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CONDICIONES GENERALES
PLAN COMPLETO
CLUSULA 1 - EL CONTRATO
La Pliza, la Solicitud del Seguro, la Solicitud del Contratante y/o Asegurado para Modificaciones y los Anexos
adheridos a ella, constituyen el contrato completo de seguro.
Las Condiciones Particulares de la Pliza pueden modificarse en la fecha de renovacin, por medio de solicitud escrita
del Contratante aceptada por La Compaa sin necesidad del consentimiento del Asegurado y/o sus Dependientes,
pero tal modificacin no perjudicar reclamacin alguna que haya ocurrido con anterioridad. Dicha modificacin
tendr efecto en la fecha en que La Compaa lo comunique al Contratante por escrito. Ningn intermediario est
autorizado para cambiar o enmendar esta Pliza, para renunciar a cualquier condicin o restriccin contenida en la
misma, para prorrogar el perodo de pago de las primas, o comprometer a La Compaa por medio de promesas o
representacin.
La Compaa podr hacer modificaciones al plan contratado con previo aviso al Asegurado y sern efectivas para cada
contrato a partir de la siguiente vigencia.
Se conviene que esta Pliza ser interpretada de acuerdo con las leyes de la Repblica de Guatemala.
CLUSULA 3 - VIGENCIA
Este seguro comienza a partir de la fecha indicada en la cartula de esta pliza y contina vigente mientras se
efecten los pagos correspondientes.
Queda tambin establecido que el inicio de vigencia es a partir de las 12:01 AM, hora nacional en la Repblica de
Guatemala, ser considerada la hora efectiva con respecto de cualquier fecha referida en la Pliza.
Toda reclamacin o notificacin relacionada con el presente contrato de seguro deber hacerse a La Compaa por
escrito.
Cobertura Individual
ASEGURADO INICIO DE EDAD LMITE DE EDAD
Titular A partir de los 6 Meses de Nacido Al Cumplimiento de los 65 Aos
Cobertura Familiar
ASEGURADO INICIO DE EDAD LMITE DE EDAD
Titular 18 Aos Al Cumplimiento de los 65 Aos
Cnyuge 18 Aos Al Cumplimiento de los 65 Aos
Hijos A partir de los 6 Meses de Nacido Al Cumplimiento de los 21 Aos
Al cumplimiento de la edad lmite de cobertura el Asegurado Titular y/o su cnyuge dependiente quedarn excluidos
de la pliza.
El hijo dependiente al cumplimiento de la edad lmite de cobertura queda excluido del plan, sin embargo, podr
contratar una Cobertura Individual antes del cumplimiento de la edad lmite, gozando del beneficio de continuidad
de cobertura (Perodo de Espera y sumas disponibles en las Coberturas Mdicas) siempre y cuando sea contratado
bajo un plan de las mismas caractersticas.
No se considerar elegible aquella persona que haya tenido contratada una pliza de este Plan y se hubiese
consumido el total del lmite de Beneficio de Gastos Mdicos de Por Vida.
CLUSULA 13 - INDISPUTABILIDAD
Las omisiones o inexactas declaraciones del solicitante del seguro, diversas de las referentes a la edad del Asegurado,
dan derecho a La Compaa para dar por terminado el contrato pero dicho derecho caduca, si la pliza ha estado en
vigor en la vida del Asegurado, durante dos aos a contar de la fecha de su perfeccionamiento.
CLUSULA 18 - SUBROGACIN
La Compaa tiene el derecho de subrogacin sobre los derechos de los Asegurados, incluyendo el derecho de
interponer una demanda judicial en nombre del Asegurado, por gastos mdicos que La Compaa haya pagado,
cuando el Asegurado tenga derecho a recuperar dichos gastos de parte de otra persona responsable, incluyendo
seguros de responsabilidad civil, o cualquier persona (excepto en el caso de que, sin haber sido intencional el
siniestro, el obligado al resarcimiento fuese el cnyuge, un ascendiente o un descendiente del Asegurado) o entidad
que haya causado el accidente, pero excluyendo a un asegurador de gastos mdicos de una Pliza emitida a nombre
del Asegurado.
