EL ABC DE LA ANESTESIA

El ABC de
la anestesia
Pastor Luna Ortiz
Profesor Titular del Curso Universitario de Anestesiologa,
Universidad Nacional Autnoma de Mxico.
Departamento de Anestesia,
The American British Cowdray Medical Center;
Miembro Honorario del Colegio Mexicano de Anestesiologa.
Miembro Honorario de la Sociedad Mexicana de Cardiologa.
Investigador invitado del Departamento de Farmacologa del
Instituto Nacional de Cardiologa Ignacio Chvez.

Carlos Hurtado Reyes

Profesor Asociado del Curso Universitario de Anestesiologa,
Universidad Nacional Autnoma de Mxico.
Director Mdico y Jefe del Departamento de Anestesia,
The American British Cowdray Medical Center.

Jorge Romero Borja

Profesor Asociado del Curso Universitario de Anestesiologa,
Universidad Nacional Autnoma de Mxico.
Departamento de Anestesia,
The American British Cowdray Medical Center.

KWWSERRNVPHGLFRVRUJ

Editorial
Alfil
El ABC de la anestesia
Todos los derechos reservados por:
E 2011 Editorial Alfil, S. A. de C. V.
Insurgentes Centro 51A, Col. San Rafael
06470 Mxico, D. F.
Tels. 55 66 96 76 / 57 05 48 45 / 55 46 93 57
email: alfil@editalfil.com
www.editalfil.com

ISBN 9786078045242

Direccin editorial:
Jos Paiz Tejada

Editor:
Dr. Jorge Aldrete Velasco

Revisin editorial:
Irene Paiz, Berenice Flores

Diseo de portada:
Arturo Delgado

Dibujos:
Alejandro Rentera

Impreso por:
Solar, Servicios Editoriales, S. A. de C. V.
Calle 2 No. 21, Col. San Pedro de los Pinos
03800 Mxico, D. F.
Enero de 2011

Esta obra no puede ser reproducida total o parcialmente sin autorizacin por escrito de los editores.

Los autores y la Editorial de esta obra han tenido el cuidado de comprobar que las dosis y esquemas teraputicos sean correctos y compatibles
con los estndares de aceptacin general de la fecha de la publicacin. Sin embargo, es difcil estar por completo seguros de que toda la informa-
cin proporcionada es totalmente adecuada en todas las circunstancias. Se aconseja al lector consultar cuidadosamente el material de instruccio-
nes e informacin incluido en el inserto del empaque de cada agente o frmaco teraputico antes de administrarlo. Es importante, en especial,
cuando se utilizan medicamentos nuevos o de uso poco frecuente. La Editorial no se responsabiliza por cualquier alteracin, prdida o dao que
pudiera ocurrir como consecuencia, directa o indirecta, por el uso y aplicacin de cualquier parte del contenido de la presente obra.
Colaboradores

Dra. Janet Aguirre Snchez

Medicina Interna. Medicina del Enfermo en Estado Crtico. Subjefe del Departamento de Medicina Critica Dr. Ma-
rio Shapiro, Centro Mdico ABC, Campus Observatorio.
Captulo 8
Dr. Edmundo Alvarado Sil
Jefe del Departamento de Fisiologa Pulmonar e Inhaloterapia, Centro Mdico ABC.
Captulo 3
Dr. Rafael lvarez Gonzlez
Departamento de Anestesia. Centro Mdico ABC.
Captulo 38
Dr. Humberto lvarez Rosales
Mdico Anestesilogo. Instituto Nacional de Cardiologa Dr. Ignacio Chvez.
Captulo 19
Dr. Ildefonso Aorve Ramrez
Departamento de Anestesia. Centro Mdico ABC.
Captulo 1
Dr. Francisco Javier Anthn Mndez
Residente de Anestesiologa, Centro Mdico ABC.
Captulo 38
Dra. Nora Bernal Ros
Residente de Primer Ao de Anestesiologa, Hospital ABC.
Captulo 36
Dra. Gabriela Briones Corona
Departamento de Anestesia. Centro Mdico ABC.
Captulo 31
Dr. Juan Pablo Camacho Montoya
Mdico Adscrito, Departamento de Anestesiologa, Centro Mdico ABC.
Captulos 25, 26, 38
Dra. Roxana Carb Zabala
Departamento de Fisiologa, Instituto Nacional de Cardiologa Dr. Ignacio Chvez.
Captulo 11

V
VI El ABC de la anestesia (Colaboradores)

Dra. Gabriela Cardona

Departamento de Anestesia, Centro Mdico ABC.
Captulo 15
Dra. Alma Cecilia Carral Carrasco
Departamento de Anestesia, Centro Mdico ABC.
Captulo 19
Dra. Carolina Ibet Cervera Buenfil
Departamento de Anestesia, Centro Mdico ABC.
Captulo 33
Dr. Gerardo Cobos Salcedo
Mdico Cirujano, Ingeniero en Informtica. Maestro en Ciencias Mdicas. Investigador Bsico.
Captulo 14
Dra. Vernica Coln Espinosa
Departamento de Anestesia. Centro Mdico ABC.
Captulo 32
Dr. Juan Antonio Covarrubias Vela
Departamento de Anestesia, Centro Mdico ABC.
Captulos 12, 24
Dr. Jess Adn Cruz Villaseor
Departamento de Anestesia, Centro Mdico ABC.
Captulo 19
Dra. Fabiola de los Santos Crdenas
Departamento de Anestesia, Centro Mdico ABC.
Captulos 12, 24
Dr. Leonardo del Valle Mondragn
Departamento de Farmacologa. Instituto Nacional de Cardiologa Dr. Ignacio Chvez.
Captulo 6
Dr. Guillermo Domnguez Cherit
Mdico Adscrito al Departamento de Anestesiologa, Centro Mdico ABC. Instituto Nacional de Ciencias Mdicas
y Nutricin Salvador Zubirn.
Captulo 27
Dra. Mnica Isabel Domnguez Cid
Mdico Adscrito, Departamento de Anestesiologa, Centro Mdico ABC.
Captulo 38
Dr. Misael Domnguez Ruiz
Mdico General, egresado de la Facultad de Medicina, UNAM.
Captulo 19
Dra. Berenice Domnguez Zarco
Centro Mdico ABC, Staff, Oftalmologa.
Captulo 30
Dra. Mara del Socorro Espritu Muoz
Mdico Adscrito al Departamento de Anestesiologa. Centro Mdico ABC.
Captulos 20, 33
Dra. Mara Teresa Esquinca Cruz
Departamento de Anestesia, Centro Mdico ABC.
Captulo 23
 Colaboradores VII

Dr. Pablo Luis Fernndez Daza

Departamento de Anestesia, Centro Mdico ABC.
Captulo 23
Dr. Jos Luis Garca Flores
Mdico Adscrito, Residente de Anestesiologa de Tercer Ao, Centro Mdico ABC.
Captulos 12, 24, 25, 26
Dra. Mariana G. Garca Hernndez
Centro Mdico ABC, Residente de Tercer Ao de Anestesiologa.
Captulos 9, 30
Dra. Taryn Garca Meza
Departamento de Anestesia. Centro Mdico ABC.
Captulo 32
Dr. Vctor Garca Navarrete
Anestesilogo General, Anestesilogo Pediatra. Egresado del Hospital Infantil de Mxico Dr. Federico Gmez.
Mdico Adscrito al Hospital ngeles Lomas.
Captulo 19
Dra. Brenda G. Gonzlez Carmona
Departamento de Anestesia. Centro Mdico ABC.
Captulo 39
Dr. Rodrigo Isaac Gonzlez Varela
Facultad de Medicina de la Universidad Autnoma de Baja California.
Captulo 16
Dr. Miguel ngel Gonzlez Velzquez
Mdico Adscrito, Departamento de Anestesiologa, Centro Mdico ABC.
Captulo 38
Dr. Abrahm Gutirrez Grados
Mdico Staff del Hospital ABC. Anestesia Cardiovascular, Instituto Nacional de Cardiologa.
Captulo 29
Dr. Roberto Guzmn Nuques
Anestesiologa y Medicina Crtica del Centro Mdico ABC.
Captulos 25 y 26
Dra. Marisol Hernndez Garay
Departamento de Anestesia, Centro Mdico ABC.
Captulo 39
Dra. Berenice Carolina Hernndez Porras
Residente de Tercer Ao, Centro Mdico ABC.
Captulo 22
Dr. Carlos Hernndez Rosas
Departamento de Anestesia, Centro Mdico ABC.
Captulo 39
Dra. Mariana Isabel Herrera Guerrero
Mdico Residente de Anestesiologa. Centro Mdico ABC.
Captulos 20, 27
Dr. Carlos Hurtado Reyes
Jefe del Departamento de Anestesiologa. Director del Cuerpo Mdico. Centro Mdico ABC.
Captulo 1
VIII El ABC de la anestesia (Colaboradores)

Dr. Alejandro V. Jimnez Casillas

Departamento de Anestesia, Centro Mdico ABC.
Captulos 15, 39
Dra. Adriana Jimnez Ramos
Departamento de Anestesia, Centro Mdico ABC.
Captulo 31
Dr. Andrs Eduardo Loaiza Montoya
Departamento de Anestesia. Centro Mdico ABC.
Captulo 32
Dra. Sofa Lpez
Residente de Tercer Ao, Centro Mdico ABC.
Captulo 1
Dr. Pastor Luna Ortiz
Profesor Titular del Curso Universitario de la Universidad Nacional Autnoma de Mxico de la subespecialidad de
Anestesiologa, Hospital ABC. Jefe Honorario del Departamento de Anestesia del Instituto Nacional de Cardiologa
Dr. Ignacio Chvez. Miembro Honorario de la Sociedad Mexicana de Cardiologa.
Captulos 11, 15, 16, 17, 35, 36, 37
Dr. Martn Martnez Rosas
Departamento de Fisiologa, Instituto Nacional de Cardiologa Dr. Ignacio Chvez.
Captulos 11, 16
Dr. Rafael Ignacio Martnez Tejeda y Ramos
Mdico Staff Centro Mdico ABC. Miembro del ASA. Miembro del Colegio y la Federacin Mexicana de Aneste-
siologa.
Captulo 30
Dra. Cecilia U. Mendoza Popoca
Anestesiloga del Centro Mdico ABC.
Captulo 21
Dra. Estela Melman Szteyn
Ex jefa del Departamento de Anestesia y Terapia Respiratoria, Hospital Infantil de Mxico Dr. Federico Gmez.
Acadmico Titular de las Academias Nacional de Medicina y Mexicana de Pediatra. Adscrita al Hospital ABC,
Departamento de Anestesia.
Captulo 19
Dr. lvaro Mesa Pachn
Departamento de Anestesia. Centro Mdico ABC.
Captulo 19
Dra. Julia Anna Mikolajczuk Jastrzebska
Residente de Anestesia, Centro Mdico ABC.
Captulos 2, 9
Dr. Enrique Monares Zepeda
Mdico Intensivista Adscrito a la Unidad de Terapia Intensiva del Centro Mdico ABC.
Captulo 40
Dr. Marco Antonio Montes de Oca Sandoval
Jefe de Residentes, Departamento de Medicina Crtica y Terapia Intensiva Dr. Mario Shapiro, Centro Mdico
ABC.
Captulo 4
 Colaboradores IX

Dra. Thalpa Guadalupe Montoya Peuelas

Mdico Adscrito al Departamento de Anestesiologa, Centro Mdico ABC.
Captulo 27
Dr. Gerardo Ochoa Anaya
Departamento de Anestesiologa, Centro Mdico ABC.
Captulo 33
Dr. Horacio Olivares Mendoza
Mdico Adscrito, Centro Mdico ABC.
Captulo 22
Dr. Jaime Pablo Ortega Garca
Departamento de Anestesia, Centro Mdico ABC, Campus Santa F.
Captulos 2, 15
Dr. Enrique Pazos Alvarado
Departamento de Anestesia. Centro Mdico ABC.
Captulo 19
Dra. Nourghia Soraya Peredo Guzmn
Residente de Anestesia. Centro Mdico ABC.
Captulo 31
Dr. Mario A. Quintero Garca
Departamento de Anestesia, Centro Mdico ABC.
Captulos 15, 39
Dr. Francisco Jos Ramrez Flores
Residente del Tercer Ao de Anestesiologa, Centro Mdico ABC.
Captulos 25 y 26
Dra. Sandra Raya Santoyo
Mdico Cirujano. Maestra en Ciencias Mdicas: especialidad en Investigacin Clnica.
Captulo 13
Dra. Elisa Rionda
Departamento de Anestesia, Centro Mdico ABC.
Captulo 15
Dra. Mara Vanessa Rodrguez Prez
Anestesiologa General, Centro Mdico ABC, y Anestesiologa Peditrica por INP de la SSA.
Captulo 19
Dr. Joel Rodrguez Reyes
Mdico Adscrito, Anestesiologa y Terapia Intensiva, Centro Mdico ABC.
Captulo 18
Dr. Jorge Romero Borja
Profesor Adjunto de Anestesiologa, UNAM. Anestesia Cardiotorcica, Centro Mdico ABC.
Captulos 17, 28
Dr. Juan Pablo Snchez Rodrguez
Mdico Staff de Anestesia, Centro Mdico ABC.
Captulo 9
Dr. Gustavo Snchez Torres
Instituto Nacional de Cardiologa Dr. Ignacio Chvez. Departamento de Instrumentacin Electromecnica.
Captulo 7
X El ABC de la anestesia (Colaboradores)

Dr. Mario Surez Morales

Anestesilogo del Centro Mdico ABC.
Captulo 21
Dr. Adalberto L. Toro Matos
Mdico Anestesilogo Staff, Hospital ABC. Profesor del Curso Universitario de la Especialidad de Anestesiologa.
Ex jefe del Departamento de Anestesiologa, Hospital Central Militar.
Captulo 5
Dr. Armando Torres Gmez
Cirujano Ortopedista y Traumatlogo, Investigador Clnico. Maestro en Ciencias Mdicas. Asociacin Mdica del
Centro Mdico ABC.
Captulos 13, 14
Dr. Rubn Valdespn Prez
Departamento de Anestesia, Centro Mdico ABC.
Captulo 23
Contenido

Prefacio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XV
Pastor Luna Ortiz, Carlos Hurtado Reyes, Jorge Romero Borja
Prlogo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XVII
Leobardo C. Ruiz Prez
Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XIX
Jos Halabe Cherem
Captulo 1. Valoracin preanestsica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Carlos Hurtado Reyes, Sofa Lpez, Ildefonso Aorve Ramrez
Captulo 2. Fisiologa respiratoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Jaime Pablo Ortega Garca, Julia Anna Mikolajczuk Jastrzebska
Captulo 3. Pruebas de funcin pulmonar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
Edmundo Alvarado Sil
Captulo 4. Insuficiencia respiratoria aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
Marco Antonio Montes de Oca Sandoval
Captulo 5. Farmacologa de los anestsicos intravenosos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
Adalberto L. Toro Matos
Captulo 6. La farmacognosia en el campo de la anestesiologa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137
Leonardo del Valle Mondragn
Captulo 7. Aparato cardiovascular. Una red de control vital . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147
Gustavo Snchez Torres
Captulo 8. Frmacos vasoactivos en anestesia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161
Janet Aguirre Snchez
Captulo 9. Tcnicas anestsicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169
Juan Pablo Snchez Rodrguez, Mariana G. Garca Hernndez,
Julia Anna Mikolajczuk Jastrzebska
Captulo 10. Manejo de la va area . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183
Juan Pablo Camacho Montoya, Jos Luis Garca Flores
Captulo 11. Evaluacin y manejo perioperatorio de la cardiopata isqumica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215
Martn Martnez Rosas, Roxana Carb Zabala, Pastor Luna Ortiz
Captulo 12. Transfusin y ahorro hemtico perioperatorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231
Juan Antonio Covarrubias Vela, Fabiola de los Santos Crdenas, Jos Luis Garca Flores
Captulo 13. Seleccin de literatura cientfica en anestesia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243

XI
XII El ABC de la anestesia (Contenido)

Armando Torres Gmez, Sandra Raya Santoyo

Captulo 14. Anlisis e interpretacin de datos en la literatura cientfica en anestesia . . . . . . . . . . . . . 251
Armando Torres Gmez, Gerardo Cobos Salcedo
Captulo 15. Hipotermia perioperatoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257
Jaime Pablo Ortega Garca, Pastor Luna Ortiz, Mario A. Quintero Garca, Elisa Rionda,
Alejandro V. Jimnez Casillas, Gabriela Cardona
Captulo 16. Canales de potasio dependientes de ATP (IKATP) y su papel fisiopatolgico . . . . . . . . . . 273
Pastor Luna Ortiz, Martn Martnez Rosas, Rodrigo Isaac Gonzlez Varela
Captulo 17. Reposicin de la volemia durante la anestesia. Coloides y cristaloides . . . . . . . . . . . . . . . 283
Pastor Luna Ortiz, Jorge Romero Borja
Captulo 18. Sedacin inhalatoria mediante el dispositivo conservador de anestsico AnaConDaR . . 295
Joel Rodrguez Reyes
Captulo 19. Anestesia en el paciente peditrico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 299
Estela Melman Szteyn, Vctor Garca Navarrete, Misael Domnguez Ruiz,
Jess Adn Cruz Villaseor, Humberto lvarez Rosales, Mara Vanessa Rodrguez Prez,
Alma Cecilia Carral Carrasco, Enrique Pazos Alvarado, lvaro Mesa Pachn
Captulo 20. Anestesia en ciruga ambulatoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 429
Mara del Socorro Espritu Muoz, Mariana Isabel Herrera Guerrero
Captulo 21. Anestesia en neurociruga . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 439
Cecilia U. Mendoza Popoca, Mario Surez Morales
Captulo 22. Anestesia en ciruga oncolgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 471
Horacio Olivares Mendoza, Berenice Carolina Hernndez Porras
Captulo 23. Anestesia obsttrica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 481
Rubn Valdespn Prez, Mara Teresa Esquinca Cruz, Pablo Luis Fernndez Daza
Captulo 24. Anestesia en ciruga de trauma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 493
Juan Antonio Covarrubias Vela, Jos Luis Garca Flores, Fabiola de los Santos Crdenas
Captulo 25. Anestesia en el paciente en estado crtico I . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 503
Roberto Guzmn Nuques, Francisco Jos Ramrez Flores
Captulo 26. Anestesia en el paciente en estado crtico II . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 519
Roberto Guzmn Nuques, Francisco Jos Ramrez Flores
Captulo 27. Anestesia en ciruga baritrica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 539
Thalpa Guadalupe Montoya Peuelas, Guillermo Domnguez Cherit,
Mariana Isabel Herrera Guerrero
Captulo 28. Anestesia en enfermedad pulmonar obstructiva crnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 551
Jorge Romero Borja
Captulo 29. Anestesia en el paciente geritrico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 563
Abrahm Gutirrez Grados, Fabiola de los Santos Crdenas
Captulo 30. Anestesia en oftalmologa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 575
Rafael Ignacio Martnez Tejeda y Ramos, Berenice Domnguez Zarco,
Mariana Garca Hernndez
Captulo 31. Anestesia en otorrinolaringologa. Anatoma y fisiologa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 585
Gabriela Briones Corona, Adriana Jimnez Ramos, Nourghia Soraya Peredo Guzmn
Captulo 32. Anestesia y ciruga ortopdica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 597
Andrs Eduardo Loaiza Montoya, Vernica Coln Espinosa, Taryn Garca Meza
Captulo 33. Anestesia en ciruga plstica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 609
Mara del Socorro Espritu Muoz, Carolina Ibet Cervera Buenfil, Gerardo Ochoa Anaya
Captulo 34. Anestesia en ciruga torcica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 619
Pastor Luna Ortiz, Francisco Javier Anthn Mndez
 Contenido XIII

Captulo 35. Anestesia cardiovascular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 629

Pastor Luna Ortiz
Captulo 36. Anestesia en hipertensin arterial sistmica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 637
Pastor Luna Ortiz, Nora Bernal Ros
Captulo 37. Anestesia en valvulopatas cardiacas adquiridas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 653
Pastor Luna Ortiz
Captulo 38. Anestesia para ciruga maxilofacial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 665
Miguel ngel Gonzlez Velzquez, Rafael lvarez Gonzlez, Mnica Isabel Domnguez Cid,
Juan Pablo Camacho Montoya, Francisco Javier Anthn Mndez
Captulo 39. Anestesia para ciruga de aorta abdominal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 677
Alejandro V. Jimnez Casillas, Marisol Hernndez Garay, Mario A. Quintero Garca,
Carlos Hernndez Rosas, Brenda G. Gonzlez Carmona
Captulo 40. Reanimacin cardiopulmonar durante la anestesia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 689
Enrique Monares Zepeda
ndice alfabtico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 701
Prefacio
Dr. Pastor Luna Ortiz, Carlos Hurtado Reyes, Jorge Romero Borja
El texto que aqu se presenta tiene la finalidad de brindar
una visin ordenada de los principales temas que com-
prenden el apasionante campo de la anestesiologa. Esta
obra naci de la idea de proporcionarle a los mdicos
residentes, estudiantes de la especialidad, las bases en las
que ella se sustenta, para que sirva como una gua en la
cual puedan encontrar la mayora de los temas que la
Universidad Nacional Autnoma de Mxico (UNAM)
ha pedido cubrir en la enseanza de su Programa nico
de Especialidades Mdicas (PUEM). El libro consta de
40 captulos que abarcan desde la valoracin preanest-
sica, la fisiologa pulmonar y las pruebas respiratorias
que son bsicas para la administracin de una anestesia
segura, hasta la funcin cardiovascular, cuyo conoci-
miento es indispensable para lograr la estabilidad hemo-
dinmica, la cual debe ser el objetivo principal en todo
periodo perioperatorio. El manejo de la va area y las
tcnicas anestsicas, los frmacos vasoactivos, la trans-
fusin sangunea y el ahorro hemtico en el transopera-
torio, el control de la temperatura y la reposicin de la
volemia son temas que tambin se describen aqu. Asi-
mismo, orienta a los residentes a conocer la seleccin de
la literatura cientfica en anestesia y la interpretacin de
datos publicados en las revistas mdicas.
En una segunda parte se presentan los mtodos ade-
cuados para una correcta administracin de la anestesia
en las diferentes especialidades de las que constan la
medicina y la ciruga en general, como son la anestesia
en pediatra, en ciruga ambulatoria, en neurociruga, en
ciruga oncolgica, en ginecoobstetricia, en ciruga de
trauma, baritrica y geritrica, en ciruga de ortopedia,
en ciruga plstica y reconstructiva, y en ciruga de trax
y cardiovascular, as como la ciruga en pacientes con
XV
enfermedades de las vlvulas cardiacas y aneurisma de
aorta abdominal, y en pacientes en estado crtico. Un
tema de vital importancia que no cubren la mayora de
los libros de texto es el manejo correcto de los pacientes
con paro cardiaco, para lo cual existe un captulo de rea-
nimacin cardiopulmonar durante la anestesia.
Queremos dar las gracias nuestras gracias ms sin-
ceras a los colegas que contribuyeron a la preparacin
de esta obra; todos ellos son miembros del Departamento
de Anestesia y Terapia Intensiva del Centro Mdico
ABC, que plasmaron su experiencia y dedicacin al
incluir en cada uno de los captulos los momentos vivi-
dos en las salas de operaciones. A los mdicos residentes
que colaboraron en la preparacin de los manuscritos,
cuya ayuda fue de gran valor. Estamos en deuda con
todas las personas excepcionales que contribuyeron sus-
tancialmente a iniciar y organizar una gran parte de la
informacin y que han participado de una u otra forma
durante el tiempo que tom la elaboracin de este libro.
Queremos expresar nuestro eterno agradecimiento al
Centro Mdico ABC y a sus Directivos, en especial al
Lic. Alejandro Alfonso, por su apoyo incondicional, al
Dr. Elas Horta Director de Asuntos Mdicos y al
Dr. Carlos Hurtado Reyes Director Mdico de dicha
institucin por su gran esfuerzo para que esta obra
lograra su objetivo. Un profundo agradecimiento a la
secretaria del Departamento de Anestesia, la Srita. Patri-
cia Meja, cuya eficiente labor asistencial fue de gran
vala para recopilar todos los captulos, corregirlos y
ordenarlos. Al Lic. Jos Paiz Tejada Director General
de Editorial Alfil y a Berenice Flores editora del
manuscrito, y a todo su equipo por sus valiosos conse-
jos y conseguir tener a tiempo esta obra.
XVI El ABC de la anestesia (Prefacio)
Prlogo
Leobardo C. Ruiz Prez
El ABC de la anestesia es un libro concebido y elaborado
para tener como lectores a estudiantes de medicina, m-
dicos residentes y especialistas interesados en esta rama
de la medicina, tan esencial en la prctica moderna y
cientfica que demanda la actual sociedad.
Desde los inicios de la humanidad se ha buscado evitar
o mitigar las molestias del dolor y facilitar la curacin.
Para ello se han investigado una infinidad de medios.
Durante la poca del Mxico prehispnico los mdicos
y curanderos realizaban procedimientos quirrgicos au-
xiliados por remedios que mitigaban o abolan el dolor.
A la llegada de los conquistadores, stos prefirieron a los
mdicos indgenas por sus curaciones menos agresivas y
dolorosas, as como de ms rpidos y mejores resultados.
En la primera mitad del siglo XIX se inici de manera
formal la prctica de la anestesia, cuando el odontlogo
Henry Welch llev a cabo las primeras extracciones sin
dolor utilizando el xido nitroso. En octubre de 1846 Wi-
lliam Morton realiz la primera ciruga bajo anestesia
por inhalacin en el Hospital General de Massachusets,
considerndose ste el primer evento anestsico formal.
Sin que existan datos fidedignos, las crnicas de la Gue-
rra de Intervencin Estadounidense en Mxico consig-
nan que en el desembarco en Veracruz el cirujano John
Porter realiz la amputacin de una pierna a un soldado
previamente anestesiado con ter sulfrico.
En Mxico existe ya una larga experiencia en el cam-
po de la anestesia, la cual se remonta al siglo XIX, e in-
clusive lo que se podra concebir como la primera anes-
tesia raqudea con cocana realizada por el Dr. Ramn
Pardo en la ciudad de Oaxaca. A partir de entonces la
anestesia se convirti en un procedimiento habitual en
los hospitales. Es justo destacar la participacin del Dr.
Benjamn Bandera, quien no slo promueve el desarro-
XVII
llo de la especialidad, sino tambin la formacin de nue-
vos especialistas y el reconocimiento por parte de la
Academia Nacional de Medicina.
En los diferentes captulos, los autores del libro El ABC
de la anestesia cubren ampliamente los conocimientos,
tcnicas y equipo necesarios para la prctica profesional
de la especialidad, al mismo tiempo que ofrecen al pa-
ciente la seguridad necesaria en los diferentes procedi-
mientos. La evaluacin, consulta y preparacin del pa-
ciente para la anestesia constituye hoy en da el paso
inicial y fundamental; el mdico anestesilogo conoce
con anticipacin e integralmente a la persona y de esa
manera es capaz de seleccionar la tcnica anestsica ms
segura, lo cual permite una mejor evolucin posoperato-
ria. El dominio de la farmacologa es fundamental para
el manejo adecuado de los medicamentos y para prever
las posibles complicaciones. Igual de importante es co-
nocer la fisiologa cardiopulmonar, no slo para el perio-
do transoperatorio, sino tambin para el mejor desempe-
o de los anestesilogos en los servicios de cuidados
intensivos.
El manejo del dolor constituye en la actualidad un
campo de importancia capital para lograr el bienestar y
mejorar la calidad de vida de los pacientes. De ah que
sea necesario destacar el tratamiento de este sntoma, no
slo durante el acto quirrgico, sino tambin inmediata-
mente despus, as como en la obstetricia y en la realiza-
cin de procedimientos diagnsticos o teraputicos.
En esta obra se le otorga la importancia debida a la
anestesia en grupos poblacionales especficos, como los
ancianos, los cardipatas y los enfermos crnicos. El
nio representa un reto especial por su vulnerabilidad,
por lo que en el captulo 19 se analiza ante diferentes si-
tuaciones y problemas.
XVIII El ABC de la anestesia (Prlogo)

La ms destacada contribucin de la publicacin El mente en los hospitales de segundo y tercer niveles, para
ABC de la anestesia habr de darse en la enseanza y la de esa manera hacer realidad el Derecho a la proteccin
formacin de los especialistas que Mxico requiere, no de la salud, consignado en la Ley Suprema de la Na-
slo en los grandes centros urbanos, sino fundamental- cin.
Introduccin
Jos Halabe Cherem
El libro el ABC de la Anestesia engloba en sus 40 captu-
los los temas actualizados a los que un mdico anestesi-
logo se va a enfrentar en la prctica cotidiana. En cada
uno de los captulos se vierten los adelantos ms impor-
tantes para que el mdico anestesilogo brinde en forma
oportuna el mejor manejo al paciente. Este libro incluye
varios de los temas que el Programa nico de Especiali-
dades Mdicas (PUEM) exige en el adiestramiento de un
mdico residente. Los editores del libro el Dr. Pastor
Luna Ortz, el Dr. Carlos Hurtado Reyes y el Dr. Jorge
Romero Borja, profesores del Curso de Anestesia de
Posgrado de la Facultad de Medicina de la Universidad
Nacional Autnoma de Mxico, durante muchos aos
han tenido la visin de realizar este libro con la inclusin
de todos los residentes de anestesia, siempre asesorados
por un mdico anestesilogo tratante del Centro Mdico
ABC.
El Centro Mdico ABC es una institucin de asisten-
cia privada, con una gran trayectoria acadmica, que
cuenta con 170 residentes de posgrado inscritos en la
Divisin de Estudios Superiores de la Facultad de Medi-
XIX
cina de la UNAM; entre las especialidades de dichos
estudios se cuenta con la de anestesia, que tiene un gran
reconocimiento nacional e internacional. Preocupados y
ocupados por seguir con la educacin, nuestra institu-
cin se ha comprometido a editar estos libros que le ser-
virn no slo al residente de anestesia y los mdicos
anestesilogos, sino que ser de utilidad tambin para
los alumnos de las escuelas de medicina, los mdicos
generales y los especialistas de otras ramas .
Continuar con el binomio enseanzaaprendizaje es
una de las metas primordiales de la medicina y los edito-
res de este libro estn cumpliendo con esa premisa. Estoy
seguro de que este libro contribuir a incrementar los
conocimientos de una manera didctica, lo cual resultar
de gran utilidad.
Felicito a los editores y autores de esta obra y los
incito a continuar por el camino de la asistencia, la
docencia y la investigacin en beneficio de la calidad y
calidez que debemos otorgar a nuestros pacientes coti-
dianamente.
XX El ABC de la anestesia (Introduccin)

Valoracin preanestsica
Carlos Hurtado Reyes, Sofa Lpez, Ildefonso Aorve Ramrez
La evaluacin preoperatoria del paciente sometido a
ciruga tiene el fin de abordar las cuestiones relativas a
la seguridad y la eficacia del proceso perioperatorio.
El principal objetivo de la valoracin preoperatoria
consiste en permitir la ejecucin del procedimiento qui-
rrgico requerido o deseado con la mnima exacerba-
cin de alguna enfermedad preexistente, evitar nuevas
morbilidades y permitir una adecuada y rpida recupe-
racin para el paciente.
El hecho de que un paciente quirrgico requiera tra-
tamiento posoperatorio en una unidad de terapia inten-
siva muchas veces depende de que cualquier patologa
conocida haya sido perfectamente identificada y tratada
antes del procedimiento quirrgico, lo cual depende de
una adecuada valoracin preanestsica.
En caso de pacientes con patologas no complicadas
generalmente son suficientes las valoraciones preanes-
tsicas del cirujano y del anestesilogo el da de la ciru-
ga. Sin embargo, muchos otros pacientes requerirn
una valoracin ms extensa, dependiendo de su estado
de salud. Dicha valoracin puede requerir la participa-
cin de un equipo completo de especialistas que con-
duzca a la evaluacin, que en casos seleccionados puede
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
incluir la admisin a una unidad de terapia intensiva
para la optimizacin preoperatoria. En diversos estu-
dios se ha visto que a los pacientes identificados como
de alto riesgo a quienes se les brinda una mejora de su
condicin de salud antes del procedimiento quirrgico,
se les proporciona al mismo tiempo una reduccin im-
portante en la mortalidad, as como de los costos hospi-
talarios, ya que se disminuyen los incidentes periopera-
torios y la necesidad de un ingreso a terapia intensiva,
as como el tiempo de recuperacin posoperatorio. En
los pacientes que requieran la valoracin de un especia-
1
Captulo 1
lista, aparte del anestesilogo, se recomienda su ingreso
al hospital al menos un da previo al procedimiento qui-
rrgico, con el fin de que se puedan realizar los exme-
nes requeridos y su interpretacin, y en todo caso iniciar
el manejo que permita la optimizacin del estado actual
de salud.
La valoracin preanestsica se debe enfocar en la ga-
ranta de la realizacin segura de los procedimientos
anestsico y quirrgico; slo el equipo de anestesia pue-
de determinar la salud de un paciente para la administra-
cin de la anestesia y decidir la tcnica de anestesia
apropiada. La historia y el examen fsico proporcionado
por otros especialistas brindan la informacin al perso-
nal de anestesia para hacer aquella determinacin. Se
debe establecer un marco que reduzca al mnimo la pro-
babilidad de descuidos preoperatorios y desgracias que
conduzcan a la siguiente pregunta: por qu ocurren
complicaciones en los pacientes sanos?
FASES DE LA VALORACIN
PREANESTSICA
Entrevista y documentacin
El primer paso en la valoracin preanestsica lo consti-
tuye la documentacin de las condiciones preexistentes
y su optimizacin.
Se inicia con la identificacin de la necesidad del
procedimiento quirrgico, el impacto que tendr el mis-
mo sobre la condicin actual, si es urgente o no realizar-
lo y la anticipacin de las consecuencias en caso de que
2 El ABC de la anestesia (Captulo 1)

se decidiera posponer o suspender el procedimiento
quirrgico.
Se debe realizar una historia clnica completa o ac-
tualizarla en caso de que exista una previa e investigar
sobre la presencia de alergia a medicamentos, alimentos
o sustancias tpicas. Se debe llevar a cabo un examen
fsico por sistemas con toma de signos vitales. Es muy
importante enfocarse en los antecedentes anestsicos y
problemas relacionados con la anestesia, como son la
va area difcil, la necesidad de ventilacin mecnica
posoperatoria, la estancia en una unidad de terapia
intensiva, el antecedente de dolor y la presencia de nu-
seas y vmito posoperatorios; asimismo, se deben in-
vestigar los antecedentes de complicaciones anestsi-
cas familiares, como hipertermia maligna o deficiencia
de seudocolinesterasa.
El examen fsico se debe dirigir principalmente a la
va area, el corazn y el pulmn, sin excluir otros rga-
nos, en busca de patologas que puedan comprometerse
o exacerbarse durante el procedimiento quirrgico o en
el periodo posoperatorio.
Beattie y col. sugieren que las intervenciones realiza-
das para disminuir la probabilidad de incidentes se debe
hacer con base en el estado actual del paciente y que el
grado de precauciones depender de la gravedad de las
patologas de base y del riesgo quirrgico. Se puede in-
ferir la existencia de afeccin en algn rgano sin que
exista evidencia clnica con base en la afeccin a otros,
por ejemplo, los pacientes con enfermedad vascular pe-
rifrica tienen una alta probabilidad de afeccin arterial
coronaria importante; asimismo, en un paciente diab-
tico con neuropata autonmica hay alta probabilidad de
enfermedad coronaria.
Un aspecto vital en la valoracin consiste en la iden-
tificacin de procesos que pudieron tener consecuen-
cias al interactuar con los medicamentos usados durante
el procedimiento anestsico, ya que esto puede conducir
a complicaciones que requieran estancia posoperatoria
en terapia intensiva e incluso a la muerte del paciente.
Cuando un paciente refiere el antecedente personal o fa-
miliar de haber requerido intubacin durante un tiempo
prolongado sin causa mdica aparente o despus de un
procedimiento quirrgico menor se debe sospechar e in-
vestigar deficiencia de seudocolinesterasa.
La miastenia gravis, una enfermedad que se caracte-
riza por la destruccin autoinmunitaria de los receptores
de acetilcolina y que adems causa debilidad progre-
siva, tiene implicaciones anestsicas importantes, ya
que los receptores daados de acetilcolina responden de
manera exagerada a la administracin de bloqueadores
neuromusculares no despolarizantes, por lo que se debe
esperar un tiempo prolongado de relajacin en caso de
requerirse su uso; tambin se debe valorar si es conve-
niente la suspensin de los medicamentos anticolineste-
rasa, ya que stos pueden interferir con el uso de blo-
queadores neuromusculares; sin embargo, esto no se
debe intentar en pacientes que dependen del tratamiento
o que presentan una debilidad muscular importante. La
hipertermia maligna puede ser desencadenada por la
administracin de relajantes musculares despolarizantes,
como la succinilcolina, y por el uso de anestsicos inha-
latorios. La clave consiste en identificar a los pacientes
con enfermedades susceptibles de desencadenar hiper-
termia maligna, como son distrofias musculares, neuro-
fibromatosis, estrabismo y el antecedente de un episodio
de hipertermia maligna personal o familiar, con el fin de
evitar el uso de agentes conocidos como gatillo.
Se debe documentar la medicacin que habitualmen-
te ingiere el paciente, as como el uso de drogas, alcohol
o tabaco para prever las interacciones que puedan tener
con los frmacos administrados en el transoperatorio
(cuadro 11).

Cuadro 11. Frmacos y sus posibles interacciones en el transoperatorio

Frmacos y sustancias Efectos adversos
Alcohol Tolerancia a los frmacos anestsicos
Betaantagonistas Bradicardia, broncoespasmo, alteracin de la respuesta del sistema nervioso sim-
ptico, depresin miocrdica
Antibiticos Prolongacin de los efectos de los relajantes musculares
Antihipertensivos Alteracin de la respuesta del sistema nervioso simptico
AspirinaR Riesgo de sangrado
Benzodiazepinas Tolerancia a frmacos anestsicos
Bloqueadores de los canales de calcio Hipotensin
Digitlicos Arritmias cardiacas o alteracin de la conduccin
Diurticos Hipocalemia, hipovolemia
Inhibidores de la monoaminooxidasa Exagerada respuesta a los frmacos simpaticomimticos
Antidepresivos tricclicos Exagerada respuesta a los frmacos simpaticomimticos

Otro aspecto muy importante de la entrevista preoperato-
ria es la oportunidad del anestesilogo para informar al
paciente y a los familiares acerca de los aspectos rela-
cionados con el procedimiento anestsico, que en mu-
chas ocasiones es la parte ms inquietante de la ciruga.
Deben contar con una clara explicacin sobre los riesgos
asociados con la anestesia, como son nusea, vmito,
mialgias, dao a piezas dentarias, neuropata perifrica,
arritmias cardiacas, infarto del miocardio, atelectasias,
aspiracin, evento vascular cerebral, reaccin alrgica
a medicamentos e incluso la muerte. Se debe explicar
tambin la va de administracin de los frmacos a utili-
zar, as como las reacciones adversas asociadas con
ellos, el tiempo de espera aproximado desde que trasla-
dan al paciente a quirfano hasta su regreso a su habita-
cin, la probable presencia de dispositivos catter ve-
noso central, tubo orotraqueal, sonda orogstrica, sonda
urinaria y catter arterial o perifrico y la existencia
de dolor posoperatorio y los mtodos para su control.
Clasificacin de riesgo
La fase de evaluacin de riesgo utiliza la informacin
obtenida por la documentacin para obtener una apre-
Cuadro 12. Clasificacin del estado fsico
Clase Descripcin
I Paciente sano
El procedimiento quirrgico no implica alteracin
sistmica
El problema quirrgico es localizado
II Enfermedad sistmica controlada
No hay dao a rgano blanco
La enfermedad sistmica puede o no relacionarse
con el procedimiento quirrgico
III Enfermedad sistmica descontrolada, pero no inca- Angina de pecho, HAS mal controlada, DM mal controlada,
pacitante
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Dao a rgano blanco
Enfermedad sistmica puede o no relacionarse con
el procedimiento quirrgico
IV Enfermedad sistmica incapacitante, con amenaza Angina de pecho inestable, ICC, insuficiencia heptica, tumor
constante a la vida
V Paciente moribundo con poca oportunidad de
sobrevivir con o sin ciruga
Ejecucin de ciruga como ltimo recurso
VI Paciente con muerte cerebral, donador de rganos
HAS: hipertensin arterial sistmica; DM: diabetes mellitus; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica; IRC: insuficiencia renal crnica;
EVC: evento vascular cerebral; PIC: presin intracraneal; SAOS: sndrome de apnea obstructiva del sueo; HAP: hipertensin arterial pulmonar;
TV: taquicardia ventricular; FV: fibrilacin ventricular.
Valoracin preanestsica 3
ciacin del impacto esperado de la ciruga planificada.
En aos recientes se han descrito escalas de valoracin
para la clasificacin uniforme de pacientes con patolo-
gas existentes, con base en las cuales se debe establecer
un perfil de riesgo individual.
A pesar de tener el poder estadstico para predecir re-
sultados en los grupos de pacientes y proporcionar la
justificacin para una evaluacin ms amplia, los ndi-
ces de riesgo no definen cmo evaluar y tratar mejor a
cada paciente. Los ndices confan en las variables fijas
que no necesariamente capturan la naturaleza, la grave-
dad y la cronicidad de las patologas especficas en cada
paciente. Se hace nfasis en la necesidad de usarlos con
precaucin y de modificarlos o aun abandonarlos cuan-
do las caractersticas de cada paciente as lo requieran.
La clasificacin del estado fsico del ASA permite una
descripcin general del estado de salud del paciente, con
una buena correlacin de los resultados (cuadro 12).
Se agrega la letra E si la ciruga es electiva y la letra
U si es urgencia. Se debe tomar en cuenta que hay tres
aspectos importantes de la valoracin preanestsica que
el ASA no toma en cuenta:
1. Antecedentes de va area difcil o problemas de
va area, como apnea obstructiva del sueo.
Ejemplo
Paciente sano
HAS bien controlada, historia de asma, anemia, tabaquismo,
diabetes bien controlada, obesidad, edad < 1 ao o > de 70
aos, cncer sin evidencia de propagacin, epilepsia, hiperti-
roidismo o hipotiroidismo controlado, diverticulitis
EPOC, crisis asmtica, IRC con dilisis, enfermedad tiroidea
mal controlada, tumor hipofisario con sntomas, fibrilacin
auricular, historia de EVC
cerebral con aumento de PIC, SAOS con HAP, TV, FV, EVC <
1 mes, aneurisma cerebral sintomtico
Importante deterioro de la funcin cerebral por ruptura de aneu-
risma cerebral
4 El ABC de la anestesia
Cuadro 13. Riesgos del procedimiento quirrgico
Riesgo Descripcin
Riesgo bajo Ciruga con mnimo estrs psicolgico. Rara
vez se requerir transfusin de sangre,
monitoreo invasivo o ingreso en unidad de
terapia intensiva
Riesgo intermedio Ciruga con moderado estrs psicolgico.
Mnima prdida sangunea, con riesgo de
presentarse una prdida importante
Riesgo alto Importante prdida sangunea; probablemente
se requerir transfusin. Importante inter-
cambio de lquidos
2. Riesgo y complejidad del procedimiento quirr-
gico programado.
3. Riesgo de una reaccin adversa a la anestesia por
desrdenes especficos desencadenantes.
Con base en el riesgo y la complejidad el procedimiento
quirrgico se ha clasificado en tres categoras (cuadro
13):
Valoracin de la va area
La evaluacin de la va area y su manejo son de vital
importancia para toda especialidad mdica. La identifi-
cacin de la va area que ser de difcil manejo de
forma anticipada permitir asegurar el manejo de la si-
tuacin, proporcionndole una mayor seguridad al pa-
ciente que requiera manejo especializado.
La va area difcil no anticipada es una de las causas
ms importantes de morbilidad en anestesiologa. Du-
rante mucho tiempo se ha buscado la forma de identifi-
car de manera anticipada este problema, para lo que se
han diseado diversas evaluaciones de prediccin de la
va area difcil.
Estar a cargo del manejo de la va area exige el cono-
cimiento de estas evaluaciones, con el objetivo de tener
el tiempo y la oportunidad de recurrir al equipo y perso-
nal especializado en su manejo y disminuir el riesgo de
complicaciones que pueden llevar a la muerte a un pa-
ciente.
Es muy importante tomar en cuenta que ninguna de
las clasificaciones de la va area difcil predicen la intu-
bacin difcil con una sensibilidad y valor predictivo
absolutos, pues la intubacin endotraqueal depende de
factores anatmicos diversos, as como de la experien-
cia y habilidad del personal.
Entre las evaluaciones de prediccin que se utilizan
con ms frecuencia estn las siguientes.
(Captulo 1)
Ejemplo
Ciruga de catarata, artroscopia diagnstica, biopsia de
mama, cistoscopia, colonoscopia, vasectoma, cir-
cuncisin
Colecistectoma, histerectoma abdominal
Ciruga de columna, artroplastia de cadera, ciruga val-
vular artica
Mallampati modificada por Samsoon y Young
Sistema de clasificacin que correlaciona el espacio
orofarngeo con la facilidad para la laringoscopia direc-
ta y la intubacin orotraqueal.
Tcnica: el anestesilogo se debe colocar frente al
paciente a la altura de los ojos. El paciente debe estar en
posicin sedente con la cabeza en posicin neutral; se
le pide que abra la boca con protrusin de la lengua al
mximo (figura 11).
La va area se clasifica de acuerdo con las estructu-
ras que se visualicen:
S Clase I: paladar blando, fauces, vula y pilares
amigdalinos anterior y posterior.
S Clase II: paladar blando, fauces y vula.
S Clase III: paladar blando y base de la vula.
S Clase IV: slo es visible el paladar duro.
Distancia interincisiva
Tcnica: se le pide al paciente que abra completamente
la boca para valorar la distancia entre los incisivos supe-
riores e inferiores. Si el paciente presenta adoncia se
medir la distancia entre las encas superior e inferior a
nivel de la lnea media (figura 12).
S Clase I: ms de 3 cm.
S Clase II: de 2.6 a 3 cm.
S Clase III: de 2 a 2.5 cm.
S Clase IV: menos de 2 cm.
Una distancia menor de 3 cm se correlaciona con difi-
cultad para la visualizacin en una laringoscopia di-
recta.
Escala PatilAldreti o distancia
tiromentoniana
Tcnica: Se coloca paciente en posicin sedente; con la
boca cerrada y la cabeza extendida se mide la distancia
 Valoracin preanestsica 5

I II III IV

Figura 11. Clasificacin de Mallampati.

entre la escotadura superior del cartlago tiroides y el Distancia esternomentoniana

borde inferior del mentn (figura 13). Tcnica: se coloca al paciente en posicin sedente, con
la cabeza en extensin y la boca cerrada; se valora la dis-
S Clase I: ms de 6.5 cm. tancia que existe entre el borde superior del manubrio
S Clase II: de 6.0 a 6.5 cm. esternal y la punta del mentn (figura 14).
S Clase III: menos de 6 cm.
S Clase I: ms de 13 cm.
La clase I se correlaciona con una laringoscopia e intu- S Clase II: de 13 a 13 cm.
bacin sin dificultad; sin embargo, la clase III se corre- S Clase III: de 11 a 12 cm.
laciona con dificultad para llevar a cabo la laringosco- S Clase IV: menos de 11 cm.
pia y la intubacin.
Clasificacin de BelhouseDore o grados de
movilidad de la articulacin atlantooccipital
Tcnica: se coloca al paciente en posicin sedente y se
le pide que realice una extensin completa de la cabeza.
El objetivo es valorar la reduccin de la extensin de la
articulacin atlantooccipital en relacin con los 35_ que
se consideran normales (figura 15).

S Grado I: ninguna limitante.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Figura 12. Distancia interincisiva. Figura 13. Distancia tiromentoniana.

6 El ABC de la anestesia
Figura 14. Distancia esternomentoniana.
S Grado II: 1/3 de limitacin.
S Grado III: 2/3 de limitacin.
S Grado IV: completa limitacin.
Clasificacin de CormarckLehane
Es una valoracin que se utiliza cuando se realiza la la-
ringoscopia directa.
Tcnica: durante la laringoscopia directa se valora el
grado de dificultad para lograr una intubacin endotra-
queal, segn las estructuras anatmicas que se visuali-
cen (figura 16).
S Grado I: se observa el anillo gltico en su totali-
dad. Se correlaciona con una intubacin muy fcil.
S Grado II: se observa la comisura o mitad superior
del anillo gltico. Se correlaciona con una intuba-
cin difcil.
S Grado III: se observa la epiglotis sin visualizar ori-
ficio gltico. Se correlaciona con una intubacin
muy difcil.
S Grado IV: imposibilidad para visualizar incluso la
epiglotis. Se correlaciona con una intubacin que
requerir el uso de tcnicas especiales.
Con base en estudios comparativos se ha concluido que
de las escalas de valoracin mencionadas, la clasifica-
cin de Mallampati es la tcnica ms sensible y la ms
Figura 15. BelhouseDore.
(Captulo 1)
Grado I Grado II Grado III Grado IV
Figura 16. CormarckLehane.
utilizada por el personal que se dedica a la manipulacin
de la va area. Las tcnicas de BelhouseDore y la dis-
tancia esternomentoniana son las ms especficas y las
de mayor valor pronstico a la apertura bucal, las cuales
en conjunto proporcionan una valoracin pronstica
ms adecuada. Con base en lo anterior se recomienda el
uso de al menos tres de las escalas de valoracin de va
area difcil, que en conjunto constituyen una herra-
mienta fundamental para una deteccin oportuna y pro-
nstica.
Riesgo cardiovascular
Existen mltiples factores durante un procedimiento
quirrgico que constituyen un aumento de riesgo para
complicaciones cardiovasculares; entre ellos se pueden
mencionar el estrs de la anestesia, la intubacin y la ex-
tubacin, la presencia de dolor, el ayuno, el aumento de
catecolaminas, la prdida de sangre y la hipotermia, en-
tre otros.
Se recomienda siempre realizar una valoracin car-
diaca, con el fin de disminuir el riesgo de complicacio-
nes cardiovasculares en el transoperatorio o en el poso-
peratorio.
Se le debe preguntar al paciente si ha tenido reciente-
mente una valoracin o algn procedimiento de revas-
cularizacin coronaria. De acuerdo con el American
College of Cardiology y la American Heart Association
(ACC/AHA) en la evaluacin cardiovascular preopera-
toria del paciente para ciruga no cardiaca se sugiere que
una revascularizacin coronaria en cinco aos o una va-
loracin cardiaca con resultados favorables dentro de
los dos aos previos con un cuadro clnico sin signos ni
sntomas de isquemia excluye la necesidad de alguna
prueba de valoracin cardiaca.
Se debe investigar la presencia de signos o sntomas,
como dolor o presin en el pecho, dificultad respirato-
ria, ortopnea, sncope inexplicable, edema de extremi-
dades inferiores, palpitaciones o dficit neurolgico fo-
cal, pues ello permitir descubrir la presencia de algn
problema cardiovascular no diagnosticado, as como la
exacerbacin de uno ya conocido.
Es importante determinar la capacidad funcional de
cada paciente, ya que se ha demostrado que los pacien-
tes con alta capacidad funcional tienen menor riesgo de

complicaciones perioperatorias. Una forma sencilla de
evaluar la capacidad funcional es preguntndole al pa-
ciente sobre su capacidad para realizar diversas tareas
o actividades, medidas como equivalentes metablicos
(MET). Un MET consiste en 3.5 mL/kg/min de oxgeno,
lo cual representa el consumo basal de oxgeno en reposo
de un hombre de 40 aos de edad de 70 kg de peso.
S Menos de 4 METS: paciente que se cuida por s
mismo. Se desplaza por toda la casa. Hace trabajos
livianos en casa, como sacudir y lavar platos. No
llega a subir un piso de escaleras.
S De 4 a 10 METS: sube un tramo de escaleras o una
colina. Camina a 6.4 km/h. Corre una distancia
corta. Hace trabajos pesados en casa, como mover
muebles. Participa en actividades moderadas re-
creativas: jugar golf o tenis, bailar.
S Ms de 10 METS: participa en deportes: natacin,
ftbol, baloncesto.
S 20 o ms METS: deportista de alto rendimiento.
La ACC/AHA menciona que los pacientes con capaci-
dad para realizar 4 o ms METS tienen una adecuada
capacidad funcional. Sin embargo, a los pacientes que
son capaces de realizar menos de 4 METS se les debe
realizar una prueba cardiaca no invasiva.
Finalmente se debe estimar el riesgo cardiaco de un
paciente programado para ciruga no cardiaca. Lee y
col. elaboraron el ndice de riesgo cardiaco revisado
(RCIR), un sistema moderno y simple usado como pre-
dictor de complicaciones cardiovasculares en ciruga no
cardiaca. Consta de seis predictores independientes que
al sumarlos incluyen a los pacientes de bajo, intermedio
o alto riesgos (cuadro 14).
Cuadro 14. ndice de riesgo cardiaco revisado
Enfermedad isqumica. Tener uno de los siguientes factores: historia de infarto del miocardio, historia de prueba de estrs
positiva, dolor en el pecho que pueda ser de origen isqumico, tratamiento con nitratos, ECG con onda Q patolgica
Insuficiencia cardiaca congestiva. Tener uno de los siguientes factores: historia de insuficiencia cardiaca congestiva, edema
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
pulmonar, disnea paroxstica nocturna, S3 de galope, radiografa de trax con redistribucin vascular pulmonar
Enfermedad vascular cerebral
Diabetes mellitus tratada con insulina
Creatinina srica > 2.0 mg/dL
Ciruga de alto riesgo
Clasificacin RCIR
Bajo riesgo
0 factores de riesgo
1 factor de riesgo
Riesgo intermedio
2 factores de riesgo
Riesgo alto
3 o ms factores de riesgo
Valoracin preanestsica 7
Se recomienda la realizacin de un ECG en pacientes
con enfermedad cardiovascular conocida o con presen-
cia de factores de riesgo. En los pacientes con riesgo alto
una prueba no invasiva puede ser de utilidad para dife-
renciar pacientes en quienes el riesgo perioperatorio pue-
de ser aceptable de los que permanecern con alto riesgo,
incluso con la administracin de betabloqueadores.
Evaluacin pulmonar
Las complicaciones pulmonares tienen una prevalencia
similar a la de las complicaciones cardiovasculares, por
lo que es importante valorar la presencia de patologa
pulmonar y el estado en el que se encuentra. En los pa-
cientes con patologa pulmonar existente es importante
valorar la severidad, el tiempo de evolucin, el manejo
actual y la efectividad del control de la misma.
Se debe interrogar sobre la presencia de dificultad
para respirar, tos, produccin de esputo y tabaquismo,
ya que se puede descubrir la presencia de una patologa
no diagnosticada.
Las complicaciones pulmonares que se pueden pre-
sentar incluyen atelectasias, neumona, insuficiencia
respiratoria, exacerbacin de una enfermedad pulmo-
nar crnica y broncoespasmo. Una clasificacin del pa-
ciente ASA II o mayor, la insuficiencia cardiaca conges-
tiva, la dependencia funcional y la enfermedad pulmonar
obstructiva crnica son fuertes factores de riesgo aso-
ciados al paciente para el desarrollo de complicaciones
pulmonares en el transoperatorio. Los factores de riesgo
asociados al procedimiento quirrgico son ms impor-
tantes que los relacionados con el paciente para predecir
complicaciones pulmonares transoperatorias; entre es-
Tasa de acontecimiento
0.4 (0.05 a 1.5)
0.9 (0.3 a 2.1)
6.6 (3.9 a 10.3)
11 (5.8 a 18.4)
8 El ABC de la anestesia (Captulo 1)

tos factores se incluyen el sitio quirrgico, la duracin
del procedimiento mayor de tres horas y la anestesia ge-
neral en ciruga de emergencia. Entre los factores aso-
ciados con el procedimiento quirrgico el sitio quirr-
gico es, por mucho, el factor de riesgo ms importante,
siendo la reparacin de aneurisma artico roto y las
cirugas abdominal y torcica las de mayor riesgo; las
cirugas muy cercanas al diafragma aumentan el riesgo
de complicacin, ya que la disfuncin diafragmtica se-
cundaria al dolor disminuir la capacidad vital y la capa-
cidad de reserva funcional.
Generalmente con la exploracin fsica y el interro-
gatorio es suficiente para realizar una valoracin com-
pleta pulmonar; sin embargo, cuando el paciente refiere
la aparicin de nuevos sntomas o un empeoramiento de
la patologa previa se pueden pedir pruebas adicionales
que auxilien en el diagnstico. Se puede solicitar una
radiografa de trax, a pesar de mostrar baja utilidad cl-
nica; las radiografas de trax anormales han demostra-
do ser predictivas en la aparicin de complicaciones pul-
monares. El American College of Physicians State
recomienda realizar una radiografa de trax en todos los
pacientes mayores de 50 aos de edad con patologa pul-
monar conocida programados para ciruga de abdomen,
de trax o de aneurisma artico abdominal. Las pruebas
de funcin pulmonar se recomiendan en los pacientes
programados para ciruga con reseccin pulmonar.
Pruebas preoperatorias de laboratorio
Actualmente existe una tendencia hacia la disminucin
de costos hospitalarios durante un internamiento. La
historia clnica del paciente, la exploracin fsica y el
criterio del anestesilogo estn reemplazando la aplica-
cin de protocolos como las bases para la realizacin de
pruebas de laboratorio. La realizacin de protocolos
con pruebas generales de laboratorio a todos los pacien-
tes sometidos a un procedimiento quirrgico resultar
excesiva.
Lo primero que se debe tomar en cuenta cuando se
desean solicitar pruebas de laboratorio es la relevancia
que tendrn las mismas para la realizacin del plan

Cuadro 15. Estratificacin del riesgo tromboemblico en los pacientes quirrgicos

Bajo riesgo Ciruga no complicada en pacientes < de 40 aos de edad, con inmovilidad posoperatoria mnima, sin fac-
tores de riesgo
Riesgo mode- Cualquier ciruga en pacientes entre 40 y 60 aos de edad. Ciruga mayor en pacientes > 40 aos sin facto-
rado res de riesgo. Ciruga menor en pacientes con uno o ms factores de riesgo
Riesgo alto Ciruga en pacientes mayores de 60 aos de edad. Ciruga mayor en pacientes entre 40 y 60 aos de edad
con uno o ms factores de riesgo
Riesgo muy Ciruga mayor en pacientes > 40 aos de edad con tromboembolismo venoso previo, cncer, estado de
alto hipercoagulabilidad, ciruga ortopdica mayor, neurociruga, trauma mltiple y dao espinal
Factor de riesgo
(1 punto) Factor de riesgo
(2 puntos) Factor de riesgo
(3 Punto)
Edad de 41 a 60 aos Edad de 61 a 70 aos Edad > de 70 aos
Permanencia en cama o inmovilizacin Ciruga mayor Trombofilia
por ms de 12 h
Tratamiento con estrgenos Malignidad Historia personal previa de embolia pul-
monar
Historia familiar de trombosis venosa Trauma mltiple
profunda o embolia pulmonar
Anestesia general por ms de dos horas Historia previa de trombosis venosa pro-
funda idioptica
Sndromes con hiperviscosidad Dao de columna vertebral con parlisis
Enfermedad intestinal inflamatoria
Ciruga laparoscpica
Varices, lceras en las piernas, estasis
venosa
Infarto del miocardio, insuficiencia car-
diaca
Obesidad con IMC > 30
Embarazo o < 1 mes de posparto
Historia de trombosis venosa profunda
Riesgo bajo = 0, riesgo moderado = 1 a 2, riesgo alto = 3 a 4, riesgo muy alto w 4.

anestsico y sobre los resultados posteriores al procedi-
miento, tomando siempre en cuenta el estado actual del
paciente. Posteriormente se debe evaluar la prevalencia
de patologa con base en la edad, el sexo, el lugar de ori-
gen y los factores de riesgo, incluso cuando el paciente
se encuentre asintomtico y sin diagnstico de patolo-
ga existente; solicitar una prueba de laboratorio en un
paciente con baja prevalencia y sin sntomas sera de
poca utilidad y representara un costo innecesario. Lo
siguiente que se debe hacer es considerar la especifici-
dad y la sensibilidad de cada prueba de laboratorio que
se desee solicitar; la baja sensibilidad de las pruebas
puede brindar resultados falsos negativos y las pruebas
con baja especificidad falsos positivos que pondrn en
riesgo el xito del procedimiento quirrgico y anestsi-
co as como el incremento del riesgo de complicaciones.
Con base en lo anterior se puede decir que actual-
mente no se deben solicitar pruebas de laboratorio de
manera rutinaria si el paciente se encuentra en ptimas
condiciones mdicas para realizar su vida cotidiana y el
procedimiento es de mnima invasin. Se deben solici-
tar en las siguientes condiciones:
1. Cuando se espera la confirmacin de una sospecha
con base en los hallazgos encontrados en la histo-
ria clnica y en el examen fsico.
2. Cuando el cirujano o algn otro especialista invo-
lucrado en el caso necesita los valores basales en
anticipacin a cambios importantes secundarios al
procedimiento quirrgico o la intervencin mdi-
ca a realizar.
3. Cuando el paciente sea parte de una poblacin de
alto riesgo para la presentacin de una condicin
relevante incluso si el paciente no presenta sntomas.
La indicacin bsica para la realizacin de una prueba
se basa en la edad.
Un paciente sano menor de 45 aos de edad progra-
mado para una ciruga menor no requiere pruebas de la-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
boratorio. Esto puede ser modificado por los factores de
riesgo, incluso en ausencia de enfermedad.
Electrocardiograma
S Paciente masculino mayor de 45 aos de edad.
S Paciente femenino mayor de 55 aos de edad.
S Antecedente de enfermedad cardiovascular.
S Pacientes con enfermedad respiratoria o alguna
otra que pueda afectar la funcin cardiovascular,
que estn programados para ciruga mayor.
S En los pacientes estables sin sntomas actuales o
exacerbacin de patologa conocida es adecuado
Valoracin preanestsica 9
realizar un ECG entre 6 y 12 meses antes del pro-
cedimiento quirrgico.
Los pacientes con enfermedad cardiovascular, diabetes
mellitus, patologa paratifoidea o tiroides inestable y
drogadiccin requerirn un ECG previo no mayor de 30
das del procedimiento quirrgico.
Radiografa de trax
S No se indica de manera rutinaria y no se basa en
la edad ni en una condicin pulmonar preexistente.
S Se solicita cuando el procedimiento quirrgico lo
amerite o cuando haya cambios clnicos claros.
S Se solicita cuando se requiere confirmar la presen-
cia o la ausencia de una patologa pulmonar espe-
cfica.
Biometra hemtica y tiempos
de coagulacin
S Solicitar cuando existe enfermedad hematolgica
conocida o sospechada.
S Solicitar si existe el antecedente de consumo de
frmacos que puedan afectar la funcin.
S Solicitar si en el procedimiento quirrgico progra-
mado se espera una importante prdida de sangre.
S Un estudio de 90 das de antigedad es suficiente;
sin embargo, se debe valorar el estado actual del
paciente y tomar en cuenta que ante la presencia
de patologa inestable que afecte directamente el
sistema hematolgico los pacientes en tratamiento
con frmacos que afecten la funcin de algn
componente sanguneo o en tratamiento con anti-
coagulantes requerirn por lo menos una prueba
con una antigedad mxima de 30 das previos al
procedimiento quirrgico.
En los pacientes mayores de 70 aos de edad se deben
solicitar electrlitos sricos, urea, creatinina y glucosa.
Las pruebas de electrlitos sricos y de funcin hep-
tica y renal se deben solicitar con base en la presencia
o sospecha de enfermedades especficas, medicacin al
momento de la valoracin o dao quirrgico anticipado.
Plan y optimizacin
Con base en la informacin recopilada a travs del inter-
rogatorio, la exploracin fsica y las pruebas de labora-
torio adicionales, el objetivo en esta etapa consiste en
proponerle al paciente la mejor tcnica anestsica, que
10 El ABC de la anestesia
disminuya el riesgo de complicaciones, proporcione
condiciones transanestsicas adecuadas para el cirujano
y el paciente, y contribuya a un menor tiempo de recupe-
racin y un mejor manejo del dolor.
Para algunos pacientes la valoracin preoperatoria
termina con las indicaciones sobre la dieta, el ayuno y
las condiciones generales en las que debe ingresar a qui-
rfano, como retiro de lentes de contacto, prtesis den-
tarias, esmalte de uas, etc. Sin embargo, existe otro
grupo de pacientes que se vern beneficiados con la in-
tervencin mdica para mejorar las condiciones en las
que ingresar al procedimiento quirrgico.
Generalmente se le indica al paciente que tome su
medicacin habitual, incluso el da de la ciruga, con
una pequea cantidad de agua. Los medicamentos que
no se recomienda continuar incluyen los analgsicos no
esteroideos o los medicamentos que lo contengan, sobre
todo cido acetilsaliclico, inhibidores de monoamino-
oxidasa y antidepresivos tricclicos.
La hipertensin se ha asociado con un aumento del
riesgo perioperatorio. Estos pacientes frecuentemente
presentan vasoconstriccin sostenida, la cual se asocia
con un aumento de la poscarga e hipovolemia. La pre-
sin arterial debe estar controlada antes del procedi-
miento quirrgico. Se recomienda suspender los diur-
ticos la maana de la ciruga, sobre todo si durante el
procedimiento quirrgico no se contar con sonda vesi-
cal para evitar sobredistensin vesical, a menos que el
estado actual del paciente no lo permita. Se recomienda
suspender un da antes del procedimiento quirrgico los
inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
(IECA) y los bloqueadores de receptores de angioten-
sina, a menos que la continuacin de stos sea de vital
importancia para evitar la hipertensin, dado que estos
pacientes tienen riesgo de presentar hipotensin severa
durante el procedimiento, con poca respuesta a la admi-
nistracin de efedrina y fenilefrina.
En los pacientes susceptibles a sufrir hipoglucemia
previa al desayuno se deben suspender los medicamen-
tos hipoglucemiantes el da de la ciruga, incluso la no-
che previa. La metformina se debe suspender 48 h antes
de un procedimiento quirrgico mayor, dado el riesgo
de exacerbacin de acidosis lctica.
Los pacientes con medicacin antitrombtica deben
ser sometidos a una evaluacin para determinar el ries-
gobeneficio de la suspensin o continuacin de la me-
dicacin.
Cuando representa mayor beneficio, la suspensin de
AspirinaR se debe hacer 10 das antes del procedimien-
to quirrgico y el resto de los analgsicos antiinflamato-
rios no esteroideos entre 5 y 10 das antes. El consumo
de vitamina E, aceite de pescado y suplementos herbo-
(Captulo 1)
larios se debe suspender cinco das previos al procedi-
miento, ya que stos tienen propiedades antiplaqueta-
rias y anticoagulantes. La warfarina se debe suspender
entre cuatro y cinco das antes de la ciruga y se sugiere
siempre confirmar la presencia de tiempos de coagula-
cin normales.
Los pacientes en los que no se pueda revertir la anti-
coagulacin se recomienda iniciar la administracin de
heparina de bajo peso molecular posterior a la suspen-
sin de warfarina, ya que sta tiene una vida media de
cuatro a seis horas, lo que permite un retorno de la he-
mostasia a la normalidad en un corto tiempo.
En los pacientes que presentan riesgo para isquemia
cardiaca, de acuerdo con las ACC/AHA Guidelines, se
recomienda el uso de betabloqueadores antes del proce-
dimiento quirrgico en las siguientes circunstancias,
con base en el ndice de riesgo cardiaco revisado
(RCRI):
S Pacientes con un ndice de riesgo 0: no se reco-
mienda el uso de betabloqueador.
S Pacientes con un ndice de riesgo I: no se reco-
mienda el uso profilctico de un betabloqueador,
a menos que la ciruga sea de alto riesgo y la capa-
cidad funcional sea escasa.
S Pacientes con ndice de riesgo II: se recomienda el
uso de betabloqueador.
S Pacientes con ndice de riesgo III o ms: altamente
recomendado el uso de betabloqueador.
Cuando se usa un betabloqueador el objetivo consiste en
mantener una frecuencia cardiaca de 50 a 65 latidos por
minuto.
En los pacientes con enfermedad pulmonar crnica
o antecedente de importante reactividad de la va area
se recomienda el uso de broncodilatadores y esteroides
sistmicos. En los casos con antecedentes de bronquitis
crnica se puede iniciar un esquema de antibitico pre-
vio al procedimiento. Para disminuir las complicacio-
nes posoperatorias de estos pacientes se recomiendan:
ejercicios de respiraciones profundas, espirometra in-
centiva y respiracin con presin positiva intermitente.
A los pacientes con tabaquismo positivo se les reco-
mienda la suspensin del mismo antes del procedimien-
to quirrgico; la eliminacin de monxido de carbono
y nicotina ocurre despus de 12 a 24 h posteriores a la
suspensin; por lo que la suspensin del tabaquismo 24
h previas lograr una mejora en la oxigenacin tisular.
La suspensin del tabaquismo una o dos semanas antes
disminuir el riesgo de complicaciones de manera im-
portante, ya que mejorar el movimiento ciliar y dismi-
nuir la produccin de secreciones.

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12 El ABC de la anestesia (Captulo 1)

Fisiologa respiratoria
Jaime Pablo Ortega Garca, Julia Anna Mikolajczuk Jastrzebska
ANATOMA FUNCIONAL
DEL TRACTO RESPIRATORIO
La respiracin normalmente es posible a travs de la na-
riz o la boca. La respiracin nasal tiene dos mayores
ventajas sobre la oral: filtracin de partculas por medio
de las vibrisas nasales y la humidificacin del gas inspi-
rado; sin embargo, la nariz ofrece ms resistencia al flu-
jo de aire.
Para su estudio anatmico, el tracto respiratorio se
divide en generaciones, que se van ramificando en es-
tructuras cada vez ms pequeas; stas van desde la tr-
quea hasta la unidad respiratoria funcional.
Trquea (generacin 0)
Tiene un dimetro promedio de 1.8 cm y una longitud
de 11 cm. Se encuentra formada por cartlagos en forma
de U, los cuales estn unidos posteriormente por ban-
das de msculo liso.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Bronquios principales, lobares y
segmentales (generacin 1 a 4)
La trquea se bifurca asimtricamente, a nivel de la cari-
na, y se divide en bronquio derecho y bronquio izquier-
do. Los bronquios principales, lobares y segmentales
poseen paredes de cartlago firme. Estos bronquios son
sometidos al efecto completo de los cambios en la pre-
13
Captulo 2
sin intratorcica y tienden a colapsarse cuando sta
excede la presin intraluminal de 50 cmH2O.
Bronquios pequeos (generacin 5 a 11)
Se extienden a travs de siete generaciones con sus di-
metros disminuyendo progresivamente de 3.5 a 1 mm. A
nivel de los bronquios ms pequeos se encuentran las
ramas de la arteria pulmonar y los vasos linfticos, los
cuales se ven afectados en presencia de edema pulmonar.
Bronquiolos (generacin 12 a 14)
A nivel de la generacin 11, donde el dimetro es apro-
ximadamente de 1 mm, ocurre un cambio importante,
ya que el cartlago desaparece de las paredes. A este ni-
vel los pasajes de aire estn directamente integrados en
el parnquima pulmonar. Por lo tanto, el calibre de las
vas areas despus de la generacin 11 est influido
principalmente por el volumen pulmonar. En las gene-
raciones subsecuentes el nmero de bronquiolos au-
menta con mayor rapidez de lo que disminuye el calibre.
El rea de superficie transversal aumenta alrededor de
100 veces, en comparacin con la de los bronquios. En
los bronquiolos terminales los pasajes de aire obtienen
su nutricin de la circulacin bronquial y son influidos
por los niveles de gas sistmico.
Bronquiolos respiratorios
(generacin 15 a 18)
En este punto existe una transicin gradual de la con-
duccin al intercambio gaseoso. En las cuatro genera-
14 El ABC de la anestesia (Captulo 2)

ciones de bronquiolos respiratorios hay un aumento Msculo Bronquiolo

gradual en el nmero de alveolos en sus paredes. stos liso terminal
estn integrados en el parnquima pulmonar; sin embar- Bonquiolo respiratorio
go, tienen una pared muscular bien definida. primera generacin

Septum Segunda
lobar generacin
Ductos alveolares (generacin 19 a 22)
Tercera
Surgen de los bronquiolos respiratorios terminales, de generacin
Sacos
los cuales difieren porque en sus paredes slo presentan alveolares
un muro alveolar (cerca de 20). Los septos alveolares
consisten en una serie de anillos que forman las paredes
de los ductos alveolares y contienen fibras de msculo
liso.
Ductos
alveolares
Sacos alveolares (generacin 23)

Es la ltima generacin de los pasajes de aire. Se estima Figura 21. Porciones de intercambio gaseoso pulmonar.
que alrededor de 17 alveolos surgen de cada saco alveo-
lar y corresponden a cerca de la mitad del total de n-
mero de alveolos. Los objetivos de la respiracin son proveer oxgeno
a los tejidos y remover el dixido de carbono de los mis-
mos. Para lograr estos objetivos la respiracin se divide
Acino pulmonar (lbulo primario, en cuatro funciones:
unidad respiratoria terminal)
1. Ventilacin pulmonar.
Usualmente es definida como la zona suministrada por
bronquiolos respiratorios, ductos alveolares y sacos al-
veolares distales. Un acino pulmonar es considerado la Z
parte funcional del aparato respiratorio, ya que el movi- Trquea
0
miento del aire en esta rea se lleva a cabo por medio de
Zona de conduccin

difusin. Bronquios 1

2
Epitelio respiratorio
3
Bronquiolos 4
Desde la cavidad nasal hasta los bronquiolos, el tracto
respiratorio se encuentra rodeado de un epitelio seudo- 5
estratificado columnar ciliado, que es productor de c- Bronquiolos
lulas mucosas. En los bronquiolos, el epitelio comienza terminales 16
a hacerse cuboide. Adems de las clulas productoras 17
Bronquiolos
de moco, que fungen como protectoras de la va area,
Zonas de transicin

respiratorios 18
tambin se encuentran las clulas basales, las cebadas,
y respiracin

19
las claras y las APUD (amine precursor uptake descar- 20
boxilase) (figuras 21 y 22). Conductos
alveolares 21
Las primeras 16 generaciones corresponden a las 22
vas areas de conduccin y las ltimas siete a las zonas
Sacos
de transicin y respiratoria. alveolares 23
Las funciones del epitelio respiratorio en general
son: humidificacin del aire, limpieza de partculas no- Figura 22. Representacin ideal de las vas areas segn
civas y defensa contra infecciones. Weibel.

2. Difusin de oxgeno y dixido de carbono entre el
alveolo y la sangre.
3. Transporte de oxgeno y dixido de carbono en la
sangre y en los fluidos corporales.
4. Regulacin de la ventilacin.
MECNICA VENTILATORIA
La respiracin consiste en cambios rtmicos en el volu-
men pulmonar a travs de neuronas respiratorias medu-
lares. Los msculos de la faringe y la laringe controlan
la resistencia de la va area superior. El diafragma, la
parrilla costal y los msculos del cuello participan en la
inspiracin; finalmente, los msculos de las paredes ab-
dominal y torcica son usados cuando se requiere la es-
piracin.
La presin en la faringe durante la inspiracin a tra-
vs de la nariz debe caer por debajo de niveles atmosf-
ricos, a una cantidad igual al producto del flujo de gas
inspiratorio y la resistencia a ste alcanzada por la nariz.
Durante una respiracin tranquila el movimiento de
las cuerdas vocales es utilizado para el control de la
resistencia de la va area. En la inspiracin, la actividad
fsica de los msculos cricotiroaritenoideos posterio-
res, que actan rotando los cartlagos aritenoides, abdu-
cen las cuerdas vocales para minimizar la resistencia.
Un mayor efecto ocurre en la espiracin, cuando la acti-
vidad fsica elctrica de los msculos tiroaritenoideos
indica la aduccin de las cuerdas vocales y, por lo tanto,
hay un aumento en la resistencia. Esto ayuda a prevenir
el colapso de las vas areas inferiores.
Msculos respiratorios
de la cavidad torcica
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
El diafragma es un msculo membranoso que separa la
cavidad abdominal de la torcica, con un rea total de
cerca de 900 cm2. Es el msculo ms importante de la
inspiracin, con inervacin motora de los nervios frni-
cos (C3, C4 y C5).
Los pulmones se expanden y contraen bsicamente
de dos maneras, una es por movimientos hacia arriba y
abajo del diafragma, alargando o acortando la cavidad
torcica, y la otra es por medio de la elevacin o depre-
sin de las costillas, las cuales aumentan o disminuyen
el dimetro anteroposterior de la cavidad torcica.
Fisiologa respiratoria 15
La respiracin normal se lleva a cabo casi por com-
pleto a travs del primer mtodo. Durante la inspiracin,
la contraccin del diafragma empuja las superficies infe-
riores de los pulmones hacia abajo; posteriormente, du-
rante la espiracin, el diafragma se relaja y las fuerzas
elsticas de los pulmones, la pared torcica y las estruc-
turas abdominales comprimen los pulmones y expulsan
el aire. En condiciones de espiracin forzada las fuerzas
elsticas no son suficientes para lograr una espiracin
completa; los msculos abdominales desempean aqu
un papel importante, debido a que desplazan el conteni-
do abdominal hacia los pulmones.
El segundo mtodo para expandir los pulmones se lo-
gra por medio de la elevacin de las costillas; cuando
esto sucede, la proyeccin de las costillas permite que
el esternn se mueva hacia adelante, haciendo que el
dimetro anteroposterior aumente aproximadamente 20%
en la inspiracin. Debido a esto, todos los msculos que
elevan la caja torcica se clasifican como msculos de
la inspiracin y todos los que la deprimen se clasifican
como msculos de la espiracin.
Los msculos que elevan la caja torcica son princi-
palmente los intercostales externos y los que fungen
como secundarios son el esternocleidomastoideo el
cual eleva el esternn, el serrato anterior y el escaleno
que elevan las primeras dos costillas.
Los msculos que desplazan la caja torcica durante
la espiracin son principalmente los rectos abdominales
y los intercostales internos (figura 23).
El pulmn es una estructura elstica que tiende a co-
lapsarse y a expulsar el aire a travs de la trquea cuando
no existe fuerza para mantenerlo inflado. El pulmn se
encuentra suspendido en la caja torcica y se encuentra
rodeado de una delgada capa, el lquido pleural, que sir-
ve para lubricar sus movimientos dentro de la caja tor-
cica. Existe una fuerza de succin continua por parte de
los vasos linfticos, la cual mantiene una presin nega-
tiva entre la superficie visceral de la pleura pulmonar y
la superficie parietal de la cavidad torcica.
Presin pleural
Es la presin del espacio entre la pleura pulmonar y la
cavidad torcica. La presin pleural normal es de apro-
ximadamente 5 cmH2O.
Durante la inspiracin normal la expansin de la caja
torcica crea una presin de hasta 7.5 cmH2O.
Presin alveolar
Presin de aire dentro del alveolo pulmonar. Durante la
inspiracin normal la presin alveolar disminuye a
16 El ABC de la anestesia (Captulo 2)

Msculos intercostales internos

Msculos intercostales externos
Diafragma
Msculos abdominales
Msculos accesorios

Figura 23. Accin del mayor grupo de msculos de la respiracin (intercostales, abdominales, diafragma y accesorios).

aproximadamente 1 cmH2O, lo cual es suficiente para
introducir 0.5 L de aire en los pulmones en los dos se-
gundos requeridos para una inspiracin normal. En la
espiracin sucede lo contrario, ya que la presin alveo-
lar alcanza un valor de +1 cmH2O.
pulmonar primero aumenta a un volumen pico y poste-
riormente disminuye a un valor meseta. El valor de la
presin pico transtorcico se debe a la presin requerida
para vencer la resistencia elstica y de la va area; pos-
teriormente sta disminuye a un valor meseta, debido a

Presin transpulmonar
Cambios de volumen (Litros)

0.50 Volumen pulmonar

Diferencia entre la presin alveolar y la presin pleural.
Es una medida de las fuerzas elsticas en los pulmones 0.25
que tienden a colapsarlos en cada fase de la respiracin
(figura 24). 0

Distensibilidad pulmonar 2
Presin alveolar

Para que el aire pueda entrar en los pulmones es necesa- 0

rio que se desarrolle un gradiente de presin para vencer
las fuerzas elsticas de stos y de la caja torcica para 2
Presin (cmH2O)

su expansin. La relacin entre este gradiente de pre- Presin transpulmonar

sin (DP) y el aumento del volumen resultante de los 4
pulmones y el trax es independiente del tiempo y se co-
noce como distensibilidad total (CT), la cual est rela-
6
cionada con la distensibilidad de los pulmones (CL),
dada principalmente por la colgena y la elastina, y la Presin pleural
caja torcica (CCW). 8
La distensibilidad total de los pulmones en un adulto Inspiracin Espiracin
sano es de aproximadamente 200 mililitros de aire por
centmetro de agua de presin transpulmonar. Figura 24. Cambios en el volumen pulmonar, la presin al-
Durante una inspiracin de presin negativa o posi- veolar, la presin pleural y la presin transpulmonar durante
tiva de suficiente duracin el gradiente de presin trans- la respiracin normal.

que, con el tiempo, el gas se distribuye hacia alveolos
ms distensibles. Por lo tanto, se requiere menor presin
para contener la misma cantidad de gas, lo que explica
la disminucin de la presin. De aqu se derivan los
tipos de distensibilidad.
La distensibilidad dinmica es el cambio de volumen
dividido entre la presin pico inspiratoria transtorcica.
La distensibilidad esttica es el cambio de volumen
dividido por la presin meseta inspiratoria transtor-
cica.
Los alveolos estn delimitados por una capa de lqui-
do en forma de una superficie curvada (esfrica o ciln-
drica), la cual crea una tensin de superficie que man-
tiene a las molculas de agua ms unidas. Cuanto mayor es
la disminucin del tamao alveolar, ms aumentarn el
grado de curvatura y la tensin de superficie de retraccin.
La ley de Laplace se escribe as:
P = 2 x T/R
P: representa la presin de distensin dentro del
alveolo (dinas por cm2).
T: es la tensin superficial del lquido alveolar (dinas
por cm).
R: es el radio del alveolo (cm).
La tensin superficial del lquido que delimita al alveo-
lo es variable y disminuye si su rea de superficie se re-
duce. La tensin de superficie puede alcanzar niveles
por debajo de los lmites normales de lquidos corpora-
les, como el agua y el plasma. Cuando un alveolo dismi-
nuye de tamao la tensin de superficie decae a tal
grado que reduce el radio y el gradiente de presin trans-
mural. Esto explica por qu los pequeos alveolos no
vierten su contenido a los alveolos de mayor tamao y
por qu sus fuerzas elsticas son menores que las de los
alveolos mayores.
La sustancia responsable de la reduccin y la variabi-
lidad de la tensin de superficie alveolar es secretada
por las clulas intraalveolares, llamadas neumocitos
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
tipo II. Es una lipoprotena, llamada surfactante, que
flota en una pared de 50 en la superficie de los alveo-
los. Cuando el rea se reduce y la concentracin de sur-
factante en la superficie aumenta, la presin de reduc-
cin de superficie aumenta y contrarresta los efectos de
tensin de superficie del fluido que delimita al alveolo.
Trabajo respiratorio
Durante la respiracin tranquila normal toda la contrac-
cin muscular ocurre durante la inspiracin, mientas
Fisiologa respiratoria 17
que la espiracin es mayormente un proceso pasivo cau-
sado por las fuerzas elsticas de los pulmones y la caja
torcica, almacenando esta energa potencial en los teji-
dos, la cual permite que el trabajo de la espiracin sea
transferido a los msculos inspiratorios.
El trabajo realizado por los msculos respiratorios es
muy pequeo en los sujetos sanos. En estas circunstan-
cias el consumo de oxgeno de los msculos respirato-
rios es de aproximadamente 3 mL/min, o menos de 2%
de la tasa metablica. La eficiencia de los msculos res-
piratorios es de alrededor de 10%. sta se puede reducir
en mltiples condiciones de base, como enfermedades
respiratorias, deformidades, embarazo y reduccin del
volumen minuto. Cuando se requiere una mxima ven-
tilacin la eficiencia cae a niveles tan bajos que el ox-
geno adicional necesario ser completamente consu-
mido por los msculos respiratorios.
El trabajo respiratorio se puede dividir de acuerdo
con las fuerzas que tiene que vencer:
S El trabajo requerido para expandir los pulmones
en contra de sus propias fuerzas elsticas y las de
la caja torcica, llamado trabajo elstico o de dis-
tensibilidad. El producto de ste tiene como uni-
dad de trabajo o energa a los Joules (J), y repre-
senta la energa potencial disponible para la
espiracin.
S El trabajo requerido para vencer la viscosidad del
pulmn y las estructuras torcicas, llamado tra-
bajo de resistencia del tejido.
S El trabajo requerido para vencer la resistencia de
la va area y el movimiento del aire hacia los pul-
mones.
El valor normal de trabajo respiratorio es de 0.3 a 0.65
J/L (figura 25).
Medicin de la ventilacin
La forma de analizar la ventilacin pulmonar se logra
por medio de registros de movimiento de volmenes de
aire dentro y fuera de los pulmones a travs de la espiro-
metra.
Un espirmetro consiste en un tambor invertido so-
bre una cmara de agua, con el tambor contrarrestado
por un peso. En el tambor existe un gas de la respiracin,
usualmente oxgeno, y un tubo que conecta la boca con
la cmara de gas. El tambor se levanta y cae, y se realiza
un registro apropiado sobre una hoja de papel.
Para facilitar la descripcin de la ventilacin pulmo-
nar el aire en los pulmones se ha subdividido en volme-
18 El ABC de la anestesia
Trabajo realizado
por el pulmn con
cada respiracin
Volumen
Capacidad residual
Trabajo total residual
Trabajo elstico
Trabajo de friccin
Figura 25. Trabajo respiratorio. El trabajo combinado del pulmn y la pared torcica en expansin (elstico) y la resistencia al
flujo areo (friccin) normalmente es el ms bajo al alcanzar la capacidad funcional residual.
nes y capacidades, los cuales son el promedio de una
persona joven adulta.
Los cuatro volmenes pulmonares, sumados, igua-
lan el mximo volumen al cual los pulmones pueden ex-
pandirse e incluyen:
1. Volumen corriente: volumen de aire inspirado o
espirado en cada respiracin normal; aproximada-
mente de 500 mL.
2. Volumen inspiratorio de reserva: volumen extra
de aire que puede ser inspirado por encima del vo-
lumen corriente, en una inspiracin forzada; apro-
ximadamente de 3 000 mL.
3. Volumen espiratorio de reserva: volumen mximo
de aire que se puede expulsar por medio de una es-
piracin forzada despus de una espiracin nor-
mal; aproximadamente de 1 100 mL.
4. Volumen residual: volumen de aire restante en los
pulmones despus de una espiracin forzada;
aproximadamente de 1 200 mL.
Capacidades pulmonares
La combinacin de dos o ms volmenes dan por resul-
tado las capacidades pulmonares:
1. Capacidad inspiratoria: volumen corriente ms el
volumen de reserva inspiratorio. Es la cantidad de
aire que una persona puede inspirar, iniciando en
(Captulo 2)
Capacidad pulmonar
funcional total
Volumen pulmonar
la espiracin normal y distendiendo los pulmones
a su mxima capacidad; es de aproximadamente
3 500 mL.
2. Capacidad funcional residual: volumen de reserva
espiratorio ms el volumen residual. Es la canti-
dad de aire restante en los pulmones al final de una
espiracin normal; es de aproximadamente 2 300
mL.
3. Capacidad vital: volumen de reserva inspiratorio
ms el volumen corriente ms el volumen de re-
serva espiratorio. Es la cantidad mxima de aire
que una persona puede expulsar de los pulmones
despus de insuflar al mximo los pulmones y es-
pirando a su capacidad mxima; es de aproxima-
damente 4 600 mL.
4. Capacidad pulmonar total: capacidad vital ms
volumen residual. Es el volumen mximo al cual
los pulmones pueden ser expandidos con el es
fuerzo mximo; es de aproximadamente 5 800
mL.
Todos los volmenes y capacidades pulmonares son en-
tre 20 y 25% menores en las mujeres que en los hom-
bres, y son mayores en las personas atlticas.
La respiracin minuto es la cantidad total de aire nue-
vo que entra en las vas areas cada minuto; esto es igual
al volumen corriente por la tasa respiratoria por minuto.
El volumen corriente normal es de alrededor de 500 mL
y la tasa respiratoria normal es de 12. Por lo tanto, el vo-
lumen minuto es de aproximadamente 6 L/min (figura
26).

6 000
5 000
Volumen
inspiratorio
de reserva
Inspiracin 4 000
Volumen
pulmonar
(mL)
3 000
2 000
Volumen de reserva
espiratorio
1 000
Volumen
residual
Figura 26. Diagrama que muestra los volmenes y capacidades pulmonares durante la respiracin normal y durante la inspira-
cin y la espiracin mximas.
INTERCAMBIO GASEOSO
Bases fisiolgicas
La difusin de un gas es el proceso mediante el cual la
transferencia neta de molculas ocurre desde una zona
de alta presin hasta una zona de menor presin.
La presin es causada por mltiples impactos de mo-
lculas en movimiento en contra de una superficie. Por
lo tanto, la presin de un gas actuando sobre la superfi-
cie de las vas areas y los alveolos es proporcional a la
sumatoria de la fuerza del impacto de las molculas de
ese gas. La presin es directamente proporcional a la
concentracin de las molculas de gas.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
La tasa de difusin de cada gas es directamente pro-
porcional a la presin causada por el gas por s solo.
Las molculas pequeas se difunden ms fcilmente
que las molculas grandes, de acuerdo con la ley de Gra-
ham, en la que se menciona que la tasa de difusin del
gas es inversamente proporcional a la raz cuadrada de
su densidad. Adems, los gases se difunden con mayor
facilidad a temperaturas ms altas.
La resistencia en la difusin est directamente rela-
cionada con la longitud y es inversamente proporcional
al rea disponible.
Adems de la diferencia de presin, existen otros fac-
tores que afectan la difusin del gas en un fluido:
Fisiologa respiratoria 19
Capacidad Capacidad Capacidad
inspiratoria
vital pulmonar total
Volumen
corriente
Capacidad
funcional residual
Espiracin
Tiempo
S La solubilidad del gas en el fluido.
S El rea transversal del fluido.
S La distancia que el gas tiene que recorrer para
difundirse.
S El peso molecular del gas.
S La temperatura del fluido (en el cuerpo humano
este factor se mantiene relativamente constante y
usualmente no se considera).
Factores de la ventilacin que
intervienen en el intercambio gaseoso
El oxgeno es absorbido continuamente del alveolo ha-
cia la sangre y el nuevo oxgeno es continuamente respi-
rado de la sangre hacia al alveolo. Cuanto ms rpido se
absorba el oxgeno, menor ser la concentracin de ste
en el alveolo. La concentracin de oxgeno en el alveolo
y su presin parcial son controlados por:
1. La tasa de absorcin de oxgeno en la sangre.
2. La tasa de entrada de nuevo oxgeno en los pulmo-
nes a travs del proceso ventilatorio.
El dixido de carbono se forma continuamente en el
cuerpo y posteriormente se transporta hacia el alveolo,
en el cual se remueve continuamente por la ventilacin.
Una unidad respiratoria se compone de un bronquio-
lo respiratorio, los ductos alveolares, el atrio y los alveo-
los. Existen alrededor de 300 millones de alveolos en
20 El ABC de la anestesia
los dos pulmones; cada alveolo tiene un dimetro pro-
medio de 0.2 mm. Las paredes alveolares son extrema-
damente delgadas; entre los alveolos existe una slida
red de capilares interconectados.
Los gases alveolares estn ntimamente relacionados
con la sangre de los capilares pulmonares. El intercam-
bio gaseoso del aire alveolar y la sangre pulmonar ocu-
rre en las membranas de las porciones terminales de los
pulmones y no solamente en los alveolos. Todas estas
membranas en conjunto se denominan membrana res-
piratoria, tambin llamada membrana pulmonar.
Las capas de esta membrana respiratoria son las si-
guientes:
1. Capa que delimita al alveolo y que contiene sur-
factante que reduce la tensin superficial del lqui-
do alveolar.
2. Epitelio alveolar compuesto de una delgada capa
de clulas epiteliales.
3. Membrana basal epitelial.
4. Espacio intersticial entre el epitelio alveolar y la
membrana capilar.
5. Membrana capilar que se fusiona con la membra-
na alveolar epitelial.
6. Membrana capilar endotelial.
A pesar del nmero de capas, el grosor de la membrana
respiratoria en algunas reas llega a ser de 0.2 micrme-
tros, pero el promedio es de 0.6 micrmetros. Mediante
estudios histolgicos se ha estimado que el total de la
membrana respiratoria en humanos adultos es de apro-
ximadamente 70 m2.
El dimetro promedio de los capilares pulmonares es
de aproximadamente 5 mm, lo que significa que los eri-
trocitos tienen que ajustarse para atravesarlos, tocando
la pared capilar, por lo que el oxgeno y el dixido de
carbono no necesitan pasar a travs de grandes cantida-
des de plasma mientras difunden entre el alveolo y el
eritrocito. Esto tambin incrementa la rapidez de la di-
fusin.
Los factores que determinan la rapidez del paso de un
gas a travs de la membrana incluyen:
1. Grosor de la membrana.
2. rea de superficie de membrana.
3. Coeficiente de difusin del gas en la sustancia de
la membrana.
4. Diferencia de presin parcial de gas entre ambos
lados de la membrana.
El grosor de la membrana aumenta en ocasiones, por
ejemplo, en edema del espacio intersticial de la mem-
(Captulo 2)
brana y el alveolo, por lo que los gases no pueden atra-
vesar con facilidad. Existen enfermedades que causan
fibrosis pulmonar y pueden aumentar el grosor de cier-
tas partes de la membrana respiratoria. Debido a que la
tasa de difusin de la membrana es inversamente pro-
porcional a su grosor, cualquier factor que aumente ste
de dos a tres veces de lo normal puede interferir signifi-
cativamente con el intercambio de gases normal.
El rea de superficie de la membrana respiratoria
puede disminuir en varias condiciones, por ejemplo, en
la reseccin pulmonar. En el enfisema muchos alveolos
se colapsan, con la subsecuente disolucin de la pared
alveolar. Por lo tanto, las nuevas cmaras alveolares son
mucho ms amplias que las originales, pero la superfi-
cie total de membrana respiratoria disminuye aproxi-
madamente cinco veces, debido a la prdida de dichas
paredes alveolares. Cuando el total del rea de superfi-
cie disminuye una tercera parte de lo normal, el inter-
cambio de gases a travs de la membrana se encuentra
alterado de forma significativa.
El coeficiente de difusin de cada gas para atravesar
la membrana respiratoria depende de la solubilidad de
ste en la membrana y es inversamente proporcional a
su peso molecular. El dixido de carbono se difunde
aproximadamente 20 veces ms rpido que el oxgeno
y ste dos veces ms rpido que el nitrgeno.
La diferencia de presin a travs de la membrana res-
piratoria es la diferencia entre la presin parcial del gas
en el alveolo y la presin parcial del gas en el capilar
pulmonar. La presin parcial representa una medida del
total de molculas de un gas en particular chocando con
una unidad de superficie alveolar. La presin del gas en
la sangre representa el nmero de molculas que inten-
tan escapar de la sangre en direccin opuesta. Por lo tan-
to, la diferencia entre estas dos presiones es una medida
de la tendencia neta de las molculas del gas para mo-
verse a travs de la membrana. Cuando la presin par-
cial del gas en el alveolo es mayor que la presin del gas
en la sangre, como la del oxgeno, la difusin neta del
alveolo a la sangre ocurre; cuando la presin del gas en
sangre es mayor que la presin parcial en el alveolo,
como en el caso del dixido de carbono, ocurre la difu-
sin neta de la sangre al alveolo.
Capacidad de difusin
de la membrana respiratoria
La habilidad de la membrana respiratoria para el inter-
cambio de un gas entre un alveolo y la sangre pulmonar
se expresa en trminos de capacidad de difusin de la
membrana respiratoria, la cual se define como el volu-
men de gas que difundir a travs de la membrana cada

minuto para una diferencia de presin parcial de 1
mmHg. Los factores ya discutidos que afectan la difu-
sin a travs de la membrana respiratoria pueden alterar
la capacidad de difusin.
Capacidad de difusin de oxgeno
Es la captacin de oxgeno dividido entre el gradiente
de presin parcial del gas alveolar a la sangre del capilar
pulmonar, expresada por la siguiente frmula:
CDO2 = captacin de oxgeno/PO2 alveolarpromedio PO2
capilar pulmonar
CDO2 = capacidad de difusin de oxgeno
En el adulto promedio la capacidad de difusin en cir-
cunstancias normales es en promedio de 21 mL/min/
mmHg. Esto significa que la diferencia de presin del
oxgeno a travs de la membrana respiratoria durante
una respiracin normal es de aproximadamente 11 mmHg.
Esto da un total de 230 mL de oxgeno difundiendo a tra-
vs de la membrana respiratoria cada minuto, que es
igual a la tasa a la que el cuerpo en reposo usa el oxgeno.
Capacidad de difusin del
dixido de carbono
La capacidad de difusin del dixido de carbono es dif-
cil de calcular, debido a que se difunde rpidamente a
travs de la membrana respiratoria. Pero aunque su coe-
ficiente de difusin es 20 veces mayor que el del oxge-
no, se concluye que es de aproximadamente 400 a 450
mL/min/ mmHg.
Hay dos factores que determinan la PO2 y la PCO2 en
el alveolo: la tasa de ventilacin alveolar y la tasa de
transferencia de oxgeno y CO2 a travs de la membrana
respiratoria.
Existen factores que afectan la capacidad de difu-
sin, como son los cambios en el rea de superficie efec-
tiva de la membrana, los cambios en sus propiedades
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
fsicas o los cambios en la captacin de gases por los eri-
trocitos. Todos los factores mencionados aplican de la
misma forma para el oxgeno que para el dixido de car-
bono. Los cambios en la superficie efectiva de mem-
brana incluyen:
S El volumen pulmonar y, por lo tanto, el nmero de
alveolos disponibles.
S La talla.
S Las alteraciones ventilacin/perfusin.
S La posicin: la capacidad de difusin aumenta en
los sujetos en posicin supina, a pesar de que el
volumen pulmonar disminuye.
Fisiologa respiratoria 21
S Las patologas.
Los cambios en las propiedades fsicas de la membrana
incluyen:
S Engrosamiento.
S Reduccin en la permeabilidad.
S Insuficiencia cardiaca crnica y edema pulmonar.
La captacin de gases por hemoglobina incluye:
S Concentracin de hemoglobina.
S Disminucin del tiempo de trnsito capilar.
Otros factores que afectan la capacidad de difusin son:
S El sexo.
S El ejercicio.
S El origen racial.
S El tabaquismo.
Factores de la perfusin en el
intercambio gaseoso
Es importante considerar la relacin que existe entre la
ventilacin y la perfusin (V/Q). Cada valor se mide en
litros por minuto. Los valores normales son de 4 L por
minuto para la ventilacin alveolar y de 5 L por minuto
para el flujo sanguneo pulmonar; por lo tanto, el ndice
normal ventilacin/perfusin es de 0.8.
La ventilacin y la perfusin no estn distribuidas de
manera uniforme.
Los alveolos no ventilados pero bien perfundidos,
presentan un ndice V/Q de cero y los alveolos bien ven-
tilados pero mal perfundidos, un ndice infinito.
Los alveolos no ventilados (V/Q = 0) tendrn valores
de PO2 y PCO2 iguales a aquellos en la sangre venosa
mezclada, porque el aire atrapado en stos se equilibrar
con la sangre venosa. Los alveolos no perfundidos (V/Q
= 8) tendrn valores de PO2 y PCO2, que son iguales al
aire inspirado, debido a que no existe intercambio ga-
seoso para alterar la composicin del gas inspirado.
Los alveolos con valores intermedios del ndice V/Q
tendrn valores intermedios de PO2 y PCO2 entre los de
la sangre venosa mezclada y el gas inspirado.
En el adulto joven la ventilacin y la perfusin estn
principalmente confinadas a los alveolos con ndices
V/Q en el rango de 0.5 a 2.0. No hay distribucin medi-
ble en reas de ndices infinito (espacio muerto alveo-
lar) o cero (cortocircuito intrapulmonar).
En una persona en posicin supina el flujo capilar
pulmonar y la ventilacin alveolar estn considerable-
22 El ABC de la anestesia
mente disminuidas en la parte superior del pulmn con
respecto a la inferior. Sin embargo, el flujo sanguneo
est disminuido considerablemente con respecto a la
ventilacin.
En la parte superior del pulmn el ndice V/Q es hasta
2.5 veces mayor que el valor ideal, lo que causa un grado
moderado de espacio muerto fisiolgico en esta rea del
pulmn. En la parte ms inferior del pulmn existe muy
poca ventilacin con respecto al flujo sanguneo, con un
ndice V/Q de 0.6 veces el valor ideal. En esta rea una
pequea fraccin de la sangre se oxigena de manera nor-
mal, lo cual representa un cortocircuito fisiolgico.
En ambos extremos, las irregularidades en la ventila-
cin y la perfusin disminuyen la efectividad del inter-
cambio de oxgeno y dixido de carbono. Sin embargo,
durante el ejercicio, el flujo sanguneo de la parte supe-
rior del pulmn aumenta considerablemente, por lo que
existe menos espacio muerto fisiolgico y la efectividad
de intercambio gaseoso alcanza el nivel ptimo.
Los capilares en las paredes alveolares se mantienen
distendidos por la presin dentro de ellos, pero simult-
neamente se comprimen por la presin alveolar de los
alveolos contiguos. Por lo tanto, en cualquier momento
en que la presin del aire alveolar se vuelve mayor que
la presin capilar los capilares se cierran y no existe flu-
jo sanguneo.
En diferentes circunstancias, sean normales o patol-
gicas, se pueden observar tres posibles zonas del flujo
pulmonar, las cuales se describen como sigue:
S Zona 1: no existe flujo sanguneo en todas las
fases del ciclo cardiaco, porque la presin capilar
alveolar local en esta rea del pulmn, nunca llega
a ser mayor que la presin de aire alveolar.
S Zona 2: flujo sanguneo intermitente slo durante
los picos de la presin arterial pulmonar, debido a
que la presin sistlica en ese momento se vuelve
mayor que la alveolar. Durante la presin diast-
lica la presin es menor que la del aire alveolar.
S Zona 3: flujo sanguneo continuo, debido a que la
presin capilar alveolar se mantiene mayor que la
presin del aire durante todo el ciclo cardiaco.
Normalmente los pulmones tienen zona 2 (flujo inter-
mitente) en los pices y zona 3 (flujo continuo) en las
bases.
El flujo sanguneo en los pices es intermitente, con
flujo durante la sstole pero no en la distole.
La zona 2 inicia en los pulmones normales, alrededor
de 10 cm por encima del nivel medio del corazn, y se
extiende hasta la parte ms alta de los pulmones.
(Captulo 2)
Zona 1
PA > Pa > PV
Zona 2
Alveolar Pa > PA > PV
PA
Pa PV
Arterial Venoso
Distancia
Zona 3
Pa > PV > PA Flujo sanguneo
Figura 27. Explicacin de la distribucin no uniforme del
flujo sanguneo en el pulmn.
En las regiones ms bajas de los pulmones, a partir
de 10 cm por encima del nivel del corazn hasta las
bases del pulmn, la presin arterial pulmonar durante
la sstole y la distole se mantiene mayor que las presio-
nes de aire alveolares (figura 27).
Espacio muerto
Se considera espacio muerto a las regiones pulmonares
en las que no existe intercambio gaseoso, por lo que en
el aire espirado existe una fraccin que permanece sin
cambios.
La otra fraccin que es efectiva se denomina ventila-
cin alveolar; para calcularla se requiere:
Ventilacin alveolar = frecuencia respiratoria
(volumen corrienteespacio muerto)
El espacio muerto se divide en anatmico y fisiolgico.
El primero se refiere al volumen de aire en las vas a-
reas de conduccin, el cual no participa en el intercam-
bio gaseoso y tiene un valor normal promedio de 100 a
150 mL.
El espacio muerto fisiolgico corresponde a todas las
partes del volumen corriente que no participan en el in-
tercambio gaseoso. Por lo tanto, es la suma de los espa-
cios muertos alveolares y anatmicos.
Los factores que pueden alterar el espacio muerto in-
cluyen la talla, la edad, la postura, la posicin del cuello
y la mandbula, el volumen pulmonar al final de la inspi-
racin, la intubacin endotraqueal, la traqueostoma o
mascarilla larngea en la va area, los frmacos, el vo-
lumen corriente y la frecuencia respiratoria.

HIPOXEMIA
Todos los componentes de la fisiologa respiratoria pue-
den afectar la oxigenacin de la sangre y todos, excepto
la difusin, pueden afectar de manera importante la eli-
minacin de CO2. A grandes rasgos, las causas de hipo-
xemia se pueden clasificar en hipoventilacin, altera-
cin en el V/Q, difusin alterada y cortocircuito de
derecha a izquierda. La hipercapnia puede ser causada
por hipoventilacin, alteracin en el V/Q y cortocircui-
to, aunque en la prctica la hipoventilacin es la causa
de real importancia.
Hipoventilacin
Si la ventilacin es baja en proporcin con la demanda
metablica, la eliminacin de CO2 ser inadecuada y se
acumular en el alveolo, la sangre y otros tejidos. La hi-
poventilacin se define como ventilacin que resulta en
una PaCO2 por encima de 45 mmHg. sta se puede pre-
sentar aun cuando la ventilacin minuto es alta si la de-
manda metablica o el espacio muerto aumenta por en-
cima de la ventilacin minuto
El aumento de PCO2 reduce el espacio disponible
para el oxgeno en el alveolo. La PAO2 se puede estimar
por la siguiente ecuacin:
PAO2 = PIO2 (1.25 x PACO2)
El factor 1.25 es correcto si el ndice de intercambio res-
piratorio es de 0.8.
Alteracin en la ventilacinperfusin
Para un intercambio gaseoso ptimo la ventilacin y la
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
perfusin se deben igualar en todas las regiones pulmo-
nares. En reposo, la ventilacin y la perfusin aumentan
en la parte inferior del pulmn. La perfusin aumenta
ms que la ventilacin, la diferencia entre los segmentos
ms apicales y los ms basales es de tres veces para la
ventilacin y de 10 veces para la perfusin.
Difusin alterada
La difusin alterada, al grado que reduzca la PaO2, pue-
de ocurrir si las membranas alveolocapilares estn en-
grosadas y fibrosadas, as como en las enfermedades
Fisiologa respiratoria 23
vasculares sistmicas. Una barrera de difusin puede no
causar hipoxemia si existe suficiente tiempo y distancia
capilar para equilibrar el proceso. Sin embargo, si las re-
servas se encuentran agotadas, la PaO2 empieza a caer.
Cortocircuito de derecha a izquierda
Si la sangre pasa a travs del pulmn sin entrar en con-
tacto con el alveolo ventilado, la sangre no se oxigenar
o liberar CO2. Este cortocircuito disminuye la PaO2 y
aumenta la PaCO2. Un cortocircuito de 2 a 3% de gasto
cardiaco se pueden observar en sujetos sanos; es cau-
sado por las venas tebesianas que drenan el corazn y se
vacan en el ventrculo izquierdo. ste se puede consi-
derar un extremo en la alteracin, con un V/Q de 0. Sin
embargo, existen diferencias entre el concepto de alte-
racin y el cortocircuito. Primero, las bases anatmicas
difieren. Las regiones con bajo V/Q son causadas por
estrechamiento vascular y en las vas respiratorias, lo
cual reduce la ventilacin y el flujo sanguneo en algu-
nas regiones y lo aumenta en otras. La presencia de un
cortocircuito indica una complicacin. El efecto de un
V/Q bajo se puede mejorar con la adicin en la fraccin
inspirada de oxgeno.
TRANSPORTE DE GASES
Aproximadamente 97% del oxgeno transportado de los
pulmones a los tejidos lo hace en combinacin qumica
con la hemoglobina de los eritrocitos. El restante 3% se
transporta en estado disuelto en el agua del plasma y las
clulas sanguneas.
En condiciones normales el oxgeno es transportado
a los tejidos por la hemoglobina.
La molcula de oxgeno se combina reversiblemente
con la porcin heme de la hemoglobina. Cuando la PO2
es alta, como en los capilares pulmonares, el oxgeno se
une con la hemoglobina, pero cuando la PO2 es baja,
como en los capilares tisulares, el oxgeno se libera de
la hemoglobina.
Como resultado de las complejas reacciones qumi-
cas entre el oxgeno y la hemoglobina existe una rela-
cin entre la PO2 y el porcentaje de saturacin de la he-
moglobina, la cual se denomina curva de disociacin de
la hemoglobina y no es lineal. El punto arterial normal
de la parte derecha y plana de la curva es una saturacin
de 95 a 98%, con una PO2 de 90 a 100 mmHg. Cuando
la PO2 es menor de 60 mmHg (90% de saturacin) la
24 El ABC de la anestesia
saturacin decae abruptamente y la cantidad de hemo-
globina no combinada con el O2 aumenta de forma im-
portante por cada mnima disminucin en la PO2. La
sangre venosa tiene una PO2 de aproximadamente 40
mmHg y est saturada a cerca de 75%. Debido a que la
sangre que deja los pulmones y entra en las arterias sis-
tmicas usualmente tiene una PO2 de 95 mmHg, esta sa-
turacin casi siempre equivale a 97%.
La sangre de una persona sana contiene aproximada-
mente 15 g de hemoglobina por cada 100 mL de sangre.
Cada gramo de hemoglobina puede unir un mximo de
1.34 mL de oxgeno (1.39 cuando la hemoglobina es
qumicamente pura); 15 g de hemoglobina en 100 mL
de sangre se pueden combinar con un total de 20 mL de
oxgeno si la hemoglobina est saturada a 100%.
La cantidad total de oxgeno unido con la hemoglo-
bina en la sangre arterial sistmica, la cual est saturada
a 97%, es de alrededor de 19.4 mL por 100 mL de san-
gre.
En circunstancias normales, por cada 100 mL de flu-
jo sanguneo, se transportan cerca de 5 mL de oxgeno
de los pulmones a los tejidos.
Factores que desvan la curva de
disociacin de la hemoglobina
Cuando la sangre se torna acidtica, con un pH que dis-
minuye de sus valores normales de 7.4 a 7.2, la curva de
disociacin se desva alrededor de 15% a la derecha. Un
aumento en el pH de 7.4 a 7.6 desva la curva de la mis-
ma forma, pero a la izquierda.
Otros factores que modifican la curva a la derecha
son:
1. Aumento en la concentracin de CO2.
2. Aumento en la temperatura sangunea.
3. Aumento en 2,3difosfoglicerato.
Aunque la hemoglobina es necesaria para el transporte
de oxgeno a los tejidos, cumple otra funcin esencial
para la vida: la funcin de sistema amortiguador. La he-
moglobina en la sangre es la principal responsable de
estabilizar la presin de oxgeno en los tejidos.
En condiciones basales el tejido requiere 5 mL de
oxgeno por cada 100 mL de sangre pasando a travs de
sus capilares. Por cada 5 mL de oxgeno por 100 mL de
flujo sanguneo, la PO2 debe caer a aproximadamente
40 mmHg. Por lo tanto, la PO2 tisular no puede aumen-
tar a ms de 40 mmHg, porque si pudiera, la cantidad de
oxgeno necesaria por los tejidos no podra ser liberada
de la hemoglobina. De esta forma, la hemoglobina nor-
(Captulo 2)
Vol (%)
100 20
90 18
Sangre oxigenada
80 16
70 14
Sat Hb (%)
60 12
50 Sangre proveniente 10
40 de los tejidos 8
30 6
20 4
10 2
0 0
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100110120130140
(PO2) (mmHg)
Figura 28. Curva de disociacin de la hemoglobina.
malmente establece un lmite de presin en los tejidos
de aproximadamente 40 mmHg (figura 28).
Transporte de oxgeno
de los capilares a los tejidos
La PO2 del oxgeno es de alrededor de 104 mmHg,
mientras que la PCO2 de la sangre venosa entrando en
los capilares pulmonares es de 40 mmHg. La diferencia
de presin inicial que causa el oxgeno al difundir al
capilar pulmonar es de 10440 o 64 mmHg.
Cuando la sangre arterial alcanza los tejidos perifri-
cos la PO2 en los capilares es de 95 mmHg.
La PO2 en el fluido intersticial que rodea los tejidos
es de cerca de 40 mmHg. Existe una diferencia de pre-
sin que causa que el oxgeno se difunda rpidamente
de los capilares sanguneos a los tejidos; la PO2 de los
capilares alcanza los 40 mmHg en el intersticio. Por lo
tanto, la PO2 la sangre que deja los capilares y entra en
el sistema venoso es de 40 mmHg aproximadamente.
La PO2 intracelular en las clulas perifricas es me-
nor que en los capilares perifricos. Adems, existe una
distancia considerable entre los capilares y las clulas.
La PO2 intracelular normal vara entre 5 mmHg y 40
mmHg, con un promedio de 23 mmHg. Se necesitan
slo de 1 a 3 mmHg de presin para realizar los procesos
qumicos intracelulares. Esta presin es ms que ade-
cuada y provee un amplio margen de seguridad.
Cuando el oxgeno se usa a travs de las clulas, la
mayora se convierte en dixido de carbono, aumentan-
do la PCO2 intracelular. Debido a este aumento, el di-
xido de carbono difunde de las clulas a los capilares y

de ah es transportado por la sangre a los pulmones. En
los pulmones difunde de los capilares pulmonares al
alveolo, en el que finalmente es espirado.
En cada punto de la cadena de transporte el dixido de
carbono difunde en direccin opuesta a la del oxgeno;
hay que recordar que el dixido de carbono puede difun-
dir hasta 20 veces ms que el oxgeno. Por tanto, las
diferencias de presin requeridas para causar una difu-
sin de dixido de carbono son menores que las necesa-
rias para que se lleve a cabo la difusin de oxgeno. Las
presiones de CO2 son aproximadamente las siguientes:
S La PCO2 intracelular es de 46 mmHg, mientras
que la intersticial es de 45 mmHg. Existe 1 mmHg
de presin diferencial.
S La PCO2 de la sangre arterial que entra en el tejido
es de 40 mmHg, mientras que la PCO2 de la sangre
venosa que abandona los tejidos es de 45 mmHg.
S La PCO2 de la sangre entrando en los capilares pul-
monares al final arterial es de 45 mmHg; la PCO2
de aire alveolar es de 40 mmHg. Slo 5 mmHg de
presin diferencial causan la difusin de CO2 fuera
de los capilares pulmonares a los alveolos.
Efecto de la tasa del metabolismo de los tejidos y flujo
tisular en la PCO2 intersticial:
S Una disminucin del flujo sanguneo a un cuarto
de lo normal aumenta la PCO2 del tejido perifrico
de 45 a 60 mmHg. Un aumento en el flujo seis ve-
ces lo normal disminuye de 45 a 41 mmHg, bajando
a un nivel casi igual que la PCO2 en sangre arterial
(40 mmHg), entrando en los capilares tisulares.
S Un aumento en la tasa metablica tisular eleva la
PCO2 del lquido intersticial.
Coeficiente de utilizacin
El porcentaje de sangre que cede su oxgeno conforme
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
pasa a travs de los capilares tisulares se llama coefi-
ciente de utilizacin. Su valor normal es de aproximada-
mente 25%, es decir, 25% de la hemoglobina oxigenada
cede su oxgeno a los tejidos. El coeficiente de utiliza-
cin en el cuerpo entero puede aumentar de 75 a 85%
durante el ejercicio.
Efecto Bohr
El desvo de la curva hacia la derecha en respuesta al
aumento en el dixido de carbono sanguneo y los iones
Fisiologa respiratoria 25
hidrgeno tiene un efecto significativo, dado que preci-
pita la liberacin del oxgeno de la sangre en los tejidos
y promueve la oxigenacin de la sangre en los pulmo-
nes. Los cambios en el pH afectan los enlaces electrost-
ticos que mantienen la estructura cuaternaria de la he-
moglobina, de forma que se reduce su afinidad por el
oxgeno.
Estos efectos desvan la curva de disociacin a la de-
recha y hacia abajo, forzando al oxgeno a separarse de
la hemoglobina y, por lo tanto, aumentando la cantidad
de entrega de oxgeno a los tejidos.
En los pulmones ocurre lo contrario, cuando el dixi-
do de carbono difunde de la sangre a los alveolos se re-
duce la PCO2 de la sangre y disminuyen las concentra-
ciones de iones hidrgeno, desviando la curva de
disociacin a la izquierda y hacia arriba.
La cantidad de oxgeno que se une con la hemoglo-
bina a cualquier PO2 alveolar aumenta, permitiendo un
mayor transporte de oxgeno a los tejidos.
Efecto de flujo sanguneo en
el uso metablico de oxgeno
La cantidad total de oxgeno disponible cada minuto
para su uso en cualquier tejido se determina por:
S La cantidad de oxgeno que se puede transportar
a los tejidos en cada 100 mL de sangre.
S La tasa de flujo sanguneo.
Si la tasa de flujo sanguneo cae a cero, la cantidad de
oxgeno disponible tambin lo hace. Si la clula recibe
menos de 1 mmHg de presin de oxgeno, no puede lle-
var a cabo sus funciones.
A una PO2 arterial normal de 95 mmHg, aproximada-
mente 0.29 mL de oxgeno se disuelven en 100 mL de
agua en la sangre; cuando la PO2 de la sangre cae por de-
bajo de 40 mmHg, en los capilares tisulares se encuen-
tran disueltos slo 0.12 mL de oxgeno; 0.17 mL de ox-
geno se transportan normalmente en estado disuelto por
cada 100 mL de sangre.
Transporte de dixido de
carbono en la sangre
El dixido de carbono es producto del metabolismo ae-
robio. Es producido en su mayora en la mitocondria,
donde la PCO2 es ms alta. Desde este punto se llevan
a cabo una serie de gradientes de presin, haciendo que
pase a travs del citoplasma y el lquido extracelular
26 El ABC de la anestesia
hacia la sangre. En los pulmones la PCO2 es menor, por
lo que se difunde de la sangre al gas alveolar.
El transporte de dixido de carbono en la sangre se
realiza en mayores cantidades que el oxgeno. La canti-
dad de dixido de carbono en la sangre tiene una estre-
cha relacin con el equilibrio cidobase de los lquidos
corporales. En condiciones normales, se transportan en
promedio 4 mL de dixido de carbono de los tejidos a
los pulmones por cada 100 mL de sangre.
Una pequea porcin de CO2 es transportado en el es-
tado disuelto a los pulmones. Recordando que la PCO2
venosa es de 45 mmHg y la arterial es de 40 mmHg, la
cantidad de CO2 disuelto en la sangre a 45 mmHg es de
aproximadamente 2.7 mL/dL. La cantidad disuelta a 40
mmHg es de aproximadamente 2.4 mL. Por tanto, slo
0.3 mL de CO2 se transportan en el estado disuelto por
cada 100 mL de flujo sanguneo. Esto implica alrededor
de 7% de todo el dixido de carbono transportado nor-
malmente.
El dixido de carbono disuelto en la sangre reacciona
con el agua para formar cido carbnico. Esta reaccin
se lleva a cabo ms rpido, gracias a la existencia de la
anhidrasa carbnica. Esto permite que grandes cantida-
des de dixido de carbono reaccionen con el agua de los
eritrocitos aun antes de que la sangre abandone los capi-
lares tisulares.
Por otro lado, el cido carbnico formado en los eri-
trocitos (H2CO3) se disocia en hidrgeno y en iones bi-
carbonato (H+ y HCO3). La mayora de los iones hidr-
geno se combinan con la hemoglobina en los eritrocitos,
dado que la protena hemoglobina es un potente amorti-
guador cidobsico.
La mayora de los iones bicarbonato se difunden de
los eritrocitos al plasma, mientras que los iones cloro se
difunden dentro de stos para sustituirlos. Esto es posi-
ble por la presencia de unas protenas especiales: las
protenas de transporte de bicarbonatocloro en la
membrana del eritrocito, la cual transporta a estos dos
iones en direcciones opuestas y a rpidas velocidades.
El contenido de cloro de los eritrocitos de la sangre
venosa es mayor que el de la arterial.
La combinacin reversible del dixido de carbono
con el agua en los eritrocitos bajo la influencia de la an-
hidrasa carbnica constituye alrededor de 70% del CO2
transportado de los tejidos a los pulmones.
Adems de reaccionar con el agua, el CO2 reacciona
directamente con los radicales amino de la molcula de
hemoglobina para formar el compuesto carbaminohe-
moglobina. Esta combinacin es una reaccin reversible
que se lleva a cabo por medio de un enlace dbil, para que
el CO2 pueda ser liberado fcilmente al alveolo, en el
cual la PCO2 es menor que en los capilares pulmonares.
(Captulo 2)
Una pequea cantidad de dixido de carbono tam-
bin reacciona con las protenas plasmticas en los capi-
lares tisulares, aunque en menor proporcin.
La cantidad de dixido de carbono que puede ser
transportado de los tejidos perifricos hacia los pulmo-
nes por la combinacin con la hemoglobina y las prote-
nas plasmticas equivale a casi 30% de la cantidad total
transportada; esto es, 1.5 mL de CO2 en cada 100 mL de
sangre.
Efecto Haldane
Aunque la cantidad de dixido de carbono transportado
en la sangre por el grupo carbamino es pequea, la dife-
rencia entre la cantidad de sangre venosa y arterial es de
alrededor de una tercera parte de la diferencia arterial/
venosa total.
La combinacin del oxgeno con la hemoglobina
hace que sta se convierta en un cido ms fuerte. Este
proceso desplaza al dixido de carbono de la sangre y
hacia los alveolos mediante dos formas:
1. Cuanto ms cida sea la hemoglobina, tendr me-
nos tendencia a combinarse con el dixido de car-
bono.
2. La aumentada acidez de la hemoglobina tambin
causa liberacin de iones hidrgeno, los cuales se
unen a los iones bicarbonato para formar cido
carbnico; posteriormente se disocia en agua y
dixido de carbono, el cual es liberado de la sangre
hacia el alveolo y finalmente hacia el exterior.
El cido carbnico formado cuando el dixido de carbo-
no entra a la sangre en los tejidos perifricos disminuye
el pH sanguneo. Sin embargo, la reaccin de este cido
con los amortiguadores cidobsicos de la sangre pre-
viene que aumente la concentracin de iones hidrgeno
y, por consiguiente, que el pH caiga de forma impor-
tante.
ndice de intercambio respiratorio
El transporte de oxgeno normal de los pulmones a los
tejidos por cada 100 mL de sangre es de aproximada-
mente 5 mL, mientras que el de dixido de carbono de
los tejidos a los pulmones es de 4 mL. La relacin que
existe entre el CO2 y el O2 se denomina ndice de inter-
cambio respiratorio. El valor de R cambia segn las
diferentes condiciones metablicas. En una dieta exclu-
siva de carbohidratos la R aumenta a 1.00. Por el contra-
rio, en una dieta exclusiva de grasas como fuente meta-
blica de energa la R cae hasta 0.7.

Para una dieta normal el ndice de intercambio respi-
ratorio es de 0.825.
REGULACIN DE LA RESPIRACIN
El sistema nervioso normalmente ajusta la tasa de venti-
lacin alveolar a las demandas del cuerpo, as como a la
presin parcial de oxgeno y de dixido de carbono.
El centro respiratorio es un grupo de neuronas locali-
zado bilateralmente en la mdula oblongada y el puente
del tallo cerebral. Se divide en tres colecciones mayores
de neuronas:
S Grupo dorsal respiratorio, localizado en la pocin
dorsal de la mdula. Principalmente causa inspira-
cin.
S Grupo ventral, localizado en la parte ventrolateral
de la mdula, la cual principalmente causa espira-
cin.
S Centro neumotxico, localizado dorsalmente en la
porcin superior del puente, el cual controla la tasa
y la profundidad de la respiracin.
El grupo respiratorio dorsal de neuronas se extiende a
travs de la mayora de la mdula. La mayora de ellas los pacientes. Adems, ayuda a estimar el grado de dao
se localizan en el ncleo del tracto solitario, aunque
existen otras neuronas en la sustancia reticular. El n-
cleo del tracto solitario es la terminacin sensorial de los
nervios vago y glosofarngeo, los cuales transmiten se-
ales sensitivas al centro respiratorio a partir de quimio-
rreceptores perifricos, barorreceptores y varios tipos
de receptores en los pulmones.
El centro neumotxico, localizado dorsalmente en el
ncleo parabraquial en la parte superior del puente,
transmite seales al rea inspiratoria. El efecto primario
de este centro consiste en modular el inicio de la inspira-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
cin, controlando la duracin de la fase de llenado pul-
monar del ciclo respiratorio.
La funcin del centro neumotxico consiste en limi-
tar la inspiracin. Esto tiene un efecto secundario al
aumentar la tasa respiratoria, debido a que limitando la
inspiracin se limita la espiracin y el periodo entero de
cada respiracin.
Adems de los mecanismos de control respiratorio
del sistema nervioso central existen otros provenientes
de los pulmones. Los ms importantes, la mayora loca-
lizados en las porciones musculares de las paredes de
los bronquios y los bronquiolos, son los receptores de
estiramiento, los cuales transmiten seales a travs del
Fisiologa respiratoria 27
nervio vago al grupo dorsal de neuronas cuando los pul-
mones se sobredistienden.
Estas seales afectan la inspiracin de la misma for-
ma que las seales del centro neumotxico, activando
una respuesta a la sobredistensin pulmonar. Esto se de-
nomina reflejo de HeringBreuer. Tambin acta au-
mentando la tasa respiratoria. En los seres humanos este
reflejo probablemente se activa hasta que el volumen
tidal aumenta a ms de tres veces lo normal. Por lo tanto,
este reflejo parece ser un mecanismo protector ms que
un elemento importante en el control de la ventilacin.
PRUEBAS DE FUNCIN RESPIRATORIA
La espirometra consiste en registrar el volumen de aire
inhalado y exhalado en cierto tiempo durante una serie
de maniobras ventilatorias. Las curvas obtenidas permi-
ten la determinacin del patrn ventilatorio de un suje-
to, para que de esta forma se pueda analizar e identificar
si es normal, obstructivo, restrictivo o mixto. Ninguno
de estos patrones es especfico; aunque las patologas
pulmonares causan defectos ventilatorios predictivos,
la espirometra no puede por s misma establecer el
diagnstico de alguna enfermedad especfica, pero pue-
de ser til en la valoracin y la condicin pulmonar de
del defecto ventilatorio y a identificar a los pacientes
que desarrollarn falla ventilatoria despus de una neu-
monectoma.
Las indicaciones incluyen:
1. En pacientes que se dedican a cualquier trabajo
que ponga en peligro la integridad pulmonar se
debe monitorear la funcin peridicamente para
detectar evidencia cuantitativa de problemas pul-
monares.
2. La espirometra parece ser el mejor mtodo para
identificar a fumadores en riesgo de desarrollar obs-
truccin crnica severa del flujo de las vas areas.
3. Puede indicar un riesgo estadstico de procedi-
mientos quirrgicos especficos en grupos de pa-
cientes, pero puede no ser til individualmente.
4. Muchas agencias gubernamentales requieren los
resultados de las espirometras para cuantificar las
alteraciones de pacientes que reclaman incapaci-
dad por bronquitis crnica o enfisema, as como
neumoconiosis, fibrosis pulmonar y otros desr-
denes pulmonares.
5. Los resultados, incluyendo las tasas de flujo, son
extremadamente tiles para valorar la efectividad
28 El ABC de la anestesia
del tratamiento en pacientes asmticos y en desr-
denes restrictivos.
6. Puede ser muy sensible para evaluar la progresin
de la enfermedad, en especial si existen valores
basales obtenidos al inicio de sta, para su compa-
racin.
7. Es una excelente prueba para la deteccin de obs-
truccin crnica, pero tambin para detectar des-
rdenes restrictivos.
8. Debe ser parte de una evaluacin clnica inicial en
todos los pacientes adultos. Si los resultados basa-
les son anormales en pacientes con ciertos factores
de riesgo, se debe repetir regularmente (cada uno
a cinco aos).
Los resultados se obtienen y se despliegan en forma de
espirograma. Estas medidas se deben realizar en un la-
boratorio de fisiologa respiratoria; los resultados de-
penden del entendimiento y cooperacin del paciente,
adems de las claras y precisas instrucciones del tcnico
que asiste al paciente.
Capacidad vital de mximo
esfuerzo espiratorio
Para determinar la capacidad vital espiratoria de mxi-
mo esfuerzo el sujeto debe inhalar a su capacidad total
pulmonar y despus exhalar rpida y forzosamente. El
volumen se registra en el eje de las ordenadas y el tiem-
po en el eje de las abscisas. La curva obtenida es la lla-
mada capacidad vital forzada. El anlisis de la curva
permite la computacin del volumen exhalado durante
el tiempo seguido al inicio de la maniobra (volumen
espiratorio forzado o FEV1).
Volumen forzado espiratorio
sobre tiempo
El FEV1 es la medida de volumen dinmico ms utili-
zada, en conjuncin con la capacidad vital forzada, en
el anlisis de la espirometra. Las medidas del FEV to-
madas a 0.5, 0.75, 2 y 3 seg agregan ms informacin
a la medida del FEV1. El volumen forzado espiratorio
exhalado en seis segundos es til porque se aproxima a
la capacidad vital forzada y es ms fcil para los pacien-
tes con obstruccin severa del flujo realizar la prueba.
El grado de obstruccin al flujo areo reflejado en el
FEV1/FEV6 obtenido de la espirometra puede servir
(Captulo 2)
como un predictor independiente de un declive subse-
cuente en la funcin pulmonar; por lo tanto, puede ser
usada para detectar a fumadores con riesgo alto de desa-
rrollar enfermedad pulmonar obstructiva.
Volumen forzado espiratorio sobre
tiempo como un porcentaje de la
capacidad vital forzada
El ndice de FEV1 con respecto a la CVF se ha definido
en sujetos sanos. Los ndices normales o aumentados no
excluyen forzosamente obstruccin, sobre todo en pre-
sencia de una disminucin en la capacidad vital forzada.
Cuando sta disminuye por un proceso intersticial o por
restriccin en la pared torcica y las vas areas son nor-
males, el ndice FEV1/CVF aumenta. Este ndice tam-
bin puede aumentar en los sujetos que fallan al mo-
mento de hacer el esfuerzo mximo en la maniobra
espiratoria. La ausencia de un ndice aumentado en pa-
cientes en quienes uno espera que est incrementado su-
giere la presencia de obstruccin de la va area conco-
mitante. Examinar los volmenes y flujos exhalados
como porcentajes de valores predictores puede facilitar
la interpretacin del espirograma en pacientes con de-
fectos ventilatorios mixtos (figura 29).
Tiempo (s)
0 1 2 3 4 5 6 7
0
1
Volumen espiratorio
forzado en 1 seg Capacidad
Volumen exahalado (L)
2 vital forzada
3
4
Figura 29. Espirometra de flujo espiratorio forzado normal
trazado como volumen sobre tiempo. El volumen forzado
espiratorio al primer segundo (FEV1) y la capacidad vital for-
zada (FVC) se indican con flechas. En este ejemplo, FEV1
es 3.35 L, FVC es 4 L, y la relacin FEV1/FVC es 84%.

Flujo forzado espiratorio promedio
El FEF de 25 a 75% del flujo forzado espiratorio es parte
de la capacidad vital forzada; se introdujo como la tasa
de flujo medio espiratoria. Esta medida fue realizada
para reflejar la porcin de la curva ms esfuerzoinde-
pendiente y la porcin ms sensible al flujo en las vas
areas perifricas, donde comienza a originarse la obs-
truccin en las enfermedades crnicas.
Pico espiratorio de la tasa de flujo
Los flujos espiratorios alcanzan un pico transitorio de
manera temprana en la maniobra espiratoria. Los flujos
de pico ocurren durante la porcin ms esfuerzodepen-
diente ms que la obstruccin de la va area. Cuando
el esfuerzo mximo se realiza el pico mximo es un re-
flejo del calibre de las vas areas mayores; tambin est
influido por el flujo transitorio causado por la expulsin
de aire de las vas areas centrales, las cuales se encuen-
tran comprimidas. Por esta razn, el pico del flujo se
disminuye anormalmente slo en obstruccin modera-
da a severa.
Otras mediciones de la CVF, la FEV1 y el FEF de 25
a 75% son usadas en el manejo de pacientes despus de
trasplante de pulmn para deteccin temprana de signos
fisiolgicos de rechazo (figura 210).
Ventilacin voluntaria mxima
La medicin de la ventilacin voluntaria mxima
(MVM), originalmente llamada capacidad de respira-
cin, se define como el mximo volumen de aire que se
puede mover por un esfuerzo voluntario en un minuto.
Los sujetos son instruidos para respirar rpida y profun-
damente durante 15 a 30 seg; los volmenes ventilatorios
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
se registran y el volumen mximo alcanzado durante
esos 15 seg consecutivos se expresa en litros por minuto.
Esta prueba es altamente dependiente de la coopera-
cin y el esfuerzo del sujeto. La prdida de coordinacin
de los msculos de la respiracin, las enfermedades
musculosquelticas de la pared torcica, las afecciones
neurolgicas, la descompensacin de enfermedades cr-
nicas y los defectos ventilatorios disminuyen la VMV,
por lo que no es especfica. sta disminuye en los pa-
cientes con obstruccin de la va area, pero es menor
en defectos restrictivos leves o moderados, debido a que
la respiracin se puede compensar con efectividad en
presencia de un pulmn con volumen disminuido.
Fisiologa respiratoria 29
Flujo (L/s)
9
8
7
6
5
4
3
1s
2
1
Capacidad vital
forzada
0
0 1 2 3 4
Volumen espirado
Figura 210. Curva espiratoria flujovolumen normal. Ma-
niobra de espiracin forzada en la cual el flujo de aire espi-
rado alcanza un pico en la fase temprana de la exhalacin;
posteriormente disminuye progresivamente hasta que el flu-
jo cesa al alcanzar el volumen residual.
A pesar de estas desventajas, puede ser til en cir-
cunstancias especiales, por ejemplo, se correlaciona
bien con sujetos con disnea y es til en la evaluacin de
la tolerancia al ejercicio. Parece tener un valor pronsti-
co en la evaluacin preoperatoria; provee de una medi-
cin de la condicin de los msculos respiratorios que
puede ser importante en la evaluacin de la fatiga mus-
cular, ya sea por defectos ventilatorios obstructivos o
restrictivos o por enfermedades neuromusculares espe-
cficas.
La curva flujovolumen durante la exhalacin forza-
da tiene una apariencia caracterstica. La curva demues-
tra un rpido ascenso a un flujo pico y despus un des-
censo lineal lento proporcional al volumen. La porcin
inicial de la curva (primeros 25 a 33% del volumen ex-
halado) depende del esfuerzo. Cuando el sujeto realiza
un mayor esfuerzo durante la exhalacin, asociada con
una mayor presin intratorcica, se genera un aumento
en el flujo. Esta porcin de la curva tiene un limitado uso
diagnstico, porque su aparicin depende principal-
mente del esfuerzo muscular del paciente ms que de las
caractersticas mecnicas del pulmn.
Despus del desarrollo del pico del flujo la curva
contina reproducindose, independientemente del es-
fuerzo, mientras el flujo disminuye en proporcin al vo-
lumen hasta que se alcanza el volumen residual. Para
cada punto del eje del volumen existe un flujo mximo
que no puede exceder a pesar de la presin generada por
30 El ABC de la anestesia (Captulo 2)

los msculos respiratorios. Aunque esta porcin de la
curva es muy reproducible en determinado paciente, se
altera de manera caracterstica por el efecto de enferme-
dades que afectan las propiedades mecnicas del pul-
mn.
En la mayora de los pacientes mayores de 30 aos de
edad y en los pacientes con enfermedad pulmonar el
volumen residual est determinado por el cierre de la va
area, en tanto que la curva flujovolumen muestra una
disminucin progresiva en el flujo hasta que se alcanza
el volumen residual.
Sin embargo, en algunos pacientes jvenes y en
pacientes que quiz padecen enfermedad de la pared
torcica el volumen residual est determinado por la rigi-
dez de la pared torcica, lo que limita la exhalacin mxi-
ma. En estos casos el flujo espiratorio decae abrupta-
mente a cero a bajos volmenes pulmonares.
Las curvas flujovolumen durante una inhalacin
forzada dependen por completo del esfuerzo. La forma
de la porcin inspiratoria es simtrica con el flujo, au-
mentando a un mximo durante la inspiracin y despus
disminuyendo mientras procede la exhalacin. Esta
porcin de la curva mxima de flujovolumen es ms
sensible a la obstruccin de las vas areas centrales que
la fase espiratoria, la cual est menos influida por las en-
fermedades del parnquima o afecciones difusas de la
va area.
La parte inspiratoria de la curva flujovolumen tiene
una gran utilidad diagnstica cuando se sospecha la pre-
sencia de alguna obstruccin de las vas areas centra-
les, una situacin en la cual una espirometra ordinaria
revela patrones no especficos (cuadro 21 y figura
211).
FUNCIN RESPIRATORIA
DURANTE LA ANESTESIA
La anestesia causa una alteracin en la funcin pulmo-
nar, ya sea en la ventilacin espontnea o en la ventila-
cin mecnica despus de la parlisis muscular. La alte-
racin de la oxigenacin de la sangre ocurre en la
mayora de los sujetos anestesiados.
Efectos en la ventilacin
La reduccin en la ventilacin y la hipercapnia son ins-
tancias comunes durante la anestesia. La reduccin en

Cuadro 21. Definiciones de valores comunes realizados en la espirometra

Valor Descripcin Interpretacin
reportado
CV Capacidad vital Tpicamente preservada en obstruccin, reducida en restric-
Volumen de aire desplazado por una exhalacin cin
i
mxima o una inspiracin mxima
FVC Capacidad vital forzada Patrn similar al de la CV, aunque se reduce ms en obs-
Volumen exhalado, forzosamente resultado de una truccin.
i S Se utiliza
ili para evaluar
l lla severidad de restric-
id d d i
inspiracin mxima y una exhalacin mxima cin
FEV1 Volumen espiratorio forzado en un segundo Reduccin tpica en obstruccin de las vas areas
Se utiliza para evaluar el grado de obstruccin
FEV1/FVC Relacin FEV1/FVC La reduccin es indicativa de obstruccin de la va area
FEF2575 Flujo espiratorio forzado (25 a 75%) Indicador sensible pero no especfico de obstruccin de las
Tasa de flujo espiratorio promedio al momento de vas
areas
pequeas
escasamente reproducible,
d ibl pues
la mitad de la maniobra de ventilacin voluntaria vara con el esfuerzo y el tiempo de espiracin
mxima
FIVC Capacidad vital forzada inspiratoria Los flujos inspiratorios estn reducidos en la obstruccin
Volumen mximo inhalado despus de una espira- extratorcica
i d de llas vas
areas

cin mxima
MVV Ventilacin mxima voluntaria Las reducciones desproporcionadas relacionadas con el
Estima el desplazamiento mximo de aire por mi- FEV1 pueden
d iindicar
di obstruccin
b i de
d llas vas
areas
su-
nuto, producto de esfuerzos repetidos inspirato- periores, debilidad muscular o mala realizacin de la
rios y espiratorios prueba
PEF Flujo de pico espiratorio El empeoramiento se puede correlacionar con exacerbacio-
nes asmticas
Mxima cantidad de aire sostenido durante la ma- A veces puede servir para evaluar el esfuerzo del sujeto
niobra de ventilacin voluntaria mxima

Normal
Capacidad pulmonar total
Capacidad residual
funcional
Figura 211. La obstruccin severa al flujo se asocia con un aumento en el volumen residual. El flujo espiratorio prolongado puede
continuar hasta que la inspiracin subsecuente y el aire alveolar son atrapados en las vas areas estrechas y cerradas. La capaci-
dad funcional residual y la capacidad pulmonar total tambin aumentan con respecto al volumen corriente.
el volumen minuto se da, en parte, por la reduccin en
la demanda metablica, pero principalmente por inter-
ferir con el control qumico de la respiracin, en particu-
lar por una menor sensibilidad al CO2. Con el uso de
concentraciones altas de anestsicos inhalatorios, la
respiracin se vuelve ms lenta y los volmenes pulmo-
nares disminuyen, sobre todo en ausencia de estmulo
quirrgico.
Los aumentos progresivos en la concentracin alveo-
lar de todos los agentes anestsicos inhalados desplazan
de manera horizontal la curva de PCO2/ventilacin y la
respuesta a la PCO2; para iniciar el reflejo de la ventila-
cin se encuentra abolida a niveles ms profundos de
anestesia, es decir, el umbral apneico de PCO2 se modi-
fica. Esto ocurre con todos los anestsicos, a excepcin
de la ketamina.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Patrn de contraccin de
los msculos respiratorios
La anestesia generalmente causa obstruccin de la fa-
ringe. El paladar blando cae en contra de la pared poste-
rior de la faringe, ocluyendo la nasofaringe en la mayo-
ra de los pacientes; esto se debe probablemente a la
interferencia que existe con la accin de los msculos
tensor del paladar, palatogloso o palatofarngeo. Otros
cambios ocurren cuando el paciente intenta respirar.
Una obstruccin superior usualmente causa un colapso
secundario de la faringe. ste se debe sobre todo a una
Fisiologa respiratoria 31
Obstruccin al flujo
Volumen residual
interferencia en la accin normal del msculo genio-
gloso.
La coordinacin muscular se ve afectada y se presen-
tan movimientos paradjicos entre los msculos abdo-
minales y los de la caja torcica. Se cree que esto se ori-
gina por los efectos selectivos de la anestesia sobre
diferentes grupos neuronales en el sistema nervioso
central.
Volumen pulmonar y mecanismos
respiratorios durante la anestesia
El volumen pulmonar en reposo se reduce alrededor de
0.8 a 1.0 L al cambiar de la posicin de pie a la supina;
existe otra disminucin de 0.4 a 0.5 L al momento de la
induccin de la anestesia.
La anestesia, per se, causa una cada en la capacidad
funcional residual a pesar de mantener una ventilacin
espontnea; esta disminucin ocurre sin importar si el
anestsico se administra por va inhalada o endovenosa.
Tampoco se relaciona con la profundidad anestsica, la
fraccin inspirada de oxgeno o el tiempo quirrgico.
Esta disminucin parece estar relacionada con una pr-
dida del tono muscular, el cual modifica el balance entre
las fuerzas elsticas de los pulmones y las fuerzas de la
caja torcica, disminuyendo ambos volmenes tanto
el de la caja torcica como el pulmonar. El manteni-
miento del tono muscular no reduce la capacidad fun-
cional residual. La disminucin de la CRF es causada
por una cefalizacin del diafragma y una disminucin
32 El ABC de la anestesia
en el rea transversal torcica. La reduccin de la CRF
se puede revertir parcialmente por medio del uso de pre-
sin positiva al final de la espiracin continua (PEEP)
si se eleva la cabecera a 30_.
La oxigenacin arterial durante la anestesia tambin
se ve afectada. El mecanismo mejor conocido es la crea-
cin o aumento de zonas con ndices de ventilacin/per-
fusin de cero.
Vasoconstriccin pulmonar hipxica
La mayora de los anestsicos inhalados inhiben la va-
soconstriccin pulmonar hipxica, en preparaciones de
pulmn. Sin embargo, este efecto, o se ha observado con
anestsicos intravenosos, como los barbitricos. La res-
piracin de oxgeno a 100% puede aumentar el cortocir-
cuito, promoviendo el colapso alveolar. Las FiO2 altas
tambin pueden aumentar el cortocircuito, aumentando
la PO2 alveolar y atenuando la respuesta a la vasocons-
triccin pulmonar hipxica, lo cual puede agravar una
alteracin preexistente V/Q.
Atelectasias
Fueron descritas por primera vez en 1963 por Bendixen
y col. como una explicacin del incremento de la dife-
rencia en la PO2 alveolar/arterial durante la anestesia. El
grupo de Hedenstierna, en Suecia, fue el primero en de-
mostrar opacidades pulmonares en la tomografa com-
putarizada de sujetos sometidos a anestesia. Su exten-
sin se correlacion fuertemente con el cortocircuito
intrapulmonar. Ocurren en alrededor de 90% de los pa-
cientes anestesiados, durante la ventilacin espontnea
y despus de parlisis muscular, sea con anestsicos in-
travenosos o inhalados.
Entre 15 y 20% del pulmn se colapsa en la base du-
rante la anestesia y las atelectasias pueden permanecer
durante varios das en el periodo posoperatorio. Esto es
un foco de infeccin que contribuye a que se desarrollen
complicaciones pulmonares. Despus de una ciruga to-
rcica o de bypass cardiopulmonar se puede colapsar
ms de 50% del pulmn.
Existe una relacin entre el tamao de las atelectasias
y el peso del paciente y el ndice de masa corporal. Los
pacientes obesos presentan atelectasias de mayor tama-
o que los pacientes con peso normal. Por otro lado, las
atelectasias son independientes de la edad.
En cambio, los pacientes con EPOC presentan un n-
mero menor de atelectasias. El mecanismo que previene
(Captulo 2)
a los pulmones del colapso no es claro, pero se cree que
se debe al cierre de la va area antes de que se lleve a
cabo el colapso alveolar.
Existen atelectasias por compresin, las cuales pue-
den ocurrir debido a cambios en la posicin de la caja
torcica y el diafragma, lo que da como resultado trans-
misin de una alta presin intraabdominal al trax y a
las reas de compresin del pulmn. Las atelectasias
por absorcin se desarrollan cuando una va area se
cierra total o parcialmente y el gas contenido se absorbe
en la sangre.
Prevencin de atelectasias
durante la anestesia
Existen varias intervenciones que pueden ayudar a pre-
venir la formacin de atelectasias o a reabrir los alveo-
los colapsados.
Presin positiva al final de la espiracin
En varios estudios se ha utilizado la aplicacin de 10
cmH2O de PEEP, demostrando que reabre el tejido pul-
monar colapsado. Sin embargo, la PEEP no parece ser
el procedimiento ideal, porque el cortocircuito no se re-
duce y la oxigenacin arterial puede no aumentar signi-
ficativamente. La persistencia de ste se explica por una
redistribucin del flujo sanguneo a travs de las reas
dependientes del pulmn cuando las presiones intrato-
rcicas aumentan por el PEEP. En estas circunstancias
cualquier atelectasia persistente recibe gran parte del
flujo pulmonar. La presin intratorcica aumentada im-
pide el retorno venoso y disminuye el gasto cardiaco.
Adems, el pulmn se recolapsa rpidamente despus
de descontinuar el PEEP. Despus de un minuto el co-
lapso es de la misma magnitud que antes de la aplica-
cin de PEEP.
La ventilacin pulmonar con oxgeno a 100% resulta
en aparicin acelerada de atelectasias. La ventilacin
durante la anestesia se debe realizar con una moderada
fraccin inspirada de oxgeno (0.3 a 0.4) y se debe au-
mentar slo si la oxigenacin arterial se encuentra com-
prometida.
Se ha convertido en rutina la agregacin de aire al
oxgeno inspirado, para mantener una fraccin inspira-
da de oxgeno (FiO2) de 0.3 a 0.4. A pesar de estas medi-
das puede ocurrir hipoxemia leve o moderada (satura-
cin arterial de oxgeno entre 85 y 90%), con una
duracin que va de segundos a 30 min. Alrededor de
20% de los pacientes pueden sufrir hipoxemia severa o
saturacin de oxgeno por debajo de 81% hasta por cin-
co minutos.

La funcin pulmonar permanece alterada en el poso-
peratorio y se pueden observar complicaciones pulmo-
nares entre 1 y 2% despus de una ciruga menor y hasta
de 20% despus de una ciruga abdominal o torcica.
Calibre de las vas areas
El calibre de las vas areas en los pacientes anestesia-
dos se ve influido por una variedad de factores que ac-
tan alterando la retraccin o el tono broncomotor. De-
bido a que la anestesia causa una disminucin en la
capacidad residual funcional se reduce proporcional-
mente la fuerza de retraccin, en especial por prdida
del tono muscular y broncomotor. Esto produce una re-
duccin en el calibre y un aumento en la resistencia, que
puede llegar a ser importante.
Resistencia de la va area
La mayora de los cambios ocurren en los componentes
pulmonares/va area ms que en la caja torcica. Ade-
ms, es comn que el incremento en la resistencia se
deba a sistemas de respiracin, vlvulas, anormalidades
en el tubo endotraqueal, conectores, etc.
Distensibilidad
La distensibilidad total del sistema respiratorio se redu-
ce durante la anestesia de forma muy temprana, ya que
cae de un valor de 95 mL/cmH2O a 60 mL/cmH2O. Este
cambio no es progresivo. La explicacin de este meca-
nismo no es clara; sin embargo, se cree que se debe prin-
cipalmente a la reduccin del volumen pulmonar.
Distribucin de flujo sanguneo
durante la anestesia
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
La distribucin del flujo sanguneo se ha estudiado por
medio de la inyeccin de materiales radiactivos y
SPECT en pacientes anestesiados y ventilados de mane-
ra mecnica. El uso de PEEP impide el retorno venoso
al corazn derecho, por lo que reduce el gasto cardiaco.
Tambin puede afectar las resistencias vasculares pul-
monares, aunque esto puede tener un menor efecto en
el gasto cardiaco.
Adems, la PEEP causa redistribucin del flujo en
las regiones dependientes del pulmn. Esto significa
que las partes superiores se pueden encontrar poco per-
fundidas, creando un espacio muerto.
Fisiologa respiratoria 33
Alteracin en la ventilacinperfusin
La eliminacin de CO2 y la oxigenacin de la sangre se
alteran en la mayora de los pacientes sometidos a anes-
tesia. La eliminacin de CO2 se ve afectada por aumento
en el espacio muerto, que en realidad se trata de regiones
pulmonares poco perfundidas, las cuales son llamadas
regiones con ndices altos de V/Q (en donde la presin
alveolar excede la presin de la vasculatura).
La alteracin en la oxigenacin arterial durante la
anestesia se considera ms grave en los pacientes de
edad avanzada, los obesos y los fumadores.
Posicin
Debido a que la capacidad funcional residual se encuen-
tra reducida por los efectos combinados de la posicin
supina y la anestesia, se ha estudiado cul es el efecto en
pacientes en posicin de semifowler, pero no se han en-
contrado datos claros de mejora en la oxigenacin. El
flujo sanguneo pulmonar se ve alterado en esta posi-
cin debido a una posible disminucin del gasto cardia-
co y una aumentada redistribucin de ste.
En la posicin en decbito lateral existen diferencias
en la mecnica pulmonar, los volmenes pulmonares y
la formacin de atelectasias entre las porciones depen-
dientes y no dependientes del pulmn, adems de que
causan alteraciones en la ventilacinperfusin.
Se ha demostrado que la redistribucin del flujo hete-
rognea es menor en la posicin prona.
Esto indica que pueden existir diferencias regionales
en la configuracin vascular, las cuales promueven la
perfusin de las regiones pulmonares dorsales, sin im-
portar si se encuentran en una posicin dependiente o no
dependiente.
Obesidad
La reduccin de la capacidad residual funcional pro-
mueve el cierre de la va area en mayor proporcin que
en los sujetos sanos. El uso de altas concentraciones de
oxgeno inspirado promueve la formacin acelerada de
atelectasias en estas reas. Existe una relacin entre el
IMC y el tamao de las atelectasias durante la anestesia
y en el posoperatorio, y entre el IMC y el cortocircuito
pulmonar. La prevencin en la cada de la CRF por me-
dio de CPAP durante la induccin de la anestesia previe-
ne o reduce la formacin de atelectasias y ayuda a man-
tener una mayor oxigenacin arterial. El menor tiempo
de tolerancia a la apnea durante la induccin de la anes-
tesia, como se observa en pacientes obesos mrbidos,
puede ser prevenido por medio de PEEP o CPAP. Esto
34 El ABC de la anestesia
se debe a un aumento en el volumen pulmonar, por lo
que se dispone de una mayor cantidad de oxgeno para
difundir en los capilares.
Enfermedades pulmonares preexistentes
Los pacientes fumadores o con enfermedades pulmona-
res presentan ms alteraciones en el intercambio gaseo-
so. Sin embargo, los fumadores con limitacin mode-
rada del flujo tienen menos cortocircuito que los sujetos
que no fuman. En los pacientes con bronquitis crnica
se desarrollan atelectasias limitadas, inclusive pueden
no desarrollarse. Sin embargo, existe una alteracin
considerable en el V/Q.
La razn por la ausencia de atelectasias y cortocircui-
tos en estos pacientes se puede explicar por la hiperin-
flacin crnica, la cual cambia el comportamiento me-
cnico de los pulmones y su interaccin con la cavidad
torcica, por lo que la tendencia al colapso alveolar se
reduce. Se debe tomar en cuenta que los pacientes con
enfermedad pulmonar obstructiva pueden presentar am-
plias regiones con ndices V/Q bajos. Estas regiones pue-
den ser reemplazadas por atelectasias como resultado de
una lenta reabsorcin de gas en las vas areas ocluidas
durante la ciruga y en el periodo posoperatorio.
Anestesia regional
Los efectos ventilatorios de la anestesia regional depen-
den del tipo y la extensin del bloqueo motor.
Con bloqueos extensos que incluyen todos los seg-
mentos torcicos y lumbares la capacidad inspiratoria
se reduce 20% y el volumen de reserva espiratorio se
acerca a cero. No obstante, la funcin diafragmtica se
mantiene aun en casos de extensin inadvertida de blo-
queo o bloqueo sensorial por encima de los segmentos
cervicales.
La anestesia regional hbilmente manejada afecta el
intercambio gaseoso pulmonar de manera mnima. La
oxigenacin arterial y la eliminacin de dixido de car-
bono se mantienen de forma adecuada durante la aneste-
sia espinal y epidural.
Funcin pulmonar despus
de ciruga cardiaca
La ciruga cardiaca produce el mayor nmero de atelec-
tasias en el periodo posoperatorio, ya que casi siempre
(Captulo 2)
se lleva a cabo con ambos pulmones colapsados y con
el paciente conectado a una bomba extracorprea. Si no
se toman precauciones de forma temprana, en el periodo
posoperatorio inmediato el pulmn se reclutar de for-
ma lenta y ms de la mitad de los pulmones se colapsa-
rn uno o dos das despus con un cortocircuito de 20 a
30% del gasto cardiaco.
Una maniobra de reclutamiento, que consiste en in-
suflar los pulmones a una presin de la va area de 30
cmH2O por un periodo de 20 seg, es suficiente para rea-
brir las unidades alveolares colapsadas.
Funcin respiratoria durante
ventilacin unipulmonar
En la ciruga pulmonar la oxigenacin puede ser un reto,
ya que un pulmn no se encuentra ventilado, pero s per-
fundido, mientras que en el periodo posoperatorio se
pueden prolongar la restauracin de la integridad pul-
monar y el ndice ventilacin/perfusin.
La tcnica durante la anestesia y la ventilacin uni-
pulmonar implica que un pulmn est ventilado y pro-
vee oxigenacin a la sangre, as como la eliminacin de
dixido de carbono de la sangre. La perfusin persis-
tente a travs de los pulmones no ventilados causa un
cortocircuito y disminuye la PaO2. Sin embargo, el pul-
mn dependiente, tambin contribuye a la formacin de
atelectasias en la regin dependiente.
Neumoperitoneo
La insuflacin de CO2 puede interferir con las funciones
cardiacas y circulatorias, as como tambin con la fun-
cin respiratoria. El CO2 del neumoperitoneo puede
causar hipercapnia y acidosis. Los efectos directos en el
dixido de carbono y en la acidosis dan como resultado
disminucin en la contractilidad cardiaca, sensibiliza-
cin del miocardio a los efectos arritmognicos de las
catecolaminas y vasodilatacin sistmica. Inclusive
puede haber efectos a largo plazo en el control de la res-
piracin.
El neumoperitoneo puede causar cambios respirato-
rios severos, como disminucin en la capacidad funcio-
nal residual y capacidad vital, formacin de atelectasias
y reduccin en la elasticidad respiratoria, aumento en la
presin pico, etc. Sin embargo, el cortocircuito se redu-
ce y la oxigenacin arterial aumenta. Un mayor nmero
de atelectasias y un menor cortocircuito durante la insu-
flacin con CO2 indican una redistribucin eficaz del
flujo.

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36 El ABC de la anestesia (Captulo 2)

Pruebas de funcin pulmonar
Edmundo Alvarado Sil
INTRODUCCIN
Las pruebas de funcin pulmonar o respiratoria (PFR)
miden los grados de obstruccin, broncoconstriccin,
restriccin o sobredistensin en los volmenes pulmo-
nares, as como el intercambio gaseoso en la membrana
alveolocapilar a travs de la capacidad de difusin o de
captura de monxido de carbono, la respuesta a medica-
mentos broncodilatadores y la capacidad funcional para
realizar actividad fsica.
En trminos generales, las indicaciones diagnsticas
incluyen:
a. Evaluacin de enfermedad pulmonar obstructiva,
restrictiva o mixta, o como tamizaje en la pobla-
cin abierta.
b. Evaluacin de sntomas (con especial inters en
reacciones asmticas).
c. Respuesta a medicamentos broncodilatadores y
corticosteroides.
d. Evaluacin preoperatoria o antes de iniciar alguna
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
actividad fsica intensa.
e. Evaluacin pronstica.
Las indicaciones para el seguimiento son:
a. Evaluacin de tratamientos.
b. Seguimiento del curso de la enfermedad pulmonar
y de los cambios en los resultados de las pruebas
bajo diferentes estmulos (qumicos o de ejercicio).
c. Vigilancia de los efectos colaterales por neumot-
xicos o por el uso de algunos tratamientos neumo-
37
Captulo 3
txicos (quimioteraputicos, radioterapia en trax,
antiarrtmicos, etc.).
d. Evaluacin del estado pulmonar en pacientes sa-
nos, en definicin de incapacidad y en estudios
epidemiolgicos.
Las pruebas de funcin pulmonar son de especial utili-
dad en la evaluacin de enfermedades, como el asma y
la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), y
como valoracin preoperatoria, sobre todo en los pa-
cientes que sern intervenidos quirrgicamente. Tam-
bin sirven como evaluacin pronstica en los pacientes
quirrgicos que sern sometidos a algn grado de resec-
cin pulmonar y en los pacientes con EPOC (iniciativa
mundial sobre la enfermedad pulmonar obstructiva
GOLD) o con asma o crisis asmticas. La prepara-
cin general para dicha prueba consiste en evitar todos
los factores que puedan disminuir el mximo esfuerzo
del paciente, as como los medicamentos broncodilata-
dores, los cuales pueden ser aplicados de segunda inten-
cin durante la prueba para valorar la respuesta del pa-
ciente con respecto a sus esfuerzos basales.
Las PFR difieren de otros estudios (biometras y ra-
diografas), porque son dependientes del operador y del
esfuerzo del paciente; la prueba se deber encaminar a
la obtencin del mejor esfuerzo del paciente de acuerdo
con los consensos internacionales (ATS/ERS: American
Thoracic Society/European Respiratory Society). Para
ello se deber contar con un equipo con calibraciones in
vitro e in vivo validadas y aceptadas internacionalmen-
te, que certifiquen la precisin y exactitud de los datos
que obtenga el equipo empleado. Hay que recordar que
las mediciones en mililitros o en litros de un gas son
afectadas por las condiciones atmosfricas, de las cua-
38 El ABC de la anestesia
les las ms importantes son la presin baromtrica, la
temperatura ambiente y la humedad parcial; para corre-
gir las variaciones ocasionadas por dichas variables se
debern reportar las mediciones, una vez corregidas, en
BTPS (body temperature 37 _C, ambient pressure,
saturated with water vapor).
Una vez obtenidas las calibraciones y los mejores es-
fuerzos del paciente, los resultados se debern poner en
perspectiva: compararlos contra un predicho especfico
y vlido en edad, sexo, talla, peso y raza. Todos estos da-
tos son relevantes por los grandes cambios que tienen
sobre los resultados de las PFR, como disminucin fi-
siolgica de los volmenes pulmonares con la edad,
cambios ms pronunciados en la raza afroamericana,
etc. En resumen, los predichos tienen grandes mrge-
nes, a diferencia de otros estudios de laboratorio, por lo
que se debern usar los ms especficos para la pobla-
cin estudiada.
Cuando se logra todo lo anterior surge un nuevo reto:
la interpretacin. Las consideraciones anteriores impo-
nen un factor de dificultad para la interpretacin misma,
pero no hay que olvidar que adems se tiene que tomar
en cuenta el contexto clnico del paciente as como la
progresin de la enfermedad de determinado paciente
con respecto a sus estudios basales.
ESPIROMETRA
Consiste en la medicin del flujo y el volumen de aire
inspirado y espirado, la cual se realiza con cambios de
volumen en un espirmetro (conocida como campa-
na), por medio del llamado neumotacgrafo, el cual
puede detectar diferenciales de presin, flujo, tempera-
tura, etc., y por el cada vez menos usado neumotac-
grafo de turbina o hlice.
Sin importar el mtodo que se use, se deber cumplir
con los controles previos de calibracin definidos por el
ATS/ERS, que indican que el equipo debe ser compara-
do, y corregido en su caso, contra una jeringa de calibra-
cin, generalmente de 3 L, con una desviacin mxima
de " 3% en la medicin del volumen a diferentes velo-
cidades de flujo.
Los datos obtenidos de los esfuerzos de los pacientes
se expresan como medidas de volumen (capacidad vital
forzada: FVC) y como flujo (flujo espiratorio forzado en
el primer segundo: FEV1) y sus componentes (FEF25,
FEF 2575, FEF 50, etc.), para ser graficados en curvas
aceptadas de flujo/volumen y flujo/tiempo. Para cum-
plir con los criterios de validez se deber conseguir el
esfuerzo mximo del paciente y poder repetirlo al me-
(Captulo 3)
nos dos veces tanto en las mediciones numricas como
en la forma de las curvas, sin artefactos, como tos, doble
exhalacin, exhalacin incompleta, etc. La prueba se
lleva a cabo con el paciente sentado (de preferencia) o
de pie y se le explica y demuestra el esfuerzo que reali-
zar y que soplar a travs de una boquilla con filtro an-
tiviral y antibacteriano nuevo, la cual debe sellar con los
labios de forma completa, sin obstruir con la lengua y
con la nariz ocluida.
La prueba debe cumplir con los siguientes criterios:
inicio de la exhalacin inmediatamente despus de la in-
halacin pulmonar total, exhalacin completa y rpida
en un solo intento durante al menos seis segundos; se
debe asegurar que la exhalacin es completa al registrar
salida de aire de 25 mL/seg o menos (EOT: end of test
criteria), visible como meseta en la curva volumen/
tiempo, y que el volumen extrapolado (EV) no sea ma-
yor de 5% del FVC o mayor de 150 mL diferencia en-
tre los volmenes inhalados y exhalados.
A continuacin se incluyen los valores encontrados
en la espirometra y su significado.
S FVC: capacidad vital forzada. Es el mximo volu-
men de aire exhalado a partir de una inspiracin
mxima, por medio de un esfuerzo mximo; tam-
bin es definida como una maniobra de capacidad
vital exhalada en esfuerzo mximo. Se mide en li-
tros (BTPS).
S FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer
segundo, expresado en litros (BTPS), que se mide
en una exhalacin forzada mxima desde el se-
gundo cero de la exhalacin en mxima inhala-
cin hasta el segundo uno de la exhalacin.
S FEV1/FVC: explica la relacin, expresada en
porcentaje, entre el volumen espirado forzado en
el primer segundo con respecto del FVC; cuanto
ms alto es, mayor porcentaje del total es espirado
en un segundo; si es menor, significa que menos
volumen en relacin con el total sale en un segun-
do, debido a que se encuentra alguna obstruccin.
S FEF2575: expresa el flujo espiratorio forzado
promedio en litros por segundos (L/s), medido en-
tre 25 y 75% del FVC, llamado flujo mximo de
la mitad de la exhalacin.
S PEF: expresa el flujo espiratorio pico o mximo,
en L/s.
Los patrones patolgicos observados y claramente dis-
tintos en la espirometra son dos: el obstructivo y el res-
trictivo.
El patrn obstructivo implica que la relacin FEV1/
FVC disminuya por debajo del lmite inferior de la nor-

Flujo
Flujo
A Volumen B Volumen
Figura 31. A. Normal. B. Obstructivo. C. Restrictivo.
malidad (LLN) para pacientes con EPOCGOLD,
una relacin medida < 70, por lo cual el volumen es-
pirado forzado en el primer segundo (FEV1) se encon-
trar normal o bajo en diferentes grados.
El patrn restrictivo est indicado por una relacin
del volumen espirado en el primer segundo en relacin
con el FVC total, normal o aumentado (FEV1/FVC w
100%), aunado a una FVC disminuida.
Los trazos son distintivos cuando las enfermedades
obstructivas o restrictivas se encuentran avanzadas,
como se muestra en la figura 31.
Finalmente, la prueba se puede complementar con
estimulacin o provocacin bronquial para desencade-
nar broncoespasmo (ejercicio, metacolina, etc.) con do-
sis en incremento y realizacin de espirometras inter-
mitentes, para evidenciar una va area hipersensible,
sea ante los diferentes estmulos o para poder evaluar las
diferentes respuestas a los medicamentos usados como
preventivos o tratamientos de dicha hipersensibilidad.
RESPUESTA A LOS
BRONCODILATADORES
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Una vez realizada la espirometra se puede tener una
idea sobre el estado basal del paciente. Sin embargo,
puede suceder que las obstrucciones pulmonares leves
o limtrofes slo puedan ser evidentes a travs de la res-
puesta o cambio ante los broncodilatadores.
Antes de realizar el estudio se deben suspender los
broncodilatadores segn su duracin: los simpaticomi-
mticos de corta accin se suspenden entre cuatro y seis
horas, los anticolinrgicos o simpaticomimticos de
duracin intermedia se suspenden 12 h y la teofilina
(larga duracin) 24 h.
Pruebas de funcin pulmonar 39
Flujo
C Volumen
El estudio consiste en aplicar un broncodilatador, que
puede ser betamimtico (como el salbutamol) o antico-
linrgico (como el bromuro de ipatropio), o una combi-
nacin de ambos. En todos los casos se debern conside-
rar las dosis aceptadas en las guas de referencia, adems
de tomar en cuenta sus tiempos de latencia; finalmente
se debern obtener al menos tres esfuerzos considera-
dos como aceptables, sin artefactos y reproducibles.
La respuesta al broncodilatador implica el grado de
respuesta o disminucin de la obstruccin pulmonar, la
cual tiene un mayor impacto en el pronstico, debido a
que se correlaciona mejor el grado de obstruccin pos-
broncodilatador que el diagnstico espiromtrico pre-
vio al tratamiento.
Los cambios se definen en el consenso del ATS/ERS,
que define un cambio significativo en el FVC o en el
FEV1 w 12% y un volumen de al menos 200 mL, as
como una mejora en el atrapamiento de aire o disminucin
del mismo en 500 mL en el TLC (mtodo del helio o nitr-
geno; ver Volmenes pulmonares), o por VTG (pletism-
grafo), y disminucin de la disnea u otro sntoma.
VOLMENES PULMONARES
La determinacin de volmenes pulmonares es el estu-
dio completo de volmenes y capacidades de aire en los
pulmones, aun los que se quedan dentro despus de una
exhalacin completa. La prueba se realiza por diferentes
mtodos: por dilucin de helio o por lavado de nitrgeno,
las cuales reportan, entre varios datos, la capacidad pul-
monar total (TLC). Tambin est la pletismografa, la
cual reporta, entre otros, el volumen pulmonar (VTG)
y la resistencia de la va area (Raw) a travs de estudios
en un espacio cerrado.
A continuacin se incluyen los valores encontrados
en la prueba de volmenes pulmonares:
40 El ABC de la anestesia
S Vt: volumen tidal o corriente, el cual representa el
volumen de aire que se mueve con cada ventila-
cin de forma relajada, respiracin a respiracin.
S IRV: volumen inspiratorio de reserva, todo el que
se puede inhalar por arriba del Vt, hasta llenar por
completo los pulmones (hasta TLC).
S IRC: capacidad de reserva inspiratoria, la cual es
la suma de los dos anteriores.
S ERV: volumen espiratorio de reserva; se refiere al
aire que se puede exhalar despus de una exhala-
cin de Vt.
S FRC: es la suma del ERV y del volumen residual,
que implica todo el aire que se queda dentro de los
pulmones al trmino de una exhalacin tidal.
S VC: capacidad vital; es todo el aire que se puede
inhalar a partir de una exhalacin completa (hasta
RV), o bien es todo el aire que se puede exhalar de
forma forzada desde una inhalacin completa y
total hasta el volumen residual (RV).
S RV: es el volumen residual, el volumen que queda
en los pulmones posterior a una exhalacin com-
pleta y forzada y que no puede ser exhalado.
S TLC: capacidad pulmonar total; es la cantidad
mxima de aire que pueden albergar los pulmones,
contando el RV (figura 32).
En trminos prcticos, la prueba diferencia las enferme-
dades por prdida de volumen, o restrictivas, de las que
presentan atrapamiento de aire y sobredistensin pul-
monar, ocasionadas por enfermedades con fisiopatolo-
ga obstructiva.
TLC
ERV FRC
Vt IRV IRC
RV
VC
Figura 32. Vt: volumen tidal (corriente); IRV: volumen ins-
piratorio de reserva; IRC: capacidad de reserva inspiratoria;
ERV: volumen de reserva espiratoria; FRC: capacidad resi-
dual funcional; VC: capacidad vital; RV: volumen residual;
TLC: capacidad pulmonar total.
(Captulo 3)
Para el caso de la evaluacin dinmica, diferente del
FEV1, se cuenta con el estudio del volumen ventilatorio
mximo (MVV), el cual consiste en el mximo volumen
de aire que puede respirar el paciente de forma volunta-
ria (se mide el exhalado) en un determinado tiempo (12
seg); se expresa en L/min (BTPS).
CAPACIDAD DE DIFUSIN DE
MONXIDO DE CARBONO (DLCO)
Es la determinacin de la capacidad de captura del mon-
xido de carbono (CO) por parte del organismo; implica
la interaccin del sistema respiratorio, de la membrana
alveolocapilar, de la relacin V/Q y de las caractersti-
cas del gasto cardiaco. El mtodo para realizar esta
prueba comnmente se describe como la tcnica de una
sola respiracin (single breath), aunque existen otras
tcnicas, como la de steadystate, la de intrabreath y
la de mltiples reinhalaciones; los datos se reportan en
unidades SI (mmol/min1/KPa1) o en unidades estn-
dar (mLSTDP/min1/mmHg1) (STDP: standard
temperature, pressure and dry).
Para que sean aceptables los resultados, el equipo de-
ber contar con pruebas de calibracin y fugas dentro de
lmites aceptados, lograr durante la prueba un volumen
inspirado (Vi) de ms de 85% del VC mayor, as como
ser alcanzado en menos de cuatro segundos; sostener di-
cha inspiracin durante 10 " 2 seg sin evidencia de fu-
gas, maniobra de Valsalva o de Muller; y finalmente,
realizar una espiracin en menos de 4 seg, ya que el
tiempo de coleccin del gas espirado deber ser < 3 seg,
para obtener una muestra representativa del gas alveolar.
Al final dicha medicin se debe poner en perspectiva
con el resto de los datos de la prueba de funcin pulmo-
nar y de los predichos para el paciente.
Los resultados posibles pueden incluir tasas de cap-
tura de CO normales, elevadas o disminuidas.
Se puede observar una reduccin de la capacidad de
difusin de monxido de carbono (DLCO) en los casos
en que se disminuye el rea pulmonar de intercambio
(VA: alveolar volume), como disminucin de la eficien-
cia muscular por debilidad, problemas neuromuscula-
res o deformidades torcicas; en todo estado en que dis-
minuya el aporte sanguneo (Vc: volume of pulmonary
capillary blood), como anemia, embolismo pulmonar,
alteraciones en la hemoglobina transportadora (HbCO,
FiO2 1.0) o incremento de la presin intratorcica (ma-
niobra de Valsalva); y todo caso en que se modifica en
conjunto la capacidad de transporte de la membrana al-

veolocapilar (DM: membrane conductivity) y el Vc,
como son el enfisema pulmonar, las enfermedades in-
tersticiales, el edema, la vasculitis y la hipertensin pul-
monar.
Los casos en que aumenta la DLCO a travs del Vc
incluyen la policitemia, los cortocircuitos de derecha a
izquierda, el asma, la reduccin del FiO2, la maniobra
de Muller, el ejercicio y la obesidad.
PRUEBAS EN EJERCICIO
Existen diferentes pruebas para evaluar la capacidad
funcional para el ejercicio, con diferentes grados de
complejidad y evaluacin del paciente. Las pruebas ms
indicadas comprenden la caminata de seis minutos, las
espirometras en ejercicio para detectar la reactividad
bronquial, la prueba de esfuerzo cardiovascular y las
pruebas cardiopulmonares. Todas estas pruebas com-
parten las contraindicaciones y motivos de suspensin
con la mayora de las pruebas en ejercicio: inestabilidad
cardiaca, angor, disnea incapacitante, desoxigenacin
moderada a severa, molestias neuromusculares, casi
sncope, sncope, etc.
Caminata de seis minutos
Es un estudio que evala la capacidad funcional para
realizar ejercicio, generalmente la capacidad submxi-
ma o la impuesta por el mismo paciente, pidindole que
camine la mayor distancia que pueda durante seis minu-
tos en un pasillo recto y plano, de longitud conocida y
con las pausas que determine el mismo; es mnimo el
equipo que se requiere para realizar la prueba, ya que
usualmente se reporta distancia, saturacin parcial de
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
oxgeno y sensacin subjetiva de sntomas a cada minu-
to del ejercicio, entre una gran cantidad de datos que se
pueden medir.
Esta prueba se indica para valorar de forma integral
todos los sistemas involucrados en el ejercicio (pulmo-
nar, cardiaco, osteomuscular, neurolgico y circulato-
rio), sin que brinde informacin especfica de cada uno
REFERENCIAS
1. Miller MR, Crapo R, Hankinson J, Brusasco V, Burgos F
et al.: General considerations for lung function Testing.
Pruebas de funcin pulmonar 41
de ellos; adems del estado basal, provee informacin
acerca del impacto o respuesta a cada tratamiento orien-
tado a mejorar dichos sistemas (p. ej., sin y con uso de
oxgeno suplementario) y constituye un predictor de
morbimortalidad en insuficiencia cardiaca, EPOC e hi-
pertensin pulmonar.
Prueba cardiopulmonar en ejercicio
Es un estudio que evala de forma integral la capacidad
funcional para realizar ejercicio mximo o ejercicio
pico, y ejercicio submximo, integrando las respuestas
producidas a nivel pulmonar, cardiovascular, metab-
lico y neuromuscular en el paciente.
Consiste en la realizacin de ejercicio segn el proto-
colo elegido en banda (Bruce, Naughton, etc.) o en ci-
cloergmetro (protocolos incrementales de 20, 25 o 30
WATT, o en rampa), mientras se determinan en tiempo
real los datos espiromtricos, el consumo de oxgeno
(VO2), la produccin de bixido de carbono (VCO2) y
la determinacin del umbral lctico o anaerobio (AT),
adems de todas las mediciones de una prueba cardio-
vascular en ejercicio. Se complementa con determina-
ciones de SpO2, gasometras arteriales, nitrgeno ureico
de 24 h, caloras, RQ (respiratory quotient o respiratory
coefficient), espirometra basal, volmenes pulmonares,
ndice subjetivo de disnea (p. ej., Borg/10), etc.
Por todo lo anterior, es til para evaluar la tolerancia
al ejercicio, el impacto que tiene en los diferentes siste-
mas y rganos, los sntomas asociados y la capacidad
(basal, mejora o disminucin) funcional del paciente.
Otras aplicaciones prcticas son la evaluacin de dis-
nea inexplicable y el estado de los pacientes con enfer-
medad cardiovascular (insuficiencia cardiaca, posinfar-
to del miocardio, etc.) y enfermedad pulmonar (EPOC,
enfermedad intersticial, del lecho vascular pulmonar, fi-
brosis qustica, broncoespasmo inducido por ejercicio,
etc.); asimismo, sirve para evaluacin preoperatoria
(para trasplante cardiaco, pulmonar o cardiopulmonar,
resecciones pulmonares por neoplasias o para reduc-
cin de volumen), la prescripcin de rehabilitacin o
ejercicio y la definicin del grado de capacidad o inca-
pacidad funcional.
Series ATS/ERS task force: standardization of lung function
testing. Eur Respir J 2005;26:153161.
42 El ABC de la anestesia
2. Miller MR, Hankinson J, Brusasco V, Burgos F, Casaburi
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2005;26:319338.
3. Pellegrino R, Viegi G, Brusasco V, Crapo RO, Burgos F
et al.: Interpretative strategies for lung function tests. Series
ATS/ERS task force: standardization of lung function testing.
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ATS/ERS task force: standardization of lung function testing.
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the American College of Chest Physicians (ACCP): ATS/
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summary. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:1256 1276.
8. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease:
Guidelines: workshop report; global strategy for diagnosis,
management and prevention of COPD. 2009. www.gold-
copd.com.

Insuficiencia respiratoria aguda
Marco Antonio Montes de Oca Sandoval
INTRODUCCIN
La insuficiencia respiratoria aguda (IRA) se define
como la incapacidad para llevar a cabo la ventilacin;
puede ser de tipo hipoxmica (PaO2 < 50 mmHg, tipo I)
o hipercpnica (PaCO2 > 60 mmHg, tipo II). La clasifi-
cacin de IRA propuesta por Wood constituye una gua
prctica para la instauracin de la ventilacin mecnica
(cuadro 41).1
El tratamiento para la IRA consiste en aumentar la
ventilacin alveolar del paciente mediante la mejora en
el ritmo y la profundidad de las respiraciones, sea me-
diante la correccin de la causa o usando asistencia me-
cnica ventilatoria (AMV), que puede ser de forma in-
vasiva (AMVi) o no invasiva (AMVni).
La hipoxemia se puede producir como consecuencia
de:
1. Disminucin de la tensin de oxgeno alveolar
(debido a una disminucin de presin inspirada de
O2 o por aumento en la tensin de CO2).
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Cuadro 41. Clasificacin
de la IRA segn Wood
Tipo Caracterstica
I Hipoxmica
II Hipercpnica
III Restrictiva
IV Cardiovascular
43
Captulo 4
2. Reduccin de la capacidad de difusin de O2 (de-
bido a edema intersticial, fibrosis o engrosamiento
de las paredes alveolares).
3. Trastorno en la ventilacin perfusin (debido a
prdida de capacidad funcional residual, colapso
alveolar o consolidacin) (figura 41).
El tratamiento de la IRA para mejorar la oxigenacin
consiste en la restauracin y el mantenimiento de los
volmenes pulmonares, usando maniobras de recluta-
miento y aumento de las presiones de la va area
(PEEP/CPAP), y el de la hipercapnia radica en la mejo-
ra de la ventilacin minuto (frecuencia respiratoria x
volumen corriente = Fr x Vt).2
Al iniciar el estudio de la ventilacin mecnica siem-
pre desconciertan las diferentes modalidades de ventila-
cin y las ventajas de una sobre otra; sin embargo, en
realidad existe poca evidencia de que exista un modo
ideal de ventilacin.
La insuficiencia respiratoria aguda es una indicacin
frecuente e importante para la admisin en unidades de
cuidados crticos, adems de que se asocia con una alta
mortalidad. Existen condiciones clnicas que pueden
causar insuficiencia respiratoria aguda, como el edema
agudo pulmonar cardiognico, la sobrecarga de lqui-
dos y la embolia pulmonar masiva. La IRA no es una en-
fermedad especfica, sino una reaccin a una enferme-
dad subyacente, por ejemplo, traumatismos, sepsis o
neumona.
Debido a las distintas definiciones, la incidencia y las
tasas de mortalidad por IRA varan en los diferentes es-
tudios. La incidencia de insuficiencia respiratoria agu-
da, incluyendo la lesin pulmonar aguda (LPA) y el sn-
drome de insuficiencia respiratoria aguda (SIRA), es de
44 El ABC de la anestesia (Captulo 4)

Ventilacin/perfusin VA/Q

La ventilacin Normalidad No se perfunden

alveolar es nula Q los alveolos
(efecto shunt) (efecto espacio muerto)

El aire alveolar est Ha habido intercambio El aire alveolar es igual

en equilibrio con la gaseoso entre al aire humidificado
sangre venosa alveolo y sangre inspirado
Aire inspirado

V V V

Alveolo
Q Q Q

Arteria Vena
pulmonar pulmonar
(Efecto shunt) Normal (Efecto espacio muerto)

Figura 41. Intercambio gaseoso.

78 a 149 por cada 100 000 personas > 15 aos de edad
cada ao. La mortalidad de la IRA a 90 das es de cerca
de 40% y la mortalidad de LPA/SIRA es de 31 a 60%.
La causa ms frecuente de IRA es la neumona.3,6,11
Para identificar y categorizar a la IRA hay que empe-
zar por definirla y conocer la etiologa, los factores de
riesgo, las manifestaciones clnicas y los sntomas.
DEFINICIONES
2. Infiltrados bilaterales de nueva aparicin en la
radiografa de trax.
3. Ausencia de insuficiencia ventricular izquierda
(diagnosticada clnicamente o con una presin de
enclavamiento de la arteria pulmonar < 18 mmHg).
4. Hipoxemia con una relacin entre la presin par-
cial de oxgeno en la sangre arterial y la fraccin
inspirada de oxgeno (PaO2/FiO2) < 201 mmHg)
independiente del nivel de presin positiva al final
de la espiracin (PEEP).

Lesin pulmonar aguda

Nos centraremos en la lesin pulmonar aguda y en el sn-
drome de insuficiencia respiratoria aguda).
La definicin de SIRA es cuestin de debate; sin em-
bargo, en 1994 se realiz el consenso americanoeuro-
peo (NAECC) y se aceptaron las siguientes definiciones.
Se define por los mismos criterios, salvo que la relacin
PaO2/FiO2 se sita entre 201 mmHg y 300 mmHg (cua-
dro 42).35
Esta definicin tiene diversos puntos que han sido
motivo de controversia; se incluyen los siguientes:

S Las maniobras de reclutamiento pulmonar y la

Sndrome de insuficiencia PEEP influyen tanto en el grado de hipoxemia
respiratoria aguda como en la apariencia de la radiografa de trax.
S La relacin PaO2/FiO2 es dependiente de la FiO2
Proceso inflamatorio pulmonar que condiciona insufi- utilizada.
ciencia respiratoria: S La definicin de insuficiencia ventricular izquier-
da aguda es relativa y la interpretacin de la radio-
1. Inicio agudo. grafa de trax puede ser difcil.5,6
 Insuficiencia respiratoria aguda 45

Cuadro 42. Criterios para definir LPA/SIRA

Tiempo Oxigenacin Radiografa de trax Presin capilar pulmonar
LPA Aparicin aguda PaO2/FiO2 < 300 mmHg Infiltrados bilaterales en la < 18 mmHg cuando fuera medida o sin
(indistintamente del radiografa de trax evidencia clnica de hipertensin auricu-
nivel de PEEP) lar izquierda
SIRA Aparicin aguda PaO2/FiO2 < 200 mmHg Infiltrados bilaterales en la < 18 mmHg cuando fuera medida o sin
(indistintamente del radiografa de trax evidencia clnica de hipertensin auricu-
nivel de PEEP) lar izquierda

Por lo tanto, se ha sugerido que la definicin debe ser
modificada y que se especifique el nivel de la PEEP y
la FiO2 en el que se debe obtener la PaO2.
Otra definicin comnmente utilizada, pero ms
complicada, fue la propuesta por Murray (Injury Severi-
ty Score: ISS). En ella se incluye la relacin PaO2/ FiO2,
la radiografa de trax, la distensibilidad del sistema
respiratorio y el nivel de PEEP, con una calificacin en
una escala de 0 a 4. La suma de las puntuaciones se
divide por el nmero de componentes; si esta puntua-
cin es superior a 2.5, entonces cumple con la definicin
de SIRA severo.4,5
Recientemente Ferguson y col. propusieron nuevos
criterios para el diagnstico del SIRA, conocidos como
los criterios de Delphi, los cuales los autores catalogan
como ms sensibles que los previos e incluyen:6
1. PaO2/FiO2 menor de 200 mmHg (con PEEP ma-
yor o igual a 10 cmH2O).
2. Inicio dentro de las primeras 72 h.
3. Lesin pulmonar en dos o ms cuadrantes en la ra-
diografa de trax.
4. Origen no cardiognico.
5. Distensibilidad esttica pulmonar menor de 50
mL/cm.
6. Factor de predisposicin.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
La LPA/SIRA primaria comprende entre 50 y 60% de
todos los casos; la neumona es la causa ms importante
(40 a 50% de los casos). Otras causas directas incluyen
la aspiracin del contenido gstrico, la contusin pul-
monar, la inhalacin de gases txicos y el caso en el que
casi ocurre un ahogamiento.7,8
La LPA/SIRA de origen secundario es causada por
inflamacin sistmica con activacin generalizada de
los mediadores celulares y del endotelio, debido a la in-
feccin (sepsis y peritonitis), la isquemia del tejido (ne-
crosis y pancreatitis) o el dao tisular (trauma, bypass
cardiopulmonar, ciruga mayor y algunas intoxicacio-
nes). Los factores de riesgo independiente para la IRA
incluyen edad avanzada, infeccin, enfermedad neuro-
lgica, abuso del alcohol y transfusiones mltiples.
Debido a que la LPA/SIRA se debe a una enfermedad
subyacente, su tratamiento, junto con el de las enferme-
dades concomitantes del paciente adems de la pre-
disposicin gentica, son factores determinantes para
la evolucin de las condiciones pulmonares y sus resul-
tados.912
MANIFESTACIONES
CLNICAS Y SNTOMAS
Las manifestaciones clnicas y los sntomas se pueden
dividir en:

ETIOLOGA Y FACTORES DE RIESGO S Pulmonares, causados por LPA/SIRA.

S Extrapulmonares, causados por enfermedades que
condicionan una respuesta inflamatoria sistmica.

Las manifestaciones pulmonares y los sntomas incluyen:

La LPA y el SIRA constituyen una condicin inflamato-
ria aguda en los pulmones y no una enfermedad en s S Taquipnea.
misma, por lo que siempre se debe a una enfermedad S Disnea debida a un mayor trabajo respiratorio, con
subyacente. el fin de compensar un deterioro del intercambio
La inflamacin pulmonar se produce por: gaseoso.
S Estertores crepitantes en todos los campos pulmo-
1. Lesin pulmonar directa (primaria o pulmonar). nares.
2. Lesin indirecta (secundaria o extrapulmonar). S Cianosis debida a hipoxemia.
46 El ABC de la anestesia
La LPA/SIRA tiene tres fases, cada una con una caracte-
rstica histolgica y cambios fisiopatolgicos, los cua-
les pueden ocurrir al mismo tiempo.
S Primera fase: inicio agudo de unos das a una se-
mana, que se caracteriza por edema pulmonar no
cardiognico debido a fuga capilar.
S Segunda fase: comprende entre una y dos sema-
nas, con una reaccin inflamatoria y la organiza-
cin del edema (membrana hialina).
S Tercera fase: la fibrosis y los cambios estructura-
les de los tejidos pulmonares son dominantes.
La formacin de edema intersticial y alveolar hace que
el agua pulmonar extravascular (EVLW) se incremente,
lo que resulta en aumento de la rigidez pulmonar que
lleva a una reduccin de la distensibilidad, disminucin
de la capacidad residual funcional y aumento de corto-
circuitos intrapulmonares. Estos cambios se ven au-
mentados por el desarrollo de atelectasias basales de
compresin producida por el peso del pulmn edemato-
so. La tendencia a la formacin de atelectasias se incre-
menta por el aumento de la presin intraabdominal, que
es comn en la LPA y el SIRA secundarios. Al inicio los
signos clnicos no son tan notorios, pero se hacen ms
marcados conforme progresa la enfermedad.7,8
SNTOMAS Y MANIFESTACIONES
EXTRAPULMONARES
La patologa subyacente podra dominar el cuadro cl-
nico y enmascarar la fase temprana de LPA/SIRA. En
los traumatismos, los signos locales, el dolor y el cho-
que circulatorio son ms notorios, mientras que en la
sepsis, la fiebre, los signos clnicos y los signos de labo-
ratorio con alteracin de la perfusin son manifestacio-
nes ms importantes.8,9
Diferenciacin de la LPA y el SIRA
de la embolia pulmonar, el edema
cardiognico y la sobrecarga de
lquidos en el periodo posquirrgico
Aunque la tromboembolia pulmonar puede causar hi-
poxemia grave, la manifestacin pulmonar principal
consiste en un aumento del espacio muerto fisiolgico
(que podra ser visto como una repentina disminucin
de la fraccin de CO2 espirado). La hipoxemia suele me-
(Captulo 4)
jorar con la administracin de oxgeno, lo cual indica un
aumento de los cortocircuitos un mecanismo de hipo-
xemia diferente a V/Q, que es caracterstico de la TEP.
Los dmeros D se encuentran elevados, aunque esto
tambin es comn en LPA/SIRA. En la radiografa de
trax en ocasiones se observa disminucin de llenado de
los vasos pulmonares y no edema, mientras que en la
ecocardiografa se puede demostrar insuficiencia ven-
tricular derecha y dilatacin de las cavidades. El diag-
nstico definitivo se podra obtener con una gammagra-
fa de ventilacin/perfusin, tomografa computarizada
helicoidal o angiografa pulmonar, que constituye la re-
gla de oro.
El edema cardiognico y la sobrecarga de lquido
pueden resultar en un cuadro radiogrfico y clnico si-
milar al de LPA/SIRA, por lo que aqu la historia clnica
es importante. El edema cardiognico se desarrolla en
pacientes con historia de insuficiencia cardiaca aguda o
crnica sin ningn tipo de proceso inflamatorio reciente.
Por otra parte, las presiones de llenado son elevadas. El
diagnstico definitivo se obtiene mediante ecocardiogra-
fa. En el paciente con sobrecarga de lquidos despus de
ciruga el balance de lquidos durante la anestesia y la
ciruga es positivo y las presiones de llenado son eleva-
das. En estas circunstancias los pacientes responden r-
pidamente a las pequeas dosis de diurticos. Sin embar-
go, ya que la LPA y el SIRA pueden ser causados por la
ciruga o las complicaciones quirrgicas, es importante
estar alerta en los pacientes con sntomas respiratorios
despus de los procedimientos quirrgicos.
PRUEBAS DIAGNSTICAS
De acuerdo con las definiciones, el diagnstico de LPA/
SIRA se determina en primer lugar por:
S La historia mdica: comienzo agudo de insufi-
ciencia respiratoria en combinacin con una con-
dicin subyacente que tiene el potencial para ini-
ciar una inflamacin pulmonar.
S Radiografa de trax PA o TAC que muestren in-
filtrados bilaterales.
S Examen clnico (historia mdica), ecocardiogra-
fa o cateterismo arterial pulmonar (PCP < 18
mmHg) que excluyan insuficiencia ventricular iz-
quierda significativa.
S Una muestra de sangre arterial, junto con la medi-
cin de FiO2, que muestre una relacin PaO2/FiO2
< 200 para el diagnstico de SIRA y > 201 a 300
para el diagnstico de LPA.

En las fases tempranas de LPA/SIRA, adems de la hi-
poxemia, se observa una leve hipercapnia debida a una
mayor unidad de ventilacin inducida por el aumento de
la rigidez de los pulmones.11
La acidosis respiratoria se desarrolla bastante tarde
en el proceso, cuando las seales de insuficiencia respi-
ratoria son inminentes. Puede haber acidosis metab-
lica, la cual no es causada por LPA/SIRA, sino por el
proceso subyacente (sepsis o hipoperfusin tisular). Es
comn encontrar signos de inflamacin y coagulopata.
En el paciente con AMV (asistencia mecnica venti-
latoria) la mecnica pulmonar muestra un bajo nivel de
distensibilidad y la capacidad funcional residual se en-
cuentra disminuida.
La distensibilidad pulmonar y la pared torcica pue-
den estar separadas por la medicin de la presin en la
parte inferior del esfago mediante un catter con baln
esofgico.
Se cree que la presin esofgica refleja la presin
intrapleural. Sin embargo, esto no es siempre el caso,
por lo que la tcnica no es fcil de usar clnicamente.
Dado que el factor determinante de mayor importan-
cia del cumplimiento de la pared torcica es la parte dia-
fragmticaabdominal de la pared torcica, la medicin
de la presin intraabdominal es una manera de eludir la
necesidad de una medicin con baln esofgico.
Una alta presin intraabdominal, en combinacin
con una baja distensibilidad del sistema respiratorio in-
dica que no hay rigidez pulmonar, pero s que la pared
torcica presenta alteraciones. Sin embargo, la interpre-
tacin no puede ser tan clara porque una alta presin
intraabdominal tambin causa atelectasias basales cau-
dales por compresin, que por s mismas pueden reducir
la distensibilidad pulmonar.
La radiografa de trax suele mostrar infiltrados in-
tersticiales bilaterales que luego se vuelven difusos. Las
intervenciones teraputicas, es decir, las maniobras de
reclutamiento y la aplicacin de PEEP, podran modifi-
car los resultados e incluso en ocasiones normalizar la
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
apariencia de la radiografa de trax.
La tomografa computarizada (TC) es til para la
evaluacin de la patologa pulmonar. La TC puede indi-
car con mayor precisin la presencia de infiltrados, de-
rrame pleural y neumotrax pequeo, en comparacin
con las radiografas de trax.
En el SIRA extrapulmonar las hipodensidades bilate-
rales simtricas, dorsales y caudales indican un colapso
pulmonar y edema alveolar; son comunes cuando el pa-
ciente est en decbito supino.
El derrame pleural bilateral tambin es un hallazgo
tpico. En el SIRA pulmonar las partes ms densas son
asimtricas y se localizan en las regiones con la patolo-
Insuficiencia respiratoria aguda 47
ga primaria. Sin embargo, la diferencia entre el SIRA
pulmonar y el extrapulmonar no siempre es concluyen-
te. Adems, los hallazgos pueden cambiar segn la evo-
lucin del proceso.
Cmo monitorear el curso de la IRA?
Debido a que la LPA y el SIRA con frecuencia forman
parte de un sndrome de disfuncin multiorgnica, hay
otros rganos que se ven afectados durante su evolu-
cin; por lo tanto, es importante vigilar y detectar los
primeros signos de disfuncin de rganos adicionales,
como disfuncin renal, con el fin de contrarrestar el r-
pido deterioro en estos rganos. El mantenimiento de
una perfusin tisular adecuada tiene una importancia
primordial. En consecuencia, cuando la oxigenacin ar-
terial se ve comprometida es obligatorio controlar y tra-
tar la insuficiencia circulatoria sistmica para alcanzar
la perfusin regional adecuada.
En todos los tipos de IRA, independientemente de las
medidas de apoyo, el monitoreo continuo debe ser reali-
zado por:
S La profundidad de la sedacin.
S La respiracin y la frecuencia respiratoria.
S La FiO2.
S La saturacin perifrica de oxgeno por pulsioxi-
metra.
S La concentracin de CO2 espirada.
S Cuando el paciente est bajo asistencia respirato-
ria mecnica todos los parmetros del ventilador
se obtienen de forma automtica y continua del
ventilador. Es importante comprobar que los lmi-
tes de alarma para los volmenes corriente y las
presiones se establezcan correctamente.
S Hay que tomar nota a intervalos regulares de los
parmetros ventilatorios (modo, PEEP, autoPEEP,
presiones pico y meseta, volumen corriente, rela-
cin inspiracinespiracin y frecuencia respira-
toria).
S Los gases arteriales se deben tomar al menos una
vez al da y cuando el deterioro de la condicin del
paciente es clnicamente evidente.
S Se debe realizar una radiografa de trax al menos
dos veces por semana si el curso es benigno y con
mayor frecuencia en los casos ms graves.
S La medicin de la presin arterial sistmica se
debe hacer por lo menos cada 30 min (de preferen-
cia de forma continua).
S El balance de lquidos y el gasto de orina deben ser
actualizados cada hora.
48 El ABC de la anestesia
Estrategias de proteccin alveolar
El objetivo de la terapia ventilatoria en la IRA consiste
en proporcionar un intercambio adecuado de gas, gene-
ralmente PaO2 > 60 mmHg, saturacin de oxgeno de la
hemoglobina en la sangre arterial (SaO2) > 90% y pH de
7.20 a 7.40, sin causar daos adicionales iatrognicos a
los pulmones y otros rganos, lo cual equivale a una es-
trategia ventilatoria pulmonar protectora.
En este contexto es importante reconocer que un ven-
tilador puede reemplazar el trabajo realizado por los
msculos respiratorios, pero no la funcin de intercam-
bio gaseoso en los pulmones.
Sin embargo, este intercambio de gases se puede me-
jorar mediante el uso de maniobras de reclutamiento
alveolar, el uso de PEEP y el cambio de la concentracin
de oxgeno inspirado.
Inicio de la AMV
Inicialmente los sntomas de LPA/SIRA puede ser suti-
les, pero pueden llegar a ser ms pronunciados con el
tiempo como consecuencia del deterioro de la funcin
pulmonar, as como por un aumento del metabolismo
con una mayor demanda de oxgeno y un aumento de la
produccin de dixido de carbono.
Como regla general, todos los pacientes con LPA/
SIRA deben recibir oxgeno suplementario de inme-
diato.
Si persiste la hipoxemia y la situacin clnica no me-
jora se deben tomar medidas de urgencia. La condicin
clnica del paciente es ms importante que los valores
obtenidos mediante el anlisis de gases en sangre para
decidir cundo iniciar la asistencia respiratoria. Si el
paciente est totalmente despierto, tiene una estabilidad
hemodinmica y no est fatigado, no existe la necesidad
inmediata de un respirador, aunque los gases en sangre
pueden indicar hipoxemia leve.
Sin embargo, como casi todos los pacientes con LPA/
SIRA requieren algn tipo de soporte ventilatorio, el
apoyo mecnico se debe considerar siempre al principio
del proceso de la enfermedad.
La AMV se debe iniciar si el paciente est agotado,
tiene una frecuencia respiratoria por encima de 30 a
35/min, los gases en sangre indican hipoxemia (PaO2 <
50 mmHg) ya con oxgeno mediante mscara, existe un
incremento del dixido de carbono en la sangre arterial
(PaCO2) o el pH est por debajo de 7.30 (mostrando que
el paciente no puede mantener un pH normal con respi-
racin espontnea).14
(Captulo 4)
Por qu una PaO2 baja no indica
necesariamente hipoxia tisular. Cmo
se puede mejorar la oxigenacin de
los tejidos sin aumentar la PaO2
Una PaO2 baja slo indica una baja tensin de oxgeno
en la sangre arterial y no hipoxia tisular, es decir, el
aporte de oxgeno es demasiado bajo para satisfacer la
necesidad de ste en los tejidos. Sin embargo, la PaO2
tiene que estar por encima de los 37.5 mmHg en condi-
ciones normales para proporcionar una presin sufi-
ciente de oxgeno en los tejidos. Dado que el suministro
de oxgeno resulta de la perfusin, la concentracin de
hemoglobina capilar y la saturacin de oxgeno de la he-
moglobina podran compensar la PaO2 baja, con mejo-
ra de la perfusin e incremento en la concentracin de
hemoglobina. Otra forma de compensar una baja PaO2
consiste en reducir el consumo tisular de oxgeno por la
sedacin profunda, la relajacin muscular y la hipoter-
mia. Sin embargo, todos estos mtodos tienen efectos
secundarios, a excepcin de la relajacin muscular en la
fase inicial, aunque en ningn estudio se han demostra-
do beneficios.14,15
Empleo de la asistencia mecnica
ventilatoria no invasiva
La asistencia mecnica ventilatoria no invasiva
(AMVni) con presin positiva continua en la va area
(CPAP) se puede considerar en los pacientes con hipo-
xemia estable y sin retencin de CO2. La asistencia me-
cnica ventilatoria no invasiva (AMVni) es el mtodo
preferido en los pacientes:16,17
S Plenamente conscientes.
S Cooperadores.
S Hemodinmicamente estables.
S Tolerantes a periodos cortos sin soporte ventilato-
rio.
S Capaces de tener respiraciones eficaces.
S Que no presenten fatiga.
La prueba se debe dar por concluida si el paciente no
mejora de forma sensible durante la primera hora poste-
rior. El personal debe tener experiencia en el manejo de
AMVni y la ventilacin invasiva se debe iniciar sin
demora si la AMVni no tiene xito.
Hay que considerar la AMVni de forma temprana en
pacientes que estn inmunosuprimidos, debido a la im-
portancia en la prevencin de las infecciones nosoco-
miales (la intubacin endotraqueal se asocia con neu-
mona nosocomial y sinusitis).

Ventajas y desventajas de la AMVni
en pacientes con insuficiencia
respiratoria hipoxmica
En los pacientes conscientes que toleran un mximo de
cinco minutos sin asistencia respiratoria y sin llegar a
presentar insuficiencia respiratoria severa se podra evi-
tar la intubacin endotraqueal, lo cual reducira el riesgo
de infeccin nosocomial. La AMVni aplicada de mane-
ra precoz en pacientes con LPA/SIRA, despus de tras-
plante de mdula sea y de rganos slidos, ha demos-
trado beneficios, en comparacin con la ventilacin
invasiva. Un inconveniente es que requiere personal
con experiencia y una estrecha vigilancia del paciente
durante el tratamiento. Por otro lado, son comunes las
lceras por presin en la cresta de la nariz, debido a la
mscara.1820
INTUBACIN Y TRAQUEOTOMA
Las indicaciones para la intubacin en la IRA incluyen:
S Inadecuado intercambio de gases con medios no in-
vasivos (oxgeno con mascarilla, CPAP o AMVni).
S Cuando la AMVni est contraindicada o se cree
que es insuficiente, por ejemplo:
S Hipoxemia grave (PaO2 < 50 mmHg).
S Acidosis respiratoria grave (pH < 7.20, PCO2 >
60 mmHg).
S Semiinconsciencia o incapacidad para mantener
la permeabilidad de las vas areas superiores.
S Compromiso concomitante del sistema nervio-
so central (lesin en la cabeza, edema cerebral
debido a una meningitis o una hemorragia in-
tracerebral, y lesin de columna).
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
S Ciruga aguda.
En los pacientes con IRA hay un riesgo significativo de
complicaciones durante el procedimiento de intubacin:
S Incremento de la hipoxemia.
S Aspiracin del contenido gstrico.
S Mala colocacin del tubo endotraqueal.
S Compromiso hemodinmico.
La intubacin, por lo tanto, se debe realizar con mucha
precaucin. Debido a que las indicaciones son la hipo-
xemia o la fatiga, la intubacin endotraqueal se debe
Insuficiencia respiratoria aguda 49
realizar al primer intento en estos pacientes. Se debe
disponer de todos los medios para tener una va area se-
gura, que incluyen diferentes tipos de laringoscopios,
diferentes tamaos de tubo y tubos especiales (combitu-
bo), estiletes, pinzas, broncoscopios de fibra ptica o la-
ringoscopios, vas respiratorias y los dispositivos para
cricotiroidectoma o traqueostoma. Se debe contar con
succin y administracin de oxgeno a 100%. Es impor-
tante evitar la hipoxemia durante el procedimiento con
la administracin de oxgeno o manteniendo la AMVni
el mayor tiempo posible antes de la intubacin.
Hay tres enfoques diferentes de intubacin:
S Intubacin oral.
S Intubacin con fibra ptica en paciente despierto.
S Intubacin nasal ciegos.
INTUBACIN ORAL
Si el paciente se encuentra somnoliento la intubacin
oral es el mtodo de eleccin. La intubacin oral es ms
fcil, rpida y segura de realizar que la intubacin nasal;
adems, disminuye la incidencia de sinusitis. Antes de
la intubacin, el equipo y el tubo deben ser verificados,
y se debe decidir sobre el nmero y el tipo de frmacos
utilizados para facilitar la intubacin. Se debe disponer
de un asistente calificado. Estos pacientes suelen tener
un vaciamiento gstrico lento y corren el riesgo de re-
gurgitacin del contenido gstrico seguido de aspira-
cin pulmonar, por lo que se debe llevar a cabo una se-
cuencia de intubacin rpida con presin cricoidea.
INTUBACIN CON FIBRA PTICA
Es una buena y segura opcin en el paciente despierto,
sobre todo si las vas areas superiores se ven compro-
metidas. sta debe sustituir la intubacin nasal a ciegas
en pacientes con IRA.
Confirmacin de la correcta
colocacin del tubo endotraqueal
Existen tres formas de confirmar que el tubo se encuen-
tra en la trquea:
1. Va endoscpica.
2. Detector esofgico.
50 El ABC de la anestesia
3. Capnografa del aire espirado.
La sola auscultacin de los pulmones o del abdomen no
es del todo segura, pero tampoco una radiografa de t-
rax.
El estndar de cuidado radica en la verificacin de la
fraccin de CO2 en el aire exhalado y la obtencin de
una radiografa de trax, para descartar la intubacin
endobronquial.
Traqueostoma
S La traqueostoma pocas veces es una medida de
primera lnea, excepto cuando se sospecha que el
paciente tiene compromiso de la va area superior.
S Se lleva a cabo cuando se prev que el paciente ne-
cesita apoyo ventilatorio prolongado o para facili-
tar el proceso de destete, como en un traumatismo
craneoenceflico grave.
S Est relativamente contraindicado durante la fase
crtica cuando el paciente necesita altas concentra-
ciones de oxgeno y la configuracin avanzada del
ventilador.
S Est contraindicado en pacientes con tendencia a
la hemorragia o alteraciones de la coagulacin.
S No est claro si la traqueostoma o el tiempo para
llevarla a cabo reducirn la morbilidad o la morta-
lidad en comparacin con la intubacin endotra-
queal prolongada.
S En la experiencia clnica es ms cmodo para el
paciente, adems de que facilita la aspiracin y la
higiene bucal, as como el proceso de destete.
Objetivos que se deben
buscar con la AMV
El principal objetivo consiste en tener un intercambio
gaseoso adecuado sin causar lesin pulmonar o falla or-
gnica mltiple.
Los objetivos de la oxigenacin no estn claramente
definidos. Es una prctica comn mantener por lo menos
una PaO2 < 60 mmHg o una SpO2 por encima de 90%;
sin embargo, los valores ms bajos puede ser aceptables
siempre y cuando no haya signos de hipoperfusin de
rganos debido a la hipoxia tisular. Ningn estudio ha
demostrado que el aumento de la PaO2 mejore la sobre-
vida.
La PaCO2 rara vez es importante, pero por lo general
el pH debe estar entre 7.20 y 7.40.
(Captulo 4)
Ventajas y desventajas de manejar
pacientes con hipercapnia
Los principales efectos negativos de la hipercapnia in-
cluyen:
1. Vasodilatacin intracraneal (que puede aumentar
la presin intracraneal en los pacientes con edema
cerebral o lesiones ocupantes).
2. Estimula el sistema nervioso simptico.
3. Reduce el flujo sanguneo renal.
4. Puede incrementar la dosis de sedantes y relajan-
tes musculares para acoplar al paciente con el ven-
tilador.
5. En concentraciones muy altas puede inducir hip-
nosis.
6. Cuando produce acidosis con disminucin del pH
puede ocurrir depresin cardiaca.
7. Un estudio reciente ha demostrado que en el SIRA
la hipercapnia puede inducir insuficiencia car-
diaca aguda derecha.
Entre los efectos positivos se cuentan:
1. Un desplazamiento a la derecha de la curva de di-
sociacin de la hemoglobina para facilitar la des-
carga de oxgeno a los tejidos.
2. Aumento del gasto cardiaco (a menos que la hiper-
capnia sea grave).
3. Vasodilatacin perifrica.
4. En algunos experimentos con animales se ha en-
contrado que protege contra la lesin inducida por
la ventilacin mecnica; sin embargo, en otros ex-
perimentos con ratas con neumona se han encon-
trado efectos perjudiciales.20,21
Configuracin del ventilador
en el paciente con insuficiencia
respiratoria aguda
Los parmetros del ventilador se deben configurar para
mantener un adecuado intercambio gaseoso, pero sin
causar sobredistensin pulmonar con volmenes corrien-
tes bajos (en caso de LPA/SIRA), y respetar con el apo-
yo de PEEP en punto de apertura alveolar y punto de cie-
rre alveolar. Por lo tanto, los volmenes corriente y la
diferencia de presin transpulmonar entre inspiracin y
espiracin se deben mantener bajos.
Modalidades de ventilacin
No hay modalidades ventilatorias (incluida la ventila-
cin de alta frecuencia) que hayan demostrado ser supe-

riores en el manejo de la IRA. Sin embargo, hay algunos
indicios que sugieren que los modos que permiten la res-
piracin espontnea (p. ej., ventilacin con liberacin de
presin de la va area, o APRV) mejoran la oxigenacin
y la hemodinmica, a la vez que favorecen el recluta-
miento pulmonar y disminuyen la necesidad de sedacin.
Volumen corriente y presin
de la va area
S La ventilacin con volumen corriente (Vt) de 6
mL/kg de peso corporal ideal ha demostrado que
disminuye significativamente la mortalidad (9%),
en comparacin con la Vt de 12 mL/kg. Sin em-
bargo, el volumen corriente adecuado puede ser
ms dependiente de la condicin de los pulmones;
por ejemplo, en los pulmones pequeos y muy in-
flamados se puede tener un Vt < 6 mL/kg y en los
pulmones ms grandes y con menor inflamacin
un Vt un poco mayor de 6 mL/kg, los cuales proba-
blemente sean seguros.
S Las presiones meseta inspiratoria (Pplat) se deben
mantener bajas (< 28 a 30 cmH2O). No obstante,
la presin transpulmonar es ms importante que
las presiones de las vas respiratorias, debido a que
la pared torcica tambin ejerce un efecto sobre la
presin de la va area. En un paciente en el que la
caja torcica es ms distensible, como en un nio
pequeo, una presin de la va area de 30 cmH2O
puede producir presin transpulmonar alta e inducir
as una lesin pulmonar, mientras que en un adulto
obeso con patologa intraperitoneal una presin de
las vas respiratorias de 40 cmH2O puede generar
una baja presin transpulmonar, libre de riesgo.
S Las maniobras de proteccin alveolar con Vt bajo
y limitacin de la presin de la va area (Pplat < 30
cmH2O y presiones pico < 40 cmH2O) pueden con-
dicionar que se reduzca la eliminacin de CO2, lo
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
cual se ha denominado hipercapnia permisiva.20,21
Cmo se puede mejorar la eliminacin de
CO2 sin aumentar el volumen corriente
La eliminacin de CO2 se puede aumentar al disminuir
el espacio muerto anatmico, por ejemplo, reduce la
longitud de los tubos de conduccin del ventilador. Esto
puede disminuir el aparato espacio muerto entre 50 y
100 mL y aumentar as el Vt. Otra forma es la insufla-
cin de gas traqueal a travs de un catter distal en el
Insuficiencia respiratoria aguda 51
tubo endotraqueal. El mtodo ms comn para mejorar
la eliminacin de CO2 consiste en aumentar la frecuen-
cia respiratoria. Sin embargo, con esto se puede condi-
cionar un tiempo espiratorio ms corto, lo que podra
generar una autoPEEP, que a su vez puede aumentar
las presiones de la va area.22
Inconvenientes de la ventilacin
con volumen corriente bajo
1. Los Vt bajos pueden disminuir la eliminacin de
CO2 e inducir hipercapnia, cuyos efectos son posi-
tivos y negativos.
2. La ventilacin con Vt bajo puede causar una pro-
gresiva falta de reclutamiento alveolar, con un ma-
yor deterioro de la oxigenacin, sobre todo si se
utiliza PEEP baja.
3. Algunos pacientes no toleran la ventilacin con
volumen corriente bajo si no estn profundamente
sedados.2325
PRESIN POSITIVA AL
FINAL DE LA ESPIRACIN
Tiene ventajas y desventajas, entre las cuales se incluyen:
S Puede prevenir el colapso de las regiones pulmo-
nares abiertas y perfundidas y as mantener la oxi-
genacin arterial.
S En s misma no recluta regiones pulmonares co-
lapsadas, ya que el reclutamiento es un fenmeno
inspiratorio y la PEEP es un fenmeno espiratorio
nicamente; pueden impedir el colapso de las
reas ya reclutadas.
S Puede causar indirectamente una presin alta du-
rante la inspiracin, que puede abrir las regiones
colapsadas pulmonares y, por lo tanto, reducir la
fraccin del shunt intrapulmonar y mejorar la oxi-
genacin arterial.
S Cuando se utiliza de forma inapropiada puede in-
ducir sobredistensin de las regiones del pulmn
ya abiertas.
S Se ha sugerido que para buscar la PEEP ideal se
utilice la curva inspiratoria esttica de presin
volumen. El punto de flexin inferior indica la
presin a la que se inicia el reclutamiento.
S La PEEP en s misma no recluta, sino que mantie-
ne el reclutamiento.
52 El ABC de la anestesia
S Inmediatamente despus de una maniobra de re-
clutamiento pulmonar se debe elevar el nivel de
PEEP entre 18 y 20 cmH2O y posteriormente dis-
minuirlo hasta encontrar el punto en el que se evite
el colapso alveolar. Esta presin (presin de co-
lapso) se encuentra en la parte espiratoria de la
curva presinvolumen.2527
Debido a que estas medidas rara vez se llevan a cabo cl-
nicamente, es posible utilizar otros dos mtodos:
S El de la mejor oxigenacin arterial.
S El de la mejor distensibilidad.
Mejor oxigenacin arterial
La teora detrs de este mtodo es que si la titulacin de
PEEP se hace desde un valor alto hasta un nivel inferior,
la oxigenacin arterial se reduce cuando se produce el
desreclutamiento. Sin embargo, ya que la oxigenacin
se ve influida por otros factores, por ejemplo, el gasto
cardiaco y el nivel de vasoconstriccin pulmonar hip-
xica, el cambio en la oxigenacin no siempre se debe a
desreclutamiento. Se pueden utilizar dos mtodos para
identificar la disminucin de la oxigenacin arterial, sea
por medicin directa de la PaO2 o por oximetra de pul-
so. Si se utiliza la pulsioximetra, la concentracin de
FiO2 se debe reducir para obtener una SpO2 de alrededor
de 90% para poder detectar rpidamente una disminu-
cin de la oxigenacin arterial. De lo contrario, la PaO2
puede disminuir sustancialmente antes de que lo haga la
SpO2, lo cual no indica ningn cambio, debido a la for-
ma en S de la curva de disociacin del oxgeno en la
hemoglobina.
1. Despus de la maniobra de reclutamiento se eleva
la PEEP entre 18 y 20 cmH2O.
2. Posteriormente la PEEP se reduce lentamente (1
cmH2O cada dos a tres minutos) hasta que dismi-
nuya la oxigenacin arterial. Esto indica la presin
de colapso.
3. Se realiza una nueva maniobra de reclutamiento y
la PEEP se establece en alrededor de 1 cmH2O por
encima de la presin de colapso establecida.26,27
Una mejor distensibilidad
La teora es que cuando la PEEP se reduce de un alto va-
lor a un valor inferior, la distensibilidad se incrementa
hasta un valor mximo y luego disminuye nuevamente.
(Captulo 4)
El valor de la presin en la cual disminuye es la presin
de colapso. La presin en el valor mximo es similar
a la presin de colapso. El procedimiento es el mismo
que el descrito anteriormente, pero en lugar de dismi-
nuir la oxigenacin, la presin de colapso es indicada
por una disminucin en la distensibilidad al reducirse la
PEEP.30,31
En las fases tempranas de LPA/SIRA la inflamacin
y extravasacin son importantes, seguidas por la organi-
zacin de los exudados y la fibrosis. Los pulmones ede-
matizados, pesados e inflamados durante la primera
fase comprimen sus propias partes basales causando
atelectasia, que ms tarde se organizan y consolidan.
Para abrir el colapso pulmonar es importante hacerlo
en las fases tempranas del proceso de la enfermedad, es
decir, durante los primeros das despus del diagnsti-
co. Los intentos tardos por reclutar el volumen pulmo-
nar, cuando las partes colapsadas de los pulmones estn
organizadas y consolidadas, usualmente no son exitosos
y condicionan un aumento del riesgo de lesin pulmonar.
La importancia de mantener bajas
fracciones inspiradas de oxgeno
en los pacientes con IRA
En algunas partes de los pulmones, los bronquiolos ter-
minales estn cerrados al final de la espiracin, cuando
el alveolo an est lleno de aire. Si se utiliza oxgeno a
100%, ste se absorbe con gran rapidez (menos de un
minuto) de los alveolos y entonces se produce el colapso
(atelectasia de absorcin). Este fenmeno es la causa
principal del desarrollo de atelectasia en la induccin de
la anestesia, pero se puede prevenir mediante el uso de
una mezcla de gas con una FiO2 inferior.
Cmo llevar a cabo una maniobra
de reclutamiento alveolar
El objetivo de realizar una maniobra de reclutamiento
consiste en aplicar en la va area una presin lo sufi-
cientemente elevada como para abrir la mayor parte de
alveolos que se encuentran colapsados. Sin embargo, no
es la presin de la va area lo ms importante, sino la
presin transpulmonar (presin de la va areapresin
pleural).
Nota: en la LPA y el SIRA los pulmones se colapsan rpida-
mente cuando se retira la presin. Por lo tanto, se debe insti-
tuir una adecuada PEEP inmediatamente despus de una
maniobra de reclutamiento y la FiO2 se debe mantener lo
ms baja posible.3234

A medida que aumenta la presin pleural de la parte
no dependiente a las partes dependientes de la pleura, y
sabiendo que el colapso slo se produce cuando la pre-
sin transpulmonar es de cero o negativa, se deduce que
las regiones pulmonares con mayor tendencia al colap-
so son las reas dependientes, y que un incremento de
las vas respiratorias reclutara estas zonas pulmonares.
Por otra parte, en la LPA/SIRA la diferencia normal
de presin pleural entre las regiones no dependientes y
dependientes se ve acentuada por el peso del pulmn, el
edema y la elevacin de la presin intraabdominal, que
disminuyen la distensibilidad y la elastancia de la pared
torcica. Ambos mecanismos causan atelectasias por
compresin a niveles dorsal y caudal en los pacientes en
posicin de decbito supino.
Cuando se incrementa la presin de la va area du-
rante una maniobra de reclutamiento pulmonar pueden
ocurrir las siguientes situaciones:
S En la parte no dependiente del pulmn, que ya est
abierta, puede haber sobredistensin.
S Las regiones ms dependientes del pulmn con la
va area cerrada se abrirn.
S Las regiones bajas con colapso pulmonar de me-
nor gravedad sern reclutadas.
La apertura alveolar no slo depende de la presin de la
va area, sino tambin de la distensibilidad de la pared
torcica, principalmente la parte abdominaldiafrag-
mtica, por ejemplo, la presin intraabdominal. La pre-
sin de la va area que casi siempre se requiere es de 40
a 55 cmH2O. Una maniobra de reclutamiento pulmonar
puede provocar un grave colapso circulatorio en los pa-
cientes hipovolmicos.
Con el tiempo se han propuesto diferentes maniobras
de reclutamiento pulmonar (hiperinflacin manual,
CPAP, pausas al final de la inspiracin prolongadas y au-
mento de la PEEP y de la presin inspiratoria); sin em-
bargo, ninguna de ellas ha demostrado superioridad.34,36
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
HIPERINFLACIN MANUAL
La hiperinflacin manual se realiza con una bolsa de
anestesia conectada a un manmetro, una vlvula y la
entrada de la mezcla a presin de oxgeno del aire, co-
nectado al tubo endotraqueal. Los pulmones se ventilan
con la bolsa, manteniendo una PEEP de 15 a 20 cmH2O.
Los pulmones son entonces hiperinflados a una presin
Insuficiencia respiratoria aguda 53
de las vas areas de 45 a 55 cmH2O; esta presin se
mantiene durante 20 a 30 seg y despus se libera; el pa-
ciente es ventilado de nuevo con 15 a 20 cmH2O de
PEEP.
La hiperinflacin manual no se aconseja si no es po-
sible el monitoreo de las presiones durante las manio-
bras.3537
Mtodo de alta presin, baja frecuencia
El modo de ventilacin se cambia a presin control, con
una relacin I:E de 1:1, FR de 8 a 10/min tasa y PEEP
de 20 cmH2O; la presin inspiratoria mxima se aumen-
ta lentamente a entre 50 y 55 cmH2O. Este tipo de venti-
lacin se mantiene durante unos dos minutos, tras lo cual
la presin inspiratoria total se reduce a entre 28 y 30 cm
de H2O.3840
Medidas de apoyo
En esta seccin se revisan las terapias propuestas para
aumentar la oxigenacin y la resolucin del SIRA, las
infecciones, la nutricin y el manejo de fluidos.
Infeccin y terapia de la infeccin
Despus de que se toman muestras para cultivos bacte-
rianos hay que administrar antibiticos con carcter ur-
gente (en la primera hora) cuando la causa de insuficien-
cia respiratoria aguda es de origen infeccioso. Un
retraso en el tratamiento y la terapia antimicrobiana ina-
propiada se asocian con una mayor mortalidad.
S La neumona adquirida en la comunidad y la neu-
mona nosocomial son causas comunes pulmona-
res de IRA, LPA y SIRA, mientras que las causas
extrapulmonares ms frecuentes son la sepsis ab-
dominal y la urogenital.
S Despus de la ciruga siempre se deben tener en
cuenta las complicaciones infecciosas, como
cuando se incrementa la fiebre, la condicin del pa-
ciente se deteriora repentinamente o se presentan
IRA o falla orgnica mltiple.
S Los antibiticos siempre deben ser prescritos de
acuerdo con el agente bacteriolgico probable y el
origen de la infeccin (p. ej., pulmonares, abdomi-
nales, urogenitales y otros).
S El tratamiento antibitico se debe cambiar con
base en los cultivos bacterianos.41,42
54 El ABC de la anestesia
Argumentos a favor de la restriccin de
lquidos en LPA/SIRA. Por qu los
coloides no reducen la filtracin desde el
espacio intravascular en esta condicin
La filtracin y la absorcin de fluidos en los capilares
pulmonares normalmente siguen la ley de Starling. As,
el movimiento de lquido fuera de los capilares hacia el
intersticio se debe principalmente a la presin hidrost-
tica capilar y se ve contrarrestado por la reabsorcin de
lquido en los capilares, que depende de la diferencia de
presin osmtica coloidal entre los capilares y el inters-
ticio. Adems, el sistema linftico elimina el exceso de
lquidos intersticiales, por lo que la filtracin neta de
fluido al intersticio puede ser disminuido por el aumen-
to de la presin coloidosmtica, lo cual puede incre-
mentar la reabsorcin o disminuir la presin hidrostti-
ca capilar. Esto implica que la administracin de
coloides es beneficioso cuando las membranas capila-
res mantienen su integridad, sobre todo si la presin co-
loidosmtica intravascular es baja. De hecho, los ani-
males de experimentacin toleran una mayor presin
hidrosttica capilar pulmonar sin desarrollar edema
pulmonar si la presin coloidosmtica intravascular se
mantiene alta.
En el SIRA la permeabilidad vascular para macro-
molculas se incrementa (el coeficiente de reflexin es
baja), lo cual origina que la presin coloidosmtica en
el intersticio y en el espacio intravascular se equilibren.
As, cuando aumenta la presin coloidosmtica intra-
vascular, tambin lo hace la presin osmtica coloidal
intersticial, por lo que no siempre es til la administra-
cin de coloides con el fin de reabsorber los fluidos del
intersticio hacia el espacio intravascular.
Una manera de reducir la formacin de edema con-
siste en reducir la presin hidrosttica capilar pulmonar,
como se puede hacer con la disminucin de las presiones
de llenado. Esto tambin puede ser benfico al disminuir
la presin de reflujo de las venas centrales, mejorando el
drenaje linftico pulmonar. Tambin es importante reco-
nocer que la depuracin del edema alveolar en el SIRA
ocurre principalmente por un transporte activo del sodio
en el epitelio alveolar, que no depende del mecanismo
anterior.
Los pacientes con SIRA pueden tener aumentado el
gasto energtico en reposo y con ello una prdida de
protenas musculares, por lo que deben contar con una
adecuada nutricin. Se prefiere la nutricin enteral; de
hecho, existen algunos datos que indican que este tipo
de nutricin con inmunomoduladores puede ser benfi-
ca en el tratamiento de estos pacientes. Sin embargo, las
(Captulo 4)
infusiones muy grandes o rpidas de soluciones intrave-
nosas de lpidos especialmente los lpidos de cadena
larga se deben utilizar con prudencia.4244
Posicin prona
Aunque la posicin prona no ha demostrado de forma
concluyente un incremento de la tasa de supervivencia,
podra ser considerada en el SIRA grave para mejorar
la oxigenacin.
S En la posicin prona la presin pleural est distri-
buida ms homogneamente, causando una mayor
ventilacin a las regiones dorsal, en comparacin
con la posicin supina. Del mismo modo, la perfu-
sin es ms homognea, lo cual se traduce en una
mejor relacin ventilacinperfusin.
S La oxigenacin aumenta en 70% (60 a 95%) de los
pacientes en posicin de decbito prono. Este au-
mento casi siempre se aprecia en cuestin de mi-
nutos o en las dos primeras horas en cerca de 60 a
70% de los pacientes. Por lo general, los efectos
positivos se mantienen cuando el paciente se colo-
ca de nuevo en posicin de decbito supino. La
respuesta es ms favorable en los pacientes con
SIRA extrapulmonar que con SIRA pulmonar.
S Aunque son infrecuentes, s se pueden presentar
complicaciones, tales como el retiro accidental del
tubo endotraqueal y de catteres intravasculares,
lesiones nerviosas y lceras por presin en la fren-
te, los ojos, los muslos y el pecho. Una revisin
rigurosa de estas partes del cuerpo, el uso de almo-
hadillas especialmente diseadas y un protocolo
para el uso de la posicin prona podran reducir los
riesgos.
S La posicin de decbito prono est absoluta o rela-
tivamente contraindicada en pacientes con hiper-
tensin intracraneal, fracturas inestables, fractu-
ras de la columna vertebral, esternotoma reciente,
fracturas faciales y traumatismo o lesiones exten-
sas de la piel en reas expuestas a la presin du-
rante la posicin en decbito prono.43,44
Horas que debe permanecer el paciente
en decbito prono antes de ser
recolocado en decbito supino
Los pacientes se colocan en posicin prona durante
poco ms de 24 h. Sin embargo, no hay un consenso
acerca de cundo colocar al paciente en decbito prono,

de la duracin de la posicin en decbito prono y de la
duracin del tratamiento.
Otras formas de posicionamiento
Otras formas de la posicin del paciente, como cuando
est de pie, y el uso de camas de rotacin han mostrado
algunos efectos positivos sobre la oxigenacin, lo cual
tambin podra reducir el riesgo de adquirir neumona
nosocomial. La elevacin de la cabecera mejora la tasa
de xito de alimentacin gstrica y tambin podra dis-
minuir la incidencia de las neumonas nosocomiales,
aunque este ltimo aspecto ha sido cuestionado.
Fisioterapia
La fisioterapia pulmonar no ha demostrado una mejora
concluyente de los resultados. Sin embargo, una higiene
cuidadosa de la boca, las fosas las nasales y las regiones
subglticas, as como la aspiracin pueden reducir la in-
cidencia de las infecciones nosocomiales. La aspiracin
endotraqueal se debe hacer solamente a demanda, debi-
do a que la aspiracin en estos pacientes puede provocar
un colapso pulmonar grave e hipoxemia. Adems, la fi-
sioterapia y la aspiracin endotraqueal pueden aumen-
tar la tasa metablica y acentuar an ms la hipoxemia.
Efectos negativos de la aspiracin
endotraqueal en los pacientes con
IRA y los mtodos posibles para
contrarrestarlos
La aspiracin endotraqueal se realiza con un sistema
abierto o cerrado. Un problema con el sistema cerrado
es que no es particularmente eficaz, aunque tiene pocos
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
efectos secundarios, salvo el riesgo de autoPEEP tran-
sitoria. En cuanto al sistema abierto, el tubo endotra-
queal est abierto a la atmsfera, que elimina inmediata-
mente la presin de aire positiva y causa la reoclusin
de las regiones del pulmn reclutadas.
Por otra parte, se aplica una presin negativa, lo cual
puede aumentar an ms el colapso y afectar negativa-
mente la oxigenacin. La medida ms comn consiste
en aumentar la FiO2 justo antes de la aspiracin, con el
fin de prevenir la hipoxemia durante el procedimiento
de aspiracin. Sin embargo, esto puede ser contraprodu-
cente, porque una FiO2 alta puede aumentar la absor-
cin de colapso del pulmn. Otro mtodo, que es ms
Insuficiencia respiratoria aguda 55
lgico, consiste en mantener el pulmn abierto utilizan-
do una maniobra de reclutamiento pulmonar inmediata-
mente despus de la aspiracin endotraqueal.
Terapias farmacolgicas
Los agentes antiinflamatorios y antioxidantes, la inmu-
noterapia y los agentes para mejorar la oxigenacin se
han probado experimentalmente en animales y en hu-
manos como profilaxis o para el tratamiento del SIRA.
Ya han sido probados las prostaglandinas, la Nacetil-
cistena, el ketoconazol, el ibuprofeno, la pentoxifilina,
la antiendotoxina, el xido ntrico inhalado (ONi), la
prostaciclina inhalada, la almitrina, el surfactante y los
corticoides. Sin embargo, ninguno de ellos ha mostrado
algn beneficio importante en los resultados en los
grandes ensayos clnicos humanos.46,47
FRMACOS PULMONARES
VASOACTIVOS
El xido ntrico inhalado y la prostaciclina inhalada ac-
tan como vasodilatadores pulmonares selectivos, me-
joran la relacin V/Q y la oxigenacin, y reducen el au-
mento de la presin arterial pulmonar.
El ONi tiene una duracin limitada de sus beneficios
(de uno a dos das) y no tiene efectos sobre el resultado.
La almitrina, que es un vasoconstrictor, puede mejo-
rar la oxigenacin en casos seleccionados mediante el
aumento de la vasoconstriccin pulmonar hipxica.
An no existen datos sobre el resultado.
Hay un efecto aditivo sobre la oxigenacin con com-
binaciones de ONi, prostaciclina inhalada, almitrina y
posicin prona.43,44
ESTEROIDES
Los corticosteroides en grandes dosis durante un perio-
do limitado (24 h), como profilaxis o tratamiento efecti-
vo del SIRA, no tienen ningn efecto sobre la oxigena-
cin, la resolucin del SIRA o el resultado. El uso de
dosis ms pequeas de esteroides durante un largo pe-
riodo se ha propuesto en las fases temprana y tarda del
SIRA. Un metaanlisis reciente indic que quiz los
corticosteroides podran reducir los das en el respirador
56 El ABC de la anestesia
y la mortalidad. Los ensayos adicionales podran res-
ponder si los esteroides en el SIRA tiene un beneficio
claro.45,46
Condiciones asociadas con el SIRA en
que los esteroides estn indicados
Una clara indicacin para el uso de esteroides en el
SIRA es la neumona por Pneumocystis carinii, la tu-
berculosis, la vasculitis y la bronquiolitis obliterante
con neumona obstructiva (BONO).47,48
SURFACTANTE
En los nios con deficiencia de surfactante, ste mejora
el resultado, por lo que constituye una terapia de rutina.
En el SIRA la funcin del surfactante se inhibe, por lo
que se ha propuesto la terapia a base de l. Con la admi-
nistracin de surfactante en aerosol o instilacin intra-
traqueal se ha observado una mejora de la oxigenacin
y la mecnica pulmonar. Hasta ahora los ensayos aleato-
rizados en humanos han mostrado diferentes resultados.
Slo un ensayo en un grupo peditrico mostr benefi-
cios en la supervivencia. Debido a estos resultados no
concluyentes, el surfactante no se puede recomendar en
LPA/SIRA.5052
Oxigenacin por membrana
extracorprea
En los pacientes con hipoxia severa o hipercapnia, a
pesar del tratamiento optimizado del ventilador o la po-
sicin en decbito prono, se podra considerar la oxige-
nacin por membrana extracorprea (ECMO) o la asis-
tencia pulmonar extracorprea (ELA). Un estudio
reciente llamado CESAR indica que la remisin a
un centro regional que incorpora la terapia de oxigena-
cin por membrana extracorprea reduce la mortalidad
en el SIRA grave.51,52
COMPLICACIONES DE LA AMV
Hay tres grupos principales de complicaciones:
(Captulo 4)
S Hemodinmicas.
S Infecciosas.
S Lesiones pulmonares y orgnicas inducidas por la
presin y el volumen.
Hemodinamia
Dado que la AMV genera una presin positiva en el
trax, dificulta el retorno venoso y la eyeccin del ven-
trculo derecho, por lo que se reduce el gasto cardiaco.
La presin media de la va area es tal vez ms impor-
tante que la PEEP o la presin pico de la va area. La
disminucin intermitente en el llenado venoso causada
por la presin intratorcica positiva produce una varia-
cin en la presin arterial sistmica (presin sistlica o
variacin de la presin de pulso). Si ocurren signos de
disminucin de la perfusin perifrica, por ejemplo hi-
potensin, disminucin del gasto urinario, acidosis me-
tablica o lactato acidosis, se deben administrar lqui-
dos intravenosos hasta que las variaciones de presin se
reduzcan al mnimo o hasta que el llenado intracardiaco
sea adecuado, lo cual se documenta por ecocardiogra-
fa, por mediciones del volumen intravascular o por ele-
vacin pasiva de las piernas. Las presiones de llenado
(venosa central y presin de oclusin de la arteria pul-
monar) pueden estar elevadas y es posible que no repre-
senten fielmente el estado del volumen del corazn. La
administracin intravenosa de lquidos generalmente es
suficiente para contrarrestar la influencia en el llenado
cardiaco mediante el uso de presin positiva.
Debido a que la presin intratorcica aumenta drsti-
camente durante una maniobra de reclutamiento pul-
monar, se debe evitar si el paciente tiene compromiso
cardiovascular o est hipovolmico.55,56
Infecciones
Los pacientes con SIRA son ms propensos a desarro-
llar infecciones secundarias o nosocomiales, debido a
que muchos factores de riesgo independientes relacio-
nados con las infecciones nosocomiales estn presen-
tes: tubo endotraqueal, ventilacin mecnica, larga es-
tancia en la UCI y catteres vasculares y urinarios.
Los pacientes que permanecen en la UCI ms de tres
das son ms de tres veces propensos a tener una infec-
cin. En estos pacientes se deben obtener cultivos de
bacterias a la menor sospecha de infeccin. La infeccin
ms frecuente es la neumona asociada con ventilacin
mecnica (NAMV).
La frecuencia de neumona nosocomial es mayor en
los pacientes con SIRA que en los pacientes sin SIRA.

El riesgo de NAVM se incrementa por un mayor
tiempo de ventilacin mecnica en la unidad de cuida-
dos intensivos, con una tasa de aproximadamente 3%
por da en la primera semana, de 2% por da en la segun-
da semana y de 1% despus de la segunda semana. La
NAVM se asocia con una mortalidad adicional de 20 a
30% y un aumento de estancia hospitalaria.
La descontaminacin digestiva selectiva y el drenaje
subgltico se asocian con una menor incidencia de
NAVM en la poblacin general en la unidad de cuidados
intensivos.
Hay muy pocos datos para recomendar la desconta-
minacin selectiva digestiva en LPA/SIRA.
Se deben tomar cultivos bacteriolgicos de la va
area cuando exista fiebre inexplicable, mayor cantidad
de flemas, nuevos infiltrados en la radiografa de trax
o deterioro inexplicable en la oxigenacin.54
Factores de riesgo de NAV en
pacientes con ventilacin mecnica
Los factores de riesgo de NAV son todos los relaciona-
dos con la enfermedad subyacente: trauma, coma, en-
fermedades cardiopulmonares o factores relacionados
con la ventilacin mecnica, la duracin de la ventila-
cin mecnica y la presencia de traqueostoma.57,58
Tambin los factores generales de gestin son impor-
tantes, como la posicin en decbito supino, la aspira-
cin, la sedacin, los relajantes musculares y el uso de
agentes de proteccin de la mucosa gstrica.
Las acciones que se pueden tomar para reducir la in-
cidencia de NAVM son el lavado de manos, la posicin
vertical con elevacin de cabecera a 35 y la aspiracin
subgltica.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Lesiones pulmonares inducidas
por la presin y el volumen
Las lesiones pulmonares asociadas con la ventilacin
(VALI) o las lesiones inducidas por el ventilador (VILI)
se pueden dividir en lesiones radiolgicamente detecta-
bles y microscpicas.60
Las lesiones se deben a:
S Presin transpulmonar elevada.
S Un gran volumen de distensin pulmonar.
S Apertura y cierre de las unidades alveolares.
Insuficiencia respiratoria aguda 57
Lesiones pulmonares detectadas
radiolgicamente
Son causadas por un incremento de la presin transpul-
monar (barotrauma) o por sobredistensin (volutrauma),
que causan lesiones en las uniones alveolobronquiales,
originando fugas de aire de las vas respiratorias, las
cuales pueden generar:
S Enfisema intersticial.
S Enfisema mediastnico.
S Neumotrax.
S Enfisema subcutneo.
S Enfisema retroperitoneal.
S Enfisema peritoneal.
La incidencia de neumotrax es de aproximadamente
10% en los pacientes con SIRA.61,62
La PEEP puede inducir una alta presin inspiratoria
transpulmonar y sobredistensin, causando barotrauma
cuando se produce una presin meseta inspiratoria muy
alta (y transpulmonar), que podra distender regiones
vulnerables pulmonares. Este mecanismo es ms pro-
nunciado en el modo con control de volumen cuando los
pulmones tienen baja distensibilidad. Sin embargo, aun
cuando las presiones mximas estn limitadas a 30 a 35
cmH2O, como en el estudio ARDSnet, el nivel de
PEEP se correlaciona con la incidencia de neumotrax,
lo que indica que la propia PEEP tambin puede ser un
factor de riesgo.6366
PREVENCIN
Es necesario evitar las altas presiones transpulmonares
y la sobredistensin de la va area. Esto es particular-
mente importante en los pacientes con parnquima pul-
monar afectado y destruido, por ejemplo, en neumonitis
necrosante o enfisema. Adems, una adecuada presin
de llenado vascular podra tener un efecto protector.
LESIONES PULMONARES
MICROSCPICAS
Las lesiones pulmonares microscpicas probablemente
son comunes; ha planteado la hiptesis de que contribu-
yen a la disfuncin de mltiples rganos y a la mortali-
dad.
58 El ABC de la anestesia
La sobredistensin induce estrs severo y tensin, en
combinacin con los volmenes corrientes de apertura
y el cierre de unidades pulmonares, que provocan altas
fuerzas de cizallamiento, lo que origina pequeas lesio-
nes en las vas respiratorias, que desencadenan respues-
tas inflamatorias locales (biotrauma).
La inflamacin puede ser generalizada y provocar
disfuncin orgnica mltiple; de hecho, es la causa ms
importante de muerte en pacientes con SIRA.
La translocacin bacteriana desde los pulmones
hasta los capilares pulmonares podran aumentar la res-
puesta inflamatoria sistmica.
Estas hiptesis son apoyadas por experimentos con
animales. En tres estudios en humanos de ventilacin
con bajos volmenes corrientes como una medida para
evitar la sobredistensin se asoci una disminucin de
la mortalidad y una reduccin de la liberacin de citoci-
nas sistmicas. La ventilacin prolongada con volme-
nes corrientes y presiones elevadas tambin se asocia
con la destruccin del parnquima pulmonar y el desa-
rrollo de quistes pulmonares y bullas.
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804.
(Captulo 4)
La medida preventiva ms importante es la ventila-
cin con volmenes corriente bajos y bajas presiones de
la va area.
La PEEP podra ser protectora al disminuir el grado
de apertura y el cierre unidades pulmonares, sobre todo
si va precedida de una maniobra de reclutamiento pul-
monar.
S La LPA/SIRA es una enfermedad inflamatoria en
los pulmones que causa el deterioro del intercam-
bio gaseoso.
S La LPA/SIRA se asocia siempre con una enferme-
dad subyacente, la cual se debe solucionar de ma-
nera urgente y competente.
S La ventilacin de proteccin pulmonar para evitar
grandes volmenes corrientes y altas presiones
meseta inspiratorias es importante para evitar una
mayor lesin pulmonar y de otros rganos.
S El manejo cuidadoso del equilibrio hdrico, la nu-
tricin y la infeccin es esencial, igual que en otros
pacientes con enfermedades crticas.
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Farmacologa de los anestsicos
intravenosos
Adalberto L. Toro Matos
El principio de la tcnica endovenosa (EV) para la prc-
tica anestsica tuvo su origen en las primeras adminis-
traciones y consecuentes publicaciones sobre barbitri-
cos de accin breve empleados por esta va. Inicialmente
fueron sealados como de accin ultracorta por los doc-
tores alemanes Weese y Scharpff, que utilizaron hexo-
barbital, y los estadounidenses Waters y Lundy, que
usaron tiopental durante la dcada de 1930. En un princi-
pio fueron utilizados ventajosamente para la induccin
al estado anestsico, pero el desarrollo subsecuente de
medicamentos con efectos breves, amplio margen de
seguridad y efectos especficos procurando hipnosis,
analgesia y relajacin muscular han permitido el de-
sarrollo de la anestesia intravenosa total (AET).
ANTECEDENTES HISTRICOS
La razn del efecto de los frmacos por esta va se de-
dujo nicamente con el conocimiento de la circulacin
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
sangunea por parte de W. Harvey, en 1628; posterior-
mente, entre 1657 y 1965, las ilustres observaciones de
Percival Christopher Wrenn y Daniel Johan Mayor, se-
gn referencias de Charles Boyle en su magistral publi-
cacin Transacciones filosficas, mencionan que la
administracin de soluciones de opio por va EV (veno-
diseccin) en perros, utilizando ingeniosamente la ra-
nura de plumas de ave acopladas a una vejiga de cerdo,
produjeron efectos soporferos durante algn tiempo
y posteriormente se constat la recuperacin del ani-
mal.
61
Captulo 5
Sin embargo, estas observaciones estuvieron inope-
rantes hasta mediados del siglo XIX, en virtud de la in-
vencin de la aguja y las jeringas hipodrmicas entre
1845 y 1853 por parte de Francis Ryand y Christopher
Gabriel Pravaz, respectivamente, aunque este material
inicialmente no fue utilizado para administraciones EV,
pues el empleo de esta modalidad se inici hasta fines
del propio siglo.
El cirujano francs PierreCypriene Or es conside-
rado pionero de la anestesia EV, quien en la ciudad de
Lyon, Francia, realiz en 1872 en forma experimental
las primeras aplicaciones de hidrato de cloral; se men-
ciona que el 8 o 9 de febrero de 1873 llev a cabo la pri-
mera anestesia en humanos; sin embargo, su presenta-
cin de 53 casos con dos fallecimientos en el Congreso
de Bruselas de 1875 fue severamente criticada, llevando
al autor a la suspensin de la prctica profesional. Las
limitaciones debidas a las desfavorables caractersticas
farmacolgicas de los medicamentos, as como las difi-
cultades para el establecimiento de la va venosa du-
rante las intervenciones alentaron muy poco el desarro-
llo de este tipo de anestesia.
A principios del siglo XX se realizaron diversos in-
tentos. Entre 1903 y 1905 Fedorov y Krawkow, de San
Petersburgo, emplearon el hedonal, mientras que
Burckhard y otros alemanes intentaron la aplicacin de
los anestsicos voltiles por esta va con escasa acepta-
bilidad. En 1913 Noel y Souttar informaron sobre los
efectos del paraldehdo y en 1916 Peck y Meltzer utili-
zaron sulfato de magnesio para estos fines. Esta etapa
termin con la anestesia mediante la perfusin de alco-
hol etlico en solucin de dextrosa por parte de Naraga-
wa, en Japn, Constantin, Cardot y Laugier, en Francia
(experimental), y Garca Marn, en Mxico. Es impor-
62 El ABC de la anestesia
tante mencionar que desde mediados del siglo XIX el
profesor Claudio Bernard recomend la administracin
intramuscular de morfina previa a las intervenciones,
para aminorar los requerimientos de anestsicos gene-
rales (ter y cloroformo), dando lugar as al principio de
la medicacin preanestsica.
Fue as como se lleg a la era de los derivados del ci-
do barbitrico. El cido dietilbarbitrico, el primero de
ellos con actividad hipntica, fue sintetizado por Fisher
y von Mering en 1903, pero tuvo una aplicacin limita-
da por su escasa solubilidad y efectos prolongados. Le
siguieron otros derivados, como el ciclobutil bromo alil
barbiturato; en 1927, dos aos despus, Weiss introdujo
el fenobarbital, Zerfas el amobarbital y el Dr. John Lun-
dy propuso el pentobarbital. En 1932 los alemanes Wee-
se y Scharff W. introdujeron el hexobarbital como pri-
mer barbiturato con efecto ultracorto, denominado as
por el rpido establecimiento de la hipnosis e igual recu-
peracin. En 1934 el Dr. Ralph Waters aplic la primera
induccin anestsica con tiopental, otro barbiturato con
estas caractersticas, y un ao despus el propio Lundy
public la primera serie de pacientes manejados de esta
manera, lo cual coloc al frmaco como la regla de oro
para la induccin, dado que procur un cambio radical
favorable al anteriormente tormentoso inicio al estado
anestsico. Sin embargo, el agente fue puesto en eviden-
cia por las muertes condicionadas por su fcil aplicacin
en los heridos estadounidenses durante el ataque a Pearl
Harbor en 1941 (Informe Halford, 1943). Finalmente,
en 1957 el Dr. V. R. Stoelting introdujo el ltimo barbi-
turato de sntesis con rpido efecto y menor duracin
que el compuesto anterior, el cual es utilizado hasta
nuestros das en EUA para la induccin y el manteni-
miento de la hipnosis bajo rgimen de infusin continua.
En 1940 el investigador Hans Selye describi el sn-
drome de estrs y adems ensay diversos compuestos
hipnticos esteroideos, iniciando con progesterona en
ratones; al fin, en 1955 se inform acerca del efecto
anestsico de la hidroxidiona sdica, el primer esteroide
con aplicacin clnica pero con inicio y efecto retarda-
dos, alta incidencia de tromboflebitis y carencia de anal-
gesia. En la dcada de 1970 se emple una mezcla de es-
teroides alfadolonaalfaxolona con cremofor como
solvente, aunque asociado con frecuentes episodios de hi-
persensibilidad, por lo que su empleo fue suspendido. Sin
embargo, la investigacin de estos productos contina; el
ltimo elemento conocido es la entanolona presentada en
emulsin lpida, semejante al propofol.
La disponibilidad del grupo de las benzodiazepinas
ha sido interesante para la anestesia clnica; su primer
representante fue el clordiazepxido, introducido por
Sternbach en 1955 como tranquilizante en pacientes
(Captulo 5)
agitados y posteriormente propuesto por el Dr. Randall
para medicacin preoperatoria. El mismo Dr. Sternbach
sintetiz el diazepam para tratamientos antipsicticos y
nuevamente Randall lo prescribi para fines de tranqui-
lizacin preoperatoria.
Otro elemento importante es el lorazepam, que fue
dado a conocer en 1971. En 1976 Fryer y Walser sinteti-
zaron el midazolam, que es el primer elemento hidroso-
luble de corta duracin utilizado en las diversas etapas
de los procedimientos anestsicos.
Como resultado del conocimiento del mecanismo del
efecto central de este grupo, los investigadores desarro-
llaron el flumazenil, un antagonista competitivo al re-
ceptor correspondiente.
A mediados del siglo XX se inici el desarrollo de va-
riantes por las asociaciones medicamentosas, con base
en los conocidos barbitricos, los opioides, el N2O y los
relajantes musculares. Las combinaciones de frmacos
depresores neurolpticos, del tipo de la clorpromazina,
la prometazina y el narctico meperidina, fueron deno-
minadas coctel ltico, al cual si adems se le agregaba
hipotermia, produca el estado de hibernacin artifi-
cial. Con los nuevos preceptos establecidos para la
proteccin neurovegetativa y la homeostasis aparecie-
ron tcnicas como la neuroleptoanalgesia tipo I, que
asociaba un opioide (fenoperidina) con un neurolptico
(haloperidol), y la neuroleptoanalgesia tipo II, que in-
clua los agentes ms recientes, como el fentanilo y el
dehidrobenzoperidol, y si adems se agregaba N2O, se
generaba la neuroleptoanestesia.
La prctica de la anestesia endovenosa tom otras
orientaciones, como la aplicacin del gamma hidroxi-
butirato sdico en 1962, que tena un efecto prolongado,
poco predecible, y careca de analgesia, lo cual tambin
limit su utilidad. En 1965 la propanidida, un derivado
eugenlico de rpida instalacin y de escasa duracin
por ser hidrolizado por esterasas plasmticas y aparente
estimulacin respiratoria, llam poderosamente la aten-
cin, pero la inestabilidad hemodinmica consecuente
y las frecuentes reacciones anafilcticas dieron lugar a
su exclusin.
La ketamina, sintetizada en 1962 por Stevens e intro-
ducida en la clnica por G. Corssen y E. F. Domino en
1965 y constituy un cambio hacia la forma de estable-
cer el estado anestsico (anestesia disociativa), caracte-
rizado por escasa depresin respiratoria, magnfica
analgesia y estimulacin cardiovascular.
En las aportaciones ms recientes se incluye el eto-
midato, introducido por E. Doenicke en 1973; actual-
mente se utiliza nicamente como agente inductor en
pacientes con inestabilidad hemodinmica y respirato-
ria, pero est restringido en aplicaciones sucesivas o

continuas, debido a su efecto depresor corticoadrenal
secundario.
Una vez que se establecieron los perfiles farmacodi-
nmicos y farmacocinticos de los frmacos utilizados
para la induccin y el mantenimiento del estado anest-
sico por esta va, B. Kay y G. Rolley introdujeron el pro-
pofol en 1977, aunque fue aprobado hasta 1989 como
agente hipntico.
No se debe pasar por alto que el conocimiento farma-
colgico de los morfnicos condujo en 1969 al Dr. E.
Lowenstein a utilizar morfina como agente anestsico
nico en pacientes sometidos a ciruga cardiovascular
y que 10 aos ms tarde el profesor T. Stanley adminis-
tr fentanilo con los mismos fines. Estos principios es-
tablecieron el requerimiento de hipnoanalgsicos para
la prctica de la anestesia durante la ciruga mayor.
Otros opioides de efectos ms breves y predecibles,
como el sufentanilo y el alfentanilo, se han considerado
apropiados para la prctica de esta tcnica. El remifen-
tanilo, de instalacin y efectos muy breves por elimina-
cin a nivel plasmtico y prcticamente independiente
de otros rganos de remocin, fue investigado por Egan,
Feldman y col. desde 1991, pero fue aprobado en 1996,
lo cual constituy un avance definitivo para el estableci-
miento de la anestesia quirrgica por esta va.
La tarea an no finaliza; se vislumbra que en el futuro
prximo se contar con frmacos ms especficos con nicamente.
informacin ms precisa de sus perfiles farmacodin-
micos, farmacocinticos y de sus tiempos de equilibrio
en los diversos compartimentos, incluyendo el sitio de
accin (Ke0), el empleo de neuromonitores (BIS, AEP,
entropa, TNM, etc.) y de dispositivos para la infusin
continua automatizados y computarizados, as como la
determinacin de sus concentraciones sanguneas y
plasmticas. A la fecha se ha establecido el concepto de
concentracin endovenosa mnima (CEV), semejante al
parmetro CAM de los agentes inhalatorios. Sin embar-
go, contina vigente el principio que indica que ser la
observacin clnica experimentada del paciente la que
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
condicione la dosificacin elegida para cada caso en
particular.
EVOLUCIN DE CONCEPTOS
Actualmente se considera impropio obtener todos los
efectos anestsicos que requiere la prctica moderna
con un solo agente (hipnosisamnesia, analgesia, pro-
teccin neurovegetativa al estrs y relajacin muscu-
lar). Desde los primeros aos del siglo XX el Dr. George
Crile plante la asociacin de medicamentos, incluidas
Farmacologa de los anestsicos intravenosos 63
tcnicas de conduccin, a la que llam anociasocia-
cin.
En 1926 J. Lundy aport los principios para el con-
cepto de anestesia balanceada, donde la considera
como una asociacin lgica de varios agentes, sea por
va EV o inhalatoria, empleados en menor cantidad, de
tal forma que no produzcan efectos indeseables; puesto
que la anestesia es un proceso complejo y que los compo-
nentes orientan hacia objetivos independientes, el mismo
autor public el primer texto sobre anestesia EV.
En 1954 los doctores Little y Stephen se refirieron a
la administracin conjunta EV de varios frmacos y
plantearon que no es menos que un verdadero purgato-
rio administrar frmacos altamente txicos y potencial-
mente letales sin cuidado o a la ligera, sin consideracin
a sus efectos farmacolgicos o si tales efectos puedan ser
deseables o necesarios, los frmacos que se dispongan
debern administrarse no de ms pero tampoco de me-
nos. La farmacologa clnica (anestesiologa) se debe
practicar empleando cada frmaco para un efecto espec-
fico con la dosificacin necesaria para obtenerlo.
En 1957 el Dr. Woodrige plante que el empleo de un
solo frmaco para fines de anestesia clnica qued se-
pultado para siempre, puesto que la profundidad anest-
sica obtenida con la prctica de la anestesia balanceada
por los frmacos recientes no puede ser identificada cl-
De acuerdo con diversas fuentes, se han establecido
varias condiciones para el empleo de agentes endoveno-
sos:
1. No producir dolor en el sitio de aplicacin.
2. Principio de accin rpida no desagradable y sin
fenmenos excitatorios.
3. Duracin de efectos controlables y predecibles.
4. Niveles de profundidad fcilmente identificables
y medibles.
5. Tcnicamente fcil de administrar.
6. Sin compromiso o deterioro de las funciones
vitales.
7. Rpido metabolismo a productos inactivos y no
txicos.
8. Eliminacin predecible e independiente de las
funciones heptica y renal.
9. Farmacocintica poco modificable por trastor-
nos fisiolgicos.
10. Alto grado de especificidad de accin.
11. til en todas las edades.
12. No es teratogentico ni carcinogentico.
13. Carece de fenmenos de intolerancia.
14. Bajo potencial para liberacin de histamina; no
alergnico ni inmunosupresor.
64 El ABC de la anestesia
15. til en los portadores de porfiria e hipertermia
maligna.
16. No reactivo con el plstico, el cristal u otros reci-
pientes; estable en solucin.
17. No genera nusea, vmito ni efectos psicomim-
ticos o residuales, tipo cruda.
18. Disminucin del CmO2, el FSC y la PIC.
Despus de un siglo de investigaciones sobre el meca-
nismo de accin de los anestsicos generales sobre el
SNC, ste an no se ha establecido; sin embargo, lo ms
probable es que los canales inicos ligando activados y
sus variantes medien para sus efectos, de estos los del
tipo GABAA y NmetilDaspartato parecen ser el
blanco de estos agentes.
Se han considerado algunos criterios que se deben
cumplir para ser considerados candidatos sobre sus
efectos consensuales, en este caso EV.
1. Debe alterar las funciones del receptor a las con-
centraciones que modifican el sensorio, aunque
estos niveles sanguneos pueden no corresponder
por razones farmacocinticas; no es fcil estable-
cer las concentraciones en estado de equilibrio ce-
rebrales. Para algunos, el propofol y los barbitri-
cos se han aproximado, pero en otros, como la
ketamina y los esteroides, no ha sido posible, si-
tuaciones por las que frecuentemente se sobrees-
tima la concentracin cerebral y subestima su po-
tencia.
2. La localizacin del receptor debe corresponder al
sitio anatmico apropiado para explicar los efec-
tos conductuales, lo cual no es fcil, puesto que
existe controversia respecto a cules circuitos si-
npticos son responsables de los diferentes refle-
jos y complejas manifestaciones neurolgicas que
son afectadas por los anestsicos generales.
3. Estereoselectividad. Si la molcula del agente
muestra efectos estereoselectivos, stos debern
ser reproducidos in vitro a nivel del receptor. Di-
versos agentes tienen un tomo de carbono asim-
trico (quiral) que da lugar a dos o ms enantime-
ros y ejercen diferentes potencias anestsicas in
vivo; as, ambos ismeros del etomidato actan
sobre el mismo R GABAA y otros, como el barbi-
trico y la ketamina, muestran diferentes sitios de
unin. Habitualmente la presentacin farmacu-
tica contiene la mezcla racmica, dado que es dif-
cil la separacin de estos compuestos. La genera-
cin de enantimeros puros, aun con un alto costo,
seguramente mejorar el conocimiento del perfil
clnico para los distintos agentes anestsicos.
(Captulo 5)
4. La potencia del compuesto a nivel del receptor de-
ber corresponder a la potencia del anestsico in
vivo; originalmente se plante de acuerdo con la
teora de MeyerOverton, pero esta relacin se
rompe cuando se incluyen homlogos hidrofbi-
cos no anestsicos y aunque la teora no sugiere
mecanismos especficos de accin en los anestsi-
cos generales sobre las membranas lipodicas, ac-
tualmente se interpreta que los anestsicos se unen
a los dominios parcialmente hidrofbicos de las
protenas del receptor y se sabe que los miembros
hidrofbicos de una serie de compuestos son ms
potentes en el blanco que sus anlogos ms hidro-
flicos.
Se carece de modelos apropiados para medir las capaci-
dades anestsicas, pues slo se investiga la inmovilidad
y el reflejo palpebral, en tanto que en otros se investiga
el efecto neurolgico, como la amnesia y la analgesia.
Actualmente se dispone de algunos mtodos experi-
mentales:
S Qumica de las protenas.
S Uniones radioligandos.
S Estudio del flujo inico.
S Electrofisiologa.
S Estudios experimentales con manipulaciones genti-
cas, que eliminan o adicionan genes endgenos.
ELEMENTOS DE LA FARMACODINAMIA
La anestesiologa se debe considerar como farmacolo-
ga aplicada, pero en el entendido de que se manejan fr-
macos sumamente potentes, fcilmente sobredosifica-
bles o que puedan causar efectos txicos, cuyo empleo
juicioso podr conducir al final de un evento quirrgico
al mantenimiento de la homeostasis.
La finalidad de este tipo de teraputica es hacer llegar
a un frmaco (F) a su sitio de accin, con el fin de que
produzca el efecto deseado. La eleccin y las dosifica-
ciones adecuadas demandan un claro entendimiento de
su sitio de accin y de los mecanismos que determinan
las interacciones de tales agentes (sustancias qumicas)
con los diversos sistemas biolgicos (biofase), es decir,
la farmacodinamia trata desde un punto de vista cualita-
tivo el sitio y el mecanismo de accin de los medica-
mentos y, en forma cuantitativa, la relacin que existe
entre su concentracin plasmtica y la magnitud de los
efectos temporales reflejados en los parmetros clnicos

correspondientes: lo que el frmaco le hace al orga-
nismo. En trminos generales, los frmacos ejercen
sus efectos farmacolgicos de tres diferentes maneras:
1. Modificando el estatus fsicoqumico de los dife-
rentes medios o tejidos (pH gstrico y urinario,
diurticos osmticos, reversin de heparina por
protamina, etc.).
2. Actuando sobre los sistemas enzimticos (inhibi-
dores de las ciclooxigenasas 1 y 2, la convertasa,
la anhidrasa carbnica y la neostigmina) y sobre
los sistemas trasportadores, como los glucsidos
cardiacos.
3. Ejerciendo su actividad sobre los sitios receptores
(R) especficos (macromolcula) de la membrana
celular, casi siempre protenas o glucoprotenas, o
bien en estructuras subcelulares que a su vez for-
man parte integral de los mecanismos fisiolgicos.
Con frecuencia condicionan la permeabilidad en dife-
rentes tipos de canales inicos, incrementando o redu-
ciendo as las seales transmembrana (comunicacin
neuronal).
El blanco principal de los frmacos anestsicos es el
sistema nervioso central (SNC) y sus vas perifricas;
para entender cmo estos agentes pueden afectar la fun-
cin neural se dispone actualmente de las descripciones
de la neurobiologa y la farmacologa celular. Estas dis-
ciplinas estudian la composicin de la doble capa de
fosfolpidos que constituyen la membrana y como sta
es susceptible de reorganizarse y transformarse al alte-
rar su matriz. Asimismo, describen el movimiento de
las protenas tal como se presentan ante los cambios de
temperatura y el efecto de los anestsicos. La forma en
que las neuronas generan seales elctricas que permi-
ten una rpida comunicacin plantea el entendimiento
de la forma en que se generan los gradientes inicos que
existen en reposo y cmo se transforman en motores
bsicos para la conduccin de la actividad elctrica (teo-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
ras de la anestesia).
Los primeros experimentos orientados a la descrip-
cin del efecto del frmaco sobre un receptor se docu-
mentaron desde 1873. El Dr. John Newport Langley
describi que el extracto de jaborandi estimulaba la se-
crecin salival y que la atropina era capaz de bloquear
este efecto; el mismo autor describi sitios especficos
en las terminaciones nerviosas a los que llam sustancia
receptora. Por medio de experimentos en tejidos colo-
reados, veneno de serpientes y toxinas bacterianas, en
1913 Paul Elrich estableci la teora hasta hoy vigente
de llave y cerradura. Para el decenio de 1920 se esta-
bleci que la ley de accin de masas de Menten y
Farmacologa de los anestsicos intravenosos 65
Michaelis para los sistemas enzimticos poda regir a
estos fenmenos. En 1937 A. J. Clark aport el concep-
to de complejo frmacoreceptor, postulando que la
respuesta clnica est en funcin de la proporcin de re-
ceptores ocupados. En 1954 Ariens introdujo el trmino
afinidad intrnseca, que se puede entender como la fa-
cilidad para formar el complejo drogareceptor (DR).
En 1956 Stephenson estableci que el trmino efica-
cia o actividad intrnseca se manifiesta como la pro-
porcin de receptores ocupados para obtener una res-
puesta; a menor proporcin mayor eficacia y viceversa;
sin embargo, existen algunas modificaciones en esta
teora, como el hecho de que el efecto mximo se puede
obtener por ocupacin de una pequea proporcin de re-
ceptores, existiendo receptores en exceso (de reserva).
La mayora de los frmacos anestsicos producen sus
efectos farmacolgicos al interactuar con dichos recep-
tores, considerados actualmente como protenas espe-
cializadas que en la actualidad se han mostrado por tc-
nicas autorradiogrficas y estudios de radioligandos, e
incluso se han identificado y clasificado por mtodos de
clonacin. Por lo comn son activadas por transmisores
endgenos u hormonales que aumentan o disminuyen
las seales transmembrana.
Desde el punto de vista funcional, para que el cambio
inducido por la interaccin (DR) tenga lugar se requie-
ren dos procesos indispensables:
1. Reconocimiento. Es la capacidad del neurotrans-
misor o el frmaco para unirse en forma selectiva
a la molcula sealada, codificada y especfica
(capacidad del R para distinguir entre mltiples
pequeas molculas a las que se encuentra ex-
puesto in situ); esta particularidad se aplica no
nicamente a ese molde para ajustarse, acomodar-
se y adaptarse en forma flexible, sino tambin para
orientarse en funcin de sus cargas elctricas e in-
teractuar con la carga del signo opuesto en el R. La
importancia de este amoldamiento se puede
apreciar en las diferencias existentes en la afinidad
entre estereoismeros de diversos frmacos.
2. Transduccin. Implica cambios conformaciona-
les en la protena, dando lugar a una respuesta, se-
gn el siguiente esquema:
D + R = DR complejo
DR* complejo activado d r
Cambios biofsicos o bioqumicos
Respuesta
66 El ABC de la anestesia (Captulo 5)

Segn el Dr. JG Bovill, existen cuatro tipos principales

de receptores:
S Ligados a los canales inicos, cuya zona de unin
est contenida dentro de la estructura bsica del
propio canal.
S Acoplados a cierto tipo de protena G, vinculada
a su vez con sistemas de segundos mensajeros in-
tracelulares por la protena guaninnucletido.
S Receptores citoslicos con actividad intrnseca
enzimtica relacionada con la tirosina quinasa.
S Receptores nucleares que alteran la transcripcin
del DNA.
1. Canales inicos. Son activados por voltaje y
constituyen ensanchamientos proteicos en la
membrana celular que disponen de un poro
central de contenido acuoso a travs del cual los
iones pueden atravesar la membrana. Con su
activacin se generan cambios en la conductan-
cia; se abren o se cierran como resultado del
potencial de membrana y su apertura permite el
flujo contra el gradiente elctrico o qumico; se
sealan de acuerdo con el ion que controlan se-
lectivamente (Na+, K+, Ca++ o Cl); como el
flujo inico es sumamente rpido (< 1 ms), los
tiempos de repuesta tambin lo son, con una du-
racin de escasos milisegundos, como ocurre
en los nervios y en las clulas del marcapaso (fi-
gura 51).
Otro tipo de canales inicos corresponden a
los ligandoactivados que habitualmente tienen
varios sitios de unin al neurotransmisor y de-
sarrollan actividad excitatoria, como es el caso
de los tipo glutamato, NMDA, colinrgicos ni-
cotnicos y 5HT3, que permiten el paso de iones
A Cation B
+ permeante
Sensor de
voltaje + Poro
Extracelular
Membrana celular Filtro
selectivo
Intracelular
Puerto de Puerto de
canal inico Puerto inactivacin
de
activacin
Figura 51. Modelo de voltajeactivacin del canal inico.
Na+, K+ y Ca++ y condicionan despolarizacin
postsinptica, o bien actividad inhibitoria, como
la glicina y los GABA integrados a canales de
Cl y que conducen a hiperpolarizacin de la
membrana postsinptica, dando como resulta-
do un efecto inhibitorio. Este ltimo tipo de ca-
nales est integrado por cuatro o cinco subuni-
dades constituidas a su vez por cuatro hlices a
hidrofbicas (figura 52).
2. Receptores acoplados a protena G. Tienen ms
de 20 variedades y tambin estn acoplados a
sus sistemas de segundos mensajeros intracelu-
lares; son los responsables de la regulacin del
flujo inico transmembrana, siendo los ms im-
portantes las protenas Gi, Ge y Gq/o y ms de
100 tipos de receptores que incluyen una gran
proporcin de los que intervienen en el estableci-
miento del estado anestsico (GABA, ACh, ATP,
ADP, cAMP, cGMP, A1,A2 y A3 , sustancia P,

Sitios de unin Canal

Acetilcolina
Poro COOH
g

a b a Bicapa Extracelular
lipdica
M1 M2 M3 M4

4 nm Intracelular

Intracelular
Compuerta
P P

Figura 52. Ligandoactivados.


opioides, etc.). Dicha protena enlaza al R trans-
membrana con los sistemas de mensajeros in-
tracelulares y, puesto que cada unidad de R ca-
taliza la activacin de varias molculas de
protena G, da lugar a una amplificacin del es-
tmulo inicial, magnificando la seal; esta am-
plificacin requiere un tiempo mayor para la
respuesta de las diferentes cascadas de reaccio-
nes enzimticas; al final casi siempre terminan
por fosforilar una protena de alta actividad
energtica, como la del R b adrenrgico en la
que el efecto final sera la generacin de gluc-
geno y la apertura de canales de Ca++, como las
que incrementan la conduccin, y la fuerza de
contraccin miocrdicos.
Otro grupo con actividad enzimtica intrn-
seca est constituido por R que atraviesan la
membrana; el sitio de unin es un dominio ex-
tracelular que transmite la actividad a otro cito-
slico que genera actividad enzimtica propia
y puede dar lugar a eventos intracelulares. Los
representantes de este grupo estn constituidos
por R de membrana relacionados con la activa-
cin de la adenilciclasa (AC) por las subunidades
aGTP que resulta en la produccin de cAMP, un
segundo mensajero que regula la fosforilacin
de protenas; otro ejemplo de la capacidad de la
protena G es la activacin en la cascada de la
Seal Neurotransmisor
extracelular u hormona
Extracelular
Intracelular
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Segundo mensajero
Mecanismo de
transduccin
ATP
Protenas cinasa
ADP
Respuesta
Figura 53.
Farmacologa de los anestsicos intravenosos 67
fosfolipasa C con sus segundos mensajeros: el
diacilglicerol y el trifosfato de inositol.
3. Actividad enzimtica citoslica. Un ligando se
une a un dominio extracelular que activa o inhibe
la actividad enzimtica a este nivel; su respuesta
al estmulo puede ocurrir en minutos o en horas,
como en el caso del pptido natriurtico auricular,
la insulina y el factor de crecimiento plaquetario,
que tienen actividad tirosinoquintica que fosfo-
rila los residuos tirosina sobre protenas especfi-
cas. Estos sistemas tambin presentan amplifica-
cin en el efecto (figura 53).
4. Clulas que contienen R en el citosol o en la
membrana del ncleo, como es el caso de los
asociados con la formacin de esteroides, hor-
mona tiroidea, vitaminas A y D, cido retinoico,
etc. Los ligandos deben tener suficiente liposo-
lubilidad para atravesar la membrana y ser tras-
portados por protenas plasmticas, como la al-
bmina. El R activado migra al ncleo en la que
se une a secuencias especficas de DNA que re-
gulan a su vez las transcripciones y expresiones
genticas, por lo que modifica la sntesis de pro-
tenas. Los tiempos de respuesta son bastante ms
lentos y sus efectos se pueden prolongar desde
horas hasta das y persistir a pesar de haber sus-
pendido la actividad del agonista (figura 54).
Impulso Neurotransmisor
nervioso u hormona
Defosfoprotenas
PO4
Protena
fosfatasa
Fosfoprotenas
Efectos biolgicos
68 El ABC de la anestesia (Captulo 5)

Respuesta biolgica (mximo %)

Ligando Protena Ligando 100
hidroflico transportadora hidroflico
Receptor
Membrana
celular

50
HSP50
Protena de
acoplamiento
Dominio
intracelular
HSP90 0
Segundo Protena 10 50 100 200
mensajero efectora Dosis (mg)
Receptor
intracelular Protena Figura 55. Curva hiperblica.
diana

a. Potencia: se determina por el lugar que ocupa en

Membrana
nuclear
Cambios en la
expresin del gen
Figura 54. Clulas que contienen R en el citosol.
Magnitud de los efectos
b. Eficacia (actividad intrnseca): es la propiedad de
La interaccin de un F agonista con un determinado R
da lugar a una respuesta biolgica mensurable, es decir
dosisdependiente, incluso hasta alcanzar una respues-
ta mxima en donde supuestamente todos los R estn
activados; este fenmeno se puede expresar mediante el
diseo de grficas llamadas dosisrespuesta, donde el
eje de las ordenadas corresponde a la magnitud del fen-
meno biolgico y el de las abscisas a las dosis crecientes
administradas o a las concentraciones sanguneas o
el eje de la dosis, sealadas de izquierda a derecha
con mayor a menor potencia; reflejan la sensibili-
dad del efector al frmaco y se interpreta en el sen-
tido que se requieren determinado nmero de R
activados para obtener una misma respuesta o bien
un menor nmero de molculas en el sitio efector;
cuanto mayor es la concentracin requerida, me-
nor ser la potencia y viceversa. Es posible esta-
blecer tambin en esta curva las dosis o concentra-
ciones requeridas para obtener 50% del efecto
mximo (Ec50).
algunos frmacos para producir el efecto mximo
(Emx); en tal caso el medicamento es sealado
como agonista puro o total, puesto que bastar
ocupar solamente una proporcin de R para obte-
ner el efecto completo.
100
Respuesta biolgica (mximo %)

plasmticas a las que se modifica tal fenmeno. Cuando

se plantean los parmetros anteriores en forma aritm-
tica se obtienen curvas hiperblicas (figura 55).
Sin embargo, esta representacin no siempre guarda
una proporcin estricta con la ocupacin del R, por lo 50
tanto se recurre a escalas semilogartmicas (eje de las
abscisas en escala logartmica), que permiten observar
un rango ms amplio en las dosificaciones dentro de los
efectos clnicos; como resultado se obtienen curvas de
tipo sigmoideo donde se puede apreciar que la respuesta 0
es lineal entre 25 y 75% de la dosis, permitiendo compa-
10 20 50 100 200
raciones y evaluaciones entre frmacos que procuran el Dosis (mg)
mismo efecto (figura 56). Las representaciones grfi-
cas brindan la siguiente informacin: Figura 56. Curva de tipo sigmoideo.

Otros medicamentos no son capaces de procu-
rar el Emx aun cuando todos los R estn ocupados;
se denominan agonistas parciales.
c. Pendiente o inclinacin (g): se interpreta como el
nmero de R que se debe ocupar para que se pro-
duzca un efecto que puede estar entre nulo y mxi-
mo; si tiende a la vertical, se interpreta como un
menor requerimiento de molculas agonistas para
tal efecto. Tambin proporciona informacin so-
bre la afinidad intrnseca para cada medicamento
y manifiesta que con un incremento pequeo en la
dosis puede producir un efecto importante, ade-
ms de que la dosis teraputica est prxima a la
dosis txica.
d. Antagonismo: es la caracterstica por la cual los
frmacos son capaces de unirse al R pero no de
generar una respuesta biolgica; previene o modi-
fica los efectos farmacolgicos de los agonistas.
En la literatura clsica se consideran dos tipos: los
competitivos reversibles o superables, en los que
la unin al R del agonista y antagonista son mutua-
mente excluyentes, pero se unen en los mismos
sitios por fuerzas intermoleculares dbiles tipo
van der Waals y puentes de H; bajo estas circuns-
tancias es posible predecir el incremento de uno u
otro para obtener un efecto que abata su respuesta
o bien la supresin; la presencia de un antagonista
de este tipo desplaza a la derecha, en forma para-
lela, la curva del efecto agonista (figura 57).
Cuando el antagonista se disocia lentamente de los sit-
ios receptores, generalmente porque estn acoplados
por uniones qumicas ms estables, seguramente cova-
lentes, o bien porque desorienta o distorsiona la molcu-
la receptora, se le denomina antagonista competitivo no
100
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Agonista Agonistas +
puro antagonista
competitivo
% Respuesta
log (L)
Figura 57. Interacciones entre agonistas y antagonistas.
Farmacologa de los anestsicos intravenosos 69
Agonista
100
puro
% Respuesta
Agonista puro
+
Agonista parcial
Log (L)
Figura 58. Antagonismo competitivo.
reversible o insuperable; en este tipo de antagonismo la
desviacin de la curva a la derecha se hace en forma no
paralela y disminuye la capacidad de respuesta mxima
al agonista (figura 58).
La asociacin de un medicamento agonista con otro
de efecto parcial origina respuestas variables en funcin
de la concentracin del agonista puro; cuando ste se
encuentra en dosis bajas dicha asociacin da lugar a un
incremento en la respuesta, en tanto que cuando se esta-
blecen dosificaciones altas del agonista el efecto se ate-
na (nalbufina vs. fentanilo).
Otro tipo de antagonismo es el no competitivo, en
ocasiones referido como antagonismo fisiolgico, en el
que el efecto antagonista no ocurre en el R correspon-
diente y el efecto modificador se origina en sitios dife-
rentes (atropina vs. efecto bloqueador b adrenrgico) o
bien por interacciones qumicas o fisicoqumicas (pro-
tamina vs. heparina).
S Agonistas inversos. Son compuestos con afini-
dad para el receptor pero con actividad intrnseca
negativa, es decir, producen efectos farmacolgicos
opuestos al del agonista (b carbolinas vs. benzo-
diazepnicos) y pueden competir tanto con agonis-
tas como con antagonistas; sus uniones dependen
de su afinidad relativa, modificando as las curvas
respectivas (figura 59).
S Variabilidad individual. Se muestra reflejada en
la curva por la varianza y el error estndar del EC50
entre diferentes individuos de una poblacin; pue-
de obedecer a diferencias genticas en el metabo-
lismo, la edad, el gnero y algunos padecimientos,
como el asma y la miastenia gravis, las cuales
modifican cuantitativa y cualitativamente a la po-
blacin de R correspondientes (figura 510).
70 El ABC de la anestesia (Captulo 5)

se hace evidente tambin con los R de insulina, en los

100
Agonista puro o completo que la reserva puede llegar a ser de 99% y pueden dedu-
% Respuesta (r*/R)

cirse del trazo que presentan en la curva farmacodin-

mica correspondiente.
Su existencia tambin se manifiesta en la intensidad
del efecto en relacin con hormonas, otros neurotrans-
Agonista parcial misores y pptidos en su capacidad para amplificar la
magnitud y la duracin de la respuesta. Dicho fenmeno
se ejemplifica en lo que ocurre en el R b adrenrgico,
Basal
Antagonista competitivo que al actuar en el sistema ATPAC amplifica la genera-
o superable cin de cAMP a ms de lo requerido para obtener una
respuesta completa, lo cual se puede interpretar como
Agonista inverso que solamente una fraccin de R se deben activar para
0
obtener el efecto completo.
Log (L)

Figura 59. Efecto del ligando sobre la respuesta mediada REGULACIN DE RECEPTORES
receptor. EN NMERO Y FUNCIN

RECEPTORES DE RESERVA Desensibilizacin (tolerancia)

Corresponde a una disminucin en la respuesta farma-
colgica a la aplicacin repetida o continua de un medi-
camento o bien por incrementos sucesivos en las dosifi-
El fenmeno se interpreta cuando la respuesta al medi-
caciones para obtener el efecto deseado. Cuando se
camento no es lineal, dado que la mxima se produce
presenta a corto plazo se denomina tolerancia aguda, r-
con menos de la totalidad de R activados, como cuando
pida o taquifilaxia.
se requiere una ocupacin de ms de 70% de los R mus-
Esta forma es reversible en un periodo breve (succi-
carnicos en la placa neuromuscular (pnm) por parte del
nilcolina/pnm) y se explica porque la forma activada del
bloqueador correspondiente para establecer una dismi-
complejo DR* (activada) se convierte a DR (inactiva-
nucin en la respuesta al estmulo nervioso; por lo tanto,
da), pues en este caso, aun cuando exista la unin al ago-
se requieren dosis mayores para un bloqueo de 80% y
nista, no se generan las modificaciones en la permeabi-
obtener una respuesta completa. Esta misma situacin
lidad inica.

Desensibilizacin crnica (resistencia)

Eficacia Se desarrolla con ms lentitud, no es fcilmente reversi-
Inferioridad del efecto de la ciruga

ble y se explica como prdida y secuestro de R por fen-

menos de endocitosis tambin llamado fenmeno de
internalizacin, con cambios conformacionales e
Variabilidad individual
irreversibles, y degradacin del R badrenrgico por la
enzima badreno recepto quinasa. La exposicin crni-
ca a un frmaco, hormona o neurotransmisor da lugar a
una disminucin de la poblacin de R (down regula-
tion). Esta forma ocurre tambin en condiciones de au-
toinmunidad, como en la miastenia gravis.
Potencia

Supersensibilidad
Dosis del frmaco
La deprivacin de los sistemas celulares a la estimula-
Figura 510. Variabilidad individual. cin normal de hormona o neurotransmisor da lugar a

un incremento en la poblacin de R (up regulation); un
ejemplo es el proceso establecido en la pnm consecutivo
a la denervacin del msculo esqueltico (parapleja)
que da lugar a fenmenos de respuesta exagerada del R
muscarnico para la liberacin de K+ muscular.
El fenmeno de rebote consecutivo a la supresin de
alguna terapia medicamentosa obedece a este meca-
nismo.
MARGEN DE SEGURIDAD
O NDICE TERAPUTICO
Es un parmetro que relaciona la dosis efectiva 50
(DE50), que hace referencia a la dosis requerida para
producir un determinado efecto teraputico en 50% de
los sujetos de una poblacin en comparacin con una
poblacin donde fallecen 50% de los animales de expe-
rimentacin (DL50); se enuncia con el siguiente coefi-
ciente.
(D L50)
IT +
(D E50)
Este parmetro tambin se establece en la curva corres-
pondiente en la dosificacin, con la que se produce 50%
del efecto requerido. Estos ndices son una medida de
seguridad para los diferentes F, ya que cuanto ms am-
plio es el valor, mejor indicar que las dosis efectivas
estn ms lejanas de las txicas (figura 511).
120
100
% Respuesta
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
80
60
40
20
E50
0
Log concentracin del frmaco
Figura 511. Determinacin de la concentracin efectiva
50.
Farmacologa de los anestsicos intravenosos 71
Interacciones
Cuando dos agonistas se administran conjuntamente
puede haber varios resultados, segn la magnitud de los
efectos.
a. Simple suma de efecto o adicin (1 + 1 = 2).
b. Un efecto mayor a la suma algebraica corresponde
a sinergismo (1 + 1 = 3).
c. La interaccin de un frmaco sin efecto agonista
y otra con efecto agonista le confiere actividad
biolgica a la primera y se le seala como efecto
de potenciacin (0 + 1 = 2).
Puede haber respuestas anormales, como alergia, en la
que una segunda exposicin da lugar a una respuesta di-
ferente mediada por una reaccin antgenoanticuerpo
con diversos riesgos, incluida la muerte.
El trmino hipersensibilidad se refiere a respuestas
anormales dependientes de mecanismos inmunitarios,
las cuales constituyen 10% de los efectos indeseables.
Las variaciones genticas que originan anormalidades
enzimticas (seudocolinesterasas, desarrollo de hiper-
termia maligna, deficiencia de 6 fosfato dehidrogenasa,
etc.) condicionan tambin la presencia de respuestas
anormales.
Idiosincrasia. Corresponde a un efecto diferente al
esperado.
ELEMENTOS DE LA FARMACOCINTICA
Los primeros conceptos sobre esta rama de la farmaco-
loga fueron introducidos en la anestesiologa por Bro-
die y Katty a principios de la dcada de 1950, pero el tr-
mino fue propuesto por el Dr. Dost en 1953. Desde un
punto de vista cualitativo, la farmacocintica estudia los
procesos de transferencia de los medicamentos en el or-
ganismo desde su sitio de aplicacin en funcin de la va
de administracin hasta su eliminacin; se consideran
las siguientes etapas.
Absorcin
En esta primera etapa el medicamento tiene la finalidad
de alcanzar el rgano blanco, por lo que debe atravesar
dos o ms membranas celulares por diferentes mecanis-
mos en funcin de la naturaleza del frmaco, las carac-
tersticas de la membrana y sus solventes, lo cual puede
ocurrir mediante:
72 El ABC de la anestesia
S Simple difusin (difusin pasiva). Obedece a
gradientes de concentracin, superficie y grosor
de las membranas, y a la capacidad del frmaco
para disolverse en la bicapa lipdica de la mem-
brana celular; no es saturable ni requiere transpor-
tadores y ocurre en los medicamentos que se pre-
sentan con molculas no ionizadas, con peso
molecular (PM) < 500 Da y que no se encuentran
unidos a las protenas plasmticas.
S Difusin facilitada. Mecanismo de transferencia
que ocurre generalmente a travs de una protena
transportadora que facilita el paso de molculas de
mayor tamao (sustancias endgenas, glucosa,
etc.); no requiere energa, es saturable y es suscep-
tible de ser inhibida.
S Transporte activo. Este proceso requiere prote-
nas transportadoras especficas; se efecta contra
gradientes de concentracin y electroqumicos, es
unidireccional, competitivo y requiere energa ge-
neralmente derivada de la hidrlisis de ATP; es el
ms importante para fines de eliminacin (ame-
tildopa y 5fluorouracilo).
S Endocitosis y exocitosis. Ocurre para el trasporte
de molculas de gran tamao. Por el mecanismo
de la endocitosis, la clula envuelve las molculas
del frmaco (F) y las transporta a su interior, donde
se rompen las vesculas cargadas (vitamina B12).
En la exocitosis ocurre el fenmeno inverso; la
clula secreta diversas sustancias que intervienen
en un mecanismo para la formacin de vesculas.
Aun cuando existen diversas vas de administracin,
para el caso de la orientacin anestsica el autor consi-
derar exclusivamente la va endovenosa (EV). Sin em-
bargo, vale la pena recordar otras vas alternas, como la
oral, que contina siendo la ms cmoda, econmica y
mejor aceptada por el paciente; sin embargo, tiene algu-
nos inconvenientes: el medicamento puede ocasionar
irritacin de la mucosa gstrica, se puede ver afectado
por el pH cido y las enzimas, y su absorcin se encuen-
tra condicionada al tiempo de vaciamiento, la presencia
de alimento y sangre, etc.
Ocurre el fenmeno de efecto del primer paso: el me-
tabolismo presistmico o la eliminacin presistmica,
que limitan la disponibilidad del medicamento activo
(es importante para la morfina, el propranolol, la lido-
cana, etc.); otras vas de administracin seran la trans- no se encuentra en simple solucin; alguna proporcin
mucosa, la transdrmica, la tpica, la rectal, la subdural,
la peridural, la intraarticular, etc. La va EV no requiere
este proceso, puesto que el medicamento alcanza direc-
tamente el torrente sanguneo y prcticamente el rgano
blanco.
(Captulo 5)
Distribucin
Independientemente de la va de administracin, al me-
nos alguna fraccin de la dosis administrada alcanza la
circulacin sistmica, de modo que todos los medica-
mentos estn sujetos a influencias farmacocinticas. La
va EV, donde la captacin ocurre en forma instantnea
y completa, el efecto se aprecia a corto plazo dependien-
do de la dosis, aunque reproducible y con limitada va-
riedad individual. De todas formas, en el torrente san-
guneo es distribuida a los diferentes rganos y tejidos,
para ejercer sus efectos biolgicos (rgano blanco).
El proceso distributivo que se efecta a partir de la
circulacin general se lleva a efecto inicialmente en los
rganos de alta perfusin (corazn, pulmones, cerebro,
hgado y riones), pero inmediatamente la relativa ele-
vada concentracin plasmtica inicial (nivel pico) da
lugar a corto plazo a un descenso en favor de otros teji-
dos menos perfundidos, en los que el proceso distribu-
tivo se lleva a efecto de manera ms lenta y tarda.
En trminos generales, la llegada del frmaco a su sitio
blanco (captacin) depende de los siguiente factores:
1. Generales:
a. Flujo sanguneo regional.
b. Gradiente de concentracin; hay que conside-
rar la masa de tejido donde se va a distribuir.
c. Afinidad especfica del frmaco para cada teji-
do (coeficiente de particin sangre/tejido).
d. Integridad de la barrera hematoenceflica, en el
caso de los frmacos que actan sobre el sis-
tema nervioso central.
2. Particulares:
a. Grado de ionizacin.
b. Unin a protenas.
c. Lipofilidad.
d. Tamao de la molcula.
e. Captacin por parte de los glbulos rojos.
f. Facilidad para su transporte.
Grado de ionizacin
Condiciona en gran medida la facilidad para que un fr-
maco sea capaz de atravesar el componente lipdico de
las membranas biolgicas. Como todo soluto, cuando
un medicamento se encuentra en el torrente sanguneo
se convierte a forma ionizada o polar y otra porcin a
fraccin no ionizada; esta ltima se considera farmaco-
lgicamente activa, pues atraviesa con facilidad las
membranas biolgicas, en tanto que la fraccin ioniza-
da sufre rechazo por las porciones de la clula con carga
 Farmacologa de los anestsicos intravenosos 73

cido dbil Base dbil Si se toma el antilogaritmo en ambos lados de la ecua-

100 cin, quedara:

80 [Base]
+ antilog 10 (pH * pKa)
[cido]
60

40 para un cido dbil:

20 ionizada + 10(pH * pK)

0
3 4 5 6 7 8 9 10
pH de la solucin
Figura 512. Porcentaje ionizado y no ionizado para los fr-
macos cidos o bases dbiles.
del mismo signo, por lo que interfiere en los procesos de
absorcin, captacin, reabsorcin y eliminacin (los
anestsicos voltiles de bajo PM son no ionizados, por
lo que son altamente difusibles).
El grado de ionizacin depende de la naturaleza de
los frmacos, habitualmente cidos o bases dbiles, que
se disocian parcialmente (las fuertes se disocian por
completo y son biolgicamente corrosivas). La magni-
tud de esta disociacin depende del pH del medio y del
valor de una constante de disociacin, sealada como
Ka; pero como este valor numrico es muy pequeo se
convierte en logaritmo negativo de base 10 (anlogo del
pH), que se indica como pKa o constante de disociacin.
Ambas formas se encuentran en equilibrio e intercambio
dinmico de acuerdo con el pH del medio. Cuando el pH
y el pKa tienen el mismo valor, el ndice de disociacin
es de 50%, y desde luego, el equilibrio est sujeto a la ley
de accin de masas. Segn el planteamiento anterior,
para los cidos dbiles la representacin consiste en:
HA H+ + A
No ionizada Ionizada
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
no ionnizada
para una base dbil:
no ionizada + 10(pH * pK)
ionizada
Los cambios del grado de ionizacin modificados por
el pH del medio se pueden apreciar en la grfica que
muestra el porcentaje ionizado y no ionizado para los
frmacos cidos o las bases dbiles (figura 512).
Ejemplo: el pKa del fentanilo (y de algunos anestsi-
cos locales) es de 8.4, pero si el pH del plasma es de 7.4,
la fraccin no ionizada constituye nicamente entre 8.5
y 9%; sin embargo, si se encuentra en la mucosa gstrica
con un pH de 1.4, la fraccin no ionizada es prctica-
mente 0, por lo que no atraviesa la membrana mucosa
(cuadro 51).
Fenmeno de atrapamiento inico
El grado de ionizacin determina las diferentes concen-
traciones de un frmaco a travs de las membranas lipo-
flicas; el equilibrio de interfase se hace a expensas de
la fraccin no ionizada, dado que la forma ionizada no
puede atravesar las membranas. Cuando el pH es dife-
rente a cada lado de los compartimentos el paso del fr-
maco se hace a expensas de la fraccin no ionizada, por
lo que la concentracin de esta ltima ser diferente en

Por otro lado, las bases dbiles pueden liberar un H+; sin
embargo, la forma protonada de los frmacos bsicos Cuadro 51. Caractersticas importantes de
est cargada y la prdida de un protn produce la forma los frmacos segn su estado de ionizacin
no cargada de la base: Ionizada No ionizada
Efecto farmacolgico Inactivo Activo
(HB B + H+)
Solubilidad Agua Lpidos 1 000 a
Estos procesos se pueden alterar por la adicin de H+ 10 000 ms lipofli-
cas
(pH) o de OH ( pH), y se pueden calcular de acuerdo
Absorcin del tubo +
con la ecuacin de HendersonHasselbach: digestivo
Barreras biolgicas +
base (sal)
pH + pKa ) log 10 Metabolismo heptico +
cido
Excrecin renal +
74 El ABC de la anestesia
cada lado. De acuerdo con esta propiedad, un frmaco
cido dbil se hace ms concentrado en los comparti-
mentos con pH alto, en tanto que los bsicos lo hacen en
los que tienen pH bajo. Como ejemplo se puede citar lo
que ocurre en la mucosa del estmago, donde el fenta-
nilo, una base dbil con pKa de 8.4, se encuentra com-
pletamente ionizado y prcticamente no se desplaza (en
la prctica esta alta concentracin no se alcanza por
completo, dado que la llegada de sangre al estmago no
es total y sus niveles plasmticos tienden a decrecer por
motivos de distribucin y eliminacin), aunque a su
paso por el intestino con pH alcalino la absorcin es ms
favorable, debido a que hay una mayor proporcin de
molculas no ionizadas y, desde luego, un aumento en
la superficie de absorcin. En los riones la acidifica-
cin urinaria acelera la excrecin de bases dbiles, en
tanto que la alcalinizacin incrementa la excrecin de
las cidas. Esta misma situacin se mantiene a nivel de
la placenta, donde la diferencia entre el pH materno y
fetal, ms cido, permite una mayor concentracin de la
base libre de los frmacos bsicos, como la lidocana y
la bupivacana, dado que la fraccin no ionizada es ca-
paz de atravesarla; sin embargo, al encontrarse con un
pH menor e incrementarse la fraccin ionizada no es ca-
paz de regresar a la circulacin materna, por lo que per-
manecen atrapados en el producto.
Otro ejemplo lo representan las modificaciones con-
dicionadas del escaso efecto anestsico local en los teji-
dos inflamados (pH cido) o el recurso de agregar
NaHCO3 a la solucin anestsica local para incrementar
la proporcin de base libre (no ionizada) y acelerar la
instalacin del efecto.
Recirculacin enteroheptica
Algunos metabolitos son eliminados mediante la bilis,
donde por el cambio de pH en el intestino o por efecto
enzimtico local pueden ser hidrolizados compuestos
previamente conjugados (inactivos), para reconstruir el
medicamento o sus metabolitos activos y de esta manera
ser reabsorbido nuevamente por la circulacin portal y
manifestarse una segunda elevacin sangunea, como
es el caso de la somnolencia posprandial observada con
algunos diazepnicos.
Unin a protenas
La mayor parte de los frmacos se unen a las protenas
plasmticas (aun en el espacio extravascular) en forma
reversible, formando un complejo frmaco/protena
(Captulo 5)
(F/P) generalmente mediante uniones dbiles (puentes
de H+, uniones inicas y fuerzas de van der Waalls).
Mientras los frmacos de naturaleza cida o neutra (bar-
bitricos, diazepnicos, etc.) se unen a la albmina, las
bases dbiles lo hacen a fuerzas ms importantes, a la
gammaglobulina, a las lipoprotenas y a las glucoprote-
nas, especficamente la AGA (a1glucoprotena cida
y protena del estrs o de la fase aguda).
La fraccin libre o no combinada es la que tiene posi-
bilidades de ser distribuida fuera del espacio extra-
vascular y, por lo tanto, de atravesar las barreras biolgi-
cas; de ah que el efecto biolgico sea proporcional a
esta fraccin.
Se debe considerar que a una mayor unin proteica,
menor ser la proporcin que abandone el plasma, con
lo cual se ver reducido su volumen de distribucin
(Vd), siendo entonces inversamente proporcional a di-
cha unin.
La reaccin de unin a protenas es muy reversible y
el complejo se disocia donde existe menor concentra-
cin de frmaco libre, generalmente a nivel del rgano
blanco, donde la fraccin libre da lugar al efecto.
El frmaco se puede unir en uno o varios sitios de
alguna protena y puede haber competencia por otros
frmacos en los mismos sitios; esta unin tambin es
gobernada por la ley de accin de masas, dado que a me-
dida que la concentracin del frmaco aumenta, la
unin a los sitios vacantes disminuye y viceversa. Algu-
nos frmacos poco potentes, como los salicilatos, alcan-
zan altas concentraciones plasmticas y ocupan una
gran proporcin de los sitios disponibles, compitiendo
con otros, como la warfarina, la tolbutamida y algunas
sulfonamidas. Un incremento relativamente pequeo
en su concentracin total al encontrar los sitios de unin
ocupados da lugar a un aumento desproporcionado en
su fraccin libre y, en consecuencia, a un incremento en
el efecto teraputico o txico. Para un frmaco unido en
98% la fraccin libre ser de 2%, pero si la unin ante-
rior desciende 2%, es decir a 96%, la fraccin libre se
incrementar a 4%, lo que implica un incremento de
100% (warfarina vs. diazepam), aunque en circunstan-
cias normales el efecto farmacolgico de este exceso en
el frmaco libre se atena por la dilucin en los lquidos
corporales. En los frmacos con uniones menores de
70% el descenso de 2% solamente incrementar la frac-
cin libre de 30 a 32%, lo cual implica un aumento limi-
tado de 7% en la porcin activa y sin repercusiones cl-
nicas significativas
La unin a protenas en alguna forma puede condi-
cionar los procesos de eliminacin, puesto que la frac-
cin unida permite poco acceso a los mecanismos de
biotransformacin. A continuacin se sealan algunos
 Farmacologa de los anestsicos intravenosos 75

Cuadro 52. Algunas de las caractersticas de la estructura qu-

Albmina a1Glucoprotena cida (AGA)
Salicilatos Betabloqueadoras (propranolol, etc.)
Barbitricos Anestsicos locales
Acetaminofn Bloqueadores de los canales de Ca++
AINEs Opioides
Ampicilina Esteroides antidepresores
tipos de frmacos a los que preferentemente se unen
(cuadros 52 y 53).
Liposolubilidad (lipofilidad)
Dado que las membranas son estructuras lipdicas, la li-
posolubilidad desempea un papel importante en el
transporte de frmacos y est relacionada, entre otros
factores, con su estructura qumica. Para aclarar el tr-
mino, un tanto confuso, es conveniente referir que el pa-
rmetro se asocia con el coeficiente de particin en un
sistema lpido/amortiguador, en el que se determinan las
partculas de un frmaco distribuidas entre un solvente
orgnico y una fase acuosa amortiguada (semejando a las
membranas celulares); esto se enuncia como ndice octa-
nol/agua (zow) y ocasionalmente hheptano. Las medi-
ciones se hacen en diversas cifras de pH (2 a 10) y abar-
can al frmaco desde el estado completamente ionizado
hasta la forma no ionizada. Estas mediciones no corres-
ponden a los coeficientes de particin grasa/sangre.
Cuadro 53. Padecimientos que alteran las
concentraciones y uniones a las protenas
Albmina AGA AGA
Quemaduras Quemaduras Neonatos
Enfermedades Infeccin Anticonceptivos
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
mica condicionan su grado de ionizacin y, por lo tanto,
su lipofilidad. Las molculas polares tienen una escasa
solubilidad, como la morfina, con dos grupos OH en
posiciones 3 y 6 que le confieren un alto grado de ioniza-
cin e hidrosolubilidad; sin embargo, sustituyendo dichos
grupos por acetilos (CH3 CO.O) se produce la diacetil-
morfina o herona, que es un compuesto no polar y fran-
camente liposoluble, que mejora su capacidad de absor-
cin. Esta propiedad puede conducir a un efecto de todo
o nada para atravesar las membranas, por lo que es de-
terminante si se trata de penetrar el SNC. Esta situacin
ocurre con la fisostigmina, que aun con un peso mayor
al de la neostigmina es una amina terciaria liposoluble
y difusible, en tanto que esta ltima es una amina cuater-
naria que no penetra el SNC. La escasa lipofilidad de los
relajantes musculares limita en forma categrica su ac-
ceso a estas estructuras.
La liposolubilidad afecta tambin la capacidad de la
distribucin en los componentes celulares, sea a nivel
de la membrana o en otros integrantes. Los anestsicos
locales lipoflicos son captados por la membrana lipdi-
ca del axn, por lo que inician y mantienen el efecto con
gran facilidad; otro tanto podra ocurrir con la captacin
de halotano (moderadamente lipoflico) mediante la
clula heptica.
Tamao de la molcula
El grado de permeabilidad se encuentra dentro de un li-
mitado rango en su PM. Las sustancias hidroflicas tien-
den a desplazarse a travs de la membrana lipdica con
una velocidad en razn inversa al tamao de la mol-
cula. Las que tienen un PM < 50 se difunden fcilmente
siempre y cuando no se encuentren ionizadas (el mani-
tol con un PM > 100 no atraviesa la membrana y fun-
ciona como diurtico), en tanto que para las lipoflicas
el lmite al movimiento se ampla, alcanzando entre 600
y 1 000. Las membranas porosas de hecho no presentan

renales y hepti-
cas barreras para la transferencia de frmacos, sean hidrof-
Procesos inflamato- Trauma Embarazo licas o lipoflicas, como el glomrulo renal que filtra
rios partculas de hasta 1.8 a 2.0 hm (albmina mide 3.5
Sndrome nefrtico Dolor crnico Estrgenos hm). Hay que recordar que la fraccin de frmaco unida
Insuficiencia car- Infarto agudo del a las protenas no se difunde a travs de las membranas,
diaca miocardio pero funciona como reserva y puede servir como reem-
Posoperatorio Posoperatorio plazo a medida que la fraccin libre es eliminada.
Carcinoma Carcinoma
Neonatos Artritis reuma-
toide Captacin como glbulo rojo
Ancianos Enfermedad de
Crohn Cualquier frmaco lipoflico puede difundir estos ele-
Embarazo (toxemia) Obesidad mentos hasta alcanzar un equilibrio con la fraccin libre
76 El ABC de la anestesia
plasmtica; sin embargo, algunos presentan una mayor
concentracin en dichos elementos figurados, como el
fentanilo. Este factor se debe tener en cuenta en las me-
diciones plasmticas efectuadas durante la fase de eli-
minacin.
Eliminacin
El efecto de un frmaco sobre su R puede terminar por
difusin local (ley de accin de masas), inactivacin en-
zimtica in situ o bien, como ms frecuentemente ocu-
rre, porque es conducido a los rganos encargados de su
biotransformacin y excrecin, casi siempre en forma
de productos metablicos inactivos o menos activos,
transformando los menos liposolubles o ms polares a
productos ionizados.
La eliminacin en esta ltima forma se define, o me-
jor dicho se enuncia, en trminos de depuracin o
aclaramiento (clearance), lo cual se refiere al volu-
men de sangre o plasma del cual un frmaco es remo-
vido por completo en la unidad de tiempo y puede consi-
derarse como la suma de diferentes vas de eliminacin
efectuada por diversos rganos corporales (Cltotal = ClH
+ ClR +Clotros); se considera como una constante. La ma-
yora de los frmacos siguen este lineamiento farmaco-
cintico, es decir, el ndice de la disminucin en la con-
centracin plasmtica es directamente proporcional a su
concentracin (cada exponencial), lo cual constituye
un proceso de eliminacin de primer orden (figura
513).
El trmino aclaramiento no describe precisamente la
cantidad de frmaco (masa) ni la velocidad a la que es
1000
500
250
100
50
20
0
0 1 2 3 4 5 6
Tiempo (horas)
Figura 513.
(Captulo 5)
eliminado, sino la eficiencia del rgano para llevar a
cabo su metabolismo, concebida como la relacin que
existe entre el ndice de eliminacin y la concentracin
plasmtica en la que este ndice ocurre (ndice de elimi-
nacin x unidades de concentracin); los factores que
condicionan se plantean de la siguiente forma.
1. ndice de eliminacin, unidades masa/tiempo.
2. Unidades de concentracin plasmtica y unidades
masa/volumen; al combinar ambos trminos se
establece el siguiente planteamiento:
masa x volumen + volumentiempo
tiempo masa
La frmula anterior considera los factores masa/tiempo
por volumen/masa; al cancelar el trmino masa a cada
lado de la ecuacin quedara el concepto de aclaramien-
to en las correspondientes unidades de volumen/tiem-
po; luego entonces, el trmino se enuncia en L/h, mL/
min, etc. Cuando este proceso tiene lugar en un solo
espacio (Vd), tratndose de una eliminacin de primer
orden, se puede expresar en forma exponencial:
C(t)=C0ekt
C (t) corresponde a la concentracin del frmaco en de-
terminado tiempo (t); C0 es la concentracin en el tiem-
po 0; e representa la base del logaritmo natural (2.7183)
y k representa la constante en la disminucin de la con-
centracin. Cuando esta cada alcanza la mitad de la
concentracin inicial el tiempo en el que se lleva a cabo
se conoce como tiempo medio o vida media de elimina-
cin, y se expresa como tb.
En algunos frmacos con escaso Cl o con concentra-
ciones tan altas como para saturar la capacidad de las
enzimas para su correspondiente metabolismo, la elimi-
nacin ya no depende de su concentracin plasmtica,
por lo que nicamente se efecta eliminando una canti-
dad constante de medicamento; en tal caso se denomina
del orden cero o cintica por saturacin, como ocu-
rre con el etanol y los barbitricos utilizados en altas do-
sis con fines de proteccin cerebral.
Depuracin heptica
En el caso particular de los rganos encargados de re-
mover el frmaco de la circulacin se aplica el mismo
principio de aclaramiento, es decir, el ndice de elimina-
cin/unidades de concentracin en la que este fenme-
no ocurre. El parmetro se puede deducir con base en el
principio de Fick, que indica que el flujo de un rgano
es igual a la velocidad con que una sustancia es agregada
 Farmacologa de los anestsicos intravenosos 77

ndice de extraccin calculado

o sustrada del plasma por el rgano de referencia, divi-
3 ndice de extraccin 1.0
dida entre la diferencia de las concentraciones entrante
y saliente del plasma; se plantea de la siguiente manera:

at Q = 1.4 L/min
2.5 0.9
Q + ndice de eliminacin

Aclaramiento (L/min)
Ca * Cv
2 0.8
o lo que es igual:
0.7
1.5
ndice de eliminacin + Q (Ca * Cv)
0.6
1 0.5
Por otra parte, es posible calcular la fraccin de frmaco
que es removida por el hgado; en este caso se seala 0.4
como ndice de extraccin: 0.5 0.3
0.2
0.1
(Ca * Cv)
IE + 0
Ca 0 0.5 1 1.5 2 2.5 3
Flujo sanguneo heptico (L/min)
Haciendo referencia a la depuracin heptica, quedara:
Figura 514. Incremento en el FSH.
(Ca * Cv)
CI H + Q
Ca
En la mayora de los casos la eliminacin de los
Ahora bien, combinando ambos trminos se obtiene: medicamentos se efecta de manera ms eficaz cuando
su concentracin es mayor y hay que considerar que se
ClH = Q X IE
efecta en una proporcin constante; en tal caso se tra-
tar de una eliminacin de primer orden, lo cual ocurre
De acuerdo con estos planteamientos, la ClH depende
en la mayora de los medicamentos. En los frmacos
por una parte del FSH y por la otra de la capacidad de
con escasa Cl la eliminacin no depende de su concen-
sus sistemas enzimticos (en cierta medida de la diso-
tracin plasmtica, por lo que nicamente se efecta en
ciacin del frmaco unido a las protenas); cuando este
una cantidad constante, que es del orden 0, como ya se
ltimo factor es especfico se le denomina depuracin
mencion. Algunos frmacos en altas concentraciones
intrnseca (Clint) y se concibe como la mxima capaci-
superan la capacidad de los sistemas metabolizantes; en
dad del hgado para remover una sustancia o un frmaco
esta situacin su eliminacin ser del orden 0, pero en
en forma irreversible por cualquier mecanismo posible.
cuanto la concentracin plasmtica desciende entonces
En resumen, el proceso de la ClH est controlado por
pueden ser eliminados mediante un mecanismo de pri-
dos variables independientes: el FSH y la capacidad
mer orden (tiopental).
propia del hgado para metabolizar los frmacos.
No debe sorprender que los frmacos con alto grado
Cuando la Clint es alta implica que el plasma que
de depuracin se asocien con un tiempo de eliminacin
llega a los capilares hepticos es rpidamente despro-
prolongado, en virtud de que slo una pequea parte de
visto de la fraccin libre del frmaco (modificando el
la masa de frmaco que est distribuida en todo el orga-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

equilibrio F + P FP) dando lugar a que ms frmaco

nismo (Vd) pasa por el rgano de eliminacin, en tanto
se difunda a las clulas hepticas; este ciclo se repite
que otras con menor depuracin tienen una corta dura-
hasta agotar la porcin de frmaco libre. Por una parte
cin de efecto, puesto que la reduccin en su distribu-
el IE es dependiente del FSH y de la concentracin plas-
cin permite que una mayor porcin de frmaco circu-
mtica del frmaco (la Cl es limitada por perfusin o por
lante tenga acceso al mencionado rgano (fentanilo vs.
el flujo), por lo que este parmetro fisiolgico afectar
alfentanilo).
la ClH y el IE en diferentes proporciones; en el frmaco
con un alto IE (Clint) el incremento en el FSH produce
un incremento casi proporcional; por el contrario, en el Metabolismo de los frmacos
frmaco con bajo IE (capacidad limitada) el aumento
del flujo nicamente produce una pequea elevacin El metabolismo (Mb) de los frmacos habitualmente
inicial, pero con su incremento se registran escasas conduce a su inactividad; sin embargo, hay ejemplos en
modificaciones (figura 514). los que tiene lugar la bioactivacin (profrmacos). Los
78 El ABC de la anestesia
caminos metablicos que siguen dependen de sus carac-
tersticas fsicas y qumicas, ms que de su clasificacin camentos utilizados en la prctica anestsica, como el
teraputica; el hgado es el sitio principal para llevar a
cabo el efecto. Tratndose de frmacos lipoflicos (como
los reabsorbidos por el tbulo renal), la finalidad del Mb
es convertirlos a formas hidrosolubles (menos lipofli-
cos) e incrementar su polaridad (ms ionizados) a fin de
que sean ms eliminados con mayor eficacia. La mayora
de los frmacos requieren dos etapas para su Mb:
Fase I o fase rpida
Incluye procesos de oxidacin, hidrlisis e hidratacin.
Oxidacin
Es la ms importante de las reacciones y se puede efec-
tuar sobre tomos de C, N y S, se puede llevar a cabo por
fenmenos de hidroxilacin aliftica o aromtica, colinesterasa atpica. Otras enzimas con actividad
Ndeaminacin, N y Odealquilacin, Soxidacin y xenobitica incluyen la aldehdo deshidrogenasa y la
otras variantes como desulfuracin, dehalogenacin, etc.
Este proceso es catalizado principalmente por efecto
de las enzimas del sistema P450 para formar el com-
plejo DP450; a continuacin se requiere donacin de
electrones transferidos a partir del sistema de flavopro-
tenas mediante la oxidacin de NADPH a NADP+ por
parte de la enzima NADPH citocromo P450 xidore-
ductasa. El sistema requiere la presencia de O2; el com-
plejo retiene un tomo de este elemento para formar una
molcula de agua y otro para oxidar la molcula del fr-
maco, segn el siguiente esquema:
Frmaco + O2 + NADPH + H+ frmaco modificado
+ H2 O+ NADP+
La oxidacinreduccin es catalizada por una superfa-
milia de hemoprotenas genticamente relacionadas del
sistema CYP, ubicadas en la fraccin microsomal del
retculo endoplsmico liso del hepatocito. Las diferen-
tes isoenzimas muestran una especificidad a diferentes
sustratos; hasta ahora se han identificado ms de 79.
Cuando son homlogas en ms de 40% se agrupan en la
familia CYP2; cuando sta alcanza 55% se seala con
la letra A (CYP2A) e individualmente se identifican con
la adicin de otro dgito (CYPA2A6). Las fracciones
CYP2D6 y CYP3A4/5 son las isoformas ms abundan-
tes; dependen del gnero y comprenden de 20 a 60% del
total de la actividad del sistema; aunque su mayor pro-
porcin se encuentran en el hgado aparecen tambin en
el rin, en la glndulas suprarrenales y en la mucosa
intestinal. Muestran diferente actividad segn la edad
(neonatal vs. adulto) y se presentan con algunas varieda-
des genticas cualitativas y cuantitativas. Estas ltimas
(Captulo 5)
son las responsables del metabolismo de diversos medi-
sufentanilo, el fentanilo, las benzodiazepinas, la lido-
cana, la ropivacana, los inmunosupresores, etc. (cua-
dro 54).
Esterasas
No tienen una ubicacin microsomal, pero se encuen-
tran en el hepatocito, as como en el plasma y en el tubo
digestivo; tal es el caso de la carboxilesterasa poco se-
lectiva (que acta sobre amidas), la colinesterasa, la
anticolinesterasa verdadera, plasmtica o srica (seudo-
colinesterasa), la butirilcolinesterasa, la monooxige-
nasa y otras no especficas, que son responsables de
hidrolizar uniones ster presentes en la succinilcolina,
el atracurio, el esmolol, el remifentanilo y algunos anes-
tsicos locales con este tipo de unin. Su actividad tam-
bin se determina genticamente, como es el caso de la
alcohol deshidrogenasa, MAO, etc.
Fase II o de conjugacin
a. En este tipo de reacciones los frmacos se modifi-
can en sus formas originales o en las producidas en
la fase I mediante la unin a sustratos endgenos,
sobre todo al cido glucurnico, pero tambin a
grupos SO4, acetatos, metilos, glutamina, etc. La
glucuronidacin depende de las enzimas del ret-
culo endoplsmico heptico, que mediante la enzi-
ma glucuroniltransferasa cataliza el paso de resi-
duos glucuronato provenientes del grupo UDP
glucuronato al frmaco, como en el caso de la
morfina a morfina3 y 6 glucuronato, el metaboli-
to activo 1hidroximidazolam, los esteroides, el
propofol, la AspirinaR, el propranolol, etc.; estos
productos dan lugar a sustancias con pKa cido,
ionizados y ms hidrosolubles, que facilitan la ex-
crecin heptica y renal.
b. Sulfatacin. Ocurre en la pared intestinal por parte
de la enzima sulfotransferasa del hepatocito y uti-
liza fosfatos de alta energa, como los utilizados
para el metabolismo de paracetamol, cloranfeni-
col, fenol, alcohol, esteroides, propofol, etc.
c. Metilacin. Ocurre con la intervencin de la ACoA
en el bazo, los pulmones y las clulas de Kpffer,
que acta sobre la isoniazida y la hidralazina.
d. Glutatin. Es un tripptido que, mediante la enzi-
ma glutatinStransferasa, acta sobre el grupo
thiol de la cistena y capta epxidos, superxidos,
compuestos aromticos, halogenados, pesticidas,
etc., que son eliminados por el rin en forma de
 Farmacologa de los anestsicos intravenosos 79

Cuadro 54. Principales formas de citocromo P450 involucradas en el metabolismo de los frmacos
Familia Subfamilia Isoforma Sustratos Propiedades biolgicas
gentica gentica enzimtica
CYP1 CYP 1A CYP 1A1 Benzopireno (o) Ampliamente distribuida en tejido extrahepticos
Teofilina Inducida por hidrocarbonos aromticos
Variantes interindividuales, presente nicamente en el
hgado
CYP 1A2 Fenacetina (D) Inducida por cigarrillo y ejercicio
Paracetamol Variabilidad por polimorfismo gentico
Cafena (D)
Teofilina (D)
Estrgenos
Ropivacana
Ondansetrn
Cumarina (O)
Etoxicumarina (D)
CYP2 CYP 2A CYP 2A6 Dietilnitrosamina Concentraciones variables en el hgado
Ciclofosfamida Puede haber variantes inactivas
Inducible por pirazolona y otros hidrocarburos
CYP 2B CYP 2B6 Principal forma inducida por barbitricos
Marcada variabilidad interindividual
Posible variedad estructural por induccin
CYP 2C CYP 2C8 Retinol; cido retinoico
Tolbutamida
Diazepam
CYP 2C9 Hexobarbital (O) Variaciones individuales hepticas
CYP 2C10 Difenilhidantona No es afectada por agentes inductores
Warfarina (O) Alkilatada por metabolitos tienlicos. Hepatitis
Ibuprofeno
cido mefenmico
Omeprazol
CYP Propranolol (O) Inducida por fenobarbital, polimorfismo gentico
2618719
Diazepam (D)
CYP 2D CYP 2D6 Debrisoquina Presente en hgado, intestino y rin
(25%)
Codena Polimorfismo gentico (cromosoma 22)
Betabloqueadores Metaboliza un amplio rango de frmacos
Tradol Defectos metablicos asociados con uno o ms
Antihipertensivos Variantes genticas (2D6A, 2D6B, 2D6C, 2D6D)
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

CYP 2E CYP 2E1 Paranitrofenol (O) Hgado, intestino y leucocitos

Clorzoxazona (O) Inducida por obesidad, diabetes, otros compuestos
Paracetamol (O) (Pirazolona, isoniazida, etanol, acetona, cetonas, etc.)
Etanol (O)
Anest. fluorinados Metaboliza sus procarcinogenticas compuestos activos
CYP3 CYP 3A CYP 3A3 Nifedipino (O) Casi siempre en formas idnticas; citocromo P450
CYP 3A475 Midazolam (O) Inducida por glucocorticoides, macrlidos y barbitricos
(20 a 60%)
Lidocana (D) Metaboliza un gran nmero de compuestos endgenos y
exgenos
Fentanilo, sufentanilo
Codena
Hidrocortisona
80 El ABC de la anestesia (Captulo 5)

Cuadro 54. Principales formas de citocromo P450 involucradas en el metabolismo de los frmacos
Familia Subfamilia Isoforma Sustratos Propiedades biolgicas
gentica gentica enzimtica
Granisetrn
Buprenorfina
Calcioantagonistas
CYP 3A5 Testosterona (O) 25% presente en hgado fetal y preadolescente; expresada
Midazolam (O) en la placenta y el rin
Cafena
Diltiazem
CYP4 CYP 4B CYP 4B1 Expresada en el pulmn y otros tejidos epiteliales no hepti-
cos media para algunos procesos de (w) oxidacin?
Modificado de Calvey TN, Williams NE: Principles and practice of pharmacology for anaesthetists. 4 ed. 2001.

conjugados de cistena, por lo que se le confiere un
efecto antioxidante, detoxificante o protector
(cuadro 55).
Anlisis farmacocintico
Cuando la dosis conocida de un frmaco es adminis-
trada en forma de bolo directamente en el torrente san-
guneo se distribuye uniformemente y en un corto plazo
(2 a 3 tiempos de circulacin) en un continente corres-
pondiente al volumen circulante (volumen o comparti-
mento central); este espacio incluye el lquido intravas-
cular y los rganos altamente perfundidos (cerebro,
corazn, hgado, rin y pulmones), por lo que el medi-
camento es captado con rapidez. Si se supone que se
mantiene confinado en ese solo espacio y se mide la
concentracin que alcanza inmediatamente despus de
la aplicacin, se puede conocer el espacio en que ha sido
distribuido mediante el siguiente planteamiento:
Vd + Cantidad de frmaco
Concentracin sangunea
Cuadro 55. Variabilidad en el
metabolismo del frmaco
Interespecie S Perros, gatos, cerdos, etc.
Interpersonal S Raza humana, sexo, edad, cepas en
otras especies
S Dieta rica en protenas
S Bebidas alcohlicas
Inductores S Ambientales (hidrocarburos, pinturas,
terpenos)
S Cigarrillo
S Farmacolgicos (fenobarbital, cimeti-
dina, etc.)
Inhibidores S Sustratos competitivos (sulfatacin)
S Edad (neonatos vs. ancianos), sexo
Sin embargo, son pocos los medicamentos que perma-
necen en dicho compartimento, pues generalmente se
distribuyen a otros espacios segn los factores que rigen
el fenmeno distributivo. Estos nuevos espacios o vol-
menes de distribucin no se relacionan con ninguna es-
tructura anatmica especfica y su movimiento se puede
extender a cualquier momento durante su estancia, aun
cuando parte de l haya sido eliminado.
Se considera conveniente comparar la distribucin
del frmaco con los volmenes de los compartimentos
acuosos corporales. El clculo del volumen de distribu-
cin (Vd) para diferentes frmacos muestra una amplia
variacin; para los que permanecen en el comparti-
mento central (Vdi, Vd0 o Vdcc) se deben considerar
0.057 L/kg para una persona de 70 kg, como en el
caso de la heparina. Cuando el medicamento alcanza el
lquido intersticial la distribucin corresponde a la suma
de ambos compartimentos alrededor de 0.2 L/kg,
como en el caso de los antibiticos aminoglucsidos,
mientras que cuando alcanza tambin el lquido intrace-
lular se observan valores superiores a 0.6 L/kg. No obs-
tante que estas cifras pueden resultar mayores al volu-
men total de agua (volumen aparente de distribucin),
no dejan de ser valederas, pues indican la simple relacin
entre la masa corporal del frmaco y su concentracin
plasmtica; esta relacin se puede extender a cualquier
momento despus de su administracin, aun cuando una
parte haya sido eliminada. El clculo es til para expli-
car las concentraciones plasmticas determinadas e in-
cluso cuando su valor no sea real permite calcular la do-
sis requerida para obtener la concentracin plasmtica
necesaria para el efecto deseado; se puede plantear de
la siguiente manera:
Dosis = Vd x Cp
Desde el primer momento la concentracin del frmaco
empieza a decrecer por razones de distribucin, meta-
bolismo y excrecin, pero de todas formas en cualquier

momento es posible estimar la cantidad de frmaco me-
diante el siguiente planteamiento:
Cantidad de frmaco corporal = Cp x Vd
La cada de la Cp en caso de que la eliminacin fuese del
orden 0 se puede graficar en escala aritmtica; sin em-
bargo, como la mayora son eliminadas por procesos de
primer orden lo cual implica que una fraccin cons-
tante del frmaco es eliminada en forma proporcional a
su concentracin plasmtica durante todo el proceso y
el ndice de eliminacin es proporcional al nivel plas-
mtico del frmaco, en el ltimo proceso la grfica de
eliminacin es mejor sealada en escala logartmica
(proceso exponencial) para el eje de las concentraciones
plasmticas. Es importante considerar que el tiempo
que toma la concentracin plasmtica en descender
50% se denomina tiempo medio de eliminacin (o vida
media) y se expresa como tb; en caso de que el fen-
meno se realice por cintica del orden 0 se podra grafi-
car en escala aritmtica; sin embargo, la mayora de los
frmacos son eliminados bajo procesos de primer or-
den, puesto que el ndice de eliminacin es proporcional
a los niveles plasmticos o corporales estimados del fr-
maco y se expresan convenientemente en una grfica con
escala logartmica para las concentraciones plasmticas.
El ndice de eliminacin de primer orden se puede
expresar con el siguiente planteamiento:
Kel = Cl x Cp
De acuerdo con este proceso de eliminacin, se puede
observar que se requieren de 4 a 5 tb para que el medi-
camento se encuentre prcticamente eliminado, de
acuerdo con el cuadro 56. Se debe considerar que si el
volumen de distribucin del medicamento se incre-
menta, la depuracin puede afectar en forma propor-
cional la depuracin, segn el siguiente planteamiento:
K el + Cl
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Vd
Cuadro 56. Relacin entre tb y la
proporcin de frmaco eliminado
No. de tb Cantidad de Cantidad de
frmaco frmaco
eliminado (%) retenido (%)
1 50 50
2 75 25
3 87.5 12.5
4 93.75 6.25
5 96.87 3.13
Farmacologa de los anestsicos intravenosos 81
Por lo tanto, al incrementar el volumen de distribucin
se incrementar el tb, pero sin afectar la depuracin.
De acuerdo con los clculos establecidos, se seala
que la Cl corresponde al siguiente planteamiento:
0 . 693 V d
Cl +
t12b
Pero se puede sustituir por:
t 12 + 0 . 693
K el
Hasta ahora se ha supuesto que la eliminacin y la distri-
bucin se efectan en un solo compartimento (central,
uno, volumen central o inicial), que desde luego incluye
los rganos de alta perfusin de acuerdo con la figura
515. Sin embargo, este modelo es la excepcin. Habi-
tualmente el frmaco se moviliza hacia otros tejidos o
grupos de tejidos que a su vez constituyen lo que se de-
nominan compartimentos perifricos (C2,3 o V2,3, etc.),
desde luego en diferente proporcin y tiempo, segn los
factores ya sealados que condicionan el proceso de dis-
tribucin, hasta obtener un equilibrio entre los compar-
timentos perifricos y el central.
El fenmeno que tiene lugar por el paso a los compar-
timentos perifricos se denomina depuracin intercom-
partimental o interna. Dado que los modelos fisiolgi-
cos requieren un gran nmero de casos para determinar
con buena confiabilidad estas mediciones se ha recu-
rrido a los modelos compartimentales basados en el an-
lisis matemtico de la relacin entre la Cp a travs del
tiempo en modelos de dos o ms compartimentos me-
diante ecuaciones multiexponenciales para el anlisis
cuantitativo de la cada de la Cp; as, un modelo de tres
Administracin
del frmaco
Concentracin plasmtica
1
C = C0ekt
I
0.5
V
0.1 Volumen de
distribucin
central
0.005
K
0.01
Un compartimento
10 20 30 40 50 60 70
Tiempo
Figura 515.
82 El ABC de la anestesia (Captulo 5)

A+B
Administracin del frmaco
A Cp(t) = Aeat + Bebt

Concentracin plasmtica
Distribucin

K12
V2 V2
compartimento compartimento 1
perifrico central
K21 2
B
K10
3
Dos compartimentos
Tiempo despus de la dosis (t)
I. V. Bolo
Concentracin plasmtica con cintica
de 3 compatimentos

100

Concentracin
I
C(t) = Aeat
10
C(t) = Bebt
V2 K12 V2 K13 V2 C(t) = Cegt
compartimento compartimento compartimento
C(t) = Aeat + Bebt + Cegt
perifrico central perifrico
K21 K31
0
K10 0 60 120 160 240
Minutos desde la inyeccin del bolo
Tres compatimentos

Figura 516. Modelo de dos y tres compartimentos.

compartimentos se representa con la suma de tres fun- no de acumulacin, en el que la masa de frmaco corpo-
ciones separadas (figuras 516). ral se incrementa hasta haber obtenido el equilibrio con
el Cc y muestra que se logr el equilibrio entre la admi-
C0 = Aeat + Bebt + Cegt

Otros autores utilizan un modelo hidrulico para descri-

bir esta fenomenologa; en l se cuenta con recipientes
cilndricos que contienen un determinado volumen que 100
equivale al correspondiente a los compartimentos cen-
tral y perifricos con vasos comunicantes por donde se
Rpido
Concentracin

establecen estos equilibrios (figura 517).

Como se puede observar, inicialmente se presenta una 10
cada rpida en la Cp, que corresponde a un proceso de
distribucin conocido como tiempo de distribucin r- Intermedio
pida y expresado como tp; a esta primera etapa le si-
Lento
gue una fase donde la cada se hace ms lenta y consti- 1
tuye un proceso de distribucin ms lento, representado
con ta. Una vez que se alcanza el equilibrio, la con- 0 120 240 360 480 600
centracin cae en forma exponencial, dando lugar a la Minutos desde la inyeccin del bolo
fase de eliminacin; se representa con tb.
La administracin repetida o en infusin continua en Figura 517. Modelo hidrulico de distribucin/eliminacin
intervalos iguales o menores al tb da lugar al fenme- de 3 compartimentos.

Concentracin plasmtica (m g/mL)
5 transfer).
4 (TCI: target control infusion) y constante es necesario
3 cantidad de medicamento que est siendo distribuida y
2 guiente planteamiento:
1 Velocidad de infusin = Cpee x Cl
1 2 3 4 5 6
Tiempo (expresado como mltiplos de tb)
Figura 518.
nistracin y la eliminacin; este periodo habitualmente
ocurre entre 4 y 5 tb, puesto que el fenmeno se rige
tambin por un proceso de primer orden (figura 518).
Cuando se requiere el efecto inmediato, completo y
sostenido de un medicamento es improcedente esperar
4 o 5 tb para alcanzar la Cp de equilibrio necesaria.
Estos niveles de concentracin se obtendrn mediante
una dosis de impregnacin (carga, cebamiento o purga)
para alcanzar el equilibrio a corto plazo. La dosis reque-
rida deber ser equivalente a la cantidad total de frma-
co en el cuerpo en estado de equilibrio; segn Mitenko
y Ogilvie (1972) se plantea de la siguiente manera:
Dosis de impregnacin = Cpee x Vd
Ejemplo: impregnacin para midazolam:
= 0.17 mg/mL x 1 600 mL/kg
= 270 mg/kg 0 0.25 mg/kg
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Para una persona de 70 kg sera de 19.04 mg.
Este mtodo de clculo es til para medicamentos con
un margen de seguridad apropiado, tal como los relajan-
tes musculares. Sin embargo, para los frmacos con
bajo IT este clculo puede condicionar concentraciones
plasmticas iniciales altas y muy riesgosas, por lo que
no se recomiendan (fentanilo, tiopental, etc.). Este ries-
go se puede atenuar al fraccionar la dosificacin calcu-
lada en tres o cuatro partes durante un periodo de 30 min
o bien calculando la dosis correspondiente al Vc segui-
da de las necesarias para alcanzar el equilibrio en los
diferentes compartimentos perifricos (Vd2 + Vd3, etc.);
Farmacologa de los anestsicos intravenosos 83
tambin se pueden utilizar mtodos de infusin rpida
o intermedia que compensen las depuraciones inter-
compartimental y externa (BET: bolus elimination
Para mantener una concentracin plasmtica til
aportar mediante un rgimen de infusin continua la
eliminada durante todo el proceso, de acuerdo con el si-
Midazolam para una persona de 70 kg
= 0.17 mg/mL x 6.28 mL/kg/min (440 mL/min) = 75 mg/min
= 4.5 mg/h = 1.06845 mg/kg/min
Para obtener y mantener en forma rpida las concentra-
ciones plasmticas se aplica el esquema que propusieron
KrgerThiemer (1968), en el que la etapa de impregna-
cin se calcula con un rgimen de infusin decreciente
exponencial (infusin controlada por computadora ali-
mentada con el frmaco y su perfil farmacocintico, sea
monoexponencial, biexponencial o triexponencial).
No obstante que el conocimiento del tb nicamente
refleja lo que ocurre en el Cc, durante la fase de elimina-
cin no siempre permite considerar el total de frmaco
remanente en el organismo, que seguramente incremen-
tar el tiempo de eliminacin en funcin de la dosis y el
tiempo de su administracin (contexto). Para apreciar
mejor las variantes anteriores, en 1992 Hughes y col. in-
trodujeron el concepto de t contextosensitivo (con-
textual), que cuantifica el tiempo requerido para abatir
50% la concentracin plasmtica en el Cc despus de
haber suspendido la infusin (figura 519).
A partir de 1983 Shafer describi los nomogramas de
isoconcentracin para obtener la Cp en forma oportuna
y segura; ellos se construyen mediante simulaciones de
Vida media contextosensitiva (min)
250
250
Fentanilo
150
Tiopental
150
100 Fentanilo
Midazolam
50
Sufentanilo
Alfentanilo
Propofol
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Figura 519.
84 El ABC de la anestesia (Captulo 5)
Concentracin plasmtica del sufenatilo (ng/mL)
DTC ritmo de infusin ( m g/kg/min)
2.0
Ritmo de infusin 16.8 1.2
(mg/mL)
1.0

concentracin plasmtica pico

1.5 DTC:

Efecto o fraccin de la
0.8 = Concentracin
plasmtica
1.0 = Efecto parlisis
0.6

0.5 0.8 0.4

0.4
0.2
0.2
0.0
1 10 100
Tiempo (min)
0 5 10 15 20 40 60 80 100 120140 160180 200220
Tiempo (min)
Figura 520.

