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FORMULARIO DE PROPUESTA DE

COBERTURA DE SEGURO DE

RESPONSABILIDAD CIVIL MDICA

PARA MDICOS Y CIRUJANOS

Advertencia al asegurable
Esta pliza se emite bajo la condicin de que el acto mdico del que deriva la responsabilidad
del asegurado haya sido practicado durante la vigencia del seguro y que, a su vez, el dao y el
reclamo sean denunciados al asegurador dentro del perodo de vigencia de la pliza, y/o
el perodo extendido de denuncia de siniestros segn la opcin elegida. Esta advertencia no es
aplicable en caso de que la opcin elegida haya sido la cobertura en base a ocurrencias.

NOTA IMPORTANTE: LA ORDEN DE EMISION DE LA PRESENTE COBERTURA DEBER ESTAR


ACOMPAADA POR LOS SIGUIENTES DATOS MNIMOS:
A) NOMBRE DEL P.A.S..
B) SUMA ASEGURADA SOLICITADA
C) TIPO DE COBERTURA (INCLUIR ADICIONALES CONVENIDOS)..
...
D) VIGENCIA DEL SEGURO.
E) COSTO ACORDADO CON EL ASEGURADO...
F) PLAN DE PAGOS
G) FORMA

DE

PAGO

(PAGO

FCIL,

DBITO

EN

CUENTA,

DBITO

EN

TARJETA.)..

FORMULARIO DE PROPUESTA DE SEGURO DE RESPONSABILIDAD


PROFESIONAL PARA MEDICOS Y CIRUJANOS
Instrucciones:

1. Todas las preguntas deben ser respondidas.


2. Escriba con PC o letra de imprenta.

1. Nombres del Proponente: ............................................................................................................................


Apellido/s Completo/s: ......................................................................... Fecha Nacimiento: ..... / .. / ..
Domicilio particular: Calle............................................................................................................................
N................Piso/Depto.:..........................Localidad:....................................................................................
C.P.:......................Provincia:......................................................Telfono:...................................................

Domicilio laboral: Calle.................................................................................................................................


N................Piso/Depto.:..........................Localidad:.....................................................................................
C.P.:......................Provincia:......................................................Telfono:....................................................

Email: .................................................................................................................................................................
Nacionalidad: ......................................................................N de Documento: .................................................
2.

Universidad en la que se gradu: .................................................................................................................


Mes y ao de Graduacin: ...... / .....

3.

Ttulo: .........................................................................

Especialidad/es que acredita: a) ...................................................................................................................


b) ....
c) ....
Ao en que fue otorgada la especializacin: .......... / .......... / ..............

4-

5.

Desea cubrir las prcticas quirrgicas inherentes a su especialidad?:

NO (

SI (

a) En caso afirmativo, utiliza formulario de consentimiento informado especfico?: NO (

SI (

Realiza Ud. Tansplantes de Organos:

SI (

NO (

a) Forma Ud. parte de un equipo que realiza transplantes:

NO (

SI (

b) Cuales son sus incumbencias profesionales y que prcticas realiza dentro del equipo?...................
..
..

c) Est actualmente Habilitado por el INCUCAI:

6.

NO (

) SI (

Cuenta Ud. con el entrenamiento mdico requerido por el Colegio Mdico al cual pertenece, para llevar a cabo
las prcticas que realiza habitualmente?

NO (

) SI (

Por favor aclare el tipo de entrenamiento, dnde y cundo lo obtuvo:


.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................

7.

N de matrcula: ..............................................

Fecha de matriculacin: ........ / ......... / .........

Tipo de matrcula:

Temporaria (

Completa (

Limitada (

Autoridad que la otorg: .............................................................................................................................


Otras matrculas: .........................................................................................................................................
8.

Enuncie cules son las Instituciones de las que Ud. ejerce su actividad Profesional:
.....................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................

9.

Residencias y/o Concurrencias:

a)

Actualmente est cursando alguna Residencia:

NO (

SI (

En caso afirmativo detalle especialidad de Residencia Bsica:.


Cantidad de aos cursados:.
Especialidad de Residencia Post-Bsica:...
Cantidad de aos cursados:
Otras Residencias cursadas:
Cantidad de aos cursados:.

b)

Actualmente est prestando servicios en calidad de Concurrente:

NO (

SI (

En caso afirmativo detalle Servicio, Institucin, Especialidad y Antigedad:..

.
10. Respecto de las Instituciones donde brinda sus Servicios Profesionales:
a) Es Ud. integrante del Directorio y/o Accionista de la Empresa?

NO (

SI (

b) Acta como Jefe de Equipo y/o de Servicio?

