UNIDAD TEMTICA

SEMIOLOGA NEUROLGICA.
INTRODUCCIN.
El examen neurolgico es una parte indispensable del examen fsico general; debe
ser completo y minucioso en pacientes con patologa neurolgica.
Con los sntomas obtenidos en la historia clnica y los signos observados en la
exploracin llegaremos a cuadros sindrmicos, y stos ltimos, nos llevarn al posible
diagnstico de localizacin (anatmica o topogrfica).
El diagnstico anatomopatolgico puede deducirse de los anteriores si aadimos los
datos derivados del modo de inicio, evolucin, afectacin de otros rganos o sistemas,
antecedentes personales, familiares y datos de laboratorio. Si es posible determinar la
causa, obtendremos el diagnstico etiolgico. Finalmente, la valoracin del pronstico, el
grado de incapacidad y el carcter temporal o permanente de esta, proporcionar el
diagnstico funcional. Siguiendo los pasos descritos, el resultado final suele ser el
diagnstico correcto. No obstante, hay que tener en cuenta que, ante un caso neurolgico
dudoso, la prueba diagnstica de mayor utilidad, es la exploracin repetida.
Debemos finalmente recordar que la exploracin neurolgica nunca ser completa si
no se acompaa de una exploracin general.
ANAMNESIS.
DATOS DE FILIACIN Y ANTECEDENTES.

Edad:
En la infancia y la edad escolar, son frecuentes los procesos infecciosos como la
encefalitis viral herptica y la meningitis bacteriana neumoccica.
La epilepsia es ms frecuente en la adolescencia.
La cefalea tensional es frecuente en adolescentes y adultos.
La migraa suele comenzar en la primera dcada y se atena o desaparece despus
de los 50 aos.
En los adultos hay mayor predisposicin a esclerosis mltiple (enfermedad
consistente en la aparicin de lesiones desmielinizantes, neurodegenerativas y crnicas del
sistema nervioso central) aneurismas cerebrales, tumores y evento (enfermedad)
cerebrovascular.

A partir de los 60 aos es frecuente la enfermedad de Alzheimer, Parkinson y la

demencia senil.

Sexo:
En el sexo femenino, es ms frecuente la esclerosis mltiple, la migraa y los
meningiomas. En el sexo masculino es ms frecuente el evento cerebrovascular.

Profesin y ocupacin:
En secretarias y digitadores se presenta con frecuencia el sndrome del tnel del
carpo (los sntomas de dicho sndrome como se describir en otro apartado, se deben a la
presin ejercida por la flexin mantenida o constantemente repetida de la mueca, lo cual
determina un dficit de circulacin en la zona del ligamento, el que se va endureciendo y
aumentando de grosor).
 En albailes es comn observar radiculopatas.
Los trabajadores de reconstructoras de bateras de automviles, por la exposicin al plomo,
pueden presentar polineuropatas.

Lugar de residencia:
La cisticercosis es la enfermedad parasitaria cerebral ms comn en el mundo y
frecuente en pases subdesarrollados.

Antecedentes mdicos:
La diabetes mellitus predispone a neuropatas perifricas; la hipertensin arterial
predispone a eventos cerebrovasculares hemorrgicos y la aterosclerosis predispone a
eventos cerebrovasculares isqumicos.

Vicios y manas:
El abuso del alcohol, produce neuropata y luego encefalopata de Wernicke
Korsakoff; el tabaquismo predispone a hipertensin luego a aterosclerosis y finalmente
enfermedad cerebrovascular.

La promiscuidad sexual, o el uso de drogas intravenosas incrementan el riesgo de

padecer sida, lo que conduce a infecciones oportunistas (por ejemplo: fngicas y
protozoarias) del sistema nervioso.

Alimentacin:
La carencia alimentaria de varias vitaminas provoca trastornos neurolgicos, entre
los que destacan los provocados por carencia de tiamina, niacina y vitamina B 12.

SNTOMAS.

Se describirn los que ms frecuentemente se presentan:

DOLOR NEURTICO (NEURALGIAS).
Es urente, constante, con paroxismos intermitentes de dolor punzante por lo regular
intensos, con exacerbaciones despertadas por actos motores intempestivos, traccin o
palpacin del tronco nervioso responsable. Particularmente sensible es la presin en ciertos
puntos en que el tronco es comprimido sobre un plano seo subyacente (puntos de Valleix)
o su elongacin. El algia se superpone al trayecto perifrico del nervio.
Entre algunas de sus causas pueden mencionarse deficiencias de vitaminas B 1, B 6
y B 12 entre otras; diabetes, traumas o presin sobre los nervios.

DOLOR RADICULAR.
Es intenso, fulgurante o lancinante, continuo o intermitente, los cambios posturales
pueden afectar la intensidad del dolor y se irradia a lo largo de las zonas cutneas
correspondientes. A menudo es bilateral. Lo exacerba el aumento sbito de la presin del
lquido cefalorraqudeo como toser, realizar esfuerzos, defecar y el estiramiento de la raz
correspondiente.
Se produce por compresin de las races medulares.

CEFALEA.
El cerebro y cerebelo, al igual que los pulmones e hgado, son insensibles al dolor.
Algunos focos inflamatorios o hemorrgicos y ndulos neoplsicos (glioma, meningioma)
de tamao considerable pueden no motivar molestia alguna. Las principales estructuras
sensibles al dolor son:
Piel, tejido celular subcutneo,
Msculos,
Periostio,
Los senos venosos y sus ramas tributarias,
Las arterias durales y cerebrales, la menngea media, rama cartida externa y,
Los nervios trigmino, glosofarngeo, vago, espinal e hipogloso que al ser
estimulados directamente desencadenan dolor percibido por debajo del
occipucio.

Aunque no son estructuras intracraneales, los nervios cervicales superiores 1, 2 y 3 no

pueden ser omitidos en una exposicin sobre las estructuras nociceptivas que participan en
el dolor de cabeza.

CLASIFICACIN DE LAS CEFALEAS.

CEFALEAS FUNCIONALES.

Estas cefaleas no estn asociadas con lesiones estructurales.

