Manual de exploracin clnica

Agustn Caraballo
Carlos Chalbaud Zerpa
Fernando Gabaldn

Manual de exploracin clnica

Universidad de Los Andes

Consejo de Publicaciones
2008
Ttulo de la obra: Manual de exploracin cllnica

Autores: Agustn Caraballo

Carlos Chalbaud Zerpa
Fernando Gabaldn

Editado por el Consejo de Publicaciones

de la Universidad de Los Andes
Av. Andrs Bello, antiguo CALA. La Parroquia
Mrida, estado Mrida, Venezuela
Telefax: (+58274)2711955,2713210, 2712034
e-mail: cpula@ula.ve
http://www.ula. ve/cp

Coleccin: Ciencias de la Salud

Serie: Medicina
111 edicin. 1986
211 edicin. 1995
111 reimpresin de la 2 edicin. 1997
3 edicin. 2004
111 reimpresin de la 3cra edicin. 2005
2 reimpresin de la 3cra edicin. 2008

Reservados todos los derechos

Universidad de Los Andes

Diagramacin: Consejo de Publicaciones

Diseo de portada: Consejo de Publicaciones
Ilustracin de cartula: Historia de Cardiologa, de Diego Rivera
Dibujos: Agustn CaraballoArias, Yohama CaraballoArias, Fabin Caraballo
Moreno

Impreso en Editorial Venezolana, C.A.

Mrida, Venezuela, 2008

Hecho el depsito de ley

Depsito legal: lf237200461 02126
ISBN 980-221-048
Impreso en Venezuela
 A nuestras esposas:

Auxiliadora,

y
Carmencira,

dedicamos esta obra

A.C. y C. Ch. Z.

La critique est aise,

et /'art est difficile.

Destouches.
 PREFACIO

Un mdico competente debe poseer las habilidades y el arte necesarios para

elaborar una buena historia clfnica.
Esto implica que el facultativo ha de tener bastante destreza para interrogar
y examinar al paciente y capacidad de juicio con el fin de formular una hiptesis
diagnstica, sustentada sobre una cuidadosa observacin de los hechos.
Este razonamiento es relativamente sencillo cuando el mdico es capaz de
reunir y asentar los datos clnicos en fonna apropiada.
Aunque dichos planteamientos son incuestionables, los mismos no se
reflejan convenientemente en nuestro programa de estudios mdicos, en el cual
las asignaturas que deberan proporcionar al estudiante estas habilidades y
destrezas, ocupan un tiempo exiguo dentro de los seis aflos de carrera.
El desdn con el cual muchos profesores ven la enseflanza de la semiologa,
la carencia de catedrticos lo suficientemente calificados en esta rama de la
docencia y el alto costo de los libros de texto disponibles en la materia, han
relegado el adiestramiento semiolgico a un lugar secundario, hasta el punto de
convertir al neolaureado en un mero instrumentista.
Este Manual de Exploracin Clnica, para el uso de los estudiantes de medicina,
pretende corregir esta indiferencia despreciativa de manera clara, esquemtica y
sencilla.
Nuestra aspiracin es que el mismo sea de utilidad a los alumnos del preclnico
de nuestras escuelas de medicinas, odontologa y enfermera.

LOS AUTORES
 ,
CAPITULO 1

LA HISTORIA Y EL
DIAGNSTICO CLNICO
 . ~

LA HISTORIA Y EL DIAGNSTICO
CLNICO
La historia clnica es el documento fundamental para el diagnstico de
las enfennedades; sin embargo, su importancia se extiende al terreno jurdico,
por su valor legal y mdico-forense. Esta circunstancia, poco valorada por el
mdico en ejercicio, constituye un texto fundamental de evidencia para fines
mdico legales. La historia clnica se puede definir como: "un documento
confidencial que describe la enfennedad de manera secuencial, inteligible y
cronolgica; de cuya sntesis y anlisis puede elaborarse un diagnstico".
La destreza semiolgica (arte) es una virtud del buen clnico que, adems,
requiere la profundidad, extensin y actualidad de los conocimientos mdicos
(ciencia).
El diagnstico clnico es el producto del razonamiento inductivo, que parte
de los datos obtenidos a travs del interrogatorio y del examen fisico para llegar
a conjeturas generales. Estas conclusiones preliminares no constituyen un
producto acabado, porque deben ser objeto de un razonamiento deductivo,
que amerita la incorporacin de la denominada "paraclfnica" o exmenes
complementarios. Para lograr conclusiones iniciales y parciales en el proceso
del diagnstico deben valorarse suficientemente la condicin personal del
paciente y su carcter "individual", ajustado a la condicin del ser humano
como un ente bio-psico-social con caractersticas propias e "irrepetibles" en
otro sujeto.
En el proceso del "diagnstico" se describe una primera etapa de
identificacin y jerarquizacin de sfntomas, donde el criterio clnico y la
experiencia personal son fundamentales para establecer la mayor o menor
importancia de unos sntomas sobre otros. De seguida se realiza la agrupacin
y ubicacin de los sntomas por aparatos y sistemas; este planteamiento
responde a la concepcin organicista preponderante en la medicina moderna
occidental, que conduce a la fonnulacin de los sndromes, conocida como
etapa sindromtica. Una vez cumplida esta fase se debe establecer si existe
lesionalidad o evidencia de alteraciones anatmicas, histolgicas y bioqumicas,
precisndose, en lo posible, su localizacin y exte.nsin; esta parte constituye
la denominada etapa anatmica. En seguida, procuraremos establecer los
mecanismos de produccin de los sfntomas y signos de enfermedad, o si se
quiere, los mecanismos a travs de los cuales los agentes patgenos o etiolgicos
alteran el funcionamiento y la estructura del cuerpo del paciente, es la etapa
patognica; en estas dos ltimas etapas generalmente se usa el tnnino de

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"diagnstico anatmico y fisiopatolgico". Finalmente, cabe precisar un
diagnstico etiolgico a travs de la adecuada consideracin de los factores
ambientales, epidemiolgicos y la infalible paraclnica, sta es la etapa etiognica.
Las partes de la historia clnica son el interrogatorio o anamnesis, el
examen fisico y las exploraciones complementarias. El interrogatorio o
anamnesis incluye los datos generales e identificacin, motivo de consulta,
enfermedad actual, la exploracin funcional y los antecedentes. El examen
fisico abarca la condicin general del paciente, examen de la piel y sus anexos,
examen de la cabeza y de la cara, exploracin del cuello, exploracin del
aparato respiratorio, exploracin de la glndula mamaria, exploracin del
aparato cardiovascular, exploracin del abdomen, exploracin del aparato
urogenital, semiologa endocrina, exploracin de las extremidades, exploracin
del sistema nervioso y la exploracin del aparato osteoarticular. Las
exploraciones complementarias ms frecuentemente usadas comprenden los
exmenes de laboratorio, pruebas funcionales, las exploraciones
imagenolgicas (ultrasonido, rayos X, TC, RM), los exmenes instrumentales
especializados como el electrocardiograma, electroencefalograma, "Doppler",
electromiograma, velocidad de conduccin nerviosa, gammagrama,
oscilometra, broncoscopia, esofagoscopia, gastroscopia, rectosigmoidoscopia
y colonoscopia. Estas pruebas no sern motivo de anlisis en este "Manual de
Exploracin Clnica", puesto que no es la finalidad del mismo.

INTERROGATORIO O ANAMNESIS
El interrogatorio o anamnesis (del griego anmnesis, hacer memoria)
requiere del mdico la capacidad de establecer un ''vnculo de comunicacin"
con su paciente, que defina una situacin de confianza, afecto y sinceridad
mutua; en otras palabras, siempre se debe generar una excelente relacin
mdico-paciente. El mdico debe ser amable, metdico y ordenado; de l
depender en gran parte que los datos ofrecidos por su paciente sean lo ms
preciso posibles. Se debe demostrar inters, seriedad y preocupacin al
interrogar; no reflejar que estamos de prisa, no sugerir respuestas como
Usted tose mucho? sino Usted tiene tos? El dolor de estmago le
disminuye cuando come? sino Que pasa con el dolor de estmago cuando
Ud. come?. El problema de la "anamnesis" est en la subjetividad del paciente,
dado que nadie ms que l puede dar fe de la veracidad de los datos y, en
definitiva aparecer en la historia lo que el paciente "quiera decir" y como "~l
lo quiera contar". Recoger con certeza la informacin es un arte que depende
de la experiencia del mdico, del nivel" sociocultural del paciente y de sus

14
condiciones mentales. No hay textos ni gua que reemplacen la repetida e
interminable exposicin a la entrevista de nuestros pacientes y debemos
siempre recordar que nos hacemos excelent s profesionales gracias a ellos,
quienes con su dolor y sin percatarse nos frecen la sabidura que tanto
necesitamos.

Datos generales y de identificacin

Incluye: nombres y apellidos del paciente, edad y fecha de nacimiento,
sexo, grupo tnico, estado civil, religin, lugar de nacimiento, procedencia,
lugares donde ha vivido, profesin u oficios, direccin actual claramente
especificada, nombre y apellido del deudo o pariente ms cercano, con su
direccin actual. Es importante mencionar todos los tipos de profesiones u
oficios que el paciente ha desempeado durante su vida activa. Recordar
que muchas enfermedades estn relacionadas, son ms frecuentes y/o ms
severas en una determinada persona. Por ej. , el infarto del miocardio
predomina en un hombre ejecutivo, casado y de la cuarta a quinta dcada de
la vida y la sfilis en un hombre soltero, obrero, de condicin socioeconmica
deprimida y de la segunda a tercera dcada de la vida o que un paciente
testigo de Jehova con sangramiento masivo no se puede transfundir sin su
debido consentimiento.

Motivo de consulta
Se entiende por "motivo de consulta" la razn que llev al paciente a
solicitar atencin mdica. En forma breve y concisa debe expresarse el
"sntoma" o "sntomas" que motivaron la consulta mdica. No debe hacerse
descripcin o explicacin alguna. El paciente habitualmente emplea
"expresiones naturales" que en el texto deben ser sustituidos por la acepcin
semiolgica correspondiente; por ej. no colocar tiene poca hambre, sino
anorexia o, ganas de vomitar sino nuseas. Cuando sean particularmente
demostrativas, u ofrezcan dificultad de interpretacin, se podran transcribir
textualmente "entre comillas"; por ej. "sensacin de peso en la nuca" o
"llenura constante del estmago". El motivo de consulta debe ser: breve,
enunciativo y no explicativo.

Enfermedad actual
Se entiende por "enfermedad actual", la descripcin del motivo de
consulta y otros sntomas con l relacionados. Esta "descripcin" debe ser
secuencial y en orden cronolgico de aparicin de los hechos. Al referir
stos en el tiempo, deben evitarse expresiones tales como: "hace 1 o 2 meses",
"aproximadamente 1 afto". Deber anotarse en la forma ms precisa posible,

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el da, semana o mes en que se percibe el sntoma por primera vez y su
evolucin en el tiempo; se pueden precisar las fechas con acontecimientos
trascendentales como la Navidad, carnaval, Semana Santa, etc. Es importante
insistir en lo que estaba haciendo el paciente cuando aparecieron los sntomas
(durmiendo, caminando o comiendo) y si fue sbito o insidioso.
En enfermedades crnicas, de larga evolucin, es recomendable elaborar
un "esquema de coordenadas" donde el tiempo se define en sentido
horizontal y los hechos se anotan en el eje de las ordenadas. La importancia
de la "enfermedad actual" es tal, que de hecho constituye la parte ms
importante de la historia clnica y con la que se puede hacer el diagnstico de
muchas enfermedades en cerca de un 70% de los casos. Por ej., en patologa
del aparato digestivo, endocrinologa, psiquiatra y enfermedades crnicas
es prcticamente imposible hacer un buen diagnstico si no se lleva a cabo
una excelente revisin de esta parte de la historia clnica.
No debe confundirse "enfermedad actual" con la "exploracin
funcional", tambin denominada "otra sintomatologa" o "sintomatologfa
actual revisada por aparatos". Estos sntomas pueden obtenerse con un
interrogatorio activo y, no necesariamente estn relacionados con el motivo
de consulta o la enfermedad actual.
Con frecuencia se utiliza la ''nemotecnia" para recordar las caractersticas
obligantes a precisar en algunas situaciones clnicas; por ej., es conocida la
frase: "ALICIA DR" para el dolor; aplicable al resto de los sntomas.
Aparicin Desencadenantes
Localizacin Duracin
Intensidad Recidiva 1frecuencia
Carcter
Concomitantes
Irradiacin
Alivio
Agravantes
Por ej., Juana.Prez, maestra de 23 aftos de edad, refiere cefalea de
aparicin insidiosa desde el 15/06/84 mientras daba clases, localizada en
hemicrneo izquierdo, de fuerte intensidad, de carcter pulstil, irradiada al
cuello y la cara, alivia con analgsicos comunes, se agrava con la exposicin
a la luz, desencadenada por la ''tensin emocional" y el calor, de 8 horas de
duracin y tiende a recidivar cada 2 meses. Ha presentado como sntomas
concomitantes: fosfenos, nuseas y vmitos de aspecto alimentario. Ntese
que los concomitantes se dejan al final, porque muchas veces son de gran

16
trascendencia y ameritan una descripcin aparte y detallada. Es importante
mencionar los sntomas negativos pertinentes; por ej. en un paciente que ha
convulsionado debera mencionarse que no tuvo relajacin de esfmteres o
mordedura de la lengua.

Exploracin funcional
La exploracin funcional consiste en un interrogatorio sistemtico por
aparatos y sistemas, realizado con la misma acuciosidad que la "enfermedad
actual". Estos sntomas, que no necesariamente se relacionan con el motivo
de consulta, descubren patologas asociadas al "problema fundamental"
que, muchas veces, son tan importantes, que se diagnostican enfermedades
ignoradas o no tomadas en cuenta por el paciente o el mdico. No obstante,
debe tenerse muy en cuenta que, para el paciente, "lo primordial" sigue
siendo el sntoma o sntomas que originaron la consulta, por lo que el
nfasis que pongamos en resolver "la nueva situacin" no debe llevamos
a descuidar el problema inicial.
Debe conocerse que no existen sntomas que sean absolutamente
especficos de determinado rgano, aparato o sistema; de hecho, un mismo
sntoma puede ser expresin de cualquier rgano enfermo: por ej. , la disnea
es un clsico sntoma de patologa cardaca y pulmonar; un sincope pude ser
de origen cardiovascular y neurolgico.

Enumeracin de sntomas por aparatos y sistemas

1. Sntomas constitucionales o generales. Malestar general, debilidad o

astenia, mareos, fiebre, escalofros, aumento o prdida de peso, sudoracin
y pa lr'dez cutneo-mucosa.
. ~

2. Piel y a~exos. Palid~z, ictericia, ciano~is, erupciopes, mculas, lceras,

prurito, cada del cabello y de las uas, tatuajes, y fotosensibilidad. -
. '
3. Cabeza y cara. Asimetra, deformidades, tumoraciones, alopecia y
movimientos anormales.
4. Visin. Agudeza visual, lagrimeo (epifora), fotofobia, enrojecimiento,
secrecin, fosfenos, escotomas y diplopa.
S. Odos. Audicin, otalgia, secrecin y acfenos (tinnitus).
6. Fosas nasales. Obstruccin, deformidad, rinorrea, prurito, rinorraquia,
epistaxis, hiposmia, anosmia, cacosmia y parosmia.

17
 7. Boca. Alteracin del gusto, aftas, lceras, fisuras, pigmentaciones,
prtesis, caries y edntulas.

8. Cuello. Dolor, movilidad, latidos, bocio, adenopatas y tumoraciones.

9. Mamas. Dolor, tumor y secreciones.
10. Respiratorio. Dolor torcico, estridor, disfonfa, tos (seca, hmeda o
productiva), expectoracin (mucosa, serosa, hemoptoica o purulenta),
hemoptisis<"> y vmica.

11. Cardiovascular. Dolor precordial, disnea<>, sncope, edema,

palpitaciones y cianosis.
12. Digestivo. Intolerancia a los alimentos, halitosis, sialorrea,
hemosialemesis, disfagia, odinofagia, regurgitacin, vmitos (mucoso,
alimentario, borra de caf o fecaloideo), hematemesis, pirosis, eructos,
plenitud o llenura postprandial, dolor abdominal, distensin, meteorismo,
flatos, diarrea, constipacin, tenesmo o "pujo" rectal, enterorragia, melena y
acolia.
13. Urinario. Edema palpebral, aspecto y coloracin de la orina, coluria,
hematuria, piuria, anuria, oliguria, disuria, polaquiuria y nicturia, enuresis, dolor
lumbar, tenesmo o "pujo" vesical, alteracin en la fuerza y calibre del chorro.

<"> La hemoptisis (del griego: haima sangre y ptein escupir), va precedida por sensacin
de ahogo y se acompaa de tos; la sangr es roja rutilante, escasa y espumosa. En la
hematemesis (del griego: haima sangre y eme in vomitar) se refiere a la sensacin
nauseosa previa, con expulsin de sangre oscura, abundante y a travs del vmito.
La melena (del griego: me/aina negro) tiene el mismo significado que la hematemesis:
sangramiento digestivo superior, por arriba del ngulo de Treitz; que se manifiesta por
una evacuacin de sangre semidigerida de aspecto brillante, abundante, ftida y negra
como el petrleo. El trmino hematoquecia (del griego: haima sangre y chezein defecar)
es usado por los anglosajones para definir indistintamente toda defecacin de sangre.
<"">La disnea (del griego: dys mal y pneln respirar), es un sfntoma respiratorio y
cardiovascular. La disnea de origen respiratorio generalmente se acompaa de
sfntomas respiratorios (tos con o sin expectoracin), generalmente no es progresiva
y no se exacerba con el decbito dorsal. Puede ser indistintamente inspiratoria o
espiratoria; en el primer caso generalmente se acompaa de 11 tirajes 11 y "ruidos
respiratorios" como ronquidos, estridor o gorgoteo; la disnea espiratoria cursa con
"sibilancias11 e indica obstruccin de las vfas areas inferiores. La disnea de origen
cardiovascular es tipicamente 11 de esfuerzo.. , de curso progresivo, desde grandes a
medianos y peque\os esfuerzos, se acompa\a de edema pulmonar y edema de las
extremidades; en etapas avanzadas puede llegar a la ortopnea y disnea paroxstica
nocturna. La disnea cardiaca en lfneas generales es la consecuencia de una insuficiencia
ventricular izquierda severa.

18
 14. Genital. Disfuncin erctil e infertilidad, priapismo, secrecin uretral
y ulceraciones. Alteraciones del ciclo menstrual: amenorrea, polimenorrea,
oligomenorrea, hipomenorrea, hipermenorrea, metrorragia, dismenorrea, flujo
genital y dispareunia.
15. Endocrino. Caracteres sexuales, distribucin pilosa, distribucin de
la grasa corporal, desarrollo muscular, tonalidad de la voz, libido, fogaje,
intolerancia a la temperatura (fro o calor), sudoracin, poliuria, polidipsia,
polifagia, prurito, amenorrea, ginecomastia, galactorrea, exoftalmos, bocio,
temblores, taquicardia e insomnio.
16. Extremidades. Mialgias, artralgias, artritis, ostealgia, edema,
claudicacin intennitente, cambios de temperatura, vrices, defonnidad y
aumento de volumen y adenopatas inguinales.
17. Neurolgico. Conciencia, orientacin (persona, tiempo y espacio),
sncopes, vrtigo, alteraciones de la sensibilidad, paresia, parestesia.
parlisis, convulsiones, movimientos anormales, temblores, tics, mioclonas.
asterixis, cefalea, marcha y equilibrio.
18. Psquico. Angustia, depresin, tristeza, euforia, desinters.
desatencin, memoria, concentracin, juicio, trastornos del sueo
(insomnio,hipersomnia, etc.), sensacin de vaco interior, sentimientos de
culpa, autismo, negativismo, ideas suicidas, alucinaciones, contenido del
pensamiento, sueos y su contenido hipoafectividad y delirio.

Antecedentes
J. Historiafamiliar
Los denominados "antecedentes familiares" o historia familiar incluyen
tres aspectos fundamentales: el estado actual de padres y hennanos, el
interrogatorio sobre enfermedades o sntomas similares en parientes y las
enfennedades comunes de tendencia hereditaria tales como: diabetes mellitus,
hipertensin arterial, cardiovasculares, renales, hematolgicas, cncer, alergia,
epilepsia, enfermedades mentales y toxicomanas. Hacer hincapi en patologas
infectocontagiosas (tuberculosis, lepra, sfilis y SIDA). Debe indagarse sobre
la edad y estado de salud de cada miembro inmediato de la familia, y de
haber fallecidos, edad para el momento y causa presumible de la muerte.

2. Historia personal
Los denominados "antecedentes personales" incluyen los fisiolgicos,
enfermedades padecidas, quirrgicas y traumticas, antecedentes
obsttricos, socioeconmicos y epidemiolgicos.

19
 2.1. Antecedentes fisiolgicos. Incluye la evaluacin de las etapas del
crecimiento y desarrollo, desde la infancia hasta la adolescencia; desarrollo
psicosexual: definir menarquia, ciclos menstruales (periodicidad, duracin,
cuanta y fecha de la ltima menstruaccin), menopausia y climaterio,
primeras relaciones sexuales, promiscuidad, nmero de parejas y
homosexualidad. En cuanto a la alimentacin debe prestarse inters a los
requerimientos calricos, composicin y proporcin de nutrientes y
ajustados al momento metablico fisiolgico y fisiopatolgico. Interrogar
sobre hbitos como el consumo de tabaco, alcohol, caf o drogas (cantidad
y frecuencia); sueo, recreacin y hbitos higinicos.

2.2. Antecedentes patolgicos. Con relacin a "enfermedades" puede

preguntarse por entidades concretas, algunas muy frecuentes y conocidas,
como son las eruptivas en la infancia. Interrogar por sntomas frecuentes o
caractersticos, o grupos de enfennedades que correspondan a los distintos
aparatos o sistemas; por ej., cardiovascular, renal o digestivo. Definir la
fecha de inicio del problema, edad al sufrir la enfermedad, duracin,
complicaciones y tratamiento. Los problemas pueden considerarse desde
un ngulo eminentemente etiopatognico (CITIFED), tomado del libro
"Diagnstico diferencial en Medicina Interna": Congnitas, Infecciosas,
Tumorales o neoplsicas, Inmunoalrgicas, Fsicas (traumas, hernias),
Endocrino-metablicas y Degenerativas. En resumen, es prudente indagar
sobre las patologas ms comunes, por aparatos y sistemas:

*Respiratorio. Exposicin a txicos (humo de tabaco o lea, fbricas de

vidrio o asbesto), asma bronquial, tuberculosis, bronquitis crnica y
enfisema.
* Cardiovascular. Fiebre reumtica, chagas, hipertensin arterial, sfilis,
insuficiencia coronaria (angor pectoris o infarto del miocardio), soplos
previos e hiperlipidemias.
*Digestivo. lcera pptica, gastritis, litiasis vesicular, cncer (estmago
y colon), alcoholismo, hepatitis viral, cirrosis heptica, pancreatitis y
sndrome de malabsorcin.
* Urinario. Litiasis renal, insuficiencia renal, glomerulonefritis
(hipertensin arterial, edema y hematuria).
*Ginecolgico. Gonorrea, chancros, leucorrea, flujo vaginal, condilomas y sfilis.
*Endocrino. Diabetes mellitus, bocio, hiper o hipotiroidismo.
* Neurolgicos. Epilepsia, tumores y accidentes cerebrovasculares.
* Psiquitricos. Demencias, homosexualidad, sndromes depresivos y
de angustia.

20
 * Infecciosas. Eruptivas (varicela, sarampin y rubola), SIDA,
tuberculosis, lepra y enfermedades de transmisin sexual.

2.3. Antecedentes quirrgicos y traumticos. Precisar la fecha de

intervenciones quirrgicas o admisiones previas, en cuyo caso, debe
revisarse cuidadosamente la historia hospitalaria anterior.

2.4. Antecedentes obsttricos. Defmir si han habido abortos y embarazos,

y en caso positivo establecer su nmero, evolucin y caractersticas de los
partos. El embarazo puede ser de evolucin normal con parto simple, natural
de trmino (PSNDT) o por cesrea.

2.5. Antecedentes socioeconmicos. Considerar la definicin de estrato

social sobre la base de las caractersticas del trabajo realizado: Proletariado
urbano y rural, constituido por trabajadores manuales que obtienen sus
medios de subsistencia con el trabajo fisico, retribuido en forma de salario
normal diario. La denominada "clase media" que agrupa trabajadores
manuales calificados o tcnicos, profesionales y empleados de nivel inferior
y medio. La "clase media alta" formada por tcnicos y profesionales de
nivel intermedio y superior, y la "clase alta": empresarios, industriales y
funcionarios de alto nivel.

En cuanto al nivel de ingreso per cpita puede considerarse una escala

tentativa y mvil de salarios al mes; sumamente inestable en los paises en
vas de desarrollo.

Ingresos bajos: Igual o menor que un salario mnimo

Ingreso medio: 3 a 9 salarios mnimos
Ingreso alto: 1O a 15 salarios mnimos
Ingreso elevado: Ms de 15 salarios mnimos

2.6. Antecedentes epidemiolgicos. Es muy importante el lugar de

procedencia y los sitios donde el paciente ha vivido o frecuentado (paseos,
excursiones, cuevas y ros). Contacto con animales domsticos o salvajes,
palomares o gallineros. Las diferentes actividades o trabajos que ha
desempeftado (mecnico, veterinario o matarife) . Los aspectos de
"saneamiento ambiental" involucran las caractersticas de la vivienda en
cuanto a calidad de la construccin, densidad de poblacin, hacinamiento
y servicios (disposicin de basuras, aguas blancas y negras). Es necesario
indagar lo relativo a ciertas acciones preventivas e inmunizaciones : BCG,
polio, triple, (difteria,tosferina y ttanos), BCG, tri val ente viral (sarampin,
rubola y parotiditis) meningitis, fiebre amarilla y hepatitis (Ay B).

21
 EXAMEN FSICO

CONDICIN GENERAL DEL PACIENTE

En el momento mismo de iniciar la entrevista se hace una especie de
"inspeccin general", de la que se deducen algunos detalles importantes del
paciente: aparente estado de salud, afeccin aguda o crnica, facies, actitud
o postura, niveles de conciencia, estado de hidratacin, nutricin, tipo
constitucional y signos vitales.

Esta primera etapa del examen es de extraordinaria importancia en la

evaluacin del paciente grave o "crtico", debido a que permite defmir grosso
modo el estado de las funciones respiratoria, cardiovascular, renal e integridad
del SNC y mental.

l. Facies. (dellatinfacies cara). Desde la antigedad, la "expresin del

rostro" ha sido un elemento de mxima trascendencia en el diagnstico
mdico: clera, sufrimiento, angustia o depresin. De hecho, la enfermedad
imprime su huella en el rostro. En algunos casos con caractersticas muy
especficas; he aquf algunas facies que orientan al diagnstico:

Abotagada. Se caracteriza por edema palpebral, es cachetudo y la piel

es plida. Se observa en el sndrome nefrtico, hipotiroidismo y la
desnutricin
Hipocrtica. La cara es demacrada, con la nariz afilada, ojos y sienes
hundidos, color de la piel griscea y mirada anhelante. Es comn en el
cncer terminal, desnutricin extrema, deshidratacin severa y en el
"autocanibalismo" de los estados spticos.
Pletrica. La cara es congestiva o rubicunda: fiebre, poliglobulia y
alcoholismo
Esteroidea. Es una cara de luna llena, con mejillas abultadas y pletricas,
acn, bigote y vellos en los carrillos. Se debe al exceso de corticoesteroides
endgenos o exgenos.
Leonina. Infiltracin de la piel de la frente, arcos superciliares, mejillas y
mentn; adems, alopecia de las cejas, nariz aplastada y ensanchada por
perforacin del tabique. Es patognomnica de la lepra lepromatosa.
Lplca. Es un eritema en "alas de mariposa" que abarca el dorso de la
nariz y mejillas; frecuentemente respeta los surcos nasogenianos. Es propia
del lupus eritematoso sistmico.

22
 Sardnica. El paciente contrae involuntariamente los msculos faciales,
particularmente los risorios, imitando una risa sin emotividad. Es
caracterstica del ttanos.
Inexpresiva. El paciente carece de mmica, la cara es rgida y no puede
expresar las emociones en su rostro. Se observa en la enfermedad de
Parkinson y por el uso de fenotiazinas.
Anhelante. El paciente tiene una mirada perpleja, ojos exorbitados, aleteo
de la nariz y con cianosis peribucal. Se observa en la insuficiencia cardaca
y respiratoria descompensada.

2. Actitud o postura. Se refiere a la posicin que adopta el paciente:

sentado, al deambular o en el lecho. Algunas de estas posiciones alivian el
dolor y en ciertos casos pueden sugerir problemas especficos:
semisentada, en la ortopnea de la insuficiencia cardiaca; acurrucada,
en la pancreatitis aguda y tetraloga de Fallot; genupectoral, como en
"plegaria mahometana", en el derrame pericrdico y, en "gatillo de fusil",
en la meningitis. Muslo flexionado sobre el abdomen, en la apendicitis
aguda; decbito lateral, en el derrame pleural (el paciente se acuesta
sobre el lado enfermo). En el ttanos se presenta el opisttonos,
caracterizado por una contractura generalizada del dorso, que lo coloca
en arco.

3. Niveles de conciencia. La definicin del "nivel de conciencia"

puede incluir algunos ingredientes subjetivos y problemas de
nomenclatura, que se prestan a discordias en las revistas hospitalarias.
Habitualmente se describen los siguientes "estados de conciencia".

Confusin o somnolencia. Puede haber desorientacin en tiempo y/

o espacio, respuesta coherente pero retardada, disminucin de la
perceptividad y reactividad a estfmulos externos. Es comn con el uso
de sedantes y en las encefalopatias txico-metablicas (urmica,
heptica, hipercpnica y por sepsis en los ancianos).
Estupor (del latn stupor, embotamiento). El paciente se encuentra
en aparente estado de inconsciencia y desorientacin temporoespacial;
sin embargo, responde al estimulo verbal "respuesta al llamado". En
algunos casos, esta respuesta puede ser menos elaborada y al azuzar o
irritar al paciente, respone con un simple gesto, apertura de los ojos o
movimiento de alguna extremidad o segmento. Es muy comn en
pacientes con traumatismo encefalocraneano (TEC), periodo post
convulsiones y estados spticos.

23
 Coma (del griego koma, sopor). La definicin clsica del coma es la
~'prdida de las funciones de la vida de relacin con peristencia de la r
actividad vegetativa"; puede ser una concepcin muy fisiolgica pero
poco til en la clnica, dado que el elemento fundamental que establece
la diferencia entre el estupor y el coma es la ausencia de "respuesta al
llamado" en este ltimo. De hecho, existen distintos grados de
profundidad del coma, desde el paciente que no responde al llamado
pero s a otros estmulos externos, hasta el sujeto que no slo muestra
prdida de la motilidad y sensibilidad, sino incluso incapacidad para
regular los signos vitales. En esta condicin, es sumamente importante
el examen peridico del paciente; para tal fin, se propone la escala de
G lasgow, que aunque no reporta signos de focalizacin neurolgica ni
lesiones especficas del SNC, las cifras que se obtienen son de notable
valor pronstico y teraputico del paciente en coma.

ESCALA DE GLASGOW

Respuesta verbal Orientado y conversa 5

Desorientado y conversa 4
Palabras incoherentes 3
Sonidos incomprensibles 2
Sin respuesta 1
Apertura ocular Espontnea 4
Por indicacin verbal 3
Al dolor 2
Sin respuesta 1
Respuesta motora Por indicacin verbal 6
al estimulo doloroso Localiza reas del dolor 5
Retirada en flexin al estmulo doloroso 4
Postura de decorticacin 3
Postura de descerebracin 2
Sin respuesta 1
Total 3 a 15

Como es obvio, una evaluacin alrededor de 5 involucra un estado de

gravedad y de pobre pronstico.

La respuesta motora normal consiste en una retirada o rechazo a un

estmulo doloroso; el movimiento de las extremidades confmna la indemnidad
de la va aferente (sensitiva) y eferente (motora). En la postura de
decorticacin el paciente funciona a nivel del di encfalo por prdida de la
accin cortical hacia ste; un estimulo nocivo produce una respuesta
inapropiada y estereotipada que se caracteriza por flexin de los brazos,
muecas y dedos, con aduccin de las extremidades superiores; en los

24
miembros inferiores: extensin, rotacin interna y flexin plantar. En la postura
de descerebracin, el paciente funciona a nivel del mesencfalo,
protuberancia y bulbo, por destruccin grave, bilateral, de los hemisferios
cerebrales; sta se caracteriza por opisttonos con los dientes apretados,
los miembros superiores rgidamente extendidos, aducidos e hiperpronados'
y, los miembros inferiores extendidos con flexin plantar.

Se entiende por "delirio" a un estado de desorientacin temporo- espacial,

acompaado de agitacin psicomotriz, incoherencia al hablar, verborrea y
alucinaciones; se puede observar en los estados de drogadiccin. Existe
una variedad de coma denominado "vigil, aquintico o estado vegetativo
persistente" en el cual el paciente parece estar despierto, pero no responde
al llamado y es absolutamente imposible establecer alguna forma de
comunicacin; es una situacin de mal pronstico que debe ser bien valorada
por el mdico para no crear expectativas falsas a los familiares ante una aparente
mejora

4. Estado de hidratacin. Puede establecerse clnicamente de acuerdo a

los siguientes parmetros: humedad de la piel y mucosas, turgencia o
elasticidad de la piel, tono ocular, frecuencia y amplitud del pulso arterial,
presin arterial y el volumen de la diuresis.

En la deshidratacin moderada el sujeto ha perdido de un 4 a 6 % de su

peso corporal en agua; la lengua es pastosa, los rasgos faciales son
acentuados (nariz perfilada y pmulos salientes) y la diuresis disminuida.
En la deshidratacin grave se ha perdido entre un 8 y un 1O % del peso
corporal, la lengua est seca, los ojos hundidos y los globos oculares
blandos; en individuos jvenes tiene valor el denominado "signo del
pliegue"; ste se caracteriza por que al plegar la piel permanece arrugada
por ms de 5 segundos; la diuresis est muy disminuida y hay alteraciones
hemodinmicas dadas por disminucin de la presin arterial sistlica y el
aumento de la frecuencia del pulso hasta hacerse filiforme. En los ancianos
se determina por el grado de humedad de la axila.

La diuresis normal para un individuo de peso y edad promedio se estima

alrededor de 1500 mi diarios y oliguria menos de 500 mi diarios. La
determinacin de la "diuresis horaria" es muy importante en los pacientes
crticos y debera mantenerse por encima de los 30 mi/hora.

S. Estado de nutricin. La relacin existente entre el peso y la talla

constituye un buen ndice de evaluacin del estado nutricional. El denominado
''peso ideal" puede estimarse en fonna rpida restando 100 a la talla en centmetros

25
(al resultado se le reduce 5% al hombre y 1O% a la mujer); por ej., una mujer de
1,60 m debera pesar 54 Kg. No obstante la correspondencia entre peso y talla
no significa necesariamente un buen estado nutricional. De hecho, los pacientes
graves reciben y retienen cantidades importantes de lquidos en pocas horas,
modificando su peso en corto tiempo. Una evaluacin ms compieta del estado
nutricional incluye los ndices antropomtricos, funcin muscular, protenas
viscerales (albmina, prealbmina y transferrina) y las pruebas cutneas. El
ndice de masa corporal es muy til para precisar el estado nutricional de un
paciente, porque toma en cuenta la estatura; se calcula dividiendo el peso en
Kg entre el cuadrado de la talla; por ej. un individuo de 70 Kg que tenga una
estatura de 1,60 m (70 entre 1,60 x 1,60) tendr un ndice de masa corporal de 27,
34. Se considera normal de 20 a 24, menor de 20 desnutricin, sobrepeso de 25
a 29 y obeso mayor de 30.

6. Tipo constitucional. El hbito constitucional o "tipo" no tiene hoy la

relevancia del pasado. Segn Kretschmer se distinguen los siguientes biotipos:
Tipo pfcnico. Son sujetos de estatura pequea, cara redondeada, cuello
corto, trax ancho, abdomen voluminoso y miembros relativamente cortos. Su
arquetipo es la figura de Sancho Panza.
Tipo leptosmico. Son de talla elevada, delgados, de cabeza alargada,
nariz perfilada, cuello largo y trax extrecho; el abdomen plano y las
extremidades largas y delgadas. El prototipo es Don Quijote.
Tipo atltico. Su estatura es superior a la del individuo promedio, la
cabeza relativamente grande, con arcos superciliares acentuados, nariz gruesa
y mandbula fuerte. El trax ancho y fuerte; hombros y espaldas anchos;
manos y pies grandes. El prototipo es Michael Jordan.
Existe relacin entre el "tipo constitucional" y el temperamento. En
relacin con la enfermedad mental, se ha establecido que por regla general
el pfcnico es de temperamento ciclotmico y muestra mayor predisposicin
hacia la enfermedad bipolar. Por el contrario, el leptosmico y el atltico
muestran rasgos esquizoides y pueden sufrir con ms frecuencia
esquizofrenia.

7. Signos vitales. Constituyen elementos fundamentales de evaluacin

del estado o condicin general del paciente. La frecuencia cardiaca, presin
arterial, frecuencia respiratoria y temperatura corporal, son "marcadores"
fundamentales de estado y pronstico vital, especialmente en situacin de
enfermedad aguda.

26
 Frecuencia cardaca. La "frecuencia cardaca central" debe ser
determinada por auscultacin de la regin precordial. En ciertas
circunstancias, como en la fibrilacin auricular, puede ser mayor la frecuencia
central que la "frecuencia perifrica" percibida por palpacin del pulso
humeral. En el adulto los valores normales de la frecuencia cardaca se
cuentan entre 60 y 90 latidos por minuto, en los nios entre 90 y 1OO. Deben
percibirse algunas otras caractersticas del pulso arterial: amplitud, tensin,
ritmo y erotismo (ver capitulo de extremidades).
Presin arterial. Este importante parmetro hemodinmico puede medirse
por mtodos directos o cruentos y, otros indirectos o no invasivos. La
medicin directa de la presiones "in situ" canulando una arteria perifrica
por puncin percutnea o por arteriotomfa; sta constituye una prctica
habitual en unidades de cuidados intensivos y centros de exploracin
cardiovascular.
En el ejercicio mdico general se utilizan dos mtodos indirectos: el
"palpatorio" y el "auscultatorio". En el primer caso, se comprime la arteria y
se toma como presin sistlica aquella que se registra en el manmetro
cuando aparece el pulso arterial. El otro mtodo combina palpacin con
auscultacin con la ventaja de medir tanto la presin sistlica como la
diastlica. Se requiere un esfigmomanmetro de mercurio o aneroide y
un estetoscopio. El ancho del manguito debe corresponder
aproximadamente a un 40% del permetro del brazo (12-14 cm en el adulto
promedio). Dado que los ruidos de Korotkoffson de baja frecuencia, se
debera usar la campana del estetoscopio (Fig.l ) .

. - - - - - - ! !_ _ _ ___,
1
BOLSA ;! INFtABLE
;

Fig. l. Brazalete para toma de presin arterial

Se recomienda registrar la tensin arterial en ambos brazos, en diferentes

posiciones (acostado, sentado y de pie) y por lo menos en uno de los
muslos. Coloque el brazo del paciente a la altura del corazn. Aplique el
manguito a 3 cm por encima del pliegue del codo y ajstelo
convenientemente, de tal forma que el centro de la bolsa inflable se aplique

27
sobre la arteria humeral. En primer trmino determine la presin sistlica por
el mtodo palpatorio. Ahora eleve la presin del esfigmomanmetro a 1O o
20 cm por encima de la presin sistlica determinada por palpacin.
Previamente coloque la campana del estetoscopio sobre el punto donde se
palpa la arteria, reduzca la presin a una velocidad constante de 2-3 mm/
seg. A medida que la presin desciende escuche la aparicin de los primeros
ruidos Korotkoff (1 fase), ese valor corresponde a la presin sistlica;
seguidamente los ruidos se hacen mas intensos (2 fase); luego se hacen
secos como un .. tiro de pistola .. {3 fase); en seguida bajan de intensidad
bruscamente (4 fase); la desaparicin total marca el valor de la presin
diastlica. En algunos sujetos con ateroesclerosis severa o con insuficiencia
de la vlvula artica los ruidos nunca desaparecen, razn por lo que se toma
la fase 4 para definir la presin diastlica.

La .. hipertensin arterial .. es signo, sndrome y enfermedad (enfennedad

vascular hipertensiva). El hallazgo de cifras tensionales elevadas debe
confrontarse con un examen clnico cuidadoso del aparato cardiovascular,
fondo del ojo y algunos exmenes complementarios (electrocardiograma,
radiografia del trax, creatinina, sodio, potasio y examen de orina).

La "hipertensin sostenida" implica el comprobar este aumento en tres

tomas diferentes no consecutivas, preferiblemente con el paciente en reposo
y tranquilo y transcurridos algunos dias entre una y otra detenninacin. La
consideracin de los valores de la presin diastlica permite establecer una
escala de valor pronstico y teraputico en consideracin al compromiso
progresivo y/o simultneo de los denominados "rganos blanco" de la
hipertensin: cerebro, corazn y rin.

Clasificacin de la hipertensin arterial para adultos

mayores de 18 aos (JNC 7 ).
Categora Tensin arterial sistlica Tensin arterial diastlica
Normal < 120 <80
Prehipertenso 120 a 139 80a89
Hipertensin arterial
Grado 1 140- 159 90-99
Grado2 >160 > 100
En nios menores de 12 aos se utilizan tablas especiales de referencia
con valores percentiles.

28
 La presin arterial media se calcula segn la siguiente frmula:
PAM Presin sistlica + 2 diastlicas
3
La "presin arterial media" es la presin efectiva de perfusin tisular
(ideal por encima de 85 mm Hg). Su determinacin es til en situaciones de
insuficiencia ventricular izquierda y traumatismo encefalocraneano (presin
de perfusin cerebral = PAM - presin intracraneana). Igualmente es muy
til en la preservacin del parnquima renal en situaciones de hipovolemia.

8. Frecuencia respiratoria. Una evaluacin prctica de la funcin

respiratoria incluye la determinacin de la frecuencia respiratoria, normalmente
entre 16 y 20 vent/min; signos de "dificultad respiratoria" y el "tipo de
respiracin" predominante, si es torcica o abdominal. La existencia de
dificultad respiratoria puede expresarse por el aumento de la frecuencia,
aleteo nasal y el uso de los msculos accesorios de la ventilacin expresados
por tiraje supraclavicular, supraesternal e intercostal. Uno de los ndices de
mayor valor pronstico en la insuficiencia respiratoria aguda es el aumento
progresivo de la frecuencia respiratoria, an en ausencia de otras
manifestaciones de insuficiencia ventilatoria. Existen signos caractersticos
de la obstruccin de la va area superior "ruido respiratorio, producido por
secreciones orofarngeas (gorgoteo), cada de la lengua (ronquido) y edema
o cuerpo extrao en la laringe (estridor).

9. Temperatura. La aparicin de "fiebre" es un elemento de trascendental

importancia en el diagnstico de las enfermedades, ya que de hecho, expresa
la existencia de algunos mecanismos patognicos fundamentales. En primer
trmino, la presencia de algn proceso inflamatorio, ya por agentes biolgicos
(infeccin) o agentes fisicos o qumicos. Las enfermedades neoplsicas y
auto inmunes tambin pueden producir elevacin de la temperatura corporal.

Para registrar la temperatura se debe tomar el termmetro por el extremo

distal del depsito de mercurio, descender el nivel de la columna de mercurio
por debajo de 36 C, colocarlo en la zona elegida, dejarlo en contacto con el
cuerpo por un perodo de 3 a 5 minutos y hacer la lectura inmediatamente. Se
considera una temperatura normal en la axila hasta 36,5 C, en la boca hasta
37 C y en el recto hasta 3 7.5 o C. La curva trmica registrada por semanas
y meses no tiene la relevancia del pasado; actualmente, el uso inmediato
de medidas antipirticas y la tecnologa han abreviado el tiempo para
establecer diagnsticos precoces y tratamientos especficos. Sin
embargo, en la prctica clnica es necesario el registro peridico de la
temperatura "curva febril" (matutina, vespertina y nocturna) para definir

29

\
la persistencia del proceso morboso o la respuesta teraputica. A
continuacin se describen los tradicionales "tipos" de fiebre.

Fiebre continua. Fiebre persistente con oscilaciones mnimas (menores

de 1o C), sin volver a valores normales; se observa en la fiebre tifoidea y las
neoplasias malignas como la enfermedad de Hodgkin.

Fiebre remitente. Presenta remisiones diarias mayores de 1oC, pero tampoco

se hacen nonnales; se observa en la tuberculosis y enfennedades virales.

Fiebre intermitente. La temperatura asciende por picos diariamente y

luego se hace nonnal, como una exageracin del ritmo circadiano. Esta fiebre
se presenta en el paludismo; cuando aparece los das 1 y 3 se llama terciana
(P. vivax) y si son los das 1 y 4 cuartana (P. malarie).

Fiebre recurrente. Es una fiebre continua de duracin variable con

desaparicin de das a semanas y luego reaparece. En la brucelosis se le
denomina "fiebre ondulante".

Fiebre irregular. Presenta variaciones caprichosas no descritas en ninguno

de los tipos anteriores; es frecuente en las fiebres ficticias o simuladas (Fig. 2).

~~
~~ Continua

Intennltente Recurrente

~
38"

37"

Semanas
Ondulante

Fig. 2. Tipos de fiebre.

30
 ,
CAPITULO JI

EXAMEN DE LA PIEL
Y SUS ANEXOS

. ~ /
1
 EXAMEN DE LA PIEL Y SUS ANEXOS
Los procedimientos fundamentales para el examen de la piel son la
inspeccin, la palpacin y una lente de aumento como un auxiliar valioso.
Debe disponerse de buena iluminacin natural o tambin una luz blanca y
difusa fluorescente; la temperatura del ambiente donde se va a realizar el
examen no debe ser muy fra. El mdico debe actuar con delicadeza,
tranquilidad, comodidad y consideracin con el pudor del examinado; el
paciente debe quitarse parcialmente las prendas de vestir. La observacin se
har por regiones; primero, las partes expuestas, como cuero cabelludo,
cara, boca, cuello, brazos, manos y uftas; despus la porcin anterior del
trax, espalda, abdomen, muslos, piernas y pies. Los mdicos que en lugar
de un examen sistemtico realizan una evaluacin fragmentaria o desordenada,
recogen datos incompletos o impropios.
En el examen de la piel se buscan alteraciones generales como el color,
textura, humedad, movilidad y turgencia o elasticidad.
Color. Depende nonnalmente de factores tales como el grupo tnico,
nacionalidad y la frecuencia o grado de exposicin a los rayos solares. Tambin
influyen en el color de la piel, el espesor, grado de vasodilatacin y el depsito
de pigmentos. La piel puede ser plida por diferentes factores: anemia, cncer,
desnutricin, insuficiencia renal, espesamiento patolgico de la piel
(hipotiroidismo), vasoconstriccin, lipotimia, sncope y shock; rubicunda o
rojiza por vasodilatacin perifrica, aumento de la hemoglobina (poliglobulia
de las grandes alturas y policitemia) o por dilatacin de pequeftos vasos de
la cara como en los alcohlicos, fogoneros y cocineros expuestos a altas
temperaturas; ciantica o azul violcea como ocurre en las enfennedades
cardiopulmonares crnicas; ictrica o amarillenta por aumento de la
bilirrubinemia (ictericia hemolftica, hepatitis, obstruccin de las vas biliares
por clculos o tumores del pncreas y la colangitis ascendente) o,
hipercarotinemia (por el consumo exagerado de alimentos amarillos como
zanahoria o lechosa); melanodrmlca o tinte oscuro observado en la
insuficiencia corticosuprarrenal, cloasma gravfdico, hemocromatosis y la
argiria; fmalemente, hipopigmentada como en el albinismo, vitiligo, carate y
la lepra. Insistiremos en alguna de las alteraciones del color de la piel.
Ictericia (del griego lcteros, amarillez). Es la coloracin amarillenta de la
piel y de las mucosas teftidas por aumento de la bilirrubinemia (mayor de 1
mg %). Debe buscarse a la luz del dfa y donde mejor resalta es en el fondo
blanco de la esclertica. Puede ser preheptica como ocurre en las anemias

33
hemolfticas (esferocitosis y drepanocitosis); en estos casos la bilirrubina
generalmente no sobrepasa de 4 a 5 mg % y el paciente luce ms plido que
ictrico (ictericia flavnica). Heptica como en la necrosis heptica de las
hepatitis; el color de la piel es anaranjado (ictericia rubfnica). Postheptica u
obstructiva debida a obstruccin de las vas biliares por clculos o
compresiones por tumores de la cabeza del pncreas; sta puede acompaarse
de orinas oscuras (coluria), heces blancas (acolia), hipercolesterolemia, y el
color de la piel es verde aceituna (ictericia biliverdnica).

Cianosis (del griego kyanos, azul). Es la coloracin azulada de la piel y

mucosas; se observa mejor a la luz del dfa y puede ser central, perifrica y
mixta. Las formas raras de cianosis se deben a la presencia de derivados
anormales de la hemoglobina (metahemoglobinemia y sulfahemoglobinemia).
La cianosis central es generalizada y se observa una coloracin azulada
en la regin peribucal, lengua, labios, mejillas, nariz y pabellones de las
orejas. Se debe a un aumento de la hemoglobina reducida mayor de 5 g %;
coincide con una desaturacin de oxgeno de la sangre arterial por debajo de
85 %y una Pa 0 2 menor de 40 mm Hg. Ocurre en varias circunstancias, tales
como la hipoventilacin alveolar (asfixia por obstruccin-mecnica de las
vas areas, uso de narcticos, grandes alturas, ambientes enrarecidos y
enfermedad pulmonar obstructiva crnica), trastornos de la membrana
alveolo-capilar (neumonas y atelectasias severas) y los cortos circuitos de
derecha a izquierda como las cardiopatas congnitas ciangenas y el
embolismo pulmonar.

La cianosis perifrica es localizada y predomina en los segmentos

acrales (dedos y lechos ungueales) de las extremidades comprometidas. Se
debe a un enlentecimiento local de la circulacin perifrica por los capilares,
con una mayor extraccin del oxigeno arterial; sin embargo, se mantiene
normal la saturacin del oxgeno arterial. Se observa en la vasoconstriccin
arteriolar, exposicin al fro, fenmeno de Raynaud, crioglobulinemia,
obstruccin arterial o trombosis venosa, la congestin venosa de la
insuficiencia cardaca congestiva y los estados de shock.
Melanodermia (del griego me/anos, negro; der ma, piel). Es la aparicin
de un tinte negruzco en la piel debido al aumento del pigmento melnico. Es
variable segn los grupos tnicos y la exposicin al sol. Hay regiones del
cuerpo, como los pezones, la linea media abdominal, las partes genitales y el
contorno de los orificios naturales que son ms pigmentados. La
melanodermia difusa ms intensa y que afecta tambin las mucosas, es la
observada en la insuficiencia corticosuprarrenal crnica o enfermedad de

34
Addison. La hemocromatosis o diabetes bronceada se caracteriza por una
pigmentacin oscura debida a depsitos de hemosiderina en la piel.

Textura. La textura vara segn la edad, sexo y regin de la piel que se

examine; puede ser blanda, dura, suave o spera. Es fra, tibia o caliente,
segn la cantidad de clulas adiposas de la porcin ms profunda de la
dermis, la circulacin de la sangre y la cantidad de queratina.
Humedad. Puede ser seca (deshidratacin e hipotiroidismo); hmeda por
difusin de agua a travs de la piel (sudor) y oleaginosa por la mayor
lubricacin dependiente de las glndulas sebceas (aumentada en el acn).
Movilidad. Mayor o menor segn la facilidad que tenga para moverse
sobre el plano profundo (disminuida en la esclerodermia).
Turgencia o elasticidad. Esta se refiere a la rapidez con la cual la piel vuelve
a su lugar al tratar de estirarla (disminuida en la deshidratacin y la senilidad).
Existen dos criterios importantes en la exploracin de la piel: el topogrfico
y el morfolgico.
Criterio topogrfico. Se refiere al nmero y distribucin de las lesiones.
Deben anotarse las siguientes caractersticas: ubicacin de las lesiones en
zonas o regiones, el predominio en alguna rea y precisar simetra o asimetra;
por ej., las lesiones eritematopapulares se ubican en la regin del trax, a
predominio submamario y son bilaterales. Pueden ser localizadas (aisladas),
regionales (trax o abdomen), generalizadas (en varias regiones) y
universales (incluye uas, cuero cabelludo y mucosas).

Criterio morfolgico. Se fundamenta en el conocimiento de las lesiones

elementales y su descripcin. Deben anotarse la forma, tamatlo, color,
caractersticas de los bordes, lmites y fondo. La palpacin puede ofrecer
datos interesantes sobre la superficie, consistencia y sensibiliadad. Las
enfermedades de la piel ofrecen un aspecto muy variado y polimorfo segn
el estado de evolucin. No es frecuente observar lesiones tpicas debido a la
aparicin de elementos secundarios por la cronicidad de ciertos procesos y
a las modificaciones que le ocasionan los medicamentos tpicos no bien
indicados. El diagnstico depende ms de la experiencia del clfnico que del
conocimiento terico.
Las lesiones elementales se clasifican en primarias y secundarias. Las
primarias son las alteraciones primitivas de una piel previamente sana y
aparecen en la fase inicial o aguda de la enfermedad; las ms importantes son

35
las manchas o mculas, ppulas, vesculas, pstulas, tumores y ndulos.
Las secundarias son secuelas evolutivas de las primeras y surgen en la fase
crnica o avanzada como consecuencia de la misma enfermedad,
traumatismos o efecto de medicamentos tpicos; las ms frecuentes son las
fisuras, lceras, costras, escaras, cicatrices, atrofias, erosiones, esclerosis,
escamas, liquenificacin y queratodennia.

LESIONES PRIMARIAS DE lA PIEL (Fig. 3).

1.- Mculas (del latn, maculae, mancha). Son alteraciones de la coloracin
de la piel; planas, limitadas y sin modificaciones de sus otras caractersticas.
Pueden ser vsculo-sanguneas (rosola, eritema, prpuras y telangiectasias),
pigmentarias y artificiales que son pennanentes, como los tatuajes.
Rosola (del latn roseus, rosado). Se caracteriza por una congestin
localizada de los vasos de la piel en fonna redondeada u ovalada y que
desaparece a la presin; se observa en personas exageradamente timidas
sometidas a estrs y en la rosola sifiltica.
Eritema (del griego erythema, rubicundez). Se debe a a una congestin
genera_lizada de los vasos cutneos, sin limites definidos y tambin desaparece
a la presin, como ocurre con la exposicin al sol. El eritema de la piel se
denomina con mayor precisin exantema y el de las mucosas enantema. El
eritema generalizado, puede adoptar dos formas fundamentales: el
escarlatiniforme (cuando dentro de la lesin eritematosa no hay reas de
piel sana), se observa en la escarlatina, y el morbiliforme (de morbillo,
sarampin) cuando en la lesin existen reas sanas o no eritematosas, como
en el sarampin y la rubola. El eritema tambin puede ser txico, de origen
interno o autotxico o externo por medicamentos; de origen neurovegetativo
como el eritema pdico y, el de origen traumtico y tnnico.
Prpuras. Son manchas hemorrgicas que no desaparecen a la presin,
se deben a extravasacin sangunea y se denominan equimosis (del griego
ekchmosis extravasarse, la sangre) cuando son de fonna y extensin variables;
petequias (del latn pestechia, peste) cuando son puntifonnes, y vlbices (del
latn vibix, latigazo) cuando son lineales.
Telangiectasias (del griego t/os, lejos; angeion, vaso y ektasis,
dilatacin). Es la dilatacin pennanente de los capilares superficiales, que
puede ser puntifonne, lineal y de coloracin rojiza o azulada; se observa en
la nariz de los alcohlicos y cirrticos.

36
 Mculas pigmentarias. Pueden ser debidas a la acumulacin del
pigmento normal o melanina como sucede en Jos lunares o nevos y las pecas
o eflides. La melanodermia localizada se observa en la neurofibromatosis
de von Recklinghausen (manchas caf con leche) y el cloasma, que es una
melanodermia de las mejillas asociada al embarazo, anticonceptivos orales y
medicamentos. La ausencia o desplazamiento del pigmento se observa en la
leucodermia y el vitiligo y, la disminucin del mismo o hipocroma, en la
pitiriasis alba.