NO (

SI (

c) Tiene a su cargo la Direccin Subdireccin Mdica?

NO (

SI (

d) Trabaja en Relacin de Dependencia?

NO (

SI (

Si alguna de las alternativas es afirmativa, por favor indique el nombre legal y la ubicacin de la Entidad, as
como el Departamento y/o Area para la que trabaja.................................................................
...
...
e) Realiza guardias?

NO (

SI (

f) Cuantas horas de duracin tienen las guardias que realiza?:.


g) Contina con su actividad profesional inmediatamente de terminada la guardia? NO (

SI (

11. Trabaja Ud. actualmente en o para alguna Empresa de Emergencias Mdicas y/o de Internacin Domiciliaria:
NO (

SI (

a) Favor de especificar: Nombre de la Empresa


b) Cargo que ocupa:......
c) Das y horario de trabajo:..
12. En caso de contar con seguro de Responsabilidad Civil Profesional Mdica vigente , srvase especificar:
a) Nombre del Asegurador: .........................................................................................................................
Modalidad de contratacin: Base Reclamo: NO (

) SI (

Base Ocurrencia: NO (

) SI (

b) Suma asegurada contratada: ....................................................................................

13. Si la respuesta a alguna de las siguientes preguntas es afirmativa, aclare en forma completa (incluyendo
fechas) en hoja a parte toda la informacin posible.
a) Ha sido penalizado por algn cuerpo administrativo o
Asociacin profesional?

NO (

SI (

b) Le han rechazado, anulado o no renovado alguna vez


su seguro de Responsabilidad Civil Profesional?

NO (

SI (

c) Conoce hechos o circunstancias que puedan dar lugar


en el futuro a reclamos o juicios en su contra?

NO (

SI (

d) Ha sido Ud. reclamado directa o indirectamente, o est


actualmente en litigio judicial por algn caso de praxis mdica?

NO (

SI (

En caso afirmativo, complete un formulario de recoleccin de datos de siniestros por cada caso

PROCEDIMIENTOS REALIZADOS
14. Sin haber obtenido una especializacin acorde a la prctica. Realiza Ud. algunos de los siguientes
procedimientos para los que s obtuvo previamente el entrenamiento profesional correspondiente?

NO

SI

a) Canalizacin Venosa (Flebotoma Quirrgica)

b) Acceso Venoso Central Percutaneo

c) Quimioterapia

d) Abrasin Drmica

e) Terapia con Lser

f) Dilisis Peritoneal

g) Hemodilisis

h) Anestesia (explique que tipo)

i) Punciones (detalle que tipo)

j) Asiste partos (excluyendo cesreas)

k) Otros procedimientos invasivos (detalle)

Informacin adicional sobre los procedimientos que realiza:...


.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................

ESPECIALDADES MEDICAS ESPECIFICAS


15. Anestesia:
a)

Por favor informe tipos de Anestesias que aplica y el porcentaje sobre el total de actos anestsicos que
realiza

Tipo de Anestesia

Porcentaje

Espinal

.%

Caudal

.%

General

.%

Local

.%

Intravenosa

.%

Intravenosa analgsica

.%

Otras

.%

b)

Informe cantidad de actos anestsicos mensuales estimados

c)

Realiza visitas preanestsicas?

d)

Quedan documentadas? Cmo?....................................................................................................

e)

Implanta catteres habitualmente?

NO (

SI (

f)

Realiza prcticas o tratamientos de Medicina del Dolor?

NO (

SI (

NO (

SI (

SI (

NO (

SI (

16. Dermatlogos:
Realiza aplicaciones de botox o colgeno habitualmente?
17. Cardiologa:
Realiza Cardiologa Intervencionista?

NO (

Enumere procedimientos que realiza:..

18. Ginecologa:
Asiste patologa mamaria en su faz clnica?

NO (

SI (

Asiste patologa mamaria en su faz quirrgica?

NO (

SI (

a) Realiza Blefaroplastas?

NO (

SI (

b) Realiza transplantes de crnea?

NO (

SI (

NO (

SI (

19. Oftalmologa:

20. Otorrinolaringologa:
a) Realiza habitualmente implantes?

En caso afirmativo, por favor explique tipo de implantes y cantidad de procedimientos anuales:
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
b) Realiza intervenciones de ciruga plstica?

NO (

SI (

c) En caso afirmativo detalle el tipo de intervenciones que realiza y cantidad de prcticas anuales:
.
.
21. Traumatologa:
a) Realiza ciruga de columna?

NO (

SI (

b) Realiza habitualmente implantes?

NO (

SI (

22. Ciruga Baritrica:


a) Indicar grado de capacitacin y experiencia en este tipo de ciruga:..................................................