CEFALEA TENSIONAL:
Es la ms frecuente, y es considerada primera causa de ausencia laboral. Comienza
a cualquier edad, aunque es ms comn entre los adolescentes y adultos, se presenta en
ambos sexos, pero con mayor prevalencia en mujeres, cuenta adems la personalidad del
sujeto. Es una de las formas ms comunes de cefalea. Este tipo de cefalea resulta de una
contraccin (tensin) de los msculos del cuello y de la piel cabelluda. Una de las causas de
esta contraccin muscular es una respuesta al estrs, la depresin, o la ansiedad.

Cualquier actividad que obligue al individuo a mantener la cabeza en una sola

posicin durante mucho tiempo sin moverse puede ocasionar este tipo de cefalea tales
como el uso de computadoras, trabajos minuciosos con las manos y el uso del microscopio.
 Este tipo de cefalea se caracteriza por comenzar de forma gradual, es constante,
opresiva, localizada en cuello y occipucio, bilateral, empeora al final del da, calma con el
ejercicio y las distracciones.

MIGRAA:

Es una cefalea recurrente crnica que se produce por crisis o accesos generalmente
limitados a una mitad de lacabeza (hemicrnea) relacionada con vasodilatacin sostenida de
arterias extracraneales e intracraneales, y que se presenta en personas predispuestas, bien
hereditariamente (el 65% de los pacientes tienen predisposicin familiar) o por la
personalidad del paciente (por ejemplo, personas ansiosas o muy perfeccionistas).
Suele comenzar en la primera dcada de la vida y se atena o desaparece despus de
los 50 aos, la mayor parte de los afectados tienen entre 20 y 45 aos, edad que se
considera la ms productiva de la vida.

La fisiopatologa de la migraa se explica por varios fenmenos englobados en

cuatro fases (premonitoria, aura (sensacin que precede a la cefalea), cefalea y resolucin).
Estudiaremos solamente las fases de aura y cefalea.

En la fase de aura existe un incremento de los cidos grasos, en especial del

linolico, el cual facilita la agregacin de plaquetas en las paredes de los vasos, as como la
liberacin de serotonina. El aumento de serotonina en el plasma es motivo de
vasoconstriccin de los vasos arteriales craneales llevando consigo una isquemia cerebral y,
en consecuencia, el aura (sensacin que precede a la cefalea) del acceso migraoso,
variando su tipo clnico segn tenga lugar la disminucin del flujo sanguneo.

En la fase de la cefalea, se comprueba disminucin de la serotonina plasmtica e

incremento de la prostanglandina E 1, condicionando una posible vasodilatacin arterial
craneal y una elevacin de quininas junto a una disminucin de endorfinas, sustancias que
disminuyen el umbral doloroso de las paredes de los vasos.

Sintetizando, puede afirmarse que la vasoconstriccin explica la sintomatologa

inicial focal visual de la migraa, mientras que la posible vasodilatacin motivara el
dolor ante la distensin de las paredes arteriales.
Se distinguen varios tipos de migraa, entre ellas la comn o atpica (migraa sin
aura), la clsica o tpica (migraa con aura) y la vertebrobasilar. Para fines del curso se
describir solamente la migraa clsica o tpica (migraa con aura).

MIGRAA CLSICA O TPICA (CON AURA):

Se precipita por los mismos mecanismos desencadenantes que la comn (cambios
atmosfricos, estrs, dormir poco o demasiado etc.). Ciertos alimentos como chocolate,
queso, nueces e hgado de pollo que contienen tiramina (monoamina vasoactiva derivada
del triptfano, cuya funcin es ser neurotransmisor y neuromodulador en el sistema
nervioso central) contribuyen a su aparicin. Aparece por primera vez en los adultos
jvenes, en general con aura o prdromos; entre los prdromos destacan trastornos del
humor, insomnio, irritabilidad.
 La sintomatologa aural o inicial del proceso es variable, dependiendo de la zona
inicial cerebral isqumica, pero predomina la visual, tales como hemianopsia, o defectos
escotomatosos que pueden acompaarse de alucinaciones visuales; es frecuente que la
hemianopsia se inicie por la periferia del campo visual, desplazndose en unos pocos
minutos hacia el interior o a veces a la inversa, empezando por la visin central para
trasladarse a la periferia. La afasia y la diplopa forman parte, aunque con menor
frecuencia de la sintomatologa inicial.

Las parestesias son otro fenmeno aural, localizndose, en general, primero en la

mano, extendindose posteriormente por el brazo y luego por el labio y hemilengua
homolateral. El inicio de la cefalea puede tener lugar a cualquier hora del da, sin embargo,
despus de levantarse es el momento de mayor incidencia. Bruscamente, el 90% de los
pacientes perciben destellos de luz (fotopsia), o bien imgenes parecidas a una ciudad
fortificada vista desde una altura (fortificacin espectral o teicopsia) en el 10% de los casos,
persistiendo unos minutos.

La topografa acostumbra a ser hemicraneal y el carcter del dolor es pulstil,

predominando en la sien, se acompaa aunque con menor intensidad de manifestaciones
digestivas (nausea, vmitos); audio y fotofobia. La cefalea persiste en promedio de 1 a 3
horas. Se presenta por temporadas de duracin muy variable.

CEFALEAS ORGNICAS:
Secundarias a un aumento del volumen cerebral y de la presin del lquido
cefalorraqudeo, por presencia de un tumor o procesos inflamatorios. Hay que tener en
cuenta, en contra de una opinin muy extendida, que precisamente en el estadio precoz de
tumores cerebrales, las cefaleas no aparecen con especial frecuencia. Incluso es posible
que en gliomas y meningiomas extensos vayan precedidas de sntomas focales y
convulsiones. A diferencia del ependimoma (tumor de la fosa posterior) y del hematoma
subdural, donde las cefaleas son severas desde el comienzo.

Otras cefaleas estn condicionadas por enfermedades de los vasos de la cabeza,

como la arterioesclerosis cerebral (no rara vez asociada a hipertensin). Cuentan tambin
las especialmente sbitas e intensas cefaleas a consecuencia de hemorragias procedentes de
la ruptura de arterias malformadas (por ejemplo, aneurismas).

Las motivadas por la puncin lumbar (atribuida a la prdida de lquido

cefalorraqudeo por el orificio que origin la extraccin) son inocuas y desaparecen del
todo al cabo de unas horas o das. Estas cefaleas suelen disminuir con el decbito
horizontal (usualmente en la segunda mitad de la noche).

