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Manual de Evaluacion e Intervencion en Pacientes Adultos Con Disfagia Consecuentes Con Acv PDF
Manual de Evaluacion e Intervencion en Pacientes Adultos Con Disfagia Consecuentes Con Acv PDF
DIPLOMADO DISFAGIA
UNIVERSIDAD CES
ASESOR CIENTIFICO:
MARA EUGENIA LPEZ YRMANOS, Fonoaudiloga Universidad del Valle
Cali, Terapia Miofuncional para el manejo de hbitos oro faciales y deglucin
atpica - Coral Gables- Miami, Special Fellow en desrdenes de la comunicacin
referidos a disfagia, foniatra y estudio de video fluoroscpico de la deglucin -
Birmingham - Alabama
ASESOR METODOLGICO:
LUIS GONZALO ALVAREZ SNCHEZ, Bacterilogo y Laboratorsta clnico,
especialista en Bioestadstica, Magister en Epidemiologa, docente Facultad de
Medicina y de la Facultad de Odontologa Universidad CES.
MEDELLN, COLOMBIA
2009
MANUAL DE EVALUACIN E INTERVENCIN EN PACIENTES ADULTOS
CON DISFAGIA CONSECUENTE CON UN ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR
-ACV.
TABLA DE CONTENIDO
TITULO
1. ANTECEDENTES
2. JUSTIFICACION
3. OBJETIVO
5. DEFINICIONES
5.1. Definicin de ACV.
5.1.1. ACV Hemorrgico.
5.1.2. ACV Izqumico.
5.2. Sintomatologa.
5.2.1. Sntomas Generales.
5.2.2. Sntomas Especficos en ACV de Tallo Cerebral.
5.3. Complicaciones de ACV.
5.4. Definicin de Deglucin.
6. FASES DE LA DEGLUCIN.
6.1. Fase Pre-Oral.
6.2. Fase Oral.
6.3. Fase Farngea.
6.4. Fase Esofgica.
6.5. Disfagia.
7. EVALUACION FONOAUDIOLOGICA Y DIAGNOSTICA DE LA DISFAGIA.
7. EVALUACION CLINICA Y DIAGNOSTICA PRUEBAS OBJETIVAS.
7.1. Videofluoroscopia de la Deglucin.
7.2. FEES.
8. TRATAMIENTO DE DISFAGIA
8.1. Maniobras de alimentacin.
8.2. Tcnicas Posturales de Alimentacin
8.3. Movilizacin de reja costal.
8.4. Movilizacin de Tejidos Blandos.
8.5. Tipos de Dietas.
8.6. Espesantes.
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
ANEXOS
1 ANTECEDENTES
1
Concepcin Jimnez Rojas, Ana Isabel Corregidor Snchez, Carmen Gutirrez Bezn, Capitulo
53.
El seguimiento de los problemas de deglucin por el equipo mdico y de
enfermera es de gran importancia, especialmente en la primera semana en donde
(se registra un porcentaje de solucin del 45 al 70%), recomendando el
mantenimiento inicial de la hidratacin intravenosa, con monitorizacin y
evaluacin diaria de la disfagia para la reintroduccin de la ingesta oral (si sta es
posible) de forma progresiva y adaptada individualmente a las caractersticas de la
disfagia que presenta el paciente2.
2 JUSTIFICACION
2
Ibd.
eventos o accidentes cerebro vasculares (ACV), los cuales afectan el desarrollo
global de las personas que lo sufren.
Como el ACV puede presentarse en diferentes lugares del cerebro, este manual,
se enfoca especficamente en el ocurrido en el Tallo, pues sus caractersticas
neurolgicas demuestran dificultades motoras, sensitivas o mixtas en procesos
comunicativos, pero especficamente en alteraciones en el proceso de deglucin.
Por lo tanto es una necesidad que existe a nivel social y profesional en el cual el
Fonoaudilogo debe tener conocimientos amplios para poder intervenir en esta
patologa, de ah surge la importancia de crear un manual donde se describe paso
a paso que se debe hacer al enfrentarse con un paciente de stas caractersticas,
pues en el medio no existe una gua clara que recopile evaluacin, diagnstico y
tratamiento que lleve al profesional a desempear mejor su labor en esta rea
especfica.