K12
1 2
infusin continua a velocidades decrecientes (figura K21
520).
Ke
K1e

1.0
Combinacin del modelo
K20
farmacodinmico farmacocintico Efecto
E
A ge
E+
En los agentes endovenosos a menudo se aprecia un re- A ge ) A e(50) g)
tardo entre el equilibrio de la Cp y la que ocurre en el 0
efector (Ce), lo cual constituye un retraso en la apari- Ae
cin del efecto; este fenmeno se llama histresis con-
trarreloj (Stanski y col., 1979) (figura 521). Figura 521.
Se puede apreciar que el efecto mximo presenta un
retardo con respecto a la concentracin pico del frma-
co, pero durante la etapa de eliminacin la Cp decae con farmacocinticos se sealen diferentes tiempos de equi-
ms rapidez que el efecto. librio.
Este retardo refleja el hecho de que el plasma no es Del anterior modelo combinado se puede trazar una
el sitio de accin y que la circulacin es nicamente la constante (K), que representa el equilibrio del frmaco
va para alcanzar la biofase; en tanto el parmetro del en el plasma con respecto a su sitio efector (K1e); a par-
efecto pueda ser medido (relajacin muscular) es posi- tir de ese equilibrio se puede calcular el t de su efecto
ble calcular el t para alcanzar el equilibrio en ambos (tKe0) (figura 522).
compartimentos, por lo que constituye un parmetro El tiempo de equilibrio en el sitio efector es un con-
importante para determinar el intervalo en las dosifica- cepto relevante para el lapso de administracin del fr-
ciones para obtener y mantener el efecto deseado. maco por va EV. Los medicamentos que alcanzan ms
Afortunadamente la constante del equilibrio entre el rpidamente este equilibrio (remifentanilo, propofol,
plasma y la biofase es de primer orden y el curso tempo- tiopental, etc.) producirn un principio de efecto farma-
ral de las concentraciones del medicamento en esta lti- colgico ms rpido; a diferencia de otros (midazolam),
ma se puede deducir en un modelo multicompartimen- las aplicaciones debern estar lo suficientemente espa-
tal sobre la base del curso temporal de los niveles ciadas para permitir la observacin del efecto clnico
sanguneos y la magnitud del efecto del frmaco en un antes de nuevas administraciones.
momento dado. El comportamiento del frmaco en el El volumen del Ce no es significativo en compara-
Cc determina a su vez la concentracin en el Ce, por lo cin con el Vd; se considera que corresponde de 1:1,000
que es posible observar que para los diferentes modelos a 1:10 000 del Cc, por lo que nicamente recibe una

K K
V V
K K
V
K K
V
K Fueron utilizados para el alivio del dolor antes de la era
Figura 522. El compartimento efector.
nfima cantidad (masa) del frmaco y en esa misma pro-
porcin retorna al plasma, por lo que este movimiento
no modifica el modelo Fc.
La salida del Ce (Ke0) es de primer orden y caracte-
riza el aspecto temporal del equilibrio en ambos com-
partimentos, con una cintica regida por las constantes
ya sealadas.
T12ke0 + 0 . 693
t12ke0
Si la Cp del frmaco se incrementara en forma rpida al
estado de equilibrio, tardara de 4 a 5 tke0 para que el
sitio del efector alcanzara entre 90 y 95% de la Cp efec-
tiva. Estos modelos FdFc actualmente constituyen la
base para el conocimiento y desarrollo de la farmacolo-
ga de nuevos medicamentos.
OPIOIDES
Definicin
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Los opioides son medicamentos que producen hipnosis,
analgesia, depresin respiratoria y adiccin.
Nomenclatura
S Opioides: frmacos con efecto similar al de los
pptidos opioides endgenos, exgenos, naturales
o sintticos que se unen a receptores morfnicos
especficos e incluyen agonistas, agonistas parcia-
les (agonistasantagonistas) y antagonistas.
S Opiceos: derivados del opio (del griego jugo).
S Morfinosmiles.
Farmacologa de los anestsicos intravenosos 85
S Morfinomimticos.
S Hipnoanalgsicos.
S Narcticos (del griego narkoo, que significa es-
tupor).
Historia
cristiana, probablemente en el siglo IV a.C., pues exis-
ten referencias en el Papiro Ebers (1552 a.C.). Se tiene
evidencia de que los sumerios cultivaron amapola Pa-
paver somniferum, con fines euforizantes y rituales reli-
giosos.
1542: Paracelso prepar el ludano; referencias de
la poca sugieren su empleo como antidiarreico, anal-
gsico, hipntico y antitusgeno; en consecuencia, se re-
gistraron datos de adiccin.
1657 a 1665: J. S. Elsholtz inyect extracto de opio
a perros para procurar narcosis; observ su recupera-
cin.
1680: el mdico ingls Thomas Sydenham seal
que entre los remedios que Dios ha dado a la humani-
dad ninguno para atenuar sus sufrimientos tan eficaz
como el opio.
Siglo XVIII: En Oriente se populariz la prctica de
fumar opio.
1806: el farmacutico alemn F. W. A. Sertner aisl
el principal alcaloide del opio y lo denomin morfina
(por Morfeo, dios de los sueos).
1853: el invento de la jeringa y la aguja hipodrmicas
permitieron la administracin de la morfina, inicial-
mente en forma de pasta.
1860 a 1870: Lorenzo Burno y Claudio Bernard in-
trodujeron la medicacin preanestsica con morfina.
1874 a 1898: se sintetiz e introdujo la herona como
producto no adictivo y til para el manejo de la adic-
cin.
1900 a 1915: Schneiderlin y Babcock asociaron la
morfina con la escopolamina, como adjuntos para la
anestesia general.
1908: Smith report 229 casos; a partir de esta poca
se inici la declinacin de dicha asociacin, debido a sus
efectos indeseables.
1939: Eisleb y Schaumann introdujeron la meperi-
dina, el primer derivado sinttico.
1947: Nelf, Mayer y Perales utilizaron la meperidi-
naN2Ocurare para anestesia clnica.
1958: DeCastro y Mundeleer introdujeron la fenope-
ridina y al ao siguiente el fentanilo.
1969: E. Lowenstein utiliz la morfina como agente
anestsico nico.
86 El ABC de la anestesia
1974: Niemegeer y van Bever aportaron el sufenta-
nilo (inicialmente fentatienilo).
1979: T. Stanley utiliz el fentanilo como agente
nico.
1980: Kay y Pleuvry introdujeron el alfentanilo.
1991: Feldman, Shuster y col. (Glaxo) aportaron el
remifentanilo.
1994: Lemmens aport el trefentanilo.
Agonistasantagonistas
1962: Archer introdujo la pentazocina.
1963: introduccin de la nalbufina (Endo).
1972: Monkovic introdujo el butorfanol.
1979: introduccin de la buprenorfina.
Antagonistas
1914 a 1915: Pohl descubri la Nalil norcodena, aun-
que sin empleo clnico.
1942: Weijlard y Erickson introdujeron la Nalil nor-
morfina (nalorfina) como primer antagonista opioide, la
cual fue empleada por Eckenhoff en 1951; posterior-
mente se consider su efecto agonistaantagonista.
1954: M. Sadove y col. informaron acerca del em-
pleo de los antagonistas narcticos.
1961: surgi la naloxona.
1984: surgieron la naltrexona y la naloxazona.
1994: surgi la metilnaltrexona (nalmefene).
Descubrimiento de los receptores opioides
1964: Tsou K, Jang CS: Studies of the site of analgesic
action of morphine by intracerebral micro injection.
Scientist Seneca 13:10991105.
1969: Reynold DV: Surgery in the rat during electri-
cal analgesia induced by focal brain stimulation. Sci-
ence 164:444.
1973: Pert CV, Snyder SH: Opiate receptors: its dem-
onstration in nervous tissue. Science 179:10111014.
1973: Terenius L: Stereospecific interaction between
narcotic analgesics and a synaptic plasma membrane
fraction of rat cerebral cortex. Acta Pharmacol Toxicol
32:317320.
1973: Simon et al.: Stereospecific binding of the po-
tent narcotic analgesic 3H etorphine to ratbrain homo-
genate. Proc Natl Acad Sci 70:19471949.
1974: Goldstein AR: Opiate receptors. Life Science
14:615.
1975 a 1986: Pasternak GW: Multiple opiate recep-
tors (m1 y m2).
(Captulo 5)
1976: Martin WR, Eades CG et al.: The effects of
morphine and narlophine like drugs in the nonede-
pendent and morphinedependent chronic spinal dog. J
Pharmacol Exp Ther 197:517532.
1977: Lord, Waterfield, Hughes et al.: Multiple ago-
nists and receptors. Nature 267:495499. (Descubri-
miento de los receptores d y e).
1981: Kosterlitz: Characterization of the ksubtype
of k opiate receptors in the Guinea pig brain. Br J Phar-
macol 73:939.
Pptidos endgenos
1975: Hughes J, Smith TW, Kosterlitz HW et al.: Iden-
tification of to related pentapeptides from the brain with
potent opiate agonist activity. Nature 258:577579.
1976: Bradbur AF, Smyth DG et al.: C fragment of
lipotropine has a high affinity for brain opiate receptors.
Nature 260:793795.
1977: Roberts JL, Herbert E: Characterization of a
common precursor to corticotropin and blipotropine:
cellfree synthesis of the precursor and identification of
corticotropin peptides in the molecule. Proc Natl Acad
Sci 74:48264830.
Clasificacin de los hipnoanalgsicos
1. Naturales:
S Derivados fenantrnicos: morfina, codena y
herona.
S Derivados benzilisoquinolnicos: papaverina.
2. Semisintticos: dehidrocodeinona, oximorfona y
dehidromorfinona.
S Difenlicos o metadona: dextropropoxifeno,
dextrometorfano y metadona.
S Benzomorfano: fenazocina, pentazocina y de-
zocina.
3. Sintticos:
S Morfinano (tebana): levorfanol, butorfanol,
nalbufina y buprenorfina.
S Fenilpiperidina: meperidina, fentanilo, sufen-
tanilo, alfentanilo, remifentanilo, etc.
4. Antagonistas: naloxona, naltrexona y metilnal-
trexona (nalmefene).
La estructura del opioide define su perfil farmacodin-
mico; los compuestos naturales disponen de una estruc-
tura fenantrnica parcialmente hidrogenada de cinco
anillos. Si se alteran los grupos funcionales de los prin-
cipales morfnicos, conservando la estructura anterior,
se obtendrn por resultado opioides semisintticos, en

tanto que si estos anillos se alteran, el compuesto resul-
tante se considera sinttico. El benzomorfano carece del
anillo C; para los derivados fenilpiperidnicos se abre
adems el anillo B, mientras que para los difenlicos
nicamente se mantiene intacto el anillo A.
Aunque a simple vista la conformacin qumica de
estos agentes parece no relacionarse, al contemplar di-
cha estructura en tercera dimensin la mayora mantie-
nen el mismo patrn; el anillo piperidnico se encuentra
perpendicular en forma de T al anillo aromtico (fe-
nlico). Es de notar la presencia de un nitrgeno tercia-
rio cargado positivamente, separado por dos tomos de
carbono. El receptor opioide es estereoespecfico y ni-
camente reconoce el lismero.
Al sustituir algunos elementos de la estructura mole-
cular opioide se modifica su actividad y se obtiene una
mxima potencia cuando el grupo fenlico libre est en
la tercera posicin y, a la inversa, cuando se enmascara
(la morfina es 10 veces ms potente que la codena),
alargando la cadena lateral en el grupo del hidroxilo 6,
que incrementa su potencia y lipofilidad, facilitando su
transferencia a travs de la barrera hematoenceflica
(herona vs. morfina).
Alterando el grupo bsico amino en la posicin 17
tambin se modifica su actividad en forma importante,
reemplazando el grupo metilo por una cadena lateral alil
que da por resultado agonistas parciales u otros com-
puestos kagonistas (nalorfina); la nalbufina y el butor-
fanol disponen de una cadena Nciclobutilmetil. La
sustitucin por cadenas laterales l alquil por cadenas
ms largas da lugar a incremento en la potencia (fentani-
lo); asimismo, la adicin de un sustituto OH en el C14
se conforma el antagonista naloxona y el de efecto pro-
longado naltrexona; el nalmefene contiene un grupo
metileno en el mismo sitio.
CH3
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
N
10 9 16
11 H
1 15 8
12 13
S 7
S 4 5 6
O HO
HO OH
Morfina
Figura 523. Estructura qumica de la morfina.
Farmacologa de los anestsicos intravenosos 87
Morfina
Constituye el 10% de la goma del opio, aunque su utili-
dad en anestesia EV ha sido debatible, pero no cabe
duda de que est jugando un papel importante en la anal-
gesia posoperatoria. Es el prototipo de agonista y punto
de comparacin del grupo; ejerce sus efectos actuando
sobre receptores m1 y m2. Es til para el manejo de todo
tipo de dolor (no necesariamente especfico) (figura
523).
El efecto analgsico se acompaa de abatimiento de
la capacidad de concentracin, sopor, ansilisis (espe-
cialmente cuando se teme al dolor), parestesia de extre-
midades, sensacin de cuerpo caliente y disminucin
del reflejo tusgeno; en ocasiones, la ausencia de dolor
da lugar a disforia.
S Propiedades fsicas: se presenta en forma de cris-
tales incoloros o polvo blanco; es soluble en agua.
S Propiedades qumicas: peso molecular (PM) de
285, como Cl o SO4.
Farmacocintica
Por va oral presenta un efecto pico entre 45 y 90 min;
por va IM el efecto aparece en 20 o 30 min y por va EV
el efecto se aprecia entre 10 y 20 min, con una biodispo-
nibilidad de 20 a 35%.
Tiene un perfil farmacodinmico de tres comparti-
mentos con proceso de eliminacin de primer orden.
S tp: 0.9 a 2.4 min.
S ta: 10 a 20 min; efecto de primer paso pulmonar
3%.
S tb: dos a cuatro horas; sin embargo, el efecto cl-
nico suele ser mayor, por su escasa salida del SNC.
CH3
N
HO
OH
OH
O
O O
Morfina 6glucuronato
COOH
88 El ABC de la anestesia
En el recin nacido de 28 semanas es de 600 min,
para las 33 semanas es de 444 y al trmino es de
400.
S Vdcc: 0.1 a 0.4 L/kg.
S Vdee: 2.8 a 3.5 L/kg.
S t: equilibrio entre s/cerebro 2 a 4 h (prolongado).
S Up: 35 a 63% principalmente a la albmina.
S Depuracin: 15 a 23 mL/kg/min.
S pKa: 7.87% no ionizado a pH de 7.4 23%, ioniza-
do 77%.
S zow fraccin no ionizada a pH de 7.4, 1 a 1.4
Biotransformacin y excrecin
Se efecta fundamentalmente por procesos de fase II a
nivel heptico (alguna proporcin a nivel intestinal)
mediante reacciones de conjugacin a morfina3glu-
curonato como metabolito principal y nicamente alre-
dedor del 5 a 10% a morfina6glucuronato; este lti-
mo con una actividad hasta nueve veces mayor que el
frmaco madre, apareciendo en el plasma a los siguien-
tes 30 min; cruza la barrera hematoenceflica y segura-
mente contribuye a su efecto analgsico; no obstante su
lenta penetracin (3 a 16 h), puede ser el responsable de
50% o ms de la depresin respiratoria que se presenta
una hora despus de su administracin EV; tiene un
efecto ms prolongado en los portadores de insuficien-
cia renal con trastornos para la eliminacin de glucuro-
natos y contribuye a la intoxicacin morfnica (habr
que recordar que en el neonato existe inmadurez para su
metabolismo). Aunque el hgado es el rgano principal
de conjugacin, su eliminacin puede ocurrir en el rin
y posiblemente en el intestino. Alguna proporcin se
elimina en forma de sulfato.
En 5% se transforma en normorfina, mediante la en-
zima CYP3A4; 10% se elimina sin cambios en la orina.
Farmacodinamia
IT +
DL50 223 mgkg
+ 69 . 69 (anestesia), afinidad R + 1
DE50 3 . 2 mgkg
Concentracin plasmtica analgsica de 10 a 20 hg/mL.
Concentracin plasmtica anestsica de 20 a 50 hg/mL.
Sistema nervioso
El efecto depresor se traduce en hipnosis, sopor, euforia
y disforia en ausencia de dolor, aumento del umbral do-
loroso y modificacin de la actitud, con abatimiento del
temor y la ansiedad; a menudo el paciente informa que
el dolor persiste pero que se siente ms cmodo (perito-
nitis, dolor posoperatorio, infarto, politrauma, etc.). Di-
(Captulo 5)
cho efecto es el resultado de interacciones complejas en
diversos sitios del cerebro, especficamente en la sus-
tancia gris periacueductal, el locus coeruleus y la
mdula espinal; en esta regin acta a nivel presinptico
sobre los nociceptores aferentes primarios, que dan por
resultado la disminucin en la liberacin de sustancia P;
tambin hiperpolariza las interneuronas de las lminas
I, II y V de Rexed a travs de R m2. En determinadas
condiciones, sobre todo en el estado inflamatorio de los
tejidos perifricos, afecta los receptores m1 y m2.
La morfina produce abatimiento del reflejo tusgeno
por efecto sobre centros bulbares especficos no involu-
crados en la respiracin y da lugar a nusea y vmito,
por efecto directo en la zona gatillo quimiorreceptora en
el rea postrema; este efecto se puede incrementar por est-
mulos labernticos (incorporarse o deambular) e intestina-
les. Est referido que las altas dosis de opioide pueden
superar el efecto emtico (efecto de dosis altas).
El efecto mitico se produce por accin directa sobre
el ncleo solitario vagal de EdingerWestphal, con in-
cremento del tono parasimptico; este signo se conside-
ra diagnstico de la administracin opioide; se puede
observar midriasis en casos de hipoxemia severa.
Los cambios en el EEG son mnimos en dosis bajas,
pero a medida que se incrementa aparece un patrn de
aumento en el voltaje y menor frecuencia de las ondas
(ritmo d), por lo que no se puede considerar como anes-
tsico. Con dosis altas se ha reportado la aparicin de
nistagmus y movimientos oculares inespecficos y mio-
clnicos que se inician en alguna extremidad hasta pro-
ducirse en forma generalizada con apariencia de gran
mal; sin embargo, no hay datos que indiquen en el EEG
dao neurolgico consecutivo a esta estimulacin (in-
cremento del FSC y Mb focal).
Disminuye el CAM para halogenados; en dosis im-
portantes (1 mg/kg EV) abate el MACBAR hasta 50%.
En la hemodinamia cerebral da lugar a una disminucin
del FSC en forma moderada, as como a una reduccin
de la PLCR, la PIC y el CmO2, siempre y cuando se
mantenga la PaCO2 en rango normal; mantiene la auto-
rregulacin cerebral. No modifica en forma importante
el registro de los potenciales evocados somatosensiti-
vos (PESS) ni auditivos.
Aparato respiratorio
Con el descenso inicial de la frecuencia y posteriormen-
te en la amplitud respiratoria (m2), la hipoventilacin
conduce a hipercarbia, hipoxemia y acidosis respirato-
ria, as como a desviacin de la curva de estimulacin de
CO2 a la derecha y a disminucin de la respuesta a la hi-
poxemia en sitios del rea respiratoria bulbar, con efecto
de agregacin o sinergia con otros depresores; este efecto

puede ser revertido por la naloxona. Adems de la depre-
sin central ya anotada, da lugar a interferencia en la re-
gulacin recproca bulboprotuberancial (CheyneSto-
kes). El efecto mximo por va EV se aprecia en siete
minutos y entre 30 y 40 min por va IM, con una dura-
cin de cuatro a siete horas. Puede haber una cada de
la lengua por abatimiento del tono geniogloso, as como
de los msculos farngeos y de los reflejos protectores.
Abate la actividad ciliar y tiende a producir broncocons-
triccin, seguramente por liberacin de histamina, por lo
que constituye una contraindicacin para el paciente asm-
tico y portador de enfermedad bronquial obstructiva cr-
nica (EBOC).
Puede aparecer el fenmeno de trax leoso, ca- ciada al N2O. Es dudosa la sensibilizacin del miocar-
racterizado por hipertona del msculo estriado, esta-
blecindose en forma aguda y progresiva (dedos, mu-
eca, codo, trax y abdomen), y con un aumento del
tono en la musculatura de la faringe y la laringe, origi-
nando estrechez de la va area; este efecto compromete
la ventilacin espontnea que, an bajo presin posi-
tiva, cursa con un incremento de la PAP, la PVC y la
PIC; actualmente se relaciona con estmulos centrales
a partir de R opioides de la sustancia nigra, el putamen,
el globus pallidus y el ncleo accumbens, con un incre-
mento en la produccin de dopamina e inhibicin en el
corpus striatum y el ncleo del rafe magno, para la libe-
racin de GABA. El efecto se presenta en dosis modera-
das y depende de la velocidad de administracin; el
compromiso se revierte con relajantes musculares y na-
loxona, y se atena con el empleo previo de diazepni-
cos est referido el empleo de ketanserina, un medi-
camento anti5Ht.
Sistema cardiovascular
Aunque se refiere un breve periodo de estimulacin en
la tensin arterial (TA) y la frecuencia cardiaca (FC) de
10 a 15 min despus de su administracin EV, que se ha
relacionado con la liberacin de catecolaminas en for-
ma dependiente de la dosis, habitualmente se presenta
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
una moderada depresin, particularmente con dosis ma-
yores de 50 mg/kg en los pacientes con abatimiento del
tono simptico.
El efecto moderador sobre la FC obedece a un efecto
sobre el NSA, a inhibicin simptica y al estmulo vagal
central; la vagotoma suprime este efecto, abate la velo-
cidad de conduccin y muy poco la fuerza de contrac-
cin; estos efectos se pueden moderar con el empleo de
atropina y otros frmacos con efecto vagoltico. La re-
duccin de la TA se relaciona tanto con el abatimiento
del tono simptico central (centro vasomotor) y el efec-
to vasodilatador perifrico directo, como con la libera-
cin de histamina. Los bloqueadores H1 y H2 parecen
Farmacologa de los anestsicos intravenosos 89
mejorar esta situacin; sin embargo, la disminucin de
la RVS (venodilatacin) obliga a un mayor aporte volu-
mtrico durante su empleo en altas dosis. Debido a las
mismas razones disminuye la precarga y la poscarga,
previniendo la taquicardia y limitando el consumo de
O2 miocrdico; al parecer no se bloquean los reflejos ba-
rorreceptores para bajas y altas presiones. No afecta la
vasoconstriccin pulmonar hipxica.
El efecto sobre la red coronaria depende de su estado
previo; no se aprecian cambios en la resistencia vascu-
lar, pero se puede desarrollar dficit circulatorio por
reduccin de la TA y la FC, asociado especialmente con
los diazepnicos; esta misma situacin se presenta aso-
dio al efecto de las catecolaminas.
Las dosis de 40 mg suprimen algunos componentes
de la respuesta inflamatoria sistmica originada por la
derivacin cardiopulmonar, lo cual limita la produccin
de citocinas y apoptosis en los linfocitos.
La morfina ha sido til en el manejo y tratamiento de
la disnea paroxstica nocturna y del edema pulmonar
agudo, en virtud de:
a. del retorno venoso, sobre los vasos de capacitan-
cia torniquete farmacolgico.
b. de la PDFVI (disminucin de la precarga y mejo-
ra en la contractilidad).
c. del trabajo respiratorio y de la taquipnea.
d. en la formacin de espuma.
Tubo digestivo
Igual que todos los opioides, la morfina da lugar a nu-
sea y vmito; disminuye la motilidad e incrementa el
tono intestinal, dando lugar a una mayor absorcin
acuosa y limitando la actividad secretora (receptores m
centrales y d en los plexos mioentricos); asimismo,
conduce a constipacin y retardo en el vaciamiento gs-
trico, incrementa el tono de los esfnteres a excepcin
del esofgico superior, que permite el reflujo en los pa-
cientes con riesgo, aumenta la presin del rbol biliar
y puede dar lugar a clico de ese origen; pueden ocurrir
coliangiogramas falsos positivos.
El evidente espasmo sobre el esfnter de Oddi y el po-
sible reflujo en el de Wirsung ha dado lugar a un incre-
mento de las amilasas y las lipasas en el posoperatorio;
este efecto se inicia entre dos y tres minutos y remite
entre 7 y 120 min (diagnstico diferencial con obstruc-
cin orgnica); la contractura se puede revertir con anti-
espasmdicos (papaverina, nitroglicerina y glucagn),
nalbufina y naloxona. No afecta el funcionamiento he-
ptico y nicamente ante un compromiso importante se
prolonga el tiempo de eliminacin.
90 El ABC de la anestesia
Aparato genitourinario
En dosis bajas da lugar a un incremento de la liberacin
de HAD, quiz por un efecto dopaminrgico a nivel hi-
potalmico (efecto k); sin embargo, en dosis mayores
no la modifica. El abatimiento de la diuresis est mejor
relacionado con el patrn hemodinmico, como vole-
mia, osmolaridad plasmtica, vasoconstriccin, hipo-
tensin, hipotermia, estrs, etc.; por otra parte, se mani-
fiesta un incremento en el tono del uretero, por lo que
no es til en el manejo del clico de este origen. Puede
dar lugar a trastornos en la miccin por aumento o dis-
minucin del tono del detrusor, as como al incremento
del tono del esfnter interno, con prdida de la sensacin
de distensin y la urgencia para la miccin (retencin);
estos efectos son ms importantes en los pacientes mas-
culinos o en los que el medicamento se administra por
va raqudea.
Atraviesa la barrera placentaria y ocasiona depresin
respiratoria neonatal; sin embargo, en dosis pequeas
por vas subaracnoidea (0.5 a 1 mg) o peridural (2 a 5
mg) procura buena analgesia durante el trabajo as
como en el caso de la operacin cesrea sin afectar al
neonato. El efecto analgsico con esta aplicacin puede
durar de 6 a 24 h e incluso 40. Efectos hormonales: inhi-
be la liberacin de los factores liberadores de gonado-
trofina y corticotropina, HACT, cortisol y bendorfina,
e incrementa la produccin de HAD y prolactina.
Empleo
Medicacin preanestsica: de 100 a 150 /kg por va IM
(invasin preoperatoria).
Induccin: de 1 a 3 mg/kg (a razn de 5 mg/min).
Mantenimiento: con administracin lenta (100 a 200
mg/kg).
Analgesia en el posoperatorio: 100 a 200 mg/kg IM
cada cuatro a seis horas, o bien en infusin en dosis de
10 a 30 mg/kg/h.
ACP: bolo inicial de 50 a 100 mg/kg 10 a 20 mg/kg;
candado de 10 a 20 min.
La administracin del medicamento se extendi para
su uso en el grupo peditrico; su farmacodinamia y far-
macocintica en nios de cinco meses de edad en ade-
lante es semejante a la de los adultos; en los neonatos a
trmino el tb se puede prolongar hasta 8.75 h y los ni-
veles sanguneos mayores de 20 hg/mL pueden ocasio-
nar una importante depresin respiratoria; sin embargo,
las infusiones de 10 y 20 mg/kg entre las edades de 1 y
15 aos han mostrado una magnfica analgesia en los
menores sometidos a ciruga mayor, incluyendo la car-
diaca y la abdominal, el trauma torcico, las quemadu-
(Captulo 5)
ras y los procedimientos ortopdicos. Un estudio infor-
m la aplicacin posterior a la apendicectoma de 4
mg/kg/h ms bolos por ACP de 10 a 20 mg/kg. Habr que
recordar que los nios pueden presentar fenmenos de
mioclona con ms frecuencia, por lo que este procedi-
miento se debe efectuar bajo estrechas medidas de vigi-
lancia y control (Sat Hb, FC, estado de conciencia, etc.),
y con personal especialmente adiestrado para ello.
Aplicacin raqudea
Los primeros informes para esta aplicacin aparecieron
en 1979. A nivel subaracnoideo se ha utilizado el dep-
sito de 0.1 a 1 mg, con el establecimiento de la analgesia
de 20 a 30 min y una duracin de 4 a 12 h, con un buen
efecto y una escasa depresin respiratoria (dependiente
de la dosis). A nivel peridural con dosis de 5 a 10 mg en
10 mL de solucin el efecto aparece tambin en forma
lenta (24 min), con un efecto pico entre 30 y 60 min y
una duracin de entre 12 y 24 h a 40 h. Se ha observado
un pico sanguneo a los ocho minutos (captacin circu-
latoria venosa), en tanto que en el LCR se presenta a los
120 min. Por infusin continua se recomiendan entre 1
y 6 mL/h de solucin a 0.01% (2 a 6 mg/kg/h).
Con la administracin por estas vas se ha presentado
una depresin respiratoria tarda entre 6 y 12 h des-
pus de su aplicacin, en virtud de que su escasa lipofili-
dad es captada torpemente por el tejido nervioso raqu-
deo y permite la migracin ceflica.
Es conveniente hacer referencia a los efectos inde-
seables o colaterales por aplicacin raqudea:
1. Prurito: este efecto colateral es muy frecuente y
se presenta entre 10 y 70%, pero en 1% puede ser
severo; es ms frecuente en las pacientes obst-
tricas; se duda que pueda estar relacionado con la
liberacin de histamina, en virtud de que su efecto
es tardo y los bloqueadores H1 y H2 dan escasos
o moderados resultados; se postula que se puede
originar por R opioides en el nervio trigmino.
Otros autores refieren un centro de la comezn
en el piso del cuarto ventrculo; su control puede
demandar la administracin de naloxona; tam-
bin se han recomendado pequeas dosis de pro-
pofol (10 mg); la clorofenilamina puede ser de
utilidad.
2. Retencin urinaria: se presenta entre 11 y 50% de
los pacientes, sobre todo del sexo masculino, y se
relaciona con la relajacin del detrusor, el abati-
miento del reflejo a la miccin (inhibicin de la
va aferente primaria parasimptica) y el incre-

mento del tono del esfnter interno; el efecto se
presenta en 15 min y se puede extender hasta seis
h. La retencin refractaria amerita cateterismo y
en ocasiones drenaje urinario permanente, aunque
la naloxona es efectiva en este sentido, no se reco-
mienda, debido a que revierte el efecto analgsico.
3. Nusea y vmito: se presenta entre 20 y 78%;
puede ser severo entre 12.5 y 47% de los casos.
Pueden tener efecto a nivel central y retardar el
vaciamiento gstrico, por lo que se recomienda
siempre una medicacin antiemtica conjunta.
4. Depresin respiratoria: constituye el ms severo
inconveniente; se presenta nicamente entre 0.2
y 0.6% de los pacientes tratados. Obedece al paso
del frmaco al LCR y su progresin hasta el cuar-
to ventrculo, que puede ser favorecido por movi-
mientos bruscos, tos, esfuerzo y cualquier au-
mento en las presiones torcica o abdominal;
como se mencion, habitualmente se manifiesta
en forma tarda (4 a 12 h). Cuando existe un com-
promiso importante se requiere la administracin
de naloxona en dosis de 1 a 2 mg/kg y en caso ne-
cesario la instalacin de infusin en dosis de 250
a 800 mg/h. Nuevamente se hace hincapi en la
recomendacin de la disponibilidad de facilida-
des en cuanto a material, equipo y personal para
la atencin de pacientes bajo este rgimen.
5. Sopor, alucinaciones, psicosis paranoide y cata-
tonia, los cuales han cedido con la administracin
de naloxona.
6. Estimulacin del SNC con aumento del tono
muscular (rigidez) y signos que semejan activi-
dad convulsiva, relacionados con bloqueo de R
inhibitorios del tipo GABA y glicina.
7. Reactivacin viral: se ha especulado si los opioi-
des pueden reactivar el herpes simple, sobre todo
en las pacientes obsttricas con localizacin ge-
nital, as como en la regin del trigmino, que en
algn momento puede dar lugar a una peligrosa
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
encefalitis herptica en el RN.
8. Inhibicin de la termorregulacin (hipotermia).
9. Depresin respiratoria en el RN.
10. Lesiones radiculares o medulares, por lo que se
debe utilizar sin preservativo.
Efectos por el empleo
crnico de opioides
1. Tolerancia. Este mecanismo se puede presentar
en forma aguda (taquifilaxia) y aparecer en horas,
Farmacologa de los anestsicos intravenosos 91
situacin que es poco apreciada y an est por
comprobarse. Aunque la tolerancia crnica se pre-
senta con la administracin durante periodos ms
prolongados y habitualmente se presenta en ago-
nistas m, existe en forma incompleta de tolerancia
cruzada para otros R opioides; el proceso se mani-
fiesta ms tempranamente para la analgesia y la
depresin respiratoria, aunque con mayor lentitud
para el estreimiento y la miosis.
Aun cuando el mecanismo es poco conocido,
durante la etapa crnica se atribuye a respuestas de
autorregulacin celular con alteraciones perma-
nentes estructurales y funcionales. Es razonable el
mecanismo de desacoplamiento (downregulation)
del R a la protena G y la internalizacin. Algunos
autores, como Trujillo y Elliot, han postulado pro-
cesos de activacin de receptores NMDA y la pro-
duccin de NO; actualmente se llevan a cabo ex-
perimentos para limitar la tolerancia mediante
antagonistas de estos mediadores endgenos.
2. Dependencia fsica. Se presenta despus de dosis
repetidas y su supresin conduce al sndrome de
abstinencia.
3. Adiccin o dependencia psquica. Se incluye la
conducta compulsiva para conseguir el frmaco.
Porter y Gick sugieren que la adiccin es el resul-
tado de un manejo clnico inadecuado; es un even-
to no previsible y poco frecuente.
Sndrome de abstinencia
Se presenta aproximadamente 72 h despus de la supre-
sin del frmaco y declina entre 7 y 10 das. Se desarro-
llan signos de bostezo, inquietud, lagrimeo, midriasis,
postracin, rinorrea, estornudos, salivacin, piloerec-
cin, temblores, fiebre, demanda imperiosa de la sus-
tancia, diarrea, enuresis, calambres abdominales, es-
pasmos musculares, orgasmos, eyaculaciones y hasta
convulsiones, los cuales se pueden controlar con peque-
as dosis de narctico.
El mecanismo de accin no est bien aclarado, pero
se refiere que el narctico establece un efecto inhibidor
crnico; la supresin da lugar a una desinhibicin y,
como resultado, a un estado hiperadrenrgico conse-
cuente a cambios en la densidad y respuesta de recepto-
res, as como disminucin en la produccin de opioides
endgenos (desestabilizacin del sistema opioide). En
esta situacin tiene lugar la limitacin en la actividad de
la AC tipos I y VIII con acumulacin del cAMP (incre-
mento en la actividad del locus coeruleus) y fosfopro-
tenas tipo CREB, que originan modificaciones en el
92 El ABC de la anestesia
CH3CH2OC
N CH3
O Metabolismo
Figura 524. Estructura qumica de la meperidina.
fenotipo. Este hecho se hace particularmente evidente
por la supresin del agonista inhibitorio y se piensa que
puede desempear un papel importante en la adiccin
opioide. Otra explicacin hace referencia a los fenme-
nos de adaptacin celular.
El control de este cuadro se ha favorecido con la
administracin de a2 adrenrgicos, especficamente
clonidina (cubriendo receptores a2 e imidazlicos). En
etapas subsiguientes se han utilizado metadona, naltre-
xona, etc. y tambin apoyo profesional. Recientemente
se hizo referencia a los procedimientos de desintoxica-
cin aguda bajo anestesia general.
Meperidina
Es el primer opiceo sinttico (Eisleb y Schaumann,
1939) 10 veces menos potente que la morfina; es un
agonista m OP3, con algn efecto k. Tiene un PM de 253.
Actualmente slo se emplea con fines de analgesia
(figura 524).
Farmacocintica
Por va oral se absorbe 50% (biodisponibilidad de 47 a
73%) y por va IM su efecto es apreciable entre 15 y 20
min.
Sigue un modelo farmacodinmico de dos comparti-
mentos; algunos autores sealan una eliminacin del or-
den cero.
S tp: 1.4 min.
S ta: 5 a 15 min; efecto de primer paso pulmonar
65%, liberada a partir de 1 min.
S tb: cuatro horas; neonatos 13 a 63 h.
S Vdcc: 1 a 2 L/kg.
S Vdee 4 L/kg; menos de una semana 5.6.
S tg: tres a cinco horas.
(Captulo 5)
S Depuracin: 10 a 17 mL/kg/min; menos de una
semana 2.05; ms de tres semanas 2.72.
S I.E.: 0.7 a 0.8.
S pKa: 8.5 a 8.7, porcentaje no ionizado a pH de 7.4,
7%.
S zow de la fraccin no ionizada a pH 7.4, 24 a 28,
coeficiente de particin 1.4.
Tiene dos vas de eliminacin: hidrlisis a cido mepe-
ridnico sin actividad farmacolgica y Ndesmetilacin
a normeperidina con actividad de 50%, potencialmente
txica, que da lugar a excitabilidad, temblores, mioclo-
nas, delirio y alucinaciones que no remiten con nalo-
xona; su tb es de 15 a 40 h; en el RN es de tres a seis
das. En los pacientes con insuficiencia renal el efecto
es ms prolongado.
Hasta 70% de la meperidina es excretada por la orina
en 24 h, incrementada por la acidificacin y reducida
por la alcalinizacin; nicamente entre 7 y 20% se eli-
mina sin cambios.
Puede producir efectos adversos en los pacientes que
reciben inhibidores de la MAO, los cuales incluyen una
forma excitatoria caracterizada por agitacin sbita,
delirio, cefalea, hipotensin, hipertensin arterial, rigi-
dez, fiebre, convulsiones y coma, la cual se piensa que
es originada por un incremento en las concentraciones
cerebrales de 5HT (inhibicin de la MAO), cuya aso-
ciacin con la meperidina bloquea la recaptacin del
neurotransmisor. La forma depresiva, a menudo severa
y fatal, se presenta con depresin respiratoria, cardio-
vascular y coma; es el resultado de la inhibicin sobre
enzimas microsomales hepticas que dan lugar a la acu-
mulacin del frmaco. Estos efectos pueden tambin
ocurrir con antidepresores tricclicos. Su empleo pro-
longado puede producir una induccin enzimtica.
Farmacodinamia
D L50 2 . 97 mgkg
IT + +4.8
D E50 620 mgkg
En mg/mL
Cp analgesia superficial 100 a 200
Efectiva 455
Importante 200 a 500 (400 a 700)
Anestesia balanceada 700 a 800
Quirrgica 2 000
Recuperacin de la actividad
respiratoria 150

Efectos
En el sistema nervioso central produce analgesia, hip-
nosis, miosis moderada, nusea y vmito por estmulo
de ZQGCV, as como disforia por efecto anticolinrgico
central.
Existe poca informacin sobre la hemodinmica ce-
rebral; CmO2 aun en presencia de N2O.
En el aparato respiratorio ocasiona depresin seme-
jante a la de la morfina, pero con mayor efecto sobre el
volumen corriente; es antagonizada por la naloxona;
deprime poco el reflejo tusgeno y libera alguna propor-
cin de histamina, por lo que tampoco se considera til
en el paciente asmtico.
En el sistema cardiovascular produce de la FC
(efecto anticolinrgico o por normeperidina); en dosis
analgsicas tiene escaso efecto en los pacientes sin com-
promiso hemodinmico, pero un efecto significativo en
los pacientes comprometidos o con abatimiento de la
fuerza de contraccin. Hay RVP y el retorno venoso
da lugar al abatimiento en el GC (en dosis de 2.25
mg/kg); tiene un efecto aditivo con otros depresores,
por lo que puede originar serias catstrofes cardiovas-
culares.
En el tubo digestivo ocasiona nusea y vmito, retar-
do en el vaciamiento gstrico no reversible por metoclo-
pramida y menor efecto sobre el tono y la motilidad
intestinales, incluyendo el efecto sobre el esfnter de
Oddi (presin intrabiliar). Hay presencia de boca seca
y visin borrosa.
Es til en el dolor clico vesicular y ureteral, pero se
debe asociar con medicacin antiemtica.
Atraviesa la placenta en una proporcin de 1:1 a 1:1.2
y se presenta el fenmeno de atrapamiento inico en el
producto, con riesgo de compromiso respiratorio neo-
natal; hay que recordar el tb en este periodo.
Empleo
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Medicacin preanestsica por va IM en dosis de 1
mg/kg.
Analgesia en el posoperatorio: 0.75 a 1.5 mg/kg cada
cuatro a seis horas por va IM.
Infusin: Imp. de 1 mg/kg 7 a 8 mg/kg/min; 30
mg/h.
ACP: bolo inicial de 0.5 a 1 mg/kg, subsecuentes de
100 a 200 mg/kg, candado 10 min.
Va intratecal: 10 a 100 mg (analgesia y anestesia);
duracin del efecto de 40 a 120 min.
Va peridural: Imp. de 30 a 100 mg en solucin de 2
a 5 mg/mL, inicio 5 a 10 min, efecto pico en 12 a 30 y
duracin de cuatro a seis horas.
Farmacologa de los anestsicos intravenosos 93
CH3CH2CN
N CH2CH2
O
Figura 525. Fentanilo.
Fentanilo
Fue sintetizado en 1960; es entre 60 y 80 veces ms po-
tente que la morfina (60 a 270); puede originar depen-
dencia fsica y adiccin (figura 525).
Tiene un PM de 336; es un polvo blanco soluble en
agua, que se presenta en forma de citrato.
Farmacocintica
Sigue un modelo multicompartimental (cuando menos
tres).
S tp: uno a dos min; efecto de primer paso pulmo-
nar alrededor de 75%, liberado en forma bimodal;
una fraccin a 0.1 min y otra a 5.8, limitando as
la fraccin que alcanza inicialmente la circulacin
sistmica.
S ta: 10 a 15 min.
S tKe0: cinco a seis minutos; efecto que no pre-
senta en pacientes que reciben propranolol.
S tb: tres a cuatro horas; vara con la edad, el pa-
ciente, el procedimiento quirrgico, etc.
S Vdcc: 0.5 a 1 L/kg, V1 14.4 L (0.2 L/kg), V2 36.4
L (0.52/kg), V3 169 L (2.41/kg).
S Vdee: 4.78 L/kg; el msculo permite una gran cap-
tacin hasta 56% y la grasa 16%; cuando se han
utilizado dosis mltiples o infusiones continuas
los tejidos inactivos presentan saturacin progre-
siva y pueden condicionar recuperacin prolonga-
da y efecto de rebote en la recuperacin.
S Up: 80 a 85%, 44% a la a1 GA y en buena propor-
cin (40%) al g.r.
S pKa: 8.43, fraccin no ionizada a pH de 7.4, 8.5%.
S zow 816 Fraccin no ionizada hasta 9 550.
S Depuracin: 10 a 22 mL/kg, Dep. V1 11.7 mL/kg/
min, Dep. V2 32.85 mL/kg/min, Dep. V3 19.2 mL/
kg/min.
S I.E.: 0.8 a 1 dependiente del FSH.
S t: contexto sensitivo, para una dosis, 30 min,
para dos horas, dos horas y en cuatro horas, 4.33 h.
94 El ABC de la anestesia (Captulo 5)

Biotransformacin: ocurre preponderantemente a ni- Hemodinamia cerebral: FSC modesto (vasocons-

vel heptico por la subespecie microsomal CYP3A4 por triccin) y dependiendo de la dosis. Algunos autores re-
Ndesmetilacin para transformarse en norfentanilo, fieren zonas de vasodilatacin mediadas por receptores
oxidacin a hidroxipropionilfentanilo o bien hidrlisis m; se mantiene la reactividad a cambios de la PaCO2 y
amdica, que son productos sin efecto clnicos y elimi- no se modifica la autorregulacin; PIC siempre y
nados a travs de la bilis y la orina. El fentanilo se eli- cuando se mantenga la normocardia; la CmO2 tiende a
mina por estas vas en 6 a 8% sin cambios. Con dosis disminuir, pero tambin depender de la asociacin me-
mayores de 10 mg/kg o infusiones prolongadas las Cp no dicamentosa, por ejemplo N2O, halotano, propofol,
declinan rpidamente, por lo que se convierte en un fr- etc.; estos cambios presentan un efecto en meseta hasta
maco de efecto prolongado. 100 mg/kg (Michenfelder).
El metabolismo se puede retardar por hipotensin ar- Se establece que las altas dosis pueden dar lugar a
terial en presencia de halotano y vasopresores; la cime- convulsiones en el animal de experimentacin, situa-
tidina prolonga el efecto por inhibicin enzimtica. cin que en el humano no se ha establecido; se han refe-
rido algunos episodios de esta naturaleza con dosis de
50 mg/kg o 620 hg/mL, aunque el patrn EEG no siem-
Farmacodinamia
pre ha correspondido a convulsin. Poco efecto sobre el
registro de PESS y auditivos. En dosis moderadas (6 a
Facilidad de entrada al sistema nervioso central: 155 vs. 8 mg/kg) se atena en forma significativa la elevacin de
morfina 1. Unin especfica al receptor: 75%. la PIC y la PIO, consecutiva a laringoscopia e intuba-
cin. til para neuroanestesia.
DL50 3 . 1mgkg Aparato respiratorio
IT + + 282
DE50 11 mgkg
Desva la curva de estimulacin de CO2 a la derecha, se
presenta mejor tolerancia al tuboendotraqueal, permite
muy buen intercambio gaseoso, pues condiciona meno-
res cortocircuitos, y es ms favorable para el atrapa-
En hg/mL miento de embolias areas (mejor que los halogenados).
Cp analgesia discreta (escasa depresin 1a2 No libera histamina y es til en el paciente asmtico. No
respiratoria) afecta la vasoconstriccin pulmonar hipxica.
CAEM 1 Hay diversos factores que afectan la magnitud y
39% CAM 1a2
duracin de la depresin respiratoria posoperatoria o su
Ciruga menor 2.5
Analgesia moderada, depresin respirato- 2a5
reaparicin (renarcotizacin) (cuadro 57).
ria 33 a 50% CAM Aunque algunos anestesilogos opinan que el empleo
Analgesia intensa, apnea 50% CAM 5 a 10 de narcticos transoperatorios o posoperatorios condu-
Incisin de piel 3a6 cen a hipoxemia, incrementan la morbimortalidad, pero
Inconsciencia; anestesia total 10 a 30 (60) se considera ms gravoso para el paciente carecer de
Asociado a propofol para induccin 31 a 1 analgesia adecuada, por lo que es mejor estar correcta-
34%
mente informado de la farmacodinamia y la farmacoci-
Asociado a propofol para intubacin 50 a 3 a 6.9
55% ntica para obtener sus mejores efectos y minimizar los
Ciruga mayor: induccin 3 adversos.
Ciruga mayor: inicio 15 a 60
Asociado a N2O 1.5 a 10
Asociado a N2O halogenado 1.5 a 4 Cuadro 57.
Asociado a xenn 70% 0.72 Ausencia de dolor u otros estmulos
Asociado a xenn CAMBAR 0.96 Asociacin a otros medicamentos depresores (diazepni-
Recuperacin de la ventilacin 1.5 cos, etc.)
Analgesia posoperatoria 0.7 a 1.4 Dosis totales; bolos vs. infusin
Hipotermia, hipovolemia, hipotensin, GC
Alcalosis respiratoria con recaptacin del medicamento
Sistema nervioso central por el SNC
Produce analgesia, hipnosis hasta la inconsciencia, de- Fenmenos de redistribucin a partir de otros comparti-
presin respiratoria y miosis. En el EEG se aprecian on- mentos, como msculo, grasa, pulmn, intestino, etc.
das delta de tipo lento con alto voltaje (1 a 3 Hz). Edad

Trax leoso
Se puede presentar dependiendo de la dosis y la veloci-
dad, alrededor de 10 a 20 mg/kg bajo la forma de infusin
o en dosis menores cuando se aplica en bolos y coincide
con abatimiento del estado de conciencia; se han sea-
lado como origen las vas serotoninrgicas y dopaminr-
gicas a partir de los ncleos accumbens, ncleo caudado,
putamen y globus pallidus, sustancia nigra y corpus
striatum; se atena con propofol, diazepnicos y cede
con relajante muscular; se incrementa en asociacin con
N2O.
Sistema cardiovascular
Proporciona buena estabilidad; se requieren hasta 3 000
hg/mL para abatir la fuerza de contraccin 30%; a 75
mg/kg se aprecia una disminucin de la TA, la FC y el
IC, pero en un rango no comprometedor atena el fun-
cionamiento de quimiorreceptores; tiene escasas modi-
ficaciones en la precarga y la poscarga; limita la res-
puesta presora ante la laringoscopia y la intubacin.
Desde luego que es til ante compromisos de la funcin
miocrdica y, por supuesto, ofrece mejores condiciones
que otros agentes. Considerando que existen receptores
opioides en reas que regulan el SNA, se desprende su
capacidad para modular la respuesta hemodinmica al
estmulo nociceptivo.
Tiene poco efecto sobre la circulacin coronaria y
tiende a proteger ante la isquemia (TA y FC con del
tiempo del llenado diastlico). Los efectos indeseables
se derivan de la inhibicin simptica en pacientes con
vasoconstriccin previa y que dependen de este tono
para mantener la estabilidad hemodinmica, as como
en diabticos y pacientes bajo terapia normotensora;
tambin se derivan de las dosis y de la velocidad de su
administracin.
Por otra parte, aun las dosis altas tampoco son capa-
ces de obtundir la respuesta cardiovascular a estmulos
importantes (esternotoma). Se pueden presentar bradi-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
cardia importante sumada a otros frmacos, estmulos
e hipoxemia. Durante la exclusin cardiopulmonar los
efectos no son sido suficientes, tal vez por la hemodilu-
cin, el incremento en el Vd y una significativa propor-
cin que se adhiere a la superficie del circuito circulato-
rio extracorpreo. No sensibiliza al miocardio al efecto
de las catecolaminas.
Se presenta interaccin medicamentosa con barbit-
ricos y diazepnicos dando lugar a TA, FC, PVC y GC
por abatimiento del tono simptico central y la libera-
cin de catecolaminas, as como precarga y poscarga,
funcin barorreceptora y resistencias vasculares sist-
mica, pulmonar y coronaria. Adicionado a N2O ocasio-
Farmacologa de los anestsicos intravenosos 95
na del GC e incrementa las resistencias en los territo-
rios mencionados con probable disminucin del flujo.
Asociado con medicacin a2 adrenrgica disminuye
los requerimientos transanestsicos y posoperatorios,
mejora el GC y favorece la hemodinamia coronaria; tam-
bin se abate el nivel de catecolaminas y el desarrollo de
escalofro; ha permitido extubaciones ms tempranas.
Los efectos indeseables son bradicardia e hipotensin.
Tubo digestivo
Tiene un efecto semejante al de la morfina, incluyendo
el efecto sobre el esfnter de Oddi.
Se justifica su empleo en los clicos vesicular o renal
y, desde luego, asociado a medicacin antiespasmdica
y antiemtica.
Sobre el sistema endocrino las dosis adecuadas ate-
nan la respuesta al trauma, reflejada en menores cam-
bios de los niveles de catecolaminas, cortisol, HAD,
HST, glucemia, relacin lactato/piruvato, renina, aldos-
terona, etc.
Pediatra
Aun cuando la principal objecin sera la escasa depura-
cin en los nios prematuros y en los neonatos de 20 a
30 das, a partir de esta edad se encuentran niveles ordi-
narios en el FSH, se mejoran los niveles del sistema
P450, y las sensibilidades respiratoria y cardiovascular
son semejante a las del adulto; hay que recordar que un
mayor Vd en estas etapas puede simular resistencia. Ha
probado su utilidad en la ciruga neonatal, tanto en la
mayor de tipo general enteritis necrosante como en
la correccin de defectos congnitos atresia de esfa-
go y diversas cardiopatas.
Otros efectos
No adiciona el efecto relajante muscular; se puede utili-
zar en pacientes portadores de hipertermia maligna y
porfiria.
Empleo
Medicacin preanestsica: nicamente para efecto in-
mediato y bajo control; las dosis de 1 a 2 mg/kg aplicadas
con vigilancia estrecha permiten limitar las molestias en
los procedimientos invasivos previos a la induccin.
S Induccin. Ante ciruga mayor con una duracin in-
termedia a prolongada, a fin de obtener la respuesta
CV; con 10 a 50 mg/kg (30 a 75) se alcanzan niveles
de 5 a 40 hg/mL (hay recordar la histresis contra-
rreloj y la desaparicin a corto plazo en el SNC).
S Anestesia balanceada. Con N2O 66%, impregna-
cin con 4 a 20 mg/kg 2.5 a 10 mg/kg/h (41 a 166
96 El ABC de la anestesia
mg/kg/min). En una concentracin de 1 hg/mL
CAM isoflurano 39%, a 3 hg/mL 63%.
En la prctica un bolo inicial de 3 mg/kg en cin-
co minutos seguido de una infusin de 1 mg/kg/ h
permite concentraciones plasmticas de 1 hg/mL,
con incremento a dos si se doblan las dosis men-
cionadas (las concentraciones mayores de 2
hg/mL condicionan depresin respiratoria signifi-
cativa). Como dosis de rescate se pueden ofrecer
bolos adicionales de 1 a 2 mg/kg.
La anestesia endovenosa total (AET) asociada
con otros agentes con perfil farmacocintico se-
mejante y farmacodinmico complementario: 30 a
75 mg/kg 150 obtiene Cp mayores de 5 hg/mL.
Como agente nico no suprime por completo la
conciencia, la memoria ni la respuesta autonmica
y, desde luego, el efecto es prolongado.
Se ha utilizado para anestesia CV con impreg-
nacin de 20 a 40 hasta 100 mg/kg para obtener ni-
veles de 10 a 20 hg/mL 500 a 750 hg/kg/min
(300 a 1 000).
De todas formas ser conveniente seguir las si-
guientes polticas:
1. Elegir una Cp que considere dos o tres desvia-
ciones estndar por arriba de la DE50 en forma
anticipada (para proteger ante una mxima esti-
mulacin); quiz esta situacin conduzca a una
sobredosis relativa (mayor duracin de la hip-
nosis y la posible depresin respiratoria), pero
sin compromiso cuando se requiera apoyo ven-
tilatorio posoperatorio.
2. Elegir una Cp blanco alrededor de la CE50 y
agregar otro tipo de agente EV o inhalatorio.
3. Trazar un plan para titular la infusin hacia el
efecto analgsico y disminuirlo si no hay datos
de percepcin dolorosa, e incrementarla antici-
padamente ante eventos que condicionan un es-
tmulo quirrgico mayor o bien para atenuar al-
gn movimiento o actividad autonmica refleja
que indiquen analgesia inadecuada. Recordar
el concepto de Cp para analgesia mnima
(CAEM), a fin de moderar la respuesta auton-
mica basal (MACBAR).
S Analgesia posoperatoria. Impregnacin con 0.5 a
1.5 mg/kg 10 a 30 hg/kg/min o 0.5 a 1 mg/kg/h.
Hay que considerar la asociacin con otros anal-
gsicos (AINEs, medicacin a2 adrenrgica, etc.).
ACP: impregnacin con 0.5 a 1 mg/kg o 0.5 a 1
mg/kg/h 25 a 50 hg/kg (20 a 100 mg/h); candado
de 6 a 10 min.
S Va peridural: colocar el catter prximo al der-
matoma intervenido; 1 mg/kg inicial 0.5 a 1
(Captulo 5)
mg/kg/h en concentraciones de 2.5 a 10 mg/mL; se
recomienda una infusin de 4 a 12 mL/h. El efecto
a nivel peridural puede tambin ser el resultado de
la absorcin al torrente sanguneo. Hay que consi-
derar la asociacin con anestsicos locales.
S Va espinal: bolo de 25 a 50 mg infusin conti-
nua mediante catter del No. 28, lo cual ha proba-
do utilidad en la artroplastia en ancianos.
S Va transdrmica: parches con 25 a 100 mg, cada
72 h.
Se utiliza ampliamente para la atencin de los pacientes
peditricos en la unidad de terapia intensiva peditrica
(88 vs. 35% en los adultos), debido a su alta potencia y
duracin intermedia; adems, presenta un perfil de eli-
minacin ms rpido alrededor de tres y 10 meses de
vida por incremento en Vd y Cl; condicionar las mni-
mas modificaciones hemodinmicas no da lugar a la li-
beracin de histamina y no interfiere en la respuesta
vascular pulmonar. Se han recomendado dosificaciones
de hasta 30 mg/kg iniciales > 0.3 a 3 mg/kg/h hasta por
10 das en pacientes intervenidos por hernia diafragm-
tica. Se debe mencionar que se ha encontrado un alto
ndice de dependencia y sndrome de abstinencia (50 a
57%) cuando la administracin va ms all de cinco a
nueve das.
Ventajas para su empleo en rgimen de infusin con-
tinua:
1. Dosis totales.
2. Mayor estabilidad hemodinmica.
3. Efectos colaterales.
4. Incidencia de fenmenos de escape y dosis su-
plementarias.
5. Tiempo de recuperacin de la conciencia.
6. Depresin respiratoria y apoyo ventilatorio; me-
nor empleo de antagonistas.
7. Dolor en el posoperatorio inmediato.
8. Tiempo para el alta.
Incremento de liberacin hormonal por analgesia insu-
ficiente:
S HAD (vasopresina): retencin acuosa y vasocons-
triccin.
S HACT: incremento de cortisol y aldosterona.
S Cortisol: hiperglucemia y desdoblamiento de
protenas.
S Aldosterona: retencin de sodio.
S HST: hiperglucemia y cetognesis.
S Catecolaminas: liplisis, cetognesis e hiperglu-
cemia.
 Farmacologa de los anestsicos intravenosos 97

S Cl2OCH3 Cuadro 58.

CH2CH2N
Farmacodinamia Concentracin
NOCH2CH3 del sufentanilo plasmtica

C Analgesia moderada 0.1 a 0.3

Analgesia importante 0.25 a 1
Analgesia profunda 1a3
Incisin en la piel 1a3
Induccin de la anestesia (inconscien- 0.5
Figura 526. Sufentanilo. cia)
Intubacin 0.4 a 0.6
CAM 50% de isoflurano 0.145
S Tiroxina: incremento del catabolismo. N2O inhalado 0.25 a 0.50
S Renina: vasoconstriccin, aldosterona y angio- Agente nico 2a8
Respiracin espontnea 0.25 a 0.4
tensina.
Analgesia 0.2 a 0.5
S Glucagn: hiperglucemia y cetognesis.

Sufentanilo
Anlogo tienil del fentanilo, estudiado por van Bever,
Niemegeer y col. (SUFENTA, Janssen Pharma, 1976).
Es entre 5 y 10 veces ms potente que el fentanilo y
4 520 que la morfina. Fue sintetizado con el fin de incre-
mentar la potencia y especificidad, con mayor afinidad
a R opioides (se requiere un menor nmero de molcu-
las para atravesar la barrera hematoenceflica y ocupar
el R), y reducir los efectos colaterales (figura 526).
Tiene un PM de 578.68.
Metabolismo
Es rpidamente transformada por Ndealquilacin del
anillo piperidnico y Odemetilacin; ambos con 10%
del efecto original e hidroxilacin aromtica; 30% apa-
recen conjugados en la bilis bajo forma de glucuronato.
El FSH es dependiente pero poco trastornado por modi-
ficaciones en el funcionamiento, como en la cirrosis. De
1 a 2% aparecen sin cambios en la orina (en 24 h se eli-
mina 90% y en 96 h se elimina 99%); la insuficiencia
renal prolonga la eliminacin de metabolitos.
Farmacodinamia

Afinidad al R: 90% (12 a 17 veces superior al fentanilo)

Farmacocintica
(cuadro 58).
Bolo de 5 mg 0.1 hg/mL.
Polvo cristalino soluble en agua.
Sigue un modelo farmacocintico de tres comparti-
mentos (5 mg/kg). D L50 17 . 9 mgkg
IT +
D E50 710 hgkg

S tp: 0.7 a 1 min; efecto de primer paso pulmonar Sistema nervioso central
60%. Hipnosis, analgesia, miosis y menor incidencia de nu-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

S ta: 13.7 a 17.7 min.
S tke0: 3 a 5; efecto pico a los cuatro minutos.
S tb: dos a cuatro horas.
S Up: 88 a 93% a la a1 GA; en recin nacidos y lac-
tantes disminuye la proporcin.
S Depuracin: 12.85 mL/kg/min.
S Vdcc: 0.2 L/kg.
S Vdee: 1.75 a 2.5 L/kg.
S t: contextosensitivo a dos horas de infusin: 30
min, a cuatro horas, 30 a 40 min, a ocho horas una
hora.
S zow a pH de 7.4 1 750, base no ionizada 8 913.
S pKa: 8.0, porcentaje no ionizado a 7.4, 20%.
sea y vmito; borra el efecto de dosis bajas; mante-
niendo la TA por arriba de 50 mmHg. Se conserva la au-
torregulacin (PPC = PAM PIC); en dosis altas FSC
y el CmO2 hasta 53% dependiendo de la especie animal
y coadyuvantes utilizados, como barbitricos y diazep-
nicos. El patrn EEG es semejante al del fentanilo y
poco afecta los PESS y auditivos, por lo que se conside-
ra til en procedimientos neuroquirrgicos.
Aparato respiratorio
Es semejante al fentanilo, pero su efecto sobre la depre-
sin es ms breve y predecible; aun empleando altas
dosis la extubacin es ms temprana (efecto preferen-
98 El ABC de la anestesia (Captulo 5)

cial a m1 sobre m2); protege la elevacin de la PIC en la O

laringoscopia y la intubacin; no libera histamina.
CH3CH2N N CH2CH2N CH2OCH3
Sistema cardiovascular
Los cambios parecen ofrecer una mejor proteccin a los N N NCCH2CH3
cambios hiperdinmicos condicionados por la laringos-
copia y la intubacin, aunque tampoco es completa para O
la esternotoma y la circulacin extracorprea. Se to-
man las mismas consideraciones sobre la estabilidad
neuroendocrina.
Figura 527. Alfentanilo.
Empleo

En mg/kg
Medicacin (analgesia) 0.2 a 0.5
Farmacocintica
Induccin 0.5 a 3 (durante un minuto) Presenta un modelo de dos o tres compartimentos.
Incisin de piel 1a3
Anest. balanceada; 1a2 S tp: uno a tres minutos.
impregnacin S ta: 11 min. Efecto de primer paso pulmonar 10%.
Ciruga cardiaca 10 a 30
S tke0: 1.4 min (cinco veces ms rpido que F).
Mantenimiento 0.025 a 0.25 mg /kg/min
Anestesia endovenosa 3 a 10 S tb: 60 a 90 min, nios de cuatro a ocho aos
total; impregnacin 52.5, neonatos 525.
Mantenimiento 0.15 a 0.150 mg/kg/min S t: contextosensitivo para cuatro horas, 60 min.
Analgesia posoperatoria 0.15 a 0.30 mg/kg 0.02 a S Vdcc: 0.1 a 0.3 L/kg.
0.07 mg/kg/min S Vdee: 0.4 a 0.8 L/kg, es menor para nios de cuatro
Analgesia controlada 0.1 a 0.2 mg/kg 4 a 30 mg/h, a ocho aos.
por el paciente 0.05 a 0.4 kg/h (candado 3 a
10 min)
S Up: 92%, en su mayora a la a1 GA (92%).
Analgesia peridural 15 a 30 mg 0.15 a 0.3 mg/ S Depuracin: 3.4 a 6.5 mL/kg/min, ancianos 1.8,
kg/h (10 mg/h) (por esta va es nios de 3 a 11 meses 2.71, de cuatro a ocho aos
nicamente dos veces ms 4.7, neonatos 2.2. IE 0.3 a 0.5.
potente que F) S zow fraccin no ionizada a pH de 7.4, 128 a 145
Analgesia labor 10 mg + bupi. 0.125% en 10 mL (fraccin ionizada 0.07).
Cesrea 15 a 20 mg + bupi. 0.5% en 20
S pKa: 6.5, porcentaje no ionizado a pH de 7.4, 89%,
mL (analgesia por tres a seis
horas) rpida penetracin en el sistema nervioso central,
Cesrea analgesia 6 a 10 mg + bupi. 0.125 a facilidad de entrada: 10.
posoperatoria 0.175% en 6 a 10 mL, cada
cuatro horas Metabolismo
Hasta 90% se efecta por Ndealquilacin en el anillo
Se ha utilizado el sufentanilo en conjunto con ropiva- piperidnico a noralfentanilo, Ndealquilacin amdica
cana por va subaracnoidea en dosis de 5 a 10 mg + ropi- a Nfenilpropionamida y otros procesos, como Ode-
vacana a 0.0625%; aunque el uso de la ropivacana no metilacin e hidroxilacin aromtica; estos procesos
est aprobado por la FDA por esta va, parece ser que la son llevados a efecto por la subfamilia enzimtica del
combinacin de estos agentes en las dosis sealadas ha P450 CYP3A3y4 y posteriormente glucuronatos; 1% se
tenido resultados prometedores. elimina sin cambios a travs del rin. Estos productos
no tienen actividad opioide. Su eliminacin se retrasa
por efecto de la eritromicina y la cimetidina, as como
Alfentanilo en pacientes cirrticos.

Farmacodinamia
Sintetizado en 1976; de instalacin y duracin breves y
de 5 a 10 veces menos potente que el fentanilo (analge-
sia) (figura 527). D L50 4 . 8 mgkg
IT + + 1080
Tiene un PM de 416. D E50 40 mgkg
 Farmacologa de los anestsicos intravenosos 99

En hg/mL S UTI: 25 a 50 mg/kg 0.5 a 2 mg/kg/min.

Analgesia ligera, tranquilidad 50 a 150 S Va peridural: su duracin es corta (una o dos ho-
Analgesia moderada, depresin resp. 150 a 300 ras, con efecto en 15 min); sin embargo, hay estu-
Analgesia intensa, apnea 300 a 600 dios recientes que lo preconizan bajo el rgimen
Anestesia, inconsciencia 500 a 1 000 de infusin, con 15 mg/kg 5 a 20 mg/kg/h aso-
Intubacin, con tiopental 92 a 322 ciado con bupivacana a 0.125%.
N2O; intubacin 475
Incisin 279
Abdomen inferior 309
Se ha recurrido a bolos durante diversos procedimientos
Abdomen superior 412 anestsicos para atenuar o suprimir las respuestas activas
Abdomen, cierre de cavidad 150 o cardiovasculares, como en la puncin retrobulbar, etc.
CAM 25% isoflurano 50 til en la ciruga ambulatoria vs. fentanilo. No re-
CAM 50% isoflurano 150 a 300 quiere antagonistas pero puede ocurrir un efecto acu-
A. G. B. c/ N2O halogenado 100 a 300 mulativo.
Ciruga cardiovascular, estereotoma 475 Pequeos bolos suelen ser capaces para yugular epi-
Ciruga cardiovascular mantenimiento 376
sodios de gran inquietud en el posoperatorio (sevoflura-
Agente nico 2500
Respiracin espontnea 125
no o percepcin inmediata de dolor); administrar 5
Conciencia con analgesia 50 a100 mg/kg lentamente y diluidos bajo control directo; habi-
tualmente no se requieren otras aplicaciones.

Sistema nervioso central

Los efectos son semejantes a los de otros elementos del
grupo, incluyendo el perfil EEG; mantiene la autorregu-
lacin y es til para el registro de PESS y auditivos.
Aparato respiratorio
Genera trax leoso con mayor facilidad. No libera his-
tamina.
Aparato cardiovascular
Habr que tener presente que los efectos aparecen ms
rpidamente y que en los primeros momentos pueden
ser comprometedores (FC y TA).
Se deber utilizar con precaucin en los pacientes con
enfermedad de Parkinson no controlada, pues se han ob-
servado episodios de distona aguda, tal vez por una dis-
minucin en la transmisin dopaminrgica central.
Empleo
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Remifentanilo
Incorpora un grupo metil ster unido al nitrgeno del
anillo piperidnico.
Compuesto GI 187084B Ultiva, investigado por Egan,
Feldman y col. en 1991; la farmacodinamia fue descrita
por Egan, Lemmens y col. en 1993.
Opioide de instalacin y duracin breves (ultracor-
ta), agonista m con estructura ster susceptible de ser hi-
drolizado por enzimas de tipo esterasas sanguneas y ti-
sulares; se equilibra a corto plazo y atraviesa fcilmente
la barrera hematoenceflica (figura 528).
Farmacocintica
Modelo de dos a tres compartimentos (biexponencial o
triexponencial), sigue una cintica de orden cero y de
primer orden con el mismo perfil para cualquier edad.
Los parmetros informan:

S Induccin: 150 a 300 mg/kg; intubacin: 10 mg/kg. Dosis 2 mg/kg (min):

S Anestesia balanceada: impregnacin 50/150 S tp: 0.4 a 0.6 min.
mg/kg; mantenimiento 0.5 a 3 mg/kg/min. S ta: 2 a 4.
S Agente nico: impregnacin 100 a 200 mg/kg; S No existe efecto de primer paso pulmonar.
mantenimiento 7 a 12 mg/kg/min. S tb: 9 a 16.
S Pueden utilizarse bolos adicionales de 5 a 10 S tKe0: 1 a 1.5.
mg/kg. S Ke0: 1.3.
S Se deber suspender entre 10 y 15 min antes de fi- S Vdcc: 0.12 a 0.4 L/kg.
nalizar la intervencin. S Vd1: 5 L/kg.
S Anestesia bajo vigilancia: 0.25 a 0.75 mg/kg/min. S Vd2: 9.82 L/kg.
S Analgesia posoperatoria de 43 a 65 mg/kg 5 a S Vd3: 5.42 L/kg.
10 mg/kg/h. S Vdee: 0.34 a 0.46 L/kg .
100 El ABC de la anestesia (Captulo 5)

Remifentanilo G190291

Mayor

O O

C N C CH3
N CH3
H 3C C
H 3C C O O
G194219 O
O
N N O
O

C CH3 C

O O OH

C CH3
N
H 3C C O

O
N
H

Figura 528. Remifentanilo.

S t: contextual 1 h 2 min, 2 h 2.4 min, 3 h 3.4 min, 32 a 60 veces mayor; sin embargo, este valor vara se-
4 h, 3 a 5 min, 8 h 4 min. gn se compare con la magnitud en la depresin, como
S Up: 63 a 93%. en la prdida de conciencia, que es de 16.2 veces, en tan-
S Duracin: total 30 a 57 mL/kg/min; depende ms to que en la analgesia y la depresin respiratoria es de
del metabolismo que de la redistribucin. 15 a 20.
S Dep1: 37.14 mL/kg/min.
S Dep2: 29.28 mL/kg/min. En hg/mL
S Dep3: 1.08 mL/kg/min. Analgesia 0.5 a 5
S pKa: 7.1 a 7.3, fraccin no ionizada a pH de 7.4, Prdida de la conciencia, induccin 11 a 22
58 a 67%. CAM 50% (isoflurano) 1a2
S zow fraccin no ionizada 17.9. Emx 5.5
CE50 13 a 19
Ciruga menor 1a7
Metabolismo Ciruga mayor 5 a 10
Asociado a N2O 70% 4 a 7.5
Es hidrolizado en el grupo ester a cido carboxlico me- Asociado a propofol 4
tilpropanoico, originando el compuesto (GI 90291A) Incisin en piel 3a4
que constituye 80% y se excreta por la orina; 300 a 4 600 Agente nico 13 a 25
Abatimiento EEG 20
veces menos potente que el frmaco madre, es efectuado
Recuperacin de la ventilacin 0.5 a 3
por esterasas sanguneas, especficamente la acetilcoli- Analgesia posoperatoria 0.6
nesterasa del glbulo rojo y tal vez otras enzimas tisula-
res, por lo que su eliminacin no se modifica por defi- Los incrementos de 100 hg/kg/min dan lugar a modifi-
ciencia de seudocolinesterasa o insuficiencia heptica. caciones sanguneas del orden de 2.5 hg/mL. Habr que
Otra va es la Ndealquilacin a compuesto G194219. considerar la rapidez del efecto narctico en las funcio-
nes respiratorias y el efecto cardiovascular, la hipoten-
Farmacodinamia sin por accin vasodilatadora directa y la bradicardia.
El medicamento ha sido til para intervenciones que
No hay datos con respecto a su ndice teraputico. Se ha requieren pronta recuperacin, como las cirugas neuro-
comparado su potencia con la del alfentanilo, que es de lgica y cardiaca, lo cual permite una extubacin ms
 Farmacologa de los anestsicos intravenosos 101

temprana y no se requiere reversin. Es esencial el es-
tricto mantenimiento de la va venosa para el aporte
continuo del medicamento. Se ha utilizado para la anal-
gesia obsttrica en forma de ACP sin repercusin evi-
dente en el producto. Como el efecto se disipa rpida-
mente, la conciencia se recupera a corto plazo, por lo
que el paciente se puede encontrar desprotegido, lo cual
demanda el establecimiento previo o simultneamente
a la suspensin la prctica de un esquema de analgesia
conveniente (polimodal). Ha sido til para valorar sen-
sibilidad a opioides, as como prevenir el dolor ante mo-
vilizacin en el sitio de accidentes.
En este sentido, recientemente se determin que el
medicamento desarrolla tolerancia aguda, razn que en
alguna forma puede explicar la presencia de dolor al fi-
nal de la infusin; efecto que se relaciona con hipersen-
sibilidad con duracin prolongada (h), pero reciente-
mente se ha establecido que el efecto obedece a
estimulacin de receptores NMDA (sensibilizacin) en
sitios diferentes al de la unin de glicina y glutamato,
sugiriendo un mecanismo alostrico (la glicina es coa-
gonista obligado en el receptor), lo que da lugar a la ge-
neracin de estmulos excitatorios. La administracin
conjunta de bloqueadores NMDA mejora sustancial-
mente el efecto hiperalgsico. Habr que considerar el
costo para decidir su administracin.
En mg/kg
Induccin 9.5 a 12
Induccin con agente 1a2
inductor
Anestesia balanceada, iso- 0.25 a 2 mg/kg/min
flurano
Propofol 1 a 2 0.25 a 0.5 mg/kg/
min
N2 O 1 a 2 0.6 mg/kg/min
Proteccin a intubacin 11
Ciruga laparoscpica 2 0.150 mg/kg/min
ambulatoria + propofol
Anestesia vigilada 1 mg/kg 50 a 200 hg/kg/
min
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
que la morfina). Est constituido por una mezcla rac-
mica con dos enantimeros (imagen en espejo) (+) y (),
con efectos separados a nivel opioide y no opioide; se
presenta en la mezcla racmica del ismerotrans de-
bido a que bajo esta forma tiene un efecto ms potente.
Es un agonista dbil a todos los R opioides con alguna
selectividad para los m, pero la afinidad es de 1 000 a
6 000 veces menor que la morfina y tiene escaso efecto
sobre los k y d.
El metabolito Odesmetiltramadol presenta mayor
afinidad por los receptores centrales m (200 veces), con
una potencia analgsica de dos a cinco veces mayor,
bloqueando la transmisin de seales dolorosas a este
nivel. Es tambin conocido el hecho de que el tramadol
inhibe la recaptacin neuronal de los transmisores natu-
rales, la serotonina el compuesto (+) y la norepinefrina
(), efectos que sugieren otro mecanismo adicional de
tipo no opioide, que da lugar a fenmenos de inhibicin
de las vas descendentes supraespinales de estirpe sero-
toninrgica (mecanismo monoaminrgico de analgesia)
y adrenrgica a2.
El efecto antinociceptivo no es completamente anta-
gonizado por la naloxona (figura 529).
Farmacocintica
Biodisponibilidad de 68 a 70%, aunque puede llegar a
ser de 90 a 100% con dosis repetidas, lo que permite su
administracin por diferentes vas: EV e IM 100% y
rectal 78%. Por va oral alcanza una concentracin pico
O OH
CH3
OH Desmetilacin OH
H CYP2D6 H
N CH3 N CH3
H 2C H 2C

Tramadol N desmetilacin M1 Odesmetiltramadol

Anestesia con midazolam 1 0.5 mg/kg 50 hg/kg/min CYP2B6 y CYP3A
mg
Anestesia con propofol 1 0.5 a 2 mg/kg 25 a 100
mg/kg hg/kg/min O
CH3
Analgesia posoperatoria 0.5 mg/kg 0.025 a 100
hg/kg/min OH
H

NH
Tramadol (HCl)
H 2C
M2 Ndesmetiltramadol
Es un derivado fenilpiperidnico sinttico anlogo a la
codena y equipotente a la meperidina (10 veces menos Figura 529. Tramadol.
102 El ABC de la anestesia
entre 1.5 y 3 h. Atraviesa fcilmente las barreras placen-
tarias y hematoenceflica.
S tp: 6 min.
S ta: 1.7 h.
S tb: 6.3, metabolito principal 7.4 h.
S Vdee: 3 a 4 L/kg.
S Up: 20%.
S Duracin: 6.67 mL/kg/min, por va oral 10.
Es metabolizado ampliamente por el hgado; en fase I
hasta 86% se metaboliza por procesos de Ndesmetila-
cin y Odesmetilacin; este ltimo metabolito (M1 temblor y convulsiones.
Odesmetiltramadol) es 2 000 veces ms potente (en
roedores), tal vez por la mayor afinidad a R opioides que
el frmaco madre y es metabolizado por la enzima
CYP2 D6 (con variantes genticas), en tanto que el
Ndemetil es metabolizado por la CYP2B6. Se han re-
gistrado hasta 23 metabolitos con intervencin de la en-
zima CYP3A4. En reacciones de fase II en forma de glu-
curonato, 90% de estos productos se eliminan por la
orina y el resto por las heces. En pacientes con insufi-
ciencias heptica y renal el frmaco y sus metabolitos
se acumulan y las dosificaciones se deben reducir. Un
estudio en nios de uno a siete aos mostraron slo con-
centraciones plasmticas ligeramente superiores a las
del adulto, pero en pacientes mayores de 75 aos de
edad la eliminacin se prolong.
Farmacodinamia
Despus de una dosis EV de 100 mg se alcanzan niveles
plasmticos mximos de 613 hg/mL a los 15 min y dis-
minuyen a 409 dos horas despus, en tanto que por va
oral solamente se obtienen de 280 a 308 hg/mL. La Cp
para analgesia se ha considerado entre 100 a 300 hg/mL,
lo que muestra una gran variabilidad en la respuesta.
Sistema nervioso central
La dosis de 1 mg/kg no modifica la PIC ni la PPC, pero
en dosis mayores que incrementen la PaCO2 se elevan
estos parmetros. No reduce significativamente el ta-
mao de la pupila. La depresin respiratoria es menor
que con dosis equianalgsicas de morfina. No modifica
la presin intracraneal ni la PPC; sin embargo, al igual
que la morfina, este parmetro depender de la PaCO2.
Participa del efecto antitusgeno de la codena.
Sistema cardiovascular
Tiene un escaso efecto cardiovascular, aun en pacientes
con infarto del miocardio y angina inestable; en ocasio-
(Captulo 5)
nes una dosis de 100 mg incrementa ligeramente la TA
y la FC.
Comparte los efectos colaterales de los opioides
nusea y vmito (30 a 35%), no retarda el vacia-
miento gstrico y tiene un menor efecto sobre el trnsito
intestinal y el esfnter de Oddi. No libera histamina, pru-
rito slo ocasionalmente, sin efecto inmunosupresor.
Se pueden presentar en forma colateral mareo (26 a
33%), cefalea (18 a 32%), somnolencia y obnubilacin
(16 a 25%), sudoracin y un estado de letargo con acti-
tud de indiferencia, boca seca y ocasionalmente rash
cutneo. Las manifestaciones de toxicidad incluyen
La carbamazepina disminuye la Cp y la eficacia anal-
gsica (induccin enzimtica).
Ha sido til en analgesia posoperatoria y se requieren
los mismos cuidados que con otros opioides, es decir, O2
suplementario, elementos de registro electrnico y vigi-
lancia del personal. Las dosis recomendadas van de 1 a
2 mg/kg iniciales y se puede repetir el 50% de la dosis
inicial cada seis a ocho horas, con un mximo de 600 mg
en 24 h durante dos a tres das; hay que recordar su
efecto acumulativo (metabolitos) y asociarlo con medi-
cacin antiemtica. Aun cuando no existe acuerdo para
su empleo en menores de 12 aos de edad, los resultados
en esta poblacin han sido favorables para el autor de
este captulo.
Existen informes sobre su utilidad en el trabajo de
parto, angina, infarto agudo del miocardio, clico urete-
ral, etc. y en casos de escalofro posanestsico.
Ha sido til en el manejo del dolor crnico (incluyen-
do CA), puesto que manifiesta escasa tolerancia o adic-
cin aun en lapsos de hasta seis meses (50 mg va oral
cada 12 h), permitiendo la medicacin en forma ambu-
latoria.
No se debe utilizar en pacientes que reciben inhibido-
res de la MAO y antidepresores tricclicos; est contra-
indicado cuando existen antecedentes de epilepsia.
Agonistas parciales y
agonistasantagonistas
Medicamentos opioides sintticos o semisintticos re-
lacionados estructuralmente con la morfina; se unen a
R m, en los que pueden producir respuestas limitadas
(agonista parcial) o ningn efecto (antagonista compe-
titivo).
Aun cuando en anestesiologa se utilizan con poca
frecuencia, revisten importancia histrica y en su em-
pleo para efectos especficos. Tienen efecto sobre los re-
ceptores m y k.
En 1940 se sintetiz la nalorfina (equianalgsica a
morfina), con efecto antagonista a los efectos de la mor-

fina. En 1951 se emple en los seres humanos para estos
fines; sin embargo, desde esa poca se le apreci un po-
tente efecto analgsico; desencaden el efecto de absti-
nencia en adictos y produjo disforia y otros efectos psi-
comimticos, por lo que dio origen al inters en la
investigacin de tales efectos contradictorios.
Hacia 1954 Ariens demostr que algunos frmacos
(dualistas) posean actividades agonistas y antagonis-
tas, dependiendo de las condiciones experimentales,
pero el trmino se aplica usualmente a los que poseen
efecto agonista parcial k y antagonista m.
Actualmente la definicin plantea:
1. Que poseen actividad agonista parcial o antago-
nista sobre uno o ms tipos de receptores opioides.
2. Que pueden ser capaces de antagonizar los efectos
de un agonista puro en uno o ms tipos de receptor,
incluyendo k y d; de ah que sus efectos antagonis-
tas sean el resultado de una actividad agonista par-
cial o un verdadero antagonismo.
3. Que tienen la caracterstica de producir analgesia
y depresin limitada sobre la respiracin.
4. Que poseen efecto en meseta, pues el aumento de
dosis no da lugar a un incremento en las respues-
tas.
5. Que sus efectos pueden atenuar la eficacia de los
agonistas completos o puros.
6. Que tienen escaso potencial para producir depen-
dencia fsica.
En tanto no se conozcan o determinen satisfactoriamen-
te los R opioides no ser fcil hacer una correlacin en-
tre la estructura qumica y sus efectos agonistasanta-
gonistas.
Nalbufina
Nciclobutil metil6OHoximorfona. Se relaciona
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
qumicamente con la naloxona y tiene una potencia anal-
gsica semejante a la de la morfina (10 mg 0 10 mg); se
trata de un agonista parcial m y k. Tiene una biodisponibi-
lidad de 10 a 20%, con un inicio de la analgesia por va
EV de 2 a 3 min y por va IM de 15 min (figura 530).
S ta: 8 a 15 min.
S tb: dos a cuatro horas.
S Up: 25 a 40%.
S Vdcc: 0.45 L/kg.
S Vdee: 2.9 a 4.42 L/kg.
S Duracin: 15 a 22 mL/kg/min.
S pKa: 8.7.
Farmacologa de los anestsicos intravenosos 103
NCH2
OH
O
HO
Figura 530. Nalbufina.
Se elimina en forma de glucuronato inactivo por el tubo
digestivo y por la orina, y slo entre 7 y 10% permanece
sin cambios.
Una dosis de 10 mg da lugar en 30 min a 48 hg/mL.
No es fcil hacer la correlacin de los niveles sangu-
neos con el efecto clnico, por ejemplo, 20 a 40 hg/mL
el CAM C3H6 en 18 a 22%; actualmente no se consi-
dera de utilidad como componente de la AGB.
Sistema nervioso central
Brinda una analgesia semejante a la de la morfina, de-
presin respiratoria en meseta misma situacin para
el incremento en la PIC y la miosis y menor inciden-
cia de nusea y vmito. Genera un efecto de sopor y dis-
foria (efecto k) y sndrome de abstinencia en personas
adictas.
Aparato respiratorio
Depresin moderada semejante a la de la morfina hasta
30 mg; las dosis mayores no incrementan la depresin,
por lo que se han utilizado dosis de 200 a 800 mg/kg. No
produce trax leoso ni libera histamina.
Sistema cardiovascular
Aun cuando no est totalmente estudiada, participa de
algn efecto estimulante del grupo benzomorfano (pen-
tazocina) sobre la TA, FC, RVS, PAP y PDFVI, pero ha
sido utilizada para la analgesia en cardipatas, dolor
anginoso y durante el cateterismo.
Analgesia posoperatoria. De 100 a 150 mg/kg (300)
IM cada cuatro a seis horas con efecto pico en 30 min;
sin embargo, habr que considerar el sopor y la disforia
durante esta etapa. Se han hecho estudios de ACP con
20 a 50 mg/kg seguidos de infusin de 15 a 100 mg/kg/h.
Existen algunas referencias sobre su empleo en el traba-
jo de parto mediante va peridural. Es til en el manejo
del dolor por clico biliar, renal y de tipo crnico, como
el CA; sin embargo, est documentada la aparicin de
signos de adiccin en periodos variables.
104 El ABC de la anestesia
Se ha utilizado con ventaja para revertir el efecto de-
presor respiratorio por agonistas puros. Compite en los
sitios de unin, pero habr que considerar que si la ocu-
pacin es por parte de un agonista dbil o si se utiliza en
dosis bajas la asociacin puede incrementar sus efectos.
Se preserva mejor la analgesia tal vez por efecto k, por
lo que ofrece una mejor estabilidad circulatoria. Se han
recomendado dosis muy variables, que van de 15 a 200
mg/kg cada tres a cinco minutos hasta lograr un efecto;
desde luego, dependiendo de la dosis y del tiempo en
que el agonista se haya utilizado, es poco probable la
renarcotizacin, aunque hay que recordar que el efec-
to slo se mantiene de dos a tres horas. Se han reportado
casos aislados de inestabilidad circulatoria y aun de
edema pulmonar.
Buprenorfina
Se relaciona qumicamente con la tebana y la etorfina,
y es 30 veces ms potente que la morfina. Se considera
un agonista parcial m (50 veces mayor que para la mor-
fina) y probable antagonista k. Su disociacin del R es
trpida, aun en presencia de naloxona. Recientemente
se ha sealado una unin al R ORL1/nociceptina (figura
531).
Tiene buena absorcin en las membranas biolgicas.
Su biodisponibilidad va de 15 a 30%: por va sublingual
es de 55%. El principio del efecto es lento por va IM y
EV (5 a 15 min), quiz por una lenta asociacin con el
receptor. Se ha observado un mejor efecto en el gnero
masculino, tal vez porque los estrgenos limitan el efec-
to opioide. Tiene un escaso potencial de abuso.
S ta: no hay datos.
S tb: tres a cinco horas, y hasta ocho horas; efecto
pico en 30 min.
S Vdcc: 0.2 L/kg.
S Vdee: 2 a 2.8 L/kg.
S Up: 96 a 98%.
CH2NCH2 C(CH3)3
CH3
C
OH
OCH3
HO
O
Figura 531. Buprenorfina.
(Captulo 5)
S Duracin: 12.8 a 18 mL/kg/min. No es afectada
por la insuficiencia renal.
S zow 2 320 (cinco veces ms altas que la M) (tres
veces mayor que el fentanilo).
S pKa: 8.4 a 9.4; porcentaje no ionizado a pH de 7.4,
9%.
Se metaboliza en el hgado por Ndealquilacin y con-
jugacin; 70% es eliminado por la bilis sin cambios y el
resto como metabolitos inactivos a travs de la orina.
Se ha considerado la concentracin efectiva en 1 a 2
hg/mL; hay que recordar su lenta disociacin del receptor.
Sistema nervioso central
Ocasiona efectos semejantes a los de la morfina, con
analgesia, somnolencia, depresin respiratoria y miosis
en patrn de meseta, nusea, vmito, sudoracin, mareo
e incremento de la diuresis con efectos prolongados. Se
ha referido un efecto en campana con dosis de alrede-
dor de 500 mg (dolor importante en el posoperatorio que
cede con la administracin de naloxona). La naloxona
habitualmente no es til para revertir el efecto depresor
respiratorio; la Cp no guarda relacin con el efecto cl-
nico.
Aun con bajo ndice de adiccin pueden ocurrir situa-
ciones de dependencia.
Sistema cardiovascular
Da lugar a una leve disminucin de la TA y FC seme-
jante a morfina.
Es til en el infarto agudo del miocardio; se ha em-
pleado para ciruga CV sin registrar cambios hemodin-
micos importantes.
Se ha empleado para el control del dolor intenso po-
soperatorio, a razn de 5 mg/kg EV o IM c/6 a 8 h, efecto
pico en cinco minutos. Es til para el clico renal, as
como el originado por CA. Puede precipitar el sndrome
de abstinencia en los pacientes dependientes de mor-
fina.
Por va sublingual se han empleado de 400 a 800 mg
(5 a 10 mg/kg) con efecto en 20 a 30 min (la deglucin
disminuye el efecto por su escasa biodisponibilidad).
Bajo la forma de ACP se emplea un bolo inicial de 1
a 3 mg/kg con cierre entre 10 y 20 min.
Entre los efectos colaterales estn la somnolencia, la
nusea, el vmito y la depresin respiratoria.
Se ha utilizado con buenos resultados a nivel peridu-
ral, debido a su alta lipofilidad (fijacin segmentaria y
escasa difusin ceflica).
Se recomiendan de 150 a 200 mg, seguidos de 20 mg/h
en infusin continua; es conveniente el empleo de medi-
cacin antiemtica.

N CH2CHCH3
HO
HO
O
O
Figura 532. Naloxona.
ANTAGONISTAS
Naloxona
Netilen metil oximorfona. Fue sintetizada por Blum-
berg en 1961 e introducida por Foldes en 1963; es el de-
rivado Nalil de la oximorfona, primer antagonista
competitivo de sntesis, especfico para receptores m y
en menor proporcin para k, d y s. No tiene actividad
agonista; en dosis altas puede dar lugar a somnolencia y
nusea. Su biodisponibilidad es de 20% (figura 532).
S ta: uno a dos minutos.
S tb: 1 a 1.5 h (tres horas en neonatos).
S tg: 2.5 h, aunque la duracin del efecto antago-
nista se limita a 30 a 45 min.
S Vdee: 2.0 L/kg.
S Up: 45%.
S Duracin: 27 a 38 mL/kg/min.
S pKa: 7.9, altamente lipoflica.
Se metaboliza en el hgado por ndealquilacin y reduc-
cin a 6ceto y posteriormente a naloxona 3glucuro-
nato. Se elimina sin cambios por la orina en una propor-
cin menor de 1%.
Una dosis de 400 mg 2.85.8 hg/mL.
Sobre el sistema nervioso central existe la posibili-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
dad de CmO2 y FSC. Es necesario hacer las siguientes
consideraciones para su empleo:
1. Tiene gran facilidad de entrada y salida del sis-
tema nervioso central, motivo por el que sus efec-
tos pueden desaparecer antes que los de los ago-
nistas puros o parciales, y que esta situacin sea
ms factible con mayores dosis de agonistas inter-
currentes.
2. No es siempre posible predecir el tiempo de efecto
que cursa el agonista, sobre todo cuando se admi-
nistra en bolos; puede existir un desfasamiento en-
tre los efectos de uno y otro.
Farmacologa de los anestsicos intravenosos 105
3. Aun cuando la reversin se haga en forma come-
dida pudiera revertirse simultneamente la anal-
gesia, originando la aparicin de dolor agudo re-
belde y la consecuente ansiedad.
4. Se pueden presentar nusea, vmito, mareo, ines-
tabilidad, nerviosismo, temblores y escalofro,
dando lugar al temible incremento del CmO2.
5. El efecto ms deplorable es la precipitacin de una
catstrofe cardiovascular por incremento en la ac-
tividad del SNA y tambin por la percepcin sbi-
ta de dolor, que se traduce en hipertensin (TA de
350 a 150), lo que origina ruptura de aneurismas,
hemorragia cerebral e infarto agudo del miocar-
dio; arritmias por incremento en la excitabilidad
auricular y ventricular hasta la fibrilacin; edema
pulmonar cardiognico o neurognico, y final-
mente asistolia. Estos efectos coinciden con la ele-
vacin en los niveles de catecolaminas, la cual ha
sido referida tanto en sujetos de riesgo como en
personas jvenes y sanas. Tambin se han obser-
vado en condiciones experimentales en perros bajo
estado de inconsciencia. Algunos autores conside-
ran estas complicaciones como cuadros agudos de
abstinencia. El frmaco revierte la analgesia produ-
cida por acupuntura o placebo.
Por lo tanto, actualmente no se recomienda su empleo
indiscriminado, sino que se debe limitar a condiciones
especficas, en las que el beneficio supere al riesgo.
1. Permitir la valoracin del estado de alerta o con-
ciencia en el posoperatorio inmediato en los pro-
cedimientos neuroquirrgicos.
2. Revertir el efecto de los agonistas parciales (pro-
poxifeno y dextrometorfano).
3. Suprimir las convulsiones por opioides (acorta la
inconsciencia posterior a la crisis).
4. Sobredosificacin en personas adictas.
5. Reversin de sobredosis por clonidina y captopril.
6. Ha sido til para conocer el efecto de las endorfinas
en los choques hemorrgico, endotxico y espinal;
as como en la acidosis, la hipoxemia y la sobre-
vida. Las dosis mayores de 1 mg/kg EV parecen
mejorar en ratones sometidos a estos daos experi-
mentales. Retarda el inicio de la FV por sobredosis
digitlica o ligadura de arterias coronarias.
7. Revierte o limita el efecto de otros depresores del
sistema nervioso central: etanol, diazepnicos,
barbitricos, halotano, ketamina, etc., tal vez por
activacin del sistema de despertar colinrgico
cerebral e independiente de R opioides.
8. En el prurito originado por opioides y colestasis.
106 El ABC de la anestesia
9. En la retencin urinaria como consecuencia de la
aplicacin raqudea.
10. Puede orientar en la evaluacin y pronstico de
lesiones cerebrales.
11. Se ha informado su utilidad en el manejo de algu-
nas toxicomanas, como alcoholismo, y taba-
quismo, as como en el control del apetito y en la
migraa y el dolor talmico.
Empleo
De 1 a 2 mg/kg; esperar de uno a tres minutos y repetir
hasta obtener actividad respiratoria (no conciencia); du-
rante este periodo es de mucha utilidad el registro de
cambios en los signos pupilares.
Johnston recomienda dosis de 3.66 mg/kg cada hora
hasta un periodo de seis o bien infundir de 2 a 4 mg/kg/h
a partir de una solucin de 400 mg en 100 mL. Otros
autores recomiendan la dosis inicial y en 15 min agregar
de 5 a 10 mg/kg por va IM; en caso necesario mantener
una infusin de 5 a 8 mg/kg/h.
En el recin nacido deprimido por opioides adminis-
trados a la madre se utilizan 10 mg/kg por va vena umbi-
lical cada dos a tres minutos hasta que surta efecto.
La naloxona atraviesa fcilmente la barrera placenta-
ria y su aplicacin en la parturienta adicta puede dar
lugar a sndrome de abstinencia en el neonato.
Naltrexona
Nciclopropil metiloximorfona. Tiene un mecanismo
de accin semejante al de la naloxona, pero con dos ven-
tajas farmacocinticas importantes: tiene mayor dura-
cin de accin y no est sujeta a metabolismo de primer nista puro competitivo, anlogo metilen de la naltrexona;
paso tan alto como el de la naloxona, por lo que es efec-
tiva para su administracin oral; una sola dosis de 50 mg
tiene actividad durante 24 h.
Ha sido de valor para el mantenimiento de la terapia
en los adictos a la morfina, ya que bloquea los efectos
eufricos de las altas dosis de opioides en los casos de
recada (figura 533).
N CH2
HO
HO
O
O CH3
Figura 533. Naltrexona.
(Captulo 5)
N
HO
O
H3CO O
Figura 534. 3Metilnaltrexona.
3metilnaltrexona
Es un antagonista opioide cuaternario altamente ioni-
zado que limita su paso a travs de la barrera hematoen-
ceflica, por lo que es selectivo para receptivos opioides
perifricos, probablemente ms especfico hacia el ago-
nista M6glucuronato; abrevia el retardo del vacia-
miento gstrico y las nuseas; este ltimo efecto quiz
se deba al antagonismo en la zona quimiorreceptora.
Actualmente se utilizan la 3metilnaltrexona y el
alvimopan para el manejo de la paresia intestinal, debi-
do a sus escasas absorciones en el tubo digestivo, pues
sus efectos se restringen a los receptores perifricos (>
200 veces) (figura 534).
Nalmefene
6metilen naltrexona (Glass y col., 1994). Es un antago-
es equipotente a la naloxona, con una mayor duracin de
accin que protege la depresin respiratoria tarda por
efecto residual opioide (figura 535). tb 8 a 11 h.
Tiene metabolismo heptico por conjugacin; menos
de 5% se elimina sin cambios a travs de la orina. Se re-
comiendan dosis de 0.25 mg/kg cada tres a cinco minu-
tos hasta obtener el efecto deseado, pero no se debe ex-
ceder de 1 mg/kg.
N CH2
HO
HO
O
Figura 535. Nalmefene.

Algunos autores lo recomiendan para disminuir los
requerimientos antiemticos y antipruriginosos en los
pacientes que reciben morfina peridural o por ACP.
Puede generar sndrome de abstinencia. Se reporta un
caso de edema pulmonar (Reynolds, 1997).
BARBITRICOS Y DIAZEPNICOS
Barbitricos
Ncleo del cido barbitrico
Se derivan de la reaccin del cido malnico con la urea
para formar el anillo del cido barbitrico (von Baeyer,
1864), con propiedades excitatorias, pero el primer bar-
biturato sintetizado con propiedades hipnticas fue sin-
tetizado por Fisher y von Mering en 1903 (figura 536).
S 1932: Weese y Scharpf introdujeron el hexobarbital.
S 1934: R. Waters y J. Lundy, por separado, emplea-
ron el tiopental e informaron acerca de l.
S 1957: Stoelting emple el metohexital sdico.
Los barbitricos son cidos dbiles escasamente solu-
bles en agua, casi siempre preparados como mezclas
racmicas en forma de sales sdicas hidrosolubles, a las
que se les agrega carbonato sdico para mantener un pH
alcalino de 10 a 11 y as prevenir su precipitacin de los
cidos libres por la acidificacin del CO2 atmosfrico,
aunque por otra parte ocasionan precipitacin al mez-
clarse con cidos dbiles.
En alguna poca fueron clasificados de acuerdo con
su duracin de accin (prolongada, intermedia, corta, ul-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
O H
NH2 HCO
CH2
O C + O
HCO
O
Urea cido malnico
Figura 536. Barbitricos.
Farmacologa de los anestsicos intravenosos 107
tracorta y ultraultracorta), lo cual no se utiliza en la
actualidad.
Se clasifican en cuatro grupos principales:
1. Oxibarbituratos: con H en N1 y C2, con latencia
y efecto prolongado.
2. Oxibarbituratos metilados: con N1 y O en el C2
(metohexital), con latencia y recuperacin breves
acompaadas de fenmenos excitatorios.
3. Tiobarbituratos: con H en N1 y S en C2, con laten-
cia y recuperacin rpidas; agentes inductores
(tiopental).
4. Tiobarbituratos metilados con latencia rpida;
muy potentes y con alto ndice de fenmenos exci-
tatorios; no se emplean en la clnica.
Tiopental sdico
Actualmente es sujeto de estudios enantiomtricos; se
presenta en mezcla racmica.
Es un polvo amarillento higroscpico, con olor ali-
ceo; como es inestable en agua se agrega Na2CO3 anhi-
dro a 6%, a fin de prevenir su precipitacin por la expo-
sicin al CO2 atmosfrico. Se presenta en ampolleta o
en frasco ampolleta bajo atmsfera de nitrgeno inerte,
para evitar una reaccin con el aire contenido. El pH de
la solucin a 2.5% se establece entre 9 y 10.5, lo cual lo
hace bacteriosttico. En pH fisiolgico se vuelve menos
soluble y da lugar a la formacin de microcristales; se
precipita con la mayora de los frmacos con pH cido,
como la solucin de Hartmann y diversos frmacos b-
sicos y algunos cidos (figura 537).
Farmacocintica
Tiene patrn multicompartimental; abandona rpida-
mente el espacio intravascular hacia los tejidos alta-
mente perfundidos.
O
N C
1 6
C 2 5 CH2 + 2H2O
3 4
N C
H
O
cido barbitrico
108 El ABC de la anestesia
O Su metabolismo es extensamente transformado por el
H CH2CH3
N P450 en especial por la CYPC29, tal vez en mayor
S mayor proporcin lo convierten el cido carboxlico;
N otros productos se derivan de la oxidacin a hidroxitio-
CHCH2CH2CH3
CH3
O turato pentobarbital (con tb 20 a 50 h), con la final
Figura 537. Tiopental sdico.
Prdida de la conciencia en uno o dos tiempos, bra-
zocerebro dependiente del GC.
S tp: tres a ocho minutos.
S ta: 47 a 60 min.
S tb: 5 a 12 h.
S tke0: 0.6 a 0.9 min.
S Vd1: 0.1 L/kg.
S Vd2: 0.5 L/kg.
S Vd3: 2.35 L/kg.
S Vdee: 1.4 a 3.4 L/kg.
S t: contexto sensitivo para dos horas 100 min,
para cuatro horas 150 min y para ocho horas 180
min (aproximadamente).
S Up: preferentemente hacia la albmina entre 60 y
90% (75 a 80 a pH de 7.4) en forma dependiente
de la concentracin; compite con los antiinflama-
torios no esteroideos, los anticoagulantes, las sul-
fas, la AspirinaR y las bilirrubinas. En el RN la
unin a UP es de prcticamente la mitad que en el
adulto, lo cual sugiere una mayor sensibilidad. Se
debe considerar tambin que la uremia y la cirrosis
disminuyen esta propiedad.
S Duracin: 1.6 a 4.3 mL/kg/min, afectada por la
edad avanzada, el embarazo, la obesidad, la insu-
ficiencia renal y la cirrosis, as como en los neona-
tos; en las edades preescolar y escolar se encuentra
incrementada.
S IE: 0.1 a 0.2; capacidad limitada condicionada por
la Up.
S pKa: 7.6 a 7.9; porcentaje no ionizado a pH de 7.4
(61%); los estados de acidosis incrementan la
fraccin no ionizada (mayor efecto), mientras que
los de alcalosis ejercen el efecto contrario.
S low 500 a 700. Atraviesa rpidamente las barreras
biolgicas y en dosis hipnticas sigue una cintica
de primer orden (10 a 15%/h), en tanto que en do-
sificaciones altas de 300 a 600 mg/kg (ms de
50 mg/mL) se comporta con cintica del orden
cero.
(Captulo 5)
proceso oxidativo en el hgado, por enzimas del sistema
proporcin que las CYP2E1 y las CYP3A4, que en su
pental o bien de la desulfuracin a su anlogo oxibarbi-
ruptura del ncleo barbitrico; en los productos habi-
tualmente inactivos existe la posibilidad de aclaramien-
to extraheptico. La eliminacin renal es menor de 1%.
Cabe la probabilidad de una competencia con otros fr-
macos, como los anticoagulantes, los antidepresivos,
los anticonvulsivantes, etc.
La redistribucin del agente hacia tejidos de sostn
determina el rpido despertar a una sola dosis, puesto
que la transformacin metablica ocurre a un ritmo muy
lento (de 10 a 15%/h).
Farmacodinamia
78 mgkg
IT + + 29 . 65
2 . 63 mgkg
En mg/mL
Hipnosis; somnolencia 7 a 10
Inconsciencia 10 a 19.2
Supresin de actividad respiratoria 30.3
Supresin de descarga EEG 40 a 75
Silencio EEG > 50
Laringoscopia 50
Intubacin 78.8
Recuperacin de la conciencia 4.4 a 7.8
Existe una mayor sensibilidad en los pacientes ancianos
(lentitud en los fenmenos de distribucin), los neona-
tos y las mujeres, y en casos de hipovolemia, dficit pro-
teico, etc.
Acta sobre diversos sitios blanco en el sistema ner-
vioso central en concentraciones clnicas y subclnicas,
ejerciendo los efectos a travs de lpidos o protenas,
aunque la transmisin sinptica es ms sensible que la
conduccin axonal.
Desde 1899 Meyer y Overton demostraron la rela-
cin entre la potencia anestsica y el ndice agua/aceite,
y sugirieron que los agentes anestsicos producan sus
efectos irrumpiendo en la membrana celular. Actual-
mente se sabe que el estado anestsico, al menos en una
buena proporcin, est relacionado con los cambios en
la conductancia de los canales inicos operados a travs
de receptores especficos.
El principal mecanismo de accin, tal como sugieren
diversas lneas de evidencia, ocurre a travs de la facili-

tacin de la transmisin sinptica del GABA princi-
pal inhibidor del sistema nervioso central, incremen-
tando la duracin de la apertura en el canal de Cl
transmembrana. Este receptor est constituido por cin-
co subunidades que se ensamblan para formar el canal
y estn constituidas por 2a, b, g y d, y pueden variar
entre a1a6, b1b3, g2s, g2L, g3 y d, identificando as
a cada subtipo receptor. Cada subunidad contiene a su
vez cuatro segmentos ensanchados (M1 a M4); el M2
contribuye a la integracin del poro o canal inico para
el Cl. Las variantes en la subunidad a influyen la cin-
tica del canal y, por lo tanto, la potencia y la eficacia del
efecto agonista. A nivel molecular el residuo TM2 de la
subunidad b1 del receptor GABAA es indispensable
para el efecto barbitrico.
Los efectos relevantes sobre los subtipos receptores
GABAA se dirigen en dos sentidos, por una parte incre-
mentan las acciones del neurotransmisor en su receptor
y por otra son capaces de activarlo directamente, aun en
ausencia de GABA, y pueden mantener al canal inico
dependiente del receptor GABAA en estado de apertura
prolongado (estabilizacin).
Esta potenciacin no es abolida por mutaciones espe-
cficas en el receptor, aunque por otra parte s suprimen
la potenciacin por anestsicos voltiles y propofol.
Mediante registros electrofisiolgicos se ha demos-
trado la inhibicin de la transmisin sinptica, posible-
mente postsinptica, de subtipos de receptores excitato-
rios de glutamato (no NMDA); tambin involucra los
nicotnicos colinrgicos (pez torpedo) y de adenosina.
Deprime selectivamente la transmisin en los gan-
glios simpticos del SNA (hipotensin).
En dosis altas en las neuronas del hipocampo pro-
duce inhibicin de las corrientes activadas por agonistas
excitatorios en el R de glutamato, lo cual da lugar a un
efecto anticonvulsivante.
Sistema nervioso central
El tiopental sdico ocasiona desde somnolencia, hipno-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
sis, inconsciencia y anestesia, hasta coma; el efecto apa-
rece entre 1 y 1.5 min, con una duracin de 4 a 8. Con
dosis habitual de induccin la rpida prdida de la con-
ciencia obedece a dos factores:
1. La extrema vascularidad del tejido cerebral (25%
del GC).
2. La alta lipofilidad, la gran proporcin de la frac-
cin no ionizada y la relativa baja unin a prote-
nas dan lugar al rpido traslado de tiopental por los
capilares cerebrales que forman la barrera hema-
toenceflica.
Farmacologa de los anestsicos intravenosos 109
La prdida de conciencia se establece en forma suave y
rara vez con fenomenologa excitatoria, y escasa o nula
analgesia; se ha sealado un efecto antianalgsico por
disminucin del umbral para la percepcin de estmulos
dolorosos por inhibicin de neuronas de carcter inhibi-
torio de la FR, dando lugar a movimientos no dirigidos
(reflejo en masa).
Depresin respiratoria dependiente de la dosis, que
obliga a la asistencia; no hay depresin de los reflejos
farngeo y larngeo y fcilmente se pueden originar la-
ringoespasmo y broncoespasmo por estmulos directos.
El efecto depresor se puede incrementar en forma consi-
derable con el empleo simultneo de otros inhibidores
centrales y, en otro sentido, por la estimulacin quirr-
gica. Hay miosis por estimulacin del ncleo colinr-
gico de EdingerWestphal, pero hay midriasis en situa-
ciones de hipoxemia.
Habr que recordar que el paciente refiere cada en
un pozo sin fondo al inicio de la hipnosis, por lo que se
recomienda comedimiento al principio de su aplica-
cin.
Electroencefalograma: a medida que se incrementa
su captacin se hacen predominantes las ondas frecuen-
tes de bajo voltaje, que corresponden a la prdida de la
conciencia (1 a 5 ciclos/seg) y a la etapa 1; con mayores
dosis aparece el ritmo a y posteriormente las ondas d y
q, con un patrn variable de mayor amplitud y menor
frecuencia, que corresponde a falta de respuesta (etapa
2); con el incremento de la dosis se espacian las descar-
gas y se alternan con periodos isoelctricos (etapa 3); a
medida que se separan estas descargas (semicoma; 5 a
10 mg/kg) se llega a la etapa 4 y finalmente al coma con
trazo isoelctrico (10 a 20 mg/kg/h) (etapa 5).
Da lugar a una sensacin de cruda en la etapa posa-
nestsica.
Hemodinamia cerebral: produce disminucin del
FSC e incremento de la RVC por fenmenos de vaso-
constriccin con valores de 0 a 50%. El CmO2 se abate
de 0 a 55% y la PIC en forma dependiente de la dosis aun
en casos en que la elevacin de sta ha sido refractaria
al manitol y a la hiperventilacin; la PIO y la PPC tien-
den a disminuir. Se conserva la respuesta a la PaCO2 y
se mantiene la autorregulacin.
Se ha planteado el mecanismo de proteccin cerebral
previa a la isquemia focal o regional (exclusin cardio-
pulmonar y ciruga carotdea y de aneurismas) por limi-
tar la liberacin de neurotransmisores excitatorios tipo
glutamato que incrementan la presencia de Ca++ intrace-
lular y condicionan deplecin de ATP y fosfocreatina
con desacoplamiento del Mb oxidativo mitocondrial,
que origina lesiones neuronales irreversibles. Tambin
funciona como barredor de radicales libres y superxi-
110 El ABC de la anestesia
dos, y favorece la reperfusin de zonas isqumicas re-
sultantes de vasoconstriccin en zonas normales de robo
inverso.
Actualmente se considera ineficaz como parte de las
maniobras de reanimacin posisquemia global (paro
cardiaco).
Es til para el registro de los PESS y motores, pero
causa limitacin en los auditivos.
Aparato respiratorio
Depresin con sumacin o sinergismo a otros depreso-
res, desviacin de la curva de estimulacin de CO2 a la
derecha y posible relajacin de la musculatura en las
vas areas superiores, dando lugar a obstruccin; sin
embargo, no hay abatimiento de la reflectividad y se pue-
den generar laringoespasmo y broncoespasmo durante la
instrumentacin bajo efecto nicamente hipntico.
Se ha medido la resistencia de las vas areas durante
su administracin, al parecer porque prevalece una de-
presin del sistema simptico y predominio del tono va-
gal. Inhibe el movimiento ciliar y se ha documentado
una mayor incidencia de sibilancias con respecto a otros
inductores. Puede originar hipo y tos en 5% de los pa-
cientes. Mantiene la vasoconstriccin pulmonar hip-
xica.
No es raro algn efecto anafilactoide en alguna pro-
porcin por liberacin de histamina, relacionado con el
rash cutneo que aparece en cara, cuello y la porcin su-
perior del trax consecutivo a su administracin; habi-
tualmente cede de manera espontnea. No se debe ad-
ministrar en pacientes asmticos; se han documentado
manifestaciones de anafilaxia entre 1:14 000 y 1:20 000
pacientes, de los cuales la mayora tuvieron historia de
atopia crnica y a menudo recibieron el medicamento
previamente, por lo que necesariamente requirieron tra-
tamiento agresivo con amplio aporte de lquidos y la
administracin de epinefrina.
Sistema cardiovascular
La volemia es correcta dependiendo de la velocidad; los
parmetros se afectan de la siguiente manera:
S FC +10 a +36%.
S PAM 18 + 8% (normal).
S RVS 0 + 19% (normal).
S PAP, PVD, PAI y POP sin cambios.
S Vol. latido 12 a 35%, ITVI 0 a 26%, dP/dt 14%, IC
0 a 24%, ? PDFVI.
S RVC FSC con CMO2 de acuerdo con la
FC y la TA.
(Captulo 5)
Se traduce una inhibicin simptica central en los cen-
tros vasomotores y los ncleos hipotalmicos, inhibi-
cin ganglionar y disminucin de la contractilidad de
las paredes del msculo liso vascular; as como vasodi-
latacin (incrementando la capacitancia) y estanca-
miento en la periferia, lo cual disminuye el retorno ve-
noso (precarga) y el volumen latido, y conduce al
abatimiento de la TA; sin embargo, se conserva el refle-
jo barorreceptor compensatorio va seno carotdeo, que
mantiene la resistencia vascular sistmica y en forma
refleja incrementa la frecuencia cardiaca para mitigar la
reduccin de la TA.
No obstante, los pacientes con el tono simptico
afectado, hipovolmicos (Pearl Harbor), bajo el efecto
de betabloqueadores, vasodilatadores y bloqueadores de
los canales de Ca++, diabticos, con cardiopata valvular
o isqumica, tamponamiento, IC, etc. son ms sensibles
a estos efectos.
Las dosis hipnticas producen una escasa depresin
miocrdica, pero las dosis mayores deprimen en forma
categrica la contractilidad; se ha considerado un efecto
anestsico local estabilizando la membrana y abatiendo
el flujo de Ca++ a los miocitos con menor disponibilidad
en los sitios correspondientes al sarcolema.
No es arritmognico, pero puede sensibilizar el efec-
to de las catecolaminas (perro); sin embargo, no limita
la respuesta hiperdinmica a la laringoscopia y la intu-
bacin. Pueden aparecer trastornos del ritmo por situa-
ciones de hipoxemia, acidosis y trastornos electrolti-
cos.
Aparato digestivo
Baja incidencia de nusea y vmito posoperatorios; el
retardo en el vaciamiento gstrico y la limitacin de la
motilidad intestinal no tienen significado clnico. No
hay alteraciones en el funcionamiento heptico en au-
sencia de hipoxia e hipercarbia y nicamente en un mo-
delo experimental hipxico se puede detectar un mni-
mo trastorno hepatocelular. Hay que recordar que el
ndice de unin a protenas se puede modificar por el
abatimiento en la sntesis de albmina.
La administracin crnica de barbituratos da lugar a
una induccin enzimtica despus de dos a siete das de
su administracin de hasta 20 a 40% en el sistema
P450, incluyendo tambin el sistema de la glucuronil-
transferasa.
Funcin renal
Durante sus efectos tiende a existir oliguria por abati-
miento del filtrado glomerular y del FSR, as como en
la excrecin de agua y electrlitos, efectos que son prin-
cipalmente relacionados con un incremento en la libera-

cin de HAD por supresin de la inhibicin que ejercen
los ncleos hipotalmicos, particularmente el suprap-
tico sobre el lbulo hipofisario posterior o bien por los
efectos hipodinmicos cardiovasculares; esta tendencia
a la oliguria puede ser controlada con un aporte adecuado
de lquidos y otras medidas para mantener la homeostasis
(temperatura, normocarbia, profundidad anestsica,
etc.). No suprime la respuesta adrenocortical al estrs y
tampoco hay datos de lesiones parenquimatosas por su
empleo para la induccin.
Otros efectos
Atraviesa la barrera uteroplacentaria, con estado de
equilibrio pico que se inicia en un minuto y se completa
en cuatro, pero las concentraciones fetales son menores
que las maternas, seguramente por las caractersticas de
la circulacin fetal, como en las vellosidades placenta-
rias, efecto de primer paso por el hgado, dilucin en las
vsceras, lquidos corporales neonatales y la circulacin
por el corto circuito de derecha a izquierda, que limitan
el acceso del agente al cerebro fetal, por lo que se consi-
dera til para la induccin en la operacin cesrea; las
pruebas conductuales en los RN as manejados mues-
tran cambios poco significativos a las 48 h del naci-
miento, aun cuando el tb a esta edad es de 11 a 42 h.
No se modifica el tono uterino.
En dosis altas afecta la respuesta inmunitaria, abate
50% la polarizacin de neutrfilos in vitro y es posible
que d lugar a un incremento de infecciones bacterianas
y nosocomiales.
Da lugar a la induccin de la enzima Daminolevul-
nico sintetasa cida y, como resultado, un incremento en
la produccin de heme, el cual desempea un papel cru-
cial en la biosntesis de porfirinas y trastorno subyacen-
te en algunas porfirias, especficamente en las formas
aguda intermitente y variegata, que se caracterizan por
desmielinizacin progresiva, neuropata, debilidad, pa-
rlisis de la musculatura voluntaria y las cuerdas voca-
les, y cuadros de dolor abdominal agudo, trastornos psi-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
quitricos, histeria, crisis convulsivas, etc. La presencia
de proporfirinas le confieren un tinte rojizo a la orina.
Aunque existen algunas variantes de este padecimiento
(txica, cutnea tarda, coproporfiria hereditaria, eritro-
poytica y por protoporfirinas) no es prudente utilizar
barbitricos ante cualquiera de estas variantes del pade-
cimiento. Es compatible en portadores de hipertermia
maligna.
Empleo
Induccin: 3 a 5 mg/kg 100 mg cada 10 a 15 seg. En la
edad escolar se administran hasta 7 u 8 y en los ancianos
Farmacologa de los anestsicos intravenosos 111
de 2 a 4 (hay que recordar su depuracin intercomparti-
mental limitada); se debe dosificar en funcin de la
constitucin y el peso ideal. No hay que olvidar los efec-
tos aditivos o sinrgicos con otros depresores, incluyen-
do intoxicacin etlica y resistencia en el alcoholismo
crnico; la clonidina abate los requerimientos 25%.
Anticonvulsivante: 1 a 2 mg/kg; se puede repetir esta
dosis en casos status epilepticus con incrementos sucesi-
vos de 25 a 50 mg. Para el manejo de la HIC se recomien-
da mantener una infusin de 3 a 10 mg/kg/h; es necesario
recordar la duracin y el efecto cardiovascular.
Proteccin cerebral: en funcin de los efectos seala-
dos en la hemodinamia cerebral y tomando como base
el patrn EEG, hasta hacerlo ms lento e isoelctrico, se
ha utilizado previo a la isquemia focal. En el pasado se
utilizaban dosificaciones elevadas de 30 a 32 mg/kg (40
a 48); actualmente se recomiendan de 7 a 8 mg/kg ini-
ciales, con un mantenimiento con 4 mg/kg/h.
Contraindicaciones absolutas:
S Estado de choque e hipovolemia.
S Obstruccin o dificultad para mantener la va a-
rea.
S Carencia de material y equipo para apoyar la ven-
tilacin.
S Acceso a va venosa y experiencia para su admi-
nistracin.
S Insuficiencia cardiaca.
S Sensibilidad previa.
S Porfiria.
S Asma.
Contraindicaciones relativas:
S Insuficiencias heptica, renal y suprarrenal, e hi-
poproteinemia.
S Cardiomiopata, HA no controlada, coronariopa-
ta, estenosis valvulares, especialmente con GC
fijo, y pericarditis constrictiva.
S Miastenia gravis o distrofias miotnicas.
S Deshidratacin, quemaduras e hipoalbuminemia.
S Sepsis, acidosis, estados inflamatorios agudos o
crnicos.
S Edades extremas.
Inyeccin intraarterial accidental
Percepcin de dolor intenso e inmediato por el pH tan
alto, vasoconstriccin intensa, lividez inicial y poste-
riormente cianosis progresiva, y desaparicin del pulso,
seguida de endarteritis, que puede conducir a trombosis
y gangrena distales. El mecanismo se atribuye actual-
mente a la precipitacin de cristales de barbitrico con
112 El ABC de la anestesia (Captulo 5)

O N cin; los metabolitos por Ndesmetilacin y oxidacin

H a 4hidroximetoexital tienen un escaso efecto hipn-
N CH2CH = CH2
tico; el metohexitalglucuronato es eliminado en muy
O
escasa proporcin por la bilis y la orina, en las que < 1%
es eliminado sin cambios.
N CHC = CCH2 CH3
Farmacodinamia
O
CH3 CH3
IT S/D
Figura 538. Metohexital Na. Hipnosis 3 a 5 mg/mg
Anestesia 5 a 15 mg/mg
Supresin en el EEG 10.7 mg/mg
respuesta inflamatoria, arteritis y microembolismo. Se Despertar 1 a 3 mg/mg
requiere tratamiento inmediato; si el catter se encuen-
tra en la luz arterial, se recomienda el lavado con solu-
Sistema nervioso central
cin salina y la aplicacin arterial de lidocana, papave-
Tiene un efecto semejante al del tiopental, pero con la
rina, otros vasodilatadores y heparina, as como el
aparicin de fenmenos excitatorios hasta de 80%, que
bloqueo simptico temporal a travs del plexo braquial
incluyen movimientos involuntarios, temblor, hiperto-
o ganglio estrellado.
na, tos e hipo; pueden aparecer algunas espigas epilep-
tiformes y su empleo en pacientes con trastornos con-
vulsivos es controvertido; estos episodios se pueden
Metohexital Na atenuar por medicacin preanestsica. La recuperacin
de la conciencia es ms rpida aun bajo dosis sucesivas.
Es un oxibarbiturato metilado que, en virtud de que dis-
pone de 2 C asimtricos, presenta cuatro posibles is- Sistema cardiovascular
meros activos; este elemento es dos o tres veces ms po-
tente que el tiopental. FC 0 + 34%
PAM 0 10%
Es un polvo blanco fcilmente soluble en agua, con
IC 0 + 12%
6% de CaCO3; la solucin a 1% tiene un pH de 11 con RAP 0 + 15%
una duracin de la estabilidad de 24 h; es incompatible
con otros frmacos (figura 538). No se recomienda la induccin en los pacientes hipovo-
lmicos.
Farmacocintica Aparato respiratorio
Tiene un efecto semejante al del tiopental y una menor
Sigue un modelo farmacocintico de dos compartimentos. liberacin de histamina; algunos autores lo aceptan para
el manejo de pacientes asmticos o con atopias.
S tp: cinco a seis minutos.
S ta: 60 min. Empleo
S tb: cuatro horas. En solucin a 1%: induccin de 1 a 1.5 mg/kg; en nios
S tke0: 0.6 min, efecto pico 1.6 min. de 2 a 3 mg/kg y en ancianos de 0.75 a 1 mg/kg.
S Vdi: 0.1 L/kg. Como coadyuvante: de 0.5 a 1.5 mg/kg iniciales, se-
S Vdee: 2.2 L/kg. guidos de 50 a 150 mg/kg/min (3 mg/kg/h).
S Up: 73 a 80%; principalmente albmina. Vigilancia despierta: 0.5 a 1 mg/kg iniciales, segui-
S Duracin: 9.2 a 12.1 mL/kg/min. dos de 10 a 50 mg/kg/min.
S I.E.: 0.5 a 0.6, dependiente del FSH Se observa una menor incidencia de flebitis.
S pKa: 7.9 a 8; fraccin no ionizada a pH de 7.4,
80%.
S zow 300. Diazepnicos

En cuanto a su metabolismo, su menor liposolubilidad Fueron descubiertos e investigados en la dcada de 1950,

permite una mayor disponibilidad para su transforma- por sus capacidades para producir relajacin muscular;

se encontr un efecto de amansamiento ataranta-
miento o ataxia, y adems se sugirieron sus efectos an-
siolticos en diversas especies, incluidos los primates,
desde luego con dosis menores a las necesarias para pro-
ducir inconsciencia.
Se caracterizan porque ocasionan somnolenciahip-
nosis y ansilisis (tranquilizante) y sirven tambin
como anticonvulsivantes, amnsicos y relajantes mus-
culares.
Entre 1955 y 1957 Sternbach descubri el clordiaze-
pxido (LibriumR) y lo envi a ensayo clnico con el
Dr. Randall para comprobar su utilidad en pacientes psi-
quitricos; en 1962 se us con fines de medicacin prea-
nestsica. Seis aos ms tarde los mismos investigado-
res analizaron el diazepam bajo el mismo patrn.
Originalmente se integraron al grupo de tranquilizantes
mayores o menores, segn dispusieran o no de efecto
antipsictico.
Se han clasificado por su duracin de accin, que
puede ser prolongada (diazepam y flunitrazepam), in-
termedia (lorazepam y oxazepam) y corta (triazolam y
midazolam).
Tuvieron que pasar ms de 10 aos antes de que los
investigadores abordaran el conocimiento de los meca-
nismos de accin.
La primera descripcin sobre el sitio del efecto en el
sistema nervioso central fue hecha por Squires y Braes-
trop (Benzodiazepine receptor in rat brain. Nature
1977;266:732). Poco tiempo despus Mohler y Okada
demostraron la presencia de receptores diazepnicos
en el sistema nervioso central (Benzodiazepine receptor
demonstration in the central nervous system. Science
1977;198:849).
En la actualidad se distinguen dos grandes clases de
receptores diazepnicos con base en su localizacin ana-
tmica. El tipo central (Braestrup, 1982), que es afn al
compuesto CI 218872 y acta a niveles presinpticos
(axoaxnicas) con efecto inhibitorio postsinptico
(axodendrticos); abarca de 20 a 40% de todas las sinop-
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sis en el sistema nervioso central, particularmente en el
sistema lmbico (hipocampo, regin septal, ncleo
amigdalino con su correspondiente en la corteza y el
hipotlamo) y que se considera como el principal res-
ponsable de la integracin en las respuestas emociona-
les y abatimiento del estado de alerta (SRA). Se ha en-
contrado que este tipo de receptor constituye 100% a
nivel cerebeloso, 84% en la corteza media, 81% en la
protuberancia, la corteza occipital y el tlamo, 80% en la
corteza frontal, 78% en el bulbo olfatorio, 62% en el cor-
pus striatum, 59% en el hipocampo y 57% en el ncleo
accumbens y el hipotlamo; se describen tambin en la
sustancia nigra, el colculo interno y la mdula espinal.
Farmacologa de los anestsicos intravenosos 113
La mayora de los efectos diazepnicos son el resul-
tado del incremento de los estmulos inhibitorios por
parte de los receptores GABAA en los mamferos; estn
constituidos por una estructura pentamrica con tres
diferentes tipos (2a, b y g), asociados al canal de cloro
en la membrana neuronal postsinptica, cuya combina-
cin puede dar lugar a mltiples isoformas, por lo que
los receptores GABAA constituyen un grupo heterog-
neo. Parece ser que los efectos de somnolencia radica en
las subunidades a1, en tanto que el efecto ansioltico se
debe a la actividad de subunidades a2.
Han sido mapeados en detalle mediante su identifica-
cin por sealamiento de uniones de radioligandos y
fotoafinidad especficas, complementados con los efec-
tos electrofisiolgicos. Una forma ms reciente ha sido
la remocin de genes endgenos en el ratn, por ejem-
plo, suprimiendo la subunidad GABAA g2, que se hace
insensible al efecto diazepnico (figura 539).
Los receptores GABAB (perifricos) se han encon-
trado a nivel presinptico en las terminaciones del SNA
sobre las neuronas noradrenrgicas, dopaminrgicas y
serotoninrgicas, cuya actividad da lugar a una dismi-
nucin en la liberacin de neuropptidos y neurotrans-
misores excitatorios, reduciendo la espasticidad y los
reflejos flexores, tal vez por inhibicin a nivel espinal.
Funcionan acoplados a la protena Gi y AC; su activa-
cin da lugar a una disminucin de cAMP, con efectos
secundarios sobre los canales de Ca++ y K+.
A la fecha, con base en la presencia de siete familias
de al menos 18, se sabe que los receptores que contienen
subunidades con a1,2,3 y 5, en combinacin con una b y
una g2, prevalecen en el cerebro y son sensibles a la mo-
dulacin por diazepnicos, los cuales contienen a1 y
constituyen el subtipo ms abundante, con 60% del total
a nivel cerebral; los constituidos por a2 se encuentran
principalmente en el hipocampo, la amgdala, los n-
cleos accumbens y striatum. Los a3 se disponen en las
terminaciones de neuronas noradrenrgicos, serotoni-
nrgicas y colinrgicas del tallo cerebral y del ncleo
reticular del tlamo, mientras que los a5 se encuentran
principalmente en el hipocampo y carecen de afinidad
para el zolpidem. La mayora de ellos contienen sitios de
unin tanto para el GABA como para los diazepnicos, e
interactan entre s; existen pruebas de que las subunida-
des a y b contribuyen con el sitio de unin GABA (ms
prximo al canal de cloro), en tanto que las a y g se
requieren para el sitio de unin diazepnico. La recombi-
nacin de subunidades a ha permitido precisar la distin-
cin entre diferentes tipos de receptores; entre los hallaz-
gos ms interesantes est el descubrimiento de un solo
residuo de histidina en la subunidad a, la cual es categ-
rica para la actividad clnica til de estos medicamentos.
114 El ABC de la anestesia (Captulo 5)

GABA

Ca 2
Benzodiazepinas
Neuroesteroides GABA Transportador Receptor
g butirolactonas GABA GABA B
Barbituratos
Etomidato Zn 2+
Propofol
Enflurano Pricrotoxina
Isoflurano Benzodiazepinas
Receptor GABAA
Etanol

Figura 539. Receptores GABA.

Los benzodiazepnicos actan incrementando la afi- a las b carbolinas con alta afinidad al R, que da lugar a
nidad del GABA por su receptor, facilitando sus efectos un efecto agonista inverso, como en la ansiognesis y
a expensas de un aumento de la frecuencia de apertura manifestaciones proconflictivas y proconvulsivantes.
del canal inico, permitiendo as el flujo de entrada vs.
el gradiente electroqumico en la neurona, dando lugar
a hiperpolarizacin, por lo que disminuye las posibili- Diazepam
dades de conducir el potencial de accin, que implica un
efecto inhibitorio (el barbitrico prolonga el tiempo de Tiene un efecto prolongado, es insoluble en agua y es
apertura). Estos efectos pueden ser modulados por di- soluble en solventes orgnicos; se requiere agregar pro-
versas clases de compuestos que interactan en distin- pilenglicol (40%), etanol (10%) y benzoato de Na, y ci-
tos sitios del complejo RGABAdiazepnico, como do benzoico como amortiguadores y alcohol benzlico
los barbitricos, la picrotoxina, los esteroides neuroac- como preservativo; el pH de la solucin es de 6 a 6.9, es
tivos y el butilbiciclofosforotionato, que crean poten- irritante para las venas, puede ocasionar tromboflebitis
cial para el cooperativismo, sea heterotpico en + o en y se enturbia prcticamente con todos los lquidos de
el sentido de que su efecto en un sitio aumenta la afini-
dad para otro y viceversa (figura 540).
Cl Protena del canal
La capacidad de unin in vitro se correlaciona en for- o de cloro
ma aproximada con su potencia clnica. Por otra parte, Protenas RBDZ
se ha establecido que debe haber una mayor fraccin de
+
R ocupados para producir los diferentes efectos (con- +
7
cepto de eficacia). Se ha intentado relacionar la propor- +
Agonistas 2 6 Barbitricos
cin de ocupacin con diferentes efectos, por ejemplo, Antagonistas BARB Picrotoxina
20% para ansilisis, de 30 a 40% para sopor (hipnosis) Agonistas BDZ 3 Ro 53663
inversos +
y ms de 60% para la inconsciencia. Al igual que en el 1
R opioide, es evidente la existencia de agonistas end- 8

genos (endozepinas), pues se han demostrado derivados 5

benzodiazepnicos (cerebro de rata, cerdo y orina hu- +
4 GABA
mana), que probablemente se encuentran incrementa- + Agonistas GABA
dos en la encefalopata heptica. Por otra parte, se ha Antagonistas GABA
Protena GABAR
considerado un neuropptido como factor inhibitorio al
R diazepnico, el compuesto DBI, cuyo efecto recuerda Figura 540. Esquema propuesto por Polc y col.
 Farmacologa de los anestsicos intravenosos 115

CH3 est retrasada en los pacientes obesos. Se encuen-

tra incrementada en la raza caucsica y disminuida
N O en la oriental. Cl2 perifrica rpida 15.71, Cl3 peri-
frica lenta 4.85.
S pKa: 3.3 a 3.4, fraccin no ionizada a 7.4 a 99.99.
S zow 820 a 840.
N
Cl
Es metabolizado por enzimas microsomales del cito-
cromo P450 CYP3A4 en va oxidativa a su principal
metabolito, ndesmetildiazepam o nordiazepam con
tb 30 a 200 h. Es tambin hidrolizado a 3 OH diaze-
pam y ste a su vez es desmetilado a 3 OH desmetildia-
zepam y tb de 3 a 21 h. Posteriormente son eliminados
Figura 541. Diazepam.
en forma de glucuronato. Menos de 2% del frmaco ini-
cial es eliminado por la orina.
infusin. Se sabe de su presentacin en emulsin con
aceite de soya (diazemuls) (figura 541). Farmacodinamia

Farmacocintica 500 000 * 950 000 mgkg

IT + + 10 000 * 19 000
50 mgkg
El pico de absorcin por va oral es de 30 a 90 min en
adultos y de 15 a 30 min en nios, con una biodisponibi- 20% de R ocupados Ansilisis
lidad de 94% (98 a 99) y amplia recirculacin enterohe- 30 a 50% de R ocupados Somnolenciahipnosis
ptica. > 60% de R ocupados Inconsciencia
Por va IM su absorcin es errtica (precipitacin En mg/mL
local?). Somnolencia 40
En dosis nica de 10 mg EV el principio del efecto Visin borrosa, torpeza mental, falta de 100 a 400
ocurre en un minuto, con un pico entre tres y cuatro, y coordinacin
una duracin de 1 a 6 h. Cambios en el EEG 100 a 269
Son limitados los estudios para determinar el anlisis Amnesia 235
multicompartimental. Ansilisis 400
Anticonvulsivante 400 a 500
Inconsciencia 1 000
S tp: 10 a 15 min.
S ta: una hora.
S tb: de 24 a 50 h en jvenes, 98 en ancianos y 71 Sistema nervioso central
en ancianas. Genera somnolencia, ansilisis, amnesia antergrada e
S Insuficiencia heptica > 100. hipnosisinconsciencia; reduce la hostilidad y tiene un
S tg: 45 h; gran efecto acumulativo. efecto anticonvulsivante en el tipo de gran mal y en las
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

S Vdcc: 0.049 L/kg. inducidas por anestsicos locales y delirium tremens;

S Vd2: 0.12 (distribucin rpida).
S Vd3: 1.25 (distribucin lenta).
S Vdee: de 1 a 1.5 L/kg en jvenes, de 1.8 en ancianos
masculinos y de 2.64 en ancianas; IH de 1.74
S Up de 96 a 98%; principalmente albmina, razn
por la que no es til la hemodilisis en el trata-
miento de la sobredosis. La fraccin no unida atra-
viesa la placenta y puede concentrarse en el pro-
ducto.
S Duracin: metablica Cl1 0.42 mL/kg/min. 0.24
mL/kg/min en ancianos, 0.48 mL/kg/min en an-
cianas y 0.25 mL/kg/min en enfermedad heptica;
sus efectos dependen del contenido de subunidades a1,
2 y 3 en la integracin del receptor gabargico; a diferen-
cia del barbitrico, inhibe selectivamente la actividad
del sistema lmbico, particularmente del hipocampo.
Tiene un escaso efecto antinociceptivo; sin embargo,
no se encuentran cambios en la concentracin plasmti-
ca de catecolaminas, argininavasopresina y cortisol.
Puede generar abstinencia a la suspensin cuando se ad-
ministra durante tiempos prolongados, caracterizada
por agitacin, temblores, trastornos visuales, ansiedad,
depresin, distorsin en la percepcin y despersonaliza-
cin, que pueden originar a su vez confusin, delirio,
116 El ABC de la anestesia
psicosis paranoide y convulsiones en los pacientes de
riesgo. Las alteraciones en la memoria antergrada con
algn trastorno en la adquisicin de nueva informacin
suelen ser ms importantes en edades avanzadas. Redu-
ce los requerimientos para agentes inhalatorios y endo-
venosos.
Electroencefalograma: es semejante al patrn de sue-
o superficial con actividad rtmica b; incrementa el
umbral convulsivo.
Hemodinamia cerebral: es semejante al barbitrico;
abate el FSC y el CMO2 en forma proporcional (360
mg/kg). Abate el FSC entre 30 a 60%, pero sin cambios
en el segundo parmetro (rata y perro); sin embargo, en
dosis mayores 3 a 7.5 mg/kg la variacin se regis-
tra en 30 y 55%, respectivamente (menor que el barbit-
rico); no da lugar a la supresin en el electroencefalo-
grama y se mantienen la respuesta a la CaCO2 y la
autorregulacin cerebral.
Aparato respiratorio
En dosis menores de 200 mg/kg la depresin del patrn
respiratorio es limitada entre 20 y 30% con algn au-
mento de la FR, en tanto que las dosis mayores, asocia-
das con otros depresores (opioides, propofol, agonistas
a2, etc.) o en pacientes con EPOC, ancianos o debilita-
dos si estn en compromiso. La depresin en la respues-
ta al CO2 se abate entre 50 y 65%, con una duracin de
30 min. El efecto se ha relacionado con desensibiliza-
cin a la hipoxia e hipercarbia. El efecto depresor respi-
ratorio constituye la causa de morbilidad en la llamada
sedacin consciente y su asociacin con hipnoanalg-
sicos deber hacerse bajo estrecha vigilancia.
No incrementa la resistencia de las vas areas y su
efecto prolongado es til para el apoyo respiratorio me-
cnico. El abatimiento del tono muscular se considera
a travs de un mecanismo central en receptores de gli-
cina inhibitorios en el cerebelo y la mdula espinal. No
interacta con los relajantes musculares.
Sistema cardiovascular
Con dosis de 500 mg/kg se pueden observar los siguien-
tes cambios:
S FC 9 a +13%; se abate la respuesta barorrecepto-
ra 40%, por efecto sobre el centro de control car-
diovascular.
S PAM 0 a a 25%.
S RVS 20 a +13% (normalmente se presentan dur-
ante el sueo fisiolgico).
S PAD 0 a 16, RVP 0 a 19.
S IC, PAD, RAP y POP sin cambios significativos.
(Captulo 5)
S Vol. latido 0 a 8%, ITV 0 a 36%, ITVD 0 a
21%, dP/dt sin cambios, PDFVI.
Produce vasodilatacin coronaria; a 160 mg/kg incre-
menta 22% el FSC y abate 10% la RVC y el CmO2 en
pacientes sanos, aun con reducciones en la TA. En los
portadores de coronariopatas el FSC se incrementa
hasta 75% y el CmO2 se abate hasta 15%. Se refiere un
leve a moderado efecto sobre la autorregulacin; no se
incrementa la produccin de lactato; algunos de estos
efectos se han comparado con los de la nitroglicerina.
La escasa repercusin cardiovascular se puede compro-
meter por asociacin con otros depresores.
Otros efectos
Atraviesa la barrera placentaria y se equilibra en escasos
minutos con fijacin a las protenas fetales (secuestro);
aunado a la baja capacidad metabolizante fetal (tb 25
a 100 h) y a la presencia del metabolito nordiazepam los
efectos se prolongan. Sin embargo, se ha utilizado en el
manejo de la toxemia gravdica.
Est contraindicado en pacientes con miastenia gra-
vis y sndromes miastnicos.
Empleo
Medicacin preanestsica mediata oral: 100 a 200 mg/kg
una o dos horas antes del procedimiento; hay que recor-
dar la buena absorcin en el tubo digestivo (94%); la va
IM no es recomendable, debido a que es impredecible
y errtica. Se pueden administrar en forma inmediata
por va EV, lenta y diluida, de 50 a 100 mg/kg, titulando
al grado de tranquilidad e hipnosis.
Induccin: 300 a 500 mg/kg, es ms lento y de efecto
prolongado que el barbitrico y el propofol, pero ha sido
el preferido en los pacientes cardipatas o coronarios,
debido a su mejor estabilidad hemodinmica; el efecto se
inicia en un minuto y se establece entre tres y cuatro, con
una duracin de la inconsciencia de 22 min. Sin em-
bargo, no abate la respuesta a la laringoscopia y la intu-
bacin. Hay que recordar que la hipotensin y la hipo-
volemia limitan su empleo; as como en los casos en los
que no es conveniente reducir la RVS, como en el tam-
ponamiento cardiaco.
Mantenimiento: como parte de una anestesia balan-
ceada reduce el CAM; sin embargo, por su perfil farma-
codinmico ya no se recomienda (tal vez en algunos
casos de ciruga prolongada con apoyo mecnico poso-
peratorio). Como suplemento para anestesia de conduc-
cin se ha sustituido por el midazolam, aunque la admi-
nistracin en microbolos de 30 a 50 mg/kg es de utilidad
(bajo costo); hay que recordar el efecto depresor respi-
ratorio. Como complemento de la anestesia disociativa

sirve para atenuar el efecto psicodislptico y moderar el
cardiovascular de la ketamina (100 a 200 mg/kg + keta-
mina).
Sirve como coadyuvante en la asistencia respiratoria
mecnica prolongada (ttanos, rabia, status epilepticus,
etc.) en dosis de 100 a 200 mg/kg, seguida de 50 a 100
mg/kg cada seis horas. Hay que recordar que el efecto
puede durar ms de 24 h despus de suspendida la admi-
nistracin.
El diazepam acta como anticonvulsivante, sobre
todo en las crisis generadas a partir del hipocampo o por
intoxicacin por anestsicos locales; se recomiendan de
50 a 100 mg/kg en forma secuencial hasta dosificaciones
tan altas como 200 mg en 24 h. No hay que olvidar cuan-
do se utilice el efecto prolongado.
Tiene un efecto relajante muscular a razn de 20 a 30
mg/kg; el efecto se ha determinado a nivel de las neuro-
nas internunciales espinales (neuronas gamma) y se
prescribe asociado con analgsicos, como el metacarba-
mol, el dextropropoxifeno, el acetaminofn, etc.
Sirve en los pacientes con trastornos psiquitricos,
agitacin, delirium tremens, etc., y es coadyuvante en
episodios vertiginosos.
Midazolam
Fue sintetizado por Fryer y Waltzer entre 1975 y 1976.
Reves lo introdujo en la prctica de la anestesia; es dos
a tres veces ms potente que el diazepam. Se presenta
en forma de clorhidrato con pH de 3.5; es soluble en
soluciones acuosas y se agregan 0.01% de edetato dis-
dico y 1% de alcohol benzlico; el pH se ajusta a 3 titu-
lando con HCl y Na2CO3; no es irritante y nicamente
de 1 a 2% de los pacientes refieren molestia local; se
puede mezclar con todos los lquidos de perfusin, ex-
cepto con NaHCO3 (figura 542).
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
CH3 N CH3 N funda 8.33 h (estos ltimos pacientes tienen me-
N N
CH2NH2
N O
Cl
Cl
F F
Liposoluble Hidrosoluble
pH > 4 pH < 4
Figura 542. Midazolam.
Farmacologa de los anestsicos intravenosos 117
Al pH cido en que se presenta (< 4) se encuentra en
equilibrio en sus formas de anillo abierto y cerrado, pero
en pH fisiolgico (> 4) el frmaco predomina en su for-
ma cerrada, incrementa significativamente su lipofili-
dad y le confiere una actividad farmacolgica.
Farmacocintica
Buena absorcin por va oral, con un moderado efecto
de primer paso (40 a 50%). Tiene un efecto pico en 30
min. Se ajusta a un modelo farmacocintico de dos o tres
compartimentos en regmenes de infusin a corto plazo.
S tp: cuatro minutos.
S ta: 13.1 min cuando se administra a corto plazo
y 10.6 cuando se hace a largo plazo.
S tke0: uno a cinco minutos; efecto pico entre tres
y cinco minutos.
S tb: a corto plazo en 2.7 a 5.3 h y a largo plazo en
9.54; en el sexo masculino en 2.1, en el femenino
en 2.6, en los ancianos entre cinco y seis, en los
pacientes cirrticos en 3.9 y en los obesos entre ocho
y nueve; en dosis tranquilizante durante 1 a 2.5 h.
S Vdcc: 0.41 L/kg.
S Vd2: 1.42 a 1.87 L/kg.
S Vdee: 1.0 a 1.5 L/kg en corto plazo; en periodos
ms prolongados hasta tres das; la determinacin
fue de 2.04 y en el embarazo fue de 1 a 2.5; en los
pacientes obesos se incrementa 50%.
S Up: 95 a 98%; albmina.
S Duracin: metablica a corto plazo de 4.85 a 7.5
mL/kg/min, y a largo plazo de 3.57. Perifrica (in-
tercompartimental) 14.14 mL/kg/min, en largo
plazo 6 a 11 mL/kg/min; en ancianos de 3.88 a 7.75,
en ancianas de 5.59 a 9.39 y en obesos de 4.85.
S t: contexto sensitivo: para bolo en 20 min; 30
min, durante tres horas, 60 min, durante cuatro ho-
ras, 63 min, 6 h 70, 8 h 75. Durante tres das en
UTI bajo hipnosis superficial 4.16 h; hipnosis pro-
nor depuracin metablica, mayor volumen de
distribucin y, por lo tanto, una eliminacin ms
prolongada). Hay que tener en cuenta que el efecto
amnsico puede extenderse hasta 24 h despus de
suspendida una administracin prolongada.
S pKa: 6.2 a 6.5%; porcentaje no ionizado a pH de
7.4, 94.1
S zow 475.
La mayora se metaboliza a travs de un proceso oxida-
tivo por parte del sistema P450 (CYP3A4) a 1hidroxi-
midazolam y 4hidroximidazolam y 1,4dihidroximi-
118 El ABC de la anestesia (Captulo 5)

dazolam, ambos con una actividad menor de 10%,
consecutivamente asociados con cido glucurnico y
eliminados por el rin, con una pequea fraccin sin
cambios. Se informa acerca de una inhibicin de su me-
tabolismo por cimetidina, eritromicina, fentanilo y blo-
queadores de los canales de Ca++. No ocasiona el efecto
de cruda.
660 mg/kg/h en perros y encontr un abatimiento de
25% en ambos parmetros.
En pacientes con incremento de la PIC prcticamente
no se modifica y tampoco limita su incremento por la-
ringoscopia e intubacin. Permite el registro de PESS y
auditivos. Como anticonvulsivante, en ocasiones tiene
un efecto cuando fallan el diazepam y el lorazepam.

Aparato respiratorio
Farmacodinamia
Muestra una franca depresin, aun mayor que con el
diazepam. En dosis mayores de 100 a 200 mg/kg abate
Tiene unin al receptor 5. la respuesta hipxica y desva la curva de CO2 a la dere-
cha, los cuales son efectos que dependen de la veloci-
540 000 mgkg dad, especialmente en los portadores de EPOC, pacien-
IT + + 3 000
150 mgkg
tes que muestran un aplanamiento de la citada curva, en
que se obtunde la respuesta a la hipoxia y se presenta
Se hace referencia a la proporcin y variedad (subuni-
una mayor duracin al efecto. De todas formas, se han
dades a1, 2 y 3) de receptores ocupados para determi-
registrado muchas tragedias por no vigilar los patrones
nado efecto:
respiratorio y cardiovascular cuando se asoci un opioi-
Ansilisis: 20 a 40%
de, por ejemplo, 50 mg/kg de midazolam asociados con
Anticonvulsivante: 20 a 2 mg/kg de fentanilo produjeron apnea en 50% de suje-
25% tos sanos sometidos al estudio. Existe sinergismo con
Hipnosis: 60 a 70% anestesia espina.
Niveles plasmticos en
hg/mL
Sistema cardiovascular
Hipnosis 40 a 100
Cambios en el EEG 35 a 150
En dosis de 150 a 200 mg/kg se observan:
Amnesia 50 a 100
CME 160 S FC 21 a +10%.
Tolerancia al tubo ET 133 a 163 S PAM 12 a 26% (a los cuatro o cinco minutos).
Anestesia balanceada 50 a 250 S RVS 15 a 25% (sobre vasos de capacitancia).
Inconsciencia 300 S PAP, RVP y PAD sin cambios.
Anestesia EV total 250 a 350 (ancianos 135) S POP y AI 0 a 25%.
S IC 25% volumen latido 0 a 18%, ITSVI e ITS-
VID 28 a 42% dP/dt 0 a 12%.
Sistema nervioso central
Participa de los mismos efectos que el diazepam. Tiene No ocasiona sensibilidad en el miocardio al efecto de las
actividad b difusa, con 15 a 22 hz, y desaparicin del catecolaminas.
ritmo en el EEG; sin embargo, no es capaz de producir En resumen, tiene un efecto inotrpico negativo ma-
el trazo isoelctrico. Con dosificaciones de 60 mg/kg re- yor que el diazepam; las manifestaciones depresoras se
duce el CAM para agentes inhalatorios hasta un 50%; relacionan principalmente con inhibicin en el centro
tiene sinergismo con agentes que actan sobre el ion- de control cardiovascular y la consecuente vasodilata-
foro del GABAA; sin embargo, la adicin de hipnoanal- cin sistmica, ms que por efecto vascular directo y
gsico muestra un escaso efecto de agregacin (tal vez modificaciones en meseta. No previene la respuesta a
antagonismo a la analgesia opioide), lo cual no ocurre laringoscopia e intubacin; no tiene interaccin con
en la depresin respiratoria. El paciente alcohlico cr- N2O y narcticos; tiene efecto supraaditivo hipotensor
nico muestra resistencia cruzada. en situacin de tono simptico abatido o en pacientes
El efecto ansioltico ocurre por accin sobre las neu- hemodinmicamente inestables y desde luego con la co-
ronas gabargicas de la formacin reticular (tlamo, administracin de otros depresores.
corteza, hipocampo y amgdala). El FS coronario y el CmO2 se abaten 25%, pero no se
Hemodinamia cerebral: abate en forma ms impor- observan cambios en la RV y la extraccin de lactato, y
tante el FSC que el CmO2, con escasa modificacin so- mantiene la autorregulacin (el agente con menor efec-
bre el metabolismo; el Dr. Michenfelder us dosis de to de robo).
 Farmacologa de los anestsicos intravenosos 119

Entre otras acciones, se incluye que tiene una escasa H

N O
incidencia de nusea y vmito, no es alergnico y no

suprime la funcin suprarrenal; a diferencia del diaze- OH
pam, no da lugar a fenmenos tromboflebticos.
Cl

N

Empleo
Medicacin preanestsica oral con 50 a 100 mg/kg y un
efecto til en 30 min. En los nios se sugieren de 300 a
500 o a 750 mg/kg (dosis decreciente a mayor edad); por
va nasal se administran de 200 a 300 mg/kg aqu se
absorbe 90% con efecto entre 10 y 15 min; estas dosi-
ficaciones no retardan el tiempo de estancia en la sala de
recuperacin.
Por va EV inmediata hay que administrar de 25 a 50
mg/kg.
Induccin: de 200 a 300 mg/kg; aunque la magnitud
del efecto no es muy predecible, la conciencia se pierde
en 1 a 1.5 min, con efecto pico en tres minutos, pero con
mayor duracin que el tiopental o el propofol; se debe
reducir en ancianos y pacientes debilitados, y bajo me-
dicacin con hipnoanalgsicos.
Se hace referencia al triple sinergismo (opioide,
midazolam e inductor) para limitar las correspondientes
dosificaciones.
Mantenimiento: en anestesia balanceada abate el
CAM para halogenados y proporciona el componente
de hipnosis anestsica.
Impregnacin: de 50 a 150 mg/kg 0.25 a 1 mg/kg/
min asociado con N2O, halogenado u otros agentes en-
dovenosos.
AIT impregnacin (Cp 200 a 400 hg/mL x Vd 1.6):
de 100 a 400 mg/kg fentanilo con impregnacin de 5
a 15 mg/kg + infusin 30 a 100 hg/kg/min, o con remi-
fentanilo 1 a 2 mg/kg (60 a 90 seg), o en infusin rpida
de 0.5 a 1 infusin 50 a 100 hg/kg/min (se puede ini-
ciar con dosis fragmentadas): el remifentanilo deber
suspenderse hasta el final de la intervencin. Bajo estos
regmenes es poco probable que se requiera el empleo
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Cl
Figura 543. Lorazepam.
Lorazepam
Es un polvo blanco, insoluble en agua y poco soluble en
lpidos; es entre 5 y 10 veces ms potente que el diaze-
pam, se presenta en ampolleta de 2 mg a los que se agre-
gan polietilenglicol y propilenglicol como solventes, y
alcohol benclico preservativo, por lo que puede causar
irritacin venosa; 17% de los pacientes experimentan
una sensacin dolorosa o quemadura durante la aplica-
cin IM (figura 543).
Farmacocintica
Buena absorcin por va oral, biodisponibilidad de 90
a 93%, efecto pico en 1.5 a 2.5 h y por va EV a los 30
a 60 min; es til por va IM, con pico en una hora.
Modelo farmacodinmico de dos compartimentos.
S tp: 4.1 min.
S ta: 15 a 33 min.
S tb: 12 a 20 h.
S Vdcc: 0.46 L/kg.
S Vdee: 1.05 L/kg; incrementado en la obesidad y en
su empleo prolongado.
S Up: 92 a 98%.
S

de un antagonista. Depuracin: 0.8 a 1.3 mL/kg/min.

Como coadyuvante para la anestesia de conduccin
u otros procedimientos de diagnstico se utilizan de 10
a 50 mg/kg en dosis sucesivas cada cinco minutos; como
impregnacin hasta el nivel del efecto deseado y como
bolos de mantenimiento (cada 15 a 80 min) que se pue-
den calcular con 25% de la dosis inicial.
Para fines de asistencia respiratoria y tranquilizante
se ha recomendado el esquema de impregnacin de 10
a 60 mg/kg de infusin 0.2 a 1.5 mg/kg/min, recor-
dando que el periodo de recuperacin para el estado de
conciencia y memoria van a depender del tiempo de ad-
ministracin.
S zow 73.
S pKa: 1.3; porcentaje no ionizado a pH de 7.4,
99.9%.
Su biotransformacin es exclusivamente por va de glu-
curonizacin con productos inactivos eliminados por el
rin, por lo que su metabolismo no es afectado por le-
sin heptica y es, por lo tanto, ms predecible.
Farmacodinamia
La CE50 es de 25 a 35 hg/mL.
120 El ABC de la anestesia
Sistema nervioso central
Origina somnolencia, ansilisis y amnesia, con una du-
racin de seis horas en 60% de los pacientes. Abate el
metabolismo cerebral, sobre todo a nivel del tlamo y
los lbulos frontal y parietal.
Sistema cardiovascular
Permite una buena estabilidad.
Empleo
Para fines de medicacin oral o IM se recomiendan do-
sis de 10 a 50 mg/kg; por va EV de 15 a 20 mg/kg entre
20 y 30 min antes del procedimiento.
En algunas instituciones se utiliza para el apoyo res-
piratorio mecnico con dosis de impregnacin de 50 a
100 mg/kg (3 a 6 mg) y mantenimiento de 10 a 25 mg/kg/
h (0.5 a 2 mg/h); se recomienda asociarlo con un opioide
y, desde luego, advertir su efecto prolongado (ms eco-
nmico que el midazolam).
No es til como agente inductor y no se recomienda
su empleo en pacientes ambulatorios.
Flumazenil (Ro151788)
Para el tratamiento de la sobredosis por diazepnicos se
haban utilizado medicamentos antagonistas fisiolgi-
cos, como la fisostigmina (400 mg/kg) o la aminofilina
(2 mg/kg) (figura 544).
En 1979 Hunkeler y col. encontraron el antagonista
competitivo para revertir el efecto depresor sobre el sis-
tema nervioso central. Dispone de gran afinidad tanto in
vivo como in vitro e interacta en el complejo R GABA/
diazepnico, desplazando en forma competitiva a los
agonistas centrales pero no a los perifricos. Ha sido es-
tudiado en animales, voluntarios y pacientes comatosos
por diazepam, flunitrazepam y clonazepam; revierte
prcticamente todos los efectos conductuales, bioqu-
O en dos a tres minutos; sin embargo, su duracin es corta
N
COCH2CH3
N Si a pesar de la respuesta no es posible mantener los
N la dosificacin y la afinidad al R del diazepnico admi-
F nistrado, por ejemplo lorazepam 4, midazolam 4 y dia-
CH3
O
Figura 544. Flumazenil (Ro151788).
(Captulo 5)
micos, electrofisiolgicos y anticonvulsivantes. Utiliza
como solventes el metil y el propilparabeno, el edetato
sdico, el cido actico y el cloruro de sodio, as como
un pH ajustado a 4 con HCl.
Tiene un efecto rpido por va EV, pero con una corta
duracin.
Es hidrosoluble con un efecto de primer paso de 85%,
por lo que no es til por va oral.
S ta: corto, con principio del efecto en uno o dos
minutos y un pico entre 2 y 10.
S tb: 45 a 90 min en forma dependiente de la dosis.
En los nios menores de un ao de edad es de 40
min.
S Vd: 0.6 a 1.2 L/kg.
S Up: 50 a 60%.
S Duracin: 13 a 16 mL/kg/min.
S pKa: 1.7, porcentaje no ionizado a pH 7.4, 99.9.
S zOw 14.
Se metaboliza mediante biotransformacin oxidativa
por el sistema P450, por Ndemetilacin e hidroxila-
cin, por hidrlisis en el grupo ster para dar cido car-
boxlico y por glucuronizacin consecutiva, con 99%
de eliminacin renal. Es susceptible de inhibicin enzi-
mtica, igual que otros diazepnicos.
Carece de efectos agonistas, no tiene efectos en el
EEG ni en el metabolismo cerebral, al menos en dosis
clnicas; sin embargo, en dosis mayores de 5 a 10 mg
puede precipitar reacciones de ansiedad por liberacin
aguda de catecolaminas (agonista parcial, agonista in-
verso; este ltimo ocurre o no en ocasiones).
Empleo
Se orienta hacia la recuperacin de la depresin cardio-
rrespiratoria por sobredosis.
Los autores recomiendan una dosis inicial de 0.2 a 1
mg (8 a 15 mg/kg), titulando el efecto segn la respuesta
mediante dosis adicionales de 0.1 mg cada dos a tres mi-
nutos, hasta 1 mg/h. Otro esquema propone administrar
entre 100 y 200 mg y agregar 100 mg c.b.p. para obtener
el efecto deseado, hasta 1 a 1.5 mg. El efecto se presenta
(75 min). La utilizacin de dosis mayores de 4 a 5 mg
sugieren otra causa del efecto depresor.
niveles de conciencia deseados, es recomendable utili-
zarlo bajo el rgimen de infusin, de acuerdo con el tipo,
zepam 8; en tales casos se administran las dosis iniciales
recomendadas seguidas de 0.5 a 1 mg/kg/min (2 a 5 mg/
kg/h o 100 a 400 mg/h). La duracin del efecto inicial de-

pende de la dosis; 3 mg/kg ser efectiva en 15 min, en
tanto que 14 mg/kg lo ser en 75 min. Para nios se reco-
miendan entre 1 y 2 mg/kg seguidos, en su caso, de 1 a
5 mg/h. La dbil actividad agonista intrnseca del medi-
camento puede ser la razn de no que no se precipite una
crisis de supresin en pacientes tratados por trastornos
convulsivos, pero una sobredosis puede originar con-
vulsiones en pacientes controlados previamente con
diazepnicos.
No limita el efecto convulsivante por anestsicos lo-
cales, pero s revierte el efecto protector para esta etiolo-
ga. Est contraindicado en los pacientes que reciben
antidepresores tricclicos, ya que se reporta la aparicin
de crisis convulsivas. Se refiere un caso donde funcion
como anticonvulsivante (agonista puro o parcial)
Los criterios para su administracin se basan en:
S La afinidad relativa al R.
S La dosificacin total y en su caso la Cp. del ago-
nista.
S El grado de antagonismo deseado; no es conve-
niente suprimir el efecto anticonvulsivante y an-
sioltico, en tanto que se ajustar la dosificacin
para aproximar al estado consciente.
Otros usos
Se ha utilizado como diagnstico diferencial para la in-
toxicacin medicamentosa, brinda una recuperacin a
corto plazo en procedimientos de pacientes comprome-
tidos, incrementa el flujo de vctimas en casos de desas-
tre y ayuda en el destete de la ventilacin mecnica.
Brinda una mejora en cuadros de encefalopata he-
ptica (incremento en la poblacin de R GABAA/Dz,
elevacin de diazepnicos endgenos). Se ha observado
que algunos ligandos benzodiazepnicos endgenos se
encuentran incrementados hasta cuatro veces; otro anta-
gonista, el CGS 8216, ha revertido tambin los signos
conductuales y el EEG de la encefalopata en insufi-
ciencia heptica fulminante experimental.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
No limita el efecto depresor de frmacos que actan
sobre otros receptores.
ANESTSICOS ENDOVENOSOS
Ketamina
Fue sintetizada por Stephans en 1963, con estudios pre-
liminares de McCarthy y los primeros resultados clni-
Farmacologa de los anestsicos intravenosos 121
Cl Cl
HNCH3 HC3NH
R() O Cl S(+)
Figura 545. Ketamina.
cos por parte de Corssen y Domin en 1966. Se deriva
de una serie de compuestos derivados de la fenoclicidi-
na (1957) con efecto calmante y anestsico en monos,
pero con un alto ndice de reacciones durante la etapa de
emersin (agitacin, trastornos de orientacin, ecolalia
y logorrea 4 a 16%) que se consideraron inacepta-
bles (figura 545).
Los autores mencionados plantearon el trmino de
anestesia disociativa al estado peculiar producido por
el frmaco. Se aprecia analgesia importante o profunda
y amnesia mientras el sujeto se encuentra desconectado
del medio, hasta presentar estado catalptico (flexibili-
dad de cera), estado que los autores atribuyeron a la di-
sociacin de la actividad EEG entre el sistema talamo-
neocortical y el lmbico (hipocampo); esta disociacin
podra contribuir a los fenmenos excitatorios durante
la recuperacin. Qumicamente dispone de un centro
quiral (carbn asimtrico), que permite presentarse bajo
dos formas estereoisomtricas.
Es un polvo blanco cristalino, con PM de 238, solu-
ble en agua, liposoluble y estable a la temperatura am-
biente y a la luz. La presentacin comercial es en forma
de clorhidrato, al que se le agrega cloruro de bencetonio
como preservativo, con un pH ajustado a 3.5 a 5.5; no
es irritante para las venas ni los tejidos. La presentacin
habitual contiene proporciones equivalentes de una
mezcla racmica que contiene los enantimeros S (+) y
R (), de los cuales el primero es de tres a cuatro veces
ms potente como anestsico y analgsico, pero nica-
mente dos veces ms potente respecto a la mezcla rac-
mica; asimismo, produce menores efectos psicodislp-
ticos, salivacin y un mayor ndice teraputico. La
estereoselectividad es conductual y se observa en el
EEG, y concuerda con el mecanismo de interaccin a
receptores especficos.
Farmacocintica
Modelo farmacodinmico de dos o tres compartimen-
tos. Por va IM se absorbe rpidamente, presentando
una concentracin plasmtica mxima en 30 min; por
va oral tiene una biodisponibilidad escasa de 16%.
122 El ABC de la anestesia
S tp: 0.5 a 1 min.
S ta en dosis de 2 mg/kg entre 10 y 16 min.
S tke0: 1.03 min.
S tb: 2.5 a 4 h. La redistribucin de los tejidos alta-
mente perfundidos a los de sostn es la responsa-
ble de su relativa corta duracin. Para la S (+) se
ha determinado de 140 min, en tanto que para la R
() es de 429.
S t: contexto sensitivo 79 min.
S Vdcc: 0.7 a 1.42 L/kg.
S Vdee: 2.5 a 3.5 L/kg; en neonatos es de 3.72, en pre-
escolares es de 3.36 y en escolares es de 2.8.
S Up: 12 a 40%; tanto la albmina como la a1GA
dependen del pH; nicamente 10% en las prote-
nas fetales vs. 35% en las maternas.
S Duracin: 12 a 19 mL/kg/min con un IE de 0.7 a
0.85, por lo que es dependiente de FSH.
S pKa: 7.5; prcticamente 50% (44 a 45) est en for-
ma no disociada al pH corporal.
S zow: de 5 a 10 veces ms liposoluble que el tiopen-
tal. Solucin en lpidos de 60.
La ketamina es biotransformada en el hgado por enzi-
mas microsomales CYP, en 97% a norketamina (Mb I)
con una potencia de 20 a 33% veces menor, con efecto
clnico significativo y ms prolongado; posteriormente
es hidroxilada a 4hidroxi y 5hidroxi ketamina y nor-
ketamina, posteriormente 5,6dehidroxinorketamina;
finalmente todos ellos, mediante la unin a cido glucu-
rnico, estn sujetos a eliminacin renal en una propor-
cin de 80 y 5% por va digestiva; por va renal no hay
cambios entre 2.5 y 4%. Hasta 20% del compuesto S (+)
es eliminado con ms eficacia que la mezcla racmica
y el enantimero R ().
Su administracin crnica puede dar lugar a una in-
duccin enzimtica con la consecutiva tolerancia. Ac-
tualmente en Europa ya se encuentra disponible el is-
mero S (+).
Farmacodinamia
El efecto anestsico general de la ketamina es el resul-
tado de la inhibicin de la trasmisin sinptica excitato-
ria mediante un antagonismo no competitivo en el sitio
de reconocimiento del receptor NMDA, subtipo de re-
ceptor de glutamato excitatorio ionotrpico, que da por
resultado la inhibicin para la liberacin de glutamato
a nivel presinptico y en cierta forma facilita los efectos
del neurotransmisor inhibitorio GABA; estos efectos
parecen ocurrir por mayor afinidad y estereoselectivi-
dad para el ismero S(+). La transmisin nociceptiva
(Captulo 5)
mediada por glutamato a nivel de la mdula espinal des-
empea un papel importante en la conduccin de impul-
sos dolorosos en los haces espinotalmicos, por lo que
la ketamina puede ser la responsable de los efectos anal-
gsicos a este nivel. Se ha informado tambin que inter-
acta con R opioides, que sugieren un efecto agonista k
y antagonista m y aun cuando el R s ya no es considerado
parte de la familia opioide, mantiene cierto grado de
interaccin; no se ha mencionado actividad d. Sin em-
bargo, los efectos a estos niveles no son antagonizados
por la naloxona. Algn autor seala que la inhibicin de
citocinas sanguneas por el medicamento contribuye a
su efecto analgsico. Otros sitios de interaccin estudia-
dos son los R monoaminrgicos, colinrgicos muscar-
nicos y en canales de Ca++ y Na+ dependientes del volta-
je, compartiendo sitios de unin con los anestsicos
locales.
224 mgkg
IT + + 120,
4 mgkg
la fraccin S(+) es 2.5 veces mayor
En ng/mL
Somnolencia 0.5 a 2.0
Analgesia 100 a 200
Anestesia superficial 600 a 700
Anestesia profunda 640 a 1000
c/N2O 650 a 1300
La dosis de 2.2 mg/kg da lugar a una Cp de 1 mg/mL, 6 mg/kg1.7
mg/mL.
Sistema nervioso central
Por va EV se caracteriza por el establecimiento de un
lapso relativamente corto entre uno o dos minutos,
mientras que por va IM es de cinco minutos, el cual es
un estado disociativo que se caracteriza por el mante-
nimiento de los ojos abiertos, mirada indiferente y nis-
tagmus vertical y horizontal; cuando los globos ocula-
res se encuentran fijos se considera establecida la
desconexin; la pupila tiende hacia la midriasis y en esta
fase los ojos se mantienen entreabiertos, con las pupilas
medianas con reaccin a la luz; los reflejos corneal y
ciliar se conservan. Algunos reflejos osteotendinosos se
manifiestan hiperactivos (aquleo y patelar) y se aprecia
un aumento del tono muscular en el cuello, los mastica-
dores y con mayor intensidad en las extremidades; son
frecuentes los movimientos involuntarios no asociados
con estmulos dolorosos, pero pueden ocurrir opistto-
nos; el ismero S (+) produce menores efectos neuroes-
timulantes.
A diferencia de otros agentes anestsicos, afecta los
sistemas lmbico y talamocortical, que son los responsa-

bles de la interpretacin de los estmulos dolorosos, as
como inhibicin del componente afectivo emocional al
dolor mediado por el sistema reticular activador.
La evidencia electroencefalogrfica describe una
abolicin de ritmo a y una dominancia de actividad .
La prdida de la conciencia coincide con el principio de
actividad d, que puede implicar disociacin entre los
sistemas talamocortical y lmbico, en tanto que en el t-
lamo y la corteza muestran descargas sincrnicas de
ondas d; por otra parte, en la amgdala y el hipocampo
muestran ondas lentas caractersticas del despertar y
que se traducen en analgesia muy importante, amnesia
y un estado de indiferencia tipo catalptico con movi-
mientos ocasionales aparentemente voluntarios. En do-
sis mayores pueden aparecer descargas de espigas que
corresponden a convulsin. De hecho, se interpreta una
inhibicin de las regiones de la neocorteza y el tlamo,
que activan otras del sistema lmbico (hipocampo), lo
que equivale a la mencionada disociacin funcional
talamoneocortical.
Las dosis subanestsicas (de 0.2 a 0.5 mg/kg) con
ambos ismeros brindan un efecto analgsico importan-
te por efecto supraespinal en el tallo cerebral, rea que,
como se sabe, est conectada con las neuronas de la
lmina V a travs del haz espinorreticular. Las dosis de
1 a 2.5 mg/kg suprimen la actividad espontnea y pro-
vocada en este ncleo, as como en las neuronas de la
lmina sealada. Interviene las sntesis de NO mediado
por glutamato.
Se le ha atribuido algn efecto anticonvulsivante,
que seguramente es un mecanismo no competitivo so-
bre otros receptores.
Se le ha sealado un efecto neuroprotector en funcin
de la inhibicin sobre el R NMDA, puesto que el efecto
limita la entrada de Ca++ condicionada por hipoxia o
deprivacin de glucosa. En dosis bajas limita el fen-
meno wind up, descrito para la sensibilizacin del desa-
rrollo de dolor de tipo crnico. Se considera que el is-
mero S (+) tiene un mejor efecto en este sentido.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
En resumen, los efectos analgsicos estn mediados
por el efecto sobre el sitio de unin (ligando) PCP en el
R del vestbulo del canal inico NMDA, en el que ejer-
cen un antagonismo no competitivo sobre el receptor.
Se considera que no interfiere en la memoria ni en la ca-
pacidad de aprendizaje.
Hemodinamia cerebral: por efecto directo incremen-
ta el FSC hasta 60%, con una modesta elevacin en el
CmO2 zonal de 16%; es indiscutible tambin el incre-
mento en este sentido de la PIC, la PLC y la PIO, aunque
en sta es transitorio; estos efectos limitan o contraindi-
can su empleo en casos en los que estos parmetros se
encuentran elevados, as como en patologa intracra-
Farmacologa de los anestsicos intravenosos 123
neana o con masas ocupativas; sin embargo, el estable-
cimiento de hiperventilacin y la administracin de dia-
zepnico, barbitrico o propofol modera estos efectos.
Incrementa la amplitud de los PESS y atena los au-
ditivos y visuales.
Las manifestaciones psicodislcticas posoperatorias
se caracterizan por alteraciones en la percepcin de im-
genes (distorsin, diplopa, ciclopleja y percepciones
multicolores), experiencias de ingravidez (viaje espa-
cial), despersonalizacin (la mente se separa del cuer-
po) y confusin mental; ocasionalmente se presenta de-
lirio y ceguera cortical estos efectos son pasajeros y
se disipan al eliminarse el medicamento. Se informa al-
guna recurrencia hasta semanas despus tanto en nios
como en adultos. Estos efectos quiz se deben a la de-
presin del colliculus y del ncleo geniculado medial,
pero indican tambin un efecto agonista k.
La incidencia de dislepsia va de 5 a 30% y se asocia
con mayor frecuencia en personas mayores de 16 aos
de edad, sobre todo mujeres, bajo administracin rpi-
da, altas dosis y personalidad premrbida. La asocia-
cin con diazepnicos es la forma ms efectiva de mini-
mizar estos efectos (lorazepam y diazepam). Los
efectos referidos tienen una presentacin de en 5% para
el compuesto S (+), de 15% para la mezcla racmica y
de 37 para el R ().
Se ha planteado que tiene un efecto protector cerebral
por su capacidad para regular los niveles de Ca++ intra-
celular e inducir la actividad de la NO sintetasa poste-
rior a eventos hipxicos y que el enantimero S (+) tiene
un mayor potencial en este sentido.
La instalacin de los efectos anestsicos requiere un
funcionamiento cortical intacto, puesto que se ha obser-
vado que puede no instalarse en pacientes con amnesia
primaria simple y parlisis cerebral infantil; tambin es
recomendable informar al paciente y los familiares so-
bre las manifestaciones durante la instalacin del estado
anestsico y la secuencia posoperatoria. Se ha recomen-
dado tambin durante este periodo un ambiente tranqui-
lo, carente de estmulos.
La incidencia de nusea y vmito es semejante a la
de otros inductores, exceptuando el propofol, por lo que
tal vez sea conveniente utilizar alguna medicacin anti-
emtica.
Sistema cardiovascular
En dosis de 0.5 a 1.5 mg/kg durante cinco minutos se
aprecian los siguientes cambios con un SNA intacto:
S FC + 33 a 59%.
S PAM + 28 a 40%.
S RVS + 16 a 36%.
124 El ABC de la anestesia
S PAP + 40 a 44%.
S RVP + 33 a 40%.
S PAD + 15 a 33%.
S IC 0 + 29 a 42%.
S Vol. sistlico 0 a + 29%.
S ITVD + I0 a 40%.
S dP/dt + 68%.
S PDFVI sin cambios.
S en la conduccin AV y en el CmO2.
S del cortocircuito intrapulmonar a 20%.
Se document que todos estos efectos son menores con
el compuesto S (+).
Los efectos estimulantes cardiovasculares son el re-
sultado de un efecto primario directo sobre estructuras
centrales del SNA y en el ncleo del tracto solitario, si-
tio de integracin de las fibras del seno carotdeo. Tam-
bin se ha documentado tal efecto por inhibicin en la
recaptacin de catecolaminas a niveles neural y extra-
neural (semejante a la cocana), puesto que las concen-
traciones de estos mediadores se presentan incrementa-
das a los dos minutos de su administracin, pero se
normalizan despus de 15 min; estas evidencias han
sido comprobadas porque los anestsicos inhalados, el
bloqueo ganglionar, el bloqueo epidural cervical y la
seccin medular previenen los incrementos de la TA y
el FC.
La estimulacin cardiovascular puede limitarse por
mtodos farmacolgicos que incluyen benzodiazepi-
nas, antagonistas a y b adrenrgicos y medicacin a2.
Sin embargo, directamente sobre el miocardio ejerce
un efecto inotrpico negativo, abatimiento de la co-
rriente de Ca++ transarcolema y de la duracin del poten-
cial de accin que da por resultado un incremento del
tiempo de conduccin AV, los cuales son efectos que
pueden ser variables segn la especie y el patrn depen-
diente de las dosis, generalmente mayores de 5 mg/kg.
La ketamina est relativamente contraindicada en
pacientes con enfermedad coronaria o hipertensin ar-
terial sistmica y pulmonar, puesto que incrementa el
CmO2, el FSC y el trabajo miocrdico, contraindicados
en estos pacientes.
El incremento en la RVP y la PAP no permite su indi-
cacin en personas con baja reserva del VD; sin embar-
go, se ha utilizado con buenos resultados en nios con
cardiopatas congnitas que cursan con cortocircuitos
de derecha a izquierda (Fallott); el incremento de la
RVS lo hace adecuado en nios con cardiopatas cian-
ticas para fines de medicacin, induccin y cateterismo,
aunque en este ltimo caso habr que considerar los
efectos cardioestimulantes para la interpretacin del es-
tudio hemodinmico.
(Captulo 5)
De todas formas se considera favorable ante situacio-
nes de inestabilidad hemodinmica aguda, como en
choque, hipovolemia, etc., aunque en el paciente crtico
comprometido crnicamente, bajo apoyo prolongado
con inotrpicos como en los casos de sepsis y con
deplecin en sus depsitos de catecolaminas el efecto
inotrpico negativo se hace evidente y puede dar lugar
a una mayor inestabilidad.
En el modelo experimental el ismero () bloquea los
efectos cardioprotectores del preacondicionamiento is-
qumico, no as el (+).
Aparato respiratorio
Se aprecia una moderada depresin al final de su admi-
nistracin (entre uno y tres minutos); aun cuando no se
requiera asistencia la frecuencia decae transitoriamente
y puede ocurrir apnea por el incremento de la dosis o por
la velocidad de infusin (hipertona muscular con difi-
cultad para la ventilacin espontnea y asistida). Los
neonatos y los lactantes menores son ms susceptibles
y presentan una mayor duracin del efecto. Se mantiene
el tono y la reflectividad de las vas areas superiores,
lo cual puede ser benfico durante el estado de incons-
ciencia, pero de todas formas no previene la broncoaspi-
racin manifiesta o silenciosa.
Tambin estimula las secreciones salivales y tra-
queobronquiales, que pueden originar tos y laringoes-
pasmo, por lo que se recomienda la administracin pre-
via o conjunta de un anticolinrgico glucopirrolato, de
preferencia atropina.
La ketamina produce un efecto broncodilatador que
la hace sumamente til en los pacientes portadores de
asma; el mecanismo no ha sido totalmente aclarado,
pero puede mediar la inhibicin en la recaptacin de ca-
tecolaminas y establecer un efecto b adrenrgico y un
bloqueo de los canales dependientes de voltaje de Ca++
en el msculo de la pared bronquial; como anticolinr-
gico (muscarnico y nicotnico) antagoniza los efectos
broncoespsticos de la histamina o el carbacol. Se refie-
ren casos anecdticos de alivio de broncoespasmo peri-
operatorio y status asthmaticus en los servicios de ur-
gencias; sin embargo, se puede incrementar la actividad
refleja de las vas areas, por lo que es inadecuada su
manipulacin, sobre todo si existen estados inflamato-
riosinfecciosos en su porcin superior.
Se ha considerado til como anestsico en la ciruga
con pulmn excluido, dado que mantiene la vasocons-
triccin pulmonar hipxica.
Otros efectos
Produce aumento del tono uterino; se discute su utilidad
en el manejo del prolapso del cordn y del abrupto pla-

centa puesto que acta a corto plazo y mantiene la esta-
bilidad ante el inminente sangrado.
Inhibe la agregacin plaquetaria quiz por supresin
en la formacin de 1,4,5trifosfato de inositol. No da
lugar a la liberacin de histamina ni dispara hipertermia
maligna, pero habr que usarla con cautela en la porfiria
intermitente aguda, ya que se ha observado a nivel expe-
rimental un incremento de la actividad de la aminolevu-
ln sintetasa cida.
No afecta las funciones hepticas ni renales y prcti-
camente no da lugar a reacciones alrgicas.
Empleo
Medicacin preanestsica en nios para efecto de tras-
lado, separacin del familiar y venopuncin; se admi-
nistran de 4 a 5 mg/kg IM asociados a anticolinrgico y
midazolam. El efecto aparece en dos a cuatro minutos
y la recuperacin ocurre en 20 min, aunque se requieren
de 60 a 90 min para recuperar la orientacin. Es necesa-
rio sensibilizar a los familiares acerca de la fenomeno-
loga de la disociacin. Algunos autores la consideran
til para el manejo de pacientes fuera del quirfano (ca-
teterismo, radioterapia y procedimientos de imagenolo-
ga). Recientemente se ha utilizado por va oral a razn
de 5 a 7 mg/kg o bien por vas rectal e intranasal a razn
de 7 a 10 mg/kg.
Induccin: se recomienda en situaciones de inestabi-
lidad hemodinmica y bajo gasto cardiaco (anemia agu-
da, choque hipovolmico, tamponamiento, pericarditis
constrictiva, etc.) en tanto se efectan las maniobras de
reanimacin y estabilizacin en cardiomiopatas, mal-
formaciones congnitas con potencial de cortocircuito
de derecha a izquierda. Es til en la induccin y el man-
tenimiento del paciente asmtico y en procedimientos
tocoquirrgicos (mantiene el tono uterino), como el le-
grado, el desprendimiento prematuro, la placenta previa
y el prolapso del cordn. Las dosis recomendadas de
acuerdo con las condiciones del paciente y la medica-
cin preanestsica son de 1 a 2 mg/kg EV, aplicados con
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
lentitud.
Se ha utilizado en las maniobras de intubacin ciega,
en ciruga menor de la cavidad oral, en reduccin de
fracturas, en curacin de quemaduras y en la aplicacin
de injertos, debido a su excelente analgesia y a que per-
mite reanudar la va oral a corto plazo.
Tambin es til en caso de mltiples vctimas de des-
astre, rescates, ciruga militar, etc., puesto que requiere
poco equipo.
Mantenimiento: cuando se maneja asociada con N2O,
diazepnico, hipnoanalgsico y relajante muscular se
recomienda una impregnacin con 1 o 2 mg/kg (4 a 6
mg/kg por va IM) seguida de infusin a 25 a 75 mg/kg/
Farmacologa de los anestsicos intravenosos 125
min (28 a 85 mg/kg). Recientemente se recomend aso-
ciarlo a propofol, dado que ha atenuado los efectos inde-
seables cardiovasculares, hemodinmicos y dislpticos
de uno y otro. Para el ismero S (+) la induccin se re-
duce a 0.5 o 1 mg/kg o 2 a 4 IM, con mantenimiento de
0.5 a 3 mg/kg/h.
Se ha utilizado para fines de analgesia posoperatoria
y anestesia vigilada con impregnacin de 0.5 a 1 mg/kg,
seguida de 10 a 20 mg/kg/min; todo ello de acuerdo con
asociaciones y requerimientos juzgados segn la res-
puesta. El mismo esquema se ha considerado para el
apoyo en la respiracin mecnica.
Ha sido controvertido su empleo a niveles espinal y
peridural, puesto que su afinidad a los R opioides es
10 000 veces menor que la de la morfina; se han utiliza-
do dosificaciones de 4 a 30 mg y por va caudal en nios
con 0.5 mg/kg a bupivacana a 0.25% y de 5 a 50 mg en
3 mL por va intratecal.
Entre las contraindicaciones se deben considerar la
HA no controlada, la presencia de aneurismas intracere-
brales, torcicos y abdominales, la eclampsia, la pree-
clampsia, las lesiones oculares con cmara abierta, la ti-
rotoxicosis, la ICC izquierda, la angina inestable, el
infarto agudo del miocardio reciente, la HIC, la HIO y
la obstruccin de las vas areas en el recin nacido, en
los lactantes menores, en los pacientes psiquitricos y
en los que reciben inhibidores de la MAO.
Etomidato
Es un compuesto carboxilado imidazlico, sintetizado
por Godefroi y col. en 1965. Janssen y Niemeyeers mos-
traron su efecto en animales y Doenicke refiri los pri-
meros estudios clnicos entre 1972 y 1974. Su empleo
se ha limitado a procedimientos cortos y a su funcin
como inductor y protector cerebral. Muestra escasos
cambios en la esfera cardiorrespiratoria, pero con apari-
cin de mioclonas, dolor en el sitio de inyeccin y
tromboflebitis (figura 546).
Tiene un PM de 342 y es 25 veces ms potente que
el tiopental; el compuesto dispone de dos ismeros: el
R(+) tiene una actividad anestsica cinco veces ms po-
tente que el S() y, al igual que el midazolam, sufre reor-
denamiento molecular a pH fisiolgico al cerrar la es-
tructura del anillo y aumentar su liposolubilidad. Se
presenta en forma de sulfato y es inestable en agua, por
lo que se utiliza como solvente propilenglicol a 35%
(pH de 6.9) agregando NaHPO4, Na2PO4 ms glucosa
para presentarlo a un pH de 8.1. Estos solventes le con-
fieren una osmolaridad de 4 600 a 4 965 mOsm (4 950),
lo cual ha originado hemlisis y en forma tarda y pro-
126 El ABC de la anestesia (Captulo 5)

H
H

H 3C C C CH3

O O
N N
COCH2CH3
CH3CH2OC

N
N
S() R(+)

Figura 546. Etomidato.

longada hemoglobinemia. En forma de emulsin se han
utilizado LipofundinR o LipuroR como solvente (307
a 400 mOsm con pH de 7.6).
Otra reformulacin del medicamento ha sido a base
de 2hidroxipropilbciclodextrina, la cual da lugar a
una menor incidencia de mioclona (17 vs. 92%), dolor
(8 vs. 58%) y tromboflebitis (0 vs. 42%), aunque la inci-
dencia de nusea y vmito nicamente se redujo de 26.8
a 10%; no hubo produccin de hemlisis ni alteraciones
en su cintica.
Farmacocintica
S tp: 2.6 a 3.9 min.
S ta: 12 a 30 min.
S tb: 2.9 a 5.3 h.
S ke0: 0.4 min.
S tke0: 1 a 1.5 min.
S Vdcc: 0.15 L/kg.
S Vdee: 2.5 a 5.4 L/kg.
S Up: 75%; principalmente a la albmina y slo en
parte a la a1glucoprotena cida.
S Duracin: 18 a 25 mL/kg/min; IE de 0.8 a 1; por
lo tanto es dependiente del FSH. El N2O abate el
aclaracin.
S pKa: 4.2%; fraccin no ionizada a pH de 7.4,
99.9%.
S Altamente lipoflico.
S t: contexto sensitivo (contextual), menor que el
tiopental.
Se metaboliza en el hgado mediante enzimas microso-
males e hidrlisis estertica plasmtica, que da lugar al
cido carboxlico hidrosoluble inactivo y al alcohol et-
lico, y posteriormente a glucuronatos, de los cuales 85%
se excretan por la orina y nicamente de 10 a 13% por
la bilis. Da lugar a un efecto acumulativo y a un incre-
mento en el tb en forma dependiente de la dosis.
Farmacodinamia
El efecto se deriva de la facilitacin de la transmisin
sinptica inhibitoria GABArgicas, incrementando la
afinidad del neurotransmisor GABAA por su R. Un solo
cambio en el residuo aminocido en la subunidad b3
puede suprimir el efecto alostrico normal del etomida-
to, aunque tambin se describen modulaciones del efec-
to a nivel de las subunidades b1 y b2; los receptores
GABAA integrados por la subunidad b2 median para el
efecto tranquilizante y los que poseen b3 condicionan
la inconsciencia.
14 280 mgkg
IT + + 25 * 30
570 mgkg
En el humano parece ser 4 veces mayor
En hg/mL
Cp. hipnosis 100 a 300
Incisin en piel 400 a 600
Anestesia balanceada, N2Onarctico 300 a 500
Fentanilo 400 a 600
Abatimiento del reflejo corneano 1 000
Despertar 200 a 300
Sistema nervioso central
Atraviesa fcilmente la barrera hematoenceflica, no
tiene efecto analgsico, no limita la respuesta hemodi-
nmica por laringoscopia e intubacin y el efecto hipn-
tico se aprecia en un tiempo de circulacin brazocere-
bro, con recuperacin manifiesta en 10 a 14 min
(semejante al tiopental). Se aprecia la incidencia de fe-

nmenos excitatorios en pacientes no medicados (alre-
dedor de 50%), los cuales incluyen movimientos mus-
culares espontneos, hipertona y mioclona. En el EEG
se aprecia un cambio de ritmo a a b y q y posteriormente
supresin de descargas con dosis de 300 mg/kg, pero
puede existir actividad de tipo convulsivo asociada ni-
camente con espigas excitatorias en alrededor de 20%
de los casos, que probablemente es el resultado de la
desinhibicin de las vas extrapiramidales subcortica-
les; otros autores no han documentado actividad con-
vulsiva en relacin con la mioclona inducida.
Se ha referido que puede activar algunos sitios epi-
leptgenos, por lo que se debe emplear con precaucin
en pacientes con epilepsia focal, aunque por otra parte
puede ser de utilidad para la localizacin de los mencio-
nados focos. Estos fenmenos se reducen con la admi-
nistracin previa de diazepnicos y opioides, o bien con
una purga de 30 a 75 mg/kg del medicamento. Incre-
menta la magnitud de los PESS, mejorando as las sea-
les atenuadas, en tanto que los potenciales auditivos no
se afectan.
Como tiene un efecto mnimo sobre la duracin de
las convulsiones inducidas elctricamente, el etomidato
se considera ventajoso ante otros hipnticos para los fi-
nes de terapia electroconvulsiva.
Abate el FSC hasta 36% y el CmO2 entre 35 y 45%
en forma semejante al tiopental; disminuye la PIC sin
reducir la TA ni la PPC, por lo que ofrece una mejor rela-
cin ofertademanda de oxgeno cerebral, incrementa
la RVC por vasoconstriccin directa, disminuye el volu-
men sanguneo cerebral y abate la PIO hasta 60%. Man-
tiene la reactividad al CO2 y la autorregulacin cerebral,
por lo que es atractivo en procedimientos neuroquirr-
gicos cortos.
Sistema cardiovascular
Con dosis de 300 mg/kg, tres minutos despus se han de-
terminado:
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
S FC 10 +22%.
S PAM 0 a 20%.
S RVS 0 a 17%.
S PAP 0 a 11%.
S POP 0 a 11%.
S RVP 0 a +27%.
S IC 0 a +14%.
S Vol. Sist. 15% (disminuye el retorno venoso por
efecto vagoltico o propilenglicol).
S ITVI 0 a 27%.
S PDFVD 0 a 11%.
S dP/dt sin cambios.
Farmacologa de los anestsicos intravenosos 127
No ha sido posible documentar un efecto inotrpico ne-
gativo in vivo, dados los efectos concurrentes en la pre-
carga y poscarga, la actividad del SNA y la actividad
refleja barorreceptora; sin embargo, el frmaco se reco-
mienda para la induccin anestsica en pacientes con
escasa reserva cardiaca. No es arritmognico.
Sin cambios en la presin de perfusin coronaria y en
el CmO2 miocrdico mantiene la autorregulacin, dis-
minuye la RVC y abate la diferencia AV de lactato, lo
cual implica una perfusin de lujo.
En pacientes con enfermedad valvular produce cam-
bios hemodinmicos escasos, pero puede ocurrir un
descenso de estos parmetros de 8 a 20% que, desde lue-
go, son menos comprometedores que los producidos
por el tiopental y el propofol.
En resumen, la estabilidad hemodinmica se basa en
escasos cambios tanto en el balance aportedemanda de
O2 como en la limitada actividad sobre el SNA y la res-
puesta refleja barorreceptora.
No protege al efecto cardiovascular ante laringosco-
pia e intubacin, puesto que carece de efecto inhibitorio
simptico. Se debe considerar la posibilidad de bradi-
cardia ocasionada por opioides y succinilcolina. No in-
teracta con N2O, hipnoanalgsicos o normotensores,
incluida la ametildopa.
Aparato respiratorio
En dosis de 150 mg/kg se afecta poco la actividad y man-
tiene los reflejos protectores; igual que con otros induc-
tores, la administracin rpida en ancianos y pacientes
ASA IIIIV puede originar apnea transitoria de 20 a 25
min, con una incidencia de 12 a 30%, por lo que debe
haber un descenso de la PaO2 y un incremento de la
PaCO2; estos efectos son menos importantes en los ni-
os. Puede aparecer laringoespasmo, tos e hipo, los cua-
les se reducen con la administracin previa de opioide
(a expensas de incrementar su efecto y duracin). No
limita la vasoconstriccin pulmonar hipxica.
Ocasionalmente produce rash (propilenglicol), pero
no da lugar a una liberacin significativa de histamina
y se ha considerado til en el paciente asmtico y en el
portador de EBOC. Ha sido excepcional la presencia de
reacciones anafilactoides; en un caso se comprob acti-
vacin del complemento C3 y en otro elevacin de nivel
plasmtico de IgE; asimismo, se observ un como pa-
ciente que haba presentado urticaria, broncoespasmo y
paro cardiaco por hipoxemia despus de la induccin.
Otros efectos
Localmente produce sensacin de quemadura en 50 a
80% de los pacientes y el dolor puede durar hasta 10 das
en 33% de los casos; este efecto se puede limitar con la
128 El ABC de la anestesia
canulacin de mayor calibre de la va venosa, la admi-
nistracin lenta y diluida, la asociacin con lidocana o
fentanilo, o ambos, y la dosis reducida desensibilizante
sealada anteriormente.
La incidencia de nusea y vmito es alta (30 a 40%),
por lo que es conveniente utilizar medicacin antiemtica.
En la revista Lancet de 1983 Ledingham y Watt infor-
maron un incremento de 50% de la morbimortalidad de
pacientes crticos, spticos o politraumatizados, en quie-
nes se utiliz el medicamento para fines de apoyo respi-
ratorio; se observaron bajos niveles de cortisol con abati-
miento en la respuesta de HACT al estrs: estos efectos
se mantuvieron hasta cuatro das despus de la infusin.
Posteriormente se investigaron los efectos sobre el sis-
tema adrenocortical, en el que se comprob que una do-
sis habitual del medicamento da lugar a un descenso de
los niveles plasmticos de cortisol y aldosterona duran-
te un periodo de cuatro a ocho horas. El efecto se rela-
cion con inhibicin de las enzimas mitocondriales del
sistema P450 CYP (probablemente porque el radical
imidazlico libre se une al sistema mencionado), que
afectan la esteroidognesis, especficamente inhibiendo
la enzima 11bhidroxilasa (enzima clave en la biosnte-
sis de cortisol, aldosterona, 17hidroxiprogesterona y
corticosterona), con acumulacin de 11desoxicorticos-
terona. Afecta tambin la 17ahidroxilasa, impidiendo
la conversin de 17hidroxiprogesterona a progesterona,
y la 11a hidroxilasa, limitando la gnesis de corticoste-
rona a partir de 11desoxicorticosterona. Tambin se ha
hecho referencia a que en altas dosis abate la bdesmu-
tasa, que interviene en la resntesis de vitamina C. Por
estas razones no se recomienda para infusin continua.
Inhibe la colinesterasa plasmtica y puede prolongar
el efecto de la succinilcolina (deficientes de colineste-
rasa); asimismo, puede potenciar el efecto de los rela-
jantes no despolarizantes.
A nivel experimental se ha documentado elevacin
de los niveles de la enzima aminolevunil sintetasa cida
(ALA), por lo que se debe evitar en pacientes portadores
de porfiria aguda intermitente.
No afecta las funciones heptica y renal.
Empleo
Induccin de 200 a 300 mg/kg y de 150 a 200 mg/kg para
ancianos, pacientes de alto riesgo cardiorrespiratorio o
con inestabilidad hemodinmica, trastornos en la fun-
cin ventricular, tamponamiento, hipovolemia, etc., o
que presenten inestabilidad cardiopulmonar y requieran
ciruga de urgencia.
Se recomienda en los portadores de incremento en las
presiones intracerebral y ocular, y en procedimientos de
(Captulo 5)
corta duracin no dolorosos, tales como la cardiover-
sin, la terapia electroconvulsiva, la broncoscopia y la
microciruga larngea ms anestesia tpica y opioide.
Se contraindica en la interaccin con cimetidina y
succinilcolina, porfiria y en casos de sensibilidad al me-
dicamento.
PROPOFOL
Es un compuesto alquilfenol, 2,6diisopropilfenol (ca-
rece de ismeros). Las primeras descripciones las hicie-
ron Kay y Rolley en 1977 y posteriormente James y
Glen en 1980; su uso clnico fue aprobado en 1989. Es
una sustancia oleosa a la temperatura ambiente, que se
presenta en solucin a 1%; inicialmente se agregaba cre-
mofor como solvente, pero la gran incidencia de reaccio-
nes anafilactoides oblig a prepararlo en forma de emul-
sin con aceite de soya a 10%, glicerol a 2.25% (como
agente osmtico) y lecitina de huevo purificada; est
compuesto por cadenas largas de triglicridos en 1.2%;
el pH de la solucin es de 7 a 8.5 (prximo a pH fisiol-
gico). Recientemente se han agregado el agente quelante
etilendiaminotetractico (EDTA) o metabisulfito sdico
para limitar el crecimiento bacteriano (figura 547).
Se ha utilizado el profrmaco en forma de fosfato hi-
drosoluble, que es liberado por hidrlisis. Tambin se
han hecho investigaciones de reformulacin con 2hi-
droxipropil bciclodextrina, pero los intentos genera-
ron bradicardia e hipotensin en ratas.
Farmacocintica
Como ocurre con todos los agentes intravenosos, el
efecto es rpido e induce a anestesia en un tiempo de cir-
culacin brazocerebro. Se ajusta mejor a un modelo
farmacodinmico de dos o tres compartimentos.
S tp: un minuto.
OH
(CH3)2CH CH(CH3)2
Figura 547. Propofol.

S ta: 1.5 a 3 min: ancianos 2.85 min y nios de dos
a cuatro minutos.
S tb: 0.5 a 2 h.
S tg: tres a seis horas en funcin de los comparti-
mentos profundos de baja perfusin pero con es-
casa relevancia clnica; existen referencias hasta
de ms de 24 a 45 h; urmicos 27 h.
S Ke0: 0.7 min.
S tke0: 2.9 min, efecto pico entre tres y cuatro mi-
nutos.
S t: contexto sensitivo: 1 h 12 min, 2 h 16 min, 4
h 25 min, 6 h 32 min y 8 h 38 min, para ocho das
se han determinado 50 min.
S Vdcc: 0.3 a 0.6 L/kg; en nios es de 0.5 a 0.7 y se
ha llegado a considerar que en esta etapa es 50 a
80% mayor que en el adulto, pero decrece en rela-
cin con la edad.
S Vd2: 0.42 a 0.63 L/kg.
S Vd3: 4.7 a 6.2 L/kg.
S Vdee: 3.5 a 6.8 L/kg en hombres y 14.3 en mujeres.
En nios de uno a tres aos de edad: 9.5 L/kg; de
3 a 11 aos: 9.7 (la recuperacin a un bolo es seme-
jante a la del adulto por ser ms importante el pro-
ceso de distribucin). En los pacientes obesos es
de 12.4 L/kg.
S Up: 97 a 98%; sin cambios en cirrosis y uremia.
S pKa: 11; fraccin no ionizada a pH de 7.4, 99.7%
(90).
S Duracin: 20 a 40 mL/kg/min; depende del flujo.
En el compartimento central 20.57; intercompar-
timental interna: 2, 20.57 a 32.14, interna: 3, 13 a
50 y externa: 13 a 14. Para los ancianos estas cifras
descienden linealmente. Estos parmetros son sig-
nificativamente mayores en los menores de cinco
aos de edad; sin embargo, los neonatos y los be-
bs (menores de tres meses de edad) presentan in-
madurez del aparato enzimtico para su metabo-
lismo.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Algunos autores consideran un factor heptico de acla-
ramiento de 25.7 y otro extraheptico de 13 mL/kg/min;
sin embargo, actualmente consideran que este ltimo
tiene mayor importancia, por lo que el proceso de distri-
bucin tisular es el factor ms importante en el descenso
de la Cp; aun despus de 10 h de infusin continua la Cp
decae 25% en tres minutos. El efecto acumulativo no es
significativo.
Es altamente lipoflico; solucin en lpidos de 5 000. N265M se han condicionado cambios por manipulacin
Su proceso de eliminacin excede el FSH y es rpida-
mente biotransformado por un mecanismo oxidativo,
principalmente en el hgado, por isoformas del sistema
CYP2B6 y 2C9 (gran variabilidad microsomal huma-
Farmacologa de los anestsicos intravenosos 129
na), a 4hidroxipropofol que mantiene un tercio de la
actividad hipntica. Existen pruebas recientes de que el
tejido pulmonar desempea un papel importante en la
captacin y el metabolismo de propofol, pues se sabe
que es transformado a 2,6diisopropil1,4quiniol; es-
tos productos forman glucuronatos quinlicos y sulfa-
tos inactivos. En menor proporcin se transforma a 2w
propranol y 6isopropilfenol; estos sistemas actan aun
en etapa anheptica. No se descarta la posibilidad de es-
terasas hepticas y extrahepticas; menos de 0.3% se
elimina sin cambios por la orina, que ocasionalmente le
confiere un tinte verdoso (fenol).
Posiblemente por el descenso en la TA y su repercu-
sin sobre el FSH, y porque el medicamento inhibe el
metabolismo de procesos de hidroxilacin y de alquila-
cin, sobre todo los que median por el citocromo
CYP2B1, limita su propia depuracin y la de otros me-
dicamentos.
La cirrosis o la insuficiencia renal poco modifican su
eliminacin; sin embargo, en la poblacin mayor de 60
aos de edad se reduce la depuracin plasmtica (cam-
bios intercompartimentales ms trpidos).
Atraviesa fcilmente la barrera placentaria, pero
tambin se depura con rapidez de la circulacin neona-
tal. En resumen, la distribucin tisular es tan importante
como la biotransformacin y ambas condicionan el aba-
timiento a corto plazo en la inicial y terminal.
Farmacodinamia
Como ocurre con el etomidato, el perfil neurofarmaco-
lgico sugiere selectividad modulatoria inhibitoria sobre
los receptores GABAA. El sitio especfico para dicha
potenciacin se ha encontrado en los receptores de las
subunidades b2 y b3 en un residuo especfico del ami-
nocido metionina 286 de la cadena proteica. La activa-
cin de estos R incrementan la conductancia de Cl
transmembrana, que da por resultado la hiperpolariza-
cin de la membrana postsinptica y por lo tanto su inhi-
bicin; los barbitricos y el etomidato disminuyen la
disociacin del neurotransmisor inhibitorio del R, in-
crementando la duracin de la apertura del canal inico.
La excitabilidad de las motoneuronas espinales (re-
flejo en H) no se altera por propofol, por lo que la inmo-
vilidad durante la anestesia por parte del agente no se
obtiene a travs de este mecanismo.
Un autor informa que en la subespecie de ratones
gentica en la regin de la subunidad b3, que reducen
de forma drstica la sensibilidad al enflurano y al halo-
tano, as como los efectos de inmovilizacin para el eto-
midato y el propofol.
130 El ABC de la anestesia (Captulo 5)

La microinyeccin de propofol directa a los tubero- dida de la conciencia es consecuencia de la captacin

mamilares del hipotlamo induce sueo, efecto que inmediata dada su alta la lipofilidad y aparece un sueo
puede ser revertido con antagonistas GABAA. Flood y tranquilo y escasa coincidencia de fenomenologa exci-
col. encontraron que el propofol, igual que el isoflurano, tatoria; se refiere hipo en 14% (15 a 75 en nios) y mio-
inhibe los receptores colinrgicos nicotnicos por efecto clonas, movimientos involuntarios e hipertona entre 0 y
en las subunidades a4 y b2, cuyo papel en la produccin 20%, los cuales se reducen con la medicacin; estos
de anestesia general es incierto. El frmaco puede tam- cambios coinciden con lentificacin en el EEG, posi-
bin bloquear los canales de voltaje activados de Na+ y blemente como antagonismo en los sitios de glicina a
Ca++, as como potenciar los receptores de glicina. Es nivel subcortical (efecto que se ha relacionado con la
probable que la inhibicin sobre los receptores 5HT3 aparicin ocasional de crisis convulsivas); aunque el
procure sus propiedades antiemticas. De todas formas, cierre de los prpados es un poco ms tardo que con el
los efectos sobre las estructuras del sistema nervioso tiopental y pudiera dar lugar a una sobredosificacin,
central han sido mapeados y se ha determinado que son los clnicos sealan como referencia el contacto verbal.
localizado y no globales. Estos hallazgos apoyan la hi- Tiene un dudoso efecto analgsico y un efecto amnsico
ptesis de que los mecanismos de la anestesia parecen moderado. La recuperacin a una sola dosis es ms r-
ser especficos para cada agente y que los diversos sitios pida (de dos a cinco minutos) y con mejor orientacin
de interaccin frmacoefector median los diferentes y sensacin de bienestar que con otros anestsicos endo-
componentes de la anestesia general. venosos. El patrn EEG vara de ritmo a a un incremen-
to de la actividad b durante la somnolencia, con poste-
42 mgkg
rior aumento de la actividad con fase de ondas d y q
IT + + 21 durante la inconsciencia; en concentraciones superiores
2 mgkg
a los 6 mg/mL se observa supresin de las descargas.
Aunque prcticamente no induce a actividad electroen-
Sistema nervioso central cefalogrfica convulsiva (1:47 000), existe controver-
En dosis de induccin (1.5 a 2.5 mg/kg) el efecto apa- sia acerca de los efectos que pudiera dar lugar en pacien-
rece a corto plazo en un tiempo de circulacin; la pr- tes portadores del padecimiento y se refiere la presencia
de opisttonos, hiperreflexia, hipertona, movimientos
involuntarios, coreoatetosis y hasta descargas epilepti-
Concentracin plasmtica formes en el EEG; sin embargo, en dosis altas suprime
en mg/mL la actividad en este registro.
Aturdimiento, responde a 1a3
Hemodinamia cerebral: abate el FSC en forma signi-
estmulos ficativa entre 26 y 51% por mecanismo de vasoconstric-
Prdida del reflejo ciliar 2.78 cin, aumenta la RVC en 50% pero abate la PPC en 15
Prdida de la conciencia 4.4 a 25% y disminuye el CmO2 en 28 a 36%, as como la
Ciruga menor 3a5
PIC, la PLCR y la PIO entre 18 y 36%, aunque con dosis
Anestesia balanceada, ciru- 2a3
altas puede existir el riesgo de abatir a cifras crticas la
ga mayor PPC.
Anestesia balanceada 2a6 Mantiene la autorregulacin y la respuesta a la
opioide N2O PaCO2. Se le consideran propiedades protectoras cere-
Nios; de 3 a 10 aos se >4 brales semejantes al efecto antioxidante de la vitamina
considera hasta del E, en el sentido de que barre radicales libres e inhibe la
doble peroxidacin (los estudios clnicos muestran mejor to-
Agente nico 6 a 12 lerancia a los episodios hipxicos, aunque no as los his-
Supresin de descargas en 6.3 tolgicos). Existe alguna evidencia de proteccin cere-
el EEG bral durante la ciruga, la exclusin cardiopulmonar y el
Laringoscopia 9.8 paro con hipotermia profunda.
Intubacin 17.4 Incrementa la latencia y disminuye la amplitud de los
No hay respuesta al est- 6.63 (con medicacin a2 PESS, pero mantiene las de tipo auditivo.
mulo elctrico 0.66 hg/mL), 3.89 No presenta cambios en presencia de N2O.
Anestesia vigilada 0.5 a 2 Por su rpida y tranquila recuperacin, as como por
Orientacin < 1.2 algn efecto antiemtico, es de gran utilidad en la neu-
Despierto 0.8 a 1.8 roanestesia.

Sistema cardiovascular
Para concentraciones entre 0.7 y 3 mg/mL:
S FC 17 a 24%; algunos autores consideran que
no es significativo, aunque s lo es en nios meno-
res de dos aos, sobre todo en respuesta al reflejo
oculocardiaco.
S PAS 24 a 45%; en nios de 10 a 20%, bles en las cirugas aortocoronaria y valvular; asociado
S PAM 15 a 31%.
S RVS 14 a 30%; retorno venoso.
S PAP 20 a 33%; no se afecta en los infantes.
S GC 12 a23%.
S Vol. Lat. 12 a 20%; abatimiento de la precarga
y la poscarga.
S ITVI 25 a 40%; dP/dt. En resumen, efecto ino-
trpico negativo.
La hipotensin es consecuencia de los efectos directos
sobre el miocardio; los autores hacen referencia a la dis-
minucin de la contractilidad en forma dependiente de
la dosis en ambas cavidades, incluyendo el msculo
papilar auricular y el msculo liso artico; estos efectos
se han relacionado con bloqueo en los canales de Ca++,
abatimiento de su disponibilidad e inhibicin del flujo
transarcolema. La relajacin del msculo liso vascular
perifrico se debe a la disminucin del tono simptico locacin de mascarilla larngea y algunos autores refie-
a partir del centro vasomotor bulbar.
Abate la actividad barorreceptora, que normalmente
compensa el estado de hipotensin sistmica. Estos
efectos dependen de la dosis, por lo que se insiste en que
el medicamento se administre lentamente y con volemia
correcta, ms an en pacientes ancianos, comprometi-
dos y en malas condiciones generales, y en los que tie-
nen interaccin por medicacin betabloqueadora, inhi-
bidores de los canales de Ca++, medicacin a2
adrenrgica y los que han recibido otros depresores,
como diazepnicos y opioides. Desde luego que estos
efectos son ms aparentes en la etapa de induccin que
durante el mantenimiento. Se limita la respuesta presora
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
a la laringoscopia y la intubacin.
Ocasionalmente se hace referencia a episodios de se-
vera bradicardia, paro sinusal, bloqueo AV y asistolia
(1.4:100 000); en los nios se puede observar un incre-
mento del reflejo oculocardiaco durante la ciruga de
estrabismo y cuando interacta con otros medicamentos
vagolticos; estos efectos pueden resultar de difcil con-
trol, por lo que se recomienda siempre mantener disponi-
ble la medicacin anticolinrgica, aunque algunos auto-
res recomiendan su empleo en forma rutinaria.
No es arritmognico (excepto en bradicardia mode-
rada) ni sensibiliza al miocardio al efecto de las cateco-
laminas.
Farmacologa de los anestsicos intravenosos 131
Abate el FSC, la RVC y el CmO2, mantiene el equili-
brio entre el aporte y la demanda, y no se ha encontrado
un aumento del contenido de lactato del seno coronario.
De todas formas, es el agente con mayor efecto depresor
cardiovascular entre los inductores, pero ha sido til
para el manejo de pacientes con buena reserva ventricu-
lar en ciruga cardiaca. Se informan resultados favora-
con diazepam, opioide y halogenado, como moderador,
permite una buena perfusin preoclusin, transoclusin
y posexclusin, as como una recuperacin ms rpida
y predecible, y una extubacin temprana. Actualmente
se prefieren el sevoflurano o el isoflurano para fines de
preacondicionamiento hipxico.
Aparato respiratorio
Es un importante depresor central tanto en la frecuencia
como en la profundidad y produce apnea en 25 a 35%
de los pacientes inducidos; estos efectos son incremen-
tados por los opioides. Da lugar a desviacin de la curva
de estimulacin de CO2 a la derecha y abate la respuesta
a la hipoxemia, los cuales son efectos ms importantes
en la etapa infantil.
La reactividad en la va area es menor que con otros
inductores; se presentan mejores condiciones para la co-
ren intubacin traqueal en ausencia de relajante muscu-
lar. Existe la posibilidad de un efecto broncodilatador,
que limita el desarrollo de broncoespasmo y abate la re-
sistencia en las vas areas, por lo que permite el empleo
de menor presin positiva para la insuflacin pulmonar
durante la ventilacin mecnica en pacientes sanos y por-
tadores de EBOC. Se ha observado que atena la cons-
triccin traqueal en ratones sensibilizados con oroalb-
mina por inhibicin de 5HT en accin directa sobre el
msculo liso y accin indirecta en las terminaciones pa-
rasimpticas. Un estudio reciente refiri una menor inci-
dencia de sibilancias inmediatas a la induccin, en com-
paracin con las que se presentaron con el tiopental. Sin
embargo, se reportan reacciones anafilactoides en una pro-
porcin de 1:250 000 (1 500 veces menos que con el eto-
midato). No libera histamina y se considera til en el pa-
ciente asmtico aun con trastornos en la IgE.
Mantiene la vasoconstriccin pulmonar hipxica.
La administracin rpida en venas de pequeo cali-
bre o bien por fenmenos de precipitacin (mezclas) o
cambios en el pH dan lugar a tromboflebitis, que en cier-
tas condiciones produce y desprende fragmentos endote-
liales que se depositan y atrapan en la microcirculacin
pulmonar, dando lugar al desarrollo de una respuesta
inflamatoria local en relacin con las prostaglandinas
(incremento en los niveles de triptasa), sin liberacin de
132 El ABC de la anestesia
histamina y manifestada con broncoespasmo agudo y
vasoconstriccin pulmonar (sin hipotensin arterial);
este fenmeno se ha sealado como anafilaxia agrega-
da (AA), que en caso de no ceder o ser tratada puede
dar lugar a hipoxemia con dao cerebral. Este fenmeno
ocurre con mayor riesgo en los pacientes con enferme-
dad respiratoria tipo EBOC, grandes fumadores y asm-
ticos.
No produce efectos adversos en el tubo digestivo ni
hepticos (transaminasas, fosfatasa alcalina, bilirrubina
y factores de coagulacin).
Existen buenas razones para considerarlo como el de
menor efecto emtico entre los inductores, pues presen-
t una menor incidencia en comparacin con el barbit-
rico (17 y 43%, respectivamente). En otros informes las
dosis subanestsicas de 20 a 40 mg tuvieron propieda-
des antiemticas en 81% de los pacientes con nusea y
vmito (seis volvieron a presentarlos) contra 35% en los
pacientes manejados con placebo. Se hace referencia a
un efecto antiemtico en los pacientes con nusea por
otras formas de tratamiento, como inmunosupresores,
quimioterapia, etc. El sitio de efecto pudiera ser a nivel
de R D2; se han recomendado dosis de 10 a 20 mg como
rescate en el posanestsico o bien quimioterapia y reg-
menes de infusin de 16 mg/kg a 1 mg/kg/h, con escasa
somnolencia. Se requieren comparaciones especficas
con otros antiemticos para obtener conclusiones, sobre
todo en las referentes al costo; de todas formas su em-
pleo es ventajoso en la ciruga ambulatoria de nios y
adultos. No altera el flujo sanguneo ni el funcionamien-
to renal. Aunque no suprime la respuesta adrenocortical
al estrs, la secrecin de cortisol o a la estimulacin por
HACT, en altas dosis puede abatir la respuesta inmuni-
taria; un estudio mostr un abatimiento in vitro de 50%
en la polarizacin de neutrfilos. Otros autores asegu-
ran que no afecta la funcin de las clulas T (actividad
quimiotctica de los leucocitos).
Aunque no altera las pruebas de coagulacin inhibe
la agregacin plaquetaria mediante mediadores proin-
flamatorios, que incluyen el tromboxano A2.
Las dosificaciones de 10 a 20 mg han sido igualmen-
te efectivas a 2 mg/kg de naloxona para revertir el prurito
causado por la administracin raqudea de opioides,
aunque se especula un efecto a nivel espinal, como el
originado por colestasis, as como un efecto subcortical.
Algunos autores lo han recomendado como antioxi-
dante (semejante a la vitamina E), por el barrido de radi-
cales libres durante la falla orgnica mltiple.
Puede ser til en pacientes con porfiria e hipertermia
maligna, pero est contraindicado en las personas alr-
gicas a la soya. Es conveniente llamar la atencin sobre
los siguientes puntos:
(Captulo 5)
S Presencia frecuente de dolor en el sitio de admi-
nistracin entre 10 y 80% de los casos, que mejora
con las maniobras ya conocidas y el mtodo de mi-
crobolos (little shot); aun cuando ocurre enrojeci-
miento o molestia en el trayecto venoso la inciden-
cia de flebitis hasta el dcimo da posoperatorio es
menor de 1%.
S El vehculo para su presentacin carece de anti-
contaminantes, por lo que constituye un buen me-
dio biolgico para el desarrollo de bacterias, como
Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa y
Candida albicans; hay diversas elevaciones tr-
micas posquirrgicas que se han atribuido a la
contaminacin extrnseca del propofol.
S El medicamento se debe mantener en refrigera-
cin, manejarse con extremos cuidados de asepsia
y, desde luego, desechar los residuos despus de
seis horas. Recientemente se presentan nuevos
componentes para limitar este desarrollo, como el
cido etilendiaminotetractico o edetato sdico
(EDTA), o bien metilbisulfito sdico, aunque con
este ltimo se report un caso de acidosis metab-
lica severa cuando se administr durante 48 h.
S Se ha reportado la aparicin en el posoperatorio de
algunos trastornos del sensorio y de la personali-
dad, as como sintomatologa no bien aclarada y
no revisada, manifestada por confusin, depre-
sin, postracin, temblores, parestesias, sensacin
de quemadura en cara y piernas, y nervios en las
piernas (acatisia). Algunos pacientes mostraron
enamoramiento hacia el anestesilogo o refirie-
ron que haban sido objetos de abuso sexual en el
transoperatorio. Esta sintomatologa ocasional-
mente ha sido tratada con buenos resultados con
medicacin antiparkinsoniana (AkinetnR).
S Puede dar lugar a trastornos en el transporte de
electrones mitocondriales y simular defectos en
estas estructuras.
S Se han reportado personas adictas al medica-
mento.
Empleo
Induccin: DE50 2.3 mg/kg, DE95 2.5 (1.5 a 2.5), lac-
tantes 2.8, preescolares 2.8 a 4.5 y escolares 2.2 a 3 (ma-
yor Vd y aclaramiento), con duracin de la inconscien-
cia de 10 a 15 min. Para los ancianos (menor Vd y
aclaramiento), debilitados o medicados en forma im-
portante bastarn entre 1 y 2 mg/kg. En tanto sea posi-
ble, se recurrir a mtodos de infusin rpida o en bolos
de 5 a 10 mg/seg; hay que recordar la posible fenomeno-
loga de actividad involuntaria, sobre todo en la pobla-
cin infantil por molestia en el trayecto venoso.

Padfield considera que la induccin debe efectuarse
idealmente a una velocidad de 10 mg cada ocho seg,
titulando el efecto de acuerdo con la prdida del reflejo
ciliar; de esta manera comprob que se requieren dosis
menores de 2.25 mg/kg, adems de que las repercusio-
nes sobre la TA, el FC y el segmento ST en pacientes is-
qumicos fueron mucho ms reducidas. Estas dosifica-
ciones se ajustarn a la edad, el IMC y el volumen
sanguneo central.
Mantenimiento: anestesia balanceada; se han descri-
to varios esquemas sin recomendaciones rgidas, pero s
ajustadas a:
a. El ndice de declinacin en la concentracin en el
sistema nervioso central por distribucin a otros
tejidos en funcin del tiempo; BET (B: bolo inicial
para obtener el nivel Cp. requerido en el Cc.; E:
compensacin para la eliminacin externa; T:
transferencia intercompartimental).
b. Ajuste al nivel requerido en la depresin del sis-
tema nervioso central.
c. La correcta depuracin.
Poca duda cabe acerca de la importante sinergia de la
asociacin propofolopioide. Para suprimir la respues-
ta al estmulo quirrgico, como incisin o manipulacin
intraabdominal, se requiere Cp de 10 a 15 mg/mL, en
tanto que al asociar el propofol con un opioide dichos
niveles se pueden reducir de manera drstica hasta 1
mg/mL.
Balanceado con N2O: induccinimpregnacin con
2.5 mg/kg 12 mg/kg/h (200 mg/kg/min) durante 10
min 9 mg/kg/h (150 mg/kg/min), durante 30 min
6 mg/kg/h (100 mg/kg/min) con ajustes cada hora.
N2O y opioide: induccinimpregnacin con 2 a 3
mg/kg, en forma decreciente 6 a 9 mg/kg/h (100 a
150 mg/kg/min) durante 10 min 6 mg/kg/h (100 mg/
kg/min) y ajustar cada 30 min, a fin de que las Cp con
estos esquemas se mantengan entre 2 y 4 mg/mL. Algu-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
nos especialistas proponen la asociacin a sufentanilo
para ciruga prolongada con dosis de impregnacin
(seis minutos antes) de 0.5 a 3 mg/kg 12.5 a 40 hg/kg/
min y entre 20 y 30 min antes del final de la interven-
cin.
Como agente nico no es suficiente para obtundir la
respuesta hemodinmica nociceptiva, aun cuando la aso-
ciacin de opioide a dosis bajas no reduce la proporcin
de agente si se limita en forma de la dosis dependiente las
respuestas somtica, simptica y hemodinmica.
Los esquemas ms apropiados para obtener en la Cp
en equilibrio para ciruga consisten en administrar la
dosis de impregnacininduccin, por ejemplo, 1 mg/kg,
Farmacologa de los anestsicos intravenosos 133
y simultneamente iniciar la infusin con 10 mg/kg/h (166
mg/kg/min) de 8 mg/kg/h (133 mg/kg/min) y mantener
la velocidad a 6 mg/kg/h. La tcnica de Bristol asocia un
opioide y N2O a 10, 8 y 6 mg/kg/h para el propofol.
AET: requiere una Cp de 4 a 6 mg/mL con induccin
impregnacin con 1 mg/kg y simultneamente una infu-
sin de 300 a 350 mg/kg/min durante 10 min, posterior-
mente de 170 a 214 mg/kg/min durante dos horas y
finalmente de 42 a 128 mg/kg/min.
Otro esquema seala la administracin de 500 mg/kg/
min durante 15 min para induccinimpregnacin, se-
guida de 433 mg/kg/min durante 15 min 166 mg/kg/
min; estas velocidades llevan a una Cp de 6 mg/mL. Si
el propofol se asocia con un hipnoanalgsico estas velo-
cidades se modifican a razn de 183 mg/kg durante 15
min, 166 por otros 15 min y finalmente 100 para mante-
ner la Cp a 3 mg/mL.
No est de ms recordar que la mejor forma de obte-
ner y mantener la Cp constante es iniciar la infusin in-
mediatamente despus de la impregnacin; un autor
recomienda la induccin durante cinco minutos y poste-
riormente tres reducciones en forma exponencial de
20% cada cinco minutos. Por ejemplo, para un paciente
de 50 kg la dosis de induccin de 2 mg/kg (100 mg)
20 mg/min x 5 (400 mg/kg/min) 16 mg/min x 5 (300
mg/kg/min) 12.8 mg/min x 5 (256 mg/kg/min) y esta-
blecimiento a 10.24 mg/min (170 mg/kg/min). Esta for-
ma la velocidad en la dosis de mantenimiento es de alre-
dedor de 50% de la inicial, pero de todas formas la
titulacin ser individual atendiendo a la edad, la com-
plexin, el estado general, los padecimientos intercu-
rrentes, etc.
El opioide se debe suspender 30 min antes del final
y el propofol entre 5 y 10 min antes.
Los autores consideran que el remifentanilo es una
buena opcin, dado que el perfil farmacocintico es se-
mejante: de 0.5 a 1.5 mg/kg a la induccin y en seguida
infusiones de 25 a 200 hg/kg/min. Para infusiones pro-
longadas la tcnica adquiere relevancia; las velocidades
de infusin varan de acuerdo con el estmulo quirr-
gico, la respuesta simptica y las manifestaciones de
respiracin espontnea, as como con los signos de anal-
gesia inadecuada, que podran superarse con bolos de
0.2 hg/kg.
Algunos autores refieren que la adicin de N2O abate
estas cifras en forma significativa (de 50 a 75%). Al no
haber un efecto acumulativo la administracin de am-
bos se suspende hasta la colocacin de los apsitos; des-
de luego que no hay que olvidar el rgimen de analgesia
posoperatorio inmediato.
Es conveniente hacer algunas consideraciones de
tipo farmacodinmico para seleccionar el equilibrio de
134 El ABC de la anestesia
propofolopioide, por ejemplo, en un paciente hemodi-
nmicamente comprometido habr que incrementar la
proporcin de opioide a fin de no interferir en la estabili-
dad. En los que tienen un mayor riesgo de nusea y v-
mito es conveniente reducir el opioide e incrementar la
proporcin de propofol.
El empleo de relajante muscular se considerar por
separado, pero integrado al esquema; al fin de la inter-
vencin se deber suprimir el efecto miorresolutivo re-
sidual para evitar la percepcin de incapacidad motora.
De todas formas, e independientemente de la forma
de administracin, es conveniente mantener una jeringa
cargada y de preferencia unida al sistema o dispositivo
de bolo en la bomba con el fin de profundizar o res-
catar ante cualquier evidencia clnica de insuficiente
profundidad durante el estado anestsico.
La posibilidad de infusiones con sistemas computari-
zados para TCI (target control infusion) evitara picos
importantes durante la induccin, elevara en forma pa-
ralela la Cp a la del sitio efector y procurara mejores
controles en la profundidad anestsica y buena predic-
cin de la induccin y recuperacin; asimismo, favore-
cera la estabilidad hemodinmica.
Coadyuvante para anestesia de conduccin: es prefe-
rible en los menores de 60 aos de edad con una impreg-
nacin a razn de 1 mg/kg lentamente 37 a 80 mg/kg/
min; para los mayores de 65 aos de edad el
mantenimiento ser de 32 a 50 mg/kg/min. De todas for-
mas se recomienda tomar como referencia el estado de
conciencia y el reflejo palpebral. Bajo este procedi-
miento es posible pasar de la vigilancia al estado anest-
sico, incrementando la infusin a 10 mg/kg/h cuando la
duracin de la intervencin exceda la anestesia de con-
duccin.
Los procedimientos de diagnstico y tratamiento
gastroscopia, colonoscopia, litotripsia, RM, etc.
recomiendan entre 4 y 8 mg/kg/h; otros recomiendan 10
mg aplicados entre uno y cinco minutos para ansilisis
en pacientes ambulatorios; en estos procedimientos se
ha utilizado para proporcionar tranquilidad controlada
por el paciente con bolos de 0.7 mg/kg y candado de tres
minutos.
En su empleo bajo cualquier esquema el paciente de-
ber estar siempre bajo el control con elementos de vigi-
lancia y el equipo conveniente ante la necesidad de apo-
yo ventilatorio.
Hipnosis para el apoyo de respiracin mecnica en la
UCI: se ha utilizado durante una o dos semanas con in-
fusiones de mantenimiento entre 13 y 50 mg/kg/min,
con las siguientes ventajas:
S Menor incidencia de cambios hemodinmicos.
(Captulo 5)
S Limitacin de los requerimientos de terapia vaso-
dilatadora y frmacos especficos en pacientes hi-
perdinmicos (vs. betabloqueadores).
S Disminucin del CmO2 e incremento en la satura-
cin sangunea con mejora de la diferencia AV
de O2 en sangre mezclada como ndice de mejor
perfusin.
S Permite la evaluacin neurolgica y de conciencia
peridicas; el efecto se disipa a plazos ms cortos
que el midazolam o los opioides. Desde luego que
se debe ofrecer una vigilancia continua de los pa-
rmetros cardiovasculares, pulmonares y metab-
licos (cetosis, hiperglucemia, hipertrigliceride-
mia, etc.).
Se hace referencia al posoperatorio de ciruga cardiaca,
particularmente a la intervencin aortocoronaria. Un
estudio con 25 mg/kg/min durante seis horas mostr un
abatimiento en la respuesta adrenrgica y una mayor
estabilidad hemodinmica; habr que evaluar los resul-
tados de los estudios actuales con agentes inhalatorios
sobre el preacondicionamiento hipxico.
ltimamente se ha adquirido buena informacin so-
bre los pacientes peditricos; aun cuando los textos no
se comprometen a su empleo en menores de tres aos de
edad, tal vez por la necesidad de una va venosa operati-
va y la molestia local, la introduccin de anestesia tpi-
ca permite mejores condiciones para la venopuncin.
La disposicin en el solvente de triglicridos de cade-
na media causan menor dolor a la inyeccin (habr que
considerar tambin la induccin con sevoflurano). La
dosis de induccin en preescolares es mayor que en el
adulto, desde luego que limitada por la medicacin pre-
anestsica (30 a 50% menor), en tanto que en los neona-
tos la inconsciencia se obtiene con alrededor de 1
mg/kg. Ha sido til para los estudios en esta etapa con
infusiones de 50 a 100 mg/kg/min, aunque algunos pre-
fieren utilizar bolos de 0.5 a 1 mg/kg cada 10 a 12 min.
Tambin se refiere una menor reactividad de la va area
y su repercusin hemodinmica para la intubacin tra-
queal; de todas formas su recuperacin es rpida y de
excelente calidad.
En los pacientes menores de 17 aos de edad, con una
infusin mayor de 24 h, ha dado lugar al sndrome de
acidosis metablica por infusin de propofol, caracteri-
zado por depresin miocrdica, rabdomilisis, hepato-
megalia, hiperlipidemia y muerte. Existe referencia
para su tratamiento con hemofiltracin. Actualmente
no se autoriza su empleo para el apoyo respiratorio du-
rante ms de 24 h.
Ha quedado en suspenso su utilidad en la operacin
cesrea electiva; se equilibra rpidamente con el pro-

ducto y mantiene una concentracin de 1:1 con la sangre
fetal; aunque conserva en forma correcta el equilibrio
A/B, puede abatir la TA y FC maternas, sobre todo aso-
ciado a succinilcolina. Se elimina por el calostro y pue-
de afectar de alguna manera al recin nacido.
Es una alternativa para la anestesia del paciente con
obesidad mrbida y previa medicacin conveniente que
incluya atropina; la dosis de induccin ser calculada
sobre el peso ideal ms 0.4 mg para compensar el exceso
de peso, seguida de infusiones decrecientes de 12, 10 u
8 mg/kg/h hasta cinco minutos antes del final; suele aso-
ciarse con la administracin de morfina o, mejor an, de
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E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Farmacologa de los anestsicos intravenosos 135
remifentanilo o sufentanilo.
Actualmente se contraindica en los pacientes con
trastornos del metabolismo graso o hipersensibles al
medicamento.
Agradezco cumplidamente la decidida participa-
cin del Dr. Adrin Palacios Chavarra (R III de
Anestesiologa), quien contribuy en la prepara-
cin y traduccin de los esquemas y figuras aqu
presentados, as como en la informacin comple-
mentaria sobre sufentanilo.
9. Padfield NL: Total intravenous anaesthesia. Butterworth &
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10. Calvey TN, Williams NE: Pharmacology for anaesthetists.
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15. Finkel R, Cubeddu LX, Clark MA: Pharmacology. 4 ed.
2009.
136 El ABC de la anestesia (Captulo 5)

La farmacognosia en el campo
de la anestesiologa
Leonardo del Valle Mondragn
La farmacognosia estudia los principios activos de ori-
gen natural, sea de procedencia vegetal, microbiana
(hongos y bacterias) o animal. Examina tanto sustancias
con propiedades teraputicas como txicas y de tipo ex-
cipiente que pueden poseer un potencial curativo, lo
cual es de gran importancia en el desarrollo de la facto-
ra farmacutica con repercusin en las ciencias mdi-
cas, teniendo relevancia no slo en el campo de la salud,
sino tambin en las industrias alimenticia, cosmtica,
plstica y textil, entre otras.14
La palabra farmacognosia significa conocimiento
de los frmacos. Proviene del griego pharmakon
(farmako), que significa frmaco o remedio, y
gnosis (gnwshs), que quiere decir conocimiento, por
lo que es considerada considerada una rama de la farma-
cologa.2,3 El trmino como tal fue utilizado por primera
vez en 1815 por Seydler1 en su publicacin titulada Ana-
lecta pharmacognstica, en la que define a la farmacog-
nosia como una ciencia enfocada en el estudio del cono-
cimiento de las drogas medicinales. A pesar de esta
denominacin, en algunos pases se le designa de otra
manera. Por ejemplo, a principios del siglo XX el farma-
cutico GmezPamo1,2 denomin a la farmacognosia
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
como la materia mdica vegetal y la describi como
parte de la farmacia que estudia las caractersticas de las
especies naturales, sus partes y su aplicacin, as como
su recoleccin, conservacin, usos y comercializa-
cin.1,4 En Francia se define de manera tradicional
como matire medicale, mientras que en Alemania se le
designa con el trmino de biologa farmacutica. Sin
embargo, la denominacin generalmente aceptada a ni-
vel mundial para la ciencia encargada del estudio de las
sustancias de origen natural con aplicacin farmacuti-
ca es la de farmacognosia.13 As, en un sentido ms
137
Captulo 6
amplio, esta ciencia se encarga de estudiar la historia, el
cultivo, la recoleccin, la preparacin, la preservacin,
la comercializacin, la distribucin, la identificacin y
la evaluacin de los componentes qumicos de origen
natural.1,5 Adicionalmente, tambin se encarga del estu-
dio y del uso tradicional de esos compuestos qumicos
o sus derivados, proporcionando los elementos necesa-
rios para determinar su actividad farmacolgica y mejo-
rar la salud y el bienestar del ser humano y de los anima-
les de su entorno.6,7 La farmacognosia no slo se enfoca
en el estudio de sustancias con efectos teraputicos per
se, sino tambin de molculas que puedan ser empleadas
como modelo estructural para la sntesis de nuevos com-
puestos ms potentes y de materias primas para los pro-
cesos de hemisntesis, obteniendo sustancias activas,
como hormonas, esteroides, anestsicos, antibiticos,
extractos alergnicos e inmunizantes biolgicos, entre
otros, y enfocndose en la bsqueda de sustancias natu-
rales que puedan ser aplicadas en la industria en general.
Entre ellas estn los colorantes, los aromas (aceites
esenciales), los condimentos, los insecticidas, los herbi-
cidas, los antibiticos, etc.1,4,6
La farmacognosia tiene como objetivo determinar el
origen sistemtico de la especie de estudio (microbiana,
vegetal o animal) de donde proviene la sustancia. Esta-
blece las caractersticas morfoanatmicas, tanto ma-
croscpicas como microscpicas, as como las organo-
lpticas, que permiten la caracterizacin de la sustancia
y la determinacin de la planta medicinal en cuestin.
Tambin investiga los mtodos ptimos de produccin
de las sustancias a pequea y gran escalas en relacin
con el cultivo, mejora de la especia, mtodos de reco-
leccin y conservacin, adems de la extraccin de
los principios activos. Establece la composicin qu-
138 El ABC de la anestesia
mica de la sustancia, tanto cualitativa como cuantitati-
vamente, sobre todo en lo que se refiere a los principios
activos. Obtiene los extractos de las sustancias que con-
tienen los principios activos y controla la calidad de las
mismas, con base en metodologas que permiten com-
probar los contenidos requeridos de principios activos,
asegurando as la ausencia de ciertos productos txicos
y evitando la adulteracin y la falsificacin.1,3,5 Por otro
lado, establece las propiedades farmacolgicas de los
activos de las sustancias e investiga nuevos principios
activos que puedan constituir un punto de partida para
el diseo de nuevos frmacos en el futuro. Entre las
reas teraputicas de la farmacognosia estn la fitotera-
pia, que es una rama encargada de utilizar las sustancias
de origen vegetal para el tratamiento de enfermedades,
y la opoterapia, que utiliza sustancias de origen animal
para el mismo fin.68
Los inicios de la farmacognosia son inciertos; no
obstante, se puede inferir que desde sus orgenes el
hombre tuvo que aprender a sobrevivir alimentndose
de lo que su hbitat le proporcionaba. As aprendi a ca-
zar, a cultivar, a vestirse y a curar sus males fsicos y es-
pirituales. Las primeras sociedades primitivas practica-
ban de forma emprica, mediante la prueba de ensayo y
error. Para sobrevivir tenan que ser espectadores cuida-
dosos de la naturaleza, lo cual conllev a que tuvieran
un dominio sobre las ciencias bsicas, muy triviales,
pero que en s mismas fueron la base del conocimiento
cientfico que hoy en da mantiene el entorno en el cual
se desenvuelve el hombre.1,79
El hombre primitivo, para curar los diversos males
que le aquejaban, debi observar que algunos animales
con aspecto enfermizo ingeran una determinada planta
y a la postre sanaban. Probablemente, alguno de nues-
tros antepasados al sentirse enfermo imit esa conducta
animal y san en el mejor de los casos, por medio del en-
sayo y el error. Fue su conducta de nmada lo que lo lle-
v a seleccionar vegetales o animales que tenan la pro-
piedad de sanar o mitigar el dolor, pero tambin a
descubrir sustancias txicas que le podan producir alu-
cinaciones o incluso la muerte. Estas ltimas sustancias
derivadas de las plantas o los animales ponzoosos le
fueron tambin tiles para la caza de animales o para re-
solver conflictos tribales. Estos fenmenos aparente-
mente inexplicables, el poder curar o matar, fueron aso-
ciados con las nacientes creencias mgicoreligiosas
que ya deban estar ms o menos desarrolladas en aquel
entonces.1,5,911
Con el paso de los aos y el cambio de tribus nmadas
a sedentarias, los conocimientos mgicoreligiosos, en-
tre otros, se consolidaron y el desarrollo de un lenguaje
estructurado permiti su difusin con mucha mayor efi-
(Captulo 6)
cacia. La jerarquizacin de labores en las sociedades
primitivas permiti que algunos integrantes del grupo
comenzaran a especializarse en el manejo y utilizacin
de plantas, animales y minerales con fines curativos.
Probablemente, los primeros encargados de esta tarea
hayan sido miembros del grupo que se encontraban im-
posibilitados para el ejercicio de funciones fundamenta-
les, como la caza, pero que necesitaban ganar su perma-
nencia y respeto dentro del grupo.1,7 Esta tendencia
evolucion y la capacidad de sanar o matar signific po-
der e influencia dentro del grupo, propiciando una inci-
piente ciencia mdica que qued en manos del llamado
chamn o brujo. No obstante, muchos de esos conoci-
mientos antiqusimos que estuvieron envueltos en un
ambiente mgicoreligioso fueron pasando verbalmen-
te de generacin en generacin hasta consolidarse como
una materia de estudio, con la finalidad de mantener el
bienestar del ser humano y obtener materias primas na-
turales que le proporcionaran una mejor calidad de vida.
Es aqu donde se inici de manera primitiva el progreso
de la farmacognosia hasta llegar a nuestros das como
una ciencia consolidada, con un profundo conocimiento
del uso y manejo de los recursos naturales para el bie-
nestar de la humanidad.3,5,11,12
A travs del tiempo, las diversas civilizaciones han
organizado estos conocimientos en forma utilizable, de
manera que las nuevas generaciones puedan aprender-
los. As, en el mundo actual existen testimonios de aquel
antiguo conocimiento, como lo es el herbario Pen tsao
kangmou, la obra escrita ms antigua sobre plantas
medicinales, escrita en tiempos del emperador chino
Shen Nung (2700 a.C.), en la cual se describen aproxi-
madamente 8 160 formulaciones medicinales; algunas
de ellas son estudiadas en nuestros das, mientras que
otras no pudieron evadir el matiz mgico y carecen de
un sustento cientfico.1 El Papiro Ebers, de Egipto, que
contiene la descripcin de varios cientos de sustancias,
es otro testimonio del inicio de la farmacognosia.1,4
Tambin se encuentran descripciones en la literatura
vdica en la India, principalmente en el Rigveda, que
es un antiguo texto que data de aproximadamente 2 000
aos a.C., en el que se describen una gran cantidad de
informacin y frmulas medicinales.1,4,11 El Cdice de
Hammurabi, rey de Babilonia (1730 a 1685 a.C.), con-
tiene numerosas referencias sobre el uso de plantas cu-
rativas que se siguen utilizando hasta nuestros das.1 El
libellus de medicinalibus indorum herbis, conocido
como Cdice Badiano, elaborado en nhuatl por el m-
dico indgena Martn de la Cruz es otro testimonio que
fue traducido al latn por el indgena Juan Badiano, y es
slo una pequea muestra del conocimiento teraputico
de las plantas que tenan nuestros antepasados, ya que los
 La farmacognosia en el campo de la anestesiologa
Fragmento del papiro de Ebers
Fragmento del Rigveda
Figura 61. Testimonios del antiguo conocimiento sobre las plantas medicinales.
mayas, los nahuas, los mixtecas y los zapotecas, por
mencionar a los principales grupos de aquella poca,
tenan amplios conocimientos de la herbolaria.9,11,12 El
Cdice Badiano, concluido en 1552 es un herbario be-
llamente ilustrado, en el que se citan 185 plantas medi-
cinales; las plantas estn estilizadas e incluso idealiza-
das por la mente y la mano de los pintores indgenas;
presenta textos explicativos de las virtudes teraputicas
de las plantas, los animales y los minerales (de 146 plan-
tas, 70 son de Huastepeque, 41 de Tepuztlan, 19 de Aca-
pistla y 16 de Totolapan, Tlayacapa y Atlatlahuca).1,11,12
El Cdice florentino, de Fray Bernardino de Sahagn,
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
es otra obra que describe la utilizacin de plantas; esta
obra fue corregida por ocho mdicos nahuas y est es-
crito a dos columnas, una en nhuatl y otra en castellano
antiguo, y se presenta en tres tomos, contenidos en 12
libros. La parte escrita en castellano antiguo se conoce
tambin como Historia general de las cosas de la Nueva
Espaa.1,12 La mayora de los documentos herbolarios
antiguos comenzaron a ser publicados en diferentes
idiomas desde finales del siglo XIX a la fecha. Los ori-
ginales estn guardados hoy en da en repositorios en
Sevilla, Londres, el Vaticano, Madrid, El Cairo, Mxico,
Edimburgo y Austin (Texas), principalmente, y son uti-
lizados por etnohistoriadores y otros especialistas.1,5,12
139
Fragmento del papiro de Hearst
Cdice Badiano
Por otra parte, mediante las inscripciones de los tem-
plos de civilizaciones antiguas, se sabe que desde hace
ms de 6 000 aos ya eran conocidas algunas sustancias
importantes, como la mandrgora (Europa Central), la
amapola o adormidera que da origen al opio y la
morfina (Asia), el trtago del aceite de castor (Amrica
del Norte), diversos aceites esenciales y cidos biliares
de la bilis (Medio Oriente), las antraquinonas del aloe
(Mesoamrica), el curare (Amrica del Sur), el estro-
fanto (frica), la cebolla marina (Europa Mediterrnea)
y las grasas animales como vehculos en ungentos cu-
rativos, entre cientos de drogas naturales.4,8,12 Los babi-
lonios y los asirios tenan registros similares encontra-
dos en tabletas con escritura cuneiforme, que refieren al
empleo de preparados de plantas medicinales, como la
Manlaha, que debi ser una mezcla de opio, cebolla
marina y aceites esenciales de una variedad de Syzy-
gium, cuyo empleo no est bien definido, debido a que
las tabletas no estaban bien conservadas cuando se en-
contraron en 1872.11,12
En la antigedad clsica (Grecia y Roma) el progreso
fue menor. Herodoto (historiador griego del ao 500
a.C.) menciona que la materia mdica haba alcanza-
do altos niveles y se enseaba de una manera prodigiosa
en la escuela de Thebas, en Egipto, pero los griegos no
140 El ABC de la anestesia
fueron particularmente innovadores en estos estu-
dios.1,11 En la educacin griega la capacidad de racioci-
nio era fundamental y la experimentacin cientfica,
como la conocemos hoy, no se aplicaba. Los griegos te-
nan centros mdicos (Aesclepion) en varias de sus ciu-
dades; eran templos a Apolo (como dios relacionado
con la medicina) y a Esculapio y su hija Hygea (como
dioses especficos). En esos centros mdicos curaban a
los enfermos que acudan a ellos, mediante diversas tc-
nicas y remedios naturales; tambin en esos sitios se en-
seaba a los discpulos en la prctica diaria.11,13 El men-
tor ms importante fue Hipcrates de Kos (430 a.C.),
que tuvo la originalidad de comenzar a ensear a disc-
pulos que no eran sus descendientes y familiares, con lo
que estableci las actuales bases de la enseanza m-
dica. Escribi varios tratados sobre diversos temas, uno
de los cuales est relacionado con el uso de plantas me-
dicinales y describe las caractersticas botnicas y las
propiedades curativas, por lo que se considera uno de
los fundadores de la farmacognosia.1,14 Por su parte,
Claudio Galeno (201 a 130 a.C.), el famoso mdico de
Marco Aurelio, se inspir en la obra hipocrtica. En la
actualidad se utiliza su nombre para denotar la rama que
se dedica a la ciencia de las materias mdicas y los pre-
parados: la galnica. Avicena (930 a 1037 d.C.), en
cambio, fue un gran erudito progresista en varias cien-
cias y escribi El canon de la medicina, basado en fr-
mulas herbarias.1,13,14
En la edad media surgi la medicina monstica (s.
IX), a cargo de los monjes, la cual le dio un gran impulso
a la farmacognosia mediante el empleo de la herboriste-
ra y la compilacin y clasificacin de plantas medicina-
les y frmulas.11 A partir de esa poca surgieron grandes
hombres de ciencia que escribieron libros de medicina,
en los cuales utilizan plantas para el tratamiento de di-
versas enfermedades y padecimientos; entre ellos desta-
can Alberto Magno o Alberto el Grande (1193 a 1280
d.C.) y Paracelso (1493 a 1541 d.C.), mdico y alqui-
mista que introdujo en la teraputica algunos minerales
y los efectos curativos del agua, dando suma importan-
cia al uso de la flora autctona.1,14 Samuel Hahnemann
(1755 a 1843), basado en Hipcrates y Paracelso, des-
arroll la homeopata con base en el lema simila simili-
bus curantur (lo similar cura lo similar), o sea, que en
ciertas dosis una sustancia produce determinados snto-
mas patolgicos en un organismo sano y la misma sus-
tancia, en otras dosis, cura patologas similares en un
individuo.1,12
Fue tanto el auge del empleo de plantas y animales
para tratar padecimientos en la edad media, que muchas
empresas farmacuticas y qumicas de la actualidad tu-
vieron su origen en aquellos hombres de estudio, cuyos
(Captulo 6)
apellidos an conservan (Merck, Squibb, Brand,
etc.).1,14
Son tan diversas las contribuciones al campo de la
farmacognosia y es tan extensa su aplicabilidad en ma-
teria de salud, que su incursin en la anestesiologa data
de hace ms de 3 900 aos, pues los papiros de Rames-
seum (1900 a.C.) describen pcimas, elixires y extrac-
tos de plantas y animales que causan un sueo profundo
y relajacin en el cuerpo.4 Asimismo, los papiros de
Hearst (1500 a.C.) poseen informacin quirrgica y de
cmo los enfermos eran sometidos a un sueo profundo
para intervenirlos quirrgicamente.4 El empleo de plan-
tas y animales en este sentido ha sido tan extenso y a la
vez tan limitado, en cuanto a los efectos de toxicidad
excesiva que poseen, que aun hoy en da su aplicacin
requiere un extremo cuidado en su manejo para obtener
los resultados deseados.47,12
El trmino anestesia se deriva del vocablo griego
anaisqhsia), el cual se define como la privacin total o
parcial de la sensibilidad. El filsofo griego Dioscri-
des us por primera vez el trmino anestesia en el siglo
I d.C. para describir los efectos similares a los narcti-
cos de la planta mandrgora.14 El trmino apareci sub-
secuentemente en An Universal Etymological English
Dictionary, de Bailey, en 1721, como un defecto de
sensacin, y nuevamente en la Enciclopedia Britnica
(1771), como privacin de los sentidos.14 El uso actual
de la palabra para denotar un estado similar al sueo,
que hace posible la prctica de una ciruga indolora, se le
atribuye a Oliver Wendell Holmes en 1846.10,14 En EUA
el trmino anestesiologa, para sealar la prctica de la
anestesia, fue propuesto por primera vez en la segunda
dcada del siglo pasado, con objeto de recalcar la base
cientfica creciente de la especialidad.14 As, la anestesia
general se puede definir como un estado funcional alte-
rado que se caracteriza por la prdida de la conciencia,
una analgesia de cuerpo completo, amnesia y cierto gra-
do de relajacin muscular, por lo que la anestesia con-
templa en alto grado una mezcla de ciencia y arte.1417
La prctica de la anestesiologa se ha ampliado ms
all de generar insensibilidad al dolor en los pacientes
durante la ciruga o el parto obsttrico, lo cual caus que
el American Board of Anesthesiology revisara su defini-
cin en 1989.14 La especialidad es singular, puesto que
requiere una familiaridad prctica con la mayor parte de
las dems especialidades, incluyendo la ciruga y sus
subespecialidades, la medicina interna, la pediatra y la
obstetricia, as como la farmacologa clnica, la fisiolo-
ga aplicada y la tecnologa biomdica, aunque recien-
temente se hizo evidente la introduccin de la farma-
cognosia como un marco integral de la especialidad
misma.10,14,15 La aplicacin de los adelantos recientes

de la tecnologa biomdica en la anestesia clnica conti-
na haciendo que sta sea una especialidad excitante y
rpidamente evolutiva.14,17
El dolor y la enfermedad han sido un binomio lace-
rante que ha acompaado al hombre a lo largo de toda
su historia. Desde las pocas ms remotas han llegado
pruebas de los padecimientos de nuestros antepasados,
mediante restos fsiles que evidencian las patologas
dolorosas ms diversas.1,14 Los remedios contra el do-
lor, de los que se tiene constancia, han sido variados,
desde la utilizacin de diversos productos que la natura-
leza ofreca hasta la aplicacin de ciertas tcnicas rudi-
mentarias de ciruga.14,17 Los estudios etnomdicos con
carcter farmacognosta han demostrado que antes de la
incursin de plantas con activos anestsicos los asirios
conocan un mtodo eficaz, aunque no exento de peli-
gro, el cual consista en comprimir la cartida a nivel del
cuello con la consiguiente isquemia cerebral y la apari-
cin de un estado comatoso, lo cual era aprovechado
para la ciruga.4,14 En las civilizaciones ribereas del
Tigris y del ufrates se comenzaron a usar los narcti-
cos vegetales, como la adormidera, la mandrgora y la
Cannabis indica (el hachs), que se cultivaban en Persia
o en la India. A los nios del antiguo Egipto se les admi-
nistraba adormidera por las noches para que dejaran
descansar a sus padres, mientras que las bebidas alcoh-
licas eran ampliamente utilizadas en la antigedad para
producir analgesia en las intervenciones practica-
das.1,46 As, los habitantes de las riberas del Ganges
usaban el vino, el cual mezclaban con el hachs para
poder realizar intervenciones dolorosas.4 Por su parte,
los chinos avanzaron en el terreno de la acupuntura ali-
viando el dolor con agujas;14 en tanto que en Europa,
durante la Edad Media, los monjes conservaron los anti-
guos cdices griegos y romanos, por los que sentan ver-
dadera veneracin. Era frecuente el cultivo de plantas
curativas a un lado de las abadas.1,12 El opio extrado de
la adormidera era un buen remedio analgsico; era fre-
cuente el uso de la esponja somnfera, con generosas
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
dosis de opio y beleo, aunque su uso fue restringido por
la Iglesia y posteriormente se le relacion con prcticas
ocultistas.6 El vino supli y releg en el mundo cristiano
como analgsico al opio, al contrario que en el mundo
islmico, en el que se recomendaba de forma insistente
la utilizacin del opio, cuyas virtudes fueron exaltadas
por Avicena.1,14 Tiempo despus del oscurantismo, el
jugo del opio, obtenido a partir de una amapola gigante,
sirvi para elaborar el ludano, que durante muchos
aos fue el analgsico ms utilizado. Con el paso de los
aos se descubri que se necesitaba encontrar otro me-
dio para evitar el dolor, pues el ludano tena un bajo po-
der y no permita realizar operaciones quirrgicas lar-
La farmacognosia en el campo de la anestesiologa 141
gas, adems de que creaba una fuerte adiccin en las
personas que lo tomaban.1,5,12
En la bsqueda por excluir el ludano, Paracelso, un
genio del Renacimiento (s. XVI), y Raimundo Lullio
mezclaban cido sulfrico con alcohol caliente, for-
mando el ter sulfrico, del cual descubrieron que pro-
duca un profundo sueo. Paracelso, a pesar de su bri-
llante deduccin, no fue capaz de extraer y analizar las
ltimas consecuencias de este hallazgo, y sus conclusio-
nes se perdieron en los archivos de Nremberg, lo cual
evit la aparicin de la anestesia moderna en 300 aos.14
Durante este tiempo fue destacable el uso del opio, que
contribuy al desarrollo del comercio oriental, aumen-
tando el poder de las ciudades, como Venecia y Gnova.5
Ya en el siglo XVII, en Inglaterra, se intent inyectar el
opio por va intravenosa mediante el can de una plu-
ma, dando lugar el avance del desarrollo de tcnicas de
inyeccin intravenosa.14 Para el siglo XVIII aparecie-
ron en Europa dos corrientes originales frente al dolor:
el mesmerismo, basada en un dudoso poder curativo de
las manos, y otra fundamentada en los avances de la qu-
mica moderna, concretamente en el campo de los gases,
marcando con ello el descubrimiento de la anestesia
moderna.11,14,17
Los efectos inconstantes del opio podan producir
efectos secundarios, por lo que su presentacin farma-
colgica difera segn su origen. Serturner, farmacu-
tico de Westphalia, se dio cuenta de que todos estos pro-
ductos tenan un fondo comn. Al tratar el opio con
amoniaco observ unos cristales blancos, que purific
con cido sulfrico y alcohol; despus observ que los
residuos producan sueo en los animales, a lo cual de-
nomin morfium, en honor a Morfeo, el dios del sue-
o.14 Al igual que Davy, prob la morfina durante una
afeccin dental apreciando una considerable disminu-
cin del dolor. Serturner abri un nuevo campo a la in-
vestigacin: el de los principios activos de las plantas.
As, en poco tiempo, se desentraaron los misterios del
beleo, de la mandrgora, de la belladona, de la piacia,
del katar y de muchas otras sustancias de origen natural
causantes del sueo profundo, por lo que dejaron de ser
hierbas diablicas para surtir a la medicina de alcaloi-
des, como la atropina, la mandragorina, la hyoisciami-
na, la escopolamina y la morfina, entre otras.26 A prin-
cipios del siglo XIX exista un ambiente propicio para
el desarrollo de la anestesia, debido a que la qumica, la
biologa y la fisiologa ofrecan cada da nuevos hallaz-
gos anestsicos no procedente de plantas.11,14
Cabe sealar que de todos los extractos de plantas co-
nocidos desde la antigedad el ms controversial ha
sido, sin lugar a dudas, el curare. Una sustancia pastosa
de color pardo extrada de diversas especies del gnero
142 El ABC de la anestesia
Mandrgora Planta de Curare
Clchico Rauwolfia
Figura 62. Algunas de las plantas ms importantes de los inicios de la fitoterapia.
Strychnos, que abunda en la cuenca del Amazonas. Esta
sustancia es utilizada por los pueblos indgenas de Am-
rica del Sur, de frica, de Asia y de Oceana; la untan
en sus flechas para inmovilizar a sus presas, para lo cual
cocinan las races y los tallos, agregndole otras plantas,
como el sampollo y la conichia. Para elaborar el curare
se hierven fragmentos de corteza, races, tallos y zarci-
llos, se le aaden agentes catalticos acres y se vuelve a
hervir hasta convertirlo en un jarabe, que se expone al
sol y se deja secar; el producto final es una pasta que se
guarda en calabazas o en tubos de bamb.5,17,18 La pri-
mera referencia escrita que se tiene del curare corres-
ponde a las cartas del historiador y mdico italiano Pie-
tro Martire dAnghiera. La obra completa de este autor,
Decades de Orbe Novo, se public en 1516 y resea el
uso de flechas emponzoadas con curare por los indios
jbaros.1,5,18 En 1595 Sir Walter Raleigh describi por
primera vez la raz tupara de la planta Strychnos toxifera
(Captulo 6)
Acnito
Cicuta
y su producto, el urari (ourari), conocida ms tarde
como curare.5 En 1856 el bilogo y fisilogo francs
Claude Bernard mencion en su libro, Leons sur les
effets des substances toxiques et medicamenteuses, que
el efecto del curare era debido al bloqueo funcional de
la placa neuromotora.14 En 1865 Preyer consigui la
primera forma purificada y cristalizada del curare, a la
que denomin curarina.1 La primera administracin de
curare en una anestesia general la llev a cabo en 1912
en un hospital de Leipzig el cirujano alemn Arthur L-
wen, quien administr curarina obtenida a partir de la
pasta de curare a siete pacientes sometidos a anestesia
general, para facilitar el cierre de la pared abdominal.18
Lwen fue el primero en estudiar el curare en experi-
mentacin animal y el primero en administrarlo en hu-
manos y en observar su efecto beneficioso como rela-
jante muscular durante la anestesia general.5,18 La
introduccin del curare en la anestesia clnica general

ocurri en 1928, cuando el Dr. Francis Percival de
Caux, de origen neozelands, utiliz curare en siete pa-
cientes cuando laboraba como anestesista en el Hospital
Middlesex, de Londres.18 La primera investigacin
acerca de la fuente del curare en el Amazonas fue hecha
por Richard Evans Schultes en 1941.18 Schultes descu-
bri que los diferentes tipos de curare posean hasta 15
ingredientes y con el tiempo ayud a identificar ms de
70 especies que producan la sustancia. Posteriormente,
el 23 de enero de 1942, gracias al Dr. Harold Randall
Griffith y a la Dra. Gladys Enid Johnson (MacLeod),
ambos de Canad, el curare se utiliz con xito en un pa-
ciente al que se le practic una apendicectoma.14,18
Sin lugar a dudas, los hechos recopilados del pasado
han demostrado que la naturaleza es prodigiosa en cuan-
to a las plantas causantes de sueo. Por ello, diversos
estudios detallados de tales propiedades han puesto de
manifiesto que existe una gran diversidad de plantas que
producen analgesia no narctica y antipiresis, pues son
capaces de aliviar el dolor y disminuir la temperatura
corporal en los estados febriles. Esta accin se encuen-
tra principalmente en las plantas que poseen principios
activos derivados del cido saliclico, como el sauce, la
ulmaria y la primavera.8,14 Entre las plantas con accin
meramente analgsica estn el acnito, el clchico y la
cicuta, que por su escaso margen teraputico se emplean
nicamente en procesos muy concretos y generalmente
como preparaciones galnicas o especialidades que ase-
guren una dosificacin exacta, pues una dosis mal con-
trolada puede ser fatal.1,2,8,11
Entre las plantas con accin hipntica y sedante se
cuentan todas las que disminuyen la hiperexcitabilidad
nerviosa y son aplicadas en el tratamiento de la ansie-
dad, el insomnio y el nerviosismo, entre otras alteracio-
nes. Esta accin puede ser desarrollada por principios
activos de naturaleza variada, como alcaloides, flavo-
noides, valepotriatos y miroxinanos entre otros, los cua-
les se encuentran en el azahar, el espino blanco, la lavan-
da, la melisa, la mejorana, la amapola, la pasiflora, la
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
tila, la valeriana, el lpulo, la verbena, la celidonia, el
hiprico, etc.8,16,17,19
Los productos naturales de accin estimulante del
sistema nervioso central consisten en plantas que pro-
ducen una estimulacin nerviosa; se administran en ca-
sos de decaimiento, cansancio, depresiones y convale-
cencias. Esta accin puede ser desarrollada por
principios activos de naturaleza variada, principalmen-
te alcaloides, fenoles, terpenlidos, cumarilos y casi
todo tipo de aceite esencia entre otras sustancias, los
cuales son constitutivos del eleuterococo, el ginseng, el
romero, la damiana, la avena, el tomillo, el clavo y el t
negro, entre otras plantas. Se ha visto que la Rauwolfia
La farmacognosia en el campo de la anestesiologa 143
serpentina es un antagonista de la 5HT y es utilizada
en casos de depresin.1,8,12,14
Pero no slo se encuentran anestsicos generales en-
tre las sustancias de procedencia natural, ya que los
anestsicos locales, por su parte, son frmacos que blo-
quean la conduccin nerviosa cuando se aplican local-
mente en el tejido nervioso en concentraciones adecua-
das.14 Existen muchas sustancias capaces de bloquear la
transmisin nerviosa, pero la gran ventaja de los anest-
sicos locales es que su efecto es reversible. As, el pri-
mer anestsico local descubierto fue la cocana, un alca-
loide contenido en las hojas de la Erythroxylon coca,
una planta que crece en las montaas andinas, entre
1 000 y 3 000 m sobre el nivel del mar.1,5,17 En 1884 Sig-
mund Freud y Karl Koller realizaron estudios sobre los
efectos farmacolgicos de la cocana, encontrando, que
sta tiene importantes reacciones sobre el sistema ner-
vioso central.14,17 La cocana se comenz a utilizar am-
pliamente en las reas de la oftalmologa y la odontolo-
ga; a finales del siglo pasado se le dio un empleo como
anestsico a nivel de la mdula espinal.10,14 En 1905 se
introdujo la procana, el anestsico local sinttico proto-
tipo de los actuales.10
Durante cientos de aos la Papaver somniferum
(adormidera) ha sido la planta ms importante, desde el
punto de vista farmacognosta, ya que la morfina, extra-
da de sta, ha reinado entre los frmacos con actividad
analgsica. Sin embargo, una rana de la especie Epipe-
dobates podra terminar con su dominio. Eso se debe a
que en 197618,19 Daly inyect en ratones un extracto de
la piel de la rana y observ que la cola del animal se
levant e hizo un arco encima de su espalda. Esta reac-
cin, llamada straubtailresponse, es tpica de los
opioides. Pero la sustancia mostr efectividad cuando
bloque los receptores opioides, lo cual indic que la
nueva sustancia tendra que actuar por medio de otro re-
ceptor. El txico secretado por la piel del animal acta
de manera diferente a la morfina, as que los efectos se-
cundarios, como la depresin del sistema respiratorio o
la dependencia fsica, no deberan presentarse.18,19
Las plantas no son la nica fuente de la naturaleza en
la cual se pueden encontrar sustancias tan importantes
como la morfina y el curare, puesto que se ha visto que
la Epipedobates tricolor, una diminuta rana del Amazo-
nas de llamativos colores, posee en su piel una gran can-
tidad de compuestos qumicos txicos que le sirven para
defenderse de sus depredadores.20,21
Los indios del Amazonas tambin aprovecharon ta-
les sustancias para envenenar sus flechas mediante la
impregnacin de las mismas con su piel. En 1992 se lo-
gr aislar y caracterizar la epibatidina, despus de sacri-
ficar unas 750 ranas. Los estudios posteriores confirma-
144 El ABC de la anestesia (Captulo 6)

Epipedobates tricolor

N N Cl

HO
Morfina

N
H CH3

HO Papaver somniferum

Figura 63. La epibatidina es 500 veces ms activa que la morfina (opoterapiafitoterapia).

ron que dicha sustancia posea una actividad analgsica
500 veces ms potente que la de la morfina, sin provocar
adiccin.20,21 Sin embargo, la epibatidina es demasiado
txica para ser utilizada como analgsico en los seres
humanos, por lo que los investigadores de diferentes la-
boratorios farmacuticos de todo el mundo se dedicaron
al desarrollo de nuevos compuestos con estructura qu-
mica parecida a la de la epibatidina, de manera que se
mantenga su actividad pero no resulte txica para el ser
humano. As, la nueva sustancia ABT 594,20,21 sinteti-
zada a partir de la epibatidina por los Laboratorios
Abbott, acta por un receptor diferente al opioide, ya
que es un agonista de los receptores neuronales nicotni-
cos de la acetilcolina.22 Son necesarios nuevos frmacos
como ste, especialmente para tratar a los pacientes con
dolores crnicos.
En Mxico hay registradas cerca de 38 especies de
dentrobatidos, de las cuales cerca de 14 producen toxi-
nas con una actividad muy parecida a la reportada en la
Epipedobates tricolor, que es una rana endmica del sur
occidente y las estribaciones occidentales de los Andes
ecuatorianos hasta el norte de Per, y se le encuentra f-
cilmente junto a los ros, sobre hojarascas secas y rbo-
les.20,21 Los compuestos aislados y estudiados, prove-
nientes de ella, son extraordinariamente txicos y han
mostrado caractersticas qumicas y biolgicas muy in-
teresantes.20,21 La epibatidina natural se produce en can-
tidades mnimas, apenas 60 mg obtenidos a partir de un
extracto de 750 ranas, y es el nico alcaloide conocido
hasta ahora, producido por una rana venenosa que con-
tiene un radical cloro.20,21 Se ha visto que las ranas naci-
das en cautiverio o las que viven en las plantaciones de
Cl
N
ABT594
N
H
Figura 64. El ABT594 derivado de la epibatidina es 50
veces ms potente que la morfina; se encuentra en ensayos
clnicos en fase II y constituye una nueva esperanza para el
tratamiento del dolor.

pltano no producen la epibatidina, as que sta debe ser
biosintetizada por el animal a partir de alcaloides o de
precursores de los mismos, provenientes de plantas o
animales de su dieta diaria.16,20,21
Por ello, es de vital importancia recordar, que en la
superficie de la tierra existe una gran cantidad y una ex-
tensa variedad de plantas, cuyo verdor se debe a la clo-
rofila, la cual realiza la fotosntesis; otro aporte vital de
las plantas es la liberacin de oxgeno al medio am-
biente a causa de la fotosntesis. Cabe recordar que una
planta en estado embrionario (semilla) slo espera las
condiciones necesarias para su germinacin (tierra sufi-
ciente, agua y luz solar). En este proceso se revela la bio-
qumica molecular de la planta conforme a la constante
accin de la energa solar y los nutrientes de la tierra.
Esta dinmica da como consecuencia un complejo desa-
rrollo embrionario, que aun eclosionando la planta
guarda en su fisiologa elementos como los principios
activos en su esencia molecular, que empleados adecua-
damente tienen una accin teraputica definitiva, que se
puede usar para modificar favorablemente los trastor-
nos patolgicos originados por las enfermedades.3,10
Las molculas que guardan estos principios activos al
entrar en contacto con otras molculas de un organismo,
mediante el desplazamiento de iones energticos, pro-
ducen reacciones en su comportamiento qumico, con-
sistente en una reaccin bioqumica a nivel subatmico
y microcelular, con efectos directos en todo el metabo-
lismo.10,15,16
As, los alcaloides, los glucsidos y otras biomolcu-
las actan sobre funciones orgnicas vitales, como la
circulacin y la respiracin, o bien, sobre el sistema ner-
vioso y su accin en todo el organismo.2,3,10,16 Adems
de sus biomolculas y compuestos energticos, las plan-
tas contienen sales minerales que tambin ejercen una
accin energtica y ms activa que si se emplearan las
mismas sales obtenidas por procedimientos qumicos.
Esa diferente accin se debe a que los iones de esas sales
se encuentran en la planta viva en estados coloidales, en
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
una consistencia gelatinosa con cargas elctricas que
provocan equilibrios fcilmente disociables, que al ser
introducidos en otro organismo reaccionan de una ma-
nera semejante a la de los fermentos, es decir, no slo
por accin qumica sino tambin biolgica, pues son
molculas vivas; como deca Gautier:1,10 son mol-
culas dotadas de una especie de radiactividad. De ah
que con el correr de los tiempos se descubriera que mu-
chas sustancias son activas slo cuando estn preferen-
temente frescas las plantas, pues con la desecacin se
pierde toda actividad o bien se reduce a un margen en
el cual no resultan ser teraputicamente eficaces. Esta
La farmacognosia en el campo de la anestesiologa 145
propiedad de las plantas frescas se hace ms notable en
la poca de floracin y fructificacin, que es cuando la
planta se encuentra en su mximo estado de perfeccin
biosinttica, creando sustancias alternas llamadas vita-
minas que en su mayora las contienen los frutos,
las cuales crean un medio modulador, protector y perpe-
tuador de su biosntesis y, que como es sabido, ejercen
una accin especial en los organismos que las ingieren,
provocando fenmenos de estimulacin biolgica espe-
cializada que coadyuvan al equilibrio bioenergtico ne-
cesario para que los activos de la planta generen una ac-
tividad teraputica.2,3,10,15,16
La farmacognosia, a travs de la historia de la fitote-
rapia y la opoterapia, supo cosechar pocas de esplen-
dor (medicina egipcia, griega, china, rabe, etc.) y tam-
bin pocas de oscurantismo (edad media), transitando
firme e inclume hasta los das actuales. Existen en sus
vertientes dos fuertes corrientes: una enraizada en el
conocimiento ancestral y popular (fitoterapia clsica),
y otra apoyada por la metodologa de la investigacin
cientfica (fitomedicina). No se puede hablar de co-
rrientes enfrentadas, sino ms bien de lineamientos en-
lazados.
En una gran cantidad de casos la ciencia moderna, a
travs de la farmacognosia, la fitoqumica y la biologa
molecular, ha certificado y corroborado lo que el saber
popular sostuvo y aval durante siglos. Por lo tanto, no
es ajeno a ello que en la actualidad las principales firmas
farmacuticas del mundo estudien, investiguen y des-
arrollen nuevos medicamentos provenientes del reino
vegetal, ya sea a travs del empleo de la planta entera,
del aislamiento de sus principios activos o a travs de la
hemisntesis qumica, tomando como punto de partida
una molcula de origen vegetal o bien animal. De esta
manera se comprende por qu el mercado de los fitome-
dicamentos crece da a da, ocupando casi 40% de los
productos que comprenden el circuito comercial farma-
cutico, principalmente en Europa.2,3,10,15,23
Existen en el mundo unas 250 000 especies vegeta-
les, de las cuales slo se conocen 10% de ellas y se con-
sideran medicinales alrededor de 12 000 especies.15 De
acuerdo con cifras proporcionadas por la Organizacin
Mundial de la Salud en 1994,10 casi 80% de la poblacin
mundial depende para su atencin primaria de las plan-
tas medicinales. Teniendo en cuenta el escaso conoci-
miento de las especies que pueblan el planeta y la alta
demanda poblacional de las mismas, se comprende que
es muy largo el camino que an queda por recorrer y
muchos los medicamentos que restan por descubrir,
para lograr que el hombre tenga la calidad de vida que
merece.1,2,10
146 El ABC de la anestesia
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Aparato cardiovascular.
Una red de control vital
Gustavo Snchez Torres
El sistema cardiovascular es una trascendente red ma-
dre de control que se encuentra apoyada por redes subsi-
diarias, que proporciona una perfusin sangunea ade-
cuada a las necesidades esenciales de los tejidos,
preservando de este modo la integridad vital de los seres
humanos13 (cuadro 71).
Esta manera de actuar depende de un proceso hemodi-
nmico circulatorio efectivo generado por diferentes me-
canismos adaptativos que garantizan la aportacin org-
nica de oxgeno y nutrientes, la extraccin de deshechos,
la distribucin de mensajes bioqumicos y la regulacin
del volumen sanguneo regional. El sistema cardiocircu-
latorio se ha dividido en varias partes, cada una de las
cuales cuenta con una participacin especfica4 (figura
71) para garantizar el desempeo normal de numerosas
redes de control interrelacionadas entre s de forma lineal
o de manera casi determinista (ver ms adelante).
Cuadro 71. El sistema cardiovascular
proporciona una perfusin sangunea adecuada
a las necesidades tisulares*
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Digestivas
Respiratorias
Cardiacas
Excretoras
Cerebrales
Reproductivas
Endocrinas
Etc.**
* Son determinantes en el comportamiento humano.
** La funcin de los rganos requiere controles locales de la ade-
cuacin de la bioindividualidad y de la coherencia de las redes de
control.
147
Captulo 7
Todos los anteriores ingredientes surgieron desde
tiempos remotos y ancestrales, por lo que han permitido
el desarrollo de regulaciones bsicas del vivir de las di-
versas especies. El desarrollo de estos elementos se ha
logrado a merced del ajuste ejercido por sistemas regu-
ladores neurocardiovasculares o humorales, como son
el simpticoautnomo, el de la reninaangiotensina
aldosterona y el de la vasopresina, as como la fraccin
contrarreguladora de pptidos natriurticos.5,6
La adaptacin que se ha llevado a cabo en el proceso
de la evolucin biolgica ha permitido tomar parte den-
tro de la fisiologa y la fisiopatologa del aparato circu-
latorio del homo sapiens, por lo que a continuacin se
har una breve exposicin del tema relacionado con la
circulacin sangunea.
EVOLUCIN DEL SISTEMA
CIRCULATORIO DEL VERTEBRADO
El sistema circulatorio en los animales vertebrales apare-
ci hace aproximadamente 500 millones de aos, cuando
los primeros peces marinos dieron origen a los peces de
agua dulce en la evolucin de la lnea pezanfibiorep-
tilmamferohomo.7 Se debe recordar que estos seres
ancestrales se desarrollaron en un medio donde los ingre-
dientes sanguneos eran abundantes, de tal forma que la
circulacin estaba constituida por un sistema sistema de
baja presin con un corazn de dos cmaras que bombea
sangre a las branquias oxigenadoras y a travs de arterias
sistmicas proporciona a los rganos corporales oxgeno
y nutrientes vitales, para despus regresar la sangre por
148 El ABC de la anestesia (Captulo 7)

4
1
2

3 5
Bomba Vasos sistmicos Vasos de resistencia Vasos de
de amortiguamiento Parte Vasos de resistencia
Vasos de
120 precapilares de los intercambio poscapilares
capacidad
capilares
100 vasos Sistema venoso
80 esfinterianos
100 mmHg
60
40
20
25 mmHg
0
1 Bomba cardiaca
2 Fenmeno de prensa hidrulica
3 Resistencia arteriolar perifrica
4 Capilares
5 Resistencia venosa

Figura 71. Divisin del sistema vascular segn puntos de vista morfolgicos y funcionales. La presin sangunea y la amplitud
estn representadas de forma simplificada. Observe que la presin es claramente pulstil en las partes distales del sistema (Fol-
kow EN: Circulation. Londres, Oxford University Press, 1971).

medio de venas al corazn. Los anfibios tienen un cora-
zn con tres cavidades y la circulacin est dividida en
una regin de baja presin, que lleva sangre al pulmn,
y en un circuito de alta presin, que oxigena y nutre a los
tejidos, lo cual segn Farrier8 constituye una adaptacin
favorable a la vida terrestre; adems, el sistema de alta
presin es til para contraponerse al efecto de la grave-
dad que impone el vivir fuera de la vida marina.
La mayora de los vertebrados tienen un corazn de
tres cmaras mientras, que el de los mamferos tiene cua-
tro. Para Bennett9 esta ltima situacin proporciona una
mejor regulacin trmica y cubre con ms facilidad las
demandas metablicas y de comportamiento de estas es-
pecies. Es importante resaltar la importancia del surgi-
miento de los sistemas cardioneurohormonales (sistemas
simptico autnomo, reninaangiotensinaaldosterona
y vasopresina), responsables de la regulacin del sistema
cardiovascular de los vertebrados, que desde entonces rige
una serie de acomodos beneficiosos6 que culminaron,
como atinadamente dice Smith en su libro De pescado a
filsofo, en el establecimiento de la evolucin humana.
EL SISTEMA SIMPTICO AUTNOMO
El vertebrado viviente ms antiguo carece de nervios
simpticos; estos aparecieron sin inervar directamente
al corazn en las especies evolutivas subsiguientes
(lampreas, ciclstomos, etc.). A partir de los telesteos
existieron nervios y ganglios simpticos que responden
a la oxigenacin y al ejercicio.10
Debido a que el hbitat marino de los vertebrados es
muy variado el sistema nervioso simptico, junto con
otros mecanismos reguladores, est adaptado para cum-
plir diversas demandas en el manejo del sodio, del volu-
men sanguneo y de la presin arterial en medios acuosos
de salinidad variable, adems de que es particularmente
imprescindible para adecuar el estrs gravitacional que
permite la estancia territorial y la bipedestacin.11 Ms
adelante se resaltarn propiedades especficas de estos
efectos en la patologa humana (figura 72).
Sistema reninaangiotensina
aldosterona
El mecanismo de este sistema evolucion como una ayu-
da a los peces ancestrales para la navegacin en aguas de
diferentes salinidades. Est presente en las lampreas, los
tiburones, las rayas y los animales del gnero Teleostum,
con la principal funcin de conservar sodio, lo cual apa-
reci un tanto tardamente en la evolucin.6
El sistema consta sobre todo de receptores de estira-
miento en las clulas yuxtaglomerulares de los vasos re-
nales, que registran los cambios de volumen sanguneo
y de la concentracin celular de cloro en las clulas de

Ambiente Ambiente
Tono
central
simptico
Otros sistemas
FC Vasoconstriccin amplificadores
FC de respuesta
Supresin de la ( o )
vasoconstriccin**
Tono
parasimptico
Aumento
Disminucin
Figura 72. El sistema autnomo como modificador de res-
puestas. FC: frecuencia cardiaca. La presin arterial sigue
a la FC de ciertos lmites. La FC se acompaa de la contrac-
tilidad miocrdica.* Asa simptica. ** Asa parasimptica
(vasodilatacin).
la mcula densa renal, regulando la produccin de ori-
na; esta influencia favorece la sobrevida cuando existen
reducciones de la presin arterial o bien prdidas de vo-
lumen circulatorio.12 Todo ello sucede en concierto con
la actividad simptica y otros mecanismos.
El principal componente del sistema es la angiotensi-
na II, una protena que tiene tres importantes desempeos:
intensa sed capaz de aumentar el volumen sanguneo y ac-
tuacin en las glndulas suprarrenales, provocando la libe-
racin de aldosterona, vinculada con la retencin renal
de sodio que acta en los trastornos de deplecin del ion.
EVOLUCIN DE LA VASOPRESINA
La vasopresina es un pptido de corta longitud (se forma
en el hipotlamo en la regin posterior de la glndula
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
pituitaria), que segn Gayton3 se secreta cuando la san-
gre se concentra por prdida de agua, especialmente en
los estados de volumen circulatorio deprimido. El sis-
tema es vigilado por los barorreceptores del corazn o
del cuello. Acta a travs de los receptores tipo 1 (V1a),
que se sitan en las arterias y originan elevacin de la
presin arterial, y de los receptores tipo 2 (V2), que se
localizan en el rin e incrementan la reabsorcin de agua.
Constituye el primer sistema evolutivo que apareci
desde los celenterados.6 En los reptiles el vastocin, un
ancestro de la molcula que nos ocupa, reabsorbe nica-
mente agua y no sodio, lo que representa una adaptacin
a la migracin en aguas de gran salinidad contra agua
Aparato cardiovascular. Una red de control vital 149
dulce; adems, es importante en la estabilizacin de la
presin arterial y del volumen circulatorio.
PPTIDOS NATRIURTICOS
En contraposicin a los tres sistemas mencionados, los
pptidos natriurticos evolucionaron como sistemas
contrarreguladores, cuyo desempeo es trascendental
en sistemas de gran eficacia adaptativa. No debe llamar
la atencin su aparicin temprana en la cronologa
(existan ya en los moluscos, los insectos y algunos resi-
dentes de los mares ancestrales).6 Las hormonas natriu-
rticas primitivas estn presentes en los peces que habi-
tan aguas de varias salinidades, por lo que se piensa que
evolucionaron para permitir la navegacin de seres in-
migrantes (salmn y anadromia) o de los que viven en
zonas de mareas altas (catadromia). En los mamferos
terrestres tienen una accin reguladora de la presin ar-
terial alta o cuando el volumen sanguneo es excesivo
(insuficiencia cardiaca).13
PATOLOGA CARDIOVASCULAR
Aunque la investigacin se ha dirigido a la bsqueda de
fenmenos especficos clave en la patogenia de los pa-
decimientos cardiovasculares, en la actualidad se consi-
dera que se trata de procesos multifactoriales en los que
interactan influencias genticas, ambientales y epige-
nticas. El amalgamiento de estos factores es intrincado1
y no no es raro que se expresen opiniones que resaltan,
en una forma reduccionista, la participacin preponde-
rante de alguno de ellos.
Por otra parte, el cmulo de conocimientos logrado en
las ltimas dcadas es enorme, lo cual engendra cierta
confusin y dificultad para establecer un patrn con-
gruente que ordene los recovecos fisiopatolgicos ope-
rantes, en especial los que subyacen ciertas caractersti-
cas epidemiolgicas y biolgicas de las enfermedades
que nos ocupan, como son la historia familiar, el vnculo
sodiohipertensin, el bipedalismo, la inflamacin, la
obesidad, la resistencia a la insulina, el estrs, la diabe-
tes, la edad y la talla, entre otras.2,13 Este bagaje en la
prctica implica una serie de pasos que complican la in-
terpretacin del conocimiento bsico (figura 73).
En el conocimiento patognico de las enfermedades
cardiovasculares es esencial no olvidar que se trata de
desviaciones de los procesos circulatorios, los cuales son
150 El ABC de la anestesia (Captulo 7)

Fisiologa
Dao
Clnica Tratamiento Aplicacin
regional Poblacin
Paciente

Figura 73. Pasos que siguen los conocimientos para alcanzar la interaccin mdicopaciente.

influidos por numerosos sistemas centrales (cerebrales)
y perifricos que regulan su hemodinamia (fundamental-
mente los componentes que intervienen en el modelo
poiseulliano:13 volumen sanguneo, frecuencia cardiaca,
vasodilatacin y vasoconstriccin) a travs de reflejos de
adaptacin y de sustancias vasoactivas de produccin lo-
cal, como son el xido ntrico, la norepinefrina, la angio-
tensina II, el pptido auricular, la endotelina y una gran
cantidad de mecanismos bsicos de sistemas de control
que la biologa molecular y la gentica actualmente estn
encaminadas a desglosar2 (cuadro 72).
La concertacin de esta actividad est orientada fun-
damentalmente a mantener una perfusin adecuada a
las necesidades tisulares que los diversos comporta-
mientos humanos requieren. Esto se logra por la exis-
tencia de redes de control que operan con constancia y
mantienen los parmetros funcionales en un nivel de
fluctuacin normal2 (figura 74).
REDUCCIONISMO
El reduccionismo como tendencia del pensamiento po-
dra definirse como el todo slo puede ser explicado
por la suma de sus partes constituyentes.14 El estudio
del soma humano y de sus enfermedades se ha adquirido
fundamentalmente a travs de esta concepcin y ha sido
paradigma de la medicina durante milenios (o sea,
abundar el conocimiento de las partes ms sencillas del

Cuadro 72. Fisiopatologa de los procesos cardiocirculatorios. Factores interventores

rganos y sistemas
Rin
Sistema simptico (sistema
nervioso autnomo)
Cerebro
Endotelio
SRAA
Mecnica cardioarterial
Sistemas celulares (intracri-
no, autocrino y paracrino)
SRAA: sistema reninaangiotensinaaldosterona.
Mecanismos bsicos Biologa celular Integracin
y molecular
Adrenrgicos Adrenalina Genes
Neurognicos Angiotensina II Control bsico (rganos)
Natriuresis de presin Aldosterona
Reflejos renorrenales Calcicrena Control celular
(renocerebral)
Flujocizallamiento Bradicinina
Barorrecepcin (presin , Pptidos natriurticos Cerebro (control circulatorio)
presin ) mecnica
arterioventricular
Reestructuracin, etc. Cininas
xido ntrico prostanoides Red de control, barorrecep-
cin renocerebral
Endotelina Renorrenal, ambiente
Apoptosis Control bsico (rganos)
Factor hiperpolarizante, vaso-
presina, etc.

GAM = GC x RPT
Reestructuracin
mecnica arterial
Figura 74. Panorama fisiolgico y fisiopatolgico de la cir-
culacin. Importancia de las redes de control.
todo con un anlisis lineal causaefecto). Sin embargo,
con el adecuamiento del enfoque no lineal al anlisis,
propiciado por la computacin, ha sido posible observar
otra naturaleza que explica la interrelacin de pequeas
variables (aparentemente aleatorias y fcilmente inad-
vertidas) que ocasionan secuencias con propiedades
emergentes, las cuales vistas superficialmente son ca-
ticas, pero expresan una realidad de los fenmenos que
interactan. El caos determinista no significa azar y de-
sorden, sino se refiere a un nuevo orden que dar luz al
estudio de los sistemas.15,16
INTERACCIN DE LOS MECANISMOS
DE CONTROL CARDIOVASCULAR
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Un mecanismo bsico de control est formado por una ca-
dena de elementos que regulan la funcin, por ejemplo, los
mecanorreceptores y los quimiorreceptores localizados
en sitios estratgicos de la circulacin. La actividad de
estas estructuras expresan la funcin ajustadora del me-
canismo, la cual se ejerce fundamentalmente por sus-
tancias vasoactivas que interactan entre s. A veces,
paradjicamente, los efectos de estas sustancias son
contrapuestos (vasodilatacinvasoconstriccin), debido a
ciertas modalidades de los sistemas (densidad y caracte-
rsticas propias de los receptores, variacin de los est-
mulos, participacin no selectiva de otros mecanismos,
etc.).1 Una red de control implica la actuacin de varios
Aparato cardiovascular. Una red de control vital 151
Barorrecepcin
APA
Respuesta
de sensores*
APA: cambios de presin arterial
* Carotdeos, articos, pulmonares, renales
Figura 75. La barorrecepcin constituye una red de control
de la presin arterial. La falla de este mecanismo suele
acompaar a los estados hipertensivos o hipotensivos.
mecanismos bsicos que a su vez interactan entre s so-
bre todo por va refleja o por comandos que parten de
centros nerviosos centrales, los cuales son influidos por
estmulos ambientales.1 Algunos ejemplos notables de
este tipo de control son los sistemas de barorrecepcin
(figura 75),17 renocerebrales y de flujoxido ntrico
cizallamiento.
As, la existencia a un nivel ms alto de organizacin
biolgica de mecanismos controladores de un parme-
tro facilita una regulacin ptima del sistema.3 Se debe
tener en mente que las sustancias reguladoras de un me-
canismo bsico (p. ej., la angiotensina II, la noradrenali-
na o el xido ntrico) pueden actuar tambin en la inte-
rrelacin con otros mecanismo de la red, lo que tambin
agrega complejidad al entendimiento fisiopatolgico.1
MTODOS DE ESTUDIO DEL CONTROL
DE LA FUNCIN CARDIOVASCULAR
Un mtodo muy empleado para investigar la influencia
de un sistema regulador consiste sobre otro en alterar el
mecanismo de uno y medir la respuesta del otro (base de
la linealidad y del reduccionismo), lo que ms o menos
con frecuencia conduce a resultados limitados por la falta
de selectividad del sistema; por ejemplo, cuando se cuan-
tifican las respuestas de los receptores cardiopulmonares
de baja presin mediante la tcnica de expansin de volu-
men se altera la respuesta esperada (taquicardia) en un
nmero considerable de casos, porque inadvertidamen-
te se estimulan de manera simultnea los barorrecepto-
res arteriales, lo que puede convertir el efecto en una bra-
152 El ABC de la anestesia (Captulo 7)

dicardia refleja paradjica.1 Ahora bien, la participacin Serie de tiempo

de tres o ms parmetros en una interaccin origina 1200
resultados sumamente complejos. Estos parmetros, en 1100

Intervalo RR (ms)
relacin con el vnculo estmulorespuesta, suelen estar 1000
acoplados de manera no lineal, por lo que se prefiere tra- 900
tar al sistema como una especie de caja negra que se 800
intenta explicar luego midiendo una o pocas variables en 700
un periodo temporal. Por ejemplo, cuando se obtienen 600
registros de las variaciones de la frecuencia cardiaca en 500
el tiempo para tratar de reconocer la influencia del sis- 0 50 100 150 200 250 300
tema nervioso autnomo (simpticoparasimptico) en la Tiempo (s)
regulacin de la frecuencia cardiaca18 (figura 76).
Las variaciones u oscilaciones de la frecuencia car-
diaca en el tiempo pueden ser analizadas por mtodos Espectro de potencia
matemticos (como la transformada de Fournier) para 160
140 FB FA
conocer cul es la densidad de las oscilaciones en dife-

Potencia (ms2 /Hz)

120
rentes frecuencias (figura 76 B), en la que se considera
100
que la actividad simptica con modulacin parasimp-
80
tica se ve reflejada en el rea debajo de la curva de todas 60
las oscilaciones de frecuencia baja (FB de 0.03 a 0.15 40
Hz), mientras que la actividad parasimptica pura se 20
refleja en el rea debajo de la curva de todas las oscilacio- 0
nes de frecuencia alta (FA de 0.15 a 0.4 Hz). El balance 0.03 0.15 0.40
simpaticovagal momentneo del estado en condiciones Frecuencia (Hz)
normales o patolgicas se trata de conocer mediante las
mediciones de estos componentes (como el cociente FB/
FA, el cual se ha propuesto como un indicador del balan- Espacio de fase
ce simpaticovagal).1921 1200
Debido a que dicho mtodo ha dado resultados un
1100
tanto controvertidos,20 se han introducido otros proce-
dimientos matemticos para analizar la fisiologa circu- 1000
RRn + 1 (ms)

latoria, como los que miden la dinmica no lineal, sea

construyendo mapas de regresin o del espacio de fase 900
(figura 76 C), o midiendo la dimensin fractal, como 800
el ndice de Poincar y el exponente de Liapunov.18,19
Esta metodologa ha sido aplicada a la hipertensin ar- 700
terial en un intento por determinar el estado catico del
estado20 (lo que no significa, como ya se mencion, una 600
situacin con elementos dispersos no relacionados entre 500
s, sino ms bien un determinismo fino de los estmulos 500 600 700 800 900 1000 1100 1200
iniciales con las respuestas finales de los procesos). RRn (ms)

Figura 76. La variabilidad de la frecuencia cardiaca (VFC)

representa los cambios de oscilaciones en el intervalo RR
con respecto al tiempo. A. El espectro de potencia permite
ESTABILIZACIN DE LA conocer la amplitud (potencia) que tienen las oscilaciones
CIRCULACIN SANGUNEA lentas o de frecuencia baja (FB) y las oscilaciones rpidas
o de frecuencia alta (FA). B. En el espacio de fase B se gr-
fica cada valor de intervalo RR en el tiempo n respecto del
siguiente intervalo RR (en el tiempo n+1). C. En el espacio
de fase C se forma un objeto o atractor, en el que se revelan
La estabilizacin de la circulacin sangunea utiliza ciclos o trayectorias lentas y amplias en el exterior, mez-
redes de control de accin inmediata, de mediano plazo cladas con las variaciones rpidas y pequeas agrupadas
o de largo plazo.3,11 en el centro.

Cuadro 73. Control de la presin arterial
A corto plazo (segundos o minutos)
S Barrorrecepcin 80 a 180 mmHg
S Quimiorrecepcin 40 a 80 mmHg
S Isquemiasistema nervioso central < 50 mmHg
Estabilizacin a corto plazo
(segundos o minutos)
Este proceso se caracteriza por la puesta en marcha de
sistemas de actuacin acelerada en los que participan
fundamentalmente los reflejos del sistema nervioso,17,22
que operan con mayor eficacia los diferentes rangos de
presin arterial, como se seala en el cuadro 73.
La adaptacin cardiocirculatoria rpida es bsica
para mantener el equilibrio etolgico del ser humano y
tiene que ver con el combate biolgico de las agresiones
ambientales (comportamientos de huida o de lucha, en-
frentamiento de amenazas, cambios climticos bruscos,
anestesia, etc.) o con la instalacin aguda de procesos
patolgicos en los que se ponen en marcha las defensas
adaptativas.11
Control a mediano plazo
Cuando los cambios circulatorios persisten durante das
o semanas los mecanismos neurognicos suelen fallar;
la compensacin en esta situacin no se logra porque
despus de cierto tiempo la actividad reguladora tiende
a regresar a su actividad previa; por ejemplo, si la pre-
sin arterial est alta, los barorreceptores se saturan y
dejan de actuar (pierden su memoria); por ello se re-
quiere la participacin de otros sistemas, como los que
se anotan en el cuadro 74.11
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Cuadro 74. Mecanismos de
control de mediano plazo
S Sistema adrenrgico o catecolaminas
S Sistema reninaangiotensina; cuando la presin dismi-
nuye la angiotensina II ocasiona vasoconstriccin. Ade-
ms, hay un asa vasodilatadora mediada por la angio-
tensina II
S Mecanismos de relajacin y constriccin (varios media-
dores)
S Mecanismo intercambiador de fluido capilarespacio
intersticial (con la reduccin de la presin capilar se
produce absorcin de lquido del espacio intercelular)
Aparato cardiovascular. Una red de control vital 153
Interrelacin entre los sistemas
calicrenacininarenina angiotensina
Calicrenacinina Reninaangiotensina
ciningeno Angiotensingeno
Calicrena Angiotensina I
Bradicinina
(vasodilatacin)
Enzima convertidora
de angiotensina
Pptidos inactivos
Angiotensina II
(Prdida de (Aumento de
vasodilatacin) vasoconstriccin)
Figura 77. Se puede observar la interaccin entre meca-
nismos opuestos.
La investigacin sobre este aspecto ha sido conside-
rable y se han puesto en evidencia una serie de interrela-
ciones entre factores compensadores. En la figura 77
se resalta la interrelacin entre la vasodilatacin bradi-
cinnica y el asa vasoconstrictora del sistema reninaan-
giotensinaaldosterona (SRAA).22 Recientemente se
describi otra asa vasodilatadora (angio II, 1.7) vincula-
da con el receptor AT2 de la angiotensina II23 y otros fac-
tores que interactan con los procesos inflamatorios y
apoptsicos, y los mediadores de radicales libres.24
AJUSTES A LARGO PLAZO
La secrecin adrenal de aldosterona es un factor contro-
lador de la circulacin que puede actuar a mediano o a
largo plazo. Hay que tomar en cuenta que cuando la pre-
sin arterial disminuye la hormona incrementa la reab-
sorcin de sodio y normaliza el parmetro hemodinmi-
co. Lo inverso ocurre con elevaciones tensionales, lo
cual persiste en situaciones crnicas.3
Aqu es relevante un poderoso mecanismo denomi-
nado fluidocorporalrenopresivo con un asa de natriu-
resis de presin17 (figura 78). En efecto, numerosas
observaciones demuestran que durante la elevacin de
la presin arterial, por ejemplo, de 100 a 200 mmHg, la
excrecin renal de agua y sal sube seis tantos, de tal for-
ma que el decremento de volumen sanguneo originado
de esta manera termina por normalizar el estado hiper-
tensivo inicial. Por otra parte, el descenso de la presin
arterial disminuye drsticamente el volumen urinario y
154 El ABC de la anestesia
insensible a sal
sensible a sal
Hipertensin
Normal
Excrecin urinaria de sodio
Hipertensin
2
1
Presin arterial media (mmHg)
Figura 78. Natriuresis de presin. Se puede observar la
desviacin a la derecha de los casos hipertensos. Hay un
paralelismo entre los casos normales y la hipertensin no
dependiente de sal.
retiene sodio, reajustando el nivel presivo circulatorio.
Este mecanismo es lento, pero muy efectivo a largo pla-
zo. De hecho, en lapsos de semanas, meses o aos puede
tomar el control de la regulacin.
Es ms, en situaciones patolgicas el ajuste puede ser
toral en el cambio de fases de una situacin normoten-
siva a una hipertensiva o de una hipotensiva a una nor-
motensiva.
El mecanismo de realimentacin de la natriuresis de
presin se origina por propiedades bsica de la excre-
cin renal sodioagua que opera en la red de control y
funciona como se menciona en el cuadro 75.
Como se puede apreciar, los elementos de esta red
toman en cuenta las funciones vitales imprescindibles
de los rganos que integran el sistema cardiocirculato-
rio, los cuales tienen redes complementarias que ajustan
los desempeos.24
El carcter lineal y no lineal del ajuste hace que los
procedimientos cardiocirculatorios se expliquen con la
suma de tcnicas, sean de medicin reduccionistas o
Cuadro 75. Factores que requieren
ajustes a mediano o a largo plazos
A. Ingresos. Prdida de agua y electrlitos: sudor, vmito,
heces, quemaduras, expectoracin y dilisis
B. Funcin excretora renal alterada: disminucin de la
masa renal, estenosis renal, de la reabsorcin de Na,
aldosterona, norepinefrina, hormona antidiurtica, efec-
tos vasoconstrictores exagerados, etc.
Mecanismos. Ganancia infinita del control retrgradocorporal:
PA ingestin H2O y Na = excrecin urinaria ; volumen san-
guneo ; ingestin , volumen , gasto cardiaco y resistencia peri-
frica (equilibrio ingestaexcrecin).
(Captulo 7)
caticas deterministas, cuyos logros se esperan con gran
inters.
SISTEMAS DE CONTROL EN
DIVERSAS PATOLOGAS
Hipertensin arterial
En prrafos anteriores se hizo hincapi en la afectacin
de los mecanismos reguladores de la presin arterial. La
visin contempornea de la patognesis de la hiperten-
sin arterial toma en cuenta los factores que la instalan
y los que la compensan.25
Se espera contar prximamente con un concepto ms
fidedigno de la fisiopatologa de este dao, cuyo estado
actual se expresa en forma breve en la figura 79.
Insuficiencia cardiaca
La definicin del sndrome que nos ocupa implica una
falla de la bomba cardiaca para proporcionar un flujo
adecuado a las necesidades metablicas de los tejidos o
bien que esta funcin solamente se realiza con un gran
consumo energtico y con elevadas presiones intracavi-
tarias.26 La situacin puede ocurrir de manera abrupta
(como la prdida anatomofuncional de una parte impor-
tante del msculo cardiaco en el infarto del miocardio
o en la miocarditis sobreaguda) o bien en forma crnica,
como es habitual en la mayora de las cardiopatas. El
primo movens de este cuadro es la disminucin del gasto
cardiaco, lo cual establece un estado circulatorio hipo-
volmico capaz de ocasionar invalidez o la muerte. Sin
embargo, en la mayora de los casos intervienen una se-
rie de redes de compensacin que normalizan, o al me-
nos atenan, el estado crtico desencadenado por la falla
hemodinmica. Entre estas ltimas destacan la reten-
cin renal de sodio y la puesta en marcha de los sistemas
adrenrgicos,26 del sistema reninaangiotensinaaldos-
terona,27 la activacin de familias de sustancias vasodi-
latadoras (pptido natriurtico, xido ntrico y prosta-
glandinas) y otras protenas (endotelina, factor de
necrosis tumoral y citocinas)2830 que intentan minimi-
zar la disfuncin al reforzar la retencin de Na+, incre-
mentar la contractilidad cardiaca y favorecer el flujo pe-
rifrico para mantener una adecuada circulacin de los
rganos vitales. Esta actividad inminentemente com-
pensadora, producto del actuar de los modelos cardio-
rrenal, hemodinmico y neurohormonal de la disfuncin
 Aparato cardiovascular. Una red de control vital 155

Fisiopatologa circulatoria

Reabsorcin Red de Vasoconstriccin"

renal Na " control Vasodilatacin #

Volumen Resistencia
vascular " arteriolar "

Edad, diabetes, GC " x RP "

obesidad, Rigidez
aterosclerosis arterial

PAM "

Distensibilidad
Organopatas* Permeabilidad
parenquimatosas Hipertensin endotelial
arterial

Reflexin Vasculosis
circulatoria " Rigidez Hialinosis
(pulsatilidad) arterial Fibrosis

Autorregulacin # Depsito C/E "

Figura 79. Patogenia del dao hipertensivo. Las entidades en el recuadro resaltado pueden afectar varios mecanismos en grado
variable. En todos los procesos los elementos moleculares intervienen como mediadores de dao. Observe la interrelacin de
los crculos patolgicos. * Retinopata, nefropata, cardiopata y encefalopata. C/E: colgenas/elastina; GC: gasto cardiaco; RA:
rigidez arterial; PAM: presin arterial media.

cardiaca, habitualmente subyace a una etapa poco o nada
sintomtica26,30 (figura 710). Empero, si la funcin alte-
rada es importante o los mecanismos compensadores se
sobresaturan o fallan, emerge la insuficiencia cardiaca
con sus manifestaciones ms floridas.30
Insuficiencia cardiaca (controlada)
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Falla de los mecanismos
mecnicos de regulacin
Un punto patognico oscuro lo constituye el paso de un
estado compensado a uno avanzado y refractario a las
medidas teraputicas.
Se considera que la estimulacin crnica neurohor-
monal produce una reestructuracin del ventrculo iz-

Hipovolemia quierdo (remodelacin), la cual inicialmente es propi-

vasoconstrictora
cia, pero que al andar del tiempo deteriora el desempeo
del corazn y subyace al curso deletreo del sndrome,
Modelo Modelo al cual se aaden una serie de alteraciones biolgicas
neurohormonal Gasto cardiaco # cardiorrenal que agravan el estado congestivo (cuadro 76).
Los dispositivos mecnicos son bsicos en el desfalle-
cimiento; as, la geometra ventricular de un elipsoide
Compensacin alargado a un esferoide caracterstico de un estado avan-
Retencin Na+
Sistema andrenrgico zado31,32 es menos eficaz y simplemente es el resultado
Sistema reninaangiotensinaaldosterona del efecto continuo de la patologa bsica, aunque algu-
Pptido natriurtico
NO, prostaglandina, endotelina, etc. nos otros consideran que la reestructuracin engendra
nocividad por s misma relacionada con otros factores
Figura 710. Mecanismos de control. mecnicos.
156 El ABC de la anestesia
Cuadro 76. Cambios biolgicos de
agravamiento de la insuficiencia cardiaca
Alteracin en la composicin de los cardiomiocitos
S Prdida de clulas contrctiles:
Necrosis reparativa
Apoptosis Desencadenada por:
estrs oxidativo,
angiotensina II,
catecolaminas
S Troponinemia 1 crnica: Marcador de muerte celular
S Matriz extracelular alte- Fibrosis perivascular
rada productora de:
Fibrosis intersticial
Activacin de metaloprotei-
nasas que promueven
adelgazamiento y dilata-
cin
SNDROME DE INTOLERANCIA AL
ORTOSTATISMO POR SECUESTRO
SANGUNEO INFRAFLEBOSTTICO
Con este nombre se identifican los estados transitorios
del estado de alerta precipitado por el cambio habitual-
mente brusco de la posicin clinosttica o sedente a la
posicin ortosttica.
Ha recibido varios nombres, entre los que se incluyen
sncope vasovagal,33,34 sncope cardioinhibitorio y sn-
cope cardioneurognico. Este proceso consiste en una
intolerancia a la posicin erecta originada por un se-
cuestro de volumen intraflebosttico, o sea, en las vsce-
ras abdominales y en las extremidades inferiores, de
cerca de 600 cm3, el cual despierta una serie de mecanis-
mos compensadores que intentan mejorar la isquemia
cerebral inicial que el sndrome despierta y que involu-
cra la participacin de redes de control circulatorio que
ocasiona vasoconstriccin arterial, taquicardia sinusal
postural, aumento del retorno venoso y, en caso de falla
de estos elementos, un estado de prdida total del estado
de alerta y de la actividad muscular tnica originando
una cada al suelo (sncope), lo que suprime el efecto or-
tosttico y favorece el retorno de la debacle circulatoria
hacia la normalidad.
Aunque rara vez es mortal, este sndrome ha sido es-
tudiado intensamente por su peculiar patogenia y porque
forma parte del diagnstico diferencial de otros snco-
pes hemodinmicos y metablicos de graves conse-
cuencias.
(Captulo 7)
100
Sncope SIO
80
60
%
40
20
0
Adol V I Inf IS T AS S
Figura 711. Sndrome de intolerancia al ortostatismo
(SIO). Observacin personal. Adol: Colegio Alemn; V:
Valladolid, Yuc. I: Infiernillo, Mich. Inf: INFONAVIT, D. F., IS:
Instituto de Salud Pblica; T: total (684 casos); AS: astro-
nautas; S: sanos. Estudiado por la (NASA: regreso a tierra
o clinostatismo forzado). G. Snchez Torres, 2002.
Los rasgos epidemiolgicos son interesantes. El sn-
drome es ms frecuente en la niez tarda y en la adoles-
cencia, con predominio en el sexo femenino y en sujetos
confinados al clinostatismo forzado o en astronautas a
su regreso a la tierra, lo que resalta el vnculo entre los
efectos circulatorios de la gravedad terrestre y el sndro-
me, lo cual resalta que su gnesis es ms dinmica que
estructural. Se trata de una genuina alteracin de las re-
des de control circulatorio con aspectos cualitativos y
cuantitativos, que interesan la bsica funcin bipedalis-
ta del homo sapiens (figura 711).36
La fisiopatologa resalta la participacin de redes de
control circulatorio regional y global. El cuadro se ini-
cia con un secuestro de volumen sanguneo en la regin
corporal infraflebosttica, identificada en el ortostatis-
mo en la parte baja transcorporal del nivel de la aurcula
derecha. Debido al efecto de la gravedad ocurre una sus-
traccin sangunea, sobre todo en el territorio venoso de
las extremidades inferiores y de las vsceras abdomina-
les (ocasionado por una venodilatacin congnita o por
lesin adquirida de las vlvulas venosas). El retorno ve-
noso a la aurcula derecha disminuye, as como el volu-
men sanguneo central, lo cual menoscaba el gasto car-
diaco izquierdo y la perfusin cerebral, con las
siguientes consecuencias clnicas: inquietud, mareo re-
ferido como oscurecimiento de la visin, palidez, taqui-
cardia, inestabilidad motora, diaforesis y finalmente
prdida del estado de alerta y cada al suelo.33
Estas manifestaciones son producto de la puesta en
marcha de las redes de control: a nivel cerebral ocurre
una vasoconstriccin que intenta mejorar la perfusin
 Aparato cardiovascular. Una red de control vital 157

Taquicardia Ortostasia PA #leve La etiologa del proceso involucra las situaciones

(secuestro)
mencionadas en la figura 712; todos los factores ac-
tan sobre las redes de control circulatorio, pero an no
Vasoconstriccin Actividad
cerebral simptica " se esclarecen las interrelaciones que quiz el estudio del
caos determinista aclare en el futuro.
Hiperventilacin Hipotensin*
(bradicardia)
Las redes de control
Etiologa:
Disautonoma parcial? y la evolucin biolgica
Volumen sanguneo# ? Respuesta
Secuestro Es Is hipertensiva
Hipersensibilidad receptor beta? (compensacin " ) El comportamiento de los seres biolgicos ha sido posi-
ble por la integracin de redes de control de las diferen-
Hipertensin arterial tes funciones orgnicas dispuesta en sistemas lineales y
sistmica? no lineales capaces de dar origen a propiedades emergen-
* A veces sncope
tes de indudable esencia darwiniana que generan com-
Figura 712. Taquicardia postural ortosttica e hipertensin portamientos que brindan sobrevivencia a las especies.
arterial.
De hecho, el estudio de la biologa identifica la regu-
lacin de sistemas esenciales en la especiacin; aqu se
de los centros que preservan el estado de alerta y el tono sealan algunos ejemplos.
muscular esqueltico, regiones que desarrollan una va-
1. Hipertensin en la jirafa (figura 713). La adapta-
sodilatacin refleja (figura 712). Las redes barorrecep-
cin de la jirafa para alimentarse en la copa de los
toras carotdea y renal intentan mejorar la perfusin
rboles altos (ocupacin de un nicho favorable)
enceflica mediante una importante actividad simptica
necesita modificaciones sustanciales en el aparato
generalizada, acompaada en algunos territorios de in-
cardiovascular con redes de control adecuadas.35
hibicin parasimptica. La compensacin taquicrdica
El alto nivel de presin arterial requerido para
a veces origina una verdadera taquicardia sinusal postu-
bombear sangre a ms de 3 m en contra de la gra-
ral, lo que suele ser efectivo para evitar el sncope pro-
vedad requiri una serie de adaptaciones morfol-
piamente dicho. Tanto la vasoconstriccin como la ta-
gicas con sus reguladores dinmicos circulatorios.
quicardia pueden ocasionar una respuesta hipertensiva
Bsicamente la solucin radic en elevar la pre-
transitoria con cese de la amenaza del sncope. En el de-
sin arterial a travs de el origen de una enferme-
partamento de Desarrollo de Tecnologa Electromec-
dad cardiovascular hipertensiva, que en la jirafa
nica del Instituto Nacional de Cardiologa Ignacio
es una caracterstica de especies bsica para su so-
Chvez se investiga si esta respuesta interviene en la
brevivencia y en otros mamferos es una enferme-
patogenia de la fase de incremento presivo arterial or-
dad.35
tosttico de la hipertensin esencial, como se menciona
2. Los reflejos de sumersin de los mamferos que
en el cuadro 77.35
medran en ambientes acuosos profundos son otro
Ya se mencion que el desplome corporal del sncope
ejemplo. El estado apneico requiere disminucin
con su bradicardia constituye una medida extrema para
metablica tisular de cuanta y restriccin de la ac-
suprimir el efecto de la gravitacin y restaurar la fun-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

tividad muscular, as como una atenuacin extre-

cin circulatoria.
Cuadro 77. Ortostasis e hipertensin arterial*
S Ortostasis: cambios hemodinmicos con hiperactividad
simptica e inhibicin parasimptica
S Simpaticotona reiterada: hipertensin arterial (experi-
mental); fase inicial HA esencial?
S Hiptesis: ortostasis exagerada factor de riesgo hiper-
tensivo?
* El bipedalismo del homo favorece la vulnerabilidad a la hiperten-
sin arterial.
ma de la energa circulatoria; por ello, la frecuen-
cia cardiaca disminuye de manera considerable y
seguramente la presin arterial tambin lo hace, lo
cual es producto del desarrollo de redes de control
surgidas de la evolucin darwiniana.
3. Un curioso comportamiento de algunos animales
(p. ej., zarigeya) consiste en defenderse de los de-
predadores mediante la simulacin de un estado
de muerte con atenuacin extrema de la actividad
vital (incluyendo la circulatoria) sujeta a redes de
control, que a la vez hacen que la piel despida una
secrecin de mal olor que repudia el depredador.
158 El ABC de la anestesia
Cerebro
Plexo de
arteriolas
Arteria
cartida
Vlvulas
Vena yugular
Corazn
Suficiente sangre para
el cerebro de la jirafa
Figura 713. Hipertensin en la jirafa.
4. El desmayo de las jvenes clorticas del siglo
pasado tiene una fisiopatologa similar a la del sn-
cope vasovagal, que consiste en redes de comando
cerebral vinculadas con el ambiente social (el ob-
jetivo subyacente es impresionar al varn y des-
pertar atraccin sexual), enfocado en inquietudes
casamenteras.
Otras patologas
Las valvulopatas en la mayora de los casos tienen una
larga historia clnica de regulacin del desempeo intra-
cardiaco que permiten compensar la disfuncin hemo-
dinmica mediante redes regionales de control: molecu-
lares, bioqumicas y hemodinmicas que mantienen un
gasto cardiaco normal y una tolerancia crnica del pa-
decimiento (mecanismos de hipertrofia, dilatacin, re-
gulacin cronotrpica, etc.).
Estos efectos se originan mediante razones fisiopato-
lgicas, aunque con cierto menoscabo energtico, una
compensacin hemodinmica que mantiene la funcin
cardiocirculatoria con pocos sntomas o sin ellos por
temporadas variables (de acuerdo con la gravedad de la
disfuncin valvular).
La dilatacin y la hipertrofia de las cavidades cardia-
cas, las adaptaciones cronotrpicas y los cambios en el
comportamiento etolgico (sedentarismo) interactan
entre s para proporcionar una etapa de compensacin,
la cual eventualmente acaba por fallar y desencadena el
estadio terminal de los procesos que producen la muerte.
(Captulo 7)
S Cifras de PA ms altas en el reino
animal
S Adaptado a nutrirse en las copas de
rboles altos
S Necesidad de flujo cerebral
adecuado (bombeo sanguneo:
3.5 m)
S Requiere cambios cardiocirculatorios:
hipertrofia arterial e hipertrofia miocrdica
(el corazn pesa " 11 kg)
S Hipertensin caractersticas de especie
Al mismo nivel patologa en otras
Hipertensin en el homo
Adaptacin a prdidas de sodio?
Competencia de genes intratero?
El infarto del miocardio y los sndromes coronarios
agudos constituyen ejemplos de la interaccin de redes
de control regionales y globales. La isquemia miocrdi-
ca subyacente suele afectar reas miocrdicas enfermas
que contrastan con zonas no isqumicas. Los factores
hemodinmicos (vasodilatacin distal del rea isqumi-
ca) y estructurales (desarrollo de circulacin colateral)
mediados por regulacin molecular citolgica (factores
favorecedores de inotropismo, tolerancia isqumica o
antiarrtmica, etc.) y aun los cambios en el comporta-
miento humano (inmovilidad corporal que baja el con-
sumo de O2) intentan menoscabar la isquemia y restau-
rar la actividad normal. Si a pesar de esto ocurre una
disfuncin global del corazn, aparece el cuadro de in-
suficiencia cardiaca y, por una segunda serie de adapta-
ciones, se presenta un nuevo estado de compensacin;
finalmente, si la desadaptacin progresa, ocurre el de-
ceso.
ANESTESIA
A pesar de que los anestsicos actuales tienden a ser me-
nos cardiotxicos que los agentes primitivos, incluso se
habla de que la anestesia tiene un papel de proteccin
circulatoria; la mayora de los que se utilizan ahora tie-
nen efectos sobre el control cardiovascular que el anes-
tesilogo debe conocer, de la misma manera que toma
en cuenta las caractersticas de la funcin cardiaca del
paciente intervenido, sin olvidar que la induccin, la in-
 Aparato cardiovascular. Una red de control vital 159

Cuadro 78. Factores que intervienen en
desajustes circulatorios transanestsicos
1. Anestsicos: tipos, dosis, velocidad de administracin,
concentracin plasmtica, etc.
2. Caractersticas del enfermo: neonatos, nios, adultos,
ancianos, embarazadas, etc.
3. Padecimientos: viscerales, abdominales y torcicos, y
cardiopatas, renales, vasculares, etc.
4. Alteracin funcional: ausente, leve, moderada y acen-
tuada
tubacin o la ciruga suelen originar inestabilidad he-
modinmica.
Hay numerosos factores que intervienen en estos
desajustes, entre los que resaltan los descritos en el cua-
dro 78.37
El desempeo cardiovascular depende de la contrac-
tilidad miocrdica, de la precarga (bsicamente volu-
men sanguneo) y de la poscarga (resistencias vascula-
res perifricas). Como se ha insistido en este captulo,
estas funciones estn dotadas de numerosas redes de
control cuya actividad se inicia de manera rpida para
mantener el desempeo normal o casi normal del gasto
cardiaco o la presin arterial, lo que se expresa en la per-
fusin tisular y la frecuencia cardiaca. Ello es una res-
puesta refleja o compensatoria a un efecto intrnseco del
anestsico.
Al anestesilogo no slo debe preocuparle el desper-
tar rpido del paciente, sino que debe ofrecer estabilidad
cardiovascular durante el proceso anestsico, porque la
estabilidad hemodinmica es parte de la proteccin neu-
rovegetativa que conduce a un despertar seguro.38
Una visin rpida de la importancia evolutiva de los
ajustadores neurovegetativos descrita al principio de
este captulo, especialmente encaminada a corregir de-
fectos hemostticos del volumen sanguneo, de la pre-
sin arterial y de la regulacin electroltica, resalta el es-
merado cuidado que se debe tener antes, durante y
despus de realizar procesos anestsicos.
El conocimiento de los detalles de las interrelaciones
mencionadas est fuera del objetivo de esta breve alu-
sin; aqu simplemente se resalta el papel primordial
que estas relaciones tienen en la actuacin del anestesio-
lgico y que en el fondo forman parte del summum cien-
tfico de esta profesin (cuadro 79).
EPLOGO
El impulso vital no puede prescindir de las redes de con-
trol. En virtud de una investigacin floreciente da con
da se conocen ms las adaptaciones compensadoras
que mantienen la vida y se sabe que esta lnea de investi-
gacin resalta y ayuda a establecer teraputicas efecti-
vas de las complicaciones (o quiz mejor de la falta de
adaptacin) de la patologa cardiovascular. Sin duda, el
desarrollo reciente de esta nueva concepcin dar frutos
que beneficiarn al paciente, el cual representa el inters
toral de nuestra disciplina.

Cuadro 79. Principales caractersticas de los sistemas de adaptacin de la circulacin sangunea

Agonismo
Simptico autnomo Reninaangiotensina aldostero- Vasopresina
na
Origen Telesteos Lampreas, tiburones Celenterados en adelante
Sitios de forma- Nervios simpticos y ganglios Vasos renales yuxtaglomerula- Hipotlamo, glndula pituitaria
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

cin res, mcula densa

Protenas activas Norepinefrina, epinefrina Reninaangiotensina, angiotensi- Vastocin (ancestral) vasopresina
ngenoangio Iangio IIal-
dosterona
Principales efectos Deteccin de sodio y agua, vaso- Produccin de orina, sed, vaso- Hipovolemia, deshidratacin, va-
constriccin, contractilidad constriccin arterial, retencin soconstriccin
miocrdica de sodio
Consecuencias Conservacin renal de sodio, Navegacin en aguas de salini- Liberacin de aldosterona, regu-
adaptativas Ajustes de volumen sanguneo dad variable lacin de la presin arterial
Pptidos natriurticos Excrecin de sodio, vasodilata-
cin, hipovolemia, normaliza-
cin de la presin arterial
Angio: angioten- Contragonismo
sina
160 El ABC de la anestesia
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Frmacos vasoactivos en anestesia
Janet Aguirre Snchez
INTRODUCCIN
Los frmacos vasoactivos son medicamentos especfi-
cos; se llaman as porque estn compuestos por grupos
qumicos especiales que les permiten combinarse con
receptores celulares tambin especiales, como es el caso
de la adrenalina, la noradrenalina, la dopamina, etc. Es-
tos receptores son estructuras moleculares situadas ge-
neralmente en la superficie de la membrana celular,
aunque tambin existen en el interior de la clula, en
donde reaccionan a los frmacos para producir una res-
puesta determinada. Adems, son secciones especiali-
zadas de las macromolculas proteicas de la clula, que
constituyen entidades tridimensionales de forma apro-
ximada a la de las molculas del frmaco, por lo que se
pueden unir fcilmente a ellas para formar un complejo
mantenido por enlaces qumicos. Los frmacos de ac-
cin especfica o de alta selectividad son muy potentes,
es decir, actan en dosis muy pequeas, en cuyo caso su
accin farmacolgica est en relacin con grupos qu-
micos funcionales que se unen con los receptores celu-
lares; esto indica que actan a nivel molecular.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Para que un frmaco de accin especfica produzca
su efecto el proceso debe transcurrir por tres etapas:
S El primer paso asegura la llegada del frmaco a la
vecindad inmediata de los receptores o biofase, lo
que incluye absorcin, distribucin, biotransfor-
macin y excrecin del frmaco.
S El segundo paso consiste en la interaccin entre el
frmaco y el receptor especfico, que da lugar a la
generacin de un estmulo.
161
Captulo 8
S El tercer paso se refiere a la produccin del efecto
o respuesta celular por parte de dicho estmulo.
El mecanismo de respuesta a nivel de los receptores de
superficie se debe a los agentes electrofarmacodinmi-
cos, que actan por un cambio en las propiedades elc-
tricas de la membrana celular. En cambio, los receptores
situados en el interior de la clula corresponden a las
hormonas esteroides; stos son protenas del citosol,
con un mecanismo de respuesta farmacolgica median-
te agentes quimiofarmacodinmicos, en los que la inter-
accin frmacoreceptor origina una reaccin qumica
que conduce a la respuesta farmacolgica. Esta reaccin
qumica se puede referir a los sistemas enzimticos, al
AMP cclico y a la induccin de la sntesis proteica.
Durante la induccin anestsica pueden existir alte-
raciones hemodinmicas que repercutan sobre la perfu-
sin tisular; sin embargo, esto no es comn en todos los
pacientes. Es muy probable que esto sea ms frecuente
en los pacientes con sepsis severa, cuya situacin clni-
ca exige que sean llevados de urgencia a un quirfano
para resolver el problema que est ocasionando el des-
equilibrio hemodinmico, sin que se haya alcanzado a
administrar la cantidad suficiente de volumen para
mantener su estado volumtrico intravascular adecua-
do; tambin puede ser comn en los pacientes con cho-
que hipovolmico de diferente etiologa o en los que tie-
nen antecedentes de enfermedad cardiovascular. Es por
ello que el mdico debe conocer las indicaciones, las
contraindicaciones y las complicaciones de los frma-
cos vasoactivos que utilizar para mejorar la perfusin
tisular y mantener viable la clula durante el periodo
anestsico.
162 El ABC de la anestesia (Captulo 8)

Clasificacin de los macodinmica de las propiedades agonistas de los re-

frmacos vasoactivos
1. Inotrpicos no glucsidos adrenrgicos:
a. Dobutamina.
b. Dopamina.
c. Dopexamina.
d. Noradrenalina.
2. Inotrpicos no glucsidos no adrenrgicos (inhi-
bidores de la fosfodiesterasa):
a. Amrinona.
b. Milrinona.
c. Enoximona.
d. Piroximona.
3. Agentes sensibilizantes al calcio:
a. Levosimendn.
DOBUTAMINA
Es una catecolamina sinttica con propiedades agonis-
tas de receptores beta1 predominantemente. Tiene una
modesta actividad agonista de receptores beta2 y alfa.
La dobutamina no media sus efectos por liberacin
de noradrenalina intramiocrdica. La activacin de los
receptores beta1 representa el principal mecanismo del
efecto inotrpico positivo.
La estimulacin de los receptores beta2 perifricos
ocasiona vasodilatacin y aumenta la contractilidad del
miocardio. An no se ha esclarecido la importancia far-
ceptores alfa, propias de la dobutamina.
El mecanismo de accin se basa en que una vez que
se produce la estimulacin de los receptores beta1 existe
un aumento del AMP cclico intracelular, aumentando
la fuerza de contraccin miocrdica (inotropismo posi-
tivo) (figura 81).
Su principal caracterstica radica en que tiene un po-
tente efecto inotrpico y muy pocos efectos adversos
sobre la frecuencia cardiaca o la presin arterial. La
falta relativa de efecto cronotrpico positivo no tiene
todava una explicacin.
La dobutamina se encuentra disponible en forma in-
travenosa y se suministra por infusin; su vida media es
de 2.37 min y los niveles sricos se consiguen a los 10
min. La dosis flucta entre 2.5 y 10 mg/kg/min y en oca-
siones hasta 40 mg/kg/min. Se presenta tolerancia al fr-
maco a las 72 h, es decir, existe una baja regulacin de
los receptores hasta en 33% de los casos.
Los efectos hemodinmicos que provoca son varios:
aumenta el gasto cardiaco (GC) y, en consecuencia, el
volumen latido (VL), pudindose elevar hasta entre 33
y 80%. Se aprecia un mnimo aumento de la frecuencia
cardiaca (FC) con dosis menores de 15 mg/kg/min. La
presin arterial media (TAM) puede no modificarse,
pero en algunos casos puede disminuir o aumentar. Las
resistencias vasculares sistmicas (RVS) disminuyen entre
5 y 50%, y las resistencias vasculares pulmonares (RVP)
entre 10 y 70%. La dobutamina tiene la facultad de inhibir
la respuesta de vasoconstriccin pulmonar a hipoxia.
En cuanto a sus efectos electrofisiolgicos, es menos
arritmognica que la dopamina, la adrenalina, la nora-

Dobutamina

Receptor Receptor Receptor Receptor Receptor Receptor

glucagn beta1 beta2 alfa dopamina DA1 dopamina DA2

Adenilciclasa

Inotrpico

ATP AMP cclico Cronotrpico

b 1 corazn Arritmognico
b 2 otros tejidos
Vasodilatacin coronaria

Vasodilatacin perifrica

Figura 81.

drenalina y el isoproterenol. Tiene mayor efecto en los
receptores ventriculares que en el nodo sinoauricular y
provoca un aumento en la conduccin auriculoventricu-
lar; puede aumentar la frecuencia ventricular en los
pacientes con fibrilacin auricular o aleteo auricular.
Los efectos en los flujos coronario y perifrico con-
sisten en aumentar el flujo coronario como resultado del
aumento del GC. El aumento del flujo sanguneo es ma-
yor en los vasos iliacos, femorales, musculares y coro-
narios que en los vasos mesentricos y renales. El au-
mento del flujo coronario es secundario a la disminucin
de la resistencia vascular coronaria, lo cual an se en-
cuentra en controversia con el efecto local de autorregu-
lacin.
A nivel de la funcin renal existe un aumento de la
diuresis que va de 0.25 a 2.5 mL/min, as como de la ex-
crecin de sodio (10 a 20 mEq/L), lo cual es resultado
del aumento del GC, ya que su efecto directo sobre la
vasculatura renal es mnimo. Tambin existe un aumen-
to de la secrecin de renina.
Entre las indicaciones se encuentran una severa de-
presin de la funcin del ventrculo izquierdo (VI) con
bajo ndice cardiaco (IC) y elevadas presiones de llena-
do del VI, en quien no haya una TAM menor de 60
mmHg.
En la insuficiencia cardiaca congestiva grave (ICC)
la administracin de dobutamina se encuentra en des-
ventaja, debido a que los receptores beta pueden sufrir
regulacin a la baja y severa reduccin de la densidad
(60 a 70%), en cuyo caso no es posible esperar algn
efecto.
DOPAMINA
La dopamina es formada in vivo a partir de Ldopa, por
accin de la dopadecarboxilasa. Es metabolizada en el
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
rin, el hgado y el plasma, y sus metabolitos son ex-
cretados por la orina. Acta en varios receptores depen-
diendo de la dosis empleada: DA1, DA2, beta y alfa.
Desde el punto de vista fisiolgico, es la precursora
de la noradrenalina y favorece la liberacin de esta
ltima a partir de sus sitios de almacenamiento en las
terminaciones nerviosas del corazn. Sin embargo, a ni-
vel perifrico su efecto se contrarresta por la actividad
de los receptores dopaminrgicos DA2 situados antes de
la unin, lo cual suprime la liberacin de noradrenalina
y contribuye a tener un efecto vasodilatador. En conse-
cuencia, el efecto final de la dopamina es la estimula-
cin cardiaca mediante las reacciones adrenrgicas beta
Frmacos vasoactivos en anestesia 163
y alfa, y la vasodilatacin mediante los receptores de
dopamina.
Los diferentes receptores se activan dependiendo de
la dosis que se utilice; as, entre 0.5 y 2 mg/kg/min esti-
mulan los receptores DA1 y DA2, lo que da como resul-
tado una vasodilatacin renal y perifrica; y entre 2 y 6
mg/kg/min activan los receptores beta1, dando como re-
sultado un efecto inotrpico positivo e incremento de la
FC y de la conduccin auriculoventricular. La accin a
este nivel es bifsica, pues estimula directamente los
receptores beta1 e indirectamente la liberacin de nora-
drenalina. Cuando se administran dosis de 7 a 10 mg/kg/
min se estimulan los receptores alfa, lo cual causa vaso-
constriccin en los lechos vasculares y venosos. Los
vasos cerebrales y coronarios se contraen menos que los
del msculo esqueltico, los mesentricos y los renales
(figura 82).
La dopamina se indica en pacientes que requieren un
efecto presor y un incremento del GC, y en quienes no
tienen irritabilidad ventricular y marcada taquicardia.
Es especialmente benfica cuando el flujo renal es alte-
rado en la falla cardiaca severa.
Su administracin simultnea con dobutamina brin-
da ms ventajas.
La dopamina no se debe diluir en soluciones alcali-
nas. Hay que vigilar en forma constante la presin arte-
rial, el electrocardiograma y el flujo urinario con medi-
ciones intermitentes del GC y de la presin pulmonar en
cua (PCP) cuando sea posible. En caso de oliguria es
necesario corregir primero la hipovolemia. La dopami-
na est contraindicada en arritmias ventriculares y en
caso de feocromocitoma, y se debe utilizar con cuidado
en la estenosis artica.
La extravasacin del frmaco puede ocasionar lesin
de los tejidos, lo cual se puede evitar con la administra-
cin del frmaco a travs de catteres perifricos largos
o centrales.
DOPEXAMINA
Sus efectos hemodinmicos sistmicos son semejantes
a los de la dopamina y la dobutamina. Estimula los re-
ceptores beta2 y dopaminrgicos: DA1 y DA2. Tiene una
tolerancia hemodinmica de 48 a 72 h. Este frmaco se
ha utilizado en pacientes que no toleran la dopamina.
Las dosis incrementadas de dopexamina ocasionan
efectos adversos, como temblores, nuseas, cefalalgia
y taquiarritmias. En Mxico no se dispone de este fr-
maco.
164 El ABC de la anestesia
Liberacin de norepinefrina
Receptor Receptor Receptor
glucagn beta1 beta2
Adenilciclasa
vasoconstriccin
ATP AMP cclico
b 1 corazn
b 2 otros tejidos
Vasodilatacin perifrica
Figura 82.
NORADRENALINA
Se administra por va intravenosa en dosis de 8 a 12
mg/min y tiene una vida media terminal de tres minutos.
Esta catecolamina ejerce notables efectos beta1 y alfa,
con una menor capacidad de estimulacin beta2. La nor-
adrenalina estimula sobre todo los receptores alfa a ni-
vel perifrico y los receptores beta del corazn. En con-
secuencia, este frmaco se emplea sobre todo en
situaciones de choque acompaadas de vasodilatacin
perifrica.
Los efectos adversos incluyen cefalea, taquicardia,
bradicardia e hipertensin. Es notorio el riesgo de ne-
crosis por extravasacin del frmaco, de ah que se reco-
mienda que su administracin se haga a travs de un ca-
tter central. Entre sus contraindicaciones figuran su
administracin al final del embarazo y la vasoconstric-
cin excesiva previa.
ADRENALINA
La adrenalina tiene un efecto mixto: beta1 y beta2, con
algunos efectos adrenrgicos alfa cuando se administra
en dosis altas. La administracin de dosis fisiolgicas
bajas (< 0.01 mg/kg/min) reduce la presin arterial
(efecto vasodilatador), mientras que las dosis > 0.2 mg/
(Captulo 8)
Dopamina
Molcula flexible
muchos receptores fijos
Receptor Receptor Receptor
alfa dopamina DA1 dopamina DA2
Altas dosis Vasodiltacin renal Inhibe la liberacin
de norepinefrina
Inotrpico
Cronotrpico Vasodilatacin
perifrica
Arritmognico
Vasodilatacin coronaria
kg/min aumentan la resistencia perifrica y la presin
arterial (combinacin de efecto inotrpico y vasocons-
trictor). Se utiliza sobre todo cuando se requiere una es-
timulacin combinada inotrpicacronotrpica de ma-
nera urgente, como en el caso de paro cardiaco. Tiene
una vida media terminal de dos minutos. Sus efectos ad-
versos incluyen taquicardia, ansiedad, cefalea, dismi-
nucin de la temperatura de las extremidades, hemorra-
gia cerebral y edema pulmonar. Se contraindica en la
ltima etapa del embarazo, debido al alto riesgo de in-
duccin de contracciones uterinas.
AMRINONA
Es un inhibidor de la fosfodiesterasa III, con propieda-
des de inotropismo positivo y vasodilatadoras, por lo
que se conoce como un frmaco inodilatador. Esta fun-
cin suprime la degradacin del AMP cclico en el ms-
culo liso vascular perifrico y en el msculo cardiaco,
con lo cual genera un aumento de la contraccin del
miocardio y de la vasodilatacin venosa y arterial peri-
frica (figura 83). La dosis inicial recomendada es de
0.75 mg/kg en bolo (de dos a tres minutos), seguida por
una infusin de 5 a 10 mg/kg/min hasta 20 mg/kg/min.
Es importante monitorear la cuantificacin plaquetaria,
ya que la disminucin de plaquetas (<150 000) obliga
a suspender la administracin del frmaco. Es necesario
el monitoreo de las funciones heptica y renal.

Receptor de Receptor Receptor
glucagn beta1 beta2
Adenilciclasa
ATP AMP cclico
Amrinona
b 1 corazn
Milrinona
b 2 otros tejidos
Inactivado por la
fosfodiesterasa Vasodilatacin perifrica
Figura 83.
MILRINONA
La milrinona es 30 veces ms potente que la amrinona.
Este medicamento fue aprobado en EUA y Reino Unido
para su uso por va intravenosa. Su mecanismo de ac-
cin farmacolgico consiste en la inhibicin de la fosfo-
diesterasa III, lo cual le confiere un notorio efecto vaso-
dilatador (figura 83).
Cuando se administra a los pacientes con insuficien-
cia cardiaca aguda desencadena efectos inotrpico posi-
tivo y vasodilatador, e induce un mnimo cambio sobre
la frecuencia cardiaca y la presin arterial, aunque entre
sus posibles efectos adversos se menciona la presencia
de taquicardia.
Se administra mediante inyeccin intravenosa lenta
(en 10 min, diluida antes, a razn de 50 mg/kg), seguida
de una infusin por va intravenosa a una velocidad de
0.375 a 0.750 mg/kg/min, por lo general hasta 12 h des-
pus de una ciruga y hasta 48 h en caso de insuficiencia
cardiaca aguda; la dosis mxima diaria es de 1.13
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
mg/kg. Se debe reducir la dosis en caso de insuficiencia
renal, tomando en cuenta la depuracin de creatinina.
Entre las contraindicaciones para el uso de la milri-
nona se encuentran el infarto agudo del miocardio, la es-
tenosis artica significativa y la estenosis subartica
obstructiva hipertrfica.
La milrinona tiene un efecto hemodinmico positivo
en los pacientes que ya reciben inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina, aunque se acompaa de
un muy alto riesgo de efectos adversos por vasodilata-
cin. La milrinona se puede combinar con dosis mode-
radas de dobutamina y mejora los efectos inotrpicos de
ambos al atenuar las presiones de llenado. Cuando la
Frmacos vasoactivos en anestesia 165
Receptor Receptor Receptor
alfa dopamina DA1 dopamina DA2
Inotrpico
Cronotrpico
Arritmognico
Vasodilatacin coronaria
presin arterial es baja la milrinona se puede combinar
con altas dosis de dopamina. Al parecer tiene muy pocas
o nulas interacciones farmacolgicas.
LEVOSIMENDN
El principio para el uso de este medicamento no consiste
en aumentar el calcio intracelular, sino en sensibilizar el
aparato contrctil del corazn para los niveles ya exis-
tentes del calcio, as como favorecer la unin del calcio
a la troponina C, sin deteriorar la relajacin diastlica.
El levosimendn aumenta la contractilidad de la c-
lula miocrdica al incrementar el disparo para la con-
traccin, sin cambios en el calcio intracelular y sin in-
crementar el riesgo de arritmias inducidas por el calcio;
asimismo, mejora la relajacin miocrdica, tiene un
efecto antistunning (antiaturdimiento) miocrdico y
es potencialmente antiarrtmico. Adems, tiene un efec-
to vasodilatador mediado por la apertura de los canales
de potasio sensibles a ATP. Se presenta una vasodilata-
cin venosa, arterial y coronaria, que reduce la precarga
y la poscarga, incrementando el flujo coronario, lo cual
ocasiona un efecto antiisqumico. Como no incrementa
el AMP cclico intracelular, en comparacin con la do-
butamina y la milrinona, no provoca un incremento del
consumo de energa por parte del miocardio y no es un
agonista con los receptores beta.
La dosificacin y la duracin del tratamiento se de-
ben individualizar de acuerdo con la condicin clnica
y la respuesta del paciente. La preparacin de la infu-
sin se debe hacer de la siguiente manera: mezclar 5 mL
de levosimendn en 500 mL de solucin glucosada a 5%
166 El ABC de la anestesia
e iniciar con la dosis de impregnacin, que puede fluc-
tuar entre 6 y 12 mg/kg en 10 min; posteriormente conti-
na con una infusin de mantenimiento durante 30 a 60
min en dosis de 0.1 mg/kg/min. Es necesario evaluar la
respuesta a los 30 o 60 min, con la posibilidad de dos
alternativas: si se requiere una mayor respuesta y la
dosis es bien tolerada, hay que aumentar a 0.2 mg/kg/
min; si la dosis no es bien tolerada, hay que reducir a
0.05 mg/kg/min o bien interrumpir la administracin si
es necesario. La infusin se debe administrar durante 24
h como tratamiento nico.
VASOPRESINA
La vasopresina es un vasoconstrictor no adrenrgico.
Algunos casos de hipotensin hemorrgica que no res-
ponden al tratamiento vasopresor convencional han res-
pondido favorablemente a la infusin de vasopresina a
una velocidad de 1 a 4 mU/kg/min. El mecanismo de
este efecto de la vasopresina an no est claro. Los nive-
les circulantes de vasopresina disminuyen en las etapas
finales del choque hemorrgico; es posible que el dficit
de esta sustancia tenga una funcin en la hipotensin re-
sistente que acompaa al choque hemorrgico grave o
prolongado. Las infusiones de vasopresina tambin
pueden elevar la presin arterial y reducir las necesida-
des vasopresoras en los pacientes con choque sptico.
Dobutamina
b1 > b 2 > a
Inotrpico b1 (b2)
Inotrpico
b1 b1, b 2
Vasoconstriccin alfa1
Inotrpico
Noradrenalina
b1 > a >b2
(Captulo 8)
La vasopresina tambin se utiliza durante las manio-
bras de soporte vital avanzado para sustituir la primera
o la segunda dosis de adrenalina. Se recomiendan 40
unidades de vasopresina por va intravenosa en bolo, en
una sola dosis. Esta estrategia tiene dos posibles benefi-
cios:
1. La vasopresina acta como vasodilatador cerebral.
2. No hay riesgo de que se produzca la estimulacin
cardiaca no deseada.
Sin embargo, en varios ensayos clnicos se ha observa-
do que no hay beneficio en la supervivencia cuando la
vasopresina sustituye a la adrenalina; adems, la vaso-
presina causa vasoconstriccin coronaria, lo cual cons-
tituye un motivo para evitar su uso.
En la mayora de los casos se utilizan dosis bajas de
vasopresina (0.01 a 0.06 U/kg/h) junto con dosis bajas
de noradrenalina, para favorecer un efecto sinrgico a
nivel de las resistencias vasculares sistmicas, sin que
esto ocasione un efecto adverso a nivel de la perfusin
tisular, mantenindose una adecuada tensin arterial
media.
CONCLUSIONES
Los frmacos vasoactivos son medicamentos de alto
riesgo que deben ser utilizados por mdicos conocedo-
Dopamina
DA2
a DA1
Vasodilatacin perifrica
Dosis alta
a
DA1
Flujo
sanguneo renal
Adrenalina
b1 = b2 > a
Figura 84.

res de sus indicaciones, contraindicaciones y complica-
ciones. Estos frmacos pueden mejorar las condiciones
clnicas de los pacientes, siempre y cuando se utilicen
a tiempo y con el debido juicio clnico.
Hay que recordar que existen varias causas que de-
sencadenan los estados de hipotensin arterial, por lo
que en la teraputica inicial siempre se debe valorar el
estado de volemia intravascular antes de iniciar la admi-
nistracin de cualquier vasopresor, teniendo en mente
que la efectividad del resultado se enfocar siempre en
la perfusin tisular.
Desde el punto de vista fisiolgico, el fundamento de
la respuesta inotrpica positiva aguda para el aumento
del estmulo adrenrgico es el incremento rpido de los
REFERENCIAS
1. Opie LH, Gersh BJ: Drugs for the heart. 6 ed. Cap. 1. Fila-
delfia, W. B. Saunders, 2005.
2. Marik PE: Handbook of evidencebased critical care. Caps.
17, 42. Nueva York, SpringerVerlag, 2001.
3. Marino PL: The ICU book. 3 ed. Caps. 15, 16. Filadelfia,
Lippincott Williams & Wilkins, 2008.
4. Follath F et al.: Efficacy and safety of intravenous levosi-
mendan compared with dobutamine in severe lowoutput
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Frmacos vasoactivos en anestesia 167
niveles tisulares del segundo mensajero AMP cclico.
El efecto inotrpico positivo agudo a nivel farmacolgi-
co se basa en el mismo principio, sea por la administra-
cin de catecolaminas exgenas que estimulan los
receptores beta o por la inhibicin del proceso de degra-
dacin del AMP cclico por la fosfodiesterasa, o bien
por los frmacos que sensibilizan el aparato contrctil
del corazn para los niveles ya existentes del calcio y fa-
vorecen la unin del calcio a la troponina C, sin deterio-
rar la relajacin diastlica.
En la mayora de los casos se utilizan al mismo tiem-
po varios frmacos vasoactivos para sinergizar la ac-
cin deseada y obtener respuestas adecuadas (figura
84).
heart failure (the LIDO study): a randomized double blind
trial. Lancet 2002;360:196202.
5. 2005 American Heart Association: Guidelines for cardiopul-
monary resuscitation and emergency cardiovascular care.
Part 7.2. Circulation 2005;112(Suppl I):IV58IV66.
6. Aung K et al.: Vasopressin for cardiac arrest: a systematic re-
view and metaanalysis. Arch Intern Med 2005;165:1724.
168 El ABC de la anestesia (Captulo 8)

Tcnicas anestsicas
Juan Pablo Snchez Rodrguez, Mariana G. Garca Hernndez, Julia Anna Mikolajczuk Jastrzebska
HISTORIA. ANESTESIA GENERAL
El nombre anestesia se deriva del vocablo griego a
aisthesis (a aisthesis), que implica la privacin total o
parcial de la sensibilidad producida por causas patolgi-
cas o provocada con finalidad mdica. El filsofo grie-
go Dioscrides us por primera vez el trmino anestesia
en el siglo I d.C., para describir los efectos similares a
los de los narcticos de la planta mandrgora. El trmino
apareci subsecuentemente en An Universal Etymologi-
cal English Dictionary, de Bailey (1721), como un de-
fecto de sensacin, y nuevamente en la Enciclopedia
Britnica (1771) como privacin de los sentidos. El
uso actual de la palabra para denotar un estado similar al
del sueo, que hace posible la prctica de ciruga indolo-
ra, se le atribuye a Oliver Wendell Holmes, en 1846.
Los efectos inconstantes del opio podan producir
efectos secundarios, con una presentacin farmacolgi-
ca muy diferente segn su origen. Serturner, farmacu-
tico de Westphalia se dio cuenta de que todos estos pro-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
ductos tenan un fondo comn. Al tratar el opio con
amoniaco observ unos cristales blancos, que purific
con cido sulfrico y alcohol, y descubri que los resi-
duos producan sueo en los animales y los denomin
morfium en honor al dios del sueo Morfeo. Al igual que
Davy, prob la morfina durante una afeccin dental y
apreci una considerable disminucin del dolor. Sertur-
ner abri un nuevo campo a la investigacin: el de los
principios activos de las plantas. As, en poco tiempo se
desentraaron los misterios del beleo, de la mandrgo-
ra y de la belladona, y dejaron de ser hierbas diablicas
169
Captulo 9
para surtir a la medicina de alcaloides, como la atropina,
la mandragorina, la hyoisciamina y la escopolamina.13
Anestesia general
La anestesia general, como se ha dicho previamente, es
un estado funcional alterado que se caracteriza por pr-
dida de la conciencia, analgesia de cuerpo completo,
amnesia y cierto grado de relajacin muscular. Se define
anestesia general como el estado caracterizado por la
presencia de:
S Hipnosis (estado de inconsciencia).
S Analgesia: ausencia de dolor, es decir, el organis-
mo no percibe el estmulo doloroso y, por lo tanto,
no desarrolla una respuesta de estrs frente al est-
mulo quirrgico.
S Relajacin muscular: permite la manipulacin de
los tejidos durante el procedimiento quirrgico y
el apoyo ventilatorio.
A su vez, el acto anestsico se puede dividir en:
1. Induccin: fase en la cual se administra un induc-
tor o hipntico, y en algunos casos un inductor in-
halado, que provoca la desconexin del individuo
con el medio que lo rodea.
2. Fase de mantenimiento: suele coincidir con la in-
tervencin; se administran generalmente una serie
de frmacos hipnticos endovenosos, inhalados o
una combinacin de ambos, que mantienen al pa-
ciente anestesiado.
3. La fase del despertar consiste, fundamentalmente,
en la supresin de los frmacos anestsicos, recu-
170 El ABC de la anestesia
perando la conciencia el paciente. Esta recupera-
cin vara segn la eliminacin del frmaco por El trmino se introdujo para definir la combinacin de
parte del paciente.4
Para que el paciente se mantenga bajo un plano anest-
sico son necesarios los hipnticos, que como se ha indi-
cado pueden ser intravenosos o inhalatorios. A su vez,
se debe proteger la va area para evitar la aspiracin del
contenido gstrico. En la mayora de las ocasiones se re-
curre a la intubacin orotraqueal. Para que esto se pueda
hacer son necesarios los relajantes musculares. La
mayor parte de los hipnticos no proporcionan analge-
sia al paciente, por lo que han sido utilizado diversos
analgsicos; los ms empleados en el quirfano son los
derivados de la morfina. Tambin se deben evitar cier-
tos efectos vagales, para lo cual se cuenta con los antico-
linrgicos.
La anestesia general no se limita al uso de agentes in-
halados, sino al uso de mltiples frmacos que tienen
una accin sedante, hipntica, analgsica y relajante, y
se utilizan de forma intravenosa, incluso se llega a ad-
ministrar anestesia intravenosa total, la cual ha sido de
mucha utilidad en las ltimas dos dcadas para el ma-
nejo de pacientes externos o con ciruga ambulatoria.
Anestesia general balanceada
Existen muchos estudios en los que se ha destacado el
uso de la combinacin de estas dos tcnicas (inhalatoria
e intravenosa), con el fin de demostrar que las dos tcni-
cas combinadas brindan un mejor bienestar a los pacien-
tes durante la induccin, el mantenimiento y la recupe-
racin de la anestesia, as como un menor riesgo de
contaminacin y toxicidad para el personal de la sala de
operaciones y de hecho un menor costo econmico para
las instituciones de salud.
Los agentes endovenosos, a diferencia de los agentes
inhalatorios, que tienen un efecto hipntico y analgsi-
co (con excepcin del xido nitroso, que es un excelente
analgsico, pero es escasamente hipntico), poseen en
general efectos ms puros, es decir, algunos son hipnti-
cos, otros son analgsicos y otros producen parlisis
muscular. Los frmacos endovenosos se pueden utilizar
como inductores (para continuar luego con gases anest-
sicos), como suplemento de anestesia inhalatoria (p. ej.,
para aumentar el efecto analgsico del halogenado o para
producir una mayor relajacin muscular) o como agentes
nicos para la induccin y el mantenimiento.
La tcnica que consiste en la utilizacin de una com-
binacin de agentes intravenosos e inhalatorios para la
induccin y el mantenimiento de la anestesia general es
(Captulo 9)
una de las ms utilizadas en la prctica clnica habitual.
xido nitroso con un narctico, extendindose luego a
las tcnicas de anestesia inhalatoria que utilizan suple-
mentos intravenosos de analgsicos o hipnticos.
Se denomina anestesia balanceada, porque cada
compuesto intravenoso se utiliza para un fin concreto,
como la analgesia, la inconsciencia, la amnesia, la relaja-
cin muscular o el bloqueo de los reflejos autonmicos.
La anestesia balanceada nos permite minimizar el riesgo
del paciente y maximizar su comodidad y seguridad. El
objetivo de la anestesia balanceada es mantener un equi-
librio fisiolgico del paciente y disminuir los efectos
adversos de los diversos frmacos anestsicos y analg-
sicos administrados por va intravenosa e inhalada.2,5
Anestesia inhalada
Se refiere a la administracin de agentes inhalados en
todas las fases de un evento anestsico, incluyendo la in-
duccin y el mantenimiento. Se hace de forma pura y
con la administracin de oxgeno o en combinacin con
otros agentes inhalados, como el xido nitroso. Los
agentes anestsicos inhalatorios son sustancias volti-
les empleadas en algunos procedimientos quirrgicos
tanto en seres humanos como en animales, para aumen-
tar el umbral de sensibilidad al dolor y eliminar el estado
de vigilia.
Hipcrates y Galeno utilizaron una esponja impreg-
nada en opio, beleo y mandrgora, conocida como es-
ponja soporfera. A finales del siglo XVIII muchos
hombres comenzaron a investigar la qumica de los ga-
ses, como el oxgeno y el xido nitroso (llamado gas hi-
larante), demostrando que su mezcla provocaba incons-
ciencia.
La era del ter y del cloroformo trajo cambios en la
historia de la anestesia, llamados por Holmes estado
anestesia (insensibilidad a objetos en contacto con las
personas). Faraday public en 1818 que si se inhala la
mezcla de vapores de ter con aire comn se producan
efectos similares a los observados por el xido nitroso.
Davy y Faraday estaban abriendo las puertas al futuro
de la anestesia. Aunque el cloroformo y el ter se deja-
ron de usar hace tiempo por problemas de toxicidad,
continan usndose agentes por inhalacin, como el
xido nitroso, el halotano, el isoflurano, el sevoflurano
y el desflurano.6
Los primeros estudios acerca de los efectos nocivos
de estos agentes los hizo Hewit en 1893. Kirschner
(1925) y Hirsch y Kappurs (1929) determinaron las
alteraciones agudas y crnicas que se producan con los
 Tcnicas anestsicas 171

Cuadro 91. Caractersticas de los agentes inhalados7

Nombre Eliminacin de aire espirado Metabolismo Metabolitos en orina
xido nitroso > 90%
Halotano 60 a 80% 5% en el hgado cido trifluoroactico
Enflurano 80% 2.5% en el hgado Difluorometoxidifluoroactico ion flor
Isoflurano > 70% 0.2% cido trifluoroactico ion flor
Desflurano 0.02% cido trifluoroactico
Sevoflurano 3% Hexafluoroisopropano

gases anestsicos. En 1948 Werthmann defini la into-
xicacin crnica por las alteraciones hematolgicas que
produce. Perthes y Wieloch (1925), Zaaijetr (1927) y
Holscher (1928) disearon mecanismos para disminuir
la contaminacin por agentes anestsicos inhalatorios
(AAI) en los quirfanos. Todos estos trabajos se siste-
matizaron hasta 1967, con el estudio epidemiolgico de
Vaissman sobre 303 anestesilogos soviticos, asocian-
do el uso de agentes inhalados con cefaleas, irritabili-
dad, alteraciones del sueo y disminucin del apetito y
de la resistencia al alcohol. Observ tambin una alta in-
cidencia de abortos espontneos entre las mujeres anes-
tesilogas.78
Los anestsicos inhalatorios tienen propiedades far-
macolgicas nicas. La captacin del anestsico depen-
de de su solubilidad en la sangre, del flujo sanguneo al-
veolar y de la diferencia de presin parcial entre el gas
alveolar y la sangre venosa. Cuanto ms elevado sea el
cociente sangre/gas, mayor resultar la solubilidad del
anestsico y ms grande ser su captacin en la circula-
cin pulmonar. Como consecuencia de esta solubilidad,
la presin parcial alveolar se eleva ms despacio y la in-
duccin se prolonga. Los agentes ms insolubles en san-
gre adquieren una concentracin alveolar elevada ms
rpidamente que los solubles y, por consiguiente, pro-
ducen una induccin ms rpida. Con una mayor venti-
lacin y concentracin se produce una induccin ms
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
rpida. La eliminacin es alveolar y tambin est influi-
da por los factores precedentes. El coeficiente de parti-
cin es la relacin de la concentracin de anestsico en
dos fases de equilibrio y expresa la solubilidad relativa
entre las dos fases, por ejemplo, sangre/gas. La concen-
tracin alveolar mnima (CAM) es la que evita el movi-
miento en 50% de los pacientes como respuesta a un es-
tmulo estandarizado (cuadro 91).6
Aunque en la actualidad se utiliza un nmero restrin-
gido de estos agentes, se consideran como tales todos
los que se presentan en el cuadro 92, modificado de Gi-
nesta y Gestal.8
La rapidez de la induccin va a depender de la rapidez
con que se logre que el agente anestsico llegue al cere-
bro y la velocidad de despertar va a depender de la rapi-
dez con que se logre lavar el agente anestsico desde
el cerebro. Debido a que los gases anestsicos ingresan
y salen del organismo a travs de los pulmones, para
cualquier anestsico inhalatorio, cuanto ms se ventile
al paciente y mayor sea el flujo de gas y la concentracin
del gas inspirado, mayor ser la velocidad con que se lo-
gre inducir al paciente.
Sin embargo, existe un factor propio de cada agente
inhalatorio que va a ser determinante en la velocidad de
induccin y del despertar: su solubilidad en la sangre.
Cuanto menos soluble sea en la sangre, ms rpidas sern
la induccin y el despertar. De acuerdo con esto, el orden

Cuadro 92.
Anestsicos lquidos voltiles Gases anestsicos
teres Hidrocarburos halogenados Inorgnicos Orgnicos
alicclicos
teres simples teres fluorados Simples Fluorados Protxido de nitrgeno Ciclopropano
Trimetileno
S ter Metoxiflurano (Pentrane) Cloroformo Halotano (Fluothane)
S ter dieltico Isoflurano (Florane) Cloruro de etilo
(cloroetano)
S ter etlico Desflurano Tricloro etileno
(Trilene)
xido de etilo Sevoflurano
Enflurano (Ethrane)
172 El ABC de la anestesia (Captulo 9)

de mayor a menor velocidad de induccin de los agentes Cuadro 93. Ventajas y desventajas
inhalatorios es la siguiente: xido nitroso > desflurano > de la anestesia general endovenosa
sevoflurano > isoflurano > enflurano > halotano. sobre la anestesia regional
Algunos agentes inhalatorios producen irritacin de Anestesia regional Anestesia general
la va area, por lo que son poco adecuados para realizar endovenosa
una induccin inhalatoria, ya que producen tos, apnea
Procedimiento seguro Tcnica fcil y segura
o laringoespasmo durante la induccin. Los agentes Procedimiento econmico Procedimiento costoso
menos irritantes de la va area son el xido nitroso, el Se conserva el estado de Se pierde el estado de aler-
sevoflurano y el halotano, por lo que son los agentes alerta ta, aunque el despertar
ms utilizados para la induccin inhalatoria. Otro ele- es rpido
mento a considerar cuando se plantea la induccin inha- Algunas complicaciones Generalmente no ocasiona
latoria es la pungencia (olor desagradable). son dolor en el sitio de complicaciones; en algu-
puncin, cefalea pospun- nos casos se presentan
cin, analgesia insufi- reflujo gastroesofgico,
ciente, nusea y vmito hipo y despertar tardo
Efecto secundario: hipoten- Efectos secundarios: hipo-
Anestesia total endovenosa sin tensin, apnea y bradi-
cardia
La tcnica de anestesia total endovenosa (TIVA) se pue- Latencia: minutos Latencia: segundos
Respiracin: espontnea Respiracin: asistida o con-
de definir como una tcnica de anestesia general en la
trolada
que se administran los frmacos exclusivamente por va Recuperacin: de 2 a 4 h Recuperacin: de minutos
endovenosa en ausencia de agentes inhalatorios, inclui- a2h
do el protxido. La TIVA se ha convertido en una tcni-
ca popular desde hace relativamente poco tiempo. Esto
se debe a la aparicin de modernos frmacos, como el
La comparacin de las diversas tcnicas anestsicas
propofol, que asociado a opiceos sintticos de accin
en el servicio de ciruga ambulatoria se muestran en el
corta constituye una combinacin perfecta para su ad-
cuadro 94.12
ministracin mediante infusin continua. Por otro lado,
los avances en modelos farmacocinticos y la tecnolo-
ga en sistemas de infusin, junto con un mejor control
de la profundidad anestsica, le confieren una tcnica Anestesia regional
sencilla y a la vez segura.910
Las indicaciones de la TIVA incluyen: El registro histrico muestra que el imperio inca brind
a la anestesia regional la Erythroxylum coca, de la que
Albert Nieman aisl la cocana en 1860 y Carl Kller
1. Tcnica alternativa o coadyuvante a la inhalatoria. fue el primero en utilizarla como anestsico local con
2. Sedacin en anestesia local o locorregional. propsitos quirrgicos en el verano de 1884. Los prime-
3. Tcnica de anestesia general para procedimientos ros pasos se encaminaron al estudio y la descripcin de
quirrgicos de alta o baja complejidad. las diversas vas de administracin de la cocana para
4. Anestesia fuera de las reas quirrgicas. producir el bloqueo de los impulsos dolorosos produci-
5. Reduccin de la contaminacin ambiental. dos por el acto operatorio; la anestesia por infiltracin
fue descrita por Carl Schleich, los bloqueos en la proxi-
Las ventajas y desventajas de la anestesia general endo- midad de los nervios perifricos por William Halstedt
venosa, en comparacin con la anestesia regional, se y la va epidural se ha atribuido, con dudas, a Corning,
describen en el cuadro 93.11 pero hoy se sabe con certeza que Fidel Pags fue el pri-

Cuadro 94. Comparacin de las diversas tcnicas anestsicas

Complicaciones Sangrado Seguridad Consideraciones
Anestesia local +++ + ++ Tiempo quirrgico; movimientos del paciente
Local + sedacin ++ + + Monitoreo y recuperacin de la sedacin
General inhalatoria + +++ ++ Arritmias, sangrado, vasodilatacin
General endovenosa + ++ +++ Costos

mero en utilizarla en anestesia clnica en Madrid en
1921. La raquianestesia fue descrita por el profesor Au-
gust Bier en 1898. En 1943 Lfgren describi la lidoca-
na, lo cual represent un paso gigantesco que habra de
cambiar el futuro de la anestesia y la analgesia regional.
A principios de 1950 ocurri un accidente que ensom-
breci por aos la anestesia espinal.5,13
La introduccin de opioides neuroaxiales se inici
con Yaksh, Wang y Behar, y posteriormente se agreg
la combinacin con diversos coadyuvantes, como la
clonidina y la ketamina, que actan en otros tantos noci-
ceptores espinales. Otro de los adelantos del siglo XX
fue el advenimiento de los anestsicos locales isomri-
cos que revolucionaron el concepto de la seguridad en
anestesia regional, gracias a su larga duracin de accin
y menor toxicidad sobre los sistemas nervioso central y
cardiovascular.
A principios del siglo XIX se descubri la morfina.
En 1853 Alexander Wood, un mdico de Edimburgo,
cuya esposa padeca un cncer incurable, invent la
aguja hipodrmica, precisamente para inyectarle morfi-
na. Fue la primera persona en recibir esta sustancia por
esa va. Charles Gabriel Pravaz (1791 a 1855) dise
una jeringa, que fue la precursora de las actuales.1315
Existen muchas tcnicas de anestesia regional, por lo
que se puede realizar tanto en el neuroeje (columna)
como en los nervios perifricos; adems de que se pue-
den ocupar diversas combinaciones de frmacos para
lograr distintos objetivos. Asimismo, en la mayora de
las tcnicas existe la alternativa de realizar la puncin
nica (tcnica simple) o la colocacin de un catter (tc- nes el bloqueo en silla de montar. La anestesia
nica continua) para dosis adicionales durante cirugas
prolongadas o en el posoperatorio.
La administracin de anestesia regional exige cono-
cimientos de anatoma y fisiologa en cuanto a las vas
nerviosas que conducen las seales sensitivas (p. ej., do-
lor, temperatura y tacto) y motoras (p. ej., contraccin
muscular), as como de farmacologa, para la eleccin
de los frmacos que se van a administrar.5,1316
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
ANESTESIA RAQUDEA
La inyeccin de anestsicos locales en el espacio suba-
racnoideo produce anestesia raqudea. La historia de la
anestesia raqudea desde 1899 y el trabajo de August
Bier se han caracterizado por amplias variaciones en
cuanto a popularidad; su mayor aceptacin ha sido resul-
tado de adelantos tcnicos en los anestsicos locales y en
Tcnicas anestsicas 173
las agujas, as como de la investigacin para explicar la
aparicin de complicaciones y la forma de eliminarlas.
Indicaciones
Es apropiada para procedimientos en los miembros in-
feriores, la cadera, el perin, la parte inferior del abdo-
men y la columna lumbar. Se puede usar para procedi-
mientos abdominales superiores, como colecistectoma
y reseccin gstrica, pero se requieren niveles muy altos
y los pacientes muchas veces no los toleran.
La tcnica tambin requiere un cirujano cuidadoso,
acostumbrado a practicar operaciones abdominales ma-
yores en pacientes despiertos, ya que la tcnica brusca
causa molestias intolerables, aun con un bloqueo inten-
so. En estos casos la anestesia raqudea se puede usar
junto con anestesia general ligera y quiz opioides intra-
tecales, como una tcnica anestsica equilibrada. Algu-
nas indicaciones especficas se exponen en los prrafos
siguientes. La ciruga urolgica endoscpica, en espe-
cial la reseccin transuretral de la prstata, es una indi-
cacin relativa de bloqueo central. La preservacin de
la conciencia en el paciente permite advertir de manera
temprana la absorcin de soluciones de irrigacin, as
como el dolor por estimulacin peritoneal. La ciruga
rectal es una indicacin relativa de anestesia raqudea.
Como requiere nicamente anestesia sacra, los procedi-
mientos de ciruga rectal suelen practicarse con el pa-
ciente en decbito ventral. Se utiliza en muchas ocasio-
raqudea para reparacin de fractura de la cadera en per-
sonas de edad avanza tambin tiene varias ventajas. La
anestesia raqudea baja es adecuada. Las indicaciones
de la anestesia raqudea en obstetricia se basan en su faci-
lidad de administracin, porque es prcticamente nula la
transmisin de anestsico local al feto. El bloqueo en
silla de montar se usa para el parto vaginal, la extraccin
con frceps o con vaco, la reparacin de episiotoma y
la extraccin de fragmentos placentarios retenidos. La
anestesia raqudea se puede usar para la operacin ces-
rea, aun bajo circunstancias de urgencia, siempre que se
mantenga en forma enrgica la presin arterial. La prehi-
dratacin, el desplazamiento uterino a la izquierda y el
uso liberal de efedrina previenen la hipotensin intensa,
que puede poner en peligro al feto y a la madre.1415
La anestesia raqudea tiene nuevas aplicaciones en
pediatra. La eficacia de la anestesia raqudea neonatal
se ha demostrado con la disminucin de apneas, siem-
pre que el paciente no haya sido sedado al poner el blo-
queo. Otros estudios han demostrado la seguridad y efi-
cacia de la anestesia raqudea para procedimientos in-
174 El ABC de la anestesia (Captulo 9)

Cuadro 95. Dosis y acciones de los anestsicos espinales

Frmaco Preparacin Dosis Duracin
Perin y Abdomen Abdomen Simple Epinefrina
Ext. Inf. inferior superior
Procana Sol. 10% 75 mg 125 mg 200 mg 45 60
Bupivacana 0.75% glucosa a 8.25% 4 a 10 mg 12 a 24 mg 12 a 18 mg 90 a 120 100 a 150
Tetracana 1% glucosa a 10% 4 a 8 mg 10 a 12 mg 10 a 16 mg 90 a 120 120 a 240
Lidocana 5% glucosa a 7.5% 25 a 50 mg 50 a 75 mg 75 a 100 mg 60 a 75 60 a 90
Ropivacana Sol. 0.2 a 1% 8 a 12 mg 12 a 16 mg 16 a 18 mg 90 a 120 90 a 120

guinales, urolgicos y de los miembros inferiores en
neonatos pequeos (cuadro 95).14,15
Contraindicaciones
Las contraindicaciones absolutas incluyen rechazo del
paciente, infeccin de la piel en el sitio de la puncin,
bacteriemia, hipovolemia intensa, coagulopatas y au-
mento de la presin intracraneal. Las contraindicacio-
nes relativas son ms difciles de evaluar; incluyen neu-
ropata existente, ciruga raqudea previa, dolor de
espalda, uso preoperatorio de cido acetilsaliclico, mi-
nidosis subcutneas de heparina y falta de colaboracin
del paciente, as como inestabilidad emocional.2,5 En el
cuadro 96 se muestran los factores que afectan la con-
centracin de la anestesia espinal.
ANESTESIA EPIDURAL
La anestesia epidural consiste en la administracin de
solucin anestsica en el espacio epidural, a travs del
cual se distribuye a las races que pasan por el espacio
epidural y tambin se difunde a travs de las meninges
hacia el lquido cefalorraqudeo, actuando sobre las ra-
ces y la mdula espinal. La anestesia epidural puede ser
simple y continua e ir desde la regin cervical hasta la
regin lumbar; ambas se realizan con la aguja de Tuohy.
En la tcnica continua se instala un catter flexible, que
se debe avanzar al menos 3 a 4 cm en el espacio epidural.
Cuadro 96. Factores que afectan la
concentracin de anestesia espinal
Posicin del paciente
Baricidad de la solucin anestsica
Dosis del frmaco
Sitio de la inyeccin
En la anestesia epidural se utilizan volmenes mayores
de solucin anestsica, dependiendo de la extensin que
se desee bloquear (hasta entre 20 y 30 mL); el bloqueo
sensitivo/motor se caracteriza por:
S Mayor latencia.
S Bloqueo menos predecible en altura.
S Mayor probabilidad de bloqueo diferencial.
La anestesia epidural es un bloqueo central con muchas
aplicaciones. Los refinamientos de equipo y tcnica han
hecho que sea cada vez ms popular para una amplia
variedad de procedimientos quirrgicos, obsttricos y
analgsicos. A diferencia de la anestesia raqudea, que
es un bloqueo del todo o nada, la anestesia epidural tiene
aplicaciones que van desde la analgesia, con bloqueo
motor mnimo, hasta la anestesia densa con bloqueo
motor completo. Por tanto, las indicaciones incluyen
anestesia quirrgica, analgesia durante la primera etapa
del trabajo de parto y alivio prolongado del dolor poso-
peratorio despus de operacin de perin, caderas y ex-
tremidades inferiores. Con la aplicacin de anestesia
epidural en las regiones torcica y cervical de la mdula
espinal el control posoperatorio del dolor se puede ex-
tender para procedimientos quirrgicos que incluyen la
parte superior del abdomen y el trax (cuadro 97).
Cuadro 97. Contraindicaciones
de la anestesia epidural
Absolutas
1. Falta de consentimiento del paciente
2. Infeccin en el sitio de puncin
3. Sepsis generalizada
4. Coagulopata
5. Aumento de la PIC
Relativas
1. Infeccin localizada, perifrica al lugar donde se va a
puncionar
2. Hipovolemia
3. Enfermedad sistmica del sistema nervioso central
4. Dolor lumbar crnico

Eleccin del anestsico local
La eleccin del agente y su concentracin se determinan
por la duracin anticipada y por el tipo de procedimien-
to quirrgico, as como por la necesidad del balance en-
tre los bloqueos sensitivo y motor. As, la ciruga orto-
pdica en los miembros inferiores requerir anestesia
sensitiva densa con bloqueo motor moderado o comple-
to (denso). El uso de un catter permite la seleccin de
agentes de duracin de accin corta o larga. Si se usa la
tcnica de dosis simple, se utilizan agentes de duracin
intermedia o prolongada. El procedimiento ortopdico
se puede practicar con el empleo de cloroprocana a 3%,
que tiene un inicio rpido de accin y produce bloqueo
sensitivo y motor denso; con lidocana o mepivacana a
1.5 o 2%, ambas con una iniciacin de accin interme-
dia, con produccin de bloqueos motor y sensitivo; o
con bupivacana a 0.5 a 0.75%, que tiene inicio lento de
accin y produce anestesia sensitiva densa y grados va-
riables de bloqueo motor. Las concentraciones ms ba-
jas de bupivacana no son adecuadas para procedimien-
tos que requieran bloqueo motor denso. La ropivacana
presenta menos complicaciones cardiovasculares. La
seguridad del agente, la dosis total planeada y la expe-
riencia del mdico con el frmaco tambin contribuyen
a la eleccin del anestsico local.
Complicaciones
Similares a las de la anestesia raqudea intradural, entre
las que se resean la cefalea (la frecuencia de aparicin
mayor que en el bloqueo intradural), los problemas con
la heparinizacin subsecuente, con hematomas que en
los casos ms graves pueden producir lesiones medula-
res, hipotensin, taquicardia, puncin accidental veno-
sa, convulsiones e infeccin, entre otras.2
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
ANESTESIA CAUDAL
La anestesia epidural caudal fue descrita por primera
vez en Pars en 1901 por el urlogo Ferdinand Cathelin
y el cirujano Jean Sicard. Los primeros registros datan
de 1933 con la aplicacin en cistoscopias en pacientes
peditricos. El resurgimiento de la anestesia caudal se
experiment a principios de 1940, cuando Hingson y
col. actualizaron el bloqueo caudal para aliviar el dolor
durante el parto, con una importancia que ha ido en in-
Tcnicas anestsicas 175
cremento hasta la actualidad en el campo de la ciruga
anorrectal en adultos. Tiene la ventaja de que es ms se-
lectivo y tiene mayor duracin y calidad analgsica que
otras tcnicas anestsicas.17,20 En realidad, la anestesia
caudal fue el primer acceso anestsico en el espacio epi-
dural. El espacio caudal es el componente sacro del es-
pacio epidural, y el acceso se realiza a travs del hiato
sacro, un defecto de fusin de la porcin ms caudal del
sacro, situado en la lnea media. Este espacio no est cu-
bierto por hueso sino por el ligamento sacrococcgeo,
que es anlogo a los ligamentos supraespinoso e interes-
pinoso de los niveles vertebrales lumbar, torcico y cer-
vical. Est adherido densamente al ligamento amarillo
y no se producen los cambios distintivos en la densidad
de ligamento que se acostumbra encontrar en otros ac-
cesos al espacio epidural.
La anestesia caudal se indica en procedimientos qui-
rrgicos y obsttricos que incluyen perin y distribucio-
nes sacras, como la regin anorrectal. La anestesia caudal
es particularmente apropiada para la ciruga anal, pues-
to que estas operaciones se practican con el paciente en
posicin prona y se puede lograr una anestesia sensitiva
densa en los dermatomas sacros con una propagacin
proximal limitada.
El procedimiento es tcnicamente ms fcil en los
nios, puesto que el hiato sacro se identifica fcilmente
y el ligamento sacrococcgeo no suele tener calcifica-
ciones ni enfermedades articulares degenerativas. Es
ms ampliamente usada que la anestesia epidural lum-
bar o espinal en los nios; est indicada en intervencio-
nes quirrgicas u obsttricas de las zonas perineal y sa-
cra (figura 91).2021
Indicaciones
Este tipo de bloqueo se puede realizar bajo anestesia ge-
neral en plano superficial, o utilizado como tcnica
anestsica nica.
1. Quirrgicas:
S Ciruga en las regiones inguinal, plvica y uro-
genital.
S Ciruga ortopdica en las extremidades inferio-
res.
S Ciruga anal, rectal o perineal.
S Pacientes con enfermedad pulmonar.
2. Para el tratamiento del dolor:
S Agudo.
S Crnico.
S Intraoperatorio.
S Posoperatorio inmediato y tardo.
176 El ABC de la anestesia (Captulo 9)

Base del
sacro

Ligamento entre las astas

Cresta
media
Ligamento
sacrococcgeo
lateral
Disco Hiato sacro
intervertebral Ligamento
sacrococcgeo
dorsal superficial
Lmina ventra
Vrtice del Ligamento sacrococcgeo
sacro (S5) Astas del sacro dorsal profundo
Vrtice del cxis

Figura 91. Anatoma del hueso sacro.

