BPPB

NEUROINFECCIONES (7 FEBRERO)

El LCR es a las infecciones como las imgenes son al stroke y eso

hace sea imposible determinar una neuroinfeccin si no existe LCR.
La pregunta surge cundo hacerlo o cundo no. La mayora de las
infecciones cursan con hipertensin endocraneal, todo depender del
resultado de la imagen.
Recordar no hacer una puncin lumbar si no hay imagen clara. Los 2
tipos de infecciones en donde estn contraindicadas hacer una
puncin lumbar son: absceso cerebral, el cual provoca efecto de masa
y un paciente con toxoplasmosis, donde el toxoplasma est
provocando mucho edema alrededor. Las meningitis, encefalitis,
cisticercosis, encefalitis herptica, meningitis tuberculosa necesitan
obligatoriamente tener un examen de LCR.
El tratamiento y la evaluacin dependen de la epidemiologa, del
grupo de edad, de los factores intercurrentes, inmunocompetencia e
imnunoeficiencia.
Si el paciente es un adulto o un nio los patgenos ms comunes
sern: neumococo y menigococo.
Paciente con inmunosupresin, lo ms probable es que tenga Listeria
monocytogenes
Neonato: Streptococo, Listeria, y streptococo peumoniae
Pcte inmunocomprometido: streptococo peumoniae, Listeria
monocytogenes
La terapia emprica es importante para cualquiera de estos grmenes
patgenos.
Es ms grave que se nos pase una infeccin, que el paciente entre en
coma y muera a que nos equivoquemos y demos dems, para luego
de unas horas reajustar las dosis adecuadas.
El tratamiento emprico debe ser administrado lo ms pronto posible
ante la mnima sospecha de una neuroinfeccin. El tratamiento
emprico debe estar bajo vigilancia mdica, administrado por va
endovenosa. No estamos hablando de automedicacin con
antibiticos como normalmente nuestros pacientes lo hacen.
En el caso de que sospechemos de una meningitis bacteriana, tener a
la mano una dexametasona que debe preceder o aplicarse al mismo
tiempo que la primera dosis del antibitico. La aplicacin de la
dexametasona ha demostrado que disminuye la morbilidad y las
secuelas neurolgicas producto de los grmenes patgenos. Por
ejemplo el Haemophilus Influenzae en un nio puede dejarlo sordo. El
BPPB

meningococo puede provocar epilepsia a largo plazo. Este tipo de

secuelas pueden ser prevenibles.
Paciente con otitis, mastoiditis, pensar en gram (+), tambin gram (-).
Si se piensa en gram (-) siempre hay que agregar metronidazol.
Siempre habr una cefalosporina de 3era generacin y vancomicina
para todo tipo de patgeno. EJ: Si sospecho de meningitis bacteriana
dar cefalosporina de 3era generacin y vancomicina, si hay un gram
(-) agregar metronidazol y si el paciente es inmunocomprometido y si
tiene Listeria monocytogenes agregarle ampicilina. Si el paciente
tiene una endocarditis (Recordar que los pcts con Insuficiencia Renal
Crnica hacen endocarditis) pensar en streptococo viridans,
staphylococo aureus, por lo tanto necesitar vancomicina.
Si es nosocomial, un paciente que ha tenido una neumona dar
cefalosporina de 3era generacin y vancomicina. Si es un trauma
tendr estafilococo dorado, dar vancomicina. Si es pseudomona va la
cefalosporina de 3era generacin. Si es una encefalitis, hasta que no
se descarte que es por Herpes, dar Aciclovir. Son esquemas que estn
establecidos y se van a modificar en las siguientes horas
dependiendo del diagnstico y los exmenes.
Es necesario saber los valores normales de los parmetros del LCR.
Valores normales:
Glucosa: 50-65 mg/dl
Protenas: 15-40 mg/dl
Las clulas normalmente no existen en LCR sino hasta 5 clulas.
Cuando la glucosa est disminuida, siempre pensar bacterias
aerobias? (no se le escuch bien aqu) y tuberculosis. Cuando la
glucosa est normal, pensar que es viral. La glucosa del LCR, o sea, la
glucorraquia es siempre las 2/3 partes de la glicemia en sangre. Por
debajo de esas 2/3 partes se habla de hipoglucorraquia, lo cual es
patolgico, es signo de infeccin. Las bacterias necesitan azcar para
sobrevivir entonces se comen la glucosa. Las hipoglucorraquias ms
severas se ven las meningitis bacterianas y las hipoglucorraquias
menos severas se ven en las tuberculosas y las (?).
Es importante resaltar que son las 2/3 partes porque si el paciente es
diabtico y resulta que por su estrs del cuadro infeccioso est con
300 o 400 de glicemia, las 2/3 partes de los 300 sera 180 (60%). Si
est por debajo de 200, a pesar de que est dentro del parmetro
normal de 50 a 65 para ese paciente ya est hipoglucorraquico.
Cuando se tiene una hipoglucorraquia tiene que tener a la par una
glicemia estable si es que el paciente es diabtico. Si es un paciente
no diabtico el valor de 50-65 mg/dl es el esperado.
BPPB