3 OBJETIVOS
Un vaso sanguneo que lleva sangre al cerebro resulta bloqueado por un cogulo
de sangre y se denomina accidente cerebrovascular isqumico.
3
Tortora GJ y Grabowski SR. 1998. El aparato cardiovascular: el corazn. En: Principios de
anatoma y fisiologa. Editorial Harcourt Brace de Espaa, S.A. Madrid Obtenido de
"http://es.wikipedia.org/wiki/Presi%C3%B3n_arterial" Fecha: 30-05-09 a las 10:29 a.m.
Un cogulo sanguneo que permanece en el sitio en el cerebro se denomina
trombo cerebral.
4.2 SINTOMATOLOGA
4
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000726.htm#DefinicinFecha: 30-05-09. a las
11:45 a.m.
5
http://www.guia.com.ve/noticias/?id=18697- 30-05-09. a las 11.53.
Dificultad para hablar o entender a otros
Dificultad para deglutir
Dificultad para leer o escribir
Dolor de cabeza : que ocurre estando acostado, lo despierta a uno, empeora
cuando cambia de posicin o cuando se agacha, hace esfuerzo o tose,
comienza repentinamente
Prdida de la coordinacin
Prdida del equilibrio
Cambios en los movimientos, generalmente slo en un lado del cuerpo:
dificultad para mover alguna parte del cuerpo, prdida de las destrezas
motrices finas
Nuseas o vmitos
Crisis epilptica
Cambios en la sensibilidad, generalmente en un slo lado del cuerpo
disminucin de la sensibilidad, entumecimiento u hormigueo
Confusin repentina
Debilidad de cualquier parte del cuerpo.
Cambios en la visin disminucin de la visin, prdida de parte o de toda la
visin
Signos cruzados
Hemiparesia o cuadriparesia
Hemihipoestesia o prdida de sensibilidad en los cuatro miembros
Anormalidades de los movimientos oculares
Debilidad orofarngea o disfagia
Vrtigo o tinitus
Nausea y vmito
Hipo o anormalidades respiratorias
Depresin de la conciencia
Ataxia troncular, de miembros o de la marcha 6
Adems, El ACV que afecta el tallo cerebral es el ms grave de todos, porque hay
demasiadas funciones reunidas en un campo muy pequeo. Resultan afectados
los prpados, movimiento de los ojos, sensibilidad de la cara, audicin, deglucin,
respiracin, pulso y tensin arterial', enfatiza Krivoy.
4.4 DEGLUCIN
6
http://www.medynet.com/usuarios/jraguilar/Manual%20de%20urgencias%20y%20Emergencias/disfagia.p
df. 15-08-09. a las 11:51 a.m.
estmago. Requiere la actividad neuromuscular que se inicia como un acto
voluntario y sincronizado de contracciones y relajaciones musculares, coordinado
en el sistema nervioso central por integracin de impulsos aferentes y eferentes
que provienen de los diferentes sistemas (digestivo, respiratorio, neurolgico),
organizados bajo el control autnomo de un centro de la deglucin localizado en el
tallo cerebral o en circuitos intramurales como ocurre en las porciones ms bajas
del esfago7,8
7
Douglas. C. Fisiologa da deglutiao Patofisiologa oral.Fisiologa normal e patolgica aplicada a odontologa
efonoaudiologa. 1 ed. Sao Paulo: Pancast Editora com.E representaaoes Ltda, 1998: 273-285.12.
8
Olszewski J. Causes, diagnosis and treatment ofneurogenic dysphagia as an interdisciplinary
clinicalproblem. Otolaryngol Pol 2006; 60: 491-50
4.4.1.2 Fase oral: En la que la lengua empuja el bolo alimenticio hacia la faringe.
Es voluntaria, la lengua es el msculo lder, el pice se apoya en las rugas
palatinas y los dientes se ocluyen en posicin centro. La mandbula se ubica en
descenso y ligeramente separada del maxilar superior, los labios estn en
contacto pasivo, el velo del paladar hacia abajo y en contacto con el dorso de la
lengua. La saliva y el bolo alimenticio van atrs por la elevacin de la parte media
de la lengua hacia el paladar, el tiempo de trnsito es 1 segundo9.
