Direccin Provincial de Salud de Cotopaxi

Hospital Provincial General de Latacunga

Latacunga, 26 de julio del 2013

Hospital Provincial General de Latacunga

PROTOCOLO PARA EL MANEJO DE LA INFECCION POR VIRUS DE INFLUENZA A H1N1

La influenza es una enfermedad respiratoria contagiosa provocada por los virus de la influenza.
Puede causar un caso leve o grave de la enfermedad y en ocasiones puede llevar a la muerte. Hay
tres tipos de virus de influenza: A, B y C. Los virus A y B causan epidemias, mientras que el tipo C
causan enfermedades respiratorias leves y no se cree que puedan causar epidemias.
Los virus de influenza A se dividen en subtipos segn dos protenas de la superficie del viurs: la
hemaglutinina (H) y la neuromidasa (N). Hay 17 subtipos diferentes de hemaglutinina y 10 subtipos
diferentes de neuromidasa. Los virus de influenza A pueden dividirse en diferentes cepas. Los
subtipos actuales de virus de influenza A que se detectaban en las personas son la A (H1N1) y A
(H3N2). En la primavera de 2009 emergi un nuevo virus de influenza A (H1N1) que comenz a
causar enfermedades en las personas. Este virus es muy distinto al virus comn de la influenza A
(H1N1) y ha causado una pandemia de influenza en ms de 40 aos. Ese virus (a menudo llamado
"H1N1 2009 ") ha reemplazado principalmente al virus H1N1 que previamente circulaba entre los
seres humanos.

CUADRO CLINICO:

El Centro para el Control y Prevencin de Enfermedades de los Estados Unidos (CDC, de sus siglas
en ingls) publico las orientaciones provisionales sobre las definiciones de los casos que se utilizar
para la investigacin de la nueva influenza A H1N1:

Enfermedad tipo influenza (ETI), que se define como una temperatura oral 37,8 C (
100.0 F) con tos o dolor de garganta, en ausencia de una causa conocida que no sea la
influenza. La importancia dada e este acpite surge de que para el ao 2009 en la Ciudad de
Nueva York, el 95 por ciento de los pacientes con influenza A H1N1 pandmica cumplieron la
definicin de caso ETI.

Caso confirmado de influenza pandmica A H1N1, se define a una persona con ETI mas
la deteccin del virus de la influenza A H1N1 confirmada por laboratorio, ya sea mediante
PCR transcriptasa inversa (PCR RT) o cultivo.

Si un paciente cumple criterios para ETI, el CDC clasific la gravedad de la enfermedad de la

influenza pandmica A H1N1 de la siguiente manera:

Enfermedad sin complicaciones o leve, que se caracteriza por

fiebre, tos, dolor de garganta (ETI)
rinorrea,
dolor muscular,
dolor de cabeza,
escalofros, malestar,
a veces diarrea y vmitos,
pero no falta de aire.
Tambin incluye pequeos cambios en las condiciones crnicas de salud.

Enfermedad progresiva, caracterizada por sntomas tpicos ms sntomas y signos como

dolor de pecho,

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mala oxigenacin (taquipnea, hipoxia, dificultad para respirar en nios),

insuficiencia cardiopulmonar (hipotensin),
deterioro del sistema nervioso central (SNC) (confusin, alteracin del estado
mental),
deshidratacin grave,
exacerbaciones de condiciones crnicas (asma, enfermedad pulmonar obstructiva
crnica [EPOC], enfermedad renal crnica, diabetes, u otras condiciones
cardiovasculares).

Enfermedad complicado o severa, se caracteriza por

signos de enfermedad del tracto respiratorio bajo (hipoxia que requiere oxgeno
suplementario, radiografa de trax anormal, uso de ventilacin mecnica),
hallazgos en el SNC (encefalitis, encefalopata),
complicaciones de la hipotensin (shock, falla orgnica ),
miocarditis o rabdomilisis
infeccin bacteriana secundaria invasiva basada en pruebas de laboratorio o signos
clnicos (fiebre alta y persistente y otros sntomas por ms de tres das).

COMPLICACIONES

Las personas con ciertas condiciones mdicas, tales como los extremos de edad y las mujeres
embarazadas estn en mayor riesgo de complicaciones por influenza las mismas que pueden ser a
nivel respiratorio, neurolgico, renal, hemodinmico y entre otros.

Respiratorio:

Neumona rpidamente progresiva, insuficiencia respiratoria (profunda hipoxemia refractaria),

sndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA).