Fig. 3. Representacin esquemtica de las lesiones primarias de la piel.

2.- Ppulas (dellatnpapula). Son pequeas elevaciones slidas y bien

limitadas sobre la superficie de la piel, menores de 1 cm. de dimetro, debidas a
una exudacin o proliferacin de algunos de los elementos constituyentes de la
piel y se resuelven espontneamente sin dejar cicatriz, tal como sucede con las
picaduras de mosquitos. Cuando la ppula mide ms de 1 cm. se denomina
placa, como ocurre en la lepra y la psoriasis. Las ronchas o habones son ppulas
congestivas por edema drmico, aplanadas, extensas, plidas o eritematosas,
que pueden desaparecer en minutos u horas, tal como sucede en la urticaria.
3.- Tubrculo (dellatin tuberculuin, tumor tuberosidad). En el sentido
dermatolgico es una ppula, pero est situada ms profundamente,
afectando toda la epidermis y dermis; un ejemplo son los tubrculos de
Morgagni de la areola mamaria; cuando es patolgico puede dejar cicatriz
por comprometer la capa germinativa de la piel. El ndulo (del latn nodulus,
nudo pequeo) es una elevacin bien limitada, mayor de 1 cm., slida, situada
por debajo de la dermoepidermis, en la profundidad del tejido celular
subcutneo; es ms palpable que visible y obviamente la piel se puede
deslizar sobre l y no deja cicatriz, caractersticas stas que lo diferencian del
tubrculo; son ejemplos, los ndulos reumticos, los lipomas y las
adenopatas por linfomas o tuberculosis ganglionar. El tumor es una
neo formacin celular infiltrativa de la dermo-epidermis, slida, exuberante,
bien limitada y elevada, que generalmente es de origen neoplsico como los
carcinomas (epidermoide y espinocelular) de la piel y las verrugas vulgaris; al
describirlos se debe insistir en algunas caractersticas como: localizacin,
forma, dimensiones, superficie, consistencia, sensibilidad y movilidad.

37
 4.- Furnculo. Es la inflamacin del folfculo pilosebceo por el
Staphy/ococcus aureus y provoca supuracin y necrosis. El ntrax es una
acumulacin de furnculos.
5.- Vesfculas (del latn vesicula, vejiga). Son pequeftas elevaciones
circunscritas de la epidermis con un contenido liquido, claro, no purulento y
por regla general son multiloculares; son menores de 0,5 cm como las del
herpes labial. Las ampollas son vesculas mayores de 0,5 cm. como las
observadas en las quemaduras. Las jlictenas se deben a la confluencia de
varias ampollas y miden ms de 2 cm.
6.- Pstula. (del griego pyon, pus). Es una vescula cuyo contenido se
ha convertido en pus; al resolverse deja cicatriz por comprometer la dermis,
como sucede en la lechina o varicela.

LESIONES SECUNDARIAS DE LA PIEL (Fig. 4).

1.- Fisura (dellatnfissura, hendidura). Es una solucin de continuidad
lineal de la epidermis, con exposicin de la dermis pero sin prdida de tejido.
Se produce en una piel ya alterada por un proceso patolgico como el que
ocurre en los pliegues digitales afectados de "pie de atleta" y las "boqueras".

2.- lcera (del latn ulcus, llaga). Es una prdida de sustancia de los
tegumentos que comprenden la epidermis y una parte o la totalidad de la
capa germinal o papilar (corion) de la dermis, por lo que deja cicatriz. Son
ejemplos el chancro sifiltico y las lceras de decbito.

3.- Costra (del latn crusta). Es una concrecin que resulta de la desecacin
del suero, sangre o pus que se producen en ciertas lesiones exudativas. El
color depende de la naturaleza de la secrecin: de color miel (melicricas)
cuando es suero; rojo oscuro si se trata de sangre y amarillo verdoso en el
caso del pus.
4.- Exulceracin o erosin (dellatin ex, fuera; ulceratio, lcera). Es una
prdida de sustancia muy superficial que slo interesa la epidermis, razn
por la que cura dejando una mancha pigmentada, pero sin cicatriz. Puede ser
secundaria a una pstula, vescula o flictena superficial.
5.- Excoriacin (dellatin ex, fuera; corion, piel). Es un enrojecimiento de
la piel, generalmente provocado por el rascado, con pequeflas hemorragias
puntifonnes o lineales. Es la clsica lesin del rasgufto con las uftas o el eczema.

38
 6.- Escara o lcera de decbito. Resulta de la necrosis del tejido por
efecto de la presin sobre las superficies seas. En pacientes parapljicos es
frecuente que alcance grandes dimensiones y con exposicin del hueso
(sacro y trocnter mayor). Por lo general se observa una costra negra o
parduzca que cubre la lcera.

7.- Cicatriz (dellatin cicatrix). Es una neoformacin tisular para reparar

una prdida de sustancia o de un proceso inflamatorio. Las cicatrices pueden
ser viciosas o queloides; esta ltima es una cicatriz exuberante, gomosa,
lisa y brillante.

8.- Atrofia. Es un adelgazamiento de la piel con desaparicin de los

surcos cutneos. La piel se ve brillante y traslcida. Se debe a una disminucin
del nmero y volumen de los elementos drmicos. Se observa en las estras
nacaradas del embarazo o los obesos y en los ancianos.

9.- Esclerosis o esclerodermia (del griego sk/eros, duro; derma, piel).

Es el espesamiento y endurecimiento de la piel por desarrollo de tejido
fibroso, algunas veces adherida al tejido celular subcutneo. La piel se hace
ms firme, acartonada, lisa, nacarada, con aumento de la consistencia, ms
dificil de plegar y con notable disminucin de su elasticidad. Se ve en la
esclerodermia.

10.- Queratodermia (del griego keratos, cuerno; derma, piel). Es un

aumento del espesor de la capa crnea de la piel. Las formas localizadas ms
frecuentes son los callos. En los ancianos, las placas de queratosis senil
pueden ocultar un carcinoma de clulas basales.

11.- Escamas o descamacin (del latn squama). Son lesiones laminadas,

secas o grasosas que provienen del proceso de queratinizacin del estrato
crneo de la epidermis; se pueden observar en la tifta y dermatitis
seborreica.

12.- Liquenificacin (del griego fichen, liquen). Es una modificacin

crnica del aspecto y de la estructura de la piel por el roce o el rascado.
Consiste en un engrosamiento de todas las capas de la piel, con exageracin
del cuadriculado y los surcos cutneos. Se observa en la dermatitis atpica
y es comn en la piel del campesino.

13.- Mixedema. (del griego myxa, mucus; oidema, tumefaccin). Es un

endurecimiento, sequedad y engrosamiento de la piel por infiltracin de
una sustancia mucoide, observada en el hipotiroidismo. La piel se presenta
de color amarillenta y la compresin digital no deja fvea.

39
 14.- Estras. Consisten en lineas deprimidas de piel fina y enrojecida,
que luego se hacen blancas, lisas y brillantes. Se deben al rompimiento
y retraccin de las fibras elsticas. Son ejemplo las estras nacaradas del
embarazo.

Fisura Ulcera Costra

Cicatriz Escama Uquenificacin

Fig. 4. Representacin esquemtica de las lesiones secundarias ms

comunes de la piel

EXPLORACIN DE LOS ANEXOS

Uftas. Normalmente las uftas de los dedos de las manos deben ser lisas y
transparentes y deben estar insertadas uniformemente en el lecho unguel
subyacente. No debe descuidarse el examen de su color, aspecto, forma,
tamafto, espesor y resistencia. Las uftas deben ser observadas detalladamente
y con buena luz. A veces son asiento de enfermedades primarias, tales como
la onicomicosis y paroniquia o, ser el reflejo de enfermedades sistmicas
como la psoriasis, la endocarditis infecciosa (hemorragias en astiiia); las uftas
en cuchara o coiloniquia (aplanadas y quebradizas) de las anemias ferroprivas;
uftas en vidrio de reloj y dedos en palillo de tambor de ciertas cardiopatas
ciangenas y neumopatfas.

40
 Pelo. El pelo del cuero cabelludo, facial, axilar, pubiano y corporal debe
ser objeto de la atencin del examinador. Est muy relacionado con la accin
de las hormonas sexuales y por consiguiente con la edad y sexo del paciente.
La falta patolgica de pelo se llama alopecia; y su blanqueo canicie. La
disposicin del pelo del pubis en el hombre adopta una forma romboidal y en
la mujer triangular. La exageracin normal del desarrollo piloso se denomina
hipertricosis y la exageracin y distribucin patolgica, hirsutismo.

- Hipertricosis. Consiste en un gran desarrollo piloso de las reas donde

normalmente existen pelos en la mujer pero sin signos de virilismo;
generalmente es heredo familiar y es frecuente en la ancianidad.
- Hirsutismo. Consiste en el desarrollo patolgico exagerado del pelo y
en sitios no habituales de la mujer (barba, trax y abdomen); cursa con
virilismo (acn, cambios de la voz, desarrollo muscular, crecimiento del cltoris
y alopecia de regiones temporales). Se ve en patologas endocrinas como los
tumores suprarrenales, de ovario e hipfisis o al uso de medicamentos como
la testosterona y los esteroides anablicos.

41
 ,
CAPITULO 111

EXAMEN DE LA CABEZA
YDELACARA
 EXAMEN DE LA CABEZA Y DE LA CARA
Este captulo incluye la exploracin externa y superficial del crneo y de
la cara, el examen ocular, estudio de la nariz y las fosas nasales, el examen de
los odos, la exploracin de la boca, los maxilares y la garganta.

1.- Examen del crneo. La posicin de la cabeza puede sugerir algunas

situaciones concretas: desviada hacia un lado (tortcolis), hacia atrs (ttanos
y meningitis), o ms bien inclinada hacia adelante y hundida entre los hombros
(enfermedad de Parkinson y depresin). Algunos movimientos anormales
son particularmente evidentes: signo de Musset en la insuficiencia artica
(sacudidas rtmicas de la cabeza con los latidos cardacos; se precisa mejor
viendo al paciente en posicin sentada y de perfil), tics y movimientos
extrapiramidales. El tamao y forma del crneo determina algunas
anormalidades con nombres especficos: macrocefalia (crneo grande: como
en la hidrocefalia y acromegalia); microcefalia (crneo pequeo: como en la
sfilis congnita y encefalitis); acrocefalia (aumento de altura: como en la
esferocitosis hereditaria); braquicefalia (crneo casi redondo) y dolicocefalia
(ms largo en el plano longitudinal).

La inspeccin del cuero cabelludo debe ir seguida de una palpacin

cuidadosa en bsqueda de puntos dolorosos, depresiones o prominencias
anormales. Detalles importantes se relacionan con el color, grosor, cantidad
y forma de implantacin del cabello. En los hombres muestra una curva de
convexidad anterior con entradas frontoparietales. En las mujeres dibuja
sobre el crneo una curva de concavidad anterior. En los sujetos desnutridos
el pelo se aprecia delgado y frgil, frecuentemente decolorado en forma
desigual con aspecto franjeado muy caracterstico (signo de la bandera) y en
el hipotiroidismo es spero, seco y quebradizo.

Cabe apreciar igualmente cicatrices, secrecin o escamas, zonas de alopecia

que pueden ser circunscritas descamativas o eritematosas (tia, alopecia areata
y lupus discoide), difusas (radioterapia, antineoplsicos, intoxicacin con talio
y sfilis secundaria). El hallazgo de prominencias o depresiones anormales y
puntos dolorosos es importante en el traumatismo encefalocraneano.

2.- Examen de la cara. Incluye la exploracin de los puntos dolorosos y

el examen de las cavidades naturales y sus contenidos: ojos, fosas nasales,
odos, boca y garganta.

2.1. Puntos dolorosos. La compresin de los sitios de emergencia de los

nervios supraorbitario, infraorbitario y dentario inferior por los agujeros

45
correspondientes puede provocar dolor cuando existe inflamacin del V par
craneal (neuralgia del trigmino). Estas zonas se denominan "puntos de
Valleix" de la cara y pueden confundirse con la proyeccin de los senos
paranasales frontales, etmoidales y maxilares cuando se desarrolla un estado
inflamatorio-infeccioso (sinusitis). En la sinusitis frontal se despierta dolor
a la presin en el ngulo superointemo de la rbita; en la etmoidal, en la raz
de la nariz, y en la maxilar, en la fosa canina. El antecedente de afeccin gripal
previa con rinorrea o secrecin purulenta, obstruccin nasal y fiebre, y la
tcnica de la diafanoscopia facilitan el diagnstico.

Para realizar la diafanoscopia, el paciente debe ubicarse en un cuarto

oscuro y aplicarse una fuente de luz en forma apropiada sobre el ngulo
interno de la orbita para observar la transiluminacin de los senos frontales
por encima del arco superciliar. Para visualizar los senos maxilares la fuente
de luz se introduce dentro de la boca, exigiendo al paciente cerrar los
labios sin morder, luego se desplaza dentro de la boca aproximndose a la
pared interna del maxilar; puede verse una zona iluminada por debajo de
la rbita y en ptimas condiciones se delimita la cavidad completa del
seno. Si existe sinusitis el seno afectado se ve opaco y no hay
transiluminacin. Es importante destacar que para el diagnstico de
ocupacin de los senos paranasales, hoy da se prefiere la radiografa y la
tomo grafa computarizada.
2.2. Examen ocular. El examen ocular incluye las estructuras externas
como las cejas, prpados, conjuntivas, limbo esclerocorneal, crnea y las
reacciones pupilares. La medicin de la agudeza visual, la evaluacin del
fondo del ojo, el estudio de los movimientos oculares y la estimacin de la
presin intraocular se revisan en el captulo de exploracin de pares craneales
(examen neurolgico).

Normalmente el prpado superior cubre un tercio del iris. Los xantelasmas

son pequeftas placas amarillentas, localizadas en los prpados, indoloras, de
diferentes tamaftos y formas, debidas a la acumulacin de colesterol; pueden
ser expresin de hipercolesterolemia o no tener significado clfnico. Algunas
enfennedades como la lepra, el mixedema, el sndrome de Sheehan, la dermatitis
seborreica y la psoriasis pueden producir alopecia y/o descamacin de las
cejas. El. examen de los prpados incluye su cara anterior, borde libre y cara
posterior. En el borde libre se encuentran las glndulas sebceas de Zeiss o
Mol/, en el cuerpo del tarso palpebral las glndulas de Meibomio y en el
ngulo interno la carncula lagrimal y el conducto lacrimonasal. Son frecuentes
las lesiones inflamatorias difusas (blefaritis) o localizadas como el orzuelo,
que es un furnculo de las glndulas sebceas, ubicado en el borde libre de

46
la pestaa, y el chalazin: lesin qustica, alejada del borde libre de la
pestaa, generalmente indolora, debida a obstruccin de las glndulas de
Meibomio por secreciones retenidas.
En los prpados se pueden observar anormalidades anatmicas como el
ectropin (eversin hacia afuera del prpado inferior), o entropin (inversin
hacia adentro), comn en los ancianos. Podemos observar blefaroptosis
que es la cada del prpado superior (por parlisis del nervio motor ocular
comn o lesin del simptico cervical). La maniobra de "eversin del prpado
superior" es muy til para explorar la conjuntiva palpebral en la cara posterior
y el fondo de saco del prpado superior, en busca de cuerpos extraos,
infecciones y tumores. Para realizar esta sencilla maniobra debe disponerse
de un aplicador de algodn que se pone sobre la cara anterior del prpado
mientras con los otros dedos tomamos el borde libre de las pestaas y lo
replegamos hacia arriba sobre el aplicador.
La conjuntiva bulbar cubre la esclertica en su porcin anterior y llega hasta el
limbo corneal. Esta porcin del ojo es rica en elementos semiolgicos. Puede
observarse tinte ictrico (ictericia), palidez (anemia), congestin (conjuntivitis);
pterigin, que es una proliferacin de la conjuntiva que da el aspecto de una
"carnosidad" de forma triangular con el vrtice hacia el iris y generalmente
nasal; pingucula, degeneracin blanco-amarillenta de la conjuntiva bulbar,
frecuente en la edad avanzada; fmalmente, hemorragias y excoriaciones. Debe
apreciarse el grado de protrusin de los globos oculares y el tono ocular.
El examen de los medios transparentes comienza con la iluminacin frontal
y oblicua de la crnea, en busca de opacidades, abrasiones, lceras (queratitis)
y el arco cornea) (halo blanquecino alrededor de la crnea, compuesto de lpidos).
La cmara anterior contiene el humor acuoso y est limitada por la crnea, el iris
y la porcin anterior del cristalino; en su interior puede haber sangre (hipema)
o pus (hipopin). Esta cmara mide 2,5 mm y su profundidad se estima con una
luz tangencial y vista de lado; aunque la verdadera dimensin se precisa con la
lmpara de hendidura; esta medida es un buen ndice clnico de la funcionalidad
del ngulo iridocorneal que permite sospechar y prevenir un ataque por glaucoma
crnico, especialmente en personas mayores de 50 aos o cuando se quiera
instilar un dilatador pupilar (tropicamida o atropina). Recordar que el glaucoma
es una causa frecuente de ceguera por lesin irreversible del nervio ptico y
generalmente evoluciona en forma asintomtica.
El humor acuoso mantiene una presin intraocular de alrededor de 15,5
mm de Hg, que se puede elevar en caso de glaucoma, razn por la que debe
ser evaluada peridicamente con el tonmetro por el oftalmlogo.

47
 El cristalino es un lente que sirve para enfocar objetos cercanos
(acomodacin); puede estar opaco (catarata) lo cual se relaciona con la
disminucin de la agudeza visual y la disminucin de la agudeza visual est
en relacin con la opacidad; el hecho de que se vean detalles del fondo de
ojo con el oftalmoscopio descarta que la merma de la visin sea por catarata.
Cuando se realiza el examen de fondo del ojo no slo se examina la retina; el
hecho de que sus elementos puedan distinguirse claramente y no se observen
opacidades o manchas define la normalidad de las estructuras intermedias:
crnea, humor acuoso, vtreo y cristalino. Cuando se hace la oftalmoscopia
es posible, incluso, hacer un diagnstico aproximado y cuantificar trastornos
de refraccin con base en la lentilla usada; por ej., la miopfa amerita el uso de
lentillas convergentes (rojas en el oftalmoscopio) para enfocar el fondo de ojo.
El examen de la pupila abarca: situacin, forma y tamafto; normalmente
las pupilas son cntricas e isocricas, de contorno perfectamente circular y
uniforme. Su dimetro normal oscila entre 2 y 4 mm (miosis< 2 mm, midriasis
> 4 mm). Se define como anisocoria a la desigualdad del dimetro pupilar. Se
entiende por discoria a la irregularidad del borde pupilar; esta anormalidad
sugiere procesos inflamatorios y traumticos previos que pueden haber
comprometido la funcionalidad del iris, el asunto es importante porque puede
simular una falsa anisocoria o incitar a acciones de omisin en la reanimacin
cardiopulmonar ante la suposicin de muerte cerebral, por una falsa midriasis.
(Fig. 5).
.... MIOSIS: El dimetro de las pupilas es de dos
milimetros o menos.

wsA . . . ~
..__.. . ._

~) ( {lii>
MIDRIASIS: El dimetro de las pupilas es de
cuatro milimetros o mas.

ANISOCORIA: Las pupilas son de dimetro

diferente.

Fig. 5. Alteraciones de las pupilas

48
 Alteraciones de las pupilas. El reflejofotomotorse produce en respuesta
a la estimulacin luminosa directa. El reflejo consensual es la misma respuesta
(miosis) en el ojo opuesto al estimulado. El reflejo de acomodacin y
convergencia es la doble respuesta de miosis bilateral y convergencia de los
globos oculares cuando el sujeto cambia bruscamente su acomodacin de
foco, de un objeto lejano a uno prximo. La importancia de estos reflejos
reside en el hecho de poder explorar las conexiones neurolgicas centrales
que unen el nervio ptico, el cuerpo geniculado externo, la corteza occipital,
el tallo enceflico (ncleos pretectal y de Edinger- Westphal) y los nervios
ciliares cortos (parasimptico), que van a travs del nervio motor ocular
comn, a inervar el msculo constrictor de la pupila.
Por su parte, la dilatacin pupilar depende de la va simptica; su primera
neurona se halla en el hipotlamo, las fibras eferentes descienden por el
tallo cerebral y hacen sinapsis con la segunda neurona en el centro
cilioespinal medular (C8, D1y 02). Por la raiz anterior de 02 parten las fibras
que se incorporan al tronco simptico cervical para hacer sinapsis con la
tercera neurona ubicada en el ganglio cervical superior. De all emerge un
grupo de fibras que viajan alrededor de la arteria cartida interna y, como
nervios ciliares largos inervan el msculo dilatador de la pupila y el msculo
liso de Mller, que colabora en la elevacin del prpado superior; otro grupo
de fibras a travs de la cartida externa inerva las glndulas sudorparas de
la cara. Por esta razn, la lesin de la via simptica, en cualquier parte de su
trayecto, produce el clsico sndrome de Bernard-Horner (ptosis palpebral,
miosis y anhidrosis) de la hemicara comprometida.

2.3 Fosas nasales. Incluye el examen externo de las fosas nasales y la

rinoscopia anterior. El examen externo de las fosas nasales consiste en la
inspeccin y palpacin del puente de la nariz. Una "nariz grande" puede
verse en la acromegalia, rinofuna, lepra o tumores; la "nariz congestiva" en el
alcoholismo, acn, roscea y lupus eritematoso. La desviacin del tabique y
los traumatismos externos pueden producir deformidades, y la inspeccin
de los orificios externos puede revelar epistaxis, tumores, cuerpos extraftos,
rinorrea o rinorraquia.
Para realizar la rinoscopia anterior debe disponerse de un espculo
nasal con una excelente luz central, o en su defecto un otoscopio y espculo
corto y ancho; inicialmente ste debe orientarse en lnea recta hacia atrs
para observar el vestbulo, la zona de Kiesselbach, piso, parte del tabique y
pared externa. Posteriormente se dirige hacia arriba para apreciar la parte
superior del tabique y los cornetes inferiores y medios. En el meato inferior
(debajo del cornete inferior) drena el conducto naso lacrimal y en el meato

49
medio se abren los senos maxilares, frontales y etmoidales. Las anonnalidades
del tabique son causa frecuente de obstruccin nasal y factor predisponente
de infecciones; observar desviaciones, espolones, ulceraciones y secreciones.
Las perforaciones del tabique son frecuentes en la lepra, leishmaniasis,
paracoccidioidomicosis, sffilis y en los inhaladores de cocafna. (Fig. 6).
La rinoscopia posterior es un procedimiento realizado por especialistas
en otorrinolaringologa; consiste en colocar un espejo detrs del velo del
paladar mientras se deprime la lengua; esto pennite ver las coanas, el cawm
y los rodetes tubricos; se pueden diagnosticar adenoides, secreciones,
quistes y tumores de la rinofaringe.
1
/ J
1

\....-.>
NORMAL
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RINOFIMA
LJ
ACROMEGAUA

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1
1

l((._N
LEPRA TUMOR DESVIAON
DEL TABIQUE

Fig. 6. Nariz y fosas nasales.

2.4 0/dos. Incluye el examen de la superficie externa e interna del pabelln

y la mastoide, rea periauricqlar, conducto auditivo externo y la membrana
timpnica. Con el objeto de obtener una visin apropiada del conducto y la
membrana, debe tirarse del pabelln hacia afuera, arriba y atrs. En los
lactantes y niflos pequeftos se tracciona directamente hacia abajo. Los
principales elementos anatmicos del pabelln auricular son el hlix, antihlix,
lbulo, trago y la concha. El tercio externo del conducto contiene folfculos

50
pilosos, glndulas sebceas y su estructura es cartilaginosa. La membrana
timpnica se encuentra en un plano inclinado lo cual produce reflexin del
haz de luz hacia el cuadrante anateroinferior llamado tringulo luminoso
(Figs 7, 8 y 9)

La membrana se ve normalmente excavada en su centro y es de color

perlado; sus puntos de referencia ms importantes son la apfisis corta del
martillo que se contina con el denominado mango del martillo y el "ombligo"
en la parte central. Alteraciones frecuentes en el conducto son la presencia
de obstruccin, eritema, edema, otorrea, otorragia o secrecin (se debe anotar:
cantidad, color, olor y consistencia). La prdida del tringulo luminoso
sugiere prominencia hacia el conducto por probable coleccin en el odo
medio como la otitis media serosa o el hemotmpano que se produce en las
fracturas de la fosa media del crneo; tambin las perforaciones timpnicas y
formaciones slidas como los colesteatomas y quemodectomas. En la otitis
externa hay dolor al mover el pabelln auricular, cosa explicable si se recuerda
que el tercio externo del conducto es cartilaginoso y es una prolongacin del
pabelln auricular.

HL~X..
ANT!H
....
_

(~ANTITRAGO
:rRAGO

LBULO

Fig. 7. Cara externa del pabelln auricular. Principales puntos de referencia.

Fig. 8. Otoscopia convencional y mediante un espculo

. -REPUroue ANTERIOR
. -APfiSIS CXliiTA
DELHARTlUO

PORON TENSA

Fig. 9. Membrana timpnica.

51
 2.5 Cavidad oral. Debe averiguarse la existencia de halitosis, exceso de
salivacion (sialorrea), disminucin de la saliva que orienta a una xerostoma
(sequedad de la boca). Las patologas inflamatorias y tumorales pueden
producir dolor en reas especficas de la cavidad bucal. El examen incluye
los labios, dentadura, encas, surcos yugales o gingivolabiales (entre la enca
y los labios), orificios de las glndulas salivales, piso de la boca y la lengua.
La apertura de la arcada dentaria normalmente debe ser mayor de 3 cm entre
ambas arcadas dentarias. Las afecciones ms frecuentes en los labios son
las estomatitis carenciales y micticas, las lesiones ulceradas luticas, el
herpes labial, aftas y el carcinoma espinocelular. Hay que examinar el estado
de la dentadura y el nmero de dientes, presencia de caries o abscesos,
dientes movibles, edntulas y prtesis. En el adulto se identifican 32 dientes:
4 incisivos medios, 4 incisivos laterales, 4 caninos, 8 premolares, 4 primeros
molares (a los 6 aos), 4 segundos molares (12 aos), 4 muelas del juicio
(mayores de 20 aos).

Una cuidadosa observacin de la mucosa gingival, carrillos y surcos

gingivolabiales puede detectar signos de inflamacin (gingivitis),
gingivorragia (sangramientos), supuracin (paradentosis), ulceracin, aftas,
hipertrofia (leucemia y uso de difenilhidantofna), pigmentacin (enfermedad
de Addison y sndrome de Peutz Jhegers) y a nivel del segundo molar
superior, unas papilas que demarcan la salida de los conductos de Stenon
de las glndulas partidas.

Se debe observar el tamao de la lengua (hipertrofia o macroglosia en el

mixedema). Especial inters tiene la observacin de su superficie (depapilada,
saburral, geogrfica, escrotal, tumores y lceras), presencia de varicosidades,
alteraciones de la movilidad (fasciculaciones y movimientos involuntarios)
y atrofia por lesin del XII par craneal. Finalmente, con la ayuda de un
bajalengua se debe observar el paladar duro y blando (velo del paladar),
pilares anteriores y posteriores, entre los cuales estn las amigdalas palatinas,
la orofaringe en busca de tumores, abscesos y secreciones (purulentas o
hemticas) provenientes de la nasofaringe. (Fig. 10).

Al explorar el piso de la boca hay que pedirle al paciente que se toque el

paladar con la punta de la lengua, se deben observar dos eminencias
longitudinales que corresponden a las glndulas sublinguales, los orificios
de los conductos de Wharton de las glndulas submaxilares que desembocan
a los lados del frenillo de la lengua. Palpar, preferiblemente con guantes y de
manera bimanual, las glndulas submaxilares y sublinguales, los ganglios
submentonianos y submaxilares y, la presencia de tumores y ulceraciones en
la cavidad bucal, labios, carrillos y en la lengua.

52
 El examen no debe concluir sin una palpacin cuidadosa de las glndulas
partidas, ubicadas por delante del pabelln auricular; agrandada
unilateralmente en los tumores, obstruccin del conducto de Stenon y
bilateralmente en la cirrosis, parotiditis viral y sndrome de Sjogren. Las
glndulas submaxilares se confunden con los ganglios de esa regin y se
agrandan en procesos infecciosos, tumorales y obstrucciones del conducto
de Wharton. Se debe evaluar la movilidad del maxilar inferior (movimientos
de ascenso, descenso, diduccin y propulsin) y dolor o crujidos con la
masticacin, propios de las alteraciones de la articulacin temporomaxilar y
problemas de mala oclusin dentaria.

La laringoscopia indirecta es un examen especializado, para explorar el

surco glosoepigltico, la epiglotis, los senos piriformes, la vallcula, las
cuerdas vocales y el cartlago aritenoides; estas reas son asiento de
carcinomas, lceras, cuerpos extraos (huesos o espinas), procesos
inflamatorios e infecciosos crnicos.

.- Surco gingivolablal

Dientes incisivos .. Frenillo del labio superior

- Mucosa gingival
Dientes caninos
Glndulas mucosas en el
techo de la boca
Dientes premolares

.,
.'~ Paladar blando

Pilar anterior .
\ vula
\;
.' Istmo de las fauces
Amrgdala palatina
Mucosa de la lengua
Pilar posterior
y papilas caliciformes

Fig. 1O. Cavidad bucal. (Tomado de Crafts RC).

53
 ,
CAPITULO IV

EXPLORACIN DEL
CUELLO
 EXPLORACIN DEL CUELLO
El examen del cuello debe ser hecho con meticulosidad debido a los
extraordinarios datos semiolgicos que puede suministrar. Se deben indagar
sntomas especficos. La inspeccin del cuello debe realizarse de frente, de
perfil y por la parte posterior; preferiblemente con el paciente sentado. Apreciar
su volumen, forma, posicin, acortamiento, rigidez, fijeza, movilidad,
caractersticas de la piel, presencia de tumores y latidos arteriales y venosos.

SNTOMAS ESPECFICOS
J.- Dolor con el acto de la deglucin (odinofagia). Se observa bsicamente
en la inflamacin orofarngea, cuerpos extraos (espinas y huesos), en las
tiroiditis agudas y subagudas y en la calcificacin del ligamento estilohioideo.

2.- Dolor al masticar. Se debe a luxacin o artritis de la articulacin

tmpora-maxilar; tambin en la mala oclusin dentaria y en la parotiditis
aguda.

3.- Limitacin de los movimientos del cuello. Se puede ver en el tortcolis

(congnito o espasmdico agudo), en la artrosis cervical, hernias discales,
fracturas de cuerpos vertebrales, irritacin menngea, costillas cervicales,
sndrome del escaleno, lesiones osteolticas vertebrales y espondilitis.

4.- Rigidez de la nuca. En la meningitis, hemorragia subaracnoidea,

hipertensin endocraneana, ttanos y traumatismos cervicales.

INSPECCIN DEL CUELLO

Es necesario mover o hacer mover el cuello en diferentes direcciones y
ngulos para poner en evidencia algunas lesiones que pudiesen pasar
inadvertidas y las caractersticas de las venas yugulares. En la inspeccin
se debe comprobar la presencia de una asimetra, como en el caso de tortcolis;
tirajes supraestemales o supraclaviculares presentes en la insuficiencia
cardiorrespiratoria y el cuello en "esfinge" o "palmeado" propio del sndrome
de Turner.

Vena yugular. Normalmente la vena yugular externa no se debe ver a un

ngulo mayor de 30 entre el trax y la horizontal de la cama. Una ingurgitacin
yugular a un ngulo de 45 refleja un aumento de la presin del circuito
derecho que puede ser debida a una insuficiencia cardiaca izquierda y/o
derecha, lesiones que obstruyan el flujo sanguneo como tumores

57
mediastinales o pulmonares (sndrome de vena cava superior) o por trombosis
de esta vena.
Signo de Kussmaul. Generalmente la ingurgitacin yugular en la
insuficiencia cardaca derecha disminuye con la inspiracin por aumento del
retomo venoso a las cavidades derechas. El signo de Kussmaul consiste en
un aumento patolgico de la ingurgitacin yugular durante la inspiracin,
por la dificultad en la distensin de las cmaras ventriculares a la mayor
llegada de sangre, observada en el taponamiento cardaco; sin embargo, no
es raro encontrarlo en cualquier enfermedad que aumente exageradamente
la presin venosa en las cavidades derechas como la insuficiencia cardiaca
derecha severa y el infarto del ventrculo derecho.
Reflujo hepatoyugular. Es el aumento de la ingurgitacin yugular al
hacer presin suave sobre la zona heptica, por un lapso no mayor de 30
segundos. Se debe evitar ocasionar dolor en el hgado congestivo e impedir
que el paciente haga la maniobra de Valsalva (inspirar profundamente y
luego tratar de espirar con la glotis cerrada).
Pulso arterial. Est aumentado en la insuficiencia de la vlvula sigmoidea
artica por incremento de la presin arterial diferencial; tambin se observa,
en la anemia, hipertiroidismo, aterosclerosis, aneurismas de la aorta y
cartidas.
Pulso venoso. El pulso venoso de la yugular interna refleja los
acontecimientos hemodinmicos del corazn derecho, por no existir vlvulas
venosas que la separen de la aurfcula derecha. El pulso venoso se estudia de
acuerdo a la siguiente metodologfa:
1.- Colocar el trax del enfenno a 45 de la horizontal, de manera que la
columna de sangre alcance a ser visible en la yugular interna, situada
en el ngulo fonnado por el esternocleidomastoideo y la clavcula.
2.- Observar con buena luz, preferiblemente tangencial.
3.- Se debe relacionar con los ruidos cardiacos o con el pulso carotfdeo
del lado opuesto.
4.- Se percibe como un movimiento ondulante, no es saltn ni nico
como el arterial. Al ser una onda de volumen no se palpa, slo se ve.
5.- Aumenta ligeramente con la inspiracin y al comprimir la vena yugular
interna del lado opuesto, y disminuye con la espiracin.

58
 Morfologfa. Esencialmente existen tres ondas positivas: "a" "e" y "v"; y
dos senos: "x" e "y".

Onda "a". Se debe a la contraccin auricular al final de la distole

ventricular. Precede al primer ruido y aumenta durante la inspiracin.

Onda "e". Se debe al levantamiento de la vlvula tricspide durante la

contraccin isovolumtrica del ventrculo derecho y al impacto de la arteria
cartida adyacente sobre la vena yugular. Es poco visible clfnicamente.

Onda "v". Resulta del llenado auricular con la vlvula tricspide cerrada
(onda de estasis). Ocurre despus del segundo ruido.

Seno "x". Ocurre por la relajacin auricular y el descenso de la vlvula

tricspide durante la contraccin ventricular. Corresponde al colapso sistlico
ventricular y el segundo ruido coincide con la parte ms profunda del seno "x".

Seno "y". Corresponde al vaciamiento auricular en la fase de llenado

ventricular rpido. Corresponde al colapso diastlico ventricular.

Anormalidades del pulso venoso

1. Desaparicin de la onda "a". Se debe a la falta de la contraccin

auricular, como sucede en la fibrilacin auricular.

2. Ondas "a" gigantes. Ocurren cuando existe un aumento de la intensidad

de la contraccin auricular por haber una mayor resistencia del flujo
sanguneo de las cavidades derechas, tal como se puede apreciar en la
estenosis tricuspfdea, estenosis de la arteria pulmonar, hipertensin
pulmonar, embolismo pulmonar y "cor pulmonale".

3. Ondas "caftn". Se presentan cuando la contraccin auricular coincide

con la vlvula tricspide cerrada, como ocurre en el bloqueo
auriculoventricular completo, extrasfstoles auriculares y ventriculares.

4. Ondas "v" gigantes. Se deben al reflujo de sangre a la aurcula derecha

durante la sstole ventricular, tal como sucede en la insuficiencia
tricuspfdea y en la enfermedad de Ebstein. Se le denomina
"ventricularizacin de la onda v".

5. Seno ''y" prominente. Denominado colapso diastlico prominente;

expresa una presin exagerada intraauricular con un vaciamiento de la
aurcula derecha fcil y brusco. Se observa en la pericarditis

59
 constrictiva. miocardiopatas severas e insuficiencia cardaca
congestiva avanzada (Fig. 11 ).
OllS