9
Logemann 1983, Arvedson y Brodsky 1993.
4.4.1.4 Fase esofagica: permite el trnsito del bolo desde el esfago hasta el
estmago. Se presenta la apertura del esfnter esofgico superior, dilatacin y
vaciamiento esofgico, apertura y cierre del esfnter inferior o cardias.10 Tiempo
de trnsito de 1 a 20 segundos, vara con la edad.11
4.5 DISFAGIA
10
Caruso y Saurland, 1990
11
Logeman, 1988.
12
Luis A. Vzquez Pedreo, Juan M. Ruiz Ruiz, Elena Garca Ruiz.
Servicio de Aparato Digestivo.
Hospital Universitario Virgen de la Victoria. Mlaga.
personas mayores sanas debido a los cambios que se producen en la orofaringe
por las causas propias del envejecimiento, o en individuos con afectacin
neurolgica subclnica. Tambin puede estar relacionado con la toma de
diferentes medicaciones. La deglucin normal suele clasificarse en cuatro fases:
fase preparatoria oral, propiamente oral, farngea y esofgica. La deglucin, como
tal, depende del correcto funcionamiento de seis pares craneales. El 5 par: nervio
trigmino, el 7 par: nervio facial, el 9 par: nervio glosofarngeo, el 10 par: nervio
vago, el 11 par: nervio accesorio y el 12 par: nervio hipogloso. Al daarse alguno
de estos nervios puede aparecer disfagia.
13
Elliot JL. Swallowing disorders in the elderly: A guide to diagnosis and treatment. Geriatrics 1988; 43 (1):
95-113.
Chorane Library 2002. Interventions for dysphagia in acute stroke. Bath P, Smithard DG
6. EVALUACION FONOAUDIOLOGICA Y DIAGNOSTICA DE LA DISFAGIA
14
http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S1130-01082007000100002&script=sci_arttext visitada 10 oct 903
am
15
Cook IJ, Kahrilas PJ. AGA technical review on management of oropharyngeal dysphagia.
Gastroenterology 1999; 116: 455-78.
16
Clave P, Terre R, de Kraa M, Serra M. Approachingoropharyngeal dysphagia. Rev Esp Enferm
Dig 2004; 96: 119-31.
17
Clav P. Mtodos de estudio de la neurofisiologa de la deglucin y de la disfagia orofarngea.
Rev Esp Enferm Dig 2004; 96 (Supl. II): 47-9.
18
Clav P. Videofluoroscopic diagnosis of oropharyngeal dysphagia. Nutrition Matters 2001; 3:
1-2.
19
Logemann JA, Kahrilas PJ, Begelman J, Dodds WJ, Pauloski BR. Interactive computer program
for biomechanical analysis of videoradiographic studies of swallowing. AJR Am J Roentgenol
1989; 153: 277-80.
20
Logemann JA, Kahrilas PJ, Begelman J, Dodds WJ, Pauloski BR. Interactive computer program
for biomechanical analysis of videoradiographic studies of swallowing. AJR Am J Roentgenol
1989; 153: 277-80.
21
Clav P, de Kraa M, Arreola V, Girvent M, Farr R, Palomera E, et al. The effect of bolus viscosity on
swallowing function in neurogenic dysphagia. Aliment Pharmacol Ther 2006; 24: 1385-94.
esfnter superior, etc., pueden conducir a una reduccin de la alimentacin oral y
malnutricin.
7.2 FEES
Esta es una prueba que utiliza un tubo especial para observar la deglucin. Se
puede utilizar con bebs, nios o adultos. Se coloca un pequeo tubo flexible, que
contiene una cmara en uno de sus extremos, se inserta a travs de la nariz del
paciente, unos pocos centmetros para mostrar la imagen de su garganta. El tubo
con cmara est conectado a una pantalla y grabadora de video para poder grabar
la imagen. El paciente se sienta en una silla normal. Un doctor o terapista de
lenguaje opera la cmara. Se da de comer al paciente diferentes tipos de
alimentacin lquido y slido, tintada con color para que se vea claramente (el
color est hecho especialmente para la comida) y se toma la imagen de la
garganta mientras que el paciente est comiendo. El proceso entero est grabado
en el video para que pueda ser visto despus.