Todos los Asegurados cooperarn con La Compaa en sus esfuerzos para obtener el reembolso, incluyendo el
proporcionar a La Compaa cuanta informacin sea necesaria para obtener dicho reembolso y/o de completar
cualquier formulario de consentimiento, renuncia, cesin, o cualquier otro documento que sea requerido por La
Compaa para obtener el reembolso.
El Asegurado no tomar accin alguna que pueda perjudicar los derechos e intereses de La Compaa bajo esta
Pliza.
CLUSULA 22 - DEFINICIONES
Para los efectos de esta pliza se entender:
1. TRMINOS
Aborto: Interrupcin del embarazo desde el momento de la concepcin hasta finales del sexto mes.
Asegurado: Es el Titular y sus Dependientes (cnyuge e hijos si hubiere) que de acuerdo a los trminos de la
Pliza, gocen de los beneficios.
Asegurado Se refiere a la persona individual a nombre de quin se emite la Pliza.
Titular:
Beneficiario: Se refiere al asegurado que ha de percibir los servicios mdicos y hospitalarios por un evento
cubierto por el plan contratado.
Beneficio: Evento cubierto por el plan contratado.
Ciruga Intervencin quirrgica realizada en un paciente que no requiere hospitalizacin y de rpida
Ambulatoria: recuperacin (menos de 12 horas) la cual no produce afeccin significativa en signos y funciones
vitales.
Condicin Todo nuevo Asegurado Titular y sus Dependientes Asegurados, estn afectos a esta definicin. El
Preexistente: trmino Condicin Preexistente significa cualquier padecimiento que se hubiera originado antes
de la fecha de vigencia de la cobertura del Asegurado; sin embargo, esta exclusin no ser
aplicable despus del plazo de cobertura continua establecido en la Clusula 23 de Gastos
Cubiertos con Perodos de Espera. Esta definicin se aplica prescindiendo que el Asegurado haya
tenido tratamiento por un padecimiento o no, o si el Asegurado tuviera conocimiento o no de su
existencia antes de ingresar al seguro.
Cobertura Es la proteccin que otorga La Compaa por medio de los beneficios de sta pliza a la persona
Individual: que goza de forma individual de los mismos. Aplican tarifas de acuerdo al rango de edad.
Cobertura Es la proteccin que otorga La Compaa por medio de los beneficios de sta pliza al Asegurado
Familiar: Titular, cnyuge e hijos mayores de seis (6) meses y menores de veintiuno (21) aos. Aplican
tarifas de Cobertura Familiar de acuerdo al nmero de dependientes.
Contratante: Se refiere a la persona individual que contrata la Pliza para s misma o para otras personas; o, la
persona jurdica que contrata la Pliza para otras personas; siendo responsable ante La Compaa
de pagar la prima de seguro en su totalidad.
Cnyuge: Persona con la cual se tiene reconocida una unin de hecho o ha contrado matrimonio.
Dependiente: Se considerar(n) como familiar(es) dependiente(s) nicamente al cnyuge del Asegurado Titular
y a los hijos, hijastros o hijos legalmente adoptados, que sean solteros, que vivan en la misma
residencia del Asegurado Titular, que se encuentren estudiando y que dependan
econmicamente de ste.
Embarazo: Perodo que comprende desde la concepcin hasta el posparto normal.
Emergencia: Es la aparicin repentina de una alteracin en la salud del Asegurado, la cual se manifiesta a
travs de signos o sntomas agudos de tal severidad que ponen en peligro la vida del enfermo o
accidentado, su integridad corporal o la viabilidad de alguno de sus rganos, si no se proporciona
atencin mdica inmediata.