Contraindicaciones ciruga y manejo del dolor. La tecnologa ha sido em-

Las contraindicaciones de la anestesia caudal son las
mismas que las de cualquier bloqueo central. Adems,
debido a la proximidad con la regin perianal, las infec-
ciones cutnea o subcutnea se deben excluir cuidado-
samente; aun una sospecha de infeccin es contraindi-
cacin absoluta de anestesia caudal. La presencia de
lceras sacras por decbito tambin es una fuerte con-
traindicacin de la anestesia caudal, debido a que el
riesgo de inyectar bacterias en el interior del sistema ner-
vioso central sera inaceptablemente alto (cuadro 98).
BLOQUEO MIXTO
En las ltimas dos dcadas ha habido un inters cada vez
mayor sobre el uso de tcnicas de anestesia regional para
Cuadro 98. Contraindicaciones
del bloqueo caudal
1. Enfermedades del sistema nervioso central
2. Mielomeningocele
3. Enfermedad nerviosa o degenerativa de mdula espinal
4. Cirugas previas de la columna vertebral
5. Deformidades de la columna vertebral
6. Nios en muy malas condiciones fsicas por la patolo-
ga que padecen
pleada para el desarrollo de frmacos, agujas y catteres
que proveen calidad y seguridad en anestesia regional.
La tcnica mixta fue introducida a partir de la dcada de
1980.13 Un bloqueo sensorial de T4S5 es necesario
para llevar a cabo una cesrea. El bloqueo subaracnoi-
deo se ha asociado con efectos colaterales adversos,
como hipotensin materna, cefalea pospuncin y altera-
ciones del flujo uteroplacentario, entre otros. Sin em-
bargo, la introduccin de agujas espinales con punta l-
piz ha incrementado el uso de esta tcnica en las
cesreas.
Hoy en da la mayora de los autores prefieren el uso
de bupivacana hiperbrica a 0.5% en rango de dosis de
10 a 15 mg intratecalmente, adems del uso profilctico
de vasopresores tipo efedrina (15 mg) para prevenir la
hipotensin, adems de la infusin de 500 a 1 000 mL
de solucin de Hartmann.912 La modalidad en analge-
sia peridural para control del dolor ha sido revoluciona-
da con el uso de opioides. Los receptores opioides, loca-
lizados en el asta dorsal de la mdula espinal, tienen
efectos presinpticos y postsinpticos, as como de mo-
dulacin nociceptiva.
Un bloqueo mixto consiste en el uso combinado de
las tcnicas epidural y espinal, ya sea para manteni-
miento del procedimiento quirrgico o para el control
del dolor posoperatorio mediante un catter. Las indica-
ciones y contraindicaciones, as como las complicacio-
nes de esta tcnica son las mismas descritas para cual-
quiera de las tcnicas antes mencionadas (epidural y
espinal).2224

BLOQUEO DE NERVIOS PERIFRICOS
La anestesia regional para la ciruga de las extremidades
no es una idea nueva. A finales del siglo pasado se prac-
ticaban amputaciones de los miembros despus de la ex-
posicin quirrgica del plexo braquial o de los nervios
femorales y citicos, as como la aplicacin de cocana.
Con los grandes adelantos en las tcnicas de la anestesia
general durante la primera mitad de este siglo dismi-
nuy el entusiasmo por la anestesia regional. El resurgi-
miento subsecuente de su popularidad se debe induda-
blemente a nuevos anestsicos locales, a la mejora en
el equipo de bloqueos y a la proliferacin de los progra-
mas de residencia en anestesia. La cruda realidad de la
guerra ha restablecido la seguridad y eficacia de la anes-
tesia regional para heridos en combate. Las tcnicas
continuadas para la combinacin de anestesia operato-
ria y analgesia posoperatoria, los nuevos anestsicos lo-
cales y la posibilidad de agentes de actividad ultrapro-
longada presentan desafos para el siglo XXI, sobre
todo en pacientes oncolgicos, en los cuales la mejora
de la calidad de vida puede llegar a lmites desconoci-
dos. Hay muchas formas de practicar bloqueos perifri-
cos; stas incluyen localizacin anatmica, bloqueo del
campo, produccin de parestesias, tcnica de vaina pe-
rivascular, colocacin transarterial y uso de un estimu-
lador de nervios.2,5,25
Tipos de bloqueos
1. Bloqueo somtico de la extremidad superior:
S Bloqueo del plexo interescalnico braquial.
S Bloqueo supraclavicular del plexo braquial
(subclavio).
S Bloqueo infraclavicular del plexo braquial.
S Bloqueo axilar.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
S Bloqueo de nervios perifricos.
S Nervios intercostohumeral y braquial cutneo
interno.
S Nervio musculocutneo.
S Nervio mediano.
S Nervio cubital.
S Nervios digitales.
S Anestesia regional intravenosa del brazo (blo-
queo de Bier).
2. Bloqueo somtico de la extremidad inferior:
S Bloqueo del obturador.
S Bloqueo del femorocutneo.
S Bloqueo del nervio citico.
Tcnicas anestsicas 177
S Bloqueo del tobillo.
S Anestesia regional intravenosa de la extremi-
dad inferior (bloqueo de Bier).
3. Bloqueo somtico troncular:
S Bloqueo del plexo cervical superficial.
S Bloqueos intercostales.
S Bloqueo paravertebral torcico.
S Bloqueo de los nervios inguinales.2,5,25
TCNICA DE SEDACIN
La sedacin consciente es el estado en el cual el paciente
tolera estmulos nocivos mientras respira con normali-
dad, abre los ojos tras rdenes verbales, mantiene la es-
tabilidad hemodinmica y mantiene intactos los reflejos
de las vas areas superiores que evitan la aspiracin y
la obstruccin de la va area. Estas caractersticas defi-
nen la sedacin ideal para los procedimientos quirrgi-
cos; sin embargo, en el paciente con reanimacin esta
definicin no siempre es aplicable, ya que los estmulos
que reciben estos enfermos son menos predecibles que
los quirrgicos, y las alteraciones farmacocinticas y
farmacodinmicas hacen imprecisa la relacin dosis
respuesta a nivel de la accin de los frmacos sobre el
sistema nervioso central.
La sedacin no es homognea para todos los pacien-
tes, ni siquiera para el mismo paciente durante un proce-
dimiento determinado, por lo que es necesario indivi-
dualizar el tratamiento en funcin de las circunstancias
que condicionan su estado y en funcin de situaciones
puntuales durante su evolucin. Es importante insistir
en el carcter emprico de la sedacin y en la necesidad
de su ajuste peridico, debido a la gran variabilidad in-
dividual e interindividual de las respuestas.
Un individuo bajo sedacin puede tener alterados los
parmetros fisiolgicos y metablicos, lo que afecta a
la distribucin y dosificacin de los frmacos adminis-
trados para la sedacin. Las causas ms frecuentes de
estas alteraciones son la disfuncin de uno o varios r-
ganos y la administracin de otros frmacos, que da lu-
gar a interacciones entre ellos, modificando sus efectos.
Pueden existir modificaciones en la concentracin de
un frmaco, las cuales estn en relacin con el ndice ab-
sorcin/administracin, la cantidad de frmaco admi-
nistrada, el volumen de distribucin y el proceso de eli-
minacin o aclaramiento.
La forma de administracin ms frecuente es la per-
fusin continua, en ocasiones precedida por un bolo si
se desea obtener un comienzo de accin rpido; este
178 El ABC de la anestesia (Captulo 9)

bolo inicial se debe administrar con precaucin en el Cuadro 99. Escala de coma de Glasgow
caso de los frmacos empleados en sedacin y con efec- modificada por Cook y Palma
tos depresores respiratorios o cardiovasculares, por el Apertura de los ojos Espontneamente 4
estado de respiracin espontnea que en general presen- A rdenes verbales 3
tan los pacientes.2,5 Al dolor 2
Ninguna 1
Respuesta motora Obedece rdenes 5
Monitoreo del nivel de sedacin Movimientos con propsito 4
Flexin sin propsito 3
La utilizacin de cualquier agente farmacolgico impli- Extensin sin propsito 2
ca el control de su dosificacin, de su accin, de sus Ninguna 1
efectos secundarios y de la tolerancia del paciente. La Tos Fuerte y espontnea 4
escala ideal que determine con precisin el nivel de se- Dbil y espontnea 3
dacin de un paciente no existe. Los mtodos sofistica- Slo durante la aspiracin 2
dos, como el monitoreo continuo del electroencefalogra- Ninguna 1
ma (EEG), la contraccin del esfnter esofgico inferior Respiracin Obedece rdenes 5
o el electromiograma (EMG) frontal, no estn disponi- Espontnea (paciente intubado) 4
bles en la prctica ni han mostrado mayor utilidad que SIMV/dispara el trigger 3
las sencillas escalas de sedacin; la determinacin de Respiracin desacoplada del 2
niveles plasmticos de los frmacos administrados tam- ventilador
poco proporciona una informacin totalmente fiable en Ningn esfuerzo respiratorio 1
el paciente de reanimacin, ya que la variabilidad es
muy amplia y no existe relacin entre las tasas sangu-
neas y el nivel de sedacin. En la actualidad la evalua- Esta valoracin de puntuaciones se basa en la experien-
cin del nivel de sedacin se sigue realizando en su ma- cia de diversos autores y establece un nivel de sedacin
yora mediante la aplicacin de la escala de Ramsay u adecuado como recomendacin general. En la prctica
otras similares. La aparicin ms reciente del ndice diaria el nivel de sedacin deseado para cada paciente
biespectral (BIS) ha proporcionado un mtodo objetivo se debe ajustar e individualizar a criterio del clnico.
de monitoreo de la profundidad de la sedacin con bue- El sistema de clasificacin o mtodo subjetivo ms
na correlacin clnica, en comparacin con las escalas empleado es la escala de Ramsay, porque es la ms fcil
clsicas. de usar; se recomienda para la prctica clnica diaria,
mientras que la escala de GlasgowCook se recomienda
Escalas de sedacin adems para investigacin, por ser ms completa y re-
producible. De las otras escalas existentes, la ms utili-
La escala ms utilizada como indicador de la profundi-
zada en recientes trabajos de investigacin es la Modi-
dad de sedacin es la de Ramsay, la cual valora objeti-
fied Observers Assessment of Alertness/Sedation Scale
vos visualmente identificables.
(MOAA/SS) (cuadro 910).
La aparicin del BISR ha modificado esta circuns-
Escala de sedacin de Ramsay tancia, ya que se trata de un sistema de fcil empleo cl-
nico e interpretacin, con una buena correlacin con las
Otra escala que ha mostrado utilidad, aunque de uso me- escalas subjetivas de sedacin, segn los trabajos que
nos extendido que la anterior, es la escala de coma de comparan ambos mtodos de medicin.
Glasgow (ECG) modificada por Cook y Palma, basada Asimismo, los potenciales evocados auditivos se aca-
en la mejor respuesta al estmulo en los pacientes intu- ban de incorporar a los mtodos de monitoreo de la pro-
bados y sedados (cuadro 99). fundidad anestsica con la aparicin del monitor AEP
Combinando las puntuaciones obtenidas con ambas AlineR, que es un sistema que utiliza la extraccin r-
escalas se pueden considerar cuatro niveles de sedacin: pida del potencial evocado auditivo (PEA) para medir el
nivel de conciencia del paciente sometido a anestesia
1. ptima: Ramsay 3 y ECG entre 11 y 12. general. Los PEA se han destacado del resto de los poten-
2. Adecuada: Ramsay 2 a 4 y ECG entre 8 y 13. ciales evocados somatosensoriales en el terreno de la in-
3. Insuficiente: Ramsay 1 y ECG mayor o igual a 14. vestigacin en anestesia, basndose en que tras la admi-
4. Excesiva: Ramsay 56 y ECG entre 4 y 7. nistracin de un frmaco hipntico se produce un descen-

Cuadro 910. Escala de sedacin MOAA/SS
Signo Grado
Despierto 5 su origen en el rea auditiva de la corteza cerebral. Los
Sedado; obedece una orden compleja 4 dos primeros no son tiles para monitorear la anestesia;
No responde a la orden verbal, pero s al estmulo 3 sin embargo, diversos estudios han demostrado la exis-
No responde al estmulo superficial 2 tencia de una correlacin entre los cambios de morfolo-
No responde al estmulo intenso 1
so en la actividad corticomesenceflica dependiente de la
dosis, en cuya secuencia el ltimo sentido en desaparecer
es el auditivo. Es de esperar que en el futuro este nuevo
sistema pueda ser validado para la medicin del nivel de
sedacin en el paciente de reanimacin.
ndice biespectral
El BIS se ha definido mediante el anlisis biespectral
del EEG de ms de 2 000 pacientes durante diferentes
tipos de anestesia general (isoflurano, propofol, mida-
zolam y tiopental, suplementado con opiceos y xido
nitroso). El anlisis biespectral es un mtodo matem-
tico que permite estudiar los trenes de ondas de la seal
del EEG, a travs de las posibles interacciones entre las
diferentes ondas sinusoidales. Para definir el ndice BIS
el sistema utiliza tanto los coeficientes biespectrales
como la tasa de brotes de supresin de la seal del EEG.
Con los registros de una gran cantidad de pacientes des-
piertos y anestesiados, asociados con signos clnicos y
datos farmacocinticos, se han realizado anlisis multi-
variantes que han permitido desarrollar un algoritmo
que define el ndice BIS. Este ndice tiene una buena co-
rrelacin con la profundidad hipntica. El BIS ha de-
mostrado una buena discriminacin entre los pacientes
despiertos (BIS > 90) y los anestesiados (BIS < 60). En
el rango de valores entre 60 y 90 el paciente se encuentra
con distintos grados de sedacin. Singh estima que du-
rante la sedacin con propofol los valores de BIS se de-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
ben mantener por encima de 75 para evitar obstruccin
de la va area e hipoxia.
Potenciales evocados auditivos
Es un sistema de monitoreo basado, al igual que el BIS,
en el anlisis matemtico computarizado de seales bio- buir la solucin anestsica. Se puede utilizar en las
elctricas que permite la interpretacin en un tiempo
casi real de distintas ondas del EEG. Los potenciales
evocados auditivos (PEA) son la respuesta del EEG a un
estmulo acstico. Cada estmulo acstico genera una
secuencia de diferentes ondas de PEA; hay tres tipos de
Tcnicas anestsicas 179
ondas, los potenciales evocados del tronco enceflico,
los de latencia larga originados en la corteza y los poten-
ciales evocados de latencia media (PEALM), que tienen
ga de los PEALM y la profundidad de la hipnosis. Para
poder cuantificar de forma sencilla la profundidad de la
hipnosis los PEALM se han transformado en un ndice
numrico validado en diversos estudios, denominado
ndice de profundidad hipntica (IPH). El IPH ha de-
mostrado una buena discriminacin entre los pacientes
despiertos (IPH > 60) y anestesiados (IPH < 38). En el
rango de valores entre 60 y 38 el paciente se encuentra
con distintos grados de sedacin.2,5,26,27
ANESTESIA REGIONAL INTRAVENOSA
O BLOQUEO DE BIER
En 1908 Augusto Bier realiz una descripcin de la tc-
nica al referirse a la anestesia regional intravenosa:
...despus de exanguinar el brazo afectado se coloca un
torniquete neumtico a cuatro dedos por encima de la
articulacin del codo y se expone la vena mediana, la
cual se canula, y se administran 100 cm3 de novocana
a 0.25%.... Se puede observar que las modificaciones
que ha sufrido esta tcnica son mnimas, a pesar de ha-
ber transcurrido casi 100 aos de esta genial descrip-
cin. El desarrollo de nuevas tcnicas y materiales para
la terapia intravenosa, el descubrimiento de nuevos
anestsicos locales, el monitoreo que permite la detec-
cin temprana de alteraciones que son potencialmente
fatales y el conocimiento de la patologa secundaria al
uso inapropiado del torniquete neumtico han permiti-
do enmarcar a esta tcnica como un procedimiento cada
vez ms seguro. Creemos que la enseanza de esta tc-
nica no ha sido lo suficientemente abordada, quiz por
los justificados temores a los efectos colaterales graves,
tales como la asistolia y la metahemoglobinemia, por lo
que ha sido relegada.2830
La anestesia regional intravenosa, o bloqueo de Bier,
es una tcnica regional que utiliza las venas para distri-
extremidades superior e inferior, con un doble mango en
la parte proximal de la extremidad. Los pasos a seguir
son los siguientes:
1. Canulacin de una vena lo ms distal posible.
180 El ABC de la anestesia
Cuadro 911. Clasificacin de
los anestsicos locales
Tipo ster Tipo amida
Cocana Lidocana
Benzocana Mepivacana
Procana Prilocana
Tetracana Bupivacana
2cloroprocana Etidocana
Ropivacana
2. Vaciamiento de la extremidad para dejarla sin san-
gre; para ello se utiliza una venda elstica.
3. Inflamiento del manguito ms proximal, para evi-
tar que la extremidad se vuelva a llenar de sangre.
4. Administracin de la solucin anestsica a travs completa en el rea a ser tratada, lo cual se puede deber
de la cnula venosa; en general se utilizan de 30 a
40 mL de lidocana a 0.5%.
5. Retiro de la cnula venosa.
6. Inflamiento del manguito ms distal si el proximal
produce dolor.2830
Anestesia local
Los anestsicos locales son frmacos que, aplicados en
concentracin suficiente en su lugar de accin, impiden
la conduccin de impulsos elctricos por las membra-
nas del nervio y el msculo de forma transitoria y prede-
cible, originando la prdida de sensibilidad en una zona
del cuerpo (cuadro 911).
ANESTESIA LOCAL
Y BLOQUEO DE CAMPO3134
Los anestsicos locales son frmacos que bloquean la
conduccin nerviosa. Cuando se ponen en contacto con
un tronco nervioso pueden causar parlisis sensitiva y
motora en el rea inervada, y cuando se inyectan en la
piel impiden la generacin y transmisin de los impul-
sos sensitivos. Todo ello ocurre de una manera reversi-
ble, con preservacin de la estructura y funcin de los
nervios y la piel. Debido a estas caractersticas la aneste-
sia local se utiliza cada vez con ms frecuencia, sobre
todo en la ciruga ambulatoria, en la que se necesita la
aplicacin de tcnicas anestsicas que faciliten la recu-
peracin y la deambulacin temprana del paciente. En-
(Captulo 9)
tre las aplicaciones en ciruga se destacan los siguientes
campos:
S En ciruga esttica (orejas, prpados, liposuccio-
nes, estiramientos de cara, rinoplastias e incluso
reducciones de mama).
S En las urgencias se halla nicamente limitada por
la extensin de las lesiones, por lo que es ptima
su utilizacin para lavado, desbridamiento y sutu-
ra de heridas, reduccin e inmovilizacin de frac-
turas, y colocacin de yesos.
S En la extirpacin y reconstruccin de una gran
parte de los tumores de partes blandas.
Igual que en todas las tcnicas, existen desventajas; la
ms frecuente es la falla para producir una anestesia
a la utilizacin de una concentracin inadecuada de
anestsico, al insuficiente volumen de anestesia que no
alcanz a baar todos los troncos nerviosos, a la existen-
cia de elementos anatmicos propios del paciente (tabi-
ques, cicatrices, etc.) que no permiten que el anestsico
local se distribuya adecuadamente y a la inadecuada
colocacin de la aguja al inyectar el frmaco. Estos fe-
nmenos estn directamente relacionados con las habi-
lidades y la experiencia del mdico, quien debe conocer
a la perfeccin la tcnica que est utilizando. Otro in-
conveniente es que algunos pacientes no soportan estar
despiertos y notar o escuchar nada de la intervencin.
Esto hay que detectarlo antes de la intervencin, pues
operar a un paciente no colaborador llevar a situacio-
nes incmodas y peligrosas. Es poco frecuente, pero se
puede ocasionar una lesin nerviosa, que aunque no
suele dejar una prdida total de la funcin nerviosa, el
dao podra ser irreversible al inyectar el anestsico en
el tronco nervioso.
lnfiltracin local
Se considera como infiltracin local a la administracin
del anestsico en el sitio donde se va a realizar la inter-
vencin, por ejemplo, en los bordes de una cicatriz antes
de corregirla. Esta inyeccin se efecta en tejidos super-
ficiales de la dermis y la subdermis, por lo que es poco
frecuente observar complicaciones severas; general-
mente se realiza con gran seguridad.
Puesto que no se espera encontrar troncos vasculo-
nerviosos, la tcnica se puede realizar con seguridad. El
procedimiento se inicia con un habn intradrmico con
una aguja de muy pequeo calibre y bisel hacia abajo,
puesto que debido a la rica inervacin de la dermis suele

presentarse dolor, el cual se puede disminuir mediante
maniobras de contraestimulacin en la misma zona, sea
mediante presin continua, percusin o aplicacin de
fro local. A partir de este habn inicial se realiza la
infiltracin a medida que avanza la aguja.
Bloqueo de campo
A diferencia de la infiltracin local, el bloqueo de
campo no pretende depositar el anestsico sobre los teji-
dos a intervenir, sino rodearlos de una barrera que blo-
quee la transmisin de los impulsos generados en el
tejido intervenido. De esta forma se trata de practicar
una inyeccin de solucin anestsica en los tejidos cir-
cundantes a la lesin, a travs de los cuales le llega la
inervacin. Al igual que en el bloqueo local, es muy im-
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Tcnicas anestsicas 181
portante considerar la cantidad total de frmaco inyec-
tado, pues de otro modo suele sobrepasarse fcilmente
el lmite de concentraciones txicas en sangre.
Este tipo de bloqueo se practica para el tratamiento
quirrgico de lesiones superficiales de la piel; la inyec-
cin se realiza a travs de habones intradrmicos, de
preferencia con una aguja larga, con el fin de disminuir
el nmero de punciones. No se realiza esfuerzo alguno
al bloquear selectivamente los nervios, ya que ellos es-
tarn contenidos en los tejidos de la zona que se inyecta.
Se utiliza la tcnica geomtrica de infiltracin, que
consiste en circundar el sitio operatorio con una figura
geomtrica (rombo) construida por lneas de anestsico
local depositado subcutneamente; despus de haber in-
sertado la aguja, se inyecta a lo largo de las lneas imagi-
narias que componen el rombo.
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Manejo de la va area
Juan Pablo Camacho Montoya, Jos Luis Garca Flores
ANATOMA DE LA VA AREA
El aparato respiratorio est formado en general por una
serie de ductos que llevan el aire hasta el sitio en que tie-
ne lugar el intercambio de gases, lo cual se conoce como
hematosis. De manera informal, esta serie de ductos se
dividen en vas areas superiores e inferiores, teniendo
como lmite entre ambas el cartlago cricoides.29 En este
captulo se centra la atencin en las vas areas superio-
res, para desglosar posteriormente el manejo de las mis-
mas, tanto en situaciones normales como especiales,
con todo lo que ello implica.
Va area superior
Comprende desde las cavidades nasales hasta la larin-
ge.29 La nariz es la porcin superior del tracto respirato-
rio y contiene el rgano perifrico del olfato. El tabique
nasal divide la narina izquierda de la derecha y stas a
su vez se dividen en rea olfatoria y rea respiratoria.47
El tamao y la forma de la nariz es sumamente variable,
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
debido fundamentalmente a diferencias en los cartla-
gos nasales y en la profundidad de la glabela; desde el
punto de vista geomtrico, es una pirmide cuyo vrtice
superior se une por debajo de la frente y en su base cuen-
ta con dos aperturas denominadas narinas, separadas
entre s por el tabique nasal y limitadas lateralmente por
el ala de la nariz.
La cavidad nasal ocupa el centro del macizo facial y
est dividida por el septo en dos cavidades anfractuosas:
las cavidades nasales, que estn situadas a los lados del
183
Captulo 10
plano sagital en sentido caudomedial a las rbitas, cau-
dales a la fosa craneal anterior y craneales a la cavidad
bucal, de contorno rectangular, con una altura media de
4.5 cm y una longitud de 7 cm.29 Las cavidades nasales
son perforadas por las narinas anteriormente y se abren
a la nasofaringe por las coanas. La cavidad nasal est ta-
pizada por mucosa, excepto en el vestbulo; tiene comu-
nicacin con la nasofaringe en la cara posterior, los
senos paranasales en la superior y lateral, el saco lacri-
mal y la conjuntiva de la rbita. Los dos tercios inferio-
res de la mucosa nasal se denominan rea respiratoria y
el tercio superior rea olfatoria. La pared lateral es irre-
gular, debido a la presencia de tres relieves longitudina-
les enrollados que se denominan cornetes (superior, me-
dio e inferior); asimismo, se forman entre los cornetes
unas vas de paso del aire conocidas como meatos (su-
perior, medio e inferior), el espacio posterosuperior al
cornete superior, al que se abre el seno esfenoidal se de-
nomina receso esfenoetmoidal.47
La mucosa de las cavidades nasales es ricamente vas-
cularizada por ramas que proceden de la arteria esfeno-
palatina, terminal de las arterias maxilar y etmoidal an-
terior (esta ltima es colateral de la oftlmica). La
maxilar y la etmoidal anterior (y otras secundarias) tie-
nen una rama septal y se anastomosan entre s formando
el plexo de Kiesselbach. Las venas forman plexos sat-
lites de las arterias y la linfa drena en los linfonodos de
la cadena yugular y los retrofarngeos. La nariz es irri-
gada por las arterias facial y angular (terminal de la of-
tlmica), que se anastomosan entre s a la altura del sur-
co nasopalpebral; la circulacin de retorno se efecta
por venas satlites, mientras que su linfa drena en los
ganglios parotdeos y submaxilares.29
184 El ABC de la anestesia
La inervacin sensitiva de las cavidades nasales es
proporcionada por mltiples ramas de los nervios oftl-
mico y maxilar. La inervacin parasimptica autnoma
procede de manera principal del ganglio pterigopala-
tino, en tanto que la simptica llega por el plexo carot-
deo externo, que transcurre en la adventicia arterial. Las
mculas olfatorias (en la parte alta de la mucosa del sep-
to u en la pared lateral) son asiento de clulas bipolares,
cuyas dendritas reciben los impulsos olfativos, en tanto
que los axones van al bulbo y el tracto olfatorios para
originar el primer par craneal. La inervacin motora
(msculos cutneos) de la nariz procede del nervio fa-
cial y la sensitiva del oftlmico y del maxilar; las dos l-
timas son ramas del trigmino.29
Las funciones de la nariz y de las cavidades nasales
comprenden el olfato, la respiracin, la filtracin de
polvo, la humidificacin y calentamiento del aire inspi-
rado y la recepcin de secreciones de los senos parana-
sales y de los conductos nasolacrimales; el moco nasal
desempea, gracias a su poder bactericida, una impor-
tante funcin de defensa contra las infecciones.29,47
Senos paranasales
Con este nombre se conocen en forma genrica una se-
rie de oquedades excavadas en el esqueleto de la cara y
en general a los lados de las cavidades nasales (en las
que desemboca de manera directa o indirecta). La fun-
cin de los senos paranasales es un poco incierta y su
presencia contribuye a la fisonoma; dichos senos estn
poco desarrollados en el nio y alcanzan su mayor tama-
o hasta la pubertad. Por su situacin topogrfica, los
senos se dividen en cuatro grupos: central o etmoidal,
caudal o maxilar, craneal o frontal, y dorsal o esfenoi-
dal; el grupo central est formado en realidad por varias
clulas, en tanto que los dems tienen individualidad
anatmica. En general, lo explicado acerca de la irriga-
cin y la inervacin de la nariz y las cavidades nasales
tambin se aplica a los senos paranasales.29
Faringe
Es un rgano musculomembranoso que, desde el punto
de vista anatomofuncional, constituye una especie de
encrucijada entre los aparatos digestivo y respiratorio.
Su forma general es la de un canal de direccin vertical,
con apertura ventral.29 La faringe se encuentra detrs de
las cavidades nasal y oral, y de la laringe; transporta el
alimento hasta el esfago y el aire hasta la laringe y los
pulmones. Para mayor comodidad, la faringe se divide
en tres porciones: la nasofaringe, posterior a la nariz y
superior al paladar blando; la orofaringe, posterior a la
(Captulo 10)
boca; y la laringofaringe, posterior a la laringe. La farin-
ge, que mide aproximadamente 15 cm de longitud, se
extiende desde la base del crneo hasta el borde inferior
del cartlago cricoides por delante y hasta el borde infe-
rior de la vrtebra C6 por detrs; este rgano es ms an-
cho (cerca de 5 cm) enfrente del hueso hioides y ms es-
trecho (alrededor de 1.5 cm) en su extremo inferior; la
porcin posterior de la faringe se apoya en la fascia pre-
vertebral, quedando el espacio retrofarngeo entre am-
bas. La pared farngea se compone de cinco capas que,
desde el plano interno hasta el externo, comprende una
membrana mucosa, una membrana submucosa, una
capa fibrosa que forma la fascia faringobasilar, una capa
muscular compuesta de fibras longitudinales internas y
fibras circulares externas, y una capa de tejido conjunti-
vo laxo que forma la fascia bucofarngea; esta fascia
contiene el plexo de nervios y venas de la faringe. La
musculatura farngea consta de tres msculos constric-
tores o externos constrictor superior, medio e infe-
rior y tres msculos elevadores o internos, que des-
cienden de la apfisis estiloides (estilofarngeo), la
porcin cartilaginosa de la trompa auditiva (salpingofa-
rngeo) y el paladar blando (palatofarngeo).47 En estre-
cha relacin con la capa muscular hay importantes va-
sos y nervios: el ramo interno del nervio larngeo
superior y la arteria larngea superior, entre los mscu-
los constrictores medio e inferior; y el nervio larngeo
recurrente (inferior) y la arteria larngea inferior, entre
el msculo constrictor inferior y las fibras esofgicas.
Las arterias farngea inferior y tiroidea superior, ramas
de la cartida externa, irrigan la mayor parte del territo-
rio farngeo; mientras que la pterigopalatina, rama de la
maxilar, y la palatina inferior, rama de la facial, contri-
buyen de manera accesoria. La circulacin de retorno se
inicia de tal modo que forma un rico plexo submucoso,
el cual a su vez drena en un plexo perifarngeo que da
origen a las venas farngeas, cuyo nmero, calibre y di-
reccin son variables, pero todas son afluentes de la yu-
gular interna. Segn la parte de la faringe de que proce-
da, la linfa sigue casi siempre tres caminos: los vasos
dorsocraneales van a los linfonodos retrofarngeos y los
yugulares altos; la linfa procedente de la pared lateral,
incluida la de origen tonsilar, va a los linfonodos cervi-
cales profundos; y la porcin caudoventral drena en los
linfonodos yugulares superiores y medios. La inerva-
cin de la faringe la proporcionan un gran nmero de
nervios; las fibras sensitivas se integran al vago, al glo-
sofarngeo y al trigmino, las motoras proceden del ac-
cesorio y del glosofarngeo, y las simpticas proceden
del ganglio cervical superior. De cualquier modo, a los
msculos, la mucosa, los vasos y las glndulas farngeas
llegan las fibras procedentes del plexo farngeo, las cua-

les guardan una estrecha relacin con el msculo cons-
trictor medio, en cuya formacin intervienen principal-
mente los pares craneales IX y X, y el gran simptico.29
Laringe
Constituye el inicio del tronco del rbol respiratorio;
adems, es el rgano esencial de la fonacin, aunque
cabe aclarar que en l slo se produce el sonido larngeo
y que la modulacin de la voz se realiza conjuntamente
con otras estructuras (lengua, carrillos, dientes, etc.).29
Aunque forma parte de la va area, la laringe acta nor-
malmente como una vlvula que impide el paso de los
elementos deglutidos y de cuerpos extraos hacia el
tracto respiratorio inferior. Est situada en la porcin
anterior del cuello, mide aproximadamente 5 cm de lon-
gitud en el varn adulto y se relaciona con los cuerpos
de las vrtebras C3 a C6 en el plano posterior. La laringe
es ms corta en las mujeres y los nios, y est situada en
un plano ms superior en el cuello. El esqueleto larngeo
se compone de nueve cartlagos unidos por diversos li-
gamentos y membranas; tres de ellos son impares (tiroi-
des, cricoides y epiglotis) y los tres restantes son pares
(aritenoides, corniculados y cuneiformes).47 Esta serie
de cartlagos se encuentran unidos entre s por articula-
ciones especiales y sujetas a la accin motora de los
msculos propios del rgano.29 El cartlago tiroides es
el mayor de los cartlagos y se compone de dos lminas
cuadrilteras; los dos tercios de estas lminas se unen
por delante en el plano medio formando una proyeccin
subcutnea, denominada prominencia larngea (manza-
na de Adn); el borde superior se inserta en el hueso
hioides a travs de la membrana tiroidea; en cada lmina
se insertan el msculo constrictor inferior de la faringe
y los msculos esternotiroideo y tirohioideo; las astas
inferiores se articulan con el cartlago cricoides. El car-
tlago cricoides tiene la forma de un anillo de sello; aun-
que es ms pequeo que el tiroides, es ms grueso y ro-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
busto, y se inserta en el borde inferior del cartlago
tiroides por los ligamentos cricotiroideos y la membra-
na cricotiroidea, y en el primer cartlago traqueal por el
ligamento cricotraqueal; este cartlago representa el si-
tio ms estrecho de la laringe en la etapa infantil.47 El
cartlago epigltico, que tiene forma de hoja, est situa-
do detrs de la raz de la lengua, a la que se une mediante
los ligamentos glosoepiglticos laterales y el ligamento
glosoepigltico medio, y detrs del hueso hioides y de-
lante de la entrada de la laringe; su extremo superior
queda libre y su extremo inferior se inserta en el liga-
mento tiroepigltico; la cara anterior se inserta en el
hueso hioides a travs del ligamento hioepigltico; la
Manejo de la va area 185
porcin inferior de la cara posterior, que se proyecta ha-
cia la cara posterior, se conoce como tubrculo epigl-
tico.29,47 Los cartlagos aritenoides se articulan con las
porciones laterales del borde superior de la lmina del
cartlago cricoides; cada cartlago muestra un vrtice
superior, una apfisis vocal anterior y una apfisis mus-
cular lateral; el pliegue epigltico se inserta en el vr-
tice, el ligamento vocal en la apfisis vocal y los mscu-
los cricoaritenoideos posterior y lateral en la apfisis
muscular. Los cartlagos corniculados y cuneiformes se
encuentran en la porcin posterior de los pliegues arie-
piglticos; se insertan en los vrtices de los cartlagos
aritenoides; los cartlagos cuneiformes se encuentran en
los pliegues ariepiglticos y se aproximan al tubrculo
de la epiglotis cuando se cierra la entrada de la laringe
durante la deglucin.47 Algunos cartlagos larngeos se
articulan libremente y se mueven durante el habla; los
cartlagos larngeos se unen entre s formando verdade-
ras articulaciones o bien una simple unin mediante li-
gamentos a distancia o indirectos; adems, la laringe se
une a estructuras vecinas a travs de ligamentos extrn-
secos.29,47
La articulacin cricotiroidea es una pequea sinovial
plana, presenta movimientos de rotacin alrededor de
un eje transversal que une al centro de la articulacin de-
recha con el de la izquierda.
La articulacin cricoaritenoidea tambin es plana y
tiene una pequea sinovial y cpsula articular; presenta
movimientos de rotacin y deslizamiento provocando
el acercamiento o alejamiento entre s de los procesos
vocales, estrechando o aumentando as la apertura de la
glotis. Los ligamentos indirectos estn conformados por
el ligamento aritenoepigltico, los haces ligamentosos
craneal o ventricular (forma parte del pliegue vestibular),
el caudal o vocal (forma parte del pliegue vocal), el cono
elstico y el ligamento cricotiroideo. Los ligamentos ex-
trnsecos son el glosoepigltico, el hioepigltico, la
membrana tirohioidea y la membrana cricotraqueal. Los
msculos de la laringe se clasifican en intrnsecos y ex-
trnsecos; algunos de estos ltimos se insertan en la
laringe y actan directamente sobre ella (como el cons-
trictor inferior de la faringe, el esternotiroideo y el tiro-
hioideo); otros, sin insertarse en la laringe, slo actan
indirectamente y la elevan (suprahioideos) o participan
en su descenso (omohioideo y esternohioideo). Los
msculos intrnsecos, que manifiestan su accin sobre
los pliegues vocales, se clasifican en abductores (sepa-
radores), que incluyen el cricoaritenoideo, y en aducto-
res (aproximadores), que abarcan el cricotiroideo, el
cricoaritenoideo lateral, el aritenoideo transverso, el
aritenoideo oblicuo, el tiroaritenoideo y el msculo vo-
cal.29
186 El ABC de la anestesia
Configuracin interna
La laringe est dividida en tres compartimentos por los
pliegues superior (cuerda vocal falsa) e inferior (cuerda
vocal verdadera) de la membrana mucosa, situados a
cada lado y denominados pliegues vestibulares; las tres
porciones o pisos constituyen uno superior (vestbulo),
uno medio (glotis) considerado la porcin ms estre-
cha de la laringe en el adulto y otro inferior (cavidad
infragltica).29
Las arterias larngeas superior e inferior irrigan a la
laringe y son ramas de las arterias tiroideas superior e
inferior, respectivamente, as como la rama larngea
posterior, que es rama de la tiroidea superior. La circula-
cin de retorno se efecta mediante venas satlites de
las arterias mencionadas; la vena larngea superior es
afluente de la yugular interna y la larngea inferior lo es
del plexo tiroideo que, a su vez, es afluente de la vena
braquioceflica; la intrincada red linftica, que forma
varios grupos que suelen acompaar a las venas, drenan
en definitiva, aunque en diferentes alturas, los linfono-
dos de la cadena yugular.29,47 Los nervios larngeos pro-
ceden de los ramos interno y externo del nervio larngeo
superior y del nervio larngeo recurrente, que se origi-
nan en el nervio vago (X); todos los msculos intrnse-
cos de la laringe, excepto el msculo cricotiroideo, que
est inervado por el nervio larngeo externo, estn iner-
vados por el nervio larngeo recurrente y por fibras pro-
cedentes del nervio accesorio (XI); la porcin supragl-
tica de la mucosa larngea est inervada por el nervio
larngeo interno, ramo del nervio larngeo superior,
mientras que la porcin infragltica est inervada por el
nervio larngeo recurrente.47
Va area inferior
Incluye desde la trquea y los bronquios hasta los alveo-
los (sitio donde se efecta la hematosis); estos ltimos
se encuentran en un rgano par especializado, que son
los pulmones, los cuales estn cubiertos por una mem-
brana serosa, llamada pleura.
Adems, para la realizacin de los fenmenos respi-
ratorios se requiere un elemento motor que permita la
circulacin del aire y de un armazn protector de los
pulmones: los msculos respiratorios y el trax seo,
respectivamente.29 En los temas a desarrollar en este
captulo se detallarn las caractersticas de las estructu-
ras necesarias para algunos procedimientos en el mane-
jo de la va area, como por ejemplo en la fibrobroncos-
copia.
(Captulo 10)
EVALUACIN DE LA VA AREA
La dificultad para establecer una va area patente vara
con factores individuales, entre ellos la anatoma. La
identificacin de las variables que puedan sugerir una
va area difcil es vital en la planeacin del manejo
anestsico, con el objetivo de poder realizar con seguri-
dad la intubacin endotraqueal y la ventilacin.24
La valoracin precisa preoperatoria puede reducir la
incidencia de complicaciones anestsicas catastrficas
al alertar al anestesilogo a tomar medidas adicionales
antes de la realizacin del procedimiento anestsico y al
establecer una va area artificial.
Durante el periodo preanestsico pueden ser valora-
dos diversos criterios clnicos, incluyendo la apertura
oral, la clasificacin de Mallampati, el movimiento de
la cabeza y el cuello, la movilidad de la mandbula, la
distancia tiromentoniana, el peso corporal y el antece-
dente de intubacin difcil.24
Clasificaciones predictivas
de la va area
Clasificacin de Mallampati
Mallampati describi los signos en la examinacin y los
relacion con la dificultad para la intubacin.39 Correla-
cion los grados de visualizacin de las estructuras oro-
farngeas con la dificultad durante la laringoscopia rgi-
da.42 En esta valoracin se le solicitaba al paciente que
abriera la boca, con apertura bucal y protrusin de la
lengua mximas, para registrar la visibilidad de los pila-
res, el paladar blando y la vula; con estos datos se clasi-
ficaba la va area de la siguiente forma:
S Clase 1: se visualizan el paladar blando, las fau-
ces, la vula y los pilares amigdalinos.
S Clase 2: se visualizan el paladar blando, las fauces
y los pilares, pero la vula queda cubierta por la
base de la lengua.
S Clase 3: slo se visualiza el paladar blando.
El grado 3 poda predecir la dificultad para la visualiza-
cin de la glotis con la laringoscopia directa.42 La clasi-
ficacin original de Mallampati identificaba intubacio-
nes difciles con un alto nivel de precisin, con una
sensibilidad de 50% y una especificidad de 100%.36,42
Samsoon y Young extendieron la exposicin farn-
gea a una cuarta clase, modificando la clasificacin de
 Manejo de la va area 187

A B C D

Figura 101. Clasificacin de Mallampati modificada por Samsoon y Young. A, B, C y D. Corresponden a los grados I, II, III y IV,
respectivamente. Tomado de Quesada JL, Martnez M, Galletti CL et al.: Vas respiratorias de difcil intubacin. ORLDIPS
2001;28(1):1219.

Mallampati.61 El sistema de cuatro categoras se utiliza difcil.13 La lnea tiromentoniana es la distancia entre el
comnmente y se clasifica de la siguiente manera: borde superior del cartlago tiroides y la punta de la
mandbula o mentn con la cabeza extendida y la boca
S Clase 1: se visualizan el paladar blando, las fau- cerrada.41 Existen tres clases segn la distancia:
ces, la vula y los pilares amigdalinos. S Clase I: ms de 6.5 cm (laringoscopia e intubacin
S Clase 2: se visualizan el paladar blando, las fauces traqueal sin dificultad).
y la vula. S Clase II: de 6 a 6.5 cm (laringoscopia e intubacin
S Clase 3: se visualizan nicamente el paladar blan- con cierto grado de dificultad).
do y la base de la vula. S Clase III: menos de 6 cm (laringoscopia e intuba-
S Clase 4: no se puede visualizar el paladar blando cin muy difciles).60
(figura 101).
La lnea tiromentoniana tambin es la hipotenusa de un
Esta prueba se realiza con el paciente en posicin se- tringulo recto: el tringulo de Patil, utilizado para des-
dente, con la cabeza extendida, efectuando fonacin y
con mxima apertura de la boca y protrusin de la len-
gua. Una modificacin de la clasificacin de Mallam-
pati incluye la clase cero, propuesta por Ezri y col.26 La
clase cero se define como la posibilidad de visualizar
cualquier parte de la epiglotis con la apertura oral y la
protrusin de la lengua; tiene una incidencia de 1.18%
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

y ha sido propuesta como un excelente factor de predic-

cin de laringoscopia fcil (figura 102).27
Utilizada por separado, la clasificacin de Mallam-
pati es insuficiente para predecir una va area difcil36
y debe representar una parte de una valoracin global de
la va area.

Escala de PatilAldreti Figura 102. Clase cero propuesta para la clasificacin de

(distancia tiromentoniana)
La distancia tiromentoniana o la lnea tiromentoniana
ha sido citada como un factor de prediccin de va area
Mallampati. Tomado de Ezri T, Warters D, Szmuk P et al.:
The incidence of class zero airway and the impact of
Mallampati score, age, sex, and body mass index on predic-
tion of laryngoscopy grade. Anesth Analg 2001;93:1073
1075.
188 El ABC de la anestesia
Figura 103. Tringulo de Patil. Tomado de Mace S: Chal-
lenges and advances in intubation: airway evaluation and
controversies with intubation. Emerg Med Clin N Am 2008;
26:9771000.
cribir las relaciones anatmicas del cuello. El eje del
tringulo de Patil es la longitud de la mandbula o el piso
de la boca, que es una medida del espacio mandibular.
La abscisa del tringulo es la distancia entre la base de
la mandbula y la parte superior de la laringe, que deter-
mina la posicin de la laringe en relacin con la longitud
de la mandbula o el piso de la boca. La longitud del eje
oral es importante porque afecta la habilidad de exponer
la glotis durante la laringoscopia. Con un eje oral corto,
la laringe queda cubierta por la base de la lengua, lo que
impide la visualizacin de la glotis. Por otro lado, un eje
largo sita a la glotis fuera del campo de visualizacin
(figura 103).41
La distancia tiromentoniana corta (v 6 cm) es un pa-
rmetro clnico sencillo que ha demostrado que tiene
una relacin con la laringoscopia y la intubacin difci-
les.54 Sin embargo, varios autores han cuestionado su
valor como factor de prediccin confiable para la larin-
goscopia difcil (figura 104).16,38
Distancia esternomentoniana
(prueba de Savva)
La distancia esternomentoniana se mide desde el borde
superior del manubrio esternal hasta la punta del men-
tn con la cabeza completamente extendida y la boca
cerrada; depende de mltiples factores, incluyendo el
grado de extensin del cuello.62 Savva y col. encontra-
ron que la distancia esternomentoniana fue el factor de-
terminante ms sensible y especfico de intubacin dif- Figura 105. Distancia esternomentoniana. Tomado de
cil en un grupo de cinco pruebas para la valoracin de
la va area, entre las que se encontraban la distancia
(Captulo 10)
Figura 104. Distancia tiromentoniana. Tomado de Ros E,
Reyes JL: Valor predictivo de las evaluaciones de la va
area difcil. Trauma 2005;8(3):6370.
tiromentoniana, la prueba modificada de Mallampati, la
distancia interincisiva y la protrusin de la mandbula.62
En otro estudio, Ramadhani y col. reportaron una aso-
ciacin significativa entre una distancia esternomento-
niana de 13.5 cm o menos y una laringoscopia difcil.59
Una distancia menor de 12.5 cm se asocia con una intu-
bacin difcil, con un valor pronstico positivo de 82%
(figura 105).2
Distancia interincisiva (apertura bucal)
La apertura oral (distancia entre los incisivos centrales
mandibulares y maxilares) limitada a 3.5 cm o menos
tiende a producir una laringoscopia ms difcil.39 Se
valora al paciente con la boca completamente abierta, y
se mide la distancia entre los incisivos superiores y los
inferiores. Si el paciente presenta adoncia, se mide la
distancia entre las encas superior e inferior a nivel de
la lnea media. La clasificacin es la siguiente:
S Clase I: ms de 3 cm.
S Clase 2: de 2.6 a 3 cm.
S Clase 3: de 2.5 a 2 cm.
S Clase 4: menos de 2 cm (figura 106).60
Se ha demostrado que no existe una correlacin entre la
mxima distancia interincisiva y la dificultad para la
Ros E, Reyes JL: Valor predictivo de las evaluaciones de
la va area difcil. Trauma 2005;8(3):6370.

Figura 106. Distancia interincisiva. Tomado de Ros E,
Reyes JL: Valor predictivo de las evaluaciones de la va
area difcil. Trauma 2005;8(3):6370.
intubacin cuando la distancia es mayor de 2 cm.62 De
acuerdo con lo expuesto anteriormente, se ha sugerido
que una distancia interincisiva menor de 2 cm se debe
utilizar para predecir una intubacin difcil.63
Clasificacin de BellhouseDore
Se refiere a los grados de movilidad de la articulacin
atlantooccipital.60 La capacidad de extensin completa
es importante para alinear los ejes bucal, farngeo y tra-
queal, y facilitar as la intubacin traqueal. El adulto
promedio extiende el cuello 35_ a nivel de la articula-
cin atlantooccipital; este ngulo se mide con el pacien-
te sentado y con la boca abierta, de forma que las caras
oclusivas de los dientes superiores queden paralelas al
suelo. Se extiende al mximo la articulacin atlantooc-
cipital con el resto de la columna recta conservando la
boca abierta. El grado de extensin de la articulacin se
calcula por el ngulo formado entre la lnea paralela a
la nueva posicin de la superficie oclusal de los dientes
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
superiores y la lnea de referencia.58 Bellhouse y Dore
A B
Figura 108. Clasificacin de CormackLehane. A., B., C. y D. Corresponden a los grados I, II, III y IV, respectivamente. Tomado
de Quesada JL, Martnez M, Galletti CL et al.: Vas respiratorias de difcil intubacin. ORLDIPS 2001;28(1):1219.
Manejo de la va area 189
Figura 107. Clasificacin de BellhouseDore. Tomado de
Quesada JL, Martnez M, Galletti CL et al.: Vas respirato-
rias de difcil intubacin. ORLDIPS 2001;28(1):1219.
establecieron cuatro grados para predecir la intubacin
difcil:
S Grado 1: la movilidad es de al menos 35_.
S Grado 2: reduccin de un tercio de la movilidad.
S Grado 3: reduccin de la movilidad a la mitad.
S Grado 4: movilidad nula (figura 107).12
Los grados 3 y 4 predicen una intubacin difcil.58
Clasificacin de CormackLehane
Expresa en grados la dificultad para visualizar la glotis
con la laringoscopia directa.18 Se clasifica de la siguien-
te manera:
S Grado 1: exposicin de toda la glotis.
S Grado 2: slo es visible la parte posterior de la glo-
tis (comisura posterior y aritenoides).
S Grado 3: slo es visible la epiglotis.
S Grado 4: la epiglotis no es visible (figura 108).
Los grados 3 y 4 son sugestivos de una laringoscopia di-
fcil. El valor predictivo de esta escala ha sido cuestio-
nado por varios autores. Yentis y col. evaluaron a 663
pacientes con la escala de CormackLehane modificada
C D
190 El ABC de la anestesia
por ellos, en la que el grado 2 fue dividido en 2a y 2b,
segn las estructuras visualizadas. Estos autores encon-
traron que esta modificacin fue de mayor utilidad que
la clasificacin original.74
Cook y col. realizaron un estudio para comparar la
clasificacin de CormackLehane con una nueva clasi-
ficacin propuesta por ellos en 500 pacientes.17 Esta
clasificacin califica la visualizacin de la va area
como fcil (E) si existe una completa observacin de la
glotis, restrictiva (R) cuando se observan las estructuras
posteriores y la epiglotis puede ser levantada, y difcil
(D) cuando no se observan estructuras larngeas o la epi-
glotis no puede ser levantada, o ambas. Concluyeron que
esta clasificacin, a la que llamaron ERD, result ms
sensible y especfica que la clasificacin de Cormack
Lehane para predecir intubaciones fciles y difciles.
Escala de POGO
Se le conoce as por sus siglas en ingls (percentage of
glottic opening) y sirve para valorar el porcentaje de
apertura gltica. Esta escala reemplaza los grados 1 y 2
de la escala de CormackLehane por grados de visuali-
zacin gltica. Vara de 0%, si no hay apertura gltica,
a 100%, si se observa completamente la glotis hasta la
comisura anterior (figura 109).51
Permite realizar una diferenciacin de rangos de vi-
sualizacin de la va area, de corto a largo.41 Se correla-
ciona con el nmero de laringoscopias necesarias para
la intubacin.52
Comisura anterior
Cuerda vocal
100%
Glotis
Escotadura interaritenoidea
Figura 109. Escala de POGO. Tomado de Mace S: Cha-
llenges and advances in intubation: airway evaluation and
controversies with intubation. Emerg Med Clin N Am 2008;
26:9771000.
(Captulo 10)
Valoracin del 332
Evala el grado de apertura oral y el tamao de la man-
dbula en relacin con la posicin de la laringe en el cue-
llo, como elementos que afectan la posibilidad de una
intubacin exitosa. El primer 3 representa el grado de
apertura bucal, que normalmente debe ser de tres trave-
ses de dedo como mnimo. El segundo 3 se refiere a
la distancia entre la protuberancia del mentn y el hueso
hioides, misma que debe permitir tres traveses de dedo
(aproximadamente 5 cm) a lo largo del piso de la mand-
bula. El segundo 3 es un ndice de la habilidad del es-
pacio mandibular para contener la lengua durante la la-
ringoscopia. Si es menor de tres traveses de dedo, el
espacio mandibular ser muy pequeo para acomodar
la lengua, lo cual dificulta la laringoscopia. Por otra
parte, si el espacio es muy largo, existir un eje oral alar-
gado que alterar la visualizacin gltica.41 El 2 se re-
fiere a la posicin de la laringe en relacin con la base
de la lengua; dos traveses de dedo entre el hueso hioides
y el borde superior del cartlago tiroides son ideales.
Ms de dos traveses de dedo implican que la laringe se
localiza ms all de la base de la lengua, por lo que est
fuera del campo de visualizacin de la laringoscopia.
Las dimensiones menores de dos traveses de dedo indi-
can una laringe anterior, situada por debajo de la base de
la lengua, lo cual dificulta su exposicin. Si no se cum-
ple la regla del 332 no existe dificultad o imposibili-
dad para alinear los tres ejes (oral, farngeo y traqueal)
y, con ello, la intubacin (figura 1010).41
A B
Figura 1010. Valoracin del 332. A. Apertura oral (tres
traveses de dedo). B. Mentn y hueso hioides (tres traveses
de dedo). C. Hueso hioides y cartlago tiroides (dos traveses
de dedo). Tomado de Mace S: Challenges and advances in
intubation: airway evaluation and controversies with intuba-
tion. Emerg Med Clin N Am 2008;26:9771000.
 Manejo de la va area 191

Cuadro 101. Escala de Wilson Criterios para valorar el riesgo de

ventilacin difcil con mascarilla facial
Factor de riesgo Nivel de
riesgo Langeron y col. realizaron un estudio para evaluar los
Peso factores de riesgo que pudieran asociarse con dificultad
< 90 kg 0 para la ventilacin con mascarilla facial.35 Reconocie-
90 a 110 kg 1 ron cinco criterios como factores independientes de
> 90 kg 2 riesgo para la ventilacin difcil con mascarilla facial,
Movimiento de cabeza y cuello los cuales incluyen:
> 90_ 0
90_ 1 S La presencia de barba.
< 90_ 2 S Un ndice de masa corporal mayor de 26 kg/m2.
Movimiento de la mandbula [distancia in- S Presencia de edentulia.
terincisiva (DI), subluxacin (SLux)] S Edad mayor de 55 aos.
DI > 5 cm o SLux > 0 0 S Historia de ronquidos.
DI < 5 cm o SLux = 0 1
DI < 5 cm o SLux < 0 2 Los mismos autores encontraron que la presencia de dos
Mandbula hundida de estos factores indicaba una alta probabilidad de ven-
Normal 0 tilacin difcil, con una sensibilidad de 0.72 y una espe-
Moderado 1 cificidad de 0.73.35
Severo 2
Protrusin de la arcada dentaria maxilar
Normal 0
MANEJO DE LA VA AREA
Moderado 1
Severo 2
El anestesilogo, como especialista, desempea un rol
nico en el cuidado de la salud de todo paciente que va
a ser sometido a un acto quirrgico. De tal manera que
Escala de Wilson
la responsabilidad fundamental de un anestesilogo es
mantener un adecuado intercambio gaseoso; para lo-
Esta escala combina cinco caractersticas fsicas para
grarlo es condicin sine qua non la permeabilidad de la
predecir una intubacin difcil.2 Estas variables fsicas
va area durante la anestesia; en caso de perderla se de-
incluyen el peso corporal, el movimiento de la cabeza
ber restablecer lo ms pronto posible, antes de que el
y el cuello, el movimiento de la mandbula (incluye la
paciente sufra efectos adversos irreversibles. Una falla
distancia interincisiva y la subluxacin mandibular), la
en la proteccin de la va area durante ms de cinco a
mandbula hundida y la protrusin de la arcada dentaria
ocho minutos podra dar como resultado desde un trau-
maxilar. A cada apartado se le asigna un valor subjetivo
ma de la va area superior hasta la muerte.69 El control
del 0 al 2 (cuadro 101). Una suma total w 2 sugiere in-
de la va area es una intervencin crtica cuando se
tubacin difcil.
enfrenta el mantenimiento de la vida de los pacientes,
por lo que resulta esencial que los encargados de reali-
Escala de protrusin de la mandbula zar esto conozcan tantas tcnicas como sea posible para
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

establecerlo.55 Aproximadamente 33% de todos los ca-

Fue propuesta por Calder y col. para evaluar el grado de
protrusin mxima de la mandbula.15 Se clasifica de la
siguiente manera:
S Clase A: los incisivos inferiores pueden ser pro-
truidos por delante de los incisivos superiores.
S Clase B: los incisivos inferiores coinciden en sus
bordes con los superiores, pero no por delante.
S Clase C: los incisivos inferiores no pueden ser
protruidos al mismo nivel que los superiores.
Es til para prediccin de una laringoscopia difcil.15
sos mdicolegales de mala praxis anestesiolgica es-
tn relacionados con complicaciones en el manejo de la
va area, de los cuales 85% conllevan a algn grado de
dao cerebral o a la muerte.69
Factores de evaluacin de la va area
Historia
Antecedente de intubacin difcil, de trauma dental en
intubaciones previas y de traqueostoma (estenosis sub-
gltica).23
192 El ABC de la anestesia
Apertura oral
Debe ser adecuada (3 cm o ms) para permitir el uso del
laringoscopio y la introduccin del tubo endotraqueal;
los pacientes con enfermedad o trismus de la articula-
cin temporomandibular pueden estar incapacitados
para abrir la boca extensamente.23
Clase de Mallampati
Cuatro tipos de clase ya descritos:23
Distancia tiromentoniana. Distancia desde el men-
tn hasta la tiroides con extensin total del cuello; si el
espacio es menor de 6 cm, el rea para desplazar la len-
gua con el laringoscopio es ms pequeo.23
Dientes. Los pacientes con edentulia casi siempre
son ms fciles de intubar, pero ms difciles para venti-
lar con mascarilla facial; los pacientes con dientes en
malas condiciones o muy prominentes pueden ser ms
difciles de intubar.23
Lengua. Los pacientes con la lengua grande, inmvil
o edematosa pueden presentar dificultad para la intuba-
cin.23
Movilidad de la cabeza. La limitacin de la exten-
sin del cuello est relacionada con una escasa visin
larngea y dificultad para la intubacin.23
Otros. Combinacin de la clase de Mallampati y la
distancia tiromentoniana; quiz los pacientes con Ma-
llampati 3 o 4 y una distancia tiromentoniana menor de
7 cm son difciles de intubar.23
Objetivos del manejo de la va area23
a. Oxigenacin. Es controlada por la FiO2; en la
anestesia generalmente es de 0.25 (25%) a 1.0
(100%), de acuerdo con la mezcla que se realice
con aire o N2O, para mantener una PaO2 de 100 a
150 mmHg.
b. Ventilacin. Puede ser espontnea, asistida o con-
trolada manualmente o por medio de un ventilador
automtico. Se pueden utilizar entre 1 y 6 L por
minuto de flujo de gas fresco, dependiendo del
tipo de circuito. La ventilacin se determina por
dos parmetros: el volumen tidal (VT), o presin
inspiratoria (PI), y la frecuencia respiratoria (FR),
los cuales se ajustan de acuerdo con la ETCO2 o
la PaCO2 mediante la siguiente frmula:
FR o VT o PI x CO 2 actual
CO 2 objetivo
= cantidad del parmetro a modificar
(Captulo 10)
c. Proteccin de la va area. Proteccin de la aspi-
racin del contenido gstrico para evitar la presen-
cia de neumonitis qumica (especialmente deter-
minada por un pH < 2.5 y un volumen del
contenido > 25 mL).
Posibles indicaciones para la intubacin:23
S Aplicacin de anestesia general.
S Arresto respiratorio o cardiaco.
S Insuficiencia respiratoria.
S Hipoventilacin/hipercarbia (PaO2 > 55
mmHg).
S Hipoxemia refractaria.
S Acidosis respiratoria.
S Obstruccin de la va area.
S Escala de coma de Glasgow v 8.
S Necesidad de apoyo ventilatorio prolongado.
S Choque hipovolmico clases III o IV.
S Trauma, lesiones en la cabeza o estado mental
anormal.
S Lesiones por inhalacin con eritema o edema.
S Necesidad de proteccin por riesgo de aspiracin.
Aunque se puede creer que el manejo de la va area es
sinnimo de intubacin traqueal, algunas maniobras tan
simples como administrar oxgeno, extender la cabeza
sobre el cuello, luxar la mandbula y usar correctamente
las cnulas orales o nasales y la mascarilla facial son tan
importantes como la intubacin misma.48
Equipo para el manejo de la va area
Bolsa y mascarilla de ventilacin
Existen diversos modelos y tamaos de bolsas y masca-
rillas, cuyo empleo requiere destreza clnica. La bolsa
para reanimacin generalmente es autoinflable y con
vlvulas unidireccionales para la no reinhalacin; se
utiliza para ventilacin con presin positiva y oxgeno
a 100%; en anestesiologa la bolsa autoinflable se susti-
tuye por la bolsa reservorio y el circuito anestsico. Para
ayudar a permeabilizar la va area tambin existen c-
nulas orofarngeas y nasofarngeas de diferentes tama-
os, para usar segn la edad y las caractersticas fsicas
del paciente (figura 1011).53
Equipo para intubacin
En la prctica clnica se divide en equipo sistmico y
equipo especial; el equipo mnimo sistmico consiste en

A B
D E
Figura 1011. A. Bolsa autoinflablemascarilla. B. Cnulas orofarngeas. C. Cnulas nasofarngeas. D. Circuito anestsico y bol-
sa reservorio. E. Mascarillas faciales.
un laringoscopio, tubos endotraqueales, guas de tubos
endotraqueales, conectores, adaptadores, conductores,
fijadores de tubo endotraqueal, sondas de aspiracin, je-
ringa para insuflar el globo de sonda, lubricante, anest-
sicos locales y pinzas de Magill. El equipo especial re-
quiere instrumentos y tcnicas para intubaciones
especiales o difciles; se cuenta con laringoscopios y ho-
jas especiales, mascarillas especiales, broncoscopios de
fibra ptica flexibles o rgidos, y una infinidad de dispo-
sitivos especiales que surgen da con da.53 El equipo es-
pecial de la va area se tratar con ms detalle en las si-
guientes secciones.
Laringoscopio
Es un instrumento para visualizar la laringe; consiste en
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
un mango metlico que lleva en su interior bateras para
proporcionar energa para la luz, adems de un sistema
de articulacin en el que se conecta la hoja del laringos-
copio (existen diversos tipos de hojas para las diferentes
condiciones).68 La hoja est compuesta por cinco partes:
S Esptula: es la parte principal de la hoja; la parte
del fondo hace contacto con la lengua y la parte de
arriba mira hacia el techo.
S Gua o escaln: se proyecta hacia arriba desde la
hoja en direccin al techo.
S Pestaa: se proyecta en sentido lateral a partir de
la gua; la direccin puede ocurrir sobre la hoja, de
Manejo de la va area 193
C
modo que el rea de corte transversal est abierta
en parte o cerrada por completo, formando un
tubo; de manera alternativa la pestaa se dobla
apartndose de la hoja, lo cual se conoce como
pestaa invertida.
S Pico: es la punta de la hoja que se coloca sobre la
vallcula (curva) o ms all de la epiglotis para
elevarla directamente (recta).
S Foco de iluminacin: se encuentra cerca de la punta.
El tamao de la hoja incluye desde la ms pequea (No.
0) hasta la ms grande (No. 4) y se dispone de cinco ta-
maos. Los tres tipos bsicos de hojas son la curva (Ma-
cintosh), la recta (Jackson o Wisconsin) y la recta con
punta curva (Miller); esta ltima existe en tamao doble
cero (No. 00) (figura 1012).53
Se han diseado laringoscopios con hojas especiales de
acuerdo con problemas anatmicos; los principales son:
S Con hoja de Polio: tiene un ngulo mltiple mayor
de 110_; est complementada con el mango de Pa-
tilSyracuse de 8 cm de ngulo ajustable a 180,
135, 90 y 45_.
S Con hoja de McCoy con gozne a 25 mm de la pun-
ta de la hoja que se eleva para mejor visualizacin
de la laringe.
S Con hoja de Miller recta aplanada.
S Con hoja de BizarrGuifrida (Macintosh con vi-
sin mejorada).
194 El ABC de la anestesia
A B
Figura 1012. A. Hojas curvas y rectas. B. Intubacin con hoja curva. C. Intubacin con hoja recta.
S Con hoja de Fink: tiene una curvatura y un borde
distales dirigidos hacia delante.
S Con hoja de Bainton: es recta y en sus ltimos 7 cm
es de forma tubular con el foco en su interior; su
extremo distal est biselado con un ngulo de 60_,
formando una apertura oval.
S Con hoja de Heine: es recta con una pestaa pe-
quea curvada en su punta.
S Con hoja de Bellhouse de pestaa invertida y esca-
ln bajo con componente angulado que sirve
como montura a un prisma que permite observar
de manera indirecta las cuerdas vocales.
Laringoscopio de Bullard
Tiene una hoja rgida de forma anatmica, con una fuen-
te de luz de fibra ptica; permite la laringoscopia sin ne-
cesidad de alinear los ejes anatmicos; del mango sale
el brazo visual con pieza ocular donde se observan las
diferentes estructuras anatmicas; se pueden adaptar en
el mismo cmaras fotogrficas o de video. Existe una
modificacin del Bullard que proporciona mayor espa-
cio para facilitar la intubacin (Augustine).
Laringoscopio de Oxiscope
Incorpora un tubo para la administracin de oxgeno; y
otros tantos ms.53,68
Tubo endotraqueal
Es un tubo que sirve para conducir gases y vapores anes-
tsicos, as como gases respiratorios dentro y fuera de
la trquea; el bisel de la sonda se puede situar a la dere-
cha o a la izquierda y sirve como cua para pasar por las
cuerdas vocales; el extremo con bisel sencillo se deno-
mina punta de Maguill; cuando se encuentra un orificio
en el lado opuesto al bisel se llama puente de Murphy.
Los tubos constan de conector de 15 mm insertado para
unirse al ventilador, a la mquina de anestesia, etc. Los
tubos endotraqueales son actualmente de cloruro de po-
(Captulo 10)
C
livinilo (PVC); tienen una forma ligeramente curva para
que sigan la curvatura bocafaringelaringe y vienen en
diferentes tamaos con marcas cada centmetro a partir
de la punta; adems, por lo general cuentan con una l-
nea radioopaca a todo lo largo que los hace visibles a los
rayos X. Existen tubos reforzados o anillados con globo
o sin l, que evitan su oclusin; asimismo, existen tubos
acodados o preformados, y ltimamente tubos especia-
les para ciruga con lser que soportan el calor que se ge-
nera en estas cirugas.53,68
Los tamaos se miden en escala americana o france-
sa. La escala americana mide el dimetro interno del
tubo endotraqueal sealada como ID a un lado del n-
mero del tubo y va desde 2.5 hasta 10 mm con incremen-
tos de 0.5 mm. La escala francesa mide la circunferencia
externa en milmetros y va de 10 a 40 con incrementos
de dos en dos, sealados como Fr a un lado del nmero.
Para convertir el calibre americano al francs se multi-
plica el calibre americano por cuatro y para convertir el
calibre francs a la escala americana se divide entre cua-
tro. Tambin existe la medicin de los tubos de acuerdo
con su dimetro externo, sealada como ED. Los tubos
endotraqueales que se emplean en las diferentes edades
se indican en el cuadro 102.53,68 Existen frmulas para
calcular el tamao entre los 2 y los 10 aos de edad, por
ejemplo, edad ms 20 (tamao en escala francesa) o
edad ms 16 entre 4 (tamao en escala americana).68
Las sondas para intubacin nasal son 2 cm ms largas
que las orales; el DI es de 0.5 a 1.0 cm ms pequeo;
para su seleccin es importante el lado en que se en-
cuentra el bisel. Una sonda con bisel izquierdo se intro-
duce en la narina derecha, mientras que la sonda con bi-
sel sobre el lado derecho se debe introducir en el orificio
nasal izquierdo, lo cual permite deslizar el bisel sobre
la porcin plana del tabique nasal.53
Para el manejo preciso de la va area es indispensa-
ble hacer hincapi en las diferencias existentes entre los
pacientes peditricos y los adultos (figura 1013).23
 Manejo de la va area 195

Cuadro 102. Comparacin de las diferentes MANEJO DE LA VA AREA

escalas y edades para determinar el calibre EN SITUACIONES ESPECIALES
de las sondas endotraqueales
Escala ameri- Escala Escala Edad
cana o inglesa ED mm francesa Traumatismo craneofacial
(ID)mm (Fr)
2.5 4.3 13 Prematuro El manejo de la va area en el paciente con trauma cra-
3.0 4.7 14 Prematuro neofacial siempre es un desafo. El trauma no slo invo-
3.5 5.0 15 Recin nacido
lucra directamente la va area, sino que en mltiples
ocasiones existen condiciones asociadas, como lesin
4.0 5.3 16 Recin nacido
cervical, estmago lleno, hipoxemia e intoxicacin por
4.5 5.7 17 3 a 12 meses
etanol o algn frmaco.34
5.0 6.0 18 1 a 3 aos El traumatismo craneofacial rara vez compromete la
5.5 6.3 19 4 a 5 aos vida, excepto en los casos en los que exista compromiso
5.5 6.7 20 5 a 6 aos de la va area o hemorragia severa.28 Las fracturas na-
6.0 7.0 21 6 a 7 aos sales, seguidas de las mandibulares, son las fracturas
6.5 7.7 22 7 a 8 aos ms frecuentes del tercio medial de la cara. Las fractu-
7.0 8.0 23 8 a 9 aos ras clsicas del tercio medial fueron descritas por
7.5 8.3 24 9 a 10 aos
LeForte y se conocen como LeForte I, II y III.
Se debe realizar un examen detallado en busca de
8.0 8.7 25 10 a 11 aos
factores que puedan condicionar obstruccin sbita o
8.0 9.0 26 11 a 12 aos
progresiva de la va area, como inflamacin de la len-
8.5 9.3 27 12 a 13 aos gua, la faringe, el paladar blando o el piso de la boca. Se
9.0 9.7 28 13 a 14 aos debe verificar la habilidad del paciente para abrir la
9.5 10.0 29 Fem. adulto boca; en el caso de que exista algn impedimento para
10.0 10.7 30 Masc. adulto hacerlo se debe determinar si el problema es secundario
10.0 11.0 32 Masc. adulto a dolor o a una alteracin mecnica. Finalmente se debe
inspeccionar la cavidad oral para valorar la movilidad
de la lengua, la ausencia de dientes y las posibles fuentes
de hemorragia.
La secuencia, por as llamarla, para realizar una intu- No se debe administrar ningn frmaco que pueda
bacin se describe en la figura 1014.23 ocasionar depresin respiratoria, ya que se puede incre-

Epiglotis
(ms flexible,
en forma de U)
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Lengua
Lengua
Epiglotis
Hueso hioides Cono (corta) Cilindro
Hueso hioides

Cuerdas Cuerdas
vocales vocales
Vas Cartlago
respiratorias Cartlago
tiroides tiroides
(ms anterior Anillo
y superior) cricoides Anillo
(ms estrecho) cricoides
Trquea Posterior Anterior Trquea
(ms flexible) Posterior Anterior

Figura 1013. A. Anatoma de la va area peditrica. B. Anatoma de las vas areas de un adulto.
196 El ABC de la anestesia
A B
Figura 1014. A. Alineacin de los ejes farngeo y larngeo. B. Laringoscopia. C. Intubacin.
mentar el grado de obstruccin de la va area.57 El ma-
nejo de la va area depende de las habilidades del anes-
tesilogo, de las caractersticas del traumatismo
craneofacial y del escenario de emergencia.
La comunicacin con el cirujano es esencial para de-
terminar la va de intubacin. Con frecuencia la intuba-
cin endotraqueal con induccin de secuencia rpida es
el abordaje de eleccin. Otras opciones incluyen intuba-
cin despierto, induccin inhalatoria, intubacin con fi-
broscopio (nasal u oral), traqueostoma con anestesia
local y cricotirotoma.33 Si an no se descarta una frac-
tura en la base del crneo, se contraindican la intubacin
nasotraqueal y la insercin de una sonda nasogstrica.
Se debe contar con equipo disponible para intubacin di-
fcil. En ciertos abordajes quirrgicos de la base del cr-
neo resultan inadecuadas las intubaciones nasotraqueal y
orotraqueal.73
La intubacin nasotraqueal puede condicionar riesgos
en fracturas nasales y de la base del crneo, mientras que
la posicin del tubo orotraqueal puede obstruir la visibili-
dad del campo quirrgico en procedimientos quirrgi-
cos, como la osteotoma de mandbula.
En la reunin de la Sociedad Americana de Aneste-
silogos (ASA) de 2003 Wilson present un algoritmo
para el abordaje de la va area en el trauma maxilofa-
cial.73
Traumatismo cervical
La estabilidad y las lesiones de la columna cervical,
tanto superior como inferior, requieren un conocimien-
to extenso de distintas disciplinas, incluyendo la anato-
ma, los mecanismos de lesin, los aspectos radiogrfi-
cos, la biomecnica y otros criterios que van ms all del
enfoque que se pueda dar en esta revisin. Nos limitare-
mos a detallar nicamente los mtodos de inmoviliza-
cin de la columna cervical, as como los aspectos rela-
cionados con la manipulacin de la va area y la
laringoscopia.
(Captulo 10)
C
Tcnicas para la inmovilizacin
de la columna cervical
La posicin en la que la columna cervical debe perma-
necer, la posicin neutra, no est bien establecida.71
Diversos autores han utilizado una serie de tcnicas y
dispositivos para estabilizar e inmovilizar la columna
cervical lesionada con diferentes resultados.11,19,31,56
Inmovilizacin manual en lnea
Se conoce como MILI (manual inline immobilization)
y tiene el objetivo de aplicar suficiente fuerza en la ca-
beza y el cuello para limitar el movimiento que pudiera
producirse durante las intervenciones mdicas, particu-
larmente la manipulacin de la va area. Es aplicada
por un asistente que se coloca en la cabecera del pacien-
te, quien debe permanecer en decbito supino, con la ca-
beza y el cuello en posicin neutra. El asistente toman
la apfisis mastoides con la punta de los dedos y el occi-
pucio entre las palmas si estn en la cabecera del pa-
ciente; si se encuentra a un lado del paciente, toma el
occipucio con las puntas de los dedos y la apfisis mas-
toides con las palmas. Una vez que se establece la inmo-
vilizacin es posible retirar la porcin anterior del collar
cervical para facilitar las intervenciones de la va area.
Durante la laringoscopia, el asistente aplicar fuerzas de
igual magnitud y en sentido opuesto a las generadas por
la laringoscopia para mantener la cabeza y el cuello en
posicin neutra.71
Esta inmovilizacin es efectiva para disminuir el
movimiento generalizado de la columna durante las ma-
niobras de la va area, con menor efecto restrictivo en
el punto exacto de lesin.
El impacto de la inmovilizacin manual en lnea en
la visualizacin obtenida durante la laringoscopia ha
sido extensamente estudiada por varios autores.30,32
Aunque esta tcnica permite un grado de movimiento

cervical mayor que otros mtodos de inmovilizacin, el
impacto en la visualizacin en la laringoscopia es me-
nor. De igual forma, puede incrementar el grado de difi-
cultad de la laringoscopia en ciertos pacientes.
Estudios como los de Lennarson37 y Gerling30 han
demostrado que la inmovilizacin manual en lnea man-
tiene los movimientos de la columna cervical dentro del
rango fisiolgico, reduciendo la incidencia de lesiones
durante la manipulacin de la va area.
Manejo de la va area difcil
En la literatura actual no se cuenta con una definicin
estndar de va area difcil.3 Para las guas de manejo
de la va area difcil establecidas por la Sociedad Ame-
ricana de Anestesilogos (ASA) en 2003 la va area
difcil se define como la situacin clnica en la que un
anestesilogo entrenado de forma convencional experi-
menta dificultad con la ventilacin con mascarilla facial
de la va area superior o dificultad con la intubacin
orotraqueal, o ambas.3
Las Guas de la ASA para el manejo de la va area
difcil describen los siguientes escenarios:
1. Dificultad con la ventilacin con mascarilla fa-
cial:
a. No es posible proveer una adecuada ventilacin
con mascarilla facial por los siguientes proble-
mas: sello inadecuado de la mascarilla, fuga ex-
cesiva de gas, resistencia excesiva a la entrada
o salida de gas.
b. Los signos de una ventilacin con mascarilla
facial inadecuada incluyen, pero no se limitan
a movimiento del trax ausente o inadecuado,
ruidos respiratorios ausentes o inadecuados, sig-
nos auscultatorios de obstruccin severa, cia-
nosis, distensin gstrica o entrada de aire al es-
tmago, saturacin de oxgeno decreciente o
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
inadecuada, mediciones espiromtricas del flu-
jo de gas espirado inadecuadas o ausentes, o
cambios hemodinmicos asociados con hipo-
xemia o hipercarbia.
2. Laringoscopia difcil: no es posible visualizar nin-
guna porcin de la cuerdas vocales despus de ml-
tiples intentos con laringoscopia convencional.
3. Intubacin orotraqueal difcil: la intubacin oro-
traqueal requiere mltiples intentos en ausencia o
presencia de patologa traqueal.
4. Intubacin fallida: la colocacin del tubo endotra-
queal falla despus de mltiples intentos de intu-
bacin.
Manejo de la va area 197
Estas guas fueron desarrolladas para facilitar el manejo
de la va area difcil y la reduccin de eventos adversos
(muerte, dao cerebral, paro cardiorrespiratorio, tra-
queostoma innecesaria y trauma a la va area).
Evaluacin de la va area
y exploracin fsica
Las guas de la ASA recomiendan realizar una evalua-
cin de la va area previa al procedimiento anestsico
siempre que sea posible, con el objetivo de detectar fac-
tores mdicos, quirrgicos o anestsicos que puedan in-
dicar la presencia de una va area difcil. Tambin reco-
miendan la revisin de registros anestsicos previos
disponibles para el manejo de la va area.
Las guas de la ASA recomiendan realizar una explo-
racin fsica de la va area para detectar caractersticas
fsicas que puedan indicar la presencia de una va area
difcil. De igual forma, establecen que no existe ningu-
na escala de valoracin de la va area, que incorpore
hallazgos fsicos, que sea a prueba de fallas (cuadro
103).
De igual forma, se recomienda una preparacin bsi-
ca para el manejo de la va area difcil por parte del
anestesilogo, incluyendo:
S La informacin al paciente de los riesgos y proce-
dimientos especiales en el manejo de la va area
difcil.
S La disponibilidad de una persona adicional que
pueda asistir en el manejo.
S La administracin de preoxigenacin con masca-
rilla facial antes de iniciar el manejo de la va area
difcil.
S El aprovechamiento de oportunidades para la ad-
ministracin de oxgeno suplementario durante el
manejo de la va area difcil a travs de diversos
dispositivos.
Las guas sugieren contar con una unidad porttil con
distintos dispositivos para el manejo de la va area dif-
cil (cuadro 104).
Estrategia para la intubacin
de la va area difcil
Las guas de la ASA recomiendan la elaboracin de
estrategias para facilitar la intubacin en pacientes con
va area difcil. Dichas estrategias pueden ser parte de
un esquema mayor y formar algoritmos. El algoritmo
propuesto por la ASA se aprecia en la figura 1015.
198 El ABC de la anestesia (Captulo 10)

Cuadro 103. Componentes de la exploracin fsica preoperatoria de la va area

Componente de la va area
1. Longitud de los incisivos superiores
2. Relacin de los incisivos maxilares y mandibulares du-
rante el cierre normal de la mandbula
3. Relacin de incisivos maxilares y mandibulares durante
la protrusin mandibular voluntaria
4. Distancia interincisiva
5. Visibilidad de la vula
6. Forma del paladar
7. Distensibilidad del espacio mandibular
8. Distancia tiromentoniana
9. Longitud del cuello
10. Grosor del cuello
11. Rango del movimiento de la cabeza y el cuello
Hallazgo sin valor establecido
Relativamente largos
Cierre prominente (incisivos maxilares anteriores a los incisi-
vos mandibulares)
Incisivos mandibulares anteriores a los incisivos maxilares
Menor de 3 cm
No visible con protrusin de la lengua con el paciente sentado
(p. ej., Mallampati mayor de clase I)
Arco alto o muy estrecho
Rgido, indurado, ocupado por una masa o con poca resiliencia
Menor de 3 traveses de dedo ordinarios
Corta
Grueso
El paciente no puede tocar el trax con el mentn o no puede
extender el cuello

Extubacin de la va area difcil S La consideracin del uso a corto plazo de un dis-

Las guas de la ASA recomiendan la formulacin de una
estrategia para la extubacin de la va area difcil, mis-
mas que dependern del procedimiento quirrgico, las
condiciones del paciente y las habilidades del anestesi-
logo.3
Esta estrategia debe incluir:
S Consideracin de los mritos entre la extubacin
despierto y la extubacin antes de la recuperacin
de la conciencia.
S Una evaluacin de los factores clnicos que pudie-
ran tener un impacto adverso en la ventilacin una
vez que el paciente fuera extubado.
S La formulacin de un plan de manejo de la va a-
rea que pueda ser implementado si el paciente no
puede mantener una ventilacin adecuada des-
pus de la extubacin.
positivo que pueda servir como gua para una rein-
tubacin.
De igual forma, se recomienda que el anestesilogo do-
cumente las dificultades encontradas durante el manejo
de la va area difcil y las tcnicas y dispositivos que
fueron empleados en cada paciente, con el objeto de fa-
cilitar futuras intervenciones.
Tcnicas e instrumentos para
la resolucin de la va area difcil
Las Guas de la ASA para el manejo de la va area dif-
cil establecen una serie de tcnicas y dispositivos que
pueden ser utilizados de manera nica o en combina-
cin, sin algn orden establecido, para el abordaje de la
va area difcil (cuadro 105).

Cuadro 104. Contenido sugerido para la unidad porttil para el manejo de la va area difcil
1. Hojas de laringoscopio de diferente forma y tamao de las utilizadas de forma rutinaria; esto puede incluir un laringoscopio
rgido de fibra ptica
2. Tubos endotraqueales de distintos tamaos
3. Guas para tubos endotraqueales. Los ejemplos incluyen, pero no estn limitados a, estiletes semirrgidos, intercambiador
de tubo, estilete luminoso y frceps para manipular la porcin distal del tubo endotraqueal
4. Mascarillas larngeas de diferentes tamaos y tipos
5. Equipo para intubacin con fibroscopio flexible
6. Equipo para intubacin retrgrada
7. Por lo menos un dispositivo para ventilacin de emergencia no invasivo. Los ejemplos incluyen, pero no se limitan a, un
tubo esofgico traqueal de tipo Combitubo y un ventilador jet transtraqueal
8. Equipo para acceso invasivo de emergencia de la va area (p. ej., cricotirotoma)
9. Detector de CO2 exhalado
 Manejo de la va area 199

1. Evaluar el problema basal y su repercusin clnica 3. Ver posibilidades bsicas

a. Ventilacin difcil a. Intubacin despierto vs.
b. Intubacin difcil intento de intubacin tras anestesia general
c. Dificultad del paciente para cooperar b. Tcnica de intubacin no invasiva vs. invasiva
d. Traqueostoma difcil c. Mantener ventilacin espontneavs. su eliminacin
2. Importancia del aporte de oxgeno

4a. Intubacin despierto 4b. Intentos de intubacin

despus de anestesia general

VA no invasiva VA invasivab
xito Dudoso? Fallo inicial intubacin

xito Fallo intubacin Laringoscopia sin RRMM

Considerar:
Cancelar d Otras opcionesa VA invasivab 1. Pedir ayuda
2. Recuperar va espontnea
3. Despertar al paciente

Buena ventilacin MF Mala ventilacin MF

Va no urgente Considerar intento de ML

Ventilacin adecuada Ventilacin ML adecuada
Intubacin fallida
Ventilacin ML no adecuada

Alternativa de intubacinc Va urgente

No ventilable, no intubable

Si MF y ML Pedir ayuda
xito Fallo intubacin son inadecuados

Ventilacin Ventilacin urgente

correcta Tcnica no invasivae

Falla
Cancelar d Otras opcionesa VA invasivab
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Pedir ayuda
VA: va area
MF: mascarilla facial
ML: mascarilla larngea
RRMM: relajantes musculares
IOT: intubacin orotraqueal
FBO: fibroscopio

a. Opciones: ciruga con MF o ML, anestesia local o regional, si no hay problemas con MF
b. Acceso invasivo de la va area, traqueostoma quirrgica o percutnea o coriotoma
c. Alternarivas no invasivas para la intubacin difcil: uso distintas palas laringoscpicas, ML como gua para OIT (con/sin
FBO), FBO, guas de intubacin retrgrada, intubacin nasal o a ciegas
d. Ver posibilidades de intubar despierto o suspender la ciruga
e. Posibilidades ventilacin urgente no invasiva: bronscopio rgido. Combitubo o ventilacin (enfermedad transtroqueal)

Figura 1015. Algoritmo de va area difcil de la ASA. Tomado de American Society of Anesthesiologists: Practice Guidelines
for Management of the Difficult Airway: an update report by the American Society of Anesthesiologists. Anesthesiology 2003;98:
12691277.
200 El ABC de la anestesia
Cuadro 105. Tcnicas para el manejo de la va area difcil
Tcnicas para intubacin difcil
Hojas de laringoscopio alternas
Intubacin despierto
Intubacin a ciegas (oral o nasal)
Intubacin con fibra ptica
Estilete para intubacin o intercambiador de tubo
Mascarilla larngea como conducto para intubacin
Estilete luminoso
Intubacin retrgrada
Acceso invasivo de la va area
Hojas de laringoscopio alternas
La eficacia de las diferentes hojas de laringoscopio de-
pende de las caractersticas anatmicas de la va area
del paciente y de las habilidades y familiaridad del anes-
tesilogo con el instrumento. Varios estudios reportan
diferentes resultados relacionados con la eficacia de di-
versos tamaos y tipos de hojas de laringoscopio para la
intubacin en diferentes escenarios clnicos.5,65 Sethura-
man y col. compararon la eficacia entre la hoja Macin-
tosh y las hojas Dorges y McCoy para la intubacin con
un maniqu, sin encontrar diferencias en los tiempos de
intubacin, grado de CormackLehane alcanzado y por-
centaje de fracaso.65 Asai y col. compararon la eficacia
de la hoja Macintosh inglesa con la hoja Macintosh ordi-
naria para la laringoscopia en 300 pacientes y encontra-
ron que la versin inglesa proporcion una mejor visuali-
zacin gltica la mayora de las veces.5
Intubacin despierto
Representa un abordaje bsico en el algoritmo de la va
area difcil. Posee varias ventajas sobre la intubacin
en el paciente anestesiado, como el mantenimiento de
la ventilacin espontnea, un tamao incrementado de la
faringe, un posicionamiento ms anterior de la base de
la lengua y ms posterior de la faringe, y un espacio re-
tropalatino ms patente.7 De igual forma, el estado des-
pierto mantiene el tono de los esfnteres esofgicos su-
perior e inferior, disminuyendo el riesgo de reflujo.
Existen situaciones en las que este abordaje debe ser
considerado con precaucin (estimulacin cardiovas-
cular en casos de isquemia cardiaca, broncoespasmo,
presin intraocular o intracraneana elevadas). Las ni-
cas contraindicaciones relativas incluyen el rechazo por
parte del paciente, los pacientes no cooperadores o la
alergia a los anestsicos locales.
(Captulo 10)
Tcnicas para ventilacin difcil
Combitubo
Estilete intratraqueal jet
Mascarilla larngea
Broncoscopio rgido para ventilacin
Acceso invasivo de la va area
Ventilacin con jet transtraqueal
Ventilacin con mascarilla por parte de dos personas
Las tcnicas sern descritas con mayor detalle ms
adelante en este captulo.
Intubacin a ciegas
Representa una alternativa, particularmente el abordaje
nasal, en pacientes con alguna restriccin para la apertu-
ra oral (< 2 cm) o en cirugas en las que el tubo orotra-
queal dificulte u obstaculice la intervencin quirrgi-
ca.45 Se puede inducir la anestesia antes de la intubacin,
utilizando un vasoconstrictor en gotas, como fenilefrina
a 1.0%.46 Si el paciente ya fue anestesiado, se introduce
el tubo por la nariz en un plano perpendicular a la cara.
Si la apertura oral lo permite, se realiza una laringosco-
pia para dirigir el tubo de forma manual o con frceps
de Maguill. Posteriormente se ausculta el trax para va-
lorar el posicionamiento del tubo. En caso de que el pa-
ciente se encuentre despierto, se permite la ventilacin
espontnea para facilitar el paso del tubo.
Intubacin con fibra ptica flexible
Es utilizada cuando existe la sospecha anticipada o es
conocida la dificultad para la intubacin con laringos-
copia convencional.66 Tambin est indicada cuando
existe columna cervical inestable, lesin de la va area
o trauma penetrante para disminuir el riesgo de intuba-
cin por una falsa va.66 La contraindicacin absoluta
para su uso es la falta de tiempo y existen ciertas condi-
ciones que podran dificultar su uso, como edema de la
faringe o la lengua, hematoma y masas infiltrativas. Su
utilizacin requiere ciertos aspectos clnicos, tcnicos y
preparacin, los cuales sern mencionados ms adelante.
Mascarilla larngea
La mascarilla larngea (LMA, por sus siglas en ingls)
y la mascarilla larngea para intubacin (ILMA, por sus
 Manejo de la va area 201

A B

Figura 1016. Intubacin con una ILMA con un tubo endotraqueal convencional. A. Se inserta el tubo endotraqueal a travs de
la mascarilla con la curva del tubo opuesta a la curva de la mascarilla. B. La punta del tubo con la orientacin convencional del
tubo (incorrecta) en la figura inferior vs. la orientacin correcta, para permitir un mejor paso del tubo endotraqueal en la figura infe-
rior. Tomado de McGill J: Airway management in trauma: an update. Emerg Med Clin N Am 2007;25:603622.

siglas en ingls) representan dispositivos de rescate ex-
celentes para situaciones en las que no se puede intubar
o no se puede ventilar. Sin embargo, la ILMA es supe-
rior como conducto para la intubacin.14 En quirfano,
la intubacin a ciegas con ILMA tiene una tasa de xito
de 90% y con el uso de un fibroscopio puede alcanzar
hasta 100%.45 Su uso est contraindicado en pacientes
con una apertura oral menor de 2 cm y con alteraciones
en la anatoma supragltica.45 Una vez colocada la mas-
carilla, la intubacin a ciegas no es una opcin. Es posi-
ble utilizar un fibroscopio o un intercambiador de tubo
para la correcta posicin del tubo endotraqueal (figura
1016).45
espejos, y est diseado para proporcionar una visuali-
zacin aproximada de 90_ a partir de la punta del larin-
goscopio (figura 1017).64
Intubacin asistida por video
Transmite una imagen desde un elemento ptico locali-
zado sobre la hoja del laringoscopio hasta un monitor.
Proporciona imgenes que no pueden ser obtenidas con
la laringoscopia convencional, mismas que son mejora-
das y presentadas en ngulos mayores.45
El videolaringoscopio GlideScope (Verathon, Was-
hington) fue introducido en 2001; es el primero de una

Intubacin con fibroscopio rgido

Los laringoscopios que incorporan el uso de fibra ptica

estn diseados para la aproximacin de la anatoma de
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

la va area superior. Algunos ejemplos son el laringos-

copio de Bullard (Circon Corp., Connecticut), el Ups-
herScope (Mercury Medical, Florida) y el WuScope
(Archi Corp., California), que ofrecen las ventajas del
fibroscopio convencional con menos entrenamiento y
representan adecuadas alternativas en pacientes con co-
lumna cervical inestable, debido a que no se requiere
movimiento del cuello.45
El laringoscopio de Bullard fue desarrollado por Ro-
ger Bullard despus de mltiples intentos fallidos para
visualizar la laringe de un paciente con sndrome de Pie-
rreRobin.9 Est disponible en dos tamaos: peditrico
y para adulto.45 Combina tecnologas de fibra ptica y Figura 1017. Laringoscopio de Bullard.
202 El ABC de la anestesia
Figura 1018. Videolaringoscopio GildeScope.
nueva serie de videolaringoscopios rgidos que propor-
cionan imgenes mejoradas de las estructuras glticas
con menores posibilidades de verse afectados por la pre-
sencia de sangre o secreciones.45 Existe en tres tamaos:
pequeo, mediano y grande, segn la edad. La localiza-
cin distal de la cmara con respecto a la punta de la hoja
hace improbable la obstaculizacin de la visualizacin
de la glotis y proporciona excelentes imgenes. La ni-
ca contraindicacin relativa para su uso es la apertura
oral limitada (< 2 cm) (figura 1018).45
ANESTESIA DE LA VA AREA
Las tcnicas de anestesia de la va area son particular-
mente utilizadas en el manejo de la va area difcil
conocida o que, de acuerdo con la evaluacin, se consi-
dera como tal. Los pacientes que van a ser sometidos a
un procedimiento que requiera anestesia general e intu-
bacin y que no se sospecha una va area difcil no
ameritan tcnicas anestsicas especiales. Por lo tanto, se
pueden determinar dos vertientes para la anestesia de la
va area: intubacin con paciente despierto o con pa-
ciente inconsciente.
El objetivo final de la anestesia local de la va area
es permitir una intubacin orotraqueal o nasotraqueal
despierto. La estrategia para la intubacin de la va area
difcil con paciente despierto depende en gran parte del
tipo de ciruga, de las condiciones del paciente y de las
habilidades y preferencias del anestesilogo a cargo.69
Cada regin del tracto respiratorio tiene su propia
inervacin, por lo que es indispensable conocer a la per-
feccin la anatoma de la va area. La anestesia local se
(Captulo 10)
puede administrar en forma tpica, por atomizacin,
por nebulizacin o por infiltracin.68
La anestesia tpica ser relativamente fcil de aplicar
en las mucosas oral y nasal; en esta ltima se recomien-
da agregar un vasoconstrictor, debido a la alta vasculari-
dad que posee. Los anestsicos locales ms utilizados
para este fin son la cocana y la lidocana, y los vaso-
constrictores son la oximetazolina y la fenilefrina.44
La aplicacin con jeringa o con aerosol incluye: gel
de lidocana a 5% en boca o nariz y lidocana a 10% en
aerosol en el suelo de la lengua y la orofaringe.44
La aplicacin con gasas o lentinas es til para aplicar
cocana o lidocana con vasoconstrictor en la cavidad
nasal. Se utiliza un rinoscopio y pinzas para meter las
lentinas en el fondo de la cavidad nasal (lidocana a 5%
entre 4 y 5 mL y oximetazolina de 0.5 a 1 mL), deposi-
tando el anestsico en el espacio que existe tras el cornete
inferior, a lo largo del suelo de la nariz hasta la coana.44
Los aplicadores de algodn se impregnan con gel de
lidocana a 5% y oximetazolina, para introducirlos con
sumo cuidado entre los cornetes hasta llegar a las muco-
sas nasal superior y posterior; de esta manera se anestesian
las ramas oftlmica, maxilar y mandibular del trigmino
(nervios etmoidal anterior, esfenopalatino y lingual).68
Se puede anestesiar el tracto respiratorio a travs de
un nebulizador. Las partculas mayores de 100 mm se
concentraran en la mucosa oral, las de 60 a 100 mm en
la trquea y los bronquios principales, y las de 60 a 30 mm
en los bronquios mayores. En el nebulizador se ponen
de 4 a 6 mL de lidocana a 5% y se abre la fuente de ox-
geno con flujo de 8 L. Es muy til en pacientes con au-
mento de la PIC, ojos abiertos o columna cervical ines-
table; se requieren entre 20 y 30 min para conseguir una
buena analgesia.44
Bloqueos nerviosos de la va area
Es una opcin para poder intubar a los pacientes con al-
guna patologa respiratoria. Existen un gran nmero de
nervios que inervan la va area y a veces con la aneste-
sia tpica no es suficiente, por lo que se precisa un blo-
queo especfico de cada nervio.44
Bloqueo de nervios palatinos
Abordaje oral
Se coloca al paciente en posicin de decbito supino
con una almohada bajo los hombros y con la boca abier-
ta; con una aguja de punta fina con un ngulo de 120_

(aguja espinal del No. 25 doblada entre 2 y 3 cm del
extremo proximal) se localiza el agujero palatino mayor
en la parte posterior del paladar duro, medialmente a la
enca correspondiente al tercer molar. Se introduce la
aguja entre 4 y 5 cm por dicho agujero, en direccin su-
perior y con una ligera inclinacin posterior; se aspira
y se inyectan 2 mL de lidocana a 2% con adrenalina
1:100 000. Con esta tcnica de bloquea el ganglio pteri-
gopalatino.44
Abordaje nasal
Se realiza de preferencia con la aplicacin tpica, como
ya se describi.
Bloqueo de nervios glosofarngeos
Se lleva a cabo el bloqueo del reflejo nauseoso.
Bloqueo anterior
Se inyecta el territorio palatoglsico. El paciente per-
manece en posicin sedente y el mdico se coloca en el
lado contralateral al nervio que va a bloquear; con una
mano desplaza la lengua medialmente, mientras que
con la otra dirige una aguja espinal del No. 25 a lo largo
del suelo de la boca entre la lengua y el diente, hacia un
fondo de saco formado por la base del arco palatogloso;
se inserta la aguja en la base del fondo de saco y se avan-
za entre 0.25 y 0.5 cm, se aspira y se inyectan 2 mL de
lidocana a 1 o 2%.44
Bloqueo posterior
Inyeccin en el territorio palatofarngeo. Se bloquea al
nervio ms cerca de su origen que en el abordaje ante-
rior. El paciente permanece en posicin sedente y el
mdico se sita en el lado ipsilateral del nervio a blo-
quear; se le pide al paciente que abra la boca lo ms que
pueda y con un depresor se desplaza la lengua en senti-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
dos caudal y medial, visualizando el paladar blando, la
vula, el arco palatogloso, el lecho amigdalar y el arco
palatofarngeo; se inserta una aguja amigdalar del no.
23 en la pared orofarngea detrs del arco palatofarn-
geo, se introduce 1 cm, se aspira y se deposita una do-
sis de prueba de 0.25 a 0.5 mL de lidocana a 2%, para
administrar posteriormente hasta 3 mL.44
Bloqueo del nervio larngeo superior
El nervio larngeo superior es responsable de la inerva-
cin supragltica. Con el paciente en decbito supino y
con la cabeza ligeramente extendida se palpa el asta del
Manejo de la va area 203
Cuerpo posterior
Nervio del hioides
larngeo
superior
Figura 1019. Bloqueo del nervio larngeo superior.
tiroides y la del cartlago hioides en la cara lateral del
cuello. En un punto entre stos se introduce perpendicu-
larmente a la piel una aguja de calibre 25, a una profun-
didad de 1 cm; se podr notar una sensacin de estallido
cuando la aguja atraviesa el ligamento tirohioideo; se
inyectan 2 mL de lidocana a 2% con adrenalina de
1:200 000, en ambos lados (figura 1019).44
Anestesia translarngea
(puncin cricotiroidea)
Correspondiente a la regin infragltica. Se identifica
el margen inferior del cartlago tiroides en la lnea
media; el espacio por debajo y superior al cartlago cri-
coides es la membrana cricotiroidea. Se conecta una c-
nula intravenosa de calibre No. 20 (punzocat) a una je-
ringa cargada con 2 mL de lidocana a 5%, se realiza la
puncin en el lugar indicado anteriormente y se dirige
caudalmente aspirando hasta que salga aire, se retira la
aguja y se deja la cnula conectada a la jeringa; se in-
yecta el anestsico al final de una espiracin normal y
as se anestesia la zona inferior a las cuerdas vocales y
la superior a la carina; lo normal es que el paciente tosa
(figura 1020).44
RESPUESTAS FISIOLGICA Y
FISIOPATOLGICA A LA INTUBACIN
Los reflejos cardiovasculares a la intubacin se inician
con la activacin de propioceptores en la regin supra-
gltica y la trquea.41 Las seales aferentes viajan a tra-
vs de los nervios vago y glosofarngeo hacia el ncleo
tracto solitario en la mdula, con activacin de los siste-
mas simptico y parasimptico del sistema nervioso au-
tnomo.41 En el paciente peditrico se pueden presentar
bradicardia, bradipnea o inclusive apnea durante la
204 El ABC de la anestesia
Anillos traqueales
Figura 1020. Anestesia translarngea (puncin cricotiroidea), regin infragltica.
laringoscopia o la intubacin. Esto es secundario a la
activacin del tono parasimptico. Los reflejos de la va
area superior, como la tos y el laringoespasmo, son
esencialmente respuestas monosinpticas a un estmulo
irritante de la va area.20
En los adultos el incremento de la frecuencia car-
diaca y la presin arterial son las respuestas tpicas de
la manipulacin de la va area.49 Esta respuesta es
mediada por nervios cardioaceleradores posgangliona-
res provenientes de cadenas simpticas paravertebrales.
La activacin de nervios adrenrgicos estimula el apa-
rato yuxtaglomerular en el rin, promoviendo la libe-
racin de renina y, con ello, el incremento de la presin
arterial. Cualquier aumento en la frecuencia cardiaca o
en la presin arterial incrementa la demanda de oxgeno
miocrdica, que podra empeorar el estado de pacientes
con cardiopata isqumica.41
La estimulacin del sistema nervioso central por la
activacin del sistema nervioso autnomo provoca la
elevacin de la tasa metablica cerebral, del consumo
de oxgeno y del flujo sanguneo cerebral.41 Estos efec-
tos pueden tener serias consecuencias en los pacientes
con un incremento de la presin intracraneana o trauma.
Los reflejos de la va area superior, como la tos o el
vmito, pueden producir incrementos en las presiones
intratorcica e intraabdominal y empeorar una serie de
condiciones clnicas.41
El broncoespasmo tambin puede ocurrir como una
respuesta refleja a la intubacin y se puede presentar en
pacientes sin historia de asma o enfermedad pulmonar
obstructiva. Las fibras parasimpticas eferentes viajan
hacia el msculo liso bronquial y estimulan los recepto-
res muscarnicos M3, produciendo broncoconstriccin
mediada por sistemas colinrgicos. La estimulacin de
los receptores larngeos puede producir constriccin de
la va area, que resulta en un incremento en la resisten-
cia de la va area.41
(Captulo 10)
Membrana limboidea
Membrana cricotiroidea
Hueso bloides
Cartlago tiroides
Cartlago cricoides
CONDICIONES MDICAS CON
IMPLICACIONES EN LA VA AREA
Existen un nmero de condiciones mdicas que pueden
presentar desafos especiales para el anestesilogo en el
manejo de la va area tanto en la edad peditrica como
en la adulta.
Los factores genticos y ambientales pueden resultar
en anomalas del desarrollo craneofacial. Las alteracio-
nes genticas pueden ser causadas por deficiencias sim-
ples de los genes o por aberraciones cromosmicas,
mientras que los factores ambientales incluyen infec-
ciones congnitas, radiacin y exposicin a teratgenos
qumicos.43
En la edad adulta las condiciones especiales son de-
bidas a enfermedades crnicas, degenerativas, infeccio-
sas o fisiolgicas, como el embarazo.
Condiciones especiales
en la edad peditrica
Todos los sndromes asociados con anomalas de las
vas respiratorias se pueden englobar en dos grandes
grupos: los sndromes de craneosinostosis y las altera-
ciones faciales.
En el primero el problema inicial se suscita cuando
durante el primer ao de vida el cierre de las suturas cra-
neales propician el incremento limitado del crneo, pro-
duciendo distorsiones del mismo; el grado de la defor-
midad depender del nmero de suturas involucradas al
momento de la fusin; los mltiples mecanismos invo-
lucrados en los defectos genticos implican los casos de
craneosinostosis familiar y de componente sindromtico
de gnesis, que pueden incluir los sndromes de Apert, de

Crouzon, de JacksonWiess, de BeareSteenson cutis
gravata, de Pfeiffer, de Crouzon dermoesqueltico y de
SaethreChotzen, as como displasia tanatrfica y cra-
neosinostosis de Muenke, que pueden relacionarse con
alteraciones metablicas, hematolgicas y craneofacia-
les, entre otras. Las condiciones clnicas, que pueden
complicar el abordaje de las vas respiratorias de estos
pacientes, pueden incluir acortamiento de las cavidades
nasales, del paladar y del maxilar, hipoplasia facial,
prognatismo mandibular, puente nasal deprimido, labios
trapezoideos, arco palatino alto, arco dental agudo en
forma de V, mala oclusin dental, paladar hendido o
vula bfida.43
Las anomalas faciales pueden incluir las malforma-
ciones del arco branquial, as como las disostosis man-
dibulofaciales y los sndromes de microsoma hemifa-
cial. Las anomalas del arco branquial se deben a un
crecimiento inadecuado de los arcos branquiales; su pa-
tologa y etiologa son heterogneas en s y tienen una
amplia variabilidad en su expresin, que es caracters-
tica e incluye deficiencias en el odo externo, mamelo-
nes auriculares y fstulas o quistes branquiales persis-
tentes, con asociacin de microstoma o macrostoma y
micrognatia. Por otra parte, las disostosis mandibulofa-
ciales involucran estructuras derivadas del primero o
del segundo arco branquial; los huesos faciales pueden
estar ausentes o hipoplsicos. Como parte de las altera-
ciones asociadas en este rubro se menciona como proto-
tipo el sndrome de TreacherCollins, cuyas alteracio-
nes incluyen aplasia o hipoplasia de los huesos malar y
zigomticos, los bordes supraorbitales y la mandbula,
hipoplasia de los msculos de la cara, malformaciones
auriculares, hipoplasia farngea, mala oclusin dental,
arcada palatina alta, aparicin de fstulas o mamelones
entre el odo y el ngulo de la boca; la mayora de las
alteraciones faciales tienden a ser bilaterales. Otras alte-
raciones, como la secuencia Robin, incluyen retrognatia
combinada con paladar hendido y glosoptosis. Las mi-
crosomas hemifaciales, el prototipo de estas alteracio-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
nes, las representa el sndrome de Goldenhar y las alte-
raciones que presentan y que pueden complicar el
acceso a la va area incluyen hipoplasia facial, malar,
maxilar, temporal o mandibular, hipoplasia de los ms-
culos de la masticacin o la expresin, macrostoma,
extensin de la fisura lateral como extensin de la
boca, alteraciones del odo y deformaciones de la len-
gua y del paladar, adems de que se pueden asociar ano-
malas vertebrales cervicales (aunque estas alteraciones
tambin se pueden ver en otros sndromes, como en el
caso del sndrome de Down), labio y paladar hendidos,
arcada palatina alta, alteraciones larngeas, alteraciones
craneales y otras.43
Manejo de la va area 205
Aun cuando en el caso de los sndromes craneofacia-
les las alteraciones son evidentes, existen condiciones
que pueden dificultar la ventilacin, la laringoscopia o
la introduccin de la sonda endotraqueal, aunque el pa-
ciente no evidencie datos de va area difcil.43
Finalmente existe otro grupo de factores que pueden
en un momento complicar el acceso a la va area en ge-
neral, independientemente de su naturaleza, los cuales
engloban algunas afecciones infecciosas, como la epi-
glotitis, la amigdalitis, la adenoamigdalitis, etc., las
cuales ocasionan obstruccin de la va area secundaria
a hipertrofia de las mismas. La angina de Ludwig es una
infeccin de mltiples espacios del piso de la boca que
se inicia por los molares mandibulares infectados, dise-
minndose a los espacios sublingual, submentoniano,
vestibular y submandibular, con elevacin y desplaza-
miento de la lengua hacia la parte posterior, lo cual da
lugar a obstruccin; es de particular relevancia conside-
rar la posibilidad de rotura del absceso a la hipofaringe
(con la consecuente contaminacin pulmonar), sea de
manera espontnea o secundaria a la instrumentacin de
la va respiratoria, lo cual se debe considerar cuidadosa-
mente antes del abordaje de la misma.43 Estas ltimas
condiciones clnicas tambin se presentan en cualquier
etapa de la vida con las repercusiones mdicas, ya des-
critas.
Condiciones especiales en la edad adulta
Diabetes y la va area
Cerca de un tercio de los pacientes con diabetes mellitus
tipo 1 de largo tiempo presentarn dificultades durante
la laringoscopia. Esto se debe al menos en parte al sn-
drome de articulacin rgida, caracterizado por corta
estatura, rigidez articular y piel fina y hmeda. Se cree
que su causa es la glicacin de las protenas de los teji-
dos debida a hiperglucemia crnica, que produce un en-
trelazamiento anormal del colgeno. Con frecuencia las
articulaciones interfalngicas proximales se encuentran
afectadas, lo cual dificulta la aproximacin entre s de
las palmas de las manos y no se pueden extender los de-
dos hacia atrs (a esto se le conoce como signo del ora-
dor). Tambin puede estar involucrada la columna cer-
vical, lo que limita la extensin de la articulacin
atlantooccipital y puede dificultar la laringoscopia y la
intubacin. Reissel y col. estudiaron las condiciones de
la laringoscopia en 62 pacientes diabticos sometidos a
trasplante renal o ciruga de vitrectoma; la rigidez arti-
cular, juzgada por la prueba palmar, fue mostrada en co-
rrelacin con la dificultad en la laringoscopia.1,23
206 El ABC de la anestesia
Apnea obstructiva del sueo
Consiste en la ausencia de ventilacin nasal u oral a pe-
sar de continuar con los esfuerzos respiratorios. Esto se
debe generalmente al movimiento de la lengua y la fa-
ringe hacia atrs, con colapso (glosoptosis) secundario
a la interferencia con la contraccin coordinada normal
de los msculos farngeos e hipofarngeos. La apnea
obstructiva del sueo (AOS) es diagnosticada cuando se
encuentran por lo menos 30 episodios de apnea (con una
duracin de al menos 10 seg) en un periodo de estudio
de siete horas. La mayora de los pacientes con AOS son
obesos. Desde el punto de vista anestsico estos pacien-
tes tienen un particular riesgo de obstruccin de la va
area durante la induccin y las fases de recuperacin de
la anestesia. Las opciones para el manejo oscilan desde
el monitoreo clnico mayor hasta el uso de dispositivos
artificiales para la va area (p. ej., cnula orofarngea radiografas laterales en flexin y extensin de la co-
y nasofarngeas, dispositivos de CPAP, etc.), llevando
fuera de la induccin y el despertar en posicin sedente
o semisedente para disminuir la cada de la pared farn-
gea.22
Obesidad
El paciente obeso tiene reducida la capacidad residual
funcional (CFR), con provisiones reducidas de oxgeno
tisular, lo cual conduce a una rpida desaturacin cuan-
do ocurre apnea. El paciente obeso tiene el cuello corto,
la lengua grande y pliegues superfluos de tejido orofa-
rngeo que pueden dificultar la intubacin y aumentar
el riesgo de desarrollar obstruccin de la va area. La
ventilacin con presin positiva puede ser ms difcil en laringoscopia directa o indirecta para evaluar la posibi-
estos pacientes a causa de la disminucin de la distensi-
bilidad de la pared torcica (defecto pulmonar restric-
tivo). El incremento del trabajo respiratorio asociado
con la obesidad conduce a los pacientes a tomar peque-
os volmenes corrientes y a aumentar la frecuencia
respiratoria, conduciendo a atelectasias, alteraciones de
la ventilacin/perfusin y a aumento del grado de cierre
de la va area.
Puede llegar a ser necesaria una va area quirrgica;
la situacin se hace mucho ms dificultosa cuando el
cirujano intenta identificar la trquea profunda en un
montculo de tejido adiposo. Los pacientes muy obesos
tienen incrementado el riesgo de regurgitacin y aspira-
cin a causa del aumento de la presin intraabdominal
y la alta incidencia de volmenes de lquido gstrico
mayores de 25 mL y un pH menor de 2.5.23 El paciente
obeso presenta un mayor depsito de grasa mamaria, lo
cual dificulta la manipulacin del mango del laringos-
copio; se estima que uno de cada 10 pacientes con obesi-
(Captulo 10)
dad mrbida pueden tener un grado larngeo IV de Cor-
mackLehane.1
Artritis reumatoide
Es una enfermedad multisistmica autoinmunitaria con
muchas implicaciones anestsicas. Los pacientes con
artritis reumatoide (AR) pueden representar un reto
para el anestesilogo en el momento de la intubacin
traqueal, debido a la inestabilidad de la columna cervi-
cal. Por otro lado, la articulacin temporomandibular
(ATM) y la inmovilidad articular de los aritenoides pue-
den limitar el acceso seguro a la va area. Los pacientes
deben ser sometidos a un interrogatorio y examinados
ante la evidencia de dolor en el cuello, limitacin de los
movimientos de la columna cervical, parestesias de las
races nerviosas o compresin de la mdula espinal. Las
lumna cervical estn indicadas en pacientes con sinto-
matologa de la columna cervical para evaluar la posibi-
lidad de subluxacin de la misma; la necesidad de estas
radiografas en pacientes asintomticos es discutible.
Generalmente los pacientes con inestabilidad de la co-
lumna cervical deben ser intubados despiertos antes de
la ciruga para evitar daos neurolgicos. La ATM se
debe examinar para asegurar la apertura de la boca y
subluxacin anterior de la mandbula para permitir la
laringoscopia directa; la sinovitis de la ATM puede ocu-
rrir hasta en 66% de los pacientes; los acfenos, el dolor
de odo, el dolor al momento de la palpacin y la crepita-
cin durante el examen fsico confirman el diagnstico.
Los pacientes con estridor o carraspera requieren una
lidad de afectacin de los aritenoides y determinar el
grado de apertura gltica. Se ha descrito la presencia de
ndulos reumatoides en la epiglotis, las cuerdas vocales
y los aritenoides. Finalmente, la laringe puede estar des-
plazada de su localizacin habitual por erosin y hundi-
miento generalizado de las vrtebras cervicales.23
Divertculo de Zenker
Los pacientes con divertculo de Zenker tienen el es-
fago en forma de bolsa y en algn momento requieren
que se lleve a cabo una reparacin quirrgica, dado que
los alimentos y otros materiales pueden ser almacena-
dos en el divertculo, con la posibilidad de que pasen a
la va area durante la induccin de la anestesia. Algu-
nos pacientes pueden vaciar manualmente el saquillo,
pero otros se pueden beneficiar de la colocacin y suc-
cin en la bolsa antes de la induccin. Un detalle impor-
tante que no se debe olvidar es que la aplicacin de pre-

sin cricoidea puede sacar el contenido de la bolsa hacia
la orofaringe.22
Acromegalia
El paciente acromeglico tiene un exceso de hormona
de crecimiento, comnmente por un adenoma hipofisa-
rio. Si esto ocurre antes del cierre de los cartlagos epifi-
sarios de crecimiento, se produce gigantismo. Una vez
fusionados los cartlagos de crecimiento en la adoles-
cencia, el paciente puede tener slo caractersticas acro-
meglicas. Desde el punto de vista del manejo de la va
area existen tres puntos:
1. La lengua puede ser grande.
2. Pueden existir pliegues de tejido en la orofaringe.
3. La estenosis larngea es ms frecuente que en la
poblacin general.
Estos factores pueden hacer que la laringoscopia y la
intubacin sean ms difciles e incrementar la probabili-
dad de obstruccin de la va area durante la recuperacin
y la induccin de la anestesia. En el gigantismo verdadero
es posible que se requieran una mesa de operaciones extra-
larga, un laringoscopio extragrande, tubos endotraqueales
ms grandes y mascarillas extragrandes.22
Embarazo
El fracaso en la intubacin es aproximadamente cinco
veces ms frecuente que en la poblacin general (una de
cada 300 personas a una de cada 500 parturientas). La
evaluacin externa de las parturientas no predice real-
mente la dificultad de la intubacin. Se considera que la
paciente tiene el estmago lleno despus de la deci-
mosexta a la vigsima semanas de gestacin, con res-
pecto a la intubacin. Puede haber edema en la va area,
especialmente si la paciente padece preeclampsia, y se
puede requerir un tubo endotraqueal pequeo. Un tercio
y medio de las mujeres embarazadas en posicin supina
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
presentan cierre de la va area durante la ventilacin
normal, lo cual predispone a hipoxemia. El incremento
del consumo de oxgeno asociado con el embarazo tam-
bin aumenta la probabilidad de que una parturienta
pueda ponerse hipxica durante la induccin de la anes-
tesia. Asimismo, las mamas grandes pueden interferir
con la intubacin.22
Masas mediastnicas
Los problemas planteados por las masas mediastnicas
son algunos de los ms grandes desafos. La eleccin de
la anestesia es guiada por la etiologa y localizacin de
Manejo de la va area 207
la masa. Es indispensable buscar sntomas y signos que
pueden indicar una compresin importante de la va a-
rea, los grandes vasos o el mismo corazn. En circuns-
tancias electivas o semielectivas las investigaciones pre-
operatorias deben incluir electrocardiograma, rayos X
de trax, tomografa computarizada y si lo indican los
sntomas o signos del paciente, un ecocardiograma y
bucles de flujo/volumen pulmonar con el paciente sen-
tado y en posicin supina. En circunstancias en las que
la masa es pequea y no comprime las estructuras veci-
nas se puede proceder a una induccin intravenosa e ins-
tituir la presin positiva intermitente. Los pacientes se-
riamente afectados pueden requerir una biopsia
diagnstica o instrumentacin de la va area con aneste-
sia local cuando el riesgo de la anestesia general excede
los posibles beneficios. Con un enfoque prudente se
puede incluir la anestesia tpica de la va area seguida
de intubacin con fibra ptica de la trquea. En situacio-
nes de emergencia, en las que no hay tiempo para una
evaluacin ms completa hay que aumentar el nfasis
sobre los hallazgos clnicos, especialmente los signos y
sntomas en posicin supina; las opciones a considerar
en este caso son la intubacin con el paciente despierto
y el mantenimiento de la respiracin espontnea de ma-
nera continua (los relajantes musculares pueden condu-
cir a la prdida de la va area).22
Bocio tiroideo
Los grandes bocios tiroideos pueden resultar en la com-
presin de la trquea e incluso en traqueomalacia. Esto
puede empeorar en la posicin supina y durante la in-
duccin de la anestesia general. La extensin retroester-
nal del bocio gigante podra actuar como masa medias-
tinal. Rara vez el bocio tiroideo puede constituir una
masa orofarngea o causar parlisis bilateral del nervio
larngeo recurrente.23
MONITOREO DE LA VA AREA
La Asociacin Americana de Anestesilogos (ASA) ha
establecido una serie de estndares bsicos para el mo-
nitoreo anestsico.
El estndar I requiere la presencia de personal califi-
cado dentro del quirfano para monitorear al paciente
de forma continua con base en la observacin clnica.
El estndar II se enfoca en la evaluacin continua de
la oxigenacin, la ventilacin, la circulacin y la tempe-
ratura del paciente.4 Este estndar exige el cumplimien-
to de los siguientes puntos en relacin con el monitoreo
de la va area:
208 El ABC de la anestesia
S Uso de un analizador de oxgeno con una alarma
de bajo lmite de concentracin durante la aneste-
sia general.
S Medicin cuantitativa de la oxigenacin sangu-
nea durante el cuidado anestsico.
S Aseveracin continua de la ventilacin a travs de
tcnicas diagnsticas fsicas durante la anestesia.
Monitoreo cuantitativo del volumen corriente y
capnografa en pacientes sometidos a anestesia
general.
S La intubacin endotraqueal y la insercin de la
mascarilla larngea requieren la identificacin
cuantitativa del bixido de carbono en los gases
espirados. Durante la anestesia general son nece-
sarios la capnografa y el anlisis del bixido de
carbono espirado.8
Monitoreo de los gases inspirados
Oxgeno
La concentracin de oxgeno dentro del circuito anest-
sico debe ser medida. La medicin del oxgeno inspi-
rado no garantiza una oxigenacin arterial adecuada.10
Existen diversos analizadores de oxgeno (paramagn-
ticos, polarogrficos y galvanizados) que correlacionan
los cambios fsicos con la concentracin de oxgeno o
la difusin de ste a travs de una membrana.
Monitoreo de los gases espirados
Bixido de carbono
El monitoreo del bixido de carbono espirado (PECO2)
ha evolucionado como un monitor fisiolgico impor-
tante. El CO2 es medido usualmente cerca de la interfase
entre el tubo endotraqueal y el circuito.8
Las alteraciones en la ventilacin, el gasto cardiaco,
la distribucin del flujo sanguneo pulmonar y la activi-
dad metablica influyen en el PECO2 y en la capnogra-
fa obtenida durante el anlisis cuantitativo de los gases
espirados.
La presin parcial mxima de CO2 obtenida al final
de la espiracin se conoce como ETCO2 (end tidal CO2
o fraccin de CO2 al final de espiracin). El capnmetro
reporta este resultado como un valor numrico. El cap-
ngrafo aade una medicin grfica del CO2 espirado
en funcin del volumen o el tiempo. Dicha grfica se co-
noce como capnograma (figura 1021).50 Este trazo va-
lida las mediciones numricas del ETCO2 y la evalua-
(Captulo 10)
PCO
D
C
E
A B
Tiempo
Figura 1021. Fases del capnograma. Obsrvese que la
grfica en el punto E no alcanza el valor basal, lo que indica
reinhalacin de CO2.
cin de la curva aporta informacin de condiciones
fisiolgicas y procesos patolgicos.67
El capnograma se divide en cuatro fases distintas. La
primera fase (AB) representa la fase inicial de la espi-
racin. El gas medido durante esta fase ocupa el espacio
muerto anatmico y no contiene CO2. En el punto B el
gas que contiene CO2 se presenta en el capngrafo, lo
que se grafica como una inclinacin pronunciada (BC).
Esta fase est determinada por el vaciamiento alveolar.
La fase CD representa la meseta espiratoria, cuando se
analiza la muestra alveolar. En condiciones normales el
trazo en esta fase es horizontal.
El punto D representa el punto ms alto de CO2 y se
denomina ETCO2. El ETCO2 es el reflejo ms preciso
del CO2 alveolar (PACO2). Con el inicio de la inspira-
cin existe una entrada de gas fresco y una cada de la
grafica a valores basales (DE). Si no existe reinhala-
cin de CO2, la grfica se aproxima a cero (figura
1021).8
INTUBACIN CON
FIBROBRONCOSCOPIO
Uno de los progresos ms importantes en el abordaje de
la va area difcil (VAD) ha sido la intubacin traqueal
(IT) guiada por fibrobroncoscopio (FB). Se considera
que es una de las tcnicas de eleccin en situaciones en
que la laringoscopia es peligrosa, inadecuada o imposi-
ble, ya que permite practicar bajo visin directa una
intubacin rpida y atraumtica, incluso en los casos
con importantes alteraciones anatmicas. La incidencia
de IT difcil vara mucho en la literatura, con rangos que
oscilan entre 0.5 y 13.6%. Cuando esto ocurre de una
forma inesperada las complicaciones son frecuentes e

incluso la vida del paciente puede estar en peligro. A
pesar de que la fibrobroncoscopia se ha convertido en
una tcnica de referencia en los casos de IT difcil, tanto
va oral como nasal, hay importantes limitaciones que
condicionan el uso sistemtico de esta tcnica. Se ha
descrito que con esta tcnica el manejo de la VAD es
exitoso entre 87 y 100% de los casos. En algunas guas
clnicas se describen como posibles causas de fallo para
la IT guiada con FB la reduccin de la luz laringotra-
queal, la sedacin profunda o la inexperiencia del bron-
coscopista.40
Los endoscopios de fibra ptica flexible son aparatos
que constan de numerosas fibras pticas de menos de 10
mm de dimetro en grupos de 6 000 o ms de ellas, que
viajan envueltas en una cubierta plstica especial y pue-
den ser introducidas dentro del cuerpo humano, para au-
xiliar al mdico en el diagnstico y el tratamiento de
problemas especficos.
Mientras la luz viaja por un grupo de estas fibras, la
imagen lo hace por otro grupo de fibras y las transmite
por medio de dos lentes, uno colocado en la punta del
fibroscopio mientras el ojo humano la recibe por el ocu-
lar que se encuentra en el mango del aparato, que tiene
adems una palanca con la que controla la direccin de
la punta del fibroscopio, ya sea hacia arriba o hacia
debajo de su posicin neutra, y un canal de trabajo que
va adosado a todo lo largo del aparato para administrar
por ah oxgeno, frmacos o aspirar secreciones y san-
gre; la longitud total del fibroscopio es de 83 a 88 cm,
en tanto que la longitud del tubo que lleva la luz y la ima-
gen es de 60 cm (cuerpo o cordn de insercin) y su di-
metro vara de 1.8 hasta 5.5 mm con marcas cada 5 cm;
se le puede agregar cmaras de video y fotografa, y tie-
ne adems una conexin para la fuente de luz de 150
W.68
La IT a travs del endoscopio flexible es posible con
el paciente despierto o bajo anestesia general; en ocasio-
nes puede constituir la primera lnea de abordaje de la
va area. Sus indicaciones abarcan un campo muy va-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
riado.43
Las posibles indicaciones para la intubacin con fi-
broscopio incluyen hipoplasia mandibular, infecciones
de la va area (p. ej., angina de Ludwig), quemaduras
de la va area, hematomas y masas en el cuello, ciruga
de cncer, posradiacin del cuello, compresin del cue-
llo (p. ej., espondilitis anquilosante), sndromes cong-
nitos, inestabilidad cervical, trauma facial, tumores fa-
rngeos y larngeos, y otras tantas indicaciones ms.23
Para una fibrolaringoscopia e intubacin exitosas se
necesita disponer del equipo necesario para su realiza-
cin y, as como de un entrenamiento previo del aneste-
silogo responsable.
Manejo de la va area 209
Cnulas orales
Ayudan a mantener el fibroscopio en la lnea media y
evitan que el paciente por accidente muerda y dae el fi-
broscopio; entre las cnulas ms utilizadas estn las de
Patil, Ovassapian y Williams.
Mascarillas faciales
Tienen una entrada adicional para el fibroscopio y el
tubo endotraqueal, con un diafragma de autosellado que
permite administrar oxgeno y gases anestsicos al pa-
ciente, al mismo tiempo que se practica la intubacin (p.
ej., mascarilla de Patil y mascarilla VWM).
Fibroscopio flexible
Es indispensable conocer el funcionamiento del fibros-
copio; la punta del fibroscopio se mueve activamente,
gracias al control situado en la parte posterior del obje-
tivo, el cual se debe manipular con el pulgar; el mecanis-
mo de succin debe estar probado, al igual que el meca-
nismo mvil de la punta. El cuerpo se lubrica con
productos solubles en agua (jalea ky) o con silicona
pulverizada para facilitar las maniobras. El anestesi-
logo suele colocarse a la cabecera del paciente; se reco-
mienda manipular los controles con la mano no domi-
nante, el manubrio o mango se debe sostener de tal
forma que cuando se mire a travs del ocular o del moni-
tor la marca de referencia quede colocada a las 12:00;
esta marca identifica la posicin anterior en la lnea
media. El cordn del fibroscopio se debe mantener ex-
tendido por completo. Es crucial familiarizarse con las
diferentes estructuras de la orofaringe y la laringe para
llevar a cabo la endoscopia inicial.
Tubos endotraqueales
No requieren tubos especiales, salvo que tengan al me-
nos 1 mm mayor de dimetro interno con respecto al
dimetro del fibroscopio, para que se pueda deslizar so-
bre el cuerpo.1
Si la intubacin traqueal se realiza con el paciente
despierto, se le debe explicar claramente el procedi-
miento y realizarla con anestesia local de la va area,
con el mtodo de eleccin del anestesilogo, de acuerdo
con la situacin clnica a la que se enfrente, siempre se
debe tener un monitoreo continuo; la premedicacin
debe incluir un agente secante de ser posible. Se debe
administrar oxgeno con catter nasal o mascarilla, de
210 El ABC de la anestesia
preferencia de forma continua; hay que aspirar las mu-
cosidades y la sangre de la mejor manera posible de las
fosas nasales y de la regin orofarngea. El paciente
debe permanecer en posicin de decbito dorsal con el
cuello extendido o por lo menos no flexionado; se pre-
fiere el acceso nasal sobre la oral, debido a que el ngulo
de insercin permite visualizar la laringe con mayor fa-
cilidad (la cavidad nasal se prepara como se coment en
el apartado de anestesia de la va area). Se coloca pri-
mero el tubo endotraqueal en la fosa nasal y se lleva has-
ta la nasofaringe; estando all se avanza el endoscopio
dentro del tubo endotraqueal hasta la laringe y las cuer-
das vocales, haciendo las correcciones manualmente; se
aspira lo mejor posible esta zona, se introduce el endos-
copio hasta la trquea, aplicando alrededor de 2 o 3 mL
de lidocana a 1% para anestesiar la trquea, y despus
se avanza el tubo endotraqueal hasta que se inserte en la
trquea; una vez confirmada su presencia se extrae el
endoscopio y se prosigue con la rutina de instrumenta-
cin de la va area.68 La va orotraqueal para el fibros- aumente el riesgo de aspiracin pulmonar.1
copio flexible se intenta cuando existe contraindicacin
para la intubacin nasal, cuando el operador se siente
ms cmodo con este mtodo o cuando el procedimien-
to quirrgico as lo requiere.68 La intubacin oral con el
fibroscopio puede ser un poco ms difcil que la nasotra-
queal, debido a la curva ms aguda de la cavidad oral
hacia la laringe; sin embargo, el fibroscopio es lo sufi-
cientemente flexible; con la ayuda de una cnula orofa-
rngea y de un asistente entrenado el procedimiento en
manos experimentadas toma entre cuatro y cinco minu-
tos.1 Despus de la preparacin del paciente, el endos-
copio se introduce en la lnea media de la boca, mientras
que un ayudante extiende la mandbula hacia adelante
o tracciona la lengua hacia fuera, o se introduce una c-
nula orofarngea previamente; enseguida el operador
manipula el endoscopio para librar la epiglotis y luego
introducirlo dentro de la trquea y visualizar las cuerdas
vocales; el tubo endotraqueal que va montado sobre el
endoscopio se introduce a manera de gua del mismo en-
doscopio. Un problema frecuente es que el paciente
puede presentar nuseas y vmito cuando no est bien
anestesiada la orofaringe.68
En la actualidad no existen indicaciones bien delimi-
tadas para intubar con el fibroscopio a un paciente con
anestesia general. Algunos autores recomiendan que
despus de inducir la anestesia general se intente una la-
ringoscopia directa; en caso de fallar este primer intento
y antes de traumatizar la va area con intentos sucesi-
vos se puede tratar de realizar una intubacin con el fi-
broscopio con la ayuda de una cnula orofarngea y una
mascarilla facial especial. En el paciente anestesiado y
paralizado la lengua y los tejidos blandos de la faringe
(Captulo 10)
se colapsan, por lo que se cierra el espacio de la hipofa-
ringe, lo cual limita la visin y manipulacin del fibros-
copio. Estos factores son limitantes importantes para
practicar una intubacin con el fibroscopio en el pacien-
te anestesiado; adems, el tiempo de apnea y el control
clnico del paciente hacen que este procedimiento sea
imposible sin la ayuda de uno o dos asistentes entrena-
dos. La intubacin nasotraqueal con el paciente aneste-
siado puede ser un poco ms fcil en el mbito tcnico.1
No existen contraindicaciones en s para este proce-
dimiento, pues en manos hbiles cualquier paciente
puede ser intubado, pero se requiere entrenamiento pre-
vio y si el paciente se rehusa, el procedimiento no se
debe llevar a cabo.68 Otras contraindicaciones relativas
son el sangrado y las secreciones que dificultan y oscu-
recen el campo visual, pero muchas veces se pueden
obviar con una buena succin y con experiencia al reco-
nocer las estructuras si el sangrado es menor; si el san-
grado es mayor, no se debe insistir en una tcnica que
ACCESOS PERCUTNEOS EN
EL MANEJO DE LA VA AREA
La cricotirotoma se mantiene como el procedimiento
ms utilizado para establecer una va area definitiva de
emergencia.45 Este abordaje de cuatro pasos fue descri-
to por primera vez en 1996 y ha ganado popularidad, de-
bido al menor porcentaje de complicaciones en compa-
racin con mtodos ms tradicionales.6 Se puede
establecer una va area de urgencia en uno a dos minu-
tos hasta que se pueda realizar una traqueostoma defi-
nitiva. Las complicaciones incluyen dao al cartlago
cricoides, hemorragia y la insercin de un tubo de me-
nor calibre.46
El abordaje comienza con una incisin pequea y ho-
rizontal en la membrana cricotiroidea. El gancho tra-
queal se sita en sentido caudal al cartlago traqueal, a
diferencia del abordaje tradicional en el que se sita por
encima. Se debe realizar una incisin vertical generosa
si existe dificultad en la identificacin de la membrana
cricotiroidea.25
Otro abordaje invasivo es la ventilacin jet transtra-
queal percutnea, que consiste en la insercin de un ca-
tter de gran calibre a travs de la membrana cricotiroi-
dea. El calibre del catter permite el uso de ventilacin
jet de alta presin. Esta tcnica requiere una salida del
gas introducido, ya que de no existir puede producir
atrapamiento de aire y tamponade pulmonar.39

EXTUBACIN SEGURA
Lo que podra ser una maniobra muy simple en ocasio-
nes puede entraar serios peligros, ya que al extubar al
paciente existe el riesgo de broncoaspiracin, la presen-
cia de un espasmo larngeo o bronquial, etc.68 Una vez
finalizado el procedimiento quirrgico se debe decidir
si el paciente ser extubado despierto o bajo anestesia
profunda.1
Los pacientes bajo anestesia superficial tienen lo
reflejos larngeos muy activos y estn propensos a larin-
goespasmo posterior a la extubacin; la tos y el pujo
cuando el tubo est en la trquea elevan la presin intra-
ocular, la presin intracraneana, la presin sangunea y
la frecuencia cardiaca.1 Esto se puede atenuar con una
analgesia adecuada, utilizando lidocana de 1 a 2 mg/kg
de dos a tres minutos antes de la extubacin y adyuvan-
tes, como los betabloqueadores (p. ej., esmolol). La ex-
tubacin y la extraccin de aire del manguito siempre se
deben realizar al final de la inspiracin antes de que
inicie la espiracin, ya que en ese momento la cuer-
das vocales se abren y se puede evitar un laringoespas-
mo, lo cual no ocurre si se realiza en la otra fase de la
respiracin.
Factores a evaluar antes de la extubacin
Son muy numerosos los factores que se deben evaluar
antes de proceder a la extubacin, por lo que hay que
prestar especial atencin en las siguientes situaciones y
grupos de alto riesgo.
1. Presencia de obstruccin en la va area: se puede
presentar tras la descompresin cervical, el trau-
matismo o la ciruga maxilofacial, as como des-
pus de ciruga de tiroides, cuello, cartida o cra-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
neal que ocasione edema, hematoma, lesin
nerviosa, disfuncin de cuerdas vocales, traqueo-
malacia, etc.70
2. Sndromes con hipoventilacin: hay que evaluar
si el paciente est an bajo el efecto residual de re-
lajantes musculares y depresin farmacolgica
por los medicamentos utilizados (mrficos, halo-
genados, propofol, benzodiazepinas, bloqueo lo-
corregional extenso, etc.), o si padece alguna pato-
loga respiratoria, sndrome de apnea obstructiva
del sueo (SAOS), enfermedad pulmonar obs-
tructiva crnica (EPOC), disfuncin diafragmti-
ca, obesidad mrbida, etc.70
Manejo de la va area 211
3. Insuficiencia respiratoria hipoxmica: en los pa-
cientes con alteracin de la ventilacin/perfusin,
incremento de la demanda de oxgeno, shunt de
derecha a izquierda, aporte inadecuado de oxge-
no, alteraciones en el transporte o en la difusin de
oxgeno, etc.70
4. Dificultades para movilizar secreciones y realizar
la toilette pulmonar: se pueden deber a una dismi-
nucin del nivel de conciencia, produccin de
secreciones espesas y abundantes, debilidad neu-
romuscular, desnutricin, parlisis frnica, dis-
funcin diafragmtica, mala hidratacin y reposo
prolongado en cama, dolor mal controlado, etc.70
5. Incapacidad para proteger las vas respiratorias
por incompetencia larngea tras intubaciones pro-
longadas; en pacientes con bajo nivel de concien-
cia; por debilidad neuromuscular con tos ineficaz;
por dao nervioso posquirrgico, sobre todo en ci-
rugas de cabeza y cuello, ciruga de tiroides,
endarterectoma carotdea, endoscopias y biop-
sias de laringe, ciruga maxilofacial, etc. Todas es-
tas cirugas tienen el riesgo de producir edema del
eje oralfarngeolarngeo, provocar la afectacin
de pares craneales bajos y lesin del nervio larn-
geo recurrente o del nervio larngeo superior, y de
ocasionar traumatismos directos sobre la va area
durante la manipulacin quirrgica.70
6. Va area difcil prevista: pacientes diagnostica-
dos de va area difcil y en los que se ha realizado
una tcnica especial de intubacin.70
7. Acceso limitado a la va area: en los pacientes
cuyo acceso a la va area queda limitado al final
de la ciruga, como ocurre tras la colocacin de
vendajes, drenajes, colgajos, fijacin intermaxi-
lar, ciruga de cabeza o cuello con reconstruccin
maxilofacial o larngea, o reseccin traqueal; as
como con limitacin para la movilidad de la co-
lumna cervical (halo vest, anquilosis, etc.).70
8. Va area lesionada: puede ser la consecuencia de
una manipulacin traumtica durante una intuba-
cin difcil, inhalacin de humo o sustancias txi-
cas, daos secundarios a quemaduras, edema an-
gioneurtico, pnfigo, abscesos e infecciones
hipofarngeas, etc. La posicin quirrgica, que in-
cluye un tiempo prolongado en decbito prono, en
Trendelenburg y con flexin o extensin forzada
de la cabeza y movimientos repetidos de la misma,
puede ser la responsable del edema en las vas a-
reas superiores. Otras causas descritas incluyen el
aporte excesivo de fluidos durante la intervencin,
la manipulacin de la orofaringe durante la intro-
duccin de sondas de ecocardiografa transesof-
212 El ABC de la anestesia (Captulo 10)

gica y de endoscopia digestiva, y la utilizacin En una va area difcil es fundamental la comunica-

prolongada de dispositivos orofarngeos (combi-
tubo, tubo larngeo, mascarilla larngea, mascari-
lla larngea de intubacin FastrachR, etc.).70
Criterios de extubacin
Criterios clnicos subjetivos
Respiracin regular, orofaringe e hipofaringe limpias
(por ejemplo, sangrado no activo y libre de secrecio-
nes), reflejo de proteccin intacto, mantenimiento de la
cabeza elevada durante cinco segundos, apretn de
mano sostenido, control adecuado del dolor y concen-
tracin mnima del anestsico inhalado al final de la es-
piracin.23
Criterios objetivos
cin con el cirujano y el trabajo en equipo durante la
extubacin de estos pacientes. La decisin del momento
en que se debe llevar a cabo debe ser sometida a con-
senso. Hay que reevaluar el estado de la va area al final
de la ciruga; es recomendable revisar las estructuras
faringolarngeas con fibroscopio o laringoscopia direc-
ta antes de la extubacin. En ocasiones es necesario rea-
lizar otro tipo de pruebas complementarias (tomografa
computarizada, resonancia magntica, arteriografa,
etc.) para evaluar la permeabilidad de la va area. Antes
de extubar al paciente se puede saber si cumple los re-
quisitos ventilatorios para la extubacin, pero tras una
intubacin dificultosa o tras una intubacin prolongada
es difcil prever las posibles complicaciones.
COMPLICACIONES DE LA
MANIPULACIN DE LA VA AREA

Capacidad vital igual o mayor de 10 mL/kg, presin

pico inspiratoria negativa voluntaria mayor de 20
cmH2O, volumen tidal mayor de 6 mL/kg, contraccin
tetnica sostenida de cinco segundos, relacin T1/T4
mayor de 0.7, gradiente PaO2 alveolararterial mayor
de 350 mmHg (con FiO2 de 1.0) y relacin volumen ti-
dal con espacio muerto mayor o igual a 0.6 (utilizado en
la unidad de cuidados intensivos durante el destete de la
ventilacin mecnica).23
Antes de efectuar la extubacin hay que aspirar en
forma efectiva la boca, la faringe, el estmago y la tr-
quea, proporcionndole al paciente una oxigenacin
ptima y retirando la cnula endotraqueal durante una
inspiracin profunda, con el paciente con la boca abier-
ta.53
Siempre hay que tener todo el equipo listo para una
reintubacin si fuera necesario, como la aparicin de
datos de insuficiencia respiratoria cianosis, tiros, es-
tridor o espasmo larngeo; en caso negativo se permi-
tir la ventilacin con mascarilla facial con oxgeno du-
rante varios minutos y se colocar un catter nasal o una
tienda facial en la unidad de cuidados posanestsicos.68
La intubacin orotraqueal, y otros abordajes utilizados
en el manejo de la va area se asocian con una serie de
complicaciones.3 Un gran nmero de ellos pueden com-
prometer la vida.
Los eventos adversos que mencionan las Guas de la
ASA para el manejo de la va area difcil incluyen
muerte, dao cerebral, paro cardiorrespiratorio, tra-
queostoma innecesaria y trauma de la va area.21 Se
han descrito una gran cantidad de complicaciones du-
rante la manipulacin de la va area. Est fuera del al-
cance de este captulo la descripcin detallada de cada
una, por lo que se enfatizar en las que sean potencial-
mente letales, pero prevenibles.
En una revisin de complicaciones con la intubacin
y otros procedimientos de la va area, Divatia y col.21
clasificaron estas complicaciones segn su presenta-
cin (cuadro 106).
La situacin ms seria se presenta cuando no se pue-
de intubar/no se puede poder ventilar.21 Los algoritmos
de la ASA para la va area difcil estn diseados para

Cuadro 106.
Durante la intubacin Tubo endotraqueal Durante la Secundario a
en posicin extubacin la intubacin
Intubacin fallida Obstruccin del tubo Extubacin difcil Dao nervioso
Intubacin esofgica Broncoaspiracin Edema larngeo Parlisis de cuerdas vocales
Lesin en la columna cervical o la mdula espinal Sello inadecuado Broncoaspiracin Estenosis traqueal
Laringoespasmo Fuga del circuito Trauma larngeo
Broncoespasmo Neumotrax

asistir al anestesilogo y evitar la presentacin de las
complicaciones ya mencionadas. Se requiere una pronta
identificacin de los signos clnicos y las alteraciones
para disminuir la probabilidad de eventos desastrosos.
Los abordajes invasivos incluyen la traqueostoma y
la cricotirotoma percutnea. Algunas de las complica-
ciones que se pueden presentar con la realizacin de es-
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Manejo de la va area 213
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sa, enfisema subcutneo, traqueomalacia, formacin de
fstulas y estenosis traqueal, entre otras.21 Las complica-
ciones ms frecuentes con el uso de la mascarilla larngea
y el combitubo son la aspiracin de contenido gstrico,
el trauma de la va area, el posicionamiento incorrecto
y las lesiones de la mucosa inducidas por presin.21
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Evaluacin y manejo perioperatorio
de la cardiopata isqumica
Martn Martnez Rosas, Roxana Carb Zabala, Pastor Luna Ortiz
INTRODUCCIN
Una gran proporcin de las muertes que ocurren durante
una ciruga son debidas a complicaciones cardiovascu-
lares, principalmente relacionadas con eventos corona-
rios agudos.1,2
El proceso anestsico y la ciruga le imponen al orga-
nismo del paciente un estrs fisiolgico generalizado,
en el cual el corazn es uno de los rganos ms afecta-
dos, en especial en los pacientes cardipatas.
Por otra parte, la esperanza de vida de la poblacin
mundial actualmente supera los 70 aos de edad, lo que
lleva a una mayor demanda de procedimientos quirrgi-
cos y a un aumento en la probabilidad de encontrar pa-
cientes con enfermedad coronaria. Por estas razones, en
la actualidad se realizan grandes esfuerzos para disear
estrategias que permitan evaluar, diagnosticar y tratar
con oportunidad la isquemia miocrdica durante la ciru-
ga no cardiaca.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
En los pases desarrollados se estima que 30% de los
pacientes no seleccionados sometidos a ciruga general
presentan coronariopata establecida o riesgo alto de
presentarla durante el perioperatorio y que de 3 a 5%
tendrn complicaciones cardiacas asociadas con even-
tos coronarios.3
En 2005 se encontr que el nmero de complicacio-
nes cardiovasculares de ciruga no cardiaca excedi el
milln de pacientes slo durante ese ao,4 de manera
que podra estimarse que uno de cada seis pacientes en
edad adulta que llegan a las salas de ciruga general
215
Captulo 11
Dara todo lo que s por saber la mitad de lo que ignoro.
Annimo
tiene un riesgo intermedio de presentar isquemia mio-
crdica durante la intervencin.
Por otra parte, la incidencia de infarto agudo del mio-
cardio (IAM) perioperatorio se sita entre 0.1 y 3.5%,
con una mortalidad temprana que se ubica entre 24 y
37%, convirtindose en la primera causa de muerte pos-
operatoria.2
En el caso del paciente cardipata que va a ser some-
tido a ciruga no cardiaca, el manejo perioperatorio
constituye un reto para el equipo formado por el aneste-
silogo, el cirujano y el cardilogo, quienes se enfren-
tan a la tarea de evaluar el riesgo y disear la estrategia
a seguir.
Mucho se ha escrito acerca del mtodo para evaluar
el riesgo tanto en los pacientes cardipatas como en los
que no lo son; asimismo, se han publicado diversos ndi-
ces de prediccin de riesgo con base en los anlisis mul-
tivariados, con la finalidad de reducir la morbimortali-
dad cardiaca asociada con ciruga no cardiaca.14 Sin
embargo, las guas que elaboraron el Colegio Ameri-
cano de Cardiologa y la Asociacin Americana del
Corazn (ACC/AHA, por sus siglas en ingls) actuali-
zadas para 20075 son las ms difundidas y utilizadas.
Estas guas estn basadas en las evidencias reportadas
con un enfoque sistemtico y estratificado, que ha pro-
bado ser altamente prctico y efectivo para la toma de
decisiones.
Este captulo busca brindar las bases que apoyen la
evaluacin preoperatoria adecuada del paciente y sugie-
re recomendaciones sobre el diagnstico y manejo de
eventos isqumicos cardiacos en el periodo periopera-
torio.
216 El ABC de la anestesia (Captulo 11)

EVALUACIN CARDIOVASCULAR cardiacas activas. Es decir, son condiciones que au-

PREOPERATORIA PARA CIRUGA NO
CARDIACA
Determinacin del riesgo
cardiaco preoperatorio
El esquema general de las guas ACC/AHA5 est basado
en el abordaje clnico y en el examen fsico completos.
El rbol de decisiones se fundamenta en la valoracin
de dos aspectos principales: en los factores de riesgo cl-
nicos relacionados con el paciente y los factores de
riesgo relacionados con el tipo de ciruga. Combinando
estas variables se puede llegar a un punto de definicin
de los pacientes altamente confiable, sin que haya nece-
sidad de realizar pruebas diagnsticas adicionales.
El hecho de clasificar los factores de riesgo en facto-
res dependientes del paciente y en factores dependien-
tes de la intervencin quirrgica permite estratificar el
riesgo. En los primeros se buscan factores de prediccin
clnicos que pudieran aumentar el riesgo cardiaco du-
rante la ciruga. En el cuadro 111 se incluyen dichos
factores de riesgo.5 Los factores de prediccin clnicos
mayores son considerados tambin como condiciones
mentan de manera directa e importante la posibilidad de
eventos isqumicos cardiacos durante la ciruga.
En el caso de los factores dependientes de la inter-
vencin quirrgica se consideran la duracin y la ubica-
cin anatmica de la ciruga, entre otros (cuadro 112).5
Estos factores se consideran de riesgo cardiolgico qui-
rrgico alto en los que presentan una tasa de mortalidad
(o tasa de IAM) mayor de 5%, de riesgo quirrgico in-
termedio en los que presentan una tasa de mortalidad
menor de 5%, pero mayor de 1%, y de riesgo cardiol-
gico quirrgico bajo en los que presentan una tasa de
mortalidad menor de 1% en una poblacin de pacientes.
Se puede observar que los riesgos perioperatorios au-
mentan de manera importante en los pacientes someti-
dos a procedimientos vasculares.4
El algoritmo de las guas para la estratificacin del
riesgo se presenta en la figura 111. Es importante sea-
lar que este algoritmo representa un apoyo en la toma de
decisiones y no reemplaza el criterio clnico y el manejo
coordinado multidisciplinario de las especialidades m-
dicas involucradas. El algoritmo est compuesto por los
siguientes cinco pasos:
S Paso 1: el paciente necesita ciruga de emergen-
cia? Si es as, hay que llevar al paciente al quir-

Cuadro 11 1. Factores de riesgo dependientes del paciente

Predictores clnicos mayores. Tambin constituyen las llamadas condiciones cardiacas activas. Requieren un diagnstico
preciso y tratamiento intensivo de la posible patologa, y podran llevar a un retraso en la ciruga o a su cancelacin, excep-
to si es una emergencia
a. Sndromes coronarios inestables (IAM agudo o reciente con riesgo isqumico evidente, angina inestable o grave cla-
ses II a IV canadiense)
b. Insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) descompensada
c. Arritmias graves (bloqueo AV de alto grado, arritmia ventricular sintomtica con cardiopata basal, arritmia supraventricu-
lar con frecuencia ventricular descontrolada)
d. Enfermedad valvular grave, como estenosis artica severa (gradiente de presin medio > 40 mmHg, rea valvular arti-
ca < 1 cm2 o sintomtica) y estenosis mitral sintomtica
Predictores clnicos intermedios. Aumentan el riesgo de complicaciones cardiacas perioperatorias, por lo que se justifica la
realizacin de un examen exhaustivo del estado clnico del paciente antes de someterlo a la ciruga propuesta.
a. Angina moderada (clases I y II canadiense)
b. Infarto del miocardio antiguo, clnico o electrocardiogrfico
c. ICC previa o compensada
d. Diabetes mellitus (DM), particularmente la de tipo 2
e. Insuficiencia renal
Predictores clnicos menores. Son marcadores de enfermedad cardiovascular que no aumentan el riesgo perioperatorio de
manera aislada
a. Edad avanzada
b. Alteracin del ECG (hipertrofia ventricular izquierda, bloqueo de la rama izquierda, alteraciones del STT)
c. Ritmo no sinusal
d. Historia de evento vascular cerebral
e. Hipertensin arterial sistmica (HTAS) no controlada
f. Capacidad funcional baja
 Evaluacin y manejo perioperatorio de la cardiopata isqumica 217

Cuadro 112. Factores de riesgo dependientes de la intervencin quirrgica

Localizacin anatmica de la ciruga
Duracin de la misma
Prdidas hemticas y alteraciones del balance hdrico y electroltico
Necesidad de pinzamiento artico
Riesgo cardiolgico alto (tasa > 5%). Incluye ciruga mayor de urgencia (principalmente en personas ancianas), ciruga arti-
ca o vascular mayor, ciruga vascular perifrica y cirugas prolongadas (torcica, abdominal, de cabeza o de cuello) en las
que sean previsibles importantes cambios hemodinmicos
Riesgo cardiolgico quirrgico intermedio (tasa > 1% y < 5%). Incluyen ciruga urolgica y ortopdica, procedimientos no
complicados abdominales, torcicos o de cabeza y cuello, y endarterectoma carotdea
Riesgo cardiolgico quirrgico bajo (tasa < 1%). Incluye intervenciones dermatolgicas y oftalmolgicas (cataratas), procedi-
mientos endoscpicos y superficiales, ciruga de mama y ciruga prosttica transuretral

fano sin retardo; el manejo perioperatorio y de la
isquemia se pueden hacer de manera posoperativa.
S Paso 2: el paciente tiene una condicin cardiaca
activa? Si es as, es deseable que recurra a una con-
sulta cardiolgica y que se realicen pruebas diag-
nsticas adicionales antes de proceder con la inter-
vencin quirrgica.
S Paso 3: Si el paciente es catalogado como de bajo
riesgo, entonces se puede proceder con la ciruga
sin ninguna prueba cardiaca adicional. El riesgo
de las complicaciones cardiacas perioperatorias
en las cirugas de bajo riesgo es < 1%, aun en pa-
cientes de alto riesgo.
S Paso 4: el paciente presenta buena capacidad fun-
cional sin sntomas? En los pacientes asintomticos
altamente funcionales el manejo rara vez llegar
a cambiar al realizar pruebas cardiovasculares
adicionales. Es importante considerar en este paso

Necesidad de ciruga no S Sala de Vigilancia perioperatoria

Paso 1 cardiaca de emergencia? operaciones Estratificacin del riesgo
y manejo del mismo
No en el posoperatorio

Condiciones S Evaluar y tratar mediante

Paso 2 Considerar ciruga
cardiacas activas? las guas ACC/AHA

No

Ciruga de S Proceder con la

Paso 3
bajo riesgo ciruga planeada

No

Buena capacidad S Proceder con la

Paso 4 funcional sin sntomas ciruga planeada

Paso 5 No o desconocido
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

3 o ms factores de riesgo 1 o 2 factores de riesgo Ningn factor

de riesgo

Ciruga de riesgo Ciruga de riesgo

Ciruga vascular intermedio Ciruga vascular intermedio

Considere ms pruebas Proceder con la ciruga planeada con control de la Proceder con la
si cambia el manejo frecuencia cardiaca o considere pruebas no ciruga planeada
invasivas si cambia el manejo

Figura 111. Se muestra el esquema del plan de valoracin preoperatoria de pacientes que sern sometidos a ciruga no cardiaca
(adaptada del algoritmo ACC/AHA, 2007).5
218 El ABC de la anestesia
el uso de betabloqueadores para el control de la
frecuencia cardiaca perioperatoria en pacientes
con enfermedad cardiovascular o con al menos un
factor de riesgo clnico (existe controversia con
respecto a la recomendacin de los betabloquea-
dores, por lo que se recomienda ver la seccin so-
bre estos frmacos). Si el paciente no puede alcan-
zar un esfuerzo fsico equivalente a 4 METs
(unidades para medir la capacidad aerbica), es
sintomtico o tiene capacidad funcional (CF) des-
conocida, entonces la presencia de factores de
riesgo clnicos determinar la necesidad de una
evaluacin posterior.
S Paso 5: el paciente presenta factores de riesgo cl-
nicos asociados con un riesgo cardiaco periopera-
torio aumentado (enfermedad cardiaca isqumica,
falla cardiaca previa o compensada, evento vascu-
lar cerebral [EVC] o ataque isqumico transitorio,
diabetes mellitus tipo 1 o insuficiencia renal)? To-
mando en cuenta la presencia de estos factores de
riesgo se pueden tener las siguientes situaciones:
a. Ningn factor de riesgo: entonces se procede
con la ciruga.
b. Uno o dos factores de riesgo: se procede a la ci-
ruga con control de la frecuencia cardiaca me-
diante betabloqueadores (ver la seccin de es-
tos frmacos) o bien se puede considerar la
realizacin de pruebas no invasivas en caso de
cambiar el manejo.
c. Tres o ms factores de riesgo: en caso de ciruga
de riesgo intermedio se puede proceder con el
control de la frecuencia cardiaca mediante be-
tabloqueadores o bien considerar la realizacin
de pruebas no invasivas si cambiara el manejo.
En caso de ciruga vascular o procedimiento
quirrgico extenso hay que considerar pruebas no
invasivas para estratificar mejor el riesgo, pero
solamente si cambiara el manejo del paciente.
Por otra parte, sin importar el ndice de riesgo que se
haya calculado para un paciente, se deben mencionar las
contraindicaciones para la ciruga. En el cuadro 113 se
presentan las contraindicaciones absolutas y las relati-
vas, las cuales no aplican en el caso de una urgencia.
Pruebas preoperatorias suplementarias
El objetivo de las pruebas preoperatorias suplementa-
rias no invasivas como parte de la evaluacin preopera-
torio consiste en mejorar an ms la estratificacin del
riesgo y predecir la posibilidad de complicaciones. En-
(Captulo 11)
Cuadro 113. Contraindicaciones absolutas
y relativas para llevar a cabo la ciruga
Contraindicaciones absolutas:
1. IAM con menos de un mes de evolucin
2. Sndromes coronarios agudos
3. ICC grave
Contraindicaciones relativas (forman parte de los facto-
res de riesgo dependientes del paciente que deben ser
evaluados):
1. ICC leve
2. IAM de entre tres y seis meses de evolucin
3. Alteraciones de la coagulacin
4. Angina clases II y III
tre estas pruebas se encuentran el electrocardiograma
(ECG) de 12 derivaciones, la radiografa de trax, la
prueba de esfuerzo o de tolerancia al ejercicio, la eco-
cardiografa bidimensional de esfuerzo y dinmica, y la
medicina nuclear, entre las ms importantes.
Estas pruebas tienen una baja sensibilidad en los pa-
cientes sanos; sin embargo, en los pacientes con sospe-
cha de enfermedad arterial coronaria (EAC) se convier-
ten en herramientas de prediccin altamente valiosas.
Por ejemplo, la prueba de esfuerzo por s sola puede in-
dicar riesgo de isquemia miocrdica perioperatoria. El
ECG ambulatorio en pacientes con EAC con frecuencia
revela episodios de isquemia miocrdica silenciosa.
Los resultados de estas pruebas constituyen factores de
prediccin independientes de resultados adversos car-
diacos posoperatorios.
ECG de 12 derivaciones
El ECG de 12 derivaciones revela informacin objetiva
muy importante para la evaluacin del paciente. Se con-
sidera la mejor prueba inicial, puesto que se realiza de
manera rpida, su costo es bajo y es accesible. La pre-
sencia de cambios isqumicos, particularmente depre-
sin del segmento ST, identifica al paciente de alto ries-
go; por otro lado, un ECG normal identifica al paciente
de bajo riesgo de sufrir infarto del miocardio (IM) y
complicaciones isqumicas. Sin embargo, presenta la
desventaja de que no excluye la posibilidad de un even-
to isqumico perioperatorio. Hay que considerar que el
ECG representa un solo registro en un tiempo nico en
el anlisis de un paciente en el que puede haber altera-
ciones temporales en la relacin aportedemanda que
conduzca a la isquemia. Existe la posibilidad de que el
ECG no capte un episodio de isquemia, particularmente
en ausencia de sntomas. Sin embargo, la evaluacin in-
mediata del ECG de 12 derivaciones contina siendo el
 Evaluacin y manejo perioperatorio de la cardiopata isqumica 219

Cuadro 114. Criterios para un ECG Riesgo del

anormal en pacientes no cardiacos procedimiento

Hipertrofia ventricular izquierda

Ondas Q patolgicas
Riesgo intermedio
Anormalidades del segmento ST Riesgo bajo o alto Ciruga de urgencia
Aleteo o fibrilacin auricular
Ritmo marcapaso
Latidos ectpicos ventriculares Evaluacin Electrocardiograma
Taquicardia sinusal (no relacionada con la enfermedad) clnica

Riesgo Riesgo Anormal Normal

bajo alto
estndar de evaluacin, aun cuando puede presentar
poca especificidad diagnstica.
Se ha demostrado que la simple clasificacin del Valoracin cardiolgica
ECG en normal o anormal mejora las capacidades pro-
nsticas de la evaluacin clnica en pacientes no cardi-
patas.6 Para propsitos preoperatorios prcticos, se de- Obtener diagnstico
fine un ECG anormal cuando se observan diversas
condiciones (cuadro 114).6 Por otro lado, la informa-
cin pronstica obtenida del ECG preoperatorio se hace Ajuste de la terapia
ms relevante en los pacientes coronarios. El hecho de farmacolgica
contar con un ECG previo puede ser particularmente
til para incrementar la veracidad diagnstica de un
ECG anormal.
El algoritmo propuesto para la evaluacin electrocar- Manejo perioperatorio Proceder a
diogrfica de los pacientes a quienes se les practicar la ciruga
una ciruga no cardiaca se muestra en la figura 112.6 El
algoritmo considera que el ECG se debera ordenar en Figura 112. Algoritmo sugerido para el estudio electrocar-
pacientes que: diogrfico perioperatorio.6

S Sern sometidos a ciruga de emergencia.

S Se encuentran en riesgo alto, debido a comorbili-
dades (falla cardiaca, EAC, EVC, diabetes, insufi-
ciencia renal, hipertensin no controlada).
S Sern sometidos a procedimientos de riesgo alto
o intermedio (tienen bajo riesgo los que recibirn
anestesia local o regional, y sern sometidos a pro-
cedimientos dentales, ciruga endoscpica, de
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
poso). Los mltiplos del valor de un MET se usan para
expresar la demanda aerbica de determinadas activida-
des de la vida diaria, recopiladas en un cuestionario cl-
nico (ndice de actividad de Duke) o mediante una prue-
ba de esfuerzo (se considera que 4 METs corresponden
a la posibilidad de lograr una frecuencia cardiaca supe-
rior a 100 sin repercusin para el paciente). En el cuadro
115 se presentan los requerimientos de energa estima-

seno, endocrinolgica, ginecolgica, plstica y re-

constructiva). dos en METs para diversas actividades. El riesgo perio-
peratorio y a largo plazo de presentar complicaciones
Si el ECG resulta anormal se realizar una valoracin cardiacas est elevado cuando los pacientes no son ca-
cardiolgica, como lo propone el algoritmo.6 paces de alcanzar los 4 METs.

Capacidad funcional
La capacidad funcional (CF) es un predictor muy con-
fiable que se mide en unidades llamadas equivalentes
metablicos (MET). Un MET corresponde a un consu-
mo de oxgeno de 3.5 mL/kg/min (promedio estimado
para un varn de 40 aos de edad y 70 kg de peso, en re-
Ecocardiografa
La ecocardiografa transtorcica o transesofgica preo-
peratoria es til para diagnosticar disfuncin ventricu-
lar izquierda y valorar las vlvulas cardiacas. Las anor-
malidades del movimiento regional del ventrculo y la
fraccin de eyeccin (FE) determinados por este mto-
do tienen una buena correlacin con los hallazgos angio-
220 El ABC de la anestesia (Captulo 11)

Cuadro 115 Requerimientos de energa empleados en la PET el namonia es considerado como

estimados en MET para diversas actividades el mejor, debido a su vida media larga (10 min), elevada
1 a 4 MET 4 a 7 MET 7 a 10 MET
fraccin de extraccin y caractersticas energticas. Las
(CF mala) (CF moderada) (CF excelente) imgenes de perfusin miocrdica mediante la PET con
namonia representan un mtodo altamente sensible
Cuidado propio Subir un piso sin Tareas domsti-
Asearse, vestirse descansar o cas pesadas (94 a 98%) y especfico (95 a 100%) para la deteccin
y comer subir una (mover mue- de EAC, superior a la tomografa por emisin de fotn
Conducir cuesta bles, limpiar nico (SPECT) tanto en precisin diagnstica como en
Tareas domsti- Caminar en plano pisos) calidad de imagen.
cas ligeras a 6 km/h Realizar deportes
(lavar platos, Realizar jardine- como esqu,
Tomografa computarizada
hacer el aseo) ra tenis, natacin,
Caminar una a Hacer las camas ftbol e imagen con resonancia magntica
dos cuadras en Baile de saln Subir escaleras
plano de 3.2 a lento con peso La tomografa computarizada de alta velocidad puede
4.8 km/h Actividad sexual visualizar calcificaciones en las arterias coronarias. La
ordinaria administracin intravenosa de medio de contraste ra-
Correr distancias diogrfico mejora la clarificacin de las imgenes. La
cortas resonancia magntica proporciona an mayor claridad
de imgenes y puede delinear la parte proximal de la cir-
culacin arterial coronaria.
grficos. El ecocardiograma de reposo no contribuye de
manera apreciable a la prediccin de resultados adver-
sos, de manera que el anlisis de la movilidad de la MANEJO DE LA ISQUEMIA
pared del ventrculo izquierdo durante la infusin de di- MIOCRDICA PERIOPERATORIA
piridamol, dobutamina o atropina (prueba de estrs far-
macolgico) es una buena tcnica para valorar la car-
diopata isqumica, particularmente en los pacientes sin
Caractersticas del infarto
historia de IM. El ecocardiograma de estrs con dobuta-
mina proporciona resultados comparables a los de per-
perioperatorio del miocardio
fusin miocrdica y funcin valvular.
Los pacientes con EAC o con factores de riesgo de car-
diopata isqumica tienen mayor frecuencia de IM pe-
Ventriculografa con medicina nuclear rioperatorio, muerte cardiaca y otras morbilidades rela-
cionadas con la isquemia. La mortalidad por IM en
La ventriculografa con medicina nuclear cuantifica la ciruga no cardiaca es de alrededor de 15%.7,8
funcin sistlica y diastlica ventricular. Desde el punto La fisiopatologa de la isquemia miocrdica y del IM
de vista clnico, esta tcnica ha demostrado ser muy til posoperatorio es diferente a los infartos que se presen-
en pacientes con EAC, ya que permite realizar un diag- tan fuera del entorno quirrgico, ya que existen factores
nstico preciso de esta enfermedad, permitiendo deter- especficos secundarios a la ciruga y a la anestesia,
minar el grado de extensin y gravedad de la misma, as como son liberacin de citocinas, activacin simptica,
como la deteccin de la afeccin en etapas subclnicas, hipercoagulacin y fluctuaciones hemodinmicas, todos
por lo que constituye un apoyo para definir el pronsti- ellos factores que pueden desencadenar la cascada is-
co. Por ejemplo, la FE < 50% predice un riesgo aumen- qumica.4
tado en el posoperatorio de insuficiencia cardiaca en pa- La frecuencia del IM perioperatorio aumenta con la
cientes de ciruga de aorta abdominal. edad y con cirugas ms complejas en pacientes de alto
riesgo. Ashton y col.8 encontraron una frecuencia de
Tomografa por emisin de positrones 4.1% en pacientes de alto riesgo, de 0.8% en pacientes
de riesgo intermedio y de 0% en bajo riesgo. Los facto-
La tomografa por emisin de positrones (PET) es con- res independientes asociados con IM perioperatorio in-
siderada como la tcnica de mayor precisin para el es- cluyen una edad mayor de 75 aos, insuficiencia car-
tudio no invasivo del flujo sanguneo miocrdico. La diaca preoperatoria y ciruga vascular.
perfusin miocrdica se puede cuantificar en mililitros El riesgo del IM perioperatorio ocurre con mayor fre-
/minutos/gramos de tejido. Entre los radiotrazadores cuencia en los primeros dos das del posoperatorio,
 Evaluacin y manejo perioperatorio de la cardiopata isqumica
cuando el paciente comienza a movilizar el lquido ad-
ministrado en la sala de operaciones y hay mayor riesgo
de formacin de trombos. La ciruga se acompaa de la
elevacin de catecolaminas, que se exacerban con el do-
lor posoperatorio;9 el aumento de la frecuencia cardiaca
y la presin arterial pueden producir alteraciones en la
oferta y demanda de oxgeno miocrdico,10 adems de
que el estado protrombtico del posoperatorio promueve
la ruptura de la placa y la trombosis coronaria.
Diagnstico de la isquemia
miocrdica perioperatoria
Los IM perioperatorios a menudo ocurren en las prime-
ras 48 h despus de la ciruga, con mayor frecuencia du-
rante la tarde del da de la ciruga. A diferencia de los
sntomas usuales que se presentan con la isquemia mio-
crdica, en la isquemia perioperatoria a menudo no hay
presencia de dolor en el paciente. El IM perioperatorio
se inicia con un incremento de la frecuencia cardiaca de
90 a 100 lat/min, seguido de la depresin del segmento
ST en el ECG y la elevacin de las enzimas cardiacas.
Es comn encontrar junto con el IM perioperatorio falla
cardiaca, arritmias, hipotensin y confusin.
Badner y col.7 estudiaron a 323 pacientes con EAC
sometidos a ciruga no cardiaca y encontraron IM poso-
peratorios en 18 pacientes (5.6%) monitoreados con la
medicin diaria de las enzimas cardiacas y registro del
ECG durante siete das. Por otra parte, 40% de los IM
fueron asintomticos y 56% fueron IM sin ondas Q. La
mayora de los IM (44%) ocurrieron en el da de la ciru-
ga, mientras que 34% ocurrieron en el primer da poso-
peratorio, 16% en el segundo da y solamente 6% en el
cuarto da posoperatorio.
Hasta la fecha no existen datos suficientes que apo-
yen una estrategia ptima para el seguimiento del IM
perioperatorio. Las guas ACC/AHA recomiendan, con
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
base en una evidencia limitada, que la vigilancia de los
pacientes sin EAC debera estar restringida a los pacien-
tes que presentaron signos perioperatorios de disfun-
cin cardiovascular. En los pacientes con riesgo clnico
alto o intermedio, en quienes ya se conoce o se sospecha
la presencia de EAC y son sometidos a procedimientos
quirrgicos de riesgo alto o intermedio, se obtendr un
ECG basal inmediatamente despus del procedimiento
quirrgico y durante los dos das siguientes a la ciruga.
Parece ser que esta estrategia tiene una mayor relacin
costoefectividad. La medicin de troponinas especfi-
cas de tejido cardiaco debera estar limitada a los pa-
cientes con cambios en el ECG o sntomas sugestivos de
221
sndrome coronario agudo (SICA). Algunos expertos
recomiendan la medicin posoperatoria de las troponi-
nas como una medida para monitorear a los pacientes
asintomticos que tienen un riesgo alto de sufrir eventos
cardiacos posoperatorios (p. ej., pacientes de ciruga
vascular); sin embargo, la utilidad de esta estrategia no
est justificada.
Caractersticas del ECG durante
la isquemia miocrdica perioperatoria
Hay que recalcar que la mayora de los IM en el periope-
ratorio son no transmurales, por lo que no presentan
onda Q en el ECG. Este hecho se debe a que la fisiopato-
loga del IAM en este contexto no se debe habitualmen-
te a la ruptura de una placa ateroemblica, sino a un des-
equilibrio entre el aporte y el consumo de oxgeno
miocrdico, como se mencion.
Un nmero elevado de isquemias miocrdicas poso-
peratorias cursan con un ECG anodino; en caso de alte-
raciones predomina el descenso sostenido del segmento
ST.
La presencia de elevacin persistente del segmento
ST o un bloqueo de rama izquierda de nueva aparicin
determinan una actitud teraputica inmediata. Si se pre-
senta lo anterior en el caso de un posoperado tras el mo-
nitoreo, se debe llevar a cabo el tratamiento inmediato
de los primeros signos y sntomas, y la medicin de las
enzimas miocrdicas; por otro lado, se debe valorar la
realizacin de una coronariografa y si procede, una an-
gioplastia primaria con posibilidad de colocacin de un
stent coronario.
La isquemia miocrdica tambin puede aparecer en
el ECG como arritmias, desviaciones del eje elctrico,
bloqueos de rama, bloqueos AV, etc.
Perfil de la enzimas cardiacas
Las enzimas cardiacas son marcadores del dao miocr-
dico. La mejor valoracin de stas se lleva a cabo me-
diante la medicin seriada durante las primeras 24 h y
despus diariamente. Existen muchas variables que
pueden alterar el valor de estas enzimas, como los trau-
mas musculares, el infarto mesentrico, la circulacin
extracorprea (CEC) en la ciruga cardiaca, las arrit-
mias y la desfibrilacin elctrica. Sin embargo, la evolu-
cin en sus niveles y el ECG darn el diagnstico defini-
tivo del SICA.
La creatinfosfocinasadmero MB (CPKMB) em-
pieza a elevar su concentracin plasmtica entre tres y
seis horas despus del IAM, alcanzando un valor mxi-
mo entre 18 y 24 h, con un descenso a la normalidad en-
222 El ABC de la anestesia (Captulo 11)

tre 48 y 72 h. La troponina I comienza su ascenso seis Manejo de la isquemia

horas despus del IAM y permanece elevada hasta entre
7 y 10 das despus.
Los valores de referencia de las enzimas miocrdicas
para pacientes posoperados son controvertidos; sin em-
bargo, el valor enzimtico que se debe tener en cuenta
en un paciente posoperado no cardiaco ser comparable
con el de un paciente ambulatorio que acuda a urgen-
cias.
Por su parte, en los pacientes operados de ciruga car-
diaca se debe considerar la evolucin de los valores,
ms que el valor absoluto, adems de tomar en cuenta
el tipo de ciruga y las posibles complicaciones (p. ej.,
durante la CEC).
Algunos autores refieren que un valor de troponina
I < 15 ng/mL entre 24 y 48 h posteriores a la ciruga car-
diaca indica ausencia de isquemia miocrdica periope-
ratoria.
Ecocardiografa
Ante la posibilidad de isquemia intraoperatoria se debe-
ra realizar un ecocardiograma transesofgico, puesto
que es ms sensible y especfico que el transtorcico, y
puede determinar las zonas de mala contractilidad del
ventrculo y la baja fraccin de eyeccin del ventrculo
izquierdo.
miocrdica perioperatoria
No existen estudios controlados aleatorizados dirigidos
al manejo mdico del IM posoperatorio. En la actuali-
dad los IM posoperatorios se clasifican en funcin de la
presencia (IMEST) o ausencia (IMNEST) de elevacin
del segmento ST en el ECG. El manejo del IM posope-
ratorio es complicado, debido al riesgo incrementado de
sangrado en el paciente posoperado, especialmente
cuando se consideran frmacos trombolticos, agentes
antiplaquetarios y agentes antitrombticos. Existen al-
gunas propuestas de algoritmos11 que pueden ayudar a
manejar los IMEST y los IMNEST en el periodo perio-
peratorio (figuras 113 y 114).11 La tasa de mortalidad
hospitalaria para pacientes que presentaron un IM poso-
peratorio es de 15 a 25%;7 los pacientes que sobrevivie-
ron a la hospitalizacin tuvieron un riesgo incremen-
tado de muerte cardiovascular e IM no fatales durante
los seis meses siguientes a la ciruga.12 Los pacientes
que presentaron un IM sintomtico despus de la ciruga
tuvieron un riesgo incrementado de muerte (de hasta 40
a 70%),2 de modo que es necesario que estos pacientes
reciban un manejo cercano y un seguimiento para la re-
duccin del riesgo ms all del periodo perioperatorio.
El tratamiento mdico para el grupo de los IMEST,
adems de la estabilizacin del paciente y el tratamiento

IMEST

Inestabilidad hemodinmica/choque cardiognico Hemodinmicamente estable

Aspirinar
Vasopresores como se requieran
Isquemia
Cateterizacin cardiaca refractaria
inmediata con Manejo mdico inicial*
revascularizacin planeada

Aspirinar/clopidogrel
beta bloqueadores
Estatinas
IECA
Si No

Cateterizacin cardiaca una vez Sntomas recurrentes Estratificacin del riesgo

que el sangrado sea aceptable Caractersticas de alto riesgo** en 4 a 6 semanas

Figura 113. Algoritmo sugerido para el manejo del IMEST perioperatorio. * El manejo mdico inicial incluye la administracin
de sulfato de morfina, oxgeno, nitroglicerina y AspirinaR con o sin heparina fraccionada si el riesgo de sangrado es aceptable.
** Las caractersticas de alto riesgo incluyen arritmias mayores (taquicardia ventricular y fibrilacin ventricular), depresin del seg-
mento ST dinmico en mltiples derivaciones, un patrn de ECG que previamente incluye determinacin de cambios en el seg-
mento ST, evidencia de ICC severa o disfuncin ventricular izquierda. La isquemia refractaria consiste en una isquemia que no
responde al manejo mdico (modificado de Adesanya et al.).11
 Evaluacin y manejo perioperatorio de la cardiopata isqumica 223

Inestabilidad hemodinmica/choque cardiognico IMEST Hemodinmicamente estable

Aspirina Aspirina, beta bloqueadores

Vasopresores como se requieran Nitroglicerina IV
Sulfato de morfina
Contraindicacin
absoluta a la
anticoagulacin
con heparina
Capacidad de
anticoagular con heparina

Cateterizacin cardiaca y
angioplastia primaria Manejo mdico**

Beta bloqueadores
Aspirinar/clopidogrel
IECAS
Estatinas

Figura 114. Algoritmo sugerido para el manejo del IMEST. * El clopidogrel no se debe administrar si est programada una ciruga
de revascularizacin coronaria dentro de los siguientes cinco das. ** El manejo mdico incluye sulfato de morfina, oxgeno, nitro-
glicerina y AspirinaR (modificado de Adesanya et al.).11

de los signos y sntomas, se basa en una terapia anti-
trombtica y en el tratamiento antiisqumico. Para la
terapia antitrombtica se utiliza AspirinaR en dosis de
150 a 300 mg/da, adems de clopidogrel con una dosis
de carga de 300 mg y la continuacin con 75 mg/da. Se
recomienda la asociacin de dos antiagregantes tras is-
quemia miocrdica sin elevacin del ST, aunque en los
individuos posoperados es necesario valorar el riesgo
beneficio de esta terapia. Cuando el paciente se encuen-
tra hemodinmicamente estable se considera la posibili-
dad de anticoagulacin con heparina. Se recomienda
valorar el riesgobeneficio de su aplicacin en los pa-
cientes de reanimacin.
En caso de que se instaure la anticoagulacin con he-
parina se mantendr entre tres y cinco das. La enoxapa-
rina se aplica en dosis de 1 mg/ kg de peso cada 12 h por
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
de que las condiciones clnicas del paciente cambien de
manera significativa (recurrencia de la isquemia, san-
grado e hipotensin).
El tratamiento antiisqumico se basa en los siguien-
tes frmacos:
S Nitratos (sublingual, transdrmico y parenteral):
se utilizan con la finalidad de determinar la ausen-
cia de sintomatologa. Contraindicaciones: hipo-
tensin e tensin arterial media < 30% del nivel de
TA comn para hipertensos, cefalea y consumo de
sildenafil (Viagra) en las 24 h previas.
S El uso de betabloqueadores est indicado para
todos los pacientes con angina inestable/IAM no
Q, procurando una frecuencia cardiaca de 50 a 60
lat/min. Contraindicaciones: bloqueo AV, fre-

va subcutnea; no hay que administrar en caso de insu-
ficiencia renal (creatinina mayor o igual a 2 mg/dL) ni
de insuficiencia heptica severa. En estos casos se su-
giere utilizar heparina no fraccionada, la cual se aplica
en bolo inicial de 70 UI/kg (mximo 4 000 UI), seguida
de infusin IV continua de 15 UI/h (mximo 1 000 UI/
h), ajustando posteriormente la dosis para un tiempo de
tromboplastina parcial activada (TTPa) de 50 a 70 seg.
Para ello se debe realizar una medicin del TTPa tres o
cuatro horas despus de la dosis inicial y cada 24 h una
vez alcanzado el objetivo teraputico. Adems, se debe
hacer un control de TTPa a las seis horas posteriores a
cualquier cambio en la dosis e inmediatamente en caso
cuencia cardiaca < 60, hipotensin arterial TAS <
90 mmHg, ICC e hiperreactividad bronquial im-
portante. Cuando no se pueden dar betabloqueado-
res es posible recurrir a los antagonistas del calcio.
Para el grupo de pacientes con IMNEST el tratamiento
primordial tras un monitoreo adecuado y la estabiliza-
cin hemodinmica consiste en la realizacin de angio-
plastia primaria y la implantacin urgente de un stent.
Para ello se recomienda administrar AspirinaR en dosis
de 100 a 300 mg/da. Se valorar si es posible el empleo
de nitratos y clopidogrel en el paciente posoperado en
cuestin.
224 El ABC de la anestesia
Cateterismo cardiaco
Cuando se observe elevacin persistente del ST o blo-
queo nuevo de la rama izquierda se realizar con urgen-
cia una angioplastia primaria, sobre todo en caso de:
a. IAM anterior o extenso (ms de tres derivaciones)
y menor de seis horas de evolucin.
b. IAM en choque cardiognico, en pacientes meno-
res de 75 aos de edad y con menos de 12 h de evo-
lucin.
c. IAM en pacientes con contraindicacin para los
fibrinolticos, como los pacientes posoperados (una
contraindicacin absoluta de los fibrinolticos).
Hasta la fecha no existen situaciones protocolizadas
para llevar a cabo la ciruga de revascularizacin. Unas
probables indicaciones tras la valoracin del paciente
incluyen:
S Fracaso de la angioplastia primaria y estenosis co-
ronaria de alto riesgo.
S Choque cardiognico y estenosis coronaria no tri-
butaria de angioplastia.
S Angina o isquemia persistente y estenosis no tri-
butaria de angioplastia.
Posibles complicaciones durante el
manejo de la isquemia perioperatoria
Choque cardiognico
Se define como la incapacidad del corazn (por dete-
rioro de su funcin) para suministrar suficiente flujo a
los tejidos para cubrir sus demandas metablicas. Su
etiologa ms frecuente es el IAM con prdida de ms
de 40% de la funcin cardiaca de una forma aguda. El
diagnstico y el tratamiento se deben llevar a cabo al
mismo tiempo.
Hay que canalizar los accesos venosos, iniciando la
fluidoterapia con aporte de soporte respiratorio segn
los precise el paciente y realizando radiografa de trax.
Se realizar el monitoreo invasivo pertinente y un eco-
cardiograma; el transesofgico es la prueba diagnstica
ms eficaz.
Debe existir un fcil acceso al marcapasos y al desfi-
brilador si fuera necesario. Los objetivos a perseguir en
estos pacientes incluyen:
S Optimizar el gasto cardiaco.
S Disminuir la demanda de oxgeno miocrdico
(evitando un excesivo volumen y la taquicardia).
(Captulo 11)
Lo ms importante es intentar reperfundir el miocardio
precozmente, puesto que si esto no se consigue, la mor-
talidad asciende a entre 80 y 90%.
Cuando fracasa el tratamiento mdico el siguiente
paso consiste en el baln de contrapulsacin intraarti-
co (BIACP), que mejora la presin arterial y la perfu-
sin coronaria, disminuyendo el trabajo miocrdico y la
poscarga, entre otros efectos.
En el caso de un paciente con choque cardiognico
por un IM con elevacin del ST en el posoperatorio es
muy controvertido saber cul es el mejor momento para
realizar la angioplastia primaria. La inestabilidad he-
modinmica y la necesidad de traslado para la realiza-
cin de la prueba, entre otros factores, la dificultan. Sin
embargo, dicha prueba se debe realizar lo antes posible.
Quiz el mejor momento sera, individualizando cada
caso, tras la primera estabilizacin hemodinmica y des-
pus de la realizacin de un ecocardiograma diagnstico.
Valvulopatas agudas (insuficiencia mitral)
Suelen producirse ms frecuentemente por la ruptura de
un msculo papilar de forma aguda. Supone entre 0.5 y
5% de las muertes tras IAM y su prevalencia est entre
0.4. y 0.9% de los IAM. Se presenta generalmente como
choque cardiognico agudo y edema agudo del pulmn.
La prueba diagnstica ms eficaz es el ecocardiograma
transesofgico; se suele precisar un recambio valvular
o la reparacin de la vlvula o del septum de forma ur-
gente.
ESTRATEGIAS DE REDUCCIN DEL
RIESGO CARDIACO PERIOPERATORIO
Paciente de alto riesgo y
revascularizacin coronaria previa
En los pacientes clasificados de alto riesgo el reto para
el anestesilogo consiste en determinar qu interven-
cin puede disminuir ese riesgo. Se puede considerar la
revascularizacin coronaria si se encuentra una esteno-
sis significativa en la angiografa. Las formas de revas-
cularizacin disponibles son:
1. Angioplastia coronaria.
2. Angioplastia con stent.
3. Ciruga de revascularizacin coronaria.
La decisin de efectuar una revascularizacin es relati-
vamente fcil en los pacientes con cardiopata isqumi-
 Evaluacin y manejo perioperatorio de la cardiopata isqumica
ca sintomtica, pero la mayora de los pacientes son
asintomticos y el beneficio en estos pacientes es menos
evidente.
La angioplastia sola es una opcin en los pacientes
que requieren ciruga en un periodo corto y en quienes
no se pueden administrar AspirinaR ni clopidogrel. Sin
embargo, aun en estos pacientes la ciruga se debe pos-
poner de 7 a 10 das siempre que sea posible. Los stents
de metal tienden a formar trombos despus de cuatro a
seis semanas de su colocacin.13
Una revisin retrospectiva realizada recientemente
compara las complicaciones de la ciruga no cardiaca
entre los pacientes que recibieron angioplastia corona-
ria transluminal percutnea (ACTP) sola y los pacientes
a los que les colocaron los stents.14 Los resultados entre
los dos grupos no fueron estadsticamente significati-
vos. La frecuencia de muerte y de infarto fue alta en los
dos grupos y la muerte y el sangrado fueron altos en las
primeras dos semanas.
Estos datos sugieren que no se debe practicar ciruga
electiva en un periodo de tres meses despus de la an-
gioplastia y del stent. Algunos estudios recomiendan es-
perar un ao.
La ciruga de las arterias coronarias puede mejorar
los resultados despus de la ciruga. El estudio CASS
(Coronary Artery Surgery Study) demostr una baja
mortalidad y pocos infartos del miocardio en los pacien-
tes con cardiopata isqumica que fueron sometidos a
ciruga no cardiaca.15 Este beneficio se observ en los
pacientes que tenan ciruga meses o aos despus; el
beneficio en la mortalidad no se present en los pacien-
tes con ciruga de bajo riesgo. Este estudio fue retros-
pectivo y no tom en cuenta la mortalidad asociada con
la ciruga de las arterias coronarias.
En otro estudio aleatorizado y controlado con ms de
1 500 pacientes se compararon la revascularizacin co-
ronaria y la no revascularizacin antes de ciruga vascu-
lar electiva.16 La mortalidad a 30 das fue igual en los
dos grupos; el IM no fatal y los resultados fueron igua-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
les, aunque hay que mencionar que los dos grupos fue-
ron tratados con betabloqueadores (estudio CARP).
La ciruga de revascularizacin coronaria antes de la
ciruga no cardiaca es razonable en los pacientes con
sntomas o en los pacientes con estenosis coronaria sig-
nificativa mostrada en la angiografa. Las indicaciones
de ciruga coronaria incluyen:
1. Lesin de tronco.
2. Lesin de tres vasos y disfuncin ventricular iz-
quierda.
3. Dos vasos coronarios ms descendente anterior.
4. Isquemia intratable.
225
Betabloqueadores
Los betabloqueadores son los medicamentos ms estu-
diados para disminuir el riesgo cardiaco perioperatorio.
El mecanismo propuesto para este efecto benfico es
debido a su capacidad para disminuir el efecto de las ca-
tecolaminas y as disminuir las demandas de oxgeno
miocrdico.17,18 Estos frmacos han demostrado que
disminuyen las complicaciones cardiovasculares en la
ciruga vascular (IM no fatal, angina inestable, arrit-
mias, muerte cardiaca e insuficiencia cardiaca).
Los primeros estudios demostraron que los betablo-
queadores disminuyen la ocurrencia de IM y de muerte
despus de la ciruga no cardiaca.19,20
Las guas de 2007 del ACC/AHA5 recomiendan los
betabloqueadores para los pacientes que ya estn to-
mndolos, para los que estn programados para ciruga
vascular o para los que presentan isquemia en los ex-
menes preoperatorios (clase I), o bien que en la ciruga
no vascular presentan un riesgo intermedio o alto de su-
frir EAC (clase II).
Algunos estudios aleatorizados no recomiendan su
uso y no encuentran efectos benficos con la adminis-
tracin de betabloqueadores en el perioperatorio. A pe-
sar de esto, las guas de ACC/AHA5 recomiendan que
aunque muchos de los estudios controlados aleatoriza-
dos con el tratamiento con betabloqueadores son peque-
os, el peso de la evidencia sugiere un beneficio de la
terapia con estos frmacos durante la ciruga no cardia-
ca en pacientes de alto riesgo. En el estudio POISE
(PeriOperative Ischemia Evaluation), publicado re-
cientemente,21 el metoprolol se asoci con 30% de dis-
minucin de infarto del miocardio no fatal a expensas
de 33% de aumento de mortalidad de todas las causas y
17% de aumento de evento vascular cerebral.
La seleccin de los pacientes a los que se les adminis-
tran betabloqueadores es tan importante como la forma
de administracin. Los datos recientes sugieren que las
dosis altas y el control estricto de la frecuencia cardiaca
se asocian con una disminucin de la lesin y de la is-
quemia miocrdica perioperatoria.22
Tambin los betabloqueadores usados para control
de la frecuencia cardiaca pueden obviar la necesidad de
ms exmenes perioperatorios en los pacientes de ries-
go intermedio (estudio DECREASE).23 En resumen, el
amplio uso de los betabloqueadores ha disminuido, de-
bido a las publicaciones que no han demostrado benefi-
cio, especialmente en los pacientes de bajo riesgo. La
recomendacin actual es usarlos en los pacientes de alto
riesgo, identificando a estos pacientes mediante el ndi-
ce de riesgo cardiaco revisado (IRCR).24 Idealmente
debe existir el tiempo suficiente para administrar la
226 El ABC de la anestesia
dosis adecuada hasta lograr una frecuencia cardiaca de
55 a 70; se debe continuar por lo menos siete das des-
pus de la operacin o durante 30 das, aunque no hay
suficiente evidencia que apoye esta recomendacin.25
Aunque la mayora de los estudios con resultados positi-
vos han usado b1 selectivos, no hay estudios con otros
betabloqueadores.26
Estatinas en el perioperatorio
Las citocinas inflamatorias estn elevadas en el periodo
perioperatorio, lo cual expone a los pacientes a un au-
mento del riesgo cardiovascular. Las estatinas tienen
propiedades estabilizadoras de la placa de ateroma, as
como efectos antiinflamatorios.27 Por lo tanto, es lgico
que estos mecanismos sean de beneficio para disminuir
los eventos cardiacos perioperatorios. Mucha de la evi-
dencia conque se cuenta viene de estudios prometedo-
res aleatorizados y prospectivos.28,29
La evidencia acumulada hasta el momento sugiere
un efecto protector del uso de las estatinas en el periope-
ratorio contra las complicaciones cardiacas durante la
ciruga no cardiaca. Hindler y col. efectuaron un metaa-
nlisis para valorar el efecto de las estatinas en el preo-
peratorio y observaron una reduccin de la mortalidad
de 44%.30 Le Machach y col.31 demostraron que suspen-
der las estatinas en el posoperatorio ms de cuatro das
representa un factor de prediccin independiente de
mionecrosis posoperatoria.
Agonistas alfa2
En un metaanlisis de la administracin de a2agonis-
tas con 32 estudios y 3 395 pacientes, Wijeysundera y
col.32 encontraron que estos frmacos reducen la morta-
lidad y el IM en la ciruga vascular. En un estudio pros-
pectivo doble ciego en pacientes con riesgo de isquemia
miocrdica, Wallace y col.33 determinaron que la admi-
nistracin de clonidina tiene efectos hemodinmicos
mnimos y disminuye la mortalidad hasta por dos aos.
Bloqueadores de calcio
En 2003 se public un metaanlisis sobre el uso de blo-
queadores de calcio en ciruga no cardiaca; en l se iden-
tificaron 11 estudios con 1 007 pacientes y se encontr
que estos frmacos disminuyen significativamente la is-
quemia miocrdica y la taquicardia supraventricular,
(Captulo 11)
adems de una tendencia a disminuir la mortalidad y el
IM.34 El diltiazem en dosis de 1 a 5 mg/kg/min en infu-
sin disminuye la isquemia sin producir hipotensin y
bradicardia.
Estratificacin del riesgo
En el paciente estable sometido a ciruga no cardiaca
electiva se han descrito clsicamente seis predictores
independientes en el IRCR revisado por Lee.23 Dichos
predictores incluyen la ciruga de alto riesgo, la cardio-
pata isqumica, la insuficiencia cardiaca, la enferme-
dad cerebrovascular, la diabetes insulinodependiente y
la creatinina mayor de 2.0 mg/dL. La presencia de va-
rios de estos factores de riesgo aumenta la frecuencia de
complicaciones cardiacas posoperatorias.
Por lo tanto, es probable que los pacientes con cardio-
pata isqumica importante que se presentan para ciru-
ga no cardiaca sean candidatos a una o ms de las estra-
tegias de disminucin del riesgo, dependiendo de las
necesidades de la ciruga. La ciruga de revasculariza-
cin no es necesaria en el preoperatorio. El manejo m-
dico puede mejorar los resultados de la ciruga. La inter-
vencin en las arterias coronarias debe estar guiada por
las condiciones del paciente y las consecuencias poten-
ciales de posponer la ciruga. En los pacientes con car-
diopata isqumica estable no tienen indicacin las in-
tervenciones coronarias previas.
Intervencin coronaria percutnea (ICP)
La angioplastia coronaria antes de la ciruga no cardiaca
electiva puede mejorar los resultados. La angioplastia
no siempre se acompaa de la colocacin de stent; cuan-
do se coloca stent es necesario el tratamiento antipla-
quetario para prevenir la trombosis coronaria aguda y
mantener la permeabilidad de los vasos coronarios.
Cuando se suspenden la AspirinaR y el clopidogrel, el
riesgo de trombosis coronaria es muy alto, por eso se
prefiere y se recomienda slo suspender el clopidogrel
y dejar la AspirinaR durante toda la ciruga. Aunque
hay muchos factores que influyen en la produccin de
la trombosis del stent, est muy claro que si se suspende
el tratamiento se predispone a la trombosis, con una
morbilidad y una mortalidad significativas.
Por lo anterior, se deben adoptar las siguientes pre-
cauciones:
1. Determinar la fecha y la clase de stent.
2. Considerar el alto riesgo:
 Evaluacin y manejo perioperatorio de la cardiopata isqumica
< 6 semanas de stent de metal.
< 1 ao de stent con frmaco.
3. Revisar el tiempo de la ciruga propuesta.
Es necesario suspender o modificar la terapia antipla-
quetaria, segn lo indique el equipo multidisciplinario,
que consiste en cardilogo, cirujano y anestesilogo. Si
la ciruga es de urgencia, se debe efectuar en un hospital
que cuente con un rea de hemodinamia y cardiologa
intervencionista, pera que se puedan manejar adecuada-
mente las complicaciones de trombosis del stent.
MANEJO ANESTSICO DEL
PACIENTE CON ISQUEMIA
Todas las tcnicas y los agentes anestsicos tienen efec-
tos sobre el sistema cardiovascular en mayor o menor
grado, por lo que es indispensable la eleccin de un mo-
nitoreo adecuado para distinguir la isquemia miocr-
dica. Primero se busca prevenir un episodio isqumico,
optimizando la oferta de oxgeno al miocardio y dismi-
nuyendo las demandas. Por otro lado, se busca manejar
adecuadamente el dolor perioperatorio mediante anal-
gsicos va IV, epidural o controlada por el paciente, con
el fin de reducir la respuesta a la activacin de catecola-
minas y aumentar la probabilidad de isquemia.
Aumento de la demanda de oxgeno
El incremento en el requerimiento de oxgeno por parte
del miocardio que sobrepase la capacidad de la circula-
cin coronaria para aportarlo da por resultado isquemia
miocrdica. Es el mecanismo causal ms frecuente de
episodios isqumicos en la angina estable crnica y du-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
rante la prueba de esfuerzo.
Durante el transoperatorio el anestesilogo debe vi-
gilar los factores determinantes del consumo miocr-
dico de oxgeno y proteger al paciente de la isquemia
por demanda. Los principales factores determinantes
del consumo miocrdico de oxgeno comprenden la fre-
cuencia cardiaca, la contractilidad miocrdica y la ten-
sin de la pared (presin de la cavidad x radio/grosor de
la pared). Los requerimientos metablicos basales son
determinantes menores del MVO2 (consumo de O2 mio-
crdico).
Se han propuesto varios ndices de la relacin entre
aporte de oxgeno y demanda para guiar el tratamiento.
227
El producto presinfrecuencia (frecuencia cardiaca x
presin arterial sistlica) proporciona un buen clculo
del MVO2, aunque no se correlaciona bien con la isque-
mia cuando la frecuencia cardiaca es alta y la presin
arterial baja.
La relacin del ndice de tiempo de presin diastlica
con el ndice de tiempo de presin sistlica fue diseado
para calcular el riego subendocrdico.
Disminucin del aporte
El aumento de la frecuencia cardiaca puede reducir el
riego subendocrdico por acortamiento de la distole y
aumentar el consumo de oxgeno. La anemia y la hipo-
xia tambin alteran el aporte de oxgeno al miocardio.
Es importante evitar los cambios excesivos o persisten-
tes en la frecuencia cardiaca o en la presin arterial. La
recomendacin es mantener la frecuencia y la presin
dentro de 20% del normal de control.
Sin embargo, muchos episodios de isquemia miocr-
dica perioperatoria ocurren en ausencia de cambios he-
modinmicos.
Induccin de la anestesia
La administracin de ketamina no est indicada porque
aumenta la frecuencia cardiaca y la presin arterial. La
laringoscopia para la intubacin traqueal debe durar <
15 seg. La lidocana laringotraqueal o intravenosa, el
esmolol y el fentanilo se han usado para prevenir la
taquicardia de la intubacin traqueal.
Mantenimiento de la anestesia
Los pacientes con funcin ventricular izquierda normal
pueden presentar taquicardia e hipertensin en respues-
ta a la intubacin traqueal y el estmulo quirrgico. La
depresin miocrdica controlada con anestsicos vol-
tiles puede ser til para minimizar la actividad del sis-
tema nervioso simptico. Los anestsicos voltiles pueden
ser tiles y benficos en los pacientes con cardiopata
isqumica porque pueden disminuir los requerimientos
de oxgeno miocrdico y preacondicionar al miocardio
para tolerar eventos isqumicos.
Puede ser que los pacientes con funcin ventricular
disminuida no toleren la depresin miocrdica inducida
por la anestesia. En estos pacientes es mejor usar opi-
ceos o etomidato para la induccin y mantener la aneste-
sia con tcnica balanceada.
228 El ABC de la anestesia
CONCLUSIONES Y PERSPECTIVAS
El periodo perioperatorio puede inducir cambios im-
portantes e impredecibles en las respuestas fisiopatol-
gicas del paciente, entre ellas la isquemia miocrdica.
La evaluacin preoperatoria es una herramienta muy
valiosa para evaluar el riesgo y disminuir las complica-
ciones que se presentan durante el periodo perioperato-
rio de la ciruga no cardiaca. Esta evaluacin persigue
en realidad dos objetivos complementarios. Uno con-
siste en estratificar el riesgo del paciente tomando en
cuenta las posibles complicaciones perioperatorias de la
ciruga a la que se someter y adoptar las medidas ade-
cuadas para reducir dichas complicaciones; el otro obje-
tivo es identificar a los pacientes con factores de riesgo
cardiovasculares o portadores de cardiopatas. Estos pa-
cientes se beneficiaran con la instalacin de un trata-
miento adecuado a largo plazo, independientemente de
la estrategia inmediata para la ciruga a desarrollar. Por
ejemplo, los pacientes con una cardiopata resultante de
riesgo medio o elevado requieren supervisin continua
y tratamiento intensivo para reducir ese riesgo, ya que
se conoce la alta incidencia de eventos cardiovasculares
adversos a largo plazo.
Por otra parte, para muchos pacientes, la ciruga re-
presenta su primera oportunidad para recibir una valo-
racin apropiada de su riesgo cardiaco a corto y a largo
plazos. De esta manera, el mdico sirve mejor al pacien-
te cuando, adems de hacerle recomendaciones para
disminuir el riesgo cardiaco perioperatorio inmediato,
determina la necesidad de estratificacin del riesgo pos-
operatorio subsecuente y la necesidad de intervenciones
dirigidas a modificar los factores de riesgo coronario.
Se requieren estudios prospectivos futuros que deter-
minen el valor de la terapia mdica profilctica de rutina
en comparacin con el valor de pruebas e intervencio-
nes diagnsticas ms extensas.
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(Captulo 11)
En este sentido, a pesar de que en los ltimos aos se
ha logrado un avance importante en la evaluacin perio-
peratoria de la ciruga no cardiaca, se requieren estudios
que identifiquen subgrupos de pacientes en quienes la
revascularizacin coronaria preoperatoria reduzca el
IM y la muerte perioperatoria y a largo plazo. Se desco-
noce en este momento cul es el mtodo ms efectivo de
revascularizacin coronaria preoperatoria.
Por otra parte, se conoce el beneficio de las pruebas
de valoracin cardiaca preoperatorias, especialmente
en los pacientes con EAC establecida; sin embargo, son
necesarios ms estudios que evalen la relacin costo
beneficio y el valor de varios mtodos de evaluacin
cardiaca para reducir las complicaciones.
Se requiere establecer tambin la utilidad del moni-
toreo intraoperatorio y posoperatorio del segmento ST
en los pacientes con EAC conocida o en los que se van
a someter a ciruga vascular para detectar isquemia mio-
crdica durante el perioperatorio.
Adems, este tipo de monitoreo podra ser considera-
do en los pacientes con factores nicos o mltiples para
desarrollar EAC a quienes se les practicar ciruga no
cardiaca.
En general, tambin se requiere definir de mejor ma-
nera la implementacin de las estrategias farmacolgi-
cas de los betabloqueadores y del uso de estatinas y anti-
coagulantes. Aunque ya se ha estudiado el efecto de los
betabloqueadores en los eventos cardiacos en el perio-
peratorio mediante ensayos aleatorizados y los estudios
observacionales han demostrado el beneficio de las es-
tatinas, se requiere mayor evidencia, sobre todo en los
pacientes que se sometern a ciruga vascular mayor;
asimismo, an falta evaluar algunos aspectos, como la
relacin costobeneficio de los tratamientos.
Esperamos que en los prximos aos se cuente con
una mayor cantidad de pruebas para afinar an ms las
estrategias de evaluacin y manejo de la isquemia perio-
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230 El ABC de la anestesia (Captulo 11)

Transfusin y ahorro hemtico
perioperatorio
Juan Antonio Covarrubias Vela, Fabiola de los Santos Crdenas, Jos Luis Garca Flores
INTRODUCCIN
La nica razn por la cual se realiza una transfusin san-
gunea es para restablecer o mantener el transporte de
oxgeno a los tejidos. A pesar de ser una prctica tan co-
mn y que puede salvar vidas, la transfusin sangunea
no est libre de complicaciones, como la transmisin de
enfermedades infecciosas, las reacciones alrgicas y el
dao orgnico agudo, el cual es inesperado y es objeto
de investigacin en la actualidad.1
Dado que no existen guas bien establecidas para las
indicaciones de transfusiones, muchos autores han su-
gerido el uso de niveles mnimos de hemoglobina; sin
embargo, esto an es controversial.2
La transfusin de sangre data de mediados del siglo
XVII, aunque fue hasta el inicio del siglo XX cuando se
convirti en un pilar del tratamiento mdico.3
BASES DEL TRANSPORTE DE OXGENO
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
La hemoglobina es un complejo de cuatro molculas de
globina y un anillo o grupo heme con hierro en donde
se fija el oxgeno (figura 121). La capacidad que tiene
la hemoglobina para transportar oxgeno, o afinidad, se
representa por la curva sinusoidal de disociacin de oxi-
hemoglobina y la presin parcial de oxgeno (PO2). Esto
permite la carga adecuada de O2 en los pulmones a al-
tas PO2 y la descarga oportuna en los tejidos a bajas
231
Captulo 12
PO2. Sin embargo, la afinidad que tienen las molculas
de O2 para saturar la hemoglobina a una PO2 determi-
nada puede ser alterada por varios estados patolgicos y
constituye un factor de adaptacin en el caso de anemia.
Los principales determinantes del transporte de O2
(DO2) son el gasto cardiaco (GC) y el contenido arterial
de O2 (CaO2).4
DO2 = GC x CaO2
Cuando se respira aire ambiente en condiciones norma-
les el O2 presente en la sangre arterial es transportado
por la hemoglobina, la cual est casi completamente sa-
turada, mientras que otra parte se encuentra disuelta en
el plasma.
La pequea cantidad de oxgeno disuelto en sangre
es directamente proporcional a la presin parcial y pue-
de ser calculado al multiplicar la PO2 por una constante
(k = 0.00301), llamada coeficiente de solubilidad. De
esta forma, en circunstancias normales el CaO2 puede
aproximarse a la porcin unida a hemoglobina (Hb)
mediante la siguiente ecuacin:
CaO2 (mL/L) = % Sat. O2 x 1.39 (mL/g) x [Hb] (g/dL)
Si el CaO2 es sustituido de la ecuacin 2 a la 1, entonces:
DO2 = GC x (% Sat. O2 x 1.39 x [Hb])
En esta ecuacin,
GC = gasto cardiaco en L/min.
% Sat. O2 = saturacin de Hb con O2 en %.
[HB] = concentracin de HB en g/dL.
1.39 = constante de unin de la HB (1.39 mL de O2
se unen a 1 g de HB cuando est completamente
saturada).
232 El ABC de la anestesia (Captulo 12)

O Grupo heme
Hierro
H 2C CH O
CH2
Cadena a Cadena b
H 3C A B CH
N N
Fe(11)
N N
H 3C D C CH3

H2 H2
OOC C CH2 N CH2 C COO

HN
Glbulo rojo
CH2
CH O
N C Cadena b
H Cadena a
Forma elptica de la
molcula de polipptido
Figura 121. Hemoglobina.

La figura 122 muestra la relacin bifsica que existe
entre el transporte (DO2) y el consumo de O2 (VO2). La
extraccin de O2 (OER) aumenta y la saturacin venosa
mezclada de oxgeno (SvO2) disminuye en relacin con
una disminucin de DO2. Por debajo de un nivel crtico
de DO2 (DO2 crit.), el VO2 se hace dependiente del pri-
mero. El DO2 por debajo del nivel crtico marca el inicio
del metabolismo anaerobio, como se observa por la ele-
vacin de productos celulares, como lactato, NADH y
citocromo oxidasa reducida (CtOx). El DO2 crit. de va-
rios rganos y sistemas puede ocurrir en niveles por
arriba o debajo del DO2 crtico global, dependiendo del
metabolismo y del flujo sanguneo regionales.
Como se puede observar, el VO2 puede permanecer
constante aunque vare el transporte, debido a que los
tejidos son capaces de incrementar en forma eficaz la
extraccin de O2. Esto se refleja en una disminucin de
la SvO2 en cada rgano o tejido. Sin embargo, cuando
se alcanza el nivel de DO2 crit., la OER no se puede in-
crementar ms para alcanzar las demandas metablicas,
alcanzando as un punto de disoxia o isquemia. El DO2
crit. tambin se alcanza en condiciones que incrementen
mucho el consumo, como en las crisis convulsivas o la
hipertermia. El DO2 crit. puede variar entre los diferen-
tes rganos y sistemas de acuerdo con sus perfiles meta-
blicos individuales y su respuesta a los factores neuro-

Consumo
no dependiente
del transporte

Regin dependiente Punto crtico de

del transporte transporte
Consumo de oxgeno

Metabolismo anaerbico Consumo basal

Deuda de
oxgeno Regin independiente
del transporte

Metabolismo aerbico

Transporte de oxgeno

Figura 122. Relacin bifsica entre el transporte y el consumo de oxgeno.


humorales en procesos patolgicos. En situaciones
como el paro cardiorrespiratorio o el choque hemorrgi-
co, el DO2 crit. de cada rgano y sistema se alcanza casi
simultneamente.
En estado fisiolgico la cantidad de oxgeno trans-
portada al organismo excede a su requerimiento por un
factor de dos a cuatro veces. Por ejemplo, si asumimos
que el nivel de Hb es de 15 g/dL, una Sat O2 de 99% y
un GC de 5 L/min, entonces el transporte de O2 ser de
1 032 mL/min. En reposo el requerimiento de O2 ir de
200 a 300 mL/min. Una disminucin aislada en la con-
centracin de Hb a 10 g/dL resultar en un transporte de
688 mL/min. A pesar de este 33% de disminucin en la
Hb, el DO2 es el doble del requerimiento. Sin embargo,
una disminucin mayor de Hb a 5 g/dL con las otras
variables constantes disminuir el DO2 a un nivel cr-
tico de 342 mL/min.
ADAPTACIN A LA ANEMIA
En la anemia disminuye el DO2; sin embargo, la oxige-
nacin tisular se conserva en niveles por debajo de 10
g/dL. Los cambios adaptativos en la anemia incluyen
desviacin a la derecha de la curva de disociacin de la
Hb y alteraciones hemodinmicas y microcirculatorias.
La desviacin a la derecha de la curva antes mencio-
nada es principalmente el resultado de una sntesis in-
crementada de 2,3difosfoglicerato (2,3DPG) en los
eritrocitos.5,6 Esta desviacin permite que una mayor
cantidad de oxgeno sea liberado a los tejidos a una PO2
determinada, compensando as la disminuida capacidad
transportadora de O2 por parte de la Hb.
El factor ms determinante de la respuesta cardiovas-
cular a la anemia es el estado del volumen intravascular
del paciente, ms especficamente la precarga ventricu-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
lar izquierda. El organismo intenta preservar el DO2 a
rganos vitales a travs de un incremento en el GC, as
como un incremento en el tono vascular arterial y veno-
so mediado por un aumento en el tono simptico.
El sistema reninaangiotensinaaldosterona tam-
bin se estimula para retener agua y sodio. El tono sim-
ptico desva el gasto cardiaco del lecho esplcnico, del
sistema musculosqueltico y de la piel hacia las circula-
ciones cerebral y coronaria.
El aumento en el gasto cardiaco ha sido el cambio
compensador ms estudiado en la anemia normovol-
mica. De hecho, existe una relacin inversa entre los ni-
veles de hemoglobina (o hematcrito: Hct) y el gasto
Transfusin y ahorro hemtico perioperatorio 233
cardiaco.7 En los niveles que ms ocurre lo anterior son
en los de la Hb de 7 a 12 g/dL.8
Existen dos mecanismos relacionados con el incre-
mento en el GC durante la anemia normovolmica: la
reduccin en la viscosidad sangunea y el incremento en
la estimulacin simptica. La viscosidad sangunea tie-
ne su principal efecto en dos determinantes del GC: la
precarga y la poscarga, mientras que la estimulacin
simptica lo hace sobre la frecuencia cardiaca (FC) y la
contractilidad (los otros dos determinantes).9,10
EFICACIA DE LA TRANSFUSIN
SANGUNEA
Varios estudios11 han confirmado que alcanzar los nive-
les supranormales de transporte y consumo de oxge-
no (como lo sugirieron Shoemaker y col.)12 no mejora
el pronstico ni la sobrevida en los pacientes crticos,
sino que puede empeorarla.
La lgica de transfundir clulas rojas a un paciente en
un intento por mejorar el DO2 y la oxigenacin tisular
no siempre es vlida.
Las clulas rojas almacenadas tienen una P50 baja
(presin parcial de O2 en la que la Hb est saturada a
50%), que incrementa la afinidad de la Hb por el oxge-
no, por lo que reduce la liberacin hacia los tejidos (des-
viacin a la izquierda de la curva de disociacin de oxi-
hemoglobina). La sangre almacenada con CPDA
(citrato, fosfato, dextrosa y adenina) es rpidamente de-
pletada de 2,3DPG y ATP (adenosntrifosfato), lo
cual resulta en una inadecuada capacidad de transporte
de oxgeno por parte de las clulas rojas.
Los estudios que indican que las transfusiones san-
guneas incrementan el consumo de oxgeno tisular
(VO2) y mejoran la circulacin han dado resultados
contradictorios. Los estudios clnicos no han demostra-
do en forma contundente que la transfusin de clulas
rojas incremente la utilizacin de O2 por parte de los te-
jidos, sea a nivel de todo el organismo o a nivel orgni-
co. Conrad y col.13 encontraron que a pesar de un incre-
mento del transporte de oxgeno con la transfusin
sangunea en pacientes con choque sptico, no hubo un
aumento del VO2 o una disminucin del lactato. Sin em-
bargo, el incremento en el DO2 con dobutamina (al con-
trario de la transfusin sangunea) es ms efectivo para
revertir la acidosis a nivel de la mucosa gstrica; asi-
mismo, en otros estudios con este frmaco se ha visto
una mejora en la circulacin esplcnica en los pacientes
graves.14,15
234 El ABC de la anestesia
El tiempo de almacenaje de los paquetes de sangre
tambin en un factor importante para su eficacia. Tam-
bin se ha estudiado la influencia que tiene el almace-
naje sobre las propiedades reolgicas de los eritrocitos.
Los estudios muestran alteraciones en la forma de los
eritrocitos despus de la segunda semana de almace-
naje, con alteracin en la deformabilidad del eritrocito,
mayor hemlisis y acidosis.16
Tambin se ha observado que al transfundir sangre
almacenada la hemoglobina ferrosa libre destruye rpi-
damente el xido ntrico (ON) por oxidacin a metahe-
moglobina y nitrato. El ON reacciona 1 000 veces ms
rpido con la Hb libre que con el eritrocito. La reduccin
de la disponibilidad de ON produce vasoconstriccin
sistmica y regional, con posibilidad de disfuncin or-
gnica.17
Se ha sugerido que las transfusiones son un factor de
riesgo para el desarrollo de disfuncin orgnica mlti-
ple (DOM) y mal pronstico en pacientes con trauma y
ciruga.1,18 Una hiptesis es que las clulas rojas alma-
cenadas (> 14 das) pueden descargar polimorfonu-
cleares (PMN) y provocar DOM. La sangre transfundida
se est convirtiendo en un agente inflamatorio potencial.
CUNTA HEMOGLOBINA
ES SUFICIENTE?
Hay varios estudios que demuestran que existe toleran-
cia a los niveles bajos de Hb/Hto, como el realizado por
Weiskopf,19 que incluy niveles de Hb de 5 g/dL en pa-
cientes quirrgicos sanos, en los que no se demostr una
disminucin en el transporte de oxgeno asociado con
anemia aguda. Rawstron20 compar pacientes quirrgi-
cos con niveles < 10 o > 10 g/dL de Hb preoperatoria y
no encontr diferencias en las complicaciones posope-
ratorias.
Kitchens y col.21 resumieron su experiencia con pa-
cientes testigos de Jehov sometidos a ciruga; observa-
ron que la mortalidad atribuible a anemia fue de 1.4%
en una serie de 1 404 pacientes y que 90% de esas muer-
tes ocurrieron en pacientes sometidos a ciruga car-
diaca.
Hasta ahora parece que los niveles de Hb/Hto por de-
bajo del rango mgico de 10/30 son bien tolerados por
los pacientes sanos; sin embargo, qu pasa con los pa-
cientes crticos?
La mejor evidencia al respecto se desprende del estu-
dio de Hebert y col.,22 en el cual compararon una estra-
tegia permisiva o liberal de transfusin (Hb de 10 a 12
(Captulo 12)
g/dL) contra una estrategia restrictiva (Hb de 7 a 9
g/dL). Concluyeron que los pacientes en el grupo libe-
ral recibieron mayor nmero de transfusiones sangu-
neas. La mortalidad intrahospitalaria global fue signifi-
cativamente ms baja en el grupo restrictivo, aunque
la mortalidad a 30 das no fue significativamente dife-
rente. Los pacientes menos graves o ms jvenes tuvie-
ron una menor mortalidad en el grupo restrictivo. Por lo
tanto, en algunos pacientes la estrategia restrictiva es
equivalente, o posiblemente superior, a la estrategia li-
beral.
Por otro lado, se ha sugerido que los pacientes con
enfermedad cardiovascular pueden tener mayor riesgo
de morbimortalidad cuando estn anmicos.
Carson y col.23 demostraron en una serie de 1 958 pa-
cientes testigos de Jehov con ciruga no cardiaca que
tanto un hematcrito preoperatorio bajo como un san-
grado transoperatorio significativo aumentaron el ries-
go de morbimortalidad. El efecto fue significativamen-
te ms pronunciado en los pacientes con enfermedad
cardiovascular.
Otros autores, como Nelson y col.,24 demostraron
que los pacientes para ciruga de bypass arterial con Hto
< 28% tuvieron ms riesgo de isquemia miocrdica y
morbilidad cardiaca. Se ha sugerido que en los pacien-
tes con funcin ventricular alterada la falta de incre-
mento en el GC se puede compensar con el aumento en
el CaO2 por las transfusiones, aumentando as el DO2.
Estos autores han sugerido niveles de Hb de 10 a 12 g/dL.
En conclusin, se puede decir que la mayora de los
pacientes pueden tolerar adecuadamente niveles de Hb
entre 7 y 9 g/dL. Los pacientes con enfermedad cardio-
vascular pueden requerir niveles ms elevados, aunque
hacen falta ms datos y estudios al respecto. El uso ruti-
nario de transfusiones de clulas rojas sin una indica-
cin precisa se asocia con un riesgo elevado y, en el me-
jor de los casos, con una utilidad limitada.
RIESGOS ASOCIADOS
CON LA TRANSFUSIN
Los riesgos se pueden subdividir en infecciosos y no
infecciosos.
Infecciosos
Existen varios agentes o enfermedades potencialmente
transmisibles que incluyen varios tipos de virus: hepati-
tis A, B, C, D y E; virus linfotrficos de clulas T tipos

Cuadro 121. Frecuencia de transmisin
de enfermedades infecciosas asociadas
con la transfusin
Hepatitis B 1/350 000
Hepatitis C 1/2 000 000
SIDA 1/2 000 000
Virus linfotrfico de clulas T 1/2 900 000
Sepsis bacteriana/reaccin a endotoxinas
Eritrocitos 1/30 000
Plaquetas 1/2 000
1 y 2, virus del sndrome de inmunodeficiencia adqui-
rida (SIDA) tipos 1 y 2; citomegalovirus; virus de Eps-
teinBarr; parvovirus B19; virus GBVC (tambin lla-
mado virus de la hepatitis G); virus SEN; priones
(enfermedad de CreutzfeldtJacob y una variante de sta);
bacteria Borrelia burgdorferi de la enfermedad de Lyme;
bacterias contaminantes; parsitos (malaria, enfermedad
de Chagas y babesiosis); y sfilis (cuadro 121).25
En general la frecuencia de infeccin viral ha dismi-
nuido significativamente en las dos ltimas dcadas. El
advenimiento de la prueba de cido nucleico (PAN) para
SIDA y hepatitis C ha ayudado a disminuir la frecuencia
de transmisin de estos padecimientos a niveles bajos. El
virus de la hepatitis B contina siendo de alto riesgo, con
una frecuencia de transmisin estimada de un caso por
cada 350 000 transfusiones. El problema estriba en la
posibilidad estadstica de que el donador se encuentre en
periodo de ventana al momento de la donacin.
No infecciosos
La mayora de estas reacciones son de tipo inmunitario
(cuadro 122).
Reacciones inmunitarias
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Pueden ocurrir por la presencia de anticuerpos, sean an-
tiA o antiB, o que se han formado como consecuencia
de la exposicin previa a eritrocitos, leucocitos, plaque-
tas y protenas de un donador.26
1. Reacciones a antgenos de los eritrocitos:
a. Reaccin hemoltica aguda (REA): es la ms
grave de todas. Cuando se administra sangre no
compatible se activan anticuerpos y comple-
mento contra los eritrocitos, atacndolos. Se
presenta hemlisis que conduce a coagulacin
intravascular diseminada (30 a 50%), insufi-
Transfusin y ahorro hemtico perioperatorio 235
Cuadro 122. Reacciones transfusionales no
infecciosas asociadas con transfusin de
hemoderivados y su frecuencia aproximada
Reaccin adversa Frecuencia
Reaccin transfusional hemoltica 1/25 000 a 50 000
aguda
Reaccin transfusional hemoltica 1/2 500
tarda
Reaccin alrgica leve 1/200 a 250
Reaccin anafilctica 1/25 000 a 50 000
Reaccin febril no hemoltica 1/200
Lesin pulmonar aguda por transfu- 1/5 000
sin
Reaccin injerto vs. husped Rara
Inmunomodulacin 1/1
ciencia renal aguda (IRA) o muerte. La mayora
de las veces el problema surge por un error
clerical, es decir, no en la administracin san-
gunea per se, sino en el proceso de entrega de
sangre al paciente. Los anticuerpos que con fre-
cuencia se fijan al complemento son el antiA,
el antiB, el antiKell, el antiKidd, el antiLe-
wis y el antiDuffy. Existen ms de 300 antge-
nos en los eritrocitos humanos, aunque muchos
son dbiles y no producen reaccin detectable.
El tratamiento, adems de suspender la trans-
fusin, etiquetarla con los datos del paciente y el
evento, y enviarla de regreso al banco de sangre
para cruzar y hacer prueba de Coombs directa,
incluye medidas de soporte como lquidos IV,
inotrpicos o vasopresores segn el caso, para
mantener una adecuada presin arterial y el gas-
to urinario; la administracin de diurticos,
como el manitol y la furosemida, y de bicarbo-
nato sirve para alcalinizar la orina.
b. Reaccin hemoltica tarda (RET): este tipo de
reaccin ocurre por anticuerpos contra antge-
nos Rhesus (Rh), Kell, Duffy y Kidd. Lo que
ocurre habitualmente es que el receptor ya fue
sensibilizado en el pasado contra estos antge-
nos; sin embargo, con el tiempo los anticuerpos
han disminuido a niveles no detectables en las
pruebas de compatibilidad, dando una reaccin
negativa a la prueba. Cuando el receptor es ex-
puesto nuevamente a estos antgenos reacciona
en forma anamnstica. La reaccin hemoltica
ocurre de manera extravascular en el bazo y en
el sistema reticuloendotelial. Por lo tanto, los
sntomas son ms leves y se presentan durante
la primera o la segunda semanas posteriores a la
236 El ABC de la anestesia
transfusin, incluyendo febrcula, aumento de
bilirrubina con o sin ictericia, y reduccin en la
hemoglobina srica. La frecuencia de esta reac-
cin va de aproximadamente un caso por cada
800 a un caso por cada 2 500 transfusiones.27
2. Reacciones a protenas del donador:
a. Menores: causan urticaria por liberacin de his-
tamina. Ocurren en 0.5% de las transfusiones y
casi siempre se presentan con la transfusin de
plasma fresco congelado (PFC); sin embargo,
como los paquetes de eritrocitos o plaquetas
tienen una pequea porcin de plasma, esta
reaccin tambin se puede observar con ellos.
El tratamiento consiste en difenhidramina y eri-
trocitos lavados.
b. Anafilcticas: son raras; ocurren por deficien-
cia congnita de IgA en el receptor, el cual ha
sido sensibilizado previamente por transfusin
o embarazo y se expone nuevamente a IgA ex-
traa. La reaccin es grave e incluye bronco-
espasmo, disnea, choque, edema de glotis y do-
lor torcico.
3. Reacciones a leucocitos del donador:
a. Febriles: los pacientes que recibieron mlti-
ples transfusiones de eritrocitos o clulas rojas
desarrollan anticuerpos contra antgenos HLA
en los leucocitos del donador. Esto ocurre en 1%
de las transfusiones, habitualmente en las prime-
ras cuatro horas de la transfusin y puede durar
48 h. El paciente puede referir escalofros, dis-
nea, ansiedad, cefalea, nuseas, mialgias y tos
seca. El tratamiento consiste en acetaminofn.
b. Lesin pulmonar aguda: ocurre en un caso de
cada 5 000 transfusiones de hemoderivados, con
mortalidad de 5 a 8%. Sucede cuando los anti-
cuerpos del plasma del donador activan los leu-
cocitos del receptor, desarrollando edema agu-
do pulmonar no cardiognico, habitualmente
seis horas despus de iniciada la transfusin.26
c. Reaccin injerto contra husped (RICH): los
paquetes de eritrocitos y plaquetas contienen
cantidades significativas de linfocitos viables
del donador. Los pacientes receptores inmuno-
comprometidos (SIDA, trasplantes u otros) no
reaccionan contra estos linfocitos, hacindolos
propios al receptor e iniciando una reaccin
contra l mismo, es decir que los linfocitos in-
jertados reaccionan contra el husped. La leu-
correduccin puede atenuar la reaccin pero no
la elimina. La nica medida efectiva es la radia-
cin de los paquetes antes de su administracin
en estos pacientes.
(Captulo 12)
d. Inmunomodulacin: se ha asociado una altera-
cin del sistema inmunitario con las transfusio-
nes alognicas, derivada de observaciones de
menor rechazo a rganos en pacientes trasplan-
tados.28 Se reduce la funcin del sistema inmu-
nitario con varias consecuencias, como mayor
mortalidad, mayor frecuencia de recurrencia de
cncer, mayor riesgo de infecciones y una pro-
gresin ms rpida del SIDA.29
LEUCORREDUCCIN
Los beneficios de este procedimiento, adoptado cada vez
por ms pases en el mundo como una medida estndar,
han sido confirmados por una disminuida aloinmuniza-
cin y un menor fracaso a la transfusin de plaquetas en
pacientes con leucemia, prevencin de las reacciones
febriles no hemolticas y reduccin en la transmisin de
citomegalovirus (CMV). Existen beneficios de este
procedimiento que an estn por confirmarse, con la fi-
nalidad de disminuir la frecuencia de infecciones poso-
peratorias y la mortalidad posoperatoria, acortar los
das de hospitalizacin, reducir la frecuencia y la severi-
dad de la RICH, as como prevenir la recurrencia de cn-
cer y la aceleracin del SIDA. Es probable que el mayor
costo del procedimiento, que no conlleva riesgos, se
justifique en aras de mayores beneficios.
OTRAS
Existen reacciones no infecciosas a las transfusiones
que son de consideracin y que slo sern mencionadas
en el presente trabajo, como son las que se relacionan
con transfusin masiva. stas incluyen hipotermia, con
sus repercusiones sobre la coagulacin y las plaquetas,
sobrecarga de volumen, coagulopata dilucional, dismi-
nucin en el 2,3DPG, alteraciones cidobase, hiper-
calemia e intoxicacin por citrato.
ALTERNATIVAS DE LA
TRANSFUSIN AUTLOGA
Surgen como una consecuencia de los problemas aso-
ciados con la transfusin alognica que, como se men-

cion previamente, son infecciosos y no infecciosos,
aunadas quiz al elevado costo de las transfusiones.
Donacin autloga preoperatoria
Esta tcnica constituye una alternativa atractiva, debido
a que es fcil de realizar y es relativamente econmica
y segura para la mayora de los pacientes programados
a ciruga electiva. Adems, su empleo correcto ha de-
mostrado que reduce la transfusin alognica. Sin em-
bargo, esta ltima no se puede evitar por completo, de-
bido a hematcritos basales bajos o al desarrollo de
anemia inducida por la donacin misma, lo cual puede
evitar que se obtengan suficientes unidades de sangre.
Adems de evitar la transmisin de enfermedades infec-
ciosas, la donacin autloga preoperatoria (DAP) evita
los problemas no infecciosos asociados con morbilidad
o incluso mortalidad. Idealmente se requiere programar
la ciruga con suficiente anticipacin, para permitir la
compensacin de una posible anemia. Otro aspecto im-
portante surge de la creciente necesidad de transfusio-
nes, dado que los pacientes viven ms aos gracias a los
progresos de la medicina y tienen ms enfermedades
concomitantes conforme progresa la edad. Adems, la
disponibilidad de sangre se reduce an ms, debido al
estricto escrutinio que los hospitales imponen a los do-
nadores. Aunque los pacientes que acuden a la DAP en
general tienen problemas mdicos ms complejos, el
proceso de donacin es bien tolerado y se habla de que
hasta entre 60 y 70% de los pacientes pueden ser candi-
datos al procedimiento.30 La frecuencia de reacciones
en los pacientes que se someten a DAP puede ser similar
o ligeramente mayor que en los donadores voluntarios,
las cuales consisten en mareos, hipotensin y bradicar-
dia transitorios.
Las desventajas de la tcnica pueden ser:
1. Un mayor costo, en comparacin con la donacin
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
homloga.
2. La posibilidad de que el paciente no tenga una
buena respuesta eritropoytica.
3. No se elimina por completo el error humano, sobre
todo si el hospital no realiza pruebas de compatibi-
lidad previas a la administracin de la sangre aut-
loga.
4. Si la unidad no se utiliza, algunos hospitales no
permiten su uso en otro paciente.
La enfermedad coronaria significativa, la estenosis ar-
tica o el hematcrito inicial bajo son contraindicaciones
relativas para el procedimiento.
Transfusin y ahorro hemtico perioperatorio 237
Los pacientes sometidos a DAP deben recibir hierro
suplementario (2 mg/kg/da) durante tres semanas o
bien se pueden complementar con el uso de eritropoye-
tina recombinante (EPO). La donacin mxima habi-
tual es de cuatro unidades, debido a la vida media de la
primera unidad.
Eritropoyetina
Se ha demostrado el beneficio de la terapia con esta hor-
mona para aumentar el hematcrito de los pacientes,
incluso en conjunto con DAP.31 Sin embargo, su uso es
limitado, debido al elevado costo que tiene y a la necesi-
dad de administraciones semanales, durante tres sema-
nas, con dos aplicaciones en la ltima semana previa a
la ciruga. La administracin en pacientes anmicos ha
demostrado que disminuye la transfusin alognica.32
Tambin ha demostrado su aceptacin y efectividad en
los pacientes que son testigos de Jehov.
Sustancias transportadoras de oxgeno
Amberson fue uno de los pioneros del desarrollo de es-
tas soluciones, las cuales se han necesitado desde 1936.
Los factores que promueven la investigacin y el de-
sarrollo actuales de estos compuestos son:
a. La prevalencia de enfermedades transmisibles a
travs de la sangre.
b. La falta de donadores.
c. La evidencia de una mayor morbimortalidad con
la transfusin alognica.
d. La creciente necesidad de cirugas mayores con
requerimientos de transfusin perioperatoria.
Los dos principales tipos de sustitutos de clulas rojas
son las sustancias transportadoras de oxgeno basadas
en hemoglobina (STOBHb) y los perfluorocarbonos.
Basadas en hemoglobina
Se trata de sustancias acarreadoras de oxgeno que utili-
zan hemoglobina purificada humana, animal o recom-
binante en una preparacin libre de clulas. Son lqui-
dos que se pueden infundir por va venosa, que tienen
una vida media larga y no necesitan refrigerarse, as
como tampoco la determinacin del tipo ni cruzarse.
Pueden ser ideales en los pacientes con choque hemorr-
gico, cuando no se dispone de sangre. A pesar de muchos
esfuerzos en el desarrollo de estos compuestos actual-
238 El ABC de la anestesia
mente no se ha aprobado su uso en EUA ni en Europa,
aunque varios continan en fases de experimentacin.33
Las de primera generacin, como la hemoglobina con
diaspirina de cadena cruzada (DCLHb; HemAssist), fue-
ron suspendidas de los estudios clnicos por reacciones
adversas y elevada mortalidad. Los de segunda genera-
cin (Hemopure, PolyHeme y MP4 antes Hemos-
pan) actualmente se encuentran en fase III de experi-
mentacin. La hemoglobina recombinante (rHb) se
fabrica mediante E. coli. Se elaboraron dos de primera
generacin (DCIHb (Hemassist) y la recombinante mo-
dificada rHb 1.1), que tena ventajas y desventajas. La
de segunda generacin (rHb2.0) mostr menos efectos
secundarios en modelos animales; sin embargo, la casa
fabricante (Baxter) suspendi los fondos para llevar a
cabo estudios clnicos.
Actualmente se encuentran en fase de experimenta-
cin otros compuestos, como el conjugado polioxietil-
nico de hemoglobina piridoxilada, conocido como PHP,
o los compuestos celulares de transportadores de oxge-
no, que consisten en molculas de Hb encapsuladas
dentro de acarreadores, principalmente liposomas o mi-
cropartculas y nanopartculas.33 Los efectos secunda-
rios asociados con estas sustancias son diversos e inclu-
yen hipertensin, dolor abdominal, erupcin cutnea,
diarrea, ictericia, hemoglobinuria, oliguria, fiebre, even-
to cerebrovascular y alteraciones de laboratorio. Aunque
estos efectos son transitorios y asintomticos, muchos
estudios se han suspendido debido a su aparicin. Se
presenta vasoconstriccin, debido a que el xido ntrico
se une a la hemoglobina libre. Existe un efecto hemost-
tico incrementado al inhibir el efecto que tiene el xido
ntrico sobre la agregacin plaquetaria.
CONSIDERACIONES ANESTSICAS
Tcnicas anestsicas
en el ahorro hemtico
Posicin del paciente
Debido a que la ciruga de columna se realiza en posi-
cin de decbito prono, la colocacin de soportes de-
bajo de la pelvis y los hombros evita que exista presin
abdominal y, por ende, en la vena cava, reduciendo de
esta manera el flujo a travs de plexos venosos colatera-
les a nivel vertebral, conocidos como plexos de Bat-
son.34 Para minimizar la presin abdominal tambin se
ha sugerido el uso de relajacin neuromuscular, adems
(Captulo 12)
de tratar de que el sitio de ciruga quede en un nivel
superior al del corazn del paciente, para favorecer as
el retorno venoso; con esto ltimo se debe considerar el
riesgo de embolia area.
Ventilacin
Existen pruebas de que la elevacin de la presin intra-
torcica durante la ventilacin mecnica incrementa la
presin vascular perifrica en forma suficiente como
para aumentar el sangrado en el sitio operatorio.35
Tcnicas farmacolgicas
Hipotensin controlada y anestesia regional
Las pruebas actuales han establecido que la reduccin
del gasto cardiaco no se asocia con una reduccin de la
hemorragia transoperatoria. Otros mecanismos propo-
nen la reduccin de las presiones arterial y venosa. Se
ha encontrado que la prdida hemtica transoperatoria
est ligada a la presin sistlica.36 La relacin que tiene
la presin arterial media con la prdida hemtica no est
totalmente clara, debido a que esta relacin no es siem-
pre consistente.
La prdida hemtica durante la hipotensin contro-
lada es dependiente, por lo menos en parte, de la presin
venosa. En un estudio que compar el nitroprusiato de
sodio (NTPS) con la nitroglicerina (NTG), en el que las
presiones sistlicas se llevaron a rango similar, se ob-
serv que en el grupo con nitroglicerina hubo una mayor
disminucin de la presin venosa central y existi tam-
bin menor sangrado transoperatorio, a pesar de una
mayor presin arterial media y diastlica, que en el gru-
po con NTPS.37
Modig y col. demostraron que la hemorragia transo-
peratoria y posoperatoria era menor durante la anestesia
epidural en comparacin con la anestesia general.35,38
Los beneficios del ahorro hemtico en artroplastia
total de cadera observados durante la hipotensin con-
trolada son tambin aparentes con el uso de anestesia
epidural. En el estudio hecho por Rosberg y col.39 la
menor prdida sangunea transoperatoria ocurri en el
grupo de pacientes que recibieron anestesia general con
hipotensin controlada, seguido del grupo que recibi
anestesia epidural. Incluso existen pruebas de que si se
contina con analgesia epidural en el posoperatorio, se
reduce an ms el sangrado.
En la ciruga de columna, en la que la hipotensin
controlada es efectiva para reducir la prdida hemtica,
se han observado beneficios tambin con el empleo de
anestesia epidural.

En lo relativo al tema de la anestesia subaracnoidea,
la relacin que tiene sta con la prdida sangunea trans- naza, por lo que se puede utilizar un filtro de reduccin
operatoria es similar a la de la anestesia epidural. Los
beneficios son claros tanto en la ciruga de cadera como
en la prostatectoma transuretral, la ciruga vascular de
miembros inferiores y la colectoma.
Efecto de la anestesia regional
en la coagulacin
La anestesia y la analgesia epidurales tienen efectos di-
rectos e indirectos sobre la coagulacin sangunea.
Existe un estado de hipercoagulabilidad cuando la ciru-
ga se practica con anestesia general, manifestndose
con aumento del fibringeno y activacin plaquetaria.
Ocurre lo opuesto con la anestesia epidural, sea sola o
combinada con anestesia general.40,41 La anestesia epi-
dural se asocia con un incremento en el nivel de activa-
dores del plasmingeno, lo cual persiste hasta el tercer
da del posoperatorio.
Tcnicas de recuperacin perioperatoria
de clulas rojas y autotransfusin
Recuperacin transoperatoria de sangre
Esta tcnica se emplea en muchas cirugas, con un alto
potencial de requerir transfusin homloga. Bsica-
mente el recuperador de clulas, o cell saver, lo que hace
es anticoagular la sangre que se aspira del lecho quirr-
gico, separar los eritrocitos de otras clulas y lquidos
mediante centrifugacin y lavarlos con solucin salina.
Dichos eritrocitos lavados son transfundidos al pacien-
te, suspendidos en solucin salina en porciones de 125
a 225 mL con un hematcrito de 45 a 65%. Esta tcnica
se ha utilizado en numerosas cirugas (ciruga cardio-
vascular, aneurismas de la aorta, instrumentacin de co-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
lumna, ciruga de reemplazo articular y trasplante hep-
tico) y se ha reportado una reduccin en la transfusin
homloga.42 Se consideran contraindicaciones la pre-
sencia de infeccin, de clulas malignas, de orina, de
contenido intestinal y de lquido amnitico en el aspira-
do quirrgico; sin embargo, en el caso del cncer se ha
utilizado en tumores hepticos y urolgicos sin eviden-
cia de metstasis.
Las complicaciones reportadas con esta tcnica in-
cluyen el embolismo de partculas, como grasa, aire,
microagregados de plaquetas o leucocitos, estroma de
eritrocitos, hemoglobina libre, heparina y bacterias. To-
dos ellos se han reducido al mnimo en los sistemas ac-
Transfusin y ahorro hemtico perioperatorio 239
tuales, aunque las bacterias continan siendo una ame-
de leucocitos, el cual ha mostrado que reduce este riesgo.
La coagulopata dilucional es un riesgo, sobre todo
con la transfusin de grandes volmenes de recupera-
cin transoperatoria de sangre (RTS), debido a que to-
dos los factores de coagulacin y casi todas las plaque-
tas son eliminados con el lavado.
Se debe tomar en cuenta que la recuperacin de clu-
las rojas del campo operatorio es de alrededor de 50%.
Recuperacin posoperatoria de sangre
Se ha utilizado la infusin de sangre obtenida de los dre-
najes mediastinales o de heridas quirrgicas despus de
artroplastias de cadera o de rodilla. No se realiza un la-
vado ni centrifugacin del lquido obtenido. Se ha suge-
rido la posibilidad de complicaciones al infundir sustan-
cias presentes en dicha sangre; sin embargo, los reportes
de complicaciones son ocasionales.
HEMODILUCIN
NORMOVOLMICA AGUDA
Consiste en extraer un volumen determinado de sangre
del paciente y reemplazarlo simultneamente con un l-
quido acelular (coloide o cristaloide). Al producir una
baja importante en la masa eritrocitaria del paciente y,
por lo tanto, una disminucin en la prdida neta de eri-
trocitos, la hemodilucin normovolmica aguda (HNA)
disminuye la necesidad de transfusin homloga. Estas
unidades autlogas mantienen todos los factores de coa-
gulacin y de las plaquetas y son reinfundidas en el pa-
ciente despus del tiempo quirrgico sangrante. Esta
tcnica accesible, y hasta cierto punto fcil de realizar,
se debe considerar en ciertos procedimientos quirrgicos,
aunque su eficacia depender del caso clnico particular.43
Los mecanismos compensadores en la HNA incluyen:
1. Incremento del gasto cardiaco.
2. Incremento del volumen latido.
3. Leve incremento de la frecuencia cardiaca.
4. Reduccin de la viscosidad sangunea, incluida la
de la poscarga.
5. Aumento del flujo sanguneo a los tejidos.
6. Aumento de la extraccin de oxgeno orgnico.
7. Aumento del flujo coronario.
Los criterios de seleccin de pacientes incluyen:
240 El ABC de la anestesia
1. Prdida hemtica esperada w 1 500 mL.
2. Hemoglobina preoperatoria w 12 g/dL, corri-
giendo la volemia.
3. Funcin cardiovascular normal (ausencia de is-
quemia o cambios en el ST).
4. Ausencia de enfermedad pulmonar restrictiva u
obstructiva.
5. Ausencia de enfermedad renal.
6. Ausencia de hipertensin no tratada.
7. Ausencia de cirrosis heptica.
8. Ausencia de infeccin.
9. Ausencia de coagulopata.
El monitoreo durante la HNA es estndar. El monitoreo
invasivo depende de la complejidad del caso y de las
condiciones del paciente y estar a discrecin del anes-
tesilogo. Sin embargo, existen recomendaciones para
el uso rutinario de lnea arterial y sonda urinaria.
La HNA se considera moderada (Hto de 25 a 30%)
o severa (Hto de 15 a 20%). La cantidad de sangre ex-
trada usualmente de 400 a 2 000 mL depender de
la prdida hemtica anticipada y del hematcrito basal
del paciente. Existen varias frmulas para calcular la
extraccin de la sangre:
V = VSC x Hti Htf/Ht promedio
En esta ecuacin, V = volumen sanguneo a extraer, Hto
promedio = Hti Htf/2 + Htf, VSC = el volumen sangu-
neo circulante, Hti = hematcrito inicial y Htf = hemat-
crito final o deseado.
Otra frmula alternativa es:
V = VSC (HtiHtf) (3 Hto promedio)
Es de vital importancia calcular correctamente el VSC
de los pacientes. La frmula de Bourke y col. de 70 mL/
kg en el adulto sobreestima el VSC; con ello se obtiene
un nivel ms bajo de hematcrito del deseado, lo cual
puede poner en riesgo al paciente. La frmula de Meier
y col. es ms fidedigna.44
Se pueden utilizar cristaloides para sustitucin del
volumen extrado en una proporcin de 3 a 4 mL:1 o co-
loides 1:1. El edema generalizado es ms comn cuando
se utilizan cristaloides. Los coloides mantienen una
mejor retencin intravascular y son ms efectivos para
restablecer la normovolemia que los cristaloides.
La extraccin sangunea se debe hacer con unas es-
trictas asepsia y antisepsia. Se debe colectar en bolsas
destinadas para tal efecto, que contengan anticoagulan-
te (CPDA). Se irn rotulando y numerando una a una
y la retransfusin al paciente se har en sentido inverso
a su recoleccin. Esto garantiza que la ms hemodiluida
(Captulo 12)
vaya primero y al final la que contiene el mayor nmero
de clulas rojas, factores y plaquetas.
La principal finalidad de la HNA es reducir la trans-
fusin homloga en los pacientes quirrgicos. La trans-
fusin perioperatoria de clulas rojas y otros productos
ha sido posible mediante hemodilucin.
Las contraindicaciones para la HNA incluyen:
1. Hemoglobina < 7 g/dL.
2. Hemoglobinopatas asociadas a hemlisis.
3. Cardiopata isqumica activa.
4. Insuficiencia renal.
5. Coagulopata.
6. Enfermedad pulmonar obstructiva crnica severa.
Debido a que muchos estudios no han sido capaces de
llegar a una conclusin algunos investigadores propo-
nen que la cardiopata isqumica es una contraindica-
cin relativa para HNA, por lo que sugieren mantener
un Hto de 30% para alcanzar una recuperacin miocr-
dica adecuada.45
Mtodos conjuntos
La HNA es equiparable a la donacin autloga preope-
ratoria (DAP) en cuanto a la reduccin de la transfusin
homloga. Sin embargo, al asociar ambos mtodos se
ha observado que la HNA result en una menor cantidad
de pacientes que requeran unidades predonadas. El
mayor beneficio de la HNA se observ cuando la DAP
no era posible. Adems, la HNA puede ser superior a la
DAP, debido al mayor costo de esta ltima. La combina-
cin de ambas tcnicas puede reducir an ms la trans-
fusin homloga, pero incrementa los costos y el des-
perdicio de unidades no transfundidas.46
La hipotensin controlada se ha relacionado con la
HNA, lo cual reduce los requerimientos de transfusin.
La hipotermia leve reduce la temperatura corporal
entre 2 y 3 _C, por lo que el consumo de oxgeno dismi-
nuye entre 12 y 20%, lo cual puede tener un efecto ben-
fico cuando se produce hemodilucin extrema por san-
grado quirrgico masivo.
HIPOTERMIA Y HEMORRAGIA
La hipotermia produce un deterioro progresivo en la
formacin del cogulo. Conforme el paciente se enfra
las reacciones individuales se lentifican y el proceso en
general pierde la sincronizacin, dando lugar al desa-
 Transfusin y ahorro hemtico perioperatorio 241

Cuadro 123.
Temperatura II V VII VIII IX X XI XII
25 _C 5 3 5 0 0 4 2 1
27 _C 7 5 7 0 0 6 2 1
29 _C 10 8 12 3 3 10 4 1
31 _C 17 22 34 16 7 20 16 10
33 _C 24 50 60 59 32 44 60 17
35 _C 82 75 82 79 66 81 85 65
37 _C 100 100 100 100 100 100 100 100

rrollo de coagulopata. Adems, existe una retencin de
plaquetas en el hgado. La disfuncin en la coagulacin
puede ser difcil de medir. La pruebas rutinarias de coa-
gulacin (TP y TTP) enviadas desde la sala de operacio-
nes son calentadas a 37_ con el propsito de una estan-
darizacin. Estas pruebas pueden ser tiles en cuanto a
la concentracin de los factores; sin embargo, no refle-
jan la funcin in vivo. El cuadro 123 muestra la degra-
dacin en la funcin de los factores de coagulacin. La
hipotermia a menos de 37 _C prolonga la coagulacin
al mismo grado que la reduccin en la concentracin de
los factores de coagulacin.47
CONCLUSIONES
La transfusin de sangre continua, aun en la actualidad,
presenta un riesgo de morbimortalidad para los pacien-
tes, a pesar de pruebas de escrutinio ms avanzadas. El
empleo de mtodos alternativos a la transfusin hom-
loga contina siendo una opcin para tratar a los pacien-
tes quirrgicos con sangrado. Incluso los criterios de
transfusin en cuanto a los lmites de Hb/Hto han cam-
biado con el tiempo, debido a que los estudios demues-
tran que los pacientes toleran niveles menores del nivel
mgico 10/30.
Esto se debe a un mejor entendimiento de los meca-
nismos de adaptacin a la anemia y a estudios que de-
muestran esta tolerancia, sobre todo los derivados de la
hemodilucin.
Existen diversas alternativas que, empleadas solas o
en conjunto, pueden disminuir la necesidad de transfu-
sin homloga, en tanto continan los estudios en el
campo de los sustitutos de sangre.

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36. Sharrock NE, Mineo R, Urquhart B et al.: The effect of
two levels of hypotension on intraoperative blood loss during
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37. Fahmy NR: Nitroglycerine as a hypotensive drug during ge-
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38. Modig J: Beneficial effects on intraoperative and postopera-
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40. Modig J, Borg T, Bagge I et al.: Role of extradural and of
general anaesthesia in fibrinolysis and coagulation after total
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41. Borg T, Modig J: Potential antithrombotic effects of local
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42. Huet C, Salmi LR, Fergusson D et al.: A metaanalysis of
the effectiveness of cell salvage to minimize perioperative
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Investigators. Anesth Analg 1999;89:861.
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operative hemodilution in patients undergoing radical pros-
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46. Monk T, Goodnough LT, Brecher M et al.: Acute normo-
volemic hemodilution can replace preoperative autologous
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(5):953958.
47. Johnston TD, Chen Y, Reed RL: Functional equivalence of
hypothermia to specific clotting factor deficiencies. J Trau-
ma 1997;37:413417.

Seleccin de literatura
cientfica en anestesia
Armando Torres Gmez, Sandra Raya Santoyo
Slo aquellos que se arriesgan a ir demasiado lejos pueden descubrir qu tan lejos se puede llegar.
INTRODUCCIN
Todos, como mdicos, somos capaces de conseguir y leer
artculos cientficos, pero, cun capaces somos de ha-
cer un buen anlisis sobre ellos? En este captulo encon-
traremos algunas herramientas clave que nos permitirn
realizar una bsqueda adecuada de la literatura, selec-
cionar y analizar si el artculo que est en nuestras ma-
nos contiene informacin valiosa o vale la pena leerlo
e incorporarlo en nuestra prctica diaria. Estudios he-
chos en EUA y Holanda sugieren que al menos de 30 a
40% de los pacientes no reciben cuidados mdicos acor-
des con la evidencia cientfica disponible, mientras que
20% o ms de los tratamientos no son necesarios o son
potencialmente dainos para los pacientes.1 Por ello,
nuestro deber como mdicos es buscar la mejor eviden-
cia posible sobre el manejo mdico de los pacientes.2
Nuestra responsabilidad como mdicos no se limita
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
a realizar correctamente las intervenciones, maniobras
y procedimientos que hemos aprendido en la escuela y
en los aos de entrenamiento, sino en cambiar cuando
las nuevas tcnicas, por ejemplo, demuestren ser mejo-
res que las que se venan usando. Es decir, el mdico se
debe actualizar. El gran problema es la cantidad de in-
formacin disponible y la mala calidad de mucha de
ella. Es por ello que se tienen que desarrollar habilida-
des para buscar, seleccionar y evaluar la informacin
cientfica para que esta actualizacin tenga el fin de
adoptar mejores terapias para los pacientes.
243
Captulo 13
Thomas Sterns Eliot
BSQUEDA DE LA BIBLIOGRAFA
Al decidir profundizar en la literatura sobre un tema, el
mdico debe tener cuidado con la forma de seleccionar
la informacin. Los pasos que se mencionan a continua-
cin constituyen una gua:3
1. Identificacin de estudios mediante una revisin
bibliogrfica.
2. Seleccin de los estudios y evaluacin de la cali-
dad.
3. Extraccin de los datos y sntesis de los resultados.
4. Elaboracin de conclusiones y recomendaciones.
Cmo se encuentra un artculo?
1. El artculo nos llega, es decir, nos lo da a leer el jefe
de residentes o el adscrito, o lo leemos en la revista
que recibimos por suscripcin.
2. Llegamos al artculo. Este acercamiento a un art-
culo es ideal; de nosotros depende llegar final-
mente a una buena seleccin.4
Es importante detallar una estrategia para la bsqueda
de bibliografa;5 existen bases de datos en lnea que faci-
litan este trabajo; las principales bases de datos utiliza-
das son Medline, Embase y Colaboracin Cochrane,
entre otras. El primer gran reto que se enfrenta al selec-
cionar un artculo cientfico es la gran cantidad de mate-
244 El ABC de la anestesia (Captulo 13)

Cuadro 131. Bsqueda en base de datos Cuadro 132. Factor de impacto en algunas
Trmino de bsqueda No. de artculos
revistas de anestesiologa
Anesthesiology 86 938 Ttulo de la Nmero Factor de
Inhalational Anesthesia 1 465 revista de citas impacto
Inhalational Anesthesia Complications 246 1 Pain 24 891 6.030
Fuente: http://pubmed.gov. 2 Anesthesiology 20 294 5.124
3 Eur J Pain 2 312 3.800
4 Brit J Anaesth 10 164 2.920
5 Clin J Pain 3 384 2.889
rial disponible. La literatura biomdica sufre una ex-
pansin de 5 a 6% al ao, lo que significa que tras 10
aos de haberse graduado como mdico habr aumenta-
do 10 veces. Tan slo Pubmed (octubre de 2009) reporta S [ti] o [title] = ttulo; por ejemplo: What anesthesio-
ms de 19 millones de citas bibliogrficas de artculos logists should know about paracetamol [ti].
en el rea biomdica; en una bsqueda realizada en el
rea de anestesiologa se encuentra el nmero de artcu- Usualmente se lee un artculo para incorporar ese cono-
los que se muestran en el cuadro 131. cimiento en la prctica. Esto puede acarrear un riesgo si
De todos los artculos publicados en las posibles re- no se sabe cmo seleccionar e interpretar lo que se lee.11
vistas que puedan ser de nuestro inters, cuntos po- Todo esto es vlido no slo para los artculos escritos,
dremos leer?, y de estos artculos, cules vale la pena sino tambin para las presentaciones en congresos m-
leer? Para resolver este problema hay que aprender y dicos.
aplicar tcnicas de seleccin de la literatura biomdica El factor de impacto de una revista cientfica es una
que permitan ahorrar tiempo, pero sobre todo que per- forma de evaluar cuantitativamente el valor y la rele-
mitan encontrar informacin de la mejor calidad.6,7 vancia para la comunidad acadmica a la que se dirige
Una cuidadosa seleccin del artculo nos llevar a re- una revista.12 En el campo de la anestesiologa las cinco
chazar la mayora de los que revisemos. Lo primero que revistas mdicas con mayor factor de impacto en 2008
se debe saber es que un buen nmero de artculos han se muestran en el cuadro 132.
sido escritos por razones distintas al verdadero inters
de hacer avanzar la ciencia mdica, otro buen nmero
estn mal diseados, una proporcin importante carece Cmo seleccionar
de mtodos vlidos para el anlisis de sus datos, etc.8 un artculo cientfico?
Sabiendo esto a priori no se experimentar ese senti-
miento de culpa al terminar rechazando la mayora de Existen manuales11 y textos13 que ofrecen diferentes
los artculos mdicos. Lo siguiente que se debe hacer es mtodos. En este captulo vamos a sintetizar y resumir
conocer e implementar las estrategias de seleccin y algunas recomendaciones para seleccionar adecuada-
lectura que se explican ms adelante. mente un artculo.
En los buscadores electrnicos se puede introducir
una palabra o ms. Cuanto ms especficos sean los tr-
minos, ms limitados sern los resultados.9 Para una NIVELES DE EVIDENCIA
bsqueda ms refinada se pueden emplear marcadores
booleanos, como AND (adems), OR (en lugar de) y NOT
(excepto), los cuales se deben escribir con letra mays-
cula,10 por ejemplo, anesthesia AND complications, Cuando se busca informacin sobre un tema se debe se-
con lo cual se har una bsqueda de los dos trminos; leccionar el artculo con el mayor nivel de evidencia dis-
allergic reactions NOT dermatology, que va a buscar to- ponible.
dos los artculos relacionados con reacciones alrgicas, Cuando se encuentra informacin contradictoria en
exceptuando las del rea dermatolgica. Existen tam- estudios primarios de alta evidencia (ensayos clnicos
bin clasificadores de campo, los cuales van despus de controlados) lo mejor es buscar o esperar a que se cuente
la frase empleada en la bsqueda y deben escribirse en- con la publicacin de un metaanlisis.14
tre corchetes.10 Los ms usados son: El nivel de evidencia es una clasificacin por jerar-
quas de los trabajos cientficos de acuerdo con el diseo
S [au] o [author] = autor; por ejemplo, Borghi A [au]. y la metodologa del estudio.15 Existen muchas clasifi-
 Seleccin de literatura cientfica en anestesia 245

Cuadro 133. Niveles de evidencia. AATM

Nivel Fuerza de la Tipo de diseo Condiciones de rigurosidad cientfica
evidencia
I Adecuada Metaanlisis de ECA Anlisis de datos individuales de los pacientes
No heterogeneidad
Diferentes tcnicas de anlisis
Metarregresin
Megaanlisis
Calidad de los estudios
II Adecuada ECA de muestra grande Evaluacin del poder estadstico
Multicntrico
Calidad del estudio
III Buena a regular EDA de muestra pequea Evaluacin del poder estadstico
Calidad del estudio
IV Buena a regular Ensayo prospectivo controlado no aleatorizado Controles coincidentes en el tiempo
Multicntrico
Calidad del estudio
V Regular Ensayo retrospectivo controlado no aleatorizado Controles histricos
Calidad del estudio
VI Regular Estudios de cohorte Multicntrico
Apareamiento
Calidad del estudio
VII Regular Estudios de casos y controles Multicntrico
Calidad del estudio
VIII Pobre Series clnicas no controladas Multicntrico
Estudios descriptivos:
Vigilancia epidemiolgica
Encuestas
Registros
Bases de datos
Comits de expertos
Conferencias de consenso
IX Pobre Ancdotas o casos nicos
ECA: ensayo controlado aleatorizado.

caciones de los niveles de evidencia; una de ellas es la
propuesta por la Agencia de Avaluacin de Tecnologa
Mdica (AATM) de la Generalitat de Catalunya, des-
crita en el cuadro 133.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
paso para hacer un metaanlisis consiste en identificar
las publicaciones relevantes del tema; del total de art-
culos encontrados se seleccionan los mejores (en cuanto
a su diseo y calidad), para realizar con ellos el anli-
sis.17 Los metaanlisis son los estudios que mayor nivel
de evidencia tienen en la medicina basada en eviden-

METAANLISIS
Para tener una idea de la abundancia de informacin
mdica cientfica de baja calidad basta citar un ejem-
plo de un metaanlisis que evala los resultados de la
reparacin abierta vs. la cerrada para la luxacin ante-
rior recidivante del hombro.16 Se empezar por mencio-
nar que un metaanlisis es un estudio que integra de ma-
nera estructurada y sistemtica la informacin de
calidad de un nmero de estudios clnicos. El primer
cias.15,18
Este metaanlisis de ejemplo identific 2 108 estu-
dios potenciales para ser analizados. Tras una evalua-
cin inicial 2 084 fueron excluidos despus de la lectura
del resumen; de los 24 estudios restantes seis ms fue-
ron eliminados tras la lectura del texto completo; que-
dando as slo 18 estudios de calidad para llevar a cabo
el metaanlisis. Al obtener la proporcin de estudios de
calidad (18 B 2 108) se observa que slo 0.0085 (multi-
plicado por 100 = 0.85%) de los estudios que trataban
de la comparacin de tratamientos para la luxacin reci-
divante de hombro tienen la calidad suficiente. Este
dato es alarmante, pues quiere decir que mucha de la in-
246 El ABC de la anestesia
formacin disponible no es de la calidad necesaria para
tomar decisiones, no slo en la prctica, sino a nivel ins-
titucional, si es que se tiene la responsabilidad de tomar
decisiones. Esto nos debe convertir en verdaderos crti-
cos ante cada uno de los artculos que tengamos frente
a nosotros.
Parte de la responsabilidad en cuanto a la especiali-
dad es nuestra. Se sabe que 1.85% de las publicaciones
ortopdicas son ensayos clnicos controlados y slo
0.03% son metaanlisis, mientras que del lado de la
anestesiologa 20.4% son ensayos clnicos controlados
y 0.4% son metaanlisis. Haciendo cuentas, la literatura
de la especialidad de anestesiologa tiene 10 veces ms
ensayos clnicos y 12 veces ms metaanlisis. Como pa-
rntesis, esta informacin puede servir para que se pro-
duzcan en conjunto ms artculos mdicos de alta evi-
dencia y calidad.
SELECCIN DE UN
ARTCULO CIENTFICO
El orden habitual que seguimos al leer un artculo es:
buscar por ttulo (sin importar el nivel de evidencia),
leer conclusiones del resumen y finalmente incorporar
ese conocimiento.
El orden correcto para leer un artculo cientfico de
acuerdo con Sackett13 consiste en:
a. Leer el ttulo. Hacerse la pregunta: es interesan-
te o til? En caso negativo, se desecha el artculo
y se pasa al siguiente. En caso afirmativo, se conti-
na con el siguiente punto.
b. Revisar autores. Tienen buena reputacin?
Cuando se sabe de la mala reputacin de ciertos
autores lo conveniente es desechar el artculo.
Muchas veces no se conoce a los autores, en cuyo
caso hay que brindar el beneficio de la duda y con-
tinuar.
c. Leer el resumen. Si fuera vlido (esto lo sabre-
mos hasta leer la seccin de materiales y mto-
dos), los resultados seran interesantes o tiles?
d. Considerar el sitio donde se llev a cabo el estu-
dio. Si los resultados fueran vlidos, se podran
aplicar a mi prctica? Pudiera ser que el tipo de
pacientes que llegan a cierto centro de alta espe-
cialidad, con tantas complicaciones de algn pa-
decimiento son tan diferentes a los de mi prctica
que los resultados del estudio no se podrn aplicar
(Captulo 13)
a mis pacientes. O pudiera ser que, por el contra-
rio, el estudio se realiz en un centro de atencin
primaria y mis pacientes son multioperados, mul-
titratados, etc. Otro punto a considerar son los re-
cursos con los que cuenta el equipo que desarroll
la investigacin y compararlos con los recursos
con los que cuenta el propio sitio de trabajo.
Tras haber ledo el ttulo y el resumen debemos identifi-
car la pregunta que gener esta investigacin. Esta pre-
gunta, conocida como pregunta de investigacin, es
el origen de todo artculo cientfico sin excepcin y debe
ser el hilo conductor para el investigador a lo largo del
diseo, la investigacin y la redaccin del manuscrito.
De modo que esta pregunta se debe exponer de manera
clara desde el ttulo y se debe observar una continuidad
a lo largo del artculo en cuanto a los objetivos y la hip-
tesis. El investigador debe explicar en la seccin de
materiales y mtodos cmo dise el estudio para res-
ponder a esa pregunta.19 En los resultados se debe con-
testar la pregunta de investigacin primaria (y no otras
preguntas).
Una vez que el artculo aprob la primera evalua-
cin se debe identificar muy bien nuestro inters clnico
(y el tema del artculo). Esto se encuentra en la seccin
que muchas veces dejamos pasar sin leer: los materiales
y los mtodos.
Esta seccin es probablemente la ms importante de
un artculo.20 De nada sirve una seccin de resultados
donde se indique que un tratamiento x es superior a
otro tratamiento y con un RR (riesgo relativo) de 12
(es decir, el tratamiento x es 11 veces mejor o 1 100%
mejor que el y), con una p < 0.0001 si la metodologa
no fue la adecuada.
Aqu se discutir ms acerca de la metodologa y el
diseo de los estudios. Para seguir con el orden presen-
tado para la seleccin de un artculo se presentan estas
cuatro grandes opciones:
a. Artculos que hablan de una prueba diagnstica
(que puede tambin ser una escala, una clasifica-
cin, etc.).
b. Artculos que tratan de la evolucin y pronstico
de alguna patologa.
c. Artculos acerca de la etiologa (no slo de una en-
fermedad, sino de una complicacin, como puede
ser el aflojamiento asptico de una prtesis de ca-
dera).
d. Artculos que evalan el tratamiento. En muchos
casos el tratamiento es la razn para leer un art-
culo mdico. Saber si una nueva prtesis tiene una
mayor sobrevida que otra, conocer si un tipo de
profilaxis antimicrobiana es superior a otra, etc.

Qu se debe preguntar dependiendo
de cada una de estas situaciones?
Para cada caso (diagnstico, pronstico, etiologa y tra-
tamiento) en estudios de ensayos clnicos controlados
se deben evaluar varios puntos. A continuacin se pre-
senta la pregunta ms importante que se debe hacer ante
cada una de las situaciones.13
a. Diagnstico. Se hizo una comparacin indepen-
diente y a ciegas con el estndar ideal de diagns-
tico? Una prueba diagnstica nueva se debe com-
parar con la regla de oro (gold standard); esta
comparacin debe ser ciega, es decir, no se debe
conocer el resultado de la prueba ideal al aplicar
la nueva prueba, por ejemplo, una nueva escala
para la evaluacin de pacientes con afeccin car-
diaca. Se deben hacer evaluaciones concurrentes
con el estndar; una vez que se cuente con los re-
sultados de ambas pruebas se harn las compara-
ciones y las inferencias estadsticas necesarias.
b. Evolucin y pronstico. Se cre una cohorte de
inicio? Una cohorte consiste en un grupo de suje-
tos con una caracterstica comn, que no necesa-
riamente deben estar enfermos. Para los estudios
de evolucin y pronstico es necesario que se in-
cluyan pacientes en las etapas iniciales de la enfer-
medad. Resulta obvio suponer el gran sesgo que
tendra un estudio para conocer la evolucin de la
diabetes si se incluyen pacientes que ya presentan
nefropata y retinopata; en este caso se deberan
incluir pacientes con un inicio reciente de la enfer-
medad para poder conocer su verdadera evolu-
cin.
c. Etiologa. Los mtodos para demostrar asocia-
cin fueron fuertes? Este punto se relaciona muy
de cerca con los niveles de evidencia. Resulta ob-
vio que por motivos ticos no se pueden hacer en-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
sayos clnicos que sometan a un grupo de pacien-
tes a un factor (como puede ser la inoculacin de
una bacteria) para conocer si l constituye la etio-
loga de cierta enfermedad. El siguiente mejor di-
seo de estudio sera un estudio de cohorte, que
consiste en agrupar pacientes que tengan en co-
mn la exposicin a determinado agente, compa-
rarlos con pacientes sin la exposicin y darles se-
guimiento a travs del tiempo.
d. Tratamiento. La asignacin de los pacientes a
los grupos de tratamiento (o placebo) fue verdade-
ra y correctamente aleatorizada? La asignacin no
aleatoria a grupos de tratamiento resulta en ses-
Seleccin de literatura cientfica en anestesia 247
gos. El nico modo de evitar esto es haciendo una
correcta asignacin al azar de los pacientes. No
slo es importante que los investigadores hayan
hecho asignaciones al azar, sino que hubieren con-
siderado diferentes estratos, esto es, subgrupos
que se sabe que tienen diferentes respuestas ante
lo que se est tratando.
Una vez aplicadas estas guas simplificadas para la
seleccin del artculo se termina por rechazar la mayo-
ra de los artculos mdicos. As, estarn quedando los
mejores artculos, los que brindan informacin de mejor
calidad.
METODOLOGA Y DISEO DE ESTUDIOS
Es importante conocer los fundamentos de los diseos
de estudios en investigacin para evaluar si el autor de
un estudio determinado realiz un diseo correcto para
responder adecuadamente la pregunta de investigacin.
Existen muchos textos que tocan este tema in extenso.
Para fines de este captulo se van a mencionar slo los
puntos ms importantes de los diseos ms usados en la
investigacin clnica.
Se ha hablado acerca de la seleccin de un artculo
con base en el ttulo, los autores, el resumen y la situa-
cin clnica de la que trate (diagnstico, pronstico,
etiologa o tratamiento).20 Hay que recordar que la sec-
cin de materiales y mtodos es de suma importancia,
y que es all la parte en la que los autores explican (y
deben hacerlo con el mximo detalle) cmo disearon
el estudio y qu mtodos utilizaron para el diseo y an-
lisis de los resultados, as como las caractersticas de la
poblacin (pacientes).
Las caractersticas generales de los pacientes se de-
ben incluir en un cuadro, por lo general en el cuadro 1
de cada estudio, en el que se describe la poblacin estu-
diada en trminos de edad, sexo, etc. Esta descripcin
debe estar acompaada de medidas estadsticas de ten-
dencia central y dispersin, las cuales se mencionan
ms adelante. Es un error incluir esta informacin en la
seccin de resultados.
Ya se mencionaron los diseos de estudios ms im-
portantes: el metaanlisis, el ensayo clnico controlado,
el estudio de cohortes y el estudio de casos y controles.
Se omitieron las series de casos, reportes de casos y opi-
nin del experto. En lo relacionado con la ciencia se
debe establecer una comparacin, lo cual ocurre en los
primeros cuatro diseos mencionados, pero no en las se-
248 El ABC de la anestesia
ries de casos, los reportes de un caso ni la opinin del
experto. Pero entonces, estos ltimos estudios son in-
tiles? No del todo, depende de la situacin. Hace unos
30 aos se report el caso de un paciente con inmunode-
ficiencia causada por el virus de la leucemia humana
(HTLV4); esto abri los ojos de otros investigadores,
quienes reportaron series de casos de pacientes simila-
res que resultaran en una nueva infeccin causada por
un retrovirus, el VIH. Con esto se puede ver que el re-
porte de un caso puede originar investigaciones forma-
les. El reporte de series de casos, sobre todo en padeci-
mientos raros, ofrece informacin valiosa acerca de los
aspectos epidemiolgicos de alguna enfermedad. Por
ejemplo, una serie de casos de pacientes con alguna en-
fermedad rara, en la que se describen datos de importan-
cia, como pueden ser el sexo que afecta con mayor fre-
cuencia, el grupo etario que tiene mayor riesgo de
padecer dicha enfermedad, etc.
Un tipo de estudios descriptivos,21 de series de casos,
que son de gran utilidad son los estudios de prevalencia.
Un tema que para muchos puede resultar aburrido o
poco importante es en realidad una necesidad imperante
en toda prctica mdica, hospital, regin o pas. El co- informacin es escasa en Mxico. Algunos puntos de
nocimiento de la prevalencia de las patologas que trata-
mos nos permite hacer clculos farmacoeconmicos,
analizar los costos en salud, etc., pero lo ms importante
es que nos permite conocer a travs de tcnicas frecuen-
tistas o bayesianas los valores predictivos de una prueba
diagnstica.22 Conocer la sensibilidad y especificidad
de una prueba diagnstica determinada brinda informa-
cin acerca de su valor predictivo, es decir, la probabili-
dad de que un paciente con una prueba positiva tenga la
enfermedad.13,23 (La sensibilidad de una prueba equi-
vale a la probabilidad de que un paciente con la enfer-
medad tenga una prueba positiva, mientras que la espe-
cificidad es la probabilidad que tiene un paciente sin la
enfermedad de tener una prueba negativa.) Conociendo
la prevalencia de una enfermedad determinada, se pue-
den calcular el valor predictivo positivo (VPP) (la pro-
babilidad de que un paciente con una prueba positiva
tenga la enfermedad) y el valor predictivo negativo
(VPN) (la probabilidad de que un paciente que haya sa-
lido negativo en la prueba en realidad no tenga la enfer-
medad). Estos clculos se pueden hacer a travs del m-
todo frecuentista o, ms tradicionalmente, usando el
teorema de Bayes (sistema matemtico de probabilidad
que calcula probabilidades con informacin previa; en
este caso, la probabilidad previa de tener cierta patolo-
ga, es decir, la prevalencia). Un ejemplo de la especiali-
dad de ortopedia indica que la sensibilidad de la reso-
nancia magntica para identificar una lesin de menisco
medial es de 97.5% y la especificidad es de 92.9%.24
(Captulo 13)
Suponiendo que por la maana trabajamos en un ser-
vicio de rodilla en una institucin y que conocemos que
la prevalencia de lesiones de menisco medial es de 28%,
y por la tarde damos consulta privada y sabemos que la
prevalencia de lesiones de menisco medial es de 4%, en-
tonces podemos calcular los valores predictivos posi-
tivo y negativo para cada una de nuestras prcticas:
VPP (institucin): 4.2% VPN (institucin): 98.9%
VPP (privada): 36.4% VPN (privada): 99.9%
Esto significa que un paciente que llega a la institucin
con un cuadro clnico de lesin meniscal y una resonan-
cia magntica positiva para menisco medial tiene una
probabilidad de 84% de tener realmente una lesin me-
niscal. Por otro lado, en nuestra prctica, un paciente
con las mismas caractersticas tendr slo 36% de pro-
babilidades de tener lesin meniscal.
Sirva esta larga apologa por los estudios de preva-
lencia para alentar la realizacin de los trabajos de in-
vestigacin, que por lo general no son costosos y son
muy tiles. Se puede conocer la prevalencia de muchas
patologas y complicaciones de otros pases, pero esta
importancia en el diseo de estos estudios son:
1. Incluir a toda la poblacin en riesgo para calcular
la prevalencia, es decir, de todos los pacientes que
acuden al servicio de clnica de dolor indicar cun-
tos tienen dolor neuroptico. Un error sera buscar
la prevalencia de dolor neuroptico en un servicio
de oftalmologa, pero no lo sera en una prctica
general, por ejemplo, hacer el estudio en todos los
pacientes que llegan a la consulta externa de un
hospital general.
2. Se debe calcular el tamao de la muestra23 (de esto
se hablar ms adelante); si se toma una muestra
pequea, los intervalos de confianza sern tan am-
plios que la precisin del estudio ser muy escasa.
Por ejemplo, si se quiere conocer la prevalencia de
cierta malformacin congnita y se revisan mu-
chos expedientes de nacimientos (digamos 200),
se podr encontrar que la prevalencia es de 2.8%,
pero al calcular los intervalos de confianza a 95%
resultara que la prevalencia de nuestra muestra
podra ser tan baja como de 0.5% y tan alta como
de 5.1%, es decir, mostrara una diferencia de 4.6
puntos porcentuales. Haciendo un clculo del ta-
mao de muestra apropiado, deseando una preci-
sin aceptable de 1%, se sabr que es necesario re-
visar 680 expedientes, pero si se quiere que la
precisin sea mayor, digamos de 5%, sera necesa-
rio revisar 2 717 expedientes.

El siguiente mejor diseo de estudios es el de casos y
controles. Existe mucha confusin acerca de este dise-
o, pues no se trata de asignar un grupo de tratamiento
y otro de controles ni de analizar sus desenlaces (out-
come); este error es comn. El estudio de casos y con-
troles es retrospectivo; los pacientes se seleccionan de
acuerdo con su desenlace y se analizan retrospectiva-
mente sus exposiciones para saber si existe una asocia-
cin. La medida de asociacin en estos estudios es la ra-
zn de momios (odds ratio).
Le siguen los estudios de cohortes. Una cohorte es un
grupo de sujetos que comparten una caracterstica co-
mn. Puede ser la cohorte de residentes de anestesiolo-
ga. En estos estudios el seguimiento es prospectivo
(por lo general, aunque existen las cohortes retrospecti-
vas y estudios de casos y controles anidados en una co-
horte). En las cohortes prospectivas se evala el desen-
lace con el tiempo, es decir, el efecto que tuvo cierta
exposicin en los sujetos para compararlo con el mismo
efecto en los no expuestos. Por ser un estudio prospec-
tivo, sus inferencias son ms slidas. Su medida de aso-
ciacin es el riesgo relativo (RR).
Los estudios observacionales, es decir, en los que el
investigador no realiza ninguna intervencin,25 se de-
ben reportar de acuerdo con los lineamientos del
Strengthening the reporting of observational studies in
epidemiology (STROBE, http://www.strobestatement.
org/).
El estudio experimental de mayor solidez y el que
aporta una mayor evidencia es el ensayo clnico contro-
lado.15,18 Este diseo de estudio consiste en asignar dos
o ms grupos a diferentes tratamientos (pueden ser tra-
tamiento A vs. B, tratamiento A vs. placebo, tratamiento
A de 10 mg vs. tratamiento A de 20 mg y todas las com-
binaciones posibles). Lo importante en este tipo de estu-
dios es que la asignacin a los grupos sea aleatoria.
Tambin se deben reportar todos los desenlaces clnicos
relevantes. Las diferencias clnicas que se pretendan
probar deben ser significativas, por ejemplo, puede
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
existir un frmaco A que reduzca el colesterol ms que
el frmaco B (p = 0.000023), con una diferencia en el
colesterol de slo 2 mg/dL.
En estos estudios se debe especificar muy bien el
comparador, el cual debe ser el estndar ideal de trata-
miento, no el placebo. Si en este momento se llevara a
cabo el estudio de un nuevo antibitico y si los investi-
gadores disean el estudio para compararlo contra el
placebo, adems de que no sera tico, es obvio que los aspectos ticos de las publicaciones, los cuales no son
pacientes expuestos el nuevo antibitico tendran una
Seleccin de literatura cientfica en anestesia 249
tasa mayor de curacin que los que recibieron placebo.
En este caso se debera hacer una comparacin con el
estndar ideal de tratamiento. Este punto es importante,
ya que existen estudios que indican que ese medica-
mento es casi milagroso, pero comparado con placebo;
no sera tan eficaz si se comparara con el estndar ideal.
Estos estudios deben estar adecuados a los linea-
mientos del Consolidated standards of reporting trials
(CONSORT. http://www.consortstatement.org/). En los
estudios de este tipo se debe presentar un diagrama de
flujo de los pacientes que iniciaron el estudio y de los
que lo completaron; se debe explicar por qu razn no
completaron el estudio (puede ser que un antibitico
produzca tanto dao en la mucosa gstrica que 28% de
los pacientes no terminaron el estudio; aunque los resul-
tados del estudio indiquen que es un excelente medica-
mento, se puede saber que es muy mal tolerado).
El diseo que est en la cima en cuanto a solidez y
nivel de evidencia es el metaanlisis. Es un diseo dif-
cil y complejo; lo importante es que los autores descri-
ban adecuadamente el criterio para seleccionar los art-
culos que se analizan. Debe incluir idealmente un
diagrama de bosque (forest plot), que es el resumen gr-
fico de los resultados con la ponderacin matemtica de
todos los resultados de los estudios analizados.
ASPECTOS BIOTICOS
Un tema de importancia mayor en el diseo y desarrollo
de estudios en medicina es el de la biotica. Los autores
deben seguir los principios (llamados principios, aun-
que ms bien son valores) bioticos de la investigacin
en humanos,26 adhirindose a los lineamientos de la de-
claracin de Helsinki y, en el caso de Mxico, tambin
a la ley General de Salud. Es nuestra responsabilidad
como lectores reprobar y rechazar los artculos cientfi-
cos que no cumplan con los principios bioticos.
Existen estudios en los que se prueban medicamentos
contra placebo cuando existe un tratamiento reconocido
como el estndar ideal. En este caso a un grupo de los
pacientes se les priva del tratamiento para patologas
que pueden ser mortales, exponindolos a las complica-
ciones que el medicamento en estudio pretende evitar.
Diferentes a los aspectos bioticos, se encuentran los
tema de este captulo.
250 El ABC de la anestesia
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Anlisis e interpretacin de datos
en la literatura cientfica en anestesia
Armando Torres Gmez, Gerardo Cobos Salcedo
El mundo entero se aparta cuando ve pasar a un hombre que sabe a dnde va.
Hace unos cuantos aos los trminos estadsticos, como
ANOVA, desviacin estndar y rango de intercuartiles,
entre muchos otros ms, estaban reservados para los
matemticos y para unos cuantos mdicos; sin embargo,
hoy en da son elementos de uso diario en la medicina.
A pesar de un incremento mayor de 130% en el n-
mero de las publicaciones de 1980 a la fecha,1 existen
revistas en las que los requisitos de publicacin son mni-
mos, por lo que en ocasiones se llegan a publicar artcu-
los que contienen errores en la metodologa, de clculo,
etc. Si se toma en cuenta que la informacin publicada
en estos artculos es la que determina los frmacos, las
tcnicas y los tratamientos que recibir el paciente, ser
ms fcil comprender por qu se le debe dar importancia
a la interpretacin de un artculo mdico.
El motivo de este captulo es describir la interpreta-
cin de algunas pruebas estadsticas, cundo se debe
usarlas y saber si los resultados que leemos en los artcu-
los cientficos nos indican si un tratamiento ser bueno
para nuestros pacientes o no.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
BIOESTADSTICA DESCRIPTIVA
E INFERENCIAL
Alguna vez nos hemos preguntado por qu utilizar un
tratamiento en lugar de otro. Hasta el da de hoy la ma-
nera de resolver estas incgnitas y la nica herramienta
251
Captulo 14
Antoine de SaintExupry
con la que se cuenta para poder obtener conclusiones
objetivas es la bioestadstica, que nos permite estudiar
la variabilidad entre sujetos, eventos y fenmenos que
existen en la naturaleza, adems de evaluar los efectos
de diferentes tratamientos.
La bioestadstica se puede dividir en dos ramas: la
bioestadstica descriptiva y la bioestadstica inferencial.
La bioestadstica descriptiva se encarga de describir,
clasificar, representar y analizar datos utilizando medi-
das de resumen, como la media (promedio), la mediana
o la moda; stas son utilizadas cuando se desea presen-
tar los datos de una forma resumida, por ejemplo, en un
estudio en el que tenemos los valores de la frecuencia
cardiaca de 100 pacientes existen diferentes maneras
para presentar cada uno de los 100 valores. Una opcin
sera presentar una lista que incluya a cada uno de los
pacientes, es decir, paciente 1: 65X, paciente 2: 72 X,
paciente 3: 64x y as sucesivamente hasta el paciente
100: 88X. El problema de esta opcin es que en un estu-
dio con 50 pacientes podramos considerar factible la
opcin de presentar una tabla con 50 registros; sin em-
bargo, cuando tenemos estudios con un tamao de
muestra de 500, 1 000 o ms registros se vuelve compli-
cada la presentacin de una tabla con 5 000 registros; en
este caso lo que se necesita es presentar la informacin
resumida y es aqu cuando se cuenta con una segunda
opcin para presentar los valores; en lugar de presentar
una tabla con 1 000 registros se presenta la media (pro-
medio) de frecuencia cardiaca. Entonces, solamente se
presenta una lnea de texto que indica lo siguiente: la
252 El ABC de la anestesia
media de frecuencia cardiaca fue de 84.5. Con esto se
resuelve el problema de presentar 5 000 registros de una
manera ms sencilla; sin embargo, surge una pregunta:
qu ocurre si se tienen una frecuencia cardiaca de 39
o una de 125? Al presentar la informacin de manera
resumida lo nico que se puede saber es que el promedio
es de 84.5, pero se descartan los valores extremos; para
poder solucionar esto se cuenta con medidas de disper-
sin, las cuales se explicarn ms adelante.
Por otro lado, la bioestadstica inferencial permite
generalizar y crear estimaciones, es decir, predicciones
a partir del grupo de datos original para aplicarlos en
grupos ms grandes o diferentes. Se debe tener en cuen-
ta que cada una de las dos ramas tiene sus propias carac-
tersticas y medidas, esto es, en un mismo estudio se
pueden utilizar frmulas o herramientas pertenecientes
tanto a la bioestadstica descriptiva (media, mediana,
rango, etc.) como a la bioestadstica inferencial (valor
p, intervalo de confianza).
Por ejemplo, la decisin de prescribir un tratamiento
determinado para cierta enfermedad debe estar basada
en la demostracin de que el tratamiento es efectivo y
provee mayores beneficios frente a otras opciones. Esta
demostracin se obtiene de datos extrados de los dife-
rentes estudios clnicos (ensayo clnico controlado, me-
taanlisis, casos y controles, etc.) en los que se realizan
las comparaciones entre el estndar de oro y los trata-
mientos propuestos.
Existen diferentes tcnicas, medidas y estrategias
que se usan para la recoleccin, sistematizacin, clasifi-
cacin y visualizacin de los datos. En el cuadro 141
se incluye un ejemplo de estas medidas.2 Y se especifica
la variable a describir (sexo) y la frecuencia absoluta de
pacientes (nmero de pacientes, la frecuencia relativa o
proporcin, que multiplicada por 100 es igual al porcen-
taje). Para las variables de edad y peso se describen la
media, la desviacin estndar y el rango. En cuanto al
rango, es un error muy comn confundirlo con el mxi-
mo y mnimo; ms adelante se definen a detalle estos
conceptos.
Ahora la pregunta es: qu tipo de medidas o herra-
mientas se usan para saber si un tratamiento es mejor
que otro? Para esto se emplea la bioestadstica inferen-
Cuadro 141. Medidas de bioestadstica descriptiva. Ejemplo
Gnero Nmero de Edad (aos)
Pacientes
(%) Media " SD
Mujer 33 (68.75) 34.7 (" 9.7)
Hombre 15 (31.25) 41.9 ("10.9)
Total 48 37.0 ("10.5)
(Captulo 14)
cial. Las medidas que se aplican en esta etapa sern las
encargadas de extraer conclusiones que nos proporcio-
nen criterios para la toma de decisiones; en esta seccin
vale la pena profundizar en un concepto denominado
valor p, si bien hemos escuchado mucho acerca de la
famosa p de un artculo, no todos sabemos qu signi-
fica o para qu se utiliza. El valor p se refiere a la pro-
babilidad de que los eventos o fenmenos que estemos
estudiando se deban al azar.3 Por ejemplo, se dice que
existe una correlacin entre la dosis de lidocana y el
pico en la concentracin plasmtica del frmaco en san-
gre en un tiempo t con una p = 0.001; esto significa que
por cada 1 000 pacientes en los que se encuentren los ni-
veles plasmticos de lidocana aumentados en el tiempo
t en 999 pacientes se deber a que se les administr el
frmaco, mientras que solamente uno ser debido al
azar; es por esto que se insiste en que en las ciencias m-
dicas el valor p deba ser menor de 0.05; esto significa
que el azar intervenga a lo mucho en 5% de los resulta-
dos, por ejemplo, que las verdaderas diferencias entre
dos grupos o que el efecto de un frmaco sea debido al
azar en a lo mucho 5% de los casos, ya que lo que nos
interesa es que la informacin obtenida se deba a nues-
tra intervencin y no al azar.
Existen muchos mtodos para obtener este valor p en
un estudio, denominados pruebas de hiptesis; sin em-
bargo, no todos los mtodos pueden ser utilizados en
cualquier artculo; esto depende de la informacin que
se est manejando, de los tipos de variables, si las varia-
bles son independientes o relacionadas (se dice que son
relacionadas cuando la variable se evala en el mismo
individuo en diferentes tiempos, por ejemplo, la fre-
cuencia cardiaca antes y despus de la administracin
de atropina en el mismo paciente), si hay dos grupos en
el estudio o ms de dos grupos de elementos a evaluar
y la distribucin de la muestra (una variable puede tener
una distribucin normal en campana de Gauss o ses-
gada), entre otras. En un estudio que tenga variables in-
dependientes con ms de dos grupos y una distribucin
normal se puede utilizar la prueba de ANOVA param-
trica, mientras que en un estudio con variables relacio-
nadas, con tan slo dos grupos en el estudio y una distri-
Peso (kg)
Rango Media " SD Rango
33 65.0 ("11.1) 40
45 96.1 ("26.1) 106
50 74.7 ("23.4) 130
 Anlisis e interpretacin de datos en la literatura cientfica en anestesia
bucin nominal, se utilizara una prueba de Chi2 de
McNemar. Este tema es muy complejo, por lo que no se
entrar en detalle en este captulo; sin embargo, cabe re-
saltar la importancia de saber elegir la prueba correcta
para el estudio que se est realizando, ya que de no ha-
cerlo se podran obtener resultados incorrectos, es decir,
existe la posibilidad de obtener una p < 0.05 (significa-
tiva) con cualquier prueba; no obstante, al ser incorrecto
el mtodo estadstico elegido puede ser que se termine
por prescribirle al paciente un medicamento que tenga
efectos indeseados.
TENDENCIA CENTRAL Y DISPERSIN
En la bioestadstica se utilizan diferentes medidas para
la sntesis de datos; stas sirven para caracterizar el
comportamiento de una variable en cuanto a su distribu-
cin. Los dos principales tipos de medidas que se utili-
zan son medidas de tendencia central y medidas de dis-
persin.
Las medidas de tendencia central muestran alrededor
de qu valores se agrupan los datos en estudio, por ejem-
plo, la media; si se tiene un estudio con 100 pacientes
en el que se analizan sus niveles de glucosa srica, se
puede presentar la media de los 100 valores, que sera
de 95 mg/dL esto significa que la mayora de los valo-
res de estos 100 pacientes se encuentran en cerca de 95
mg/dL. Por otro lado, las medidas de dispersin nos pro-
porcionan informacin acerca de cmo se encuentran
agrupados o dispersos los valores en estudio, es decir,
su variabilidad.4 Ambos tipos de medidas se usan co-
mnmente en conjunto para determinar hacia qu valor
tienden a agruparse (es decir, la media) y cunto se sepa-
ran del mismo (p. ej., la desviacin estndar). Las princ-
ipales medidas de tendencia central son la media, la me-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Horas
1400
1200
1000
800
Horas
600
400
200
0 0
Grupo A Grupo B
Figura 141. Comparacin entre la misma informacin presentada de una manera diferente.
253
diana, la moda y los parmetros de posicin (cuartiles,
deciles y centiles).3
La media es la medida de tendencia central ms utili-
zada y una de las ms sencillas; se puede definir como
el promedio matemtico de todos los valores que toma
la variable en estudio. Hay que tomar en cuenta que la
media slo se utiliza con variables cuantitativas, por
ejemplo, la frecuencia cardiaca, la edad, los niveles de
glucosa en sangre, el tiempo operatorio, etc.
Para ejemplificar el uso de la media supongamos que
tenemos dos grupos de doctores que laboran en el Hos-
pital X; si sumamos las horas que trabajan todos los m-
dicos del grupo A da un total de 800 h al mes, mientras
que el grupo B de mdicos labora 1 200 h al mes. De en-
trada, se supone que el grupo B trabaja ms que el grupo
A; sin embargo, el grupo A cuenta con cinco mdicos,
mientras que el grupo B cuenta con 10, por lo que el pro-
medio diario de horas trabajadas de cada uno de los m-
dicos del grupo A es de 8 h/da, mientras que un mdico
del grupo B trabaja 6 h/da (figura 141).
El uso de la media no se recomienda en muestras con
valores extremos, ya que esto le resta calidad al resul-
tado, es decir, si se tiene un grupo de cinco pacientes con
edades de 4, 6, 3, 7 y 85 aos; la media de edad para la
muestra ser de 21 aos, lo cual no es representativo.
Tampoco se puede utilizar con clases que no tengan un
lmite preestablecido, por ejemplo, un ndice de masa
corporal < 25.
Otra de las medidas de tendencia central es la media-
na, la cual se define como el valor numrico que divide
el conjunto de datos ordenados en dos partes iguales;
50% de los datos sern menores a ella y el otro 50% se-
rn mayores. Supongamos que se tiene un conjunto con
nueve valores {1, 3, 3, 4, 6, 15, 16, 17, 18}; gracias a que
este conjunto ya est previamente ordenado, al dividirlo
en mitades se observa que el subconjunto de cuatro va-
lores {1, 3, 3, 4} queda por debajo del valor 6, mientras
que el subconjunto {15, 16, 17, 18} queda exactamente
por encima del valor 6, por lo que la mediana para este
Media en horas trabajadas
por mdico
9
8
7
6 Media en horas
5 trabajadas por
mdico
4
3
2
1
Grupo A Grupo B
254 El ABC de la anestesia (Captulo 14)

Divisin del conjunto en

dos partes iguales

{1, 3, 3, 4, 6, 15, 16, 17, 18} {1, 3, 3, 4, 6, 15, 16, 17, 18} {1, 3, 3, 4 6, 15, 16, 17, 18}
Orden del conjunto El centro de la distribucin
es considerado la mediana
4 elementos
cada conjunto
1 2 3

Figura 142. Diagrama de flujo de una mediana.

conjunto de valores es 6. La mediana se obtiene de var- cin en partes porcentuales, es decir, dividen el con-
iables cuantitativas, as como de variables ordinales. A junto de la muestra en 100 partes iguales (centiles), en
diferencia de la media, la mediana s se puede calcular 10 partes iguales (deciles) o en 25 partes iguales (cuarti-
para valores con clases abiertas; en caso de tener valores les); esto es til cuando se desea conocer el porcentaje
extremos es muy til, ya que no es afectada por stos y de la muestra que posee cierto valor, por ejemplo, en un
utiliza, a su vez, menos informacin que la media, ade- estudio donde se analizan los niveles de colesterol en el
ms ya no toma en cuenta la magnitud de los datos, sino paciente, al dividir la muestra en centiles se podra de-
solamente su orden. Utilizando el ejemplo anterior para terminar que 90% de la poblacin tiene una cantidad X
un grupo de cinco pacientes con edades de {4, 6, 3, 7, de colesterol.
85} aos, la mediana es de tres aos (figura 142). Como se mencion, las medidas de dispersin des-
Otra de las medidas de tendencia central es la moda, criben cun cerca se encuentran los datos de las medidas
que se define como el valor que ms veces se repite en de tendencia central, es decir, indican si los valores de
la distribucin. Es til tanto para variables cualitativas la variable estn muy dispersos o se concentran alrede-
como cuantitativas y debe ser evitada en conjuntos con dor de la medida de centralizacin. Entre las medidas de
pocos datos, ya que disminuye la calidad del resultado; dispersin se encuentran el rango, la desviacin media,
hay que tener en cuenta que puede existir ms de una la varianza y la desviacin estndar.
moda para una sola distribucin (figura 143). El rango se define como la diferencia entre el valor
Finalmente, los parmetros de posicin son valores ms alto y el ms bajo que tome la variable. Es una me-
que dividen el nmero de observaciones de la distribu- dida muy sencilla de calcular; sin embargo, no tiene mu-
chos usos. Tomando en cuenta que el rango es siempre
un solo nmero, por ejemplo, si se tiene una variable
1 cuyo valor ms alto es 85 y el valor ms bajo es 4, el ran-
El nmero 1 se repite 2 veces go ser de 81 (85 4 = 81). La desventaja del rango es
1
que un solo valor extremo puede modificar radicalmen-
2 te el resultado; a pesar de ello, es til cuando se tiene de
3 nuevo un grupo de cinco pacientes con edades de {4, 6,
3, 7, 85} aos, pues se sabe que su media es de 21 aos,
4
pero al conocer que el rango es de 81 se puede tener una
5 idea clara de que a pesar de tener una media de 21 existen
5 valores extremos en el grupo que modifican el rango.
El nmero 5 se repite 4 veces La desviacin estndar es una medida de resumen
5
que indica la dispersin de los valores de una muestra.
5 Una desviacin estndar agrupa 68.27% de los valores
8 de esa muestra y 1.96 desviaciones estndar agrupan
95% de la muestra. Por ejemplo, si se sabe que los nive-
9
El nmero 9 se repite 2 veces les de hemoglobina de una muestra de pacientes es de
9 14.0 " 2.0 g/dL, se sabe que esto implica que 68.27%
Para este ejemplo la moda es el elemento de los sujetos de esa muestra tendrn entre 12.0 y 16.0
que ms se repite, en este caso la moda g/dL y que 95% tendrn entre 10.08 y 17.92 g/dL.
es el 5
En cuanto a la estadstica inferencial, es la encargada
Figura 143. Ejemplo de moda. de realizar pruebas de hiptesis (es decir, de dar los
 Anlisis e interpretacin de datos en la literatura cientfica en anestesia
valores p, que es lo mismo que indicar si la diferencia
clnica que se est notando es debida o no al azar). Hay
otros tipos de medidas.
Las medidas de asociacin indican cunto ocurre un
efecto de inters en un grupo expuesto. Una de ellas es
el riesgo relativo (RR), por ejemplo, en dos estudios
en el primero se analiza un grupo de pacientes que han
fumado durante 30 aos y el desarrollo de cncer de es-
fago se encuentra que el grupo de pacientes que fu-
man tienen un RR de 6.1 para desarrollar cncer de es-
fago, lo cual significa que los pacientes que fuman
tienen un riesgo de desarrollar cncer de esfago 510%
veces mayor que los que no fuman (debido a que un RR
de 1 significa que no hay diferencia, al 6.1 se le resta
1 = 5.1, multiplicado x 100 = 510%). Para los casos en
los que el RR es menor de 1 (es decir cuando el valor
del RR est entre 0 y 1) el RR se resta de 1, por ejemplo:
RR = 0.8, se resta 1 0.80 = 0.20, es decir, que el grupo
de inters tiene 20% menos riesgo de presentar el desen-
lace de inters. En el segundo ejemplo se tiene un estu-
dio en el que se analiza la relacin entre los pacientes
que consumen omega 3 y la elevacin del HDL; aqu se
encuentra que tiene un RR de 4.7; esto significa que las
personas que consumen omega 3 tienen una posibilidad
de elevar su HDL 370% veces ms que las que no lo
hacen. Con estos ejemplos se puede ver cmo es que el
RR indica qu tanto est asociado un factor de riesgo
con el desenlace de inters, es decir, cunto ms fre-
cuente es la enfermedad entre un grupo expuesto al fac-
tor de riesgo, respecto a los que no estn expuestos.
Puede variar entre 0 e infinito y su significado cambia
dependiendo del valor que tome (cuadro 142).
Se debe tener en cuenta que el riesgo en un estudio no
es necesariamente un efecto indeseado; ms bien se re-
fiere a presentar o no un evento de inters. Como se pudo
ver en los ejemplos anteriores, en el primer caso el taba-
quismo aumenta el riesgo de padecer cncer de esfago;
sin embargo, en el segundo ejemplo, el consumo de
omega 3 aumenta el riesgo de incrementar el HDL, lo
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
cual es benfico. Para los estudios prospectivos (ensa-
yos clnicos y de cohorte) utilizamos el RR, mientras
que en estudios retrospectivos (estudios de cohorte re-
Cuadro 142. Interpretacin del valor de RR
Valor de RR Descripcin
RR > 1 Factor de riesgo
RR = 1 Factor nulo. La exposicin no tiene nin-
gn efecto sobre el paciente
RR < 1 Factor de proteccin
255
trospectivo y de casos y controles) se utiliza la odds
ratio o razn de momios (RM), cuya interpretacin es
idntica al RR; no obstante, aunque no sea objetivo de
este captulo explicar el clculo, vale la pena destacar
que la manera de obtenerlo es diferente. Con los estu-
dios prospectivos se puede establecer la incidencia de
los eventos y, de este modo, conocer el riesgo de un fac-
tor de exposicin para el desarrollo de cierto desenlace
de inters. En los estudios retrospectivos no se puede
conocer la incidencia, ya que, por ejemplo, en el caso de
alguna patologa cardiovascular, en la que no se sepa
cuntos pacientes realmente murieron, no se pueden es-
tablecer la incidencia ni el riesgo del factor de exposi-
cin; en este caso slo se puede establecer la asociacin.
Por ltimo, hay que definir lo que es el intervalo de
confianza. Es un par de nmeros entre los cuales se pue-
de encontrar el efecto estudiado de cierto porcentaje de
la poblacin. Por ejemplo, se sabe que el frmaco X
puede producir hipotensin en el paciente; en un estudio
que incluye a 400 pacientes, el grupo de expuestos al
frmaco es de 200 y se encuentra que en 20 pacientes
produce hipotensin, mientras que en el grupo de los no
expuestos 40 pacientes presentaron hipotensin. A la
hora de organizar la informacin se obtienen los datos
incluidos en el cuadro 143.
Para un ejemplo como ste se tendran un RR = 0.498
y un intervalo de confianza de 95% (IC95%) = (0.40
0.63). Para interpretar esto, primero se observa que el
RR, que es menor de 1, se interpreta como un factor de
proteccin, es decir, el grupo al que se le administr el
frmaco X tiene una probabilidad de 50.2% menor de
sufrir hipotensin (1 0.498 = 0.502 x 100 = 50.2%), en
comparacin con el grupo al que no se le administr. Ya
se sabe que el frmaco X tiene un factor protector para
la hipotensin, pero lo que indica el IC95% es que el
efecto mnimo que va a proteger este frmaco en 95%
de la poblacin es de 37% (1 0.63 = 0.37 x 100 = 37%)
y el efecto mximo de proteccin es de 60% (1 0.40
= 0.60 x 100 = 60%), comparado con un paciente al que
no se le administre este frmaco (para obtener estos por-
centajes se resta cada uno de los valores del IC95% a 1).
En el campo de la medicina usualmente se calcula un IC
Cuadro 143. Cuadro 2 x 2 de estudio
sobre el frmaco X y la hipotensin
Hipotensin No Total
hipotensin
Expuestos 20 180 200
No expuestos 40 160 200
Total 60 340 400
256 El ABC de la anestesia
de 95%. Otra manera de interpretar el intervalo de con-
fianza es que, si se repitiera el mismo estudio 100 veces,
en 95 de ellos el RR estar en algn punto dentro de ese
intervalo.5
El intervalo de confianza se puede aplicar tambin a
proporciones, medias, etc. Su interpretacin es la mis-
ma. En un artculo mdico el valor del RR (o del RM)
va seguido de su intervalo de confianza y del valor p;
ste ltimo indica si ese RR es estadsticamente signifi-
cativo, es decir, qu porcentaje de ese valor pudo ha-
REFERENCIAS
1. U.S. National Library of Medicine. http://www.ncbi.nlm.
nih.gov/sites/entrez?db=pubmed.).
2. Rosencher N, Bonnet MP, Sessler DI: Selected new anti-
thrombotic agents and neuraxial anaesthesia for major ortho-
paedic surgery: management strategies. Anaesthesia 2007;
62:11541160.
(Captulo 14)
berse debido al azar, recordando que si el azar contri-
buy en menos de 5% de la magnitud de ese RR (p <
0.05) se puede considerar que estadsticamente hay sig-
nificancia.
Existen muchas otras pruebas estadsticas, muchas
otras medidas y valores que son presentados en los estu-
dios cientficos, por lo que se cree que conocer las bases
es un buen comienzo no slo para mejorar la capacidad
de anlisis e interpretacin de la mayora de los estu-
dios, sino para conocer ms acerca de este tema.
3. Norman GR, Streiner DL: Biostatistics: the bare essen-
tials. 3 ed. Hamilton, B. C. Decker, 2008.
4. MacMahon B, Trichopoulos D: Epidemiology: principles
and methods. 2 ed. Boston, Little Brown, 1996.
5. Sackett DL: Evidencebased medicine: how to practice and
teach EBM. 2 ed. Nueva York, Churchill Livingstone, 2000.

Hipotermia perioperatoria
Jaime Pablo Ortega Garca, Pastor Luna Ortiz, Mario A. Quintero Garca, Elisa Rionda,
Alejandro V. Jimnez Casillas, Gabriela Cardona
INTRODUCCIN
Los mamferos necesitan mantener constante la tempe-
ratura interna, pues si la temperatura interna se desva
sustancialmente de la normalidad, las funciones meta-
blicas corren el riego de deteriorarse.
El sistema termorregulador humano normalmente
mantiene la temperatura central cercana a los 37 _C. La
hipotermia perioperatoria es comn debido a varios fac-
tores, como la edad, el tipo ambiental, las condiciones
del paciente, la ciruga y los anestsicos, dando lugar a
complicaciones, como coagulopatas, alteraciones car-
diacas, problemas de cicatrizacin e infecciones quirr-
gicas, entre otras.
TERMORREGULACIN NORMAL
El proceso de informacin termorregulatoria tiene tres
componentes: sensibilidad trmica aferente, regulacin
central y respuestas eferentes. Juntos mantienen normal
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
la temperatura corporal central. La temperatura central
puede ser medida en la arteria pulmonar, la membrana
timpnica, el esfago distal y la nasofaringe.1
IMPULSO AFERENTE
Y CONTROL CENTRAL
Los receptores para el fro y el calor estn ampliamente
distribuidos en el cuerpo; las seales de los receptores
257
Captulo 15
del fro viajan en las fibras A delta, mientras que las se-
ales de los receptores para el calor lo hacen por las
fibras C.
El impulso trmico est integrado despus en dife-
rentes niveles de la mdula espinal y el sistema nervioso
central hasta arribar al hipotlamo, que es el centro ter-
morregulador primario en los mamferos.2
La superficie de la piel, la cavidad abdominal, los te-
jidos torcicos, la mdula espinal, el hipotlamo y otras
partes del cerebro contribuyen cerca de 20% al impulso
involucrado en el control termorregulador autnomo.3,4
En contraste, las respuestas de conducta dependen ms
de la temperatura corporal.5
Cada respuesta termorreguladora puede ser caracte-
rizada por un umbral, una entrada y una mxima intensi-
dad de respuesta. El umbral es la temperatura central
que dispara la defensa termorreguladora (a una tempe-
ratura de la piel dada). El umbral es anlogo al marcador
de temperatura de un termostato casero. La ganancia
(gain) determina la magnitud de la respuesta a la cual la
intensidad de sta aumenta, con una subsecuente des-
viacin de la temperatura central del activador del um-
bral. En un sistema de calefaccin casero la ganancia es
el control que incrementa el impulso de calor cuando la
temperatura ambiental declina progresivamente, dismi-
nuyendo por debajo de lo marcado por el termostato.5
Para continuar la analoga, la intensidad mxima de
respuesta del sistema de calefaccin casero es el mayor
impulso de calor del que es capaz el aparato. Las varia-
ciones de aproximadamente 1 _C con el ciclo circadia-
no y de aproximadamente 0.5 _C con el ciclo menstrual
estn contempladas en la temperatura humana central
de 37 _C.6
258 El ABC de la anestesia
El umbral de respuesta al calor (sudoracin y vasodi-
latacin activa) normalmente excede al indicador para
la primera defensa contra el fro (vasoconstriccin) por
slo 0.2 _C. Las temperaturas centrales entre las prime-
ras respuestas al calor y al fro entran por definicin en
el rango del interindicador. Las temperaturas dentro de
este rango no activan respuestas termorreguladoras. El
sistema termorregulador normalmente mantiene la res-
puesta central dentro de un rango de 0.2 _C y asume un
valor objetivo.6
La precisin del control termorregulatorio es similar en
el hombre y en la mujer,6 y disminuye en los ancianos.7
RESPUESTA EFERENTE
La conducta del individuo es la ms efectiva respuesta
termorreguladora. Son los ajustes primarios de conduc-
ta los que le permiten al ser humano vivir y trabajar en
un medio ambiente extremo; estos cambios son promo-
vidos por la incomodidad trmica e incluyen respuestas
como la vestimenta y otras medidas protectoras para
ajustarse a la temperatura ambiental.
La mayor defensa autonmica son la sudoracin y la
vasodilatacin cutnea activa. La sudoracin es media-
da por los nervios colinrgicos posganglionares, que
terminan ampliamente distribuidos en las glndulas. El
sudor es plasma ultrafiltrado y su composicin depende
de la magnitud de la sudoracin, del estado de hidrata-
cin y de otros factores. La tasa mxima de sudoracin
en muchos adultos excede los 0.5 L/h y es entre dos y
tres veces mayor en los atletas entrenados.8
Cada gramo de sudor evaporado absorbe 584 calo-
ras. En consecuencia, el sudor disipa fcilmente la tasa
metablica de calor en un medio ambiente seco. La efi-
cacia de la sudoracin es aumentada por la vasodilata-
cin termorreguladora precapilar. La vasodilatacin
termorreguladora activa es una respuesta humana nica
que es medida por un factor no identificado de las gln-
dulas sudorparas; incrementa en gran medida el flujo
sanguneo cutneo para facilitar la transferencia de ca-
lor del centro a la piel, para una eventual disipacin al
medio ambiente.9
La vasoconstriccin termorreguladora ocurre en cor-
tocircuitos localizados primordialmente en los dedos de
los pies y de las manos. Estos cortocircuitos son contro-
lados por receptores adrenrgicos alfa 1 mediados cen-
tralmente, pero la constriccin es aumentada de manera
sinrgica por la hipotermia local inducida a travs de
receptores adrenrgicos alfa 2.10
(Captulo 15)
El dimetro de los cortocircuitos abiertos es de apro-
ximadamente 100 mm, por lo que pueden llevar 10 000
veces ms sangre que un capilar con una longitud equi-
valente (dimetro normal, 10 mm).11
La termognesis sin temblor es una importante de-
fensa termorreguladora en los nios,12 pero contribuye
poco a la termorregulacin en los adultos.13
La termognesis sin temblor es mediada por recepto-
res adrenrgicos beta 3 sobre las terminaciones nervio-
sas en regiones grasas.14
La coloracin caf macroscpica de este tejido adi-
poso especializado resulta de la enorme densidad de las
mitocondrias. La grasa caf est equipada con una pro-
tena nica no acoplada, que facilita la transformacin
directa de sustrato a calor.15
El temblor es una actividad muscular involuntaria
que incrementa la taza metablica dos o tres veces el
valor normal.16
El hipotlamo es el centro control termorregulador
primario en los mamferos. La superficie de la piel, los
tejidos torcicos y abdominales profundos, la mdula
espinal y las porciones no hipotalmicas del cerebro
contribuyen cada una con cerca de 20% del impulso que
es integrado por el hipotlamo en el control de las defen-
sas termorreguladoras autnomas (este impulso se mues-
tra entrando al hipotlamo a la izquierda de la figura
151). La temperatura del hipotlamo por s misma
tambin contribuye con cerca de 20% de la informacin
usada en el control termorregulador.17
En el hipotlamo la temperatura corporal integrada
es comparada con el umbral de las temperaturas que dis-
paran las respuestas termorreguladores especficas. Los
valores mayores que el del umbral para las respuestas al
calor (p. ej., sudoracin) o menores que el umbral para
las respuestas al fro (vasoconstriccin y temblor) ini-
Hipotlamo anterior
Sudoracin
37 _C Vasodilatacin
Piel
Vasoconstriccin
Tejidos
profundos
36 _C Termognesis
Mdula sin temblor
espinal
Cerebro no Temblores
hipotalmico
35 _C
Figura 151. Control regulador por parte del hipotlamo.

cian la defensa apropiada. Los valores entre los umbra-
les para la sudoracin y la vasoconstriccin se unen en
un rango interumbral que no activan ninguna defensa
termorreguladora. El rango interumbral es normalmen-
te slo de 0.2 _C, porque las defensas termorreguladores
son casi siempre efectivas y las temperaturas corporales
humanas rara vez desvan ms de unos cuantos decimos
de grado del valor manejado por el hipotlamo.17
PRODUCCIN Y DISTRIBUCIN
DE CALOR
La temperatura tisular se relaciona directamente con el
contenido de calor por el calor especfico del tejido, lo
cual es aproximadamente de 0.83 kcal S kg S 1 _C. Las
alteraciones en la temperatura corporal son una conse-
cuencia directa de las alteraciones en el contenido de
calor tisular.17,18
Produccin de calor
Los tejidos corporales producen calor en proporcin
con sus tasas metablicas. La primera ley de termodin-
mica especifica que la generacin de energa por una
reaccin qumica es determinada solamente por el sus-
trato y los productos de la reaccin. Casi toda esta ener-
ga en algn momento es convertida en calor. El sustrato
ms importante para el metabolismo humano son la glu-
cosa, las protenas y la grasa. Los productos ms impor-
tantes del metabolismo aerobio son generalmente el
bixido de carbono y el agua.17,18
La combustin de glucosa y protenas produce 4.1
kcal/kg mientras que la grasa libera 9.3 kcal/kg.
El cerebro y los rganos ms importantes del tronco
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
son los rganos metablicamente ms activos y generan
ms calor que los msculos en reposo.1921
En contraste, la produccin de calor por parte del
msculo esqueltico puede exceder la tasa metablica
basal por un factor de 10. El metabolismo es casi siem-
pre la nica fuente interna de calor, aunque en ocasiones
lo son las bebidas calientes, la radiacin de microondas
o los gradientes de resonancia magntica.22
El cuerpo humano puede ser descrito burdamente en
un compartimento trmico central y uno perifrico. El
central est constituido por tejidos bien perfundidos en
los cuales la temperatura permanece relativamente uni-
forme; la distribucin de calor es rpida. Como resulta-
Hipotermia perioperatoria 259
do, las temperaturas en varios sitios dentro del compar-
timento central rara vez difieren en dcimas de grado
centgrado. Fsicamente, el compartimento central con-
siste del tronco y la cabeza; de hecho, la piel y muchos
tejidos perifricos del tronco y de la cabeza no forman
parte de ste. El compartimento central comprende entre
50 y 60% de la masa corporal. Los tejidos en los cuales
la temperatura no es homognea y vara con el tiempo
se denomina compartimento trmico perifrico.23,24
Dicho compartimento consiste en brazos y piernas.
La temperatura del compartimento perifrico usual-
mente es menor de 2 a 4 _C con respecto al central en
medioambientes moderados. Sin embargo, esta diferen-
cia puede llegar a ser menor durante extremos trmicos
o circunstancias fisiolgicas. La disminucin de los
gradientes de temperatura central a perifrica resulta
cuando el medioambiente es caliente o cuando la vaso-
dilatacin termorreguladora facilita el flujo de calor
metablico a la periferia. Por el contrario, la vasocons-
triccin retiene el calor metablico en el centro, incre-
mentando el gradiente de temperatura del centro a la pe-
riferia.25,26
Hay gradientes de temperatura aun dentro de las mis-
mas extremidades; los tejidos distales son varios grados
ms fros que los que se encuentran ubicados en sentido
ms prximo. Tambin son frecuentes los gradientes de
temperatura en los tejidos radiales y llegan a ser espe-
cialmente grandes en medioambientes extremos. Una
caracterstica fundamental del compartimento perifri-
co es que el contenido del calor y sus sustanciales cam-
bios en la distribucin son producto de la exposicin al
medioambiente, en contraste con el compartimento cen-
tral, en el que la temperatura es regulada de una manera
ms precisa.27,28
En un medioambiente clido, en sujetos vasodilata-
dor la periferia puede igualar al central y se refiere como
una extensin del compartimento central. Sin embargo,
la temperatura de estos tejidos puede disminuir y volver
a ser no uniforme en medioambientes fros.27,28
Generacin y flujo de calor
En contraste con la rpida distribucin de calor en los
tejidos centrales, el flujo de calor es relativamente lento
en los tejidos perifricos. El flujo de calor del centro a
la periferia es mediado por la conveccin de calor lleva-
do por la sangre y la conduccin del mismo dentro de los
tejidos adyacentes.
El componente convectivo puede variar de manera
brusca y ser moldeado como un gran y relativamente r-
pido flujo longitudinal de calor dentro de los grandes
260 El ABC de la anestesia
vasos axiales de las extremidades. Los principales fac-
tores que influyen en la distribucin convectiva del ca-
lor son el flujo sanguneo perifrico, la contracorriente
de calor intercambiada entre arterias y venas adyacen-
tes, y el gradiente de temperatura central perifrica.29
El componente conductivo es un flujo radial lento de
calor de los tejidos relativamente calientes en el centro
hacia los ms fros en la periferia, cerca de la piel. El
flujo conductivo es determinado por el coeficiente de
difusin, que es una funcin que depende de las caracte-
rsticas de los tejidos.29
Por ejemplo, la grasa es un aislante superior al ms-
culo, que provee aislamiento sustancial. Que el calor
conductivo se transfiera, depende mucho de las caracte-
rsticas intrnsecas de los tejidos ms que de los factores
termorreguladores.3032
El depsito de calor en los tejidos perifricos es au-
mentado por el calor que es producido por el metabolis-
mo de los tejidos locales y disminuido por la prdida de
calor cutneo regional hacia el medioambiente.32
La transferencia de calor regional y la produccin
local son descritas por la ecuacin de biocalor; sin em-
bargo, para llevar a cabo esta ecuacin se requieren nu-
merosos factores que no pueden ser medidos. Por lo tan-
to, se han desarrollado ecuaciones para cuantificar
varios aspectos de la transferencia de calor a los tejidos
y la produccin de calor local en trminos de cantidades
medibles.3335
Las modificaciones en la ecuacin de bicolor han
sido usadas para construir numerosos modelos de distri-
bucin de calor en los tejidos.36,37
Los modelos de balance de calor han probado ser me-
nos tiles de lo que se esperaba, dejando a los investiga-
dores grandes dependientes sobre datos experimenta-
les. Por fortuna hay mediciones detalladas de las que se
puede disponer en una variedad de circunstancias.38,39
Todo el calor metablico eventualmente es disipado
al medioambiente para mantener un estado trmico es-
table. Alrededor de 95% de ese calor atraviesa la super-
ficie de la piel y el resto pasa a travs del tracto respira-
torio.40,41
En ausencia de sudoracin, slo cerca de 10% de la
prdida de calor cutneo es evaporada en los adultos
(esta fraccin puede ser considerable en los nios y en
los bebs prematuros).42
La sudoracin es, sin embargo, muy efectiva y puede
disipar 10 veces la tasa metablica basal en un medio-
ambiente convectivo seco.43,44
El trax superior y la cara son ms sensibles a la tem-
peratura, aunque la creencia comn de que la mitad del
calor corporal se pierde por la cabeza solamente aplica
cuando el cuerpo est en reposo.45
(Captulo 15)
FACTORES DE RIESGO PARA
DESARROLLAR HIPOTERMIA
INTRAOPERATORIA
La definicin exacta de hipotermia intraoperatoria ha
sido sujeta a debate por parte de muchos autores, que en
general la definen cuando es menor de 36 _C.46 Los 37
_C de temperatura promedio corporal normales varan
hasta 1 _C con el ciclo circadiano.47,48 Los datos en la
literatura indican que los factores de riesgo para que el
paciente desarrolle hipotermia intraoperatoria son el
estado trmico del paciente antes de la ciruga,49,50 el ta-
mao y la edad del paciente,51,52 la temperatura del qui-
rfano,53 el tamao de la incisin quirrgica54,55 y la pre-
sencia de neuropata.56
Los estudios ms recientes encontraron que los fac-
tores que ms provocan hipotermia intraoperatoria en
orden de importancia incluyen: pacientes neonatos me-
nores de un mes de edad, temperatura del quirfano me-
nor de 18 _C (< 64 _F), pacientes quemados, anestesia
general ms regional, pacientes geritricos mayores de
65 aos de edad, pacientes hipodrmicos desde antes de
la ciruga, pacientes de complexin delgada, tempera-
tura en el quirfano de 18 a 20 _C, prdida sangunea
superior a 30 mL/kg de peso, pacientes peditricos entre
un mes y 14 aos de edad, y operaciones prolongadas.57
Una ligera hipotermia central puede incrementar el
riesgo de infeccin de heridas,58 sangrado,59,60 compli-
caciones cardiacas61 y estancias prolongadas en recupe-
racin.62 Adems, el paciente presenta una deficiente
calidad en la recuperacin de la anestesia, debido a tem-
blores e incomodidad trmica.63,64
ANESTESIA GENERAL
Casi todos los pacientes a los que se les administra anes-
tesia general presentan hipotermia de entre 1 y 3 _C de-
pendiendo del tipo, de la dosis, de la exposicin quirr-
gica65,66 y de la temperatura ambiente.67 La hipotermia
se desarrolla con un patrn caracterstico (figura 152).
La temperatura central disminuye entre 1 y 1.5 _C
durante la primera hora. Esta hipotermia es seguida por
dos o tres horas de una disminucin lenta en forma li-
near de la temperatura central. Finalmente, los pacien-
tes entran en una fase de meseta durante la cual la tem-
peratura central permanece constante. Cada segmento
de esta curva de hipotermia est ocasionada por diferen-
te causa.

0 Central
Temperatura
central 2
_C
0 2 4 6
Tiempo transcurrido (h)
Figura 152. Patrn tpico de hipotermia durante la aneste-
sia general. Durante la primera hora la temperatura central
disminuye de 1 a 1.5 _C. Esto es seguido por una disminu-
cin lenta y linear de la temperatura central. Finalmente, la
temperatura central alcanza una meseta.
REDISTRIBUCIN
El compartimento trmico central consiste en tejidos
bien perfundidos del tronco y de la cabeza, que son man-
tenidos con una temperatura relativamente alta. La tem-
peratura central no representa adecuadamente la tempe-
ratura corporal media, porque los tejidos perifricos
estn entre 2 y 4 _C ms fros que el tronco y la cabeza.
Este gradiente de temperatura normal entre la parte cen-
tral y los tejidos perifricos es mantenido por vasocons-
triccin termorreguladora tnica de los cortocircuitos ar-
teriovenosos en los dedos de las manos y de los pies.6871
Mecanismos
La induccin de la anestesia general promueve la vaso-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
dilatacin a travs de dos mecanismos:
1. La anestesia general reduce el umbral de la vaso-
constriccin para disminuir la temperatura cen-
tral;7277 esta inhibicin central media la constric-
cin termorreguladora.
2. Anestsicos que causan vasodilatacin perifrica.78
La vasodilatacin permite que el calor central se difun-
da a los tejidos perifricos, disminuyendo el gradiente
normal79 (figura 153).
Esta redistribucin interna de calor corporal disminu-
ye la temperatura central e incrementa de manera propor-
Hipotermia perioperatoria 261
Central
37 _C 36 _C
Perifrico Perifrico
31 a 35 _C 33 a 35 _C
Figura 153. Redistribucin de la hipotermia despus de la
induccin de la anestesia general. Por lo general el conte-
nido del calor corporal no es distribuido de manera uniforme.
La vasoconstriccin termorreguladora tnica mantiene un
gradiente de temperatura central perifrico. La induccin de
la anestesia general inhibe la vasoconstriccin, permitiendo
una redistribucin central perifrica del calor corporal.
cional la temperatura de los tejidos perifricos; no hay un
intercambio neto de calor con el medioambiente y el con-
tenido de calor corporal permanece constante.79
Los estudios cuantitativos del balance de calor sist-
mico y regional de la distribucin de calor corporal indi-
caron que despus de una hora de anestesia la tempera-
tura central disminuy 1.6 _C y la redistribucin
contribuy slo con 43%. Por consiguiente, la redistri-
bucin contribuy con 65% de la disminucin de la tem-
peratura central durante las tres primeras horas de anes-
tesia, lo cual constituye la primera causa de hipotermia
en la fase inicial de la anestesia.79
Factores importantes que
influyen en la magnitud
La induccin de la anestesia general provoca hipoter-
mia por redistribucin. La intensidad depende de varios
factores, como el contenido de calor corporal inicial del
paciente, entre los ms importantes. La temperatura cen-
tral, la cual es regulada con exactitud, permanece esen-
cialmente normal en medioambientes calientes.80,81 Sin
embargo, el contenido de calor corporal aumenta cuan-
do los tejidos perifricos absorben calor. Despus de un
nmero de horas de estar en un medioambiente caliente
la temperatura de los tejidos perifricos es similar a la
temperatura central;82 el flujo de calor necesita gradien-
tes de temperaturas; la magnitud de la redistribucin es
limitada cuando las temperaturas perifrica y central
son similares.83,84
Un factor importante adicional es la morfologa cor-
poral; los pacientes obesos tienen una redistribucin
mucho menor que los que tienen un peso normal, por lo
262 El ABC de la anestesia
que en los pacientes muy delgados la redistribucin es
mucho mayor.85
A los obesos les cuesta mucho tiempo y trabajo lo-
grar la vasodilatacin, en parte porque tampoco tampo-
co tienen una gran vasoconstriccin, por lo que se redu-
cen los gradientes de calor central y perifrico durante
la induccin de la anestesia.85
Otros factores que determinan la temperatura cen-
tral, como el medioambiente fro o una incisin quirr-
gica grande, independientemente de la redistribucin,
se analizarn ms adelante.86
FASE LINEAR
La segunda porcin de la curva de hipotermia es ms o
menos lenta; es una disminucin linear de la temperatu-
ra central que resulta del hecho de que la prdida de
calor excede la produccin de calor metablico; la tasa
metablica es reducida entre 15 y 40% durante la anes-
tesia general.87,88 Las causas exactas de esta reduccin
no estn bien establecidas, pero contribuyen a la dismi-
nucin del metabolismo cerebral y la ventilacin mec-
nica, que permiten reposar el diafragma y los msculos
de la caja torcica. El proceso puede ser revertido por la
administracin de aminocidos89 o de cafena.9092 basal se pierde por evaporacin del agua transcutnea
La prdida de calor cutneo es mediado por los mis-
mos cuatro mecanismos fundamentales que modulan la
transferencia de calor entre dos sustancias: radiacin,
conduccin, confeccin y evaporacin.93 De las cuatro
formas de prdida de calor, slo la conductividad de-
pende linealmente de la diferencia de temperatura entre
el paciente y el medioambiente. Es un periodo en el cual
el aislamiento pasivo del paciente y el calentamiento in-
traoperatorio activo son ms efectivos.9396
Radiacin
De los cuatro mecanismos de prdida de calor, la radia-
cin es la que ms contribuye. Es la transferencia de
calor de una superficie a otra a travs de fotones, por lo
que no depende de la temperatura del aire que inter-
viene.97
En la radiacin la prdida de calor est en funcin de siempre se desarrolla despus de dos a cuatro horas de
la emisividad de las dos superficies, entendindose por
emisividad la habilidad para emitir y absorber calor. Los
objetos que absorben y emiten calor son llamados cuer-
pos negros y tienen una emisividad de 1, mientras que
(Captulo 15)
los que no lo hacen tienen una emisividad de 0. La piel
humana acta como un cuerpo negro, con una emisivi-
dad de 0.95 para la luz infrarroja.97
Conduccin y conveccin
Muchas veces la conveccin es considerada como una
conduccin facilitada, porque los dos tipos de prdida
de calor participan en un mecanismo fundamental. La
conduccin es la transferencia directa de calor de una
superficie a una segunda superficie adyacente. La trans-
ferencia de calor en este caso es proporcional a la dife-
rencia de temperaturas en la superficie y a cualquier
forma de aislamiento entre ellas.97
Cuando hay factor de viento o aire en movimiento la
conveccin permanece como la segunda fuente ms im-
portante de prdida de calor durante la anestesia y la ci-
ruga, sobre todo cuando hay flujo laminar.97
Un mecanismo para evitar la prdida de calor por con-
duccin es la administracin de soluciones calientes.97
Evaporacin
La prdida de calor por evaporacin se deriva del calor
de evaporacin del agua. Slo 5% de la tasa metablica
durante circunstancias normales. La prdida evaporati-
va respiratoria tiende a ser menor de 10% de la tasa me-
tablica basal.98
Hay prdidas por evaporacin sustanciales, debido al
tamao de las incisiones quirrgicas, las prdidas de ca-
lor perioperatorias resultan tambin de la evaporacin
de sustancias para la preparacin de la piel. Esto es sig-
nificativamente menor con el empleo de soluciones pre-
paradas con agua que con las preparadas con alcohol.99
MESETA DE LA TEMPERATURA
CENTRAL
La fase final de la curva de hipotermia intraoperatoria
tpica es una meseta de la temperatura central que casi
la anestesia y la ciruga. Se caracteriza por una tempera-
tura central que permanece constante aun durante las ci-
rugas prolongadas. La temperatura central algunas ve-
ces es pasiva y otras es sostenida activamente.