ELECTROCARDIOGRAMA~
RUIDOS CARDIACOS --+--~,:--2"....- -..
\""--'t ---

A~
~~~~
~
Aurcula en
Aurcula
distendida
Aurfcula en
reta1acin
Aurcula
vacindose.
contraccin. y llena. y llenado. Vlvula
Vlvula Vlvula Vlvula tricspide
tricspide tricspide tricspide abierta
abierta cerrada cerrnda

FIGRILACION
AURICULAR
DESAPARICIN
DE LA ONDA 'A'

HIPERTENSIN
PULMONAR
ONDAS 'A' GIGANTES

)('

INSUFICIENCIA
TRICUSPiOEA
ONDAS v GIGANTES

BLOOUEO
AV COMPLETO
ONDAS DE CAN

Fig. JI Anormalidades del pulso venoso

PALPACIN DEL CUELLO

Mediante la palpacin, con movimientos suaves, en todas direcciones y
con el cuello relajado se comprueban lesiones, muchas no descubiertas por
la inspeccin. Se puede comenzar por cualquier rea pero siguiendo siempre
el mismo orden. Debe explorarse la glndula tiroides, la trquea, las arterias
cartidas, los cartflagos tiroides y cricoides, la fosa supraesternal y la
presencia de ganglios o tumores.

60
 Palpacin de la glndula tiroides. La glndula tiroides asciende con los
movimientos deglutorios, cosa que ayuda a identificarla. porque est adherida
a la laringe y la trquea. Existen tumores que por su localizacin y por estar
adheridos a las estructuras laringo-traqueales, pueden confundirse con un
bocio como son los glanglios tuberculosos, los quistes del espacio tiroideo,
los quistes del conducto tirogloso y los abscesos tiroideos.

La palpacin puede hacerse con una sola mano, colocndose el mdico

a un lado del paciente o bimanualmente por detrs del individuo, tratando de
abarcar la glndula con ambas manos y los pulgares colocados en la nuca.
Ambas maniobras se complementan. Por lo general, la tiroides normal no se
ve ni se palpa. Para apreciarla se invita al paciente a deglutir un sorbo de
agua. El agrandamiento de la glndula se aprecia como un cuerpo blando
que asciende al deglutir. Deben examinarse los dos lbulos y el istmo, y
anotar el tamao, la consistencia, superficie, movilidad, presencia o no de
ndulos o quistes y la sensibilidad a la palpacin. Cualquier crecimiento de
la glndula tiroides se denomina bocio. (fig. 12).

Fig. 12. Palpacin de la glndula tiroides.

Clasificacin de acuerdo al tamao de la

glndula tiroides, en grados:
Grado 0: Tiroides ni palpable ni visible.
Grado la: Tiroides palpable (slo con la deglucin), pero no visible .
Grado lb: Tiroides palpable y visible con la hiperextensin del cuello.
Grado 11: Tiroides visible desde cualquier ngulo.
Grado 111: Bocio deformante.

La medicin de la circunferencia del cuello con una cinta mtrica, permite

controlar peridicamente el tamao de la glndula tiroides. La cinta debe
pasar por detrs, sobre la 7" vrtebra cervical y, por delante, por la parte ms
prominente de la glndula.

61

La consistencia de la glndula puede ser normal o parenquimatosa
(tiroides normal, bocio simple e hipertiroidismo), firme (bocios de larga
evolucin), gran u losa (tiroiditis de Hashimoto), leosa o ptrea (tiroiditis de
Riedel y carcinoma). La superficie puede ser lisa, nodular o qustica.

Ocasionalmente el aumento de tamafio de la tiroides ocurre hacia el interior

del trax y no se palpan los polos inferiores de los lbulos de la glndula. Es
el bocio retroestemaJ o endotorcico que puede delimitarse por la matidez
que se obtiene con la percus in sobre la regin anterosuperior del trax.

Trquea. Se palpa por encima de la horquilla estemaL Se moviliza con la

respiracin y la deglucin. Se encuentra desviada en casos de aneurisma

artico, tumores del med iastino, bocio intratorcico y retracciones por
adherencias pleuropulmonares.

Ganglios linfticos. Los ganglios linfticos, en lneas generales, aumentan

de tamao ( linfadenopatas) en procesos inflamatorios, infecciosos y
neoplsicos. Los inflamatorios son gomosos, mviles y dolorosos; los
neoplsicos, tuberculosos y micticos son ptreos, adheddos a los planos
profundos y no dolorosos. (Fig. 13 y 13a)

Fig. 13. Notables adenopatas F(g. 13a. Bocio coloidoqustico de

cervicales en 1mapacientejoven notables proporciones que
enferma de /infama y que simulan d~forma el cuello.
un bocio.

En un cuadro aparte sealamos los ganglios linfticos del cuello y sus

zonas de avenamiento o drenaje: preauriculares o parotldeos, mastoideos,
submentonianos, submaxilares, suboccjpitales, Iaterocervicales (cadena
yugular ubicada p.o r debajo del esternocleidomastoideo y la espinal por
detrs de ste) (Fig. 14).

62 '
 Fig. 14. Localizacin de Jos ganglios del cuello.

Otros tumores del cuello. Adems de los tumores tiroideos y las

linfadenopatas pueden tambin presentarse en el cuello otros procesos
inflamatorios y tumorales.
1.- Tumores de la nuca: Quistes sebceos, quistes dermoides,
foliculitis, furnculos, ntrax y lipomas.
2.- Tumores de la cara anterior del cuello:

a. Quiste tirogloso: Se encuentra en la lnea media entre la

glndula tiroides y la base de la lengua.
Se mueve al sacar la lengua y a la par de
los movimientos deglutorios.
b. Quiste de la Por delante y parte superior del msculo
hendidura branquial: esternocleidomastoideo.
c. Glndula submaxilar: Situada por debajo del maxilar inferior,
tiene un tamafto de 1 a 2 cm.
d. Glndulas sublinguales. No se palpan normalmente. Estn en la
curvatura anterior del maxilar inferior.

Rigidez de la nuca. Es la resistencia y dolor que ofrece el cuello al intentar

la flexin de la cabeza. Es un signo de gran valor semiolgco para el
diagnstico de irritacin menngea (meningitis y hemorragia subaracnoidea).

63
AUSCULTACIN DEL CUELLO
Se pueden encontrar soplos de diferentes estructuras, a saber::
Soplos de la glndula tiroides: en el hipertiroidismo
Soplos arteriales: en la estenosis de las arterias cartidas primitivas
Soplos irradiados: de lesiones valvulares articas.
Soplos venosos: por aumento de la velocidad circulatoria.

GANGLIOS LINFTICOS DEL CUELLO Y ZONAS

DE DRENAJE

GRUPO GANGLIONAR LOCALIZACION AREA DE

DRENAJE
PREAURICULARES Delante del pabelln Frente, regin
auricular temporal,
conducto auditivo
externo, procesos
parotfdeos, oido
medio, trompa de
Eustaquio, seno
maxilar y
rinofaringe.
MASTOIDEOS Detrs de la mastoides Encima de la
oreja
SUBMENTONIANOS Debajo del mentn Labio inferior,
mentn _y len_gua.
SUBMAXILARES Debajo del hueso Labio superior,
maxilar inferior nariz, carrillos,
prpados y
frente.
LATEROCERVICALES Borde anterior y Regiones vecinas
(Cadena yugular y posterior del msculo y procesos
espinal) esternocleidomastoideo sistmicos:
micosis,
tuberculosis,
sfilis, virosis,
Kala-azar,
linfoma y
leucemias.
SUPRACLAVICULARES En el hueco Pulmn,
supraclavicular estmago,
pncreas y
mama; por ej.
Cncer de esos
rganos.
SUBOCCIPITALES Regin suboccipital Patologia de la
regln occipital y
sistmica, como
la rubola.

64
 CAPTULO V

EXPLORACIN DEL
APARATO RESPIRATORIO
 EXPLORACIN DEL APARATO
RESPIRATORIO
Para el diagnstico de las enfermedades del aparato respiratorio es
imprescindible dirigir el interrogatorio hacia los sntomas especfficos
pulmonares, los antecedentes patolgicos y epidemiolgicos. El examen del
aparato respiratorio se basa prcticamente en la exploracin del trax, ste
se divide en cuatro etapas sucesivas: inspeccin, auscultacin, palpacin y
percusin. Sin embargo, es importante destacar el valor trascendental de los
estudios no invasivos del trax, como la radiogratla, radioscopia (para
explorar los movimientos del trax), tomogratla computarizada y la resonancia
magntica. Estos exmenes contribuyen y muchas veces descubren
enfermedades con escasas o nulas manifestaciones clnicas y no captados
por el examen tlsico, generalmente, debido al pequeo tamao de las lesiones
o a estar localizadas en reas profundas del parnquima pulmonar o del
mediastino como ocurre con ciertas neumonas, abscesos, cavernas,
derrames, neumotrax, enfisema, atelectasias, tumores (mediastino o pulmn).
metstasis y aneurismas de la aorta torcica.
El examen fisico de rutina del aparato respiratorio permite hacer una buena
evaluacin de la funcin ventilatoria, estimar el volumen de gas que se
intercambia y la celeridad y distribucin del flujo de aire. El enfermo debe
desvestirse hasta la cintura y sentarse en una silla. El mdico obtendr primero
una percepcin de conjunto al observar el paciente desde una distancia de 1
metro y a partir de todos los ngulos. En caso de que el enfermo no pueda
sentarse, se le debe observar desde sus pies en posicin supina, con las
piernas horizontales y el tronco a 30.

INSPECCIN DEL TRAX

En condiciones normales existe relacin entre la forma del trax y el tipo
constitucional. En el sujeto bien proporcionado, normosmico, el dimetro
transverso excede en 1/4 de dimetro al anteroposterior; en tanto que en el
astnico predomina el dimetro vertical y, en el pcnico, el transverso. Un
primer aspecto a considerar es la forma del trax y las alteraciones en su
conformacin anatmica. Estas anormalidades pueden relacionarse con la
columna vertebral o con los arcos costales. As vemos como las desviaciones
de la columna pueden dars~ en el plano sagital (cifosis y lordosis) o en el

67
frontal (escoliosis). Se entiende por cifosis (del griego kyphos, jorobado)
aquella desviacin en el plano sagital con curva de concavidad anterior; en
la lordosis (del griego /ordos, curvo}, la curva es de concavidad posterior.
En el denominado trax ciftico hay una exageracin de la cifosis anatmica,
con acentuacin de la curva normal. En el trax cifoescolitico se combina
la desviacin en el plano sagital con la escoliosis en el frontal (del griego
skolis, torcido). En el trax enfisematoso predomina el dimetro
anteroposterior sobre el transverso. En el trax excavado existe una
depresin simtrica en la mitad inferior del esternn, mientras que en el
denominado trax en carina o "pecho de paloma" se aprecia una
protuberancia estema) mediana, que sobresale como la quilla de un buque.
(Fig. 15).

CIFOSIS LORDOSIS ESCOUOSIS

NORMAL ENFISEMATOSO
CJCI
ESCAVADO QUILLA

Fig. 15 Inspeccin de/trax

PUNTOS Y LNEAS DE REFERENCIA

ngulo de Louis o ngulo esternaL Es el reborde seo que separa el

manubrio del cuerpo estemal y corresponde a la unin del segundo cartflago
costal. El espacio intercostal que se encuentra inmediatamente por debajo es
el segundo; a partir de ste, se pueden contar los restantes espacios
intercostales, siempre dirigindose hacia el pezn. Corrientemente se hace

68
una divisin topogrfica del trax para la exploracin clnica por medio de
lneas imaginarias; as tenemos:
Medioesternal: vertical que pasa por el centro del esternn.
Esternal: vertical que pasa por el borde del esternn.
Paraesterna/: vertical que pasa equidistantemente entre las lneas
estema! y medioclavicular
Medioclavicu/ar: vertical que pasa por el punto medio de la clavcula.
Axilar anterior: vertical que pasa por el borde anterior de la axila.
Axilar media: vertical que parte del vrtice de la axila.
Axilar posterior: vertical que pasa por el borde posterior de la axila.
Vertebral: vertical que pasa por las apfisis espinosas.
Escapular: vertical que pasa por el ngulo inferior del omplato.

REGIONES TOPOGRFICAS
Escapular: corresponde a los omplatos, se divide en supra e
infraespinosa.
Supraclavicular: por encima de las clavculas.
lnfrac/avicular: por debajo de las clavculas.
Submamarias: bases pulmonares.
Axilar: entre las lneas axilar anterior y posterior.
lnterescapulovertebral: entre el borde interno de la escpula y la columna
vertebral.
Infraescapular: por debajo de una linea horizontal que une el ngulo
inferior de ambos omplatos (Hnea biescapular).
Supraescapular: por encima de la espina del omplato.
Sptima vrtebra cervical. Es la ms prominente al flexionar el cuello.
Sptima costilla. Corresponde al ngulo inferior de la escpula.
(Figs. 16, 17 y 18).

69
 Fig. 16 Pared anterior del trax. Lineasy regiones ms importantes.
SegnRenge/-Snchez

Fig. 17 Relieve lateral del trax. Lneas axilares. Segn Rengei-Snchez

Fig. 18 Cara posterior del trax. Lneas de referencia y regiones

ms importantes. Segn Rengei-Snchez

Durante la inspeccin debe observarse la capacidad de expansin

pulmonar en inspiracin forzada y la simetrfa en los movimientos. Buscar
abombamientos, asimetrfa, depresiones, respiracin paradjica en caso de
fracturas costales (el hemitrax se retrae en inspiracin), igualmente, "araflas
vasculares", circulacin venosa colateral y ginecomastia. Pueden verse
movimientos anormales por un aumento de la actividad de los msculos

70
accesorios de la respiracion (estemocleidomastoideo y trapecio), lo que indica
un cuadro de insuficiencia respiratoria, particularmente si se acompafta de
aleteo nasal, cianosis y tirajes (supraclavicular, supraestemal, intercostal y
subcostal).
Tipo respiratorio. En los dos sexos la ventilacin es de tipo mixto
(tracoabdominal). En los hombres predomina el tipo abdominal y en las
mujeres el torcico. La inversin del tipo ventilatorio es de mucha importancia
diagnstica en medicina; por ej., un paciente del sexo masculino con una
peritonitis, mostrar una ventilacin de tipo predominantemente torcica y,
en una mujer con neumona la respiracin ser de tipo abdominal.
Frecuencia ventilatoria. Normalmente sus valores se encuentran entre
14 y 20 ventilaciones por minuto. Al examen podemos encontrar: Bradipnea
disminucin de la frecuencia respiratoria. Taquipnea respiracin rpida y
superficial, es un signo muy importante de insuficiencia respiratoria aguda
(IRA). La hiperpnea se refiere al aumento de la profundidad y la frecuencia,
observada en la acidosis metablica, de mltiples etiologas.
Tipos patolgicos de ventilacin. La respiracin de Kussmaul se
observa en la cetoacidosis diabtica, es una clsica hiperpnea con una
frecuencia ventilatoria normal o ligeramente aumentada. En la respiracin de
Cheyne-Stokes hay un aumento gradual en la frecuencia y amplitud de los
movimientos ventilatorios, para luego disminuir hasta la apnea; este tipo de
ventilacin sugiere sufrimiento del tallo cerebral por isquemia, traumatismos
craneoenceflicos o intoxicaciones con edema cerebral. La respiracin de
Biot es un tipo de ventilacin entrecortada, irregular, de amplitud variable,
y con discretos periodos de apnea; se observa en pacientes graves, en
estados terminales, con dafto cerebral muy severo e irreversible (Fig. 19).

NORMAL
MM KUSSMAUL

CHEYNE-STOKES BIOT

Fig. 19. Diferentes tipos de respiracin

71
 PALPACIN DEL TRAX
Por este medio podemos apreciar el espesor del panculo adiposo, el
tono muscular, los movimientos respiratorios activos y las vibraciones vocales.
Constituye el mtodo ptimo para evaluar el grado y simetra de la expansin
respiratoria y, la transmisin de las vibraciones de la voz. Debe hacerse en
forma comparativa y simtrica en los vrtices, bases y regiones
infraclaviculares. Para observar la expansin de tos vrtices pulmonares, el
examinador se coloca detrs del enfermo y apoya ambos pulgares, algo
separados, sobre la sptima apfisis espinosa cervical y los otros cuatro
dedos sobre las fosas supraclaviculares; cuando la expansin es similar en
ambos vrtices se observa que los pulgares se separan simtricamente.
El estado de expansibilidad de las regiones infraclaviculares se explora
colocando ambas manos aplicadas sobre sus caras palmares paralelamente
al esternn y de manera que la extremidad de los dedos quede inmediatamente
por debajo de las clavfculas. Los movimientos de expansin inspiratoria son
as percibidos simultneamente en ambos lados. La expansibilidad de las
zonas pulmonares basales se explora en la parte anterior y posterior de ambos
hemitrax. Por detrs las manos abrazan uno y otro hemitrax, de manera que
los dedos pulgares quedan por fuera en la lnea media posterior y a la altura
del ngulo de la escpula; la cara palmar de cada mano abarca la parte
posterolateral de cada hemitrax. Durante la inspiracin puede percibirse
fcilmente la separacin de los pulgares. Maniobra similar se hace por la
parte anterior, de forma tal que ambos pulgares se junten a nivel de la apndice
xifoides, y la cara palmar de las dos manos se apoye sobre la parte lateral de
cada hemitrax. (Fig. 20).

Fig. 20. Exploracin de la expansin respiratoria en las bases pulmo 1ares.

Segn Martlnez y Berconsky.

72
 Vibraciones vocales. La palpacin de la pared torcica permite registrar
las vibraciones que normalmente se producen en la laringe y luego se
transmiten a travs del tejido pulmonar. Las caractersticas acsticas de la
voz misma, la homogeneidad de los medios que van desde el rgano efector
a la superficie, el calibre y permeabilidad de las vas areas, y el propio
espesor de la pared torcica influyen en la percepcin de los elementos
semiolgicos. As, vemos como en un "pulmn denso" la estructura se hace
ms homognea y se percibe un aumento de las vibraciones. La exploracin
debe hacerse en forma comparativa y simtrica, especialmente en las regiones
infraclaviculares, bases, regiones axilares e interescapulovertebrales. En
general, se apreciarn disminuidas o ausentes, cuando el espacio pleural
est ocupado por lquido, aire o masas tumorales, y aumentadas, en presencia
de "condensacin pulmonar". (Fig. 21 ).

Fig. 2 J. Palpacin de las vibraciones vocales en las bases pulmonares.

Segn Martnez y Berconsky.

PERCUSIN DEL TRAX

Constituye un procedimiento de gran valor para estimar la cantidad
relativa de aire o de componentes slidos en el pulmn y defmir los limites de
rganos o segmentos pulmonares que difieren en su densidad. Es una tcnica
depurada que requiere aplicacin, perseverancia y prctica. Para hacerla se
apoyan firmemente las dos falanges distales del dedo medio de la mano
izquierda o dedo plexfmetro (del griego plssein, golpear y metrn, medida)
en los espacios intercostales de la pared torcica, y en forma paralela a las
costillas. Se golpea en forma rpida y breve con la punta del dedo medio o
dedo plexor, de la mano derecha. El antebrazo debe mantenerse inmvil y el

73
movimiento realizarse con la muf\eca de manera que el golpe se produzca en
la porcin distal de la segunda falange del plexmetro (Fig 22).

Fig 22 Maniobra para la percusin

Percutir primero en un lado y despus en el otro, siempre comparando

regiones simtricas del trax. La matidez se produce cuando disminuye el
contenido areo del tejido subyacente; se aprecia normalmente sobre el
corazn. Sobre los omplatos o regiones de musculatura gruesa puede
percibirse una condicin de sonoridad disminuida o "submatidez". La
"hipersonoridad" se siente como un aumento de la resonancia,
particularmente en la inspiracin profunda, enfisema y, en la sobredistensin
compensadora del pulmn, por patologa del pulmn contralateral. El
"timpanismo" es un sonido definitivamente hueco y distante, comparable al
que se obtiene al percutir sobre el estmago o el carrillo inflado y sugiere la
existencia de neumotrax.

AUSCULTACIN DEL TRAX

Es el procedimiento ms preciso para descubrir alteraciones del rbol
broncopulmonar. Debe hacerse comparando el estado de las vfas areas de
diversas zonas del trax y apreciar las caractersticas de los ruidos
respiratorios normales y patolgicos. Se hace con el auxilio de un
estetoscopio, hay que pedirle al paciente que respire profunda y repetidamente
por la boca auscultando en forma sistemtica todas las regiones pulmonares
y, comparndolas con el lado opuesto. En la auscultacin pulmonar se
consiguen ruidos fisiolgicos y patolgicos.

RUIDOS FISIOLGICOS
l. Ruido respiratorio pulmonar o murmullo vesicular.
2. Ruido gltico o laringotraqueal.
3. Ruido broncovesicular.
3. Voz.

74
RUIDOS PATOLGICOS
Por modificacin de los ruidos fisiolgicos
A. Modificaciones del murmullo vesicular
l. Aumento: respiracin supletoria
2. Disminucin: obesidad, enfisema, derrame pleural y tumores
3. Abolicin: derrame y neumotrax
B. Modificaciones del ruido laringotraqueal (soplos pulmonares)
l. Tubrico: condensacin pulmonar.
2. Pleural: condensacin pulmonar+ derrame.
3. Anfrico: condensacin pulmonar+ neumotrax.
4. Cavernoso: condensacin pulmonar+ caverna.
C. Modificaciones de la auscultacin de la voz
l. Broncofona: aumento de la resonancia.
2. Pectoriloquia: con voz articulada.
3. Pectoriloquia fona: con voz cuchicheada.
4. Egofona: condensacin+ derrame.
5. Voz anfrica: condensacin+ neumotrax.

Ruidos agregados o adventicios

Alveolares (crepitantes)
A. Estertores { bu1osos (b urbUJas
. )
{
Bronquiales roncus
sibilantes
B. Frotes pleurales

El murmullo vesicular es un ruido inspiratorio, de tonalidad intermedia y

timbre suave, producido por la vibracin y replecin del aire en los bronquios
terminales y sacos alveolares durante la inspiracin; se oye con ms
intensidad en las regiones axilares, subclaviculares, laterales y posteriores
del trax. La causa ms importante de aumento del ruido alveolar es la
sobredistensin compensadora en un pulmn cuando su homnimo se
encuentra afectado por alguna condicin que disminuye su expansibilidad,
a esto se le denomina respiracin supletoria. El murmullo vesicular se aprecia
disminuido en los obesos, en el enfisema pulmonar y en los engrosamientos
pleurales (paquipleuritis) y abolido en el neumotrax y los grandes derrames.

75
 El ruido laringotraqueal, gltico o respiracin brnquica es un sonido
audible en las dos fases respiratorias, de alta tonalidad y timbre rudo que
normalmente puede auscultarse cerca de la glotis y la laringe. El ruido
broncovesicular es la superposicin del ruido laringotraqueal y el murmuilo
vesicular y se oye mejor en las regiones supraescapular e
interescapulovertebrales superiores (nivel de bifurcacin de la trquea). Al
producirse una zona de condensacin, el ruido laringotraqueal se transmite
a la superficie de la pared del trax y sustituye al murmullo vesicular dando
origen a los llamados "soplos pulmonares". Hay que recordar que los slidos
transmiten mejor el sonido.
El soplo tubrico es el ms comn de todos y es de tono alto e intenso; su
presencia sugiere la existencia de "condensacin pulmonar pura", la causa ms
frecuente, es la neumona. Es necesario resaltar que para que se transmita el
ruido laringotraqueal a la superficie del trax es condicin sine qua non la
permeabilidad de los bronquios, pues este ruido se transmite slo por la luz del
mismo. Cuando la zona de condensacin coexiste con lquido, aire o cavitacin,
cambia de tono y se manifiestan las distintas variedades de soplos pulmonares:
pleural o pleurtico, anfrico y cavernoso, respectivamente. El soplo pleural se
oye por encima del derrame, es de tono ms bajo que el tubrico y se debe a la
atelectasia compresiva que ocasiona el derrame al desplazar el pulmn,
comportndose como una condensacin que nada sobre el liquido. El soplo
anfrico es caracterstico del neumotrax y de las grandes cavernas pulmonares,
stas colapsan al pulmn, transformndolo igualmente en una condensacin
atelectsica adosada a una cavidad que acta como una cmara de resonancia,
por esta razn es metlico y musical; se simula al soplar suavemente una botella
de cuello estrecho. El soplo cavernoso se oye en las cavernas y se produce por
el mismo mecanismo del anfrico, pero es menos metlico.
Se denomina broncofonfa al aumento de resonancia de la voz auscultada.
Las palabras se oyen con mejor claridad como si el odo estuviera dentro del
trax; normalmente este fenmeno se ausculta en la trquea alrededor de los
grandes bronquios, en fas regiones interescapulares, pero, su presencia en
la periferia del trax expresa cierto grado de infiltracin y condensacin
pulmonar. La pectoriloquia expresa un mayor grado de condensacin
pulmonar, la voz articulada se ausculta claramente, hasta el punto de que
puede entenderse en detalle lo que el paciente dice. En la pectoriloquia fona
la palabra se percibe claramente, pero con la voz cuchicheada.
Cuando existe condensacin en presencia de lquido o aire en el espacio
pleural, la voz cambia su timbre en forma muy particular; asf, se tiene que en
la egofonfa o voz pleurftica (condensacin +derrame) la voz se modifica de

76
forma tal, que si el paciente pronuncia la letra "e" se oye como "a" . En la "voz
an frica" (condensacin +neumotrax o caverna), la voz se oye ms aguda,
como un eco metlico de la voz o "balido de cabra".
Los estertores se producen como un efecto de la circulacin del aire a
travs de estructuras pulmonares que tienen contenidos anormales, pueden
ser alveolares y bronquiales.
Los estertores alveolares o crepitantes sugieren la existencia de lquido
en los sacos alveolares; son ruidos de tonalidad alta, timbre suave, hmedos
y se oyen predominantemente al final de la inspiracin; las causas ms
frecuentes son la neumona y el edema pulmonar. El crepitante esclerofnico
o estertor cicatricial es causado por la distensin y retraccin del tejido
fibrtico, propio de la neumonitis intersticial o fibrosis pulmonar. Se diferencia
del crepitante de origen alveolar en que en la fibrosis pulmonar es ms agudo,
se oye en las dos fases respiratorias, son secos e intensos, como crujidos, y
abarcan zonas extensas del pulmn.
Los estertores bronquiales se clasifican en bulosos o de burbuja, roncus
y sibilantes. Los estertores bulosos se deben a mucosidades o secreciones
fluidas en los bronquios de mediano calibre que se movilizan fcilmente;
por esta razn se auscultan en ambas fases respiratorias y disminuyen o
desaparecen con la tos o masajes percutorios del trax; mientras ms delgado
es el bronquio ms fino es el buloso y son caractersticos de la bronquitis.
Estas dos condiciones son importantes para diferenciar la existencia de los
denominados bu/osos finos de un crepitante, dado que estos ltimos se
oyen mejor al final de la inspiracin y no se modifican con la tos. Los roncos
se originan en los bronquios pequeftos por la presencia de secreciones
desecadas que obstruyen parcialmente las vas y vibran al paso del aire.
Son intensos de tonalidad grave, se oyen en las dos fases respiratorias y
semejan el ronquido de una persona cuando duerme. Los sibilantes se debe al
edema, espasmo y/o secrecin de los bronquios pequeftos; son secos, finos,
de tonalidad aguda y predominan en la espiracin. La causa ms frecuente de
obstruccin bronquial con estertores roncus y sibilantes generalizados es
el "broncoespasmo", muy caracterstico de la crisis asmtica.
El frote pleural es un ruido que se origina por el roce de la pleura inflamada.
Es raspante, intenso, rechinante como el chirrido del "mecate en la alcayata"
o al frotar un cuero nuevo. Es superficial, no se modifica con la tos, se oye en
Jos dos tiempos respiratorios y con la membrana del estetoscopio fuertemente
aplicada. Es frecuente que se acompafte de dolor p/euritico caracterizado
por exacerbarse con la inspiracin y la tos.

77
 SNDROMES CLNICOS
PLEUROPULMONARES (Fig. 23)
Sndrome de derrame pleural. Est dado por la existencia de lquido
seroso, hemtico o purulento en la cavidad pleural. Apreciamos en el hemitrax
afectado asimetra y disminucin de movimientos activos, las vibraciones
vocales estn abolidas y se comprueba matidez a la percusin con disminucin
o abolicin del murmullo vesicular.
Sndrome de neumotrax. Est dado por la presencia del aire libre en la
cavidad pleural. El hemitrax afectado se ve inmvil y abombado. La
disminucin de la expansin se comprueba por palpacin, las vibraciones
vocales estn abolidas, hay "timpanismo" a la percusin y el murmullo
vesicular est ausente.
Sndrome de condensacin pulmonar. Define la existencia de un aumento
de la densidad del tejido pulmonar por la presencia de una sustancia liquida,
semilfquida o slida de localizacin intraalveolar. Una causa frecuente de
condensacin pulmonar es la neumona.
En el examen se comprueba asimetra y disminucin de la expansin del
trax en la zona afectada. Las vibraciones vocales estn aumentadas, hay
matidez a la percusin y disminucin o abolicin del murmullo vesicular. En
su lugar, se percibe un "soplo tubrico". La auscultacin de la voz demostrar
la existencia de broncofona o pectoriloquia, de acuerdo a la intensidad y
extensin de la condensacin. Si la "condensacin" es por neumona se
oirn crepitantes.
Sndrome de distensin alveolar. En este caso existe un aumento del aire
intralveolar sin que se comprometa la integridad del espacio pleural; el ejemplo
ms elocuente es el enfisema pulmonar. Clnicamente se observa el aumento
del dimetro anteroposterior del trax, la expansibilidad est disminuida y la
fase espiratoria es ms prolongada que la inspiratoria. Las vibraciones vocales
estn disminuidas, hay marcada hipersonoridad a la percusin y el murmullo
vesicular est presente aunque disminuido de intensidad. Sin embargo, en la
sobredistensin compensadora (respiracin supletoria de un pulmn, por dafto
del otro) el munnullo vesicular est aumentado de intensidad. Si el paciente
tiene "enfisema pulmonar", generalmente se auscultan estertores bronquiales.
Atelectasia obstructiva. Ocurre cuando la luz de un bronquio segmentario
o lobar se obstruye por un tumor, tubos endotraqueales, secreciones

78
bronquiales o cuerpo extrao; de esta manera el pulmn se colapsa, pierde el
contenido areo y deja de ventilar. Los hallazgos semiolgicos son muy
similares al derrame pleural, excepto que no se oye el soplo pleural.
Atelectasia compresiva. Se observa cuando el pulmn no puede expandirse
por estar comprometida la expansin de la caja torcica (ciruga o traumatismos)
o poca movilidad diafragmtica por ciruga abdominal, peritonitis o ascitis,
ocasionando un cierto grado de condensacin pulmonar. En estos casos, al no
comprometerse la luz del bronquio, los hallazgos son muy similares a un sndrome
de condensacin; slo que no se oyen los crepitantes alveolares.

DERRAME NE\SMOTRAX
Plf\JRAL PUlMONAR

OBSTRUCIVA ATElECTASIA
COMPRENSIVA

Fig. 23. Slndromes Pleuropulmonares

DERRAME CONDENSACIN DISTENSIN ATELECTASIA ATELECTASIA

NEUMOTRAX
PLEURAL PULMONAR PULMONAR OBSTRUCTIVA COMPRESIVA
MOVNENTOS Dismiruidos y
Dismiruidos hnvil Dismiruidos Dismin.idos Dismin.idos
ReSPIRATORIOS contiraje
VBRACIONES
Abolidas Abofldas A~.mertadas Dismirudas Dismin.idas A~.mertadas
VOCALES
PERCUSION Matidez limpanismo Matidez Hipersonoridad Matidez Matidez
MURMULLO
Auserte Auserte Dismii'Udo Dismii'Udo Abofido Abo5do
VESCULAR
Soplo tlbrico,
Soplo
OTROS Soplo Soplo y voz aepitartes, Estertores Ausencia de
hbricoy
HAl1.AZGOS pleU'BI artrica broncofonia y bronql.iales otros halazgos
aepitartes
pectoriloquia.

79
 CAPTULO VI

EXPLORACIN DE LA
GLNDULA MAMARIA
 EXPLORACIN DE LA GLNDULA
MAMARIA
El examen cuidadoso de la mama debe formar parte de todo examen fisico
completo. En la mujer, el cncer de la mama es el tumor maligno ms comn y
sus posibilidades de curacin son espectaculares si se logra un diagnstico
precoz. El interrogatorio sobre esta glndula incluye cambios en el volumen de
las mamas, presencia de dolores (mastodinia), masas, secreciones por el pezn,
modificaciones de la piel y cambios con el ciclo menstrual. Es importante
realizar el examen despus de la menstruacin y averiguar sobre el uso de
medicamentos (anticonceptivos, fenotiazinas, reserpina, sulpiride o metildopa).
La exploracin requiere una buena exposicin de la regin pectoral, la
aplicacin de una tcnica cuidadosa, buena luz, manos tibias y una excelente
relacin con la paciente. La inspeccin se realiza primero con la paciente
sentada, luego inclinada hacia adelante y finalmente en posicin de decbito
dorsal. La palpacin complementa el examen y se extiende hasta la axila y
regiones supra e infraclaviculares (Fig. 24). Es importante destacar que la
mamografia convencional o la tomografia computarizada hoy dia, constituyen
procedimientos indispensables para la deteccin precoz de las lesiones
malignas de la mama, con las que se logran precisar masas hasta de 3 mm.

La mama, para ms facilidad,

debe ser dividida en cuadrantes
para obtener mayor exactitud
en la exploracin. La paciente
debe adoptar ciertas posiciones
para mejor comodidad del
examinador.

Fig. 24. Exploracin de la glndula mamaria.

83
 INSPECCIN. Una vez sentada la paciente en una silla o taburete, con
buena luz, observaremos la fonna y volumen, simetrfa, morfologfa del pezn
y de la areola, aspecto y coloracin de la piel. Inicialmente la paciente colocar
sus manos sobre el regazo, luego sobre las caderas y finalmente subir los
brazos en extensin forzada con las manos sujetadas detrs de la nuca. Se
pueden observar diferencias en el tamafto de las mamas, circulacin venosa,
signos de inflamacin y abultamientos. En el cncer de mama es muy
caracterstico el aumento localizado de la mama, la retraccin del pezn y la
presencia de hoyuelos y estras sobre la piel que lo recubre "piel de naranja".
Indicarle a la paciente que haga presin con las manos sobre las crestas
ilacas; cuando hay fijacin de un tumor al msculo pectoral, se observa un
desplazamiento anonnal de la mama hacia arriba y del pezn hacia el tumor.
PALPACIN. La paciente se acuesta en decbito supino, palpamos la
mama en fonna rotatoria sobre la parrilla costal, a "mano llena" y dedos
juntos y nunca con la punta de los dedos. Se procura cubrir todos y cada
uno de los cuadrantes en que convencionalmente se divide la glndula; para
tal fin se trazan dos lfneas, horizontal y vertical, que se cruzan en ngulo
recto sobre el pezn, definindose dos cuadrantes superiores y dos inferiores.
No debe olvidarse la prolongacin axilar de la glndula y el examen cuidadoso
de la axila; con la mano derecha se explora la axila izquierda y viceversa.
Los ganglios torcicos o mamarios internos nonnalmente no se palpan
porque estn ubicados entre la pleura y los msculos intercostales en el
borde interno de la mama; stos se pueden comunicar con los ganglios
ipsilaterales de la mama opuesta. Los ganglios torcicos laterales o mamarios
externos se localizan en la cara interna de la axila, sobre la parrilla costal. Los
escapulares en la parte posterior, entre el vrtice de la axila hasta la punta
del omplato. Los ganglios centrales en el hueco axilar y los del grupo
braquial en la cara interna del brazo. Inmediatamente por debajo de la
clavcula el grupo de ganglios infraclaviculares y por arriba los
supraclaviculares. Fig. 25

Fig. 25. Ganglios linfticos de la mama

84
 El examinador debe percibir la textura de la piel y la consistencia y
elasticidad del tejido mamario. Un aumento de su finneza puede sugerir
infiltracin o neoplasia. El dolor a la palpacin suele indicar inflamac in.
Cuando se palpa una turnoracin, debe describirse su localizacin precisa,
forma, tamafio, superficie, consistencia, sensibilidad y mov.ilidad. Una
tumoracin nica, redondeada y mvil, no dolorosa, de superficie lisa y
consistencia elstica, en una mujer joven, ser probablemente un simple
fibroadenoma. Dos o ms tumoraciones de superficie ligeramente irregular,
en ambas mamas que se modifican durante el ciclo menstrual correspondern
seguramente a una displasia qufstica. En tanto que una masa solitaria de
superficie irregular y consistencia "ptrea o leosa'' y ad herida a los planos
profundo, es muy probable que sea un adenocarcinoma.

Por :lo comn los tumores benignos son movibles y las afecciones
inflamatorias suelen ser moderadamente fijas. Las lesiones malignas se fijan
a otras estructuras a medida que el proceso se hace invasivo y sus limites
son ms di ficHes de definir. En el hombre, un ndulo irregular, de consitencia
fl1111e, subyacente a la areola y adherido a la pared torcica debe hacer
sospechar de un carcinoma.

La presencia de secrecin lctea fuera del embarazo y lactancia sugiere

hiperprolactinemia por tumores o microadenomas de la hipfisis; mientras
que, las secreciones amarillentas o sanguinolentas (telorragia) por el pezn
son altamente sospechosas de carcinoma intraductaJ.

El aumento de las mamas en el varn se llama ginecomastia. (Fig. 26) y el

aumento notable de las mamas en las jovencitas se llama macromastia o
b]perplasia mamaria virginal. (Fig. 27).

-
-

Fig. 26. Lc1 ginecomasta o aumento de/tamao de las mamas en el mrn, por
desarrollo anormal de las glndu/(.Ls mamarias debe diferenciarse de la gras a
retromamaria queftecuell/emente se observa en adolescentes obesos

85
 Fig. 2 7. Macromastia esencial virginal en jovencita de 14 aos.

86
CAPTULO VII

EXPLORACIN DEL
APARATO
CARDIOVASCULAR
 EXPLORACIN DEL APARATO
CARDIOVASCULAR
En este capitulo se estudiarn bsicamente, el pulso arterial, el corazn y
algunos aspectos fisiolgicos y fisiopatolgicos de ciertas entidades clnicas
bien definidas. Si en el pasado la evaluacin clnica exhaustiva del corazn y
vasos era imprescindible y casi definitiva para concluir un diagnstico,
actualmente es necesario destacar el papel trascendental de los
procedimientos invasivos y no invasivos en el diagnstico, pronstico y
tratamiento de las enfermedades cardiovasculares, como son la
ecocardiografia, el test de esfuerzo, los estudios con radioisotpos y la
angiografla por cateterismo convencional o por resonancia magntica.

PULSO ARTERIAL
El pulso arterial refleja bsicamente los acontecimientos hemodinmicos
del ventriculo izquierdo; su caracterstica depende del volumen sistlico,
de la velocidad de eyeccin sangunea, de la elasticidad y capacidad del
rbol arterial y, de la onda de presin que resulta del flujo sanguneo
antergrado. Se palpa como una expansin de las arterias y sincrnica con
el primer ruido cardiaco; por esta razn, se recomienda auscultar el corazn
para definir mejor las caractersticas del pulso. La palpacin del pulso permite
conocer las condiciones de la pared arterial, tales como la superficie (lisa o
irregular) y la consistencia (elstica o dura); as como la frecuencia, el ritmo,
la forma y la amplitud.

Se deben examinar sistemticamente las arterias radiales, humerales,

cartidas, femorales, poplfteas, tibiales posteriores y pedias. Siempre es
conveniente comparar la amplitud del pulso de la arteria derecha con su
homloga izquierda para determinar diferencias en el flujo arterial. Se debe
buscar la presencia, disminucin o ausencia del pulso y anotar con cruces:
++(normal),+ (disminuido) y O(ausente) respectivamente.

Frecuencia. La frecuencia normal en el adulto es de 60 a 90 pulsaciones

por minuto. Por encima de 90 se le denomina taquitigmia o taquicardia y por
debajo de 60 braditigmia o bradicardia.

Ritmo. El pulso arterial normalmente es regular; sin embargo, en algunos

casos es completamente irregular como en la fibrilacin auricular. En otros

89
es irregular pero puede mantener cierta armona tal como ocurre en las
extrasstoles auriculares y ventriculares; cuando stas son frecuentes,
constantes y se alternan con un latido normal, originan el llamado pulso
bigeminado; en ste se palpa una onda normal, le sigue una dbil y prematura
y, luego, una pausa antes de ocurrir el siguiente latido normal.
Tipo o forma del pulso. Se define como el tipo de onda que sienten los
dedos que palpan y depende de la rapidez con la que cambia la presin del
pulso. Normalmente se percibe como una onda de ascenso abrupto, de
cspide redondeada y con un descenso relativamente rpido. Para su anlisis
preferimos grandes arterias como la cartida y humeral. La forma del pulso
est estrechamente relacionada con su amplitud .
Amplitud. Se llama amplitud a la elevacin de la onda del pulso. Esta
depende del grado de llenado de las arterias por el volumen del latido
ventricular y del vaciamiento de las mismas durante la distole. La forma y la
amplitud del pulso se estudiarn conjuntamente.
A continuacin se describirn algunos pulsos que se encuentran en la
prctica diaria (Fig. 28).

1\J\J\_, ~
PULSO NORMAL PULSO BISFERIENS

~
PULSO BIGEMINADO
AAL
PULSO SALTN

~ rJ\A/\
PULSO ANACRTICO O PULSO
PARVUS. ET TARDUS ALTERNANTE

~
PULSO FILIFROME

Fig. 28 Representacin esquemtica de las ondas del pulso arterial.

90
 Disminucin de la amplitud. Esta alteracin refleja un signo de volumen
sistlico reducido, aqu se incluyen los siguientes pulsos:

Pulso pequeo o ''parvus". Es un pulso pequeo pero deforma normal;

se encuentra en la estenosis mitra) y en el infarto del miocardio complicado
con bajo gasto cardaco.

Pulso ''parvus et tardus" (dellatin parvus, pequeo y tardus, lento). Es

un pulso pequefio, de ascenso y descenso lento y de duradn prolongada.
Se palpa como un pulso sostenido y en meseta. Es caracterstico de la
estenosis artica y se aprecia mejor en la cartida.

Pulso pequeo ce/er. Es un pulso con onda de percusin abrupta, seguido

de colapso rpido, es como un pulso saltn, pero pequeo. Se palpa en la
insuficiencia mitral.

Pulso filiforme o decapitado. Es casi impalpable y muy rpido; se percibe

en los estados de shock.

Pulsobisferiens(dellatin bis, dos yferiere, latido). Se palpa como un

latido sistlico doble; ocurre en presencia de estenosis e insuficiencia
artica combinada, con predominio de esta ltima. Se detecta mejor en la
cartida.

Aumento de la amplitud. Es un signo de volumen latido incrementado; a

continuacin, algunos ejemplos.

Pulso saltn. Es un pulso amplio de ascenso y descenso rpido, de

forma normal. Se encuentra en estados hiperdinmicos (hipertiroidismo, fiebre
y anemia) y en la ateroesclerosis.

Pulso gran celer, de Corrigan o martillo de agua. En realidad es un

pulso saltn, pero de mayor amplitud. Presenta una onda de percusin sbita
y vertical, seguida de un colapso rpido. Se percibe mejor en las arterias
humeral y femoral; refuerza su presencia cuando el pulso se percibe al apretar
el antebrazo del paciente. Es caracterstico de la insuficiencia artica.

Otros tipos de pulso arterial

Pulso alternante. Se palpa como una onda fuerte seguida de otra dbil; se
percibe mejor en las arterias humeral o femoral y en apnea. Se debe a la alternancia
de la fuerza contrctil del ventrculo izquierdo. Es signo de insuficiencia
cardiaca izquierda severa y frecuentemente se acompaila de ritmo de galope.

91
 Pulso bigemillado. Consiste en una secuencia regular de un latido normal,
luego uno dbil, seguido de una pausa ligeramente prolongada. El latido
pequeo se debe a la incompleta recuperacin de las fibras miocrdicas por
la contraccin ventricular prematur_a. Es caracterstico del bigeminismo
auricular o ventricular (un latido normal es seguido de una extrasistole).
Doble soplo femoral de Duroziez. Al colocar la membrana del
estetoscopio sobre la arteria femoral se oye un soplo sistlico y al comprimirla
gradualmente aparece un soplo diastlico. Este fenmeno sugiere una
insuficiencia de la vlvula artica.

Retardo entre el impulso apical y el pulso carotdeo o braquiorradial.

Cualquier retardo al palpar simultneamente el pex y el pulso carotldeo o
braquiorradial sugiere la existencia de una estenosis de la vlvula artica.

Pulso paradjico arterial. En condiciones normales, durante la

inspiracin, disminuye la presin intratorcica, fenmeno que favorece el
flujo sanguneo a las cavidades derechas del corazn; por otro lado, aum'enta
la capacidad de sangre en los pulmones, hecho que hace disminuir el flujo
sanguneo hacia las cavidades izquierdas. Estos cambios hemodinmicos
durante la inspiracin hacen desplazar el tabique interventricular hacia la
cavidad del ventrfculo izquierdo, reduciendo as el volumen latido y por
consiguiente la amplitud del pulso y la presin arterial. Durante la espiracin
ocurre el fenmeno contrario. En condiciones patolgicas como sucede en
el taponamiento cardaco, la reduccin de la capacidad de llenado del
ventriculo derecho para recibir ms sangre durante la inspiracin, exagera el
desplazamiento del tabique interventricular a la izquierda, con una
disminucin obligatoria del volumen sistlico, por consiguiente, la amplitud
del pulso y la presin arterial (en ms de 10 mm de Hg); este fenmeno se
conoce a::m o pulso paradjico. A continuacin la tcnica usada para
descubrir este fenmeno.
El tensimetro permite cuantificar este fenmeno. La columna de mercurio
debe llevarse hasta un valor de 1O a 15 mm Hg por .encima de la presin
sistlica del paciente en estudio. Se hace descender lentamente la columna
de mercurio hasta que se oigan por primera vez los ruidos de Korotkoffy se
anota este nmero en mm Hg. Los ruidos en esta primera aparicin son
intermitentes y se oyen solamente en la espiracin. Al descender ms la
columna se observa que los ruidos en un momento dado se hacen constantes,
es decir que se oyen tanto en la inspiracin como en la espiracin; esta cifra
tambin debe anotarse. La diferencia entre estos dos valores tiene un lmite
normal que debe ser menor de 1Omm de Hg; cifras mayores se consideran

92
como criterio diagnstico para pulso paradjico. Este fenmeno, adems del
taponamiento cardaco agudo, puede observarse en las crisis severas de
asma bronquial y la insuficiencia respiratoria aguda de otra etiologa (Fig. 29).

INSPIRACIN
RESPIRACIN~-......._
ESPIRACIN

PULSO NORMA

PULSO .~'l
PARADJICO J i'fLU_~

Fig. 29. Pulso paradjico. Ntense las variaciones importantes

del pulso en relacin con los movimientos respiratorios.

CORAZN
El corazn se halla situado dentro del trax, detrs del esternn, entre los
pulmones, encima del diafragma y delante de la columna vertebral. Sus dos
terceras partes se encuentran en el lado izquierdo y hacia delante en la caja
torcica, razn por lo que la mayora de los hallazgos de este rgano se
encuentran en la llamada rea cardaca o regin precordial, ubicada en la
pared anterior e izquierda del trax. Por consiguiente la exploracin de la
regin precordial incluye el corazn y sus grandes vasos. Se evaluar en el
siguiente orden: inspeccin, palpacin y auscultacin. La percusin realmente
es de poca utilidad cHnica; sin embargo, mediante este procedimiento se
puede determinar el borde izquierdo del corazn, cuando el latido apexiano
no se precisa por palpacin.

INSPECCIN DEL REA PRECORDIAL

Para observar y hacer resaltar las alteraciones del rea precordial
(abombamientos, pulsaciones y latidos) es recomendable inspeccionar el
trax y el rea precordial en dos posiciones: desde los pies con el paciente en
posicin semisentada a 30 y, luego, desde la derecha y en posicin de
decbito dorsal; observarlo tangencialmente y enseguida, voltearlo

93
ligeramente hacia la izquierda (decbito de Pachn). Es muy til usar una luz
oblicua para evidenciar movimientos anormales poco perceptibles; una vez
ubicados stos, se le puede colocar un bajalengua en la zona de mximo
impulso y ver su extremo libre, ste a manera de bscula amplifica los
movimientos patolgicos del precordio. Los movimientos de depresin o
hundimiento son ms visibles y los de abombamiento ms palpables.
Por medio de la inspeccin podemos describir las siguientes alteraciones:
Los abombamientos son deformidades de la regin precordial,
generalmente asociadas a afecciones cardiovasculares congnitas y
adquiridas. Las pulsaciones son movimientos cardacos visibles; pueden
ser del latido apexiano u otros.
Latido del apex o choque de la punta. Es el empuje del tabique
interventricular contra la pared torcica en la sstole ventricu1ar; normalmente
puede verse en personas delgadas en el 5 espacio intercostal izquierdo, en
la lnea medioclavicular y en posicin supina. Es muy dificil observarlo en
pacientes obesos y enfisematosos. El latido apexiano puede presentar
alteraciones en su localizacin, extensin y carcter. El desplazamiento del
latido apexiano hacia abajo y afuera ocurre en el crecimiento ventricular
izquierdo o por empuje del mediastino hacia la izquierda como se observa en
el derrame pleural y en el neumotrax a tensin del lado derecho, o por
grandes atelectasias del pulmn izquierdo. La extensin del pex,
normalmente es dell 2 centmetros; cuando es mayor de 3 centmetros y en
decbito lateral izquierdo sugiere crecimiento del ventrculo izquierdo. El
carcter del pex se refiere a la amplitud y forma; su descripcin se logra
fundamentalmente por palpacin.
Otros latidos. La presencia de latidos en otros sitios del rea precordial,
casi siempre expresa patologa subyacente; asf tenemos que pulsaciones en
la escotadura supraestemal y en el segundo espacio intercostal derecho se
ven en el aneurisma de la aorta ascendente. Pulsaciones en el segundo
espacio intercostal izquierdo pueden apreciarse en la dilatacin de la arteria
pulmonar, las comunicaciones interauriculares e interventriculares.
Finalmente, pulsaciones en la linea paraestemal izquierda, en su tercio inferior,
reflejan crecimiento del ventrculo derecho.
Un crecimiento muy marcado del ventriculo derecho hace rotar el corazn
sobre su eje longitudinal, el tabique interventricular se coloca paralelo al
plano frontal y se produce una expansin lateral, a veces, por fuera de la
linea medioclavicular, dando la impresin de un crecimiento del ventriculo
izquierdo. Por otra parte, un gran crecimiento 4e1 ventriculo izquierdo origina

94
una rotacion del corazn hacia la derecha, el tabique interventricular queda
perpendicular al plano frontal, el ventrculo izquierdo ocupa la regin anterior
y paraesternal izquierda simulando un crecimiento del ventrculo derecho.

PALPACIN DEL REA PRECORDIAL

La palpacin del rea precordial es una de las maniobras ms tiles en la
exploracin cardaca; sirve para confirmar ciertos hallazgos de la inspeccin
y para buscar frmitos. El latido apexiano o "choque de la punta", debe
percibirse en el quinto espacio intercostal izquierdo sobre la lnea
medioclavicular. Para localizarlo se debe colocar el paciente en decbito
supino, poner la palma de la mano derecha en la regin precordial, y con las
yemas de los dedos precisarlo con exactitud. Para percibir mejor sus
caractersticas, se coloca el paciente en decbito lateral izquierdo (Fig. 30).

Fig. 30 Manera de palpar el choque de la punta.

Se describir el carcter del latido apexiano con algunos ejemplos. Un

latido fuerte y sostenido sugiere sobrecarga de presin del ventrculo
izquierdo como en la estenosis artica y la hipertensin arterial sistmica. Un
latido amplio y breve (hipercintico) expresa sobrecarga de volumen del
ventrculo izquierdo por insuficiencia artica, estados hiperdinmicos o
insuficiencia mitral. El latido por aneurisma ventricular izquierdo (impulso
ventricular paradjico) se observa en la enfermedad de Chagas o en la
discinesia ventricular por infarto del ventrculo izquierdo; generalmente se
ubica por arriba y dentro del apex (cara anterolateral del corazn); es un
abombamiento sistlico tardo que ocurre durante la contraccin isomtrica
del corazn; es un impulso dbil, blando y se acompafla de una retraccin
del rea vecina dando un efecto de "balancn" o "latido en bscula"
Rutinariamente debe realizarse una palpacin cuidadosa en el tercio inferior
del borde estema! izquierdo y en la regin subxifoidea con la finalidad de

95
valorar los cambios hemodinmicos del ventrculo derecho; la presencia de
un latido sistlico en esta regin es generalmente un signo de crecimiento
ventricular derecho por hipertensin pulmonar primaria o secundaria a
enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Debemos palpar los focos de la
base para comprobar pulsaciones por dilatacin de las arterias aorta y
pulmonar. El aumento de intensidad del segundo ruido puede ser indicio de
hipertensin pulmonar (rea pulmonar) o hipertensin arterial sistmica (rea
artica). Los chasquidos de apertura se palpan mejor con la mano
fuertemente aplicada sobre el precordio, mientras que los ruidos de baja
frecuencia (3 y 4) se perciben mejor con una palpacin ligera y con la yema
de los dedos.
El frmito o thri/1 (del latn fremitus, bramido. En ingls thrill,
estremecimiento). Es la sensacin tctil de un soplo; se palpa como un
estremecimiento fino, que impresiona como la vibracin de la pared del trax.
Se compara a la sensacin de "ronroneo" que produce el gato cuando lo
acariciamos con la palma de la mano. Para su exploracin debemos usar la
zona central de la mano, especialmente con la superficie palmar de la base de
los dedos, que son ms sensibles a las vibraciones. Puede ocurrir durante la
sstole o distole. El frmito sugiere la existencia de un soplo de origen
valvular y de naturaleza orgnica; sin embargo, muy ocasionalmente puede
estar presente cuando existe aumento del gasto cardaco.

AUSCULTACIN DEL CORAZN

Se har un anlisis de las condiciones generales de la auscultacin, los
focos de auscultacin, los ruidos cardiacos, los soplos y el frote pericrdico.

CONSIDERACIONES GENERALES
La auscultacin cardaca consiste en escuchar los sonidos que se
producen en el rea precordial y sus vecindades. En los albores de esta
exploracin, se us el ofdo aplicado directamente sobre las zonas a explorar;
hoy da se ha perfeccionado esta tcnica a travs de estetoscopios altamente
sofistica~os. Para obtener experiencia en la auscultacin es importante tener
en cuenta los siguientes factores: adaptarse a un solo tipo de estetoscopio;
que las piezas auriculares se acoplen perfectamente al odo, de manera que
exista pn sistema hermtico desde el trax hasta el tmpano; que su longitud
total no sobrepase los 50 cm y que la pieza torcica, preferiblemente tenga la
membrana y la campana incorporadas.

96
 La membrana identifica mejor los sonidos de tonalidad alta, como el
primero y segundo ruidos; debe hacerse una presin variable para precisar
el tono y el timbre del sonido. La campana se usa para sonidos de tonalidad
baja como el tercero y cuarto ruidos; sta debe colocarse muy suavemente
sobre la piel, no firme, ya que puede producir un "efecto membrana" (una
presin fuerte hace que la piel se comporte como una membrana). Los ruidos
de tono muy bajo son muchas veces ms palpables que audibles.
Para interpretar los ruidos cardacos normales y patolgicos, es necesario
conocer algunas caractersticas importantes de los sonidos.
Intensidad. Se refiere a la amplitud de la vibracin; refleja la fuerza que lo
produjo. La transmisin del sonido est gobernada por la ley de la "razn
inversa de los cuadrados", es decir, la intensidad de un sonido disminuye en
razn directa del cuadrado de la distancia que lo separa de la fuente. Un
sonido ser menos intenso cuando la fuente est ms lejos del odo.
Frecuencia o to(Jo. Es el nmero de vibraciones por segundo. Puede ser
de tono agudo o alta frecuencia o de tonalidad grave o baja frecuencia. El
odo humano es capaz de captar sonidos entre las frecuencias de 16 y 16.000
ciclos/segundo o Hertz (Hz); pero percibe mejor las frecuencias ubicadas
entre 500 y 5.000 Hz. La mayor parte de los ruidos y soplos cardacos tienen
una mezcla de varias frecuencias y estn cerca dellfmite inferior de la gama
de audicin humana (30 a 1000 Hz). El primero y segundo ruidos cardacos
tienen una frecuencia menor de 70Hz; el tercero y cuarto ruidos menor de 30Hz.
Timbre o cardcter. El sonido, adems de la vibracin fundamental, posee
otras ondas de diferente frecuencia llamadas "armnicos"; stos le dan ciertas
caractersticas muy propias a un sonido, de tal manera que permite
diferenciarlo de otros. Por ejemplo, dos notas de igual tono, en un violn y un
clarinete, tienen diferentes armnicos; incluso la cuerda prima de un cuatro
suena diferente a la prima de la guitarra; de manera que facilita diferenciar
asombrosamente, su origen. El carcter de un ruido es tan importante en la
auscultacin cardiaca, que muchas veces permite definir su origen, inclusive,
ms que la localizacin o irradiacin de un fenmeno auscultatorio.

FOCOS O REAS DE AUSCULTACIN CARDACA

La auscultacin del corazn se hace normalmente en decbito dorsal. Si
los ruidos cardacos son poco audibles, se realiza en decbito lateral
izquierdo. Bsicamente existen cinco focos o reas de auscultacin, a saber
(Fig. 31).

97
 Foco mitra/. Situado en el quinto espacio intercostal izquierdo sobre la
lnea medioclavicular.
Foco tricuspdeo. En la unin del cuerpo del esternn con el apndice
xifoides o 4 y 5 espacio intercostal izquierdo aliado del esternn.
Foco pulmonar. En el segundo espacio intercostal izquierdo aliado del
esternn.
Foco artico. En el segundo espacio intercostal derecho al lado del
esternn.
Foco artico accesorio. En el tercer espacio intercostal izquierdo aliado
del esternn.

:ARTICO
ACCESORIO

Fig. 31. Principales focos de auscultacin del corazn.

Se debe recordar que estos focos no corresponden a la localizacin

anatmica de las vlvulas sino que ms bien representan los sitios de mayor
irradiacin. Los focos pulmonar y artico se denominan genricamente como
"focos de la base" y el mitral como "de la punta".

RUIDOS CARDACOS
Por efecto de la actividad cardaca se oyen normalmente los ruidos
cardacos: el primero y segundo ruidos. Bajo ciertas condiciones fisiolgicas
y fisiopatolgicas, pueden orse otros como el tercero y cuarto ruidos y los
chasquidos o "clicks" (Fig. 3 2).
El espacio situado entre los ruidos cardiacos primero y segundo se
denomina "pequefto silencio" y corresponde a la sstole ventricular; el
localizado entre el segundo y el primer ruido, "gran silencio", y corresponde
a la distole ventricular.

98
 PRIMER RUIDO CARDACO. Se debe a la desaceleracin sbita del
flujo sanguneo inmediatamente despus del cierre de las vlvulas
aurlculoventriculares, al comienzo de la sstole ventricular. Esta desaceleracin
causa una vibracin de las estructuras cardacas vecinas originando el primer
ruido, que coincide casi exactamente con la onda ascendente del pulso arterial;
por esta razn, se le debe palpar (preferiblemente el carotldeo) para identificarlo.
Normalmente existe un discreto desdoblamiento del primer ruido, debido al
asincronismo de la sstole ventricular (la contraccin del ventrculo izquierdo
precede al derecho), este desdoblamiento se percibe mejor en el foco tricuspfdeo.
A continuacin se mencionarn algunas alteraciones del primer ruido.
Aumento de la intensidad. Puede deberse al aumento de la fuerza contrctil
del corazn como en el hipertiroidismo, la anemia y el ejercicio fisico .. Tambin
a cambios estructurales del aparato valvular como en la estenosis mitral.
,. r ,. ,. r ~
11 Pcqucilo
silencio
1 Gmn silencio fl 1 Aumento de Lcnsidad del
primer ruido

r r ,. t r
r- f
Disminucin de intensidad
1 11 1
Desdoblamiento del
11
del primer ruido primer ruido

,. r ,.
r f
Segundo ruido durante la
cspinlcin
r 1 11
Segundo ruido dunntc
1
la inspirocin
(dcsdobllllniento fisiologico)

,. r ,. .. f1
..
1 1
Aumento de intensidad del
1 1Disminucin da intensidad del 1
ICgllndO ruido
~egundo ruido

,. r ,. r ,.
1 1.1
Dcsdoblarruento ampho del
. 1 1 11
Desdoblamiento ftio del segundo
1
sq:Wldo ruido ruido (DO cambia con los
(IC cucnba dW1Uite la inspiracnJ
t r .. .. movimieniUJ respinaorios)
r ..
1 lt. ...1 1 1 11
1 3"4 1
,. Tercer y cuarto ruidos cardiacos
r ,. Galope IC suma

li 1
Chasquido sistolico
1 r
r
1!
Clwquido diaslolico
r
Fig. 32. Representacin esquemtica de los ruidos cardacos.

99
 Disminucin de la intensidad. Puede ser debida a causas cardiacas
como la insuficiencia mitral, el bloqueo auriculoventricular de primer grado y
las miocardiopatas. Tambin a causas extracardacas como en el derrame