CEFALEAS PSICGENAS:
En este tipo de cefaleas, no se puede demostrar un mecanismo del dolor ni de los
vasos ceflicos, ni de las meninges, ni tampoco en la musculatura de la cabeza. Si se
analizan con precisin los dolores, lo que se expresa con claridad es que son ms bien dis
sensaciones, que se ponen de manifiesto, como una sensacin de insatisfaccin y tensin
psquica. A falta de una denominacin acertada del estado, hablamos, sencillamente de
dolores. En estos casos, la cefalea representa un trastorno del estado general, en el lenguaje
de los psicoanalticos, un sntoma de conversin.
No raras veces, las cefaleas pueden constituir el primer sntoma de una depresin o
acompaar a sta durante largo tiempo. Las caractersticas de estas cefaleas son sumamente
variables.

PARESTESIAS.
Son sensaciones espontneas producidas sin ninguna estimulacin exterior.
El paciente las manifiesta como hormigueos, sensaciones alternantes de fro y calor,
pinchazos y o pseudocalambres.

DISESTESIAS
Son sensaciones anormales de calidad inesperada ante un estmulo; es decir un estmulo
determinado provoca una sensacin distinta; es por lo tanto una perversin de la sensacin.
Tanto las parestesias como las disestesias son sntomas de lesin de corteza sensitiva
(por ejemplo, Enfermedad cerebro vascular), lesin medular (por ejemplo, lesin transversa
de la mdula) y de nervios perifricos (por ejemplo, neuropata diabtica y sndrome del
tnel carpiano).

SIGNOS NEUROLGICOS.
INSPECCIN.
EVALUACIN DE LA CONCIENCIA.

Los estados confusionales agudos y el coma figuran entre los problemas ms

frecuentes de la medicina general.
Se ha calculado que ms del 5% de los ingresos a los grandes hospitales generales,
se debe a enfermedades que producen un trastorno de la conciencia.

NIVELES DE CONCIENCIA (Ver documento Inspeccin General).

ESCALA DE GLASGOW.
La escala de Glasgow, es muy utilizada para valorar el estado de conciencia de un
paciente. En ella se valoran los 3 aspectos siguientes: Apertura ocular, respuesta verbal y
respuesta motora. La calificacin ms baja es 3 y la ms alta 15.

Puntuaciones de 3 a 4 implican muerte en 24 horas o estado vegetativo en el 85% de los

casos, el tener punteo encima de 11 reduce ese riesgo a 5 a 10%.

ACTITUD.
El examen de la actitud o postura, que espontneamente adoptan los pacientes con
afecciones del sistema nervioso, suministra datos valiosos para el diagnstico,
describiremos las ms comnmente observadas.

MENINGTICA.
 La actitud del paciente es caracterstica, pues a causa de la contractura de determinados
grupos musculares (msculos de la nuca, raquis, flexores de los miembros y de la pared
abdominal), el enfermo tiende a flexionar sus extremidades, extender y encorvar el cuello
hacia atrs. Por otra parte, a fin de prevenir los contactos dolorosos de la cama con las
regiones pubianas e isquiticas hiperestsicas, se coloca en decbito lateral; el conjunto
adopta la actitud clsica apelotonada o en gatillo de fusil. Con ella el enfermo evita la luz
que lo molesta
(fotofobia), pues la cara suele mirar al lado contrario de donde est situada la ventana, y
adems amortigua el ruido, por hallarse un odo profundamente hundido en la almohada.

En ocasiones (ms o menos el 50%), se observa la contractura de los msculos del dorso;
por lo que ste toma forma de un arco de concavidad posterior (opisttonos).

Con cierta frecuencia (30 a 40%), las meningitis meningoccicas o neumoccicas muestran
lesiones purpricas, a veces de aparicin precoz.

HEMORRAGIA CEREBRAL.
En caso de coma profundo el enfermo yace en cama en actitud flcida y laxa (fase
inicial de la lesin), con algunos movimientos reflejos en el brazo o pierna del lado sano.
La respiracin es intensa y ruidosa, pudiendo adoptar el tipo de Cheyne-Stokes. Al comps
de cada respiracin, es pasivamente levantada la mejilla del lado afecto, que parece como si
soplase (se dice que el enfermo fuma en pipa o lanza resoplidos).

En la hemipleja por lesin capsular en fase de espasticidad (lo cual sucede a partir
de la cuarta semana de la lesin inicial), la actitud y la marcha son tan tpicas que permiten,
de visu, el diagnstico. Resulta del hipertono de los aductores y rotadores del hombro,
flexores del antebrazo y pronadores de la mueca en la extremidad superior, y de los
aductores del muslo, extensores de la pierna y flexores plantares en la inferior. El brazo
aparece pegado al cuerpo, el antebrazo, flexionado en ngulo recto sobre el brazo; los
dedos, muy flexionados en la mano; el pulgar, agarrado por los otros dedos, y la mano, en
pronacin. La extremidad inferior aparece alargada por la extensin del pie en el tobillo, y
de la pierna en la articulacin de la rodilla. Este conjunto corresponde a la llamada actitud
de Wernicke Mann.

CITICA RADICULAR.

Casi siempre por hernia discal (90 a 95% de los casos). El paciente presenta
escoliosis hacia el lado enfermo, estando en la posicin de pie; cuando se encuentra en
decbito dorsal adopta la posicin semiincorporada, colocando una almohada debajo de
las rodillas flexionadas.

FACIES.
 Entre las facies ms demostrativas de afecciones neurolgicas figuran las siguientes:

PARLISIS FACIAL.
Desde el punto de vista semiolgico la parlisis facial puede ser central o perifrica;
ambas uni o bilaterales. A continuacin, se describirn ambos tipos de parlisis, en
pacientes con lesin unilateral.

PARLISIS FACIAL PERIFRICA.

La cara es asimtrica. En el lado paralizado, las arrugas de la frente se borran y el
ojo est ms abierto que el del lado sano (lagoftalma). Se presenta epfora. Cuando el
enfermo se esfuerza por cerrar los ojos, el globo ocular se dirige hacia arriba, hasta que la
crnea desaparece debajo del prpado superior (signo de Bell). La comisura labial se
encuentra desviada hacia el lado sano.