La identificacin del germen no ser inmediata sino habr que

esperar 4 a 5 das o 1 a 2 semanas y a veces hasta 2 meses si es
tuberculosos. No se pueden esperar ni 24 a 48 horas para recin
administrar medicina.
Si la glucosa est por debajo de 34, un ndice de glucosa en LCR
respecto a la srica menor de 0.25, protena mayor de 220, clulas
mayor de 2000 y la mayora de ellas polimorfonucleares, es una
infeccin bacteriana. Aunque no sepa la bacteria, cubrir con
cefalosporina de 3era generacin y vancomicina.
Hay pacientes que han recibido previamente antibiticos, esto puede
atenuar la sintomatologa y alterar la tincin de Gram pero no altera
la proporcin de los parmetros.
En una infeccin bacteriana y una parcialmente tratada bacteriana,
habr ms de 1000 clulas, glucosa menos de 40 y protenas ms de
200. Lo que afecta es en la tincin de Gram o cultivo que salga
positivo. Si ya ha recibido antibitico probablemente el 40% no salga
positivo.
Generalmente la conversin de que salga positivo o negativo cuando
ha recibido una dosis despus de las 24 horas. Es decir, si ya recibi
ms de 24 horas AB, es posible que el cultivo ya no sea viable o
verdico.
En la infeccin viral siempre hay menos de 1000 clulas, la glucosa es
normal, las protenas pueden ser discretamente elevadas pero nunca
ms de 100.
Lo bacteriano (meningitis) compromete consciencia mientras que la
viral no lo hace excepto cuando la viral tiene encefalitis herptica.
Casos Clnicos
1) Mujer de 60 aos, fue trada de emergencia en ambulancia. El
da anterior se haba presentado por una gripe, dolor de odos,
se coloc gotas en los odos y se le dio analgsicos. Fue a casa
y luego ms tarde fue encontrada por sus familiares, estuvo
despierta pero no hablaba, su temperatura 40 y tena
resistencia a la flexin del cuello. En el canal auditivo externo se
encontr eritema y sangre. Se le administr ceftriaxona,
vancomicina, ampicilina, metronidazol, Aciclovir y
dexametasona. La TC revel cambios crnicos en la mastoides
en el lado derecho pero no haba ni abscesos ni lesiones
focales. Tambin se hizo RM y puncin lumbar en donde se
encontr: una presin de apertura de 420 mm Hg (42 cm)
(Presin de apertura normal: 180), pleocitosis de 29310 clulas
con 86 polimorfonucleares, glucosa de 9 y protenas ms de
373 (Infeccin bacteriana). La tincin de Gram fue negativa, los
BPPB

cultivos de sangre demostraron Streptococo Pneumoniae que

era frmaco sensible. Se le continu la ceftriaxona y los dems
fueron descontinuados, se le continu adems la dexametasona
por 4 das, se le hizo su procedimiento en el odo, la paciente
mejor y se fue a su casa.

Es importante siempre en un cuadro de neuroinfeccin hacer un

hemocultivo para descartar sepsis. Actualmente se pide
procalcitonina en sangre para poder ver el grado de inflamacin e
infeccin sistmica.