Meseta pasiva
Surge cuando la produccin de calor metablico es
igual a la prdida de calor, sin defensas termorregulado-
ras. Esto podra mantenerse durante largos periodos,
pero hay varios factores que intervienen durante la
anestesia y la ciruga:
1. La anestesia disminuye en gran medida la produc-
cin de calor metablico.
2. La prdida de calor puede ser anormalmente alta,
debido al medioambiente fro del quirfano y a la
administracin de soluciones fras por va intrave-
nosa o usadas para irrigacin,100,101 as como a la
prdida por evaporacin y radiacin de las incisio-
nes quirrgicas.3 No hay compensaciones de con-
ducta, dado que se trata de pacientes inconscientes.
Una meseta de la temperatura central es ms comn en
las cirugas relativamente cortas, en las que los pacien-
tes estn cubiertos con aislantes eficaces.102,103
Meseta activa
Los pacientes hipotrmicos que no pueden activar la va-
soconstriccin termorreguladora desarrollan una mese-
ta mantenida activamente. La diferencia es la vasocons-
triccin termorreguladora, que disminuye la prdida de
calor.
La meseta activa altera sobre todo la distribucin de
calor dentro del cuerpo.
Se requiere una temperatura central entre 34 y 35 _C
para disparar la vasoconstriccin termorreguladora a
concentraciones convencionales de muchos anestsicos.
La vasoconstriccin reduce de pronto, aunque ligera-
mente, la prdida de calor cutneo.104 La razn de esta
disminucin de prdida de calor se debe a los cortocir-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
cuitos arteriovenosos en los dedos de los pies y de las
manos.
La principal consecuencia de la vasoconstriccin ter-
morreguladora es que la temperatura central permanece
relativamente caliente, lo cual se esperara con base en
el balance del calor sistmico; esto produce temperatu-
ras centrales en mesetas.105
Dependiendo de la temperatura del medioambiente
y del tamao de la operacin se puede manifestar como
una lentificacin de la tasa de enfriamiento de la tempe-
ratura central o bien como un aumento de este mismo
parmetro.106,107 El calor metablico ha sido cuantifica-
do durante la anestesia general.108
Hipotermia perioperatoria 263
Torniquetes en los miembros
La consecuencia clnica de los torniquetes radica en que
el calor se concentra en el compartimento central, por
lo cual permanece relativamente caliente. La habilidad
para aislar un miembro y enfriar con lentitud el compar-
timento central ha quedado demostrada en voluntarios
inmersos en agua fra.109
Un torniquete en un miembro de un paciente adulto
lentifica el desarrollo de la hipotermia central o induce
a una meseta. Sin embargo, los pacientes peditricos
casi siempre son tratados en un medioambiente caliente
para mantener la normotermia sin la activacin de la va-
soconstriccin termorreguladora.109
La aplicacin de un torniquete en un miembro incre-
menta la temperatura central en los pacientes que no son
tratados de manera similar.110 Los nios tratados en un
medioambiente caliente permanecen normotrmicos
sin torniquetes; en contraste, cuando se coloca un torni-
quete la temperatura se eleva 1 _C y cuando son dos tor-
niquetes la temperatura se eleva 1.7 _C. Cuando se libe-
ran los torniquetes hay una cada de la temperatura
central por redistribucin del calor.111,112
PACIENTES PEDITRICOS
En general los nios poseen un cuerpo esfrico, con
grandes fracciones de masa en el dorso ms que los
adultos. Esto parece disminuir la redistribucin inicial
por induccin, sobre todo en los nios pequeos. La re-
distribucin es menor, porque sus extremidades son pe-
queas en comparacin con el tronco y la cabeza, y no
absorben mucho calor de la parte central. La cabeza
constituye la ms importante fraccin de la superficie
total en los nios, lo cual no es as en los adultos.113
En los nios, a diferencia de los adultos, la prdida de
calor de la cabeza puede ser proporcionalmente impor-
tante con respecto al total, quiz porque el crneo y el
cuero cabelludo son ms delgados y permiten la prdida
de calor liberado por el cerebro. La prdida de calor a
travs del cuero cabelludo se puede usar para detectar
sufrimiento fetal.114116
La prdida de calor cutneo es proporcional al rea
de superficie, mientras la produccin de calor esta en
funcin de la masa. En consecuencia, es relativamente
ms fcil para los nios perder grandes sumas de calor
por la superficie de la piel.117
La prdida de calor intraoperatoria en los nios puede
exceder con facilidad la produccin metablica de ca-
264 El ABC de la anestesia
lor.118 El umbral para la vasoconstriccin intraoperatoria
es similar en los adultos y en los pacientes peditricos.119
ANESTESIA REGIONAL (NEUROEJE)
La anestesia de este tipo no es muy conocida; produce
perturbaciones trmicas que pueden ser iguales o mayo-
res que las causadas por la anestesia general. Los meca-
nismos de basma son similares, pero difieren en nume-
rosos aspectos importantes.
Redistribucin
Es la causa ms importante de hipotermia en los pacien-
tes a los que se les administra anestesia epidural o espi-
nal. Este tipo de anestesia inhibe el control central termo-
rregulador,120,121 pero su efecto ms importante radica en
bloquear los nervios motores y simpticos, los cuales pro-
vocan vasoconstriccin reguladora y temblor.122124
La redistribucin aqu se limita slo a las piernas, por
lo que disminuye la temperatura central a una mitad
cuando mucho, en comparacin con la anestesia gene-
ral; va a depender mucho del estado trmico previo a la
aplicacin de la anestesia.125
Despus, igual que ocurre en la anestesia general,
hay una disminucin linear a una tasa determinada por
la desigualdad entre prdida de calor y produccin.
Ausencia de una fase de meseta
activa de la temperatura central
Como se bloquean los nervios perifricos, ms que una
accin a nivel central, una temperatura baja a nivel cen-
tral provocara vasoconstriccin y temblores en regio-
nes no bloqueadas, si es que sta no es impedida por la
edad avanzada126 o por medicamentos de tipo sedante.
Los miembros superiores comienzan a temblar pero su
aporte es poco para ocasionar una hipotermia, por lo que
se pueden tratar con frmacos.127,128 El bloqueo ner-
vioso en este tipo de anestesia contina a travs de todo
el procedimiento. Los pacientes tienen poca o nula ca-
pacidad de vasoconstriccin o temblor en las partes in-
feriores del cuerpo durante la anestesia regional, sin im-
portar el estatus del centro termorregulador central.129
Esto tendra pocas consecuencias en los procedi-
mientos cortos, pero podra tener serias repercusiones
(Captulo 15)
en las cirugas largas y con ciertas caractersticas.130
Varios estudios demuestran que la hipotermia durante la
anestesia regional para cirugas largas es igual o peor
que durante la anestesia general.131,132 Un aspecto que
la distingue es que no slo inhibe el control termorregu-
lador autnomo, sino que tambin lo hace sobre la res-
puesta de conducta del paciente,133 y no hay un control
ni un monitoreo estricto de la temperatura.134
La temperatura central disminuye ms con la aneste-
sia regional que con la general; cuando se combinan la
anestesia general y la regional surgen factores adiciona-
les que contribuyen a la hipotermia.
1. La anestesia regional reduce el umbral para la va-
soconstriccin y se sobrepone al de la anestesia
general.
2. La anestesia general inhibe los temblores que in-
crementan la produccin de calor.
3. El bloqueo de los nervios perifricos impide la va-
soconstriccin en las piernas,135137 mientras que
la temperatura central ir disminuyendo.
COMPLICACIONES
Entre los problemas que se presentan con mayor fre-
cuencia durante la hipotermia perioperatoria se inclu-
yen las siguientes:
S Complicaciones cardiovasculares.
S Coagulopata.
S Infeccin de la herida y cicatrizacin.
S Desequilibrio cidobase.
S Metabolismo de los frmacos.
S Complicaciones menores.
Complicaciones cardiovasculares
Los pacientes con riesgo de cardiopata isqumica tie-
nen una alta morbimortalidad perioperatoria. Existe la
misma incidencia transoperatoria de eventos cardiovas-
culares en pacientes normotrmicos e hipotrmicos, pero
existe una mayor incidencia posoperatoria de eventos
cardiovasculares en los pacientes hipotrmicos.136
Existe una mayor incidencia de eventos cardiovascu-
lares en los ancianos, los pacientes crticos y los proce-
dimientos quirrgicos prolongados. El escalofro como
consecuencia de la hipotermia aumenta el consumo de
O2 hasta 700%, causando hipoxemia, isquemia e infarto

en los pacientes ancianos y con factores de riesgo car-
diovascular. En los pacientes con riesgo cardiovascular
un descenso de 1.3 _C triplica la incidencia de algn
evento adverso. Con un descenso de 0.7 _C se cuadru-
plican los niveles plasmticos de norepinefrina, obte-
niendo una respuesta adrenrgica exagerada, que a su
vez se asocia con hipertensin, arritmias, extrasstoles,
vasoconstriccin coronaria, mayor trabajo miocrdico
y demanda de O2. Con lo anterior se puede concluir que
el mantenimiento normotrmico perioperatorio se aso-
cia con una menor incidencia de eventos cardiovascula-
res adversos.136
Escalofro posanestsico
La incidencia de temblor posoperatorio parecido a esca-
lofro es de 40%. Es una complicacin grave que puede
aumentar hasta 700% el consumo de oxgeno. Adems
de aumentar las presiones intraoculares e intracranea-
les, el escalofro posanestsico puede agravar el dolor
de la herida por estiramiento de las incisiones.136
En 1972 los investigadores reconocieron que dos pa-
trones de actividad muscular contribuyeron al temblor:
1. Un patrn tnico que semeja escalofro normal,
que casi siempre tiene un componente de aumento
y disminucin de cuatro a ocho ciclos/minuto.
2. Un patrn fsico en brotes, de 5 a 7 Hz, que semeja
al clono patolgico.
La conservacin de normotermia estricta evitar el tem-
blor posanestsico en la mayora de los pacientes; sin
embargo, dicha estrategia requiere que la temperatura
central posoperatoria individual sea igual a la tempera-
tura previa a la induccin en el paciente especfico o
bien que la exceda. De manera alternativa, el escalofro
posanestsico se puede tratar por medio de calenta-
miento de la superficie cutnea. El calentamiento cut-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
neo es eficaz porque el sistema regulador tolera ms la
hipotermia central cuando se aumentan las aferencias
desde los receptores trmicos cutneos. El escalofro
posanestsico tambin se puede tratar con el uso de di-
versos frmacos, como la meperidina, la clonidina y la
ketanserina.140
Coagulopata
Uno de los mecanismos mediante los cuales se puede
producir coagulopata durante la hipotermia incluyen la
Hipotermia perioperatoria 265
disfuncin plaquetaria, as como de factores de la coa-
gulacin y de la actividad fibrinoltica. Un descenso de
1.6 _C incrementa 30% la prdida sangunea, por lo que
se incrementan los requerimientos transfusionales du-
rante el procedimiento quirrgico, sobre todo en los
procedimientos ortopdicos.136
Infeccin de la herida quirrgica
Representa una de las complicaciones ms graves de la
anestesia y de los procedimientos quirrgicos. La mor-
bilidad (y el costo relacionado) vinculada con infeccio-
nes quirrgicas es considerable. Los das estimados de
hospitalizacin prolongada varan de 5 a 20 das por in-
feccin. Hay al menos dos razones para sospechar que
la hipotermia facilita la aparicin de infecciones de la
herida posoperatoria. En primer lugar, la temperatura
corporal central normal se conserva mediante respues-
tas termorreguladoras, incluso la vasoconstriccin cut-
nea. En segundo lugar, la hipotermia leve altera diversas
funciones inmunitarias, entre ellas la movilidad de los
leucocitos y la fagocitosis. La hipotermia leve tambin
puede alterar algunas funciones inespecficas (natura-
les), incluso la migracin quimiotctica de los leucoci-
tos y la fagocitosis. Por ltimo, la hipotermia mstica
ocasiona una disfuncin plaquetaria sustancial; un com-
ponente importante de la inflamacin es la activacin de
plaquetas y de la cascada de coagulacin, con liberacin
de factores inmunitarios, entre ellos las cininas, los pro-
ductos de desdoblamiento de la fibrina y los factores de
crecimiento.136
Desequilibrio cidobase
Es importante preservar el equilibrio cidobase si el
paciente presenta hipotermia, ya que durante la hipoter-
mia severa se produce un metabolismo anaerobio con
aumento intracelular de lactato y se puede producir una
acidosis metablica.136
Alteraciones en el metabolismo
de los frmacos
Las enzimas encargadas del metabolismo de los frma-
cos son sensibles a la temperatura, lo cual interviene en
el metabolismo de los relajantes musculares, los anest-
sicos voltiles y los anestsicos intravenosos. La emer-
sin se prolonga con un incremento de la liposolubilidad
del anestsico voltil y un descenso del metabolismo de
266 El ABC de la anestesia
los frmacos intravenosos. Esto puede prolongar la es-
tancia en la sala de operaciones y de recuperacin, as
como la restitucin de la normotermia, dado que la dis-
minucin de las concentraciones cerebrales de los anes-
tsicos permiten el resurgimiento de respuestas termo-
rreguladoras, como vasoconstriccin y escalofro. Este
efecto se puede observar con mayor frecuencia en los
pacientes ancianos.136
Complicaciones menores:
S Hipocalemia.
S Aumenta la cardiotoxicidad por bupivacana.
S Altera la interpretacin del pulsioxmetro.
S Desagrado por la ciruga y hospitalizacin.
S Dolor y requerimiento de analgsico en el posope-
ratorio.136
PREVENCIN PERIOPERATORIA
DEL TEMBLOR POSANESTSICO
El manejo pasivo incluye los campos estriles de algo-
dn, los cuales se han usado para disminuir la prdida
de calor hacia el medioambiente.49,139
Con el mantenimiento de la temperatura ambiental
entre 21 y 24 _C se ha observado que 70% de los pacien-
tes permanecen normotrmicos, mientras que los pa-
cientes peditricos requieren al menos 26 _C para man-
tener la normotermia. Estas temperaturas no son bien
toleradas por el equipo quirrgico.64
Existe otro tipo de sistema de calentamiento, cono-
cido como sistema activo, el cual presenta un gradiente
trmico. Los sistemas activos de calentamiento con fre-
cuencia compensan las salas de quirfano relativamente
fras y la prdida de calor asociados con las cirugas
mayores.54,136 Los colchones de agua circulante han
constituido el mtodo clsico de calentamiento usado
durante dcadas, pero por desgracia su eficacia est li-
mitada a un nmero de factores relacionados con la po-
sicin del paciente.136
La temperatura de los sistemas de agua circulante va
de 40 a 42 _C, lo cual representa un peligro, puesto que
las temperaturas de 38 _C en adelante pueden causar da-
os severos en los pacientes.140 En un estudio de la So-
ciedad Americana de Anestesilogos (ASA) se reporta-
ron 54 casos de quemaduras en alrededor de 3 000
procedimientos.141
Los sistemas de aire forzado constituyen actualmen-
te el dispositivo por excelencia para el mantenimiento
(Captulo 15)
Figura 154. Sistema de aire forzado.
de la normotermia, as como el manejo de la hipotermia.
Son sistemas elctricos que brindan aire caliente al
paciente por medio de una cubierta, que radica en una
combinacin de plstico y papel asignado para uso ni-
co en un paciente (figura 154).
Los sistemas de aire forzado transfieren mejor el gra-
diente trmico que los sistemas de agua circulante.136,141
Este tipo de dispositivos cuentan con sistemas de elimi-
nacin de bacterias.142
Existe otro tipo importante de medio activo de calen-
tamiento: el sistema de resistencia calrica, que es un
dispositivo similar al sistema de aire forzado, en cuanto
a eficacia en el mantenimiento de la normotermia.136
Estos sistemas son relativamente nuevos; cuentan con
un sistema de poder elctrico mediante bateras de 15 V
y son semiconductores de fibra de carbn.143
Existen tambin los sistemas de calentamiento rpi-
do de fluidos, entre los cuales destaca el sistema Hot-
lineR, que consiste en un procedimiento coaxial en el
que los fluidos administrados fluyen a travs de un lu-
men interior; en el lumen exterior fluye lquido caliente
para mantener los fluidos internos a temperatura corpo-
ral39 (figura 155).
Sistemas de calentamiento de
la va area y humidificacin
Hasta 10% de la produccin metablica de calor se pier-
de por medio del tracto respiratorio. La prdida resulta
de la merma en el calentamiento y la humidificacin de
los gases inspiratorios.39
Por lo tanto, no es de sorprender que muchos de los
estudios sobre el calentamiento activo de la va area y

Figura 155. Sistema HotlineR (Hotline Warming System,
Graseby Medical, Watford, Herts, UK).
la humidificacin reporten una escasa preservacin de
la temperatura central en los adultos que van a ser some-
tidos a cirugas de tiempo prolongado.136,144
Farmacoterapia en el manejo
del temblor posanestsico
La termorregulacin en el temblor posanestsico se
regula por medio de bioaminas (serotonina y noradrena-
lina), pptidos y receptores colinrgicos; existen grupos
de frmacos, como los opioides, los alfa2 agonistas y
los antagonistas 5HT2 y 5HT3.145
Opioides
Los receptores magonistas inhiben la respuesta al tem-
blor posanestsico al actuar en la vas del dolor y de la
temperatura. El opioide ms empleado es la meperidina,
que presenta varios mecanismos de accin en sus recep-
tores mu y kappa, y acta en los receptores alfa2 beta;
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
adems de que presenta un efecto anticolinrgico, esta
serie de combinaciones de efectos en los receptores lo
convierten en un frmaco altamente empleado en el ma-
nejo del temblor posanestsico.146
Alfa2 agonistas
En pacientes voluntarios sanos la clonidina y la dexme-
detomidina disminuyeron el umbral de la vasoconstric-
Hipotermia perioperatoria 267
cin cutnea y el temblor.74 La administracin de clo-
nidina durante la premedicacin y durante el
transanestsico reduce la incidencia de temblor posa-
nestsico. Durante la emersin de la anestesia general,
un bolo de 75 mg de clonidina disminuye el temblor pos-
anestsico en un lapso de cinco minutos.127
Tramadol, ketanserina, neofam y ondansetrn: el tra-
madol es un frmaco inhibidor de la recaptura de aminas
con propiedades opioides, que inhibe el temblor posa-
nestsico. El neofam (0.15 mg/kg) tambin es un inhi-
bidor de la recaptura de aminas y previene el temblor
posanestsico.147 Los agonistas 5HT causan temblor y
vasoconstriccin; la ketanserina antagonista 5HT2 en
dosis de 10 mg inhibe el temblor, de igual modo que lo
hace el ondansetrn antagonista 5HT3.148
Sulfato de magnesio
Los depsitos en exceso de Ca++ en el hipotlamo poste-
rior llevan a la disminucin de la temperatura corporal.
El magnesio es considerado como un bloqueador fisio-
lgico de los canales de calcio. Durante la exposicin a
bajas temperaturas las concentraciones de magnesio en
el plasma aumentan, por lo que el sulfato de magnesio
compite fisiolgicamente como antagonista de los re-
ceptores NMDA y detiene el temblor posanestsico.149
CONCLUSIONES
En la presente revisin se analizaron con detalle los me-
canismos de la termorregulacin normal en el paciente
bajo anestesia general y regional, y se revisaron los
efectos indeseables de la hipotermia perioperatoria no
controlada y el desarrollo del temblor posanestsico. Es
muy importante la prevencin y el manejo de este fen-
meno, ya que el descontrol trmico preoperatorio, trans-
operatorio y posoperatorio muchas veces se asocia con
una evolucin trpida del paciente, por lo que se reco-
mienda el uso de los mtodos disponibles para conser-
vacin de la temperatura, con el fin de mantener el
bienestar del paciente y disminuir su estancia intrahos-
pitalaria.
268 El ABC de la anestesia
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Canales de potasio dependientes de ATP
(IKATP) y su papel fisiopatolgico
Pastor Luna Ortiz, Martn Martnez Rosas, Rodrigo Isaac Gonzlez Varela
INTRODUCCIN
Los canales inicos son protenas de membrana que for-
man parte de la fisiologa de los seres humanos, con una
participacin en procesos importantes, como la excita-
cin nerviosa y muscular, la secrecin de hormonas y
neurotransmisores, el latido cardiaco y la transduccin
sensorial, entre otros. Los canales de potasio (K+) en par-
ticular permiten la salida de este ion, mediando la repola-
rizacin del potencial de accin de las clulas excitables
y manteniendo el potencial de membrana en reposo de
todas las clulas vivas. Estos canales se dividen en dos
grandes familias: los canales de K+ dependientes de vol-
taje (Kv) y los canales de K+ rectificadores entrantes
(Kir). Los primeros dependen del potencial transmem-
brana para su apertura y poseen un sensor de voltaje en
su estructura. Los segundos mantienen y regulan el po-
tencial de reposo. Los canales de K+ dependientes de
ATP (IKATP) forman parte de esta ltima familia.1 Los
IKATP son canales permeables a K+ regulados por ligan-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
do, es decir, requieren la unin de una molcula de ATP
para su cierre; su regulacin depende de la relacin de las
concentraciones intracelulares de ATP y ADP.2
Los canales IKATP fueron descritos por primera vez
en los miocitos cardiacos por parte del grupo de Noma en
1983.3 Posteriormente se encontraron en diversos teji-
dos, como las clulas b pancreticas, la hipfisis, el
msculo esqueltico, el cerebro y los msculos lisos
vascular y no vascular.47 En todas las clulas en las que
se encuentran, los canales IKATP acoplan el estado me-
tablico celular con la actividad elctrica de la mem-
273
Captulo 16
La disciplina es la parte ms importante del xito.
Truman Capote
brana plasmtica,8 considerndose como una especie de
sensor metablico, el cual responde cambiando el po-
tencial de reposo, para modular con ello las funciones
celulares que dependen de este potencial. Estos canales
son vitales en la respuesta adaptativa al estrs fisiolgi-
co y fisiopatolgico, ya que tienen un papel homeostsi-
co que regula los niveles de glucosa sangunea o media
la cardioproteccin, entre otras acciones.9
El objetivo de esta revisin es describir las caracters-
ticas estructurales y funcionales de los canales IKATP
y su participacin en algunos procesos patolgicos; as
como su farmacologa reciente.
ESTRUCTURA DE LOS IKATP
La estructura de los IKATP consta de dos tipos de subu-
nidades proteicas: a y b.
La relacin del nmero de subunidades a y de b por
cada canal es de 4:4. En la figura 161 se muestra la es-
tructura general de los canales IKATP. La subunidad a
que forma el canal inico en s es llamada Kir 6. Su nom-
bre proviene del nombre general de la familia de los ca-
nales de K+ rectificadores entrantes (inward rectifiers).
A su vez, esta subunidad presenta dos subtipos: Kir 6.1
y Kir 6.2,10 los cuales se codifican a partir de los genes
KCNJ8 y KCNJ11, localizados en los cromosomas
12p11.23 y 11p15.1, respectivamente. Estos dos subtipos
de subunidad a se expresan en diferentes rganos; Kir
6.1 se expresa en el msculo liso vascular y Kir 6.2 pre-
274 El ABC de la anestesia (Captulo 16)

ficado por el gen ABCC8 en el cromosoma 11p15.1 (a

SUR slo 4.5 kb del gen de Kir 6.2). Es predominante en las
b clulas b del pncreas y en algunos tipos de neuronas.
El SUR2 es codificado por el gen ABCC9 en el cromo-
soma 12p12.1; se clasifica a su vez en dos isoformas:
SUR2A, que se encuentra en los msculos cardiaco y
KIR
a esqueltico, y SUR2B, que se observa en el msculo
liso.11 Los canales IKATP cardiacos estn compuestos

SUR
por cuatro subunidades a (Kir6.2), que conforman el ca-
KIR

b
KIR
SUR

a
a
b

nal y cuatro subunidades b (SUR2A) reguladoras12,13

a
KIR
b
SUR
Figura 161. Esquema que representa el arreglo de las
subunidades que componen el canal IKATP, visto desde
arriba. Est formado por cuatro subunidades a (Kir) y cuatro
subunidades b (SUR). El poro del canal se muestra en el
centro y lo forman las cuatro subunidades Kir.
dominantemente en las clulas b del pncreas, as como
en el corazn, el cerebro y el msculo esqueltico.11
La subunidad b constituye el receptor para las sulfo-
nilureas (SUR: sulfonylureas receptor), el cual presenta
tambin dos subtipos: SUR1 y SUR2. El SUR1 es codi-
(figura 162). Las subunidades Kir6.2 son las que unen
el ATP que lleva al bloqueo del canal.14 La subunidad
SUR2A tiene tres regiones transmembranales (RTM0,
RTM1 y RTM2) que estn compuestas a su vez de cinco,
cinco y seis segmentos transmembrana (TM), respecti-
vamente. La subunidad SUR2A contiene dos regiones
intracelulares que unen nucletidos (NBF1 y NBF2);
una se localiza en el asa que une la regin transmembra-
nal RTM1 con la RTM2 y la otra en la regin carboxilo
terminal.12,15 El ATP se une en las regiones NBF de la
subunidad, promoviendo el cierre del canal.12,13 La sub-
unidad SUR2A le confiere sensibilidad al ADPMg in-
tracelular, a las sulfonilureas y a los compuestos que
abren estos canales (KCO: K + channel openers). Exis-
te una secuencia de aminocidos (RKR) que constituye
una seal de retencin ubicada en la regin carboxilo
terminal del Kir6.2 y otra en el asa intracelular, entre la
regin RTM1 y la NBF1 en la SUR2A, que previene

Canales IKATP
cardiacos

SUR2A KIR6.2

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

A
RTM0 RTM1 B RTM2 A
B
NBF1 NBF2 Sensor de MgADP

Figura 162. Estructura del canal IKATP del corazn. Se muestra la relacin de las subunidades que lo componen: SUR2A y Kir
6.2. Se requieren cuatro de cada una de las subunidades para formar un canal IKATP heterooctamrico funcional. Cada subunidad
SUR2A contiene 17 segmentos transmembrana y cada Kir6.2 slo dos, las cuales forman el poro central selectivo a K+. En esta
subunidad se encuentra la regin a la que se une el ATP.
 Canales de potasio dependientes de ATP (IKATP) y su papel fisiolgico
su insercin a la membrana celular ante la ausencia de
la otra subunidad, retenindola en el retculo endopls-
mico.
PAPEL FISIOLGICO DE LOS IKATP
Los IKATP estn ampliamente distribuidos en los teji-
dos de todos los organismos vertebrados. Estos canales
expresan una cintica compleja que depende de la con-
centracin intracelular de ATP, presentando diversos
estados de apertura y cierre.16 Los IKATP se cierran al
unirse el ATP y se abren nuevamente cuando ste se se-
para.3 La hidrlisis del ATP no es necesaria para el cie-
rre o la apertura del canal, ya que los anlogos de ATP
no hidrolizables producen un efecto semejante al mis-
mo ATP. En los IKATP de los miocitos cardiacos la
unin del ATP es cooperativa, ya que el coeficiente de
Hill es mayor de 1.17
Al aumentar la concentracin intracelular de ATP los
IKATP se cierran rpidamente y la probabilidad de
apertura disminuye exponencialmente. Sin embargo, su
reapertura ocurre despus de un ligero retraso tras una
disminucin en la concentracin de ATP.18,17 Esto se ha
explicado al asumir que existen varios sitios de unin al
ATP en ms de una de las subunidades que forman el
canal, y que slo uno de ellos debe estar ocupado para
cerrar el canal. La constante de velocidad de unin del
ATP al IKATP es de 600 mM1 s1 en los msculos de
la rana, mientras que la constante de velocidad de sepa-
racin es de slo 10 s1.19 Esta constante de velocidad
de separacin relativamente baja, aunada al hecho de
que todos los sitios del canal deben estar libres de ATP
para que ste pueda abrirse, produce como resultado in-
tervalos largos de cierre en presencia de concentracio-
nes bajas de ATP, favorecindose el estado cerrado del
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
canal. En concentraciones elevadas de ATP intracelula-
res los canales se encuentran totalmente cerrados.1921
Por ejemplo, en el msculo esqueltico la Kd de la unin
del ATP se encuentra en el rango de 20 a 140 mM; sin
embargo, la concentracin intracelular est en el rango
de mM, por lo que la mayora de los canales estn blo-
queados la mayor parte del tiempo. En condiciones me-
tablicas extremadamente exhaustivas los canales se
abren y se produce una prdida de potasio del msculo
esqueltico.22 En el msculo esqueltico de rana, un au-
mento en la concentracin intracelular de hidrgeno, tal
como la que ocurre durante el ejercicio, disminuye la
afinidad de los sitios de unin al ATP, por lo que puede
275
producir la apertura de algunos IKATP.19 El papel fisio-
lgico ms conocido para estos canales es el que tiene
en las clulas b pancreticas, en las que un aumento en
la glucosa sangunea lleva a un aumento en el metabo-
lismo de la glucosa por parte de estas clulas y se eleva
la concentracin intracelular de ATP, llevando al cierre
de los IKATP y produciendo as la secrecin de insulina.
Miocitos cardiacos
En general estos canales en el corazn permanecen si-
lentes en condiciones fisiolgicas. En los ventrculos,
los IKATP llegan a participar en el mantenimiento del
potencial de reposo de la membrana (fase 4 del poten-
cial de accin) y controlan la excitabilidad celular del
miocardio. Con la identificacin de los canales IKATP
en los miocitos ventriculares se estableci una relacin
clara entre la actividad metablica y la actividad elc-
trica del corazn.3 Cuando la concentracin de ATP dis-
minuye durante la hipoxia o la isquemia cardiaca se re-
duce la inhibicin de los IKATP, permitindose la
apertura de un gran nmero de ellos, que se manifiesta
por una conductancia alta a K+, ya que los IKATP pre-
sentan una dbil rectificacin entrante.17,23,24 La aper-
tura de los IKATP durante la isquemia o la hipoxia mio-
crdica acorta la duracin del potencial de accin y
disminuye el flujo de Ca2+ al interior de la clula a travs
de canales de Ca2+ tipo L. Ambos efectos previenen la
sobrecarga cardiaca de Ca2+, preservan los niveles de
ATP y aumentan la sobrevida de la clula,25,26 al parecer
los IKATP de los miocitos cardiacos tienen un papel im-
portante en el fenmeno llamado preacondicionamien-
to isqumico (PCI).27 El PCI es una adaptacin metab-
lica inducida que le confiere proteccin al miocardio;
consiste en aplicar periodos breves de isquemia subletal
seguidos de reperfusin.28 Despus de esta maniobra el
miocardio es capaz de resistir un periodo de isquemia
prolongado subsecuente, lo cual se manifiesta por una
reduccin del tamao del infarto, la severidad del atur-
dimiento y la incidencia de arritmias cardiacas. Se ha
presentado un cmulo de evidencia de que los canales
IKATP son los mediadores directos de estos efectos be-
nficos. Los ratones Kir 6.2/ que carecen de canales
IKATP presentan una regulacin aberrante de la excita-
bilidad cardiaca, un manejo inadecuado de Ca2+, arrit-
mias ventriculares y muerte sbita posterior a una esti-
mulacin simptica.9 Adems de los canales IKATP
descritos en la membrana de los miocitos ventriculares,
se ha propuesto la existencia de canales IKATP presen-
tes en la mitocondria (mitKATP).29 La apertura de los
mitKATP genera una corriente repolarizante que reduce
276 El ABC de la anestesia (Captulo 16)

la duracin del potencial de accin cardiaco, que pro-
voca una disminucin en la entrada de Ca2+ al miocito.
Esto tiene como resultado una disminucin del trabajo
cardiaco, un aumento de la viabilidad miocrdica y una
reduccin de la lesin cardiaca secundaria a la activa-
cin simptica.30 Por otro lado, la apertura de los IKATP
durante la isquemia o la hipoxia produce hiperpolariza-
cin del msculo liso de las arterias coronarias, lo cual
origina relajacin muscular y un mejor flujo sanguneo.31
Clulas b pancreticas
El principal regulador de la secrecin de insulina es la
glucosa plasmtica. Despus de una comida los niveles
de glucosa en sangre aumentan. La glucosa entra en la
clula b pancretica por medio de un transportador
(GLUT2, cuya expresin aumenta en la hiperglucemia
crnica).32 Posteriormente la glucosa es fosforilada por
una glucocinasa, convirtindola en glucosa6fosfato,
la cual no es permeable a travs de la membrana. El me-
tabolismo subsiguiente de la glucosa aumenta la con-
centracin intracelular de ATP, lo que provoca el cierre
de los IKATP de la membrana plasmtica, causando la
despolarizacin de sta y la apertura de los canales de
Ca++ sensibles al voltaje. El aumento de la concentra-
cin intracelular de Ca2+ promueve el transporte de gr-
nulos secretorios de insulina, su fusin con la membra-
na plasmtica y la liberacin de su contenido al espacio
extracelular (figura 163).
La liberacin de insulina es regulada por varias hor-
monas. Una de las ms importantes es el pptido similar
al glucagn tipo 1 (GLP1), la cual es secretada por las
clulas L del intestino en respuesta al consumo de ali-
mentos. Se han encontrado receptores de GLP1 en el
sistema nervioso central (SNC), los pulmones, el est-
mago, el pncreas y el corazn.33 La estimulacin de las
clulas b pancreticas a travs de sus receptores GLP1
potencia la secrecin de insulina en condiciones depen-
dientes de glucosa e inhibe la secrecin de glucagn en
las clulas a.33,34 El efecto celular de la estimulacin del
receptor de GLP1 consiste en un aumento en la activi-
dad de la adenilato ciclasa, una elevacin en la concen-
tracin de AMPc y, en consecuencia, la activacin de la
proteincinasa A (PKA) (figura 163). El GLP1 au-
menta la secrecin de insulina al disminuir la actividad
de los IKATP por medio de un mecanismo AMPc/
PKAdependiente.35,36
Otra hormona que influye en gran medida en la libe-
racin de insulina es la leptina.37 sta es producida por
los adipocitos e inhibe la secrecin de insulina al activar

Salida de K+ 4
Despolarizacin Canal de calcio
membranal tipo L
IKATP
Secrecin de
+ insulina
5
GLUT2 3 6
ATP MgADP
Glu Ca2+
Glucocinasa
1
Glu G6P
2

Adenilato
ciclasa AMPc
G
PKA +

GLP1 Leptina

IKATP
K+

Figura 163. Este esquema ilustra el papel central de los IKATP en el acoplamiento de la glucosa sangunea (Glu) con la secrecin
de insulina. Se ilustra tambin el papel regulador de la leptina y el pptido similar al glucagn tipo 1 (GLP1). El GLP1 aumenta
la liberacin de insulina mediante un mecanismo mediado por AMPc, mientras que la leptina la inhibe por un mecanismo que an
no se caracteriza por completo.
 Canales de potasio dependientes de ATP (IKATP) y su papel fisiolgico
los IKATP de las clulas b pancreticas por medio de un
mecanismo que involucra tirosincinasas o fosfatidilino-
sitol cinasas.38,39
Sistema nervioso central
Los IKATP han sido implicados en varios fenmenos fi-
siolgicos neuronales, entre los que se incluyen la exci-
tabilidad neuronal y la liberacin de neurotransmisores
y metabolitos de la glucosa.40 En el sistema nervioso
central de las ratas los canales IKATP aparentemente se
expresan en mayor cantidad despus del nacimiento,
llegando a niveles de adulto entre dos y tres semanas
despus del nacimiento, con la mayor densidad de unin
expresada en la sustancia negra.41 La funcin de este ca-
nal en el SNC ha sido implicada en varios fenmenos fi-
siolgicos, incluyendo la excitabilidad y la actividad
epilpticas, la liberacin de neurotransmisores y el me-
tabolismo de la glucosa.40,4244 Adems, varios estudios
han sugerido que la activacin de estos canales ocurre
de manera importante durante la hipoxia en el
SNC42,4550 y que podran tener un papel sobresaliente
en el acoplamiento entre la excitabilidad y el metabolis-
mo celular y quiz otras alteraciones que ocurren duran-
te la deprivacin de oxgeno.51 Sin embargo, an queda
mucho por conocer sobre todos los roles funcionales de
los IKATP y su funcin en el estrs fisiolgico durante
el proceso de isquemiahipoxia en el SNC.
FARMACOLOGA DE LOS IKATP
Los IKATP son inhibidos por ATP y activados por
MgADP, por lo que la actividad del canal depende de la
relacin en las concentraciones de ATP/ADP intracelu-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
lares.52 Diferentes factores desensibilizan a los IKATP
de su inhibicin por ATP, incluyendo a los nucletidos
difosfatos, el lactato, los radicales libres de oxgeno y la
estimulacin del receptor A1 de adenosina.12,13 Los fr-
macos KCOs (pinacidil, cromakalim, rimakalim y nico-
randil) se unen a dos regiones distintas de la regin
RTM2: al asa que une TM13 y TM14 y a la que une
TM16 y TM17 (residuos K1249 y T1253, respectiva-
mente).12,13,53 Estas sustancias producen efectos cardio-
protectores en modelos experimentales de isquemia/re-
perfusin miocrdica y en pacientes con infarto agudo
de miocardio.25,54 Sin embargo, los KCOs tambin acti-
van los IKATP vasculares (Kir6.1/SUR2B), lo cual pro-
277
duce un efecto hipotensor que limita su uso como trata-
miento de la isquemia miocrdica. Los KCOs tambin
acortan el potencial de accin (intervalo QT), reducen
la dispersin de repolarizacin transmural y suprimen
las posdespolarizaciones tempranas y tardas en pacien-
tes con sndrome de QT largo tipo 1 (LQT1).55 Es por
ello que estas sustancias podran prevenir la arritmia
ventricular polimrfica, torsades des pointes, poten-
cialmente fatal, que se presenta en los sndromes de QT
largo secundarios a anormalidades en los canales de po-
tasio.
Los IKATP son bloqueados por las sulfonilureas (gli-
benclamida, glipizida, glimepirida, tolbutamida y clor-
propramida), las glinidas (repaglinida y nateglinida) y
varios frmacos antiarrtmicos.56 El sitio de unin a las
sulfonilureas incluye la regin entre el TM15 y el TM16
en la regin RTM2 y S1237, localizado en el asa entre
TM15 y TM16.12,57 Los bloqueadores de los IKATP car-
diacos previenen el acortamiento del potencial de ac-
cin y la incidencia de fibrilacin ventricular durante la
isquemia miocrdica, aun cuando en modelos de isque-
mia/reperfusin son principalmente arritmogni-
cos.25,26,54 Por otro lado, ya que los IKATP estn presen-
tes en las clulas b pancreticas y el msculo liso, los
bloqueadores no selectivos de IKATP pueden producir
hipoglucemia y vasoconstriccin coronaria, los cuales
podran excluir su inters como agentes antiarrtmicos.
Sin embargo, los bloqueadores de IKATP cardioselecti-
vos (clamikalant y HMR 1098) inhiben la hipoxia indu-
cida por el acortamiento del potencial de accin y pre-
vienen la fibrilacin ventricular inducida por la oclusin
arterial coronaria en perros conscientes posinfartados en
dosis que no tienen efecto sobre la liberacin de insulina,
la presin arterial o el flujo sanguneo coronario.25,26 Es
por esta razn que podran ser un nuevo blanco teraputi-
co para el tratamiento de arritmias ventriculares en pa-
cientes con enfermedad arterial coronaria.
Desde hace una dcada se ha propuesto que los cana-
les IKATP de la mitocondria (mitKATP), en vez de los
IKATP del sarcolema, son los responsables del PCI.25
De hecho el diazxido, un agonista selectivo de mit-
KATP, imita el PCI; en cambio, el 5hidroxidecanoato
(5HD), un bloqueador selectivo de mitKATP, suprime
la cardioproteccin inducida por el PCI y el diazxido.
Debido a que los mitKATP cardiacos son aparente-
mente diferentes a los IKATP del sarcolema del mioci-
to, pudiera ser posible el desarrollo de sustancias abri-
doras selectivas de mitKATP que no tengan efectos
secundarios sobre la hemodinamia y la electrofisiologa
cardiaca, como los tienen los abridores de IKATP de
primera generacin. El abridor selectivo de mitKATP,
el BMS191095, produce un efecto cardioprotector sin
278 El ABC de la anestesia
acortar el potencial de accin, lo cual pudiera explicar
su menor predisposicin a arritmias por reentrada.58 Sin
embargo, las pruebas adicionales han demostrado que
el diazxido tambin activa los canales IKATP del sar-
colema,59 lo cual es inhibido por el HMR1098 pero no
por el 5HD, y que no mejora la funcin cardiaca en ra-
tones con Kir6.2/.60
Esta informacin indica que la activacin de los
IKATP del sarcolema, en vez de los mitKATP, es res-
ponsable del efecto cardioprotector. Por lo tanto, se re-
quieren ms investigaciones que determinen la base
molecular de los mitKATP y la cardioproteccin indu-
cida por abridores especficos de estos canales.25
CANALOPATAS DE LOS IKATP
Alteraciones en la secrecin de insulina
Entre estas canalopatas se han reportado mutaciones en
el gen ABCC8 que codifica para la subunidad b SUR1
y en el gen KCNJ11 que codifica para la subunidad a
Kir6.2, los cuales causan una inactividad de los IKATP.
Como resultado, la clula b pancretica se encuentra
constantemente despolarizada, provocando la entrada
persistente de Ca2+ y la consecuente liberacin de insu-
lina.
sta es la causa del sndrome de hipoglucemia hipe-
rinsulinmica persistente de la infancia (HHPI),61 en el
cual la alteracin del flujo de K+ y el incremento en la
liberacin de insulina no regulado por los mecanismos
habituales de retroalimentacin origina una hipogluce-
mia persistente.62
Tambin se han identificado mutaciones en Kir6.2 y,
en menor grado, en SUR1 en pacientes con diabetes me-
llitus neonatal (DMN), una enfermedad que se caracte-
riza por hiperglucemia asociada con una secrecin dis-
minuida de insulina en las primeras dos semanas de
edad. Existen dos formas de DMN: la transitoria
(DMNT) y la persistente (DMNP). Las mutaciones en el
gen KCNJ11 se han relacionado con las dos formas de
DMN, hallndose hasta en 50% de los casos de DMNP.
Algunos ejemplos de estas mutaciones son H46Y, N48D,
E227K, E229G, E229K y V252A, las cuales reducen la
sensibilidad del canal al ATP, produciendo su apertura
mantenida y una disminucin en la secrecin de insu-
lina.63 En los pacientes con DMNP el tratamiento con
sulfonilureas puede restaurar la sensibilidad a la insu-
lina.64,65
(Captulo 16)
Miopatas y cardiomiopatas humanas
Se ha reportado que los canales IKATP son esenciales
en el entrenamiento fsico, ya que participan en el con-
trol del gasto de energa que determina el peso corpo-
ral,66 adems de participar en el desempeo de la activi-
dad contrctil del msculo esqueltico, ya que los
ratones deficientes de este canal presentan disfunciones
contrctiles de fatiga durante el desarrollo.67 En los hu-
manos se ha reportado una deficiencia en la subunidad
Kir 6.2 del canal IKATP en pacientes diagnosticados
con debilidad muscular, conocida como parlisis peri-
dica hipocalmica.68,69
En el corazn, una alteracin dirigida del gen
KCNJ11 genera un estado deficiente en Kir6.2 caracte-
rizado por la falta de canales IKATP funcionales en los
miocitos ventriculares.60 El canal Kir6.2 intacto es ne-
cesario para que el corazn se adapte a diversos estreso-
res fisiolgicos y fisiopatolgicos;7073 el mal funciona-
miento de los canales IKATP se ha implicado en el
desarrollo y progresin de enfermedades cardiacas tan-
to en modelos animales como en pacientes.74,75 Un de-
fecto en los IKATP disminuye la tolerancia a la descarga
simptica73 y a la carga hemodinmica.76 La alteracin
gentica de los canales IKATP compromete los benefi-
cios protectores del PCI,77 mientras que la sobreexpre-
sin de las subunidades del canal genera un fenotipo
protector.78
Por otra parte, las mutaciones que perturban a la pro-
tena IKATP se han vinculado con una susceptibilidad
incrementada a patologas cardiacas en los humanos. La
cardiomiopata dilatada y la fibrilacin auricular actual-
mente se consideran como canalopatas de IKATP car-
diacas.75,79,80 De esta manera, los avances en medicina
molecular han permitido que ahora se reconozca que los
canales IKATP son importantes reguladores de la ho-
meostasis.8183
CONCLUSIONES
La capacidad nica que poseen los canales IKATP para
acoplar el estado metablico con la excitabilidad celular
le confieren papeles clave en la regulacin de la funcin
de diversos tejidos. Aunque su funcin ms conocida es
la liberacin de insulina por parte de las clulas beta del
pncreas, recientemente se describi el papel de los
IKATP en la respuesta al estrs de los msculos esquel-
tico y cardiaco. Por otra parte, ahora se sabe que diver-
sas vas de sealizacin hormonal que controlan la se-
 Canales de potasio dependientes de ATP (IKATP) y su papel fisiolgico
crecin de insulina estn acopladas a la modulacin de
la actividad del canal IKATP. El progreso logrado en el
conocimiento de la estructura y la funcin de los canales
IKATP ha permitido grandes avances en el desarrollo de
la medicina a nivel molecular.
Por ejemplo, el descubrimiento fortuito y el diseo
racional de frmacos de la familia de las sulfonilureas
han proporcionado un tratamiento establecido para la
diabetes tipo 2. Adems, los agonistas selectivos de los
canales de Ca2+ de las clulas del pncreas permitirn
que el corazn pueda recibir la cardioproteccin que
imparten los canales IKATP durante proceso de isque-
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279
mia reperfusin. Por otro lado, el conocimiento de la es-
tructura del canal ha permitido clasificar las canalopa-
tas del canal IKATP en el ser humano, con lo cual surge
la promesa de estrategias de terapia gnica viables en el
futuro.
La manipulacin de los genes de las subunidades del
canal IKATP podran proporcionar una alternativa a lar-
go plazo para la prevencin y tratamiento de la PHHI e
incluso de la DM2, adems de que en el futuro podra
ser posible la estratificacin del paciente y las posibles
consecuencias con base en el conocimiento de la disfun-
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282 El ABC de la anestesia (Captulo 16)

Reposicin de la volemia durante la
anestesia. Coloides y cristaloides
Pastor Luna Ortiz, Jorge Romero Borja
Los cambios del volumen circulante durante el acto anes-
tsicoquirrgico, sean de forma absoluta o relativa, dan
lugar a alteraciones de la presin arterial que precisan
tratamiento. La hemorragia es la causa ms frecuente de
prdida absoluta de volumen; los factores implicados en
la disminucin de volumen relativa habitualmente de-
penden del tipo de ciruga, de la patologa asociada, de la
accin de los frmacos anestsicos, de la realizacin de
anestesia regional, de una reposicin de lquidos intrave-
nosos inadecuada, de la alteracin de la permeabilidad
vascular, de la alteracin de la funcin cardiaca y de los
estmulos del sistema nervioso autnomo.14
La induccin y el mantenimiento de la anestesia ge-
neral se suelen asociar con una vasodilatacin perifrica
generalizada, que puede atrapar parte del volumen cir-
culante. De hecho, von Spiegel y col.5 comprobaron que
la induccin de la anestesia general y la ventilacin me-
cnica producen una desviacin del volumen sanguneo
desde el compartimento intratorcico hasta el extrator-
cico, que justifica la necesidad de restaurar la precarga
mediante la administracin de lquidos intravenosos, al
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
menos en pacientes sin cardiopata.
En el caso de la anestesia regional los tres mecanis-
mos principales implicados en la hipotensin durante
los bloqueos de conduccin, por dficit relativo de volu-
men circulante, son la disminucin del retorno venoso,
la vasodilatacin y la disminucin del gasto cardiaco.
Los bloqueos subdural y epidural son las tcnicas
ms utilizadas de la anestesia regional y las que pueden
originar mayores desequilibrios cardiovasculares cola-
terales, debido al bloqueo simptico asociado. El blo-
queo epidural es el ms verstil y se utiliza tanto para la
283
Captulo 17
El sabio no ensea con palabras, sino con actos.
LaoTs 570490 a.C.
anestesia como para la analgesia y en el control del
dolor agudo y crnico, debido a las ventajas que aporta
durante los periodos transoperatorio y posoperatorio in-
mediato6,7 como tcnica nica o asociada a la anestesia
general,810 ya que disminuye los requerimientos de
analgsicos sistmicos, mejora las funciones pulmonar
y gastrointestinal, y acorta la estancia hospitalaria.11,12
El sistema nervioso autnomo que mantiene la ho-
meostasis corporal regula el tono del rbol vascular y
los mecanismos que aumentan o disminuyen el flujo
sanguneo a los diferentes rganos de la economa, res-
pondiendo rpidamente a los cambios reales o relativos
del volumen circulante. Durante la anestesia, la resis-
tencia vascular sistmica, determinada por el tono vaso-
motor simptico y la influencia hormonal, de la renina,
la angiotensina, la aldosterona y la hormona antidiur-
tica (vasopresina), est sujeta a la influencia de los fr-
macos administrados y al tipo de anestesia efectuada,
general o regional.12,13 El centro vasomotor del tronco
cerebral controla el grado del tono simptico por medio
de la informacin que envan los barorreceptores y los
quimiorreceptores, estimulados por la concentracin
local de metabolitos vasoactivos, por estmulos doloro-
sos o por el estado emocional. El resultado de esta trama
de estmulos es un cambio en la autorregulacin del flu-
jo sanguneo a nivel tisular y en la microcirculacin,
para mantener un flujo sanguneo eficaz al corazn y al
cerebro. Aunque las pequeas disminuciones de volu-
men pueden pasar inadvertidas por reajuste de flujos re-
gionales, las variaciones de volumen moderadas o gran-
des requieren la reposicin urgente del mismo, ya que
una hipovolemia no tratada puede conducir a una res-
284 El ABC de la anestesia
puesta inflamatoria e inmunitaria exagerada, que se ma-
nifiesta en los tejidos y los rganos distantes a la zona
isqumica inicial, con resultados similares a los del sn-
drome de respuesta inflamatoria sistmica.14
La distribucin de agua en el organismo (alrededor de
60 a 70% del peso corporal) entre los dos compartimen-
tos mayores, intracelular y extracelular del que aproxi-
madamente un tercio supone el volumen circulante,
est gobernada por la distribucin de los electrlitos y
por el balance entre la presin hidrosttica y onctica ca-
pilar, por la permeabilidad de la pared capilar al agua y
a los solutos, y por su rpida reabsorcin del intersticio
a partir de los linfticos hacia el territorio venoso.
La reposicin de lquidos intravenosos durante la
ciruga mediante la infusin de cristaloides, coloides o
ambos tiene la finalidad de restaurar y mantener el volu-
men circulante, para evitar la aparicin de hipotensin
e hipoperfusin orgnica regional, que son ms frecuen-
tes en los pacientes deshidratados o hipovolmicos. La
vasodilatacin perifrica durante la anestesia da lugar a
un aumento de la capacitancia venosa, que atrapa una
gran cantidad de volumen circulante y obliga a la admi-
nistracin de lquidos intravenosos y a veces de frmacos
vasoactivos, para evitar dicha hipoperfusin tisular.15,16
La hipotensin que se produce durante los bloqueos
de conduccin, secundaria al bloqueo de la fibras pre-
ganglionares simpticas, est en relacin directa con el
nivel del bloqueo obtenido, teniendo en cuenta que el
nivel de bloqueo simptico es superior al del bloqueo
motor con la anestesia subdural y similar al somtico
con la epidural. Para evitar ese efecto, de forma profi-
lctica y previa a la realizacin de la tcnica, se adminis-
tra de forma habitual una sobrecarga de volumen.
Como consecuencia de la administracin de solucio-
nes isotnicas, salina fisiolgica y lactato de Ringer,
que no alteran la osmolaridad extracelular pero tienen
un volumen plasmtico y una permanencia intravascu-
lar muy corta, se producir inevitablemente un aumento
de volumen del espacio intersticial.18 Algunos estudios
han demostrado esta cintica con modelos matemti-
cos.19 Aunque estas soluciones se utilizan habitualmen-
te en la profilaxis de la hipotensin arterial aguda por hi-
povolemia absoluta o relativa, su poder expansor es
pequeo y se requiere una infusin mantenida para con-
seguir una estabilidad cardiovascular.20
Dado que la calidad y cantidad de los lquidos admi-
nistrados durante la anestesia se programan de acuerdo
con la hidratacin del paciente, la agresividad de la ciru-
ga y la funcin cardiovascular del paciente, las caracte-
rsticas de los cristaloides implican la necesidad de
administrar grandes volmenes, por lo que se ha argu-
mentado que la sobrecarga de lquidos intravenosos po-
(Captulo 17)
dra producir una mayor posibilidad de complicaciones
pulmonares en los pacientes de alto riesgo.16
Los grandes volmenes de lquidos no son deseables
en los pacientes con una reserva cardiaca disminuida,
incluyendo los pacientes de edad avanzada, ya que su
corazn no los maneja a la velocidad necesaria para
compensar los cambios hemodinmicos ni tampoco es
capaz de realizar una movilizacin posterior adecuada
una vez recuperado el tono vascular perifrico hasta su
eliminacin a travs del rin.21 Por otro lado, tambin
existen pruebas de que despus de la realizacin de un
bloqueo de conduccin no siempre es necesaria la so-
brecarga de volumen intravenoso ni su utilizacin siste-
mtica garantiza la estabilidad hemodinmica, a menos
que el paciente est deshidratado.22
Existen diferentes pautas sobre el volumen de reposi-
cin inicial de cristaloides programado en la primera
hora de la anestesia general y regional, segn las carac-
tersticas del paciente y la ciruga. Se han descrito desde
0.6 a 0.8 mL/kg de peso en pacientes mayores hasta 15
a 20 mL/kg en los ms jvenes.
El volumen y el momento idneo para la administra-
cin de esa sobrehidratacin, que consiga la estabilidad
del volumen circulante, los han estudiado Ewaldsson y
col.23 durante la induccin de la anestesia general y la
realizacin de un bloqueo espinal, teniendo en cuenta la
cintica de la solucin de Ringer. Encontraron que la ad-
ministracin rpida de 350 mL de lactato de Ringer dos
minutos despus de la induccin anestsica o de la pun-
cin subdural es ms efectiva que otro tipo de hidrata-
cin previa y quiz podra prevenir la hipotensin arte-
rial debida a la hipovolemia central. Otro importante
hallazgo de este estudio es el dbil efecto diurtico obte-
nido tras la sobrecarga de volumen, teniendo en cuenta
una vida media intravascular de la solucin de Ringer
de 15 min en voluntarios sanos, lo que implica su acu-
mulacin en el espacio intersticial.
Existen diferencias fisiolgicas entre las soluciones
de cristaloides isotnicas ms utilizadas en la reposi-
cin de volumen durante la anestesia por la diferente
concentracin de electrlitos. De hecho, est descrito
que la reposicin rpida y mantenida de la volemia con
cristaloides, especialmente con la solucin de salina a
0.9%, produce una sobrecarga aguda de iones, con re-
percusin sobre el equilibrio cidobase. Como esta so-
lucin contiene una concentracin de cloro que no es fi-
siolgica se ha estudiado su influencia sobre dicho
equilibrio cidobase, demostrndose la aparicin de
una hipoproteinemia dilucional y de una acidosis hiper-
clormica transitoria acidosis dilucional que al pa-
recer no ocurren con las soluciones de Ringer, aunque
tambin se pueden producir cambios en la concentracin
 Reposicin de la volemia durante la anestesia. Coloides y cristaloides
de sodio.2426 Los estudios experimentales y en volunta-
rios humanos han demostrado que las soluciones con
concentraciones elevadas de cloro pueden causar vaso-
constriccin renal y disminuir el filtrado glomeru-
lar,27,28 por lo que la acidosis hiperclormica puede te-
ner alguna transcendencia clnica sobre la diuresis del
paciente. A pesar de ello, los cristaloides siguen siendo
las soluciones de primera eleccin en el reemplazo de
volumen circulante, pero con base en las caractersticas
mencionadas se puede optar por administrar tambin
soluciones coloidales y frmacos vasoactivos, con el fin
de disminuir el volumen total de lquidos intravenosos
necesario para conseguir estabilidad hemodinmica du-
rante la anestesia, tanto general como regional, y apro-
vechar las ventajas que cada solucin ofrece.
Actualmente los coloides que se utilizan con mayor
frecuencia para la reposicin de volumen intravascular
durante la anestesia son fundamentalmente las gelatinas
y los almidones; los dextranos cayeron en desuso y la
administracin de albmina tiene indicaciones restrin-
gidas y muy concretas.29
Los coloides artificiales, que son soluciones polidis-
persas (las molculas de la solucin tienen distintos pe-
sos moleculares), influyen en el volumen circulante
porque modifican la presin osmtica intravascular y el
equilibrio de lquido transvascular, que determina la
formacin de edema. Entre sus propiedades ms impor-
tantes estn la viscosidad (la nefropata se conoce por la
obstruccin del tbulo renal proximal en pacientes des-
hidratados tras la administracin de molculas hiperon-
cticas) y el tamao de la molcula.30
Los diferentes tamaos de las molculas en la solu-
cin coloidal determinan el patrn de polidispersin, su
viscosidad y su permanencia intravascular. Las molcu-
las con peso molecular ms pequeo se filtrarn por el
rin rpidamente (umbral de filtracin renal alrededor
de 50,000 Da) y el tiempo de efecto expansor de volu-
men ser corto (el ejemplo son las gelatinas), mientras
que las molculas de mayor peso molecular permanece-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
rn ms tiempo dentro del vaso y su metabolismo deter-
minar el tiempo de expansin del volumen circulante
(el ejemplo son los almidones, como el hidroxietilalmi-
dn).
El volumen de expansin vara desde 70 a 80% para
las gelatinas hasta 100 a 140% para los almidones.
Dadas sus caractersticas de molcula pequea, las
gelatinas tienen un buen efecto expansor inmediato,
pero como en la primera hora se eliminan por el rin
casi 60% de la solucin inyectada se produce una diure-
sis osmtica que, junto a un tiempo de permanencia in-
travascular de unas tres horas, obliga a repetir su infu-
sin para mantener el efecto deseado.
285
Respecto a la farmacocintica de los almidones, se
sabe que en solucin a 6% su peso molecular y el grado
de sustitucin C2/C6 condicionan su diferente vida me-
dia, haciendo que la molcula sea ms o menos sensible
al metabolismo por parte de la amilasa plasmtica. En
funcin de estas caractersticas, si el almidn tiene una
relacin peso molecular/ndice de sustitucin de 70/0.5,
la vida media ser de tres horas y de cuatro a seis horas
si es de 200/0.62, aunque a las 24 h todava puede per-
manecer en plasma casi de 10 a 20% de la dosis adminis-
trada.31,33
Mientras que los almidones de peso molecular eleva-
do e ndice de sustitucin alto tienen un lmite de dosifi-
cacin habitualmente 20 mL/kg de peso por la
posibilidad de acumulacin en el sistema reticuloendo-
telial, el ltimo almidn introducido en el mercado
(130/0.4) tiene un mejor comportamiento, manteniendo
su poder expansor con muy poca acumulacin en los te-
jidos,34 lo que hace innecesario limitar su dosificacin
si se desea mantener la expansin de volumen ms tiem-
po del determinado por su vida media (se puede usar un
volumen de infusin de 50 mL/kg).35
La repercusin sobre la coagulacin, con disminu-
cin del complejo VIII/von Willebrand, es ms pronun-
ciada con las molculas de almidn de muy alto peso
molecular (450/0.7) que se dejaron de utilizar y posible-
mente sobre la polimerizacin del fibringeno con solu-
ciones 200/0.5;36,37 este efecto es mucho menos patente
con las nuevas molculas, 130/0.4.38
La frecuencia de reacciones anafilcticas o anafilac-
toides de las modernas soluciones de almidn es baja
(0.058%) y parece ser menor que la de las gelatinas
(0.035%), segn los estudios publicados.39,40
Dado que las soluciones coloidales estn inmersas en
soluciones salinas, es necesario tener en cuenta la posi-
bilidad de sobrecarga de cloruro sdico; para tratar de
evitar la acidosis hiperclormica se est investigando el
uso de una nueva solucin de almidn a 6% en solucin
balanceada de electrlitos,41 con una concentracin de
Na de 143 mEq/L, CL de 124 mEq/L, lactato de 28
mEq/L, pequeas cantidades de calcio y magnesio, y
0.99 g/L de dextrosa. Sin embargo, la molcula de almi-
dn tiene un peso molecular de 550 kD, con un volumen
de expansin plasmtico de 140% y una permanencia in-
travascular de 18 a 24 h, lo cual obliga a limitar su volu-
men de administracin y presenta efectos colaterales
similares a los de otros almidones de alto peso molecular.
En resumen, aunque contina la controversia sobre
la reposicin masiva de la volemia a expensas funda-
mentalmente de cristaloides o de coloides en situa-
ciones agudas crticas,42 parece razonable que para pro-
curar una estabilidad hemodinmica durante la anestesia
286 El ABC de la anestesia
se compartan las dos soluciones y se obtengan las venta-
jas de ambas, evitando la infusin de grandes cantidades
de cristaloides, con sus posibles efectos deletreos.4345
Parece ser que el nuevo almidn (130/0.4) (VoluvenR)
posee un perfil ms idneo que los anteriores, ya que
mantiene su poder expansor y no se ha demostrado una
acumulacin importante en el organismo; adems, las
recientes investigaciones indican que la administracin
de soluciones balanceadas de cristaloides y coloides para
mantener la expansin de volumen plasmtico puede
mejorar los resultados clnicos cuando se comparan con
la utilizacin de soluciones salinas de forma aislada.46
Por otro lado, aunque es difcil de analizar la repercu-
sin econmica que puede suponer esta prctica sobre
cada proceso, parece ser que la aplicacin de una estra-
tegia racional y la utilizacin de soluciones balanceadas
de cristaloides y coloides en la reposicin de volumen,
concretamente durante la ciruga mayor abdominal, no
suponen una carga econmica significativa respecto a
los regmenes de hidratacin perioperatoria.47
La reposicin del volumen intravascular es uno de
los pilares bsicos en la reanimacin de los pacientes
con choque.48 Adems, forma parte del tratamiento dia-
rio de los pacientes quirrgicos y traumatizados, y de los
que ingresan en las unidades de cuidados intensivos.49
No existe un nico fluido de reposicin ideal para
todas las circunstancias y para todos los pacientes. Es
por ello que hay que dejar de lado la estril, prolongada
y no resuelta controversia acerca de cul es el lquido
ideal.50,51 Se debe elegir el lquido de reposicin de
acuerdo con el tipo de prdida, la rapidez necesaria para
dicha reposicin, la situacin clnica y las comorbilida-
des asociadas del paciente. En situaciones de urgencia
lo ideal es que el lquido administrado restaure con rapi-
dez tanto el volumen plasmtico como el flujo de la mi-
crocirculacin y el transporte de oxgeno, sin producir
efectos secundarios o txicos. En este sentido, los coloi-
des restauran de forma ms precoz, mantienen el volu-
men intravascular y quiz restablecen con ms eficacia
la microcirculacin que los cristaloides.52,53
Los coloides, como todos los frmacos, tienen indi-
caciones, dosis recomendadas, efectos secundarios y
contraindicaciones. La seleccin inadecuada del coloi-
de o de su dosis puede producir efectos secundarios o
txicos.54 Existen varios coloides comercializados,
cada uno con sus propias caractersticas farmacocinti-
cas y farmacodinmicas.
No hay que olvidar que existen otras opciones y que
la reanimacin con lquidos debe ser usada en conjunto
con esfuerzos para prevenir nuevas prdidas de lquidos
y con el tratamiento correcto de la causa responsable del
choque.54,55
(Captulo 17)
EFECTOS GENERALES
DE LOS COLOIDES
El trmino coloide se aplica a todos los fluidos que con-
tienen partculas de gran peso molecular que, en teora,
al no atravesar las paredes de los capilares ejercen una
presin onctica en el espacio intravascular. Esta pre-
sin es directamente proporcional a la concentracin
del frmaco administrado e inversamente proporcional
al peso molecular del soluto.
Los coloides se clasifican en naturales y sintticos.
Los naturales, como la albmina, no tienen hoy por hoy
una funcin en la reposicin urgente de volumen.56 Los
sintticos, a diferencia de la albmina, estn compues-
tos por partculas de diferentes pesos moleculares; es
decir, son sustancias polidispersas. El peso molecular
de los coloides se puede expresar como peso molecular
medio en nmero (MWn), que es el peso molecular me-
dio de todas las molculas oncticamente activas, o bien
como el peso molecular medio en peso (MWw). Este l-
timo representa la media de los pesos moleculares, inde-
pendientemente del nmero de partculas, por lo que
est ms influido por la presencia de molculas de alto
peso molecular; cuanto ms alto sea el cociente MWw/
MWn, mayor ser la polidispersin de las molculas.56
Las molculas con peso molecular menor de 55,000
Da, que constituyen el umbral de filtracin de los glo-
mrulos, son rpidamente eliminadas por va renal, por
lo que ofrecen un efecto onctico durante menos tiem-
po. En el espacio vascular la presencia de las molculas
de mayor peso molecular ejerce el efecto onctico de
expansin de volumen a expensas del volumen admi-
nistrado y de la atraccin de lquidos del espacio extra-
vascular. En general, los coloides expanden el volumen
intravascular entre 0.8 y 1.5 veces su volumen.
Adems del efecto expansor del volumen intravascu-
lar, se est estudiando la influencia de los coloides en
diferentes aspectos de la microcirculacin y de la oxige-
nacin tisular. Durante la hipovolemia se producen alte-
raciones de la microcirculacin que pueden generar un
crculo vicioso con dao tisular progresivo, el cual fi-
nalmente puede conducir a falla multiorgnica. En el
mbito experimental se ha demostrado que los coloides,
a diferencia de los cristaloides, restauran de forma ms
efectiva la microcirculacin.57 Asimismo, estos frma-
cos pueden modular la respuesta inflamatoria de los
monocitos y de las clulas endoteliales, disminuir la ex-
presin de molculas de adhesin y, por lo tanto, preve-
nir o corregir la fuga capilar, lo cual se ha denominado
efecto sellante coloidal.58 Existen estudios clnicos que
 Reposicin de la volemia durante la anestesia. Coloides y cristaloides
confirman estas ventajas observadas a nivel experimen-
tal. As, en los pacientes politraumatizados con riesgo
de desarrollar fuga capilar, la administracin de almido-
nes de medio o bajo peso molecular fue ms beneficiosa
que el uso de otros lquidos.59 En los pacientes someti-
dos a ciruga abdominal, con igualdad de parmetros
hemodinmicos y oxigenacin general, la administra-
cin de coloides aument de forma significativa la pre-
sin tisular de oxgeno, en comparacin con los crista-
loides.60
Sin embargo, la presencia de estas molculas en el
espacio vascular puede producir tambin efectos secun-
darios.
En este sentido, y a nivel general, los aspectos que
merecen principal atencin son la influencia de los pa-
rmetros de la coagulacin en el funcionamiento renal
y en el desarrollo de reacciones anafilcticas.
Todos los coloides pueden inducir trastornos de la
coagulacin en mayor o menor grados.61 stos sern
ms importantes cuanto mayor sea el tamao de la mol-
cula y ms prolongada sea su permanencia intravascular.
Las macromolculas alteran la unin del factor VIII con
el factor de von Willebrand y favorecen la eliminacin de
estos complejos, lo que puede inducir un sndrome de
von Willebrand.
Adems, pueden alterar la agregacin de las plaquetas
a nivel del receptor IIb/IIIa y la estabilidad del cogulo
de fibrina, y pueden tener cierto efecto fibrinoltico. Por
lo tanto, su uso est contraindicado en pacientes hemof-
licos y con otras coagulopatas; adems, en los pacientes
con problemas hemorrgicos o con potenciales fuentes
de sangrado se deben usar con precaucin, sin superar las
dosis recomendadas.62
Los coloides tambin pueden producir trastornos de
la funcin renal mediante diversos mecanismos.63 En
otros casos se pueden deber a la excesiva elevacin de
la presin onctica (sndrome hiperonctico); sobre
todo en los pacientes deshidratados o con baja perfusin
renal la filtracin glomerular de molculas hiperoncti-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
cas puede producir una orina de densidad muy elevada,
viscosa y capaz de producir obstrucciones tubulares.
Por ltimo, los coloides pueden ser captados directa-
mente por las clulas tubulares, induciendo un dao re-
nal directo.
No existen recomendaciones sobre la cifra de creati-
nina, por lo que no se aconseja la administracin de co-
loides. Probablemente hay que ser muy cautos a la hora
de administrarlos en pacientes con insuficiencia renal
moderada y, en todo caso, siempre seleccionar los de
mayor peso molecular. Finalmente, estos frmacos no
se deben emplear en pacientes con insuficiencia renal
oligrica, ya que se pierde la va natural de eliminacin.
287
Otros problemas que pueden generar los coloides son
las reacciones alrgicas. La mayora de los coloides co-
mercializados se encuentran disueltos en salina a 0.9%;
un exceso de aporte puede inducir cuadros de acidosis
hiperclormica, con sus potenciales problemas. Por l-
timo, hay que recordar que una de las vas de elimina-
cin de estos frmacos consiste en su captacin en el sis-
tema reticuloendotelial (SRE). En teora, un excesivo
aporte podra provocar la saturacin y el bloqueo de este
sistema, con sus potenciales efectos secundarios. No
obstante, los diferentes estudios han demostrado que
cuando se usan en las dosis recomendadas no ocasionan
estos problemas.64
Existen tres tipos de coloides comercializados: almi-
dones, gelatinas y dextranos, que a su vez estn disponi-
bles en diferentes formulaciones, lo cual modifica sus
caractersticas farmacocinticas y farmacodinmi-
cas.6567
CARACTERSTICAS
FARMACOCINTICAS Y
FARMACODINMICAS
DE LOS ALMIDONES
Proceden de la amilopectina del almidn de maz. La
amilopectina est constituida por cadenas de glucosa ra-
mificada y es anloga al glucgeno humano. Estas cade-
nas son rpidamente hidrolizadas por la amilasa plas-
mtica, por lo que para conseguir un efecto clnico ms
prolongado es preciso modificar qumicamente su es-
tructura.
Dicha modificacin consiste en la sustitucin de los
radicales hidroxilo (gruposOH) de los carbonos C2,
C3 y C6 de las molculas de glucosa por radicales hidro-
xietilo (OCH2CH2OH) (figura 171).
Los cambios mencionados en la estructura le confie-
ren a los almidones sus caractersticas farmacocinti-
cas. As, cuanto mayores grados de sustitucin molar
(GS) (nmero de grupos hidroxietilo dividido por el n-
mero de molculas de glucosa) y de sustitucin en la po-
sicin C2 (relacin C2/C6) se presenten, mayor ser la
resistencia a su degradacin por parte de la amilasa y,
por lo tanto, el efecto clnico ser ms prolongado. Es
decir, un almidn con GS de 0.6 y una relacin C2/C6
de 9 tiene un efecto mucho ms prolongado que otro con
GS de 0.45 y una relacin C2/C6 de 6 (cuadro 171).68
Los efectos farmacodinmicos, como el coloidal, de-
penden tambin del peso molecular y de la concentra-
cin. Existen almidones de alto (450 000 Da), medio
288 El ABC de la anestesia (Captulo 17)

H
CH2OH CH2OH H C OCH2CH2OH
O O O
O OH O OH O OH

OCH2CH2OH OH
O

CH2OH CH2 CH2OH CH2OH

O O O O
OH OH OH OH
O O O O O

OCH2CH2OH OH OCH2CH2OH OH

Figura 171. Estructura qumica de los almidones.

(200 a 250 000) y bajo peso molecular (75 a 150 000),
los cuales a su vez pueden estar preparados en concen-
traciones a 6% (isooncticas) o a 10% (hiperoncticas).
Las soluciones a 6% producen una expansin similar o
discretamente superior al volumen infundido, mientras
que las soluciones a 10% provocan un aumento de 1.3 a
1.5 veces superior, lo cual se debe principalmente al mo-
vimiento de agua intersticial hacia el espacio vascular.
La combinacin de todas las caractersticas mencio-
nadas define a los diferentes almidones. Por ejemplo, un
almidn de 130/0.4/9 indica que tiene un MWw de
130 000, un GS de 0.4 y una relacin C2/C6 de 9 (cua-
dro 172).
La eficacia inmediata se debe a la concentracin y al
nmero de molculas oncticamente activas. El efecto
expansor puede oscilar entre 4 y 24 h, y depende tanto
del tamao de las molculas como de la capacidad y ve-
locidad para ser hidrolizadas a molculas de menor ta-
mao; es decir, del GS y una relacin C2/C6. Las mol-
culas de mayor tamao pueden ser fagocitadas por el
SRE, sobre todo por el bazo, que lentamente las catabo-
liza por medio de maltasas.
EFECTOS SECUNDARIOS
El almidn ideal es el que consigue el efecto buscado y
durante el tiempo suficiente hasta la correccin de la
causa subyacente del choque. La permanencia intravas-
cular por encima del tiempo deseado puede provocar la
aparicin de efectos secundarios adversos, acumula-
cin en el organismo y bloque del SRE.69 Esto justifica
la constante investigacin en el diseo de nuevos almi-
dones. Recientemente se comercializ un nuevo almi-
dn (130/0.4/9) que se acerca al perfil ideal, pues consi-
gue un efecto expansor con la duracin idnea hasta la
resolucin de la causa del choque y una permanencia in-
travascular suficientemente corta para evitar efectos se-
cundarios (figura 172).70,71
Entre los efectos secundarios ms caractersticos de
los almidones destacan los siguientes:
1. Trastornos de la coagulacin. Estn relacionados
con alteraciones de la unin y concentracin del
complejo factor VIII/von Willebrand, y con altera-

Cuadro 171. Almidones comercializados

Conc MWw GS C2/C6 Efecto
ExpafusinR 6% 70 000 0.5 4/1 2 a 3 horas
VoluvenR 6% 130 000 0.4 9/1 6 horas
HemoesR 6% 200 000 0.5 5/1 6 horas
HemoesR 10% 200 000 0.5 5/1 6 horas
HesterilR 6% 200 000 0.5 5/1 6 horas
HesterilR 10% 200 000 0.5 5/1 6 horas
ElohesR 6% 200 000 0.62 9/1 12 horas
Hes GrifolsR 6% 450 000 0.7 9/1 24 horas
Hes BaxterR 6% 450 000 0.7 9/1 24 horas
Conc.: concentracin; MWw: peso molecular medio en peso; GS: grado de sustitucin; Efecto: efecto de expansin intravascular en horas.
 Reposicin de la volemia durante la anestesia. Coloides y cristaloides 289

Cuadro 172. Composicin y caractersticas hidroelectrolticas de los coloides,

comparadas con las de los cristaloides
Na Cl K Ca Lact Osmol pH
Lactato de Ringer 130 109 4 3 28 273 6a7
Salina 0.9 154 154 0 0 308 5
Dextrn 40 150 150 0 0 255 4
Dextrn 70 150 150 0 0 309 5
EOHESOSR 6% 154 154 0 0 308 3a7
VoluvenR 154 154 0 0 308 4a5
HemocR 145 145 5.1 12.5
GelafundinaR 154 120 0 0.4 274 7

ciones de la agregacin plaquetaria. Estos cam-
bios se han descrito con ms frecuencia con los al-
midones de mayor efecto acumulativo y con dosis
superiores de 20 mL/kg, sin poder descartar una
respuesta idiosincrtica.25 La administracin de
desmopresina puede corregir parcialmente estos
trastornos. Las nuevas generaciones de almidones,
como HES 130/0.4/9, tienen un mejor perfil de se-
guridad. En comparacin con otros coloides, prc-
ticamente no alteran la funcin plaquetaria72 y no
afectan otros parmetros de la coagulacin, inclu-
so administrados en dosis altas (hasta 50 mL/kg de
peso).73,74
2. Alteraciones de la funcin renal. Se han descrito
en diferentes situaciones con el uso de almidones
de alto y medio peso molecular. Algunos autores
contraindican el uso de estos almidones en el man-
tenimiento de los donantes de rganos, ya que puede
empeorar la funcionalidad del injerto renal.75 Tam-
bin se ha descrito un aumento en la incidencia de
fracaso renal agudo en pacientes con choque sp-
Hetastarch
450/0.7
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
tico a los que se les administraron estos almidones
para la reposicin de la volemia.76 Aunque no
existen muchos estudios, algunos trabajos recien-
tes han demostrado la seguridad de los nuevos al-
midones en pacientes con alto riesgo de desarro-
llar alteraciones renales, como los sometidos a
circulacin extracorprea o los que ya tienen un
cierto grado de insuficiencia renal.77
3. Reacciones alrgicas. La semejanza estructural
con el glucgeno, del que slo se diferencia en dos
molculas de glucosa, explica su excelente tolera-
bilidad por parte del sistema inmunitario. En este
sentido, los diferentes estudios han demostrado
que los coloides producen menor incidencia de
reacciones alrgicas.78
4. Otros efectos secundarios. Tras un uso prolongado
se ha descrito el depsito de almidones en la piel
y la produccin de cuadros de prurito prolongado
y de difcil control.79
La unin de la amilasa con las molculas de almidn
origina una macromilasemia que impide su eliminacin
urinaria.
Como consecuencia, la determinacin de la amilasa
plasmtica puede demostrar valores elevados durante
tres a cinco das.
Esta elevacin no tiene trascendencia clnica, salvo

200/0.6 Elohes el potencial error en el diagnstico analtico de una pan-

200/0.5 Hesterhelmonhes creatitis.80 Estos efectos secundarios tambin estn li-
(pentastarch) gados a la capacidad de acumulacin del almidn en el
organismo, por lo que son muy poco frecuentes cuando
130/0.4 se emplea el almidn 130/0.4/9.

Voluven (tetrastarch)
70/0.5 INDICACIONES Y DOSIS
Expofusin

Los almidones estn indicados en la reposicin de volu-

Figura 172. Evolucin del desarrollo de los almidones. men en todas las situaciones de dficit de volumen intra-
290 El ABC de la anestesia
vascular. Adems, sus efectos beneficiosos en la micro-
circulacin pueden aportar ventajas en el paciente
crtico. En general no se recomienda administrar dosis
superiores a 20 mL/kg/da durante ms de tres das suce-
sivos.81 No obstante, el nuevo coloide (130/0.4/9) se
puede emplear en dosis superiores; la Agencia Europea
de Medicamentos ha aprobado su uso en dosis de hasta
50 mL/kg/da. La nueva formulacin de almidones en
suero hipertnico combina las ventajas de los almido-
nes y del suero hipertnico, por lo que puede ser til du-
rante la reanimacin en el mbito extrahospitalario.
NUEVA GENERACIN DE COLOIDES
Los nuevos coloides en solucin balanceada, almidn
(HES) 130/0.42 que contiene Na+ 140 mmol/L, CL 118
mmol/L, K+ 4 mmol/L, Ca++ 2.5 mol/L, Mg 1 mmol/L,
acetato 24 mmol/L y malato 5 mmol/L, representan un
avance significativo en el uso de los coloides en casos
especficos, como son los pacientes de ciruga cardiaca
que se operan con circulacin extracorprea (CEC),
usndolos para el cebado de la mquina de circulacin
extracorprea, con el uso de altas dosis en el cebado en
la CEC; con estas preparaciones modernas de almido-
nes se ha logrado una disminucin en la respuesta infla-
matoria, en la disfuncin renal y en las alteraciones de
la coagulacin despus de la ciruga.82,83
GELATINAS
Caractersticas farmacocinticas
y farmacodinmicas
Son polipptidos procedentes de la degradacin del co-
lgeno animal. Hay diferentes tipos de gelatinas comer-
cializadas a 3.5%, con un alto contenido de potasio (K)
y calcio (Ca). Por otro lado, las gelatinas succiniladas
estn modificadas qumicamente para incrementar su
carga negativa y as tener una mayor capacidad de reten-
cin intravascular; estas gelatinas poseen poco conteni-
do tanto de K como de Ca y se comercializan a 4%.
La polidispersin de las molculas en las gelatinas
oscila entre 15 000 y 90 000 Da, con MWwn de 24 500
y MWw de 35 000. Debido a su pequeo tamao mole-
cular son eliminadas rpidamente por filtracin glome-
rular. Como consecuencia, su poder expansor se mantiene
(Captulo 17)
slo entre dos y cuatro horas. En teora, en situaciones
de aumento de la permeabilidad capilar podran acumu-
larse con ms frecuencia en el espacio intestinal. Las
molculas de mayor tamao se eliminan tardamente,
incluso durante varios das tras su administracin.
Efectos secundarios
1. Trastorno de la coagulacin. Igual que con todos
los coloides, aunque en menor grado que con los
almidones y dextranos, se han descrito alteracio-
nes sobre la coagulacin; en este caso se relacio-
nan con la estabilidad del cogulo de fibrina y con
alteraciones de la agregacin plaquetaria.84,85
2. Alteraciones de la funcin renal. Se han descrito
casos de insuficiencia renal asociados con el em-
pleo de gelatina.86 La fisiopatologa de este tras-
torno es similar a la inducida por los almidones.
Sin embargo, por tener un peso molecular ms pe-
queo, la acumulacin y captacin tubular de las
gelatinas es mucho menor.
3. Reacciones alrgicas. Con el uso de coloides se
ha descrito una mayor incidencia de reacciones
alrgicas. Por este motivo se suspendi en EUA la
comercializacin de gelatinas en 1978. En un es-
tudio multicntrico francs, en el que se incluye-
ron alrededor de 20 000 pacientes, la incidencia de
reacciones alrgicas fue de 0.34% con las gelati-
nas, de 0.27% con los dextranos, de 0.06% con los
almidones y de 0.1% con la albmina.87
4. Otros efectos secundarios. Como punto de parti-
da, para su obtencin se utilizan huesos bovinos,
incluidas las vrtebras. Aunque en general los
huesos se consideran material de riesgo para la
transmisin de encefalopata espongiforme, la in-
clusin de vrtebras, aun con el retiro previo de la
mdula espinal, podra clasificarlos como mate-
rial de riesgo II (riesgo de infeccin media). En
consecuencia, hay un problema potencial de ries-
go de infecciones. El origen de los productos y la
manipulacin fsicoqumica a la que son someti-
dos parece ser suficiente para la eliminacin de
riesgo de trasmisin de la encefalopata espongi-
forme, aunque el desconocimiento actual hace su-
poner que este riesgo no es nulo.88
Indicaciones y dosis
Igual que ocurre con otros coloides, las gelatinas esta-
ran indicadas para la reposicin de volumen en todas
las situaciones de dficit de volumen intravascular. No
 Reposicin de la volemia durante la anestesia. Coloides y cristaloides
obstante, las gelatinas con alto contenido de K y Ca no
se deben administrar en situaciones de hiperpotasemia,
intoxicacin digitlica o conjuntamente con sangre.84 Su
efecto expansor no alcanza 100% del volumen adminis-
trado y tiene una breve duracin. Debido a su peso mole-
cular bajo y, por lo tanto, a su rpida eliminacin no se
conoce con claridad una dosis mxima, aunque proba-
blemente no se debera superar los 20 mL/kg/da.89,90
CONCLUSIONES
En la actualidad se dispone de diferentes coloides co-
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291
mercializados, cada uno de los cuales posee distintas
propiedades farmacocinticas y farmacodinmicas. Por
lo tanto, es posible aprovechar estas diferencias para se-
leccionar el coloide ms adecuado en cada situacin cl-
nica.
Los nuevos almidones comercializados se acercan al
perfil ideal que se debe buscar, es decir, un efecto expan-
sor durante un tiempo adecuado y poca acumulacin en
el organismo.
En cualquier caso, al administrar un coloide se debe
recordar que, como todo frmaco, tiene indicaciones,
contraindicaciones y dosis mxima. El buen uso de los
coloides puede tener trascendencia en la evolucin de
los pacientes sometidos a ellos.
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294 El ABC de la anestesia (Captulo 17)

Sedacin inhalatoria mediante
el dispositivo conservador
de anestsico AnaConDaR
Joel Rodrguez Reyes
INTRODUCCIN
La sedacin se puede definir como un estado inducido
de relajacin y bienestar que, dependiendo de su pro-
fundidad, puede implicar o no la depresin del estado de
alerta. La sedacin es uno de los rubros del campo de la
anestesiologa que ha tenido un desarrollo muy impor-
tante en los ltimos aos, debido a su aplicacin ante la
gran cantidad de procedimientos ambulatorios y ciruga
de corta estancia; asimismo, en las unidades de cuida-
dos intensivos la sedacin representa una herramienta
indispensable en el cuidado y manejo de los pacientes
crticamente enfermos, quienes se encuentran bajo con-
diciones de estrs y agitacin al estar sometidos a proce-
dimientos invasivos, ventilacin mecnica y destete de
la misma.
La sedacin reduce la reaccin al estrs, disminuye
la ansiedad, mejora la tolerancia a la ventilacin mec-
nica, facilita los cuidados y en algunos casos produce
amnesia, la cual condiciona la atenuacin de los trastor-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
nos psicolgicos y traumticos que se describen hasta
en 15% de los pacientes ingresados en las unidades de
terapia intensiva.1
Un agente sedativo ideal debe tener un rpido inicio
de accin y una rpida eliminacin, con efectos adver-
sos mnimos y sin interaccin con otros frmacos. En
ocasiones el logro de estos objetivos no es fcil y con
frecuencia se utilizan dosis superiores que condicionan
acumulacin, con lo cual se presenta un despertar pro-
longado e impredecible, por lo que la sedacin intrave-
nosa tiene ciertas limitaciones e inconvenientes.
295
Captulo 18
Los esquemas ms comunes de sedacin en las uni-
dades de cuidados intensivos se basan en agentes intra-
venosos, como el midazolam, el propofol, los opioides
y los agonistas alfa 2, pero tambin existe una alternati-
va factible al utilizar anestsicos inhalatorios; la mayor
ventaja de esta estrategia es que la eliminacin de di-
chos frmacos es por va respiratoria, esto aunado a que
con su mnimo metabolismo produce un adecuado y
preciso control de sedacin.
Los agentes anestsicos inhalatorios son lquidos vo-
ltiles que difieren entre s por sus caractersticas fisico-
qumicas, son ampliamente utilizados en la prctica
anestsica y tambin se ha descrito su uso para sedacin
en las unidades de cuidados intensivos; particularmente
el isoflurano para tratar estados asmticos.1,2 De manera
convencional estos agentes son administrados a travs
de vaporizadores especficos para cada uno de ellos, con
la finalidad de alcanzar una concentracin alveolar m-
nima (MAC) definida como la concentracin del agente
requerida para prevenir que 50% de los pacientes se
muevan como respuesta a un estmulo quirrgico. El se-
voflurano y el isoflurano han sido utilizados en los pa-
cientes crticos para sedacin inhalatoria segura y ade-
cuada.
Los ventiladores mecnicos convencionales no cuen-
tan con un sistema que permita su acoplamiento a vapo-
rizadores de agentes anestsicos inhalatorios, por lo que
en Europa se cre el dispositivo conservador de anest-
sico AnaConDaR (Anesthetic Conserving Device), que
permite la administracin de estos frmacos sin necesi-
dad del uso de una mquina de anestesia. Est diseado
para adaptarse a un circuito de alto flujo de cualquier
ventilador mecnico estndar en terapia intensiva, colo-
cndose entre la pieza en Y y el tubo endotraqueal; es
296 El ABC de la anestesia
al mismo tiempo un intercambiador de calor y humedad
con un filtro incorporado a una capa de carbn vegetal.
El anestsico es administrado en estado lquido en el
dispositivo AnaConDaR a travs de una bomba de infu-
sin; al vaporizarse, la capa de carbn reabsorbe parte
del gas espirado y libera una fraccin de ste en la si-
guiente inspiracin, reduciendo con esto el consumo del
agente anestsico, la contaminacin ambiental y los
costos.1,2
En Europa se han realizado estudios que avalan su
uso clnico, los cuales compararon el dispositivo Ana-
ConDaR contra un circuito convencional en una m-
quina de anestesia bajo diferentes condiciones de flujo
de aire fresco (bajo, medio y alto). Se corrobor que al
utilizar el AnaConDaR con flujos altos (como es el caso
de los ventiladores mecnicos convencionales en tera-
pia intensiva) no hay posibilidad de acumulacin de
CO2 ni de otros agentes txicos, como el compuesto A,
eliminando con ello la necesidad de requerir un absor-
bedor. El fabricante de este dispositivo justifica el reem-
plazo cada 24 h, ya que despus de este tiempo la mem-
brana de carbn pierde sus propiedades, afectando
tambin la funcin intercambiadora de calor y hume-
dad3 (figuras 181 y 182).
UTILIDAD EN CUIDADOS INTENSIVOS
Los pacientes que requieren cuidados intensivos con
frecuencia son sedados con frmacos intravenosos que
a corto plazo provocan tolerancia; esta situacin obliga
Figura 181. AnaConDaR. 1. Conexin hacia el ventilador.
2. Conexin hacia el tubo endotraqueal.
(Captulo 18)
Conexin a pieza Capa de carbn
en Y del ventilador vegetal Puerto para analizador
de gases
Conexin
Agente inhalatorio Vaporizador al paciente
en forma lquida
Figura 182. Componentes del AnaConDaR.
a incrementar las dosis empleadas hasta un punto en el
que se puede producir toxicidad, por lo que se introdujo
la posibilidad de contar con otras alternativas. En la lite-
ratura se reporta la utilidad de los agentes inhalatorios,
como es el caso del isoflurano y el sevoflurano. El iso-
flurano es utilizado en anestesia general desde 1970; tie-
ne la propiedad de eliminarse de manera intacta por va
respiratoria y es independiente de las funciones renal y
heptica; desde luego que habr que tomar las conside-
raciones pertinentes respecto al efecto vasodilatador
que este agente produce, lo cual limitar su uso en pa-
cientes hipovolmicos y en los que presentan elevacin
de la presin intracerebral.4
Existe informacin sobre sedacin inhalatoria en
cuidados intensivos peditricos, sobre todo en pacientes
con laringotraqueobronquitis y estados asmticos; tam-
bin se ha encontrado que en estados epilpticos produ-
cen cambios electroencefalogrficos dependientes de
las dosis, lo cual incrementa el periodo de silencio elc-
trico. En la prctica clnica, entre los protocolos de trata-
miento para el estatus epilptico, se menciona el uso de
anestesia general con agentes inhalatorios.5
Con el uso del AnaConDaR la concentracin inspi-
rada del agente se titula ajustando la tasa de infusin de
la jeringa segn las recomendaciones del fabricante. En
estudios realizados con isoflurano se encontr que exis-
te una relacin linear entre la tasa de infusin de este
agente y la concentracin entregada al paciente cuando
las variables del ventilador permanecen constantes. Sa-
ckey y col. realizaron estudios en 40 pacientes adultos
en quienes se requiri sedacin durante ms de 12 h; se
formaron dos grupos con la intencin de comparar la
efectividad entre un rgimen de sedacin inhalatoria
contra otro de sedacin intravenosa y encontraron que
el nivel de sedacin entre ambas tcnicas fue similar,
pero la primera alternativa fue til, segura y eficaz.5
Se ha descrito que en ciertas circunstancias la exposi-
cin prolongada al sevoflurano es potencialmente ne-
frotxica. Rohm y col. evaluaron la seguridad de este
agente mediante su administracin con el dispositivo
AnaConDaR (2 a 6 mL/h) para sedacin de corto plazo
 Sedacin inhalatoria mediante el dispositivo conservador de anestsico AnaConDaR
en estados posoperatorios (12 h), encontrando que aun
cuando se observaron niveles elevados de flor inorg-
nico, las funciones tubular y glomerular renal permane-
cieron intactas durante la hospitalizacin de los 125 pa-
cientes estudiados.6
Sackey y col. tambin realizaron estudios de conta-
minacin ambiental mediante espectrofotometra, los
cuales concluyeron que las concentraciones ambienta-
les de isoflurano fueron inferiores a las recomendacio-
nes internacionales cuando se utiliz el dispositivo
AnaConDaR (0.1 a 0.5 ppm).7
CONSIDERACIONES ESPECIALES
Como ocurre con cualquier dispositivo que se agrega al
circuito respiratorio, existe el riesgo de incrementar el
espacio muerto, situacin que en algunos pacientes se
deber considerar para evaluar el beneficio real.
Este dispositivo se debe cambiar cada 24 h y no se de-
bern sustituir las lneas de alimentacin por extensio-
nes plsticas que no formen parte del equipo provisto
por el fabricante (figura 183).
Siempre se deber contar con un analizador de gases
exhalados que gue la titulacin de la tasa de infusin
del agente seleccionado; para estos fines slo se ha vali-
dado el uso de isoflurano y sevoflurano; el uso de halo-
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4
3
5
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1. AnaConDaR; 2. Bomba de infusin con jeringa y lnea de
alimentacin, 3. Lnea de muestreo para el analizador de
gases; 4. Monitor analizador de gases; 5. Ventilador mec-
nico.
tano no se ha estudiado, adems de que este agente ya
no se encuentra disponible debido a su toxicidad. Debi-
do a sus caractersticas fisicoqumicas, el desflurano es
incompatible con este equipo, dado que este agente re-
quiere un vaporizador electrnico especfico.
Aunque la contaminacin ambiental es mnima, se
recomienda conectar el puerto exhalatorio del ventila-
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298 El ABC de la anestesia (Captulo 18)

Anestesia en el paciente peditrico
Estela Melman Szteyn, Vctor Garca Navarrete, Misael Domnguez Ruiz, Jess Adn Cruz Villaseor,
Humberto lvarez Rosales, Mara Vanessa Rodrguez Prez, Alma Cecilia Carral Carrasco,
Enrique Pazos Alvarado, lvaro Mesa Pachn{
ANESTESIA PEDITRICA
Estela Melman Szteyn
INTRODUCCIN
La anestesia en pediatra difiere de la del adulto, sobre
todo por las particularidades que presenta el nio duran-
te su evolucin y crecimiento, las cuales son ms marca-
das en el nacimiento y en las edades tempranas de la
vida. Las diferencias son bsicamente anatmicas, fi-
siolgicas y metablicas; sin embargo, de su conoci-
miento se desprenden las diferentes adecuaciones para
un manejo congruente y seguro.
ANATOMA Y FISIOLOGA EN LAS
DIFERENTES EDADES PEDITRICAS
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
La va area superior se extiende de las narinas a la
unin de la laringe con la trquea; incluye la nariz, los
senos paranasales, la faringe y la laringe. Sus funciones
abarcan la fonacin, el olfato, la digestin, la humidifi-
cacin y el calentamiento del aire inspirado.
Las diferencias anatmicas entre el nio y el adulto
son evidentes, en especial durante las edades tempranas
de la vida y sobre todo en el periodo posnatal, por lo que
su conocimiento reviste una gran importancia para el
anestesilogo:
299
Captulo 19
1. La cabeza es grande, el occipucio es prominente
y el cuello es corto.
2. La lengua es grande en relacin con la cavidad oral
y el tamao de la mandbula; existe una gran canti-
dad de tejido linfoide, llamado anillo de Waldeyer.
3. Los conductos nasales son estrechos y se bloquean
fcilmente por secreciones o edema. Los recin
nacidos (RN) son respiradores nasales obligados.
4. Los senos paranasales incluyen los etmoidales, los
maxilares, los frontales y los esfenoidales; todos
drenan hacia la nariz. Los etmoidales y los maxila-
res estn presentes en el momento del nacimiento,
pero los frontales se desarrollan posteriormente y
se pueden identificar radiolgicamente entre los
cinco y los seis aos de edad. Los senos esfenoida-
les se desarrollan tardamente, por lo que se en-
cuentran presentes hasta la adolescencia.
5. La laringe, que est situada entre la faringe y la tr-
quea, es el rgano de la fonacin. Est formada por
varios cartlagos impares, como la epiglotis, la ti-
roides y el cricoides, y por los pares, como los ari-
tenoides, los cuneiformes y los corniculados. Al
momento del nacimiento se encuentra a la altura
de C4, pero a partir de los seis aos de edad y hasta
la edad adulta se localiza en C5. Es ms anterior
y su eje longitudinal se dirige en sentido inferior
y anterior. Tiene forma de embudo, con la parte
ms estrecha a nivel del cartlago cricoides, justo
por debajo de las cuerdas vocales.1 En el adulto la
porcin ms estrecha est precisamente en las
300 El ABC de la anestesia
cuerdas vocales. En el nio, las cuerdas vocales
estn inclinadas hacia arriba y hacia atrs debido
a la proximidad del hioides con el cartlago tiroi-
des. La epiglotis es estrecha, plana y en forma de
U, y se proyecta en un ngulo de 45_, lo cual im-
plica la utilizacin de una hoja recta de laringosco-
pio para visualizar la glotis. El cartlago cricoides
es el nico cartlago cerrado en su parte posterior.
El recubrimiento de la laringe consiste en un epite-
lio ciliado, seudoestratificado y laxo, escasamente
fijado a un tejido areolar. El trauma y la sobrehidra-
tacin equivalen a edema, lo cual disminuye el di-
metro de la laringe y facilita la obstruccin a nivel
subgltico, en el cartlago cricoides, precisamente
por el hecho de estar cerrada.2
6. La trquea con los bronquios son parte de las vas
areas inferiores. La trquea es corta (4 a 5 cm) y
se bifurca en los bronquios principales. El ngulo
de la bifurcacin es de 25_ para el bronquio dere-
cho y de 70_ para el izquierdo. La fijacin correcta
de la sonda y la auscultacin de los campos pulmo-
nares son bsicas en estos casos, ya que fcilmente
se puede colocar el tubo endotraqueal en el bron-
quio derecho e hipoventilar el pulmn contralateral.
7. Los cartlagos traqueales se colapsan con facili-
dad; las costillas son horizontales, muy cartilagi-
nosas y poco calcificadas an; la musculatura in-
tercostal est poco desarrollada.
8. A partir del intestino primitivo, en la tercera sema-
na de vida intrauterina se forma el primordio pul-
monar, mismo que se extiende en sentido central
y contina la alveolizacin hasta los ocho aos de
edad, aumentando de unos 25 millones a unos 300
millones de alveolos. Las vas areas, las venas y
las arterias del rbol bronquial se originan en la de-
cimosexta semana de gestacin.3
FISIOLOGA
Mecnica de la ventilacin
La funcin principal del aparato respiratorio es el inter-
cambio gaseoso necesario para llevar el oxgeno a los
tejidos y eliminar el bixido de carbono, que es produc-
to del metabolismo celular aerbico. La fisiologa respi-
ratoria no es independiente de la estructura del sistema
respiratorio. Los msculos respiratorios se encargan,
mediante su contraccin, de efectuar los cambios de
(Captulo 19)
presin intratorcica; es este gradiente de presin el que
genera un flujo de aire inspiratorio y espiratorio, cono-
cido como ventilacin. La inspiracin es el proceso acti-
vo que consume energa, en tanto que la espiracin es
pasiva y slo se convierte en un proceso activo en casos
de insuficiencia respiratoria.
Bsicamente la ventilacin depende del diafragma,
que es el principal msculo inspiratorio y el nico que
tiene a su cargo la inspiracin durante el reposo, adems
de los msculos auxiliares, como los intercostales exter-
nos, los escalenos y los esternocleidomastoideos; los
msculos espiratorios estn constituidos por todos los
abdominales, el diafragma y los intercostales internos.
Tanto los msculos respiratorios como el diafragma
estn compuestos de fibras tipo I, que son oxidativas o
de contraccin lenta y resistencia a la fatiga; de tipo 2a,
que son oxidativas glucolticas de contraccin rpida y
resistentes a la fatiga; y de tipo 2b, que son de contrac-
cin rpida y no resistentes a la fatiga.
Cualquier aumento en el contenido abdominal que
restrinja el desplazamiento del diafragma tendr el con-
siguiente efecto sobre la ventilacin. La fatiga respira-
toria se debe al bajo contenido de fibras de tipo I, de con-
traccin lenta y alta capacidad oxidativa, tanto en el
diafragma como en los msculos respiratorios (cuadro
191).4
Los movimientos respiratorios se inician durante la
vida intrauterina; aumentan en profundidad y frecuen-
cia hacia el final de sta y contribuyen al desarrollo de
la musculatura. Los pulmones durante esta etapa se en-
cuentran llenos de lquido amnitico con un alto conte-
nido de mucopolisacridos, protenas y lipoprotenas
(surfactante), y no participan en el intercambio gaseoso
que lleva a cabo la placenta. Durante el parto, el paso del
producto por el canal de expulsin comprime el trax,
forzando la salida de gran parte de este lquido por la na-
riz y la boca; este beneficio no est presente en los pro-
ductos obtenidos por cesrea, quienes muestran por ello
una taquipnea transitoria.3
Al momento del parto disminuye la compresin y se
aspira aire por los pulmones. Esta primera respiracin
genera una presin negativa de 50 a 70 cmH2O que des-
plaza el lquido por las vas areas; esta primera respira-
cin es provocada por estmulos externos (fro y tacto)
as como por bioqumicos (hipoxia y acidosis). Un pe-
Cuadro 191. Desarrollo de las fibras tipo 1
Prematuro Nacimiento Edad de
maduracin
Diafragma 10% 25% 55%, 8 meses
Intercostal 20% 46% 65%, 2 meses
 Anestesia en el paciente peditrico 301

Cuadro 192. Valores normales del recin ducido por los neumocitos tipo II; el principal surfac-
nacido a trmino comparados con los del adulto tante en el pulmn es la dipalmitoillecitina. Despus
Recin nacido Adultos del nacimiento se presentan muchos eventos, como la
hipoxia, la hiperoxia, la acidosis y la hipotermia, que
Peso (kg) 3 70
Superficie (m2) 0.21 1.8
pueden afectar los mecanismos productores de dicha
Frecuencia respiratoria 30 a 40 12 a 16 sustancia, dando como resultado colapso alveolar, mala
Volumen corriente (mL/kg) 6a8 7 distribucin de la ventilacin, mal intercambio gaseoso,
Espacio muerto (mL/kg) 2 a 2.5 2.2 disminucin de la distensibilidad y la elastancia pulmo-
VD/VT 0.3 0.3 nares (compliance), y mayor riesgo de neumotrax.6
Capacidad vital (mL/kg) 35 a 40 50 a 60 Actualmente se cuenta con surfactante extrnseco, el
CFR 27 a 30 30 cual se deber administrar a travs de un tubo endotra-
Ventilacin alveolar (mL/kg/ 100 a 150 60
queal, seguido de presin positiva, para evitar las com-
min)
Consumo de oxgeno (mL/kg/ 6.6 3.3 plicaciones mencionadas y prevenir la aparicin del sn-
min) drome de insuficiencia respiratoria del neonato.7
VD: volumen espacio muerto; Vt: volumen corriente; CFR: capaci-
dad funcional residual.
Control de la ventilacin

queo nmero de respiraciones espontneas generadas
por presiones transpulmonares de hasta menos de 75
cmH2O, caracterizadas por grandes volmenes inspira-
torios, dan lugar a la formacin de la capacidad funcional
residual (CRF) de los pulmones del RN. El remanente
del lquido presente se elimina en las siguientes horas.3
Volmenes y capacidad pulmonar
Con base en una relacin de mililitros sobre kilogramo
de peso, la capacidad residual funcional, el volumen co-
rriente, el espacio muerto y el cambio en el volumen son
similares en el nio y en el adulto (cuadro 192).
Debido a que el volumen corriente en un nio es igual
que en un adulto, la frecuencia respiratoria debe ser
entre dos y tres veces ms rpida, por lo que el consumo
de oxgeno es tambin entre dos y tres veces mayor. De-
bido a lo anterior, la relacin que guarda la ventilacin
alveolar (VA) con la CRF del neonato es de 5:1, en tanto
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Este control est bien desarrollado en el recin nacido
a trmino (RNT). Debido a su elevada tasa metablica,
la ventilacin en relacin con la superficie corporal es
mayor en el nio que en el adulto. Una frecuencia respi-
ratoria de 37/min en el RNT es muy eficaz; con esta fre-
cuencia se requiere un mnimo de energa para vencer
la resistencia elstica de los pulmones y la pared torci-
ca, as como la resistencia en las vas areas. El RNT re-
quiere 1% de su energa metablica para mantener una
respiracin adecuada si sus pulmones son normales, as
como un gasto de oxgeno de 0.5 mL/0.5 L de ventila-
cin. En el recin nacido de pretrmino (RNP) este gas-
to es mayor: de 0.9 mL/0.5L. La respuesta ventilatoria
al CO2 inspirado es proporcionalmente similar a la que
se presenta en el adulto, en tanto que en el RNP es me-
nor. La edad de gestacin (EG), el sueo fisiolgico y
la hipoxia deprimen la respuesta ventilatoria al CO2 en
el recin nacido.
Tanto el RNT como el RNP pueden presentar fatiga
respiratoria debido a una menor cantidad de fibras mus-
culares de tipo I (contraccin lenta y alta capacidad de

que en el adulto es de 1.5:1. Esta disminucin del efecto
amortiguador, que constituye la capacidad residual, ex-
plica la brusca presentacin de hipoxia con la conse-
cuente bradicardia en casos de obstruccin de la va a-
rea y en presencia de una baja reserva de oxgeno; al
mismo tiempo explica la rpida captacin de gases
anestsicos durante la induccin.5
Surfactante
Estabiliza el alveolo, evitando su colapso, y disminuye
la fuerza requerida para expandir los pulmones. Es pro-
oxidacin) en el diafragma y los msculos accesorios de
la respiracin (intercostales). Los movimientos ocula-
res rpidos (REM) durante el sueo fisiolgico se aso-
cian con una mayor actividad diafragmtica e inhibi-
cin de la actividad de los msculos intercostales. En el
RNP entre 50 y 60% del sueo ocurre con REM, lo cual
los hace ms susceptibles a la fatiga respiratoria.8
La relacin ventilacin/perfusin (V/Q) inicialmen-
te desproporcionada en el RNT alcanza rpidamente un
equilibrio. La diferencia alveoloarterial de nitrgeno
(Aa) es de 25 mmHg despus del parto, pero disminu-
ye a menos de 10 dentro de la primera semana. La ten-
sin arterial de oxgeno (PaO2) en un RNT que respira
302 El ABC de la anestesia (Captulo 19)

aire ambiente es de 50 mmHg, pero a las 24 h aumenta
a 75 mmHg y a la semana llega a 90 mmHg. La diferen-
cia Aa de O2 es mayor en el recin nacido que en el
adulto, debido a la presencia de cortocircuitos anatmi-
cos y a un volumen de cierre ms elevado.
El control bioqumico de la ventilacin est bien de-
sarrollado, de modo que cualquier incremento en la con-
centracin arterial de CO2 produce aumento de la venti-
lacin. El RNT es tambin sensible a cambios en la
concentracin de oxgeno arterial 100% de este gas
reduce la ventilacin. La respuesta a la hipoxia vara
con la edad. Durante la primera semana la hipoxia pro-
duce un aumento de la ventilacin slo si la temperatura
corporal es normal, ya que en casos de hipotermia no
hay respuesta ventilatoria. Despus de la primera sema-
na la disminucin del O2 inspirado aumenta la respuesta
ventilatoria. La hipoxemia mejora la respuesta ventila-
toria en presencia de hipercarbia.
Tanto el RNT como el RNP pueden presentar respira-
cin peridica, la cual se define como los periodos de
apnea de 5 a 10 seg de duracin alternados con ventila-
cin rpida, como resultado de la falta de coordinacin
de los mecanismos de control de la ventilacin. Este
tipo de respiracin peridica dura habitualmente unas
seis semanas, sin graves consecuencias fisiolgicas.
Cuando estos periodos de apnea se prolongan ms de 20
seg, sobre todo en el RNP (25%), casi siempre se acom-
paan de bradicardia, cianosis, fatiga muscular y un de-
terioro de la respuesta de los quimiorreceptores a la hi-
poxemia. Dichos periodos prolongados de apnea son
causa de altas morbilidad y mortalidad, particularmente
en el RNP, por lo que se deben corregir mediante la apli-
cacin de presin positiva continua, aminofilina o ca-
fena. Casi siempre desaparecen despus de la sexagsi-
ma semana de edad posconcepcin (PCA), lo cual
equivale a la suma de la edad gestacional (GA) ms la
edad posnatal (PNA), expresada en semanas.9
APARATO CARDIOVASCULAR
placenta a travs del ductus venoso y la vena cava infe-
rior; esta sangre oxigenada es desviada por el foramen
oval hacia el corazn izquierdo y de all hacia la aorta
ascendente. La sangre que regresa por la vena cava su-
perior pasa por el corazn derecho hacia la arteria pul-
monar, la cual la desva a la aorta descendente a travs
del conducto arterioso. Slo 8% del gasto pulmonar
combinado se dirige a los pulmones.
En los casos normales, inmediatamente despus del
nacimiento se establece el patrn circulatorio del adul-
to, llamado en serie, en el que cada ventrculo bombea
la sangre a la circulacin pulmonar o sistmica. En el
momento del nacimiento, mientras ocurren los cambios
que se enumeran ms adelante, se establece en forma
temporal un patrn circulatorio de transicin que incor-
pora a los pulmones para la oxigenacin. Este proceso
puede tomar horas o das para finalmente pasar al patrn
definitivo con los siguientes cambios:
1. Eliminacin del flujo sanguneo proveniente de la
placenta.
2. Aumento del flujo sanguneo pulmonar. Al ini-
ciarse la respiracin aumenta la tensin de oxge-
no alveolar y de la saturacin de oxgeno con un
efecto vasodilatador, efecto que resulta en 80% de
cada de la resistencia vascular pulmonar (PVR) y
se prolonga durante las siguientes seis a ocho se-
manas. La estimulacin simptica, la hipoxia, la
acidosis o los agentes alfaadrenrgicos provocan
vasoconstriccin de las arteriolas pulmonares y
evitan o retrasan la cada de la PVR.
3. Los cambios en los patrones circulatorios ocasio-
nan que la presin de la aurcula izquierda (LA)
exceda a la de la aurcula derecha (RA) y se pro-
duzca el cierre del foramen oval. El aumento en la
saturacin de oxgeno arterial y del pH, as como
la falta de prostaglandinas placentarias, provocan
el cierre del conducto arterioso, por lo que ocurre
el cierre funcional en las primeras 10 a 15 h de vida
extrauterina, en tanto que el cierre anatmico ocu-
rre entre dos y tres semanas despus. La sensibili-
dad del ductus a estos cambios es proporcional a
la edad gestacional.4,10

Circulacin fetal
En la circulacin fetal, tambin llamada circulacin en
paralelo, tanto el ventrculo izquierdo como el derecho
contribuyen al gasto cardiaco; se caracteriza por presen-
tar cuatro cortocircuitos que incluyen la placenta, el
ducto venoso, el agujero o foramen oval, y el ductus o
conducto arterioso. La sangre oxigenada proviene de la
Corazn
En el RN sano el ventrculo derecho (VD) tiene un ma-
yor tamao y grosor de la pared que el izquierdo, lo cual
se pone de manifiesto en el electrocardiograma (ECG).
Durante las primeras semanas de vida el ventrculo iz-
quierdo aumenta de tamao para alcanzar su proporcin

adulta a los tres meses. El miocardio posee 30% menos
fibras contrctiles y ms tejido conectivo que en un nio
mayor, razn por la cual los ventrculos son menos els-
ticos y contrctiles, lo que limita su potencial para au-
mentar el volumen de eyeccin y el gasto cardiaco, que
dependen nicamente de la frecuencia cardiaca. La
inervacin simptica es escasa, al igual que las reservas
de catecolaminas, por lo que predominan las influencias
del vago. La respuesta a los frmacos adrenrgicos est
disminuida, por lo que se requiere su administracin en
dosis altas. El gasto cardiaco es alto y la resistencia vas-
cular sistmica es baja; el sistema cardiovascular del
neonato posee una habilidad limitada para adaptarse a
los cambios en el volumen intravascular, por lo que la
hipovolemia produce fcilmente disminucin del gasto
cardiaco e hipotensin. En esta edad la presin arterial
es una buena referencia del volumen intravascular, por
lo que es esencial restituirlo cuando hay prdidas im-
portantes, con el fin de mantener un gasto cardiaco ade-
cuado. La transicin del patrn circulatorio fetal al del
adulto se ve afectada en el neonato por hipoxia, acido-
sis, hipotermia, hipertensin o hipotensin, las cuales
pueden producir una reapertura de los cortocircuitos fe-
tales.
La circulacin pulmonar se caracteriza por un au-
mento del grosor de la capa muscular de los vasos arte-
riales pulmonares; la presin en la arteria pulmonar es
elevada, pero disminuye durante las primeras semanas
de edad posnatal a medida que la capa muscular se adel-
gaza. Durante este primer tiempo los vasos pulmonares
son muy reactivos, en especial a la hipoxemia y la acido-
sis, las cuales aumentan en gran medida la resistencia
vascular pulmonar y disminuyen el flujo sanguneo pul-
monar, incrementando an ms la hipoxemia. Si a esto
se le agrega un conducto arterioso permeable o abierto,
se produce un cortocircuito intrapulmonar; a medida
que la presin aumenta en el ventrculo derecho el fora-
men oval se reabre, dando lugar a un incremento en la
resistencia de la circulacin fetal.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Cuadro 193. Circulacin
Edad Frecuencia Presin arterial
cardiaca (min) (mm Hg)
Pretrmino
750 g 150 44/24
1 000 g 49/26
Trmino 110 a 150 60/35
1 a 11 meses 80 a 150 70 a 95/40 a 45
4 a 8 aos 60 a 115 100 a 110/60
8 a 12 aos 80 a 90 115 a 120/60 a 65
Anestesia en el paciente peditrico 303
En presencia de cortocircuitos intracardiacos, la cap-
tacin de anestsicos inhalados y endovenosos ocurre
rpidamente con el riesgo de depresin miocrdica.
Cuando el cortocircuito es de derecha a izquierda la cap-
tacin pulmonar es lenta. La cada en la resistencia vas-
cular sistmica (RVS) aumenta el cortocircuito de dere-
cha a izquierda. El empleo de presiones elevadas para
ventilar y acelerar la captacin de los gases inhalados
puede producir depresin cardiovascular.
Gasto cardiaco
En el momento del nacimiento el gasto cardiaco (GC)
del ventrculo izquierdo se duplica y el del ventrculo
derecho aumenta 1.5 veces, de tal manera que cada ven-
trculo bombea la misma cantidad de sangre en serie. El
GC combinado aumenta para compensar el incremento
en las demandas de oxgeno tisular con un consumo de
oxgeno que aumenta de 7 a 18 mL/kg/min. Sin embar-
go, en el RN el volumen de eyeccin est relativamente
fijo debido a las razones enumeradas (slo 30% de la
masa muscular es contrctil, mientras que en el adulto
es de 60%). La frecuencia en el RN se ajusta para mante-
ner el gasto cardiaco (cuadro 193). En el RNT la iner-
vacin parasimptica es completa, en tanto que la sim-
ptica es deficiente, lo cual predispone al neonato a
sufrir bradicardia.
Desde el punto de vista electrocardiogrfico, en el
RN hay predominancia del ventrculo derecho con un
eje de ms de 180_. De los tres a los seis meses se alcan-
za la relacin en el tamao ventricular que persiste en
la edad adulta, con un eje de ms de 90_. Las arritmias
sinusales pueden ser usuales en los lactantes y los nios.
El ECG puede mostrar algunos cambios en la forma de
la onda P con intervalos PR normales y aumento del in-
tervalo PR al final de la inspiracin.
Las arritmias sinusales se pueden ver con frecuencia
en el RNP con periodos de apnea. El volumen sangu-
neo vara considerablemente en el periodo posnatal in-
Volumen sangu- Hemoglobina (g/dL) Hematcrito (%)
neo total (mL/kg)
90 a 100 13.64 " 2.21 43.6 " 7.2
80 a 90 16.5 " 1.5 51 " 4.5
70 a 80 1 a 3 meses:12 " 2.5 36 " 5
6 a 11 meses:12 " 1.5 37 " 4
70 12 " 1.5 37 " 4
65 11 a 16 34 a 40
304 El ABC de la anestesia
mediato, dependiendo en gran parte de la sangre drena-
da de la placenta antes del pinzamiento del cordn um-
bilical. A su vez, el retraso en el pinzamiento del cordn
puede incrementar el volumen sanguneo ms de 20%,
dando por resultado una insuficiencia respiratoria trans-
itoria.
El volumen sanguneo es de 85 mL/kg de peso, pero
disminuye rpidamente en los primeros aos de vida
hasta alcanzar 70 mL/kg alrededor de los dos aos de
edad.10
Aporte de oxgeno
La entrega de oxgeno a los tejidos es el objetivo pri-
mordial del sistema cardiovascular, el cual puede ser
afectado adversamente por anemia. Los valores de vo-
lumen sanguneo, hemoglobina y hematcrito (Hto) va-
ran en cada nio y dependen del tiempo en que se pince
el cordn umbilical.
A la semana de edad el hematcrito cae de cerca de
60% hasta 29% a los tres meses de edad. Esto ocurre
porque antes del nacimiento hay una eritropoyesis muy
importante que produce una gran cantidad de hemates
jvenes al momento del nacimiento, mismos que mue-
ren alrededor de las primeras ocho semanas con la resul-
tante cada del hematcrito. Adems, la produccin de
eritrocitos en los primeros das de la vida cae a sus nive-
les ms bajos durante los primeros dos a tres meses, al
igual que los niveles de eritropoyetina. Cuando la he-
moglobina llega a sus niveles ms bajos la produccin
de eritropoyetina se estimula, la mdula sea responde
y poco a poco la anemia se corrige.
En el RNP la cada de niveles de hemoglobina ocurre
de manera ms temprana y en mayor proporcin. El RNP
tiene niveles ms bajos de hemoglobina y menores re-
servas de hierro, y requiere menores niveles de hemoglo-
bina para que haya estimulacin de la produccin de eri-
tropoyetina.
Al momento del nacimiento, 90% de la hemoglobina
es fetal; la P50 de la hemoglobina fetal (HgF) es de 19
mmHg menor que la del adulto (27 mmHg), por lo
que la curva de disociacin se desva a la izquierda; esta
hemoglobina fetal se une dbilmente con el 2,3 difos-
foglicerato (2,3DPG) a pesar de que haya niveles ade-
cuados de esta sustancia. El 2,3DPG compite con el
oxgeno para ligar a la hemoglobina; la disminucin del
2,3DPG produce una desviacin hacia la izquierda de
la curva de disociacin de la hemoglobina, dificultando
as la entrega de oxgeno a los tejidos. A medida que el
nio crece, aumentan los niveles de hemoglobina tipo
A y del 2,3DPG, desvindose la curva de disociacin
(Captulo 19)
de la hemoglobina a la derecha con el consiguiente in-
cremento de aporte de oxgeno a los tejidos (4 a 5 vol-
menes, porcentaje entre los 8 y los 11 meses de edad
debido a un incremento compensatorio del 2,3 DPG,
a pesar de los valores bajos de hemoglobina).11
APARATO RENAL
Alrededor de la trigsima cuarta semana de gestacin la
glomerulognesis es completa. En el nacimiento, el sis-
tema reninaangiotensinaaldosterona est intacto.
Durante la primera semana de vida el neonato pierde so-
dio de manera obligada, ya que el tbulo distal no lo
reabsorbe con eficacia, aun con prdidas de este ion. En
las primeras 48 h de vida el RN no puede concentrar o
diluir la orina, pero en los siguientes das la filtracin
glomerular aumenta, as como la habilidad para concen-
trar o diluir orina.
Al mes de edad la funcin renal alcanza de 70 a 80%
de la funcin normal; es importante conocer estos cam-
bios desde el punto de vista de la excrecin renal de me-
dicamentos comnmente empleados y sus implicacio-
nes txicas.
Los medicamentos con una eliminacin renal baja o
con una vida media prolongada, como la gentamicina,
la kanamicina y la digoxina filtradas por el glomrulo,
o los compuestos, como la penicilina, la digitoxina y las
sulfonamidas excretadas en el tbulo renal, son un
ejemplo de cmo la funcin renal puede alterar la cin-
tica de estos medicamentos y aumentar sus efectos txi-
cos en el neonato o en el nio de pretrmino.
La insuficiencia cardiaca, la desnutricin, la hipovo-
lemia, la insuficiencia respiratoria y la hiperbilirrubine-
mia pueden modificar la funcin renal. La capacidad renal
alcanza su mximo punto entre los dos y los tres aos de
edad, disminuyendo posteriormente 2.5% por ao.
Las prdidas de lquido guardan una relacin directa
con el ndice metablico, con las prdidas insensibles de
lquido y con la produccin de orina, por lo que son pro-
porcionales al consumo de O2. Debido al metabolismo
hdrico, que es proporcionalmente mayor en el lactante,
y a la incapacidad para concentrar orina o conservar
agua, la deshidratacin se establece con suma rapidez
cuando la ingestin lquida se restringe o aumentan las
prdidas. En el neonato, la sobrecarga hdrica y sdica,
debida al nivel bajo de protenas plasmticas produce
fcilmente edema, sobrecarga de lquidos y sodio, esta-
blecindose fcilmente una acidosis metablica e hipo-
glucemia si la ingesta de caloras es inapropiada.12

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
Al momento del nacimiento, el sistema nervioso central
(SNC) es inmaduro, las fibras nerviosas no estn mieli-
nizadas por completo y la corteza cerebral aumenta su
nmero de neuronas en los primeros aos de la vida. Los
reflejos primitivos, como el de Moro y el de prensin,
deben estar presentes. La percepcin al dolor est pre-
sente, pero se carece de la facultad para localizar el do-
lor, como ocurre en los nios mayores. Durante el creci-
miento se desarrollan habilidades motoras en direccin
cefalocaudal y el lenguaje guarda una relacin directa
con el aprendizaje.
El crneo es menos rgido que el del adulto y las l-
neas de sutura son expansibles, lo cual permite, junto
con las fontanelas abiertas, acomodar un aumento de la
presin intracraneal. El lquido cefalorraqudeo (LCR)
se forma principalmente en los plexos coroides de las
astas temporales de los ventrculos laterales, la porcin
posterior del tercer ventrculo y el techo del cuarto ven-
trculo.
La autorregulacin cerebrovascular en el neonato
est deteriorada, en especial en el nio de pretrmino
(RNP), lo cual implica un flujo sanguneo cerebral muy
dependiente de la presin. En el RNP los vasos cerebra-
les son muy frgiles, sobre todo a nivel de la matriz ger-
minal, que se encuentra sobre el ncleo caudado; esta
fragilidad y dependencia de la presin arterial son la ra-
zn de la alta frecuencia con que ocurre la hemorragia
intraventricular.13
El electroencefalograma (EEG) del recin nacido
muestra poca periodicidad. A los tres aos se inicia la
actividad rtmica y aumentan el voltaje y la frecuencia.
A los cuatro aos de edad el ritmo alfa ya est completa-
mente desarrollado y aparece primero en la regin occi-
pital. La actividad normal de menor voltaje (ondas beta)
aparece al principio en las zonas frontal y parietal. Du-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
rante el sueo, el lactante muestra grandes ondas lentas,
en comparacin con el trazo plano del adulto. La dura-
cin de las respuestas evocadas aumenta rpidamente
en los primeros cuatro meses de la vida, pero alcanzan
los niveles del adulto hasta la adolescencia.
SISTEMA NEUROMUSCULAR
El desarrollo estructural y funcional del sistema neuro-
muscular est incompleto al momento del nacimiento.
Anestesia en el paciente peditrico 305
La velocidad de conduccin de los nervios motores au-
menta a medida que ocurre la mielinizacin de las fibras
nerviosas. El cambio de miotbulos a fibras musculares
maduras ocurre al final de la vida intrauterina y en las
primeras semanas posteriores al nacimiento. Algunos
msculos de contraccin lenta se convierten en mscu-
los de rpida contraccin (mano); el diafragma y los
msculos intercostales aumentan su porcentaje de fi-
bras de lenta contraccin durante los primeros meses de
vida (cuadro 191). La transmisin sinptica es lenta al
momento de nacer y la disposicin de acetilcolina est
limitada, sobre todo durante los estmulos nerviosos re-
petidos. En el recin nacido menor de 36 semanas de
edad posconcepcin la fatiga muscular es ms acentua-
da. La sensibilidad de los receptores colinrgicos post-
sinpticos a la acetilcolina vara con la edad.
Metabolismo y termorregulacin14
Las reservas de hidratos de carbono en el recin nacido
son escasas (11 g/kg); una tercera parte de ellas proviene
de la disponibilidad del glucgeno heptico. La glucosa
constituye la principal fuente de energa durante las pri-
meras horas de vida, por lo que los niveles de glucemia
pueden disminuir rpidamente. Los islotes de Langer-
hans del pncreas fetal secretan insulina a partir de la
undcima semana; la secrecin de insulina aumenta con
la edad. A partir del nacimiento la insulina se relaciona
con la edad de gestacin y posnatal, por lo que es ms
madura en el recin nacido de trmino. En ste las cifras
promedio de glucemia oscilan entre 50 y 60 mL/dL, en
tanto que en el RNP esta cifra es de " 40 mL/dL. Las
manifestaciones fsicas de hipoglucemia se presentan
como letargo, somnolencia, inquietud y convulsiones,
pudiendo ocasionar un dao irreversible en el sistema
nervioso central. La hiperglucemia (> 150 mg/dL) en el
RNP ocurre cuando ste es sometido a estrs, lo que a
su vez provoca una diuresis osmtica y deshidratacin
(si no se corrige de inmediato) y una mayor morbimor-
talidad.
El neonato posee una gran superficie corporal y un
escaso contenido de grasa subcutnea, por lo que pierde
calor con rapidez. El mecanismo primario de produc-
cin de calor en el recin nacido no son el escalofro ni
el temblor, sino la termognesis a partir del metabolis-
mo de la grasa parda. Este mecanismo de produccin de
calor se conoce como termognesis sin temblor o estre-
mecimiento (nonshivering thermogenesis). La grasa
parda representa de 2 a 6% del peso corporal del lactan-
te; consiste en un tejido adiposo especializado, situado
entre las escpulas, la parte posterior de cuello y la nuca,
306 El ABC de la anestesia
el mediastino alrededor de las arterias mamarias in-
ternas y en torno a las glndulas suprarrenales, que
tiene una abundante irrigacin sangunea y un gran n-
mero de mitocondrias en el citoplasma de sus clulas
multinucleadas, las cuales le confieren un color caf ca-
racterstico. Dichas clulas contienen varias vacuolas
pequeas de grasa, que estn ricamente inervadas por
terminaciones nerviosas b simpticas, responsables del
mecanismo de fosforilacin oxidativa que resulta en la
produccin de calor, en lugar de generar adenosn trifos-
fato. En un ambiente fro aumenta la liberacin de nora-
drenalina y, por lo tanto, el metabolismo de la grasa
parda. La noradrenalina acta sobre los receptores alfa-
adrenrgicos y betaadrenrgicos de los adipocitos par-
dos, estimulando la liberacin de lipasa, que a su vez
desdobla los triglicridos en glicerol y cidos grasos,
aumentando as la produccin de calor. La activacin
del metabolismo de la grasa parda conlleva un aumento
del gasto cardiaco y de la sangre que circula a travs de
la grasa parda. Este incremento puede ser hasta de 25%,
lo cual facilita el aumento de temperatura de la sangre.
La disminucin en la eficacia de la respuesta termorre-
guladora, combinada con una prdida calrica impor-
tante y una menor capacidad para generar calor endge-
no, facilita la aparicin de hipotermia, en especial en el
RNT sano y sobre todo en el RNP.
El recin nacido mantiene una temperatura corporal
constante en condiciones ambientales ptimas. El calor
se intercambia entre el organismo y el medio ambiente
a travs de mecanismos de conduccin, conveccin,
evaporacin, condensacin y radiacin; el efecto neto
de cada uno de stos depende del balance entre la velo-
cidad de transferencia de calor hacia dentro y fuera del
organismo.
La anestesia general atena la produccin de calor al
disminuir o cesar la actividad muscular y respiratoria y,
por ende, el metabolismo. Las prdidas por evapora-
cin, entre las que se incluye la sudoracin, y las prdi-
das hdricas insensibles por la piel, las vas respiratorias
y los rganos pueden alcanzar proporciones importan-
tes, sobre todo en el recin nacido de pretrmino. La
ventilacin minuto ocasiona una prdida de alrededor
de 33% de la prdida metablica total. Todos estos fac-
tores son relevantes para mantener la homeostasis.14
Al momento del nacimiento, los niveles de calcio y
fosfato son ms altos en el neonato que en la madre. Los
niveles de fosfato se encuentran ms elevados, como
consecuencia de hipoparatiroidismo presente en el feto.
Despus del nacimiento, los niveles plasmticos de fos-
fato se elevan debido a una mejora en la filtracin glo-
merular y a la deficiencia de hormona paratiroidea. Las
cifras altas de fosfato en plasma ocasionan una disminu-
(Captulo 19)
cin de los niveles sricos de calcio ionizado. La escasa
conversin de vitamina D a su metabolito activo consti-
tuye otro factor que colabora en la produccin de hipo-
calcemia, presente sobre todo en el nio de bajo peso.
MANEJO DE LQUIDOS
PERIOPERATORIOS
El tratamiento a base lquidos orales o parenterales se
utiliza para mantener o restaurar la composicin y el vo-
lumen de los lquidos normales orgnicos. Su adminis-
tracin se debe hacer en forma segura, para que los me-
canismos fisiolgicos, como los circulatorios, los
respiratorios y los renales, alcancen su mxima eficacia.
El objetivo fundamental es normalizar el medio am-
biente qumico intracelular y extracelular para optimi-
zar las funciones celular y orgnica.
La terapia con lquidos se basa en tres categoras:
mantenimiento, restitucin del dficit y restitucin de
las prdidas. El mantenimiento consiste en la funcin de
la tasa metablica; esta terapia se encamina a restituir
las prdidas corporales habituales de lquidos y electr-
litos. El dficit implica las prdidas por kilogramo de
peso; el tratamiento se enfoca en la restitucin de las
prdidas de lquidos y electrlitos como resultado de
enfermedad. La restitucin de las prdidas se concentra
en corregir las prdidas continuas, medidas o estimadas,
adems de los lquidos de mantenimiento y el dficit
preexistente. Por ejemplo, el ayuno obliga a la adminis-
tracin de lquidos y electrlitos de mantenimiento,
pero la deshidratacin por diarrea requiere la adminis-
tracin conjunta de las tres categoras.
El monitoreo de la hidratacin se lleva a cabo al lado
del paciente, con la evaluacin de los ingresos, los egre-
sos, el peso corporal y la qumica sangunea.
Compartimentos de lquidos
El agua constituye casi 94% del peso del feto a las 10
semanas de edad, 78% del recin nacido, 65% de un
nio de un ao de edad y entre 55 y 60% del peso de un
adulto. La cantidad de agua corporal total (ACT) y de
lquido extracelular (LEC) disminuye de manera para-
lela con la maduracin. En el nio de trmino el LEC
constituye 45% del total del ACT, el cual llega a 27% al
ao de edad. En contraste, el lquido intracelular (LIC)
se incrementa con la maduracin fetal, representando
cerca de 33% del ACT en el recin nacido de trmino;

despus del nacimiento aumenta rpidamente hasta los
tres meses de edad para alcanzar los mismos niveles que
en el adulto (44%).16
Los cambios en la distribucin de lquidos corporales
se interrumpen cuando el recin nacido nace prematura-
mente, de manera que el RNP tiene un alto contenido de
ACT y LEC, con un compartimiento intracelular relati-
vamente reducido. El lquido excedente se excreta du-
rante la primera semana de vida extrauterina, produ-
cindose una diuresis y natriuresis importantes. Cuando
el embarazo progresa en forma normal la eliminacin
del lquido excedente in utero ocurre en un lapso de
ocho semanas o ms.
La reduccin del LEC en la etapa posnatal es una
prioridad fisiolgica que se debe tomar en cuenta al cal-
cular la administracin de soluciones parenterales, ya
que los grandes volmenes pueden interferir con la eli-
minacin del agua, en especial en el recin nacido de
pretrmino, o bien favorecer la presencia de algunas si-
tuaciones, como falla ventricular izquierda, persisten-
cia del conducto arterioso, sndrome de insuficiencia
respiratoria, displasia broncopulmonar y enterocolitis
necrosante.
En circunstancias normales se requieren 100 mL de
agua por cada 100 caloras gastadas en lo que se incluye
el agua perdida a travs de la orina (70 mL/100 cal), la
respiracin (15 mL/100 cal) y la piel (30 mL/100 cal),
menos el agua perdida por quemar 100 caloras (15
mL).17
Las prdidas a travs de la piel pueden ser muy im-
portantes, debido a la gran rea de superficie corporal
(SC) del nio en relacin con el peso corporal. Las pr-
didas son mayores cuanto menor es la edad gestacional.
Los requerimientos diarios de electrlitos en los ni-
os son:
S Na+: 2 a 3 mEq/kg.
S Cl : 3 a 5 mEq/kg.
S K+: 2 a 4 mEq/kg.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
S Glucosa: 100 a 200 mg/kg/h.
Lquidos transoperatorios
Se han utilizado diferentes mtodos para calcular los
requerimientos de lquidos en el paciente peditrico me-
diante parmetros como el rea de superficie corporal
(SC), la tasa metablica (gasto calrico) o el peso cor-
poral (kilogramos).
Para calcular el rea de superficie corporal sin em-
plear un nomograma se pueden aplicar las siguientes
frmulas:
Anestesia en el paciente peditrico 307
peso x 4 ) 9
Menos de 10 kg +
100
peso x 4 ) 7
Ms de 10 kg +
peso ) 9
Probablemente los parmetros ms exactos para la ad-
ministracin de lquidos sean la SC (con un empleo ha-
bitual de 1 500 mL/m2/da) y la tasa metablica (100
mL/100 kcal), aun cuando se emplea con ms frecuen-
cia el peso corporal.
La administracin de lquidos transoperatorios tiene
el objetivo de reponer el dficit que ocurre con el ayuno
y con las prdidas sensibles e insensibles, as como las
que ocurren cuando hay un tercer espacio. Para la co-
rreccin del dficit electroltico se puede emplear la si-
guiente frmula:
Peso en kg x (Cd Cm) x 0.3 = mEq requeridos
Aqu, Cd es la concentracin deseada y Cm es la con-
centracin de electrlitos medidos.
A continuacin se describen tres esquemas de dife-
rentes autores para el clculo de lquidos (cuadro 194).
La cantidad necesaria de lquidos de mantenimiento
por hora se calcula al dividir el total entre 24 h. Este
esquema puede tener variaciones importantes segn el
estado metablico (hipotiroidismo o hipertiroidismo) y
la temperatura corporal (fiebre o hipotermia).
La siguiente gua tiene el mismo fundamento que la
anterior, pero expresado por hora (cuadro 195).
La gua para la administracin de lquidos intraope-
ratorios fue ideada tomando en cuenta los largos perio-
dos de ayuno a los que habitualmente se someten los ni-
os cuando son hospitalizados. Esta gua propone la
administracin de un volumen predeterminado de solu-
ciones cristaloides para reemplazar las prdidas por
ayuno, lquidos de mantenimiento y trauma durante la
Cuadro 194. Gua para la administracin
de lquidos de mantenimiento en pacientes
hospitalizados18 (100 mL/100 kcal)
Peso cor- Gasto calrico Reposicin
poral (kg) (mL/kg/da) del ayuno
Hasta 10 100 4 mL x horas
de ayuno
11 a 20 1 000 + 50 por cada kg que
exceda de los primeros
10 kg
> 20 1 500 + 20 por cada kg que 1 mL x horas
exceda de los 20 kg ayuno
308 El ABC de la anestesia
Cuadro 195. Gua para la administracin de
lquidos de mantenimiento.19 Regla del 421
Peso Administracin de lquidos
0 a 10 4 mL/kg/h
10 a 20 40 mL + 2 mL/kg/h por kg que exceda los 10 kg
> 20 60 mL + 1 mL/kg/h por kg que exceda los 20 kg
primera hora de ciruga. Cuando el procedimiento qui-
rrgico dure menos de una hora se deber asegurar la ad-
ministracin de volumen de solucin hidratante pro-
puesto para la primera hora en las siguientes dos o tres
horas posoperatorias, para garantizar as la reposicin
de las prdidas ocasionadas por el ayuno (cuadro 196).
Si el paciente est recibiendo lquidos parenterales o
recibi hidratacin oral adecuada en el preoperatorio, la
solucin hidratante de la primera hora no ser necesaria,
por lo que bastar con iniciar el esquema a partir de la
segunda hora.
Tipo de soluciones
La mayora de los autores recomiendan para la reposi-
cin de ayuno y durante el periodo intraoperatorio la
administracin de soluciones que garanticen un aporte
correcto de glucosa y sodio para compensar las caloras
gastadas y evitar la prdida de protenas y la aparicin
de cetosis. El sodio se debe administrar para que el rin
no excrete y conserve esta sustancia, manteniendo un
balance electroltico adecuado. Al neonato se le deben
administrar soluciones que contengan sodio, debido a
que su rin carece de la habilidad para conservar este
ion aun en casos de hiponatremia. El RNT requiere 20
mEq/L, en tanto que el RNP requiere hasta 40 mEq/L.
Las soluciones propuestas incluyen lactato de Ringer o
soluciones mixtas, como dextrosa a 5% ms lactato de
Ringer o dextrosa ms salina normal; para dficit por
prdidas al tercer espacio se sugiere el lactato de Ringer.
Se ha omitido el uso de soluciones de dextrosa debido
Cuadro 196. Gua para la administracin de lquidos transoperatorios (F. Berry)20
1. Primera
Hora** 25 mL/kg en nios < 3 aos
15 mL/kg en nios > 4 aos
Mantenimiento**
2. A partir de la segunda hora
3. Reemplazo de sangre 1:1 o con soluciones cristaloides 3:1
** Solucin de dextrosa a 5% y lactato de Ringer.
(Captulo 19)
a que en la mayora de los pacientes la respuesta meta-
blica al estrs quirrgico produce elevaciones impor-
tantes de la glicemia en el transoperatorio y el posopera-
torio.21 La hiperglucemia produce diuresis osmtica y
acidosis lctica, las cuales son perjudiciales en situacio-
nes de hipoperfusin tisular.2224 Se recomienda la ad-
ministracin de dextrosa nicamente bajo monitoreo
estrecho de los niveles de glucemia transoperatoria en
los pacientes susceptibles a desarrollar hipoglucemia,
como son los neonatos, los pacientes diabticos o los ni-
os sometidos a un rgimen de alimentacin parente-
ral.24
Las soluciones que habitualmente se emplean son
mixtas, con glucosa a 5% y solucin fisiolgica a 0.9%
en una proporcin de 2:1, o bien solucin de lactato de
Ringer para la reposicin de lquidos de mantenimiento
y de prdidas agudas.21
Monitoreo
La administracin transoperatoria de lquidos se debe
realizar bajo estrecha vigilancia, tomando en cuenta to-
das las condiciones preoperatorias que puedan modifi-
car las necesidades hdricas del nio. Las guas o esque-
mas son nicamente pautas, ya que se debern adecuar
a las necesidades de cada paciente.
La vigilancia transoperatoria se inicia con la obser-
vacin cuidadosa de los eventos quirrgicos y su reper-
cusin sobre el estado clnico; el monitoreo debe ser tan
completo como se requiera, incluso invasivo si el caso
lo amerita.
Implicaciones del ayuno en el nio
En los procedimientos quirrgicos electivos siempre se
indicaba un ayuno mnimo de ocho horas, debido al
riesgo de aspiracin pulmonar durante la induccin o la
emergencia anestsica, o bien aspiracin silenciosa du-
rante el transoperatorio.
Trauma Total
4 mL/kg 2 mL/kg (leve) = 6 mL/kg/h
4 mL/kg 4 mL/kg (moderado) = 8 mL/kg/h
4 mL/kg 6 mL/kg (severo) = 10 mL/kg/h

Al paciente peditrico se le ha considerado como in-
tegrante de un grupo de alto riesgo para aspiracin de
contenido gstrico, ya que tiene ciertos factores anat-
micos que favorecen la aparicin de este sndrome. In-
dependientemente de que se trate de ciruga electiva o
de urgencia, estos factores incluyen:
a. Mayor presin intragstrica en reposo.
b. Estmago con menor volumen.
c. Compresin de vsceras abdominales.
d. Esfago corto.
e. Angulacin excesiva de las cuerdas vocales.
f. Falta de coordinacin del mecanismo respiracin/
deglucin en el neonato.
Adems de los anteriores, existen otros factores conoci-
dos cuya asociacin puede incrementar este riesgo, como
son trauma, obesidad, patologa gastrointestinal, dis-
funcin neurolgica, obstruccin intestinal, anteceden-
tes de ciruga de esfago y va area difcil. Esta ltima cuencia de la hipovolemia y la hipoglucemia es la acido-
puede ser importante en la poblacin peditrica, dadas
las caractersticas de la va area, que aunada a la falta
de experiencia del anestesilogo puede condicionar
problemas de manejo que favorezcan la broncoaspira-
cin, como son una mayor angulacin de las cuerdas vo-
cales, la cual facilita la regurgitacin al poner en tensin
la cricofaringe durante la laringoscopia y favorece a su
vez el laringoespasmo y el broncoespasmo. A pesar de
estos factores, se ha reportado una alta frecuencia de
broncoaspiracin en el paciente peditrico, que va de
uno a 10 por cada 10 000 vs. tres por cada 10 000 en el
paciente adulto, por lo que se ha considerado conve-
niente revalorar los pros y los contras de los periodos
prolongados de ayuno.
El ayuno preoperatorio en el paciente peditrico ha
sido revalorado desde hace algunos aos, debido a los
importantes efectos inconvenientes que producen en el
nio los periodos prolongados de ayuno, tales como hi-
povolemia, hipoglucemia y acidosis.21
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
La hipovolemia se traduce clnicamente por deshi-
dratacin, la cual puede ser de mayor magnitud si de
manera concomitante existen prdidas por diarrea, v-
mito o fiebre.
La mayor tasa metablica del lactante produce un
mayor recambio de lquidos, por lo que los nios ms
pequeos son ms susceptibles a deshidratarse; esta
complicacin favorece a su vez una mayor incidencia de
hipotensin y colapso cardiovascular durante la induc-
cin anestsica.
La hipoglucemia se manifiesta como hipotona, irri-
tabilidad, palidez, diaforesis, cianosis, hipotermia, ap-
nea y bradicardia, adems de que es un evento metabli-
Anestesia en el paciente peditrico 309
Cuadro 197. Gua en horas de
los tiempos de ayuno
Leche y alimentos Lquidos
slidos claros*
RN a 6 meses*+ 4 2
6 meses a 3 aos*+ 6
4 a 8 aos o ms*** 8 8
* Un lquido claro se define como una solucin acuosa y clara a una
temperatura de 37 _C, con una osmolaridad de 650 a 730 mOsm/L.
Los lquidos claros incluyen agua, jugos sin pulpa, bebidas carbo-
natadas, t y caf negro.
+ La leche no materna es similar a los slidos en cuanto a vacia-
miento gstrico.
*** Comida ligera, que nicamente incluye pan tostado y lquidos
claros.
co comn en el neonato. La hipotermia y la prematuridad
predisponen a este evento.25 La alteracin del equilibrio
cidobase ms comn que se presenta como conse-
sis metablica.
Las recomendaciones para el ayuno preoperatorio en
el nio programado para ciruga electiva varan desde
el consumo de lquidos a libre demanda entre dos y tres
horas antes del ingreso al hospital hasta otros esquemas
ms conservadores que recomiendan 15 mL/kg en nios
menores de cinco aos de edad o 10 mL/kg en nios ma-
yores de cinco aos (cuadro 197).26,27
Recientemente el comit creado por la American So-
ciety of Anesthesiologists (ASA) para establecer guas
de ayuno resumi la regla 2468, que equivale al con-
sumo previo de dos horas para lquidos claros, cuatro
horas para leche materna, seis horas para frmula lctea
y ocho horas para alimentos slidos.
En la ciruga de urgencia con estmago lleno o en los
casos de obstruccin intestinal anatmica el riesgo de
broncoaspiracin se debe balancear con la urgencia de
la ciruga.
Hay que recordar que en estos casos siempre hay un
retardo en el vaciamiento gstrico, por lo que si la ciru-
ga no se puede posponer, se debe considerar una se-
cuencia rpida de induccinintubacin.
SANGRE Y HEMODERIVADOS
Durante las primeras semanas de vida extrauterina la
hemoglobina desciende rpidamente en los lactantes de
manera inversamente proporcional a la edad gestacio-
nal, llegando a niveles de hasta 10 g/dL en los recin na-
310 El ABC de la anestesia
cidos a trmino y hasta los 7 g/dL en los de pretrmino.
Las causas de esta anemia son varias, pero la ms impor-
tante es la disminucin casi total de la eritropoyesis des-
pus del nacimiento, as como un incremento del volumen
plasmtico, que aporta un efecto diluyente agregado.
Debido a la disminucin de la capacidad funcional resi-
dual en los lactantes, la posibilidad de que ocurran even-
tos de desaturacin arterial es ms factible, lo cual, au-
nado a la presencia de anemia, puede incrementar el
riesgo de eventos hipoxmicos.
En el feto humano menor de 34 semanas de gestacin
90% de la hemoglobina es fetal y el 10% restante es
HgA. Al momento del nacimiento la concentracin de
HgF es de 80%, con una P50 de 19 mmHg (la P50 es el
PO2 al cual la hemoglobina se satura a 50% con oxge-
no), que desaparece rpida y progresivamente en los
tres primeros meses, mientras que la HgA aumenta,
completando este cambio a los seis meses de edad. De
manera paralela al aumento de HgA se incrementan el
2,3DPG y la P50 hasta 30 mmHg, con lo que la curva
de disociacin de la hemoglobina se desva a la derecha,
liberando ms fcilmente el oxgeno hacia los tejidos.
La P50 se mantiene alta durante la primera dcada de la
vida, disminuyendo entonces hasta alcanzar el nivel del
adulto, que es de 27 mmHg.
Es importante recordar que la afinidad de la hemo-
globina por el oxgeno determina su aporte o entrega a
los tejidos; esta afinidad est determinada por la tempe-
ratura, el balance cidobase y el 2,3DPG. La acidosis,
la alcalosis, la hipotermia, la hipertermia y la disminu-
cin del 2,3DPG afectan la curva de disociacin de la
hemoglobina y, por lo tanto, la entrega de oxgeno a los
tejidos (cuadro 198).
En los lactantes menores de dos meses con patologa
agregada es deseable mantener los niveles de hemoglo-
bina por arriba de los 12 g/dL, en tanto que a partir de
los tres meses se aceptan al menos 8.2 g/dL.
Cuadro 198. Niveles considerados normales
en las diferentes edades peditricas
Hg Hto
RNP
28 a 32 semanas 12.9 40.9
32 a 36 semanas 13.6 43.6
RNT (40 semanas) 16.8 55
2 meses 10.7 31
6 meses 12.3 36
1 ao 11.6 36
4 a 10 aos 12 a 13 38 a 40
(Captulo 19)
Volumen sanguneo estimado
y prdidas sanguneas permitidas
El volumen sanguneo estimado (VSE) para las diferen-
tes edades peditricas es de:
S RNP: 90 a 100 mL/kg.
S RNT: 80 a 90 mL/kg.
S Lactantes < 1 ao: 75 a 80 mL/kg.
S Nios de 1 a 6 aos: 70 a 75 mL/kg.
S Nios > 6 aos: 65 a 70 mL/kg.
Durante las primeras semanas de vida extrauterina el
volumen sanguneo estimado se calcula con la siguiente
frmula:
VSE (mL/kg) = Hto + 50
En las dems edades peditricas se toma en cuenta para
estimar la prdida mxima de volumen sanguneo, el
volumen sanguneo estimado, el peso del nio y el hema-
tcrito previo a la prdida, considerando un hematcrito
de 30 como mnimo aceptable en condiciones normales,
mismo que corresponde a una hemoglobina de 10 g/dL.
La frmula que permite calcular la prdida sangunea
mxima permisible (PSP) es:
VSE x (Htc del paciente * 30)
PSP +
Htc del paciente
La restitucin de concentrado de glbulos rojos (CE) se
hace al calcular 0.5 mL de CE por cada mililitro de san-
gre perdida, con lo que se eleva el hematcrito a 30 o
ms. Es importante conocer el hematcrito promedio
del CE del banco de sangre de la institucin mdica,
aunque habitualmente es de 70 o 75, lo cual proporciona
7.0 o 7.5 mL de glbulos rojos por cada 10 mL.
Cuando las prdidas sanguneas exceden el mximo
permisible la restitucin se debe llevar a cabo utilizando
de 2 a 3 mL de solucin isotnica cristaloide por milili-
tro de sangre perdida o combinando dos tercios de las
prdidas con cristaloide y un tercio con albmina a 5%.
Si el hematcrito cae a menos de 25%, se debe iniciar
de inmediato la transfusin de concentrado de glbulos
rojos o sangre total.
Gua para el manejo perioperatorio
de lactantes y nios con anemia
1. En los lactantes mayores de tres meses de edad se
considera aceptable un nivel de hemoglobina de 8
g/dL.

2. En los nios menores de dos meses (o RNP de 50
a 52 semanas de edad posconcepcin) un nivel de
hemoglobina de 9.5 a 10 g/dL es el mnimo acep-
table.
3. En los recin nacidos de una semana, en los que
pesan 1 500 g y en los que padecen enfermedad
pulmonar o cardiaca se aconseja un nivel de 12
g/dL como mnimo aceptable.
4. Si los niveles son menores que los recomendados
anteriormente y la intervencin quirrgica es to-
talmente electiva, sta se deber posponer por lo
menos un mes (si el riesgo de posponerla es bajo),
en especial en los casos en los que la anemia se
acompaa de episodios de apnea, la cual se deber
corregir durante este lapso.
5. Si la ciruga no puede ser pospuesta, la anestesia
se deber administrar con cautela y bajo un estric-
to monitoreo.
6. La decisin de transfundir deber tomar en cuenta
algunos factores, como la duracin de la anemia,
los valores previos de Hg y Hto, el VSE, las PSMP,
las transfusiones previas, la oxigenacin tisular
adecuada (funcin cardiopulmonar y gasto cardia-
co), la magnitud y extensin del procedimiento
quirrgico, la prdida sangunea masiva y el ries-
gobeneficio de la transfusin.
Cuando se puede predecir la prdida sangunea el pa-
ciente debe ser sometido a un monitoreo de acuerdo con
los siguientes parmetros:
1. Menos de 0.5 de volumen sanguneo: monitoreo
no invasivo de rutina.
2. De 0.5 a 1 volumen: monitoreo de rutina ms cat-
ter urinario.
3. Un volumen o ms: lo anterior, ms CVP ms
lnea arterial.
4. Un volumen o ms con potencial de prdida masi-
va: lo anterior ms infusiones intravenosas con
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
agujas de gran calibre e infusores de presin para
la sangre.
Farmacologa de los anestsicos
y medicamentos ms empleados
en anestesia peditrica
La dosis correcta de un frmaco constituye la cantidad
mnima con la cual se conseguir el efecto deseado. No
existe ningn mtodo que nos permita calcular una do-
sis peditrica a partir de una dosis ya conocida para el
adulto, en especial en los nios menores de dos aos.
Anestesia en el paciente peditrico 311
Generalmente los frmacos se administran con base en
el peso, aun cuando este mtodo tambin presenta obje-
ciones. Frmula de dosificacin:
peso (kg)
Dosis peditrica aprox .+ x dosis del adulto
70
Para calcular la dosis en pacientes individuales se deben
tomar en cuenta los siguientes puntos:28,29
1. Inmadurez de todos los sistemas del recin nacido
de pretrmino y trmino, en particular el hgado,
el rin, los sistemas enzimticos y la unin neu-
romuscular.
2. Hay que recordar que el ndice metablico es ms
elevado en el nio que en el adulto en relacin con
el peso corporal.
3. Una mayor fraccin del gasto cardiaco es distri-
buida a los tejidos ricamente irrigados, sobre todo
en el recin nacido, por lo que los frmacos admi-
nistrados por vas endovenosa, intramuscular o
subcutnea se absorben con mayor rapidez (18%
en el RNT vs. 6% en el adulto).
4. La relacin ventilacin alveolar (VA) sobre la
capacidad funcional residual (CFR) es de 5:1.
5. La elevacin de la presin parcial alveolar reque-
rida para alcanzar el equilibrio con la presin ins-
pirada de un anestsico depende de la velocidad de
entrega, as como de la captacin por parte del pul-
mn. Esto depende a su vez de los siguientes fac-
tores: VA, concentracin inspirada y CFR. Por su
parte, la captacin de los gases inhalados a partir
del alveolo depende del gasto cardiaco, de la solu-
bilidad en sangre y tejidos del anestsico, y del
gradiente de presin parcial alveolovenoso.
6. Los factores que contribuyen a una captacin ms
acelerada incluyen:
a. Mayor ventilacin alveolar.
b. Mayor gasto cardiaco y mayor aporte a los teji-
dos altamente vascularizados.
c. Menor solubilidad en sangre, debido a una me-
nor concentracin de albmina y globulinas.
d. Menor solubilidad tisular, debida fundamental-
mente a un mayor contenido de agua extracelu-
lar (LEC) y a un menor contenido de lpidos y
protenas.
7. Los nuevos anestsicos inhalados tienen una me-
nor solubilidad sangre/gas y tejido/sangre. Cuanto
menor sea la solubilidad del anestsico en sangre
o en tejido, una mayor cantidad del mismo perma-
necer en el alveolo, lo cual elevar rpidamente
312 El ABC de la anestesia (Captulo 19)

Cuadro 199. Farmacologa de los anestsicos inhalados

Anestsico Coeficiente de Punto de Presin de vapor MAC en adultos Pungencia
particin gas/ ebullicin (mmHg a 20 _C) de 30 a 60 aos N2O = 0
sangre (_C a 750 mmHg) (%)
Halotano 2.40 50.2 241 0.77 1
Isoflurano 1.41 48.5 238 1.15 3
Enflurano 1.91 56.5 175 1.68 2
Sevoflurano 0.60 58.5 170 2.0 0.5
Desflurano 0.42 23.5 669 6.0 4
Fuente: Eger: Anesthesiology 1994;80:906922.

la presin parcial del gas alveolar inspirado; esto El MAC en adultos vara de 1.7 a 2.05% con 100%
explica en gran parte por qu es tan fcil adminis- de oxgeno y disminuye a 0.66% cuando se agrega xi-
trar una dosis en lactantes y nios pequeos. La do nitroso.31 En nios, el MAC disminuye con la edad
solubilidad de los anestsicos inhalados en el ms- de 3.26% en el neonato a 2.8% en el lactante de 6 a12
culo esqueltico debe estar en funcin de la edad. meses y hasta 2.05% en nios mayores de 12 aos de
La concentracin alveolar mnima (CAM o MAC) edad (cuadro 1910).32
de los agentes anestsicos inhalados es menor en Su baja solubilidad en sangre y tejidos le proporciona
el recin nacido de pretrmino que en el neonato un perfil farmacocintico que resulta en una rpida
y a su vez es menor en ste que en el lactante o en induccin y emergencia. El sevoflurano tiene un olor
los nios mayores. agradable y no es irritante; la induccin y recuperacin
con este anestsico son rpidas y suaves. No desencade-
na ninguna respuesta refleja de la va area, aun cuando
Anestsicos inhalados se administre en concentraciones inspiradas elevadas
(8%). La induccin con tcnica de una sola inhalacin
Aqu nos referiremos nicamente a los dos anestsicos y 8% de concentracin de sevoflurano toma menos de
ms usados actualmente en las diferentes edades pedi- dos terceras partes del tiempo requerido para llevar a
tricas (cuadro 199). cabo la induccin con halotano. Sin embargo, cuando
durante la induccin con sevoflurano la concentracin
inspirada aumenta lentamente puede haber movimien-
tos involuntarios transitorios de las extremidades, que
Sevoflurano
pueden ser interpretados como agitacin.
Los efectos cardiorrespiratorios del sevoflurano son
Es un derivado de los teres polifluorinados (metiliso- similares a los del isoflurano.33 Las arritmias son poco
propopilter), con un coeficiente de particin sangre/ frecuentes, pero en concentraciones por arriba de un
gas de 0.6 y un coeficiente de solubilidad en grasa de 53 MAC de 1.4% se puede presentar depresin miocrdi-
(cuadro 1910). ca. Se ha reportado taquicardia transitoria de 15 a 20%
por arriba de las cifras basales durante el periodo de in-
duccin, misma que desaparece espontneamente.
Cuadro 1910. Concentracin alveolar
Como tambin es un agente depresor de la respiracin,
mnima (MAC) en concentraciones mayores de 1.4 (MAC) deprime la
respiracin ms que el halotano en los adultos. Asi-
Sevoflurano (%) Desflurano (%)
mismo ocasiona depresin del EEG y la resistencia vas-
Adultos 2.05 7.25 6.0 cular cerebral, y puede elevar la presin intracraneana, al
Nios de 0 a 1 mes 3.26 9.16
igual que el resto de los halogenados. Potencia el efecto
1 a 6 meses 3.01 9.42
de los relajantes neuromusculares y no sensibiliza el
6 a 12 meses 2.80 9.92
1 a < 3 aos 2.65 8.72 miocardio cuando se emplean catecolaminas exgenas.
3 a < 5 aos 2.53 8.62 El sevoflurano se metaboliza in vivo (5%) a flor
5 a < 13 aos 2.41 7.98 inorgnico. Los niveles plasmticos de flor inorgnico
> 13 aos 2.05 7.25 varan directamente con la duracin de la exposicin al
Fuentes: Taylor RH, Lerman J: Anesthesiology 1991;75:975979; sevoflurano. A la fecha, a pesar de que en algunos casos
Lerman J: Anesthesiology 1994;80:814824. se han encontrado concentraciones plasmticas de flor

inorgnico, el sevoflurano no ha producido disfuncin
renal en paciente alguno. Alrededor de 5% del sevoflu-
rano se metaboliza en el hgado por desfluorinacin oxi-
dativa a cargo de la enzima citocromo p450 2E1, libe-
rando flor orgnico, el cual puede causar daos en la
mdula renal de la NaKATPasa, en el asa de Henle y
en los conductos colectores.34 Sin embargo, la afinidad
de esta enzima por el sevoflurano es cinco veces menor
que por el metoxiflurano. Los estudios clnicos en adul-
tos y nios han demostrado que durante la exposicin
prolongada al sevoflurano la concentracin plasmtica
de este ion no excedi de 15 mM si se toma en cuenta que
50 es la mnima concentracin nefrotxica.
El sevoflurano es degradado por las sustancias absor-
bentes a temperaturas mayores de 40 _C, produciendo
cuatro compuestos, de los cuales el compuesto A o tri-
fluorometilter es potencialmente nefrotxico y he-
patotxico. En voluntarios humanos la administracin
prolongada durante ocho horas con un MAC de 1.25%
produjo dao renal transitorio asociado con liberacin
del compuesto A y elevacin urinaria de la glucosa, la
albmina y la enzima tubular alfaGST.34 La recupera-
cin con sevoflurano es rpida y completa, aunque lige-
ramente menor a la que ocurre con el desflurano. La agi-
tacin posoperatoria y la rpida percepcin del dolor
obliga al anestesilogo a administrar los analgsicos en
una etapa temprana de la recuperacin.
Desflurano
Este agente es tambin un compuesto derivado del ter
(metiletilter), procedente del isoflurano, del cual se
distingue por un cambio molecular (flor por cloro); po-
see la menor solubilidad en sangre (0.42) y tejidos de to-
dos los anestsicos inhalados, comparable nicamente
con el xido nitroso, pero un tercio menores que las del
isoflurano. La solubilidad en grasa es de 19, por lo que
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
es significativamente menor que la del isoflurano y el
sevoflurano.31 Es el menos potente de los agentes halo-
genados y el rango de su MAC es de 6.0 a 7.25% en
adultos, en tanto que en el recin nacido es de 9.16 y en
el lactante de 6 a 12 meses de edad es de 9.92; posterior-
mente disminuye de manera progresiva hasta los 12
aos de 8.7 a 7.98% (cuadro 1910).35
Los efectos cardiovasculares de este anestsico son
similares a los del isoflurano, con buena estabilidad de
la frecuencia cardiaca y de la presin arterial, as como
una disminucin en la resistencia vascular sistmica
(RVS) dependiente de la dosis. No aumenta la actividad
simptica, aun cuando las elevaciones rpidas en su
Anestesia en el paciente peditrico 313
concentracin pueden dar lugar a taquicardia e hiper-
tensin. Este efecto puede durar hasta cuatro minutos y
atenuarse con la administracin de opioides o con un in-
cremento lento en la concentracin. En los nios no se
ha reportado este efecto. El desflurano tiene un olor
muy irritante para la va area. En concentraciones ins-
piradas mayores de 5% contiene la respiracin, produce
laringoespasmo y disminuye la saturacin de oxgeno,
por lo que su uso como inductor est contraindicado.
Sus efectos sobre el EEG y el flujo sanguneo cerebral
son similares a los del isoflurano y, al igual que el sevo-
flurano, potencia los relajantes neuromusculares. La re-
cuperacin con el desflurano es extremadamente rpi-
da, tal y como se puede deducir por su solubilidad en
sangre y tejidos.31
Igual que ocurre con el sevoflurano, durante la emer-
gencia se puede presentar excitacin, debido a una per-
cepcin temprana del dolor, por lo que se debe planear
con anticipacin la analgesia posoperatoria.36
El desflurano resiste la degradacin. Estando in vivo
slo 0.2% es metabolizado a flor inorgnico, mientras
que in vitro no es degradado en presencia de hidrxido
de sodio (sodalima) o de bario (baralima); sin embargo,
si la sustancia absorbente se encuentra seca, por falta de
humidificacin, el desflurano es degradado a monxido
de carbono, igual que el isoflurano y el enflurano.
Anestsicos y sedantes endovenosos
Hipnticos
Bajo este trmino se congregan los barbitricos, como
el tiopental; los sedantes no barbitricos, como el pro-
pofol y el hidrato de cloral; los antihistamnicos; los
opioides, como la morfina y el fentanilo; los anlogos,
la ketamina y las benzodiazepinas. Aqu se har referen-
cia a los de empleo ms comn.
Tiopental
El ms utilizado hasta la fecha es el tiopental sdico, el
cual es un barbitrico de accin corta con un gran mar-
gen de seguridad y eficacia en todas las edades.
Deprime en forma reversible la actividad elctrica y
el metabolismo del SNC de acuerdo con la dosis; la per-
cepcin al dolor no se afecta a menos que haya incons-
ciencia; de hecho, en dosis pequeas exacerba la reac-
cin a estmulos dolorosos. Atraviesa la placenta, es
liposoluble y se une a las protenas del plasma en 65%
o ms. Despus de su administracin endovenosa se re-
distribuye en los tejidos menos vascularizados, como el
314 El ABC de la anestesia
msculo y la grasa, lo cual disminuye su concentracin
en el plasma y el cerebro dando como resultado un
rpido despertar. Se metaboliza en el hgado (citocromo
P450) y se elimina a travs del rin. Es un depresor car-
diorrespiratorio y leve vasodilatador que puede produ-
cir hipotensin sistmica en casos de hipovolemia. Se
utiliza de preferencia como agente inductor en dosis de
4 a 6 mg/kg. Las dosis mayores producen un periodo
ms prolongado de sedacin. Se puede emplear tambin
en infusin continua como anestsico de base asociado
a opioides en casos de anestesia intravenosa total.37
Propofol
Es un frmaco que puede, igual que el tiopental, ser uti-
lizado como inductor o anestsico. Tiene un perfil far-
macocintico nico en el sentido de que su eliminacin
es 10 veces mayor que la del tiopental. Su concentracin
declina ms rpidamente que la del tiopental despus de
su redistribucin inicial. Su velocidad metablica hep-
tica excede la velocidad del flujo sanguneo heptico, lo
cual sugiere que se metaboliza tambin en sitios extra-
hepticos, como se ha visto que ocurre durante la fase an-
heptica del trasplante de hgado. Despus de un bolo
inicial los niveles plasmticos caen rpidamente debi-
do a la redistribucin en el cerebro y otras reas muy per-
fundidas a reas menos irrigadas, como el msculo. El
resultado neto es un despertar muy rpido aun despus de
una administracin prolongada. Este frmaco deprime
los reflejos larngeos y relaja la musculatura bronquial
lisa, disminuyendo la respuesta de la va area respirato-
ria.38 Puede inducir un efecto hipotensor, sobre todo
cuando se utiliza en dosis altas o se combina con anest-
sicos inhalados del tipo del halotano.39 Se emplea como
inductor en dosis de 2.5 a 3 mg/kg; los pacientes no pre-
medicados requieren dosis mayores.39 Su desventaja es
el dolor que provoca la inyeccin, sobre todo en las ve-
nas del dorso de la mano, el cual se puede atenuar si se
diluye (p. ej., con fentanilo) o se administra de manera
simultnea lidocana en dosis de 1 a 2 mg/kg.
Ketamina
La ketamina, derivada de la fenciclidina, es un anest-
sico disociativo con un lugar nico en la prctica clnica
anestesiolgica. Produce un estado anestsico, descrito
como disociacin funcional y electrofisiolgica entre
los sistemas talamoneocortical y lmbico.40 Este frma-
co posee acciones analgsicas, anestsicas y amnsicas;
su efecto lo lleva a cabo mediante interaccin con diver-
sos receptores farmacolgicos. Los efectos analgsicos
(Captulo 19)
son mediados por los receptores opioides localizados en
el cerebro, la mdula espinal y sitios perifricos. Es un
potente antagonista no competitivo del receptor de la
NmetilDaspartato que tambin interacta con los
receptores s.41
En un inicio, durante el uso de la ketamina como
agente anestsico nico, se descubrieron ciertas reac-
ciones no placenteras que ocurran durante la emergen-
cia anestsica (alucinaciones y delirio), as como pro-
piedades cardiovasculares estimulantes. Dicho efecto
se atenuaba o desapareca al suplementar este medica-
mento con benzodiazepinas. Este medicamento se ha
usado durante ms de tres dcadas tanto en ciruga mayor
en pacientes crticamente enfermos como en estados de
hipovolemia. Se ha usado con mucho xito para proce-
dimientos como el tratamiento de quemaduras o bien
como suplemento para anestesia regional. Desde que se
comercializ, el propofol se ha utilizado como un adyu-
vante para la sedacin durante la anestesia regional en
nios.42 La dosis a la que se emplea con este objetivo es
de 1 a 2 mg/kg en infusin continua; en anestesia total
intravenosa o bien en pacientes con tratamientos de re-
habilitacin dental que requieren un periodo prolonga-
do de anestesia se utiliza en asociacin con benzodiaze-
pinas y opioides. Se maneja una dilucin de 1 a 2 mg/kg/
min. Debido a su efecto colinrgico es recomendable
que en procedimientos de la va respiratoria alta se aa-
da un anticolinrgico para reducir la salivacin.
Se puede usar tambin por va intramuscular cuando
se carece de la va endovenosa, facilitando la induccin
anestsica y permitiendo el uso de procedimientos inva-
sivos (de 3 a 5 mg/kg). Se ha empleado tambin como
medicacin preoperatoria por vas oral, nasal y rectal.
Opioides43
Se popularizaron durante la dcada de 1970 con una ad-
ministracin en dosis altas para procedimientos cardio-
vasculares mayores. Los opioides sintticos (fentanilo,
alfentanilo, sufentanilo y remifentanilo) en dosis altas,
combinados con el uso de la ventilacin controlada,
continan siendo un mtodo anestsico endovenoso
muy popular tanto en ciruga peditrica como en ciruga
en adultos. El fentanilo produce bradicardia, por lo que
es conveniente el uso de atropina antes de su administra-
cin o combinarlo con un relajante neuromuscular del
tipo del pancuronio o el atracurio, debido a su efecto va-
goltico.
La induccin de anestesia puede producir rigidez
muscular al grado de dificultar la ventilacin, por lo que
es conveniente administrar de manera previa o simult-
nea un relajante neuromuscular. El uso asociado de xi-

do nitroso puede disminuir este efecto, al igual que las
benzodiazepinas. Su administracin se debe dosificar
de acuerdo con las necesidades del paciente. La combi-
nacin de opioides con otros anestsicos altera en gran
medida la relacin concentracinefecto. El uso del
fentanilo se asocia con una excelente estabilidad hemo-
dinmica, con una emergencia anestsica habitualmen-
te suave (3 a 5 mg/kg). En los procedimientos ambulato-
rios la administracin de propofol (infusin) en dosis de
2 a 3 mg/kg + fentanilo de 1.0 a 1.5 mg/kg, respectiva-
mente, produce una excelente anestesia, con rpida re-
cuperacin y efectos adversos ocasionales, como nu-
sea y mareo. Se han usado opioides, particularmente el
fentanilo, como medicacin preoperatoria, transopera-
toria (sea asociados a anestesia general o a anestesia re-
gional) y posoperatoria para el manejo del dolor agudo
y crnico por vas transdrmica, subcutnea, endoveno-
sa o epidural.
Anticolinrgicos
Se utilizan para disminuir las secreciones bucales y, so-
bre todo, para bloquear los efectos reflejos vagales se-
cundarios a la manipulacin de la va area durante la
intubacin endotraqueal, as como la bradicardia por la
accin medicamentosa sobre el nodo sinoauricular. Pue-
den producir sedacin y amnesia, o excitacin en dosis
altas. Sus efectos indeseables incluyen taquicardia, eri-
tema cutneo, resequedad de boca, hipertermia, y mi-
driasis. Se pueden administrar por va intramuscular,
previa a la induccin o durante sta, por va endovenosa.
Su administracin tambin se recomienda para prevenir
los efectos muscarnicos de la neostigmina cuando sta
se usa para revertir los efectos prolongados de los rela-
jantes neuromusculares no despolarizantes. El anticoli-
nrgico ms utilizado es la atropina en dosis de 0.01 a
0.02 mg/kg por va intramuscular o intravenosa.44
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Relajantes neuromusculares
Existen diferencias con respecto a los relajantes neuro-
musculares (RNM) entre el paciente peditrico y el
adulto.45 Estas diferencias se deben bsicamente a los
cambios fisiolgicos que ocurren desde el nacimiento
hasta que madura fsica y bioqumicamente la placa
neuromuscular (PMN), as como a un aumento en la
cantidad relativa de msculo en proporcin al peso cor-
poral y los cambios en las propiedades contrctiles del
msculo esqueltico y en la sensibilidad de la unin
neuromuscular (NM) a los RNM. Otros factores impor-
Anestesia en el paciente peditrico 315
tantes, de acuerdo con la edad, son las diferencias en el
volumen aparente de distribucin, el metabolismo, la
redistribucin y la excrecin.
El desarrollo estructural y funcional del sistema neu-
romuscular no est completo al momento de nacer. La
velocidad de conduccin de los nervios motores aumen-
ta con la mielinizacin. La conversin de miotbulos a
fibras musculares maduras ocurre en la vida intrauterina
y durante las primeras semanas de vida. En el recin na-
cido tanto el diafragma como los msculos intercostales
aumentan el porcentaje de fibras de conduccin lenta,
incrementando la resistencia a la fatiga muscular (cua-
dro 198).
Otros msculos de contraccin lenta, como los ms-
culos intrnsecos de la mano, adquieren progresivamen-
te una contraccin rpida. La transmisin sinptica es
relativamente lenta al nacer; en el lactante se encuentra
limitada la rapidez de disponibilidad de la acetilcolina
para ser liberada durante la estimulacin repetida.46
La edad del paciente afecta la respuesta a los RNM.
Cuando se calculan las dosis de acuerdo con el rea de
SC se encuentra que el neonato y el lactante menor, en
comparacin con los nios mayores y adultos, no son
ms susceptibles a la succinilcolina, pero parecen ser
ms sensibles a los relajantes no despolarizantes
(RND). Estas diferencias quiz se deben a variaciones
en el volumen del LEC y a la sensibilidad de los recepto-
res en los diferentes grupos etarios.45
En el recin nacido y el lactante se ha observado una
aparente resistencia a la succinilcolina, dado que, con
base en el peso, requieren dosis mayores que los nios
y los adultos para producir apnea, deprimir la respira-
cin y lograr la transmisin NM. En el lactante la ED95
(dosis esperada que produce 95% de relajacin muscu-
lar) es de 2.2 mg/kg, mientras que en los nios de 1 a 15
aos el bloqueo de 99% se alcanza despus de adminis-
trar 1 mL/kg.
El bloqueo de fase II tambin ocurre con dosis mayo-
res en el lactante. La causa de esta resistencia puede ser
debida a que la molcula de succinilcolina se distribuye
rpidamente en el LEC, el cual es mayor en el recin
nacido y el lactante que en el nio; cuando este RNM se
administra con base en la SC (40 mg/m2) no hay diferen-
cias, aun cuando algunos autores discrepan y sugieren
una persistencia de inmadurez en el receptor de la acetil-
colina.47
Debido a los importantes efectos colaterales asocia-
dos con el uso de la succinilcolina, la bsqueda de un
nuevo relajante neuromuscular no despolarizante, con
un tiempo rpido de inicio de accin, bloqueo neuro-
muscular (BNM) de corta duracin y efectos cardiovas-
culares mnimos dio lugar durante la primera mitad de
316 El ABC de la anestesia
la ltima dcada del siglo XX a dos nuevos agentes blo-
queadores de la conduccin neuromuscular (CNM), los
cuales representan una alternativa viable al uso de la
succinilcolina. Ellos son el bromuro de rocuronio y el
cloruro de mivacurio, que se describirn ms adelante.
Relajantes despolarizantes
Succinilcolina
Es el nico RNM despolarizante empleado en nios, a
pesar de muchas controversias. Su utilizacin ha ido
disminuyendo, particularmente por los efectos adversos
relacionados con su accin despolarizante, entre ellos la
hipercalemia, el paro cardiaco y una mayor tendencia a
favorecer la aparicin de hipertermia maligna, sobre
todo cuando se asocia con halotano.48
A pesar de ello sigue siendo el RNM con un inicio
ms rpido y duracin muy corta, por lo que se prefiere
para intubaciones de secuencia rpida as como para el
manejo de laringoespasmo (0.5 a 1 mg/kg). Es muy
efectiva cuando se administra por va intramuscular,
obtenindose una parlisis completa en tres a cuatro mi-
nutos con una dosis del doble de la dosis utilizada por
va intravenosa (2 mg/kg).
Su metabolismo se lleva a cabo mediante la seudoco-
linesterasa plasmtica producida por el hgado, misma
que la hidroliza en succinilmonocolina y colina. La
velocidad de hidrlisis es rpida, destruyndose cerca
de 90% en el primer minuto. Su uso est contraindicado
en los pacientes con hepatopata, desnutricin severa y
genopata, dado que tiene una variedad atpica de este-
rasa.
Asimismo, est contraindicada en la distrofia muscu-
lar de Duchenne y en la distrofia miotnica, as como en
pacientes con quemaduras graves.
Otros efectos contraproducentes del uso de la succi-
nilcolina pueden ser las fasciculaciones y el aumento de
la presin intraocular, intragstrica e intracraneal. Pue-
de dar lugar a hipercalemia, mioglobinemia y mioglobi-
nuria, as como trismus de los maseteros, como una ma-
nifestacin temprana o nica de hipertermia maligna.49
Es posible que se originen edema y hemorragia pulmo-
nar fulminante por un aumento brusco de la resistencia
vascular perifrica, asociada con una disminucin agu-
da de la resistencia vascular pulmonar y un aumento de
la permeabilidad capilar.
Puede tambin dar lugar a arritmias, particularmente
bradicardia, cuando se administra por va endovenosa,
por lo que es recomendable el uso de atropina antes de
su administracin.
(Captulo 19)
Relajantes no despolarizantes
Bromuro de vecuronio
Es un relajante esteroideo, anlogo monocuaternario
del pancuronio del que slo difiere por la ausencia de un
grupo metilo en la molcula esteroide, lo cual suprime
el efecto vagoltico, presente en el pancuronio; tiene una
duracin intermedia. Se elimina sin cambio por excre-
cin heptica y en parte a travs del rin. Tiene efectos
cardiovasculares mnimos, aun en dosis altas (0.04 mg/
kg), y no produce liberacin de histamina.51
Se metaboliza en el hgado en tres metabolitos que
poseen diversos grados de actividad relajante, los cuales
a su vez se eliminan a travs del rin.
El vecuronio y su metabolito 3desacetilvecuro-
nio no se eliminan por hemodilisis. La ED95 es de 0.05
mg/kg; dos veces la dosis de ED95 es la dosis recomen-
dada para intubacin; la duracin de una dosis equipo-
tente de vecuronio y de pancuronio es de la mitad o un
tercio del tiempo.52 Su efecto se prolonga hasta 75 min
en los lactantes con un tiempo de eliminacin ms pro-
longado. La dosis de intubacin es de 0.08 a 0.1 mg/kg
lo cual ocurre en un tiempo aproximado de dos minutos;
al aumentar esta dosis se acorta el tiempo de intubacin,
pero se prolonga su duracin. Se puede administrar por
infusin en dosis de 5 a 9 mg/kg/min.52,53
Se han reportado reacciones alrgicas secundarias al
uso de este medicamento (16 a 30%) por una respuesta
de tipo inmunitario.
Atracurio
Al igual que el vecuronio, es un relajante no despolari-
zante (RND) de accin intermedia. Es un compuesto bi-
cuaternario derivado de las bencilisoquinolinas, que se
elimina por degradacin de Hoffman (autodestruccin
espontnea dependiente del pH y la temperatura) y por
hidrlisis no especfica (no dependiente de colineste-
rasa plasmtica). Sus metabolitos son la laudanosina y
el metacrilato, sin actividad neuromuscular. La lauda-
nosina se acumula en casos de insuficiencia heptica o
renal y, al igual que el vecuronio, no es filtrada durante
la hemodilisis.
Los lactantes pueden ser ms sensibles que los nios
aun cuando la dosis, basada en la SC, es similar a la de
los adultos (240 mg/m2/min). La dosis de intubacin es
de 0.3 a 0.6 mg/kg, con una duracin de uno a dos minu-
tos. La duracin mxima del bloqueo es de 15 a 30 min,
aunque se puede prolongar a 45. No tiene efecto acumu-
lativo y se puede utilizar en infusin continua de (4 a 5
mg/kg/min). Este frmaco produce liberacin de hista-
 Anestesia en el paciente peditrico 317

mina con un efecto vagoltico y eritema cutneo, que a las protenas plasmticas y se excreta a travs del rin,
veces puede ser muy importante pero de efecto transito- por lo que no es recomendable en pacientes con insufi-
rio.54 ciencia renal. Su reversin puede ser completa median-
te el empleo de atropina con neostigmina.59
Rocuronio
Cisatracurio6062
El bromuro de rocuronio es un nuevo RND, con estruc-
Es un ismero de la mezcla racmica del atracurio cons-
tura qumica similar a la del vecuronio: aminoesteroi-
tituida por 10 ismeros, cuatro metabolitos y dos sus-
de, monocuaternario, con sustitucin del grupo piperi-
tancias relacionadas; es el ismero denominado IRcis
dina en las posiciones 2 y 16 del ncleo esteroideo por
IR cis, el ms predecible de todos, cuya potencia es
otras aminas cclicas, tales como la pirrolidina y morfo-
cinco veces mayor que la del atracurio, con un efecto
lina, que le confieren un tiempo de inicio de accin ms
ms prolongado. Se metaboliza en su totalidad median-
breve que el de su homlogo el vecuronio, en tanto
te el mecanismo de Hoffman, dando lugar a dos metabo-
que el 2bpiperidina le confiere la misma duracin del
litos laudanosina y acrilato monocuaternario en
efecto neuromuscular que posee su antecesor. Dada su
menores cantidades que el atracurio. Su efecto es prede-
estructura aminoesteroidea, no produce liberacin de
cible y seguro porque las dosis y los tiempos de recupe-
histamina, no posee efectos sobre el sistema nervioso
racin no se modifican con la edad; no produce un efec-
central y da lugar a una gran estabilidad hemodinmica
to acumulativo en dosis repetidas o por infusin. Su
debido a su particular selectividad vagal y ganglionar.
vida media (t1/2) es de 22 a 30 min, con una eliminacin
Este nuevo frmaco tiene tres cambios en la estruc-
(Cl) de 5 mL/kg/min y un Vd de 142 a 190 mL/kg. La
tura molecular que lo han convertido en un relajante
dosis de intubacin es de dos a tres veces la ED95 (0.05
neuromuscular ocho veces menos potente que el vecu-
mg/kg), por lo que se debe reducir en presencia de anes-
ronio. Estos cambios son la sustitucin del radical ace-
tsicos halogenados a una ED95. No produce cambios
toxi en la posicin 3 por un radical hidroxilo,55 con cam-
significativos en la frecuencia cardiaca o en la presin
bio en la posicin 2 sustituyendo un radical piperidino
arterial.
por un morfolino, y el cambio en la posicin 16 con sus-
titucin de piperidino por pirrolidina. Estas modifica-
ciones en la estructura molecular disminuyen la poten- Antagonismo farmacolgico
cia y le confieren a su vez un tiempo de inicio de accin
del bloqueo neuromuscular
ms corto. El rocuronio no se metaboliza, pero se excre-
ta sin cambios a travs de la orina y la bilis.56,57
Se ha determinado una ED95 de 0.3 mg/kg, recomen- Neostigmina
dndose como dosis para intubacin entre 2 y 4 x ED95,
Es una anticolinesterasa inhibidora de la verdadera coli-
excepto en los lactantes, en quienes esta dosis se debe
nesterasa, de tal manera que no se destruye la acetilco-
reducir a 1.5, pues de otra forma la relajacin se prolon-
lina y permite que este transmisor se acumule en la
ga excesivamente.58
unin neuromuscular. El exceso de acetilcolina resta-
blece el potencial de la placa terminal, permitiendo as
Pancuronio la recuperacin de la transmisin del impulso nervioso.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Produce efectos muscarnicos importantes, como bradi-

El bromuro de pancuronio es un compuesto esteroideo,
bicuaternario de amonio con propiedades neuromuscu-
lares no despolarizantes. Libera pequeas cantidades de
histamina produciendo taquicardia y aumento de la pre-
sin arterial, con incremento del gasto cardiaco. La do-
sis de 0.8 a 0.1 mg/kg proporcionan condiciones satis-
factorias para la intubacin endotraqueal. Cuando su
uso se asocia con fentanilo disminuye o inhibe el efecto
bradicardizante de este ltimo. Su duracin clnica tiene
un promedio de 30 a 40 min, lo que permite administrar
dosis subsecuentes de la mitad de la dosis inicial para
evitar un efecto acumulativo importante. Se fija poco a
cardia y aumento de secreciones del tracto respiratorio
y de la peristalsis gastrointestinal. Estos efectos pueden
ser bloqueados o minimizados por la administracin
previa de atropina. La dosis a la que se emplea la neos-
tigmina es de 15 a 20 mg/kg, en dosis respuesta, muy di-
luida y siempre precedida por atropina (10 mg/kg).63
Anafilaxis y relajantes neuromusculares
Los relajantes neuromusculares (RNM) son responsa-
bles de 60 a 80% de las reacciones anafilcticas que
ocurren durante el periodo transoperatorio.64 Se ha esti-
318 El ABC de la anestesia
mado que la morbilidad secundaria al uso de estos medi-
camentos ocurre con una frecuencia que vara desde
1:980 hasta 1:20 00065 y una mortalidad de 3 a 6%.66 En
1967 se report el primer caso de anafilaxia durante la
administracin de succinilcolina.67 Contrario a la creen-
cia generalizada entre los anestesilogos acerca de que
la anafilaxia por liberacin de histamina ocurre nica-
mente con los relajantes derivados de las bencilisoqui-
nolinas, se han reportado reacciones anafilcticas aso-
ciadas con el uso de los derivados cuaternarios del
amonio (aminoesteroides), las cuales incluyen desde
prurito, urticaria y exantema hasta broncoespasmo, hi-
potensin, hipertensin, taquicardia, arritmias, hipoxia
y muerte. La actividad antignica de los relajantes no
despolarizantes est determinada por los iones terciario
y cuaternario del amonio, comunes en ambos grupos de
RNM.68 Actualmente, mediante estudios de radioinmu-
noensayo se ha determinado una reactividad cruzada
entre los anticuerpos IgE y todos los relajantes neuro-
musculares, debido a la estructura qumica tan similar
que guardan.69
Existe un nmero creciente de reportes de reacciones
anafilcticas de gravedad variable, algunas refractarias
al tratamiento intensivo, que han culminado con la
muerte del paciente. Estas reacciones han ocurrido con
todos los RNM sin excepcin, aun cuando se considera
que quiz los menos alergnicos son el pancuronio y el
vecuronio.6467
Benzodiazepinas72
Este grupo de medicamentos ejerce su efecto al ocupar
los receptores de las benzodiazepinas, facilitando la ac-
cin inhibitoria de la GABA sobre la transmisin neuro-
nal. Los receptores son predominantes en el bulbo olfa-
torio, la corteza cerebral, el cerebelo, el hipocampo, la
sustancia negra, el ncleo estriado, la parte inferior del
tallo cerebral y la mdula espinal. Los efectos ansiolti-
cos, anticonvulsivos y de relajacin muscular son me-
diados en los receptores GABA, en tanto que el efecto
hipntico es mediado a otro nivel. Actualmente existen
variadas benzodiazepinas, con diferentes efectos predo-
minantes, aunque aqu nos referiremos nicamente al
midazolam, dado que ste es que se emplea con mayor
frecuencia en la induccin y la medicacin preoperato-
ria.
Midazolam
Es una benzodiazepina hidrosoluble de corta accin,
con una potencia de dos a tres veces mayor que la del
(Captulo 19)
diazepam. Su fase de distribucin ocurre entre 5 y 10
min, en tanto que su eliminacin tarda de dos a cuatro
horas. Se une a las protenas del plasma hasta 96%. Se
metaboliza en el hgado por conjugacin con la glucuro-
nidasa y por oxidacin en los microsomas hepticos,
dando lugar a cuatro metabolitos inactivos. Se elimina
por va renal.
Su accin sobre el metabolismo y el flujo sanguneo
cerebral est relacionada con la dosis, por lo que se uti-
liza con frecuencia en pacientes con aumento de la pre-
sin intracraneal o disminucin de la distensibilidad ce-
rebral. Puede proteger al cerebro en un evento hipxico,
aun cuando su efecto es menor que el producido por el
pentobarbital; igual que el diazepam y el lorazepam,
eleva el umbral para la presentacin de convulsiones y
disminuye la mortalidad en animales expuestos a dosis
txicas de anestsicos locales. Sus efectos hemodin-
micos, como la hipotensin, son transitorios y dependen
de las dosis. Tiene un efecto similar al de la nitroglice-
rina, dado que disminuye la presin de llenado del ven-
trculo izquierdo y mejora el gasto cardiaco en pacientes
con presin elevada de dicho ventrculo.
Produce depresin central del estmulo de la respira-
cin con un efecto aditivo y sinrgico cuando se com-
bina con opioides. El efecto depresor respiratorio es
marcado en los pacientes de edad avanzada.
Se utiliza como medicacin preoperatoria e inductor,
por su efecto ansioltico y amnsico; se puede utilizar
por vas oral, rectal, nasal, intramuscular e intravenosa
en dosis nica o en infusin. Se prefiere la va oral cuan-
do se utiliza como medicacin preoperatoria, alcan-
zando su mximo efecto en 15 a 45 min; se absorbe en
la porcin inicial del tracto gastrointestinal y aproxima-
damente 50% de la dosis es captada por la circulacin;
pasa por el hgado en una primera fase. Cuando se admi-
nistra por va nasal la absorcin al torrente circulatorio
es inmediata, con un efecto central y cardiovascular
muy pronunciado.
Las dosis recomendables por las diferentes vas son:
S Va oral: 0.3 a 0.5 mg/kg
S Va nasal: 0.2 a 0.3 mg/kg.
S Va intramuscular: 0.08 mg/kg.
S Va intravenosa: 0.01 a 0.02 mg/kg.
Flumazenil
Este frmaco, antagonista especfico de las benzodiaze-
pinas, posee una gran afinidad por los receptores de las
benzodiazepinas, sin tener actividad agonista intrnse-
ca. En dosis altas de 0.5 a 2 mL parece actuar como un
antagonista competitivo. Puede antagonizar todos los

efectos de las benzodiazepinas, incluyendo sedacin,
amnesia, relajacin muscular y su efecto anticonvulsi-
vante, sin alterar la presin arterial y la frecuencia car-
diaca, y sin provocar ansiedad o cambios significativos
en los niveles de catecolaminas y betaendorfinas plas-
mticas.73 No acta sobre ningn otro tipo de receptor
(barbitricos, propofol, opioides y alcohol). Tiene un
inicio de accin rpido (uno a tres minutos) y su efecto
mximo se alcanza entre cinco y ocho minutos. Su tiem-
po de duracin es corto, debido a su rpida redistribu-
cin y velocidad de extraccin heptica, lo que contri-
buye a una eliminacin en 60 a 90 min. La dosis
administrada debe ser dosificada, con incrementos de
0.1 a 0.2 mg cada uno o dos minutos hasta alcanzar el
efecto deseado.74
Est contraindicado en pacientes con sobredosis de
antidepresores tricclicos.
VALORACIN PREOPERATORIA
Consideraciones psicolgicas
La visita preoperatoria es imprescindible para conocer
al paciente y su estado preoperatorio, antecedentes pa-
tolgicos y no patolgicos, anestesias previas, inciden-
tes y accidentes. Es fundamental explicarle a los padres
el tipo de manejo que se va llevar a cabo y sus implica-
ciones , para reasegurarlos y darles confianza de que las
medidas que se van a llevar a cabo sern las ptimas
para el bienestar de su hijo.
Cuando la edad del nio lo permite el contacto se
debe hacer de manera directa y personal, para explicarle
la secuencia de los eventos. En el caso de una anestesia
regional, hay que comunicarle que al recuperarse no
tendr dolor pero quiz no se sienta bien de la parte afec-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
tada, pero que all estarn para ayudarlo y que ese tipo
de manejo le permitir tener una mejor recuperacin,
sin dolor, durante las primeras horas del posoperatorio
o en los siguientes das si la analgesia es continua.
Evaluacin general
Hay que revisar la historia clnica por completo y en
caso de que falten datos complementarlos, por ejemplo,
investigar si existen alergia al ltex, transfusiones pre-
vias, manifestaciones de infeccin de la va respiratoria
alta, etc., y hacer un interrogatorio dirigido. En el caso
Anestesia en el paciente peditrico 319
de un recin nacido de trmino o pretrmino es indispen-
sable conocer la edad gestacional, el peso al nacer, la
edad posnatal, el peso actual, el estado de hidratacin, la
diuresis y las condiciones hemodinmicas; estos mismos
parmetros siempre se deben valorar, sea en pacientes
electivos (ASA I y II) o en pacientes graves (ASA III,
IV y V), cualquiera que sea la edad.
La valoracin preoperatoria deber incluir los si-
guientes puntos como mnimo:
1. Edad, peso y signos vitales.
2. Historia clnica previa.
3. Curva de temperatura y rcord de medicaciones.
4. Alergias.
5. Exmenes de laboratorio e imagenologa.
6. Hora de consumo del ltimo alimento.
El examen fsico se debe enfocar particularmente en:
1. Estado general del paciente.
2. Presencia o ausencia de anomalas congnitas.
3. Estado de hidratacin.
4. Evaluacin cardiorrespiratoria.
5. Examen de la va area, que incluya cara, mand-
bula, vas nasales, boca, dentadura y faringe, y
aplicacin de la clasificacin de Mallampati para
determinar el grado de dificultad con el que nos
podemos encontrar en caso de que la ciruga re-
quiera intubacin endotraqueal (va area difcil).
Medicacin preoperatoria
Se han utilizado diferentes esquemas de medicacin
preoperatoria que han incluido toda una gama de medi-
camentos, como el hidrato de cloral, los barbitricos, las
benzodiazepinas, los agonistas aadrenrgicos, los
opioides, etc.
Los objetivos fundamentales de la medicacin preo-
peratoria consisten en producir amnesia, ansilisis y
analgesia, as como evitar o reducir el estrs fisiolgico,
particularmente en pacientes con cardiopata congnita
ciangena.
Otros efectos que se buscan son reducir los requeri-
mientos de anestsicos, elevar el pH intragstrico, pro-
ducir vaglisis y disminuir la salivacin.
Los pacientes peditricos ASA I y II se medican a
partir de los seis meses de edad, aun cuando la decisin
depende fundamentalmente del estado de madurez del
nio. Se emplea midazolam por va oral, de preferencia,
junto con un lquido edulcorante que suavice su sabor
amargo. En casos de nios muy ansiosos se administra
320 El ABC de la anestesia
la dosis ms alta de 0.5 mg/kg entre 15 y 40 min
previos a la anestesia, aunque la dosis de 0.3 mg/kg es
suficiente en la mayora de casos. El efecto de esta me-
dicacin es excelente y modifica por completo la per-
cepcin del nio hacia el evento anestsico quirrgico,
influyendo este bienestar en los familiares que lo acom-
paan.
En los casos en los que no se puede administrar por
va oral, se aplica en dosis de 0.2 a 0.5 mg/kg intraveno-
sos previos a la induccin. Puede ocasionar depresin
respiratoria, por lo que la necesidad de una vigilancia
estrecha es indispensable.
Los opioides como medicacin preanestsica se em-
plean nicamente en los pacientes con cardiopata con-
gnita cianosante; se prefiere la morfina por su hidroso-
lubilidad y la excelente sedacin que ofrece en dosis de
0.1 a 0.2 mg/kg por va intramuscular.
En los recin nacidos se emplea la atropina como me-
dicamento nico previo a la induccin anestsica, con
objeto de contrarrestar el efecto vagal predominante en
este grupo etario.
Tambin se utiliza la atropina durante la induccin en
los casos en los que la tcnica anestsica incluya un
opioide o un relajante neuromuscular, o ambos, que ca-
rezca de efecto vagoltico o bien para contrarrestar el
efecto sialogogo de la ketamina.
Transporte del paciente grave
a la sala de operacin
El paciente debe ser llevado al quirfano en una incuba-
dora con calor radiante o en una camilla de transporte
que incluya oxgeno y circuito anestsico, monitoreo
hemodinmico completo y las infusiones que est reci-
biendo.
El monitoreo debe ser tan completo como sea posible
durante este momento crtico, ya sea en la sala de opera-
ciones o al final de la ciruga, en la sala de cuidados
intensivos.
El personal que acompae al paciente crtico debe ser
competente y especializado capaz de resolver cualquier
situacin de emergencia que se presente.76
Equipo anestsico
El equipo vara de acuerdo con las diferentes edades y
condiciones fisiolgicas, por lo que es requisito indis-
pensable conocerlo bien, puesto que de la seleccin ade-
cuada depender el bienestar del paciente.
(Captulo 19)
Aparato de anestesia
Aun cuando no existen aparatos o mquinas diseadas
exclusivamente para nios, dadas las dificultades que
esto implicara, los consejos aprobados por la American
Society for Testing and Materials (ASTM) y los estn-
dares especificados y publicados por la Asociacin
Americana de Anestesiologa (ASA, F116188,1994)
sirven como guas. Es importante recordar que la m-
quina de anestesia debe incluir aire y oxgeno para dis-
minuir la fraccin inspirada de este ltimo, en especial
en los recin nacidos de pretrmino, quienes tienen un
riesgo alto de retinopata, o en los pacientes con cardio-
pata congnita cuya sobrevida dependa de mantener
abierto el conducto arterioso.
En la actualidad las mquinas de anestesia incluyen
ventiladores que permiten administrar el volumen mi-
nuto requerido por el paciente.
Sistemas anestsicos
Circuitos
Existen dos tipos de circuitos: de no reinhalacin y de
reinhalacin. El primero es un sistema sin vlvulas que
elimina el gas espiratorio hacia la atmsfera a travs de
una comunicacin libre. En el segundo, el flujo de gases
fresco es dirigido por medio de vlvulas unidirecciona-
les hacia los pulmones, mientras que el gas espirado
pasa hacia la cmara eliminadora de CO2 permitiendo
la reinhalacin de la mezcla.
Los circuitos empleados en pediatra tienen los si-
guientes objetivos:
a. Disminuir la resistencia respiratoria, eliminando
vlvulas.
b. Disminuir el espacio muerto en el circuito.
c. Preservar el calor y la humedad de las vas areas
al mximo.
Los circuitos anestsicos habitualmente utilizados en
nios son los siguientes.
Circuito abierto
El sistema de JacksonRees es un circuito abierto, con
un espacio muerto insignificante, que utiliza un alto flu-
jo de gases; su empleo est indicado en nios menores
de 10 kg de peso. No tiene vlvulas y carece de soporte,
lo cual permite tenerlo prximo al paciente, aunque este
hecho puede resultar inconveniente en ciertos casos.
Las prdidas de calor y humedad por la va respiratoria

pueden ser importantes, por lo que el paciente debe estar
adecuadamente hidratado (reponiendo las prdidas in-
sensibles) durante el periodo intraoperatorio; es necesa-
rio exacerbar los cuidados para evitar la hipotermia.
Se recomienda utilizar un flujo alto de gases frescos
(FGF), dado que asegura la eliminacin del bixido de
carbono de 2.5 a 3 veces la ventilacin minuto (150 mL/
kg).77
Circuito circular
Sus ventajas consisten en conservar el calor y la hume-
dad en las vas areas, emplear flujos bajos y disminuir
as el consumo de gases anestsicos inhalados, evitando
la contaminacin ambiental del personal.
A su vez, permite el uso de ventiladores automticos
para mantener la ventilacin lo ms adecuadamente po-
sible, de acuerdo con las condiciones intraoperatorias.
Los circuitos circulares se pueden emplear en forma se-
micerrada o cerrada, de acuerdo con la magnitud del flu-
jo de gases inspiratorios.77
S Mapleson D. Es un circuito semiabierto que re-
quiere un flujo alto de gases frescos para evitar la
reinhalacin de gases exhalados. No tiene vlvu-
las, por lo que el trabajo respiratorio es menor, y
posee un mnimo espacio muerto y un tiempo cor-
to y constante que permite una rpida induccin;
hay prdida de calor y humedad.
S Sistema Bain. Es una modificacin del sistema
Mapleson D que incluye las ventajas menciona-
das, pero que tambin permite conservar la hume-
dad y el calor inspirados, debido a que el tubo de
gases frescos inspirados se encuentra por dentro
del tubo que exhala los gases. ste tambin requie-
re un flujo alto de gases frescos. Existen diferentes
esquemas para la utilizacin de este sistema en
pediatra (cuadro 1911).
S Circuito circular peditrico. Es simple de utilizar
por su gran familiaridad con el circuito adulto, ya
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
que permite incorporarlo tal cual a la mquina de
Cuadro 1911.
Autor Indicaciones
Bain y Spoerel78 < 10 kg: 2 000 mL/min; > 10 a 50 kg:
3 500 mL/min
Soliman79 206 mL/kg/min
Rose y Froese80 10 a 30 kg: 1 000 a 1 600 mL/min +
100 mL/kg/min (o 2 veces el volu-
men minuto)
Anestesia en el paciente peditrico 321
anestesia. El absorbedor de CO2 y las vlvulas
pueden aumentar la resistencia no ms de 2 cm de
H2O de presin, aun con 30 L de flujo. Permite
mantener la temperatura y la humedad, e incorpo-
rar un ventilador automtico. Se puede usar con
flujos medios (semicerrado) o bajos (cerrado), en
cuyo caso las ventajas adicionales son su menor
costo, que no contamina el ambiente, es seguro y
se emplea con facilidad;81 adems, evita la prdida
de calor.
Bolsa reservoria
Debe contener un volumen similar al de la capacidad vi-
tal (CV) del nio. Los nios son ms susceptibles que
los adultos al barotrauma, el cual puede ocurrir cuando
se generan mayores presiones y volmenes en la bolsa
reservorio (70 mL x kg de peso = capacidad de la bolsa
en mL) (cuadro 1912).
Ventiladores
Aun cuando no estn diseados especficamente para
lactantes y nios, permiten incorporar fuelles diseados
para estos grupos etarios. Al igual que los ventiladores
de los adultos, son aparatos neumticos ciclados por
tiempo o por volumen, con un generador constante de
flujo diseado para brindar un volumen inspiratorio es-
pecfico, frecuencia respiratoria y relacin I:E. Deben
poder incorporar la presin positiva espiratoria final
(PEEP) y la presin continua de la va area (CPAP).
Son ciclados por un generador constante de presin o de
volumen, modificables de acuerdo con los requerimien-
tos.82,83
Los ventiladores peditricos deben tener las siguien-
tes caractersticas:
1. Volumen corriente a partir de 5 mL y volumen mi-
nuto hasta 12 L.
2. Frecuencia respiratoria tres veces mayor que en
los adultos (60/min).
3. Volumen de compresin interna muy bajo.
4. Posibilidad de cambiar a ventilacin manual.
Cuadro 1912.
Edad Capacidad
Recin nacido 0.5 L
1 a 3 aos 1.0 L
3 a 5 aos 2.0 L
> 5 aos 3.0 L
322 El ABC de la anestesia
Cuadro 1913.
Relacin I:E = 1:2 o 2.5 Volumen corriente (mL)
Frecuencia respiratoria: Prematuros: 05 a 10
Prematuros RNT: 20 a 30
RN y lactantes: 20 a 60/min Hasta 6 meses: 40 a 50
Preescolares: 14 a 20/min 6 a 12 meses: 70 a 90
Adolescentes: 10 a 14/min 1 a 3 aos: 110 a 120
3 a 6 aos: 250 a 300
Adulto: 500 a 800
5. Alta sensibilidad y corto tiempo de estimulacin.
6. Dispositivo para calentar y humidificar los gases.
7. Vlvula de seguridad para limitar la presin y el
flujo.
Los ventiladores ms usados son los de flujo constante,
pues le permiten al anestesilogo elegir el modo de ven-
tilacin: presin de ventilacin positiva intermitente
(IPPV, por sus siglas en ingls) o continua (CPPV, por
sus siglas en ingls), aplicar una presin positiva soste-
nida al final de la espiracin y recientemente se ha agre-
gado ventilacin controlada con presin regulada
(PRCV).
Existen otros tipos de ventiladores que proporcionan
ventilacin de alta frecuencia, la cual se utiliza para me-
jorar el intercambio gaseoso y reducir el barotrauma,
mediante el empleo de frecuencias respiratorias que va-
ran de 60 a 100/min, con indicaciones especficas para
su uso.
La suficiencia ventilatoria siempre se debe corrobo-
rar mediante capnometra, auscultacin, oximetra y ob-
servacin clnica del paciente. Los parmetros de acuer-
do con la edad deben ser los siguientes (cuadro 1913).
Mascarillas
La cara del nio pequeo tiende a ser redonda y plana,
a diferencia de la del nio mayor o del adulto, en la que
la nariz y el mentn son ms prominentes. Actualmente
se emplean mascarillas transparentes hechas de plstico
que permiten observar el color de la cara, la humedad de
los gases espirados y la presencia de secreciones y v-
mito. Son desechables y tienen un anillo inflable que
permite su mejor adaptacin al rostro; algunas inclusive
tienen un olor agradable. Son imprescindibles en los
pacientes con historia de alergia al ltex; sin embargo,
se pueden emplear las mascarillas de hule cuando no se
cuenta con las anteriores. Unas y otras se eligen de
acuerdo con el tamao de la cara del paciente, de tal for-
(Captulo 19)
ma que cubran la boca y la nariz por completo sin com-
primirlas y sin traumatizar los ojos.84
Cnulas orofarngeas
Este antiguo aditamento, diseado por Guedel, sigue
siendo de gran utilidad, puesto que permite mantener la
lengua suavemente alejada evitando que caiga y obs-
truya la va area durante la induccin anestsica. Su co-
locacin correcta debe lograr que la punta de la misma
se alinee justo antes del ngulo de la mandbula; una
muy grande puede empujar la epiglotis hacia abajo y
precipitar laringoespasmo o, por el contrario, si es muy
pequea, empujar la lengua contra la parte posterior de
la orofaringe.
Las cnulas nasofarngeas tienen el riesgo de daar
la nariz, provocar sangrado y desplazar o dislocar tejido
adenoideo, por lo que su uso est restringido en casos
especficos. Se dispone de ellas en una gran variedad de
tamaos, para que puedan usarlas desde recin nacidos
hasta adultos.84
Laringoscopios
Se recomienda el uso de hojas rectas en recin nacidos
y lactantes, puesto que permiten rechazar en forma ade-
cuada la epiglotis plana, larga y laxa, y exponer adecua-
damente la glotis.
En la actualidad estas hojas pueden incorporar un
puerto de entrada para oxgeno (Oxyscope), por lo que
son recomendables durante la intubacin difcil y cuan-
do existe compromiso respiratorio. Los tamaos de ho-
jas recomendables se incluyen en el cuadro 1914.
Tubos endotraqueales
Los tubos endotraqueales de pequeo dimetro aumen-
tan la resistencia de las vas areas y el trabajo respirato-
rio. Por el contrario, un tubo endotraqueal de mayor ca-
libre puede producir dao en las cuerdas vocales y sobre
Cuadro 1914.
Edad Hoja
RNP/RNT Miller 0
Lactante (hasta 1 ao) Miller 1.0
Hasta 2 aos Miller 1.5
> 2 aos a 6 aos Miller 2.0/WisHippell 1.5
> 6 aos Macintosh 2.0/3.0

Cuadro 1915.
Edad Tubo endotraqueal
(dimetro interno en mm)
Prematuro < 2 kg 2.5
> 2 kg 3.0
RNT 3.0 a 3.5
3 a 6 meses 3.5
6 a 12 meses 4.0
12 a 18 meses 4.0 a 4.5
2 aos 4.5
2 a 3 aos 4.5 a 5.0
> 4 aos Edad (aos) ) 16
4 va area, as como de estenosis subgltica con el uso de
Peso (kg) ) 35
10
todo en el rea subgltica ms estrecha de la laringe del
nio, a nivel del cartlago cricoides. Se debe tener pre-
sente que el dimetro normal de la trquea en el recin
nacido es de slo 4 mm, de tal forma que 1 mm de edema
disminuye el dimetro a la mitad (2 mm), por lo que au-
mentar de manera considerable la resistencia al flujo en
la va area: la resistencia de la va area es inversamen-
te proporcional al radio, elevada a la cuarta potencia.
El tamao depender no slo de la edad sino tambin
del desarrollo y del estado nutricional (cuadro 1915).
Hasta el final de la dcada pasada, la regla para la in-
tubacin implicaba el uso de un tubo endotraqueal sin
globo en nios de hasta ocho aos de edad, a partir de
los cuales se indicaba el uso del tubo con globo, tanto
en el acto anestsico como en la unidad de terapia inten-
siva peditrica. Las razones a favor de esta conducta in-
cluyen:
1. Los tubos sin globo reducen el riesgo de dao a la
mucosa larngea, por lo que hay menos riesgo de
estenosis subgltica secundaria.
2. Debido a la estructura y forma anatmica (embu-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
do) de la laringe en los nios, con la zona de mayor
estrechez a nivel subgltico, los tubos con globo
no son necesarios.
3. El globo en el tubo endotraqueal obliga a utilizar
un tubo de menor dimetro interno, lo cual a su vez
conduce a una mayor presin en la va area, un
mayor trabajo respiratorio y un mayor riesgo de
obstruccin del tubo. Otro inconveniente es que la
presin del globo se debe monitorear de manera
continua para evitar daos en la mucosa.
En 1997 Khine y col.85 compararon el uso de tubos en-
dotraqueales con globo y sin l en las diferentes edades
Anestesia en el paciente peditrico 323
peditricas y reportaron un nmero similar de casos con
croup en el posoperatorio en ambos grupos, en tanto que
Murat86 concluy que las complicaciones respiratorias
que encontr en los 15 000 casos manejados con tubo
endotraqueal con globo no fueron atribuibles al globo
en el tubo y que no se present un solo caso de estenosis
subgltica despus de 10 aos de intubar con globo en
el tubo endotraqueal a todos los pacientes de su institu-
cin peditrica; asimismo observ una reduccin drs-
tica de la contaminacin del ambiente en los quirfanos
debida a los agentes anestsicos voltiles. Por el contra-
rio, Holzki report una mayor incidencia de trauma a la
tubos con globo.87
Los argumentos a favor del uso de tubos con globo
en todas las edades peditricas se pueden resumir de la
siguiente manera:88
1. Menor nmero de cambios de tubo por el tamao,
ya que la diferencia se compensa con el globo.
2. Mejor control de la ventilacin en diferentes situa-
ciones clnicas.
3. Cuando se utilizan con circuitos cerrados y bajo
flujo de gases frescos hay menor polucin del am-
biente, lo cual a su vez equivale a un menor costo.
4. Hay menor riesgo de aspiracin durante ciruga de
la va area (p. ej., amigdalectoma), as como en
presencia de estmago lleno.
Es importante recordar que el dimetro del tubo debe ser
medio nmero menor con globo que sin globo; siempre
hay que checar que una vez inflado el globo permita una
fuga de aire con una presin menor de 20 cmH2O, me-
nor a la presin de los capilares de la mucosa larngea,
que oscila entre 25 y 30 mmHg.
Si la visualizacin es difcil, se debe colocar un esti-
lete lubricado dentro de la sonda endotraqueal. El tubo
debe ser fijado una vez que se hayan auscultado los
campos pulmonares, para asegurar que la punta del tubo
endotraqueal quede por arriba de la carina. Se debe
corroborar la auscultacin con la oximetra y la capno-
metra. Es conveniente tener siempre tres tubos endo-
traqueales; uno de calibre superior y otro de calibre infe-
rior al ideal.
En los prematuros y los recin nacidos el peso sirve
como una gua de la longitud del tubo tomada a partir del
labio inferior:
S 1.0 kg = 7.0 cm.
S 2.0 kg = 8.0 cm.
S 3.0 kg = 9.0 cm.
S 4.0 kg = 10 cm.
324 El ABC de la anestesia
En los nios mayores se puede establecer mediante la
regla de 10 + edad la distancia aproximada del labio a
la carina.
Existen varios tipos de tubos endotraqueales89 he-
chos a base de cloruro de polivinilo pretratado para evi-
tar cualquier reaccin de cuerpo extrao. Estos tubos
son inflamables, por lo que no se deben usar en ciruga
de laringe cuando se utilice lser o cauterio. En estos ca-
sos se deben utilizar sondas metlicas especialmente di-
seadas para ello, sin globo o con doble globo, para se-
llar la va area y disminuir la concentracin de oxgeno
en el medio ambiente.
Los globos se deben inflar con solucin salina, la cual
absorbe el calor. Tambin se cuenta con tubos endotra-
queales predoblados, diseados para disminuir el riesgo
de acodamiento y obstruccin durante la ciruga de ca-
beza o de cuello, as como los tubos flexometlicos, es
decir, reforzados con anillos de acero en forma circular
a lo largo de la sonda, con el mismo propsito que los
anteriores.
Estos ltimos requieren un estilete para la intuba-
cin. Las sondas pueden tener globo o carecer de l.
Mascarilla larngea
La mascarilla larngea (LMA: Laryngeal Mask Airway)
fue diseada por Brain en 1988; se ha popularizado tan-
to que ha dado lugar al diseo de otros dispositivos su-
praglticos para el manejo de la va area, evitando as
la intubacin endotraqueal, con un adecuado intercam-
bio gaseoso.90
Es de gran utilidad como va area de rescate en los
pacientes con una va area difcil, cuando falla el in-
tento de intubacin o como conducto para facilitar a tra-
vs de ella la introduccin del tubo endotraqueal o del
fibrolaringoscopio.
Es muy til en los procedimientos anestsicos que se
llevan a cabo en reas remotas, lejos de los quirfanos,
como ocurre con los procedimientos de imagenologa
Cuadro 1916.
Tamao Peso (kg) Dimetro interno Volumen del globo
(ID* mm)
1 < 6.5 5.25
2 6.5 a 20 7.0
2 1/2 20 a 30 8.4
3 30 a 50 10
4 > 50 10
5 > 80 11.5
* ID: dimetro interno.
(Captulo 19)
(tomografa, resonancia magntica, etc.).90 Su uso est
contraindicado en pacientes con estmago lleno y ries-
go de broncoaspiracin, ya que la va area no queda to-
talmente protegida.
Hoy en da existen muchos dispositivos supraglti-
cos para manejar la va area, adems de la mascarilla
larngea clsica (cLMA), los cuales pueden ser de pri-
mera o de segunda generaciones, como la mascarilla
flexible (fLMA), la desechable a base de PVC (ULMA)
y la Cobra PLA (perilaryngeal airway), diseada en
cuatro tamaos que incluyen 0.5 (2.5 a 7.5 kg), 1.0 (7.5
a 15 kg), 1.5 (16 a 30) y 2.0 (31 a 60 kg), cuyo uso en
pediatra an no est muy difundido, ya que no presenta
ventajas obvias sobre la cLMA.90
Entre los dispositivos de segunda generacin est la
mascarilla larngea ProSeal (PLMA), diseada para ven-
tilacin controlada y una mejor proteccin de la va a-
rea; difiere de la clsica en que tiene un tubo de drenaje
esofgico y permite una buena visin fibrolaringoscpica.
Las mascarillas larngeas clsicas se fabrican en cinco
tamaos, los cuales se exponen en el cuadro 1916.91
Insercin de la LMA
1. El plano anestsico debe permitir la insercin de
una va area. Este plano se puede alcanzar por va
inhalatoria o endovenosa.
2. La cabeza se debe colocar en la posicin clsica de
olfateo, con la cabeza extendida y el cuello fle-
xionado.
3. El anillo inflable debe estar parcial o totalmente
desinflado. La apertura larngea se debe colocar
sobre la lengua y opuesta al paladar.
4. La marca negra en el tubo de silicn debe estar en
la lnea media antes de asegurar el tubo y evitar
que quede en posicin anormal.
5. Se debe confirmar la colocacin adecuada por in-
suflacin sincrnica del trax, con la bolsa reser-
voria, auscultacin bilateral y capnografa.
Tubo endotraqueal Fibrobroncoscopio
(mL) (ID* mm) (mm)
2a5 3.5 2.7
7 a 10 4.5 3.5
14 5.0 4.0
15 a 20 6.0 con globo 5.0
25 a 30 6.5 con globo 5.0
40 7.0 7.0
 Anestesia en el paciente peditrico 325

Gua para acceso intravenoso
1. Guantes.
2. Torniquete.
3. Torundas de alcohol.
4. Gasas estriles.
5. Catteres intravenosos (2422).
6. Equipo para administracin endovenosa (micro-
gotero peditrico: 60 gotas/mL).
7. Lquidos endovenosos.
8. Agujas, incluyendo las de administracin intra-
sea de volumen.
9. Jeringas.
10. Material para fijacin.
Monitoreo
Debido a limitaciones tcnicas o al costo adicional por
el equipo de monitoreo peditrico, durante muchos aos
el monitoreo en nios ha sido menor que en los adul-
tos.93 Los datos con los que se cuenta actualmente indi-
can que el nio representa una poblacin de alto riesgo
(en nios menores de un ao las complicaciones aumen-
tan de 9.2 a 17/10 000 anestesias, es decir, una incidencia
10 veces mayor que en el adulto), por lo que el monito-
reo se debe dirigir sobre todo a los sistemas cardiorres-
piratorios del nio. En 1998 se elabor la Norma Oficial
Mexicana NOM170SSA11998, en la cual se esta-
blece que todos los pacientes peditricos deben tener un
mnimo de vigilancia, que debe incluir:
1. Estetoscopio precordial
a. Electrocardiograma.
b. Presin arterial no invasiva.
c. Oximetra de pulso.
d. Medicin de la temperatura corporal y regula-
cin de la misma.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
En los pacientes crticos se debe agregar la siguiente vi-
gilancia:
a. Presin venosa central.
b. Monitoreo de gases espirados.
c. Presin arterial invasiva.
d. Determinacin del equilibrio cidobase.
e. Monitoreo del gasto urinario.
f. Monitoreo de la relajacin neuromuscular.
Monitoreo de la presin arterial
La exactitud de la lectura de la presin depende del ta-
mao del brazalete utilizado.
Un brazalete muy angosto brinda lecturas altas y uno
muy ancho reporta lecturas muy bajas, ambas incorrec-
tas.
El tamao debe estar en relacin con la circunferen-
cia del brazo; la anchura de la vejiga del brazalete debe
ocupar 40% de la circunferencia del brazo y su longitud
entre 90 y 100% de la misma (cuadro 1917).
Los mtodos para tomar la presin arterial incluyen:
1. Auscultacin.
2. Doppler.
3. Oscilacin (presin no invasiva).
4. Presin arterial invasiva mediante catter intraar-
terial (arterias radial, braquial y pedia).
Para que la presin arterial sea confiable es necesario
emplear el equipo adecuado, que consiste en brazaletes
de dimetro y anchura especficos para la edad pedi-
trica.
Las recomendaciones de algunos fabricantes inclu-
yen, entre otras, que la anchura de la vejiga inflable del
manguito ocupe 50% de la circunferencia de la parte
media del brazo y 120% de su dimetro.

e. Capnometra continua, con especial nfasis du- Otras casas recomiendan que se ocupe el manguito
rante los procedimientos torcicos, neurolgi- ms grande que se pueda colocar entre la axila y la fosa
cos y laparoscpicos. antecubital.94

Cuadro 1917. Valores normales de la presin arterial y frecuencia cardiaca en nios

Edad Sistlica (mmHg) Diastlica (mmHg) Frecuencia cardiaca (min)
Pretrmino 50 " 3 30 " 2 150 " 20
Trmino 67 " 3 42 " 4 133 " 18
6 a 12 meses 90 " 29 60 " 10 120 " 20
2 aos 100 " 20 65 " 20 105 " 25
5 aos 95 " 10 60 " 10 90 " 10
12 aos 110 " 10 60 " 15 70 " 17
326 El ABC de la anestesia
Monitoreo de la temperatura95
Es indispensable en el recin nacido y el lactante, as
como en el nio sometido a ciruga mayor, debido a las
consecuencias nefastas que la hipotermia y la hiperter-
mia pueden tener, como aumento de la demanda de ox-
geno, hipoxia, acidosis y convulsiones.
Las prdidas de calor ocurren debido a una mayor su-
perficie corporal, mecanismos de evaporacin, radia-
cin, conveccin y conduccin. Para evitar esto se deben
emplear colchones de calentamiento especialmente di-
seados y utilizar soluciones a una temperatura de 37 _C
para infusin de cristaloides, sangre y derivados, y para
la asepsia o la irrigacin. Asimismo, se debe incorporar
en el circuito un humidificador que aada calor a los
gases inhalados.
TCNICAS ANESTSICAS
Anestesia inhalatoria
El recin nacido es un respirador nasal obligado, por lo
que la obstruccin nasal puede ser peligrosa en ese gru-
po etario. Como se mencion, la mascarilla facial no
debe comprimir la nariz. El soporte de la mandbula
para evitar la obstruccin de la va area farngea me-
diante una cnula orofarngea puede evitar la obstruc-
cin, lo cual es ms difcil en el lactante, debido a que
su ngulo mandibular es menos agudo, por lo que es
conveniente presionar con un dedo y desplazar el arco
anterior de la mandbula hacia delante. La dificultad
para mantener una va area adecuada en el lactante pe-
queo se supera con la intubacin endotraqueal o con el
uso de la mascarilla larngea. Hay que recordar que la
cabeza relativamente grande y el occipucio protuberan-
te dificultan la extensin de la mascarilla para obtener
una visin ptima de la laringe. Esto se puede corregir
mediante el uso de una pequea dona bajo la cabeza
para alinear los ejes oral, larngeo y traqueal en uno solo
que facilite la visualizacin, as como una pequea al-
mohada bajo la parte superior del trax; la extensin ex-
cesiva de la cabeza debe ser evitada a toda costa, ya que
tensa las estructuras del piso de la boca, dificultando el
desplazamiento de la lengua. Cuando se introduce el la-
ringoscopio para elevar y rechazar la epiglotis es conve-
niente la presin con un dedo sobre el cuello a nivel del
cartlago cricoides, para alinear el eje de la laringe con
el laringoscopio y facilitar la intubacin.
(Captulo 19)
La induccin de la anestesia general puede constituir
uno de los periodos ms cruciales y estresantes tanto
para el paciente como para el anestesilogo; no importa
cun superficial o menor sea el procedimiento quirrgi-
co, pero es un hecho que la experiencia de la separacin
de los padres y el ingreso en la sala de operaciones pue-
den ser un evento del cual el nio guarde recuerdos des-
agradables. Es por ello que la visita preoperatoria y la
medicacin son fundamentales para hacer de este perio-
do un evento ms agradable.
En la preparacin de la induccin los equipos de anes-
tesia y de monitoreo deben estar completos y checados
minuciosamente. Existe un gran nmero de tcnicas para
inducir la anestesia general de manera segura, las cuales
varan de acuerdo con la edad del nio, el padecimiento,
el procedimiento quirrgico y la habilidad y preferencia
del anestesilogo, con el fin de reasegurar al nio.
La induccin por inhalacin con mascarilla es quiz
la tcnica ms comn en anestesia peditrica, debido a
que se alcanza en un tiempo corto y rpido en la mayora
de los casos.96,97 Cuando el nio cuenta con un acceso
intravenoso la induccin endovenosa acorta en gran
medida este periodo. La induccin e incluso la intuba-
cin se pueden llevar a cabo en la camilla (previo moni-
toreo) antes de pasar al paciente a la mesa quirrgica si
esto es necesario por las condiciones del nio o por la
posicin que se pueda requerir para la intervencin qui-
rrgica (p. ej., decbito ventral).
En general se inicia la induccin con un flujo alto de
oxgeno y se va agregando el anestsico seleccionado en
concentraciones progresivamente mayores o bien, cuan-
do es posible, se utiliza la tcnica de una capacidad vi-
tal, empleando para ello una concentracin alta de
sevoflurano (8%); una vez alcanzado el plano se dismi-
nuye la concentracin hasta alcanzar el MAC requerido
de acuerdo con la edad del nio. Se debe evitar a toda
costa la obstruccin de la va area y el laringoespasmo,
mediante la administracin inmediata de los medica-
mentos requeridos vagolticos, opioides y relajantes
neuromusculares y sobre todo de una oxigenacin
adecuada. Una vez completada la induccin se proceder
a la intubacin endotraqueal o a la insercin de la LMA.
Durante la induccin inhalada se debe evitar la insu-
flacin del estmago, lo cual se logra con una tcnica
correcta.
Inducciones intravenosa,
intramuscular y rectal
Como se mencion, si el paciente ya cuenta con la va
endovenosa, se acorta el periodo de induccin al admi-

nistrar los inductores seleccionados, as como el resto
de los frmacos mencionados. Cuando no se cuenta con
este acceso pero el nio se encuentra bien medicado se
lleva a cabo la venopuncin.
Si las condiciones psicolgicas del nio no lo permi-
ten, es mejor la induccin con mascarilla para que una
vez alcanzado el plano anestsico se lleve a cabo la ve-
nopuncin. En los nios que no cooperan la va intra-
muscular facilita y acorta este periodo (ketamina en
dosis de 3 a 5 mg/kg).
La administracin rectal de un inductor es rara vez
usada por nosotros, pero puede ser conveniente en los
pacientes con retraso mental. El uso de tiopental sdico
de 2.5 a 5% en dosis altas de 30 a 40 mg/kg alcanza con
rapidez y eficacia el plano anestsico. El midazolam
tambin se ha usado por va rectal en dosis de 0.35
mg/kg,98 as como en dosis de 1 a 2 mg/kg en solucin
a 0.2%,99 o bien sin diluir a 0.5%.
Muchos pacientes peditricos con condiciones pato-
fisiolgicas particulares requieren mtodos especiales
de induccin anestsica. Los que presentan trastornos
respiratorios obstructivos en diferentes niveles de la va
area (epiglotitis, asma, etc.), sangrado posamigdalec-
toma, cardiopata, falla renal, aumento de la presin in-
tracraneana, estmago lleno, lesin penetrante de la c-
mara interior del ojo, etc. requieren consideraciones
especiales que debern ser manejadas por un anestesi-
logo muy experimentado. El manejo de la va area dif-
cil se debe considerar dentro de estas premisas.
Intubacin y extubacin endotraqueal
La intubacin es obligada en los nios para procedi-
mientos de cabeza, cuello e intratorcicos, as como
para procedimientos en los cuales el paciente debe estar
en decbito ventral o lateral, o sentado; asimismo, es
obligatoria en los pacientes con estmago lleno. Los
riesgos de la intubacin disminuyen a medida que la ex-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
periencia es mayor. Siempre se debe evitar la intubacin
forzada o traumtica. Antes de la insercin del laringos-
copio se debe abrir la cavidad oral a su mximo, con cui-
dado de no daar o dislocar los dientes, lacerar los teji-
dos blandos o provocar sangrado en los nios pequeos
con abundante tejido adenoideo, en especial si la intuba-
cin es nasotraqueal. La visualizacin de la glotis en
forma total y adecuada es imprescindible para una bue-
na intubacin endotraqueal; la intubacin al esfago es
la complicacin ms comn,100 por lo que se debe iden-
tificar de inmediato y proceder nuevamente a la intuba-
cin endotraqueal, previa oxigenacin, siempre utili-
zando una hoja de laringoscopio adecuada y una sonda
Anestesia en el paciente peditrico 327
endotraqueal previamente determinada o seleccionada
durante la visualizacin de la glotis.
Una vez completada la intubacin endotraqueal se
procede a la auscultacin bilateral del trax, la cual se
correlaciona siempre con la oximetra y la capnometra.
Durante la extubacin se pueden presentar croup
posextubacin o laringoespasmo. El primero se debe en
muchos casos a que el tubo endotraqueal empleado fue
demasiado grande para la laringe del nio y el segundo
a que durante la emergencia anestsica la desintubacin
de la trquea en un plano superficial, con los reflejos ya
presentes, desencadena espasmo de la vas areas. Los
pacientes pueden ser extubados cuando an estn en
plano profundo, lo que fundamentalmente depender
del grado de dificultad que hubo en el manejo de la va
area, del procedimiento quirrgico, de la presencia o
ausencia de estmago lleno, pero sobre todo de la expe-
riencia del anestesilogo. Como se sabe, la emergencia
se puede complicar no slo con el laringoespasmo, sino
con la presencia de vmito. La extubacin debe ser sua-
ve; si el plano es superficial, hay que proporcionar siem-
pre una oxigenacin adecuada con mascarilla, evitando
la obstruccin de la va area y cualquier evento respira-
torio adverso. Si la extubacin se lleva a cabo en un pla-
no profundo, el paciente debe ser vigilado en el quir-
fano hasta que despierte por completo y controle en
forma total los reflejos de la va area.
MANEJO DE LA VA AREA DIFCIL
El manejo de la va area difcil puede representar una
de las situaciones de mayor compromiso y riesgo dentro
de la prctica de la anestesiologa. La identificacin
oportuna del problema es sumamente importante, ya
que nos permite anticipar, hacer una planeacin adecua-
da y resolver de manera satisfactoria un evento de este
tipo.
La Sociedad Americana de Anestesiologa (ASA)101
define actualmente la intubacin difcil como la que re-
quiere ms de tres intentos con laringoscopia conven-
cional para colocar adecuadamente una sonda endotra-
queal o que durante una laringoscopia convencional la
insercin correcta de una sonda endotraqueal requiere
un tiempo mayor de 10 min. Recientemente el grupo de
estudio Canadian Airway Focus Group (CAFG)102 re-
defini la intubacin de la va area difcil como aquella
que en manos de un laringoscopista experimentado re-
quiere ms de dos intentos con la misma hoja de larin-
goscopio o bien requiere un cambio de hoja, un suple-
328 El ABC de la anestesia
Figura 191. Secuelas de quemadura elctrica.
mento directo para el laringoscopio (p. ej., un
conductor) o el empleo de un instrumento alternativo o
una tcnica diferente despus de haber fallado la intuba-
cin durante la laringoscopia directa. Sin embargo, qui-
z una definicin ms completa es la que incorpora los
dos conceptos anteriores, adems de la visin laringos-
cpica y la patologa presente.
Las diferentes causas de va area difcil se pueden
resumir en congnitas, infecciosas, neoplsicas, muscu-
losquelticas, metablicas y traumticas, las cuales a su
Figura 192. Sndrome de Pierre Robin.
(Captulo 19)
Figura 193. Sndrome de TreacherCollins.
vez pueden involucrar cada una de las estructuras anat-
micas que integran la va area, como la boca (figura
191) la lengua, la nasofaringe, la mandbula, el maxilar
superior, la faringe, la laringe, la trquea y la columna
cervical.103,104 En la prctica diaria la dificultad en la
intubacin depende sobre todo del tamao de la mand-
bula. La presencia de anomalas en la oreja o de restos
de oreja, cuyo desarrollo embrionario, al igual que la
mandbula, proviene del primero y segundo arcos bran-
quiales, son tambin predictores de una intubacin dif-
cil. Adems de los sndromes micrognticos presentes
desde el nacimiento, como el de Pierre Robin (figura
192), de TreacherCollins (figura 193), de Golden-
har (figura 194), etc., a partir de la segunda mitad de
Figura 194. Sndrome de Goldenhar.

la primera dcada las anomalas que involucran a la co-
lumna cervical (KlippelFeil) y a los mucopolisacri-
dos del tejido conectivo sern predictores de dificultad
en la intubacin (Hurler, Scheie, Hunter y Morquio).
Lo ms importante para la planeacin del abordaje de
la va area difcil es llevar a cabo una evaluacin del pa-
ciente que incluya los antecedentes e historia del pade-
cimiento, para identificar si la situacin es simple o
compleja y si es o no parte de algn sndrome en el que
participan uno o ms rganos o sistemas; una vez obte-
nidos estos datos, hay que llevar a cabo un examen fsi-
co cuidadoso de las diferentes estructuras anatmicas,
en especial de la cavidad oral. Se debe revisar la per-
meabilidad nasal y de la cavidad oral para conocer su
tamao y si hay o no limitacin de la apertura, as como
el tamao de la lengua, los dientes, las amgdalas, la
configuracin del paladar duro y blando, la visualiza-
cin de los pilares y de la vula y si existe o no una hen-
didura labial o palatina. Es importante observar al pa-
ciente no slo en posiciones de frente y lateral, sino
tambin posterior, lo cual permite descartar la presencia
de patologa cervical al llevar a cabo maniobras de ex-
tensin y flexin mximas del cuello para conocer la
magnitud del problema cuando no estn contraindica-
das. Se debe observar si el ngulo submentoniano es es-
trecho y si hay tumoracin o masa en este sitio, as como
medir la distancia entre el mentn y el cartlago tiroides,
lo cual permite identificar una laringe colocada en situa-
cin anterior, misma que generalmente anticipa una la-
ringoscopia difcil. Una distancia menor de 3 cm en lac-
tantes y preescolares o menor de 6 cm en escolares
anticipa un grado de dificultad en la intubacin. La mal
llamada laringe anterior realmente representa una
malformacin de la laringe que ocasiona un desplaza-
miento posterior de la lengua, en vez de un verdadero
desplazamiento anterior de la laringe.105
La clasificacin de Mallampati106 se debe llevar a
cabo de manera rutinaria en todos los pacientes durante
el examen fsico, pues sirve como una gua importante
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
de va area difcil no evidente. Dicha clasificacin con-
siste en:
S Clase I: se visualizan el paladar blando, las fauces,
la vula y los pilares anteriores y posteriores de los
lechos amigdalinos.
S Clase II: no se observan los pilares.
S Clase III: slo se visualiza la vula.
S Clase IV: no se visualiza ninguna de las estructu-
ras mencionadas.
En un estudio prospectivo llevado a cabo en 18 205 pa-
cientes se encontr que entre los predictores de va area
Anestesia en el paciente peditrico 329
difcil durante la laringoscopia directa estaban la limita-
cin de la apertura bucal menor de 4 cm en adolescentes
y adultos o menor de 2.5 cm en nios (un dedo), la cual
fue un factor de riesgo en 10.3% de los casos; la dismi-
nucin de la distancia tiromentoniana en 9.7%; la escasa
visualizacin de la hipofaringe en 4.5%; y la extensin
limitada del cuello en 3.2%. Cuando se combinaron dos
de estos predictores el factor de riesgo se elev 7.6% y
cuando hubo ms de dos se increment 9.4%.107
La evaluacin del paciente se debe completar con
exmenes de gabinete y laboratorio, y en especial con
la aplicacin del conocimiento adecuado de la fisiopa-
tologa del sndrome o de la enfermedad. Una vez que
se hace todo lo anterior se debe planear el abordaje de
la va area y, de acuerdo con la experiencia que se tenga
hay que decidir si se cuenta con la capacidad para ello;
de lo contrario, hay que acudir a quien s est capacitado
y siempre que sea posible planear el manejo con antici-
pacin. Cuando esto no ocurra as, nos encontremos
ante una intubacin difcil y no se cuente con la expe-
riencia y el equipo adecuado, se puede llamar a un anes-
tesilogo ms experimentado que resuelva el caso, sus-
pender el procedimiento o usar como alternativa la
anestesia regional, siempre y cuando sea posible.
Antes de iniciar un procedimiento anestsico el nio
debe contar con una va intravenosa permeable103,104 y el
anestesilogo debe tener una estrategia clara y definida
sobre el manejo que va a llevar a cabo, considerando para
ello una serie de factores, como edad, relacin con el pa-
ciente y cooperacin de ste para el procedimiento, expe-
riencia previa en el manejo y el equipo, as como la exis-
tencia o ausencia de compromiso respiratorio.
El instrumental debe ser variado y apropiado para la
edad del paciente, y debe incluir mascarillas, cnulas de
Guedel, laringoscopios de diferentes tipos con hojas de
laringoscopio de diversos tamaos y formas, sondas en-
dotraqueales de diferentes nmeros y tipo incluyendo
sondas con alma de acero, estilete o conductor metlico
para las mismas, sondas de aspiracin, equipo para
aspirar con funcionamiento adecuado, mascarillas la-
rngeas, fibrolaringoscopio o fibrobroncoscopio, y equi-
po para cricotiroidotoma percutnea y traqueostoma.
Manejo anestsico
En los casos en los que la visualizacin de la laringe es
difcil se debe tener presente la clasificacin de Cor-
mackLehane,108 que define el grado de visin laringos-
cpica.
La clasificacin consiste en:
330 El ABC de la anestesia
S Grado 1: glotis expuesta (sin dificultad para la in-
tubacin).
S Grado 2: slo la comisura posterior de la glotis
puede ser expuesta (dificultad que va de ligera a
moderada).
S Grado 3: no se puede exponer la glotis (dificultad
severa).
S Grado 4: imposible exponer la glotis o los cartla-
gos corniculados, aun con ayuda de un asistente
(intubacin imposible, excepto quiz por mtodos
especiales).
Debido a la falta de cooperacin del nio despierto para
la intubacin sta slo se lleva a cabo en emergencias,
en las que hay un compromiso importante de la va
area, o en los casos en los que es fundamental asegurar
esta va y, por ende, la ventilacin; cuando el nio ma-
yor o el adolescente cooperan, adems de una sedacin
a base de midazolam ms ketamina que preserva la
ventilacin espontnea o de midazolam ms opioide
que disminuye la reactividad de la va area, se
aplican anestesia local bucofarngea y atropina, para
disminuir las secreciones.
Cuando no hay cooperacin por parte del paciente
con va area difcil la anestesia general con ventilacin
espontnea para el manejo de la va area difcil es la
mejor opcin, ya que permite evaluar el manejo adecua-
do de la va area mientras se mantiene una oxigenacin
adecuada.
Al examinar al nio se debe anticipar si hay alguna
patologa que dificulte la colocacin de una mascarilla
facial y, por tanto, la ventilacin. Diversas tcnicas y
aditamentos pueden ser utilizados dependiendo de la
patologa, del tipo de intervencin quirrgica y de la
edad del paciente.
1. Tcnicas y aditamentos para ventilacin e intuba-
cin difciles:
S Cnulas orofarngeas y nasofarngeas.
S Ventilacin con mascarilla facial (dos personas).
S Mascarilla larngea: clsica, amb (1 a 5) y
perilarngea (Cobra) (0.5 a 5).
S Tubo larngeo (monotubular del 0 al 5 y bitubu-
lar para mayores de 30 kg).
2. Tcnicas para intubacin:
S Intubacin despierto.
S Laringoscopia rgida con hojas alternas de la-
ringoscopio.
S Intubacin ciega (oral o nasal).
S Intubacin retrgrada.
S Estilete/intercambiador de tubo endotraqueal.
(Captulo 19)
S Gua con luz (light wand) o de transiluminacin
(trach light: neonatal, peditrica y para adul-
tos).
S Laringoscopios de fibra ptica (Bullard pedi-
trico).
S Broncoscopio rgido.
S Fibrobroncoscopio.
S Acceso quirrgico (cricotiroidotoma y tra-
queostoma).
Cuando se enfrenta una va area difcil (no anticipada)
durante una laringoscopia rutinaria o bien se desea in-
tentar la intubacin en casos que de antemano se consi-
deran difciles, es conveniente llevar a cabo una induc-
cin que permita mantener la ventilacin espontnea,
de modo que sta oriente durante las maniobras de larin-
goscopia sobre la ubicacin de la glotis. La epiglotis,
habitualmente situada hacia el centro de la base de la
lengua (excepto en caso de tumor), es la referencia ana-
tmica ms importante, ya que la glotis se localiza pos-
terior a ella. Cuando no es posible visualizarla se puede
intentar la intubacin (intubacin ciega oral) colocando
un conductor en la sonda endotraqueal y doblando la
punta de la sonda a casi 90_, para dirigirlo al centro de
la base de la lengua, usando la respiracin espontnea
como gua. Durante estas maniobras la anestesia se debe
mantener profunda, para evitar laringoespasmo, pero
sin abolir la respiracin espontnea.105 Esta misma tc-
nica es til para los pacientes con trauma vertebral cer-
vical o dislocacin vertebral congnita.
El anestsico inhalado ms til en estos casos era el
halotano, ya que adems de no ser irritante permita, por
su coeficiente de solubilidad en sangre, alcanzar y man-
tener una profundidad adecuada durante estas manio-
bras. Actualmente se utiliza sevoflurano, aunque se su-
plementa su baja solubilidad en sangre con propofol o
midazolam en dosis bajas.
Cuando no es posible llevar a cabo la intubacin me-
diante las tcnicas descritas se puede recurrir a la intu-
bacin retrgrada,105,109 descrita en 1960.
Dicha tcnica consiste en puncionar la membrana
cricotiroidea (MCT) con una aguja de Tuohy de calibre
adecuado a la edad en direccin ceflica, introducin-
dola en sentido perpendicular a la trquea en un ngulo
de 30_; una vez confirmada la penetracin de la MCT
por aspiracin de aire, se pasa un catter epidural o la
gua de un equipo de canulacin vascular (Seldinger) en
direccin ceflica, para extraerlo por la retrofaringe. La
presencia de sangre y secreciones en ocasiones dificul-
tan la visualizacin del catter, lo cual se evita inyec-
tando aire por el extremo distal del catter (en el cuello),
de manera que el burbujeo permita identificar el catter.

Si la sonda es de calibre pequeo, se puede montar sobre
el catter, mientras un asistente sujeta al catter por am-
bos extremos; el tubo endotraqueal bien lubricado y
mojado con anestsico local es introducido en la larin-
ge. Si el tubo es de mayor calibre y cuenta con agujero
de Murphy, se le amarra una seda gruesa y el extremo
distal de la misma se sutura por transfixin al catter en
su extremo ceflico, jalando entonces el catter desde el
cuello hacia abajo. En ocasiones la punta de la sonda
puede rebotar al chocar contra la cuerda vocal derecha
(habitualmente en posicin de las 3.00 h de la cartula
del reloj), por lo que en esos casos se debe rotar el tubo
en sentido inverso (12 h), para facilitar la introduccin
de la sonda en la trquea.
Esta tcnica es til cuando ya hubo una manipulacin
previa de la faringe y la laringe, que provoc sangrado
y edema, imposibilitando o dificultando la visualiza-
cin por laringoscopia convencional, o bien en casos de
trauma cervical, cuando no se dispone de un laringosco-
pio o de un broncoscopio de fibra ptica para llevar a
cabo la intubacin sin trauma de la va area.
Cuando se carece de capacitacin previa para utilizar
el laringoscopio o el broncoscopio de fibra ptica nunca
se debe intentar utilizarlo por vez primera para el ma-
nejo de la va area difcil. Hoy en da se dispone de la-
ringoscopios y broncoscopios de fibra ptica de calibres
muy diversos que permiten el paso de sondas de 2 mm
de dimetro interno. Se ha corroborado que esta tcnica
es la ms utilizada como alternativa de la laringoscopia
directa en los casos de va area difcil anticipada o no
anticipada.107 La intubacin con instrumentos de fibra
ptica se puede llevar tambin a cabo a travs de una
mascarilla larngea (cuando sta se tuvo que utilizar
para obtener una ventilacin adecuada), en cuyo caso se
recomienda pasar una gua larga o intercambiador hasta
la trquea; antes de retirar la mascarilla larngea (LMA)
se debe insertar el tubo endotraqueal en esta gua y lle-
varlo hasta la trquea.
En los casos en los que existe trauma de la va area
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
sin acceso a la intubacin o cuando no se cuenta con ins-
trumentos de fibra ptica es preferible recurrir como
primera instancia a la cricotiroidotoma, ya que sta per-
mite el acceso a la trquea a travs de la membrana cri-
cotiroidea y permite ventilar y oxigenar al paciente.
Esta tcnica se puede llevar a cabo en forma percutnea
o mediante una incisin quirrgica.
Finalmente, es importante tener presente que los re-
lajantes neuromusculares slo se deben utilizar cuando
se tiene la seguridad de poder mantener la va area sin
comprometer la oxigenacin del paciente.
Es bsico conocer el algoritmo para el manejo de la
va area difcil102 o bien la extensa revisin que sobre
Anestesia en el paciente peditrico 331
el tema ha hecho Benumof,112 ya que ambos resumen to-
das las posibilidades o alternativas para los casos de
intubacin difcil o fallida.102
Finalmente, como seala Benumof, los anestesilogos
debemos estar conscientes de que los problemas que oca-
sionan la dificultad o falla para establecer una va area
que permita la ventilacin y oxigenacin adecuadas son la
causa ms frecuente de dao cerebral y muerte.
PADECIMIENTOS INFECCIOSOS QUE
AFECTAN LA VA AREA SUPERIOR
Existen varias afecciones que representan un desafo
para el diagnstico y el tratamiento. Dichas entidades
son de origen infeccioso y ocasionan dificultad respira-
toria, que de no ser manejada de inmediato pueden lle-
var al nio a insuficiencia respiratoria y finalmente a
paro respiratorio. La primera de ellas es la epiglotitis, de
origen bacteriano, que ocurre en la regin supragltica
y provoca obstruccin de la va area superior; la segun-
da es la laringotraqueobronquitis o croup, de origen vi-
ral, que afecta la regin subgltica y la va area inferior.
La epiglotitis, poco frecuente debido a la vacunacin
sistemtica contra el Haemophylus influenzae, es ms
comn en los nios en edad preescolar y es ocasionada
por el Haemophilus influenzae tipo B o por el estrepto-
coco A betahemoltico. El inicio de este cuadro casi
siempre es brusco, precedido por historia de fiebre alta,
dolor de garganta intenso y dificultad para la deglucin,
acompaados de un cuadro txico generalizado. Los
signos clnicos, adems de los anteriores, incluyen difi-
cultad respiratoria creciente manifestada por salivacin
exagerada y babeo (debido a la dificultad para deglutir
la saliva), taquipnea, taquicardia, aumento del esfuerzo
inspiratorio e hipoxia. El nio se describe con la boca
abierta, babeando, con una fase inspiratoria lenta,
acompaada de estridor inspiratorio y retraccin del t-
rax y una fase espiratoria sin obstruccin. La enferme-
dad es de progresin rpida y fatal, a menos que se im-
plementen medidas rpidas para contrarrestarla.
El croup o crup es un complejo sintomtico caracteri-
zado por estridor inspiratorio, retracciones supraester-
nales, subesternales e intercostales, debido a la inflama-
cin y edema de la mucosa larngea en su porcin
subgltica. Existen dos tipos de croup; el espasmdico,
que se presenta en nios sanos y afebriles, en forma de
paroxismos de tos nocturna, aparentemente debidos a
factores alrgicos y psicolgicos, y el croup como mani-
festacin de laringotraqueobronquitis de origen viral,
debida a obstruccin severa de la laringe, trquea, bron-
332 El ABC de la anestesia
Cuadro 1918.
Tratamiento Croup
Terapia primaria Mdica y de soporte
O2 y humidificacin Esencial
Hidratacin Oral o intravenosa
Epinefrina racmica Efectiva
Corticosteroides Pueden ser tiles
Apoyo ventilatorio Requerido ocasionalmente (< 3%)
Va area preferida Nasotraqueal
Extubacin 4 a 7 das
quios y vas areas inferiores, causada comnmente por
adenovirus, el virus sincicial respiratorio, los virus pa-
rainfluenza I, II y III, y H. influenzae A2 y B. Es ms
comn en los lactantes y los nios entre los seis meses
y los tres aos de edad sin antecedente de enfermedad
alrgica tipo asma, a diferencia de la bronquiolitis que
se presenta en ms de 50% de los nios si existe este an-
tecedente. El comienzo de esta afeccin respiratoria es
gradual, caracterizada por tos seca, ronca y perruna,
acompaada de estridor inspiratorio, fiebre baja, retrac-
ciones inspiratorias, estertores roncantes y sibilancias.
Es fundamental establecer el diagnstico diferencial
entre estas entidades y la aspiracin de cuerpo extrao,
para iniciar el tratamiento e impedir la progresin de la
dificultad respiratoria a la insuficiencia respiratoria
(cuadro 1918).
PADECIMIENTOS CONGNITOS QUE
AFECTAN LA VA AREA SUPERIOR
Los infantes nacidos con deformidades estructurales del
crneo y las facies tienen, por definicin, una malfor-
macin craneofacial. Las malformaciones tpicas inclu-
yen el hipertelorismo o hipotelorismo orbital, sinostosis
craneales y fisuras faciales.
Muchos de los infantes con malformaciones craneo-
faciales presentan obstruccin area farngea. La obs-
truccin farngea ocurre cuando la porcin posterior de
la lengua cae sobre la pared de la faringe. En las malfor-
maciones craneofaciales el tamao y la posicin de la
lengua pueden estar alterados, de manera que la lengua
contacta ms fcilmente la pared farngea. Por ejemplo,
si la mandbula es hipoplsica (micrognatia) o est des-
plazada posteriormente (retrognatia), la lengua estar
ms prxima a la pared posterior. La obstruccin ocurre
durante la inspiracin, cuando debido al efecto Venturi
(Captulo 19)
Epiglotitis
Asegurar la va area de inmediato
Esencial
Intravenosa
No efectiva
No indicado
Indicado siempre (100%)
Nasotraqueal
1 a 3 das
la lengua es aspirada hacia atrs y hace contacto con la
pared farngea. Los sndromes caracterizados por mi-
crognatia o retrognatia son la secuencia de Pierre Robin,
TreacherCollins, Cornelia de Lange, Hallerman
Strieff y Goldenhar.
Otro tipo de obstruccin de la faringe ocurre cuando
la lengua es muy grande (macroglosia), como se obser-
va en el sndrome de Down o en el de BeckwithWiede-
mann.
Un recin nacido o un lactante con micrognatia,
retrognatia o macroglosia puede presentar obstruccin
farngea e intolerancia a la alimentacin durante los pri-
meros das de vida. La obstruccin leve se manifiesta
por dificultad respiratoria con retraccin de la pared
costal. La obstruccin severa puede ocurrir durante el
sueo o la alimentacin y se puede manifestar como
apnea obstructiva, cianosis y bradicardia. La intoleran-
cia a la alimentacin se debe a que la lengua es aspira-
da hacia la faringe por la presin negativa intrafarngea
creada por la deglucin. Para respirar, el infante debe
empujar con fuerza la lengua hacia delante para abrir la
faringe. La alimentacin es lenta y complicada por epi-
sodios de vmito, aspiracin y cianosis.
A medida que el infante crece la luz de la faringe au-
menta, de modo que al ao de edad la obstruccin farn-
gea es menos frecuente y menos severa.
Laringomalacia
Constituye aproximadamente 70% de todos los casos de
obstruccin de la va area superior. El defecto bsico
involucra los cartlagos supralarngeos y los tejidos
blandos; la epiglotis es ms larga y con forma de omega
ms acentuada que lo normal, los cartlagos arite-
noideos son ms mviles y el pliegue ariepigltico es
ms laxo y redundante. Los recin nacidos que presen-
tan laringomalacia tienen insuficiencia respiratoria y
estridor durante los dos primeros meses de la vida. El
estridor es ms importante cuando el infante llora o est

en decbito supino y cede o es ms leve si est tranquilo
o en posicin prona. Puede tambin acompaarse de
retraccin de la pared costal, dificultad para la alimenta-
cin y, en ocasiones poco frecuentes, de estenosis sub-
gltica. La laringomalacia por s misma no causa insufi-
ciencia respiratoria severa; cuando sta ocurre se deben
investigar otras causas, como la estenosis subgltica.
El diagnstico de esta anomala se establece median-
te una laringoscopia directa en la respiracin espont-
nea, ya que los tejidos supralarngeos flcidos se colap-
san dentro de la luz de la laringe durante la inspiracin.
Al momento en que la hoja del laringoscopio se intro-
duce en la laringe, los tejidos supralarngeos se compri-
men hacia la pared y cesa el estridor. El pronstico para
los bebs que presentan laringomalacia es bueno, pues
se resuelve espontneamente entre los 12 y los 18 meses
de edad.
Otras causas poco frecuentes de obstruccin de la va
area superior son la parlisis congnita de las cuerdas
vocales y la estenosis subgltica. Esta ltima ocurre en
12% de los casos y es la causa congnita ms comn de
insuficiencia respiratoria severa durante la infancia. La
estenosis subgltica ocurre por un engrosamiento anor-
mal de los tejidos blandos, que se extiende desde las
cuerdas vocales hasta el cartlago cricoides. El engrosa-
miento es circunferencial o hemicircunferencial y al-
canza su mayor grosor de 2 a 3 mm por debajo de las
cuerdas vocales.
El sntoma ms comn es el estridor, que aparece en
75% de los pacientes en los primeros seis meses de
edad. Estos nios casi siempre tienen el diagnstico de
laringomalacia si el grado de obstruccin y estridor es
leve; sin embargo, a diferencia de sta, la insuficiencia
respiratoria progresa rpidamente y se torna grave,
acompandose de infeccin de la va respiratoria alta,
lo cual llega a confundirse en 20% de los casos con
croup recurrente o prolongado. La voz y el llanto en es-
tos infantes, a diferencia de los que presentan laringo-
malacia o parlisis de cuerdas vocales, es normal y el
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
estridor no se modifica con la posicin. El diagnstico
se debe establecer mediante radiografas anteroposte-
rior y lateral de cuello, laringoscopia directa o fibrola-
ringoscopia. La placa simple lateral de cuello puede
mostrar el estrechamiento subgltico, lo cual no se ob-
serva en las otras patologas.
El diagnstico diferencial con el croup es difcil si la
estenosis subgltica se acompaa de infeccin de la va
area superior. El pronstico es bueno a la larga, ya que
a medida que el nio crece, la luz de la laringe y la tr-
quea aumentan de dimetro, de modo que a los tres aos
de edad los nios se encuentran asintomticos, aunque
tengan una infeccin aguda.
Anestesia en el paciente peditrico 333
ANESTESIA REGIONAL EN PEDIATRA
A partir de la ltima dcada del siglo XX la anestesia
regional en nios ha sido aceptada e incorporada en la
prctica de la anestesia peditrica en forma rutinaria.
La excelente analgesia que proporciona y se extiende
desde el transoperatorio hasta el posoperatorio, aunada
a beneficios, como menor riesgo de depresin respirato-
ria, modificacin de la respuesta al estrs quirrgi-
co118,119 y una pronta recuperacin, hacen que la aneste-
sia regional sea una alternativa importante de la
anestesia general inhalada, que durante muchas dcadas
fue la nica tcnica empleada en intervenciones quirr-
gicas en nios.
El manejo del dolor posoperatorio mediante aneste-
sia regional o troncular produce un alivio del mismo no
comparable con ningn otro tipo de tratamiento, ade-
ms de que preserva la conciencia y el control de la ven-
tilacin, y permite una movilizacin temprana y una
disminucin de los das de hospitalizacin, con el consi-
guiente menor impacto econmico.120
En Mxico se introdujo la anestesia regional como
parte de la prctica anestsica en nios desde los inicios
de la dcada de 1970,121 despus de haber realizado di-
versos estudios en cadveres para determinar las dosis
de anestsico local necesarias para alcanzar un bloqueo
sensorial y motor acorde con el procedimiento quirr-
gico. A partir de esa poca se ha usado con preferencia
la va epidural, por el abordaje caudal o lumbar, en ms
de 10 000 pacientes.
Hay que recalcar que cualquiera que sea la edad,
existe poca o nula cooperacin por parte de los nios
para llevar a cabo procedimientos que implican el uso
de agujas y jeringas; es por ello que la anestesia regional
tiene que ser aplicada con sedacin intravenosa (keta-
mina en dosis de 1 a 2 mg/kg o propofol en dosis de 2
a 3 mg/kg) o intramuscular (ketamina en dosis de 5 a 10
mg/kg), o aplicar anestesia general inhalada o anestesia
local en neonatos o pacientes en malas condiciones.
Toda la gama de bloqueos regionales o tronculares
pueden ser aplicados en el nio a partir del nacimiento
tanto para el manejo anestsicoquirrgico de diversas
patologas, como para el tratamiento del dolor agudo o
crnico: bloqueo epidural por vas caudal o lumbar, sub-
aracnoideo, del plexo braquial, de los nervios intercos-
tales, ileoinguinal, ileohipogstrico, dorsal del pene, fe-
moral, etc., teniendo presente que la identificacin de
los nervios perifricos en el paciente peditrico se debe
basar en signos objetivos, tal como los que proporciona
el uso del estimulador de nervio perifrico, mismo que
334 El ABC de la anestesia
aun en presencia de sedacin profunda permite una lo-
calizacin correcta.122
Ventajas y desventajas
La anestesia regional proporciona simultneamente
analgesia intraoperatoria y posoperatoria, relajacin
muscular, supresin de reflejos autnomos, modifica-
cin de la respuesta al estrs quirrgico y un menor im-
pacto econmico para el paciente. Asimismo, exige
destreza, conocimiento de la anatoma y tiempo extra
para explicar el procedimiento a los padres y familiares,
y para realizar el bloqueo y permitir que el anestsico
local alcance su mximo efecto.
Medidas generales
1. Conocer la anatoma y las referencias anatmicas
que permitan excluir anomalas.
2. Establecer una va endovenosa previa al bloqueo.
3. Monitoreo adecuado, que incluya estetoscopio
precordial, presin arterial no invasiva, electro-
cardiograma y oximetra de pulso.
4. Mantenimiento de la temperatura corporal por
medio de un colchn trmico y sbanas de calor
por conveccin.
5. Equipo anestsico para intubacin y medicamen-
tos requeridos para el manejo de cualquier compli-
cacin (p. ej., paro cardiaco, convulsiones, etc.).
6. Tcnica estril estricta.
7. Medicacin preoperatoria (sin atropina).
Efectos fisiolgicos
Las anestesias epidural y subaracnoidea producen un
bloqueo de los simpticos torcico y lumbar que resulta
en vasodilatacin de los miembros plvicos. En los
adultos los efectos secundarios a este bloqueo ocasio-
nan disminucin de la presin arterial y del gasto cardia-
co, as como vasodilatacin perifrica. Estos cambios
son ms o menos intensos de acuerdo con el nivel de
bloqueo alcanzado, la concentracin anestsica y las
dosis totales de anestsico y vasoconstrictor utilizadas;
otros factores que influyen son la edad, el estado cardio-
vascular del paciente y el efecto agregado de una aneste-
sia inhalada.123125
La experiencia en nios es diferente, pues tanto en el
bloqueo epidural como en el subaracnoideo los cambios
(Captulo 19)
hemodinmicos son mnimos. Esta particular estabili-
dad fue descrita por Ruston con el bloqueo peridural
lumbar,126 por Fortuna con el bloqueo caudal127 y por
nosotros con el bloqueo epidural y subaracnoideo.121
Dohi y Murat128,129 indicaron que esta estabilidad se
mantiene hasta los ocho aos de edad y que despus el
comportamiento hemodinmico es similar al que ocurre
en los adultos, aunque menos pronunciado. Ellos atribu-
yen esta situacin a que el volumen sanguneo de los
miembros inferiores es menor en los nios, por lo que
la vasodilatacin presente atrapa una menor cantidad de
sangre en ese lecho vascular. Tambin es posible que el
efecto aadido de los anestsicos inhalados haga ms
patente este efecto, mismo que nosotros no hemos podi-
do corroborar en nios, quiz debido a que utilizamos
ketamina como sedacin para aplicar el bloqueo y no
anestesia inhalada.121
La respuesta neuroendocrina durante la ciruga se
manifiesta por elevacin de catecolaminas y cortisol,
balance negativo de nitrgeno y retencin de sodio y
agua. La supresin de estmulos aferentes transmitidos
por vas simptica y sensorial evita esta respuesta.118120
Con el bloqueo epidural o subaracnoideo no se afecta la
respiracin, no se alteran el volumen corriente ni el vo-
lumen minuto y la saturacin de oxgeno se mantiene
dentro de lmites normales.
Farmacologa y farmacocintica
de los anestsicos locales
El cambio en el concepto del manejo del dolor desde el
transoperatorio hasta el posoperatorio ha determinado
que el uso de los anestsicos locales de corta accin (s-
teres) slo se lleve a cabo de manera espordica, bus-
cando potenciar la duracin de los anestsicos locales
de larga accin (amidas) mediante la adicin de opioi-
des, como la morfina y el fentanilo o los agonistas alfaa-
drenrgicos, como la clonidina.
Las amidas son aminas terciarias que son metaboli-
zadas en el hgado mediante mecanismos de carboxila-
cin, hidrlisis y desalquilacin, y se unen a las prote-
nas plasmticas. Los neonatos y lactantes menores de
tres meses de edad tienen un flujo sanguneo heptico
reducido y mecanismos de degradacin metablica in-
maduros; es por ello que fracciones importantes de los
anestsicos locales no son metabolizados y permanecen
activos en el plasma, dando lugar a que se excreten a tra-
vs de la orina sin cambio alguno.130 Los neonatos y lac-
tantes tienen un mayor riesgo de efectos txicos de los
anestsicos locales del tipo de las amidas, debido a que
tienen niveles muy bajos de albmina y de alfa1 gluco-
 Anestesia en el paciente peditrico 335

protena cida,131 que son protenas esenciales para la
unin con los frmacos,132 lo cual da lugar a concentra-
ciones plasmticas elevadas de frmaco libre con toxi-
cidad potencial, mismas que debido al mayor volumen
de distribucin presente en neonatos y lactantes brindan
proteccin al estar ms diluidas las concentraciones
plasmticas del frmaco.133
La lidocana y la bupivacana son los anestsicos ms
empleados; la ropivacana y la levobupivacana se agre-
garon en fechas recientes a los anestsicos locales.
La lidocana ha sido empleada en concentraciones
que varan de 0.5 a 2%, dependiendo del tipo de bloqueo
deseado (sensorial y motor); las dosis habitualmente
utilizadas por va epidural varan de 5 a 10 mg/kg de
peso, lo que permite mantener una concentracin plas-
mtica menor de 5 mg/L.
Los efectos sistmicos de los anestsicos locales son
determinados por la dosis total administrada y por la
velocidad de absorcin en la sangre. Aun en dosis bajas
puede haber efectos txicos sistmicos si los anestsi-
cos locales se inyectan en reas muy vascularizadas o
directamente en el torrente sanguneo.126
Los niveles de concentracin mxima en sangre es-
tn relacionados con la dosis total administrada o con el
volumen de solucin empleado. La velocidad de absor-
cin ocurre ms rpidamente en los nios que en los
adultos sin importar la dosis total administrada, debido
a un mayor gasto cardiaco relativo a su masa corpo-
ral.134,135
La terminacin del efecto anestsico ocurre despus
de haber sido metabolizados por el hgado, excretn-
dose menos de 5% en forma ntegra a travs del rin.
La bupivacana, mezcla racmica de los enantime-
ros (ismeros) R y S, se utiliza en concentraciones de
0.25 y 0.5%; la primera es ms utilizada para el bloqueo
caudal y la segunda para el lumbar. Las dosis ms em-
pleadas varan de 2 a 4 mg/kg.136,137
La farmacocintica de este anestsico local se mues-
tra en el cuadro 1919, de acuerdo con las dosis utiliza-
das. Con el empleo de 4 mL/kg de una solucin a 0.25%
se ha llevado a cabo la anestesia para ciruga abdominal
alta, que incluye procedimientos en recin nacidos,
como la piloromiotoma, la gastrostoma, la correccin
de exnfalos, la gastrosquisis y la reseccin intestinal,
entre otras, as como cualquier otro tipo de procedi-
miento quirrgico en nios mayores.
La ropivacana es el primer anestsico local prepa-
rado como ismero puro de la sal clorhidrato de S()1
propil2,6pipecoloxidido; es un ismero puro menos
txico y de accin ms prolongada que su predecesora,
la bupivacana. En forma experimental se ha mostrado
que el bloqueo de los canales de sodio y potasio en el
msculo cardiaco es estereoselectivo, siendo la Rbupi-
vacana ms potente que la Sbupivacana. En la prc-
tica clnica, la Sbupivacana muestra una menor afini-
dad por los canales de sodio y potasio, por lo que es
menos cardiotxica que la bupivacana racmica.
La experiencia que se tiene es mayor en los adultos
que en los nios. Los estudios que han comparado la
calidad de la analgesia obtenida, el efecto motor y el
tiempo para que ocurra la primera miccin utilizando
ropivacana y bupivacana no muestran diferencias sig-
nificativas entre ambos anestsicos locales.141,142 Los
niveles plasmticos despus de administrar ropivacana
por va caudal en dosis de 2.5 mg/kg a 0.25 y 0.5% fue-
ron de 799 mg/mL, con una vida media de 3.9 h y una
duracin de la analgesia de 208 min.134
La ropivacana tiene una gran afinidad por las prote-
nas plasmticas (90 a 95%), con una vida media aproxi-
mada de cuatro horas despus de su administracin por
va epidural.140
Koinig emple la ropivacana en dosis de 0.75 mL/kg
a 0.2 y 0.5%, y la compar con bupivacana a 0.25%;
obtuvo una analgesia comparable con ambos anestsicos

Cuadro 1919.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Autor Dosis Edad Cmx Tmx t1/2 h Vdss Cl (mL/ Vel. inyc.
(mg/kg) (mg/mL) (min) (mL/kg) kg/min) (mL/seg)
EYRES129 3.0 (0.25%) 1 ao, n = 12 1.4 " .3 15 a 20
ECOFFEY130 2.5 (0.25%) 5.5 a 10 aos, n = 6 1.25 29 4.6 (2.9 a 2.7 (1.6 a 10.0 (8.3 a 1
(0.961.64) 6.3) 3.3) 11.7)
MAZOIT125 2.5 (0.5) 3.3 meses, n = 13 0.97 (0.55 a 28 7.7 (3.6 a 3.9 (1.4 a 7.1 (2.3 a 40 seg (do-
1.93) 10.9) 7.8) 12.4) sis total)
MELMAN 4.0* (0.25%) 0 a 1 mes, n = 7 3.1 " 0.45 4.2 " 5.7 5.3 " 1.1 5.55 " 7.3 " 1.3 1 mL/3 seg
0.98
4.0* (0.25%) 1 mes a 1 ao, n = 6 2.6 " 0.30 4.6 " 4.4 5.5 " 2.06 4.3 " 2.7 7.8 " 1.6 1 mL/3 seg
4.0* (0.25%) 1 a 4 aos, n = 8 2.8 " 0.4 1.5 " 1.4 8.8 " 7 6.8 " 1.4 6.5 " 4.4 1 mL/3 seg
4.0* (0.25%) 4 a 10 aos, n = 9 2.9 " 0.3 1.0 9.0 " 4.8 6.9 " 1.2 5.3 " 1.6 1 mL/3 seg
* Epinefrina 1:200000. Cmx: concentracin mxima; Tmx: tiempo en que ocurre la concentracin mxima, t h: tiempo de vida media de elimina-
cin; VDSS: volumen de distribucin en estado estable; Cl: depuracin; Vel. inyc.: velocidad de inyeccin.
336 El ABC de la anestesia
locales empleando dosis similares (duracin de 208 vs.
220 min), en tanto que con la ropivacana a 0.5% la du-
racin de la analgesia fue significativamente ms pro-
longada (1 440 min).143 Nosotros hemos empleado ro-
pivacana a 0.2% para bloqueo caudal en dosis de 4
mL/kg o a 7.5% para bloqueo epidural lumbar, sin haber
encontrado diferencias importantes con la bupivacana.
Anatoma
La mielinizacin se inicia en las fibras de la mdula y
el tallo cerebral en la vigsima segunda semana de vida
intrauterina, completndose en el resto del sistema ner-
vioso central durante el tercer trimestre y en las fibras
nerviosas a los 18 meses de vida extrauterina. El hecho
de que la mielinizacin sea incompleta al momento de
nacer, repercute nicamente en la conduccin, que es
ms lenta, lo cual se compensa con una distancia ms
corta que el estmulo debe recorrer. Las terminaciones
nociceptivas estn presentes en la superficie cutnea del
recin nacido, por lo cual est capacitado para percibir
estmulos.
La mdula espinal al momento de nacer se localiza
a nivel de L3 y ocupa su posicin permanente entre
L1L2 a partir del ao de edad, mientras que el saco de
la dura se encuentra a nivel de S4 y al ao de edad en
S1S2 (figura 195).
La columna vertebral y los ligamentos son muy flexi-
bles, lo cual facilita la insercin de agujas. La grasa epi-
L1 1 ao
L3 nuevo
nacimiento
S2 1 ao
S4 nuevo
nacimiento
Figura 195. Posicin de la mdula espinal con el paso del
tiempo.
(Captulo 19)
Figura 196. Hiato sacrococcgeo.
dural es ms gelatinosa y menos fibrosa en el nio que
en el adulto, lo cual favorece la difusin de los anestsi-
cos locales, as como el paso de catteres. Gracias al me-
nor grosor del panculo adiposo en la regin dorsal del
tronco y la cadera, los espacios intervertebrales se pal-
pan con facilidad. El sacro est formado por cinco vrte-
bras fusionadas en su parte posterior, excepto en la quin-
ta vrtebra; en sta, el defecto existente, en forma de una
tringulo invertido, se encuentra cubierto por la mem-
brana sacrococcgea, la cual al ser perforada permite el
acceso directo al espacio epidural. Las astas o cuernos
del sacro son unas pequeas prominencias seas que
permiten identificar fcilmente al hiato sacrococcgeo
(figura 196).
Mediante estudios de imagen con resonancia magn-
tica en fechas recientes se identific la anatoma del ca-
nal caudal in vivo y las diferencias que presenta con los
estudios hechos en cadveres de adultos y de ni-
os.145,146 Asimismo, se han establecido frmulas mate-
mticas para determinar la distancia entre el margen su-
perior de la membrana sacrococcgea y el saco de la
dura, as como la longitud de esta membrana; igualmen-
te se ha podido determinar la profundidad mxima,
misma que se encuentra a nivel del margen superior de
la membrana y que vara de 2 a 10 mm. El conocimiento
de esta distancia permite determinar la longitud que
debe tener la aguja y la distancia a la que se debe intro-
ducir para evitar puncionar la dura y convertir una anes-
tesia epidural en subaracnoidea.
Hay que recordar que los nervios perifricos y las es-
tructuras anatmicas son de menor calibre y se encuen-
tran a menor distancia de la piel que en una persona adu-
lta. La habilidad para identificar los espacios perineural,

Figura 197.
epidural o subaracnoideo en un nio se adquiere slo
mediante la experiencia en el manejo de las diversas tc-
nicas.
Anestesia epidural caudal
Se coloca al paciente en posicin prona, con un rollo por
debajo de la pelvis, para hacer ms prominentes las refe-
rencias anatmicas (figura 197). Se emplean agujas
con bisel corto tipo mariposa, calibre 25 en recin naci-
dos, 23 en lactantes y 21 en nios escolares, o bien An-
giocathR calibres 24, 22 o 20 en esas edades, siempre
y cuando se trate de la administracin de una dosis ni-
ca. Cuando se trata de un procedimiento largo y se va a
continuar con analgesia por esta va en el posoperatorio,
se emplea aguja Tuohy peditrica, calibres 20, 19 o 18,
con catteres del No. 24, 23 o 20, respectivamente. La
insercin de la aguja se hace en forma perpendicular,
con un ngulo de 75_ en direccin ceflica; una vez
atravesada la membrana sacrococcgea se modifica el
ngulo a 45_ y se avanza la aguja en forma casi paralela
al eje longitudinal de la columna vertebral; la prdida de
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
resistencia indica que se encuentra en el espacio peridu-
ral. Previa aspiracin, para descartar la presencia de
sangre y lquido cefalorraqudeo, el anestsico local se
inyecta en forma lenta y continua a una velocidad apro-
ximada de 1 mL por cada tres segundos, repitiendo la as-
piracin una o dos veces ms durante la inyeccin del
anestsico local, para corroborar que su administracin
no sea intravascular ni subaracnoidea.137
Se han propuesto diferentes frmulas para calcular
en nios el volumen necesario para los diferentes reque-
rimientos quirrgicos, tomando en cuenta la edad,147 la
distancia en centmetros de C7 al hiato sacrococcgeo148
o el peso.136,137 En un anlisis somatomtrico longitudi-
Anestesia en el paciente peditrico 337
nal en 5 000 nios mexicanos se corrobor que el ndice
de crecimiento corporal se manifiesta en forma ms evi-
dente por el aumento de peso, mientras que no se observ
un paralelismo con el crecimiento de la columna verte-
bral.149 Mediante estudios experimentales en cadveres
y en pacientes quirrgicos se obtuvo una frmula simple
que ha permitido calcular con precisin el volumen re-
querido para alcanzar un nivel motor y sensorial que
abarca hasta la altura de los pezones, es decir, la metme-
ra T4 (" 1); este volumen se obtiene multiplicando el
peso por 1.6 mL (equivalente a 4 mg/kg del anestsico
local en una concentracin de 0.25%), por lo que para al-
canzar un nivel de T3T4 se utilizan 1.4 mL/kg (equiva-
lentes a 3.5 mg/kg del anestsico local), con lo cual se lo-
gra un nivel hasta T10, y 1.2 mL/kg para un nivel por
debajo de esa metmera,137 que proporciona 3 mg/kg de
anestsico local en una concentracin de 0.25%.
La administracin de epinefrina (5 mg/kg) evita la
absorcin rpida del anestsico local y permite detectar
su administracin inadvertida en el espacio vascular,
manifestada como hipertensin, taquicardia y cambios
electrocardiogrficos, arritmia supraventricular, altera-
cin del segmento ST y de la amplitud de la onda T, y
taquicardia ventricular.149 Es por ello que el monitoreo
continuo del electrocardiograma durante la inyeccin
del anestsico local en el espacio epidural reviste una
particular importancia.149 Cualquiera que sea el anest-
sico local que se utilice, se suplementa con un opioide
liposoluble, como el citrato de fentanilo en dosis de 1
mg/kg de peso, o un opioide hidrosoluble, como la mor-
fina en dosis de 0.03 a 0.04 mg/kg. La clonidina, un ago-
nista alfa, administrada por va epidural bloquea la
transmisin del dolor al cerebro y produce analgesia a
nivel de los a2 adrenorreceptores presinpticos y postsi-
npticos en la mdula espinal; se utiliza en dosis de 2
mg/kg, lo cual prolonga y potencia el efecto analgsico
338 El ABC de la anestesia
del anestsico local. En bebs prematuros o ex prematu-
ros menores de 46 semanas de edad posconcepcin no
se aaden ni el narctico ni el agonista alfa.150
Anestesia epidural lumbar
Al igual que en la va caudal, el acceso al espacio epidu-
ral por la va lumbar es tcnicamente fcil, debiendo
recordar que la distancia de la piel al espacio es menor
que en el adulto. En los lactantes y nios preescolares
es de 1.5 a 2 mm/kg, en tanto que en el escolar o nio
con un peso mayor de 30 kg es de 1 mm/kg. De acuerdo
con Busoni,151 la distancia de la piel al espacio epidural
es de 10 mm al momento de nacer y aumenta linealmen-
te con la edad; para calcular la distancia aplica la fr-
mula: distancia = edad en aos/2 + 10.
La aplicacin de frmulas puede evitar una puncin
accidental de la dura. El espacio epidural se identifica
por la prdida de la resistencia. En los neonatos y lactan-
tes se utiliza bupivacana a 0.25% en dosis de 0.5 a 0.75
mL/kg, mientras que en los nios mayores se calcula
con base en 1 mL/10 cm de estatura. Igual que en la va
caudal, el anestsico local se suplementa con epinefri-
na, con opioides o con agonistas alfaadrenrgicos.
Anestesia subaracnoidea
Esta tcnica data de principios del siglo XX, pero cay
en desuso en la segunda mitad del mismo siglo. En 1975
se public su uso en 42 pacientes con edades de un mes
a 15 aos sometidos a diferentes tipos de intervencio-
nes; se encontr, igual que con la anestesia epidural, una
excelente estabilidad hemodinmica con inicio inme-
diato de la analgesia, pero con el inconveniente de su
corta duracin de accin y el impedimento de extender
la analgesia al periodo posoperatorio.121
En 1980 Abaijian populariz esta tcnica y la indic
en los pacientes de alto riesgo, como los bebs ex pre-
maturos.152
La tcnica es similar a la que se practica en los adul-
tos, aunque se debe tener presente que en el nacimiento
la puncin se debe llevar a cabo en L4L5 o L5S1,
puesto que la mdula se encuentra a nivel de L3; des-
pus del ao de edad la puncin se puede efectuar igual
que en el adulto. Se recomienda el uso de agujas con es-
tilete de calibres 22 a 25 con punta tipo Quincke y como
anestsico local lidocana entre 0.5 y 2% en dosis de 1.5
a 2.5 mg/kg, o bupivacana hiperbrica en dosis de 0.4
a 0.5 mg/kg en menores de 5 kg, de 0.3 a 0.4 mg/kg en
(Captulo 19)
nios de 5 a 15 kg de peso y de 0.25 a 0.30 mg/kg en
nios mayores de 15 kg.
Es importante recalcar que cuando se emplea esta va
la dosis de anestsico local que se requiere es proporcio-
nalmente mayor en el neonato y en el lactante que en el
adulto, debido a que el volumen de lquido cefalorraqu-
deo es mayor en los nios (4 mL/kg vs. 2 mL/kg).
Indicaciones de la anestesia regional
1. Riesgo de aspiracin de contenido gstrico.
2. Ciruga de urgencia abdominal o de extremidades
en pacientes con traumatismo craneoenceflico.
3. Problemas faciales y de la va area.
4. Pacientes con patologa de las vas respiratorias
(p. ej., broncodisplasia).
5. Cirugas abdominal, ortopdica o urolgica.
6. Tratamiento del dolor.
Contraindicaciones de
la anestesia regional
1. Anomalas anatmicas.
2. Obesidad.
3. Infeccin en el sitio del bloqueo.
4. Terapia con anticoagulantes o coagulopata.
5. Evaluacin y preparacin inadecuadas del paciente.
6. Rechazo del procedimiento por parte del menor o
de la persona responsable de l.
Las complicaciones de la anestesia regional son:
1. Inyeccin intravascular.
2. Puncin subaracnoidea (cuando se intenta un blo-
queo peridural).
3. Dosis en exceso.
4. Falla tcnica.
5. Reaccin alrgica.
6. Cefalea pospuncin.
Manejo del dolor posoperatorio
El manejo del dolor posoperatorio permite el alivio del
sufrimiento y atena los efectos nocivos que ocurren
como consecuencia. Se puede considerar que la mejor
indicacin de la anestesia regional es sta, para lo cual
la analgesia epidural es una de las tcnicas ms efica-
ces.153,154 De hecho, en la prctica peditrica constituye
el mtodo ms utilizado para el manejo posoperatorio

de los pacientes con procedimientos quirrgicos abdo-
minales, urolgicos, ortopdicos o perineales. Se puede
emplear tambin para el manejo de pacientes con insufi-
ciencia vascular secundaria a vasoconstriccin intensa,
como ocurre en la prpura fulminante o en las crisis va-
sooclusivas de la anemia de clulas falciformes, as
como en pacientes con pancreatitis.
El manejo del dolor en forma continua implica el uso
de catter a permanencia en el espacio epidural, introdu-
cido a travs de la aguja de Tuohy, como se mencion
anteriormente. Una vez colocado, se fija el catter a la
piel con una sutura o se tuneliza si la insercin es por la
va caudal y requiere permanecer en ese sitio durante
varios das; esta maniobra permite aislarlo del ano. La
distancia a la que se va a introducir el catter se debe
medir previamente. Una vez fijado se cubre con mate-
rial plstico, lo cual permite aislarlo y que permanezca
en su sitio sin riesgo de contaminacin local. Los catte-
res se pueden dejar durante 72 h, aunque en casos de do-
lor crnico se pueden dejar durante un tiempo mayor. A
la fecha no se han reportado infecciones sistmicas,
siempre y cuando se cumplan los requisitos de mxima
asepsia.
Las fallas que se pueden presentar durante la coloca-
cin de los catteres incluyen:
1. Perforacin del espacio subaracnoideo.
2. Insercin en el plexo venoso epidural o en una raz
nerviosa.
3. Insercin en los ligamentos supraespinoso o inter-
espinoso, o en el ligamento amarillo.
4. Colocacin subcutnea.
5. Migracin del catter.
Las complicaciones potenciales por la presencia de un
catter son raras, pero s se pueden presentar:
1. Infeccin.
2. Celulitis.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
3. Infeccin sistmica.
4. Absceso o hematoma epidural.
5. Fractura del catter.
Analgesia posoperatoria
La administracin de los anestsicos locales y opiceos
se lleva a cabo mediante el uso de bombas de infusin.
La bupivacana se usa en una concentracin que vara
de 0.125 a 0.25%, mientras que la ropivacana debe ser
a 0.2%; asimismo, se emplea lidocana con opioides, de
Anestesia en el paciente peditrico 339
los cuales el fentanilo es el ms utilizado,138 ya que la
morfina, que es hidrosoluble, se difunde en direccin
ceflica hacia las clulas subependimales del cuarto
ventrculo, por lo que el riesgo de depresin respiratoria
es importante.
Las dosis de administracin y concentracin se des-
criben a continuacin.
S Bupivacana o ropivacana de 2 mg/mL en con-
centracin de 0.2%, 2.5 mg/mL = 0.25%.
S Fentanilo: 1 mg/mL.
S Hay que iniciar la infusin con bupivacana de 0.5
mg/kg/h si el dolor es intenso y disminuir progre-
sivamente en las primeras 24 h a 0.4 mg/kg/h y en
las siguientes 48 a 72 h a 0.3 y 0.2 mg/kg/h, respec-
tivamente. En los lactantes menores de tres meses
no se debe usar una dosis mayor de 0.25 mg/kg/h
(250 mg/kg/h).
S La lidocana es menos txica que la bupivacana
y puede ser empleada en infusin, al igual que la
anterior. La dosis y concentracin a las que se uti-
liza varan de acuerdo con la edad:
S Recin nacidos y lactantes con un peso menor
de 4 kg: lidocana de 1 mg/mL (solucin a
0.1%) a razn de 1 mg/kg/h.
S Lactantes y nios con un peso entre 4 y 20 kg:
lidocana de 3 mg/mL (solucin a 0.3%) a razn
de 0.5 mL/kg/h.
S Nios con un peso mayor de 20 kg: lidocana de
5 mg/mL (0.5%) a razn de 0.3 mg/kg/h.
S No hay que rebasar como mximo entre 14 y 16
mL/h.
S El fentanilo se adiciona en concentracin de 1
mg/mL: 0.5 a 1.0 mg/kg/h.
Bloqueo de nervios perifricos
Proporciona un rea ms localizada de anestesia, ade-
cuada para determinados procedimientos quirrgicos.
La ventaja es que carece de efectos colaterales y la dosis
requerida es menor que la utilizada en los bloqueos cen-
trales. Las fallas que ocasiona se deben atribuir sobre
todo a la falta de experiencia. Entre las complicaciones
ms frecuentes est el trauma a la raz o tronco nervioso
por el uso de agujas inadecuadas; esto se debe obviar
con la utilizacin de agujas cubiertas con tefln, el cual
no recubre la punta, as como mediante el uso de un
electroestimulador o localizador de nervio perifrico, el
cual permite localizar el nervio que se va a bloquear (al
provocar una respuesta motora mediante un estmulo
elctrico de bajo amperaje 0.5 mAmp), evitando la pro-
duccin de parestesias.122
340 El ABC de la anestesia
Igual que en los bloqueos centrales, el nio debe ser
sedado para llevar a cabo estos procedimientos, para lo
cual se utilizan los frmacos mencionados al inicio de
este captulo.
Existen diferentes tipos de bloqueos perifricos que
se practican con mayor frecuencia en los nios, los cua-
les incluyen el de plexo braquial, de los nervios ileoin-
guinal e ileohipogstrico, del pene e intercostal.
Bloqueo del plexo braquial por va axilar
Con el brazo en posicin de saludo a la bandera (fi-
gura 198), despus de efectuada la asepsia de la regin,
se introduce una aguja hipodrmica del No. 22 para abo-
cardar la piel, lo cual permite introducir una aguja del
No. 25 recubierta con tefln en direccin a la arteria axi-
lar, la cual es fcilmente palpable en nios. Con ayuda
del localizador se lleva a cabo una estimulacin con fre-
cuencias bajas hasta provocar una respuesta motora y en
el momento en que se obtiene respuesta a la estimula-
cin elctrica ms baja se inyecta el anestsico local a
travs de un tubo de extensin conectado a la aguja, para
evitar desplazamientos de la misma.122 En general se in-
yecta la mitad del volumen y se repite la maniobra pre-
via, modificando la posicin de la aguja con el fin de
rodear la arteria por su parte posterior, donde despus de
tener una respuesta motora se inyecta el resto del volu-
men. Al completar la inyeccin del volumen predeter-
minado se aumenta la corriente elctrica de 0.5 a 7
mAmp en busca de algn tipo de respuesta motora; si
sta ocurre, se inyectan algunos centmetros cbicos
ms de anestsico local. Al anestsico se le aade bicar-
bonato de sodio para disminuir el tiempo de latencia y
Figura 198.
(Captulo 19)
epinefrina a 1:200 000 aadida a la lidocana a 1% en
lactantes y preescolares o a 2% en nios mayores, o bien
bupivacana entre 0.25 y 0.5% en edades similares y en
volumen que vara de 10 a 20 mL de acuerdo con la
edad; se puede calcular una dosis de 0.5 mL/kg; el blo-
queo motor y sensorial se alcanza en un lapso de 10 a 15
min.
Cuando no se dispone de un electroestimulador, que
es lo ideal, el bloqueo se puede efectuar en forma similar
mediante una aguja hipodrmica de 5 cm de longitud y
calibre 24 o bien una aguja para puncin subaracnoidea
calibre 25. En ocasiones se detecta fcilmente el paso
por la vaina perineural a manera de un clic y la pun-
cin de la arteria, por lo que hay que avanzar la aguja
una fraccin de milmetro ms, aspirando constante-
mente hasta dejar de obtener sangre; en este sitio se debe
depositar la mitad del volumen y aspirar de manera con-
tinua para proceder a retirar la aguja con lentitud hasta
que no se observe sangre; en este momento se inyecta
el resto del anestsico.155
Las complicaciones que se pueden presentar inclu-
yen hematoma o traumatismo del plexo o de alguna de
sus races.
Bloqueo de los nervios ileoinguinal
e ileohipogstrico
Estos nervios son ramas de las races L1 y T12 y L1, res-
pectivamente. Este bloqueo se utiliza primordialmente
para disminuir los requerimientos analgsicos posope-
ratorios. Se emplea en casos de cirugas urolgica o del
canal inguinal. La tcnica consiste en insertar una aguja
calibre 22 a 1 cm por dentro y por debajo de la espina
iliaca anterosuperior, por arriba del ligamento inguinal,
atravesando los msculos oblicuos, que es en donde se
deposita el anestsico con un movimiento en forma de
abanico. Durante la ciruga con anestesia inhalada, pre-
vio al cierre por planos y an con visin directa del ner-
vio, se puede depositar el anestsico local para propor-
cionar analgesia posoperatoria.137,156 Se puede utilizar
bupivacana entre 0.25 y 0.5% o ropivacana entre 0.2
y 0.5% en un volumen de 2 a 10 mL con epinefrina a
1:200 000.
Bloqueo de los nervios dorsales del pene
Los nervios dorsales del pene son ramas terminales de
los nervios pudendos (races sacras 2, 3 y 4) que se en-
cuentran en la fascia de Buck, al lado de las arterias y
venas del pene. El bloqueo se utiliza en casos de circun-

cisin o meatotoma, en especial como mtodo analg-
sico posoperatorio. Despus de efectuar la asepsia, se
jala el pene hacia abajo y adelante, y con la mano domi-
nante se inyecta en la base del pene, a cada lado, la solu-
cin anestsica, como si estuviramos viendo la cara de
un reloj en direccin de las 10:30 y la 1:30; despus de
atravesar la fascia de Buck se depositan de 3 a 5 mL de
bupivacana o ropivacana. Nunca se debe utilizar epi-
nefrina en este tipo de bloqueo (figura 199).137
Bloqueo del nervio intercostal
Se utiliza en casos de fracturas costales o como analge-
sia postoracotoma. El nervio se encuentra por debajo
de la arteria y la vena intercostales, en la parte inferior
de la costilla correspondiente. Debido a una superposi-
cin de las ramas sensoriales es necesario bloquear
siempre una costilla por arriba y otra por debajo de la
principal, para obtener una buena analgesia. La tcnica
consiste en colocar al paciente en posicin lateral, con
el lado afectado hacia arriba y el brazo del mismo lado
por arriba de la cabeza, tratando de movilizar el om-
plato. El bloqueo se aplica a nivel de la lnea media o
posteroaxilar. Se emplea aguja corta de calibre 25 en los
nios con un peso menor de 15 kg y de calibre 22 en los
de mayor peso.
Siempre se debe empezar el bloqueo a partir de la
costilla inferior, perpendicular a ella, retrayendo la piel
a la vez que se avanza la aguja 1 o 2 cm hasta tocar la
ANESTESIA EN TRAUMA PEDITRICO
Vctor Garca Navarrete, Misael Domnguez Ruiz
INTRODUCCIN
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
La muerte por traumatismos o lesiones contina siendo
la primera causa de mortalidad en las edades que van de
1 a 19 aos; 44% de las muertes ocurren entre uno y cua-
tro aos de edad y 74% entre los 5 y los 19 aos. Esto
demuestra claramente que el trauma es la mayor causa
de morbimortalidad en las edades peditricas. Muchas
de estas lesiones en los nios ocurren por trauma direc-
to. Los accidentes en vehculo automotor, sea como pa-
sajero o como peatn, son los que causan mayores daos
a los nios. Otro tipo de mecanismos dependen de la
Anestesia en el paciente peditrico 341
Figura 199.
costilla, momento en el que se suelta la piel, de modo
que permita que la aguja se deslice hacia el borde infe-
rior de la costilla; se debe aspirar continuamente para
asegurarse de que la inyeccin no se lleva a cabo en el
espacio intravascular. Se inyectan de 1 a 3 mL del anes-
tsico local, siempre con epinefrina y con lentitud.
Las complicaciones que pueden ocurrir con esta tc-
nica implican neumotrax y toxicidad por absorcin
masiva del anestsico, ya que la absorcin a este nivel
ocurre rpidamente y se alcanzan concentraciones plas-
mticas elevadas.137,157
edad: los lactantes mayores sufren cadas, los preescola-
res se accidentan como peatones y los escolares sufren
accidentes de bicicleta. Los ltimos aos han mostrado
un incremento de casos con lesiones penetrantes, sobre
todo de arma de fuego.
En Mxico, los datos del INEGI muestran que la tasa
de mortalidad por traumatismos en general es de 59 por
cada 100 000 casos. De acuerdo con las edades se sabe
que los preescolares tienen una tasa de mortalidad de
12.93, mientras que en los escolares es de 8.87 y en los
adolescentes es de 39.66. Se reporta que la primera cau-
sa de muerte son los accidentes automovilsticos, la se-
gunda son las cadas y la tercera las lesiones por sumergi-
miento. Se reporta una alta de incidencia de quemaduras,
342 El ABC de la anestesia (Captulo 19)

aunque no siempre son indicativas de mortalidad. Con Cuadro 1920. Escala de coma de Glasgow
respecto al sitio donde ocurren las lesiones, la mayor par- para adultos, escolares y adolescentes
te de ellas ocurren en el hogar, seguidas por la va p- Apertura ocular Respuesta Respuesta
blica, la escuela y los lugares recreativos. El traumatis- verbal motora
mo craneoenceflico se presenta en 23.5%, mientras
4. Espontnea 5. Est orientado 6. Obedece rde-
que las contusiones y cadas en 43.1%; en menor medi- y conversa nes verbales
da se presentan las heridas y las laceraciones, con 3. Por orden ver- 4. Est desorien- 5. Localiza el
15.3%. bal tado y conversa dolor
2. Por dolor 3. Emite palabras 4. Se retira ante el
inadecuadas dolor
Generalidades 1. Sin respuesta 2. Emite sonidos 3. Posicin de
incomprensi- decorticacin
Los traumatismos o lesiones en la edad peditrica pre- bles por dolor
sentan diferencias en el diagnstico y en el manejo tera- 1. Sin respuesta 2. Posicin de
descerebracin
putico, en comparacin con el paciente adulto, debido
por dolor
a que existen diferencias anatmicas y fisiolgicas. F- 1. Sin respuesta
sicamente, los nios poseen menos grasa y menos tejido
conjuntivo elstico, adems de que en su cuerpo peque-
o los rganos se encuentran muy prximos entre s, lo instalaciones hospitalarias para una nueva evaluacin y
cual representa una mayor posibilidad de lesiones ml- continuar el tratamiento. Las prioridades estn inclui-
tiples de mayor gravedad. Las caractersticas de los das en la mnemotecnia del ABC (Airway, Breathing &
traumatismos en los infantes incluyen: Circulation), que consisten en va area, respiracin y
circulacin, el cual fue instaurado en 1993 por el Cole-
a. Las lesiones son ms graves y mltiples, por lo gio Americano de Cirujanos. Asimismo, se han defi-
que aumentan la morbimortalidad peditrica. nido escalas que ayudan a determinar la extensin de las
b. No suelen presentarse lesiones espinales, pero lesiones y a predecir las consecuencias o incluso el alta
cuando ocurren pueden pasar inadvertidas, ya que del paciente (cuadros 1920 y 1921).
ocasionalmente los daos seos no se visualizan Se requiere que cuando se inicie la valoracin del
en los estudios radiolgicos. paciente el equipo que est a cargo sea organizado y est
c. La presencia de anormalidades en la caja torcica entrenado con respecto a este tipo de urgencias. Todo el
incrementa la mortalidad. personal debe saber qu papel le corresponde en la aten-
d. Las dimensiones anatmicas de la caja torcica no cin del paciente previo a la llegada de ste; de modo
tienen la capacidad de proteger los rganos intra- que no se pierda tiempo en la atencin, el cual podra ser
abdominales, por lo que las lesiones abdominales vital. En el orden lgico de prioridades se determina si
o torcicas se relacionan con lesiones del hgado hay alguna alteracin fisiolgica que ponga en riesgo la
o del bazo. Cuando el impacto ocurre a nivel de la vida del paciente, la cual se debe tratar inmediatamente.
pelvis aumenta el riesgo de presentar lesiones ge-
nitourinarias.
Cuadro 1921. Escala de coma de Glasgow
e. La gran relacin de rea de superficie corporal para lactantes
causa una mayor proporcin de prdidas insensi-
Apertura ocular Respuesta Respuesta
bles de lquidos y calor.
verbal motora
4. Espontnea 5. Balbuceo 6. Espontnea
El primer paso dentro de la evaluacin del nio con trau-
3. Al hablarle 4. Gritos de irrita- 5. Localiza el
ma consiste en la reanimacin y el diagnstico, para dar cin dolor
paso posterior al inicio de la terapia propiamente dicha. 2. Al dolor 3. Gritos de dolor 4. Se retira ante
el dolor
1. Sin respuesta 2. Gemidos, 3. Flexin
lamentos
Evaluacin inicial
1. Sin respuesta 2. Extensin
1. Sin respuesta
La evaluacin inicial comienza con la valoracin de la Entre 13 y 15 puntos indican un dao leve; entre 9 y 12 puntos indi-
va area y la circulacin del rea donde ocurri el can un dao moderado; entre 3 y 8 puntos indican un dao grave
evento, para posteriormente trasladar al paciente a las que requiere intubacin endotraqueal.

Una vez que se hace la valoracin ABC se puede obser-
var algn deterioro fisiolgico, por lo que la evaluacin
primaria se deber repetir para determinar el origen y
brindar el manejo necesario.
El punto principal es asegurar una adecuada va
area. La permeabilidad y la estabilidad de la va area
constituyen el paso ms importante en la atencin pri-
maria. Se debe valorar el llanto y la voz del paciente, ya
que un nio que llora y llama a sus padres generalmente
no tiene la va area comprometida. El compromiso de
la va area puede conllevar una combinacin de hipo-
xemia e hipercapnia, por lo cual se debern detectar sig-
nos que alerten sobre la probable lesin, como taquipnea,
taquicardia, agitacin, uso de msculos respiratorios ac-
cesorios, estridor, etc. Obtener una va area permeable
facilitar siempre el control de la columna cervical, lo
cual es un dato fundamental en los nios, pues sus es-
tructuras son mucho ms laxas y flexibles, y tienen ma-
yor probabilidad de lesiones cervicales.
Manejo de la va area
La prioridad en el paciente peditrico traumatizado con-
siste en un manejo adecuado de la va area; la obstruc-
cin se presenta por un nivel de conciencia bajo, trauma
directo, cuerpo extrao o combinacin de los tres. Los
pacientes peditricos presentan diferencias en la va a-
rea importantes; los menores de seis meses son respira-
dores nasales obligados, por lo que se debe tener pre-
caucin de una obstruccin nasal mediante el material
necesario (aspirador, material de intubacin, cnulas de
Guedel y tubos orotraqueales); la lengua del paciente
peditrico es ms grande que la del adulto, por lo que
existe una mayor facilidad de obstruccin. La laringe
tiene una ubicacin ms ceflica y anterior que en los
adultos, la glotis se encuentra a la altura de la tercera
vrtebra cervical y la trquea es pequea, lo cual acarrea
una intubacin bronquial derecha inadvertida, hipoxia
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
o perforacin.
En nios traumatizados que respiran espontneamen-
te la va area debe ser abierta con tcnica manual con
control de la columna cervical (subluxacin del maxilar
inferior). Luego de aspirar secreciones, sangre o restos
alimentarios se debe colocar oxgeno. Si el paciente no
respira espontneamente o su respiracin es ineficaz, se
debe recurrir a maniobras avanzadas. La intubacin en-
dotraqueal debe ser el prximo paso, usando la va oro-
traqueal como eleccin. Por lo general se utilizan tubos
sin baln, ya que el cartlago cricoides acta como man-
guito fisiolgico en los nios menores de ocho aos. El
tamao del tubo endotraqueal adecuado se puede estimar
Anestesia en el paciente peditrico 343
por el dimetro del dedo meique del paciente, el dime-
tro de la narina o mediante la siguiente frmula: edad en
aos + 16/4. Una vez que el tubo es instalado se debe de-
terminar su correcta colocacin mediante la auscultacin
de ambos campos pulmonares y el estmago, y confir-
mar mediante una radiografa de trax.
La va area quirrgica se debe realizar ante la impo-
sibilidad de intubacin endotraqueal por traumatismo
orofacial severo o lesin de la va area. Este tipo de va
puede ser la cricotiroidotoma por puncin o quirrgica,
o bien la traqueotoma. Todas estas tcnicas son poco
frecuentes en los pacientes peditricos.
Intubacin de secuencia rpida
La intubacin de secuencia rpida (ISR) se describe
como el procesosecuencia de preparacin, sedacin y
parlisis que facilita la intubacin traqueal urgente. La
sedacin y la parlisis son inducidas en la secuencia
rpida de una forma inmediata y efectiva para ejecutar
la laringoscopia y la intubacin traqueal sin alteraciones
hemodinmicas.
Esto debe incluir cuidados preparatorios (preoxige-
nacin) y el uso especfico de tcnicas, como la presin
sobre el cricoides (maniobra de Sellick) y la abolicin
de la ventilacin con presin positiva, lo cual ayuda a
disminuir el riesgo de hipoxia y aspiracin.
La ISR es un mtodo que generalmente se utiliza para
intubar a pacientes de emergencia (traumatismos, esta-
dos de Glasgow bajos o situaciones respiratorias que
pongan en peligro la vida del paciente) y cuando se pre-
sume la existencia de estmago lleno.
Los puntos a seguir son los siguientes:
a. Sedacin y parlisis con eliminacin de los refle-
jos de la va area y respiracin espontnea.
b. Las dificultades en la intubacin o ventilacin tie-
nen que ser anticipadas y contar con un plan de
manejo de va area difcil.
c. La seleccin de los frmacos para la sedacin y la
parlisis est determinada por los efectos de res-
puesta del paciente al frmaco (preguntar la exis-
tencia de algunas condiciones, como hipotensin,
asma o alergias).
d. El frmaco debe ser de accin rpida y segura.
Consideraciones generales
La intubacin de secuencia rpida es un procedimiento
que se realiza en las salas de urgencias en pacientes que
corren peligro, por lo cual es un evento que debe ser se-
344 El ABC de la anestesia
guro, inmediato y con apoyo para el manejo de la va
area difcil. As, el personal debe estar capacitado en
el manejo de va area y el manejo con frmacos sedan-
tes y relajantes musculares.
La decisin de realizar intubacin de secuencia rpi-
da debe ser inmediata, pues existe un compromiso vital
del paciente, por lo que se debe tomar la decisin en me-
nos de 10 min. El manejo de la va area de urgencia se
debe manejar bajo los siguientes parmetros:
1. Preoxigenacin.
2. Preparacin.
3. Pretratamiento.
4. Sedacin y relajacin muscular.
5. Proteccin y posicin.
6. Intubacin.
7. Manejo por intubacin.
Preoxigenacin
Al realizar el manejo de intubacin de secuencia rpida
se pueden presentar eventos de desaturacin de oxge-
no, debido a un periodo prolongado de apnea, por lo que
se recomienda al inicio la preoxigenacin del paciente,
la cual permite contar con reservas adecuadas de oxge-
no pulmonar y corporal.
En comparacin con los adultos, la preoxigenacin
es importante en los lactantes y los nios, debido a que
tienen un mayor consumo de oxgeno y su capacidad re-
sidual y volumen alveolar son menores. Es por ello que
los eventos de desaturacin pueden ser ms rpidos y
significativos.
En los pacientes peditricos que conservan la respi-
racin espontnea se recomienda utilizar mascarilla fa-
cial por lo menos tres minutos con oxgeno a 100%, lo
que permite un periodo adecuado de preoxigenacin.
En cuanto a los pacientes que presentan fallas respirato-
rias, hipoxia o bajas reservas pulmonares que no permi-
ten tener un periodo de oxigenacin se recomienda reali-
zar periodos intermitentes de apnea bajo una sedacin sin
relajantes musculares, administrndose cuidadosamente
ventilaciones de bajo volumen, con apoyo de maniobras
de proteccin sobre el cricoides (maniobra de Sellick),
previniendo as la insuflacin gstrica y reduciendo los
riesgos de regurgitacin y aspiracin pulmonar.
Preparacin
En esta fase es necesario obtener la mayor informacin
posible sobre el paciente, con el fin de lograr un manejo
integral. En el interrogatorio se deben obtener la edad,
(Captulo 19)
el peso y la causa por la que est en urgencias; asimismo
se debe hacer un interrogatorio sobre patologas exis-
tentes, medicamentos de uso y alergias a medicamentos
(se debe hacer hincapi en los problemas musculares,
como miastenia gravis, o problemas neuromusculares
y afecciones renales, ya que existen relajantes muscula-
res succinilcolina que pueden alterar los niveles de
potasio o pueden tener repercusiones en estos sistemas).
Al estar realizando el cuestionario se debe monito-
rear al paciente y brindarle preoxigenacin; posterior-
mente la exploracin fsica debe ser exhaustiva, para
observar factores de predisposicin que alteren el ma-
nejo de la va area (enfermedades cardiovasculares,
alteraciones neurolgicas que aumenten la presin in-
tracraneal o problemas respiratorios, como broncoes-
pasmos o sibilancias). Si el paciente est en estado de in-
consciencia, se debe revisar la va area y buscar la
existencia de cuerpos extraos y secreciones que pue-
dan dificultar el manejo de la va area.
Intubacin
En esta etapa se recomienda contar con el material ade-
cuado (se sugiere tener el carro de va area difcil) y ne-
cesario para el manejo de la va area, as como con los
medicamentos que se van a utilizar. Se sugiere tener una
premedicacin previa a la sedacin e intubacin.
Equipo y monitoreo
Se recomienda realizar un monitoreo adecuado, con los
elementos necesarios, como electrocardigrafo, pulsio-
ximetra y presin arterial no invasiva; la capnografa es
indispensable, ya que certifica si se encuentra el tubo
endotraqueal en la va area.
Pretratamiento
En el manejo de la va area mediante laringoscopia se
presentan respuestas fisiolgicas importantes (incre-
mento de la frecuencia cardiaca, aumento de la presin
intracraneal, aumento de la presin sistmica e incre-
mento de las resistencias de la va area), por lo que es
recomendable en la intubacin de secuencia rpida ate-
nuar las respuestas, beneficiando las condiciones sobre
la va area y la va sistmica.
Atropina
En el paciente peditrico se recomienda la administra-
cin de atropina, ya que en ellos existe una mayor res-
puesta vagal (bradicardia con escasa perfusin) en la
realizacin de la laringoscopia.

Las dosis recomendables son de 0.02 mg/kg en dosis
mxima de 0.5 mg/kg. Se refiere que las dosis pequeas
de atropina provocan bradicardia paroxstica, por lo que
la dosis mnima recomendable es de 0.1 mg/kg.
Lidocana
El uso de la lidocana es de utilidad en la intubacin de
secuencia rpida, debido a que la respuesta a la laringos-
copia produce incremento de la presin intracraneal y
un aumento de la respuesta hemodinmica; el frmaco
atena estas respuestas directas, adems de que suprime
los reflejos nauseosos y toxgenos. La dosis recomenda-
ble es de 1 a 1.5 mg/kg.
Opioides
El manejo de opioides en el paciente peditrico se reco-
mienda para disminuir las respuestas simpticas durante
la laringoscopia, lo que da un soporte analgsico impor-
tante en la manejo de la intubacin. La administracin
del medicamento se debe realizar de forma cuidadosa
para evitar depresin respiratoria e hipotensin arterial.
Sedacin y relajacin neuromuscular
Para el manejo de la intubacin de secuencia se debe
ofrecer una sedacin adecuada, que brinde un rpido es-
tado de inconsciencia y que su instalacin sea inmediata
con mnimos efectos. La administracin de los medica-
mentos para la sedacin se debe considerar dependien-
do de los siguientes factores:
S Inestabilidad hemodinmica (cardiovascular).
S Alteraciones neurolgicas (convulsiones y trau-
matismos craneoenceflicos).
S Incremento de la presin intracraneal.
S Historia de alteraciones respiratorias (broncoes-
pasmos y asma).
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Etomidato
Es un medicamento ms recomendable para el paciente
adulto; es hemodinmicamente estable y adecuado para
la sedacin en la intubacin de la secuencia rpida, con
efectos neuroprotectores (disminuye la presin intra-
craneal y el consumo metablico cerebral). La dosis es
de 0.3 mg/kg.
Tiopental
Es un barbitrico de corta accin, recomendable para la
sedacin en la intubacin de secuencia rpida, ya que
tiene efectos de neuroproteccin, porque reduce el con-
Anestesia en el paciente peditrico 345
sumo de oxgeno cerebral y los flujos sanguneos cere-
brales. Adems, tiene propiedades anticonvulsivas y es
hemodinmicamente estable.
La dosis recomendable para realizar una sedacin es
de 3 a 5 mg/kg en intubacin de secuencia rpida.
Propofol
Es uno de los medicamentos ms utilizados en la intuba-
cin de secuencia rpida, con una accin extremada-
mente rpida y de corta duracin; sin embargo, su uso
se limita a los pacientes hemodinmicamente inesta-
bles, debido a que puede producir depresin cardiaca y
vasodilatacin. Tiene efectos neuroprotectores, con dis-
minucin de la perfusin cerebral y decrementos de la
presin arterial. No se recomienda su uso en pacientes
alrgicos a la soya y al huevo, debido a que sus conser-
vadores tienen protenas derivadas de ellos. La dosis re-
comendada es de 1.5 a 3 mg/kg.
Midazolam
Es una benzodiazepina de rpida accin que acta como
amnsico potente, con propiedades anticonvulsivantes
y de corta duracin, cuyo uso es comn en la secuencia
rpida en el paciente peditrico. Este medicamento es
hemodinmica y neurolgicamente estable, dados sus
efectos neuroprotectores. La dosis recomendada para la
intubacin de secuencia rpida es de 0.3 a 0.5 mg/kg.
Proteccin y posicin
Es la etapa ms importante despus de la etapa temprana
de sedacin; se requiere una buena proteccin sobre la
va rea que permita evitar la regurgitacin y la aspira-
cin de contenido gstrico. El paciente que ingresa en
la sala de urgencias se considera como un paciente con
estmago lleno, por lo que se debe proteger la va area
mediante la presin en el cricoides.
Se debe realizar a nivel del cartlago cricoides y dar
apoyo mediante mascarilla facial sin apoyo ventilato-
rio, para evitar la insuflacin del estmago. Es reco-
mendable la proteccin de la columna cervical para evi-
tar alguna lesin, dado que los pacientes ingresan con
mltiples traumatismos.
Presin cricoidea
La maniobra de Sellick se recomienda de rutina en el pa-
ciente en que se va a realizar intubacin de secuencia
rpida ; en ella se aplica presin sobre el cartlago cricoi-
des, provocando la disminucin de la luz del esfago, por
compresin entre el cartlago y el cuerpo vertebral C6.
346 El ABC de la anestesia
Esta maniobra se realiza durante la administracin de la
sedacin en estado inconsciente, la cual se mantiene
hasta realizar la intubacin de la va area.
Ventilacin
Se debe realizar mediante mascarilla facial; se reco-
mienda realizar slo apoyo de oxgeno, ya que la venti-
lacin no debe incrementar el riesgo de vmito y aspira-
cin bronquial; sin embargo, se puede presentar un
paciente en el que no se puede realizar una adecuada
preoxigenacin, debido a su mal estado en general, por
lo que se puede realizar ventilacin de bajo volumen
bajo sedacin, sin relajacin neuromuscular, con la asis-
tencia de la maniobra de Sellick.
Posicin
Es recomendable para la realizacin de la intubacin de
secuencia rpida tener los tres ejes alineados (farngeo,
traqueal y oral) previamente, para evitar dificultades y
facilitar la visibilidad durante la intubacin. En los pa-
cientes inconscientes no es recomendable la extensin
del cuello, ya que se desconoce si existe lesin en l, por
lo que esta maniobra se debe realizar de forma asistida
con fijacin del cuello.
Reanimacin: circulacin
y acceso vascular
El choque hipovolmico es la fisiopatologa de mayor
importancia que se presenta en los nios traumatizados.
Los primeros signos con los que se puede identificar
esta condicin son manifestados por el sistema tegu-
mentario, caracterizados por la presencia piel moteada,
extremidades fras y retraso en el llenado capilar. Tam-
bin se presenta taquicardia al inicio del cuadro, lo cual
refleja prdida del volumen sanguneo circulante. La
presin arterial sistlica permanece constante en los ni-
os no anestesiados a pesar de las prdidas sanguneas,
debido principalmente a la vasoconstriccin perifrica;
puede no haber decremento de la TA hasta que se haya
acumulado una prdida de 30 a 40% del volumen total.
En contraste con el nio anestesiado, ste constituye en
la presin diastlica un buen indicador de volemia y de
la presin de llenado. La presin diastlica disminuye
porque hay reduccin de volumen y generalmente esto
sucede al momento de la induccin anestsica, inhibien-
do el reflejo por estrs que manejaba el paciente antes
de la anestesia. El pH arterial es un buen indicador del
(Captulo 19)
estado circulatorio. Cuando el pH se encuentra bajo al
mismo tiempo que el dixido de carbono se encuentra
bajo o normal es de suponerse que el estado circulatorio
se encuentra alterado. En los nios hipovolmicos la
acidosis metablica secundaria a baja perfusin se co-
rrige con una adecuada reanimacin con lquidos. Si el
pH baja a menos de 7.2 en un nio ventilado adecuada-
mente, se puede aadir bicarbonato de sodio al lquido
que se est administrando a una razn de: peso corporal
x 0.15 mEq x dficit de base en dosis nica IV, con pos-
teriores revaloraciones del pH.
El tratamiento inicial del choque hipovolmico es la
reanimacin intravascular con cristaloides. De esta ma-
nera queda establecido que es prioritaria la colocacin
de un acceso vascular con cnulas de gran calibre. La
canulacin percutnea de las venas yugular externa o
subclavia puede ser peligrosa de inicio, a menos que se
cuente con la experiencia y habilidad suficientes, dado
que habr ocasiones en las que no se cuente con otra po-
sibilidad de acceso y la falta de acceso a la va pondra
en riesgo la vida del paciente. Los riesgos a los que se
expone al paciente incluyen neumotrax o hemotrax.
El catter de presin venosa central es bsico si se planea
utilizar un sistema de venoclisis mecnica rpida.
Si no se puede establecer un acceso venoso percut-
neo con buenos resultados, se puede optar por realizar
un corte directo en las venas safena, ceflica o yugular.
Otra opcin es la colocacin de una cnula en una vena
femoral mediante la tcnica de Seldinger. Los lquidos
de reposicin tambin se pueden administrar por medio
de una aguja intrasea. La tcnica consiste en introducir
por va percutnea una aguja para mdula sea o una
aguja para administracin intrasea de Cook del No. 14
o 18 en la parte plana de la porcin proximal de la tibia,
justo por abajo y en sentido medial a la tuberosidad ti-
bial. Hay que tener en cuenta la profundidad de la inser-
cin antes de la colocacin, pues al excederse se puede
penetrar la corteza posterior, evitando el paso de los l-
quidos. Cuando se aspira la mdula sea se sabe que la
aguja est bien colocada. Se pueden introducir cristaloi-
des, productos sanguneos o frmacos segn sea necesa-
rio, con una velocidad mxima de 40 mL/min y una pre-
sin de 300 mmHg.
Para la reanimacin inicial con lquidos se prefiere la
utilizacin de lactato de Ringer de manera rpida con 20
mL/kg. Si a pesar de ello no mejoran los signos vitales,
se puede repetir la misma administracin sbita hasta
tres veces ms. Si persiste el choque o la hipotensin, se
debern administrar eritrocitos O negativo o de tipo es-
pecfico, de acuerdo con el tipado y cruzado, a razn de
10 mL/kg. El nio que tiene una prdida sangunea gra-
ve requerir una trasfusin de eritrocitos tarde o tempra-

no, a pesar de haberle administrado grandes volmenes
de lquidos de hasta 30 o 40 mg/kg.
Evaluacin secundaria
Se debe realizar de forma sistemtica de cabeza a pies,
ya que el paciente se encuentre estable. Es necesario in-
vestigar datos de alergias medicamentosas, anteceden-
tes quirrgicos y patolgicos, tiempo que ha pasado
desde que el paciente ingiri el ltimo alimento y deta-
llar de la manera ms clara posible lo que antecedi al
evento traumtico. Al iniciar la exploracin fsica se de-
ben incluir ciertos datos, segn el rea de exploracin.
En el crneo se deben valorar las pupilas, detallando su
tamao y reactividad, as como el fondo de ojo y, de ser
posible, la agudeza visual. Cuando se presenta equimo-
sis periorbitaria se sospecha la presencia de una fractura
del piso anterior de la base del crneo. Cuando se en-
cuentra sangrado en el conducto auditivo externo o
equimosis retroauricular es posible la existencia de una
fractura del piso medio del crneo, cuya valoracin re-
quiere tambin una exploracin maxilofacial.
La valoracin de la columna es fundamental en todo
paciente traumatizado; requiere medidas profilcticas
con fijacin del rea donde se sospeche que puede haber
una lesin, en especial cuando se trata de grandes lesio-
nes, como cadas de gran altura o impactos por vehcu-
los automotores. Se ha establecido que a una velocidad
de 50 km/h la probabilidad de que se presente lesin co-
lumnar aumenta considerablemente, sobre todo en los
nios que no cuentan con un asiento adecuado para su
edad. Las lesiones deportivas tambin son causa de le-
siones en la columna. Bajo este enunciado, cuando se
realice la exploracin de un menor que presente altera-
cin de la conciencia y dolor de cuello posterior se debe
inmovilizar la columna cervical y posteriormente, en la
unidad hospitalaria, solicitar placas de la columna ver-
tebral completa. Con la fijacin de la columna se evita
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
que una lesin no perceptible clnicamente pase inad-
vertida, ya que alrededor de 30% de las lesiones medu-
lares no son visibles ni siquiera en las radiografas.
El trax del nio tiene caractersticas fsicas que lo
hacen bastante susceptible al trauma, incluso con lesio-
nes o heridas superficiales en la pared tanto anterior
como posterior. La lesin ms temida es el taponamien-
to cardiaco, que se manifiesta cuando el paciente pre-
senta distensin de las venas del cuello, ruidos cardia-
cos apagados y presin del pulso disminuida. Lo
indicado es realizar una pericardiocentesis, pero si el
paciente est lo suficientemente estable, un ecocardio-
grama es de gran utilidad diagnstica, aunque slo
Anestesia en el paciente peditrico 347
como gua durante el procedimiento teraputico. Si ade-
ms de distensin de las venas del cuello hay desviacin
contralateral de la trquea y disminucin de los ruidos
respiratorios ipsilaterales, se debe sospechar neumot-
rax a tensin. Sin embargo, al presentar respiracin pa-
radjica y lesiones en la pared costal que incluso pudie-
ran tratarse de fracturas costales es posible que el
paciente padezca trax inestable. Cuando el compromi-
so respiratorio es considerable se debe hacer una intuba-
cin traqueal; si sta se dificulta, se puede optar por una
cricotoma. Si adems de la ventilacin mecnica se si-
guen manejando datos de hipoxemia, se debe sospechar
contusin pulmonar. Un caso especial que pone en ries-
go la vida en minutos se presenta cuando se padeci en
una lesin por aceleracin y desaceleracin, en la que es
frecuente una lesin artica, la cual se muestra como
ensanchamiento mediastinal en la placa de trax.
Las lesiones de vsceras abdominales, como desgarro
del bazo o del hgado, son frecuentes en los nios, debi-
do a la estrecha continuidad entre sus rganos intraab-
dominales. Se debe sospechar una lesin visceral cuan-
do haya hematoma en la pared abdominal, distensin o
dolor abdominal, signos de irritacin peritoneal o abdo-
men agudo, hematuria macroscpica o choque hipovo-
lmico. En estos pacientes es til la colocacin de una
sonda nasogstrica o bucogstrica, incluso una nasoye-
yunal. Si a pesar de la reanimacin con lquidos el pa-
ciente permanece estable y la sospecha de lesin visce-
ral es incierta, se puede realizar un lavado peritoneal, el
cual ser positivo si muestra sangre, bilis, materia fecal
o leucocitos. La exploracin abdominal se complemen-
ta con un tacto rectal para evaluar el esfnter, la posicin
de la prstata y la presencia de sangrado.
Cuando las extremidades son alcanzadas por el trau-
matismo se deben buscar deformidades, contusiones,
abrasiones y laceraciones, adems de llevar a cabo la
palpacin de pulsos. En los tejidos blandos con heridas
se debe inspeccionar la presencia de cuerpos extraos y
ubicar tejidos desvitalizados para su remocin. Los
huesos largos pueden presentar fracturas, por lo que se
deben explorar en busca de dolor, crepitacin y movi-
mientos anormales. Si el dolor en la extremidad es ma-
yor en proporcin a la lesin, se puede tratar de un sn-
drome compartimental, que puede llegar a requerir una
fasciotoma para evitar complicaciones. Al aplicar pre-
sin en el pubis y en las espinas iliacas anteriores es po-
sible reconocer las fracturas de pelvis.
Mientras se realiza la exploracin fsica se debe man-
tener la temperatura corporal del paciente. La hipoter-
mia puede causar alteraciones hemodinmicas impor-
tantes, de las cuales las arritmias son las de mayor
consideracin, adems de trastornos de la coagulacin
348 El ABC de la anestesia
y aumento de las resistencias vasculares perifricas.
Para solicitar estudios de laboratorio y gabinete el mdi-
co se debe basar en los resultados arrojados por las eva-
luaciones de inicio y posteriores, y slo se debe solicitar
lo necesario, ya que el manejo o movimiento innecesa-
rio del paciente podra ponerlo en peligro. Cabe sealar
que es importante realizar valoraciones repetidas al pa-
ciente peditrico, incluso despus de su estabilizacin.
Traumatismo toracoabdominal
y craneoenceflico
Traumatismo torcico
El traumatismo torcico incluye todo traumatismo en
los pulmones, la caja torcica, el corazn, los grandes
vasos intratorcicos y el resto de las estructuras medias-
tnicas. La mortalidad peditrica es de 4 a 12%, pero au-
menta con la lesin de otros rganos o sistemas; por otro
lado, 65% de los traumatismos torcicos en nios son
contusos, mientras que 35% son penetrantes. La caja to-
rcica de los nios es ms compresible, la transmisin
de grandes fuerzas a la estructura de la caja torcica pue-
de lesionar el parnquima, aun sin evidencia de trauma
externo. Las lesiones significantes pueden ser no sospe-
chadas o subestimadas. El trax del nio es elstico y
flexible por su alto componente cartilaginoso y la flexi-
bilidad propia de las costillas y de sus articulaciones,
por lo que su trax es mucho ms mvil que el de los
adultos. Las costillas comprometidas con ms frecuen-
cia van de la quinta a la novena, las cuales suelen lesio-
narse a nivel de los arcos anteriores y laterales, mientras
que las lesiones de las dos primeras suelen asociarse con
trauma grave de trax.
La hipoxia es la consecuencia ms importante de los
traumatismos torcicos, por lo que es lo primero que
hay que atender por encima de cualquier otra situacin
acompaante. La mayora de las lesiones graves se
diagnostican por su semiologa y se tratan con una aguja
de tefln calibre 14 o 16, o un tubo de drenaje pleural.
Las lesiones ms comunes son las pulmonares y las
pleurales, y las menos frecuentes son las de los grandes
vasos, la trquea y los bronquios, el esfago y el conduc-
to torcico.
Las lesiones costales son poco comunes; el trax ines-
table cede su frecuencia a las contusiones pulmonares
subyacentes sin fracturas de la caja torcica.
El trax agudo traumtico lo constituyen politrauma-
tismos toracoabdominales que requieren tratamiento
quirrgico de urgencia. Las situaciones que este sndro-
me contempla son:
(Captulo 19)
a. Compresin endotorcica: taponamiento cardiaco
por hemopericardio con insuficiencia cardiaca por
retorno venoso insuficiente.
b. Hemotrax hipertensivo: colapso pulmonar con
insuficiencia respiratoria grave y compromiso
mediastinal. El pulmn colapsado y el mediastino
se desplazan durante la inspiracin hacia el hemi-
trax no comprometido. Durante la espiracin se
produce lo contrario, con las consecuencias hemo-
dinmicas correspondientes.
c. Fracturas mltiples: especialmente las que com-
prometen el esternn provocan una movilidad pa-
radjica que se denomina trax mvil anterior,
con colapso inspiratorio y migracin del aire de un
pulmn al otro (mediastino en pndulo).
Las contusiones y los desgarros de la pared torcica se
deben descartar mediante clnica y radiografa de trax,
as como tambin las lesiones intratorcicas, que pue-
den incluir hemotrax grave y neumotrax hipertensivo
o abierto. Las lesiones menores se tratarn con cura lo-
cal y antispticos.
La asfixia traumtica es el traumatismo cerrado de
trax con consecuencias de aspecto deformante. Se pre-
senta como un sndrome descrito por Morestn que
surge con la aparicin brusca e intensa de lesiones equi-
mticas en la cara, el cuello y el trax superior en el rea
de la esclavina. Es una consecuencia benigna y de as-
pecto deformante que se debe a un aumento brusco de
la presin intratorcica acompaado de glotis cerrada.
Su mecanismo de produccin se relaciona en forma di-
recta con las lesiones por aplastamiento. Es frecuente en
los nios, debido a la elasticidad de la caja torcica. La
compresin brusca e intensa impulsara en forma retr-
grada la columna sangunea a travs de la vena cava su-
perior, llegando a romper los capilares. Se diagnostica
por simple inspeccin del tatuaje traumtico, que mues-
tra hematoma en esclavina, el cual se define por cianosis
y petequias en cara, cuello y la parte superior de trax,
as como hemorragia conjuntival y otorragia. Evolucio-
na favorablemente en un lapso de tres a cuatro semanas
y puede ser la nica consecuencia de un traumatismo ce-
rrado de trax.
Este cuadro no posee valor pronstico en s, pero
obliga a descartar lesiones asociadas potencialmente
graves, como fracturas de las primeras costillas y de cla-
vculas, lesin de los vasos subclavios, contusin pul-
monar y cardiaca, y ruptura de grandes vasos. Se deben
descartar lesiones asociadas intratorcicas (ruptura tra-
queobronquial o de aorta, contusin pulmonar grave,
contusin cardiaca, etc.) o del sistema nervioso central
(por sangrado secundario al aumento brusco de la pre-

sin en las venas intracraneales). Otra rara circunstancia
es el enfisema subcutneo que resulta de la progresin
del enfisema mediastinal sin otra secuela traumtica
agregada. El mismo obedece a una alteracin de la pleura
mediastinal que evoluciona con el sellado espontneo.
Traumatismo abdominal
El traumatismo abdominal es una situacin clnica que
adquiere una especial importancia en el campo de la
pediatra. Se puede presentar como una entidad clnica
aislada o en el contexto de un politraumatismo. La difi-
cultad que entraa el diagnstico inicial de lesiones in-
traabdominales en los nios exige del mdico un alto n-
dice de sospecha y una valoracin cuidadosa de la
evolucin clnica del paciente. La prevalencia exacta de
lesin abdominal contusa es incierta. En los adultos va
de 6 a 65%, segn los distintos trabajos publicados. En
los pacientes peditricos las lesiones abdominales supo-
nen de 6 a 12% de los casos.
La presencia de signos y sntomas fsicos no es muy
fiable a la hora de descartar una lesin intraabdominal.
Las lesiones de rganos slidos (como el hgado con
38% y el bazo con 26%) son las ms frecuentes, segui-
das de las del pncreas (10%) y del aparato genitourina-
rio (3%). La lesin del tracto gastrointestinal es inferior
a 1% (en especial la perforacin localizada en el ye-
yuno). La mortalidad puede ser de 10% cuando se afec-
tan las vsceras slidas, de hasta 20% cuando hay perfo-
racin intestinal y de hasta 50% cuando hay lesin de
los grandes vasos. La constitucin anatmica del nio
expone los rganos abdominales a un riesgo mayor de
lesin traumtica que en el adulto:
a. Las vsceras slidas son relativamente mayores en
comparacin con las de los adultos, lo que incre-
menta el riesgo de lesin por traumatismo directo.
b. La musculatura abdominal est menos desarro-
llada.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
c. Hay menos grasa perivisceral y los ligamentos de
sujecin son ms elsticos.
d. La vejiga urinaria rebasa la snfisis del pubis y se
coloca en la cavidad abdominal. Por otra parte, la
cpsula esplnica parece ser ms gruesa y resis-
tente que en el adulto.
La mayor parte de los traumatismos abdominales son
consecuencia de accidentes. El conocimiento del con-
texto en el que se produce el accidente permite sospe-
char el tipo de lesin. En Mxico la mayor parte de los
traumatismos son cerrados; son muy pocos los de tipo
penetrante. Las principales causas son accidentes de
Anestesia en el paciente peditrico 349
trnsito, en los que el nio viaja como pasajero o es atro-
pellado como peatn, los accidentes en bicicleta, los
traumatismos directos ocasionados por deportes de con-
tacto y en muchos casos el maltrato infantil.
La exploracin fsica puede ser difcil en los nios
pequeos o con alteracin del estado de conciencia. La
exploracin del rea perineal, el recto, los flancos y la
espalda son fundamentales y debe ser detallada. La pre-
sencia de equimosis en la pared abdominal en traumatis-
mos por cinturn de seguridad aumenta la probabilidad
de lesin intraabdominal. Su ausencia, por el contrario,
no la excluye. Las fracturas de pelvis y los traumatismos
torcicos nos obligan a excluir posibles lesiones asocia-
das de rganos plvicos y abdominales. La hipersensi-
bilidad a la palpacin abdominal, la defensa involunta-
ria y la distensin abdominal pueden ser signos de
peritonitis, que no aparecen en la afectacin de rganos
retroperitoneales. La distensin abdominal se puede de-
ber a distensin gstrica por exceso de aire deglutido
por el llanto, por lo que se debe colocar una sonda naso-
gstrica para valorarla correctamente. Los hematomas
duodenales pueden indicar signos de obstruccin intes-
tinal. La hipotensin refractaria al tratamiento con flui-
dos sugiere sangrado abdominal, que en la mayora de
los casos requiere atencin quirrgica inmediata.
Traumatismo craneoenceflico
El traumatismo craneoenceflico (TCE) constituye
cualquier alteracin fsica o funcional producida por
fuerzas mecnicas que actan sobre el encfalo o alguna
de sus cubiertas. El TCE infantil constituye un motivo
frecuente de atencin inmediata en las unidades hospi-
talarias. Aunque la mayora no conlleva consecuencias
graves, el TCE supone la primera causa de muerte y dis-
capacidad en nios mayores de un ao en los pases de-
sarrollados. Se estima que uno de cada 10 nios sufrir
un TCE sin consecuencias a lo largo de la infancia. Por
otra parte, se considera que la mortalidad de los TCE es
dos veces mayor en los nios menores de 12 meses que
en el resto de las edades peditricas.
Los TCE ocurren durante toda la edad peditrica. El
grupo que es atendido con mayor frecuencia es el de los
menores de dos aos de edad. En la adolescencia existe
otro pico de gran incidencia debido a la participacin de
los jvenes en actividades de riesgo. Los TCE son ms
frecuentes en los varones de cualquier grupo etario, con
diferencias ms marcadas a partir de los cuatro aos.
Las causas de los traumatismos estn ligadas a la edad
de los sujetos que los sufren. Las cadas constituyen el
mecanismo etiolgico ms frecuente. Los accidentes de
trnsito son la segunda causa en frecuencia pero ocupan
350 El ABC de la anestesia
el primer lugar en lesiones graves y fallecimientos. El
maltrato es una causa de TCE potencialmente grave que
afecta con mayor frecuencia a los menores de dos aos
de edad. Aunque su incidencia es incierta, se ha esti-
mado que la mitad de los TCE que producen la muerte
o secuelas irreversibles en lactantes son secundarios a
dao intencional. En comparacin con el resto de la po-
blacin, los pacientes peditricos presentan con mayor
frecuencia lesin intracraneal, en especial cuanto me-
nor es la edad del paciente. Esta mayor susceptibilidad
de los nios ante los TCE se debe a una superficie cra-
neal proporcionalmente mayor, una musculatura cervi-
cal relativamente dbil, un plano seo ms fino y defor-
mable, y un mayor contenido de agua y menor de
mielina, lo que origina dao axonal difuso en los acci-
dentes de aceleracin y desaceleracin.
Se produce un dao cerebral primario justo en el mo-
mento del impacto, a consecuencia del traumatismo di-
recto sobre el cerebro o por las fuerzas de aceleracin
o desaceleracin en la sustancia blanca; incluyen la la-
ceracin y contusin cerebrales, y las disrupciones vas-
culares y neuronales. Una vez producidas estas lesio-
nes, son difcilmente modificables por la intervencin
teraputica. Por el contrario, un dao cerebral secunda-
rio es el resultado de los procesos intracraneales y sist-
micos que acontecen como reaccin a la lesin prima-
ria, y contribuyen al dao y muerte neuronales. A nivel
intracraneal pueden aparecer edema cerebral, hemorra-
gias intracraneales (axiales o extraaxiales), convulsio-
nes, etc. en un intervalo variable de tiempo desde el
traumatismo. A nivel sistmico, debido a la lesin cere-
bral primaria u otras lesiones asociadas, se pueden pro-
ducir alteraciones que comprometen an ms la perfu-
sin neuronal, como hipotensin arterial, hipoxemia,
hipercapnia o anemia. El dao cerebral secundario, a di-
ferencia del primario, es potencialmente tratable y en la
mayora de los casos se puede anticipar.
La mayor parte de los traumatismos no producen
dao cerebral y cursan con ausencia de sntomas o sig-
nos exploratorios. Los distintos tipos de dao cerebral
pueden correlacionarse con una serie de manifestacio-
nes clnicas. A partir de los dos aos los hallazgos fsi-
cos y los sntomas sugerentes de lesin intracraneal han
demostrado tener un valor predictivo positivo de lesin
intracraneal similar al de los adultos. Bsicamente, la
sintomatologa que se presenta incluye alteraciones de
la conciencia, las cuales suelen ser inmediatas y consti-
tuyen un factor de riesgo si duran ms de cinco minutos;
los signos neurolgicos dependern del rea lesionada;
y se pueden presentar de inmediato y tiempo despus la
lesin alteraciones en las funciones vitales transitorias,
por ejemplo, en la frecuencia cardiaca y la tensin arte-
(Captulo 19)
rial, aunque se normalizan en un corto espacio de tiem-
po. Estas manifestaciones pueden ser desencadenadas
por una reaccin vagal que suele acompaarse de vmi-
tos, cefalea y obnubilacin leve, con una mejora paula-
tina. Pasado este primer momento, las alteraciones del
ritmo cardiaco, la tensin arterial o la frecuencia respi-
ratoria se deben considerar como un motivo de alarma.
Los lactantes constituyen un grupo de particular riesgo
de lesin intracraneal. En ocasiones la forma de presen-
tacin de las lesiones cerebrales significativas puede ser
sutil, con ausencia de los signos o sntomas de alarma
neurolgica. Igual que en los dems grupos etarios, los
lactantes presentan un alto riesgo de lesin intracraneal
ante la presencia de alteraciones del nivel de conciencia
y focalidad neurolgica. Adems, en los menores de dos
aos de edad la fractura de crneo se ha mostrado como
un factor de riesgo independiente de lesin intracraneal.
A su vez, se ha establecido la asociacin entre la presen-
cia de cefalohematoma y fractura craneal. La mayor re-
duccin de la mortalidad resulta de la prevencin del de-
terioro y el dao cerebral secundarios que se pueda
manifestar en pacientes que han sufrido un TCE. La ac-
tuacin del equipo mdico estar determinada por el
riesgo de lesin intracraneal establecido por la historia
clnica, la exploracin y, cuando se cuente con ellas, las
pruebas de imagen.
Manejo anestsico
Induccin de anestesia
Antes de entrar a quirfano se debe mantener la tempe-
ratura del nio, ya que a pesar de que la hipotermia en
caso extremo puede preservar el sistema nervioso
central y la funcin miocrdica, en el caso del paciente
peditrico traumatizado la baja temperatura puede lle-
varlo a la muerte al deprimir el funcionamiento hemodi-
nmico, incrementando el consumo de oxgeno al tiem-
po que disminuye el transporte de ste a los tejidos,
prolonga la acidosis y disminuye la capacidad de reani-
macin cardiopulmonar adecuada. Otro punto impor-
tante es que la hipotermia altera la funcin plaquetaria,
lo cual puede dar lugar a hemorragias prolongadas. Si
no se corrige a tiempo antes de la intervencin quirrgi-
ca, las consecuencias de un recalentamiento contribui-
rn a un aumento de la morbilidad perioperatoria. Por
lo tanto, es primordial promover la preservacin del
calor corporal mediante el calentamiento de los lquidos
que se le van a administrar al nio traumatizado a una
temperatura entre 37 y 42 _C. Se ha comprobado que
esta medida es ms eficaz que el hecho de calentar el
ambiente (la temperatura del quirfano se debe encon-

trar entre 22 y 24 _C). Otra ventaja de calentar las solu-
ciones se observa, por ejemplo, en el caso de la sangre,
la cual al transfundirse fra muestra una consistencia
viscosa, con una difcil administracin que es incapaz
de llevar oxgeno a los tejidos, por lo que sirve nica-
mente como un expansor de volumen. Los cobertores
elctricos slo estn en contacto con 33% del cuerpo, por
lo que son poco tiles para conservar el calor corporal.
Los mecanismos tradicionales (calentar la habitacin y
las soluciones, y calentar y humidificar los gases inhala-
dos) tienen una efectividad limitada que, complementa-
da con otros mecanismos, como el aire por conveccin,
proveen un plan integral de calentamiento que benefi-
ciar al paciente.
Premedicacin
Los sedantes estn contraindicados en pacientes con
traumatismo multisistmico o traumatismo craneoen-
ceflico, ya que aumentan la presin intracraneal. Si el
nio se encuentra activo y reactivo con estado hemodi-
nmico estable, se le puede administrar sulfato de mor-
fina (0.05 a 0.1 mg/kg) o bien fentanilo (2 a 4 mg/kg),
que proporciona suficiente anestesia. El nio traumati-
zado se encuentra agitado debido a la hipoxia o al au-
mento de la presin intracraneal. Hay que descartar las
dos situaciones anteriores antes de administrar algn
frmaco. La atropina IV (0.02 mg/kg) al momento de la
induccin puede prevenir la presencia de bradicardia re-
lacionada con la laringoscopia y con la administracin
de succinilcolina o fentanilo.
Monitoreo
Se requiere de inicio un catter arterial que complemen-
te los equipos de monitoreo habituales. El catter para
presin venosa central (CVP) de inicio en la reanima-
cin puede esperar; incluso se puede colocar cuando el
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
paciente ya se encuentre estable. La volemia puede ser
vigilada con base en la presin diastlica, el llenado
capilar, el gasto urinario y el CO2 al final de la ventila-
cin. Cuando la respiracin es constante una disminu-
cin gradual de las cifras de CO2 al final de la espiracin
indica disminucin de la perfusin pulmonar.
Induccin de la anestesia
Los riesgos de hipotensin y aspiracin pulmonar estn
presentes cuando hay estmago lleno e hipovolemia en
el nio traumatizado y se lleva a cabo la induccin anes-
tsica. Cuando se presentan estas situaciones lo ms
Anestesia en el paciente peditrico 351
adecuado es una induccin de secuencia rpida basa-
da en un agente intravenoso, preoxigenacin y presin
sobre el cricoides. Cuando se sospeche la presencia de
lesin cervical se debe evitar el forcejeo o el mal manejo
en movimientos que puedan causarle un mayor dao al
nio. Si la preoxigenacin irrita al nio y aumenta el
forcejeo, se debe evitar. Cuando hay lesin larngea vi-
sible o sospechada por dificultad respiratoria con ante-
cedente de traumatismo cervical, llanto o fonacin au-
sentes, inflamacin de tejidos blandos anteriores o
crepitacin subcutnea no se debe ejercer presin algu-
na en la regin cricoidea.
Agentes intravenosos
Ante trauma y hemorragia el volumen de dilucin dis-
minuye, adems de que hay dilucin de las protenas s-
ricas, en especial si hubo reanimacin con cristaloides;
de esta manera, los frmacos se unen menos habiendo
ms agente libre y activo disponible. Por lo tanto, los re-
querimientos de anestsicos intravenosos disminuyen.
El flujo sanguneo al corazn y el cerebro se mantiene
conservado a pesar de que no haya una perfusin sufi-
ciente a otros rganos. El agente que sea seleccionado
debe provocar depresin cardiaca mnima y dilatacin
vascular perifrica. La ketamina tiene la ventaja de apo-
yar la presin arterial siempre y cuando el sistema ner-
vioso simptico no est comprometido; sin embargo, si
hay hipovolemia grave la ketamina provoca depresin
miocrdica e hipotensin; si se llega a utilizar en un pa-
ciente peditrico traumatizado, se debe administrar len-
tamente de 1 a 2 mg/kg siempre y cuando la hipovole-
mia sea moderada. Si es grave la prdida de lquidos, no
hay que utilizar este frmaco; adems, la ketamina se
contraindica en TCE, debido a que aumenta la presin
intracraneal.
Si el nio presenta hipovolemia severa con obnubila-
cin que requiere ciruga inmediata, el nico requeri-
miento sera la oxigenacin y la administracin de un
relajante muscular. Con hipovolemia moderada se pue-
de utilizar fentanilo (0.5 a 2 mg/kg) ms un relajante de
accin rpida, para asegurar la hemodinamia mientras
se realiza la induccin anestsica. Cuando se utiliza slo
fentanilo para la induccin sin anestsicos o fentanilo
como anestsico nico se puede agregar midazolam
(0.05 a 02 mg/kg), para proporcionar amnesia cuando
haya estabilidad hemodinmica. Cuando disminuye el
consumo cerebral de oxgeno por la presin intracraneal
y el flujo cerebral por debajo de sus niveles normales,
se recomienda la administracin de tiopental, el cual se
utiliza en nios con lesin ceflica y volemia estable. Se
debe administrar lentamente, pues de lo contrario ha-
352 El ABC de la anestesia
brn depresin miocrdica e hipotensin, lo mismo que su administracin debe ser lenta y en dosis pequeas de
sucedera con el propofol. El etomidato es un frmaco
contraindicado, ya que puede causar mioclonos y supre-
sin suprarrenal.
Relajantes musculares
Ante un traumatismo, el relajante muscular adecuado es
el que tiene un rpido inicio de la parlisis y una mnima
repercusin hemodinmica, sin aumentar la presin in-
tracraneal o la presin intraocular. La succinilcolina no
es el frmaco ideal, pero si se administran 2 mg/kg se
puede tener una gran ayuda para el control de la va res-
piratoria, ya que su efecto termina con rapidez y brinda
la posibilidad de revalorar el plan de manejo de la va
area. Algunos efectos secundarios podran ser hiper-
potasemia y un leve incremento de la presin intracra-
neal, los cuales no son lo suficientemente capaces de re-
percutir en la estabilidad del paciente, ya que son de
fcil control. El vecuronio es el relajante muscular de
mayor utilidad en caso de traumatismo, ya que en dosis
de 0.25 mg/kg proporciona una relajacin adecuada que
brinda las condiciones ideales para la intubacin, la cual
se puede llevar a cabo en un minuto o minuto y medio
como mximo cuando el personal a cargo tiene la habili-
dad necesaria. No ocasiona efectos adversos graves a
nivel hemodinmico ni en la presin intracraneal. El
punto importante es que si el paciente est hipovolmi-
co, el vecuronio podra causar apnea u obstruccin de
las vas respiratorias. El pancuronio, que tambin se ha
empleado, es tambin un frmaco til cuando se espera
que haya bradicardia como efecto vagotnico del fenta-
nilo. El atracurio libera histamina, provocando hipoten-
sin, la cual puede agravar el cuadro en un paciente trau-
matizado.
Mantenimiento anestsico
Anestsicos
Cuando hay prdidas sanguneas que requieren reem-
plazo de volumen marginal la mejor tcnica es el uso
combinado de un opioide, oxgeno y algn relajante
muscular. La estimulacin vagal, la liberacin de hista-
mina y el efecto alfabloqueador de la morfina hacen que
no sea un frmaco til en nios traumatizados. De este
mismo modo, hay que evitar la meperidina, debido a
que tiene efectos similares. El fentanilo proporciona
una buena analgesia y estabilidad hemodinmica en ni-
os con un estado cardiovascular comprometido, pero
(Captulo 19)
2 a 10 mg/kg. Si el nio lo tolera, se puede aumentar la
dosis hasta 25 a 50 mg/kg. El propofol tambin se limita
en nios hipovolmicos, ya que la depresin del gasto
cardiaco se ha presentado incluso en nios con buena
volemia. El isoflurano inhalado en concentraciones
apropiadas es un frmaco til en los nios con trauma
que se muestran hemodinmicamente estables, adems
de que promueve la vasodilatacin en los nios con res-
tauracin de volumen; sin embargo, predomina la vaso-
constriccin. El xido nitroso rara vez es utilizado en
los pacientes traumatizados, ya que es un depresor mio-
crdico que reduce la concentracin de oxgeno que se
puede transportar y puede llenar espacios que contienen
aire, como en casos de neumotrax y obstruccin intes-
tinal.
Lquidos y componentes de la sangre
Durante la anestesia el objetivo de administrar lquidos,
especialmente mientras se mantiene la anestesia, es la
restitucin del volumen de los lquidos vasculares in-
tersticiales. El traumatismo con choque hipovolmico
en nios se comporta de manera similar a los adultos,
con disminucin del volumen funcional del lquido ex-
tracelular e incremento del volumen intracelular. Con
base en esta premisa, la reanimacin con lquidos debe
ser semejante a la del lquido intracelular (Na = 140 a
150 mEq/mL). De esta manera, una reanimacin eficaz
que se relacione con una mayor sobrevida requiere la
administracin de eritrocitos y cristaloides que den res-
puesta a la prdida sangunea. Por lo tanto, se espera que
despus de una hemorragia masiva se presenten hincha-
zn, edema y aumento ponderal. No se debe tratar de
evitar el edema.
Cristaloides
Si se administran soluciones hipotnicas, como solu-
cin de dextrosa a 5%, se produce un edema intracelular
que no tendr los efectos tiles de reemplazo intravas-
cular intersticial; es por ello que en los nios, como su-
cede en los adultos, se requieren soluciones salinas
equilibradas para corregir la volemia ocurrida por pr-
didas sanguneas por trauma o ciruga. Especialmente
en los nios traumatizados no se deben administrar so-
luciones glucosadas a menos que haya hipoglucemia
confirmada, debido a que la respuesta hormonal a la le-
sin produce por s misma hiperglucemia y si a ella se
le agrega ms glucosa, se puede producir una hiperglu-
cemia posterior an mayor que puede complicar la le-
sin enceflica, la cual se encuentra parcialmente isqu-
mica por la produccin aumentada de cido lctico. Se

contraindican las soluciones con dextrosa en nios trau-
matizados hipovolmicos.
Componentes de la sangre
Se puede medir la prdida sangunea, pero no es necesa-
rio, ya que los signos clnicos que presenta el paciente,
como llenado capilar, gradiente de temperatura drmica
y rectal, gasto urinario, presin venosa central o presin
diastlica, son suficientes guas para el clculo de la rela-
cin volemiaprdida sangunea.
El hematcrito puede no ser confiable, ya que slo es
un reflejo del ndice de eritrocitos (RBC) con respecto al
lquido administrado, por lo que al depender del lquido
no refleja el volumen como tal, pero posteriormente pue-
de ser til como referencia de la cantidad de eritrocitos
en cierto volumen.
Eritrocitos (RBC)
Se deben transfundir cuando se requiera incrementar la
capacidad de transportar oxgeno en nios que perdie-
ron una buena cantidad de sangre, con disminucin de
su masa eritrocitaria. En los nios traumatizados es ms
utilizada sin mucho cuestionamiento que en los nios
que se someten a ciruga electiva. Se puede utilizar la
sangre tipo O negativo o con pruebas cruzadas cuando
se perdi sangre o contina perdindose. La decisin de
utilizar sangre con pruebas cruzadas, en vez de tipifi-
carla, ser determinada por la urgencia de la situacin.
La hemoglobina es el principal transportador de oxge-
no, por lo que los nios anmicos compensan una baja
de hemoglobina aumentando la frecuencia cardiaca y el
gasto cardiaco.
Un nio sano o con anemia crnica puede tolerar has-
ta 7 g/dL o incluso un poco menos, pero un nio trauma-
tizado que adems de anemia presenta hipovolemia, hi-
potermia y acidosis requerir transfusin hasta lograr
un hematcrito de 33 a 35%.
Cabe sealar que es necesario medir y calentar la san-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
gre antes de transfundir, ya que la sangre fra es ms vis-
cosa y no permite una adecuada oxigenacin, que es el
objetivo principal. La sangre caliente se puede adminis-
trar con gran rapidez en los nios si se aplica mediante
un sistema mecnico de venoclisis rpida. Hay catteres
que permiten la administracin de 750 mL/min de san-
gre, como el de calibre 7F, pero dicha velocidad podra
provocar una sobrecarga en el ventrculo derecho con
riesgo de producir edema pulmonar; por ello, indepen-
dientemente de la velocidad, se debe medir la presin
venosa central y conservarla en los lmites fisiolgicos
permitidos cuando se transfundan paquetes globulares,
especialmente si se hace de forma rpida.
Anestesia en el paciente peditrico 353
Plaquetas
Cuando hay deficiencia plaquetaria se presentan coagu-
lopatas manifestadas por hemorragias leves a severas.
No est bien determinado un nmero exacto de recuento
plaquetario con el cual se presente hemorragia clnica,
por lo que la valoracin perioperatoria debe ser perso-
nalizada. Cuando se administran de 0.1 a 0.3 UI/dL se
provoca un aumento de 20 000 a 70 000/mm3 en el re-
cuento plaquetario. Al igual que ocurre con la sangre,
las plaquetas hipotrmicas no funcionan de manera ade-
cuada, por lo que se debe mantener al nio con una tem-
peratura aceptable.
Plasma fresco congelado
Se ha utilizado como medida profilctica posterior a
una transmisin masiva (ms de 80 mL/kg), pero esta
medida no impide estados hemorrgicos y su adminis-
tracin exclusiva no ayuda a la expansin de volumen.
Se debe administrar plasma fresco congelado cuando se
demuestre que hay deficiencias de los factores de coa-
gulacin con niveles alterados de PT y PTT de casi el
doble.
Tanto el plasma fresco congelado como los concen-
trados plaquetarios contienen citrato como conserva-
dor, as que su administracin de manera rpida puede
provocar unin con el calcio e hipotensin, causando
una intoxicacin que se puede tratar con gluconato de
calcio a razn de 10 mg/kg y con la suspensin temporal
de la transfusin.
Administracin de lquidos en TCE
En un nio con lesin craneoenceflica cerrada es una
prioridad la restauracin del volumen a pesar de que se
llegue a presentar hipertensin intracraneal, ya que se
tiene que preservar el riego sanguneo a los dems rga-
nos vitales, adems del encfalo, para preservar el esta-
do circulatorio del nio. Se puede utilizar cualquier cris-
taloide para iniciar la reanimacin. No hay gran ventaja
clnica con respecto a los coloides, adems de que son
ms caros.
La solucin de lactato de Ringer no es isotnica (273
mOsm/L) y es til para nios con trauma mltiple y
TCE, aunque al ser administrada antes de llegar a la sala
de urgencias se debe tener cuidado con respecto a la me-
dicin de la osmolaridad srica y el hematcrito, para
as administrar lactato de Ringer, solucin salina y eri-
trocitos de manera alternada. Si se llega a administrar
manitol para provocar diuresis, puede haber una reac-
cin trifsica manifestada inicialmente con aumento de
volumen sanguneo, presin arterial y, en diferente pro-
porcin, presin intracraneal, que posteriormente vuel-
354 El ABC de la anestesia
ve a la normalidad para finalizar en hipotensin. Por
este motivo, el manitol ser diferido hasta que al pa-
EL NIO CON RINORREA. CONCEPTOS ACTUALES
PARA EL MANEJO PERIOPERATORIO
Estela Melman Szteyn
A menudo el anestesilogo confronta el dilema de pro-
ceder o no con una intervencin anestsicoquirrgica,
debido a que el paciente presenta una infeccin de la va
area superior, manifestada por diversos sntomas, en-
tre ellos rinorrea.
En 1979 se reportaron por vez primera complicacio-
nes respiratorias importantes en nios que presentaban
infeccin de la va area superior (IVAS) y requirieron
ser anestesiados para una intervencin quirrgica.199 En
un estudio posterior se encontr que cuando los pacien-
tes que presentaban una IVAS y tenan antecedentes de
prematuridad, enfermedad reactiva de la va area, ciru-
ga que requera tubo endotraqueal para su manejo o
bien estaban o haban estado expuestos a inhalacin cr-
nica de humo de tabaco aumentaba significativamente
el riesgo de presentar eventos respiratorios adversos, ta-
les como laringoespasmo, broncoespasmo, desatura-
cin (< 90%) y tos severa.200
Malviya report una mayor frecuencia de complica-
ciones respiratorias graves en pacientes cardipatas con
infeccin activa de la va respiratoria alta, incluyendo
atelectasia con hipoxemia por aumento de los cortocir-
cuitos intrapulmonares y empeoramiento de la relacin
ventilacinperfusin.201,202
En vista de lo anterior, se han tratado de sentar varios
criterios para el manejo de estos casos, estableciendo
para ello una serie de predictores clnicos de eventos
respiratorios adversos en pacientes con sntomas y sig-
nos de IVAS activa dentro de las cuatro a seis semanas
previas a la ciruga electiva.
Parnis y col.203 estudiaron 2 051 casos y despus de
ello establecieron que los mejores predictores de even-
tos respiratorios adversos eran los siguientes:
1. Instrumentacin de la va area.
2. Informacin de los padres.
3. Ronquido.
4. Inhalacin pasiva de humo del tabaco.
Durante la instrumentacin de la va area identificaron
(Captulo 19)
ciente tenga estabilidad hemodinmica. Los diurticos
de asa ayudan al manitol al aumentar su efecto.
que la intubacin orotraqueal o nasotraqueal era la cau-
sa ms importante de eventos adversos en pacientes con
IVAS, en tanto que el uso de la mascarilla facial o larn-
gea rara vez se acompaaba de ellos.
Asimismo, sealaron que la informacin proporcio-
nada por los padres acerca de enfermedad de la va respi-
ratoria alta era muy significativa e indicativa de proble-
ma potencial, permitiendo distinguir entre un proceso
infeccioso agudo de uno crnico de origen alrgico.
La presencia de ronquido, ya sea por obstruccin par-
cial de la va area o por apnea obstructiva durante el
sueo, es tambin indicativa de una mayor labilidad
para complicaciones respiratorias, al igual que la inha-
lacin pasiva de humo de tabaco, la cual aumenta la in-
cidencia de laringoespasmo en forma exponencial (10
veces).204
Este estudio propuso que durante la valoracin preo-
peratoria, el nio cuyos padres reporten que presenta
congestin nasal con tos productiva o que ronca por
obstruccin crnica o apnea obstructiva del sueo y es
un inhalador pasivo de humo de tabaco tiene una mayor
propensin a presentar un evento respiratorio adverso
perioperatorio. Si a esto se agrega el hecho de que la ci-
ruga programada requiere intubacin endotraqueal y
manipulacin de la va area, el riesgo aumenta an
ms. Este estudio report tambin que el uso de tiopen-
tal como inductor se asociaba con ms complicaciones
respiratorias que el empleo de otros inductores, como el
halotano, el sevoflurano o el propofol, siendo este lti-
mo el menos perjudicial de los cuatro.
En sntesis, tal como lo propone Tait,205 cuando un
nio con infeccin activa de la va respiratoria alta se
presenta para una ciruga urgente, el anestesilogo de-
ber tener presente las complicaciones potenciales que
pueden ocurrir y hacer las modificaciones pertinentes
en el manejo anestsico, para disminuir los riesgos. La
exploracin deber ser cuidadosa y cuando se juzgue
necesario, solicitar una radiografa de trax para descar-
tar o confirmar una complicacin pulmonar previa.