pericrdico, la obesidad y el enfisema pulmonar.
Desdoblamiento. Un desdoblamiento amplio del primer ruido se produce
cuando existe un bloqueo completo de la rama derecha de la haz de His
(BCRDHH); ste se produce por el mayor retardo en el cierre de la vlvula
tricspide. Tal desdoblamiento puede confundir al principiante en medicina
con un cuarto ruido o un chasquido de eyeccin o apertura. Recordar que el
cuarto ruido es dificil de oir por ser de tono muy bajo; mientras que, es ms
fcil identificar los chasquidos por ser de tono muy alto y timbre metlico.

SEGUNDO RUIDO CARDACO. Se produce bsicamente por la

desaceleracin brusca de la columna sangunea de los grandes troncos artico
y pulmonar. Este fenmeno coincide con el cierre de las vlvulas sigmoideas
artica y pulmonar, por lo que se ausculta mejor en los focos de la base. En
condiciones normales existe un desdoblamiento moderado del segundo ruido
por el cierre precoz del componente artico. A este fenmeno se le llama
desdoblamiento fisiolgico del segundo ruido; se oye con ms nitidez en el
rea pulmonar, en inspiracin y en posicin semisentada. A continuacin, se
describirn algunas alteraciones del segundo ruido.
Aumento de la intensidad. Se produce por aumento de la presin en los
circuitos arteriales sistmico o pulmonar, como ocurre en la hipertensin
arterial sistmica o pulmonar.
Disminucin de la intensidad. Se debe a la alteracin en la movilidad de
las vlvulas sigmoideas, como ocurre en la estenosis o insuficiencia de las
vlvulas pulmonar o artica. Tambin se aprecia en casos de shock,
insuficiencia cardiaca, obesidad y enfisema pulmonar.
Desdoblamiento. Un desdoblamiento amplio puede orse en el bloqueo
completo de la rama derecha del haz de His, debido al t:etardo en la contraccin
del ventriculo derecho. Un desdoblamiento fzjo se capta en la comunicacin
interauricular por aumento constante del volumen sanguneo hacia el
ventrculo derecho proveniente de la aurcula izquierda. Un desdoblamiento
paradjico o inverso se oye en el bloqueo completo de la rama izquierda del
haz de His o en la insuficiencia ventricular izquierd~evera; en estos casos,
el retardo en el vaciamiento del ventrculo izquierdo hace que el componente
pulmonar del segundo ruido preceda al artico, de tal manera que la mayor
separacin de sus componentes ocurre en espiracin.

100
 TERCER RUIDO CARDACO. Es un ruido de tonalidad baja que est de
O, 12 a 0,20 segundos despus del segundo ruido. Se produce por la vibracin
de la pared ventricular debido a la distensin sbita durante el perodo de
llenado rpido del ventrculo al comienzo de la distole. Se oye normalmente
en nios y adultos jvenes; sin embargo, en el adulto mayor de 40 aos y
asociado a otros signos, es expresin de insuficiencia ventricular "lamento
del corazn que pide ayuda". Cuando hay taquicardia produce el galope
protodiastlico. En caso de insuficiencia ventricular izquierda se oye mejor
en el foco mitra), en decbito lateral izquierdo, con el ejercicio isomtrico y en
espiracin, y si es derecha, en el foco tricuspdeo, en decbito dorsal y en
inspiracin; ambos se acentan al levantar pasivamente las piernas. Para
diagnosticar un tercer ruido se requiere de un excelente entrenamiento ya
que puede ser confundido con el desdoblamiento amplio del segundo ruido
y con el chasquido de apertura de la estenosis mitral.

CUARTO RUIDO CARDACO. Es un ruido de tonalidad baja, que se

produce por la sbita desaceleracin del flujo sanguneo contra un ventrculo
hipertrofiado, con pobre distensibilidad "compliance" y que ofrece mayor
resistencia a la contraccin auricular, al final de la distole ventricular. Esta
pobre distensibilidad se observa en la hipertrofia ventricular (por hipertensin
arterial sistmica, estenosis artica y miocardiopata hipertrfica obstructiva),
en la cardiopata isqumica y otras miocardiopatfas. Sin embargo, puede
oirse en personas sanas mayores de 50 aos.
El tercero y cuarto ruidos pueden unirse por efecto de la taquicardia y
producir asf un "galope de suma".
CHASQUIDOS O "CLICKS". Pueden ser de dos tipos: sistlico o
diastlico.
Chasquido sistlico o de eyeccin. Es un ruido de tono alto, parecido al
que se produce cuando se hacen sonar las uas cerca del odo; se debe a la
dilatacin brusca de las arterias aorta y pulmonar o por cambios estructurales
de las vlvulas sigmoideas. Se percibe al principio de la sstole, en los focos
de la base, no se modifica con la respiracin y es confundido con un
desdoblamiento del primer ruido cardiaco. Se ausculta frecuentemente en la
hipertensin arterial (sistmica y pulmonar) y en la estenosis de las vlvulas
sigmoideas (artica y puhonar). En la dilatacin post-estentica de las arterias
aorta o pulmonar por estenosis valvular o aneurismas primarios de estas arterias
el chasquido de eyeccin se debe a la tensin de la vlvula estenosada al
comienzo de la sstole o a las vibraciones de la pared arterial dilatada al recibir el
chorro de sangre a alta velocidad a travs del orificio valvular estenosado.

101
 Chasquido dlast6llco o de apertura. Es un ruido con las mismas
caracteristicas del chasquido sistlico. Se debe a cambios estructurales de
las vlvulas mitral y tricspide; se ausculta al principio de la distole, en el
tercio inferior del borde estemal izquierdo o en el mesocardio y se puede
confundir con un desdoblamiento del segundo ruido cardaco. El ms comn
es el que se oye en la estenosis mitral.

SOPLOS CARDACOS
Los soplos son ruidos producidos por la turbulencia de la corriente
sangunea en el aparato cardiovascular. Las vlvulas del corazn tienen dos
funciones: evitar el flujo sanguneo retrgrado y no ofrecer impedimento al
libre flujo antergrado. Se analizarn la patogenia de los soplos cardacos,
sus caractersticas semiolgicas, las lesiones valvulares especificas y los
soplos funcionales.
Patogenia de los soplos cardiacos (Fi~. 33 y 34). Los soplos se pueden originar
por lesiones de estrechez, de insuficiencia o ser funcionales o anorgnicos.
J. Lesiones de estrechez o estenosis. Un orificio valvular cardiaco puede
estar estrecho de por sf, o tener una reduccin aparente cuando las cavidades
que lo limitan se dilatan. As se pueden encontrar dos tipos de estrecheces,
las absolutas y las relativas. Absolutas u orgnicas: cuando existe una
lesin valvular que impida la apertura total en ciertas fases del ciclo cardaco,
como en la estenosis artica. Relativas ofuncionales: por dilatacin anormal
de las estructuras cardiovasculares, como en el aneurisma de la aorta
ascendente; o por disminucin de la viscocidad sangunea o aumento del
flujo sanguneo a travs de la vlvula, frecuentes en la anemia o en el
hipertiroidismo respectivamente.

Normal Estenosis Dilatacin Funcional

post-valvular Flujo aumentado
Fig. 33. Representaci6n esquemtica de los soplos de estrechez o estenosis
(SegnJudge-Zuidema).

102
 Normal Insuficiencia 1nsuficiencia
absoluta relativa
Fig. 34. Representacin esquemtica de los soplos de incompetencia o
insuficiencia. (Segn Judge-Zuidema).

2. Lesiones de incompetencia o insuficiencia. Un orificio valvular puede

permitir el reflujo o regurgitacin sangufnea por lesin de las vlvulas en s,
o porque la base de implantacin valvular se amplie e impida que las vlvulas
se coapten bien en el momento del cierre. As se pueden encontrar las
incompetencias absolutas y las relativas. Absolutas u orgnicas: en estos
casos el dafto valvular permite un regreso anmalo de la sangre, como en la
insuficiencia mitral. Relativa ofuncional: por una alteracin en la orientacin
espacial de los msculos papilares que provoca incompetencia del aparato
valvular como ocurre en la insuficiencia mitral y/o tricuspdea por dilatacin
ventricular de una cardiopata en fase dilatada o por disfuncin isqumica de
los msculos papilares.

CARACTERSTICAS SEMIOLGICAS DE LOS SOPLOS

En todo soplo se deben precisar su localizacin, ubicacin en el ciclo
cardaco, intensidad, tono, timbre, irradiacin y las maniobras que los
modifican.
J. Localizacin. Se refiere al sitio donde un soplo se percibe con su
mxima intensidad en la regin precordial (foco de auscultacin).
2. Ubicacin en el ciclo cardiaco. Se refiere al lugar que los soplos
ocupan en el ciclo cardaco; pueden ser sistlicos o diastlicos. Unos y
otros pueden ocupar la totalidad del ciclo cardaco (holosistlicos u
holodiastlicos) y, segn se siten al principio, en el medio o al final del
perodo, se denominan proto, meso o tele (sistlicos o diastlicos). La
nomenclatura anglosajona clasifica los soplos en sistlicos de regurgitacin
(insuficiencia mitral, insuficiencia tricuspfdea y prolapso de la vlvula mitral);
sistlicos eyectivos (estenosis artica, estenosis pulmonar y miocardiopatfa
hipertrfica obstructiva); diastlicos de llenado o "retumbos" (estenosis

103
mitral y estenosis tricuspidea y diastlicos de regurgitacin (insuficiencia
artica y pulmonar); de acuerdo a la ubicacin en el ciclo cardiaco, en
tempranos (proto), medios (meso)ytardfos (tele).
3. Intensidad. Se refiere a la amplitud de la onda vibratoria del soplo. La
intensidad de un soplo aumenta cuando disminuye la viscocidad de la sangre
(anemia), al incrementarse la turbulencia circulatoria (hipertiroidismo) y
cuando se eleva la velocidad del flujo sanguneo (fistulas arteriovenosas).
Interviene tambin la distancia entre el origen de la vibracin y el estetoscopio,
por ej., disminuye en el enfisema y la obesidad. Los soplos se clasifican en
grados de acuerdo a escalas convencionales. En nuestro medio la ms usada
y prctica es la de cuatro grados (simplificada de Freeman y Levine).
Grado I (dbil). No se oye en el primer intento; se debe concentrar la
audicin para poder detectarlo. Es poco ofdo por los neolaureados de la
medicina.
Grado 11 (moderado). Se oye sin dificultad desde el primer momento.
Grado 111 (fuerte). Se ausculta intensamente al colocar el estetoscopio,
inclusive con el borde de su receptor, pero deja de oirse al retirarlo.
Grado IV (muy fuerte). Se puede percibir con el estetoscopio ligeramente
separado de la piel. Se irradia a gran distancia, como al hemitrax derecho o
la espalda.
Los grados 111 y IV tienen frmito. La intensidad puede ser uniforme, "in
crescendo, "in decrescendo" o "crescendo-decrescendo".
4. Irradiacin. Los soplos son mejor transmitidos en la direccin del
flujo de la corriente sangunea que ellos siguen. Pueden ser tiles algunas
observaciones: los soplos valvulares de insuficiencia artica se propagan al
borde estemal izquierdo y al apndice xifoides y los de estenosis artica al
cuello. Los soplos que se originan por insuficiencia de la vlvula tricspide,
lo hacen al borde estemal izquierdo y los de insuficiencia mitral hacia la axila.
Los soplos de insuficiencia valvular pulmonar se irradian al apndice xifoides
y los de estenosis a la regin supraclavicular izquierda.
5. Tono. El tono de un soplo depende del nmero de vibraciones por
segundo (Hz). Este puede ser grave o agudo. Grave: cuando la frecuencia
vibratoria es menor de 200 Hz y se oye mejor con la campana del estetoscopio
y, agudo: cuando la frecuencia oscila entre 200 y 400 Hz y se percibe mejor
con la membrana.

104
 6. Timbre, carcter o cualidad. Est detenninado por la causa productora
del sonido, la velocidad sangunea y la resonancia de las cavidades vecinas.
Se le da el nombre al parecido con algn sonido en particular: "chorro de
vapor", "aspirativo", "suave", "rudo o rasposo" y "musical o piante".

7. Maniobras que modijica11 la intensidad de los soplos. Se deben

precisar los cambios que experimentan los soplos con el ejercicio isomtrico,
las diferentes fases de la respiracin, con los cambios de posicin del paciente
(decbito lateral izquierdo, la posicin en cuclillas, la elevacin pasiva de
ambas piernas y los cambios de posicin de supino a sentado), la maniobra
de Valsa! va y con el empleo de vasodilatadores.

Antes de describir los soplos cardaco, se har una descripcin

hemodinmica breve de las maniobras que modifican los fenmenos
auscultatorios en el rea precordial, muy importantes para orientar la gnesis
del soplo.

Ejercicio isomtrico. Este se logra haciendo que el paciente apriete los

dedos del examinador, lo ms fuerte posible por 30 segundos (esta maniobra
debe evitarse en los pacientes con insuficiencia coronaria). La respuesta
ser elevacin de la resistencia perifrica, incremento de la tensin arterial y
taquicardia, con el consiguiente aumento del gasto cardaco. Por este
mecanismo se exacerban los soplos de insuficiencia y estenosis mitra!, la
insuficiencia artica y la comunicacin interventricular. Por el contrario,
disminuyen los soplos de estenosis artica y la miocardiopata hipertrfica
obstructiva. (Fig. 35).

INSUFICIENCIA MITRAL
ESTENOSIS MITRAL
INSUFIOENCIA ARTICA
COMUNICAON
INTERVENTRICUI.AR

Fases de la respiracin. Durante la inspiracin espontnea se produce

una disminucin de la presin intratorcica, un aumento del retomo venoso
al corazn derecho y del flujo a travs de la arteria pulmonar; mientras que,
en la espiracin se genera un aumento de la corriente sangunea al corazn
izquierdo. Estos cambios explican el aumento de intensidad de los fenmenos
auscultatorios en las vlvulas triscspide y pulmonar durante la inspiracin

105
(maniobra de Rivero-Carvallo positiva) y de las vlvulas mitral y artica
durante la espiracin (Fig. 36).

l11suficjencia
trtcuspadea
INSPIRACI!II
Aumtntl ti reromo vc:nMO
;al tOr:IZD derecho

~lkt: fi
~!!: lJ
rt
VARIACIONES RESPIRATORIAS

'"" .;. ,
ESPIRACIN
Aumc:nta el retomo vc:noso
al tor.un izquierdo

~ ln~ficiencia
a:

~lla6llliiiiOIIIIilllll~a m1tral
..

Estenosis
pulmonar
O
_
~ O
_~
;:,,. .~.. ... oV1i~~~~J o;g:fi~~sis
Insuficiencia
pulmonar
O

O[L
'Al~
..O,.,...__.O._wJ._~oiiilh
.. .,
..._ ~~~i~~iencia

Fig. 36 Variacin de los soplos cardacos en relacin

con las fases de la respiracin

Decbito lateral izquierdo (decbito de Pachn). Se produce un

acercamiento del rea mitral a la pared del trax, razn por lo que aumentan
los soplos de la insuficiencia y estenosis mitral, el prolapso de la vlvula
mitra) y el soplo de Austin Flint. Al reclinar al paciente hacia delante, en
posicin sentada, aumentan los fenmenos auscultatorios de los focos de la
base, particularmente los de insuficiencia artica y pulmonar.
Posicin en cuclillas. Hace aumentar el retorno venoso de las
extremidades y consecuentemente el volumen latido. De igual manera se
incrementa la resistencia perifrica por compresin de las arterias de los
miembros inferiores, aumenta la tensin arterial y hay bradicardia refleja.
Estos cambios hemodinmicos hacen que en cuclillas aumenten los soplos
del lado derecho del corazn, los de insuficiencia mitra) de origen reumtico
y la insuficiencia artica. Por el contrario, los soplos de insuficiencia mitra)
por "prolapso de la vlvula mitral" y el de la miocardiopatfa hipertrfica
obstructiva disminuyen debido a la dilatacin que se produce en el ventriculo
izquierdo (Fig. 37).
Elevacin pasiva de ambas piernas. Al elevar las piernas a 45 con el
paciente en posicin supina, se producen cambios hemodinmicos
semejantes a la posicin en cuclillas; se incrementa el retorno venoso, el
volumen latido y el volumen ventricular al final de la distole. Con esta
maniobra aumentan los soplos de estenosis artica y pulmonar, insuficiencia
mitral y tricuspfdea. Obviamente se reduce el soplo de la miocardiopatfa
hipertrfica obstructiva.

106
 Cambio de posicin de supino a sentado. Disminuye el retomo venoso,
por lo tanto, el volumen latido; inmediatamente aparece taquicardia aumento
de la resistencia perifrica. Los cambios son semejantes a la maniobra de
Valsalva. A esto se debe que con esta maniobra aumenten los soplos
asociados a la miocardiopata hipertrfica obstructiva y el soplo de
insuficiencia mitral por prolapso.

!JJ CAMBIOS POSTURALES ['11

Retomo Venoso ... t" ',.
Volumen Latido tt ___; i
~

Sentado 1lt Resistencia Perif. ... En. .
. t Free. Cardaca .a cuchlla~

~Estenosis pulmonar
[kwy,r,~m;JJ Insuficiencia mitra)
o ul ~~~:rso de la vlvula o JJ
Fig. 37. Variacin de los soplos en relacin con los cambios postura/es

Maniobra de Valsa/va. Se le indica al paciente inspirar profundamente

(fase 1); luego, tratar de espirar con la glotis cerrada (fases 11 y 111); en la fase
111 se acentan los cambios de la fase 11; finalmente, al soltar la maniobra
aparece la fase IV. Para fmes de exploracin clfnica slo se toma en cuenta la
fase 11; durante esta se produce un aumento sostenido de la presin
intratorcica que comprime las venas cavas, disminuye el retomo venoso al
corazn derecho y al izquierdo, se reduce el tracto de salida del ventrculo
izquierdo, disminuye el volumen latido sistlico, la tensin arterial y se
produce taquicardia. En la fase 1aumenta la tensin arterial discretamente y
es poco perceptible y en la fase IV tambin aumenta la tensin arterial y
adems se desencadena una bradicardia refleja.
La maniobra de Valsalva es importante porque hace disminuir la intensidad
de los soplos por insuficiencia mitra) reumtica y estenosis artica. Aumentan
los soplos del prolapso de la vlvula mitral y de la miocardiopatfa hipertrfica
obstructiva, debido a la disminucin del volumen del ventriculo izquierdo
(Fig. 38).

107
 MANIOBRA DE VALSALVA

DISMINUCION DEL LLENADO VENTRICULAR

Fg. 38. Maniobra de Va/salva

8. Empleo de vasodilatadores inllalados (nitrito de amilo). Se produce

disminucin de la resistencia perifrica y de la tensin arterial, adems
taquicardia y aumento del gasto cardaco. Por esta razn aumentan los soplos
de insuficiencia tricuspdea, estenosis mitral y estenosis artica y disminuyen
los soplos de insuficiencia mitral y por comunicacin interventricular. (Fig. 39)

AUMENTA
DISMINUYE

RESISTENaA
PER!ffRICA
TENSIN ARTERIAL

MIOCARDIOPATIA
HIPERTRACA
OBSTRtJCTIVA
ESTENOSIS MITRAl
ESTENOSIS AORTICA

Fig. 39. Variacin de los soplos cardiacos en relacin con la

administracin del nitrito de ami/o.

LESIONES VALVULARES ESPECFICAS

Consideramos que por la frecuencia de algunas valvulopatas, sobre
todo en adultos, el estudiante de semiologfa deber empezar a familiarizarse
con ellas, ya que no hay mejor enseftanza que insistir obsesivamente en la

108
audicin de los fenmenos auscultatorios, particularmente de los pacientes
hospitalizados. Se analizarn las lesiones en el orden siguiente: insuficiencia
y estenosis mitral y tricuspdea; insuficiencia y estenosis artica y pulmonar
y los defectos del tabique interventricular e interauricular.
No sern descritas las lesiones de las vlvulas tricspide ni de la pulmonar,
ya que son muy parecidas a las alteraciones equivalentes de las vlvulas
mtral y artica; las diferencias radican en su localizacin, irradiacin y los
cambios de intensidad que surgen con algunas maniobras. A pesar de estas
diferencias, a veces resulta dificil concluir si el soplo es de insuficiencia mitral o
tricuspfdea, dada la similitud de ambos fenmenos auscultatorios. (Fig. 40).

~ - h - o l o-----
ID._..__.'
Sistol~
0
Distole

cha~iquido de ap~ 1ura

lmllllllijlllllml~ll 1 1 1nluwmulllllllll
Insuficiencia mitrul Estenosis mitra! (ntese el aumento
de intensidad del 1" n ruidol

A p

1 1 .ud!illliOOijij!utr. 11 1
Insuficiencia artico Estenosis artica

llllllllllllllllllllll 1 1
Defecto del tabique interventricular Defecto del tabique intemtJric:ular

(Fig. 40). Representacin esquemtica de los soplos cardiacos

(Segn Judge y Zuidema).

INSUFICIENCIA MITRAL. En esta lesin, la vlvula mitral se halla

incompetente durante la sstole ventricular, permitiendo asf el reflujo de la
corriente sangunea a la aurcula izquierda. Las etiologas ms frecuentes
son la fiebre reumtica, endocarditis, dilatacin del ventriculo izquierdo y el

109
prolapso de la vlvula mitra l. El soplo de la insuficiencia mitral se caracteriza
por:
Localizacin. Foco mitral.
Ubicacin en el ciclo cardaco. Generalmente holosistlico.
Intensidad. Usualmente intenso y alcanza los grados 11 a 111.
Tono. Alto.
Timbre. Soplante, a veces musical.
/irradiacin. A la axila izquierda.
Maniobras que lo modifican. Aumenta con la espiracin, el decbito
lateral izquierdo, la posicin en cuclillas y el ejercicio isomtrico.
El soplo de la insuficiencia mitral se diferencia de la insuficiencia
tricuspdea en que este ltimo se localiza en el foco tricuspdeo, se irradia al
borde estema! izquierdo, aumenta con la inspiracin y al elevar pasivamente
las piernas; sus causas ms frecuentes son la dilatacin del ventriculo
derecho y la endocarditis bacteriana.
El soplo debido al prolapso de la vlvula mitral ocurre al final de la
distole y puede estar precedido de un chasquido; aumenta con la maniobra
de Valsalva y con la posicin de pie.

ESTENOSIS MITRAL En esta alteracin el orificio valvular est reducido,

de manera que al pasar la sangre de la aurcula al ventriculo izquierdo durante
la distole, se hace con dificultad dando origen a un soplo. Las etiologias
ms frecuentes son la fiebre reumtica y los trombos o tumores de la auricula
izquierda que obstruyen el paso de sangre. Caractersticas del soplo:
Localizacin. Foco mitral.
Ubicacin en el ciclo cardaco. Tiene un componente mesodiastlico
que corresponde al periodo de llenado rpido del ventriculo izquierdo
y un reforzamiento presistlico complementado por la contraccin
auricular.
Intensidad Generalmente es poco intenso y alcanza los grados 1 o 11 y
disminuye notablemente cuando hay un bajo gasto cardiaco o la
estensosis es muy severa.
Tono. Bajo.
Timbre. Retumbante y spero.
Irradiacin. Usualmente no se irradia.

110
 Maniobras que lo modifican. Aumenta en espiracin, en decbito lateral
izquierdo, con el ejercicio isomtrico y con el uso de vasodilatadores. El
soplo diastlico de la estenosis mitral est precedido de un chasquido
de apertura de la vlvula mitra/, que ocurre de 0,05 a O, 1O segundos
despus del segundo ruido cardaco, es de tono alto y de carcter
metlico; se describe como el martillo que despus de caer sobre el
yunque, rebota y vuelve a caer, ya sin movimiento. El chasquido se oye
ms intensamente entre la porcin inferior del borde esternal izquierdo y
el pex; se confunde con un desdoblamiento del segundo ruido cardaco;
el intervalo entre el segundo ruido y el chasquido aumenta con la posicin
de pie. Cuanto ms corto es el intervalo entre el segundo ruido y el
chasquido de apertura, ms severa es la estenosis y por consiguiente
mayor la presin de la aurcula izquierda; inclusive este chasquido puede
desaparecer cuando la vlvula est muy calcificada e inmvil.
Los pacientes con estenosis mitral pueden desarrollar hipertensin
pulmonar, con dilatacin del tronco de esta arteria, originando un soplo
diastlico de insuficiencia de la vlvula pulmonar (soplo de Graham Steell).
Este se oye mejor a lo largo del borde estemal izquierdo, es protodiastlico,
de tono alto, aspirativo y se confunde frecuentemente con el soplo de
insuficiencia de la vlvula artica.
En la estenosis mitral, adems, aumenta la intensidad del segundo ruido
pulmonar y se produce un crecimiento del ventrculo derecho.

INSUFICIENCIA ARTICA En esta lesin la vlvula sigmoidea artica

se encuentra incompetente durante la distole ventricular, permitiendo de
esta manera el reflujo de sangre de la aorta al ventriculo izquierdo. La causa
ms frecuente es la fiebre reumtica; tambin se puede observar en la
ateroesclerosis, la aortitis sifilftica, el sndrome de Marfan y la espondilitis
anquilosante. Es frecuente la insuficiencia aguda de la vlvula artica por
endocarditis infecciosa, la diseccin del cayado de la aorta, traumatismo
torcico y la dehiscencia de una prtesis valvular. El soplo se caracteriza por:
Localizacin. Foco artico o foco artico accesorio.
Ubicacin en el ciclo cardiaco. Es protomesodiastlico "in
decrescendo".
Intensidad. Usualmente poco intenso y alcanza los grados 1 a 11.
Tono. Alto.
Timbre. Musical, aspirativo (se oye como al pronunciar la sflaba "off"
aspirando).

111
 Irradiacin. A lo largo del borde estema) izquierdo. Cuando la patologa
de base afecta la porcin ascendente de la aorta (aneurisma o diseccin
de la arteria aorta), el soplo se irradia mejor a Jo largo del borde estema)
derecho.
Maniobras que lo modifican. Aumenta en espiracin, inclinando al
paciente sentado hacia delante y con las maniobras que aumentan la
resistencia perifrica como el ejercicio isomtrico, la posicin de cuclillas,
colocando brazaletes de tensimetros en ambos brazos y elevando la
tensin 20 a 40 mm de Hg por encima de la presin sistlica. Como los
cuerpos slidos transmiten mejor el sonido, puede orse mejor aplicando
firmemente la membrana del estetoscopio sobre el esternn.
El soplo de insuficiencia artica de larga evolucin generalmente se
acompaa de un soplo sistlico de flujo por aumento del volumen sanguneo
sistlico, hecho que simula una estenosis artica asociada; sin embargo una
tensin sistlica mayor de 140 mm de Hg y un pex no sostenido, descartaran
la estenosis artica. Igualmente, se puede oir el soplo de Austin Flint, que se
confunde frecuentemente con una estenosis mitral; se debe a que el chorro
de regurgitacin diastlica artica choca con la vlvula mitral e impide su
normal apertura; se ubica en el rea mitral, es de tono bajo, protodiastlico y
se oye mejor en el decbito lateral izquierdo.
El soplo de insuficiencia de la vlvula pulmonar se oye mejor en el foco
pulmonar, no es de tono tan alto como la insuficiencia artica, se irradia al
borde estemal izquierdo y aumenta con la inspiracin.

ESTENOSIS ARTICA. En esta lesin el orificio valvular artico est

reducido, de tal manera que al pasar la sangre del ventrculo izquierdo a la
aorta durante la sstole ventricular, lo realiza con dificultad, dando origen a
un soplo sistlico. La causa ms frecuente es la fiebre reumtica; adems se
puede oir en una vlvula artica bicspide (congnita) fibrosada y calcificada
por la edad y en la calcificacin de la vlvula artica normal por la edad
avanzada (ateroesclerosis). El soplo se caracteriza por:
Localizacin. Foco artico y en el foco artico accesorio.
Ubicacin en el ciclo cardiaco. Es mesosistlico "in crescendo-decrescendo".
Intensidad. Generalmente grado 11 a 111 y puede alcanzar el grado IV.
Tono. Bajo.
Timbre. Rudo, como el pronunciar "rrr" en forma cuchicheada.
Irradiacin. A las arterias cartidas y al pex.

112
 Maniobras que lo modifican: Aumenta en espiracin, al levantar
pasivamente las piernas, en posicin de cuclillas, despus de una
extrasstole (si existe) y con el uso de vasodilatadores.

El soplo de la estenosis artica se acompaa de una disminucin marcada

o desparicin del segundo ruido cardiaco y, a veces, presenta un chasquido
sistlico.

Una variedad de estenosis artica es la debida a la miocardiopata

hipertrfica obstructiva; el soplo aumenta con la maniobra de Valsalva,
ejercicio isomtrico y con el cambio de posicin de supino a sentado y
disminuye con la posicin en cuclillas.

DEFECTO DEL TABIQUE INTERVENTRICULAR. En esta lesin se

encuentra una comunicacin anmala entre los dos ventrculos, de manera
que se produce un flujo de sangre del ventriculo izquierdo al derecho durante
la sstole, por la mayor presin que se genera en el ventriculo izquierdo. La
causa ms frecuente es la congnita, sin embargo, se puede encontrar en
casos de ruptura traumtica por contusiones del trax y como complicacin
del infarto del miocardio. El soplo tiene las siguientes caractersticas:
Localizacin. En el borde esternal izquierdo y espacios intercostales
cuarto y quinto.
Ubicacin en el ciclo cardaco. Holosistlico.
Intensidad Por lo general muy intenso, puede alcanzar los grados 111 y IV.
Tono. Alto.
Timbre. Rudo.
Irradiacin. Se irradia hacia el precordio, en barra transversal a la derecha
y a la pared posterior del trax.
Maniobras que lo modifican. Aumenta con el ejercicio isomtrico.

DEFECTO DELTABIQUEINTERAURICULAR Enestalesinseproduce

un flujo de sangre desde la aurcula izquierda a la derecha; como consecuencia,
aumenta el volumen sanguneo al corazn derecho, producindose un soplo
de flujo en la arteria pulmonar. La causa ms frecuente es la congnita y ms
raramente la traumtica. Este soplo es de:
Localizacin. Foco pulmonar.
Ubicacin en el ciclo cardaco. Es un soplo mesosistlico.
Intensidad Generalmente es poco intenso y alcanza grados de 1 a 11.

113
 Tono. Alto.
Timbre. Suave.
Irradiacin. Generalmente no se irradia
Maniobras que lo modifican. Aumenta con la inspiracin. Se acompaa
de un desdoblamiento amplio y fijo del segundo ruido.

SOPLOS FUNCIONALES O ANORGNICOS

Son debidos a una turbulencia de la corriente sangunea sin que existan
cambios estructurales de las vlvulas cardiacas. Se oyen en enfermedades
extracardacas tales como la anemia, por disminucin de la viscosidad
sangunea; en el hipertiroidismo y las fistulas arteriovenosas por aumento
de la velocidad circulatoria y del gasto cardiaco y por ltimo, en situaciones
particulares como el embarazo, personas jvenes y la ateroesclerosis de los
troncos principales artico y pulmonar. Estos soplos se oyen en los focos de
la base y a lo largo del borde estemal izquierdo; son protomesosistlicos,
poco intensos, de tono bajo, timbre suave y por lo general no se irradian. No
se acompaan de chasquidos y el componente P2 es normal

FROTE PERICRDICO
Es un ruido semejante al frote pleural; se parece al sonido que produce el
"mecate en la alcayata de la hamaca"; es sincrnico con los latidos cardiacos
y puede tener uno o varios componentes. Es de alta tonalidad y raspante. Se
modifica con los movimientos respiratorios y no se irradia. Se oye mejor en el
borde esternal izquierdo en su tercio inferior y con la membrana del
estetoscopio fuertemente aplicada. Aumenta de intensidad en la posicin
sentada, en apnea postespiratoria, el decbito lateral izquierdo y colocando
al paciente boca abajo en codos y rodillas.

ZUMBIDO VENOSO
Son soplos continuos que se oyen mejor en la fosa supraclavicular y la
base del cuello, a veces, por detrs del esternocleidomastoideo. Son
generalmente de grado 1o 11, de tono alto y se irradian a los focos de la base.
Aumentan en la posicin sentada y desparecen al comprimir la vena yugular

114
interna, con los cambios de posicin de la cabeza o al extender el hombro
ipsilateral. Se observan en estados circulatorios hiperdinmicos como en el
hipertiroidismo y el embarazo.
Para finalizar este captulo, es conveniente que se desarrolle una
metodologfa en la auscultacin del msculo corazn. Generalmente se
comienza en el foco mitral, luego, el foco tricuspdeo, regin paraestemal
inferior y finalmente, los focos de la base (artico, artico accesorio y
pulmonar). Debe seguirse el siguiente orden en la exploracin: frecuencia y
ritmo; caractersticas del primero y segundo ruido en los diferentes focos de
auscultacin (intensidad, desdoblamientos y variacin con los movimientos
repiratorios); seguidamente poner atencin al pequeo y gran silencio
(chasquidos, tercero y cuarto ruidos) y por ltimo, concentrar la atencin en
los soplos y frotes pericrdicos. Para concluir, es el estudiante preocupado,
consciente y perseverante, quien dir la ltima palabra para el entrenamiento
de su odo; es l y nadie ms, quien con la auscutacin pertinaz de cada
paciente, acumular el adiestramiento que tantos aos requiere para
convertirse en un experto de la auscultacin cardiaca.

115
 ,
CAPITULO VIII

EXPLORACIN DEL
ABDOMEN
 EXPLORACIN DEL ABDOMEN
En el diagnstico de las enfermedades de los aparatos respiratorio y
cardiovascular son fundamentales los hallazgos fisicos (signos). Por el
contrario, en el caso del aparato digestivo y genitourinario, son
extraordinariamente importantes los sntomas funcionales ( anamnesis ).

La metodologa a seguir en el examen del abdomen es la siguiente:

inspeccin, auscultacin, palpacin y percusin. Se advierte que la
auscultacin debe preceder a la palpacin y percusin, porque en caso
contrario se modifican los hallazgos auscultatorios y se puede perder la
colaboracin del paciente.

INSPECCIN DEL ABDOMEN

Conformacin y volumen del abdomen

La conformacin del abdomen vara de acuerdo al tipo constitucional del
individuo y de su estado nutricional. Es excavado en elleptosmico y en el
caquctico y, abultado en el pcnico y en el obeso.

El abdomen debe ser dividido convencionalmente en regiones

topogrficas, trazando imaginariamente dos lneas verticales que bajan desde
la parte media del reborde costal de cada lado a un punto equidistante entre
la espina ilaca anterosuperior y la snfisis del pubis (arcada crural); y dos
lneas horizontales que van, la primera, de uno a otro lado del reborde costal
(dcima costilla) y la otra de una a otra cresta ilaca. Queda as el abdomen
dividido en nueve regiones que son: dos hipocondrios (izquierdo y derecho)
separados por el epigastrio; dos flancos (izquierdo y derecho) separados
por la regin umbilical o mesogastrio; y dos fosas ilacas (izquierda y derecha)
separadas por el hipogastrio. (Fig. 41 ).

El abdomen voluminoso se observa como consecuencia de una coleccin

de liquido en la cavidad peritoneal "abdomen batracoide de la ascitis" (del
griego btrachos, rana; eidos, aspecto), por su semejanza con el de los
batracios; "abdomen en alforja" de los obesos y abdomen prominente en los
casos de tumores de la cavidad abdominal. Sin embargo, los tumores
abdominales, al acompaftarse de ascitis, pueden estar disimulados por el
liquido. El abdomen prominente tambin puede ser debido a tumores de la
pared abdominal (abscesos, hernias y eventraciones) o anormalidades en la

119
cavidad abdominal propiamente dicha como ocurre en la distensin de las
asas intestinales por gases (meteorismo), los tumores intrabdominales y las
visceromegalias. El ombligo protruido y desplegado orienta a distensin
ascitis; mientras que en la obesidad es hondo y estrecho. La simple inspeccin
del abdomen no pennite establecer la diferencia de la naturaleza del contenido
abdominal, por ello es necesario valerse de la palpacin y la percusin.

l ,,_:
HIPOCONDRIO

FLANCO DER. '

Fig. 4 J. Divisin topogrfica del abdomen. (Modificado de Rengel Snchez)

Circulacin venosa colateral

Aunque las venas abdominales superficiales pueden verse en personas
delgadas, blancas o ancianos, por lo general, cuando estn notablemente
dilatadas y sinuosas son consecuencia de la obstruccin de la circulacin
venosa de retomo de las venas porta o la cava inferior. En la hipertensin
portal, generalmente debida a una cirrosis heptica, las venas pueden
evidenciarse alrededor del ombligo "cabeza de medusa" como consecuencia
del reflujo a travs de las venas colaterales dentro del ligamento falcifonne;
en estos casos, el flujo sanguneo se dirige hacia afuera, arriba y abajo del
ombligo. En la obstruccin de la cava inferior la circulacin se dirige todo el
tiempo desde la regin inguinal hacia arriba con predominio de las dilataciones
venosas en la raz del muslo y en los flancos. (Fig. 42, 43A, 43B).

120
 Fig. 42. Ascuis y red venosa colateral en paciente enfermo
con hipertensin portal.

Fig. 43 A . Red venosa colateral por obstruccin de la vena cava injerio1:

.......... , -

Fig. 43 B Red venosa colateral por obstruccin de la vena porta.

121
Alteraciones de la piel
Cualquier entidad dennatolgica puede afectar la piel del abdomen. Debe
sealarse la existencia y localizacin topogrfica de cicatrices quirrgicas,
postraumticas y queloides. En las mujeres multparas, en pacientes con
ascitis y en los obesos se observan con frecuencia estras nacaradas que
denotan la ruptura de fibras elsticas de la piel del abdomen. En el
hipercortisolismo (como en la enfennedad de Cushing) las estras son de
color rojo-violceo.

Vello pubiano
Es importante anotar la cantidad y distribucin. En los varones es de
distribucin romboidal con cierta tendencia a prolongarse hacia el ombligo.
En el sexo femenino es caracterstica su fonna triangular. La disminucin o
prdida del vello pubiano es un elemento importante en el diagnstico de los
estados de hipogonadismo.

Puertas herniarias
Las ms importantes estn localizadas en las regiones inguinal, crural,
umbilical y epigstrica. Las hernias abdominales poseen un saco revestido
por el peritoneo que se proyecta a travs de un defecto o debilidad de la
pared del abdomen. Dentro del saco herniario puede existir epipln, intestino
delgado o grueso y/o vejiga.

Movimientos abdominales
Pueden verse los siguientes tipos: respiratorios, circulatorios, intestinales
y fetales. Los movimientos respiratorios estn disminuidos en la peritonitis
y las pulsaciones vasculares se observan en el aneurisma de la aorta
abdominal. El hiperperistaltismo gstrico debido a la obstruccin pilrica es
visible en el epigastrio y, el intestinal que ocurre en la etapa inicial de la
obstruccin del tubo digestivo, se observa en el resto del abdomen.

AUSCULTACIN DEL ABDOMEN

Para auscultar el abdomen es conveniente usar la membrana del
estetoscopio, evitar que est demasiado fria y dejarla en los diferentes sitios
del abdomen un tiempo prudencial. La auscultacin se limita al estudio de
bs nri::::bs htiroalB")S htest:bal:s o l::olb:>ri;Jn o t:talgri:go borborygmos,
hacer ruido) y a la auscultacin de soplos vasculares. Los soplos ocasionados

122
por aneurismas de la aorta se oyen en el epigastrio y mesogastrio y, por
estenosis de las arterias renales, debajo del reborde costal. Los ruidos
hidroareos pueden estar aumentados en la gastroenteritis y obstruccin
intestinal en su comienzo, disminuidos (leo en evolucin) o abolidos (leo
paraltico) en la peritonitis o en el postoperatorio. Para confirmar la abolicin
de los ruidos intestinales deben auscultarse por lo menos dos minutos. Los
frotes se oyen en los tumores hepticos e infarto esplnico.

PALPACIN DEL ABDOMEN

Exploracin superficial
El paciente debe estar relajado con los brazos extendidos a lo largo del
cuerpo, la cabeza preferiblemente en posicin horizontal y, si es posible, las
piernas flexionadas. Se debe precisar sensibilidad, espesor de la grasa
subcutnea y el tono muscular.

Con el objeto de disminuir la angustia del enfermo y la tensin de la pared

abdominal, la palpacin en su inicio debe ser superficial, ligera y suave. No
se deben colocar los dedos de punta, ni usar las uas largas, ni las manos
fras, porque todo esto incomoda al paciente e impide la cooperacin. Se
debe empezar por reas de menor sensibilidad y dolor. Precisar masas
superficiales y la defensa no voluntaria de la pared abdominal (el vientre
rgido o en "tabla" es un signo cardinal de irritacin peritoneal). Es muy til
hacer preguntas mientras se va haciendo la palpacin ms profunda, para
distraer la atencin del paciente y, asf precisar el sitio exacto del dolor o la
presencia de masas profundas. Siempre es conveniente mirar la expresin de
la cara y correlacionarla con la severidad del dolor que el paciente dice tener.
La maniobra de descompresin o "rebote" consiste en soltar sbitamente la
mano, despus de una palpacin profunda y sostenida por unos segundos;
la aparicin de un dolor intenso en el sitio explorado "grito de la peritonitis",
habla a favor de irritacin peritoneal. Dado que esta maniobra es muy molesta
se debe hacer al final de la exploracin abdominal.

Exploracin profunda
Los puntos dolorosos explorados con la palpacin profunda son los
siguientes: cstico, apendicular, anexiales y ureterales (superiores y
medios). Tambin se exploran las vsceras y hernias abdominales (Fig.
44).

123
 Punto cfstico. Es el sitio donde se corta, en el reborde costal inferior
derecho, una bisectriz que viene del ngulo formado por una vertical que
pasa por el ombligo con su horizontal. El signo de Murphy consiste en el
dolor intenso que se despierta y el cese de la respiracin al intentar una
inspiracin profunda al mismo tiempo que se hace presin sobre el punto
cstico. Tiene significacin en casos de inflamacin de la vescula biliar. El
signo de Courvoisier consiste en una vescula palpable y no dolorosa por
una obstruccin prolongada de las vas biliares extrahepticas, como ocurre
con el cncer de la cabeza del pncreas. Una vescula palpable y ligeramente
dolorosa (hidrocolecisto) se debe generalmente a una obstruccin aguda
por clculos enclavados en el conducto cstico. Cuando la vescula es
palpable, pero muy dolorosa y con fiebre, hay que pensar en un piocolecisto.
Punto apendicular de Me Bunrey. Se localiza en la unin del tercio
externo con los dos tercios internos de una lnea que va desde el ombligo a
la espina ilaca anterosuperior. Es doloroso en la apendicitis; aunque muchas
veces se confunde con los mismos procesos que son positivos en el punto
anexial.
Punto anexial. Corresponde a la unin del tercio medio con los tercios
externos de una linea que une ambas espinas ilfacas anterosuperiores. Es
doloroso en los procesos inflamatorios de los anexos uterinos (ovarios,
trompas y ligamentos).

Fig. 44. Puntos dolorosos del abdomen. (Modificado de Rengel- Snchez).

124
 Vlsceras abdomi11ales. Los rganos abordables por palpacin son el
hgado, el bazo, el colon y el rin. rganos como el estmago, pncreas y
vejiga urinaria normalmente no se palpan, a menos que estn llenos,
distendidos o presenten tumores.
Aumento del volumen del abdomen. La palpacin nos orienta sobre la
naturaleza del contenido patolgico del abdomen: slido (tumor), lquido
(ascitis) y gaseoso (meteorismo y neumoperitoneo). Para diferenciar si un
tumor se encuentra en la pared del abdomen o en su cavidad, se manda al
paciente a contraer los msculos abdominales o levantar la cabeza; si el
tumor desaparece es intrabdominal y si aumenta de volumen orienta hacia
una localizacin parietal.

PALPACIN DEL HGADO

Existen varias maniobras para palpar el hgado. Es preferible que el
estudiante se familiarice con dos de ellas.
Palpacin ascendente en "gancho" (Maniobra de Mathieu). Colocamos
al paciente en posicin de decbito dorsal y el examinador se pone por su
lado derecho. Con las dos manos y los dedos en semi flexin, desde el flanco
se intenta localizar el borde anterior del hgado. Se ordena al paciente inspirar
profundamente. Esta maniobra es til en hgados firmes como los cirrticos
o tumorales (Fig. 45).

Fig. 45 Palpacin del hgado por la "tcnica de enganchar"

o maniobra del gancho.

Palpacin bimanual (Maniobra de Chauffard). Nos colocamos con el

enfermo en la misma posicin que en la maniobra de Mathieu. Se sita la

125
mano izquierda detrs del flanco derecho (regin lumbar) del paciente y con
presiones suaves se procura proyectar el hgado hacia adelante. Con el
borde radial del ndice y/o la yema de los dedos de la mano derecha se
realizan movimientos suaves ascendentes, desde el flanco hacia el reborde
costal y se hace inspirar profundamente al enfermo. Esta maniobra es til
para palpar hgados blandos como ocurre en la insuficiencia cardiaca. Con
ambas maniobras debemos describir las caractersticas del rgano:
sensibilidad, superficie, consistencia y caractersticas del borde
anteriorinferior (normal, romo o cortante).(Fig. 46).

Fig. 46. Tcnica bimanual para palpar el hgado ''palpacin bimanuar

Normalmente el hgado apenas sobresale por debajo del reborde costal y

se puede palpar en personas muy delgadas. El criterio de hepatomegalia por
palpacin consiste en encontrar su borde anteroinferior a ms de 1 cm por
debajo de dicho reborde, siempre y cuando ellfmite superior de la matidez
heptica, obtenido por percusin, se encuentre a nivel del 5 espacio
intercostal; ver la hepatometrfa en percusin del abdomen. Normalmente el
borde del hgado es romo, se hace agudo en la cirrosis y nodular en las
neoplasias.
Las causas principales de agrandamiento heptico son la congestin
sangunea (insuficiencia cardaca congestiva, pericarditis constrictiva y
sndrome de Budd-Chiari), la cirrosis, la neoplasia y la hepatitis. La sensibilidad
y el dolor son ms frecuentes en la congestin e inflamacin; la presencia de
ndulos irregulares y ptreos es propia de las neoplasias; mientras que el
hgado duro o firme es caracterstico de la cirrosis.
Debe advertirse que ocasionalmente puede conseguirse un hgado que
se extiende hasta 4 5 cm. por debajo del reborde costal derecho, sin que

126
exista agrandamiento del rgano; se trata de la ptosis o descenso heptico,
generalmente por patologa intratorcica que empuja el diafragma hacia
abajo.

PALPACIN DEL BAZO

Maniobra bimanual. El bazo se ubica en el hemitrax izquierdo, abarca
desde la IX a la XI costilla y sigue el eje de la X; nonnalmente no es palpable
y no sobrepasa la lnea axilar media; para que esto sea posible es necesario
que adquiera un tamao 2 3 veces mayor que el nonnal. Para palpar el bazo
debe intentarse primero con el paciente en posicin de decbito dorsal y el
examinador a la derecha; la mano izquierda procura atraer el hemitrax izquierdo
hacia adelante y la mano derecha se insina por debajo del reborde costal
izquierdo; en esplenomegalias gigantes, es prudente comenzar desde el
ombligo. En caso de que el paciente tenga esplenomegalia, al hac~rlo inspirar
el diafragma hace descender el bazo y se logra tropezar con su polo anterior
(Fig. 47). Si en esta fonna no es posible palparlo, deber intentarse la
exploracin en posicin de decbito lateral derecho, con la pierna izquierda
flexionada sobre la derecha que pennanece extendida y su brazo izquierdo
reclinado sobre la cabeza. El examinador se sita a la izquierda y procura
insinuar sus manos por debajo del reborde costal izquierdo. Algunas veces
es dificil defmir si la masa que se palpa es el bazo, rin, colon, lbulo
izquierdo del hgado u otra masa retroperitoneal; orientan a la esplenomegalia
la presencia de las escotaduras del borde anterior, su direccin hacia el
ombligo y el notable descenso durante la inspiracin.

Fig. 47. Tcnica empleada para palpar el bazo.

127
Hernias abdonzinales
Deben explorarse cuidadosamente las regiones inguinal, crural, umbilical y
epigstrica. (preferiblemente de pie). En presencia de cualquier tumor de la
pared abdominal debern precisarse cuidadosamente las siguientes
caractersticas: localizacin, tamafto, forma, impulsin con la tos y el esfuerzo,
pulsacin, aparicin y desaparicin con los cambios de posicin, superficie,
soplos, consistencia, sensibilidad, reductibilidad y movilidad. Los
abombamientos de origen herniario se distinguen por su localizacin (puertas
herniarias), tendencia a hacer impulsin con la tos y el esfuerzo, aparicin cuando
el paciente se pone de pie y desaparicin cuando se acuesta en decbito dorsal,
la consistencia es blanda, con relativa movilidad y la posible reduccin manual.
La pared abdominal tiene sitios de menor resistencia que pueden ceder y
dar lugar a las hernias; tambin suelen aparecer en zonas de incisiones
quirrgicas, donde toman el nombre de eventraciones. Las hernias ms frecuentes
en el hombre son la inguinal (indirecta y directa), crural, umbilical, epigstrica,
lumbares y la de Spiegel. Cuando a una hernia no se le puede reducir o introducir
su contenido dentro del abdomen, se le llama encarcelada y si, adems,
compromete la irrigacin sangunea, se hace muy dolorosa y hay signos de
obstruccin (distensin abdominal y vmitos), se le denomina estrangulada.
Exploracin del anillo y conducto inguinaL La exploracin debe hacerse
con el paciente acostado y de pie; en reposo (relajado) y bajo condicin de
esfuerzo (hacindole levantar la cabeza o contrayendo los msculos abdominales
con el acto de pujar). El examen del conducto inguinal se practica introduciendo
el dedo explorador en la parte inferior del escroto, tratando de invertir la propia
bolsa escrotal para que el dedo se deslice hasta palpar el anillo inguinal superficial
(explorar el tamafto y la salida del contenido herniario); normalmente el anillo
inguinal superficial se palpa como una pequefta hendidura y no permite el paso
del dedo. En los adultos debe emplearse el dedo ndice de la mano derecha para
examinar el conducto derecho y viceversa; en los niftos es preferible emplear el
meftique. La palpacin debe hacerse lenta y cuidadosamente porque es molesta
y se debe identificar el cordn espermtico y el tringulo de Hesselbach (Fig. 48).

Fig. 48 Tcnica para examinar el conducto inguinal (Imitado de Judge y Zuidema).

128
Hernia inguinal indirecta
Es la hernia inguinal ms frecuente; muchos autores la consideran
congnita y es posible que se deba a una falta de obliteracin del proceso
vaginal. Esta hernia es frecuente en los niftos y jvenes, mientras que la
directa se observa en personas mayores de 40 aftos. En el hombre el saco de
la hernia inguinal indirecta pasa a travs del anillo inguinal profundo o externo,
atraviesa el conducto inguinal al lado del cordn espermtico y aparece
como una punta en el anillo superficial o interno (amplio y distensible). La
hernia inguinal indirecta limitada al conducto inguinal se llama incompleta;
cuando emerge por el anillo superficial se denomina completa y si es
voluminosa puede extenderse hasta el escroto, originando la hernia inguino-
escrotal. En las mujeres tambin se puede presentar la hernia inguinal indirecta
e inclusive puede llegar al labio mayor dando lugar a la llamada hernia inguino-
labial. (Fig. 49).

Arteria epigstrica

Anillo inguinal
profundo

Hernia - - - - t - - - 1
inguinal indirecta ~~n----~---1-- Hernia
inguinal directa

Hernia crural
Anillo inguinal
superficial

Conducto Inguinal
Fig. 49. Relaciones anatmicas de las regiones inguinal y crural.

Hernia inguinal directa

Se presentan como una tumoracin redondeada, ms pequefta que la
indirecta, reducible, rara vez ingresa al escroto y no establece una relacin
estrecha con el cordn espermtico. Se proyecta a travs de la pared
posterior del conducto inguinal y no emerge por el anillo inguinal superficial.
Se debe a una debilidad de la pared posterior del conducto inguinal en el
sitio ocupado por el msculo transverso del abdomen (fascia transversalis),
con protrusin a travs del tringulo de Hesselbach, que tiene los siguientes
limites: por dentro, el borde lateral del msculo recto del abdomen, por
fuera los vasos epigstricos inferiores y, por abajo el arco crural.

129
Hernia crural
Es de pequefto tamafto, aparece en el anillo crural y por lo general
contiene en su interior tejido adiposo preperitoneal. Se debe a un defecto
de la pared abdominal a nivel del anillo crural; el saco herniario est en
situacin profunda con respecto al ligamento inguinal y por dentro de los
vasos femorales; clfnicamente se observa como un pequeo abultamiento
por debajo del arco crural y por dentro de los vasos femorales (una buena
guia es ubicarla por dentro del pulso arterial). Es la hernia ms comn en la
mujer y la incidencia de estrangulacin es elevada, por consiguiente se
debe insistir en el tratamiento quirrgico preventivo.

Hernia umbilical
Esta hernia hace protrusin a travs del ani11o umbilical. Es frecuente en
los recin nacidos como consecuencia del cierre incompleto de la pared
abdominal. Se observa tambin en ef primer ao de vida y en el adulto
predomina en la mujer, particularmente durante el embarazo y la obesidad.
Puede albergar epipln, intestino y otras vsceras. Se asocia a veces a la
diastasis o separacin de los msculos rectos del abdomen y con poca
frecuencia se estrangula.

Hernia epigstrica
Son debidas a una debilidad de la lnea alba, ubicada entre el apndice
xifoides y el ombligo, por un defecto de su desarrollo. Por lo general son pequeftas
y contienen epipln en el saco herniario. Pueden hacerse evidentes en
situaciones como el embarazo, obesidad, traumatismos y estreftimiento crnico.
Son comunes en jvenes del sexo masculino y la estrangulacin es rara.

Otras hernias ms raras son las incisiona/es o eventraciones; stas por

lo general alcanzan gran tamafto y se deben a incisiones quirrgicas
complicadas con infeccin, defectos de cicatrizacin, mal cierre de los bordes,
disrupcin parcial de la herida, vmitos, fleo o tos en el postoperatorio y en
pacientes obesos. La hernia de Spiege/ se observa en el borde lateral del
msculo recto, por lo general en la parte inferior del abdomen a nivel de la
lfnea semicircular, donde la vaina posterior del msculo recto no existe. Las
hernias diafragmticas se proyectan a travs de un defecto en el diafragma,
que facilita la protrusin de las vsceras abdominales hacia el trax; tienen
bastantes variedades, a saber: congnitas en las cuales puede faltar una
parte del diafragma, traumticas y adquiridas. Las ms comunes son las
hiatales (por deslizamiento), Bochda/ek (posterolateral), Morgagni
(subcostoesternal) y las paraesofgicas.

130
 Hay otras hernias mucho ms raras, como la citica, que emerge a travs
de los agujeros sacrociticos mayores y menores; stas hacen protrusin en
la regin infragltea y molestan al ponerse de pie. Las perinea/es o
isquiorrecta/es, que emergen entre los msculos o la fascia que forman el
piso de la pelvis; las lumbares, que emergen a travs del tringulo lumbar
inferior de Petit (formado por el msculo dorsal ancho, oblcuo mayor del
abdomen y la cresta ilfaca); las del agujero obturador y, finalmente, las
internas, dentro de la cavidad peritoneal.

MANIOBRAS DE INTERS EN LOS PROCESOS

INFLAMATORIOS INTRABDOMINALES

Maniobras apendiculares
En la apendicitis aguda pueden encontrarse signos de irritacin parietal
como consecuencia de un proceso infeccioso vecino:
l. Descompresin brusca en el punto de Me Burney. Provoca un dolor
intenso en la fosa ilaca derecha.
2. Compresin contralateral sobre la fosa ilfaca izquierda. Despierta dolor
en la fosa ilfaca derecha. Es el signo de Rovsing.
3. Elevacin pasiva en extensin forzada del miembro inferior derecho y
la mano izquierda del examinador debe presionar suavemente la fosa
ilaca derecha. Esto provoca dolor en la fosa ilaca del mismo lado
Signo del msculo psoas. Se coloca al enfermo sobre el lado izquierdo,
luego se intenta extender el muslo. El estiramiento del msculo psoas es
doloroso en caso de su irritacin por infecciones, hematomas o tumores; el
paciente localiza el dolor en la fosa ilfaca y raz del muslo.
Signo del msculo obturador. Se obtiene haciendo una rotacin interna
del muslo flexionado con el paciente en decbito dorsal. El enfermo no lo
tolera por el dolor intenso en la region inguinal y la raz del muslo.

PERCUSIN DEL ABDOMEN

Este mtodo de exploracin tiene valor en el examen de algunas vfsceras
abdominales; adems, permite precisar mejor la naturaleza de algn contenido
abdominal patolgico. Debe hacerse con delicadeza, percutir todos los

131

1/
cuadrantes del abdomen en sentido de las agujas del reloj y nunca iniciarlo
en donde el paciente refiera el dolor, molestia o una tumoracin.
Hepatometrfa. Consiste en determinar, mediante la percusin, la zona de
matidez heptica. Debe hacerse en forma descendente, siguiendo tres lineas
imaginarias convencionales: paraestemal, medioclavicular y axilar anterior.
Los valores normales son: de 8, 1Oy 12 cm respectivamente. Es fundamental
determinar el limite superior de la matidez heptica, localizado normalmente a
nivel del 5 espacio intercostal y ellfmite inferior mediante la palpacin del
borde anterior (Fig. 50).
LINEA AXILAR ANTERIOR (12 cm)
! pi(EA MEOIOCUVICUL.AR (10 cm)
j
, LINEA fWfAESTEIWA1. (8 cm)

Fig. 50 Hepatometra.

Bazo
Para percutirlo, el paciente debe colocarse en decbito lateral derecho,
con su pierna izquierda flexionada y la derecha extendida. Se le invitar a
tocarse la parte posterior del cuello con su mano izquierda. En esta forma el
costado izquierdo se hace ms accesible. Se percute de dentro afuera y de
arriba abajo. El espacio de Traube, de forma triangular, est limitado por el6
espacio intercostal izquierdo, la linea axilar anterior y el reborde costal;
normalmente es timpnico debido al sonido claro pulmonar, la cmara gstrica
y el colon; la matidez o un sonido apagado o amortiguado de este espacio
habla a favor de una esplenomegalia percutible (Fig. 51).

Fig. 51 Limites del espacio de Traube

132
Contenido abdominal patolgico
Si el abdomen est distendido por gases (meteorismo o neumoperitoneo),
obtendremos a la percusin un sonido timpnico a lo largo de la lnea
medioclavicular. El signo de Chilaiditi consiste en la percusin timpnica
de la zona heptica, por interposicin de una asa intestinal entre el diafragma
y el hgado. La existencia de una tumoracin slida intraabdominal
intraabdominal se descubre fcilmente al comprobar una zona de matidez
central con claridad en los flancos. En la ascitis observamos lo contrario,
matidez en los flancos con claridad central por las asas intestinales que
sobrenadan; adems de que el nivel de matidez en los flancos se modifica al
percutir con los cambios de posicin, moviendo el paciente del decbito
dorsal al lateral (matidez cambiante).
En las grandes ascitis se encuentra el signo de la oleada y cuando existe
hepatomegalia o hay tumores, se consigue el signo del tmpano. El"signo
de la oleada" consiste en la transmisin, a travs de la pared del abdomen,
de la onda liquida que se genera en el hemiabdomen opuesto al percutir
suavemente sobre uno de los flancos (Fig. 52). Para darle mayor sensibilidad
a esta maniobra, una tercera persona coloca el borde de su mano, a lo largo
de la Hnea umbflico-pbica. El "signo del tmpano" es simplemente la
percepcin del hgado o tumor que flota, como un "tmpano de hielo" en el
seno del liquido asctico.

Fig.52 Signo de la o/eda.

133
 ,
CAPITULO IX

EXPLORACIN DEL
APARATO UROGENITAL
 EXPLORACIN DEL APARATO
UROGENITAL
La exploracin del aparato urogenital comprende el interrogatorio, el
examen de la regin abdmino-lumbar, del aparato urogenital masculino
(caractersticas del chorro, examen del pene, escroto, testculos, recto,
prstata y uretra) y del aparato urogenital femenino (trastornos de la miccin,
examen de la vulva y exploracin de la vagina).

INTERROGATORIO
Es conveniente averiguar acerca de sntomas altamente sugestivos de la
patologa uro lgica como disuria, polaquiuria, poliuria, oliguria, incontinencia
urinaria, nicturia, tenesmo vesical y alteraciones de la orina como la hematuria
y coluria. En la evaluacion de la orina es importante determinar la cantidad
emitida en las 24 horas; sus caracteres organolpticos: aspecto (turbio o
transparente), color (amarillo claro, mbar, rojizo o pardo) y olor (amoniacal,
ftido o a manzana). Se debe indagar la densidad, el pH y la presencia de
elementos anormales como eritrocitos, leucocitos, piocitos, cilindros, albmina,
glucosa, cuerpos cetnicos, hemoglobina, pigmentos biliares y porfirinas.
Es importante saber cmo estn inervados los riones y los urteres. Los
nervios autnomos aferentes que conducen las sensaciones dolorosas de
los riones llegan a la mdula por intermedio de los nervios X, XI y XII
torcicos, lo que es muy til para interpretar un dolor referido de otra zona
fuera del rifln. De igual manera, las fibras nerviosas que inervan al urter
ingresan a la mdula espinal desde el XII nervio torcico y los 1, 11 y 111