En el estudio observacional Pneumonia complicating pandemic (H1N1) 2009: risk factors, clinical
features, and outcomes, de los adultos hospitalizados por influenza pandmica A H1N1 en 13
hospitales de Espaa, 234 de 543 pacientes que se sometieron a una radiografa de trax (43 %)
tenan neumona. De estos, 210 pacientes sometidos a estudios microbiolgicos, dieron como
resultado que 174 (83%) tenan neumona por influenza y que 36 (17%) tenan neumona bacteriana
concomitante o secundaria.

Los hallazgos clnicos que sugieren neumona bacteriana secundaria en pacientes con neumona por
influenza son los siguientes:

Aparicin de fiebre despus de un perodo de defervescencia.

Consolidacin lobar en la radiografa de trax, en lugar del patrn difuso ya que este ltimo es
ms tpico de neumona viral.
Leucocitosis, ms que leucocitos normales o bajos, ya que los dos ltimos son ms comunes
en la infeccin por influenza.
El inicio del compromiso respiratorio que ocurre cuatro a siete das despus de los sntomas
iniciales, en lugar de uno o dos das despus de los sntomas iniciales, ya que esto ltimo es
ms sugestivo de neumona por influenza.
Tincin Gram y/o cultivo de esputo que muestra un organismo predominante (S. pneumoniae,
S. aureus, S. pyogenes, H. influenzae, Moraxella catarrhalis).
Una menor tasa de pruebas diagnsticas positivas para el virus de la influenza al compararlos
con los pacientes con neumona primaria por influenza ya que la neumona bacteriana
secundaria se produce ms tarde en el curso de la enfermedad, cuando la excrecin del virus
puede haber cesado.

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Neurolgicas:

En el studio population-based study of neurologic manifestations of severe influenza A(H1N1)pdm09

in California report que el 44 (2,1%) tuvieron convulsiones, 29 (1.4 %) tenan encefalopata o
encefalitis, 3 (0,1 %) tenan meningitis, y uno (0.05 %) tenan sndrome de Guillain-Barr.

Otras complicaciones reportadas incluyen la miocarditis, insuficiencia renal, rabdomiolisis, sndrome

hemofagoctico y falla orgnica multisistmica.

Sin embargo cabe redactar aspectos adicionales relacionados a la sintomatologa, con el fin de
entender mejor el comportamiento de esta patologa permitiendo as, un mejor manejo clnico por
nuestros profesionales de la salud.

El New York Times el 12 de mayo del ao 2009 escribi en su diario que la fiebre es el marcador de
la influenza, que sin embargo, alrededor de un tercio de los pacientes en dos hospitales de la Ciudad
de Mxico no reportaron fiebre, segn el Dr. Richard P. Wenzel, experto estadounidense, quien dijo
"estoy yo y mis colegas mexicanos sorprendidos, porque los libros de texto dicen que en un brote de
influenza el valor predictivo de la fiebre y la tos es del 90%".

Estos datos son similares a los del estudio Clinical features of the initial cases of 2009 pandemic
influenza A (H1N1) virus infection in China, mismo que reporto que los sntomas ms frecuentes
fueron fiebre en el 67,4% de los pacientes y tos en el 69,5%. Cuando la fiebre estuvo presente, por lo
general duro un promedio de tres das con un rango 1 hasta11 das.

En octubre del 2009 el CDC reporto que entre los 268 pacientes en los Estados Unidos que
requirieron hospitalizacin debido a la infeccin por influenza pandmica A H1N1, los hallazgos
clnicos incluyeron fiebre (93 %), la tos (83 %), falta de aire (54 %), fatiga o debilidad (40 %),
escalofros (37 %), mialgias (36 %), rinorrea (36 %), dolor de garganta (31 %), dolor de cabeza (31
%), vmitos (29 %), sibilancias (%), y diarrea (%). La tos y la fatiga o debilidad podra durar por 2
semanas o ms

PRUEBAS DIAGNOSTICAS:

Tenemos varias pruebas diagnsticas que las describiremos a continuacin:

PCR transcriptasa inversa (PCR RT es la prueba ms sensible y especfica para el

diagnstico de la infeccin por el virus influenza pandmica A H1N1. El Rendimiento de la
prueba depende del ensayo de PCR RT utilizado, as como la calidad de la muestra
obtenida. Un estudio, que compar el uso combinado de frotis nasofarngeo y de garganta) vs
aspirados nasofarngeos utilizando PCR RT, mostr que los primeros tenan la ms alta
sensibilidad, y que el uso de ambos (frotis y aspirado) tena una sensibilidad ms alta que
cualquiera de los dos mtodo solos.
Aislamiento del virus mediante cultivo tambin es diagnstico, pero es generalmente
demasiado lento para ayudar a la gua clnica.
Pruebas rpidas de antgenos, pueden distinguir entre los virus de influenza A y B, pero no
pueden distinguir entre los diferentes subtipos de influenza A (por ejemplo, la pandemia de
influenza A H1N1 contra la gripe H1N1 estacional o influenza A H3N2). La confirmacin de la
pandemia de influenza A H1N1 infeccin slo se puede hacer por PCR RT o cultivo.
Adems La sensibilidad de la prueba rpida de antgenos para la infeccin por influenza A
H1N1 vari de 10 a 70% en comparacin con la PCR RT.

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La mayora de los pacientes con ETI sin complicaciones que residen en una zona donde los virus de
la influenza estn circulando no requieren pruebas de diagnstico de la influenza para el manejo
clnico.

Los pacientes que deben tenerse en cuenta para la prueba de diagnstico de la influenza incluyen:

Los pacientes hospitalizados con sospecha de influenza

Los pacientes en quienes el diagnstico de influenza ayudara en la toma de las decisiones
relativas a la atencin clnica, control de infecciones, o la gestin de los contactos cercanos.
Los pacientes que murieron de una enfermedad grave en la que se sospech la influenza.

Las muestras respiratorias deben recogerse lo antes posible tras la aparicin de los sntomas, Lo
ideal es <48 a 72 horas cuando la diseminacin viral de la influenza est en su punto mximo, pero se
lo puede hacer hasta el cuarto da.

Gua para considerar realizar pruebas de diagnstico del virus de la influenza en pacientes
individuales cuando hay virus de influenza circulando en la comunidad

http://espanol.cdc.gov/enes/flu/professionals/diagnosis/clinician_guidance_ridt.htm#Figure1

TRATAMIENTO

Cuando se toma la decisin de utilizar tratamiento antiviral para la influenza, el tratamiento debe
iniciarse lo antes posible, sin esperar a los resultados de pruebas de influenza

Tenemos los inhibidores de la neuraminidasa en el que se incluye al oseltamivir por va oral, y el

zanamivir en inhalador o por va intravenosa, este ltimo fue el agente preferido para pacientes con
infeccin por influenza pandmica A H1N1 resistente a oseltamivir. En nuestras instituciones
pertenecientes al Ministerio de Salud Publica poseemos nicamente de oseltamivir.

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Basado en las pautas del CDC, el pronto inicio con terapia antiviral se debe dar para los nios,
adolescentes o adultos con infeccin por infeccin por influenza pandmica A H1N1 presunta o
confirmada y ms cualquiera de las siguientes caractersticas:

Enfermedad que requiere hospitalizacin por infeccin por influenza pandmica A H1N1.
Enfermedad progresiva, grave o complicada, independientemente de su estado de salud
anterior

Tambin se recomienda considerar tratamiento precoz en pacientes con infeccin presunta o

confirmada de infeccin por influenza pandmica A H1N1 que se encuentran en alto riesgo de
complicaciones:

Nios menores de 5 aos de edad, en particular los menores 2 aos de edad.

Adultos 65 aos de edad
Mujeres embarazadas y de hasta dos semanas despus del parto; en este grupo se incluyen
las que han tenido la prdida del embarazo.
Las personas con ciertas condiciones mdicas tales como:
Asma
Enfermedades neurolgicas y del neurodesarrollo, incluyendo trastornos del cerebro,
mdula espinal, de los nervios perifricos y los msculos, tales como
o parlisis cerebral,
o epilepsia,
o eventos cerebrovasculares,
o retraso mental,
o distrofia muscular,
o lesin de la mdula espinal
EPOC y fibrosis qustica
Cardiopatas tales como enfermedad cardaca congnita, insuficiencia cardaca
congestiva y enfermedad arterial coronaria.
Anemia de clulas falciformes
diabetes mellitus
Enfermedad renal crnica
Cirrosis heptica
Infeccin por VIH o SIDA,
Cncer
En tratamiento crnico con esteroides
Las personas menores de 19 aos de edad que estn recibiendo terapia de aspirina a
largo plazo
Las personas con obesidad mrbida (ndice de masa corporal de 40 o ms)

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