Enfermedades Es cualquier enfermedad, defecto fsico, trastorno orgnico, malformacin, embriopata,
Congnitas y/o persistencia de tejido o estructura embrionaria o fetal, que haya sido adquirido en forma
Hereditaria: hereditaria o que estaba presente en el momento del nacimiento, independientemente de que
sea evidente al momento del nacimiento o se manifieste posteriormente.
Experimental: Tratamiento, procedimiento, suministro, tecnologa que no ha sido ampliamente aceptado para el
tratamiento de enfermedades por el consenso de las organizaciones profesionales que estn
reconocidas por la Organizacin Mundial de la Salud y/o se encuentre bajo estudio, investigacin,
perodo de prueba o toda fase de un experimento clnico.
Gastos Mdicos Se refiere a los gastos por atencin mdica, hospitalaria y de diagnstico que estn cubiertas de
Cubiertos: acuerdo a lo estipulado en el plan contratado.
Gasto No Todo padecimiento, tratamiento, servicio o evento que no est cubierto por el plan contratado;
Cubierto: por lo que cualquier gasto relacionado con lo anterior, debe ser pagado por el Asegurado.
Hospital: Significa una institucin organizada de acuerdo con la ley, que forme parte de la Red Exclusiva y
que cuente con instalaciones adecuadas para proporcionar servicios a personas enfermas o
heridas; que trabajen las (24) veinticuatro horas diarias, bajo la supervisin y atencin de mdicos
y enfermeras.
La Compaa: Se refiere a Seguros El Roble, S.A. quien conviene en otorgar los beneficios estipulados en esta
Pliza de conformidad y con sujecin a los trminos de la misma, durante las vigencias y de
acuerdo a los trminos de las Condiciones Generales de esta Pliza.
Mdico: Profesional en medicina legalmente establecido, colegiado activo y que forme parte de la Red
Exclusiva.
Padecimiento Significar una enfermedad o accidente que ocasione lesiones corporales y que necesite
tratamiento por un mdico.
a) Se entender por enfermedad toda alteracin o desviacin del estado fisiolgico del cuerpo,
de origen interno o externo con relacin a tal organismo.
b) Se entiende por accidente para efectos de esta Pliza, toda lesin corporal inesperada que
sufra el Asegurado independientemente de su voluntad y debida a una causa fortuita,
momentnea, violenta y externa y que pueda ser determinada de una manera cierta por un
mdico.
Pago Por Participacin del Asegurado que debe cancelar cada vez que recibe los beneficios cubiertos bajo
Evento: esta pliza, a los proveedores mdicos de la Red Exclusiva.
Perodo de Tiempo que debe transcurrir a partir del inicio de vigencia de esta pliza, antes de que un
Espera: beneficio sea cubierto.
Red Exclusiva: Se refiere a la agrupacin de todos los Proveedores de Servicios Mdicos con los cuales se ha
concertado un acuerdo a fin de proveer servicios mdicos y hospitalarios a los Asegurados, a
cambio de un honorario establecido entre los proveedores y La Compaa, quienes han sido
contratados de manera directa o indirecta.
2. BENEFICIOS
Beneficio de Gastos Mdicos de Por Vida: Es la acumulacin de sumas pagaderas durante la vida de cada Asegurado
por concepto de Gastos Mdicos Cubiertos mientras el plan contratado se encuentre vigente. Este monto se ir
agotando conforme el Asegurado vaya utilizando los beneficios del plan, hasta el lmite del plan contratado. Si el
Asegurado Titular agotara en su totalidad este beneficio habiendo contratado una Cobertura Familiar, el resto de
integrantes del ncleo familiar podrn continuar asegurados bajo esta misma pliza pagando la prima
correspondiente. Todo gasto mdico que exceda el lmite de por vida, deber ser pagado por el Asegurado.