lumbares; por lo tanto, de acuerdo al segmento del urter que se encuentre
afectado, podremos tener dolores referidos en las regiones subcostales,
iliohipogstricas, ilioinguinales y genitofemorales; por ej., en los clicos
ureterales el dolor se irradia, a menudo, a los testculos, escrotos y labios
mayores.
Disuria (del griego dys, dificultad; ouron, orina). Se refiere a la dificultad
en la miccin acompaada o no de ardor; puede ser por infeccin del tracto
urinario, litiasis vesical, estrecheces uretrales, hiperplasia prosttica, tumores
pelvianos en la mujer y de naturaleza psquica. La presencia de ardor al
comienzo de la miccin sugiere una uretritis anterior, al final, uretritis posterior
y, continua, cistitis.

137
 Po/aquiuria (del griego pol/akis, frecuente; ouron, orina). Es un aumento
de la frecuencia de las micciones, pero con poca cantidad de orina en cada
miccin; se debe al incremento de la excitabilidad del reflejo miccional. Se
observa en infecciones del tracto urinario, hiperplasia prosttica, tumores o
clculos vesicales, tuberculosis urogenital, compresiones vesicales por el
embarazo o tumores plvicos, alteraciones neurolgicas y psiquitricas. La
triada de la cistitis aguda incluye disuria, polaquiuria y tenesmo vesical.

Poliuria. Se refiere a la emisin de una cantidad de orina superior a

2500 mi. en 24 horas; es ti pica de la diabetes mellitus, diabetes inspida y la
fase polirica de la insuficiencia renal aguda. Las causas obvias son el uso
de diurticos, sobrehidratacin y la potomana (ingesta excesiva de agua,
de origen psicgeno ).

Oliguria. Se refiere a una diuresis inferior a 500 mi en 24 horas;

generalmente es consecuencia de una disminucin de la volemia
(deshidratacin, hemorragias o shock), por falla renal aguda o insuficiencia
cardiaca congestiva. En la anuria hay una ausencia total de la diuresis;
generalmente se debe a las mismas causas de la oliguria cuando no son
corregidas; sin embargo, en ausencia de ellas se debe sospechar obstruccin
del aparato pielo-ureteral por tumores (linfomas y sarcomas), litiasis o
traumatismos (accidentes o ciruga).

Incontinencia y retencin urinaria (vejiga neurognica). La vejiga

urinaria es el nico msculo liso que tiene control voluntario de la corteza
cerebral; para su adecuado funcionamiento requiere la coordinacin
sensitivo-motora del sistema nervioso autnomo y somtico. El msculo
liso de la vejiga, llamado detrusor es inervado por el parasimptico, su
prolongacin hacia el cuello vesical lo convierte en el esfinter interno del
rgano, que a su vez tiene una inervacin simptica. Por otra parte, existe
un esfinter externo estriado somtico voluntario, inervado por los nervios
pudendos, como un mecanismo importante de la continencia conciente de
la miccin y que a su vez es ayudado por los msculos del piso plvico,
particularmente por el elevador del ano. La estimulacin del simptico
ocasiona la relajacin del detrusor y contraccin del esfinter interno
(retencin fisiolgica de la orina), y la estimulacin del parasimptico, a
travs del plexo plvico, provoca la contraccin del msculo detrusor y
relajacin del esfinter interno con la consiguiente emisin de orina. El arco
reflejo de la miccin lo forman la vfa aferente, los centros medulares de la
miccin, ubicados en el cono medular sacro (S2 a S4) y la vfa eferente. Este
arco reflejo puede sufrir alteraciones dependiendo del sitio afectado, asf
tenemos la vejiga neurognica hipertnica, debida a lesiones por encima de

138
los centros medulares de la miccin y, la hipotnica, por alteracin de cualquier
segmento del arco reflejo en si.
l. Vejiga neurognica hipertnica o hiperreflxica. Es la clsica vejiga
anrquica: capacidad reducida, polaquiuria, retencin e incontinencia urinaria.
El paciente orina frecuente e inadvertidamente; aunque con un vaciamiento
incompleto. Se puede provocar la miccin estimulando o frotando reas vecinas
al rea genital como la cara interna del muslo; sin embargo, estos pacientes
generalemente ameritan sondeo vesical intermitentemente, o en su defecto,
manteniendo una sonda vesical permanente. Se observa en lesiones por encima
del arco reflejo sacro (traumatismos raquimedulares, accidentes
cerebrovasculares, lesiones ocupantes de espacio cerebral, encefalitis, esclerosis
mltiple y demencias). Estas enfermedades desconectan el control voluntario
de la miccin, comandados por el centro de la miccin en la protuberancia y la
actividad cortical consciente. Obviamente este tipo de vejiga cursa con parlisis
(parapleja en las lesiones medulares y hemipleja en los compromisos por
encima del tallo cerebral).
2. Vejiga neurognica hipotnica. Se observa la clsica retencin urinaria
"globo vesical", que generalmente pasa inadvertidamente, debido a que el
enfermo no siente el deseo para orinar. La miccin se produce parcial e
inconscientemente por rebosamiento. Es frecuente en la raquianestesia, hernias
discales (que pueden producir compresin de las races, del cono medular o de
la cola de caballo), neuropatfa perifrica de los diabticos, lesiones del plexo
plvico (parasimptico) o de los nervios pudendos (somticos) por tumores,
traumatismos o ciruga.
3. Falsa incontinencia. No es una verdadera vejiga neurognica; la prdida
de orina es consciente y se debe al rebosamiento. Se observa en estrecheces
uretrales o tumores prostticos.
Enuresis. Significa orinarse en la cama durante el suefto nocturno. Es
normal en los primeros tres aftos de vida; luego se debe a trastornos anatmicos
genitourinarios (estenosis de la uretra distal y vlvulas uretrales posteriores en
nifios), o por ansiedad en la infancia.
Nicturia. Es el aumento voluntario de la frecuencia urinaria durante la noche.
Se observa en la hiperplasia prosttica y en los estados edematosos,
particularmente en la insuficiencia cardiaca congestiva. La posicin supina
ayuda a la reabsorcin del edema y su eliminacin por va renal.
Retencin urinaria. Se refiere a la retencin consciente de orina en la
vejiga, por incapacidad para vaciarla (globo vesical). Se debe a procesos

139
obstructivos bajos (hiperplasia o cncer de la prstata y estrechez uretral) o
por mecanismos reflejos observados en la cirugfa abdmino-plvica,
traumatismos abdominales y el uso de medicamentos anticolinrgicos.

Incontinencia urinaria. Consiste en la prdida consciente de orina,

generalmente por el esfuerzo, tos o estornudo. Se debe a alteraciones del
piso de la pelvis por prolapso genital, cirugfa de la prstata o traumatismos
abdmino-plvicos.
Tenesmo. Es el deseo continuo, doloroso e ineficaz de orinar, por irritacin
del cuello vesical.
Hematuria. Se refiere a la expulsin de sangre por la uretra; puede ser
microscpica o franca. Cuando es al inicio de la miccin sugiere una lesin
de la uretra anterior (uretritis, estrecheces o estenosis uretral en niftos);
terminal: se origina de la uretra posterior, cuello vesical o trgono (uretritis
posterior, tumores y plipos del cuello) y total: proviene de la vejiga o ms
arriba (clculos, tumores, TBC o glomerulonefritis). Cuando la hematuria es
indolora y oligosintomtica se debe sospechar en neoplasias del rbol
urinario. Las hematurias con gran sintomatologfa (fiebre, disuria y
compromiso del estado general) orientan a una patologfa infecciosa, litisica
u obstructiva.

Piuria (del griego pyon, pus; ouron, orina). Es la presencia de pus en la

orina; puede ser macroscpica o purulenta propiamente dicha o,
microscpica dada por la presencia de 2 o ms piocitos por campo (leucocitos
deformados). Generalmente indica infeccin del rbol urinario (pielonefirtis,
cistitis, prostatitis, abscesos prostticos y uretritis), por bacterias pigenas
(E. co/i, Enterobacter spp.) o por el bacilo tuberculoso.

Coluria (del griego cho/e, bilis; ouron, orina). La orina posee un color
como "jugo de cafta de azcar", con una espuma verdosa y amarillenta. Se
debe a la presencia de pigmentos biliares (bilirrubina directa o conjugada);
se observa en las ictericias obstructivas y hepatocelulares.

EXPLORACIN DE LA REGIN
ABDMINO-LUMBAR
Inspeccin. Deben observarse cambios en la coloracin de la piel (eritema),
tumoraciones, abombamientos y desviaciones de la columna lumbar, tales

140
como la escoliosis. La exploracin de la regin lumbar masculina es tambin
valedera en la mujer. Es importante observar las caractersticas del vello
pubiano; cantidad (escaso o abundante) y distribucin, que normalmente
es romboidal en el hombre y triangular en la mujer.

Palpacin. Mediante la palpacin se puede explorar la vfa urinaria tanto

en su proyeccin abdominal como lumbar. Se inicia con los puntos ureterales
anteriores, luego los posteriores y se concluye con la palpacin bimanual.

Puntos uretera/es superiores. Estn situados en el borde externo del

msculo recto anterior del abdomen, a la altura del ombligo y corresponden
al nacimiento de los urteres.

Puntos ureterales medios. Se encuentran en el borde externo del msculo

recto anterior del abdomen a la altura de las espinas ilfacas anterosuperiores
(bisiliaca) y corresponden al punto donde el urter cruza los vasos ilfacos,
antes de penetrar en la pelvis.

Puntos uretera/es inferiores. Se evalan mediante el tacto vaginal o rectal (en el

hombre), y corresponden a la desembocadura de los urteres en la vejiga.

Puntos reno-ureterales posteriores. El examinador debe indagar la

presencia de dolor en los riftones y zonas circundantes. Puede provocarse
dolor al presionar los puntos costomusculares situados en la unin de la XII
costilla y los msculos paravertebrales, a 8 cm. por fuera de la linea media
o donde se corta con la XII costilla una linea que va del ngulo inferior de la
escpula a la cresta ilaca; a este nivel, el riftn es ms superficial. Los puntos
costovertebrales formados por la conjuncin de la ya referida ltima costilla
con la columna vertebral, corresponden a las pelvis renales.

Palpacin bimanuaL Los tumores renales, riftones poliqufsticos y masas

retroperitoneales (sarcomas, tumores suprarrenales, linfomas e hid.ronefrosis)
ofrecen tres caractersticas muy especiales que permiten su diagnstico: el
contacto lumbar, el peloteo y la movilizacin en direccin vertical. El mtodo
ms til es la palpacin bimanual (mtodo de Guyon); el paciente debe estar
en posicin supina con las rodillas ligeramente flexionadas, se coloca una
mano por delante, a nivel del flanco y la otra en la fosa lumbar; luego, con
suavidad se hunde repetidamente la mano colocada sobre el abdomen y se
intenta percibir una sensacin de contacto en la fosa lumbar, y con un
movimiento simultneo de ambas manos se percibe la sensacin de un
"peloteo" en la regin lumbar y flanco. La presencia de estos signos son
casi seguros de crecimiento de estructuras retroperitoneales; sin embargo,
recordar que las esplenomegalias gigantes y los tumores voluminosos de

141
estructuras intraperitoneales (colon, pncreas o epipln) pueden ofrecer las
mismas caractersticas semiolgicas de los tumores retroperitoneales,
propiamente dichos (Fig. 53). Recordar que con la palpacin bimanual en
forma sostenida y mandando a inspirar al enfermo, en personas muy delgadas
normalmente se puede percibir el polo inferior del rin.

Fig. 53 Palpacin del rin derecho.

Percusin. La puo-percusin (maniobra de Murphy), se practica

percutiendo con el puo o borde radial de la mano a uno y otro lado de la
lfnea media, desde el ngulo inferior de la escpula hasta la cresta ilfaca.

EXPLORACIN DEL APARATO

UROGENITAL MASCULINO

Caracterlstlcas del chorro. Es importante valorar la fuerza y el calibre

del chorro. En los pacientes portadores de un sndrome obstructivo bajo por
hiperplasia prosttica, observamos un esfuerzo previo a la miccin, el chorro
es pequefto, de poco calibre y sin fuerza; algunos pacientes realizan un
esfuerzo notable para terminar de vaciar la vejiga, que se manifiesta por pujo.
De igual manera, el chorro pequeo, de poco calibre y fuerza, pero retorcido,
habla a favor de estrechez de la uretra. En casos de vejiga neurognica
hipotnica, el paciente necesita presionar fuertemente la parte inferior del
abdomen para lograr completar la miccin (maniobra de Cred).
Examen del pene. Deben anotarse las caractersticas del prepucio, surco
balano-prepucial, glande, meato urinario, uretra peneana y los cuerpos

142
cavernosos. Las anomalas ms frecuentes son la fimosis, el epispadias y el
hipospadias. El examen del prepucio y del glande deben ser hechos con cuidado
y meticulosidad, para comprobar la presencia de ulceraciones, exulceraciones,
chancros, fisuras, verrugas (VPH) y cicatrices. En casos de ulceraciones y
chancros es necesario practicar exmenes microscpicos del contenido, para
identificar treponemas y bacilos Ducrey. El chancro sifiltico es duro e indoloro
y el Ducrey blando y doloroso. Averiguar las caractersticas de las secreciones
uretrales (cantidad, color, olor y la presencia de ardor o dolor); stas tambin
deben ser objeto de frotis, exmenes microscpicos y cultivos. El prepucio
tambin puede ser asiento de erupciones herpticas y escabiosis.
Fimosis. Es la estrechez del prepucio que impide la salida del glande.
Epispadias. Es la abertura del meato urinario en la cara dorsal del pene.
Hipospadias. Malformacin congnita frecuente, caracterizada por la
abertura anormal del meato uretral en la parte ventral del pene y que puede
ser balnico, peneano, penoescrotal, perineal o escrotal.

Balanitis (del griego ha/anos, glande; itis, inflamacin). Es la inflamacin

del glande.
Ba/anopostitis. Es la inflamacin del glande y el prepucio.
Tumores. El tumor maligno ms frecuente de los rganos genitales
masculinos es el cncer del pene; y entre los benignos se encuentran los
condilomas o papilomas denominados por el vulgo "crestas de gallo".
Examen del escroto. La piel del escroto est expuesta a la transpiracin
y al roce. Son frecuentes lesiones como el intertrigo, eczema, tifta y erisipela.
El edema del escroto es frecuente en la anacarca. La obstrucin linftica del
escroto, de tipo crnico, como en la filariasis, ocasiona la elefantiasis y el
engrosamiento del escroto.
Examen del testculo. Se debe explorar mediante la inspeccin, la
palpacin y eventualmente por la transiluminacin o diafanoscopia; sta se
debe realizar en un cuarto oscuro, un rayo de luz intenso se incide en
sentido posteroanterior; el lquido deja pasar la luz (transiluminacin
positiva), pero no los slidos, como los tumores. Son frecuentes las
siguientes lesiones:

Anorquia o anorquidia. Es la ausencia completa de testculos.

Criptorquidia. Es la falta del descenso de los testculos, sta debe
diferenciarse de la ectopia testicular, que es cuando la glndula sigue un

143
camino distinto al normal y que su ubicacin puede ser crural, escrotofemoral,
inguinal superficial o perineal.

Hidroceles del testlculo. Son derrames serosos en la tnica vaginal

testicular debidos generalmente a inflamaciones y traumatismos; son del
tamao de una mandarina o mayores, renitentes, frecuentemente fluctuantes,
(aumenta al transcurrir el da) poco dolorosos y con transiluminacin positiva.

Hematoceles. Son derrames sangufneos, de consistencia ms dura y

poco transparentes a la luz.

Varicoceles. Son dilataciones varicosas de las venas del cordn

espemttico; se palpan como un "saco de gusanos" en la parte superior del
escroto y generalmente son poco dolorosos.

Epididimitis, orquitis, orquiepididimitis y torsi6n del tesdculo. Se

caracterizan por dolores intensos y agrandamiento rpido del testfculo,
acompaftados de fiebre y compromiso del estado general.

Tumores. Se desarrollan con rapidez, sin dolor, ptreos, respetan el

epi didimo y tienen una transiluminacin negativa.
Exploracin uretral. Es necesario disponer de un instrumental mfnimo
(exploradores uretrales). Corrientemente, esta parte del examen es practicada
por el urlogo. Se trata fundamentalmente de estudiar la permeabilidad y
calibre de la uretra. Si existen estrecheces, debe precisarse su nmero, calibre
y distancia del meato uretral.
Exploracion rectal. Incluye la inspeccin de la regin anal, el tacto rectal
y la exploracin de la prstata.

Regi6n anaL Debe precisarse si existe eritema, erupcin, secreciones,

dilataciones venosas (hemorroides), prolapso rectal, excoriaciones, fisuras,
fistulas y tumoraciones.

l. Esflnter externo. Tono y reflejo bulbo-cavernoso (contraccin del

esfmter externo que se produce al percutir el glande).
2. AmpoUa rectaL Paredes: superficie (lisa o irregular), consistencia de su
contenido (blando o duro) y contenido (llena o vacfa). Una lesin tumoral en la
pared rectal es ms facil de detectar en el camino de salida del dedo. Las heces
impactadas pueden remedar tumores pero stas se pueden comprimir con el dedo.

Exploraci6n de la pr6stata. Es importante hacer hincapi sobre los

sfntomas relacionados con la hiperplasia prosttica, conocidos como

144
prostatismo (obstructivos e irritativos). Los obstructivos son disminucin
del calibre y fuerza del chorro urinario, interrupcin o intermitencia del chorro
y goteo post miccional y los irritativos son nicturia, disuria, urgencia
miccional y aumento de la frecuencia. El examen de la prstata se hace por
la palpacin a travs del recto. Explicarle al paciente sobre el procedimiento
antes de iniciarlo; que es algo incmodo, pero sumamente necesario en
personas mayores de SO aftos para el despistaje del cncer e hiperplasia
prosttica, aun sin manifestaciones clnicas de prostatismo. Se puede colocar
el paciente en varias posiciones de acuerdo a la comodidad del enfermo, el
mdico y el ambiente: en decbito lateral con los muslos flexionados; en
decbito dorsal, con los muslos separados; con el paciente de pie, inclinado
sobre la camilla o en posicin genupectoral. El mdico necesita colocarse
unos guantes y un poco de vaselina como lubricante; con la yema del dedo
ndice tratar de dilatar lentamente el esfinter externo del ano e introducir el
dedo con delicadeza y lentamente. Hacia la pared anterior del recto se puede
palpar la prstata que tiene un tamafto aproximado de 2,5 cm. de dimetro,
normalmente piriforme, de lmites poco precisos, de consistencia elstica
(parecida a la eminencia tenar, estando unido el pulgar y el meique). de
superficie lisa, ligeramente sensible, normalmente inmvil y con un surco
medio vertical. Las vesculas seminales normalmente no se palpan; pero
cuando estn inflamadas o hipertrofiadas, se les percibe como
empastamientos de tamafto variable, en los polos superiores y externos de la
glndula prosttica. La palpacin bimanual, con la mano izquierda en el
hipogastrio y el dedo derecho rectal permite evaluar presencia de tumores de
la vejiga y regin plvica. (Fig. SS). Las enfermedades ms frecuentes de la
prstata se describen a continuacin.

Fig. 54. Examen digital de la glndula prosttica. El paciente debe inclinarse en

una camilla alta, sobre el pecho. (Imitacin de Judge y Zuidema).

145
 Fig. 55. Palpacin bimanual de la vejiga urinaria.
(Imitacin de Judge y Zuidema).

Prostatitis aguda. Se acompafta de fiebre y secrecin uretral y, el examen

del recto evidencia una prstata muy dolorosa y, grande. La prostatitis
crnica suele ser asintomtica.

Hiperplasia benigna de la pr6stata. Es muy frecuente en hombres

mayores de 50 aftos de edad; es de tamiio variable, simtrica, de consistencia
suave y elstica y en sus comienzos es posible identificar el surco medio y
los bordes laterales. Existe un criterio algo subjetivo para definir el aumento
del tamafto de la glndula:

GRADO 1: sus lmites pueden circunscribirse con facilidad y el

surco medio se palpa bien.
GRADO II: es dificil alcanzar su borde superior y el surco medio
se borra parcialmente (50%).
GRADO 111: es imposible alcanzar su borde superior y el surco se
borra totalmente.

Carcinoma de la pr6stata. Pueden ocurrir hasta en un 20% de los

hombres mayores de 60 aftos de edad. La lesin inicial afecta generalmente
al lbulo posterior y se palpa con facilidad en el examen rectal como una
nodulacin pequefta. Las lesiones malignas ms avanzadas dan a la prstata
una consistencia ptrea, irregular y no es dolorosa a la palpacin.

146
 EXPLORACIN DEL APARATO
UROGENITAL FEMENINO
En este examen se recomienda la presencia de una enfennera, que infunda
tranquilidad y confianza a la paciente y a la vez que resguarde al mdico
sobre aspectos mdico-legales. Son importantes la amabilidad, delicadeza y
pericia del galeno.
El interrogatorio debe versar sobre el ciclo menstrual, fecha de la ltima
mestruacin, relaciones sexuales, flujos vaginales, leucorrea, metrorragias,
dismenorrea, prurito vulvar, dolores genitales, frigidez, dispareunia (coitos
dolorosos), trastornos de la miccin vesculas y chancros.
El examen ginecolgico ms especializado debe ser aprendido por el alumno
con mayor profundiadad en la ctedras de ginecologa, obstetricia y
endocrinologa. La paciente se debe colocar en posicin ginecolgica (litotoma
dorsal), cubrirla hasta donde sea posible y slo dejar descubierta el rea a
examinar. Se deben evaluar los trastornos de la miccin, la inspeccin y la
exploracin vaginal.
Trastornos de la miccin en la mujer. Es necesario averiguar la presencia
de disuria, caracterizada por una sensacin urente o de quemadura al
orinar, frecuentemente debido a una uretritis no gonoccica. La estranguria
que es la emisin de orina gota a gota, con dolor a nivel de la salida de la
vejiga y tenesmo vesical, por cistitis de diversa ndole. La urgencia
miccional que es el deseo imperioso de orinar debido a la compresin o
irritabilidad de la vejiga por el tero (embarazo, tumores o prolapso genital)
y, finalmente la incontinencia urinaria por el esfuerzo, como levantar un
peso, estornudo, tos o risa; se produce la emisin involuntaria de orina por
distensin o relajacin de los mecanismos esfinterianos del cuello de la
vejiga, ocasionados por la multiparidad, la edad avanzada o las cirugas de
prolapso genital.
Inspeccin. Esta precede a la palpacin; debe ser breve para no causar
inquietudes innecesarias en la paciente y por lo general se hace
simultneamente mientras se procede al examen con instrumentos. Evaluar
las caractersticas del vello pubiano, como cantidad (escaso o abundante)
y distribucin (nonnalmente triangular). Deben buscarse lesiones cutneas
superficiales (lceras, erosiones, tumoraciones, fisuras, verrugas y vesculas)
en el monte de Venus, en las ingles y el perin. No olvidar la exploracin de
la regin lumbar y anal.

147
 Examen de la vulva. Aspecto de los labios mayores y menores, clftoris,
meato uretral e introito vaginal. El meato urinario debe ser cuidadosamente
observado; notar su posicin, la protrusin de la mucosa, secreciones,
erosiones y la presencia de tumores como los papilomas, cncer epidermoide,
plipos, condilomas y vesculas. Es importante ordenar a la paciente que
puje o tosa para investigar la procidencia de la uretra (uretrocele), de la
vejiga (cistocele), de las paredes vaginales (colpocele) o si existe prdida de
la orina (incontinencia urinaria por el esfuerzo). Si la prdida de orina es
constante se deben sospechar trastornos neurolgicos como la vejiga
neurognica o la presencia de fistulas (vsico-vaginal o uretro-vaginal). Se
debe observar la salida de secreciones (color, aspecto, olor y cantidad),
lceras, neoplasias, condilomas, vesculas y secreciones por las
desembocaduras de las glndulas de Bartholin (Fig. 56).

------..~L __ MONTE
DE VENUS

PERIN ------~----
11' ANO

-""-
Fig. 56. Genitales externos femeninos.

Tacto vaginal con palpacin abdominal combinada. Previamente, se

debe ordenar a la paciente evacuar la orina. La mano que palpa el hipogastrio
presiona lenta y suavemente en contraposicin de los dedos que estn en la
vagina. Esta maniobra permite palpar el tero, su forma, tamafio, posicin
(anteflexin, retroflexin o retroversin y lateral), superficie y consistencia;
igualmente, es posible reconocer los anexos (ovarios, trompas y tejidos de
sostn). Mediante esta palpacin se deben examinar los fondos de saco
vaginales para buscar distensibilidad, profundidad, sensibilidad, si estn
libres u ocupados y la presencia de tumores slidos. o qufsticos. Tambin se
puede percibir la existencia de cuerpos extrafios, lesiones ocupantes de

148
espacio intravesical, infiltracin o fijacin de los rganos (generalmente por
invasin tumoral), dolor (enfermedad inflamatoria plvica). Dejando correr
los dedos a lo largo de la pared anterior de la vagina, de atrs hacia adelante
se puede palpar el cuello vesical y alteraciones uretrales. La compresin de
la uretra hacia adelante "ordear la uretra", permite determinar la salida de
secreciones por el meato en caso de uretritis o inflamacin de las glndulas
de Skene, o bien la existencia de irregularidades por lo general debidas a
tumores o divertculos (Figs. 57 y 58).

Fig. 57. Tacto vaginal con palpacin abdominal.

Fig. 58 Tacto vaginal combinado. Exploracin de anexos.

Examen de la vagina. Se observa el aspecto, coloracin, amplitud y

eventual presencia de secreciones (clara, amarillenta, blanquecina o
sanguinolenta). Examinar los fondos de sacos vaginales, particularmente el
rectouterino (saco de Douglas).

Cuello uterino. Tanto la vagina superior como el cuello ameritan la

colocacin del espculo vaginal. La forma del cuello puede ser cnica o

149
redondeada, el orificio cervical externo es puntifonne en la nulfpara y rasgado
transversalmente en la multpara. Observar color, ulceraciones, secreciones
y ndulos del cuello. Se deben tomar muestras para citologa, bacteriologa
y biopsias de lesiones.
Tacto vaginal. Explora la temperatura y los fondos de saco. El tacto del
cuello permite apreciar su forma, consistencia (blanda, elstica o dura) y la
permeabilidad del orificio cervical externo. La movilizacin del cuello es
sumamente dolorosa en la enfermedad inflamatoria plvica.
Extendido de Papanicolau para citologfa cervicaL Permite identificar
las clulas epiteliales de las estructuras cervicales (conducto y pared) y de
la pared vaginal posterior.

150
 ,
CAPITULO X

SEMIOLOGA
ENDOCRINA


SEMIOLOGA ENDOCRINA
Siendo inaccesibles a la exploracin clnica las glndulas endocrinas, a
excepcin de la tiroides y las gnadas, el mdico debe interrogar muy bien al
paciente y realizar un minucioso examen fsico.

El interrogatorio debe abarcar la anamnesis familiar, la personal remota

(nacimiento, niez, crisis puberal, adolescencia, menstruacin y madurez
sexual) y la personal reciente que har una justa valoracin de los sntomas,
relacionndolos con los elementos ft siopatolgicos necesarios para llegar a
la patognesis glandular y hormonal, entendida en su ms vasta acepcin.
En este captulo se estudiarn los trastomos del crecimiento y del peso
(obesidad y delgadez), alteraciones de la piel y sus anexos, protrusin de los
ojos, aumento del tamafio de la glndula tiroides, manifestaciones musculares,
alteraciones seas, manifestaciones neurolgicas, alteraciones del aparato
digestivo, polidipsia y poliuria, alteraciones del aparato circulatorio, trastornos
menstruales y las anomalas de diferenciacin sexual.

TRASTORNOS DEL CRECIMIENTO

Abarcan a los nios que no crecen o enanismos y los que crecen
demasiado o gigantismos (Figs. 59 y 60).

Figs. 59 y 60. Los nios hipotiroideos y los que sufren de particulares alteraciones
numricas de los cromosomas, presentan trastornos del crecimiento y oligofrenia.
La nia de la izquierda padece de una agenesia congnita de la glndula tiroides,
mientras que la de la derecha sufre de un sndrome de Down, denominado
corrientemente "mongolismo".

153
Enanismos
En este grupo se incluyen los enanismos infantiles, los prepuberales y
las tallas bajas puberales.
Enanismos infantiles. Abarcan hasta los siete aftos de edad y
comprenden una variada gama de entidades clnicas, a saber:
l. Enfermedades genticas o primordiales. Por ej., los pigmeos.
2. Enfermedades crnicas. En este grupo se incluyen las patologas
crnicas del hgado y el riftn, infecciones crnicas, asma,
bronquiectasias y cardiopatas congnitas ciangenas (tetraloga de
Fallot y grandes duetos arteriosos).
3. Enfermedades metablicas. Fibrosis qustica del pncreas, enfermedad
celiaca, alcalosis hipokalmica y la tesaurismosis glicognica.
4. Enfermedades seas. Enanismo acondroplsico, raquitismo acentuado,
osteognesis imperfecta, sndrome de Down, condrodistrofias,
disostosis mltiple del gargoilismo, enfermedad de Morquio, progeria
y senilidad precoz.
5. Endocrinas: hipotiroidismo infantil.

Enanismos prepuberales. Aparecen entre los 7 y 14 aftos; adems de las

causas anteriormente nombradas se incluyen la carencia de hormona
somatotropa por lesiones dienceflicas (traumatismos durante el parto,
tumores o encefalitis) o hipofisarias como el craneofaringioma.
El craneofaringioma es un tumor derivado de los vestigios de la bolsa de
Rathke. Adems del retardo en el crecimiento se acompafta de cefalea,
hemianopsia bitemporal, infantilismo por dficit de las gonadotropinas, crisis
de hipoglicemia, astenia y fatigabilidad muscular.
Enanismos puberales. Es la detencin del crecimiento entre los 14 y 17
aftos debido a mltiples causas: pubertad precoz genuina dienceflica,
pseudopubertad precoz, sfndrome de Turner (disgenesia gonadal con
fenotipo femenino y patrn cromosmico XO), tumor ovrico
hiperfuncionante con pseudopubertad precoz, tumor testicular andrognico,
tumor virilizante suprarrenal y el pseudohipoparatiroidismo; en este ltimo
hay una resistencia perifrica a la accin de la hormona paratiroidea que
normalmente se produce y los pacientes son de talla baja, aspecto rechoncho
y con braquidactilia.

154
Gigantismos
Descartando las tallas altas, por razones tnicas (s uecos o tribus
watussi) o heredofam iliares, se considera un gigantismo (exageracin
patolgica de la estatura) cuando la talla sobrepasa en el varn 1.98 m y en
la hembra 1.88 m. Puede comenzar en la niez y prolongarse en la pubertad
y adolescencia; pero cuando progresa o aparece despus de los 17 aos, se
desarrolla la acromegalia, caracterizada por un maxilar inferior prom inente
con prognatismo, agrandamiento de la nariz, labios y orejas. El gigantismo
se puede presentar en el hipogonadismo, el hipertiroidismo que estimula el
crecimiento prepuberal y Jos ms frecuentes por tumores o hiperplasia del
lbulo anterior de la hipfisis; esta ltima se confirma por la elevacin de la
hormona de crecimiento y las imgenes por RM. (Figs. 61, 62, 63 y 64 ).

Cuando ex iste un hipogonadismo, por hipofuncin de los testculos u

ovari os, se produce un retraso de la soldadura de los cartlagos de
crecimiento o conjuncin y la persona sigue creciendo; sumado a esto, la
hipfisis no solamente produce mayor cantidad de hormona del crecimiento
sino de gonadotropinas. Este gigante hipogonadal es de proporciones
disarmnicas, predomina la longitud de las extremidades sobre la del tronco,
la medicin de la brazada es mayor que la de la talla y la medida del pubis al
suelo es mayor que la del pub is al vrtex.

Fig. 6 1. Aspecto tpico de la cara de un acromegl ico.

155
Fig. 62. Mano de un gigante acromeglico comparada con la de un sujeto
normal.

Figs. 63 y 64. Hipogonadismos.. El paciente de la izquierda, de 20 aos de edad,

present en la niez un craneofaringioma que le impidi el crecimiento y la crisis
puberal; el de la derecha de 42 aos de edad, present un hipogonadismo primario
1

prepuberal que no le impidi el crecimiento pero s el desarrollo, de los caracteres

sexuales secundarios extra?enilales.

ALTERACIONES DE PESO CORPORAL

Obesidad. La mayor parte de Jos pacientes con trastornos de obesidad o
delgadez no lo son por razones endocrinas sino exgenas; por consiguiente, la
obesidad, se debe basicamente a sobrealimentacin y poca actividad fiSica y,
por el contrario, el adelgazamiento, a la pobre ingestacalrica y/o a una actividad
ffsica exagerada. Las pocas veces que la obesidad se debe a razones endocrinas

156
se incriminan al hiperinsuJinismo, insulinomas, hipercorticosuprarrenalismo,
hipotiroidismo, hipogonadismo, menopausia y ovarios poliqusticos. La
obesidad excesiva contribuye a la aparicin y deterioro de enfermedades
crnicas como la diabetes me.llitus, hipertensin arterial, ateroesclerosis,
dislipidem ias, afecciones cutneas (intertrigo), artrosis de las rodillas y vrices
en los miembros inferiores.

Para definir el grado de obes.idad, actualmente se usa el ndice de masa

corporal (peso/talla al cuadrado); se considera normal de 20 a 24, sobrepeso
por encima de 24 y obesidad sobre 30.

Delgadez. Las causas endocrinas que cursan con adelgazamiento extremo

y aumento del apetito se observan en el hipertiroidismo y la diabetes mellitus;
mientras que la asociacin con anorexia orienta a una insuficiencia suprarrenal
crnica (enfermedad de Addison). (Fig. 65 y 7 1). Las causas no endocrinas
son de una gran variedad que va desde la desnutricin a factores de origen
psic.geno (anorexia nerviosa, angustia y depresin); siempre se debe
sospechar en neoplasias e infecciones crnicas (SIDA, tuberculosis) .

Fig. 65. Exoflalmos y caque.xia, con marcados relieves seos en

un paciente con tirotoxicosis severa.

ALTERACIONES DE LA PIEL Y SUS ANEXOS

Pueden tambin involucrar las mucosas de ciertos enfermos con

afecciones endocrinas.

157
 Piel gruesa. La piel gruesa, rugosa y dura se observa en el gigantismo y
la acromegalia. En el hipotiroidismo la piel es gruesa, adherida al subcutneo,
seca, fra y amarillenta por infiltracin de material mucoide. (Figs. 66, 67 y 68).
Piel fina. La piel fina, hmeda, caliente, con sudoracin y fcil
dermografismo debe hacemos pensar en un hipertiroidismo; sobre todo, si
estas caractersticas estn asociadas a enflaquecimiento, insomnio, fcil
agotamiento fisico y excitabilidad nerviosa.
Estrfas violceas. Se presentan en los sndromes corticosuprarrenales
con aumento de los niveles sanguneos de cortisol. Estas estras se ven en
la piel, especialmente en la regin anterolateral e inferior del abdomen,
nalgas, sobre las mamas y en la parte superior de los muslos y los brazos.
(figs. 69 y 70).
Acn. Es frecuente en los jvenes sanos de uno y otro sexo en edad
puberal. La presencia de acn y aumento del vello facial en una mujer de
edad madura debe hacemos pensar en una hiperfuncin corticosuprarrenal
o un tumor ovrico productor de andrgenos.
Hipertricosis e hirsutismo. La hipertricosis es un aumento normal
exagerado del vello en la mujer, sobre todo en reas donde stos existen
(piernas y antebrazos) y es de origen heredo familiar. El hirsutismo se refiere
al aumento del vello facial y corporal (tronco y abdomen) en las mujeres y
est ligado a una mayor produccin de andrgenos.
Cambios de coloracin de la piel. Pueden relacionarse con ciertas
endocrinopatias y enfermedades metablicas. En la insuficiencia suprarrenal
crnica (enfermedad de Addison) se observa una coloracin oscura de la
piel; se acompafta de astenia, perdida de peso e hipotensin arterial; esta
melanodermia, que tambin invade las mucosas, es debida a la ausencia de
cortisol, que provoca una secrecin exagerada del factor melanotrpico
hipofisiario. (Fig. 71 y 72). En las mujeres que toman peridicamente
anticonceptivos hormonales, con frecuencia se presenta en la cara una
mancha extensa de color oscuro (melanodermia), parecida al cloasma del
embarazo. En la diabetes bronceada, y en la hemocromatosis pueden
presentarse pigmentaciones semejantes a las de la enfermedad de
Addison.
Alteraciones del cabello. Es abundante, largo, fino y sedoso en la
insuficiencia gonadal masculina; mientras que cuando la mujer se viriliza
suele aparecer calvicie o por lo menos se acentan las entradas frontales en
la implantacin capilar. En la acromegalia el cabello es abundante, espeso,

158
con aspecto de cerdas y las cejas son pobladas. En el hipotiroidismo el
cabe llo es seco, quebradizo, grueso y spero; mientras que en el
hipertiroidismo es frgil, brillante y con tendencia a la cada.

Uas. En el h.ipotiroidismo, en los estados hipertiroideos y en la

hipofuncin paratiroidea las uas se encuentran frecuentemente distrficas
y quebradizas.

Fig. 66. Notable mixedema en paciente enferma de hipoliroidismo.

Figs. 67 y 68. El abotagamiento del rostro con edema palpebral de esta paciente,
se desvanece so1prendentemente al recibir tratamiento hormonal
sustitutivo para su hipotiroidismo.

Fig. 69. Paciente joven con el tipico aspecto de la enfermedad de Cushing, debida a
un hipercorticosuprarrenalismo. Obsrvese la obesidad troncular, el hirsutismo,
y la ''joroba de bfalo" en la espalda.

159
 Fig. 70. Evidentsimas estrias violceas abdominales en paciente
con enfermedad de Cushing

Fg. 71. Melanodermia caracterstica de unapaciente que sufre de inSuficiencia

corticosuprarrenal crnica. (Enfermedad de Addison).

Fig. 72. Mano de un paciente addisoniano junto a la de una persona.sana.

160
 ALTERACIONES DE LOS OJOS
Exoftalmos. Se observa en el hipertiroidismo tipo Graves-Basedow;
consiste en la protrusin de los globos oculares fuera de la cavidad orbitaria
a consecuencia del aumento del tejjdo retro-orbitario y generalmente es
bilateral; adems, hay un aumento de la apertura palpebral y la mirada es fija.

Otras alteraciones oculares. Las cataratas u opacidades del cristalino

se describen en la diabetes meHitus y en el hipoparatiroidismo. La retinopatia
conformada por microaneurismas, hemorragias y exudados retinianos es
frecuente en la diabetes mellitus. La hemianopsia puede ser ocasionada por
la compresin del quiasma ptico debido a un tumor hipofisario. (Figs. 73 y 74).

Fig. 73. Aumento de las hendiduras palpebrales, mirada fija y

exoflalmos en una paciente afectada de hipertiroidismo.

Fig. 74. Edema palpebral marcado en un paciente hiperliroideo

con exofla/mos grave.

161
 AUMENTO DE -O DE LA GLNDULA
TIROIDES
Todo au mento de tamao de la glndula tiroides se denomina bocio. Es
una de las manifestaciones clinjcas ms frecuentes que inducen al paciente
a consultar al mdico. Puede estar ya presente en el nacimiento (bocio
congnito) y causar cianosis, disnea y ataques asmatiformes a los recin
nacidos. No es raro que el bocio tambin se acompae de transtomos de la
deglucin, de la fonacin o de molestias en la regin anterolateral del cuello,
pero generalmente cursasin.ningunasintomatologfa especial, local o general.
El bocio puede ser simple o eu:funcionante o acompaarse de hiperfuncin
(bocio txico) o de hi pofuncin tiroidea. Puede ser de consistencia
parenquimatosa y superficie lisa o difusa como el bocio de la enfermedad de
Graves-Basedow o a[bergar en su seno uno o ms ndulos de naturaleza
benigna (bocio multinodular) o maligna. (Figs. 75 y 76).

Los procesos inflamatorios jostaurados en un bocio se denominan

estrumitis; mientras que ciertas inflamaciones que tienen por sede la tiroides
normal reciben el nombre de tiroidilis y, segn la evolucin, pueden ser
agudas, subagudas y crnicas. La gJndula tiroides puede ser tambin asiento
de una neoplas ia benigna (adenomas) o de un tumor maligno
(adenocarcinomas papi lares y foliculares o, carcinomas medulares y
anaplsicos). Los tumores malignosmesenquimatosos y mixtos incluyen los
linfosarcomas y linfomas malignos.

Fig. 75. Paciente portador de bocio qulstico.

162
 Fig. 76. Bocio multinodular deforman/e que cuelga en forma de cencerro.

MANIFESTACIONES MUSC
En las endocrinopatas pueden ser de tipo atrfico, hipertrfico, mioptico

y astentco.
Atrofia muscular. Se puede ver sin alteraciones de la sensibi lidad, sin
fibrilacin y sin reaccin degenerativa como ocurre en la diabetes mellitus
descompensada de larga duracin, en las fases terminales de la acromegalia,
enfermedad de Cushing, insuficiencia corticosuprarrenal y en el hipogonadismo
masculino por eunucoidismo o castracin. Se trata, en todos estos casos, de
una reduccin del volumen de la masa muscular a veces de dificil apreciacin,
especialmente cuando es difusa y no existen sntomas orientadores.

Hipertrofia muscular. En el hipotiroidismo o mixedema marcado, son

evidentes y con bastante frecuencia, verdaderas miopatas hipotiroideas
expresadas por alteraciones morfolgicas y funcionales de la musculatura
esqueltica; hay dolor de las masas musculares y aumento del volumen y
consistencia de los msculos de la cintura escapu lar y plvica, de los
msculos paravertebrales, de la cara anterior del antebrazo y del trceps
sural. Hay lentitud y dificultad de los movimientos con pronta fatigabilidad
y contracciones idiomusculares provocadas.

La hipertrofia muscular tambin puede ser vista en la pubertad precoz, en

los primeros estados de la acromegalia y en los sndromes adrenogenitales,
donde se encuentra, a veces, un gran desarro11o de la musculatura " tipo atltico".

163
 Miopatia crnica. En el hipertiroidismo es frecuente y se caracteriza
por astenia, cansancio fcil, atrofia muscular progresiva y sntomas propios
de hipertiroidismo; los grupos musculares ms afectados son los de la cintura
plvica y escapular y los de la motilidad extrnseca ocular.
En la menopausia se ha descrito una astenia muscular progresiva,
errneamente confundida con el debilitamiento por la edad; afecta tambin
las cinturas plvica y escapular lo que lleva a la dificultad para levantarse,
subir escaleras y levantar los brazos sobre la cabeza; a veces las pacientes
se caen sin motivo. Las extremidades inferiores son ms afectadas que otras
partes del organismo. La palpacin cuidadosa de los msculos revela una
atrofia evidente.
Hipotonia muscular. En la mistenia grave aparece una hipotona
muscular que interesa inicialmente los msculos de la cara, de la masticacin
y de la deglucin, asociada a una ptosis de los prpados superiores. Esta se
asocia a hipertrofia del timo por infiltracin excesiva de clulas linfoides y se
ha relacionado con procesos autoinmunes

ALTERACIONES SEAS
Pueden fonnar parte de las enfermedades endocrinas y metablicas.
Osteoporosis. Se observa en aquellas afecciones que interfieren con el
recambio de las protenas o de los hidratos de carbono a nivel seo como
ocurre en el sndrome de Cushing y en el hipertiroidismo.
Osteomalacia. Es debida a trastornos de la absorcin, utilizacin o
carencia de la vitaminaDo del calcio; asf como tambin, a prdidas exageradas
de calcio y fosfato, por va renal. En el perodo de crecimiento se denomina
raquitismo.
OsteodistrojL Es tpica del hiperparatiroidismo secundario, tambin
llamada ostetis fibroqustica de von Recklinghausen, que ocurre en la
insuficiencia renal crnica; se produce atrofia sea con gran actividad
osteoclstica y sustitucin del hueso por tejido fibroso. Se caracteriza por
signos radiolgicos semejantes al hiperparatiroidismo primario, tales como
resorcin subperiosteal de las falanges, quistes seos, prdida de la lmina
dura de los dientes; metstasis clcica en partes blandas y vsceras, y
queratitis en banda por depsitos de calcio en la crnea.

164
 Retardo de la maduracin sea. Se observa en el hipotiroidismo
congnito e infantil.

Osteodistrofla renaL En el nio se debe a una disfuncin tubular y a

veces mixta (tubular y glomerular) con acidosis renal; se acompaa de
raquitismo y enanismo. En el adulto se observa en el hiperparatiroidismo
secundario de origen nefrgeno.

MANIFESTACIONES NEUROLGICAS
Los hallazgos neurolgicos de las endocrinopatfas son las parestesias,
temblores, modificaciones de los reflejos osteotendinosos, convulsiones y
coma.

Parestesias. Pueden observarse en la neuropatfa diabtica y en el

hipotiroidismo.

Temblores. En el hipertiroideo son finos y se perciben en las manos. En

el feocromocitoma, la secrecin excesiva de catecolaminas, desencadena
crisis de temblor, hipertensin arterial paroxstica o sostenida, taquicardia,
sudoracin y ansiedad.

Modificaciones de los reflejos. En el hipertiroidismo se observa una

hiperreflexia osteotendinosa y en el hipotiroidismo los reflejos son lentos
con una fase de recuperacin retardada .

Convulsiones. Se presentan en las crisis hipoglicmicas y en las

hipocalcmicas (tetania paratiropriva, generalmente por ablacin accidental
quirrgica de las glndulas paratiroides).

Coma. Puede ser debido a una descompensacin metablica severa en

un paciente diabtico por un dficit extremo de insulina (coma hiperosmolar
y/o cetoacidosis diabtica) o, a un descenso brusco de la glicemia por ayuno,
hepatopatfas, sobredosificacin de insulina o hipoglicemiantes orales (coma
hipoglicmico ). El coma se puede observar en la insuficiencia renal (coma
urmico ), por nefropata diabtica; en el hiperparatiroidismo severo por
deshidratacin, hemoconcentracin, nefrolitiasis y nefrocalcinosis; en
complicaciones ateroesclerticas renales por la hipertensin arterial de la
enfennedad de Cushing y del hiperaldosteronismo primario. La insuficiencia
corticosuprarrenal aguda (sndrome de Waterhouse-Friderichsen) y la
descompensacin de la insuficiencia corticosuprarrenal crnica; esta ltima

165
se caracteriza por vmitos, deshidratacin, postracin y shock (coma
addisoniano). El estado de conciencia tambin se altera en los pacientes con
hipofuncin tiroidea acentuada y mal tratada, ltima etapa de la encefalopatfa
mixedematosa (coma hipotiroideo); en la etapa fmal de una crisis hipertiroidea
(coma tirotxico) y en el hiperparatiroidismo agudo con exagerado aumento
del calcio(> de 15 mg%) y fsforo plasmtico (comahiperparatiroideo).

ALTERACIONES DEL APARATO DIGESTIVO

En las enfermedades de las glndulas de secrecin interna se engloban
dolor abdominal, nuseas y vmitos, disfagia, diarrea, estreftimiento y
flatulencia.
Dolor abdominal. Se puede observar en la acidosis diabtica, las crisis
de hipoglicemia, el hipotiroidismo, hiperparatiroidismo, hipoparatiroidismo,
hipocorticosuprarrenalismo agudo, sndrome de Cushing y en los disturbios
ovricos y menstruales. El dolor puede ser tan agudo que haga pensar al
mdico en un cuadro quirrgico. Se relatan pacientes con hipotiroidismo o
enfermedad de Addison que han sido llevados al quirfano, con el diagnstico
de abdomen agudo quirrgico, sin que existiesen procesos inflamatorios
abdominales.
Disfagia. Puede observarse en los bocios retroestemales, ms cuando
se acompaan de hiperfuncin, as como tambin en las estrumitis y tiroiditis.
Diarrea. Generalmente es indolora y cursa con distensin abdominal;
puede observarse en los hipertiroideos y en los diabticos con enteropatas
y neuropatfas.

Estrellimiento y flatulencia: hiperparatiroidismo.

POLIURIA Y POLIDIPSIA
Pueden acompaar a algunas endocrinopatfas.
Diabetes mellitus. Se debe a una diuresis osmtica ocasionada por la
hiperglicemia. La presencia de cantidades elevadas de glucosa en el filtrado
glomerular se traduce en poliuria y, sta, al promover la deshidratacin, se
manifiesta en polidipsia.

166
 Diabetes insfpida. En esta enfermedad la diuresis emitida alcanza
fcilmente los 3 y 4 litros, pudiendo llegar a los 20 litros en las 24 horas. La
diabetes inspida se caracteriza porque la poliuria siempre precede a la
polidipsia (la sed es irresistible). La orina es de baja densidad, muy clara y en
ella no se comprueba la presencia de glucosa, albmina u otros elementos
anormales.
Hipertiroidismo. Existe frecuentemente una moderada poliuria debida a
la accin excesiva de la hormona tiroidea sobre la funcin del rin y a la
disminucin de la hidrofilia de los tejidos.
Hipocorticosuprarrenalismo. Existe, al principio, una poliuria con la
consiguiente deshidratacin, que ms tarde lleva a la oliguria.
Hiperparatiroidismo. Puede presentarse tambin poliuria con
hiperfosfaturia e hipercalciuria.
Trastornos emocionales. Se produce una poliuria por sobrehidratacin
como consecuencia de una potomana (impulsin obsesiva de ingerir lquidos).
Hiperaldosteronismo. Se acompaa de poliuria, debida a las alteraciones
que se producen en el recambio hidrosalino a nivel tubular.

ALTERACIONES DEL APARATO

CIRCULATORIO
En muchas endocrinopatas puede ser la causa que obligue al enfermo a
visitar al facultativo; aun sin manifestaciones clnicas evidentes de disfuncin
glandular primitiva.
Taquicardia. Siempre est presente en el hipertiroidismo y puede
acompaarse de soplos cardacos, palpitaciones, pulso saltn y arritmias
cardacas. Tambin es frecuente en la tetania paratiropriva, las hipoglicemias
y las crisis del feocromocitoma.
Modificaciones de la tensin arterial. Se observan en el hipertiroidismo
(alteracin de la tensin arterial diferencial con aumento de la mxima y
reduccin de la mnima). Existen elevaciones de las cifras tensionales en el
sndrome de Cushing, la acromegalia, el hiperaldosteronismo primario, la
diabetes mellitus y en el hiperparatiroidismo cuando se complica con lesiones
renales. Las elevaciones de la tensin arterial son importantes en el

167
feocromocitoma. Es frecuente observar hipotensin arterial en los estados
hipofuncionantes de la hipfisis, asi como en las insuficiencias tiroidea,
corticosuprarrenal y gonadal.

TRASTORNOS MENSTRUALES
En mujeres en edad frtil son comunes la amenorrea, hipermenorrea,
hipomenorrea, oligomenorrea y polimenorrea.
Amenorrea. La amenorrea o ausencia de periodos menstruales es lo que
ms llama la atencin a la paciente y puede producirse por muchas causas.
La amenorrea se llama primaria cuando la paciente no ha menstruado despus
de los 16 afios, y secundaria cuando salta tres periodos consecutivos; en
uno u otro caso la investigacin del problema se impone. Recordar que la
amenorrea puede ser fisiolgica (prepuberal, embarazo, lactancia y
menopausia) y patolgica de origen multifactorial; a saber:
Anormalidades nutricionales. Tales como la inanicin, anorexia nerviosa,
enfermedades crnicas debilitantes y anemias severas.
Hipotalmicas. Debido a trastornos emocionales, cambios ambientales,
psicosis, lesiones orgnicas dienceflicas como quistes, tumores e
inflamaciones.
Hipofzsarias. Como la necrosis pituitaria post-partum (sndrome de
Sheehan), el hipogonadotropismo de diversa etiologa, acromegalia,
enfermedad de Cushing, adenomas, carcinomas y lesiones metastsicas.
Suprarrenales. Como la enfermedad deAddison, hiperplasias, el sndrome
adrenogenital, adenomas y carcinomas.
Ovricas. Incluyen las disgenesias gonadales, ooforectomfa bilateral,
ovarios resistentes a las gonadotropinas, existencia de quistes, tumores,
inflamaciones e irradiacin del ovario y presencia de ovarios poliqufsticos.
tero-crvico-vaginales. Se deben a la aplasia o displasia del conducto
mlleriano con ausencia congnita de tero y vagina, himen imperforado,
destruccin del endometrio (por legrados, tuberculosis e irradiacin) e
histerectomfa quirrgica.
Tiroideas: hipotiroidismo e hipertiroidismo.

168
 lntersexualidad: pseudohennafroditismo masculino y hennafroditismo
verdadero.

ANOMALAS DE DIFERENCIACIN SEXUAL

Comprenden el hipospadias o desembocadura externa anormal del
conducto uretral que puede ser balnico, peneano o perineal. La virilizacin
y pseudohermafroditismo femenino cuando los genitales externos de la nia
o la mujer se parecen a los del hombre por exceso de andrgenos. El
pseudoherma.froditismo masculino en personas con genitales externos y
fenotipo femenino pero con testculos y cromosomas XY. El hermafroditismo
verdadero donde las caractersticas somticas y los genitales externos del
paciente pueden corresponder indistintamente a un varn o a una hembra.
Las disgenesias gonadales como el sndrome de Klinefelter, el sndrome de
Turner, la disgenesia gonadal mixta y la disgenesia gonadal pura. El sexo
cromatnico, el recuento y clasificacin de los cromosomas son de notable
valor en los trastornos de diferenciacin sexual.

169
 CAPTULO XI

EXPLORACIN DE LAS
EXTREMIDADES
 EXPLORACIN DE LAS
EXTREMIDADES
En esta~tapa de la exploracin clnica nos valemos fundamentalmente de
la inspeccin y palpacin como mtodos exploratorios; sin embargo, la
auscultacin ofrece interesantes posibilidades en el examen vascular
perifrico. A diferencia de otros aparatos y sistemas podemos practicar
simultneamente la inspeccin y palpacin de las extremidades y sus
segmentos. El examen de las extremidades incluye los siguientes pasos:
exploracin osteoarticular, aparato muscular, exploracin vascular (arterial y
venosa) y el sistema nervioso perifrico.

Examen de las articulaciones

La inspeccin de las articulaciones permite observar cualquier deformidad
o tumefaccin existente. Una "tumefaccin" articular puede significar
coleccin de lquido o engrosamiento de los elementos de revestimiento. La
presencia de lfquido intraarticular se puede sospechar por la renitencia, el
hallazgo de una "onda lquida" y las "maniobras de oleaje"; mientras que, en
el engrosamiento articular el tejido es firme y algo depresible. El examen de
la regin periarticular mostrar la existencia de tumoraciones o puntos
dolorosos (ruptura de ligamentos, osteoartritis o sinovitis). Es fundamental
establecer el lmite de movilidad de la articulacin, buscar "crepitacin" y
probar los ligamentos y los msculos involucrados en el movimiento (ver
captulo Exploracin del aparato locomotor).

Huesos y msculos
La integridad del sistema msculo-esqueltico es fundamental para el
mantenimiento de la postura y la deambulacin. Agentes vulnerantes
externos, al actuar en forma mecnica rompen esa integridad provocando
deformidad y prdida de la solucin de continuidad; los signos ms
importantes de las fracturas seas son: deformidad e impotencia funciona/.
El hallazgo de sensibilidad en un hueso sugiere tumor, inflamacin o secuela
de un traumatismo. Una lesin en los miembros inferiores impedir la adopcin
de la postura erecta y la deambulacin. Se debe explorar la movilidad pasiva
y activa de las distintas extremidades y segmentos. La presencia de rubor,

173
ca/01; tumor y dolor sugiere la existencia de un proceso inflamatorio (Fig. 77
y 78). En el examen muscular debe establecerse el estado de las fibras
musculares, as como sus respecti vos nervios. Buscar hipertrofia, atrofia o
fasciculaciones. Las fasciculaciones estn presentes en la atrofia muscular
secundaria a lesin neuronal o mieloptica y ausentes en la atrofia mioptica
por enfennedad primaria de la fibra muscular. La fuerza muscular se evala de
acuerdo con una escala de graduacin de fuerza (ver captulo exploracin
del sistema nervioso). La consistencia muscular se aprecia mediante la
palpacin que puede revelar zonas dolorosas tanto en el msculo como en
sus tendones.

Fig. 77. Rodilla de uno paciente que sufre de artritis reumatoide.

Fig. 78. Manos de un paciente que sufre de artrilis reumatoide.

Exploracin arterial perifrica

La exploracin arterial comienza con la inspeccin de la piel: color (eritema
o palidez), temperatura (calor o frialdad), sensibilidad (dolor, hiperestesia,
hipoestesia o anestesia) y alteraciones trficas (ulceracin o gangrena). Se
deben examinar cuidadosamente las siguientes arterias perifricas: cartida
(rotar la cabeza hacia el examinador y por delante del mscu lo
estemocleidomastoideo palpar la arteria hacia abajo para evitar la compresin
del seno carotJdeo); humeral (borde interno del bceps, cerca del pliegue del
codo); radial en el canal radial (espacio entre el tendn del palmar mayor y el

174
radio); femoral (en la parte media del arco crural); popltea (en la 1nea media
del hueco poplteo, preferiblemente con la rodilla flexionada); pedia (por
fuera del extensor largo del dedo gordo) y tibial posterior (por detrs del
malolo interno). Deben definirse las siguientes caractersticas: superficie
(lisa o nudosa), consistencia (dura o elstica), y adicionalmente la frecuencia,
amplitud, tensin del pulso arterial y comparacin con la arteria homloga.
(Fig. 79). Una escala convencional sobre la presencia del pulso es la siguiente:
O= ausente; 1+=disminuido; 2+= normal y 3+= saltn.

ARTERIA CARTIDA ARTERIA HUMERAL

ARTERIA RADIAL

ARTERIA FEMORAL
".,
ARTERIA POPLITEA

ARTERIA PEOIA ARTERIA TIBIAL POSTERIOR

Fig. 79. Exploracin de los pulsos arteriales

175
 La obstruccin arterial crnica de los miembros inferiores generalmente
afecta tres segmentos: aortoilaco, femoropoplteo y peroneotibial. El sntoma
resaltante es la claudicacin intermitente, caracterizado por dolor en la pierna
con el ej ercicio y que disminuye o desaparece con el reposo; en estados muy
avanzados el dolor se presenta en reposo y disminuye al colgar el miembro.
Cuando la obstruccin es aortoilaca el dolor se presenta en la nalga, muslo
o pantorrilla; si es femoropopltea, en la pantorrilla (la ms comn) y si es
peroneotibial en el pie. La obstruccin arterial causada por la diabetes mellitus
es una causa frecuen te de gangrena seca de los pies (Fig. 80). Existen varios
hallazgos fsicos que expresan una arteriopata obstructiva, a saber:
l . Scpbsvas:'EnES ~peld:enm e:Prcon.Bcan p:n3ci=>lffietos:xp:b) ;
d3n s, tral:3a:l.ci=>un::u:~xt:en :lcd, 1:erasyabo:5ace.Bp:ie1, es=as:::>
crec: i,t.i31to ~y gaf'qlB"laS.

2 . Testde B t:ege:t::. En p::>si::::On dedoo.Jb:ito cbts31s= .Evan-ta .:ap.iema a

9Cf por dos minutos; en caso de insuficiencia circuJatoria arterial se
produce paLidez de la pierna. Una prueba confirmatoria consiste en
colgar la pierna por dos minutos; la _aparicin de un enrojecimiento
del pie (eritromielia) habla en favor de obstruccin arterial.

3. Existen pacientes que presentan claudicacin intermitente con pulso

pedio palpable. En caso de una obstruccin importante, el pulso
disminuye o desaparece con el ejercicio debido a queJa sangre se
desvfa hacia los mscuJos mejor irrigados (tales como correr sobre el
mismo sitio, caminar con la punta de los dedos o flexionar el pie
repetidas veces contra la resistencia ejercida por el mdico).

4. Indice de la presin sistlica tobillo-brazo. Se torna la presin sistlica

del tobiJlo sobre la arteria peda y tibia) posterior (preferiblemente con
Doppler) y se' divide entre la presin sistlica del brazo; este ndice
normalmente es mayor de 0.97.
En la actualidad la existencia de alteraciones arteriales (aneurismas, disecciones,
estenosis y oclusiones) se confirman con tcnicas avanzadas como el'rBco-Doppler",
TC, angiorresonancia y la angiografia convencional con medio de contraste.

Fig 80. Gangrena seca por arteriopatla obstructiva

176
Sistema venoso
Se deben observar algunas manifestaciones de insuficiencia venosa en
la piel: cianosis, frialdad, tumefaccin (edema), ulceracin (lcera varicosa) y
dilataciones venosas (vrices). Para la exploracin de las venas perifricas
es importante recordar algunos hechos anatmicos. En los miembros
inferiores existe un "sistema profundo" formado por las venas tibiales,
poplteas y femorales; y otro "sistema superficial" constituido por las safenas
interna y externa. Los vasos superficiales se conectan con los profundos a
travs de un sistema de venas comunicantes, que permiten el libre flujo de la
superficie a las venas profundas. Por su lado la vena safena interna desemboca