En general, los nios que se presentan con sntomas
de una IVAS no complicada, pero no tienen fiebre, sus
secreciones son claras y no hay gran ataque al estado
general, podrn ser intervenidos quirrgicamente.206,207
Los nios con sntomas ms severos, como secreciones
mucopurulentas, fiebre de ms de 38 _C, tos productiva,
ataque al estado general y signos de complicacin pul-
monar, la ciruga electiva deber ser pospuesta por cua-
tro semanas o ms. Cuando los sntomas son ligeros o
moderados, pero la ciruga requiere instrumentacin de
la va area y uso de tubo endotraqueal, la ciruga tam-
bin se deber posponer durante dos a cuatro semanas.
La cancelacin de un procedimiento quirrgico por
una infeccin aguda de la va area debe ser selectiva,
tomando en cuenta todos los factores involucrados y la
relacin riesgobeneficio.
TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO
La lesin cerebral traumtica peditrica es la principal
causa de muerte en nios mayores de un ao de edad.
Los accidentes automovilsticos son la causa ms co-
mn de trauma craneoenceflico (TCE), pero en los ni-
os menores de cuatro aos (de 30 a 50%) la causa ms
importante son las cadas y el maltrato infantil.208
Despus del TCE la mortalidad es menor en los ni-
os, en comparacin con los adultos (10.4 vs. 2.5%),
pero las lesiones secundarias debidas a hipoxia, hiper-
termia e hipotensin pueden empeorar el pronstico.
Tipos de lesin
Los nios son ms susceptibles al TCE porque tienen la
cabeza ms grande en relacin con el tamao del cuer-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
po, los huesos craneales son ms delgados y proveen
menos proteccin a los contenidos intracraneales, y el
tejido neural est menos mielinizado, lo cual los hace
ms vulnerables al dao, adems de que presentan una
mayor incidencia de lesin difusa y edema cerebral que
los adultos. Los nios tienen una mayor incidencia de
incremento de la presin intracraneana (PIC) secunda-
rio a TCE que los adultos (80 vs. 50%). La lesin cere-
bral traumtica difusa es el tipo ms comn de lesin y
se puede presentar en un rango de gravedad que va des-
de contusin hasta dao axonal difuso (DAD).
El diagnstico de lesin cerebral traumtica durante
el manejo agudo es realizado principalmente mediante
Anestesia en el paciente peditrico 355
tomografa computarizada (TC) cerebral, pero una
RMN temprana es el mtodo preferido para el diagns-
tico de DAD, porque la TC tiene una baja sensibilidad
y los pacientes con DAD pueden tener una TC normal.
Fisiologa y fisiopatologa
Las diferencias de acuerdo con la edad y el sexo en los
nios deben ser consideradas cuando se revisan los
cambios despus del TCE.
Consumo metablico, flujo
y autorregulacin cerebral
El consumo metablico cerebral global (CMR, por sus
siglas en ingls) de oxgeno y glucosa es mayor en los
nios que en los adultos (oxgeno de 5.8 vs. 3.5 mL/100
g de tejido cerebral/min y glucosa de 6.8 vs. 5.5 mL/100 g
de tejido cerebral/min, respectivamente). A diferencia
de los adultos, el flujo sanguneo cerebral (FSC) cambia
con la edad y puede ser mayor en las nias que en los
nios. Despus de un TCE el FSC y la tasa de consumo
metablico de oxgeno (CMRO2) pueden no concordar,
lo cual resulta en isquemia o hiperemia, aunque los tra-
bajos recientes demuestran que la incidencia de hipere-
mia es de tan slo 6 a 10% y que el CMRO2 puede ser
normal, bajo o alto despus de un TCE.
Los lactantes sanos pueden autorregular el FSC tan
bien como los nios mayores durante una anestesia con
bajas dosis de sevoflurano. Sin embargo, la largamente
asumida creencia de que el lmite inferior de la autorre-
gulacin (LIA) es menor en los nios pequeos que en
los mayores puede no ser vlida (LIA para nios peque-
os y mayores: 46 a 76 mmHg).209 Dado que la presin
arterial (PA) aumenta con la edad, los nios pequeos
pueden estar en riesgo incrementado de isquemia cere-
bral debido a una menor PA de reserva (relacin entre
presin arterial media, o PAM, y lmite inferior de la
autorregulacin). Igual que ocurre en los adultos, la in-
cidencia de alteracin en la autorregulacin es mayor
despus de un TCE grave (42%), en comparacin con
un TCE moderado (17%); los nios con alteracin tem-
prana de la autorregulacin cerebral posterior a TCE
pueden tener una escasa evolucin a largo plazo.210 Una
posible explicacin de esta asociacin puede ser la hipo-
tensin, la cual es comn despus de un TCE peditrico
y puede llevar a isquemia cerebral.
Presin intracraneal
En los nios grandes y en los adultos la PIC normal es
de 5 a 15 mmHg, mientras que en los lactantes es de 2
356 El ABC de la anestesia
a 4 mmHg. A diferencia de los adultos, que tienen una
distensibilidad craneal escasa, el lactante con las fonta-
nelas abiertas puede ser capaz de acomodar incrementos
lentos y pequeos del volumen intracraneal mediante la
expansin del crneo. Sin embargo, una rpida expan-
sin del volumen intracraneal, por pequea que sea, ex-
plicara el rpido deterioro hallado en los lactantes pos-
terior a TCE. El manejo del aumento en la PIC en nios
es similar al de los adultos.211,212
Manejo clnico
El manejo clnico agudo de nios con TCE incorpora
principios de medicina de urgencia, ciruga, anestesio-
loga y terapia intensiva.
Evaluacin inicial
El abordaje inicial del nio traumatizado implica las
evaluaciones primaria y secundaria, y el manejo defini-
tivo de todas las lesiones.213 Aunque no es perfecta, la
escala de coma de Glasgow (modificada para nios) si-
gue siendo la evaluacin neurolgica ms utilizada.
Manejo anestsico
Inmovilizacin cervical
Despus de un TCE, la cabeza y el cuello deben ser
mantenidos en posicin neutra para prevenir lesiones
agregadas. En los lactantes menores de seis meses de
edad la cabeza y la columna cervical debe ser inmovili-
zadas despus de un TCE mediante una tabla espinal
con cintas a lo largo de la frente y sbanas o toallas alre-
dedor del cuello, en tanto que a los lactantes de seis me-
ses de edad o mayores se les colocar un collarn rgido
apropiado para la edad (tamao mediano para nios >
8 aos de edad).
En los lactantes de al menos seis meses de edad la
cabeza debe ser inmovilizada utilizando la estabiliza-
cin manual en lnea. Como los nios menores de siete
aos tienen un occipucio prominente, un soporte colo-
cado debajo de la columna torcica provee una alinea-
cin neutral de la columna y evita la flexin excesiva
que puede ocurrir en la posicin supina. Usar un estabi-
lizador cervical y acojinar la regin debajo de la colum-
na torcica son dos maniobras fundamentales para evi-
tar lesin cervical iatrognica.
(Captulo 19)
Manejo de la va area
El nio consciente y hemodinmicamente estable puede
ser manejado de manera conservadora, pero si el nio
tiene un estado mental alterado, se debe intentar estable-
cer la va area mediante succin de la faringe, manio-
bras de elevacin de mentn y traccin de mandbula o
la insercin de una va area oral. Los nios con una
puntuacin de Glasgow menor de 9 requieren intuba-
cin traqueal para proteccin de la va area y manejo
de la PIC aumentada. El abordaje ms comn para la in-
tubacin traqueal incluye laringoscopia directa e intu-
bacin oral con presin cricoidea despus de la induc-
cin de la anestesia, ventilacin con O2 a 100% y
estabilizacin manual en lnea, sin traccin. Un estu-
dio214 mostr una mayor extensin cervical con collares
rgidos, en comparacin con la estabilizacin manual en
lnea. Si el paciente tiene un collar rgido, la porcin an-
terior del collar puede ser removida temporalmente para
facilitar la laringoscopia. Las intubaciones nasotra-
queales estn contraindicadas en pacientes con fractura
de la base del crneo. El broncoscopio fibroptico pue-
de no estar disponible; adems, a menudo tiene escasa
capacidad de resolucin y succin, y no puede ser usado
en el nio que est despierto y agitado.
Tcnica anestsica
Dada la escasez de datos, la mayora de las recomenda-
ciones en relacin con la eleccin de la tcnica anest-
sica y el monitoreo son extrapoladas de los datos de los
adultos.
Agentes intravenosos
Todos los agentes inductores de hipnosis y sedacin, in-
cluyendo los barbitricos, el etomidato y el propofol,
los cuales son usados para facilitar la intubacin tra-
queal, son potentes vasoconstrictores cerebrales, que
producen una disminucin conjunta del flujo sanguneo
cerebral (FSC) y del CMRO2 y pueden disminuir la PIC.
Los opioides y las benzodiazepinas pueden ser usados
con seguridad para facilitar la intubacin traqueal, pero
deben ser empleados en pequeas dosis. La ketamina
quiz deba ser usada con precaucin en los pacientes
con TCE. La lidocana casi siempre es usada como un
anestsico adyuvante para prevenir incrementos en la
PIC inducidos por la laringoscopia y la intubacin tra-
queal en pacientes cuya inestabilidad hemodinmica
contraindica el uso de grandes dosis de agentes hipnoti-
cosedantes. La dexmedetomidina puede ser un agente

sedante deseable, dados sus efectos potenciales neuro-
protectores que involucran la preservacin del flujo
sanguneo y el metabolismo cerebrales.215 Sin embargo,
se ha demostrado que altera la autorregulacin cerebral
en individuos sanos216 y que su uso puede reducir los re-
querimientos de opioides.217,218
Agentes voltiles
Todos los agentes inhalados son vasodilatadores cere-
brales, pero menos de una concentracin alveolar mni-
ma (MAC) de sevoflurano no incrementa el FSC medio
ms que otros agentes, adems de que puede preservar
mejor la autorregulacin cerebral en dosis bajas, en
comparacin con otros agentes voltiles. Sin embargo,
el sevoflurano puede ser epileptgeno y puede no ser
deseable en pacientes con TCE con historia de convul-
siones, excepto durante una ciruga para remocin de
focos epileptgenos en que es deseable disminuir los
umbrales convulsivos para delimitar la reseccin. El
xido ntrico puede incrementar la PIC aun en nios con
historia reciente de TCE en los que se debe evitar el neu-
moencfalo.
Relajantes musculares
Los relajantes musculares tienen poco efecto en la cir-
culacin cerebral. La succinilcolina puede ser adminis-
trada de manera segura sin causar incremento en la PIC,
con dosis defasciculante de relajante muscular no des-
polarizante o sin ella. La succinilcolina es mejor elec-
cin que el rocuronio si hay preocupacin de una posi-
ble dificultad en la va area.
Acceso intravenoso
Obtener el acceso intravascular en el nio traumatizado
puede ser todo un reto. Una va permeable perifrica ca-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
libre 20 G o mayor es ms que suficiente para la induc-
cin de anestesia general. El uso de las venas safenas es
comn. Despus de la induccin se debe obtener una se-
gunda va IV. En casos de emergencia, en los cuales el
acceso perifrico no es exitoso despus de dos intentos
en un periodo corto de tiempo, se debe obtener un acce-
so seo. Los catteres centrales deben ser colocados por
personal experimentado.
Lquidos intravenosos
A diferencia de los adultos, los nios pueden desarrollar
hipovolemia secundaria a escalpes y a TCE aislados. La
Anestesia en el paciente peditrico 357
administracin de soluciones cristaloides isotnicas es
comn durante la anestesia y para la reanimacin cere-
bral. Las soluciones cristaloides hipotnicas se deben
evitar; el papel de los coloides es controversial. No se
promueve el uso de hidroxietilalmidn, debido a que
puede exacerbar la coagulopata. Se puede usar solu-
cin salina hipertnica en dosis de 0.1 a 1.0 mL/kg para
disminuir la PIC y mejorar la presin de perfusin cere-
bral (PPC). Sin embargo, un estudio219 evalu los proto-
colos de lquidos para reanimacin en el mbito prehos-
pitalario y no mostr ventaja de la solucin hipertnica
sobre los lquidos convencionales.
Control glucmico
La hiperglucemia es una respuesta comn al estrs du-
rante una enfermedad crtica; es el resultado de una in-
teraccin entre el eje hipotlamohipfisisadrenal y el
sistema inmunitario, pero la hiperglucemia lleva a infla-
macin, infeccin y disfuncin multiorgnica. En un
cerebro normal el transporte de la glucosa sangunea
sistmica para el metabolismo cerebral requiere trans-
portadores de glucosa 1 (GLUT 1) y 3 (GLUT 3), los
cuales facilitan el transporte de glucosa a travs de la
barrera hematoenceflica y las membranas plasmticas
de las neuronas y los astrocitos.220 La regulacin de los
transportadores de glucosa depende de la demanda me-
tablica cerebral y de las tasas regionales de utilizacin
de glucosa. Despus de un TCE el metabolismo cerebral
a menudo se reduce, debido a isquemia, pero la expre-
sin de GLUT 1 y GLUT 3 se puede incrementar, esti-
mulando el transporte de glucosa de la sangre al intersti-
cio cerebral, lo cual resulta en metabolismo anaerbico,
acidosis y escasa evolucin neurolgica.221
Hay mucha controversia en torno al umbral de trata-
miento de la glucosa en el TCE. Numerosos estudios re-
trospectivos en pacientes peditricos222224 con TCE
muestran hiperglucemia frecuente, la cual est relacio-
nada con la severidad del TCE y una asociacin entre la
hiperglucemia y la escasa evolucin. Actualmente cada
institucin debe decidir y establecer sus propios par-
metros y umbrales de tratamiento de glucemia.
Hipotermia teraputica
La hipotermia reduce el metabolismo cerebral global, la
demanda de oxgeno cerebral, la acumulacin de cido
lctico, el influjo de calcio en las neuronas, la produc-
cin de radicales libres, la peroxidacin de lpidos, la
inhibicin de la apoptosis, el nivel postraumtico de
neurotransmisores excitatorios y el dao de la estructu-
ra del citoesqueleto.
358 El ABC de la anestesia
Las complicaciones asociadas con la hipotermia sis-
tmica inducida incluyen arritmias cardiacas, infarto
del miocardio, alteracin de la funcin inmunitaria, sep-
sis y neumona, desequilibrio electroltico, cambios en
el volumen intravascular y alteracin en la cascada de
la coagulacin. Bayir y col.225 demostraron que los ni-
os con hipotermia moderada (32 a 33 _C) tuvieron ni-
veles significativamente menores de biomarcadores de
estrs en el lquido cefalorraqudeo, lo cual indica un
papel neuroprotector de la hipotermia inducida poste-
rior a TCE.
La hipotermia ha sido utilizada con frecuencia para
disminuir la PIC en nios y adultos con TCE desde fina-
les de la dcada de 1950. Hutchinson y col.226 reporta-
ron los resultados de un estudio multicntrico, interna-
cional y aleatorizado en nios con TCE que compar la
hipotermia (32.5 _C) contra la normotermia (37 _C), en
el cual la hipotermia fue iniciada ocho horas despus de
TCE grave y mantenida durante 24 h. El grupo con hi-
potermia tendi a presentar ms evoluciones desfavora-
bles y muertes a seis meses, as como ms episodios hi-
potensivos, que requirieron ms agentes vasoactivos.
Es ms, no hubo diferencia en la estancia en la unidad
de cuidados intensivos, la estancia hospitalaria y otros
eventos adversos, incluyendo sndrome de distrs respi-
ratorio, choque sptico, arritmias cardiacas o neumona
entre los dos grupos.
El resultado de este estudio difiere de los resultados
previos de Adelson y col.,227 los cuales mostraron que
la terapia con hipotermia (32 a 33 _C) fue mejor tole-
rada en nios con TCE grave. Actualmente se est lle-
vando a cabo un estudio de fase III patrocinado por los
Institutos Nacionales de Salud de EUA, denominado
Cool Kids en TCE peditrico.
En cuanto al mtodo y aditamento de enfriamiento
ptimos, no hay recomendaciones definitivas. En gene-
ral, los lactantes y nios pequeos pueden ser enfriados
satisfactoriamente mediante tcnicas de enfriamiento
de superficie.228
Monitoreo
Se recomienda el monitoreo estndar de la Sociedad
Americana de Anestesilogos (ASA) y el monitoreo
invasivo de la tensin arterial. Puede ser til el monito-
reo de la presin venosa central. El monitoreo de la PIC
se debe usar para guiar el manejo de la tensin arterial
en nios con TCE, que son sometidos a procedimientos
no neuroquirrgicos. El gasto urinario y la determina-
cin de gases sanguneos arteriales deben ser monito-
reados cada hora.
(Captulo 19)
Hemodinamia cerebral
(PIC y presin arterial)
La presencia del reflejo de Cushing y la disfuncin auto-
nmica pueden ser los nicos indicadores de incremen-
to de la PIC. Aunque una tensin arterial sistlica (TAS)
menor del quinto percentil define hipotensin, en au-
sencia de monitoreo de la PIC y sospecha de PIC au-
mentada se puede necesitar una TAS por arriba de lo
normal para mantener una presin de perfusin cerebral
(PPC). Por lo menos se debe evitar que la presin arte-
rial media (PAM) disminuya por debajo de los valores
normales para la edad mediante el uso de vasopresores.
Indicaciones de ciruga
El objetivo principal de la ciruga en TCE consiste en
optimizar la recuperacin del cerebro viable.
La mayora de las operaciones consisten en la remo-
cin de efectos de masa con el propsito de prevenir
herniacin, hipertensin endocraneana o alteraciones
en el FSC. Los pacientes con edema cerebral grave ma-
nifestado por compresin de la cisterna, desviacin de
la lnea media en la TC o hipertensin intracraneana por
monitor son candidatos potenciales para craniectoma
descompresiva. La frecuencia de edema cerebral difuso
relativamente incrementada en la poblacin peditrica
hace a los nios candidatos ms frecuentes a tal trata-
miento.
Lesiones especficas229
Escalpe
Una de las lesiones de cabeza ms comunes en los nios
es el escalpe. La mayora de los escalpes pueden ser ma-
nejados en el departamento de urgencias, pero las lesio-
nes ms serias pueden requerir ingreso a la sala de
operaciones. Los nios pueden perder cantidades signi-
ficativas de sangre a partir de un escalpe, dado que una
gran porcin del gasto cardiaco perfunde la cabeza, en
comparacin con los adultos. Los nios menores de un
ao de edad pueden desarrollar inestabilidad hemodin-
mica tan slo por la prdida sangunea de un hematoma
subgaleal, as que la hipovolemia siempre se debe con-
siderar y tratar antes de la induccin de la anestesia. Se
debe tener un buen acceso venoso y siempre se debe dis-
poner de productos sanguneos.
Fracturas de crneo
Las fracturas de crneo son una manifestacin comn
del TCE en nios. La mayora son lineales y no requie-

ren tratamiento quirrgico. Estas fracturas son de consi-
deracin, principalmente porque la fuerza requerida
para producirlas puede daar la vasculatura y el cerebro
subyacentes. Una fractura lineal sobre un vaso sangu-
neo importante (p. ej., la arteria menngea media) o un
seno dural puede producir hemorragia intracraneanea.
Una pequea minora desarrollan un quiste leptomenn-
geo o una fractura creciente que en algn momento en
el futuro requerirn tratamiento quirrgico. La presen-
cia de mltiples fracturas del crneo en ausencia de trau-
ma mayor debe siempre despertar la sospecha de mal-
trato infantil.
Las fracturas hundidas de crneo a menudo requieren
reparacin quirrgica. stas pueden ocurrir incluso en
ausencia de escalpe. Sin embargo, el desplazamiento de
la tabla interna del crneo requiere mayor fuerza que la
necesaria para producir una simple fractura lineal y tie-
ne mayor potencial de dao a los tejidos subyacentes.
Aproximadamente un tercio de todas las fracturas hun-
didas no son complicadas, otro tercio estn asociadas
con laceraciones de la dura y el tercio restante se asocian
con laceraciones corticales. La extensin de la lesin
cortical es el principal determinante de la morbimortali-
dad. La desbridacin quirrgica y la elevacin del hueso
hundido usualmente se realizan tan pronto como sea po-
sible despus de la lesin.
Las fracturas de la base del crneo son menos fre-
cuentes en los nios. A pesar de la fuerza necesaria para
producir estas fracturas, tienen un pronstico excelente
y rara vez requieren ciruga. Sin embargo, la posibilidad
de una fractura de la base del crneo debe ser conside-
rada en nios con alteracin del estado mental, convul-
siones o trauma asociado que requiera ciruga. Los
hallazgos incluyen equimosis periorbitaria (ojos de ma-
pache), equimosis retroauricular (signo de Battle), he-
motmpano, rinorrea clara u otorrea. A menos que sea
absolutamente necesario (p. ej., mandbula con alam-
bres) se debe evitar la intubacin nasotraqueal o el paso
de una sonda nasogstrica, porque estas sondas pueden
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
atravesar de manera inadvertida las fracturas craneales
y entrar en el crneo. Las complicaciones de las fractu-
ras de la base del crneo incluyen meningitis a partir de
una fuga de LCR, lesin de un nervio craneal y anosmia.
Hematoma epidural
Los hematomas epidurales se desarrollan con ms fre-
cuencia en la regin temporoparietal, debido al sangra-
do de la arteria menngea media lesionada. Tambin se
pueden desarrollar en la fosa posterior como resultado
del sangrado de un seno venoso. Los hematomas epidu-
rales no necesariamente estn asociados con fractura de
Anestesia en el paciente peditrico 359
crneo. La historia natural clsica en adultos es un
intervalo lcido entre la prdida de conciencia inicial
y el subsecuente deterioro neurolgico. Los lactantes y
nios pueden no mostrar un estado mental alterado en
las etapas iniciales despus de la lesin; sin embargo,
conforme el hematoma se expande, ste puede llevar a
una prdida de la conciencia, hemiparesia y dilatacin
pupilar. Este deterioro puede ser muy rpido una vez
que ocurre el efecto de masa. El tratamiento es la pronta
evacuacin, porque su retraso se asocia con un incre-
mento de la morbilidad. La terapia mdica dirigida a
disminuir la PIC se debe instituir tan pronto como el
diagnstico es sospechado. En general los nios se recu-
peran bien despus de estas hemorragias, aunque la
morbilidad usualmente es un reflejo de la lesin cere-
bral subyacente.
Hematoma subdural
Los hematomas subdurales habitualmente se asocian
con dao cortical y son el resultado de contusin paren-
quimatosa directa o de la laceracin de vasos sangu-
neos venosos. Los hematomas subdurales agudos son
casi siempre traumticos y muchas veces son el resulta-
do de abuso infantil (por zarandear a los nios peque-
os, particularmente a los menores de un ao de edad).
El sndrome del beb sacudido (The Shaken Baby Syn-
drome) es una entidad bien conocida, que ocurre cuando
un lactante es sacudido tan vigorosamente que se pro-
duce un trastorno neuronal significativo, as como des-
garros en las venas comunicantes que causan hematomas
subdurales. Estos lactantes sufren dao cerebral signifi-
cativo complicado con episodios de apnea e hipoxia.
Los hematomas subdurales tambin pueden ocurrir
de manera secunda a trauma en el nacimiento dentro de
las primeras horas de vida. En estos nios se deben con-
siderar la deficiencia de vitamina K, las coagulopatas
congnitas y la coagulacin intravascular diseminada.
Se requiere mucha fuerza para producir un hematoma
subdural, ya sea mediante impacto directo, laceracin
de los vasos sanguneos o separacin traumtica del ce-
rebro y de la dura suprayacente. El manejo mdico y la
reanimacin agresiva se instauran simultneamente con
la preparacin para la evacuacin quirrgica. El edema
cerebral, la hipertensin intracraneana descontrolada y
los dficit neurolgicos persistentes a menudo caracte-
rizan la evolucin posoperatoria. Se pueden desarrollar
hematomas subdurales crnicos en la infancia, aunque
estos nios no suelen presentarse con sntomas agudos.
A menudo son diagnosticados cuando el nio se vuelve
irritable y vomita o desarrolla un incremento del dime-
tro ceflico. Los hematomas subdurales crnicos pue-
360 El ABC de la anestesia
den aumentar de tamao, causando un lento pero signi-
ficativo incremento en la PIC. Aunque a veces se realiza
una craneotoma, la mayora de los nios son sometidos
a algn tipo de drenaje de hematoma o procedimiento
de derivacin como tratamiento definitivo.
Hematoma intracerebral
Afortunadamente los hematomas intracerebrales son
raros, pero tienen un escaso pronstico. Los hematomas
parenquimatosos profundos a menudo son extensiones
de contusiones corticales en un nio con lesin neurol-
gica grave. Rara vez un hematoma localizado puede ser
susceptible de evacuacin quirrgica para descompri-
mir el cerebro. Sin embargo, en general los hematomas
intraparenquimatosos no son evacuados por miedo a da-
ar el tejido cerebral viable. Muchas veces se adminis-
tran anticonvulsivos de manera profilctica, evitando
en el periodo inicial despus de la lesin cualquier me-
dicamento que interfiera con la coagulacin (p. ej., ke-
torolaco o heparina).
Tumores
Los tumores cerebrales son los tumores slidos ms fre-
cuentes en nios, superados slo por las leucemias,
como el cncer peditrico, que es el ms comn.230 yen craneofaringiomas, gliomas pticos, adenomas pi-
Tumores infratentoriales
A diferencia de los adultos, la mayora de los tumores
cerebrales en los nios son infratentoriales, en la fosa
posterior. Estos incluyen meduloblastomas, astrocito-
mas cerebelares, gliomas del tallo y ependimomas del
cuarto ventrculo. Dado que los tumores de la fosa pos-
terior usualmente obstruyen el flujo del LCR se produce
tempranamente un incremento de la PIC. Los signos y
sntomas de presentacin incluyen vmito matutino e
irritabilidad o letargo. Tambin son hallazgos comunes
la parlisis de nervios comunes y la ataxia, con irregula-
ridades respiratorias y cardiacas, las cuales ocurren tar-
damente. Se puede requerir sedacin o anestesia gene-
ral para la evaluacin radiolgica o la radioterapia. La
reseccin quirrgica de un tumor de fosa posterior pre-
senta un nmero de retos anestsicos. Los nios son po-
sicionados usualmente en decbito prono, aunque las
posiciones laterales o sedente son utilizadas por algunos
neurocirujanos. En cualquier caso, la cabeza debe estar
flexionada y la posicin y permeabilidad del tubo tra-
queal deben ser meticulosamente aseguradas. A menu-
(Captulo 19)
do se prefiere un tubo nasotraqueal cuando el nio est
en decbito prono. En el caso de extubacin incidental
con el nio en decbito prono y con el fijador de cabeza
se ha sido descrito el manejo exitoso de emergencia de
la va area con mascarilla larngea.231 Pueden ocurrir
arritmias y cambios agudos en la presin arterial duran-
te la exploracin quirrgica, especialmente cuando el
tallo es manipulado. En consecuencia, el electrocardi-
grafo y la curva arterial deben ser monitoreados. El con-
trol respiratorio alterado est generalmente enmascara-
do por los relajantes musculares y por la ventilacin
mecnica. Aun cuando la PIC est apenas incrementa-
da, se presume que la distensibilidad intracraneal est
disminuida. Esto garantiza tomar precauciones en con-
tra de incrementos posteriores en la PIC. Si la PIC est
marcadamente incrementada o empeora en forma agu-
da, se puede colocar un catter ventricular antes de que
sea resecado el tumor. El embolismo venoso areo es
una complicacin potencialmente seria que no se elimi-
na al cambiar de la posicin prona a la lateral, porque los
gradientes de 10 a 20_ de la cabeza arriba son usados
con frecuencia para mejorar el drenaje venoso cerebral.
En los lactantes y preescolares la cabeza grande en rela-
cin con la talla corporal acenta este problema.
Tumores supratentoriales
Los tumores supratentoriales del cerebro medio inclu-
tuitarios y tumores hipotalmicos, y constituyen aproxi-
madamente 15% de los tumores intracraneales. Los
tumores hipotalmicos (hamartomas, gliomas y terato-
mas) con frecuencia debutan con pubertad precoz en los
nios que son grandes para su edad cronolgica. Los
craneofaringiomas son los tumores periselares ms co-
munes en nios y adolescentes y pueden estar asociados
con disfuncin hipotalmica y pituitaria. Los sntomas
a menudo incluyen falla en el crecimiento, alteracin vi-
sual y anormalidades endocrinas. Hay que buscar sig-
nos y sntomas de hipotiroidismo y medir la funcin
tiroidea. Generalmente se administra reemplazo de cor-
ticosteroides (dexametasona o hidrocortisona) porque
la integridad del eje hipotlamohipfisissuprarrenal
puede ser incierto. Adems, la diabetes inspida ocurre
de manera preoperatoria y es un problema posoperato-
rio comn. La historia usualmente revela este problema
antes de la ciruga, por lo que se debe poner especial
atencin en el consumo nocturno de lquidos y la enure-
sis. La evaluacin de electrlitos sricos, osmolaridad,
gravedad especfica urinaria y gasto urinario es til por-
que la hipernatremia y la hiperosmolaridad, junto con la
orina diluida, son los hallazgos tpicos. Cuando la dia-

betes inspida no existe antes de la operacin usualmen-
te se desarrolla hasta el periodo posoperatorio, dado que
hay una reserva adecuada de hormona antidiurtica en
la hipfisis posterior capaz de funcionar durante varias
horas, aun cuando el tallo hipotlamohipofisario sea
daado en el periodo intraoperatorio.
La diabetes inspida posoperatoria se caracteriza por
un marcado incremento en el gasto de orina diluida aso-
ciado con un incremento de la concentracin de sodio
srico y de la osmolaridad. Se han desarrollado protoco-
los para guiar el manejo transoperatorio y posoperatorio
de la diabetes inspida.232 El regreso de la actividad de
la hormona antidiurtica pocos das despus, en el poso-
peratorio, puede causar una disminucin importante del
gasto urinario, intoxicacin hdrica, convulsiones y
edema cerebral si no es reconocida y si la administra-
cin no se ajusta apropiadamente.
La ciruga transesfenoidal generalmente se realiza
slo en adolescentes y nios mayores con adenomas hi-
pofisarios. Sin embargo, deben ser manejados como
cualquier otro tumor de fosa media en trminos de mo-
nitoreo y acceso vascular. Los nios habitualmente se
intuban de manera oral para brindarle al cirujano un ac-
ceso ptimo a la nasofaringe; siempre se debe estar pre-
parado para una craneotoma de urgencia en caso de que
se presente sangrado masivo. Puesto que al final de la
ciruga se insertan tapones nasales, los nios deben estar
bien despiertos antes de la extubacin traqueal.
Los gliomas de las vas pticas ocurren con mayor
frecuencia en nios con neurofibromatosis. Los snto-
mas con los que se presentan incluyen cambios visuales
y proptosis; el incremento en la PIC y la disfuncin hi-
potalmica casi siempre son hallazgos tardos. Los neu-
rofibromas tienden a ser altamente vascularizados, por
lo que el anestesilogo debe estar preparado para una
prdida sangunea significativa.
Alrededor de 25% de los tumores intracraneales en
nios involucran los hemisferios cerebrales; ellos inclu-
yen astrocitomas, oligodendrogliomas, ependimomas y
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
glioblastomas. Los sntomas neurolgicos ms frecuen-
tes son convulsiones y dficit focales. Se debe evitar el
uso de succinilcolina si hay debilidad muscular, porque
puede causar hipercalemia sbita grave. Los relajantes
musculares no despolarizantes y los opioides pueden
ser metabolizados con mayor rapidez que la usual en ni-
os que reciben anticonvulsivos de manera crnica.
Los papilomas del plexo coroides son raros pero a
menudo ocurren en nios menores de tres aos de edad.
Usualmente surgen del plexo coroides del ventrculo la-
teral y producen hidrocefalia temprana como resultado
de la produccin incrementada de LCR y obstruccin
del flujo del mismo. La hidrocefalia se resuelve usual-
Anestesia en el paciente peditrico 361
mente con reseccin quirrgica. Si se planea la estimu-
lacin cortical para ayudar a identificar reas motoras,
se debe dejar que el relajante termine sus tiempos de ac-
cin. Para prevenir que el nio se mueva durante estos
periodos es suficiente la administracin de xido nitro-
so (menos de 50%), propofol, isoflurano (menos de 0.5
CAM) y opioides. La dexmedetomidina puede ser un
adyuvante til para profundizar la anestesia.
Presin intracraneana229
Los valores normales para la la presin intracraneana
(PIC) aceptados son de menos de 15 mmHg. En neona-
tos de trmino la PIC normal es de 2 a 6 mmHg y proba-
blemente es menor en lactantes pretrmino. En presen-
cia de fontanelas abiertas la PIC puede permanecer
normal a pesar de procesos patolgicos intracraneales
significativos, el incremento en el permetro ceflico
puede ser el primer signo clnico. Es ms, las fontanelas
abombadas pueden no presentarse, sobre todo si el pro-
ceso se desarrolla con lentitud.
El incremento en la presin intracraneana (PIC)
causa dao cerebral al producir isquemia cerebral y, en
extremo, herniacin. La isquemia ocurre cuando la PIC
se incrementa y la presin de perfusin cerebral (PPC)
disminuye.
Como el flujo sanguneo cerebral y el aporte de nu-
trientes est restringido, se produce dao y muerte celu-
lares, lo que incrementa el agua intracelular y extracelu-
lar y un aumento en la PIC.
Cuando la PIC supera la presin arterial, la PPC dis-
minuye, el cerebro se vuelve isqumico y sobreviene la
muerte celular.
Sndromes herniarios
Existen varios sndromes herniarios. El ms comn es
la herniacin transtentorial, en la cual el uncus del l-
bulo temporal es desplazado del espacio supratentorial
al infratentorial.
La compresin del tercer par craneal y del tallo
resulta en signos patognomnicos de dilatacin pupilar,
hemiparesia y prdida de la conciencia. Si esta compre-
sin no es rpidamente corregida, sobrevienen apnea,
bradicardia y la muerte.
En la herniacin cerebelar las amgdalas cerebelares
se hernian a travs del foramen magno de la fosa poste-
rior al espacio espinal cervical. Esto puede llevar a obs-
truccin de la circulacin del LCR e hidrocefalia. La
compresin del tallo resulta en insuficiencia cardiorres-
piratoria y muerte.
362 El ABC de la anestesia
Signos de aumento de
la presin intracraneana
En los nios, los signos clnicos de incremento de la PIC
son muy variables. El papiledema, la dilatacin pupilar,
la hipertensin y la bradicardia pueden estar ausentes a
pesar de la hipertensin endocraneana o pueden ocurrir
con una PIC normal. Cuando se asocian con aumento de
la PIC usualmente son signos tardos y peligrosos. El au-
mento crnico de la PIC a menudo se manifiesta con
cefalea, irritabilidad y vmito, sobre todo en las maa-
nas. El papiledema puede no estar presente, aun en nios
fallecidos por hipertensin endocraneana. Con el incre-
mento en la PIC se relacionan una disminucin en el
nivel de conciencia y una respuesta motora anormal a los
estmulos dolorosos. La tomografa computarizada (TC)
y la resonancia magntica nuclear pueden revelar ventr-
culos o cisternas basales pequeos u obliterados, hidro-
cefalia, masas intracraneales o desviaciones de la lnea
media. El edema cerebral difuso es un hallazgo comn
cuando la PIC aumentada se asocia con traumatismo cra-
neoenceflico cerrado, encefalopata o encefalitis.
Distensibilidad intracraneal
La distensibilidad intracraneal (el cambio de presin en
relacin con el cambio de volumen) es un concepto
valioso cuando se aplica a la dinmica intracraneal. El
valor absoluto de la PIC no indica que tanta compensa-
cin es posible. La PIC se incrementa significativamen-
te cuando los mecanismos compensatorios fallan. Sin
embargo, los estados patolgicos pueden estar presen-
tes a pesar de una PIC dentro de parmetros normales.
La distensibilidad intracraneal est notablemente re-
ducida en los nios, en comparacin con los adultos.
Varios factores fisiolgicos y mecnicos, tales como la
mayor relacin de contenido cerebroagua, menos vo-
lumen de LCR y una mayor relacin del contenido cere-
bral a la capacidad intracraneal, contribuyen a una rela-
tivamente disminuida distensibilidad intracraneal en
los nios. De tal manera que los nios pueden estar en
un mayor riesgo de herniacin que los adultos con simi-
lares aumentos de la PIC. Por otro lado, si los lactantes
enfrentan un lento incremento de la PIC, pueden tener
una mayor distensibilidad, debido a sus fontanelas y su-
turas abiertas.
Volumen sanguneo cerebral
y flujo sanguneo cerebral
Adems del LCR, el volumen sanguneo cerebral
(VSC) representa otro compartimento en el cual los me-
(Captulo 19)
canismos compensadores influyen en la PIC. Aunque el
VSC ocupa slo una pequea proporcin (10%) del
espacio intracraneal, ocurren cambios relacionados con
la dinmica del volumen sanguneo, a menudo iniciados
por la anestesia o por procedimientos en la unidad de
cuidados intensivos. Al igual que otros lechos vascula-
res, la mayora de la sangre intracraneal est contenida
en el sistema venoso de alta capacitancia y baja presin.
Los incrementos en el volumen intracraneal son com-
pensados inicialmente con disminuciones en el VSC.
Esta respuesta es evidente en lactantes con hidrocefalia,
en quienes el volumen sanguneo es derivado de vasos
intracraneales a extracraneales, produciendo venas cra-
neales distendidas.
En el adulto sano el FSC es de aproximadamente 55
mL/100 g de tejido cerebral por minuto. Esto representa
casi 15% del gasto cardiaco para un rgano que consti-
tuye tan slo 2% del peso corporal. Los estimados del
FSC son menos uniformes en los nios. El FSC en nios
sanos despiertos es de aproximadamente 100 mL/100 g
de tejido cerebral por minuto, el cual representa hasta
25% del gasto cardiaco. El FSC en neonatos y bebs
pretrmino (aproximadamente de 40 mL/100 g/min) es
menor que en los nios y los adultos.
El FSC est regulado para satisfacer las demandas
metablicas del cerebro. En los adultos el consumo me-
tablico de oxgeno (CMRO2) es de 3.5 a 4.5 mL de
O2/100 g/min, pero en los nios es mayor. La anestesia
general reduce casi 50% el CMRO2. El acoplamiento
entre el FSC y el CMRO2 quiz est mediado por el
efecto de la concentracin local de iones hidrgeno en
los vasos cerebrales. Los estados que causan acidosis
(hipoxemia, hipercarbia e isquemia) dilatan la vascula-
tura cerebral, lo cual aumenta el FSC y el VSC. De for-
ma similar, una reduccin en el metabolismo cerebral
(CMRO2) reduce el FSC y el VSC. Cuando la autorre-
gulacin est alterada el FSC est determinado por otros
factores diferentes a la demanda metablica. Cuando el
FSC excede los requerimientos metablicos se dice que
existe perfusin de lujo o hiperemia. Muchos frmacos
actan directamente en la vasculatura cerebral y alteran
el FSC y el VSC.
Presin de perfusin cerebral
La PPC es un clculo til y prctico de lo adecuado de
la circulacin cerebral, porque no es fcil medir el FSC.
La PPC, definida como el gradiente de presin a travs
del cerebro, es la diferencia entre la presin arterial me-
dia (PAM) a la entrada al cerebro y la presin media de
salida (presin venosa central, o PVC). Cuando la PIC
est aumentada, reemplaza a la PVC en el clculo de la

PPC. En los nios en posicin supina la PPC media es
la diferencia entre la PAM y la PIC media (PPC = PAM
PIC).
Si el cerebro y el corazn estn ubicados a diferentes
alturas, todas las presiones deberan ser referidas al ni-
vel de la cabeza (meato auditivo externo).
Autorregulacin cerebral
Efectos de la presin arterial
En los adultos, el FSC permanece relativamente cons-
tante dentro de un intervalo de PAM de 50 a 150 mmHg.
La autorregulacin le permite a la perfusin cerebral
permanecer estable a pesar de cambios moderados en la
PAM o la PIC. Normalmente cuando la PIC y la PVC
son bajas, la PAM se aproxima a la PPC. Ms all del
lmite de autorregulacin, el FSC se vuelve dependiente
de la presin.
La autorregulacin cerebral puede ser abolida por
acidosis, medicamentos, tumor, edema cerebral y mal-
formaciones vasculares incluso en sitios lejanos remo-
vidos de una lesin discreta.
La autorregulacin est parcialmente mediada por
control biognico de la resistencia arteriolar. Cuando la
PPC disminuye los vasos cerebrales se dilatan para
mantener el FSC, incrementando el VSC. Cuando la
PPC se incrementa, ocurre vasoconstriccin, mante-
niendo el FSC con un reducido VSC. Ms all de los l-
mites de autorregulacin, el FSC es dependiente pasivo
de la PPC.
Las pequeas disminuciones en la presin arterial
pueden producir isquemia, mientras que los pequeos
incrementos en la presin arterial incrementarn el FSC
y la PIC. Los incrementos sbitos en la presin arterial
pueden alterar los mecanismos autorregulatorios y dila-
tar los vasos sanguneos, incrementar el FSC y causar
edema cerebral. La duracin de este evento y la tasa a
la cual la autorregulacin es restablecida varan en gran
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
medida.
Los lmites de la autorregulacin no se conocen en
los lactantes y nios sanos; es probable que ocurra en
valores absolutos menores que en los adultos. Aunque
el lmite inferior de autorregulacin en adultos es de
aproximadamente 50 mmHg, esta presin casi siempre
va ms all en el neonato. En animales recin nacidos
se han demostrado mecanismos de autorregulacin in-
Anestesia en el paciente peditrico 363
tactos en rangos de presin arterial en lmites inferiores.
La autorregulacin puede estar abolida en seres huma-
nos crticamente enfermos.
Efectos del oxgeno
El FSC es constante sobre un amplio rango de tensiones
de oxgeno. Cuando la presin parcial de O2 arterial
(PaO2) disminuye a menos de 50 mmHg, el FSC se in-
crementa exponencialmente en los adultos (p. ej., a una
PaO2 de 15 mmHg el FSC se incrementa cuatro veces).
Como resultado, el incremento en el VSC aumenta la
PIC cuando la distensibilidad es baja; quiz el lmite in-
ferior para la PaO2 sea menor en neonatos. La entrega
de oxgeno es ms importante que la PaO2. La evidencia
indica que la hiperoxia disminuye el FSC. As, puede
haber una disminucin de hasta 33% del FSC en neona-
tos que respiran oxgeno a 100%.
Efectos del dixido de carbono
La relacin entre la presin parcial del dixido de car-
bono (PaCO2) y el FSC es lineal. Un incremento de 1
mmHg en la PaCO2 en los adultos aumenta el FSC cerca
de 2 mL/100 g/min.
El efecto directo de los cambios de la PaCO2 en el
FSC, y por lo tanto en el VSC, es la base del efecto de
la hiperventilacin para reducir la PIC. De la misma
forma, los incrementos en la PaCO2 aumentan el FSC,
aunque los lmites a los cuales esto ocurre en neonatos
difieren de los adultos.
No se conocen los lmites de la PaCO2 en lactantes y
nios. Tambin hay poca informacin acerca de la
extensin y duracin de la respuesta cerebrovascular a
la hiperventilacin en los nios con lesin cerebral y cr-
ticamente enfermos. Muchas veces se utiliza hiperven-
tilacin moderada para reducir la PIC en forma aguda.
Sin embargo, los estudios recientes han demostrado un
empeoramiento de la isquemia cerebral en nios con
compromiso de la perfusin cerebral.233
La autorregulacin del FSC est alterada en reas de
tejido cerebral daado. Los vasos sanguneos en una
zona isqumica estn sujetos a hipoxemia, hipercarbia
y acidosis, los cuales son potentes estmulos para vaso-
dilatacin. La extensin de la alteracin en la autorregu-
lacin es variable en los nios con dao cerebral. Aun-
que la PIC pueda estar normal, la distensibilidad
intracraneal est significativamente reducida.
364 El ABC de la anestesia
ANESTESIA Y REANIMACIN EN EL PACIENTE
PEDITRICO CON QUEMADURAS
Humberto lvarez Rosales
INTRODUCCIN
Las quemaduras son la tercera causa de muerte acciden-
tal durante la edad peditrica;234,235 de ellas, las trmicas
son las ms frecuentes. Uno de cada tres nios de menos
de 15 aos de edad sufre algn tipo de quemaduras a lo
largo de su vida. De unos 300 000 pacientes estadouni-
denses hospitalizados por quemaduras cada ao 20%
son nios.236
El manejo integral del paciente quemado supone un
reto para el equipo multidisciplinario implicado en el
mismo, dada la complejidad del proceso y el nmero de
lesiones asociadas.237,238 El anestesilogo debe asegu-
rar la continuidad del tratamiento desde la reanimacin
inicial hasta la completa curacin de las lesiones.
Fisiopatologa
El tratamiento basado en el conocimiento de la fisiopa-
tologa determina el aumento de la supervivencia de es-
tos pacientes.237,238
Una quemadura provoca la prdida de las funciones
de la piel, por lo que el paciente es ms susceptible a la
infeccin, a la hipotermia y a la evaporacin de grandes
cantidades de lquidos.239
Los mediadores inflamatorios liberados tras la lesin
provocan dos tipos de respuestas.237
Afectacin local
En las quemaduras profundas se identifican tres zonas
que, desde el centro hasta la periferia, incluyen: zona de
coagulacin (lesiones irreversibles), zona de estasis
(perfusin tisular disminuida) y zona de hiperemia.7
Recientemente fue posible identificar los mediadores
inflamatorios responsables de potenciar la isquemia en
la zona de estasis.239
La respuesta inflamatoria local, ms la activacin del
complemento y de la cascada de la coagulacin, pro-
duce trombosis en la microcirculacin.237 La liberacin
de histamina y de bradicinina aumenta la fragilidad ca-
pilar y el edema tisular.239 Los mediadores inflamato-
rios TNF, IL1 e IL8 aumentan los receptores de adhe-
(Captulo 19)
rencia (integrinas) tanto en las clulas endoteliales
como en los neutrfilos, y estimulan la quimiotaxis ha-
cia la herida provocando la liberacin de proteasas y
radicales libres de oxgeno (como la xantinaoxidasa,
que desempean un papel principal en la formacin del
edema).239
La magnitud de estas alteraciones fisiopatolgicas
depender de la superficie afectada y de la profundidad
alcanzada por la lesiones.
Afectacin general
Se produce en quemaduras de ms de 30% de la superfi-
cie corporal quemada (SCQ)239 por la gran liberacin de
mediadores inflamatorios, pudiendo provocar una res-
puesta sistmica a la inflamacin (SRIS).237,239
El aumento de la permeabilidad capilar, que permite
el paso de sustancias de un compartimento a otro, es la
principal caracterstica fisiopatolgica de las quemadu-
ras en los primeros momentos.240 El aumento de la afini-
dad de los tejidos quemados por agua y sodio, y la dis-
minucin de la actividad ATPasa241 contribuyen a la
formacin y mantenimiento del edema,240 y a la deple-
cin de volumen del compartimento intravascular.
El desarrollo de una terapia preventiva es muy difcil,
dados los mltiples factores implicados.237
La fluidoterapia para el tratamiento de la hipovole-
mia y la disminucin de la presin onctica por la hipo-
proteinemia pueden aumentar el edema,240 que si afecta
rganos vitales, puede poner en riesgo la vida del
paciente.
Aunque el edema significativo alcanza su punto m-
ximo entre las 12 y las 24 h siguientes,241 la permeabili-
dad est alterada en las zonas sanas durante al menos 24
h y en los tejidos afectados durante ms de 72 h.237
Los mediadores inflamatorios IL1B, IL8 e IL63
alcanzan concentraciones plasmticas muy elevadas
unas horas despus de la lesin.240 Se puede cuantificar
la endotoxina a los pocos das de la lesin, incluso en au-
sencia de infeccin. Su concentracin plasmtica de-
pende del tamao de la quemadura237 y es un predictor
de falla multiorgnica y muerte. Parece ser que la IL6
tiene un valor pronstico como responsable principal
del trastorno de permeabilidad.240 En un estudio recien-
te se ha demostrado que los niveles aumentados de xi-
do ntrico contribuyen a las alteraciones hemodinmi-
cas e inmunitarias.237

En la evolucin de la quemadura242,243 se puede dis-
tinguir un periodo inicial, que abarca las primeras 24 a
48 h posteriores a la quemadura y se caracteriza por
inestabilidad cardiopulmonar. Los mecanismos fisiopa-
tolgicos involucrados en l incluyen hipovolemia, dis-
minucin de la contractilidad cardiaca independiente
de la deplecin de volumen intravascular y provocada
por los mediadores inflamatorios circulantes, como
TNF, IL, endotelina 1 y radicales libres de oxgeno, es
causa de bajo gasto cardiaco, reduccin de la respues-
ta a las catecolaminas por decremento de la afinidad
del receptor y de la produccin de segundos mensaje-
ros, disminucin del flujo coronario, edema de fibras
miocrdicas y aumento de las resistencias vasculares
sistmicas, el cual coincide con la disminucin del gasto
cardiaco.237 La actitud teraputica fundamental consiste
en la reposicin de la volemia.
El aparato respiratorio se puede afectar por lesin
directa (por quemadura verdadera o por inhalacin de
humos o productos txicos,237,240,242 o bien por media-
dores circulantes,237 como perxido lipdico, prostanoi-
des y complemento),237,238 cuya accin conlleva una hi-
pertensin pulmonar que aparece durante las primeras
36 h tras la lesin.237 La afectacin pulmonar dificulta
el manejo de la va area y la ventilacin.242 Las compli-
caciones pulmonares suponen una mortalidad de
80%.242 Los compuestos qumicos presentes en el humo
forman cidos y bases fuertes que provocan broncoes-
pasmo, edema y lceras en las mucosas de la va area
superior al combinarse con el vapor de agua del tracto
respiratorio. Los gases penetran de manera ms distal en
la va area inferior y llegan a lesionar la membrana
alveolar, provocando el fallo de las defensas locales y
la disminucin de la actividad del surfactante. La necro-
sis de la superficie epitelial de la trquea, los bronquios
y los alveolos causa la obstruccin de la va area y la
reduccin de la barrera protectora de la infeccin. Los
aldehdos, como la acrolena, disminuyen la funcin ci-
liar y daan la superficie mucosa.237
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
En resumen, la prdida del aclaramiento ciliar, la
obstruccin de la va area con la disminucin de los vo-
lmenes pulmonares y el aumento de las resistencias,237
el inundamiento alveolar y la intubacin traqueal son
los responsables del desarrollo de neumonas y traqueo-
bronquitis.
La intoxicacin por monxido de carbono (CO) es
responsable de 80% de las muertes asociadas con inha-
lacin de humo.237 Su toxicidad se deriva del desplaza-
miento del oxgeno y de su unin a la hemoglobina (el
CO tiene una afinidad 250 veces mayor por la hemoglo-
bina y disminuye la capacidad de sta para transportar
oxgeno), del desplazamiento de la curva de disociacin
Anestesia en el paciente peditrico 365
hacia la izquierda y de la reduccin de la actividad de
algunas enzimas intracelulares (mediante su unin a la
citocromo oxidasa causa hipoxia tisular y acidosis me-
tablica).237,238
El cianuro inhibe la actividad de la citocromo oxi-
dasa y detiene el ciclo tricarboxlico, causando asfixia
tisular. De esta forma, las clulas afectadas en la intoxi-
cacin por cianuro slo pueden generar ATP por va
anaerobia, por lo que el resultado es una acidosis lctica.
Los parmetros analticos son las consecuencias del
trastorno de permeabilidad:244 hiponatremia debida a la
deplecin extracelular de sodio e hipercaliemia como
resultado de la necrosis masiva.
Ramos y col.244 establecieron un periodo intermedio,
que abarca del segundo al sexto das despus de la le-
sin, pero otros autores lo incluyen en el periodo hiper-
metablico.234,237239,242,243
En dicho periodo se produce un importante cambio
del patrn hemodinmico, que es el resultado de solapar
rasgos de los periodos inicial e hipermetablico. Este
cambio coincide temporalmente con el apogeo de la
fase edematosa y con el pico srico de IL6.240 Consiste
en un aumento del gasto cardiaco y una disminucin de
las resistencias vasculares sistmicas, cumpliendo las
caractersticas que definen el SRIS.237,240 Aunque sus
manifestaciones sean idnticas a las de la sepsis, con-
viene no diagnosticar errneamente la presencia de sep-
sis y no administrar antibioticoterapia innecesaria.
En el campo de los parmetros analticos se puede
encontrar hipernatremia, que es causada por la conjun-
cin de la movilizacin de sodio intracelular, la reabsor-
cin de edemas, la retencin de sodio urinario (por el
incremento de la accin del eje reninaangiotensinaal-
dosterona y de ADH) y la fluidoterapia de reanimacin
con soluciones isohipertnicas. Tambin se puede en-
contrar hipocalemia, que es debida al aumento de prdi-
das y la entrada de potasio al interior celular por la admi-
nistracin de carbohidratos (hay que tener en cuenta que
se puede agravar la hipomagnesemia coexistente). La
hipocalemia es ms prevalente a partir del cuarto da y
puede durar hasta siete semanas posteriores a la lesin;
es el resultado del movimiento de Ca++ entre comparti-
mentos y del aumento de las prdidas a travs de la ori-
na. La hipomagnesemia, que es ms evidente a partir del
tercer da posterior a la quemadura, puede hacer a la hi-
pocalemia resistente al tratamiento; su etiologa princi-
pal es la prdida excesiva de magnesio. La hipofosfate-
mia aparece a partir del tercer da pero es mayor
alrededor del sptimo da; es resultado de la fluidotera-
pia, la movilizacin del edema intersticial, el aumento
de catecolaminas circulantes, la alcalosis respiratoria, la
ingesta de anticidos y carbohidratos, el aumento de
366 El ABC de la anestesia
prdidas urinarias y gastrointestinales, y el desequili-
brio electroltico concomitante. Los niveles de fosfato
deben ser medidos diariamente si est alterada la fun-
cin renal o si se trata de quemaduras masivas.
Finalmente, el paciente entra en un periodo hiperme-
tablico, que es ms evidente a partir del sptimo da y de linfocitos y la presencia de mediadores supresores en
termina cuando la lesin cutnea est completamente
cicatrizada234 o un tiempo despus.245
El tratamiento tiene el objetivo de conseguir un
balance nutricional equilibrado,242 cubriendo el aumen-
to de las necesidades impuestas por el cambio hemodi-
nmico.237
El metabolismo se dispara en proporcin con el por-
centaje de superficie corporal quemada (porcentaje de
SCQ)234,242 y la gravedad de las lesiones.234,237 Se entra
en un estado de liplisis, protelisis e hiperglucemia. La
elevacin de glucagn y cortisol (encaminada a la pro-
duccin de sustratos energticos por el catabolismo de
las reservas de grasa y protenas)234 antagoniza la fun-
cin de la insulina y da lugar a la aparicin de resisten-
cias a la accin de sta.242
El tejido de granulacin nuevo depende exclusiva-
mente de la glucosa. En un principio sta se obtiene de
la glucogenlisis heptica y posteriormente de la gluco-
neognesis a partir de aminocidos.242
Existen estudios que han demostrado que en los ni-
os la hormona del crecimiento recombinante humana
disminuye el catabolismo proteico, estimula la sntesis
de protenas, mejora el balance nitrogenado, reduce la
prdida de peso corporal y acelera la regeneracin de la
piel.246 Otros estudios se han basado en la administra-
cin de bagonistas, bbloqueadores, factor de creci-
miento insulinalike (IGF) aislado o asociado con su
protena transportadora (IGFBP), y esteroides anaboli-
zantes. Los datos no son concluyentes como para ser in-
cluidos de manera rutinaria en el tratamiento.246 Las al-
teraciones hidroelectrolticas pueden ser idnticas a las
del periodo anterior.244
La sepsis, la sedacin, la analgesia y anestesia poco
profundas, y la hipotermia241,242 pueden aumentar el rit-
mo metablico. As pues, ser necesario mantener una
temperatura adecuada (28 a 32 _C) constante, controlar
el dolor y la ansiedad, y prevenir las infecciones.
En todo paciente quemado existen dos tipos de dolor:
un dolor agudo relacionado con los procedimientos te-
raputicos y un dolor de fondo que es debido al aumento
de la sensibilidad del receptor nociceptivo secundario a
la accin de los mediadores inflamatorios circulantes
(fundamentalmente serotonina, histamina y prostaglan-
dinas). Se ha demostrado que el tratamiento insuficiente
del dolor provoca secuelas neurolgicas de hiperalgesia
central y perifrica, y alteraciones psicolgicas.241
(Captulo 19)
Los mediadores sistmicos son responsables de la in-
munosupresin, que resulta de un dficit en la quimiota-
xis de neutrfilos y alteraciones en la fagocitosis, y en
la destruccin intracelular de bacterias.239 La inmuni-
dad celular se afecta por la disminucin en la activacin
el plasma. Otros estudios han demostrado la disminu-
cin en la sntesis de inmunoglobulinas.239 Por lo tanto,
en los pacientes quemados habr que tener en cuenta
cualquier foco infeccioso; el principal de ellos es la que-
madura, pero tambin los catteres intravenosos, la son-
da vesical, la ventilacin mecnica y el intestino. En
resumen, para conseguir un balance nutricional equili-
brado se deben cubrir las necesidades metablicas y evi-
tar, adems, que stas aumenten; de hecho, si fuera posi-
ble, hay que reducirlas.
Otras acciones de los mediadores inflamatorios in-
cluyen las alteraciones hematolgicas (hemlisis), la
modificacin de la funcin renal, la patologa por estrs
(lcera gstrica) y las alteraciones de la farmacocinti-
ca.243 El conocimiento de la fisiopatologa permite pre-
venir la aparicin de problemas predecibles mediante la
aplicacin del tratamiento apropiado en cada momento
de la evolucin.244
Va area
Ante todo paciente quemado se debe considerar la exis-
tencia de lesiones respiratorias asociadas que pueden
deberse a la accin directa del agente lesivo (humo,
lquido o vapores) y a la inhalacin de productos txicos
de la combustin. Incluso la exposicin breve puede
conducir a edema masivo y a obstruccin de la va area,
que son particularmente importantes en los nios.
La mayora de los nios sufren lesiones por inhala-
cin cuando se queman en espacios cerrados, tales
como incendios en el hogar o en el automvil, aunque
por ser sanos son ms resistentes que los adultos a di-
chas lesiones. La incidencia de estas lesiones aumenta
de manera paralela a la extensin de la quemadura: dos
tercios de las vctimas con ms de 70% de la superficie
corporal quemada (SCQ) presentan lesiones respirato-
rias primitivas.240 Las complicaciones pulmonares son
la principal causa de muerte en la mayora de los pacien-
tes. La neumona y la traqueobronquitis ocurren en
aproximadamente 30% de los casos, debido a la dismi-
nucin del aclaramiento ciliar, la obstruccin de la va
area, el edema alveolar y la intubacin traqueal.245
La regin subgltica del cartlago cricoides es ms
angosta que el resto de la laringe y la trquea en la infan-
cia que en los nios mayores y en los adultos, por lo que

el edema y el laringoespasmo tienen una mayor signifi-
cancia en los nios, debido al tamao pequeo de la va
area.247,248
La sospecha de lesin por inhalacin debe existir
ante la ocurrencia de incendios en lugares cerrados o
con una gran produccin de humo, y ante toda quema-
dura grande sufrida en el rostro.236,240,242 Es posible en-
contrar esputo carbonceo, edema orofarngeo o estridor;
la gasometra arterial determina la SaO2, la carboxihemo-
globinemia (COHb) y la concentracin de cianuro.236
En el paciente peditrico con lesin inhalatoria la
descompensacin es muy rpida, por lo que debe ser tra-
tado con O2 a 100% hasta abatir los niveles de COHb. La
fibrobroncoscopia brinda el diagnstico de seguridad,
por lo que se debe realizar lo ms rpidamente posible.
Hasta el momento, el tratamiento es slo de soporte
y consiste en la intubacin del paciente (si est indica-
do) con aplicacin de presin positiva al final de la espi-
racin (PEEP), lavados broncopulmonares y antibiti-
cos (si existe infeccin). El broncoespasmo suele
resolverse con la inhalacin de bagonistas. El xido
ntrico inhalado mejora la PaO2 y la presin media de la
arteria pulmonar (PMAP). Los aerosoles de heparina y
acetilcistena disminuyen la tasa de reincubacin, la
incidencia de atelectasias y la tasa de mortalidad.237
La insuficiencia respiratoria puede aparecer desde
horas hasta das tras las quemaduras en forma de neu-
monitis qumica causada por los productos txicos de la
combustin. Su tratamiento consiste en soporte ventila-
torio con PEEP, FiO2 bajas y aspiracin continuas.239
Intoxicacin por monxido de carbono
Aunque la toxicidad depende de la concentracin tisular
de CO, el diagnstico se establece por la clnica y por
los niveles de COHB relacionados con la misma, ya que
los valores que marca el pulsioxmetro pueden ser nor-
males,237 porque la carboxihemoglobina es contabiliza-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
da como hemoglobina saturada.
El nivel de carboxihemoglobina menor de 5% se
debe mantener en observacin, ms la administracin
de oxgeno. Si el nivel est entre 5 y 20%, el tratamiento
consiste en la administracin de O2 a 100%, puesto que
al respirar ste disminuye la vida media de la COHb
cuatro veces ms que el aire ambiente. Si existen snto-
mas o el nivel de carboxihemoglobinemia es mayor de
20%, est indicada la intubacin traqueal y, slo en oca-
siones, el oxgeno hiperbrico.249
Su uso es controversial, pues no todos los autores han
probado su eficacia en la disminucin de las secuelas
neurolgicas.237
Anestesia en el paciente peditrico 367
Intoxicacin por cianuro
La toxicidad aparece con concentraciones mayores de
0.1 mg/mL; si stas son mayores, pueden ser letales.241
El diagnstico clnico es difcil, pues los sntomas que
provoca son inespecficos tanto a 50 ppm cefalea,
mareo, taquicardia y taquipnea como a 100 ppm le-
targo, convulsiones y falla respiratoria. En los resulta-
dos analticos se observa acidosis metablica (> 10
mmol/L, con anion gap que responde a la administra-
cin de O2), presin parcial de O2 en sangre venosa au-
mentada y aumento del lactato plasmtico, el cual se co-
rrelaciona con los niveles de cianuro.237
Para el manejo clnico se administra tiosulfato sdico
en dosis de 125 a 250 mg/kg,241 con el fin de acelerar el
metabolismo heptico, e hidroxicobalamina lo ms
pronto posible para aumentar el metabolismo extrahe-
ptico.237,240 Tambin se han administrado otros antdo-
tos, como el nitrato de amilo y EDTA dicobltico, aun-
que existe controversia en cuanto a su manejo.237
Traqueostoma vs. intubacin
La intubacin est indicada ante una SCQ > 10% o ante
la presencia de quemaduras faciales, alteracin del nivel
de conciencia, PaO2 < 70 mmHg, COHb > 20% o acido-
sis grave.238,250 En caso de no cumplirse estas indicacio-
nes la intubacin profilctica es discutida, a pesar de que
el edema progresivo dificulte la intubacin posterior.
La intubacin en nios con va area normal se har
de preferencia mediante una induccin de secuencia r-
pida con relajante muscular de inicio de accin rpida.
En los nios con anormalidades de la va area se puede
realizar una intubacin despiertos con anestesia tpica,
analgesia intravenosa y sedacin con dosis baja de mi-
dazolam o propofol, o bien con induccin inhalatoria
con oxgeno y anestsicos inhalatorios halogenados,
como el sevorane, que tiene un mnimo efecto irritante
sobre la va area y una induccin ms rpida.237 La
insercin de una mascarilla larngea o el uso del fibros-
copio peditrico pueden constituir alternativas para
conseguir la intubacin en caso de va area difcil.
Las ventajas de la traqueostoma frente a la intuba-
cin endotraqueal incluyen higiene oral y traqueal ms
sencilla, facilidad para la ventilacin mecnica, promo-
cin del flujo laminar de aire, disminucin de las resis-
tencias de la va area e incidencia de extubacin por
parte del propio paciente, haciendo ms sencillo el re-
cambio de cnulas. En un estudio del Hospital Shriners
de California,251 llevado a cabo entre 1998 y 2001, se
observ que despus de la traqueostoma se produce un
368 El ABC de la anestesia (Captulo 19)

descenso significativo en la presin pico inspiratoria y un S Superficie. La extensin de la superficie corporal

aumento en el volumen corriente, y que realizada en una quemada se calcula como el porcentaje del rea
forma precoz no se aprecian estenosis traqueales, fstulas corporal total. Mientras que en los adultos sta se
traqueoesofgicas o disfagia. La incidencia de neumona calcula con la regla de los 9 de Wallace, en el caso
fue la misma en nios con traqueostoma que en nios de los nios la ms usada y recomendada por su
con intubacin endotraqueal. El tratamiento del edema exactitud es la tabla de LundBrowder (1944),
agudo pulmonar generalmente amerita soporte ventilato- que especifica porcentajes precisos de la superfi-
rio con aumento del volumen corriente y oxgeno, y cie de los diferentes segmentos corporales en rela-
PEEP con determinaciones seriadas de gases sangu- cin con la edad del individuo (cuadro 1922).256
neos, monitoreo de CO2 espirado y radiografa de trax. S Profundidad. Se debe establecer tambin el gra-
La fisioterapia pulmonar, la deambulacin temprana do de profundidad de la quemadura, dado que este
y la PEEP ayudan a reducir las atelectasias posteriores dato es muy importante para su tratamiento (cua-
a la lesin, la consolidacin y las neumonas. Las bron- dro 1923).249 Las quemaduras superficiales y las
coscopias seriadas con lavados pueden disolver los ta- de espesor total se diagnostican fcilmente, pero
pones de moco; los antibiticos profilcticos en las le- las quemaduras de espesor parcial profundo se
siones inhalatorias no estn indicados.252255 pueden confundir con las de espesor total, por lo
Las mejoras en el manejo y monitoreo de la funcin que es de suma importancia diferenciarlas, dado
cardiovascular, as como el suplemento nutricional para que su evolucin y tratamiento son distintos. Puede
apoyar la respuesta hipermetablica de los pacientes ser de ayuda la utilizacin de la ecografa Doppler.
quemados ha disminuido las muertes relacionadas con el S Gravedad. La sociedad americana de quemados
colapso cardiovascular y la desnutricin; en la actualidad establece una gradacin indicativa para el triage
el nico factor determinante de gran importancia en la de estos pacientes (cuadro 1924).257
mortalidad es la presencia de la lesin por inhalacin.
Cuando menos 25% de los pacientes quemados hos-
pitalizados desarrollarn alguna complicacin pulmo- Fluidoterapia
nar durante su estancia y cerca de la mitad de los pacien-
tes afectados morirn a causa de esta patologa. La Uno de los aspectos ms importantes en el manejo del
mortalidad se incrementa segn la gravedad de la lesin paciente quemado es el inicio rpido de la reposicin de
cutnea, la edad del paciente y la presencia de lesiones volumen para restituir las prdidas originadas por el se-
por inhalacin.252 Todos los niveles del tracto respiratorio, cuestro y la evaporacin de lquidos, y as mantener una
incluso el parnquima pulmonar, se ven afectados por la perfusin adecuada a los rganos vitales.
inhalacin de humo. En el momento de la reanimacin se
observa un claro incremento de los requerimientos de
lquidos cuando la lesin por inhalacin de humo se pre- Cuadro 1922. Clculo de la extensin de la
senta con una quemadura cutnea concomitante. Los superficie corporal quemada en porcentaje,
pacientes con lesiones aisladas por inhalacin no presen- segn la tabla de LundBrowder (1944)
tan problemas con el manejo de los lquidos; su problema rea Edad (aos)
radica en el edema pulmonar y la prdida de agua por 01 14 59 1014 15 Adulto
evaporacin asociados por el incremento de la tasa meta-
Cabeza 19 17 13 11 9 7
blica. Por otro lado, los pacientes con lesiones cutneas Cuello 2 2 2 2 2 2
asociadas presentan problemas con el manejo de los Tronco an- 13 13 13 13 13 13
lquidos, pues se evidencia un incremento de los requeri- terior
mientos hdricos. La primera consideracin es mantener Tronco 13 13 13 13 13 13
el gasto cardiaco y la adecuada perfusin de los rganos. posterior
Glteo 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5
Genitales 1 1 1 1 1 1
Antebrazo 4 4 4 4 4 4
Evaluacin de la superficie Brazo 3 3 3 3 3 3
Mano 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5
corporal quemada Muslo 5.5 6.5 8 8.5 9 9.5
Pierna 5 5 5.5 6 6.5 7
La valoracin de las lesiones debe comprender los si- Pie 3.5 3.5 3.5 3.5 3.5 3.5
guientes aspectos: Modificado por Eichelberger MR.256
 Anestesia en el paciente peditrico 369

Cuadro 1923. Clasificacin de las quemaduras segn la profundidad

Grado
Superficiales
Grosor parcial superficial
Grosor parcial profundo
Grosor total
Modificado de Fernndez JI et al.249
Clnica Aspecto
Dolor Rojas y secas; con la presin
se blanquean
Dolor, sensibilidad a la Ampollas rojas y exudativas;
temperatura con la presin se blanquean
Sin dolor, sensibilidad a la Ampollas de color variable.
presin Sin cambios de color con la
presin
Insensibilidad Blancas, creas, carbon-
ceas. Secas con escaras
Historia natural
Curan entre 3 y 6 das sin secue-
las
Curan entre 7 y 20 das, dejando
cambios de pigmentacin
Curan en ms de 20 das y dejan
cicatriz hipertrfica. Puede
quedar contractura residual
Muy probable contractura. No cu-
ran si son mayores de 2% de
la superficie corporal

Se comienza con una perfusin emprica de solucio-
nes isotnicas258 a 20 mL/kg/h o lactato de Ringer (LR)
a 250 mL/h en nios de entre 5 y 15 aos de edad,259
mantenindose hasta que se realice una valoracin
exacta de la SCQ y la profundidad de la lesiones, que
son bsicas para el clculo y estimacin de la necesida-
des de fluidos.260 Existe controversia acerca de cul es
la cantidad y composicin de los lquidos que se utiliza-
rn para la reposicin y de los parmetros para medir la
correcta hidratacin.259 Debido a que los nios peque-
os tienen un aumento de la proporcin volumensu-
perficie, las frmulas basadas en la SCQ y el peso que
se utilizan en adultos (cuadro 1925)249 pueden no ser
precisas, sobre todo en los pacientes con un peso < 10
kg y con > 40% SCQ, ya que subestiman los requeri-
mientos de un nio quemado y ni siquiera proporcionan
las necesidades diarias de mantenimiento. Para ello es
necesario utilizar las tablas y frmulas planteadas para
este colectivo en particular y ser ms exactos en los re-
querimientos.237
Un segundo aspecto que hay que considerar es que
los nios, en especial < 20 kg de peso, requieren glucosa
exgena en el periodo inicial de la reanimacin en
forma de LR con dextrosa a 5%, debido a la poca canti-
dad de glucgeno de reserva que los hace propensos a
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
y adolescentes es tal que no es necesaria la administra-
cin de soluciones glucosadas durante su reanimacin.
La administracin inadecuada de dextrosa puede produ-
cir, paradjicamente, un aumento del choque debido a
una diuresis osmtica. El desequilibrio de fluidos, gene-
ralmente por una estimacin incorrecta del rea que-
mada, es mejor tolerada por los nios que por los adul-
tos.261
Las frmulas ms utilizadas son la de Parkland y la
de Brooke modificada (cuadro 1925). Sin embargo,
stas son vlidas para adultos, por lo que en lo referente
al paciente peditrico seran slo vlidas para nios > 10
aos e incluso en ellos tenderan a infrahidratar.258,260
Las ltimas tendencias utilizan el esquema de Carbajal,
que es un programa basado en el reemplazo de fluidos
segn la SCQT obtenida a partir de nomogramas de su-
perficie despus de la medida exacta de peso y talla, uti-
lizando soluciones de glucosa isotnica y albmina du-
rante las primeras 24 h.
Esquema de solucin nica de Carvajal
Para el inicio de la hidratacin hay que tomar en cuenta
la hora en que ocurri la quemadura y tomarla como

la hipoglucemia. La glucognesis de los nios mayores hora 0. Se calcular de la siguiente manera:

Cuadro 1924. Clasificacin de las quemaduras segn la gravedad

Leves
< 10% SCQ en adultos
< 5% SCQ en nios o ancianos
< 2% SCQ grosor total
Modificado de Morgan E et al. 257
Moderadas
10 a 20% SCQ en adultos
5 a 10% SCQ en nios o ancianos
2 a % SCQ grosor total
Quemaduras elctricas
Sospecha de inhalacin de humo
Quemaduras circunferenciales
Patologas asociadas
Graves
> 20% en adultos
> 10% en nios o ancianos
> 5% SCQ grosor total
Quemaduras elctricas
Inhalacin de humo
Quemaduras faciales, oculares, auriculares y genita-
les, de articulaciones; politraumatizadas
370 El ABC de la anestesia
Cuadro 1925. Frmulas para la reposicin hidroelectroltica del paciente quemado
Frmula Parkland
Clculo de la reposicin Lactato de Ringer: 3 a 4 mL/ Lactato de Ringer: 2 mL/kg/%
kg/% SCQ + necesidades
basales
Forma de administracin 50% en las primeras 8 h y
50% en las siguientes 16
h. Despus dextrosa a 5%,
Na, K y albmina segn las
necesidades
Modificado de Fernndez JI et al.249
a. Primeras 24 h: 5 000 mL/m2 SCQ + 2 000 mL/m2
SC (RL). La mitad de la solucin se administra en
las primeras 8 h y el resto en las siguientes 16 h.
b. Segundas 24 h: 4 000 mL/m2 SCQ + 1 500 mL/m2
SC (solucin a 0.45%).
c. Das sucesivos: mantenimiento + prdidas concu-
rrentes.
Los nios con ms de 25% de SCQ tendrn unas necesi-
dades de 4 mL/kg/% SCQ.262 Otras frmulas utilizadas
en el paciente peditrico, y siempre basadas en la super-
ficie corporal, son la de Cincinatti263 y la de Galves-
ton.259,263
Fluidos
Otra de las controversias acerca de la fluidoterapia del
paciente quemado es el tipo de soluciones que se van a
usar. El RL, un cristaloide con 130 mEq/L de sodio, es
el fluido ms popular en la actualidad para la reanima-
cin tanto de adultos como de nios.238 La adicin de
coloides durante la reanimacin an es un tema contro-
versial. Se ha demostrado que, excepto en las fases tem-
pranas inmediatamente despus de la quemadura, el
edema que se observa en los tejidos no quemados se
debe ms a la hipoproteinemia severa asociada con este
tipo de pacientes que a la propia alteracin de la permea-
bilidad capilar.239
La utilizacin de soluciones hipertnicas (SSH) con
240 mEq/L de Na es efectiva en el tratamiento del cho-
que por quemadura, pues se asocia con una menor for-
macin de edema debido a la extraccin de agua intrace-
lular por parte del ambiente hiperosmolar del medio
extracelular,264,265 disminuyendo as la administracin
total de fluidos. Sin embargo, Huang y col.266 manifes-
taron en un estudio que el uso de soluciones hipertni-
cas despus de una gran quemadura aumenta cuatro ve-
ces el riesgo de falla renal aguda y dos veces la
mortalidad, adems de que pone en duda la disminucin
(Captulo 19)
Brooke Shrine
Lactato de Ringer: 5 000 mL/
SCQ + necesidades basa- m2SCQ + 2 000 mL/m2 su-
les perficie corporal
50% en las primeras 10 h y 50% en las primeras 8 h y
50% en las siguientes 16 h 50% en las siguientes 16
h. Despus 3 750 mL/
m2SCQ + 1 500 mL/m2 su-
perficie corporal
de los requerimientos, en comparacin con la adminis-
tracin de RL.
Debido al riesgo de hipernatremia en nios256 su uso
queda limitado en la SCQ > 40% y en el sndrome de in-
halacin, o en ambos, dado que los requerimientos au-
mentan mucho y es necesario el uso de soluciones sali-
nas hipertrficas con 180 mEq/L de Na (aadiendo 50
mEq/L de bicarbonato sdico al RL). El SSH con conte-
nido de sodio de 180 mEq/L puede ayudar a la reanima-
cin de pacientes ancianos y nios en las primeras ocho
horas de la reanimacin sin riesgo de hipernatremia.267
Estas soluciones no se cambiarn pasadas las primeras
ocho horas a soluciones isotnicas del tipo del lactato de
Ringer.263
Hay que transfundir a los pacientes cuando los datos
clnicos y analticos lo requieran, teniendo en cuenta
que los pacientes previamente sanos toleran cifras de
hematcrito muy bajas y pueden rellenar sus depsitos
eritrocitarios con suplementos de hierro.237
Despus de 18 a 24 h la integridad capilar se recupera
si la reanimacin fue adecuada. En este punto, los re-
querimientos de lquidos disminuyen bruscamente, por
lo que es importante disminuir su administracin, ya
que la hiperhidratacin pasado este tiempo aumenta la
morbilidad.245
Valoracin de la respuesta
En la actualidad el parmetro ms utilizado para la valo-
racin de la fluidoterapia sigue siendo la diuresis, con
mantenimiento de los valores de 0.5 a 1 mL/kg/h. El ba-
lance mayor de 2 mL/kg/h indica hiperhidratacin, la
cual puede provocar edema pulmonar o cerebral, edema
de la herida que conduce a isquemia y retraso en la
curacin de la herida debido a la presencia de hipoxia.
La oliguria puede ocurrir por la coexistencia de varios
factores severos, incluso la secrecin excesiva de hor-
mona ADH, que es frecuente en los pacientes quema-
dos. Una diuresis media en un periodo de ocho horas,

expresado en relacin con la superficie corporal, parece
ser el mtodo ms adecuado; un volumen de 200 a 400
mL de orina por m2 de superficie corporal durante ocho
horas las primeras 24 h y los volmenes ligeramente su-
periores las segundas 24 h constituyen las directrices
establecidas por Carbajal.259 Si la fluidoterapia fracasa
y las necesidades superan los 6 mL/k de SCQ cada 24
h, ser necesario conocer el volumen intravascular me-
diante la medicin de la PVC o la colocacin de un cat-
ter de flotacin de la arteria pulmonar o de SwanGanz.
La colocacin de catteres arteriales es til en los pa-
cientes con falla respiratoria aguda, sometidos a gaso-
metras arteriales o en los que presentan inestabilidad
hemodinmica y requieren una medicin continua de la
presin arterial. No hay un consenso acerca de la rota-
cin de accesos venosos centrales para disminuir la pre-
valencia de sepsis por catter; sin embargo, algunos au-
tores apoyan la rotacin semanal.
Tratamiento anestsico
del paciente quemado
La anestesia general con la combinacin de un opioide,
un relajante muscular y un agente voltil es la tcnica
ms empleada para los desbridamientos y la colocacin
de injertos.237
En el caso de quemaduras faciales el tubo fijado con
una venda alrededor del cuello tendr que sujetarse mo-
mentneamente a los dientes para poder efectuar los
actos quirrgicos necesarios en las zonas facial y cervi-
cal. Ante una va area normal y riesgo de aspiracin se
puede realizar la intubacin con induccin intravenosa
y administrar relajacin neuromuscular con un agente
no despolarizante, como el rocuronio.237 Otras alternati-
vas pueden ser el vecuronio o el cisatracurio. Aunque el
riesgo de hipercalemia en las primeras 24 h posteriores
a la quemadura es escaso, se debe de tener en cuenta
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
como una posibilidad para el uso contraindicado de la
succinilcolina como relajante neuromuscular.
Los distintos agentes de induccin intravenosa,
como la ketamina o el etomidato, seran adecuados en
situaciones de inestabilidad hemodinmica, mientras
que el propofol y el tiopental se pueden emplear en los
pacientes estabilizados.237
La ventilacin en el paciente quemado puede presen-
tar dificultades importantes por fenmenos restrictivos
de las escaras torcicas, infeccin, intoxicacin por cia-
nuro o por monxido de carbono y sndrome de insufi-
ciencia respiratoria aguda ocasionada por el dao por
inhalacin de humo y quemaduras respiratorias. En el
Anestesia en el paciente peditrico 371
tratamiento del sndrome de dificultad respiratoria agu-
da el objetivo fundamental es tratar la hipoxia asociada
con el cortocircuito (shunt) venoarterial; la hipoxemia
puede justificar el empleo de FiO2 elevada, aunque la
toxicidad del oxgeno recomienda mantener la FiO2 <
0.65, aumentando la presin alveolar media y aadien-
do PEEP para producir un reclutamiento de alveolos
con disminucin del shunt. El xido ntrico se puede
emplear como vasodilatador arterial pulmonar en dosis
de 20 a 80 ppm sin repercusin de la circulacin sist-
mica, lo que producira una disminucin de la PAMP y
la RVP, con aumento del gasto cardiaco y del gasto ven-
tricular derecho.238 Estos pacientes experimentan un
dolor intenso y requieren grandes dosis de opioides para
permenecer asintomticos.237 Parte del dolor manifesta-
do despus de realizar los injertos se relaciona con la
zona donante; la administracin de lidocana a 2% o de
bupivacana a 0.5% con suero fisiolgico en aerosol
sobre la zona donante disminuye los requerimientos de
opiceos durante las siguientes 24 h, sin efectos delet-
reos sobre la curacin y sin alcanzar dosis txicas. La
ketamina es muy efectiva en los cambios de vendajes,
porque produce anestesia disociada sin depresin respi-
ratoria.
La prevencin de la hipotermia es un problema de
difcil control, dada la magnitud de la superficie expues-
ta. Hay que utilizar fluidos calientes y mantas trmicas,
aumentar la temperatura y la humedad del ambiente, y
cubrir al paciente con mantas estriles durante el proce-
dimiento; si a pesar de todo se establece la hipotermia,
hay que tener en cuenta los efectos deletreos de la mis-
ma sobre la hemodinmica y la disminucin del aporte
de oxgeno a los tejidos perifricos, que interfiere en la
cicatrizacin y en el xito del procedimiento de los in-
jertos.240 La hipoalbuminemia aumenta la fraccin del
frmaco ligada a globulinas, los metabolismos heptico
y renal, y las alteraciones de los receptores nicotnicos,
comportndose como agonistas parciales de los paqui-
curares; parece existir una sustancia plasmtica compe-
titiva con los agentes no despolarizantes; la dosis de los
relajantes musculares se debe elevar a partir de la prime-
ra semana para conseguir una relajacin clnica adecua-
da. El mivacurio no necesita un aumento de dosis, ya
que se metaboliza por la colinesterasa plasmtica, que
en estos pacientes tiene una actividad disminuida.
Dolor
La ansiedad y el estrs disminuyen el umbral del dolor.
El tratamiento del dolor en el paciente quemado es un
reto durante todo el procedimiento. La percepcin del
372 El ABC de la anestesia
dolor es proporcional a la magnitud de la quemadura
durante la primera semana, pero despus vara en fun-
cin de la evolucin y las caractersticas sociodemogr-
ficas de los pacientes.
Los nios pequeos no lo expresan verbalmente ni lo
exteriorizan, por lo que la analgesia se debe realizar de
forma sistemtica y regular para asegurar un control
continuo del dolor.
El midazolam suele utilizarse para el tratamiento de
la ansiedad y para la sedacin en nios. La analgesia se
puede realizar inicialmente en quemaduras pequeas
con acetaminofn ms codena y la administracin de
otros antiinflamatorios no esteroideos, que se puede su-
plementar con narcticos intravenosos. Los opiceos
(sobre todo la morfina) son los frmacos ms usados en
la analgesia de los procedimientos de los quemados.
Los agonistas parciales y los agonistasantagonistas
tambin se han utilizado, pero su eficacia se limita a un
REANIMACIN CARDIOPULMONAR EN EL PACIENTE PEDITRICO
Humberto lvarez Rosales
El paro cardiorrespiratorio (PCR) es la urgencia vital
por excelencia, cuyo correcto tratamiento representa el
desafo ms importante en el quehacer mdico, sea que
ocurra en nios o en adultos.
Afortunadamente, el PCR es un acontecimiento
infrecuente entre los pacientes peditricos, pero cuando
ocurre la rpida intervencin puede prevenir sus conse-
cuencias. Para evitarlas es preciso conocer su epidemio-
loga y etiologa y, en caso de producirse, dominar los
fundamentos y la prctica de la reanimacin cardiopul-
monar (RCP).268
El PCR se define como la interrupcin brusca, casi
siempre inesperada y potencialmente reversible, de la
respiracin y de la circulacin espontnea. La conse-
cuencia es el cese del transporte de oxgeno a la periferia
y a los rganos vitales, sobre todo al cerebro. Dado que
todo paro cardiaco va acompaado siempre de paro res-
piratorio, las expresiones paro cardiaco y paro cardio-
rrespiratorio se utilizan de manera indistinta.
El diagnstico es fundamentalmente clnico y de
acuerdo con parmetros bien definidos:
S Cianosis y palidez.
S Prdida brusca de la conciencia.
S Apnea o respiracin agnica.
(Captulo 19)
efecto techo. La administracin por va intravenosa es
la ms utilizada y no existen pruebas de que la inciden-
cia de adiccin a los opioides en pacientes quemados
sea ms frecuente que en otros pacientes agudos. Est
demostrada la seguridad y eficacia de los opioides en
nios. Los frmacos ms utilizados son el fentanilo, la
morfina (en perfusin o en bolos) y la meperidina. Las
dosis de stos varan en funcin de la extensin de la
lesin, del tiempo de evolucin y de las caractersticas
del nio.La morfina ha sido el frmaco ms utilizado
para el tratamiento del dolor de fondo. El dolor que per-
siste en las zonas quemadas despus de la curacin de
las heridas se debe a un componente neuroptico, por lo
que los opioides no son totalmente eficaces. El manejo
requiere, entonces, terapia fsica, de comportamiento,
con antidepresivos, con anticonvulsivantes y con lido-
cana intravenosa.237
S Ausencia de pulsos centrales (carotdeo, braquial,
femoral, etc.).
S Otros signos clnicos, como midriasis, y si el pa-
ciente est monitoreado, el ritmo cardiaco.
El PCR se puede manifestar generalmente de dos mane-
ras:
1. Como paro respiratorio (la ms frecuente en el
nio):
S Apnea.
S Bradipnea.
2. Como paro cardiaco:
S Asistolia (ritmo ms frecuente en nios).
S Fibrilacin ventricular (ritmo ms frecuente en
adolescentes).
S Actividad elctrica sin pulso (disociacin elec-
tromecnica).
La patologa respiratoria induce al paro cardiaco me-
diante dos mecanismos: hipoxia (aguda o mantenida) y
fatiga de la musculatura respiratoria. La primera daa el
metabolismo celular (sistema nervioso central, miocar-
dio, etc.), mientras que la segunda agota la reserva fun-
cional de los msculos respiratorios provocando paro
respiratorio y, posteriormente, paro cardiaco.

La patologa hemodinmica provoca paro cardiaco
cuando existe choque mantenido, insuficiencia cardiaca
avanzada o sndrome de bajo gasto cardiaco prolonga-
do. En todos ellos la causa es comn: hipoxiaisquemia
de la clula miocrdica.
La patologa metablica puede generar PCR a travs
de una acidosis metablica severa o de alteraciones
electrolticas, fundamentalmente de potasio, calcio o
magnesio.
Los accidentes conllevan el mayor riesgo de PCR en
la infancia (traumatismo craneoenceflico, trauma tor-
cico grave y politraumatismo grave).
El pronstico depende de la patologa desencadenan-
te del PCR, del tiempo de inicio de las maniobras de
RCP (cuatro minutos en la RCP bsica y ocho minutos
en la avanzada), de la calidad de las maniobras de reani-
macin y de los cuidados posteriores a la reanimacin.
El pronstico es peor si el PCR se produce fuera del
hospital. Si se compara con el adulto, el pronstico del
PCR es peor debido a que la mayora de los nios llevan
un tiempo prolongado de hipoxemia, con el consiguien-
te dao de diversos rganos antes de que se produzca el
PCR, en tanto que en el adulto la causa ms frecuente
es primariamente cardiaca y brusca, sin hipoxemia pre-
via a la misma.268
La RCP en pediatra es un tema de gran importancia
en todo el mbito de la salud infantil. Si bien se tiene
conciencia de los enormes esfuerzos realizados para
mejorar sus resultados, parece claro que, en general, la
evolucin de un nio que sufre un PCR es mala a corto
y largo plazos, con una gran mortalidad y severas secue-
las en los sobrevivientes. Por otro lado, el PCR en los
nios suele ser previsible y los mecanismos de compen-
sacin puestos en juego en general son sumamente efi-
cientes, lo cual permite intervenir de manera preventiva
antes del colapso y mejorar de manera sustancial los re-
sultados de las acciones.
Estas recomendaciones son el resultado de muchos
aos de trabajo y estudio acerca del tema y, como todo
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
conocimiento cientfico, estn sujetas a revisin para su
mejora. Por ahora, slo resumen las intervenciones diri-
gidas a proveer un reconocimiento precoz del nio en
situacin de riesgo y una atencin oportuna y eficaz del
PCR.
Epidemiologa (causas de PCR)
El paro cardiorrespiratorio en la edad peditrica es rara
vez un evento instantneo; casi siempre es el resultado
final del deterioro de la funcin respiratoria o circulato-
ria. El ritmo cardiaco terminal consiste en bradicardia
Anestesia en el paciente peditrico 373
con progresin a la actividad elctrica sin pulso o asisto-
lia. La taquicardia ventricular y la fibrilacin ventricu-
lar han sido informadas en 15% o menos de las vctimas
adolescentes y peditricas que presentaron PCR antes
de la atencin hospitalaria; por lo tanto, el PCR en esta
poblacin es un evento que se puede prevenir. El paro
cardiaco de causa cardiaca primaria puede ocurrir y de-
bera ser particularmente considerado en pacientes con
enfermedades cardiacas de base o historia consistente
con miocarditis. Dada la epidemiologa del paro en pe-
diatra, parecera que la secuencia de reanimacin debe-
ra estar determinada por sus probables causas. En gene-
ral, el PCR fuera del hospital ha sido considerado como
un paro hipxico, hipercpnico, con paro respiratorio
que precede a la asistolia. Por lo tanto, el foco en la ven-
tilacin temprana y la RCP (ms que la llamada al servi-
cio de emergencia y la desfibrilacin, como ocurre en la
atencin de las vctimas adultas) sera lo aconsejado. La
oxigenacin y la ventilacin tempranas deben ser esta-
blecidas tan pronto como sea posible.
Los ltimos lineamientos estadounidensess reco-
miendan llamar a un sistema de emergencia o equiva-
lente despus de un minuto de iniciada la RCP en los ni-
os. En ellos se recomienda en los casos de vctimas en
edad peditrica llamar rpido ms que llamar prime-
ro, acceder a un sistema de emergencia o pedir ayuda
despus de un minuto de la RCP.
Definicin
La RCP constituye un conjunto de maniobras estandari-
zadas de desarrollo secuencial (aceptadas internacio-
nalmente), cuyo objetivo es sustituir primero y a conti-
nuacin tratar de restablecer la respiracin y la
circulacin espontneas.
Actualmente se habla del soporte vital (SV), el cual
ampla el concepto de reanimacin cardiopulmonar me-
diante la integracin de:
1. La prevencin del PCR, la activacin de los siste-
mas de emergencia y la intervencin precoz (aper-
tura de la va area y posicin lateral de seguri-
dad), incluyendo un programa educativo que
permite la difusin de tcnicas y conocimiento a
toda la poblacin.
2. El soporte respiratorio y circulatorio a las vctimas
de un PCR mediante las maniobras de RCP.
El concepto de RCP incluye lo anterior ms las medidas
de estabilizacin que intentan corregir la recuperacin
neurolgica y funcional en la mxima medida posible.
374 El ABC de la anestesia
Ante un PCR se debe intentar la garanta de los si-
guientes objetivos:
S Una oxigenacin tisular suficiente para los rga-
nos vitales (sistema nervioso central, corazn y
pulmones).
S Prevenir el dao celular anxico.
Diferencias anatmicas y fisiolgicas
entre los nios y los adultos
Respiratorias
Debido a la elevada actividad metablica, el consumo
de oxgeno en los lactantes es de alrededor de 6 a 8 mL/
kg/min, en comparacin con 3 a 4 mL/kg/min en el adul-
to. Por lo tanto, con el inicio de la apnea o una ventila-
cin alveolar inadecuada, en el nio la hipoxemia se
desarrolla con ms rapidez.
Vas respiratorias
S Las vas areas de los nios son mucho ms peque-
as y diferentes en orientacin y funcin respecto
a las del adulto.
S Las vas areas superiores e inferiores son de me-
nor calibre que las del adulto. stas son ms dis-
tensibles y el cartlago de soporte est menos desa-
rrollado.
S La lengua del lactante es grande en relacin con la
cavidad oral, lo cual predispone a la obstruccin
respiratoria.
S La laringe del lactante est ms en el cuello (C3 a
C4) que en el adulto (C5 a C6), permitiendo que
la deglucin ocurra de manera simultnea a la res-
piracin nasal; tambin coloca a la lengua contra
el paladar blando durante las respiraciones tran-
quilas, produciendo obstruccin de las vas areas.
S La epiglotis del lactante es estrecha, corta, en for-
ma de U y angulada hacia el eje de la trquea.
S La insercin de las cuerdas vocales es ms caudal
en los nios.
S En los lactantes y los nios menores de 10 aos de
edad la porcin ms estrecha de la va area no est Los recin nacidos, los lactantes y los nios aumentan
a nivel de las cuerdas vocales, sino debajo de ellas,
a nivel del cartlago cricoides, el cual no es disten-
sible.
Estas diferencias anatmicas tienen importantes conse-
cuencias clnicas, que incluyen:
(Captulo 19)
S Pequeos edemas u obstrucciones (moco, sangre,
pus, edema, constriccin activa o compresin ex-
terna), que pueden reducir el radio y aumentar la
resistencia a la circulacin del aire y el trabajo res-
piratorio.
S Cuando hay obstruccin area superior o inferior,
los cambios de presin intratorcica producidos
durante el esfuerzo respiratorio espontneo con-
tribuyen al colapso dinmico de la va area.
S La elevada distensibilidad de las vas respiratorias
de los nios las hace muy susceptibles al colapso.
S La obstruccin de la vas respiratorias superiores
(epiglotis, croup o cuerpo extrao) puede causar
colapso traqueal durante la inspiracin.
S El lactante y el nio con obstruccin respiratoria
deben permanecer lo ms calmados posible, de-
jndolos adquirir la postura que quieran para pre-
venir el flujo areo turbulento y el aumento de la
resistencia de las vas respiratorias.
S El desplazamiento posterior de la lengua causa
con facilidad obstruccin area completa. El con-
trol de la posicin de la lengua con la hoja del la-
ringoscopio puede ser difcil durante la intuba-
cin.
S La posicin ms alta de la laringe hace ms agudo
el ngulo para la laringoscopia y la intubacin. Por
eso, en los lactantes y los nios en la primera in-
fancia son ms tiles las palas rectas del laringos-
copio que las curvas, pues crean un plano visual de
la boca a la glotis.
Cardiovasculares
Los nios tienen un gasto cardiaco mayor por kilogra-
mo de peso corporal que los adultos. Sin embargo, debi-
do a que la demanda de oxgeno en el nio es ms eleva-
da, la reserva de ste es limitada. En consecuencia,
cualquier proceso patolgico que comprometa el aporte
de oxgeno o su demanda producir un agravamiento
cardiopulmonar.
Frecuencia y ritmos cardiacos
El corazn del nio y del lactante late con mayor rapidez
que el del adulto, con un volumen latido ms reducido.
su gasto cardiaco principalmente por incremento de la
frecuencia cardiaca ms que por aumento del volumen
latido. Esta situacin hace que el lactante y el nio de-
pendan en extremo de la frecuencia cardiaca para man-
tener un gasto cardiaco eficaz. La frecuencia cardiaca se
debe valorar siempre en funcin de la edad y de la situa-

cin clnica del nio. Cuanto menor sea la edad y mayor
la alteracin, ms elevada ser la frecuencia cardiaca.
La taquicardia sinusal es la respuesta normal a muchas
variedades de estrs, incluyendo ansiedad, fiebre, dolor,
hipoxemia, hipovolemia o disfuncin cardiaca. Cuando
la taquicardia no puede mantener una oxigenacin tisu-
lar suficiente, entonces la hipoxia tisular y la hipercap-
nia producirn acidosis y bradicardia. Este ritmo es ms
frecuente en lactantes o nios con trastornos graves con
descompensacin circulatoria, por lo que su presencia
es un signo de mal pronstico que suele indicar paro car-
diaco inminente.
Tipos de reanimacin cardiopulmonar
En funcin del material disponible y de los conocimien-
tos y habilidades de los reanimadores, se cuenta con dos
tipos de RCP:
1. RCP bsica:
a. Mantenimiento de la va area.
b. Soporte ventilatorio.
c. Soporte circulatorio (compresiones cardiacas
externas).
2. RCP avanzada:
a. Optimizacin de la va area y de la ventilacin.
b. Vas venosas y frmacos cardiovasculares.
c. Monitoreo electrocardiogrfico (ECG).
d. Desfibrilacin.
e. Estabilizacin.
tica en la RCP
La presencia de un PCR casi siempre es imprevisible, lo
cual conlleva a la toma de una serie de decisiones en
muy poco tiempo, incluso sin contar la mayora de las
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
veces con el consentimiento de los familiares ni del pro-
pio paciente. Las decisiones a tomar se basan en una se-
rie de principios ticos.
La tica es un tipo de saber que pretende orientar la
accin humana en un sentido racional. La tica mdica
es el conjunto de principios morales que gobiernan la
conducta de los mdicos y de otros profesionales de la
salud. Los principios ticos no son inmutables; cambian
segn la poca y las caractersticas sociales y culturales
de los pueblos. Por ello, lo que a continuacin se refleja
se puede considerar como vlido en el momento actual,
pues puede sufrir algn tipo de variacin con el paso de
los aos.
Anestesia en el paciente peditrico 375
Quin debe realizar una RCP
La RCP bsica la puede realizar cualquier persona
entrenada en est tcnica. La RCP bsica no necesita
ningn material, pero s conocimientos bsicos que per-
mitan reconocer si un paciente padece PCR y cmo re-
vertirlo. La RCP avanzada puede ser realizada por per-
sonal sanitario experto en este tipo de maniobras y que
cuente con material adecuado.
Criterios de no aplicacin de la RCP
S Existen varias circunstancias en las cuales no se
deben iniciar las maniobras de RCP.
S Evolucin terminal de una enfermedad incurable.
S Presencia de signos evidentes de muerte biol-
gica.
S Han pasado ms de 15 a 20 min desde el inicio del
PCR hasta la llegada del reanimador (excepto en
casos como ahogamiento por sumersin en agua
muy fra, intoxicacin por drogas, congelacin,
etc.).
S Existe la orden de no reanimar.
Criterios de suspensin de la RCP
S Si existe un grave peligro para el reanimador, an-
tes de iniciar la reanimacin hay que estar seguros
de que el reanimador no corre peligro ni pone en
peligro a otras personas sanas (p. ej., control del
trfico).
S Cuando se logra recuperar la circulacin y la ven-
tilacin espontnea del paciente.
S Ante la informacin de que se trata de una enfer-
medad terminal e irreversible.
S Ante ausencia de actividad elctrica cardiaca tras
30 min de RCP avanzada, excepto en ahogamien-
to, intoxicacin por sustancias supresoras del sis-
tema nervioso central e hipotermia.
S Recin nacidos con calificacin de Apgar de 0
despus de 10 min.
S Si el reanimador queda exhausto, es intil seguir
la reanimacin cuando ya se not que las manio-
bras no son eficaces.
S En caso de mltiples vctimas, es lcito dejar al
paciente que se est reanimando para atender a
otro? Si se est reanimando a una vctima que ya
necesit tres dosis de adrenalina o tres desfibrila-
ciones y su estado no revierte y hay otra vctima
grave que sufre paro, esta ltima tiene ms posi-
bilidades de recuperacin.
376 El ABC de la anestesia
S Una vez iniciadas las maniobras, cunto tiempo
se deben mantener? Depende de varias circunstan-
cias, pero sobre todo de la eficacia de la reanima-
cin (consecucin de oxigenacin, ventilacin y
pulso artificial).
S En general se considera que si en 30 min no se han
logrado los objetivos, las esperanzas son pocas, y
que si la vctima sigue con vida, el dao cerebral
puede ser muy importante. Hay excepciones a los
30 min, como son los casos de hipotermia severa
o intoxicaciones por frmacos, que permiten pe-
riodos de tiempo ms prolongados de RCP sin
dao cerebral.
Resultados de la RCP
La eficacia de la RCP va a depender de varios factores,
entre los cuales destacan:
S Gravedad de la enfermedad de base que provoc
el PCR.
S Calidad de la RCP efectuada.
S Tiempo de demora de instauracin de la RCP
(cuatro minutos en la RCP bsica y ocho minutos
en la RCP avanzada).
En las ltimas dos dcadas se ha observado que la tasa
de mortalidad infantil est experimentando un impor-
tante descenso. En la mayora de los pases europeos se
ha situado en cifras que oscilan entre 6 y 15 por cada
1 000 nios. Gracias a los avances en medicina preven-
tiva ha disminuido ostensiblemente la mortalidad que se
produca durante el parto y en las primeras semanas de
vida, al igual que la relacionada con enfermedades in-
fecciosas y oncolgicas. Sin embargo, llama la atencin
que aunque la mortalidad por enfermedad ha dismi-
nuido, existe un importante aumento de la morbimorta-
lidad e invalidez debido a accidentes.
En los pases industrializados los accidentes en la in-
fancia constituyen la primera causa de muerte en nios
mayores de un ao de edad. Es un hecho conocido que
muchos nios sufren algn accidente en sus primeros
cinco aos de vida, los cuales la mayora de las veces
son leves o no producen lesiones importantes; sin em-
bargo, si nos atenemos a las estadsticas, las cifras resul-
tan aterradoras.
Nos hemos habituado a escuchar cifras estadsticas
sin prestarles la atencin que se merecen. El propsito
es poner ms atencin en las situaciones en las que po-
demos actuar para evitar un accidente, teniendo en
cuenta que generalmente las estadsticas de accidentes
(Captulo 19)
no reflejan con claridad la magnitud del problema. A
veces slo indican la mortalidad y no el elevado nmero
de nios que quedan con secuelas. La proporcin de ac-
cidentes mortales/accidentes no mortales es superior a
1/200. En todo el mundo durante un solo ao 20 millo-
nes de nios menores de cuatro aos de edad sufren un
accidente; de ellos, unos 10 000 fallecen y unos 30 000
quedan con algn tipo de secuela.
Los nios, siempre explorndolo todo y sin miedo al
peligro y al medio ambiente que los rodea, hacen que los
accidentes tengan un patrn epidemiolgico reconoci-
do. Por lo tanto, se sabe que las causas de estos accidentes
son las cadas y los golpes (53.6%), los accidentes de
trnsito (12.2%), las intoxicaciones (10.7%), las quema-
duras (7.3%) y el ahogamiento (4.5%), entre otras causas
(10.7%). Frente a esto, el nico medio a disposicin de
la sociedad para una mejor proteccin hacia los nios y
una reduccin de los accidentes es la prevencin.268
Ante un nio enfermo es importante recordar una se-
rie de signos que preceden a la aparicin de PCR; stos
son el cambio en el nivel de conciencia y la respuesta a
estmulos, la alteracin en la perfusin perifrica y la
frecuencia cardiaca, la aparicin de cianosis, la apnea o
el cambio en el patrn respiratorio, o si ya existe algn
monitoreo, la modificacin de los parmetros medidos
(pulsioximetra, tensin arterial, ritmo cardiaco, etc.).
Es muy importante anteponerse a las complicaciones
en los nios, conocindolas y tratndolas en forma ade-
cuada antes de que se produzca el PCR.269
Por lo general el PCR, sin importar la causa, lleva a
la prdida de conciencia en aproximadamente 15 seg,
electroencefalograma isoelctrico entre 15 y 30 seg, ja-
deo, apnea y dilatacin pupilar entre 30 seg y un minu-
to.270 Si la reanimacin, la restauracin de la circulacin
y la presin de perfusin adecuada se alcanzan en cinco
minutos, el paciente podr presentar lo que se denomina
sndrome posreanimacin, que comprende el conjunto
de insuficiencias orgnicas que se manifiestan en todo
paciente posterior a un episodio de isquemia o hipoxia
tisular; el pronstico del paciente se define de acuerdo
con el nmero de alteraciones orgnicas.271 La RCP
prolongada tiene la funcin de estabilizar al paciente en
este sndrome, determinar y tratar las causas potenciales
causales del PCR, y restaurar el estado mental, buscan-
do que el nio tenga una calidad de vida futura. En el
campo de la pediatra se presenta una gran mortalidad
debido a que se piensa que una vez restaurado el ritmo
cardiaco no hay ms problemas. Es en esta etapa en la
se usan un soporte adicional para mantener un ritmo car-
diaco y una perfusin orgnica adecuada.
Los nios en estado posterior a la RCP estn mal per-
fundidos, hipotensos y muy acidticos; por lo general
 Anestesia en el paciente peditrico 377

presentan choque cardiognico secundario a isquemia

miocrdica, distensibilidad pulmonar alterada por aspi-
racin, edema pulmonar cardiognico o contusin pul-
monar.
Los alcances comprenden la oxigenacin y ventila-
cin del nio, y la correccin de alteraciones metabli-
cas y del desequilibrio cidobase. Con esto se busca lo-
grar una vida similar a la que llevaba el nio antes del
padecimiento condicionante del paro, pero si las manio-
bras no logran su objetivo, entonces se deben suspender,
previa certificacin legal de muerte cerebral.

Reanimacin bsica Figura 1910.

Antes de iniciar la RCP es vital valorar el nivel de res-

puesta del nio; en ocasiones un estmulo fuerte y ade-
cuado es suficiente para despertarlo y reanudar su respi-
racin.
Va area
Cuando el nio se encuentra en PCR, lo primero que hay
que hacer es colocarlo en una superficie plana y dura, y
revisar la va area en busca de obstrucciones que impi-
dan el flujo de aire. La lengua es la causa ms frecuente
de obstruccin; se reconoce con facilidad por la ausen-
cia de flujo de aire a travs de la boca o la nariz. Esta obs-
truccin ocasiona asfixia, apnea y PCR si no es recono-
cida.272
La obstruccin parcial es frecuente en pediatra. Es
secundaria a episodios de broncoaspiracin, a la presen-
cia de secreciones traqueobronquiales en recin nacidos
con infeccin viral respiratoria superior, a cuadros de
neumonitis y bronquiolitis en los lactantes, y a cuadros
de asma severa en nios preescolares y escolares. Se
reconoce por la presencia de respiracin ruidosa. Si no
es corregida con rapidez, puede producir cuadros de en-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
revisar que la lengua no obstruya la hipofaringe. Para
esto se recomienda en forma inicial fijarla tirando la
mandbula hacia atrs, lo que permite permeabilizar la
faringe. Si el nio no tiene tono muscular ni trauma de
columna, con slo tirar la cabeza hacia atrs es sufi-
ciente. Se puede dar asistencia adicional levantando el
mentn o la nuca, en lo que se ha denominado la manio-
bra de extensin de cabeza y elevacin del mentn (fi-
gura 1910).
Otro mtodo para desobstruir consiste en ladear la
cabeza elevando el mentn. Se realiza colocando los de-
dos de una mano sobre la mandbula y cerca de la punta
del mentn, tirndolo hacia atrs sin dejar de sostener
la mandbula. La otra mano contina presionando la
frente para conservar la cabeza echada hacia atrs (fi-
gura 1911).

cefalopata hipxicoisqumica, edema cerebral y pul-

monar, fatiga, apnea secundaria y paro cardiaco.
La obstruccin de va area se advierte fcilmente.
La somnolencia es secundaria a hipercarbia, como se
observa en nios asmticos; la presencia de taquicardia,
sudoracin profusa, postracin y cianosis indica hipo-
xemia. La ausencia de cianosis no descarta la presencia
de hipoxemia.273
Existen diferentes maniobras que tienen el objetivo
final de mantener la permeabilidad de la va area. Lo
primero que hay que hacer es limpiar todo tipo de secre-
ciones y extraer cuerpos extraos y similares en forma
manual o con perilla. De manera concomitante se debe Figura 1911.
378 El ABC de la anestesia (Captulo 19)

Figura 1913.

Figura 1912.
En el paciente con trauma de crneo o cuello se debe
llevar a cabo otra maniobra, que consiste en empujar la
mandbula sin levantar la cabeza, mantenindola firme
para no lesionar ms al nio (figura 1912).
La va area ya permeable se debe volver a examinar,
para ver si hay respiracin espontnea; esto se logra po-
niendo el odo sobre la boca y la nariz, buscando al mis-
mo tiempo movimientos torcicos y abdominales. Esta
maniobra no se debe demorar ms de 10 seg. Si no hay
salida de aire es porque persiste algn grado de obstruc-
cin. La presencia de jadeo se debe corregir, verificando
si hay cianosis.
Si con estas maniobras el nio respira en forma ade-
cuada y no hay evidencia de trauma, se debe colocar en
lo que se denomina posicin de recuperacin, la cual
ayuda a mantener la va area permeable, estabiliza la
columna, evita el riesgo de aspiracin, limita la presin
en las prominencias seas y los nervios perifricos, y
permite la observacin de movimientos de trax y abdo-
men, as como la coloracin de la piel y las mucosas
(figura 1913).273
lacin entre cada una de ellas; esto evita la distensin
gstrica que se observa con las insuflaciones de flujo y
presin altos.269
Si se cuenta con elementos de reanimacin, se debe
disponer de una mascarilla adecuada para cada edad pe-
ditrica, as como de una bolsa de reanimacin (amb)
adecuada que permita desarrollar un volumen corriente
suficiente sin riesgo de producir barotrauma. Hay bol-
sas de reanimacin de dos tipos: las autoinflables y las
de anestesia (figuras 1915 y 1916). Lo ideal es tener
de los dos tipos. Las autoinflables son ideales para el
transporte y la reanimacin; sin embargo, cuando el pa-
ciente ya est respirando no sirven para administrar ox-
geno.
Hay que recordar que para llenarlas y usarlas en re-
cin nacidos se requieren flujos de 5 a 8 L/min y de 10
a 15 L/min en nios mayores.

Respiracin

Despus de permeabilizar la va area, se debe buscar

que exista una respiracin espontnea. Si en el momen-
to de la emergencia no se cuenta con elementos de reani-
macin, la persona que realiza las maniobras debe pro-
ceder a dar respiracin con aire expirado boca a boca o
boca a nariz (figura 1914).
Si hay lesin bucal que impida las maniobras, se debe
brindar respiracin boca a nariz.
Para oxigenar al nio en forma adecuada se requieren
al menos de dos a cinco insuflaciones, las cuales deben
ser lentas, de 1 a 1.5 seg de duracin y permitir la exha- Figura 1914.

Figura 1915.
La bolsa autoinflable sin oxgeno suplementario de-
sarrolla solamente 21% de la fraccin inspirada. Por lo
anterior, estas bolsas deben estar dotadas de un reservo-
rio de oxgeno para alcanzar una fraccin inspirada de
60 a 95%. Las de anestesia permiten contar en todo mo-
mento con FiO2 de 100% y cuando el paciente tiene res-
piracin espontnea mantienen el oxgeno en altas con-
centraciones.
Cuando se inicia la respiracin asistida se deben ha-
cer dos insuflaciones leves con la intencin de obtener
la permeabilidad y distensin de los alveolos colapsa-
dos. Si no existe ritmo cardiaco o hay bradicardia (fre-
cuencia de pulso menor de 60 por minuto), se deben
efectuar compresiones cardiacas en asociacin con in-
suflacin. En los nios mayores de ocho aos de edad
se deben brindar dos insuflaciones por cada 15 compre-
siones cardiacas,274,275 mientras que en los nios peque-
os se requiere una insuflacin por cada cinco compre-
siones.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Figura 1916.
Anestesia en el paciente peditrico 379
Cartlago cricoides
Esfago ocluido
Vrtebras cervicales
Figura 1917.
La frecuencia de ventilacin en el paciente estable es
de 20 insuflaciones por minuto para lactantes, 15 para
nios preescolar y 12 para escolares y adolescentes, con
un volumen corriente de 7 a 10 mL/kg. De acuerdo con
la causa del paro se toleran cifras de PaCO2 de 45 a 55
mmHg (hipercapnia permisiva). Hay que evitar compri-
mir el estmago, debido al riesgo de producir broncoas-
piracin de contenido gstrico. Para reducir la distensin
gstrica en el nio inconsciente, existiendo un segundo
reanimador, se puede usar la maniobra de Sellick (pre-
sin en el cartlago cricoides) (figura 1917). La presin
en el cartlago ocluye el esfago proximal entre el anillo
cricoideo rgido y la columna cervical. En los nios
conscientes se usa presin en el cartlago cricoides para
evitar esta situacin.
Para los casos de emergencia con nios inconscientes
y sin elementos de intubacin se cuenta con las denomi-
nadas mscaras larngeas de diversos tamaos, que son
muy tiles para dar una ventilacin apropiada y rpida
en nios y adultos (figura 1918). En los nios con re-
flejos presentes no se debe usar, pues no protege contra
la aspiracin de contenido gstrico, aunque este evento
es menos comn con su uso. Como ltima medida, en
busca de lograr una oxigenacin adecuada y si se cuenta
con elementos de reanimacin, se debe realizar la intuba-
cin traqueal con un equipo adecuado para nios.
Circulacin
Cuando existe PCR con frecuencia se intenta auscultar
las contracciones cardiacas, con lo cual se pierden se-
gundos valiosos que se deben emplear en la reanima-
cin del nio. Por tal motivo, una maniobra controverti-
da pero adecuada con miras a detectar un gasto cardiaco
consiste en palpar la presencia de pulsos perifricos, lo
380 El ABC de la anestesia
Figura 1918.
cual se debe realizar en forma concomitante a la revi-
sin que se hace en busca de una va area permeable
con una respiracin adecuada. En los nios es ms fcil
palpar los pulsos braquiales o femorales; si se encuen-
tran dbiles o ausentes, se debe realizar un masaje car-
diaco cerrado o externo y buscar una circulacin artifi-
cial.
Hay grandes diferencias entre la prctica de masaje
cardiaco en nios y en adultos. Los nios tienen diferen-
cias anatmicas y fisiolgicas segn la edad, las cuales
dependen de la posicin del corazn entre el trax, el ta-
mao del corazn y la frecuencia de contraccin ms r-
pida. La presencia de bradicardia obliga a la iniciacin
de masaje, pues el gasto cardiaco depende de la frecuen-
cia de contraccin miocrdica.269
En la actualidad existe gran controversia acerca de
cmo el masaje torcico (cardiaco) logra producir un
flujo sistmico y pulmonar adecuado. Existen dos teo-
ras:
a. Mecanismo de bomba cardiaca.
b. Mecanismo de bomba torcica.
Los defensores de estas teoras cuentan trabajos de in-
vestigacin serios y bien realizados.276,277
En el mecanismo de bomba cardiaca la compre-
sin ocasiona un gasto cardiaco con perfusin corona-
ria, produciendo un flujo sanguneo suficiente. En el de
bomba torcica, la compresin de corazn entre el es-
ternn y las vrtebras producen un aumento difuso de la
presin intratorcica, que hace que la sangre salga del
corazn, los pulmones y los grandes vasos mediante un
(Captulo 19)
mecanismo valvular que existe en los grandes vasos a
la entrada del trax. Cuando la compresin cesa la elas-
ticidad del trax permite que la presin de la aurcula
derecha disminuya a cifras inferiores a las de los vasos
yugulares, permitiendo el retorno venoso (distole tor-
cica). Por lo anterior, el trax acta como una bomba
con las vlvulas yugulares, previniendo el flujo retr-
grado durante la sstole, y con la vlvula artica, previ-
niendo el flujo retrgrado durante la distole. Parece ser
que el flujo sanguneo necesario para mantener una su-
ficiencia orgnica se logra por la mezcla de estos meca-
nismos.
Este masaje bien realizado produce presiones de per-
fusin coronaria, carotdeas y cerebrales menores de
30% de lo normal, suficientes para lograr la viabilidad
celular (se logra una produccin adecuada de ATP). Con
15 a 20 mmHg de presin de perfusin coronaria es po-
sible lograr funcionalidad y contractilidad miocrdicas
adecuadas.278
De ah la importancia de empezar la reanimacin lo
ms pronto posible, pues cuanto ms demora exista en
iniciar el masaje externo, se incrementarn ms las pre-
siones auriculares derechas, produciendo una gran difi-
cultad para lograr una presin de perfusin adecuada.279
Adems, a pesar de realizar masajes adecuados, se ha
visto que despus de 20 min de PCR la perfusin coro-
naria disminuye, lo cual al parecer se debe a una dismi-
nucin del tono vascular por dao en el msculo liso o
por cambios en los receptores de las clulas musculares
lisas. Tambin la viabilidad neuronal se logra con flujos
sanguneos cerebrales mayores de 10%, los cuales se al-
canzan con un masaje cardiaco externo bien reali-
zado.276
El masaje torcico (cardiaco) en pediatra es dife-
rente al del paciente adulto.277280 Se conocen dos tcni-
cas vlidas en la actualidad:281,282 la que es con dos ma-
nos y la que se hace con las yemas de los dedos. En la
tcnica de dos manos (figura 1919) el nio debe estar
en posicin horizontal con una base dura, la cual se lo-
gra en el paciente recin nacido y el lactante menor ro-
deando con las manos el trax, formando una superficie
rgida con la palma de las manos en la pared posterior
del trax y comprimiendo con la yema de los dedos 2 cm
por debajo de la interseccin de la lnea intermedia y el
esternn. El mtodo de dos manos es el preferido si la
reanimacin la llevan a cabo ms personas, mientras
que la tcnica de dos dedos es la preferida si hay un solo
reanimador. La compresin debe ser en 20% del dime-
tro anteroposterior del trax, lo que equivale a 1 o 2 cm.
Si el trax es grande y los dedos no alcanzan, se debe
comprimir el trax por medio de la palma de la mano,
alcanzando una profundidad de 3 a 4 cm aproximada-

Figura 1919.
mente. Esta medicin se debe realizar en trminos rela-
tivos y de efectividad, y no en trminos absolutos. En la
figura 1919 se observa mtodo de compresin del t-
rax usado en nios mayores.
La frecuencia de compresin en los recin nacidos
debe ser de 100 a 120 veces por minuto. Si se est en for-
ma concomitante, debe haber una frecuencia de cinco
compresiones por una insuflacin pulmonar en los ni-
os lactantes y de tres compresiones por una insuflacin
en los recin nacidos.282 Se debe permitir una pausa de
uno o dos segundos para brindar un tiempo inspirado
adecuado. En el paciente adulto se recomienda, antes de
iniciar el masaje, dar un golpe seco y duro en el trax en
busca de una despolarizacin ventricular. Esta manio-
bra no se recomienda en el paciente peditrico.
La efectividad de la compresin torcica se evala en
forma continua por medio de la palpacin de pulsos, la
medicin de gases y la elevacin de la onda de la presin
arterial.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Frmacos
Entre las prioridades de la RCP est contar con una lnea
que permita la administracin de lquidos y medica-
mentos. En el nio con choque e inminencia de PCR es
muy difcil canalizar una vena perifrica, instalar un ca-
tter yugular o realizar una diseccin de vena.
En estos casos se recomienda la va intrasea; el sitio
de insercin ms comn es la regin tibial anterior. La
American Heart Association recomienda en todas las
edades utilizar la va intrasea si en 30 seg no se ha
Anestesia en el paciente peditrico 381
logrado una va venosa.273 El tiempo de inicio de accin,
el efecto mximo y la magnitud de accin de los medi-
camentos por est va es similar al hecho de administrar
los lquidos por una va central. Se pueden administrar
soluciones cristaloides y medicamentos vasoactivos sin
dificultad.
Por eso se recomienda tener en el carro rojo agujas
tipo Jamshidi.273 Al puncionar la regin tibial anterior
se debe comprobar que est en la mdula antes de admi-
nistrar un frmaco. Esto se confirma cuando se observa
prdida de resistencia al penetrar la aguja, la aguja se
sostiene en posicin vertical, se aspira fcilmente la m-
dula sea y los lquidos entran y salen con facilidad; es
signo de mala colocacin la extravasacin y el conse-
cuente edema en el sitio de puncin. No existen contrai-
ndicaciones para la infusin intrasea y las complica-
ciones se han observado en menos de 1% de los casos
(fracturas, sndromes compartimentales y osteomieli-
tis).275
Cuando ya existe un ritmo cardiaco estable se debe
instalar un catter que permita medir la presin venosa
central. Si el paro es prolongado, se debe evitar en lo po-
sible el uso de las venas del cuello, pues se disminuye
el retorno venoso cerebral, con el subsiguiente aumento
en el edema cerebral ya manifiesto y secundario al paro.
Si se tiene disponibilidad de la va intrasea, la infu-
sin de medicamentos por la va traqueal no est indi-
cada, aunque si no se cuenta con otra va y el nio est
en PCR se puede usar. Los medicamentos que se admi-
nistran por va traqueal se deben readministrar cuando
se logra el acceso venoso. Algunos estudios realizados
con adrenalina indican que la dosis es 10 veces mayor
382 El ABC de la anestesia (Captulo 19)

Cuadro 1926. Dosis de medicamentos

Frmaco Dosis Concentracin Ruta
Adenosina 0.1 mg/kg IV, IO bolo
Amiodarona 5 mg/kg IV, IO bolo
Atropina 0.02 mg/kg 0.1 mg/mL IV, IM, IT
Bicarbonato 1 mEq/kg/dosis 1 mEq/mL IV
Gluconato de calcio 100 mg/kg 100 mg/mL IV
Diazepam 0.3 mg/kg/dosis 5 mg/mL IV, IM
Dobutamina 2 a 20 Ug/kg IV, IO
Dopamina 2 a 20 Ug/kg IV, IO
Epinefrina
a. PCR 0.01 mg/kg 1:1 000 (0.1 mg/mL) IV, IT
b. Bradicardia 0.01 mg/kg 1:10 000 (0.1 mL/kg)
c. Infusin 0.1 a 1 mg/kg/min
Fenobarbital 10 a 20 mg/kg 65 mg/mL IV, IM
Isoproterenol infusin 0.1 a 10 mg/kg/min
Lidocana 1 mg/kg 20 mg/mL IV, IT
Milrinona 0.3 a 0.7 Ug/kg IV, IO
Naloxona 0.1 mg/kg 0.4 mg/mL
Norepinefrina 0.1 a 2.0 mg/kg/min IV, IO
IV: intravenoso; IO: intraseo; IM: intramuscular; IT: intratraqueal

que la usada por va venosa. La dosis ptima se desco-
noce, dado a que la absorcin durante el PCR es errtica.
Si despus del paro el nio se estabiliza y no se en-
cuentran manifestaciones inmediatas del sndrome pos-
reanimacin, se obviar la instalacin de lneas arteria-
les. stas se instalan en caso de ciruga cardiaca,
sndrome de insuficiencia respiratoria del adulto en pe-
diatra, choque que no responde al manejo convencio-
nal, hipertensin pulmonar primaria o secundaria y
cuando se desee monitorear el gasto cardiaco.283
Los medicamentos ms usados en la RCP se incluyen
en el cuadro 1926.
Lquidos
Durante la RCP se administran lquidos intravenosos
con las siguientes finalidades:
1. Instalar una va para la administracin de medica-
mentos.
2. Restaurar un volumen circulante adecuado me-
diante el uso de soluciones cristaloides, coloides
o derivados sanguneos.
3. Prever la hidratacin bsica y los requerimientos
de glucosa.
4. Mantener un gasto urinario adecuado.
5. Mantener el equilibrio hidroelectroltico y cido
base.
6. Llenar requerimientos especiales semejantes a la
administracin de coloides en el periodo posterior
al paro inmediato o proveer soporte nutricional en
el periodo posterior al paro tardo.
7. Expandir el volumen circulante despus de la
RCP.
La administracin de 10% de la volemia puede prevenir
la aparicin de choque al restaurar las prdidas por va-
sodilatacin, estasis sangunea y fuga capilar.
En la actualidad existe controversia acerca del tipo de
solucin que se le debe administrar al nio en PCR. Si
ste es secundario a trauma de crneo o edema cerebral
de cualquier etiologa, se usa solucin salina normal. Si
hay hipertensin endocraneana severa se usa solucin
salina a 3%. Si el PCR es secundario a hemorragia o
trauma se administra solucin salina o cualquier solu-
cin electroltica isoosmolar. En el PCR de etiologa
desconocida se aplica solucin salina isotnica. Cuando
ya hay circulacin espontnea es posible usar, depen-
diendo de cada caso clnico, soluciones con glucosa en
concentraciones bajas mezclndoles electrlitos en can-
tidades que permitan mantener la isotonicidad.277283
Si la causa del paro es un choque de cualquier ndole,
se inicia con soluciones cristaloides isotnicas, con el
fin de normalizar la tensin arterial. Se aplican en dosis
de 20 mL/kg entre 5 y 20 min, administrando hasta tres
bolos si es necesario.272274,281,282
Si despus de tres bolos de solucin salina normal en
nios con choque hipovolmico no hay mejora y no se

dispone de productos sanguneos, se recurre a la admi-
nistracin de coloides; la albmina es lo ideal.
Las soluciones cristaloides expanden el espacio de
agua intersticial y corrigen los dficit de sodio, pero no
expanden en forma adecuada el volumen sanguneo cir-
culante. Solamente 25% de la solucin cristaloide ad-
ministrada permanece en el espacio vascular. Es por ello
que se deben utilizar altas cantidades (cuatro o cinco ve-
ces el dficit de lquido calculado), que en el nio sano
son bien toleradas pero en el nio crtico pueden produ-
cir edema pulmonar.
Las soluciones coloidales (albmina a 5 o 20%, plas-
ma fresco o viejo congelado, y dextranos) permanecen
en el espacio vascular ms tiempo, pero pueden causar
reacciones alrgicas y el uso en altas dosis conduce a
edema pulmonar.
Adrenalina
Es un agonista alfa, beta 1 y beta 2 adrenrgico. En la
actualidad es el medicamento ms importante en la
RCP. Es til en pacientes en PCR, bradicardia sintom-
tica sin respuesta a oxigenoterapia y ventilacin e hipo-
tensin sin respuesta a la administracin de cristaloides
y coloides. La adrenalina, que es similar a la dopamina
y a la dobutamina, tiene una respuesta variable segn el
paciente, con un efecto farmacocintico y hemodin-
mico no predecible.
El efecto alfa es el ms importante en la RCP; se al-
canza con dosis de 0.5 a 2.0 mg/kg/min, incrementa la
resistencia vascular sistmica y aumenta la presin arte-
rial diastlica artica durante la compresin cardiaca.
As mejora el flujo sanguneo coronario con aumento de
la presin de perfusin y mejor contraccin cardiaca,
facilitando el retorno de la contraccin miocrdica es-
pontnea;284 adems, aumenta la presin de perfusin menta la frecuencia cardiaca en bradicardia sinusal y
cerebral, incrementando el flujo sanguneo cerebral.
La perfusin coronaria se produce durante la fase de
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
relajacin de la compresin torcica. La diferencia en-
tre la presin diastlica artica y la presin venosa cen- dosis mnima de 0.1 mg/kg para evitar la bradicardia pa-
tral es la denominada presin de perfusin coronaria
(PPC). Una PPC buena lleva al retorno de la contraccin
espontnea. En los nios a medida que el PCR progresa,
se deteriora la PPC, a menos que se aplique adrenalina.285
Durante el masaje cardiaco el efecto beta no es claro.
Los receptores beta se activan cuando se aplica adrena-
lina en dosis bajas (0.05 a 0.20 mg/kg/min). Si se activan
los beta 1 se produce aumento de la frecuencia cardiaca,
disminucin del intervalo sistlico y aumento de la con-
tractilidad miocrdica. Al activarse los b2 se relajan las
arteriolas con disminucin de la resistencia vascular sis-
Anestesia en el paciente peditrico 383
tmica y de la presin arterial. Su accin se deprime en
presencia de hipoxia y acidosis.284
El efecto alfa y beta durante la reperfusin beneficia
los flujos sanguneo cerebral y sistmico. En asistolia
restaura la accin cardiaca espontnea y en disociacin
electromecnica restaura el pulso normal. Durante la
fase ABC de la RCP se usa la adrenalina en bolo en dosis
de 0.01 mg/kg/dosis, con repeticin cada tres minutos
si es necesario. Por va traqueal se usa la dosis de 0.1
mg/kg/dosis; si no hay respuesta en tres a cinco minu-
tos, se repite la dosis, y si no hay respuesta, se puede
considerar el incremento de la dosis a 0.2 mg/kg.
El uso de adrenalina en dosis altas se ha asociado con
un estado hiperadrenrgico txico posreanimacin con
taquicardia auricular, hipertensin severa y disfuncin
miocrdica.
En casos de paro posterior a choque anafilctico,
choque cardiognico, hipoxia severa o hipotensin con-
tinua se mantiene una infusin continua. Se inicia con
dosis de 2 mg/kg/min y se va reduciendo de acuerdo con
la respuesta. La dosis usual flucta de 0.1 a 1 mg/kg/min
hasta obtener la respuesta adecuada.
Lo ideal es que la adrenalina se administre por una
va central o intrasea; la administracin por una va pe-
rifrica se ha asociado con isquemia de tejidos blandos,
ulceracin y necrosis de la piel.
Atropina
La atropina es un antagonista competitivo de los recep-
tores muscarnicos. Es el clsico frmaco parasimpati-
coltico que reduce el tono vagal, realza la conduccin
atrioventricular y, a pesar de que produce taquicardia,
disminuye la probabilidad de fibrilacin ventricular
disparada por la hipoperfusin miocrdica que se pre-
senta en casos de bradicardia extrema. Tambin incre-
bradicardia asociada al bloqueo A/V. No se indica en ca-
sos de bloqueo A/V completo, en el cual s se indica el
isoproterenol. Se usa en dosis de 0.02 mg/kg con una
radjica debida a antagonismo en los receptores musca-
rnicos. Se puede administrar por va intrasea o intra-
traqueal.
En la actualidad se usa en RCP slo ante bradicardia
con una frecuencia menor de 40 pulsaciones por minuto
si no se cuenta con adrenalina.273284
En dosis adecuadas es til en la bradicardia secunda-
ria a inhalacin de vapores irritantes, intubacin endo-
traqueal, estmulo del seno carotdeo o de globos ocula-
res, y estmulo peritoneal o secundario a medios de
contraste durante el cateterismo cardiaco.
384 El ABC de la anestesia
Bicarbonato de sodio
El uso de bicarbonato de sodio durante la RCP es con-
trovertido. La administracin rutinaria de bicarbonato
no ha mejorado los resultados durante el PCR. Las indi-
caciones potenciales de uso incluyen acidosis metablica
severa con PCR prolongado, hipercalemia, hipermagne-
semia e intoxicacin con antidepresivos tricclicos o blo-
queadores de los canales de calcio.282 El mejor tratamiento
para la acidosis metablica en nios consiste en asegurar
una ventilacin efectiva, una oxigenacin adecuada y una
perfusin sistmica funcional. Si se requiere su adminis-
tracin, se debe hacer en nios con PCR prolongado. Su
empleo tendra el objetivo de neutralizar los cidos fijos
liberados por los tejidos isqumicos durante la RCP.
Durante la RCP el nio tiene una acidosis mixta, que
es producto del metabolismo anaerbico, la retencin
de CO2, el bajo flujo sanguneo y la mala ventilacin.275
La acidosis severa (pH menor de 7.2) produce vaso-
dilatacin, sndrome de fuga capilar, resistencia vascular
pulmonar incrementada, dilatacin de lechos vascula-
res sistmicos, depresin miocrdica, bloqueo cardiaco,
disminucin del umbral de desfibrilacin, mala res-
puesta del miocardio a las catecolaminas y sntesis de
ATP alterada.275 Al administrarlo hay que cerciorarse de
que existe una va area permeable que permita liberar
el CO2 producido durante su metabolismo. Sin ventila-
cin efectiva el bicarbonato aumenta el pH sanguneo y,
en forma paradjica, disminuye el pH intracerebral. La
acidosis cerebral se debe al paso de CO2 a travs de la
barrera hematoenceflica.
La dosis inicial es de 1 mEq/kg intravenoso o intra-
seo. La nica indicacin para administrarlo en bolo es
durante la RCP. Si no se cuenta con medicin de gases
arteriales, se puede administrar otra dosis a los 5 o 10
min. Si despus de una segunda dosis el paciente ya tie-
ne un gasto cardiaco adecuado, lo ideal es contar con
una gasometra para regular las dosis subsecuentes.
El bicarbonato de sodio en exceso en el paciente hi-
poxmico produce desviacin de la curva de disocia-
cin de la Hb con mala entrega de oxgeno, reduce la
tasa de calcio no ionizado a ionizado, aumenta el ingre-
so de potasio al espacio intracelular y se presentan ta-
quicardia, fibrilacin ventricular y contraccin miocr-
dica sostenida. Otros efectos secundarios observados,
sobre todo en recin nacidos y lactantes, son la hiperna-
tremia y la hiperosmolaridad, con el riesgo de presen-
tarse hemorragia intracraneana.
Cuando se logra la restauracin de la circulacin so-
breviene una liberacin de cido carbnico y lctico, lo
cual obliga a controlar su administracin y la presencia
de hiperventilacin. Si existe alguna indicacin de usar
(Captulo 19)
bicarbonato durante periodos prolongados, se debe cal-
cular la dosis con base en la medicin de la base exceso.
La dosis se calcula de esta manera: dficit de base x
peso (en kilogramos) x porcentaje de lquido extracelu-
lar (lo habitual es 0.3). Corregir de a 10 unidades en for-
ma inicial. No se debe mezclar con calcio, porque lo
precipita, ni con catecolaminas, porque las inactiva.
Amrinona y milrinona
Son inotrpicos denominados inodilatadores. Su meca-
nismo de accin ocurre por inhibicin de la fosfodieste-
rasa III e incremento del calcio intracelular. Su funcio-
namiento no depende de la presencia de receptores;
causa un incremento en el gasto cardiaco y reduce la re-
sistencia vascular sistmica, la presin venosa central y
la presin capilar pulmonar. Es un vasodilatador pulmo-
nar y no incrementa la frecuencia cardiaca.
La mejora de la funcin cardiaca se debe a un efecto
inotrpico y a la mejora en la precarga y la poscarga.
En el campo de la pediatra se usa en casos de gasto
cardiaco inadecuado con resistencia vascular sistmica
o pulmonar aumentada, y choque cardiognico y spti-
co con resistencia sistmica elevada. Este grupo de fr-
macos tienen efectos secundarios, como hipotensin si se
infunde muy rpido y trombocitopenia, aunque este efecto
no se observa con la milrinona. La dosis de milrinona es de
0.3 mg/kg/min, con incrementos segn la respuesta.
Dopamina
Es una amina simpaticomimtica, precursora natural de
la epinefrina y la norepinefrina. Es un neurotransmisor
encontrado en las terminales nerviosas. De acuerdo con
la dosis administrada tiene un efecto alfa vasoconstric-
tor (ms de 20 mg/kg/min) con aumento en la resistencia
vascular, un efecto beta con acciones inotrpica y cro-
notrpica (10 a 20 mg/kg/min), y un efecto dopa como
vasodilatador esplcnico y renal (1 a 10 mg/kg/min), con
aumento en la excrecin renal de sodio.
El uso en la RCP en pediatra est restringido al efec-
to dopa, pues mantiene la presin de perfusin ante cho-
ques cardiognico o sptico, y se suspende su adminis-
tracin cuando se obtiene una presin arterial y un flujo
urinario adecuados. Es el medicamento de eleccin en
la oliguria posisquemia cuando el paciente est bien hi-
dratado.
Igual que ocurre con todos los medicamentos, tiene
efectos secundarios que incluyen taquicardia, incre-
mento en el consumo de oxgeno tisular, taquicardia y
fibrilacin ventricular.

Dobutamina
El hidrocloruro de dobutamina es una catecolamina sin-
ttica con efecto selectivo relativo sobre los receptores
b1 adrenrgicos. Dependiendo de la dosis incrementa la
contractilidad miocrdica, el volumen minuto y el gasto
cardiaco, con disminucin de la presin de oclusin de
la arteria pulmonar y del tono vascular perifrico. Tiene
un uso potencial en casos de disfuncin miocrdica o de
choque cardiognico con hipertensin pulmonar. Se usa
en dosis de 2 a 20 mg/kg/min. Su uso en RCP est restrin-
gido a la hipotensin persistente, a pesar de un buen vo-
lumen sanguneo, y se debe administrar en asociacin
con otro vasopresor o vasodilatador.
Glucosa
La glucosa es el mayor sustrato de energa del cerebro
y del miocardio del neonato. La contractilidad miocr-
dica adecuada no es posible si existe hipoglucemia. No
se debe permitir la hiperglucemia, por ser sustrato en la
produccin de lactato durante el metabolismo anaer-
bico.
En los recin nacidos y lactantes es de vital importan-
cia controlar los niveles de glucosa durante la RCP. Si
se requiere administrar glucosa, se puede hacer en dosis
de 0.5 a 1 g/kg (de 5 a 10 mL/kg de dextrosa a 10%) por
va intravenosa o intrasea.
Calcio
Es un catin importante en el mecanismo de acopla-
miento de la excitacincontraccin. No tiene ninguna
PROCEDIMIENTOS ANESTSICOS EN PACIENTES
PEDITRICOS FUERA DE QUIRFANO
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Mara Vanessa Rodrguez Prez
El nmero de procedimientos que requieren sedacin
fuera de quirfano est en aumento, por lo que en mu-
chos hospitales exceden su capacidad, sea por recursos
humanos o materiales.
Metas de la sedacin
Al planearse la sedacin en un paciente peditrico se
debe procurar alcanzar los siguientes objetivos:
Anestesia en el paciente peditrico 385
indicacin en la actualidad en pediatra durante las eta-
pas iniciales de la RCP. La hipocalcemia que se encuen-
tra en algunos casos de PCR es secundaria a choque sp-
tico. La hipocalcemia ionizada es comn en cuidados
intensivos; el calcio antagoniza la accin de la epinefri-
na. Tiene un uso limitado en los casos de hipocalcemia
ionizada, hipercalemia, hipermagnesemia y sobredosis
por bloqueadores de calcio.273276
Los bloqueadores de calcio producen en los nios
una gran inhibicin de la contractilidad miocrdica, su-
giriendo que la liberacin de calcio intracelular es defi-
ciente y que la contractilidad depende del ingreso de
calcio extracelular. La hipocalcemia puede producir un
cuadro semejante al de un choque cardiognico. Las do-
sis de calcio en exceso pueden producir paro cardiaco
en sstole, con un marcado efecto en el paciente digitali-
zado. Si a pesar de lo anterior se decide usarlo, se debe
preferir el cloruro de calcio en dosis de 20 mg/kg. El cal-
cio es hiperosmolar; puede producir quemaduras graves
si se extravasa de los sitios de aplicacin.
Vasopresina
Es una hormona endgena que acta en receptores espe-
cficos, produciendo vasoconstriccin sistmica y reab-
sorcin de agua en el tbulo renal. Existen elevacin de
niveles en el caso del choque hipovolmico, vasocons-
triccin en los vasos de la piel, el msculo esqueltico,
el intestino y la grasa, y menor vasoconstriccin cerebral,
cardiaca y renal. Es una gran alternativa en el choque
sptico hipodinmico refractario a catecolaminas.273286
1. Aliviar el miedo y la ansiedad tanto en el nio
como en los padres.
2. Obtener la cooperacin del nio.
3. Alcanzar la inmovilizacin del nio en funcin de
la necesidad del procedimiento.
4. Inducir la inconsciencia y la amnesia.
5. Reducir la incomodidad y el dolor asociados con
el procedimiento.
6. Mantener la seguridad del nio mientras recibe la
sedacin.
386 El ABC de la anestesia
7. Retornar al nio a un estado seguro para ser dado
de alta y minimizar o eliminar lo efectos residua-
les de la sedacin tras concluir el procedimiento.
Los procedimientos no dolorosos (procedimientos diag-
nsticos de imagen), los procedimientos con dolor m-
nimo (instrumentacin y trauma menor) y los procedi-
mientos dolorosos (instrumentacin invasiva profunda
y trauma significativo) difieren en cuanto a los requeri-
mientos para sedacin, analgesia y amnesia.
Valoracin previa al procedimiento
Con el objeto de ofrecerle un procedimiento seguro al
paciente es necesario contar con una valoracin previa
completa. Se puede seguir la gua descrita por la Ameri-
can Society of Anesthesiologists (ASA):
1. Historia mdica.
2. Exploracin fsica.
3. Identificacin de riesgos.
Historia mdica
La historia mdica debe incluir la presencia de alguno
de los estados citados a continuacin:
S Enfermedad que afecte los sistemas respiratorio,
cardiovascular, renal o heptico.
S Historia de sedacin, exposicin a anestesia, ciru-
ga y complicaciones.
S Alergias (frmacos, alimentos, ltex, etc.).
Medicamentos
Antecedentes de ronquidos, apnea del sueo o hipoven-
tilacin. Hay que incluir una revisin de los rganos y
sistemas, examen fsico, signos vitales, peso, ausculta-
cin del trax, evaluacin de la va area e inspeccin 2. Sedacin y analgesia moderada. Depresin del
de los dientes, las amgdalas, la vula y el cuello.
La valoracin adecuada es til para identificar a los
pacientes con padecimientos o caractersticas en las
cuales de deben tomar precauciones especiales; incluso
se recomienda la presencia de un anestesilogo pedia-
tra. Los padecimientos en los que se debe tener especial
cuidado incluyen:
S Estado fsico ASA III o IV.
(Captulo 19)
S Historia de apnea del sueo, obstruccin de la va
area (amgdalas/adenoides) y asma escasamente
tratada.
S Prematuridad, con edad posconcepcin de 60 se-
manas.
S Obesidad mrbida (mayor de dos veces el peso
corporal ideal).
S Recin nacidos de trmino.
S Compromiso respiratorio.
S Anormalidades craneofaciales con va area anor-
mal, que se puedan relacionar con una ventilacin
difcil.
S Reflujo gastroesofgico.
S Apnea central.
S Estmago lleno.
S Pacientes de difcil control (agresivos).
S Cardiopatas ciangenas o estado cardiaco inesta-
ble.
S Hipotona y escaso control ceflico.
S Alergia a anestsicos.
S Sedacin previa fallida.
S Procedimientos de alto riesgo que puedan requerir
reanimacin.
S Procedimientos que requieran apnea o falta de
cooperacin del paciente.
S Lugares remotos.
S Falta de disponibilidad de personal calificado.
S Niveles de sedacin.
Diversas organizaciones han creado guas y definiciones
de sedacin para uso en nios. Las ms usadas son las de
la American Academy of Pediatrics (AAP), de la ASA y
de la Joint Commission on Accreditation of Healthcare
Organizations (JCAHO). Estas organizaciones definen
la sedacin y la analgesia en cuatro niveles:
1. Sedacin mnima (ansilisis). Estado inducido
por frmacos, en el cual el paciente responde a r-
denes verbales; aunque las funciones cognitivas y
de coordinacin estn alteradas, las funciones car-
diovascular y ventilatoria no se afectan. Este tipo
de sedacin es poco adecuada en nios.
estado de conciencia inducido por frmacos, en el
cual los pacientes responden a estmulos verbales
solos o acompaados de estmulos dolorosos. No
es necesaria ninguna intervencin de la va area
para mantener la ventilacin espontnea; la fun-
cin cardiovascular es adecuada. El trmino fue
empleado en el pasado como sedacin consciente.
3. Sedacin y analgesia profunda. Estado inducido
por frmacos, caracterizado por depresin de la

conciencia; slo hay respuesta a repetidos estmu-
los dolorosos; la ventilacin espontnea puede
estar comprometida y los pacientes pueden reque-
rir asistencia para mantener la va area. La venti-
lacin puede ser inadecuada. La funcin cardio-
vascular se mantiene estable.
4. Anestesia. La anestesia general es un estado indu-
cido por frmacos con prdida de la conciencia,
sin respuesta a estmulos dolorosos. La ventila-
cin espontnea est comprometida y se requiere
asistencia para mantener la va area y la presin
positiva. La funcin cardiovascular puede resultar
afectada.
El anestesilogo encargado del paciente debe estar fa-
miliarizado con cada nivel para poder reconocer el mo-
mento en que el nio progresa a un nivel ms profundo
de sedacin del deseado, el cual puede ocurrir por varia-
ciones en el nivel de estimulacin y otros factores, como
caractersticas del paciente, frmacos y su combina-
cin, nivel de ansiedad previo al procedimiento, expe-
riencia hospitalaria previa, edad y desarrollo del nio.
El reconocimiento de esta situacin permite modificar
el manejo de acuerdo con las necesidades.
Ayuno
En situaciones de urgencia en nios con riesgo de aspi-
racin de contenido gstrico, la familia debe ser infor-
mada acerca del beneficio de la sedacin.
Las opciones son:
S Retraso del procedimiento el mayor tiempo posible.
S Sedacin superficial.
S Ms analgesia y menos sedacin.
S Anestesia general con intubacin de secuencia r-
pida.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Personal
A diferencia de otros pases en donde los tcnicos en
anestesia y los especialistas en otras reas estn capaci-
tados y autorizados para administrar anestsicos, en
Mxico la Norma Oficial Mexicana para la prctica de
la Anestesiologa estipula en su inciso 7.6 que los proce-
dimientos anestsicos debern ser realizados por un
anestesilogo o un mdico en entrenamiento, supervi-
sado por un especialista de dicha rea. Cada anestesi-
logo encargado debe tener nocin con respecto a otras
Anestesia en el paciente peditrico 387
reas hospitalarias y cada equipo debe estar conforma-
do por ms de un anestesilogo; idealmente stos deben
contar con entrenamiento en soporte vital avanzado pe-
ditrico (SVAP) y en soporte vital bsico peditrico
(SVBP). El equipo debe contar tambin con el apoyo
del personal que le da mantenimiento al equipo biom-
dico.
Todo el equipo debe contar con entrenamiento ante
una situacin crtica.
Equipo
El personal debe observar continuamente al paciente
para detectar cambios en el nivel de sedacin y cambios
fisiolgicos.
La observacin del rostro del paciente y de los movi-
mientos torcicos permiten una deteccin oportuna de
los efectos adversos, la depresin respiratoria y la obs-
truccin de la va area.
La ASA ha establecido un estndar mnimo con res-
pecto al equipo, el monitoreo y el equipo para adminis-
trar anestesia.
La JCAHO exige documentacin de lo siguiente: ni-
vel de sedacin, frecuencia cardiaca, presin arterial,
frecuencia respiratoria y SpO2.
Cuando el paciente no se puede visualizar se requiere
capnografa continua. Se debe contar con dos suminis-
tros de oxgeno el de la central y al menos un tanque
E (659 L), succin, mquina de anestesia si se admi-
nistran agentes inhalados, sistema de desecho de gases,
amb, monitores estndar, suficientes tomas elctricas,
iluminacin y espacio. Segn la ASA, el monitoreo b-
sico debe incluir:
S Oxmetro de pulso con alarma audible y bajo um-
bral para alarma.
S Iluminacin adecuada para valorar la coloracin.
S Mquina de anestesia con analizador de oxgeno.
S Capngrafo.
S Electrocardiograma continuo en pacientes con en-
fermedad cardiovascular.
S Tensin arterial.
S Termmetro.
Si no se cuenta con oxgeno de suministro central, se
debe disponer de un tanque tamao H (6 600 L), adems
de uno tamao E (659 L). Algunas areas no cuentan
con succin en la pared, como algunas salas de resonan-
cia magntica nuclear (RMN); una alternativa consiste
en colocar un sistema fuera de la sala con un tubo de 9
m de longitud.
388 El ABC de la anestesia
Problemas especficos de
la sedacin fuera de quirfano
Los cuartos pequeos y concurridos, el equipo volumi-
noso, el acceso limitado al paciente, el poco respeto del
personal ante un paciente anestesiado, la falta de fuentes
de energa elctrica y la iluminacin limitada pueden
comprometer la seguridad del paciente.
Resonancia magntica nuclear
La RMN se emplea para un sinfn de patologas, as
como en neoplasias, trauma, lesiones vasculares, lesio-
nes ortopdicas, del sistema nervioso central y de la m-
dula espinal, y desrdenes craneofaciales y de otras lo-
calizaciones. Est indicada para detectar el origen del
retraso del desarrollo, trastornos del comportamiento,
convulsiones, apneas, cianosis, hipotona y enfermeda-
des metablicas y mitocondriales. Se debe tener un cui-
dado extremo al someter a los pacientes a estudios de
RMN, ya que existe el riesgo de que salgan proyectados
objetos de metal introducidos imprudentemente a la
sala, debido a la atraccin ferromagntica de objetos
metlicos al magneto del equipo.
Los objetos implantados deben ser cuidadosamente
evaluados antes de ingresar a la sala de RMN. En el sitio
web www.MRIsafety.com se puede corroborar la segu-
ridad de diversos objetos. Se debe comprobar que stos
no contengan fierro el hierro, el nquel y el cobalto
son ferromagnticos. Se debe poner especial atencin
en los clips vasculares intracraneales, los stents, los im-
plantes cocleares, los cuerpos intraoculares y las prte-
sis de extremidades. Algunos productos cosmticos y
tatuajes pueden contener partculas metlicas que pue-
den producir irritacin cutnea y quemaduras.
El uso de marcapasos es controversial y siempre es-
tuvo contraindicado; sin embargo, existen dos casos de
muerte documentados. Dichos artefactos pueden cam-
biar a modo asincrnico o rotar. Desde 1996 los marca-
pasos contienen mucho menos material ferromagntico
y algunos son de carbn.
Con respecto al ruido generado en la sala de RMN se
han reportado casos de prdida auditiva temporal y per-
manente, por lo que existe el beneficio de usar tapones
auditivos, los cuales se deben ofrecer siempre a todos
los pacientes.
Durante los estudios de RMN se ha observado un au-
mento de la temperatura central. En los nios el incre-
mento puede ser de 0.5 _C en estudios de menos de una
hora de duracin. Es muy importante revisar los electro-
dos, los sensores de oxmetro y otros aditamentos, ya
(Captulo 19)
que stos se pueden relacionar con quemaduras. Con
respecto a los efectos biolgicos, no se han observado
aberraciones cromosmicas, de espermatognesis, de
crecimiento celular y de comportamiento y memoria.
Gadolinio
Es un agente que se emplea para contraste intravenoso
especial en estudios de RMN; forma un complejo de
agentes quelantes que facilita la biodistribucin a los
compartimentos extracelulares, as como su excrecin
va renal. Tiene una vida media de eliminacin de 1.3 a
1.6 h, con una mnima diferencia entre la eliminacin en
nios y adultos; a las tres horas 85% de la sustancia se
encuentra en la orina y a las 72 h 95% ha sido excretado.
Puede producir fibrosis renal en los pacientes con enfer-
medad renal terminal. Las reacciones alrgicas son muy
raras (0.01% = 0.0003%).
Equipo anestsico en RMN
Actualmente se dispone de equipo anestsico seguro
para la sala de RMN, mquinas de anestesia, tanques de
oxgeno, monitores, estetoscopios, estiletes y laringos-
copios. Sin embargo, no en todos los centros se dispone
de este equipo, por lo que una alternativa consiste en colo-
car los monitores fuera de la sala con sensores con cable de
9 m de longitud. Es seguro introducir un laringoscopio tra-
dicional, cuyo componente no seguro es la batera, la cual
se puede reemplazar por una que no contenga litio.
Sedacin para RMN
El manejo de sedacin en nios en RMN depende en
gran medida de la disponibilidad de personal, del equi-
po, de la experiencia del anestesilogo y de la historia
clnica del paciente.
Aun cuando las resonancias cardiacas no son un pro-
cedimiento doloroso, habitualmente se requiere inmo-
vilidad durante periodos prolongados hasta 90 min,
e incluso tres o cuatro horas, por lo que los nios ne-
cesitan anestesia general o sedacin sin intervencin de
la va area; en los nios mayores con problemas, como
parlisis cerebral, o en los que no pueden permanecer en
espacios cerrados tambin se requiere sedacin. Los
anestsicos de eleccin para tal fin son el propofol, la
dexmedetomidina en infusin y los agentes inhalato-
rios. La decisin de cmo administrar los anestsicos
depende del anestesilogo. Los nios muy pequeos no

se pueden visualizar fcilmente durante el procedimien-
to y ante una situacin de urgencia se puede perder mu-
cho tiempo para realizar una intubacin endotraqueal o
colocar una mascarilla larngea (LMA), por lo que es
adecuado administrar la sedacin desde el inicio del
procedimiento. Se prefiere el uso de la LMA, debido a
que se relaciona con menos complicaciones de la va a-
rea, tales como broncoespasmo, laringoespasmo y desa-
turacin; adems, permite la ventilacin espontnea y
una rpida recuperacin al concluir el procedimiento.
La vlvula de la LMA se debe fijar al tubo, ya que puede
generar artefactos; la induccin con propofol y la masca-
rilla larngea impregnada con lidocana constituyen una
tcnica adecuada, mientras que la lidocana tpica en la
faringe disminuye la incidencia de dolor posoperatorio.
Propofol
El propofol es un disopropilfenol, un anestsico poten-
te de accin ultracorta. Su mecanismo de accin se des-
conoce, pero se ha postulado que media la actividad de
los receptores del cido gammaaminobutrico; debido
a su estrecho margen entre la sedacin superficial y la
anestesia general, debe ser utilizado por anestesilogos
familiarizados con los procedimientos o por anestesi-
logos pediatras; dada la sensacin de quemazn que
suele producir durante la administracin, se puede em-
plear 1 mL de lidocana a 1% por cada 10 mL de propo-
fol e inyeccin lenta del frmaco. Se suele emplear en
dosis de 1 a 1.5 mg/kg como dosis de impregnacin, se-
guido de 0.25 a 0.50 mg/kg cada tres a cinco minutos o
en infusin continua en dosis de 50 a 150 mg/kg/min,
con una latencia de uno o dos minutos y una duracin
de accin de 5 a 10 min. Se debe considerar que se puede
producir fcilmente un estado de anestesia general; los
periodos de apnea son frecuentes, en especial en la in-
duccin. El propofol ofrece niveles de sedacin unifor-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
mes y adecuados para estudios de resonancia magnti-
ca; sin embargo, se asocia con eventos que requieren
maniobras, como luxacin de mandbula, cnula orofa-
rngea, mascarilla larngea y bolsavlvulamascarilla.
Los pacientes tienen una recuperacin rpida des-
pus de la administracin de propofol.
Midazolam
Es una benzodiazepina que se utiliza con ms frecuen-
cia; se puede administrar por va oral, intranasal, rectal,
Anestesia en el paciente peditrico 389
intramuscular o intravenosa. Tiene potentes efectos am-
nsicos y ansiolticos, y es un sedante de accin corta.
Por va endovenosa es posible emplear dosis de 50 a 100
mg/kg con una dosis mxima de 400 mg/kg.
Dexmedetomidina
Es un a2 agonista selectivo que se puede emplear en
dosis de 0.5 a 1.5 mg/kg, seguido de una infusin conti-
nua de 115 mg/kg/h; algunos pacientes pueden pre-
sentar movilidad durante el procedimiento.
Recuperacin
Los pacientes deben ser observados en un rea con per-
sonal capacitado, equipada con oxmetro de pulso, suc-
cin y carro de paro.
Los criterios para el alta del rea deben incluir:
S Retorno al estado mental previo al procedimiento.
S Estabilidad cardiorrespiratoria, reflejos protecto-
res de la va area intactos.
S Funcin motora igual que la previa al procedi-
miento.
S Haber transcurrido dos horas despus de la admi-
nistracin de los frmacos antagonistas.
S Presencia de un adulto responsable.
S Entrega de instrucciones y nmeros de emergen-
cia a la persona responsable del paciente.
Tcnicas de sedacin
El plan de sedacin debe incluir un anlisis de los reque-
rimientos de analgsicos o ansiolticos, o ambos, depen-
diendo de la ansiedad del nio y su familia.
ANESTESIA PARA ENDOSCOPIA
EN PACIENTE PEDITRICO
En general, los nios no cooperan mientras estn en
niveles de sedacin ligera o sedacin consciente, en
los que habitualmente los adultos s lo hacen. Los nios
suelen requerir sedacin profunda o anestesia general.
Las metas de la anestesia para endoscopia en nios in-
cluyen la confirmacin de la seguridad del paciente, la
ausencia de movimiento durante el procedimiento, la
comodidad, la realizacin completa del procedimiento
390 El ABC de la anestesia
y la amnesia; otras metas consisten en maximizar la efi-
ciencia y disminuir los costos. Una sedacin ms pro-
funda suele requerir ms personal. Un nivel profundo de
sedacin suele asociarse con riesgos, como aspiracin,
obstruccin de la va area o progresin a anestesia gene-
ral. Una sedacin segura para un procedimiento endosc-
pico en nios debe estar basada en los siguientes factores:
edad, diagnstico, condicin clnica y nivel de ansiedad.
Va area peditrica
La va area peditrica tiene diferencias notables con la
del adulto; la laringe es anatmicamente alta y la lengua
est ms cerca del techo de la cavidad bucal, por lo cual
puede obstruir fcilmente la va area. La laringe, que
se encuentra en una posicin superior en los lactantes,
permite visualizar las estructuras larngeas con mayor
facilidad.
La epiglotis tiene forma de omega, pero su posi-
cin ms rgida e inclinada posteriormente resulta en
una visualizacin ms difcil de las cuerdas vocales; por
otro lado, la trquea es ms laxa y propensa a la compre-
sin dinmica. El cartlago cricoides es la parte ms
estrecha de la va area y, como no es expandible, incre-
menta la posibilidad de edema de la va area como con-
secuencia de la instrumentacin o del uso de un tubo en-
dotraqueal grande que presione la superficie de la
mucosa. En muchos pacientes se puede producir obs-
truccin de la regin subgltica no distensible y edema
de instalacin rpida que puede causar compromiso de
la va area. Adems, la va area de los nios puede ver- miento y la duracin de la anestesia.
se comprometida debido a que las vas areas de con-
duccin son pequeas y generan una gran resistencia al
flujo areo; la presencia de moco y edema puede contri-
buir a que esta condicin empeore.
Las reservas de oxgeno en el lactante son bajas y el
consumo de oxgeno es alto; la hipoxemia ocurre de for-
ma rpida y algunas veces puede empeorar por disten-
sin gstrica, causada por la ventilacin con mascarilla.
Hay diferencias fisiolgicas importantes entre los pa-
cientes peditricos y los adultos, las cuales pueden in-
crementar el riesgo de hipoventilacin en los nios. Con
respecto a las variaciones anatmicas, la respiracin na-
sal es obligada en los nios menores de cinco meses de
edad; la oclusin de la va area superior, debida al ta-
mao relativamente grande de la lengua y a hipertrofia
de las amgdalas y las adenoides (proporciones mxi-
mas entre cinco y siete aos de edad), puede incremen-
tar la oclusin de la va area, sobre todo bajo sedacin.
Considerando estos factores, las endoscopias peditri-
cas, en comparacin con los procedimientos en adultos,
(Captulo 19)
con frecuencia requieren diferentes tcnicas anestsi-
cas, incremento del tiempo del procedimiento, personal
adicional y monitoreo ms intensivo. La anestesia gene-
ral se reserva para los pacientes de alto riesgo (anorma-
lidades neurolgicas, enfermedad cardiovascular, tras-
tornos de la va area, sangrado activo, sedacin fallida
previa, dilatacin esofgica, extraccin de cuerpo ex-
trao y gastrostoma percutnea), los casos de obesidad,
los problemas mdicos complejos o los nios con difi-
cultad respiratoria reciente.
Las complicaciones son ms frecuentes en los pa-
cientes menores de seis meses; un factor puede ser el ta-
mao del endoscopio, que produce obstruccin de la va
area.
La distensin abdominal secundaria a insuflacin del
estmago puede producir dificultad para la movilidad
diafragmtica, disminucin de la capacidad residual
funcional e hipoventilacin; si esto ocurre en un pacien-
te con un consumo relativamente alto de oxgeno, como
ocurre en los lactantes, el resultado es hipoxemia. Debi-
do a esto, en algunos centros se manejan con anestesia
general e intubacin endotraqueal.
Siempre se han reportado complicaciones como hi-
poxia, hipotensin arterial, paro respiratorio y paro car-
diaco. En uno de dos casos se ha reportado morbilidad.
Manejo anestsico
La decisin de preferir sedacin profunda o anestesia
general depende de varios factores, como la condicin
mdica del paciente, los riesgos asociados al procedi-
La sedacin ligera endovenosa no se recomienda, de-
bido a que el paciente peditrico debe estar relajado du-
rante el procedimiento y una endoscopia gastrointesti-
nal en un paciente no cooperativo es riesgosa.
El propofol combinado con benzodiazepinas, como
midazolam, y narcticos, como el fentanilo o el remi-
fentanilo, se pueden administrar en bolos o en infusin
continua.
La combinacin de ketamina con propofol y midazo-
lam ofrece condiciones efectivas para la realizacin del
procedimiento; sin embargo, se puede asociar con efec-
tos secundarios, como tos, somnolencia, vmito y di-
plopa.
El propofol tiene un ndice teraputico muy estrecho;
sin embargo, tiene una latencia y un tiempo de recupera-
cin rpidos.
La anestesia general puede ser inducida con mascari-
lla facial de forma inhalada y posteriormente se puede
administrar un anestsico endovenoso, previa instala-
cin de un catter intravenoso.

El sevoflurano ha mostrado que ofrece condiciones
adecuadas para la sedacin en endoscopia del tubo di-
gestivo en nios; se puede emplear para induccin y,
una vez instalada una va venosa, se puede continuar
con el mantenimiento, con o sin N2O, con lo cual se ha
reportado una baja incidencia de complicaciones.
MANEJO ANESTSICO DEL PACIENTE
PEDITRICO CON ABDOMEN AGUDO
Consideraciones generales
El dolor abdominal en nios constituye un dilema diag-
nstico, adems de que es considerado una emergencia
mdica.
Hay condiciones que causan problemas en la mayo-
ra de los grupos etarios, como la apendicitis conside-
rada la causa de abdomen agudo ms frecuente en ni-
os, que progresa con mayor rapidez que en los
adultos y conlleva un riesgo pronto de perforacin de
apndice (30 a 60%).
Otras causas de dolor que se presentan en grupos eta-
rios especficos (como intususcepcin) son las anatmi-
cas y los cuerpos extraos, los cuales en 80% de los ca-
sos se presentan en nios de seis meses a tres aos de
edad; el dolor en los nios mayores y los adolescentes
habitualmente se relaciona con algunos trastornos,
como parlisis cerebral.
Entre 80 y 90% de los casos, los cuerpos extraos pe-
queos pasan libremente a travs del intestino, pero el
resto pueden desencadenar un cuadro de oclusin intes-
tinal, que se puede asociar con dolor abdominal, necro-
sis intestinal y perforacin.
Un tipo de cuerpos extraos que constituyen un pro-
blema son los artefactos magnticos, como juguetes o
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
bateras, que pueden producir perforaciones intestina-
les, obstruccin o fstulas. En trminos generales, la ra-
pidez en el diagnstico y tratamiento de las urgencias
abdominales se acompaa de un mejor pronstico; los
pacientes en que esto ha demorado presentan condicio-
nes que constituyen un desafo para el manejo anestsi-
co y un buen pronstico.
Cuanto ms pequeo es el paciente ms difcil resulta
el diagnstico de dolor abdominal y de abdomen agudo;
en la intususcepcin los pacientes pueden cursar con un
cuadro de encefalopata y letargo, e incluso de coma, sin
la presencia de un cuadro ms sugestivo que est carac-
terizado por ataques de dolor abdominal.
Anestesia en el paciente peditrico 391
Anestesia para ciruga abdominal
El anestesilogo que se encuentra ante un caso de abdo-
men agudo quirrgico en un paciente peditrico debe di-
sear un plan anestsico que tome en cuenta una serie
de aspectos importantes, a saber, estmago lleno y ries-
go de vmito y regurgitacin.
Un nmero importante de pacientes que sern some-
tidos a ciruga abdominal son programados de urgencia,
por lo que son considerados como potenciales pacientes
con estmago lleno y riesgo de aspiracin. Muchos pa-
cientes peditricos no toleran la colocacin de una sonda
nasogstrica, por lo que se debe asumir que el paciente
puede presentar contenido gstrico, sobre todo cuando
cursa con estasis gstrica.
El tiempo de ayuno es un parmetro para determinar
si el estmago se vaci al momento de la induccin
anestsica, siempre y cuando durante la exploracin f-
sica el paciente presente ruidos intestinales; sin embargo,
cuando stos estn ausentes o el nio presenta vmito o
nusea, el aplazamiento de la ciruga no cambia nada.
Indicaciones para colocar
una sonda nasogstrica
Aun cuando no existen guas para llevar cabo este proce-
dimiento, es razonable colocar una sonda nasogstrica en
caso de que se documente oclusin intestinal o bien en
los pacientes con un riesgo de aspiracin muy alto; en el
resto de los casos la sonda se puede colocar hasta el mo-
mento posterior a la intubacin endotraqueal.
Balance hdrico
Algunas emergencias abdominales se asocian con alte-
raciones del equilibrio hdrico, principalmente en las
formas de deshidratacin, prdidas electrolticas, prdi-
das al tercer espacio e hipovolemia. Todos estos trastor-
nos deben ser corregidos antes del ingreso del paciente
en la sala de operaciones y de la induccin anestsica.
Sin embargo, si el paciente presenta estrangulacin in-
testinal, el retraso se puede asociar con una reseccin in-
testinal ms extensa, que puede condicionar problemas
nutricionales a largo plazo; es por ello que en estos casos
el reemplazo hdrico se debe realizar simultneamente
con la induccin.
Presencia potencial de intestino
estrangulado o isqumico
Cuando se sospecha que el paciente cursa con un cuadro
de isquemia o necrosis intestinal la ciruga se considera
392 El ABC de la anestesia
mucho ms urgente. En los pacientes con volvulus el tra-
tamiento debe ser inmediato, aun cuando el paciente se
encuentre deshidratado, hipovolmico o con desequili-
brio electroltico.
Por otro lado, la translocacin bacteriana del tracto
gastrointestinal representa un riesgo latente; la isque-
mia intestinal puede producir la liberacin de varios
mediadores endgenos que pueden causar una grave
inestabilidad hemodinmica. El anestesilogo debe es-
tar preparado para manejar un episodio de inestabilidad
hemodinmica con lquidos y frmacos vasoactivos.
Esta situacin suele presentarse al momento de la reper-
fusin del intestino o simplemente al abrir el abdomen
y alterarse el retorno venoso al corazn.
Septicemia
Los pacientes sometidos a ciruga intraabdominal co-
rren el riesgo potencial de presentar translocacin bac-
teriana y, por consiguiente, septicemia. Se debe tener
especial cuidado en los datos incipientes de sepsis y re-
conocerlos a tiempo, debido a que esta condicin pro-
gresa rpidamente. Los nios prespticos y spticos
pueden mostrar inestabilidad hemodinmica severa e
URGENCIAS NEONATALES
Alma Cecilia Carral Carrasco, Enrique Pazos Alvarado
INTRODUCCIN
El periodo neonatal comprende las primeras cuatro se-
manas de vida.
Durante este breve periodo se presentan cambios
anatmicos y fisiolgicos que le permiten al neonato
adaptarse a la vida extrauterina. El mdico anestesi-
logo debe tener en cuenta siempre estos cambios y dife-
rencias para que su labor sea exitosa. Aqu se revisarn
las principales patologas que obligan a someter a un pa-
ciente recin nacido al rea anestsica y quirrgica, las
principales caractersticas clnicas y los puntos impor-
tantes que se deben atender durante el manejo anest-
sico.
(Captulo 19)
incluso se puede dificultar la ventilacin. El anestesi-
logo debe estar preparado para el monitoreo invasivo
con lnea arterial y presin venosa central, as como
para la administracin de frmacos vasoactivos e ino-
trpicos.
Sndrome compartimental abdominal
Si la presin intraabdominal aumenta por encima de la
presin de perfusin capilar de los rganos intraabdo-
minales, se considerar una situacin comparable al sn-
drome compartimental muscular. La perfusin de los
rganos puede ser insuficiente, por lo que se puede de-
sarrollar isquemia e incluso necrosis. Los rganos co-
mnmente afectados en esta situacin son el intestino,
los riones y el hgado.
Es menos frecuente en los nios que en los adultos;
entre sus causas se incluyen trauma abdominal, quema-
duras, oxigenacin con membrana extracorprea, cierre
de gastrosquisis u onfalocele, nios crticamente enfer-
mos en terapia intensiva y una variedad de patologas,
como enterocolitis necrosante, enfermedad de Hirsch-
sprung, perforacin intestinal, hernia diafragmtica y
tumor de Wilms.
Defectos de la pared abdominal
Dos de las anomalas ms frecuentes de la pared abdo-
minal son la gastrosquisis y el onfalocele, cuyo diagns-
tico resulta fcil. A nivel prenatal la elevacin de alfafe-
toprotena en el plasma materno es un fuerte indicador
de la presencia en el feto de esta anomala, la cual se
puede corroborar hasta en 95% de los casos por medio
de ultrasonografa. En trminos generales, la incidencia
de la gastrosquisis es de un caso por cada 15 000 a
20 000 recin nacidos vivos (RNV) y la del onfalocele
es de uno por cada 5 000 a 6 000 RNV.
Desde el punto de vista embriolgico, la gastrosqui-
sis es debida a una falla del intestino medio para regre-
sar al abdomen cerca de la dcima semana de gestacin
(SDG), quiz debido a alteraciones vasculares que pro-
vocan isquemia. Por otro lado, el onfalocele es debido
a una falla en la migracin y fusin de las hojas ceflica

y caudal del disco embrionario, lo cual ocurre alrededor
de la tercera SDG.
La gastrosquisis est ms asociada con la prematurez
y el retardo en el crecimiento intrauterino (50 a 60%),
mientras que el onfalocele tiene una relacin de 10 a
20% con stos. Las malformaciones asociadas son ms
comunes en el onfalocele (45 a 67%) que en la gastros-
quisis (10 a 15%).
La mortalidad depende de la presencia de malforma-
ciones cardiacas; as, la gastrosquisis tiene una mortali-
dad de 10 a 30% y el onfalocele de 30 a 80%.
El manejo preoperatorio del neonato con onfalocele
o gastrosquisis consiste en la reposicin de la volemia,
ya que las asas intestinales exteriorizadas dispersan ca-
lor y lquido que hay que reponer con exactitud; se re-
quiere un aporte hdrico elevado, por lo regular tres ve-
ces superior al normal (8 a 15 mL/kg/h). La reposicin
enrgica de lquidos est encaminada a evitar el choque
hipovolmico, la hemoconcentracin y la acidosis me-
tablica. Otras medidas consisten en cubrir las vsceras
expuestas con una bolsa de plstico estril, colocar un
catter venoso central para la medicin directa de la
PVC, colocar una sonda urinaria para realizar una co-
rrecta medicin de las prdidas y garantizar la euvole-
mia, as como instalar una sonda orogstrica para la des-
compresin abdominal.
Por otra parte, si a pesar del manejo adecuado de l-
quidos el paciente no mejora o, por el contrario, conti-
na con acidosis, es necesario el uso de bicarbonato de
sodio, coloides, ventilacin mecnica y vasopresores,
con el objetivo de mantener un pH superior a 7.20.
El manejo anestsico tiene que auxiliar el cierre qui-
rrgico de primera intencin, lo cual no siempre es posi-
ble, por lo que en estos casos se coloca una malla de
SilasticR (Silo), con el cierre paulatino en los siguien-
tes 7 a 10 das. Las principales complicaciones del cie-
rre primario son el incremento de la presin intestinal,
que compromete la circulacin de los miembros plvi-
cos y la disminucin del retorno venoso, con reduccin
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
del gasto cardiaco. Las complicaciones pulmonares en
el cierre primario son, en primer lugar, la restriccin
pulmonar que incrementa la presin de las vas areas
y que puede ocasionar desaturacin importante, por lo
que se sugiere mantener la SpO2 entre 95 y 97% (PaO2
de 50 a 70 mmHg), adems de que tambin puede dismi-
nuir la PVC, por lo cual se sugiere evitar este procedi-
miento de manera primaria. Es recomendable un moni-
toreo de gasometra arterial o venoso, as como de
glucosa srica, realizando las correcciones metablicas
e hdricas necesarias.
Despus de la descompresin gstrica se puede reali-
zar la induccin de la anestesia con agentes inhalados o
Anestesia en el paciente peditrico 393
endovenosos. Debido a la distensin intestinal impor-
tante se contraindica el empleo de xido nitroso. La uti-
lizacin de relajantes neuromusculares y la ventilacin
mecnica con mezcla de gases inhalados permiten la
correcta oxigenacin. En 1994 Vane demostr que la
anestesia espinal puede ser una tcnica efectiva en estos
procedimientos, pero nicamente en pacientes seleccio-
nados. El bloqueo caudal puede ser una opcin acepta-
da, sin perder de vista la estabilidad del paciente y el ma-
nejo adecuado de la va area.
No hay que olvidar el control de la temperatura, para
lo cual se utilizan colchones trmicos y soluciones ti-
bias, cubriendo las extremidades del neonato para evitar
prdidas excesivas de calor.
Hernia diafragmtica
La hernia diafragmtica congnita se define como el
desplazamiento del contenido abdominal dentro del t-
rax a travs de un defecto diafragmtico; tiene una inci-
dencia de un caso por cada 2 000 a 5 000 recin nacidos
vivos.
En 1804 se describi su presentacin clnica y pato-
loga, pero hasta 1940 su correccin quirrgica se consi-
deraba imposible. En este ao Ladd y Gross publicaron
las primeras series grandes con una sobrevida larga.
La hernia diafragmtica se clasifica con base en el
sitio de localizacin del defecto; as, 80 " 5% ocurren
en la regin posterolateral del diafragma, en el orificio
de Bochdalek, y es cinco veces ms frecuente del lado
izquierdo. Es la hernia ms grande y muchas veces se
asocia con hipoplasia pulmonar severa. Hasta 2% de los
defectos diafragmticos se presentan en el orificio ante-
rior o de Morgagni y 1% pueden ser bilaterales y en par-
ticular fatales.
Se han postulado dos teoras acerca de la embriog-
nesis de la hernia diafragmtica:
1. Crecimiento pulmonar anormal que provoca desa-
rrollo diafragmtico anormal.
2. Defecto diafragmtico primario que origina hipo-
plasia pulmonar secundaria.
Las estructuras herniadas con ms frecuencia incluyen
el intestino delgado, el estmago, una parte del colon
descendente, el rin izquierdo y el lbulo izquierdo del
hgado, ocupando el trax y provocando hipoplasia pul-
monar. La gravedad de sta depender del momento de
la vida fetal en que ocurri la herniacin y la compre-
sin; existe una desviacin del mediastino hacia la iz-
quierda que puede provocar compresin e hipoplasia
del pulmn contralateral.
394 El ABC de la anestesia
Wiseman y McPherson (1977) clasificaron los pro-
blemas respiratorios asociados con la hernia diafragm-
tica en cuatro grupos:
1. La herniacin visceral ocurre tempranamente du-
rante la ramificacin bronquial, provocando hipo-
plasia pulmonar y muerte (entre la cuarta y la quin-
ta SDG).
2. La herniacin ocurre durante la ramificacin
bronquial distal, provocando hipoplasia unilateral
(decimosptima SDG).
3. La herniacin ocurre tardamente en la vida fetal.
Los pulmones se desarrollan normalmente, pero la
insuficiencia respiratoria se presenta posterior a la
deglucin de aire que distiende el intestino y el
trax.
4. La herniacin ocurre despus del nacimiento sin
patologa pulmonar.
En los casos ms graves la arteria pulmonar est dismi-
nuida en tamao en proporcin con el tamao del pul-
mn; la ramificacin pulmonar tambin est disminui-
da. La relacin alveolocapilar es normal, pero debido a
la disminucin del nmero de alveolos el total de rea
vascular est disminuida, provocando hipertensin pul-
monar; adems, las arterias existentes en sentido distal
pueden tener poca musculatura lisa. Las primeras cau-
sas de muerte en estos pacientes son la hipoxemia pro-
gresiva y la acidosis.
El manejo inicial incluye la estabilizacin urgente
para revertir la hipoxia, la hipercarbia y la acidosis
metablica.
Para esto se requiere intubacin endotraqueal, venti-
lacin mecnica con oxgeno a 100% y presin positiva
menor de 30 cm de agua, ms sedacin y analgesia con
narcticos, relajacin neuromuscular, control de la al-
calosis con hiperventilacin, descompresin del tracto
intestinal con sonda orogstrica y, en algunos casos, va-
sopresores. Muchos nios no mejoran y en algunos cen-
tros se emplea la oxigenacin con membrana de circula-
cin extracorprea antes de reparar la hernia.
En el tratamiento farmacolgico de la hipertensin
pulmonar se puede utilizar xido ntrico, el cual se di-
funde a travs de la membrana alveolocapilar produ-
ciendo relajacin de la musculatura lisa; la prostaglan-
dina E1 puede mejorar la oxigenacin, reduciendo la
resistencia vascular pulmonar. La prostaglandina D2
tambin disminuye la resistencia vascular pulmonar,
pero su uso an es experimental. La prostaciclina acta
unindose a receptores celulares superficiales de pros-
taciclina, activando as la adenilciclasa. El monofosfato
adenosn ciclasa activa la proteincinasa A, disminu-
(Captulo 19)
yendo el calcio libre intracelular y provocando vasodi-
latacin, adems de que tambin estimula la liberacin
endotelial de xido ntrico. Otros frmacos que se han
empleado con cierto xito son la clorpromazina, el iso-
proterenol, el nitroprusiato de sodio, la acetilcolina, el
glucagn, la fenitona, la tubocurarina y los bloqueado-
res de los canales del calcio.
Para el manejo anestsico, como en todos los proce-
dimientos neonatales, se requiere una temperatura de la
sala de 26 a 28 _C, lmparas de calentamiento, colchn
trmico y disponibilidad de vasopresores (dopamina y
dobutamina), bicarbonato de sodio y gluconato de cal-
cio.
Al llegar el paciente a sala se deben colocar sensores
de monitoreo, cardioscopio, oxmetro de pulso de
preferencia en la mano derecha o en la oreja para asegu-
rar mediciones preductales, PANI, capnografa y es-
tetoscopio precordial. Si es posible, hay que establecer
accesos venosos antes de la induccin.
En algunas ocasiones el paciente puede llegar intu-
bado a la sala; sin embargo, cuando no est intubado se
debe efectuar preoxigenacin e intubacin de secuencia
rpida con ventilacin con presin positiva a presiones
relativamente bajas (20 a 30 cm de agua), para alcanzar
una oxigenacin adecuada e hipercalemia. Se requiere
la determinacin de gases en sangre y mantener la
PaCO2 entre 25 y 30 mmHg. Hay que prevenir la hipo-
termia para disminuir el consumo de oxgeno y la desa-
turacin; no se aconsejan las venoclisis en las extremi-
dades inferiores, porque la vena cava inferior se puede
comprometer despus de la reduccin de la hernia, limi-
tando el retorno venoso. Un catter en la yugular es ms
confiable, adems de que puede ser usado para medir la
presin venosa central. Con la reduccin de la hernia a
travs de una incisin abdominal y el cierre del defecto
diafragmtico primariamente o con parche las presiones
de ventilacin disminuyen drsticamente y mejoran los
gases en sangre; la falta de mejora es un signo de mal
pronstico que indica hipoplasia pulmonar ipsilateral
muy severa.
La seleccin de los agentes anestsicos depender de
las condiciones del paciente (gravedad de la hipoxemia,
acidosis e inestabilidad cardiovascular); se aconseja el
uso de concentraciones bajas de anestsicos por inhala-
cin (isoflurano) y tambin se recomienda el uso de nar-
cticos en altas concentraciones y de relajantes neuro-
musculares no despolarizantes. El xido nitroso est
contraindicado. Al terminar el procedimiento el paciente
es llevado a la sala de cuidados intensivos an intubado.
El cuidado posoperatorio es de igual importancia, ya
que los factores determinantes primarios de la mortali-
dad son la hipertensin pulmonar y la hipoplasia pulmo-

nar. Despus de varias horas de la operacin el paciente
puede sufrir un deterioro por aumento en las presiones
de la arteria pulmonar y de la va area. La circulacin
fetal persistente con cortocircuito de derecha a izquier-
da, aunado a falla miocrdica, es la causa de la mayora
de las muertes. La hipotermia, la acidosis metablica y
el dolor provocan un aumento en la resistencia vascular
pulmonar.
Atresia de esfago y
fstula traqueoesofgica
La atresia de esfago tiene una incidencia de un caso por
cada 3 000 a 4 000 recin nacidos vivos. En esta afec-
cin la porcin media del esfago est ausente (atrsica) cin nacido antes de la intubacin. Es ideal que antes de
y se puede acompaar de una comunicacin con la tr-
quea en su segmento distal hasta en 85% de los casos.
Los antecedentes clnicos maternos comunes son el
polihidramnios y la prematuridad.
La embriognesis de esta patologa no est an bien
definida, pero bsicamente se debe a una falla en la se-
paracin de ambas estructuras (esfago y trquea) du-
rante la divisin del endodermo; se cree que esto puede
ser debido a un exceso de presin intraembrionaria, un
evento vascular, oclusin epitelial o por anomalas en el
crecimiento diferencial. Las variaciones anatmicas es-
tn bien descritas; quiz la clasificacin realizada por
Gross en 1953 sea la ms conocida:
S Tipo A: atresia sin fstula; clnicamente se pre-
senta con un pequeo estmago y ausencia de gas
en el abdomen (6%).
S Tipo B: atresia con fstula traqueoesofgica (FTE)
proximal, atresia del cabo proximal, estmago
pequeo y ausencia de gas en el abdomen (2%).
S Tipo C: con atresia del cabo esofgico proximal y
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
FTE entre el cabo distal y la trquea; es la ms co-
mn (85%). Clnicamente se manifiesta por exce-
so de moco o saliva al momento de nacer con difi-
cultad respiratoria o sin ella.
S Tipo D: con atresia y fstulas distal y proximal;
ocurre en slo 1% de los casos.
S Tipo E: sin atresia de esfago pero con FTE; ocu-
rre en 6% de los casos y se le conoce tambin como
tipo H. Clnicamente no se manifiesta de manera
tan temprana como las anteriores; sin embargo, la
presencia repetida de sntomas como tos y ciano-
sis durante la administracin del alimento debe
hacer que se descarte este tipo de malformacin.
Anestesia en el paciente peditrico 395
La atresia de esfago puede ser uno de los elementos del
sndrome de VACTERL y puede estar asociada por lo
menos con tres de las siguientes malformaciones: ano-
malas vertebrales, imperforacin anal, cardiopata
congnita, fstula traqueoesofgica, malformaciones
renales y malformaciones de las extremidades.
El manejo preoperatorio est encaminado a la dismi-
nucin de las complicaciones pulmonares, por lo que se
debe oxigenar al recin nacido con la mnima presin posi-
tiva, evitando la distensin gstrica; la posicin semifow-
ler y la aspiracin gstrica continua pueden evitar la neu-
mona, una complicacin con una mortalidad muy alta.
El manejo anestsico depender de que la atresia de
esfago sea con fstula o sin ella. Si es el caso de una
atresia de esfago tipo C, es de suma importancia evitar
la distensin y la ruptura gstricas, por lo que se debern
emplear presiones bajas para ventilar y oxigenar al re-
la intubacin se realice una broncoscopia para determi-
nar el sitio exacto de la fstula y su tamao; si es posible,
hay que colocar la sonda endotraqueal guiada por el
broncoscopio de manera que sta pueda ocluir el orifi-
cio traqueal de la fstula. Si no se cuenta con fibrosco-
pio, se puede utilizar una sonda endotraqueal medio n-
mero mayor que lo habitual, introducir la sonda y
avanzarla al bronquio derecho, y luego retirarla progre-
siva y lentamente, con el estetoscopio colocado en el he-
mitrax izquierdo hasta que se ausculte el ruido respira-
torio en ese pulmn, y fijar la sonda; esta maniobra
coloca la punta de la sonda sobre el sitio del cual parte
la fstula, a la cual ocluye de manera parcial o total, con
lo que se logra disminuir considerablemente el paso de
aire al estmago.
En la toracotoma el pulmn derecho se mantiene re-
trado durante el cierre de la fstula y la anastomosis de
los cabos del esfago, lo cual puede provocar hipoxe-
mia y paro cardiaco. Otra complicacin que se puede
presentar es la obstruccin de la sonda endotraqueal por
aspiracin de secreciones sanguinolentas durante la ma-
nipulacin quirrgica, con las ya consabidas conse-
cuencias. Es recomendable vigilar continuamente los
gases sanguneos y el resto de los parmetros.
Por ltimo, en el manejo posoperatorio la extubacin
est determinada por el grado de disfuncin pulmonar
preoperatoria, las anomalas congnitas, las complica-
ciones preexistentes y la prematuridad.
Hipertrofia de ploro
Existe controversia acerca de considerar la hipertrofia
del ploro como una urgencia neonatal que requiera tra-
396 El ABC de la anestesia
tamiento quirrgico, ya que el manejo de la urgencia
est basado en la reposicin de volumen y en el equili-
brio cidobase. Sin embargo, la hipertrofia pilrica es
una de las anormalidades gastrointestinales ms fre-
cuentes durante los primeros seis meses de edad. Su in-
cidencia vara de 1.4 a 8.8 por cada 1 000 nacidos vivos,
con un predominio en el sexo masculino de raza blanca
de hasta 4:1 en relacin con el sexo femenino. En cuanto
a su fisiopatologa, la hipertrofia del ploro se origina
por el aumento de la masa de la capa muscular circular
del esfnter pilrico, representando la causa ms comn
de obstruccin del vaciamiento gstrico.
Algunos reportes la asocian con el consumo prenatal
de macrlidos. Otras patologas asociadas a la hipertrofia
del ploro son el reflujo gastroesofgico y el paladar hen-
dido.
Los datos clnicos son bien conocidos; por un lado
estn el vmito en proyectil y la peristalsis visible,
como antecedentes, as como la presencia de alcalosis
metablica hipoclormica e hipocalemia; en 2003
Schwartz report que hasta 36% de los pacientes con hi-
pertrofia del ploro presentaron hipercalemia. Por otro
lado, est la presencia a la palpacin de una masa del ta-
mao de una oliva en el epigastrio. El diagnstico se
puede confirmar con estudios radiolgicos con contraste.
La tcnica quirrgica consiste en una piloromioto-
ma, que en manos expertas se puede realizar en un lap-
so de 15 a 30 min. La mortalidad transoperatoria ha dis-
minuido hasta menos de 0.5%.
Como ya se mencion, el manejo previo consiste en
la reposicin de volumen y la correccin de electrlitos;
la mayora de los pacientes requieren hasta 48 h para ser
estabilizados antes de entrar en quirfano.
La induccin se puede realizar una vez que el nio
est bien hidratado y cuenta con una estabilidad electro-
ltica. En el quirfano, con un control trmico adecuado
y un completo monitoreo (estetoscopio precordial, elec-
trocardiograma, oximetra de pulso y presin no inva-
siva) se puede comenzar con la induccin anestsica. Es
importante recordar que la incidencia de regurgitacin,
vmito y aspiracin gstrica est aumentada en estos
pacientes, por lo que se deber realizar aspiracin ex-
haustiva con sonda orogstrica antes del apoyo ventila-
torio.
Aun cuando se realiza la aspiracin gstrica el pa-
ciente con hipertrofia de ploro se considera con est-
mago lleno y se debe realizar induccin de secuencia r-
pida, si es que se decide la intubacin orotraqueal. Sin
embargo, el manejo anestsico se puede realizar con
anestesia peridural por va caudal con ventilacin es-
pontnea y sedacin con sevoflurano, con excelentes re-
sultados transanestsicos y posoperatorios, ya que el
(Captulo 19)
paciente conserva sus reflejos protectores de la ventila-
cin, as como para el control del dolor en la unidad de
cuidados peditricos posanestsicos. Se puede conser-
var la sonda nasogstrica para minimizar el riesgo de
regurgitacin transoperatoria y para los casos en los que
al trmino de la piloromiotoma el cirujano solicita la
inyeccin de aire para corroborar la integridad de la mu-
cosa del ploro.
Las complicaciones reportadas son mnimas; la de-
presin respiratoria es la ms reportada y asociada con
el uso de anestesia general con intubacin orotraqueal
mantenida con isoflurano. En la mayora de los casos
los pacientes toleran adecuadamente la va oral ocho ho-
ras despus de la operacin.
Obstruccin intestinal
La obstruccin intestinal en el neonato es un diagns-
tico que requiere manejo quirrgico inmediato. Los da-
tos clnicos son similares a los que se presentan en otras
edades: vmito, distensin abdominal y disminucin de
los ruidos intestinales. Sin embargo, la etiologa de la
obstruccin intestinal en el paciente neonato puede es-
tar asociada con otras alteraciones que modifican el pro-
nstico.
Las principales consecuencias del retardo en el diag-
nstico y, por ende, en el tratamiento que aumentan la
mortalidad y la morbilidad consisten en alteraciones en
el balance de lquidos y electrlitos, alteraciones en la
ventilacin por incremento de la distensin abdominal,
neumonitis por aspiracin, perforacin, necrosis intes-
tinal y septicemia.
A pesar de la variada etiologa que presenta la obs-
truccin intestinal en el paciente neonato (pncreas anu-
lar, estenosis o atresia intestinal, intestino duplicado,
leo meconial, tumores y enterocolitis) el manejo anes-
tsico para su reparacin quirrgica es similar.
Obstruccin duodenal
Su incidencia en el neonato es de un caso por cada
10 000 a 40 000 nacimientos y con frecuencia se asocia
con sndrome de Down, fibrosis qustica, malformacio-
nes renales, malrotacin intestinal y sobre todo atresia
de esfago y ano imperforado.
El grado de obstruccin vara desde la obstruccin
incompleta, o estenosis, hasta la atresia completa. El
signo clsico de doble burbuja en las radiografas
confirma el diagnstico. Estos pacientes pueden pre-
sentar deshidratacin y alcalosis hipoclormica.

Atresia yeyunoileal
Este tipo de atresia causa obstruccin completa en uno
de cada 5 000 nacidos vivos. A diferencia de la atresia
duodenal, la atresia yeyunoileal se asocia 50% con pre-
maturidad, 25% con polihidramnios y 20% con la fibro-
sis qustica. Se tienen identificados cuatro tipos de atre-
sia yeyunoileal:
S Tipo I: no es una atresia verdadera, pero se pre-
senta una membrana que obstruye la luz del intes-
tino.
S Tipo II: es una atresia verdadera que consiste en
dos tubos ciegos conectados por un cordn fibroso.
S Tipo IIIa: es un cabo ciego separado por un defec-
to mesentrico.
S Tipo IIIb: esta lesin, tambin conocida como r- prefieren los no despolarizantes y de accin corta, ade-
bol de navidad, consiste en una atresia grande del
yeyuno con un leo corto restante. La arteria me-
sentrica superior est ausente. Esta anomala es
la ms rara; su presencia tiene una alta mortalidad.
S Tipo IV: en esta variedad estn involucrados va-
rios segmentos intestinales atrsicos.
Volvulus y malrotacin
La malrotacin intestinal es rara y se presenta a partir de
la dcima o duodcima semanas de gestacin. En conse-
cuencia, se forman reas de isquemia y desarrollo de
atresia a lo largo del intestino, presentando vlvulo, con
los resultantes estrangulacin del intestino, evacuacio-
nes sanguinolentas, distensin abdominal, peritonitis y
choque hipovolmico.
La malrotacin intestinal es hasta dos veces ms fre-
cuente en los varones y se puede manifestar hasta el se-
gundo mes de vida.
La malrotacin puede estar asociada con una variada
gama de malformaciones, como son atresia intestinal a
otros niveles y anomalas cardiacas, esofgicas, urina-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
rias y anales, as como defectos de la pared abdominal,
como gastrosquisis y onfalocele.
leo meconial
En esta malformacin el intestino delgado est obstrui-
do parcial o totalmente por meconio anormal, del tipo
del que se presenta en los pacientes con fibrosis qus-
tica; sin embargo, slo 20% de los pacientes con fibrosis
qustica presentan leo por meconio.
La estrategia anestsica en los casos de obstruccin
intestinal consiste, desde el ingreso al quirfano, en un
Anestesia en el paciente peditrico 397
monitoreo completo y continuo con oximetra de pulso,
electrocardiografa, temperatura, presin de la va area
y capnografa. La presin arterial invasiva puede estar
recomendada en los casos en que las alteraciones hemodi-
nmicas estn alteradas desde un inicio o se prevean gran-
des cambios. El monitoreo de la diuresis (entre 0.5 y 2 mL/
kg/h) representa un apoyo en el balance y la perfusin.
La induccin se debe realizar con precaucin de la
regurgitacin gstrica; hay que aspirar el estmago pre-
vio al apoyo con presin positiva y de preferencia dejar
la sonda orogstrica si no interfiere con la intubacin
orotraqueal. Se prefiere la induccin endovenosa ms
que la inhalatoria; se puede realizar con tiopental, mida-
zolam o propofol, en dosis dependientes del estado he-
modinmico del paciente.
Los relajantes neuromusculares estn indicados; se
ms de los que no liberan histamina.
La combinacin de agentes opiceos ms halogena-
dos se considera lo ms adecuado para el mantenimien-
to, sin olvidar que el requerimiento de los gases anest-
sicos es menor en el recin nacido que en el nio de un
mes de edad. Los agentes narcticos, como el fentanilo,
tienen una depuracin renal disminuida en los lactantes
con presin abdominal aumentada; aun as, las dosis de
fentanilo de 5 a 10 mg/kg previenen adecuadamente la
respuesta cardiovascular, adems de que disminuyen la
hipertensin pulmonar asociada con el estrs quirrgico
en el neonato. El remifentanilo es tambin una opcin
muy buena en estos casos. No se debe olvidar que es ne-
cesario el control estricto de los lquidos y de los niveles
de glucosa, as como estar pendientes de la prdida san-
gunea, para reponerla cuando se considere necesario.
El pronstico de estos pacientes est relacionado con
la edad gestacional, el peso al nacer, las anomalas aso-
ciadas, la presencia de infecciones y la oportunidad qui-
rrgica, pero aun as se considera como parte importan-
te de la mortalidad en este grupo etario.
Malformacin anorrectal
La incidencia de las malformaciones anorrectales es de
un caso por cada 5 000 nacidos vivos. Desde el ano im-
perforado hasta un complejo sndrome pueden estar
presentes y asociados con otras malformaciones. Las
anormalidades genitourinarias acompaan con frecuen-
cia a esta patologa (48%); de ellas, 14% presentan fs-
tulas perineales y 90% presentan fstulas vesicales.
Por otro lado, el ano imperforado en varones requiere
ciruga paliativa tan pronto nacen, para evitar la obs-
truccin intestinal, mientras que cuando se presenta en
398 El ABC de la anestesia
el sexo femenino con fstula rectovaginal la ciruga no
constituye una urgencia.
El manejo anestsico depende de la severidad de la
distensin abdominal y de la complejidad del plan qui-
rrgico. Los procedimientos pueden ir desde una simple
anoplastia perineal, una colostoma o una sigmoidosto-
ma temporal hasta una extensa plastia abdominoperi-
neal. El abordaje quirrgico estndar generalmente con-
siste en tres pasos: una colostoma en el periodo neonatal,
la reparacin principal o plastia del defecto en el periodo
de la lactancia y el cierre de la colostoma en un periodo
posterior, aunque las tendencias quirrgicas actualmente
prefieren realizar la reparacin primaria sin colostoma.
Las consideraciones anestsicas son las mismas que
las tomadas en cuenta en los neonatos con obstruccin
intestinal: manejo de la va area con estmago lleno,
evaluacin del estado de hidratacin, correccin de las
alteraciones electrolticas, tratamiento de la sepsis y
evaluacin cardiovascular.
La obstruccin intestinal puede comprometer la ven-
tilacin. El contenido gstrico puede existir aun des-
pus de la aspiracin, por lo que el riesgo de aspiracin
gstrica siempre est presente. Se debe proceder a la in-
tubacin orotraqueal en secuencia rpida y al uso de re-
lajantes neuromusculares una vez que la va area est
asegurada.
El manejo transanestsico se hace con potentes agen-
tes halogenados y narcticos. El xido nitroso est con-
traindicado, como en todos los casos de obstruccin in-
testinal. Hay que tener en cuenta las complicaciones
asociadas con la obstruccin intestinal, como son la is-
quemia intestinal, las prdidas al tercer espacio, las alte-
raciones electrolticas y la sepsis. Igual que en cualquier
ciruga abdominal en el neonato, el manejo de los lqui-
dos representa un reto; se pueden requerir hasta 10 mL/
kg/h o ms de solucin salina isotnica, adems de co-
loides. Se debe llevar a cabo el monitoreo del gasto
urinario y de la funcin cardiovascular con un catter ve-
noso central para la medicin de la PVC en los pacientes
con una gran inestabilidad cardiorrespiratoria.
Enterocolitis necrosante
La enterocolitis necrosante (ECN) es un sndrome cl-
nico caracterizado por necrosis coagulativa a nivel del
tracto gastrointestinal. Se presenta principalmente en el
paciente neonato prematuro con una edad menor de 32
semanas de gestacin; 80% de los pacientes afectados
son prematuros. La incidencia mundial de ECN vara de
2.5 a 30% y la prevalencia global oscila entre 3 y 5%.
La gravedad de los sntomas, las complicaciones y la
(Captulo 19)
mortalidad estn inversamente relacionadas con la edad
gestacional. Suele manifestarse clnicamente con sig-
nos y sntomas inespecficos que pueden ser compati-
bles con enfermedad sptica y gastrointestinal. Puede
representar graves consecuencias para el recin nacido,
como acidosis, hipoxia, choque sptico y finalmente la
muerte.
En 1978 Bell describi tres estadios para la ECN:
S Estadio 1: enfermedad en estadio medio con snto-
mas no especficos (vmito, apnea, bradicardia y
guayaco positivo en heces). No hay evidencia ra-
diolgica definitiva de ECN.
S Estadio 2: lactante con ECN definida y sntomas
clnicos similares a los presentes en el estadio 1,
pero con evidencia radiolgica de neumatosis in-
testinal o aire en la vena portal. En estos pacientes
se inicia el manejo mdico.
S Estadio 3: enfermedad avanzada, con evidencia de
necrosis intestinal y perforacin con inestabilidad
hemodinmica, respiratoria y hematolgica.
La localizacin ms comn de la ECN es la regin ileo-
clica; sin embargo, se puede presentar hasta en 50% de
los casos en forma de parches desde el leo hasta el colon.
Como ya se mencion, la ECN es una necrosis isqu-
mica coagulativa con predominio inflamatorio; no se ha
asociado con un organismo especfico; sin embargo, se
ha encontrado predominio de Escherichia coli, varias
cepas de Enterobacter, Klebsiella, Pseudomonas y Sta-
phylococcus coagulasa negativo, entre otros.
Los neonatos con ECN pueden presentar acidosis, hi-
poxia, hipotermia y choque. El cuadro clnico incluye
distensin intestinal, retraso en el vaciamiento gstrico,
vmito, diarrea mucosa o sanguinolenta y sangre oculta
en heces. La perforacin intestinal puede ocasionar sep-
sis con inestabilidad del control trmico, letargo, acido-
sis metablica, ictericia, coagulacin intravascular di-
seminada y sangrado diseminado. Adems, se pueden
presentar trombocitopenia (50 000 a 75 000/mm3) y
prolongacin del tiempo de protrombina y el tiempo
parcial de tromboplastina. Todas estas caractersticas
clnicas deben ser estabilizadas antes del manejo quirr-
gico y de la induccin anestsica.
La descompresin gstrica, el control del sangrado,
la antibioticoterapia de amplio espectro, la terapia hi-
droelectroltica, la nutricin parenteral, el control de las
alteraciones hematolgicas y la terapia aminrgica en
casos necesarios son los principales componentes del
manejo preoperatorio.
El monitoreo debe incluir las presiones invasiva, ar-
terial y PVC, y de gases arteriales. La reposicin con

plasma fresco congelado o concentrado eritrocitario al
inicio de la ciruga en pacientes con el antecedente de
coagulopata. Durante el manejo transanestsico no hay
que olvidar la aspiracin gstrica continua, la induccin
de secuencia rpida, la intubacin orotraqueal y la con-
centracin inspirada de O2 que aseguren una PO2 de 50
a 70 mmHg. Se prefieren las dosis de narcticos, como
el fentanilo o el remifentanilo, ms halogenados, como
el sevoflurano, en concentraciones bajas que permitan
una mejor estabilidad hemodinmica.
La principal complicacin transoperatoria en estos
pacientes es la hipotermia, por lo que cuidar el ambiente
en la sala, usar calentadores de aire, administrar solu-
ciones tibias y evitar prdidas excesivas son medidas de
suma importancia en estos pacientes.
El uso de agentes inotrpicos puede ser requerido en
cualquier momento: previo a la induccin y posterior al
acto quirrgico, as como el de esteroides, para tratar de
disminuir la respuesta inflamatoria y el choque txico.
En el posoperatorio el paciente debe seguir con el
manejo de la ventilacin y el uso de soporte cardiovas-
cular en sala de cuidados intensivos neonatales, ya que
la mortalidad posoperatoria es alta (entre 10 y 30% de
los casos).
Enfisema lobar congnito
El enfisema lobar congnito es una rara causa de falla
respiratoria sbita en el paciente neonato, debida a un
atrapamiento de aire que ocasiona hiperinsuflacin y
expansin del lbulo afectado, con compresin del l- La hipertemia maligna (HM) es una miopata limitada
bulo contiguo o del mediastino y dificultad para el retor-
no venoso. El lbulo superior izquierdo es el que se
afecta con ms frecuencia, seguido por el lbulo medio
y superior del pulmn derecho. La etiologa se descono-
ce, pero hay pruebas que demuestran alteraciones y de-
ficiencia de los cartlagos bronquiales.
El enfisema lobar congnito aparece clnicamente
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
entre el periodo del nacimiento y los seis meses de edad,
y se manifiesta por un deterioro rpido y progresivo de
la ventilacin, con expansin de hemitrax, taquicardia,
hiperresonancia a la percusin del trax y disminucin
de los sonidos cardiacos y respiratorios. Este rpido
deterioro de la ventilacin es la principal indicacin de
emergencia quirrgica. El manejo preoperatorio inclu-
ye ventilacin mecnica vigorosa y aspiracin del aire
atrapado por puncin percutnea con aguja. La evalua-
cin preanestsica cardiaca tiene una gran importancia,
debido a que estos pacientes tienen una gran incidencia
de enfermedad cardiaca congnita, en especial defectos
del septum interventricular.
Anestesia en el paciente peditrico 399
El monitoreo incluye oximetra de pulso, principal-
mente por los rpidos cambios en la oxigenacin, en es-
pecial durante la induccin.
El momento ms importante del manejo anestsico en
los pacientes con enfisema lobar congnito es la induc-
cin. El llanto excesivo puede aumentar la cantidad de
aire atrapado, por lo que la induccin inhalatoria con pre-
sin positiva puede aumentar el enfisema. Se aconseja
una induccin muy suave con sevoflurano y oxgeno con
mnima presin positiva hasta que el trax sea abierto. Es
posible slo la ventilacin asistida. Algunas referencias
citan una induccin endovenosa con ketamina de 2 a 3
mg/kg ms infiltracin de anestsico local en el sitio de
la incisin para que, una vez que la presin de las vas
respiratorias haya disminuido, se establezca la anestesia
general. En 2001 Raghavendran describi una tcnica
para estos pacientes, que consista en colocar un catter
epidural va caudal hasta el nivel torcico con el paciente
en ventilacin espontnea. En Mxico se ha usado con
resultados satisfactorios la anestesia regional por va
caudal para estos pacientes, con volmenes calculados
de 1.6 a 1.8 mL/kg y dosis de bupivacana de 4 mg/kg. Los
pacientes pueden ser extubados al trmino de la lobecto-
ma y apoyados con nebulizaciones para minimizar las ate-
lectasias en el periodo posoperatorio inmediato.
HIPERTERMIA MALIGNA
a los periodos intraoperatorio y perioperatorio. La HM
se hereda por un desorden autosmico dominante.
El diagnstico de la HM tiene una gran dificultad. La
prueba de contractura muscular con halotanocafena
requiere una biopsia muscular del paciente con HM. La
sospecha de un paciente con HM se presenta despus de
la administracin de una dosis de un relajante muscular,
que generalmente es la succinilcolina, asociado con la
utilizacin de un halogenado, en especial halotano; apa-
rece tensin del msculo de la mandbula, con la conse-
cuente imposibilidad para la apertura bucal y el impedi-
mento para la intubacin; algunos autores la describen
como mandbula de hierro.
La HM evoluciona con hipermetabolismo del siste-
ma musculosqueltico, hidrlisis del trifosfato de ade-
nosina (ATP), gluclisis, glucogenlisis, desacopla-
miento de la fosforilacin oxidativa, incremento del
consumo de oxgeno y aumento de la produccin de ca-
lor. Se requiere el tratamiento inmediato para evitar
trastornos metablicos graves, como acidosis metabli-
400 El ABC de la anestesia
ca y respiratoria, hipoxemia, hipertermia, rabdomili-
sis, hiperpotasemia, hipercalcemia, hiperfosfatemia,
elevacin de la creatincinasa, arritmias cardiacas, coa-
gulacin intravascular y muerte. Los pacientes con HM
tienen una liberacin incontrolada de calcio del retculo
sarcoplsmico, debido a un receptor anormal de riano-
dina (una protena crucial para la liberacin de calcio
durante el acoplamiento normal excitacincontrac-
cin de la clula). El primer signo puede ser taquicardia
inexplicable; el signo patognomnico consiste en un au-
mento indescriptible de CO2 teleespiratorio con incre-
mento simultneo de la ventilacin minuto; el paciente
puede presentar una rigidez peculiar.
Tratamiento
1. Interrumpir la administracin de todos los agen-
tes desencadenantes.
TRASPLANTE DE RGANOS
Alma Cecilia Carral Carrasco
INTRODUCCIN
Los trasplantes de rganos constituyen un logro tera-
putico, vinculado histricamente con el propio desa-
rrollo cultural de la humanidad, que forma parte del ar-
senal teraputico actual.
El trasplante ha sido sometido a debate y es univer-
salmente aceptado por casi todas las culturas y religio-
nes, aunque la discusin de la liberalizacin de los pro-
gramas de trasplante an persiste en todo el mundo. Sin
embargo, la tcnica, la legislacin y la sociedad termi-
narn por superar todas las dificultades inherentes a la
realizacin de los trasplantes.
Definicin
El trmino trasplante significa el transporte de un r- injerto de piel y dientes, y por primera vez estableci el
gano completo en sus conexiones vasculares y nervio-
sas que le confieren autonoma e independencia anat-
mica de un organismo a otro, o de un punto a otro del
mismo organismo. Diversos autores lo diferencian del
injerto, dado que ste es el traspaso de un tejido o una
(Captulo 19)
2. Hiperventilar al paciente con oxgeno a 100%.
3. Indicarle al cirujano la presencia del evento y
suspender la ciruga.
4. Administrar 2 mg de dantroleno y repetir cada
cinco minutos hasta completar una dosis total de
10 mg/kg si es necesario.
5. Monitorear con gasometra arterial.
6. Enfriar al paciente.
7. Estimular la diuresis.
8. Administrar aminas presoras.
9. Controlar de glucemia.
10. Llevar a cabo el tratamiento de las arritmias.
La asociacin MHAUS recomienda el dantroleno en
dosis inicial de 2.5 mg/kg y despus de 10 a 30 mg/kg
hasta yugular la hipertemia.
parte de un rgano, independiente de las conexiones
vasculares y nerviosas.
Historia
Se cree que los primeros trasplantes los realizaron ciru-
janos chinos en el ao 200 a.C. y que los cirujanos indios
realizaban rinoplastias mediante injerto pediculado, lo
cual se describe en los manuscritos de Sushruta. Pero la
leyenda de nuestro tiempo afirma que el primer tras-
plante lo realizaron los Santos Cosme y Damin al tras-
plantar una pierna de un rabe fallecido a un hombre
enfermo al que se le tuvo que amputar la pierna derecha.
La historia y el desarrollo de los trasplantes se vincu-
lan con los primeros intentos reparadores que dieron
origen a la ciruga plstica, reflejados en los trabajos de
Gaspar Tagliacozzi (1545 a 1599), quien describi la
tcnica del injerto de piel colgajo de Tagliacozzi;
posteriormente John Hunter (1728 a 1793), apoyado en
los trabajos de Tagliacozzi, realiz diversos intentos de
trmino trasplante.
Alexis Carrel obtuvo el premio Nobel de medicina en
1912 por sus contribuciones al trasplante, tales como al-
gunos implantes heterotpicos y xenoinjertos, pero so-
bre todo por sus suturas vasculares, que mejoraban los

resultados de supervivencia de los rganos trasplanta-
dos evitando la isquemia.
El primer rgano trasplantado en humanos fue el rin
en 1937, realizado por Voronoy; en Boston Hume realiz
en 1953 el primer trasplante de rin con xito, dando
inicio a la era de progreso ininterrumpido de los tras-
plantes de rganos. El hgado fue trasplantado por pri-
mera vez por Thomas Starlz y el corazn por Cristian
Barnard en 1967, en Sudfrica, lo cual supuso una au-
tntica revolucin social en aquella poca, por lo que
implicaba hacer un trasplante del rgano de los senti-
mientos ms nobles e ntimos del ser humano.
Clasificacin y tipos
de trasplante de rganos
Segn la relacin zoolgica y gentica entre el donante
y el receptor, el trasplante tiene las siguientes clasifica-
ciones:
S Autoinjerto/autotrasplante. Es el injerto o tras-
plante de tejido u rgano tomado de un rea anat-
mica y colocado en otra rea del mismo individuo.
Se llama tambin trasplante o injerto autlogo y se
usa mucho para aplicar piel en los defectos cut-
neos de los pacientes quemados.
S Isoinjerto/isotrasplante. Es el que corresponde a
un rgano o tejido de un donante a un receptor, am-
bos del mismo genotipo, como ocurre con los ge-
melos univitelinos o monocigticos.
S Homoinjerto/aloinjerto/homotrasplante/alo-
trasplante. Es el trasplante o injerto entre indivi-
duos genticamente diferentes pero de la misma
especie.
S Heteroinjerto/heterotrasplante/xenoinjer-
to/xenotrasplante. Es el injerto o trasplante reali-
zado entre individuos de distinta especie.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Respecto al lugar de colocacin en el receptor se divide
en:
S Ortotpico. Cuando se coloca en el lugar anat-
mico que le corresponde en el organismo.
S Heterotpico. Cuando se coloca en un lugar dife-
rente al que le corresponde.
Segn la tcnica operatoria, se cuenta con los siguientes
tipos de trasplante:
S Anastomosado. Cuando se requiere unin de va-
sos para asegurar la supervivencia. Ocurre con los
Anestesia en el paciente peditrico 401
trasplantes de rganos.
S Pediculado. Cuando el tejido logra viabilidad
gracias a la conexin natural con los tejidos veci-
nos, que aportan la vascularizacin de superviven-
cia en los primeros tiempos hasta que el injerto
prende y puede nutrirse por s mismo.
S Libre. Sin conexin vasculonerviosa con el en-
torno. Se aplica a los injertos de piel.
Segn se mantenga o no la unidad del rgano trasplanta-
do, ste puede ser:
S Trasplante o injerto de rgano total o completo. Es
el habitual.
S Trasplante o injerto parcial. Los rganos divisi-
bles en lbulos en los que se mantiene unidad his-
tolgica y funcional e integridad vascular pueden
ser divididos; el ms habitual es el trasplante hep-
tico peditrico.
S Trasplante nico. De un solo rgano o tejido, para
el mismo receptor.
S Trasplante multivisceral. Procedente del mismo
donante para un mismo receptor.
El donante puede ser:
S Donante vivo. El rgano es extrado de un indivi-
duo vivo. No existe isquemia o bien es mnima.
Suele haber una relacin familiar o afectiva y este
tipo de donante es muy comn en los trasplantes
renales y en el trasplante heptico de un lbulo. Se
debe garantizar la supervivencia del donante sin
repercusiones funcionales tras la extraccin.
S Donante con muerte cerebral y corazn latien-
do. Son la fuente dominante para trasplante en pa-
ses cuya legislacin lo permite.
S Donante cadavrico. En la prctica se usan para
rganos poco vascularizados (crneas, segmentos
vasculares y vlvulas cardiacas).
Problemas de los trasplantes en la clnica
S Respuesta inmunitaria. A partir de ella existe peli-
gro real de rechazo y necesidad de inmunosupre-
sin.
S Nmero insuficiente de donantes de rganos y te-
jidos.
S Ausencia de tcnicas que permitan un largo alma-
cenamiento de rganos y tejidos.
S Supervivencia del rgano trasplantado.
S Problemas ticos.
402 El ABC de la anestesia
Respuesta inmunitaria
Se basa en que la carga gentica del donante y del recep-
tor son diferentes, lo cual determina incompatibilidad
biolgica y la falta de adaptacin del rgano trasplan-
tado. Bsicamente en el receptor se da una respuesta hu-
moral mediada por anticuerpos y una celular mediada
por linfocitos. Se ha podido determinar que con base en
una medicacin inmunosupresora se puede limitar o im-
pedir el rechazo, y con ello asegurar a largo plazo la su-
pervivencia del rgano trasplantado y del receptor.
Los antgenos de histocompatibilidad son los que
marcan la diferencia entre lo propio y lo extrao, e indu-
cen en el receptor de un trasplante una respuesta inmu-
nitaria. Los antgenos del complejo mayor de histocom-
patibilidad son los ms importantes para determinar el
rechazo, as como los llamados HLA (human leucocite
antigen), que se encuentran en los linfocitos y leucoci-
tos en grandes cantidades. La compatibilidad del siste-
ma antignico ABO es una prueba ineludible que se
debe realizar siempre en todos los casos.
Tipificacin de tejidos e inmunosupresin
A comienzos del decenio de 1960 ocurrieron una serie
de hechos que revolucionaron el mundo de los trasplan-
tes. El primero de ellos fue la tipificacin de los tejidos,
un mtodo que permiti seleccionar con cierta garanta
al donante y al receptor.
En Londres, Gorer obtuvo la primera evidencia en
ratones acerca de la existencia de un sistema de histo-
compatibilidad llamado as por Snell (EUA).
Surgieron el desarrollo y la aplicacin de la dilisis
renal, cuyo pionero fue Kolff, la descripcin de la fstula
arteriovenosa, a cargo de Scriber y Quinton, y la intro-
duccin de frmacos antirrechazo antimicticos como
la 6mercaptopurina (6MP), por parte de Schwartz
y Dameshek en 1959, lo cual us R. Calne en perros con
trasplante de rin por primera vez en Cambridge, en
1960.
La introduccin de los corticoides en 1963 incluy la
azatioprina como tratamiento inmunosupresor, cuya
gran eficacia ha quedado demostrada en la actualidad.
La ciclosporina aislada por Dreifus en 1972 fue intro-
ducida por Borel como terapia inmunosupresora. La in-
corporacin de este frmaco alrededor de la dcada de
1980 contribuy al boom de los trasplantes en el mundo.
Otro avance fue la incorporacin del anticuerpo mo-
noclonal OKT3, que acta bloqueando la funcin efec-
tora de las clulas T, responsables del rechazo del aloin-
jerto.
(Captulo 19)
Recientemente se ha incorporado el tacrolimus
(FK506), que es eficaz en la profilaxis del rechazo en
pacientes con trasplante heptico y cardiaco, y es supe-
rior a los esteroides en el tratamiento de episodios de
rechazo agudo ya establecido.
Preservacin de rganos
Un aspecto de gran importancia y trascendencia en el
campo de los trasplantes ha sido y es el mantenimiento
y la preservacin del rgano durante la fase isqumica.
La sensibilidad del rgano a la isquemia, la lesin pro-
vocada durante la extraccin, la preservacin y el trans-
porte siguen siendo causas de fracaso del injerto.
El tiempo mximo aceptable de isquemia vara de-
pendiendo del rgano; el corazn puede tolerar cuatro
horas, el hgado entre 17 y 20 h y el rin mucho ms
tiempo. El mtodo de preservacin de un rgano slido
se fundamenta en la asociacin de la hipotermia a 4 _C
y soluciones hiperosmolares y ricas en potasio, con ob-
jeto de evitar el edema intracelular y de controlar los
movimientos inicos a travs de la membrana semiper-
meable de la clula.
Rechazo
En las primeras horas postrasplante se produce un re-
chazo hiperagudo, mientras que el rechazo agudo se
puede presentar dentro de los primeros 30 das posterio-
res al trasplante y el rechazo crnico ocasiona una pr-
dida paulatina de la funcin del injerto en meses o aos.
Obtencin de rganos
Cada vez es ms grande el nmero de pacientes que in-
gresan en las listas de espera para recibir un trasplante
de rganos, pero el nmero de donantes es insuficiente
para cubrir las necesidades actuales de trasplante, sobre
todo en la edad peditrica, dado que los familiares se
niegan a autorizar la donacin de rganos de sus hijos
potencialmente candidatos a ser donantes y los nios
que estn esperando la donacin fallecen sin recibir este
beneficio.
Trasplante de rin
La tcnica de trasplante de rin ha sufrido cambios sig-
nificativos desde que se realiz el primer trasplante hace

ms de 40 aos. El progreso en la dilisis, los antibiti-
cos, los medicamentos para inmunosupresin y el ma-
nejo de las complicaciones posoperatorias han tenido
una mejora importante en la sobrevida del injerto, por
lo que constituyen la indicacin en los pacientes con fa-
lla renal terminal.
La evaluacin preoperatoria incluye la investigacin
de la existencia de enfermedad maligna, infeccin y en-
fermedades extrarrenales. El sistema cardiovascular, el
tracto urinario y el estado nutricional se deben someter
a una optimizacin antes del trasplante. En general, los
procedimientos mdicos y quirrgicos que optimizan la
capacidad para tolerar el trasplante se realizan antes de
iniciar la terapia inmunodepresiva.
Trasplante cardiaco
El desarrollo y establecimiento de la tcnica actual del
trasplante ortotpico de corazn es consecuencia de una
concatenacin y sntesis de programas multidisciplina-
rios, provenientes de campos aparentemente dispares.
El trasplante ortotpico cardiaco no se pudo realizar
sin la contribucin importantsima del desarrollo de la
circulacin extracorprea, por parte de Gibbon, como
soporte de la funcin cardiorrespiratoria.
El primer programa de trasplante cardiaco ortotpico
experimental fue llevado a cabo por Lower y Shumway
en 1960; en 1964 Hardy realiz sin xito un trasplante
cardiaco de chimpanc a un ser humano.
El primer trasplante cardiaco clnico fue realizado
por C. Barnard en diciembre de 1967, dando inicio a la
era del trasplante de corazn exitoso en el mundo.
Los fracasos iniciales del trasplante cardiaco se de-
bieron a la falta de una tcnica que permitiera hacer un
diagnstico temprano y preciso del rechazo. As, Philip
Caves fue el introductor de la biopsia endomiocrdica
y la Dra. Billingham desarroll la metodologa y los
conceptos histopatolgicos capaces de diagnosticar de
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
forma temprana el rechazo del injerto.
Gracias a esto y a la incorporacin de frmacos inmu-
nosupresores se reactivaron los programas de trasplante
cardiaco en la dcada de 1980 hasta nuestros das.
El trasplante cardiaco peditrico es relativamente re-
ciente y ha sido ampliamente aceptado.
El primer caso clnico estuvo en manos de Kantro-
witz y se trataba de un nio con enfermedad de Ebstein.
En 1968 Cooley realiz un trasplante en un nio de tres
meses de edad con canal A/V, pero pasaron cerca de 14
aos para que Yacoub llevara a cabo un trasplante en un
recin nacido. En 1985 Leonard Bailey trasplant a un
recin nacido con diagnstico de sndrome de ventrcu-
Anestesia en el paciente peditrico 403
lo izquierdo hipoplsico, confirmando la posibilidad y
viabilidad teraputicas del trasplante cardiaco en los pa-
cientes gravemente enfermos en el periodo neonatal.
Las indicaciones ms frecuentes para trasplante car-
diaco peditrico incluyen sndrome de ventrculo iz-
quierdo hipoplsico, miocardiopatas, anomalas seve-
ras valvulares A/V con anormalidades ventriculares o
sin ellas y disfuncin miocrdica posterior a la correc-
cin de cardiopatas congnitas.
Las contraindicaciones son hipertensin pulmonar
sin respuesta farmacolgica (mayor de 8 U Wood), in-
feccin activa sistmica, enfermedades malignas acti-
vas o en remisin, embolismo pulmonar reciente o in-
farto, falla multiorgnica y problemas sociales graves.
La compatibilidad donantereceptor debe incluir afi-
nidad de grupo sanguneo ABO y del tamao del cora-
zn en recin nacidos; el corazn donante puede ser
300% ms grande que el corazn del receptor, pero en
nios ms grandes el tamao del donante slo puede ser
50% mayor que el del receptor.
Manejo anestsico
Idealmente el inicio de la ciruga y la anestesia del re-
ceptor no se debe iniciar hasta que el donante haya sido
valorado por el cirujano y confirmado que el corazn
donante es apto para realizarse el trasplante cardiaco. La
medicacin preanestsica o de algn tipo de sedante
debe ser evitada, ya que generalmente la mayora de los
pacientes presentan bajo gasto cardiaco y pueden pre-
sentar depresin del sistema nervioso central, resultan-
do en hipopnea o apnea.
El monitoreo consiste en electrocardiograma conti-
nuo, oximetra de pulso, capnografa, concentracin de
oxgeno inspirado, presin venosa central, presin arte-
rial sistmica no invasiva e invasiva, temperatura rectal
y esofgica, diuresis y ecocardiograma transesofgico.
Todas las canulaciones se deben realizar con la mxima
esterilidad.
La induccin anestsica es un periodo especialmente
crtico, en el que se combina el efecto de los anestsicos,
la supresin del reflejo simptico y el comienzo de la
ventilacin con presin positiva, por lo que debe ser
suave y gradual evitando la descompensacin hemodi-
nmica; la intubacin puede ser orotraqueal o nasotra-
queal.
Se sugiere que el mantenimiento anestsico sea con
anestesia endovenosa total; aunque la anestesia general
balanceada se puede utilizar con un apoyo mnimo de
agentes halogenados, no hay que olvidar que la depre-
sin miocrdica producida por estos agentes se suma a
la contractilidad disminuida que presentan los pacientes
404 El ABC de la anestesia
y su uso se asocia con una hipotensin marcada, por lo
que no son recomendados.
Hay que recordar que el corazn trasplantado es un
corazn denervado como consecuencia de la seccin
del plexo cardiaco; el corazn que carece de estimula-
cin vagal dominante y est sometido a un aumento de
catecolaminas circulantes tiene una frecuencia superior
a la normal y es incapaz de aumentar su gasto cardiaco
ante un descenso brusco de la TA; si responde al aumen-
to de catecolaminas y al aumento del retorno venoso,
tambin presenta una respuesta alterada a diversos fr-
macos cardiovasculares, la transmisin adrenrgica est
abolida y los receptores adrenrgicos estn intactos, por
lo que la respuesta a los agonistas beta est intacta.
Cuando hay falta de respuesta a los frmacos que au-
menten la frecuencia por estimulacin autonmica, se
deben usar sustancias de accin directa sobre los recep-
tores beta.
Algunas de las complicaciones inmediatas en la sali-
da de la circulacin extracorprea incluyen disfuncin
ventricular posisqumica y falla del ventrculo derecho,
con una mayor mortalidad precoz, representando la
causa ms frecuente de incapacidad de salir de la circu-
lacin extracorprea.
En el posoperatorio se suman el riesgo de rechazo y
los problemas de los frmacos inmunosupresores, espe-
cialmente las infecciones, la insuficiencia renal y la hi-
pertensin arterial. Para el control del dolor posoperato-
rio se puede continuar con una infusin de fentanilo en
dosis de 2 mg/kg/h.
Trasplante heptico
El trasplante heptico ortotpico consiste en la extirpa-
cin del hgado enfermo del paciente y su sustitucin en
la misma localizacin anatmica por otro sano, proce-
dente de un donante cadavrico o vivo.
Historia
En 1963 Starzl intent el primer trasplante en un nio
de tres aos de edad con atresia de vas biliares, pero el
nio falleci durante la ciruga.
Hasta antes de 1980 se consideraba un tratamiento
experimental indicado en pacientes terminales; poste-
riormente, coincidiendo con la introduccin de la ci-
closporina, los resultados mejoraron para lograr una su-
pervivencia de aproximadamente 70% al ao del
trasplante.
(Captulo 19)
En la actualidad entre 10 y 15% de los trasplantes he-
pticos se realizan en menores de 18 aos de edad.
Las indicaciones para trasplante heptico en nios
son las enfermedades colestsicas, la atresia de vas bi-
liares, la hepatitis fulminante y los problemas metabli-
cos.
Las contraindicaciones absolutas incluyen maligni-
dad primaria extraheptica, enfermedad heptica me-
tastsica maligna, SIDA, enfermedad extraheptica ter-
minal progresiva, falla orgnica mltiple, infeccin
sistmica no controlada y dao masivo e irreversible del
cerebro.
Las contraindicaciones relativas son historia reciente
de malignidad, infeccin sistmica parcialmente tratada
o sepsis biliar, trombosis venosa portal, encefalopata
grave y factores psicosociales (abuso de drogas y pro-
blemas psiquitricos y econmicos).
Tcnica quirrgica
Es la tcnica convencional descrita por Starzl, en la que
se sustituye un hgado enfermo por otro de aproximada-
mente las mismas dimensiones, con una relacin de
peso con el donador de 1:4.
S Trasplante ortotpico segmentario de donador
cadavrico. Tcnica desarrollada en el decenio de
1980. Dependiendo de la relacin de peso entre el
donante y el receptor se puede trasplantar slo el
segmento lateral izquierdo o el derecho, o el lbu-
lo izquierdo o el derecho.
S Trasplante heptico ortotpico segmentario de
donador vivo. La tcnica se dise inicialmente
para trasplantar a nios pequeos con injertos pro-
cedentes de sus padres; esta tcnica se ha expan-
dido para trasplantar adultos utilizando el lbulo
derecho o el izquierdo.
S Trasplante dividido o splits. Esta tcnica se dise-
con el objetivo de incrementar el abasto de r-
ganos para trasplante, dado que con un hgado ca-
davrico se pueden trasplantar dos personas.
Consideraciones anestsicas
Es un procedimiento muy complejo, con cambios hemo-
dinmicos, metablicos y hematolgicos constantes.
El monitoreo debe ser de tipos I y II; se requieren
accesos vasculares perifricos del mayor calibre posible
con la finalidad de utilizar el sistema de infusin rpida.
Es muy importante el control de la temperatura corporal

para disminuir o evitar alteraciones cardiovasculares,
cidobase y de coagulacin.
Se debe mantener un hematcrito entre 25 y 30% y
el conteo de plaquetas mayor de 50 000. Para evitar el
desarrollo de fibrinlisis posreperfusin y disminuir el
sangrado se recomienda la administracin de cido p-
silon aminocaproico desde el comienzo de la ciruga y
infusin de prostaglandina E1 en la fase anheptica,
para disminuir el riesgo de trombosis o falla primaria
del injerto.
La inestabilidad hemodinmica en la fase preanehe-
ptica y anheptica depende principalmente de la vole-
mia, del estado electroltico y cidobase, y de la mani-
pulacin quirrgica.
La fase posreperfusin se inicia con el despinza-
miento vascular y la reperfusin del injerto, lo que pro-
duce hipovolemia e hipotensin transitoria secundaria
al secuestro de sangre por parte del hgado injertado; en
ocasiones precede al sndrome de reperfusin.
Complicaciones
S Hemorragia. Es comn en el posoperatorio inme-
diato.
S Problemas vasculares entre 8 y 12%.
S Trombosis de la arteria heptica entre 7 y 10%.
S Trombosis de la vena porta. Es ms rara y se mani-
fiesta con disfuncin heptica, ascitis y sangrado.
S Problemas biliares. En nios se presenta entre 25
y 35% de los casos; la fuga biliar se manifiesta con
fiebre, dolor abdominal y datos de peritonitis.
S Disfuncin primaria del injerto. La mortalidad
que ocasiona es mayor de 80%.
DONACIN DE RGANOS, MUERTE CEREBRAL
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Y MANTENIMIENTO DEL DONANTE
Alma Cecilia Carral Carrasco
En la actualidad los trasplantes de rganos son acepta-
dos universalmente y los resultados son alentadores,
aumentado as el nmero de receptores, por lo que la de-
manda de rganos supera a la oferta. Las nicas fuentes
actuales son los donantes vivos y, sobre todo, los pa-
cientes con muerte cerebral. Sin embargo, son pocos los
pacientes que en esta situacin se convierten en donado-
res de rganos, por lo que es importante el conocimiento
Anestesia en el paciente peditrico 405
S Infecciones tempranas y tardas.
Se estima que la sobrevida a un ao es de cerca de 85%.
En general el anestesilogo debe estar perfectamente
involucrado en el grupo de trasplantes y conocer de an-
temano a los pacientes que estn en lista de espera y que
en cualquier momento pueden ser sometidos a un tras-
plante de rgano.
Es importante que conozca la evolucin tanto mdica
como quirrgica previa de cada individuo para as poder
tomar la mejor decisin sobre el manejo anestsico in-
traoperatorio o posoperatorio del paciente que ser so-
metido a trasplante de rgano. En relacin con la medi-
cacin preanestsica hay diferentes opiniones en cuanto
a administrarla o no; el frmaco de eleccin es el mida-
zolam, ya que ha demostrado ser seguro y eficaz.
Trasplante de pulmn
Las indicaciones de trasplante de pulmn en nios in-
cluyen fibrosis qustica, fibrosis pulmonar y enferme-
dad vascular pulmonar. La sobrevida es semejante a la
del adulto, pero los nios tienen ms riesgo de presentar
enfermedad linfoproliferativa y complicaciones de la
va area, en especial en las anastomosis bronquiales.
Para los anestesilogos que manejan al paciente so-
metido a trasplante pulmonar es ms importante conocer
el estado fisiopatolgico del paciente y los problemas
cardiorrespiratorios que se producen durante el acto qui-
rrgico que seguir un protocolo anestsico, ya que du-
rante todo el proceso son mltiples las ocasiones en que
las funciones hemodinmica y respiratoria estn en si-
tuacin de inestabilidad.
y difusin del significado de muerte cerebral y la necesi-
dad de obtener ms rganos.
Los lugares generadores de donantes consisten en
toda unidad equipada de medios quirrgicos, accesible
por aire o ambulancia, situados lo ms cerca posible del
hospital donde se va a hacer el trasplante para impedir
un exceso en el lmite de isquemia fra del rgano dona-
do en el traslado y la ciruga.
406 El ABC de la anestesia
Muerte cerebral
Es una condicin de coma profundo con dao cerebral
extenso e irreversible en la que las funciones cardiaca
y respiratoria son mantenidas mediante ventilacin me-
cnica.
La muerte cerebral es un diagnstico clnico basado
en el cese total e irreversible de todas las funciones cere-
brales, incluidas las del tronco enceflico. Los criterios
y mtodos para diagnosticar o certificar muerte cerebral
pueden obedecer a leyes nacionales, normas estatales o
polticas hospitalarias, que la mayora de las veces son
diferentes en los diversos pases e instituciones. Las
principales diferencias se pueden relacionar con la can-
tidad de observadores, la especialidad del mdico ase-
sor, la duracin de la observacin y el uso de pruebas
confirmatorias.
Nunca debe haber un diagnstico errneo de muerte
cerebral; siempre deben participar en el proceso un m-
dico con experiencia en certificacin de muerte cere-
bral, las polticas hospitalarias y las leyes estatales y
nacionales.
En la muerte cerebral la prdida irreversible de la
funcin cerebral, tanto cortical como del tronco, es el
suceso principal. En la prctica tiene tres componentes:
ausencia de reflejos del tronco, ausencia de actividad
cortical y demostracin de la irreversibilidad del pro-
ceso.
Es importante descartar las causas reversibles de
coma, como intoxicacin o efectos residuales de medica-
cin depresora del SNC o relajantes musculares, drogas,
alcohol y alteraciones metablicas uremia, encefalo-
pata heptica, hiponatremia, hipotermia y sndrome de
GuillainBarr. Algunos autores no creen necesaria la
demostracin de inactividad cortical en la declaracin
de muerte cerebral; sin embargo, en Mxico es un requi-
sito legal necesario, as como la demostracin de ausen-
cia funcional del tronco cerebral.
La apnea es el signo del tronco cerebral ms impor-
tante en la valoracin de muerte cerebral.
La falta de aceleracin de la frecuencia cardiaca a la
administracin de atropina es una prueba til en la com-
probacin de muerte cerebral. Las dosis altas de atropi-
na por va central son ineficaces, debido quiz a la falta
de actividad vagal por prdida del ncleo motor del vago.
El electroencefalograma es necesario para demostrar
la ausencia de funcin del tronco y la corteza; su valora-
cin debe tener en cuenta la existencia de falsos positivos
por causas tcnicas o por interferencia de los monitores
elctricos o del ventilador del paciente. El registro debe
ser realizado por personal especializado durante 30 min.
(Captulo 19)
La medicin del flujo sanguneo cerebral, aunque no
es un mtodo preciso en la valoracin del flujo de la fosa
posterior y del tronco, y la exploracin clnica constitu-
yen adyuvantes de utilidad en el diagnstico de muerte
cerebral. El Doppler transcraneal y la valoracin de la
diferencia arteriovenosa de oxgeno pueden contribuir
al examen de flujo sanguneo cerebral.
Los criterios de muerte cerebral en nios son simila-
res a los descritos en los adultos, salvo por el tiempo de
espera. En los nios menores de una semana de edad no
se acepta el diagnstico clnico; en los nios entre una
semana y dos meses de edad se requieren 48 h, con dos
pruebas confirmatorias; entre los dos meses y el ao se
requieren 24 h, con una prueba confirmatoria; y en los
nios mayores de un ao a 18 aos de edad hacen falta
12 h, ms una prueba confirmatoria opcional.
Criterios de seleccin
Los criterios ms importantes de exclusin son el dao
especfico del rgano a donar, la sepsis, la presencia de
enfermedad transmisible y la malignidad extracraneal.
Las contraindicaciones relativas son la edad avanzada,
la diabetes mellitus y otras enfermedades concurrentes.
En la muerte cerebral tras suicidio por envenenamiento
se considera la donacin de rganos cuando se asegura
que la sustancia o producto ya desapareci o no contri-
buye al estado clnico. El paro cardiaco no es una con-
traindicacin absoluta siempre que existe la certeza de
que la perfusin de los rganos se restableci de manera
inmediata.
La seleccin del donante corresponde en primer lu-
gar a los mdicos tratantes del paciente. La responsabi-
lidad final de aceptacin de los rganos es de los ciruja-
nos de cada equipo quirrgico.
Mantenimiento del donante
Despus de la herniacin cerebral completa y estable-
cida la muerte cerebral, independientemente de la causa
que la origine, la ausencia de funcin de este rgano re-
gulador, que es el cerebro, provoca una serie de altera-
ciones fisiopatolgicas que conducen a paro cardiaco en
un plazo de 48 a 72 h si no se realiza el tratamiento ade-
cuado.
Se debe mantener la homeostasis para asegurar la
perfusin de los rganos del donante; la destruccin del
tronco enceflico perturba la fisiologa somtica, y esto
puede generar hipotensin, disfuncin cardiaca, hipo-
termia y trastornos endocrinos y electrolticos. Las bra-
diarritmias no responden a la atropina porque los n-
cleos vagales no son funcionales despus de la muerte

cerebral y se puede requerir tratamiento con cronotrpi-
cos cardiacos. La diabetes inspida es comn y con fre-
cuencia requiere tratamiento agresivo con reposicin de
lquidos hipotnicos o desmopresina. Esto convierte al
donante de rganos en un paciente crtico que exige un
control estricto y un monitoreo adecuados.
Hemodinamia
Conseguir una estabilidad cardiocirculatoria que garan-
tice la correcta perfusin de los rganos que sern tras-
plantados es uno de los objetivos prioritarios en el man-
tenimiento del donante. Una de las complicaciones ms
frecuentes en estos pacientes es la hipotensin, cuya
causa es el choque neurognico, por afectacin del cen-
tro vasomotor, provocando vasodilatacin progresiva
con disminucin de las resistencias vasculares sistmicas
(RVS). Otros factores de hipotensin son las prdidas he-
mticas en los donantes politraumatizados, la contusin
miocrdica, el reemplazo inadecuado de lquidos y la
hipotermia, que causa una importante disminucin del
gasto cardiaco, as como hipovolemia, debida a una im-
portante poliuria secundaria a diabetes inspida neuro-
gnica (DIN) y poliuria osmtica por hiperglucemia, y
el deterioro de la funcin cardiaca, por presencia de
microinfartos y secundaria a alteraciones hormonales.
La primera medida teraputica para corregir la hipo-
tensin es la administracin de volumen, inicialmente
con coloides y cristaloides; la expansin del volumen
plasmtico se debe realizar con un control estricto de la
PVC y la PCP en los casos que se requiera el monitoreo
con SwanGanz, ya que un exceso en la rapidez o en el
volumen de los lquidos administrados puede en ocasio-
nes producir edema agudo pulmonar, el cual empeorara
la oxigenacin del donante. El objetivo es lograr una
tensin arterial sistlica superior a 100 mmHg en los
nios y recin nacidos se requiere un nivel lo ms cer-
cano a lo normal de acuerdo con su edad y una diure-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
sis superior a 0.5 mL/kg/h. Las prdidas sanguneas se
deben reemplazar con concentrados de eritrocitos para
mantener un hematcrito de 30 o 35%.
Si a pesar de corregir la hipovolemia con PVC de 10
a 12 cmH2O y PCP de 12 a 14 mmHg el donante conti-
na hipotenso, el siguiente paso consiste en iniciar la
administracin de inotrpicos, como dopamina, que tie-
ne un efecto beneficioso sobre los flujos renal, mesent-
rico y coronario, sin sobrepasar los 10 mg/kg/min, ya que
en dosis altas compromete la vascularizacin cardiaca y
heptica. En orden de preferencia, la eleccin de agentes
inotrpicos en el donante de rganos incluye dopamina
(< 10 mg/kg/min), dobutamina (< 15 mg/kg/min), adrena-
Anestesia en el paciente peditrico 407
lina (< 0.1 mg/kg/min) y noradrenalina (< 0.1 mg/kg/min
con dopamina en dosis de 2 a 4 mg/kg/min).
Arritmias
Las arritmias ventriculares y auriculares, as como los
diferentes grados de bloqueo son frecuentes en el do-
nante de rganos; su tratamiento es fundamentalmente
etiolgico y sobre todo preventivo, corrigiendo de for-
ma precoz la hipotermia y las alteraciones metablicas
y hemodinmicas que puedan desencadenarlas.
No hay que olvidar que la bradicardia en la muerte
cerebral es resistente al efecto parasimpaticoltico de la
atropina, por lo que se puede tratar con la administra-
cin de dopamina en dosis inferiores a 10 mg/kg/min; si
no es eficaz, se puede iniciar la infusin de epinefrina;
otro frmaco que se puede utilizar es el isoproterenol.
Soporte ventilatorio
Por definicin, durante la muerte cerebral existe ausen-
cia de respiracin espontnea, por lo que es indispensa-
ble el soporte respiratorio mediante ventilacin mec-
nica para mantener un adecuado intercambio gaseoso.
El manejo ventilatorio se debe ajustar para obtener una
PaO2 de 100 mmHg o mayor, una PaCO2 de 35 a 45
mmHg y una SO2 de 95 a 100% con la mnima fraccin
inspirada de oxgeno (FiO2). En el caso de trasplante
pulmonar se recomienda mantener PEEP bajos, FiO2
menor de 0.6% y tcnicas aspticas para las aspiracio-
nes traqueales. En los dems casos es preferible evitar
el uso de PEEP, debido a su repercusin circulatoria ne-
gativa y estimulacin de la produccin de hormona anti-
diurtica.
Alteraciones metablicas
Trastornos electrolticos
La presencia de poliuria importante provoca cambios en
la volemia del donante y alteraciones electrolticas (las
ms frecuentes son las relacionadas con el sodio y el po-
tasio), aunque tambin se presentan hipocalcemia, hi-
pomagnesemia e hipofosfatemia. Se deben realizar ex-
menes de laboratorio cada tres o cuatro horas para
realizar las correcciones necesarias y evitar la aparicin
de arritmias que pudieran provocar inestabilidad car-
diovascular.
Hiperglucemia
Su etiologa es multifactorial; entre las causas que la ori-
ginan estn la reanimacin con lquidos con dextrosa, el
empleo de corticoides previo al diagnstico de muerte
408 El ABC de la anestesia
cerebral, la hipotermia, la secrecin de catecolaminas
endgenas durante el enclavamiento cerebral y la admi-
nistracin de frmacos inotrpicos durante la hipoten-
sin. Ya que la hiperglucemia puede producir poliuria
por diuresis osmtica, deshidratacin y acidosis meta-
blica, aumentando la inestabilidad cardiovascular,
adems de que contribuye a mantener la hipovolemia,
se debe iniciar el tratamiento con insulina rpida intra-
venosa en infusin continua para mantener la glucemia
entre 150 y 200 mg/dL. La hiperglucemia en el donante
puede mejorar la funcin heptica, aunque puede ser
perjudicial para el trasplante de pncreas.
Hipotermia
La homeostasis trmica depende de la activacin del
hipotlamo anterior. En la muerte cerebral, al desapare-
cer la funcin del centro termorregulador, se produce
hipotermia progresiva, cuya falta de control lleva a gra-
ves complicaciones. La hipotermia ocasiona retardo ge-
neralizado en la actividad enzimtica, dando lugar a una
disminucin importante en el metabolismo de los fr-
macos utilizados, desequilibrio electroltico por depre-
sin de la bomba sodiopotasio, alteracin de la funcin
renal, coagulopatas y desplazamiento hacia la izquier-
da de la curva de disociacin de la hemoglobina, redu-
ciendo la liberacin de oxgeno a los tejidos. En el elec-
trocardiograma la hipotermia produce retardo de la
conduccin con disminucin progresiva de la frecuen-
cia cardiaca, inversin de la onda T, alargamiento del
QT, arritmias auriculares y, si la temperatura sigue des-
cendiendo, la aparicin de taquicardia y fibrilacin ven-
tricular.
El primer paso en la prevencin de la hipotermia con-
siste en el calentamiento del paciente y de su entorno,
la elevacin la temperatura de los gases inspiratorios, el
uso de mantas trmicas y de aislamiento, y el calenta-
miento de los lquidos que se van a administrar. No hay
que olvidar que el mejor tratamiento de la hipotermia es
evitar su aparicin.
Alteraciones hematolgicas
En los pacientes politraumatizados y con trauma cra-
neoenceflico se pueden producir diversas alteraciones
de la coagulacin, que van desde anomalas inespecfi-
cas hasta coagulacin intravascular diseminada (CID).
El tratamiento depender de las alteraciones del estudio
de coagulacin, mediante transfusiones de plaquetas y
plasma fresco congelado si fuera necesario. Se realizar
transfusin de concentrado de eritrocitos si el hemat-
(Captulo 19)
crito es inferior a 30% en los donantes renales o de 35%
en los donantes multiorgnicos.
Diabetes inspida neurognica
En la muerte cerebral se ha comprobado la presencia de
edema, infarto y necrosis pituitaria, lo cual produce
DIN por falta de secrecin de hormona antidiurtica en
la hipfisis.
El diagnstico de la DIN incluye diuresis superior a
4 cc/kg/h, hipernatremia y densidad urinaria menor de
1 005, osmolaridad urinaria menor de 300 mOsm/kg y
sodio de 10 mEq/L coexistente con osmolaridad plas-
mtica superior a 300 mOsm/kg, as como sodio en au-
mento.
El tratamiento consiste en administrar vasopresina o
desmopresina. La administracin de vasopresina en in-
fusin continua de 2 a 10 mg/kg/min o de desmopresina
en dosis de 0.3 mg/kg debe ser precoz, pues la poliuria
prolongada puede disminuir el gradiente de concentra-
cin en la mdula renal y reducir la respuesta renal a la
vasopresina, siendo necesario un aumento de las dosis,
lo cual puede provocar dao isqumico en rganos tras-
plantables. En los donantes peditricos la reanimacin
agresiva con lquidos y el tratamiento de la diabetes in-
spida mejoran la funcin postrasplante del injerto.
Manejo intraoperatorio
Los cuidados intraoperatorios son una continuacin del
mantenimiento del donante en la sala de cuidados inten-
sivos. La atencin se dirige a una perfusin tisular y una
oxigenacin ptimas.
Es importante que el anestesilogo supervise todos
los preparativos del traslado del paciente al quirfano y
se encargue de asegurarle a los familiares que el proce-
dimiento se realizar de forma estrictamente controlada
y que el donante es incapaz de sufrir. La fecha y la hora
de la declaracin de muerte cerebral deben constar en el
expediente clnico por razones mdicolegales.
El monitoreo debe ser intensivo. La concentracin
inspirada de oxgeno puede ser de 100% cuando los pul-
mones no son utilizados y de 60% en caso de donacin
de pulmones. Todos los procedimientos se deben llevar
a cabo en condiciones aspticas. El manejo hemodinmi-
co variar de acuerdo con las condiciones del paciente.
Tras los estmulos quirrgicos pueden ocurrir movi-
mientos reflejos, por lo que se recomienda administrar
algn relajante neuromuscular; tambin se pueden pro-
ducir taquicardia e hipertensin tras la incisin quirr-
gica, por lo que se recomienda la administracin de nar-
cticos, como fentanilo o isoflurano. El hematcrito se

debe mantener en 30%. La hipotermia es un problema
si no se previene. La apertura de las cavidades da lugar
a una gran prdida de calor por evaporacin y radiacin,
por lo que se debe minimizar mediante el calentamiento
de los lquidos de infusin, el uso de colchones trmi-
cos, la humidificacin de los gases anestsicos y el man-
tenimiento de la temperatura ambiente apropiada.
El manejo anestsico del donante termina con la
oclusin quirrgica de la aorta proximal.
MARCO JURDICO DE
LOS TRASPLANTES
Reglamento de la Ley General de Salud en materia de
control sanitario de la disposicin de rganos, tejidos y
cadveres de seres humanos
Publicado en el Diario Oficial de la Federacin el 20
de febrero de 1985. ltima reforma publicada DOF el
26 de noviembre de 1987.
Al margen un sello con el Escudo Nacional, que dice:
Estados Unidos Mexicanos. Presidencia de la Repblica.
Miguel de la Madrid H., Presidente Constitucional
de los Estados Unidos Mexicanos, en ejercicio de la fa-
cultad que confiere al Ejecutivo Federal a mi cargo la
fraccin I del artculo 89 de la Constitucin Poltica de
los Estados Unidos Mexicanos, y con fundamento en
los artculos 1o.; 2o.; 3o., fraccin XXVI; 4o.; 7o.; 13
A, fracciones I, II y X; 14; 18; 23; 24, fraccin I; 27,
fraccin III; 32; 33; 45; 47; 100; 313 a 350 y dems rela-
tivos de la Ley General de Salud, y
Considerando
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Que el 3 de febrero de 1983 se public en el Diario Ofi-
cial de la Federacin la adicin al artculo 4o. Constitu-
cional, en cuyo prrafo tercero se dispuso que Toda
persona tiene derecho a la proteccin de la salud. La Ley
definir las bases y modalidades para el acceso a los ser-
vicios de salud y establecer la concurrencia de la Fede-
racin y las Entidades Federativas en materia de Salu-
bridad General, conforme a lo que dispone la fraccin
XVI del artculo 73 de esta Constitucin;
Que el 26 de diciembre de 1983 el Congreso de la
Unin aprob la Ley General de Salud, reglamentaria
del prrafo tercero del artculo 4o. Constitucional, la
cual fue publicada en el Diario Oficial de la Federacin
Anestesia en el paciente peditrico 409
el 7 de febrero de 1984, y entr en vigor el 1o. de julio
del mismo ao;
Que el control sanitario de la disposicin de rganos,
tejidos y sus derivados, productos y cadveres de seres
humanos, como una de las materias de Salubridad Ge-
neral, compete, de acuerdo con la Ley General de Salud,
a la Secretara de Salud, por lo que es necesario que esta
Dependencia cuente con los instrumentos legales y re-
glamentarios suficientes para ejercer eficazmente sus
atribuciones;
Que los avances cientficos han logrado que los tras-
plantes de rganos y tejidos en seres humanos represen-
ten un medio teraputico, a veces nico, para conservar
la vida y la salud de las personas, por lo cual la Ley Ge-
neral de Salud estableci, en su Ttulo Decimocuarto,
las bases legales conforme a las cuales deber realizarse
el control sanitario de la disposicin de rganos, tejidos
y cadveres de seres humanos;
Que en ejercicio de la facultad que el Ejecutivo Fede-
ral confiere la Constitucin Poltica de los Estados Uni-
dos Mexicanos para proveer, en la esfera administra-
tiva, a la exacta observancia de la Ley, he tenido a bien
expedir el siguiente
Reglamento de la Ley General de Salud
en materia de control sanitario de la
disposicin de rganos, tejidos y
cadveres de seres humanos
Ttulo decimocuarto
Donacin, trasplantes y prdida de la vida
Captulo I
Disposiciones comunes
Artculo 313. Compete a la Secretara de Salud:
I. El control sanitario de la disposicin y trasplan-
tes de rganos, tejidos y clulas de seres huma-
nos, por conducto del rgano desconcentrado de-
nominado Comisin Federal para la Proteccin
contra Riesgos Sanitarios;
II. La regulacin sobre cadveres, en los trminos
de esta Ley, y
III. Establecer y dirigir las polticas en salud en mate-
ria de donacin y trasplantes de rganos, tejidos
y clulas, para lo cual se apoyar en el Centro Na-
cional de Trasplantes y en el Centro Nacional de
la Transfusin Sangunea.
410 El ABC de la anestesia
Artculo 314. Para efectos de este ttulo se entiende por:
II. Cadver, el cuerpo humano en el que se haya
comprobado la prdida de la vida;
VI. Donador o disponente, al que tcita o expresa-
mente consiente la disposicin en vida o para
despus de su muerte, de su cuerpo o de sus rga-
nos, tejidos y clulas, conforme a lo dispuesto
por esta Ley y dems disposiciones jurdicas apli-
cables;
X. rgano, a la entidad morfolgica compuesta por
la agrupacin de tejidos diferentes que concurren
en el desempeo de los mismos trabajos fisiol-
gicos;
XII. Receptor, a la persona que recibe para su uso
teraputico un rgano, tejido, clulas o produc-
tos;
XIII.Tejido, a la entidad morfolgica compuesta por
la agrupacin de clulas de la misma naturaleza,
ordenadas con regularidad y que desempeen
una misma funcin;
XIV. Trasplante, a la transferencia de un rgano, teji-
do o clulas de una parte del cuerpo a otra, o de
un individuo a otro y que se integren al orga-
nismo;
XVI.Disponente secundario, alguna de las siguien-
tes personas: l o la cnyuge, el concubinario o
la concubina, los descendientes, los ascendien-
tes, los hermanos, el adoptado o el adoptante,
conforme a la prelacin sealada, y
XVII. Disposicin, el conjunto de actividades rela-
tivas a la obtencin, recoleccin, anlisis, con-
servacin, preparacin, suministro, utilizacin y
destino final de rganos, tejidos, componentes de
tejidos, clulas, productos y cadveres de seres
humanos, con fines teraputicos, de docencia o
de investigacin.
Artculo 315. Los establecimientos de salud que re-
quieren autorizacin sanitaria son los dedicados a:
I. La extraccin, anlisis, conservacin, prepara-
cin y suministro de rganos, tejidos y clulas;
II. Los trasplantes de rganos y tejidos;
III. Los bancos de rganos, tejidos y clulas, y
IV. Los bancos de sangre y servicios de transfusin.
La Secretara otorgar la autorizacin a que se refiere el
presente artculo a los establecimientos que cuenten con
el personal, la infraestructura, el equipo, el instrumental
y los insumos necesarios para la realizacin de los actos
(Captulo 19)
relativos, conforme a lo que establezcan las disposicio-
nes de esta Ley y dems aplicables.
Artculo 316. Los establecimientos a que se refiere el
artculo anterior contarn con un responsable sanitario,
de quien debern dar aviso ante la Secretara de Salud.
Los establecimientos en los que se extraigan rganos,
tejidos y clulas, debern contar con un Comit Interno
de Coordinacin para la donacin de rganos y tejidos,
que ser presidido por el Director General o su inmedia-
to inferior que cuente con un alto nivel de conocimien-
tos mdicos acadmicos y profesionales. Este Comit
ser responsable de hacer la seleccin del estableci-
miento de salud que cuente con un programa de tras-
plante autorizado, al que enviar los rganos, tejidos o
clulas, de conformidad con lo que establece la presente
Ley y dems disposiciones jurdicas aplicables.
A su vez, los establecimientos que realicen actos de
trasplantes debern contar con un Comit Interno de
Trasplantes, que ser presidido por el Director General
o su inmediato inferior que cuente con un alto nivel de
conocimientos mdicos acadmicos y profesionales, y
ser responsable de hacer la seleccin de disponentes y
receptores para trasplante, de conformidad con lo que
establece la presente Ley y dems disposiciones jurdicas
aplicables. Los establecimientos en los que se extraigan
rganos y tejidos y se realicen trasplantes nicamente
debern contar con un Comit Interno de Trasplantes.
El Comit Interno de Trasplantes deber coordinarse
con el comit de biotica de la institucin en los asuntos
de su competencia.
Los establecimientos que realicen actos de disposi-
cin de sangre, componentes sanguneos y clulas pro-
genitoras hematopoyticas debern contar con un Co-
mit de Medicina Transfusional, el cual se sujetar a las
disposiciones que para tal efecto emita la Secretara de
Salud.
Artculo 317. Los rganos, tejidos y clulas no po-
drn ser sacados del territorio nacional.
Los permisos para que los tejidos puedan salir del te-
rritorio nacional se concedern siempre y cuando estn
satisfechas las necesidades de ellos en el pas, salvo ca-
sos de urgencia.
Captulo II
Donacin
Artculo 320. Toda persona es disponente de su cuerpo
y podr donarlo, total o parcialmente, para los fines y
con los requisitos previstos en el presente Ttulo.
Artculo 321. La donacin en materia de rganos, teji-
dos, clulas y cadveres consiste en el consentimiento
tcito o expreso de la persona para que, en vida o des-

pus de su muerte, su cuerpo o cualquiera de sus compo-
nentes se utilicen para trasplantes.
Artculo 322. La donacin expresa constar por escrito
y podr ser amplia cuando se refiera a la disposicin
total del cuerpo o limitada cuando slo se otorgue res-
pecto de determinados componentes.
En la donacin expresa podr sealarse que sta se
hace a favor de determinadas personas o instituciones.
Tambin podr expresar el donante las circunstancias
de modo, lugar y tiempo, y cualquier otra que condicio-
ne la donacin.
Los disponentes secundarios podrn otorgar el con-
sentimiento a que se refieren los prrafos anteriores
cuando el donante no pueda manifestar su voluntad al
respecto.
La donacin expresa, cuando corresponda a mayores
de edad con capacidad jurdica, no podr ser revocada
por terceros, pero el donante podr revocar su consenti-
miento en cualquier momento, sin responsabilidad de
su parte.
En todos los casos se deber cuidar que la donacin
se rija por los principios de altruismo, ausencia de ni-
mo de lucro y factibilidad, condiciones que se debern
manifestar en el acta elaborada para tales efectos por el
comit interno respectivo. En el caso de sangre, compo-
nentes sanguneos y clulas progenitoras hematopoy-
ticas se estar a lo dispuesto en las disposiciones jurdi-
cas que al efecto emita la Secretara de Salud.
Artculo 323. Se requerir el consentimiento ex-
preso:
I. Para la donacin de rganos y tejidos en vida, y
II. Para la donacin de sangre, componentes sangu-
neos y clulas progenitoras hematopoyticas.
Artculo 324. Habr consentimiento tcito del donante
cuando no haya manifestado su negativa a que su cuerpo
o componentes sean utilizados para trasplantes, siempre
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
y cuando se obtenga tambin el consentimiento de algu-
na de las siguientes personas: el o la cnyuge, el concu-
binario, la concubina, los descendientes, los ascendien-
tes, los hermanos, el adoptado o el adoptante, conforme
a la prelacin sealada.
El escrito en el que la persona exprese no ser donador
podr ser privado o pblico y deber estar firmado por
ste, o bien la negativa expresa podr constar en alguno
de los documentos pblicos que para este propsito de-
termine la Secretara de Salud en coordinacin con otras
autoridades competentes.
Las disposiciones reglamentarias determinarn la
forma para obtener dicho consentimiento.
Anestesia en el paciente peditrico 411
Artculo 325. El consentimiento tcito slo aplicar
para la donacin de rganos y tejidos una vez que se
confirme la prdida de la vida del disponente.
En el caso de la donacin tcita los rganos y tejidos
slo podrn extraerse cuando se requieran para fines de
trasplantes.
Artculo 326. El consentimiento tendr las siguientes
restricciones respecto de las personas que a continua-
cin se indican:
I. El tcito o expreso otorgado por menores de
edad, incapaces o por personas que por cualquier
circunstancia se encuentren impedidas para ex-
presarlo libremente no ser vlido, y
II. El expreso otorgado por una mujer embarazada
slo ser admisible si el receptor estuviere en pe-
ligro de muerte y siempre que no implique riesgo
para la salud de la mujer o del producto de la con-
cepcin.
Artculo 327. Est prohibido el comercio de rganos,
tejidos y clulas. La donacin de stos con fines de tras-
plantes se regir por principios de altruismo, ausencia de
nimo de lucro y confidencialidad, por lo que su obten-
cin y utilizacin sern estrictamente a ttulo gratuito.
Artculo 328. Slo en caso de que la prdida de la vida
del donante est relacionada con la averiguacin de un
delito se dar intervencin al Ministerio Pblico y a la
autoridad judicial para la extraccin de rganos y tejidos.
Artculo 329. El Centro Nacional de Trasplantes
har constar el mrito y altruismo del donador y de su fa-
milia.
De igual forma, el Centro Nacional de Trasplantes se
encargar de expedir el documento oficial mediante el
cual se manifieste el consentimiento expreso de todas
aquellas personas cuya voluntad sea donar sus rganos
despus de su muerte para que stos sean utilizados en
trasplantes.
Captulo III
Trasplante
Artculo 330. Los trasplantes de rganos, tejidos y clu-
las en seres humanos vivos podrn llevarse a cabo cuan-
do hayan sido satisfactorios los resultados de las investi-
gaciones realizadas al efecto, representen un riesgo
aceptable para la salud y la vida del donante y del recep-
tor, y siempre que existan justificantes de orden terapu-
tico. Est prohibido:
I. El trasplante de gnadas o tejidos gonadales, y
412 El ABC de la anestesia
II. El uso, para cualquier finalidad, de tejidos embrio-
narios o fetales producto de abortos inducidos.
Artculo 331. La obtencin de rganos o tejidos para
trasplantes se har preferentemente de sujetos en los que
se haya comprobado la prdida de la vida.
Artculo 332. La seleccin del donante y del receptor
se har siempre por prescripcin y bajo control mdico
en los trminos que fije la Secretara de Salud.
No se podrn tomar rganos y tejidos para trasplantes
de menores de edad vivos, excepto cuando se trate de
trasplantes de mdula sea, para lo cual se requerir el
consentimiento expreso de los representantes legales
del menor.
Tratndose de menores que han perdido la vida, slo
se podrn tomar sus rganos y tejidos para trasplantes
con el consentimiento expreso de los representantes le-
gales del menor.
En el caso de incapaces y otras personas sujetas a in-
terdiccin no se podr disponer de sus componentes en
vida ni despus de su muerte.
Artculo 333. Para realizar trasplantes entre vivos se
debern cumplir los siguientes requisitos respecto del
donante:
I. Ser mayor de edad y estar en pleno uso de sus fa-
cultades mentales;
II. Donar un rgano o parte de l que al ser extrado
su funcin pueda ser compensada por el organis-
mo del donante de forma adecuada y suficiente-
mente segura;
III. Tener compatibilidad aceptable con el receptor;
IV. Recibir informacin completa sobre los riesgos
de la operacin y las consecuencias de la extrac-
cin del rgano o tejido por parte de un mdico
distinto de los que intervendrn en el trasplante;
V. Haber otorgado su consentimiento en forma ex-
presa, en trminos del artculo 322 de esta Ley, y
VI. Los trasplantes se realizarn, de preferencia, en-
tre personas que tengan parentesco por consan-
guinidad, civil o de afinidad. Sin embargo, cuan-
do no exista un donador relacionado por algn
tipo de parentesco ser posible realizar una dona-
cin, siempre y cuando se cumpla con los si-
guientes requisitos:
a. Obtener resolucin favorable del Comit de
Trasplantes de la institucin hospitalaria don-
de se vaya a realizar el trasplante, previa eva-
luacin mdica, clnica y psicolgica;
b. El interesado en donar deber otorgar su con-
sentimiento expreso ante Notario Pblico y en
ejercicio del derecho que le concede la pre-
(Captulo 19)
sente Ley, manifestando que ha recibido infor-
macin completa sobre el procedimiento por
mdicos autorizados, as como precisar que el
consentimiento es altruista, libre, consciente y
sin que medie remuneracin alguna. El con-
sentimiento del donante para los trasplantes
entre vivos podr ser revocable en cualquier
momento previo al trasplante, y
c. Haber cumplido todos los requisitos legales y
procedimientos establecidos por la Secretara
para comprobar que no se est lucrando con
esta prctica.
Artculo 334. Para realizar trasplantes de donantes que
hayan perdido la vida deber cumplirse lo siguiente:
I. Comprobar, previamente a la extraccin de los
rganos y tejidos y por un mdico distinto a los
que intervendrn en el trasplante o en la obten-
cin de los rganos o tejidos, la prdida de la vida
del donante, en los trminos que se precisan en
este Ttulo;
II. Existir consentimiento expreso del disponente o
no constar su revocacin del tcito para la dona-
cin de sus rganos y tejidos, y
III. Asegurarse de que no exista riesgo sanitario.
Artculo 335. Los profesionales de las disciplinas para
la salud que intervengan en la extraccin de rganos y
tejidos o en trasplantes debern contar con el entrena-
miento especializado respectivo, conforme lo determi-
nen las disposiciones reglamentarias aplicables, y estar
inscritos en el Registro Nacional de Trasplantes.
Artculo 336. Para la asignacin de rganos y tejidos
de donador no vivo se tomar en cuenta la gravedad del
receptor, la oportunidad del trasplante, los beneficios
esperados, la compatibilidad con el receptor y los dems
criterios mdicos aceptados, as como la ubicacin hos-
pitalaria e institucional del donador.
Cuando no exista urgencia o razn mdica para asig-
nar preferentemente un rgano o tejido, sta se sujetar
estrictamente a las bases de datos hospitalarias, institu-
cionales, estatales y nacional que se integrarn con los
datos de los pacientes registrados en el Centro Nacional
de Trasplantes.
Artculo 337. Los concesionarios de los diversos
medios de transporte otorgarn todas las facilidades que
requiera el traslado de rganos y tejidos destinados a
trasplantes, conforme a las disposiciones reglamenta-
rias aplicables y las normas oficiales mexicanas que
emitan conjuntamente las secretaras de Comunicacio-
nes y Transportes y de Salud.

El traslado, la preservacin, la conservacin, el ma-
nejo, el etiquetado, las claves de identificacin y los
costos asociados con el manejo de rganos, tejidos y c-
lulas que se destinen a trasplantes se ajustarn a lo que
establezcan las disposiciones generales aplicables.
El traslado de rganos, tejidos y clulas adecuada-
mente etiquetados e identificados podr realizarse en
cualquier medio de transporte por parte de personal de-
bidamente acreditado bajo la responsabilidad del esta-
blecimiento autorizado para realizar trasplantes o para
la disposicin de rganos, tejidos y clulas.
Artculo 338. El Centro Nacional de Trasplantes ten-
dr a su cargo el Registro Nacional de Trasplantes, el
cual integrar y mantendr actualizada la siguiente in-
formacin:
I. Los datos de los receptores y de los donadores,
y la fecha del trasplante;
II. Los establecimientos autorizados conforme al
artculo 315 de esta Ley;
III. Los profesionales de las disciplinas para la sa-
lud que intervengan en trasplantes;
IV. Los pacientes en espera de algn rgano o te-
jido, integrados en bases de datos hospitalarias,
institucionales, estatales y nacional, y
V. Los casos de muerte enceflica.
Artculo 339. La distribucin y asignacin de rganos,
tejidos y clulas en el pas, de donador con prdida de
la vida para trasplante, debern sujetarse a los criterios
y procedimientos emitidos por el Centro Nacional de
Trasplantes.
Captulo IV
Prdida de la vida
Artculo 343. Para efectos de este Ttulo, la prdida de
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
la vida ocurre cuando se presentan la muerte enceflica
o el paro cardiaco irreversible.
La muerte enceflica se determina cuando se verifi-
can los siguientes signos:
I. Ausencia completa y permanente de concien-
cia;
II. Ausencia permanente de respiracin espont-
nea, y
III. Ausencia de los reflejos del tallo cerebral, mani-
festado por arreflexia pupilar, ausencia de mo-
vimientos oculares en pruebas vestibulares y au-
sencia de respuesta a estmulos nociceptivos.
Anestesia en el paciente peditrico 413
Se deber descartar que dichos signos sean producto de
intoxicacin aguda por narcticos, sedantes, barbitri-
cos o sustancias neurotrpicas.
Artculo 344. Los signos clnicos de la muerte encef-
lica debern corroborarse por cualquiera de las siguien-
tes pruebas:
I. Electroencefalograma que demuestre ausencia
total de actividad elctrica, corroborado por un
mdico especialista;
II. Cualquier otro estudio de gabinete que demues-
tre en forma documental la ausencia permanen-
te de flujo enceflico arterial.
Artculo 345. No existir impedimento alguno para que
a solicitud y con la autorizacin de las siguientes perso-
nas: el o la cnyuge, el concubinario o la concubina, los
descendientes, los ascendientes, los hermanos, el adop-
tado o el adoptante, conforme al orden expresado, se
prescinda de los medios artificiales cuando se presente
la muerte enceflica comprobada y se manifiesten los
dems signos de muerte a que se refiere el artculo 343.
Acuerdo mediante el cual se establecen
los lineamientos para la asignacin y
distribucin de rganos y tejidos de
cadveres de seres humanos para
trasplante
Primero. El presente Acuerdo tiene por objeto estable-
cer los criterios generales para la asignacin y distribu-
cin de los rganos y tejidos de cadveres de seres hu-
manos para trasplante, siendo de observancia para todas
las instituciones y establecimientos de salud que reali-
zan actos relacionados con la donacin, procuracin,
conservacin, distribucin y trasplantes de rganos y
tejidos.
Segundo. Para efectos del presente Acuerdo se en-
tiende por:
I. Asignacin: el proceso mediante el cual,
con base en criterios mdicos y legales, se
seleccionan las instituciones y los pacientes
receptores de rganos y tejidos.
II. Beneficios esperados: los que recibirn los
pacientes a travs de un trasplante para sal-
var su vida, recuperar la funcin perdida del
rgano o tejido y, en consecuencia, mejorar
su calidad de vida.
III. Centros Estatales de Trasplantes: los Cen-
tros Estatales de Trasplantes que establezcan
414 El ABC de la anestesia
los gobiernos de las entidades federativas,
los cuales actuarn coordinadamente con el
Centro Nacional de Trasplantes.
IV. Comit Interno de Trasplantes: el cuerpo co-
legiado multidisciplinario que se integra en
cada establecimiento con las funciones que
establece el artculo 34 del Reglamento de la
Ley General de Salud en materia de control
sanitario de la disposicin de rganos, teji-
dos y cadveres de seres humanos.
V. Compatibilidad: la que se comprueba des-
pus de llevar a cabo los estudios correspon-
dientes a grupo sanguneo, inmunogentica,
antropometra y dems necesarios, que evite
el riesgo de rechazo del rgano o tejido tras-
plantado.
VI. Coordinador de Donacin de rganos y
Tejidos: es el profesional de la salud que tiene
la funcin de identificar, validar y concretar el
proceso de donacin y coordinar la procura-
cin de rganos y tejidos con fines de trasplan-
tes dentro de un establecimiento de salud auto-
rizado para estos actos.
VII. Coordinacin Institucional de Trasplan-
te: estructura que se integra en una institu-
cin de salud, representada por un coordina-
dor nacional, que organiza los servicios de
donacin y trasplante, con el fin de incremen-
tar el nmero de rganos y tejidos con fines
de trasplantes para satisfacer sus demandas
internas y coadyuvar con los requerimientos
del Sistema Nacional de Trasplantes, en
coordinacin con los Centros Estatales y el
Centro Nacional de Trasplantes.
VIII. Criterios mdicos: los elementos de juicio
de los mdicos tratantes de los pacientes can-
didatos a recibir un rgano o tejido, en coordi-
nacin y de acuerdo con las resoluciones del
Comit Interno de Trasplantes que se asenta-
rn y firmarn en las actas de cada reunin.
IX. Distribucin: el uso de rganos y tejidos ob-
tenidos dentro del hospital donde se lleva a
cabo la donacin, as como su envo a otros
establecimientos de salud.
X. Establecimientos de salud: los estableci-
mientos de salud autorizados para la dona-
cin, procuracin, conservacin, distribucin
y trasplante de rganos, tejidos y clulas.
XI. Institucin de salud: la agrupacin de esta-
blecimientos de salud bajo una misma es-
tructura de mando y normatividad.
XII. Ley: Ley General de Salud.
(Captulo 19)
XIII. Oportunidad del trasplante: es el conjunto
de condiciones de tiempo, lugar y circuns-
tancias que permitan concretar un trasplante.
Estas condiciones deben considerar los cri-
terios mdicos, la compatibilidad con el
receptor, los beneficios esperados, el tiempo
de isquemia fra de un rgano, los medios de
transporte disponibles; los profesionales de
la salud capacitados para la procuracin,
transportacin, recepcin de los rganos y
tejidos; los mdicos disponibles para reali-
zar el trasplante; los trmites administrati-
vos; y alguna otra circunstancia que interfie-
ra en este proceso.
XIV. Procuracin: el acto de obtencin de rga-
nos y tejidos a travs de una tcnica quirrgi-
ca depurada, con la finalidad de que stos
conserven su calidad para el xito del tras-
plante.
XV. Programa de trasplante: conjunto de ser-
vicios que proporciona un establecimiento
de salud en forma integral a los pacientes que
requieren un trasplante de un rgano o teji-
do, coordinado por el Comit Interno de
Trasplantes.
XVI. Registro Nacional: base de datos constitui-
da por la informacin de los pacientes que
requieren un trasplante de rganos o tejidos,
prevista en el artculo 336 de la Ley.
XVII. Reglamento: Reglamento de la Ley General
de Salud en materia de control sanitario de la
disposicin de rganos, tejidos y cadveres
de seres humanos.
XVIII. Urgencia: riesgo inminente de muerte de un
paciente, conocido como Cdigo 0, que por
su condicin de gravedad su nica alternativa
de vida es el trasplante de rganos, conforme
con el artculo Tercero de este Acuerdo.
Tercero. La asignacin y distribucin de rganos y teji-
dos por casos de urgencia se realizar directamente en
el establecimiento de salud donde se encuentre el pa-
ciente que lo requiera, previo dictamen del Comit In-
terno de Trasplantes, tomando en cuenta los siguientes
criterios de urgencia por rganos y tejidos:
I. Corazn: al paciente que se encuentra en cual-
quiera de los siguientes grados de insuficiencia
cardiaca:
a. Grado I. Pacientes con falla primaria del in-
jerto en el periodo inicial, dentro de las prime-
ras 48 h.

b. Grado II. Pacientes en situacin de choque
cardiognico y con asistencia ventricular.
c. Grado III. Pacientes en situacin de choque
cardiognico y con baln intraartico de con-
trapulsacin.
d. Grado IV. Pacientes en situacin de choque
cardiognico que requieren frmacos vasoac-
tivos y ventilacin mecnica.
e. Grado V. Pacientes hospitalizados en clase fun-
cional IV refractarios a tratamiento mdico.
En caso de coincidir varias urgencias para trasplante de
corazn, la prioridad vendr marcada segn los grados
descritos en los incisos anteriores.
II. Hgado: al paciente que se encuentre en alguna
de las siguientes situaciones:
a. Hepatitis fulminante o subfulminante;
b. Trombosis arterial durante los primeros siete
das, y
c. Falla primaria del injerto.
En el caso de coincidir dos o ms del mismo grado de
urgencia se asignar por orden de inclusin en el Regis-
tro Nacional.
Se considerar la asignacin prioritaria para rin y
crnea conforme a lo siguiente:
I. Rin: al paciente que derivado del deterioro de
su salud no sea posible someterlo a un tratamien-
to sustitutivo de la funcin renal y su condicin
ponga en peligro su vida.
II. Crnea: Al paciente que presente perforacin
corneal o lcera con inminencia de perforacin,
y que esta condicin ponga en peligro la prdida
del globo ocular.
Cuarto. Para efectos de lo establecido en la fraccin IV
del numeral Octavo del presente Acuerdo se establecen
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
tres regiones geogrficas especficas dentro del territo-
rio nacional, siempre que estas regiones atiendan a la me-
jor logstica y los horarios de vuelo ms adecuados para
una oportuna distribucin y asignacin de los rganos:
I. Regin 1: Distrito Federal, Estado de Mxico,
Hidalgo, Quertaro, Morelos, Guerrero, Puebla,
Veracruz, Tlaxcala, Oaxaca, Tabasco, Chiapas,
Campeche, Yucatn y Quintana Roo;
II. Regin 2: Jalisco, Aguascalientes, Colima, Sina-
loa, San Luis Potos, Guanajuato, Michoacn,
Zacatecas, Nayarit, Sonora, Baja California y
Baja California Sur, y
Anestesia en el paciente peditrico 415
III. Regin 3: Nuevo Len, Tamaulipas, Coahuila,
Chihuahua y Durango.
Quinto. El Comit Interno de Trasplantes de cada esta-
blecimiento de salud ser el responsable de seleccionar
a los receptores de rganos y tejidos con base en los cri-
terios de asignacin y requisitos previstos en la Ley, el
Reglamento, el presente Acuerdo y dems disposicio-
nes aplicables.
Sexto. Solamente cuando no exista urgencia o razn
mdica para asignar preferentemente un rgano o tejido
se utilizar el Registro Nacional, tomando en cuenta la
oportunidad del trasplante y el tiempo de inclusin en
la misma, como lo establece el artculo 336 de la Ley.
En caso de haber varios pacientes inscritos en el
Registro Nacional y que, de acuerdo con la oportunidad
del trasplante, sean aptos para recibirlo, el rgano o teji-
do se asignar al que tenga mayor antigedad en dicho
Registro.
Sptimo. Para la asignacin de rganos y tejidos pro-
cedentes de donacin de cadveres peditricos, en casos
de no urgencia, se deber preferir a los receptores pedi-
tricos.
Octavo. La distribucin de rganos y tejidos por es-
tablecimiento de salud, en caso de no urgencia, se har
tomando en cuenta los siguientes criterios en el orden
establecido:
I. Al establecimiento de salud en donde se lleve
a cabo la donacin;
II. A la institucin a la que pertenezca dicho esta-
blecimiento de salud, para lo cual las coordina-
ciones institucionales intervendrn en la distri-
bucin de los rganos y tejidos obtenidos;
III. A la entidad federativa, independientemente
del establecimiento de salud de que se trate;
IV. A las regiones establecidas, y
V. A cualquier institucin a nivel nacional.
Noveno. El Centro Nacional de Trasplantes supervisar
y dar seguimiento dentro del mbito de su competencia
a los procedimientos de distribucin y asignacin de r-
ganos, tejidos y clulas en el pas, establecidos en el pre-
sente Acuerdo, mismos que debern ser acatados por los
Centros Estatales de Trasplantes.
Dcimo. El Centro Nacional de Trasplantes es el r-
gano coordinador de las donaciones a nivel nacional y
el rgano supervisor de las mismas, con el apoyo de los
Centros Estatales de Trasplantes y las Coordinaciones
Institucionales, a travs del Sistema Informtico del Re-
gistro Nacional de Trasplantes.
Dcimo primero. Es responsabilidad del Comit In-
terno de Trasplantes de cada Institucin supervisar la
416 El ABC de la anestesia
actualizacin del registro de pacientes en el Registro
Nacional a travs del Sistema Informtico del Registro
Nacional de Trasplantes del Centro Nacional de Tras-
plantes.
Dcimo segundo. Para cumplir con las obligaciones
establecidas en el artculo 338 de la Ley los estableci-
mientos de salud debern proporcionar la informacin
correspondiente a travs del Sistema Informtico del
Registro Nacional de Trasplantes, de acuerdo con lo so-
licitado por el Centro Nacional de Trasplantes.
ANESTESIA PARA CIRUGA NO CARDIACA EN EL NIO
CON CARDIOPATA CONGNITA
Alma Cecilia Carral Carrasco, lvaro Mesa Pachn{
CONSIDERACIONES GENERALES
Los nios con enfermedades cardiacas en algn mo-
mento requieren ciruga electiva o de urgencia, por lo
que el manejo anestsico y los riesgos que esto conlleva
requieren recomendaciones especiales.
Inicialmente se debe tener en cuenta que estos pacien-
tes pueden presentar problemas puramente anestsicos,
quirrgicos o fisiolgicos de acuerdo con la cardiopata
que padezcan. Si la lesin cardiaca es asintomtica y el
nio realiza su vida de manera normal, es posible que
tolere bien la tcnica anestsica convencional, sin ries-
gos adicionales. En nios con sntomas cardiovascula-
res los riesgos quirrgicos y anestsicos aumentan de
manera proporcional a la gravedad de la lesin cardiaca.
Este tipo de pacientes constituyen un especial reto
para el anestesilogo por tres razones:
1. Diversidad de la anatoma y la fisiologa.
2. Capacidades cardiaca y pulmonar que pueden es-
tar limitadas de una manera severa.
3. Pocos datos objetivos para poder establecer un
plan anestsico.
Clasificacin de las cardiopatas
Para planear un manejo anestsico adecuado para ciru-
ga no cardiaca en el nio con cardiopata se debe iniciar
por el conocimiento de una de las varias clasificaciones
actuales de cardiopatas congnitas. Para facilitar el
(Captulo 19)
Transitorio
nico. El presente Acuerdo entrar en vigor al da si-
guiente de su publicacin en el Diario Oficial de la Fe-
deracin.
En Mxico, Distrito Federal, a los quince das del
mes de abril de dos mil nueve. El Secretario de Salud,
ngel Crdova Villalobos. Rbrica.
diagnstico clnico se han dividido en tres grandes gru-
pos: cardiopatas congnitas con cianosis, cardiopatas
congnitas sin cianosis y miocardiopatas.
1. Cardiopatas congnitas con cianosis
S Con cortocircuito venoarterial: tetraloga de
Fallot, atresia pulmonar con comunicacin in-
terventricular, obstruccin de vlvula tricspi-
de, enfermedad de Ebstein, atresia pulmonar
sin comunicacin interventricular y estenosis
valvular pulmonar crtica.
S Con cortocircuito mixto: transposicin de gran-
des arterias, conexin anmala total de venas
pulmonares, tronco arterioso y doble cmara de
salida del ventrculo con estenosis pulmonar.
En estos pacientes el manejo se debe centrar
en la cianosis ms que en la insuficiencia car-
diaca; el manejo ventilatorio debe ser ptimo;
un buen estado de hidratacin es imprescindi-
ble, sin sobrecargar de lquidos al paciente.
2. Cardiopatas congnitas sin cianosis
S Con cortocircuito arteriovenoso (con cardio-
megalia e hiperflujo pulmonar): persistencia de
conducto arterioso, comunicacin interventri-
cular y comunicacin interauricular.
S Sin cortocircuito (sin cardiomegalia y flujo pul-
monar normal): estenosis pulmonar, estenosis
artica y coartacin de la aorta.
El manejo de este grupo de pacientes se debe
centrar en la insuficiencia cardiaca; los requeri-
mientos de lquidos se deben manejar con cau-
tela, mantenindolos en lmites inferiores, con
apoyo con diurticos en caso necesario.

3. Miocardiopatas. Se producen por problemas in-
flamatorios del miocardio y se manifiestan clni-
camente por arritmias e insuficiencia cardiaca en
ausencia de soplos significativos.
CONSIDERACIONES FISIOPATOLGICAS
A pesar de los diversos defectos anatmicos responsa-
bles de las cardiopatas congnitas el deterioro cardio-
vascular se puede relacionar con una de las siguientes
causas: hipoxemia, enfermedad pulmonar, insuficien-
cia cardiaca y arritmias.
Hipoxemia
La estrategia para intentar que no aumente la hipoxemia
durante la anestesia consiste en asegurar una adecuada
hidratacin, mantener una presin arterial sistmica
adecuada, minimizar el aumento adicional de la resis-
tencia al flujo pulmonar y evitar los incrementos de la
demanda de oxgeno.
Se debe mantener la funcin ventricular y prevenir
las alteraciones de la relacin Qp/Qs.
Enfermedades pulmonares
Se pueden clasificar en asociadas con la anatoma de la
va area y asociadas con alteraciones del flujo pulmo-
nar.
S Asociadas con la va area: trquea corta, obstruc-
cin de la trquea por anillos vasculares, obstruc-
cin de la trquea y los bronquios principales de-
bido a cardiomegalia, dilatacin de los grandes
vasos y parlisis nerviosa (recurrente o frnico);
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
en estos casos puede ser difcil la realizacin de la
laringoscopia y la intubacin. Por otro lado, estas
anomalas pueden provocar obstruccin de las
vas areas perifricas, lo cual requerir tcnicas cin cardiaca.
de ventilacin especiales.
S Asociadas con el flujo pulmonar: en los pacientes
con flujo pulmonar aumentado existe congestin
venosa pulmonar con aumento del agua intersti-
cial y alveolar, aumento de la resistencia vascular
pulmonar, disminucin de la distensibilidad pul-
monar, aumento de la resistencia al flujo en las
vas respiratorias y aumento del trabajo respirato-
rio. Ser necesario un incremento de la presin
Anestesia en el paciente peditrico 417
inspiratoria pico para que la ventilacin positiva
intermitente sea adecuada. El aumento del trabajo
respiratorio incrementa la necesidad de ventila-
cin controlada durante el posoperatorio. La hi-
pertrofia de la capa muscular de los vasos pulmo-
nares provoca que estos pacientes sean candidatos
a presentar vasoconstriccin pulmonar, la cual re-
quiere un tratamiento agresivo (aumentar la FiO2,
disminuir la PaCO2, alcalinizar y disminuir la pre-
sin pico, los inhibidores de las fosfodiesteras, el
xido ntrico, etc.).
En los pacientes con disminucin del flujo pulmonar
hay que evitar que ste siga reducindose, evitando las
presiones inspiratorias excesivas y la PEEP, as como la
disminucin de la presin en la aurcula izquierda y la
arteria pulmonar, manteniendo el volumen intravascu-
lar y la funcin ventricular.
Insuficiencia cardiaca
La insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) se produce
por una sobrecarga de presin o de volumen.
El estrs adicional de la anestesia y ciruga pueden
ser suficientes para provocar una descompensacin car-
diaca.
Si la ICC es evidente, se deber posponer la ciruga
hasta que se optimice la funcin cardiaca.
Para la ciruga de urgencia se puede obtener la estabi-
lizacin rpida mediante el uso de inotrpicos, diurti-
cos, reduccin de la poscarga y ventilacin mecnica.
El monitoreo hemodinmico intraoperatorio cuida-
doso es necesario, sobre todo en el caso de las cirugas
torcica o abdominal anticipadamente prolongadas.
Arritmias
Las arritmias pueden limitar la reserva cardiaca e incre-
mentar el riesgo intraoperatorio. Las bradiarritmias en
ciruga de urgencia pueden requerir un marcapasos
transcutneo hasta que se pueda completar la evalua-
Las arritmias deben ser anticipadas en presencia de
ciertos defectos cardiacos. Las arritmias auriculares son
casi constantes despus de la ciruga auricular; la ventri-
culostoma derecha tiene el riesgo de lesionar el tejido
de conduccin, provocando con frecuencia el bloqueo
de la rama derecha. Las arritmias ms graves que se pre-
sentan son el bloqueo auriculoventricular completo, la
taquicardia supraventricular y las arritmias ventricula-
res.
418 El ABC de la anestesia
Evaluacin preanestsica
Esta evaluacin debe ser lo ms completa posible, con
mayor razn si la necesidad de ciruga es urgente.
1. Historia clnica: antecedentes perinatales, alergia
a medicamentos o de otro tipo y procedimientos
quirrgicos previos, sobre todo en ciruga cardia-
ca correctiva o paliativa. Padecimiento actual para
el procedimiento quirrgico a realizar. En la ex-
ploracin fsica hay que evaluar el peso, la talla, la
frecuencia cardiaca, la frecuencia respiratoria y la
temperatura. Hay que verificar los signos y snto-
mas, en especial los relacionados con el sistema
cardiovascular y el aparato respiratorio. La pre-
sencia de cianosis o falla cardiaca orienta al diag-
nstico y al estado actual de la cardiopata, sea
compensada o descompensada.
2. Estudios de laboratorio: se deben elegir de acuer-
do con el tipo de ciruga que se va a realizar, sea
mayor o menor, pero en general los necesarios in-
cluyen biometra hemtica, qumica sangunea
con electrlitos sricos y tiempos de coagulacin
para conocer las alteraciones de la hemostasia, o
de electrlitos susceptibles de correccin antes de
la anestesia o durante ella.
3. Estudios complementarios: radiografa de trax y
electrocardiograma, sobre todo en los pacientes
con antecedentes de arritmia o bloqueo, o que con-
suman medicamentos para tratamiento de trastor-
nos del ritmo cardiaco (amiodarona, digoxina y
propranolol). Se solicitar un ecocardiograma de
control slo en los pacientes descompensados que
an estn en tratamiento, en quien se sospeche la
presencia de lesiones residuales cardiacas posqui-
rrgicas o en caso de que el paciente no haya lle-
vado un adecuado seguimiento cardiolgico. En
contadas ocasiones se requerir cateterismo car-
diaco en pacientes con duda diagnstica por eco-
cardiograma o que presentan anatoma y fisiolo-
ga cardiacas complejas.
4. Consumo de medicamentos: aunque se menciona
en la historia clnica, merece atencin especial el
uso de medicamentos en forma crnica o aguda;
adems, hay que especificar el tiempo y la dosis
actual, ya que estos datos orientan acerca del esta-
do actual de la cardiopata.
Indicaciones anestsicas preoperatorias
El nio se debe hospitalizar la noche previa en caso de
ciruga programada para que el cirujano y el cardilogo
(Captulo 19)
puedan revisarlo minuciosamente, con el fin de obtener
una primera impresin de su estado general y sugerir al-
gn tipo de exmenes necesarios.
1. Ayuno: se permite la ingesta de lquidos claros
azucarados dos o tres horas de la ciruga progra-
mada. Esto no aumenta el volumen ni la acidez del
contenido gstrico y tiene la ventaja de que man-
tiene al paciente normovolmico y sin hipogluce-
mia; en los pacientes policitmicos con riesgo de
trombosis y embolia con ayuno prolongado se in-
dican lquidos claros una o dos horas antes del pro-
cedimiento quirrgico.
2. Ingesta permitida de medicamentos: es importan-
te aclarar si se permite tomar la dosis habitual de
medicamento; de ser posible no hay que suspender
los antiarrtmicos ni los diurticos en caso de falla
cardiaca (el propranolol s se suspende, ya que
causa bradicardia); se deber suspender la admi-
nistracin de anticoagulantes con la anticipacin
suficiente para la normalizacin de los tiempos de
coagulacin. Si la ciruga es urgente, se normali-
zar la coagulacin con la administracin de plas-
ma fresco congelado, ya que la suspensin de los
anticoagulantes orales y la administracin de vita-
mina K no tienen efecto hasta despus de 24 h. Se
debe sugerir profilaxis con antibiticos para pre-
venir la endocarditis.
3. Medicacin preanestsica: es importante que los
pacientes reciban medicacin preanestsica desde
la noche previa o 30 o 40 min antes de la ciruga
de acuerdo con el grado de ansiedad y el estado he-
modinmico que presenten; esto es necesario, ya
que muchos nios han tenido experiencias quirr-
gicas previas. La va de administracin ms utili-
zada, porque no causa dolor, es la oral y el medica-
mento de eleccin es el midazolam en dosis de 0.3
a 0.75 mg/kg con dosis mxima de 15 mg. La me-
dicacin se puede modificar de acuerdo con la gra-
vedad de la patologa y la permeabilidad de la va
area. Sobre todo se deben medicar los nios con
riesgo de presentar crisis de hipoxia secundaria al
llanto durante la induccin anestsica o al separar-
lo de su madre para llevarlo al quirfano. Cuando
el paciente es muy pequeo y no sabe tragar table-
tas se utiliza la presentacin en mpula con la
dosis ajustada de acuerdo con el peso del paciente
diluida en solucin glucosada o jugo de uva. Hay
que recordar que en los nios de menos de 10 kg
de peso no se recomienda la premedicacin, como
tampoco en los que tienen insuficiencia cardiaca
congestiva.

Cuando se decide administrar medicacin preanestsi-
ca se recomienda que el paciente est monitoreado por
lo menos con oximetra de pulso y bajo vigilancia de
personal especializado.
Monitoreo
Depende de la magnitud del procedimiento quirrgico
y del grado de afectacin cardiaca y pulmonar causada
por la cardiopata. Cuanto mayor sean la gravedad y la
complejidad de la ciruga ms minucioso deber ser el
monitoreo.
El monitoreo estndar para los nios con cardiopata
congnita para ciruga no cardiaca incluye estetoscopio
precordial y esofgico, electrocardiograma, presin ar-
terial no invasiva, pulsioximetra, CO2 espirado, pre-
sin de la va area, temperatura y diuresis.
En casos de pacientes con mayor afectacin cardio-
vascular o en procedimientos quirrgicos extensos se
pueden requerir tcnicas invasivas de monitoreo hemo-
dinmico.
La canulacin arterial se utiliza tanto para la medi-
cin arterial directa como para la obtencin de muestras
de gases arteriales; de preferencia se utiliza la arteria ra-
dial.
La canulacin de una va central se puede necesitar
no slo para la medicin de la presin venosa central,
sino tambin para la administracin de frmacos inotr-
picos irritantes.
La ecocardiografa transesofgica intraoperatoria es
otra modalidad de monitoreo que puede proporcionar
datos sobre la funcin ventricular, los volmenes dias-
tlicos finales y la magnitud de los cortocircuitos.
Manejo anestsico
La tcnica anestsica que se elija debe estar basada en
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
la comprensin de la fisiopatologa del paciente y el co-
nocimiento de la farmacodinamia y la farmacocintica
de los anestsicos y de los medicamentos de manteni-
miento de cada paciente. No hay que olvidar la edad del
paciente, los accesos venosos, la permeabilidad de la va
area, el nivel de ansiedad del nio y el tiempo de ayuno.
La induccin anestsica depende del grado de dis-
funcin cardiaca, del defecto cardiaco y del grado de se-
dacin por la medicacin preanestsica.
En los nios con buena reserva cardiaca se puede
hacer de forma variada siempre y cuando el nio est
bien monitoreado; la ejecucin de la induccin es ms
importante que la tcnica elegida. Se puede realizar con
Anestesia en el paciente peditrico 419
diferentes agentes, como los halogenados; el sevoflura-
no es el ms utilizado, debido a que produce menor de-
presin miocrdica, menos arritmogenicidad, menor
sensibilizacin a las catecolaminas y menos pungencia
que otros halogenados, proporcionando una induccin
suave y agradable; es por ello que presenta mayor acep-
tacin tanto para la induccin como para el manteni-
miento de la anestesia en nios con cardiopata cong-
nita.
Los agentes intravenosos constituyen una buena al-
ternativa para los nios que no aceptan la mascarilla fa-
cial y para los que tienen una reserva cardiaca limitada
y no toleran el efecto depresor miocrdico de los agen-
tes inhalatorios.
Se puede utilizar ketamina intramuscular en dosis de
1 o 2 mg/kg de peso; con esta dosis es posible canular
una va perifrica y continuar la induccin intravenosa.
Los frmacos y las dosis recomendadas para la in-
duccin incluyen:
S El tiopental, que tiene una accin negativa inotr-
pica directa y un efecto vasodilatador que reduce
el retorno venoso acompandose de taquicardia
compensadora, que genera un aumento del consu-
mo de oxgeno, se deber administrar en dosis ba-
jas, tales como 2 a 3 mg/kg de peso.
S El propofol en nios tiene una buena reserva mio-
crdica y se puede utilizar en dosis habituales, sin
olvidar que produce una disminucin de 20 a 30%
de la presin arterial y cambios mnimos en la fre-
cuencia cardiaca; su utilizacin se puede hacer
con reservas en dosis de 0.5 a 1 mg/kg
S El fentanilo tiene ventajas en los pacientes con
reserva cardiaca limitada, pues produce mnimas
alteraciones hemodinmicas. La mayora de los
opiceos disminuyen el tono simptico y aumen-
tan el tono vagal, sobre todo cuando se adminis-
tran en bolo en dosis elevadas, por lo que se reco-
miendan dosis de 3 a 5 mg/kg en forma lenta,
siempre prestando atencin en evitar que se pre-
sente alguna alteracin hemodinmica, ya que la
induccin anestsica suele ser el periodo ms crti-
co del manejo anestsico en nios con cardiopa-
tas congnitas.
Las benzodiazepinas producen mnimos efectos sobre
el sistema cardiovascular.
La eleccin del relajante muscular depender del tipo
de ciruga que se va a realizar y del estado hemodinmi-
co del paciente. El pancuronio es el frmaco de eleccin
en cirugas prolongadas, debido a su larga duracin de
accin y a que produce taquicardia y aumento de la pre-
420 El ABC de la anestesia
sin arterial y del gasto cardiaco, lo cual supondra una
contrapartida a los efectos bradicardizantes de otros
agentes (propofol/fentanilo); la dosis es la misma que
para los pacientes sin cardiopata congnita.
Si el paciente presenta inestabilidad hemodinmica
y no va a ser sometido a ciruga de urgencia, se deber
diferir el procedimiento hasta que el estado hemodin-
mico mejore.
Cuando la reserva cardiaca es limitada y la ciruga es
de urgencia, hay que recordar que la induccin y el man-
tenimiento con halogenados es menos tolerada, por lo
que una buena opcin es la anestesia endovenosa con
fentanilo.
La anestesia regional es una buena opcin y se puede
utilizar con seguridad cuando la ciruga que se va a rea-
lizar y el estado hemodinmico del nio lo permitan. En
la mayora de los nios con cardiopata compensada o
corregida se pueden utilizar las mismas tcnicas anest-
sicas que en los nios que no presentan una cardiopata
congnita.
No hay que olvidar que estos pacientes, aunque van
a ser operados de algo diferente a la cardiopata cong-
nita, ya sea corregida o controlada, corren el riesgo de
presentar inestabilidad hemodinmica durante el trans-
anestsico y en algunas ocasiones durante la induccin
anestsica, por lo que es conveniente tener preparados
y listos para su empleo frmacos como el calcio, el bi-
carbonato y la adrenalina.
Tratamiento profilctico antiendocarditis
Para prevenir el riesgo de endocarditis en los pacientes
cardipatas se deber administrar siempre un tratamien-
to antibitico. Algunos autores recomiendan iniciarlo
un da antes y suspenderlo un da despus de la ciruga. de betabloqueadores y bloqueadores ganglionares, ya
1. Procedimientos menores (dentales, orales, respi-
ratorios y esofgicos). Pacientes no alrgicos a la
penicilina: amoxicilina en dosis de 50 mg/kg va
oral (2 g como dosis mxima) una hora antes del
procedimiento. En pacientes con intolerancia a la
va oral hay que usar ceftriaxona o cefazolina en
dosis de 50 mg/kg una hora o 30 min antes del pro-
cedimiento (1 g como dosis mxima). Alergia a la
penicilina: claritromicina o azitromicina en dosis
de 15 mg/kg (500 mg como dosis mxima) por va
oral, intramuscular o intravenosa, as como clin-
damicina de 20 mg/kg/dosis (600 mg dosis m-
xima), cefazolina o ceftriaxona de 50 mg/kg/dosis
(Captulo 19)
(1 g dosis mxima) una hora o 30 min antes de la
ciruga.
2. Procedimientos mayores. Pacientes no alrgicos a
penicilina: amoxicilina o ampicilina de 50 mg/kg/
dosis ms amikacina de 7.5 mg/kg/dosis una hora
antes del procedimiento. Alergia a la penicilina:
vancomicina de 20 mg/kg/dosis ms amikacina de
7.5 mg/kg/dosis una hora antes del procedimiento
quirrgico.
Pacientes con trasplante cardiaco.
Consideraciones especiales
Es imprescindible una comprensin profunda de los
cambios fisiolgicos que ocurren en un corazn tras-
plantado.
La valoracin preoperatoria debe incluir una revisin
satisfactoria del sistema cardiovascular y de otros snto-
mas, tal como se hace en otros pacientes con insuficien-
cia cardiaca.
Los receptores de trasplante cardiaco pueden ingre-
sar a quirfano para procedimientos de rutina relaciona-
dos con el trasplante, por ejemplo toma de biopsia mio-
crdica y cualquier tipo ciruga de urgencia. Estos
pacientes pueden ser anestesiados de forma segura con
varias tcnicas, previendo que se entiendan las altera-
ciones fisiolgicas y farmacolgicas asociadas con la
denervacin autonmica del corazn trasplantado.
El tipo de ciruga dictar la seleccin de la tcnica
anestsica y el monitoreo necesario, evitndose en la
mayor medida posible un monitoreo invasivo, debido al
alto riesgo de infeccin.
Hay que recordar que la hipovolemia aguda es poco
tolerada por el corazn denervado; se debe evitar el uso
que pueden causar hipotensin marcada y disminucin
del gasto cardiaco. Los frmacos de accin directa son
preferibles en estos pacientes (fenilefrina, isoprotere-
nol, dobutamina y adrenalina).
Los receptores de trasplante cardiaco tienden a pre-
sentar arritmias auriculares y ventriculares, sobre todo
los primeros seis meses posteriores al trasplante. Es ne-
cesario conocer el tipo de inmunosupresores que toma
el paciente, ya que es bien sabido que la ciclosporina, la
azatioprina y los esteroides antagonizan los relajantes
musculares no despolarizantes.
Siempre hay que tomar extremas precauciones para
prevenir las infecciones, ya que estos pacientes se en-
cuentran inmunodeprimidos.

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Anestesia en ciruga ambulatoria
Mara del Socorro Espritu Muoz, Mariana Isabel Herrera Guerrero
INTRODUCCIN
La ciruga ambulatoria o ciruga de corta estancia se de-
fine como la ejecucin de una serie de procedimientos
anestsicoquirrgicos que se realizan a pacientes ex-
ternos con una duracin que va de unos minutos hasta
un mximo de 90 min con una total recuperacin dentro
de las siguientes dos a tres horas.
Desde hace casi un siglo, la prctica de estos procedi-
mientos ha ido evolucionando gracias a los grandes
avances tecnolgicos y cientficos de la medicina mo-
derna especializada, de tal manera que ha llegado a ocu-
par 60% de todos los procedimientos quirrgicos electi-
vos en EUA.1
Desde el punto de vista histrico, la ciruga ambula-
toria tuvo su inicio alrededor de la dcada de 1960 con
los doctores Coakley y Levy en el Hospital Universita-
rio George Washington, donde se inaugur la primera
unidad quirrgica de tipo ambulatorio; posteriormente
en Mxico, hacia el ao de 1963, el Hospital Infantil, de
la Secretara de Salud, inici sus operaciones, seguido
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
por el IMSS en 1973.2
En la prctica de la ciruga ambulatoria no se esperan
complicaciones anestsicas ni quirrgicas, principal-
mente las de tipo hemorrgico. Debido a la benignidad
del procedimiento se cataloga como menor, pero siem-
pre se debe realizar en un hospital que cuente con los re-
cursos necesarios. Esta ciruga requiere la habilidad del
cirujano y los conocimientos del anestesilogo, aunque
no necesita vigilancia especializada en el periodo poso-
peratorio y el alta hospitalaria se hace el mismo da de
la ciruga.
429
Captulo 20
La ciruga de corta estancia rene todos estos requisi-
tos, slo que el alta se otorga 24 h despus del acto qui-
rrgico.2
Los procedimientos que se realizan con mayor fre-
cuencia en la unidad de ciruga ambulatoria (UCA) se
agrupan como se indica en el cuadro 201.
OBJETIVOS Y VENTAJAS DE
LA CIRUGA AMBULATORIA
Entre los objetivos y ventajas de la ciruga ambulatoria3
se incluyen:
S Reduccin de los costos al paciente.
S Recuperacin ms rpida vs. hospitalizacin.
S Disminucin de lista de espera para ciruga, lo
cual le brinda al paciente una mayor flexibilidad
al momento de elegir el da y la hora de su inter-
vencin.
S Menor perturbacin en la vida personal del pa-
ciente.
S Rpida integracin del paciente a sus actividades
ordinarias.
S Disminucin de los costos hospitalarios entre 25
y 75%.
S Reduccin de las infecciones hospitalarias.
S Disminucin de las complicaciones posoperato-
rias.
Hay datos importantes que se deben tomar en cuenta de
acuerdo con la Norma Oficial Mexicana, para la Prcti-
430 El ABC de la anestesia (Captulo 20)

Cuadro 201. Tipos de ciruga ambulatoria por especialidad4

Dental Extracciones simples o mltiples, gingivectomas, limpieza dental, obturaciones, tratamientos inte-
grales, etc.
General Escisiones, desbridamientos de abscesos, hernioplastias, sigmoidoscopias, biopsias, fisurecto-
mas, hemorroidectomas, circuncisiones, suturas cutneas y de planos superficiales, termocau-
terizaciones, punciones dolorosas, extirpacin de lipomas, paracentesis, laparoscopias, toracos-
copias, etc.
Ginecologa y obstetricia Legrados, interrupcin del embarazo, marsupializaciones, oclusiones tubricas, laparoscopias,
extirpacin de fibroadenomas mamarios, etc.
Oftalmologa Exploracin ocular, exploracin de las vas lagrimales, correccin de estrabismo, medicin de la
presin intraocular, ciruga de cataratas, laserterapia, etc.
Otorrinolaringologa Miringotomas, amigdalectomas, extraccin de cuerpos extraos, rinoplastias, adenoidectomas,
laringoscopias, etc.
Ortopedia Correcciones ungueales, liberacin de contracturas, artroscopias, reduccin de fracturas, etc.
Urologa Cistoscopias, cistometras, biopsias de prstata, dilataciones ureterales, litotripsia, vasectoma, etc.
Psiquiatra Narcoanlisis, terapia electroconvulsiva, electroanlisis
Procedimientos diagns- Resonancia magntica, tomografa computarizada, endoscopias diagnsticas, etc.
ticos
Clnica del dolor Bloqueos diagnsticos, pronsticos y teraputicos; bloqueos simpticos, epidurales, infiltraciones
en puntos gatillo, bloqueo de nervios perifricos, etc.

ca de la Anestesiologa, tratada en el artculo 15, sobre g. Caractersticas personales o socioeconmicas que

la administracin de la anestesia en procedimientos de
ciruga ambulatoria o de corta estancia, los cuales se
mencionan a continuacin.7
Preoperatorio
Caractersticas generales
Todo paciente sometido a cualquier procedimiento qui-
rrgico ambulatorio o que implique corta estancia poso-
peratoria deber firmar una carta de consentimiento
bajo informacin, que asegure que conoce las caracte-
rsticas del evento anestsicoquirrgico, as como sus
posibles complicaciones y que se seguirn los mismos
lineamientos para la administracin de cualquier mto-
do anestsico.
Situaciones que excluyen al paciente de ciruga de
corta estancia:
a. Probabilidad de transfusin sangunea.
b. Probabilidad de inmovilizacin prolongada que
impida su egreso.
c. Empleo crnico de medicamentos potenciadores
de los anestsicos.
d. Nios con probabilidad de ayuno prolongado.
e. Lactantes con alto riesgo de complicacin respira-
toria (prematuros, etc.).
f. Antecedentes familiares o personales de hiperter-
mia maligna.
a juicio mdico impidan su adecuado seguimiento
domiciliario.
h. Ciruga de urgencia que requiera hospitalizacin.
i. Riesgo anestsico elevado.
j. Condiciones especiales que excluyen al paciente
de ciruga ambulatoria y de corta estancia.
k. Paciente con enfermedad aguda recurrente.
Requisitos
El paciente tendr un ayuno no menor de ocho horas con
exmenes de laboratorio que incluyan hemoglobina,
hematcrito y pruebas de coagulacin sangunea que no
excedan de ms de 90 das, salvo en las condiciones es-
pecficas en que pueda haber sangrado intercurrente.
Valoracin preanestsica no mayor de cinco das pre-
vios a la ciruga y nueva valoracin antes del acto qui-
rrgico.
SELECCIN DEL PACIENTE
La mayora de los pacientes sometidos a ciruga ambu-
latoria son ASA I (paciente sano) o ASA II (paciente
con un proceso sistmico leve), pero cada vez se inclu-
yen ms pacientes ASA III (paciente con un proceso sis-
tmico grave no incapacitante) estables desde el punto
de vista mdico. Los pacientes que antes no eran selec-
cionados, como los nios y los ancianos, hoy son posi-

bles candidatos para ciruga ambulatoria. La edad por s
misma no debe considerarse un elemento determinante
en la seleccin de pacientes, aun cuando la recuperacin
de las capacidades motoras finas y de la funcin cognos-
citiva tras la anestesia general o de la anestesia local ms
sedacin es ms tarda en los pacientes de mayor edad.
Un estudio prospectivo de 18 000 pacientes no encon-
tr un aumento en la incidencia de complicaciones perio-
peratorias en los pacientes con enfermedad preexistente.
Este hecho se atribuy a una prudente seleccin del pa-
ciente, que inclua una evaluacin preoperatoria detalla-
da, y a una estrecha comunicacin entre el cirujano, el
anestesilogo y el mdico de atencin primaria.5 Sin em-
bargo, un reciente estudio multicntrico detect un au-
mento del riesgo de complicaciones perioperatorias en
pacientes que tenan enfermedades cardiovasculares
preexistentes.6 Los procedimientos quirrgicos asocia-
dos con un excesivo desplazamiento de lquidos y los
que exigen una inmovilizacin prolongada se deben lle-
var a cabo con el paciente hospitalizado.
CRITERIOS DE EXCLUSIN
DE PACIENTES
Se incluyen probabilidad de sangrado y transfusin san-
gunea, empleo crnico de medicamentos que interac-
ten con los agentes anestsicos, recin nacidos o prema-
turos con posibilidades de ayuno prolongado, pacientes
peditricos con alto riesgo de enfermedad respiratoria
(asma y bebs prematuros), posibilidad de inmoviliza-
cin prolongada, ciruga de urgencia, estmago lleno,
obesidad mrbida, antecedentes de hipertermia malig-
na, descompensacin organofuncional de padecimientos
sistmicos (diabetes e hipertensin), alteraciones men-
tales que impidan seguir instrucciones, falta de un fami-
liar o amigo adulto responsable de cuidar al enfermo,
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
rechazo al mtodo, aspectos econmicos y religiosos.2
VALORACIN DEL PACIENTE SOMETIDO
A PROCEDIMIENTOS DE CIRUGA
AMBULATORIA
Evaluacin preoperatoria
La optimizacin de la eficiencia perioperatoria y el pro-
nstico posoperatorio se apoyan en una evaluacin y
Anestesia en ciruga ambulatoria 431
preparacin preoperatoria completa, para determinar en
cierta forma el riesgo anestsico quirrgico (cuadro
202) y lograr un mayor xito del procedimiento.8
Anamnesis y exploracin fsica
La evaluacin preoperatoria antes del da de la ciruga
reduce al mnimo los retrasos en el quirfano. Se suele
realizar un cuestionario preanestsico para obtener in-
formacin sobre los problemas mdicos del paciente re-
lacionados con cirugas anteriores, frmacos y antece-
dentes familiares.
Cuando a los pacientes se les dan instrucciones ver-
bales y se les pide que las lean y las firmen el cumpli-
miento mejora notablemente.
La evaluacin preoperatoria, la preparacin psicol-
gica y la premedicacin forman parte de la visita preo-
peratoria, por lo que se deben adaptar a las necesidades
del paciente, al tipo de ciruga y a las preferencias del
anestesilogo, con el fin de optimizar el cuidado anest-
sico intraoperatorio del paciente.
Pruebas de laboratorio
El enfoque de las pruebas de laboratorio estar en fun-
cin de la patologa del paciente, de su edad, del consu-
mo de frmacos y de la operacin programada. En los
pacientes ambulatorios con buena salud y una edad infe-
rior a 40 o 50 aos es controversial la solicitud de prue-
bas de laboratorio y pudiera parecer que no estn indi-
cadas, salvo en las mujeres, en quienes es necesario
determinar la concentracin de hemoglobina, ya que si
sta es menor de 10 g/dL se puede asociar con una ma-
yor morbimortalidad perioperatoria.
Preparacin no farmacolgica
La visita preoperatoria y la comunicacin con el pacien-
te antes del procedimiento anestsico son esenciales
para lograr una adecuada relacin mdicopaciente y
obtener el consentimiento informado. La premedica-
cin idnea consiste en la combinacin de una amplia
explicacin al paciente, resolviendo cualquier duda que
pudiera tener, y una medicacin suave.
El aumento de la ansiedad puede elevar las hormonas
de estrs y con ello las necesidades anestsicas, lo cual
prolonga la recuperacin temprana e inmediata.
La visita preoperatoria del anestesilogo es ms efi-
caz que la medicacin preoperatoria para la reduccin
de la ansiedad perioperatoria y de los requerimientos
analgsicos posoperatorios.9
432 El ABC de la anestesia (Captulo 20)

Cuadro 202. Riesgo quirrgico e invasivo para la clasificacin de SHAPE

Clasificacin y descripcin Ejemplos
1. Menor prdida sangunea mnima o ausente, Procedimientos superficiales: biopsia de mama o piel,a ciruga de catarata,a
mnima invasin litotripsia,a marcapasos,a,b colonoscopia, cistoscopia/biopsia vesical, ure-
teroscopia, dilatacin y curetaje tempranos,c hernia inguinal, artroscopia
2. Bajo intermedio, menor con mayor PSE, Compleja menor: laparoscopia (diagnstica, colecistectoma), histerosco-
riesgo de inestabilidad intraoperatoria, relati- pia, vulvectoma, RTUP,b rinoplastia, CESP, paratiroidectoma, timpano-
vamente no invasivo plastia, mastectoma o melanoma con ganglios, broncoscopia, tiroidecto-
ma, fstula AVb
3. Intermedio, moderadamente invasivo, con Endarterectoma carotdea, mastectoma radical, histerectoma, colectoma,
una PSE de 500 a 1500 mL colecistectoma, prostatectoma, nefrectoma abierta, artroplastia total
rodilla/cadera, fractura de cadera/fmur, laminectoma, bypass gstrico,
funduplicatura de Nissen,c esplenectoma, craneotoma, amputacin
4. Intermedio alto, intermedio con mayor riesgo Toracoscopia videoasistida, esofagectoma, lobectoma, ciruga intracraneal
de inestabilidad intraoperatoria causada por (neurinoma del acstico y pituitaria), ciruga radical de cabeza y cuello,
PS, hipoxia, efectos en el SNC Whipple, isquemia mesentrica, trasplante renal, cistectoma radical
5. Mayor, altamente invasiva, con mayor PSE; Ciruga de emergenciac intermediaalta: procedimientos cardiotorcicos
compromiso cardiopulmonar o del SNC extensos, ciruga vascular mayor (aorta), procedimientos intracraneales
mayores, trasplante de corazn, pulmn, hgado y pncreas
Las clasificaciones de riesgo menor (1), intermedio (2 a 4) y mayor (5) son utilizadas en consistencia con la clasificacin de la ACC/AHA de acuerdo
con el riesgo perioperatorio de morbilidad cardiaca. Las subdivisiones intermedias se aadieron para reflejar la invasin del procedimiento (consis-
tente con las guas del Johns Hopkins).
a. Procedimientos que se pueden realizar con anestesia local o sedacin, o ambos.
b. Aunque se clasifican de riesgo menor o intermedio bajo, estn asociados con eventos que pueden influir de manera desproporcionada los resul-
tados en varios factores, como el tiempo de estancia hospitalaria y los costos. Se deben tomar en cuenta las comorbilidades.
c. Riesgo de aspiracin aumentado.
RTUP: reseccin transuretral de prstata; CESP: ciruga endoscpica de senos paranasales; AV: arteriovenosa; PSE: prdida sangunea esti-
mada; SNC: sistema nervioso central.

La informacin sobre los sucesos perioperatorios es
beneficiosa, ya que cuando los pacientes tienen ms in-
formacin y control sobre la situacin se reduce el estrs
psicolgico.
La combinacin de la informacin sobre el procedi-
miento y la informacin sensorial ha resultado ser el
medio ms eficaz para reducir la ansiedad.
Los pacientes bien informados suelen tener una recu-
peracin mejor y ms rpida, y experimentan menos
dolor.
Una buena preparacin debe incluir instrucciones
verbales y escritas respecto a la hora de llegada, el lugar,
las instrucciones sobre el ayuno, las limitaciones en la
capacidad para conducir un automvil y la necesidad de
un adulto responsable para acompaar al paciente du-
rante el posoperatorio.
Preparacin farmacolgica
Las principales indicaciones de la medicacin preope-
ratoria para el paciente externo son similares a las del
paciente ingresado; incluyen ansilisis, sedacin (sobre
todo en los nios), analgesia, amnesia, vaglisis y profi-
laxis ante vmitos posoperatorios y neumonitis por as-
piracin.
La amnesia prolongada del paciente no es deseable
en el rgimen ambulatorio, ya que puede retrasar el alta
y hacer que el paciente olvide las instrucciones.
La mayora de los estudios prospectivos no han en-
contrado una recuperacin prolongada despus de utili-
zar la premedicacin en el rgimen ambulatorio. Sin
embargo, la eleccin correcta de la premedicacin pue-
de facilitar el alta del paciente ambulatorio al disminuir
las necesidades anestsicas y la intensidad de la nusea
y el vmito posoperatorios.
Sedanteshipnticos
La administracin de benzodiazepinas como premedi-
cacin puede calmar la ansiedad y reducir las necesida-
des anestsicas globales mejorando as la recuperacin
posoperatoria, lo cual no sucede con los barbitricos. La
benzodiazepina ms til en el rgimen ambulatorio es
el midazolam, gracias a su vida media corta y sus pro-
piedades amnsicas.
Los a2 agonistas, como la clonidina y la dexmedeto-
midina, poseen efectos ansiolticos, sedantes y analg-
sicos, ya sea que se administren por vas parenteral, epi-
dural o espinal.
Analgsicos opiceos
El uso de pequeas dosis de analgsicos potentes (p. ej.,
fentanilo de 1 a 3 mg/kg y sufentanilo de 0.1 a 0.3 mg/kg)

antes de la induccin anestsica reduce los tiempos de
recuperacin precoz al disminuir los requerimientos de
anestesia, pero presenta la desventaja de contribuir a un
aumento de la incidencia de nusea y vmito posopera-
torios.
Profilaxis para nusea y vmito
La presencia de nusea y vmito posoperatorios consti-
tuye un problema importante en la ciruga de rgimen
ambulatorio, ya que puede retrasar el alta y provocar in-
gresos hospitalarios no previstos.10
Debido a la baja incidencia de nusea y vmito inten-
sos, al costo de los frmacos antiemticos, a los efectos
secundarios potenciales y a la variable eficacia de las
terapias antiemticas el uso profilctico de rutina slo
se recomienda en los pacientes sensibles con historia
previa de vmito posoperatorio o con otros riesgos im-
portantes de nusea posoperatoria.11
La metoclopramida es un frmaco procintico con
propiedades dopaminrgicas que es especialmente efi-
caz en la prevencin de vmito en pacientes que recibie-
ron anestesia basada en opiceos; es ms til su admi-
nistracin al final de la anestesia o en combinacin con
otros antiemticos.
Actualmente se ha disminuido el uso de los frmacos
anticolinrgicos (atropina, glucopirrolato y escopola-
mina), utilizados por sus propiedades vagolticas y anti-
sialogogas, debido a que la desagradable sequedad de
boca aumenta la irritacin farngea posoperatoria.
El antagonista de los receptores centrales y perifricos
5HT3 (ondansetrn) es eficaz incluso en pequeas do-
sis para la prevencin de nusea y vmito cuando se ad-
ministra solo o en combinacin con ranitidina.
Adems, estos frmacos no causan efectos extrapira-
midales, somnolencia, sequedad de boca ni retencin
urinaria.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Prevencin de neumonitis por aspiracin
El riesgo de aspiracin pulmonar se puede reducir me-
diante tcnicas correctas en el manejo de la va area, as
como por disminucin del volumen y el pH del conteni-
do gstrico.
El volumen gstrico se puede reducir con ayuno y me-
dicacin (p. ej., metoclopramida y bloqueadores H2),
mientras que el pH se disminuye mediante la administra-
cin de anticidos y antagonistas de los receptores H2.
Se ha propuesto el uso de metoclopramida con un an-
tagonista H2 para la reduccin de la emesis posoperato-
ria y la neumonitis por aspiracin.
Anestesia en ciruga ambulatoria 433
El ayuno prolongado no garantiza un estmago vaco
y es causa de malestar en los pacientes ambulatorios.
El consumo de 150 mL de agua hasta dos horas antes
de la ciruga disminuy significativamente la intensidad
de la sed sin aumentar el volumen gstrico en los pa-
cientes ambulatorios.
As pues, no parecen estar justificadas las restriccio-
nes de ingesta arbitrarias que se prescriben.
Lo deseable sera llegar a un equilibrio entre el volu-
men gstrico y la deshidratacin/hipoglucemia, lo cual
es factible lograrlo con una duracin variable del ayu-
no.12
ELECCIN DE LA TCNICA ANESTSICA
EN CIRUGA AMBULATORIA
En los pacientes ambulatorios es posible considerar to-
das las tcnicas anestsicas y farmacolgicas que se uti-
lizan en los pacientes hospitalizados.
El uso de tcnicas y frmacos que permitan una recu-
peracin rpida y casi completa con mnimos efectos se-
cundarios (ausencia de sedacin, vmito e hipotensin
ortosttica) es fundamental para la mxima seguridad
de los pacientes dados de alta hospitalaria a las pocas
horas de haber sido intervenidos.
Antes de iniciar la anestesia se debe instalar un cat-
ter perifrico para administrar lquidos, con el fin de
compensar la deshidratacin relacionada con el ayuno
preoperatorio y poder tratar las posibles complicaciones
perioperatorias, como bradicardia, arritmias cardiacas
o hipotensin.8
En lugar de simplemente generalizar que hay alguna
tcnica anestsica mejor para la ciruga ambulatoria, es
necesario individualizar y analizar a cada paciente, as
como el procedimiento quirrgico y la eleccin del me-
dicamento anestsico ideal:1
S Medicamento con inicio de accin rpida, mxi-
ma duracin y sin efectos txicos o colaterales
(neurolgicos, cardiovasculares, hepticos y re-
nales).
S De rpido metabolismo y fcil eliminacin.
S Que no llegue a tener metabolitos activos.
S Que brinde analgesia residual posoperatoria.
As, como no existe un medicamento con todas estas ca-
ractersticas ideales, la tcnica anestsica que se em-
plear va a depender del tipo y de la duracin del proce-
dimiento quirrgico programado.
434 El ABC de la anestesia
ANESTESIA LOCAL CON
SEDACIN INTRAVENOSA
La anestesia local con sedacin intravenosa, tambin
llamada cuidado anestsico monitoreado MAC (moni-
tored anesthesia care), es una tcnica comnmente uti-
lizada en la ciruga ambulatoria. La combinacin de
bajo costo y alta satisfaccin del paciente sugiere que la
tcnica anestsica de mayor calidad (costobeneficio)
se puede alcanzar con la tcnica de MAC, asumiendo
que el procedimiento quirrgico se adapta a este abor-
daje anestsico. La disponibilidad para improvisar con
tcnicas de sedacin y analgesia para complementar la
infiltracin de anestsico local ha incrementado la utili-
zacin del MAC. La alta satisfaccin del paciente con
la anestesia local/sedacin se relaciona tambin con el
control efectivo del dolor posoperatorio y la ausencia de
eventos adversos asociados con las tcnicas de aneste-
sia general y espinal. El xito del MAC no slo depende
del anestesilogo, sino tambin de las habilidades del
cirujano para proveer una infiltracin efectiva y un ma-
nejo gentil de los tejidos durante el periodo intraopera-
torio.1
Clasificacin de la sedacin
De acuerdo con el objetivo:
S Primaria: consiste en la disminucin de la con-
ciencia de un paciente como finalidad de una in-
tervencin teraputica.
S Secundaria: consiste en la disminucin de la con-
ciencia de un paciente como efecto colateral de un
frmaco administrado en el curso del tratamiento
de un sntoma.
De acuerdo con la temporalidad:
S Intermitente: permite que el paciente tenga perio-
dos de alerta.
S Continua: mantiene la disminucin del nivel de
conciencia del paciente de forma constante.
De acuerdo con la intensidad:
S Superficial: permite la comunicacin del paciente
con las personas que lo estn atendiendo.
S Profunda: mantiene al paciente en estado de in-
consciencia.
(Captulo 20)
ANESTESIA GENERAL
Es el procedimiento que se lleva a cabo con ms fre-
cuencia en la ciruga ambulatoria.
La induccin intravenosa se logra con propofol (2 a
2.5 mg/kg IV), el cual produce una prdida rpida de la
conciencia y una recuperacin psicomotriz pronta y
completa.
El uso de pentotal y metohexital es controversial, ya
que las inyecciones repetidas de barbitrico pueden re-
trasar la recuperacin de la conciencia posoperatoria
por efectos acumulativos, lo cual es indeseable en el r-
gimen ambulatorio.
En caso de preferir la induccin por inhalacin, el se-
voflurano no causa irritacin respiratoria y su escasa so-
lubilidad en sangre permite alcanzar con mayor rapidez
las concentraciones anestsicas deseadas.
La relajacin del msculo estriado producida tras la
administracin intravenosa de succinilcolina o de rela-
jantes musculares no despolarizantes de accin corta
permite la colocacin de un tubo endotraqueal. Una des-
ventaja de la succinilcolina, utilizada en pacientes am-
bulatorios, es la presencia ocasional de mialgia posope-
ratoria.
Este problema no se presenta con los relajantes mus-
culares no despolarizantes, lo cual constituye una razn
para considerar el uso de mivacurio, que adems posee
una duracin de accin corta. El atracurio, el vecuronio
y el rocuronio presentan una duracin de accin ms lar-
ga pero no prolongada, por lo que pueden ser sustitutos
adecuados.
No se debe evitar la intubacin traqueal por el hecho
de que la operacin sea ambulatoria.
Es importante utilizar tubos endotraqueales que ten-
gan un dimetro adecuado, evitar traumatismos durante
la laringoscopia directa o utilizar mascarillas larngeas
cuando el procedimiento quirrgico y su duracin lo
permitan.
Muchas veces el mantenimiento de la anestesia se
logra con un anestsico voltil o con un opioide de corta
duracin, que disminuye las necesidades de frmacos
voltiles pero puede aumentar la incidencia de nusea
y vmito posoperatorios.
La baja solubilidad sangunea y tisular del desflurano
y el sevoflurano se manifiesta con una rpida recupera-
cin de los efectos de los anestsicos inhalados.
Al final del procedimiento la infiltracin en la herida
quirrgica de un anestsico de larga accin, como la ro-
pivacana, puede disminuir la necesidad de analgsicos
posoperatorios.8

ANESTESIA REGIONAL
S Bloqueo peridural.
S Bloqueo espinal.
S Bloqueo mixto o combinado (peridural + espinal).
S Bloqueo perifrico.
La desventaja de la anestesia regional (epidural o espi-
nal) en los pacientes ambulatorios es el bloqueo del sis-
tema nervioso simptico, que produce hipotensin ortos-
ttica e impide la deambulacin posoperatoria temprana.
La posibilidad de cefalea despus de la anestesia es-
pinal cuestiona el uso de esta tcnica anestsica en los
pacientes ambulatorios, aunque las agujas espinales de
punta de lpiz y con menor dimetro han disminuido en
gran medida la incidencia de cefalea posterior a la pun-
cin.
A pesar de estas desventajas, la anestesia regional se
puede utilizar con resultados satisfactorios en pacientes
ambulatorios seleccionados.8
BLOQUEOS PERIFRICOS
La anestesia por bloqueo de nervios perifricos resulta
til en ciruga de las extremidades.
Hay que considerar los posibles fracasos y bloqueos
incompletos que necesitarn nuevos intentos, bloqueos
accesorios, medicacin complementaria o anestesia de
recurso que repercutirn en el tiempo de estancia hospi-
talaria.
TRATAMIENTO DEL DOLOR AGUDO
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
El manejo efectivo del dolor posoperatorio se debe ha-
cer de manera individual, integral y en forma temprana.
El temor a los efectos secundarios de los analgsicos
y la variabilidad biolgica de respuesta de cada paciente
nos permite reflexionar en que el conocimiento de la
farmacologa tendr que aplicarse clnicamente, ya que Una de las fases ms importantes y comprometedoras
los analgsicos PRN constituyen una indicacin absur-
da cuando la razn necesaria es el dolor agudo provo-
cado por una agresin planeada.
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y la
Asociacin Internacional para el Estudio y el Trata-
Anestesia en ciruga ambulatoria 435
miento del Dolor (IASP) enfatizan la importancia de la
analgesia adecuada, con un entendimiento integral en la
subjetividad de cada paciente, administracin de dosis
analgsica constante en un nivel plasmtico adecuado
y dosis de rescate programadas.
La atenta valoracin de la va de administracin, la
conveniencia de los costos y la evaluacin constante
con los ajustes analgsicos necesarios de acuerdo con la
evolucin proveern una analgesia eficaz.13
FASES DE RECUPERACIN
POSANESTSICA
Temprana
Abarca desde el trmino de la intervencin quirrgica
y la aparicin de signos de eliminacin de los frmacos
empleados hasta la recuperacin del estado de alerta, los
reflejos y la fuerza motriz. Esta fase constituye el tiem-
po que el paciente permanece en la unidad de cuidados
posanestsicos.
Intermedia
Incluye desde el abandono de la UCPA hasta el traslado
a la UCA, en donde el paciente iniciar la ingesta de l-
quidos por va oral, comenzar a incorporarse y accede-
r progresivamente a la bipedestacin y deambulacin.
Una vez que haya conseguido orinar y no exista nusea
ni vmito ser dado de alta, en compaa de un familiar
o amigo para su traslado y atencin en el domicilio
durante al menos las primeras 24 h.
Tarda
Esta fase incluye desde el alta hospitalaria hasta la rein-
corporacin a la vida normal.
VALORACIN DEL ALTA CLNICA
para el mdico en la ciruga ambulatoria es el alta hospi-
talaria.
Un alta precoz aumenta la incidencia de ingresos no
esperados, mientras que su demora puede inquietar al
paciente y a su familia.14
436 El ABC de la anestesia
Cuadro 203. Escala de Aldrete
Variable evaluada Puntua-
cin
Actividad
Capaz de mover las cuatro extremidades
Capaz de mover dos extremidades
Incapaz de mover las extremidades
Respiracin
Capaz de respirar profundamente y toser
libremente
Dificultad para respirar
Apnea
Circulacin
Presin arterial sistmica " 20% de la
preanestsica
Presin arterial sistmica 20 a 49% de la
preanestsica
Presin arterial sistmica " 50% de la
preanestsica
Conciencia
Completamente despierto
Responde a estmulos
No responde a estmulos
Saturacin de oxgeno (oximetra de pulso)
SpO2 w 92% al aire ambiente
Necesidad de oxgeno suplementario para
mantener saturacin 90%
Saturacin 90% con oxgeno suplementario
Adaptada de Aldrete JA: The post anesthesia recovery store revis-
ited. J Clin Anesth 1995;7:8991.
Durante la estancia del paciente en la UCPA el monito-
reo estndar debe incluir tensin arterial, frecuencia
cardiaca, frecuencia respiratoria, ECG y saturacin de
oxgeno. Existen criterios y clasificaciones en las que
nos podemos apoyar para dar de alta a un paciente de la
UCA, como son la escala de Aldrete (cuadro 203) y su
modificacin con la escala de Glasgow (cuadro 204).
Estas mediciones se pueden efectuar en posicin de
decbito, como es la forma acostumbrada, y con el pa-
ciente sentado y de pie. El alta del paciente de ciruga
ambulatoria a su domicilio se har cuando estas medi-
ciones no varen en las diferentes posiciones, es decir,
cuando la suma en los tres casos sea igual a 12.
CRITERIOS DE ALTA
Los criterios son independientes del tipo de anestesia
empleada e incluyen a los pacientes sometidos a aneste-
sia general, regional, bloqueo de nervios perifricos y
(Captulo 20)
anestesia local con sedacin. Algunos autores discrepan
en cuanto a los criterios de ingesta y miccin, conside-
rndolos opcionales a la hora del alta.8
2 S A: awake. Paciente despierto, orientado, comple-
1 tamente lcido y sin somnolencia; se consigue en
0 anestesia locorregional con una suave sedacin,
previa a la realizacin de la tcnica anestsica,
2 complementndola durante el intraoperatorio se-
gn el grado de ansiedad del paciente.
1
0 S A: alimentation. Tolerancia a la va oral y en au-
sencia de nusea y vmito.
2 S A: analgesia. Dolor controlado con analgsicos
por va oral. La tcnica anestsica tiene su influen-
1 cia en la gravedad del dolor posoperatorio, de
modo que las tcnicas regionales tienen ventaja
0
sobre la anestesia general, lo cual redunda en una
menor incidencia de ingresos no previstos. El con-
2 trol del dolor es un factor importante a la hora de
1 decidir el alta del paciente. Es preciso tratar el
0 dolor de manera rpida y eficaz, con el fin de redu-
cir los sntomas posoperatorios, los cuales pueden
2 retrasar la deambulacin. El tratamiento del dolor
1
en la ciruga del paciente ambulatorio se basa en:
0 1. Analgsicos opiceos intravenosos, potentes y
de accin rpida, y antiinflamatorios no este-
roideos para reducir las necesidades anestsi-
cas intraoperatoria y proporcionar una analge-
sia eficaz en el periodo de recuperacin precoz.
2. Tcnicas anestsicas locales para analgesia du-
rante el periodo perioperatorio.
3. Analgsicos orales para controlar el dolor des-
pus del alta.
S A: ambulacin. En el caso de la anestesia regional
representa la regresin del bloqueo somtico y la
posibilidad de que el paciente pueda deambular
por s mismo con las limitaciones propias de la in-
tervencin. El paciente podr intentar levantarse
y caminar una vez que haya recuperado la sensibi-
lidad perianal, sea capaz de realizar la flexoexten-
sin del pie y haya recuperado la propiocepcin en
el primer dedo del pie.
S M: miccin. Es un requisito fundamental previo al
traslado a su domicilio, ya que evitar reingresos
por globo vesical. Su mecanismo de produccin se
relaciona con la atona vesical consecuente al blo-
queo de los segmentos sacros S2S4. La retencin
urinaria posanestesia regional neuroaxial tiene
una relacin directa con el anestsico utilizado,
siendo de 6% con la mepivacana y la lidocana y
hasta de 30% con la bupivacana. La capacidad del
paciente para orinar ser la mejor prueba de recu-
 Anestesia en ciruga ambulatoria 437

Cuadro 204. Criterios para el alta del paciente con ciruga ambulatoria
Actividad Decbito Sentado De pie
Mueve el cuerpo y abre los ojos 2 2 2
Espontneamente 2 2 2
Por orden verbal 1 1 1
Limitado por dolor o sueo 0 0 0
Ventilacin Frecuencia respiratoria y oximetra
Normal, igual a cifras basales 2 2 2
Cambios menores de 5% 1 1 1
Cambios mayores de 5% 0 0 0
Circulacin Frecuencia cardiaca y tensin arterial
Normal, igual a cifras basales 2 2 2
Cambios de menos de 20% 1 1 1
Cambios de ms de 20% 0 0 0
Despierto y consciente Responde a preguntas
Orientado y congruente 2 2 2
Confuso 1 1 1
Incomprensible 0 0 0
Escala visual anloga (EVA) Para calificar el dolor
Controlado, de 0 a 2 2 2 2
De leve a moderado, de 3 a 5 1 1 1
Dolor intenso, ms de 5 0 0 0
Funciones fisiolgicas bsicas Va oral y control de esfnteres
Recuperados 2 2 2
Nusea y no hay diuresis 1 1 1
Vmito y no hay diuresis 0 0 0
Modificacin de las escalas de Aldrete y Glasgow.13,15

peracin de la funcin motora y simptica tras una
anestesia epidural o raqudea.
S C: cefalea. Es el ltimo requisito para enviar al pa-
ciente a su domicilio; hay que comprobar su au-
sencia durante la deambulacin y en distintas po-
siciones (sedente y bipedestacin). La cefalea
pospuncin dural aparece entre 6 y 18 h despus,
pero se puede retrasar hasta las 24 h, surgiendo a
las 72 h. Requiere un seguimiento permanente y
puede ser motivo de asistencia hospitalaria hasta
su completa desaparicin.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
escala ms utilizada para indicar la profundidad de seda-
cin es la escala de Ramsay, con respuestas visualmente
identificables (cuadro 205).
La recuperacin anestsica se manifiesta por la pre-
sencia de signos vitales (presin arterial, frecuencia car-
diaca, respiracin y temperatura) dentro de rangos nor-
males y estables, nivel de conciencia similar al del
periodo preoperatorio y capacidad para caminar sin
ayuda. Si se utiliza anestesia regional, es importante ve-
rificar la total recuperacin de las funciones motora y
sensorial. No debe haber nusea, vrtigo ni hemorragia;
es esencial que los pacientes no tengan un dolor excesi-

Se puede observar que el alta se basa en la demostracin
de ausencia de los efectos residuales de la anestesia. La
Cuadro 205. Escala de sedacin de Ramsay16
Nivel Respuesta del paciente
1 Agitado, ansioso o inquieto
2 Cooperador, orientado y tranquilo
3 Dormido con respuesta a rdenes
4 Dormido con breves respuestas a la luz y al so-
nido
5 Dormido con respuesta slo al dolor
6 Sin respuesta alguna
vo. Se debe observar la ronquera o el estridor en los pa-
cientes a los que se les insert una cnula endotraqueal.
El edema larngeo se manifiesta dentro de la hora si-
guiente a la intubacin endotraqueal. La mayora de los
pacientes responden a medidas conservadoras y pueden
recibir el alta sin precisar hospitalizacin.
Antes de abandonar la UCA se deben revisar los ven-
dajes y brindar instrucciones verbales y escritas sobre la
atencin posoperatoria. La mayora de los efectos poso-
peratorios relacionados con la anestesia (dolor, nusea,
vmito, somnolencia, cefalea y mialgia) remiten en 24
h. Si estos sntomas persistieran, el paciente deber no-
tificarlo para que se le preste la asistencia necesaria. Es
438 El ABC de la anestesia
en este punto en el que los mdicos de atencin primaria
tienen una importante participacin, dado que est en
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Anestesia en neurociruga
Cecilia U. Mendoza Popoca, Mario Surez Morales
GENERALIDADES
Anatoma funcional
Ante la complejidad de la anatoma y fisiologa del sis-
tema nervioso central (SNC), aqu slo se citarn some-
ramente las funciones de las seis partes principales que
lo forman.
1. La mdula espinal, la parte ms caudal del SNC,
controla los movimientos de las extremidades y el
tronco. A su vez recibe informacin sensitiva de
la piel, las articulaciones y los msculos de las
mismas zonas. Contina en sentido rostral con el
tallo cerebral, el cual recibe la informacin sensi-
tiva y provee de control motor a los msculos de
la cabeza, ya que tiene en su interior una concen-
tracin de clulas que forman los ncleos de ori-
gen de los nervios craneales, por lo que ah se en-
cuentran los movimientos y la sensibilidad de la
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
cara, el cuello y los ojos, y tambin los sentidos es-
peciales para la audicin, el equilibrio y el gusto.
Adems, es el cruce de caminos de la informacin
de la mdula al cerebro y viceversa. Tambin se
encuentra en su interior el sistema reticular ascen-
dente que regula los niveles de sueo, del desper-
tar y de la vigilia. El tallo cerebral se divide en tres
partes: bulbo raqudeo, puente y mesencfalo.
2. El bulbo raqudeo, que se encuentra a continua-
cin de la mdula espinal, incluye en su interior
varios centros responsables de funciones vitales
439
Captulo 21
autonmicas, como la digestin, la respiracin y
la actividad cardiaca.
3. El puente conduce informacin acerca del movi-
miento de los hemisferios cerebrales al cerebelo.
Se encuentra atrs del puente y est conectado al
tallo cerebral mediante varios tractos de fibras lla-
mados pednculos. El cerebelo modula la fuerza
y la amplitud de los movimientos, y que est invo-
lucrado en el aprendizaje de destrezas motoras.
4. El mesencfalo, que se encuentra por delante del
puente, controla las funciones motoras y sensiti-
vas que incluyen el movimiento ocular, la coordi-
nacin visual y los reflejos auditivos.
5. El diencfalo, localizado en sentido rostral al me-
sencfalo, contiene dos estructuras: el tlamo, que
procesa la mayora de la informacin que llega a
la corteza cerebral, y el hipotlamo, que regula las
funciones autonmicas, endocrinas y viscerales.
6. Los hemisferios cerebrales albergan la corteza ce-
rebral y, en lo profundo, los ganglios basales (re-
guladores de la funcin motora), el hipocampo
(creacin de memoria) y el ncleo amigdalino
(coordinador de respuestas autonmicas y endo-
crinas en conjuncin con estados emocionales).
Metabolismo cerebral
Las neuronas difieren esencialmente de otras clulas
por su habilidad para una comunicacin rpida entre
ellas a gran velocidad y a gran distancia. Esta comunica-
cin se lleva a cabo mediante dos mtodos de sealiza-
cin: la conduccin axonal y la transmisin sinptica.
Esta tarea, adems de la concerniente a la supervivencia
440 El ABC de la anestesia
propia de la neurona, consume una gran cantidad de
energa, lo cual corresponde a un alto ndice metablico,
pues utiliza ms energa de la que le correspondera por
su tamao. Para la creacin de energa es necesaria la
presencia de dos sustratos: la glucosa y el oxgeno. Los
depsitos de glucosa estn principalmente en el hgado
y el msculo, pero no existen a nivel cerebral, por lo que
ste depende de su entrega constante. El cerebro en re-
poso extrae 10% de la glucosa aportada por la sangre;
lo mismo ocurre con el oxgeno. De hecho, el cerebro,
que representa 2% del peso corporal, utiliza 20% del
consumo total corporal de oxgeno o de 40 a 70 mL por
minuto globalmente, con requerimientos de 5.5 mL/100
g/min, de los cuales se calcula que se invierten para la
funcin neuronal 3.3 mL/100g de tejido cerebral/min
(60%) y para su integridad celular 2.2 mL/100g de teji-
do cerebral/min (40%). La glucosa entra en el cerebro
a travs de transporte facilitado, cruzando as la barrera
hematoenceflica. Una vez dentro de la clula, la gluco-
sa es sometida a un proceso de metabolismo oxidativo
en tres etapas: gluclisis, ciclo del cido ctrico y cadena
de transporte de electrones, dando como resultado final
CO2, agua y energa en forma de ATP:
Glucosa + 6O2 = 6CO2 + 6H2O + 34 a 36 ATP
De esto se deduce que el cerebro depende de una entrega
constante de oxgeno y se clasifica como aerobio obli-
gado. Por fortuna, en condiciones normales existe un
margen de seguridad importante, ya que la entrega de
oxgeno de 150 mL/min es considerablemente mayor
que su consumo.
Sin embargo, en condiciones de hipoxia cerebral la
sntesis de ATP, va oxidativa, se inhibe al cabo de tres
a cuatro minutos y se acumulan sus precursores: ADP,
AMP, fsforo inorgnico y H+, que activan tres vas
metablicas de emergencia, capaces de producir ATP en
condiciones de anaerobiosis: la gluclisis anaerbica, la
va de la creatininfosfocinasa (CPQ) y la reaccin de la
adenilato cinasa (AQ).
La gluclisis anaerbica a travs de la formacin de
gliceraldehdo y finalmente piruvato libera energa y
forma dos ATP netos al final del proceso. La CPQ cata-
liza la transferencia de fosfato entre la fosfocreatina y
la ATP.
Fosfocreatina + ADP + H+ = ATP + creatina
La reaccin de la AQ permite la utilizacin de dos ADP
para formar un ATP y un AMP.
La eficiencia de estas vas de emergencia es insufi-
ciente, por lo que al cabo de algunos minutos las reser-
vas de ATP cerebrales se agotan, lo cual dispara una se-
(Captulo 21)
rie de eventos bioqumicos complejos; se inicia con una
prdida de los gradientes de sodio (Na) y potasio (K)
intracelular por la falla de las bombas correspondientes.
Con la entrada de Na a la neurona se establece el paso
de agua del exterior al interior de la misma, convirtin-
dose en edema celular, lo cual lleva a una despolariza-
cin terminal y a la muerte celular. A su vez, ante la des-
polarizacin de la membrana, los canales del calcio
sensitivos al voltaje se abren permitiendo la entrada in-
discriminada de este ion, siendo el activador de fosfoli-
pasas e hidrolizando los fosfolpidos de la membrana a
cidos grasos libres, adems de promover inmediata-
mente el dao excitotxico y la apoptosis.
De lo anterior se desprende que la entrega adecuada
y constante de oxgeno y glucosa es de importancia vital
para el tejido nervioso.
Para esto se cuenta con un sistema eficiente que regu-
la el flujo sanguneo, en el cual el aumento en la deman-
da regional de oxgeno y glucosa puede ser cubierto por
un aumento inmediato y zonal de la entrega del sustrato
cerebral, cuyo actor principal es el CO2. El cambio rela-
tivo del flujo sanguneo cerebral (FSC) durante las va-
riaciones de la PaCO2 depende de varios factores, inclu-
yendo la presin de perfusin cerebral, la PIC y, en su
caso, los anestsicos empleados. Sin embargo, se acepta
que el FSC cambia de 1 a 2 mL/100 g/min por cada
mmHg que cambia la PaCO2. Al reducir la PaCO2 a 20
mmHg disminuye el FSC global entre 40 y 50%. Las re-
ducciones mayores de PaCO2 no producen ms dismi-
nucin del FSC. En el lado opuesto, el aumento de la
PaCO2 a 80 mmHG aumenta el FSC hasta seis veces.
El mecanismo mediante el cual el CO2 ejerce su ac-
cin sobre la vasculatura de los vasos cerebrales es com-
plejo y todava no se entiende bien. Sin embargo, se han
descubierto una gran cantidad de fenmenos tendientes
a aclarar este punto. Es posible que el CO2 o el cambio
en el pH que produce el mismo ocasionen el cambio en
el tono vascular. Aplicar soluciones alcalinas o cidas
dilata o constrie las arterias cerebrales in vivo, lo que
indica claramente que el pH tiene un papel principal. Se
piensa que ejerce su efecto a travs de sistemas de se-
gundos mensajeros y alterando la concentracin de cal-
cio en el msculo vascular. Varios son los actores de este
mecanismo de vasomocin:
S Prostanoides. La produccin de prostaglandinas
es controlada por la cantidad presente de cido
araquidnico, el cual es obtenido de las membra-
nas lipdicas por la fosfolipasa. La ciclooxigenasa
convierte el cido araquidnico en prostaglandina
H2, la cual es modificada a su vez a prostanoides
tanto vasodilatadores como vasoconstrictores. Los

principales prostanoides en el cerebro son la pros-
taglandina E2 (PGE2), la prostaciclina (PGI2)
ambos con accin vasodilatadora y la prosta-
glandina F2 alfa (PGF2 alfa), la cual es constric-
tora. A pesar de estas propiedades demostradas no
se ha podido establecer un vnculo definitivo entre
la vasomocin y la accin directa de los prostanoi-
des. La indometacina y otros inhibidores de la ci-
clooxigenasa, como AspirinaR, diclofenaco, su-
lindaco y amfenaco, no alteran la respuesta de la
circulacin cerebral a la hipercapnia en el adulto.
Sin embargo, en el neonato se ha probado que me-
diante inhibidores de la fosfolipasa se detiene la
liberacin de prostanoides y se abole la respuesta
a la hipercapnia y a la acidosis extracelular. Estos
datos sugieren que cuando menos en el adulto, los
prostanoides pueden no ser los mediadores direc-
tos de vasodilatacin inducida por hipercapnia,
sino que ms bien se necesita un nivel de concen-
tracin mnimo de ellos para permitir que la hiper-
capnia dilate los vasos cerebrales.
S xido ntrico (ON). El ON se puede presentar en
varias formas. El ON endotelial es un importante
regulador del tono vascular cerebral y es produ-
cido por una familia de enzimas ON sintetasas en
las clulas endoteliales vasculares cerebrales. El
ON activa la guanilciclasa incrementando la con-
centracin de guanosina monofosfato cclico, que
causa vasorrelajacin. La inhibicin de la activi-
dad de la ON sintetasa reduce entre 10 y 70% la
vasodilatacin cerebral tanto durante la hipercap-
nia como en la acidosis extracelular. Esto es indi-
cio de que el ON es importante en la vasodilata-
cin producida por CO2, pero tambin sugiere que
no es el nico mecanismo. De hecho, durante la hi-
percapnia severa la dilatacin vascular no puede
ser reducida por medio de inhibidores de la ON
sintetasa. Por ello, se pudiera suponer que la hiper-
capnia induce la sntesis de ON, lo cual conduce
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
a vasodilatacin cerebral. Sin embargo, algunos
investigadores indican que el cerebro produce una
cantidad de ON para mantener un dimetro basal
vascular. La inhibicin de la sintetasa de ON dis-
minuye esta seal basal e incrementa el tono
(vasoconstriccin), lo cual pudiera alterar la res-
puesta a otras seales vasoactivas, como la hiper-
capnia. Por lo tanto, la inhibicin de la sintetasa
del ON pudiera causar un efecto directo que pre-
viene la activacin mediada por la hipercapnia de
la sintetasa del ON, reduce indirectamente los ni-
veles basales de ON y cGMP e incrementa el tono
basal de los vasos cerebrales.
Anestesia en neurociruga 441
S Canales de potasio (CP). Recientemente se le ha
dado importancia al papel que desempean los CP
en la regulacin del tono cerebral vascular. En el
msculo vascular cerebral la apertura de los CP
permite la difusin de K fuera de la clula, hacien-
do el interior de la clula ms negativo o hiperpo-
larizado. Cuando la clula est hiperpolarizada los
canales de canales de Ca+ dependientes de voltaje
disminuyen el influjo de Ca a la clula, reduciendo
as su concentracin intracelular y, en consecuen-
cia, disminuyendo el tono vascular. Existen varios
grupos de CP; uno de ellos es ATP sensible (Katp).
La disminucin del pH aumenta la probabilidad de
apertura de los canales, hiperpolarizando a la clu-
la. Adems, la acidosis extracelular hiperpolariza
el msculo vascular, dando pie a pensar que los
cambios del potencial de membrana del msculo
vascular son importantes durante la hipercapnia.
En los animales de laboratorio la vasodilatacin
durante una hipercapnia leve (55 Torr) puede ser
atenuada mediante el bloqueo de los CP.
El sistema de mediadores que unen el pH extracelular
al tono vascular es complejo e interrelacionado, y toda-
va no est bien dilucidado. Sin duda, el primer paso est
constituido por la alteracin del pH extracelular; el me-
diador final es la concentracin de Ca+ intracelular. En
los adultos la vasodilatacin cerebral durante la hiper-
capnia es mediada en parte por el ON, que aumenta por
s mismo la concentracin de GMPc. ste ejerce varios
efectos para disminuir la concentracin de Ca+ intrace-
lular, lo cual incluye la activacin de Katp y la reduc-
cin directa de entrada de Ca+ a travs de los canales de
Ca+. El ON puede tambin activar los CP directamente
y, por lo tanto, hiperpolarizar y relajar el msculo vascu-
lar. Algunos estudios sugieren que el ON y el GMPc no
son mediadores directos durante la hipercapnia, sino
factores que facilitan la vasodilatacin.
Por lo anterior, se deduce que quiz la cantidad de
CO2 sea un modulador importante del FSC y un acopla-
dor del binomio flujo/metabolismo, debido a que un au-
mento del metabolismo neuronal eleva la concentracin
de CO2 y, por lo tanto, promueve la vasodilatacin re-
gional. La difusin rpida del CO2 a travs de la barrera
hematoenceflica permite el cambio del pH de los lqui-
dos extracelulares, afectando la resistencia arteriolar. El
mecanismo de vasomocin puede ser diferente entre los
adultos y los neonatos. Hay pruebas que favorecen que
el ON y el GMPc son ms importantes en el adulto,
mientras que las prostaglandinas probablemente sean
ms importantes en el neonato. De cualquier manera, el
mecanismo de vasodilatacin por cambios en el pH es
442 El ABC de la anestesia
temporal, ya que el paso de bicarbonato hacia el espacio
extracelular se efecta entre 6 y 10 h despus del co-
mienzo de la acidosis, por lo que la vasodilatacin de-
clina en ese tiempo.
Independientemente de los mecanismos citados, que
dan lugar principalmente a un control regional, el flujo
sanguneo cerebral global es constante dentro de un ran-
go de presin de perfusin cerebral. Esto se logra me-
diante la participacin del mecanismo de autorregula-
cin, el cual mantiene constante el flujo sanguneo
cerebral mientras la presin de perfusin cerebral se en-
cuentre entre 50 y 150 mmHg. Esto se consigue a travs
de mecanismos que todava no estn totalmente diluci-
dados. Entre esos mecanismos se puede citar la respues-
ta miognica del msculo liso de los vasos cerebrales.
Cuando la pared del vaso se elonga, como sucede duran-
te un aumento de presin arterial, el msculo liso se con-
trae y provoca una vasoconstriccin que reduce o regula
el flujo. Hay pruebas que sealan que tambin la veloci-
dad del flujo por s misma puede causar vasoconstric-
cin, en caso de aumentar. Esta teora fue propuesta por
Bayliss en cuanto al aumento de la presin. En otro sen-
tido, existe otra teora que sostiene que al reducirse la
presin y, por ende, el flujo hay una acumulacin de me-
tabolitos que producen un descenso en el pH global y
que provocan una vasodilatacin inmediata. En el caso
de pacientes hipertensos se debe tomar en cuenta que
esta curva de autorregulacin se encuentra desplazada
hacia la derecha, por lo que se pueden presentar signos
de isquemia con presiones por encima del lmite inferior
para los pacientes normotensos.
Presin intracraneal
En ausencia de enfermedad, la presin intracraneana
(PIC) puede tener periodos de elevacin, por ejemplo al
estornudar o toser o en caso de esfuerzos, lo cual la pue-
de llevar a lmites muy por arriba de lo normal (15 Torr).
Sin embargo, cuando sta se mantiene elevada por al-
gn estado patolgico da lugar al establecimiento de hi-
pertensin endocraneana.
Desde el punto de vista clnico, la hipertensin endo-
craneana se define como el aumento de la PIC mayor de
15 Torr o 20 cm de agua. Se caracteriza clnicamente por
la presencia de cefalea, vmito, somnolencia, delirio,
visin borrosa y papiledema.
El contenido craneano est compuesto por tres enti-
dades encerradas en una caja inextensible: el encfalo,
que ocupa 80%, la sangre, que ocupa 10%, y el lquido
cefalorraqudeo (LCR), que ocupa el restante 10%.
Desde 1783 el cirujano escocs Alexander Monro pro
(Captulo 21)
puso una doctrina que posteriormente fue confirmada
por Kellie, constituyendo as la doctrina de MonroKe-
llie. En ella se establece que el incremento de un compo-
nente del contenido craneano causa siempre el decre-
mento de uno o de ambos restantes. Esta manera de
compensacin implica, por ejemplo, que en el caso de
la presencia de una masa de neoformacin en el interior
del crneo habr una disminucin de los volmenes san-
guneo y de LCR. Este efecto de amortiguamiento tiene
lmites, por lo que una vez que se rebasan se manifiesta
como hipertensin intracraneana. Este fenmeno fue
elegantemente estudiado por Langfitt en 1942, quien in-
trodujo una sonda con baln inflable mediante un trpa-
no en animales de laboratorio para medir la presin in-
traventricular en los mismos al mismo tiempo que se
proceda a inflar el baln 1 cm por vez. Se grafic la PIC
en el eje de las ordenadas y el volumen del baln en el
eje de las abscisas, lo cual dio como resultado una par-
bola, constituyendo una de las grficas ms conocidas
en el campo de la neurologa. En ella se distingue una
primera etapa paralela al eje de las abscisas, donde no
hay un aumento importante de la PIC; despus viene
una etapa de aumento gradual, para al final subir la PIC
en forma exponencial. En 1969, en otro estudio intere-
sante, se encontr que los pacientes con hipertensin in-
tracraneana presentan momentos de mejora y momen-
tos de gravedad. Para tratar de dilucidar la razn de esto
se coloc un catter en los ventrculos cerebrales y al
mismo tiempo se valor la cantidad de sangre regional
cerebral; se encontr que el aumento peridico de la PIC
era sincrnico con el aumento de volumen sanguneo
intracraneano.
Se estableci que en el momento del aumento de la
PIC la salida del flujo venoso se ve afectada por la pre-
sin sobre las venas puente que colapsa. Como meca-
nismo de proteccin se observa un desplazamiento de
LCR que permite que disminuya la PIC temporalmente,
lo cual facilita el vaciamiento de las venas puente para
que haya una disminucin del volumen sanguneo.
El tratamiento de la hipertensin intracraneana pro-
puesto consta de varios puntos:
S Elevacin de la cabeza. El simple hecho de llevar
la cabeza a 10_ es suficiente para disminuir la pre-
sin media de 9.5 a 6.0 Torr, de acuerdo con un es-
tudio realizado por Larsen y col. Es un mtodo
sencillo y sin costo que tiene consecuencias positi-
vas inmediatas y notables en el paciente. Se evo-
can dos mecanismos para estos efectos: la salida
de LCR del crneo hacia la mdula espinal y la fa-
cilitacin del drenaje, debido a la gravedad de los
lechos venosos.