PARLISIS FACIAL CENTRAL

Es aquella en la cual la causa que la produce se encuentra entre el ncleo motor del
facial y la zona de la circunvolucin frontal ascendente o giro precentral (zona motora
corticonuclear) donde tienen su origen las fibras del mismo. En este caso la parlisis del
facial es de tipo inferior, ya que no se afectan los msculos frontal, superficial y orbicular
de los prpados. A la parlisis del facial se une (en el mismo lado del facial paralizado) una
hemipleja o monopleja, pues la lesin afecta a todas las fibras del haz corticonuclear antes
de cruzarse. El gusto y la salivacin no estn afectados.

Diferencia entre parlisis facial perifrica y central :parlisis facial perifrica: el ojo permanece
abierto (lagoftalma) por estar lesionado el facial superior; parlisis facial central: la oclusin del ojo
es posible por no estar lesionado el facial superior.

MARCHA.
Los trastornos de la marcha tienen gran valor semiolgico en neurologa.
Consideraremos de manera sucesiva algunas de las distintas anomalas de la marcha
por lesiones en las diferentes estructuras nerviosas.

SENIL.

Es rgida, lenta y a pasos pequeos (bradibasia), con frecuencia el taln del pie que
avanza no llega a adelantar la punta del otro pie, y como quiera que apenas lo levanta, toda
su planta roza el suelo al andar; la percepcin del roce del pie al avanzar permite identificar
esta marcha. La actitud del paciente es caracterstica: encorvado, presenta aumento de la
cifosis fisiolgica, est algo tembloroso y anda de modo inseguro y vacilante. Este tipo de
marcha indica lesin difusa del cerebro y de los ncleos de la base.
HEMIPLJICA.
Al caminar, el paciente mantiene el miembro superior en aduccin y flexionado a 90
grados a nivel del codo y la mano cerrada en ligera pronacin. El miembro inferior del
mismo lado se encuentra espstico y la rodilla no se flexiona. Debido a esto la planta del
pie se arrastra por el piso describiendo un semicrculo cuando el paciente da un paso
adelante. Este modo de caminar recuerda el movimiento de una guadaa (hoz) en accin.
Ocurre en pacientes con lesin de la va piramidal unilateral como sucede en la
apopleja (suspensin sbita y completa de la accin cerebral comnmente debida a
eventos cerebrovasculares).

ESPSTICA.
Las piernas se mantienen rgidas y se van adelantando al mismo tiempo que se arrastra
la planta del pie, y el cuerpo va haciendo unos movimientos de giro. Por lesin bilateral de
la va piramidal (por ejemplo, en pacientes con parlisis cerebral secundaria a anoxia).

MARCHA DE TREPADOR (ESTEPAJE).

Al levantar la pierna del suelo, el pie, en lugar de flexionarse ligeramente como en
el paso normal, queda extendido, colgando, y el enfermo para no tropezar con la punta
inerte de aqul, levanta excesivamente la pierna y deja caer de plano el pie sobre el suelo,
como azotndolo.

Por recordar algo el movimiento de las patas de los caballos al caminar, Charcot dio
a esta marcha el nombre de estepage. El estepage unilateral es secundario a paresia del
peroneo; el bilateral es causado frecuentemente por una polineuropatia (sndrome de
Guillain Barr).

ALTERACIONES DEL LENGUAJE:

Se describirn a continuacin las afasias:

Afasia sensitiva o de Wernicke.

La afasia de esta rea se denomina como fluente, por lo que el paciente no presenta
problemas en la articulacin de palabras; no hay disfuncin motora del habla, sin embargo,
ste no comprende lo que oye.

Afasia motora o de Broca.

El cuadro clnico se caracteriza por una prdida del componente motor de la
palabra, conservndose el sensorial. Hay, por tanto, imposibilidad de hablar
espontneamente, de repetir lo odo o de leer en voz alta.

DIFERENCIAS CLNICAS ENTRE LA AFASIA DE WERNICKE Y BROCA .

La afasia de Wernicke se caracteriza por un lenguaje espontneo fluente mientras que la