Beneficio de Gastos Mdicos Por Ao: Es la acumulacin de sumas pagaderas durante un ao calendario de cada
Asegurado por concepto de Gastos Mdicos Cubiertos mientras el plan contratado se encuentre vigente. Este
monto es un sublmite del beneficio de Gastos Mdicos de Por Vida y se ir agotando conforme el Asegurado vaya
utilizando los beneficios del plan durante el ao calendario, reduciendo a su vez el monto del Beneficio de Gastos
Mdicos de por Vida. Todo gasto mdico que exceda el sublmite por ao, deber ser pagado por el Asegurado.
Beneficio de Gastos Mdicos Por Hospitalizacin: Es la suma mxima pagadera durante una hospitalizacin de cada
Asegurado por concepto de Gastos Mdicos Cubiertos mientras el plan contratado se encuentre vigente. Este
monto es un sublmite del beneficio de Gastos Mdicos Por Ao que ir agotando el mismo conforme el Asegurado
vaya utilizando los beneficios del plan durante el ao calendario, reduciendo a su vez el monto del Beneficio de
Gastos Mdicos de por Vida. Todo gasto mdico que exceda el sublmite por hospitalizacin, deber ser pagado por el
Asegurado.
Tratamiento Hospitalario: Es el ingreso a una institucin hospitalaria que forme parte de la Red Exclusiva para recibir
tratamiento mdico y/o quirrgico por enfermedad o accidente. Incluye emergencias y gastos por ciruga
ambulatoria.
Tratamiento Ambulatorio: Es el tratamiento mdico y/o quirrgico que no requiere la hospitalizacin del Asegurado.
Incluye consultas mdicas y exmenes de diagnsticos con proveedores que formen parte de la Red Exclusiva.
Maternidad: Incluye los gastos por atencin prenatal, resolucin del embarazo y atencin de posparto normal a
partir del mes trece (13) de cobertura ininterrumpida. Se considera tiempo de posparto normal, el perodo posterior
al parto que la paciente se encuentre hospitalizada.
Chequeo Mdico Anual: Beneficio cubierto a partir del sptimo mes de adquirida la pliza para Asegurados mayores
de treinta y cinco (35) aos y que hayan tenido cobertura ininterrumpida. Este beneficio incluye la evaluacin por
mdico especialista y los estudios de diagnstico descritos a continuacin: electrocardiograma, exmen de orina,
heces, hematologa, nitrgeno de urea en sangre, creatinina en sangre, glicemia, colesterol total, colesterol HDL,
colesterol LDL.
Pliza No.
Prima del Seguro Plan Contratado PLAN COMPLETO
Inicio de vigencia Final de vigencia
Nombre del Asegurado Titular Fecha de Nacimiento
TABLA DE BENEFICIOS
PLAN COMPLETO
BENEFICIOS LMITES
De Por Vida Q.1,500,000.00
Beneficio de Gastos Mdicos
Sublmite Por Ao Q. 200,000.00
(Por cada Asegurado)
Sublmite Por Hospitalizacin Q. 100,000.00
Aplica, a partir del mes siete (7) de
Tratamiento Hospitalario En HospitalesA
cobertura ininterrumpida
Lmites Anuales
Consulta con MdicosA Cobertura Individual: 12
Tratamiento Ambulatorio
Cobertura Familiar: 18
Exmenes de DiagnsticoA Aplica
Consulta con GineclogoA, Chequeo
Aplica, a partir del mes trece (13) de
Maternidad PrenatalA y Atencin de Parto o
cobertura ininterrumpida
CesreaA
Aplica, a partir del mes siete (7) de
Chequeo Mdico Anual
cobertura ininterrumpida
A
Afiliados a la Red Exclusiva
TABLA DE PAGOS POR EVENTO
Participacin del Asegurado que debe pagar cada vez que utilice los beneficios cubiertos bajo el plan contratado.
Los lmites de sumas aseguradas de las coberturas y beneficios, montos de pagos por evento, se revisarn anualmente y
podrn modificarse de acuerdo a las variaciones en el costo de los servicios mdicos.
