PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO

I. MODALIDAD LIBRE ELECCIN

CDIGO DE PLAN : 2TP6000120 NOMBRE : TITANIUM EXTRA PLUS 6000

TIPO DE PLAN :
FUN N:
INDIVIDUAL GRUPAL

"PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE:

PARTO O CESREA, ATENCIONES DEL RECIEN NACIDO, PEDIATRICAS Y PATOLOGAS ASOCIADAS AL SEXO FEMENINO.
"Durante la vigencia del presente plan, la isapre estar obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condicin que en la Declaracin de Embarazo que ste(a) deber
suscribir con este slo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, segn sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendr derecho a optar, al menos, entre los
siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrn efectuarse los ajustes que
correspondan en relacin a los restantes beneficios del nuevo plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrn realizarse los ajustes pertinentes en relacin
al precio del nuevo plan."
% Tope Tope Mximo Ao Contrato por Ampliacin de Cobertura
PRESTACIONES de de
Bonificacin Bonificacin Beneficiario

HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA (1J)

Da cama
Da cama cuidados intensivos o coronarios
Da cama cuidados intermedios
Derecho de Pabelln Sin Tope
Exmenes de laboratorio 100 Sin
Imagenologa (Rayos; Scanner; Ecotomografa)
Imagenologa (Resonancia Nuclear Magntica)
90% en RED
Tope
Kinesiologa TITANIUM TPB1 18.98 UF
Procedimientos (1a) 70% en RED
TITANIUM TPB2
Medicamentos
Materiales e insumos clnicos Sin Tope
Honorarios mdicos quirrgicos 6.00 VA
Visita por mdico tratante ( 1b ) 100 1.15 UF
Visita por mdico interconsultor ( 1b ) 1.35 UF
Quimioterapia (1c) 12.62 UF 37.86 UF
Prtesis, rtesis y elementos de osteosntesis 90 5.00 VA
Sin Tope
Traslados Mdicos (1d) 1.73 VA

AMBULATORIAS
Consulta mdica 0.85 UF
Exmenes de laboratorio 4.56 VA
Sin Tope
Imagenologa (Rayos; Scanner;Ecotomografia) 4.94 VA
Imagenologa (Resonancia Nuclear Magntica) 4.94 VA
Kinesiologa 1.58 VA 16.13 UF
Procedimientos 1.58 VA
Honorarios mdicos quirrgicos (2a) 5.33 VA
Box Ambulatorio (2b)
90 3.33 UF
Sin Tope

Pabelln ambulatorio (2a) 3.33 VA

Fonoaudiologa 1.58 VA 20.50 UF
Radioterapia 1.58 VA
Quimioterapia (1c) 10.97 UF 37.86 UF
Prtesis v Ortesis 5.75 VA
Sin Tope
Atencin integral de enfermera v nutricionista 1.58 VA

PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Consultas Pediatra y subespecialidades; Neonatologa y 90 0.30 UF Sin Tope
Ginecologa
Psiquiatra o Psicologa Ambulatoria 90 0.85 UF 4.25 UF
Visita a Enfermo Hospitalizado Neonatlogo 0.29 UF
100 Sin Tope
Atencin Inmediata Recin Nacido 1.75 VA
Medicamentos en hospitalizacin Psiquitrica (1e)
16.13 UF
Da Cama Psiquiatra (1e)
25 Sin Tope
Da Cama Clnica de Recuperacin 54.00 UF
Hospitalizacin Peditrica o Neonatal Sin Tope
Otras prestaciones restringidas neonatales, peditricas y/o de patologas asociadas al sexo femenino correspondientes a 174 cdigos de prestaciones que contemplan una valorizacin
bsica en el Arancel Isapre CruzBlanca - 21, se encuentran contenidas en las siguientes agrupaciones:
Atencin de parto o cesrea (7); Atencin del recin nacido (10); Atencin Peditrica (24), Deteccin y seguimiento del embarazo y monitoreo fetal (13), Diagnstico y tratamiento de la
patologa de mama (22), Estudios diagnsticos y tratamientos de patologas del sistema genito urinario femenino ( 73), Estudios y tratamientos de infertilidad (23), Tratamiento de
esterilizacin femenina (2).