afasia de Broca el lenguaje espontneo es no fluente, en la afasia de Wernicke las parafasias
estn presentes mientras que en la de Broca las parafasias son mnimas, la comprensin est
disminuida en la afasia de Wernicke mientras que en la de Broca la comprensin es normal,
usualmente no hay ningn dficit motor que acompae a la afasia de Wernicke mientras
que los dficit motores que acompaan a la afasia de Broca son la Hemiparesia derecha y la
apraxia izquierda (perdida completa para realizar movimientos coordinados), en la afasia de
Wernicke la lesin se localiza en el rea de Wernicke mientras que en la afasia de Broca se
localiza en el rea de Broca.
EVALUACIN DEL SISTEMA MOTOR.
Para evaluar el sistema motor, conviene fijarse en los movimientos, la fuerza, el tono
muscular, los reflejos, las masas musculares, la coordinacin y la presencia de movimientos
involuntarios.
Si se encuentran alteraciones, conviene identificar los msculos y nervios involucrados,
y si el origen del defecto es central o perifrico.
FUERZA MUSCULAR.
Una debilidad simtrica de la musculatura proximal, sugiere una miopata (alteracin
de los msculos) y una debilidad simtrica distal, sugiere una polineuropata (alteracin de
nervios perifricos).
Se llama paresia a la disminucin de fuerza; la falta completa de ella se llama parlisis
o pleja. Si se compromete una extremidad, monoparesia o monopleja. Si se afecta la
extremidad superior e inferior de un lado, hemiparesia o hemipleja. Si afecta la
extremidad superior de un lado y la inferior del otro, se habla de diparesia o dipleja. Si se
comprometen ambas extremidades inferiores, paraparesia o parapleja; si son las cuatro
extremidades, cuadriparesia o cuadripleja.
Una extremidad paralizada, tiende a caer ms rpido al dejarla caer, que una que tiene
algo de fuerza. Si se levantan ambos brazos o se flexionan ambas rodillas en un paciente
que est en decbito dorsal, y se sueltan, la extremidad partica o paralizada tiene a caer
primero, como peso muerto.
La fuerza muscular se puede expresar segn la siguiente escala:
Grado cero: no se detecta contraccin muscular.
Grado uno: se detecta contraccin muscular que no le imprime movimiento a la extremidad.
Grado dos: realiza movimientos sin vencer la fuerza de la gravedad.
Grado tres: vence la fuerza de la gravedad.
Grado cuatro: vence la fuerza de gravedad y algo de resistencia.
Grado cinco: vence una resistencia mayor.
TONO MUSCULAR.
Se explora la resistencia muscular ofrecida al desplazamiento articular.
Generalmente se busca en los codos, muecas, rodillas y tobillos, haciendo movimientos de
flexo extensin.
En condiciones normales, los msculos del segmento que se examina mantienen un
tono muscular que corresponde a una ligera tensin o resistencia al movimiento pasivo
(tono pasivo).
Una resistencia disminuida corresponde a una hipotona. Se observa en lesiones del
cerebelo y de sus vas, de nervios perifricos, de motoneuronas del asta anterior de la
mdula espinal, en la fase aguda de lesin medular y en la fase aguda de la lesin de
neurona motora superior (va piramidal). Al sacudir un brazo o una pierna hipotnica, los
movimientos son ms sueltos que en condiciones normales.
 Un aumento de la resistencia corresponde a una hipertona. Existen varios tipos de
hipertonas; nos interesan especialmente las permanentes o duraderas: espasticidad y
rigidez.
ESPASTICIDAD.
Es una hipertona permanente, que afecta primordialmente los msculos
antigravitatorios de las porciones distales de los miembros y, con preferencia, aquellos cuya
accin es ms voluntaria. El ejemplo ms tpico es la hipertona de la hemipleja espstica
(lesin de va piramidal). Estos msculos al tirar de ellos pasivamente, presentan una
resistencia que va en aumento, y vuelven bruscamente a la posicin inicial al cesar la
traccin, es decir que se comportan de manera parecida a como lo hara un resorte elstico
(Signo de la navaja).
RIGIDEZ.
Se produce por contractura mantenida preferentemente de msculos flexores y en
ella la resistencia que se encuentra al hacer movimientos pasivos es uniforme desde el
inicio hasta el final.
Se observa al extender pasivamente la extremidad que, tras un perodo de
resistencia a la maniobra, cede aqulla para de nuevo volver a surgir una nueva oposicin a
la distensin. El fenmeno hace pensar en una disposicin de la mecnica articular
semejante a la de una rueda dentada de engranaje, (fenmeno de rueda dentada). Se
encuentra en lesiones de la va extrapiramidal como sucede en la enfermedad de Parkinson.

REFLEJOS TENDINOSOS PROFUNDOS.

La intensidad de los reflejos se puede expresar segn la siguiente escala.
Grado cero: arreflexia.
Grado uno o una cruz: hiporreflexia.
Grado dos o dos cruces: normal.
Grados tres o tres cruces: hiperreflexia.
Grado cuatro o cuatro cruces: clonus.
EVALUACIN DE LA SENSIBILIDAD.
Para evaluarla se examinan los distintos tipos de sensaciones:
Dolor y temperatura.
Posicin y vibracin.
Tacto superficial.
Sensibilidad profunda.
Discriminacin de distintos estmulos.
ALTERACIONES DE LA SENSIBILIDAD.
Analgesia es la ausencia de sensibilidad al dolor, sin prdida de los restantes modos
de sensibilidad, es equivalente a anodinia. Hipoalgesia es una disminucin de la
sensibilidad al dolor, es equivalente a hipoestesia dolorosa, Hiperalgesia es un aumento de
la sensibilidad al dolor, es equivalente a hiperestesia dolorosa. Disestesia, sensaciones
anormales de calidad inesperada ante un estmulo.
Si la sensibilidad al dolor es normal, no es necesario examinar la sensibilidad
trmica, ya que va por las mismas vas. En caso de duda, se examina con un tubo que
contenga agua fra y otro que contenga agua caliente.
Un ejemplo de alteracin de la sensibilidad dolorosa es la debida a lesin transversa
de la mdula.
SENSACIN VIBRATORIA.
En neuropatas perifricas, la sensibilidad vibratoria es la primera sensacin que
se pierde; ocurre en diabetes mellitus, alcoholismo y enfermedades de los cordones
medulares posteriores, dficit de Vitamina B 12, etc.
SENSIBILIDAD PROPIOCEPTIVA.
Cuando esta sensibilidad est alterada, al igual que con las vibraciones, sugiere una
enfermedad que compromete las columnas posteriores, nervios perifricos o races
medulares.
ESTEREOGNOSIS Y GRAFESTESIA.
La capacidad para discriminar algunos estmulos, depende de la corteza cerebral en
sus reas sensoriales.
SNDROMES NEURLOGICOS.
De los diferentes sndromes neurolgicos entraremos a describir aquellos de mayor
observacin en la prctica clnica general.

SNDROME PIRAMIDAL.

El Sndrome piramidal es el que resulta de la lesin de la va piramidal o

corticospinal. Es de observacin muy frecuente en clnica, pues la va piramidal (la ms
importante de todas las del sistema nervioso) ofrece junto con los cordones posteriores de
Goll y de Burdach, una especial vulnerabilidad frente a los agentes lesionales.

Descripcin del sndrome piramidal

En l se presenta:
Prdida de la motilidad voluntaria: paresia o pleja.
Parlisis, con las siguientes caractersticas:
Cuando afecta la cara, tiene las caractersticas de la parlisis facial central.
Por lo que se refiere a los miembros, adopta una disposicin distal y afecta,
en especial, los msculos que realizan los movimientos ms diferenciados,
as, en el caso de una hemipleja cortical, el enfermo puede mover el
hombro y flexionar algo el antebrazo sobre el brazo, pero no puede oponer
el pulgar a los dems dedos, movimiento este ltimo tan diferenciado que
incluso falta en los primates.
Es polimuscular, y muestra predileccin por determinados grupos
musculares, como los extensores para el miembro superior, y flexores para
el miembro inferior, los cuales llevan a cabo movimientos tales como
extensin del brazo, flexin de la pierna respectivamente. Respeta en
cambio, los de los canales vertebrales, pectoral mayor y menor, as como el
diafragma, en cuya inervacin predomina el sistema extrapiramidal.