S Hiperventilacin. Produce vasoconstriccin de
las arterias y arteriolas cerebrales, por lo que per-
mite una disminucin de volumen sanguneo cere-
bral y un descenso de la PIC. La hiperventilacin
debe ser moderada, situndose idealmente alrede-
dor de 30 mmHG de CO2 arterial, ya que de ser
ms enrgica se corre el riesgo de vasoconstric-
cin vascular extrema con zonas de isquemia.
S Lquidos. El manejo de lquidos ha sido uno de los
aspectos ms cambiantes con respecto al paciente
neuroquirrgico. Los lineamientos en general nos
orientan a utilizar sobre todo soluciones ligera-
mente hipertnicas, con base en los argumentos
expuestos adelante. Recordemos que en el tejido
perifrico, especficamente en sus capilares, se
hallan fenestras de 40 a 50 A, donde los electrli-
tos pasan libremente del espacio intravascular al
extravascular y son las protenas las que principal-
mente gobiernan el paso de lquidos a travs de la
presin onctica. En el caso de los capilares cere-
brales el tamao de las fenestras se reduce hasta
entre 7 y 9 A, constituyendo la barrera hematoen-
ceflica, por donde slo pueden pasar lquidos.
Por ser sta una membrana semipermeable, ahora
son los electrlitos, primordialmente el sodio, los
que cobran una gran importancia. Sin embargo,
despus de un dao y de la prdida de la integridad
de la barrera hematoenceflica los capilares de
neoformacin se transforman en capilares de tipo
perifrico, que ahora pueden ser sujetos a la fuerza
de la presin onctica de las protenas. Tenemos
entonces, sobre todo despus de un TCE, dos tipos
diferentes de regiones: la que tienen la barrera
hematoenceflica ntegra y las que la tienen inte-
rrumpida. En una investigacin interesante Drum-
mond demostr que la reduccin de presin coloi-
dosmtica por dilucin causa edema cerebral y
que el aumento en la presencia de protenas dismi-
nuye el edema cerebral y propone la adicin de co-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
loides a las soluciones cristaloides, con el fin de
mantener a los pacientes ligeramente hipertnicos
y levemente hiperoncticos.
S Manejo de la presin de perfusin cerebral.
Otro aspecto que permanece en controversia es la
manera ms segura de manejar la presin arterial
y, en consecuencia, la presin de perfusin cere-
bral (PPC), donde PPC = PAM PIC. Hasta el mo-
mento es ms aceptado el manejo tradicional de
estos parmetros propuestos formalmente por
Rosner y col., que postulan que en el caso de au-
mento de la PIC (edema cerebral, hematoma y tu-
mor) existe una reduccin de la PPC, lo que pro-
Anestesia en neurociruga 443
mueve la vasodilatacin para mantener el FSC
dentro de lmites normales. Esta accin conlleva
un aumento del volumen sanguneo intracranea-
no, que incrementa la PIC y reduce la PPC, cren-
dose un crculo vicioso. Los autores promueven
un aumento en la presin arterial, que en estas cir-
cunstancias rompe el crculo vicioso y disminuye
la PIC. Ellos proponen una PPC no menor de 70
Torr. Con la aplicacin de esta tcnica se report
en una serie de 158 pacientes con escala de coma
de Glasgow menor de 7 una mortalidad de 29%,
mientras que 59% de los pacientes lograron a seis
meses una recuperacin de moderada a buena.
Para llegar a esto mantuvieron una PPC de 85 "
12 Torr con una presin arterial media de 111 "
14 mmHg.
Otra teora ms reciente, denominada terapia Lund, de-
fiende que una PPC menor que no provoque isquemia
cerebral es ptima, ya que el aumento de la presin arte-
rial y de la PPC tiene como consecuencia la elevacin
de la presin hidrosttica capilar, con formacin de ede-
ma y aumento de la PIC. La medicin y el control de la
PIC es un punto fundamental para este concepto, que
promueve tres puntos esenciales:
1. Mantener una presin coloidosmtica adecuada
mediante la administracin de transfusiones y al-
bmina.
2. Disminuir la presin hidrosttica que perpeta el
edema cerebral.
3. Controlar la PIC.
En un estudio reciente Nordstrom y col. obtuvieron bue-
nos resultados medidos a travs de concentraciones de
glucosa, piruvato y lactato cerebrales, y puntualizaron
que si se siguen los lineamientos establecidos la PPC
puede disminuir a 50 Torr sin riesgo.
Es probable que ambos conceptos sean clnicamente
aceptables, pero cada uno se deber adaptar a cada pa-
ciente y circunstancia, con el nico fin de proveer al ce-
rebro de un flujo sanguneo adecuado. Es probable tam-
bin que una PPC de 60 Torr sea suficiente. Las PPC
ms elevadas tal vez sea mejor reservarlas para los pa-
cientes que tienen indicaciones especficas que requie-
ren una hipertensin inducida, como sera en los que tie-
ne isquemia regional o global.
Edema cerebral
El edema cerebral puede ser definido como el aumento
del contenido de agua cerebral suficiente para originar
444 El ABC de la anestesia
una sintomatologa clnica. Esta situacin puede ser
producida por una gran variedad de patologas, entre las
que destacan neoplasias, infecciones, trauma e isque-
mia. Es comn clasificar al edema cerebral dentro de
dos tipos principales de acuerdo con su origen: el edema
vasognico, causado por un aumento en la permeabili-
dad de la barrera hematoenceflica (BHE), y el edema
citotxico, causado por un aumento del contenido de
agua en las clulas nerviosas.
Edema vasognico
Los mecanismos involucrados en el aumento de la per-
meabilidad de los capilares cerebrales incluyen dao es-
tructural del endotelio cerebral con ruptura de las unio-
nes cerradas de los capilares, cese de los sistemas de
transporte endotelial por fallas metablicas o formacin
de neovascularizacin mediante capilares sin las carac-
tersticas propias de la barrera hematoenceflica.
Independientemente de la causa de la disfuncin ca-
pilar cerebral el resultado final es un aumento de la per-
meabilidad cerebrovascular con formacin de edema.
La composicin de este lquido vara de acuerdo con la
magnitud de la ruptura de la BHE, de tal suerte que con
un mayor dao el lquido es rico en protenas, producto
de una mezcla de plasma normal, lquido intersticial y
productos del dao celular. Esta mezcla se extiende a
travs de los espacios pericapilares e intercelulares dis-
tendiendo el espacio extracelular y, en consecuencia,
forzando un aumento importante del volumen del rea
daada. Debido a la gran densidad de la materia gris el
lquido de edema tiende a situarse preferentemente en
la materia blanca, la cual, debido a su menor celulari-
dad, presenta menor resistencia al flujo. La fuerza im-
pulsora principal del edema vasognico es la presin ar-
terial media, que promueve la filtracin del plasma e
impulsa su dispersin posterior. Con el aumento de la
presin arterial se presenta un mayor volumen de edema
y de su velocidad de difusin.
Edema citotxico
El edema citotxico se define como el proceso patol-
gico en el cual el Na extracelular y otros cationes entran
tanto en las neuronas como en los astrocitos y se acumu-
lan en su interior, esto se debe en gran parte a la falla en
la bomba de Na, la cual depende de energa. La entrada
de estos cationes se hace principalmente por los canales
propios, los cuales se mantienen abiertos ante la falta de
energa necesaria para su adecuado control de apertura
y cierre armnico. La entrada de cationes se acompaa
(Captulo 21)
de molculas de agua que resultan en una expansin os-
mtica celular y, por lo tanto, en edema. El edema celu-
lar no es el mecanismo nico del edema cerebral gene-
ral, pues al depletar el espacio extracelular de Na, Cl y
agua se crea un gradiente para estas molculas a travs
de la barrera hematoenceflica, que con los cambios en
la permeabilidad capilar resulta en una fuerza impor-
tante conductora de edema inico. Por lo tanto, el edema
citotxico es importante por s mismo, debido a que en-
va seales claras de un proceso que la mayora de las
veces lleva a muerte celular.
La evidencia experimental indica una secuencia de
respuestas metablicas de la deprivacin de flujo san-
guneo. El rea cerebral en donde el flujo sanguneo est
ausente o es menor de 10 mL/100 g de tejido por minuto
es irreversiblemente daada en menos de seis minutos,
lo cual se conoce como centro isqumico. El tejido que
rodea a esta zona se ha denominado zona de penumbra,
que contina rescatable al tener un flujo de alrededor de
20 mL/100 g de tejido por minuto. Estas clulas son las
que sufren edema citotxico y otros cambios, que son
reversibles si la perfusin sangunea se restablece satis-
factoriamente en las prximas horas; sin embargo,
cuando no es as este grupo celular tiende a morir.
De inmediato sobresale la importancia que tienen los
canales de cationes involucrados en el edema citotxi-
co. Hay dos tipos de canales de iones: los selectivos, que
son tpicamente permeables a un solo ion, y los no selec-
tivos, que son permeables a todos los iones. Los estu-
dios experimentales han demostrado que la inhibicin
de los canales inicos reduce el dao isqumico en los
roedores, por lo que el conocimiento de sus variedades
es importante:
S Canales cidosensitivos (CAS). Estn presen-
tes en los sistemas nerviosos central y perifrico.
Se les llama sensibles al cido debido a que son ca-
nales activados por la concentracin de hidroge-
niones. Estos canales generalmente se encuentran
inactivos al pH fisiolgico (7.4) y se activan con-
forme cae el pH. Todos los CAS son permeables
al Na y en menor grado al Ca. La activacin de es-
tos canales aumenta la excitabilidad celular. La
probabilidad de apertura de los CAS se incremen-
ta conforme el pH disminuye de 7.0 y se activa a
su mximo punto ante un pH de 6.2, el cual equi-
vale al rango que se encuentra en el rea de
penumbra, especialmente en presencia de hiper-
glucemia. La activacin del canal adems es esti-
mulada como consecuencia del estrechamiento de
la membrana, la liberacin de cido araquidnico,
la produccin de lactato y la cada de la concentra-

cin de Ca extracelular, las cuales son condiciones
que ocurren en el rea de dao celular.
S Canal NKCC. Media el movimiento acoplado de
Na y de K con Cl. Su papel consiste en mantener
la homeostasis celular, ya que desempea un papel
importante en la secrecin y absorcin de Na, la
regulacin del volumen celular y el mantenimien-
to de la concentracin de Cl. Los diurticos de asa,
como la bumetanida, pueden inhibir este canal. En
condiciones patolgicas este canal contribuye en
gran medida a la entrada de Na en la clula. Los
datos in vitro sealan que la prdida de Cl es sufi-
ciente y necesaria para su activacin.
S Receptores NMDA. Son canales ionotrpicos
que requieren la unin de cido glutmico y glici-
na, y dependen del voltaje. Cuando la membrana
est en reposo el receptor es bloqueado por mag-
nesio, aun en presencia de cido glutmico y gli-
cina, los cuales se encuentran instalados en la luz
del canal. Es necesaria la despolarizacin de la
membrana, lo que remueve el bloqueo del Mg y
permite la conduccin de Na, K y Ca. Este meca-
nismo dual de seguridad sirve para mantener un
control celular estricto de la concentracin de Ca,
ya que adems de participar en varios mecanismos
metablicos su presencia en exceso puede llevar
a la muerte celular a travs de la liberacin de pro-
teasas, fosfolipasa A2 y dao mitocondrial. El glu-
tamato es el principal neurotransmisor del sistema
nervioso central; a su vez, los canales NMDA se
encuentran en la mayora de las neuronas y estn
implicados en aspectos cruciales de la actividad
tanto normal como patolgica del cerebro. En
condiciones de reposo la concentracin de gluta-
mato en la hendidura sinptica es de aproximada-
mente 0.6 mM. Durante la lesin isqumica la
concentracin llega a 320 mM y se sostiene duran-
te varios minutos o incluso horas, resultando en
despolarizacin celular, remocin del bloqueo de
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Mg e influjo de Na y Ca al interior de la clula, con
presencia de edema y muerte celular por excitoto-
xicidad.
S Canales de agua. El transporte de agua a travs de
las membranas puede ocurrir pasivamente. Las
molculas de agua se pueden disolver en las capas
lipdicas y moverse a travs de las membranas ce-
lulares por simple difusin. Sin embargo, como
este proceso es tardado e ineficiente, las membra-
nas plasmticas de muchos tipos de clulas han de-
sarrollado canales de agua especializados, que sir-
ven como conductos pasivos de transporte de
agua, incrementando en gran medida la permeabi-
Anestesia en neurociruga 445
lidad de la membrana. Estos canales son pequeas
protenas transmembrana, que transportan selecti-
vamente agua y en ocasiones glicerol y urea. Se
han identificado siete variedades de estos canales
en el sistema nervioso central. El tipo 1 se encuen-
tra en las clulas del plexo coroideo y se ha impli-
cado en la formacin de edema con la presencia de
tumores. Otros tres tipos 3, 5 y 8 se encuen-
tran en los astrocitos, que se ven alterados ante la
presencia de hipoxemia.
Tratamiento del edema cerebral
Elevacin de la cabeza
Con una elevacin de 30_ se logra el drenaje cerebrove-
noso con reduccin de la PIC; sin embargo, se corre el
riesgo de producir una disminucin del flujo sanguneo
cerebral y producir una cascada de vasodilatacin, ca-
racterizada por un aumento paradjico de la PIC y un
deterioro sbito del estado clnico. Esto lleva a conside-
rar el riesgobeneficio de la maniobra y a aplicarla en
forma individual, de preferencia con monitoreo conti-
nuo de la PIC.
Hiperventilacin
Es conocida la sensibilidad de los vasos cerebrales a los
cambios en la presin de CO2, por lo que la hiperventila-
cin es un mtodo efectivo para reducir la PIC. Sin em-
bargo, el uso de hiperventilacin durante periodos lar-
gos o en forma excesiva lleva a hipoxia cerebral difusa,
adems de que ocasiona una acumulacin de cido lc-
tico en los tejidos parenquimatosos.
Osmoterapia
Otro mtodo de uso comn es la aplicacin de solucio-
nes hipertnicas, de las cuales el manitol es el que ms
aceptacin tiene. En una dosis de 0.25 a 1 g/kg de peso
promueve la extraccin de agua de los tejidos, ms por
su accin osmtica que por su accin diurtica. Su efec-
to puede prolongarse con el uso concomitante de dosis
bajas de diurtico de asa. Tambin se ha preconizado el
uso de soluciones hipertnicas de Na a 3%. Una compa-
racin entre ambas soluciones indica que los grados de
relajacin cerebral de ambos son similares. No obstan-
te, los variados efectos secundarios de la solucin hiper-
tnica la colocan hasta el momento como una segunda
opcin, ya que con el importante cambio en la concen-
tracin de sodio en el plasma puede producir letargo,
446 El ABC de la anestesia
convulsiones y coma, as como mielinlisis central pon-
tina, insuficiencia cardiaca, hipocalemia, acidosis me-
tablica, hemlisis y flebitis.
Esteroides
Los glucocorticoides son muy eficaces para la reduc-
cin de edema cerebral secundario a lesiones tumorales
principalmente. Durante su ingreso hospitalario es fre-
cuente que los pacientes con tumores malignos se en-
cuentren somnolientos y estuporosos, aunque despus
de unas horas de manejo con dexametasona (de 8 a 32
mg) recobran el estado de alerta y la disminucin de d-
ficit neurolgicos que pudieran tener. Este mismo efec-
to, pero menos pronunciado, se observa en los pacientes
con abscesos cerebrales, meningitis y hematoma subdu-
ral. A pesar de los resultados que en general son favora-
bles, la administracin de glucocorticoides es relativa-
mente ineficaz cuando la barrera hematoenceflica se
rompe.
Se ha pensado que los mecanismos para lograr la dis-
minucin de edema incluyen estabilizacin del endote-
lio cerebral, aumento de la actividad lisosomal en los
capilares cerebrales e inhibicin o barrido de radicales
libres, prostaglandinas y cidos grasos.
Craneotoma descompresiva
La reseccin de tejido cerebral se ha mantenido como
una tcnica de ltimo recurso despus de que los mto-
dos previos no dan resultado y el paciente contina con
deterioro neurolgico, y sobre todo ante la presencia de
herniacin cerebral transtentorial.
Efecto de los anestsicos sobre
el sistema nervioso central
Es indudable que la tcnica anestsica utilizada influye
directamente sobre el flujo sanguneo cerebral (FSC) y
sobre el metabolismo. Los anestsicos pueden tener
propiedades vasomotoras, sea causando vasodilatacin
(agentes inhalados) o bien vasoconstriccin (barbitri-
cos, propofol y narcticos).
El acoplamiento entre el metabolismo y el FSC
puede ser mantenido o detenido de acuerdo con el tipo
de anestsicos que se van a utilizar, de tal manera que
la comprensin y el conocimiento de los efectos sobre
la fisiologa y la dinmica intracraneal de los agentes
anestsicos es de gran importancia.
(Captulo 21)
Isoflurano
Es un ismero del enflurano que ofrece ventajas sobre
ste en el paciente neuroquirrgico. Se sabe que a 1
CAM mantiene la autorregulacin, la cual pierde por
completo a una concentracin alveolar de 2 CAM
(2.8%). Produce vasodilatacin con un aumento del
FSC y es probable que sta sea secundaria a la media-
cin de la produccin de xido ntrico endotelial y neu-
ronal. En cuanto al metabolismo cerebral (MC), se en-
cuentra una disminucin del consumo cerebral de
oxgeno (CCO2) relacionada con la dosis hasta que la
funcin neuronal es abolida, lo cual se refleja en un EEG
isoelctrico a una concentracin alveolar de 3%. La PIC
se ve aumentada en mnima expresin en pacientes con
PIC normal o aumentada, con excepcin de un aumento
importante de ella cuando se usa en unin con xido ni-
troso. El aumento de la PIC se puede prevenir o blo-
quear parcialmente mediante hipocapnia. Debido a la
importante accin de depresin del MC al isoflurano se
le han conferido propiedades de proteccin cerebral. No
hay evidencia de dao cerebral isqumico bajo aneste-
sia con isoflurano con un FSC de 8 a 10 mL/100 g/min
en comparacin con el halotano, en el cual se encuen-
tran signos de isquemia con cifras de 18 a 20 mL/100
g/min. Se ha asociado con la presencia de neuroapopto-
sis en neuronas de cerebros en desarrollo. En resumen,
el isoflurano produce un aumento moderado del FSC,
una disminucin profunda del MC y un incremento mo-
desto de la PIC, controlable mediante hiperventilacin
moderada.
Desflurano
Los efectos sobre el FSC y el MC parecen muy similares
a los del isoflurano. Se asocia con el descenso del CCO2
y depende de la dosis. A 2 CAM se ven salvas de supre-
sin en el EEG. La autorregulacin se ve alterada con
concentraciones mayores de 1 CAM y la reactividad al
CO2 se mantiene en un rango de 0.5 a 1.5 de CAM. Pro-
duce aumento de la PIC debido a la vasodilatacin cere-
brovascular general, a la vez que promueve una mayor
velocidad de formacin de LCR, que pudiera desempe-
ar un papel importante en la disminucin de la distensi-
bilidad intracraneal.
Sevoflurano
Tiene efectos similares a los del isoflurano y el desflura-
no. Aumenta el FSC por vasodilatacin a la vez que dis-
minuye el CCO2; es posible alcanzar salvas de supre-
sin en el EEG a 2 CAM. Existe cierta evidencia de

toxicidad cerebral en altas concentraciones. Aproxima-
damente 2% del sevoflurano absorbido se metaboliza y
produce iones de flor inorgnico, el cual pudiera tener
efectos sobre la funcin renal, por lo que se evitan los
flujos bajos de gas. En concentraciones de hasta 1.5
CAM se han observado pequeos o nulos efectos sobre
la PIC tanto en modelos normocpnicos como hipocp-
nicos. Al igual que el isoflurano, se le han encontrado
propiedades de proteccin en caso de isquemia; al pare-
cer tambin ha demostrado efectos epileptognicos.
xido nitroso
Antes se pensaba que no tena efectos cerebrovascula-
res. Sin embargo, actualmente se han reportado efectos,
a veces contradictorios, del N2O. En dosis subanestsi-
cas (20%) hay un aumento regional del CCO2 en algu-
nas zonas cerebrales. Hay una buena cantidad de estu-
dios que indican un aumento del FSC y el CCO2 cuando
se le aade N2O a un anestsico inhalado. En su interac-
cin con anestsicos endovenosos se atena en gran me-
dida su efecto vasodilatador. Puede por s mismo au-
mentar la PIC de pacientes con efecto de masa. Debido
a que se difunde muy rpido y se expande en espacios
cerrados que contienen aire, se contraindica en pacien-
tes con neumocefalia por craneotoma reciente.
Barbitricos
Fueron los primeros anestsicos con los que se estudia-
ron los efectos vasculares cerebrales. El tiopental dis-
minuye el FSC y el CCO2 de forma paralela hasta el
EEG isoelctrico. Se piensa que los cambios en el FSC
son secundarios a los cambios en el CCO2, pues se man-
tiene un acoplamiento entre ambos. En cuanto a la auto-
rregulacin, incluso las dosis altas no parecen suprimir-
la, ni tampoco la reactividad al CO2. Las dosis bajas no
tienen efectos sobre la formacin del LCR. Esto influye
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
junto con la reduccin del FSC para que con su uso se
aprecie una disminucin de la PIC, de tal manera que su
utilizacin clnica con este propsito es muy difundida,
sobre todo cuanto otros mtodos no han sido eficaces
para reducir la PIC.
Propofol
Produce un descenso del FSC y el CCO2 (entre 40 y
60%) en relacin con la dosis, respetando el acopla-
miento entre ambos. No interfiere con la autorregula-
cin y la reactividad al CO2, y tampoco tiene efecto so-
bre la produccin de LCR. Su administracin de manera
Anestesia en neurociruga 447
previsible reduce la PIC. Debido a que tambin reduce
la presin arterial media, sus efectos sobre la presin de
perfusin cerebral requieren una estrecha vigilancia.
Etomidato
No tiene efectos sobre el sistema cardiovascular. Al
igual que los dems anestsicos intravenosos, disminu-
ye el CCO2 (entre 30 y 40%) dependiendo de la dosis
hasta hacer isoelctrico el EEG. Disminuye el FSC rpi-
damente en cuanto empieza la infusin. La reactividad
al CO2 se mantiene. En dosis bajas no produce cambios
en la produccin de LCR, mientras que en dosis altas la
disminuye. Su uso prolongado suprime la respuesta
adrenocortical al estrs.
Narcticos
Los efectos sobre el FSC son difciles de establecer,
puesto que los resultados experimentales son contradic-
torios. Sin embargo, la tendencia es que las dosis bajas
prcticamente no tienen accin sobre el FSC y el CCO2,
mientras que las dosis mayores disminuyen ambas va-
riables, las cuales son paralelas a la lentificacin del
EEG, pero sin llegar nunca al EEG isoelctrico. En ani-
males de experimentacin se ha logrado producir crisis
convulsivas con dosis altas de narcticos, sobre todo
con fentanilo. Los narcticos no producen un efecto no-
table en la PIC.
Ketamina
Produce un aumento del FSC y del CCO2. Los mecanis-
mos que pueden explicar este fenmeno son la depre-
sin respiratoria con hipercapnia, la neuroexcitacin re-
gional con aumento concomitante del metabolismo
cerebral y la vasodilatacin arterial directa. Durante la
ventilacin espontnea la ketamina produce un aumen-
to de la PIC.
Benzodiazepinas
El diazepam disminuye el FSC y el CCO2. El midazo-
lam tambin tiene estos efectos, pero adems es posible
que tenga cualidades protectoras cerebrales ante la hi-
poxia y la isquemia, en dimensiones comparables a las
que brinda el tiopental. Los efectos sobre el EEG inclu-
yen un cambio de ondas alfa a beta de bajo voltaje y des-
pus ondas theta, sin llegar a la supresin total. Son fr-
macos con una propiedad anticomicial probada, que
respetan la reactividad al CO2. El flumazenil es un anta-
gonista especfico que puede aumentar el FSC y la PIC
448 El ABC de la anestesia
cuando se emplea en dosis altas, aunque tambin puede
precipitar la aparicin de crisis convulsivas.
ANESTESIA PARA CIRUGA
NEUROVASCULAR
Aneurisma cerebral
Definicin e incidencia
Los aneurismas cerebrales son dilataciones anormales
de las arterias, principalmente las de la base del crneo,
cuya ruptura se manifiesta como hemorragia subarac-
noidea (HSA). La ruptura de aneurisma intracraneano
se produce principalmente en los pacientes cuya edad va
de los 40 a los 60 aos, con una ligera predominancia en
el gnero femenino, con una relacin de 3:2 respecto de
los hombres. Es habitual encontrar los aneurismas asen-
tados en las zonas de bifurcacin de las arterias princi-
pales, especialmente durante su recorrido por el espacio
subaracnoideo cisternal. Los sitios de mayor incidencia
de aparicin de aneurismas son:
1. Origen de la arteria comunicante posterior.
2. Arteria comunicante anterior.
3. Bifurcacin de la arteria cerebral media.
4. Bifurcacin de la cartida interna.
La presencia de un aneurisma cerebral no roto es relati-
vamente alta entre la poblacin en general: 5% en datos
obtenidos durante autopsias y 6.5% en angiografas ce-
rebrales llevadas a cabo en voluntarios. Paradjicamen-
te, la incidencia de ruptura de stos es relativamente
baja, ya que anualmente la tasa es de 15 a 20 por cada
100 000 habitantes. En EUA se reportan 30 000 nuevos
casos cada ao, de los cuales cerca de 3 000 mueren in-
mediatamente despus de la aparicin del evento, mien-
tras que otros 8 000 fallecen en las siguientes horas pos-
teriores a la ruptura del aneurisma por resangrado del
mismo. Slo de 17 000 a 18 000 pacientes llegan al hos-
pital y de stos slo 70% (alrededor de 12 500) ingresan
en la sala de operaciones. De acuerdo con un estudio de
Kassel y col. de los pacientes que accedieron al quir-
fano en 2 922 el desenlace fue el siguiente: 68% se recu-
peraron completamente, 10% resultaron con incapaci-
dad moderada, 6% presentaron incapacidad severa, 2%
llegaron a estado vegetativo persistente y hubo una inci-
dencia de 14% de mortalidad.
(Captulo 21)
Factores de riesgo de formacin
y ruptura de aneurisma
Se han invocado factores genticos como promotores
de la formacin de aneurismas, adems de factores de
predisposicin externos. Hay una evidencia positiva de
correlacin entre el aneurisma cerebral y los cromoso-
mas 7q11,17cen,19q13 y Xp22, los cuales se manifies-
tan como variantes en la produccin de elastina, sinte-
tasa del xido ntrico 2A, apolipoprotena E y enzima 2
convertidora de angiotensina I. Junto con este riesgo ge-
ntico se considera que la formacin y el crecimiento de
los aneurismas est dada por tres factores principales:
tabaquismo, diabetes e hipertensin arterial. En cuanto
a los factores de riesgo para la ruptura de los aneurismas
se cuentan hipertensin arterial, diabetes mellitus, en-
fermedad cardiaca, enfermedad heptica, tabaquismo,
alcoholismo e hipercolesterolemia. De acuerdo con un
estudio realizado en la ciudad de Izumo, en Japn, don-
de la incidencia anual de HSA por ruptura de aneurisma
es extraordinariamente alta, se concluy que la hiper-
tensin arterial es el factor ms importante, indepen-
dientemente del sexo y de la edad. El segundo factor fue
el tabaquismo en hombres de 59 aos de edad o menos
y la hipercolesterolemia en los pacientes mayores de 60
aos de edad, en especial mujeres. Otro riesgo de rup-
tura a considerar y aceptado parcialmente es el tamao
del aneurisma. Se supona que cuanto mayor era el ta-
mao (w 13 mm) mayor era la incidencia de ruptura; de
acuerdo con un estudio en 54 centros neuroquirrgicos
en la Unin Americana el tabaquismo y el lugar de naci-
miento de la arteria cerebral media son los factores que
incrementan el riesgo de desarrollar aneurismas gran-
des.La idea parcialmente aceptada de que los aneurismas
pequeos se rompen con menor frecuencia ha ido cam-
biando rpida y radicalmente: en la actualidad hay una
tendencia a tratar aneurismas aun de 7 mm o menos antes
no considerados, ya que se ha descubierto que su ruptura
es ms frecuente de lo que se pensaba, principalmente si
se encuentran en la circulacin posterior.
Diagnstico
Los aneurismas no rotos pueden ser asintomticos y son
diagnosticados mediante estudios radiolgicos ante la
sospecha de otras patologas. De acuerdo con su locali-
zacin, algunos aneurismas pueden ocasionar sintoma-
tologa como parlisis del III par o eventos isqumicos
transitorios secundarios a la liberacin de mbolos for-
mados en el aneurisma.
Habitualmente la presentacin clnica se hace a tra-
vs de la ruptura y la HSA consecuente, siendo la cefa-

Cuadro 211. Clasificacin de hemorragia
subaracnoidea de Hunt y Hess
Grado Sintomatologa Mortalidad (%)
0 Aneurisma incidental, no roto 0a1
I Cefalea leve. Meningismo 0a5
II Cefalea moderada. Dficit de 2 a 10
pares craneales
III Mareo, confusin. Dficit focal 10 a 15
IV Estupor. Hemiparesia. Snto- 60 a 70
mas vegetativos
V Coma profundo. Signos de 70 a 100
descerebracin. Moribundo
lea el signo cardinal, calificada por el paciente como el
peor dolor de cabeza de mi vida, el cual ocurre entre 85
y 95% de los pacientes. Muchos pacientes presentan
prdida de la conciencia momentnea con dficit men-
tal progresivo. Otra sintomatologa neurolgica comn
es el dficit motor y en los campos visuales e inclusive
la prdida de reflejos del tallo cerebral, todo esto de
acuerdo con la extensin y la violencia de la HSA. Hunt
y Hess (HH) ordenan los signos neurolgicos secunda-
rios a la HSA, tales como reaccin menngea, nivel de
conciencia y evidencia de disfuncin neurolgica focal,
en una clasificacin clnica que grada la HSA, con un
amplio poder predictivo de uso mundial en la actualidad
(cuadro 211).
Esta clasificacin le confiere un grado 0 a los pacien-
tes con aneurisma no roto, descubierto incidentalmente,
y va colocando en grados subsecuentes al paciente con
vasoespasmo o enfermedad sistmica importante, se-
gn sea el caso.
Complicaciones de la
hemorragia subaracnoidea
La HSA tiene una amplia gama de repercusiones gra-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
ves.
Sistema cardiovascular
Es frecuente la presencia de hipertensin arterial y bra-
dicardia inducida por isquemia cerebral, sobre todo a ni-
vel del hipotlamo, secundaria a la liberacin abrupta de
grandes cantidades de noradrenalina (reflejo de Cu-
shing). Las anormalidades en el electrocardiograma son
comunes. Entre 50 y 80% de los pacientes con HSA pre-
sentan alguno de los siguientes cambios: prolongacin
del intervalo QT, cambios en la onda p, presencia de
onda U y disritmias importantes fibrilacin auricular,
taquicardia ventricular e inclusive fibrilacin ventricu-
Anestesia en neurociruga 449
lar. No es infrecuente encontrar desniveles ST y cam-
bios en la onda T, que pueden hacer pensar en cambios
isqumicos miocrdicos, los cuales en ocasiones son
reales.
Resangrado
Es la ms devastadora de las complicaciones, cuya con-
secuencia es una elevacin importante en la morbilidad
y la mortalidad. Recordemos que la presin transmural
que distiende el aneurisma es la diferencia entre la pre-
sin arterial media (PAM) y la presin intracraneana.
Las elevaciones sbitas o continuas de la PAM o bien las
reducciones en la presin intracraneana tienden a dis-
tender el aneurisma, causando inestabilidad del trombo
o de la pared que lo ha sellado, lo cual origina un resan-
grado. Las posibilidades de que esto ocurra van aumen-
tando conforme pasan los das despus del sangrado pri-
mario: 4% el primer da y un aumento de 1.5% por cada
da que pasa; as, el riesgo es de 19% a las dos semanas
y de 50% a los seis meses. Sin embargo, de manera para-
djica, despus de los seis meses de HSA el riesgo de
resangrado disminuye a cerca de 3% por ao. La nica
manera de evitar el resangrado es mediante el trata-
miento definitivo del aneurisma.
Hipoxia cerebral
El aumento sbito de la presin intracraneana, la dismi-
nucin del flujo sanguneo cerebral y la prdida de la
autorregulacin vascular cerebral llevan a una hipoxia
cerebral importante demostrada mediante desaturacin
de muestras sanguneas yugulares, cuya importancia est
directamente relacionada con dao cerebral y muerte.
Vasoespasmo
La otra complicacin grave de la HAS es el vasoespas-
mo, el cual causa una disminucin de la irrigacin re-
gional cerebral con isquemia e infarto. Es causa de
13.5% de la morbilidad y mortalidad. Tpicamente no
aparece antes de las 72 h de haberse producido la HSA
y tiene su pico de incidencia a los siete das. La gravedad
y la aparicin de esta complicacin no se rigen por nin-
gn antecedente o signo clnico o radiolgico, por lo
que es casi imposible pronosticarla. Desde el punto de
vista angiogrfico se puede encontrar entre 40 y 60% de
los casos, sin embargo, slo de 20 a 30% de los pacien-
tes presentan signos clnicos atribuibles al vasoespas-
mo, lo cual se relaciona con la disminucin del flujo
sanguneo cerebral a niveles apenas compatibles con la
funcin cerebral normal (15 a 20 mL/100 g/min). Una
vez que se establece clnicamente el vasoespasmo, el
pronstico del paciente empeora notablemente, ya que
50% de ellos morirn o quedarn con secuelas neurol-
450 El ABC de la anestesia
gicas importantes. La patognesis de esta entidad an
no se dilucida. Se sabe que la presencia de sangre en el
espacio subaracnoideo, tanto en la base del cerebro
como en las cisternas, es el requisito fundamental para
su desarrollo. Por lo tanto, alguno de los componentes
de la misma es el causante del vasoespasmo. Es proba-
ble que algunos de los productos finales de la ruptura de
los eritrocitos sean los responsables. Existen varias hi-
ptesis al respecto: la interaccin con algn otro tipo de
espasmgeno, el estado oxidativo del hierro, la genera-
cin de radicales libres, el aumento de la liberacin de
la endotelina, algn mecanismo que incluya al xido n-
trico y su formacin, el metabolismo vascular anormal
y tambin un trastorno en los mecanismos del balance
de las sustancias vasoconstrictoras y vasodilatadoras.
Inclusive se ha probado que la hemoglobina es neurot-
xica por s misma y que aumenta el dao proferido por
la isquemia. Otra lnea de investigacin ms reciente
apunta a que ciertas neuronas productoras de xido n-
trico (ON) son destruidas por la oxihemoglobina, lle-
vando a una disminucin de la reserva de ON en la pared
del vaso, que lleva consigo la constriccin del mismo.
Esto debera estimular la accin de la sintetasa del ON
endotelial; sin embargo, este paso metablico se ve blo-
queado por la presencia de dimetilarginina asimtrica,
la cual es producto metablico de la degradacin de he-
moglobina a bilirrubina. En un cuidado trabajo llevado
al cabo en primates Jung y col. provocaron la HSA y mi-
dieron la concentracin de dimetilarginina en el lquido
cefalorraqudeo e indirectamente la cantidad de ON y el
nivel de vasoespasmo, encontrando una correlacin
exacta entre los altos niveles de dimetilarginina, el va-
soespasmo importante y la disminucin de ON, por lo
que esto puede constituir una parte importante del me-
canismo productor de vasoespasmo cerebral.
Actualmente el tratamiento etiolgico del vasoespas-
mo permanece como una gran incgnita. La variedad de
frmacos investigados es muy amplia y slo los blo-
queadores de calcio del tipo de la nimodipina han tenido
cierto xito en el tratamiento, reduciendo los resultados
negativos entre 40 y 70% desde los primeros estudios;
sin embargo, se descarta su uso en forma profilctica ya
que no se han demostrado cambios en la aparicin o la
gravedad del vasoespasmo, lo cual sugiere que su ac-
cin puede ocurrir a nivel arterial distal o inclusive a ni-
vel celular. Actualmente contina como nica opcin
confiable de acuerdo con otros estudios. En fechas re-
cientes se han hecho estudios comparativos con mesilato
de tirilazad (21aminoesteroide no glucocorticoide) y
con otros bloqueadores de calcio, como la nicardipina,
aunque se han encontrado mejores resultados con la ni-
modipina. La forma en que se emplea tambin tiende a
(Captulo 21)
cambiar. Habitualmente su uso se inicia con la llegada
del paciente al hospital y contina durante 21 das. Sin
embargo, en investigaciones recientes se prob que en
los pacientes grados I y II de HH se puede utilizar con
eficacia durante un lapso de 15 das sin resultados ad-
versos. El tratamiento no farmacolgico ms consisten-
te y de uso constante consiste en terapia hipervolmica
e hipertensiva y hemodilucin (terapia de la triple H).
La razn de su utilizacin es que las reas isqumicas
cerebrales ven abolido el reflejo de autorregulacin, por
lo que dependen bsicamente de la presin arterial me-
dia. Esta terapia es exitosa siempre y cuando se instale
en forma temprana, cuando la sintomatologa neurol-
gica es leve, de modo que se pueda prevenir la presencia
de infarto cerebral. La terapia triple H debe ser vigilada
de cerca a travs del monitoreo de la presin venosa
central y de la frecuencia cardiaca, y de preferencia con
la instalacin de un catter para medir la presin en cua
de la arteria pulmonar. La meta es lograr un aumento de
la presin arterial necesaria para revertir la sintomatolo-
ga neurolgica, lo cual se logra en el paciente normo-
tenso con alrededor de 160 a 180 Torr de presin sistlica.
La aplicacin de vasopresores del tipo de la dopamina,
la dobutamina o la fenilefrina es comn. Las complica-
ciones del uso de la terapia triple H incluyen edema
pulmonar, infarto del miocardio, edema cerebral, hipo-
natremia dilucional, coagulopata y rerruptura del aneu-
risma. De acuerdo con las complicaciones expuestas an-
teriormente surgi la importancia del momento en que
se debe realizar la ciruga. Para evitar la presencia de re-
sangrado y de vasoespasmo se ha preferido la progra-
macin temprana.
Segn un estudio internacional de cooperacin de
acuerdo con el momento en que se debe programar la ci-
ruga de aneurisma, los mejores resultados se obtienen
cuando los pacientes son operados entre los das 0 a 3
(temprana) y 4 a 7 (intermedia), mientras que los peores
se sitan entre los das 7 y 10, quiz por la coincidencia
con el pico en la presentacin del vasoespasmo y la pre-
sencia de rerruptura del aneurisma.
La posibilidad de proveer un pronstico en estos pa-
cientes es muy difcil, dada la enorme cantidad de com-
plicaciones posibles. Sin embargo, recientemente
Weiss y col. investigaron y comprobaron que la concen-
tracin de la protena S100B en el plasma es un buen
factor pronstico: esta protena es un marcador neuro-
qumico presente en astrocitos, oligodendrocitos y clu-
las de Schwann, por lo que est presente en grandes can-
tidades en el sistema nervioso. Su presencia srica se
puede considerar como una sustancia centinela que
aporte datos de la severidad y de la progresin o dismi-
nucin del dao neuronal. Se ha establecido hasta el

momento que un valor srico mayor de 0.4 mg/mL pro-
nostica un desenlace negativo.
Manejo anestsico
El manejo anestsico tiene la meta cubrir cuatro puntos:
prevenir la ruptura transoperatoria del aneurisma, mini-
mizar el dao potencial neurolgico, facilitar la exposi-
cin quirrgica y proveer las condiciones necesarias
para una emersin suave y estable.
Monitoreo
Adems del monitoreo habitual para cualquier evento
anestsico, se debe establecer un monitoreo adecuado
antes de la presencia de maniobras que puedan alterar
la presin intracraneana y la presin transmural del
aneurisma. La colocacin de un catter intraarterial es
til no slo para el control constante de la presin arte-
rial sino para la toma de muestras sanguneas arteriales
seriadas. Habitualmente la colocacin se realiza des-
pus de la induccin de la anestesia. Asimismo, la colo-
cacin de un catter venoso central puede ser til para
el manejo transoperatorio de lquidos, al igual que la
instalacin de una sonda urinaria.
Premedicacin
En el caso de los pacientes con grados I o II de HH la
mayora de las veces es suficiente una visita preanest-
sica adecuada que le d seguridad al paciente, reservan-
do los sedantes para situaciones de excepcin, ya que la
depresin respiratoria o la sedacin importante es con-
traproducente para el paciente. En el caso de los pacien-
tes grados III a V la meta es mantener una presin intra-
craneana adecuada. Un buen nmero de estos pacientes
se encuentran ya intubados y sedados.
Induccin
El mantenimiento de una presin arterial estable duran-
te la induccin es uno de los puntos ms importantes de
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
todo el procedimiento, ya que la ruptura del aneurisma
en ese momento conlleva una mortalidad de 75%. Se
pueden utilizar tiopental (3 a 7 mg/kg), propofol (1.5 a
2.5 mg/kg) o etomidato (0.1 a 0.2 mg/kg), siempre y
cuando la hipnosis alcanzada sea profunda y rpida. Du-
rante la intubacin traqueal la adicin de narcticos en
dosis suficiente y de lidocana es muy importante para
evitar la respuesta simptica a la intubacin, la cual
debe ser lo ms cuidadosa posible.
Mantenimiento
La tcnica anestsica que se utilice (endovenosa o ba-
lanceada) debe tener el fin de proteger al cerebro de pe-
Anestesia en neurociruga 451
riodos de isquemia, controlar el edema cerebral, contro-
lar la presin intracraneana y permitir una emersin
rpida. En ocasiones es necesaria por el momento
quirrgico la aplicacin de alguna tcnica de hipoten-
sin controlada, la cual puede ser proporcionada me-
diante esmolol, isoflurano, propofol o nitroprusiato de
sodio. De la misma manera, es ms o menos necesaria
la oclusin temporal de la arteria o arterias que nutren
el aneurisma para su clipaje definitivo; en este caso es
imprescindible la utilizacin de una proteccin cerebral
adecuada de tipo farmacolgico (propofol, etomidato,
tiopental o isoflurano), adems de la hipotermia leve. El
manejo de lquidos se centra en mantener al paciente li-
geramente hiperosmolar con el uso de coloides o dextrn
y ligeramente hipertnico con el uso de solucin fisiol-
gica, en especial en combinacin son solucin de Hart-
mann (2:1). La inclusin de manitol a razn de 1 g/kg
es til para facilitar la diseccin y disminuir el edema
cerebral, el cual se puede combinar con furosemida a ra-
zn de 5 mg dosis total. El uso de soluciones glucosadas
se encuentra contraindicado en el paciente neuroquirr-
gico.
Emersin
Los pacientes grados I o II de HH en general no requieren
soporte ventilatorio en el posoperatorio. De acuerdo con
el grado de conciencia que alcance durante la emersin
el paciente grado III puede ser extubado. Los pacientes
grados IV y V casi siempre permanecen intubados.
Consideraciones anestsicas
en el paciente con malformacin
arteriovenosa cerebral
El manejo ptimo de las malformaciones arterioveno-
sas (MAV) desde el punto de vista anestsico requiere:
1. Manejo y comprensin de las estrategias de clasi-
ficacin y tratamiento.
2. Familiaridad con su fisiopatologa.
3. Conocer las dificultades neuroanestsicas que
ofrece esta patologa.
Definicin, fisiopatologa y localizacin
Las malformaciones arteriovenosas cerebrales son le-
siones que consisten en una comunicacin directa de pe-
queas arterias a venas sin mediar la presencia de capi-
lares. Las clsicas MAV generalmente son de origen
congnito y se forman en las etapas iniciales de la vida
fetal durante el desarrollo de la vasculatura primitiva,
452 El ABC de la anestesia
como arterias, venas y capilares (esto ocurre aproxima-
damente a las tres semanas de gestacin). Inicialmente
slo se involucran arterias en la MAV dentro de la zona
de cortocircuito; sin embargo, debido a que existe una
baja resistencia del lado venoso por la ausencia de capi-
lares, las arterias alimentadoras y las venas de drenaje
aumentan su flujo de manera gradual. El alto flujo y la
baja resistencia existentes en el corto circuito pueden
ser suficientes para distraer el flujo perteneciente a zo-
nas adyacentes cerebrales a travs del engrosamiento de
vasos colaterales; este proceso aumenta el tamao de la
MAV, dando as origen a sntomas clnicos. El grado y
la rapidez con que estos cambios vasculares ocurren de-
penden de las caractersticas embrionarias de la MAV.
Existen cuatro componentes de la MAV: el nido, los
alimentadores arteriales, las colaterales arteriales y el
drenaje venoso. El nido es la porcin de la MAV que
contiene el plexo en forma de ovillo de la conexin
anormal de la arteria a la vena. ste est formado por
vasos de paredes delgadas a las cuales les falta tanto
msculo liso como lmina elstica, imposibilitando la
diferencia histolgica entre arterias y venas. Este com-
plejo de arteriavena puede ser de un flujo tan elevado
que es suficiente para producir efectos cerebrales o in-
clusive sistmicos. El drenaje venoso puede ser a las ve-
nas superficiales o profundas.
La mayora (70 a 90%) de las MAV son supratento-
riales. Alrededor de 10% se encuentran en la fosa poste-
rior; tambin se pueden localizar intracerebralmente,
con una frecuencia aproximada de 18% en los ganglios
basales o en la cpsula interna. Las MAV tambin se
pueden presentar en estructuras neurales de la mdula;
stas se pueden localizar intramedular o perimedular-
mente, o bien en forma de fstulas durales. Existe una in-
cidencia de 4 a 10% de aneurismas asociados con MAV.
La mayora de estos aneurismas se localizan en los va-
sos alimentadores de la MAV; tambin estos aneurismas
pueden surgir dentro del nido (llamados seudoaneuris-
mas) y en las arterias alimentadoras, sea en sitios tpicos
de bifurcacin o bien en sitios atpicos.
Presentacin clnica
La mayora de los pacientes con MAV debutan clnica-
mente entre la tercera y la quinta dcadas de la vida.
Cerca de 10% de los pacientes con lesiones sintomticas
tienen menos de 10 aos de edad.
Cerca de 80% de los pacientes sintomticos se encuen-
tran alrededor de 40 aos de edad y la incidencia de los
primeros sntomas disminuye en buena medida despus
de los 50 aos. Alrededor de 20% de todas las MAV per-
manecen asintomticas.
(Captulo 21)
La sintomatologa inicial est dada comnmente por
la hemorragia espontnea, la cual puede ser subaracnoi-
dea o intraparenquimatosa segn la localizacin de la
lesin. Se ha calculado que la probabilidad de sangrado
es de 2 a 4% por ao. La posibilidad de hemorragia de-
pende del tamao de la MAV (las menores tienen mayor
riesgo), su localizacin, la resistencia hemodinmica y
la resistencia del cortocircuito. La segunda caractersti-
ca clnica ms frecuente es la presencia de crisis convul-
sivas, las cuales se presentan entre 17 y 40% de los
pacientes sin evidencia de hemorragia previa. Otro sn-
toma comn es la cefalea intensa que con frecuencia se
describe como migraa. Aunque el origen de la cefalea
se desconoce, se piensa que el aumento de la presin in-
tracraneal secundaria al aumento del flujo sanguneo a
travs de la lesin desempea un papel importante. Los
diferentes dficit neurolgicos relacionados tambin
con las caractersticas y la localizacin de la MAV (pa-
resia, disestesia, mareo y diplopa) se puede presentar
como manifestaciones clnicas ms indefinidas.
Existen algunas particularidades tanto clnicas como
angiogrficas que constituyen factores de riesgo en el
desarrollo de un curso neurolgico agresivo: historia de
dficit neurolgico progresivo no causado por convul-
siones o hemorragia que sugiere isquemia cerebral se-
cundaria a fenmeno de robo de la MAV, tamao mayor
de 5 cm, edad mayor de 40 aos, MAV a 2 o 3 cm de la
cartida interna, datos angiogrficos de desviacin del
flujo sanguneo de la MAV de reas en el hemisferio
contralateral (robo angiogrfico), alimentacin sangu-
nea de las arterias leptomenngeas colaterales a travs
del sistema carotdeo externo, llenado angiogrfico es-
caso del lecho arterial a 2 cm del margen de la MAV y
llenado de la MAV por dos o tres alimentadores mayo-
res. En particular las MAV con drenaje venoso menn-
geo, las dilataciones varicosas o aneurismticas y el dre-
naje a la vena de galeno parecen representar un mayor
riesgo de curso clnico agresivo. En general, las MAV
ms pequeas tienen mayor presin de perfusin en sus
vasos alimentadores que las MAV ms grandes y se su-
pone que ms que el volumen sanguneo aumentado en
el nido, es la presin de perfusin elevada la que predis-
pone al sangrado de la MAV.
Clasificacin e indicaciones de tratamiento
Tomando en cuenta las caractersticas citadas, y para es-
timar el grado de riesgo quirrgico y pronstico, se han
elaborado varios esquemas de clasificacin de las MAV.
En 1986 Spetzler y Martin sealaron como variables
fundamentales el tamao, el rea de localizacin y el
tipo de drenaje venoso de la lesin, y propusieron una
clasificacin que ahora tiene un uso universal. Esta cla-

Cuadro 212. Clasificacin de la MAV
de Spetzler y Martin
Caracterstica Variable Puntos
Tamao Pequea: < 3 cm 1 tada nicamente por embolizacin es mnima.La embo-
Mediana: 3 a 6 cm 2
Grande > 6 cm 3
rea No elocuente 0
Elocuente 1
Drenaje venoso Superficial 0
Profundo 1
sificacin va de los grados I al V. Cada punto sumado
equivale a un grado de clasificacin (cuadro 212).
Grado = tamao + elocuencia + drenaje venoso
Ejemplos:
S MAV pequea, rea no elocuente, drenaje venoso
superficial:
1 + 0 + 0 = grado I
S MAV grande, rea elocuente, drenaje venoso pro-
fundo:
3 + 1 + 1 = grado V
Los resultados de recientes investigaciones correlacio-
nan estrechamente la morbilidad y la mortalidad de
acuerdo con los grados de Spetzler y Martin de la si-
guiente manera: para grado I y II una morbilidad de
0.9% y una mortalidad de 0.5% (220 pacientes); para
grado III los riesgos de muerte o dficit permanente fue-
ron de 2.9% para las MAVs pequeas, de 7.1% para las
MAVs medianas y profundas, y de 14.8% para las
MAVs medianas y en rea elocuente (174 pacientes),
mientras que para el grado IV fue de 17% y para el grado
V fue de 22%.
Las indicaciones formales de la reseccin quirrgica
de la MAV son hemorragia, epilepsia intratable y dficit
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
neurolgico. Algunas MAV extremadamente grandes y
difusas que se encuentran dispersas a travs de reas
elocuentes o MAVs en las cuales el nido comprende
reas vitales del cerebro, como el tallo o el hipotlamo,
se consideran inoperables (grado VI). Sin embargo, el
uso de radiociruga y embolizacin endovascular cons-
tituye actualmente una posibilidad de tratamiento palia-
tivo o definitivo de estas lesiones.
Uno de los mayores cambios en el manejo de las
MAV susceptibles de tratamiento quirrgico ha sido el
uso de la embolizacin endovascular preoperatoria con
cianoacrilato o polivinil alcohol por parte de radilogos
intervencionistas. Esta tcnica reduce el tamao de la
Anestesia en neurociruga 453
MAV y puede disminuir la morbimortalidad del trata-
miento quirrgico. La meta teraputica es la oblitera-
cin completa del nido de la MAV, aunque esto rara vez
se cumple y la posibilidad de curacin de la MAV tra-
lizacin preoperatoria disminuye el flujo sanguneo de
la MAV, facilitando la reseccin quirrgica, pero tam-
bin la embolizacin puede dirigir grandes volmenes
de flujo del cortocircuito de la MAV hacia reas previa-
mente hipoperfundidas, aumentando la posibilidad de
complicaciones hipermicas. La embolizacin preope-
ratoria de las MAV no est exenta de complicaciones. En
un reporte de Taylor y col. se llevaron a cabo 339 proce-
dimientos en 172 pacientes. Del total de procedimientos,
26 (7.7%) resultaron en muerte o dficit neurolgico per-
manente. Analizando los efectos por paciente, 22 de
ellos (11%) tuvieron un resultado no satisfactorio, por
lo que es recomendable valorar antes de la embolizacin
si los riesgos combinados de la embolizacin preopera-
toria y la reseccin quirrgica son mayores o menores
que la reseccin sola. Se recomienda que la emboliza-
cin de la lesin se realice entre 24 y 48 h antes de la pro-
gramacin de la ciruga, debido a que el alto flujo de sta
tiende a recanalizar los vasos obliterados.
Manejo anestsico
Dado que la reseccin de las MAV rara vez se lleva a
cabo en forma urgente se debe incluir de manera pri-
mordial una valoracin preanestsica detallada y pre-
cisa para el conocimiento profundo del paciente, bajo la
premisa de que es un manejo anestsico muy complejo,
prolongado la mayora de las veces, con periodos de
sangrado importante y de amplio recambio de lquidos
y a la vez de cambios cerebrovasculares sbitos.
Entre los principales antecedentes (adems de la his-
toria clnica convencional) es importante conocer el es-
tado hidroelectroltico y la existencia de dficit neurol-
gico o presencia de descargas epilpticas, as como la
presencia o ausencia de embolizacin previa a la lesin
(infarto cerebral? edema cerebral?), las patologas
coexistentes y los accesos vasculares adecuados.
El primer paso en la realizacin de la tcnica anest-
sica debe ser la disponibilidad de un equipo de monito-
reo completo para este tipo de intervenciones: ECG,
oximetra de pulso, capnografa, catter central, presin
arterial invasiva y no invasiva, sonda urinaria, determi-
nacin de gases en sangre arterial y de electrlitos, as
como monitoreo neurofisiolgico (EEG y potenciales
evocados) en caso necesario. Es fundamental tener tam-
bin una reserva suficiente de sangre y plasma de acuer-
do con la clasificacin de la MAV que se va a resecar.
454 El ABC de la anestesia
La seleccin del mtodo de induccin depender de
la evaluacin previa del paciente. En trminos genera-
les se recomienda el uso de benzodiazepinas, etomidato
o propofol, as como de frmacos encaminados a dismi-
nuir la respuesta presora de la intubacin orotraqueal
(lidocana, esmolol, narcticos, etc.). El mantenimiento
se puede llevar al cabo por alguna de las dos grandes
tendencias de la anestesia general, ya sea balanceada o
intravenosa total.
Dado que las caractersticas propias de la lesin im-
plican una elevada probabilidad de sangrado abundante
durante la reseccin, el manejo de lquidos y la reposi-
cin de sangre son los elementos primordiales en el con-
trol de estos pacientes. El tipo de soluciones cristaloides
recomendadas son las levemente hipertnicas (fisiol-
gicas), teniendo en consideracin que no se debe abusar
de ellas y se deben combinar con coloides, adems de
mantener una constante vigilancia de la concentracin
de electrlitos, en especial de Na (hipernatremia), K y
Cl (acidosis hiperclormica). Habitualmente el paciente
posoperado de MAV es tributario de la unidad de cuida-
dos intensivos, debido a la probabilidad de la presencia
de complicaciones.
Complicaciones
Las complicaciones hipermicas, definidas como ede-
ma perioperatorio o hemorragia, constituyen la mayor
fuente de morbimortalidad posoperatoria. Entre las teo-
ras para explicar estas complicaciones hipermicas
est la de Spetzler, que es la ms aceptada y de basa en
el cambio sbito en la presin de perfusin en las reas obstruidas, a una catstrofe si no se cierran los alimenta-
de tejido normal cerebral que rodea a la lesin (sndro-
me de hiperperfusin: SHP).
El cortocircuito de alto flujo y baja resistencia que se
asocia con la MAV puede ser lo suficientemente impor-
tante para producir hipoperfusin crnica en el tejido
cerebral que rodea a la lesin. El cierre abrupto del cor-
tocircuito de la circulacin, sea por embolizacin o ciru-
ga, es capaz de producir edema cerebral, hiperemia y
hemorragia subsecuente en las reas cerebrales alrede-
dor de la MAV.
No todos los pacientes desarrollan SHP, ya que exis-
ten cuatro posibles respuestas hemodinmicas como re-
sultado de la reseccin de la MAV:
1. Ningn cambio en el gradiente de presin arterio-
venosa con la oclusin del cortocircuito.
2. Aumento en el gradiente de presin con una ade-
cuada respuesta autorreguladora.
3. Aumento en el gradiente de presin con inadecua-
da respuesta autorreguladora y aumento del FSC.
(Captulo 21)
4. Aumento del gradiente de presin con inadecuada
respuesta autorreguladora y aumento en el FSC
suficiente para producir SHP.
Debido a que permanecen inciertos los mecanismos que
van de hiperemia a franca hemorragia, el tratamiento de
los componentes que conforman el SHP (edema cere-
bral, aumento de la PIC y hemorragia) es motivo de con-
troversia; existen muy pocos, si bien ninguno, estudios
prospectivos que comparen las distintas teraputicas
clnicas. En general se recomienda iniciar con medidas
tendientes a la disminucin de la presin intracraneana,
tales como el uso de diurticos osmticos, la elevacin
de la posicin de la cabeza y la hiperventilacin, aunque
su utilidad no ha sido determinada por la falta de auto-
rregulacin del FSC y, en todo caso, es limitada en tiem-
po. Algunos centros sugieren el uso de anestesia profun-
da con barbitricos durante la reseccin y el tratamiento
endovascular de la MAV, como tratamiento del SHP.
Otro posible origen del edema cerebral perioperato-
rio o posoperatorio y de la hemorragia es la obstruccin
del flujo venoso. Una caracterstica bsica de la tcnica
quirrgica de la reseccin de MAV es la identificacin
clara de alimentadores arteriales y de las venas de dre-
naje. Esto en ocasiones no es sencillo. Una vez localiza-
dos se deben clausurar primero los alimentadores arte-
riales para finalizar con el cierre del drenaje venoso.
Cuando esto no se lleva a cabo en este orden el flujo de
entrada es de tal magnitud que al no encontrar salida
forma en minutos un edema cerebral maligno que pro-
gresa rpidamente, dependiendo de la cantidad de venas
dores arteriales con rapidez. En estos casos se ha pro-
puesto la disminucin de la presin arterial media y el
combate enrgico del edema cerebral, principalmente
con manitol, en espera de la correccin quirrgica de
esta temible complicacin. En el posoperatorio es posi-
ble esperar un edema cerebral tambin secundario a que
el drenaje venoso de una MAV tambin puede ser el dre-
naje del parnquima cerebral perilesional; cuando sta
es resecada la sangre regresa a la zona perilesional. Es
frecuente encontrar en el posoperatorio de reseccin de
MAV la presencia de hipertensin arterial sistmica de
difcil control, aun cuando el paciente no sea hipertenso.
Esta tendencia a la hipertensin pudiera ser explicada
cuando menos en parte por la activacin de reflejos ce-
rebrovasculares. Se propone que con la reseccin de la
MAV hay un ingreso a la circulacin de catecolaminas
y pptidos vasoactivos. Se ha demostrado que en el po-
soperatorio existe un aumento inmediato de la concen-
tracin de norepinefrina, angiotensina I y aldosterona. El
control enrgico de la hipertensin es de importancia

capital en el posoperatorio, ya que los mecanismos de
autorregulacin del flujo sanguneo cerebral en la zona
afectada estn comprometidos. Cualquier aumento de
presin arterial puede resultar en un aumento paralelo
de flujo sanguneo cerebral y hemorragia, la cual es cau-
sa de dficit neurolgico en 50% de estos casos
Consideraciones anestsicas en el
paciente con enfermedad carotdea
Introduccin e incidencia
La isquemia cerebral es la tercera causa de muerte en
EUA despus del infarto miocrdico y del cncer; en
este pas la tasa de presentacin de esta entidad patol-
gica es de 160 por cada 100 000 habitantes por ao, de
los cuales mueren 10%. Por otro lado, en el Reino Unido
se estima una diferencia de mortalidad por edades, sien-
do de 10 por cada 100 000 de 40 aos de edad y de 1 000
por cada 100 000 de alrededor de 75 aos de edad. La
principal etiologa de la isquemia cerebral es la ateros-
clerosis; 75% de esta afeccin se encuentra en la circu-
lacin carotdea y se considera que de la totalidad de los
casos anuales entre 50 000 y 60 000 son candidatos a
endarterectoma carotdea (EC). La meta final de la re-
mocin de la placa ateromatosa de la arteria cartida
debe ser la reconstruccin perfecta de la pared del vaso,
que impida futuros fenmenos emblicos.
Las indicaciones actuales para la realizacin de EC
son los ataques isqumicos transitorios repetidos y la es-
tenosis carotdea de 70% o ms de su luz.
Valoracin preanestsica
Los pacientes con isquemia cerebral, candidatos a EC,
con frecuencia son de edad avanzada y presentan una
serie de factores de riesgo que traen como resultado la
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
elevacin del riesgo perioperatorio; dichos factores son
los siguientes.
Factores neurolgicos
S Existencia de dficit neurolgico. Se debe llevar
a cabo un examen neurolgico concienzudo que
brinde informacin del deterioro preexistente para
diferenciarlo de posibles nuevas alteraciones.
S Sntomas neurolgicos relacionados con la posi-
cin. Si existe agravamiento de los sntomas neu-
rolgicos con alguna posicin determinada, sta
deber ser evitada durante la operacin.
Anestesia en neurociruga 455
S Estudios diagnsticos cerebrovasculares. El
Doppler carotdeo, la angiografa, la tomografa,
etc., son estudios que se deben analizar para deter-
minar la anatoma cerebrovascular y la eficiencia
de la circulacin colateral, ya que en los pacientes
con alto grado de estenosis contralateral o que han
tenido accidentes cerebrovasculares puede au-
mentar el riesgo de isquemia cerebral perioperato-
ria, lo cual puede orientar al cirujano sobre la ne-
cesidad de realizar un shunt transoperatorio.
Factores no neurolgicos
S Hipertensin arterial. Se encuentra en ms de
70% de los pacientes que sern sometidos a EC y
constituye el factor de mayor riesgo para la pre-
sentacin de isquemia, aun si la hipertensin es
mnima o slo es sistlica. La fisiopatologa de la
hipertensin tambin se deriva en una alteracin
de la autorregulacin cerebral, adems de que dis-
minuye el flujo sanguneo regional. No es de sor-
prender que una hipertensin controlada antes de
la ciruga reduzca la incidencia de hipertensin
posoperatoria y de deterioro neurolgico.
S Enfermedad coronaria. La incidencia de ateros-
clerosis coronaria en pacientes con estenosis caro-
tdea puede ser mayor de 50%. En el posoperato-
rio, despus de EC, el infarto del miocardio es la
causa ms importante de morbilidad y mortalidad,
con una incidencia mayor de 18%, que lleva a la
muerte de 20 a 50% de los pacientes.
S Diabetes. Los pacientes diabticos tienen una alta
incidencia de enfermedad vascular. Es convenien-
te conocer el tipo de diabetes y el tratamiento
mdico preexistente. El control de la glucemia es
particularmente importante, ya que puede derivar
en isquemia cerebral perioperatoria. A nivel expe-
rimental la hiperglucemia aumenta la extensin de
infarto cerebral.
S Enfermedad pulmonar. Un buen nmero de pa-
cientes con aterosclerosis carotdea son fumado-
res o lo fueron, as que es de esperar que cursen
con cierto grado de edema y reactividad de las vas
areas, lo cual promover en el momento de la
extubacin la presencia de obstruccin, abundan-
tes secreciones y volmenes de cierre pulmonar
que exceden al volumen corriente, lo que traer
como consecuencia atelectasias y alteraciones en
la relacin ventilacinperfusin. Se recomienda
una fisioterapia pulmonar previa a base de espiro-
metras incentivas, antibiticos y broncodilatado-
res que ayuden a minimizar estos efectos.
456 El ABC de la anestesia
S Enfermedad renal. La insuficiencia renal se pue-
de presentar como una consecuencia de la diabetes
o de la enfermedad aterosclerosa y se puede exa-
cerbar por el material de contraste angiogrfico
usado antes de la operacin.
S Osteoartritis. En estos casos es importante recu-
rrir a todos los esfuerzos por brindarle una posi-
cin confortable al paciente.
Monitoreo
Ya que se piensa que la mayor morbilidad cerebral es
causada por mbolos promovidos por la enfermedad
misma o asociada a la manipulacin quirrgica, el anes-
tesilogo tiene una gran influencia en el xito del proce-
dimiento. La optimizacin de la perfusin cerebral, el
manejo de la fisiologa cardiovascular y el monitoreo
apropiado del paciente previenen la aparicin de tras-
tornos neurolgicos o cardiovasculares, lo cual se inclu-
ye en las funciones del anestesilogo.
El monitoreo adecuado durante la EC es de crucial
importancia. Los pacientes deben ser monitoreados de
acuerdo con los estndares de la ASA y de la Norma
Oficial Mexicana, que incluyen oximetra de pulso, aus-
cultacin cardiaca, electrocardiografa y capnografa,
as como la medicin de la presin arterial. Es conve-
niente tener monitoreadas en el electrocardiograma las
derivaciones DII y V5 para la ptima deteccin de is-
quemia y arritmias. Tambin se recomienda la instala-
cin de un catter intraarterial radial para el constante
monitoreo de la presin arterial, la cual se vuelve muy
lbil durante la oclusin carotdea. Una vez completada
la endarterectoma, el seno carotdeo reperfundido pue-
de detectar un marcado incremento en la perfusin cere-
bral y en la presin, promoviendo vasodilatacin y bra-
dicardia por va eferente al centro vasomotor medular,
por lo que se requiere un monitoreo estricto. La instala-
cin de un catter central o en la arteria pulmonar no se
recomienda de manera rutinaria, a menos que exista una
enfermedad cardiaca grave que as lo requiera. El moni-
toreo del sistema nervioso central en la EC contina
siendo un punto de controversia. Durante la oclusin ca-
rotdea, que es un punto crtico durante la tcnica de en-
darterectoma carotdea, existe el riesgo de presentarse
isquemia cerebral, pero debido a la compleja variedad
de eventos celulares que se llevan a cabo durante la mis-
ma, no existe a la fecha un mtodo infalible de monito-
reo cerebral. La meta del monitoreo del sistema nervio-
so central consiste en identificar a los pacientes que
durante la oclusin carotdea cursan con isquemia cere-
bral, de tal forma que en ellos se deber restablecer de
(Captulo 21)
forma inmediata la perfusin carotdea. Es de sorpren-
der que slo de 10 a 20% de los pacientes no toleran la
oclusin carotdea y slo la mitad de ellos requieren una
inmediata reperfusin a travs de un puente. La toleran-
cia a la oclusin carotdea depende de varios factores,
como la extensin de aterosclerosis en otros vasos de la
circulacin intracraneal o extracraneal, la anatoma del
polgono de Willis y la presencia de vasos colaterales
bien desarrollados. Entre las principales tcnicas reco-
mendadas actualmente para el monitoreo neurofisiol-
gico durante la anestesia general se encuentran el elec-
troencefalograma (EEG), los potenciales evocados
somatosensoriales (PESS), la velocidad del flujo san-
guneo cerebral (FSC) a travs de ultrasonografa Dop-
pler transcraneal (UDT), la presin en el mun carot-
deo (PMC) y la saturacin venosa en el bulbo yugular
(SVY); las dos ltimas tcnicas no son de uso comn.
En Mxico las ms empleadas son el EEG y PESS; sin
embargo, se tiende a recomendar el uso concomitante
de UDT, ya que se han observado casos en los que el
EEG no demostr cambios durante la isquemia subcor-
tical que s fueron detectados por UDT y corroborados
clnicamente en el posoperatorio, y los pacientes pre-
sentaron diferentes grados, recuperables todos, de alte-
raciones neurolgicas. Pero tambin existen reportes de
cambios detectados tanto en EEG como en PES, sin dis-
minucin significativa en la velocidad del FSC por
UDT; de aqu que se sugiera el uso complementario de
EEG y UDT, a reserva de confirmar estos datos con re-
sultados de series mayores.
Tambin hay quienes opinan que la nica forma real
de demostrar los cambios en el FSC y la presencia de is-
quemia es con el paciente despierto bajo anestesia re-
gional, lo cual constituye un nuevo punto de controver-
sia que se tratar a continuacin.
Tcnica anestsica
Las tcnicas anestsicas aplicables al paciente sometido
a EC son la regional y la general. La seleccin de la tc-
nica debe ser el resultado de las conveniencias y prefe-
rencias del cirujano, el anestesilogo y el paciente. Hoy
en da se puede decir que despus de largas pruebas y
grandes revisiones, as como despus de mencionar el
beneficio que para algunos autores tiene el monitoreo
del paciente despierto, no existe una diferencia signifi-
cativa en las complicaciones neurolgicas entre los
pacientes bajo anestesia regional y los que se someten
a anestesia general. Una vez asegurada la capacidad tc-
nica del cirujano y su experiencia, la morbimortalidad
neurolgica va de 2 a 3%, independientemente de la tc-
nica anestsica. Watts y col. estudiaron durante 30 me-

ses posteriores a la ciruga el impacto de la tcnica anes-
tsica en la evolucin de los pacientes, encontrando que
a mayor edad existe una mayor morbilidad en los pa-
cientes manejados con anestesia general; tambin en-
contraron una mayor morbilidad relacionada con hiper-
lipidemia, independientemente de la tcnica anestsica
seleccionada.
Anestesia regional
Las dos principales ventajas de esta tcnica son el moni-
toreo neurolgico directo y evitar el uso de frmacos de-
presores en pacientes que generalmente son de alto ries-
go. Sus desventajas son la incomodidad del paciente
que puede disminuir su cooperacin, la presencia
de problemas potenciales secundarios a alteraciones
neurolgicas, como confusin, afasia, convulsiones,
paresias, etc., y la imposibilidad de administrar frma-
cos protectores cerebrales y del control sobre la PaCO2.
La anestesia regional para EC se lleva a cabo por la
infiltracin de un anestsico local en el plexo cervical
superficial o en el plexo cervical profundo, o por una
combinacin de ambas tcnicas.
Una vez que se comprueba el bloqueo, el paciente se
posiciona de la manera ms confortable para evitar ten-
sin, en especial en la regin lumbar. El cuello se ex-
tiende y se voltea hacia el lado contrario de la cartida
que se va a trabajar; se debe colocar una cnula nasal
con suplemento de O2 y mantas trmicas que proporcio-
nen una temperatura agradable para el paciente. En este
punto comienza la vigilancia neurolgica continua tan-
to por parte del cirujano como del anestesilogo. Se
puede utilizar una cuidadosa sedacin a base de fentani-
lo/midazolam/propofol siempre y cuando sta no impi-
da la colaboracin del paciente para la realizacin del
monitoreo neurolgico. Otra posibilidad que se ha ex-
plorado es el uso de dexmedetomidina (Dex). Bekker y
col. compararon los resultados entre un grupo sedado
con fentanilo/midazolam/propofol y otro con Dex, a pe-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
sar de que se obtiene una sedacin adecuada con Dex,
la cual es comparable con el grupo contraste. Sin embar-
go, este grupo present un mayor ndice de necesidad de
shunt transoperatorio, quiz secundario a la reduccin
del flujo sanguneo cerebral por la accin del frmaco
sobre los receptores alfa 2. Esta disminucin del flujo
sanguneo est documentada y se ha observado en 30%
en promedio.
Anestesia general
En este caso, las ventajas son bsicamente la comodidad
del paciente, la posibilidad del control de la presin ar-
Anestesia en neurociruga 457
terial y de la PaCO2, as como el uso de agentes anestsi-
cos que disminuyan el consumo cerebral de oxgeno; sus
desventajas incluyen un mayor riesgo cardiovascular y
la dependencia de un monitoreo neurofisiolgico.
Sin duda, la anestesia general resulta mucho ms
familiar y la tcnica preferida por la mayora de los
anestesilogos. La oxigenacin, la va area, la presin
arterial sistmica y el bixido de carbono pueden ser
controlados efectivamente bajo anestesia general, ade-
ms de que el anestesilogo tiene una gran influencia
sobre otros factores que determinarn el pronstico po-
soperatorio del paciente, tales como el FSC y el metabo-
lismo cerebral (MC). Otro beneficio de la anestesia ge-
neral es proporcionar cierto grado de proteccin
cerebral. La seleccin de una tcnica especfica ba-
lanceada o intravenosa resulta menos importante que
el mantenimiento adecuado de los flujos cerebral y co-
ronario, lo cual se puede conseguir a travs de una gran
variedad de medios.
El mantenimiento de la presin arterial es importante
para asegurar una adecuada perfusin cerebral durante
la EC; los niveles de presin arterial deben ser ligera-
mente mayores de los habituales en el paciente, lo cual
podr requerir apoyo farmacolgico usualmente fe-
nilefrina o efedrina, sin olvidar que con frecuencia
estos pacientes cursan con enfermedad coronaria, por lo
que es imperativa una estrecha vigilancia electrocardio-
grfica del segmento ST. El manejo de la PaCO2 durante
EC es otro punto de debate; los cambios en la PaCO2
influyen la resistencia vascular cerebral y, por lo tanto,
el FSC, as que se suponga que la hipercapnia aumente
el FSC en las reas con riesgo de isquemia; sin embargo,
ya que las reas cerebrales marginalmente perfundidas
estn extremadamente vasodilatadas, es posible que la
vasodilatacin en reas normales dirija el flujo lejos de
las reas isqumicas, empeorando la perfusin; adems,
la hipercapnia en pacientes bajo EC puede precipitar la
aparicin de disritmias.
En teora, la hipocapnia debera constreir la vascu-
latura en el cerebro sano, aumentando el flujo en las
reas isqumicas; sin embargo, esto no ha sido probado
clnicamente, por lo que se recomienda el mantenimien-
to de la normocapnia, lo cual debe ser considerado
como una meta primordial en la EC. Se sugiere el uso
de hipotermia moderada (34 _C), dados sus beneficios
en procedimientos neurovasculares, los cuales sern
tratados en otro apartado. Cuando es necesario realizar
un shunt es conveniente mantener un patrn de salva su-
presin en el EEG, lo cual se puede conseguir con la ad-
ministracin de propofol en tasas elevadas (12 mg/
kg/h), manteniendo la vigilancia necesaria para no
comprometer las cifras de PAM.
458 El ABC de la anestesia
Complicaciones posoperatorias
Las complicaciones posoperatorias de la EC son poco
frecuentes y generalmente de tres tipos: neurolgicas,
cardiovasculares y respiratorias. Las complicaciones
neurolgicas son el resultado de la isquemia cerebral
perioperatoria, tales como el edema cerebral. Tambin
se puede encontrar el sndrome de hiperperfusin, el
cual es originado por un abrupto incremento de flujo en
las zonas cerebrales donde se ha perdido la autorregula-
cin. Otra fuente de complicaciones son los eventos
tromboemblicos, los cuales son la causa ms frecuente
de isquemia posterior a la EC.
En cuanto a las complicaciones cardiovasculares,
puede existir inestabilidad circulatoria posoperatoria,
en la cual la actividad del seno carotdeo desempea un
papel importante. El compromiso respiratorio posope-
ratorio en estos pacientes generalmente es secundario a
la aparicin de hematoma en el rea quirrgica y puede
causar compresin de las vas respiratorias superiores,
por lo que se requerir intubacin orotraqueal de urgen-
cia, la cual puede presentar dificultades tcnicas impor-
tantes y reexploracin quirrgica para descompresin.
Proteccin cerebral
Los tres tipos de cirugas expuestas anteriormente pue-
den ser radicalmente diferentes en su tcnica quirrgica,
pero algo comn a ellas, que queda bien claro en la
mente del anestesilogo, es que probablemente en todas
se enfrente un periodo de isquemia cerebral. Por fortu-
na, se cuenta con la ventaja de saber esto previamente,
por lo que se est en posibilidad de tomar medidas ade-
cuadas para tratar de controlar o minimizar los efectos
potencialmente catastrficos de este evento. Despus
del dao isqumico el sistema nervioso central est su-
mamente limitado para regenerarse. Tomando esto en
cuenta, la ciencia mdica ha buscado afanosamente m-
todos que puedan paliar los efectos devastadores de la
isquemia. En la larga historia de la investigacin, la neu-
rociencia se ha mecido entre episodios de euforia cient-
fica en vista de los resultados de estudios en animales,
o bien de los reportes anecdticos de nuevos mtodos de
proteccin cerebral, y en episodios de desilusin, cuan-
do los mtodos aplicados en pruebas clnicas son apa-
rentemente limitados. Dichos mtodos incluyen la hi-
potermia, la cual se ha mantenido viva a travs de la
prueba del tiempo y ha logrado obtener un lugar prepon-
derante en el campo de la proteccin cerebral. Asimis-
mo, ha habido una gran cantidad de anestsicos con pro-
piedades neuroprotectoras, de los cuales el tiopental
(Captulo 21)
constituye la regla de oro, ms una plyade de medica-
mentos, sin que hasta el momento haya habido alguno
de aceptacin universal e incontrovertible efecto pro-
tector cerebral. Sin embargo, hasta que llegue el mtodo
o el frmaco que brinde una total proteccin cerebral se
debe echar mano de lo que se dispone, pues a pesar de
ser perfectibles, son herramientas tiles y en las que nos
apoyamos para tratar de brindarle al paciente en general
y al neuroquirrgico en particular una posibilidad de
continuar viviendo en forma ntegra fsica y socialmente.
En una forma superficial nos referiremos primero a
los aspectos relacionados con la hipotermia para poste-
riormente dedicar un espacio a las propiedades protec-
toras cerebrales de los anestsicos.
Hipotermia
La capacidad de la hipotermia para disminuir el meta-
bolismo con proteccin al cerebro y otros rganos du-
rante periodos de isquemia es bien conocida; de hecho,
se usa diariamente durante la ciruga cardiaca con bue-
nos resultados. Es comn que los pacientes se sometan
a paro circulatorio entre 60 y 90 min a 18 _C, pero en
general no se han reportado cambios neurolgicos tras-
cendentes. En el decenio de 1960 en el campo de la neu-
roanestesia se utiliz hipotermia profunda para protec-
cin cerebral durante el clipaje de aneurismas. Sin
embargo, un aumento de sangrado e infecciones poso-
peratorios, adems de la complejidad de la tcnica, hi-
cieron que se abandonara durante muchos aos, aunque
el sueo de la proteccin cerebral ante la isquemia conti-
nu presente. El mecanismo propuesto es relativamente
simple: una disminucin del metabolismo cerebral redu-
cir la tasa de consumo de glucosa y principalmente de
oxgeno, lo cual es suficiente para tolerar un cierto pe-
riodo de tiempo de deprivacin de ambos elementos. A
pesar de estas suposiciones, los estudios posteriores re-
portaron que es posible que la disminucin del consumo
de oxgeno cerebral no sea el nico mecanismo por me-
dio del cual la hipotermia provee proteccin contra la
isquemia. Entre ellos se citan la disminucin de los
eventos proapoptsicos, la disminucin de la liberacin
de glutamato, la reduccin de la peroxidacin lipdica
y la reduccin de la entrada de calcio en las neuronas.
Varios estudios demuestran que la temperatura cerebral
afecta de manera incontrovertible la disminucin de la
extensin de dao neuronal con cambios de temperatura
muy pequeos de entre 1 y 3 _C; inclusive este efecto
protector se ha probado en reas de alta vulnerabilidad,
como es el hipocampo. Adems de estas publicaciones
hay muchas otras ms, la mayora de las cuales apuntan
a que el efecto protector de la hipotermia se debe tomar

en cuenta en la prctica de la neuroanestesia. Con estos
antecedentes se dio principio a un estudio extenso para
tratar de dilucidar la utilidad de la hipotermia en pacien-
tes sometidos a clipaje de aneurisma, el llamado IHAST2
(The intraoperative hypothermia for aneurysm surgery
trial, part 2), que fue lanzado el 9 de febrero de 2000 e
incluy la participacin de 28 centros con los siguientes
grandes criterios de inclusin: escala de Hunt y Hess I
a III, pacientes no intubados con un ndice de masa cor-
poral < 35 y sometidos a craneotoma por clipaje de
aneurisma roto. La principal medida aplicada fue la es-
cala de resultados de Glasgow (Glasgow Outcome Sca-
le), que califica el grado de incapacidad en una escala
del 1 al 5 tres meses despus de la ciruga. Se estudiaron
1 000 pacientes divididos en dos grupos: 499 pacientes
elegidos al azar se destinaron a un grupo cuya tempera-
tura se llevara a 33.3 _C durante el clipaje de aneu-
risma, mientras que el grupo de 501 pacientes se man-
tuvo como control, con una temperatura de 36.5 _C. Los
resultados finales revelaron que 65.9% de los pacientes
del grupo hipotrmico tuvieron un desenlace bueno (es-
cala de resultados de Glasgow = 1) vs. 62.7% del grupo
normotrmico. Slo 3% de los pacientes obtuvieron un
mejor resultado con la hipotermia. Esto da como resul-
tado una p = 0.32, que comprueba que en este caso no
hubo una diferencia estadsticamente significativa entre
ambos grupos. Los resultados siguen siendo objeto de
polmica, ya que hay aspectos de la metodologa que no
contribuyen para dar validez absoluta a los resultados.
Es por esto ltimo que, a pesar de los resultados que se
obtuvieron en el IHAST2, en muchos centros se sigue
utilizando una hipotermia leve como protector cerebral
en neurociruga; con hipotermia leve no hay efectos no-
tables deletreos en el paciente, es fcil de obtener y
controlar, a excepcin de los pacientes obesos, y no
cuesta, adems de que se sigue utilizando con buenos re-
sultados en ciruga cardiaca en los pacientes con paro
circulatorio.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Neuroproteccin con anestsicos
Este tema ha sido sujeto de debate durante mucho tiem-
po. Hasta la fecha no ha habido un estudio que pruebe,
sin lugar a dudas, que algn anestsico reduzca la mor-
bilidad y la mortalidad secundaria a una lesin cerebral
en seres humanos. Sin embargo, s existen datos precl-
nicos extensos e informacin aislada que infiere que al-
gunos anestsicos pueden mejorar el destino de los pa-
cientes con dao cerebral agudo. Prueba de esto es la
observacin clnica desde hace muchos aos de que el
paciente bajo anestesia es mucho ms tolerante a la is-
Anestesia en neurociruga 459
quemia, que el que no lo est. Se han aducido una gran
cantidad de mecanismos mediante los cuales se puede
acceder a la proteccin cerebral: bloqueo de los recepto-
res NMDA, modulacin de la liberacin de glutamato,
anestsicos como barredores de radicales de oxgeno y
disminucin del consumo de oxgeno cerebral, vista en
casi la totalidad de los anestsicos. Sin embargo, para
que los anestsicos ejerzan su accin es necesario que
estn presentes en el momento del evento isqumico;
ste es el caso de la isquemia global, ya que cuando se
administra tiopental despus de la presencia de paro car-
diocirculatorio no se encuentra beneficio alguno. Tam-
bin los estudios que se centran en la isquemia parcial,
pero de larga duracin, han tenido poco xito. Tal vez
sea adecuado pensar que todos los anestsicos son po-
tencialmente neuroprotectores, pero esta afirmacin
slo es aplicable a periodos de isquemia de leves a mo-
derados y de relativa corta duracin. Cualesquiera que
sean los mecanismos neuroprotectores de los anestsi-
cos, stos sirven para reducir la gravedad del dao is-
qumico por debajo de la frontera requerida para que
haya dao tisular. Esto es razonablemente aplicable en
los pacientes que ya se sabe que van a ser sometidos a
dao isqumico transitorio y parcial, como es el caso de
los pacientes con enfermedad vascular cerebral que re-
quieren ciruga.
OTROS PROCEDIMIENTOS
Anatoma
La mdula se encuentra contenida en el canal vertebral
de la columna, la cual provee proteccin a esta impor-
tante y compleja estructura. Los segmentos individuales
de la columna estn ligados por estructuras de conjun-
cin y los discos intervertebrales, adems se encuentran
unidos por un extenso aparato ligamentario. En los
adultos se extiende desde la mdula oblongada hasta ni-
vel L1 o L2; el filum terminale fija el final del cono me-
dular al primer segmento coccgeo. La mdula est en-
vuelta por tres capas de meninges pero, a diferencia del
cerebro, la dura en la mdula est delimitada por una
densa red vascular y un relativamente complaciente es-
pacio epidural, dentro del cual se pueden asentar diver-
sos procesos patolgicos. El corte transversal de la m-
dula revela una mezcla de materia blanca y gris. La
materia gris se observa con forma de H, rodeando el
canal central, y contiene los cuerpos celulares de las
neuronas espinales. Los cuernos dorsales se asocian con
460 El ABC de la anestesia
funciones sensoriales, incluyendo dolor, posicin, tacto
y temperatura; los cuernos ventrales contienen neuro-
nas asociadas con las funciones motoras y los reflejos
medulares. La materia blanca alrededor contiene fibras
mielnicas y amielnicas que comunican con centros su-
periores e inferiores, incluyendo el tallo y la corteza ce-
rebrales. De los muchos tractos de materia blanca slo
tres pueden ser explorados fsicamente: el posterior
(gracilis y cuneatus), que transmite el tacto fino, la vi-
bracin y la propiocepcin; el tracto corticoespinal pos-
terolateral (piramidal), que transmite las rdenes moto-
ras; y el tracto espinotalmico anterolateral, que contiene
fibras del dolor, temperatura, tacto superficial y presin.
El flujo sanguneo medular est dado por una arteria an-
terior y dos posteriores, ramas de arterias vertebrales,
radiculares de la tirocervical, la costocervical y la inter-
costal, y vasos lumbares. El drenaje venoso de la mdu-
la se lleva a cabo mediante los plexos vertebrales inter-
no y externo, que en sus ltimas instancias llegan a los
senos venosos intracraneales o drenan en el sistema
cava.
El flujo sanguneo medular (FSM) tiene muchas de
las caractersticas del flujo sanguneo cerebral, con un
promedio de 40 a 60 mL por 100 g de tejido por minuto
y la autorregulacin se conserva a una PAM de 60 a 150
mmHg; el FSM aumenta con la hipercapnia y la hipoxe-
mia severa. Igual que el traumatismo cerebral, el trau-
matismo medular est asociado con prdida de la auto-
rregulacin.
La herniacin del ncleo pulposo intervertebral es la
enfermedad degenerativa ms comn de la columna
vertebral y requiere intervencin quirrgica. Las regio-
nes cervical y lumbar estn involucradas con ms fre-
cuencia. La enfermedad discal cervical generalmente se
presenta como dolor de cuello y debilidad unilateral de
un miembro superior o parestesias ocasionadas por la
compresin radicular que ejerce el ncleo pulposo her-
niado. El sitio ms comn de herniacin lumbar es el es-
pacio L4L5 o bien el L5S1; la mdula espinal termina
a nivel de L2, por lo que su posible lesin en estos casos
es extraordinariamente rara.
Otras patologas de menos incidencia que requieren
abordaje posterior son el meningomielocele, la mdula
anclada, la artritis reumatoide, la siringomielia y la
compresin medular por malformaciones arterioveno-
sas o tumores.
Un aspecto muy importante en este tipo de ciruga es
la necesidad de colocar al paciente en posicin prona, la
cual favorece el abordaje quirrgico, pero presenta va-
rios problemas clnicos, entre los que se encuentra la
mala posicin de la cabeza, el cuello y las extremidades
superiores, lo cual puede desembocar en dao neuro-
(Captulo 21)
vascular, abrasin de las crneas, trombosis central reti-
niana, isquemia cerebrovascular, lesin cervical y lace-
raciones drmicas en los puntos de presin, como los
codos, las mejillas y la frente. Por otro lado, la compre-
sin torcica y abdominal en la posicin prona dismi-
nuye la distensibilidad pulmonar y aumenta la presin
a nivel del retorno venoso. Estos ltimos problemas
pueden ser minimizados con el uso de mesas especial-
mente diseadas a base de un marco que permita la libe-
racin del abdomen, como es el caso de la mesa de
Andrews, ideada para la colocacin en posicin genu-
pectoral.
En esta posicin los pacientes son sujetos de estasis
venosa en las extremidades inferiores, lo cual se puede
minimizar con una adecuada hidratacin.
La posicin supina, aunque menos utilizada, sirve
para las intervenciones torcicas y cervicales, general-
mente para la fusin de cuerpos vertebrales despus de
la remocin de un disco intervertebral o bien de tumo-
res. En el abordaje anterior de la columna cervical existe
el riesgo de desplazamiento traqueal y obstruccin agu-
da de la va area, adems de compresin carotdea con
la concomitante estimulacin barorreceptora y sus con-
secuencias cardiovasculares.
El abordaje transtorcico de la columna requiere to-
das las consideraciones anestsicas de una toracotoma
formal.
Complicaciones de la ciruga
de columna en posicin prona
Prdida de la visin posoperatoria
Es una complicacin relativamente poco frecuente, pero
devastadora. Se estima que en la ciruga de columna tie-
ne una incidencia de 0.2%. La mayora de estas lesiones
son secundarias a neuropata ptica isqumica (NOI) y
en general no se relacionan con la compresin del globo
ocular. La orientacin acerca de su etiologa est rela-
cionada con factores de riesgo de aterosclerosis, diabe-
tes mellitus, hipertensin arterial, hipercolesterolemia,
tabaquismo y el uso del sildenafil (ViagraR). En un es-
tudio conducido por Lee y col. se explor una serie de
93 casos de ciruga de columna con prdida posoperato-
ria de la visin, la cual fue bilateral en 55 pacientes; se
encontr que la NOI fue la causa en 83 de los 93 pacien-
tes. Otros aspectos sobresalientes son la hemorragia
mayor de 2 L y una duracin prolongada de la anestesia
(9.8 " 3.1 h). Se concluye que las prdidas hemticas
mayores de 1 L y una duracin anestsica de ms de seis
horas son los principales factores de riesgo, ya que estu-
vieron presentes en 96% de los casos, mientras que

otros factores que se supusieron precipitantes de la com-
plicacin, como hipotensin arterial, anemia o compre-
sin directa sobre el globo ocular, fueron descartadas.
Rabdomilisis
Es una complicacin rara, pero severa. El mecanismo
propuesto es el dao isqumico muscular tanto por
oclusin vascular como por compresin directa, lo cual
da como resultado hipoperfusin local. Los factores de
predisposicin a esta afeccin son ciruga prolongada,
sobrepeso importante y uso de succinilcolina como re-
lajante muscular para la facilitacin de la intubacin
orotraqueal. El primer signo de aparicin de esta com-
plicacin es la presencia de mioglobinuria. Sin embar-
go, en ocasiones no existe esta manifestacin clnica,
por lo que ante la sospecha de su presencia se recomien-
da el uso de mediciones seriadas de mioglobina y de
creatinfosfocinasa, as como de determinaciones de ga-
ses en sangre arterial para descartar acidosis metabli-
ca. El tratamiento consiste en mantener una diuresis
adecuada con la administracin suficiente de lquidos y
una alcalinizacin de la orina con bicarbonato de sodio
en dosis de 1 mEq/kg.
Trauma medular
La lesin traumtica de la mdula espinal con frecuen-
cia se asocia con lesin cerebral y alteraciones cardio-
vasculares y respiratorias que requieren un manejo inte-
gral y de cuidados intensivos. Las complicaciones
pueden ir desde falla respiratoria hasta choque medular,
pasando por tromboembolia e inclusive sepsis. Sin em-
bargo, as como las complicaciones pueden ser maneja-
das con tratamiento de soporte, la meta final, que con-
siste en disminuir el dao neurolgico, sigue siendo un
reto y no se ha podido definir an. Hasta la fecha, el uso
de metilprednisolona dentro de las primeras ocho horas
posteriores al trauma ha sido apoyado en diversos estu-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
dios, sobre todo en dos grandes series en las que se ha
mencionado la recuperacin motora despus de seis
meses y hasta despus de un ao; no obstante, la revi-
sin estadstica de estas series ha puesto en duda sus re-
sultados. Hasta que se pueda tener mayor evidencia de
la efectividad clnica del tratamiento disponible, el ma-
nejo agudo debe estar conducido por los principios fi-
siopatolgicos, dando relevancia a las intervenciones
que permitan disminuir el dao neurolgico secundario.
Los esquemas teraputicos propuestos hasta el momen-
to han llevado a resultados encontrados, pero la cons-
tante investigacin de los mecanismos de regeneracin
medular sugieren nuevos prospectos teraputicos.
Anestesia en neurociruga 461
Epidemiologa
La lesin medular aguda (TM) generalmente es de tipo
traumtico, pero tambin puede ser el resultado de en-
fermedades degenerativas, desmielinizacin, isquemia,
inflamacin, lesiones tumorales, hemorragia o absce-
sos. En EUA el TM tiene una incidencia anual de 28 a
55 por cada milln, con un promedio de 10 000 nuevos
casos por ao y una prevalencia de 200 000; esto no
incluye a los pacientes que mueren antes de llegar a un
hospital y que pueden constituir de 16 a 30%, con un
promedio de edad de 32 aos y una relacin hombre
mujer de 4:1. En el grupo neuroquirrgico del que for-
man parte los autores de este captulo, de 104 cirugas
de columna realizadas durante un ao 10% fueron de
origen traumtico. En las estadsticas estadounidenses
ms de 55% incluyen trauma cervical. En estos casos la
mortalidad a tres meses es de 20 a 21% y algunos de los
predictores de mortalidad son el nivel de la lesin, la
evaluacin de la escala de coma de Glasgow, la edad y
la falla respiratoria. El factor de prediccin ms consis-
tente de recuperacin a largo plazo es la gravedad del
dao neurolgico, que est dado por el nivel de la lesin
y la prdida completa o no de funcin sensitiva/motora.
Fisiopatologa
El traumatismo medular real es consecuencia de even-
tos patogenticos primarios y secundarios. La lesin
primaria es el dao ocurrido durante el evento traum-
tico y no puede ser modificada por la intervencin tera-
putica. Est claro que el grado de gravedad de la lesin
puede causar un cierto grado de perturbacin axonal y
vascular primarios; se sabe tambin que el traumatismo,
per se, y el episodio hipertensivo postraumtico pueden
alterar el estado normal de la membrana celular, promo-
viendo un aumento en la sntesis de prostaglandinas,
con la generacin de radicales libres que contribuyen a
la gnesis de los cambios neurales y vasculares; as
pues, la lesin secundaria que se presenta durante las
horas o das que siguen al accidente se refiere a la cas-
cada de la lesin tisular, incluyendo el compromiso vas-
cular con alteracin de la funcin vasomotora, isque-
mia, hemorragia, vasoespasmo, trombosis y aumento
de la permeabilidad; tambin se presentan cambios in-
flamatorios con liberacin de citocinas y eicosanoides,
as como infiltracin leucoctica y disfuncin celular
con deplecin de ATP, falla de la membrana plasmtica,
generacin de radicales libres, peroxidacin lipdica,
liberacin de aminocidos excitatorios, sobrecarga de
calcio intracelular e insuficiencia mitocondrial. El sello
del dao secundario es el edema, que se traduce clnica-
462 El ABC de la anestesia
mente como deterioro neurolgico; el edema medular
casi siempre alcanza su punto mximo entre tres y seis
das despus del evento y persiste durante semanas.
Despus de estos cambios agudos el TM contina esta-
blecindose durante semanas y meses despus del dao
a travs de la apoptosis celular, la formacin de cicatriz
glial y la generacin de cavidades csticas. Se puede
resumir que en el TM existen alteraciones de tipo mor-
folgico (axonales), vascular y farmacolgico o bioqu-
mico, siendo stas ltimas alteraciones el punto deter-
minante y la lnea de intervencin de la teraputica
mdica. La importancia clnica del dao secundario es-
triba en que ste se exacerba con variables sistmicas,
tales como la hipotensin, el choque, la disminucin del
contenido arterial de oxgeno, la liberacin de catecola-
minas, la hipercoagulabilidad y la hipertermia. La pre-
vencin agresiva y la correccin de estas anormalidades
son las metas cardinales de los intensivistas y los aneste-
silogos.
Diagnstico
El primer paso para determinar el diagnstico de TM es
la valoracin clnica, que deber estar constituida por la
evaluacin de la va area y de las funciones respiratoria
y circulatoria. Se deber considerar la posibilidad de
lesiones traumticas a nivel craneoenceflico, torcico
y abdominal, que se presentan entre 20 y 60% de los pa-
cientes con TM. Tambin es conveniente recordar que el
traumatismo craneoenceflico (TCE) se asocia con 25 a
50% de los casos de TM; por el contrario, en el TCE se
encuentra una posibilidad de TM en 5 a 10% de los casos.
El examen clnico realizado en los primeros das des-
pus del TM es altamente predictivo de la recuperacin
a corto o a largo plazos. Los hallazgos neurolgicos pri-
marios se pueden confundir con el choque espinal, ca-
racterizado por parlisis flcida arreflxica y anestesia
en todas sus modalidades; el choque espinal se presenta
en la mitad de los pacientes con TM; su patognesis has-
ta la fecha es slo superficialmente comprendida. Tiene
un trmino variable de evolucin, pero en la mayora de
los casos se resuelve en 24 h. Aunque los trminos cho-
que espinal y choque neurognico con frecuencia se usan
en forma indistinta, Stevens sugiere distinguir uno de
otro: el choque espinal se refiere a un sndrome neurol-
gico agudo y transitorio de disfuncin sensitivomotora
que se desarrolla con TM a cualquier nivel, mientras
que el choque neurognico es un sndrome hemodin-
mico, asociado a TM torcico alto y cervical, que se ca-
racteriza por bradicardia y disminucin de la resistencia
vascular sistmica. Estos dos patrones se pueden pre-
(Captulo 21)
sentar conjuntamente o no. El nivel neurolgico de la le-
sin se define como el segmento de la mdula espinal
ms caudal con funcin motora (fuerza mayor de 3/5)
y sensitiva (tacto superficial) bilateral. Las lesiones se
pueden clasificar en completas e incompletas, si es que
existe o no cualquier funcin residual de tipo motor vo-
luntario o sensitivo una vez determinado el nivel de la
lesin. La Asociacin Americana del Trauma Medular
(ASIA) ha estandarizado la exploracin neurolgica en
el TM a travs de la calificacin motora en un grupo de
10 msculos con nivel superior C5T1 y nivel inferior
L2S1, con el resultado sensitivo basado en el tacto su-
perficial en 28 dermatomas. Dependiendo de la locali-
zacin anatmica, se han descrito diferentes sndromes
clnicos, los cuales incluyen seccin completa del cordn
medular, sndrome de BrownSequard (hemiseccin del
cordn), sndrome del cordn central (siringomielia),
sndrome del cordn anterior (por hiperflexin), sndro-
me del cordn posterior (trauma) y sndrome del cono
medular (tumor, trauma y hernia discal).
Diagnstico por imagenologa
La meta primaria de los estudios de imagen es identifi-
car de manera rpida y precisa el dao espinal con ries-
go de lesin tisular neurolgica. Bsicamente, los estu-
dios de imagen deben incluir radiografas de la columna
en el nivel en que se sospeche la lesin, as como tomo-
grafa computarizada, la cual se indica si en las radio-
grafas de columna se encuentran anormalidades o se
sospecha la presencia de dao medular. La resonancia
magntica detecta principalmente la presencia de ede-
ma medular y hemorragia, as como la lesin de liga-
mentos y otros cambios patolgicos que pueden no ser
observados con las otras tcnicas.
Estabilizacin
La estabilidad es la capacidad de la columna para sopor-
tar las cargas fisiolgicas y mantener una posicin, sin
dao neurolgico, deformidad o dolor. La estabilidad se
predice analizando las caractersticas clnicas y anat-
micas; su importancia es crtica para tomar decisiones
en el cuidado de la va area y el manejo quirrgico.
Inmovilizacin
La meta de la inmovilizacin es prevenir o limitar el
dao neurolgico secundario en presencia de inestabili-
dad espinal.
Va area
Las indicaciones ms frecuentes de una intubacin en-
dotraqueal en pacientes con TM incluyen coma, hema-

toma retrofarngeo, falla respiratoria con declinacin de
volmenes y capacidades respiratorias, aumento del
trabajo respiratorio, PaO2 < 60 Torr, PaCO2 > 60 Torr y
calificacin de Glasgow < 8. La intubacin orotraqueal
en el sitio del evento, con presencia de columna cervical
inestable, se ha relacionado con el dao medular severo
y la muerte; sin embargo, la prioridad de mantener la in-
movilizacin de la columna puede aumentar la dificul-
tad del manejo de la va area.
En el paciente politraumatizado la posibilidad de
intubacin orotraqueal se puede dificultar an ms por se puede desprender que en la actualidad falta mucho
lesiones faciales y del cuello, y por la obstruccin por
sangre, vmito, cuerpos extraos, edema y hematoma
retrofarngeo.
Otras estrategias de manejo de la va area que pue-
den disminuir el problema de la inestabilidad espinal
incluyen la intubacin nasotraqueal ciega, la laringos-
copia con estabilizacin manual en lnea y la intubacin
con fibroscopio, laringoscopio de Bullard y AirtraqR,
aun con el paciente despierto.
Proteccin farmacolgica
Las investigaciones clnicas en humanos han incluido
frmacos, como los corticosteroides, el mesilato de tiri-
lazad, la naloxona y el ganglisido GM1. En cuanto a
los corticosteroides, los modelos animales han indicado
la disminucin de los cambios inflamatorios, el edema,
la peroxidacin lipdica, la excitotoxicidad y la degra-
dacin de la membrana celular asociadas con el trauma
medular; sin embargo, las investigaciones ms recien-
tes no han demostrado diferencia en la recuperacin
neurolgica en los grupos comparados de metilpredni-
solona y placebo en humanos. En una conferencia de
consenso de la Asociacin Americana de Cirujanos
Neurolgicos y del Congreso de Cirujanos Neurolgi-
cos se estableci: que el tratamiento con metilpredni-
solona, ya sea a las 24 o las 48 h, se recomienda como
una opcin en el tratamiento del trauma medular agudo,
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
que debe ser tomado nicamente con el conocimiento
de que la evidencia sugiere que el riesgo de los efectos
colaterales es ms consistente que la sugerencia del
beneficio clnico. En este momento no se puede decir
que la metilprednisolona no tenga efectos benficos en
el tratamiento de la lesin medular aguda, pero parece
claro que si existe algn beneficio, probablemente es
pequeo y no ha sido demostrado por las investigacio-
nes llevadas a cabo por el segundo estudio nacional de
lesin medular (NASCIS, por sus siglas en ingls). La
publicacin de las guas recomienda el uso rutinario de
metilprednisolona, aunque la misma hace nfasis en una
posible publicidad prematura y el riesgo de aceptacin
Anestesia en neurociruga 463
ligera con insuficiencia en pruebas teraputicas slidas.
Aun suponiendo que la metilprednisolona tenga efectos
realmente positivos en la evolucin del TM, hay que
evaluar concienzudamente los riesgos y los beneficios
de la aplicacin. Las dosis altas de esteroides, adems
de producir hiperglucemia deletrea, ocasionan varias
complicaciones, como miopata aguda, la cual puede
tardar meses en resolverse. Adems, entre otros aspec-
tos a considerar, no se ha llegado a una dosis ptima ni
al momento adecuado de aplicacin y duracin. De esto
por investigar para encontrar los lineamientos farmaco-
lgicos teraputicos que puedan asegurar al menos par-
cialmente la disminucin y posible recuperacin del
dao neurolgico secundario.
Manejo perioperatorio
Tcnica anestsica
La valoracin preoperatoria debe incluir el conocimien-
to de las posibles lesiones asociadas, las caractersticas
de la va area, el estado de oxemia, la capacidad venti-
latoria, las variables hemodinmicas y el examen neu-
rolgico. Todos los pacientes con TM programados
para ciruga requieren ser manejados con anestesia ge-
neral. Los agentes anestsicos ejercen profundos efec-
tos tanto en la funcin neuronal como en el flujo sangu-
neo medular. Los flujos sanguneos medular y cerebral
son influidos por los agentes anestsicos, producindo-
se un aumento de los mismos con los agentes inhalados
potentes y disminuyendo con el tiopental. El aumento
del flujo sanguneo medular que se observa con el iso-
flurano se acompaa de una disminucin en la actividad
neuronal medular, lo que indica una disociacin flujo
metabolismo igual a la que se observa en el cerebro. El
significado clnico de estos resultados se desconoce,
aunque pueden indicar el efecto neuroprotector del tio-
pental en la mdula espinal, el cual puede tambin trans-
polarse al propofol, si se toman en cuenta los efectos si-
milares a nivel cerebral.
Posicin
La posicin quirrgica de estos pacientes debe propor-
cionar una adecuada exposicin y disminucin de la po-
sible hemorragia.
Sin embargo, en la posicin estn implcitas ciertas
complicaciones, tales como disminucin de la capaci-
dad ventilatoria, compresin abdominal (con el conse-
cuente aumento de hemorragia), neuropata ptica is-
qumica, lesin de nervios perifricos y algunas otras
relacionadas con la patologa concomitante preexisten-
te (rabdomilisis en los pacientes obesos).
464 El ABC de la anestesia
Monitoreo neurofisiolgico
Los potenciales evocados somatosensoriales (PESS) y
los potenciales evocados motores (PM) son important-
simas herramientas en la deteccin intraoperatoria de
disfuncin medular, adems de que contribuyen a la r-
pida correccin de maniobras quirrgicas antes de que
se pueda presentar un dao neural irreversible. Los
PESS monitorean los tractos sensitivos ascendentes lo-
calizados en la columna posterior, mientras que los PM
evalan los tractos descendentes anterior y corticoespi-
nal posterolateral. La marcada sensibilidad de los moni-
tores disponibles hasta la fecha traducen una posible
falsa interpretacin, por lo que se requiere la presencia
de personal especializado y familiarizado con la in-
fluencia que diferentes variables pueden producir en los
potenciales; estas variables incluyen los efectos de los
agentes anestsicos, la hipotermia, la hipotensin e in-
clusive el uso de electrocoaguladores.
Tratamiento de las complicaciones
Manejo respiratorio
La falla respiratoria neurognica se asocia por lo gene-
ral con lesin medular y la gravedad de la falla est nti-
mamente relacionada con el nivel de la lesin. La lesin
de la mdula espinal se asocia con importantes altera-
ciones en el control ventilatorio, los patrones respirato-
rios, la mecnica respiratoria y la actividad bronquial.
La lesin completa por arriba de C3 se asocia con apnea,
paro respiratorio y, en consecuencia, con la muerte si no
se proporciona una asistencia respiratoria inmediata.
Las atelectasias, la neumona, la neumonitis por aspira-
cin, el edema pulmonar y la embolia pulmonar se pre-
sentan en ms de dos tercios de los pacientes con trauma
medular cervical y torcico alto; las complicaciones
pulmonares se encuentran promovidas y tal vez exacer-
badas por una insuficiencia neurognica ventilatoria
que genera una espiral en el deterioro de la funcin res-
piratoria, todo lo cual se conjunta en un sndrome agudo
de disfuncin respiratoria, por lo que en estos pacientes
se indica el uso de apoyo ventilatorio mecnico, el cual
se puede prolongar durante varios das, incluso sema-
nas, requirindose la instalacin de traqueotoma.
Manejo cardiovascular
La inestabilidad cardiovascular es una complicacin fre-
cuente en el trauma medular, en especial en las lesiones
torcicas altas y cervicales. No existe un mtodo clni-
camente til que pueda asegurar la presin de perfusin
medular y la relacin entre el manejo hemodinmico; la
recuperacin neurolgica no se ha podido demostrar
(Captulo 21)
hasta el momento. Se sugiere como una estrategia razo-
nable, evitar rigurosamente la hipotensin y optimizar
la perfusin medular, con expansin del volumen y au-
mento de la presin sangunea. Esto se puede conseguir
a travs de lquidos o transfusiones segn los requeri-
mientos. Para evitar la falla congestiva cardiaca los l-
quidos deben ser manejados con particular atencin y si
fuera necesario, a travs del monitoreo de la funcin
cardiaca. Si el gasto cardiaco o la frecuencia cardiaca
disminuyen, se recomienda el uso de agentes inotrpi-
cos, como la dopamina.
Tromboembolia venosa
Los pacientes con traumatismo medular agudo tienen
un alto riesgo de sufrir enfermedad tromboemblica, in-
cluso antes de llegar al hospital. La incidencia de embo-
lismo pulmonar despus del trauma medular, y en au-
sencia de profilaxis, se estima que es de 4 a 10%; la
tromboembolia pulmonar es una de las tres causas ms
frecuentes de muerte despus de TM, por lo que se reco-
mienda el uso profilctico de heparina de bajo peso mo-
lecular combinada con elementos no farmacolgicos,
tales como la compresin neumtica y el vendaje els-
tico.
Otras complicaciones
Las infecciones son una causa de muerte y morbilidad
despus de TM. Las ms frecuentes son de tipo respira-
torio y urinario. Otras complicaciones comunes son las
de tipo digestivo, ya que estos pacientes pueden presen-
tar sangrados de los tubos digestivos alto y bajo, secun-
darios a lceras de estrs y a la asociacin medicamen-
tosa. Otras alteraciones de tipo digestivo pueden ser la
distensin abdominal y el leo paraltico, que pueden
contribuir al riesgo de aspiracin, con agravamiento de
las complicaciones respiratorias. Las complicaciones
psiquitricas se encuentran tambin en estos pacientes
e incluyen la depresin, la ansiedad y otras alteraciones
emocionales complejas que pueden derivar en suicidio.
La hiperreflexia autonmica es una complicacin ca-
racterizada por hipertensin paroxstica, cefalea y bra-
dicardia en respuesta de estmulos originados por deba-
jo del nivel del TM.
Regeneracin
El tratamiento del TM se centra en la disminucin del
dao neurolgico secundario a travs de la institucin
de un nmero limitado de intervenciones fisiolgicas,
las cuales pudieran tener la habilidad de mejorar la recu-
peracin neurolgica; sin embargo, esto no se ha podido
conseguir. Las investigaciones recientes en modelos
animales incluyen la regeneracin axonal con factores

neurotrficos, el bloqueo de la inhibicin mielnica, la
liberacin de la matriz inhibitoria celular, los injertos
celulares neuronales y el trasplante de clulas precurso-
ras para reconstituir el tejido perdido. Todas estas tcni-
cas estn encaminadas a la restauracin de la funcin en
humanos jvenes, quienes constituyen el grupo predo-
minante de los pacientes con TM.
Anestesia en ciruga de hipfisis
El cuidado perioperatorio de los pacientes con enferme-
dad hipofisaria requiere una meticulosa evaluacin y
manejo transoperatorio y posoperatorio, los cuales son
comunes para todos los procedimientos quirrgicos in-
tracraneanos. Existen problemas particulares en la en-
fermedad hipofisaria relacionados con la hipersecre-
cin hormonal y sus lgicas consecuencias, as como
los efectos de una masa tumoral intracraneana. El cono-
cimiento de la anatoma y la fisiologa normales de la hi-
pfisis es esencial para la comprensin de los efectos
fisiopatolgicos, los cuales tienen una enorme repercu-
sin en el manejo anestsico, as como de sus potencia-
les complicaciones durante el periodo perioperatorio.
Anatoma y fisiologa
La hipfisis est constituida por dos partes histolgica-
mente diferentes: la hipfisis anterior, o adenohipfisis,
que constituye el lbulo mayor, que posee un caracters-
tico color rosceo y est situado en sentido anterior, y el
lbulo posterior, o neurohipfisis, que tiene un tpico
color blanco grisceo. La hipfisis tiene una altura pro-
medio de 6 mm, una anchura de 13 mm y un dimetro
anteroposterior de 9 mm. Estas dimensiones se pueden
incrementar durante los periodos del crecimiento y el
embarazo. La hipfisis se encuentra asentada en la silla
turca, que a su vez mide 10 mm de longitud, 8 mm de
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
profundidad y 14 mm de anchura. Las relaciones anat-
micas ms relevantes de la hipfisis son las que guarda
con el diafragma; est constituida por un techo de dura-
madre que se extiende del tallo hipofisario al hipotla-
mo, as como por el seno cavernoso, el cual rodea a las
paredes de la silla turca y contiene la porcin cavernosa
de la cartida interna y el paso de los pares craneales III,
IV , VI y la primera divisin de V.
La funcin hipofisaria se encuentra regulada por el
hipotlamo. Las concentraciones plasmticas de las di-
ferentes hormonas estn influidas por diferentes facto-
res, como la edad, los factores emocionales, el ciclo vi-
giliasueo, los factores hipotalmicos sean
Anestesia en neurociruga 465
estimulantes o inhibitorios (pptidos mayores), los
tumores funcionantes o no funcionantes, los frmacos
y los anestsicos.
Fisiopatologa
La mayora de los tumores hipofisarios se asientan en la
parte anterior de la glndula. Casi todos son considera-
dos adenomas e histolgicamente semejan al tejido nor-
mal hipofisario. Los adenomas hipofisarios constituyen
de 10 a 15% de las neoplasias intracraneales; las tres
cuartas partes de stos secretan cantidades inadecuadas
de hormonas hipofisiarias.
Clasificacin del tamao tumoral
Los tumores hipofisarios siempre se han clasificado en
microadenomas y macroadenomas. La clasificacin
utilizada para esta diferenciacin es la de Hardy, la cual
est compuesta por cuatro grados definidos de la si-
guiente manera:
S Grado I: silla turca normal, con posible borra-
miento medial del piso y tamao tumoral menor
de 10 mm de dimetro (microadenoma).
S Grado II: silla turca crecida pero intacta, sin exten-
sin tumoral extraselar.
S Grado III: erosin localizada del piso de la silla
con extensin al seno esfenoidal o al espacio su-
praselar.
S Grado IV: erosin difusa del piso selar, silla fan-
tasma y extensin supraselar.
Tumores funcionantes
La hiperactividad hormonal con frecuencia es secunda-
ria a la sobreproduccin de hormonas por un adenoma
hipofisario, en general microadenomas. Las tres hor-
monas ms sobreproducidas por estos tumores son la
ACTH, la hormona del crecimiento y la prolactina.
Tumores productores de ACTH
Estos tumores constituyen 4% de los adenomas hipofi-
sarios funcionantes y en 80% de los casos aparecen en
mujeres. La mayora son microadenomas. Las elevadas
concentraciones de cortisol pueden causar el sndrome
de Cushing, el cual puede ser secundario al tratamiento
con glucocorticoides o bien debido a un tumor adrenal
o a la produccin ectpica de ACTH asociada a neopla-
sias. Cuando la alteracin es secundaria a un tumor hi-
pofisario, se le llama enfermedad de Cushing; sin em-
466 El ABC de la anestesia
bargo, en ambos casos el cuadro clnico es muy similar
y se caracteriza por obesidad (que con frecuencia es la
causa de reflujo gastroesofgico que requiere trata-
miento especfico), osteoporosis, acn, fragilidad capi-
lar (puede dificultar el acceso intravenoso), hirsutismo
e hipertensin arterial. Esta hipertensin se encuentra
en 85% de los pacientes y puede ser secundaria a un au-
mento en la actividad reninaangiotensina y a un au-
mento en el volumen sanguneo. Este cuadro casi siem-
pre es de difcil control. La intolerancia a la glucosa o
la diabetes franca tambin se encuentra en 60% de los
pacientes y est relacionada con una disminucin de la
secrecin de insulina.
Los procedimientos habituales de diagnstico estn
relacionados con la determinacin de concentraciones
urinarias de cortisol libre, la prdida de control diurno
de cortisol y la falta de respuesta a dosis de supresin de
dexametasona.
La ACTH indetectable puede indicar la presencia de
un tumor adrenal. Las concentraciones de ACTH entre
10 y 100 ng/L sugieren una enfermedad que depende de
la alteracin hipofisaria.
Tumores productores de la
hormona del crecimiento
La secrecin excesiva de hormona del crecimiento pro-
duce acromegalia en el adulto y gigantismo antes de que
termine el cierre epifisiario. El cuadro clnico casi siem-
pre es insidioso y se caracteriza por un crecimiento de
la mandbula, las manos y los pies, as como hipertrofia
en tejidos blandos. La mayora de las veces la diabetes
y la hipertensin arterial asociada a esta enfermedad son
las alteraciones clnicas indicatorias de acromegalia. La
determinacin de concentraciones de hormona del cre-
cimiento mayores de 5 ng/mL seguidas de una dosis de
glucosa oral de 75 g y una elevacin en el factor insuli-
noide son diagnsticos de acromegalia. Cerca de una
cuarta parte de los pacientes acromeglicos tienen un
crecimiento anormal de la glndula tiroidea, que en al-
gunos casos puede comprimir la trquea (es importante
valorar la funcin tiroidea en estos pacientes). La acro-
megalia constituye una de las causas de dificultad en el
manejo de la va area y la intubacin endotraqueal. La
valoracin preanestsica concienzuda con el empleo de
los criterios convencionales es un punto esencial en el
manejo anestsico de estos pacientes; incluso se reco-
mienda la evaluacin a travs de una laringoscopia indi-
recta.
La hipertensin arterial se presenta en 30% de los pa-
cientes acromeglicos, por lo que se puede encontrar hi-
pertrofia miocrdica y fibrosis intersticial, que pueden
(Captulo 21)
estar asociadas con disfuncin ventricular izquierda. La
diabetes se presenta en 25% de estos pacientes.
Tumores productores de prolactina
Los tumores productores de prolactina constituyen ms
de 50% de los tumores hipofisarios funcionantes; la ma-
yora son microadenomas y 90% de los casos se presen-
tan en las mujeres. Las mujeres presentan un cuadro cl-
nico caracterizado por amenorrea y galactorrea.
Cuando estos tumores se encuentran en el hombre gene-
ralmente son macroadenomas y con frecuencia son un
hallazgo durante el estudio de infertilidad.
El diagnstico se confirma por las elevadas concen-
traciones plasmticas de prolactina que se encuentran
en el rango de 1 000 a 4 000 mU/L.
Tumores no funcionantes
Aproximadamente 25% de los tumores hipofisarios son
no funcionantes. En general se caracterizan por trastor-
nos visuales secundarios a la compresin quiasmtica o
a cefalea causada por el aumento de la presin intracra-
neana. En ocasiones los tumores no funcionantes se pue-
den presentar como cuadros o dar origen a panhipopitui-
tarismo o apopleja pituitaria, la cuales son situaciones
consideradas como emergencias mdicoquirrgicas,
que requieren un manejo intensivo perioperatorio.
Consideraciones quirrgicas
La meta del tratamiento quirrgico es la extirpacin tu-
moral. El acceso a la fosa hipofisaria se puede realizar
a travs de tres vas: la transesfenoidal, la transetmoidal
y la transcraneal. La va transesfenoidal se prefiere para
todos los tumores, excepto los que son singularmente
grandes. El acceso transesfenoidal a la fosa hipofisaria
se puede hacer a travs de incisiones sublabiales o endo-
nasales. Con la va transcraneal se corre el riesgo de la
lesin total de la glndula hipofisaria, con la consecuen-
te necesidad de terapia hormonal sustitutiva perma-
nente.
Consideraciones anestsicas
No existe ninguna tcnica anestsica superior a otra
para estos procedimientos. La seleccin de la misma
ser responsabilidad del anestesilogo a cargo. En pre-
sencia de presin intracraneana elevada se ha recomen-
dado el uso de anestesia total intravenosa, evitando el
empleo de xido nitroso. Un punto determinante en la
seleccin de la tcnica anestsica es la preferencia de

agentes de accin corta que permitan un despertar y una
recuperacin ms prontos, con la posibilidad de una
evaluacin neurolgica temprana, as como la detec-
cin oportuna de posibles complicaciones posoperato-
rias; el propofol y el sevoflurano son agentes que entran
en esta categora. Durante la ciruga transesfenoidal se
debe utilizar una ventilacin conveniente para mantener
la normocapnia del paciente; la excesiva hiperventila-
cin puede resultar en la prdida del volumen cerebral
haciendo que la posible extensin supraselar de un tu-
mor sea menos accesible por esta va. En cuanto al mo-
nitoreo, es indispensable contar con electrocardiogra-
ma, oximetra de pulso, capnografa y presin arterial;
se deber valorar la necesidad del monitoreo invasivo
en los casos con patologas concomitantes que as lo re-
quieran. Es importante recordar que en el caso de los pa-
cientes acromeglicos la colocacin de un catter intra-
arterial para monitoreo de la presin arterial media puede
redundar en lesiones del paquete vasculonervioso.
Complicaciones anestsico
quirrgicas ms frecuentes
Las complicaciones ms frecuentes secundarias al pro-
cedimiento quirrgico son la embolia area y la hemo-
rragia. La embolia area est directamente relacionada
con la posicin supina, con un moderado grado de ele-
vacin/rotacin de la cabeza del paciente, lo cual faci-
lita el acceso quirrgico. La hemorragia es el resultado
de la lesin del seno cavernoso, que conlleva la posibili-
dad de dao a la cartida interna.
Las complicaciones anestsicas son mucho ms va-
riadas y frecuentes, y pueden llegar a ser extraordinaria-
mente graves. En primer trmino est la posibilidad de
la presencia de arritmias cardiacas, que, si bien casi
siempre son secundarias a la administracin de agentes
vasoconstrictores en la mucosa nasal o labial por parte
del cirujano, su gravedad depende directamente de la
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
estrecha vigilancia del anestesilogo y de su rpido
diagnstico y tratamiento. Otra complicacin frecuente
en estos pacientes es el manejo de la va area, por lo cual
nunca ser demasiado insistir en la evaluacin anestsica
adecuada as como contar con todos los posibles acceso-
rios de equipo de ventilacin e intubacin difcil (masca-
rilla larngea, laringoscopio de Bullard y fibroscopio),
puesto que se ha reportado que 3.8% de los pacientes con
este tipo de enfermedad son de difcil intubacin.
Un punto preponderante en las complicaciones de la
ciruga hipofisaria lo constituye la diabetes inspida. La
hormona antidiurtica (HAD) secretada en los ncleos
suprapticos del hipotlamo (protena octapptida) es
Anestesia en neurociruga 467
transportada por protenas acarreadoras especficas
(neurofisinas) a travs del tallo hipofisario. Dichas pro-
tenas se unen a grnulos secretores en la neurohipfi-
sis. Los grnulos secretores se almacenan en axones que
terminan en la membrana basal de capilares en el lbulo
posterior de la hipfisis. As, los grnulos que contienen
la HAD se liberan a la circulacin general mediante un
un proceso endocittico. Una vez que se encuentra en el
rin, la HAD aumenta la tasa de filtracin renal, por lo
que se presenta un aumento en la reabsorcin tubular
neta de sodio y urea, disminuyendo as la reabsorcin de
potasio. As pues, cuando la liberacin de HAD est al-
terada a nivel central, todo este proceso se ve entorpeci-
do, manifestndose clnicamente con un aumento de la
diuresis que puede llegar a una prdida de 1 a 2% del
agua total corporal. Esto trae como consecuencia un au-
mento en la osmolaridad srica con un incremento en la
concentracin srica de electrlitos y una disminucin
de la osmolaridad y la densidad urinarias. Este cuadro
se desarrolla usualmente dentro de las primeras 24 h
posquirrgicas y ocurre cuando ms de 80% de las neu-
ronas que sintetizan la HAD estn destruidas o tempo-
ralmente no funcionantes. El paciente puede referir
poliuria y sed, por lo que es conveniente hacer un diag-
nstico diferencial con los efectos de la hiperglucemia
inducida por el uso de esteroides. Una vez confirmado
el diagnstico de diabetes inspida, el tratamiento se
basa en la administracin de acetato de desmopresina,
con una dosis recomendada de 0.1 mg intravenoso o in-
tramuscular.
Manejo de lquidos
El manejo de lquidos en estos pacientes obedece a las
recomendaciones generales para todo procedimiento
neuroquirrgico. Para el clculo del dficit de agua
como gua de la administracin de lquidos en el caso de
diabetes inspida se propone la siguiente:
S Dficit de agua = contenido normal de agua con-
tenido actual (42 36.7 L = 5.3 L).
S Contenido normal de agua = peso por .60 (70 kg
x 0.6 = 42 L).
S Contenido actual = contenido total de Na/Na ac-
tual (5880/160 = 36.7 L).
S Contenido total de Na = contenido normal de agua
x Na normal (42 x 140 = 5 880).
Anestesia en ciruga de epilepsia
Las crisis epilpticas son manifestaciones clnicas de
una excesiva actividad hipersincronizada de las neuro-
468 El ABC de la anestesia
nas de la corteza cerebral. La incidencia de este padeci-
miento es de 0.5 a 2% en la poblacin en general, donde
de 25 a 30% de los pacientes tienen ms de una crisis al
mes. stas se clasifican de la siguiente manera:
Crisis parciales
Pueden ser simples o complejas.
S Crisis simples. No hay alteracin de la conciencia
durante las crisis. Pueden ser motoras, sensitivas,
autonmicas y psquicas, constituyendo el aura
sntomas sensitivos, autonmicos o psquicos que
preceden a la crisis.
S Crisis parciales complejas. Se extienden en mlti-
ples reas del cerebro y alteran la conciencia.
Tambin se llaman psicotomotoras o crisis del l-
bulo temporal.
Crisis generalizadas
Se dividen en dos:
S Crisis inhibitorias. Crisis clnicas o crisis de au-
sencia.
S Crisis excitatorias o convulsivas. Se caracterizan
por crisis mioclnicas tnicas o clnicas.
Habitualmente estos pacientes se encuentran bajo trata-
miento con alguno o algunos de estos frmacos: difenil-
hidantona, fenobarbital, primidona, carbamazepina,
cido valproico, clorazepam, gabapentina y lamotrigi-
na.
Si el tratamiento farmacolgico falla o tiene efectos
secundarios inaceptables es conveniente voltear a ver la
posibilidad de tratamiento quirrgico. El fin ltimo de
este tratamiento es resecar un foco epileptgeno o inter-
rumpir el paso anatmico de la convulsin. Especfica-
mente se puede hablar de lobectoma temporal, amigda-
lohipocampectoma, escisin cortical, callosotoma e
inclusive hemiesferectoma.
En general el resultado es favorable, con una morbi-
mortalidad de 5 a 6%.
Antes de la programacin de la ciruga, el paciente
pasa por varias etapas de evaluacin clnica, neuropsi-
quitrica, estudios de gabinete, evaluacin psicosocial
y monitoreo con EEG. Desde el punto de vista del anes-
REFERENCIAS
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ral science. 3 ed. Connecticut, Appleton & Lange, 1991.
(Captulo 21)
tesilogo, es importante reconocer las propiedades anti-
convulsivas y proconvulsivas de los anestsicos:
S Propiedades proconvulsivantes: enflurano, sevo-
flurano, etomidato y opioides.
S Propiedades anticonvulsivantes: isoflurano, tio-
pental y propofol.
De acuerdo con el plan de tratamiento quirrgico se
puede optar por uno de dos tipos de anestesia: sedacin
consciente con analgesia o bien anestesia general.
La sedacin consciente se utiliza cuando no est defi-
nido adecuadamente el foco epileptgeno y se requiere
su localizacin con electrocorticografa (ECoG), lo cual
se pretende sin estar influido por los anestsicos. Otra
razn para la utilizacin de esta tcnica es la de poder
hacer una estimulacin directa de la corteza cerebral
para delimitar sin lugar a dudas las reas elocuentes del
cerebro y as preservarlas de reseccin quirrgica. El
reto consiste en tener al paciente lo suficientemente c-
modo, a la vez que alerta y cooperador. Para esto se re-
quiere un medio ambiente tranquilo, que disminuya el
estado de tensin del paciente y del equipo quirrgico.
El monitoreo se har con ECG, pulsioxmetro y CO2 al
final de la espiracin por va nasal en mascarilla. La ad-
ministracin suplementaria de O2 es importante. Entre
los anestsicos recomendados se encuentran el fentani-
lo o el remifentanilo acompaado de propofol en dosis
subanestsicas (2.5 a 4.0 mg/kg/h), el cual debe ser sus-
pendido entre 20 y 30 min antes de la corticografa. El
uso de dexmedetomidina tambin es bien aceptado. En-
tre los problemas transanestsicos se han reportado con-
vulsiones, nuseas, vmito, edema cerebral y obstruc-
cin de la va area, la cual en circunstancias extremas
obliga a la intubacin orotraqueal del paciente.
En cuanto a la anestesia general, se debe tomar en
cuenta si se planea llevar a cabo una ECoG. Si sta no
se va a realizar, entonces se puede hacer la induccin
con propofol, opioide y el mantenimiento con isoflura-
no ms fentanilo o propofol ms fentanilo.
Si se considera la ECoG, la induccin indicada in-
cluye etomidato, manteniendo la tcnica habitual, pero
recurriendo a dosis extras de etomidato, fentanilo en al-
tas dosis e inclusive un periodo de hiperventilacin,
todo lo cual va encaminado a tratar de promover la apa-
ricin de actividad epilptica cortical.
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 Captulo 22
Anestesia en ciruga oncolgica
Horacio Olivares Mendoza, Berenice Carolina Hernndez Porras

EPIDEMIOLOGA cos se clasificaron en agentes carcingenos directos

(HPV 16 y 18, y EpsteinBarr) e indirectos (VHB,
VHC, VIH y Helicobacter pylori ).2
En los pases industrializados el cncer es la segunda
causa de muerte. En Mxico esta enfermedad ocupa la
QUIMIOTERAPIA
tercera causa de muerte, siendo superado nicamente
por las enfermedades cardiacas y la diabetes mellitus.1
El cncer es la principal causa de mortalidad a nivel
mundial. Se le atribuyen 7.9 millones de defunciones Los agentes qumicos se clasifican en:
(13% de las defunciones globales) segn las estadsticas
de la Organizacin Mundial de la Salud de 2007. Los S Antimetabolitos:
cnceres ms frecuentes son: de pulmn, de estmago, S Fluoropirimidinas.
de hgado, de colon y de mama. S Anlogos de los nuclesidos de desoxitidina y
citidina.
S Antagonistas de la purina.
ETIOLOGA S Antifolatos.
S Taxanos y derivados.
S Alcaloides de la vinca.
S Inhibidores de la topoisomerasa:
Tiempo atrs, Koch y Hill postularon diversos carcin-
S Campotecinas.
genos, entre los cuales se encuentran los fsicos, los qu-
S Antraciclinas.
micos y los carcingenos biolgicos: virus, bacterias o
S Etopsido.
parsitos. Carbone, Wong y Bethesda organizaron una
S Bleomicina (cuadro 221).
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

reunin de expertos, con el objetivo de establecer nue-

vos criterios acerca de los carcingenos humanos, da-
dos los avances en la investigacin los ltimos aos. INTERACCIONES DE
Algunas de las conclusiones ms relevantes de esta ANESTESIAQUIMIOTERAPIA
reunin incluyen diversos factores, como el estilo de
vida y la susceptibilidad individual, en la carcinogne-
sis ambiental y qumica. Las enzimas del citocromo p
450, as como las de fase II, metabolizan los carcinge- Neutropenia
nos por vas de inactivacin; las enzimas restantes pu-
dieran activarlos y determinar si el agente qumico ser La neutropenia inducida por quimioterapia pone al pa-
o no carcinognico. En esta reunin los agentes biolgi- ciente en riesgo de infecciones, pues interfiere con la

471
472 El ABC de la anestesia (Captulo 22)

Cuadro 221. Agentes qumicos

Agente Mecanismo de accin Ejemplos Reacciones adversas Usos
Antimetabolitos
Fluoropirimidi- Inhibidor potente de la sntesis de 5fluorouracilo, Agudas del tracto digestivo: Cncer de mama,
nas DNA. El producto activo forma un capecitabina mucositis y diarrea, y de la de cabeza, de cue-
complejo que bloquea la conver- mdula sea: leucopenia agu- llo y del tubo diges-
sin de un precursor de dTTP. El da, 5 a 7 das posteriores al tivo
dTTP es un sustrato desoxinu- tratamiento, plaquetopenia
cletido requerido para la sntesis (deshidratacin, sepsis, mielo-
de DNA, El 5FU tambin forma supresin). Vasoespasmo car-
5FUTP, el cual se incorpora al diaco con angina
RNA, bloqueando su procesa-
miento y funcin
Anlogos de los El ara C bloquea la elongacin de Arabinsido de Tejidos en divisin celular, Leucemia, tumores
nuclesidos de la cadena de DNA e inicia la citosina; gemci- tracto digestivo: estomatitis, slidos de pn-
desoxicitidina y apoptosis tabina diarrea, mdula sea: mielo- creas, de pulmn,
citidina supresin de ovario, de mama
Antagonistas de Inhibe la sntesis de primer paso 6mercaptopu- Inmunosupresin prolongada Leucemia, linfomas
la purina de las purinas. Se incorpora al rina; fludarabina y mielosupresin moderada,
RNA y DNA, inhibindolos; ac- fenmenos autoinmunitarios
tan incorporndose a la clula e (anemia hemoltica)
inhibiendo la sntesis de DNA
Antifolatos Inhiben enzimas que mantienen Metotrexato Agudas: mielosupresin, mu- Linfomas, leuce-
intracelularmente la reserva de cositis, sntomas digestivos, mias, coriocarcino-
tetrahidrofolatos (reductasa dihi- elevacin de las enzimas mas
drofolato), as como la sntesis de hepticas, encefalopata (me-
purinas, requeridas para la snte- totrexato), insuficiencia renal
sis de DNA (metotrexato), neumonitis in-
tersticial (metotrexato)
Taxanos y deri- Estabilizan los microtbulos, au- Paclitaxel, Neutropenia, aumento en las Cncer de ovario,
vados mentando el nmero de haces de docetaxel reacciones de hipersensibili- de mama
microtbulos estabilizados, cuya dad aguda, mielosupresin,
ruptura detiene la progresin de debilidad muscular, neurotoxi-
la mitosis y altera la sealizacin, cidad
promoviendo la apoptosis (me-
diante la activacin del gen p53)
Alcaloides de la Se unen a la tubulina beta y pre- Vincristina, vin- Neurotoxicidad, neuropata Linfomas, cncer
vinca vienen la dimerizacin de las blastina sensitiva perifrica, vincristina testicular
subunidades de tubulina para for- (neurotxico, distensin abdo-
mar microtbulos. Ante la ausen- minal prolongada, leo)
cia de aparato microtubular du-
rante la mitosis; los cromosomas
no se separan
Inhibidores de Inhiben la enzima topoisomerasa Topotecn, iri- Neutropenia, nusea, vmito, Cncer de ovario,
la topoisomera- I. Esto conlleva a una tensin tor- notecn mucositis, elevacin de las colorrectal, de tero
sa, camptoteci- sional en el DNA durante la repli- transaminasas, diarrea, neu- y gstrico
nas cacin y la transcripcin. Durante monitis intersticial
el desacoplamiento de la cadena
de DNA las dos cadenas se rom-
pen ocasionando apoptosis
Antraciclinas Inhiben la sntesis de DNA en Doxorrubicina, Mielosupresin, mucositis y Leucemia, linfoma
presencia de metales (Fe++), pro- daunorrubicina alopecia, toxicidad cardiaca,
duce radicales libres de oxgeno elevacin de troponinas, ne-
y lpidos. Inhibe la topoisomerasa crosis cardiaca
II; la acumulacin de rupturas de
cadenas de DNA seala al p53
para iniciar apoptosis
 Anestesia en ciruga oncolgica 473

Cuadro 221. (continuacin)

Agente Mecanismo de accin Ejemplos Reacciones adversas Usos
Etopsido Inhibe la transcripcin, replicacin Etopsido Mielosupresin, anormalida- Leucemias, linfo-
y reparacin de DNA al inhibir la des en la funcin heptica y mas, tumores de las
topoisomerasa II mucositis clulas germinales
Bleomicina Se une al DNA cercano a la des- Bleomicina Agudas: eritema cutneo, Tumor de clulas
oxirribosa, liberando radicales que debilidad, toxicidad pulmonar, germinales, enfer-
la oxidan, resultando en ruptura fibrosis parenquimatosa medad de Hodgkin,
de las cadenas de DNA eliminacin de de-
Agentes formadores de aductos rrames pleurales
l l
Agentes alqui- Activan sitios electronegativos del Mostaza nitro- Prototipo de frmacos citotxi- Tumores slidos de
lantes DNA, estableciendo uniones cru- genada, ciclo- cos, neumonitis, fibrosis in- la infancia, linfo-
zadas de las cadenas de DNA, fosfamida, ifos- tersticial (ciclofosfamida), toxi- mas, sarcoma del
generando una lesin difcil de re- famida, procar- cidad cardiovascular (ciclofos- adulto, trasplante
parar bacina, busul- famida), inhibicin de la coli- de mdula sea
fn nesterasa plasmtica, lesin
gonadal, leucemia
Anlogos del Bloquean la actividad de la poli- Cisplatino, car- Insuficiencia renal (cisplatino, Cnceres epitelia-
platino merasa DNA y RNA, promoviendo boplatino ifosfamida), ototxico, neuro- les
la apoptosis. La formacin de pata perifrica (cisplatino)
aductos del DNA excede la capa-
cidad de reparacin, lo cual activa
el gen p53 para iniciar la apoptosis

entrega de la dosis adecuada de quimioterapia y ejerce
un efecto desfavorable en la calidad de vida del pacien-
te. La neutropenia febril constituye un riesgo de desa-
rrollo de comorbilidades mdicas e inestabilidad cl-
nica, disminucin en la presin arterial, propensin a la
infeccin de accesos venosos, disfuncin de rganos y
neumona.6
Cardiotoxicidad
Se analizaron las pruebas de funcin respiratoria
(PFR) y las escalas de disnea antes y despus del trata-
miento con quimioterapia. Se concluy que en el campo
preoperatorio la quimioterapia con gemcitabina era
bien tolerada. El parmetro pulmonar ms afectado con
la quimioterapia es la DLCO. A pesar de que 15% de los
pacientes sufrieron una reduccin significativa en la
DLCO posterior a la quimioterapia, sta no se relacion
con los sntomas ni tampoco cambi la conducta quirr-
gica anestsica.8

Los agentes cardiotxicos ms importantes son los

agentes alquilantes y las antraciclinas. Esto se ha visto COAGULOPATA Y CNCER
reflejado en el transanestsico con una prolongacin del
intervalo QT durante la anestesia con isoflurano, la cual
es mayor en las pacientes que han sido tratadas previa-
mente con antraciclinas (mujeres con cncer de mama).7 Mientras que en la poblacin normal la incidencia de
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

eventos tromboemblicos es de 0.1 a 2%, en los pacien-

MANEJO ANESTSICO
Pruebas de funcin pulmonar
Diversos agentes antineoplsicos ocasionan toxicidad
pulmonar, por ejemplo, la asociacin de gemcitabina
con paclitaxel alcanza 5%. Se desarroll un estudio que
compar dos esquemas, uno con platino y otro sin plati-
no, en pacientes en fases 1 y 2 de cncer pulmonar.
tes oncolgicos se reporta de 10 a 15%. La incidencia
ms alta se observa en los pacientes con neoplasias he-
matolgicas y pulmonares, y tumor de pncreas, del
tracto gastrointestinal, de ovario, de cerebro y de prsta-
ta. Lo mismo ocurre con los mesoteliomas, en los que
la incidencia puede ser de hasta 27.7%.9
Las clulas tumorales contribuyen a la trombosis
mediante la produccin de factor tisular y del procoagu-
lante carcingeno, as como agregando y activando pla-
quetas. Otros mecanismos implicados en la trombosis
por cncer incluyen el sistema hemosttico, las trombo-
filias heredada y adquirida, los antineoplsicos y la ra-
474 El ABC de la anestesia
dioterapia. En el caso de tumores pulmonares el factor
tisular, que inicia la cascada de coagulacin, se encuen-
tra sobreexpresado, lo cual pudiera explicar el estado
protrombtico en esta patologa.10
Est descrito que la neoplasia representa, per se, un
factor de riesgo para trombosis; si a esto se le suman
otros factores, como ciruga, inmovilizacin y presen-
cia de catteres venosos centrales, se explica el aumento
en el riesgo de esta patologa. Por lo anterior, se debe
poner nfasis en la prevencin de esta patologa y tomar
en cuenta que los pacientes con cncer tienen el doble de
riesgo de desarrollar trombosis venosa profunda posope-
ratoria y el triple de riesgo de una tromboembolia pulmo-
nar fatal, en comparacin con un paciente sano.
El estudio ENOXACAN II encontr una disminucin
de 60% en la incidencia de trombosis venosa en pacien-
tes con cncer que recibieron profilaxis con heparina de
bajo peso molecular durante 30 das despus de ciruga
abdominal y plvica, al compararlos con los pacientes
que recibieron la misma profilaxis durante 6 a 10 das.11
En relacin con los catteres venosos centrales
(CVC), las guas de la ACCP no recomiendan el uso de
warfarina ni de heparinas de bajo peso molecular para
prevenir la trombosis relacionada con CVC.12
En 2010 Khemasuwan y col. publicaron un estudio
retrospectivo que incluy 240 pacientes con tumor sli-
do diagnosticado y sin tratamiento anticoagulante; se
registraron las siguientes variables: factores de riesgo
para tromboembolia, presencia de tromboembolia y uso
de estatinas. La incidencia de eventos tromboemblicos
fue de 18%. El 26% de estos pacientes se encontraban
recibiendo estatinas. Del grupo control, 21% presenta-
ron un evento tromboemblico, mientras que de los pa-
cientes que se encontraban tomando algn tipo de estati-
nas slo 8% lo presentaron. Se llev a cabo un anlisis
de regresin logstica en el que se incluyeron factores de
riesgo, como enfermedad metastsica, uso de quimiote-
rapia, inmovilizacin, tabaquismo y uso de Aspirina,
sin encontrarse diferencia en los resultados.
Por lo tanto, este estudio es el primero en sugerir una
disminucin de la incidencia de tromboembolismo en
los pacientes con cncer que utilizan estatinas; sin em-
bargo, se requiere un estudio prospectivo y aleatorizado
que brinde un mejor nivel de evidencia.13
ELECCIN DE LA TCNICA ANESTSICA
La anestesia regional es una excelente opcin como tc-
nica anestsica, por lo que se debera considerar siem-
(Captulo 22)
pre que no exista ninguna contraindicacin, puesto que
ofrece un excelente control del dolor y disminuye el es-
trs quirrgico, inhibiendo las vas simpticas eferentes
y de los arcos reflejos neurales.14,15 Se ha comprobado
una disminucin en la liberacin de las siguientes hor-
monas: adrenocorticotrpica (ACTH), cortisol, renina
angiotensinaaldosterona, catecolaminas y vasopresinas,
ante estmulo quirrgico.16 Asimismo, el bloqueo selec-
tivo de la inervacin simptica a nivel cardiaco se logra
casi por completo con la analgesia torcica peridural
(TEA).14 Tambin se ha demostrado una menor tasa de
complicaciones a nivel pulmonar, como tromboembo-
lia pulmonar, debido al efecto positivo (hemorreolgi-
co) en el sistema de coagulacin.17 Algunos estudios,
como el de Christofer L. Wu, han reportado una dismi-
nucin de la mortalidad en pacientes sometidos a ciru-
ga abdominal en quienes se manej anestesia mixta y
analgesia peridural.18
En 2005 se public una continuacin del estudio
CORTRA, en la que se confirm una reduccin de la
mortalidad de 21% a los 30 das en pacientes operados
bajo bloqueo neuroaxial, as como una menor inciden-
cia de trombosis venosa profunda, embolismo pulmo-
nar y disminucin del sangrado perioperatorio.19
Entre los primeros en publicar resultados que rela-
cionaban la tcnica anestsica con una disminucin en
la mortalidad en pacientes oncolgicos estn Exadakty-
los y col.,20 quienes realizaron un estudio retrospectivo
en pacientes con cncer de mama, cuyos resultados su-
gieren un periodo libre de enfermedad mayor en pacien-
tes manejadas con anestesia y analgesia paravertebral, en
comparacin con las manejadas con anestesia general y
analgesia intravenosa. Este mismo efecto benfico se
observ en los pacientes con cncer de colon sin mets-
tasis cuando se les implement un bloqueo peridural.
La disminucin en la mortalidad es multifactorial;
sin embargo, la supuesta asociacin con una tcnica re-
gional se podra deber a la disminucin en el estrs qui-
rrgico, pues desempea un papel fundamental. No
obstante, todava no existe la suficiente evidencia para
afirmar que la disminucin de la mortalidad se debe di-
rectamente a la eleccin de una tcnica anestsica.21
OXGENO
Durante un tiempo se crey que una fraccin inspirada
de oxgeno aumentaba la toxicidad de la bleomicina.
Actualmente la restriccin de oxgeno en el periopera-
torio de pacientes tratados con bleomicina no es necesa-

ria.22 La cantidad de hemoderivados transfundidos, la
capacidad vital forzada en el preanestsico y el tiempo
quirrgico han demostrado ser predictores de proble-
mas de desaturacin en el posoperatorio, lo que no suce-
de con una fraccin elevada de oxgeno durante la ciru-
ga (FiO2 87%), la cual no aumenta la incidencia de
problemas de desaturacin en el posoperatorio.
En el tratamiento de la enfermedad de Hodgkin se
observa que 20% de los pacientes disminuyen ms de
20% su capacidad de difusin tras la primera fase de
quimioterapia.23
HEMODERIVADOS
Hace casi cuatro dcadas se observ que las transfusio-
nes alognicas se asociaban con una mejora en la super-
vivencia, en pacientes postrasplante renal, ya que la
sangre transfundida actuaba como inmunosupresor
inespecfico.24 La transfusin se ha asociado con una dis-
minucin de la funcin celular de los monocitosmacr-
fagos y de la presentacin de antgenos por stos, de lin-
focitos T supresores, de alteracin de la actividad de la
clulas NK (natural killer), de alteracin de la activacin
de linfocitos B, de disminucin de la produccin de IL2
y de aumento en la produccin de prostaglandina E2.25
Los leucocitos alognicos presentes en la sangre alo-
gnica suprimen la respuesta celular inmunitaria, sobre
todo la mediada por los linfocitos T y las clulas NK.
En un estudio reciente realizado en ratas con dos ti-
pos de cncer (mama y leucemia) se concluy que la
transfusin es un factor de riesgo independiente y signi-
ficativo de progresin de cncer, que duplica la mortali-
dad. Asimismo, el tiempo de almacenamiento de la san-
gre constituy un factor determinante en los efectos
deletreos. Los eritrocitos almacenados durante nueve
das o ms, ms que los leucocitos o factores solubles,
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
mediaban estos efectos.26
La utilizacin de hemoderivados en el paciente onco-
lgico es controversial, debido a los resultados contras-
tantes de diversos estudios. Chung y col. realizaron un
metaanlisis en pacientes con cncer de colon. Los resul-
tados indicaron que la transfusin perioperatoria se aso-
ciaba con un aumento en la mortalidad y en la recurrencia
de tumor. Este efecto adverso se le atribuy a los leucoci-
tos contenidos en la sangre alognica. Los estudios alea-
torizados mostraron que las complicaciones infecciosas
eran menores en el grupo de pacientes transfundidos con
concentrados leucorreducidos; sin embargo, no demos-
traron una diferencia significativa en la mortalidad.27
Anestesia en ciruga oncolgica 475
Puesto que la anemia se asocia con una disminucin
de la calidad de vida en los pacientes oncolgicos, se
han utilizado agentes estimulantes de la eritropoyetina.
En 2009 se publicaron los resultados de un metaanlisis
que evalu el uso de estos agentes en pacientes oncol-
gicos, observando un aumento en el riesgo de eventos
trombticos (RR 1.69, 95% CI 1.27 a 2.24) y un aumen-
to en los eventos adversos (RR 1.16, 95% CI 1.08 a
1.25). Se concluy que el uso de agentes estimulantes
de eritropoyesis en pacientes con anemia relacionada
con cncer mejoraba la calidad de vida y disminua la
utilizacin de hemoderivados; sin embargo, aumentaba
el riesgo de muerte y de eventos adversos, por lo que se
sugiri no utilizarla de manera rutinaria.28
Por lo anterior, la conducta a seguir hasta que se tenga
un buen nivel de evidencia de un estudio aleatorizado y
multicntrico (clase I), basado en una metodologa y
criterios de inclusin bien diseados por expertos, in-
cluye un comportamiento ms conservador que indique
la transfusin hasta que los niveles de hemoglobina se
encuentren en 7 g/dL,29 siempre tomando en cuenta las
comorbilidades del paciente, as como la tolerancia o no
a la anemia en los rganos y tejidos. Otra opcin, aun-
que sin un nivel de evidencia claro, es la transfusin au-
tloga en los pacientes que cumplan los criterios.30
MANEJO DEL DOLOR
El dolor, conocido como el quinto signo vital,31 se en-
cuentra presente en 15% de los pacientes oncolgicos y
se asocia directamente con el tumor primario, pero con-
forme la enfermedad avanza el nmero de pacientes que
presentan dolor alcanza una cifra de 74%.
En los pacientes con cncer y enfermedad metastsi-
ca el tumor primario, suele ser la causa ms frecuente de
dolor, el cual se encuentra presente en dos tercios de los
enfermos.
La infiltracin sea origina dolor en 50% de los ca-
sos, el resto ocurre debido a compresin o infiltracin
nerviosa, o a invasin del tumor en el tracto gastrointes-
tinal o en los tejidos blandos.
Se debe realizar una semiologa, que incluya la inten-
sidad, las caractersticas, la localizacin, las irradiacio-
nes, la temporalidad, los factores asociados, las impli-
caciones del dolor en la vida diaria y el significado de
ste.32
El manejo adecuado del dolor requiere la habilidad
del mdico; asimismo, se debe considerar una intercon-
sulta con el especialista alglogo.
476 El ABC de la anestesia
En 1996 la Organizacin Mundial de la Salud (OMS)
public el algoritmo para el manejo del dolor, consis-
tente en una escalera de tres niveles. El primer escaln
est compuesto por antiinflamatorios no esteroideos, el
segundo por AINEs + opioides dbiles y el tercero por
opioides fuertes + AINEs acompaados de adyuvantes.
La aplicacin del algoritmo alcanza una analgesia ade-
cuada hasta en 90% en los pacientes oncolgicos, pero
en los pacientes de carcter terminal se ha reportado
75% de alivio. Esto es de suma importancia, ya que el
dolor en el paciente oncolgico ocurre en 25% de los pa-
cientes con diagnstico reciente y hasta en 75% de los
pacientes con enfermedad avanzada.
Esta escalera es una gua efectiva y prctica, porque
asiste a los mdicos para una correcta seleccin de los
medicamentos, permitiendo pasar al siguiente nivel en
caso de que las terapias farmacolgicas previas hayan
fallado.
Teng propone un cuarto escaln que consiste en el in-
tervencionismo, mediante el uso, por ejemplo, de blo-
queos nerviosos lticos, colocacin de terapia implanta-
ble e intervenciones quirrgicas.33
Hay que tomar en cuenta otros sntomas no doloro-
sos, presentes en los pacientes oncolgicos, tales como
estreimiento, nusea, vmito, anorexia, disnea y fati-
ga. Asimismo, hay que valorar la coexistencia de dolor
y fatiga, depresin y ansiedad.34
En algn momento los pacientes requerirn opioides
para el control del dolor; desafortunadamente esta clase
de medicamentos conllevan una serie de efectos des-
agradables (nusea, vmito, prurito, hipotensin y re-
tencin urinaria) para los pacientes, por lo que se han es-
tudiado ms a fondo con el fin de reducir las reacciones
adversas.
Es de suma importancia administrar conjuntamente
medicamentos para evitar las reacciones adversas, ms
que evitar el opioide.
M6G
El metabolito activo de la morfina, el glucurnido 6 de
la morfina, acta sobre los receptores m. Se han realiza-
do por lo menos seis estudios clnicos que han demos-
trado su eficacia en el tratamiento del dolor severo poso-
peratorio.35
En los seres humanos este compuesto se ha relacio-
nado escasamente con la toxicidad o analgesia de la
morfina. Se sabe actualmente que, en la dosis correcta
(30 a 60 mg/70 kg; 1.5 a 3 veces mayor que la morfina),
el M6G es un analgsico potente y de larga duracin.36
(Captulo 22)
COMPLICACIONES
Va area
Hasta 30% de los pacientes con neoplasias pulmonares
van a desarrollar algn tipo de obstruccin central de la
va area. El diagnstico se puede realizar mediante
broncoscopia o tomografa axial computarizada. Los
pacientes pueden presentar estridor y taquipnea. El tra-
tamiento definitivo puede ser mediante electrocauterio,
lser, colocacin de un stent o ablacin por radiacin.
La manipulacin de la va area durante el manejo es
crtica, puesto que si sta genera inflamacin o san-
grado, la obstruccin puede ser total.37
En tumores de cabeza y cuello se debe valorar minu-
ciosamente la va area y siempre considerar la intuba-
cin con el paciente despierto.
Renales
La falla renal aguda puede ocurrir por diversas razones
en el paciente oncolgico. Los riones son ms suscep-
tibles a dao por infiltracin maligna, metabolitos de las
clulas tumorales, frmacos nefrotxicos incluidos
los agentes quimioteraputicos, sndrome de lisis tu-
moral, radiacin, septicemia, complicaciones de tras-
plante de mdula sea y fenmeno autoinmunitario.38
El anestesilogo debe evaluar el estado de hidrata-
cin atentamente y estar preparado, ya que los pacientes
pueden ingresar deshidratados (desnutricin, bajo con-
sumo de lquidos, ayuno prolongado por nusea, vmito
o diarrea secundaria a antineoplsicos) y desarrollar una
azotemia prerrenal.
Urgencias metablicas
Sndrome de lisis tumoral
Este fenmeno ocurre por lo general de seis horas a tres
das despus del tratamiento con quimioterapia o radio-
terapia, o despus de una intervencin quirrgica, aun-
que se ha reportado que ocurre de manera espontnea.
Ocurre con ms frecuencia en neoplasias mieloprolife-
rativas y linfoma. En relacin con los tumores slidos
se presenta en tumores altamente quimiosensibles.
La lisis celular libera potasio, fosfatos, cido rico y
otros metabolitos de purinas, lo cual excede la capaci-
dad de eliminacin renal. Adems de hipercalemia,
existen tambin hiperuricemia e hiperlactatemia.

Por lo anterior, y con el fin de evitar la morbimortali-
dad, es importante diagnosticar este sndrome de mane-
ra temprana, pues puede llevar al organismo a una aci-
dosis lctica e insuficiencia renal.
El cuadro puede variar desde alteraciones electrolti-
cas asintomticas hasta arritmias cardiacas y paro se-
cundario a hipercalemia, as como alteraciones neuro-
musculares y del estado mental por hipocalcemia, y
falla renal aguda.
Lo ms recomendable es prevenirlo con hidratacin
y con la administracin de medicamentos, como el alo-
purinol, 24 h antes (p. ej., antes de la quimioterapia).
En caso de que se presente, el objetivo del tratamien-
to es la hidratacin a una tasa de 3 L/m2/d, con el fin de
mantener el gasto urinario elevado.
La hipercalemia se debe tratar con resinas intercam-
biadoras con gluconato de calcio (ante alteraciones car-
diacas). La administracin de bicarbonato no slo co-
rregir la acidosis, sino que tambin disminuir la
hipercalemia. La utilizacin de solucin glucosainsu-
lina puede ofrecer el mismo beneficio. En caso de falla
renal se debe considerar la hemodilisis.
La hiperuricemia se puede corregir con alopurinol;
su administracin endovenosa se reserva para pacientes
en estado crtico o contraindicacin de la va oral, de-
bido a su alto costo.39,40
Hiponatremia
La hiponatremia coexiste en 3.7% de los pacientes con
cncer. La etiologa es multifactorial e incluye desde in-
feccin pulmonar, lesiones intracraneales, ciruga
reciente, diabetes, hipotiroidismo y prdidas gastroin-
testinales, hasta falla cardiaca y iatrognica. Las princi-
pales causas en los pacientes con cncer son el sndrome
de secrecin inapropiada de vasopresina y de hormona
antidiurtica, la baja ingesta de sodio en la dieta y prdi-
das gastrointestinales y renales.
El objetivo del tratamiento debe ser dirigido, ya que
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
es necesario identificar la causa que genera la hiponatre-
mia y corregirla, principalmente si es por falta de aporte
o prdida gastrointestinal.
En caso de un nivel de sodio srico menor de 115
mmol/L, se debe iniciar la correccin con suero salino
a 3%.39,40
Efectos sistmicos de la radioterapia
En alguna etapa de la enfermedad, 44% de los pacientes
con cncer se sometern a un tratamiento curativo con
radiacin ionizante y 80% a radiacin paliativa.41
Anestesia en ciruga oncolgica 477
La radiacin ionizante se ha utilizado durante casi un
siglo como tratamiento de los pacientes con cncer; se
ha demostrado in vivo que este tipo de radiacin puede
activar las clulas del sistema inmunitario para producir
mediadores proinflamatorios, que a su vez producen
inestabilidad genmica.42 Dicha inestabilidad puede te-
ner un efecto carcinognico; sin embargo, un factor de-
terminante en el riesgo de carcinognesis es la suscepti-
bilidad gentica.
Los efectos inmunomoduladores de la radiacin de-
penden de la dosis administrada, del tipo de seales ge-
neradas por las clulas y por la activacin de los diferen-
tes tipos de clulas inmunes, as como de la presencia de
otros moduladores.
El dao inducido es proporcional a la radiacin, pro-
vocando la liberacin de radicales de oxgeno y nitr-
geno que activan diversas clulas, incluidos los macrfa-
gos, los cuales liberaran citocinas; este proceso puede
originar inflamacin crnica y muerte celular. Con dosis
bajas, menores de 0.5 Gy, el efecto favorece la mutacin
gentica y apenas se induce apoptosis.
Con dosis lo suficientemente teraputicas se puede
producir muerte celular y sealizacin captada por clu-
las dendrticas, llevndose a cabo una respuesta inmuni-
taria adaptativa, la cual puede promover una inmunidad
antitumor.43
Toxicidad por radiacin
La toxicidad por radiacin puede ser aguda o tarda. La
toxicidad aguda ocurre en las clulas de vida media cor-
ta de alta actividad.
La toxicidad tarda ocurre en los tejidos de creci-
miento lento y se manifiesta entre meses y aos poste-
riores al tratamiento.
Toxicidad pulmonar
Las pruebas de funcin pulmonar se alteran. El FEV1
y la DLCO disminuyen durante tres a seis meses poste-
riores a la radiacin.
Neumonitis posradiacin
Es temprana; se manifiesta con tos seca, disnea y pre-
sencia o ausencia de fiebre entre uno y seis meses poste-
riores al tratamiento.
La radiografa de trax puede mostrar aumento en la
densidad del parnquima pulmonar, pero por lo general
es normal. Los pacientes responden bien a los esteroi-
des; sin embargo, hay un grupo de pacientes en los que
la enfermedad puede progresar rpidamente y llegar a
ser fatal.
478 El ABC de la anestesia
Fibrosis
Tipo de toxicidad tarda y asintomtica. Se presenta en los
pacientes que recibieron ms de 70 Gy. Aparecen cambios
en la radiografa entre 50 y 100% de los pacientes.44
Esofagitis
El paciente refiere odinofagia. Existe una relacin pro-
porcional entre la gravedad de la reaccin aguda y el
dao esofgico tardo. La estenosis esofgica es rara y
ocurre en pacientes que recibieron altas dosis.
Toxicidad cardiaca
Se presenta con ms frecuencia en los pacientes que re-
cibieron radioterapia como tratamiento para cncer de
mama o enfermedad de Hodgkin. Se puede manifestar
con anormalidades en el electrocardiograma o en el eco-
cardiograma; asimismo, se pueden presentar de manera
tarda pericarditis y mediastinitis, lo cual se relaciona en
gran medida con la dosis administrada.45
Otros
Neuropata y mielitis, que ocurren en 0.1% de los pa-
cientes.
Morbimortalidad
Se debe valorar el riesgobeneficio que implican la qui-
mioterapia y la radioterapia neoadyuvantes, ya que en
el caso de los tumores pulmonares el periodo libre de
enfermedad y la recurrencia del tumor es menor cuando
se aplican ambas terapias; sin embargo, la aparicin de
complicaciones, como fstula broncopleural y sndrome
de distrs respiratorio del adulto, se asocian con un au-
mento en la mortalidad.46
QUIMIOTERAPIA INTRAPERITONEAL
La literatura refiere eventos adversos fatales cuando se
presentan clulas malignas en la cavidad peritoneal, sea
antes o despus de la reseccin tumoral. La quimiotera-
pia, o radiacin sistmica, no ofrece mayores beneficios
como tratamiento adyuvante o ante la recurrencia.
El tratamiento de la carcinomatosis peritoneal con ci-
ruga citorreductiva y quimioterapia hipertrmica intra-
peritoneal no beneficia a todos los pacientes, por lo que
(Captulo 22)
es necesaria la ausencia de metstasis hepticas irrese-
cables y de diseminacin extraperitoneal.
La duracin a la exposicin de clulas cancerosas es
un factor determinante en la efectividad de la respuesta.
Los estudios in vitro de clulas gastrointestinales cance-
rosas que han sido expuestas durante una hora han de-
mostrado un efecto citotxico de 70 a 80% sobre las c-
lulas malignas.47
La hipertermia potencia los efectos citotxicos de la
quimioterapia, ya que aumenta la penetracin en los te-
jidos e inhibe los mecanismos de reparacin celular por
aumento en la accin de los frmacos, por incremento
en la temperatura.
Agentes utilizados
Se requieren antineoplsicos que produzcan un efecto
citotxico directo en un corto periodo de tiempo.
Mitomicina C
Hasta 70% de la dosis se absorbe de la cavidad perito-
neal en una hora. Entre 70 y 80% del frmaco se excreta
por la orina. Las principales reacciones adversas son
nusea y vmito. La mielosupresin comienza de tres a
cuatro semanas posteriores a la administracin. Otras
reacciones son neumonitis e insuficiencia renal.
Cisplatino
En una hora se absorbe de la cavidad peritoneal 95% de
la dosis. Se concentra en el hgado, el rin y el intestino
y es excretada por el rin. Ocasiona insuficiencia renal
dependiente de la dosis.
Doxorrubicina
Este frmaco se metaboliza en el hgado y se excreta por
va biliar con 10% de excrecin renal. En elevadas con-
centraciones causa una necrosis progresiva de tejido.
5fluorouracilo
Antimetabolito contraindicado ante antecedente de dis-
funcin heptica o toxicidad endovenosa previa.
Paclitaxel
Se metaboliza por va heptica, lo cual lo hace un candi-
dato ideal para la entrega intraperitoneal. En general los
efectos adversos de la quimioterapia intraperitoneal
consisten en aumento de la presin intraabdominal, la
cual ocasiona dificultad para respirar, pancreatitis (fie-
bre, escalofros y dolor abdominal) y peritonitis qu-
mica.

Quimioterapia intraperitoneal
transoperatoria
La perfusin se inicia despus de la reseccin; el pacien-
te se debe hidratar antes de la perfusin hipertrmica. Se
debe expandir el volumen intravascular con cristaloides
y coloides. La infusin continua intravenosa de dosis
bajas de dopamina (2 a 5 mg/kg/min) se debe iniciar en
ese momento. Lo anterior tiene el objetivo de mantener
un gasto urinario de 100 mL/h durante la perfusin y al
menos una hora despus de sta. Se pueden administrar
de 10 a 20 mg de furosemida, para mantener el gasto uri-
nario. Hay que colocar una sonda nasogstrica, una son-
da Foley y un acceso venoso central para la nutricin pa-
renteral.
Durante la perfusin, cuya duracin debe ser de al
menos una hora, el intercambiador de calor y el resto del
sistema mantendrn la perfusin a una tasa de 1 L/min
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Anestesia en ciruga oncolgica 479
en la cavidad peritoneal a una temperatura de 45 a 48 _C,
mientras que la temperatura en la cavidad abdominal
deber mantenerse entre 41 y 43 _C. Es importante que
durante la infusin todo el personal de la sala utilice len-
tes para proteccin ocular.
En relacin con la morbilidad, el efecto adverso ms
frecuente es el leo prolongado. La toxicidad hematol-
gica es poco frecuente, pero en caso de presentarse, la
mortalidad puede alcanzar hasta 75%.
La hipertermia transoperatoria de 43 _C o ms se ha
asociado con compromiso en el transporte de oxgeno
a nivel esplcnico, estancamiento de sangre en el abdo-
men, disminucin de la presin arterial, aumento del
consumo de oxgeno y edema de los tejidos.
El reemplazo liberal de lquidos durante la hiperter-
mia es fundamental. El cisplatino y la mitomicina C son
nefrotxicos, por lo que se deben mantener en una tasa
de 200 mL/15 min.47
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Anestesia obsttrica
Rubn Valdespn Prez, Mara Teresa Esquinca Cruz, Pablo Luis Fernndez Daza
La mujer embarazada experimenta diversos cambios fi-
siolgicos en la mayora de los rganos y sistemas a par-
tir del inicio de la concepcin e incluso despus del tr-
mino del embarazo. El conocimiento de estos cambios
adaptativos y su significado son de vital importancia
para el anestesilogo y el obstetra involucrados en su
atencin.
SISTEMA CARDIOVASCULAR
Existen cambios importantes desde el primer trimestre
del embarazo; el gasto cardiaco se incrementa de mane-
ra progresiva hasta alcanzar un pico de 50% en el tercer
trimestre; ste es el cambio ms significativo en los em-
barazos mltiples, alcanzando su punto ms alto en el
puerperio inmediato (80%). La resistencia vascular sis-
tmica tiende a disminuir para alcanzar un nadir entre
la decimosexta y la vigsima semanas, incrementndo-
se despus hasta el trmino del embarazo; este cambio
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
es ms notable sobre la presin sistlica. La presin co-
loidosmtica del plasma tiende a disminuir hasta 15%,
predisponiendo a la aparicin de edema pulmonar.
El volumen plasmtico aumenta paulatinamente ms
de 50%; la mayora de los cambios ocurren alrededor
del segundo trimestre, favoreciendo la presencia de
murmullos sistlicos, apreciables durante la ausculta-
cin.
El volumen eritrocitario crece alrededor de 18%,
ocasionando la disminucin del hematcrito presente al
final del embarazo.
481
Captulo 23
Las prdidas sanguneas durante la resolucin del
embarazo son de alrededor de 500 mL en el parto vagi-
nal y de cerca de 1 L en la operacin cesrea. Dichas pr-
didas sanguneas rara vez requieren ser restituidas con
transfusin, ya que la rpida disminucin del volumen
plasmtico mantiene un hematcrito cercano a la nor-
malidad. La elevacin del diafragma por parte del tero
gestante desplaza al corazn en sentido anterior y hacia
la izquierda; 10% de las embarazadas con funcin sist-
lica y electrocardiograma normal pueden mostrar cierto
grado de efusin pericrdica demostrable en el ecocar-
diograma.1,2
Efectos de la posicin
Despus de la vigsima semana de gestacin el creci-
miento uterino puede ocluir el flujo de la aorta y de la
vena cava inferior, en especial cuando la paciente per-
manece en posicin supina. En consecuencia, la presin
auricular derecha disminuye, limitando el volumen sis-
tlico y el gasto cardiaco, por lo que sobreviene la hipo-
tensin, a menos que ocurra una taquicardia compensa-
dora o vasoconstriccin perifrica; sin embargo, en 15
a 25% de las pacientes la ocurrencia de bradicardia o
disminucin de la resistencia sistmica vascular oca-
siona hipotensin significativa, regenerando el llamado
sndrome de hipotensin supina o compresin aorto-
cava.
Aun en ausencia de hipotensin la compresin de la
VCI puede tener efectos adversos sobre la perfusin
uterina por elevacin de la presin venosa, con disminu-
cin de la presin de perfusin y flujo de la arteria uteri-
na, y elevacin de la resistencia vascular uterina.
482 El ABC de la anestesia
El gasto cardiaco normal y la perfusin uterina re-
quieren un retorno venoso adecuado. La vasodilatacin
resultante de la aplicacin de tcnicas de anestesia neu-
roaxial puede incrementar la incidencia y gravedad del
sndrome supino, haciendo necesaria la hidratacin
aguda preventiva y la aplicacin de vasoconstrictores
para mantener el gasto cardiaco. La presencia de la
compresin aortocava puede complicar1 la reanimacin
maternofetal, por lo que se puede requerir la resolu-
cin inmediata del embarazo para optimizar el resultado
de las maniobras de reanimacin aplicadas en caso ne-
cesario.1
APARATO RESPIRATORIO
La aparicin de cambios respiratorios se inicia de mane-
ra temprana en el embarazo, sugiriendo la influencia de
cambios hormonales y metablicos en el patrn de di-
chos cambios. La hiperventilacin del embarazo refleja
hipersensibilidad de los centros respiratorios a la pre-
sencia de progesterona en respuesta al incremento me-
tablico en el consumo de O2 para suplir la demanda fe-
tal.
El incremento del contenido abdominal ocasionado
por el tero gestante implica la presencia de elevacin
diafragmtica y la alteracin de los dimetros torcicos
transversos, ocasionando la modificacin de la dinmi-
ca de los volmenes y de las capacidades pulmonares.
Al principio se presentan incrementos en el volumen
corriente y en la ventilacin minuto, pero progresiva-
mente se presenta disminucin de la capacidad residual
funcional (CRF), del volumen residual (VR) y del volu-
men de reserva espiratoria (VRE).
La CRF disminuida y el incremento en el consumo
de O2 limita le reserva de oxgeno de la paciente emba-
razada. En presencia de apnea la PaO2 cae rpidamente,
lo cual coloca a la paciente en una situacin de riesgo
durante la induccin de anestesia general, haciendo ne-
cesaria la utilizacin de preoxigenacin con O2 a 100%.
Debido a las diferencias entre la hemoglobina ma-
terna y fetal, la elevacin de FiO2 a 100% eleva la PaO2
materna sin cambios en la PO2 fetal, por lo que se puede
maximizar la oxigenacin materna sin compromiso fe-
tal.
La presencia de ingurgitacin capilar de la mucosa
del tracto respiratorio favorece la aparicin de edema de
la va area, disminuyendo los dimetros de la apertura
gltica y favoreciendo la posibilidad de sangrado, con
(Captulo 23)
un incremento de la dificultad para la intubacin orotra-
queal, as como la necesidad de utilizar tubos endotra-
queales de menor dimetro para minimizar el riesgo de
traumatizar la va area. El edema de la va area puede
aumentar durante el trabajo de parto y el alumbramien-
to, por lo que es necesaria la valoracin inmediata antes
de proceder a la intubacin orotraqueal cuando sta sea
necesaria.3
SISTEMA RENAL
El tero gestante y la progesterona causan dilatacin
ureteral en el embarazo, lo cual predispone a infeccin
urinaria frecuente con incremento en el riesgo implcito
de trabajo de parto pretrmino. La filtracin glomerular
se incrementa hasta 50%, disminuyendo las cifras san-
guneas de urea y creatinina (de 6 a 8 mg/100 mL y de
0.4 a 0.6 mg/100 mL, respectivamente). Es por ello que
una embarazada con enfermedad renal puede mantener
cifras cercanas a la normalidad. La aparicin de gluco-
suria puede ser normal durante el embarazo, aunque el
mecanismo es poco claro.4
SISTEMA GASTROINTESTINAL
La progesterona, como relajante de la musculatura lisa,
disminuye la motilidad gastrointestinal durante el em-
barazo. El tono del esfnter esofgico en el segundo tri-
mestre permanece estable, pero la respuesta a los agen-
tes que incrementan el tono se encuentra disminuida;
posteriormente el tono contina declinando hasta alcan-
zar un nadir en la trigsima sexta semana, lo que aunado
al incremento en la presin intragstrica hace del reflujo
y la esofagitis un evento comn en el embarazo (70%).
Respecto al vaciamiento gstrico, la evidencia mues-
tra resultados conflictivos; el retardo se inicia entre la
duodcima y la decimocuarta semanas. La utilizacin
de analgesia sistmica con opioides incrementa signifi-
cativamente dicho retardo, pero el empleo de metoclo-
pramida acelera el vaciamiento y los bloqueadores H2
disminuyen el volumen gstrico.
La liberacin de colecistocinina por parte de la mu-
cosa intestinal y su funcin se encuentran disminuidas
por accin de la progesterona, lo cual favorece el vacia-
miento vesicular incompleto, predisponiendo a enfer-
medad litisica vesicular.5

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
La produccin placentaria de endorfinas y encefalinas
pueden proveer cierto estado de analgesia durante el
embarazo, lo que aunado a la accin de la progesterona
disminuye la CAM de los anestsicos inhalatorios hasta
30%; sin embargo, el mecanismo an no es del todo cla-
ro. Igualmente se encuentra una mayor sensibilidad a la
accin de los anestsicos locales, atribuible a cambios
bioqumicos y mecnicos, lo que implica que la paciente
embarazada requiere menor dosis de anestsicos locales
por segmento bloqueado en anestesia espinal o epidural.
Tambin pueden contribuir la elevacin del pH del LCR,
con incremento de la fraccin no ionizada del anestsico
local, y la disminucin de protenas en el LCR, que incre-
mentara la fraccin activa libre del frmaco.
Coagulacin
El embarazo es un estado procoagulante con activacin
de todos los factores, a excepcin del XI y el XIII; la ele-
vacin ms significativa se presenta en los factores VII,
VIII y X, y en el fibringeno, as como elevacin del vo-
lumen plaquetario, aunque la cuenta permanece estable
o tiende a disminuir. Esta preparacin del sistema de
coagulacin para las prdidas sanguneas durante el na-
cimiento provocan un estado hipercoagulante que puede
ocasionar fenmenos tromboemblicos en el embarazo
y el puerperio.4
Flujo sanguneo uteroplacentario
Es el elemento principal en la oxigenacin y aporte nu-
tricional al feto; la comprensin de su regulacin es
esencial para la buena prctica de la anestesia obsttri-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
ca. Se origina de las arterias uterinas y ovricas. La san-
gre materna entra en la placa basal de forma discoide de
la placenta, circulando entre los espacios intervellosos,
donde ocurre el intercambio con la sangre fetal que co-
rre por las vellosidades; despus la sangre materna pasa
a las venas de la placa basal y sale del tero; normal-
mente las dos circulaciones se encuentran separadas sin
mezclarse.
El flujo sanguneo es de entre 50 y 100 mL/min en
condiciones normales, incrementndose durante el em-
barazo a trmino hasta 700 a 900 mL/min; aproximada-
mente 90% de ste es distribuido al espacio intervelloso.
En general, el flujo uterino est directamente relacio-
Anestesia obsttrica 483
nado con la presin de perfusin y la resistencia vascu-
lar, de acuerdo con la siguiente frmula:
FSU + Presin arterial uterina * Presin venosa uterina
Resistencia vascular uterina
De este modo, el flujo sanguneo uterino disminuye
cuando la presin de perfusin uterina se reduce o se in-
crementa la resistencia vascular uterina.
En el primer caso esto ocurre en episodios de hipo-
tensin sistmica, como sucede con la hipotensin supi-
na o despus de hipovolemia por sangrado. En el segun-
do caso casi siempre se manifiesta por compresin de la
cava, durante las contracciones uterinas y la maniobra
de Valsalva que acompaa al pujo en el periodo expulsi-
vo, as como en hipertona uterina inducida por sustan-
cias, sean oxitcicos o cocana.
Las anestesias regionales epidural y subdural pueden
afectar el flujo sanguneo uterino por varios mecanis-
mos, que en ocasiones se contraponen. El alivio del do-
lor es uno de los principales mecanismos por los que la
anestesia epidural incrementa el FSU.
El dolor y el estrs incrementan la liberacin de cate-
colaminas, adems de que ocasionan periodos de hiper-
ventilacin, lo cual promueve la vasoconstriccin y la
disminucin de FSU. El adecuado alivio del dolor brin-
dado por la analgesia epidural previene estos efectos.
Las anestesias epidural y subdural pueden provocar
disminucin del FSU, como resultado de hipotensin
materna secundaria a bloqueo simptico extenso. sta
disminuye el FSU mediante dos mecanismos: disminu-
cin de la presin de perfusin y estimulacin de la libe-
racin de vasoconstrictores endgenos.
La inyeccin intravenosa accidental de soluciones de
anestsicos locales con vasoconstrictores o sin ellos
puede ocasionar una disminucin del FSU. La primera
ocurre de manera obvia, debido a las pequeas dosis de
epinefrina adicionada a las dosis de prueba, aunque esta
reduccin es de corta duracin, dada la corta vida media
de la epinefrina. Los anestsicos locales pueden por s
solos disminuir el FSU al ser inyectados por va intrave-
nosa, siendo ms potente la bupivacana que la lido-
cana y la 2cloroprocana en el incremento del tono
uterino y la consiguiente disminucin del FSU.
Adems de estas situaciones accidentales de inyec-
cin intravenosa por canalizacin endovenosa epidural
o realizacin de bloqueo paracervical, es improbable
que los anestsicos locales utilizados para la anestesia
epidural produzcan vasoconstriccin uterina.
En relacin con los agentes utilizados para anestesia
general, los inductores endovenosos, como el tiopental,
tienen un mnimo efecto directo en el FSU, pero ste
484 El ABC de la anestesia
puede disminuir de manera indirecta por reduccin de la
presin sistmica o por liberacin de catecolaminas du- bsicamente por difusin pasiva.
rante la intubacin orotraqueal. Los efectos del propofol
y el etomidato, aunque no se han efectuado pruebas en
humanos, sugieren un mecanismo similar al del tiopental.
Respecto a los agentes inhalatorios en dosis clnicas habi-
tuales, todos ellos tienen poco o ningn efecto en el FSU,
aunque los planos profundos de anestesia se asocian con
hipotensin, con la consiguiente disminucin de FSU.1,2,5
LA PLACENTA
La placenta es un rgano discoide de estructura comple-
ja y multifuncional, que acta como una interfase entre
la madre y el feto, colocando las circulaciones materna
y fetal en ntima oposicin, para permitir el paso fisiol- EN TRABAJO DE PARTO
gico de sustancias a travs de una amplia rea de inter-
cambio.
La unidad estructural funcional bsica de la placenta
son las vellosidades coriales, que son proyecciones de
tejido fetal altamente vascularizado, rodeadas por el co-
rion, que constituye la parte ms externa del tejido fetal
y consta de dos capas: el citotrofoblasto y el sinciciotro-
foblasto, que se encuentra en contacto con la sangre mater-
na en el espacio intervelloso, sin que exista comunicacin
directa entre las circulaciones materna y fetal.
En la sangre materna viajan diversos nutrientes y sus-
tancias hasta el espacio intervelloso, donde atraviesan las
dos capas de trofoblasto, tejido conectivo y la pared capi-
lar de la vasculatura para llegar a la circulacin fetal.
El flujo sanguneo continuo hacia el espacio interve-
lloso depende de la presin de la sangre que penetra; la
vasoconstriccin de la vasculatura uterina y los cambios
en la presin intrauterina son variables que alteran el
flujo placentario. Adems de esto, la placenta contiene
sistemas enzimticos que sintetizan hormonas, inclu-
yendo los estrgenos, la progesterona, la gonadotropina
corinica y el lactgeno placentario.
La placenta es un rgano complejo de intercambio
que permite el paso continuo de nutrientes, productos de
desecho y toxinas, as como de gases respiratorios que
atraviesan el trofoblasto por simple difusin, lo cual se
conoce como transferencia de flujo limitada; otras sus-
tancias, especialmente las hidroflicas, requieren ayuda
para atravesar la membranas lipdicas de la placenta.
Estos procesos de transporte especializado incluyen la
difusin facilitada, el transporte activo y la pinocitosis,
lo cual requiere gasto de energa para su ejecucin. El
(Captulo 23)
transporte placentario de frmacos anestsicos ocurre
Los medicamentos con una constante de difusin alta
atraviesan con mayor facilidad las membranas placen-
tarias, mientras que otros factores que promueven la r-
pida difusin son el bajo peso molecular (< 600 Da), la
liposolubilidad alta, el bajo grado de ionizacin y la me-
nor unin a protenas.
La mayora de los agentes y frmacos anestsicos
renen estas caractersticas, con excepcin de los rela-
jantes musculares, que son de alto peso molecular, ioni-
zados e hidrosolubles, por lo que tienden a no cruzar las
membranas placentarias.
Una vez que los agentes atraviesan la placenta, la aci-
dosis fetal y la presencia de un pH bajo pueden producir
el atrapamiento de frmacos ionizados.6
ACTIVIDAD UTERINA
El trabajo de parto consiste, por definicin, en la presen-
cia de contracciones uterinas dolorosas y progresivas
que conllevan un ablandamiento y dilatacin del crvix
demostrables. Este proceso se divide en tres estadios; el
primero inicia con la percepcin de las contracciones
uterinas previamente mencionadas hasta la completa di-
latacin cervical, el segundo parte desde este punto has-
ta el nacimiento del producto y el tercero abarca del na-
cimiento al alumbramiento de la placenta. Durante el
trabajo de parto la frecuencia, la duracin y la intensi-
dad de las contracciones uterinas se incrementa progre-
sivamente; las presiones intrauterinas basales al inicio
del trabajo de parto son de 10 a 15 mmHg. Las contrac-
ciones uterinas usualmente no son percibidas como do-
lorosas, hasta que su intensidad excede los 25 mmHg.
DOLOR EN EL TRABAJO DE PARTO
El dolor es un fenmeno subjetivo, concebido como una
experiencia multidimensional, que puede variar en cali-
dad e intensidad. La percepcin de dolor durante el tra-
bajo de parto puede variar considerablemente entre las
mujeres y puede ser influido por factores psicosociales,
ambientales e incluso individuales y obsttricos. El do-
lor durante el primer estadio resulta de la estimulacin
de aferentes viscerales que inervan el segmento uterino

inferior y el crvix, y se entremezclan con eferentes
simpticos, penetrando en la mdula en los segmentos
T10 a L1. El dolor durante el segundo estadio ocurre por
estimulacin adicional de aferentes que inervan la vagi-
na y el perineo, y corren con el nervio pudendo pene-
trando la mdula en los segmentos S2S4. De ah, esta
informacin es procesada y transmitida al encfalo, el
cerebro medio y los sitios talmicos con proyecciones
corticales que resultan en la percepcin de la experien-
cia sensorial y emocional del dolor.
MTODOS Y TCNICAS PARA
EL CONTROL DEL DOLOR
En la actualidad, la mujer embarazada y su pareja acce-
den a informacin concerniente al embarazo, la resolu-
cin de ste y los mtodos analgsicos disponibles en
diversas fuentes, como obstetras, cursos de psicoprofi-
laxis, revistas, libros, programas televisivos, amigos,
familiares e Internet. La informacin no siempre es
exacta, pues puede ser distorsionada o malinterpretada;
de ah que el anestesilogo deba familiarizarse con ella
para interactuar con la paciente obsttrica.
Algunas mujeres optan por no acceder a mtodos
analgsicos farmacolgicos o intervencionistas durante
la labor y el parto, recurriendo a otras alternativas, como
las denominadas tcnicas de preparacin para el parto,
que incluyen las tcnicas de Grantly DickRead, la psi-
coprofilaxis de Lamaze y el parto sin violencia de Lebo-
yer. stas proveen informacin educativa en relacin
con el embarazo y el parto, entrenamiento en relajacin
y tcnicas de respiracin, promoviendo el apoyo de la
pareja y el desarrollo de relaciones parenterales tempra-
nas. Otras tcnicas no farmacolgicas requieren equipo
y entrenamiento especializado, como las tcnicas de re-
troalimentacin (biofeedback), la hipnosis, la acupun-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
tura y la estimulacin nerviosa elctrica transcutnea
(TENS), la cual tiene una utilidad probada durante el
primer periodo del trabajo de parto.4
ANALGESIA SISTMICA
PARENTERAL E INHALATORIA
Aunque las tcnicas de anestesia regional neuroaxiales
epidural y subdural son las ms efectivas para el control
Anestesia obsttrica 485
del dolor en obstetricia, los analgsicos sistmicos con-
tinan en uso desde sus inicios en el siglo pasado por va-
rias razones, principalmente la facilidad para su admi-
nistracin y porque no requieren la participacin de
personal especializado, aunado a su baja incidencia de
complicaciones. Entre las desventajas se incluyen anal-
gesia incompleta, retardo en la motilidad intestinal y
vaciamiento gstrico, as como la posibilidad de depre-
sin respiratoria materna y fetal.
Para este fin se han utilizado diversos frmacos: los
barbituratos, las fenotiazinas, las benzodiazepinas y los
morfnicos, sean solos o combinados. La prometazina
es la fenotiazina ms utilizada en dosis de 25 a 75 mg
por va intravenosa o intramuscular; sola o en combina-
cin con morfnicos provee sedacin, disminuyendo la
nusea y el vmito secundarios a la utilizacin de morf-
nicos, pudiendo provocar hipotensin va bloqueo alfa-
adrenrgico. Las benzodiazepinas proveen ansilisis,
sedacin y relajacin muscular. Su empleo en obstetri-
cia est restringido, debido a sus efectos colaterales.
El diazepam cruza rpidamente la placenta, por lo
que las concentraciones fetales pueden exceder las ma-
ternas. Tiene una vida media larga (de 24 a 48 h) y es
metabolizado en el hgado a metabolitos activos, des-
metildiazepam y oxazepam, con una vida media aun
mayor. La hipotonicidad y la hipoactividad son caracte-
rsticas de los neonatos expuestos a este frmaco. El mi-
dazolam es hidrosoluble y es de inmediato metaboliza-
do a compuestos con mnima actividad, lo que limita su
duracin. Su vida media neonatal es de 6.3 h. Los neo-
natos expuestos a altas dosis de este agente muestran
una alta incidencia de depresin respiratoria, hipoter-
mia e hipotona. En relacin con los morfnicos, la mor-
fina se puede utilizar de manera temprana en el inicio de
la labor; la sedacin materna y la depresin respiratoria
neonatal han limitado su uso, aunque su corta vida me-
dia de eliminacin sugiere una reevaluacin de su uso
en obstetricia. La meperidina puede disminuir inicial-
mente los movimientos y la variabilidad fetal; este efec-
to es mximo en los primeros 20 min despus de su
inyeccin, ya que el frmaco es metabolizado a un me-
tabolito activo: la normeperidina, que es un depresor
respiratorio potente. El tiempo ideal para evitar la de-
presin respiratoria neonatal es cuando ocurre el naci-
miento una hora despus de su administracin o bien
cuatro horas despus del bolo inicial. El fentanilo con
un rpido inicio de accin, corta duracin y ausencia de
metabolitos activos, aunado a una menor incidencia de
nusea y vmito, puede ser una opcin atractiva para
usar en pacientes en trabajo de parto; por desgracia, en
dosis clnicamente utilizables la analgesia es moderada
e incompleta en el segundo estadio de trabajo de parto.
486 El ABC de la anestesia
La nalbufina es un opioide sinttico con acciones
agonistas antagonistas con inicio de accin moderada-
mente rpido y una vida media de cinco horas; igual que
otros morfnicos, tiene efectos depresivos en la respira-
cin, pero un efecto tope, al igual que la analgesia pro-
porcionada. El butorfanol, otro derivado sinttico, po-
see caractersticas similares a las de la nalbufina, pero
parece que provee una mejor analgesia en forma inicial
que la meperidina. El morfnico introducido ms recien-
temente para fines analgsicos en obstetricia es el remi-
fentanilo, que posee un inicio de accin rpido apro-
ximadamente de un minuto y es metabolizado con
prontitud por las esterasas plasmticas y tisulares a me-
tabolitos inactivos, con una vida media de contexto sen-
sitivo de tres minutos, por lo que no existe acumulacin
despus de su administracin prolongada. Estas carac-
tersticas lo hacen adecuado para el dolor cclico de las
contracciones uterinas.6
La utilizacin de agentes inhalatorios no es una prc-
tica comn en EUA, pero se utiliza principalmente en
Europa y la comunidad britnica. El xido nitroso es el
agente de eleccin en Inglaterra; no produce una anal-
gesia completa, pero es una alternativa si no se dispone
de otros mtodos analgsicos. Aunque es necesario con-
tar con equipos de ventilacin especializados y vapori-
zadores, su administracin implica la contaminacin
con gases anestsicos de las reas obsttricas.
ANESTESIA REGIONAL
NO NEUROAXIAL
El uso de bloqueos regionales paracervicales y puden-
dos ha disminuido a partir de la aparicin de las tcnicas
neuroaxiales; sin embargo, son una alternativa cuando
existe una contraindicacin para efectuar dichas tcni-
cas o no se dispone de servicios de anestesia intrahospi-
talarios. El bloqueo paracervical se refiere a la atenua-
cin de impulsos nerviosos aferentes cervicales y del
cuerpo uterino a travs del plexo de LeeFrankenhau-
ser, responsable de la transmisin aferente dolorosa del
primer estadio de trabajo de parto; se encuentra locali-
zado en un plano submucoso en la unin cervicouterina
en la base del ligamento ancho. Para su aplicacin se re-
quiere la posicin de litotoma y la utilizacin de agujas
largas con capuchn o guas de punta roma. Se utiliza
la mano derecha para el bloqueo del lado derecho y vi-
ceversa. El mejor sitio para la inyeccin son las posicio-
nes de las manecillas del reloj entre 4 y 5, y entre 7 y 8,
(Captulo 23)
con una profundidad de la inyeccin de 2 a 4 mm y un
volumen de solucin anestsica de 3 a 5 mL en cada
lado. Se pueden utilizar 2cloroprocana a 2%, lidoca-
na a 1% con o sin epinefrina, o bupivacana a 0.25%,
con una duracin de 45 a 90 min, dependiendo del fr-
maco utilizado. La cercana de los vasos uterinos y la
posibilidad de inyeccin intravascular con la consi-
guiente toxicidad maternofetal es una de las complica-
ciones inherentes a su empleo. Los nervios pudendos se
originan de races segmentarias de S1 a S4 y conducen
impulsos aferentes de los dos tercios inferiores de la va-
gina y el perineo, por lo que su bloqueo es til en el
segundo periodo del trabajo de parto. Su relacin anat-
mica con la espina isquitica permite su abordaje trans-
vaginal o transperineal este ltimo abordaje tiene una
mayor incidencia de complicaciones y un menor ndice
de xito. La tcnica y el equipo para su aplicacin trans-
vaginal son similares a los del bloqueo paracervical,
pero la referencia anatmica es la palpacin de la punta
de la espina isquitica, con avance de la aguja (que debe
protruir de la gua de 10 a 15 mm) e inyeccin de 2 a 3
mL de anestsico local para el bloqueo del nervio cut-
neo femoral posterior; ms profundamente se atraviesa
el ligamento sacroespinoso y se inyectan de 5 a 7 mL de
solucin anestsica. Las complicaciones pueden incluir
toxicidad por inyeccin intravascular, lesiones nervio-
sas traumticas o formacin de hematomas o abscesos.
La popularidad de este bloqueo excede a la del bloqueo
paracervical, adems de que constituye la sucesin na-
tural de este procedimiento.8
ANALGESIA Y ANESTESIA NEUROAXIAL
Son las tcnicas ms efectivas para el control del dolor
durante el trabajo de parto; se encuentran ampliamente
difundidas en Mxico y tienen una buena aceptacin en-
tre la poblacin obsttrica. Las formas ms utilizadas
son el bloqueo epidural lumbar continuo, el bloqueo es-
pinal y el bloqueo combinado espinal epidural.
Sus ventajas incluyen evitar el uso de medicacin que
pueda producir depresin neonatal y la reduccin del do-
lor que ayuda a disminuir la secrecin de catecolaminas
e inhibir la presencia de hiperventilacin; ambos son fac-
tores que contribuyen a la hipoperfusin placentaria. La
ausencia de sedacin permite la cooperacin materna
durante el trabajo de parto y el nacimiento; adems, tiene
la capacidad de brindar anestesia quirrgica en caso de
ser necesaria una operacin cesrea, con la consiguiente
disminucin en la aplicacin de anestesia general y sus
complicaciones.

Entre las desventajas comunes se encuentran la posi-
bilidad de producir hipotensin y bloqueo motor inten-
so, lo cual limita la ambulacin, la prolongacin del se-
gundo periodo de trabajo de parto,9 la ocurrencia de
reacciones de toxicidad a los anestsicos locales y la ce-
falea pospuncin por perforacin de la membrana dural.
Entre las contraindicaciones del empleo de la aneste-
sia neuroaxial se incluyen la falta de aceptacin mater-
na, infeccin en el sitio de puncin, presencia de sepsis,
coagulopata, empleo de medicacin anticoagulante e
hipovolemia no corregida.
El objetivo durante el trabajo de parto es proveer un
nivel adecuado de analgesia con mnimos efectos cola-
terales, como hipotensin o bloqueo motor; esto se logra
con el empleo de anestsicos locales diluidos, como bu-
pivacana o ropivacana en concentraciones de 0.625 a
1.5%, en combinacin con morfnicos, fentanilo o su-
fentanilo. Los volmenes de solucin anestsica utiliza-
dos en forma inicial varan entre 4 y 10 mL; se debe
recordar que la efectividad de las tcnicas epidurales de-
pende del volumen.
La dosis de impregnacin de morfnico epidural es de
50 mg para el fentanilo y de 10 mg para el sufentanilo.
Las dosis subsecuentes sern administradas por inyec-
cin en el catter epidural en dosis de aproximadamente
un tercio de la dosis inicial del volumen de anestsico
local en combinacin con 2 a 3 mg/mL de fentanilo y de
0.2 a 0.3 mg/mL de sufentanilo.
Las inyecciones subsecuentes pueden ser adminis-
tradas en forma intermitente manual con horario o con
una infusin basal y bolos de rescate por medio de bom-
bas de infusin de analgesia controladas por la paciente.
En este caso comnmente se utiliza bupivacana a
0.125% en combinacin con fentanilo en dosis de 2 a
2.5 mg/mL, con una infusin basal de 4 mL/h, con bolos
de rescate de 2 mL con un intervalo de 15 min y un mxi-
mo de tres rescates por hora; con esto se logra obtener
niveles adecuados de analgesia durante la duracin del
primer estadio del trabajo de parto.10
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Respecto a la analgesia espinal durante el trabajo de
parto, sta se reserva para situaciones de apremio, por
ejemplo, en las pacientes con dilatacin avanzada o en
las que tienen un amplio grado de dificultad para la apli-
cacin de tcnicas epidurales, como en las pacientes con
obesidad mrbida, utilizando para este fin agujas de
pequeo calibre, de preferencia de punta de lpiz, para
evitar en lo posible la aparicin de cefalea pospuncin.
Se utilizan dosis reducidas de anestsico local solo o
en combinacin con morfnicos; nosotros utilizamos
bupivacana pesada en dosis de 2.5 a 5 mg. En combina-
cin con fentanilo las dosis son de 10 a 20 mg, para obte-
ner una analgesia adecuada.
Anestesia obsttrica 487
Las tcnicas mixtas no se encuentran muy difundidas
en el medio mexicano; habitualmente se reservan para
las pacientes primigestas en las que se espera una dura-
cin mayor del primer periodo del trabajo de parto, lo
que provee una analgesia satisfactoria sin bloqueo mo-
tor y facilita la ambulacin. Se utilizan para este fin los
equipos disponibles de aguja a travs de la aguja con la
aplicacin inicial exclusivamente de morfnico intrate-
cal, fentanilo de 10 a 15 mg o sufentanilo de 2.5 a 5 mg
y la posterior aplicacin epidural a travs del catter en
forma subsecuente cuando se requiera una combinacin
de anestsico local diluido y morfnico, como se men-
cion.10
Conforme progresa el trabajo de parto, para el segun-
do estadio ser necesario incrementar la concentracin
del anestsico utilizado, sea bupivacana o ropivacana
a 0.25 o 0.5%. Si se desea un inicio de accin ms rpi-
do, se puede utilizar lidocana con epinefrina a 1.5 o 2%.
Antes de la aplicacin de la analgesia neuroaxial se
administraran de 500 a 1 000 mL de soluciones crista-
loides o coloides para prevenir la hipotensin secunda-
ria al bloqueo simptico con vasodilatacin. Siempre
que se administre un bolo de anestsico local la presin
arterial deber ser monitoreada cada cinco minutos du-
rante un periodo de 15 min, para detectar el evento de
una posible hipotensin y, en caso de ocurrir, adminis-
trar efedrina en dosis de 5 a 10 mg endovenosos, con re-
peticin de la dosis en caso necesario.
ANESTESIA PARA
OPERACIN CESREA
Las tcnicas regionales descritas anteriormente para
analgesia obsttrica pueden ser utilizadas para proveer
anestesia quirrgica para la realizacin de una opera-
cin cesrea. La ms utilizada es la anestesia epidural,
sobre todo cuando la ciruga es electiva, requirindose
concentraciones mayores de anestsicos locales. En caso
de utilizar lidocana, sta debe ser de 1.5 a 2% con la adi-
cin de epinefrina como adyuvante; en el caso de usar
bupivacana la concentracin utilizada es de 0.5% y en
el de la ropivacana es de 0.5 a 0.75%. Adems de la adi-
cin de morfnicos, es comn el fentanilo en dosis de 50
mg para incrementar la calidad de la anestesia. Los vol-
menes a utilizar de solucin anestsica son de 15 a 20
mL, con el objetivo de alcanzar un nivel de bloqueo sen-
sitivo de T4 y obtener as una anestesia satisfactoria.
En caso de no contar con un catter epidural in situ
y de que exista una situacin de emergencia se puede
488 El ABC de la anestesia
iniciar con mayor rapidez mediante anestesia subdural,
que es una tcnica simple y confiable, y permite abordar
el espacio subdural con la paciente en posicin de dec-
bito lateral o sedente; sta es til en los casos de obesi-
dad extrema. Se emplea bupivacana en solucin de
dextrosa para aumentar la baricidad, aplicando de 10 a
15 mg directamente en el espacio subdural. Tambin se
puede utilizar lidocana pesada a 5% en dosis de 50 mg,
aunque su duracin es menor y se ha asociado con la
aparicin de sntomas neurolgicos transitorios.11
La anestesia general se emplea cuando las tcnicas
regionales estn contraindicadas, la paciente se rehusa
a aceptarlas o existe una situacin de extrema urgencia
con compromiso de la viabilidad materna fetal (des-
prendimiento placentario, ruptura uterina o desacelera-
ciones de FCF severas persistentes). Una rpida induc-
cin anestsica permite el inicio inmediato de la ciruga
una vez establecido el control de la va area y de la ven-
tilacin. Se debe tener presente que el uso de anestesia
general incrementa el riesgo de aspiracin pulmonar y
que la incidencia de intubacin fallida es ocho veces
mayor en las pacientes obsttricas, lo cual constituye
una de las principales causas de morbimortalidad ma-
terna. Otros inconvenientes los constituyen la posibili-
dad de depresin neonatal secundaria al empleo de los
agentes anestsicos endovenosos e inhalatorios, y la po-
sibilidad de vigilia transanestsica, debida al empleo de
bajas dosis de anestsicos de manera inicial.
La tcnica habitual incluye esfuerzos para minimizar
el riesgo de aspiracin y lesin pulmonar; para este fin se
administran metoclopramida de 10 mg y ranitidina de 50
mg por va intravenosa entre 30 y 60 min antes de la in-
duccin anestsica, para disminuir el volumen y la secre-
cin gstrica, as como la administracin oral de un anti-
cido, preferentemente libre de partculas, como el citrato
de sodio, o bien leche de magnesia en dosis de 30 mL.
La paciente es colocada en posicin supina con des-
plazamiento uterino a la izquierda, para optimizar la po-
sicin de la cabeza, el cuello y los hombros para el ma-
nejo de la va area (posicin de olfateo). Se establece
el monitoreo de rutina, que incluye PANI, ECG, oxime-
tra de pulso y capnografa. Se procede a la preoxigena-
cin (desnitrogenizacin) con O2 a 100%, con ocho ins-
piraciones mximas con un flujo de 8 a 10 L en 60 seg.
Despus de la asepsia del campo quirrgico y de la colo-
cacin de campos estriles se inicia la induccin endo-
venosa de la anestesia; el cirujano debe efectuar la inci-
sin hasta que el anestesilogo lo indique, despus de la
confirmacin de la correcta colocacin del tubo endo-
traqueal.
La induccin anestsica endovenosa es de secuencia
rpida, con la administracin de un agente endovenoso,
(Captulo 23)
como tiopental (4 a 5 mg/kg) y propofol (2 a 2.5 mg/kg)
o etomidato (0.3 mg/kg) o ketamina (1 a 1.5 mg/kg), en
caso de inestabilidad hemodinmica. Adems de la rela-
jacin con succinilcolina (1 a 1.5 mg/kg), no se realiza
ventilacin con mascarilla, para prevenir la insuflacin
del estmago; inicialmente se aplica presin cricoidea
de 10 newtons (N) de fuerza, que se incrementa a 30 N
con la prdida de la conciencia y contina hasta la co-
rrecta colocacin del tubo endotraqueal, el cual debe ser
de pequeo calibre (6.5 a 7.0 mm) y disponer de globo
para sellar la va area. El uso de un estilete flexible op-
timizar el primer intento durante la intubacin.
La ventilacin debe mantener la normocapnia. Nin-
gn agente halogenado inhalatorio ha mostrado supe-
rioridad sobre otros; durante el embarazo los requeri-
mientos de dichos agentes se encuentran disminuidos
entre 25 y 40%. En la prctica clnica casi siempre se
mantiene una CAM de 1 despus de la intubacin y has-
ta el nacimiento, pero esta concentracin disminuye
posteriormente a 0.75 o 0.5 CAM para aminorar la in-
fluencia de estos agentes en el tono uterino, por lo que
se suplementar la anestesia con morfnicos o NO2.12,13
PREECLAMPSIA Y ECLAMPSIA
Estas alteraciones hipertensivas son las complicaciones
ms comunes del embarazo, con una incidencia en 6 a
8% de los embarazos, por lo que constituye una de las
principales causas de morbimortalidad obsttrica. La
preeclampsia es un sndrome relacionado especfica-
mente con el embarazo, su etiologa es incierta y se ma-
nifiesta despus de la vigsima semana del embarazo;
se caracteriza por hipertensin y proteinuria. La pree-
clampsia es catalogada de moderada a severa depen-
diendo de la magnitud de las alteraciones encontradas;
se considera severa cuando la presin arterial sistlica
es mayor de 160 mmHg, la presin diastlica es mayor
de 110 mmHg y la proteinuria es mayor de 5 g en 24 h.
Otras manifestaciones incluyen oliguria menor de 400
mL en 24 h, presencia de alteraciones cerebrales y vi-
suales, alteraciones de la funcin heptica, trombocito-
penia y edema pulmonar. La presencia de convulsiones,
aunada a dichas manifestaciones, sin otra causa atribui-
ble se denomina eclampsia. La presencia del sndrome
de HELLP (hemlisis, elevacin de enzimas hepticas
y trombocitopenia) cataloga a la preeclampsia como se-
vera.
En las pacientes con preeclampsia severa los cambios
hemodinmicos son variables y se basan en factores

como la severidad y duracin del cuadro, la administra-
cin previa de lquidos endovenosos y medicamentos,
tales como antihipertensivos y MgSO4, y otras patolo-
gas mdicas concurrentes (diabetes, hipertensin crni-
ca, lupus, trombofilias, etc.).
El tratamiento definitivo lo constituye la resolucin
del embarazo; hasta entonces son prioritarios la preven-
cin de las convulsiones, el control de la hipertensin y
la optimizacin del volumen intravascular.
El sulfato de magnesio (MgSO4) representa el fr-
maco de eleccin para la prevencin de las convulsio-
nes. Su mecanismo de accin involucra depresin del
sistema nervioso central y vasodilatacin arterial cere-
bral, as como un mediano efecto antihipertensivo y
actividad tocoltica.
El MgSO4 altera la transmisin neuromuscular pe-
rifrica, prolongando as la accin de los relajantes mus-
culares.
El esquema de administracin ms utilizado es el de
Sibai, con dosis de impregnacin de 4 a 6 g endovenosos
en un lapso de 20 min seguidos por una infusin de 2 a
1 g/h, dependiendo de la presencia de oliguria, para la
obtencin de un nivel teraputico de Mg (4.8 a 8.4 mg/
dL). Las reacciones txicas son raras, pero pueden ocu-
rrir por sobredosificacin o disminucin de la elimina-
cin renal.
Para el control de la hipertensin se emplean diversos
medicamentos, como la hidralazina, que es uno de los
ms comunes, con una administracin de bolos endove-
nosos de 5 a 10 mg cada 20 min.
El labetalol, un bloqueador b y a adrenrgico, tiene
un inicio de accin ms rpido y suave en la cada de la
presin arterial, evitando la taquicardia refleja. No tiene
efectos sobre el flujo sanguneo placentario, por lo que es
el agente de eleccin; se emplea en bolos de 20 mg (1
mg/kg peso) hasta la estabilizacin de la presin arterial.
Los bloqueadores de los canales de calcio se han uti-
lizado desde hace varios aos. El nifedipino oral dismi-
nuye la presin arterial media en forma segura y confia-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
ble en un lapso de 10 a 30 min. En crisis hipertensivas
se ha utilizado la nicardipina endovenosa, la cual tiene
un menor efecto inotrpico negativo y una mayor selec-
tividad sobre la vasculatura perifrica. Ambos medica-
mentos potencian la accin cardiotxica del MgSO4,
causando mayor hipotensin y depresin miocrdica.
El nifedipino potencia y prolonga el efecto bloqueador
neuromuscular del magnesio.
Los inhibidores de la ECA son frmacos que estn
contraindicados durante el embarazo, debido a su efecto
fetotxico. La hidratacin endovenosa antes de la insta-
lacin de anestesia regional es una prctica rutinaria que
tiene el fin de minimizar la hipotensin secundaria al
Anestesia obsttrica 489
bloqueo simptico. Aunque esto ha sido cuestionado, la
paciente con preeclampsia puede presentar un impor-
tante dficit del volumen intravascular con una reduc-
cin en la perfusin uteroplacentaria, por lo que resulta
conveniente la administracin de lquidos antes de cual-
quier intervencin anestsica. La preeclampsia se aso-
cia con una serie de cambios hemodinmicos complejos
con una escasa correlacin entre la presin venosa cen-
tral y la presin pulmonar en cua. Las pacientes con
preeclampsia leve pueden tolerar la hidratacin profi-
lctica sin necesidad de monitoreo especial, incluso la
mayora de las pacientes con preeclampsia severa pue-
den ser manejadas de esta forma si la diuresis es adecua-
da. El consenso indica que el monitoreo hemodinmico
invasivo no es esencial para el manejo de lquidos endo-
venosos en todas las pacientes con preeclampsia severa,
reservndose para las pacientes con edema pulmonar,
hipertensin de difcil control y oliguria persistente.
MANEJO ANESTSICO
Para las pacientes con preeclampsia severa es necesario
contar con un plan flexible que se adapte a situaciones
que cambian de manera repentina. Antes de cualquier
intervencin anestsica es importante el control de la hi-
pertensin y los problemas concurrentes. Las tcnicas
de anestesia regional epidural, subdural o mixta
son las de eleccin en los casos de analgesia obsttrica
para el trabajo de parto y operacin cesrea en las pa-
cientes con una cuenta plaquetaria de 80 a 100 000. Para
las que presentan cuentas plaquetarias inferiores y estn
en situaciones de urgencia (desprendimiento placenta-
rio, desaceleracin fetal persistente) se indica la aneste-
sia general. Las consideraciones importantes para esto
son el edema de la va area y la consiguiente dificultad
para el manejo de sta, as como la posibilidad de reac-
ciones hipertensivas a la intubacin orotraqueal y pro-
bables interacciones medicamentosas entre el MgSO4 y
los relajantes musculares.14,15
HEMORRAGIA OBSTTRICA
El sangrado es la causa subyacente en al menos 25% de
las muertes maternas; su incidencia se puede acrecentar
debido al incremento en la tasa de operacin cesrea y
las complicaciones que involucra (placenta previa y
accreta, parto vaginal despus de la cesrea, etc.).
490 El ABC de la anestesia
La fisiologa materna se encuentra preparada para la
hemorragia con un incremento en el volumen sanguneo
de 30 a 40%, un estado hipercoagulable y el efecto de
torniquete de las contracciones uterinas sobre los vasos
sanguneos.
Sin embargo, el sangrado puede ser alto, ya que el
tero grvido tiene un flujo sanguneo aproximado de
600 a 900 mL/min. Adems, las prdidas son difciles
de cuantificar y tienden a subestimarse, ya que los sig-
nos vitales pueden permanecer sin alteracin hasta que
ocurre una prdida de 30% del volumen circulante. Las
causas de hemorragia materna se clasifican de acuerdo
con el periodo en el que ocurren; las causas de sangrado
preparto incluyen placenta previa, desprendimiento
placentario y ruptura uterina.
La hemorragia posparto es definida como una prdi-
da mayor de 500 mL de sangre; sus causas incluyen ato-
na uterina, laceraciones del tracto vaginal, retencin
placentaria e inversin uterina.
Toda unidad obsttrica debe contar con protocolos
para el manejo de la paciente con sangrado masivo y los
miembros del equipo anestsico quirrgico deben estar
familiarizados con ellos.
Es primordial el uso inicial, inmediato y agresivo de
uterotnicos, de los cuales la oxitocina constituye la pri-
mera eleccin, aunque su uso en grandes dosis conlleva
riesgos de inestabilidad hemodinmica y sobrehidrata-
cin.
Los ergotamnicos se pueden utilizar en forma intra-
muscular, aunque su empleo est contraindicado en pa-
cientes con hipertensin. Si se usan en forma endove-
nosa, se deben administrar con cautela, ya que pueden
provocar angor.
Aunque en el medio mexicano no se cuenta con pros-
taglandinas inyectables, se puede utilizar la aplicacin
rectal de misoprostol (CitotecR) en dosis de 800 mg a
1 g (4 a 5 tabletas); adems se cuenta con un nuevo fr-
maco inyectable: la carbetocina IV (100 mg), que ha
mostrado su efectividad en estas situaciones. Esto se
suma a otras maniobras, como el masaje uterino, la co-
locacin de baln intrauterino o cerclaje BLynch por
laparotoma, que pueden prevenir la necesidad de una
histerectoma obsttrica.
La anestesia general est indicada ante la presencia
de inestabilidad hemodinmica o la necesidad de lapa-
rotoma, ya que la histerectoma puede ser la solucin
definitiva, adems de prepararse para la posibilidad de
sangrado masivo.
La anestesia regional puede ser una opcin aceptable
en las pacientes con estabilidad hemodinmica que
requieren de la realizacin de una exploracin uterina
o genital.16,17
(Captulo 23)
CIRUGA NO OBSTTRICA
DURANTE EL EMBARAZO
La posibilidad de ciruga no obsttrica durante el emba-
razo va de 0.5 a 2%; sin embargo, esta cifra puede ser
subestimada, ya que un embarazo concurrente puede es-
tar no diagnosticado ante el evento de una ciruga de ur-
gencia en las pacientes en edad reproductiva. Aunque
las pruebas de embarazo aplicadas en forma generali-
zada en la paciente que ser sometida a un procedimien-
to quirrgico continan siendo motivo de debate, pueden
ser una opcin apropiada. Las intervenciones quirrgi-
cas pueden ser necesarias en cualquier momento del
embarazo; las ms frecuentes son la laparoscopia por
causas ginecolgicas, la apendicectoma y la colecistec-
toma. El objetivo es proveer anestesia segura para la
madre y el producto, teniendo en consideracin los
cambios fisiolgicos de adaptacin al embarazo, la pre-
servacin del flujo uterinoplacentario, la teratogenici-
dad de agentes anestsicos y otros medicamentos a ad-
ministrar, as como la prevencin del trabajo de parto
pretrmino.
PROCEDIMIENTOS QUIRRGICOS
RELACIONADOS CON EL EMBARAZO
Incluyen el embarazo ectpico, el aborto, el cerclaje
uterino por incompetencia cervical y la oclusin tubaria
posparto. Los dos primeros procedimientos se efectan
durante el primer trimestre del embarazo, pero el emba-
razo extrauterino se resuelve con ciruga laparoscpica
bajo anestesia general si es posible. Ante la presencia de
ruptura del embarazo puede existir hemorragia intrape-
ritoneal importante, lo que requerir la administracin
de lquidos intravenosos y la disponibilidad de produc-
tos sanguneos para transfusin.
El aborto generalmente se refiere a la prdida del em-
barazo antes de la vigsima semana de la gestacin, con
expulsin espontnea completa o incompleta del pro-
ducto de la concepcin, o bien a la prdida de la viabili-
dad con retencin de ste, lo que requiere una dilatacin
cervical y aspiracin de los restos bajo anestesia general
o regional epidural o subdural. Este procedimiento,
aunque sencillo y relativamente comn, en ocasiones
puede presentar situaciones de riesgo por perforacin
uterina con o sin lesin de los rganos plvicos o bien
sangrado importante por diversas causas.

Los procedimientos ms comunes a efectuar en caso
de incompetencia cervical son la aplicacin transvagi-
nal de cerclajes tipo McDonald o Shirodka, sea en for-
ma profilctica electiva o urgente, pudiendo utilizar
anestesia regional epidural o subdural o anestesia gene-
ral de manera indistinta; esta ltima se emplea sobre
todo en casos de dilatacin uterina con protrusin de
membranas, en busca de una disminucin de la presin
intrauterina.
Ante el deseo de control de la fertilidad, sobre todo
con la presencia de analgesia obsttrica epidural duran-
te la labor, y en busca de la contencin de costos, es fre-
cuente la realizacin de la oclusin tubaria despus del
parto por minilaparotoma. Hay que recordar que este
proceso es electivo y tiene alternativas disponibles, por
lo que se deben evitar las situaciones de riesgo, como la
presencia de estmago lleno con ingesta reciente, la
ausencia de catter epidural en funcin o la presencia de
hemorragia obsttrica.18
PROCEDIMIENTOS GINECOLGICOS
El procedimiento quirrgico ginecolgico efectuado
con ms frecuencia es la histerectoma, sea por va vagi-
nal, laparotoma abdominal o por laparoscopia, pero
tambin se incluyen los procedimientos laparoscpicos
de ndole diagnstica y teraputica en situaciones de in-
fertilidad, endometriosis y tumoraciones ovricas, la
colpoperineoplastia convencional, los procedimientos
uroginecolgicos de continencia vesical con colocacin
de materiales sintticos tipo mallas o cabestrillos colo-
cados en forma percutnea, la conizacin cervical por
displasia cervical, los legrados uterinos para fines de
hemostasia y diagnstico, y las ablaciones trmicas de
tejido endometrial mediante la utilizacin de balones
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
intrauterinos o reseccin histeroscpica de tumoracio-
nes, adherencias o tabiques con empleo de instrumental
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Anestesia obsttrica 491
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sin intrauterinos. En la ciruga vaginal se puede utilizar
en forma segura la anestesia regional epidural o subdu-
ral, as como en los procedimientos de histerectoma
abdominal; la anestesia regional se suplementa con
sedacin endovenosa para mayor comodidad de la
paciente, adems del beneficio de la analgesia epidural
continua con el auxilio de bombas de infusin. En caso
de que exista alguna contraindicacin para la anestesia
regional epidural o subdural se utilizar anestesia gene-
ral, que es la tcnica de eleccin en los procedimientos
laparoscpicos; dado que la distensin abdominal con
CO2 y el uso de la posicin de Trendelenburg forzada
favorece la regurgitacin, son necesarios el manteni-
miento de la va area sellada y el control de la ventila-
cin para el manejo de la hipercarbia.19
FERTILIZACIN ASISTIDA
Es la tcnica de eleccin para el tratamiento de la inferti-
lidad; implica la manipulacin hormonal para estimular
el crecimiento de mltiples folculos ovricos, que son
colectados antes de la ovulacin espontnea, madura-
dos y fertilizados en medios de cultivo y posteriormente
transferidos a la cavidad uterina.
La aspiracin folicular guiada por ultrasonido trans-
vaginal es el mtodo utilizado con ms frecuencia para
la coleccin de oocitos. Esto implica la puncin folicu-
lar a travs del fondo del saco vaginal habitualmente
bajo sedacin o anestesia endovenosa con una combina-
cin de benzodiazepinas, morfnicos y propofol en bo-
los o en infusin.20
Dichos procedimientos son comunes en clnicas es-
pecializadas localizadas en un centro hospitalario o fue-
ra de l, por lo que es importante contar con sistemas de
monitoreo y ventilacin iguales a lo de las reas quirr-
gicas para la administracin segura de la anestesia.
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Anestesia en ciruga de trauma
Juan Antonio Covarrubias Vela, Jos Luis Garca Flores, Fabiola de los Santos Crdenas
INTRODUCCIN
El trauma es una de las principales causas de morbimor-
talidad, sobre todo en la poblacin joven. La Organiza-
cin Mundial de la Salud (OMS) estima que el trauma
es la principal causa de muerte en el mundo tanto de mu-
jeres como de hombres en edades entre los 15 y los 44
aos de edad, y calcula que en el ao 2020 se convertir
en la tercera causa de mortalidad y discapacidad en to-
dos los grupos etarios.1
El anestesilogo asignado a los centros o unidades de
atencin de trauma participa en el manejo de los pacien-
tes empezando por la va area y la reanimacin en la
sala de emergencias, y continuando en la sala de opera-
ciones y la unidad de terapia intensiva.
Existen documentos, como el publicado por The Am-
erican College of Surgeons Committee on Trauma,2
donde se consideran los estndares para la certificacin
de hospitales en este aspecto.
La presencia de un anestesilogo experimentado y la
disponibilidad inmediata de una sala de operaciones
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
equipada son requisitos indispensables para la certifica-
cin de nivel 1.
El objetivo del presente captulo es abordar los as-
pectos relacionados directamente con la intervencin
del anestesilogo, como los estndares de manejo esta-
blecido en los pacientes politraumatizados, el manejo
de la va area traumatizada asociada o no con estmago
lleno, la hipovolemia, la reanimacin con lquidos y
productos hemticos, la induccin y mantenimiento de
la anestesia, la proteccin de los rganos vitales, la coa-
gulopata y la hipotermia.
493
Captulo 24
El curso ATLS (Advanced Trauma Life Support), del
Colegio Americano de Cirujanos, es el programa de en-
trenamiento ms popular para mdicos de todas las es-
pecialidades.3 El curso tiene la intencin de ser un ele-
mento de organizacin, que unifica criterios e intenta un
lenguaje universal basado en todos los distintos estu-
dios realizados en el rea. En el abordaje primario se in-
cluyen una serie de procedimientos diagnsticos y tera-
puticos enfocados en la hora dorada de la atencin del
paciente, la cual ha probado ser el periodo crtico de in-
tervencin. Posteriormente, durante el abordaje secun-
dario se realizan procedimientos diagnsticos y tera-
puticos ms detallados, encaminados a mantener la
estabilidad de los pacientes y a reducir la posibilidad de
lesiones no diagnosticadas. Cursar y aprobar el ATLS es
indispensable para el anestesilogo, as como para cual-
quier mdico involucrado en la atencin de pacientes
(figura 241).
ABORDAJE INICIAL
El ATLS inicia con el ABCDE, de las iniciales para Air-
way (va area), Breathing (ventilacin), Circulation
(circulacin), Disability (discapacidad) y Exposure (ex-
posicin). Cada uno de los puntos se debe completar an-
tes de pasar al siguiente. Es de vital importancia mante-
ner una va area permeable y ventilando, ya que la
hipoxia es la primera amenaza para el paciente y es cau-
sa de dao cerebral y muerte en los primeros minutos de
la atencin (cuadro 241).
La intubacin endotraqueal (IE) se debe corroborar
con capnografa, aun en el escenario de que se est reali-
494 El ABC de la anestesia (Captulo 24)

Va area

Respuesta verbal Elevacin de la barbilla, O2 100%

Auscultacin Intubacin

Ventilacin

Oximetra Ventilacin mecnica

Gasometra, Rx Toracostoma

Circulacin

Signos vitales, llenado capilar Accesos venosos, lquidos

Ex. Lab. Tipar y cruzar Presin en heridas, fijar
USG, Rx pelvis pelvis, ciruga, tranfusin

Dficit neurolgico

Escala de Glasgow Ciruga de urgencia

Examen neurolgico Monitoreo de la PIC
Rx, TAC de cabeza, cuello, columna
Exposicin y
abordaje secundario
Ex. Lab. ECG, Rx y TAC Remover ropa, ciruga
Especficos, historia clnica indicada. Revisin
Examen fsico detallada de laboratorio
Rx y TAC

Figura 241. Rx: rayos X; USG: ultrasonido; TAC: tomografa axial computarizada; ECG: electrocardiograma; PIC: presin intra-
craneal

zando reanimacin cardiopulmonar (RCP). La intuba- atencin de cualquier paciente. Hay que comprobar la
cin esofgica o la mala colocacin del tubo (p. ej., fa- correcta colocacin del tubo endotraqueal con otra la-
ringe) constituyen el error ms grave y devastador en la ringoscopia cuando exista cualquier duda.
El aseguramiento de la va area debe ser prioridad,
incluso en los casos donde se tenga que realizar una tra-
queostoma o una cricotiroidotoma. La conversin de
Cuadro 241. Causas de obstruccin de esta ltima a traqueostoma se debe realizar de preferen-
la va area y ventilacin inadecuada cia en la sala de operaciones.
Obstruccin de la va area La hemorragia es otra de las preocupaciones impor-
S Trauma facial o de cuello tantes en el paciente politraumatizado, ya que puede ser
S Hemorragia nasofarngea, bucal o de la va area fatal en cuestin de minutos u horas. Los signos y snto-
superior mas incluyen palidez, diaforesis, agitacin, confusin,
S Depresin del sistema nervioso central: trauma cra- hipotensin arterial, taquicardia, llenado capilar lento y
neal, intoxicacin o medicamentos
oliguria (cuadro 242).
S Broncoaspiracin o cuerpos extraos
El reemplazo de lquidos se debe hacer de acuerdo con
S Mala colocacin de va area orofarngea o intuba-
la relacin 3:1, basada en la observacin emprica de que
cin esofgica
la mayora de los pacientes requieren 300 mL de solucin
Ventilacin inadecuada
de electrlitos por cada 100 mL de sangre perdida.
S Depresin del centro respiratorio (trauma, choque,
intoxicacin) La valoracin inicial de la circulacin incluye los
S Trauma a trquea o bronquios cinco sitios de posible sangrado que constituyen reas
S Hemotrax, neumotrax o ambos de hemorragia grave (cuadro 243).
S Trauma torcico El anestesilogo es responsable de la adecuada reani-
S Contusin pulmonar macin con volumen.
S Broncoaspiracin A continuacin, en el abordaje primario se lleva a
S Trauma de columna cervical cabo la valoracin neurolgica del paciente mediante la
S Broncoespasmo severo escala de coma de Glasgow (cuadro 244), el examen
 Anestesia en ciruga de trauma 495

Cuadro 242. Clasificacin de choque hemorrgico segn el ACLS *

Clase I Clase II Clase III Clase IV
Hemorragia (mL) v 750 750 a 1 500 1 500 a 2 000 w 2 000
% de volumen perdido v 15 15 a 30 30 a 40 w 40
FC (lat/min) < 100 > 100 > 120 w 140
TA Normal Normal Disminuida Disminuida
Pulso NI o aumentado Disminuido Disminuido Disminuido
FR (vent/min) 14 a 20 20 a 30 30 a 40 > 35
Gasto urinario (mL/h) w 30 20 a 30 5 a 15 Nulo
Estado mental Ansiedad leve Ansiedad moderada Confusin Letargo
Lquidos de reemplazo Cristaloides Cristaloides Cristaloides + sangre Cristaloides + sangre
* Tomado de American College of Surgeons, Committee on Trauma: Choque. 1977.

de las pupilas en cuanto a tamao, simetra y reactivi-
dad, as como la sensibilidad y el movimiento de las
extremidades. Si existe deterioro neurolgico conside-
rable, el paciente requerir una tomografa axial com-
putarizada (TAC) de crneo y, en su caso, se valorar la
necesidad de una intervencin quirrgica. La participa-
cin del anestesilogo en esta fase es primordial, sobre
todo en el manejo de la va area y en la posible necesi-
dad de sedacin o anestesia general.
El paso final del abordaje primario es la exposicin
completa del paciente, que requiere despojarlo de su
vestimenta y darle vuelta para examinarle la espalda y
observarlo de cabeza a pies para anotar las deformida-
des o lesiones de consideracin.
Despus del abordaje primario se procede a uno se-
cundario ms profundo, que incluye una historia clnica
detallada, examen fsico completo, estudios diagnsti-
cos e interconsultas a distintos servicios y especialida-
des. Durante este abordaje se pueden descubrir ms le-
siones del paciente que pueden requerir intervencin
quirrgica inmediata o no.
Los ejemplos de lesiones que requieren atencin qui-
rrgica inmediata incluyen hematoma epidural o subdural
que conlleva deterioro neurolgico, compresin medu-
lar, extremidad sin pulso, sndrome compartimental, ex-
tremidad casi amputada, perforacin intestinal, fractura
expuesta y lesiones extensas de tejidos blandos, entre
otros.
El anestesilogo contina siendo primordial en el
manejo del paciente en estas fases para lograr su estabi-
lidad hemodinmica y cardiopulmonar, adems de pro-
veer medidas de proteccin cerebral y evitar lesiones
graves en la manipulacin de los pacientes, as como en
lo relacionado con el monitoreo invasivo.

Cuadro 243. Principales sitios Cuadro 244. Escala de coma de Glasgow

de sangrado en trauma
Respuesta ocular
Sitios de Diagnstico Tratamiento Espontnea: 4
sangrado
Ante el estmulo verbal: 3
Trax Rx de trax Observacin Ante un estmulo doloroso: 2
Gasto por toracos- Ciruga Sin respuesta: 1
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

toma Respuesta verbal

TAC de trax Orientada: 5
Abdomen Examen fsico Ciruga Confusa: 4
Examen ultrasnico Angiografa Palabras inapropiadas: 3
TAC de abdomen Observacin Sonidos incomprensibles: 2
Lavado peritoneal Sin respuesta: 1
Retroperito- TAC Embolizacin Respuesta motora
neo Angiografa Ejecuta rdenes: 6
Huesos largos Examen fsico Fijacin de fractura Localiza el dolor: 5
Rx simples Ciruga Se retira ante el dolor: 4
Exterior Examen fsico Presin directa Flexin (decorticacin): 3
Ciruga Extensin (descerebracin): 2
Rx: rayos X; TAC: tomografa axial computarizada. Sin respuesta: 1
496 El ABC de la anestesia (Captulo 24)

MANEJO DE LA VA AREA debido a la posibilidad de comunicacin con el interior

Obstruccin de la va area
Puede ser el resultado de un hematoma, sangrado, se-
creciones, cuerpo extrao o fragmentos de cartlago o
tejidos blandos desplazados.
Los signos incluyen disnea, ronquido, estridor larngeo,
disfona, enfisema subcutneo y hemoptisis. Tambin se
pueden presentar deformidad cervical, edema, crepita-
cin, desviacin traqueal o distensin yugular. Estos
signos y sntomas indican el manejo especializado de la
va area, por lo que se debe realizar inmovilizacin cer-
vical y colocar oxgeno suplementario al mismo tiempo
(figura 242).
Se debe evitar la colocacin de va area nasofarn-
gea o de sonda nasogstrica, as como realizar intuba-
cin nasal si se sospecha fractura de la base del crneo,
del crneo.4
Se puede colocar una va area orofarngea o masca-
rilla larngea (ML) y ventilar mediante un sistema bol-
savlvulamascarilla (BVM), aunque ninguno de estos
dispositivos provee proteccin contra la broncoaspira-
cin.5
Si ninguna de estas medidas provee una adecuada
ventilacin, se debe realizar una intubacin traqueal in-
mediata con laringoscopia directa o cricotiroidotoma,
dependiendo de las condiciones de la va area. En este
ltimo caso, la conversin a traqueostoma se debe eva-
luar si se prev que la cricotiroidotoma dure dos o tres
das. Las contraindicaciones para este ltimo procedi-
miento incluyen a los pacientes menores de 12 aos de
edad y la presencia de trauma larngeo.
En cualquier caso hay que corroborar la colocacin
correcta de ML, tubo endotraqueal o combitubo me-
diante capnografa, como ya se mencion. En el caso del
combitubo se han reportado lesiones esofgicas deriva-
das de su colocacin, manifestadas como enfisema sub-
cutneo, neumomediastino o incluso neumoperitoneo.6

Estmago lleno
Intubacin de emergencia
Nada complica ms las cosas que el manejo de una va
area difcil aunado a estmago lleno en un paciente po-
O2 100% ventilacin BVM litraumatizado en el que adems se sospecha inestabili-
Presin cricoidea dad cervical. Pero hay que ir por partes. El estmago lle-
Estabilizacin cervical no se sospecha casi por definicin en los pacientes con
trauma; subestimarlo puede tener consecuencias fatales
derivadas de la broncoaspiracin.
Induccin, No en todos los pacientes es posible o exitosa la apli-
ralajacin muscular cacin de medicamentos procinticos o de anticidos
con el afn de reducir el volumen gstrico o elevar el
pH. Ms bien hay que enfocarse en asegurar la va area
Laringoscopia 1 con intubacin endotraqueal mediante:
xito
Falla 1. Induccin de secuencia rpida con presin cricoi-
xito
dea (maniobra de Sellick) en los pacientes sin pro-
Confirmacin Laringoscopia 2
con capnografa con gua blemas serios de va area.
2. Intubacin con el paciente despierto con leve se-
Falla dacin y anestesia tpica si fuera posible en los
xito pacientes con compromiso grave de la va area.
Mascarilla larngea

Falla
Puede existir el desplazamiento posterior de algn frag-
mento vertebral cervical con dao medular durante la
Cricotiroidotoma maniobra de presin cricoidea y estabilizacin cervical
manual.7 El apoyo de otra mano sosteniendo la cara pos-
Figura 242. terior del cuello puede disminuir este riesgo.5
La probabilidad de estmago lleno limita el uso de
Va area quirrgica
ML u otro aditamento que no proteja la trquea. Sin em-

bargo, stos pueden servir como interfase durante un
periodo breve para restablecer la permeabilidad de la
va area y ventilar, o bien para facilitar la intubacin
orotraqueal con fibrolaringoscopio. La mascarilla larn-
gea para intubacin (MLI) tambin conocida como fast
track es un aditamento que tiene las ventajas de lograr
una adecuada ventilacin, una intubacin traqueal a cie-
gas y la colocacin de un tubo orotraqueal de 8 mm, a
diferencia de una ML que acepta un tubo de 6 mm.8 La
desventaja consiste en que su parte metlica puede ejer-
cer presin considerable contra las vrtebras cervicales
con un potencial dao medular.9
La eleccin de los anestsicos para la induccin anes-
tsica depender del estado hemodinmico del paciente.
Si la hipotensin es severa a pesar del manejo, se pueden
obviar los inductores y pasar a relajantes con fentanilo
o sin l. En caso de hipotensin leve a moderada las
dosis de inductores se deben reducir a entre 30 y 50%.
Existen ventajas del uso de ketamina y etomidato sobre
el tiopental o el propofol en cuanto a que producen me-
jor estabilidad hemodinmica.10 La succinilcolina con-
tina siendo el relajante muscular de eleccin para la
induccin de secuencia rpida; sin embargo, el rocuro-
nio (0.9 a 1.2 mg/kg) tiene el mismo tiempo de inicio de
accin, sin los efectos indeseables de la succinilcolina,
que incluyen aumento de las presiones intracraneana
(PIC), intragstrica e intraocular, y liberacin de K+ en
pacientes quemados o con enfermedad neurolgica. Se
han descrito bradicardia, arritmias y paro cardiorrespi-
ratorio por el uso de succinilcolina en pacientes con hi-
poxia e hipercapnia.11
En pacientes con agitacin psicomotriz o no coope-
radores, en quienes la anestesia tpica no es posible o la
sedacin puede provocar apnea u obstruccin de la va
area en presencia de riesgo de broncoaspiracin, se
prefiere localizar la membrana cricotiroidea, oxigenar
a 100% y realizar induccin de secuencia rpida con
maniobra de Sellick, laringoscopia directa con laringos-
copio convencional, de Bullard o Wu Scope, o si es ne-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
cesario, cricotiroidotoma de urgencia.12
Trauma craneal y lesin ocular
abierta y de los grandes vasos
Estas lesiones conllevan un riesgo particular y un mane-
jo anestsico similar. Adems de la necesidad de una
adecuada oxigenacin y ventilacin, estos pacientes re-
quieren un grado profundo de anestesia antes de mani-
pular la va area, para minimizar el riesgo de aumento
de la PIC, la presin intraocular y la presin intravascu-
lar. Lo anterior evitara herniacin cerebral, protrusin
Anestesia en ciruga de trauma 497
del contenido ocular o movilizacin del cogulo que
podra estar conteniendo la hemorragia vascular. La
mejor secuencia anestsica para este caso sera un ade-
cuado aporte de volumen intravascular, oxigenacin a
100% durante cinco minutos, una dosis de narctico,
una dosis de inductor y un relajante muscular. Se debe
monitorear la respuesta hemodinmica y corregirse en
consecuencia, debido a que la disminucin en la presin
de perfusin cerebral (PPC = PAM PIC) puede ocasio-
nar isquemia en presencia o ausencia de autorregula-
cin cerebral.13
La ketamina est contraindicada en pacientes con
trauma craneal o vascular, debido al incremento en la
PIC14 y la presin vascular sistmica; sin embargo, no
se ha documentado un aumento significativo en la pre-
sin intraocular (PIO).15
Si bien es cierto que se puede utilizar la succinilco-
lina, siempre y cuando se emplee una dosis previa ade-
cuada de relajante muscular no despolarizante, para
evitar las fasciculaciones,16 una dosis de rocuronio de
1.6 a 2 mg/kg puede brindar condiciones de intubacin
apropiadas en 60 seg, teniendo en cuenta que esta dosis
producir relajacin neuromuscular durante cerca de
dos horas.17
La respuesta presora a la laringoscopia se puede ate-
nuar con el uso de una dosis de lidocana IV, pero es leve
e impredecible.
Lesin de la columna cervical
Existe el riesgo de lesin cervical inadvertida o empeo-
ramiento de una preexistente despus de intubar al pa-
ciente en quien no se sospecha dicha lesin.18,19 Es nece-
saria la inmovilizacin cervical en posicin neutra
durante el manejo de la va area en pacientes incons-
cientes con trauma mltiple, dolor cervical, dolor al pal-
par la cara posterior del cuello, parestesias en las extre-
midades, dficit focal o cuando el dolor en otros sitios
enmascare el dolor cervical.20
El uso combinado de collarn semirrgido, bolsas de
arena en ambos lados de la cabeza y el cuello, tabla r-
gida posterior y cinturones provee la mejor inmoviliza-
cin. El collarn semirrgido solo no brinda la mejor
proteccin. La fijacin cervical debe continuar en tanto
no se descarte lesin. La intubacin nasotraqueal con-
lleva el riesgo de epistaxis, falla en la intubacin y la
posibilidad de entrar en el crneo o en la rbita en pa-
cientes con fractura de la base del crneo. El signo de
Battle, los ojos de mapache y la otorragia pueden estar
ausentes en las etapas tempranas del trauma a pesar de
la existencia de fractura de la base craneal.
498 El ABC de la anestesia (Captulo 24)

Es preferible la intubacin orotraqueal con laringos- estable. Algunos pacientes con lesiones penetrantes de
copia directa, aunque la inmovilizacin cervical puede cuello se pueden intubar a travs de la lesin.
dificultar la visualizacin de la glotis. Esto se puede solu- El trauma cerrado de cuello se acompaa de lesin de
cionar con el uso de aditamentos, como el laringoscopio la columna cervical en 70% de los casos.24
de McCoy, la gua luminosa, la intubacin retrgrada, el
laringoscopio tipo Bullard o Wu Scope, la fibra ptica
flexible o incluso la cricotiroidotoma.5 Se menciona, sin FISIOPATOLOGA DEL CHOQUE
embargo, que en la mayora de los casos se logra una in- HIPOVOLMICO
tubacin segura, rpida y exitosa mediante laringoscopia
convencional, a pesar de la limitada visualizacin.21
En el caso de trauma medular la posibilidad de cho-
La prdida de volumen intravascular genera una res-
que espinal es elevada, con la presencia de hipotensin
puesta sistmica mediada tanto por factores locales
y bradicardia por la prdida del tono vasomotor y la
como por el sistema neuroendocrino. En el tejido daa-
inervacin simptica al corazn. Habitualmente mejora
do se liberan mediadores que producen vasoconstric-
entre tres y cinco das. El manejo podra incluir anticoli-
cin y reducen el flujo sanguneo y el sangrado. El flujo
nrgicos, isoproterenol o incluso marcapaso.
simptico central se incrementa y el parasimptico dis-
En esta situacin se indica el uso de metilpredniso-
minuye. La estimulacin adrenal causa un aumento en
lona en dosis altas para mejorar el pronstico de la le-
la norepinefrina circulante. La hipoperfusin persisten-
sin medular. Las dosis habituales son de 30 mg/kg en
te causa muerte celular y falla orgnica. El choque no
bolo (tiles en las primeras ocho horas de la lesin), se-
slo es un estado de aporte inadecuado de oxgeno, sino
guido de 5.4 mg/kg/h en infusin durante las siguientes
todo un complejo de eventos que se suscitan despus.
24 a 48 h.
Por ejemplo, las clulas hepticas e intestinales pueden
permanecer isqumicas a pesar del restablecimiento de
la macrocirculacin, debido a la oclusin de capilares
Lesiones maxilofaciales causada por edema. El fenmeno de reperfusin des-
pus del choque libera toxinas, las cuales son potentes
inmunomoduladores. Aun los cortos periodos de isque-
La posibilidad de dao craneal considerable se incre-
mia leve pueden desencadenar una serie de respuestas
menta ante la presencia de fracturas de la zona media de
que conducen a falla orgnica.25
la cara que involucran los senos frontales y las regiones
Las consecuencias de la isquemia se hacen aparentes
orbitocigomtica y orbitoetmoidal.22 Cuando existe
primero en los rganos menos crticos, como la piel y
sangrado abundante en la orofaringe es posible que el
los msculos, los cuales generan cido lctico. En la cir-
uso de fibra ptica flexible no sea til, por lo que en es-
culacin esplcnica se reducen la peristalsis y la filtra-
tos casos se puede requerir una intubacin retrgrada a
cin renal, progresando a disfuncin orgnica. A nivel
travs de la membrana cricotiroidea. La va area qui-
heptico disminuye la produccin de glucosa y de facto-
rrgica se indica cuando hay compromiso de la va a-
res de coagulacin, con un progreso hacia la necrosis.
rea, cuando falla la laringoscopia directa o sta no es po-
La mucosa intestinal no puede transportar sustancias y
sible, cuando se emplear amarre con alambre o cuando
su funcin como barrera falla, por lo que se produce
la reparacin de las fracturas requiera por s misma una
translocacin bacteriana. El pulmn se convierte en un
traqueostoma al final de la ciruga.
filtro de sustancias txicas y bacterias, lo cual ocasiona
dao pulmonar entre uno y tres das posteriores, el cual
se manifiesta como lesin pulmonar aguda y sndrome
Lesin de la va area cervical de insuficiencia respiratoria progresiva del adulto
(SIRPA) (cuadro 245).
El choque hemorrgico grave se caracteriza por la
Los intentos de intubacin convencional a ciegas en las trada letal: acidosis, coagulopata e hipotermia.
lesiones cerrada o penetrante pueden causar ms dao
en la va area.23 Por lo tanto, cuando sea posible se debe
realizar una intubacin con fibra ptica flexible o llevar Reanimacin con lquidos
a cabo una va area quirrgica. La TAC de cuello puede
proporcionar informacin importante para normar la La pauta del manejo en la reanimacin del paciente con
conducta; se deber evaluar siempre que el paciente est choque hemorrgico ha cambiado.26 En el paciente con

Cuadro 245. Signos y sntomas
del choque hemorrgico
Piel: palidez y diaforesis
Lesiones: heridas abiertas, hematomas
Estado mental: deterioro progresivo; desde un estado
normal hasta coma
Signos vitales: TAS < 100 mmHg, pulso filiforme, taqui-
cardia, taquipnea, hipotermia
Pulsos: disminuidos o ausentes, llenado capilar lento
Renal: bajo gasto urinario
Laboratorio: pH disminuido, dficit de base anormal, lac-
tato elevado, osmolaridad elevada, tiempo de protrom-
bina prolongado
sangrado agudo la tendencia habitual consiste en reani-
mar rpidamente con grandes volmenes de lquidos. Sin
embargo, esto puede ser contraproducente para alcan-
zar la hemostasia adecuada. Sucede que con la adminis-
tracin de lquidos aumentan el gasto cardiaco y la pre-
sin arterial, con lo que se evita la vasoconstriccin
local del sitio afectado y se remueve el cogulo frgil.
Tambin se produce dilucin de los factores de coagula-
cin y las plaquetas. Hay una tendencia a la hipotermia,
otro factor ms para producir coagulopata. Lo anterior
conduce a una mayor hemorragia y, por lo tanto, a un
mayor requerimiento de lquidos (crculo vicioso).27 El
curso ATLS3 recomienda la administracin de al menos
2 L de cristaloides, seguida de sangre, para alcanzar un
pulso y presin normales; sin embargo, se reconoce que
esta reanimacin no sustituye el control manual o qui-
rrgico de la hemorragia.
Se han realizado varios estudios en modelos anima-
les28 y en seres humanos29 que han demostrado que en los
individuos tratados con grandes volmenes de lquidos
para mantener la TAS > 100 mmHg se han observado re-
sultados negativos, incluida una mayor mortalidad.
En un estudio prospectivo30 se incluyeron pacientes
con choque hemorrgico asignados a mantener una
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
TAS > 100 mmHg, en el grupo de tratamiento conven-
cional, o una TAS > 80 mmHg, en el grupo llamado de
restriccin, hasta que se controlara la hemorragia; este
estudio demostr una tasa de mortalidad similar en am-
bos grupos, aunque la hemorragia se control con ma-
yor rapidez en el grupo de restriccin.
Las metas de la reanimacin inicial se incluyen en el
cuadro 246.
El paciente hipovolmico se puede autorreanimar
aun sin la administracin exgena de lquidos si no per-
siste sangrando. Una vez alcanzado el punto hemost-
tico y controlada la hemorragia, se puede pasar a una
fase ms tarda de reanimacin, en la cual se administra-
Anestesia en ciruga de trauma 499
Cuadro 246. Metas de la reanimacin inicial
Control de la va area y ventilacin
Control rpido de la hemorragia
TAS entre 80 y 100 mmHg
Lquidos:
S Uso limitado de cristaloides
S Hto de 25 a 30% con administracin temprana de
paquetes globulares, incluido el tipo sanguneo O
S Uso temprano de plasma para mantener una coagu-
lacin normal
S Posible uso de crioprecipitados y factor VIIa si hay
coagulopata
S Cuenta plaquetaria > 50 000
S Mantener el nivel normal de calcio ionizado
Mantener una temperatura central > 35 _C
Conversin gradual a anestesia general, ms profunda
TAS: tensin arterial sistlica; Hto: hematcrito.
rn lquidos para normalizar los signos vitales y mejorar
la perfusin en la microcirculacin.
No hay que olvidar que los pacientes con trauma
mltiple pueden normalizar su presin arterial aun si
presentan un estado de hipovolemia. Dicha hipoperfu-
sin oculta es causa de disfuncin orgnica, sepsis y
muerte (cuadro 247).
Aunque el pH normal es un buen indicador del ade-
cuado aporte de lquidos, el lactato srico es un mejor
indicador de la magnitud y la duracin del choque, y se
correlaciona bien con otros signos de hipoperfusin, lo
cual lo convierte en un marcador importante de disoxia
y en un objetivo de la reanimacin. La normalizacin
del lactato se correlaciona directamente con un buen
pronstico. La vida media del lactato srico es de apro-
ximadamente tres horas, por lo que el nivel disminuye
gradualmente una vez que se corrige la causa. Si no se
reduce en un lapso de 24 h, se convierte en un predictor
de elevada mortalidad.
Cuadro 247. Objetivos de la
administracin de lquidos
Signos vitales normales o hiperdinmicos
Hematcrito > 20% (umbral de transfusin determinado
por la edad y la condicin del paciente)
Electrlitos sricos normales
Coagulacin normal; plaquetas arriba de 50 000
Adecuada perfusin de la microcirculacin guiada por:
S pH = 7.40 con dficit de base normal
S Lactato srico normal
S Oxigenacin venosa mixta normal
S Gasto cardiaco normal o elevado
Gasto urinario normal
Mantenimiento de la normotermia
500 El ABC de la anestesia
El monitoreo invasivo del gasto cardiaco se indica
cuando, a pesar de una adecuada precarga, el paciente
requiere el uso de inotrpicos o frmacos vasoactivos.
El uso de coloides es adecuado porque persisten du-
rante un mayor tiempo en el espacio intravascular, en
comparacin con los cristaloides, y jalan lquido a choque hemorrgico puede potenciar una mayor hipo-
partir del espacio intersticial. En algunos pacientes (sin
sangrado activo) la rpida reposicin intravascular con
coloides puede ser benfica, mientras que en otros pue-
de causar resangrado por la rpida elevacin de la pre-
sin arterial.
El uso temprano de transfusin sangunea limita la
dilucin por cristaloides y mejora el transporte de ox-
geno a los tejidos isqumicos.
El empleo de plasma es necesario cuando la prdida
hemtica representa entre 30 y 40% del volumen san-
guneo circulante y de plaquetas prcticamente al mis-
mo tiempo. Es necesario solicitar plasma y plaquetas en
fases tempranas de la atencin de estos pacientes, debido
a las dificultades logsticas que existen para su obten-
cin. Es probable que se enfrenten pacientes que ya pre-
sentan datos de coagulopata. En estos casos ser nece-
sario considerar crioprecipitados, afresis plaquetaria e
incluso factor VIIa recombinante (90 mg/kg).
Se puede desarrollar hipocalcemia secundaria a las
transfusiones, debido al contenido de citrato en los pro-
ductos, por lo que ser necesario medir y corregir el cal-
cio ionizado.
La hipotermia puede afectar negativamente la coagu-
lacin y constituir un factor que incremente la hemorra-
gia, por lo que se recomienda el uso de calentadores de
soluciones y productos hemticos, as como el empleo
de calentamiento corporal activo.
La hipotensin en pacientes con trauma craneoence-
flico (TCE) es controversial, debido a que tiene un im-
pacto negativo en el pronstico.31
Manejo anestsico
Como se mencion, el manejo depender del estado del
paciente (hemodinmico y neurolgico), del tipo de las
lesiones que presente y de las situaciones particulares
(edad, estmago lleno y embarazo).
Dependiendo del caso particular, se puede llegar a in-
dicar la medicacin preanestsica con el uso de blo-
queadores H2, anticolinrgicos en casos especiales, me-
toclopramida o dosis bajas de benzodiazepinas.
Se debe tomar en cuenta que los pacientes politrau-
matizados presentan un volumen de distribucin dismi-
nuido y una depuracin reducida, por lo que el impacto
de los frmacos que afectan negativamente el sistema
(Captulo 24)
cardiovascular ser mayor; en muchos casos ser necesa-
ria la reduccin de las dosis de induccin entre 25 y 50%.
La induccin de secuencia rpida se mencion pre-
viamente en relacin con el manejo de la va area.
Cualquier anestsico intravenoso en un paciente con
tensin arterial y ocasionar un paro cardiorrespiratorio
por depresin cardiovascular profunda e inhibicin de
las catecolaminas circulantes.
El propofol y el tiopental son frmacos que provocan
vasodilatacin y tienen efecto inotrpico negativo. El
etomidato es un medicamento que se recomienda para
la induccin anestsica, debido a la estabilidad cardio-
vascular que provee. La ketamina es otro frmaco ade-
cuado que si bien es cierto que causa depresin miocr-
dica per se, se acompaa de una liberacin de
catecolaminas por accin directa sobre el sistema ner-
vioso central con el efecto neto de estabilidad cardiovas-
cular en condiciones normales. En el paciente con cho-
que profundo podra tener un efecto cardiovascular
negativo por deplecin de catecolaminas.
La dosis de inductores de la anestesia se debe reducir
en los pacientes hipovolmicos o incluso se debe evitar
en los pacientes con choque severo. Sin embargo, el
recuerdo transoperatorio en estos pacientes es una posi-
bilidad.
En un estudio comparativo32 se utiliz anestesia ge-
neral balanceada con sevofluranoremifentanilo para
mantenimiento anestsico vs. anestesia total endoveno-
sa (ATE) con propofolremifentanilo y se observ que
ambas tcnicas proporcionan estabilidad hemodinmi-
ca, aunque hubo una tendencia a una mayor disminucin
cin de la frecuencia cardiaca en el grupo de anestesia
general balanceada (cuadros 248 y 249).
Es posible distinguir tres situaciones:
Cuadro 248. Ventajas y desventajas de la
anestesia regional en pacientes con trauma
Ventajas Desventajas
Monitoreo del estado men- Difcil valoracin de la fun-
tal cin motora
Aumento del flujo vascular Rechazo por parte del pa-
ciente
Se evita la intubacin Requiere sedacin
Mejor estado mental POP Mayor tiempo de latencia
Menor prdida hemtica No es prctica en varias re-
giones
Menor frecuencia de trom- Es difcil calcular el tiempo
bosis venosa de duracin
Mejor analgesia POP
Movilizacin temprana

Cuadro 249. Ventajas y desventajas de la
anestesia general en pacientes con trauma
Ventajas Desventajas
Rpido inicio de accin Impide la valoracin neuro-
lgica
Duracin ilimitada Requiere instrumentar la
va area
Permite mltiples procedi- Manejo hemodinmico ms
mientos complejo
Mayor aceptacin por parte Potencial de barotrauma
del paciente
Mejor control de la ventila-
cin
1. Paciente con choque hemorrgico clases I y II. La
tcnica anestsica puede ser similar a la de un pa-
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Anestesia en ciruga de trauma 501
ciente electivo si se realiza una reanimacin apro-
piada.
2. Estado de choque clase III. Se reducen las dosis
anestsicas hasta 25%.
3. Estado de choque clase IV. Se reducen las dosis
hasta 50% o no se utilizan inductores ni relajantes
musculares.
En cuanto al estado de alerta, se recomienda:
1. Paciente consciente. Dosis paulatinas de los fr-
macos habituales.
2. Paciente somnoliento, combativo. Dosis dismi-
nuidas a 25%.
3. Paciente estuporoso, inconsciente. No adminis-
trar frmacos; quiz entre 10 y 25% de la dosis ha-
bitual.33
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Anestesia en el paciente en estado crtico I
Roberto Guzmn Nuques, Francisco Jos Ramrez Flores
INTRODUCCIN
El manejo del paciente en estado crtico (PEC), tanto en
quirfano como en terapia intensiva, ha representado un
reto para el anestesilogo y el intensivista, ya que se tra-
ta de pacientes complejos con alta morbimortalidad que
por lo general tienen diversos grados de disfuncin en
uno o en varios rganos, generados por una amplia gama
de procesos patolgicos, que finalmente condicionan a
corto plazo un deterioro funcional generalizado hasta
llegar a la muerte. En los ltimos aos ha habido un in-
cremento notable en el nmero de procedimientos que
se realizan en el PEC en el quirfano o fuera de l (estu-
dios radiolgicos y endoscpicos) e inclusive dentro de
las mismas unidades de cuidados intensivos (UCI), por
lo que es indispensable tener un conocimiento profundo
de los procesos fisiopatolgicos que ellos presentan, lo
cual nos permitir tomar decisiones importantes acerca
de los cuidados antes, durante y despus del procedi-
miento, contribuyendo en su manejo perioperatorio.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
CRITERIOS DE INGRESO Y EGRESO EN
LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS
Introduccin
La Sociedad de Medicina Crtica de EUA desarroll
guas de admisin, manejo y egreso en las UCI, con la
503
Captulo 25
finalidad de utilizar apropiadamente los recursos eco-
nmicos y los de personal de la salud, y tratar de mini-
mizar el nmero de ingresos innecesarios y de estancias
prolongadas, aunque es claro que cada unidad de cuida-
dos intensivos debe crear sus propias polticas con base
en el tipo de servicios que ofrecen, los recursos con que
cuentan y especialmente el tipo de poblacin que atien-
den; es por ello que es indispensable contar con criterios
establecidos de admisin y de egreso.
Niveles de recomendacin para
la unidad de cuidados intensivos
S Nivel 1: convincentemente justificable slo en
pruebas cientficas.
S Nivel 2: razonablemente justificable por la evi-
dencia cientfica disponible y soportada por la opi-
nin de un experto en cuidados crticos.
S Nivel 3: se carece de pruebas cientficas adecua-
das, pero se apoya extensamente en datos disponi-
bles y en el juicio de expertos en cuidados crticos.
Criterios de admisin
La decisin de la admisin en terapia intensiva se puede
basar en modelos de gravedad, que utilizan la prioridad,
el diagnstico y los parmetros clnicos.
Modelo de prioridad
Este modelo define a los que ms se beneficiarn de la
UCI (prioridad 1) y a los que no se beneficiarn del todo
(prioridad 4).
504 El ABC de la anestesia
S Prioridad 1: se encuentran pacientes crticamente
enfermos e inestables que necesitan tratamiento y
monitoreo intensivo que no se pueden proveer fuera
de la UCI. Usualmente estos tratamientos incluyen
soporte ventilatorio, infusin continua de frmacos
vasoactivos, etc. Los pacientes con prioridad 1 gene-
ralmente no presentan lmites establecidos en la
extensin de la duracin de la terapia que recibirn.
S Prioridad 2: estos pacientes requieren monitoreo
y pueden tener la necesidad potencial de una inter-
vencin inmediata. Generalmente no se estipulan
lmites teraputicos para estos pacientes.
S Prioridad 3: son pacientes que tienen una limitada
probabilidad de recuperacin debido a enferme-
dad subyacente o a la naturaleza de la enfermedad
aguda. Pueden recibir tratamiento intensivo para
manejar la enfermedad aguda, pero los lmites en
los esfuerzos teraputicos pueden ser estableci-
dos, como la decisin de no intubar o de no propor-
cionar reanimacin cardiopulmonar.
S Prioridad 4: estos pacientes generalmente no son
apropiados para la admisin en la UCI. Su admi-
sin se puede basar en lo individual, bajo circuns-
tancias inusuales y a discrecin del director de la
unidad. Estos pacientes pueden ser asignados en
las siguientes categoras:
1. Poco o nada de beneficio anticipado de los cui-
dados en la UCI, basado en el bajo riesgo de in-
tervencin activa que puede no ser administrada
con seguridad (demasiado bien para beneficiar-
se) fuera de la UCI.
2. Pacientes con enfermedad terminal o irreversi-
ble de cara a una muerte inminente (demasiado
enfermos para beneficiarse).
Modelo de diagnsticos
Utiliza condiciones o enfermedades especficas para
determinar la conveniencia de la admisin en la UCI.
S Afecciones cardiovasculares: infarto agudo del
miocardio, choque cardiognico, arritmias com-
plejas, emergencia hipertensiva, angina inestable
de alto riesgo, paro cardiaco, tamponade cardiaco,
aneurisma disecante de la aorta y bloqueo cardia-
co completo.
S Afecciones respiratorias: falla respiratoria aguda
que requiere soporte ventilatorio, embolia pulmo-
nar con inestabilidad hemodinmica, pacientes en
la unidad de cuidados intermedios con deterioro
respiratorio, hemoptisis masiva y necesidad de
(Captulo 25)
cuidados respiratorios o de enfermera que no es-
tn disponibles en las reas de menor cuidado,
como piso o unidad de cuidados intermedios.
S Afecciones neurolgicas: evento vascular cerebral
agudo isqumico o hemorrgico con alteracin del
estado mental; coma metablico, txico o anxico;
meningitis con alteracin del estado mental o com-
promiso respiratorio; enfermedades del sistema
nervioso central o neuromusculares con deterioro
neurolgico o de la funcin pulmonar; status epi-
lepticus; muerte cerebral o pacientes con potencial
muerte cerebral, que se estn manejando agresiva-
mente mientras se determina su estado como dona-
dores de rganos; vasoespasmo y traumatismo cra-
neoenceflico severo.
S Sobredosis de frmacos que produzcan inestabili-
dad hemodinmica, alteracin del estado mental y
convulsiones.
S Afecciones gastrointestinales: sangrado gastroin-
testinal con peligro de muerte, falla heptica ful-
minante, pancreatitis grave y perforacin esof-
gica con mediastinitis o sin ella.
S Afecciones endocrinolgicas: cetoacidosis diab-
tica complicada con inestabilidad hemodinmica,
alteracin del estado mental, insuficiencia respira-
toria o acidosis grave, coma mixedematoso, coma
hiperosmolar, crisis adrenal con inestabilidad he-
modinmica, hipercalcemia grave, hiponatremia o
hipernatremia con convulsiones, alteracin del es-
tado mental, hipomagnesemia o hipermagnesemia
con riesgo hemodinmico o disritmias, hipocale-
mia o hipercalemia con disritmias o debilidad mus-
cular, e hipofosfatemia con debilidad muscular.
S Cirugas: pacientes posoperados que requieren
monitoreo o soporte hemodinmico y respira-
torio o cuidados de enfermera extensos.
S Miscelneos: estado de choque, monitoreo he-
modinmico, condiciones clnicas que requie-
ren cuidados de enfermera en la UCI, lesiones
ambientales y nuevas terapias experimentales
con complicaciones potenciales.
Modelo de parmetros clnicos
S Signos vitales: pulso menor de 40 o mayor de 150
latidos por minuto, presin arterial sistlica menor
de 80 mmHg o 20 mmHg por debajo de la presin
usual del paciente, presin arterial media menor
de 60 mmHg, presin arterial diastlica mayor a
120 mmHg y frecuencia respiratoria mayor de 35
respiraciones por minuto.
S Valores de laboratorio (de hallazgo reciente): sodio

srico menor de 110 o mayor de 170 mEq/L, potasio
srico menor de 2 o mayor de 7 mEq/L, PaO2 menor
de 50 mmHg, pH menor de 7.1 o mayor de 7.7, glu-
cosa srica mayor de 800 mg/dL, calcio srico ma-
yor de 15 mg/dL, niveles txicos de frmacos u otras
sustancias qumicas en un paciente con compromiso
hemodinmico o neurolgico.
S Estudios radiolgicos que muestren hemorragia
cerebral, contusin o hemorragia subaracnoidea
con alteracin del estado mental o signos de foca-
lizacin, ruptura de vscera con inestabilidad he-
modinmica y aneurisma disecante de aorta.
S Electrocardiograma con evidencia de isquemia o
necrosis aguda, arritmias auriculares o ventricula-
res que condicionen inestabilidad o paro, y blo-
queos auriculoventriculares avanzados.
S Hallazgos fsicos (de inicio agudo): anisocoria en
un paciente inconsciente, quemaduras que cubren
ms de 10% de la superficie corporal, anuria,obs-
truccin de la va area, coma, convulsiones conti-
nuas, cianosis y tamponade cardiaco.
Criterios de egreso
La evolucin de estos pacientes debe ser evaluada conti-
nuamente para identificar quin de ellos no requerir
cuidados prolongados en la UCI. Hay que valorar:
a. Cuando el estado fisiolgico de los pacientes se ha
estabilizado y la necesidad de monitoreo en la UCI
y sus cuidados a largo plazo no son necesarios.
b. Cuando el estado fisiolgico de los pacientes se ha
deteriorado y las intervenciones activas no se han
planteado a largo plazo, por lo que se indica el
egreso a un nivel menor de cuidado.
Los criterios de egreso de la UCI deben ser similares a
los de admisin para el siguiente nivel de cuidado y a los
cuidados intermedios si se dispone de ellos. Los crite-
rios no se deben basar en la etnia, el sexo, el estado so-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
cial, la preferencia sexual o el estado financiero.
FISIOPATOLOGA Y TRATAMIENTO
DE LOS ESTADOS DE CHOQUE
Generalidades
El estado de choque (ECH) es una de las causas ms fre-
cuentes de muerte en EUA; el choque sptico tiene una
Anestesia en el paciente en estado crtico I 505
mortalidad de 40 a 60%, mientras que el choque cardio-
gnico puede llegar hasta 80% y el choque hemorrgico
puede alcanzar una mortalidad de 40 a 100%. El ECH
constituye un sndrome multifactorial que se caracteriza
por una falla circulatoria aguda que produce una inade-
cuada perfusin tisular y, por ende, celular, de tal forma
que la entrega de oxgeno y nutrientes a los diversos teji-
dos no es suficiente para cubrir sus demandas metabli-
cas basales, inicindose as un proceso metablico
anaerbico que en caso de perpetuarse producir falla
orgnica generalizada o mltiple (FOM) y consecuente-
mente la muerte, por lo que el diagnstico y tratamiento
precoz son indispensables. El principal objetivo es tra-
tar de conseguir y mantener la perfusin de los rganos
vitales cerca de rangos ptimos y corregir la causa que
desencaden el problema.
Fisiopatologa
En trminos generales, la presin arterial depende de la
relacin entre el gasto cardiaco y la resistencia vascular
sistmica.
Ahora bien, la perfusin o el flujo sanguneo de cada
rgano depende primordialmente de una diferencia de
presiones (gradiente) y de su propio mecanismo de au-
torregulacin. La autorregulacin no es otra cosa que la
adaptacin de la resistencia vascular a los cambios de la
presin sistmica con el propsito de mantener un flujo
sanguneo constante en dicho rgano, de tal forma que
si hay una disminucin en el flujo sanguneo o un incre-
mento en las demandas metablicas de un rgano, el
mecanismo de autorregulacin generar vasodilata-
cin, para incrementar el flujo sanguneo y aportar ms
nutrientes a dicho rgano. En los ECH se observan alte-
raciones en la presin de perfusin, pese a una adecuada
autorregulacin (cardiognica, hipovolmica y obs-
tructiva) o a una adecuada presin de perfusin con una
autorregulacin alterada (sptica, anafilctica y neuro-
gnica), o inclusive observar una asociacin de ambos,
como en prcticamente todos los estados de choque en
estadios avanzados. El ECH induce una respuesta ca-
racterizada por la liberacin local y sistmica de media-
dores proinflamatorios, como citocinas (IL1, IL6,
IL2 e IL8), angiotensina, vasopresina, catecolami-
nas, endotelina, factor de necrosis tumoral (TNF), re-
clutamiento de leucocitos, radicales libres, metabolitos
del cido araquidnico, activacin de factores del com-
plemento, cininas, mediadores neuroendocrinos, prote-
nas de fase aguda, consumo de factores de coagulacin
y alteracin en la va de la trombomodulinaprotena C,
los cuales generan una respuesta clnica, conocida con
506 El ABC de la anestesia
el nombre de sndrome de respuesta inflamatoria sist-
mica (SIRS). A su vez, y paralelo a este evento, se activa
un mecanismo que trata de compensar esta respuesta
mediante la liberacin de mediadores antiinflamatorios
(IL4, IL10, IL11 e IL13), conocida como sndrome
de respuesta antiinflamatoria compensadora (CARS).
Cuando estos dos mecanismos se encuentran en equili-
brio es posible que el paciente experimente una recupe-
racin clnica; sin embargo, cuando existe un desequili-
brio entre estas dos respuestas se observa un incremento
en la susceptibilidad a la disfuncin orgnica y a las in-
fecciones. Finalmente esta lucha por tratar de mantener
un equilibrio entre estas dos respuestas condiciona un
sinnmero de efectos, que finalmente determinarn un
desequilibrio entre la oferta o aporte (DO2) y la deman-
da o consumo de oxgeno tisular (VO2) favoreciendo un
dficit de oxgeno en tejidos y clulas, que supeditan el
metabolismo anaerbico y la apoptosis, lo cual clnica-
mente se traduce como falla orgnica mltiple.
Diagnstico
El pronstico de estos pacientes depende de la rapidez
con que se identifiquen el ECH y su etiologa, se corrijan
sus causas y se consiga la pronta restauracin de la perfu-
sin y de la oxigenacin celular. Por ello es importante
recopilar a la brevedad la informacin relacionada con:
1. Antecedentes: enfermedades, medicamentos, even-
tos o intervenciones, y signos vitales previos al es-
tado de choque.
2. Hallazgos clnicos: prcticamente todos los ECH de
etiologa infecciosa o que no presentan una respuesta
clnica inicial (SIRS), caracterizadas por:
Cuadro 251. Reconocimiento clnico del estado de choque y sus causas
Sistema o aparato Sntomas y signos
SNC Cambio en el estado mental
Circulatorio
a. Corazn Taquicardia, hipotensin, arritmias,
soplos
b. Sistmico Hipotensin, o pulso venoso yugular
Respiratorio Taquipnea, cianosis
Renal Oliguria
Piel Fra, pegajosa
Otros Acidosis lctica
Fiebre
Tomado de Jimnez EJ: Shock. En: Civetta JM, Taylor RW, Kirby RR (eds.): Critical care. 3 ed. Filadelfia, LippincottRaven, 1997:359.
(Captulo 25)
a. Frecuencia cardiaca > 90 latidos /min.
b. Frecuencia respiratoria > 20 respiraciones/min
o PaCO2 < 32 mmHg.
c. Temperatura > 38 o < 36 _C.
d. Leucocitos > 12 000/mm3 o < 4 000/mm3 o
bandas > 10%.
e. Hipotensin arterial definida como PAS < 90
mmHg o PAM < 65 mmHg, o si es necesario
utilizar un vasopresor para mantener una pre-
sin arterial sobre estas cifras, adems de:
S Signos de hipoperfusin: alteracin del estado
mental, oliguria (diuresis < 0.5 mL/kg/h) y
piel fra, marmrea y pegajosa.
S Datos de disfuncin orgnica y respuesta in-
flamatoria, como hiperbilirrubinemia, acidosis
metablica, incremento de BUN/creatinina,
de enzimas hepticas, de troponinas, de lacta-
to y del dficit de base, disminucin de PaO2,
coagulopata e incremento de procalcitonina y
protena C reactiva (PCR) (cuadro 251).
3. Estudios: inicialmente electrocardiograma (ECG),
estudios radiolgicos (rayos X, tomografa com-
putarizada y ultrasonido), biometra hemtica, en-
zimas cardiacas y hepticas, BNP (pptido natriu-
rtico auricular), lactato srico, electrlitos, anion
gap, qumica sangunea, coagulograma, cortisol,
gasometra arterial, saturacin venosa de oxgeno,
PCR y procalcitonina.
4. Monitoreo no invasivo: presin arterial, electro-
cardiografa, oximetra de pulso y temperatura.
5. Monitoreo invasivo: se indica en pacientes con
ECH que persisten hipotensos con signos de dis-
funcin orgnica, pese a recibir apoyo inicial con
lquidos, sin que haya evidencia de mejora (cua-
dro 252).
Causas
Perfusin cerebral
Depresin cardiaca por isquemia o factor depresor, estimu-
lacin adrenrgica, disfuncin valvular
Hipovolemia, resistencia vascular sistmica, retorno
venoso, insuficiencia cardiaca derecha, diseccin artica
Edema pulmonar, fatiga de los msculos respiratorios
Acidosis
Sepsis
Perfusin renal, necrosis tubular aguda
Vasoconstriccin arteriolar aferente
Vasoconstriccin, estimulacin simptica
Metabolismo anaerbico, disfuncin heptica
Infecciones
 Anestesia en el paciente en estado crtico I 507

Monitoreo invasivo
Arterial (radial, cubital, femoral)
Presin venosa central (PVC)
Ecocardiograma transesofgico
Catter de flotacin pulmonar (SwanGanz)
GC: gasto cardiaco; IC: ndice cardiaco; ITVI: ndice de trabajo del ventrculo izquierdo; PVC: presin venosa central; PCP: presin en cua pulmo-
nar; ITVD: ndice de trabajo del ventrculo derecho.
Cuadro 252.
Utilidad
Presin arterial continua, morfologa de onda de pulso, GC/IC y resistencias
vasculares
Presiones de llenado,SvO2, morfologa de onda
Llenado de cavidades, funcin valvular, fraccin de eyeccin, contractilidad y
relajacin ventricular, dilatacin o hipertrofia de cavidades, presencia de
cogulos, derrame pericrdico y ruptura miocrdica
GC/IC, saturacin venosa mixta (SvO2), presiones de llenado (PVC/PCP),
ndice de resistencia vascular sistmica (IRVS) y pulmonar (IRVP), ITVI/
ITVD. Calcular aporte (DO2), consumo (VO2) y extraccin de oxgeno (IE)

CLASIFICACIN Y MANEJO hipoperfusin. La prdida > 30% de volumen sangu-

DEL ESTADO DE CHOQUE
Aunque las caractersticas hemodinmicas de las dife-
rentes formas de ECH pueden variar, el desenlace final
de todos ellos es el mismo, es decir, condicionar una
perfusin celular inadecuada. Weil y Subin clasificaron
los ECH en cuatro categoras: hipovolmico, distribu-
tivo, obstructivo y cardiognico. Aunque las categoras
estn aparentemente bien delimitadas, esto no es real,
pues con frecuencia se observan pacientes con caracte-
rsticas de dos o ms estados de choque al mismo tiem-
po, por ejemplo, los pacientes con choque distributivo
y los pacientes quemados o politraumatizados, quienes
pueden presentar datos de hipovolemia, depresin mio-
crdica, obstruccin, vasodilatacin generalizada y al-
teraciones en la permeabilidad vascular. Por esta razn,
el diagnstico de ECH puede resultar complejo.
Choque hipovolmico
Causas
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
neo condiciona taquicardia, taquipnea, presin arterial
y de pulso disminuidas, confusin y oliguria, que re-
quieren apoyo con hemoderivados y probablemente in-
tervencin quirrgica urgente.
Hemodinamia
Se caracteriza principalmente por una disminucin en
la precarga ventricular. En el monitoreo invasivo se en-
cuentran GC/IC, PVC, PCP y SvO2 disminuidos, y el n-
dice de resistencias vasculares (IRVS) incrementado.
Choque cardiognico
Causas
Se presenta cuando el corazn pierde la capacidad de
bombear sangre en forma adecuada; generalmente se
relaciona con el deterioro en la funcin contrctil (IAM,
miocarditis y cardiomiopatas). Se observa tambin en
pacientes con disfuncin valvular (insuficiencia y este-
nosis) o arritmias. La causa ms frecuente de choque
cardiognico es el infarto agudo del miocardio (IAM)
y se sugiere que ms de 40% del miocardio est afecta-

do. En el choque cardiognico pueden estar afectadas

Es el ms frecuente de todos. Se debe a una profunda re-
duccin del volumen sanguneo circulante. La hemorra-
gia aguda es la causa ms comn (trauma y cirugas).
Otra causa es la prdida de lquidos al tercer espacio (ci-
rugas abdominales amplias y retroperitoneales), que-
maduras extensas y deshidratacin grave (diarrea y v-
mito).
Datos clnicos
Hipotensin, taquicardia, vasoconstriccin de la piel,
venas yugulares colapsadas, mucosas secas y signos de
las cmaras izquierdas (AI o VI), que son las ms fre-
cuentes, o las cmaras derechas (ADVD), o ambas.
Datos clnicos
Hipotensin, taquicardia, vasoconstriccin de la piel,
diaforesis, venas yugulares dilatadas, soplos unifocales
o plurifocales, dolor torcico con irradiaciones o sin
ellas y signos de hipoperfusin. Las presiones intravas-
culares pueden ser medidas de manera invasiva (catter
de flotacin pulmonar o venoso central) o estimadas por
ecocardiografa.
508 El ABC de la anestesia (Captulo 25)

Hemodinamia vasos, deteriorando el llenado diastlico del corazn o

Hay un incremento en el volumen y las presiones de lle-
nado. En el monitoreo invasivo se encuentran: IC menor
de 2.2 L/min/m2, IRVS elevados y SvO2 disminuida y
PVC/PCP elevadas, acompaados de signos de hipo-
perfusin. En los pacientes con falla del VD se observan
una PVC elevada y una PCP normal.
Choque distributivo
generando una excesiva poscarga a ste. Los ejemplos
ms frecuentes son la embolia pulmonar masiva (Epm)
y el tamponade cardiaco (Tc); sin embargo, tambin es-
tn incluidos el neumotrax a tensin, la pericarditis
constrictiva y los grandes tumores intratorcicos.
Datos clnicos
Hipotensin, taquicardia, vasoconstriccin de la piel,
dilatacin de las venas yugulares, pulso paradjico y
signos de hipoperfusin.

Causas
El choque sptico es el ejemplo ms frecuente; sin em-
bargo, tambin se incluyen el choque anafilctico, el
choque neurognico, el choque adrenal y la insuficien-
cia heptica severa. Este tipo de choque se relaciona con
un profundo deterioro cardiovascular debido a depre-
sin miocrdica y una importante disminucin del tono
vascular tanto arterial como venoso; adems, hay una
mala distribucin del flujo sanguneo entre los diversos
rganos, debido a una disfuncin en la microcircula-
cin. La permeabilidad vascular est afectada a tal pun-
to que permite la fuga de lquido del espacio intravascu-
lar al extravascular, por lo que estos pacientes se
comportan como hipovolmicos.
Hemodinamia
GC/IC y SvO2 disminuidos e IRVS elevadas. En el Tc
la PVC y la PCP estn elevadas, mientras que en la Epm
la PVC est elevada y la PCP est disminuida (cuadro
253).
Tratamientos general y especfico
El tratamiento ptimo de los ECH depende de su reco-
nocimiento temprano y de la deteccin de su etiologa,
teniendo como meta principal la mejora a la brevedad
posible de la perfusin tisular de oxgeno. Es indispen-
sable tener presente que el diagnstico puede ser com-
plejo y la mortalidad es alta, por lo que se debe empezar

Datos clnicos Cuadro 253. Variables hemodinmicas

medidas y calculadas
Hipotensin, taquicardia, vasodilatacin de la piel,
Presin arterial sistlica (PAS) 90 a 140 mmHg
acrocianosis, piel moteada y signos de hipoperfusin.
Presin arterial diastlica (PAD) 60 a 90 mmHg
Presin arterial media (PAM) 70 a 105 mmHg
Hemodinamia Presin venosa central (PVC) 0 a 8 mmHg
Presin de oclusin (cua) pul- 2 a 12 mmHg
Aunque puede variar dependiendo del estadio, sea tem- monar (PCP)
prano o tardo, en general se caracteriza por un patrn Presin sistlica pulmonar (PSP) 15 a 30 mmHg
hiperdinmico con GC/IC incrementados, IRVS muy Presin diastlica pulmonar 4 a 12 mmHg
(PDP)
disminuidos y PVC, PCP y SvO2 disminuidos. Pese al
Presin media pulmonar (PMP) 9 a 16 mmHg
elevado GC/IC la extraccin de oxgeno por parte de los
ndice cardiaco (IC) 2.8 a 4.2 L/min/m2
tejidos est totalmente alterada.
ndice de volumen latido (IVL) 30 a 65 mL/latido/m2
ndice de resistencia vascular sis- 1 600 a 2 400 dinas x
tmica (IRVS) seg x cm5
Choque obstructivo ndice de resistencia vascular pul- 250 a 340 dinas x
monar (IRVP) seg x cm5
ndice de trabajo del ventrculo iz- 43 a 62 g x m/m2
Causas quierdo (ITVI)
Presin de perfusin coronaria S 60 mmHg
Se debe a una obstruccin al flujo del circuito cardio- (PPC)
vascular, es decir, cuando fuerzas externas comprimen Presin de perfusin cerebral S 60 mmHg
las paredes de las cmaras cardiacas y de los grandes (PPCr)

Cuadro 254. Frmacos vasoactivos e inotrpicos
Inotropismo Cronotropismo
Dopamina +++ ++
Noradrenalina +++ +++
Dobutamina +++ + a +
Adrenalina +++ +++
Milrinona +++ 0 0.375 a 0.75 mg/kg/min
Fenilefrina 0 0
Isoproterenol ++++ ++++
Vasopresina 0 0
el tratamiento de estos pacientes aun cuando no se ten-
gan todos los elementos diagnsticos. En el manejo ini-
cial se debe corroborar el ABC A: permeabilidad de
va area, B: adecuada ventilacin, C: adecuada circula-
cin, por lo que hay que aportar oxgeno, colocar ca-
tteres para perfusin de lquidos y frmacos y monito-
rear. Luego es indispensable encontrar y corregir la
causa que condicion el ECH y tratar de restaurar rpi-
damente las perfusiones regional y sistmica mediante
la administracin de cristaloides y coloides. Se reco-
mienda iniciar con una carga de 500 o 1 000 mL de cris-
taloides (o 20 mL/kg). Hay que considerar la adminis-
tracin de hemoderivados en caso necesario. La meta
inicial es alcanzar una PVC de 8 a 10 mmHg o una PCP
> 12 mmHg. Se ha sugerido que una PAM entre 60 y 70
mmHg permitira en la mayora de los pacientes una
perfusin adecuada al corazn, el cerebro y los riones,
teniendo en cuenta que en los pacientes con enfermeda-
des vasculares e hipertensivas de larga duracin se re-
querirn PAM mayores. Si el paciente persiste hipotenso
pese a la administracin de volumen, hay que considerar
el uso de vasopresores e inotrpicos (cuadro 254).
La administracin de noradrenalina ha mostrado
ciertas ventajas en relacin con la dopamina como vaso-
presor. La vasopresina se indica en los casos de ECH re-
sistentes a las catecolaminas; tambin se puede asociar
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
a la noradrenalina, aunque se han reportado casos de is-
quemia miocrdica, bradicardia, paro cardiaco e hipo-
perfusin esplcnica. La milrinona constituye un ino-
trpico alternativo cuando la respuesta a la dobutamina
es subptima.
Entre los tratamientos especficos se considera:
1. No retrasar la asistencia mecnica ventilatoria en
ningn caso.
2. En el caso de choque hemorrgico hay que tratar
de prevenir o corregir la acidosis, la hipotermia y
la coagulopata (trada letal) a la brevedad posible.
Hay que hemotransfundir lo ms pronto posible
Anestesia en el paciente en estado crtico I 509
Vasoconstriccin Rango/dosis
a ++ Beta 2 a 5 mg/kg/min
Alfa 8 a 12 mg/kg/min
+++++ 0.5 a 80 mg/min
2 a 30 mg/kg/min
++ 1 a 200 mg/min
+++ 20 a 200 mg/min
2 a 10 mg/min
++++ 0.01 a 0.04 U/min
para mejorar el transporte de oxgeno y corregir la
coagulopata, y recordar que los cristaloides favo-
recen el dao por reperfusin y la coagulopata.
Hay que llevar a cabo el control del dao por lapa-
rotoma y medidas protectoras del pulmn; no hay
que perder tiempo en estudios radiolgicos si el
paciente est inestable. La utilidad del factor VII
recombinante an es experimental.
3. En el caso de choque cardiognico que hay conside-
rar tromblisis o intervencin percutnea coronaria
emergente; el uso de baln de contrapulsacin ar-
tico ms apoyo de inotrpicos, sensibilizadores de
calcio y vasopresores.
4. En el caso de choque obstructivo hay que tener pre-
sente que cuando se resuelve la causa, el ECH se
puede controlar, por lo que se recomienda hacer una
pericardiocentesis en caso de tamponade, una trom-
blisis en caso de embolia pulmonar masiva y una
toracocentesis en caso de neumotrax a tensin.
5. En caso de choque sptico el inicio de la terapia
antimicrobiana emprica e inmediata es indispen-
sable; la administracin de protena C recombi-
nante humana activada ha demostrado una reduc-
cin de la mortalidad y el control de la glucemia.
La reanimacin del estado
de choque es apropiada?
Es indispensable valorar de manera constante la res-
puesta del paciente a la terapia administrada, tratando
de observar:
1. Mejora clnica: en el gasto urinario, el estado
mental, la temperatura y los parmetros hemodi-
nmicos y respiratorios.
2. Mejora en el transporte de oxgeno (DO2) y re-
duccin del consumo de oxgeno (VO2): el DO2
est en funcin del ndice cardiaco (IC), la concen-
510 El ABC de la anestesia
tracin de hemoglobina (Hb) y la saturacin de
oxgeno (SatO2). Es as que:
DO2 = (IC) x 1.34 x (Hb) x (SatO2) =
500 650 mL/min/m2
La optimizacin del DO2 se consigue mediante las
medidas ya descritas, es decir, el IC con la admi-
nistracin de volumen, vasoactivos e inotrpicos;
la concentracin de Hb con la administracin de
concentrados eritrocitarios; y la SatO2 con el apor-
te de concentraciones de oxgeno elevadas inicial-
mente y medidas protectoras del pulmn con
PEEP.
El VO2 o consumo de oxgeno es igual a:
VO2 = [(CaO2CvO2) (IC) (10 dL/L)] =
150 mLO2/ min/m2
La reduccin del VO2 se relaciona con el control
de la causa que desencaden el ECH. Se ha des-
crito que la sedacin y la hipotermia podran favo-
recer la reduccin del VO2.
3. Saturacin venosa mixta de oxgeno (SvO2):
Rivers demostr que el mantenimiento de SvO2
mayor de 70% mejora la supervivencia siempre y
cuando la reanimacin sea temprana.
4. Dficit de base (Db): el Db puede ser utilizado
como marcador de metabolismo anaerbico. Los
rangos de normalidad estn entre +3 y 3 mmol/L.
Davis demostr que un incremento en el Db se co-
rrelaciona directamente con la mortalidad.
5. Lactato arterial: el valor normal es de 2 mmol/L;
expresa un metabolismo anaerbico y se correla-
ciona con mortalidad. Los pacientes en ECH con
niveles de lactato elevados despus de 48 h tienen
una mortalidad mayor de 80%.
6. Monitoreo de Ph intramucoso (Phi): la circula-
cin esplcnica est afectada tempranamente en
los ECH. El Phi menor de 7.32 mmHg se correla-
ciona con un incremento en la mortalidad y desa-
rrollo de FOM.
FALLA RESPIRATORIA AGUDA
Introduccin
La falla respiratoria aguda (FRA) es uno de los proble-
mas que con frecuencia se observan en la UCI y en la
(Captulo 25)
unidad de cuidados posanestsicos (UCPA). Se define
como la incapacidad del sistema respiratorio para man-
tener un adecuado intercambio gaseoso que permita cu-
brir las demandas metablicas del organismo y se asocia
con un deterioro en la oxigenacin y en la eliminacin
del CO2, o en ambos.
Epidemiologa
La mortalidad es muy variable y depende del tipo de
FRA, de las causas que condicionaron el evento y de los
antecedentes previos del paciente. La supervivencia a
corto plazo en un paciente con FRA que no preceda a al-
guna enfermedad preexistente o FOM es mayor de 85%.
Sin embargo, en los pacientes con enfermedad pulmo-
nar obstructiva crnica (EPOC) que desarrollan FRA la
mortalidad hospitalaria es de 20% y en los pacientes con
sndrome de insuficiencia respiratoria aguda (SIRA)
puede alcanzar hasta 50%.
La FRA puede ser aguda o crnica y puede originarse
a partir de problemas cardiopulmonares, de los mscu-
los respiratorios, de la pared torcica o del centro de dis-
paro ventilatorio a nivel del bulbo. Se puede considerar
que el aparato respiratorio est conformado por un siste-
ma intercambiador de gases (alveolos pulmonares, in-
tersticio y circulacin pulmonar) y una bomba ventila-
toria (msculos respiratorios y pared torcica) que
cuando fallan en forma individual o en conjunto condi-
cionan FRA. En general, la falla del sistema intercam-
biador de gases condiciona hipoxemia, mientras que la
falla de la bomba ventilatoria condiciona hipercapnia.
Clasificacin
Con base en los resultados del anlisis de gases sangu-
neos la FRA se puede clasificar en dos grandes grupos:
a. Falla respiratoria hipoxmica o tipo I: es la ms
frecuente e invariablemente se relaciona con pro-
cesos que afectan el parnquima pulmonar. Se ca-
racteriza gasomtricamente por una PaO2 (presin
arterial de oxgeno) < de 60 mmHg, con una
PaCO2 (presin arterial de dixido de carbono)
normal o disminuida. Esta condicin se caracteri-
za por muy poca o nula respuesta a la administra-
cin de oxgeno suplementario.
b. Falla respiratoria hipercpnica o tipo II: hay una
incapacidad para mantener una adecuada ventila-
cin alveolar. Se relaciona con procesos que afec-
tan a la bomba ventilatoria, generando hipoventi-
lacin. Se caracteriza gasomtricamente por hiper-

Cuadro 255. Etiologa de la falla respiratoria aguda
Tipo I hipoxmica
Neumonas
Sndrome de insuficiencia respiratoria aguda (SIRA)
Broncoaspiracin
Atelectasia
Edema pulmonar cardiognico
Hemorragia pulmonar
Embolia pulmonar
Sndrome respiratorio agudo severo
Fibrosis pulmonar
EPOC, asma bronquial
Contusin pulmonar
Edema por reexpansin
Neumonitis
SIRA: sndrome de insuficiencia respiratoria aguda; SRAS: sndrome respiratorio agudo severo; SNC: sistema nervioso central: TCE: trauma cra-
neoenceflico; EVC: evento vascular cerebral.
capnia (PaCO2 > 45 mmHg) y acidosis respirato-
ria. Se puede asociar con hipoxemia cuando estos
pacientes no reciben oxgeno suplementario. La
administracin de oxgeno suplementario puede
mejorar el cuadro (cuadro 255).
Fisiopatologa
Existen varios mecanismos que pueden explicar la FRA
tipo I o hipoxmica, como:
a. Disminucin de la presin inspirada de oxgeno
(PIO2).
b. Alteracin en la difusin.
c. Alteracin en la relacin ventilacin/perfusin
(low V/Q). Son unidades alveolares escasamente
ventiladas, pero bien perfundidas.
d. Cortocircuitos o shunts (Qs/Qt). Son unidades no
ventiladas.
e. Hipoventilacin.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
De todas ellas, hay tres causas clnicamente importan-
tes, como son los cortocircuitos, la alteracin V/Q y la
hipoventilacin, teniendo en cuenta que estas dos lti-
mas tambin pueden condicionar hipercapnia.
Para Guyton los cortocircuitos (Qs/Qt) representan
el cuadro ms extremo de la alteracin V/Q, en el cual
las unidades alveolares se encuentran prcticamente
inundadas por sangre, pus o lquido inflamatorio, o
totalmente colapsadas pese a que estn adecuadamente
perfundidas, por lo que el intercambio gaseoso no se
realiza, lo cual explica el escaso beneficio observado
con la administracin de oxgeno. Los cuadros clnicos
Anestesia en el paciente en estado crtico I 511
Tipo II hipercpnica
Sobredosis de drogas (opioides)
SNC (TCE, EVC, lesin medular)
Miastenia gravis, poliomielitis, polimiositis
Parlisis diafragmtica, polineuropatas
Sndrome de hipoventilacin por obesidad
Desrdenes musculares primarios
Fatiga y disfuncin de los msculos respiratorios
Neumotrax, derrame pleural
Metablica: K,P, Mg, nutricional
EPOC, asma bronquial severa
Apnea obstructiva del sueno
Coma mixedematoso
Cifoescoliosis, trax inestable, quemaduras
que con frecuencia condicionan cortocircuitos son las
neumonas y el SIRA.
En lo que respecta a la FRA tipo II, o hipercpnica,
hay cuatro circunstancias que estn frecuentemente in-
volucradas en este proceso:
a. Depresin del sistema nervioso central (SNC).
Condiciona disminucin del volumen minuto.
b. Deterioro en la funcin de los msculos respirato-
rios. Condiciona disminucin del volumen minuto.
c. Alteracin ventilacin/perfusin (high V/Q) con
incremento en el espacio muerto. Es la ms fre-
cuente de todas.
d. Incremento en la produccin metablica de CO2,
condicionado por fiebre, escalofros y sobrenutri-
cin.
Diagnstico
1. Se realiza con base en los antecedentes clnicos y
el examen fsico.
2. La gasometra arterial es indispensable.
3. Estudio y monitoreo: oximetra de pulso, ECG, ra-
yos X y TAC de trax, cultivos de sangre y secre-
cin bronquiales, cultivo de orina y panel hemato-
lgico.
4. Clculo de ndices y gradientes:
S Gradiente alveoloarterial o P(Aa)O2: el valor
normal es de 5 a 10 mmHg. Permite diferenciar
si la FRA ocurre por una causa pulmonar (gra-
diente elevado) o extrapulmonar (gradiente nor-
mal).
S ndice PaO2/FIO2: es el ms utilizado; permite
valorar la oxigenacin (n > 300 mmhg) y esti-
512 El ABC de la anestesia
mar la Qs/Qt. Una PaO2/FIO2 < 200 mmHg su-
mada a los hallazgos clnicos podra sugerir
SIRA y se relaciona con Qs/Qt > 20%.
S Relacin PaO2/PAO2: una relacin de < 0.75
indica disfuncin pulmonar, sea por alteracin
V/Q, shunt o difusin.
S Cortocircuitos (shuntQs/Qt): se calcula a par-
tir del contenido capilar pulmonar de oxgeno
(CcO2), del contenido arterial de oxgeno
(CaO2) y del contenido venoso mixto (CVO2).
El rango de normalidad va de 3 a 8%.
S Ventilacin de espacio muerto (VD/VT): tiene
un rango de normalidad de 0.2 a 0.4. El incre-
mento de la VD/VT se asocia con embolismo
pulmonar, ventilacin con presin positiva, es-
tados de hipoperfusin pulmonar, etc.
S Gasometra arterial con FIO2 de 100%: en los
pacientes con alteracin V/Q la PO2 se incre-
mentar drsticamente, a diferencia de los pa-
cientes con Qs/Qt, en quienes no se observa
cambio alguno.
5. Estudio de perfusin nuclear y ecocardiografa:
pueden ser utilizados para tratar de determinar la
causa de los cortocircuitos.
Tratamiento general
Incluye la combinacin de un manejo especfico y me-
didas de soporte.
S Consideracin inicial de apoyo ventilatorio no in-
vasivo (AVnoI), para mejorar la oxigenacin y
reducir el trabajo respiratorio y la hipercapnia.
S Valoracin temprana de la utilidad de asistencia
mecnica ventilatoria invasiva con medidas pro-
tectoras del pulmn si la AVnoI est contraindi-
cada o falla. En los pacientes con SIRA la asisten-
cia mecnica ventilatoria (AMV) invasiva con
PEEP es la opcin ms idnea.
S Manejo agresivo de la causa que desencaden el
cuadro.
S Administracin de oxgeno, tratando de mantener
la SaO2 > 90%.
S Control de la inestabilidad hemodinmica y la
anemia con la administracin apropiada de crista-
loides y hemoderivados.
S Control de las arritmias auriculares y ventricula-
res.
S Correccin de la deficiencia de electrlitos, que se
relaciona con una funcin inadecuada de la bomba
ventilatoria (Ca, P, Mg y K).
(Captulo 25)
S El hipotiroidismo condiciona una funcin inade-
cuada de la bomba.
S Manejo farmacolgico intenso para el control de
infecciones, broncoespasmo y antagonismo de fr-
macos depresores.
S Aplicacin de fisioterapia respiratoria intensa,
que incluya percusin, vibracin y aspiracin de
secreciones.
S Soporte nutricional enteral, de preferencia, o pa-
renteral.
S Realizacin de estudios hematolgicos, radiolgi-
cos (rayos X y TAC de trax), de secreciones bron-
quiales, cardiolgicos y cultivos.
SNDROME DE RESPUESTA
INFLAMATORIA SISTMICA, SEPSIS,
SEPSIS SEVERA Y CHOQUE SPTICO
Introduccin
El trmino sepsis proviene de la palabra griega sepo,
que significa putrefaccin. La primera vez que se uti-
liz este trmino fue en los poemas de Homero, aproxi-
madamente ocho siglos antes de Cristo. Posteriormente,
en 1914 Schottmuller utiliz el trmino de septicemia
para referirse a un estado de invasin microbiana de la
sangre que causaba signos de enfermedad. A partir de
esta fecha, hasta la dcada de 1990, se describieron di-
versos trminos, como toxemia, septicemia, sepsis y
bacteriemia, sin que hasta el momento se contara con
una definicin clara, pero en el consenso de 1991 se de-
finieron trminos como sndrome de respuesta inflama-
toria sistmica, sepsis, sepsis severa, choque sptico y
falla orgnica mltiple. En 2001 el American College of
Chest Physicians y la Society of Critical Care Medicine
revisaron las definiciones del consenso de 1991 y con-
cluyeron lo siguiente:
S Infeccin: es la invasin de un tejido normalmen-
te estril de un husped por parte de un microorga-
nismo.
S Bacteriemia: es la presencia de una bacteria via-
ble en la sangre. Esta presencia puede ser transito-
ria, sostenida o intermitente. Dependiendo del mi-
croorganismo presente se pueden definir tambin
la viremia o la fungemia.
S Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica
(SIRS): es una respuesta inflamatoria generaliza-
da por parte del organismo, que es disparada por

una variedad de condiciones infecciosas y no in-
fecciosas. Entre las causas no infecciosas se en-
cuentran la pancreatitis, el trauma mltiple, el
choque hemorrgico, la isquemia, las quemadu-
ras, etc.
Se caracteriza por dos o ms de los siguientes factores:
1. Temperatura > 38 o < 36 _C.
2. Frecuencia cardiaca > 90 latidos x min.
3. Frecuencia respiratoria > 20 respiraciones x min
o PaCO2 < 32 mmHg.
4. Leucocitos > 12 000 clula/mm3 o < 4 000, o ms
de 10% de formas inmaduras (bandas).
Aunque este concepto contina vigente desde 1991, la
definicin de SIRS siempre se ha considerado limitada
y poco especfica para ser utilizada como parmetro
diagnstico. Es por ello que en el consenso de 2001, tra-
tando de mejorar su especificidad, se agregaron otros
parmetros clnicos y de laboratorio, sin descartar los
previos (cuadro 256), de tal forma que se consideran:
S Sepsis: SIRS secundaria a una infeccin sospe-
chada o confirmada.
S Sepsis severa: sepsis asociada a hipotensin arte-
rial, hipoperfusin o falla orgnica.
S Choque sptico: sepsis con hipotensin arterial
que persiste a pesar de una administracin apro-
piada de lquidos durante la reanimacin inicial,
acompaado de falla en uno o ms rganos. Puede
incluir oliguria, acidosis lctica, falla respiratoria,
cambios en el estado mental y la necesidad de fr-
macos vasopresores. La hipotensin es definida
Cuadro 256.
Microorganismo Componente
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Bacteria gramnegativa Lipopolisacrido (LPS), DNA/
RNA, lipoprotenas, lipoppti-
dos, exotoxinas, lpido A,
peptidoglicano, flagelina y
fimbria
Bacteria grampositiva Peptidoglicano, exotoxina, DNA/
RNA y cido lipoteicoico
Micobacteria Lipoarabinomannan, lipoman-
nan y mycolylarabinogalac-
tanpeptidoglicano
Hongos Manoprotenas Bglucan
Tomado de Heumann D, Glausser MP, Calandra T: Molecular basis
of host pathogen interaction in septic shock. Curr Opin Microbiol
1998;1(1):4955.
Anestesia en el paciente en estado crtico I 513
como una presin arterial sistlica (PAS) < 90
mmHg, una presin media (PAM) < 70 mmHg o una
reduccin de la PAS > 40 mmHg en relacin con la
presin basal a pesar de una adecuada reposicin de
lquidos y en ausencia de otra causa que explique la
hipotensin arterial.
Epidemiologa
Cada ao son admitidos aproximadamente 800 000 pa-
cientes con sepsis en hospitales de EUA; 50% de ellos
desarrollan choque sptico. La mortalidad de los pa-
cientes con sepsis es < 15%, pero se incrementa de 25
a 50% en los pacientes con sepsis severa y a ms de 50%
en los pacientes con choque sptico. En los pacientes
mayores de 65 aos es 13 veces ms frecuente que en
otro grupo etario; es ms comn en los pacientes del sexo
masculino (60 vs. 40%), cuatro veces ms frecuente en
los pacientes de bajo nivel socioeconmico y ms comn
en los pacientes con comorbilidades, como EPOC, dia-
betes, insuficiencia cardiaca y renal, cncer y abuso de
consumo de sustancias.
Los pacientes que sobreviven requerirn apoyo en la
UCI durante 7 a 14 das. La estancia hospitalaria prome-
dio es de tres a cinco semanas.
Etiologa
Entre los microorganismos aislados con ms frecuencia
se encuentran:
S Bacterias grampositivas (52.1%).
S Bacterias gramnegativas (37.6%).
S Infecciones polimicrobianas (4.7%).
S Hongos (4.6%) en EUA se ha descrito hasta
10%.
S Bacteria anaerbica (1%).
Entre los sitios ms frecuentes de inicio de la infeccin
se incluyen:
S Aparato respiratorio (44%).
S Infecciones intraabdominales (20 a 25%).
S Infecciones del sistema urinario (10%).
S Tejidos blandos (6%).
S Sistema nervioso central (0.8%).
Por desgracia, la confirmacin con hemocultivos slo
se observa entre 20 y 30%, y se reduce a casi 1% en los
pacientes que ya han recibido soporte antimicrobiano.
514 El ABC de la anestesia
Fisiopatologa
La patognesis de la sepsis se relaciona con:
1. La excesiva respuesta inmunitaria inflamatoria in-
nata.
2. La supresin del sistema anticoagulante.
3. La activacin del sistema de coagulacin, que con-
lleva a un consumo de los factores coagulantes.
4. La temprana activacin y posterior supresin de la
fibrinlisis.
5. La alteracin en el metabolismo celular y seali-
zacin.
La sepsis se inicia a partir de un foco infeccioso locali-
zado dentro del organismo (neumona, peritonitis, abs-
ceso e infeccin de las vas urinarias). Dentro de este
foco, el microorganismo se multiplica hasta liberar sufi-
ciente componente antignico hacia las circulaciones
local y sistmica.
La endotoxina LPS de las bacterias gramnegativas es
una de las ms investigadas. Una vez liberada se une a
una protena reactante de fase aguda plasmtica, la LPB
(lipopolysacharidebinding protein), para formar un
complejo (LPS/LPB), que a su vez se une al receptor
CD14 que se encuentra en la pared celular de los mono-
citos, los macrfagos y los leucocitos polimorfonuclea-
res, generando la activacin de diversas seales trans-
cripcionales intracelulares. Recientemente se identific
otro grupo de receptores, llamados TLR (tolllike re-
ceptors), que se asociaran con los receptores CD14y
cuya funcin es la de reconocer el componente bacteria-
no e inducir la formacin de mediadores proinflamato-
rios y la activacin del factor nuclearKB (NFKB) que
se relaciona con la regulacin de la respuesta inmunita-
ria y el incremento de la expresin de citocinas (inter-
leucinas). Ya detectado el componente bacteriano por el
organismo se inician una serie de eventos, cuya finalidad
inicial es contrarrestar el mecanismo que desencaden el
microorganismo, as como su destruccin. Es as que:
1. Monocitosmacrfagos: liberan citocinas (TNF,
interleucinas, interfern, TGF), factor activador
plaquetario y xido ntrico (ON).
2. Clulas endoteliales: liberan selectinas, ICAM,
prostaglandinas, prostaciclinas, leucotrienos, trom-
boxanos y endotelina.
3. Neutrfilos: liberan lisosomas, superxidos y fac-
tor estimulante de colonias.
4. En el plasma se activan los sistemas del comple-
mento, la coagulacin y las cininas.
(Captulo 25)
Esta lucha entre el material gentico del microorga-
nismo y las respuestas local y sistmica del organismo
en ocasiones concluyen con el control del proceso infec-
cioso; sin embargo, cuando este control no se consigue
se desarrolla una respuesta inflamatoria exagerada que
no slo destruye al microorganismo, sino que tambin
condiciona un dao multisistmico del husped, que
clnicamente se identifica como sepsis. Al mismo tiem-
po, en el organismo se producen y liberan citocinas anti-
inflamatorias (IL10, IL4 e IL13) que tratan de com-
pensar el efecto de las citocinas proinflamatorias; no
obstante, cuando su respuesta es intensa causan inmu-
nodepresin del husped.
En el endotelio vascular esta respuesta inflamatoria
exagerada produce una excesiva liberacin de xido n-
trico, condicionando una vasodilatacin desmedida y
un deterioro del flujo microvascular, seguida de una al-
teracin indiscriminada en la perfusin tisular y en la
permeabilidad vasculares.
S Coagulacin y sepsis: la IL1, la IL6 y el TNF
activan el sistema de coagulacin a travs del fac-
tor tisular, que favorece la produccin de trom-
bina, e inhiben la fibrinlisis. La trombina contri-
buye a estimular mltiples vas inflamatorias que
producen dao endotelial difuso, favoreciendo la
trombosis microvascular. En condiciones norma-
les la protena C activada (PCA) favorece la fibri-
nlisis, inhibe la trombosis y reduce la inflama-
cin; sin embargo, en el paciente sptico los
niveles de PCA estn reducidos en respuesta al
dao endotelial.
S Funcin neuroendocrina: la IL1, el TNF, el
xido ntrico y los radicales libres deterioran la ca-
dena respiratoria mitocondrial, favoreciendo la
obtencin de energa a travs de metabolismo
anaerbico. Tambin se observa una depresin en
las funciones tiroidea y adrenal, y en la resistencia
a la insulina.
S Apoptosis: tambin llamada muerte celular pro-
gramada, en la que es posible observar la muerte
especfica de cierto grupo de clulas infectadas.
En resumen, esta batalla entre fuerzas proinflamatorias
y antiinflamatorias produce una alteracin multisist-
mica que abarca el incremento en la permeabilidad vas-
cular con fuga de protenas plasmticas y neutrfilos
activados hacia el espacio extravascular, alteracin en
el tono y autorregulacin microvasculares, microtrom-
bosis y metabolismo anaerbico, que finalmente condi-
cionan disfuncin celular, falla orgnica mltiple, esta-
do de choque y muerte.

Falla orgnica especfica
1. Pulmonar: es la falla ms frecuente. Casi todos
los pacientes desarrollan sndrome de insuficien-
cia respiratoria aguda, definido como la relacin
PaO2/ FIO2 < 200 e infiltrado bilateral pulmonar.
Hay hipoxemia severa, taquipnea, acidosis respi-
ratoria, incremento en el trabajo respiratorio y cia-
nosis. La mayora de los pacientes con sepsis se-
vera requieren ventilacin mecnica.
2. Circulatoria: la hipotensin arterial y la taquicar-
dia son caractersticas comunes. Adems, se ob-
servan alteraciones del ritmo, como taquicardias
supraventriculares, extrasstoles ventriculares e
inclusive cambios isqumicos. Al inicio del cua-
dro se evidencia una fase hiperdinmica, que se
caracteriza por vasodilatacin importante, junto
con depresin y dilatacin miocrdicas. Es fre-
cuente observar gastos cardiacos elevados con re-
sistencias vasculares muy disminuidas. Hay evi-
dencias de dao en la clula miocrdica, ya que se
detectan niveles elevados de troponina. La presen-
cia de fases hipodinmicas son de mal pronstico.
3. Renal: hasta 80% de los pacientes spticos desa-
rrollan oliguria transitoria, pero por fortuna pocos
desarrollan insuficiencia renal franca. Hasta 5%
requieren terapia de reemplazo (dilisis y filtra-
cin). Se puede observar un incremento en los ni-
veles de azoados.
4. Coagulopata: todos los pacientes tienen altera-
dos los factores de coagulacin y anticoagulacin.
Los productos de degradacin de fibrina y dme-
roD estn elevados, puede haber trombocitope-
nia y prolongacin de TP, TTP y TT, y reduccin
de fibringeno, protena C activada y trombomo-
dulina, as como evidencia de esquistocitos. Es
posible observar coagulacin intravascular dise-
minada (CID) entre 10 y 20% de los casos, la cual
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
es de mal pronstico.
5. Gastrointestinal: el intestino es uno de los prime-
ros rganos que sufre por el estado de hipoperfu-
sin, lo cual explica los eventos de leo, sangrado
del tubo digestivo y translocacin bacteriana a tra-
vs de ste. En estados de hipotensin severa es
posible observar lesin hepatocelular, la cual se
confirma con el incremento de enzimas hepticas,
fosfatasa alcalina y bilirrubinas.
6. Acidosis metablica: indica un metabolismo
anaerbico, con una causa multifactorial, que va
desde el desequilibrio entre el aporte (DO2) y el
consumo de oxgeno (VO2) caracterstico de estos
Anestesia en el paciente en estado crtico I 515
pacientes hasta una mala distribucin del gasto
cardiaco por disfuncin microvascular tisular y
alteracin en el aprovechamiento del oxgeno a ni-
vel mitocondrial.
7. Sistema nervioso central: puede haber alteracin
del estado cognitivo. Es una manifestacin tarda
del paciente sptico.
Diagnstico
El paciente sptico representa una emergencia mdica,
por lo que la rapidez del diagnstico y el tratamiento
mejorarn el pronstico. El diagnstico ha sido clnico
durante aos, pero recientemente se agregaron nuevos
signos, sntomas y pruebas bioqumicas, con el fin de
mejorar la precisin y rapidez del diagnstico.
Los criterios actuales para el diagnstico de sepsis se
dividen en variables generales, inflamatorias, hemodi-
nmicas, de disfuncin orgnica y de perfusin tisular.
1. Generales: fiebre (> 38.3 _C) o hipotermia (< de
36 _C), frecuencia cardiaca > de 90 x, taquipnea,
estado mental alterado, hiperglucemia (> 120 mg/
dL) sin ser diabtico, edema significativo o balan-
ce de lquidos positivo mayor de 20 mL/kg.
2. Inflamatorios: leucocitosis (> 12 000 m/L) o leu-
copenia (< 4 000 m/L), o bandas (> 10%); protena
C reactiva plasmtica (PCR) > 2 desviacin estan-
dard (ds) de su valor normal; y procalcitonina
plasmtica > 2 (ds) de su valor normal.
3. Hemodinmicos: PAS < 90 mmHg, PAM < 70
mmHg, PAS < 40 mmHg del valor basal, satura-
cin venosa mixta (SvO2) > 70% e ndice cardiaco
(IC) > 3.5 L/min/m2.
4. De disfuncin orgnica: hipoxemia arterial
(PaO2/FIO2 < 300 mmHg), oliguria aguda (< 0.5
mL/kg/h por ms de dos horas), aumento de la
creatinina srica > 0.5 mg/dL, alteracin en l coa-
gulacin (INR > 1.5 o TTP > 60 s), leo, tromboci-
topenia (< 100 000 mL) e hiperbilirrubinemia (BT
> 4 mg/dL)
5. De perfusin tisular: hiperlactatemia (> 1 mmol/
L), disminucin en el llenado capilar o piel mo-
teada.
Tratamiento
La evaluacin inicial tiene el fin de valorar el ABC (va
area, ventilacin y circulacin); posteriormente es in-
dispensable cubrir las siguientes reas: reanimacin con
516 El ABC de la anestesia
lquidos, terapia antimicrobiana, uso de inotrpicos y
vasopresores, monitoreo invasivo y no invasivo, terapia
especfica y terapia de soporte.
1. Reanimacin con lquidos: el objetivo es la rpi-
da expansin del volumen intravascular. Hay evi-
dencias claras de que la reanimacin agresiva con
lquidos en el paciente sptico mejora su pronsti-
co. En ausencia de monitoreo invasivo para valo-
rar la reanimacin se debe tratar de alcanzar metas
clnicas, por ejemplo, FC > 90 x, PAS > 90
mmHg, PAM > 60 a 65 mmHg y gasto urinario >
0.5 mL/kg/h. Hay que tener presente que estos da-
tos pueden infraestimar los verdaderos requeri-
mientos del paciente. Se sugieren entre 500 y
1 000 mL de cristaloides o entre 300 y 500 mL de
coloides en 30 min y continuar con la infusin has-
ta alcanzar metas clnicas. Si estas metas no pue-
den ser alcanzadas, se deber considerar el uso de
vasopresores e inotrpicos.
2. Terapia antimicrobiana: se recomienda admi-
nistrar un antibitico emprico de amplio espectro
bacteriano que cubra 100% de los patgenos sos-
pechados en los primeros 30 min del diagnstico
de sepsis, empezando con rangos teraputicos al-
tos; el rgimen se ajustar durante las primeras 48
h. Hay que obtener cultivos previamente al inicio
de la terapia antimicrobiana.
3. Uso de inotrpicos y vasopresores: si la hipoten-
sin arterial y los datos de hipoperfusin tisular
persisten despus de una reanimacin apropiada
de lquidos, hay que considerar el uso de vasopre-
sores. La norepinefrina y la dopamina han sido
ampliamente utilizadas como vasopresores de pri-
mera lnea, tratando de alcanzar una adecuada
PAM que favorezca la perfusin tisular; sin em-
bargo, con la norepinefrina se han obtenido mejo-
res resultados. La vasopresina es un potente vaso-
presor que se puede asociar con la norepinefrina
en los casos de choque sptico resistente a cateco-
laminas. Entre los inotrpicos est la dobutamina,
que es una opcin cuando, pese a haber alcanzado
una adecuada PAM mediante la administracin de
lquidos y vasopresores, hay evidencia de datos de
hipoperfusin tisular y de un ndice cardiaco dis-
minuido o cuando la SvO2 es menor de 70%. La
milrinona es un inotrpico que puede ser alternado
en caso de que la respuesta a la dobutamina sea su-
bptima. La meta de los inotrpicos es tratar de al-
canzar un gasto cardiaco dentro de rangos norma-
les. No se recomienda alcanzar gastos cardiacos
supranormales.
(Captulo 25)
4. Monitoreo invasivo y no invasivo: en estos pa-
cientes se recomienda monitorear continuamente
la presin arterial, la saturacin de oxgeno, la
SVO2, el electrocardiograma y el gasto urinario en
una UCI. Si la reanimacin con volumen excedi
los 2 L y el paciente requiere el uso de vasopreso-
res en altas dosis o durante un periodo prolongado,
se debe considerar la colocacin de catteres intra-
vasculares (venoso central y arterial) con el obje-
tivo de monitorear la PVC y la presin arterial in-
vasiva continua, adems de obtener muestras de
sangre para estudios. Hay que tratar de mantener
una PVC > 8 mmHg (o de 12 mmHg si est en
AMV). Una gasometra de la muestra tomada a
travs del catter venoso central permite valorar la
SvO2. Una SvO2 menor de 70% despus de la ad-
ministracin apropiada de lquidos, hemoderiva-
dos y vasopresores es indicativa de un bajo gasto
cardiaco, el cual requiere soporte de inotrpicos
(dobutamina). El catter de flotacin pulmonar
(SwanGanz) no se recomienda como parte del
uso rutinario en todos los pacientes con sepsis se-
vera. Sin embargo, se debe considerar en los casos
en los que hay una respuesta clnica subptima a
pesar de la reanimacin apropiada de lquido, si
hay sospecha clnica de sobrecarga de volumen o
si el paciente tiene un deterioro de la funcin car-
diaca. El objetivo es tratar de mantener una pre-
sin en cua pulmonar (PCP) de 12 a 15 mmHg.
5. Terapia especfica: la administracin de protena C
recombinante humanaactivada ha demostrado una
reduccin absoluta de 7.4% de la mortalidad entre
los pacientes con dos o ms rganos disfuncionales
y de 1.7% en los pacientes con un solo rgano dis-
funcional. La inmunoglobulina intravenosa se debe
considerar en los pacientes con sndrome de choque
txico estreptoccico. Las dosis inmunosupresoras
de corticosteroides estn contraindicadas en los pa-
cientes con sepsis severa o choque sptico.
6. Terapia de soporte:
a. La terapia renal de reemplazo (dilisis) est in-
dicada en pacientes con sepsis severa y choque
sptico con falla renal.
b. La terapia de insulina para tratar de mantener
niveles de glucosa srica de 150 mg/dL es ben-
fica en los pacientes con sepsis severa.
c. La administracin de esteroides (hidrocortiso-
na) est indicada en el choque sptico nica-
mente en los pacientes con escasa respuesta al
apoyo con lquidos y vasopresores.
d. La intubacin endotraqueal y el apoyo de venti-
lacin mecnica con medidas protectoras del

pulmn se debe considerar en forma temprana en
todos los pacientes con sepsis y falla orgnica.
e. La nutricin enteral y parenteral se debe consi-
derar despus de las primeras 24 h del ingreso
del paciente.
f. La administracin de bicarbonato para el mane-
jo de acidosis metablica asociada con sepsis
NO est indicada.
g. La hemotransfusin se indica cuando la Hb est
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ciales, como cardiopata isqumica, hipoxemia
severa, hemorragia aguda y acidosis lctica.
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fase aguda.
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& Wilkins, 2009:855892.
28. Landry DW, Oliver JA: Mechanism of disease: the patho-
genesis of vasodilatory shock. N Engl J Med 2001;345(8):
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29. Bernard GR et al.: Efficacy and safety of recombinant hu-
man activated protein C for severe sepsis. N Engl J Med
2001;344(10):699709.
518 El ABC de la anestesia (Captulo 25)
 Captulo 26
Anestesia en el paciente en estado crtico II
Roberto Guzmn Nuques, Francisco Jos Ramrez Flores

SNDROME DE INSUFICIENCIA De todos ellos, la sepsis es el factor de riesgo de ms

RESPIRATORIA AGUDA
El sndrome de insuficiencia respiratoria aguda (SIRA)
es un sndrome clnico que se caracteriza por edema pul-
monar no cardiognico, hipoxemia severa e insuficien-
cia respiratoria. Aunque Ashbaugh lo describi en
1967, ya se haban observado casos en la Primera Gue-
rra Mundial. En 1994 el Comit de la Conferencia Ame-
ricana Europea de SIRA defini:
alta prevalencia para el desarrollo de LPA/SIRA (30 a
50%). Hay factores propios del paciente que pueden in-
crementar la predisposicin a SIRA, como edad avan-
zada, enfermedades crnicodegenerativas (enfermedad
pulmonar obstructiva crnica), cardiopulmonares, he-
matolgicas y reumatolgicas, as como las hepatopatas
y el abuso crnico del consumo de alcohol y drogas.
Fisiopatologa y caractersticas
clnicas y radiolgicas

S Hay lesin pulmonar aguda (LPA) cuando el ndi-
ce de oxigenacin PaO2/FiO2 es menor de 300
mmHg y equivale a hipoxemia.
S Hay SIRA cuando la relacin PaO2/FIO2 es menor
de 200 mmHg, que equivale a hipoxemia severa,
adems de la presencia de infiltrados pulmonares
bilaterales con una presin de oclusin/cua pul-
monar (PCP) menor de 18 mmHg.
Dichos factores de riesgo condicionan la activacin de
los neutrfilos en la circulacin pulmonar, liberando
mediadores inflamatorios, como radicales libres, citoci-
nas, leucotrienos, factor de necrosis tumoral, inmuno-
globulinas, activacin del complemento y sustancias
vasoactivas, que producen en el pulmn importantes
cambios anatomopatolgicos que se pueden dividir en
fases exudativa, fibroproliferativa y fibrtica.

a. Exudativa o aguda: se observa en las primeras 48

h de la enfermedad. Se caracteriza por un dao en
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Epidemiologa

La mortalidad aproximada es de 30%, puede llegar a ser Cuadro 261. Factores para SIRA
de hasta 58% y en general es secundaria a sepsis y FOM.
Pulmonar Extrapulmonar
Neumona Sepsis
Etiologa Aspiracin Trauma
Contusin pulmonar Transfusin
Este sndrome es desencadenado por una serie de facto- Embolismo graso Sobredosis por frmacos
res de riesgo que pueden ser de origen pulmonar o extra- Lesin por inhalacin Pancreatitis aguda
pulmonar (cuadro 261). Casi ahogamiento Bypass cardiopulmonar

519
520 El ABC de la anestesia
el epitelio alveolar y en el endotelio del capilar
pulmonar, lo cual incrementa la permeabilidad de
ambos al paso de lquido inflamatorio proteinceo
y componentes celulares hacia el intersticio y los
alveolos, condicionando la destruccin de surfac-
tante y neumocitos tipos I y II. En el microscopio
se observa engrosamiento y edema de las paredes
alveolares, los alveolos colapsados e inundados de
material inflamatorio, la presencia de membranas
hialinas, el intersticio engrosado y rgido, y la
obliteracin de capilares pulmonares, que generan
el incremento de la presin pulmonar.
Desde el punto de vista clnico, hay una des-
compensacin respiratoria aguda, el paciente est
extremadamente hipoxmico, con taquipnea, dis-
tensibilidad pulmonar reducida con un importante
incremento en el trabajo respiratorio; adems, es
refractario al tratamiento con oxgeno suplemen-
tario, debido a la presencia de cortocircuitos (Qs/
Qt) y alteraciones ventilacinperfusin; hay es-
tertores abundantes en ambos campos pulmonares
y disminucin de la capacidad residual funcional
y del espacio muerto. En el ventilador mecnico se
observa un incremento en la presin pico y en la
presin meseta (plateau) y una disminucin im-
portante en la distensibilidad esttica medida; la
curva presin/volumen tiende a hacerse horizontal.
Desde el punto de vista radiolgico, los hallaz-
gos son indistinguibles del edema pulmonar agu-
do de tipo cardiognico. Hay infiltrados bilatera-
les difusos que pueden ser en parche o asimtricos
y puede haber derrame pleural. La TAC muestra
cambios predominantes en zonas dependientes del
pulmn; sin embargo, las reas no dependientes tam-
bin presentan cambios inflamatorios importantes.
b. Fibroproliferativa o subaguda: si el SIRA no se
resuelve en los primeros das es probable observar
esta fase entre los das 7 y 21 del inicio del cuadro.
Se caracteriza microscpicamente por una alveo-
litis fibrosante en la que se evidencia la presencia
de colgeno y fibroblastos en las paredes y ductos
alveolares con edema y engrosamiento importan-
te. Clnica y radiolgicamente se observa persis-
tencia de los cambios observados en la fase previa.
c. Fibrtica: esta fase ocurre despus de la tercera o
cuarta semanas del inicio del cuadro. Se caracte-
riza por un severo dao alveolar difuso; se obser-
van diversos grados de fibrosis extensa y prdida
importante del parnquima pulmonar, capilares
trombosados, alveolos colapsados y paredes al-
veolares no distensibles, con incapacidad para el
intercambio gaseoso.
(Captulo 26)
Clnicamente hay hipoxemia severa, hipercarbia y aci-
dosis respiratoria y metablica.
En las radiografas se evidencian quistes y bulas que
predisponen al paciente a neumotrax. Es una etapa ter-
minal del proceso y de mal pronstico.
Fase de resolucin
El edema alveolar se resuelve por la activacin del
transporte de sodio (Na) y cloro desde los espacios a-
reos distales dentro del intersticio pulmonar. La clula
epitelial alveolar tipo II es la progenitora para la reepiteli-
zacin del epitelio alveolar denudado. Esta proliferacin
es controlada por factores de crecimiento epitelial, in-
cluidos los factores de crecimiento de queratinocitos y
hepatocitos. Se cree que la apoptosis es el mecanismo
ms importante para la eliminacin de neutrfilos a par-
tir de los sitios de inflamacin.
Tratamiento
Las medidas generales estn encaminadas a mantener al
paciente dentro de rangos hemodinmicos estables con
lquidos y frmacos vasoactivos, tratando de conservar
una adecuada perfusin tisular. Adems, son indispen-
sables el tratamiento agresivo de la causa que desenca-
den el cuadro, la prevencin o el tratamiento temprano
de infecciones nosocomiales, el inicio temprano de so-
porte nutricional tratando de utilizar la va enteral siem-
pre que sea factible, la prevencin de sangrado GI y de
tromboembolismo, y el uso de broncodilatadores. El
uso de esteroides ha sido controversial y an contina
en investigacin. Hay varios estudios aislados que han
demostrado ciertos beneficios cuando se utilizan en for-
ma temprana y otros exclusivamente en la fase fibropro-
liferativa; sin embargo, se han descrito efectos colatera-
les, como miopatas y el incremento de infecciones.
La AMV para el tratamiento de estos pacientes es
fundamental, ya que con ella se trata de alcanzar metas
especficas; se ha demostrado que la AMV puede daar
an ms el pulmn previamente lesionado, por lo que no
es deseable tratar de lograr inicialmente parmetros ga-
somtricos dentro de rangos normales. Entre las reco-
mendaciones sugeridas estn:
S Estrategia protectora pulmonar que utilice un vo-
lumen corriente (VC) de 6 mL/kg de peso ideal.
S Presin meseta (plateau) < 30 cmH2O; si esto no
se logra, habr que considerar una reduccin del
volumen corriente (VC).

S Hipercapnia permisiva, que permita un pH > 7.2
siempre y cuando no haya hipertensin endocra-
neal. Los estudios del ARDSNet recomiendan
mantener una PaCO2 menor de 50 mmHg.
S Maniobras de reclutamiento pulmonar, con la fi-
nalidad de abrir unidades alveolares colapsadas.
S Aplicacin de PEEP (presin positiva al final de
la espiracin), para reclutar y estabilizar las unida-
des alveolares colapsadas, incrementar la capaci-
dad residual funcional (CRF) y redistribuir el ex-
ceso de agua hacia el espacio intersticial. Hay
varias opiniones acerca de la PEEP ptima. En ge-
neral hay que tratar de mantener el nivel de PEEP
por arriba del punto de inflexin inferior en la cur-
va presinvolumen. Recientemente se demostr
que no hay diferencia en la mortalidad si se utili-
zan niveles de PEEP muy elevados, en compara-
cin con niveles ms bajos, por lo que se puede
considerar el inicio con un VC de 6 mL/kg una
PEEP entre 8 y 10 cmH2O previa a las maniobras
de reclutamiento, teniendo como meta el logro de
una SATO2 entre 88 y 92% con un aporte de FIO2
menor de 60%, para evitar toxicidad por oxgeno.
S Sedacin, y en ocasiones incluso relajacin mus-
cular, para tratar de conseguir una mejor interac-
cin con el ventilador.
S En los casos de hipoxemia refractaria hay que con-
siderar la ventilacin en posicin prona y el uso de
xido ntrico, o bien modos alternativos de ventila-
cin controlada por presin, ventilacin bilevel,
ventilacin lquida, reemplazo de surfactante, ven-
tilacin de alta frecuencia y oxigenacin extracor-
prea.
Complicaciones
La AMV y el PEEP no son inocuos, ya que tambin pue-
den producir una sobredistensin de las unidades alveo-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
lares por una excesiva presin o volumen aportados (ba-
rotrauma y volutrauma).
Adems, la apertura y el cierre repetitivo de unidades
alveolares rgidas, colapsadas, fibrticas y sin surfac-
tante (atelectrauma) condicionan la liberacin de ms
citocinas inflamatorias, perpetuando el dao pulmonar
con la destruccin final de las unidades alveolares, lo
cual se conoce con el nombre de lesin pulmonar aso-
ciada a ventilador (VILI). Tambin hay que considerar
que la AMV reduce el gasto cardiaco y que en los pa-
cientes que se encuentran con deplecin de volumen
este efecto puede ser intenso, condicionando hipoperfu-
sin sistmica.
Anestesia en el paciente en estado crtico II 521
ALTERACIN EN EL EQUILIBRIO
CIDOBASE
Introduccin
Todos los procesos metablicos que ocurren en el orga-
nismo producen cidos. El catabolismo de la glucosa y
los cidos grasos produce dixido de carbono (CO2),
que es la mayor fuente de cido en el organismo. Cuando
el CO2 reacciona con el agua produce hasta 12 500 mEq
de H+ (ion hidrgeno) al da. La concentracin plasm-
tica normal de H+ es de aproximadamente 40 nanoEq/L.
Los iones H+ son pequeos y muy reactivos, lo cual
les permite reaccionar con la porcin negativa de diver-
sas molculas, especialmente protenas. Cuando hay un
cambio en la concentracin de H+ (incremento o dismi-
nucin) la funcin de las protenas se puede alterar, por
lo que es necesario que la concentracin plasmtica de
H+ se encuentre dentro de rangos normales, para mante-
ner un funcionamiento celular normal, ya que las peque-
as fluctuaciones generan importantes alteraciones en-
zimticas celulares.
Existen sistemas amortiguadores (buffers) extracelu-
lares e intracelulares que regulan la concentracin de los
H+, sea capturndolos o liberndolos, para prevenir
cambios en su concentracin y mantener la homeostasis
en el organismo. Estos sistemas son el sistema bicarbo-
nato/cido carbnico (HCO3/H2CO3), que es el ms
importante, el sistema de hemoglobina, el sistema de
fosfatos y el sistema de amonio. El pH de una solucin
se define con la siguiente relacin:
pH = log (H+)
En ella se expresa el logaritmo negativo de la concentra-
cin de iones de H+. El pH normal se encuentra entre
7.35 y 7.45 y vara de forma inversa a la concentracin
de H+, es decir, un aumento en la concentracin de H+
reduce el pH (acidosis) y un descenso de H+ eleva el pH
(alcalosis).
El equilibrio cidobase se refiere, entonces, a los
cambios en la concentracin del ion hidrgeno (H+) en
el lquido extracelular. Cuando hay un incremento en
los H+ plasmtico, el sistema de amortiguacin HCO3/
H2CO3 capta el exceso de H+ mediante una reaccin:
(H+) + HCO3 H2CO3 CO2 + H2O
Ello permite la eliminacin del exceso de H+ a travs del
pulmn como CO2 y agua, y a travs del rin, que reab-
sorbe HCO3 y elimina H+. Si los sistemas de amortigua-
522 El ABC de la anestesia
cin fallaran, no habra un control de la concentracin
plasmtica de los hidrogeniones, por lo que ocurriran
alteraciones drsticas en el funcionamiento celular.
En general el pH, arterial est determinado por la
concentracin de HCO3 y CO2 plasmticos. Existen al-
teraciones en el equilibrio cidobase que se clasifican
dependiendo de la anormalidad primaria relacionada con
la concentracin plasmtica de HCO3 o la del PaCO2
(presin parcial arterial de CO2), o de ambos. El diagns-
tico inicial se hace a travs de una gasometra arterial. Es
as que estas alteraciones se pueden clasificar en:
S Acidosis metablica (AcM) (pHHCO3). Des-
de el punto de vista gasomtrico, se caracteriza por
la disminucin del pH y del HCO3 sricos. Se
observa generalmente cuando hay un incremento
en la eliminacin del bicarbonato o un incremento
en la produccin de H+. El clculo del anion gap s-
rico (AG) permite sospechar la causa que propici
el problema. El AG es la diferencia entre los anio-
nes y los cationes no medidos y su rango normal es
de 8 a 12 mEq/L. Puede haber acidosis metablica
con AG normal o elevado. El AG se puede calcular
mediante la siguiente frmula:
AG = (Na+) (Cl) + (HCO3)
En la AcM con AG elevado por lo general hay un
incremento en la produccin de cidos o en su eli-
minacin; es caracterstico de la acidosis lctica,
la insuficiencia renal, la cetoacidosis diabtica y
la intoxicacin por etanol, por salicilatos y meta-
nol. En la AcM con AG normal por lo general hay
una disminucin en el bicarbonato srico secun-
dario a un incremento en su eliminacin o un dete-
rioro en su reabsorcin renal, que se observa en la
acidosis tubular renal (tipo I al IV), la diarrea, la
hiperalimentacin y las fstulas biliares o pancre-
ticas. Hay que tener en cuenta que el valor del AG
se puede alterar en casos de hipoalbuminemia o
hipofosfatemia.
S Acidosis respiratoria (AR) (pHPaCO2). Se
caracteriza por una disminucin en el pH y un in-
cremento en la PaCO2. La etiologa es diversa,
pero todas ellas condicionan que el aparato respi-
ratorio se vuelva ineficaz para la eliminacin del
CO2. Las causas ms frecuentes pueden ser la de-
presin del SNC por frmacos, el trauma cerebral,
las enfermedades neuromusculares como miaste-
nia gravis, ttanos, enfermedad de GuillainBarr,
botulismo y lesin espinal cervical, las enfer-
medades respiratorias como neumona, asma
(Captulo 26)
bronquial, EPOC, edema pulmonar, fibrosis pul-
monar y neumonitis, la obstruccin de la va a-
rea como la presencia de cuerpo extrao, bron-
coespasmo y laringoespasmo, y las alteraciones
mecnicas de la pared torcica.
S Alcalosis metablica (AlM): (pHHCO3). Se
caracteriza por el incremento del pH y el HCO3.
En general ocurre por la prdida de aniones (Cl)
y muy rara vez por el incremento de cationes. Hay
dos tipos:
1. La AlM sensible al cloro (Cl), que se observa
con la prdida temporal de Cl. En estos casos
el Cl urinario es menor de 20 mmol/L. Entre
las causas que la generan estn los vmitos, el
drenaje gstrico y la deshidratacin. Se corrige
con la administracin de lquidos y cloro, por
ejemplo, solucin fisiolgica.
2. La AlM resistente al cloro es consecuencia de
una alteracin hormonal que poco responde a la
administracin de Cl. El Cl urinario es mayor
de 20 mmol/L y se observa en casos de hipercor-
tisolismo, hiperaldosteronismo, estenosis grave
de la arterial renal y terapia con bicarbonato.
S Alcalosis respiratoria (AlR) (pHpaCO2). Se
caracteriza por un incremento del pH con disminu-
cin de la PaCO2. Es la causa ms comn de las alte-
raciones cidobase. Al tratar de compensar su pato-
loga intrnseca, el paciente incrementa su frecuencia
respiratoria y, por ende, la eliminacin de CO2; en
pacientes crticos indica un mal pronstico. Es posi-
ble observarlo en casos de hipoxemia (por insufi-
ciencia respiratoria y cardiaca, y anemia), estimula-
cin del centro respiratorio (embarazo, enfermedad
del sistema nervioso central y heptica, sepsis y dro-
gas) y enfermedad pulmonar (neumona, enfer-
medad intersticial y embolia pulmonar).
Compensaciones
Cada una de estas alteraciones est seguida de un pro-
ceso de compensacin por parte del organismo, es decir,
cuando el HCO3 disminuye, el CO2 tambin se reduce
por un incremento en su eliminacin (taquipnea); de
igual manera, cuando el CO2 se incrementa el HCO3
aumenta por una reduccin en su eliminacin renal.
Tambin hay que considerar que puede haber alteracio-
nes cidobase mixtas, es decir, acidosis respiratoria
asociada a acidosis metablica o una acidosis asociada
con alcalosis. Es por este motivo que en ocasiones el
diagnstico puede ser complejo, al igual que el trata-
miento (cuadro 262).

Cuadro 262.
Alteracin Compensacin
Acidosis metablica PaCO2 de 1 a 1.5 veces la del
HCO3
Alcalosis metablica PaCO2 de 0.25 a 1 vez el del
HCO3
Acidosis respiratoria HCO3 1mmol/L por cada 10
mmHg de PaCO2
Acidosis respiratoria HCO3 4mmol/L por cada 10
crnica mmHg de PaCO2
Alcalosis respiratoria HCO3 13 mmol/L por cada 10
mmHg de PaCO2
Alcalosis respiratoria HCO3 25 mmol/L por cada 10
crnica mmHg de PaCO2
Tratamiento
El tratamiento est dirigido a identificar y tratar la causa
que inici el cuadro clnico, corregir los electrlitos,
hacer una valoracin y aplicar el ABC. Quiz el orga-
nismo de los pacientes con problemas respiratorios se-
veros no pueda compensar de manera apropiada el dese-
quilibrio cidobase, por lo que en ocasiones se
requiere el apoyo de AMV. En los casos de acidosis me-
tablica con anion gap elevado se indica la administra-
cin de bicarbonato cuando el pH es < 7.0; sin embargo,
esto es muy controversial ya que se demostr que el
HCO3 favorece y empeora la acidosis intracelular, lo
cual deteriora an ms la funcin cardiovascular. El bi-
carbonato slo estara indicado en los casos de acidosis
metablica con anion gap normal.
ALTERACIONES EN LQUIDOS
Y ELECTRLITOS
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Introduccin
Entre 50 y 60% del peso corporal total de una persona
normal est representado por agua, la cual se encuentra
distribuida entre los espacios extracelular (EExt) e
intracelular (EInt). El agua se difunde libremente entre
estos dos espacios siguiendo un gradiente de concentra-
cin producido por solutos. El principal soluto en el
EInt es el potasio (K) y en el EExt es el Na. Aproxima-
damente dos tercios del agua corporal total (ACT) se
encuentran en el EInt y el tercio restante en el EExt. La
relacin entre el agua y los solutos es ntima a tal punto
Anestesia en el paciente en estado crtico II 523
que la cantidad de agua que se encuentre en un espacio
dado depender de la cantidad de solutos que haya en di-
cho espacio.
A su vez, el EExt est dividido en el espacio intersti-
cial y el espacio intravascular. La distribucin de agua
entre estos espacios es compleja; sin embargo, en condi-
ciones normales la cantidad de agua en el espacio inters-
ticial es escasa, a menos que exista alguna condicin
patolgica que incremente su volumen (edema).
Las alteraciones entre los lquidos y los electrlitos
son muy frecuentes en los pacientes en estado crtico.
Hiponatremia (Na)
Se define como la concentracin de Na srica < 134
mEq/L. Se observa en 2.5% de los pacientes ingresados
en la UCI. Est relacionada con diversas alteraciones de
tipo respiratorio, neurolgico, endocrino y renal, y pue-
de condicionar una importante morbilidad en caso de
que no se corrija. Los sntomas se relacionan con edema
cerebral e incluyen cefalea, nusea y letargo, pero a ve-
ces pueden llegar a convulsiones y coma. Por lo general,
en la hiponatremia existe una disminucin en la concen-
tracin sangunea de Na secundario a un exceso de agua,
que por alguna razn fisiolgica o patolgica el orga-
nismo no puede excretar en forma eficaz.
La hiponatremia se pueden clasificar, dependiendo
de la osmolaridad plasmtica (282 a 292 mOsm/L), en
normoosmolar, hiperosmolar e hipoosmolar.
La hiponatremia normoosmolar o isotnica (Na os-
molaridad normal) se puede detectar cuando grandes
volmenes de solucin isotnica que no contienen sal se
han administrado de manera iatrognica (manitol y gli-
cina). Tambin se la puede observar en pacientes con
severa hiperlipidemia o hiperproteinemias. La hipona-
tremia hiperosmolar o hipertnica (Na osmolaridad )
se observa en presencia de hiperglucemia no cetsica,
o con la administracin de manitol y glucosa. La hipo-
natremia hipoosmolar o hipotnica (Na osmolaridad
) es la ms frecuente y es causada en la mayora de las
ocasiones por una liberacin incrementada de ADH
(hormona antidiurtica). Con base en el estado de volu-
men que tenga el paciente, la hiponatremia hipoosmolar
se divide en hipervolmica, normovolmica e hipovol-
mica. El estado de volumen se podra inferir en forma
clnica o en forma invasiva a travs de un catter central
(pvc/pcp).
a. En la hiponatremia hipoosmolar hipervolmica
hay un incremento excesivo de agua. La presencia
de edema es caracterstica del cuadro clnico. Se
524 El ABC de la anestesia
estima un exceso de agua de aproximadamente 12
a 15 L, como en la cirrosis, la insuficiencia car-
diaca congestiva (ICC) y la insuficiencia renal
(IR). La pruebas de laboratorio indican Na urina-
rio (NaU) < 10 mEq/L, elevacin de la osmolari-
dad urinaria, volumen urinario reducido y FENa
< 1%. En la IR el Na urinario es > 20 mEq/L y el
FENa es poco til.
b. En la hiponatremia hipoosmolar normovolmica
hay un incremento de agua de aproximadamente
3 a 4 L. El sndrome de secrecin inapropiada de
ADH (SIADH) es la causa ms frecuente. Se ob-
serva en casos de hipotiroidismo, insuficiencia
adrenal, cncer de pulmn, infecciones neurolgi-
cas y pulmonares, trauma, dolor y a causa del con-
sumo de neurolpticos. Las pruebas de laboratorio
indican NaU > 20 mEq/L inapropiado de la os-
molaridad urinaria (> 300 mOsm/L).
c. En la hiponatremia hipoosmolar hipovolmica
hay un dficit del agua corporal total; sin embargo,
hay una mayor prdida del Na corporal total. Cl-
nicamente puede haber sed, hipotensin postural
y sequedad de las mucosas.
Las causas renales incluyen hipoaldosteronis-
mo, uso de diurticos y nefropata ahorradora de
sal. Las causas extrarrenales incluyen diarrea, v-
mitos, sangrado y pancreatitis. Las pruebas de la-
boratorio renales indican NaU > 20 mEq/L y FENa
> 1%, y las extrarrenales indican NaU < 10 mEq/L
y FENa < 1%.
Diagnstico
Se requiere la medicin de la osmolaridad, los electrli-
tos y la creatinina sricas y urinarias, as como la de tri-
glicridos, glucosa, cido rico, protenas, BUN y corti-
sol sricos.
Tambin hay que valorar el estado de volumen del
paciente y observar evidencia de edemaascitis y enfer-
medad renal, as como calcular el exceso de agua (agua
corporal total/act = act normal x 140/Na), la osmolari-
dad (2Na + BUN/2.8 + glucosa mg/dL/18) y el FENa
(Na orina/Cr orina x Cr srico/Na srico x 100).
Tratamiento
Corregir la causa desencadenante. En la mayora de los
casos el Na se corrige con la restriccin de lquidos; sin
embargo, tambin se puede asociar el uso de diurticos.
Slo se administrar Na en los casos de sntomas neuro-
lgicos serios, teniendo como meta un Na srico de 120
(Captulo 26)
a 130 mEq/L en las primeras 24 a 48 h. La correccin
rpida puede condicionar desmielinizacin pontina.
Hipernatremia (Na)
Se define como la cantidad de Na srico mayor de 145
mEq/L. En general es hiperosmolar hipertnica y causa
deshidratacin celular. Es causada por una prdida neta
de agua o por una administracin excesiva de Na. Los
signos clnicos incluyen irritabilidad, sed, pirexia, agi-
tacin, confusin y coma, los cuales se presentan cuan-
do el incremento de Na es rpido y excede de 155 a 160
mEq/L. Con base en el estado de volumen del paciente
se divide en hipovolmica, normovolmica e hipervol-
mica.1 En la hipernatremia hipovolmica hay una re-
duccin considerable del volumen plasmtico. Esta
prdida de volumen puede ocurrir por va renal y extra-
rrenal. La prdida por va renal se caracteriza por NaU
> 20 mEq/L, volumen urinario elevado y osmolaridad
urinaria entre 300 y 600 mOsm/kg. Las causas son el
uso de diurticos y la diuresis osmtica. Cuando es ex-
trarrenal se caracteriza por NaU < 10 mEq/L, volumen
urinario reducido y osmolaridad urinaria > 600
mOsm/Kg. Las causas incluyen diarrea, vmito y prdi-
das insensibles.2 La hipernatremia normovolmica se
presenta generalmente en pacientes que desarrollan dia-
betes inspida (DI). La DI puede ser de tipo central, que
se observa en casos de lesiones del sistema nervioso
central, como trauma, ciruga, tumores y hemorragia, y
nefrognica, debida a una falta en la produccin o en la
respuesta a la ADH, que en general se observa con la ad-
ministracin de litio, anfotericina y colchicina, as
como en la hipercalcemia, la hipocalemia y el mieloma
mltiple. Se caracteriza por la presencia de poliurea (>
4 L/da), Na y osmolaridad srica elevada, osmolaridad
urinaria reducida (< 300 mOsm/kg); la prueba de depri-
vacin de agua corrobora el diagnstico.3 La hiperna-
tremia hipervolmica se puede presentar con la admi-
nistracin de solucin salina hipertnica, bicarbonato
de Na o exceso de mineralocorticoides. El NaU es > 600
mOsm/kg.
Tratamiento
En general hay que tratar la causa desencadenante y co-
rregir la hipernatremia con la administracin de solu-
ciones hipotnicas (glucosada y salina hipotnica) pre-
vio clculo del dficit de agua, valorando la diuresis y
el Na srico cada dos a cuatro h hasta llegar a un Na de
150 mEq/L. En ocasiones se han utilizado diurticos; en
algunos casos de DI se ha utilizado desmopresina.