La razn principal para hacer esta prueba es para ver si hay aspiracin cuando la
comida se baja por la va equivocada. Si est bajando incorrecto, la terapista
intentara a averiguar el porque y ayudar a decidir cual es la mejor manera de
comer para el nio. La terapista puede hacer cambios en cuanto a la posicin del
nio, la manera utilizada para dar la comida (por cucharita, vaso, pitillo, etc.) o el
tipo de comida dado (lquidos, purs, slidos, etc.). La prueba dura 20-40 minutos.
Los resultados deben estar disponibles de inmediato pero el doctor y la terapista
tambin pueden revisar la grabacin en ms detalle en el futuro.
8. TRATAMIENTO DE DISFAGIA
Existe una compleja relacin entre la nutricin y el sistema nervioso central, que
incide en varios aspectos como la percepcin organolptica y de placer, la
regulacin del apetito, los procesos mecnicos de masticacin y deglucin, la
postura, equilibrio, coordinacin y la regulacin del bolo alimenticio entre otros.
Los principales objetivos del tratamiento de los pacientes con disfagia van
orientados a conseguir una deglucin eficaz y segura. Esto implica22:
22
Casanovas M. Rehabilitacin trastornos disfagia orofarngea. Simposio satlite Disfagia: valoracin y
tratamiento. SENPE 14 Mayo 2003.
Abordaje nutricional en el tratamiento de la disfagia. L i c . L i l i a n a L a u r e n t i. servicio de nutricin.
Instituto de Investigaciones Neurolgicas Ral Carrea FLENI Direccin: Fleni. Montaeses 2325. C1428AQK.
Buenos Aires. The Joanna Briggs Institute for Evidence Based. Nursing and Midwifery, Margaret Graham
Building, Royal Adelaide Hospital, North Terrace, South Australia, 5000 Volume 4, Issue 2, page 6, 2000
ESTIMULO SENSITIVO DE LA DEGLUCIN
LINGUAL: Se utiliza con el espejo larngeo No. 0-1, sumergido en un vaso con
hielo. Se realiza pidiendo al paciente que abra la boca y se inicia deslizando el
espejo desde el pice por todo el dorso de la lengua hasta la parte ms posterior
de la lengua o hasta donde el paciente tolere. Se realiza de cada lado y en el
centro. La respuesta se evidencia a travs de la contraccin de la lengua o el
reflejo nauseoso.
PALATAL.: Se pide al paciente que abra la boca, con el dedo ndice se inicia
estimulacin tctil desde la lnea media en alvolos deslizando el dedo hacia la
parte posterior observando la respuesta del paciente. Si hace extensin de
cabeza o elevacin del paladar, la respuesta es positiva. Si no lo hace se realiza
nuevamente en la otra mitad. Este se puede repetir 3 veces a cada lado para
comprobar la existencia o ausencia de ste. Al mismo tiempo se puede observar si
hay una hiper hipo sensibilidad, al tacto.
Facilitar la masticacin:
Se practicar con trozos grandes de alimento, por ejemplo frutas o galletas,
con lo que se facilitar el movimiento del maxilar.
La formacin del bolo se puede promover con muchos de los ejercicios citados,
ya que son facilitadores de dicho paso.
Tratamiento de la deglucin:
Iniciar con ejercicios de presa y succin de una gasa humedecida con caldo o
zumo. Para ello, se sujetar la gasa entre la porcin ventanal de la lengua y los
alvolos de los incisivos superiores e inferiores. La lengua deber quedar
oculta tras los dientes y se ejercitarn sus movimientos de distal a proximal con
los sonidos: t, g, d, k.
No se debe hipe reestimular
Nunca introducir toda la cuchara en la boca, ni apoyarla en los dientes para
vaciarla.