Contractura piramidal. Slo aparece al cabo de cierto tiempo (que puede durar
semanas) del insulto (ataque) piramidal agudo. Antes (perodo de shock) slo
hay flacidez. Asienta preferentemente en los msculos distales, aumenta en los
movimientos intencionales y cede algo con el reposo (signo de la navaja).
 Predomina en los flexores de la extremidad superior y en los extensores de la
inferior (ambos antigravitatorios).

Anomalas de la motilidad refleja. Se presentan como:

Exageracin de los reflejos profundos o tendinoperisticos y aparicin de

los de automatismo medular (reflejos de defensa). En relacin con esta
hiperexcitabilidad refleja, se encuentra el fenmeno del clono, el cual
consiste en una serie de contracciones involuntarias y rtmicas,
determinadas en un grupo muscular por la extensin brusca y pasiva de los
tendones. Para que el clono se produzca, es necesario casi siempre que la
estimulacin tendinosa sea continua. Est constituido, en cierto modo, por
una serie rtmica de reflejos tendinosos. Se explora en el pie, rtula y mano.

Abolicin de los reflejos cutneos. Contrasta ms por la exageracin de

los tendinoperisticos. Se debe a la interrupcin de fibras facilitadoras de
dichos reflejos, que transitan por el haz piramidal.

Presencia de reflejos patolgicos. Su valor estriba precisamente, en que son casi

exclusivos de lesin de la va piramidal. Citaremos el reflejo de Babinski o plantar
invertido (en vez de la flexin plantar, se produce la extensin plantar o flexin
dorsal, sobre todo del dedo gordo). Se evala as: se estimula con una punta roma
que se desplaza por la planta del pie siguiendo su borde externo, y luego
transversalmente de afuera hacia adentro de la piel que cubre la cabeza de los
metatarsianos para concluir detrs del hallux (dedo gordo del pie). Su ausencia
refleja integridad del arco corticoespinal.

Existen adems los llamados sucedneos de Babinski pero en realidad ninguno de

estos iguala en sensibilidad al reflejo de Babinski.

Aparicin de movimientos sincinticos: Son movimientos involuntarios, de carcter

automtico que acompaa a la realizacin de movimientos voluntarios de otros segmentos
corporales. Pueden ser normales como los movimientos de balanceo de los miembros
superiores asociados con la marcha, o bien patolgicos, estos ltimos asientan en los
msculos paralizados, que se contraen en forma asociada al efectuar otros movimientos
activos. Ejemplo: al estrechar la mano se produce una contraccin del hemicuerpo afectado
con aduccin, pronacin del miembro superior y flexin de la mueca y los dedos, mientras
que el miembro inferior se coloca en abduccin, extensin y rotacin interna que exagera la
tpica actitud hemipljica.
LESIN DE NEURONA MOTORA INFERIOR.
Las lesiones de la neurona motora inferior, originan paresia de grado variable, hasta
la parlisis flcida, y se acompaan precozmente de atrofia por denervacin de los
msculos, en una distribucin que depende de los niveles: lesin de un nervio aislado, un
plexo, una raz motora, uno o ms segmentos medulares o enfermedad difusa de
motoneuronas (un ejemplo es el sndrome de Guillain Barr que es una
polirradiculoneuropata).
La hipotona es proporcional a la paresia. Los reflejos osteotendinoperisticos estn
abolidos o disminuidos de acuerdo con el grado de dao del arco reflejo.
Se producen cambios trficos en piel (atrofia cutnea, frialdad, cianosis, fragilidad
de uas), msculos (atrofia muscular por desuso) y huesos (osteoporosis).
Las fasciculaciones, son indicativas de denervacin, con incremento de la
sensibilidad de las fibras a la acetilcolina circulante.
SNDROME DE HIPERTENSIN ENDOCRANEAL.

Se explica por una incongruencia continente contenido. La cavidad craneal es

inextensible excepto en breve plazo en la edad infantil, antes del cierre de fontanelas y
osificacin de las suturas.

Desde el punto de vista patognico, podemos clasificar las causas de hipertensin

intracraneal de la siguiente forma:

Trastornos del lquido cefalorraqudeo. Clasificaremos sus alteraciones en:

Aumento de su formacin. Se observa en meningitis, papiloma de los
plexos coroideos; hipertensin intracraneal benigna y otras.
Obstruccin de su trnsito normal. Ocurre en lesiones a nivel de los
conductos de Silvio, Magendie o Luschka, que comunican los ventrculos
con el conducto subaracnoideo.
Defecto de resorcin. Se seala por causas vasculares venosas o deficiente
absorcin de las vellosidades por estar obstruidas por pigmento sanguneo
(hemorragia subaraconoidea) o molculas proteicas (por ejemplo, en el
sndrome de Guillain Barr).

Factores vasculares, fundamentalmente, estasis de la circulacin de retorno.

Citaremos la obstruccin trombtica del seno longitudinal, de un seno lateral, en
especial el derecho; si ambos senos se ocluyen, la hipertensin intracraneal es
grave. Ejemplo: malformacin arteriovenosa, aneurisma.

Aumento de la masa cerebral. La hipertensin guarda relacin con el tamao,

edema colateral y topografa de ste; los de la fosa craneal posterior son los que
motivan mayor aumento tensional. Ejemplo: Traumatismo craneoenceflico,
tumores.

La hipertensin endocraneal se caracteriza por los siguientes sntomas y signos:

Cefalea. Generalmente, es el primer sntoma, pero no es raro que aparezca en
fases avanzadas de la enfermedad, o incluso que no se sufra en ningn
momento. Puede ser difusa o circunscrita, y en este caso se tiende a otorgarle un
papel localizador de la neoformacin. Al principio, aparece nicamente por las
maanas, para hacerse continua poco tiempo despus, aunque con
exacerbaciones matinales coincidiendo con el aumento de tensin arterial que
acompaa al estado de vigilia.
 Los golpes de tos y los esfuerzos, as como el decbito y la compresin de las
venas yugulares, provocan su aparicin o, cuando, existe, aumenta su
intensidad.
Vmitos. Aparecen tardamente y son de preferencia matutinos, desligados por
completo de la ingesta. En las fases finales se producen los vmitos en proyectil
o cerebrales, inesperados y no precedidos de nuseas. Se atribuyen
fisiopatolgicamente a irritacin del centro emtico.