directamente en la vena femoral a nivel del tringulo de Scarpa.
Prueba de Trendelemburg - Brodie (Fig. 81 ). Evala el grado de
suficiencia de las vlvulas de la safena interna. Para explorarla, el paciente se
coloca en decbito dorsal y el miembro inferior se eleva en un ngulo de 70 con
relacin al tronco. Una vez que se han vaciado las venas superficiales, se
aplica un torniquete en la raz del muslo, a 8 cm de la arcada crural, por
debajo de la desembocadura de la vena safena interna en la vena femoral
profunda. En el momento que el paciente se pone de pie, se suelta el
torniquete rpidamente; si las dilataciones venosas se reproducen
bruscamente se sospecha de insuficiencia de la vlvula de la unin safena
interna con la vena femoral profunda. Si esta vlvula fuera suficiente, el
llenado se efectuara lentamente.
El procedimiento para explorar las venas comunicantes es similar, salvo
que el torniquete se mantiene durante 30 segundos con el sujeto de pie. Si no
ocurre el llenado venoso en los 30 segundos, las vlvulas se consideran
nonnales; si a pesar del torniquete la safena se llena antes de los 30 segundos,
se considera insuficiencia de las comunicantes.
Exploracin del sistema venoso profundo. Se aplica una venda elstica
desde el pie hasta el tercio superior del muslo. La presin externa colapsar
las venas superficiales sin comprimir excesivamente las profundas. Si despus
de caminar 15 a 30 minutos con la venda, el paciente no refiere molestias en
el miembro, suponemos que las venas profundas estn permeables y, por lo
tanto las superficiales no son indispensables para que la circulacin de
retorno se realice nonnalmente. Si por el contrario manifestase dolor y
parestesia, se define la existencia de obstruccin del sistema venoso profundo.
Prueba de Perthes. Refuerza el diagnstico de una obstruccin del
sistema venoso profundo; para ello se hace como en la prueba de
Trendelemburg- Brodie; luego se solicita al paciente que camine en la sala

177
con el torniquete aplicado; en caso de trombosis del sistema profundo, las
venas varicosas se hacen prominentes y dolorosas.
En Ja actualidad Ja permeabilidad del sistema venoso debe demostrarse
mediante el "Eco-Doppler".

Fig. 81. Exploracin del sistema venoso.

Nervios perifricos
La inervacin de Jos miembros superiores est dada por el plexo braquiaJ.
Este se origina de las rafees cervicales IV, V, VI, VII, VIII y de la 1dorsal. Sus
ramas principales son los nervios circunflejo, musculocutneo, radial, mediano
y cubital. Las lesiones de Jos nervios perifricos se deben generalmente a
traumatismos, diabetes mellitus y alcoholismo.

178
 La inervacin de los miembros inferiores viene dada por los plexos lumbar
y sacro. El primero se origina en las rafees lumbares 1, 11, 111 y IV y el segundo
en las races lumbar V y sacras 1, 11,111 y IV. Las ramas terminales del plexo
lumbar forman los nervios abdominogenitales, femorocutneo, genitocrural,
obturador y crural. El obturador inerva los msculos aproximadores del
muslo y, el crural, el cudriceps. La rama ms importante del plexo sacro es
el nervio citico mayor y sus ramas terminales: los nervios citico poplfteos
externo e interno.

Nervio circunflejo
Es un nervio mixto, sus fibras motoras activan el msculo deltoides, y las
sensitivas inervan la piel de la regin superior y externa del hombro. Su
lesin imposibilita los movimientos de separacin del brazo y produce
anestesia del hombro (Fig. 82).

Nervio musculocutneo
Activa el bceps braquial, e inerva la piel de la mitad externa de la cara
anterior del antebrazo. Su lesin dificulta notablemente los movimientos de
flexin del antebrazo, y provoca anestesia en la regin cutnea
correspondiente. (Fig. 82).

Fig. 82. Distribucin sensitiva del nervio circunflejo y muscu/ocutneo.

Nervio radial
Sus fibras motoras activan los siguientes msculos: trceps braquial,
supinador largo y extensores de los dedos. Sus fibras sensitivas inervan la
piel de la cara posterior del brazo, antebrazo, dorso de la mano y dorso de los

179
dedos (pulgar, indice, medio y la mitad externa del anular, con excepcin de
las dos ltimas falanges). Su lesin imposibilita los movimientos de extensin
y supinacin del antebrazo; abduccin y extensin de la mano y extensin
de los dedos. Clsicamente cuando el paciente levanta el brazo la mano
permanece caida, "mano cada o en gota", con dificultad para levantarla y
extender los dedos (Fig. 83). Hay anestesia en la zona cutnea
correspondiente. (Fig. 84).

Fig. 83 La lesin del nervio radial ocasiona la parlisis de los msculos extensores
del antebrazo y de la mano y sta adopta la caracterstica actitud de mueca "en
gota" o de mano cada. Los dedos estn semidob/ados y es imposible levantar la
mano o lograr la extensin de las falanges.

Fig. 84 Distribucin sensitiva del nervio radial.

Nervio mediano
Sus fibras motoras activan los msculos pronadores del antebrazo y los
flexores de la mano y los dedos. Las sensitivas inervan la piel de la regin
externa de la palma de la mano, desde la mitad externa del dedo anular hasta la

180
regin tenar y el pulgar y, el dorso las dos ltimas falanges de los dedos ndice,
medio y mitad externa del anular. Su lesin impide los movimientos de pronacin
del antebrazo, la flexin de la mano y de los dedos ndice y medio. La parlisis de
los msculos de la eminencia tenar dificulta el movimiento de oposicin del
pulgar con los dems dedos (propio de la especie humana) y atrofia de la
eminencia tenar. Estos elementos le dan a la mano un aspecto que recuerda la de
los simios "mano simiesca". Adems, hay anestesia en la zona correspondiente;
una regla til de recordar es la anestesia del pulpejo del pulgar. (Fig. 85).

Fig. 85. Nervio mediano. Demostracin esquemtica de su alteracin motora,

"mano simiesca", y distribucin sensitiva.

Nervio cubital
Las fibras motoras nervan los msculos aductores y flexores de la mano,
los msculos de la eminencia hipotenar, los msculos del meique y todos
los interseos. Sus fibras sensitivas inervan la piel de la regin palmar y
dorsal de la mano y los dedos meique y la mitad interna del anular. Su lesin
dificulta la flexin y aduccin de la mano, parlisis del dedo meique, anular y,
dificultad para abrir y cerrar los dedos en abanico. La mano puede tomar una
actitud viciosa denominada "mano en garra", con hiperextensin de los dedos
en las articulaciones metacarpofalngicas y flexin de las interfalngicas. El
compromiso sensitivo se produce en la cara interna de la mano. (Fig. 86).

Fig. 86. Nervio Cubital. Su lesin dificulta la flexin del dedo meique
y anular, "mano en garra", y anestesia de la zona correspondiente.

181
Nervio citico mayor
Es el nervio ms largo del cuerpo, sale de la pelvis por la escotadura
citica mayor, desciende a la regin gltea y corre a lo largo de la regin
posterior del muslo. En el hueco poplfteo se divide en sus dos ramas
terminales. Activa todos los msculos de los miembros inferiores con
excepcin del psoas, el cuadrfceps y los aproximadores del muslo. Es un
nervio esencial para la flexin de la pierna sobre el muslo.
Maniobras de elongacin del citico. Al flexionar el muslo sobre la pelvis
con la pierna en extensin, se produce dolor a lo largo de la cara posterior del
muslo y regin lumbar (Lasegue). Dolor provocado al flexionar el muslo
sobre la pelvis en aduccin (Bonnet). Dolor provocado en la cabeza del
peron al efectuar la flexin plantar forzada del pi (Sicard).

Nervio citico poplteo externo

Este nervio es una de las ramas tenninales del citico mayor e inerva los
msculos extensores del pie; la porcin sensitiva inerva la cara externa de la
pierna y el dorso del pie. (Fig. 87). Su lesin produce la cada del pie, una
marcha con dificultad para ejecutarla, y el paciente eleva exageradamente la
rodilla; sta recibe el nombre de "estepage". Adems hay anestesia de la
zona correspondiente. (Fig. 88A)

Fig. 87. La lesin del nervio citico popllteo externo ocasiona la cada del pie en
posicin varo equina. El paciente no puede extenderlo y al caminar debe levantar
muy arriba la rodilla.
182
Nervio citico poplteo interno
Inerva los msculos flexores y proporciona la sensibilidad de la planta
del pie y dedos. Su lesin imposibilita flexionar el pie y pararse sobre su
punta. Adems hay anestesia de la zona correspondiente. (Fig. 88 B).

8
Fig. 88. Trastornos sensitivos ocasionados por lesin del nervio citico poplteo
externo (A) y del citico poplteo interno (B).

ANOMALAs FRECUENTES DE LOS PIES

(Fig. 89).

Pie plano
No existe el arco plantar nonnal. La variedad ms frecuente es el pie plano
longitudinal.

Pie cavo
El arco plantar est exagerado. Se acompafta de contractura de las
articulaciones metatarso-falngicas.

Pie varo
Es desviado hacia adentro. El cuerpo se apoya sobre el borde externo.

Pie valgo
Est desviado hacia afuera. El peso del cuerpo cae sobre su borde interno.

183
Pie talo o calcneo
Pie en flexin dorsal. El cuerpo se apoya sobre el taln. En la variedad
"'calcneo-varo", a la deformidad bsica se agrega la desviacin hacia
adentro. En la variedad "calcneo-valgo", el pie se desvia hacia afuera.

Pie equino
Pie en flexin plantar muy acentuada. Se apoya: sobre la punta de los
dedos. En la variedad "equinovaro" el pie se desva hacia adentro y en el
"'equino-valgo", hacia afuera.

\
Pie plano Pie cavo Pie varo

Pie valgo Pie talo Pie equino

Fig. 89. Deformaciones de los pies.

184
CAPTULO XII

EXPLORACIN DEL
SISTEMA NERVIOSO
 EXPLORACIN DEL SISTEMA
NERVIOSO
Los objetivos de la exploracin neurolgica son, en primer trmino,
determinar la presencia o ausencia de una lesin orgnica o funcional del
sistema nervioso; en segundo lugar, precisar su localizacin y extensin y,
finalmente, hallar la etiologa del proceso morboso. A diferencia de otros
rganos, cada regin del sistema nervioso posee funciones muy propias y
definidas; un dao de cualquier rea producir un dficit especifico, razn
por lo que se insistir en una breve descripcin anatmica en cada seccin
de este captulo. La exploracin debe hacerse por etapas, desde los niveles
ms altos de integracin cortical hasta los ms bajos. El diagnstico final no
debe fundamentarse en los hallazgos del examen neurolgico, sino que debe
integrarse a los datos obtenidos en el interrogatorio, el resto de la exploracin
fisica y los exmenes paraclfnicos, como el estudio del lquido cefalorraqudeo,
el electroencefalograma, la tomografla computarizada, la resonancia magntica
y la tomografia por emisin de positrones.
El examen neurolgico comprende seis etapas que a continuacin se
estudiarn: exploracin de las funciones cerebrales, el examen de los nervios
craneales, las funciones cerebelosas, las funciones motoras, la sensib~lidad
y los reflejos. Esta secuencia la consideramos lgica, sin embargo, lajerarqufa
del examen neurolgico depende de la afeccin del sistema nervioso, del
propio plan del mdico y de que siempre se debe comenzar por las maniobras
ms simples, dejando para el final las ms complejas y dolorosas.

FUNCIONES CEREBRALES
Esta exploracin comprende las funciones cerebrales superiores y las
funciones cerebrales especficas.

FUNCIONES CEREBRALES SUPERIORES O

COGNICIN
Estas funciones evalan los niveles ms altos de integracin cortical,
particularmente, los lbulos frontales y temporales, el tlamo y el hipotlamo.
Las alteraciones de las funciones cerebrales superiores se pueden encontrar
tanto en los trastornos psicticos como en lesiones orgnicas del sistema
nervioso central: tumores, traumatismos craneoenceflicos, enfermedades

187
metablicas y los procesos infecciosos. En esta seccin se estudian la
conducta o porte, el estado de conciencia, la capacidad intelectual, el estado
afectivo, el pensamiento y el juicio.
Conducta o porte. Se refiere a la fonna cmo el paciente acta, se comporta
y coopera; cmo se viste, si es descuidado en su aspecto personal, si su
actitud es natural, o por el contrario fingida; si existen manerismos y
gesticulaciones.
Estado de conciencia. Se define como el estado de alerta y el sentido de
orientacin temporoespacial. El paciente puede encontrarse desde un estado
hipervigil hasta la obnubilacin y el coma (ver niveles de conciencia). La
orientacin puede ser espacial (nocin de lugar); el paciente debe saber el
lugar donde se encuentra. La orientacin en el tiempo se precisa
preguntndole el afto, el mes y el da y, para la orientacin en persona se le
averiguan el nombre y la edad. En la hiprosexia hay una disminucin de la
atencin.
Capacidad intelectual. Es la capacidad de un individuo para
desenvolverse, aprovechar experiencias, adquirir nuevos conocimientos,
obtener conclusiones y solucionar problemas. Para su evaluacin debemos
tener en cuenta el nivel educacional y socioeconmico del paciente. Ella
incluye los siguientes aspectos: memoria, capacidad de clculo y razonamiento
abstracto.
1. Memoria. En esta funcin intervienen diferentes estructuras como el
lbulo temporal, el hipocampo, los cuerpos mamilares y el ncleo
medio dorsal del tlamo. Las patologas que frecuentemente cursan
con trastornos de la memoria son la enfermedad de Alzheimer, la
demencia alcohlica y las lesiones isqumicas y tumorales que afectan
estas estructuras. Existen dos tipos de memoria: para los .
acontecimientos lejanos (remota o retrgrada) y para los hechos
actuales (reciente o antergrada). La memoria remota se explora
durante la elaboracin de la historia clnica, al interrogar fechas, lugares
y nombres; y la reciente con la prueba de retencin de nmeros, por
ej., se le manda a repetir algunos nmeros o flores nombrados minutos
antes.
2. Capacidad de clculo. Se le pide al paciente que efecte operaciones
aritmticas elementales, tales como sumar, restar o multiplicar;
ajustndolo al grado de instruccin del individuo. Una regla prctica
es restar 7 de 100 sucesivamente.

188
 3. Razonamiento abstracto. Pedir al paciente que interprete el significado
de proverbios conocidos, por ej., "quien a hierro mata a hierro muere",
"camarn que se duerme se lo lleva la corriente", o semejanzas y
diferencias , como "en qu se parece un pjaro a un avin" o "en que
se diferencia un pato de un gallo".

Estado afectivo. Se relaciona con el humor psquico del individuo, tanto

placentero como desagradable. Aqu se explora el estado de nimo, la
depresin, euforia, ideas suicidas, estados de angustia, miedo e irritabilidad.
Estos aspectos se evalan a travs del interrogatorio dirigido.
Pensamiento. Se refiere a la unin de una idea con otra y a la fonnacin
de nuevas ideas; interesa conocer el c~rso y el contenido del pensamiento.
El curso puede ser lento e bradipsquico y rpido o taquipsfquico; adems
pueden encontrarse estereotipias verbales, perseveracin, prolijidad,
bloqueos y neologismos. El contenido del pensamiento puede mostrar
alteraciones como las observadas en los trastornos de ansiedad, por ej.,
compulsiones, obsesiones, fobias y angustia. Tambin se observan otras
alteraciones en los trastornos psicticos como sensacin de irrealidad,
despersonalizacin, persecusin, delirios, ilusiones y alucinaciones.
Juicio. Se explora exponindole al paciente una situacin o problema
detenninado; debe analizarlo y establecer una conducta. Qu hara Ud. si
aqu hubiera un incendio o un terremoto?
En todo caso, siempre debe hacerse un examen mental, antes de definir y
catalogar a un individuo como "demente". Existen mltiples tests o pruebas;
una prctica y relativamente fcil de hacer, es el M/n/examen del estado
mental de Folstein "Mini-mental state exam/nat/on ".

Preguntas (cada acierto, 1 punto) Puntos

Orientacin
Lugar: nacin, estado, ciudad, hospital y piso. - - - - - - - - - - - - - - - - - - 5
Fecha: afto, mes, da, dfa de la semana y hora aproximada. -- ------- 5

Memoria
Memoria inmediata
Repetir 3 objetos, dichos 3 minutos antes: rosa, margarita y cayena. -- 3
Clculo y atencin
Restar 7 de 100 cinco veces. - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- 5

189
 Memoria reciente (recuerdo)
Repetir los 3 objetos empleados en la memoria inmediata. - ----- -- - -- 3
Lenguaje
Nominacin. Ensftele un reloj y un lapicero Cmo se llama sto?--- 2
Repeticin. Diga ''trescientos treinta y tres". -------------------- 1
Comprensin. Coja un papel, dblelo por la mitad y pngaloenelsuelo 3
Lectura. Haga lo que dice una escritura, por ej. cierre los ojos. ------- 1
Escritura. Escriba una frase, por ej., "yo estoy bien". ------------- 1
Pida al paciente que copie un dibujo, por ej.,
(2 tringulos que se corten entre sf) - -------------- - - -- -- --- --- 1
En personas analfabetas, de escasa capacidad intelectual o nivel cultural
muy bajo, la prueba resulta insatisfactoria y debera aplicarse e interpretarse
con cautela. La puntuacin normal es de 27 a 30 puntos; entre 24 y 26 se
considera "tolerable" y debe analizarse y seguir estudiando exhaustivamente
al paciente y, por debajo de 23, sugiere una enfermedad mental.

FUNCIONES CEREBRALES ESPECFICAS

Estas incluyen la interpretacin cortical sensorial o gnosia (del griego, gnosis:
conocimiento), la interpretacin cortical motora (del giego prassein, hacer) y el
lenguaje. Dichas funciones se localizan en reas corticales especificas.
Interpretacin cortical sensorial. Es la capacidad para reconocer los
estmulos a travs de los rganos de los sentidos y explora la actividad de
asociacin de la corteza cerebral. La prdida de esta funcin se denomina
agnosia, siempre y cuando exista normalidad de los rganos de los sentidos.
La gnosia visual explora la integridad de la corteza parieto-occipital; se verifica
pidindole al paciente que reconozca cosas comunes, como un lapicero o un
reloj. La gnosia auditiva analiza la indemnidad de la corteza parieto-occipi~l,
se comprueba cuando la persona es capaz de identificar sonidos sencillos
como el sonido de un llavero. La gnosia tctil depende fundamentalmente
del lbulo parietal derecho; se evala pidindole al paciente que localice un
estimulo con los ojos cerrados (topognosia) o que reconozca un peine o
unas llaves con los ojos cerrados (estereognosia); la dificultad de esta ltima
se llama astereognosia. Una forma de gnosia tctil es la somatognosia o
nocin de imagen corporal; por ej., en la anosognosia, el paciente ignora la
existencia de su parte hemipartica y no puede diferenciar el hido izquierdo
del derecho; en la autotopagnosia se pierde la capacidad para identificar
alguna parte del cuerpo, por ej., no reconoce el brazo partico.

190
 Integracin cortical motora. Es la posibilidad de efectuar un acto til, en
forma hbil y con una finalidad expresa, por ej., quitarse la camisa, servirse
un vaso de agua de una jarra y beberlo. La apraxia es la prdida de esta
funcin en ausencia de parlisis. En la apraxia ideomotora, por lesin de la
circunvolucin supramarginal del lbulo parietal dominante, el paciente es
incapaz de ejecutar actos motores ordenados por el mdico, por ej., abrir la
boca, aunque si puede hacerlo involuntariamente, como bostezar.
Lenguaje. Es la expresin del pensamiento a travs de signos
convencionales hablados, aunque pueden ser escritos o expresados mediante
la mmica. Realmente los sonidos se producen en la laringe y cavidad
orofarfngea, pero se habla con el cerebro. El lenguaje se procesa en una
forma simplista de la siguiente manera: el sonido de la palabra es captado por
el rea auditiva primaria (reas 41 y 42 de Brodmann) y luego es transportado
al rea de Wernicke (rea 22 de Brodmann) donde es comprendido; si la
palabra va a ser contestada, el mensaje se transmite al rea de Broca (rea 44
de Brodmann) por intermedio del fascculo arqueado. Cuando la palabra se
lee es captada por la corteza visual y nevada a la circunvolucin angular
(rea 39 de Brodmann), de aqu al rea de Wernicke y I!Jeg~ a la de Broca. A
continuacin se describir una gama de trastornos del lenguaje que se ven
con ms frecuencia en la prctica clnica.

Afasias. (del griego phasis, palabra). Es una prdida de la memoria para

los signos por medio de los cuales el hombre intercambia ideas. Se debe
diferenciar de un mutismo por trastornos mentales o de una lesin grave del
aparato de la fonacin, como una laringitis severa. En lneas generales las
afasias se clasifican en tres grandes grupos, segn el modelo
neoasociacionista de Boston: no fluidas (afasias de Broca y motora
transcortical); fluidas (afasias de Wernicke, conduccin, sensorial
transcortical y la subcortical tal rnica) y las globales o mixtas (el paciente no
entiende ni se puede expresar).Otros componentes de las afasias son: la
aca/culia o prdida del sfmbolo de los nmeros e incapacidad para realizar
operaciones matemticas; la agrafia o incapacidad para expresarse a travs
de la escritura y la a/exia, ceguera verbal o imposibilidad para leer. (Fig.90)

Afasia de Broca. Es la clsica afasia no fluida, se le denomina expresiva,

verbal o motora; se debe a lesiones del rea de Broca, ubicada en el pie de la
circunvolucin frontal inferior del hemisferio dominante. Como su nombre lo
indica, el paciente no puede expresarse con fluidez mediante la palabra oral,
"mudez central". Responde con menos de 4 palabras, entrecortadas,
inapropiadas y desordenadas y, no puede construir oraciones coherentes
(agramatismo). Puede leer, pero no escribe ni repite palabras y se angustia

191
porque est consciente de su limitacin. Se acompaa de hemiparesia y
apraxia ideomotora bucofarngea o incapacidad para realizar rdenes que
involucran la musculatura orofarngea y facial; por ej. no puede masticar,
soplar o mostrar los dientes, aunque si lo hace espontneamente.
Afasia motora transcortical. Es parecida a la de Broca, pero leve, debida
a lesiones frontales, en una parcela de corteza asociativa anterior y superior
al rea de Broca. El paciente entiende, pero el habla est restringida, con gran
incapacidad para iniciar y mantener la conversacin, lo hace con frases cortas.
Puede repetir palabras porque la conexin con el rea de Wemicke est intacta.
Afasia de conducccin. La comprensin y el habla estn menos afectadas
que en la afasia de Broca y Wemicke. Se debe a una lesin del fascculo
arqueado, ste se ubica en la sustancia blanca, por debajo del oprculo parietal
y conecta el rea de Wemicke con la de Broca en el hemisferio dominante. El
paciente entiende el lenguaje hablado y escrito y habla fluidamente. No puede
repetir frases, se le dificulta denominar objetos (afasia anmica) o escribir; sabe
para que son las cosas, pero responde con parafasias.
Afasia de Wernicke. Es la clsica afasia fluida, se le denomina receptiva o
sensorial. Se debe a una lesin del rea de Wemicke (rea 22 de Brodmann),
ubicadas en el tercio posterior de la circunvolucin temporal superior
dominante; razn por la que no cursa con hemiparesia. El paciente habla con
fluidez pero no entiende y no repite el lenguaje hablado o escrito, "sordera
verbal". Generalmente contesta con una jerga de palabras inadecuadas,
gestos y expresiones estereotipadas. El enfermo no luce preocupado como
en la afasia de Broca, pero est consciente de su limitacin. Sabe para qu
son las cosas, pero responde con parafasias semnticas o verbales "dice
lapiz en vez de bolfgrafo", "jefe por presidente" o parafasias fonticas "dice
maca en vez de cama" o a veces recurre a neologismos, que son palabras
nuevas, sin sentido y significado; por ej., "en vez de cama dice tete".
Afasia sensorial transcortical. Se debe a una lesin de la circunvolucin
temporal media (rea 39 y 40 de Brodmann) y de la circunvolucin angular,
ubicados en la unin parieto-occipito-temporal del hemisferio dominante. Es
parecida a la de Wemicke, hay pobre comprensin, repiten y escriben
normalmente, pero tienen dificultad para encontrar la palabra correcta,
denominar objetos y responden con parafasias; sabe para qu es el peine
pero no puede decir peine.
Afasia subcortical talmica. Se debe a lesin del ncleo anterolateral
del tlamo. Puede haber un lenguaje logorreico y con buena repeticin.
Resaltan los problemas de memoria y atencin. No cursan con hemiparesia.

192
 REA MOTORA TRANSCORTICAL

REA SENSORIAL
TRANSCORTICAL

CISURA DE SILVIO FASC{CULO ARQUEADO

Fig. 90. Afasias segn el rea comprometida (segn el grupo de Boston): 1) Afasia de
Broca, 2) Afasia motora transcortical, 3) Afasia de conduccin, 4) Afasia de Wernicke.
5) Afasia sensorial transcortical y 6) Afasia subcortical.

DISARTRIA (del griego artron, articular palabras; dis, dificultad). En

este caso, el paciente habla con pausas y reinicia la voz con explosin; existe
una disarmonfa en la fluidez del lenguaje. Su habla es montona y
descompuesta en slabas, como en el estado de embriaguez. El individuo
puede leer y escribir correctamente, comprender y ejecutar las rdenes ms
complejas. Esta alteracin se debe a una incoordinacin de los movimientos
musculares de los rganos de la fonacin por lesiones de las vfas neurolgicas
que intervienen en la articulacin de las palabras. Puede ser central o perifrica.
La disartria central se debe a lesiones de las vas nerviosas que hacen
sinapsis con los ncleos motores de los pares craneales (VII, IX, XII). Es
frecuente en los tumores del sistema nervioso central, accidentes
cerebrovasculares, lesiones cerebelosas y en la enfermedad de Parkinson.
La disartria perifrica ocurre por lesiones que afectan los ncleos de
los pares craneales o a sus prolongaciones perifricas como ocurre en la
esclerosis mltiple.
La disartria se explora haciendo que el enfermo pronuncie las frases "que
rpido ruedan los carros" o "tres tristes tigres".
DISFONA,AFONA o RONQUERA. (afonia: del griego phone, voz; a,
sin). Es una dificultad para hablar por alteracin intrnseca de los rganos de
la fonacin, como en la laringitis; o por compromiso local de su inervacin
como ocurre en la lesin del nervio larngeo recurrente por la cirugfa de la
glndula tiroides (tiroidectomfa).

193
 DISFEMIA O TARTAMUDEZ. (del griego phem, yo hablo). Es un
trastorno del ritmo del lenguaje de origen psquico; las palabras salen con
rapidez, tropiezos, espasmos, repeticiones y supresiones, como ocurre en el
pselismo o tartamudez.
DISLOGIA. (del griego logos, lenguaje). El lenguaje es incorrecto, no se
meditan las respuestas y responden con neologismos; es comn en la
esquizofrenia y la epilepsia.
ECOLALIA O PALILALIA. Repeticin de las palabras, generalmente
cuando el mdico le dirige una frase. Es un sntoma frecuente en la
enfermedad de Parkinson y en pacientes con accidentes cerebrovasculares.

LOS NERVIOS CRANEALES

Los nervios intracraneales se originan, en su mayor parte, en el tallo
cerebral. La exploracin cuidadosa de estos nervios es fundamental para el
estudio. de ese importante segmento anatmico.
Existen doce pares de nervios intracraneanos los cuales se denominan
pares craneales. Ellos son, los nervios olfatorio, ptico, motor ocular comn,
pattico, trigmino, motor ocular externo, facial, auditivo o estato-acstico,
glosofarfngeo, neumogstrico o vago, espinal e hipogloso mayor; se
identifican del 1al XII respectivamente.
Los nervios ptico y olfatorio son prolongaciones del sistema nervioso
central. En el mesen cfalo se originan el motor ocular comn y el pattico; en
la protuberancia o puente el motor ocular externo, trigmino y el facial (ncleo
motor); en el bulbo los nervios estato acstico, glosofaringeo, vago, espinal
e hipogloso mayor.

EL NERVIO OLFATORIO (1 PAR)

Vla olfatorla (Fig. 91 ). La primera neurona de la via olfatoria es la clula

ciliada de Schultze, sta es una clula bipolar con una prolongacin perifrica,
que se pone en contacto con la mucosa nasal que recubre el comete superior
y el tabique nasal; su cilindro axial asciende, atraviesa la lmina cribosa del
etmoides y termina en el bulbo olfatorio. La segunda neurona llamada mitral,
se encuentra en el bulbo olfatorio, su prolongacin central forma la cintilla

194
olfatoria, de all van a los diferentes centros que median la percepcin consciente
de los olores y la discriminacin olfatoria como son el lbulo del hipocampo la
corteza piriforme, ncleo olfatorio anterior y la corteza entorrinal e insular.

Clula mitra!
Cintilla olfatoria

111Temporal
211 Temporal

3Temporal

Fig. 91. Esquema de la va olfatorio.

EXPLORACIN. La exploracin del primer par craneal debe ser precedida

de un examen cuidadoso de las fosas nasales. Es necesario cerciorarse de
que no exista una lesin local que pueda cuestionar los resultados de la
exploracin neurolgica, como ocurre en la rinitis, hipertrofia de los cornetes
y en los inhaladores de cocana.

Se ordena al paciente cerrar los ojos y se le pide que identifique olores

comunes tales como caf, naranja, tabaco o especias. La exploracin de cada
fosa nasal debe hacerse por separado. Las alteraciones que pueden
conseguirse son las siguientes:
Anosmia (del griego osme, olor). Es la prdida completa de la funcin
olfatoria; puede ser por causas locales como en el deterioro de la mucosa
olfatoria por rinitis; o centrales por enfermedades del sistema nervioso central.
Usualmente la anosmia central es unilateral debido a la lesin de la cintilla
olfatoria por tumores de la hipfisis o del lbulo frontal y fracturas de la fosa
anterior del crneo que seccionan el nervio.
Hiposmia. Es la disminucin de la capacidad olfatoria.

Parosmia. Es la percepcin de olores distintos a los reales.

Cacosmia (del griego kakos, malo). Es una variedad de parosmia; el

individuo percibe olores desagradables, en ausencia de estrmulo.
La parosmia y cacosmia se pueden encontrar en los estados psicticos,
aunque tambin son comunes en los tumores del lbulo temporal y la
epilepsia del mismo, "crisis uncinadas".

195
 NERVIO PTICO (II PAR)
Vfa ptica (Fig. 92). La va ptica se inicia en las clulas bipolares de la
retina; su prolongacin perifrica recoge los estmulos luminosos captados
por los conos y bastones y, la prolongacin central hace sinapsis con las
clulas ganglionares de la retina. El nervio ptico, formado por los axones de
las clulas ganglionares, penetra en la fosa craneana media por el agujero
ptico; estos axones se unen para formar el quiasma ptico. De la porcin
posterior del quiasma emergen las cintil/as pticas que hacen conexiones
con el cuerpo geniculado externo, tubrculos cuadrigminos superiores y
el pulvinar. Del cuerpo geniculado externo se originan las radiaciones
pticas de Gratiolet, que se dirigen en forma de abanico hacia atrs y terminan
en los labios de la cisura calcarina del lbulo occipital o centro cortical de
la visin (corteza estriada o 17, 18 y 19 de Brodmann).

CAMPO VISUAL CAMPO VISUAL

IZQUIERDO DERECHO

A. CI) AMAUROSIS IZQUIERDA

et)~ ~~~~~~BITEMPORAL
HEMIANOPSIA
HOMNIMA DERECHA

CUADRANTANOPSIA SUP.

CUADRANTANOPSIA INF.

LBULOS OCCIPITALES

Fig.92 Lesiones de las vlas visuales (Imitado de Homans)

198
 La cintilla izquierda est fonnada por las fibras provenientes de la mitad
temporal de la retina izquierda y la mitad nasal de la retina derecha y, la cintilla
derecha est constituida por las fibras temporales de la retina derecha y las
nasales de la izquierda.
Las fibras localizadas en la parte superior de las radiaciones pticas y el
labio superior de la cisura calcarina recogen los estmulos del cuadrante
inferior de la retina y viceversa.
EXPLORACIN. La exploracin de la va ptica incluye, el examen de la
agudeza visual, de los campos visuales, la percepcin de los colores y el
fondo de ojo.
Agudeza visual. La agudeza visual es la facultad que tenemos para
detallar las caractersticas de un objeto colocado en frente de nosotros; es
una funcin de la mcula, razn por lo que se le denomina "visin macular".
La agudeza visual requiere la integridad de la va ptica y del aparato diptrico
o sea la refraccin del rayo de luz a travs de los medios transparentes:
crnea, cristalino y los humores acuoso y vtreo. Para su exploracin se
deben realizar, bsicamente, dos pruebas: la del agujero estenopeico y la
lectura de tablas o cartillas que penniten definir numricamente la agudeza
visual.
Prueba del agujero estenopeico. Es sumamente til para definir si la
disminucin de la agudeza visual se debe a una alteracin del aparato diptrico
(miopa, hipennetropfa o astigmatismo) o a una lesin orgnica de la va
ptica. Para ello, se hace mirar al paciente a travs de un agujero que coincida
exactamente con el centro de la pupila; si la visin mejora se trata de una
alteracin diptrica o vicio de refraccin; de lo contrario se debe a daos
orgnicos, como opacidades de los medios transparentes, retinopatas o
lesiones de la va ptica en cualquier parte de su trayecto.
Tablas. Existen mltiples cartillas, pero las ms populares son la de Snellen
para la visin lejana y las de Rosenbaum y Jaeger para la cercana. La agudeza
visual se explora en fonna alterna, con uno de los ojos cubierto con una
tarjeta sostenida por el paciente. Si la persona usa lentes para mejorar la
visin a distancia, debera colocrselos.
La tabla de Snellen (Fig. 93) se usa para explorar la agudeza visual lejana;
se expresa de acuerdo a un nmero colocado en las mrgenes de la tabla; una
visin ideal o nonnal es 20/20, donde el numerador indica la distancia (20
pies, aproximadamente 6 metros) a la que se coloca el paciente de la tabla y el
denominador la distancia a la que se puede leer completamente la lnea de

197
optotipos (letras o figuras); de manera que, cuanto ms grande sea el
denominador, peor ser la visin; por ej. una visin 20/40 quiere decir que el
paciente a 20 pies de la tabla lee los optotipos que deberian ser vistos
nonnalmente a una distancia de 40 pies.

La tabla de Rosenbaum (Fig. 94) ha sido confeccionada para explorar la

agudeza visual en la cama del paciente o el consultorio, a una distancia de 35
cm. En la prctica si no se dispone de esta tabla, una persona nonnal puede
leer un escrito con letra ordinaria a 40 cm. Es importante insistir que nunca se
debe intentar corregir una disminucin de la agudeza visual, sin antes realizar
un excelente examen oftalmolgico.

Tabla para precisar el grado de afectacin de la

agudeza visual

Metros Pies Decimal Eficiencia Prdida

visual(%) visual (%)
6/6 20/20 1,0 100 0,0
6/9 20/30 0,7 91,4 8,6
6/12 20/40 0,5 83,6 16,4
6/18 20/60 0,3 69,9 30,1
6/24 2080 0,2 58,5 41,5
6/60 20/200 0,1 20,0 80,0

La exploracin de la agudeza visual grosso modo se realiza de la siguiente

manera:

Visin cuenta dedos. El paciente distingue claramente la mano y sus

partes; puede contar los dedos. Debe colocarse la distancia a la que cuenta
los dedos o slo movimientos de las manos, por ej., visin cuenta dedos/30 cm.

Visin bultos. El individuo ve una masa amorfa y es incapaz de distinguir

detalles.

Proyeccin luminosa. El paciente no distingue los objetos, pero percibe

un estimulo luminoso y el lugar de donde proviene.

Percepcin luminosa. Se percibe el estimulo luminoso, pero no se puede

precisar el sitio de donde proviene.
Amaurosis. Es la ceguera total; generalmente es por lesin del nervio
ptico.

198
 Presbicia o presbiopa (del griego presbys, viejo). Es la disminucin de
la acomodacin para la visin cercana con dificultad para leer. Se ve
corrientemente en las personas de edad por prdida de la elasticidad del
cristalino.

2~7oV T Q 3
S B L 4
201soJ

20/40P e 11 D r 5
20/100
WE 2
20/30 A P Z K 1 L 6 20/70 amw 3
zot2s B IBOIRN
20/20 r VC L T B 8 B
7
8
20SO
awaE 4

20/30 E mw a a 5
20/15 B 1' O 1 R D L 8 9
ZOIZO 6
20/13 N 1 1 O 1 10
11 20/15 7
Fig.93 Tabla de Sne//en para explorar la agudeza visual a 6 m. de distancia.

199
 ROSENBAUM POCKET VISION SCREENER
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Fig. 94. Tabla de Rosenbaum para explorar la agudeza visual cercana a 35 cm.

Campos visuales. Es el campo que abarca la visin cuando se fija la

mirada en un punto; ste explora el funcionamiento de la va ptica. El clnico
puede examinar grosso modo el campo visual y descubrir grandes defectos
como hemianopsias y escotomas grandes. Los defectos menores pueden
pasar inadvertidos, razn por la cual, en caso de sospecharse alguna
alteracin, debe hacerse una perimetrfa por un oftalmlogo.
La tcnica que usan los clnicos, es la campimetrfa por confrontacin. El
observador debe colocarse al frente del enfermo a una distancia de 70 cm; el
paciente se cubre un ojo con la palma de la mano y mira fijamente la nariz del
mdico, igual lo hace ste pero cierra el ojo contrario. El examinador mover un
dedo o un bolgrafo, de la periferia al centro, en cada uno de los cuadrantes de
la mirada por separado. El paciente debe notificar sobre la incursin del objeto,

200
sin mover sus ojos, comparando el campo visual del enfermo con el del mdico
que se supone normal. La prueba se realiza en cada ojo por separado (Fig. 95).

Fig. 95. Maniobra para realizar la campimetria por confrontacin.

Las alteraciones ms frecuentes del campo visual son las siguientes:

prdida total de la visin por un ojo o amaurosis que es debida a una lesin
del nervio ptico (prequiasmtica), las hemianopsias debidas a lesiones que
pueden estar en el quiasma o detrs de l (quiasmticas y retroquiasmticas);
las cuadrantanopsias por lesiones de las radiaciones pticas y los escotomas
por lesiones de la retina.
HEMIANOPSIAS. Se refieren a la prdida de la mitad del campo visual;
ocurren siempre en forma bilateral. Pueden ser heternimas y homnimas.
(Fig. 92).
Hemianopsia heternima. En estos casos se produce una prdida de
los campos visuales, bien sea bitemporal o binasal. Cuando la hemianopsia
es bitemporal, la lesin se encuentra en el quiasma, como ocurre en las
compresiones por un tumor de la hipfisis, craneofaringioma o tumor del
tercer ventrculo; y cuando es binasal, la lesin es periquiasmtica, como en
las rarsimas compresiones por calcificaciones de la arteria cartida interna.
Hemianopsia homnima. En estos pacientes se produce prdida del
campo visual en la mitad derecha o izquierda de cada ojo. En ellos la lesin es
retroquiasmtica bien sea en la cintilla ptica, lbulo temporal o lbulo
occipital por accidentes cerebrovasculares o tumores. Recordar que el campo
visual externo o temporal es proporcionado por la retina interna o nasal y
viceversa, por ej., si la hemianopsia es homnima izquierda la lesin es
retroquiasmtica derecha.
Cuadrantanopsias. Son defectos en cuadrantes del campo visual;
obviamente son homnimos y pueden ser superiores o inferiores.

201
 Escotomas. Son defectos, como "manchas" dentro del campo visual,
por falta de percepcin de una porcin de la retina o coroides lesionadas; as
como tambin, por cualquier dafto de la va ptica.
Percepcin de los colores. Los colores son captados por los conos. La
exploracin debe hacerse con tres colores fundamentales como el rojo, verde
y azul. La ceguera a uno o varios de estos colores se llama discromatopsia.
La ms notoria de las cegueras a los colores es el daltonismo, discromatopsia
para el rojo y el verde. Para la exploracin de los colores se usan las tablas de
lshihara.
Fondo de ojo: (Fig. 96). Se refiere a la observacin de algunas estructuras
intraoculares a travs de la pupila. Para su mejor apreciacin se debe dilatar
la pupila con un parasimpaticolftico, como la tropicamida al 1 %(no debe
usarse cuando se sospecha de glaucoma de ngulo estrecho). Hacer el examen
en un cuarto oscuro; el paciente debe fijar la mirada en un punto de la pared
o del techo.

Fig. 96. Posicin para examinar elfondo del ojo con el oftalmoscopio.

El ojo del enfenno se examina con la mano y el ojo ipsilateral del examinador,
por ej. , el ojo derecho del paciente se explora tomando el oftalmoscopio con
la mano derecha y usando el ojo derecho.
Inicialmente se usan las lentillas + 1O + 12 para observar los medios
transparentes del ojo (cristalino y humor vftreo), asi se pueden apreciar
opacidades de estas estructuras. Para enfocar un ojo normal, (emtrope) se
usa un lente de "O" dioptrias. En un ojo miope (eje ocular ms largo) se usan
lentillas con menos dioptrfas (lentes divergentes, color rojo en el
oftalmoscopio). Cuando hay hipermetropa (eje ocular ms pequeo) o en

202
caso de extraccin del cristalino por catarata, se usan lentes con ms dioptras
(convergentes, color negro). Una vez enfocado el fondo del ojo, se estudia
en forma ordenada la papila o disco ptico, la mcula, los vasos retinianos y
la retina.

La papila o disco ptico representa la cabeza del nervio ptico, su

localizacin est un poco por dentro y hacia arriba del polo posterior del
globo ocular. Es de color amarillo-rojizo, ovalada, de bordes netos, aunque
algo difuminada en el borde nasal; posee una depresin en su interior de
color blanco amarillento, llamada excavacin fisiolgica, donde se puede
visualizar la lmina cribosa, esta excavacin puede aumentar en el glaucoma
crnico. La mcula ocupa exactamente el polo posterior del globo ocular;
resalta cuando se le ordena al paciente que concentre la mirada en la luz del
oftalmoscopio, es de color amarillenta y en su centro tiene una depresin
llamada Jos ita o f vea central. La mcula representa el sitio de mayor
concentracin de conos, es esencial para la visin central y es muy
desarrollada en el humano. (Fig. 97).

Fig. 97. Fondo del ojo normal. Ctedra de Oftalmologa.

Universidad de Los Andes.

Se describirn dos anormalidades observadas frecuentemente en la papila

o disco ptico: el edema y La atrofia papilar.

Edema de la papila. Se observa congestiva, de bordes levantados y

borrosos. Se llama edema de papila cuando se acompaa de prdida de la
agudeza visual y compromiso uni o bilateral, como ocurre en la papilitis;
sin embargo, si la inflamacin afecta el nervio ptico, por detrs de la papila,
neuritis ptica retrobulbar, no se produce edema papilar, razn por lo que
se dice que "ni el paci.ente ni el mdico ven nada". Otra causa de edema de

203
la papi la es la hipertensin arterial maligna y la encefa lopatra hipertensiva.
El papi/edema o estasis papilar se observa en la hipertensin endocraneana,
en la que no existen trastornos de la visin y es bi lateral (Fig. 98); el
borramiento es muy notable, con hemorragias peripapilares en "llama",
incurvacin de los vasos sanguneos al remontar el rodete edematoso,
engrosamiento y tortuosidad venosa y preservacin de la excavacin
fi siolgica. Reco rdar que el signo precoz de la hipertensin endocraneana
es la a usencia del pulso de las grandes venas ubicadas en la papila; no se
concibe una hipertensin endocraneana con pulsos venosos presentes.

A trofia de la p apila. Se aprecia plida, de bordes netos, con disminucin

de Jos capilares y se acampaRa de prdida de la agudeza visual. Se debe a
una degeneracin del nervio ptico. (Fig. 99).

Fig. 98. Fondo del ojo con edema de papila y hemorragias relinmas en "llama de
vela". Ctedra de Oflalmologla. Universidad de Los Andes.

Fig. 99. Atrofia de la papila. Ctedra de Ojlalmologia. Universidad de Los Andes.

204
 Vasos retinianos. Se deben diferenciar las arterias de las venas. En el
centro de la papila se ubican los vasos sangu!neos; all se puede observar
normalmente el pu lso venoso el cual desaparece en la hipertensin
endocraneana; aunque su ausencia no expresa necesariamente patologa.

ARTERiAS VENAS
Color Rojo claro Rojo vinoso
Reflejo luminoso Brillante Poco notable
Dimetro Relacin 2:3 con la vena La vena es > 1/3_que la arteria
Cruce arteriovenoso Lo hacen en ngulo agudo so_Q_re la vena

En la hipertensin arterial y ateroesclerosis las arterias se ven con

aumento del brillo como "h ilo de cobre" o "alambre de plata", disminucin
del calibre (relacin 1:3 con la vena), con cruces arteriovenosos en ngulo
recto. En ambas patologas la arteria puede comprimir la vena dando el
aspecto de descontinuidad de ella (signo de Gunn). La intensidad de estos
hallazgos depende de la severidad y antigedad de estas enfermedades.
(Fig. 100).

Fig. 1OO. Fondo ojo en paciente con hipertensin arterial. Ntese

la compresin de la vena por la arteria.

Retina. Las lesiones en la retina se indican mediante las agujas del reloj
y a tantos dimetros del disco ptico; por ej ., una hemorragia en el ojo
derecho est ubicada a las 4 y a un disco ptico.

Las lesiones retinianas que a nuestro juicio deben ser recordadas por el
estudiante de Semiologa son las hemorragias, los exudados y ciertas lesiones
de la retina, como la coriorretinitis.

205
 Hemorragias (Fig. 1O1). Las hemorragias prerretinianas son frecuentes
en la hipertensin arterial, diabetes meJiitus y discrasias sanguneas; se ven
de color rojo vivo, con un nivellfquido mvil, se localizan delante de los
vasos retinianos, a los que ocultan y tienen forma de "quilla de barco". Las
hemorragias retinianas superficiales se ven en la hipertensin arterial y
endocraneana, endocarditis, discrasias sanguneas; son en forma de "llama
de vela", no ocultan los vasos y son de color rojo brillante. Las hemorragias
profundas son puntiformes, redondeadas, muy numerosas, rojo oscuro,
tampoco ocultan los vasos y las observamos en la diabetes mellitus. Los
microaneurismas se ven como puntos hemorrgicos muy tenues y son
propios de la diabetes mellitus.

Fig. 1O1. Fondo de ojo con hemorragias retinianas y exudados algodonosos.

Exudados. Pueden ser algodonosos y duros; se ven la hipertensin

arterial, diabetes meUitus y en Jas enfermedades del tejido conectivo. Los
exudados algodonosos se deben a micro infartos y edema en la capa de fibras
nerviosas; son como nubes blanco-grisceas, de aspecto mate, bordes mal.
definidos y grandes, pero ms pequef'ias que la papila. Los exudados duros
son depsitos lipfclicos por cambios degenerativos de la retina; aparecen
como. puntos redondeados, mltiples, cremoso-amarillentos, brillantes,
pequeftos y bien definidos. (Figs. 102 y 103).

208
 Fig. 102. Fondo de ojo con hemorragias puntiformes y exudados duros.
Ctedra de Oftalmologa. Universidad de Los Andes.

Fig. 103. Fondo de ojo con exudados duros y algodonosos.

Ctedra de Oftalmologa. Universidad de Los Andes.

Coriorreti11itis. Son lesiones como parches blanco-amarilJentos, de

aspecto algodonoso, de mrgenes borrosas, delineadas por pigmentos
irregulares y de fondo blanco grisceo; al envejecer estas lesiones se tornan
de color blanco, bordes bien definidos, con vasos coroideos en su interior y
manchas negras dentro del pigmento retiniano. Se ven en la coriorretinitis
toxoplasmtica (Fig. 104).

207
 Fig. 104. Coriorretinitis por lesiones causadas por Toxoplasma gondii. Ctedra
de Oftalmologla. Universidad de Los Andes.

NERVIO MOTOR O COMN (liT PAR)

El MOC se origina en el mesencfalo, en dos tipos de ncleos; el motor y
el visceral o de Edinger-WestphaJ. El MOC ofrece la inervacin motora para
la mayorla de los msculos motores del ojo, y el visceral (parasimptico), a
travs del ganglio ciliar, para la contraccin del msculo circular del iris y
para la acomodacin del cristalino por el msculo ciliar.

El nervio entra a la rbita por la hendidura esfenoidal. Inerva los msculos

elevador del prpado superior, recto superior, recto interno, recto inferior,
oblicuo menor, las fibras circulares del iris y los cuerpos ciliares (Fig 105).
El IJI par dirige los movimientos del ojo por medio de los msculos
extraoculares: hacia arriba (recto superior), adentro (recto interno}, abajo
(recto inferior), arriba y adentro (obHcuo menor) y mantiene elevado el prpado
superior (elevador del prpado superior). Produce la acomodacin del
cristalino para la visin de objetos cercanos y la miosis cuando se estimula
la retina con un rayo de luz.

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Fig. 105. Esquema de los msculos oculomotores y su respectiva Inervacin del

ojo izquierdo, segzln el esquema de Chus/d.

208

1
 EXPLORACIN. El mdico se coloca a la altura del enfermo "cara a
cara", se le pide que siga el ndice con la mirada a distintas direcciones, sin
mover la cabeza. (Observar los movimientos conjugados normales).
Las fibras circulares del iris se exploran mediante los reflejos fotomotor,
consensual y la acomodacin.
Reflejo fotomotor. La pupila normalmente tiene un dimetro de 3 a 4 mm.
Al colocar una luz brillante oblicuamente al ojo se produce una miosis
inmediata. Se debe estudiar cada ojo por separado. La respuesta del ojo
contralateral se denomina reflejo consensual (fotomotor indirecto). El estmulo
luminoso sigue la va ptica hasta el cuerpo geniculado externo; de all es
llevado por el brazo conjuntiva) anterior al ncleo pretectal, ubicado en el
mesencfalo. Las neuronas del ncleo pretectal se proyectan a ambos
ncleos parasimpticos de Edinger-Westphal, hecho que explica el reflejo
consensual; de estos ncleos emergen axones que van al ganglio ciliar y de
aqu surgen las fibras postganglionares que inervan el msculo liso circular
del iris, para la contraccin de la pupila. Los reflejos fotomotor directo y
consensual son importantes para estudiar la indemnidad de la va ptica, las
conexiones intemucleares del mesencfalo y la va parasimptica a travs
del 111 par. Por ej., un reflejo fotomotor ausente del lado derecho y consensual
presente hablan en favor de una lesin del 111 par derecho. Un reflejo foto motor
presente del lado derecho y consensual ausente orienta a una lesin del 111
par izquierdo, desde su origen en el ncleo de Edinger-Westphal, hasta la
periferia. La ausencia de ambos reflejos al estimular el lado derecho es
indicativo de lesin del nervio ptico derecho.
Acomodacin. Pedir al paciente que mire el dedo ndice del examinador a
50 cm de distancia, luego acercrselo a 1Ocm. Una respuesta normal es una
miosis y convergencia de la mirada (sta ltima puede faltar en el
hipertiroidismo).
Lesin del MOC. Clsicamente se describe como un estrabismo
divergente, ptosis palpebral y midriasis. En las lesiones leves puede
descubrirse una diplopa al mirar forzadamente hacia los lados. La lesin de
los nervios oculomotores es frecuente en la mononeuropatfa del diabtico,
la migrafla oftalmopljica, los aneurismas de la comunicante posterior y las
lesiones ocupantes de espacio que comprimen el nervio en su trayecto
intracraneano (Fig. 106).
Normalmente al insistir con la mirada hacia los lados se puede producir
un nistagmo horizontal (oscilacin rtmica y/o pendular de los ojos).

209
 Fig. 106. Parlisis del nervio motor ocular comn derecho. Existe un estrabismo
divergente, ptosis palpebral corregida por el dedo del examinador y midriasis.

NERVIO PATTICO (IV PAR)

El ncleo motor del IV par est situado en el mesencfalo; en su trayecto
intracraneano atraviesa el seno cavernoso y entra a la rbita por la hendidura
esfenoidal.
lnerva el msculo oblfcuo mayor, el cual mueve el ojo hacia abajo y
adentro (mira la punta de la nariz y lo usamos para bajar escaleras). Se explora
junto con el motor ocular comn; su lesin produce un ojo con la mirada
hacia arriba y afuera.

NERVIO MOTOR OCUlAR EXTERNO (VI PAR)

Su ncleo de origen se halla en la protuberancia (suelo del cuarto
ventrculo). Sigue el mismo trayecto del pattico e inerva el msculo recto
externo del ojo. Produce los movimientos del ojo hacia afuera. Se explora
junto con los otros nervios oculomotores. Su lesin causa un estrabismo
convergente. (Fig. 107).

Fig. 107. Parlisis del nervio motor ocular externo derecho.

Existe estrabismo convergente.

210
 NERVIO TRIGMINO (V PAR)
El nervio trigmino se origina bsicamente en la protuberancia; consta
de dos tipos de ncleos: el motor (masticador) y el sensitivo (ncleos
gelatinoso, medios y locus ceruleus). El nervio emerge por la protuberancia
y se dirige al peasco. Las fibras motoras originan el nervio masticatorio, el
cual junto con el nervio maxilar inferior atraviesa el crneo por el agujero
oval e inerva los msculos masticadores (masetero, temporal, pterigoideo y
milohioideo).
Las fibras sensitivas provienen del ganglio de Gasser en donde convergen
las tres ramas sensitivas del V par (oftlmico, maxilar superior y maxilar
inferior).
La rama oftlmica atraviesa la hendidura esfenoida/ y recibe la
sensibilidad de los globos oculares, glndulas lagrimales, conjuntivas, la
frente, el cuero cabelludo, el prpado superior, la nariz y la parte superior de
la cavidad nasal.
El nervio maxilar superior pasa por el agujero redondo mayor; inerva la
piel del labio superior, ala de la nariz, la mejilla, el prpado inferior, una parte
de las sienes, las encfas y los dientes superiores.
El nervio maxilar inferior atraviesa el agujero oval, cubre la sensibilidad
del labio inferior, el mentn, las encfas y los dientes inferiores, los dos tercios
anteriores de la lengua y el piso de la boca.

Fig. 108. Exploracin del nervio trigmino. A: Msculos maseteros. B: Distribucin

sensitiva (1: Nervio oftlmico, Il Nervio maxilar superior, y 1/l Nervio maxilar inforior).

211
 EXPLORACIN. En la exploracin del nervio trigmino se estudian la
sensibilidad, su funcin motora y los reflejos especficos. (Fig. 109).
Sensibilidad. Se exploran las reas inervadas por el trigmino: al dolor
con un objeto agudo, al tacto con un algodn y a la temperatura por medio
de tubos de ensayo con agua frfa y caliente. El paciente debe cerrar los ojos
al realizar las pruebas y siempre comparando puntos simtricos.
Motor. Se ordena al paciente que apriete las arcadas dentarias y se palpa
el endurecimiento de los msculos maseteros. Tambin se le manda a que
mueva la mandbula en diferentes direcciones: movimientos de elevacin
(maseteros, temporales y pterigoideos internos); descenso (milohioideo y
vientre anterior del digstrico); laterales o diduccin (pterigoideos externos)
y propulsin de la mandbula (accin combinada de diferentes grupos
musculares).
Reflejo cornea/. Al estimular la crnea con un algodn se produce el
cierre inmediato de los prpados; se deben comparar ambos ojos (el centro
reflejo est en la protuberancia).
Reflejo estornutatorio. Al estimular la fosa nasal con un algodn se
produce el estornudo o lagrimeo.
Reflejo mentoniano o maseterlno. Explora la rama motora del trigmino.
La percusin del mentn con la boca entreabierta, produce elevacin de la
mandbula. La hiperreflexia y clonus de la mandbula se encuentran en la
lesin de la vfa piramidal por encima de la protuberancia (sndrome
pseudobulbar).
Neuralgia del trigmino. Se caracteriza por dolores lancinantes, sbitos,
de corta duracin, en los sitios de distribucin del nervio y son
desencadenados por la masticacin.
El nervio trigmino puede ser lesionado por tumores de la fosa media y
del ngulo pontocerebeloso.

NERVIO FACIAL (VII PAR)

El nervio facial se origina en la protuberancia En su trayecto intracraneano
Jlega al hueso temporal, se introduce por el conducto auditivo interno, sigue
por el acueducto de Falopio y emerge del crneo por el agujero

212
estilomastoideo. Tiene cuatro grandes funciones (motora o de expresin
facial, sensorial o gustativa, secretoria y sensitiva).
Funcin motora. Posee un ncleo motor; de ste se originan dos ramos:
el ramo denominado "facial superior" para el msculo orbicular de los
prpados y el frontal, y el "inferior", para el resto de la hemicara. El facial
superior recibe informacin de ambos hemisferios y el inferior slo del lado
contralateral (recordar la decusacin de los haces piramidales
corticonucleares). El nervio emerge del crneo por el agujero estilomastoideo.
Interviene en los movimientos de los msculos de la cara (mmica) y el msculo
del estribo, con excepcin del elevador del prpado superior y los msculos
del cuello.
Funcin sensorial o gustativa. Vla gustativa (Fig. 109). Sus receptores
se encuentran en la mucosa del dorso de la lengua, en los corpsculos
gustativos de las papilas linguales. Las fibras que provienen de los dos
tercios anteriores del dorso de la lengua, por medio de la cuerda del tmpano,
van al ganglio geniculado (cuerpo de la primera neurona); sus axones
centrales viajan a travs del nervio intermediario de Wrisberg para establecer
conexin con el ncleo del fascculo solitario en la unin bulboprotuberancial
(segunda neurona). De allf las fibras cruzan la lnea media y a travs del
lemnisco medio se dirigen al ncleo postero-ventral-medial del tlamo (tercera
neurona), para fmalizar en la corteza gustativa primaria ubicada en el pie de la
corteza somatosensorial (rea 36 de Brodmann), en el oprculo y la corteza
insular (cuarta neurona).

NERVIO FACIAL
CUERDA DEL TfMPANO

Fig. 109. &quema de la va gustativa. Ntese la inervacin del nervio facial para
los dos tercios anteriores de la lengua y del glosofarngeo para el tercio posterior.
(Segn diagramas del laboratorio Roussel).

213
 Funcin secretoria o vegetativa. A travs de los ncleos saJival superior
y lagrimal, ejercen una accin parasimptica para las glndulas salivaJes,
lagrimales, nasales y palatinas.

Funcin sensitiva. Interviene en la inervacin del conducto auditivo

externo y parte del pabelln auricular.

Se describir la exploracin de las funciones motora y sensorial.

Funcin motora. A la inspeccin observamos si hay asimetra facial, tics

o contracturas musculares. Se le pide al paciente que imite los movimientos
del explorador: mirar hacia arriba, arrugar la frente (msculo frontal), cerrar
los ojos (orbicular de los prpados), silbar, mover los labios y mostrar los
dientes. Al tratar de cerrar los ojos el prpado afectado dej a ver el globo
ocular incursionando hacia arriba (signo de Be/1). (Fig. 110).

Fig. 11O. "Signo de Be//" en la parlisis facial perifrica derecha. Al tratar la paciente
de cerrar los prpados, el ojo de/lado paralizado se dirige hacia arriba y adentro.

Para probar la fuerza de los msculos del prpado, se le pide al enfermo

que cierre fuertemente los ojos, mientras que el explorador intenta abrirlos
contra su voluntad. En la prctica encontramos dos tipos de parlisis facial,
la central y la perifrica. Cuando es cent ral la lesin est en el fascculo
crticonuclear de un hemisferio cerebral y la parlisis es bsicamente de la
hemicara inferior contralateral. Los movimientos de la hemicara superior se
conservan por la ayuda del hemisferio sano del mismo lado. Por otra parte,
cuando es perifrica , la lesin es nuclear o en el trayecto post-protuberancia(
del nervio y el compromiso es unifonne en toda la hemicara ipsilateral. (Fig. 11 1).

214

 Fig. 111. Parlisisfacial perifrica derecha. Esta paciente no puede realizar muecas
con el lado de la cara paralizado.

Funcin sensorial o gustativa. Se le pide al paciente que identifique, con

los oj os cerrados, los cuatro sabores fundamentales, salado, dulce, amargo
y cido.

Esto puede lograrse utilizando sustancias comunes, solubles en agua,

como la sal comn, el azcar, el sulfato de magnesia (sal de Epsom) y el
vi nagre. La solucin se coloca con un hisopo de algodn sobre e l dorso de
la lengua en cada lado por separado; la lengua debe permanecer fuera de la
boca, hasta que el paciente identifique el sabor. Antes de comenzar, se
instruye al enfenno para que seale el sabor que percibe ~ s.i no sabe leer,
deber asentir o negar cuando se le pregunte. Si retrae la lengua o pretende