23
Abordaje multidisciplinar en el tratamiento de la disfagia. Antonio J Rodrguez Hernndez (1), Belinda
Martn vila (2), (1) Diplomado en Enfermera Experto Universitario en Nutricin Artificial Ambulatoria y
DomiciliariaLogopeda. Experta Universitaria en Terapia Orofacial y Miofuncional
Estimulacin gustativa: el bolo agrio facilita la respuesta deglutoria. Accidentes
cerebrovasculares, corea de Huntington24
8.2 TCNICAS POSTURALES DE ALIMENTACIN
24
http://www.prous.com/digest/protocolos/view_protocolo.asp?id_protocolo=15#t3
Cook IJ, Kahrilas PJ. AGA technical review on management of oropharyngeal dysphagia. Gastroenterology
1999; 116: 455-478, Zambrana N. El mantenimiento de las orientaciones logopdicas en el paciente con
disfagia orofarngea de origen neurognico. Rev Neurol 2001; 32(10): 986-989.
Paciente sentado en una cama o silla con un ngulo de 45 grados
25
Managing Dysphagia. An Instructional Guide for the Client and Family. Clients Handbook. Eating
Techniques. By Brad Hutchings, M.A., CCC-SLP. Pp. 11
8.3 MOVILIZACIN DE REJA COSTAL
Pedir al paciente que diga /ooo/ y luego /eee/ con movimientos alternados y
rpidos.
Sonrer y encoger labios cerrados.
Ejercicios linguales:
Abrir la boca lo ms que pueda, elevar la punta de lengua. Sostener esta
posicin durante 1 a 4 segundos.
Para optimizar el ejercicio, incrementar el tiempo de elevacin usar una
cuchara o baja lenguas para aadir resistencia.
Sostener la lengua lo ms afuera posible durante 1 segundo. Incrementar el
tiempo.
Sostener la lengua lo ms afuera posible, y contrarrestar la presin hacia
adentro con una cuchara o baja lenguas.
Pedirle al paciente que trate de retener la lengua contra la resistencia que se le
hace suavemente sosteniendo con una gasa o pedazo de tela. Sostener por 1
segundo.
Pedirle al paciente que repita /ka-ka-ka- pa-ka-pa-ka/, varias veces.
Pedirle que mueva la lengua con sin varios rangos de resistencia. Ejemplo:
Extender la lengua, y con la punta hacer crculos alrededor de la boca, el
paladar, las mejillas y los labios.
Colocar comida in la cavidad bocal (mejilla), sobre el lado afectado y pedirle
que use la lengua para remover el bolo26
26
Managing Dysphagia. An instructional guide for the cliente and family. By Brad Hutchins, M.A., CCC-
SLP. Copyright 1991 by Marianjoy Rehabilitation Hospital and Clinics. Pp. 16-19.
Inconvenientes el precio y falta de financiacin
8.5.3 Dieta:
8.5.3.2 Dieta de Disfagia, Nvel II: Esta dieta incluye alimentos suaves con
lquidos espesantes. Donde los lquidos no son tolerados y son prohibidos. Sin
embargo algunos como las sopas deben ser espesados en licuadora con pur de
papas y las malteadas con helados. Si los lquidos no son tolerados el paciente se
puede deshidratar fcilmente, por lo tanto es importante al menos darle dos
pocillos de lquido entre cada comida.
Las carnes se pueden moler para darle mejor consistencia. Desde que el paciente
tenga dificultad con productos secos, se le puede aadir salsas a las carnes y a
las papas.
Lista de alimentos para La Dieta II:
Grupos de Alimentos Alimentos Permitidos Alimentos Restringidos
Leche ( 2 pocillos) Malteadas espesadas, Leche regular
yogurt sencillo, con
frutas, con helado,
pudines.
Verduras Pur de vegetales, Arvejas, maz, frijoles,
verduras cocinadas, sin brcoli, coliflor,
fibras. esprragos, apio,
cebollas.
Frutas (2 o ms) 1 ctrica Nctares, rebanadas Jugos lquidos, frutas con
o vitamina C. de frutas. cscaras y semillas, pia,
moras.
Pan o cereal Papa sin piel, pastas, Pan, tostadas, galletas
macaronis, arroz, crackers, cereal seco.
cereal cocido, tostadas
francesas, pancakes,
waffles con miel.
Carnes/huevos (6 oz.) Huevos revueltos, Carnes enteras (rojas).
fritos, duros, carne
molida, pescado,
queso, no apio ni
cebolla, pollo, pavo,
atn, jamn, queso
cottage.
Sopas Sopas espesas en Sopa espesa
cremas, licuadas
Grasas Mantequilla, margarina, Nueces
mayonesa, salsa con
carne y papas.