..................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................

b) Especificar tipo de ciruga baritrica que desarrolla:..................................................

..................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................
c) Utiliza Protocolo para la seleccin de pacientes:

NO (

SI (

d) Utiliza Consentimiento Informado especfico:

NO (

SI (

a) Sus prcticas habituales incluyen la Radioterapia?:

NO (

SI (

b) Aplicacin de Radioistopos a pacientes:

NO (

SI (

NO (

SI (

23. Radiologa / Diagnstico por Imgenes:

Con fines diagnsticos:

NO (

SI (

Teraputicos:

24. Alternativas de suma asegurada:

PESOS

DOLARES

) 25.000.-

25.000.-

) 50.000.-

50.000.-

) 75.000.-

75.000.-

) 100.000.-

100.000.-

) 150.000.-

) 200.000.-

) 250.000.-

) 300.000.-

25. Alternativas de tipo de cobertura:

TPC PURO (

TPC FULL (

TPC 10 (

TPC OCURRENCIA (

COBERTURAS ADICIONALES REQUERIDAS


HIV SIDA ( ) Jefe de Equipo ( ) Jefe de Servicio ( ) 2da. Reposicin ( ) Excluir Franquicia ( )

Ver Notas (I ) ( II ) ( III ) ( IV)


El que suscribe, declara y garantiza por el presente, que las afirmaciones anteriores y dems
particulares estn completas en todos los aspectos y son verdaderos, y que no ha omitido ni mentido
sobre ningn hecho material, y conviene que el presente formulario de propuesta forma las bases de
todo contrato con los aseguradores, de la cobertura extendida a su favor.
Cualquier omisin o falsedad an hecha de buena fe, de circunstancias conocidas por el asegurado, ser
considerada reticencia, en los trminos previstos en la Ley 17.418 (art. 5 y subsiguientes) y har nulo el
contrato de seguro.
Para las Alternativas de Cobertura TPC Puro, TPC Full y TPC 10
Asimismo declaro que tengo pleno conocimiento que estoy contratando una pliza con una cobertura a base
de reclamos de terceros o de notificaciones al Asegurador de reclamos de terceros, siendo tambin de mi
pleno conocimiento lo siguiente:
1) Que, conozco las limitaciones previstas en el contrato de seguro que estoy solicitando, y que en
consecuencia, la cobertura del seguro cuya contratacin solicito, solamente dar cobertura a los
reclamos judiciales que me sean notificados por terceros, o a las notificaciones que yo haga al
Asegurador de esos reclamos, relativos a mis acciones u omisiones durante el ejercicio de mi
profesin, y que yo haya cometido a partir de la fecha retroactiva que ser prevista en las
Condiciones Particulares de Pliza.
2) Que la cobertura en las sucesivas plizas que vaya renovando con este mismo Asegurador, seguirn
los mismos principios establecidos en 1) teniendo siempre la obligacin de indemnizarme la pliza en
cuya vigencia haya sido presentado el reclamo del tercero perjudicado o la de mi notificacin al
Asegurador de haber recibido un reclamo de un tercero, cuando sta anteceda al efectivo reclamo
judicial.
3) Que existiendo ms de un reclamo derivado de un mismo evento, la obligacin de indemnizar le
cabr exclusivamente a la pliza en vigencia sobre la cual fue presentado el primero de los reclamos
o la notificacin del Asegurado, cuando esta le anteceda al reclamo.
4) Que no siendo renovada la pliza, ser concedida cobertura automtica para los reclamos que sean
presentados hasta ..... (*) aos despus del vencimiento o no renovacin de la pliza, sin cobranza de
premio adicional.
(*) De 0 aos en el caso del TPC Puro, de 5 aos en el caso del TPC Full y de 10 aos en el caso del TPC 10.

Notas I,II y III. Distintas Alternativas de Cobertura:


(I) TPC Puro: Es la Cobertura base Reclamo sin extensin del perodo de reporte de reclamos y
siniestros. El mismo puede contratarse comprando el endoso de salida para dicha extensin de hasta 10
aos, a la finalizacin de la vigencia del seguro y con el pago del premio adicional correspondiente.
El asegurado deber solicitarlo con una anticipacin de 10 das al vencimiento de la pliza y cumplir con
el pago contado del premio adicional, verificados estos requisitos TPC estar obligada a emitir el
correspondiente endoso de salida.
(II) TPC Full: Es la Cobertura base Reclamo con extensin del perodo de reporte de reclamos y
siniestros de 5 aos, contratado al inicio de la vigencia del seguro, en forma automtica y sin pago de
premio adicional.
(III) TPC 10: Es una Cobertura igual a la anterior (II), pero con una extensin del perodo de reporte
de reclamos y siniestros de 10 aos.
(IV) TPC Ocurrencia: Es la Cobertura base Ocurrencia. Incluye 10 aos automticos para reporte de
reclamos y siniestros desde la finalizacin de la vigencia del seguro y su costo incluido en el premio del