hablar, el material se disem ina y los resultados pierden valor diagnstico.
Despus de probar con uno de los sabores, debe enjuagarse la boca antes
de proseguir co n el s iguiente. Recordar que hay reas de captacin
preferencial : la punta el dulce, por detrs salado, enseguida cido y en la
regin posterior el amargo. Los posibles hallazgos son ageusia o hipogeusia
(prdida completa o parcial del gusto), que puede ser unilateral o bilateral.
Estas alteraciones se observan en los accidentes cerebrovasculares, los
traumatismos craneoenceflicos y la siringobulbia. Laparageusia se refiere
a la captacin de un sabor distinto al real y la disgeusia a la percepcin de
sabores s in estmulo, como el sabor metlico que ,se experimenta con el uso
del metronidazol.

215

 NERVIO AUDITIVO O ESTATO-ACSTICO
(VIII PAR)
Este nervio comprende las vfas auditiva o coclear y vestibular.
Vla auditiva. (Fig. 112). La primera neurona se encuentra en el ganglio
de Corti, situado en el conducto auditivo interno; sus receptores perifricos
se localizan en el rgano de Corti y sus axones centrales constituyen la rama
coclear del VIII par craneal. La segunda neurona est en los ncleos cocleares
en la unin bulboprotuberancial en el piso del IV ventriculo; sta hace conexiones
internucleares con la oliva superior (protuberancia) y, otro conjunto de axones
se agrupan en la parte lateral de la protuberancia formando el lemnisco lateral.
Algunas de estas fibras van a los tubrculos cuadrigminos inferiores en el
mesencfalo (tercera neurona), de all se dirigen al cuerpo geniculado interno
del tlamo (cuarta neurona), de donde parten las radiaciones acsticas que
conducen los estmulos a la corteza auditiva primaria, en la primera circunvolucin
temporal superior (reas 41 y 42 de Brodmann).

NCLEOS COCLEARES

Fig. 112. Va auditiva (segn Pieros Carpas)

Vla vestibular. Forma parte del sistema arquicerebeloso, que interviene

en la regulacin del equilibrio. Los receptores de esta vfa se encuentran
tambin en el ofdo interno (clulas epiteliales diferenciadas en las crestas de
los conductos semicirculares y las mculas del utrfculo y sculo). La primera
neurona se encuentra en el ganglio de Scarpa; los axones de esas neuronas
ganglionares constituyen la rama vestibular del VIII par, que hace conexin

216
con los ncleos vestibulares (segunda neurona) en el lmite bulbo
protuberancia!. De estos ncleos se originan tres tipos de fibras:
vestbulo-espinales, vestbulo-cerebelosas y el fascculo longitudinal medio.
Las fibras vestbulo-espinales ponen en comunicacin los ncleos
vestibulares con la neurona perifrica, haciendo posible las contracciones
musculares antigravitatorias, necesarias para el mantenimiento del tono
postura! en la bipedestacin. Las fibras vestbulo-cerebelosas son aferentes
del sistema arquicerebeloso, terminan en la corteza del lbulo flculo-nodular,
para ayudar al control del equilibrio. El fascculo longitudinal medio est
constituido por fibras ascendentes, las cuales unen los ncleos vestibulares
con los de los nervios culo-motores para el control de los movimientos
conjugados de los ojos, asociados con la rotacin de la cabeza, y fibras
corticales que se dirigen a los ncleos ventrales del tlamo y de aqu a la
corteza somatosensorial (2v y 3e), donde se utiliza la informacin del aparato
vestibular para generar la sensacin subjetiva del automovimiento, la
sensacin de vrtigo y la percepcin del mundo exterior. (Fig. 113).

RECTO EXTERNO

RECTO INTERNO

JNCLEO MOTOR
CEREBELO OCULAR COMN

.
~
NCLEOS

GAN:~::I:CARA VErU~ES
FASCfCULO LONGITUDINAL
MEDIO
HAZ VESTfBULO ESPINAL_,
.
y.,___
-~

SUSTANCIA GRIS MEDULAR

Fig. 113 Diagrama de la va vestibular y sus conexiones centrales.

(Segn Dassen y Fustinoni).

217
 Los trastornos de la audicin o sordera pueden ser: area o conductiva
por dao del conducto auditivo externo o la caja timpnica y, sensorineura/
por lesin del rgano de Corti o de cualquier regin de la va auditiva. Para
su exploracin se debe usar un ambiente silencioso; colocamos un reloj
cerca del odo del paciente y se le retira lentamente hasta que deje de
escucharlo; hacerlo por separado en cada odo. Los mismos resultados se
obtienen haciendo chasquear los dedos ndice y pulgar de ambas manos, a
un mismo tiempo y a igual distancia de los odos, o hablndole con voz
cuchicheada (cmo se llama?, qu fecha es?) en cada odo por separado;
una persona con audicin relativamente normal debe oir la voz del mdico
sin dificultad.

En la exploracin del octavo par se harn las descripciones de algunas

pruebas de la rama coclear. Es til recordar que antes de empezar esta
evaluacin es conveniente hacer un examen cuidadoso del conducto auditivo
externo para descartar lesiones que interfieran con las pruebas.

Audicin area. Las vibraciones del sonido llegan a travs del aire, se
transmiten por el tmpano, la cadena de huesecillos y de aqu al caracol,
ubicado en el odo interno. Las vibraciones del diapasn colocado en los
huesos del crneo (vrtex) evitan el odo externo y medio y pasan
directamente al odo interno para estimular el rgano de Corti.

Audicin sea. (Prueba de Weber). Se utiliza un diapasn de frecuencia

alta (mayor de 512 c/seg.); se hace vibrar y se coloca por su base en la parte
superior de la cabeza del paciente y se le pregunta si el sonido lo percibe
igual en ambos lados o ms en uno que en el otro. Normalmente el ruido se
oye en la linea media; si el sonido se capta ms en un lado se le denomina
Weber lateralizado; por ej., un paciente con sordera area derecha por
obstruccin del conducto auditivo externo, cerumen, otitis media u
otoesclerosis lo oir mejor de ese lado, entonces se dice que el Weber se
lateraliza a la derecha porque la vibracin salta el obstculo del conducto
auditivo externo y medio y estimula directamente el rgano de Corti (sordera
de conduccin). Si la lesin se encuentra en el odo interno derecho por
lesin de los receptores o del propio nervio coclear por tumores del ngulo
pontocerebeloso o isquemia por obstruccin de la arteria laberntica,
obviamente el Weber se lateraliza al odo sano izquierdo (sordera
sensorineural). (Fig. 114) La prueba de Schwabach consiste en colocar el
diapasn vibrando en la mastoides del paciente, al dejarlo de o ir se lo coloca
el mismo mdico en igual sitio; si lo sigue oyendo se sospecha en una
sordera de origen sensorineural.

218
 Fi'g. 114. Proeba de Weber. Representacin esquemtica de la sordera area y
sensorineural.

Percepcin area y sea. (Prueba de Rinne). Colocamos la base del

diapasn en vibracin sobre la apfisis mastoides del hueso temporal. En el
momento que el paciente deja de escucharlo, retiramos el instrumento y lo
llevamos frente al conducto auditivo externo. Normalmente el sonido se
percibe de nuevo, ya que la audicin area es mejor que la sea; este resultado
normal se describe como Rinne positivo. Si en cambio, no se percibe ms el
sonido, el Rinne es negativo, hecho que expresa un trastorno de la audicin
area.
Exploracin de la rama vestibular. En sta tomamos en cuenta sntomas
como el vrtigo, tinnitus o acfenos y los trastornos del equilibrio. Adems,
signos como el nistagmo que son movimientos clnicos del globo ocular,
involuntarios, en sentido horizontal, vertical o rotatorio. Recordar que el
nistagmo tiene dos componentes, el movimiento lento que es el patolgico y
el rpido compensatorio; debido a que la sacudida rpida es la ms visible, el
nistagmo se le asigna la direccin por el componente rpido.
Las pruebas vestibulares (calrica, rotatoria y galvnica) no se usan en
la prctica diaria del mdico general, ya que son del dominio del especialista.
Prueba calrica (reflejo de Barany). Se describir sta por su sencillez y
la importancia que tiene en los pacientes comatosos, para valorar la integridad
del tallo cerebral. Se coloca la cabeza del paciente a 30 de la horizontal;
mediante una otoscopia se debe comprobar la indemnidad de la membrana
timpnica. Con una cnula se instilan 50 mi de agua fra en el odo (28C),
durante 30 segundos. La respuesta normal es una desviacin de la mirada
hacia el mismo lado y nistagmo con el componente de la fase rpida hacia el
lado contralateral, por la accin compensadora de la corteza cerebral. Cuando
el agua es tibia (44C), la desviacinde los globos oculares se produce hacia
el lado contrario y el nistagmo con el componente rpido hacia el lado
estimulado. (Fig. 115).

219
 ESTIMULACION CON AGUA FRIA ESTIMULACIN CON AGUA TIBIA

Fig. 115. Prueba de estimulacin calrica

Las afecciones ms frecuentes del aparato vestibular se pueden limitar a

la hipoexcitabilidad del laberinto (destruccin por laberintitis crnica o
esclerosis del mismo) o hiperexcitabilidad (laberintitis aguda). Por ejemplo,
en la hipoexcitabilidad del laberinto derecho se produce un vrtigo
constante, desviacin de la mirada hacia la derecha, nistagmo hacia la
izquierda, cada hacia la derecha y la estimulacin calrica del lado afectado
no desencadena respuesta. En la hiperexcltabllldad del laberinto derecho
se produce desviacin de la mirada hacia la izquierda, nistagmo horizontal
hacia la derecha, cafda hacia la izquierda y la estimulacin calrica exagera la
respuesta. En el compromiso de los ncleos vestibulares, el vrtigo no se
relaciona con la direccin.de la mirada, los brazos se desvan a un lado y el
cuerpo al otro, el nistagmo es vertical y exagerado y, las pruebas calricas no
son concluyentes, por lo tanto no se usan.

220
 NERVIO GLOSO FARNGEO (IX PAR)
El nervio glosofarngeo se origina de tres ncleos que se encuentran en
la parte superior del bulbo, a saber: el ncleo del fascculo solitario
(sensitivo-sensorial para el gusto y es comn para el nervio intermediario de
Wrisberg y el vago), ambiguo (motor), que tambin origina filetes motores
para el vago y espinal y, el salival inferior (vegetativo parasimptico o
secretorio) para la glndula partida. El gloso farngeo, junto con el vago y
espinal emergen del crneo por el agujero rasgado posterior.
El glosofarngeo interviene en la sensacin gustativa del tercio posterior
de la lengua a travs de su rama lingual; adems, recibe la sensibilidad tctil,
trmica y dolorosa de esta porcin de la lengua (por detrs de la "v" lingual},
de la mucosa de la faringe, amgdalas, paladar blando y laringe. El
glosofarngeo junto con el neumogstrico y el espinal forman el plexo
farngeo para la inervacin de los msculos del paladar y de la faringe:
constrictor superior, estilofarfngeo y estilogloso, esenciales para el acto de
la deglucin. Las fibras secretoras parasimpticas estn destinadas a la
glndula partida.

EXPLORACIN. En el nervio glosofarfngeo se estudian bsicamente

dos funciones: la gustativa y el reflejo nauseoso.
Funcin sensorial gustativa. (Explorada junto con el nervio facial).
Reflejo nauseoso. Este consiste en producir nuseas y contraccciones
de los msculos farngeos, al excitar el velo del paladar y la pared farfngea
con un bajalengua o un hisopo. La vfa aferente sensitiva va por el nervio
glosofarfngeo y la eferente motora por el neumogstrico.

ALTERACIONES. Las manifestaciones que podemos encontrar de este

nervio son ocasionadas fundamentalmente por accidentes cerebrovasculares
o tumores del bulbo, la esclerosis mltiple y la esclerosis lateral amiotrtica.
Anormalidades del gusto. (Estudiada en el nervio facial).
Disfagia farlngea. Al darle de tomar agua al paciente, hay salida de
liquido por las fosas nasales con tos y sofocacin.
Neuralgia del glosofarlngeo. Es un dolor paroxstico, unilateral,
transitorio, que se produce al deglutir y se irradia hacia la parte posterior de
la faringe, lengua, amgdala y a veces al odo.

221
 NERVIO VAGO O NEUMOGSTRICO (X PAR)
Este nervio tiene su origen en tres ncleos bulbares: el ncleo del fascculo
solitario (sensitivo), el ncleo ambiguo (motor) y el ncleo dorsal del
neumogstrico (vfsceromotor o parasimptico). El nervio vago sale del crneo
por el agujero rasgado posterior. Origina fibras con tres tipos de funciones:

Sensitivas. Estas recogen la informacin sensitiva de la laringe, glotis,

pulmones, esfago, estmago, intestinos y diafragma.
Motoras. El nervio vago junto al glosofarngeo emiten fibras motoras
para el velo del paladar y los msculos de la faringe. Por intermedio del
nervio larngeo recurrente inerva casi todos los msculos de la laringe. Durante
la fonacin o deglucin, el velo del paladar se eleva para evitar el pasaje de
aire o alimentos a la nasofarfnge; es obvio que un cierre incompleto producir
una voz nasal o un reflujo de alimentos por la nariz. La disfona se presenta por
lesin del nervio larngeo recurrente que inerva las cuerdas vocales (voz bitonal).

Parasimpticas. Se localizan bsicamente en el trax y abdomen e inervan

el corazn, bronquios, esfago, estmago, hgado, plexo solar y el ganglio
semilunar.
Se analizarn la exploracin y algunas lesiones de este nervio.
EXPLORACIN. Debido al origen comn con el glosofarfngeo y el espinal
estos nervios se estudian conjuntamente. Los sntomas cardinales que se
deben tomar en cuenta son la disfagia, voz nasal y la disfona. Los signos se
deben explorar mediante las siguientes pruebas:
l. Observar la simetra del velo del paladar.
2. Hacer presin sobre la lengua con la ayuda de una bajalengua y una
excelente luz; se le pide al paciente que pronuncie la silaba "aaa";
normalmente se debe elevar el velo del paladar en forma simtrica y la vula
se mantiene en el centro.
3. Mandar a deglutir al paciente, quien puede ayudarse con un sorbo de
agua, se observa el movimiento de ascenso y descenso de la laringe.

ALTERAOONES

Hemlestajlloplejfa o signo de la cortina. Es la cada del velo del paladar

y la vula hacia el lado afectado (signo de la cortina). Al realizar la maniobra

222
con el bajalengua y pronunciar la slaba "aaa" el paladar se eleva hacia el
lado contralateral (sano). (Fig. 116)

Fig. 116. La hemiestafilopleja izquierda consiste en cada del velo del paladar de ese
lado; adems, la vula se desva hacia el lado sano (en este caso el derecho) al
pronunciar la silaba "aaa". Es sugestiva de lesin del nervio vago o neumogstrico.

Signo de la manzana de Adn. La ausencia de la deglucin o un

movimiento incompleto y dificultuoso con tos y sofocacin sugieren una
alteracin del nervio.

NERVIO ESPINAL (XI PAR)

El nervio espinal posee los siguientes ncleos de origen: ambiguo (motor),
dorsal del neumogstrico (visceromotor) y el ncleo medular del nervio espinal,
localizado en los primeros cinco segmentos cervicales, (motor de los msculos
trapecio y estemocleidomastoideo). Es un nervio motor que bsicamente
inerva los msculos trapecio y estemocleidomastoideo.
EXPLORACIN (Fig. 117 Ay B). Para examinar las funciones del nervio
espinal, el mdico debe palpar e inspeccionar el msculo trapecio en busca
de atrofia o fasciculaciones; observar la fuerza de este msculo, mientras los
hombros se elevan en contra de la resistencia del explorador; la debilidad en
el lado afectado se nota inmediatamente. El msculo estemocleidomastoideo
interviene en casi todos los movimientos de la cabeza; para explorar su
fuerza, la maniobra que se describe nos parece muy til: por ej. para explorar

223
el nervio espinal izquierdo, invitamos al paciente a volver la cabeza con
fuerza hacia el lado derecho, en contra de la mano del examinador; en
condiciones nonnales se marca el relieve del msculo estemocleidomastoideo
del lado izquierdo; si existe debilidad de ese lado no soporta la resistencia y
no se realza el msculo. Las lesiones de este nervio se pueden ver en la
siringobulbia, la esclerosis lateral amiotrfica y la poliomielitis.

Fig. 117. A. Exploracin del nervio espinal.

B. Lesin del nervio espinal derecho. Imitacin de Van Al/en.

NERVIO HIPOGLOSO MAYOR (XII PAR)

Su arigen es bulbar, en el ncleo del hipogloso; recordar que estos ncleos
reciben la mayor accin de la corteza motora contralateral; de manera que
una lesin supranuclear de la va piramidal izquierda afectar el ncleo del

224
hipogloso mayor derecho. Es el nervio motor de la lengua y sale del crneo
por el agujero condfleo anterior.
EXPLORACIN. Para probar las funciones de este nervio, examnese la
lengua. La inspeccin muestra su superficie y grosor, atrofia, motilidad y
fasciculaciones; estas ltimas son propias de lesiones nucleares del nervio.
Vase si se desva hacia un lado, cuando el paciente la saca de la boca. La
lengua se desva hacia el lado de la lesin, por la fuerza del msculo geniogloso
contralateral normal, que la empuja hacia el lado enfermo. (Fig. 118)

Fig. 118. En la lesin del nervio hipogloso mayor derecho, cuando el paciente
saca la lengua se desva a la derecha.

Pedirle al paciente que mueva la lengua en todas direcciones; hacia arriba,

abajo y a los lados. Su fuerza puede apreciarse a travs del carrillo o al
oponerse con una esptula a estos movimientos. Cuando la lesin es bilateral,
se puede producir disartria y trastornos de la deglucin. El compromiso de
este nervio se ve en la esclerosis lateral amiotrfica, la esclerosis mltiple, la
siringobulbia y la poliomielitis.

FUNCIONESCEREBELOSAS
El cerebelo (Fig. 119) es un rgano situado en la cara posterior del tallo
cerebral y dentro de la fosa posterior de la cavidad craneana. Est constituido
por un segmento impar, el vermis, dos hemisferios laterales y los ncleos
centrales (dentado u oliva cerebelosa, fastigial o ncleo del techo, globoso
y emboliforme). Est unido al bulbo raqudeo por los pednculos cerebelosos
inferiores, a la protuberancia por los pednculos medios y al mesencfalo
por los superiores. Para entender las manifestaciones clnicas del cerebelo
es til conocer su divisin filogentica.

225
 NCLEOS VESTIBULARES 4------

FASCICULO ESPINOCEREBELOSO
GOWERS Y FLECHSIG

Fig. 119. Diagrama de las principales conexiones cerebelosas. (Segn Chusid J. G).

Arquicerebelo. En trminos filogenticos es la parte ms antigua del

cerebelo. Est fonnado por el sistema floculonodular (flculos y la porcin
anterior del vennis o ndulo). Recibe y emite fibras a los ncleos vestibulares
(conexiones vestbulocerebelosas). Interviene en la regulacin del equilibrio
para la esttica y la marcha y, para el movimiento de los ojos. Su destruccin
produce una amplia base de sustentacin, marcha atxica y tendencia a
caerse hacia el lado de la lesin; adems vrtigo y nistagmo con el componente
rpido hacia el lado lesionado. Una regla til es que el nistagrno mira la
lesin.
Paleocerebelo. Est fonnado por las amgdalas cerebelosas y diferentes
porciones del vennis (lngula, lbulo central, culmen y pirmide). Recibe
fibras provenientes de la mdula espinal, a travs de los fascculos
espinocerebelosos de Gowers y Flechsig. Las fibras aferentes tenninan en el
ncleo rojo y las eferentes parten de ste y van a la mdula (fascfculo
rubroespinal). El paleocerebelo tambin tiene conexiones con la corteza
cerebral. Ejerce el control del tono postura) de los msculos agonistas y
antagonistas que contrarrestan los efectos de la gravedad para mantener la

226
postura de pie. Su destruccin produce dificultad para mantenerse en
posicin erecta por la hipotona muscular (ataxia troncal) y aumento de los
reflejos osteotendinosos y pendulares (el miembro oscila 6 a 8 veces antes
de quedarse quieto). Como el control de la musculatura facial y la voz son
modulados por el vermis, el habla de estos pacientes se hace lenta e imprecisa,
es una disartria conocida como "voz escandida".
Neocerebelo. Es el ms reciente desde el punto de vista filogentico.
Est constituido por los hemisferios cerebelosos. Recibe aferencias de la
corteza cerebral (reas 5, 6, 7 y 21 ). Las fibras eferentes se proyectan
nuevamente sobre la corteza cerebral haciendo estacin previa en el tlamo
ptico. Interacta con la corteza motora para la ejecucin y coordinacin
de los movimientos voluntarios complejos, finos y precisos (sinergia). Su
destruccin produce discronometra, dismetra, adiadococinesia y disinergia
(temblor intencional).
Es de hacer notar, que las funciones cerebelosas se llevan a cabo, siempre
que exista integridad en las conexiones del cerebelo con otros centros
importantes para la actividad motora voluntaria. En resumen, el cerebelo
cumple tres funciones primordiales: regulacin del equilibrio (esttica y
marcha), regulacin del tono postura} y coordinacin de la actividad motora
voluntaria. Las lesiones producen alteraciones clnicas del mismo lado de la
lesin, afortunadamente stas mejoran gradualmente a medida que se
produce la compensacin de otras reas del sistema nervioso central.

PRUEBAS DE REGULACIN DEL

EQUILIBRIO

Entre ellas tenemos la coordinacin esttica y la marcha.

Coordinacin esttica. Para su exploracin se coloca al paciente en
posicin erecta, con los pies juntos y los ojos abiertos. El paciente con
un dafto del cerebelo o del aparato vestibular es incapaz de mantener la
posicin de pie y tiende a caerse hacia el lado de la lesin, an con los
ojos abiertos.
Marcha. Aunque la marcha en el hombre parece un acto sencillo, no slo
sirve para explorar el cerebelo (equilibrio) sino tambin permite evaluar la
integridad del sistema nervioso central y perifrico.

227
 Se manda a deambular al paciente con los ojos abiertos y luego cerrados;
hacia adelante y atrs; con el taln y la punta de los dedos. Finalmente lo
har tocndose la punta de los dedos de un pie con el taln del otro (marcha
en punta y taln). Debe observarse si el paciente calcula bien las distancias
y si el balanceo de los brazos es normal. Por razones didcticas se describirn
en esta seccin del capitulo algunos tipos de marcha, no necesariamente por
afeccin del cerebelo, que comnmente vemos en la prctica diaria.
Marcha atxica (del griego a, sin; taxis, orden). Es como la marcha de
un individuo ebrio; camina con las piernas separadas, tambalea, diflcilmente
se mantiene de pie y tiende a caerse hacia un lado. Se observa en lesiones del
cerebelo, aparato vestibular y los cordones posteriores de la mdula espinal.
Marc/1a parkinsoniana. El paciente camina con el cuerpo rgido, el
tronco y la cabeza inclinados hacia adelante; las caderas, antebrazos y
rodillas ligeramente flexionadas, los pasos son cortos y con tropiezos; en
momentos se aceleran bruscamente. El balanceo automtico de los brazos
est disminuido. Esta marcha se observa en la enfermedad de Parkinson y
en el parkinsonismo.
Marcha hemipartica espdstica. La pierna afectada hace una oscilacin
hacia afuera, en extensin y generalmente arrastrando el pie (marcha en hoz);
adems fija en flexin el brazo contra la pared torcica. Se debe a lesin de la
motoneurona superior.
Estepage. Se asocia al pie caldo; el paciente levanta la pierna en forma
exagerada y con dificultad, luego golpea el suelo, como si estuviera subiendo
escaleras. Se observa en lesiones de la motoneurona inferior y del nervio
ciaticopopliteo externo.

PRUEBAS DE REGULACIN DEL TONO

POSTURAL
Normalmente existe una regulacin inconsciente del cerebelo para el tono
muscular, necesaria para el mantenimiento de la postura.
Se ordena al paciente inclinarse hacia atrs o adoptar cualquier postura
forzada. El paciente cerebeloso, al carecer del mecanismo regulador del tono
muscular, el plano de sustentacin corporal se reduce, faltando la flexin
compensadora de las piernas y los muslos, con tendencia a la cafda.

228
 PRUEBAS DE COORDINACIN MOTORA
VOLUNTARIA
Consiste en realizar movimientos voluntarios con precisin, movilidad y
sin temblor. Cualquier alteracin de esta actividad se le denomina asinergia.
Siempre empezar con los ojos abiertos y luego cerrados.

Prueba fndice-nariz. El paciente se toca la nariz con su dedo ndice. Se le

ordena que alterne el ndice de ambas manos. Se entrena con los ojos abiertos
y luego cerrados. (Fig. 120).

Fig. 120. Prueba ndice-nariz para la exploracin de la

coordinacin motora voluntaria.

Prueba fndice-nariz-dedo. Debe tocar su nariz y luego el dedo del explorador.

Este ltimo, debe cambiar rpida y continuamente la posicin del dedo. El
ejercicio se debe hacer cada vez ms rpido. Se exploran ambos miembros.

Prueba taln-rodilla-espinilla. El paciente toca su rodilla con el taln

contralateral y lo hace resbalar sobre el borde anterior de la tibia hacia el pie.
(Fig. 121).

Fig. 121. Prueba taln-rodilla para la exploracin de la

coordinacin motora voluntaria.

229
 Prueba taln-rodilla-dedo. Despus de tocar la rodilla levantar el pie y
tocar el dedo del explorador. Este debe cambiar continuamente de posicin.

ALTERACIONFS
Debe observarse la forma cmo se efectan estos movimientos; las
alteraciones ms frecuentes son:

Discronometria. Es el retardo en la iniciacin o detencin del movimiento.

Dismetrfa o hipermetrfa. Es la dificultad para tocar un punto preciso en

un primer intento; conserva su direccin pero sobrepasa el objetivo; por ej.,
tocarse la nariz con el dedo.

Adiadococinesia. Es la imposibilidad para efectuar movimientos en forma

rpida y alterna, como golpearse las rodillas con la palma y dorso de la mano, o
tocarse el pulgar de la mano con el pulpejo de los otros dedos en rpida sucesin.

Temblor intencional o disinergia. Es una descomposicin del

movimiento, como una sacudida temblorosa, no uniforme para alcanzar un
objeto. El intento de tomar algo con la mano ocasiona movimientos amplios,
hacia adelante y atrs y que obviamente slo aparecen al intentar un
movimiento voluntario.

FUNCIONES MOTORAS
El hombre realiza sus actividades motoras voluntarias gracias al rea
motora, y los movimientos de planificacin avanzada, destreza, complejos y
secuenciales, por intermedio del rea premotora Gusto por delante del rea
motora). Otro elemento que interviene en la motilidad, es el componente
extrapiramidal (cerebelo, cuerpo estriado, ncleo subtalmico, sustancia
negra, ncleo rojo y formacin reticular) y sus respectivas vas descendentes
a la mdula espinal, que ayudan a conservar el tono muscular, la coordinacin
de los movimientos y la ejecucin de actividades automticas como la marcha.
Es obvio que la lesin del rea motora ocasiona como secuela: parlisis,
atrofia, hipertonfa muscular, reflejos osteotendinosos exaltados y reflejos
patolgicos y el compromiso del rea premotora produce apraxia La alteracin
del componente extrapiramidal origina una gama de manifestaciones clnicas
que dependen del sitio afectado y se caracterizan por ataxia, disinergia,
hipotonfa, rigidez muscular o movimientos involuntarios (mioclonfas,
temblores, corea, atetosis, balismo, asterixis y distonfas).

230
 La actividad motora se lleva a cabo a travs de la vfa corticoespinal, sta
se origina fundamentalmente de las clulas piramidales, ubicadas en la V
capa de la corteza cerebral. Un 60 % del haz corticoespinal proviene de la
circunvolucin frontal ascendente o rea motora primaria (rea 4 de
Brodmann); un 30% del rea premotora, (rea 6 de Brodmann) y un 1O% del
lbulo parietal (rea postrolndica o somatosensorial). La mayora de los
axones de las reas premotora y somatosensorial se proyectan inicialmente
a la corteza motora primaria y el resto va directamente a la mdula. Las mltiples
fibras que constituyen el haz corticoespinal se agrupan y descienden de la
corteza, atraviesan la cpsula interna, el pie del mesencfalo, la protuberancia
y las pirmides bulbares, de donde deriva el nombre de vfa piramidal. Esta
va abandona un contingente de fibras hacia el lado opuesto a diferentes
niveles del tallo cerebral para alcanzar los ncleos motores de los nervios
craneales (va corticobulbar); sin embargo, la mayor parte de las fibras cruza
la lnea media a nivel de la parte inferior del bulbo (pirmides) y desciende
por el cordn lateral de la mdula para terminar en las neuronas del asta
anterior (va crticoespinal cruzada). Las pocas fibras que no se cruzan en el
bulbo, descienden directamente por el cordn anterior y se decusan en la
mdula (va corticoespinal directa). (Fig. 122).

Fig. 122. El sistema piramidal. (adaptado de The Ciba Collection ofMedica/

Jllustrations, by Frank H. Netter, MD. CJBA)

231
 La exploracin de las funciones motoras comprende cuatro aspectos
fundamentales: trofismo muscular, tono muscular, fuerza muscular y
movimientos involuntarios.

TROFISMO O DESARROLLO MUSCULAR

Mediante la inspeccin se observa el volumen de los msculos. El uso
de una cinta mtrica es de gran utilidad para obtener una apreciacin ms
exacta de su volumen. Las mediciones deben efectuarse en partes simtricas de
las extremidades; es necesario obtener puntos de referencia como las eminencias
seas. La percusin de los msculos con los dedos permite resaltar la existencia
de fasciculaciones.
La atrofia o hipotrofia muscular se refiere a la prdida del volumen
muscular; sta puede ser:

Atrofia mieloptica. Se debe a una lesin de la motoneurona inferior;

se asocia a parlisis, hipotonfa y fasciculaciones ipsilateral, como en la
poliomielitis.
Atrofia mioptica. Las lesiones musculares primarias o miopatfas, como
la polimiositis, miopata hipertiroidea, por desuso del msculo (inmovilidad
y reposo prolongado) y la distrofia muscular progresiva cursan con debilidad
proximal simtrica (cintura escapular y plvica), sin fasciculaciones ni
manifestaciones sensitivas. El paciente no puede levantar los brazos en
actitud de peinarse o no puede ponerse de pie desde la posicin de cuclillas.
En la mi astenia grave existe compromiso de la unin neuromuscular; aunque
la debilidad tambin puede ser proximal y simtrica, predomina en la cara
(prpados y mandbula), empeora con el ejercicio y mejora con el reposo.

TONO MUSCULAR
Se palpan las masas musculares en reposo para apreciar su consistencia.
Luego, mediante movimientos pasivos de las extremidades (ejecutados por
el examinador) se aprecia la mayor o menor resistencia involuntaria. Esta
maniobra permite evaluar aumento, disminucin o abolicin del tono
muscular. En condiciones normales es imposible anteponer totalmente el
antebrazo sobre el brazo, igual cosa ocurre cuando se flexiona la pierna
sobre el muslo; el taln del pie nunca se pondr en contacto con la cara

232
posterior del muslo, a no ser que exista una hipotona. Las alteraciones del
tono muscular pueden ser:
Hiper1011la muscular. Puede encontrarse en lesiones de las vas piramidal
y extrapiramidal. La espasticidad es la hipertona que se observa en el
sndrome piramidal, predomina en los segmentos distales de las
extremidades, en los msculos flexores del brazo y extensores de la pierna;
al tratar de extender pasivamente el brazo se observa inicialmente una
resistencia involuntaria, pero sbitamente cede "signo de la navaja";
seguidamente, se puede flexionar y extender el miembro con menos dificultad,
aunque no es uniforme en toda su extensin. La rigidez es la hipertona del
sndrome extrapiramidal; predomina en los segmentos proximales y
compromete por igual flexores y extensores; la resistencia al estiramiento
muscular es igual en la flexin y extensin pasiva del miembro, dando la
sensacin de un "tubo de plomo"; adems, esta resistencia es intermitente,
con pequeos saltos o sacudidas, por lo que se le denomina "signo de la
rueda dentada".

Hipotonla muscular. En estos casos la palpacin de las masas

musculares revela una consistencia disminuida y al tratar de flexionar el
antebrazo sobre el brazo o la pierna sobre el muslo, se pueden poner casi en
contacto ambos segmentos sin ninguna resistencia. La hipotona muscular
se encuentra en la lesin de la motoneurona inferior (poliomielitis), las
lesiones cerebelosas y como consecuencia del desuso muscular.

FUERZA MUSCULAR

La apreciacin de la fuerza muscular se debe realizar en ciertos segmentos

del cuerpo. Inicialmente se observan los movimientos activos y
posteriormente se ordena al paciente ejecutar movimientos en contra de la
resistencia del examinador. La fuerza muscular se examina fundamentalmente
en las extremidades.

Miembros superiores. Se trata de ofrecer resistencia a los movimientos

activos en el orden siguiente: hombro (abduccin y aduccin); codo (flexin y
extensin) y mueca (flexin y extensin). La dificultad aislada para la extensin
de la mueca se encuentra en la lesin del nervio radial. En la exploracin de la
mano le pedimos al paciente que nos apriete los dedos ndice y medio;
normalmente es dificil soltarse del paciente. Finalmente, abrir los dedos en
abanico en contra de nuestra resistencia, la debilidad aislada de este movimiento

233
se produce en lesiones del nervio cubital. (Fig. Fig. 123 y 124). La maniobra de
Barr para los miembros superiores se usa para descubrir paresias leves: se le
ordena al paciente que extienda los brazos con las palmas hacia arriba y los ojos
cerrados, durante 20 segundos; una respuesta patolgica es la pronacin del
antebrazo o la cafda del brazo con flexin del codo.

'-- ~
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1
JI

Fig. 123. Diversas maniobras para explorar /a fuerza muscular de los

miembros superiores.

Fig. 124. Maniobras para explorar la fuerza muscular de las manos.

234
 Fig. 125. Maniobras para explorar la fuerza muscular de los miembros inferiores.

Miembros inferiores. Pedirle al paciente que ofrezca resistencia a los

movimientos activos en el orden siguiente: cadera (abduccin, aduccin,
flexin y extensin); rodilla y tobillo (flexin y extensin) (Fig. 125). En
posicin de decbito dorsal, se le manda a levantar la pierna a unos 30 de la
horizontal por 20 segundos; los pacientes con paresia no soportan mantener
el miembro elevado. La maniobra de Barr para los miembros inferiores se
hace con el paciente en decbito ventral, se le ordena flexionar la pierna
hasta hacer un ngulo recto con el muslo; si existe paresia la pierna afectada
cae progresivamente.
Para evaluar la fuerza muscular usamos la escala inglesa, que pennite expresar
en nmeros convencionales el grado de afectacin de la funcin motora.
Grado O: Parlisis total del segmento corporal explorado.
Grado 1: El paciente ejecuta movimientos mnimos como mover los dedos.
Grado 2: Puede efectuar movimientos activos como pronacin o
supinacion del antebrazo (no puede levantar el brazo en
contra de la gravedad)

235
 Grado 3: Puede realizar movimientos activos contra la gravedad, levanta
los brazos o las piernas.
Grado 4: Puede ejecutar movimientos contra la gravedad y ofrece cierta
resistencia, pero con cierta limitacin.
Grado 5: Normal.

La fuerza muscular puede estar alterada bsicamente en dos formas:

parlisis: prdida total de los movimientos musculares y paresia: prdida
parcial de la fuerza muscular. Para denominarlos de acuerdo al nmero y
disposicin de los segmentos afectados se usa la siguiente terminologa:
Monopleja: parlisis de una sola extremidad.
Hemipleja: parlisis de la mitad simtrica del cuerpo (miembro
superior e inferior).
Dipleja: parlisis de los miembros superiores.
Parapleja: parlisis de los miembros inferiores.
Cuadripleja: parlisis de los cuatro miembros.

MOVIMIENTOS INVOLUNTARIOS
Por razones prcticas, en este aparte se analizarn movimientos y
contracturas musculares de diferentes regiones y etiologas, no
necesariamente de origen extrapiramidal.

Fibrilaciones. Son contracciones musculares espontneas de fibras

aisladas y no visibles a simple vista. Expresan denervacin y se detectan
slo con el electromiograma.

Fasciculaciones. Son contracciones de fascculos musculares, breves e

irregulares, visibles a simple vista; pueden provocarse percutiendo el msculo
con un martillo de reflejos o los dedos. Cuando se asocian con atrofia muscular
es un signo de compromiso de la motoneurona inferior (denervacin}, como
en la esclerosis lateral amiotrfica y la siringomielia. Adems, pueden verse
en las neuropatas perifricas y en personas normales con estados de ansiedad.

Tics. Son contracciones musculares espasmdicas, compulsivas, rftmicas

y estereotipadas de cualquier segmento del cuerpo; pueden suprimirse
voluntariamente y desaparecen con el suefto. Se ven generalmente en la cara
y el cuello como arrugar la nariz, parpadear o contraer los msculos del
cuello.

236
 Manerismos. Son movimientos estereotipados, complejos, ms
elaborados y lentos; son ms controlables que los tics. El paciente se hala
el cabello, mueve el hombro, se toca el cuello de la camisa. Los tics y
manerismos se observan en personas con estados de ansiedad.

Mioclonlas. Son sacudidas musculares involuntarias y violentas de

una extremidad o varios segmentos corporales; se ven durante el sueo
normal, en la uremia y la mioclona epilptica. El hipo es una contraccin
mioclnica del diafragma, en el que interviene el centro respiratorio ubicado
en la sustancia reticular del bulbo.

Temblores. El temblor se define como un trastorno del movimiento,

caracterizado por contracciones musculares involuntarias que se expresan
clnicamente por oscilaciones rtmicas, regulares y repetidas de uno o
varios segmentos corporales; variables en distribucin, amplitud,
frecuencia y circunstancias de aparicin. Predominan en los segmentos
distales de las extremidades y pueden ser generalizados o focalizados.
Desde el punto de vista clnico se describen tres tipos de temblores: el
temblor postura/ (temblor esencial, familiar y senil); el temblor de accin
o intencional (por afecciones del cerebelo) y el temblor en reposo o
temblor parkinsoniano. Existen otros temblores en reposo observados en
afecciones orgnicas o funcionales fuera del sistema nervioso central, en
particular, por endocrinopatias (hipertiroidismo), txicos (alcoholismo
crnico), los escalofros de la fiebre y finalmente los emocionales (fatiga y
nerviosismo).

Temblor postura/
Incluye el temblor esencial propiamente dicho, el familiar y el senil. Al
comienzo slo se pone de manifiesto en situaciones de estrs o ansiedad.
Este temblor es rtmico, usualmente asimtrico, predomina en las manos,
es de oscilaciones rpidas (4 a 8 ciclos/seg.), muy frecuente en la cabeza
(como si el paciente estuviera aprobando o negando algo) y rara vez
ocurre en los miembros inferiores. Es de menor amplitud que el
parkinsoniano y no se acompafla de rigidez ni bradicinesia. Se calma al
rlajar los miembros y colgar los brazos y curiosamente se alivia con la
ingesta de alcohol, por lo que este recurso es til para establecer diferencias
con otros temblores. Se exacerba con el reposo y al colocar el paciente en
cierta postura, como extender los brazos y no aumenta al dirigir un
movimiento voluntario hacia un objeto. El examen neurolgico no debe
estar alterado.

237
 Temblor de accin o intencional
En realidad es una fragmentacin del movimiento y no un temblor
propiamente dicho, aparece slo al intentar alcanzar un objeto con la mano,
sta oscila hacia adelante y atrs, dando la apariencia de un temblor grueso
y amplio. Ocurre en lesiones de los hemisferios cerebelosos por neoplasias,
ACV, esclerosis mltiple, en la parlisis general progresiva y en el sndrome
de degeneracin hepatolenticular de Wilson. Se puede acompaftar de otras
manifestaciones cerebelosas como dismetra y ataxia. El temblor intencional
se explora en el paciente con el anlisis de la coordinacin motora: prueba
ndice-nariz, ndice-lbulo de la oreja o hacindolo tomar un vaso de agua.

Temblor de reposo
El temblor de la enfermedad de Parkinson se debe a trastornos de la
sustancia negra y representa el clsico temblor en reposo. Disminuye o
desparece momentneamente cuando el paciente ejecuta un movimiento y
con el suefto; es de mediana frecuencia (3 a 7 ciclos/seg), se observa
especialmente en la parte distal de los miembros. En las manos, es
notablemente acentuado entre los dedos ndice y pulgar como "haciendo
pldoras", con movimientos alternos de pronacin y supinacin; flexin y
extensin de las manos. Afecta con menos frecuencia la cabeza, la mandbula
y los labios. Son caractersticas la facies inexpresiva, bradicinesia, voz
montona, la marcha torpe y la rigidez muscular.

Temblor por endocrinopadas

Son clsicos los del hipertiroidismo, en las crisis hipoglicmicas y en el
feocromocitoma. El control de estas afecciones resuelve el temblor. En la
tirotoxicosis el temblor es fmo, rpido y regular; por lo general se localiza en
las manos, es bilateral, simtrico y se agrava con las emociones y el ejercicio;
suele acompaflarse de nerviosismo, insomnio, taquicardia, bocio y exoftalmos.
La manera ms simple de investigar el temblor del hipertiroidismo es invitando
al paciente que extienda los brazos y manos, y al colocarle una hoja de papel
sobre el dorso de stas, resaltan las oscilaciones, dificilmente percibidas por
el observador. En la hipoglicemia ocurren temblores que se acompaflan de
mareos, taquicardia y sudoracin. En elfeocromocitoma tambin se puede
producir temblor asociado a otros sntomas de descarga adrenrgica
(sudoracin, taquicardia y fogaje facial).

Temblor por intoxicaciones

Se observa con el uso de mltiples sustancias. En el alcoholismo crnico
se produce un temblor fino, irregular, rpido(> de 8 ciclos/seg.), mucho ms

238
manifiesto en las maanas, se exacerba con el movimiento y desaparece o
disminuye notablemente con la ingesta de un trago de alcohol. Existen
temblores en las intoxicaciones con nicotina, cafena, cocana y metales
pesados (mercurio, plomo, antimonio, manganeso, oro y bismuto). Igualmente
con sobredosis de difenilhidantona, barbitricos, antidepresivos,
tranquilizantes, hormona tiroidea, adrenalina, teofilina y anfetaminas. En los
pacientes que sobreviven a la intoxicacin con el monxido de carbono se
observan lesiones cerebrales irreversibles, que se manifiestan por la prdida
de la capacidad intelectual y un temblor tipo parkinsoniano.
Convulsiones. Son contracciones musculares bruscas y de gran
intensidad, localizadas o generalizadas, con o sin alteracin del estado de
conciencia. Pueden ser tnicas, cuando la convulsin es sostenida, como
en el ttanos o clnicas cuando las contracciones se alternan con relajacin,
como en la epilepsia generalizada; aunque en esta enfermedad usualmente
son tpnico-clnicas.
Corea (del latin choreia, danza). Son movimientos bruscos y
desordenados, sin propsito, irregulares, groseros, involuntarios que
desaparecen con el sueo; afectan primordialmente las extremidades y la
cara. El tono muscular est disminuido, al paciente se le dificulta dejar la
lengua afuera o mantener apretado los dedos del mdico. Se ve en la corea de
Sydenham y de Huntington por lesiones del ncleo caudado.
Atetosis (del griego athetos, sin posicin o lugar). Son movimientos
involuntarios, lentos, continuos y retorcidos, con predominio de los
segmentos distales; pueden ocurrir durante el reposo y desaparecer con el
sueo. Se asocia a un aumento del tono muscular. Se ve en lesiones del
putamen.
Balismo. Son movimientos involuntarios, bruscos, amplios y ms o
menos continuos. Son de predominio proximal de los miembros; generalmente
afecta un hemilado (hemibalismo ). Se observa en lesiones del ncleo
subtalmico de Luys contralateral.

Asterixis o ''flapping tremor". Es un temblor amplio que se observa

fundamentalmente en las manos. Se obtiene colocando los brazos en
extensin, las muecas en dorsiflexin, con los dedos extendidos y abiertos;
de inmediato se desencadenan movimientos de flexin en las articulaciones
metacarpofalngicas por relajacin de los msculos extensores de la mano.
La asterixis se ve en las encefalopatfas severas como: heptica, urmica e
hipercpnica.

239
 Distonlas (del griego dys y tonus, mal tono). Son contracciones
musculares sostenidas, ondulantes y sinuosas, localizadas o generalizadas,
que llevan a posturas grotescas y extraftas, por compromiso del ncleo
caudado y putamen; hay un aumento del tono muscular. Se exacerban con el
estrs y desaparecen con el sueo. Se observan con el uso de fenotiazinas,
trastornos vasculares, infecciosos, metablicos y hereditarios.

Espasmos o contracturas musculares. Son contracciones musculares

involuntarias sostenidas de uno o varios msculos. La lesin puede estar en
el msculo o en el sistema nervioso. As tenemos:
Espasmo muscular lumbar. Es una contractura dolorosa de los msculos
lumbares, de tal manera que el paciente no puede doblar el tronco; se debe
generalmente a desgarros por movimientos forzados, malas posturas o a una
compresin radicular debida a protrusin de una hernia discal.
Espasmo tetnico. Son contracturas musculares generalizadas, continuas,
con trismo y risa sardnica, propias del ttanos. Los estmulos luminosos o
sonoros producen espasmos tnicos con flexin de la extremidad superior,
extensin de las inferiores y arqueo de la espalda.

Tetania. Afecta fundamentalmente la musculatura distal de las

extremidades; se produce una flexin de la mueca con los dedos y el pulgar
en extensin, unidos entre sf. Se encuentra en la hipocalcemia y la alcalosis
respiratoria. Existen dos signos para buscar la tetania latente.
Signo de Trousseau. Se coloca el manguito del tensimetro en el brazo y
se infla a una presin de 1Omm Hg por encima de la sistlica. Cuando es
positivo antes de los tres minutos debe haber una respuesta dada por un
espasmo carpal "mano de partero" (flexin de la mueca con los dedos
extendidos); de lo contrario, se debe suspender la prueba. (Fig 126).

Fig. 126. Signo de Trousseau

240
 Signo de Chvostek. Se produce una contraccin de los msculos faciales
en el lado donde se percute el nervio facial, a su paso por la regin parotdea

Sindrome meningeo. Se observan varios signos como la rigidez de nuca,

los signos de Kernig y Brudzinski y la posicin en gatillo; aunque stos no
son patognomnicos, se consideran altamente sugestivos de irritacin
menngea:

Rigidez de la nuca. Se debe a la contractura de los msculos de la nuca

y se aprecia cuando se trata de flexionar la cabeza del paciente; se pone en
evidenciada una resistencia que impide la flexin pasiva y al mismo tiempo
provoca dolor en la nuca; es un signo frecuente de meningitis y hemorragia
subaracnoidea. Sin embargo, se puede confundir con la artrosis cervical,
hipertensin endocraneana o ttanos.

Signo de Kernig. Cuando la contractura de los msculos flexores del

muslo est latente, puede ponerse de manifiesto con la bsqueda de este
signo. Estando el enfermo acostado en decbito dorsal, al tratar de
incorporarlo y hacerlo sentar pasivamente, ste flexiona las rodillas. Por
otra parte, si estando tambin el enfermo acostado, se levanta uno de sus
miembros inferiores, extendido y sostenido por el taln, al llegar a una
determinada altura, el paciente no puede mantener extendida su pierna que
flexiona forzosamente a nivel de la rodilla, por el dolor que experimenta .
Esta ltima maniobra es parecida al Lasegue en la irritacin del nervio citico
mayor pero recordar que en el Kernig es bilateral.

Signo de Brudzinski. Con el paciente en decbito dorsal, se le flexiona

con una mano la cabeza y con la otra se le sujeta el pecho; si existe el
sndrome de irritacin menngea se observa que las piernas se flexionan a
nivel de las caderas y rodillas. Por otra parte, si estando el paciente en
decbito dorsal se le flexiona pasivamente una pierna sobre el muslo y ste
sobre la pelvis, el miembro contralateral imita el mismo movimiento. (Fig.
127).

Posicin o actitud en gatillo. Se debe a la contractura de los msculos

de los miembros inferiores, seflaladamente los msculos flexores del muslo,
lo que determina la flexin de los miembros inferiores; sto unido al decbito
lateral que adopta el paciente origina la posicin en gatillo. Es ms observada
en la edad peditrica.

241
 RIGIDEZ DE NUNCA

SIGNO DE KERNIG
SIGNO DE BRUDZINSKI

Fig. 127. Exploracin de los sr'gnos de irritacin menngea, en la meningitis y

otros procesos que afoctan o invaden el tejido menngeo.

SENSIBILIDAD
Desde el punto de vista prctico y acadmico existen cuatro tipos de
sensibilidad:
l. Sensibilidad superficial o exteroceptiva consciente. Esta sensibiliadad
se origina fuera del cuerpo, es consciente y percibe el dolor, la temperatura y
el tacto ligero o burdo; esta ltima se llama sensibilidad tctil protoptica y
es la ms primitiva; el individuo percibe cualquier estimulo (frfo, calor, dolor
o tacto grosero), pero no puede precisar su naturaleza.

242
 2. Sensibilidad profunda o propioceptiva consciente. Se origina dentro
del cuerpo; puede ser para la presin (barestesia); vibracin (palestesia)
y el sentido de posicin (batiestesia). Aqu se incluyen las sensaciones
combinadas que requieren de la integridad de las vas sensitivas y la
corteza parietal, como son la sensibilidad tctil epicrtica para el tacto
discriminativo y preciso, la estereognosia (gnosia tctil), la grafestesia
y la capacidad de discriminacin entre dos puntos.

3. Sensibilidad propioceptiva inconsciente. Es fundamental para la

regulacin del tono postura); se conduce por los fascculos
espinocerebelosos (Gowers y Flechsig), ubicados en la parte ms externa
de los cordones laterales y transmiten los impulsos propioceptivos del
organismo hasta el paleocerebelo

4. Propioceptiva visceral o interoceptiva. Percibe el dolor a la

compresin de ciertos rganos: testculos, mamas y globos oculares.
Por lo general, sta no se explora en la prctica clnica.

SENSIBILIDAD SUPERFICIAL. Aqu se estudia la sensibilidad al

dolor, temperatura y al tacto ligero. Los receptores perifricos del dolor
son las terminaciones nerviosas libres, distribuidas a lo largo de la
unin dermo-epidrmica; los receptores trmicos (calor y fro) son los
nociceptores trmicos. Los receptores para el tacto ligero son los discos
de Merkel, ubicados en la base de la epidermis (en el centro de la papila).

La sensibilidad termoalgsica es percibida por los receptores

especficos y transmitida a travs de prolongaciones dendrticas
perifricas de las neuronas bipolares, ubicadas en los ganglios de las
races posteriores de la mdula o en los ganglios homlogos de los
pares craneales (primera neurona); sus prolongaciones cilindroaxiales
entran por la raz posterior y hacen sinapsis con las neuronas de los
cuernos posteriores (segunda neurona). Los axones de stas cruzan al
lado opuesto por la comisura gris anterior de la mdula, uno o dos
segmentos espinales por encima de su entrada original; estas fibras
forman inmediatamente el tracto espinotalmico lateral, el cual va
directamente al ncleo ventrolateral del tlamo (tercera neurona) y de
ste a la corteza parietal (rea somestsica o somatosensorial 1, 2 y 3 de
Brodmann), para interpretar la informacin sensitiva a nivel de la
consciencia. En su trayecto por la protuberancia reciben las fibras
sensitivas del trigmino, provenientes del ncleo respectivo del lado
opuesto (Fig. 128).

243
 Na.EO VENTROLATERAL
DEL TLAMO

TRACfO ESPINOTALMICO LATERAL

Fig. 128. Vla de la sensibilidad al dolor y a la temperatura. (Segn Chus id JG)

Las prolongaciones cilindroaxiales de la sensibilidadpara el tacto ligero,

junto con las fibras de la sensibilidad tctil epicrltica se dirigen hacia atrs
y ascienden conjuntamente por los cordones posteriores y siguen una vfa
en comn con la sensibilidad profunda o propioceptiva consciente.
Para explorar la sensibilidad, en lfneas generales, el mdico debe tomar en
cuenta los siguientes factores:
l. Observar la capacidad del paciente para percibir la naturaleza de las
sensaciones probadas (al tocarlo con la mano, algodn u objeto
agudo).
2. Comparar los dos lados del cuerpo en las extremidades
correspondientes.
3. Comparar las partes distales y proximales de las extremidades. Al
realizar las pruebas el paciente debe pennanecer con los ojos cerrados.
El resultado de las pruebas depende en gran parte de la forma como el
paciente interpreta los estfmulos; por ello es necesario adiestrarlo en los
pormenores del examen antes de comenzar la exploracin propiamente dicha.
Los datos obtenidos son siempre subjetivos y por lo tanto poco confiables.
Es bueno recordar que es ms frecuente la disminucin de la sensibilidad

244
que la anestesia total. La exploracin de la sensibilidad superficial se hace al
dolor, a la temperatura y al tacto ligero.

Sensibilidad dolorosa. Se produce el estmulo con un objeto agudo, como

un alfiler de gancho; se aplica suavemente sobre la superficie de la piel, sin
lastimar al paciente ni producir heridas. Deben explorarse las manos,
antebrazos, brazos, tronco, piernas y pies en forma comparativa y alterando
la parte aguda y roma del gancho. El paciente debe diferenciar estos dos
estmulos.

Sensibilidad trmica. Se realiza cuando haya una alteracin de la

sensibilidad dolorosa. Usar tubos de ensayo que contengan agua caliente
y fra.
Sensibilidad tctil ligera. Se utiliza un algodn o un pincel suave; sigue
la misma secuencia que la exploracin al dolor.

SENSIBILIDAD PROFUNDA Y T CfiL EPICRTICA. El sentido de

presin o barestesia es captado por los corpsculos de Pacini, que son
propioceptores perifricos para la presin fuerte y se hallan en el tejido
celular subcutneo o hipodermis. La sensibilidad vibratoria o palestesia
tambin es captada por los corpsculos de Pacini. Los receptores para precisar
la batiestesia o el sentido de posicin de un segmento corporal y la
orientacin de los movimientos musculares son los receptores cinestsicos
o propioceptores (husos musculares y los rganos tendinosos de Golgi)
situados en el msculo y que se estimulan con el estiramiento msculo-
tendinoso. El compromiso clsico de los cordones posteriores ocurre con la
tabes dorsal (dificil de verla actualemente), en la neuropata carcinomatosa,
la ataxia de Friedreich y la degeneracin combinada subaguda de la mdula
espinal. Adems de las alteraciones de la sensibilidad profunda presenta el
signo de Romberg positivo.

Sensibiliad epicrtica o del tacto discriminativo. Es la sensibilidad de

la discriminacin ms fma, la presin suave, la localizacin precisa y la que
permite defmir las caractersticas de un objeto. Para su percepcin intervienen
los receptores de Ruffini situados en la cresta papilar de la dermis y los
corpsculos de Meissner que son mecanorreceptores de adaptacin rpida
y proporcionan informacin para el tacto suave o caricia; estn ubicados en
la dermis superficial e inmediatamente por debajo de la epidermis; son
abundantes en el pulpejo de los dedos por lo que estn muy desarrollados
en los ciegos.

245
 Las fibras que conducen la sensibilidad profunda penetran en la mdula
a travs de las races posteriores y ascienden directamente por los cordones
posteriores, formando as los fascculos de Goll y Burdach (Gracilis y
Cuneatus); stos terminan en los ncleos del mismo nombre, situados en el
bulbo raqudeo. De allf parten las fibras a travs de la cinta de Reil media o
lemnisco medial, la cual se decusa inmediatamente al lado opuesto para
ascender al ncleo ventral del tlamo. Desde aqu suben fibras
tlamocorticales a la circunvolucin parietal ascendente (rea
somatosensorial). La incapacidad para reconocer los objetos (astereognosia)
y agrafestesia se observa en la lesin del lbulo parietal contralateral (Fig.
129).

CLULA
GANGUONAR _.
ESPINAL
RECEPTOR

Fig. 129. Va de la sensibilidad propioceptiva y tctil epicrtica.

{Segn Chus id J. G)

La exploracin de la sensibilidad profunda consciente comprende:

Sensibilidad a la presin o barestesia. Se aprietan los msculos como
los de la pantorrilla o el antebrazo o, el tendn de Aquiles. El paciente debe
sentir y localizar exactamente el apretn y/o dolor
Sensibilidad a la vibracin o palestesia. Se utiliza un diapasn de baja
frecuencia ( 128 ciclos por segundo). Este se hace vibrar y se coloca firmemente
sobre las prominencias seas de las extremidades: en los miembros
superiores, muftecas, codos y hombros y en los inferiores, cadera, rodillas,
tibias y malelos. El paciente define el estmulo como una "vibracin o
sonido". (Fig. 130A).

246
 Sentido de posicin y movimientos o batiestesia. Se pueden usar los
dedos de la mano o el dedo gordo del pie. Se toma el dedo por los lados
evitando apretar demasiado o rozar el dedo vecino; se mueve pasivamente y
se deja en una posicin (flexin o extensin). El paciente debe reconocer el
movimiento y la posicin final del dedo. (Fig. 1308).

130A 1308

Fig. 130 A Y B. Exploracin de la sensibilidad vibratoria por medio del diapasn

y del sentido de posicin.

B A

Fig. 131. Maniobras especiales para evaluar la capacidad de discriminacin entre

dos puntos (A yB) y determinar la estereognosia (C).

247
 Capacidad de discriminacion entre dos puntos. Con dos alfileres se
estimula la piel; el paciente normalmente debe discernir la distancia de los
dos estmulos; es muy extensa en los muslos y espalda (6 cm), pero muy
reducida en las yemas de los dedos (2 a 3 mm). (Fig. 131 ).

Fig. 131. Distribucin radicular de las dermatomas. (Chusid JG).

Estereognosia. (del griego: stereos, slido; gnosis, conocimiento). Se le

pide al paciente que trate de reconocer con los dedos de la mano un objeto
comn (peine o moneda). El individuo normal, con los ojos cerrados, identifica
rpidamente las cosas.

Grafestesia (del griego: graphos, escritura; aisthesis, sensibilidad). Es

la capacidad de identificar nmeros o letras dibujados en la mano con un

248
aplicador de punta roma; una persona nonnal identifica la mayora de estos
nmeros. Es til para evaluar la estereognosia en caso de existir deterioro motor.

Fenmeno de extincin. Con un objeto agudo se estimulan

simultneamente dos puntos en partes simtricas y opuestas del cuerpo.
Normalmente el paciente es capaz de percibir los dos estmulos. En lesiones
del lbulo parietal, el individuo es incapaz de percibir el estmulo del lado
opuesto al lbulo lesionado, "fenmeno de extincin".

Una de las maneras de detenninar la localizacin de una lesin en el

sistema nervioso es a travs de la exploracin de la sensibilidad y motilidad.
En lineas generales, el compromiso de una regin (nervio perifrico, races y
mdula espinal) da un patrn de dficit sensitivo diferente, como a
continuacin se describe.

NERVIO PERIFRICO. En las mononeuropatfas el dficit sensitivomotor

se localiza en el rea de distribucin de ese nervio (ver nervios perifricos).
En las polineuropatas perifricas (diabetes mellitus, alcoholismo crnico y
lepra), es frecuente la prdida de la sensibilidad cutnea en manos y pies
(guantes y botas), acompaftada de dolor y parestesias; adems, en las
polineuropatias puede haber debilidad muscular, hiporreflexia osteotendinosa
y fasciculaciones.

RADICULAR. La alteracin de la sensibilidad (parestesias, anestesia o

dolores lancinantes) est distribuida en forma de bandas bien definidas
llamadas "dermatomas", representadas en las extremidades por bandas
paralelas al eje mayor del miembro, y en el tronco por bandas transversales
(Fig. 132). En las radiculopatfas el compromiso es asimtrico y existe debilidad
muscular e hiporreflexia osteotendinosa de los segmentos correspondientes;
se debe generalmente a hernias discales o tumores intrarraqudeos. En las