Dulces Pudines, gelatina, Pastel, galletas, coco,
helado, sherbet. nueces, pasas.
Esta dieta provee 100% de RDA y es una nutricin adecuada.
8.5.3.3 Dieta de Disfagia Nivel III: Este nivel incluye alimentos suaves con
lquidos delgados. Las carnes molidas en un procesador de alimentos, tienen
mejor consistencia
8.5.3.4 Dieta de Disfagia, Nivel IV: Este nivel es una dieta regular esencialmente
con carnes cortadas en pedazos pequeos. Estas instrucciones son
especficamente para pacientes con una disfagia leve27.
8.6 ESPESANTES
27
Dysphagia (Swallowing Disorders). A manual for use by familias, Ander the Direction of a Speech-
Language Pathologist. Pp. 9-15-
copos, o bien con espesantes artificiales. Los hay de diferentes marcas,
presentaciones y sabores.
Podremos utilizar los espesantes aadidos a los jugos, leche, al agua, etc.
Tambin suele ser muy til el uso de agua gelificada. Estos productos pueden
adquirirse en farmacias.
En purs, cremas y otras comidas saladas se puede espesar con copos de
pur de patatas o con harina, adems de espesantes.
Las gelatinas suelen ser un aporte de lquido muy fcil de preparar y adems
aportan protenas.
Si la disfagia para los lquidos es muy severa, debe considerarse la necesidad
de otra va para procurarla. Esto lo decidira el mdico tratante.
Tambin suele ser importante la estimulacin trmica con fro antes de la
administracin.
Estar pendiente de que deglute regularmente, sin que guarde residuos en las
comisuras.
Controlar que las prtesis dentarias estn bien y su colocacin sea correcta.
Para evitar que el paciente muerda la cuchara, se evitar que entre en contacto
con los dientes.
Mantener al paciente incorporado durante al menos, media hora despus de las
comidas.
Registrar las cantidades tanto de alimento como de agua que el paciente ingiere.
Consignar el nmero de aspiraciones que realiza durante las comidas o cualquier
dificultad que se presente, exceso de salivacin, atoramientos, rechazo de los
alimentos, tos, carraspera, etc.
Una vez est establecido el paciente con sus tcnicas y posturas compensatorias,
puede pedrsele una visita peridica a la nutricionista para que contine
incrementando alimentos a la dieta balanceada que podamos ajustar a los
ejercicios28.
Debemos tener en cuenta que: El aporte calrico debe ser incrementado conforme
vayan mejorando las funciones deglutorias. Se podr realizar incrementos de la
siguiente manera:
ANAMNESIS.
DATOS PERSONALES:
Fecha evaluacion: dd/mm/aa ___/____/____
Nombre:___________________________________________ edad:______
Telfono:_________ celular:__________
Direccin:_________________________
Diagnostico
clnico:___________________________________________________
Motivo de
consulta:___________________________________________________
Responda segn apreciacin, describiendo o nombrando lo que observa
9. Problemas anatmicos
Hemiparesia o Cuadriparesia o Alteraciones en la
hemiplejia Cuadriplejia columna vertebral
RECOMENDACIONES:
Voy a hacerle algunas preguntas y darle algunos problemas para resolver. Por
favor intente responder lo mejor que pueda.
EVALUACION DE LA ORIENTACION:
- En que ao estamos.
- En que mes estamos.
- Que da es hoy.
- Que fecha es hoy.
- Diga que hora son. (no debe mirar el reloj y la margen de error son 30
minutos).
- En que pas estamos.
- En departamento estamos.
- En que ciudad estamos.
- En que sitio estamos de la casa o apartamento.
- En que piso estamos.
EVALUACION DE LA MEMORIA
Usted le explicar que debe repetir las palabras que se le nombrarn: (un punto
por cada respuesta adecuada). Usted puede repetirle la secuencia hasta 5 veces
de manera espaciada, hasta que el paciente los aprenda y tiene 20 seg. para
responder.
Casa
Mesa
Arbol
EVALUACION DEL LENGUAJE:
INTERPRETACION
24 30 NORMAL
20 23 LIGERO
10 19 MODERADO
0 9 SEVERO