Papiledema: Es debido, al parecer, a la estasis de la circulacin venosa de la

porcin perifrica del nervio ptico, por aumento de la presin en el manguito
del mismo. Generalmente, es bilateral, y puede revestir diversos grados. Una
papila ya atrfica (por compresin directa del nervio ptico) no puede ser
asiento de ulterior papiledema. El edema papilar es especialmente precoz en los
procesos de fosa posterior, a su vez motivo de gran hipertensin endocraneal.

Trastornos psquicos: Bradipsiquia, estado confusional, indiferencia al medio.

Manifestaciones vegetativas: Bradicardia por excitacin vagal, hipertensin

arterial sistmica moderada, por la anoxia cerebral y bradipnea, (Triada de
Cushing). Esta triada se presenta en estados graves o avanzados. Tambin
puede presentarse hipotensin arterial.

Crisis o ataques convulsivos generalizados. En los casos en que la

hipertensin endocraneal se instaura con rapidez.

SNDROME MENINGEO.
Es el cuadro clnico causado por la invasin o agresin aguda de las meninges
cerebroespinales como consecuencia de algn proceso patolgico, generalmente infeccioso.
La traccin de los tejidos inflamados, cuya sensibilidad al dolor est aumentada,
causa cefalea intensa; la participacin de las races de los nervios cervicales superiores y de
las estructuras de la fosa craneal posterior causa rigidez de la nuca.

Se integra de una serie de sntomas y signos, que resultan de la irritacin de las

races raqudeas.
Motiva contracturas constantes y precoces que afectan a determinados grupos
musculares (nuca, raquis, flexores de los miembros inferiores, pared abdominal), con la
finalidad de situar al enfermo en una postura en que la traccin de las races inflamadas e
hipersensibles sea la menor posible, con finalidad antilgica (actitud en gatillo de fusil).

Sntomas:

Cefalea. Constante o remitente, muy intensa, se exagera por la luz, los ruidos, los
movimientos activos o pasivos y los esfuerzos (tos, estornudos).
Vmitos. De tipo central, fciles, sin esfuerzo, en proyectil.

Signos:
 Rigidez de nuca. Es el dato ms significativo. El enfermo no puede flexionar la
cabeza. Puede ser levantado de una pieza sostenindole slo por el occipucio.
Puede faltar en pacientes con mal estado general o en coma profundo.

Contractura extensora de la musculatura dorsal. Impide al enfermo inclinarse

hacia delante, en la cama (con los brazos cruzados sobre el pecho) sin ayuda de las
extremidades superiores. Si se le solicita al paciente que se siente en la cama, este lo
hace con gran rigidez, apoyndose en los miembros superiores colocados hacia atrs
(signo del trpode).

Signos de irritacin menngea:

Kernig: Se coloca al paciente en decbito dorsal con las piernas en extensin.

Posteriormente se procede a levantar el miembro inferior pasivamente, producindose
como respuesta positiva flexin de la rodilla.

Signo de Brudzinski. Se coloca al paciente en decbito dorsal, se intenta flexionar

pasivamente la cabeza del enfermo, en caso de ser positiva la prueba se produce flexin
secundaria de las rodillas.

Contractura de los msculos rectos anteriores del abdomen. Se deprimen y el

abdomen adopta disposicin abarquillada o en quilla.

Trastornos de la conciencia. Confusin, estupor, coma y convulsiones generalizadas,

secundarias a edema cerebral.

Otros sntomas y signos incluyen:

Convulsiones: frecuentes y generalizadas, sobre todo en nios.

Parlisis: incompletas, mviles y pasajeras.
Trastornos sensoriales: fotofobia, hiperacusia.
Hiperestesia cutnea.
Trastornos psquicos: confusin, indiferencia al medio.
Signos generales: fiebre entre 39 y 40 grados Celsius, como en todo sndrome
infeccioso existe lengua saburral, sed, oliguria, anorexia.

LESIN TRANSVERSA DE LA MDULA.

La lesin transversa medular, cualquiera que sea su causa (traumtica: heridas
punzantes o por arma de fuego, tumoral; compresiva extramedular, etc.) ocasiona la
interrupcin de las va ascendentes y descendentes que la atraviesan. Por tanto, existe
parlisis completa motora y sensitiva (sndrome sensitivo parapljico) de las extremidades
y partes corporales situadas por debajo de la lesin.
Se presentan dos estadios de este sndrome: El estadio agudo o de shock y el
crnico; se describir a continuacin el estadio crnico.
 El sndrome por lesin transversa de la mdula espinal se caracteriza por los
siguientes datos:
Trastornos sensitivos. Consisten en hiperalgesias, hiperestesias y dolores de tipo
radicular en el sitio donde radica la lesin causal, y fenmenos de dficit sensitivo
(hipostesias, anestesias) por debajo de ella. Estos ltimos muestran una
delimitacin segmentaria.
Trastornos motores. Hay paresia o parlisis de la motilidad voluntaria. La
parlisis es espstica (parapleja espstica), pudiendo adoptar el tipo en extensin,
en casos de compresin medular leve, o la forma en flexin. Es importante el hecho
de que en las interrupciones transversas de la mdula que aparecen de modo agudo
no se presenta, como sera de esperar, una parlisis espstica inmediata, sino que, en
un principio, sobreviene una parlisis flcida por inhibicin medular. Despus del
estadio de choque, que puede durar varias semanas, aparecen los signos de
espasmodicidad. Los reflejos osteotendinoperisticos se hallan exaltados por
debajo de la lesin. Los que corresponden a los centros donde radica la lesin
medular se encuentran abolidos. Los reflejos cutneos por debajo de la lesin se
encuentran abolidos tambin.
En las secciones completas de la mdula, el reflejo de Babinski puede o no
estar presente.
Trastornos vesicales, rectales y del aparato genital. La afectacin del haz
piramidal libera los centros medulares de la miccin y de la defecacin,
producindose, por hipertona del esfnter muscular, retencin completa de orina,
gases y heces. Se presenta falta completa de la ereccin: por afeccin del nervio
pudendo.
Trastornos trficos. Las frecuentes lceras por decbito se localizan en la regin
sacra, nalgas, talones y cara interna de la rodilla. La atrofia de los msculos
situados por debajo de la lesin se debe a la inactividad.
El diagnstico de la altura de la lesin de la mdula espinal se basa en:
Trastornos de la sensibilidad.
Trastornos motores.
La etapa aguda o de shock que suele persistir entre 3 a 4 semanas, se caracteriza por
parlisis flcida, incontinencia esfinteriana y abolicin de todo tipo de sensibilidad,
transcurrido este perodo inician las manifestaciones del estadio crnico el cual ya fue
descrito anteriormente.
SNDROME DE CITICA RADICULAR.