mismo. Para estar cubierto el asegurado solo tiene que haber tenido pliza vigente en TPC en el
momento del acto mdico que genera el reclamo/siniestro por mala praxis.
Habiendo sido suficientemente informado acerca de las alternativas de cobertura que se me ofrecen,
declaro haberlas entendido y conocer tanto las Condiciones Generales, las Condiciones Particulares y
las Condiciones Especiales que regirn el seguro de Responsabilidad Civil que por la presente solicito y
acepto, as como el alcance de su cobertura y de sus limitaciones, franquicias, deducibles, cargas y
exclusiones, y de mis derechos y obligaciones que asumir en caso de que la presente solicitud sea
aceptada por el Asegurador. Declaro expresamente que tambin he sido informado y estoy en
conocimiento de lo mencionado, a travs de la pgina web de TPC: http://www.webtpc.com.ar / y el
Manual sobre Seguros de RC Mdica all incluido.

Firma: .............................................................Fecha: ............. / .......... / ............

Aclaracin: ...................................................................................................................................................................

Nro. De CUIT: .............................................................................................................................................................

Situacion frente al IVA (adjuntar copia de comprobante):

) Responsable Inscripto

) Exento

) Monotributo

) Consumidor Final

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ANEXO LEY 25.246 - Personas Fsicas


Para primas mayores a $ 50.000, se considerarn el total de primas anuales detodos los ramos)

IMPORTANTE:
Los siguientes datos del solicitante que figuran a continuacin en el presente formulario, son requeridos
en forma obligatoria por la resolucin 6/2005 sobre Encubrimiento y lavado de activos de origen
delictivo.
Asimismo cualquiera de estos datos pueden ser solicitados en caso de anulacin de la operacin con
restitucin de prima igual o superior a $ 50.000.-, o en caso de pago al asegurado de indemnizacin por
siniestro igual o superior a $ 50.000.En caso de Cesin de derechos o cambio de beneficiarios designados ser requerida la siguiente
informacin:
-Identificacin del cesionario o beneficiario.
-Motivo que origina la cesin de derechos o cambio de beneficiarios.
-Vnculo que une al asegurado o tomador del seguro con el cesionario o beneficiario.
Las siguientes situaciones pueden ser utilizadas como alertas que podran obligar a nuestra
Aseguradora a reportar la operacin ante la Unidad de Informacin Financiera:
a)
b)
c)
d)

Negacin o reduccin en el suministro de la informacin.


Entrega de informacin engaosa o dificil de verificar.
Operaciones sin justificacin econmica.
Determinacin de desvos, incongruencias, incoherencias o inconsistencias entre la transaccin
realizada y el perfil del cliente.

Lugar de Nacimiento: ....................................................................... Pas: .....................................................................


Nombre y apellido del cnyuge: ........
Tipo y nro documento del cnyuge: ........................
DDJJ sobre licitud y origen de los fondos Se adjunta?
Presentacin de documentacin respaldatoria
Certificacin extendida por contador pblico matriculado que
certifique el origen de los fondos.
Documentacin bancaria donde surja la existencia de fondos
suficientes.
Cualquier otra documentacin que respalde de acuerdo al origen
declarado la tenencia de fondos suficientes para realizar la operacin.

SI ........ NO .......
Se adjunta?
SI ........ NO .......
SI ........ NO .......
SI ........ NO .......

Detallar la documentacin adjunta: .................................................................................................

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Referencias comerciales, personales o laborales:


Referencia 1
Apellido: ............................................................................. Nombres: .............................................................................
Razn Social: .
Tipo y N Documento:........................................................ Cuit / Cuil / Cdi: ..................................................
Domicilio Real/comercial/laboral Calle:................................................................................. N:..............Piso:................
Dpto.:..... Localidad:................................................................................................... C.P.:...
Provincia:.................................................................................................. Telfono:...........................
Referencia 2
Apellido: ............................................................................. Nombres: .............................................................................
Razn Social: .
Tipo y N Documento:........................................................ Cuit / Cuil / Cdi: ..................................................
Domicilio Real/comercial/laboral Calle:................................................................................. N:..............Piso:................
Dpto.:..... Localidad:................................................................................................... C.P.:...
Provincia:.................................................................................................. Telfono:...........................

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