2) Mujer de 42 aos es trada a emergencia despus de varios das

de fiebre en su casa. La hija de la paciente la llev a los
mdicos debido a que estaba confusa y tena incapacidad para
responder las preguntas de esa maana. La paciente no se
haba estado sintiendo bien, tena dolor de cabeza, dolores en el
cuerpo, fiebre 2 das antes, y se haba estado automedicando.
Su nica historia haba sido infeccin con VIH y haba tenido
una terapia retroviral con un CD4 con 250 clulas. Ella viva en
un apartamento urbano con su hija, no haba viajado y no tena
mascotas. En el examen estaba afebril y despierta pero era
incapaz de seguir comandos ni responda con propsito. Estaba
enrojecida, su cuerpo era incapaz de flexionarse. En la
emergencia se inici antibioticoterapia con vancomicina y
ceftriaxona; ampicilina y Aciclovir fueron aadidos 15 minutos
despus pero no fue dado corticoides. La TC de cerebro
demostr una ventrinmunomegalia leve. La puncin lumbar
demostr 28 cm de presin de apertura, pleocitosis de 443,
linfocitos de 31%, glucosa de 30, protenas de 113 y la tincin
de Gram positivo demostr bacilo Gram positivo y cultivo
positivo para Listeria monocytogenes (bacteria que da un
patrn viral en el LCR). El nico dato que me podra hacer
sospechar de que era viral era la glucosa.

La bacteria hay que tratarla hasta que se mueran todas, de lo

contrario hay recadas, recidivas y resistencias. Un paciente al que
se le diagnostica Meningococo o H. influenzae debe tener un
tratamiento no menor de 7 das, streptococo 14 das, Gram (-) no
menor a 3 semanas. Si es Listeria monocytogenes debe ser ms de
3 semanas.
Cmo s que est mejorando el paciente?
Debe mejorar el cuadro clnico y con una puncin a mitad del
tratamiento en donde tienen que ir mejorando los parmetros.
BPPB

Ejemplo: si el paciente entr con 5000 clulas y a la mitad del tto

tiene 4000 clulas, el paciente no mejora, algo est pasando. As
mismo, cuando el paciente ya termina el tto y est en 100 a 20
clulas tampoco es normal pero significa que ha ido respondiendo.
Entonces, hay que pedir glucosa y protenas, contaje de clulas y
diferencial, tincin de GRAM y cultivo para bacteria, tinta china,
cultivo para hongo, cultivo viral y tincin cido alcohol resistente
(BAAR) para microbacterium tuberculosa. Se debe pedir antgenos
cuando es posible, en nuestro medio slo hay para streptococo y
no lo hacen todos los laboratorios, slo los privados pero hay que
tenerlo en cuenta. La reaccin en cadena de polimerasa es til en
la mayora de los virus y sobretodo en la tuberculosis. Los
anticuerpos nos darn una idea de cmo est la respuesta
inmunolgica tanto en sangre como en LCR.
Los pacientes que tienen infecciones por hongos son aquellos que
tienen una inmunodeficiencia. Nosotros podemos aspirar hongos
en un ambiente contaminado por ejemplo la gente que trabaja en
agricultura con fertilizantes. De pronto no se lavaron las manos, se
tocaron la nariz y aspiran alguna espora. Normalmente nuestro
sistema inmunolgico y linftico acta y no lo deja progresar. A
veces uno encuentra que tiene un anticuerpo elevado en sangre,
ya sea un anticuerpo para toxoplasma y nunca ha tenido ningn
problema.
Cuando el sistema inmunolgico falla o hay una inmunidad celular
muy baja, los hongos o todo lo que est latente o subyacente, sale.
Por ejemplo: El Herpes. No slo en paciente con Sida sino en
cualquier paciente con inmunologa comprometida como en las
personas mayores en los cuales su sistema inmunolgico est
disminuido como proceso de la senectud; diabticos, renales
crnicos, pacientes trasplantados.
En una infeccin por criptococo, las caractersticas en el LCR son:
depresin aumentada, clulas aumentadas, el diferencial es
mononuclear a diferencia del bacteriano, protenas aumentadas y
la glucosa disminuida, las tinciones, los cultivos y la apariencia del
organismo podran orientar mejor.
Todava se ve meningitis tuberculosa, y no necesariamente debe
haber una tuberculosis sistmica. A veces el pulmn est sano. La
infeccin por mycobacteria es igual que el herpes en el sentido de
que debe ser tratado a la mnima sospecha porque la posibilidad
de que la meningitis provoque que el paciente entre en coma y
haga hidrocefalia es muy alta.
Cuando existe infeccin en las meninges, las meninges se ponen
gruesas y comienzan a provocar inflamacin en el LCR. Mientras el
BPPB

LCR sea ms viscosa, tenga ms protenas, ms clulas tiene, es

ms lento en el proceso de circulacin. Entonces tapa los agujeros,
si el LCR es muy inflamatorio hay riesgo elevado de provocar
hidrocefalia, la cual es una complicacin bastante frecuente en la
meningitis tuberculosa. Esto es debido a que tiene una especial
predileccin sobre las meninges basales (aracnoides basales) y eso
provoca una aracnoiditis basal que hace que todas las meninges
de abajo se vuelvan como una telaraa, como una nata de la
leche, la cual atrapa los nervios craneales, los vasos sanguneos,
con lo cual produce parlisis de los nervios craneales y vasculitis.