Hipocalemia (K)
Se considera que ocurre cuando el K srico es < 3.5
mEq/L y es severa cuando el K es < 2.5 mEq/L. Los da-
tos clnicos incluyen debilidad, nusea, vmito, rabdo-
milisis, parlisis ascendente, arritmias cardiacas, hipo-
tensin e hipertensin. Los cambios en el ECG indican
depresin del ST, inversin/aplanamiento de la onda T,
QT prolongado y U prominente.
Etiologa
a. Inadecuada ingesta de K.
b. Desplazamiento intracelular de K, como en la al-
calosis metablica, por betaagonistas, insulina e
hipertiroidismo.
c. Incremento de la prdida de K por frmacos, como
diurticos y esteroides, y en hipomagnesemia, hi-
peraldosteronismo, diarrea, fstulas y vmitos.
Tratamiento
Reposicin enteral o intravenosa. Si el K es < 2 mEq/L.
hay que administrarlo a travs de un catter central a ra-
zn de 40 mEq por hora, revisando con frecuencia el K
srico. Cuando se administra K es recomendable aso-
ciarlo con magnesio.
Hipercalemia (K)
Est indicada por un K srico > 5 mEq/L; es de alto
riesgo cuando es > 6.5 mEq/L. Los datos clnicos inclu-
yen debilidad, contractura, calambres y parlisis ascen-
dente. Los cambios en el ECG muestran onda T picuda,
PR prolongado, QRS ancho, QT corto y eventualmente
bradicardia, fibrilacin ventricular o asistolia.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Etiologa
a. Incremento en el consumo de K.
b. Desplazamiento extracelular en acidosis, hiperos-
molaridad, deficiencia de insulina, rabdomilisis
y frmacos, como la succinilcolina y la digoxina.
c. Reduccin de la excrecin renal, como en IR, dfi-
cit mineralocorticoide (Addison), deficiencia de
aldosterona por frmacos (inhibidores de la enzi-
ma convertidora de angiotensina y antiinflamato-
rios no esteroideos) y deficiencia de renina.
d. Seudohipercalemia, como en la hemlisis, la
trombocitosis, la leucocitosis y las transfusiones.
Anestesia en el paciente en estado crtico II 525
Tratamiento
1. Administracin de gluconato de calcio a 10% en
dosis de 5 a 10 mL en cinco minutos.
2. Glucosa a 50% con 5 a 10 u de insulina regular.
3. Bicarbonato de sodio en mpula durante 5 min.
4. b2 adrenrgicos: albuterol nebulizado.
5. Kayexalato.
6. Hemodilisis.
Hipercalcemia (Ca)
Se presenta cuando el Ca srico es > 10.5 mg/dL o > 2.5
mmol/L. Los datos clnicos incluyen debilidad muscu-
lar, hiporreflexia, depresin, letargo, confusin, psico-
sis, coma, nusea, vmito, hipertensin, arritmias y dia-
betes inspida. En el ECG se observa un QT corto.
Etiologa
Hiperparatiroidismo primario, cncer, frmacos como
tiazidas, litio, vitamina D y teofilina, hipertiroidis-
mo, rabdomilisis, feocromocitoma e inmovilizacin
prolongada.
Tratamiento
Consiste en la hidratacin con solucin salina en dosis
de 250 a 500 mL/h, elevada excrecin con diurticos,
hemodilisis, hiperparatiroidectoma y administracin
de frmacos, como calcitonina, glucocorticoides, plica-
micina y pamidronato.
Hipocalcemia (Ca)
Se observa cuando el Ca srico es < 8.5 mg/dL o < 2
mmol/L. Los datos clnicos incluyen letargo, coma,
convulsiones generalizadas, tetania, parestesia e hipe-
rreflexia. Se presentan signos de Chvostek y Trousseau,
debilidad muscular, laringoespasmo, hipotensin, bra-
dicardia y arritmias ventriculares. El ECG muestra un
QT prolongado.
Etiologa
Se observa una disminucin de la ingesta de CA, reduc-
cin de PTH o, en su efecto, como en el hipoparatiroi-
dismo, paratiroidectoma, pancreatitis, dficit de vita-
mina D, IRC, hipomagnesemia, sepsis, rabdomilisis e
hiperfosfatemia, as como seudohipocalcemia cuando
cursa con hipoalbuminemia.
526 El ABC de la anestesia
Tratamiento
Slo si el paciente est sintomtico hay que administrar
gluconato de Ca a 10% en 10 min, seguido de infusin
continua, de preferencia a travs de catter central. Ade-
ms, es necesario corregir el dficit de otros electrlitos,
especialmente magnesio.
Hipermagnesemia (Mg)
Se presenta cuando el Mg srico es > 2.7 mg/dL o > 1.05
mmol/L. Los datos clnicos incluyen letargo, debilidad,
hiporreflexia, nusea, vmito, bradicardia e hipoten-
sin. El ECG muestra PR y QRS prolongados.
Etiologa
Puede ser iatrognica (laxantes y anticidos) y debida a
endocrinopatas, rabdomilisis y estadios finales de
insuficiencia renal.
Tratamiento
Consiste en hidratacin ms diurticos y hemodilisis
en casos de anuria. Las alteraciones cardiacas se pueden
corregir con la administracin de calcio.
Hipomagnesemia (Mg)
Se observa cuando el Mg srico es < 1.7 mg/dL o < 0.7
mmol/L. Los datos clnicos ms importantes incluyen
angina/IAM y arritmias ventriculares (torsades), hiper-
tensin, tetania y laringoespasmo. El Mg se puede
acompaar de otras alteraciones, como disminucin de
Ca, K y alcalosis metablica.
Etiologa
Incluye los siguientes elementos: ingesta inadecuada de
Mg, prdida excesiva gastrointestinal, prdida renal
(diurticos), quelacin (por el citrato del hemoderiva-
do) y redistribucin.
Tratamiento
Reemplazo intravenoso de 6 g de MgSO4 en 1 L D5W
en seis horas.
(Captulo 26)
Hiperfosfatemia (P)
Se presenta cuando el P srico es > 5 mg/dL o > 1.45
mmol/L. Con frecuencia los datos clnicos no se obser-
van; sin embargo, el rpido incremento de P condiciona
hipocalcemia y tetania, que pueden ocasionar alteracio-
nes en el sistema de conduccin cardiaco y otras carac-
tersticas relacionadas con la reduccin de Ca.
Etiologa
Hemlisis, incremento del consumo de P e incremento
de su liberacin celular, como en la acidosis respiratoria
o metablica, rabdomilisis y lisis tumoral. Se observa
una reduccin en su excrecin, como en la IRC y el hi-
poparatiroidismo.
Tratamiento
Incluye hidratacin, restriccin diettica de P y en oca-
siones dilisis; es necesario tratar la causa desencade-
nante.
Hipofosfatemia (P)
Cuando el P srico es < 2.5 mg/dL o < 0.75 mmol/L. Los
datos clnicos incluyen cardiomiopata por disminucin
en la contractilidad, funcin respiratoria alterada por
disminucin en la contractilidad diafragmtica, hemli-
sis y trombocitopenia.
Etiologa
Absorcin gastrointestinal reducida, como ocurre en la
diarrea; mala absorcin; incremento en su excrecin
urinaria, como en la alteracin tubular, la acidosis respi-
ratoria o metablica, y el hiperparatiroidismo; otros,
como en la sepsis y la alcalosis respiratoria.
Tratamiento
Requiere reemplazo intravenoso de fosfato de K de 2.5
a 5 mg/kg cada seis horas.
EDEMA PULMONAR AGUDO
Introduccin
El edema pulmonar (EP) consiste en la acumulacin ex-
cesiva de lquido en el espacio extravascular del pul-

mn, lo cual condiciona un deterioro en el intercambio
de gases, particularmente el oxgeno, y una reduccin
tanto en los volmenes como en la mecnica pulmonar.
Es una alteracin potencialmente letal y tiene una inci-
dencia de 0.2 a 7.6%.
Generalidades
La unidad alveolocapilar (Uac) es el lugar donde se
realiza el intercambio gaseoso en el pulmn. Est con-
formada por el alveolo, que est cubierto por un epitelio,
y por el capilar que lo rodea, que est tapizado por un
endotelio; en medio de ellos est el espacio intersticial.
El intercambio gaseoso se basa en la difusin del ox-
geno desde el alveolo hasta el capilar y de CO2 desde el
capilar hasta el alveolo para ser eliminado. En condicio-
nes normales cientos de mililitros de lquido salen del
capilar hacia el espacio intersticial cada da; sin em-
bargo, es removido por el sistema linftico. Cuando la
cantidad de lquido es excesiva y el sistema linftico no
puede removerlo en su totalidad, este lquido empieza
a difundirse hacia el alveolo, el cual en algn momento
inunda, deteriorando el intercambio gaseoso.
Fisiopatologa
Starling describi que existen diferentes fuerzas que fa-
vorecen el desplazamiento de lquido a travs del endo-
telio capilar pulmonar. Es as que la presin hidrosttica
que es generada por el lquido que se encuentra dentro
de la vasculatura pulmonar favorece la salida de dicho
lquido hacia el intersticio pulmonar. En cambio, la pre-
sin onctica que es generada por las protenas plasm-
ticas se opone a dicha salida de lquido. Cuando el equi-
librio entre estas dos fuerzas se pierde o existe una
alteracin en la permeabilidad del endotelio capilar pul-
monar o del epitelio alveolar se origina la predisposi-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
cin a EP. Es as que el EP se puede dividir en las si-
guientes categoras: EP por incremento de la presin
hidrosttica (PH), EP por la disminucin de la presin
onctica (PO) y EP por incremento en la permeabilidad
con dao alveolar difuso y sin l (DAD), y EP mixto,
que se asocia con un incremento de la PH y cambios en
la permeabilidad.
a. El incremento de la PH en los capilares pulmona-
res es la causa ms frecuente de EP; el ejemplo
ms comn es la insuficiencia cardiaca congesti-
va, por lo que este tipo de EP tambin puede ser
conocido como cardiognico. Sin embargo, tam-
Anestesia en el paciente en estado crtico II 527
bin es posible observarlo en los pacientes con so-
brecarga de volumen por insuficiencia renal (IR)
o en los que padecen hipertensin pulmonar aguda
(TEP) o asma bronquial, o bien por la administra-
cin excesiva de lquidos.
b. La disminucin de la PO como causa nica de EP
es rara; sin embargo, puede asociarse con el incre-
mento de la PH y de la permeabilidad vascular. Se
puede observar en pacientes en quienes se admi-
nistraron cantidades excesivas de lquidos por va
intravenosa, condicionando dilucin y, por ende,
disminucin de las protenas plasmticas; tambin
se observa en los pacientes nefrpatas o hepatpa-
tas que pierden grandes cantidades de protenas.
c. El SIRA es el ejemplo ms comn en el EP por in-
cremento en la permeabilidad con DAD, que pue-
de iniciarse por lesiones directas del epitelio al-
veolar por broncoaspiracin, inhalacin de gases
txicos, procesos infecciosos o eventos sistmicos
que produzcan liberacin de mediadores inflama-
torios, como en la sepsis, la pancreatitis, el trauma
y las transfusiones.
d. En el EP por incremento de la permeabilidad, pero
sin DAD, el ejemplo ms comn es el EP inducido
por herona, cocana o crack; la etiologa puede
estar relacionada con hipoxia y acidosis.
e. El EP mixto se debe a un incremento simultneo
de la presin hidrosttica y a alteraciones en la per-
meabilidad. Los ejemplos ms frecuentes son EP
neurognico, por reperfusin, posterior a trasplan-
te pulmonar o heptico, posterior a transfusin,
por reexpansin, posneumonectoma y por embo-
lismo de aire.
Diagnstico
La acumulacin de lquido en los espacios intersticial y
alveolar condiciona la reduccin de la distensibilidad
pulmonar (compliance) y del intercambio gaseoso. Cl-
nicamente se pueden observar disnea que se intensifi-
ca en posicin supina, hipoxemia, taquipnea, esterto-
res bilaterales, cianosis, tos e inclusive galope. En los
rayos X de los pacientes con enfermedad cardiaca hay
evidencia de cardiomegalia, redistribucin vascular
pulmonar con acumulacin de lquido a nivel de los es-
pacios perivasculares y peribronquiales, imgenes de
infiltrados intersticiales y alveolares bilaterales que
pueden ser difusos o en parches, y lneas B de Kerley.
La ecocardiografa puede mostrar alteraciones valvula-
res o en la movilidad cardiaca y disminucin en la frac-
cin de eyeccin. La medicin de la presin en cua u
oclusin pulmonar puede ayudar a diferenciar entre un
528 El ABC de la anestesia
edema pulmonar cardiognico (cua > 18 mmHg ) y
uno no cardiognico (< 18 mmHg). Hay un incremento
en la diferencia Aa, presencia de alteracin, V/Q y Qs/
Qt y disminucin de los ndices de oxigenacin.
Tratamiento
La valoracin consiste primero en la aplicacin del
ABC primario. El tratamiento est encaminado a nor-
malizar la oxigenacin y la ventilacin mediante la
administracin de presin positiva continua a travs de
ventilacin mecnica invasiva o no invasiva. El aporte
de PEEP permite reclutar y estabilizar las unidades al-
veolares colapsadas, incrementar la CRF y redistribuir
el exceso de agua hacia el espacio intersticial; reducir el
exceso de agua extravascular pulmonar mediante el ma-
nejo juicioso de lquidos y el uso de diurticos; identifi-
car y tratar la causa que desencaden el cuadro; y si es
el caso, mejorar la funcin cardiovascular con diurti-
cos, inotrpicos y vasodilatadores. Recientemente se
describi la utilidad del xido ntrico en estos pacientes,
el cual reduce la hipertensin pulmonar y la permeabili-
dad. En los pacientes con EP e insuficiencia renal se
pueden requerir hemodilisis y hemofiltracin; hay que
considerar la administracin de antibiticos en caso de
que haya un proceso infeccioso, as como el monitoreo
invasivo.
EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS
La hipertensin arterial (HA) es uno de los diagnsticos
ms frecuentes en la poblacin general. El paciente hi-
pertenso con tratamiento o sin l siempre tendr el ries-
go de desarrollar crisis hipertensiva. Hasta 90% de los
pacientes hipertensos sin tratamiento que desarrollan hi-
pertensin maligna fallecen en el primer ao por insufi-
ciencia cardiaca, enfermedad vascular cerebral o uremia.
Fisiopatologa
El dao orgnico en la hipertensin arterial se debe a la
presencia de vasculitis necrosante de los pequeos va-
sos (arteriolar), que condiciona el depsito de fibrina y
plaquetas, generando una prdida en la autorregulacin
vascular seguida de un incremento en la resistencia vas-
cular sistmica (RVS).
(Captulo 26)
Clasificacin
La crisis hipertensiva es definida por la presencia de
hipertensin arterial severa, es decir, presin arterial
diastlica (PAD) > 110 mmHg o presin arterial sist-
lica (PAS) > 180 mmHg, acompaada o no de dao a r-
gano blanco. Con base en esto, se clasifican en:
a. Emergencia hipertensiva: cuando la PAD es > 110
mmHg y existe la presencia de dao a rgano blan-
co. El tratamiento se encamina al rpido control
(entre dos y cuatro horas) del cuadro.
b. Urgencia hipertensiva: cuando la PAD es > 110
mmHg, pero no hay dao a rgano blanco. El tra-
tamiento tiene el objetivo de controlar en forma
gradual (entre 12 y 24 h) el cuadro.
Se puede decir que en la emergencia hipertensiva hay
una elevacin importante de la presin arterial que se
asocia con una alteracin de los sistemas nervioso cen-
tral, cardiopulmonar, hematolgico o renal, mientras
que en la urgencia hipertensiva hay una elevacin im-
portante de la presin arterial que condiciona un riesgo
potencial de dao a rgano blanco siempre y cuando no
se controlen las cifras tensionales.
Historia y examen fsico
Es importante conocer los antecedentes de cuadros hi-
pertensivos previos, los medicamentos antihipertensi-
vos y la presencia de dao orgnico preexistente. Aun-
que muchos pacientes con crisis hipertensivas pueden
estar asintomticos; casi 85% de ellos tienen cefalea y
50% tienen visin borrosa; tambin se puede observan
dolor y opresin precordial, nusea, vmito, confusin
e inclusive dficit neurolgico motor y sensitivo foca-
les. El examen fsico debe buscar la presencia de retino-
pata; se debe llevar a cabo un examen exhaustivo de los
sistemas cardiovascular, pulmonar, renal, neurolgico
y hematolgico. Se requieren exmenes de laboratorio
de sangre y orina, entre los que se incluyen biometra
hemtica, electrlitos, qumica sangunea, catecolami-
nas, enzimas cardiacas, BNP, creatinina y BUN sricos,
frotis de sangre, uroanlisis con sedimento y estudios de
gabinete (ECG, rayos X de trax y ecocardiograma).
La emergencia hipertensiva se puede acompaar de
encefalopata hipertensiva, hemorragia o isquemia cere-
brales, insuficiencia renal oligrica aguda, diseccin ar-
tica, edema pulmonar y angina o infarto del miocardio.
Tratamiento
Los pacientes con emergencia hipertensiva son de alto
riesgo, por lo que requieren ser tratados en una unidad

de cuidados intensivos. A su llegada se debe valorar el
ABCD primario, seguido de la administracin de oxge-
no, colocacin de catteres endovenosos y monitoreo
(de preferencia invasivo). Posteriormente el manejo se
dirige a la identificacin de la causa desencadenante,
para iniciar inmediatamente, y en forma agresiva, el tra-
tamiento antihipertensivo, con la finalidad de controlar
y evitar la progresin del dao a rgano blanco median-
te el uso de un frmaco intravenoso, que sea fcil de ad-
ministrar y titular, tenga una rpida y corta accin y re-
duzca la poscarga, sin olvidar los posibles efectos
colaterales. El objetivo inicial es reducir la presin arte-
rial entre 15 y 25% o alcanzar una PAM de 110 mmHg
en un lapso de dos a cuatro horas y posteriormente en
una forma ms gradual. No dude interconsultar con el
especialista relacionado con el rgano afectado.
Hay una gran variedad de frmacos que pueden ayu-
dar a alcanzar estos objetivos; los ms importantes son:
a. Nitroprusiato de Na: dosis de 0.5 a 10 mg/kg/min.
La toxicidad es rara con dosis menores de 3 mg/kg/
min durante menos de 72 h.
b. Calcioantagonistas: nicardipina en infusin con 5
a 15 mg/h (el efecto dura de una a cuatro horas) o
diltiazem en bolo de 5 a 20 mg (repetir cada 30
min; tiene una duracin de tres horas) o verapami-
lo en bolo de 1 a 5 mg en cinco minutos (dura de
30 a 60 min).
c. Betabloqueadores: el esmolol se empieza con car-
ga de 250 a 500 mg/kg, seguida de infusin de 25
mg/kg/min. El labetalol se administra en bolo de
20 mg entre dos y cinco minutos (el efecto dura de
tres a seis horas).
d. Diurticos: considerando que estos pacientes tie-
ne un reducido volumen circulante, los diurticos
slo se indican en casos de emergencia hipertensi-
va acompaada de signos de insuficiencia car-
diaca, edema pulmonar o evidencia de sobrecarga
de volumen.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
e. Fenoldopam: se usa con una carga inicial de 0.1
mg/kg/min, seguido de infusin de 0.05 a 0.1
mg/kg/min.
f. Nitratos: incluye la nitroglicerina, que se debe ad-
ministrar en infusin de 5 a 15 mg/min.
g. Inhibidor de la enzima convertidora de angioten-
sina: incluye enalapril parenteral (enalaprilat) en
dosis de 1.25 mg IV cada seis horas o captopril de
6.25 a 25 mg VO (repetir cada 30 min si es necesa-
rio).
h. Otras opciones: el diazxido, el trimetafn, la hi-
dralazina, la metildopa y la fentolamina son poco
utilizados.
Anestesia en el paciente en estado crtico II 529
En trminos generales, en las emergencias hipertensi-
vas con problemas neurolgicos se recomiendan el ni-
troprusiato y el labetalol. Ante problemas cardiovascu-
lares se recomiendan la nitroglicerina, el nitroprusiato,
el labetalol y los betabloqueadores, mientras que ante
problemas renales se recomiendan el nitroprusiato, el
labetalol y los calcioantagonistas.
INSUFICIENCIA SUPRARRENAL
Introduccin
Las glndulas suprarrenales o adrenales estn localiza-
das en la parte superior de cada rin. Cada glndula
est formada por una corteza y una mdula; en ella se
producen y secretan diferentes hormonas que son indis-
pensables para la vida. En la corteza se producen hor-
monas mineralocorticoides (aldosterona), glucocorti-
coides (cortisol y cortisona), sexuales y anablicas. En
la mdula se producen y secretan catecolaminas (epine-
frina y norepinefrina). La funcin adrenal es importante
para modular el metabolismo y la respuesta inmunita-
ria, la presin arterial, el volumen intravascular y los
electrlitos, as como las caractersticas sexuales secun-
darias. La liberacin de estas sustancias depende del eje
hipotlamohipofisarioadrenal (EHHA). Los estmu-
los, como el ritmo circadiano, y las condiciones de es-
trs hacen que el hipotlamo secrete la hormona libera-
dora de corticotropina (CRH), la cual estimula la
liberacin de la hormona adrenocorticotrpica (ACTH)
a nivel de la hipfisis. Finalmente, la ACTH circulante
estimula la glndula adrenal para la liberacin de mine-
ralocorticoides y glucocorticoides. Las catecolaminas
se producen a travs de una serie de reacciones enzimt-
icas a nivel de la mdula adrenal y tambin son regula-
das por la ACTH.
La insuficiencia adrenal o suprarrenal (IA) es una
condicin en la que existe una disminucin parcial o to-
tal de cortisol y aldosterona. Dependiendo del lugar
donde se encuentre el defecto o dao en el eje HHA se
clasifica en primaria, cuando el defecto es a nivel de la
glndula adrenal; secundaria, cuando el defecto es a ni-
vel de la hipfisis; y terciaria, cuando el defecto es a ni-
vel del hipotlamo.
a. La IA primaria, o enfermedad de Addison, es la
ms frecuente. Su etiologa es diversa e incluye
adrenalitis autoinmunitaria o idioptica, que se
observa entre 70 y 90% de los casos; adrenalitis in-
530 El ABC de la anestesia
fecciosa, principalmente por tuberculosis, pero
tambin por hongos, citomegalovirus y VIH; cncer
metastsico, en especial de mama y de pulmn; he-
morragia o infarto en casos de sepsis, anticoagulados
y estados hipercoagulables; y frmacos, como el
ketoconazol, el etomidato y la aminoglutetimida,
que interfieren en la gnesis normal de hormonas.
b. La IA secundaria y la terciaria son poco frecuentes
y se relacionan con tumores, hemorragia e infarto,
enfermedades granulomatosas y dao por radia-
cin en la va hipotlamohipfisis. La diabetes mellitus (DM) es una de las enfermedades
Diagnstico
En una crisis adrenal el paciente se presenta en estado
de choque, adems de que puede tener fiebre, debilidad,
mialgias, anorexia, nusea, dolor abdominal, hiperpig-
mentacin en la regin palmar y zonas expuestas a la luz
y la presin.
Pruebas de laboratorio
Hiponatremia, hipercalemia, eosinofilia y linfocitosis,
hipoglucemia leve, anemia normoctica o normocrmi-
ca, cortisol srico disminuido y ACTH muy elevada. La
prueba de estimulacin de ACTH confirma el diagns-
tico. El ECG puede mostrar cambios relacionados con
la hipercalemia.
Tratamiento
El manejo primordial est dirigido a tratar la hipoten-
sin arterial, la alteracin electroltica y la deficiencia
de cortisol, mientras se investiga la causa que desenca-
den el cuadro clnico. Se debe administrar rpidamen-
te solucin salina a 0.9% (de 3 a 6 L); idealmente se debe
establecer el monitoreo de la PVC para evitar sobre-
carga de volumen. La administracin de esteroides se
inicia con dexametasona en dosis de 10 mg IV o con hi-
Cuadro 263.
Dexametasona 7.5 a 30 mg/da
Hidrocortisona 200 a 300 mg/da
Metilprednisolona 40 a 80 mg/da
Prednisona 50 a 100 mg/da
(Captulo 26)
drocortisona en dosis de 100 mg IV; se contina con un
horario (cuadro 263).
La hipercalemia por lo general se corrige con la infu-
sin de lquidos y la administracin de esteroides.
ALTERACIN EN EL METABOLISMO
DE LA GLUCOSA
de mayor prevalencia en el mundo. En EUA hay aproxi-
madamente 18 millones de personas con DM, de los
cuales cada ao se hospitalizan 3.8 millones por compli-
caciones relacionadas con la enfermedad. Las emergen-
cias hiperglucmicas, como la cetoacidosis diabtica
(CD) y el sndrome hiperosmolar hiperglucmico no ce-
tsico (SHH), son causas importantes de morbilidad y
mortalidad en la UCI.
Cetoacidosis diabtica
Es una emergencia mdica que se caracteriza por hiper-
glucemia, acidosis metablica y presencia de cuerpos
cetnicos o cetosis. Se observa con frecuencia en los pa-
cientes jvenes, usualmente con diabetes tipo I. El ini-
cio del cuadro puede ser agudo o subagudo, con prdro-
mos de aproximadamente 24 h.
Fisiopatologa
Existe una deficiencia absoluta o una escasa produccin
de insulina, acompaada de una produccin excesiva de
hormonas lipolticas, como glucagn, cortisol, hormo-
na de crecimiento y catecolaminas, las cuales condicio-
nan un incremento en la produccin y liberacin de glu-
cosa por parte del hgado, generando hiperglucemia,
adems de acelerar la degradacin de cidos grasos he-
pticos que ocasiona un exceso de cuerpos cetnicos o
cetocidos (betahidroxibutiratos y acetoacetatos), lo
cual favorece la acidosis. La hiperglucemia motiva la
generacin de diuresis osmtica, que finalmente pro-
duce una deplecin importante de lquido y electrlitos.
La hipovolemia resultante deteriora la perfusin renal
y, por ende, la eliminacin de los cuerpos cetnicos e hi-
drogeniones, perpetundose el ciclo. La acidosis lctica
se puede asociar con cetoacidosis diabtica, lo cual ayu-
dara a incrementar an ms el anion gap.
Etiologa
Entre 30 y 50% de los casos de CD son precipitados por
infecciones, especialmente urinarias y respiratorias; sin

embargo, tambin puede ser precipitado por IAM, pan-
creatitis, embolia pulmonar, trauma, abuso de alcohol y
frmacos (esteroides y tiazdicos). Se ha descrito una
mortalidad < 10%.
Presentacin clnica
Se caracteriza por poliurea, polidipsia, prdida de peso,
vmito, dolor abdominal, datos de deplecin de volu-
men como hipotensin, taquicardia, extremidades
fras, mucosas secas, datos neurolgicos como letar-
go, alteracin del nivel de conciencia y problemas vi-
suales, convulsiones, respiracin de Kussmaul y olor
frutal. Se considera la presencia de CD severa cuando
el pH < 7, hay presencia de cetonas en orina y sangre,
el HCO3 < de 10 mEq/L y el anion gap > 12 mEq/L,
acompaado de estupor y coma.
Pruebas de laboratorio
Glucemia entre 250 y 600 mg/dL, presencia de cuerpos
cetnicos sricos y leucocitosis; puede haber hiperosmo-
laridad (< 320 mOsm/L), hemoconcentracin y eleva-
cin de creatinina, BUN, hiponatremia, hipercalemia,
hipofosfatemia, hipomagnesemia y acidosis lctica.
Tratamiento
El objetivo inicial consiste en la reanimacin con lqui-
dos, el control de la hiperglucemia y de la cetosis, la
reposicin de electrlitos y el control de la causa que
desencaden el cuadro. Hay que valorar el ABCD pri-
mario, oxigenar, monitorear y colocar catter endove-
noso (de preferencia central). En la fase de reanimacin
inicial hay que administrar rpidamente solucin salina
entre 1 y 2 L en las primeras dos horas y posteriormente
250 mL/h, o inclusive de 4 a 14 mL/kg/h dependiendo
del estado de hidratacin y cardiopulmonar, el cual se
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
puede inferir clnicamente o mediante la medicin de la
presin venosa central. La administracin de insulina se
debe regular, empezando con un bolo de 0.15 U/kg IV
seguido de una infusin de 0.1 U/kg/h, tratando de dis-
minuir la glucosa srica de 50 a 70 mg/dL/h. Es indis-
pensable medir con frecuencia los niveles sricos de
glucemia (cada una a dos horas), lo cual permitir regu-
lar la infusin de insulina y evitar el riesgo de hipoglu-
cemia. Cuando se alcance una glucemia de 250 mg/dL
hay que agregar una solucin glucosada a 5%, tratando
de mantener la glucemia entre 150 y 200 mg/dL. La ad-
ministracin de insulina contina hasta que la cetosis se
haya revertido.
Anestesia en el paciente en estado crtico II 531
La administracin de lquidos, insulina, glucosa y
correccin gradual de acidosis va a condicionar un des-
plazamiento intracelular del K por lo que es importante
medir sus niveles sricos frecuentemente para su co-
rreccin. Entre los criterios de resolucin de la CD in-
cluye la reduccin de glucemia < 200 mg/dL, HCO3 >
de 18 mEq/L, pH > 7. 3, anion gap < 12 mEq/L y bhi-
droxibutirato < 1 mmol/L.
Sndrome hiperosmolar
hiperglucmico no cetsico (SHH)
El sndrome hiperosmolar hiperglucmico no cetsico
(SHH) es una emergencia mdica que se caracteriza por
la presencia de osmolaridad srica > 350 mOsm/L, hi-
perglucemia > 1 000 mg/dL y sntomas neurolgicos.
Se observa con frecuencia en pacientes ancianos, que
casi siempre tienen diabetes mellitus tipo 2. El inicio del
cuadro es insidioso y los prdromos pueden durar das.
Se ha descrito una mortalidad de 20 a 50%.
Fisiopatologa
Aunque es similar a la CD, los pacientes con SHH tienen
niveles de insulina suficientes para prevenir la cetosis;
sin embargo, son insuficientes para prevenir la hiperglu-
cemia, adems de que hay una liberacin de hormonas
lipolticas, aunque en menor cantidad que en la CD.
Etiologa
Se puede precipitar por procesos infecciosos, eventos
cerebrovasculares y cardiopulmonares, cuadros que
condicionen deplecin de volumen, como diarrea y v-
mitos, o por frmacos, como diurticos y esteroides.
Presentacin clnica
Los sntomas se relacionan con una osmolaridad ele-
vada y con deplecin de volumen; son caractersticas las
alteraciones neurolgicas. Los pacientes se encuentran
letrgicos, con alteracin en el nivel de conciencia, v-
mitos, convulsiones e inclusive coma. La deplecin de
volumen es muy importante; clnicamente se distingue
por la presencia de hipotensin, taquicardia, extremida-
des fras y mucosas secas. El riesgo de trombosis es alto;
se puede presentar acidosis metablica; por lo general
el pH es > 7.3 o normal. Es poco frecuente la presencia
de acidosis lctica.
Tratamiento
Estos pacientes deben ser manejados en una UCI. El tra-
tamiento es similar al de la CD y est dirigido a la
532 El ABC de la anestesia
correccin agresiva del dficit de volumen y electrol-
tico, al control de hiperglucemia y a la causa desencade-
nante; si es necesario, se recurre a la asistencia mecnica
ventilatoria. Se recomienda el monitoreo de tipo inva-
sivo. Hay que tener presente que la mortalidad es alta y
que est relacionada con enfermedad basal y eventos
trombticos e infecciosos.
INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO
Introduccin
El infarto agudo del miocardio (IAM) forma parte de los
sndromes coronarios agudos (SCA) y representa la
muerte de miocitos cardiacos secundarios a una prolon-
gada isquemia. Alrededor de dos millones de pacientes
son hospitalizados cada ao en EUA por SCA. De ellos,
unos 500 000 representan infartos con elevacin del
segmento ST. El IAM se clasifica en infarto del miocar-
dio sin elevacin del ST (IMsinEST) o no transmural,
e infarto del miocardio con elevacin del ST (IMco-
nEST) o transmural. Ambos pueden ocasionar una
muerte sbita.
Fisiopatologa y
complicaciones posteriores
Los SCA se presentan por una reduccin sbita en el
flujo sanguneo coronario, produciendo un desequili-
brio en la relacin aportedemanda de oxgeno miocr-
dico. La causa ms frecuente es la oclusin parcial o
completa de una arteria coronaria epicrdica secundaria
a la fisura o ruptura de una placa aterosclertica, la cual
produce la activacin, la adhesin y la agregacin pla-
quetarias, as como generacin de trombina y la forma-
cin de un trombo seguido de vasoconstriccin corona-
ria. En general, el IMsinEST se presenta despus de un
trombo no oclusivo, mientras que en el IMconEST hay
presencia de trombo oclusivo. Despus del IAM es po-
sible observar diversos problemas mecnicos que son
secundarios a la disfuncin o disrupcin de estructuras
miocrdicas crticas. Es as como el rea afectada se
puede volver hipocintica, acintica o discintica; pue-
de haber alteraciones en la contraccin (disfuncin sis-
tlica) o en la relajacin ventricular (disfuncin diast-
lica), e inclusive observarse un fenmeno que se conoce
con el nombre de remodelacin ventricular, que tiene
(Captulo 26)
que ver con los cambios que se presentan en la forma,
el tamao y el grosor en los segmentos infartados y no
infartados del ventrculo izquierdo. Adems, es fre-
cuente observar arritmias, las cuales son secundarias a
inestabilidad elctrica, falla de la bomba, una excesiva
estimulacin simptica y alteracin en la conduccin.
Diagnstico
El diagnstico es clnico, electrocardiogrfico y princi-
palmente mediante la medicin de enzimas cardiacas e
imgenes. El IAM se observa con frecuencia en los
hombres mayores de 50 aos de edad o en las mujeres
menopusicas con factores de riesgo, como tabaquis-
mo, dislipidemias, diabetes mellitus, disfuncin ventri-
cular previa, hipertensin o historia familiar de SCA;
sin embargo, en los ltimos aos se ha observado un in-
cremento en la poblacin ms joven. Se puede presentar
en reposo absoluto o despus de un pequeo esfuerzo.
El dolor es agudo e intenso en la regin torcica ante-
rior, particularmente en la subesternal o predominante-
mente en la regin mandibular, el cuello, los hombros,
la espalda, el epigastrio y en uno o ambos brazos, espe-
cialmente el izquierdo. Puede ser de corta duracin,
aunque puede durar ms de 30 min. Se pueden presentar
manifestaciones autonmicas, como nusea, vmito,
diaforesis, taquicardia, hipotensin o hipertensin arte-
rial, ritmo de galope (s3 o s4), aparicin sbita de so-
plos, disnea y fiebre. En el ECG del IMsinEST se pue-
de observar depresin del ST o lesin subendocrdica,
inversin de T o inclusive elevacin transitoria del ST,
mientras que en el IMconEST se aprecia la elevacin
del ST mayor o igual a 0.2 mv en las derivaciones de V1
a V3 o la elevacin del ST mayor o igual a 0.1 mv como
mnimo en dos derivaciones contiguas o por la presen-
cia de bloqueo de rama izquierda de nueva aparicin.
Tambin es posible observar prolongacin del segmen-
to QT y presencia de ondas Q, que se evidencian horas
despus de la oclusin vascular total e indican que hay
un infarto del miocardio clnicamente establecido (cua-
dro 264).
Cuadro 264.
Localizacin de la lesin Derivacin
Cara inferior D II III AVF
Cara anteroseptal V2 a V4
Cara anterolateral V3 a V6
Cara lateral D I AVL V6
Cara apical V5 a V6
Cara posterior V1 a V2

Aunque la principal complicacin del IAM es la in-
suficiencia cardiaca, existen otras complicaciones que
se pueden presentar, como ruptura de la pared libre ven-
tricular o del septum, regurgitacin valvular secundaria
a ruptura del msculo papilar, aneurisma ventricular y
choque cardiognico, que se presenta cuando existe ms
de 40% de necrosis del miocardio. Por lo general el IAM
compromete al VI; sin embargo, se puede observar
afectacin del VD en los IAM de la regin inferior.
En el diagnstico enzimtico se toma en cuenta la
elevacin de marcadores bioqumicos de necrosis mio-
crdica, como troponinas I y T, adems CK, CKMB y
mioglobinas, que son indispensables para el diagnsti-
co. Hay que considerar que los marcadores bioqumicos
pueden no estar elevados al inicio del cuadro clnico,
por lo que no se puede descartar la presencia de IAM,
siendo necesaria su repeticin despus de cuatro a seis
horas. Existen otros biomarcadores que se elevan en el
IAM y que reflejan el proceso inflamatorio, como son
los niveles de protena C reactiva de alta sensibilidad,
interleucina6, LDH y leucocitos.
En el diagnstico con imgenes se apela al uso del ul-
trasonido ecocardiogrfico, pues puede ser extremada-
mente til en la evaluacin temprana de la funcin ven-
tricular izquierda, adems de que permite conocer las
alteraciones valvulares, el derrame pericrdico, la per-
foracin ventricular y la presencia de trombo intracavi-
tario.
Tratamiento
El manejo inicial de ambas afecciones incluye oxgeno,
cido acetilsaliclico, nitroglicerina y morfina. En tr-
minos generales, en el IMsinEST el tratamiento est en-
caminado a identificar los factores de riesgo y a estabili-
zar rpidamente la placa inestable, mientras que en el
IMconEST hay que reperfundir el msculo lo ms pron-
to posible, fragmentando el trombo oclusivo con fibri-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
nolticos o con angioplastia coronaria.
La base del tratamiento del IMsinEST incluye la ad-
ministracin de:
1. Antiplaquetarios: clopidogrel, inhibidores IIb/
IIIa, cido acetilsaliclico y ticlopidina.
2. Antitrombticos: heparina no fraccionada o de
bajo peso molecular, o inhibidores de trombina.
3. Antiisqumicos: nitratos, betabloqueadores y ox-
geno.
4. Adyuvantes: estatinas, inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina y antagonistas de la
aldosterona.
Anestesia en el paciente en estado crtico II 533
5. Monitoreo continuo.
6. La estrategia invasiva temprana en el IMsinEST,
sea por angioplastia o por revascularizacin, se in-
dica en los pacientes que, pese al tratamiento ins-
taurado, continan con dolor torcico y los cam-
bios en el ECG son persistentes, con inestabilidad
hemodinmica y taquicardia ventricular. El uso de
fibrinolticos no est indicado en el IMsinEST.
La base del tratamiento del IMconEST depender del
tiempo transcurrido desde el inicio de la oclusin vascu-
lar. Si es menor de 12 h, se debe realizar una estrategia
de reperfusin con fibrinolticos o angioplastia corona-
ria. Las metas de tiempo para la reperfusin vascular
indican que en el caso de la angioplastia hay que tratar
de que el tiempo puertainsuflacin sea en los primeros
90 min y en el de la fibrinlisis hay que tratar de que el
tiempo puertaaguja sea en los primeros 30 min. La
principal limitacin de la terapia tromboltica es que la
reperfusin es gradual y puede ser incompleta; adems,
su principal riesgo es la produccin de una hemorragia
intracraneal.
Despus del tratamiento de reperfusin hay que con-
tinuar con el uso de antiisqumicos, antiplaquetarios,
antitrombticos y adyuvantes.
Cuando el IMconEST es mayor a las 12 h el trata-
miento es similar al IMsinEST, descrito anteriormente.
Trombolticos:
1. Estreptocinasa: 1.5 millones U entre 30 y 60 min.
2. Alteplasa (tPA): bolo de 15 mg, luego de 50 mg en
30 min y continuar con 35 mg en una hora.
NEUMONA NOSOCOMIAL
Definicin y epidemiologa
La neumona nosocomial (NN) o neumona adquirida
en el hospital representa la segunda causa ms frecuente
de todas las infecciones nosocomiales dentro de la UTI
(cerca de 25%). Se define como la neumona que se pre-
senta despus de 48 h del ingreso hospitalario. Su inci-
dencia est entre 5 y 15 eventos por cada 1 000 ingresos
hospitalarios. Ms de 80% de los casos de la UTI se rela-
cionan con la asistencia mecnica ventilatoria (AMV)
y su mortalidad puede variar desde 30 hasta 70%. El
riesgo total de neumona asociada al ventilador se esti-
ma que es de 3% por da en los primeros cinco das de
ventilacin mecnica, luego de 2% por cada da durante
534 El ABC de la anestesia
los siguientes 6 a 10 das y de 1% por da despus del
dcimo da.
Patognesis
El desarrollo de NN depende de que un agente patgeno
ingrese y colonice el tracto respiratorio inferior y poste-
riormente deteriore las defensas del husped. Existen
una serie de factores que pueden favorecer la llegada del
microorganismo al tracto respiratorio, como microaspi-
racin de secreciones orofarngeas a travs del tubo en-
dotraqueal (ms de 90% de los casos), colonizacin del
tubo endotraqueal, aspiracin del condensado del cir-
cuito, nebulizador o humidificador del ventilador, inha-
lacin o inoculacin directa del microorganismo en el
tracto respiratorio inferior y el hecho de que el microor-
ganismo alcance el tracto respiratorio por va hemat-
gena (poco comn).
Factores de riesgo
Los principales factores de riesgo para desarrollar NN
son la intubacin endotraqueal y la AMV; sin embargo,
existen otros factores, como la hospitalizacin prolon-
gada, el tabaquismo, la edad avanzada, la uremia, la ex-
posicin previa a antibiticos, el consumo de alcohol,
el estado de coma, la ciruga mayor, la malnutricin, la
disfuncin multiorgnica, la neutropenia, las enferme-
dades o medicamentos inmunosupresores, la diabetes
mellitus, la dilisis crnica, la utilizacin de inhibidores
de bomba de protones y de antihistamnicos, y la pre-
sencia de cuerpos extraos, como sondas nasogstrica
u orogstrica, que pueden favorecer la colonizacin por
parte de estos microorganismos.
Microbiologa
Los organismos causantes de NN difieren de manera
importante de los que tpicamente son responsables de
la neumona adquirida en la comunidad. La NN que
aparece de manera temprana se asocia con un mejor pro-
nstico que la que se presenta con un inicio tardo. De
esta manera, la neumona nosocomial se puede dividir
en dos categoras: de inicio temprano (dentro de los pri-
meros cinco das del ingreso hospitalario) y de inicio
tardo (posterior a los cinco das).
En la NN de inicio temprano los patgenos ms co-
munes incluyen Enterobacteriaceae, Haemophilus. in-
(Captulo 26)
fluenzae, Streptococcus pneumoniae y Staphylococcus
aureus sensible a meticilinas. La NN de inicio tardo se
caracteriza por la presencia de Pseudomonas aerugi-
nosa, Acinetobacter. baumannii y Streptococcus aureus
meticilinorresistentes, y Klebsiella pneumoniae.
Prevencin
Existen medidas enfocadas en la prevencin del desa-
rrollo de NN en la UTI, como educacin del personal,
aseo de manos, reduccin de la duracin de la intuba-
cin y la AMV, higiene oral con clorhexidina, medidas
de control de infeccin, colocar al paciente en posicin
semisedente, control de la presin del globo del tubo
endotraqueal cada 24 h, evitar la intubacin o la reintu-
bacin endotraqueal en la mayor medida posible, inter-
rupcin diaria de la sedacin y no cambiar el circuito
ventilatorio a menos que est especficamente indicado.
Diagnstico
El Centro para el Control y la Prevencin de Enferme-
dades (CDC) y la Red Nacional para la Seguridad y el
Cuidado de la Salud de EUA han desarrollado criterios
diagnsticos de neumona nosocomial.
a. Radiologa. Dos o ms radiografas seriadas con
al menos una de las siguientes caractersticas:
S Infiltrado de reciente aparicin, progresivo y
persistente.
S Consolidacin y cavitacin.
b. Signos, sntomas y pruebas de laboratorio. Al me-
nos uno de los siguientes factores:
S Fiebre (> 38 _C) sin alguna causa reconocida.
S Leucopenia < 4 000 leucocitos por mL) o leuco-
citosis (> 12 000 leucocitos por mL).
S Cambios en el estado mental sin alguna causa
reconocida en adultos > 70 aos de edad.
c. Por lo menos dos de las siguientes caractersticas:
S Inicio reciente de esputo purulento o cambios
en las caractersticas del esputo, o incremento
de las secreciones respiratorias o incremento en
los requerimientos de succin.
S Inicio reciente o empeoramiento de la tos, la
disnea o la taquicardia.
S Aparicin de ruidos respiratorios patolgicos.
S Empeoramiento del intercambio gaseoso (PaO2/
FiO2 < 240), incremento de los requerimientos de
O2 o incremento en el trabajo respiratorio.

Evaluacin bacteriolgica
Se deben obtener cultivos cuantitativos con mtodos no
invasivos, como el aspirado endobronquial, o con mto-
dos invasivos, como el lavado endobronquial guiado
con fibroscopia y cepillado bronquial.
Tratamiento
El tratamiento emprico depender de las caractersticas
del paciente, de la resistencia antimicrobiana y del posi-
ble microorganismo bajo sospecha. Debe ser instituido
inmediatamente despus de la toma de la muestra de se-
crecin bronquial. Las guas de tratamiento recomiendan
doble cobertura contra bacilos gramnegativos con resis-
tencia a mltiples frmacos, como P. aeruginosa.
En 2005 la Sociedad Americana del Trax public
las guas para el manejo de la neumona nosocomial y
la asociada a ventilador en adultos. Para pacientes con
neumona de inicio temprano y sin factores de riesgo
asociado la terapia inicial deber ser de espectro limita-
do. Las opciones son las cefalosporinas de tercera gene-
racin, las fluoroquinolonas, las penicilinas o los carba-
penems con cobertura de gramnegativos, pero sin
actividad antipseudomonas. Para la NN de inicio tardo
se recomiendan las cefalosporinas o los carbapenems an-
tipseudomnicos o piperacilina/tazobactam asociados a
quinolonas o aminoglucsidos. Para el S. aureus metici-
linorresistente se sugieren el linezolid o la vancomicina.
ESTADO EPILPTICO
El estado epilptico (STE) se define como una crisis
epilptica recurrente que dura ms de 30 min sin que
haya recuperacin completa de la conciencia entre una
y otra crisis. Cuando una crisis epilptica dura ms de
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
cinco a siete minutos existe el riesgo de que se desenca-
dene un STE. Es por ello que varios expertos consideran
en la actualidad que un evento convulsivo que dura ms
de cinco minutos debera considerarse como STE. Se
clasifica en convulsivo (STEc), no convulsivo (STE-
noC) y parcial simple (PS), dependiendo de la presencia
o ausencia de manifestaciones motoras.
Epidemiologa
En EUA se reportan 152 000 casos al ao. La incidencia
es mayor en los pacientes mayores de 65 aos de edad.
Anestesia en el paciente en estado crtico II 535
En los adultos la enfermedad cerebrovascular y la falta
de cumplimiento en la toma de anticonvulsivantes son
las causas ms comunes de STE. El STEnoC representa
entre 30 y 40% de todos los casos de STE. Slo entre 40
y 50% de los casos de STE que se presentan por primera
ocasin tienen el diagnstico de epilepsia. La mortali-
dad estimada se encuentra entre 10 y 20%, pero se puede
incrementar hasta 38% en los pacientes ancianos. La cri-
sis epilptica prolongada es un factor de mal pronstico.
Fisiopatologa
En general, la mayora de las crisis se detienen espont-
neamente en los primeros dos minutos, probablemente
por mecanismos inhibitorios neuronales; sin embargo, en
el STE estos mecanismos inhibitorios fallan por causas
que an no estn bien comprendidas. El STE produce
una serie de cambios neurolgicos y sistmicos. Experi-
mentalmente se ha comprobado evidencia de lesin y
muerte neuronal por mecanismos excitotxicos. Las
complicaciones sistmicas se deben a una hiperactivi-
dad autonmica con actividad muscular excesiva.
Manifestaciones clnicas
De los diferentes tipos de STE, el convulsivo constituye
una emergencia, por lo que su control debe ser inme-
diato. El STE convulsivo se presenta con crisis focales
que posteriormente se vuelven generalizadas. Estas cri-
sis pueden ser continuas o se pueden detener y recurrir
antes de que el paciente recupere totalmente el conoci-
miento. Se acompaa de movimientos tnicoclnicos
generalizados. Es posible observar manifestaciones au-
tonmicas, como taquicardia, hipertensin, arritmias,
hipertensin pulmonar e incremento en la temperatura.
En casos drsticos se ha reportado hipoxia por bronco-
aspiracin, acidosis metablica y lctica, mioglobinu-
ria, rabdomilisis, hipercalemia, hipoglucemia y falla
renal aguda.
El STE no convulsivo se caracteriza por un deterioro
o prdida de la conciencia sin que haya una explicacin
clara de la causa previa a un ptimo estado neurolgico.
Con frecuencia se asocia con encefalopatas metabli-
cas y en ocasiones con daos estructurales del cerebro.
Diagnstico
El electroencefalograma (EEG) es la herramienta diag-
nstica que puede confirmar o desechar el diagnstico
536 El ABC de la anestesia
de STE. El EEG es diagnstico si se obtiene durante la
crisis; sin embargo, tambin puede demostrar descargas
interictales que apoyaran el diagnstico de fenmenos
focales. La TAC y la RMN podran identificar la causa
desencadenante. El perfil de laboratorio incluye biome-
tra hemtica, qumica sangunea, electrlitos, gasome-
tra arterial, niveles de frmacos anticonvulsivantes y
toxicolgicos, y puede ayudar a inferir la causa. La pun-
cin lumbar tambin puede ser una herramienta til,
sobre todo si se sospecha la presencia de meningitis.
El diagnstico diferencial puede ir desde tumores,
abscesos, malformaciones vasculares, trauma cerebral,
eventos hipxicoisqumicos, encefalitis, alteraciones
metablicas y toxicidad medicamentosa, como litio y
teofilina, hasta supresin de etanol, barbitricos y
opioides.
Tratamiento
Incluye medidas de soporte y farmacolgicas. Entre las
de soporte estn el cumplimiento del ABC, para asegu-
rar la va area y la circulacin, proporcionar oxgeno,
colocar lneas endovenosas y llevar a cabo un monitoreo
y exmenes de laboratorio. Habr que considerar la in-
tubacin endotraqueal en los pacientes con insuficien-
cia respiratoria, as como el control y correccin de la
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(Captulo 26)
temperatura, la hipoglucemia y la acidosis. En el mane-
jo farmacolgico hay que considerar:
1. Medicamentos de primera lnea, como el loraze-
pam en dosis de 0.07 mg/kg IV, sin sobrepasar los
4 mg, o bien diazepam en dosis de 10 a 20 mg IV,
sin exceder los 40 mg.
2. Medicamentos de segunda lnea como fenitona
de 15 a 18 mg/kg sin exceder los 50 mg/min o fe-
nobarbital a 10 mg/kg o valproato de Na de 25 a
45 mg/kg.
3. Medicamentos de tercera lnea, los cuales son
considerados si las crisis convulsivas continan
despus de 60 min pese al manejo farmacolgico
previo. Por lo general se incluyen tiopental de 100
a 250 mg en bolo con un mantenimiento de 3 a 5
mg/kg/h o propofol de 2 mg/kg seguido de un
mantenimiento de 5 a 10 mg/kg/h.
El tratamiento con frmacos antiepilpticos es exitoso
y puede controlar las convulsiones hasta en 70% de los
pacientes; sin embargo, en los pacientes refractarios al
tratamiento, pese a los adecuados niveles plasmticos
de estos frmacos, habr que considerar otras opciones,
como la estimulacin del nervio vago o la ciruga para
epilepsia.
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Anestesia en ciruga baritrica
Thalpa Guadalupe Montoya Peuelas, Guillermo Domnguez Cherit , Mariana Isabel Herrera Guerrero
INTRODUCCIN
La obesidad es un problema de salud pblica cuya pre-
valencia contina incrementndose alrededor del mun-
do, alcanzando proporciones epidmicas en diferentes
sociedades.1,2
Es definida como un porcentaje anormalmente alto
del peso corporal y de la grasa. La Organizacin Mun-
dial de la Salud (OMS) y los Institutos Nacionales de
Salud de EUA han aprobado el ndice de masa corporal
[IMC = peso (kg)/talla (m2)] como una medida de obesi-
dad debido a su fuerte correlacin con la adiposidad.
As, la obesidad equivale a un IMC de 30 o mayor, la
obesidad grave o mrbida representa un IMC de 40 o
mayor (o un IMC de 35 o mayor y la presencia de una
comorbilidad) y la superobesidad constituye un IMC
mayor de 50.3
En Mxico se proyect que para 2010 las mujeres ten-
dran una mayor prevalencia de obesidad que los hom-
bres y se esperaban cerca de 8 millones de mexicanos de
35 aos de edad o ms con franca obesidad clnica.4
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Por su parte, la OMS describe la globesidad como
una epidemia que afecta al menos a 300 millones de per-
sonas a nivel mundial.5
En la actualidad la ciruga baritrica representa el
mtodo ms efectivo en el tratamiento de la obesidad;
algunos reportes recientes indican que este procedi-
miento ofrece reducciones sustanciales del peso corpo-
ral y de factores de riesgo cardiovascular.6
Por su parte, los pacientes obesos pueden representar
importantes retos para los mdicos anestesilogos, en
especial los problemas relacionados con la va respira-
539
Captulo 27
toria superior y el mantenimiento de la ventilacin.2 De
esta manera, su participacin en el manejo de estos pa-
cientes se incrementa da a da y, entre otras cosas, se re-
quiere que estn familiarizados con las implicaciones
anatmicas, fisiolgicas y farmacolgicas asociadas
con la obesidad.7
En este captulo se revisar el manejo anestsico de
los pacientes sometidos a ciruga baritrica, aunque mu-
chos de estos aspectos son tambin aplicables al manejo
del paciente obeso sometido a otro tipo de procedimien-
tos; as, con motivo de esta revisin, el presente texto se
divide en: fisiopatologa de la obesidad, seleccin de
pacientes, contraindicaciones de la ciruga, complica-
ciones de la ciruga baritrica, laparoscopia en el pa-
ciente obeso, valoracin preanestsica, consideraciones
preanestsicas, consideraciones transanestsicas, con-
sideraciones posanestsicas y puntos clave. A continua-
cin se describen cada unos de estos puntos de conoci-
miento elemental para el mdico anestesilogo.
FISIOPATOLOGA DE LA OBESIDAD
La obesidad se presenta como el resultado de un dese-
quilibrio entre el gasto de energa y el consumo calrico.
Aunque los mecanismos de este desequilibrio no estn
completamente entendidos, se cree que esta afeccin
est bajo control gentico y ambiental.
La obesidad es un sndrome de relacin pesopresin
y condiciones metablicas relacionadas. Estos dos as-
pectos de la obesidad se superponen y pueden explicar
la complejidad de este sndrome. Los cambios fisiolgi-
540 El ABC de la anestesia (Captulo 27)

Cuadro 271. Comorbilidades ms comunes en los pacientes obesos

Categoras
Aparato respiratorio
Sistema cardiovascular
Sistema endocrino
Aparato gastrointestinal
Sistema musculosqueltico
Neoplasias
Sistema genitourinario
Ejemplos
Apnea obstructiva del sueo, sndrome de hipoventilacin por obesidad, neumopata restric-
tiva
Hipertensin arterial sistmica, cardiomegalia, insuficiencia cardiaca congestiva, cardiomio-
pata asociada a obesidad, enfermedad cerebrovascular, vasculopata perifrica, hiperten-
sin pulmonar, trombosis venosa profunda, embolismo pulmonar, hipercolesterolemia,
hipertrigliceridemia, muerte sbita
Diabetes mellitus, sndrome de Cushing, hipotiroidismo, infertilidad
Hernia hiatal, hernia inguinal, litiasis biliar, esteatosis heptica
Osteoartritis, lumbalgia
Mama, prstata, crvix, tero, colon y recto, endometrio
Anormalidades menstruales, incontinencia urinaria femenina, clculos renales

cos relacionados con la obesidad y sus comorbilidades
incluyen los que se pueden observar en el cuadro 271.
El sndrome metablico (sndrome X) incluye los
sistemas cardiovascular, endocrino e inmunitario. Los
componentes del metabolismo de la obesidad estn re-
lacionados con el balance energtico, con el determi-
nante principal de caloras que se ingieren. Comer de
manera rpida propicia un aumento de la produccin de
insulina y polipptidos pancreticos, as como un au-
mento de los efectos de absorcin, que a su vez determi-
na la glucotoxicidad y la lipotoxicidad. Esta teora pue-
de explicar la sobrecarga de sustrato de la mayora de las
anomalas metablicas que tienen lugar en la fisiopato-
loga de la obesidad.
La enfermedad cardiovascular aterosclertica y los
fenmenos tromboemblicos son comunes en las perso-
nas obesas y pueden ser considerados manifestaciones
de las condiciones proinflamatorias que se desencade-
nan por la sobrecarga de sustrato.
El descubrimiento de alteraciones inmunitarias rela-
cionadas con el sistema leptinaproopiomelanocortina
y la elevacin del factor de necrosis tumoral (TNF) ha
trado una nueva perspectiva en cuanto a la compren-
sin de esta enfermedad.8 Como se sabe, el tejido adipo-
so secreta grandes cantidades de factor de necrosis tu-
moral alfa (TNFa) e interleucina (IL) 6, y los niveles
de estas citocinas en plasma son proporcionales al IMC
y paralelos a los niveles de leptina en suero.9,10 Cottam
y col.11 realizaron diversos estudios cuyos resultados in-
dican un estado inflamatorio crnico en las personas
con obesidad mrbida. Esto puede desempear un papel
en la mayor incidencia de complicaciones de tipo infec-
cioso que se observan en estos pacientes.
Por otra parte, la trombognesis es parte del sndrome
inflamatorio de la obesidad metablica. Los pacientes
obesos tienen un mayor potencial trombognico, como
causa de aumento de la viscosidad, fibringeno inhibi-
dor del activador del plasmingeno (PAI1), deficien-
cia de antitrombina III y disminucin de la fibrinlisis.12
As, dicha disminucin de la fibrinlisis con frecuencia
resulta en trombosis recurrente o persistente.
En resumen, las elevaciones crnicas en la circula-
cin de citocinas inflamatorias o la activacin del siste-
ma de estrs que se asocia con la obesidad son resultado
de una combinacin de trastornos metablicos e inmu-
nitarios, que incluyen la inflamacin endotelial, los
cambios en la inmunidad celular, la hipercoagulabilidad
y la resistencia a la insulina. Estas alteraciones metab-
licas e inmunitarias originan un dao crnico que con-
duce a mayores morbilidad y mortalidad. Finalmente la
obesidad, en especial la de tipo visceral, se puede consi-
derar como un estado inflamatorio crnico, latente, con
comportamiento inmunitario y secuelas metablicas y
cardiovasculares.1
Gracias a todos estos antecedentes se puede com-
prender la asociacin de la obesidad con el aumento en
la prevalencia de padecimientos como hipertensin, hi-
percolesterolemia, diabetes mellitus tipo 2, resistencia
a la insulina, intolerancia a la glucosa, enfermedad vas-
cular coronaria, falla cardiaca congestiva, enfermedad
vascular cerebral, clculos renales, colelitiasis, colecis-
titis, osteoartritis y apnea obstructiva del sueo. La fre-
cuencia y la gravedad de muchas de estas comorbilidades
son directamente proporcionales al peso del paciente.13
SELECCIN DE PACIENTES
La seleccin de pacientes de los National Institutes of
Health Consensus Development Panel (NIH) se resume
en lo siguiente:14,15
S IMC = 40 kg/m2 o = 35 kg/m2 con comorbilidades.
S Fracaso en los esfuerzos para perder peso de ma-
nera conservadora.

S Ausencia de contraindicaciones (mdicas y psico-
lgicas).
S Paciente bien informado, cooperador y motivado.
CONTRAINDICACIONES DE
LA CIRUGA BARITRICA
Existen pocas contraindicaciones absolutas para llevar
a cabo una ciruga baritrica, como alteracin mental o
cognitiva, cncer (actividad tumoral persistente), enfer-
medad heptica avanzada con hipertensin portal, en-
fermedad arterial coronaria inestable y sndrome de
apnea obstructiva del sueo (SAOS) severo sin trata-
miento con hipertensin pulmonar (presin sistlica
pulmonar > 50 mmHg). La edad no se considera una
contraindicacin absoluta para la ciruga baritrica.16,17
COMPLICACIONES DE
LA CIRUGA BARITRICA
Si bien la mortalidad de la ciruga baritrica es menor
de 1%18, recientemente se report una mayor incidencia
en los pacientes mayores de 65 aos, en quienes el ries-
go es 2.3 veces mayor que en los pacientes jvenes.19 En
anlisis multivariados se han identificado como facto-
res asociados a eventos adversos el sexo masculino, una
mayor edad, un IMC alto y la experiencia del ciru-
jano.1820
La escala de riesgo de mortalidad para la ciruga de
obesidad, desarrollada por De Maria y col., utiliza cinco
caractersticas de los pacientes: edad de 45 aos o ms,
hipertensin, IMC de 50 kg/m2 o ms, sexo masculino
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
y riesgo de embolismo pulmonar elevado (historia de
tromboembolismo venoso, hipertensin pulmonar e hi-
poventilacin por obesidad); todos estos factores fueron
propuestos como predictores perioperatorios de morta-
lidad en ciruga baritrica. En un estudio multicntrico
de 4 433 pacientes, los pacientes que tuvieron factores de
riesgo de 0 a 1, de 2 a 3 y de 4 a 5 tuvieron una tasa de
mortalidad de 0.37, 1.21 y 2.4%, respectivamente.21
Entre las complicaciones reportadas con ms fre-
cuencia se encuentran el riesgo pulmonar, el riesgo car-
diovascular, los eventos tromboemblicos y el riesgo de
infecciones posoperatorias. Los porcentajes de compli-
caciones de la herida quirrgica son particularmente
Anestesia en ciruga baritrica 541
altos en estos pacientes. Algunas series reportan un total
de 1.4% de complicaciones perioperatorias.1,22
En relacin con la morbilidad, es interesante mencio-
nar que se ha encontrado que los pacientes con enferme-
dad cardiaca significativa, gnero masculino, IMC de
60 kg/m2 o ms, diabetes, SAOS y complicaciones in-
traoperatorias tienen factores de riesgo predictivos para
ingresar en la unidad de terapia intensiva (UTI).21
LAPAROSCOPIA EN
EL PACIENTE OBESO
Cada vez existen ms pruebas que indican que la ciruga
baritrica ofrece una reduccin continua de las comor-
bilidades y la posibilidad de una reduccin de peso a lar-
go plazo en los pacientes obesos.23 La introduccin ge-
neralizada de este tipo de ciruga ha dado lugar a una
amplia experiencia laparoscpica en pacientes con obe-
sidad mrbida. Como se sabe, la laparoscopia requiere
la insuflacin abdominal de un gas, por lo general dixi-
do de carbono, para proporcionar un neumoperitoneo
que permite la visualizacin y el acceso a estructuras in-
traabdominales. El aumento del neumoperitoneo y, por
ende, de la presin intraabdominal (PIA) tiene conse-
cuencias cardiovasculares que varan de acuerdo con el
nivel de la presin intraabdominal. La resistencia vas-
cular sistmica aumenta con la creacin del neumoperi-
toneo y los bajos niveles de PIA (10 mmHg) aumentan
el retorno venoso, con el consecuente aumento en la
presin arterial y el gasto cardiaco. Los niveles ms al-
tos de la PIA pueden obstruir la vena cava, que conduce
a una disminucin del retorno venoso y, por lo tanto, a
una disminucin del gasto cardiaco.24 El aumento de la
PIA puede reducir la produccin de orina, pero se han
reportado estrategias para evitar la hipovolemia y pre-
servar la presin de perfusin renal.25 En ausencia de
hemorragia y con la PIA limitada a 12 a 15 mmHg no
parece ser necesaria la administracin de lquidos adi-
cionales para garantizar la preservacin de esta funcin.
Por otra parte, la mecnica respiratoria se encuentra
deteriorada tanto por la obesidad grave como por el neu-
moperitoneo. La capacidad residual funcional est re-
ducida en estos pacientes y las atelectasias puede ser un
problema clnico importante en el periodo perioperato-
rio.26
La disminucin de la distensibilidad pulmonar se ha
documentado en pacientes obesos sometidos ciruga la-
paroscpica y tambin empeora con el neumoperitoneo,
conduciendo al aumento de las necesidades de elimina-
542 El ABC de la anestesia
cin de CO2, que exigir a su vez un aumento de la venti-
lacin. Un estudio report que los pacientes anestesia-
dos con obesidad mrbida en posicin supina tienen una
menor distensibilidad pulmonar (29%) que los pacien-
tes con peso normal.27
La posicin del tubo endotraqueal tambin se debe
vigilar cuidadosamente en estos pacientes, porque la
posicin de cabeza hacia abajo y la insuflacin abdomi-
nal pueden causar la migracin del tubo endotraqueal
hacia el bronquio principal derecho.28 A pesar de estos
problemas, la laparoscopia generalmente es bien tole-
rada siempre y cuando la presin del neumoperitoneo se
mantenga a menos de 15 mmHg, adems de que varios
estudios29 muestran la reduccin de la morbilidad gene-
ral cuando se utiliza una tcnica laparoscpica.
VALORACIN PREANESTSICA
La valoracin preanestsica incluye la elaboracin de
una adecuada historia clnica, en la cual se debern con-
siderar todas las comorbilidades y los efectos secunda-
rios de los frmacos utilizados en ese momento. Es
esencial que se haga una lista de todos los medicamen-
tos con prescripcin y sin ella que consuma el paciente,
dado que pueden tener implicaciones en el manejo anes-
tsico.30 La exploracin fsica deber hacer hincapi en pesar de estos hallazgos, la espirometra como prueba
la evaluacin de la va area antes de iniciar cualquier
procedimiento anestsico. La obesidad se ha asociado
con la presencia de una va area difcil, con una inci-
dencia de intubacin difcil de 15% en obesos mrbidos
sometidos a ciruga de la va area superior. Adems, la que la radiografa de trax otorgue informacin til para
laringoscopia difcil se triplica en los pacientes obesos,
en comparacin con los sujetos con un IMC normal. La
magnitud de la obesidad no siempre se correlaciona con
la dificultad en el manejo de la va area. La circunfe-
rencia del cuello (medida a nivel del cartlago tiroides)
y la clasificacin de Mallampati son los predictores ms
confiables de una laringoscopia difcil, independiente-
mente del IMC. Una circunferencia del cuello > 44 cm
podra implicar una intubacin problemtica en 5% de
los pacientes, lo cual constituye un riesgo que se incre-
menta a 35% en los pacientes con una circunferencia >
60 cm, de acuerdo con lo reportado por Brodsky y col.31
El potencial para la ventilacin difcil con mascarilla
facial tambin se deber considerar durante la visita
preanestsica, pues se ha identificado que la obesidad es
un predictor de riesgo independiente de ventilacin dif-
cil. Si existe preocupacin al respecto, se debern discu-
(Captulo 27)
tir los abordajes alternos con el paciente, como la intu-
bacin despierto con fibroscopio. Es por ello que la
evaluacin perioperatoria se deber enfocar en la exten-
sin, la flexin y la rotacin lateral de la cabeza y del
cuello, adems de la valoracin de la movilidad de la
mandbula, la apertura bucal, la inspeccin de la orofa-
ringe, la denticin y la permeabilidad de las narinas.
Tambin es importante la revisin de los registros trans-
anestsicos y del interrogatorio dirigido a las dificulta-
des anestsicas previas, en especial los episodios de
obstruccin de la va area superior, descartando la po-
sibilidad de SAOS, en caso de que no haya sido diagnos-
ticado.32
Los pacientes obesos estn en riesgo de padecer una
serie de alteraciones respiratorias, por lo que la valora-
cin de la funcin respiratoria es fundamental. Las alte-
raciones de la funcin respiratoria en estos pacientes
habitualmente incluyen el SAOS, el sndrome de hipo-
ventilacinobesidad (SHO) y las alteraciones respira-
torias restrictivas. Se calcula que 50% de los pacientes
obesos mrbidos tendrn SAOS.33 El incremento en la
masa corporal se correlaciona con un incremento en el
consumo de O2 y en la produccin de CO2. Por lo ante-
rior, la frecuencia de los eventos pulmonares agudos po-
soperatorios se duplican en los pacientes obesos vs. los
no obesos. El volumen de reserva espiratoria (VRE), la
capacidad funcional residual (CFR) y la capacidad pul-
monar total (CPT) se encuentran significativamente re-
ducidas, as como la distensibilidad respiratoria total. A
de tamizaje no ha demostrado un valor agregado en la
evaluacin preoperatoria y slo est indicada en caso de
que coexista con enfermedad pulmonar obstructiva cr-
nica (EPOC) o con SHO. Asimismo, es poco probable
este fin.3133 El abordaje ms razonable para tamizaje en
los pacientes obesos consiste en verificar la pulsioxime-
tra al aire ambiente. Este abordaje es fcil, barato y no
invasivo para el diagnstico de hipoxemia diurna. Si el
paciente presenta saturacin menor de 90%, ser nece-
saria una evaluacin ms profunda. La gasometra arte-
rial se requiere para documentar la retencin de CO2 y
para hacer el diagnstico de SHO. La presencia de poli-
citemia es otro dato sugerente de hipoxemia crnica.
Una vez que se hace el diagnstico se debern incluir
tambin otros estudios, como el electrocardiograma para
la deteccin de arritmias e hipertrofia ventricular, la ra-
diografa de trax para el diagnstico de cardiomegalia,
atelectasias, EPOC y datos de hipertensin pulmonar, y
la ecocardiografa para descartar hipertrofia cardiaca,
contractilidad miocrdica y aproximacin de presio-
nes arteriales. La ecocardiografa transesofgica se pre-

Cuadro 272. Severidad del SAOS
Gravedad IAH en el adulto IAH en el nio
Ninguna 0a5 0
SAOS leve 6 a 20 1a5
SAOS moderado 21 a 40 6 a 10
SAOS severo > 40 > 10
IAH: ndice de apneahipopnea.
fiere en los pacientes con obesidad, ya que ofrece venta-
jas de visualizacin y precisin sobre los mtodos habi-
tuales.33 En caso de sospecha de apnea del sueo se de-
ber indicar la realizacin de una polisomnografa,
como una batera comprehensiva de mediciones fisiol-
gicas tomadas en un laboratorio del sueo. Es importan-
te saber que los resultados de la polisomnografa se re-
portan como la combinacin de los periodos de apnea
e hipopnea por hora de sueo, es decir, el ndice de ap-
neahipopnea (IAH). La presencia de un IAH > 5 aso-
ciado a sntomas de hipersomnolencia rene los crite-
rios diagnsticos de SAOS (cuadro 272).34 De este
modo, el SAOS se define como la presencia de 30 perio-
dos de apnea de ms de 20 seg de duracin en un estudio
de siete horas.
Los pacientes obesos tienen mayor riesgo de estasis
venosa, embolismo pulmonar, hipertensin arterial sis-
tmica, eventos vasculares cerebrales, cardiomiopata,
arritmias y cardiopata isqumica, por lo que la valora-
cin cardiovascular es igualmente necesaria en la valo-
racin preanestsica. Es muy recomendable la obten-
cin de un electrocardiograma preoperatorio. A pesar
del exceso de tejido adiposo, el trazo de bajo voltaje se
encuentra en slo 4% de los individuos obesos. Otros
hallazgos pueden incluir la desviacin del eje con ten-
dencia a la horizontalizacin (que empeora con el incre-
mento del IMC), las anormalidades del segmento ST y
de la onda T, y el crecimiento auricular.33
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Tambin se debe incluir en estos pacientes una valo-
racin heptica, ya que es importante tener en cuenta que
los pacientes obesos presentan con frecuencia esteatosis
no alcohlica (NAFLD), una condicin clnicopatol- importancia en estos pacientes. Los factores de riesgo
gica caracterizada por el depsito lipdico de manera
significativa en los hepatocitos, que puede inducir un
dao heptico de amplio espectro que va de la simple in-
filtracin lipdica hasta la cirrosis. Cuando ocurren
cambios inflamatorios con fibrosis o sin ella el trmino
esteatohepatitis no alcohlica (NASH) es ms apropia-
do. Los pacientes mayores de 45 aos de edad y los que
padecen obesidad o son diabticos tienen un riesgo ma-
yor de sufrir fibrosis avanzada. La valoracin preopera-
Anestesia en ciruga baritrica 543
toria para ciruga baritrica debe incluir pruebas de per-
fil heptico completo, perfil de lpidos y, cuando est
indicado, marcadores virales para hepatitis. Los proce-
dimientos quirrgicos actuales, como el bypass gstrico
con una prdida de peso ms controlada, han mostrado
la mejora de NASH, incluyendo la fibrosis. Los pacien-
tes con cirrosis y alteracin de la reserva heptica (Child
Pugh B o C) o con hipertensin portal o ascitis estn en
un riesgo prohibitivo, debido a las complicaciones.
Para una adecuada valoracin endocrinometablica
se debe llevar a cabo la medicin y el control estricto de
la glucemia durante el periodo perioperatorio para man-
tener una glucosa srica por debajo de 150 mg/dL o
HbA1c v 7%, lo cual constituye un punto esencial para
disminuir los eventos adversos. La realizacin de ex-
menes de laboratorio para causas secundarias de obesi-
dad, como sndrome de Cushing o hipotiroidismo, no
han demostrado beneficios debido a la baja incidencia
de estos trastornos en comparacin con la epidemia de
obesidad exgena en este contexto (cuadro 273).21
CONSIDERACIONES PREANESTSICAS
Diversos estudios han demostrado que los pacientes con
SHO pueden beneficiarse de la presin positiva conti-
nua en la va area (CPAP). En pacientes obesos con hi-
percapnia, un periodo de CPAP de dos semanas es efec-
tivo en la correccin del patrn ventilatorio anormal.
Adicionalmente, el CPAP puede mejorar la funcin car-
diaca en los pacientes con SAOS y puede ocurrir este
mismo beneficio en los pacientes con SHO. Por otra
parte, el uso de CPAP durante cuatro a seis semanas ha
demostrado mediante imgenes de resonancia magnti-
ca que es capaz de disminuir el tamao de la lengua y
de incrementar el dimetro farngeo, as como lograr la
remodelacin de la vasculatura pulmonar en caso de hi-
pertensin arterial pulmonar.33,35
Por otra parte, los pacientes obesos presentan un po-
tencial trombognico mayor,31,36 por lo que la anticoa-
gulacin profilctica representa un apartado de particular
para el desarrollo de tromboembolismo pulmonar en pa-
cientes obesos sometidos a ciruga baritrica son los
siguientes: la estasis venosa, el IMC > 60 kg/m2, la obesi-
dad troncal, el SHO, el SAOS, el embolismo pulmonar
previo y estados de hipercoagulabilidad.33 Se ha reporta-
do que la incidencia de tromboembolismo venoso
(TEV) en pacientes que reciben profilaxis perioperato-
ria de rutina vara de 0.2 a 3.5%. Aunque 95% de los ci-
rujanos bariatras utilizan algn tipo de tromboprofilaxis
544 El ABC de la anestesia (Captulo 27)

Cuadro 273. Exmenes preoperatorios recomendados

Examen Indicacin
Biometra hemtica completa
Panel metablico y pruebas de funcin Falla renal, insuficiencia cardiaca congestiva, uso de diurticos, esteatosis no alco-
heptica hlica
Creatinina Edad > 50 aos, uso de diurticos
TP/TTP Malnutricin (ciruga baritrica de revisin)
Glucosa y HbA1c Obesidad o DM
Electrocardiograma Hombres > 40 aos, mujeres > 50 aos, enfermedad arterial coronaria conocida,
hipertensin, DM
Radiografa de trax Edad > 50 aos, sospecha o diagnstico de enfermedad pulmonar o cardiovascular
TP: tiempo de protrombina; TTP: tiempo parcial de tromboplastina; DM: diabetes mellitus.

rutinariamente, no existe un consenso sobre la dosifica-
cin, debido a la relacin no comparable entre el peso
corporal y el rgimen utilizado. Sin embargo, en todos
los pacientes se deben buscar la profilaxis para TEV y
la deambulacin temprana. El esquema empleado por
Kuruba y col. incluye el uso de 7 500 UI de heparina no
fraccionada (HNF) subcutnea (SC) en quirfano y he-
parinas de bajo peso molecular (HBPM), como la eno-
xaparina de 40 mg SC diarios para pacientes con un
IMC de 50 kg/m2 y 30 mg SC dos veces al da para pa-
cientes con un IMC mayor a 50 kg/m2 hasta el alta hospi-
talaria; se extiende la profilaxis con enoxaparina de 60
mg SC diarios por 10 das posteriores al alta hospitalaria
para pacientes con un IMC de 60 kg/m2 o mayor, inmo-
vilidad relativa o historia previa de TEV.21 Otros esque-
mas ms sencillos recomiendan el uso de 5 000 UI de
HNF SC tres veces al da o bien enoxaparina de 40 mg
dos veces al da.37 Por su parte, otros autores las ajustan
de acuerdo con el peso corporal total (PCT); sin embar-
go, el riesgo de una sobredosificacin es latente, por lo
que se recomienda en estos pacientes utilizar el peso
corporal ideal (PCI) y elevar la dosis 25%. En cuanto al
tiempo de inicio de la tromboprofilaxis, no existe an
evidencia con datos contundentes sobre el momento en
que se deber iniciar su aplicacin.36 Es importante uti-
lizar desde el transoperatorio, como un adyuvante en la
profilaxis, la compresin mecnica intermitente y con-
tinuarla hasta que el paciente reanude la deambulacin.
La obesidad tambin se relaciona con el sndrome de
aspiracin cida, el cual se ha reportado como un evento
raro (1 en 3 216 anestesias) y no se ha asociado directa-
mente con el IMC. La aspiracin se asocia frecuente-
mente con el vmito durante una anestesia ligera y
ocurre en 33% de los casos durante la laringoscopia y
en 36% durante la extubacin.38 Sin embargo, se reco-
mienda utilizar medidas profilcticas con bloqueadores
H2 o inhibidores de la bomba de protones, as como el
uso de frmacos procinticos si stos estn indicados.
Algunos autores utilizan una premedicacin simple y de
bajo costo, que incluye metoclopramida de 10 mg y ra-
nitidina de 50 mg por va intravenosa aplicadas al me-
nos 30 min previos a la induccin anestsica.39
Respecto a la preparacin de la va area, es impor-
tante recordar que no existe una definicin precisa del
riesgo de intubacin difcil en la obesidad mrbida, pero
es probable que sea alta, ya que esta condicin se asocia
con un estrechamiento de la va area superior.40 Sin
embargo, algunos han argumentado que la obesidad
mrbida por s sola no se asocia comnmente con la in-
tubacin difcil;31 esto en combinacin con una ade-
cuada posicin del paciente. No obstante, es probable
que este riesgo aumente debido a que otros indicadores
tambin estn presentes, como el retroceso mandibular,
la apertura bucal limitada y la escasa extensin del cue-
llo. La presencia de SAOS puede ser un indicador adi-
cional de riesgo de intubacin difcil en estos pacien-
tes,41 aunque no se presenten las otras caractersticas.
Por todo lo anterior, es muy importante contar con el
equipo de intubacin difcil, por ejemplo, introductores,
intercambiadores de sonda, mascarilla larngea, masca-
rilla Fast Track y laringoscopio de Bullard, sin olvidar
las ventajas de la intubacin despierto con fibrosco-
pio.35
Por otra parte, los problemas del manejo de la va a-
rea no se limitan a estas cuestiones, por lo que se segui-
rn comentando a lo largo del captulo.
CONSIDERACIONES
TRANSANESTSICAS
La eleccin de los frmacos anestsicos se deber reali-
zar de acuerdo con las necesidades de cada caso, cono-
ciendo adecuadamente la farmacologa de cada uno de
los medicamentos a emplear y su comportamiento en el
paciente con obesidad, ya que de eso depender la dosi-

ficacin y su clculo segn el peso real, el peso ideal o
la masa farmacocintica.
El monitoreo transanestsico se lleva a cabo toman-
do en cuenta la condicin del paciente. La seleccin del
brazalete para la toma de la presin sangunea general-
mente no es la apropiada. Respecto a esto, se indica que
la longitud del brazalete deber corresponder a 80% de
la circunferencia del brazo, mientras que la anchura de-
ber equivaler a 40% de la circunferencia media en la
parte superior del brazo; los brazaletes muy pequeos
pueden sobreestimar la verdadera presin arterial.
Se deber considerar la colocacin de una lnea arte-
rial para obtener lecturas instantneas de la presin arte-
rial, adems de tener un fcil acceso para la toma de
muestras sanguneas y determinaciones del contenido
de hemoglobina y presiones parciales de O2 y CO2. La
lnea arterial provee un beneficio adicional en el perio-
do posoperatorio, como parte del monitoreo de la fun-
cin cardiorrespiratoria.42
La preoxigenacin puede ser til, debido a que el pa-
ciente obeso mrbido se desatura rpidamente. Es im-
portante tener en mente que estos pacientes tienen una
CFR reducida, que con frecuencia cae por debajo de la
capacidad de cierre de las vas areas pequeas. Es por
ello que la posibilidad de desarrollar atelectasias, corto-
circuitos intrapulmonares y alteraciones en la oxigena-
cin es mayor. La CFR se reduce an ms en posicin
supina y despus de la induccin.32 Con base en lo ante-
rior se recomiendan tcnicas convencionales para des-
nitrogenizar los pulmones, como son la administracin
de O2 a 100% al menos durante tres minutos o bien cinco
respiraciones de capacidad vital de O2 a 100%; tambin
es til la administracin de O2 va 10 cmH2O de CPAP
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Figura 271. Aqu se muestra la utilidad de colocar cuas bajo los omplatos, ya que se obtiene una mejor alineacin para la
visualizacin de la va area en los pacientes con obesidad mrbida. Fotografa tomada de Cir Endoscop 2008;9(4):18893.45
Anestesia en ciruga baritrica 545
durante cinco minutos antes de la induccin, seguida de
10 cmH2O de presin positiva al final de la espiracin
(PEEP) por mascarilla facial antes de la intubacin, lo
que agrega un minuto adicional antes de que ocurra la
desaturacin del paciente.43 Las posiciones de semi-
fowler o sedente son de gran utilidad para disminuir la
desaturacin.
Otra consideracin importante es que en un paciente
obeso programado para un procedimiento en ayuno y
sin otro factor de riesgo es debatible la necesidad de una
induccin de secuencia rpida. Tambin es cuestionable
la realizacin de presin cricoidea, debido a un posible
riesgo de regurgitacin, ya que no se ha comprobado
que prevenga la aspiracin.13
La posicin apropiada del paciente previa a la intuba-
cin tambin es un paso clave en estos pacientes;44 la
tcnica clsica es la posicin de olfateo, que requiere la
colocacin de almohadas o toallas bajo los hombros,
con la cabeza elevada y el cuello extendido;31 esto mejo-
ra no slo la mecnica pulmonar, sino que tambin per-
mite la alineacin de la boca con la apertura gltica (fi-
gura 271).13
La induccin anestsica constituye un periodo ms
complejo en el obeso mrbido, por lo que se deben opti-
mizar una variedad de factores, incluidos la posicin del
paciente, la disponibilidad de dispositivos de intubacin,
la eleccin y dosis de agentes inductores, y los narcti-
cos y relajantes neuromusculares, adems del conoci-
miento y la habilidad para utilizar las herramientas
necesarias en caso de una va area difcil.13 En relacin
con los frmacos inductores, habitualmente se requie-
ren dosis de propofol y tiopental mayores a las norma-
les, como resultado del incremento del tejido adiposo,
546 El ABC de la anestesia
Cuadro 274. Dosificaciones recomendadas
Frmaco
Succinilcolina
Fentanilo
Atracurio
Lidocana, verapamilo, benzodiazepinas, fenitona
Procainamida, digoxina, betabloqueadores, aminofilina, penicilinas, cefa-
losporinas, macrlidos, aciclovir, ketamina, vecuronio, corticosteroides,
ciclosporina, bloqueadores H2
Catecolaminas
Aminoglucsidos, quinolonas, vancomicina
PCI: peso corporal ideal; DP: dosis peso. a PCI en hombres = 50 kg + 2.3 kg por pulgada adicional. b PCI en mujeres = 45.5 kg + 2.3 kg por pulgada
adicional. c DP = PCI 0.4 (PCT PCI).
poso, el volumen sanguneo y el gasto cardiaco. En teo-
ra, el rgimen de dosificacin de propofol se debe basar
en el peso real; sin embargo, los efectos cardiovascula-
res de dosis tan grandes limitan la cantidad absoluta que
puede administrarse.
Aunque los pacientes obesos requieren mayores can-
tidades de agentes inductores, tambin son ms sensi-
bles a stos, por lo que debern recibir dosis ajustadas
al peso corporal magro.30,33
El manejo de la va area en los pacientes obesos es
un proceso complejo debido a mltiples factores, aun-
que, como se ha mencionado, ni la obesidad ni el IMC
predicen problemas en la intubacin. Un Mallampati
alto (w 3) y una gran circunferencia del cuello pueden
dificultar potencialmente la laringoscopia y la intuba-
cin. As, en vista de las potenciales dificultades, es pre-
ferible intubar a estos pacientes mientras estn despier-
tos.43 La mascarilla larngea es efectiva y proporciona
una ventilacin temporal a estos pacientes, adems pro-
vee un excelente conducto para el fibroscopio flexi-
ble.46,47 La cricotirotoma y la traqueostoma son ms
problemticas en estos pacientes debido al acceso, la di-
ficultad para identificar puntos de referencia y el incre-
mento de la distancia de la piel a la trquea que complica
la correcta colocacin del tubo.48
Es importante recordar que la mayora de las muertes
relacionadas con la anestesia, que por suerte represen-
tan cifras bajas, ocurren como resultado de la inhabili-
dad para intubar a los pacientes que desarrollan distrs
respiratorio agudo, por lo que se deben tomar todas las
medidas necesarias para asegurar un manejo apropiado
de la va area.1
Los cambios fisiolgicos de la obesidad pueden afec-
tar la farmacocintica de ciertos medicamentos. De al-
gn modo se sabe que los mismos factores que afectan
la distribucin tisular de los frmacos en los pacientes sa-
nos tienen relevancia en los pacientes obesos; estos fac-
tores incluyen la unin a protenas plasmticas, composi-
(Captulo 27)
Dosis de carga Dosis de mantenimiento
PCT
PCT 0.8 x PCIa,b
PCT PCT
PCT PCI
PCI PCI
DPc
DP DP
cin corporal y flujo sanguneo regional.49 Los cambios
en uno de estos factores pueden alterar el volumen de dis-
tribucin del frmaco. Los pacientes obesos tienen incre-
mentadas la masa corporal magra y la masa grasa, pero
el porcentaje de incremento en la masa grasa es mayor
que el porcentaje de incremento de la masa magra.50
En cuanto al mantenimiento anestsico, hay que re-
cordar que debido a que los opioides son frmacos alta-
mente lipoflicos, en teora sus dosis de carga se deben
calcular de acuerdo con el PCT. Por otro lado, debido al
riesgo de depresin ventilatoria, la literatura sugiere
evitar el uso de dosis altas de opioides de larga duracin.
Sin embargo, en la prctica habitual la mayora de los
anestesilogos deciden utilizar dosis iguales de opioi-
des (p. ej., fentanilo) a las administradas en los pacien-
tes no obesos; para ello se emplean las dosis de acuerdo
con el PCT o bien se elige una dosis entre el PCI y el
peso real. No existe un criterio claramente establecido
de dosificacin de opioides en esta poblacin. Reciente-
mente Shibutani y col. propusieron un ajuste de dosis
mediante el empleo de un nuevo parmetro farmacoci-
ntico, al que llamaron masa farmacocintica.51 To-
mando en cuenta esto, se compararon dos mtodos de
administracin de fentanilo en pacientes sometidos a
derivacin gastroyeyunal laparoscpica para tratamien-
to de la obesidad: modelo de infusin manual TCI (Tar-
get Controlled Infusion) de fentanilo ajustado segn la
masa farmacocintica vs. el mtodo habitual de admi-
nistracin de fentanilo en infusin, pero el anlisis no
mostr diferencia estadstica con ninguno de los dos
mtodos, lo cual llev a rechazar la hiptesis de que el
mtodo manual de infusin TCI de fentanilo y el m-
todo manual tradicional difieren en cuanto al consumo
de fentanilo. Finalmente, los hallazgos sustentan el uso
de altas dosis de opioides (similares a 2 000 ug de fenta-
nilo) de forma relativamente segura en esta poblacin.45
Respecto a los anestsicos inhalados, los pacientes
obesos los metabolizan en mayor proporcin que los pa-

cientes no obesos. El sevoflurano y el desflurano tienen
una menor solubilidad en los lpidos que el isoflurano
y ambos se han recomendado para ciruga baritrica.
Aunque se ha declarado que un agente es superior a otro
en este tipo de ciruga, con el adecuado conocimiento de
sus caractersticas, la recuperacin de la anestesia gene-
ral es muy similar con cualquier agente inhalado y con
la anestesia total endovenosa.30
Debido a que los relajantes neuromusculares son hi-
droflicos, existe una distribucin limitada en el tejido
adiposo extra. No existen ventajas clnicas entre los
diferentes relajantes neuromusculares no despolarizan-
tes. El tiempo de recuperacin es similar en los pacien-
tes obesos y en los no obesos con atracurio, vecuronio
y rocuronio. La mayora de los relajantes se administran
en dosis ascendentes con base en el PCI (cuadro 274).
En cuanto a la succinilcolina, se sugiere utilizar dosis
ms altas (1.5 a 2 mg/kg de PCI) en casos de induccin
de secuencia rpida, debido a que los niveles de seudo-
colinesterasa y lquido extracelular estn incrementa-
dos en la obesidad.30,52
El control de la ventilacin durante la ciruga, en es-
pecial durante la ciruga laparoscpica, ha sido cuida-
dosamente evaluado. Es bien conocido que en los pa-
cientes obesos mrbidos sometidos a anestesia general
los volmenes de cierre pueden exceder la CFR, cau-
sando un cierre de la va area y con ello un incremento
de la diferencia alveoloarterial de la tensin de O2. Por
otra parte, se sabe que el uso de PEEP mejora ligera-
mente la PaO2 (de 110 a 130 mmHg).53 La oxigenacin
arterial, por su parte, se afecta durante la laparoscopia
por el peso corporal y mejora con el aumento de la FIO2;
sin embargo, no mejora con el aumento del volumen tidal
o la frecuencia respiratoria. Otro dato interesante es que
la PaO2 no se afecta con la posicin de Trendelenburg.27
Recientemente se ha estudiado la ventilacin contro-
lada por presin y ha demostrado una mejora en la oxi-
genacin sin efectos adversos, en comparacin con la
ventilacin controlada por volumen.54
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Por otra parte, la extubacin puede ser problemtica
en los pacientes obesos, en quienes se compromete el
estado de conciencia,55 sea por enfermedad o por el
efecto de los frmacos sedantes, por lo que se deben ex-
tremar precauciones antes de la extubacin en tales cir-
cunstancias. Diversos autores estn de acuerdo en que
no todos los pacientes obesos deben ser extubados en la
sala de operaciones al terminar el procedimiento quirr-
gico, pues la extubacin prematura puede traer conse-
cuencias catastrficas. Dependiendo de la experiencia,
al evaluar cada caso el anestesilogo tratante decidir si
es necesario que el paciente permanezca intubado para
un periodo de ventilacin mecnica posoperatoria. Si se
Anestesia en ciruga baritrica 547
decide extubar al paciente, ste deber estar totalmente
despierto; tambin hay que comprobar la reversin
completa del bloqueo neuromuscular. En la unidad de
cuidados intensivos se deber obtener la capacidad vital
adecuada y la presin pico inspiratoria idnea; de prefe-
rencia, el paciente no deber tener niveles sricos altos
de narctico (indicado por una frecuencia ventilatoria
menor de 12 a 14 respiraciones por minuto) con el tubo
endotraqueal in situ; se ha documentado que las posicio-
nes semisedente o en Trendelenburg inverso minimizan
la compresin del diafragma por contenido abdomi-
nal.35 Despus de la extubacin se debe disponer del
CPAP o de ventilacin no invasiva (VNI) para su uso
durante el sueo o la sedacin.56
CONSIDERACIONES POSANESTSICAS
El cuidado posoperatorio inmediato del paciente obeso
plantea varios retos; el mayor consiste en el tratamiento
del dolor posoperatorio sin que exista una sedacin ex-
cesiva. Los pacientes obesos sedados que no tienen la
va area asegurada son ms propensos a una obstruc-
cin de la va area superior por exceso de tejido farn-
geo. Es por ello que en la unidad de cuidados posanest-
sicos (UCPA) es prudente minimizar o evitar frmacos
analgsicos que produzcan sedacin y depresin respi-
ratoria, especficamente los opioides. Los frmacos no
sedantes y no opioides han sido utilizados de manera sa-
tisfactoria en el periodo posoperatorio para el manejo
del dolor, incluyendo los antiinflamatorios no esteroi-
deos (AINEs), los agonistas de los receptores a2 adre-
nrgicos, los antagonistas de los receptores NMDA
(NmetilDaspartato) y los bloqueadores de los cana-
les de sodio.
Tal vez el mtodo preferido para el tratamiento del
dolor posoperatorio en los pacientes obesos lo constitu-
ye un rgimen de frmacos multimodal con un uso mni-
mo de opioides.
Los AINEs poseen propiedades analgsicas bien do-
cumentadas sin los efectos adversos de la sedacin o la
depresin respiratoria, por lo que tienen un beneficio
potencial para el manejo del dolor posoperatorio en la
poblacin con obesidad y obesidad mrbida. El ketoro-
laco es un AINE potente (50 veces ms potente que el
naproxeno) que ha sido promovido como una alternati-
va segura a los analgsicos opioides, sobre todo en el pe-
riodo perioperatorio. El riesgo de sangrado gastrointes-
tinal y de la herida quirrgica es pequeo, aunque se
incrementa y se vuelve clnicamente importante con do-
548 El ABC de la anestesia
sis altas (ms de 120 mg al da), as como en los casos
de pacientes ancianos y cuando se usa durante ms de
cinco das.13
Aunque contina la controversia sobre el uso de los
inhibidores especficos de ciclooxigenasa2, existen
varios reportes de sus beneficios sobre los inhibidores
no selectivos de la ciclooxigenasa.57
La clonidina y el agonista adrenrgico ms selectivo
a2 dexmedetomidina tienen propiedades hipnticas,
sedativas, simpaticolticas y analgsicas y han sido uti-
lizados para el manejo del dolor posoperatorio en pa-
cientes obesos y no obesos. Marinangeli y col. encontra-
ron que un bolo posoperatorio de clonidina de 3 mg/kg
seguido de una infusin continua de 0.3 mg/kg/h en adi-
cin a una PCA (analgesia controlada por el paciente)
con morfina proveen una analgesia suficiente y tienen
una reduccin de dosis relacionada con los requeri-
mientos de morfina.58
La ketamina es un antagonista no competitivo de los
receptores NMDA que tiene propiedades analgsicas y
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los receptores NMDA.59
Los bloqueadores de los canales de sodio administra-
dos de manera sistmica en el periodo perioperatorio
desempean un papel en la disminucin del dolor poso-
peratorio al prevenir la hiperalgesia central y perifrica,
y al inhibir la inflamacin.60
PUNTOS CLAVE
Los resultados satisfactorios posteriores a la ciruga ba-
ritrica no slo dependen de la tcnica del cirujano
experimentado, sino tambin de una valoracin preope-
ratoria cuidadosa, la realizacin de exmenes de labora-
torio y gabinete, y la reduccin al mnimo de los riesgos
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550 El ABC de la anestesia (Captulo 27)

Anestesia en enfermedad pulmonar
obstructiva crnica
Jorge Romero Borja
INTRODUCCIN
La presencia de enfermedad pulmonar obstructiva cr-
nica (EPOC) alcanza un porcentaje considerable entre
la poblacin general,1 siendo ms comn en las perso-
nas mayores de 50 aos de edad.
A lo largo de su vida, muchos de estos pacientes son
sometidos a algn procedimiento quirrgico, lo que
conduce a tomar medidas especiales en el periodo perio-
peratorio.
La supervivencia a largo plazo de los pacientes con
EPOC severa en caso de someterse a cualquier tipo de
ciruga es baja (47% de mortalidad a dos aos); adems,
tienen un riesgo significativo de morbilidad, sobre todo
por las complicaciones pulmonares posoperatorias
(CPP).
Sin embargo, la identificacin de riesgos, la optimiza-
cin preoperatoria y la adecuada preparacin preanest-
sica pueden reducir los riesgos de desarrollar complica-
ciones pulmonares posoperatorias, incluso en pacientes
con enfermedad grave.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
La complicacin posoperatoria se define como una
segunda enfermedad, inesperada, que ocurre hasta 30
das despus de una intervencin quirrgica, que altera
el cuadro clnico del paciente y requiere una interven-
cin teraputica.
Las complicaciones pulmonares posoperatorias tie-
nen una incidencia bastante variable (de 10 a 80%), de-
pendiendo de la poblacin estudiada, de la definicin
adoptada para complicacin y de la presencia de facto-
res de riesgo inherentes al propio paciente; entre las ms
frecuentes se encuentran la atelectasia, las infecciones
551
Captulo 28
traqueobronquiales, las neumonas, la insuficiencia res-
piratoria aguda, la ventilacin mecnica prolongada y
el broncoespasmo.213
La EPOC es por s misma un factor de riesgo poten-
cial para CPP ms graves y con mayor tasa de mortali-
dad. Los factores de riesgo preoperatorios de pacientes
con EPOC grave sometidos a ciruga general incluyen
edad avanzada, tabaquismo, produccin y color del espu-
to, clasificacin elevada de la American Society of
Anesthesiologists (ASA), puntuacin de Shapiro mayor
de 4, volumen espiratorio forzado en el primer segundo
(VEF1) y VEF1/capacidad vital forzada (VEF1/CVF) re-
ducidos, hipoxemia e hipercapnia, anestesia general
prolongada, duracin de la ciruga, localizacin de la in-
cisin abdominal y radiografa de trax anormal.1421
Estos factores pueden perjudicar an ms la ya compro-
metida funcin pulmonar.3 No obstante, no se sabe real-
mente cul es el valor de cada uno de estos riesgos adi-
cionales cuando estas intervenciones son realizadas a
pacientes con EPOC.
En los pacientes catalogados de alto riesgo para pre-
sentar complicaciones pulmonares se deben realizar ajus-
tes en el manejo preoperatorio para poder brindarles un
tratamiento individualizado.
Las medidas profilcticas, como fisioterapia respira-
toria preoperatoria y posoperatoria, tratamiento farmaco-
lgico agresivo incluyendo broncodilatadores y corti-
coides en el preoperatorio, interrupcin del consumo
de tabaco, posoperatorio inmediato en la unidad de tera-
pia intensiva (UTI) y profilaxis para tromboembolismo
pulmonar pueden mejorar la evolucin posoperatoria
de los pacientes con EPOC, a pesar de que en la actuali-
dad no se conoce la eficacia especfica comprobada de
estas intervenciones.2226
552 El ABC de la anestesia (Captulo 28)

DEFINICIN de los msculos respiratorios genera sensacin de dis-

La enfermedad pulmonar obstructiva crnicas un pro-
ceso que se caracteriza por una limitacin permanente
del flujo areo, causada por anomalas de la va area
(inflamacin, obstruccin y cambios estructurales) y del
parnquima pulmonar en forma de enfisema. Estos pa-
cientes siempre tienen limitacin del flujo areo, aunque
ste puede variar en el curso de la enfermedad e incluso
mejorar con el uso de esteroides y broncodilatadores.27
Con frecuencia se acompaa de comorbilidades, as
como de considerables complicaciones, que incluyen
manifestaciones sistmicas e inflamatorias que suelen
ser secundarias a la inhalacin de partculas o gases no-
civos; el factor ms comn en todo el mundo es el humo
de cigarrillo. La patologa pulmonar en la EPOC es una
combinacin de enfermedad inflamatoria de las vas a-
reas pequeas (bronquiolitis obstructiva) y destruccin
del parnquima (enfisema). La contribucin de estos
dos procesos y las alteraciones fisiolgicas resultantes
varan segn la persona (figura 281).
La enfermedad de las vas areas pequeas conduce
a la obstruccin y atrapamiento de aire; esto ocurre de
manera crnica, pero sobre todo tambin se produce de
forma dinmica bajo estrs. El resultado es la hiperin-
flacin dinmica que afecta negativamente el coeficien-
te ventilacin/perfusin (V/Q); la carga a la mecnica
nea. La prdida del parnquima pulmonar disminuye la
transferencia de gas, reduce el lecho capilar pulmonar
y empeora la relacin V/Q, con las consecuentes hipo-
ventilacin, hipoxemia e hipercapnia. La hiperinflacin
provoca disnea marcada, incluso sin una cada de la
PO2; las causas ms frecuentes del sndrome de EPOC
son la bronquitis y el enfisema pulmonar.
Bronquitis crnica
Clnicamente se caracteriza por tos y durante ms de
tres meses al ao y ms de dos aos consecutivos.
Enfisema
En trminos anatomopatolgicos, se define como el
agrandamiento anormal de los espacios areos distales
a los bronquiolos terminales, que se acompaan de des-
truccin de la pared alveolar sin fibrosis. Aunque el en-
fisema est presente en la mayora de los pacientes con
EPOC, su diagnstico no es clnico y por s mismo no
explica todas las alteraciones fisiopatolgicas de la
EPOC, por lo que no se aconseja usar el trmino de enfi-
sema para definir el proceso obstructivo de los fumado-
res. Es importante diferenciar la EPOC de otras enfer-
medades que cursan con obstruccin del flujo areo,

Factores Humo de cigarro, contaminacin industrial,

causales polvos minerales y particulares

Inflamacin (todos los oxidantes)

Remodelacin,
inflamacin, Produccin Enfermedad Enfermedad
de moco Fibrosis Protelisis
reparacin vascular sistmica

Bronquitis Bronqueolitis Inflamacin

Patologa crnica obstructiva Enfisema Cor pulmonale sistmica

Anormalidad de
intercambio
Fisiologa y Tos Obstruccin gaseoso y falla Falla cardiaca Caquexia con
expresin productiva de la va area respiratoria derecha debilidad muscular
clnica crnica e hiperinflacin hipxica y respiratoria

Figura 281. Fisiopatologa de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica.

 Anestesia en enfermedad pulmonar obstructiva crnica
Alveolos
con enfisema
Vista al microscopio
de alveolos normales
Figura 282. Enfisema pulmonar.
pues la fisiopatologa, la etiologa y el curso evolutivo
son diferentes. La EPOC se distingue del asma bron-
quial porque, una vez establecida la enfermedad, no
existen periodos en los que la obstruccin del flujo a-
reo remita por completo; adems, la naturaleza del pro-
ceso inflamatorio es diferente, pues mientras la infla-
macin del asma es primariamente eosinoflica y est
determinada por los CD4, en la EPOC es fundamental-
mente neutroflica y est determinada por los CD8.27,28
El parnquima pulmonar y la vasculatura contribuyen
a la progresin de la enfermedad (figura 282).
FISIOPATOLOGA
El aumento de la resistencia al flujo de aire determina
una prolongacin del tiempo necesario para el vacia-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
miento de las unidades alveolares anmalas, lo cual se
conoce como aumento de la constante de tiempo de es-
tas unidades alveolares; esto tiene relevancia en las alte-
raciones de la mecnica ventilatoria y del intercambio
gaseoso, por lo que se debe tomar en cuenta durante la
ventilacin en estos pacientes.
La prdida de la elasticidad pulmonar altera los vol-
menes pulmonares estticos. En la EPOC el cierre de las
vas areas se produce a volmenes pulmonares ms al-
tos, causando un aumento del volumen residual (VR) y
de la capacidad residual funcional (CRF), por lo que se
deben considerar para la estrategia de la ventilacin du-
rante la anestesia.2936
553
Tambin se originan importantes desequilibrios en la
relacin ventilacin/perfusin (V/Q) pulmonar, que por
una parte determinan la formacin de unidades alveola-
res con constante de tiempo prolongadas, y de ventila-
cin efectiva disminuida; las unidades para la oxigena-
cin y la eliminacin de CO2 son inadecuadas y al
mantenerse se originan reas con cocientes V/Q bajos
(ms perfusin que ventilacin), apareciendo hipoxe-
mia e hipercapnia. Por otra parte, la prdida de la red ca-
pilar que ocasiona el enfisema determina la existencia
de reas con cocientes V/Q elevados (ms ventilacin
que perfusin) y contribuye a aumentar el espacio
muerto fisiolgico y la fraccin del volumen inspirado,
que resulta ineficaces para el intercambio gaseoso. El
aumento del cortocircuito pulmonar tiene un papel se-
cundario como mecanismo de hipoxemia. El grado de
hipoxemia o de hipercapnia depende de la ventilacin,
el gasto cardiaco y la reactividad de la circulacin pul-
monar a la hipoxia. La interaccin de estos factores con
las alteraciones morfolgicas que determinan el dese-
quilibrio de la relacin V/Q y puede resultar en valores
de PaO2 y de PCO2 diferentes de un paciente a otro, in-
cluso cuando el nivel de obstruccin del flujo areo es
similar.28,29 La destruccin de tabiques alveolares junto
a la prdida de la red capilar pulmonar que ocasiona el
enfisema reduce la superficie de intercambio gaseoso,
lo que genera una disminucin de la capacidad de trans-
ferencia del monxido de carbono (DLCO) (figura
281).
ALTERACIONES HEMODINMICAS
En los pacientes con EPOC e hipoxemia arterial se ob-
serva con frecuencia un aumento de la presin de la arte-
ria pulmonar, secundaria a la constriccin de las arterias
pulmonares frente a la hipoxia alveolar y a las lesiones
que se producen en la pared de los vasos. A ello se agre-
gan la reduccin de la trama vascular producida por el
enfisema y la lentificacin circulatoria secundaria a la
poliglobulia. La hipertensin pulmonar sostenida causa
la sobrecarga del ventrculo derecho y puede conducir
a cor pulmonale, que es caracterstico de los estadios
avanzados de la enfermedad. La funcin del ventrculo
izquierdo tambin se puede afectar, dado que el incre-
mento de la presin intraalveolar disminuye el retorno
venoso al corazn. Adems, cuando existe una gran re-
sistencia al flujo areo se alcanzan grandes presiones
negativas durante la inspiracin, lo cual disminuye la
precarga; se suma tambin la presin generada por el
554 El ABC de la anestesia (Captulo 28)

ventrculo izquierdo (aumento de la poscarga), que se clnico del enfermo es fundamental, pues en ella se de-
manifiesta clnicamente como pulso paradjico.29 cide la eleccin del mtodo anestsico.

CONSIDERACIONES ANESTSICAS EXPLORACIN FSICA

La exploracin en el preoperatorio de los pacientes pro-

Valoracin preoperatoria
gramados para ciruga con EPOC tiene una gran impor-
tancia, ya que la informacin que se obtiene del aspecto
La valoracin de los pacientes con EPOC que van a ser
general del paciente y de la observacin de los signos f-
llevados a ciruga no se debe llevar a cabo si se descono-
sicos relacionados con las enfermedades asociadas re-
ce el riesgo especfico que representa esta afeccin. Se
sulta extremadamente til para predecir el riesgo qui-
debe considerar la frecuencia de complicaciones respi-
rrgico y evaluar la estrategia ventilatoria durante la
ratorias y cardiacas asociadas con estos enfermos, ya
anestesia.
que aumentan la morbimortalidad perioperatoria.
Para que un paciente con EPOC pueda ser llevado a
ciruga hay que cumplir dos requisitos en la valoracin
preoperatoria: la valoracin clnica y las pruebas espe- LABORATORIO Y GABINETE
cficas. La historia clnica y la exploracin fsica se
enfocan en los siguientes objetivos:
Se incluyen la radiografa simple de trax y el electro-
S Establecer la tolerancia al ejercicio, sobre todo al
cardiograma.
subir y bajar escaleras (el nivel reportado de dis-
La radiografa de trax anteroposterior y lateral pro-
nea y discapacidad puede ser inexacto).
porciona una mayor informacin, como la disminucin
S Informar acerca de la frecuencia de las exacerba-
de los volmenes pulmonares. La presencia de atelecta-
ciones, las hospitalizaciones previas y la necesi-
sias, neumonas y patrones reticulares que alterarn la
dad de ventilacin invasiva y no invasiva.
relacin ventilacin/perfusin con aumento del corto-
S Determinar la historia de tabaquismo; los fumado-
circuito e hipoxemia, cardiomegalia y edema intersti-
res activos y que an fuman son mucho ms pro-
cial difuso indicarn una posible falla cardiaca y dificul-
pensos a desarrollar complicaciones pulmonares
tad en el manejo de la ventilacin mecnica durante la
posoperatorias.
anestesia.
S Determinar la presencia de tos y produccin de es-
Los hallazgos electrocardiogrficos (ECG) ms im-
puto, ya que demuestra ser un factor de riesgo in-
portantes incluyen el eje elctrico hacia la derecha, la
dependiente para complicaciones pulmonares po-
hipertrofia de la aurcula derecha y del ventrculo dere-
soperatorias en pacientes con EPOC.
cho, y el bloqueo de rama derecha, los cuales se pueden
S Documentar las condiciones comrbidas; este
presentar todos juntos o separados, y son secundarios a
paso es vital.
la sobrecarga de las cavidades derechas por la hiperten-
S Encontrar signos y sntomas de infeccin activa,
sin pulmonar.
tales como esputo purulento, aumento de la dis-
Es necesario investigar los datos de insuficiencia co-
nea, sibilancias y signos de consolidacin.
ronaria y los trastornos del ritmo, ya que su presencia
S Observar si los pacientes cursan con alto o bajo n-
podra contraindicar temporalmente la ciruga; stos se
dice de masa corporal.
deben manejar antes de la induccin anestsica.31

HISTORIA CLNICA PRUEBAS ESPECFICAS

Se basa en la anamnesis, el examen fsico y las pruebas En la valoracin preoperatoria se ampla la informacin
complementarias de rutina. La valoracin del estado de la historia clnica, se estudia la funcin cardiorrespi-
 Anestesia en enfermedad pulmonar obstructiva crnica 555

Cuadro 281. Resultado de las PFR

y sus categoras
Categoras de la Valores de las PFR
enfermedad
Normal VEF1 > 80%
Enfermedad obstructiva VEF1 entre 50 y 80%
moderada
VEF1/CVF menor o igual a 75%
Enfermedad obstructiva VEF1 < 50%, VEF1/CVF menor
severa o igual a 75%
Enfermedad pulmonar VEF1 < 80%, VEF1/CVF > 75%
restrictiva
VEF1: volumen espiratorio forzado a 1 seg; CVF: capacidad vital
forzada.

ratoria y se determinan el intercambio gaseoso, los vo-

lmenes pulmonares, el estado del parnquima y la
adaptacin del corazn y los pulmones a la ciruga. Su
objetivo es la identificacin de los pacientes con un
riesgo elevado de morbilidad, adems de que se pretende
obtener un valor predictivo y determinar los riesgos
anestsicos y quirrgicos. Las pruebas de funcin car-
diopulmonar se pueden llevar a cabo en tres fases.3743
En la primera se incluyen las pruebas de funcin res-
piratoria de rutina, las cuales se deben realizar en todos
los pacientes programados para ciruga de reseccin
pulmonar. Consisten en gases sanguneos, espirometra,
volmenes pulmonares y DLCO, que nos proporcionan
informacin sobre la funcin cardiopulmonar en reposo
y el riesgo de morbimortalidad (cuadro 281). En la in-
terpretacin de los gases arteriales una PaO2 de 60
mmHg y una PaCO2 de 45 mmHg son indicativos de
morbimortalidad aumentada. Sin embargo, la PaO2 se
considera un parmetro poco predictivo en reposo, aun-
que resulta muy til en el posoperatorio inmediato, para
determinar el grado de hipoxemia tolerable. Por el con-
trario, la PaCO2 tiene valor predictivo, ya que existe
buena correlacin entre los valores preoperatorios y
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Figura 283.
los resultados de las pruebas de funcin respiratoria
(PFR), los cuales definen a los pacientes en categoras.
La determinacin de los volmenes pulmonares y de
la capacidad de transferencia del monxido de carbono
(DLCO) son ms complejos. La capacidad respiratoria
mxima en un minuto (MVV) refleja alteraciones obs-
tructivas, restrictivas, cardiacas y tambin del diafrag-
ma y la pared torcica, mientras que el ndice volumen
residual/capacidad pulmonar total (VR/TLC) refleja el
grado de atrapamiento e hiperinsuflacin en los proce-
sos obstructivos. Para este ndice se ha demostrado que
los pacientes con cifras superiores a 50% tienen un ma-
yor porcentaje de mortalidad (cuadro 282). La DLCO
refleja la superficie alveolar disponible y la integridad
de la membrana alveolocapilar, por lo que representa el
parmetro aislado ms predictivo de morbimortalidad
(cuadro 283).

posoperatorios. Es por esta razn que la hipercapnia que

no se corrige, pese a la hiperventilacin, implica una fa-
lla de los mecanismos de compensacin por disfuncin
pulmonar y, por lo tanto, la necesidad de ventilacin
mecnica despus de la ciruga.
La espirometra simple es la prueba que proporciona
mayor informacin con un mnimo costo. Entre los pa-
rmetros ms utilizados se encuentran la capacidad vital
forzada (CVF) y el volumen espiratorio forzado en el
primer segundo (VEF1) (figura 283). Para que su inter-
pretacin sea ms exacta, los resultados se corrigen se-
gn la estatura, el peso y la edad del individuo (valores
predichos o corregidos). En el cuadro 281 se exhiben
Cuadro 282. Clasificacin GOLD de la EPOC
La Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
categoriza los estadios de la EPOC en:
I: leve (VEF1/CVF < 70%; VEF1 > 80% predicho, con o sin
sntomas crnicos)
II: moderado (VEF1/CVF < 70%; 50% < VEF1 < 80% pre-
dicho, con o sin sntomas crnicos, como tos, expecto-
racin y disnea)
III: severo (VEF1/CVF < 70%; 30% < VEF1 < 50% predi-
cho, con o sin sntomas crnicos)
IV: muy severo (VEF1/CVF < 70%; VEF1 < 30% predicho
o VEF1 < 50% predicho, ms insuficiencia respiratoria
crnica PaO2 < 60 mmHg)
556 El ABC de la anestesia (Captulo 28)

Cuadro 283. Exmenes en la enfermedad pulmonar obstructiva crnica

Indicacin Examen
Rutina Espirometra o curva CVF (VEF1/CVF)
Respuesta al broncodilatador
Difusin de monxido de carbono (DLCO), radiografa de trax
Indicaciones especficas
EPOC moderada o severa Volmenes pulmonares
Gases arteriales
Electrocardiograma
Hemoglobina
Disnea desproporcionada Prueba de ejercicio cardiopulmonar
Sospecha de apneahipopnea del sueo Oximetra nocturna y polisomnograma
Diagnstico diferencial Broncoprovocacin (metacolina/ejercicio)
Sospecha de asma DLCO, monitoreo con flujo pico
Persistencia de esputo purulento Cultivo y antibiograma de esputo, baciloscopia seriada de esputo
Enfisema en jvenes o en no fumadores Niveles de alfa1antitripsina
Valoracin de enfermedad bulosa, bronquiectasias, ciru- Escanografa de trax
ga de reduccin de volumen, ndulos y mediastino
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica. EPOC de cualquier gravedad en sujetos que residen a ms de 1 600 m de altura sobre el nivel
del mar.

La EPOC no slo se considera como una enfermedad Optimizacin del tratamiento

crnica y broncoconstrictora.
La inflamacin de la va area y los cambios estruc-
turales en los casos tipo A (predominio bronqutico) o
tipo B (predominio enfisematoso) tambin forman parte
de mltiples componentes.
OPTIMIZACIN PREOPERATORIA
La optimizacin preoperatoria se puede dividir en cua-
tro aspectos:
1. Suspensin del tabaquismo.
2. Optimizacin del tratamiento farmacolgico.
3. Tratamiento de la infeccin y la exacerbacin.
4. Fisioterapia respiratoria.
Suspensin del tabaquismo
Los fumadores activos tienen un riesgo mayor de desa-
rrollar complicaciones pulmonares posoperatorias. Es
necesario dejar de fumar por lo menos ocho semanas an-
tes de la ciruga, a fin de obtener el mximo beneficio.
Existen pruebas que indican que dejar de fumar o re-
ducir el consumo de cigarrillos inmediatamente antes
de la ciruga se asocia con un mayor riesgo de complica-
ciones.
farmacolgico
Algunos pacientes con EPOC tienen cierto grado de en-
fermedad reversible, incluso en los pacientes sin rever-
sibilidad demostrable los broncodilatadores se indican
a medida que aumentan la tolerancia al ejercicio, aun-
que no se presente un cambio en el VEF1.
Casi todos los pacientes con EPOC se benefician con
al menos una dosis de broncodilatador nebulizado en el
preoperatorio. Se debe tener precaucin con las dosis al-
tas de bagonistas nebulizados, pues pueden causar ta-
quiarritmias o agravar la hipopotasemia, y los anticoli-
nrgicos nebulizados pueden aumentar la viscosidad
del esputo.
Actualmente, en el tratamiento de la broncoconstric-
cin, los broncodilatadores son el escaln inicial y esen-
cial en el tratamiento del broncoespasmo.28,31 Entre los
frmacos de primera lnea estn los broncodilatadores
de accin prolongada (salmeterol y formoterol), que in-
cluyen los anticolinrgicos (ipatropio y tiotropio).
El manejo de la inflamacin de la va area est indi-
cado, pero es ms efectivo en los pacientes con EPOC
asociada con asma bronquial, ya que se reduce la fre-
cuencia de exacerbacin, con una mejora clnica. Los
esteroides de accin prolongada por va inhalatoria han
logrado reducir la mortalidad de estos pacientes; existen
pruebas de su utilidad en pacientes con exacerbaciones
y obstruccin de la va area con VEF1 menor de 50%.
Recientemente la FDA aprob la combinacin terapu-
tica de esteroides inhalados y b2 agonistas de accin
prolongada.31
 Anestesia en enfermedad pulmonar obstructiva crnica
Tratamiento de la infeccin
y la exacerbacin
La presencia de infeccin aguda o la presentacin de
una exacerbacin es una contraindicacin para la anes-
tesia. Los pacientes deben ser tratados con bagonistas
y terapia anticolinrgica, en forma nebulizada, y un ci-
clo corto de esteroides sistmicos. Si el paciente tiene
signos de infeccin activa, como esputo viscoso, verde
o marrn, as como empeoramiento de la tos o la disnea,
aquella debe ser tratada en el preoperatorio con antibi-
ticos. Los antibiticos profilcticos durante el transope-
ratorio pueden ser benficos. No se recomiendan los es-
teroides orales en la EPOC estable.
Fisioterapia respiratoria
La fisioterapia preoperatoria es importante, pues es pri-
mordial limpiar cualquier moco retenido que pueda
causar obstruccin bronquial intraoperatoria o neumo-
nitis. La fisioterapia tambin desempea un papel rele-
vante en la rehabilitacin pulmonar, ya que incluye una
serie de ejercicios, adems de la educacin psicolgica
y conductual del paciente; se ha demostrado que al me-
jorar los sntomas en el perioperatorio se reduce el tiem-
po de estancia hospitalaria.
MANEJO ANESTSICO Y MONITOREO
La medicacin preanestsica no se aconseja en pacien-
tes con hipoxemia o con hipercapnia. El monitoreo de-
pende del estado preoperatorio del paciente, de la mag-
nitud y duracin prevista de la ciruga, y de los posibles
incidentes o accidentes que se puedan presentar en el
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
transoperatorio.
MANEJO DE LA VA AREA
Y VENTILACIN DURANTE LA
ANESTESIA GENERAL
El broncoespasmo se puede producir durante la induc-
cin anestsica, la manipulacin de las vas respiratorias
y la extubacin. Si bien en algunos pacientes esto puede
ser leve y transitorio, otros pueden requerir la administra-
557
cin de broncodilatadores en forma agresiva, para preve-
nir o tratar la hipoxemia aguda y la hipercapnia; de ser
posible se debe evitar la intubacin endotraqueal, pues se
reduce el riesgo de broncoespasmo.
La extubacin se debe llevar a cabo con el paciente
despierto y sentado.
El desequilibrio V/Q aumenta bajo anestesia general
y an ms en la posicin en decbito supino, debido al
desplazamiento craneal del diafragma, lo cual reduce la
CRF. Esto favorece la formacin de atelectasias, que
conducen a un empeoramiento de la hipoxemia, la cual
es ms pronunciada si el paciente es obeso o est en la
posicin de Trendelenburg o de litotoma. Podran ser
necesarias la administracin de oxgeno suplementario
y la ventilacin con presin positiva.
Un tapn mucoso en el tubo endotraqueal puede ser
causa de una excesiva produccin de moco en pacientes
bajo anestesia general, lo cual lleva a un colapso lobular,
causando insuficiencia respiratoria y aumento de la pre-
sin de las vas respiratorias. Las estrategias a seguir
para extraer el tapn mucoso incluyen la nebulizacin
con solucin salina, la aspiracin endobronquial y la fi-
sioterapia.
Una inadecuada analgesia y una fisioterapia insufi-
ciente en el posoperatorio conducen a la expulsin
ineficaz del moco, con obstruccin y desarrollo de in-
feccin nosocomial. Los pacientes con tendencia a pro-
ducir esputo deben ser identificados antes de la ciruga
y manejados con fisioterapia y monitoreo adecuados en
el posoperatorio, as como en la unidad de cuidados in-
tensivos (UCI). La infeccin respiratoria posoperatoria
debe ser diagnosticada y tratada rpidamente con anti-
biticos.
El neumotrax es ms frecuente en los pacientes con
EPOC; la ventilacin mecnica se debe administrar con
todo cuidado, para minimizar la presin de la va area
y evitar el atrapamiento de aire. La frecuencia respirato-
ria debe ser baja para permitir un aumento del tiempo
espiratorio. El uso de PEEP debe ser mnimo.
Despus de la operacin el paciente puede requerir
una mayor vigilancia y apoyo ventilatorio continuo. Los
efectos residuales de la anestesia general y la sedacin re-
sultan en hipoventilacin con hipercapnia e hipoxemia.
Aunque una concentracin baja de oxgeno inspirado
puede ser suficiente en la mayora de los pacientes, algu-
nos requieren monitoreo frecuente de los gases arteriales
y soporte ventilatorio ms intenso (invasivo o no invasi-
vo). La mecnica ventilatoria en otros pacientes depende
de la hipoxia. Los niveles altos de oxgeno inspirado pue-
den suprimir el impulso respiratorio, provocando hipo-
ventilacin e hipercapnia. Lo ideal es que los pacientes
de alto riesgo se manejen en la UCI.
558 El ABC de la anestesia
En relacin con el uso de frmacos, se debe conside-
rar que el empleo de anestsicos halogenados durante la
intubacin ha demostrado efectividad en estos pacien-
tes; el sevoflurano es ms efectivo como broncodilata-
dor que el halotano y el isoflurano.
El desflurano no ha mostrado tener el efecto bronco-
dilatador que presentan el sevoflurano o el halotano.
El isoflurano en bajas dosis (menor de 1.7 MAC) es
menos efectivo que el halotano.
Los halogenados permiten administrar FiO2 altas y
atenan la hiperreactividad bronquial con una recupera-
cin posanestsica rpida.
La inhibicin de la vasoconstriccin pulmonar hip-
xica (VPH) producida por ellos podra ser un problema;
sin embargo, se sugiere que:
1. En casos de ciruga torcica, la atelectasia del pul-
mn operado produce un aumento del cortocircui-
to cuando slo se ventila el otro pulmn mediante
un tubo de doble lumen.
2. El efecto anterior se minimiza por el reflejo fisio-
lgico de la VPH, que aumenta las RVP del pul-
mn no ventilado, desviando el flujo hacia el pul-
mn ventilado.
La VPH es mxima cuando la proporcin de
pulmn hipxico oscila entre 30 y 70% (como
ocurre en la ventilacin a un solo pulmn) y su
efectividad mantiene la PaO2 en valores acepta-
bles durante la intervencin.27,28
3. Los halogenados inhiben la VPH in vitro, pero pa-
rece que esto no tiene importancia in vivo en con-
centraciones clnicas.
4. La ketamina no inhibe la VPH,31 pero produce una
relajacin muscular lisa por la va neural y por li-
beracin de catecolaminas.29
5. Existen impulsos nerviosos y manipulacin qui-
rrgica que tienen ms influencia sobre la VPH
que los anestsicos (p. ej., la falta de flujo sangu-
neo a los bronquios).
Es poco frecuente que el tiopental genere broncoespas-
mo; sin embargo, en un plano anestsico ligero la mani-
pulacin de la va area puede desencadenar un bron-
coespasmo.
La administracin de propofol durante la induccin
y el mantenimiento de la anestesia (con anestesia intra-
venosa total) es una opcin muy til, con una baja inci-
dencia de reactividad bronquial.28,39,43
El uso de narcticos durante la induccin es una op-
cin muy til; el fentanilo y el remifentanilo han mos-
trado ventajas, por lo que se prefiere su uso como parte
de la anestesia general balanceada.
(Captulo 28)
ANESTESIA REGIONAL
La anestesia regional evita muchos de los problemas
respiratorios asociados con la anestesia general; ade-
ms, tiene la ventaja adicional de que proporciona una
buena analgesia posoperatoria; sin embargo, los pacien-
tes deben ser capaces de tolerar la posicin en decbito
supino.
La mayora de los bloqueos se pueden realizar de for-
ma segura con sedacin o sin ella; adems, es un mtodo
que representa una alternativa viable para eliminar la
estimulacin traqueal con el tubo endotraqueal; otro as-
pecto que se debe considerar en relacin con la anestesia
subaracnoidea o peridural es la presentacin de un blo-
queo alto, pues ocasiona una reduccin de la efectividad
de los msculos accesorios de la respiracin, sobre todo
en la anestesia espinal, ya que disminuye el volumen de
reserva espiratorio, lo cual constituye un problema en el
paciente con bronquitis crnica. El bloqueo interescal-
nico se debe evitar, pues resulta en parlisis del nervio
frnico y puede comprometer an ms la funcin respi-
ratoria.
CONSIDERACIONES
CARDIOVASCULARES
Algunos pacientes con EPOC desarrollan cor pulmona-
le, que se caracteriza por la hipertrofia, dilatacin y falla
del ventrculo derecho, por lo que estos pacientes re-
quieren una terapia de oxgeno adecuada, para evitar
cualquier aumento de la poscarga ventricular derecha
causada por hipoxia y vasoconstriccin pulmonar.
El manejo racional de los lquidos es fundamental
para mantener la precarga del ventrculo derecho, pues
es esencial para producir un gasto cardiaco adecuado
cuando la poscarga del ventrculo derecho es elevada.
Por otro lado, si la precarga del ventrculo derecho
est demasiado alta, el llenado del ventrculo izquierdo
se compromete y puede poner en peligro la perfusin
sistmica.
El monitoreo de la presin venosa central puede ser
til, aunque en presencia de insuficiencia de la vlvula
tricspide puede no reflejar el verdadero estado del lle-
nado ventricular derecho.
Los pacientes con insuficiencia cardiaca derecha
cursan ms frecuentemente con arritmias auriculares y
ventriculares.
 Anestesia en enfermedad pulmonar obstructiva crnica
MONITOREO
Pulsioximetra
La oximetra de pulso es necesaria, ya que sustituye a las
gasometras repetidas. Se debe recordar que los pacien-
tes con EPOC son hipoxmicos y que las fracciones ins-
piratorias de oxgeno no deben ser elevadas, a menos
que exista un evento que lo justifique. De igual forma,
la oximetra de pulso en pacientes fumadores puede
ofrecer datos de oximetra alterados; la presencia de los
residuos de monxido de carbono y metahemoglobina
ocupan la fraccin de hierro de la hemoglobina, mos-
trando saturaciones normales aparentemente.30
Capnografa
Es fundamental interpretar su significado hemodinmi-
co y respiratorio. La medicin no invasiva de la presin
parcial de CO2 en el aire espirado proporciona un tiem-
po real del manejo del estado respiratorio. La represen-
tacin grfica es la clave en la interpretacin de muchos
de los fenmenos respiratorios en estos pacientes (figu-
ra 284).
En los pacientes sin dificultad respiratoria la forma
de la curva se hace rectangular, con un rpido incremen-
to de la concentracin de CO2 durante la espiracin; re-
presenta la meseta alveolar seguida de la reduccin r-
pida del CO2 hasta cero durante la fase de inspiracin.
En el caso de los pacientes con EPOC la curva alcanza
un aspecto algo redondeado, con un incremento ms
lento de la PCO2 y una lnea en la fase de meseta espira-
toria BC algo ms elevada hacia la fase C. Normal-
mente en un paciente sin compromiso respiratorio el n-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
40
B C
mmHg
20
10
D humidificacin debe ser pasiva con filtro.37
0A E
Figura 284. Capnograma con fase AE. A. ngulo de des-
pegue. B. ngulo de elevacin. C. ngulo de descenso. D.
Final de la inspiracin. E. Reinicio de la expiracin.
559
Volumen pulmonar
por encima de CRF
Exhalacin normal y prolongada
Volumen
corriente
Atrapamiento
de aire
CFR
Tiempo
CFR: capacidad residual funcional
Figura 285. La hiperinflacin dinmica ocurre cuando en
el ciclo de la ventilacin mecnica, despus de una exhala-
cin prolongada, se alcanza nuevamente la lnea de base
de la CRF.
gulo de despegue (fase BC) es ms amplio (70 a 75_)
que el de elevacin (fase CD) (30 a 35_) (figura 285).33
En la fase de elevacin de la curva de la capnografa
y en los pacientes con VEF1 de categoras moderada a
severa se reduce ms de 7_ el ngulo de despegue, mien-
tras que el ngulo de elevacin en la fase de meseta espi-
ratoria se eleva aproximadamente 4_. Es por eso que en
ocasiones la curva es poco pronunciada pero de aspecto
algo redondeado, por lo que el VEF1 se correlaciona con
la magnitud de la gravedad del deterioro respiratorio.33
Ventilacin mecnica en
el paciente con EPOC
Es comn que este tipo de pacientes no puedan ser ven-
tilados con efectividad en la sala de operaciones. Slo
algunos ventiladores (ServoDraguer) son de utilidad.
La mayora de los ventiladores para la anestesia no estn
diseados para los pacientes con falla respiratoria. Los
circuitos anestsicos tienen mucho volumen compresi-
ble para una ventilacin adecuada, debido a la alta im-
pedancia.29,31 Con un ventilador para cuidados intensi-
vos se permiten bajos flujos para acortar el tiempo
inspiratorio e incrementar el tiempo espiratorio con ni-
veles bajos de auto PEEP.29,32 En el paciente con EPOC
con predominio de enfisema o con historia de asma
bronquial se manejan bajos flujos con tiempo suficiente
para la espiracin y frecuencias respiratorias bajas. La
La ventilacin volumtrica aumenta de forma consi-
derable la presin intrapulmonar, siempre que el mode-
lo de ventilador lo permita; el uso de la presin control
reduce la posibilidad de barotrauma y garantiza en mu-
chas ocasiones una adecuada ventilacin y reduccin de
560 El ABC de la anestesia (Captulo 28)

forma controlada y limitada de la PCO2. Se debe recor-
dar que estos enfermos son hipercpnicos, por lo que se
debe evitar un episodio hipocpnico.31,32
La FiO2 no debe ser elevada, pues no se puede sobre-
pasar 30%, a menos que exista un evento de hipoxia con
hipoperfusin sistmica que obligue a una oxigenacin
ms elevada. Este concepto se debe mantener durante la
fase de recuperacin anestsica y los cuidados posope-
ratorios.
Es factible que la va area se encuentre en malas
condiciones (secreciones y broncoespasmo grave), lo
cual obliga a modificar la estrategia ventilatoria, que
puede consistir en la aplicacin de la ventilacin prote-
gida en la que se necesitan volmenes corrientes de 5 a
6 mL/kg. La relacin I: E se debe modificar a 1:3 con fre-
cuencias respiratorias bajas, favoreciendo el tiempo es-
piratorio y minimizando el atrapamiento de aire.
A nivel posoperatorio (cuidados posanestsicos) se
pueden utilizar con muy buena efectividad la ventila-
cin con soporte por presin, la presin positiva bifsica
de la va area (BIPAP) y la ventilacin mandatoria sin-
crnica intermitente (SIMV) ms presin asistida para
estrategia de destete. La analgesia posoperatoria es muy
importante en esta fase.35,36 La ventilacin no invasiva
es la tcnica de ventilacin a presin positiva en la va
area a travs de mascarillas; este soporte se puede lle-
var a cabo en la forma de BIPAP, la cual eleva la capaci-
dad residual funcional y mejora el trabajo inspiratorio
en algunos estados de la enfermedad. Tambin se pue-
den usar para abrir partes de la va area colapsada u
obstruida.29,32
Otra forma de ventilacin de estos pacientes consiste
en el control de la hiperinsuflacin dinmica (HID) (fi-
gura 286), la cual repercute en el estado de oxigena-
cin y la funcin cardiovascular. Aqu, el fenmeno de
la presin positiva al final de la espiracin (PEEP) in-
trnseca, la autoPEEP o la PEEP oculta se modifica. En
estos pacientes se observan niveles bajos de autoPEEP,
por lo que al final de la espiracin muchas de las vas
areas distales pueden estar cerradas u ocluidas por el
moco impactado (EPOC de predominio bronqutico); el
gas atrapado no puede ser exhalado, lo cual evita que se
pueda medir adecuadamente la presin alveolar telees-
piratoria. Esto indica que el alargamiento del tiempo es-
piratorio es el mejor mtodo para disminuir la HID
(figura 286).
Los ventiladores que garantizan una adecuada y segu-
ra informacin durante la asistencia estn dotados de gr-
ficas con curvas de flujotiempo y flujovolumen, ga-
rantizando un flujo inspiratorio constante, un tiempo

El flujo espiratorio no regresa por completo Despus de la exhalacin completa el TECO2

a cero; en la siguiente respiracin queda se encuentra ms elevado
sobre la curva

A. Atrapamiento de aire B. Pausa espiratoria

Figura 286. Pantalla del monitor de una mquina de anestesia durante la ventilacin de un paciente con un significativo atrapa-
miento de aire y EPOC severa. A. El trazo de la capnografa est an en el punto alto de la curva y se observa cmo es interrumpido
por la siguiente exhalacin; el flujo espiratorio no regresa a cero. B. La medicin mxima de la concentracin de CO2 subestima
el verdadero TECO2, debido a que existe an la mezcla del gas no alveolar del espacio muerto del rbol traqueobronquial. Para
una medicin ms exacta de TECO2 la siguiente respiracin fue retrasada.
 Anestesia en enfermedad pulmonar obstructiva crnica
espiratorio prolongado y una excelente interpretacin de
la estrategia ventilatoria.40,41
Analgesia
Una analgesia efectiva es vital, a fin de optimizar la fun-
cin respiratoria, especialmente en los pacientes que
han sido sometidos a cirugas abdominal o torcica ma-
yores. La falta de alivio efectivo del dolor resulta en dis-
minucin de la expansin torcica y tos ineficaz, llevan-
do al desarrollo de atelectasia basal con hipoxemia e
infeccin nosocomial. La analgesia epidural es particu-
larmente benfica en los pacientes con EPOC, ya que
puede prevenir los problemas antes descritos y evita la
somnolencia y la depresin respiratoria asociada al uso
de opioides sistmicos.
Profilaxis
Los pacientes con EPOC tienen un riesgo elevado de de-
sarrollar tromboembolismo venoso, por lo que una trom-
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561
boprofilaxis adecuada es importante, junto con la movi-
lizacin precoz y una adecuada hidratacin.
RESUMEN
Los pacientes con EPOC varan en su presentacin des-
de los pacientes asintomticos y no diagnosticados has-
ta los que presentan una discapacidad severa con enfer-
medad sistmica concomitante. Todos los pacientes con
EPOC sometidos a ciruga tienen un riesgo mayor de
complicaciones posoperatorias, pero los beneficios de
una actuacin racional.
Con todo esto se concluye que el conocimiento ex-
haustivo de la fisiopatologa, la conducta anestsica y el
tratamiento preventivo o curativo de estas entidades ge-
nerarn un beneficio durante el perioperatorio, mejo-
rando las posibilidades de una recuperacin adecuada y
sin complicaciones.
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Anestesia en el paciente geritrico
Abrahm Gutirrez Grados, Fabiola de los Santos Crdenas
A partir del envejecimiento poblacional, como resulta-
do de la explosin demogrfica, y de la disminucin de
la mortalidad en adultos durante los ltimos aos, la
edad de la poblacin adulta en el continente americano
se incrementar drsticamente entre 2010 y 2030. La
poblacin mayor de 65 aos de edad aumentar 75%,
mientras que entre 1995 y 2050 el crecimiento acumula-
tivo de la poblacin mayor de 85 aos de edad ser de
400%.1 Adems, se ha reportado el incremento de la de-
manda de ciruga en este grupo poblacional.
De acuerdo con las estimaciones del Consejo Nacio-
nal de Poblacin (CONAPO) actualmente residen en
Mxico 8.2 millones de personas de 60 aos de edad o
ms; en 2030 se espera que sean 22.2 millones y para la
mitad del siglo alcanzarn, segn lo previsto, 36.2 mi-
llones. Esto se reflejar en el aumento de las proporcio-
nes de adultos mayores en las prximas dcadas: en
2008 la proporcin de personas mayores de 65 aos de
edad era de 7.7%, pero esta cifra se incrementar a
17.5% en 2030 y a 28.0% en 2050.2
En el campo de la anestesiologa son varias las impli-
caciones del envejecimiento poblacional. Los cambios
fisiolgicos y farmacolgicos relacionados con la edad
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
logran afectar cada aspecto de los cuidados perioperato-
rios y obligan al anestesilogo a estar familiarizado con
dichos cambios y cuidados clnicos del anciano. Este
captulo de revisin es un breve prembulo de la gran
cantidad de informacin relacionada con este grupo po-
blacional. Inicialmente se presentan algunos cambios
fisiolgicos que ocurren con el envejecimiento, en se-
guida se presentan puntos relevantes en la valoracin
preoperatoria del anciano y finalmente se analizan los
cuidados especficos relacionados con el cuidado poso-
peratorio.
563
Captulo 29
CAMBIOS FISIOLGICOS
RELACIONADOS CON EL CUIDADO
PERIOPERATORIO
Diversos estudios de fisiologa han generalizado que la
funcin basal de varios sistemas orgnicos no se en-
cuentra comprometida por el envejecimiento per se. Sin
embargo, la reserva funcional y la habilidad para com-
pensar el estrs fisiolgico se encuentran disminuidas
(figura 291). Asimismo, no existe una definicin exac-
ta del paciente mayor de 60 aos de edad, aunque se
usan algunas, como geritrico, aoso, anciano y de edad
avanzada. El envejecimiento se acompaa de una dis-
minucin generalizada de la funcin orgnica, por lo
que la edad biolgica actual es producto de la interac-
cin entre la edad cronolgica y las enfermedades con-
comitantes asociadas a cambios en la funcin orgnica.
Las edades cronolgica y biolgica pueden no correla-
cionarse, pero la edad cronolgica es comnmente me-
dida y utilizada en la prctica clnica. Se ha propuesto
clasificar a los adultos mayores en ancianos jvenes
(edad de 65 a 74 aos), ancianos medios (edad de 75 a
84 aos) y ancianos mayores (de 85 aos de edad o
ms).2
Cambios cardiovasculares
Los cambios hemodinmicos en el envejecimiento tie-
nen implicaciones en el cuidado anestsico y pueden
afectar cada rgano. Por ejemplo, en el estudio Fra-
mingham se document un incremento linear de la pre-
564 El ABC de la anestesia
% mximo del
funcionamiento
de los rganos
100
Mxima
80
Reserva
funcional
60
40
20 Basal
0 poblacin y empeoran ante la presencia de diabetes.9
20 30 40 50 60 70 80
Edad (aos)
Figura 291. Representacin esquemtica de la relacin
entre las funciones fisiolgicas mxima (lnea continua) y
basal (lnea continua). La reserva funcional indica la diferen-
cia entre la funcin mxima y la basal. El envejecimiento
reduce por fuerza la reserva funcional, incluso en individuos
fisiolgicamente jvenes. La configuracin de la curva
para la funcin basal est adaptada de medidas longitudina-
les de la tasa metablica basal total. Reimpreso con permi-
so de: Muravchick S: Geroanesthesia: principles for mana-
gement of the elderly patient. St. Louis: Mosby, 1996
sin arterial sistlica en el grupo poblacional de 30 a 84
aos de edad.3 El endurecimiento arterial es responsable
de 50 a 75% del desarrollo de hipertensin relacionada
con la edad y 25% lo es del incremento de las resisten-
cias vasculares perifricas.3,4 Tambin contribuyen el
incremento de la actividad del sistema nervioso simp-
tico y la disminucin de la capacidad de respuesta adre-
nrgica beta.5
La hipertrofia ventricular se desarrolla en respuesta
al incremento en la poscarga, el estrs parietal, la mayor
demanda de oxgeno y la mayor susceptibilidad a isque-
mia. Aunque la contractilidad intrnseca y el gasto car-
diaco en reposo no se alteran con la edad, la hipertrofia
ventricular y el endurecimiento limitan la habilidad del
corazn para ajustar el volumen latido6 y alteran el lle-
nado ventricular pasivo. En el anciano los cambios del
volumen diastlico final relacionados con modificacio-
nes positivas o negativas de la presin venosa central
representan casi siempre la mitad de los vistos en los j-
venes o en los adultos de mediana edad.7 Al mismo
tiempo, la infiltracin grasa y la fibrosis del corazn in-
crementan la incidencia de los defectos de conduccin,
como sinus enfermo y bloqueo auriculoventricular y
(Captulo 29)
ventricular.8 Con el envejecimiento surge tambin una
disminucin de la respuesta miocrdica a las catecola-
minas y una menor respuesta en la frecuencia cardiaca.
Estos procesos comprometen la habilidad cardiaca para
amortiguar cambios en el volumen circulante, resultan-
do en un riesgo para el desarrollo de insuficiencia car-
diaca o hipotensin.
Una menor capacidad de respuesta autonmica afec-
ta directamente la respuesta del paciente a los anestsi-
cos. Existen pruebas de la disminucin de la actividad
del sistema nervioso parasimptico con la edad, lo cual
resulta en una menor modulacin vagal del corazn en
reposo, limitando la capacidad de respuesta del paciente
geritrico a los cambios hemodinmicos agudos; el sn-
cope y la hipotensin ortosttica son comunes en esta
90 Desde el punto de vista de la estabilidad hemodin-
mica perioperatoria, los cambios relacionados con la
edad en el control autonmico de la frecuencia cardiaca,
el gasto cardiaco, la resistencia vascular perifrica y la
respuesta a los barorreceptores son tan importantes como
los cambios en el miocardio y la vasculatura.
Sistema pulmonar
Los cambios relacionados con el sistema pulmonar son
paralelos a los cambios en el corazn. Con el tiempo, el
trax se torna ms rgido, incrementando el trabajo res-
piratorio y reduciendo la ventilacin minuto mxima.10
La prdida de musculatura esqueltica torcica agrava
el proceso anterior. El volumen residual y la capacidad
residual funcional (CRF) se incrementan con la edad
entre 5 y 10% y entre 1 y 3% por dcada, respectivamen-
te, mientras que el volumen espirado forzado en un se-
gundo se reduce alrededor de 6 a 8% por cada dcada.
Debido a una reduccin en la capacidad de elasticidad,
el volumen de la capacidad de cierre se incrementa a tal
punto que excede la CRF a los 65 aos de edad. En la
posicin supina la capacidad de cierre iguala la CRF a
los 44 aos de edad. La reserva funcional inspiratoria y
espiratoria disminuye con la edad, as como la relacin
de ventilacin y perfusin, y la respuesta respiratoria a
la hipoxia, la funcin ciliar y la tos. Por ltimo, la sensi-
bilidad farngea y la funcin motora necesarias para la
deglucin se encuentran disminuidas.11
Cambios neurolgicos con la edad
Las complicaciones cardiopulmonares constituyen el
mayor porcentaje de morbilidad y mortalidad en los an-

cianos operados; sin embargo, la morbilidad neurolgi-
ca afecta a un gran nmero de pacientes y los cambios
degenerativos del sistema nervioso central y del perif-
rico relacionados con la edad contribuyen en un gran
porcentaje.
Las principales enfermedades geritricas del sistema
nervioso central incluyen depresin, demencia, delirio
y enfermedad de Parkinson.
Existe una disminucin de la materia gris cortical
durante la edad adulta media, que resulta en atrofia cere-
bral.12 La relacin materia grismateria blanca dismi-
nuye de 1.28 a 20 aos a 1.13 a 50 aos; hay un aumento
de esta relacin a 1.55 a los 100 aos. Este ltimo incre-
mento se relaciona con una prdida desproporcionada
de materia blanca durante las ltimas dcadas de la vida.
Para la materia gris cortical la disminucin del volumen
neuronal aparentemente resulta de mayor importancia
que una prdida neuronal.13
Existe tambin una reduccin en la complejidad de
las conexiones neuronales, menor sntesis de neuro-
transmisores e incremento de la degradacin enzimtica
postsinptica. Aunque el metabolismo cerebral, el flujo
sanguneo y la autorregulacin generalmente permane-
cen intactas, la regresin dendrtica y la deficiencia de
neurotransmisores limitan la habilidad del cerebro an-
ciano para integrar mltiples redes neuronales. La
prdida neuronal y la desmielinizacin tambin suce-
den en la mdula espinal.13
Desde el punto de vista funcional, existen cambios en
los reflejos espinales y disminucin de la propiocep-
cin, as como una importante disminucin del control
hipxico e hipercpnico.14 El proceso para adquirir in-
formacin tambin se ve complicado por la disminu-
cin de las funciones auditivas y visuales. Dicha combi-
nacin de cambios puede limitar la habilidad del
paciente anciano para comprender y procesar la infor-
macin durante el periodo perioperatorio. Estos cam-
bios son quiz los que ms contribuyen para el desarro-
llo de delirio posoperatorio, toxicidad medicamentosa
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
y cadas.
El envejecimiento tambin est asociado con una
prdida neuronal del sistema nervioso autnomo. Los
ganglios simpticos y parasimpticos pierden neuronas,
acompaados de fibrosis en las neuronas simpticas pe-
rifricas. Tal prdida neuronal adrenrgica se relaciona
con alteraciones en los reflejos cardiovasculares. Al
mismo tiempo, la menor respuesta de receptores adre-
nrgicos resulta en incremento de la produccin adrenal
y mayores concentraciones plasmticas de catecolami-
nas.15 Se ha reportado un incremento aproximado de
60% (de 230 a 380 pg/mL) en los niveles de norepinefri-
na circulante entre los 20 y los 70 aos de edad.
Anestesia en el paciente geritrico 565
La termorregulacin es afectada por alteraciones au-
tonmicas y medicaciones crnicas, ocasionando una
inapropiada produccin, conservacin y mayor prdida
de calor, por lo que se origina una mayor vulnerabilidad
a la hipotermia.
Tambin se presenta una menor inervacin del ms-
culo esqueltico, la cual confiere prdida de unidades
motoras con disminucin de fuerza, coordinacin y
control motor fino.16 La sensibilidad a la vibracin y el
control articular se encuentran comprometidos, as
como la disminucin al procesar estmulos dolorosos.17
Sin embargo, en caso de que exista este ltimo efecto,
parece que es modesto y no afecta a todos los nervios de
igual manera, aunque se debe tomar en cuenta la gran
variabilidad del sistema nervioso entre los pacientes, as
como la experiencia al dolor, que no traduce disminu-
cin en los requerimientos analgsicos en los ancianos.
Cambios renales
El envejecimiento se acompaa de una disminucin del
flujo sanguneo renal (alrededor de 10% por cada dca-
da despus de los 50 aos de edad), as como de prdida
de parnquima renal.18 Durante la octava dcada de la
vida entre 10 y 30% de las nefronas son esclerticas, por
lo que reducen la funcin renal.
Estos procesos en conjunto resultan en un decremen-
to del rea de la superficie capilar glomerular y filtra-
cin glomerular. Sin embargo, debido a la prdida de
masa muscular el envejecimiento no se asocia con un in-
cremento de la creatinina srica. Este aspecto fisiolgi-
co, en ocasiones oculto, tiene implicaciones prcticas en
el periodo perioperatorio.
El rin anciano tiene dificultades para mantener el
volumen sanguneo circulante y la homeostasis de sodio
en el periodo perioperatorio.19 La homeostasis de lqui-
dos est complicada por alteraciones en el mecanismo
de la sed y liberacin de hormona antidiurtica, que con
frecuencia resultan en deshidratacin.
Durante el perioperatorio es relativamente comn la
presencia de acidosis metablica en los pacientes ancia-
nos, quienes son menos eficientes para la excrecin re-
nal de cidos.
La reduccin del flujo sanguneo basal renal y la me-
nor respuesta al estmulo vasodilatador hacen que el ri-
n anciano sea susceptible a los efectos deletreos de-
bidos a gasto cardiaco bajo, hipotensin, hipovolemia
y hemorragia. Los anestsicos, el estrs quirrgico, el
dolor, la estimulacin simptica y el uso de medicamen-
tos vasoconstrictores renales son componentes de la in-
suficiencia renal subclnica.20
566 El ABC de la anestesia (Captulo 29)

Farmacocintica y farmacodinamia existe un hallazgo especfico relacionado con la edad en

en el envejecimiento cuanto a las bilirrubinas sricas, las aminotransferasas,
la fosfatasa alcalina ni otras pruebas de funcin hepti-
ca. El volumen de los hepatocitos y del flujo sanguneo
El conocimiento de la farmacologa en el envejecimien-
heptico se encuentra disminuido y las protenas plas-
to es muy limitado, por el hecho de que los pacientes an-
mticas producidas por el hgado muestran cambios
cianos son sistemticamente excluidos de los ensayos
pausados con la edad. Se puede observar disminucin
con medicamentos.21 Sin embargo, esto es una incon-
de albmina srica y un incremento de glucoprotena
gruencia, ya que esta poblacin es la que ms consume
alfa en el anciano.25
medicamentos. Hay ciertas predicciones que se pueden
realizar acerca de la farmacologa en los ancianos, dado
que el envejecimiento disminuye la masa corporal ma-
Sistema endocrino
gra y el agua corporal total, incrementando la propor-
cin de grasa corporal; esto altera el volumen de distri-
El envejecimiento altera la funcin endocrina. En esta-
bucin y redistribucin de medicamentos, modificando
do de hipertiroidismo la ciruga se debe posponer hasta
las tasas de depuracin y eliminacin. En un estudio po-
un estado eutiroideo y continuar el reemplazo tiroideo
blacional sobre la farmacocintica del propofol la tasa
en pacientes con hipotiroidismo. La enfermedad parati-
de eliminacin de propofol disminuy linealmente con
roidea en el anciano cursa con alteraciones en el equili-
las edades mayores de 60 aos, incluso al corregir los
brio del calcio, presentando cambios en el segmento ST
cambios del peso corporal.22 En cierto modo, los cam-
y el intervalo QT.
bios en las protenas plasmticas relacionados con la
La diabetes mellitus es uno de los conocidos factores
edad permiten predecir cambios farmacocinticos, me-
de riesgo relacionados con eventos adversos en los pa-
nor unin a protenas y mayor fraccin libre, con el po-
cientes cardiacos. Se debe manejar la hiperglucemia du-
tencial de incrementar el efecto farmacolgico de los
rante el perioperatorio y el posoperatorio, idealmente
medicamentos utilizados en el perioperatorio; los cam-
con insulina, para mantener un nivel de glucosa entre 80
bios en el gasto cardiaco y en el aclaramiento renal y he-
y 110 mg/dL en pacientes diabticos y no diabticos.26
ptico modifican las concentraciones plasmticas de un
El uso preoperatorio de hemoglobina A1C en pacien-
medicamento y la duracin de su efecto;22 sin embargo,
tes diabticos se puede emplear como predictor de re-
es difcil identificar los factores independientes del en-
sultados quirrgicos por tratarse de un marcador espec-
vejecimiento sobre la farmacodinamia.23 Tambin los
fico del control histrico en estos pacientes.
cambios en el sistema nervioso central (SNC) relacio-
nados con la edad incrementan la sensibilidad a varios
anestsicos, lo cual se puede ver con mayor detalle en
Sistema hematopoytico
el estudio realizado por Schnider y col., quienes descri-
bieron los efectos del propofol en los ancianos, obser-
vando una sensibilidad de 30 a 50% mayor que en los Con el envejecimiento los mecanismos hematopoyti-
pacientes jvenes,24 la cual es independiente del menor cos disminuyen. En los pacientes geritricos la fragili-
aclaramiento del medicamento. dad tisular y la aterosclerosis causan sangrados, por lo
Los cambios farmacocinticos y farmacodinmicos, que los parmetros hematolgicos y de coagulacin de-
as como las interacciones medicamentosas y la polifar- ben ser optimizados. Se deben considerar estrategias de
macia, aumentan el riesgo de efectos adversos en los an- conservacin sangunea, como el uso de recuperador
cianos. Existe un incremento linear de las reacciones celular, donacin autloga preoperatoria, hemodilu-
adversas a los medicamentos con la edad; el riesgo de cin, cuando sea apropiada, e incluso uso de antifibrino-
efectos adversos aumenta con el nmero de medica- lticos. Hay que recordar que un hematcrito bajo con-
mentos administrados incluso al utilizar medicamentos diciona hipoxemia tisular y riesgo de falla renal.27
de corta accin en el perioperatorio.
Implicaciones

Incluso en el anciano en buenas condiciones el estrs

Sistema heptico perioperatorio puede comprometer su capacidad para
compensar adecuadamente distintos sistemas vitales,
El envejecimiento se ha asociado con una gran variedad favoreciendo la hipotensin, el bajo gasto cardiaco, la
de cambios en la funcin heptica. Sin embargo, no hipoxia, la hipercapnia y las alteraciones en el balance

hdrico en el perioperatorio; las funciones cardiacas,
pulmonares, renales y neurolgicas se encuentran sin
alteraciones en condiciones libres de estrs, por lo que
es difcil predecir el efecto del estrs perioperatorio en
cada una de ellas en el paciente anciano.
VALORACIN PREOPERATORIA
EN EL ANCIANO
La valoracin preoperatoria siempre ha sido til para
alertar a todos los relacionados con los cuidados perio-
peratorios acerca de las condiciones fisiolgicas que en
determinado momento pueden ser alteradas y para de-
terminar las intervenciones mdicas antes del procedi-
miento. Recientemente, en la valoracin preoperatoria
se comenzaron a establecer ndices de riesgo, con el fin
de contribuir en la toma de decisiones para intervencio-
nes ms apropiadas, as como para establecer un criterio
basal a partir del cual se evaluar el xito quirrgico.
A pesar de los cambios fisiolgicos del envejeci-
miento y de las mltiples comorbilidades, el extremo de
la vida no es una contraindicacin para llevar a cabo una
ciruga.28 Lo que an no est bien claro es cmo identifi-
car a los pacientes que tendrn buenos resultados y los
que no. Es un rea en la que los cuidados y manejos
anestsicos requieren mayor investigacin. La valora-
cin preoperatoria se compone de cuatro funciones in-
terrelacionadas: estratificacin del riesgo (en relacin
con estudios poblacionales), historia clnica y explora-
cin fsica (evaluacin funcional), estudios preoperato-
rios y optimizacin preoperatorio en algunos casos.
Estudios poblacionales
La edad por s misma aumenta poco el riesgo en ausen-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
cia de comorbilidades, la mayora de los indicadores de
factores de riesgo e ndices predictores de riesgo estn
orientados a determinadas patologas (cuadro 291).2931
La utilidad de varios ndices de riesgo en la poblacin
geritrica es poco clara. Debido a la prevalencia es dif-
cil estratificar la poblacin de pacientes ms ancianos
en subgrupos ms pequeos con mejor definicin de
riesgos. Adems de la muerte, pueden cursar con infarto
del miocardio, insuficiencia cardiaca congestiva, deli-
rio posoperatorio, aspiracin, urosepsis, efectos adver-
sos a medicamentos, desnutricin, cadas e incluso falla
para volver a deambular. En el cuadro 291 se muestran
los factores asociados con un mayor riesgo perioperato-
Anestesia en el paciente geritrico 567
Cuadro 291. Factores de riesgo para
mortalidad posoperatoria en el paciente
geritrico sometido a ciruga29
ASA III y IV
Procedimiento quirrgico Ciruga mayor o procedi-
mientos de emergencia
Enfermedades coexistentes Padecimiento cardiaco o
pulmonar, diabetes e in-
suficiencias renal o he-
ptica
Capacidad funcional < 1 a 4 MET
Estado nutricional Albmina < 35%, anemia
Lugar de residencia No vive con su familia
Capacidad de deambula- Postrado en cama
cin
Tomado de la referencia 29.
rio del paciente geritrico. Los procedimientos de ur-
gencia en los pacientes de edad avanzada presentan has-
ta 7.8% de mortalidad, en comparacin con 0.6% en la
ciruga electiva, haciendo hincapi en la optimizacin
de las condiciones preoperatorias para que el curso del
posoperatorio conlleve menos complicaciones.
Evaluacin funcional
Un paciente anciano requiere mucha atencin, ya que la
evaluacin en reposo no es un indicador de cmo res-
ponder a las demandas fisiolgicas perioperatorias.
Debido a lo heterogneo de la poblacin se debe indicar
una valoracin funcional para caracterizar mejor las di-
ferencias del paciente, como son las actividades cotidia-
nas, las funciones cognitiva y emotiva, la funcin urol-
gica y los mtodos utilizados con xito en ciruga
torcica y ortopdica,32 con el fin de contar con valores
predictivos para resultados a largo plazo. Adems, la
valoracin funcional preoperatoria es importante, ya
que el objetivo quirrgico debe consistir en regresar al
paciente al menos a su nivel de actividad preoperatorio.
Se pueden utilizar algunas herramientas, como el
ShortForm Health Survey 36, con subescalas para va-
riables de salud fsica y emocional, dolor, percepcin y
funcionamiento social, para medir la calidad de vida re-
lacionada con la salud antes y despus de la ciruga33 (fi-
gura 292).
Respiratoria
Una radiografa de trax preoperatoria muestra el esta-
do basal de los pulmones y permite identificar una des-
viacin traqueal o un bronquio principal izquierdo, que
568 El ABC de la anestesia
30
la puntuacin de la subescala 3F36
Divisin de la poblacin, segn la 20
10
0 0
0 a 100
10
20
30
40
50
Preop 1
Figura 292. Desviacin de la poblacin ajustada por edad y sexo, con base en la puntuacin de la ShortForm Health Survey
36 (subgrupos de puntuacin por procedimiento quirrgico). Y: ciruga torcica para cncer pulmonar; F: artroplastia total de
cadera; f: aneurisma artico abdominal. La lnea punteada es igual al valor en la poblacin ajustada con base en la edad y el
sexo. Modificada con permiso de Blackwell Publishing: J Gen Intern Med 1997;12:686697.
puede complicar la colocacin de un tubo endotraqueal
simple o de doble lumen.34
En la evaluacin inicial hay que valorar los antece-
dentes de disnea, estridor, tos o hemoptisis, as como la
presencia de esputo para el inicio oportuno de antibiti-
cos profilcticos. En algunas situaciones la gasometra
arterial y las pruebas de funcin respiratoria pueden ser
de ayuda para pronosticar la dependencia ventilatoria
posoperatoria. En caso de disfona preoperatoria hay que
sospechar la presencia de parlisis recurrente del nervio
larngeo, ya que puede predisponer a aspiracin.35
Cardiovascular
La valoracin debe incluir un electrocardiograma de
reposo, y estudios especficos de acuerdo con la toleran-
cia al ejercicio, factores de riesgo mayores y menores
para complicaciones cardiovasculares perioperatorias y
de importancia para la intervencin quirrgica propues-
ta.36
El uso de dispositivos para el control del ritmo car-
diaco en la poblacin geritrica es comn. Cuando un
paciente se presenta con un dispositivo de este tipo, du-
rante la valoracin preoperatoria se debe conocer su in-
dicacin, el tiempo exacto de instalacin y funcionali-
dad del dispositivo, y la dependencia del paciente a l.
La interferencia electromagntica durante los procedi-
mientos quirrgicos debe ser considerada, con la habili-
tacin del equipo de marcapasos y desfibrilador en caso
de emergencia. Si se planea utilizar equipo de electro-
cauterio durante la ciruga, los equipos de los pacientes
dependientes de marcapasos deben ser reprogramados
(Captulo 29)
Funcin fsica 30 Funcin social
20
10
10
20
30
40
50
6 12 Preop 1 6 12
Tiempo (mes) Tiempo (mes)
Funcin mental
para modo asincrnico en caso de que el equipo cuente
con esta funcin. Los desfibriladores con cardioversin
implantados deben tener canceladas sus funciones de
antiarrtmicos, las cuales hay que reprogramar despus
de la intervencin quirrgica.37
Neurolgico
La evaluacin preoperatoria cognitiva y psicolgica del
paciente anciano llevado a ciruga requiere un comenta-
rio especial. El franco delirio y la demencia evidente du-
rante la admisin se asocian con un mal pronstico, in-
cluso a largo plazo,38 las formas subclnicas de dao
cognitivo son mucho ms comunes. Las alteraciones
cognitivas leves pueden predecir delirio subsecuente39
y empeorar en los pacientes sometidos a ciruga cardia-
ca, ortopdica y abdominal. Se recomienda evaluar si
existe abuso en el consumo de alcohol y la presencia de
depresin.
Tambin se sabe que el uso crnico de medicamentos
antipsicticos comunes conlleva un mayor riesgo de
arritmias ventriculares graves y muerte sbita; es poco
conocido el efecto de los medicamentos antipsicticos
nuevos o atpicos.
En el estudio realizado por Ray y col. con una muestra
poblacional de 90 307 pacientes (44 218 usuarios de an-
tipsicticos comunes, como haloperidol, y 46 089 usua-
rios de antipsicticos atpicos, como risperidona y clo-
zapina) se hizo una comparacin con 186 600 no
usuarios de antipsicticos. Los usuarios de medicamen-
tos tuvieron mayores tasas de muerte cardiaca sbita
que los no usuarios, la cual adems fue proporcional al
incremento de dosis.40
 Anestesia en el paciente geritrico 569

Exmenes preoperatorios nina srica. Al respecto, la cistatina C ha sido propuesta

A pesar de tratarse de un rea utilizada en varios grupos
poblacionales desde hace varios aos, an no queda cla-
ro que los estudios tienen un mayor valor pronstico en
los ancianos ni si existen estudios especficos para de-
terminados pacientes ancianos llevados a ciruga. En
general, en este grupo poblacional se recomienda la ra-
diografa de trax, el electrocardiograma y el examen
general de orina, ya que pueden evidenciar otras patolo-
gas y sugerir otros estudios. En un pequeo estudio de
ancianos con padecimientos agudos se evalu el uso de
los exmenes preoperatorios.41 El hallazgo ms impor-
tante fue la infeccin de causa desconocida en el sistema
urinario (32%). Un estudio retrospectivo de 86 artro-
plastias de cadera mostr que el examen general de ori-
na preoperatorio contribua a la disminucin de infec-
ciones de la cadera en ancianos.
Las pruebas acumuladas sealan fuertemente que la
enfermedad renal crnica es un factor independiente
para desarrollar enfermedad cardiovascular, incluso
con una tasa de filtracin glomerular (TFG) de 30 a 59
mL por minuto por 1.73 m2. Se ha observado que de las
personas entre 60 y 69 aos de edad 7% tienen una TFG
menor de 60 mL por minuto por 1.73 m2 y que en las ma-
yores de 70 aos de edad 26% tienen la misma tasa. Sin
embargo, la TFG no puede ser medida directamente, por
lo que casi siempre se utiliza la concentracin de creati-
como marcador de la funcin renal, incluso por encima
de la creatinina. Shlipak y col. asociaron las mediciones
de la funcin renal con la mortalidad cardiovascular en
un seguimiento a 10 aos de 4 637 ancianos. Los niveles
sricos de cistatina C fueron el mejor predictor de mor-
talidad y la enfermedad cardiovascular, en comparacin
con la creatinina srica. Se observ un aumento signifi-
cativo del riesgo de muerte con valores de cistatina C de
1.0 a 1.1 mg/L, que corresponden a niveles de creatinina
srica de 0.97 " 0.17 mg/dL y TFG de 72 " 12 mL/
min/1.73 m2, en contraste con el mismo riesgo observa-
do con niveles de creatinina srica mayores de 1.26 mg/
dL en hombres y mayores de 0.96 mg/dL en mujeres42
(cuadro 292).
La valoracin del estado nutricional tambin es de
utilidad en los ancianos. Un estudio realizado en 44 cen-
tros de veteranos en EUA mostr la concentracin de
albmina como pronstico quirrgico,43 aunque depen-
diendo de los valores de cada laboratorio se deben indi-
vidualizar los resultados, as como combinar las medi-
ciones antropomrficas, como el ndice de masa
corporal, la circunferencia de extremidades y la prdida
de peso, ya que son instrumentos simples y no costosos.
Hasta el momento destacan algunos puntos, como la
toma de muestras para laboratorio, que carecen de una
direccin especfica en la poblacin geritrica, ya que
no proveen mayor informacin que la obtenida en la his-

Cuadro 292. Comparacin de creatinina y cistatina C como marcadores de filtracin

Variable Creatinina Cistatina C
Propiedades moleculares
Peso 113 Da 13 000 Da
Estructura Derivado de aminocidos Protena no glucosilada
Control fisiolgico de niveles sricos
Renal Filtrado, secretado y excretado en orina Filtrado, reabsorbido y catabolizado; no
est bien estudiado
Generacin Variable; depende de la masa muscular Posiblemente constante en las clulas
y de la protena de dieta; es menor en nucleadas; variacin en los niveles de
ancianos, mujeres y personas de raza cistatina; independiente de la TFG
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

blanca
Eliminacin extrarrenal S; mayor con TFG bajas Incremento en las TFG bajas
Variables para calcular TFG
Variables demogrficas y clnicas Edad, sexo y raza en relacin con la Desconocida
masa muscular
Exactitud Exacta en TFG < 60 mL/min/1.73m2 Desconocida
Prueba
Mtodo Calorimtrica o enzimtica PENIA
Precisin Muy buena, pero no en rangos bajos Precisa en todos los rangos
Experiencia en laboratorio Ensayos mltiples; ampliamente usada Mtodo simple; no disponible en todos
sin calibracin estndar los autoanalizadores
Referencia estandarizada IDMS en NIST Ninguno actualmente
TFG: tasa de filtrado glomerular; PENIA: particleenhanced nephelometric immunoassay; IDMS: isotopedilution gas chromatographymass
spectroscopy; NIST: Instituto Nacional de Normas y Tecnologa.
570 El ABC de la anestesia
toria clnica; en general, el valor predictivo positivo de
un hallazgo anormal en la poblacin geritrica es limi-
tado y slo en algunas situaciones muy especficas las
pruebas de investigacin tienen poco impacto en el cui-
dado del paciente.
Aunque la toma de pruebas de laboratorio es poco
frecuente, el desarrollo de guas para la evaluacin pre-
operatoria basadas en el tipo de ciruga s tiene un valor
clnico y en cuanto a costoeficacia. Los distintos tipos
de ciruga implican diferentes tipos y grados de estrs
fisiolgico. Por ejemplo, los estudios realizados para
una ciruga de catarata son incompatibles para los pa-
cientes sometidos a ciruga vascular. Las pruebas preo-
peratorias, como la ecocardiografa y el rastreo con ta-
lio, pueden tener un valor predictivo y alterar el curso
de los cuidados si son aplicados en poblaciones espec-
ficas con mayor riesgo. Asimismo, una valoracin nu-
tricional puede ser de gran utilidad antes de una ciruga
abdominal u ortopdica mayor, pero su impacto puede
ser menor en una endarterectoma carotdea. La investi-
gacin de una infeccin del sistema urinario antes de
una ciruga ortopdica o las pruebas de funcin respira-
toria previas a la ciruga de trax son ejemplos de prue-
bas de laboratorio orientadas especficamente al tipo de
ciruga. Adems, debido a la interaccin del paciente y
el estrs quirrgico, que determinan los resultados po-
soperatorios, algunas pruebas especficas se indican en
pacientes ancianos muy debilitados sometidos a proce-
dimientos menores.
Optimizacin preoperatoria
Adems de proporcionar anlisis del riesgo con base en
estudios poblacionales y datos funcionales para definir
el xito quirrgico, y de generar informacin especfica
para guiar el manejo perioperatorio, otro objetivo im-
portante consiste en determinar qu otra intervencin
mdica est indicada antes de realizar el procedimiento
quirrgico. La optimizacin preoperatoria en la pobla-
cin geritrica ha sido poco evaluada. En poblaciones
especficas sometidas a ciruga de alto riesgo est com-
probado el valor de la optimizacin preoperatoria de las
condiciones cardiacas y pulmonares.44 La mejora de los
estados nutricional y renal, y la hidratacin preoperato-
ria tienen el potencial de alterar positivamente los resul-
tados. La correccin de la anemia y el manejo de anti-
biticos preoperatorios, de anticoagulantes, de terapia
antiplaquetaria y de estatinas son reas que an se en-
cuentran en investigacin. Se han sugerido intervencio-
nes preoperatorias orientadas a facilitar el manejo del
dolor, la rehabilitacin y la reduccin de la incidencia
(Captulo 29)
de delirio posterior a determinados tipos de intervencio-
nes quirrgicas.45
Hoy en da es ms comn la admisin hospitalaria el
mismo da de la ciruga, incluida la poblacin geritrica.
Durante su ingreso es obligada la valoracin inmediata
preoperatoria, para asegurar que no existan cambios de
intervalo, como deshidratacin, fiebre y alteraciones
del estado mental.
CUIDADOS ESPECFICOS
Manejo intraoperatorio
Habitualmente los cuidados anestsicos son ocasiona-
les; los criterios de xito son a corto plazo y no siempre
estn relacionados con la mortalidad ni con una morbili-
dad mayor. La investigacin de medicamentos y tcni-
cas anestsicas normalmente est orientada a la extuba-
cin temprana y al tiempo en la sala de recuperacin. La
mayora de los trabajos especficos en ancianos se han
enfocado en la evaluacin de un anestsico de accin ul-
tracorta.
Aunque algunos estudios han identificado alteracio-
nes farmacocinticas relacionadas con la edad, es nece-
sario establecer objetivos en la induccin, el despertar
y la permanencia en la sala de recuperacin. Aunque el
uso de algn medicamento puede acortar 30 min el
tiempo de estancia en recuperacin, el efecto clnico so-
bre los resultados del paciente es mnimo. La compara-
cin de la anestesia regional y la anestesia general ha
dado lugar a una mayor rea de investigacin en este
grupo poblacional.25
Anestesia regional vs. anestesia general
Se puede considerar que los anestesilogos relacionados
con el cuidado de los pacientes geritricos en ciruga or-
topdica son los lderes de investigacin en anestesia
geritrica. La comparacin de las anestesias regional y
general en el paciente anciano sometido a ciruga orto-
pdica tiene grandes implicaciones, ya que determina
las direcciones de investigacin. Estos estudios han
evaluado la estabilidad hemodinmica del anciano, las
complicaciones cardiopulmonares y trombticas, el
control del dolor y los eventos cognitivos.46
Algunas investigaciones reportan mejores resultados
en los pacientes ancianos sometidos a ciruga ortopdi-
ca bajo anestesia regional, pero esto no se ha confirma-
do en estudios prospectivos poblacionales, por lo que se
ha recurrido al metaanlisis.

En un metaanlisis Urwing y col.47 no lograron iden-
tificar diferencia alguna entre la mortalidad y la prdida
de sangre con anestesia regional o general, pero s ob-
servaron una clara disminucin en la incidencia de
trombosis venosa profunda (TVP) y una menor mortali-
dad a un mes en los pacientes posoperados por fractura
de cadera sometidos a anestesia regional.
No hubo diferencia en la mortalidad a los 3, 6 o 12
meses.
Una revisin de Rodgers y col.48 analiz los efectos
de la anestesia regional en 141 ensayos aleatorizados
con 9 559 pacientes. Observaron una reduccin a 30
das en la mortalidad y TVP, sin efecto sobre la mortali-
dad despus de un mes.
Asimismo, reportaron que el embolismo pulmonar,
la transfusin, la depresin respiratoria, el infarto del
miocardio y la insuficiencia renal fueron menores en el
grupo de anestesia regional.
Sin embargo, no se especifica el tipo de ciruga y en
algunos estudios no especifica la edad, aunque incluyen
pacientes en el grupo de anestesia regional de forma
combinada, lo cual debilita el poder de los resultados
presentados y no favorece ninguna recomendacin
acerca de los pacientes que se benefician de dicha tc-
nica y en qu tipo de ciruga.
Varios estudios en pacientes sometidos a ciruga or-
topdica han examinado los efectos de la tcnica anest-
sica sobre la funcin cognitiva y la capacidad funcional
en un seguimiento mayor de tres meses, pero slo uno
identific una diferencia cognitiva en los pacientes an-
cianos sometidos a anestesia regional.49
Otras investigaciones no demostraron ninguna dife-
rencia.25
Las mismas conclusiones se observan en la prosta-
tectoma y la ciruga vascular perifrica.50,51 Al parecer,
en la ciruga de cartida existe un beneficio con la anes-
tesia regional; sin embargo, los estudios son retrospecti-
vos y no hacen distincin de efectos independientes so-
bre la tcnica anestsica.52
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
La dificultad para identificar las diferencias signifi-
cativas entre la anestesia regional y la anestesia general
conlleva grandes implicaciones dentro de la investiga-
cin en anestesia y geriatra.
Primero, porque la principal diferencia en la eleccin
de anestsicos depende de que se elija anestesia regional
o general si no se distingue ninguna diferencia o no re-
presenta mayor beneficio una tcnica ms que la otra;
por otro lado, la diferencia entre los distintos anestsi-
cos es mnima. Asimismo, los estudios del manejo anes-
tsico y los resultados deben enfocarse especficamente
en las complicaciones potenciales en los pacientes de
alto riesgo.
Anestesia en el paciente geritrico 571
Manejo fisiolgico
Varios estudios han observado la relacin entre el mane-
jo fisiolgico intraoperatorio y los resultados, ms all
de complicaciones severas, y al parecer el manejo fisio-
lgico tiene un importante papel modulador ms que
primario. El mejor ejemplo es la ciruga cardiaca, donde
los cambios fisiolgicos agudos exceden a los vistos en
cualquier otro tipo de ciruga; sin embargo, los aspectos
tcnicos y los factores de riesgo con los que se presenta
el paciente a ciruga son los que determinan la evolucin
satisfactoria del paciente.
No es una acusacin a la prctica anestsica, ya que
desde hace varias dcadas los avances en anestesiologa
han hecho que hoy en da el periodo intraoperatorio sea
extremadamente seguro, pero existe la gran necesidad
de enfocar la investigacin en geriatra sobre la valora-
cin preoperatoria.
Ms que en la eleccin de la tcnica anestsica en el
anciano, la investigacin se debe enfocar en las altera-
ciones autonmicas relacionadas con los anestsicos,
como son el control de la temperatura, el uso profilcti-
co de medicamentos antiplaquetarios, los bloqueadores
de histamina, el efecto inmunosupresor por transfusin,
las lesiones musculosqueltica y nerviosa, las compli-
caciones trombticas perioperatorias, el estado de hi-
dratacin preoperatorio y su relacin con hipovolemia
e insuficiencia renal.
Manejo posoperatorio
Las mayores morbilidad y mortalidad quirrgicas ocu-
rren despus de la ciruga, como lo demostraron Peder-
sen y col.53 en 7 306 pacientes sometidos a ciruga no
cardiaca y ciruga no torcica, quienes en los primeros
seis das posoperatorios presentaron una mortalidad 10
veces mayor que la observada en ciruga.
Complicaciones respiratorias
Constituyen la complicacin ms comn despus de una
ciruga no cardiaca. En los estudios de la administracin
de veteranos, en EUA, 17% de los pacientes sometidos
a ciruga no cardiaca presentaron complicaciones, 3.6%
neumona, 3.2% insuficiencia respiratoria y 2.4% intu-
bacin no planeada.54 En otro estudio se documentaron
17% de atelectasias, 12% de bronquitis aguda y 10% de
neumona.
Los cambios en la mecnica respiratoria relaciona-
dos con la edad se acentan con el dolor, los anestsicos,
los bloqueadores neuromusculares, las atelectasias y el
572 El ABC de la anestesia
intercambio de lquidos; sin embargo, no se han desa-
rrollado guas claras para el monitoreo respiratorio en
el anciano. Por otro lado, es de vital importancia abre-
viar el tiempo de alta hospitalaria, ya que cada vez ms
pacientes, principalmente ancianos, son sometidos a
procedimientos con sedacin fuera de quirfano.
Las alteraciones relacionadas con la edad en la fun-
cin farngea y la disminucin del reflejo de tos son
agravadas por los anestsicos, los relajantes muscula-
res, la instrumentacin farngea y las cirugas abdomi-
nal o de cabeza y cuello,55 por lo que se deben realizar
mayores esfuerzos para reducir la incidencia de aspira-
cin, cuyo riesgo aumenta despus de la ciruga.
Dolor agudo y resultados adversos. Las investiga-
ciones realizadas para el manejo del dolor incluyen las
mismas interrogantes entre la poblacin anciana. Sin
embargo, toman mayor importancia en el anciano, ya
que en ellos se puede presentar un dao ms grande al
ofrecer el mayor beneficio al tratar el dolor posoperato-
rio. Una analgesia inadecuada tiene grandes repercusio-
nes en la cardiopata isqumica, disminucin de la capa-
cidad pulmonar, alteracin en la eliminacin de
medicamentos y mayor sensibilidad a los medicamen-
tos, condicionando un alto riesgo de toxicidad. El perio-
do perioperatorio resulta en un incremento del estrs y
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(Captulo 29)
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muestra despus de la ciruga, por lo que se deben reali-
zar esfuerzos para proveer una adecuada analgesia en
relacin con la magnitud del estrs y las complicaciones
cardiopulmonares.
Liu y col.56 concluyeron en una revisin que la anal-
gesia intensa bajo tcnicas regionales tiene un efecto
que limita los eventos cardiopulmonares y la respuesta
al estrs, y que la respuesta al estrs y el dolor puede no
estar directamente relacionada. Por lo anterior, los estu-
dios de los pacientes con mayor riesgo sugieren un be-
neficio de la analgesia intensa en los resultados cardio-
vasculares, respiratorios o neurolgicos, utilizando
tcnicas regionales, las cuales deben ser indicadas en
pacientes ancianos con alto riesgo o en pacientes ancia-
nos con bajo riesgo sometidos a ciruga de alto riesgo.
La incidencia de evento vascular cerebral depende
del tipo y de la complejidad del procedimiento quirr-
gico. Las cirugas cardiaca y vascular se asocian con un
mayor riesgo, en comparacin con otros procedimien-
tos. Aproximadamente 45% de los eventos cerebrovas-
culares perioperatorios son identificados en el primer
da posoperatorio. Los eventos cerebrovasculares tar-
dos se asocian muchas veces con embolismo, fibrila-
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 Captulo 30
Anestesia en oftalmologa
Rafael Ignacio Martnez Tejeda y Ramos, Berenice Domnguez Zarco, Mariana Garca Hernndez

ANATOMA El cono muscular es una referencia anatmica impor-

tante para la colocacin de los bloqueos peribulbar y re-
trobulbar, como se ver ms adelante.

El ojo est conformado por tres capas principales: la es-

clertica, la coroides y la retina, y por dos principales
rganos con capacidad refractiva: la crnea y el crista-
lino (figura 301).
Fuera del globo ocular se encuentran los msculos
extraoculares, que son seis: recto lateral, recto medial,
recto superior, recto inferior, oblicuo superior y oblicuo
inferior. Los cuatro msculos rectos forman una estruc-
tura muy importante, llamada cono muscular, la cual
sirve de referencia para nombrar a las estructuras como
extraconales (grasa, glndula lagrimal, huesos de la r-
bita o lesiones tumorales) o intraconales (globo ocular
y sus estructuras) (figura 302).
PRINCIPIOS
Para la ciruga oftalmolgica indolora es necesario to-
mar en cuenta el ojo y las estructuras circundantes que
lo acompaan, valorando cada una de manera indivi-
dual, por ejemplo, la crnea se puede anestesiar fcil-
mente con anestsicos tpicos; la conjuntiva se puede
anestesiar ligeramente por va tpica, pero mejora la ca-
lidad con anestesia local; el globo ocular y los msculos
extraoculares se pueden anestesiar fcilmente mediante

Eje visual Oblicuo superior

Tendn Eje ptico
Msculos Recto superior
ciliares
Conjuntiva Ligamentos
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

suspensores Mcula
Iris
Crnea Fvea

Punto
ciego
Pupila Recto lateral
Cristalino Retina
Cmara
anterior Humor vtreo Recto medial
Cuerpo Nervio
ciliar ptico
Esclertica
Oblicuo inferior Recto inferior

Figura 301. El ojo humano. Figura 302. Cono muscular del ojo.

575
576 El ABC de la anestesia
un bloqueo peribulbar o retrobulbar; los prpados y la
piel adyacente requieren infiltracin local; el saco y los
conductos lagrimales se pueden infiltrar localmente,
pero es necesario anestesiar tambin la mucosa nasal; y
los msculos orbiculares que se anestesian con el blo-
queo de las ramas del nervio facial que lo inervan.1
Durante la ciruga ocular es esencial tener un ojo
anestesiado y acintico, con una reducida presin intra-
ocular y parlisis del msculo orbicular del prpado. En
general esto se logra mediante una inyeccin retrobul-
bar (globo ocular y msculos extraoculares) y se com-
plementa con un bloqueo de las ramas del nervio facial
que inervan el msculo orbicular del prpado.
Hay una gran variedad de procedimientos oftlmi-
cos, de los cuales el ms comn consiste en la extraccin
de catarata, adems de la ciruga para corregir el des-
prendimiento de retina, las cirugas para disminuir la
presin intraocular por glaucoma, la correccin de es-
trabismo, el sondeo y la canalizacin de las vas lagri-
males, la ciruga palpebral, los trasplantes de crnea, la
extraccin de cuerpos extraos y la enucleacin y evis-
ceracin. En general, la mayora de los procedimientos
se puede realizar con anestesia local, que proporciona
un buen control de la ansiedad, aunque en algunas oca-
siones la anestesia general es lo ms adecuado (pacien-
tes peditricos o poco cooperadores, o en cirugas
demasiado largas o que involucran los msculos extrao-
culares).
El monitoreo debe individualizarse segn el procedi-
miento, aunque nunca se debe omitir el monitoreo del
electrocardiograma, la presin arterial, la oximetra de
pulso y, cuando sea necesario, el CO2 espirado, la cap-
nografa, la pletismografa, el analizador de gases, etc.
ANESTESIA TPICA
Se puede aplicar prcticamente en cualquier procedi-
miento y debe preceder a la inyeccin conjuntival. El
ojo no es capaz de retener ms de una gota aproximada-
mente. La crnea suele anestesiarse con una instilacin
nica (los anestsicos locales producen una sensacin
de ardor la primera vez que se instila; si en las posterio-
res ocasiones en las que se administra el medicamento
desaparece esta sensacin, se puede inferir que la cr-
nea est adecuadamente anestesiada). Debido a su ma-
yor vascularizacin sangunea, la conjuntiva es ms re-
sistente, por lo que pueden requerir instilaciones
repetidas cada 30 a 45 seg; un inconveniente es que esta
(Captulo 30)
anestesia no tiene una duracin muy prolongada y po-
dra requerir posteriores instilaciones, aun durante la ci-
ruga.1
INFILTRACIN LOCAL
Se utiliza generalmente para ciruga palpebral (y de la
piel adyacente), conjuntival y del saco y los conductos
lagrimales.
Para los prpados se aplica primero anestesia tpica
sobre la conjuntiva tarsal. Se evierte el prpado y se in-
troduce una aguja fina en toda su longitud en la cara late-
ral, para inyectar el anestsico local a medida que se
desplaza la aguja. Luego se retira la aguja hasta el punto
de insercin y mientras se encuentra todava en el tejido
subconjuntival se lleva el prpado a su posicin normal;
se dirige la aguja al exterior y se empuja a travs del sep-
to orbitario hasta que se encuentre en la cara subconjun-
tival de prpado y se deposita el anestsico local en el
tejido subcutneo en toda la longitud del prpado. Habi-
tualmente se utilizan de 4 a 5 mL de anestsico local.1
Tras la anestesia tpica inicial, la conjuntiva se puede
infiltrar localmente con un anestsico local, dependien-
do del sitio de infiltracin y del procedimiento a reali-
zar, como la criocoagulacin de la retina. En general se
utilizan de 1 a 3 mL de anestsico local.
Para el saco y los conductos lagrimales se introduce
una aguja de 0.5 cm por encima del ngulo medial del
ojo y se dirige en sentido dorsal y medial hasta hacer
contacto con la rbita; se inyectan 0.5 mL de anestsico
local y se redirige la aguja algo ms medial hasta tocar
la pared medial de la rbita por encima del ligamento
palpebral medial, donde se inyectan otros 0.5 mL. Este
procedimiento se realiza tanto para el prpado superior
como para el inferior (en este caso se pasa la aguja justo
por debajo del ligamento palpebral medial).1
BLOQUEO RETROBULBAR
(INTRACNICO)
El objetivo de la inyeccin retrobulbar es depositar el
anestsico local dentro del cono formado por los ms-
culos extraoculares, lo ms cerca posible del ganglio ci-
liar. Esto produce una denervacin eficaz del globo, el
cual queda paralizado con las pupilas dilatadas y una
presin intraocular (PIO) reducida. El paciente se colo-

Sitio de
inyeccin
Figura 303. Sitio de inyeccin para el bloqueo retrobulbar.
Yanoff, Duker: Ophthalmology. 3 ed. Adaptado de Sander-
son GW: Ophthalmic anaesthesia. Ann Ophthalmol 1989;
21:265294.
ca en decbito supino, mirando de frente. Se inserta una
aguja de 31 mm y 27 G, doblada con un ngulo de 15_
en la parte intermedia del vstago, sea por va transcon-
juntival o transcutnea con una jeringa de 5 mL. Se in-
serta en la porcin inferolateral (inferotemporal) de la
rbita, cerca del borde inferior (figura 303).
Luego se dirige la aguja dorsalmente, paralela al
plano sagital y al suelo de la rbita, hasta que el codo,
situado en la porcin intermedia de la aguja, alcanza el
plano del iris, quedando la punta de la aguja ligeramente
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Figura 304. Avance de la aguja en el bloqueo retrobulbar.
Yanoff, Duker: Ophthalmology. 3 ed. Adaptado de Sander-
son GW: Ophthalmic anaesthesia. Ann Ophthalmol 1989;
21:265294.
Anestesia en oftalmologa 577
ms all del ecuador del globo. Se dirige nuevamente la
aguja en sentido superior y medial hasta que el cono de
la aguja alcanza el plano del iris, momento en que la
punta se halla dentro del cono muscular, habiendo pene-
trado entre los msculos rectos lateral e inferior. No se
debe encontrar resistencia alguna durante toda la inser-
cin de la aguja. Si el ojo se desplaza durante este proce-
dimiento, significa que la esclera fue penetrada, por lo
que habr que retirar la aguja y volver a insertarla. Tras
una prueba de aspiracin negativa se inyectan de 3 a 4
mL de anestsico local, con lentitud (figura 304).1
Las complicaciones descritas incluyen hematoma re-
trobulbar, transfixin del globo ocular por la aguja e in-
yecciones intraarterial y subaracnoidea dentro del ner-
vio ptico y en los msculos extraoculares.
BLOQUEO PERIBULBAR (PERICNICO)
Se puede efectuar antes o despus del retrobulbar, a me-
nudo se utiliza de manera aislada. El paciente se coloca
en decbito supino. Se introduce una aguja de 30 G y 25
mm en la cara nasal de la carncula y se dirige en sentido
posterior y ligeramente medial hasta que el cono de la
aguja queda a la altura del iris. La angulacin medial
impide que la aguja penetre en el msculo recto medial.
Despus de obtener una aspiracin negativa se inyectan
lentamente de 2 a 4 mL de anestsico local y se aplica
una compresin firme durante unos 15 min para aliviar
la presin dentro de la rbita. Las complicaciones son
similares a las del bloqueo retrobulbar (figura 305).1
A Sito de B
inyeccin
C D
Figura 305. Bloqueo peribulbar. Yanoff & Duker: Ophthal-
mology. 3 ed. Adaptado de Hamilton RC: Techniques of or-
bital regional anaesthesia. Br J Anaesth 2001;86:473 476.
578 El ABC de la anestesia
Ventajas y desventajas
de la anestesia tpica2
Ventajas:
S No hay riesgo asociado a la insercin de la aguja.
S No hay riesgo de hemorragias perioculares o hi-
pema.
S La administracin de anticoagulantes sistmicos
puede continuar normalmente.
S Se mantiene la funcin visual.
S No existe ptosis ni diplopa al siguiente da.
S El paciente est alerta.
Desventajas:
S El paciente que est muy alerta y platica mucho
puede distraer al cirujano.
S No hay acinesia del ojo.
S Si existen complicaciones en la ciruga y se re-
quieren otros procedimientos, puede no ser la tc-
nica anestsica indicada.
S Efectos adversos de los anestsicos tpicos:
S Alteracin de la pelcula lagrimal.
S Toxicidad endotelial y epitelial (corneal).
S Reacciones alrgicas en pacientes sensibles.
S Queratopata superficial.
Ventajas y desventajas
del bloqueo retrobulbar2
Ventajas:
S Brinda excelente acinesia y anestesia.
S El tiempo de latencia es rpido de alrededor de
cinco minutos.
S Existe disminucin de la agudeza visual, lo cual
puede desestresar a algunos pacientes.
Desventajas:
S Alta incidencia de complicaciones, en compara-
cin con el bloqueo peribulbar.
Complicaciones:
S Hemorragia retrobulbar.
S Perforacin ocular.
S Depresin respiratoria.
S Contusin del nervio ptico.
(Captulo 30)
S Oclusiones vasculares retinianas.
S Convulsiones gran mal.
S Hipotona.
S Disminucin de la agudeza visual.
S Amaurosis contralateral.
S Alteraciones musculares ptosis, diplopa y en-
tropin.
S Edema pulmonar.
S Reflejo oculocardiaco (porque ejerce presin so-
bre el ojo).
Ventajas y desventajas
del bloqueo peribulbar2
Ventajas:
S El riesgo de las complicaciones asociadas al blo-
queo retrobulbar son bajas.
S Tiene todas las ventajas del bloqueo retrobulbar.
Desventajas:
S La calidad de la acinesia y la anestesia no es tan
buena como en el bloqueo retrobulbar.
S El tiempo de latencia es mayor de alrededor de
30 min.
S Usualmente se requiere ms de una inyeccin.
S La quemosis (edema de la conjuntiva) ocurre en
80% de los casos.
S En ojos con una longitud axial mayor de 26 mm se
presenta perforacin ocular en uno de cada 140 ca-
sos.
OTROS BLOQUEOS NERVIOSOS
El bloqueo de las ramas terminales de las divisiones of-
tlmica y maxilar del trigmino se puede utilizar en ope-
raciones sobre los prpados y alrededor de ellos; se pre-
fiere a la infiltracin local cuando se desea evitar la
tumefaccin asociada a sta. Para bloquear la divisin
oftlmica del trigmino hay que bloquear sus ramas
principales; el nervio nasociliar, que inerva la piel y la
mucosa de la nariz, la crnea y la conjuntiva; el nervio
frontal, con sus principales ramificaciones; el nervio su-
pratroclear, que emerge de la rbita en su porcin supe-
romedial y se dirige superiormente por debajo del vien-
tre frontal del msculo occipitofrontal para inervar la
piel de la cara medial de la frente y de la porcin supe-

rior de la nariz, y emite ramas para la conjuntiva y el pr-
pado superior; y los nervios supraorbitarios, que aban-
donan la rbita a travs del orificio supraorbitario antes
de dividirse en sus ramas medial y lateral este nervio
inerva el prpado superior y la conjuntiva.
Para bloquear el nervio nasociliar se coloca al pa-
ciente en decbito supino y se introduce una aguja de 23
G y 4 cm en sentido perpendicular hacia arriba por la
parte superior y medial de la rbita, entre la ceja y la
hendidura palpebral, ms cerca de la primera. Se pene-
tra aproximadamente 1.5 cm para entrar en contacto con
el hueso de la rbita; si no se toca el hueso, se retira la
aguja y se dirige en sentido ms medial de la rbita a una
profundidad de 1.5 a 2 cm. Despus de aspirar se inyec-
tan 2 mL de anestsico local.
Para bloquear el nervio supratroclear (rama del ner-
vio frontal) se coloca al paciente en decbito supino; se
introduce la aguja en la porcin superomedial de la r-
bita y se dirige hacia arriba y al plano medial, hasta esta-
blecer contacto con el hueso frontal, inmediatamente la-
teral a la raz de la nariz. Despus de aspirar se inyectan
de 2 a 3 mL de anestsico local.
Para bloquear el nervio supraorbitario (rama de ner-
vio frontal) se palpa el orificio supraorbitario, se intro-
duce la aguja inmediatamente por debajo de la ceja y se
dirige hacia arriba en la proximidad del orificio. Tras
aspirar se inyectan de 2 a 3 mL de anestsico local.1
REFLEJO OCULOCARDIACO
En 1908 Bernard Aschner y Giuseppe Dagnini descri-
bieron el reflejo oculocardiaco.
Incidencia
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
De 16 a 82% segn la bibliografa consultada; es ms
frecuente en la ciruga de estrabismo.
Definicin
Es la respuesta cardiaca a la presin sobre el globo ocu-
lar, la traccin sobre la conjuntiva, las estructuras orbi-
tales o los msculos extraoculares, el hematoma orbital,
el trauma ocular y el dolor.
Por va trigeminovagal se manifiesta por diferentes
tipos de arritmias.3
Anestesia en oftalmologa 579
Figura 306. Msculo recto medial.
Componentes del reflejo oculocardiaco
La va aferente ocurre por el trigmino, especficamente
por va de los nervios ciliares cortos y largos hacia el gan-
glio ciliar; de ah la respuesta aferente viaja al ganglio de
Gasser a travs de la rama oftlmica del trigmino. La va
eferente se transmite por el vago, causando efectos de
inotropismo y conduccin negativos (figura 306).
Factores desencadenantes
Presin del globo ocular, traccin de los msculos ex-
traoculares (msculo recto medio), de la conjuntiva y de
las estructuras orbitarias, bloqueo peribulbar o retrobul-
bar, traumatismo ocular, presin directa en el tejido res-
tante del vrtice de la rbita despus de la enucleacin
y dolor. En cirugas para la correccin de estrabismo, ci-
ruga vitreorretiniana, ciruga tumoral y cerclaje de ojo.
Hipercapnia, ansiedad, tratamiento con betabloqueado-
res y medicamentos anestsicos que disminuyan la fre-
cuencia cardiaca.3 Los diferentes estudios han demos-
trado que es posible disminuir la incidencia del reflejo
oculocardiaco con el uso de anestesia regional, como lo
refiere GonzlezTrevio, quien encontr que el uso
del bloqueo subtenon sumado a la anestesia general en
ciruga para correccin de estrabismo es eficaz para dis-
minuir el reflejo oculocardiaco.4 Hay que resaltar que
los bloqueos peribulbar y retrobulbar disminuyen la in-
cidencia del bloqueo hasta 100%, pero su realizacin es
un factor desencadenante de reflejo oculocardiaco.
Efectos
Bradicardia sinusal (frecuencia cardiaca menor de 50
latidos por minuto o una disminucin de 20% de la fre-
cuencia cardiaca basal), ritmo de la unin, ritmo auricu-
lar ectpico, bloqueo auriculoventricular, bigeminia
580 El ABC de la anestesia
ventricular, contracciones ventriculares prematuras
multifocales, ritmo idioventricular, fibrilacin ventri-
cular, asistolia y taquicardia. La hipercapnia y la hipo-
xemia pueden tener consecuencias tanto en el periodo
intraoperatorio como en el posoperatorio; se han repor-
tado bloqueo auriculoventricular de segundo grado, es-
tados de hipotensin posquirrgica e isquemia miocr-
dica. Estas alteraciones hemodinmicas se presentan
por el suministro insuficiente de oxgeno a nivel mio-
crdico originado principalmente por la bradicardia si-
nusal (aproximadamente una disminucin de 10% de la
basal) y la hipotensin arterial (de 35%), ocasionadas
por la estimulacin vagal transitoria.3,5,6
Tratamiento
Si la arritmia se presenta, lo primero que se debe hacer
es notificarle al cirujano que debe suspender inmediata-
mente el estmulo que lo desencaden, lo cual favorece
que se regrese al ritmo normal en aproximadamente 20
seg. Se puede administrar atropina en dosis de 20 mg/kg
IV (las dosis menores pueden ser ineficaces o desencade-
nar una respuesta paradjica, empeorando la bradicar-
dia) y repetir hasta corregir la arritmia, o bien glucopirro-
lato de 7.5 a 10 mg/kg (se presenta menos taquicardia,
pero el efecto es mas tardo).3,5,6
El inicio puede ser inmediato al ejercer un estmulo
desencadenante o hasta 1.5 h posteriores al bloqueo re-
trobulbar. Una hemorragia retrobulbar puede resultar en
una aparicin tarda, ya que el sangrado puede producir
presin periocular de manera gradual.
Reflejo oculorrespiratorio
Tiene la misma va eferente que el reflejo oculocardiaco
pero su va eferente es diferente, debido a la unin del
ncleo sensitivo del nervio trigmino con el centro neu-
motxico. Se caracteriza por bradipnea, que puede lle-
gar a la apnea, y ritmo ventilatorio anormal. Es ms fre-
cuente en la ciruga de estrabismo y es desencadenado
por una traccin sobre los msculos extraoculares. Su
tratamiento consiste en la ventilacin asistida. Este re-
flejo no se previene con la administracin de atropina.
Reflejo oculoemtico
Tiene una alta incidencia en la ciruga de estrabismo (60
a 90%) y ocurre por la torsin de los msculos extraocu-
lares.
(Captulo 30)
PRESIN INTRAOCULAR EN
CIRUGA OFTALMOLGICA
Hay mltiples procedimientos oftalmolgicos en los
que el manejo de la presin intraocular es de suma im-
portancia. Antes de la incisin, es decir, cuando la PIO
iguala a la presin atmosfrica, es crucial que la PIO
est normal baja, ya que una descompresin sbita en
un ojo con una PIO alta puede producir un prolapso del
iris o del cristalino, prdida del vtreo y hemorragia co-
roidal expulsiva. Un objetivo importante en la premedi-
cacin, adems de la ansilisis, es prevenir la emesis.3
Para ciruga ocular electiva se puede elegir cualquie-
ra de varias tcnicas anestsicas. En caso de elegir una
anestesia general se pueden usar como inductores el
propofol o el tiopental sin problemas, algn bloqueador
neuromuscular (dependiendo de las caractersticas de
cada paciente) y casi cualquier halogenado.
Es de suma importancia procurar una acinesia del
globo ocular durante la ciruga; asimismo, se aconseja
mantener una ventilacin controlada mecnicamente
para mantener niveles de CO2 adecuados y evitar la hi-
percapnia. Al terminar la ciruga se recomienda revertir
el bloqueo neuromuscular, administrar lidocana IV y
extubar al paciente con cierta profundidad anestsica,
para evitar la tos.
En la ciruga de retina se puede ver aumentado el vo-
lumen intraocular cuando se necesita aplicar una banda
para poder producir una indentacin escleral. Se puede
reparar la rotura de la retina mediante inyeccin intra-
ocular de un gas expandible (hexafluoruro de azufre),
ya que si se aumenta mucho la PIO se puede comprome-
ter la perfusin de la retina; se recomienda suspender el
uso de NO2 (en caso de usarlo) unos 15 min antes de la
inyeccin del gas, a fin de prevenir cambios importantes
en el volumen de la burbuja intravtrea de gas.
De igual manera, si el paciente requiriera anestesia
para cualquier procedimiento posterior a la inyeccin
de gas, se recomienda no utilizar NO2 durante los si-
guientes 10 das o cinco si se inyect aire. El perfluoro-
propano puede durar ms de 30 das. Tambin se puede
inyectar aceite de silicn como sustituto del vtreo.3
EFECTO DE LOS ANESTSICOS
SOBRE LA PRESIN INTRAOCULAR
La mayora de los anestsicos disminuyen la presin in-
traocular; esta disminucin est relacionada con la pro-
fundidad anestsica. Las causas de dicha reduccin son:

Cuadro 301.
Frmaco Efectos sobre la PIO
Anestsicos por inhalacin
Frmacos voltiles
xido nitroso
Anestsicos intravenosos
Barbitricos
Benzodiazepinas
Ketamina
Opioides
Relajantes musculares
Despolarizantes (succinilcolina)
No despolarizantes
1. La disminucin de la presin arterial disminuye el
volumen coroideo.
2. La relajacin de los msculos extraoculares dis-
minuye la tensin de la pared.
3. La constriccin pupilar facilita el flujo de salida
del humor acuoso.
Como excepcin a esta regla se encuentra la ketamina,
que aumenta la presin intraocular al elevar la presin
arterial y no relajar los msculos extraoculares.
Lo mismo ocurre con la succinilcolina, que aumenta
la presin intraocular entre 5 y 10 mmHg durante 5 a 10
min posteriores a su administracin (cuadro 301).7
EFECTOS LOCALES Y SISTMICOS
DE LOS MEDICAMENTOS
OFTALMOLGICOS
En el cuadro 302 se enuncian los principales medica-
mentos de uso tpico, que pueden presentar efectos a
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
nivel sistmico y a nivel de la presin intraocular.8
VALORACIN PREANESTSICA
Se ha considerado que la anestesia para ciruga oftalmo-
lgica es de bajo riesgo, debido a la poca probabilidad
de desarrollar una importante respuesta quirrgica al es-
trs, la poca repercusin hemodinmica, la mnima pr-
dida sangunea y la baja incidencia de dolor posoperato-
Anestesia en oftalmologa 581
rio, entre otras; sin embargo, hay que considerar que la
mayora de las cirugas se llevan a cabo en pacientes de
edad avanzada, con mltiples morbilidades, que en caso
de requerir anestesia general incrementan su riesgo
anestsico, as como la probabilidad de presentar car-
diopata isqumica, las cuales se incrementan an ms
si se trata de ciruga de retina. Por lo tanto, es necesaria
una valoracin preanestsica adecuada, la cual debe in-
cluir al menos:7,9
1. Entrevista con el paciente, la cual deber incluir
antecedentes mdicos, quirrgicos y anestsicos,
as como los medicamentos que toma actualmente.
2. Examen fsico.
3. Estudios de laboratorio y gabinete (biometra he-
mtica, perfil de coagulacin, qumica sangunea,
electrlitos cuando estos pacientes cursan con
enfermedad renal o diabetes, o estn bajo trata-
miento con diurticos, electrocardiograma y ra-
diografa de trax).
4. En caso necesario, hay que referir al paciente a
otras especialidades, con el objetivo de un adecua-
do control de sus enfermedades.
5. Formular y explica al paciente el plan anestsico.
Es importante recordar que algunos de los pacientes
presentan una disminucin importante de la agudeza vi-
sual, que incrementa la incidencia de ansiedad, por lo
que estos pacientes requieren una explicacin detallada
del plan anestsico y de los eventos perioperatorios.
La premedicacin tiene el objetivo de disminuir la
ansiedad y minimizar la nusea, el vmito y la tos.
Entre de los medicamentos ms usados destaca el mi-
dazolam en dosis para adultos de 0.02 a 0.04 mg/kg por
va intravenosa entre 20 y 30 min previos a la interven-
cin quirrgica. Hay que tomar esta dosis slo como una
gua, ya que se recomienda individualizar la dosis segn
el estado fsico y la patologa previos de cada paciente.
Los pacientes con antecedentes de tabaquismo debern
recibir terapia respiratoria antes de la ciruga, con el ob-
jetivo de disminuir la incidencia de tos, la cual conlleva
una elevacin de la presin intraocular.9
A continuacin se presentan las listas de los medica-
mentos que se deben suspender antes de la ciruga.
Guas de medicacin preoperatoria
Medicamentos que no se suspenden el da de la ciruga:
S Antidepresivos, ansiolticos y medicacin psi-
quitrica.
S Antihipertensivos.
582 El ABC de la anestesia (Captulo 30)

Cuadro 302.
Nombre Uso clnico Familia Efectos oculares Efectos sistmicos
genrico
Acetazolamida Antiglaucomatoso Inhibidor de la anhi- Produccin del humor Disminuye la secrecin de hidrogenio-
Diurtico drasa carbnica acuoso nes y aumenta la prdida urinaria de
bicarbonato, incrementa la excre-
cin de potasio, produce acidosis
metablica hiperclormica
Apraclonidina Antiglaucomatoso Agonista a2 Produccin del humor Disminuye las descargas del SNS. Se-
acuoso dacin, analgesia, xerostoma y dis-
minucin del FC, el GC y la TA
Betaxolol Antiglaucomatoso Antagonista b1 Produccin del humor Disminucin de FC, TA y GC. En altas
acuoso dosis puede afectar el msculo liso
bronquial y vascular
Brimonidina Antiglaucomatoso Agonista a2 Produccin del humor Disminuye la descargas del SNS. Se-
acuoso dacin, analgesia, xerostoma y dis-
minucin del FC, el GC y la TA
Brinzolamida Antiglaucomatoso Inhibidor de la anhi- Produccin del humor Disminuye la secrecin de hidrogenio-
drasa carbnica acuoso nes, aumenta la prdida urinaria de
bicarbonato, aumenta la excrecin
de potasio y produce acidosis meta-
blica hiperclormica
Bimatoprost Antiglaucomatoso Anlogo de prosta- Va uveoescleral (sali- Raros
glandinas da del humor acuoso)
Dorzolamida Antiglaucomatoso Inhibidor de la anhi- Produccin del humor Disminuye la descargas del SNS. Se-
drasa carbnica acuoso dacin, analgesia, xerostoma y dis-
minucin del FC, el GC y la TA
Epinefrina Antiglaucomatoso Agonista adrenrgi- Produccin del humor Aumenta el FC, la TA, al GC, disminu-
Dilatador de pupila co no selectivo acuoso ye flujo renal, produce relajacin ML
Va trabecular (salida bronquial y estimulacin del SNC
del humor acuoso)
Latanoprost Antiglaucomatoso Anlogo de prosta- Va uveoescleral (sali- Raros
glandinas da del humor acuoso)
Pilocarpina Antiglaucomatoso Agonista colinrgi- Va trabecular (salida Raros
co del humor acuoso)
Miosis pupilar
Nictalopa
Miopa
Tetracana Anestsico Bloqueador de los Anestesia Raros
canales de Na
Timolol Antiglaucomatoso Antagonista b Produccin del humor Disminucin de FC, TA y GC. Apnea
acuoso en neonatos. No debe usarse en blo-
queo de primero o segundo grados,
bradiarritmias o edema pulmonar
Travoprost Antiglaucomatoso Anlogo de prosta- Va uveoescleral (sali- Raros
glandinas da del humor acuoso)
Tropicamida Antagonista coli- Ciclopljico, midri- Midriasis
nrgico tico
Unoprostona Antiglaucomatoso Anlogo de prosta- Va uveoescleral (sali- Raros
glandinas da del humor acuoso)
TA: tensin arterial; GC: gasto cardiaco; FC: flujo cerebral; SNS: sistema nervioso simptico; SNC: sistema nervioso central.

S Tratamiento para el asma. S Diurticos; slo la hidroclorotiazida y el triamte-

S Anticonceptivos. reno.
S cido acetilsaliclico; nicamente se suspende si S Insulina de accin intermedia o una combinacin
hay riesgo de sangrado abundante. de accin prolongada o en bomba.
S Inhibidores de la Cox 2. S En diabetes mellitus tipo 1 hay que administrar de

un tercio a la mitad de la insulina de accin prolon-
gada el da de la ciruga. de la ciruga:
S En diabetes mellitus tipo 2 hay que administrar de
un tercio a la mitad de insulina de accin prolon-
gada el da de la ciruga.
S Bombas: slo mantenimiento basal.
S Narcticos.
S Antiinflamatorios no esteroideos.
S Medicamentos para el control de enfermedades ti-
roideas.
Medicamentos que se deben suspender siete das antes
de la ciruga:
S Clopidogrel (PlavixR). Continuar slo en ciru-
gas con anestesia tpica o general.
S Terapia hormonal de reemplazo.
S Herbolaria y suplementos no vitamnicos.
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mericana, 1995:6464,7886.
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tes operados de estrabismo con anestesia general con o sin
bloqueo subtenon. Rev Mex Oftalmol 2008;82(4):248250.
5. Faust RJ: Anesthesiology review. 3a ed. Churchill Living-
stone, 2002:536.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Anestesia en oftalmologa 583
Medicamentos que se deben suspender cuatro das antes
S Warfarina, excepto en los pacientes sometidos a
anestesia tpica o general.
Medicamentos que se deben suspender 24 h previas a la
ciruga:
S Medicamentos para disfuncin erctil.
Medicamentos que se deben suspender el da de la ciruga:
S Diurticos, excepto la hidroclorotiazida y el
triamtereno.
S Sulfato ferroso.
S Medicamentos hipoglucemiantes.
S Medicamentos tpicos.
S Vitaminas.
6. Denvar K: The oculocardiac reflex. Proc R Soc Med 1976;
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for ophthalmic surgery. Ophtalmol Clin N Am 2006;19:163
77.
584 El ABC de la anestesia (Captulo 30)

Anestesia en otorrinolaringologa.
Anatoma y fisiologa
Gabriela Briones Corona, Adriana Jimnez Ramos, Nourghia Soraya Peredo Guzmn
ODO
El odo se divide en tres partes odo externo, odo me-
dio y odo interno, cada una de las cuales tiene sus pa-
tologas.
Odo externo
Consta de dos estructuras: el pabelln auricular y el con-
ducto auditivo externo (CAE).
S Pabelln auricular: est formado por tejido carti-
laginoso y piel; entre ambos est el pericondrio,
que es el que le aporta nutricin al cartlago.
S Meato o CAE: orificio de conexin entre el inte-
rior y el exterior. Es un conducto en forma de recu-
bierta de piel.
El CAE aloja en su tercio exterior las clulas producto-
ras de cerumen y los folculos pilosos, los cuales tienen
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
una funcin protectora.
Odo medio
Tmpano: es una divisin circular que separa el odo
externo del interno. Se diferencian tres partes:
S Una capa fibrosa laminada en su porcin externa,
igual que la piel del CAE.
S Tejido fibroso.
585
Captulo 31
S En su interior tiene tejido mucoso que recubre el
odo medio.
La cadena de huesecillos alojada en la cavidad timp-
nica constituye el antro mastoideo (estructura sea que
le da la funcin al odo medio) y la trompa de Eustaquio.
Trompa de Eustaquio: cavidad virtual que comunica
la nasofaringe con la cavidad timpnica. Tiene una zona
sea que comunica a la nasofaringe y otra membranosa
que comunica con la cavidad timpnica. Los huesecillos
tienen una musculatura extrnseca con vascularizacin e
inervacin propias y cubierta de mucosa, la cual tapiza la
cara interno del tmpano. Aqu se localiza la ventana
oval, que se encarga de transmitir el sonido al interior y
la ventana redonda que aligera, suaviza y libera las ondas
introducidas por la ventana oval; tambin disminuye la
presin que las ondas producen en el odo interno.
Odo interno o laberinto
Est conformado por un laberinto seo (estructura que
alberga al laberinto membranoso). El laberinto se divide
en dos:
S Cclea: es la ms externa; alberga el aparato de
Golgi, cuya funcin es la audicin.
S Canales semicirculares: son tres semicrculos que
forman ngulos de 90_; cada uno se encarga por
separado de la funcin propioceptiva.
La cclea y los canales semicirculares no se encuentran
de forma rgida dentro del laberinto seo, sino que flo-
tan en la perilinfa.
586 El ABC de la anestesia
La informacin recibida por la perilinfa y la endolinfa
se transmite a los tres sculos, que son una regin mem-
branosa donde se localizan los receptores que envan la
informacin al cerebro cambiando las ondas a sonido.
Fisiologa del odo
El sonido llega en forma de ondas sonoras ayudado por
la forma de embudo de la oreja, que las concentra y pa-
san a travs del CAE para chocar con el tmpano, que vi-
bra y las transmite al martillo; mediante la cadena de
huesecillos llegan a la porcin terminal del estribo (pla-
tina) que tapa la ventana oval y redonda. Se traduce en
ondas que producen un estmulo neurosensorial; la c-
clea recibe el estmulo sonoro, que el cerebro traduce en
sonido a travs de la sinapsis sensorial.
Los canales semicirculares son tres canales orienta-
dos en los tres ejes del espacio, que estn rellenos de l-
quido (figura 311).
NARIZ
La zona de sostn (rgida, zona externa) est asentada
sobre dos lminas seas (vmer) y una zona cartilagino-
sa, que comunica con una zona no visible mediante los
vestbulos de la nariz. Esto est recubierto por piel que
se adhiere al msculo.
Conducto
auditivo
externo
Martillo
Cartlago
Pelos
Cerumen
Glndula
ceruminosa
Tmpano
Odo Odo
externo
Figura 311. Anatoma del odo.
(Captulo 31)
Fosas nasales
Se introducen hasta la base del crneo. Son cartilagino-
sas y se extienden al interior, dividindose en otro cart-
lago asentado en la espina nasal anterior, septum o tabi-
que nasal. Las paredes laterales presentan tres rodetes
de tejido mucoso, o cornetes: superior, medio e inferior,
los cuales son parte de las clulas ciliares.
En el cornete superior estn las terminaciones ner-
viosas encargadas de la funcin olfatoria, mientras que
en el cornete inferior desemboca la trompa de Eustaquio.
Toda la cavidad nasal est recubierta por tejido mucoso
muy vascularizado. La zona posterior se comunica con
la nasofaringe mediante dos aberturas: las coanas.
Existen tambin otros complejos anexos: los senos
paranasales (esfenoides, etmoides, frontales y maxila-
res). Todos los senos se comunican con las fosas nasa-
les; cualquier alteracin puede afectar la mucosa de los
senos (figura 312).
LARINGE
La laringe es una estructura mvil que forma parte de la
va area; acta normalmente como una vlvula que im-
pide el paso de los elementos deglutidos y cuerpos
extraos hacia el tracto respiratorio inferior; adems,
permite el mecanismo de la fonacin diseado especfi-
camente para la produccin de la voz. La emisin de so-
nidos est condicionada al movimiento de las cuerdas
Estribo
Yunque
Conductos semicirculares
Conducto endolinftico
Nervio auditivo
Utrculo
Vestbulo
Sculo
Caracol
Trompa de Eustaquio
Ventana
oval Odo
medio interno
 Anestesia en otorrinolaringologa. Anatoma y fisiologa 587

Seno frontal Cornete Seno esfenoidal Pliegue Epiglotis Tubrculo

superior glosoepigltico epigltico Pliegue ventricular
(cuerda falsa)

Cornete medio Fosa nasal

posterior
Vallcula
Adenoides
Cornete Pliegue
inferior ariepigltico
Nasofaringe

Orificio Cartlago
externo cuneiforme

Figura 312. Anatoma de la nariz.

vocales. Son los movimientos de los cartlagos de la
laringe los que permiten variar el grado de apertura en-
tre las cuerdas y una depresin o una elevacin de la es-
tructura larngea, con lo que vara el tono de los sonidos
producidos por el paso del aire a travs de ellos. Esto,
junto a la disposicin de los otros elementos de la cavi-
dad oral (labios, lengua y boca), permite determinar los
diferentes sonidos que emitimos.
Se sita en la porcin anterior del cuello y mide apro-
ximadamente 5 cm de longitud; es ms corta y ceflica
en las mujeres, pero especialmente en los nios. La la-
ringe se relaciona con los cuerpos vertebrales C3C6.
Su estructura est constituida por un esqueleto carti-
laginoso al cual se unen un grupo importante de estruc-
turas musculares; en ella la mucosa adquiere caracters-
ticas particulares (figuras 313 y 314).
Cuerda Cartlago
vocal Trquea corniculado
Figura 314. Anatoma de las cuerdas vocales.
Cartlagos de la laringe
El esqueleto larngeo est formado por seis cartlagos:
epiglotis, tiroides, aritenoides, corniculados, cuneifor-
mes y cricoides (figura 315).
1. Cartlago tiroides: cartlago hialino que limita la
laringe en sentidos anterior y lateral. Consiste en
dos lminas cuadradas que se fusionan anterior-
mente en la lnea media. Sobre el punto de fusin
se encuentra la escotadura tiroidea. Dichas lmi-

Epiglotis
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Tiroides

Corniculados

Cuneiformes

Aritenoides

Cricoides

Figura 313. Visin endoscpica de las cuerdas vocales. Figura 315. Anatoma de los cartlagos larngeos.
588 El ABC de la anestesia
nas divergen hacia atrs, formando un ngulo que
en el hombre es de 90_ y en la mujer es de 120_.
Desde el borde posterior de cada lmina se pro-
yectan dos cuernos, uno superior y otro inferior. El
cuerno superior recibe la insercin del ligamento
tirohioideo lateral. El cuerno inferior se dobla le-
vemente en sentido medial y se articula en su cara
interna con el cartlago cricoides.
2. Cartlago cricoides: cartlago hialino que tiene la
forma de un anillo de sello. Se encuentra inferior
al cartlago tiroides. En sentidos anterior y lateral
el anillo se adelgaza formando el arco, pero poste-
riormente se expande en una lmina gruesa y cua-
drada. En la parte superior de la unin del arco con
la lmina en direccin lateral se encuentra la fa-
ceta que articula con el cartlago tiroides. En este
mismo punto, en sentido superior, se encuentra
una segunda faceta para la articulacin con el car-
tlago aritenoides. El cartlago cricoides forma el
nico anillo cartilaginoso completo del esqueleto
larngeo, cuya preservacin es esencial para man-
tener cerrada la va area.
3. Epiglotis: cartlago fibroelstico con forma de
hoja que se proyecta hacia arriba, detrs de la len-
gua y el hueso hioides. La delgada porcin inferior
se inserta a travs del ligamento tiroepigltico al
ngulo entre las lminas tiroideas, bajo la escota-
dura tiroidea. La ancha porcin superior se dirige
hacia arriba y hacia atrs. Se conecta al hueso hioi-
des por el ligamento hioepigltico. Su borde supe-
rior es libre. En su cara anterior est cubierta por
mucosa que viene desde la lengua. En la lnea me-
dia esta mucosa se eleva para formar el pliegue
glosoepigltico medio, dando lugar a cada lado de
la epiglotis a los pliegues glosoepiglticos latera-
les, que pasan hacia la faringe. La depresin que
se forma a cada lado del pliegue glosoepigltico
medio se conoce como vallcula. Desde cada lado
de la epiglotis la mucosa contina como un plie-
gue que pasa hacia los cartlagos aritenoides, el
cual se conoce como pliegue ariepigltico.
4. Cartlagos aritenoides: son dos cartlagos hiali-
nos, de forma piramidal, ubicados sobre el borde
superior de la lmina del cartlago cricoides en el
borde posterior de la laringe. El vrtice se curva
hacia atrs y medialmente, para articularse con el
cartlago corniculado. El ngulo lateral se prolon-
ga hacia atrs y lateralmente para formar el pro-
ceso muscular, en el cual se insertan algunas fibras
de msculos intrnsecos de la laringe, como el cri-
coaritenoideo posterior y el cricoaritenoideo late-
ral. El ngulo anterior se prolonga hacia delante
(Captulo 31)
para formar el proceso vocal al que se inserta el
ligamento vocal.
5. Cartlago corniculado o de Santorini: son dos
cartlagos fibroelsticos, ubicados por encima del
cartlago aritenoides. Proporcionan rigidez a los
repliegues ariepiglticos.
6. Cartlagos cuneiformes o de Wrisberg: son dos
cartlagos fibroelsticos muy pequeos ubicados
a nivel del repliegue ariepigltico, al cual tambin
le confieren rigidez (figura 316).
Membranas y ligamentos de la laringe
Los ligamentos de la laringe pueden ser extrnsecos o
intrnsecos.
1. Ligamentos extrnsecos: son los que unen los
cartlagos con estructuras adyacentes a los otros
cartlagos y encierran la estructura larngea; en
orden ceflico caudal son:
S Membrana tirohioidea (desde el hueso hioides
hasta la escotadura tiroidea).
S Ligamentos tiroepiglticos.
S Membrana cricotiroidea.
S Ligamento cricotraqueal (desde el borde infe-
rior del cricoides al primer anillo traqueal) (fi-
gura 317).
2. Ligamentos intrnsecos: son los que unen los
cartlagos de la laringe entre s; desempean un rol
importante en el cierre de este rgano:
S Membrana elstica.
Hioides
Epiglotis
Aritenoides
Tiroides
Cricoides
Figura 316. Vista lateral de los cartlagos larngeos.
 Anestesia en otorrinolaringologa. Anatoma y fisiologa 589

Ariepigltico
Membrana
tirohioidea
Tiroepigltico

Tiroaritenoideo

Cono elstico Crioaritenoideo Cricoiaritenoideo

(membrana posterior lateral
cricotiroidea)

Figura 317. Vista anterior de los ligamentos larngeos.

Figura 318. Musculatura intrnseca larngea; visin lateral.

S Membrana cuadrangular.
S Cono elstico.
S Ligamento vocal. 1. Msculo cricotiroideo: se origina de la cara late-
ral del arco anterior del cartlago cricoides. Algu-
nas fibras se dirigen hacia arriba a la parte poste-
Msculos de la laringe rior del borde inferior de la lmina tiroidea,
mientras que otras pasan hacia atrs y lateralmente
hacia el cuerno inferior del cartlago tiroides. Es el
Los msculos de la laringe son los responsables de la
nico msculo de la laringe que es inervado por el
variedad de movimientos de ella; se clasifican en:
nervio larngeo superior. Alarga y tensa las cuer-
das vocales al llevarlas a la lnea paramediana.
Msculos extrnsecos 2. Msculo cricoaritenoideo posterior: se origina
de la superficie posterior de la lmina del cricoides,
Se relacionan con los movimientos y la fijacin de la la- las fibras pasan hacia arriba y afuera para insertarse
ringe. Tienen una insercin en la laringe y otra fuera de en el proceso muscular del cartlago aritenoides. Es
ella. abductor de las cuerdas vocales y est inervado por
el nervio larngeo recurrente (figura 319).
a. Grupo depresor: 3. Msculo cricoaritenoideo lateral: se origina en
S Esternohioideo. el borde superior de la parte lateral del arco del
S Tirohioideo. cartlago cricoides; sus fibras pasan hacia atrs y
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

S Homohioideo. hacia arriba para insertarse en el proceso muscular

b. Grupo elevador: del cartlago aritenoides. Aduce, tensa y alarga las
S Genohioideo. cuerdas vocales. Est inervado por el nervio larn-
S Digstrico. geo recurrente.
c. Milohioideo. 4. Msculo tiroaritenoideo: se origina de la cara in-
S Estilohioideo. terna de la lmina del cartlago tiroides y de la su-
S Constrictor medio e inferior de la faringe. perficie externa de la membrana cricovocal, y se
inserta en la superficie anterolateral del cartlago
Msculos intrnsecos aritenoides. Posee dos porciones: una media (tira
vocal) y una lateral (tira muscular). Forma el cuer-
Son los que tienen sus dos inserciones en la laringe y son po de la cuerda vocal, relaja y acorta las cuerdas
responsables del movimiento de las cuerdas vocales vocales, y est inervado por el nervio larngeo re-
(figura 318). currente (figura 3110).
590 El ABC de la anestesia
Msculo
cricoaritenoideo
posterior
Figura 319. Msculo cricoaritenoideo posterior.
5. Msculo interaritenoideo: se origina en un arite-
noides y sus fibras se dirigen hacia el vrtice del
otro. Aduce las cuerdas vocales y est inervado
por el nervio larngeo recurrente.
Subdivisiones clnicas de la laringe
Para describir la patologa y semiologa larngeas, la la-
ringe puede ser dividida en tres compartimentos, en re-
lacin con los pliegues de la mucosa (figura 3111):
1. Supraglotis: se extiende desde la punta de la epi-
glotis hasta la unin entre el epitelio respiratorio
y escamoso en el piso del ventrculo (zona supe-
rior de la cuerda vocal).
Msculo
tiroaritenoideo
Msculo
interaritenoideo Aritenoides
Figura 3110. Visin anatmica de la musculatura larngea.
(Captulo 31)
Epiglotis
Hueso
hioides
Cuerdas
falsas
Ventrculo
Cuerdas
verdaderas
Subglotis
Figura 3111. Esquema de las divisiones clnicas de la la-
ringe.
2. Glotis: espacio limitado por la comisura anterior,
las cuerdas vocales verdaderas y la comisura pos-
terior.
3. Subglotis: se extiende desde la unin de los epite-
lios escamoso y respiratorio en la superficie de la
cuerda vocal (5 mm por debajo del borde libre de
la cuerda vocal verdadera) hasta el borde inferior
del cartlago cricoides.
Fisiologa
Las funciones bsicas de la laringe son tres, de acuerdo
con su orden de importancia:
1. Proteccin: es la funcin principal de la laringe;
acta como esfnter evitando la entrada de cual-
quier cosa, excepto aire al pulmn, para lo cual uti-
liza los siguientes mecanismos:
S Cierre de la apertura larngea.
S Cierre de la glotis.
S Cese de la respiracin.
S Reflejo de la tos.
2. Respiracin: durante la respiracin las cuerdas
vocales se abducen en forma activa, lo cual contri-
buye a la regulacin del intercambio gaseoso con
el pulmn y al mantenimiento del equilibrio ci-
dobase.
3. Fonacin: los cambios en la tensin y longitud de
las cuerdas vocales, la anchura de la hendidura
gltica y la intensidad del esfuerzo espiratorio
provocan variaciones en el tono de voz. Este tono
formado por la vibracin de las cuerdas vocales en
la laringe es modificado por los movimientos de
 Anestesia en otorrinolaringologa. Anatoma y fisiologa
Figura 3112. Visiones esquemtica y endoscpica de las cuerdas vocales en abduccin y aduccin.
la faringe, la lengua y los labios para formar el ha-
bla (figura 3112).
Consideraciones generales
La evaluacin cuidadosa de las vas respiratorias es
parte integral del estudio preoperatorio por parte del
anestesilogo, que como especialista desempea una
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
funcin nica en la asistencia de la salud. La responsabi-
lidad primaria del anestesilogo, como clnico, consiste
en salvaguardar las vas respiratorias, es decir, preser-
varlas y protegerlas durante la induccin, la conserva-
cin y la recuperacin del estado anestsico; adems, en
caso de prdida de las vas respiratorias se deben resta-
blecer con prontitud mediante maniobras instrumenta-
das o intervencin quirrgica antes de que el paciente
sufra una lesin irreversible por oxigenacin insufi-
ciente o alterada.
Son de mucha utilidad la oximetra de pulso y la cap-
nografa como medios de vigilancia para indicar el es-
tado de bienestar del paciente.
591
Cuando se identifica a un individuo con posibles difi-
cultades en la intubacin se debe obtener con anticipa-
cin el equipo apropiado y comentar con los cirujanos
el plan de intubacin y asistencia de las vas antes men-
cionadas.
La comunicacin y la colaboracin ntimas entre el
cirujano y el anestesilogo son de importancia mxima
para el tratamiento eficaz de estos individuos. En
muchas ocasiones el anestesilogo que se encarga de la
valoracin preoperatoria no es el que se encarga de la
anestesia del paciente.
La ciruga otorrinolaringolgica tiene ciertas carac-
tersticas:
S La mayora de los pacientes tienen un riesgo anes-
tsicoquirrgico bajo.
S Muchos de los pacientes son jvenes y estn libres
de enfermedades degenerativas, metablicas o
cardiovasculares.
S Se requiere poca relajacin muscular.
S Cuando se utiliza lser se recomienda el uso de
tubo endotraqueal (TET) de metal flexible, como
el LaserFlexR.
592 El ABC de la anestesia
S Hasta 90% de los pacientes requieren intubacin
endotraqueal (IET).
La atencin anestsica de un paciente sometido a ciru-
ga de cabeza, cuello, nariz, odos y garganta supone un
desafo para el anestesilogo; en ninguna circunstancia
la cooperacin y comunicacin entre ste y el cirujano
es ms importante para desarrollar un plan anestsico
que se ajuste a las necesidades de ambos, pero principal-
mente del paciente.
Entre los problemas por resolver se incluyen:
1. Alteraciones de las vas respiratorias originadas
por infeccin, tumores, traumatismos y defectos
congnitos.
2. Conservar la va area de un enfermo cuyo con-
torno anatmico se ha deformado.
3. El anestesilogo y la mquina de anestesia se co-
locan a distancia de la cabeza del paciente para
asegurar un campo quirrgico estril.
Procedimientos quirrgicos
ms frecuentes
Laringoscopia y microlaringoscopia
Los pacientes para ciruga endoscpica con frecuencia
presentan disfona, estridor o hemoptisis. Las causas
probables incluyen traumatismo de las vas respirato-
rias y digestivas, papilomatosis, estenosis traqueal, tu-
mores obstructivos, aspiracin de cuerpo extrao o dis-
funcin de las cuerdas vocales.
La valoracin preanestsica debe ser meticulosa, con
nfasis en los posibles problemas de las vas respirato-
rias; el anestesilogo puede descubrir un tumor grande
e inesperado que obstruya stas al intentar intubar la tr-
quea. Es por ello que en algunos pacientes deben estar
disponibles los estudios de imagen, como tomografa
computarizada o resonancia magntica, ya que una de-
formacin anatmica importante se puede apreciar casi
siempre con facilidad y puede ayudar al anestesilogo
a determinar la tcnica ms apropiada para asegurar la
va area (p. ej., el uso de laringoscopio de Bullard, el
fibroscopio ptico y la traqueostoma con anestesia
local).
Se recomienda la utilizacin de un antisialogogo,
como el glucopirrolato (no disponible en Mxico) o la
atropina en dosis de 0.01 mg/kg IV, antes de la ciruga
para disminuir las secreciones y facilitar la visualiza-
cin de dichas vas.
(Captulo 31)
Figura 3113. Tubo endotraqueal LaserFlexR de Mallinc-
krod.
Lo ms habitual es la intubacin del paciente con
TET de dimetro pequeo a travs de la cual se adminis-
tra presin positiva convencional. Sin embargo, tienden
a ser muy cortas para la trquea del adulto y con un man-
guito de bajo volumen ejercen alta presin contra la tr-
quea. Se puede usar un TET LaserFlexR (figura
3113), que tiene la misma longitud que un tubo para
adulto, un manguito desproporcionadamente grande de
alto volumen y baja presin, por lo que es menos pro-
penso a la compresin que el TET habitual y le propor-
ciona al cirujano una visualizacin aceptable.
Cuando la sonda endotraqueal obstaculiza el campo
operatorio se puede seleccionar un mtodo de ventila-
cin pulmonar alterno, como el uso del ventilador ma-
nual de chorro, el cual se conecta a una entrada lateral
del laringoscopio (inyector a chorro de Saunders); es
importante vigilar los movimientos de la pared torcica
para obtener un volumen residual apropiado y permitir
la exhalacin, evitando el atrapamiento de aire y el ba-
rotrauma. Una variacin de esta tcnica consiste en el
uso de ventilacin a chorro a alta frecuencia; se utiliza
la sonda Carden, que es de cobre maleable e incluye un
conector Luer en el extremo proximal, el cual se conecta
al ventilador, se coloca en la trquea y administra gas de
80 a 300 veces por minuto.
Los usos potenciales y los efectos indeseables de un
rayo lser varan de acuerdo con su longitud de onda,
que est determinada por el medio donde se genera di-
cho rayo. El rayo lser es una luz de frecuencia especfi-
ca generada por un proceso especial, denominado am-
plificacin luminosa por emisin estimulada de
radiaciones (LASER); la luz lser es paralela, monocro-
mtica y coherente. Por ejemplo, un medio de dixido
de carbono genera un lser con una longitud de onda lar-
ga de 10 600 nm y el medio itrioaluminiogranate ge-
nera una longitud de onda corta de 1 060 nm; cuanto
ms larga es la longitud de onda, mayor es la absorcin
por agua y menor la penetracin tisular.
 Anestesia en otorrinolaringologa. Anatoma y fisiologa
Con la utilizacin del rayo lser las incisiones quirr-
gicas son limpias y rectas; la hemorragia es mnima de-
bido a que se cauterizan simultneamente los vasos pe-
queos; el edema posoperatorio es mnimo, al igual que
la cicatrizacin.
El mayor peligro en la ciruga con lser de las vas
respiratorias es la combustin del tubo endotraqueal, lo
cual se puede evitar con el uso de una tcnica que no in-
volucre material inflamable, como las mencionadas an-
teriormente.
Todos los miembros del equipo quirrgico y el pa-
ciente deben contar con proteccin ocular; otras reco-
mendaciones incluyen el uso de una FIO2 baja; algunos
pacientes toleran bien oxgeno a 21%.
El xido nitroso debe ser reemplazado por aire o he-
lio, ya que mantiene la combustin; el manguito de la
sonda se debe llenar con solucin salina y azul de meti-
leno para disipar el calor y notar cualquier rotura del
mismo.
La duracin y la intensidad del lser se deben limitar
tanto como sea posible; se debe disponer de una jeringa
con 60 mL de agua en caso de incendio.
Miringotoma
La mayora de los pacientes son nios que cursan con
cuadros de otitis serosa crnica que pueden conducir a
la prdida de la audicin; se puede practicar una mirin-
gotoma sola, que consiste en una abertura en la mem-
brana timpnica para drenar el lquido o bien se pueden
colocar unos tubos de plstico pequeos (tubos de venti-
lacin) en la membrana timpnica con la ayuda de un
microscopio, los cuales van a permitir el drenaje conti-
nuo del odo medio y la ventilacin del mismo; estos tu-
bos se expulsan de manera natural seis meses o un ao
despus de la ciruga.
Estas cirugas pueden ser ambulatorias; dado que son
procedimientos relativamente cortos, no se necesita
premedicacin y la anestesia se puede realizar con un
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
halogenado potente, oxgeno y N2O administrados por
mascarilla o mediante la colocacin de una mascarilla
larngea.
En estos pacientes la intubacin traqueal no es de ru-
tina; sin embargo, deben contar con una restriccin en
la ingesta de comida de cuatro a seis horas antes de la
ciruga; este tipo de anestesia es preferible, ya que la mi-
ringotoma es un procedimiento doloroso.
Los pacientes con otitis crnica tienen a menudo in-
fecciones recurrentes de las vas respiratorias, las cuales
remiten despus de la miringotoma; en estos pacientes
se recomienda el uso de oxgeno suplementario en el
posoperatorio inmediato.
593
Mastoidectoma y timpanoplastia
Estas cirugas son los procedimientos ms comunes
practicados en el odo medio y las estructuras acceso-
rias. La posicin quirrgica requiere que la cabeza se
encuentre en un descanso ms bajo que la mesa de ope-
raciones y con un grado extremo de rotacin lateral; la
laxitud de los ligamentos del raquis cervical y la inma-
durez de la apfisis odontoides hace que los nios sean
ms propensos a subluxacin de C1 a C2, principalmen-
te los que cursan con acondroplasia y sndrome de
Down.
En la ciruga del odo el cirujano debe identificar y
conservar el nervio facial, para lo cual se sugiere la utili-
zacin de potenciales evocados auditivos del tallo ence-
flico con vigilancia del electrococleograma; esto es se-
guro si se evita una relajacin profunda del msculo
esqueltico, conservando por lo menos 30% de la res-
puesta muscular determinada mediante un registrador
de sacudidas.
La anestesia local para este tipo de cirugas est limi-
tada por la ansiedad que puede presentar el paciente; el
malestar y las nuseas pueden conducir a una mayor
tensin y una mayor hemorragia, por lo que la anestesia
general es la tcnica indicada para proporcionar unas
condiciones operatorias adecuadas para el cirujano.
En las cirugas de las estructuras pequeas del odo
medio, donde se requiere el uso de microscopio, es ne-
cesario que la hemorragia sea mnima. Con este fin se
puede mantener una hipotensin relativa, en la que se
conserva la presin arterial media 25% por debajo de la
basal, adems del uso de vasoconstrictores, como la
adrenalina a 1:1 000 para infiltracin local y uso tpico
en el rea de los vasos timpnicos, sin exceder los 5 a 7
mL en una sola aplicacin y evitar as arritmias ven-
triculares graves, incluyendo fibrilacin ventricular y
cambios en la presin arterial.
El odo medio y los senos son cavidades no distensi-
bles, llenas de aire, en las que se producen cambios, de-
bido a que el xido nitroso es 35 veces ms soluble en
la sangre que el nitrgeno. Durante la induccin de la
anestesia el xido nitroso invade un espacio cerrado lle-
no de aire 35 veces ms rpidamente de lo que el nitr-
geno abandona la cavidad, aumentando la presin ence-
rrada o el volumen; al interrumpir el anestsico ocurre
lo contrario, producindose una presin negativa.
Durante los procedimientos en los que se sustituye el
tmpano o se parcha una perforacin se debe suspender
el xido nitroso, pero si esto no es posible, hay que limi-
tarse a un mximo de 50% antes de aplicar el injerto de
la membrana timpnica, para as evitar el desplaza-
miento del mismo inducido por la presin.
594 El ABC de la anestesia (Captulo 31)

El uso de N2O puede provocar una alta incidencia de

nuseas y vmitos posoperatorios (NVPO), secunda-
rios a la presin negativa en el odo medio durante la
recuperacin, as como a la traccin que se ejerce en la
ventana redonda, estimulando el sistema vestibular.
Aunque en todos los pacientes existe la posibilidad
de presentar nuseas y vmito posoperatorios, los ms
afectados son los nios menores de ocho aos, por lo
que la utilizacin de antiemticos profilcticos est bien
justificada; entre los medicamentos ms utilizados estn
la metoclopramida, una benzamida que bloquea los re-
ceptores dopaminrgicos del sistema nervioso central y
no causa sedacin ni somnolencia; sin embargo, la dosis
recomendada puede producir efectos secundarios extra-
piramidales.
El ondansetrn, un inhibidor de la serotonina, anta- Figura 3114. Tubo endotraqueal preformado.
goniza los receptores 5HT3 centrales y perifricos
para prevenir la emesis.
c. Despus de una preoxigenacin minuciosa para la
induccin en secuencia rpida, y dependiendo del
Adenoamigdalectoma
estado hemodinmico del paciente, conviene la
induccin con etomidato o incluso ketamina y
En pacientes con apnea obstructiva del sueo es proba- succinilcolina.
ble que haya obstruccin de las vas respiratorias, por lo
que es difcil la visualizacin de la glotis por laringosco- Para la intubacin bucotraqueal se utilizan presin cri-
pia directa, al igual que la intubacin de la trquea. Es coidea y una sonda traqueal guiada por estilete. La con-
til la administracin de un antisialogogo. Una vez que troversia entre desintubar la trquea despus de la amig-
se intuba la trquea, el cirujano coloca un abrebocas y dalectoma, estando el sujeto con anestesia profunda o
de nuevo confirma la posicin y la falta de obstruccin consciente, se ha agravado porque no existen estudios
de la cnula; es opcional la administracin de relajantes con testigos que demuestren la superioridad de un pro-
musculares para el mantenimiento de la anestesia. cedimiento respecto del otro. Es recomendable el em-
La complicacin ms frecuente de la amigdalecto- pleo de lidocana endovenosa para evitar el laringoes-
ma es la hemorragia posoperatoria (90% de los casos pasmo ulterior a la desintubacin en nios (figura
ocurren en las primeras nueve horas), con hipovolemia 3114).
y obstruccin respiratoria como consecuencia. La he-
morragia despus de la amigdalectoma puede ocurrir
inmediatamente o incluso dos semanas despus de la Ciruga endoscpica
operacin. de senos paranasales
El tratamiento de la hemorragia comentada constitu-
ye uno de los grandes problemas de difcil solucin para La ciruga endoscpica rinosinusal se ha convertido en
el anestesilogo: una tcnica de gran aceptacin para el tratamiento de las
sinusitis crnicas y otras patologas relacionadas con al-
a. El anestesilogo debe contar con auxilio especia- teraciones en la ventilacin y fisiologa de los senos pa-
lizado y dos aparatos de aspiracin para induccin ranasales; esta situacin clnica en particular es otro
de la anestesia. gran ejemplo de lo necesario e imprescindible que es
b. Es importante prever la hipovolemia y emprender mantener una ptima combinacin y sinergia entre las
inmediatamente la reposicin hdrica a travs de variables: tcnica, destrezas y equipamientos de ciruga
uno o dos catteres endovenosos perifricos de y anestesia. El estudio preoperatorio estndar y rutina-
grueso calibre, y tambin contar con sangre en la rio, como es el perfil de laboratorio, es necesario en todo
que se hayan hecho pruebas cruzadas o especifica- paciente; asimismo, la evaluacin cardiovascular preo-
do el tipo, segn el grado de anemia y la inestabili- peratoria es elemental en los pacientes que han alcan-
dad hemodinmica. zado la tercera dcada de la vida.
 Anestesia en otorrinolaringologa. Anatoma y fisiologa
La mayor complicacin en este tipo de ciruga es la
hemorragia, que expone al paciente al riesgo de hipovo-
lemia y aspiracin, y al cirujano a contar con un campo
quirrgico inadecuado, por lo que se deben identificar
los pacientes que reciben medicacin con efecto directo
cardiovascular, as como los frmacos moduladores de
la coagulacin, que incluyen warfarina, heparina, Aspi-
rinaR y analgsicos no esteroideos.
Otras lesiones que se pueden observar en este tipo de
procedimientos son la lesin del nervio ptico y de la
duramadre, la meningitis e inclusive la muerte.
Las distintas tcnicas anestsicas son capaces de in-
fluir en el sangrado transoperatorio a travs de variados
mecanismos fisiolgicos y farmacolgicos; la presin
hidrosttica arterial puede ser alterada fisiolgicamente
por cambios en los patrones ventilatorios, presiones po-
sitivas al final de la expiracin y posicin del paciente.
Infiltracin con vasopresores
Es eficaz en la prevencin de la hemorragia, prolonga
la accin de los anestsicos locales y disminuye simul-
tneamente su concentracin srica. El riesgo de la in-
filtracin de catecolaminas es la inyeccin intravascu-
lar, la cual se debe prevenir mediante la maniobra de
aspiracin que precede a cualquier inyeccin; los efec-
tos de la inyeccin intravascular son potencialmente
peligrosos desde el punto de vista circulatorio y electro-
fisiolgico. Para evitar la sobredosis de adrenalina con-
viene respetar ciertas reglas:
S Slo se deben utilizar soluciones de adrenalina de
1:100 000 a 1:200 000.
S En el adulto no hay que sobrepasar las dosis de 10
mL/10 min ni de 30 mL/60 min de adrenalina a
1:100 000.
S La dosis de adrenalina por inyeccin no debe ser
mayor de 1.5 mg/kg en presencia de halotano, de
3.6 mg/kg con enflurano, de 5.4 mg/kg con isoflu-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
rano, de 1.3 mg/kg con sevorano y de 6.9 mg/kg con
desflurano.
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595
S El uso de verapamilo y la hipercapnia disminuyen
el umbral arritmognico de la adrenalina.
S Se recomienda la utilizacin de anestsicos loca-
les con adrenalina, sin sobrepasar la dosis de 6 a
7 mg/kg de lidocana y de 3 mg/kg de bupivacana.
Las intervenciones realizadas bajo control endoscpico
que abarcan los senos posteriores o esfenoidales se de-
ben realizar bajo anestesia general; despus de la ciruga
se trata de evitar la ventilacin del paciente con mascari-
lla y se le pide que no se suene la nariz, debido al riesgo
de neumotaponamiento.
En el preoperatorio de los pacientes con plipos na-
sales se debe descartar el sndrome de FernandWidal
ante la asociacin de asma intrnseca, poliposis nasosi-
nusal e intolerancia a la AspirinaR; en estos pacientes
se contraindica la utilizacin de antiinflamatorios no
esteroideos (AINEs), AspirinaR, sustancias histamino-
liberadoras, tiopental y productos estabilizados en ben-
zoato de sodio y metabisulfito; la analgesia posoperato-
ria se garantiza con la utilizacin de paracetamol o
dextropropoxifeno.
Los pacientes con sndrome de apnea del sueo se in-
tervienen quirrgicamente de uvulopalatofaringoplas-
tia con lser, que disminuye las complicaciones hemo-
rrgicas y las alteraciones del ritmo; en estos pacientes
las complicaciones ocurren por obstruccin de la va a-
rea en la induccin o en el despertar y son mayores cuan-
do se asocian con altas dosis de morfnicos y cuando se
premedica al paciente, por lo que es difcil la ventilacin
con mascarilla facial y hay que realizar una induccin
rpida posterior a una preoxigenacin adecuada.
En los pacientes sometidos a ciruga endoscpica las
complicaciones ms frecuentes son el laringoespasmo
posoperatorio, que la mayora de las veces aparece des-
pus de la extubacin por diversos factores, como des-
pertar incompleto, presencia de sangre en la va area o
infecciones respiratorias preexistentes; las complica-
ciones ms graves pueden llegar a ser parlisis oculo-
motora, ceguera y lesiones intracraneales.
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Anestesia y ciruga ortopdica
Andrs Eduardo Loaiza Montoya, Vernica Coln Espinosa, Taryn Garca Meza
Tal vez ningn otro tipo de ciruga requiera tanta varie-
dad en cuanto a tcnica anestsica como la ciruga orto-
pdica, la cual incluye fundamentalmente intervencio-
nes de los miembros superiores e inferiores, de la pelvis
y de la columna. Se puede usar anestesia general, pero
tambin anestesia regional y anestesia combinada re-
gional y general. Por otro lado, se requieren ciertas des-
trezas, como la broncoscopia para intubaciones difci-
les, el control de la hipotensin y el conocimiento de
tcnicas de hemodilucin para minimizar las prdidas
sanguneas y necesidad de transfusin, as como de mo-
nitoreo bsico e invasivo, incluyendo los monitoreos
hemodinmico y neurolgico. Aunque algunos proce-
dimientos son cortos, muchos otros son extensos y ame-
ritan especial atencin en la posicin del paciente para
evitar lesiones por elongacin y compresin, as como
mantenimiento de la normotermia y control estricto de
lquidos.1 Tambin se considera importante el adecuado
control del dolor para permitir una pronta movilizacin,
lo cual ayuda a la rehabilitacin, disminuyendo as la
estancia hospitalaria, los costos y las complicaciones re-
lacionadas con trombosis venosa y embolia pulmonar.2
El conocimiento de la tcnica quirrgica permite antici-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
par la duracin, la extensin, la prdida sangunea y las
complicaciones asociadas, por lo que es invaluable para
el cuidado integral del paciente.
VALORACIN PREOPERATORIA
Es crucial para planear y ejecutar el plan anestsico.
597
Captulo 32
Se deben evaluar los problemas de salud preexisten-
tes, las complicaciones anestsicas previas, los proble-
mas potenciales de la va area, las consideraciones
acerca del posicionamiento del paciente y las necesida-
des del cirujano.
El paciente cardipata constituye una categora apar-
te en este tipo de cirugas, que incluso en el paciente
sano ya representan un riesgo; sin embargo, en la ma-
yora de los pacientes es difcil valorar la clase funcio-
nal, ya que el problema ortopdico en s puede afectar
las actividades cotidianas. Puede ser de utilidad solicitar
de entrada una prueba de esfuerzo farmacolgica para
valorar la funcin cardiovascular, as como el inicio de
la administracin de betabloqueadores previos a la ciru-
ga.3
Un problema relativamente frecuente puede ser la ar-
tritis reumatoide, que incluye manifestaciones sistmi-
cas, entre ellas las pulmonares y cardiovasculares, que
implican lesiones valvulares, pericarditis, fibrosis pul-
monar, as como lesiones musculosquelticas, de las
cuales son de especial inters para el anestesilogo las
cervicales (como inestabilidad atlantoaxial, que en al-
gunos casos puede llevar a cuadripleja o incluso a
muerte sbita), las de la articulacin temporomandibu-
lar y las de la laringe, que ponen en riesgo el manejo de
la va area y pueden requerir intubacin despierto con
fibroscopio. Tambin hay que valorar el riesgo de obs-
truccin de la va area en el posoperatorio, para lo cual
se deben utilizar los opioides y las benzodiazepinas de
forma juiciosa.
El tratamiento crnico con esteroides implica un ma-
nejo transanestsico de los mismos y un mayor riesgo
de infecciones posoperatorias.
598 El ABC de la anestesia
El paciente que representa mayor reto para el aneste-
silogo es el que tiene una enfermedad muy avanzada,
incluyendo deformidad, inestabilidad y destruccin de
varias articulaciones, como pueden ser las cervicales,
las de las caderas, los hombros, las rodillas, los codos,
los tobillos y las muecas, as como las articulaciones
metacarpofalngicas.
Las dificultades tcnicas que representan este tipo de
pacientes para el monitoreo invasivo son de especial
consideracin, puesto que es muy difcil colocar lneas
arteriales en radiales casi siempre muy calcificadas y
pequeas, adems de la limitacin en el rango de movi-
miento de la mueca, e intentar la colocacin de catte-
res centrales, principalmente en la yugular.
La columna lumbar casi siempre es respetada, por lo
que es una buena opcin la anestesia regional espinal y
epidural.
Otra patologa de especial inters es la espondilitis
anquilosante, que es ms comn en los hombres que en
las mujeres e implica la osificacin de los ligamentos
unidos al hueso y los discos intervertebrales con anqui-
losis.
Se puede presentar tambin en caderas, hombros y
articulaciones costovertebrales; en este ltimo caso en
que se producen alteraciones en la mecnica pulmonar
por aumento en la rigidez de la caja torcica, reducin-
dose en forma mnima la capacidad vital si se preserva
de alguna manera la movilidad diafragmtica.
Se pueden presentar alteraciones cardiacas, como in-
suficiencia artica y bloqueo de rama, que llegan a re-
querir un cambio valvular y la colocacin de marcapa-
sos en los casos ms severos.
Puede haber un alto riesgo de fracturas a nivel de la
columna vertebral, especialmente en las cervicales, por
lo que se recomienda tener mucha atencin en el mo-
mento del posicionamiento en quirfano. En este caso
tambin se debe considerar la intubacin despierto con
fibroscopio, el uso de bloqueo axilar ms que interesca-
lnico en ciruga de extremidad superior y bloqueo cau-
dal si el caso lo permite, ya que la columna usualmente
est fusionada y en estos casos la anestesia espinal o epi-
dural puede ser imposible.
La valoracin preanestsica incluye, como en todo
tipo de ciruga: exploracin fsica meticulosa de la aper-
tura bucal, extensin del cuello, distancia tiromento-
niana y el estado de los dientes; se debe evaluar el sitio
de probable acceso para anestesia regional, buscando si-
tios de infeccin y anormalidades anatmicas; es en ese
momento en el que se deben buscar potenciales dificul-
tades para el posicionamiento ms frecuentemente rela-
cionadas con problemas artrsicos y alteraciones postu-
rales.
(Captulo 32)
POSICIONAMIENTO DEL PACIENTE
Los procedimientos requieren una gran variedad de po-
siciones. El posicionamiento incorrecto puede llevar a
complicaciones transoperatorias y posoperatorias gra-
ves, como:
S Embolismo areo: puede ocurrir cuando el campo
operatorio se encuentra superior al corazn, como
es el caso de la columna cervical o el hombro en
posicin sedente, as como en ciruga de cadera en
decbito lateral o en ciruga de columna lumbar en
posicin prona.
S Elongacin o malposicin de articulaciones: ge-
neralmente ocurre en el transoperatorio y puede
causar incomodidad posoperatoria en la espalda
y las extremidades. Estn en especial riesgo los
pacientes con artritis reumatoide, osteoporosis y
osteognesis imperfecta.
S Compresin directa: especialmente sobre promi-
nencias seas, lo cual puede ocasionar desde is-
quemia hasta necrosis tisular, sobre todo en las ci-
rugas prolongadas y en los pacientes que se
mantienen hipotensos. La presin directa sobre
los nervios perifricos puede ocasionar neuropra-
xia posoperatoria. Asimismo, la compresin de
las rbitas oculares en los pacientes en posicin
prona puede llevar a la oclusin de la arteria cen-
tral de la retina y a prdida de la visin. Los estu-
dios realizados en la ltima dcada han revelado
que algunos factores, como la anemia, la hipoten-
sin transoperatoria, las cirugas prolongadas, la
resistencia al flujo sanguneo y la posicin de
Trendelenburg, junto con la posicin prona, incre-
mentan de manera importante el riesgo de neuro-
pata ptica isqumica con la consiguiente prdida
de la visin.46
S Compresin de venas y arterias que irrigan las ex-
tremidades superiores e inferiores: la obstruccin
prolongada de la vena axilar se soluciona con la
colocacin de un rollo en la axila bajo la parte su-
perior del trax. De igual manera se debe colocar
un rollo a nivel de las femorales para preservar el
retorno a ese nivel.
La adecuada circulacin arterial en las extremidades su-
periores se puede valorar colocando el oxmetro de pul-
so o palpando el pulso distal. La obstruccin venosa
puede dar lugar a sndrome compartimental con mani-
festaciones, como edema, neuropraxia y elevacin de
creatinfosfocinasa, y mioglobinuria.

En el posicionamiento del paciente con artritis reu-
matoide hay que evitar la hiperextensin del cuello, por
lo que es ideal la anestesia regional, ya que permite que
el paciente se coloque por s mismo, utilizando en estos
casos una sedacin ligera. La posicin prona en el caso
en que se requiera puede llevar a varios problemas,
como los que se enumeran a continuacin:
S Va area: malposicin o desplazamiento del tubo
endotraqueal (extubacin o insercin excesiva);
edema de la va area superior.
S Aparato respiratorio: alteraciones en la mecnica
ventilatoria y funcin pulmonar por restriccin.
S Vasos sanguneos: oclusin arterial o venosa.
Obstruccin venosa femoral con flexin excesiva
de la cadera, predisponente para trombosis. Au-
mento de la presin intraabdominal y del espacio
epidural, que contribuye a sangrado perioperato-
rio en posicin prona (ciruga de columna).
S Nervios perifricos: elongacin o compresin del
plexo braquial. Compresin del nervio cubital por
presin medial al olcranon.
S Compresin del nervio peroneo por presin lateral
en la cabeza del peron. Trauma lateral en el ner-
vio femorocutneo por presin en la cresta iliaca.
S Cabeza y cuello: hiperflexin o hiperextensin del
cuello. Presin externa en la rbita. Falta de lubri-
cacin a los ojos y abrasin corneal. Presin en el
nervio supraorbitario. La rotacin excesiva del
cuello puede causar elongacin del plexo braquial
u obstruccin de la arteria vertebral.
S Columna lumbar: la lordosis excesiva puede lle-
var a lesin neurolgica.
S Extremidades: el mal posicionamiento de las ex-
tremidades puede llevar a neuropraxias inducidas
por compresin o elongacin en los miembros su-
periores e inferiores, comprometiendo en primer
lugar estructuras importantes, como son los ner-
vios radial, cubital y del plexo braquial, y en se-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
gundo lugar los nervios femoral, femorocutneo o
peroneo comn.1
ELECCIN DE LA TCNICA ANESTSICA
En la mayora de los casos la eleccin entre anestesia
general y regional depende de factores como la prefe-
rencia del paciente, las condiciones de salud del mismo,
la experiencia del anestesilogo, la duracin del proce-
Anestesia y ciruga ortopdica 599
dimiento, la preferencia del cirujano y los recursos del
hospital.1
Debido a la localizacin del sitio quirrgico, en algu-
nos casos es factible realizar bloqueos nerviosos perif-
ricos o bloqueos de plexos. La anestesia regional ofrece
ventajas sobre la general en varios aspectos, en especial
porque brinda una mejor analgesia, ocasiona menos
nusea y vmito y menos riesgo de tromboembolismo,
por lo que es importante considerar esta tcnica anest-
sica cuando sea posible. El tipo de bloqueo y la anestesia
local se deben elegir dependiendo de la extensin y del
tiempo de duracin de la ciruga, tomando en cuenta las
contraindicaciones absolutas para realizar esta tcnica,
que incluyen el hecho de que el paciente se rehuse ter-
minantemente, la infeccin en el sitio de acceso para el
bloqueo y la anticoagulacin sistmica. En la mayora
de los casos los procedimientos en las extremidades su-
periores se pueden realizar con anestesia regional y se-
dacin ligera, pero si la ciruga implica colocacin de
injertos, reseccin de tumor y reconstruccin extensa,
el mtodo de eleccin, sin duda, es la anestesia general.
En las extremidades inferiores se puede utilizar anes-
tesia combinada con anestesia regional continua en
complemento con anestesia general ligera, incluso em-
pleando mascarilla larngea para el mantenimiento de la
va area.1
Ventajas de la anestesia regional vs. la
anestesia general para procedimientos
ortopdicos
S Mejor analgesia.
S Menor incidencia de nusea y vmito.
S Menos depresiones cardiaca y respiratoria.
S Mejor perfusin por bloqueo del sistema nervioso
simptico.
S Disminucin de prdidas sanguneas en el trans-
operatorio.
S Menor prdida de temperatura.
S Mejor distribucin del flujo sanguneo a los vasos
de gran calibre.
S Disminucin de la presin venosa a nivel local.
S Menor riesgo de fenmenos emblicos y trombo-
embolia pulmonar.
S Reduccin de costos.
Ventajas de la anestesia general vs. la
anestesia regional para procedimientos
ortopdicos
Sin hacer a un lado las grandes ventajas, el creciente in-
ters y la tendencia actual del uso de anestesia regional
600 El ABC de la anestesia
y en especial del bloqueo epidural, la anestesia general
cuenta tambin con ventajas que deben tomarse en
cuenta en el momento de la eleccin de la tcnica para
los procedimientos ortopdicos.
S Mayor comodidad para el paciente y el cirujano,
en especial durante los procedimientos de larga
duracin.
S Mayor equilibrio hemodinmico en los pacientes
inestables, en quienes el efecto de la dosis epidural
o subaracnoidea del anestsico local puede pre-
sentar un comportamiento menos predecible que
el de los anestsicos generales.
S Mayor comodidad en la realizacin de procedi-
mientos de monitoreo invasivo, en los casos en
que ste se requiera.
S Disminucin de los riesgos relacionados con
tromboprofilaxis temprana posterior a ciruga or-
topdica mayor. Se puede tener una va area se-
gura.
CIRUGA DE COLUMNA VERTEBRAL
Ciruga de columna cervical
La ciruga de columna cervical tiene indicaciones varia-
das, como son trauma, tumores, secuelas de artritis, ca-
nal estrecho e inestabilidad, entre otros.7,8
Este tipo de procedimiento se puede realizar con el
paciente en posicin sedente, lo cual mejora la visin
del cirujano y disminuye el sangrado, pero aumenta de
forma importante el riesgo de embolismo areo; se pue-
de llevar a cabo tambin con el paciente en posicin en
decbito prono, en la cual se incrementa el riesgo de
compresin sobre los globos oculares;9 y en posicin en
decbito supino, en la que los conocimientos y la expe-
riencia del cirujano son parte fundamental para el mane-
jo adecuado de estructuras adyacentes, como son los
nervios, los vasos sanguneos, el esfago y la va area;
en prctica diaria es de utilidad la colocacin de una
sonda esofgica de grueso calibre (28 a 30 Fr) para que
el cirujano pueda identificar con ms facilidad el es-
fago y se reduzca el riesgo de potenciales lesiones sobre
ste.
La intubacin puede ser difcil debido a la inestabili-
dad y las deformidades.10,11 Ante cualquier duda, estos
pacientes deben ser sedados e intubados despiertos con
la ayuda de un broncoscopio, de preferencia con previa
(Captulo 32)
colocacin de collarn y una sonda traqueal armada para
disminuir el riesgo de oclusin de la va area. Es de cru-
cial importancia el mantenimiento de la columna cervi-
cal en posicin neutra durante la intubacin.
Una de las complicaciones ms devastadoras de la
ciruga de columna cervical es la lesin de la mdula es-
pinal durante el procedimiento quirrgico, que puede
conducir a cuadriparesia, cuadripleja y deterioro he-
modinmico y respiratorio.10 El monitoreo de potencia-
les evocados somatosensoriales (PESS) se usa con fre-
cuencia durante este procedimiento para vigilar la
manipulacin quirrgica.
El deterioro ventilatorio se incrementa cuanto ms
alto es el nivel de lesin medular. El control diafragm-
tico por parte del nervio frnico incluye principalmente
los niveles C3 a C5;12 las lesiones en esta regin condu-
cen a falla respiratoria progresiva, por lo que la muerte
del paciente sobreviene si no se utiliza ventilacin me-
cnica pulmonar. Las lesiones entre C5 y C7 causan al-
teraciones significativas de la funcin respiratoria, que
llevan a la prdida del soporte abdominal e intercostal.2
Cuando se produce choque medular existe una prdi-
da del tono vascular simptico por debajo de la lesin.
Cuando se ven implicadas las fibras cardioaceleradoras
(T1T4) el resultado es bradicardia de difcil control
que requiere el uso de frmacos vasoactivos y monito-
reo venoso central o de las presiones pulmonares para
el adecuado manejo de lquidos.2
La prdida de vasoconstriccin perifrica por debajo
del nivel de lesin medular conduce a alteraciones en el
control de la temperatura corporal, por lo que se deben
utilizar mtodos como calor exgeno sobre la piel,
calentamiento de lquidos intravenosos, aumento de la
temperatura ambiental y humidificacin de los gases.2
Es importante la preservacin del flujo sanguneo
medular. La presin arterial y el volumen intravascular
deben mantenerse dentro de niveles normales para ase-
gurar una presin de perfusin adecuada. La hipoten-
sin sostenida empeorar el dficit neurolgico. Se
debe evitar la hiperventilacin, ya que la hipocarbia dis-
minuir el flujo sanguneo de la mdula espinal.
Hay que evitar el uso de succinilcolina, en especial
48 h despus de la lesin medular, debido al incremento
del potasio srico producido por la proliferacin de
receptores de acetilcolina en el msculo, que hacen al
paciente hipersensible a la accin del frmaco.
Ciruga de columna toracolumbar
Las principales indicaciones para la ciruga de columna
toracolumbar incluyen la correccin de escoliosis, la es-
tabilizacin de fracturas y la reseccin de tumores.13

El objetivo bsico de la ciruga para escoliosis es pre-
venir la progresin de la deformidad, corregir la postura
y evitar el avance de la disfuncin pulmonar cuando sta
ya existe. La escoliosis puede ser congnita o desarro-
llarse en el transcurso de la vida. Se pueden presentar
una serie de trastornos acompaantes, como son la hi-
pertensin pulmonar secundaria a restriccin, el au-
mento del riesgo de presentar hipertermia maligna en
nios o adolescentes, las cardiopatas, las anormalida-
des de la va area y los dficit neurolgicos en pacien-
tes con escoliosis congnita. Los pacientes con distro-
fias musculares, poliomielitis, disautonoma, lesiones
medulares y neurofibromatosis pueden tambin desa-
rrollar escoliosis.14
Las vas de acceso quirrgico para la ciruga de co-
lumna toracolumbar son la posterior, la posterolateral y
la anterior; las dos ltimas se realizan con frecuencia
por toracotoma.
Las consideraciones perioperatorias incluyen posi-
cionamiento del paciente, con especial atencin en la
posicin del cuello, los brazos, el trax y los ojos; moni-
toreo transoperatorio de la funcin medular; manejo de
la va area, ya que muchas veces se debe utilizar venti-
lacin de un solo pulmn para facilitar el acceso quirr-
gico al cirujano; manejo y reduccin mxima de prdi-
das sanguneas; y cuidados respiratorios, de analgesia y
posteriores a la ciruga. En un gran nmero de estos pro-
cedimientos son importantes el monitoreo invasivo
transoperatorio y el manejo en la unidad de cuidados in-
tensivos durante las primeras horas del posoperatorio.
Ciruga de columna lumbar
En la actualidad la ciruga de columna lumbar incluye
desde microcirugas para escisin de discos extrudidos
hasta la realizacin de fusiones amplias con colocacin
de material de instrumentacin e injerto seo.
Hay que tener en cuenta la posicin del paciente, ya
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
que en la mayora de los casos se realiza este procedi-
miento en posicin de decbito prono con todos los ries-
gos que esto implica, as como el monitoreo de los po-
tenciales evocados somatosensitivos (PESS) en los
casos que se requiera y el manejo de sangrado masivo.
La tcnica anestsica se debe adaptar a cada ciruga
en particular. Se pueden llevar a cabo bloqueos epidural
o subaracnoideo para la realizacin de ciruga de co-
lumna lumbar; sin embargo, esta tcnica puede aumen-
tar los riesgos por lesin de la columna y estructuras
adyacentes por parte del cirujano; adems, el procedi-
miento implica el uso de sedacin en un paciente en po-
sicin prona, lo cual incrementa a su vez la posibilidad
Anestesia y ciruga ortopdica 601
de deterioro de la funcin respiratoria. En nuestra opi-
nin, y aunque existen reportes acerca del uso de la ane-
stesia regional para ciruga de columna lumbar,15 esta
tcnica es poco prctica e implica un mayor riesgo para
el paciente que con la anestesia general.
MONITOREO NEUROFISIOLGICO
La estimulacin de estructuras nerviosas para evocar
respuestas es til para el monitoreo de la integridad fun-
cional del tallo cerebral y las vas nerviosas visuales,
auditivas o perifricas.
Los potenciales evocados somatosensoriales son
producidos por el estmulo de nervios perifricos, con
respuestas obtenidas desde electrodos que monitorean
la transmisin de los potenciales evocados a travs de
las vas sensoriales. Los nervios generalmente estimu-
lados son el mediano, el cubital, el peroneo o el tibial
posterior. Los electrodos de superficie son colocados
para registrar las seales a partir de los nervios perifri-
cos, los plexos, las races nerviosas, el tallo cerebral y
la corteza sensorial. En ciruga de la columna los PESS
evalan la funcin de la regin posterior de la mdula
espinal. El monitoreo de los PESS es un indicador sensi-
ble de la integridad funcional de la mdula espinal y,
aunque no evala la funcin de las vas motoras, tiene
gran utilidad en procedimientos neuroquirrgicos y or-
topdicos, en especial en cirugas para correccin de es-
coliosis.
El monitoreo de las respuestas de los nervios de las
extremidades superiores o inferiores puede ser un asis-
tente muy til en la evaluacin medular durante las ins-
trumentaciones de columna vertebral o ciruga toraco-
abdominal, en las cuales la isquemia medular es una de
las principales complicaciones.2
Otro mtodo de monitoreo de la integridad funcional
de la mdula espinal es la prueba de despertar al pacien-
te durante la ciruga (wakeup test).16 La reduccin del
flujo sanguneo de la regin anterior de la mdula espi-
nal provoca isquemia, la cual implica debilidad de las
extremidades; en algunos casos esto puede ocurrir sin
que se observen alteraciones en los PESS. Es por ello
que esta prueba ha sido ampliamente utilizada en mu-
chos centros hospitalarios junto con la evaluacin de los
PESS durante la ciruga de columna vertebral.17 Dicha
prueba consiste en despertar al paciente de manera tem-
poral durante la ciruga, para pedirle que obedezca va-
rias rdenes, entre ellas la movilizacin de sus extremi-
dades para evaluar la conservacin de la funcin
602 El ABC de la anestesia
motora; posteriormente el paciente es anestesiado nue-
vamente. Las tcnicas para despertar al paciente durante
el procedimiento quirrgico son tan variadas como el
nmero de tcnicas anestsicas que existen; en general
se sugiere el uso moderado de agentes inhalatorios halo-
genados acompaados o no de xido nitroso; en casos
en que sea necesario se deber revertir el efecto de los
relajantes neuromusculares; la mayora de los autores
concuerdan en evitar el antagonismo de los agentes nar-
cticos.
CIRUGA DE LAS EXTREMIDADES
SUPERIORES
Aunque los beneficios de la anestesia regional estn
bien establecidos en esta poblacin de pacientes, los
procedimientos ortopdicos de las extremidades supe-
riores con frecuencia involucran los nervios perifricos,
con dficit preexistentes y potenciales de los mismos,
por ejemplo, en cirugas por fracturas, transposiciones
del nervio cubital o liberacin del tnel carpiano. En es-
tos casos la decisin de realizar el procedimiento bajo
anestesia regional o general debe tomarse sobre bases
individuales y discutirla con el paciente y con el ciruja-
no, evaluando principalmente la relacin riesgobene-
ficio.
Ciruga de hombro y de
la regin superior del brazo
La ciruga reconstructiva del hombro, incluyendo la ar-
troplastia total, la reparacin del manguito rotador y las
exploraciones artroscpicas, presenta consideraciones
nicas en cuanto al manejo anestsico y el posiciona-
miento. Alrededor de 4% de los pacientes a los cuales
se les realiza artroplastia total de hombro presentan
dficit neurolgicos posoperatorios, incluidos 3% de
lesiones de consideracin en el plexo braquial. Aproxi-
madamente 90% de estas lesiones se resuelven entre
tres y cuatro meses.18 Adems, con frecuencia se obser-
van lesiones nerviosas asociadas con trauma de la extre-
midad superior. Las lesiones del nervio axilar y del
plexo braquial se asocian con fracturas de la porcin
proximal del hmero, mientras que se ha identificado
dficit del nervio radial en 18% de los casos de fracturas
humerales distales.2
(Captulo 32)
Los procedimientos quirrgicos de hombro y de la
regin superior del brazo se llevan al cabo en su mayora
con el paciente en posicin semisedente o en silla de
playa. sta consiste en la colocacin del paciente en
posicin semisedente con el tronco flexionado entre 10
y 20_, con ligera flexin de las caderas y rodillas para
evitar el deslizamiento hacia abajo, con una discreta po-
sicin de Trendelenburg para promover el retorno veno-
so. Es importante fijar de manera adecuada la cabeza, el
cuello y las caderas a la mesa quirrgica para prevenir
el movimiento lateral y posibles lesiones; en ocasiones
se recomienda la utilizacin de collarn blando, siempre
y cuando ste no interfiera con el campo quirrgico. Es
necesario proteger los globos oculares, las orejas y la
nariz. El tubo endotraqueal y el circuito anestsico de-
ben ser asegurados lo ms concienzudamente posible
para evitar accidentes.
Una de las complicaciones ms graves de la ciruga
de hombro en posicin semisedente es la ceguera posa-
nestsica, por lo cual que se debe brindar especial aten-
cin a la vigilancia de los globos oculares durante todo
el tiempo que dure el procedimiento quirrgico, as
como evitar la hipotensin prolongada y la anemia ex-
trema, los cuales son factores que pueden predisponer
la aparicin de dicha complicacin.
Otro aspecto importante es la posibilidad de prdidas
sanguneas significativas, especialmente durante la ar-
troplastia total. Se deben realizar todas las medidas ne-
cesarias para tener un adecuado control de lquidos,
como son la colocacin de sonda vesical, la disposicin
de adecuadas vas venosas y, cuando se considere apto,
la colocacin de lnea arterial para la medicin directa
de la presin arterial y el monitoreo intraoperatoria de
las concentraciones de hemoglobina.
En teora, puede ocurrir embolia area durante las ci-
rugas de hombro, ya que el sitio quirrgico est a mayor
altura que el corazn; sin embargo, esto no ha sido com-
probado ni reportado en la literatura. Otra complicacin
que es rara, pero s se ha reportado, es el neumotrax por
lesin de la pleura, en especial cuando se utiliza mate-
rial como clavos o tornillos en la articulacin del hom-
bro.
La ciruga del hombro y el hmero se puede realizar
bajo anestesia general, regional o la combinacin de
ambas. La tcnica ms recomendada para anestesia ge-
neral es la balanceada, mientras que para la anestesia re-
gional las opciones son el bloqueo interescalnico y el
supraclavicular.
Como se mencion, la anestesia regional posee gran-
des ventajas, aunque en este caso puede imposibilitar la
adecuada y temprana evaluacin neurolgica posqui-
rrgica del paciente.

Ciruga de codo, antebrazo,
mueca y mano
Estas cirugas se pueden realizar bajo anestesia general
balanceada con el uso de tubo endotraqueal o de masca-
rilla larngea, o bajo anestesia regional, o bien con la
combinacin de ambas. Para las cirugas de codo y ante-
brazo se pueden utilizar bloqueos interescalnico, su-
praclavicular, infraclavicular o axilar, con o sin la intro-
duccin de catter para manejo de analgesia continua;
la tcnica ms utilizada es el bloqueo axilar, ya que se
evita el riesgo de neumotrax que implican los bloqueos
supraclavicular e infraclavicular.19,20 El bloqueo inter-
escalnico es menos usado, ya que entre 15 y 20% de los
casos no se logra una adecuada anestesia del nervio cu-
bital. Para las cirugas de mueca y mano se pueden usar
tambin bloqueos de los nervios radial, cubital y media-
no a nivel del codo o la mueca, o incluso bloqueos in-
terdigitales o infiltracin local del anestsico.21 La anes-
tesia regional intravenosa es otra tcnica que se puede
utilizar para ciruga de extremidad superior o inferior.
Es un mtodo sencillo y eficaz que se basa en la admi-
nistracin intravenosa de un anestsico local en un
miembro previamente ocluido con un torniquete, con el
objeto de producir parlisis distal a ste. Su principal
riesgo es la toxicidad aguda por anestsico local cuando
el torniquete se desinfla accidentalmente, lo cual limita
su uso.
CIRUGA DE LAS EXTREMIDADES
INFERIORES
Aunque los procedimientos ortopdicos de las extremi-
dades inferiores se pueden realizar bajo anestesia gene-
ral, las ventajas que ofrece la anestesia regional hacen
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
que ste ltimo sea el mtodo ms utilizado en todo el
mundo. A continuacin se refiere el manejo de varios de
los procedimientos quirrgicos ortopdicos que involu-
cran los miembros inferiores y sus implicaciones anes-
tsicas.
Ciruga de cadera
En Amrica del Norte se realizan ms de 200 000 reem-
plazos totales de cadera al ao, de los cuales las indica-
ciones ms comunes son los procesos de tipo artrtico y
las fracturas por cadas. Las lesiones relacionadas con
Anestesia y ciruga ortopdica 603
las cadas son la primera causa de mortalidad entre las
lesiones no intencionales en los pacientes mayores de
65 aos de edad y son tambin la causa principal de le-
siones no fatales entre los ancianos.22 La incidencia de
fracturas de cadera vara significativamente dependien-
do de diversos factores, como son la edad, el sexo, la
raza, la nacionalidad, el lugar de residencia, las enfer-
medades concomitantes, las condiciones seas, el esta-
do nutricional, el tabaquismo, el alcoholismo, los medi-
camentos e incluso el clima.22 Las fracturas de cadera en
Amrica Latina alcanzan cifras tan altas como 327 por
cada 100 000 hombres mayores de 75 aos de edad y
622 por cada 100 000 mujeres de la misma edad; estas
cifras son superadas en regiones como Europa, Oceana
y EUA.22 As pues, los pacientes bajo procedimientos
quirrgicos de cadera casi siempre son ancianos, que
con frecuencia presentan condiciones mdicas preexis-
tentes que pueden afectar negativamente la evolucin
perioperatoria. El manejo anestsico de la ciruga de ca-
dera vara de acuerdo con la complejidad de la ciruga,
las complicaciones potenciales y el estado mdico del
paciente.
La valoracin preanestsica en este grupo de pacien-
tes va ms all de la rutina que todos conocemos. Es ne-
cesario verificar si existen enfermedades crnicas coe-
xistentes, teniendo especial cuidado en los sistemas
cardiopulmonar y nervioso, y verificar el estado basal
mental. Adems de la rutina de laboratorio, se deben ob-
tener los exmenes de laboratorio y gabinete sugeridos
por los diversos especialistas integrantes del equipo m-
dico, como podran ser la espirometra, las gasometras,
las pruebas especiales de coagulacin, las pruebas de
esfuerzo farmacolgicas, el ecocardiograma, el ultraso-
nido de miembros inferiores, etc.
Es importante proveer un medio libre de infecciones,
por lo que las salas de operaciones deben contar con sis-
temas de flujo laminar de aire23 y un adecuado manejo
de las normas de asepsia por parte del personal.
La posicin en decbito lateral es utilizada con fre-
cuencia para facilitar la exposicin quirrgica, aunque
en algunos tipos de fractura femoral se prefiere usar la
mesa de fracturas. En la posicin en decbito lateral se
debe tener especial cuidado de mantener la cabeza, el
cuello y los hombros en posicin neutral. El paciente
debe quedar fijo a la mesa quirrgica por medio del me-
canismo fijador de cadera. Se debe colocar un rollo o
una bolsa de suero debajo de la axila que est en contac-
to con la mesa, para evitar la compresin del plexo bra-
quial y las estructuras vasculares. El brazo que estar en
la posicin superior debe fijarse sobre una almohada o
una bracera para dejarlo en posicin neutral con respec-
to al eje corporal. Cuando se utiliza la mesa de fracturas
604 El ABC de la anestesia
debe haber suficiente personal para movilizar al pa-
ciente y una persona asignada para traccionar el miem-
bro fracturado. Se deber proteger adecuadamente la
regin perineal y, por ltimo, el brazo ipsilateral a la ex-
tremidad fracturada se debe fijar sobre el pecho y el ab-
domen del paciente para permitir la labor del cirujano
y la visin fluoroscpica. Independientemente de que la
ciruga se realice en posicin de decbito lateral o en la
mesa de fracturas, o incluso sin importar la tcnica anes-
tsica, el paciente debe ser cuidadosamente monitorea-
do durante el posicionamiento para vigilar cualquier
cambio hemodinmico de manera oportuna.
Adems del monitoreo bsico, muchos pacientes re-
quieren mtodos invasivos para la adecuada vigilancia
hemodinmica, como son catter venoso central y lnea
arterial; en especial en las cirugas de revisin de cadera
y cambio de prtesis muchos autores recomiendan el
uso opcional de la sonda vesical,1,2 ya que sta es consi-
derada como una posible fuente de bacteriemia;23 sin
embargo, se cree que el monitoreo del gasto urinario
debe ser un parmetro bsico y obligado en estos pa-
cientes.
La tcnica anestsica ms recomendada es la aneste-
sia regional, tanto el bloqueo espinal como el epidural
con colocacin de catter para manejo analgsico poso-
peratorio, la cual tiene ventajas relacionadas con una
mejor distribucin del flujo sanguneo, menor sangra-
do, menor riesgo de complicaciones respiratorias, me-
nor riesgo de fenmenos tromboemblicos, mejor anal-
gesia, etc.; sin embargo, la decisin de usar anestesia
regional o general debe ser personalizada para cada
caso. Durante la anestesia regional se recomienda al-
canzar un nivel espinal mnimo en el dermatoma T8,
mientras que cuando se utiliza anestesia general se
aconseja emplear la mnima dosis efectiva durante la in-
duccin y el mantenimiento acompaadas por una muy
adecuada relajacin neuromuscular.24
Aunque la anestesia regional y la anestesia general
con hipotensin inducida han representado dos de los
pilares para evitar las transfusiones alognicas, actual-
mente se utilizan mtodos ms efectivos, como son la
predonacin, el recuperador celular (cell saver), la he-
modilucin aguda normovolmica, etc.25
El reemplazo total de cadera involucra la escisin de
la cabeza femoral, el fresado o limpieza del acetbulo
el cual se encuentra cercano al nervio citico, la co-
locacin del componente acetabular, la preparacin del
canal femoral que incluye el fresado o rimado del
mismo, la insercin de la prtesis con o sin cemento,
la colocacin de sistemas de drenaje y el cierre.23
El manejo analgsico en el posoperatorio se puede
realizar por medio de catter epidural con administra-
(Captulo 32)
cin de anestsico local y narctico, teniendo especial
precaucin con el uso de frmacos tromboprofilcticos
al momento del retiro del mismo. El riesgo de desarro-
llar hematoma epidural aumenta con la administracin
concomitante de heparina de bajo peso molecular.26,27
La administracin de antiinflamatorios no esteroideos
(AINEs) se debe llevar al cabo con moderacin y con vi-
gilancia de las funciones renal y plaquetaria; se sabe que
los AINEs no especficos, como el ketorolaco, interfie-
ren con la adecuada osteosntesis.28 El uso de opioides
sistmicos puede ser til; sin embargo, aumenta el ries-
go de delirio en el paciente anciano, por lo que se debe
usar con precaucin. Tambin se han utilizado con xito
los bloqueos del compartimento del psoas,29 los blo-
queos del plexo lumbar y la infiltracin de anestsico lo-
cal en las heridas quirrgicas.
Uno de los eventos observados con ms frecuencia
durante la ciruga de cadera es la hipotensin transope-
ratoria, principalmente relacionada con la insercin de
prtesis femorales cementadas, la cual puede ser leve y
transitoria, o puede ser grave y estar acompaada de co-
lapso cardiovascular, falla cardiaca y la muerte del pa-
ciente;3022,38 estos eventos no se observan con el uso de
prtesis no cementadas, lo cual depende en parte de si
se trata de cirugas urgentes por fractura o de reempla-
zos electivos, adems de que se presentan con mayor
frecuencia en ciertos grupos de pacientes de alto ries-
go.30,3336 En la actualidad existen diversos criterios or-
topdicos para el uso de prtesis cementadas o no ce-
mentadas, los cuales dependen principalmente del tipo
de fractura y de la calidad de las corticales femorales del
paciente; de acuerdo con este ltimo aspecto los pacien-
tes de edad avanzada, poco activos, con osteoporosis,
fracturas desplazadas del cuello femoral y deterioro de
sus corticales son los principales candidatos para el uso
de prtesis fijas con metilmetacrilato, que tienen el ob-
jetivo de movilizar lo ms pronto posible a los pacien-
tes, disminuyendo as los riesgos de complicaciones
mayores.37
Hay dos posibles explicaciones para la aparicin de
eventos graves posteriores al uso de metilmetacrilato:
en primer lugar est el efecto depresor cardiovascular
directo del mismo producido por una alteracin en el
flujo de calcio a travs de las membranas celulares;38 en
segundo lugar est la entrada forzada de aire, grasa y
componentes celulares medulares al torrente sanguneo
con la consiguiente embolia pulmonar; dicho riesgo pu-
ede disminuir con diversas maniobras por parte del ciru-
jano, como son la despresurizacin del canal femoral
previo a la insercin del cemento, el uso de tapones dis-
tales para evitar la diseminacin distal del qumico y la
espera para aplicar el cemento ms viscoso en el canal,

con la consiguiente disminucin de su absorcin en el
torrente sanguneo. Adems de estos mecanismos, en
aos recientes se ha demostrado la liberacin de potentes
anafilotoxinas producidas por activacin plaquetaria y
de la cascada del complemento, que pueden tambin in-
fluir en la aparicin de eventos severos, relacionados en
parte con las altas temperaturas que puede alcanzar el
metilmetacrilato en el torrente sanguneo.38
Ciruga de rodilla
Hoy en da se realizan diversos procedimientos quirr-
gicos de la rodilla, que van desde los relativamente me-
nores, como son las artroscopias con reparacin de liga-
mentos o sin ella, hasta los reemplazos articulares con
colocacin de hemiprtesis o prtesis totales.
La artroscopia diagnstica simple de rodilla se puede
manejar de manera ambulatoria en una gran cantidad de
casos. Se puede utilizar anestesia regional o anestesia
general. Las tcnicas de anestesia regional incluyen los
bloqueos neuroaxiales y tambin la anestesia por infil-
tracin local de la articulacin junto con sedacin,21 es-
pecialmente en procedimientos de corta duracin; para
la eleccin de dichas tcnicas es importante el uso o no
de torniquete, el cual puede entorpecer la adecuada evo-
lucin transquirrgica del paciente bajo anestesia por
infiltracin.
La reparacin del ligamento cruzado anterior se pue-
de hacer en pacientes ambulatorios; este procedimiento
es de mayor duracin que la artroscopia diagnstica
simple con reparacin meniscal o sin ella y siempre se
debe tener en cuenta el manejo del dolor posoperatorio.
El uso de bloqueo neuroaxial es ampliamente utilizado
y disminuye en gran medida los requerimientos de
opioides en el posoperatorio, en especial cuando se
complementa con bloqueos del plexo lumbar.2
Los pacientes a los que se les realiza reemplazo arti-
cular de rodilla con frecuencia tienen artritis reumatoi-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
dea, osteoartritis degenerativa, obesidad y otros proce-
sos patolgicos acompaantes. Es frecuente tambin
que los procesos degenerativos sean bilaterales; sin em-
bargo, el aumento en la incidencia de complicaciones
durante reemplazos articulares bilaterales hace que en
la mayora de los casos se prefiera llevar a cabo la ciru-
ga de una extremidad y dejar para un segundo tiempo
el procedimiento de la segunda. Las principales compli-
caciones son las relacionadas con el uso del metilmeta-
crilato, aunque en menor grado que en los reemplazos
de cadera, ya que la superficie de aplicacin del cemen-
to es menor en la rodilla; por otra parte estn las compli-
caciones relacionadas con el sangrado, por lo que las
Anestesia y ciruga ortopdica 605
tcnicas para disminucin del mismo son de vital im-
portancia, como ocurre en la ciruga de cadera. Sin em-
bargo, la diferencia radica en la posibilidad del uso del
torniquete transoperatorio, que aunque es de gran utili-
dad puede aumentar los riesgos relacionados con la libe-
racin de mbolos e incrementar las resistencias vascu-
lares pulmonares y las lesiones neurolgicas en las
extremidades, entre otros;1 adems, a pesar de que dis-
minuye el riesgo de sangrado durante el procedimiento
quirrgico, se sabe que el uso del torniquete aumenta el
riesgo de sangrado a travs de los drenajes en el posope-
ratorio.39
Ciruga del tobillo y del pie
Este tipo de procedimiento se puede realizar bajo anes-
tesia general, bloqueo neuroaxial o bloqueos de los ner-
vios perifricos. Las dos primeras tcnicas son las ms
utilizadas y son especialmente tiles para los casos en
los que se emplea torniquete. Se sabe que despus de 20
a 30 min del uso del torniquete el dolor por isquemia en
la extremidad aumenta de manera importante. La iner-
vacin del tobillo est dada por el nervio safeno, la rama
del femoral y los nervios tibial y peroneo comn; todos
ellos ramas del nervio citico. En el pie se dividen en pe-
roneo profundo y tibial, que proveen la inervacin pro-
funda, y peroneo superficial, safeno y sural, que pro-
veen la inervacin superficial.21 El bloqueo perifrico
evita las respuestas cardiovascular y respiratoria, dismi-
nuye la posibilidad de retencin urinaria del bloqueo
neuroaxial y la anestesia general, reduce la nusea y
permite una menor estada intrahospitalaria. El uso de
anestsicos locales de larga duracin combinados con
epinefrina y agonistas a2 provee una analgesia adecua-
da y ms prolongada.40
Como se mencion, el uso del torniquete minimiza
el sangrado en el campo operatorio y mejora las condi-
ciones de trabajo para el cirujano. Una vez que el torni-
quete se coloca y conecta correctamente, la extremidad
se debe elevar durante un minuto y exprimir mediante
una venda elstica en sentido distal a proximal; poste-
riormente se procede al inflado del torniquete. En trmi-
nos generales, la presin de inflado requerida para evi-
tar el sangrado es de 100 mmHg por arriba de la presin
sistlica del paciente para isquemia desde el muslo y de
50 mmHg arriba de la presin sistlica para isquemia
del brazo. La duracin segura del tiempo de isquemia
por torniquete se desconoce, pero algunos autores reco-
miendan suspender la inflacin durante cinco minutos
despus de una a dos horas de isquemia para permitir la
perfusin y posteriormente volver a inflar si es necesa-
606 El ABC de la anestesia
rio, mximo hasta cuatro horas.41 La clnica y el monito-
reo neurofisiolgico han permitido establecer un apro-
ximado de dos horas como tiempo seguro para que los
cambios neurolgicos y de la funcin muscular sean re-
versibles.42 Algunos de los efectos secundarios del uso
del torniquete incluyen los cambios hemodinmicos,
principalmente la elevacin de las presiones arterial y
pulmonar; las lesiones nerviosas, vasculares y muscu-
losquelticas; los cambios metablicos, como los cons-
tituidos por el llamado sndrome de isquemiareperfu-
sin, con la consiguiente liberacin a la circulacin
sangunea de los productos del metabolismo anaerbico
al momento del desinflado del torniquete; la trombosis
venosa profunda, la tromboembolia pulmonar y el em-
bolismo graso, entre otros; estos ltimos son poco fre-
cuentes, pero el riesgo se incrementa de acuerdo con la
mayor duracin del inflado del torniquete.1
TROMBOPROFILAXIS EN
EL PACIENTE ORTOPDICO
Los pacientes a los que se les realizan cirugas ortopdi-
cas mayores tienen un alto riesgo de sufrir tromboem-
bolismo. La tromboprofilaxis se basa en la identifica-
cin de factores de riesgo. Ya se han estudiado y
establecido las estrategias para la utilizacin de trombo-
profilaxis en dichos pacientes.
Para la artroplastia total de cadera y rodilla, y la ciru-
ga por fractura de cadera se ha establecido el uso de va-
rios regmenes, como son la heparina de bajo peso mo-
lecular (HBPM) 12 h antes de la ciruga o de 12 a 24 h
despus de la ciruga, o bien entre cuatro y seis horas
despus de la ciruga a la mitad de la dosis habitual para
continuar con la dosis normal al da siguiente. El fonda-
parinux se debe administrar en dosis de 2.5 mg entre seis
y ocho horas posteriores a la ciruga. La dosis de warfa-
rina se debe ajustar antes de la ciruga o iniciarla entre
8 y 12 h despus de la misma, manteniendo el INR entre
2.0 y 3.0.43
Aunque los bloqueos neuroaxiales disminuyen el
riesgo de eventos tromboemblicos, stos no reempla-
zan la necesidad de tromboprofilaxis farmacolgica y a
pesar de las ventajas que ofrecen dichas tcnicas anest-
sicas los pacientes que reciben anticoagulantes y anti-
agregantes plaquetarios muchas veces no son conside-
rados candidatos para anestesia epidural o espinal. Se
desconoce la incidencia de complicaciones neurolgi-
cas como resultado de hemorragia secundaria a blo-
(Captulo 32)
queos neuroaxiales, pero la literatura reporta alrededor
de un caso en 150 000 bloqueos epidurales y un caso en
220 000 bloqueos espinales.44 La incidencia de hemato-
mas en la columna es ms alta en los pacientes anticoa-
gulados, mientras que el uso liberal de las HBPM y de
los nuevos antiagregantes plaquetarios ha contribuido
al aumento de dicha incidencia.
Existen varias alternativas de manejo de trombopro-
filaxis y anestesiaanalgesia neuroaxial; una de ellas
establece que la colocacin de la agujacatter se debe
realizar al menos entre 10 y 12 h despus de la ltima
dosis de HBPM; posteriormente se permite el uso de
una sola dosis al da mientras el catter contine coloca-
do. El retiro del catter epidural es de crucial importan-
cia; hay autores que recomiendan que la tromboprofila-
xis se inicie slo despus del retiro del mismo y que la
decisin de dejar el catter conjuntamente con la trom-
boprofilaxis se debe llevar a cabo con sumo cuidado y
estrecha vigilancia del estado neurolgico del pacien-
te.45
El retiro del catter epidural se debe realizar mnimo
entre 10 y 12 h despus de la ltima dosis de HBPM, y
el reinicio de sta no se debe hacer antes de 6 a 12 h des-
pus del retiro, aunque en aos anteriores se recomen-
daban al menos dos horas.
El uso de anticoagulantes orales, como la warfarina,
se debe suspender entre tres y seis das antes de la ciru-
ga si sta es electiva, con monitoreo estrecho del tiem-
po de protrombina; un INR < 1.5 se considera seguro
para el bloqueo, la colocacin y el retiro del catter.46
La heparina de alto peso molecular se debe retirar en-
tre cuatro y seis horas previas, con monitoreo del tiempo
parcial de tromboplastina activado.
Los agentes antiinflamatorios no esteroideos no con-
traindican la realizacin del bloqueo, a menos que ha-
yan estado acompaados por otros agentes antiagregan-
tes o por anticoagulantes.46
En la mayora de los pases an no se aconseja el uso
concomitante de fondaparinux y anestesia neuroaxial.46
CIRUGA ORTOPDICA EN
EL PACIENTE PEDITRICO
Los pacientes peditricos pueden presentar una serie de
condiciones que exigen cuidado extremo, simpata y
excelencia en la prctica mdica; entre ellas se incluyen
las deformidades congnitas, las lesiones traumticas,
las infecciones, la malignidad, el dolor, la discapacidad
y el aislamiento social. Hay que tener en cuenta las con-

sideraciones en cuanto al manejo de la va area, el
reemplazo de lquidos, el mantenimiento de la tempera-
tura corporal y las consideraciones ortopdicas del caso.
Las patologas neuromusculares coexistentes, como
son la artrogriposis o el mielomeningocele, pueden pre-
disponer a alergias al ltex e hipertermia maligna.
La valoracin preanestsica es muy til para estable- la columna, artritis reumatoide juvenil, osteognesis
cer las condiciones en las que se debe realizar el proce-
dimiento quirrgico, el manejo de la va area, las po-
tenciales complicaciones y un vnculo con el paciente.
Es importante el uso de medicacin preanestsica, el
cual en Mxico se lleva a cabo principalmente con ben-
zodiazepinas, como el midazolam por va oral o intrana-
sal, y con agonistas a2, como la clonidina.
Los procedimientos ortopdicos se pueden realizar
bajo anestesia general o regional, o mediante una com-
binacin de ambas. La edad del paciente, el sitio quirr-
gico, la posicin, la duracin y la presencia o ausencia
de deformidades son determinantes en la eleccin de la
tcnica anestsica.
Los nios mayores de siete aos de edad pueden tole-
rar mejor una anestesia regional primaria, mientras que
en los menores se prefiere la anestesia general o la com-
binacin de general con regional. Los procedimientos
quirrgicos de los miembros inferiores suelen ser exito-
sos cuando se realizan con tcnicas de bloqueo neuroa-
xial lumbar o con bloqueo epidural caudal. Asimismo,
la ciruga de las extremidades superiores se puede reali-
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Anestesia y ciruga ortopdica 607
zar con cualquiera de las tcnicas anestsicas descritas
anteriormente para los adultos.
Existen pacientes peditricos cuyas condiciones m-
dicas exigen hospitalizaciones y procedimientos qui-
rrgicos ortopdicos repetidos; stos incluyen a los ni-
os con parlisis cerebral, deformidades congnitas de
imperfecta, varias formas de escoliosis, etc.
Este grupo de pacientes casi siempre presentan inma-
durez del sistema nervioso central, que puede condicio-
nar complicaciones, como neumonas por broncoaspira-
cin y deformidades de la columna cervical que pueden
dificultar la intubacin, por lo que es imprescindible con-
tar con todos los instrumentos y tcnicas necesarias para
el adecuado manejo de la va area; deformidades de la
columna torcica, que condiciona diversos grados de
neumopatas restrictivas; y alteraciones en la anatoma
de la columna lumbosacra, que hacen mucho ms com-
plicada la realizacin de bloqueos neuroaxiales lumba-
res o caudales. Dichas deformidades tambin pueden di-
ficultar los diferentes accesos vasculares, incluidos los
venosos perifricos o centrales, y los arteriales.
La ciruga ortopdica peditrica exige ser realizada
en un medio provisto de la tecnologa necesaria para un
adecuado manejo y por personal debidamente formado
y entrenado que haga frente con profesionalismo a las
dificultades tcnicas que dichos pacientes y procedi-
mientos implican.1,2
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Anestesia en ciruga plstica
Mara del Socorro Espritu Muoz, Carolina Ibet Cervera Buenfil, Gerardo Ochoa Anaya
La ciruga plstica se inici como una especialidad diri-
gida a la ciruga reconstructiva de piel y tejidos blandos,
abarcando la totalidad del cuerpo. Ha sido pionera en el
reimplante de nervios y tendones despus de traumatis-
mos y tambin en la realizacin de injertos libres micro-
vascularizados y, aunque abarca todo el espectro de pa-
cientes, en general incluye pacientes jvenes y sanos
que con frecuencia tienen trastornos psicolgicos por
diversos motivos. Debido a este punto, es muy impor-
tante la realizacin de una visita preoperatoria, ya que
as se contribuye de alguna manera a disminuir la ansie-
dad que conlleva una intervencin quirrgica.
HISTORIA DE LA CIRUGA PLSTICA
La ciruga plstica constituye una de las ms antiguas
prcticas de la ciruga. Una de las publicaciones ms an-
tiguas que se conocen es el Papiro Ebers (1500 a.C.), en
el que se muestra que el trasplante de tejidos era practi-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
cado por los egipcios en el ao 3500 a.C. En el siglo VII
a.C. Susruta describi tcnicas para la reconstruccin
de la nariz, orejas y labios, que se realizaban en la India
2 500 aos a.C. En el RigVeda (1 500 aos a.C.) y en
el AtharvaVeda se describen reconstrucciones de nariz
a expensas de colgajos tomados de la mejilla o de la
frente, dado que era una costumbre castigar a los prisio-
neros de guerra, los adlteros y los delincuentes con la
mutilacin de la nariz. La frecuencia de este procedi-
miento hizo que se desarrollara un mtodo para repa-
rarla y con el tiempo se le realizaron modificaciones
609
Captulo 33
hasta llegar a la tcnica que se utiliza hoy en da. Este
procedimiento era realizado por los koomas, o alfare-
ros, que conocan las tcnicas para la manipulacin de
los tejidos vivos. Estos conocimientos se transmitieron
de la India hacia Persia y Arabia, y ms tarde a Grecia
e Italia.
Durante la Edad Media no ocurri el menor adelanto
en cuanto a ciruga. Incluso en el siglo XIII el papa Ino-
cencio III prohibi la prctica de las operaciones quirr-
gicas y ms tarde fue considerada indigna para los mdi-
cos. En esta poca la cultura rabe mantuvo la medicina
en su ms alto nivel. Celsus (25 a 50 a d.C.) recogi las
traducciones y los conocimientos transmitidos por hin-
ds, rabes y egipcios a la civilizacin griega y luego a
la latina, y public un libro llamado De Re Medicina, en
el que escribi sobre el trasplante de tejidos. Galeno (S
III), mdico griego emigrado a Roma, daba instruccio-
nes precisas de cmo curar los defectos de la cara. Paul
de Egina (625 a 690 a d.C.) escribi un texto de ciruga
que describi por primera vez una operacin de gineco-
mastia.
En la civilizacin rabe vale la pena destacar a Ave-
rroes y Avicena, quienes impulsaron la medicina y la
ciruga. Un logro quirrgico importante fue el que se le
realiz al emperador Justiniano II (700 a d.C.), someti-
do a una reconstruccin total de nariz mediante un col-
gajo frontal, con aparente buen xito.
Los miembros de la familia Branca fueron considera-
dos renovadores de la ciruga hind, dado que introduje-
ron el denominado mtodo italiano, con tendencias a
evitar las marcas cicatriciales mediante la toma de teji-
dos del brazo del paciente. Pero el propulsor y difusor
de esta obra en realidad fue el profesor de ciruga Gas-
paro Tagliacozzi, de Bolonia, autor de De Curtorum
610 El ABC de la anestesia
chirugia per incitionem, publicado en Venecia en 1597.
Se le ha llamado el segundo padre de la ciruga plstica,
despus de Celsus. Tagliacozzi tuvo una gran trascen-
dencia en sus procedimientos, pero la Iglesia consider
que interferan con la ley de Dios, por lo que fue perse-
guido y muerto por la Inquisicin italiana.
En EUA en 1840 Warren practic el primer injerto
total de piel, Hamilton realiz los primeros colgajos
cruzados de pierna y Multer trasplant un colgajo de re-
gin deltoidea para corregir una retraccin cervical.
La ciruga esttica naci como tal gracias al cirujano
alemn Jacob Joseph, quien en 1896 realiz la primera
intervencin para corregir las orejas separadas (orejas
en soplillo) de un nio. En 1904 Joseph relat 43 casos
30 hombres y 13 mujeres, describiendo su nuevo
mtodo realizado a travs de incisiones internas y el ins-
trumental quirrgico diseado para ello. Los pacientes
pioneros de la ciruga esttica fueron hombres en su ma-
yora.
La primera ciruga para corregir las arrugas de la cara
fue realizada por Lexer en 1906. Duformentel, Morestn,
Joseph y Passot contribuyeron con aportaciones pro-
pias, por lo que son considerados los padres de la actual
ciruga esttica.
La primera generacin de cirujanos corresponde a la
poca de entreguerras y de la Segunda Guerra Mundial,
incluyendo a Guillies y McIndoe, en Inglaterra, Aufrich
y Safian, en EUA, y Calo y Suzanne Noel, en Francia.
Esta ltima fue una ardiente feminista que practic la ci-
ruga esttica desde finales de la guerra hasta 1954. La
segunda generacin incluye nombres como Converse,
Ivo Pitanguy, Thomas Rees y Ralph Millar, entre otros.
Las siguientes generaciones, formadas con base en la
experiencia de estos maestros, son las que hoy en da
realizan sus actividades en el extenso campo de la ciru-
ga plstica.
Actualmente se puede considerar que las ramifica-
ciones de la ciruga plstica son el tratamiento quirrgi-
co de las quemaduras, las lceras, las cicatrices y los
tumores cutneos, las deformidades congnitas craneo-
faciales, genitales y de las extremidades, as como la ci-
ruga reconstructiva de las mutilaciones faciales y la ci-
ruga puramente esttica.11
TCNICAS ANESTSICAS
De acuerdo con la Sociedad Americana de Cirujanos
Plsticos en 2007 se hicieron 11.7 millones de procedi-
mientos cosmticos en EUA, un incremento que com-
prende un aumento de 457% desde 1997. Los cinco pro-
(Captulo 33)
cedimientos ms realizados fueron la liposuccin, el
aumento de mamas, la ciruga de prpados, la abdomi-
noplastia y la reduccin de glndulas mamarias. De
stos, 54% de los procedimientos se llevaron a cabo en
el consultorio, 29% en centros de ciruga ambulatoria y
17% en unidades hospitalarias. Hasta 91% de los casos
son mujeres, de las cuales 46% se encuentran entre los
35 y los 50 aos de edad.9
La presencia de un anestesilogo durante cualquier
procedimiento quirrgico que se pretenda realizar por
sedacin, anestesia general o anestesia regional es nece-
saria para salvaguardar la seguridad, el mantenimiento
y el monitoreo de los signos vitales del paciente. Los
anestesilogos tienen diversas variables en el cuidado
de los pacientes que se someten a cualquiera de los pro-
cedimientos mencionados. Aunque los cirujanos plsti-
cos han desarrollado medidas de seguridad para mejorar
las tcnicas quirrgicas, se pueden encontrar riesgos
graves si no se toman las medidas necesarias en la eva-
luacin de cada uno de los pacientes. Los procedimien-
tos se deben llevar a cabo en un lugar adecuado que
cuente con todas las facilidades acreditadas para poder
disponer de monitor cardiaco, pulsioximetra, monito-
reo de la presin arterial, desfibrilador, equipo para in-
tubacin, mascarillas larngeas, material de reanima-
cin, frmacos vasoactivos, bombas de infusin, red de
gases, aspirador y personal capacitado.12
Las tcnicas anestsicas que se pueden utilizar en
cualquier procedimiento de ciruga plstica se mencio-
nan a continuacin.
ANESTESIA LOCAL CON SEDACIN
Ventajas: la infiltracin de soluciones con anestsicos
locales y vasoconstrictores reduce el sangrado y provee
una buena calidad en la analgesia intraoperatoria. Las
soluciones infiltradas debern ser calentadas para dis-
minuir la hipotermia perioperatoria. Cuando esta tcni-
ca est bien indicada las soluciones anestsicas permi-
ten una sedacin ligera, lo cual implica una corta
estancia en la unidad de cuidados posanestsicos, dis-
minuyendo los costos de la ciruga.
Desventajas: la infiltracin en ocasiones no se realiza
de manera adecuada, por lo que la analgesia se pierde y
se tiene que resolver con una sedacin ms profunda.
Esta situacin demanda habilidades por parte del anes-
tesilogo. La sedacin profunda no presenta ventajas
claras en relacin con la anestesia general en cuanto a
trminos de complicaciones, tiempo de recuperacin y
costo.6

ANESTESIA EPIDURAL
La anestesia epidural es otra tcnica que se puede utili-
zar en ciruga plstica en procedimientos como la lipo-
plastia. La calidad de la analgesia ofrecida por esta tc-
nica es superior a la infiltracin con soluciones. Este
tipo de tcnica se indica en procedimientos limitados a
segmentos pequeos, con la finalidad de mantener un
adecuado estado hemodinmico. Los bloqueos epidura-
les asociados con hipotensin se deben reservar para los
pacientes con buena reserva cardiaca. Algunos procedi-
mientos, como la lipoplastia de segmentos abdominales
y torcicos, se pueden llevar a cabo con bloqueos a nivel
torcico (T8 a T10), mientras que las cirugas de seg-
mentos inferiores, como el abdomen, los glteos o las
extremidades inferiores, suelen realizarse con bloqueos
a nivel lumbar (L2 a L4). Las contraindicaciones para
la anestesia epidural incluyen el rechazo por parte del
paciente, las alteraciones en la columna vertebral, la
inestabilidad hemodinmica, las alteraciones en la coa-
gulacin y la infeccin del sitio de puncin.6
ANESTESIA ESPINAL
La anestesia espinal est relacionada con la disminu-
cin en la secrecin de epinefrina durante la ciruga y el
periodo posoperatorio, mientras que la epidural dismi-
nuye la secrecin de cortisol. La anestesia espinal es una
tcnica empleada en la realizacin de lipoplastia de las
reas ubicadas debajo del rea umbilical con una dura-
cin menor de tres horas. En estas condiciones, los efec-
tos colaterales son menores y disminuyen los costos.
Comparado con la anestesia epidural, el bloqueo espinal
extenso produce una mayor inestabilidad hemodinmi-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
ca. La calidad de la analgesia y la relajacin muscular en
el rea bloqueada son excelentes; la administracin de
opioides por va espinal provee una adecuada analgesia
en las primeras 24 h del posoperatorio.6 Las contraindi-
caciones son las mismas que para la tcnica epidural.
ANESTESIA GENERAL
La anestesia general es siempre una opcin para cual-
quier tipo de procedimiento quirrgico. Provee un ma-
Anestesia en ciruga plstica 611
nejo adecuado de la ventilacin y de los parmetros he-
modinmicos y es siempre una buena eleccin en las
cirugas prolongadas. La nueva generacin de medica-
mentos empleados para la realizacin de la anestesia
ofrecen una gran flexibilidad en cuanto a la tcnica, as
como una recuperacin ms placentera. El propofol,
introducido hace ms de una dcada, el cisatracurio (re-
lajante muscular) y el desflurano y el sevoflurano (anes-
tsicos inhalados) son algunos ejemplos de medicamen-
tos con efectos residuales mnimos, rpida eliminacin
y pocos efectos colaterales. La desventaja relativa de la
anestesia general es su costo.
Para llevar a cabo cualquiera de estas tcnicas, el anes-
tesilogo debe tomar en cuenta varias consideraciones,
como las posibles ventajas, desventajas, indicaciones y
contraindicaciones, segn cada paciente. Alrededor de
95% de los pacientes satisfacen sus expectativas. Uno de
los principales factores que intervienen en este proceso
es el uso de soluciones hechas a base de anestsicos lo-
cales, los ms comunes en nuestra prctica son la lido-
cana, la bupivacana y la prilocana; la adicin de epi-
nefrina a estas soluciones es una caracterstica que se
debe tener en cuenta.6
Los anestsicos locales en unin con vasoconstricto-
res se han utilizado en los ltimos aos para el manejo
de los pacientes en ciruga plstica y reconstructiva.
Hay varias controversias en cuanto a su uso, ya que no
es del todo clara su accin individual y en conjunto. La
epinefrina y la norepinefrina son las principales cateco-
laminas usadas en los ltimos aos para la realizacin
de estas soluciones; la norepinefrina ha cado en desuso
debido a su toxicidad. Estas catecolaminas actan en los
receptores a y b adrenrgicos, originando un aumento
de la frecuencia cardiaca a travs del receptor b1 y vaso-
dilatacin en el sistema pulmonar y musculosqueltico
mediante el receptor b2. Los receptores alfa condicio-
nan vasoconstriccin en el sistema vascular perifrico.
La epinefrina tiene efectos b1 y b2, mientras que la nor-
epinefrina tiene efectos b1.
La epinefrina aumenta la funcin diastlica ventricu-
lar. La presin arterial media en pacientes a quienes se
les administran anestsicos locales/epinefrina tiende a
estar ms estable por el efecto a; otro efecto benfico
propiciado por estos receptores es la disminucin de la
prdida sangunea. Tiene una vida media menor de un
minuto y es rpidamente metabolizada por catecol
Ometiltransferasa en la sangre, los pulmones y el hga-
do. Las soluciones inyectadas con anestsico local/epi-
nefrina dificultan la funcin ventricular diastlica,
generando hipertensin con elevacin de la presin ar-
terial media por los efectos b2. El reflejo vagal compen-
satorio resultante genera bradicardia de rebote.
612 El ABC de la anestesia
La norepinefrina es una amina simpaticomimtica
diferente a la epinefrina por la ausencia de un grupo me-
til en el tomo de nitrgeno; funciona como un vaso-
constrictor perifrico (accin alfaadrenrgica) y como
un estimulador inotrpico del corazn y dilatador de ar-
terias coronarias (accin betaadrenrgica). No tiene
efectos locales alfa; por lo tanto, la epinefrina es la me-
jor opcin.2
Uso de anestsicos locales: lidocana
Existen varias controversias en torno a la mxima dosis
de lidocana que se debe administrar en la preparacin
de estas soluciones. La mxima dosis de lidocana con-
siderada siempre fue de 7 mg/kg, pero con el adveni-
miento de la tcnica tumescente, la mxima dosis de li-
docana para la preparacin de la solucin tumescente
es considerablemente mayor.
La literatura indica que las dosis de este anestsico
local en la anestesia tumescente puede ser de hasta 55
mg/kg. Hay que considerar varios factores para el incre-
mento de la dosis, como son la vasoconstriccin media-
da por epinefrina, la dilucin de lidocana resultado de
su lenta absorcin y la lipofilidad con el secuestro po-
tencial en el tejido adiposo.
Est claro que la dosis mxima de lidocana es mayor
de 7 mg/kg, pero la dosis tope no ha sido estudiada apro-
piadamente; sin embargo, se sugiere no sobrepasar los
35 mg/kg.
De acuerdo con la farmacocintica, la lidocana es un
bloqueador de los canales de sodio y es metabolizada
por hidroxilacin del ncleo aromtico en el hgado a
travs del citocromo P450. El sistema del citocromo
P450 est conformado por un grupo de protenas en-
sambladas en la membrana lipdica del retculo endo-
plsmico. Este grupo de protenas son las responsables
de la mayora de las reacciones oxidativas fase 1 en el
hgado.2
La toxicidad de la lidocana, como la de muchos
anestsicos locales, incluye trastornos neurolgicos,
como parestesia, temblor, nusea de origen central, ma-
reos, trastornos auditivos, habla farfullante y convulsio-
nes. Los efectos se relacionan con la dosis y muchas ve-
ces son breves.3
Uso de epinefrina
Es un agonista adrenrgico de accin directa, de espec-
tro a y b. Se elimina a travs de mecanismos hepticos
(Captulo 33)
y en las terminaciones nerviosas, as como por va renal
y gastrointestinal.
La dosis no debe exceder los 10 mg/kg, aunque la
dosis recomendada es de 0.07 mg/kg. Las altas dosis
pueden afectar el flujo sanguneo heptico y pueden al-
terar el metabolismo de los agentes anestsicos. La pre-
sencia de hipertensin puede ser efecto de la epinefrina
o la anestesia.4
La prilocana y la articana son dos nuevas sustancias
que se han utilizado en la preparacin de soluciones
anestsicas en Europa y han demostrado ser superiores
a la lidocana. Las investigaciones sobre la articana re-
velaron que las dosis de sta no producen efectos cardia-
cos colaterales ni intoxicacin a nivel del sistema ner-
vioso central.5
La vasoconstriccin causada por estas soluciones tu-
mescentes se utiliza en procesos como la liposuccin y
la mamoplastia de reduccin, condicionando una dismi-
nucin en la prdida de sangrado.
La tcnica de la anestesia tumescente utiliza grandes
volmenes de una solucin anestsica diluida para pro-
ducir una tumefaccin y firmeza en el rea quirrgica
infiltrada, con una cantidad relativamente menor de
agente anestsico; adems, permite una ciruga con
poco sangrado.
En 1987 Klein public sus primeros resultados con
la tcnica tumescente para lipoaspiracin, que permita
procedimientos ms extensos que los que pudieran ser
realizados con anestesia local convencional, permitin-
dole extraer mayores volmenes de tejido adiposo con
una menor prdida sangunea, una disminucin del uso
de anestesia general y una menor dependencia de quir-
fanos. Esta tcnica proporcionaba una recuperacin
posquirrgica ms rpida y ms satisfactoria para el pa-
ciente. La frmula original de Klein para lipoaspiracin
consta de 50 mL de solucin de lidocana a 1% (500
mg), 1 mL de solucin de epinefrina a 1:1 000 (1 mg),
1 000 mL de solucin de NaCl a 0.9% y 12.5 mL de so-
lucin de NaH2CO3 a 8.4% (12.5 mEq).1
En 1992 la frmula de Klein fue modificada, cons-
tando de solucin de lactato de Ringer (solucin de
Hartmann) vs. solucin salina para reducir la concentra-
cin de sodio y mantener un pH de 6.5. Es importante
que este lquido se mantenga a una temperatura de 38 a
40 _C para disminuir la prdida de la temperatura cor-
poral y su morbilidad posoperatoria. La dosis de lido-
cana se redujo a 1% entre 12.5 a 25 mL; esto mantiene
las dosis de lidocana por debajo de los 35 mg/kg, las
cuales han demostrado ser seguras. Las dosis de epine-
frina se mantienen (1 mg, 1:1 000).
La seleccin adecuada de los anestsicos locales para
la realizacin de la tcnica tumescente debe ser indivi-

dualizada para cada paciente. El mantenimiento de una
comunicacin constante con el cirujano disminuye los
riesgos del uso de soluciones tumescentes y mejora la
seguridad del proceso quirrgico.
EVALUACIN ANESTSICA
PREOPERATORIA
Es necesario enfocar todos los esfuerzos en la identifi-
cacin de enfermedades y su tratamiento antes de la
ciruga; dado que en la ciruga esttica esto se puede pla-
near, se puede contar con un rango de tiempo para hacer
una evaluacin minuciosa de los pacientes que se van a
someter a un procedimiento. Es necesario contar con un
anlisis que incluya un examen de la va area, campos
pulmonares y examen cardiovascular.
Como parte de la rutina se recomienda solicitarle a
todos los pacientes de cualquier edad un hemograma
(biometra hemtica), para valorar principalmente la
hemoglobina (Hb) y el hematcrito (Hto), as como coa-
gulograma, qumica sangunea con electrlitos sricos
y ECG. Esto se puede ampliar de acuerdo con la historia
de cada paciente, los antecedentes familiares, los hbi-
tos, las patologas y el consumo de medicamentos.
Hay que poner atencin especial en los medicamen-
tos de uso diario; en especial los antihipertensivos, los
antiarrtmicos y los que se usan para mantener los siste-
mas cardiovascular y respiratorio en condiciones ade-
cuadas. Actualmente se recomienda que los pacientes
tomen sus medicamentos el da de la ciruga. La ingesta
de alrededor de 20 mL de agua no interfiere con el ayuno
preoperatorio. Los medicamentos que interfieren con la
coagulacin sangunea, como la AspirinaR, los que re-
ducen la agregacin plaquetaria y los anticoagulantes (p.
ej., warfarina) podran implicar un obstculo en la ciru-
ga y en la eleccin de una tcnica anestsica regional.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Hay que tomar en cuenta varias consideraciones antes de
suspender estos medicamentos de 10 a 15 das previos a
la ciruga, ya que la mayora de ellos son prescritos para
prevenir y tratar enfermedades cardiovasculares graves.6
AYUNO PREOPERATORIO
De acuerdo con la Sociedad Americana de Anestesiolo-
ga (ASA) se recomienda un ayuno de dos horas o ms
Anestesia en ciruga plstica 613
para lquidos claros (agua, jugos de fruta sin pulpa, t
claro y caf negro). Estos lquidos no incluyen alcohol.
El volumen del lquido ingerido es menos importante
que el tipo de lquido. Para alimentos ligeros y consumo
de leche no humana se recomienda un ayuno de seis ho-
ras o ms, y para alimentos con abundante grasa se debe
guardar ayuno ocho horas o ms.
MEDICACIN PREANESTSICA
La medicacin preanestsica tiene la funcin de dismi-
nuir la ansiedad del paciente y ayudarle a adaptarse de
manera favorable a la sala de procedimientos quirrgi-
cos, as como a la disminucin de los efectos hemodin-
micos, como taquicardia, aumento de la presin arterial
sistmica y arritmias. Asimismo, tiene un impacto posi-
tivo en la satisfaccin del paciente, adems de que po-
tencia el efecto de los sedantes.
Existen varios medicamentos que se pueden utilizar,
as como varias vas de administracin. Uno de los ms
recomendados es el midazolam, por su capacidad para
producir una adecuada ansilisis y amnesia antergrada
en la mayora de los pacientes. Se puede administrar por
va intramuscular en dosis de 0.05 a 0.2 mg/kg (efecto
en 15 a 30 min) o por va oral en dosis de 7.5 a 15 mg/kg
(efecto en 30 a 60 min) en pacientes adultos.6
PROCEDIMIENTOS QUIRRGICOS
COMUNES EN CIRUGA PLSTICA
Reduccin de glndulas
mamarias (gigantomastia)
S Procedimiento: reduccin de tamao de la glndu-
la mamaria, usualmente bilateral.
S Duracin: 180 min.
S Dolor: ++.
S Posicin: supina, con la cabeza 30_ hacia arriba.
Los brazos pueden ser posicionados pegndolos
hacia los lados del paciente o en abduccin en po-
sicin en T.
S Prdida sangunea: aproximadamente 500 mL.
S Tcnica practicada: ventilacin con presin posi-
tiva por medio de tubo endotraqueal o mascarilla
larngea.
614 El ABC de la anestesia
No se considera una ciruga primariamente esttica. Es-
tas pacientes pueden sufrir un dolor intenso de cuello o
de espalda, y pueden existir sntomas de problemas
emocionales. Suelen ser pacientes de 20 a 40 aos de
edad.
Muchos cirujanos excluyen a las pacientes con un n-
dice de masa corporal > 30, debido al incremento en la
incidencia de dehiscencia de la herida, infeccin y for-
macin de hematomas.
La prdida sangunea suele ser leve, por lo que es
poco comn que se solicite tipar y cruzar paquetes glo-
bulares para transfusiones durante el evento quirrgico
o posterior a l, ya que se estima que menos de 5% de
los pacientes requieren reposiciones de derivados san-
guneos. Esto depende en gran medida de la tcnica uti-
lizada por el cirujano, ya que la utilizacin del electro-
cauterio evita sangrados importantes. Por otro lado, la
infiltracin de soluciones con epinefrina diluida ayuda
a disminuir este riesgo.
Se utiliza de preferencia la anestesia general balan-
ceada con ventilacin con presin positiva intermitente,
debido a que muchas veces el cirujano ejerce presin en
la pared torcica durante la ciruga. La ventilacin con
presin positiva ayuda a mantener satisfactoriamente la
expansin del trax con una buena aireacin y un buen
control de la PaCO2; adems, ayuda a minimizar la pr-
dida sangunea. Se puede utilizar una mascarilla larn-
gea para este manejo.
La reduccin bilateral de glndulas mamarias no
causa un dolor posoperatorio significativo, por lo que
no se suele dar manejo con bombas de infusin continua
para el dolor. Despus de terminada la ciruga se puede
dar una dosis de impregnacin con morfina, seguida de
antiinflamatorios no esteroideos con horario en dosis
adecuadas.10
Colocacin de implantes
(aumento de mama por hipoplasia
y correccin por asimetra)
S Procedimiento: aumento bilateral o unilateral del
tamao de las glndulas mamarias. Se basa en la
introduccin de una prtesis en la mama que pue-
de estar colocada debajo de la glndula mamaria
(subglandular) o por debajo del msculo subpec-
toral (submuscular). La colocacin de una u otra
forma depender de las caractersticas del pecho
(forma, tamao o existencia de ptosis mamaria
mnima).
S Duracin: 120 min.
S Dolor: ++/+++.
(Captulo 33)
S Posicin: supina, con la cabeza 30_ hacia arriba.
Los brazos se pueden colocar pegados a los lados
del paciente o en abduccin en posicin en T.
S Prdida sangunea: mnima.
S Tcnicas: ventilacin con presin positiva por
medio de tubo endotraqueal o mascarilla larngea.
El aumento de tamao se puede llevar a cabo mediante
reconstruccin seguida de mastectoma, correccin de
asimetra de mamas o aumento esttico bilateral.
La posicin de la tabla de operacin se realiza de la
misma forma que en la ciruga para reduccin mamaria.
La incomodidad posoperatoria est relacionada con
el tamao de los implantes y su colocacin, ya que los
implantes submusculares aumentan la probabilidad de
presentar dolor. En general el aumento causa ms dolor
que la reduccin de la glndula. Se pueden utilizar anti-
inflamatorios no esteroideos u opioides con adecuados
resultados.10
BLEFAROPLASTIA
S Procedimiento: ciruga plstica para corregir los
prpados abolsados por depsito de grasa o ptosis
palpebral.
S Duracin: < 120 min.
S Dolor: +.
S Posicin: supina. Los brazos se pueden colocar
pegados hacia los lados del paciente o en abduc-
cin en posicin en T.
S Prdida sangunea: mnima.
S Tcnicas: ventilacin con presin positiva por
medio de tubo endotraqueal o mascarilla larngea.
La evaluacin preoperatoria del paciente debe incluir
una historia mdica completa y un examen e historia
oftalmolgica en la que se incluyan grado de visin, uti-
lizacin de lentes de contacto, trauma, glaucoma, reac-
ciones alrgicas, ojos secos o lagrimeo excesivo. Se
debe tomar en cuenta que no se puede realizar ningn
otro procedimiento esttico quirrgico en la regin peri-
orbital por lo menos seis meses despus de realizar la
blefaroplastia.
La ptosis palpebral puede ser leve, moderada o seve-
ra, y puede estar asociada con un problema congnito,
dehiscencia aponeurtica, ptosis miognica (miastenia
gravis), oftalmopleja externa crnica progresiva, pto-
sis neurognica (sndrome de Horner) y ptosis mecnica
(tumor/trauma).

La Sociedad Americana de Anestesiologa ha pro-
puesto una clasificacin para estadificar a los pacientes
de acuerdo con enfermedades preexistentes. La blefaro-
plastia es una ciruga electiva, que debera poder clasifi-
car a todos los pacientes con una escala ASA baja (I a II).
El procedimiento se puede llevar a cabo mediante
diferentes modalidades de anestesia. Una tcnica sim-
ple, en la que nicamente se realiza escisin de la piel,
se puede llevar a cabo con infiltracin de anestsico
local con un volumen de 3 mL de lidocana a 1% ms
epinefrina (1:100 000). El cirujano debe decidir en con-
junto con el anestesilogo si es conveniente realizar el
procedimiento dentro de una unidad hospitalaria o en el
consultorio. La blefaroplastia es un procedimiento que
generalmente se puede realizar en un consultorio con
todas las medidas de seguridad antes sealadas; sin em-
bargo, no se debe subestimar la necesidad de operar a un
paciente en una unidad ms especializada si existen fac-
tores de riesgo que pongan en peligro su vida.
Otros procedimientos ms invasivos, como la blefa-
roplastia inferior, la blefaroplastia superior con escisin
de la grasa y cualquier otro procedimiento concomitan-
te, se deben llevar a cabo con una sedacin intravenosa
con infiltracin de anestsicos locales.
Las complicaciones durante la anestesia deben ser
diagnosticadas y tratadas inmediatamente. Algunos
eventos, como laringoespasmos, hipotensin, hiperten-
sin y bradicardia, se deben tener en cuenta en cualquier
momento de la ciruga, sobre todo por el reflejo vagal
que se puede desencadenar a raz de la manipulacin
ocular. Se debe llevar a cabo un monitoreo estrecho du-
rante el periodo posoperatorio para descartar la presen-
cia de arritmias cardiacas, hipervolemia por administra-
cin excesiva de lquidos, edema pulmonar o alguna
otra manifestacin que pudiera poner en riesgo la inte-
gridad del paciente.
Algunas de las complicaciones inmediatas incluyen
hematoma peribulbar, hematoma retrobulbar y cambios
visuales; las complicaciones mediatas son el sndrome
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
de ojos llorosos, la infeccin, la quemosis, la asimetra
y la ptosis iatrognica; las complicaciones tardas inclu-
yen lagoftalmos y la reoperacin debido a falla en el tra-
tamiento quirrgico.7,10
LIPOSUCCIN
S Procedimiento: tambin se conoce como lipoes-
cultura; es una tcnica quirrgica empleada para
Anestesia en ciruga plstica 615
eliminar depsitos de grasa de determinadas zonas
del cuerpo.
S Duracin: variable, de 30 a 120 min.
S Dolor: +.
S Posicin: variable; depende del sitio a trabajar,
aunque usualmente es en posicin supina y se pue-
de rotar al paciente durante la ciruga.
S Prdida sangunea: de 1 a 40% del volumen de te-
jido adiposo aspirado, dependiendo de la tcnica
de infiltracin.
S Tcnicas: infiltracin local con sedacin intrave-
nosa, mascarilla larngea e intubacin endotra-
queal.
La lipoescultura es una de las cirugas cosmticas que
ms se realizan en EUA. Los anestesilogos tienen un
compromiso variable en el cuidado de los pacientes que
se someten a este tipo de ciruga dependiendo del tipo
de procedimiento y la extensin que quiera llevar a cabo
el cirujano. Es muy frecuente observar complicaciones,
debido a que muchos de los casos se programan en el
consultorio del cirujano sin las medidas adecuadas para
enfrentar cualquier eventualidad. El anestesilogo debe
intervenir y tener en cuenta algunas situaciones, como
obesidad, manejo de lquidos y enfermedades concomi-
tantes en esta poblacin de pacientes.
Actualmente se realiza el procedimiento bajo una
tcnica llamada liposuccin tumescente, acerca de la
cual existe controversia. Esta tcnica se aplica a la lipo-
succin que se lleva a cabo bajo la infiltracin de gran-
des volmenes de una solucin muy diluida con lido-
cana y epinefrina que se inyecta en el tejido celular
subcutneo. Si la infiltracin se aplica correctamente, el
tejido adopta una consistencia firme (tumescente) en la
que se puede trabajar con mayor facilidad 30 min des-
pus de su aplicacin. No existe en la literatura una con-
centracin oficial exacta de la dosis que se debe utilizar
de lidocana y epinefrina en infiltracin. La concentra-
cin comercial de lidocana es de 10 g/L (1%) con epi-
nefrina de 10 mg/L (1:100 000). Una solucin muy uti-
lizada en este procedimiento consiste en la dilucin de
lidocana de 0.5 (0.05%) a 1 g/L (0.1%) y de epinefrina
de 0.5 (1:200 0000) a 1 mg/L (1:100 0000). La concen-
tracin de lidocana vara de acuerdo con la sensibilidad
de la zona del procedimiento, disminuyendo la dosis en
zonas donde hay menor sensibilidad. Lo mismo sucede
con la epinefrina, dado que se disminuye la dosis en zo-
nas de menor irrigacin.
Se pueden llevar a cabo varias tcnicas anestsicas
para la lipoplastia, cada una con sus ventajas y limita-
ciones. La seleccin de la mejor tcnica anestsica debe
tomar en cuenta las caractersticas de cada paciente, el
616 El ABC de la anestesia
tiempo de ciruga y las preferencias y habilidades del
anestesilogo.
Al escoger la tcnica ms apropiada se deben tomar
en consideracin los siguientes aspectos:
S Algunos cirujanos tienen preferencia por algn
tipo de anestesia segn sus experiencias persona-
les o hbitos.
S Algunos anestesilogos tienen preferencia por al-
gn tipo de tcnica anestsica por su familiaridad
o audacia.
S La complejidad de la tcnica quirrgica y su dura-
cin son importantes en la eleccin del tipo de tc-
nica anestsica.
S Las tcnicas actuales sugieren que el procedi-
miento se puede llevar a cabo bajo sedacin o con
anestesia general.
En la tcnica con anestesia local y sedacin se debe te-
ner en cuenta que la lipoplastia bajo una sedacin ligera
implica una recuperacin ms pronta y disminucin de
los costos, pero no es recomendable en procedimientos
extensos, dada la incomodidad que esto supone para el
paciente. La anestesia epidural es otra tcnica amplia-
mente utilizada, pues brinda analgesia durante este pro-
cedimiento. La anestesia general proporciona una ade-
cuada ventilacin con parmetros hemodinmicos y,
adems, es una excelente opcin para una lipoplastia
extensa. Una nueva generacin de medicamentos brin-
dan una gran flexibilidad en el procedimiento y cortos
periodos de recuperacin. Quiz la nica desventaja sea
los altos costos, aunque esto es compensado por la re-
duccin de las complicaciones, el tiempo de hospitali-
zacin y la seguridad que le brinda a los cirujanos y
anestesilogos por el mejor control que se le puede ofre-
cer al paciente.
Los resultados de la ciruga plstica pueden estar in-
fluidos por el despertar de la anestesia y los primeros
cuidados posoperatorios.
El riesgo de hematomas se puede incrementar por:
S Despertar tormentoso: agitacin y lucha con el
tubo endotraqueal.
S Hipertensin sbita, que puede ser un efecto rebote
a la hipotensin realizada en el periodo operatorio.
S Temblores debidos a hipotermia.
S Esfuerzos debidos a nuseas y vmitos posopera-
torios.
A todo lo anterior se le suma hipotensin importante, en
lugar de hipertensin, que puede comprometer la super-
vivencia de los colgajos libres y pediculados.
(Captulo 33)
El dolor posoperatorio en una gran parte de estos pa-
cientes no es muy intenso, en especial si se utilizaron
anestsicos locales.
En muchas ocasiones el dolor ocurre por compre-
sin, debido a los edemas, por lo que elevar la zona ope-
rada, aplicar fro local y administrar antiinflamatorios
ayudarn a disminuirlo.
El manejo anestsico en ciruga plstica es complejo
por varios factores; entre ellos se puede mencionar que
algunos agentes anestsicos usados en ciruga general
son de poca utilidad en estos casos, dada su labilidad a
producir arritmias asociadas con la adrenalina de uso
comn en este tipo de ciruga; la posicin del paciente
y el campo quirrgico limitan en ocasiones la facilidad
para mantener segura la va area y, aunque la mayora
de las cirugas plsticas involucran slo tejido superfi-
cial, el sangrado aun en pequeas cantidades puede ser
crtico en cuanto al xito de la ciruga. Es por ello que
el anestesilogo deber hacer un esfuerzo especial para
evitar cualquier factor que pueda contribuir al sangrado
durante la anestesia.6,10
Otros procedimientos incluyen:
S Rinoplastia.
S Rotacin de colgajos (en pacientes con traumatis-
mo mecnico y con quemaduras).
S Dermolipectoma.
S Reconstruccin: malformaciones congnitas;
posciruga oncolgica (tumoraciones, melano-
mas, etc.).
Complicaciones ms frecuentes
S Infecciones en el sitio quirrgico.
S Asimetras.
S Rechazo de injertos e implantes.
S Sangrado.
PRDIDA SANGUNEA Y REPOSICIN
HEMTICA EN CIRUGA PLSTICA
El sangrado, hemorragia o prdida sangunea en todo
procedimiento quirrgico menor o mayor (incluyendo
toda especialidad) es una de las complicaciones inevita-
bles relacionadas con el mismo procedimiento (tcnica)
y su magnitud, as como con el tiempo quirrgico.4,8,13
Existen varias tcnicas o mtodos en la medicina que
son de apoyo para evitar y, en su caso, tratar una prdida
sangunea:

a. Uso de infiltracin de soluciones con vasocons-
trictores.
b. Uso de agentes farmacolgicos que ayudan a evi-
tar el sangrado y a regenerar las clulas sanguneas
(aprotinina, cido Eaminocaproico, cido trane-
xmico, desmopresina, factor VIIa recombinante
y eritropoyetina).
c. Profundizacin de la anestesia.
d. Colocacin del paciente en posicin de Fowler li-
gero (15 a 20_).
e. Mantenimiento de una ventilacin controlada
adecuada (normocapnia).
f. Hipotensin controlada.
g. Hemodilucin normovolmica compensada con
coloides y cristaloides.
h. Transfusin sangunea:
S Autloga (autotransfusin): descrita por Dun-
can y utilizada por Kronecker en 1886; es un
procedimiento en el que se reinfunde cualquier
componente sanguneo al mismo sujeto que lo
don previamente.
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Anestesia en ciruga plstica 617
S Donante = receptor.
S Heterloga. Se utiliza entre 60 y 70% de los ca-
sos. Es til en sangrados permisibles predichos
(preoperatorios) mayores o iguales a 50% (con
frecuencia en lipodistrofia abdominal, giganto-
mastia y liposucciones extensas).
Las ventajas incluyen:
S Elimina el riesgo de transfusin de enfermeda-
des infecciosas (hepatitis, VIH, etc.).
S Elimina el riesgo de aloinmunizacin y otros
efectos inmunosupresores.
S Elimina el riesgo de respuesta hemoltica, aler-
gias y fiebre.
S Estimula la eritropoyesis.
S Favorece la aceptacin de transfusin a pacien-
tes que no aceptan transfusin (seguidores de
Jehov).
i. Utilizacin de expansores.
j. Uso de selladores de fibrina. Mejoran la hemosta-
sia perioperatoria y disminuyen la necesidad de
transfusin de glbulos rojos algenos.13,15,16
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618 El ABC de la anestesia (Captulo 33)

Anestesia en ciruga torcica
Pastor Luna Ortiz, Francisco Javier Anthn Mndez
INTRODUCCIN
Los pacientes que son sometidos a ciruga torcica pre-
sentan muchos retos para el anestesilogo, por lo que la
anestesia para ciruga torcica ha experimentado gran-
des cambios con mejores bases cientficas. Reciente-
mente han aparecido mtodos para ventilar un solo pul-
mn, que han conseguido una oxigenacin arterial igual
o parecida a la que se consigue con la ventilacin de los
dos pulmones. Con la administracin de opiceos epi-
durales y la crioanalgesia tambin es posible hoy en da
que el periodo posoperatorio transcurra casi sin dolor y
se reduzcan las complicaciones respiratorias. En las
consideraciones del periodo preoperatorio destacan la
valoracin pulmonar y la obtencin de una preparacin
pulmonar ptima. En el transoperatorio es necesario el
monitoreo, la eleccin de la anestesia, la fisiologa respi-
ratoria en decbito lateral y la ventilacin de un solo pul-
mn. En el periodo posoperatorio destacan las complica-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
ciones inmediatas que pueden poner en peligro la vida
del paciente y, sobre todo, el manejo de la analgesia.1
VALORACIN PREOPERATORIA
La mayora de los procedimientos empleados en ciruga
torcica consisten en la reseccin de cncer y otras ma-
619
Captulo 34
Educar es preparar al hombre para la vida.
Jos Mart
sas de los bronquios y del pulmn. En consecuencia, se
hace particular hincapi en estas lesiones, con especial
atencin en los sistemas respiratorio y cardiopulmonar.
APARATO RESPIRATORIO
Por lo general, en el paciente con cncer de pulmn el
carcinoma representa 90%, el adenoma de 8 a 10% y las
masas benignas 1%; los pacientes se encuentran en la
sexta o la sptima dcadas de la vida, tienen anteceden-
tes de un gran consumo de cigarrillos y de prdida de
peso, y residen en areas urbanas. Sin embargo, un pe-
queo porcentaje de carcinomas pulmonares afectan a
las personas no fumadoras (< 10%); tambin la frecuen-
cia de carcinoma pulmonar es mayor entre los trabaja-
dores de algunas industrias qumicas (asbesto, arsnico,
cromatos y nquel) que en la poblacin general. Aunque
se afectan todos los grupos etarios, la enfermedad es rara
en los individuos menores de 30 aos de edad. Slo 5%
de los pacientes estn asintomticos y en ellos el tumor
se diagnostica mediante una exploracin radiogrfica de
rutina. Sin embargo, la mayora de los pacientes presen-
tan uno o ms sntomas relacionados con la presencia de
tumor, los cuales se pueden clasificar como sntomas
broncopulmonares, sntomas intratorcicos extrapul-
monares debidos a metstasis, sntomas extratorcicos
no metastsicos y sntomas inespecficos. Por lo gene-
ral, los sntomas ya estn presentes unos seis meses an-
tes de que el paciente acuda al mdico; en el momento
620 El ABC de la anestesia
de su presentacin clnica el carcinoma pulmonar ten-
dr ya, al menos, un ao de antigedad.
SNTOMAS BRONCOPULMONARES
Los sntomas broncopulmonares incluyen tos, esputo,
dolor torcico, disnea y sibilancias, debidos a procesos
de irritacin bronquial, ulceracin, obstruccin e infec-
cin distal a la obstruccin por una combinacin de
ellos. En 75% de los casos de carcinoma pulmonar uno
de los principales sntomas es la tos, la cual es muy se-
vera en 40% de ellos; sin embargo, probablemente la tos
es en general la manifestacin ms comn de las enfer-
medades respiratorias. El estmulo ms comn de la tos
es la formacin de esputo en el tracto respiratorio, por
lo que desempea un papel esencial en el mantenimien-
to de un tracto respiratorio limpio de secreciones. En un
adulto sano se producen aproximadamente 100 mL de
moco diarios en el tracto respiratorio. El exceso de
moco se puede acumular, estimular la mucosa y ser ex-
pectorado en forma de esputo. La hemoptisis se mani-
fiesta en forma de produccin peridica de esputos san-
guinolentos y est presente en 57% de los pacientes con
carcinoma broncognico; en muchos de ellos es el pri-
mer sntoma. El dolor torcico se encuentra en 40% de
los pacientes y la disnea es tambin un sntoma frecuen-
te en los pacientes con enfermedad pulmonar crnica
con carcinoma pulmonar (30%). En 10% de los pacien-
tes se presentan sibilancias, con frecuencia localizadas
en un solo lado, debidas a obstruccin de las vas areas;
cuando sta afecta la trquea pueden aparecer disnea in-
tensa y estridor.
SNTOMAS INTRATORCICOS
EXTRAPULMONARES
Otros sntomas son los que se deben al crecimiento del
tumor mas all de los lmites del pulmn, afectando
otras estructuras, como la pleura (derrame), la pared to-
rcica (dolor), el esfago (disfagia), la vena cava supe-
rior (sndrome de la vena cava superior), el plexo bra-
quial (dolor en el brazo y sndrome de Horner) y el
nervio larngeo recurrente derecho o izquierdo (ronque-
ra). Estos sntomas se presentan en 15% de los pacientes
con carcinoma pulmonar.
(Captulo 34)
RADIOGRAFA DE TRAX
La deteccin de un tumor pulmonar por vez primera en
una radiografa de trax indica que se ha completado ya
75% de su historia natural, apareciendo con frecuencia
unos siete meses o ms antes de los primeros sntomas
o signos de la enfermedad. Cuando el carcinoma bron-
quial produce sntomas la radiografa de trax es anor-
mal en 98% de los pacientes y en ms de 80% de ellos
los signos radiolgicos son muy sugestivos de la presen-
cia del tumor. Los signos radiolgicos debidos al carci-
noma pulmonar pueden ser consecuencia de los siguien-
tes factores: la presencia del tumor dentro del pulmn
(70% de los tumores tienen una localizacin central) y
cambios en el parnquima pulmonar distales a un bron-
quio obstruido por el tumor (atelectasia, infeccin y ca-
vitacin).
Algunos hallazgos radiolgicos pueden tener impli-
caciones anestsicas especficas, como desviacin de la
trquea (dificultad para la intubacin y la ventilacin),
masa mediastnica (compresin de la arteria pulmonar),
derrames pleurales (disminucin de la capacidad vital
y de la capacidad residual funcional), cardiomegalia
(depresin cardiaca por los anestsicos) y bulas enfise-
matosas (riesgo de ruptura).
PRUEBAS DE FUNCIN PULMONAR
La valoracin pulmonar preoperatoria de los pacientes
con cncer de pulmn debe resolver ya de antemano al-
gunas cuestiones, como la resecabilidad de la lesin.
Para ello es necesario realizar exmenes clnicos y ra-
diolgicos, incluida la tomografa computarizada, la
broncoscopia, la mediastinoscopia y la valoracin de
cada rgano. Para efectuar una neumonectoma se de-
ben seguir tres fases en las pruebas de funcin pulmo-
nar. En la primera fase se valora la funcin pulmonar
global; consta de gasometra arterial, espirometra sim-
ple y determinacin de los volmenes pulmonares. El
riesgo es alto cuando hay hipercapnia (PaCO2 > de 45
mmHg) en una muestra de sangre tomada a temperatura
ambiente y cuando hay una reduccin de 50% del volu-
men espiratorio forzado en un segundo o de la capaci-
dad respiratoria mxima. Si cualquiera de estas pruebas
de funcin pulmonar global presenta valores anorma-
les, se deben realizar entonces las pruebas de funcin
pulmonar de segunda fase. En stas se valora la funcin

de cada pulmn por separado y constan de la medicin
por rastreo con istopos radiactivos, de la ventilacin y
la perfusin. Si en esta segunda fase an no se cumplen
los criterios de aceptabilidad del valor predictivo, se
pasa a la tercera fase de las pruebas de funcin pulmo-
nar. Aqu se simula la situacin posoperatoria del pa-
ciente mediante la reseccin funcional del lecho vascu-
lar del pulmn a extirpar; ello se hace mediante la
oclusin temporal con una sonda baln de la arteria pul-
monar principal ipsilateral, con ejercicio fsico y sin l.
Esta valoracin por fases de las pruebas de funcin
pulmonar es lgica, pues se comienza con pruebas sim-
ples, no invasivas y relativamente baratas, y slo cuan-
do se indica se procede a pruebas ms complejas, invasi-
vas y costosas.
SISTEMA CARDIOVASCULAR
La mayora de los pacientes con tumores pulmonares
presentan una larga historia de consumo de cigarrillos
y, por lo tanto, enfermedad pulmonar obstructiva crni-
ca (EPOC). En la EPOC la respuesta cardiovascular que
se produce frente a las lesiones de las vas areas y los
alveolos consiste en la aparicin de hipertensin pulmo-
nar, aumento de la resistencia vascular pulmonar y pos-
terior dilatacin e hipertrofia del ventrculo derecho.
PREPARACIN PREOPERATORIA
Los pacientes sometidos a ciruga torcica presentan un
alto riesgo de complicaciones pulmonares posoperato-
rias. Por lo general, la incidencia de neumona es para-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
lela a la de atelectasias, pero aquella aparece despus de
stas debido a que las atelectasias proporcionan las con-
diciones ventilatorias y de estasis mucociliar necesarias
para el desarrollo y la proliferacin de los microorganis-
mos causantes de neumona.2
Son tres los principales factores que favorecen la
aparicin de complicaciones pulmonares posoperatorias
en los pacientes sometidos a ciruga de trax. En primer
lugar estn los fumadores, que presentan una frecuencia
seis veces ms alta de complicaciones pulmonares, el
segundo factor que favorece la aparicin de complica-
ciones pulmonares es la propia ciruga y el tercer factor
es la incisin quirrgica, que es muy dolorosa; estos pa-
Anestesia en ciruga torcica 621
Cuadro 341. Cuidados respiratorios
preoperatorios
1. Abandonar el hbito de fumar
2. Uso de broncodilatadores
3. Movilizar las secreciones
4. Eliminar las secreciones
5. Educacin y motivacin del paciente
cientes sienten dolor al respirar con profundidad, por lo
que retienen secreciones y aparecen la atelectasia y la
neumona. En general, una preparacin pulmonar preo-
peratoria completa implica tratar a profundidad cinco
aspectos relacionados con la patologa de las vas a-
reas. Los cinco elementos bsicos de la preparacin
pulmonar preoperatoria son: interrupcin del hbito de
fumar, uso de broncodilatadores, movilizacin y elimi-
nacin de las secreciones, motivar y educar al paciente,
y facilitar los cuidados posoperatorios (cuadro 341).
EFECTO DE LOS ANESTSICOS
SOBRE LA VASOCONSTRICCIN
PULMONAR HIPXICA
La vasoconstriccin pulmonar hipxica (VPH) fue des-
crita en 1946 por von Euler y Liljestrand, quienes estu-
diaron los cambios en la hemodinmica pulmonar en
respuesta a la hipoxia alveolar. Ellos encontraron que
cuando los gatos respiraban una FiO2 de 0.1 la presin
en la arteria pulmonar aumentaba y ni la vagotoma ni
el bloqueo del ganglio estrellado (bloqueos simptico y
parasimptico) alteraban esta respuesta, que se pens
que se deba a un efecto directo de la hipoxia en los va-
sos pulmonares, aumentando el flujo sanguneo a las
reas del pulmn mejor ventiladas, lo cual produce una
mejor condicin para la utilizacin del aire alveolar. Los
sitios de estmulo de la VPH parecen ser la vecindad de
los alveolos y las arteriolas pulmonares; cuando el pul-
mn se ventila con una mezcla hipxica la PaO2 es el
principal estmulo, pero cuando el pulmn se colapsa,
como en la ventilacin de un solo pulmn, el flujo san-
guneo a ese pulmn disminuye debido a la VPH.3
La ciruga de trax se facilita si se colapsa el pulmn
que se va a operar; esto se logra con la tcnica de ventila-
cin de un solo pulmn. La respuesta normal de los va-
sos pulmonares a la atelectasia consiste en un aumento
de la resistencia vascular pulmonar (RVP) en el pulmn
colapsado. Se cree que el mecanismo de aumento de la
RVP se debe casi por completo a la VPH (figura 341).
622 El ABC de la anestesia (Captulo 34)

Hipoxia

Circulacin sistmica Circulacin pulmonar

Vasoconstriccin
Vasodilatacin Aumento de PAP
y RVP

Es un mtodo de adaptacin para redistribuir el flujo

de reas escasamente ventiladas a zonas con
mejor relacin V/P, minimizando la hipoxemia

Figura 341. Vasoconstriccin pulmonar hipxica.