Los proveedores mdicos estn segmentados de acuerdo a ubicacin geogrfica y cartera de servicios.
1. HOSPITALES
SEGMENTO 1 SEGMENTO 2 SEGMENTO 3
Hospital La Paz Zona 10
Hospital La Paz Zona 1
Hospital La Paz Zona 14 Hospital La Paz Zona 11
Hospital La Paz Eskala
Hospital La Paz Occidente
DESCRIPCIN PAGO POR EVENTO
Consulta Mdica: mdicos primarios Q80 Q65 Q50
Consulta Mdica: sub-Especialistas Q80 Q80 Q80
Exmenes de Laboratorio, Diagnstico por
25% | Mnimo Q190 15% | Mnimo Q140 10% | Mnimo Q90
imgenes y Cardiologa
Endoscopias y/o Procedimientos Especiales
25% | Mnimo Q525 15% | Mnimo Q350 10% | Mnimo Q250
y Cirugas Ambulatorias
Emergencias 25% | Mnimo Q450 15% | Mnimo Q300 10% | Mnimo Q200
Hospitalizacin de 1 a 3 Das 25% | Mnimo Q800 15% | Mnimo Q600 10% | Mnimo Q400
Hospitalizacin de 4 a 7 Das 25% | Mnimo Q1,600 15% | Mnimo Q990 10% | Mnimo Q590
Hospitalizacin de 8 o ms Das 25% | Mnimo Q2,500 15% | Mnimo Q1,490 10% | Mnimo Q900
Cardiologa Intervencionista
25%
(Hemodinamia)
Maternidad (Aplica para Plan Completo) COMO CUALQUIER OTRA HOSPITALIZACIN
2. CLNICAS MDICAS
PROVEEDOR HORARIOS
Hospital La Paz Zona 14
Hospital La Paz Zona 10
Lunes a Viernes 7:00 a 19:00 y
Hospital La Paz Zona 11
Sbados de 8:00 a 12:00
Hospital La Paz Zona 1
Hospital La Paz Eskala
Hospital La Paz Occidente
Centro de Diagnstico La Paz | Totonicapn Lunes a Viernes 7:00 a 16:00 y
Centro de Diagnstico La Paz | San Juan Ostuncalco Sbados de 8:00 a 12:00
Centro de Diagnstico La Paz | Salcaj
I. MDICOS ESPECIALISTAS
Especialidades: Ciruga, Ciruga Peditrica, Ginecologa y Obstetricia, Medicina Familiar, Medicina Interna, Neonatologa, Pedriatra,
Traumatologa
II. MDICOS SUB-ESPECIALISTAS
Especialidades: Ciruga, Ciruga Plstica y de Mano, Ciruga Proctolgica, Cirujano Endocrino, Dermatologa, Dermatologa Peditrica,
Endocrinologa, Gastorentereloga, Gastroenterologa Peditrica, Hematologa, Infectologa, Infectologa Peditrica, Intensivista de Adultos,
Maxilofaciales, Nefrologa, Neonatologa, Neumologa, Neumologa Peditrica, Neurociruga, Neurologa, Odontologa, Oftalmologa,
Otorrinolaringologa, Rumatologa, Terapia Fsica, Urologa
3. CENTROS DE DIAGNOSTICO
PROVEEDOR HORARIOS
Hospital La Paz Zona 14 Servicio 24 horas
Hospital La Paz Zona 10 Servicio 24 horas
Hospital La Paz Zona 11 Servicio 24 horas
Hospital La Paz Zona 1 Servicio 24 horas
Hospital La Paz Eskala Servicio 24 horas
Hospital La Paz Occidente Servicio 24 horas
Centro de Diagnstico La Paz | Totonicapn Servicio 24 horas
Centro de Diagnstico La Paz | San Juan Ostuncalco Servicio 24 horas
Centro de Diagnstico La Paz | Salcaj Servicio 24 horas