3) Hombre de 52 aos que es admitido en el hospital porque

reportaba dolor abdominal, debilidad progresiva de sus
extremidades asociado con dolor de cuello y disfagia. Dos
semanas antes de su hospitalizacin encontr dificultad para
caminar, luego dificultad para mover su brazo izquierdo. Al
momento de la tincin fue cateterizado y se le sacaron 2 litros
de orina. Tuvo el catter desde la tincin. Su mdico atribuy su
debilidad debido a la baja ingesta por va oral y a las malas
condiciones de vida. Fue evaluado por el gastroenterlogo que
le realiz una esofagogastroduodenoscopa que fue normal. El
otorrinolaringlogo no encontr anormalidades. Al da tercero el
paciente desarroll fiebre y se le encontr un contaje de sangre
que demostr una pleocitosis neutroflica. Fue tratado por una
E. coli. Se consult a neurologa cuando comenz a tener la
debilidad en el brazo derecho. En el examen neurolgico tena
una pleja bilateral en las extremidades inferiores, una paresia
hipotnica asimtrica de la extremidad superior con un nivel
sensitivo en C2. Se le realiz una resonancia magntica (RM)
que demostr un absceso epidural en C3 sobre los discos
paravertebrales. Fue llevado a la ciruga en donde se le hizo una
descompresin y un drenaje del absceso. La tincin de Gram
demostr un bacilo Gram (-) que era la misma E. coli. El
neurocirujano not que no haba pulsacin de la mdula
despus de la descompresin del absceso. El paciente no
recuper la fuerza muscular.

Comentario: Este paciente report disfagia y todo se enfoc en la

disfagia en el momento de la hospitalizacin; esos das fueron
cruciales. Y no fue sino hasta que desarroll debilidad en las
extremidades cuando se pens que poda ser algo neurolgico. A
pesar de la descompresin de emergencia, el paciente no pudo
recuperar las funciones. Una clave crtica para el pronstico fue
cuando el neurocirujano detect que no haba cambios de
pulsatilidad de los vasos sanguneos sobre la mdula. Este
BPPB

paciente hizo una trombosis sptica con infarto medular luego de

que este absceso ya estaba establecido y se mantuvo por largo
tiempo. Todas las infecciones pueden causar vasculitis y por
vasculitis hay infartos.
Meningitis por hongos: por inhalacin, en el medio ambiente. Todos
provocan meningitis basilar, crnica, vasculitis, abscesos,
granulomas. En la imagen siempre tendr el fantasma de la
hidrocefalia, un resaltamiento de las meninges, e infartos
cerebrales. Se hace exmenes para patologas sistmicas
buscando siempre el pulmn. Si se encuentra una tuberculosis
miliar ya s por dnde estara la causa, pero si no encuentro nada
eso no significa que no haya ninguna infeccin, sino que
simplemente hizo un bypass al pulmn y se fue directamente a
circulacin sistmica.

4) Paciente de 50 aos de edad que llega a la emergencia en

somnolencia. Cuadro clnico refiere que lleva 3 a 4 semanas que
se siente mal, inapetente, un poco de febrcula, y de pronto
comenz a disminuir su estado de consciencia. Pasaba
durmiendo todo el da hasta que lo llevan a la emergencia del
hospital. Ese cuadro clnico no es ictal, no es de infarto cerebral,
es de algo progresivo con sntomas generales como malestar,
febrcula, inapetencia y nauseas, entonces pensar en
neuroinfeccin. En la resonancia simple se ve: borramiento de
los surcos, hipointensidad que no corresponde a lesiones
isqumicas y aracnoiditis basilar, que como ya habamos visto
antes la primera causa para que se produzca es por
tuberculosis. Lo peor que puede suceder es que no haya sido
tuberculosis sino sangrado y al 4to o 5to da an no mejora su
nivel de consciencia, es an ms peligroso.

Thank you