El aumento selectivo de la RVP en el pulmn colapsado
desva el flujo sanguneo, alejndolo de dicho pulmn
y dirigindolo al resto del pulmn ventilado, normxico
o hiperxico. La anestesia general con ventilacin con-
trolada es el mtodo ms seguro para anestesiar a los pa-
cientes que van a ser sometidos a intervenciones quirr-
gicas torcicas electivas. En estos casos se debe
prevenir la inhibicin de la VPH en el pulmn proclive
y no ventilado. En condiciones normales la resistencia
vascular y la distribucin del flujo sanguneo en la cir-
culacin pulmonar dependen ms que nada de factores
pasivos. Sin embargo, cuando la PO2 del gas alveolar
desciende, sobreviene una notable respuesta activa que
consiste en contraccin del msculo liso de las paredes
de las arteriolas pequeas en la regin hipxica. Una
hiptesis sostiene que las clulas del tejido perivascular
liberan sustancias vasoconstrictoras en respuesta a la hi-
poxia. Lo interesante es que lo que determina la res-
puesta es la PO2 del gas alveolar y no la de la sangre arte-
rial pulmonar. Esto se comprueba al perfundir un
pulmn con una sangre de alta PO2 pero manteniendo
baja la PO2 alveolar; en estas condiciones se produce la
misma respuesta de vasoconstriccin pulmonar hipxi-
ca. En relacin con sus efectos sobre la VPH, se han es-
tudiado todos los anestsicos inhalados y muchos de los
intravenosos; todos los inhalados inhiben la VPH.
MODULADORES DE LA
VASOCONSTRICCIN PULMONAR
HIPXICA
El xido ntrico es un importante factor de relajacin del
msculo liso derivado del endotelio. Numerosos estu-
dios han enfatizado el uso de xido ntrico para modular
la circulacin pulmonar con fines teraputicos; la VPH
se inhibe cuando se inhala xido ntrico, as como tam-
bin en la sepsis y la endotoxemia. La VPH se puede in-
hibir con anestsicos inhalados potentes, as como con
ciertas condiciones inflamatorias (sndrome de insufi-
ciencia respiratoria del adulto) y con el trauma. La inha-
lacin de xido ntrico de manera selectiva induce vaso-
dilatacin y revierte la VPH en humanos sanos sin
causar vasodilatacin sistmica. Como la nitroglicerina
se metaboliza a xido ntrico su efecto ha sido evaluado
por vas inhalada e intravenosa, encontrando efectos si-
milares por ambas vas. El bismesilato de almitrina es
un estimulante respiratorio que mejora la PaO2 en los
pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva cr-
nica.
ANESTSICOS INTRAVENOSOS
Los opiceos tienen diversas propiedades ventajosas que
se podran utilizar en los pacientes sometidos a ciruga
torcica. En primer lugar, no provocan efectos hemodi-
nmicos adversos de importancia, por lo que son tiles
en los pacientes con coronariopata. En segundo lugar,
si al finalizar la operacin los niveles sanguneos son
importantes, el uso de opiceos permite al paciente intu-
bado una transicin suave de la situacin operatoria al
posoperatorio. En tercer lugar, las dosis moderadas de
opiceos disminuyen la cantidad de anestsicos inhala-
dos, reduciendo la concentracin alveolar mnima
(MAC) de los anestsicos halogenados. En cuarto tr-
mino, se permite una concentracin de oxgeno alta
(FIO2) sin perder por ello la profundidad anestsica. En
quinto lugar, los opiceos no disminuyen la VPH regio-

nal, por lo cual debern permitir el logro de una oxige-
nacin ptima durante la ventilacin de un solo pulmn.
INDUCCIN DE LA ANESTESIA
Se preoxigena al paciente, haciendo que ventile espon-
tneamente oxgeno a 100% mediante la mascarilla co-
nectada al circuito anestsico. Luego se administra el
opiceo por va intravenosa en dosis de 2 a 10 mg/kg y
se esperan unos minutos; se administra propofol, o eto-
midato, para la induccin y luego se efecta la relaja-
cin muscular, se procede a la administracin de 1 mg/
kg de lidocana, se procede a la laringoscopia, se pulve-
riza el rbol traqueobronquial con un anestsico tpico
y se intuba la trquea del paciente con el tubo de doble
luz; la lidocana intravenosa e intratraqueal debe dismi-
nuir la respuesta cardiovascular y de las vas areas a la
intubacin endotraqueal. Acto seguido, se procede a la
ventilacin de los pulmones y a la administracin de do-
sis de mantenimiento de anestsico halogenado y opi-
ceo en infusin para lograr la anestesia balanceada.
FISIOLOGA DE LA VENTILACIN
ESPONTNEA CON TRAX ABIERTO
Desviacin del mediastino
En el paciente en decbito lateral (DL), con el trax ce-
rrado y respiracin espontnea, la fuerza de la gravedad
hace que la presin pleural en el hemitrax declive sea
menos negativa que en el hemitrax proclive. Adems,
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
el peso del mediastino causa cierto grado de compresin
sobre el pulmn declive, lo cual contribuye tambin a
la aparicin del gradiente de presin. De este modo, el
volumen corriente en el pulmn declive disminuye en
una cantidad igual al desplazamiento inspiratorio cau-
sado por el movimiento del mediastino. Este fenmeno
se conoce como desviacin del mediastino y es una cau-
sa de alteracin de la ventilacin en el paciente en dec-
bito lateral, con el trax abierto y respiracin espont-
nea. La desviacin del mediastino puede tambin
provocar alteraciones circulatorias, disminucin del re-
torno venoso y de los reflejos, y activacin simptica,
con lo que aparece un cuadro clnico similar al del cho-
Anestesia en ciruga torcica 623
que, en el que el paciente presenta hipotensin, palidez,
frialdad y midriasis; lo mejor es utilizar ventilacin con
presin positiva para suprimir estas alteraciones venti-
latorias y circulatorias producidas por la desviacin me-
diastnica.4
Respiracin paradjica
Cuando la cavidad pleural es expuesta a la presin at-
mosfrica el pulmn deja de mantenerse distendido por
la presin intrapleural negativa y tiende a colapsarse
porque no encuentra oposicin en la fuerza de recupera-
cin elstica.
Por lo tanto, en un paciente con el trax abierto el pul-
mn presenta siempre cierto grado de colapso parcial.
Se ha observado que durante la ventilacin espontnea
con un hemitrax abierto este colapso pulmonar aumen-
ta en la inspiracin y que, por el contrario, el pulmn se
expande durante la espiracin. A esta inversin del mo-
vimiento pulmonar durante la respiracin con el trax
abierto se la denomina respiracin paradjica. El meca-
nismo de la respiracin paradjica es similar al de la
desviacin mediastnica.
CAMBIOS FISIOLGICOS EN DECBITO
LATERAL CON TRAX ABIERTO
Decbito lateral con el trax
cerrado y con el paciente despierto
En la posicin de decbito lateral (DL) la fuerza de la
gravedad ocasiona la aparicin de un gradiente vertical
de distribucin del flujo sanguneo pulmonar, por la
misma razn que ocurre en la bipedestacin. Como el
gradiente hidrosttico vertical es menor en DL que en
bipedestacin, normalmente la cantidad de flujo san-
guneo en una zona tipo 1 (pulmn proclive) es menor
en la primera posicin que en la segunda. Sin embargo,
el flujo sanguneo dirigido al pulmn declive es an mu-
cho mayor que el dirigido al pulmn proclive (figura
342). Dado que la gravedad provoca tambin en DL la
aparicin de un gradiente vertical de la presin pleural
(Ppl), la ventilacin es relativamente mayor en el pul-
mn declive que en el pulmn proclive (figura 343).
Decbito lateral con el trax cerrado
y con el paciente anestesiado
En comparacin con lo que ocurre en el paciente des-
pierto en DL, en el paciente anestesiado no existe dife-
624 El ABC de la anestesia (Captulo 34)

Zona 1
PA > Ppa > Ppv

PA Zona 2
Ppa Ppv Ppa > PA > Ppv

Distancia
vertical
PA
Ppa Ppv

Zona 3
Ppa > Ppv > PA

Flujo sanguneo

Figura 342. Flujo sanguneo dirigido al pulmn declive.

rencia en la distribucin del flujo sanguneo pulmonar cional (CRF), por lo que ambos pulmones comparten la
entre los pulmones declive y proclive. As, en el pacien- prdida de volumen pulmonar experimentada.
te anestesiado el pulmn declive contina recibiendo
una perfusin relativamente mayor que el pulmn pro-
clive. Sin embargo, la induccin de la anestesia general Decbito lateral con el trax abierto
provoca importantes alteraciones de la distribucin de y con el paciente anestesiado
la ventilacin entre ambos pulmones. Existen varias
causas interrelacionadas de este cambio de la distribu- En comparacin con lo que ocurre en el paciente aneste-
cin relativa de la ventilacin entre ambos pulmones. siado con el trax cerrado y en DL, la sola apertura de
En primer lugar, por lo general la induccin de la aneste- la pared torcica y del espacio pleural no provoca altera-
sia provoca una reduccin de la capacidad residual fun- ciones importantes de la distribucin del flujo sangu-
neo pulmonar entre los pulmones declive y proclive; de
este modo, el pulmn declive contina recibiendo una
Trax perfusin sangunea relativamente mayor que el pulmn
abierto proclive. Sin embargo, el hecho de abrir la pared torcica
y el espacio pleural tiene importantes efectos sobre la
distribucin de la ventilacin (en esta situacin se debe
PAB hacer con presin positiva). El cambio en la ventilacin
Pulmn
provoca alteraciones de la ventilacinperfusin (V/Q).
proclive En el paciente en DL, anestesiado, con el trax abier-
Relacin
muscular to y sometido a relajacin muscular se observar un no-
(diafragma table desequilibrio de la relacin ventilacinperfu-
flcido)
sin, con hiperventilacin e hipoperfusin en el pulmn
Pulmn proclive, y con hipoventilacin e hiperperfusin en el
declive
PAB
pulmn declive. La distribucin del flujo sanguneo est
determinada sobre todo por la simple accin de la grave-
dad. La ventilacin relativamente buena del pulmn su-
perior se debe, al menos en parte, a la situacin quirrgi-
ca de trax abierto y a la relajacin muscular. Por el
contrario, la ventilacin relativamente mala del pulmn
Efectos de la declive se debe, al menos en parte, a la prdida de volu-
mala colocacin
men del pulmn declive que se produce en la anestesia
Figura 343. Ventilacin relativamente mayor en el pulmn general, a la compresin de este pulmn por parte del
declive que en el pulmn proclive. mediastino y por el contenido del abdomen, y a los posi-

bles efectos de una mala colocacin del paciente. Ade-
ms, la disminucin de la funcin mucociliar y las ate-
lectasias de absorcin cuando se utiliza una FIO2 alta
pueden tambin ocasionar una mayor prdida de volu-
men pulmonar en el pulmn declive. Una solucin fisio-
lgica de los efectos adversos de la anestesia y la ciruga
sobre la distribucin de la ventilacin y la perfusin en
DL durante la ventilacin a dos pulmones consistira en
aplicar al pulmn declive una presin positiva al final
de la espiracin (PEEP) selectiva.
VENTILACIN DE UN SOLO PULMN
Fisiologa
La ventilacin de un solo pulmn crea un cortocircuito
obligatorio de derecha a izquierda. Se puede encontrar
que incluso con la misma fraccin inspirada de oxgeno
y el mismo estado hemodinmico y metablico, la ven-
tilacin de un solo pulmn resulta en una diferencia en
la tensin alveoloarterial de oxgeno mayor PAaO2 y
una presin arterial de oxgeno menor PaO2 que si se
ventilaran ambos pulmones.
La ventilacin de un solo pulmn tiene efectos mu-
cho menores sobre la PaCO2 que sobre la PaO2. El pul-
mn ventilado puede eliminar el CO2 para compensar al
pulmn no ventilado, con menores gradientes de
PACO2 y PaCO2. Existen dos mecanismos: el activo y
el pasivo, que funcionan durante la ventilacin de un
solo pulmn; minimizan el flujo sanguneo para el pul-
mn proclive y hacen que la disminucin de la PaO2 sea
menor que la esperada sobre la base de la distribucin
del flujo sanguneo; el mecanismo pasivo consiste en la
gravedad, la interferencia quirrgica con el flujo san-
guneo y la ausencia de enfermedad preexistente en el
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
pulmn proclive.5
Manejo de la ventilacin
de un solo pulmn
La ventilacin de un solo pulmn tiene el riesgo de cau-
sar hipoxemia sistmica, por lo que es importante que
la ventilacin se maneje de manera ptima. Se reco-
mienda aumentar la FiO2 a 1.0 para mantener la satura-
cin arterial de oxgeno (SaO2) mayor de 90%. El pul-
mn declive se debe ventilar con un volumen corriente
(VC) de aproximadamente 10 mL/kg y hay que ajustar
Anestesia en ciruga torcica 625
la frecuencia respiratoria (FR); para mantener la PaCO2
en 40 mmHg es importante confirmar la posicin co-
rrecta del tubo de doble luz con fibroscopio; si la hipo-
xemia persiste, hay que iniciar la PEEP o la CPAP, o am-
bas. Se deben procurar niveles bajos de presin positiva
en el pulmn no ventilado. La aplicacin de CPAP me-
jora la oxigenacin; los niveles bajos de CPAP mantie-
nen algn intercambio gaseoso en el espacio alveolar de
dicho pulmn sin un efecto considerable en la vascula-
tura pulmonar. Una maniobra eficaz para el aumento de
la PaO2 durante la ventilacin de un solo pulmn con-
siste en aplicar de 5 a 10 cmH2O de CPAP al pulmn de
arriba; esta maniobra no afecta la exposicin quirrgica.
La PEEP en el pulmn puede causar un aumento o una
disminucin de la oxigenacin arterial y no es la prime-
ra maniobra a utilizar. Como el volumen en el pulmn
declive disminuye durante la ventilacin de un solo pul-
mn hay que mejorar la oxigenacin con PEEP, sin olvi-
dar que esto aumenta el volumen pulmonar y causa com-
presin sobre los vasos intraalveolares, incrementando la
resistencia vascular, y que el flujo sanguneo puede ser
dirigido del pulmn ventilado al no ventilado aumentan-
do el cortocircuito y disminuyendo la PaO2.
Indicaciones de la ventilacin
pulmonar selectiva
Existen indicaciones absolutas y relativas para separar
la ventilacin de los dos pulmones.
Las indicaciones absolutas incluyen:
S Evitar contaminacin.
S Control de hemorragia.
S Fstula broncopleural.
S Bulas enfisematosas.
S Lavado bronquial.
Las indicaciones relativas incluyen:
S Exposicin quirrgica.
S Aneurisma de aorta.
S Lobectoma superior.
S Reseccin esofgica.
S Toracoscopia.
Tcnicas de separacin de los pulmones
Los avances recientes de las tcnicas quirrgicas para la
ciruga de trax han producido un aumento del uso de
las tcnicas de separacin pulmonar o ventilacin de un
626 El ABC de la anestesia
B cacin en la carina.
Figura 344. Tcnicas de separacin pulmonar o ventila-
cin de un solo pulmn. A. Tubo de Carlens. B. Colocacin
en la carina
solo pulmn; actualmente se usan los tubos de doble lu-
men o los bloqueadores bronquiales (Arndt, Cohen, Fuji
y Univent).
El tubo de Carlens izquierdo (figura 344) fue el pri-
mer tubo endotraqueal de doble luz usado para la venti-
lacin a un solo pulmn. El tubo tiene un espoln que
facilita su colocacin en la carina y reduce los proble-
mas de movimiento posteriores.
Entre los posibles problemas que se pueden derivar
de los ganchos para la carina destacan los traumatismos
larngeos, por lo que ya no se usan en la actualidad. El
tubo de doble luz de Robertshaw, introducido en 1962,
se fabric en forma de tubo de caucho reutilizable, pero
1 2 3 El tubo de doble luz de Robertshaw se introduce ini-
Figura 345. Tubo de doble luz de Robertshaw.
(Captulo 34)
B D
A C
Figura 346. A. Tubo de Robertshaw izquierdo. B. Coloca-
cin en la carina. C. Tubo de Robertshaw derecho. D. Colo-
en la actualidad est fabricado de plstico transparente,
no txico y desechable. Los tubos endotraqueales de do-
ble luz constituyen hoy en da la tcnica de eleccin en
la mayora de los casos que requieren anestesia a un solo
pulmn.
Hay varias razones que explican la superioridad de
los tubos de doble luz sobre los bloqueadores bronquia-
les; primero, incluso los anestesilogos con poca expe-
riencia pueden colocar con facilidad los tubos de doble
luz, mientras que se requiere mucha ms prctica para
colocar correctamente los bloqueadores bronquiales;
segundo, los tubos de doble luz permiten pasar de la
ventilacin de dos pulmones a un solo pulmn en cual-
quier momento de la operacin, adems de que es posi-
ble aspirar los dos pulmones por separado y permiten el
CPAP en el pulmn no ventilado.6
cialmente con su curvatura distal en posicin cncava
anterior (figura 345).
Una vez que la punta del tubo atraviesa las cuerdas
vocales se retira la gua de alambre, mientras se conti-
na ejerciendo una fuerza anterior con la hoja del larin-
goscopio, y se imprime en el tubo, con mucho cuidado,
una rotacin de 90_ (de modo que en este momento su
curvatura proximal queda situada en posicin cncava
anterior), para permitir as la intubacin endobronquial
del lado deseado.
Una vez efectuada la rotacin se hace avanzar el tubo
hasta que la mayor parte de l se encuentre dentro del
paciente y se halle un grado moderado de resistencia al
avance; con ello se indica que el extremo del tubo se ha
alojado correctamente en el bronquio principal (figura
346).
 Anestesia en ciruga torcica 627

A B C

Figura 347. Colocacin del tubo de doble lumen.

> 18 mm 41 Fr
Uso del broncoscopio de fibra ptica > 16 mm 39 Fr
> 15 mm 37 Fr
para colocar el tubo de doble lumen < 15 mm 35 Fr

La insercin del lumen bronquial de un tubo de doble

lumen en el bronquio se puede auxiliar con el fibrosco-
pio (figura 347). Este procedimiento est indicado
cuando no es posible colocarlo a ciegas, cuando existe
la presencia de algunas patologas, como el aneurisma
de aorta torcica, o cuando se sabe que la intubacin va
a ser difcil. Tambin el fibroscopio puede ser usado
para determinar la correcta posicin del tubo; una mala
colocacin del tubo puede tener consecuencias delet-
reas y poner en peligro la vida del paciente, puesto que
se altera el intercambio de gases y puede ser difcil la
ventilacin del pulmn que no se est operando. Existe
una alta frecuencia de mala posicin del tubo, valorado
con fibroscopio, cuando se coloca a ciegas. Un estudio
reporta 48% de mala colocacin del tubo, por lo que
30% necesitan recolocacin. La posicin exacta de un
tubo endotraqueal de doble luz se puede comprobar en
cualquier momento en menos de un minuto, con el sim-
ple hecho de pasar un fibroscopio peditrico a travs de
la luz del tubo. Rara vez es necesario que ste pase ms
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Figura 348. Brodsky.
all de la luz endobronquial izquierda. En el tubo de do-
ble luz izquierdo, al mirar a travs de la luz derecha (tra-
queal), el anestesilogo debe observar ntidamente la
carina traqueal en lnea recta, as como la luz izquierda
saliendo hacia ese lado y la superficie superior del man-
guito endobronquial izquierdo (de color azul), situado
justo por debajo de la carina traqueal.
Eleccin de la sonda
de doble luz izquierda
Brodsky
Radiografa posteroanterior. Dimetro traqueal a nivel
clavicular (figura 348).

Figura 349. Complicaciones del uso de los tubos de doble lumen.

628 El ABC de la anestesia (Captulo 34)

Figura 3410. Conector de Arndt.

Hanalla Figura 3411. Bloqueador bronquial.

Dimetro del bronquio izquierdo: dimetro (mm) = 0.032

x edad (aos) + 0.072 x estatura (cm) 2.043.
de las reportadas en la literatura se relacionan con el
tubo de Carlens, debido a su larga historia de uso (cua-
Complicaciones del uso de dro 342 y figura 349).
los tubos de doble lumen

Adems de la disminucin de la oxigenacin arterial, Bloqueadores bronquiales

los tubos pueden causar otras complicaciones; muchas

Los bloqueadores bronquiales ms usados son Univent,

Arndt, Cohen y Fuji.
Cuadro 342. Complicaciones de
El tubo Univent combina los atributos de un bloquea-
los tubos de doble lumen
dor bronquial con un tubo de una sola luz; es de silicona,
1. Mala colocacin est libre de ltex, tiene la forma de un tubo convencio-
2. Lesin del rbol traqueobronquial nal e incluye un canal de 2 mm de dimetro para el blo-
3. Laringitis traumtica queador bronquial movible, que se usa para colapsar un
4. Sutura del tubo a las estructuras torcicas pulmn o lbulos aislados (figuras 3410 y 3411).

REFERENCIAS
1. Zwissler T: Thoracic anesthesia. Curr Opin Anesth 2001;14: 4. Benumof JL, Alfery DD: Anestesia en ciruga torcica. En:
4749. Miller R: Anesthesia. Doyma, 1993.
2. Benumof JL: Anesthesia for thoracic surgery. 2 ed. W. B. 5. Cohen E: Method of lung separation. Curr Opin Anesthesiol
Saunders, 1995. 2002;15:6978.
3. Eisenkraf JB: Hypoxic pulmonary vasoconstriction. Curr 6. Campos J: An update on bronchial blockers during lung sepa-
Opin Anesthesiol 1999;12:4348. ration techniques in adults. Anesth Analg 2003;97:12661274.
 Captulo 35
Anestesia cardiovascular
Pastor Luna Ortiz

Experiencia, sentido comn, prudencia y slidos conocimientos forman parte de la excelencia mdica.
La anestesia cardiovascular ha experimentado grandes
avances en los ltimos aos. En general, los pacientes
son de mayor edad y con mayor frecuencia tienen enfer-
medades comrbidas, como diabetes, hipertensin arte-
rial y angioplastias coronarias previas, con colocacin
de stents coronarios o sin ellos. Adems, estos pacientes
requieren con frecuencia operaciones cardiacas de ur-
gencia, lo cual hace que tengan un riesgo mucho ms
alto y ms complicaciones que aumentan la morbimor-
talidad.
Los problemas de disfuncin ventricular izquierda,
el infarto del miocardio reciente, las arritmias severas,
las valvulopatas y las cardiopatas congnitas cianti-
cas constituyen un gran reto de manejo.
El anestesilogo cardiovascular debe estar preparado
y conocer a fondo otros aspectos del cuidado del paciente
durante la ciruga cardiovascular, incluyendo el manejo
de la anticoagulacin y las alteraciones de la coagulacin
de la sangre, la circulacin extracorprea, el balance de
lquidos y electrlitos, el intercambio de gases en el pul-
mn y el estado cidobase, el manejo de frmacos ino-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
M. A. Moreno
1. Hacer la historia y el examen fsico con particular
referencia en el sistema cardiovascular.
2. Planear una estrategia para el cuidado anestsico.
3. Hablar con el paciente en lo relacionado con la
anestesia.
4. Discutir los riesgos especficos de la anestesia.1
HISTORIA Y EXAMEN FSICO
La historia y el examen fsico deben estar orientados
hacia el tiempo y la extensin de la lesin cardiaca, y la
bsqueda de la existencia de insuficiencia cardiaca,
arritmias severas e isquemia miocrdica.
La clasificacin de la Sociedad Cardiovascular Ca-
nadiense para la angina de esfuerzo tiene cuatro clases
que se correlacionan con la severidad de los hallazgos
angiogrficos (cuadro 351).
Adems, la clasificacin funcional de la Asociacin
de Cardilogos de Nueva York (NYHA) es ampliamen-

trpicos y antiarrtmicos, los marcapasos, el soporte ven-

tricular izquierdo y la proteccin miocrdica.
Cuadro 351. Clasificacin de angina (CCS)
Clase Actividad que Limita la actividad
produce angina normal
VALORACIN PREOPERATORIA I Ejercicio prolongado No
II Caminar > 2 cuadras Ligera
III Caminar < 2 cuadras Moderada
IV Mnimo/reposo Severa
La valoracin preoperatoria del paciente programado Fuente: Campeau L: Grading of angina pectoris. Circulation 1976;
para ciruga cardiovascular le permite al anestesilogo: 54:52223.

629
630 El ABC de la anestesia (Captulo 35)

Cuadro 62. Clasificacin de la NYHA Cuadro 64. Euroscore

Clase I Sin sntomas Mortalidad
Clase II Sntomas con actividad vigorosa 0a2 Riesgo bajo 0.8%
Clase III Sntomas con actividad normal 3a5 Riesgo moderado 3.0%
Clase IV Sntomas en reposo >6 Riesgo alto 11.2%
Fuente: Nasherf SA: Eur J Cardiothoracic Surg 1999;16:9.

te aceptada y validada para la disnea secundaria a insufi-

ciencia cardiaca (cuadro 352).
MEDICAMENTOS
Como regla general, los frmacos para control de la hi-
pertensin, de las arritmias y de la enfermedad cardiaca
no se deben suspender antes de la ciruga (cuadro 353).
La posible excepcin a esta regla son los inhibidores
de la enzima convertidora de angiotensina (ECA), dado
que estos medicamentos pueden causar hipotensin
profunda en algunos pacientes, en especial durante la
circulacin extracorprea. En la prctica se deben sus-
pender 24 o 48 h antes de la ciruga.2
La AspirinaR y el clopidogrel inhiben la agregacin
plaquetaria y se deben suspender siete das antes, para
disminuir el riesgo de sangrado perioperatorio. La war-
farina se debe suspender entre dos y tres das antes, y
permitir que el INR sea < 2.0.3
mortalidad y la morbilidad, as como la hospitalizacin
prolongada.
El modelo del Montreal Heart Institute es uno de los
primeros mtodos publicados para clasificar el riesgo
en ciruga cardiaca.
En 1989 Vctor Parsonnet analiz 500 operaciones
de corazn abierto; escogi 14 factores de riesgo y divi-
di a los pacientes en cinco grupos de riesgo.
El European System for Cardiac Operative Risk Eva-
luation (Euro SCORE) fue construido para un anlisis
de 19 030 pacientes de 128 centros en Europa. Los fac-
tores de riesgo asociados con una mortalidad aumenta-
da incluyen edad, sexo femenino, creatinina, arteriopa-
ta extracardiaca, enfermedad pulmonar obstructiva
crnica (EPOC), disfuncin neurolgica, ciruga car-
diaca previa, infarto reciente, disfuncin ventricular iz-
quierda, insuficiencia cardiaca, hipertensin pulmonar,
endocarditis, angina inestable y urgencia (cuadro
354).
El paciente sometido a ciruga cardiovascular debe
contar con otras pruebas especializadas que el aneste-
silogo debe conocer e interpretar.

Estratificacin del riesgo Cateterismo cardiaco

El cateterismo cardiaco sigue constituyendo la regla de

La mortalidad en ciruga de revascularizacin coronaria
oro para diagnosticar la enfermedad arterial coronaria
de primera vez es de 2.3% y la de ciruga valvular es de
y las valvulopatas. Una disminucin de 50% del dime-
4.8%. Existen varios modelos que ayudan a predecir la
tro del vaso es equivalente a 75% de disminucin en el
rea seccional, lo cual representa una lesin estentica
significativa. Adems, se pueden valorar la fraccin de
Cuadro 353. Medicamentos perioperatorios eyeccin del ventrculo izquierdo (FEVI) (normal >
50%), el gasto cardiaco, las resistencias vasculares sis-
Continuar Controversia Suspender
tmicas y pulmonares, y las presiones intracavitarias.
Betabloqueadores Inhibidores de la Diurticos En las valvulopatas se pueden valorar el gradiente de
Nitratos enzima con- Hipoglucemian- presin y las fracciones de regurgitacin, as como el
Calcioantagonis- vertidora de tes orales
tas angiotensina AspirinaR
dimetro valvular.
Abridores de ca- Bloqueadores de AINEs
nales de pota- receptores de Inhibidores de la
sio (K+) angiotensina MAO Prueba de tolerancia al ejercicio
Corticosteroides Antiplaquetarios
Antiarrtmicos Es una prueba no invasiva diseada para valorar la sos-
Broncodilatadores pecha de cardiopata isqumica; el protocolo modifi-
 Anestesia cardiovascular 631

cado de Bruce es uno de los ms usados. La prueba se Cuadro 66. Monitoreo cardiovascular
hace en tres etapas de tres minutos cada una, en la que
Rutina Opcional
la rapidez y la inclinacin de la banda aumenta progresi-
vamente, incrementando as la carga de trabajos; la Electrocardiograma (5 deri- Catter en arteria pulmonar
vaciones)
prueba contina hasta que exista hipotensin o hiper-
Presin venosa central Oximetra cerebral
tensin, fatiga, disnea, arritmias o dificultad para cami-
Lnea arterial invasiva Ecocardiografa
nar.
Gasto urinario S Transtorcica
La prueba se describe como positiva si hay dolor
Temperatura corporal S Transesofgica
torcico o depresin del segmento ST. La prueba es ne- Capnografa
gativa si el paciente logra una frecuencia cardiaca pre-
Oximetra de pulso
determinada para la edad sin dolor torcico ni depresin
del segmento ST.

Lnea arterial

Prueba cardiopulmonar de ejercicio La anestesia cardiovascular se asocia con cambios brus-

Es un mtodo no invasivo para valorar las respuestas
cardiaca y pulmonar al ejercicio. El paciente se conecta
a un electrocardiograma de 12 derivaciones y hace ejer-
cicio en la bicicleta o en la banda, con ventilacin a tra-
vs de un neumotacgrafo. La capacidad funcional se
calcula en trminos de equivalentes metablicos
(METs).
Un MET se define como el consumo de oxgeno en
reposo para un hombre de 40 aos de edad y 70 kg de
peso, y es equivalente a 3.5 mL/kg/min.
Existen evidencias de que un paciente que no pueda
hacer 4 MET tiene un riesgo perioperatorio aumentado
(cuadro 355). Otras pruebas de gran utilidad incluyen:
S La imagen de perfusin con radionclidos.
S La ecocardiografa transtorcica y esofgica.
S La ecocardiografa de estrs.
S La resonancia magntica.
S La angiografa con tomografa computarizada.
cos de la presin arterial; para medir estos cambios se
necesita un mtodo confiable y seguro, como el catter
en la arteria radial de la mano no dominante. La arteria
radial derecha se prefiere cuando hay ciruga artica
(coartacin de la aorta) o cuando se va a usar el baln
de contrapulsacin intraartica.
Presin venosa central
Es necesaria para medir las presiones de llenado del co-
razn derecho y para la administracin de frmacos va-
soactivos. La vena yugular interna es la ms usada, por-
que tiene menos frecuencia de complicaciones.
Catter en arteria pulmonar
La termodilucin es la regla de oro para medir el gasto
cardiaco, pero su uso rutinario sigue siendo tema de de-
bate. En algunos pacientes con mala funcin ventricular
o valvulopatas severas el catter en la arteria pulmonar
facilita el manejo hemodinmico.

Ecocardiograma transesofgico
Monitoreo
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

El uso del eco transesofgico est bien establecido; es

Los mtodos de monitoreo en la anestesia cardiovascu- muy til en la ciruga valvular y en algunas correcciones
lar se incluyen en el cuadro 356. de cardiopatas congnitas.

Cuadro 65. Valoracin de la ISQUEMIA MIOCRDICA

capacidad funcional
Mala < 4 MET
Intermedia 4 a 7 MET
Buena > 7 MET En los pacientes que se sabe que padecen enfermedad
1 MET = consumo de oxgeno 3.5 mL/kg/min. Fuente: Am J Cardiol de las arterias coronarias los factores de riesgo ms im-
1989;46:651654. portantes que hay que valorar incluyen:
632 El ABC de la anestesia
1. La cantidad de miocardio en riesgo.
2. El umbral de isquemia o la frecuencia cardiaca a
la que se produce la isquemia.
3. La funcin ventricular o fraccin de eyeccin.
4. La estabilidad de los sntomas.
5. El tratamiento mdico.
En los pacientes con angina estable crnica la cantidad
de ejercicio que eleva la frecuencia cardiaca y la presin
arterial precipita la angina. Este umbral de angina es
importante para el manejo hemodinmico. El nivel de
ejercicio que produce angina (CCSC) predice el riesgo
de eventos cardiacos adversos mayores (MACE) y de
mortalidad operatoria.5,6
La angina de reposo implica una obstruccin de la
placa aterosclertica o ruptura de la placa, con espasmo
de la arteria coronaria. La oclusin aguda de una arteria
coronaria causa necrosis; el tamao de la necrosis de-
pende del rea en riesgo, la perfusin colateral, el co-
mienzo de la isquemia y la duracin de la isquemia; el
miocardio reperfundido puede sobrevivir, pero es posi-
ble que presente disfuncin contrctil posisqumica (le-
sin de isquemia/reperfusin) y se observen corazn hi-
bernante, corazn contundido, preacondicionamiento y
posacondicionamiento.
MIOCARDIO HIBERNANTE
El miocardio hibernante se define como el msculo car-
diaco isqumico crnico y disfuncionante, con altera-
ciones crnicas en la movilidad de la pared ventricular
en los pacientes con cardiopata isqumica que no tie-
nen infarto. Esta entidad representa un equilibrio del co-
razn en respuesta a la hipoperfusin crnica, con dis-
minucin de la contractilidad y del consumo de oxgeno
regional, aunque el miocito permanece viable (corazn
inteligente). El miocardio hibernante presenta cambios
morfolgicos con prdida de sarcmeras y disfuncin
de mitocondrias y de retculo sarcoplsmico.
El diagnstico de miocardio hibernante incluye:
1. Perfusin coronaria disminuida.
2. Disfuncin contrctil regional.
3. Miocardio viable y membrana celular intacta.
El miocardio hibernante tiene una reserva reclutable
con inotrpicos, pero la mejora en la contractilidad
puede ocurrir a expensas de una mayor produccin de
(Captulo 35)
lactato y necrosis de miocitos. La hibernacin se puede
mantener con disminucin de la poscarga; sin embargo,
el tratamiento definitivo consiste en la revasculariza-
cin (ciruga o angioplastia).7
CORAZN CONTUNDIDO
El corazn contundido es una disfuncin contrctil pa-
sajera que persiste despus de la reperfusin a pesar de
la ausencia de lesin irreversible. La duracin del cora-
zn contundido excede la duracin de la isquemia; una
oclusin temporal de 15 min puede causar alteraciones
de la contraccin hasta por un periodo de 24 h. El cora-
zn contundido puede ocasionar disfuncin sistlica y
diastlica; se puede diagnosticar por una alteracin de
la contractilidad persistente que se revierte de manera
gradual con el tiempo mediante perfusin coronaria
normal.
El mecanismo del corazn contundido se atribuye a
lesin por radicales libres de oxgeno o alteracin de la
homeostasis del calcio, o a ambas. Con la reperfusin se
producen radicales libres del oxgeno, originando le-
sin del sarcolema y mayor entrada de calcio en la clu-
la. El calcio activa proteasas endgenas que disminuyen
la respuesta de las miofibrillas al calcio. Si se previene
este aumento de la entrada de calcio durante la reperfu-
sin temprana, no se produce el corazn contundido.
La disfuncin diastlica puede ser secundaria a alte-
raciones de la relajacin producidas por el calcio. El co-
razn contundido puede ser disminuido con el pretrata-
miento con antioxidantes, eliminadores de radicales
libres y calcioantagonistas; los estudios recientes de-
muestran que tambin las estatinas pueden disminuir el
corazn contundido. La disfuncin contrctil del cora-
zn contundido puede ser revertida con inotrpicos.8
Preacondicionamiento miocrdico
Es el fenmeno mediante el cual la exposicin a breves
periodos de isquemia y reperfusin disminuyen la le-
sin subsecuente a un periodo ms prolongado de isque-
mia; para lograr un preacondicionamiento con angio-
plastia se necesitan al menos dos episodios de oclusin
coronaria con una duracin de dos minutos cada uno.
El preacondicionamiento temprano ocurre 15 min
despus del estmulo y dura entre una y dos horas; el tar-
do, o segunda ventana de preacondicionamiento mio-
crdico, ocurre a las 24 h del estmulo y dura 72 h.9
 Anestesia cardiovascular 633

Posacondicionamiento miocrdico Cuadro 358. Objetivos anestsicos

Parmetro Objetivo
Los periodos breves de reperfusin e isquemia antes de Precarga Mejor lleno que vaco
la reperfusin disminuyen el tamao del infarto; a este FC De 60 a 80 es lo ideal
fenmeno se le llama posacondicionamiento. Tres ciclos Ritmo Preservar el ritmo sinusal
de isquemia/reperfusin casi siempre son suficientes Contractilidad Mantenimiento
para producir posacondicionamiento; en los seres huma- RVS Mantener o aumentar ligeramente
nos estos intervalos necesitan ser de al menos un minuto. PPC Mantenimiento
Tanto el preacondicionamiento como el posacondiciona- RVS: resistencias vasculares sistmicas; PPC: presin de perfu-
miento pueden ser producidos por frmacos y anestsi- sin coronaria.

cos, a lo cual se le ha llamado preacondicionamiento o

posacondicionamiento anestsico o farmacolgico.10
ESTENOSIS ARTICA
Se define como la obstruccin fija de la salida del flujo
del ventrculo izquierdo. Los pacientes pueden perma-
necer sin sntomas durante muchos aos o presentar uno
o ms de los sntomas de la trada clsica, como angina,
sncope y disnea (cuadro 357).11
La contraccin auricular puede corresponder a entre 30
y 40% del llenado diastlico, contra 15 a 20% que se
presenta en las personas sanas. La fibrilacin auricular
y el ritmo nodal fallan para mantener la precarga y son
muy mal tolerados.
La taquicardia puede producir isquemia miocrdica
al disminuir el tiempo del llenado diastlico. La bradi-
cardia tambin se debe evitar; debido a que el gasto car-
diaco es fijo, es fundamental mantener las resistencias
vasculares sistmicas (cuadro 358).
INSUFICIENCIA ARTICA

Fisiopatologa
Se define como la fuga diastlica a travs de la vlvula
La obstruccin fija a la eyeccin del ventrculo izquier- artica que causa sobrecarga de volumen en el ventrculo
do causa sobrecarga de presin crnica en el ventrculo izquierdo. Los sntomas dependen de que sea crnica o
izquierdo y un aumento de la tensin de la pared, lo cual aguda; la forma aguda se presenta con edema pulmonar,
produce el desarrollo de hipertrofia concntrica del ven- taquicardia y mala perfusin perifrica (cuadro 359).
trculo izquierdo y disfuncin diastlica secundaria a
alteracin de la relajacin y distensibilidad disminuida,
la cual se manifiesta con elevacin de la presin diast- Fisiopatologa
lica final del ventrculo izquierdo (PDFVI).
Los factores que afectan la gravedad de la insuficiencia
artica incluyen:
Anestesia
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

S rea del orificio valvular.

S Gradiente de presin diastlico.
El ritmo sinusal y la contraccin auricular son muy S Duracin de la distole (inverso a FC).
importantes en un corazn con escasa distensibilidad.

Cuadro 357. Clasificacin de Cuadro 359. Objetivos anestsicos

la estenosis artica Parmetro Objetivo
Severidad rea valvular Gradiente Precarga Aumentar
(cm2) mmHg Poscarga Vasodilatar
Ligera 1.5 a 2.0 < 25 FC Evitar bradicardia
Moderada 1.0 a 1.5 25 a 50 Contractilidad Evitar depresor miocrdico
Severa < 1.0 > 50 Ritmo Mantenimiento sinusal
634 El ABC de la anestesia (Captulo 35)

Cuadro 3510. Cuadro 3511.

Gravedad rea Gradiente NYHA Parmetro Objetivo
valvular (cm2) (mmHg) Precarga Alta
Moderada 1.5 a 2.5 <5 I o II Poscarga Mantenimiento
Severa < 1.0 > 25 III o IV FC Evitar taquicardia
Ritmo Sinusal
Contractilidad Mantenimiento
RVP Evitar aumento
RVP: resistencia vascular pulmonar; FC: frecuencia cardiaca.
ESTENOSIS MITRAL

INSUFICIENCIA MITRAL
La obstruccin fija al flujo sanguneo, entre la aurcula
izquierda y el ventrculo izquierdo, crea un gradiente de
presin a travs de la vlvula mitral. La presin en la
aurcula izquierda aumenta para mantener el gasto car- Sntomas
diaco.12
El impacto de la presin alta en la aurcula izquierda La angina durante el ejercicio y el cansancio es el sn-
produce: toma ms comn; aumenta cuando existe fibrilacin au-
ricular.
S Dilatacin de la aurcula izquierda.
S Fibrilacin auricular.
S Distensibilidad pulmonar disminuida. Fisiopatologa
S Hipertensin pulmonar.
La sobrecarga de volumen en el ventrculo izquierdo y
la dilatacin ventricular desvan la curva presin/volu-
Clasificacin men a la derecha (cuadro 3512).13

El rea valvular mitral normal ocupa entre 4.0 y 6.0 cm2

(cuadro 3510). Cuadro 3512. Objetivos anestsicos
Parmetro Objetivo
Precarga Mantenimiento
Objetivos anestsicos Poscarga Disminucin
FC Mantenimiento
Ritmo Sinusal
Se incluyen en el cuadro 3511.

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636 El ABC de la anestesia (Captulo 35)

Anestesia en hipertensin arterial sistmica
Pastor Luna Ortiz, Nora Bernal Ros
INTRODUCCIN
A pesar de que la hipertensin arterial es ampliamente
reconocida en cuanto a su prevalencia y riesgos asocia-
dos, sigue siendo tratada inadecuadamente en la mayo-
ra de los pacientes. En Mxico la prevalencia infor-
mada en 2000 entre las personas de 20 a 69 aos de edad
fue de 30.05%. Ms de la mitad de la poblacin porta-
dora ignora que lo es. De los que ya se saben hiperten-
sos, menos de la mitad toman medicamento y de ellos
aproximadamente 20% estn controlados.1,87
El mecanismo especfico en la mayora de los casos
de hipertensin arterial se desconoce; sin embargo, es
muy probable que el proceso se haga ms lento o se pre-
venga con el debido tratamiento de la obesidad, la re-
duccin en el uso de sal, la actividad fsica y la suspen-
sin del consumo de alcohol.5 Como la mayora de la
gente va a desarrollar hipertensin durante su vida, es
obvio que hay que implementar medidas preventivas
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
que todos puedan llevar a cabo. Pero mientras eso suce-
de, hay que hacer un mejor manejo de los que ya se sa-
ben hipertensos, para lo cual es necesario comenzar con
un buen diagnstico.
La hipertensin es la principal causa de morbimorta-
lidad en la poblacin adulta de los pases desarrollados.
A pesar de los grandes avances en el diagnstico y el tra-
tamiento de la hipertensin arterial, sta sigue siendo el
factor de riesgo ms importante para las enfermedades
vasculares coronarias, cerebrales y renales, producien-
do ms de la mitad del total de las muertes, ms de la
637
Captulo 36
El sabio sabe que ignora.
Confucio (551478 a.C.)
mitad de los ataques coronarios y ms de las dos terceras
partes de los eventos vasculares cerebrales, adems del
difcil control hemodinmico durante la anestesia y de
un riesgo cardiovascular incrementado en el periopera-
torio y el posoperatorio.
Debido al aumento de la edad media de la poblacin
y a la cada vez ms frecuente indicacin quirrgica para
el tratamiento de los pacientes aosos, en quienes la hi-
pertensin arterial es muy comn, el anestesilogo se
enfrenta con frecuencia a varios problemas, por lo que
es importante entender el proceso de la enfermedad, las
causas y las estrategias de tratamiento.
DEFINICIN DE HIPERTENSIN
La definicin operacional de hipertensin consiste en el
nivel en el cual los beneficios de la accin exceden a los
de la inaccin.6 Existen elevaciones de la presin arte-
rial pasajeras o persistentes cuando la mide en el consul-
torio el mdico tratante.7 Para obviar esta hipertensin,
llamada de bata blanca, se recomienda el uso de apa-
ratos semiautomticos fuera del consultorio del doctor
para controlar la presin arterial y seguir el tratamien-
to.8,9 Muchas mediciones reportan datos normales
cuando se toman en forma automtica ambulatoria o en
casa,10,11 con tomas de 10/5 mm ms bajos que los toma-
dos en el consultorio.
La hipertensin perioperatoria se define como la eleva-
cin sostenida de la presin arterial media superior de 20%
638 El ABC de la anestesia (Captulo 36)

A. Presin arterial sistlica B. Presin arterial diastlica

256 Edad de 256 Edad de

riesgo riesgo
128 80 a 90 128 80 a 90
aos aos
70 a 79 70 a 79
(riesgo flotante absoluto)

(riesgo flotante absoluto)

64 aos 64 aos
Infarto del miocardio

Infarto del miocardio

60 a 69 60 a 69
32 aos 32 aos
50 a 59 50 a 59
16 aos 16 aos
40 a 49 40 a 49
aos aos
8 8

4 4

2 2

1 1

120 140 160 180 70 80 90 100 110

Presin arterial sistlica Presin arterial sistlica
usual (mmHg) usual (mmHg)
Figura 361. Riesgo de infarto del miocardio en hombres con hipertensin arterial o sin ella. Lancet 2002;360: 19031913.

de la habitual y la hipotensin perioperatoria como un des-
censo de 20% de la media, con una duracin suficiente
como para comprometer la perfusin de los rganos.88
Existe una mayor correlacin entre la presencia de
varios tipos de lesin de rganos blancos, especialmen-
te hipertrofia ventricular izquierda,12 proteinuria y reti-
nopata.13
Considerando todos los factores, se ofrece la siguien-
te definicin para la hipertensin en adultos, basada en
el promedio de mltiples lecturas.
S Hombres menores de 45 aos de edad > 140/90
mmHg.
S Hombres mayores de 45 aos de edad > 140/95
mmHg.
S Mujeres > 150/95 mmHg.14
lante segn el JNC y se basa en el promedio de dos o ms
mediciones.
A las personas en el rango de prehipertensin no se
les considera como enfermas, pero s estn en alto ries-
go de serlo, por lo que es importante que modifiquen su
estilo de vida.
Es de gran inters el hecho de que la presin arterial
sistlica se incrementa conforme a la edad, en contraste
con la diastlica, la cual despus de los 50 aos de edad
tiende a declinar.
Antes de alcanzar los 50 aos de edad la hipertensin
diastlica constituye un mayor riesgo cardiovascular, y
esta situacin cambia despus de dicha edad (figura
362).

La morbilidad y la mortalidad aumentan en forma lineal Cuadro 361. Clasificacin de la presin arterial
con los incrementos en los niveles sistlicos o diastli- para adultos mayores de 18 aos de edad
cos de la presin arterial. El riesgo de infarto del miocar-
Categora Sistlica Diastlica
dio se incrementa en los hombres con hipertensin sis- (mmHg) (mmHg)
tlica aislada (mayor de 160 mmHg)15 (figura 361).
Normal < 120 < 80
Prehipertensin 120 a 139 80 a 89
Hipertensin
CLASIFICACIN Etapa I 140 a 159 90 a 99
Etapa II w 160 w 100
The Joint National Committee on Prevention, Detection, Evalua-
tion, and Treatment of High Blood Pressure: The Seven Report of
El cuadro 361 proporciona la clasificacin de hiper- the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation,
tensin arterial para adultos de 18 aos de edad en ade and Treatment of High Blood Pressure.
 Anestesia en hipertensin arterial sistmica 639

Hombres Mujeres
150 150
Presin arterial Presin arterial
sistlica sistlica
130 130

110 110
Poblacin negra
mmHg

mmHg
Poblacin blanca
Mexicanoamericanos
80 80

Presin arterial Presin arterial

70 diastlica 70 diastlica

0 0
1829 3039 4049 5059 6069 7079 w 80 1829 3039 4049 5059 6069 7079 w 80
Edad Edad

Figura 362. Cambios en la presin sistlica y diastlica conforme la edad y la raza despus de los 18 aos de edad. Tomado
de NHANES lll. Hypertension 1995;23:305313.

HIPERTENSIN ARTERIAL FRONTERIZA El American College of Cardiology y la American

En vista de las variaciones de la presin arterial, el tr-
mino lbil es inapropiado para describir la presin
diastlica que slo ocasionalmente excede los 90 mmHg,
por lo que es mejor emplear el trmino fronterizo.
Heart Association consideran que la hipertensin arte-
rial mal controlada slo supone un incremento menor
del riesgo cardiovascular perioperatorio.
COMPLICACIONES
DE LA HIPERTENSIN

Causas
Cuanto ms alto es el nivel de presin arterial, mayor es
La lista de causas de la hipertensin es muy grande (cua-
la probabilidad de que las enfermedades cardiovascula-
dro 362), aunque la mayor parte de las veces el origen
res se desarrollen prematuramente a travs de una acele-
es desconocido (primario, esencial o idioptico).
racin de la aterosclerosis. Cuando no se trata la enfer-
medad 50% de los pacientes hipertensos mueren de
enfermedad coronaria o insuficiencia cardiaca, cerca de
RIESGO ANESTSICO QUIRRGICO 33% de evento vascular cerebral y de 10 a 15% de falla
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

EN EL PACIENTE HIPERTENSO renal. En general, las complicaciones vasculares de la

hipertensin se pueden considerar hipertensivas o ate-
rosclerticas (cuadro 363).

Los trabajos de Charlson y col., y de Goldman y col. su-

gieren que el riesgo perioperatorio real est relaciona- LESIN DE RGANOS BLANCO
do con oscilaciones tensionales importantes durante la
intervencin. Los cambios superiores a 20% (o 20
mmHg) de presin arterial media respecto al nivel preo-
peratorio, con una duracin superior a 15 min en el caso Fondo de ojo
de hipotensin o de 60 min en el caso de hipertensin,
representan un riesgo significativo de complicaciones Los cambios vasculares en el fondo de ojo reflejan tanto
cardiovasculares. la retinopata hipertensiva como la aterosclertica. Los
640 El ABC de la anestesia (Captulo 36)

Cuadro 362. Tipos de hipertensin

I. Hipertensin sistlica y diastlica I. Hipertensin sistlica y diastlica (continuacin)
A. Primaria, esencial o idioptica B. Secundaria (continuacin)
B. Secundaria 3. Coartacin de la aorta
1. Renal 4. Hipertensin inducida por el embarazo
a. Enfermedad del parnquima renal 5. Trastornos neurolgicos
S Glomerulonefritis aguda a. Aumento de la presin intracraneal
S Nefritis crnica S Tumor cerebral
S Enfermedad poliqustica S Encefalitis
S Trastornos del tejido conjuntivo S Acidosis respiratoria; trastorno pulmonar o del
SNC
S Nefropata diabtica b. Cuadripleja
S Hidronefrosis c. Porfiria aguda
b. Renovascular d. Disautonoma familiar
c. Tumores que producen renina e. Envenenamiento con plomo
d. Renopriva f. Sndrome de GuillainBarr
e. Retencin primaria de sodio (sndrome de Liddle) 6. Tensin o esfuerzo agudo, incluyendo intervencin qui-
(sndrome de Gordon) rrgica
2. Endocrina a. Hiperventilacin psicgena
a. Acromegalia b. Hipoglucemia
b. Hipotiroidismo c. Quemaduras
c. Hipercalcemia d. Pancreatitis
d. Hipertiroidismo e. Retiro del alcohol
e. Suprarrenal f. Crisis por clulas falciformes
S Cortical g. Posreanimacin
S Sndrome de Cushing h. Posoperatorio
S Aldosteronismo primario 7. Aumento del volumen intravascular
S Hiperplasia suprarrenal congnita 8. Medicamentos y otras sustancias
S Medular: feocromocitoma II. Hipertensin sistlica
f. Tumores cromafnicos extrasuprarrenales A. Aumento del gasto cardiaco
g. Carcinoide 1. Insuficiencia valvular artica
h. Hormonas exgenas 2. Fstula AV, conducto arterioso permeable
S Estrgeno 3. Tirotoxicosis
S Glucocorticoides 4. Enfermedad sea de Paget
S Mineralocorticoides: regaliz, orozuz 5. Beriberi
S Simpaticomimticos 6. Circulacin hipercintica
S Alimentos que contienen tiramina y los inhibidores B. Rigidez de la aorta
de la monoaminooxidasa (MAO)

dos procesos inducen primero un estrechamiento del lu- adventicia y engrosamiento de la pared arteriolar (gra-do
men arteriolar (grado 1) y despus una esclerosis de la 2). La hipertensin progresiva induce ruptura de los pe-
queos vasos, que se ve como hemorragia y exudado (gra-
Cuadro 363. Complicaciones vasculares do 3), y eventualmente papiledema (grado 4). Los gra-
de la hipertensin dos 3 y 4 indican una forma de hipertensin acelerada.16
Hipertensiva Aterosclertica
Fase maligna acelerada Enfermedad coronaria LESIN CARDIACA
Evento cerebral hemorrgico Muerte sbita
Insuficiencia cardiaca Arritmias
Nefrosclerosis Evento cerebral trombtico
Diseccin artica Enfermedad vascular peri- La hipertensin impone una tensin aumentada sobre el
frica miocardio del ventrculo izquierdo, causando hipertro-
Tomado de Smith WM:Treatment of mild hypertension. Cir Res fia y aceleracin de la aterosclerosis en los vasos coro-
1977;25(98)(Suppl 1):1977. narios.17

Hipertensin
Tensin de la pared
miocrdica aumentada
Demandas de O2 Hipertrofia
aumentadas ventricular
izquierda
Insuficiencia Insuficiencia
coronaria cardiaca
Arritmias
Infarto
Figura 363. Efecto de la presin arterial sobre la funcin
cardiovascular.
La combinacin de un aumento en la demanda y una
disminucin en la oferta de O2 aumenta la probabilidad
de isquemia miocrdica con mayor frecuencia de
infarto del miocardio, muerte sbita, arritmias e insufi-
ciencia cardiaca (figuras 363 y 364).
ANORMALIDAD DE LA FUNCIN
VENTRICULAR IZQUIERDA
Aun antes de que se desarrolle la hipertrofia ventricular
izquierda, se pueden observar cambios en las funciones
diastlica y sistlica. El aumento de la masa muscular
ventricular izquierda puede tener una contractilidad su-
pranormal, reflejando un aumento del estado inotrpi-
co, con un alto porcentaje de acortamiento fraccional de
la fibra miocrdica y aumento del estrs de la pared.18
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Los primeros cambios en la funcin cardiaca relacio-
nados con la hipertensin ocurren en la funcin diast-
lica ventricular izquierda, con prolongacin e incoordi-
nacin de la relajacin isovolumtrica, disminucin del
llenado rpido y un aumento en la amplitud relativa de
la onda a, causado quiz por la disminucin de disten-
sibilidad.19 El aumento de la carga hemodinmica y la
disfuncin diastlica o sistlica pueden evolucionar y
progresar a diferentes formas de insuficiencia cardia-
ca.20 El sndrome de hipertrofia concntrica severa con
cavidad ventricular pequea, que produce disnea y con-
gestin pulmonar, se ha reportado con ms frecuencia
en las mujeres negras hipertensas.21
Anestesia en hipertensin arterial sistmica 641
Presin arterial
Disfuncin Hipertrofia Disfuncin
sistlica del ventrculo diastlica
izquierdo
FE Arritmias FE
VDF ventriculares VDF
Dilatacin VI VI normal
Sndrome de Alta presin
bajo gasto de llenado
Congestin
pulmonar disnea
Figura 364. Efecto de la hipertensin sobre la funcin dias-
tlica ventricular izquierda. Tomado de Shephard RF:
Hypertension and left ventricular diastolic function. Mayo
Clin Proc 1989;64:1521.
HIPERTROFIA VENTRICULAR
IZQUIERDA
La hipertrofia es una respuesta al aumento en la poscar-
ga y una resistencia vascular sistmica elevada, que se
puede interpretar como una proteccin necesaria hasta
cierto punto. Adems, hay una gran variedad de disfun-
ciones que acompaan a la hipertrofia (figura 365).
En el pasado, la hipertrofia ventricular izquierda
(HVI) se reconoca por el electrocardiograma basado en
aumentos de voltaje del complejo QRS, deflexin in-
trinsecoide en V5 y V6 mayor de 0.06 seg y segmento ST
deprimido ms de 0.5 mm. En la actualidad la ecocar-
diografa se usa cada vez ms debido a su mayor sensi-
bilidad. En la ecocardiografa se observa que la masa
ventricular izquierda aumenta progresivamente con el
incremento de la presin arterial22,23 (figura 366).
La hipertrofia ventricular izquierda se puede obser-
var mediante ecocardiografa aun antes de que la pre-
sin arterial se haga mayor de lo normal en los hijos de
los pacientes hipertensos.24
La patognesis de la hipertrofia ventricular izquierda
tiene otras variables diferentes de la sobrecarga de pre-
sin. Una de ellas es la sobrecarga de volumen. Existe
una correlacin estrecha entre el volumen latido ventri-
cular izquierdo (VLVI) y la masa del ventrculo izquier-
do con la presin arterial diastlica, ms que con la sis-
642 El ABC de la anestesia (Captulo 36)

Hipertrofia ventricular izquierda

Disfuncin Reserva Arritmias

diastlica coronaria cardiacas
alterada

Disfuncin
sistlica

Insuficiencia Infarto
cardiaca del Muerte
congestiva miocardio sbita

Figura 365. Efecto de la hipertensin sobre el corazn. Tomado de Frolich ED: The heart in hypertension. N Engl J Med
1992;327:9981007.

tlica. Otros factores determinantes son la obesidad, el
nivel de actividad del sistema nervioso simptico y del
sistema reninaangiotensina, y la viscosidad de la san-
gre, quiz por su influencia sobre la resistencia vascular
perifrica.
La seal bsica que inicia y mantiene la hipertrofia
miocrdica tal vez incluye un gran nmero de factores
de crecimiento, cuyos efectos se pueden transmitir por
la va de los receptores alfaadrenrgicos, para activar la
transduccin de protenas intracelulares y de cido ribo-
nucleico (ARN) con factores de transcripcin. El meca-
nismo reninaangiotensinaaldosterona puede estar re-
lacionado con cambios estructurales y funcionales en el
miocardio.
260
230
Masa VI (gramos)
Se pueden encontrar diferentes patrones de hipertro-
fia, que con frecuencia comienza con la remodelacin
ventricular izquierda asimtrica debida al engrosamien-
to septal aislado; esto se observa en 22% de los pacientes
hipertensos no tratados con masa ventricular izquierda
normal. El patrn de la HVI puede tener implicaciones
pronsticas importantes. En un seguimiento de 10 aos
de 253 pacientes hipertensos la causa de mortalidad ms
alta y los eventos cardiovasculares fueron ms frecuen-
tes en la HVI concntrica.25 El grado de aumento de la
masa muscular es un factor de riesgo importante e inde-
pendiente para la mortalidad cardiaca, sobre la exten-
sin de la enfermedad coronaria. Adems, el riesgo de
arritmias ventriculares aumenta el doble de veces en
presencia de HVI;26 la arritmia puede connotar un n-
mero de efectos deletreos de la hipertensin sobre la
funcin cardiaca. Se ha puesto un gran esfuerzo en de-
mostrar que el tratamiento de la hipertensin puede cau-
sar una regresin de la HVI. El tratamiento con frma-

200
cos antihipertensivos, excepto los que activan el sistema
nervioso simptico, por ejemplo, diurticos y vasodila-
170
tadores como la hidralazina, empleados solos ha
140 demostrado una regresin de la HVI27 y, con ella, una
110 mejora de la funcin ventricular izquierda.28
0

ENFERMEDAD DE LAS
ARTERIAS CORONARIAS
<100 110119100109120129130139140149150159160169170179>180

Figura 366. Masa ventricular izquierda y presin sistlica La hipertensin es un factor de riesgo mayor para la is-
de acuerdo con el sexo. Tomado de Savage DD: Am J. Car- quemia miocrdica y el infarto.29 La prevalencia del
diol 1990;65:371. infarto del miocardio silencioso est significativamente

aumentada en los sujetos hipertensos, quienes son ms
susceptibles a isquemia silenciosa y muerte sbita.30
Adems de estos riesgos asociados con la hipertensin,
se ha reconocido una mayor incidencia de eventos coro-
narios cuando la presin sangunea diastlica se reduce
con diurticos o betabloqueadores por debajo de 85 o 90
mmHg.31 Esto se debe a una disminucin en la presin
de perfusin a travs de los vasos coronarios en presen-
cia de un miocardio hipertrofiado.
Existen pruebas que indican que una disminucin ex-
cesiva de la presin arterial puede aumentar la morbili-
dad en algunos pacientes.53 La disminucin ptima para
reducir la morbilidad cardiovascular todava no es muy
clara. En el estudio prospectivo de tratamiento ptimo
de la hipertensin (HOT) se trata de identificar la dismi-
nucin de la presin arterial ms efectiva para reducir
los eventos cardiacos mayores; a los pacientes hiperten-
sos se les dio tratamiento para disminuir la presin dias-
tlica a tres niveles: 90, 85 y 80 mmHg; los investigado-
res descubrieron que la menor frecuencia de eventos
cardiovasculares se asoci con una presin arterial dias-
tlica de 82 mmHg, mientras que una disminucin ma-
yor de la presin diastlica se asoci con una mayor mor-
talidad cardiovascular (fenmeno de la curva en J).54
MANEJO DE LA ANESTESIA
Las consideraciones para el manejo perioperatorio de
los pacientes con hipertensin arterial esencial que se
Cuadro 364. Manejo de la anestesia
Preoperatorio: Determinar el control adecuado de TA
Revisar la farmacologa de los frmacos
antihipertensivos
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Detectar la disfuncin de los rganos
asociados
Hipotensin ortosttica
Cardiopata isqumica
Enfermedad cerebrovascular
Enfermedad vascular perifrica
Disfuncin renal
Induccin: Esperar cambios exagerados en la TA
Laringoscopia, corto tiempo
Mantenimiento: Anestsicos voltiles para controlar la TA
Monitoreo de la isquemia
Posoperatorio: Anticiparse a la hipertensin
Mantener el monitoreo
Anestesia en hipertensin arterial sistmica 643
programan para ciruga electiva o de emergencia se in-
cluyen en el cuadro 364. A pesar de que hace algunos
aos los frmacos antihipertensivos se suspendan en el
preoperatorio, en la actualidad se acepta que los medi-
camentos que han demostrado eficacia en el control de
la presin arterial continen a travs de todo el periope-
ratorio, para asegurar un control mdico ptimo de la
presin arterial. La ciruga de emergencia en el paciente
con hipertensin no tratada crea una nueva pregunta:
cul es el nivel seguro para mantener la presin arterial
durante la anestesia? En esta situacin la presin arterial
se puede bajar a 140/90 de manera segura, sin isquemia
cerebral o disfuncin renal.
VALORACIN PREOPERATORIA
La valoracin preoperatoria del paciente con hiperten-
sin arterial debe determinar lo adecuado del control de
la presin arterial y el riesgo quirrgico (cuadro 365).
El tratamiento con frmacos antihipertensivos que
mantienen al paciente normotenso en el preoperatorio
se deben continuar a travs de todo el periodo periopera-
torio. Idealmente el paciente hipertenso debe estar
normotenso antes de ir a una ciruga electiva. Esta reco-
mendacin se basa en observaciones de que la inciden-
cia de hipotensin arterial y la evidencia de isquemia
Cuadro 365.
Alto
Ciruga mayor urgente, particularmente en edad avan-
zada
Ciruga artica y vascular mayor
Ciruga vascular perifrica
Procedimientos quirrgicos con prdidas importantes
de sangre y fluidos
Intermedio
Endarterectoma carotdea
Ciruga de cabeza y cuello
Ciruga intraperitoneal o intratorcica
Ciruga ortopdica
Ciruga de prstata
Bajo
Procedimientos endoscpicos
Procedimientos superficiales
Ciruga de cataratas
Ciruga de mama
Incidencia de muerte cardiaca e infarto no fatal de miocardio. Adap-
tado de American College of Cardiology/American Heart Associa-
tion.
644 El ABC de la anestesia (Captulo 36)

Cuadro 366. Riesgo de la anestesia interfieren con el sistema nervioso autnomo, lo cual se
en el paciente hipertenso puede manifestar por hipotensin ortosttica. Durante
Estado de la presin Incidencia de Complicacin la anestesia una exagerada elevacin de la presin arte-
arterial antes de la hipertensin cardiaca en el rial se puede asociar con sangrado, presin positiva en
operacin (%) posoperatorio la va area o cambios en la posicin del cuerpo. En los
(%) animales se ha visto que las grandes dosis de medica-
Normotenso 8 11 mentos antihipertensivos atenan la respuesta presora
Tratado normotenso 27 24 de la efedrina.39
Tratado hipertenso 25 7 La sedacin que acompaa al tratamiento con frma-
No tratado hipertenso 20 12 cos antihipertensivos puede resultar en disminucin de
Goldman L: Anesthesiology 1979;50:285. los requerimientos anestsicos durante el transoperato-
rio. La clonidina se asocia con una disminucin impor-
tante de los requerimientos de anestsicos inhalados o
intravenosos (figura 367).40,41
miocrdica en el electrocardiograma durante el mante-
La suspensin repentina de los antihipertensivos de
nimiento de la anestesia est aumentado en los pacientes
accin central y los betaantagonistas pueden producir
que se encuentran hipertensos antes de la ciruga.32,33
hipertensin de rebote, esto es ms probable que ocurra
Adems, es probable que la disminucin en la presin
en los pacientes que reciben ms de 1.2 mg de clonidina
arterial durante la ciruga sea mayor en el paciente hi-
todos los das.42,43
pertenso que en el normotenso.34
Las concentraciones de potasio en plasma menores
No existen evidencias de que la frecuencia de las
de 3.5 mEq. L1 se observan entre 20 y 40% de los pa-
complicaciones cardiacas posoperatorias estn aumen-
cientes hipertensos tratados con diurticos, a pesar de
tadas cuando el paciente hipertenso se somete a una ci-
darles suplemento de potasio. Sin embargo, no se ha do-
ruga electiva, siempre y cuando la presin arterial dias-
cumentado que estos frmacos, que inducen hipocale-
tlica no exceda los 110 mmHg.34 Sin embargo, en
mia, produzcan un aumento en la incidencia de arrit-
situaciones especiales, como en la endarterectoma ca-
mias en el paciente despierto o anestesiado.44,45
rotdea, la coexistencia de una hipertensin mal contro-
La hipertensin esencial se asocia con una desvia-
lada se puede asociar con un aumento en la frecuencia
cin hacia la derecha de la curva de autorregulacin del
de dficit neurolgico.35 Adems, la existencia de hi-
flujo sanguneo cerebral; dicha desviacin sugiere que
pertensin puede aumentar la frecuencia de reinfarto
en tales casos el flujo sanguneo cerebral es ms depen-
del miocardio en pacientes con historia de infarto pre-
diente de la presin de perfusin que en el paciente nor-
vio36 (cuadro 366).
motenso.
No es raro que la presin arterial que se toma cuando
ingresa el paciente sea alta y que mediciones subsecuen-
tes estn normales. Es ms probable que estos pacientes
desarrollen hipertensin arterial durante la intubacin INDUCCIN DE LA ANESTESIA
traqueal y la isquemia miocrdica transoperatoria, o que
requieran terapia vasodilatadora (cuadro 367).37
Es importante revisar la farmacologa y los efectos
colaterales indeseables de los frmacos que se usan para La induccin de la anestesia con frmacos de accin r-
tratar la hipertensin.38 Muchos de estos medicamentos pida es muy aceptable, reconociendo que puede haber

Cuadro 367. Hipertensin arterial preoperatoria

Categora Historia Tratamiento Clnica de preadmisin
Hipertensin Sistlica (mmHg) Diastlica (mmHg)
Crnica controlada S S < 140 < 90
Crnica tratada S S > 160 > 100
Crnica no tratada S No > 160 > 100
Crnica severa tratada S S > 180 > 110
Crnica severa no tratada S No > 180 > 110
Inicio reciente No No > 160 > 110
Inicio reciente severo No No > 180 > 110

100
CAM (% del testigo)
80
60
40
20
0
0 1 2 3 4 5 6 7
Tiempo despus de clonidina
** p < 0.01
*** p < 0.001
Figura 367. Cambios en el CAM de halotano despus de
administrar clonidina (5 mg/kg IV) en perros. Tomado de
Bloor BC: Reduction in halothane anesthetic requirements
by clonidine. Anesth Analg 1982;61:741745.
hipotensin arterial. La ketamina rara vez se selecciona
para la induccin de la anestesia en el paciente hiper-
tenso, debido a su efecto estimulante circulatorio.
La laringoscopia directa y la intubacin de la trquea
pueden producir un aumento exagerado de la presin ar-
terial en los pacientes con historia de hipertensin, aun
bajo tratamiento.
La isquemia miocrdica observada en el electrocar-
diograma de los pacientes con cardiopata isqumica es
ms probable que ocurra en asociacin con hipertensin
y taquicardia, la cual acompaa a la intubacin tra-
queal.46
La incidencia aumentada de isquemia miocrdica es
consistente con aumentos en la presin intracavitaria
diastlica en el ventrculo izquierdo que comprime las
arterias del subendocardio, as como con el aumento de
los requerimientos de oxgeno miocrdico atribuibles a
la taquicardia.
Por esta razn es muy prudente profundizar los nive-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
les de anestesia con inhalacin de anestsicos voltiles
o administrar un narctico (fentanilo de 50 a 150 mg IV)
antes de la laringoscopia. Existen datos que sugieren
que la respuesta del sistema nervioso simptico al est-
mulo doloroso no se bloquea hasta que se ha establecido
una concentracin equivalente a 1.5 CAM del anestsi-
co voltil.47 Una laringoscopia que no exceda los 15 seg
de duracin ayuda mucho a minimizar las elevaciones
de la presin arterial evocadas por este estmulo.48
Adems, la administracin de lidocana laringotra-
queal (2 mg/kg) inmediatamente antes de colocar el
tubo en la trquea puede atenuar la respuesta presora de
la intubacin traqueal.49
Anestesia en hipertensin arterial sistmica 645
La lidocana intravenosa (1.5 mg/kg IV) administra-
da un minuto antes de la induccin de la anestesia tam-
bin puede ser til para atenuar la respuesta presora.
Cuando la laringoscopia va a durar ms de 15 seg puede
ser til la administracin de nitroprusiato (2 mg/kg
IV).50
El esmolol en dosis de 100 a 200 mg IV es una alter-
nativa y tiene la ventaja de que previene la taquicardia
y la hipertensin.51
8
MANTENIMIENTO DE LA ANESTESIA
El objetivo durante el mantenimiento de la anestesia es
ajustar la profundidad anestsica en una direccin apro-
piada para disminuir las fluctuaciones de la presin
arterial; para ello son muy adecuados los anestsicos
voltiles, dado que permiten un ajuste rpido en la pro-
fundidad anestsica en respuesta a los cambios de la
presin arterial.
Los anestsicos voltiles son tiles para atenuar la
actividad del sistema nervioso simptico, que es el res-
ponsable de la respuesta presora. El halotano, el enflu-
rano y el isoflurano producen una disminucin de la pre-
sin arterial que depende de la dosis. Aunque cada uno
lo deprime en diferente mecanismo primario (el halota-
no disminuye el gasto cardiaco y el isoflurano produce
vasodilatacin perifrica), no hay evidencias de que
uno sea superior a otro.52
No existe un relajante muscular que represente la
eleccin para el paciente hipertenso. Aunque el pancu-
ronio puede aumentar la presin arterial moderadamen-
te, no hay pruebas de que su respuesta presora sea exa-
gerada en los pacientes hipertensos.
La hipotensin que se puede presentar durante el man-
tenimiento de la anestesia se puede tratar disminuyendo
la concentracin del anestsico inhalado y aumentando
la infusin de cristaloides o coloides. Otra causa de hipo-
tensin es la produccin de ritmo de la unin; para preve-
nir esto hay que evitar las marcadas disminuciones en la
PaCO2 y las concentraciones altas de anestsicos volti-
les (particularmente halotano).
Si persiste el ritmo de la unin hay que administrar
atropina.
La anestesia regional es una seleccin aceptable para
el paciente hipertenso, reconociendo que los niveles altos
de anestesia pueden enmascarar la hipovolemia y que la
hipertensin crnica se asocia con hipovolemia y cardio-
pata isqumica, lo cual quiere decir que es muy probable
que la hipotensin produzca isquemia miocrdica.
646 El ABC de la anestesia
EL CORAZN Y LA HIPERTENSIN
Se considera que la hipertensin arterial sistmica es un
factor responsable de las alteraciones estructurales y
funcionales del tejido miocrdico, produciendo hiper-
trofia del ventrculo izquierdo y, como consecuencia,
una alteracin en la influencia de los reflejos originados
en el corazn, para inhibir el impulso simptico cardio-
vascular en estados fisiolgicos.56 Las consecuencias
clnicas pueden ser deletreas, lo cual se debe a que la
hipertrofia ventricular izquierda est fuertemente rela-
cionada con la morbilidad y la mortalidad cardiovascu-
lares y las alteraciones en los reflejos que se originan en
el corazn pueden agravar an ms la disfuncin neu-
roadrenrgica que caracteriza los estados hipertensivos
y estn directamente relacionados con el desarrollo y la
progresin de lesin de rganos blanco producidos por
la hipertensin.57
EFECTO DE LA HIPERTENSIN SOBRE
LOS REFLEJOS CARDIACOS
Los receptores localizados en la pared del corazn
representan el mecanismo reflexognico mayor relacio-
nado en la modulacin fisiolgica del estmulo simpati-
coneural (a esto se le ha llamado rea de reflexologa
cardiopulmonar).58 Los reflejos cardiopulmonares es-
tn alterados en la hipertensin cardiaca y se asocian
con una sobrecarga de volumen sanguneo.59
Probablemente esta alteracin se debe a una dismi-
nucin de la capacidad de los receptores sensores de
cambios en el volumen sanguneo, determinado por el
aumento del grosor de la pared del ventrculo izquierdo,
en la que estn localizados estos receptores, con un gran
nmero de consecuencias funcionales. stas incluyen
disminucin del control de la homeostasis cardiovascu-
lar, marcada estimulacin del sistema nervioso simptico
y activacin del eje reninaangiotensinaaldosterona;
todas estas anormalidades parece que son reversibles,
porque se ha documentado que las intervenciones tera-
puticas para disminuir la hipertrofia cardiaca restauran
la funcin refleja cardiopulmonar y ejercen un efecto de
inhibicin simptica.
La hipertrofia del ventrculo izquierdo es de gran im-
portancia en la evolucin de la hipertensin y la cuanti-
ficacin del grosor de la pared del ventrculo izquierdo;
(Captulo 36)
la masa ventricular por ecocardiografa ha demostrado
que los pacientes hipertensos presentan esta condicin
con ms frecuencia que cuando se diagnosticaba con
electrocardiografa 30% de los pacientes hipertensos
tienen esta complicacin.60 Los estudios observaciona-
les han documentado que la hipertrofia del ventrculo
izquierdo es un importante predictor de morbilidad car-
diovascular y de mortalidad. El riesgo de un sujeto hi-
pertenso con marcada hipertrofia del ventrculo izquier-
do es tres veces mayor que el de un sujeto sin aumento
en la masa del ventrculo izquierdo.61
Una gran cantidad de evidencias indican que el trata-
miento antihipertensivo puede revertir la hipertrofia del
ventrculo izquierdo y que este factor de riesgo cardio-
vascular es potencialmente modificable.
Est bien establecido que la presin arterial (en parti-
cular la sistlica) y los factores no hemodinmicos con-
tribuyen al desarrollo y la progresin de la hipertrofia
ventricular izquierda.62 Estos factores incluyen influen-
cia gentica, activacin de reninaangiotensinaaldos-
terona y factores metablicos, como la hiperinsuline-
mia y la resistencia a la insulina. El patrn de la
hipertrofia ventricular difiere en gran medida de acuer-
do con el tipo de las alteraciones hemodinmicas; la
forma excntrica es ms frecuente en la sobrecarga de
volumen y la concntrica en la sobrecarga de presin. Se
han reportado asociaciones especficas entre la hiper-
trofia ventricular izquierda y la enfermedad arterial co-
ronaria, placas aterosclerticas en las cartidas, evento
vascular cerebral, fibrilacin auricular, arritmias ventri-
culares y muerte sbita, haciendo que el riesgo cardio-
vascular del paciente hipertenso sea muy elevado.63
Varios estudios prueban que la lesin cardiaca se co-
rrelaciona estrechamente con la medicin de 24 h de la
presin arterial, ms que la que se toma en el hospital o
en el consultorio.64
IMPLICACIONES CLNICAS Y
TERAPUTICAS DE LA REGRESIN
DE LA HIPERTROFIA VENTRICULAR
IZQUIERDA
Varios estudios han reportado el efecto de varios frma-
cos antihipertensivos sobre la hipertrofia ventricular iz-
quierda; la mayora de ellos han sido valorados con
masa ventricular izquierda mediante ecocardiografa.65
El efecto benfico de la regresin de la hipertrofia
ventricular ha sido documentado por la observacin de
que se acompaa de una mejora en la funcin sistlica.

El estudio LIFE (Losartan Intervention for Endpoint
Reduction in Hypertension), con seguimiento a cinco
aos, es particularmente relevante,66 as como el estudio
HOPE (Heart Outcome Prevention Evaluation),67 en
los que la regresin de la hipertrofia ventricular se
acompaa de una disminucin en la frecuencia de even-
tos cardiovasculares.
CRISIS HIPERTENSIVAS
Se han aplicado diferentes trminos para las elevacio-
nes agudas y severas de la presin arterial; sin embargo,
la mayora de los autores han definido las crisis o emer-
gencias como aumentos repentinos de la presin arterial
sistlica y diastlica, asociados con lesin de rganos,
como el cerebro, el corazn y el rin; el trmino ur- lica < 130 mmHg, aunque puede llegar ocurrir. Es im-
gencias hipertensivas se ha usado para los pacientes
con elevacin severa de la presin arterial sin lesin de
rganos blanco.68 En el cuadro 368 se pueden ver las
condiciones clnicas que llenan los criterios diagnsti-
cos de crisis hipertensivas.
Es importante hacer notar que la diferencia clnica
entre las emergencias hipertensivas y las urgencias hi-
pertensivas depende de la presencia de lesin de rgano
blanco, ms que de la elevacin de la presin arterial.
Otro trmino encontrado con frecuencia es el de hi-
pertensin maligna, que se define como un sndrome
caracterizado por presin arterial elevada acompaado
de encefalopata o nefropata.69 La hipertensin poso-
peratoria se ha definido arbitrariamente como una pre-
sin sistlica > 190 mmHg y una presin diastlica w
100 mmHg en dos lecturas consecutivas despus de la
ciruga.70,71
Una presin sistlica > 169 mmHg o diastlica > 109
mmHg en una mujer embarazada representa una emer-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
gencia hipertensiva que requiere manejo farmacolgico
inmediato.72
Cuadro 368. Crisis hipertensivas
Encefalopata hipertensiva
Diseccin aguda de la aorta
Edema agudo de pulmn con insuficiencia respiratoria
Infarto agudo del miocardio/angina inestable
Eclampsia
Insuficiencia renal aguda
Anemia hemoltica microangiopata
Anestesia en hipertensin arterial sistmica 647
La mayora de los pacientes que presentan crisis hi-
pertensivas han sido previamente diagnsticos y muchos
tienen tratamiento antihipertensivo, pero con un inade-
cuado control de la presin arterial.73 La frecuencia de
crisis hipertensivas posoperatorias vara entre 4 y
35%.74 La frecuencia de preeclampsia vara de acuerdo
con las caractersticas de las pacientes; ocurre en 7% de
todos los embarazos, de los cuales 70% de las mujeres
son nuligrvidas y 30% son multigrvidas; en el emba-
razo molar la preeclampsia se ha descrito hasta en 70%
de los casos.75
La fisiopatologa de las crisis hipertensivas se deben
a aumentos bruscos de la resistencia vascular sistmica
relacionados con vasoconstrictores humorales.76,77
Manifestaciones clnicas
La disfuncin de rganos es rara con una presin diast-
portante reconocer que el nivel absoluto de la presin
arterial no es tan importante como la velocidad del au-
mento.78 Por ejemplo, los pacientes con hipertensin ar-
terial de larga duracin pueden tolerar presiones sistli-
cas de 200 mmHg o diastlicas de 150 mmHg sin
desarrollar encefalopata hipertensiva, mientras que los
nios o las embarazadas pueden presentar encefalopata
con presin diastlica > 100 mmHg.79
Las manifestaciones clsicas de la encefalopata hi-
pertensiva son dolor de cabeza y nivel alterado de la
conciencia; en el fondo del ojo se observa retinopata
avanzada con cambios arteriales, hemorragia, exudado
y edema de la papila.
Los cambios cardiovasculares de las crisis hipertensi-
vas pueden ser angina o infarto agudo del miocardio; la
descompensacin cardiaca puede provocar sntomas de
disnea, ortopnea, tos, fatiga o franco edema pulmonar.80
Un sndrome que necesita consideracin especial es
la diseccin aguda de la aorta; la propagacin de la di-
seccin depende no slo de la elevacin de la presin ar-
terial, sino tambin de la velocidad de la eyeccin del
ventrculo izquierdo.81
Tratamiento
El uso de la medicacin por va oral en el perioperatorio
est limitado por las circunstancias de la ciruga, pero
tambin por el lento inicio de accin de los frmacos y
la dificultad para controlar el grado de descenso de la
presin (cuadro 369). Algunos frmacos, no todos,
pueden ser administrados por va endovenosa.
648 El ABC de la anestesia (Captulo 36)

Cuadro 369. Tratamiento de la hipertensin

Frmaco Dosis Accin Indicaciones Contraindicaciones
especficas
Inicio Duracin
Nitroprusiato 0.25 a 10 mg/kg/min PC Inmediato < 2 min La mayora de urgen- Coartacin de aorta,
sdico cias hipertensivas, precaucin en hiper-
aneurisma disecante tensin intracraneal y
de aorta uremia
Nitroglicerina 5 a 100 mg/min PC 2 a 5 min 5 a 15 min Isquemia coronaria
Hidralazina Bolo 5 a 20 mg cada 20 10 a 20 min 4a6h Eclampsia Cardiopata isqumica,
min diseccin artica
Labetalol Bolo 5 a 10 mg cada 5 a 5 a 10 min 3a6h La mayora de las ur- Insuficiencia cardiaca,
10 min hasta 80 mg o gencias hipertensi- EPOC y crisis bron-
PC 1 a 3 mg/min vas, ictus, eclampsia, coespsticas, blo-
encefalopata hiper- queo cardiaco de se-
tensiva gundo o tercer grados
Esmolol 250 a 500 mg/kg/min en 1 o 2 min 10 a 20 min Descargas adrenrgicas Insuficiencia cardiaca,
1 bolo, se puede re- perioperatorias, di- EPOC y crisis bron-
petir en 5 min y se- seccin artica coespsticas, blo-
guir PC 150 mg/kg/ queo cardiaco de se-
min gundo o tercer grado
Enalapril Bolo 1, 25 a 5 mg en 5 15 a 60 min 4a6h Ictus Hipertensin renovascu-
min cada 6 h hasta lar bilateral
20 mg/da
Urapidil Bolo 12, 5 a 25 mg o PC 3 a 5 min 4a6h Hipertensin periopera-
5 a 40 mg/h toria
Fentolamina PC 0.5 mg/min o en 1 a 2 min 10 a 30 min Exceso de catecolami-
bolo 0.5 a 15 mg ca- nas, feocromocitoma
da 5 a 10
Nicardipino Bolo 5 a 15 mg/h 5 a 10 min 2a4h La mayora de las ur- Insuficiencia cardiaca,
gencias hipertensivas precaucin en isque-
mia coronaria
Fenoldopam o.1 a 0.3 mg/min PC < 5 min 30 min La mayora de las Precaucin en glauco-
urgencias hipertensi- ma
vas, encefalopata hi-
pertensiva
PC: perfusin continua; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica; min: minutos.

Los pacientes con emergencias hipertensivas requie-
ren un inmediato control de la presin arterial para pre-
venir una mayor lesin de rganos blanco, pero no para
regresar la presin arterial a niveles normales.82 La pre-
sin arterial se debe reducir gradualmente en un periodo
de 24 a 48 h, usualmente con tratamiento oral.
Las emergencias hipertensivas se deben tratar en for-
ma controlada en la unidad de terapia intensiva; el mo-
nitoreo con lnea intraarterial es esencial en todos los
pacientes.
El uso de nifedipino sublingual no es muy recomen-
dado, dado que este agente puede producir una disminu-
cin descontrolada de la presin arterial, por lo que el
uso de cpsulas de nifedipino debe ser abandonado.83,84
La hidralazina intravenosa tambin puede producir hi-
potensin descontrolada, severa y prolongada, por lo
que no se recomienda; la disminucin rpida y descon-
trolada de la presin arterial puede producir isquemia e
infarto cerebral, renal y del miocardio.85
El objetivo inmediato de la terapia intravenosa es dis-
minuir la presin diastlica entre 10 y 15% o cerca de
110 mmHg.
En los pacientes con diseccin artica este objetivo
se debe lograr en 5 o 10 min, mientras que en otros pa-
cientes se debe lograr entre 30 y 60 min.86
En conclusin, el conocimiento de la hipertensin ar-
terial como enfermedad de alta prevalencia y de factor
de riesgo cardiovascular permitir que el anestesilogo
lleve a cabo su adecuado manejo antes, durante y des-
pus de la ciruga.

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 Captulo 37
Anestesia en valvulopatas
cardiacas adquiridas
Pastor Luna Ortiz

La bouche garde le silence, pour couter parler le coeur.

Alfred de Musset (18101857)
INTRODUCCIN ventrculo responder a la carga de presin, lo cual
se describe mejor por la relacin entre la presin
sistlica final (PSF) y el volumen sistlico final
(VSF). Si la presin sistlica final aumenta (pos-
El manejo anestsico ptimo de los pacientes con enfer-
carga), el ventrculo no se puede vaciar por com-
medad de las vlvulas cardiacas requiere el conoci-
pleto y el volumen sistlico final aumenta. Sin em-
miento de la fisiologa cardiaca normal y la valoracin
bargo, la relacin entre la presin y el volumen
del tipo y la gravedad de las alteraciones hemodinmi-
permanece casi constante en la mayora de las cir-
cas producidas por cada alteracin valvular. Los princi-
cunstancias y est directamente asociada con la
pales cambios fisiolgicos incluyen:
contractilidad ventricular.
2. Funcin diastlica: representa la capacidad del
S Presin anormal y sobrecarga de volumen produ-
ventrculo para relajarse y aceptar la llegada de la
cido por la lesin valvular.
sangre, o precarga. La funcin diastlica es nece-
S Mecanismos de compensacin cardiaca.
saria para que el ventrculo responda a la carga de
S Eventos que pueden indicar que la compensacin
volumen, lo cual se describe por la relacin entre
lleg a sus lmites, como arritmia, isquemia y falla
la presin diastlica final (PDF) y el volumen
cardiaca.
diastlico final (VDF) o distensibilidad ventricu-
S Complicaciones secundarias, como endocarditis y
lar. Tanto la funcin sistlica como la diastlica
embolias.
requieren energa y ambas se pueden alterar por la
isquemia miocrdica.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

FUNCIN VENTRICULAR
HIPERTROFIA VENTRICULAR

Para anticiparse al efecto de la lesin valvular sobre la

funcin ventricular es necesario separar la funcin en
sus dos componentes:
1. Funcin sistlica: representa la capacidad del
ventrculo para contraerse y eyectar la sangre con-
tra la poscarga. La funcin sistlica le permite al
El volumen crnico y la sobrecarga de presin produ-
cen, cada uno, una respuesta ventricular caracterstica.
La sobrecarga de presin produce una hipertrofia ven-
tricular concntrica, con un aumento en el grosor de la
pared ventricular. La sobrecarga de volumen produce
una hipertrofia ventricular excntrica, lo que hace que

653
654 El ABC de la anestesia
el corazn se dilate debido a un aumento en el tamao
de sus cavidades.
RELACIN PRESINVOLUMEN
La forma de los cambios en esta asa presinvolumen
depende de la lesin valvular y de la funcin ventricular
izquierda y derecha con perfiles hemodinmicos espe-
cficos para cada lesin, lo que da la pauta para las prio-
ridades de la anestesia y de la terapia en cada lesin.
La capacidad del ventrculo izquierdo para generar el
volumen latido (VL) depende de un llenado adecuado
o precarga, de la contractilidad y de la impedancia a la
eyeccin poscarga. Las patologas valvulares imponen
requerimientos adicionales para la compensacin. Por
ejemplo, las lesiones estenticas requieren que el cora-
zn bombee un volumen adecuado a travs de un orifi-
cio pequeo; las lesiones de insuficiencia o regurgita-
cin requieren que el corazn eyecte un gran volumen
de sangre, porque parte de este volumen se regresa a la
cavidad que est bombeando la sangre. El mecanismo
compensador est relacionado con el miocardio con hi-
pertrofia y dilatacin, y con los vasos perifricos con
vasoconstriccin y vasodilatacin. La valoracin preo-
peratoria se debe hacer en forma reciente, cuando mu-
cho seis meses antes, mediante ecocardiografa y una
progresin detallada de los sntomas.1,2
Los pacientes con valvulopatas muestran grandes
alteraciones hemodinmicas, dependiendo de lo avan-
zado de su cardiopata.
El gasto cardiaco est profundamente alterado en las
valvulopatas, ya que ste depende de la frecuencia car-
diaca, el ritmo, la precarga, la poscarga y la contractili-
dad. Las valvulopatas son las alteraciones ms comu-
nes entre los trastornos cardiovasculares. Cualquiera de
las cuatro vlvulas puede estar afectada; en ocasiones las
patologas se presentan en dos o tres vlvulas y puede
haber estenosis, insuficiencia o ambas, predominando
siempre alguna de las dos. La vlvula mitral suele ser la
ms afectada, seguida por la artica y la tricspide.
Cuando se anestesia a un paciente con valvulopata el
anestesilogo debe conservar la funcin miocrdica y la
estabilidad hemodinmica para conseguir buenas con-
diciones operatorias. Para ello es preciso conocer la fi-
siopatologa de cada lesin y las alteraciones hemodin-
micas que provocaron la patologa, pues es preciso
entender los mecanismos a que recurre el organismo y
compensar las cargas adicionales.3,4
(Captulo 37)
Las valvulopatas, al igual que otras enfermedades,
siguen un patrn predecible, con alteraciones funciona-
les caractersticas. La enfermedad puede inducir sobre-
carga de volumen, presin, o ambas, sobre uno o ambos
ventrculos y producir cambios en la circulacin sist-
mica y pulmonar.
Los ventrculos tal vez respondan a la sobrecarga con
dilatacin o hipertrofia; pero los mecanismos compen-
sadores son limitados y puede haber disminucin de la
funcin miocrdica e insuficiencia cardiaca. El papel
del anestesilogo consiste en evitar que el estrs quirr-
gico altere la homeostasis, ya que el estmulo quirrgico
activa el eje simptico suprarrenal y se producen mu-
chos factores humorales. El anestesilogo debe aislar el
sistema cardiovascular del estrs inapropiado y al mis-
mo tiempo, manipular farmacolgicamente la circula-
cin hacia un estado funcional ptimo.5
ESTENOSIS ARTICA
Generalidades
La estenosis artica reumtica se produce por adhesin
y fusin de las comisuras y las valvas, con rigidez de los
bordes libres de stas y la presencia de depsitos de cal-
cio en ambas superficies y un orificio reducido. La este-
nosis artica de importancia hemodinmica produce
hipertrofia ventricular izquierda concntrica; suele pre-
sentarse obstruccin y aumentar de manera gradual du-
rante un periodo prolongado.
El ventrculo izquierdo conserva su gasto a travs de
un mecanismo de hipertrofia ventricular mediante el
cual es capaz de conservar un gradiente sistlico de pre-
sin elevada a travs de la vlvula artica durante mu-
chos aos, sin que disminuya el gasto cardiaco, sin dila-
tacin y sin sntomas clnicos (figura 371).
Fisiopatologa
En general se considera que hay estenosis artica de im-
portancia cuando el gradiente sistlico de presin a tra-
vs de la aorta es superior a 50 torr, con un gasto cardia-
co normal. Los sntomas aparecen cuando el rea de la
vlvula artica, normalmente de 2.5 a 3 cm2, se reduce
a unos 0.8 cm2. Cuando aparecen los sntomas, angina,
sncope o insuficiencia cardiaca congestiva el pronsti-
co cambia de manera radical. Si el paciente es sintom-
tico, el promedio de supervivencia es de dos a tres aos,
 Anestesia en valvulopatas cardiacas adquiridas 655

Estenosis artica
100 Comienzo de
los sntomas
Periodo latente
% de supervivencia

80
Angina Obstruccin de la expulsin
Sncope del ventrculo izquierdo
60 Insuficiencia
cardiaca
Sobrecarga de presin
40

20 "Masa del ventrculo izquierdo

40 50 60 70 80
Edad en aos Inicialmente Tardamente

Figura 371. Evolucin de la estenosis artica.

#Distensibilidad del Fibrosis, #contractilidad
ventrculo izquierdo
mientras que en los pacientes con insuficiencia cardiaca conservando la
contractilidad Dilatacin del
congestiva es de apenas ao y medio. Al igual que el sn- ventrculo izquierdo
cope, en los pacientes con estenosis artica grave la
" Mecanismo de precarga
muerte repentina puede deberse a hipoperfusin cere- Bomba de compresin #Volumen sistlico
bral seguida de arritmia cardiaca (figura 372).6,7 En la auricular
estenosis artica grave es probable la oxigenacin ina-
decuada del miocardio, aun sin cardiopata isqumica. Mantenimiento del
El aumento de la masa del ventrculo izquierdo hiper- volumen sistlico normal
trfico, la elevacin de la presin sistlica y el alarga- Figura 373. Fisiopatologa de la estenosis artica.
miento de la expulsin son factores que incrementan los
requerimientos miocrdicos de oxgeno; adems, la
presin muy elevada que oprime las arterias coronarias
es superior a la presin de perfusin coronaria, lo cual sis artica grave son propensos a la isquemia miocr-
interfiere con el riego sanguneo coronario.8 ste se en- dica (figura 373).
cuentra disminuido a causa de la elevacin de la presin La estenosis artica es el ejemplo clsico de sobre-
telediastlica del ventrculo izquierdo, la cual reduce el carga crnica de presin del ventrculo izquierdo. El co-
gradiente diastlico de presin entre la aorta y el ventr- razn responde a este incremento de presin con una hi-
culo izquierdo. Debido a ello, los pacientes con esteno- pertrofia concntrica, es decir, aumenta el espesor de la
pared ventricular sin cambios en el tamao de la cma-
ra. Este ventrculo hipertrfico tiene una distensibilidad
reducida, por lo que los pequeos cambios de volumen
Aurcula
izquierda se acompaan de grandes aumentos de la presin de lle-
5 Vena nado ventricular. Lo adecuado del llenado ventricular
Arteria pulmonar
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

pulmonar depende cada vez ms de un buen volumen intravascu-

2
4 lar y de la conservacin del ritmo sinusal normal, el cual
1 puede intervenir en 40% del llenado ventricular gracias
al efecto de bomba de la aurcula. En lo relacionado con
6 Presin de los capilares la hemodinmica, el volumen sistlico y el gasto cardia-
pulmonares 3
co conservan sus valores normales; la presin diastlica
Ventrculo Ventrculo
Aurcula derecho izquierdo final del ventrculo izquierdo, as como la presin de
derecha cua, permanecen en niveles normales o altos. A medi-
da que avanza la enfermedad se altera la contractilidad;
Figura 372. Estenosis artica. 1. Obstruccin a la salida
del ventrculo izquierdo. 2. Disminucin en el volumen lati-
cuando el volumen sistlico disminuye, aparecen los
do. 3. Hipertrofia y dilatacin del ventrculo izquierdo. 4. Au- sntomas de insuficiencia cardiaca congestiva. Estas al-
rcula izquierda dilatada. 5. Edema pulmonar potencial. 6. teraciones se pueden resumir en: aumento de la masa
Posible insuficiencia del ventrculo derecho. ventricular, aumento de la presin del ventrculo iz-
656 El ABC de la anestesia
quierdo, aumento del tiempo sistlico de expulsin, au-
mento de la presin intramiocrdica, disminucin del
flujo coronario sistlico y patologa coronaria concomi-
tante.
Cuadro clnico
La estenosis artica leve no suele producir sntomas y la
moderada puede cursar asintomtica, aunque no es raro
que sea una causa de angina de pecho (insuficiencia co-
ronaria relativa por hipertrofia miocrdica). La estenosis
artica grave puede causar angina de pecho, lipotimias y
sncope especficamente con el esfuerzo, o bien su pri-
mera manifestacin puede ser la muerte repentina. Si la
estrechez es considerable puede llegar a vencer tarda-
mente al ventrculo izquierdo. La insuficiencia ventricu-
lar izquierda en estos casos es signo de mal pronstico.
Exploracin fsica
En el foco artico se encuentra frmito sistlico rudo,
romboidal e intenso, e irradiacin a los vasos del cuello
y frecuentemente a la punta.
En la punta se ausculta un primer ruido duplicado por
un chasquido protosistlico de origen artico (abertura
valvular). Tambin en la punta se ausculta un cuarto rui-
do (que implica hipertrofia miocrdica).
El desdoblamiento fisiolgico del segundo ruido im-
plica estenosis artica leve. El desdoblamiento parad-
jico del segundo ruido (desdoblado en espiracin y ni-
co en inspiracin) indica estenosis artica grave.
Los pulsos perifricos son de poca amplitud, la pre-
sin diferencial es normal o disminuida y se encuentra
frmito sistlico en el hueco supraesternal.
S Electrocardiograma. En el electrocardiograma
hay signos de crecimiento auricular y ventricular
izquierdos, y es frecuente el bloqueo de la rama iz-
quierda del haz de His.
S Radiografa de trax. El corazn se observa de
tamao normal, con silueta redondeada (hipertro-
fia concntrica); la aorta est desenrollada.
Consideraciones anestsicas
La medicacin preanestsica para pacientes con esteno-
sis artica debe ser generosa, dado que la excitacin
preoperatoria y la taquicardia pueden producir isque-
(Captulo 37)
mia. A los pacientes con obstruccin grave del ventr-
culo izquierdo y con sntomas de insuficiencia cardiaca
congestiva en ocasiones es mejor darles una sedacin li-
gera con complemento intravenoso al llegar a la sala de
operaciones si es necesario.
Ante la falta de sntomas la anestesia es bien tolerada;
por el contrario, los pacientes con sintomatologa ya
establecida suponen un gran riesgo,9 por lo que exigen
un mayor control. Para ello es necesario conservar un
volumen intravascular adecuado. En los pacientes que
toman diurticos no hay que descuidar la hipovolemia
que presentan. La conservacin del ritmo sinusal es muy
importante, a fin de conservar el gasto cardiaco. Con
frecuencias lentas el volumen sistlico queda limitado
por el grueso ventrculo y el gasto cardiaco disminuye;
con frecuencias altas aumenta la demanda de oxgeno y
disminuye la perfusin coronaria. El monitoreo trans-
operatorio debe incluir el electrocardiograma completo
y la derivacin V5, ya que estos pacientes siempre tie-
nen el riesgo de sufrir isquemia.
Muchos de estos pacientes con estenosis artica tie-
nen un patrn electrocardiogrfico de hipertrofia ven-
tricular, con cambios secundarios en el segmento ST an-
tes de la operacin. Naturalmente, la PVC no puede ser
una gua muy til para valorar las presiones de llenado
del corazn izquierdo duro y no distensible. La inser-
cin de un catter en la arteria pulmonar no est exenta
de peligro, ya que el mecanismo auricular es tan impor-
tante para el llenado ventricular que cualquier arritmia
producida durante el cateterismo del corazn derecho
logra precipitar una hipotensin brusca. Para la ciruga
cardiaca el tratamiento conservador consiste en aneste-
siar a los pacientes slo con PVC; en caso necesario el
cirujano debe poner una lnea en la aurcula izquierda al
salir de la circulacin extracorprea.10 Sin embargo,
muchos anestesilogos se inclinan, sin vacilar, por colo-
car un catter de SwanGanz en la arteria pulmonar a di-
chos pacientes.
Hay contraindicaciones de tcnicas anestsicas para
pacientes con estenosis artica sintomtica. En los pro-
cedimientos perifricos los bloqueos regionales por me-
dio de la dosis total usual de los anestsicos locales
deben producir pocos cambios hemodinmicos. La dis-
minucin en la resistencia vascular sistmica es muy pe-
ligrosa, ya que el volumen latido es frecuentemente fijo
y la disminucin en la resistencia produce una reduc-
cin arterial diastlica, lo cual provoca una presin de
perfusin inadecuada. Por esta razn es mejor evitar la
anestesia de conduccin de nivel alto; los bloqueos espi-
nal bajo y epidural son aceptados perfectamente, siem-
pre que se conserve el volumen intravascular. La hipo-
tensin se debe tratar con mucha energa para conservar

la presin de perfusin coronaria. Los vasopresores son
peligrosos porque aumentan la tensin de la pared, pero
son menos peligrosos que la hipotensin sistmica.
Muchas tcnicas de anestesia general para los pa-
cientes con estenosis artica sometidos a cambio valvu-
lar artico han demostrado estabilidad hemodinmica,
de modo que cualquiera de ellas sirve en el paciente
asintomtico sometido a ciruga no cardiaca.
El halotano, administrado en bajas concentraciones
inspiradas junto con xido nitroso, tiene propiedades
depresoras miocrdicas conocidas.11 Asimismo, el en-
flurano produce cambios mnimos en los parmetros
hemodinmicos de base; el volumen latido disminu-
ye,12 pero se compensa por un pequeo aumento en la
frecuencia cardiaca.13
En los pacientes con estenosis artica crtica y con
anormalidades de la funcin del ventrculo izquierdo se
obtienen resultados con tcnicas a base de narctico
puro. Las grandes dosis de narctico logran alcanzar
una estabilidad hemodinmica, por lo que hay que omi-
tir el xido nitroso; es importante un adecuado nivel de
profundidad anestsica con narctico, porque algunos
pacientes pueden responder al estmulo quirrgico con
tensin de la pared miocrdica elevada.
Como el volumen latido es relativamente fijo en los
pacientes con estenosis artica el gasto cardiaco suele
depender de la frecuencia cardiaca, por lo que hay que
tratar de conservar la frecuencia dentro de los rangos
normales.
La nitroglicerina produce efectos benficos en el pa-
ciente con estenosis artica que genera isquemia.14 La
administracin de vasodilatadores puede ser extrema-
damente peligrosa en estos pacientes; si no cuentan con
buenas presiones de llenado, la disminucin en la pre-
sin arterial sistmica tal vez sea crtica. Por ultimo, el
anestesilogo debe estar preparado para tratar con deci-
sin las arritmias supraventriculares o de la unin, sea
con atropina o con propranolol, o bien con cardioversin.
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ESTENOSIS MITRAL
Generalidades
La estenosis mitral por lo general es de origen reumti-
co, pero tambin puede ser congnita. Hay un periodo
latente de aproximadamente 20 aos entre el comienzo
de la carditis reumtica y la aparicin de los sntomas,
a menos que el paciente tenga episodios de recurrencia
Anestesia en valvulopatas cardiacas adquiridas 657
100
% de supervivencia
Comienzo de
los sntomas
Carditis aguda
Signos clnicos
Debilidad progresiva
0 10 20 30 40 50 60
Edad en aos
Figura 374. Evolucin de la estenosis mitral.
de endocarditis, como sucede en los pases subdesarro-
llados, donde se sufre desnutricin, mal estado sanita-
rio, falta de antibiticos, etc.; en estos casos los snto-
mas aparecen ms temprano. Cuando stos aparecen,
por lo general los pacientes estn entre el cuarto y el
quinto decenios de la vida (figura 374).15,16
Fisiopatologa
Cuando la estenosis mitral obstruye el libre flujo de san-
gre hacia el ventrculo izquierdo aumenta la presin
dentro de la aurcula izquierda; ello hace que el miocar-
dio auricular realice un mayor trabajo (sobrecarga sist-
lica en la aurcula), en un intento por vaciar su contenido
hacia la cavidad ventricular mediante un rea estrecha.
Por esta razn aparece hipertrofia de la aurcula izquier-
da. Si persiste el obstculo la cavidad auricular termina
por dilatarse y transmite la elevacin de su presin hacia
las venas pulmonares y los capilares, por el impedimen-
to al vaciamiento auricular (barrera mitral). Cuando se
eleva la presin hidrosttica dentro del capilar disminu-
ye progresivamente el intercambio de oxgeno alveolo-
capilar; si la presin hidrosttica sobrepasa ciertos lmi-
tes, comienza a trasudar lquido del capilar hacia el
intersticio (edema intersticial). Dicho lquido es drena-
do en forma muy eficaz por los linfticos alveolares ha-
cia el conducto torcico. Cuando este mecanismo no
funciona de manera adecuada se inunda el alveolo (ede-
ma alveolar), lo cual interfiere de manera importante en
el intercambio gaseoso alveolocapilar y se traduce clni-
camente por un grave cuadro de edema agudo pulmonar.
Si la hipertensin venocapilar es crnica, aumenta la
resistencia al vaciamiento de la arteria pulmonar, por lo
cual se eleva la presin dentro de dicha arteria.
La elevacin de la presin pulmonar (hipertensin
arterial pulmonar) constituye una sobrecarga sistlica
658 El ABC de la anestesia
Estenosis mitral
Obstruccin del vaciado de la aurcula izquierda
Dificultad en el llenado de Aumento de la presin
ventrculo izquierdo en la aurcula izquierda
Presin venosa pulmonar
Edema perivascular
Estrechamiento de
la luz vascular
Reversin del flujo pulmonar
Distensibilidad pulmonar
Trabajo respiratorio
Figura 375. Fisiopatologa de la estenosis mitral.
para el ventrculo derecho, que a la larga termina por hi-
pertrofiarlo. Si la hipertensin pulmonar es grave y dura
un tiempo relativamente prolongado, puede llegar a di-
latar dicho ventrculo y aparecer insuficiencia mecnica
de esta cavidad con la elevacin de la presin venosa
sistmica.
Por otro lado, la dilatacin de dicho ventrculo al au-
mentar el dimetro de su anillo auriculoventricular sue-
le producir insuficiencia tricuspdea funcional (figura
375).
Los sntomas iniciales de la estenosis mitral son los
producidos por la hipertensin venocapilar, esto es, dis-
nea de esfuerzo (de grandes a pequeos esfuerzos), disnea
en reposo, disnea de decbito (ortopnea), disnea inten-
sa, angustia, tos, esputo asalmonado, estertores audibles
a distancia, hemoptisis e insuficiencia cardiaca derecha
(edema, pltora yugular, hepatomegalia congestiva y
oliguria) (figura 376).
Cuadro clnico
La disnea es el sntoma ms constante, aunque son fre-
cuentes la hemoptisis y las embolias sistmicas; la fibri-
(Captulo 37)
Cambios en la funcin
Presin de la arteria pulmonar
Gasto cardiaco Estable con
sntomas leves
Hipertensin pulmonar
Resistencia vascular pulmonar
Sobrecarga del ventrculo derecho
Regurgitacin tricuspdea
lacin auricular con formacin de cogulos en la aurcu-
la izquierda es la principal fuente de cogulos. Asimismo,
en 50% de los enfermos se presenta insuficiencia car-
diaca congestiva o edema pulmonar declarado y repen-
tino, como respuesta al aumento de la demanda de ox-
geno, o bien despus de la fibrilacin auricular, ya que
disminuye el tiempo diastlico y aumenta la presin au-
ricular izquierda.
El otro 50% de los pacientes experimentan un au-
mento gradual de los sntomas, ya que la evolucin de
la enfermedad es muy variable. Puede ser leve, con in-
suficiencia cardiaca congestiva, disnea y ortopnea, o
bien predominar la fatiga, lo cual demuestra un bajo
gasto cardiaco. Cada uno de estos complejos sintomti-
cos quiz permanezca estable durante muchos aos.
Aproximadamente en 25% de los pacientes la enfer-
medad avanza y aparece hipertensin pulmonar mode-
rada o grave.17
En un pequeo grupo esta hipertensin puede provo-
car sobrecarga del ventrculo derecho e insuficiencia
tricuspdea. Por lo general, los pacientes con estenosis
mitral, a diferencia de la artica, presentan los sntomas
con prontitud. En muchos casos no avanzan y son com-
patibles con una larga supervivencia. El tratamiento es

Presin de los capilares pulmonares
Arteria
pulmonar
3
Aurcula 5
derecha
4
Ventrculo
derecho
Figura 376. Estenosis mitral. 1. LLenado ventricular izquierdo disminuido. 2. Presin auricular izquierda elevada. 3. Hipertrofia
de la arteria pulmonar. 4. Hipertrofia del ventrculo derecho. 5. Aurcula derecha dilatada.
a base de digital, para controlar la frecuencia ventricu-
lar, y de diurticos, con el fin de regular el volumen in-
travascular. A veces es necesaria la cardioversin de la
fibrilacin auricular a ritmo sinusal para mejorar el gas-
to cardiaco.
El rea valvular mitral normalmente mide entre 4 y
6 cm2. Cuando disminuye, por procesos cicatriciales
que afectan sus comisuras (fiebre reumtica) o por de-
fectos embriolgicos en la formacin de dicha vlvula
(orden congnito), se habla de estenosis mitral. La este-
nosis mitral comienza a tener una repercusin hemodi-
nmica cuando el rea valvular disminuye ms de 2
cm2.
Hay estenosis mitral ligera cuando dicha rea mide
entre 2 y 1.5 cm2; moderada cuando mide entre 1.5 y 1
cm2, y grave si es menor de 1 cm2.
Exploracin fsica
Durante la auscultacin en el foco mitral es evidente el
tpico ritmo de Duroziez, que consta de un intenso pri-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
mer ruido y el segundo ruido duplicado por un chasqui-
do de abertura mitral, seguido de un retumbo.
S Electrocardiograma: se observan crecimiento de
la aurcula izquierda, frecuente fibrilacin auricu-
lar, AQRS girado a la derecha y signos de creci-
miento ventricular derecho con sobrecarga sist-
lica.
S Radiografa de trax. El corazn usualmente se
observa de tamao normal; hay perfil izquierdo
con cuatro arcos; en las posiciones oblicuas hay
crecimiento de la aurcula izquierda y se observan
signos de hipertensin venocapilar.
Anestesia en valvulopatas cardiacas adquiridas 659
Trombo mural
Vena
pulmonar
2 Aurcula
izquierda
1
Ventrculo
izquierdo
Consideraciones anestsicas
La regulacin de la frecuencia cardiaca es ineludible.
Los frmacos ms importantes para regular la frecuen-
cia ventricular en la fibrilacin auricular son los digita-
les.
En la visita preoperatoria se debe contar la frecuencia
cardiaca y valorar la necesidad de aumentar la dosis.
Durante la anestesia se prefieren los anestsicos y los
relajantes musculares que disminuyen la frecuencia car-
diaca. Para un control ptimo de sta a veces se requie-
ren dosis adicionales de digital y en ocasiones proprano-
lol.
De igual modo, se debe evitar la bradicardia impor-
tante, ya que el volumen sistlico est limitado. En estos
pacientes est indicado un catter de SwanGanz, a fin
de valorar la hipertensin pulmonar y la calidad de la
funcin ventricular izquierda. La presin venosa central
puede ser til para valorar la funcin del ventrculo dere-
cho. Asimismo, se debe recordar que cuando hay hiper-
tensin pulmonar los anestsicos suelen tener efectos
perjudiciales sobre la circulacin pulmonar. La hipoxia
y la acidosis ejercen una potente accin vasoconstrictora
pulmonar, por lo que se deben evitar.
El xido nitroso acta en forma semejante;18 el au-
mento de la presin en la arteria pulmonar que produce
este agente descompensa en ocasiones el ventrculo de-
recho. En estos pacientes es prudente no usar xido ni-
troso.
La posicin de Trendelenburg es muy mal tolerada y
conviene evitarla, ya que aumenta el flujo de la sangre
a la parte superior del pulmn y hace que la sangre perif-
rica se dirija hacia la circulacin central. En cambio, una
posicin de semifowler se tolera mejor, pues disminuye
la presin en la arteria y en cua pulmonares.
660 El ABC de la anestesia
INSUFICIENCIA MITRAL
Generalidades
El aparato valvular mitral consiste en anillo mitral, val-
vas mitrales, cuerdas tendinosas y msculos papilares.
Cualquier anomala en una de estas estructuras puede
causar insuficiencia mitral.
Fisiopatologa
En trminos hemodinmicos, la insuficiencia mitral re-
presenta una sobrecarga de volumen del ventrculo iz-
quierdo. Cuando la vlvula mitral se vuelve insuficiente
se ubica en paralelo con la artica, por lo que en la insu-
ficiencia mitral disminuye la resistencia a la expulsin
del ventrculo izquierdo. En consecuencia, al refluir
sangre del ventrculo izquierdo a la aurcula izquierda
se reduce el volumen del ventrculo izquierdo.
En individuos con insuficiencia mitral se ha demos-
trado que casi la mitad del volumen de sangre que reflu-
ye a la aurcula izquierda lo hace antes de abrirse la vl-
vula artica.19 El volumen de este reflujo depende del
tamao del orificio insuficiente y del gradiente de pre-
sin entre el ventrculo y la aurcula izquierda; estos fac-
tores pueden ser de grado variable.
Como sucede en la insuficiencia artica, el corazn
se agranda para admitir la carga de volumen, con hiper-
trofia excntrica (aumentan el tamao de la cmara y el
espesor parietal), por lo que la distensibilidad auricular
y ventricular se vuelve mayor. Los cambios de la disten-
sibilidad auricular izquierda son muy variables. En ca-
sos extremos, quiz la aurcula no est distendida y tenga
un tamao relativamente normal,20 en la que el volumen
regurgitado provoca un aumento importante de la pre-
sin auricular izquierda (onda V gigante), reflejada de
manera retrgrada en la circulacin pulmonar. Ello va
seguido de hipertensin pulmonar y sobrecarga del ven-
trculo derecho (figura 377). Puesto que los pacientes
con insuficiencia mitral reumtica crnica no represen-
tan sntomas hasta que el ventrculo se vuelve insufi-
ciente, el intervalo entre el ataque de fiebre reumtica
y la aparicin de los sntomas tiende a ser mucho mayor
que en los pacientes con estenosis mitral; casi siempre
aparece despus de los 20 aos de evolucin. En la insu-
ficiencia mitral es comn encontrar sntomas de debili-
dad crnica y cansancio secundarios a un gasto cardiaco
bajo y episodios de disnea (figura 378).
(Captulo 37)
Insuficiencia mitral
Sobrecarga de volumen al ventrculo izquierdo
Agrandamiento de la aurcula izquierda
Transmisin retrgrada de las presiones elevadas
Insuficiencia del ventrculo derecho
Fibrilacin auricular
El ventrculo izquierdo trabaja con poca poscarga
Figura 377. Fisiopatologa de la insuficiencia mitral.
Cuadro clnico
Generalmente los sntomas son disnea de esfuerzo y fa-
tiga, los cuales persisten a veces durante muchos aos.
Una vez instaurada la insuficiencia cardiaca congestiva
la enfermedad evoluciona con rapidez. Hasta 50% de
los pacientes en estadio III, segn la clasificacin de la
New York Heart Association, mueren a los seis aos y
50% de los pacientes en estadio IV fallecen a los dos
aos. Si la insuficiencia mitral es secundaria a miocar-
diopata o a alteracin miocrdica difusa, el pronstico
es muy malo, ya que esta combinacin muchas veces se
acompaa de insuficiencia miocrdica grave, rebelde al
tratamiento mdico y quirrgico. La insuficiencia mi-
tral aguda sobreviene en el corazn no preparado para
Presin de los capilares Aurcula
pulmonares izquierda
3 Vena
Arteria pulmonar
pulmonar
4 2
2
1
1
5
Ventrculo Ventrculo
derecho izquierdo
Aurcula
derecha
Figura 378. Insuficiencia mitral. 1. Ventrculo dilatado. 2.
Presin elevada de la aurcula izquierda. 3. Predisposicin
a edema pulmonar. 4. Hipertensin pulmonar. 5. Ventrculo
derecho dilatado con insuficiencia tricuspdea.

una repentina sobrecarga de volumen que produce cam-
bios hemodinmicos bruscos.19
Las causas ms frecuentes son rotura de una banda
tendinosa, debida a endocarditis o a cardiopata subya-
cente; y disfuncin del msculo papilar, causada por co-
ronariopatas, as como la rotura del mismo, provocada
por un infarto del miocardio.
Esta ltima es la ms grave y generalmente es incom-
patible con la vida, ya que el gran volumen regurgitado
llega al ventrculo infartado.
Exploracin fsica
El pulso arterial perifrico suele ser pequeo, pero con
un ascenso rpido; la presin diferencial casi siempre es
normal. El latido de la punta es fuerte, hiperdinmico y
est desplazado hacia la izquierda.
Los soplos holosistlicos o telesistlicos son caracte-
rsticos de la insuficiencia mitral.
Los datos electrocardiogrficos ms importantes en
los pacientes con insuficiencia mitral son los signos de
crecimiento de la aurcula izquierda con fibrilacin au-
ricular. En 15% de los pacientes se observan tambin
datos electrocardiogrficos de hipertrofia ventricular
derecha.
Radiografa de trax
En pacientes con insuficiencia mitral crnica grave es
comn observar cardiomegalia a expensas del ventrcu-
lo izquierdo, en especial de la aurcula izquierda.
La calcificacin del anillo mitral se proyecta predo-
minantemente en el tercio posterior de la silueta car-
diaca.
Consideraciones anestsicas
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Los pacientes con insuficiencia mitral aguda constitu-
yen casos de alto riesgo.
Se debe mantener una frecuencia cardiaca normal o
ligeramente aumentada, excepto en los pacientes con
estenosis mitral (en cuyo caso se debe conservar el lle-
nado ventricular) o en presencia de coronariopatas gra-
ves, en las cuales es perjudicial por el consumo de ox-
geno.
Gracias al empleo de vasodilatadores la reduccin de
la poscarga mejora el paso de sangre hacia la periferia
y disminuye el tamao cardiaco.
Anestesia en valvulopatas cardiacas adquiridas 661
INSUFICIENCIA ARTICA
La insuficiencia artica se puede deber a una enferme-
dad primaria de las valvas articas o de la pared de la
aorta ascendente, o a ambas cosas.
Padecimientos valvulares
La fiebre reumtica es causa comn de un padecimiento
primario de la vlvula artica, el cual produce insufi-
ciencia.22 Las valvas articas sufren un proceso de infil-
tracin y fibrosis con retraccin, que evita el cierre de
las valvas durante la distole y suele producir insufi-
ciencia artica por un defecto en el centro de la vlvula
artica. Otras causas valvulares primarias de insuficien-
cia artica son la endocarditis bacteriana y los trauma-
tismos torcicos. En caso de una aorta bivalva cong-
nita, la valva mayor se puede prolapsar,23 al igual que las
valvas articas en los pacientes con sndrome de Marfn.
En estudios de necropsias es raro encontrar insuficiencia
artica congnita aislada, pero cuando se observa casi
siempre se encuentra que la aorta es bivalva.
Padecimientos de la aorta ascendente
Algunos padecimientos producen insuficiencia artica
al provocar dilatacin grave de la aorta ascendente,
como sfilis, espondilitis anquilosante, artritis reuma-
toide, sndrome de Marfn, etc. (figura 379).
Fisiopatologa
A diferencia de la insuficiencia mitral, en la cual slo se
expulsa una fraccin del volumen latido del ventrculo
100 Insuficiencia
artica
Insuficiencia
Fiebre cardiaca
reumtica
% de supervivencia
Angina
Muerte
repentina
Asintomtico Sintomtico
0
10 20 30 30
Edad en aos
Figura 379. Evolucin de la insuficiencia cardiaca.
662 El ABC de la anestesia
Presin de los capilares Aurcula
pulmonares izquierda
Vena
Arteria pulmonar 2
pulmonar
1 Q profundas en las precordiales izquierdas (hi-
3 pertrofia de la masa septal izquierda).
Ventrculo Ventrculo
derecho izquierdo
Aurcula
derecha
Figura 3710. Insuficiencia artica. 1. Regurgitacin diast-
lica. 2. Volumen latido aumentado. 3. Sobrecarga de volu-
men hipertrofia y dilatacin.
izquierdo a la cavidad de la aurcula izquierda, que tiene
una presin baja, en la insuficiencia artica todo el volu-
men latido del ventrculo izquierdo se expulsa hacia la
aorta, donde la presin es elevada.
La insuficiencia artica crnica tiene un periodo la-
tente asintomtico de 10 a 20 aos. Durante este tiempo
el volumen regurgitado (el volumen de sangre que vuel-
ve al ventrculo izquierdo despus de haber sido expul-
sado a la aorta) aumenta gradualmente, acompaado de
cardiomegalia (figura 3710).
Si la cantidad total de insuficiencia se conserva en un
grado leve o moderado, es bien tolerada y la superviven-
cia se aproxima a la del resto de la poblacin; 90% de
los pacientes con insuficiencia artica leve sobreviven
10 aos despus del diagnstico.
Sin embargo, cuando el grado de insuficiencia au-
menta, aparecen los sntomas de insuficiencia artica
congestiva. Los dos ms frecuentes son la disnea de es-
fuerzo y las palpitaciones; la angina es rara, en tanto que
el sncope no aparece.
La insuficiencia artica produce en el ventrculo iz-
quierdo una sobrecarga de volumen, ya que de la aorta
refluye un torrente de sangre que se suma al llenado
ventricular normal, proveniente de la aurcula izquier-
da.
El volumen regurgitado depende del tamao del ori-
ficio valvular, del gradiente diastlico desde la aorta
hasta el ventrculo izquierdo, de la duracin de la disto-
le y de la distensibilidad del ventrculo izquierdo. ste
se adapta a la sobrecarga mediante una hipertrofia ex-
cntrica, aumentando el tamao de la cmara ventricu-
lar y el espesor de su pared.
El volumen diastlico final y el volumen sistlico
total aumentan a medida que crece el volumen regurgi-
tado.24
(Captulo 37)
Exploracin fsica
S Electrocardiograma. Aparecen signos de creci-
miento ventricular izquierdo con sobrecarga dias-
tlica. Asimismo, es frecuente encontrar ondas
S Radiografa de trax. Lo usual es la cardiomega-
lia a expensas del ventrculo izquierdo, que puede
ser muy pronunciado (CORBOVIS). La aorta
debe estar desenrollada.
Consideraciones anestsicas
Los pacientes con insuficiencia artica leve o mode-
rada, sin insuficiencia cardiaca o cardiomegalia impor-
tantes toleran bastante bien la anestesia.
Hay que conservar ligeramente alta la frecuencia car-
diaca entre 80 y 100. Se debe evitar la bradicardia, ya
que predispone a la sobredistensin ventricular y, por
consiguiente, a la congestin pulmonar. Las frecuencias
cardiacas altas conservan la presin diastlica en la aor-
ta; en cambio, disminuyen el tamao cardiaco al reducir
el volumen diastlico final. En estos pacientes la pre-
sin arterial sistmica es muy lbil y los depresores se
deben administrar muy lentamente. La inyeccin rpida
puede ocasionar hipotensin grave y colapso circulato-
rio. Cuando los vasodilatadores reducen la poscarga
ventricular aumentan el flujo eficaz y disminuyen el flu-
jo de regurgitacin. Cuando se eleva el gasto cardiaco
eficaz disminuye la presin diastlica final del ventr-
culo izquierdo y el tamao del corazn. Los beneficios
hemodinmicos del nitroprusiato de sodio son ms cla-
ros en los enfermos con funcin miocrdica, ndice car-
diaco y fraccin de expulsin disminuidos, y con eleva-
ciones importantes de la presin diastlica final del
ventrculo izquierdo.25 La presin en cua pulmonar es
extremadamente til cuando se administran vasodilata-
dores para producir una disminucin ptima de la pre-
sin de llenado ventricular y evitar la hipotensin. La
vasoconstriccin disminuye el gasto cardiaco eficaz y
se debe evitar siempre que sea posible.
ENFERMEDAD DE MLTIPLES
VLVULAS
Cardiopata plurivalvular
Es muy comn, especialmente en los pacientes con car-
diopata reumtica; se pueden observar algunos sndro-

mes clnicos y hemodinmicos por la combinacin de
diferentes valvulopatas. Otras causas incluyen calcifi-
cacin degenerativa de las vlvulas mitral y artica, en-
docarditis bacteriana, lupus, artritis reumatoide y radio-
terapia. Tanto la estenosis como la insuficiencia se
pueden presentar en la misma vlvula, pero visualmente
es una la que domina. En trminos generales, las mani-
festaciones clnicas son producidas por la valvulopata
ms proximal, es decir, la valvulopata mitral en pacien-
tes con enfermedad mitral y artica, o la tricspide en
pacientes con enfermedad tricuspdea y mitral.26 Antes
de la ciruga cardiaca es importante diagnosticar una
cardiopata plurivalvular, ya que la mortalidad operato-
ria aumenta considerablemente si no se lleva a cabo la
correccin quirrgica27 de cualquier valvulopata de
importancia hemodinmica que pudiera coexistir. A los
pacientes con sospecha de cardiopata plurivalvular que
van a ser sometidos a tratamiento quirrgico, adems de
estudiarlos clnicamente y con mtodos no invasivos, se
les debe practicar un cateterismo derecho e izquierdo
acompaado de una angiocardiografa.
Estenosis mitral con insuficiencia artica
En las dos terceras partes de los pacientes con estenosis
mitral grave existe tambin un soplo protodiastlico as-
pirativo a lo largo del borde esternal izquierdo, con una
presin arterial normal; en 90% de estos pacientes el so-
plo se debe a una insuficiencia artica. En 100% de los
pacientes con estenosis mitral existe tambin insufi-
ciencia artica reumtica grave, que casi siempre se
puede diagnosticar por los signos perifricos de una
presin diferencial amplia, dilatacin del ventrculo iz-
quierdo y disminucin de la movilidad de la pared del
ventrculo izquierdo mediante ecocardiografa.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Estenosis mitral con estenosis artica
Cuando la estenosis mitral coexiste con la estenosis ar-
tica la obstruccin mitral suele enmascarar muchas de
las manifestaciones clnicas de la estenosis artica.
El gasto cardiaco tiende a ser menor que en los pa-
cientes con estenosis artica aislada; por otra parte, la
contraccin auricular izquierda, que es tan importante
en el llenado ventricular en los pacientes con estenosis
artica, tiene menos efecto ante la presencia de esteno-
sis mitral. Las manifestaciones clnicas que acompaan
a la estenosis mitral, tales como congestin pulmonar,
hemoptisis, fibrilacin auricular y embolias arteriales,
Anestesia en valvulopatas cardiacas adquiridas 663
son ms frecuentes que en los pacientes con estenosis
artica aislada. En los pacientes sometidos a ciruga car-
diaca para corregir una estenosis mitral es muy impor-
tante diagnosticar una valvulopata artica con repercu-
sin hemodinmica, ya que la simple comisurotoma
mitral puede resultar peligrosa, por sobrecarga hemodi-
nmica con edema agudo del pulmn.
Estenosis artica con insuficiencia mitral
La estenosis artica grave con insuficiencia mitral es
una combinacin peligrosa. Por un lado, la estenosis
artica aumenta el volumen de sangre que refluye a la
aurcula izquierda y por el otro, la insuficiencia mitral
disminuye la precarga ventricular necesaria para con-
servar el volumen latido del ventrculo izquierdo en un
paciente con estenosis artica. En consecuencia, hay
una disminucin del gasto cardiaco con hipertensin de
la aurcula izquierda y de las venas pulmonares.
Insuficiencia artica
con insuficiencia mitral
Esta combinacin es muy frecuente, con un cuadro cl-
nico con predominio de insuficiencia artica, por lo que
puede resultar difcil determinar si la insuficiencia
mitral se debe a fiebre reumtica o a dilatacin del anillo
mitral secundaria al crecimiento del ventrculo izquier-
do. La insuficiencia mitral grave se puede corregir me-
diante anuloplastia, al mismo tiempo que se procede a
la sustitucin de la vlvula artica.
TRATAMIENTO QUIRRGICO
Doble cambio valvular
La sustitucin combinada de las vlvulas artica y mi-
tral suele acompaarse de una mortalidad mayor y de re-
sultados quirrgicos menos satisfactorios que el cambio
de una sola vlvula. Por ejemplo, se ha observado una
mortalidad operatoria de 10.8% en el cambio valvular
mitral, de 9% en la vlvula artica y de 18% en el cam-
bio valvular mitral y artico; la sobrevida a cinco aos
fue de 71% en la vlvula mitral, de 70% en la vlvula
artica y de 47% en el cambio de las dos vlvulas.
Triple cambio valvular
Es raro que existan lesiones de importancia hemodin-
mica que afecten las vlvulas mitral, artica y trics-
664 El ABC de la anestesia
pide. En los pacientes que presentan estas lesiones suele
haber algunos signos, como insuficiencia cardiaca
avanzada con cardiomegalia franca, en la que es necesa-
rio el cambio de las tres vlvulas. Esto implica una ciru-
ga muy prolongada y compleja que se acompaa de una
mortalidad de 18% en pacientes con clase funcional III
y de 40% en pacientes con clase funcional IV. Se ha en-
contrado que la hipertensin pulmonar y la disfuncin
ventricular derecha predicen una mortalidad aumentada
a corto y a largo plazos.28 Los resultados quirrgicos se
pueden mejorar si se acorta el tiempo de pinzamiento de
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(Captulo 37)
la aorta, despus de cambiar la artica y la mitral, y de
hacer la reparacin de la tricspide o prtesis tricspide
con el corazn latiendo, sin eyectar. El manejo anestsi-
co incluye el mantenimiento de una presin de perfu-
sin coronaria adecuada y del gasto cardiaco, as como
la disminucin de la presin arterial pulmonar. Para
mantener la presin arterial sistmica antes de la CEC
se prefiere el estmulo betaadrenrgico a uno de efecto
puro alfa; la combinacin de inhibidores de la fosfodies-
terasa III y norepinefrina es adecuada para tratar la falla
ventricular derecha despus de la CEC.
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836.

Anestesia para ciruga maxilofacial
Miguel ngel Gonzlez Velzquez, Rafael lvarez Gonzlez, Mnica Isabel Domnguez Cid,
Juan Pablo Camacho Montoya, Francisco Javier Anthn Mndez
Las intervenciones quirrgicas maxilofaciales y esto-
matolgicas fueron realizadas durante muchos aos con
la administracin de anestesias local y locorregional. La
enorme evolucin de la ciruga maxilofacial a lo largo
de los aos ha hecho necesario que la anestesiologa
evolucione para poder brindarle a los pacientes someti-
dos a este tipo de ciruga las mximas comodidad y se-
guridad.
Hoy en da, la anestesiologa aporta la sedacin vigi-
lada durante las intervenciones con anestesia local o
locorregional, hacindolas ms confortables y seguras,
as como las tcnicas anestsicas que, dentro de la anes-
tesia general, mejoran la comodidad del cirujano y la se-
guridad del paciente en todas sus facetas. Desde el pri-
mer acto anestsico, llevado a cabo por W. Morton en
1946 para la extraccin de un diente, hasta la fecha han
sido numerosos los problemas que ha presentado la ci-
ruga maxilofacial y que la anestesiologa ha tenido que
resolver.
El manejo de la va area para la ciruga maxilofacial
constituye un punto crtico para cualquier anestesilo-
go, ya que en la mayora de los casos se observa una va
area difcil (VAD). Los distintos tipos de dispositivos
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
y tcnicas disponibles, el mantenimiento de la homeos-
tasis en las intervenciones de muy larga duracin, las
diferentes tcnicas de ahorro de sangre y la utilizacin
en la ciruga mayor ambulatoria de nuevos anestsicos
con una vida media muy corta son contribuciones que
ha hecho la anestesiologa para dicho tipo de ciruga. La
valoracin y el manejo de la va area han adquirido una
importancia capital, por lo que constituye el mayor reto
al que se enfrenta el anestesilogo que tiene a su cargo
la atencin del paciente que requiere ciruga maxilofa-
cial.
665
Captulo 38
ANATOMA
La mayor parte del esqueleto de la cara se compone de
nueve huesos: cuatro pares (nasales, cigomticos, maxi-
lares y palatinos) y uno impar (mandbula).
Huesos nasales
Los huesos nasales derecho e izquierdo se articulan en-
tre s por la sutura internasal y tambin con los huesos
frontal, maxilares y etmoides.
Huesos maxilares
Rodean las aperturas nasales anteriores y se unen en el
plano medio por la sutura intermaxilar, formando el ma-
xilar superior. Esta sutura tambin se observa en el pala-
dar duro, lugar donde se unen las apfisis palatinas de
los maxilares. El maxilar del adulto se compone de un
cuerpo hueco que contiene el seno maxilar, una apfisis
cigomtica que se articula con el hueso cigomtico, una
apfisis frontal que se articula con los huesos frontal y
nasal, una apfisis palatina que se articula con la del
lado contrario formando la mayor parte del paladar duro
y las apfisis alveolares, que constituyen las cavidades
de los dientes maxilares o superiores. Adems, los ma-
xilares se articulan con el vmer, el hueso lagrimal, el
esfenoides y los huesos palatinos.1
Mandbula
Este hueso con forma de U es el esqueleto del maxilar
inferior y la porcin inferior de la cara; contiene los
666 El ABC de la anestesia
dientes mandibulares (inferiores). La mandbula se
compone de dos porciones: una porcin horizontal de-
nominada cuerpo y dos porciones verticales oblongas
denominadas ramas; cada rama asciende casi vertical-
mente desde la cara posterior del cuerpo.
La porcin superior de la rama tiene dos apfisis:
apfisis coronoides y cndilo mandibular con una cabe-
za o cndilo y cuello, y una apfisis coronoide anterior
y punzante, ambas separadas por la escotadura mandi-
bular, que constituye el borde cncavo superior de la
mandbula.
Huesos cigomticos
La prominencia de las mejillas, los bordes anterolatera-
les y gran parte del borde infraorbitario y de la rbita es-
tn formados por los huesos cigomticos (o malares),
los cuales se articulan con los huesos frontal, maxilar,
esfenoides y temporal.
La cara tiene dos cavidades: las fosas nasales y la
boca. El eje de las fosas nasales es anteroposterior y per-
pendicular al macizo facial.1
VA AREA SUPERIOR
Boca
La boca se extiende desde los labios, por la parte ante-
rior, hasta el istmo de las fauces, comunicndose poste-
riormente con la faringe. La parte superior est formada
anteriormente por el paladar duro y posteriormente por
el paladar blando.
El paladar blando est formado por la expansin de
varios msculos, fuertemente unidos al paladar seo,
que en su parte media tienen una prolongacin cnica
llamada vula palatina. Lateralmente, la boca est ce-
rrada por la mucosa de las mejillas y en sentido inferior
est limitada por la lengua y la porcin de mucosa que
se extiende desde la cara inferior de la lengua hasta las
encas.
El piso de la boca est formado por la mandbula, que
forma el marco estructural del suelo, la articulacin
temporomandibular y la lengua.2
El vestbulo bucal es el espacio que delimitan las ar-
cadas dentarias del maxilar superior y la mandbula. La
apertura bucal se realiza por la articulacin temporo-
mandibular. La boca normalmente permite el paso de
sondas de aspiracin, de alimentacin y endotraqueales.
(Captulo 38)
Lengua
Es una masa muscular alargada que termina anterior-
mente en punta redondeada (pex) y est fijada al suelo
de la boca. La parte anterior contina con el cuerpo de
la lengua hasta el sulcus terminalis, que est a la altura
de los pilares anteriores del velo del paladar.
El cuerpo lingual contina con la raz lingual hasta la
epiglotis; est bordeado por los pilares palatinos y las
amgdalas palatinas. La lengua est formada por los si-
guientes msculos:
S Estilogloso: msculo alargado desde la apfisis
estiloides del temporal hasta la cara inferior, late-
ral y pex de la lengua, que mueve la lengua hacia
arriba y atrs, y es inervado por el XII par craneal
(nervio hipogloso); es importante porque mantie-
ne permeable la va area
S Hiogloso: es aplanado y cuadrangular; se extien-
de desde el cuerpo y el asta mayor del hioides, me-
dialmente a la mandbula, hasta la raz lingual y el
pex; desplaza la lengua hacia atrs y abajo, y es
inervado por el nervio hipogloso.
S Geniogloso: msculo cuadrangular y sagital que
se extiende desde la apfisis genis superior de la
mandbula hasta el cuerpo del hioides, la epiglotis
y todo el dorso de la lengua; desplaza la lengua ha-
cia delante y abajo, y est inervado por el nervio
hipogloso.
S Msculos lingual inferior, superior, transverso
lingual y vertical lingual: todos ellos estn iner-
vados por el nervio hipogloso.3
Epiglotis
Es un cartlago de forma oval, situado detrs de la base
de la lengua a la cual est unido por los pliegues glosoe-
piglticos y al cartlago tiroides por los ligamentos ti-
roepiglticos en sentidos lateral y medial.
Faringe
Es un tubo muscular que pone en comunicacin las fo-
sas nasales, la boca, la laringe y el esfago. Tiene de 12
a 15 cm de longitud y est formada por los msculos
constrictores superior, medio e inferior de la faringe.
Estos msculos se contraen durante la deglucin para
hacer avanzar el bolo alimenticio hacia el esfago. La
parte inferior del msculo constrictor inferior forma el
msculo cricofarngeo, que funge como esfnter de la

parte superior del esfago. La faringe se divide en naso-
faringe, orofaringe e hipofaringe.4 En la pared posterior
de la nasofaringe se encuentran las adenoides o amgda-
las nasofarngeas. Las amgdalas palatinas estn situa-
das entre los pilares anteriores y posteriores del velo del
paladar.
Laringe
Es un rgano hueco impar y alargado de 5 a 7 cm, situa-
do por debajo del hueso hioides y por delante de las vr-
tebras cervicales inferiores; lateralmente est cubierta
por la glndula tiroides y en direccin dorsal est limi-
tada por la porcin larngea de la faringe. La parte supe-
rior contina con la faringe y la inferior con la trquea.
Tiene un armazn cartilaginoso formado por los cartla-
gos tiroides, cricoides, aritenoides, corniculados, cunei-
formes y epigltico; y por las articulaciones cricotiroi-
dea y cricoaritenoidea, y los msculos larngeos. Los
msculos larngeos intrnsecos producen la apertura de
la laringe, la cierran y tensan las cuerdas vocales. El
msculo cricotiroideo distiende los ligamentos vocales,
eleva el cricoides y mueve hacia atrs la lmina del cri-
coides y los aritenoides.
El msculo cricoaritenoideo lateral cierra la glotis,
mientras que el msculo cricoaritenoideo posterior la
abre. Los msculos aritenoepiglticos son depresores
de la epiglotis; los msculos tiroaritenoideos tambin
tienen una funcin de abduccin; el msculo interarite-
noideo cierra la comisura posterior.5
CIRUGA MAXILOFACIAL
La ciruga maxilofacial abarca una amplia gama de pro-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
cedimientos quirrgicos, que incluye desde extraccio-
nes dentales hasta complejas cirugas reconstructivas.
Muchos de los principios anestsicos se centran en el
manejo de la va area compartida y sus potenciales difi-
cultades para el acceso.
Los pacientes con va area difcil se presentan con
mayor frecuencia para la ciruga maxilofacial que para
otros tipos de procedimientos, de all la importancia de
una evaluacin preoperatoria completa que incluya una
historia clnica detallada y una exploracin fsica.
Los pacientes adultos mayores a menudo tienen ante-
cedentes patolgicos y con morbilidades asociadas; asi-
mismo, los pacientes peditricos comnmente padecen
Anestesia para ciruga maxilofacial 667
algn sndrome que implica dificultad para el manejo de
la va area. Una historia maxilofacial debe incluir ante-
cedentes de cirugas previas y el tratamiento con qui-
mioterapia y radioterapia, que pueden alterar la calidad
del tejido y provocar una laringoscopia directa difcil.
Los sntomas de la va area, como estridor, sugieren un
espacio supragltico estrecho, el cual puede interferir
con la visualizacin de la glotis y, ms an, ocasionar
que la visualizacin con fibra ptica sea difcil.
El examen de la va area debe comenzar con una ins-
peccin visual. La palpacin puede proporcionar infor-
macin valiosa, como la cicatrizacin o la presencia de
tejidos inmviles. Un examen estndar debe incluir la
distancia interincisiva, la protrusin mandibular y la
flexinextensin del cuello.
Todas las pruebas disponibles deben ser evaluadas,
incluyendo la nasoendoscopia, el ultrasonido, la tomo-
grafa computarizada y las imgenes por resonancia
magntica.
ANESTESIA MAXILOFACIAL
Principios generales:
1. Las vas areas difciles son comunes.
2. Debe haber una adecuada comunicacin entre el
cirujano y el anestesilogo.
3. Es esencial decidir antes de la operacin la tcnica
anestsica que se va a emplear.
4. El plan de manejo de la va area debe ser el apro-
piado para la anatoma de la va area antes y des-
pus de la operacin, para permitir un adecuado
acceso quirrgico.
5. Es necesaria una cooperacin cercana entre el ci-
rujano y el anestesilogo durante la operacin
mientras se comparte el acceso de la va area.
Consideraciones especiales:
1. El dispositivo de va area debe ser firmemente
asegurado, debido al riesgo de desplazamiento du-
rante el posicionamiento del paciente as como la
manipulacin de la cabeza durante la ciruga.
2. La proteccin ocular es esencial; sin embargo, los
parches oculares pueden afectar el campo quirr-
gico, por lo que en estos casos se deben emplear
ungentos oftlmicos y en otros casos se deben
usar protectores, como los goggles quirrgicos.
3. La va area inferior se debe proteger en algunos
casos contra el escurrimiento de sangre y tejidos;
668 El ABC de la anestesia
habitualmente se indica el empaquetamiento con
gasa en la garganta.
4. La colocacin de la cabeza sobre un apoyo, como
una dona o un soporte moldeado, ayuda a mante-
ner su posicin.
5. Los circuitos respiratorios amplios y el monitoreo
de gases son necesarios.
6. La optimizacin del campo quirrgico puede im-
plicar:
S Una apropiada tcnica del manejo de la va a-
rea.
S Inclinacin con la cabeza arriba para mejorar el
drenaje venoso.
S Tcnicas de hipotensin controladas.
7. La extubacin puede presentar desafos especiales.6
INTUBACIN CON FIBRA PTICA
Se debe llevar a cabo bajo anestesia local o anestesia ge-
neral; hay que considerar si las dificultades de la va a-
rea son previstas.
El uso de fibra ptica en un paciente despierto con
anestesia local de la va area constituye la opcin ms
segura si se considera una laringoscopia convencional
difcil.
Si la ventilacin con mascarilla facial es adecuada y
segura, entonces se puede considerar el uso de anestesia
general con relajacin muscular.
OPCIN DE LA VA AREA
En ciruga maxilofacial se determina por diversos facto-
res tanto del paciente y de las exigencias quirrgicas, as
como de las preferencias anestsicas.
Un tubo endotraqueal con globo proporciona el nivel
ms alto de proteccin de la va area en la ciruga de va
area compartida, aunque no siempre puede ser la tcni-
ca ms conveniente.
Esta opcin incluye:
1. Mascarilla larngea (LMA).
2. Tubo endotraqueal, que puede ser nasal, oral y
submentoniano.
3. Catter transtraqueal y ventilacin jet.
4. Traqueostoma.
(Captulo 38)
Mascarilla larngea
Su uso es conveniente para la ciruga de nariz y de ci-
goma, ciruga facial superficial y extracciones dentales.
Algunos cirujanos estn acostumbrados a la LMA flexible
para el manejo de dientes impactados, aunque otros
consideran que se reduce el acceso al campo quirrgico
y se puede presentar obstruccin intermitente durante la
manipulacin de la mandbula al llevar a cabo extrac-
ciones bajas difciles.
Esto ofrece la ventaja de una emersin tranquila de
la anestesia, protegiendo la va area inferior si se es-
pera que haya un sangrado menor en la cavidad bucal al
final del procedimiento. Se prefiere usar la LMA flexi-
ble reforzada que la estndar, ya que es ms segura y
proporciona un mejor acceso quirrgico. Tambin se
puede insertar un empaquetamiento farngeo para la
proteccin suplementaria de la va area inferior.
La decisin de usar una LMA se debe hacer en con-
junto con el cirujano, ya que el acceso quirrgico puede
ser ligeramente disminuido.
Tubos nasotraqueales
Los tubos nasales predoblados o preformados constitu-
yen el pilar de la anestesia maxilofacial. stos son ms
fciles de insertar cuando la intubacin con fibra ptica
es necesaria; con una tcnica de insercin ciega son bien
tolerados y se fijan con facilidad sobre la frente, de
modo que el acceso quirrgico sea ptimo. Los tubos
nasales no se deben utilizar si los orificios nasales no
son evidentes o se sospecha la presencia de una fractura
en la base del crneo. Antes de la insercin, la nariz debe
ser tratada con anestesia local y un vasoconstrictor. El
sangrando, la sinusitis y el absceso farngeo son compli-
caciones ocasionales. La ventilacin posoperatoria y la
aspiracin son difciles debido a la longitud y el contor-
no del tubo nasal (figura 381).
Tubos orotraqueales
Son convenientes para los pacientes que van a ser some-
tidos a algn procedimiento quirrgico en el que el ac-
ceso intraoral no es necesario. Se debe contar con un
adecuado plano anestsico para que los tubos orales y
nasales sean mejor tolerados y produzcan un menor re-
flejo tusgeno. Los tubos orales son tambin ms difci-
les de fijar y se corre el riesgo de que se puedan obstruir
o desplazar durante la ciruga. En general, un tubo pre-
doblado con orientacin caudal es el ms conveniente,

Figura 381. Intubacin nasotraqueal y fijacin del tubo
preformado.
adems de que puede ser fijado ms fcilmente en la
barbilla; sin embargo, tambin se utilizan con gran fre-
cuencia los tubos con reforzamiento de acero.
Intubacin submentoniana
Es til cuando la ciruga requiere ambos accesos (oral
nasal) o se requiere una oclusin dental, o bien cuando
la intubacin oral o nasal no es posible, como en las
fracturas faciales mltiples.
Esta tcnica quirrgica fue descrita por Hernndez
Altemir en 1986. En ella, el paciente se intuba oral-
mente con un tubo armado. Se realiza una incisin en la
base de la lengua a travs del tejido submentoniano. El
tubo y el globo se avanzan a travs de la incisin y se co-
nectan al suministro de gas; entonces el tubo se fija al
lado de abajo de la barbilla con cinta y suturas de piel
(figura 382).
La tcnica tiene una baja incidencia de complicacio-
nes y la cicatriz que origina es cosmticamente acepta-
ble.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Figura 382. Intubacin submentoniana.
Anestesia para ciruga maxilofacial 669
Figura 383. Cnula cricotiroidea y su colocacin.
Cnula cricotiroidea y ventilacin jet
Esto puede ser necesario en la va area comprometida
gravemente, o como una tcnica de rescate. Se inserta
una cnula a travs de la membrana cricotiroidea y se
aplica la ventilacin jet de alta presin. Se pueden pre-
sentar complicaciones serias, como barotrauma, neu-
motrax, desplazamiento y enfisema quirrgico del
cuello (figura 383).
Traqueostoma
Una traqueostoma electiva siempre debe ser conside-
rada si se prev un compromiso grave de la va area
despus de la ciruga. La traqueostoma puede ser nece-
saria antes de la operacin en un paciente con obstruc-
cin significativa de la va area superior o despus de
la ciruga, para proporcionar una va area permeable o
facilitar la ventilacin o el destete. Esto requiere expe-
riencia quirrgica, ya que conlleva una alta incidencia
de morbilidad. Despus de una ciruga mayor recons-
tructiva, en la cual el edema de la va area es significa-
tivo y prolongado, una traqueostoma prevista propor-
ciona las siguientes ventajas: protege las anastomosis
microvasculares, ya que la manipulacin de la va area
no afecta la cabeza, y reduce el tiempo de ventilacin
posoperatoria, ya que el edema de la va area es menor
y el destete es ms fcil.
CONDUCTA GENERAL
DE LA ANESTESIA
Proteccin ocular
La presin con las manos del cirujano o instrumentos,
o la presencia de lceras de la crnea debido a la falta
del cierre de los ojos del paciente pueden causar una
670 El ABC de la anestesia
abrasin corneal que generar ms dolor y ansiedad
para el paciente que la herida quirrgica. Los ojos deben
ser protegidos; hay que asegurarse de que estn cerrados
o lubricarlos con ungento y luego cubrir con parches,
goggles especiales o cubiertas quirrgicas.
Empaquetamiento de faringe
El empaquetamiento con gasa hmeda ayuda a prevenir
el paso de sangre o restos de tejido, hueso o fragmentos
de diente hacia los pulmones durante y despus de la ci-
ruga. Se debe colocar una etiqueta cerca de la fijacin
del tubo para recordar su presencia y removerla antes de
la extubacin, de lo contrario podra ocurrir una oclu-
sin total de la va area.
Esteroides
Los esteroides, como la dexametasona en dosis de 8 mg,
proporcionan dos ventajas: reducen la inflamacin pos-
operatoria de la va area o del sitio quirrgico y brindan
un efecto antiemtico.
Antiemesis profilctica
Es importante prevenir la nusea y el vmito posopera-
torios, en especial para la ciruga de cabeza y cuello. La
sangre en la va area o en el estmago puede empeorar
la nusea. El vmito es en particular desagradable para
el paciente, as como indeseable, ya que va en detrimen-
to del sitio quirrgico.
Hipotensin anestsica
Una hipotensin moderada puede ser til para mejorar
la visualizacin del campo quirrgico y reducir la pr-
dida sangunea durante las resecciones de hueso o de
malignidad. Una inclinacin antiTrendelenburg mejo-
ra el drenaje venoso y puede ser combinada con la infil-
tracin de anestsicos locales y vasoconstrictores para
mejorar el campo quirrgico. Una analgesia adecuada
ayuda a prevenir la hipertensin. Cuando se realiza una
tcnica de transferencia de tejido microvascular, o flap,
la hipotensin moderada es de ayuda para la reseccin
del tumor, pero una circulacin hiperdinmica con una
presin arterial normal proporciona las mejores cir-
cunstancias para la supervivencia del flap.
(Captulo 38)
Posicin
Los pacientes pueden ser colocados sobre una dona o
soporte moldeado para la cabeza; en ocasiones se reque-
rir un soporte de hombro o la inclinacin lateral. El cir-
cuito de ventilacin y los implementos del monitoreo se
deben colocar dejando libre el area de la cabeza; se
debe considerar la distancia de la mquina de anestesia.
Profilaxis de trombosis venosa profunda
La posicin antiTrendelenburg durante periodos pro-
longados puede favorecer la formacin de trombos ve-
nosos. Las medias de compresin estndar y los com-
presores neumticos ayudan en la prevencin de la
trombosis venosa profunda.
Emersin y extubacin
Se debe tener un plan para la extubacin preoperatoria.
En algunos casos la permeabilidad de la va area puede
mejorar con la ciruga, como en una reseccin de tumor,
pero por lo general empeora por sangrando o edema,
como ocurre en una biopsia de tumor.
La extubacin realizada con el paciente en un plano
anestsico profundo evita la tos excesiva y el esfuerzo,
pero hay riesgo de la va area con mal manejo de secre-
ciones antes de que estn presentes los reflejos protecto-
res; adems, el riesgo de laringoespasmo es comn.
El cambio del tubo traqueal por una LMA puede pro-
porcionar una emersin ms suave; la infusin de remi-
fentanilo tambin se puede utilizar para prevenir la tos
en la extubacin. En la va area difcil el tubo endotra-
queal puede ser removido y dejar un intercambiador
gua, que se puede utilizar en caso de que se requiera una
reintubacin. Antes de la extubacin, la cavidad bucal
debe ser revisada bajo visin directa, comprobando en
particular que el empaquetamiento farngeo haya sido
removido, que no haya un sitio activo de sangrado y que
las secreciones o cogulos de sangre hayan sido aspira-
dos, sobre todo detrs del paladar suave.
Analgesia
La mayor parte de los procedimientos de cabeza y cue-
llo en general no son dolorosos en el posoperatorio y la
analgesia regular con paracetamol y antiinflamatorios
no esteroideos puede ser suficiente en combinacin con
la infiltracin local de anestsico hecha por los ciruja-

nos. La exigencia de opioides durante el procedimiento
por lo general es baja; la analgesia controlada por el pa-
ciente en el posoperatorio se utiliza en algunos casos.
INTERVENCIONES QUIRRGICAS
ODONTOLGICAS
Las ms comunes son las exodoncias mltiples, las exo-
doncias de caninos o molares traseros, la reseccin de
quistes odontognicos y las germectomas. Todas estas
intervenciones se pueden realizar con anestesia local,
anestesia local ms sedacin o anestesia general. La ci-
ruga odontolgica puede ser realizada como ciruga
mayor ambulatoria a condicin de respetar los imperati-
vos inherentes a esta tcnica. Son intervenciones que
por lo general tienen un sangrado reducido y un fcil
control del dolor posoperatorio. Se debe hospitalizar al
paciente en caso de sangrado excesivo, de ciruga ortog-
ntica y reconstructiva, o cuando es necesario un blo-
queo intermaxilar.
CIRUGA DE LAS DEFORMIDADES
CRANEOMAXILOFACIALES Y
MAXILOFACIALES
Se puede hacer una clasificacin muy general de las de-
formidades craneomaxilofaciales y las malformaciones
en cuatro grupos:
1. Fisuras faciales unilaterales: microsoma hemifa-
cial, sndrome de Goldenhar, hiperplasia hemifa-
cial.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
2. Fisuras faciales bilaterales: microsoma bilateral,
sndrome de TreacherCollins, sndrome de Nager,
otros sndromes.
3. Disostosis craneofacial: sndrome de Crouzon,
sndrome de Apert.
4. Malformaciones: fisura labiopalatina.
Microsoma hemifacial
La deformidad sea ms caracterstica es la hipoplasia
de una rama ascendente mandibular, que puede incluir
la ausencia de sta.
Anestesia para ciruga maxilofacial 671
Sndrome de Goldenhar
(sndrome oculoauriculovertebral)
Subdesarrollo de las estructuras craneofaciales (hipo-
plasia mandibular, maxilar, malar y temporal unilate-
ral), malformaciones vertebrales (hemivrtebras, fusin
vertebral y espina bfida), quistes dermoides o lipoder-
moides en el limbo corneal y disfuncin cardiaca entre
45 y 55% de los casos (ductus y comunicacin interven-
tricular).7
Microsoma bilateral
Microtiabilateral, micrognatia y mordida abierta ante-
rior.
Sndrome de TreacherCollins
Llamado tambin sndrome de FranceschettiZwahlen,
disostosis mandibulofacial o facies de cara de pez.
Fisura palpebral antimongoloide, quistes en el prpado
inferior, malformaciones en las pestaas, distopia del
canto lateral, hipoplasia o ausencia de malar, ausencia
del arco zigomtico y mandbula hipoplsica.8 Se pre-
senta cavidad oral y va area pequeas, con la lengua
de tamao normal. La base de la lengua puede obstruir
la hipofaringe pequea unida a la hipoplasia mandibu-
lar, por lo que esta situacin puede producir obstruccin
de la va area durante la induccin de la anestesia.
Sndrome de Nager
(disostosis acrofacial)
Rasgos similares a los del sndrome de TreacherCo-
llins,9 hipoplasia de dedos o ausencia de ellos, microtia,
atresia del conducto auditivo externo y frecuente fisura
palatina.
Otros sndromes faciales bilaterales
Picnodisostosis, displasia craneocarpotarsal (cara de
silbido o sndrome de FreemanSheldon), sndromes de
Seckel, otopalatodigital, orofaciodigital, de Hanhart, de
HallermanStreiff, de Cowden, campomlico, de
ScheuatuerMarieStainton.
Hiperplasia hemifacial (sndrome de
Curtius o enfermedad de Friedreich)
Sobrecrecimiento hemifacial de las estructuras seas y
los tejidos blandos.10
672 El ABC de la anestesia
Figura 384. Tratamiento quirrgico de anomalas median-
te osteoneognesis.
El tratamiento quirrgico de todas estas anomalas
consiste en osteoneognesis por distraccin sea, tam-
bin llamada callostasis. Consiste en el alargamiento y
remodelacin sea por medio de una osteotoma y pos-
terior separacin de los extremos de la misma con un
sistema de tornillos (figura 384), consiguindose la
produccin de tejido seo de caractersticas similares al
contiguo. Las tcnicas ms empleadas para la distrac-
cin mandibular son las de McCarthy11 y Ortiz Monas-
terio, y las de Molina.12 Ambas tcnicas se realizan
mediante abordaje intraoral, con mnima morbilidad y
complicaciones. Existen formas de craneoestenosis,
cierre precoz de las suturas de los huesos del crneo y
craneoestenosis familiares, llamadas disostosis craneo-
faciales, en las que no slo est afectada la bveda cra-
neal, sino tambin las suturas de la base del crneo y las
del esqueleto facial (sndromes de Crouzon y de Apert).
Sndrome de Crouzon
Craneoestenosis, exorbitismo e hipoplasia maxilar. No
hay deformidades en las extremidades. Puede existir re-
traso mental (de 3 a 20%).
Sndrome de Apert (acrocefalosindactilia)
Craneoestenosis (turribraquicefalia), exorbitismo, re-
trusin mediofacial y sindactilia simtrica de manos y
(Captulo 38)
pies. Las alteraciones nasofarngeas con coanas nasales
posteriores estrechas producen dificultad respiratoria
severa. Se presentan alteraciones del sistema nervioso
central (cuerpo calloso y sistema lmbico).
Labio leporino y paladar
hendido (fisura palatina)
Es una malformacin congnita generalmente multige-
ntica, que en ocasiones se acompaa de otros sndro-
mes. La hendidura labial puede estar asociada o no con
la hendidura palatina. La malformacin puede ocasio-
nar trastornos en la nutricin, el habla, la audicin y el
desarrollo facial. El tratamiento quirrgico es precoz y
casi siempre requiere varias intervenciones correctoras.
La intubacin traqueal puede estar dificultada en la hen-
didura palatina izquierda y en los casos bilaterales; una
maniobra til es el relleno de la hendidura con gasas
para que stas sirvan de apoyo a la pala del laringos-
copio.
El manejo anestsico est basado fundamentalmente
en el estudio preoperatorio para evaluar el estado nutri-
cional, la posible presencia de hipertensin intracraneal
en casos de craneoestenosis, el estado neuropsicolgico
y la existencia de otras malformaciones congnitas, con
especial atencin en las cardiovasculares, as como en
una minuciosa valoracin de la va area. En ciruga
peditrica se pueden realizar intubaciones en vas a-
reas difciles mediante fibrobroncoscopia con tubos tra-
queales de 3 mm de dimetro.13 La traqueostoma est
indicada en casos de va area muy difcil y en interven-
ciones iterativas. En todas las intervenciones quirrgi-
cas de la cabeza y el cuello, y especialmente en las maxi-
lofaciales, hay que prestar una atencin particular a la
colocacin y fijacin del tubo endotraqueal y conexio-
nes del respirador. Los movimientos de la cabeza, las
tracciones sobre los tubos y los apoyos de las manos o
brazos de los cirujanos pueden producir una extubacin
accidental con graves consecuencias, una desconexin
o una intubacin bronquial selectiva.
CIRUGA ORTOGNTICA.
ALTERACIONES O DISMORFOSIS
DENTOMAXILARES
La ciruga ortogntica trata los sndromes y las malfor-
maciones dentarias que pueden producir mala oclusin
dental y alteraciones de las coronas dentarias o en la

Le Fort I
Lneas de fracturas
Figura 385. Clasificacin de Le Fort.
articulacin temporomandibular. En el maxilar superior
rara vez se realizan osteotomas parciales segmentarias
del maxilar superior (operacin de Wasmund), pero son
ms frecuentes las osteotomas totales de avance del
maxilar superior tipo Le Fort I (figura 385); en la man-
dbula se realizan osteotomas de alargamiento de la
mandbula, como la osteotoma de Hinds, que necesita
cerclaje, y la osteotoma sagital de Obwegeser, que es
fijada con osteosntesis y no necesita cerclaje; todas
ellas se emplean en casos de retrognatia. Sobre la man-
dbula se realizan tambin osteotomas de acortamiento
en casos de prognatismo.
Todas estas intervenciones se realizan en general en
los pacientes jvenes y son potencialmente sangrantes,
como las tipo Le Fort I, por lo que se deben realizar
siempre que estn indicadas la autotransfusin o hemo-
dilucin hipervolmica o hipovolmica y las tcnicas de
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
hipotensin inducida para la disminucin del sangrado.
Colocar un tapn con una venda mojada en la hipofarin-
ge evita el paso de sangre al estmago. En las osteoto-
mas maxilares el tubo nasotraqueal puede ser cortado
o seccionado por error, lo cual puede comprometer en
gran medida la va area. Los pequeos cortes o perfora-
ciones pueden ser corregidos si se modifica la curvatura
del tubo, se trata de cerrar la perforacin y se aplican
gasas o una venda mojada, o bien si se utiliza pegamento
de metacrilato.14 En caso de seccin total o casi total, si
se tiene acceso a la ruptura, se puede colocar una cone-
xin de tubo endotraqueal estril a ese nivel para mante-
ner la ventilacin mientras se prepara un conector rec-
Anestesia para ciruga maxilofacial 673
Le Fort II Le Fort III
to15 o un fragmento de tubo endotraqueal de menor
tamao para unir los dos extremos.16 Siempre hay que
considerar la posibilidad de recambiar el tubo mediante
una gua o un intercambiador de tubos. Hay que tener
especial atencin antes de la extubacin en las interven-
ciones que necesitan un cerclaje o bloqueo maxilar. Los
cirujanos deben realizar una cuidadosa inspeccin de la
boca antes del cierre bucal, para no olvidar gasas o algn
cuerpo extrao, y realizar un aspirado de sangre y co-
gulos. Es importante el aspirado del estmago mediante
una sonda nasogstrica antes de la extubacin para evi-
tar la presencia de sangre y la induccin del vmito. Hay
que tener siempre a la mano pinzas de corte o alicates
para el corte de los alambres o gomas en caso de una
emergencia por obstruccin de la va area despus de
la extubacin.
CIRUGA DE LA ARTICULACIN
TEMPOROMANDIBULAR
Las patologas que pueden afectar a la articulacin tem-
poromandibular incluyen anquilosis, sndrome de dis-
funcin temporomandibular, luxacin temporomandi-
bular, artrosis, artritis, necrosis avascular condlea,
quistes y tumores, etc., y pueden ser tratadas mediante
ciruga abierta o a travs de artroscopia. El mayor pro-
blema anestsico que ofrecen este tipo de pacientes es
674 El ABC de la anestesia
la dificultad para la apertura bucal, que puede ser menor
de 1.5 cm, ocasionando dificultades para la intubacin.
El trismus ocasionado por dolor cede despus de la in-
duccin de la anestesia. El lquido de irrigacin utili-
zado a presin durante la artroscopia puede llegar a
producir inflamacin de las estructuras farngeas y oca-
sionar dificultad respiratoria por obstruccin de la va
area superior.
Este tipo de ciruga se presta para la ciruga mayor
ambulatoria.17
CIRUGA EN CNCER
DE CABEZA Y CUELLO
El cncer de cabeza y cuello es comn; los accesos qui-
rrgicos para el tratamiento van desde incisiones sim-
ples, empleo de lser para lesiones primarias pequeas
y resecciones mayores, hasta reconstrucciones con tc-
nicas con injertos.
La mayor parte de los pacientes que presentan desa-
fos son los que requieren un procedimiento bajo anes-
tesia general para su manejo definitivo. La va area
puede estar seriamente alterada y puede presentar este-
nosis traqueal, endurecimiento y fijacin de los tejidos
blandos debido a radioterapia. Algunos pacientes que
requieren ciruga amplia reconstructiva con injertos
suelen manejarse con traqueostoma al inicio del proce-
dimiento para facilitar y que sea ms seguro el manejo
posoperatorio de la va area, aunque se debe individua-
lizar cada caso.
CIRUGA DE LA GLNDULA SALIVAL
Generalmente estos pacientes son sanos. La principal
advertencia anestsica es la estimulacin transoperato-
ria del nervio facial, que a menudo es deseable durante
la ciruga de partida, por lo que el bloqueo neuromus-
cular debera ser evitado o se deben emplear agentes de
corta accin.
REFERENCIAS
1. Moore KL: Anatoma con orientacin clnica. 3 ed. Mdica
Panamericana, 677681.
(Captulo 38)
TRAUMA
El trauma facial constituye la mayora de las emergen-
cias maxilofaciales. Hasta 75% de los pacientes con le-
siones maxilofaciales son hombres jvenes que sufren
accidentes de trnsito o asaltos; 15% tienen otras heri-
das. El consumo de drogas y alcohol son a menudo un
factor contribuyente. La lesin de columna cervical
ocurre entre 5 y 10% del trauma contuso de cabeza y
cara. El trauma de laringe o trquea se debe sospechar
si hay edema de cuello, cambio de la voz o hemorragia
espumosa. La mayora de las lesiones del esqueleto fa-
cial pueden esperar. La reanimacin y el tratamiento de
las heridas que amenazan la vida tienen prioridad. Las
tcnicas con fibra ptica no son muy tiles en los casos
en que se encuentre sangre en la va area; la induccin
de secuencia rpida clsica es la tcnica de eleccin ms
segura en estos casos. La cricotiroidectoma y la tra-
queostoma pueden ser las maniobras ms apropiadas
en primera instancia. El sangrado es el principal pro-
blema, por lo que debe ser controlado en la mayor medi-
da posible; en los casos extremos en los que no se puede
detener se llega a requerir la ligadura de la arteria car-
tida externa.
INFECCIN
La infeccin de estructuras dentales y faciales comn-
mente ocasiona eritema y edema de los tejidos. Al pa-
ciente esto le produce dolor y fiebre, mientras que el
anestesilogo se enfrenta a una obstruccin o a la difi-
cultad del manejo de la va area al dirigir el laringosco-
pio, debido al trismus, la alteracin de los tejidos, el ede-
ma, la cavidad del absceso y el pus. En ocasiones,
cuando la infeccin se extiende puede tener resultados
que amenazan la vida; por ejemplo, la cara y el cuello
que se encuentran con edema y endurecidos pueden pro-
vocar una intervencin difcil o imposible, como una
traqueostoma bajo anestesia local, lo cual conlleva el
riesgo de provocar una mediastinitis.6,18
2. Testut L, Latarjet A: Compendio de anatoma descriptiva.
Barcelona, Salvat, 1972:655675.

3. Spaltehollz W: Atlas de anatoma humana. Barcelona, La-
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4. Testut L, Latarjet A: Compendio de anatoma descriptiva.
Barcelona, Salvat, 1972:602606.
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bor, 1969:681683.
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676 El ABC de la anestesia (Captulo 38)
 Captulo 39
Anestesia para ciruga de aorta abdominal
Alejandro V. Jimnez Casillas, Marisol Hernndez Garay, Mario A. Quintero Garca,
Carlos Hernndez Rosas, Brenda G. Gonzlez Carmona

INTRODUCCIN es un factor de riesgo importante, pues la incidencia de

aneurisma de aorta abdominal se eleva rpidamente
despus de los 55 aos de edad en los hombres y a partir
de los 70 aos en las mujeres. La prevalencia de aneuris-
En el siglo XXI la ciruga de la arteria aorta y de sus
mas de aorta abdominal es de 5% en los hombres mayo-
ramas principales constituye un tipo de intervencin
res de 65 aos sujetos a valoracin por ultrasonido.
frecuente en los hospitales de todo el mundo. Los avan-
Un estudio reciente basado en la poblacin inform
ces en el monitoreo del paciente, el manejo anestsico
la prevalencia de aneurisma de aorta abdominal (AAA),
y la mejor comprensin de la fisiopatologa vascular
indicando cifras de 8.9 y 22% en hombres y mujeres,
permiten realizar hoy en da cirugas cuya ejecucin
respectivamente, con un rango de edad de 25 a 84 aos.
implicaba en el pasado riesgos demasiado elevados para
La edad avanzada, los antecedentes de tabaquismo,
la seguridad del enfermo. La anestesia para ciruga de
la hipertensin y el colesterol srico bajo se asociaron
la arteria aorta requiere una gran habilidad en el manejo
con un mayor riesgo de AAA.
de los cambios hemodinmicos que ocurren durante este
El tamao del aneurisma es el factor de riesgo ms
procedimiento, una adecuada proteccin de los rganos
importante para su ruptura. Existe un consenso general
vitales y un conocimiento profundo de la terapia con he-
de que la intervencin se justifica en todos los casos en
moderivados. Estos pacientes con frecuencia tienen ml-
que el dimetro del aneurisma es superior a 6 cm, en su
tiples problemas mdicos adyacentes que complican el
caso hasta 5 cm.
manejo anestsico. Los grandes avances en las tcnicas
Algunos cirujanos recomiendan la reparacin tem-
quirrgicas y en el manejo anestsico han reducido la
prana, mientras que otros optan por el seguimiento del
mortalidad quirrgica entre 1 y 2% para el aneurisma
tamao del aneurisma con estudios de imagen no invasi-
abdominal electivo. La tcnica combinada de anestesia
va con un intervalo de seis meses.
general y regional ha tenido grandes avances y ventajas
Los AAA constituyen 70% del total de los aneuris-
en los ltimos aos. La mayora de cirugas de la arteria
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

mas de aorta verdaderos y se presentan por debajo de las

aorta abdominal abierta se llevan a cabo para enfermeda-
des de la aorta por aneurisma u oclusiva aterosclertica.
INCIDENCIA
Los aneurismas articos abdominales son mucho ms
comunes que los aneurismas de aorta torcica. La edad
arterias renales, con una gran tendencia a la ruptura,
directamente relacionada con su tamao y forma. Esto
los convierte en un problema grave para la asistencia sa-
nitaria. La mayora afectan la aorta infrarrenal; slo 5%
comprometen a la aorta suprarrenal y en 25% de los ca-
sos estn comprometidas las arterias iliacas.5 Esta en-
fermedad tiene sus orgenes en la herencia y la gentica,
pero est especialmente referida a la arterioesclerosis y
las enfermedades degenerativas de la aorta. El AAA
ocurre en 5% de los hombres y en el 1% de mujeres alre-

677
678 El ABC de la anestesia (Captulo 39)

dedor de los 65 aos de edad; el riesgo aumenta a 10% Distribucin Tipo

en los pacientes con enfermedad vascular perifrica, a Torcica 33% Fusiforme 60%
25% si hay otro aneurisma en el organismo y a 53% si Descente 10% Sacular 35%
existe un aneurisma poplteo asociado.
Ascendente 16% Disecante 15%
Arco 7%

HISTORIA Y DEFINICIN Toracoabdominal 2%

El trmino aneurisma se deriva de la palabra griega
aneurysma, que significa ensanchamiento. Por lo tan-
to, segn los criterios actuales de descripcin, un aneu-
risma se define como la dilatacin de una arteria de
carcter localizado y permanente, cuyo dimetro sobre-
pasa 50% el dimetro normal de la arteria. Como su di-
metro depende de la edad, el sexo, el tamao corporal
y otros factores, en el caso de la aorta abdominal hay un
consenso generalizado que define el aneurisma cuando
la arteria alcanza un dimetro mayor de 30 mm.
La primera descripcin de un aneurisma de aorta ab-
dominal (AAA) la hizo Vesalio en el siglo XVI. A partir
de ese momento los intentos de tratamiento fueron con-
tinuos; pero hasta 1888 Rudolph Matas describi la tc-
nica de la endoaneurismorrafia obliterativa, el comien-
zo del verdadero desarrollo de la teraputica de esta
patologa. Otro gran avance surgi en 1951 cuando
Charles Dubost, en Pars, efectu con xito la primera
reseccin de un AAA, realizando la reconstruccin ar-
tica con injerto homlogo. En 1990 Juan Carlos Parodi,
en Buenos Aires, realiz el primer caso de AAA tratado
con una endoprtesis de aorta, transformando as la ci-
ruga cardiovascular.
ETIOLOGA Y CLASIFICACIN
El tabaquismo es el factor de riesgo ms asociado con
los aneurismas articos abdominales, seguido por la
edad, la hipertensin, la hiperlipidemia y la aterosclero-
sis. El sexo y la gentica pueden influir en la formacin
del aneurisma. Los hombres tienen 10 veces ms proba-
bilidad que las mujeres de tener un aneurisma de aorta
abdominal de 4 cm o mayor. Las personas con antece-
dentes familiares de aneurismas articos abdominales
tienen un riesgo aumentado de 30%; adems, tienden a
formarse a una edad ms temprana y tienen un mayor
riesgo de ruptura que los aneurismas espordicos. La
fuerza de la pared de la aorta se encuentra en la elastina
Fusiforme 80%
Abdominal 65%
(90% abajo Sacular 21%
de renales)
Enf. oclusiva 25% Aneurismas 20%
coexistente perifricos 70%
Femoral 10%
Poplteo
Otros
Figura 391. Tipo y distribucin de aneurismas de aorta ab-
dominal.
y el colgeno en la matriz extracelular. En consecuen-
cia, la degradacin de estas protenas estructurales debi-
lita la pared artica y permite el desarrollo de aneuris-
mas. La aterosclerosis siempre ha sido considerada la
causa subyacente de aneurismas. La aorta abdominal in-
frarrenal es la ms afectada por el proceso ateroscler-
tico y es, tambin, el lugar ms comn de formacin de
aneurismas abdominales. Sin embargo, la investigacin
actual sugiere que los factores genticos, ambientales,
hemodinmicos e inmunitarios contribuyen al desarro-
llo de aneurismas.
De hecho, algunas de las metaloproteinasas de la matriz
pueden degradar la elastina y el colgeno. Los niveles de
algunas metaloproteinasas de la matriz estn significati-
vamente elevados en las paredes de los aneurismas, en
comparacin con los controles. Adems, varias otras
proteinasas, incluyendo los activadores del plasmin-
geno, la elastasa, la serina y la catepsina, tambin pue-
den contribuir a la formacin de aneurismas (figura
391).
MANIFESTACIONES CLNICAS
La mayora de los aneurismas de aorta abdominal son
asintomticos y se descubren por casualidad en el exa-
men fsico de rutina o en los estudios de imagen ordena-
dos por otras indicaciones. El surgimiento de los snto-
mas incluye dolor, que es el sntoma tpico. El dolor es

Aneurisma
Figura 392. Tomografa axial computarizada con reconstruccin.
comn en el hipogastrio o en la parte inferior de la espal-
da y es constante y punzante, con una duracin de horas
o das. Una ruptura real se relaciona con un comienzo
brusco de dolor de espalda. La mayora de los pacientes
tienen una masa palpable, pulstil y abdominal, y otros
son hipotensos y se encuentran en estado crtico.
EXAMEN FSICO
Muchos aneurismas se pueden detectar en la explora-
cin fsica como una masa pulstil que se extiende des-
de el apndice xifoides hasta el ombligo.
La sensibilidad de la exploracin fsica es limitada,
incluso puede ser difcil o imposible detectar los aneu-
rismas de gran tamao en los casos de sobrepeso u obe-
sidad.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
DIAGNSTICO
Varias modalidades de diagnstico por imgenes estn
disponibles para la deteccin de aneurismas articos ab-
dominales.
La ecografa abdominal es quiz la forma ms prcti-
ca para la deteccin de aneurismas. Sus principales ven-
tajas son que es relativamente barata y no invasiva, y no
requiere el uso de agente de contraste.
En comparacin con la ecografa, la tomografa com-
putarizada (TC) tiene la ventaja de que puede definir
Anestesia para ciruga de aorta abdominal 679
mejor la forma y el alcance del aneurisma, as como las
relaciones anatmicas. Tambin es superior a la ecogra-
fa en las imgenes de aneurismas de aorta suprarrenal.
Las desventajas son su costo, la radiacin ionizante
y los medios de contraste intravenoso. La TC es menos
prctica que la ecografa como herramienta de detec-
cin, pero su alta precisin en el tamao de los aneuris-
mas hace que sea una excelente modalidad de control
para ver los cambios ocurridos. Es importante sealar
que las mediciones del aneurisma tienden a ser ms
grandes que las mediciones hechas por ultrasonido en
una media de 3 a 9 mm, segn el tamao del aneurisma
(figura 392).
HISTORIA NATURAL
DE LA ENFERMEDAD
El principal riesgo por un aneurisma de aorta abdominal
es su ruptura y la alta mortalidad asociada con ella. En
un gran ensayo de pacientes con ruptura de aneurismas
25% murieron antes de llegar a un hospital, 51% murie-
ron en el hospital sin ser sometidos a ciruga y entre los
que se sometieron a ciruga la mortalidad operatoria fue
de 46%, dando un total de 30 das de supervivencia de
apenas 11%. El objetivo, entonces, es que los pacientes
se sometan a la reparacin electiva artica, pues se ha
observado una mortalidad de slo 4 a 6% cuando los
aneurismas implican un riesgo significativo de ruptura.
El riesgo de ruptura aumenta con el tamao del aneu-
risma. En Reino Unido, el Small Aneurysm Trial encon-
tr que para los aneurismas menores de 4 cm, de 4 a 4.9
cm y de 5 a 5.9 cm el riesgo anual de ruptura fue de 0.3,
680 El ABC de la anestesia
1.5 y 6.5%, respectivamente. En los aneurismas de 6 cm
o mayores el riesgo de ruptura se incrementa mucho.
FISIOPATOLOGA DE LA CIRUGA
DE LA AORTA ABDOMINAL
El manejo intraoperatorio de pacientes sometidos a ci-
ruga de aorta abdominal, sea por enfermedad oclusiva
o aneurismtica aortoiliaca, es una tarea compleja y de-
safiante. Se trata de una poblacin de pacientes con una
alta incidencia de problemas mdicos coexistentes, en-
fermedades pulmonares, cardiacas, renales y endocri-
nas, un curso de la ciruga dominado por las demandas
hemodinmicas y metablicas de pinzamiento y despin-
zamiento, y el riesgo de isquemia de rganos vitales
(cuadro 391).
PINZAMIENTO ARTICO
La fisiopatologa del pinzamiento artico es compleja
y depende de varios factores, incluyendo el nivel donde
se lleve a cabo, la funcin del ventrculo izquierdo, la
circulacin colateral y la respuesta neuroendocrina pos-
terior al pinzamiento y a los medicamentos anestsi-
cos.9 La mayora de las cirugas de sustitucin de aorta
abdominal requieren un pinzamiento artico a nivel in-
frarrenal, el cual presenta menor repercusin hemodi-
nmica, neuroendocrina y reperfusin, en comparacin
con el pinzamiento suprarrenal o supraceliaco.9 Las
complicaciones isqumicas posteriores al pinzamiento
artico incluyen falla renal y heptica, coagulopata, is-
quemia mesentrica y lesin medular con parapleja.9
Cuadro 391. Enfermedades asociadas
Hipertensin arterial 60%
Enfermedad coronaria 26%
Enfermedad pulmonar obstructiva 23%
crnica
Enfermedad cerebrovascular 12%
Disfuncin renal 6%
Diabetes 3%
Enfermedad vascular perifrica 22%
Sndrome de Marfn 15%
(Captulo 39)
Cambios hemodinmicos y metablicos
Su magnitud est en relacin con la altura a la que se rea-
liza el pinzamiento; por encima de ste la presin arte-
rial se incrementa debido al aumento sbito de la ten-
sin de las paredes artica y del ventrculo izquierdo y
a la obstruccin del flujo sanguneo dentro de la aorta;
estos cambios se acentan si el pinzamiento se realiza
por encima del diafragma. Por debajo del pinzamiento
artico se observa una cada de la presin arterial, debi-
do a la interrupcin del flujo sanguneo.10
Desde el punto de vista hemodinmico, se observan:
S Incremento de la presin arterial por encima del
pinzamiento.
S Disminucin de la presin arterial por debajo del
pinzamiento.
S Movimiento anormal de la pared ventricular.
S Incremento de la tensin de la pared del ventrculo
izquierdo.
S Disminucin de la fraccin de eyeccin.
S Disminucin del gasto cardiaco.
S Disminucin del flujo sanguneo renal.
S Incremento de la presin en cua de la arterial pul-
monar.
S Incremento de la presin venosa central.
S Incremento del flujo sanguneo coronario.
Desde el punto de vista metablico, se observa:11,12
S Disminucin del consumo de oxgeno.
S Disminucin en la produccin de dixido de car-
bono.
S Incremento en la saturacin venosa mixta.
S Disminucin en la extraccin de oxgeno.
S Incremento en las concentraciones plasmticas de
epinefrina y norepinefrina.
S Alcalosis respiratoria.
S Acidosis metablica.
Un pinzamiento a nivel de la aorta descendente de ma-
nera proximal acenta an ms los cambios hemodin-
micos, los cuales pueden llegar a un incremento de 35%
en la PAM, 56% en la PVC, 43% en la PAMP y 90% en
la PCP, y a una cada de 29% en el ndice cardiaco, mien-
tras que la Fc y el volumen latido no muestran cambios
significativos. Cuando el pinzamiento se hace a nivel
supraceliaco el incremento de la PAM es de 54% y el de
la PCP es de 38%, mientras que la espiracin forzada en
el primer segundo (FEV1) cae 38%; cuando el pinza-
miento se realiza a nivel infrarrenal los cambios observa-
dos son mnimos10 (cuadro 392).
 Anestesia para ciruga de aorta abdominal 681

Cuadro 392. Cambios fisiopatolgicos del pinzamiento artico

Variable Supraceliaco Suprarrenal Infrarrenal
infraceliaco
PAM 54% 5% 2%
PCP 38% 10% 0%
rea diastlica final 28% 2% 9%
rea sistlica final 69% 10% 11%
FEV1 38% 10% 3%
Pacientes con trastornos en la movilidad de la pared 92% 33% 0%
PAM: presin arterial media; PCP: presin capilar pulmonar; FEV1 espiracin forzada en el primer segundo.

Las presiones de llenado se incrementan con el pin-
zamiento artico y se inicia una redistribucin del volu-
men sanguneo que resulta en el incremento en la pos-
carga, la cual producir una redistribucin del flujo
sanguneo del sistema venoso de la regin esplcnica
por debajo del pinzamiento hacia los lechos venosos
que estn por encima del clipaje.13 El sistema venoso de
la regin esplcnica es ms sensible a la estimulacin
adrenrgica, con lo cual se produce mediante vasocons-
triccin la salida de sangre del lecho venoso esplcnico,
incrementando as el retorno venoso hacia el corazn10
(figura 393).
MEDIDAS TERAPUTICAS
Se requieren vasodilatadores para controlar la hiperten-
sin durante el pinzamiento artico. Son de utilidad el
nitroprusiato de sodio, cuyas caractersticas farmacol-
gicas permiten una fcil titulacin hasta alcanzar cifras
tensionales deseadas, y los anestsicos inhalados, sobre
todo el isoflurano o el desflurano; sin embargo, tienen
Pinzamiento de Ao
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
la desventaja de que disminuyen la contractilidad mio-
crdica. La nitroglicerina mejora la contractilidad
miocrdica gracias a un aumento del flujo sanguneo
miocrdico por medio de vasodilatacin coronaria; la
venodilatacin permite que se administre ms lquido
en el transcurso del pinzamiento en anticipacin de la
hipovolemia relativa que se presenta despus del des-
pinzamiento.9 La administracin de un b bloqueador de
corta accin es til, debido a que permite mantener un
equilibrio entre el aporte y la demanda miocrdicos de
oxgeno; no obstante, no deben ser considerados como
primera opcin para el manejo de la taquicardia secun-
daria a eventos quirrgicos, como hipovolemia, ane-
mia, dolor e infeccin. El uso de betabloqueadores para
disminuir el riesgo de complicaciones cardiacas se debe
iniciar de preferencia en el preoperatorio, en especial
siete das previos con bajas dosis, e ir haciendo modifi-
caciones hasta lograr el efecto deseado.9
ANTICOAGULACIN
Antes del pinzamiento de la aorta se debe administrar
heparina no fraccionada en dosis de 100 UI/kg de peso
para alcanzar un tiempo de coagulacin activado dos
veces mayor de lo normal; una vez realizado el despin-

Catecolamina Aumento de la
zamiento artico se deber revertir la anticoagulacin
Dilatacin
pasiva distal impedancia al con protamina, con la finalidad de alcanzar un TCA
al pinzamiento flujo artico dentro de rangos normales.1
Vasodilatacin Resistencia
arterial
Precargada Poscarga
Flujo coronario DESPINZAMIENTO ARTICO

Contractilidad

Una vez liberada la oclusin sobre la aorta, la presin

GC
arterial cae sbitamente debido a disminucin de las re-
Figura 393. Respuesta hemodinmica a pinzamiento de sistencias sistmicas, la redistribucin del volumen san-
aorta. guneo hacia las zonas reperfundidas y la liberacin de
682 El ABC de la anestesia
radicales libres, citocinas vasoactivas y metabolitos. La
gravedad de la hipotensin est en relacin con el tiem-
po de pinzamiento artico. Dentro de la accin terapu-
tica al momento del despinzamiento artico estn una
adecuada reanimacin con lquidos, un despinzamiento
gradual y, en los casos que lo requieran, el inicio de la
infusin de vasopresores.9
DESPINZAMIENTO
La respuesta primaria y clnicamente ms importante al
despinzamiento es la reduccin de la presin arterial.
Los mecanismos de ste incluyen la reduccin abrupta
de la resistencia vascular sistmica, la hipovolemia cen-
tral causada por la retencin de volumen de sangre en
los tejidos reperfundidos y la acumulacin y liberacin
de vasodilatadores y metabolitos depresores del mio-
cardio. Tambin se obtiene una respuesta metablica y
humoral que conlleva a la activacin del sistema reni-
naangiotensina, del sistema nervioso simptico, con
acidosis y produccin de lactato, radicales libres de ox-
geno, prostaglandinas y neutrfilos, y a la activacin del
complemento.
El grado y la duracin de la hipotensin dependen del
nivel del pinzamiento de la aorta y de la duracin del
dao isqumico.
La reduccin al mnimo del tiempo de isquemia, la
sobrecarga de volumen antes de la liberacin del pinza-
miento y la liberacin gradual de la pinza artica miti-
gan la hipotensin producida. El empleo de vasodilata-
dores se debe interrumpir antes de liberar la pinza. Los
vasoconstrictores (fenilefrina o noradrenalina) podran
ser necesarios para el mantenimiento de la presin de
perfusin adecuada para el cerebro y el miocardio, aun-
que tienen la desventaja de que constrien los vasos que
estn encima de la pinza.
VALORACIN PREOPERATORIA
El paciente con aneurisma de la aorta abdominal consti-
tuye un caso complejo, debido a que esta patologa se
asocia con otras coexistentes, como hipertensin arte-
rial y enfermedad coronaria, por lo que es necesario un
abordaje multidisciplinario para lograr la disminucin
de las posibles complicaciones en el posoperatorio; los
(Captulo 39)
eventos cardiacos son las principales causas de muerte
en el posoperatorio temprano (74%). La valoracin pre-
operatoria se debe enfocar en las funciones cardiopul-
monar, renal y del sistema nervioso central.1
La evaluacin preoperatoria de la funcin cardiaca
debe incluir electrocardiograma, ecocardiograma, an-
giografa e inclusive pruebas ms especficas, como la
prueba de esfuerzo, el gammagrama con taliodipirida-
mol y la prueba de Holter. Para evaluar la funcin respi-
ratoria es necesario realizar pruebas de funcin respira-
toria, espirometra y DLCO.1
En el periodo previo a la ciruga el paciente debe mo-
dificar su estilo de vida, principalmente en los casos
electivos, como suspender el tabaquismo e iniciar ejer-
cicios respiratorios.
Se debe iniciar la administracin de estatinas, debido
a que mejoran el resultado despus de la ciruga no car-
diaca gracias a la estabilizacin de la placa.1 En los
pacientes con isquemia inducible en las pruebas de es-
trs farmacolgico se ha observado una mejora de los
resultados con el comienzo de un tratamiento con beta-
bloqueadores previo a la ciruga.2
TIPOS DE ABORDAJES QUIRRGICOS
Abordaje transperitoneal
En esta tcnica el paciente se coloca en posicin de
decbito supino; la incisin se realiza en la lnea media
y la diseccin es llevada hasta el espacio retroperito-
neal. Se logra un control proximal y distal de la aorta y
de las iliacas. En este abordaje, durante el control proxi-
mal el sangrado suele ser secundario a lesin en las ve-
nas renales, adrenales o gonadales; durante la diseccin
distal el sangrado proviene de un dao en las venas ilia-
cas. Existe el riesgo de lesin de los ureteros.3
Abordaje retroperitoneal
El paciente es colocado en posicin de decbito lateral
derecho; en caso de que el aneurisma sea infrarrenal el
hombro izquierdo es elevado 45_ y la pelvis es ligera-
mente inclinada hacia el lado derecho. La incisin se
realiza desde el borde lateral del recto izquierdo hasta
la punta de la duodcima costilla. Para los aneurismas
yuxtarrenales y suprarrenales los hombros se colocan
en un ngulo de 90_ y el dorso se gira ligeramente hacia
la izquierda; en estos aneurismas la incisin se extiende

hasta la dcima o la undcima costillas. En este tipo de
abordajes la funcin gastrointestinal se recupera de ma-
nera ms rpida en el posoperatorio, se reduce la inci-
dencia de complicaciones pulmonares y se presenta me-
nos dolor en el posoperatorio.
Es el abordaje de eleccin en los casos de aneurismas
inflamatorios, fibrosis retroperitoneal y abdomen con-
gelado, as como cuando dentro del plan quirrgico se
incluye el acceso a la arteria iliaca o renal derecha, o la
realizacin de un bypass aortobifemoral por enferme-
dad artica oclusiva.3
MANEJO ANESTSICO
El paciente debe continuar con la medicacin que reci-
ba para el control de la presin arterial sistmica, la fun-
cin respiratoria o cualquier otra patologa.
El objetivo durante la anestesia consiste en detectar
lo mas rpidamente posible cualquier variacin hemo-
dinmica, disfuncin ventricular, renal o respiratoria o
de cualquier otro rgano mediante un adecuado monito-
reo.1
MONITOREO
Presin arterial
Se debe medir de manera invasiva para obtener no slo
el valor cuantitativo, sino la morfologa de la curva, ade-
ms de que permite obtener muestras de sangre para ga-
ses arteriales.4
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Presin venosa central
La colocacin de un catter venoso central permite me-
dir la PVC u obtener una curva de sta, as como la ad-
ministracin de lquidos, frmacos y sangre para deter-
minar la SVO2; de manera secundaria permite obtener
el gasto cardiaco si no se cuenta con un catter de flota-
cin pulmonar.
En un paciente con funciones ventricular y respirato-
ria normales la PVC se correlaciona bien con la volemia
del paciente.4,5
Anestesia para ciruga de aorta abdominal 683
Catter de flotacin pulmonar
Permite la medicin segundo a segundo de la presin de
la arteria pulmonar, el gasto cardiaco y la saturacin ve-
nosa mixta, as como la obtencin de la presin en cua
de la arteria pulmonar, la cual permite estimar la presin
de llenado del atrio izquierdo, que a su vez es cercana
a la presin telediastlica del ventrculo izquierdo.6 Los
cambios en la presin en cua de la arteria pulmonar
pueden estar asociados con variaciones de la volemia y
distensibilidad o contractilidad ventriculares. El uso ru-
tinario de catter de flotacin pulmonar no est indicado
en todos los pacientes;3 se aconseja su uso en los pacien-
tes que presenten datos de disfuncin ventricular (FEV1
< 30%), valvulopatas, insuficiencia cardiaca conges-
tiva o que requieran pinzamiento suprarrenal.4,6
Ecocardiograma transesofgico
Es til para la valoracin de las funciones miocrdica y
valvular, y para la estimacin de la volemia, el gasto car-
diaco y el embolismo. Es una opcin adecuada en los
pacientes cuya funcin ventricular se encuentra com-
prometida antes de la ciruga.1,7
Eleccin de la tcnica anestsica
Ya sea con anestesia general balanceada o con tcnicas
regionales, el objetivo es lograr una estabilidad hemodi-
nmica, la seguridad integral del paciente durante el
transoperatorio y el posoperatorio, un control adecuado
de dolor y una recuperacin temprana.1 Con el uso de un
bloqueo peridural es posible disminuir la incidencia de
TVP y TEP; la motilidad gastrointestinal se recupera de
manera temprana y la mecnica ventilatoria se ve menos
afectada, debido a una mejor analgesia, lo cual permite
una rpida extubacin.1 Entre los efectos fisiolgicos de
la anestesia de conduccin se encuentran una menor res-
puesta metablica al trauma y un menor estado de hiper-
coagulabilidad.8 La evidencia muestra que el manteni-
miento de una adecuada perfusin a los rganos vitales
mediante una estabilidad hemodinmica es lo ms im-
portante para lograr resultados adecuados en el posope-
ratorio.8
Durante la induccin es necesario mantener una ade-
cuada presin arterial media, ya sea durante la prdida
del estado de alerta, la laringoscopia, el monitoreo y el
periodo posterior a la induccin; un incremento sbito
y excesivo de la presin arterial puede desencadenar
una ruptura del aneurisma. El mantenimiento anestsi-
684 El ABC de la anestesia
co se debe realizar con opioides de corta accin, tales
como el fentanilo y el sufentanilo, asociados con anest-
sicos inhalados, como el sevoflurano, el desflurano y el
isoflurano.1,8
Proteccin de la mdula espinal
La parapleja ocurre entre 0.5 y 38% de los casos some-
tidos a ciruga de aorta abdominal con pinzamiento ar-
tico; esta complicacin depende del nivel y la duracin
del pinzamiento, la presin del lquido cefalorraqudeo,
la circulacin colateral y la proteccin medular.18
Como medidas profilcticas para disminuir las com-
plicaciones del sistema nervioso se encuentra el drenaje
del lquido cefalorraqudeo, que favorece la perfusin
de la mdula espinal; dicho drenaje tiene la finalidad de
mantener una presin de LCR entre 5 a 15 mmHg (gene-
ralmente esto se logra extrayendo 50 mL de LCR).
La administracin de corticosteroides disminuye el
riesgo de lesin medular secundaria al pinzamiento ar-
tico; se recomienda metilprednisolona en dosis de 30
mg/kg de inicio y posteriormente 5.4 mg/kg/h por las si-
guientes 24 h.3
Proteccin renal
La insuficiencia renal se presenta en 3% de los pacientes
sometidos a ciruga de aorta abdominal infrarrenal. La
medicin del gasto urinario no es indicativo de una ade-
cuada perfusin renal. Est documentada una insufi-
ciencia renal posoperatoria no oligrica en 75% de los
pacientes sometidos a sustitucin de arteria aorta abdo-
minal por aneurisma. El mantenimiento de una presin
de la arteria renal de 80 a 160 mmHg es una medida ade-
cuada para evitar falla renal posoperatoria.
MANEJO ANESTSICO DE LAS
ENDOPRTESIS DE AORTA
Los aneurismas son dilataciones de ms de 50% de di-
metro de la aorta abdominal, que representan 65% de to-
dos los aneurismas de aorta; 90% de ellos se encuentran
por debajo de las arterias renales. Son ms comunes en
los hombres que en las mujeres, guardando una relacin
de 4:1.
Entre los factores de riesgo ms sobresalientes se en-
cuentran el tabaquismo 90% de las ocasiones se co-
rrelaciona con aneurismas, los antecedentes de ate-
(Captulo 39)
rosclerosis que se relaciona con otras enfermedades
de los vasos, como son la cartida y las coronarias y,
con menor frecuencia, las enfermedades genticas, como
alteraciones de la fibrina tipo I (sndrome de Marfn) y
cambios en el procolgeno tipo III (sndrome de Ehlers
Danlos).1
Se registran alrededor de 8 000 muertes al ao por
ruptura de aneurismas,2 siendo el aneurisma de aorta ab-
dominal (AAA) la enfermedad ms frecuente. Las di-
secciones crnicas, las transecciones y otras lesiones
que ponen en riesgo la vida no pueden ser reparadas por
va endovascular, a diferencia de los AAA.3
El procedimiento endovascular lo us Dotter en
1969, pero a partir de 1990 lo us Parodi;4 desde enton-
ces, han sido una buena alternativa para la ciruga con-
vencional la ciruga de eleccin en pacientes de alto
riesgo y ancianos, y el tratamiento de aneurismas trau-
mticos.
La ciruga endovascular ha mostrado beneficios en
cuanto a la reduccin del sangrado transoperatorio, pues
los estudios multicntricos han reportado un promedio
de sangrado de 650 mL;5 asimismo, se han reducido la
estancia intrahospitalaria y la morbilidad, aunque an
existen controversias en cuanto a los beneficios que tie-
ne a largo plazo este procedimiento. En la literatura m-
dica varios estudios cuestionan la duracin de los stents;6
adems de que se relacionan con problemas de costos,
puesto que aunque disminuyen la hospitalizacin, su
costo es muy elevado, lo cual equivale a un costo igual
de alto que el de un procedimiento abierto.7
MANEJO PERIOPERATORIO
Evaluacin preanestsica
La ciruga endovascular de aorta constituye un procedi-
miento endovascular que se ha clasificado como ciruga
de alto riesgo. La decisin en cuanto al manejo va a de-
pender de la historia clnica y de los factores de predis-
posicin del paciente, como se observa en el cuadro
393.
Los pacientes con antecedentes de revascularizacin
miocrdica cinco aos previos al procedimiento o ex-
menes que muestren isquemia reciente y refieran snto-
mas o signos recurrentes y escasa tolerancia al ejercicio
deben ser referidos inmediatamente a angiografa, antes
de realizar la ciruga, mientras que el resto de los pacien-
tes pueden ser referidos a estudios no invasivos.
Cuando los pacientes cuentan con antecedentes de
enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) y

Cuadro 393. Factores clnicos predictivos en la evaluacin preoperatoria
Factores predictivos Factores predictivos
clnicos mayores clnicos intermedios
Sndrome coronario inestable Angina
Enfermedad valvular grave Insuficiencia mitral preexistente
Arritmias Diabetes mellitus
Falla cardiaca congestiva Falla cardiaca congestiva compensada
Adaptado de Baril et al.
son mayores de 60 aos de edad, la Sociedad Americana
de Anestesilogos (ASA) los clasifica como mayores
de ASA II, puesto que tienen altas posibilidades de pre-
sentar complicaciones pulmonares o falla cardiaca con-
gestiva en el posoperatorio.8
La espirometra debe ser un auxiliar diagnstico en
la optimizacin y el tratamiento de los pacientes con
EPOC; es necesaria la optimizacin preoperatoria de los
pacientes que cuenten con alguna enfermedad pulmonar
previa. Dejar de fumar por lo menos ocho semanas antes
del evento quirrgico ha demostrado una disminucin de
hasta 57% de complicaciones pulmonares, en compara-
cin con los pacientes que no dejaron de fumar, quienes
presentan una frecuencia de 33% de complicaciones
pulmonares; sin embargo, los pacientes que dejaron de
fumar ms de ocho semanas antes de la ciruga reduje-
ron 12% ms el riesgo de complicaciones.9
Varios estudios enfatizan la necesidad del uso de be-
tabloqueadores y estatinas en el perioperatorio, ya que
disminuyen la mortalidad y la morbilidad en los pacien-
tes despus de la ciruga no cardiaca.1014 Mangano y
col. encontraron una tasa de 10% de mortalidad a dos
aos despus de ciruga no cardiaca en 200 pacientes
con riesgo de enfermedad coronaria, a diferencia de una
tasa de 21% en los pacientes que no fueron tratados con
betabloqueadores previamente.14
Desde el punto de vista neurolgico, es posible reali-
zar un examen cognitivo o algn estudio de imagen,
como resonancia magntica o tomografa de crneo, con
la finalidad de descartar alguna lesin previa no cono-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
cida.15
La albmina srica v 3.6 g/dL es un factor de riesgo
asociado con el incremento del riesgo perioperatorio,
as como en la mortalidad y la movilidad.
Monitoreo
Se sugieren electrocardiograma, oximetra de pulso
(SPO2), capnografa, temperatura, sonda de Foley, lnea
arterial para monitoreo continuo de la presin arterial,
toma de muestras para laboratorio (gasometras) y cat-
Anestesia para ciruga de aorta abdominal 685
Factores predictivos
clnicos menores
Edad avanzada
EKG anormal
Historia de EVC
Hipertensin no controlada
ter venoso central, considerado para el monitoreo de
cambios en la precarga as como para la administracin
de frmacos. El catter de SwanGanz se reserva para
algunos casos muy selectos. El ecocardiograma transe-
sofgico se usa para determinar la anatoma de los vasos
y guiar la posicin del stent. Se recomienda que los
accesos venosos sean de buen calibre por si es necesaria
la transfusin y que estn colocados del lado derecho
para reservar al cirujano el lado izquierdo por si se re-
quiere el abordaje de la arteria axilar.
El monitoreo electrofisiolgico, como es el caso de
los potenciales evocados, puede ser una estrategia para
detectar isquemia medular y considerar en el momento
la reimplantacin de arterias intercostales, como estra-
tegia teraputica.
TCNICA ANESTSICA
Es posible usar diferentes tcnicas anestsicas, como la
anestesia general, el bloqueo regional y la anestesia lo-
cal asociada con sedacin. La anestesia general se pre-
fiere en los casos donde se realiza un abordaje retroperi-
toneal, cuando existe el riesgo de falla respiratoria y de
coagulopata, si se planea usar el ecocardiograma trans-
esofgico, si el procedimiento ser de larga duracin o
bien si el paciente rehusa el bloqueo.
En varios centros en los que se practica la ciruga en-
dovascular se lleva a cabo el bloqueo espinal de forma
exitosa, pues entre sus beneficios se encuentra la pre-
vencin de la respuesta quirrgica al estrs, la intuba-
cin traqueal, la reduccin de la respuesta inflamatoria,
la ausencia de ventilacin mecnica en pacientes con
enfermedades pulmonar y cardiaca graves, y la posibili-
dad de administrar analgesia posoperatoria, en caso de
contar con un catter peridural. Se puede utilizar el blo-
queo espinal siempre y cuando se tome el tiempo necesa-
rio entre la administracin del bloqueo y la ltima dosis
de heparina, para prevenir la formacin de hematomas
686 El ABC de la anestesia
A B
Figura 394. Stents vasculares aprobados por la Food and Drug Administration. A. AneuRxR. B. ExcluderR. C. PowerlinkR. D.
Zenith; tiene ganchos metlicos que mejoran la fijacin y previenen la migracin.
epidurales, ya que la incidencia aumenta si se hace a me-
nos de dos horas de haber administrado heparina.
CONTROL HEMODINMICO
Los resultados de un estudio multicntrico que compara
las prdidas de sangre al confrontar los procedimientos
endovasculares vs. los abiertos demuestran 60% menos
prdidas sanguneas en los procedimientos endovascu-
lares (650 mL) que en los abiertos (1 600 mL), lo cual
resulta en una reduccin de la necesidad de transfusin
sangunea en el primer procedimiento (12 vs. 40%). El
anestesilogo debe elegir la tcnica adecuada sin olvi-
dar que el paciente se encuentra anticoagulado, por lo
que es necesario monitorear constantemente el tiempo
de coagulacin activado (ACT) que debe ser de alre-
dedor de 250 seg, de lo contrario se tienen que admi-
nistrar dosis adicionales de heparina.
La presin arterial media (PAM) se debe mantener en
60 mmHg durante la colocacin del stent, ya que en caso
de ser menor el dispositivo podra migrar y generar alte-
raciones en el flujo, como oclusin a nivel de arteria de
Adamkiewicz, dando por resultado una falta de irriga-
cin a la mdula espinal, lo cual trae como consecuencia
isquemia y lesin irreversible en la mdula.
Varios estudios indican el uso de nitroprusiato o ni-
troglicerina como alternativa adicional al uso de anest-
sicos voltiles, cuya dosis puede ser incrementada
mientras se realiza el procedimiento.
(Captulo 39)
C D
Otra opcin puede ser el uso de esmolol intravenoso
y de adenosina, con la finalidad de promover la bradi-
cardia y la asistolia ventricular durante la colocacin de
la endoprtesis; con esto se evita la migracin de la mis-
ma. Sin embargo, existen nuevos modelos de stent que
han reducido significativamente el riesgo de migracin
(figura 394).
La adenosina inyectada en bolo puede reducir la fre-
cuencia cardiaca y ocasionar un bloqueo A/V completo;
por ser un agente de accin corta es posible regresar al
estado hemodinmico original en 10 seg. La dosis en ci-
ruga endovascular es de 24 a 90 mg, aunque esto puede
resultar en isquemia miocrdica, fibrilacin auricular
que puede requerir cardioversin y un marcapaso
transitorio y periodos prolongados de asistolia, en los
que se pueden requerir marcapasos.
COMPLICACIONES
La ms desastrosa es la ruptura del aneurisma, la cual
requiere intervencin inmediata. Los factores que pue-
den condicionarla son el tamao del stent y la posicin
del mismo. Tambin se presentan oclusin por placas o
trombos. Un buen acceso venoso ayuda a una reposicin
de volumen efectiva, aunando a un monitoreo constante
de la PAM.
Hay que hacer un diagnstico diferencial en los casos
de hipotensin severa, ya que puede estar ocasionada
por el efecto del bloqueo espinal, la alergia al medio de
contraste o bien el uso de vasodilatadores.

El riesgo de infarto intraoperatorio y posoperatorio,
y la presencia de EVC no deben ser ignorados, dado que
son los eventos vasculares isqumicos de tipo oclusivo
ms frecuentes; es importante vigilar que se mantenga un
ritmo sinusal en todo momento, puesto que la fibrilacin
auricular es una de las causas de EVC perioperatorio.
La isquemia espinal se puede prevenir si se coloca un
drenaje de lquido cefalorraqudeo en las cirugas abier-
tas; ocasionalmente se usa en procedimientos endovas-
culares. De igual forma se recomienda evitar la hipoter-
mia y la hipotensin inducida.
El sndrome de implantacin posterior al stent se ca-
racteriza por un incremento de la protena C reactiva y
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ponder despus de 2 a 10 das mediante la administra-
cin de antiinflamatorios no esteroideos. En ocasiones
la hipovolemia severa es secundaria a una disminucin
del retorno venoso, falla respiratoria, fuga capilar exce-
siva y desarrollo de coagulacin intravascular disemi-
nada por una respuesta inflamatoria excesiva.
La nefropata por medio de contraste se puede evitar
con una adecuada hidratacin preoperatoria y la admi-
nistracin de manitol en caso de procedimientos abier-
tos. Se encuentra proscrito el uso de furosemida y dopa-
mina para proteccin del rin en caso de la reparacin
de aneurisma de aorta descendente.
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Reanimacin cardiopulmonar
durante la anestesia
Enrique Monares Zepeda
A pesar de todos los programas de prevencin y dismi-
nucin del riesgo durante un proceso anestsico,1,2 se
calcula que el paro cardiorrespiratorio (PCR) durante la
anestesia es de alrededor de 0.2 a 1.1 por cada 10 000
procedimientos, con una mortalidad intrahospitalaria
de 20%. Casi 90% de estos casos ocurren en el quirfa-
no y el resto en la sala de recuperacin.3 En otras esta-
dsticas se reporta que el PCR es de 5.5 casos por cada
10 000 procedimientos para la anestesia general, de 1.5
por cada 10 000 procedimientos para la anestesia regio-
nal y de 1.8 en la anestesia neuroaxial.4 Actualmente
slo existe un consenso para el manejo del PCR en anes-
tesia, el cual no ha sido aceptado de manera uniforme.5
Un error humano fue la causa de PCR en 53% de los ca-
sos, lo cual quiere decir que la educacin en la preven-
cin y el manejo efectivo de la reanimacin cardiopul-
monar (RCP) es la pieza clave para disminuir el nmero
de eventos y la morbimortalidad asociada.6 Un paciente
con PCR no presenciado, retardo en el inicio de la RCP
y una reanimacin de mala calidad tiene una probabili-
dad de cerca de 0.1% de regresar a la circulacin cardio-
vascular autosuficiente (CCA), mientras que ante un es-
cenario de PCR presenciado con reanimacin de buena
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
calidad la probabilidad de que el paciente vuelva a la
CCA es mayor de 90%; ste es la circunstancia y la pro-
babilidad de xito que deben tener todos los pacientes
durante un proceso anestsico (excepto en los casos de
urgencia y riesgo quirrgico muy elevado). De este pun-
to se parte a otro que es igualmente importante, que con-
siste en la calidad durante la RCP, continuando con los
ejemplos anteriores; ante un paro cardiopulmonar pre-
senciado con atencin inmediata pero sin RCP de buena
calidad la probabilidad de supervivencia disminuye de
689
Captulo 40
90 a 40%.7 En este captulo se describen las piezas clave
de una reanimacin exitosa durante los primeros 10 min
de ocurrido el paro cardiorrespiratorio en las complejas
condiciones que se presentan durante un procedimiento
anestsico y nicamente en pacientes con ausencia de
pulso (figura 401). Los puntos que aseguran una reani-
macin exitosa son los siguientes:
ESTABLECIMIENTO DEL RIESGO ANTES
DE UN PARO CARDIORRESPIRATORIO
El riesgo basal de que un paciente presente PCR durante
un procedimiento anestsico es de 0.05%. Los pacientes
con un ASA 3 o mayor tienen dos veces ms riesgo de
sufrir un PCR,8 respecto de los pacientes con ASA 1.
Pero el riesgo no slo se debe medir de acuerdo con la
escala de ASA, ya que paradjicamente los pacientes
con ASA 1 tienen ms riesgo de sufrir un PCR respecto
de los que tienen ASA 3 o mayor durante la anestesia es-
pinal. Cada anestesia tiene riesgos inherentes a cada
procedimiento, por ejemplo, en los casos de anestesia
espinal la presencia de frecuencia cardiaca < 60 lat/min,
el uso previo de betabloqueadores, un nivel sensorio de-
bajo de T6, una edad mayor de 60 aos y un intervalo
PR prolongado son factores de riesgo que aumentan la
posibilidad de PCR durante la anestesia espinal, por lo
que los pacientes con dos o ms de los factores anterio-
res deben ser considerados de muy alto riesgo.9 En cada
paciente se debe establecer un riesgo; cada paciente y
690 El ABC de la anestesia (Captulo 40)

Manejo de la va area
durante la RCP

Todos los intentos de

ventilacin se llevan
a cabo con bolsa
Paciente no intubado mscarareservorio, Paciente intubado
FiO2 a 100% y flujo
de 10 L/min
El primer intento de
Adecuada posicin de la va intubacin se realiza
area y adecuado sello despus de un ciclo Imposibilidad Ventilacin
de la bolsamscara de 100 x 15 para ventilar adecuada

Vantilacin Ventilacin Confirme la adecuada Remueva el tubo Ventile

adecuada inadecuada ventilacin de manera y ventile manualmente
clnica: manualmente; Confirme la adecuada
pasa al flujograma expansin de
Cada ventilacin expande de paciente no hemotrax; confirme
levemente cada hemitrax, intubado la adecuada
Ventile manualmente Reposiciones de la cada ventilacin produce oxigenacin
Confirme la va area ruidos respiratorios en SaO2 > 90%
adecuada expansin El personal de cada hemitrax. De ser Confirme el
del hemitrax; mayor experiencia posible confirme de correcto inflado
confirme la adecuada en va area trata manera secundaria del globo
oxigenacin de ventilar y se
SaO2 > 90% prepara para Asegure la
intentar la intubacin fijacin del tubo
No se interrumpe
el ciclo 100 x 155

Terminado el ciclo de 100

compresiones x 2 min se
realiza un intento de intubacin
en menos de 20 seg

Intento exitoso Intento no exitoso

Pasa al flujograma Flujograma de paciente
de paciente intubado no intubado
Solicite ayuda y
equipo de va
area difcil

Figura 401. Manejo de la va area durante un evento de reanimacin cardiopulmonar. RCP: reanimacin cardiopulmonar.

cada procedimiento en particular tienen riesgos que de-
ben ser reconocidos.
DETECCIN INMEDIATA
DE AUSENCIA DE PULSO
Sin importar el nivel de monitoreo que tenga un pacien-
te, la nica forma de determinar la ausencia de pulso es
verificando que el paciente tenga pulso a nivel femoral
o carotdeo. La presencia de pulso se corrobora en un pe-
riodo no mayor de 10 seg y no menor de cinco segundos.
La nica forma de detectar inmediatamente la ausencia
de pulso es el monitoreo constante de sta. Recuerde que
todo complejo QRS en el monitor implica actividad elc-
trica sin pulso hasta no demostrar lo contrario.
COMPRESIONES TORCICAS
EFECTIVAS
Una vez detectada la ausencia de pulso lo ms impor-
tante es reiniciar la circulacin; si esto tiene que lograrse

mediante compresiones torcicas externas, stas se de-
ben realizar de manera efectiva, lo cual equivale a com-
presiones en el lugar correcto exactamente a la mitad
de una lnea recta intermamaria, con el ritmo correcto
un mnimo de 100 compresiones por minuto y la
fuerza correcta cada compresin hunde un tercio del
trax, 2 a 3 pulg; pero lo ms importante es que cada
compresin debe provocar un pulso carotdeo o femo-
ral. Es necesario minimizar las interrupciones. Una vez
iniciado un ciclo de reanimacin de dos minutos nin-
guna maniobra teraputica o diagnstica debe interrum-
pir las compresiones; cuando se termina un ciclo de rea-
nimacin de dos minutos los procesos diagnsticos o
teraputicos no deben interrumpir el reinicio de las
compresiones durante ms de 20 seg. La interrupcin de
las compresiones efectivas no se debe permitir.10
Para ritmos desfibrilables FV, TV sin pulso detecta-
dos dentro de los tres primeros minutos, lo ms impor-
tante es realizar una desfibrilacin segura y efectiva
1. Conozca su equipo; si bien todos los monitores
desfibriladores comparten caractersticas, el in-
terruptor nmero 1 es de encendido y en la mayo-
ra de los aparatos tambin sirve para seleccionar
el nivel de descarga en joules; el botn nmero 2
es para activar la carga y el botn nmero 3 para
descargar; cada tipo de equipo tiene caractersti-
cas nicas, sabe usted en qu parte del monitor
desfibrilador del quirfano se encuentra el botn
sincrnico/asincrnico? o cundo fue la lti-
ma vez que se verific el correcto funcionamien-
to del monitor desfibrilador del rea de recupera-
cin anestsica?
2. Una vez detectada la ausencia de pulso antes de
los tres primeros minutos de ocurrido el PCR lo
primero es iniciar las compresiones torcicas y
no detenerse hasta estar listos para realizar la des-
fibrilacin.
3. El monitor desfibrilador se debe colocar en modo
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
de desfibrilacin (asegurndose de que el botn
de sincrnico/asincrnico se encuentre en asin-
crnico).
4. El nivel de descarga se coloca al mximo de jou-
les. No pierda tiempo en preguntar si el monitor
es bifsico o monofsico, en cualquier modali-
dad la descarga se dar al nivel mximo.
5. No interrumpa las compresiones mientras el mo-
nitor se carga. Las palas se deben colocar en el
monitor mientras se cargan y se prepara la des-
carga; esto le brinda seguridad al procedimiento.
6. Las palas se colocan a nivel del esternn y el pex
segn se seala en cada pala en el momento en
Reanimacin cardiopulmonar durante la anestesia 691
que el monitor/desfibrilador est listo para reali-
zar la descarga. El gel conductor se debe colocar
en las palas para evitar lesiones; las palas nunca
se deben frotar entre s con el fin de lubricar toda
su superficie, para este paso las palas se deben
frotar en los puntos de colocacin del paciente, lo
que evita accidentes elctricos y asegura la pro-
teccin del paciente.
7. Hay que asegurarse de que nadie toque al pacien-
te y de que el proveedor encargado del procedi-
miento tampoco lo haga.
8. Se administra la descarga.
9. Inmediatamente despus de la administracin de
la descarga es indispensable reiniciar las compre-
siones torcicas sin verificar la presencia de pul-
so o la actividad en el monitor tras la descarga.
10. Como se mencion antes, ni este ni en ningn otro
procedimiento se deben interrumpir las compre-
siones por ms de 20 seg.
11. Una vez terminado un ciclo de compresiones a un
ritmo de 100 por minuto durante dos minutos se
verifican el pulso y el ritmo en el monitor.
IMPORTANCIA DE LOS
TRES PRIMEROS MINUTOS
Si el corazn se detiene de manera sbita, la diferencia
de presiones entre la aorta y la aurcula derecha (la lla-
mada presin de perfusin coronaria) mantiene la circu-
lacin unos breves instantes hasta que sta se pierde por
completo en menos de tres minutos, cuando el paro car-
diaco iguala ambas presiones.11
Cuando se detecta la ausencia de pulso antes de los
tres primeros minutos de ocurrido el PCR lo ms impor-
tante es diferenciar entre ritmos desfibrilables: fibrila-
cin ventricular (FV), taquicardia ventricular (TV) sin
pulso y ritmos no desfibrilables: asistolia y actividad
elctrica sin pulso (AESP).
Para ritmos desfibrilables FV, TV sin pulso la priori-
dad dentro de los tres primeros minutos incluye:
1. Realizar una desfibrilacin inmediata con los pa-
sos mencionados.
2. Inmediatamente hay que continuar con un ciclo de
compresiones torcicas a una frecuencia de 100
por minuto, sin que nada interrumpa las compre-
siones; una vez transcurridos los dos minutos hay
que volver a verificar la presencia de pulso y el rit-
mo en el monitor.
692 El ABC de la anestesia
3. Encontrar una causa reversible mediante la mne-
motecnia de todas las H y todas las T, lo cual
se explica ms adelante.
Para los ritmos no desfibrilables (asistolia y AESP) la
prioridad incluye:
Una vez detectada la ausencia de pulso dentro de los
tres primeros minutos de iniciado el PCR y confirmado
en el monitor que se trata de un ritmo no desfibrilable,
se tienen dos prioridades:
1. Reactivar la circulacin, es decir, iniciar compre-
siones efectivas e ininterrumpidas.
2. Encontrar una causa reversible mediante la mne-
motecnia de todas las H y todas las T, lo cual
se explica ms adelante.
La atencin de un PCR posterior a los tres minutos de
inicio del paro o cuando no se conoce el momento de ini-
cio situacin que es inconcebible durante un monito-
reo anestsico cambia las prioridades de actuacin.
Cuando transcurren los tres primeros minutos la re-
serva energtica del paciente ya se ha agotado y la circu-
lacin remanente ha cesado por completo, por lo que el
xito de la desfibrilacin disminuye drsticamente y es
ms importante intentar restablecer la circulacin me-
diante compresiones efectivas de 100 compresiones por
minuto durante dos minutos, antes del primer intento de
desfibrilacin. Las prioridades son:
1. Reactivar la circulacin. Es decir, iniciar compre-
siones efectivas e ininterrumpidas en un ciclo de
dos minutos.
2. Alistarse para desfibrilar en caso de que el ritmo
encontrado tras dos minutos de compresiones
efectivas sea un ritmo desfibrilable (FV, TV sin
pulso).
3. Encontrar una causa reversible mediante la mne-
motecnia de todas las H y todas las T, lo cual
se explica ms adelante.
LA VA AREA Y LA VENTILACIN
DURANTE LA RCP
Todo paciente durante un procedimiento anestsico debe
contar con un plan de control de la va area, que puede
incluir desde una simple reposicin de la va area hasta
la intubacin orotraqueal. Durante un PCR este plan
(Captulo 40)
debe ser replanteado bajo dos preceptos. El primero:
todo tubo que se coloca durante una reanimacin car-
diopulmonar o que se utiliza durante una reanimacin
cardiopulmonar est mal puesto hasta que no se de-
muestre lo contrario, sin importar quin lo coloc o si
la colocacin del tubo fue verificada antes del evento.
El segundo: el paciente con paro cardiorrespiratorio no
necesita un tubo endotraqueal, sino una adecuada venti-
lacin (definida como una adecuada expansin de cada
hemitrax con cada ventilacin). El verdadero proble-
ma no es un paciente que no puede ser intubado, sino un
paciente que no puede ser ventilado. La prioridad no es
intubar, sino ventilar; si no se puede ventilar, se debe
continuar con compresiones torcicas hasta que se logre
la ventilacin del paciente. Los intentos de intubacin
no se deben prolongar ms de 20 seg e incluso se pueden
realizar durante las compresiones torcicas con un por-
centaje de xito en proveedores expertos de 81%, el cual
se eleva a casi 100% con la ayuda de dispositivos de fi-
broscopia.12
Cuando ocurre un PCR se inician ventilaciones efec-
tivas (cada ventilacin mueve ambos hemitrax) a una
frecuencia de 15 ventilaciones por minuto. En caso de
que la va area no se encuentre intubada, la coordina-
cin entre compresiones y ventilaciones debe ser de 30
compresiones y dos ventilaciones. Es importante termi-
nar un ciclo de 100 compresiones y 15 ventilaciones an-
tes de hacer el primer intento de intubacin (figura
402). Las nuevas propuestas han mostrado una mayor
efectividad a ritmos de 60 compresiones y dos ventila-
ciones, pero este protocolo requiere ms evaluacin.13
Administracin de frmacos y realizacin de proce-
dimientos efectiva. Delegacin de responsabilidades y
El lder detecta la
necesidad de Se informa al lder
administrar un
frmaco o de
realizar un procedimiento
El lder ordena Otro miembro del equipo
directamente al detecta la necesidad de
miembro del administrar un frmaco o
equipo designado de realizar un
para dicha tarea procedimiento
Orden cumplida El encargado de registro
Se informa al lder del evento anota la
orden y el cumplimiento
de la misma
Figura 402. Administracin de frmacos y realizacin de
procedimientos durante un evento de reanimacin cardio-
pulmonar.
 Reanimacin cardiopulmonar durante la anestesia 693

Se confirma la ausencia de pulso

Inicio de ciclo; 100 compresiones y

15 ventilaciones por dos minutos

Terminado el primer
Ritmos desfibrilables ciclo de RCP bsica Ritmos no desfibrilables
OxgenoIVmonitor

Vista de las 4 cmaras

Desfibrilar del corazn

Derrame pericrdico + Ventrculos derecho e Ventrculo derecho > Normal

colapso del ventrculo izquierdo disminuidos ventrculo izquierdo
derecho en dimetro y colapsables

Tamponade Hipovolemia Edema pulmonar Realice un rastreo

pulmonar

Descartar causas Presencia de signo Ausencia de signos

metablicas e de deslizamiento y de deslizamiento
isqumicas de cola de cometa y de cola de cometa

Neumotrax

Figura 403. Flujograma de empleo de ultrasonido durante un evento de reanimacin cardiopulmonar.

circuito cerrado de evaluacinordenaccinregistro
reevaluacin. La administracin de los frmacos y los
procedimientos durante la RCP se deben llevar a cabo
mediante un trabajo en equipo a travs de un circuito
cerrado de ordenaccinregistro (figura 403):
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
5. Se informa a la persona que dio la orden que sta
fue cumplida correctamente.
6. El lder revala y plantea la siguiente accin a se-
guir.
7. Se registra el proceso (figura 402).

1. Se detecta la necesidad de administrar un frmaco FRMACOS EMPLEADOS

o de realizar un procedimiento. DURANTE LA RCP
2. Se informa al equipo de la accin a realizar.
3. Se da la orden correcta a la persona correcta.
4. La persona correcta ejecuta la orden. En caso de
administrar un frmaco, ste se debe introducir en El primer frmaco ser siempre un vasopresor, entre los
bolo y posteriormente administrar 20 mL de solu- que se incluyen:
cin salina; si el frmaco se administra por una va
perifrica en las extremidades superiores, se soli- S Adrenalina:
cita que se levante el brazo del paciente para ase- S Dosis: 1 mg por va intravenosa.
gurar al mximo la llegada del medicamento a la S Indicacin de administracin: deteccin de au-
circulacin central. sencia de pulso.
694 El ABC de la anestesia
S Intervalo de administracin: cada tres minutos
mientras el paciente permanezca sin pulso.
S Vasopresina:
S Dosis: 40 unidades por va intravenosa.
S Indicacin de administracin: deteccin de au-
sencia de pulso.
S Intervalo de administracin: una dosis garanti-
za un efecto vasopresor durante 20 min.
Ambos vasopresores son igualmente efectivos; la pri-
mera y la segunda dosis de adrenalina en los intervalos
de tres minutos pueden ser reemplazadas por vasopre-
sina.
El segundo tipo de frmaco ser siempre un antiarrt-
mico, como:
S Amiodarona:
S Dosis: 300 mg por va intravenosa; se puede re-
petir un segundo bolo de 150 mg.
S Indicacin de administracin: FV o TV que no
revierten con el primer ciclo de RCP.
S Intervalo de administracin: bolo de impregna-
cin de 300 mg por va intravenosa, posterior-
mente 900 mg en 24 h; la dosis puede aumentar
hasta un mximo de 2.2 g en 24 h.
S Lidocana:
S Dosis: 1.5 mg/kg por va intravenosa.
S Indicacin de administracin: FV o TV que no
revierten con el primer ciclo de RCP.
S Intervalo de administracin: cada tres minutos
hasta un mximo de 3 mg/kg; posteriormente se
aplica una infusin continua de 1 a 4 mg/min.
No existen pruebas concretas que demuestren la supe-
rioridad de la amiodarona sobre la lidocana, pero los
consensos internacionales favorecen a la amiodarona
como la primera eleccin.
S Atropina:
S Dosis: 1 mg por va intravenosa.
S Indicacin de administracin: deteccin de au-
sencia de pulso, especialmente ante actividad
elctrica sin pulso con frecuencia cardiaca < 60
latidos por minuto.
S Intervalo de administracin: cada tres minutos
mientras el paciente permanezca sin pulso, has-
ta un mximo de 0.04 mg/kg.
S Bicarbonato:
S Dosis: 1 mEq/kg por va intravenosa.
S Indicacin de administracin: hipercalemia con
repercusin electrocardiogrfica; intoxicacin
por antidepresivos tricclicos.
(Captulo 40)
S Intervalo de administracin: no hay un interva-
lo de administracin; el bolo se puede repetir
mientras persistan las alteraciones electrocar-
diogrficas (ensanchamiento del QRS).
S Magnesio:
S Dosis: 2 g por va intravenosa.
S Indicacin de administracin: datos de hipo-
magnesemia o torsades des pointes.
S Intervalo de administracin: no existe intervalo
de tiempo; las dosis se pueden repetir, especial-
mente ante torsades des pointes.
Bsqueda de la causa del PCR
Los casos de PCR con ms probabilidades de xito son
los que presentan una causa corregible; la mejor forma
de encontrar la etiologa del paro es el protocolo de des-
carte de todas las H y todas las T (cuadro 401).
La hipoxia debe ser siempre la primera en ser descar-
tada; la nica forma de comprobar que no fue sta la
causa del PCR es garantizando que el paciente no tiene
hipoxia; para ello hay que ventilar adecuadamente
(cada ventilacin expande ambos hemitrax, con frac-
cin inspirada de O2 al 100%) a una frecuencia de 15
ventilaciones por minuto recuerde que la hiperventila-
cin durante eventos de RCP puede ser contraproducen-
te y administrar O2 suplementario a 100% mediante
un circuito de anestesia o un sistema bolsamscarare-
servorio con un flujo de O2 a 10 L/min. Una va area
difcil es causa de PCR en 11% de los casos.14
La segunda causa a descartar es invariablemente la
hipovolemia. Durante un proceso quirrgico la principal
causa de hipovolemia es hemorrgica y la hemorragia es
la causa de PCR en 45% de los casos reportados. Un reto
de volumen, por ejemplo, de 250 a 500 cm3 de cristaloi-
des, de 100 a 250 cm3 se deben administrar si se sospe-
cha que es la hipovolemia la causa del PCR; ante una he-
morragia evidente la reanimacin con cristaloides y
hemoderivados debe ser agresiva si se intenta revertir
un PCR por exanguinacin.5
Cuadro 401.
H T
Hipoxia Txicos (frmacos)
Hipovolemia Trombo coronario
Hidrogeniones (acidosis/alcalosis) Trombo pulmonar
Trombo cerebral
Hipercalemia/hipocalemia Tensinneumotrax
Hipotermia/hipertermia maligna Tamponade
Hipoglucemia

La hipercalemia y la hipocalemia son una causa fre-
cuente de PCR; la historia clnica (insuficiencia renal,
hemodilisis, etc.) y la revisin de los frmacos e infu-
siones utilizadas durante el procedimiento o previos a
ste pueden orientar en la sospecha de esta etiologa
como la causa del PCR. Es ms importante verificar las
pruebas de laboratorio preoperatorias que interpretar
las tomadas durante el PCR, las cuales se encuentran
modificadas por las mismas circunstancias de la reani-
macin en s. En los resultados de laboratorio o en la
hoja del expediente clnico que no se revisa est el ori-
gen de la tragedia.
Las alteraciones del equilibrio cidobase (hidroge-
niones), especialmente la acidosis, constituyen la si-
guiente H a descartar o corregir. Virtualmente, todas
las gasometras tomadas durante un PCR se encontrarn
con acidosis; no se puede utilizar el argumento de una
gasometra con acidosis metablica tomada durante un
evento de PCR como causa de ste, pero todas las acido-
sis deben ser corregidas durante los intentos de reanima-
cin, recordando que la mejor forma de revertir la aci-
dosis metablica y respiratoria durante la RCP es
optimizando la circulacin (compresiones efectivas y
rehidratacin) y la ventilacin, ms que el empleo de bi-
carbonato.
La hipertermia maligna es una causa casi exclusiva
de PCR en anestesia. Referimos al lector a otros artcu-
los para la revisin de este tema, dado que queda fuera
de los objetivos de este captulo.
La hipotermia puede ser accidental o controlada du-
rante un proceso anestsico. Un nivel de hipotermia por
debajo de los 30_ aumenta el riesgo de PCR y de FV;
ningn intento de desfibrilacin ser exitoso hasta la re-
versin de la hipotermia.
Tampoco se pueden detener las maniobras de RCP
hasta que la hipotermia sea revertida. La hipoglucemia
es una causa rara de PCR, pero las consecuencias en el
pronstico neurolgico del paciente obligan a descar-
tarla y corregirla lo antes posible.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
La primera T a descartar est constituida por los t-
xicos, que son frmacos anestsicos que pueden provo-
car depresin miocrdica, bradiarritmias y actividad
elctrica sin pulso. En 18% de los casos de PCR sucedi-
dos durante procesos anestsicos la causa directa fue un
error en la administracin de un frmaco.15
La segunda T es la trombosis coronaria, que se re-
porta hasta en 35% de los casos como causa del PCR;
la mayor parte de los casos se detectan por alteraciones
electrocardiogrficas, si bien no todos los casos de in-
farto pueden ser detectados por electrocardiografa, es
una causa frecuente de PCR que debe ser sospechada,
especialmente cuando los ritmos iniciales son FV o TV.5
Reanimacin cardiopulmonar durante la anestesia 695
El neumotrax a tensin debe ser descartado clnica-
mente. Las siguientes T (tamponade y tromboembo-
lia pulmonar) son las ms difciles de descartar, por lo
que deben ser las ms fciles de sospechar, especial-
mente cuando nada embona; en estos casos la ultrasono-
grafa puede ser de mucha utilidad (figura 403).
PROTOCOLOS DE ULTRASONIDO
DURANTE LA REANIMACIN
CARDIOPULMONAR
El ultrasonido es el mejor mtodo de monitoreo durante
la RCP. Los algoritmos de reanimacin estn demos-
trando su utilidad en todas partes del mundo. As como
actualmente no se concibe llevar acabo una RCP avan-
zada sin un monitor desfibrilador, se espera que en el fu-
turo la ultrasonografa sea una herramienta rutinaria (fi-
gura 403).16,17
INTEGRACIN
Una vez detectada la ausencia de pulso18 se debe alertar
al equipo acerca del paro; hay que informarle al cirujano
que el procedimiento quirrgico debe ser interrumpido
y que si esto no es posible, el plan quirrgico debe cam-
biar a un procedimiento de control de daos. Se debe
iniciar la RCP bsica: confirmar en menos de 10 seg la
presencia de pulso; recuerde que siempre debe mirar al
paciente y no al monitor. Hay que enfocar la atencin en
revisar el pulso, no en verificar el funcionamiento de
algn monitor; si el monitoreo electrocardiogrfico ad-
vierte la presencia de una asistolia o FV o TV, el siguien-
te paso ser siempre la verificacin del pulso. Si se co-
rrobora la ausencia de pulso, se debe empezar la parte
ms importante de la RCP, es decir, el restablecimiento
de la circulacin mediante compresiones torcicas efec-
tivas; cada compresin se realiza en el punto correcto
(exactamente a la mitad de la lnea recta imaginaria que
cruza ambos pezones), asegurndose de que se hunda
un tercio del trax 2 a 3 pulg; algo muy importante
es que cada compresin provoca un pulso femoral o ca-
rotdeo palpable; se requieren compresiones torcicas
rpidas y al menos 100 compresiones por minuto (figu-
ra 404).
La va area se debe permeabilizar, sea con la ligera
extensin del cuello y la elevacin del mentn en los
696 El ABC de la anestesia
Eyeccin ventricular Poscarga
Presin Relajacin Contraccin
(mmHg) isovolumtrica isovolumtrica
Llenado ventricular Precarga
Volumen (mL)
Figura 404. Protocolos durante la reanimacin cardiovas-
cular.
pacientes no intubados, o bien corroborando el adecuado
funcionamiento del dispositivo empleado en la va area
(tubo endotraqueal, mascarilla larngea, etc.). Se deben
realizar dos ventilaciones tiles, definidas como ventila-
ciones, que expandan levemente cada hemitrax; si esto
no se logra, se debe intentar reposicionar la va area en
los pacientes no intubados o recolocar el dispositivo em-
pleado para control de la va area; estos intentos no
deben interrumpir las compresiones ms de 20 seg.
Si el paciente no tiene una va area controlada avan-
zada (tubo correcto en posicin correcta y globo inflado),
se deben proporcionar dos ventilaciones tiles (cada ven-
tilacin expande levemente ambos hemitrax). Si el pa-
ciente se encuentra correctamente intubado, se deben rea-
lizar 100 compresiones y 15 ventilaciones por minuto.
Si el paciente no se encuentra intubado, se realizan 30
compresiones por dos ventilaciones hasta completar
dos minutos. El siguiente punto es determinar si el PCR
ocurri antes de tres minutos. Si la respuesta es afirma-
tiva, hay que determinar inmediatamente si el ritmo de
paro es susceptible de desfibrilacin (FV, TV) o no lo es
(asistolia, AESP).
Para ritmos desfibrilables se debe realizar una desfi-
brilacin inmediata; cuando se termina con este proce-
dimiento se reinicia un ciclo de 100 compresiones y 15
ventilaciones por minuto durante dos minutos, antes de
volver a verificar la presencia de pulso y el ritmo en el
monitor.
Si el PCR se empieza a atender despus de los dos mi-
nutos, se debe completar un ciclo de 100 compresiones
y 15 ventilaciones durante dos minutos antes de verifi-
car nuevamente la presencia de pulso o los cambios en
el monitor y no intentar revertir un ritmo desfibrilable
antes terminar el ciclo de dos minutos, con 100 compre-
siones y 15 ventilaciones.
(Captulo 40)
Durante el ciclo de dos minutos de compresiones
ventilaciones hay que asegurar que se cumpla con el si-
guiente orden: oxgenova intravenosamonitor. Con-
firme que el paciente cuente con todo.
Al mismo tiempo que se controla la va area y se ini-
cian las compresiones se debe continuar con la estrate-
gia farmacolgica. Cuando se detecta la ausencia de
pulso el primer frmaco que se emplea es un vasopresor:
adrenalina de 1 mg intravenoso o vasopresina en dosis
de 40 unidades por va intravenosa.
Si la FV o la TV sin pulso persisten despus del pri-
mer ciclo de RCP el siguiente frmaco es un antiarrt-
mico: amiodarona de 300 mg por va intravenosa o lido-
cana de 1.5 mg tambin intravenosa.
Para la actividad elctrica sin pulso con frecuencias
cardiacas lentas se recomienda la atropina de 1 mg intra-
venosa. Descarte de todas las H y todas las T (figu-
ras 405 a 408).
MONITOREO Y CUIDADOS
POSREANIMACIN EN QUIRFANO
Monitoreo capnogrfico y de PaCO2
Durante el paro cardiorrespiratorio los niveles de pre-
sin exhalada de CO2 (PECO2) disminuyen debido al
bajo gasto cardiaco.
Los pacientes con PECO2 < 14 mmHg se encuentran
subreanimados y su pronstico es muy malo. Una forma
de comprobar que los intentos de reanimacin estn
siendo exitosos consiste en mantener una PECO2 > 14
mmHg. Por lo que el capngrafo, una herramienta habi-
tual en las reas de anestesia, se debe emplear durante
los intentos de RCP siempre que sea posible. Una vez
que se regresa a la circulacin espontnea til se debe
buscar el objetivo de mantener la normocapnia: PaCO2
de 35 mmHg.19
Monitoreo de saturacin venosa central
Durante la reanimacin cardiopulmonar la saturacin
venosa central (SvcO2) desciende por debajo de 20%.
Cuando los intentos de reanimacin cardiopulmonar no
logran mantener la SvcO2 > 40%, la mortalidad es cer-
cana a 20%; el pronstico mejora al lograr valores >
60%, que son las cifras de la mayora de los pacientes
que regresan a una circulacin espontnea til. El moni-
toreo de la SvO2 parece ser un parmetro prioritario en
el monitoreo de la reanimacin cardiopulmonar.
 Reanimacin cardiopulmonar durante la anestesia 697

Deteccin de PCR

Activar el sistema de Detenga el procedimiento

emergencia Alerte al cirujano
Descarte o controle la hemorragia

Coloque al paciente en posicin supina y

descubra el trax. Asegrese de que el
personal calificado lleve a cabo
compresiones torcicas de calidad
Si el procedimiento
no puede ser detenido,
cambie el plan
Asegure la va area quirrgico a un
procedimiento de
control de daos

Pase al algoritmo de PCR

de paciente monitoreado

Figura 405. Flujograma de atencin del PCR durante un procedimiento anestsico. PCR: paro cardiorrespiratorio.

El mantenimiento de valores de SvO2 < 50% tras el mento no se ha llevado a cabo ningn estudio para con-
regreso a una circulacin espontnea til predice un firmar el valor de esta recomendacin.20
nuevo evento de paro cardiorrespiratorio en 60% de los
casos. Algunos consensos establecen el mantenimiento
de una SvO2 > 70% posreanimacin, pero hasta el mo-

Paro cardiorrespiratorio detectado

Paciente monitoreado

Deteccin antes de tres minutos del paro Deteccin despus de tres minutos del paro

OxgenoIVmonitor

Deteccin de ritmos desfibrilables

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

FV/TV Otros ritmos sin pulso

Desfibrilacin Reanimacin cardiopulmonar de alta

Al terminar el ciclo revalore 100 compresiones, 15 ventilaciones

el pulso y el trazo en el Nada interrumpe las
monitor compresiones

Figura 406. Flujograma de atencin del paro cardiorrespiratorio en el paciente monitoreado. FV: fibrilacin ventricular; TV: taqui-
cardia ventricular.
698 El ABC de la anestesia (Captulo 40)

Terminado el primer ciclo de reanimacin Confirme:

S Oxgeno (FiO2 100% flujo
10/L/min
FV/TV sin pulso Diagnstico por monitor
S Lnea intravenosa til
S Monitor desfibrilador
conectado al paciente con
Descarga registro electrocardiogrfico
A dosis mxima de 200 J bifsico Asistolia

Reinicie compresiones; 100 por Reinicie compresiones 100 por

minuto y 15 ventilaciones por minuto y 15 ventilaciones por
minuto. Nada detiene el ciclo minuto. Nada detiene el ciclo

Primer medicamento:
adrenalina de 1 mg IV o vasopresina Primer medicamento:
atropina de 1 mg IV o vasopresina

Terminado el ciclo, revalore; si

persiste el ritmo, reinicie los pasos 1 y 2

Segundo medicamento:
amiodarona de 300 mg IV Revalore

Figura 407. Flujograma de segundo ciclo de reanimacin cardiopulmonar. FV: fibrilacin ventricular; TV: taquicardia ventricular.

Reconocimiento de arritmias letales por monitor

Pacientes con ausencia de pulso

Lnea isoelctrica? No

S
No QRS? S

Asistolia
Fibrilacin Velocidad
ventricular

Muy rpido
No rpido

Muy ancho Ancho de QRS?

Taquicardia Estrecho Actividad elctrica

ventricular sin pulso

Figura 408. Flujograma diagnstico de arritmias letales por monitor en pacientes sin pulso.
 Reanimacin cardiopulmonar durante la anestesia 699

Cuadro 402. Resuscitation Predictor S La probabilidad de muerte = e logist / (1 + e logist).

Scoring Scale
Ritmo detectado Tasa de % de sobrevida
sobrevida a las 24 h CUNDO HAY QUE DETENERSE?
AESP/asistolia en > 70 1 4.8
aos de edad
AESP/asistolia en < 69 6 8.4
aos de edad Si bien un corazn con la energa para fibrilar es un
FV/TV en > 70 aos de 7 14.1 corazn con la energa para regresar a un ritmo de perfu-
edad sin til, no existe hasta el momento una respuesta satis-
FV/TV en < 69 aos de 12 28.8 factoria a esta pregunta. Algunos criterios que pueden
edad servir de base para considerar la interrupcin de la RCP,
sin que ninguna de stas por s sola o en conjunto puedan
determinar que continuar las maniobras sea ftil, son los
Otros cuidados posreanimacin siguientes:24,25
en el rea de anestesia
S Tiempo de PCR > 10 min.
S Mantener la presin arterial media > 70 mmHg y S Edad > 70 aos.
< 110 mmHg. S Atencin de ritmos no desfibrilables.
S Mantener la SpO2 > 93%.
S Evite eventos de hiperglucemia e hipoglucemia;
mantenga la glucosa > 80 mg/dL y < 150 mg/dL.
S Mg > 2 mmol/L. CONCLUSIN
S K > 4.5 mEq/L < 6 mEq/L.

Todas estas medidas son ampliamente empleadas y re-

comendadas, pero hasta el momento no hay una eviden-
cia sustentable de su empleo rutinario (cuadro 402).21
ESTABLECIMIENTO DE UN PRONSTICO
La siguiente escala es una herramienta til en el intento
por establecer un pronstico. La escala se realiza a los
15 min de las maniobras de RCP.22
La siguiente escala,23 si bien es ms compleja, tiene
la ventaja de que precede tanto la sobrevida como la
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
La vida es riesgo y el riesgo nunca se puede evitar por
completo, aunque siempre se puede minimizar. La pre-
vencin es la nica medida que vale la pena tomar.
Cuando ocurre un PCR lo ms importante es reacti-
var la circulacin, lo cual se puede lograr de forma in-
mediata, pero insatisfactoria, mediante compresiones
cardiacas externas; actualmente el punto ms importan-
te durante la reanimacin es no perdonar ninguna in-
terrupcin de las compresiones.26
Una vez resuelta la crisis el paso ms importante es
no olvidarla, sino recapitularla sin buscar culpables
entre los participantes y los directivos, pero s en busca
de estrategias que permitan que no se vuelvan a presen-

adecuada recuperacin neurolgica de los pacientes que tar eventos similares.27

sobreviven a un PCR:
S Puntuacin = 13 x ln (si el ritmo fue FV o TV) +
6 x ln (tiempo en minutos sin circulacin) + 9 ln
(tiempo en minutos de hipotensin) + 1434 / (crea-
tinina srica en mg/dL x 88) + 10 x ln (lactato arte-
rial en mmol/L).
S Probabilidad de mal pronstico (logist) = Log
0.739 + (0.0936) x score.
Tal vez se resalta en demasa la utilidad de las com-
presiones, pero esto no quiere decir que se minimicen
el resto de las intervenciones que se deben llevar a cabo
durante la RCP; todas las intervenciones son importan-
tes. Por ltimo, slo resta decir que la reanimacin
cardiopulmonar es un conjunto de conocimientos y des-
trezas en evolucin, por lo que es necesario estar prepa-
rados para el cambio y la revolucin de estos conoci-
mientos.
700 El ABC de la anestesia
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 ndice alfabtico

A Eaminocaproico, 617 grave, 49

glucurnico, 118, 122 severa, 504
abdomen glutmico, 445 tubular renal, 522
agudo, 391 lctico, 357, 498 acinesia del ojo, 578
congelado, 683 mefenmico, 79 Acinetobacter baumannii, 534
aberracin cromosmica, 204 retinoico, 67, 79 aclaramiento, 76
aborto, 490 ribonucleico, 642 extraheptico, 108
espontneo, 171 tranexmico, 617 heptico, 566
abrasin, 347 rico, 524 renal, 566
corneal, 670 valproico, 468 acondroplasia, 593
de la crnea, 460 acidosis, 34, 50, 105, 110, 111, acrocianosis, 508
absceso, 211, 461, 486, 514, 674 233, 300, 301, 303, 309, 326, acrolena, 365
epidural, 339 350, 353, 357, 362, 363, 398, acromegalia, 207, 466, 640
farngeo, 668 442, 498, 506, 509, 521, 527, actividad
accidente 530, 659, 682, 695 elctrica, 65
automovilstico, 341 /alcalosis, 694 sin pulso, 691, 695
de trnsito, 376 dilucional, 284 enzimtica citoslica, 67
acetaminofn, 75, 117, 236 extracelular, 441 inhibitoria, 66
ms codena, 372 fetal, 484 intrnseca, 66
acetato de desmopresina, 467 hiperclormica, 285, 287, 454 parasimptica, 152
acetazolamida, 582 transitoria, 284 adenoamigdalitis, 205
acetilcolina, 305, 315, 394 intracelular, 523 adenoma, 465, 619
aciclovir, 546 lctica, 10, 308, 365, 477, 506, hipofisario, 207, 361, 465
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

cido 513, 517, 522, 530, 535 pituitario, 360

acetilsaliclico, 10, 174, 533, metablica, 47, 56, 132, 265, adenosina, 382, 686
582 304, 309, 346, 365, 367, adiccin, 85, 91, 93, 103
araquidnico, 440, 444 373, 384, 393, 394, 446, adormidera, 139, 141
barbitrico, 62 461, 506, 515, 517, 520, adrenalina, 162, 164, 166, 203,
benzoico, 114 522, 526, 530, 535, 565, 381, 383, 407, 420, 509, 593,
carbnico, 26 680, 695 616, 693, 694, 696
carboxlico, 108 hiperclormica, 582 adrenalitis
ctrico, 440 mixta, 384 autoinmunitaria, 529
dbil, 73 respiratoria, 47, 88, 192, 515, idioptica, 529
dietilbarbitrico, 62 520, 522, 526, 640 infecciosa, 529

701
702 El ABC de la anestesia
afasia, 457
afeccin
cardiovascular, 504
endocrinolgica, 504
gastrointestinal, 504
neurolgica, 504
respiratoria, 504
afinidad intrnseca, 65
agonista
alfa, 2, 295
parcial, 69
ahogamiento, 375, 376
albmina, 285, 286, 290, 310,
313, 334, 383, 443, 569
alcalosis, 310, 521
con hiperventilacin, 394
hipoclormica, 396
metablica, 522, 525, 526
hipoclormica, 396
respiratoria, 94, 365, 522, 526,
680
alcoholismo, 106, 448, 603
crnico, 111
aldosterona, 283, 525, 529
aldosteronismo primario, 640
alergia, 71, 319, 343, 386, 617
a alimentos, 2
a anestsicos, 386
a la penicilina, 420
a medicamentos, 2, 344, 418
a sustancias tpicas, 2
al anestsico local, 200
al ltex, 319, 322, 607
medicamentosa, 347
aleteo auricular, 219
alfadolonaalfaxolona con cre-
mofor, 62
alfentanilo, 63, 77, 83, 86, 98,
100, 314
almidn, 287, 289, 291
almitrina, 55
aloinjerto, 401, 402
alopecia, 472
alopurinol, 477
alotrasplante, 401
alteracin
cardiaca, 257
de la coagulacin, 50, 572
del estado mental, 570
gentica, 204
hemodinmica, 419
neurolgica, 344
postural, 598
renal, 289
alucinacin, 91, 138
alveolitis fibrosante, 520
amapola, 139
amaurosis, 578
amigdalitis, 205
amikacina, 420
amilasa, 287
amilopectina, 287
amina presora, 400
aminofilina, 120, 302, 546
aminoglutetimida, 530
amiodarona, 382, 418, 694, 696
amobarbital, 62
amoxicilina, 420
ampicilina, 75, 420
amputacin de los miembros,
177
amrinona, 162, 164, 165
anafilaxia, 110, 318
agregada, 132
anafilotoxinas, 605
analgsico no esteroideo, 595
anastomosis microvascular, 669
anemia, 3, 40, 227, 231, 233,
234, 237, 304, 310, 475, 512,
522, 567, 570, 594, 598, 681
aguda, 125, 234
crnica, 353
de clulas falciformes, 339
extrema, 602
hemoltica, 472, 647
normoctica, 530
normocrmica, 530
normovolmica, 233
anestsico voltil, 434
aneurisma, 458, 682
abdominal electivo, 677
artico abdominal, 568, 677,
678, 679
cerebral, 3, 448
de aorta, 625, 684
torcica, 627, 677
del septum, 533
disecante de la aorta, 504, 648
espordico, 678
inflamatorio, 683
intracerebral, 125
poplteo, 678
roto, 459
suprarrenal, 682
(ndice alfabtico)
traumtico, 684
ventricular, 533
yuxtarrenal, 682
anfotericina, 524
angina, 224, 528, 629, 633, 654,
661, 662, 685
de Ludwig, 205, 209
de pecho, 3, 656
de reposo, 632
inestable, 102, 125, 225, 504,
630
angiotensina, 283, 505
II, 150, 151, 156
angor, 41
angustia, 658
anisocoria, 505
ano imperforado, 396
anomala
anatmica, 338
congnita, 319, 395
anorexia, 476, 530
anormalidad
anatmica, 598
neurolgica, 390
anosmia, 359
anquilosis, 598, 673
ansiedad, 105, 115, 143, 164,
236, 295, 366, 371, 372, 375,
385, 390, 431, 436, 464, 476,
495, 576, 579, 613
perioperatoria, 431
ansioltico, 581
anticonceptivo, 582
antidepresivo, 581
tricclico, 10, 694
antiendotoxina, 55
antihipertensivo, 581
antiinflamatorio no esteroideo,
583, 670, 687
antipsictico, 568
antraciclina, 471, 473
apendicitis, 391
apertura alveolar, 53
apnea, 33, 94, 99, 118, 124, 172,
203, 309, 311, 344, 352, 359,
372, 376, 377, 388, 436, 482,
497, 580
hipopnea del sueo, 556
central, 386
del sueo, 386, 543
en neonatos, 582
obstructiva, 332, 354
 ndice alfabtico 703

del sueo, 3, 206, 354, 540,
541
apopleja pituitaria, 466
apraclonidina, 582
aprotinina, 617
arreflexia pupilar, 413
arritmia, 105, 172, 221, 225, 265,
275, 318, 417, 456, 497, 506,
543, 579, 580, 613, 629, 630,
631, 640, 641, 644, 653, 685
auricular, 407, 505, 512, 558
cardiaca, 2, 3, 358, 433, 525,
615, 642
compleja, 504
de la unin, 657
grave, 216
sinusal, 303
supraventricular, 337, 657
ventricular, 163, 275, 277,
407, 417, 505, 512, 558,
568, 642, 646
grave, 593
arteriopata extracardiaca, 630
arteritis, 112
articana, 612
artculo
cientfico, 246, 249
mdico, 247
artritis, 600, 673
reumatoide, 75, 460, 597, 598,
661, 663
juvenil, 607
reumatoidea, 605
artrogriposis, 607
artrosis, 673
ascitis, 405
asfixia, 377
traumtica, 348
asistolia, 105, 179, 372, 383,
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
gstrica, 396, 398
pulmonar, 210, 308, 344, 351
AspirinaR, 2, 10, 78, 108, 222,
223, 225, 226, 441, 474, 595,
613, 630
astrocitoma, 361
ataque coronario, 637
ataxia, 360
atelectasia, 3, 7, 32, 33, 46, 511,
542, 545, 551, 571, 620, 621
basal, 47, 561
con hipoxemia, 354
de absorcin, 52
del pulmn operado, 558
por compresin, 53
aterosclerosis, 155, 455, 456,
460, 566, 639, 640, 678, 684
carotdea, 455
atracurio, 78, 352, 434, 546, 547
atresia
con fstula traqueoesofgica,
395
del cabo esofgico proximal,
395
del conducto auditivo externo,
671
intestinal, 396
pulmonar, 416
sin fstula, 395
yeyunoileal, 397
atropina, 65, 69, 89, 124, 141,
169, 220, 314, 316, 317, 330,
334, 344, 382, 383, 433, 580,
592, 645, 657, 694
con neostigmina, 317
aumento de la presin intracra-
neal, 174
ausencia
de dolor, 87, 88
bacteriemia, 174, 512, 604
baralima, 313
barbiturato, 114
barbitrico, 64, 74, 76, 97, 105,
107, 123, 319, 345, 447, 581
barotrauma, 322, 378, 501, 559,
592, 669
base dbil, 73
beleo, 141, 169, 170
belladona, 141, 169
benzoato de sodio, 595
benzocana, 180
benzodiazepina, 2, 78, 211, 313,
314, 315, 318, 319, 345, 356,
389, 419, 432, 447, 454, 485,
500, 546, 581, 597, 607
benzopireno, 79
beriberi, 640
betabloqueador, 225, 228
betaxolol, 582
bicarbonato, 382, 420, 477, 517,
522, 523, 582, 694, 695
de sodio, 340, 384, 393, 525
bigeminia ventricular, 580
bismesilato de almitrina, 622
bleomicina, 471, 473, 474
Borrelia burgdorferi, 235
botulismo, 522
bradiarritmia, 406, 582, 695
bradicardia, 2, 100, 128, 151,
164, 172, 203, 226, 237, 301,
302, 309, 314, 317, 332, 351,
380, 418, 433, 481, 497, 509,
525, 600, 615, 633
de rebote, 611
extrema, 383
paroxstica, 345
sintomtica, 383
sinusal, 579

525, 580, 686, 691, 692, 695 de pulso, 690, 691, 692, 696 bradipnea, 203, 372, 580
ventricular, 686 autorregulacin brimonidina, 582
asma, 3, 41, 69, 111, 124, 204, cerebral, 357 bromuro
327, 343, 431, 556, 582 cerebrovascular, 305 de ipatropio, 39
bronquial, 511, 522, 527, 553, autotransfusin, 617 de rocuronio, 316, 317
556, 559 azatioprina, 402, 420 de vecuronio, 316
intrnseca, 595 azitromicina, 420 broncoaspiracin, 212, 494, 511
aspiracin azotemia prerrenal, 476 de contenido gstrico, 379
bronquial, 346 broncoconstriccin, 556
de contenido gstrico, 309, broncodisplasia, 338
387 B broncoespasmo, 2, 7, 127, 204,
de secrecin sanguinolenta, 212, 236, 318, 344, 365, 367,
395 babesiosis, 235 389, 522, 551, 556
704 El ABC de la anestesia
grave, 560
bronquiolitis, 377
obliterante con neumona obs-
tructiva, 56
obstructiva, 552
bronquitis, 552
crnica, 10, 27, 552
bula enfisematosa, 620, 625
bumetanida, 445
bupivacana, 74, 125, 174, 175,
180, 335, 336, 338, 340, 371,
399, 436, 483, 487, 595, 611
hiperbrica, 176, 338
racmica, 335
buprenorfina, 80, 86, 104
busulfn, 473
butilbiciclofosforotionato, 114
butorfanol, 86, 87, 486
C residual funcional, 33, 301
cafena, 79, 80, 302
cada, 349, 355, 565, 567
calambre, 525
abdominal, 91
calcificacin degenerativa de las
vlvulas mitral y artica, 663
calcio, 285, 385, 420, 566, 604,
632
ionizado, 384
no ionizado, 384
clculo renal, 540
calor
corporal, 350
cutneo, 262
metablico, 260, 262, 263
regional, 260
sistmico, 263
campotecina, 471
canalopata, 278
cncer, 3, 8, 173, 236, 239, 455,
471, 475, 513, 541, 619
colorrectal, 472
de cabeza, 472, 674
de cuello, 472, 674
de esfago, 255
de mama, 472, 473, 478
de ovario, 472
de pulmn, 524
de tero, 472
del tubo digestivo, 472
epitelial, 473
gstrico, 472
metastsico
de mama, 530
de pulmn, 530
peditrico, 360
pulmonar, 473, 568
testicular, 472
Cannabis indica, 141
cansancio, 660
capacidad
de difusin, 20, 21
de oxgeno, 21
del dixido de carbono, 21
de reserva inspiratoria, 40
funcional, 37, 219
residual, 18, 31, 33, 34, 43,
311
inspiratoria, 18
pulmonar total, 18, 31, 40
total pulmonar, 28
vital, 18, 30, 34, 40
forzada, 28, 38
inspiratoria, 30
captopril, 105, 529
caquexia, 552
carbamazepina, 102, 468
carboplatino, 473
carcinoma, 75, 619
bronquial, 620
pulmonar, 619
carcinomatosis peritoneal, 478
cardiomegalia, 416, 417, 527,
540, 542, 554, 620, 661, 662
cardiomiopata, 111, 125, 507,
526, 540, 543
dilatada, 278
cardiopata, 155, 327
ciangena, 386
congnita, 403, 416, 419, 629,
631
con cianosis, 416
sin cianosis, 416
isqumica, 110, 220, 226, 264,
517, 543, 581, 643
activa, 240
plurivalvular, 662, 663
reumtica, 662
valvular, 110
cardiotoxicidad, 473
por bupivacana, 266
(ndice alfabtico)
carditis
aguda, 657
reumtica, 657
cascada de coagulacin, 474
catalptico, 121
catarata, 432, 576, 643
catatonia, 91
catecolamina, 505
catepsina, 678
cavitacin, 620
cebolla marina, 139
cefalalgia, 163
cefalea, 92, 102, 164, 171, 175,
236, 350, 362, 367, 435, 437,
442, 464, 487, 523, 528
pospuncin, 172
dural, 437
cefalohematoma, 350
cefalosporina, 535, 546
cefazolina, 420
ceftriaxona, 420
ceguera, 595
cortical, 123
posanestsica, 602
celulitis, 339
centro isqumico, 444
cetoacidosis diabtica, 504, 522,
530
cetognesis, 96
cetosis, 134, 308
choque, 111, 124, 236, 286, 346,
462, 494, 498, 530
adrenal, 508
anafilctico, 383, 508
cardiognico, 224, 384, 385,
504, 505, 507, 509, 533
con hipertensin pulmonar,
385
distributivo, 508
espinal, 462, 498
hemorrgico, 166, 233, 237,
495, 499, 505, 509, 513
grave, 498
hipovolmico, 125, 192, 346,
347, 385, 393, 397, 498
medular, 461, 600
neurognico, 407, 462, 508
obstructivo, 508
por quemadura, 370
sptico, 358, 384, 385, 398,
505, 508, 512, 513, 516
hipodinmico, 385
 ndice alfabtico 705

txico, 399 cardiovascular, 309, 604 miocrdica sostenida, 384

cianosis, 45, 197, 212, 302, 309, circulatorio, 662 uterina, 484
332, 372, 377, 378, 388, 395, del pulmn, 55 contractilidad
416, 505, 506, 515, 527 lobular, 557 del miocardio, 162
progresiva, 111 pulmonar, 47, 52 miocrdica, 159
y petequia, 348 grave, 55 ventricular, 653
cicatriz hipertrfica, 369 colchicina, 524 contractura, 525
ciclofosfamida, 79, 473 colecistitis, 540 control
ciclopropano, 171 colecistocinina, 482 de daos, 695, 697
ciclosporina, 402, 404, 420, 546 colelitiasis, 540 de la hemorragia, 625
cicuta, 142, 143 colesterol srico, 677 del dolor, 176, 436, 474, 485,
cifoescoliosis, 511 colgajo de Tagliacozzi, 400 570, 597
cimetidina, 80, 94, 98, 118 clico posoperatorio, 671
cirrosis, 97, 108, 129, 524 renal, 95, 104 contusin, 347
heptica, 240 vesicular, 95 cardiaca, 348
cisatracurio, 317, 371, 611 coloide, 283, 286, 289, 290, 291, cerebral, 350
cisplatino, 473, 478 357, 393, 407 del nervio ptico, 578
cistatina C, 569 coma, 57, 92, 109, 391, 406, 446, pulmonar, 347, 348, 377, 494,
citidina, 471 462, 499, 525, 531 511, 519
citomegalovirus, 235, 236 metablico, 504 y cada, 342
citrato de fentanilo, 337 mixedematoso, 504 convulsin, 91, 92, 102, 116,
claritromicina, 420 profundo, 406, 449 175, 305, 318, 326, 334, 345,
clonacin, 65 complicacin 350, 357, 359, 361, 367, 388,
clonazepam, 120 anestsica, 429 446, 457, 468, 504, 531, 578
clonidina, 92, 105, 111, 173, 226, catastrfica, 186 cor pulmonale, 552, 553, 558
265, 267, 334, 432, 607, 645 cardiopulmonar, 564, 570 coreoatetosis, 130
clopidogrel, 222, 223, 225, 226, cardiovascular, 639 coriocarcinoma, 472
533, 583, 630 posoperatoria, 429 coronariopata, 111, 116, 661
cloranfenicol, 78 pulmonar, 554, 621, 685 grave, 661
clorazepam, 468 posoperatoria, 551 corticosteroide, 546, 684
clorhexidina, 534 respiratoria, 604, 619 cortisol, 465, 474, 529, 611
clordiazepxido, 62, 113 trombtica, 570 cortisona, 529
clorofenilamina, 90 concentracin cortocircuito intrapulmonar, 545
cloroprocana, 175 baja de oxgeno, 557 crack, 527
clorpromazina, 62, 394 de hemoglobina capilar, 48 craneoestenosis, 672
clorpropramida, 277 de oxgeno, 208 craneofaringioma, 360
cloruro de mivacurio, 316 inspirado, 48 craneosinostosis familiar, 204
clorzoxazona, 79 plasmtica, 76, 77, 80, 81, 83, creatinina, 630
clozapina, 568 130 srica, 569
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

coagulacin intravascular, 400 del frmaco, 252 crisis

diseminada, 359 confusin, 221, 449, 457, 494, asmtica, 3
cogulo, 670 525 broncoespstica, 648
coagulopata, 174, 240, 241, 257, mental, 123 clnica, 468
264, 353, 357, 399, 487, 493, congelacin, 375 convulsiva, 111, 121, 130,
498, 509, 680, 685 congestin pulmonar, 641, 662, 232, 448, 452, 468, 536
congnita, 359 663 de hipoxia, 418
cocana, 124, 143, 172, 180, 202, constriccin epilptica, 467, 535
483, 527 activa, 374 excitatoria, 468
codena, 79, 86, 101, 102 pupilar, 581 generalizada, 468
colgeno, 678 consumo tisular de oxgeno, 48 hipertensiva, 489, 528, 647
colapso contaminacin, 625 inhibitoria, 468
alveolar, 32, 34, 43, 52 contraccin mioclnica tnica, 468
706 El ABC de la anestesia
parcial, 468
compleja, 468
simple, 468
vasooclusiva, 339
cristaloide, 283, 289, 310, 346,
352, 407
cromakalim, 277
croup, 323, 327, 331, 333, 374
cuadriparesia, 600
cuadripleja, 597, 600, 640
cumarina, 79
curare, 139, 142
curarina, 142
cutneo, 102
D deformidad
dao
a rgano blanco, 529
alveolar difuso, 520, 527
axonal difuso, 350, 355
celular anxico, 374
cerebral, 191, 197, 212, 331,
350, 376, 449
agudo, 459
espinal, 8
excitotxico, 440
isqumico, 459, 682
muscular, 461
medular, 497
miocrdico, 221
multisistmico, 514
nervioso, 212
neural irreversible, 464
neuronal, 450, 458
orgnico, 528
agudo, 231
tisular progresivo, 286
dantroleno, 400
daunorrubicina, 472
debilidad, 525, 530
crnica, 660
de las extremidades, 601
muscular, 525
debrisoquina, 79
defecto
congnito, 95, 592
embriolgico, 659
deficiencia
de 6 fosfato dehidrogenasa, 71
de insulina, 525
de renina, 525
de seudocolinesterasa, 2
dficit
de agua, 467, 524
de sodio, 383
de vitamina D, 525
de volumen, 532
intravascular, 289
electroltico, 307, 532
focal, 361, 449, 497
mental, 449
neurolgico, 359, 446, 452,
453, 455, 494, 600, 601,
602, 644
focal, 6
proteico, 108
cervical, 496
congnita, 606
craneofacial, 610
de la columna, 607
de las extremidades, 610
genital, 610
craneomaxilofacial, 671
sea, 671
dehidrobenzoperidol, 62
dehidrocodeinona, 86
dehidromorfinoma, 86
dehiscencia de la herida, 614
delirio, 115, 565, 568, 570, 604
posoperatorio, 565, 567
delirium tremens, 115, 117
demanda metablica, 148
demencia, 565, 568
depresin, 115, 143, 464, 476,
525, 565, 568
cardiaca, 50, 599, 620
mnima, 351
por isquemia, 506
cardiorrespiratoria, 120
cardiovascular, 303
del estado de alerta, 295
del sistema nervioso central,
403
miocrdica, 2, 134, 227, 312,
351, 352, 384, 403, 419,
489, 500, 507, 695
neonatal, 486, 488
respiratoria, 85, 90, 92, 94, 96,
102, 104, 109, 195, 333,
345, 371, 387, 396, 451,
547, 571, 578, 599
(ndice alfabtico)
con hipercapnia, 447
fetal, 485
materna, 485
neonatal, 90, 485
tarda, 106
ventilatoria, 546
depresin respiratoria, 103
depuracin, 81
de creatinina, 165
intrnseca, 77
metablica, 117
derrame, 620
pleural, 620
desaturacin arterial, 310
descontaminacin digestiva
selectiva, 57
desfluorinacin oxidativa, 313
desflurano, 170, 171, 172, 297,
312, 313, 434, 558, 595, 611,
681, 684
deshidratacin, 111, 304, 309,
391, 408, 433, 472, 522, 570
celular, 524
por diarrea, 306
desmetildiazepam, 485
desmielinizacin, 461, 565
desmopresina, 289, 407, 524, 617
desnutricin, 211, 304, 368, 476,
567, 657
desoxitidina, 471
despertar tormentoso, 616
despolarizacin ventricular, 381
desprendimiento placentario, 490
deterioro
de la funcin pulmonar, 48
neurolgico, 495
respiratorio, 559
dexametasona, 360, 446, 466,
530, 670
dexmedetomidina, 267, 356, 361,
432, 457, 468
en infusin, 388
dextrn, 285, 290, 451
dextrometorfano, 86, 105
dextropropoxifeno, 86, 117, 595
dextrosa, 285, 308
dezocina, 86
diabetes, 79, 149, 155, 219, 247,
431, 448, 466, 489, 513, 564,
567, 581, 629, 680
inspida, 360, 407, 408, 467,
524, 525

neurognica, 407, 408
insulinodependiente, 226
mellitus, 3, 7, 216, 406, 448,
460, 471, 530, 532, 534,
566, 685
neonatal, 278
diacetilmorfina, 75
diaforesis, 156, 309, 494, 499,
532
diarrea, 238, 472, 524, 525
diazepam, 8, 62, 74, 79, 113,
114, 117, 118, 119, 120, 123,
131, 318, 382, 485, 536
diclofenaco, 441
dietilnitrosamina, 79
difenilhidantona, 79, 468
difusin
alterada, 23
de dixido de carbono, 25
de monxido de carbono, 40
facilitada, 72
pasiva, 72
digitoxina, 304
digoxina, 304, 418, 525, 546
dilatacin, 662
cervical, 484
del anillo mitral, 663
del ventrculo derecho, 558
esofgica, 390
pupilar, 359, 362, 376
vascular perifrica, 351
diltiazem, 80, 226, 529
dimetilarginina, 450
dixido de carbono, 14, 15, 19,
20, 24, 521, 592, 680
dipiridamol, 220
diplopa, 123, 390, 452, 578
disautonoma, 601
disestesia, 452
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
disfagia, 620
disfona, 496, 592
preoperatoria, 568
disforia, 87, 88, 93, 103
disfuncin
capilar cerebral, 444
cardiaca, 154
contrctil posisqumica, 632
de las cuerdas vocales, 592
de rganos, 647
del msculo papilar, 661
diastlica, 532, 632, 642
erctil, 583
global del corazn, 158
heptica, 506
miocrdica, 383
multiorgnica, 357, 534
neuroadrenrgica, 646
neurolgica, 309, 630
focal, 449
orgnica, 499
pulmonar, 512, 601
renal, 47, 643, 680, 683
respiratoria, 683
sistlica, 532, 642
ventricular, 532, 683
derecha, 664
izquierda, 629, 630
posisqumica, 404
dislipidemia, 532
dismorfosis dentomaxilar, 672
disnea, 39, 45, 236, 473, 476,
496, 527, 532, 534, 552, 555,
556, 557, 568, 630, 631, 633,
641, 647, 660
de decbito, 658
de esfuerzo, 658, 660, 662
en reposo, 658
incapacitante, 41
intensa, 658
paroxstica nocturna, 7, 89
disociacin de la hemoglobina,
24
disostosis
acrofacial, 671
craneofacial, 672
mandibulofacial, 205, 671
disoxia, 232, 499
displasia
broncopulmonar, 307
cervical, 491
craneocarpotarsal, 671
tanatrfica, 205
disritmia, 457
distensibilidad
dinmica, 17
esttica, 17
intracraneal, 363
pulmonar, 16, 47, 634
alterada, 377
total, 16
ventricular, 653
distensin
abdominal, 349, 390, 397, 491
gstrica, 197, 395
ndice alfabtico 707
intestinal, 393
pulmonar, 57
distona aguda, 99
distrs respiratorio agudo, 546
distribucin del flujo sanguneo
cerebral, 623
distrofia
miotnica, 111, 316
muscular, 2, 601
de Duchenne, 316
diuresis osmtica, 308, 524, 530
diverticulitis, 3
divertculo de Zenker, 206
dizxido, 529
dobutamina, 162, 163, 165, 166,
220, 233, 382, 407, 420, 450,
509, 516
docetaxel, 472
dolor, 6, 96, 101, 126, 138, 143,
195, 319, 366, 369, 375, 460,
475, 483, 484, 485, 524, 570,
571, 579, 606, 674, 678, 681
abdominal, 238, 347, 391,
405, 478, 530, 531
agudo, 111
agudo, 315, 333, 435, 572
rebelde, 105
cervical, 497
cclico, 486
clico
ureteral, 93
vesicular, 93
controlado con analgsicos,
436
crnico, 75, 102, 315, 333,
339
de cuello, 460
de espalda, 174, 679
de fondo, 372
de garganta, 331
en el brazo, 620
en el paciente quemado, 371
en el pecho, 7
en la extremidad, 347
excesivo, 437
intenso
de cuello, 614
de espalda, 614
posoperatorio, 104
lumbar crnico, 174
mal controlado, 211
mnimo, 386
708 El ABC de la anestesia
perioperatorio, 227
por clico
biliar, 103
renal, 103
por estimulacin peritoneal,
173
por isquemia, 605
posoperatorio, 88, 174, 221,
338, 389, 404, 434, 547,
572, 605, 614, 616
severo posoperatorio, 476
talmico, 106
torcico, 236, 507, 533, 620,
631
donador no vivo, 412
donante
cadavrico, 401, 404
con muerte cerebral, 401
peditrico, 408
vivo, 401, 404
dopamina, 162, 166, 382, 384,
407, 450, 464, 509, 516, 687
dopexamina, 162, 163
dorzolamida, 582
dosis de impregnacin, 83
doxorrubicina, 472, 478
E agudo, 89, 520, 526
eclampsia, 125, 488, 647, 648
edema, 20, 41, 53, 192, 211, 285,
299, 300, 323, 331, 352, 364,
365, 374, 408, 463, 496, 515,
598, 616, 658, 670, 674
agudo
de pulmn, 224, 647, 663
pulmonar, 368, 407, 657
cardiognico, 43
no cardiognico, 236
alveolar, 46, 47, 54, 366, 520
angioneurtico, 211
cardiognico, 46
celular, 440, 444
cerebral, 49, 350, 355, 359,
361, 363, 370, 381, 382,
443, 451, 453, 458, 468
maligno, 454
citotxico, 444
de cuello, 674
de extremidad inferior, 6
de fibra miocrdica, 365
(ndice alfabtico)
de glotis, 236 depresivo, 486
de la conjuntiva, 578 depresor, 109, 604
de la faringe, 200 cardiovascular, 178
de la herida, 370 miocrdico, 419
de la lengua, 200 respiratorio, 178
de la mucosa larngea, 331 diazepnico, 113
de la papila, 647 dopa, 384
de la va area, 390, 482, 669 epileptognico, 447
superior, 599 espacio muerto, 44
en el sitio de puncin, 381 estereoselectivo, 64
en la va area, 207 fetotxico, 489
intersticial, 43, 46, 657 Haldane, 26
difuso, 554 hipntico, 112
intracelular, 352, 402 inmunosupresor por transfu-
inico, 444 sin, 571
larngeo, 212, 437 inotrpico, 162
masivo, 366 parlisis, 84
medular, 462 psicomimtico, 64
perioperatorio, 454 shunt, 44
perivascular, 658 soporfero, 61
por reexpansin, 511 txico, 304, 334
posoperatorio, 593 vagoltico, 320
progresivo, 367 efedrina, 10, 173, 176, 457, 644
pulmonar, 7, 13, 21, 54, 107, elastasa, 678
164, 353, 370, 383, 464, elastina, 678
481, 488, 506, 522, 528, elesmolol, 78
578, 582, 615, 633, 647, embarazo
655, 660, 693 ectpico, 490
molar, 647
cardiognico, 105, 377, 511 embolia, 418, 653
neurognico, 105 area, 94, 238, 467, 602
no cardiognico, 46, 519 arterial, 663
tisular, 364 pulmonar, 8, 46, 464, 511,
vasognico, 444 522, 531, 597, 604
edema pulmonar, 104 con inestabilidad hemodin-
edemaascitis, 524 mica, 504
efecto masiva, 43, 508, 509
acumulativo, 129 sistmica, 658
adverso, 162, 547 embolismo, 572, 683
irreversible, 191 areo, 598, 600
alfa vasoconstrictor, 384 graso, 519, 606
anticolinrgico, 267 pulmonar, 40, 403, 464, 512,
anticonvulsivante, 109 540, 543, 571
antiemtico, 670 venoso areo, 360
antiisqumico, 165 emesis, 580, 594
barbitrico, 109 enalapril, 529, 648
beta, 384 enalaprilat, 529
Bohr, 25 encefalina, 483
carcinognico, 477 encefalitis, 362, 536, 640
colateral, 529 herptica, 91
convulsivante, 121 encefalopata, 155, 362, 391,
de la epinefrina, 612 472, 647

espongiforme, 290
grave, 404
heptica, 114, 406
hipertensiva, 528, 647, 648
metablica, 535
endarteritis, 111
endocarditis, 418, 420, 630, 653,
661
bacteriana, 661, 663
endocrinopata, 526
endometriosis, 491
endorfina, 483
endotelina, 450
endotoxemia, 622
enfermedad
aguda, 504
alrgica, 332
aneurismtica aortoiliaca, 680
arterial coronaria, 218, 544
articular degenerativa, 175
aterosclerosa, 456
bronquial obstructiva crnica,
89
bulosa, 556
cardiaca, 471, 630, 680
congnita, 399
isqumica, 218
cardiopulmonar, 57, 519
cardiovascular, 9, 149, 161,
344, 390, 431, 569, 591
aterosclertica, 540
grave, 613
hipertensiva, 157
cerebral, 637
cerebrovascular, 226, 535,
643, 680
colestsica, 404
coronaria, 2, 639, 640, 680
crtica, 357
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
crnica, 29, 204, 603
y broncoconstrictora, 556
crnicodegenerativa, 519
de Addison, 529
de Chagas, 235
de CreutzfeldtJacob, 235
de Crohn, 75
de Cushing, 465
de Ebstein, 403, 416
de Friedreich, 671
de GuillainBarr, 522
de Hirschsprung, 392
de Hodgkin, 473, 475, 478
de la aorta por aneurisma, 677
de la pared torcica, 30
de las arterias coronarias, 631
de Lyme, 235
de mltiples vlvulas, 662
de Parkinson, 565
degenerativa, 204, 461, 591
de la aorta, 677
de la mdula espinal, 176
del parnquima, 30
del sistema nervioso central,
176
discal cervical, 460
endocrina, 680
extrarrenal, 403
gentica, 684
geritrica del sistema nervioso
central, 565
granulomatosa, 530
hematolgica, 9, 519
heptica, 75, 115, 541
metastsica maligna, 404
hipofisaria, 465
infecciosa, 204, 231, 235, 237,
376, 617
inflamatoria, 552
intersticial, 41, 522
intestinal inflamatoria, 8
irreversible, 375
isqumica, 7
linfoproliferativa, 405
litisica vesicular, 482
maligna, 403
metablica, 388, 591
metastsica, 474
mitocondrial, 388
musculosqueltica, 29
nerviosa, 176
neurolgica, 45, 497
neuromuscular, 29, 522
oclusiva, 680
aterosclertica, 677
oncolgica, 376
sea de Paget, 640
paratiroidea, 566
poliqustica, 640
pulmonar, 417, 680
asociada
con el flujo pulmonar,
417
con la va area, 417
crnica, 7
ndice alfabtico 709
obstructiva, 28, 204, 240
crnica, 3, 37, 211, 240,
510, 542, 551, 552,
556, 621, 630, 648,
680, 684
mixta, 37
restrictiva, 37
restrictiva, 240, 555
renal, 75, 240, 482, 581, 637,
680
crnica, 569
respiratoria, 9, 17, 620
reumatolgica, 519
sistmica, 3
del sistema nervioso cen-
tral, 174
incapacitante, 3
terminal, 375
tiroidea, 3, 583
transmisible, 237
valvular, 685
grave, 216
vascular
cerebral, 7, 540
coronaria, 637
perifrica, 640, 643, 680
sistmica, 23
enfisema, 20, 27, 57, 552, 553,
556, 559
intersticial, 57
lobar congnito, 399
mediastinal, 349
mediastnico, 57
peritoneal, 57
pulmonar, 41, 552
quirrgico del cuello, 669
retroperitoneal, 57
subcutneo, 57, 349, 496
enflurano, 114, 129, 171, 172,
312, 468, 595, 645, 657
enoxaparina, 223, 544
enoximona, 162
enteritis necrosante, 95
Enterobacter, 398
Enterobacteriaceae, 534
enterocolitis, 396
necrosante, 307, 392, 398
entropin, 578
envenenamiento, 406
con plomo, 640
eosinofilia, 530
ependimoma, 361
710 El ABC de la anestesia (ndice alfabtico)

epibatidina, 144, 145 de coma, 534 parietal, 564

epiglotis, 327, 331
epiglotitis, 205, 332
epilepsia, 3, 453, 535, 536
epinefrina, 110, 174, 338, 340,
382, 407, 483, 529, 582, 611,
612, 615, 680
diluida, 614
Epipedobates tricolor, 143, 144
equilibrio etolgico, 153
equimosis
periorbitaria, 347, 359
retroauricular, 347, 359
eritema, 192, 674
cutneo, 315, 317, 473
eritromicina, 98, 118
eritropoyesis, 304
eritropoyetina, 475, 617
erupcin cutnea, 238
Erythroxylum coca, 172
escala de valoracin de va area,
6 reumtica, 654
escalofro, 266, 478
posanestsico, 265
Escherichia coli, 398
esclerosis de la adventicia, 640
escoliosis, 601, 607
escopolamina, 85, 141, 169, 433
esmolol, 227, 451, 454, 529, 645,
648, 686
esofagitis, 478, 482
espacio muerto, 22, 23, 33, 301,
320, 321, 511, 520
alveolar, 21
anatmico, 22, 51
fisiolgico, 22
espasmo
de la va area, 327
larngeo, 212
espiracin
forzada, 18, 29
normal, 18
espondilitis anquilosante, 209,
598, 661
esputo
asalmonado, 658
purulento, 534, 554, 556
viscoso, 557
estadstica inferencial, 254
estado
comatoso, 141
de choque, 501, 505, 506, 514
emocional, 439
epilptico, 535
inflamatorio
agudo, 111
crnico, 111
inflamatorioinfeccioso, 124
vegetativo, 448
estasis
gstrica, 391
venosa, 8, 460, 543
estatina, 226, 228
estatus epilptico, 296
esteatosis heptica, 540
estenosis, 396, 654
artica, 163, 237, 416, 633,
654
grave, 655
con insuficiencia mitral,
663
leve, 656
severa, 216
coronaria, 224
esofgica, 478
mitral, 657
con estenosis artica, 663
con insuficiencia artica,
663
sintomtica, 216
renal, 154
subgltica, 191, 323, 333
traqueal, 212, 592
valvular, 111
pulmonar crtica, 416
esteroide, 64
estimulacin biolgica especiali-
zada, 145
estmulo doloroso, 565
estomatitis, 472
estrabismo, 2, 131, 576, 579, 580
estrangulacin del intestino, 397
estreimiento, 476
estrs, 6, 63, 90, 111, 132, 149,
295, 305, 357, 371, 375, 483,
540, 552, 572, 581, 685
farmacolgico, 220
fisiolgico, 215, 273, 277,
319, 563, 570
fisiopatolgico, 273
gravitacional, 148
oxidativo, 156
perioperatorio, 566
psicolgico, 4, 432
quirrgico, 308, 333, 334, 397,
474, 565, 570, 654
estridor, 332, 343, 568, 592, 620
inspiratorio, 331
etanol, 76, 79, 105
etidocana, 180
etomidato, 62, 64, 114, 126, 127,
129, 345, 352, 356, 447, 451,
454, 468, 484, 488, 497, 530,
594, 623
etopsido, 471, 473
etorfina, 104
etoxicumarina, 79
euforia, 88
evento
cardiaco mayor, 643
cerebral trombtico, 640
hipoxmico, 310
hipxicoisqumico, 536
isqumico cardiaco, 215
vascular cerebral, 3, 216, 218,
225, 543, 572, 637, 639,
640, 646
agudo
hemorrgico, 504
isqumico, 504
exantema, 318
excitotoxicidad, 445
excrecin de sodio, 159
exhalacin completa, 38
exorbitismo, 672
expectoracin, 154, 555
extracto de jaborandi, 65
extrasstole, 265
extravasacin, 52
F
falla
cardiaca, 218, 219, 221, 477,
554, 604, 653
congestiva, 540, 685
del ventrculo derecho, 558
heptica fulminante, 504
iatrognica, 477
multiorgnica, 286, 364, 403
orgnica, 498
mltiple, 53, 404, 506, 512,
514
 ndice alfabtico 711

renal, 327, 566, 639, 684 pulmonar, 20, 27, 405, 511, de la base del crneo, 196,
aguda, 476, 535 522, 597 496, 497
respiratoria, 463, 513 qustica, 41, 396, 397, 405 de la cadera, 173
aguda, 504, 510 renal, 388 de la caja torcica, 348
hipercpnica, 510 retroperitoneal, 683 de pelvis, 347
hipoxmica, 510 fiebre, 46, 91, 92, 238, 307, 355, desplazada, 604
neurognica, 464 375, 405, 478, 506, 511, 530, en la base del crneo, 668
progresiva, 600 532, 534, 570, 617, 674 facial mltiple, 669
ventilatoria, 27 alta, 331 femoral, 603
ventricular derecha, 664 baja, 332 humeral, 602
frmaco inotrpico irritante, 419 inexplicable, 57 hundida de crneo, 359
farmacognosia, 137 reumtica, 660, 661, 663 lineal, 359
fatiga, 377, 476, 631, 647 filtracin glomerular, 290, 304, mandibular, 195
muscular, 302 306, 565 nasal, 195, 196
fenacetina, 79 fisostigmina, 120 por cada, 603
fenazocina, 86 fstula, 391, 525 frecuencia cardiaca, 251, 253
fenilefrina, 10, 200, 202, 420, biliar, 522 frmito sistlico
450, 457, 509, 682 broncopleural, 478, 625 intenso, 656
fenitona, 394, 536, 546 dural, 452 romboidal, 656
fenobarbital, 62, 80, 382, 468, pancretica, 522 rudo, 656
536 perineal, 397 frialdad, 623
fenol, 78 traqueoesofgica, 395 funcin
fenoldopam, 529, 648 vesical, 397 cardiovascular, 151
fenmeno biolgico, 68 fisura refleja cardiopulmonar, 646
fenoperidina, 85 facial, 332 respiratoria, 682
fenotiazina, 485 labiopalatina, 671 vital autonmica, 439
fentanilo, 62, 63, 69, 74, 77, 78, palatina, 671, 672 fungemia, 512
79, 83, 85, 86, 93, 97, 104, palpebral antimongoloide, 671 furosemida, 235, 479, 687
118, 119, 126, 128, 227, 313, fitomedicina, 145
314, 334, 339, 351, 390, 397, fitoqumica, 145 G
399, 408, 468, 485, 487, 497, fitoterapia clsica, 145
546, 558, 645, 684 flebitis, 112, 132, 446 gabapentina, 468
fentanilo/midazolam/propofol, flujo gangrena, 111
457 espiratorio forzado, 38 gastrosquisis, 392, 397
fentolamina, 529, 648 sanguneo gelatina, 290
feocromocitoma, 163, 640, 648 continuo, 22 gentamicina, 304
fertilizacin asistida, 491 intermitente, 22 glaucoma, 576, 614
fibra ptica, 668 flumazenil, 62, 120, 318, 447 glibenclamida, 277
fibrilacin flunitrazepam, 113, 120 glicina, 445, 523
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

auricular, 219, 278, 449, 572, flor glimepirida, 277

634, 646, 659, 661, 663, inorgnico, 312 glinida, 277
686 orgnico, 313 glioblastoma, 361
ventricular, 3, 277, 372, 373, fluoroquinolona, 535 glioma, 360
383, 384, 408, 449, 525, fonacin, 185, 187, 299, 586, 590 ptico, 360
580, 593, 691, 698 fondaparinux, 606 glipizida, 277
fibrosis, 43, 46, 52, 155, 478, fractura, 125, 180, 381, 495, 598, globesidad, 539
552, 655 602 glomerulonefritis aguda, 640
con retraccin, 661 costal, 341, 347 glucagn, 89, 394
del corazn, 564 craneal, 350 glucemia, 400, 531
intersticial, 156, 466 de cadera, 432, 571, 603 gluconato de calcio, 353, 382
parenquimatosa, 473 de crneo, 358 glucopirrolato, 433, 592
perivascular, 156 de fmur, 432 glucosa, 313, 366, 440, 443
712 El ABC de la anestesia
plasmtica, 276
glucotoxicidad, 540
gradiente
de presin, 25, 300
transmural, 17
transpulmonar, 16
de temperatura, 259
inico, 65
gran mal, 578
granisetrn, 79
guayaco positivo en heces, 398
H extraaxial, 350
hachs, 141
Haemophilus influenzae, 331,
534
haloperidol, 568
halotano, 75, 94, 105, 129, 170,
171, 172, 297, 312, 314, 316,
354, 446, 558, 645, 657
halotanocafena, 399
hamartoma, 360
hedonal, 61
Helicobacter pylori, 471
hematoma, 209, 211, 443, 458,
486, 496, 499, 614, 616
del plexo, 340
duodenal, 349
en esclavina, 348
en la columna, 606
epidural, 339, 359, 579, 604,
685
intraparenquimatoso, 360
peribulbar, 615
retrobulbar, 577, 615
retrofarngeo, 462
subdural, 359
agudo, 359
crnico, 359
subgaleal, 358
hemiparesia, 359, 449
hemlisis, 235, 446
hemoptisis, 496, 568, 592, 620,
658, 663
hemorragia, 50, 195, 210, 240,
283, 353, 382, 405, 437, 452,
453, 454, 460, 461, 462, 463,
467, 494, 500, 530, 565, 593,
595, 640, 647, 694, 697
aguda, 507, 517
bucal, 494
cerebral, 105, 164, 505, 528
conjuntival, 348
coroidal expulsiva, 580
de la va area superior, 494
espontnea
intraparenquimatosa, 452
subaracnoidea, 452
espumosa, 674
grave, 494
intracerebral, 49
intracraneal, 533
axial, 350
intracraneana, 359
intraperitoneal, 490
intraventricular, 305
masiva, 352
materna, 490
nasofarngea, 494
obsttrica, 491
periocular, 578
posoperatoria, 594
prolongada, 350
pulmonar, 511
fulminante, 316
retrobulbar, 578, 580
subaracnoidea, 448, 449
transoperatoria, 238
vascular, 497
hemotrax, 346
heparina, 69, 80, 112, 174, 223,
239, 360, 533, 595, 685
de alto peso molecular, 606
de bajo peso molecular, 544,
604, 606
fraccionada, 222
no fraccionada, 223, 544, 681
hepatitis
A, 234
B, 234
C, 234
D, 234
E, 234
fulminante, 404, 415
subfulminante, 415
hepatomegalia, 134
congestiva, 658
hepatopata, 519
hernia
diafragmtica, 96, 392, 393
congnita, 393
(ndice alfabtico)
discal, 462
hiatal, 540
inguinal, 432, 540
herniacin, 358, 361
cerebelar, 361
cerebral, 406
trastentorial, 446
del ncleo pulposo interverte-
bral, 460
lumbar, 460
transtentorial, 361
visceral, 394
herona, 75, 85, 86, 527
herpes simple, 91
heteroinjerto, 401
heterotrasplante, 401
hexafluoruro de azufre, 580
hexobarbital, 61, 79, 107
hialinosis, 155
hibernacin artificial, 62
hidralazina, 489, 529, 648
hidratacin
aguda preventiva, 482
perioperatoria, 286
hidrato de cloral, 61, 313
hidrocefalia, 361, 362
hidroclorotiazida, 582
hidrocortisona, 79, 360, 530
hidronefrosis, 640
hidroxidiona sdica, 62
hidroxietilalmidn, 285
hidroxitiopental, 108
hinchazn, 352
hipema, 578
hiperaldosteronismo, 522
hiperalimentacin, 522
hiperbilirrubinemia, 304, 506
hipercalcemia, 400, 525, 530,
640
hipercalemia, 316, 535, 694, 695
/hipocalemia, 694
hipercapnia, 23, 30, 34, 47, 50,
56, 343, 441, 510, 553, 555,
557, 566, 579, 580, 595, 620
permisiva, 51, 521
hipercarbia, 88, 110, 116, 197,
302, 362, 491, 520
hipercolesterolemia, 448, 460,
540
hipercortisolismo, 522
hiperemia, 355, 362
hiperflucemia, 134

hiperfosfatemia, 400, 525, 526
hiperglucemia, 96, 305, 357, 385,
407, 455, 515, 530, 532, 640
crnica, 205, 276
deletrea, 463
hiperinflacin crnica, 34
hiperinsulinemia, 646
hiperlipidemia, 134, 457, 523,
678
hipermagnesemia, 385, 526
hipermetabolismo del sistema
musculosqueltico, 399
hipernatremia, 370
hiperoxia, 301, 363
hiperparatiroidismo, 526
hiperplasia
hemifacial, 671
suprarrenal congnita, 640
hiperpotasemia, 291, 352, 400
hiperproteinemia, 523
hiperreactividad bronquial, 223
hiperreflexia, 130
hipersensibilidad, 71
hipertensin, 10, 105, 164, 238,
265, 303, 313, 318, 337, 431,
455, 525, 564, 611, 615, 630,
631
arterial, 92, 152, 155, 157,
404, 448, 460, 466, 629,
680
fronteriza, 639
pulmonar, 3
sistmica, 3, 543
crnica, 489, 645
endocraneal, 521
endocraneana, 358, 382, 442
insensible a sal, 154
intracraneal, 353, 648
intracraneana, 359
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
maligna, 528
no controlada, 219
paroxstica, 464
perioperatoria, 637
pulmonar, 41, 365, 382, 394,
528, 535, 540, 541, 542,
554, 601, 621, 630, 634,
660, 664
aguda, 527
sostenida, 553
sensible a sal, 154
sbita, 616
supina, 486
venocapilar, 658
hipertermia, 232, 310, 326, 400,
462
maligna, 2, 64, 71, 95, 111,
125, 132, 316, 399, 430,
431, 601, 607, 695
transoperatoria, 479
hipertiroidismo, 3, 307, 566, 640
hipertona, 112, 127, 130
muscular, 124
uterina, 483
hipertrigliceridemia, 134
hipertrofia, 662
cardiaca, 542, 646
concntrica, 633, 641, 656
del ploro, 395
del ventrculo
derecho, 558
izquierdo, 646
excntrica, 660, 662
miocrdica, 466, 642, 656
ventricular, 564
concntrica, 653
excntrica, 653
izquierda, 216, 219, 638,
641, 642
hiperuricemia, 477
hipnoanalgsico, 86
hipo, 110, 112, 127, 130, 172
hipocalcemia, 695
ionizada, 385
hipocalemia, 2, 266, 365, 446,
644
hipofosfatemia, 526
hipoglucemia, 10, 277, 304, 309,
369, 385, 433, 531, 535, 694
leve, 530
hipomagnesemia, 365, 526, 694
hiponatremia, 308, 406, 477,
523, 530
hipoosmolar
hipervolmica, 523
hipovolmica, 524
normovolmica, 524
hipoparatiroidismo, 306, 525
hipoperfusin
cerebral, 655
crnica, 632
esplcnica, 509
placentaria, 486
sistmica, 521
tisular, 516
ndice alfabtico 713
hipoplasia
de dedos, 671
farngea, 205
mandibular, 209, 671
maxilar, 672
pulmonar, 393, 394
ipsilateral, 394
hipopotasemia, 556
hipoproteinemia dilucional, 284
hiporreflexia, 525
hipotensin, 2, 56, 90, 92, 94,
100, 109, 128, 172, 175, 221,
237, 303, 318, 343, 346, 351,
352, 354, 433, 462, 487, 506,
507, 508, 525, 532, 564, 565,
615, 623, 631, 687
arterial, 94, 132, 167, 390,
461, 494
grave, 662
hemorrgica, 166
intensa, 173
ortosttica, 435, 564, 643, 644
perioperatoria, 638
persistente, 385
posquirrgica, 580
renovascular bilateral, 648
sistmica, 131, 314, 483, 657
transoperatoria, 598
hipotermia, 48, 90, 91, 94, 236,
240, 264, 265, 301, 303, 307,
310, 326, 350, 353, 364, 406,
408, 458, 464, 485, 493, 498,
499, 500, 509, 616, 687
/hipertermia maligna, 694
central, 260, 263
intraoperatoria, 260
leve, 265, 459
mstica, 265
perioperatoria, 257, 264, 267,
610
severa, 265
sistmica inducida, 358
hipotiroidismo, 3, 307, 512, 524,
540, 640
hipotona, 309, 388, 485, 578
hipoventilacin, 23
hipovolemia, 2, 94, 124, 159,
174, 286, 303, 309, 353, 407,
493, 565, 571, 594, 645, 656,
681, 693, 694
central, 284, 682
grave, 351
714 El ABC de la anestesia
intensa, 174
vasoconstrictora, 155
hipoxemia, 23, 32, 43, 44, 45, 46,
48, 55, 88, 95, 105, 131, 197,
207, 264, 302, 343, 362, 374,
377, 400, 417, 445, 510, 515,
517, 553, 554, 557, 561, 580
arterial, 553
con dao cerebral, 132
diurna, 542
grave, 49
leve, 48
progresiva, 394
refractaria, 192, 521
severa, 88
sistmica, 625
tisular, 566
tolerable, 555
hipoxia, 56, 110, 116, 123, 162,
179, 227, 275, 277, 300, 301,
302, 318, 326, 359, 370, 398,
527, 553, 557, 564, 566, 622,
659, 694
alveolar, 621
cerebral, 440, 449
difusa, 445
con hipoperfusin sistmica,
560
miocrdica, 275
por broncoaspiracin, 535
tisular, 48, 365, 375, 376
hirsutismo, 466
histamina, 366, 397, 571
histresis contrarreloj, 84, 95
histeria, 111
homeostasis cardiovascular, 646
homoinjerto, 401
homotrasplante, 401
humidificacin del aire, 14
hyoisciamina, 141
I area, 209
ibuprofeno, 55, 79
ictericia, 236, 238, 398
ictus, 648
ifosfamida, 473
implante heterotpico, 400
incontinencia urinaria, 540
ndice
de intercambio respiratorio, 26
ventilacin/perfusin, 34
indometacina, 441
inestabilidad
cardiovascular, 394
cervical, 209
circulatoria, 458
hemodinmica, 392
infarto, 88, 220, 275, 403, 408,
449, 630, 641
agudo del miocardio, 104,
105, 125, 215, 504, 507,
532, 647
cerebral, 450, 453, 648
del miocardio, 3, 7, 8, 102,
154, 158, 216, 218, 225,
358, 455, 528, 532, 567,
571, 629, 638, 641, 642,
648, 661
mesentrico, 221
miocrdico, 455
perioperatorio, 687
del miocardio, 220
posoperatorio, 687
renal, 648
infeccin, 45, 53, 75, 174, 176,
184, 236, 239, 240, 290, 338,
357, 364, 366, 367, 371, 397,
403, 404, 420, 458, 471, 487,
506, 512, 556, 592, 598, 603,
606, 611, 614, 615, 616, 620,
674, 681, 687
activa, 557
sistmica, 403
aguda, 557
bacteriana, 111
de estructuras
dentales, 674
faciales, 674
de herida, 260, 264
quirrgica, 265
de la piel, 174
de la va
superior, 354
respiratoria alta, 319, 333
urinaria, 514
del sistema urinario, 513, 570
hipofarngea, 211
hospitalaria, 429
intraabdominal, 513
localizada, 174
neurolgica, 524
(ndice alfabtico)
nosocomial, 49, 55, 56, 111,
520, 533, 557, 561
posoperatoria, 541, 597
pulmonar, 477, 524
quirrgica, 257
recurrente de las vas respira-
torias, 593
respiratoria, 530, 595
posoperatoria, 557
sistmica, 339
no controlada, 404
traqueobronquial, 551
urinaria, 482, 530
viral respiratoria superior, 377
infiltracin
grasa, 564
maligna, 476
sea, 475
infiltrado bilateral pulmonar, 515
inflamacin, 52, 149, 265, 331,
357, 461, 514, 548, 556, 674
crnica, 477
posoperatoria, 670
pulmonar, 45, 46
sistmica, 45, 552
inhalacin pulmonar total, 38
injerto
autlogo, 401
libre microvascularizado, 609
total de piel, 610
insensibilidad, 369
al dolor, 140
insomnio, 143
inspiracin
forzada, 18
normal, 15, 16
insuficiencia
adrenal, 524, 529
artica, 598, 633, 661
con insuficiencia mitral,
663
congnita aislada, 661
congestiva, 662
crnica, 662
cardiaca, 41, 75, 111, 149,
154, 155, 220, 225, 226,
304, 417, 446, 513, 564,
629, 630, 639, 654, 661
aguda, 46, 165
congestiva, 7, 417, 418,
524, 540, 567, 642, 654,
660, 683
 ndice alfabtico 715

descompensada, 216 por anestsicos locales, 117 perioperatoria, 220, 221,

grave, 163
crnica, 21, 46
perioperatoria, 220
de la vlvula tricspide, 558
heptica, 3, 100, 102, 111,
223, 316, 508, 567
fulminante, 121
mitocondrial, 461
mitral, 224, 634, 660, 685
renal, 88, 97, 102, 104, 108,
111, 129, 165, 216, 218,
219, 223, 290, 316, 404,
456, 472, 473, 478, 513,
515, 522, 524, 526, 567,
571, 695
aguda, 235, 647
crnica, 3
oligrica aguda, 528
posoperatoria, 684
subclnica, 565
respiratoria, 192, 212, 300,
304, 331, 332, 367, 394,
504, 519, 557, 571
aguda, 43, 53, 551
crnica, 555
hipoxmica, 211
transitoria, 304
suprarrenal, 111, 529
tricuspdea, 660
funcional, 658
valvular artica, 640
ventricular
derecha, 46
izquierda, 44, 656
insulina, 67, 70, 408, 525, 531,
582
interaccin medicamentosa, 566
intercambio gaseoso, 19, 20, 21,
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
por cianuro, 371
por citrato, 236
por drogas, 375
por etanol, 522
por frmacos, 376
por metanol, 522
por monxido de carbono,
365, 367, 371
por salicilatos, 522
intubacin
difcil, 188, 189, 190, 191
fcil, 190
irinotecn, 472
irritabilidad ventricular, 163
irritacin
bronquial, 620
cutnea, 388
isoflurano, 100, 114, 130, 131,
170, 171, 172, 179, 295, 296,
297, 312, 313, 352, 361, 408,
446, 451, 463, 468, 473, 558,
595, 645, 681, 684
ms fentanilo, 468
isoinjerto, 401
isoproterenol, 163, 382, 383,
394, 407, 420, 498, 509
isotrasplante, 401
isquemia, 95, 218, 232, 264, 355,
362, 442, 443, 449, 497, 513,
564, 643, 648, 653, 656
cardiaca, 275
cerebral, 141, 156, 355, 361,
443, 449, 455, 456, 528,
643
cerebrovascular, 460
coronaria, 648
de rganos vitales, 680
de tejidos blandos, 383
222
posoperatoria, 221
silenciosa, 218
persistente, 224
refractaria, 222
regional, 109
silenciosa, 643
subcortical, 456
J
jadeo, 378
K
kanamicina, 304
katar, 141
kayexalato, 525
ketamina, 31, 62, 64, 105, 121,
122, 124, 173, 227, 313, 314,
320, 327, 333, 334, 351, 356,
371, 399, 419, 447, 488, 497,
500, 546, 548, 558, 581, 594,
645
con propofol y midazolam,
390
ketanserina, 89, 265, 267
ketoconazol, 55, 530
ketorolaco, 360, 547, 604
Klebsiella, 398
pneumoniae, 534
L
labetalol, 489, 529, 648
labio leporino, 672
laceracin, 347

22, 590, 625 del brazo, 605 cerebral, 350

pulmonar, 34 focal, 109, 111 cortical, 359
intolerancia a la glucosa, 540 fra, 405 de la dura, 359
intoxicacin, 353, 376, 406, 494, de un rgano, 414 del tracto vaginal, 490
694 intestinal, 391, 398 drmica, 460
aguda, 413 intraoperatoria, 222 lagoftalmos, 615
con antidepresivos tricclicos, intratable, 225 lagrimeo excesivo, 614
384 medular, 601, 685 lamotrigina, 468
digitlica, 291 mesentrica, 432, 680 laringitis traumtica, 628
etlica, 111 miocrdica, 158, 215, 218, laringoespasmo, 124, 127, 172,
hdrica, 361 226, 227, 228, 234, 277, 211, 212, 313, 316, 322, 326,
medicamentosa, 121 509, 580, 631, 641, 642, 327, 330, 389, 522, 525, 526,
morfnica, 88 643, 645, 686 615, 670
716 El ABC de la anestesia (ndice alfabtico)

laringomalacia, 332, 333 con parapleja, 680 pesada, 488

laringotraqueobronquitis, 331 meniscal, 248 tpica, 389
latanoprost, 582 musculosqueltica, 571, 597, limitacin de la apertura bucal,
ludano, 141 606 329
leptina, 276 nerviosa, 54, 211, 571, 606 linezolid, 535
lesin traumtica, 486 linfoma, 472, 476
abdominal, 342 neurolgica, 599, 605 lipodistrofia abdominal, 617
artica, 347 grave, 360 lipoma, 430
cardiaca, 276, 416 ocular abierta, 497 liposolubilidad, 75
ceflica, 351 orgnica, 56 lipotimia, 656
cerebral, 363, 461 ortopdica lipotoxicidad, 540
iatrognica, 356 de la mdula espinal, 388 lisis tumoral, 526
traumtica del sistema nervioso cen- literatura
difusa, 355 tral, 388 biomdica, 244
peditrica, 355 penetrante de la cmara inte- cientfica, 243, 251
cervical, 460, 497 rior del ojo, 327 litiasis biliar, 540
costal, 348 por inhalacin, 366, 368, 519 litio, 525
craneoenceflica cerrada, 353 pulmonar, 51, 56, 57 litotripsia, 432
de la columna cervical, 196, aguda, 43, 44, 236, 498, llanto excesivo, 399
497, 674 519 llenado pulmonar, 27
de la va area, 200, 343, 621 por transfusin, 235 lorazepam, 4, 62, 113, 118, 119,
cervical, 498 asociada a ventilador, 521 120, 123, 318, 536
de los alveolos, 621 directa, 45 lordosis, 599
de los ureteros, 682 indirecta, 45 lumbalgia, 540
de rganos, 647 microscpica, 57 lupus, 489, 663
blanco, 639, 646, 647 radicular, 91 luxacin
del cuello, 463 superficial de la piel, 181 de mandbula, 389
del nervio tisular neurolgica, 462 recidivante de hombro, 245
axilar, 602 torcica, 342
larngeo, 211 traumtica, 606 M
del plexo braquial, 602 tumoral, 446, 461
deportiva, 347 valvular, 597 macroadenoma, 466
en la cabeza, 192 vascular, 388, 606 macroamilasemia, 289
en la columna cervical, 212 visceral, 347 macroglosia, 332
en la edad peditrica, 342 letargo, 102, 305, 360, 367, 391, macrlido, 546
en la mdula espinal, 212 398, 445, 523, 525, 531 magnesio, 267, 285, 526, 694
en las venas renales, 682 leucemia, 360, 472, 475 malaria, 235
enceflica, 352 leucocitosis, 687 malformacin, 671
espinal, 342 levobupivacana, 335 anorrectal, 397
cervical, 522 levorfanol, 86 arteriovenosa, 460
facial, 463 levosimendan, 162, 165 cerebral, 451
gonadal, 473 liberacin cardiaca, 393
hepatocelular, 515 de aldosterona, 149 congnita, 125, 248, 616, 672
intraabdominal, 349 de insulina, 276 craneofacial, 332
intracraneal, 350, 477, 595 del tnel carpiano, 602 de extremidad, 395
irreversible, 591 lidocana, 72, 74, 78, 79, 112, en las pestaas, 671
en la mdula, 686 128, 173, 174, 175, 180, 202, renal, 395, 396
larngea, 351 203, 210, 211, 227, 252, 314, vascular, 363
maxilofacial, 498, 674 335, 339, 345, 356, 371, 382, vertebral, 671
medular, 91, 175, 347, 511, 436, 451, 454, 483, 486, 487, malnutricin, 534, 544
600, 601, 684 546, 580, 594, 595, 611, 612, malrotacin intestinal, 396, 397
aguda, 461 615, 645, 694, 696 maltrato infantil, 349, 355, 359

mandrgora, 139, 140, 141, 142,
169, 170
mandragorina, 141, 169
manejo de la va area difcil, metoprolol, 225
200
manipulacin gentica, 64
manitol, 109, 235, 353, 451, 454,
523, 687
mareo, 105, 156, 237, 367, 449,
452, 612
masa mediastnica, 207, 620
masaje
cardiaco, 383
en nios, 380
torcico, 380
mediastinitis, 478, 674
melanoma, 616
con ganglio, 432
meningismo, 449
meningitis, 49, 359, 504, 536,
595
meperidina, 62, 85, 86, 92, 101,
265, 267, 352, 372, 485, 486
mepivacana, 175, 180, 436
mesotelioma, 473
metabisulfito, 595
metabolismo
aerobio, 259
anaerbico, 357, 384, 385,
506, 510
celular, 277, 372
aerbico, 300
cerebral, 120, 262, 357, 362,
446, 457, 565
de la grasa parda, 305, 306
de los frmacos, 77, 79, 80,
264
de propofol, 129
del frmaco, 80
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
del tejido, 25
heptico, 73, 106
neuronal, 441
oxidativo, 440
metacarbamol, 117
metadona, 86, 92
metahemoglobinemia, 179
metstasis, 619
metilnaltrexona, 86
metildopa, 529
metilmetacrilato, 605
metilprednisolona, 461, 463, 498,
530, 684
metoclopramida, 433, 482, 488,
500, 544, 594
metohexital sdico, 107
metotrexato, 472
metoxiflurano, 171, 313
mialgia, 3, 236, 437, 530
miastenia gravis, 2, 69, 70, 111,
344, 511, 522, 614
microadenoma, 465
microembolismo, 112
micrognatia, 332, 671
microinfarto, 407
microsoma hemifacial, 671
microtia, 671
bilateral, 671
midazolam, 62, 79, 83, 84, 113,
116, 117, 118, 119, 120, 125,
134, 179, 295, 318, 319, 327,
345, 351, 367, 372, 389, 390,
405, 432, 485, 581, 607, 613
ms ketamina, 330
ms opioide, 330
midazolam 4, 120
midriasis, 88, 91, 109, 122, 315,
372, 582, 623
mielinlisis central pontina, 446
mieloma mltiple, 524
mielomeningocele, 176, 607
mielosupresin, 472
migraa, 106
milrinona, 162, 165, 382, 384,
509, 516
miocardiopata, 403, 416
miocarditis, 373, 507
sobreaguda, 154
mioclona, 126, 127, 130
mioclono, 352
mioglobinemia, 316
mioglobinuria, 598
miopata, 520
aguda, 463
miopa, 582
miosis, 94
pupilar, 582
misoprostol, 490
mitomicina C, 478
mivacurio, 371
monofosfato adenosn ciclasa,
394
monxido de carbono, 37, 553
morbilidad cerebral, 456
ndice alfabtico 717
morbimortalidad, 342
materna, 488
neurolgica, 456
obsttrica, 488
perioperatoria, 554
morfina, 62, 72, 75, 85, 86, 88,
89, 93, 95, 97, 101, 102, 104,
125, 135, 139, 141, 143, 144,
169, 170, 173, 222, 313, 334,
337, 352, 372, 476, 533, 548,
614
morfolina, 317
mortalidad, 474, 475, 510, 555
cardiaca, 642
cardiovascular, 643
hospitalaria, 222
infantil, 376
operatoria, 632, 663, 679
peditrica, 348
por traumatismo, 341
posoperatoria, 399
precoz, 404
mucositis, 472
muerte, 499, 514, 604
cardiaca, 220, 225
sbita, 568
cerebral, 377, 406, 407, 408,
504
enceflica, 413
materna, 489
neuronal, 535
por lesin, 341
por traumatismo, 341
repentina, 656, 661
sbita, 275, 532, 540, 568,
597, 640, 641, 642, 643,
646
N
Nacetilcistena, 55
Nalil normorfina, 86
ndesmetildiazepam, 115
nalbufina, 69, 86, 87, 89, 103,
486
nalmefene, 86, 106
nalorfina, 86, 102
naloxazona, 86
naloxona, 86, 89, 91, 92, 101,
104, 106, 122, 132, 382, 463
3glucuronato, 105
naltrexona, 86, 92, 106
718 El ABC de la anestesia
narctico, 447
nateglinida, 277
nusea, 3, 64, 88, 91, 93, 97, 102,
103, 104, 105, 106, 110, 119,
123, 126, 132, 134, 163, 172,
210, 236, 315, 432, 434, 435,
436, 437, 468, 472, 476, 478,
485, 523, 525, 528, 530, 532,
581, 593, 599, 605, 612, 670
posoperatoria, 2, 433, 594,
616
necrosis, 45, 498, 632
aguda, 505
avascular condlea, 673
cardiaca, 472
coagulatoria, 398
de la piel, 383
del miocardio, 533
intestinal, 391, 396, 398
isqumica coagulativa, 398
pituitaria, 408
tisular, 598
tubular aguda, 506
nefritis crnica, 640
nefrosclerosis, 640
nefropata, 155, 247, 647, 687
diabtica, 640
neoplasia, 388, 540
hematolgica, 473
mieloproliferativa, 476
pulmonar, 473
neostigmina, 315, 317
neumatosis intestinal, 398
neumomediastino, 496
neumona, 7, 43, 45, 358, 365,
366, 368, 395, 464, 473, 511,
514, 519, 522, 551, 571, 621
adquirida en la comunidad, 53,
534
nosocomial, 48, 53, 55, 533,
534
por broncoaspiracin, 607
por Pneumocystis carinii, 56
neumonitis, 377, 478, 511, 522
intersticial, 472
necrosante, 57
por aspiracin, 396, 432, 433,
464
posradiacin, 477
qumica, 192, 367
neumopata restrictiva, 540, 607
neumoperitoneo, 496
(ndice alfabtico)
neumotrax, 57, 346, 352, 520, mrbida, 206, 211, 386, 431,
603, 669, 693, 695 539, 540, 542
a tensin, 347 troncal, 543
abierto, 348 obnubilacin, 350
hipertensivo, 348 obstruccin
por lesin de la pleura, 602 crnica, 28, 354
neurofibroma, 361 de la arteria vertebral, 599
neurofibromatosis, 2, 601 de la va
neuropata, 111, 260 area, 30, 177, 179, 326,
autonmica, 2 366, 387, 390, 468, 673
ptica isqumica, 460, 463 superior, 547
perifrica, 3, 473 respiratoria superior, 374
sensitiva perifrica, 472 intestinal, 309, 352, 396, 398
neuropraxia, 598, 599 nasal, 343
posoperatoria, 598 parcial, 377
neuroproteccin, 459 pulmonar
neurotoxicidad, 472 leve, 39
neutropenia, 471, 472, 534 limtrofe, 39
febril, 473 respiratoria, 594
nicardipina, 450, 489, 529, 648 venosa, 598
nicorandil, 277 femoral, 599
nictalopa, 582 oclusin
nifedipino, 79, 489, 648 intestinal, 391
nimodipina, 450 total de la va area, 670
nio con choque hipovolmico, vascular retiniana, 578
382 odinofagia, 478
nitroglicerina, 89, 116, 222, 529, oftalmopleja externa crnica
533, 622, 648, 657, 686 progresiva, 614
nitroprusiato, 529, 645, 686 ojo
de sodio, 394, 451, 681 de mapache, 359, 497
sdico, 648 seco, 614
nivel de evidencia, 245 oligodendroglioma, 361
ndulo, 556 oliguria, 506, 513, 658
noradrenalina, 151, 162, 164, posisquemia, 384
166, 306, 407, 449, 509, 682 transitoria, 515
nordiazepam, 115, 116 omega, 3, 255
norepinefrina, 150, 382, 516, omeprazol, 79
529, 565, 612, 664, 680 onda sonora, 586
norketamina, 122 ondansetrn, 79, 267, 433, 594
normeperidina, 485 onfalocele, 392, 397
normotermia, 266 opiceo, 179
novocana, 179 epidural, 619
opio, 139, 141, 169, 170
y beleo, 141
O opioide, 131, 133, 295, 319, 326,
345, 356, 361, 434, 468, 581,
obesidad, 8, 41, 75, 79, 108, 149, 597, 671
155, 206, 309, 338, 390, 466, endgeno, 85
539, 540, 542, 547, 605, 615, exgeno, 85
637, 642, 679 hidrosoluble, 337
extrema, 488 liposoluble, 337
grave, 539 natural, 85
 ndice alfabtico 719

sinttico, 85 cirrtico, 98 pulmonar, 489

organopata parenquimatosa, 155 combativo, 501
ortopnea, 6, 647, 658 con absceso cerebral, 446
ortostatismo, 156 con afeccin cardiaca, 247
osteoartritis, 456, 540 con agitacin psicomotriz, 497
osteoartrosis degenerativa, 605 con aleteo auricular, 163
osteognesis imperfecta, 598, con amnesia primaria simple,
607 123
osteomielitis, 381 con anemia, 475
osteoporosis, 466, 598, 604 con aneurisma de la aorta
otitis serosa crnica, 593 abdominal, 682
otorragia, 348, 497 con angina inestable crnica,
otorrea, 359 632
oxazepam, 113, 485 con apnea obstructiva del
oxibarbiturato, 107 sueo, 594
metilado, 107 con artritis reumatoide, 599
pentobarbital, 108 con atopia, 112
oxidacin, 78 con ausencia de pulso, 689,
xido 698
ntrico, 55, 150, 151, 154, 234, con bronquitis crnica, 34,
238, 357, 364, 367, 394, 558
417, 441, 514, 521, 528, con buena reserva cardiaca,
622 611
nitroso, 170, 171, 172, 179, con cncer, 474, 475, 477
313, 314, 352, 361, 393, de colon, 475
398, 447, 466, 486, 581, sin metstasis, 474
593, 602, 657, 659 de mama, 474
oxigenacin de pulmn, 619, 620
arterial, 32, 52 con carcinoma pulmonar, 620
sangunea, 208 con cardiopata
oximetazolina, 202 congnita, 319
oximorfona, 86 cianosante, 320
oxitocina, 490 isqumica, 204, 225, 227,
632, 645
con carraspera, 206
P con choque, 286
distributivo, 507
paciente hemorrgico, 498, 500
acromeglico, 207, 466, 467 hipovolmico, 161
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
con enfermedad
aguda recurrente, 430
cardiaca, 527
cardiovascular, 7, 41, 218,
234, 387
carotdea, 455
coronaria, 124, 215
crtica, 58
de las vlvulas cardiacas,
653
de Parkinson, 99
hipertensiva, 509
hipofisaria, 465
irreversible, 504
mitral y artica, 663
pulmonar, 30, 34
crnica con carcinoma
pulmonar, 620
obstructiva crnica, 622
terminal, 504
tricuspdea y mitral, 663
valvular, 127
vascular, 509
cerebral, 459
perifrica, 2, 678
con epilepsia focal, 127
con escoliosis congnita, 601
con estenosis
artica, 655
crtica, 657
sintomtica, 656
coronaria, 225
mitral, 660, 661, 663
con estmago lleno, 324, 327,
345, 391
con estridor, 206
con falla respiratoria aguda,
371

alcohlico crnico, 118 profundo, 500 con fibrilacin auricular, 163

ambulatorio, 432, 433, 435
con buena salud, 431
anciano, 108, 131, 265, 266,
531, 535, 563, 565, 566,
567, 568, 604
muy debilitado, 570
anestesiado, 33, 210, 624, 644
aoso, 563
asmtico, 28, 89, 93, 110, 112,
125
cardiaco, 566
cardipata, 116, 420, 597
sptico, 233, 289, 513
con ciruga ambulatoria, 437
con columna cervical inesta-
ble, 201
con coronariopata, 622
con crisis hipertensivas, 528
con desnutricin severa, 316
con dislocacin vertebral con-
gnita, 330
con edema
cerebral, 50
grave, 358
con fibrosis qustica, 397
con fractura
de la columna vertebral, 54
facial, 54
inestable, 54
con genopata, 316
con hematoma subdural, 446
con hepatopata, 316
con hipercapnia, 50
con hipertensin, 489
intracraneal, 54
con hipertrofia de ploro, 396
720 El ABC de la anestesia (ndice alfabtico)

con hipotiroidismo, 566 con plipos nasales, 595 en edad reproductiva, 490
con inestabilidad con preeclampsia, 489 en estado crtico, 503
de la columna cervical, 206 leve, 489 estuporoso, 501
hemodinmica y respirato- con quemadura, 616 fumador, 34, 559
ria, 62 grave, 316 geritrico, 260, 566
con infarto agudo del miocar- con reserva cardiaca limitada, hemoflico, 287
dio, 277 419 hepatpata, 527
con insuficiencia con retraso mental, 327 hiperdinmico, 134
artica con riesgo de broncoaspira- hipertensin arterial
leve, 662 cin, 324 pulmonar, 124
moderada, 662 con ruptura de aneurisma, 679 sistmica, 124
cardiaca, 420 con sangrado masivo, 490 hipertenso, 442, 528, 639, 641,
derecha, 558 con sepsis, 513 643, 644
mitral severa, 161, 513, 516 hipodrmico, 260
aguda, 661 con sndrome hipotrmico, 263, 264
crnica, 661 de apnea obstructiva del hipovolmico, 53, 112, 296,
reumtica crnica, 660 sueo, 595 499, 500
renal, 92, 317 de PierreRobin, 201 hipoxmico, 384
moderada, 287 miastnico, 116 hospitalizado, 431
oligrica, 287 con trasplante cardiaco, 420 inconsciente, 202, 263, 501,
respiratoria, 536 con trastorno del metabolismo 505
aguda, 50 graso, 135 inestable, 600
hipoxmica, 49 con trauma intubado, 622
vascular, 339 craneoenceflico, 408, 500 y sedado, 178
con isquemia, 227 craneofacial, 195 joven y sano, 609
cerebral, 455 de crneo, 378 moribundo, 3
con lesin de cuello, 378 muy obeso, 206
extensa de la piel, 54 mltiple, 499 nefrpata, 527
ocupante, 50 vertebral cervical, 330 neonato, 396
sintomtica, 452 con traumatismo, 54 prematuro, 398
con leucemia, 236 craneoenceflico, 338, 351 no cardipata, 219
con mala funcin ventricular, mecnico, 616 no colaborador, 180
631 medular, 464 no diabtico, 566
con malformacin arteriove- multisistmico, 351 no intubado, 696
nosa cerebral, 451 con tumor pulmonar, 621 no obeso, 546, 547, 548
con meningitis, 446 con valvulopata, 631, 654 normotenso, 442, 643
con miastenia gravis, 116 con vasoconstriccin, 95 normovolmico, 418
con muerte cerebral, 3, 405 con va area difcil, 330, 667 obeso, 32, 115, 129, 206, 261,
con neoplasia pulmonar, 476 consciente, 49, 501 459, 463, 539, 540, 541,
con neumocefalia, 447 coronario, 116 542, 546, 548
con obesidad mrbida, 135, crticamente enfermo e inesta- con hipercapnia, 543
487, 541, 545 ble, 504 mrbido, 33
con oliguria, 489 crtico, 128, 234, 264 sedado, 547
con otitis crnica, 593 de alto riesgo, 604 obsttrica, 90, 485, 488
con pancreatitis, 339 de complexin delgada, 260 oncolgico, 475, 476
con paro de edad avanzada, 284, 563 peditrico, 96, 134, 175, 194,
cardiorrespiratorio, 692 dependiente de marcapasos, 203, 260, 263, 266, 307,
circulatorio, 459 568 309, 315, 319, 345, 350,
con patologa deshidratado, 287 369, 381, 385, 390, 431,
no complicada, 1 despierto, 49, 202, 207, 209, 563, 576, 606, 667
pulmonar, 7 476, 623, 644 con abdomen agudo, 391
con peso normal, 32 diabtico, 308, 455, 566 con lesin inhalatoria, 367
 ndice alfabtico 721

con quemaduras, 364 frnica, 211 por conduccin, 262

traumatizado, 343, 351 muscular, 30, 32, 170 por evaporacin, 262
poco cooperador, 576 oculomotora, 595 de humedad, 320
politraumatizado, 128, 287, peridica hipocalmica, 278 de la audicin, 593
408, 463, 493, 494, 496, recurrente del nervio larngeo, de la conciencia, 123
507 568 de la visin, 460
primigesta, 487 paranitrofenol, 79 de peso, 569
psiquitrico, 113 parapleja, 71 de potasio, 275
quemado, 260, 364, 366, 368, paresia, 452 de sangre, 571
370, 371, 401, 507 intestinal, 106 del estado de alerta, 156
sano, 1, 3, 234, 546 parestesia, 612 del vtreo, 580
sensible, 578 de extremidad, 87 excesiva de calor, 393
sptico, 128, 514, 515, 516 en extremidad, 497 neuronal, 565
sin cardiomegalia, 662 paro sangunea, 352, 397, 613, 614,
sin cardiopata, 283 cardiaco, 316, 334, 390, 406, 615, 616, 686
congnita, 420 504, 509, 691 masiva, 311
sin insuficiencia cardiaca, 662 irreversible, 413 por ciruga, 352
sin pulso, 698 por hipoxemia, 127 por trauma, 352
somnoliento, 501 cardiocirculatorio, 459 significativa, 361
testigo de Jehov, 234 cardiorrespiratorio, 197, 212, total del estado de alerta, 156
traumatizado, 347, 352 233, 372, 373, 497, 500, perfluoropropano, 580
paclitaxel, 472, 478 689, 696, 697 perforacin
paladar hendido, 396, 672 circulatorio, 458 corneal, 415
palidez, 372, 623 hipercpnico, 373 esofgica con mediastinitis,
palpitacin, 662 hipxico, 373 504
pancreatitis, 45, 289, 478, 504, respiratorio, 331, 390 intestinal, 392, 495
513, 524, 527, 531, 640 tardo, 382 ocular, 578
aguda, 519 parvovirus B19, 235 uterina, 490
pancuronio, 316, 352 patognesis de la hipertensin perfusin
panhipopituitarismo, 466 arterial, 154 enceflica, 157
Papaver somniferum, 143, 144 patologa perifrica, 56
papaverina, 86, 89, 112 cardiaca, 278 sangunea, 147
papiledema, 362, 442, 640 cardiovascular, 149, 159 pericarditis, 478, 597
papiloma del plexo coroides, 361 gastrointestinal, 309 constrictiva, 111, 125, 508
papilomatosis, 592 intraperitoneal, 51 peritonitis, 45, 88, 349, 397, 405,
paracetamol, 78, 79, 595, 670 paratifoidea, 9 514
paraldehdo, 61 por estrs, 366 qumica, 478
parlisis respiratoria, 202 permeabilidad
ascendente, 525 traqueal, 197 capilar, 316
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

cerebral, 388, 391, 607 valvular, 654 de la va area, 191

infantil, 123 pnfigo, 211 inica, 70
congnita de las cuerdas voca- penicilina, 304, 420, 535, 546 vascular, 54, 283
les, 333 pentazocina, 86, 103 picnodisostosis, 671
de cuerdas vocales, 212 pentobarbital, 62 picrotoxina, 114
de la musculatura voluntaria, pentoxifilina, 55 piel moteada, 515
111 prdida pilocarpina, 582
de nervio comn, 360 auditiva pinacidil, 277
del msculo orbicular del pr- permanente, 388 piperidina, 317
pado, 576 temporal, 388 piroximona, 162
del nervio frnico, 558 de agua por evaporacin, 368 pirrolidina, 317
diafragmtica, 511 de calor, 262, 320 piruvato, 443
flcida arreflxica, 462 cutneo, 263 planta
722 El ABC de la anestesia (ndice alfabtico)

curativa, 138, 141 propranolol, 72, 657, 659 de la va area, 209

medicinal, 138, 140 prostaciclina, 55, 441 elctrica, 328, 369
policitemia, 41 prostaglandina, 366, 441 en cara, 132
polifarmacia, 566 E2, 441 en pierna, 132
polihidramnio, 397 F2 alfa, 441 extensa, 507
polimiositis, 511 protamina, 69, 681 facial, 371
polineuropata, 511 proteccin cerebral, 458, 459 profunda, 364
poliomielitis, 511, 601 protena respiratoria, 371
poliposis nasosinusal, 595 del estrs, 74 superficial, 368
politrauma, 88 diana, 68 verdadera, 365
politraumatismo toracoabdomi- G, 66, 67, 91 quemosis, 578, 615
nal, 348 guaninnucletido, 66 queratopata superficial, 578
poliuria, 407 intracelular, 642 quiste, 673
osmtica, 407 proteinuria, 638 dermoide, 671
porfiria, 64, 95, 111 prtesis en el prpado inferior, 671
aguda, 640 femoral, 604 leptomenngeo, 359
intermitente, 128 total, 605 lipodermoide, 671
intermitente aguda, 125 protxido de nitrgeno, 171 odontognico, 671
potasio, 467, 523, 582, 644 prueba pulmonar, 58
prednisona, 530 cardiopulmonar, 41
preeclampsia, 125, 207, 488, 647 en ejercicio, 41
prehipertensin, 638 de ensayo y error, 138 R
presin positiva de estrs, 7
al final de la espiracin, 44 de funcin rabdomilisis, 134
espiratoria final, 321 pulmonar, 37, 40 rabia, 117
prilocana, 180, 611, 612 respiratoria, 37 ranitidina, 433, 488, 544
primidona, 468 de hiptesis, 252 rash, 102, 127
procana, 143, 174, 180 diagnstica, 248 cutneo, 110
procainamida, 546 prurito, 90, 132, 289, 318, 476 rata con neumona, 50
procarbacina, 473 Pseudomonas, 398 Rauwolfia, 142
proceso aeruginosa, 534 serpentina, 143
apoptsico, 153 psicosis, 525 reaccin
inflamatorio, 46, 75, 153 paranoide, 91, 116 alrgica, 125, 231, 244, 287,
pulmonar, 44 ptosis, 578 289, 290, 316, 383, 388,
patolgico, 153 iatrognica, 615 578, 614
prognatismo, 673 mamaria, 614 anafilctica, 285, 287, 317
prolactina, 465 mecnica, 614 anafilactoide, 285
prometazina, 62, 485 miognica, 614 de toxicidad, 487
propranolol, 75, 78, 79, 129, 418 neurognica, 614 txica, 489
propofol, 62, 63, 64, 78, 84, 90, palpebral, 614 reactividad bronquial, 558
94, 95, 114, 116, 119, 123, pupila dilatada, 576 reanimacin cardiopulmonar,
125, 127, 128, 129, 132, 133, purina, 471 372, 375, 689, 692, 696, 699
179, 211, 295, 313, 314, 315, prpura fulminante, 339 rechazo de injerto, 403
319, 330, 333, 345, 354, 356, pus, 674 reclutamiento alveolar, 51, 52
361, 367, 388, 389, 390, 419, reflejo
434, 447, 451, 454, 457, 463, cardiopulmonar, 646
468, 484, 488, 497, 500, 536, Q de Cushing, 358
545, 566, 580, 611, 623 nauseoso, 203
1, 101 quemadura, 75, 90, 111, 119, oculocardiaco, 579
mas fentanilo, 468 154, 266, 341, 364, 376, 388, oculorrespiratorio, 580
propofolremifentanilo, 500 392, 505, 511, 513, 610, 640 por estrs, 346
propoxifeno, 105 de espesor total, 368 reflexologa cardiopulmonar, 646
 ndice alfabtico 723

reflujo gastroesofgico, 172, 386, retencin a la insulina, 278

396 renal, 149 a la presin, 369
regurgitacin, 391, 491, 545, 654 urinaria, 476 a la temperatura, 369
diastlica, 662 posanestesia, 436 al dolor, 170
pulmonar, 344 retinol, 79 sepsis, 43, 45, 46, 47, 111, 124,
tricuspdea, 658 retinopata, 155, 247, 320, 638 174, 358, 365, 398, 406, 461,
reinfarto del miocardio, 644 aterosclertica, 639 472, 487, 499, 506, 512, 513,
relajacin muscular, 63, 170, avanzada, 647 516, 519, 522, 525, 526, 622
624, 668 hipertensiva, 639 abdominal, 53
remifentanilo, 63, 78, 84, 86, 99, retraccin cervical, 610 bacteriana, 235
119, 133, 135, 390, 397, 399, retrognatia, 332, 673 biliar, 404
468, 486, 558, 670 rimakalim, 277 severa, 513, 516
remodelacin ventricular, 532 rinorrea, 91, 354, 359 urogenital, 53
renina, 283 risperidona, 568 septicemia, 392, 396, 476, 512
reninaangiotensinaaldosterona, rocuronio, 357, 371, 434, 497, serina, 678
474 547 serotonina, 366
repaglinida, 277 ronquera, 620 seudohipercalemia, 525
resangrado, 500 ropivacana, 78, 98, 174, 175, sevoflurano, 99, 131, 134, 170,
resistencia 180, 335, 339, 340, 434, 487 171, 172, 295, 296, 297, 312,
a la insulina, 149, 514, 540, ruptura 326, 354, 396, 399, 434, 467,
646 del aneurisma, 683, 686 468, 558, 611, 684
al flujo uterina, 490 sevofluranoremifentanilo, 500
areo, 18, 553 sevorane, 595
de aire, 553 SIDA, 235, 236, 404
de la va area, 322 S sfilis, 235, 661
en la disfuncin, 19 signo
respiratoria, 320 salbutamol, 39 de Battle, 497
vascular, 505 salicilato, 74 de Chvostek, 525
perifrica, 564 sangrado, 2, 172, 222, 260, 322, de Trousseau, 525
pulmonar, 316, 395 327, 331, 347, 405, 431, 453, sildenafil, 460
sistmica, 110, 283, 303, 458, 476, 482, 496, 524, 566, sncope, 6, 41, 564, 633, 654,
383, 481, 541, 647, 682 600, 605, 610, 612, 616, 617, 656, 662
uterina, 483 644, 668, 670, 671, 673, 682 cardioinhibitorio, 156
respiracin abdominal, 349 cardioneurognico, 156
agnica, 372 abundante, 454, 498 hemodinmico, 156
asistida, 379 activo, 390 metablico, 156
espontnea, 51, 379 de la herida quirrgica, 547 vasovagal, 156, 158
minuto, 18 diseminado, 398 sindactilia simtrica
nasal, 13 excesivo, 671 de manos, 672
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

normal, 16, 18 gastrointestinal, 504, 547 de pies, 672

paradjica, 623 importante, 614 sndrome
ruidosa, 377 masivo, 361, 601 agudo de disfuncin respirato-
tranquila normal, 17 no activo, 212 ria, 464
respuesta perioperatorio, 599 campomlico, 671
eritropoytica, 237 transoperatorio, 595, 684 compartimental, 347, 381,
hemoltica, 617 saturacin 495, 598
hipxica, 118 de oxgeno, 32 muscular, 392
inflamatoria, 112, 286, 399, venosa mixta, 680 congnito, 209
514, 572, 685, 687 secrecin coronario
local, 364 de glucagn, 276 agudo, 158, 221, 532
sistmica, 58, 89 de insulina, 278, 305, 466 inestable, 216, 685
motora, 340 sensibilidad craneofacial, 205
724 El ABC de la anestesia
de abstinencia, 91, 96, 103,
104, 107
en el neonato, 106
de acidosis metablica, 134
de Apert, 204, 671, 672
de apnea obstructiva del
sueo, 3, 211
de articulacin rgida, 205
de aspiracin cida, 544
de bajo gasto cardiaco prolon-
gado, 373
de BeckwithWiedemann, 332
de BrownSequard, 462
de Cowden, 671
de craneosinostosis, 204
de Crouzon, 205, 671, 672
dermoesqueltico, 205
de Curtius, 671
de Cushing, 465, 540, 640
de disfuncin
multiorgnica, 47
temporomandibular, 673
de distrs respiratorio, 478
de Down, 205, 332, 396, 593
de EhlersDanlos, 684
de estrs, 62
de FernandWidal, 595
de FranceschettiZwalhen,
671
de FreemanSheldon, 671
de Goldenhar, 205, 328, 671
de Gordon, 640
de GuillainBarr, 406, 640
de HallermanStreiff, 671
de Hanhart, 671
de hiperperfusin, 454, 458
de hipoglucemia hiperinsuli-
nmica persistente de la
infancia, 278
de hipotensin supina, 481
de hipoventilacin por obesi-
dad, 511
de Horner, 614, 620
de inhalacin, 370
de insuficiencia respiratoria,
307, 382
aguda, 43, 44, 371, 510,
511, 515, 519
del adulto, 498, 622
del neonato, 301
de intolerancia al ortostatismo,
156
por secuestro sanguneo
infraflebosttico, 156
de isquemiareperfusin, 606
de JacksonWiess, 205
de la vena cava superior, 620
de Liddle, 640
de lisis tumoral, 476
de Marfn, 661, 680, 684
de microsoma hemifacial, 205
de Nager, 671
de ojos llorosos, 615
de Pfeiffer, 205
de PierreRobin, 328
de reperfusin, 405
de respuesta
antiinflamatoria compensa-
dora, 506
inflamatoria sistmica, 284,
506, 512
de SaethreChotzen, 205
de ScheuatuerMarieStain-
ton, 671
de Seckel, 671
de TreacherCollins, 205, 328,
671
de ventrculo izquierdo hipo-
plsico, 403
de von Willebrand, 287
del beb sacudido, 359
del cono medular, 462
del cordn
anterior, 462
central, 462
posterior, 462
hemodinmico, 462
herniario, 361
hiperonctico, 287
hiperosmolar hiperglucmico
no cetsico, 530, 531
inflamatorio de la obesidad
metablica, 540
metablico, 540
nefrtico, 75
neurolgico agudo, 462
oculoauriculovertebral, 671
orofaciodigital, 671
otopalatodigital, 671
posreanimacin, 376, 382
respiratorio agudo severo, 511
supino, 482
X, 540
sinostosis craneal, 332
(ndice alfabtico)
sinusitis, 48, 49, 668
crnica, 594
siringomielia, 460
sistema reninaangiotensinaal-
dosterona, 148, 153, 154, 304
sobredistensin
pulmonar, 27, 50
ventricular, 662
sobredosis de adrenalina, 595
sobrepeso, 679
sodio, 304, 308, 443, 467, 520,
612
solucin de opio, 61
somnolencia, 437
posprandial, 74
soplo
holosistlico, 661
protodiastlico aspirativo, 663
telesistlico, 661
sopor, 87, 88, 91
soporte vital
avanzado peditrico, 387
bsico peditrico, 387
Staphylococcus aureus, 534
status
asthmaticus, 124
epilepticus, 111, 117, 504
Streptococcus pneumoniae, 534
Strychnos, 142
toxifera, 142
succinilcolina, 2, 78, 128, 135,
315, 351, 352, 357, 371, 461,
488, 497, 525, 546, 547, 581,
594, 600
sudoracin, 104
sueo profundo, 140
sufentanilo, 63, 78, 86, 97, 98,
133, 135, 314, 487, 684
sufrimiento fetal, 263
sulfato
de magnesio, 61
de morfina, 351
ferroso, 583
sulfentanilo, 79, 83
sulfonamida, 74, 304
sulfonilurea, 277, 279
sulindaco, 441
superficie corporal quemada,
364, 366
superobesidad, 539
surfactante, 55
en aerosol, 56
 ndice alfabtico 725

sustancia activa, 137 ticlopidina, 533 sangunea, 231, 233, 430, 431,
timolol, 582 500, 617
tiobarbiturato, 107 translocacin bacteriana, 58, 498,
T metilado, 107 515
tiopental, 61, 62, 77, 83, 84, 107, transporte
tabaquismo, 3, 21, 106, 448, 460, 109, 112, 119, 122, 126, 130, activo, 72
474, 532, 534, 551, 554, 556, 131, 179, 313, 314, 345, 351, de dixido de carbono, 26
581, 603, 677, 682, 684 354, 419, 447, 451, 458, 459, de gas, 23
tamponade, 693, 694, 695 463, 468, 483, 488, 497, 500, de oxgeno, 15, 24, 26
cardiaco, 505, 508 545, 580, 595 transposicin del nervio cubital,
pulmonar, 210 sdico, 107, 109, 313, 327 602
taponamiento cardiaco, 348, 504 tirotoxicosis, 125, 640 traqueobronquitis, 365, 366
taquiarritmia, 163, 556 tolbutamida, 74, 79, 277 traqueomalacia, 207, 211
taquicardia, 89, 156, 163, 164, tolerancia trasplante
175, 227, 313, 315, 318, 337, aguda, 70 cardiaco, 402, 403, 420
343, 367, 399, 408, 481, 494, rpida, 70 de clulas, 409, 411
499, 506, 507, 508, 531, 532, trax leoso, 95, 99, 103 de corazn, 432
534, 535, 580, 613, 633, 645, torsades des pointes, 694 de crnea, 576
681 tos, 38, 91, 110, 112, 124, 127, de hgado, 314, 432
auricular, 383 172, 178, 211, 390, 395, 527, de mdula sea, 49, 473
postural ortosttica, 157 534, 554, 555, 557, 564, 568, de rganos, 400, 401, 402,
refleja, 489 572, 580, 581, 590, 620, 647, 405, 409, 410, 411, 414
sinusal, 219, 375 658 de pncreas, 432
postural, 156 excesiva, 670 de pulmn, 29, 405, 432
supraventricular, 226, 417 ineficaz, 561 de rin, 401, 402
ventricular, 3, 337, 373, 449, nocturna, 331 de tejido, 409, 410, 411
691, 698 productiva, 355 heptico, 239, 402, 527
taquifilaxia, 70, 91 crnica, 552 ortotpico, 404
taquipnea, 45, 300, 343, 367, seca, 236 peditrico, 401
499, 506, 507, 515, 527 toxemia, 75, 512 ortotpico de corazn, 403
tebana, 86, 104 gravdica, 116 pulmonar, 527
temblor, 612 toxicidad, 296, 476, 529 renal, 401, 432
posanestsico, 267 cardiaca, 472 trastorno
temperatura cerebral, 447 auditivo, 612
ambiental, 257, 258, 266, 600 endotelial, 578 convulsivo, 121
central, 257, 260, 261, 262, endovenosa, 478 de la coagulacin, 288, 290
263, 267 epitelial, 578 de permeabilidad, 364
posoperatoria, 265 excesiva, 140 electroltico, 110, 406
corporal, 302, 307, 347, 600, hematolgica, 479 endocrino, 406
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631 medicamentosa, 536, 565 neurolgico, 612, 640

media, 261 por absorcin, 341 patolgico, 145
de tejido perifrico, 261 por inyeccin intravascular, psicolgico, 295, 609
del hipotlamo, 258 486 psiquitrico, 111, 117
interna, 257 por radiacin, 477 traumtico, 295
tensin gstrica, 390 pulmonar, 473 visual, 115
teofilina, 79, 525 trabajo de resistencia del tejido, trauma, 57, 75, 300, 307, 309,
tepotecn, 472 17 378, 388, 462, 493, 494, 519,
teratoma, 360 tradol, 79 524, 527, 531, 600, 614, 622
tetania, 526 tramadol, 267 a la va area, 197, 323
ttanos, 117, 522 transfusin abdominal, 392
tetracana, 174, 180, 582 alognica, 237, 604 cerebral, 536
tiazida, 525 homloga, 239, 241 cerrado de cuello, 498
726 El ABC de la anestesia (ndice alfabtico)

contuso de cabeza y cara, 674 tromboembolia, 461 de pulmn, 472

craneal, 494, 497 pulmonar, 46, 464, 599, 606, supratentorial, 360
de columna, 377 695 tumoracin, 616
cervical, 494 fatal, 474 ovrica, 491
de crneo, 382 tromboembolismo, 474, 599, 606 turribraquicefalea, 672
de cuello, 494 pulmonar, 543, 551
de la va area, 212 venoso, 541, 561 U
superior, 191 trombofilia, 8, 473, 489
de laringe, 674 tromboflebitis, 62, 114, 125, 131 lcera, 365, 610
de trquea, 674 tromblisis, 509 de estrs, 464
dental, 191 trombosis, 111, 226, 364, 418, de la crnea, 669
facial, 209, 494, 674 461, 599 gstrica, 366
grave de trax, 348 arterial, 415 por presin, 49
larngeo, 212, 496 central retiniana, 460 en el muslo, 54
maxilofacial, 196 coronaria, 221, 695 en el pecho, 54
medular, 461, 463 aguda, 226 en la frente, 54
cervical y torcico alto, 464 de la arteria heptica, 405 sacra, 176
mltiple, 513 de la vena porta, 405 ulceracin, 620
penetrante, 200 microvascular, 514 unoprostona, 582
torcico, 90, 494 por cncer, 473 urapidil, 648
grave, 373 venosa, 500, 597 uremia, 406, 528, 534, 648
vascular, 497 portal, 404 urinaria, 90
traumatismo, 43, 592 profunda, 8, 540, 571, 606, urosepsis, 567
abdominal, 349 670 urticaria, 127, 318
cerebral, 460 tropicamida, 582
cervical, 196, 351 tuberculosis, 56, 530 V
craneoenceflico, 342, 345, tubocurarina, 394
349, 355, 373, 462, 504 tumefaccin, 578 vaciamiento
cerrado, 362 tumor, 443, 462, 536, 592, 600, alveolar, 208
grave, 50 619, 673 gstrico, 93, 106
craneofacial, 195, 196 cerebral, 360, 640 lento, 49
del plexo, 340 cromafnico extrasuprarrenal, vagoltico, 326
larngeo, 626 640 valoracin
medular, 460 cutneo, 610 cardiaca, 6
real, 461 de cerebro, 473 preanestsica, 1
ocular, 579 de ovario, 473 valproato de sodio, 536
orofacial, 343 de pncreas, 473 valvulopata, 629, 630, 683
por cinturn de seguridad, 349 de prstata, 473 aguda, 224
torcico, 348, 661 de Wilms, 392 mitral, 663
travoprost, 582 farngeo, 209 vancomicina, 420, 535, 546
triamtereno, 582 hipofisario, 3, 465 varices, 8
triazolam, 113 hipotalmico, 360 vascularizacin sangunea, 576
trimetafn, 529 infratentorial, 360 vasculitis, 41, 56
trimetileno, 171 intracraneal, 361 vasoconstriccin, 90, 159, 266,
trismus, 192, 674 intratorcico, 508 352, 662
de los maseteros, 316 larngeo, 209 coronaria, 166, 265, 277
trombo, 686 obstructivo, 592 de la vasculatura uterina, 484
cerebral, 694 pulmonar, 474, 620 en la pierna, 264
coronario, 694 slido perifrica, 481
pulmonar, 694 de mama, 472 pulmonar, 162, 417, 558
trombocitopenia, 398, 488, 515, de ovario, 472 hipxica, 32, 55, 89, 94,
526 de pncreas, 472 110, 124, 131, 558, 621
 ndice alfabtico 727

reguladora, 264 difcil, 191 espiratorio

sistmica, 385
termorreguladora, 263
tnica, 261
uterina, 483
vascular extrema, 443
vasodilatacin, 172
bradicinnica, 153
cerebral, 441
cerebrovascular, 446
coronaria, 681
cutnea activa, 258
perifrica, 284
vasodilatador, 661
vasoespasmo, 450, 461, 504
cardiaco con angina, 472
cerebral, 450
vasopresina, 96, 166, 283, 474,
505, 509, 516, 694, 696
vasopresor, 693, 696
vecuronio, 316, 317, 352, 371,
434, 546, 547
ventilacin
alveolar, 22
con volumen corriente, 51
bajo, 51
de alta frecuencia, 50
invasiva, 48 de reserva, 40
mecnica, 43 forzado, 38
pulmonar, 17 residual, 40
voluntaria mxima, 29 vmito, 3, 64, 88, 91, 93, 97,
verapamilo, 529, 546, 595 102, 103, 104, 105, 110, 119,
vrtigo, 437 123, 126, 132, 134, 154, 172,
va area difcil, 187, 665 210, 322, 346, 350, 362, 390,
VIH, 471, 530 391, 396, 434, 435, 436, 437,
vinblastina, 472 442, 463, 468, 472, 476, 478,
vincristina, 472 485, 524, 525, 528, 531, 532,
viremia, 512 544, 581, 599, 670
virus posoperatorio, 2, 432, 433,
de EpsteinBarr, 235 594, 616
de la leucemia humana, 248
del sndrome de inmunodefi-
ciencia, 235 W
visin borrosa, 528
vitamina warfarina, 10, 74, 79, 474, 583,
A, 67 595, 606, 613, 630
B12, 72
C, 128
D, 67, 306, 525 X
E, 10, 130, 132
K, 359, 418 xenoinjerto, 400, 401
volemia, 90, 283, 683 xenn, 94
volumen xenotrasplante, 401

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728 El ABC de la anestesia (ndice alfabtico)