OTRAS COBERTURAS
Medicamentos ambulatorios (1f) Sin Tope
90
ptica (1g) 2.38 VA 0.95 UF

Cobertura internacional La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificacin y topes de la Libre Eleccin. No aplican las coberturas preferentes y est afecta a un tope
anual por beneficiario de UF1000. La cobertura Internacional de los tems definidos como Sin Tope en la Libre Eleccin, tendr un tope de 10 veces el Arancel
Isapre Cruz Blanca - 21. Para obtener la cobertura, el beneficiario deber ceirse a lo sealado en la letra b) del articulo 10 de las Condiciones generales del
Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingles, debern
entregarse traducidos para proceder a su liquidacin.
 Precio Total Plan de Salud
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
Complementario en UF segn
composicin del grupo familiar
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD N 537
Contratante Cargas
Edad aos
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y ms 5.50 4.90 5.50 4.50
Modalidad
Identificacin nica del Arancel Isapre CruzBlanca - 21 UF
Arancel

Tope General por Beneficiario en UF 3760

_______________________________________ _______________________________________
Firma Isapre Firma del Afiliado
Fecha : Nombre :
Rut :

ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD LIBRE ELECCIN

TITANIUM EXTRA PLUS 6000

1.- Coberturas
a) La lnea de cobertura "procedimientos" (diagnsticos y/o teraputicos) es aplicable exclusivamente para la bonificacin de los honorarios del profesional o la
institucin que realiza la atencin.
b) Se bonificar visita interconsultor slo con indicacin del mdico tratante.
c) Esta cobertura se refiere slo a las drogas citotxicas administradas en ciclos de quimioterapia.
d) La cobertura de traslados mdicos se otorga slo con indicacin mdica justificada.
e) El tope anual indicado para psiquiatra hospitalizada incluye cualquier otra prestacin de la especialidad que se otorgue durante la hospitalizacin.
f) La cobertura por este concepto corresponde slo en atencin de urgencia, ciruga ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatologa.
g) Para obtener la cobertura de Lentes pticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigir receta con la indicacin medica respectiva, a cada beneficiario que
solicite bonificacin. Lo anterior con la sola excepcin del reembolso de lentes de presbicia.

h) Se excluye de la cobertura libre eleccin las prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesrea, aborto, embarazo ectpico, hospitalizacin por diagnstico de
amenaza de parto prematuro o aborto). Cada una de los gastos asociados a estos diagnsticos, estarn afectos a una cobertura de un 25% de lo estipulado en el
Plan de Salud para la Libre Eleccin. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no ser aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del artculo
33 letra f) de la Ley N18.933
i) Red Titanium TPB1: Clinica San Carlos de Apoquindo; Hospital Clnico Universidad Catlica, Nuevo Pensionado UC, Clnica Santa Mara; Clnica indisa, Clnica Tabancura;

Red Titanium TPB2: Clnica Alemana; Clnica Las Condes, Clnica Las Nieves.

2.- Definiciones
a) Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabelln y honorarios mdicos quirrgicos ambulatorios tendrn una cobertura equivalente a la atencin
hospitalizada slo tratndose de intervenciones quirrgicas que se encuentren asociadas a un pabelln 5 o superior, a uso de anestesia general, o a la utilizacin
de un box ambulatorio por 4 horas o ms
b) Box ambulatorio corresponde a cama, silln, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnsticos o teraputicos, que se utilice por
menos de 4 horas.

c) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos mximo usuario ao son nicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre
eleccin. El valor indicado rige para cada beneficiario por ao de vigencia de beneficios. La bonificacin corresponde a la diferencia entre el precio de la prestacin
menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificacin en un ao sea igual al tope, aplicara la regla de bonificacin del doble piso mnimo de cobertura
legal de acuerdo a lo dispuesto en el articulo 190 del DFL N 1 de 2005, determinndose de esta forma el nuevo copago del afiliado.

d) Las garantas Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastrficas CAEC se otorgar solamente en prestadores ubicados en el
territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
3.- Valor de conversin de la unidad de fomento a utilizar
a) El precio del Plan se pagar en pesos. Para su clculo se considera el valor de la UF del ltimo da del mes al que corresponda devengar la cotizacin.

4.-Reajuste del arancel de prestaciones.

a) El arancel de prestaciones podr ser reajustado y/o modificado dentro del mes de enero de cada ao, y los cambios entrarn en vigencia a contar del primer da
de marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre est facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad que estime conveniente,
las que entraran en vigencia al mes siguiente de su incorporacin. Independiente de lo anterior la Isapre deber modificar su arancel en la misma fecha, en que el
arancel Fonasa modalidad libre eleccin realice dichos cambios.