Se da el nombre de citica al sndrome doloroso que se localiza en el trayecto del

nervio citico. Es decir, al dolor que generalmente parte de la regin gltea y se irradia por
la cara posterior del muslo, la cara posterior o externa de la pierna y puede llegar hasta el
pie. El dolor citico se origina en un proceso irritativo del nervio o de alguna de las races
que lo originan, generalmente la quinta raz lumbar o la primera raz sacra.

De lo anterior se deduce que desde un comienzo es indispensable diferenciar

clnicamente la verdadera citica de otros dolores, generalmente de origen muscular u
osteoarticular, que pueden localizarse en las mismas regiones.
 La citica puede presentarse en forma aguda o ser un trastorno de carcter crnico
con perodos de reactivacin aguda.

ETIOPATOGENIA.

La citica puede tener mltiples causas, especialmente de carcter compresivo, y

afectar al nervio citico o a sus races. Sin embargo, la inmensa mayora de los casos de
citica son ocasionados por la compresin de una raz dentro del canal raqudeo, por
hernias del disco intervertebral o por otras causas de naturaleza osteoarticular.

Las races que dan origen al nervio citico, al emerger del saco dural, tienen una
trayectoria hacia abajo o hacia afuera y pasan por un espacio relativamente estrecho situado
entre el cuerpo vertebral y el disco intervertebral, por una parte, y la articulacin
interfacetaria, por la otra, antes de pasar por el agujero de conjugacin.

Cuando se produce una protrusin del disco a esta altura, de adelante hacia atrs,
este espacio se reduce y la raz puede ser comprimida. Tal es el caso de las hernias de los
discos intervertebrales. Igual sucede, pero la compresin ocurre de atrs hacia adelante,
cuando hay hipertrofia de los elementos de la articulacin interfacetaria, frecuente en los
procesos degenerativos de la columna.

Para su diagnstico se recomienda efectuar los siguientes signos:

Signo de Lasgue:
Con el paciente en decbito dorsal, se procede a elevar el miembro inferior por el pie,
impidiendo que la rodilla se flexione, esto provocara dolor en el territorio citico, en forma
ms precoz cuanto mayor es el compromiso del nervio.

Signo de Bragard Gowers:

Una vez conocido el punto en que se inicia el dolor al realizar la maniobra de Lasgue, se
lleva la extremidad inferior a dicho punto y el nervio citico estar en su lmite de tensin;
entonces, se flexiona el pie en sentido dorsal, con lo cual el nervio se estira an ms y el
dolor aumenta.

Signo de Neri:
Posee ms valor que el de Lasgue. Enfermo sentado en la mesa de exploracin, con las
piernas colgando. Flexionamos la cabeza y el cuello. Con esto producimos una traccin
sobre la mdula y a travs de ella sobre sus races, si hay una raz comprimida o inflamada,
al ser traccionada origina dolor en el trayecto del nervio citico.
Si el signo de Neri es negativo, debe buscarse el signo de Neri reforzado, que consiste en
elevar la pierna del lado enfermo hasta el punto en que se inicia el dolor, y se retrocede un
poco hasta que ste cese, luego se flexiona la cabeza y el cuello; si aparece dolor citico, la
maniobra es positiva. Es muy raro encontrar una citica radicular con un Neri
reforzado negativo.
SNDROME DEL TNEL CARPIANO.
 Este sndrome consiste en un conjunto de sntomas y signos originados por la
compresin del nervio mediano a nivel de la mueca, al atravesar el ligamento anular del
carpo. Se debe a un engrosamiento fibroso del ligamento existente en la cara palmar de las
muecas, en la zona llamada Tnel del Carpo, el cual comprime las estructuras anatmicas
que estn entre l y los huesos; como tendones, nervios y vasos sanguneos, ocasionando
dolor y adormecimiento. La principal molestia es debida a la compresin sobre el
denominado nervio mediano, que ocasiona una inflamacin crnica y dao del nervio.

Todos los factores que reduzcan el calibre del canal carpiano, o bien, aumenten el
volumen de las estructuras contenidas en l, pueden ser causa del desencadenamiento del
signo de compresin del nervio mediano, tales como tenosinovitis de la artritis
reumatoidea.

Sin embargo, con frecuencia la presin ejercida por la flexin mantenida o

constantemente repetida de la mueca, como ocurre con la prctica de ciertas actividades
como teclear, tejer, tocar violn, determinar un dficit de circulacin en la zona del
ligamento, el que ira endurecindose y aumentando de grosor.
Sintomatologa:
La manifestacin ms frecuente es la sensacin de que los dedos estn tumefactos,
otras veces se trata de hormigueos u otras sensaciones parestsicas. Si el enfermo se fija en
ello notar que el quinto dedo est preservado. Conforme el cuadro avanza el paciente
presenta dificultad para cerrar la mano, agarrar objetos pequeos o realizar otras tareas
manuales que requieran la oposicin del pulgar.
Hay dos signos tiles para su diagnstico, el signo de Tinel y el signo de Phalen.

El signo de Tinel consiste en efectuar una percusin a nivel de la superficie palmar

de la mueca, con el dedo del examinador o con martillo de reflejos. Se considera positiva
si durante la ejecucin de la misma se desencadenan sensaciones de hormigueo o de
corriente elctrica en rea correspondiente a la distribucin del nervio mediano.

Signo de Phalen: se le pide al paciente que junte los dorsos de las manos hasta
formar un ngulo perpendicular y que mantenga esa posicin durante 60 segundos. Esta
maniobra comprime el nervio mediano y es positiva si se desencadenan parestesias.