polirradiculoneuropatfas el compromiso motor es ms severo y puede
abarcar las cuatro extremidades como ocurre en el Guillain-Barr y en los
fenmenos paraneoplsicos.

MEDULAR. Las lesiones medulares ocasionan manifestaciones sensitivo-

motoras que dependen del rea medular afectada.

J. Compromiso de las motoneuronas inferiores y/o las races motoras.

Se produce paresia, atrofia, fasciculaciones y arreflexia osteotendinosa
ipsilateral; como ocurre en la poliomielitis o "parlisis infantil".

2. Compromiso del cordn anterior con lesin de la va descendente

motora (compresin, lesin o seccin). Como secuela se observa por debajo

249
del segmento medular afectado: paresia o parlisis, hiperreflexia
osteotendinosa y espasticidad ipsilateral.

3. Cordn posterior. Se produce una anestesia propioceptiva de posicin

y vibracin. Se observa en la neuropata carcinomatosa (fenmeno
paraneoplsico ), degeneracin subaguda de la mdula y en la tabes dorsal.

4. Hemiseccin medular (sndrome de Brown-Squard). Se observa

afectacin de las siguientes vas:

- Haz corticoespinal. Ocasiona debilidad muscular homolateral y

espasticidad en ciertos grupos musculares.
- Cordn posterior. Prdida homolateral de la sensibilidad tctil
discriminativa, de presin, sentido de posicin y vibratoria.
- Haz espinotalmico anterolateral. Prdida contralateral de la sensibilidad
termoalgsica.

5. Seccin medular completa. Se produce un nivel con prdida de la

sensibilidad (nivel sensitivo) y motilidad uno o dos segmentos por debajo
de la seccin; adems del descontrol de los esflnteres (rectal y vesical). La
parlisis es espstica, simtrica y hay signos de liberacin piramidal
(hiperreflexia osteotendinosa, signo de Babinski, clonus, y ausencia de
reflejos cutneo-abdominales).

6. Lesiones intramedulares. Afectan inicialmente los haces

espinotalmicos que cruzan la comisura gris anterior, produciendo anestesia
en los segmentos corporales afectados. Si se extiende hacia atrs comprime
los cordones posteriores alterando la sensibilidad profunda. Se observa en
la siringomielia y los tumores intramedulares.

En la siringomielia se produce una expansin qufstica de la mdula que

afecta inicialmente las astas anteriores y la comisura gris anterior por donde
cruzan las fibras que llevan la sensibilidad termoalgsica aliado opuesto.
Esto causa una prdida de la sensibilidad termoalgsica bilateralmente, en
los segmentos afectados, con normalidad de la sensibilidad tctil epi crtica,
el tacto ligero y profundo; por esta razn se le llama ''prdida sensitiva
disociada".

250
 REFLEJOS
Se definen los reflejos como las respuestas motoras a estmulos
sensitivos. Desde el punto de vista prctico nos interesan los reflejos
osteotendinosos o de estiramiento muscular (miotticos), los cutneos
abdominales y los patolgicos. Los reflejos en general tienen tres
componentes neuronales: la neurona aferente, receptora o sensitiva, el centro
del reflejo y la neurona eferente, efectora o motora; ellos constituyen el
"arco reflejo". El cuerpo celular de la neurona aferente se encuentra en los
ganglios de las races dorsales y, el centro del reflejo junto con el cuerpo
celular de la eferente en la sustancia gris (cuerno anterior de la mdula y
ncleos de los pares craneales). Los axones de la neurona eferente viajan
por los nervios raqudeos, o por el nervio motor craneal, para accionar el
msculo (rgano efector).

REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS. Estos reflejos resultan del

estiramiento rpido de los msculos. Para la obtencin de stos utilizamos
el martillo de reflejos; ste debe ser relativamente blando, debe ser sujetado
con el ndice y pulgar a manera de bscula (Fig. 132). La percusin con el
martillo debe ser uniforme y estar seguro de golpear el tendn del msculo
explorado; muchas veces para precisarlo, percutimos el dedo pulgar o ndice
aplicado firmemente sobre el tendn. El miembro o regin que se va a
examinar debe estar relajado y con una tensin muscular mnima.

Fig. 132. Manera de sujetar el martillo de reflejos.

La rapidez de la respuesta y la contraccin muscular siempre se deben

comparar con el mismo reflejo del miembro opuesto. Para obtener una buena
respuesta es necesario muchas veces distraer al paciente con
preguntas.Puede lograrse, tambin, haciendo que apriete los puftos o que
trate de extender los dedos entre s semi flexionados, juntando las rodillas
con fuerza o apretando los dientes. Los reflejos osteotendinosos y sus
centros medulares que corrientemente se exploran son: el bicipital, el tricipital,
el estilorradial, el patelar y el aquiliano (Fig 13 3).

251
 __ Cutneos abdominales superiores

Tricipital.

Fig. 133.. Reflejos ms usados en la prctica clnica

Reflejo bicipital. Con el brazo semi flexionado del paciente, se percute el

tendn del bceps en su insercin distal (parte interna del pliegue del codo);
tambin se facilita la respuesta al percutir el dedo ndice del examinador
presionando sobre el tendn del bfceps. La respuesta esperada es la
contraccin del bceps y la flexin del antebrazo. El centro nervioso del arco
reflejo se encuentra en las metmeras medulares cervicales 5 y 6 (Fig. 134).
flexin del antebrazo.

Reflejo tricipital. Con el brazo en abduccin y el antebrazo flexionado,

se percute el tendn del trceps en su insercin distal, inmediatamente por
encima del olcranon. Como efecto de su contraccin se produce la extensin
del antebrazo. El centro reflejo se encuentra en las metmeras cervicales 7 y
8 (Fig.l35)

Reflejo estilorradiaL Con el antebrazo extendido y las palmas hacia abajo

percutir sobre la apfisis estiloides del radio; la respuesta es flexin y
supinacin del antebrazo. El centro se encuentra en las metmeras cervicales
5 y 6 (Fig. 136).

252
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Fig. 134, 135 y 136. Manera de obtener los reflejos osteotendinosos en los
miembros superiores.

Reflejo patelar o rotuliano. Con la rodilla en semiflexin se percute el

tendn del cuadrfceps. La respuesta es la extensin de la pierna. El centro
reflejo se encuentra en las metmeras lumbares 2, 3 y 4. (Fig. 137).
Reflejo aquiliano. Colocar el pie en una dorsiflexin ligera y percutir el
ntendn de Aquiles. La respuesta es flexin plantar del pie. Los segmentos
medulares correspondientes son los sacros 1 y 2. (Fig. 138).

(l_4.14..1 .
~.
REFLEJO PATELAR (SENTADO) REFLEJO PATELAR (ACOSTADO)

REFLEJO AQUIUANO (ACOSTADO)

REFLEJO AQUIUANO (ARRODILLADO)

Fig. 13 7 y 138. Manera de obtener los reflejos osteotendinosos de rodilla y tal6n.

253
Fig. 139. Exploracin de los reflejos cutneos abdominales superiores e inferiores
con la ayuda de un palillo mondadientes.

Los reflejos osteotendinosos, para fines prcticos, se dividen de acuerdo

a la intensidad de la respuesta en una escala de O a 4 cruces.
O Ausentes
1 Disminuidos
2Normales
3 Aumentados
4 Hiperreflexia
Los reflejos ausentes indican dafto del arco reflejo en cualquiera de sus
neuronas. La hiperrejlexia osteotendinosa expresa un dao o liberacin de
la motoneurona superior (vfa piramidal); sta normalmente tiene una accin
inhibitoria sobre la motoneurona inferior y por lo tanto del arco reflejo. La
respuesta es exagerada y se obtiene con la percusin de zonas distantes
usuales para la obtencin del reflejo.

REFLEJOS CUTNEOS: Se obtienen rascando la piel con un objeto de

punta roma. En la prctica se exploran los cutneos abdominales superiores
e inferiores, el cremasteriano y el plantar superficial.
Reflejos abdominales superiores. Se desliza suavemente sobre la pared
del abdomen, en su mitad superior un objeto de punta roma. Este debe
desplazarse de afuera adentro y de arriba abajo. Normalmente se contraen
los msculos abdominales, el ombligo se mueve hacia arriba y al lado
estimulado. El centro del reflejo est en las metmeras dorsales 8, 9 y 10.
Reflejos abdominales inferiores. Se desliza en la mitad inferior del
abdomen de afuera a dentro y de arriba abajo el objeto usado. La respuesta

254
normal es contraccin de los msculos abdominales y desviacin del ombligo
hacia el lado estimulado. El centro del reflejo est en las dorsales 11 y 12. A
veces resulta dificil obtener respuesta de los reflejos cutneoabdominales,
sobre todo en pacientes obesos o en abdmenes distendidos. (Fig. 139).

Reflejo cremasteriano. Se estimula la cara interna de la parte superior

del muslo con un objeto de punta roma. El escroto en el lado estimulado se
eleva por contraccin del msculo cremster. Si no se obtiene respuesta
apriete la regin supero-interna del muslo. El centro del reflejo est ubicado
en las lumbares 1 y 2.

Reflejo plantar superficial. Se rasca con el objeto usado la planta del

pie. Procurar hacerlo en el borde externo, desde el taln hasta el arco plantar
transverso. Normalmente se produce la flexin plantar de los dedos. Su centro
est en la lumbar 5 y sacras 1 y 2. (Fig. 140).

Los reflejos cutneos abdominales y cremasterianos estn ausentes en las

lesiones de la motoneurona superior (lesin piramidal); debido a que sta
normalmente tiene una accin facilitadora sobre el arco reflejo. Recordar que
estos reflejos tambin estn ausentes en las lesiones de la motoneurona inferior.

REFLEJOS PATOLGICOS. Son respuestas anormales que expresan

liberacin del arco reflejo de la accin inhibitoria de los centros superiores
(motoneurona superior). La lesin de la va piramidal puede encontrarse en
cualquiera de las siguientes zonas: corteza cerebral, cpsula interna, tallo
cerebral o mdula espinal. Nos limitaremos a describir slo algunos de los
reflejos patolgicos por su frecuencia e importancia clnica y frecuencia.

A 8
Fig. 140. Tcnica para obtener el reflejo plantar superficial normal (A). y el signo
de Babinski (B)

255
 Signo de BabinskL Al rascar la pared externa de la planta del pie, se
observa dorsitlexin del dedo gordo y separacin en abanico de los dems
dedos. La misma respuesta puede obtenerse con las siguientes maniobras,
llamadas sucedneos del Babinski. (Fig. 140 y 141 ).
Signo de Oppenheim. Se desliza el pulgar con presin sobre la cara
anterior de la tibia, desde arriba hacia abajo.
Signo de Schafer. Se comprime el tendn de Aquiles.

Signo de Gordon. Se comprimen las masas musculares de la pantorrilla.

Signo de Chaddock. Se rasca el rea externa del dorso del pie, por debajo
del maleo lo externo.
Reflejo de Hoffmann. Al pellizcar y traccionar el extremo ungueal de los
dedos fndice o medio de la mano, se produce la flexin involuntaria del
pulgar y del meftique. (Fig. 142).
Clonus. Son contracciones involuntarias y repetidas que se producen
cuando se trata de estirar un grupo muscular en forma continua. Se obtiene
haciendo una dorsiflexin brusca del pie, o de la mano, o tambin tratando de
descender bruscamente la rtula (Figs. 143 y 144).
Reflejo de succin. Se debe a una liberacin del reflejo primitivo del
recin nacido por lesin del lbulo frontal. El acto de succin se logra
estimulando los labios con un objeto romo.
Reflejo de prensin. Tiene la misma explicacin que el de succin. Al
estimular la mano del paciente se produce el cierre de la misma.

Fig. 141. Reflejos sucedneos del signo de Babinski.

258
 Fig. 142. Reflejo de Hoffmann.

Fig. 143. Clonus de la mano.

..
- Clonus de la rtula
Clonus de el pie

Fig. 144. Clonus de la rtula y del pie.

257
 ,
CAPITULO XIII

EXPLORACIN DEL
APARATO
OSTEOARTICULAR
 EXPLORACIN DEL APARATO
OSTEOARTICULAR
ALBERTO NOGUERA
Profesor Titular de la Universidad de Los Andes

INTRODUCCIN
El presente captulo incluye los aspectos bsicos de la exploracin clnica
de las articulaciones diartrodiales, columna vertebral y articulaciones
sacroilacas.
Las articulaciones diartrodiales se caracterizan funcionalmente por estar
dotadas de movilidad. Las uniones diartrodiales participan activamente en
la dinmica locomotora de las diferentes partes del organismo y traslada el
cuerpo de un lugar a otro. La alteracin diartrodial trastorna la realizacin de
las actividades habituales de la vida diaria, tales como el cuidado personal,
las tareas laborales y el esparcimiento. La disminucin de la movilidad
articular es una de las causas ms frecuentes de discapacidad funcional
locomotora en el enfermo reumtico. El riesgo de quedar incapacitado y el dolor
crnico inducen temor y angustia en el paciente con enfermedad articular.
Las articulaciones diartrodiales estn formadas por superficies seas
opuestas recubiertas de cartlago hialino incluidas dentro de una cpsula articular
que est reforzada por fuera con ligamentos que mantienen la cohesin y
estabilidad de la articulacin. La superficie interior de la cpsula articular se
encuentra tapizada por la membrana sinovial, formada por un tejido conjuntivo
abundante en vasos sanguneos y de superficie anfractuosa que hace aumentar
su amplitud. La capa superficial de clulas sinoviales mesoteliales, llamadas
sinoviocitos, secreta lquido sinovial dentro de la cavidad articular. El cartlago
hialino carece de vasos sanguneos y se nutre a partir del lquido sinovial.
Algunas articulaciones diatrodiales, como la femorotibial, radiocarpiana y
temporomaxilar, contienen meniscos tibrocartilaginosos adheridos a la cpsula
que divide parcial o totalmente en dos a la cavidad articular.
Los mtodos semiolgicos tradicionales como el interrogatorio y examen
fisico permiten detectar la existencia y caractersticas particulares de los
sntomas y signos locales de cualquier enfermedad articular. Los patrones
ms frecuentes de reaccin patolgica articular, de naturaleza reumtica, son
la inflamacin de la membrana sinovial (sinovitis) y la degeneracin y prdida

261
del cartlago hialino (artrosis). La sinovitis se expresa clnicamente por un
sndrome artrtico, dado por dolor, calor, rubor, tumefaccin y disminucin
de la movilidad articular. La artrosis, cuando es sintomtica, se manifiesta
por dolor y/o aumento de volumen articular, es de consistencia dura, puede
deformar la articulacin y hacer disminuir sus movimientos.

ANAMNESIS
Los sntomas articulares, al igual que los de cualquier aparato o sistema,
son apreciaciones subjetivas que el paciente percibe segn su criterio
personal al captar las sensaciones y las expresa de acuerdo con su
inteligencia, educacin, cultura, pensamiento mgico, manejo del lenguaje,
facetas de su personalidad y forma de ser.
Interrogatorio del dolor articular. El estudiante debe comenzar por
aprender a interrogar acerca de las caractersticas generales del dolor articular.
La nemotecnia "ALICIA DR" ayuda a recordar las caractersticas del dolor
de cualquier articulacin. Luego, y a medida que el estudiante avanza en el
aprendizaje de la teora y la prctica clnica, debe perfeccionar el interrogatorio
de las caractersticas especificas del dolor articular, sus particularidades y
asociaciones que, a saber, son las siguientes:
Hechos coincidentes con el Inicio y exacerbaci6n del dolor articular:
traumatismos, esfuerzos excesivos como alzar o empujar objetos pesados,
posturas inadecuadas durante tiempo prolongado, movimiento sbito,
infecciones, agotamiento fsico, estrs o crisis afectiva.
Nmero de articulaciones dolorosas: dolor monoarticular (una
articulacin), oligoarticular (dos a cuatro articulaciones) y poliarticular (ms
de cinco articulaciones).
ldentiflcaci6n de las articulaciones dolorosas. Las articulaciones
superficiales temporomaxilar, codo, carpo, metacarpofalngicas,
interfalngicas proximales, interfalngicas distales, rodilla, tobillo,
mediotarsianas y metatarsofalngicas, proyectan dolor directamente sobre
la zona articular correspondiente, por lo que la relacin topogrfica facilita la
identificacin de la articulacin superficial que origina dolor.
Dolor en una zona articular que se origina en una estructura distante
no articular. Por ejemplo, el dolor en el hombro que se origina por un absceso
subfrnico.

262
 Dolor en una zona no articular que se origina en una articulacin
profunda distante (dolor articular referido al esclerotoma). Por ejemplo, el
dolor que se siente en la cara anterior del brazo puede provenir de la
articulacin escapulohumeral y el dolor en la rodilla puede tener origen en la
articulacin coxofemoral. El dolor en el esclerotoma de una articulacin
profunda es una sensacin dolorosa mal definida, sin lmites precisos y es
parecida al dolor profundo que se experimenta en una masa muscular cuando
se le aprieta con fuerza. El dolor en el esclerotoma es diferente y distinto al
dolor en el dermatoma de la raz de un nervio perifrico, que origina el llamado
dolor neurlgico o neuroptico, caracterizado por ser vivo, superficial, bien
limitado y acompaftado de parestesias.
Relacin dolor y reposo. El dolor espontneo que persiste durante el
reposo se asocia a inflamacin sinovial.

Relacin dolor con sobrecarga y movimiento. El dolor que aparece con la

sobrecarga y el movimiento y alivia con el reposo sugiere alteracin mecnica.
Instalacin de la poi/artritis. Puede ser simultnea, aditiva o migratoria.
Simetrla. Se refiere al dolor en articulaciones del mismo nombre en ambos
lados del cuerpo.
Dolor y rigidez matinal. Es la sensacin de entumecimiento doloroso al
despertar por la maftana, que limita la movilidad corporal y mejora a medida
que el enfermo entra en actividad flsica. En la artritis reumatoide activa, la
rigidez matinal dura ms de 1 hora y su disminucin por debajo de 15 minutos
constituye un criterio de remisin.
Dolor puro (artralgia). La artralgia generalizada y difusa, sin ningn
otro sntoma o signo de enfermedad inflamatoria articular, puede ser un
sntoma constitucional de una enfermedad sistmica o una manifestacin
clfnica de fibromialgia, depresin mayor o somatizacin (trastorno
somatomorfo).

Interrogatorio de la tumefaccin localizada en zonas articulares

superficiales. El aumento de volumen articular pasa inadvertido y oculto en
las articulaciones profundas, pero se percibe en las superficiales. Se debe
preguntar al menos por la consistencia de la tumefaccin y la relacin con dolor.
Interrogatorio de la prdida de movilidad articular. Se debe interrogar
acerca de la cantidad de articulaciones que han perdido movilidad y en cada
una de ellas se debe diferenciar la disminucin total de la movilidad (artritis),

263
de la disminucin de un determinado movimiento articular (tendinitis o
bursitis).
Se debe preguntar tambin por el grado de repercusin de la prdida de
movilidad articular sobre la funcin locomotora. Por ejemplo, al enfermo con
una patologa poliarticular como la artritis reumatoide, se le pregunta por su
capacidad para ejecutar actividades habituales de la vida diaria que tienen
que ver con el cuidado personal (asearse, vestirse y alimentarse); tareas
laborales (trabajo, escuela u oficios domsticos) y entretenimiento (recreo y
placer). Las actividades que se van a interrogar se definen con el enfermo, ya
que son personales y varan con el sexo, edad, y profesin. Este tipo de
interrogatorio permite clasificar el estado funcional del enfermo en cuatro
clases: Clase 1: absolutamente capaz de realizar actividades de cuidado
personal, laboral y de entretenimiento. Clase 11: incapacitado para realizar
actividades de entretenimiento. Clase 111: incapacitado para realizar
actividades de entretenimiento y profesionales. Clase IV: incapacitado para
realizar actividades de cuidado personal, laborales y de entretenimiento.

EXAMEN FSICO
Los signos ms importantes que se deben confirmar o descartar mediante
el examen fisico de las articulaciones diartrodiales, son el dolor objetivo, la
tumefaccin y la disminucin de los movimientos articulares.
Dolor objetivo. El dolor objetivo se detecta por movilizacin de la
articulacin y por presin sobre la interlfnea articular. Ambas maniobras
cobran relevancia para comprobar la existencia de inflamacin mnima de la
membrana sinovial, sea en la artritis que comienza o en la artritis en vas de
desaparicin. Se sospecha que existe sinovitis mnima cuando aparecen o
se incrementan molestias dolorosas leves al mover la articulacin. La
maniobra de presin sobre la interlnea articular se utiliza en las articulaciones
superficiales. Con la finalidad de aplicar la misma fuerza en todas las
articulaciones, la presin se debe ejercer hasta que palidezca la ufta del
pulgar explorador. La maniobra de presin pierde valor en pacientes sensibles,
que tienen dolor a la presin en mltiples puntos articulares, musculares y
seos. Las maniobras para detectar dolor objetivo se utilizan cuando se
necesita calcular el ndice articular inflamatorio .
En algunos enfermos con inflamacin poliarticular, como ocurre en
los pacientes con artritis reumatoide activa, se calcula en cada consulta
sucesiva el "ndice 28". La comparacin de los ndices 28 de varias

264
consultas sucesivas permite evaluar con exactitud la mejora de la
inflamacin y la respuesta teraputica. El fndice articular 28 se calcula
de la siguiente manera: se examinan los 2 hombros, 2 codos, 2 carpos, 2
rodillas, 1Ometacarpofalngicas y 1O interfalngicas proximales (en total,
28 articulaciones, 14 a cada lado del cuerpo) y en cada articulacin se
busca dolor objetivo y tumefaccin. La suma de la cantidad de
articulaciones dolorosas y tumefactas se divide entre 28 y la media
aritmtica representa el ndice articular 28.

Tumefaccin. Por palpacin, se debe establecer el origen del aumento

de volumen que se detecta en una zona articular superficial. La
tumefaccin de consistencia blanda localizada en los sitios de exposicin
de la membrana sinovial, se asocia con edema de la estructura
sinoviocapsular o con su abombamiento por acmulo de lquido dentro
de la cavidad articular (derrame). Los ndulos de consistencia dura que
se palpan sobre las superficies seas de las articulaciones interfalngicas,
o en sus rebordes (ndulos de Heberden y Bouchard), usualmente indican
neoformacin de hueso y son la consecuencia de la variacin de las
fuerzas entre las superficies articulares diartrodiales por disminucin
del espesor del cartflago. Las estructuras que recubren las articulaciones
profundas como la coxofemoral impiden que se pueda palpar el aumento
de volumen articular.

Disminucin de los movimientos articulares. Los movimientos

activos (los que realiza el paciente), se examinan por inspeccin, y los
movimientos pasivos, los realiza el mdico moviendo los segmentos
articulares. La articulacin dolorosa se debe mover con suavidad y
prudencia. La prdida de movimientos se expresa en grados. Cada
movimiento se compara con el contralateral. Segn el mtodo del "cero
neutro" de Cave y Roberts (Fig. 145), el 0 de cualquier movimiento
corresponde a la posicin anatmica en extensin de la articulacin. La
amplitud mxima de cada movimiento se calcula visualmente; sin embargo,
cuando se necesita exactitud, por ejemplo, en la ciruga ortopdica y en
la investigacin clinica, se utilizan el gonimetro y una tabla de valores
promedios mximos.

265
 _ ~/
cad~s cJt
Hombro& Muneca Flexin, Extensl {J\
700 ()O
Aexin Aexln --;a . 135
1
Extensin . Extensi Aexln
(Rodilla en Flexin)~ Pulgar
Desviacin~ 25
/~
cubital
y Abduccin ~
Abd~lr.Tt radial 600 Abduccin

Aduccin
Mano Oposicin 3~
Bewdn~~ . Aexin
J~ Rotacin 45~450 Flexin MCF
\
~~ :::j 250 .... u, 7~
.:_ 700 MCF .. ~:;;e::' no '"'ti'
Extensin Rodilla
Aexln y extensin FlexiniF ~
MCF
- --" 900

Aexin
~
351~00

250
Extensin oo Pi, dedos
Tobillo . . . .... Extensin MTF
aoo ~
Flexin y extensin : --

Pronacin~ IFP
Aexln
l.L 350~~.:250
~
Flexin MTF 00 ~
-
300
Supinacin ~ Ever.;ln, Inversin . ,.,/(
900 900
!~
9()0

Fig 145. Rango de los movimientos de algunas articulaciones de las extremidades, a partir de 0.
(lomado de Gmez EP. Rodrguez Va/verde V., Carbonell Abeli J., Gmez Reino Carnota J.)
 EXAMEN FSICO PARTICULAR DE
ALGUNAS ARTICULACIONES

Articulacion temporomaxilar. El dedo ndice del explorador se coloca

en la entrada del conducto auditivo externo del paciente con la finalidad de
sentir el deslizamiento del cndilo articular hacia adelante cuando se abre la
boca. La distancia entre el borde libre de los dientes incisivos superiores e
inferiores con la boca abierta debe ser mayor de 4 cm y el desplazamiento
lateral de la mandbula mayor de 1 cm. La alteracin del menisco
temporomaxilar se manifiesta por disminucin de la distancia entre los
incisivos y por reduccin del desplazamiento lateral de la mandbula. El
daffo de la articulacin altera la funcin oral y masticatoria de la boca, al
igual que la mala oclusin bucal afecta la articulacin.
Hombro. La movilidad activa de los hombros se explora con la ejecucin
de los tres movimientos sin dificultades ni dolor (Fig. 146 ).
l. Elevar las manos por encima de la cabeza enfrentando las palmas de
las manos.
2. Entrelazar las manos por detrs de la nuca separando los codos.
3. Unir las manos por detrs de la regin dorso lumbar.

Fig 146. Movimientos activos de los hombros

Para explorar la abduccin pasiva del hombro (rango 0-170) el examinador

se coloca detrs del enfermo, fija la punta de la escpula con los dedos de
una mano y con la otra mano realiza la abduccin (Fig. 147)

267
 A B
Fig. 147 Abduccin normal del hombro: A. El arco acromioc/aviculardetiene el
troquiter. B. La rotacin externa del brazo lleva eltroquiler hacia atrs y pasa el
obstculo y C. El brazo se eleva y la abduccin se completa.

El examen de la rotacin externa del hombro con el codo en flexin

(rango 0-70) se realiza segn lo ilustra la posicin "B" de la figura 147. La
normalidad del movimiento de rotacin externa sugiere que el dolor del
hombro no se origina en la articulacin escapulohumeral.

El diagnstico de tendinitis del manguito de los rotadores y/o bursitis

subacromial, se basa en la existencia de arco doloroso medio en la abduccin
activa y aparicin de dolor cuando el movimiento de abduccin pasiva llega
a los 90. Se entiende por arco doloroso a la parte del movimiento de una
articulacin donde aparece dolor; es propio de las bursitis y tendinitis; a
diferencia de la artritis en la que todo el movimiento es doloroso.

Para palpar el manguito de los rotadores y la bolsa subacromial, el

examinador se sita por detrs del enfermo, realiza la extensin forzada
del brazo con una mano y coloca los dedos de la otra mano encima del
acromin, los lleva flexionados hacia adelante y abajo hasta tocar con
los pulpejos del ndice y medio el manguito de los rotadores y la bolsa
subacromial (Fig. 148)..

Fig. 148 La extensin forzada del brazo facilita la palpacin digital de la bolsa
subacromial y manguito de los rotadores del hombro.

268
 Codo. La bolsa olecraneana se examina por palpacin de la cara posterior
del codo; esta maniobra permite comprobar los puntos dolorosos a la presin
tanto de la epicondilitis como de la epitrocleitis. La parte radiohumeral de la
interlnea articular se aprecia al girar la cabeza del radio mediante la
pronosupinacin de la mano (Fig. 149). El dolor a la presin sobre dicha
interlnea es un signo de sinovitis. El epicndilo se localiza inmediatamente
por encima de la interlnea radiohumeral,

Fig. 149. Maniobra para localizar la interlnea radiohumeral, la cabeza del

radio y el epicndilo

Carpo. La mufteca se inspecciona en flexin de 15 grados. Se buscan

tumefilcciones alargadas de las vainas tendinosas, teniendo en cuenta lo siguiente;
l. Las tumefacciones tendinosas dorsales se buscan por arriba del carpo
debido a que no existen vainas tendinosas en el dorso de la mano.
2. Las tumefacciones tendinosas palmares se sitan por arriba o por
abajo del carpo porque el ligamento anular del carpo cubre las vainas
tendinosas de los flexores.
3. La tumefaccin de las vainas tendinosas del abductor largo y extensor
corto del pulgar se ubican en el lado radial del carpo. En estas
tenosinovitis se exacerba el dolor en la tabaquera anatmica cuando
el paciente cierra la mano con el pulgar incluido en el pufto y el
examinador estabiliza el antebrazo y flexiona suavemente el pufto hacia
el lado cubital (Fig. 150).

Fig. 150. Maniobra para diagnosticar la tenosinovitis del abductor largo del
pulgar y el extensor corto del pulgar.

269
 El dolor del sfndrome del tnel del carpo se reproduce con el signo de
Tinel (percusin con la cabeza ancha del martillo de reflejos sobre el ligamento
transverso del carpo con la mueca en extensin) y la maniobra de Phalen
(mantener durante un minuto la mufteca en flexin mxima) (Figs. 151 y 152).

Fig. 151 Signo de Tine/ Fig. 152 Maniobra de Phalen

La aparicin de dolor a la presin sobre la interlinea de las articulaciones

radiocarpiana y cubitocarpiana es un indicador de sinovitis local. La presencia
de dolor local al hacer presin sobre los sitios de proyeccin de los huesos
del carpo se observa en osteonecrosis, fracturas y osteomielitis. Para
identificar el sitio del semilunar se sigue el tercer metacarpiano hacia arriba,
se cae en un hoyo que corresponde al cuello del hueso grande y entre este
hoyo y la epffisis del radio se sita el hueso semilunar.
La maniobra de juntar las manos en posicin de "pedir la bendicin" y
elevar los codos sin despegar las manos, se usa para detectar diferencias de
dorsiflexin o extensin entre los carpos (Fig. 153).

Fig 153 Maniobra de dorsiflexin de las muecas

Mano. La funcin global de la mano se evala por la habilidad del

enfermo para manejar los dedos al oponer rpida y sucesivamente los
pulpejos de los dedos contra el pulgar y formar la pinza o la "0" con el
pulgar y el ndice.

270
 Las articulaciones metacarpofalngicas se examinan en flexin leve con
la palma de la mano hacia abajo. El mdico sujeta cada articulacin con los
pulgares por la cara dorsal y los ndices por la cara palmar y palpa la cabeza
del metacarpiano, la interlnea articular y el tendn extensor en el medio
(Fig.154). Hay que diferenciar por palpacin la tumefaccin de la sinovitis de
los ndulos duros de la artrosis (ndulos de Leri).

Fig 154. Articulaciones metacarpofalngicas.

Las articulaciones interfalngicas proximales se palpan a cuatro dedos

(Fig. 155) para buscar la fluctuacin del derrame de la sinovitis y, diferenciarla
de los ndulos artrsicos (Bouchard), tofos de la gota y otros aumentos de
volumen.

Fig 155. Articulaciones interfalngicas proximales

Las articulaciones interfalngicas distales se examinan igual que las

proximales en busca de ndulos artrsicos (Heberden),.signos inflamatorios
(artritis psorisica o gotosa) y quistes sinoviales articulares. Las
deformaciones de los dedos en "saltamonte", "cuello de cisne", "dedo en
martillo", desviacin cubital de la mano y "dedo en resorte" se observan en
la artritis reumatoide (Fig. 156)

271
 Desviacin
Dedo en cubital de
cuello de la mano
cisne

Fig 156. Deformidades de la mano y dedos en la artritis reumatoide

Cadera. Por inspeccin se examinan los movimientos activos de la

articulacin coxofemoral, as como tambin, la inclinacin de la pelvis, las
actitudes viciosas del fmur, la longitud de los miembros inferiores y la
evaluacin de la marcha. Por palpacin se ubican la cresta ilaca, la tuberosidad
isquitica y el trocnter mayor, que constituyen los puntos de referencia
para localizar la articulacin coxofemoral (Fig. 157).

Fig. 15 7. Tcnica para palpar la cresta i/laca, la tuberosidad isquitica y la

articulacin coxofomoral.

272
 La parte ms importante de la exploracin de la cadera es el examen de
los movimientos pasivos, para lo que se requiere buena relajacin muscular
del paciente. En decbito dorsal se examina la flexin (0-130), la abduccin
(0-50), la aduccin (0-35) y la flexo-aduccin (la rodilla debe alcanzar el
plano vertical que pasa por la cadera opuesta). Una mano exploradora
desplaza la extremidad y la otra fija la espina ilfaca anterosuperior del lado
contrario en la aduccin y del mismo lado en la abduccin. En decbito
dorsal tambin se exploran los movimientos pasivos de extensin y rotacin.
La disminucin de amplitud de uno o varios movimientos pasivos con
arco doloroso en alguno de ellos, sugiere alteracin coxofemoral, en cuyo
caso, cobra importancia la maniobra del giro del miembro inferior, que utiliza
la articulacin coxofemoral como pivote: el miembro inferior extendido se
sujeta por el muslo y la espinilla, se imprimen movimientos de giro hacia uno
y otro lado; si hay alteracin coxofemoral aparece o se exacerba el dolor en
la ingle y/o se inhiben la rotacin interna o externa (Fig.IS 8). La negatividad
de la maniobra del giro obliga a buscar una causa extraarticular, por ejemplo,
arco doloroso en la aduccin pasiva y maniobra del giro negativa sugiere
tendinitis de los msculos aductores, patologfa frecuente en los deportistas,
que se comprueba por la positividad de la aduccin forzada del muslo.

Fig 158. Maniobra del giro para explorar la articulacin coxofemoral

La actitud viciosa del miembro inferior en flexin, aduccin y rotacin

interna se asocia con artritis coxofemoral y la actitud de rotacin hacia fuera
del miembro inferior, seftalada por la rotacin lateral del pie e indicativa de
rotacin externa de la cadera, sugiere artrosis coxofemoral o, fractura del
cuello del fmur cuando se acompafta de acortamiento de la extremidad. La
actitud de la cadera se explora en decbito dorsal, con la regin lumbar
pegada a la cama de examen, las espinas ilfacas anterosuperiores colocadas
a la misma altura y la lfnea virtual que las une, ubicada perpendicularmente al
plano sagital del cuerpo.

273
 Rodilla. Por inspeccin se detecta la rodilla en valgo o en varo (Fig. 159).
Normalmente los ejes del muslo y la pierna forman un ngulo de 175 abierto
hacia fuera.

Fig. 159. Genuvalgo y genuvaro

El derrame de la rodilla se puede detectar por la maniobra del "oleaje":

con el paciente en decbito dorsal, el explorador coloca sobre la rodilla los
dedos extendidos y ligeramente flexionados, el pulpejo del ndice derecho
entre el centro y la periferia de la tumefaccin (dedo detector) yel pulpejo del
ndice izquierdo en un sitio diametralmente opuesto (dedo pulsor); se ejerce
presin rpida e instantnea con el dedo pulsor; el signo del oleaje es positivo
si el dedo detector se desplaza por la onda liquida; los dedos pueden cambiar
intermitentemente de funcin y la fluctuacin va de un lado a otro (Fig. 160).
En derrames abundantes se utiliza la maniobra del ''peloteo rotuliano": con la
extremidad extendida se coloca una mano en posicin proximal respecto a la
rtula y la otra en posicin distal, de forma que presionen la articulacin a
nivel de la bolsa subcuadricipital y de la interlinea femorotibial exprimiendo
el lquido hacia la rtula; luego, con los dedos ndices de ambas manos se
presiona la rtula, la cual desciende y toca el fmur si hay liquido abundante
y sta asciende al dejar de presionar.

Fig 160. Maniobras para detectar derrame de la rodilla

274
 La lesin de un menisco se sospecha cuando despus de un traumatismo
persiste dolor o la rodilla se queda fijada en alguna parte de su movimiento
de extensin (bloqueo). La maniobra de Apley sirve para explorar ambos
meniscos: en decbito ventral y rodilla en flexin de 90, el examinador hace
presin sobre la planta del taln al mismo tiempo que imprime a la pierna un
suave movimiento de flexin sobre el muslo, primero, con el pie en rotacin
interna y, luego, con el pie en rotacin externa; el menisco comprimido es el
seftalado por la direccin del taln; la compresin de un menisco lesionado
produce dolor en el lado correspondiente de la rodilla (Fig. 161 ).

___
-...........----.....__
Fig 161. Maniobra de Apley para explorar los meniscos

La lesin de los ligamentos cruzados anterior y posterior se sospecha

por dolor, impotencia funcional e inestabilidad de la rodilla despus de un
traumatismo y se explora de la siguiente manera: en decbito dorsal y con la
rodilla en flexin de 90, se estabiliza el muslo y se trata de introducir la tibia
dentro de la rodilla y luego sacarla, varias veces, como si fuera una gaveta.
La maniobra es positiva si aparece dolor local exquisito y sub lujacin anterior
para el ligamento cruzado anterior y sub lujacin posterior para el ligamento
cruzado posterior (Fig. 162). El diagnstico y tratamiento defmitivo se logra
con la artroscopia.

Fig. 162. Maniobra para explorar los ligamentos cruzado anterior

A y cruzado posterior B.

275
 Los ligamentos medial y lateral de la rodilla se exploran tratando de abducir
y aducir la rodilla. Cuando alguno de estos ligamentos est roto se logra
producir una separacin de la interlnea articular o signo del "bostezo" de la
rodilla: separacin de la interlnea interna para el ligamento medial y externa
para el lateral (Fig.163).

Fig. 163. Signo del "bostezo" de la rodilla.

Los cuadros agudos de bursitis prerotulina y artritis de la rodilla producen

dolor y tumefaccin aguda en la zona rotuliana y se diferencian entre sf
porque en la bursitis la movilidad de la rodilla es normal y, en la artritis, se
observa actitud de flexin y existe imposibilidad de extender la articulacin
por completo.
El sndrome de "dolor anterior de la rodilla", sin signos inflamatorios, es
relativamente frecuente y, se debe generalmente a la condromalacia de la
rtula y al sfndrome de hiperpresin. La condromalacia de la rtula se
caracteriza por dolor y sensacin de roce cuando la rtula se desplaza con
presin en sentido vertical o lateral; la pierna se debe extender lentamente
mientras se mantiene la rtula desplazada contra el cndilo lateral.

276
 Tobillo y pie.. Por inspeccin se examina la marcha, el desgaste del
calzado, la forma y actitud del pie, la esttica global del pie bajo carga y
la bveda plantar. La altura longitudinal del arco plantar aumenta en los
pies cavo y talo y, disminuye en el pie plano. El hundimiento del arco
transversal formado por las cabezas de los metatarsianos ocasiona el
pie plano transversal, que ensancha el antepi ..

Por palpacin se buscan puntos dolorosos y se exploran los

ligamentos y las interlneas de las diversas articulaciones, incluyendo
las mediotarsianas y subastragalina. El edema sinovial de la artritis no
deja fvea y se circunscribe a la interlfnea articular.

La maniobra de Thompson se usa para comprobar rotura del tendn

de Aquiles: el paciente se arrodilla en una silla con los pies extendidos
fuera del asiento y el examinador comprime y empuja la pantorrilla hacia
el hueco poplteo, lo cual produce normalmente dorsiflexin plantar del
pie, pero en la rotura del tendn aquiliano el pie no se mueve.

EXAMEN FSICO DE LA COLUMNA

VERTEBRAL

Columna cervicaL La inspeccin cervical (anterior, posterior y lateral)

se realiza con el paciente sentado y permite detectar alteraciones estticas
y actitudes viciosas fijas o temporales; por ej. la inclinacin lateral de la
cabeza en la contractura muscular dolorosa aguda del
esternocleidomastoideo (tortcolis).

Los movimientos activos del cuello (Fig. 164) se exploran mediante

rdenes simples y la cabeza erguida con la mirada al frente (posicin
cero grados). "Mire a la derecha" (rotacin, 80); "mire a la izquierda"
(rotacin, 80); "mire abajo" (flexin 45), el mentn toca el trax; si hay
limitacin, la distancia esternn-mentn se puede medir con cinta mtrica;
"mire arriba" (extensin 45,). "Doble la cabeza hacia el lado derecho,
con el o ido hacia su hombro y mirada al frente" (flexin lateral derecha
45); "doble la cabeza hacia el lado izquierdo, con el o ido hacia su hombro
y mirada al frente" (flexin lateral izquierda 45).

277
 Fig. 164. Movimientos activos del cuello

La aparicin de "choque elctrico" cuando el paciente flexiona

bruscamente la cabeza (signo de Lhermitte) sugiere que en ese momento
hubo presin sobre la mdula cervical o sus raices. El mecanismo puede ser
la reduccin del dimetro del canal vertebral cervical "raquiestenosis", debido
a artrosis, lesin ocupante de espacio u otras causas
Con el paciente sentado, se palpa la nuca, el cuello, la base craneal y la
cintura escapular; se buscan puntos dolorosos mediante la presin con el
pulgar en la zona occipital, msculos trapecios y apfisis espinosas y se
exploran los movimientos pasivos.
La maniobra de Spurling (Fig. 165) es til para detectar compresin de la
rafz de un nervio cervical dentro del agujero de conjuncin, pero no se debe
realizar si la columna cervical es inestable y las rotaciones son anormales.
Para ejecutar esta maniobra, el mdico ejerce presin uniforme descendente

278
sobre el crneo del paciente, a la vez que flexiona suavemente la cabeza hacia
el lado donde se sospecha la existencia de la compresin radicular. La
maniobra es positiva cuando aparece dolor sbito irradiado en banda al
miembro superior, y con frecuencia parestesias en el dermatoma de la rafz
comprimida. Las races cervicales C5, C6, C7, C8 y D 1 estn expuestas a sufrir
compresiones dentro del canal raqudeo, particularmente, en el agujero de
conjuncin, produciendo monorradiculitis y a veces birradiculitis. La raz
nerviosa contiene fibras sensitivas y motoras que tienen distribucin cutnea
y muscular bien precisas. La radiculitis se expresa por una banda de dolor
superficial y parestesias en el dermatoma que le corresponde y disminucin
o prdida del reflejo osteotendinoso del rea respectiva (ver exploracin
neurolgica).

Fig. 165 Maniobra de Spurling.

La distancia occipucio-pared se mide con el paciente de pie, y la cabeza,

espalda y talones pegados a la pared; la distancia normal es O cm; entre 15 y
30 cm representa una prdida moderada, y mayor de 30 cm, es una prdida
severa, que se observa en la espondilitis anquilosante avanzada, en la cual
hay, adems, disminucin de las rotaciones. La artrosis cervical no reduce
las rotaciones y es la causa ms frecuente de crujidos con los movimientos
del cuello. La disminucin selectiva de las rotaciones sugiere alteracin de la
articulacin atloidoaxoidea. El cuello inmvil en una persona mayor, tambin
puede ser la consecuencia de hiperostosis cervical.

El dolor crnico del cuello junto con contractura muscular local, puede
ser la consecuencia de mala postura, como sucede cuando se ve televisin
acostado y con el cuello flexionado.

Columna lumbar. El raquis lumbar normal tiene forma lordtica. El

aplanamiento o rectificacin de la columna lumbar por disminucin de la
lordosis sugiere espondilitis o patologa discal. Para examinar la flexin activa

279
de la columna lumbar, el mdico se coloca de lado, a cierta distancia del paciente
y se le pide que trate de tocar el suelo con los dedos sin doblar las rodillas; lo
nonnal es la desaparicin de la lordosis lumbar y an su transfonnacin en
convexidad y, lo anonnal es la persistencia de la lordosis lumbar.
La maniobra de Schober se usa en el seguimiento de la prdida de
movilidad lumbar progresiva que se produce en enfennedades como la
espondilitis. Con el paciente de pie, se hace una marca en el sitio de
interseccin de la linea media con la linea que pasa por las espinas ilacas
posterosuperiores y, otra, 1Ocm ms arriba, tambin en la lnea media. Se
solicita al enfenno que flexione al mximo la columna lumbar, tratando de
tocar el suelo con los dedos de la mano, sin doblar las rodillas; nonnalmente
la distancia de 1Ocm entre las dos marcas se alarga a 1S cm o ms. (Fig 166.)

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Fig. 166 Maniobra de Schober

Para detectar un desnivel plvico se coloca el paciente de pie y el mdico

precisa, con los pulgares en oposicin, las crestas ilfacas; si los pulgares no
coinciden, significa que las crestas ilfacas no se encuentran al mismo nivel.
Una causa de desnivel plvico es el acortamiento de un miembro inferior, en
cuyo caso la distancia entre la espina ilfaca anterosuperior y el malolo
interno es menor del lado ms corto, pero si la medida es igual en ambos
lados se habla de falso acortamiento del miembro inferior y hay que buscar
otra patologfa para explicar la causa de la inclinacin plvica (Fig. 167). La
medida ombligo-malolo externo tambin es menor del lado inclinado.

280
 Fig. 167. Tcnica para medir la longitud de los miembros inferiores.

El dolor en una fosa lumbar, cuando es profundo y de lfmites imprecisos,

puede ser dolor visceral o dolor vertebral (esclerotoma) originado en la
articulacin interapofisaria D 12 - Ll.

EXAMEN FSICO DE lAS

ARTICUlACIONES SACROILACAS
Las articulaciones sacroilfacas son anfiartrosis, casi sin movilidad. Se
alteran y originan dolor local y/o profundo, mal definido, sin limites precisos,
referido a la cara posterior del muslo (esclerotoma); ocurre con frecuencia en
enfermedades reumticas de la familia de las espondiloatritis seronegativas.
Sin embargo, el dolor en la cara posterior del muslo tambin puede ser
irradiado, de origen citico, por compresin de la rafz S1 del nervio citico a
nivel del agujero de conjuncin vertebral correspondiente; en este caso, el
dolor es vivo, superficial, bien limitado y acompaftado de parestesias.
Punto sacroi/aco. Se encuentra situado inmediatamente por debajo de
la espina ilfaca posterosuperior y se explora haciendo presin con el pulgar
hasta que la ufta palidezca, con el paciente acostado sobre el abdomen y
colocado transversalmente sobre la camilla o em decubito lateral. La aparicin
de dolor por la presin en el punto sacroilfaco sugiere la existencia de
enfermedad de la articulacin sacroilfaca. El punto sacroilfaco es el sitio de
eleccin para la puncin de la articulacin (Fig. 167).

281
 Fig. 168. Maniobras para determinar el punto sacroiliaco

Las maniobras para explorar la articulacin sacroilfaca se consideran

positivas cuando producen dolor en el punto sacro ilaco, o tambin, cuando
aparece dolor tipo profundo en la cara posterior del muslo (esclerotoma).

Maniobra de compresin plvica. Es otra maniobra til para explorar las

articulaciones sacroilacas. En decbito dorsal se hace presin fuerte con ambas
manos sobre las crestas iliacas, o en decbito lateral se hace presin fuerte
sobre la cresta ilfaca, primero, sobre un lado y, luego, sobre el otro (Fig 169).

Fig. 169. Maniobra de compresin p/vica.

Maniobra de Gaenslen. El enfermo deja caer con cuidado y lentitud una

pierna por fuera de la camilla mientras permanece acostado en decbito
dorsal y lleva la otra pierna contra el pecho agarrada con ambas manos con
la rodilla en flexin; primero, se explora una sacroilfaca y ,luego, la otra. La
articulacin explorada corresponde aliado de la pierna que cuelga (Fig.170).

Fig. 170. Maniobra de Gaenslen

282
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287
 NDICE GENERAL

Pgina

Prefacio ......................................................................................................... 9
l. LA 1-DSTORIA Y EL DIAGNSTICO CLNICO
Etapas del diagnstico clnico ............ ...... ...... ....... ............................. ... .... .. 13
Interrogatorio o anamnesis ........................................................................ 14
Exanten fisico ................................................................................................ 22
Niveles de conciencia................................................................................. 23
Facies ............................................................................................................ 22
Actitud o postura ........................................................................................ 23
Estado de hidratacin ................................................................................. 24
Estado de nutricin ..................................................................................... 25
Tipo constitucional ..................................................................................... 26
Signos vitales .......................................... ....................... ......... ..... .... .... ... ..... 26
Valores nonnales de la presin arterial .................................................... 28
Respiracin ....................................................................................................... 29
Temperatura ................................................................................................... 29
11. EXAMENDELAPIELYSUSANEXOS
Examen de la piel y sus anexos .................................................................. 33
Lesiones primarias de la piel ...................................................................... 36
Lesiones secundarias de la piel .................................................................. 38
Exploracin de los anexos ........................................................................... 40

111. EXAMEN DE LA CABEZA Y DE LA CARA

Exanten del crneo .......................................................................................... 45
Examen de la cara ......................................................................................... 45
Puntos dolorosos ........................................................................................... 45
Exanten ocular ................................................................................................ 46
Fosas nasales .................................................................................................. 49
Ofdo ................................................................................................................ 50
Cavidad oral ................................................................................................. 52

288
IV. EXPLORACIN DEL CUELLO
Sntomas especficos ................................................................................... 57
Pulso arterial ................................................................................................ 58
Pulso venoso ............................................................................................... 58
Palpacin del cuello .................................................................................... 60
Palpacin de la glndula tiroides .............................................................. 61
Otros tumores del cuello ............................................................................ 63
Ganglios linfticos del cuello .................................................................... 64

V. EXPLORACIN DELAPARATO RESPIRATORIO

Inspeccin ................................................................................................... 67
Puntos y lneas de referencia ....... ............ ..... ........... ......................... ........... 68
Regiones topogrficas ...................................................................................... 69
Palpacin del trax ...................................................................................... 72
Percusin del trax ......................................................................................... 73
Auscultacin ............................................................................................... 74
Ruidos fisiolgicos ......................................................................................... 74
Ruidos patolgicos ........................................................................................ 75
Sfndromes pleuropulmonares ....................................................................... 78

VI. EXPLORACIN DE LA GLNDULA MAMARIA ................................. 83

VIL EXPLORACIN DELAPARATO CARDIOVASCULAR

Pulso arterial .. ...... .......... .... ... ........................ ....... ...... .......... ....... ... ... .. .... .... 89
Corazn ........................................................................................................ 93
Inspeccin ................................................................................................... 93
Palpacin ......................................................................................................... 95
Percusin ...................................................................................................... 93
Auscultacin ................................................................................................. 96
Ruidos cardacos ........................................................................................... 98
Soplos cardiacos ............................................................................................. 102
Lesiones valvulares especficas ............................................................... 108
Frote pericrdico ........................................................................................... 114

Vlll. EXPLORACIN DEL ABDOMEN

Inspeccin ...................................................................................................... 119
Auscultacin ................................................................................................ 122
Palpacin ..................................................................................................... 123
Exploracin profunda ................................................................................ 123
Palpacin del hgado ................................................................................... 125
Palpacin del bazo ......................................................................................... 127

290
 Hernias abdominales .................................................................................... 128
Maniobras en los procesos inflamatorios intraabdominales ............... 131
Percusin del abdomen ............................................................................ 131
Hepatometra ................................................................................................ 132
Contenido abdominal patolgico ............................................................. 133

IX. EXPLORACIN DELAPARATO UROGENITAL

Interrogatorio ............................................................................................ 13 7
Exploracin de la regin abdmino-lumbar ............................................. 140
Exploracin del aparato urogenital masculino ....................................... 142
Exploracin del aparato urogenital femenino ........................................ 14 7

X. SEMIOLOGAENDOCRINA
Trastornos del crecimiento .......................................................................... 153
Alteraciones del peso corporal .. ... .. ...... ................. .... .. .. .. .. ...... .. .. ... ... .... .. 156
Alteraciones de la piel y sus anexos ....................................................... 157
Alteraciones de los ojos ............................................................................... 161
Aumento de tamao de la glndula tiroides ............................................ 162
Alteraciones musculares .............................................................................. 163
Alteraciones seas ..... .. .. .. ... .. ... .. ... .. ... ..... .. ... .. .. ..... .... .. .. .. ... .. ..... .. ... .. .. ..... . 164
Alteraciones neurolgicas .......................................................................... 165
Alteraciones del aparato digestivo ........................................................... 166
Poliuria y la polidipsia ......................................... .......................... ........ ... ... 166
Alteraciones del aparato circulatorio ........................................................ 167
Trastornos menstruales ........................................................................... 168
Anomalas de diferenciacin sexual .......................................................... 169

XI. EXPLORACIN DE LAS EXTREMIDADES

Examen de las articulaciones ...................................................................... 173
Huesos y msculos ................................................................................... 173
Exploracin arterial perifrica ................................................................. 174
Sistema venoso ............................................................................................ 177
Nervios perifricos ........................................................................................ 178
Anomalas frecuentes de los pies ............................................................. 183

Xll.EXPLORACIN DEL SISTEMA NERVIOSO

Funciones cerebrales superiores ............................................................. 187
Funciones cerebrales especificas ............................................................. 190
Los nervios craneales ................................................................................ 194
El nervio olfatorio ....................................................................................... 194
El nervio ptico .......................................................................................... 196

291
 El nervio motor ocular comn ................................................................... 208
El nervio pattico ....................................................................................... 21 O
El nervio motor ocular externo ................................................................. 21 O
El nervio trigmino .................................................................................... 211
El nervio facial ............................................................................................... 212
El nervio auditivo o estato-acstico ........................................................ 216
El nervio glosofarngeo ............................................................................... 221
El nervio vago o neumogstrico ............................................................... 222
El nervio espinal .......................................................................................... 223
El nervio hipogloso mayor ....................................................................... 224
Funciones cerebelosas ................................................................................ 225
Pruebas de regulacin del equilibrio ........................................................ 227
Marcha ......................................................................................................... 227
Pruebas de regulacin del tono postural ................................................ 228
Pruebas de coordinacin motora voluntaria o taxia .............................. 229
Funciones motoras ................................................................................... 230
Trofismo o desarrollo muscular .............................................................. 232
Tono muscular ........................................................................................... 232
Fuerza muscular ......................................................................................... 233
Movimientos involuntarios ...................................................................... 236
Exploracin de la sensibilidad ................................................................... 242
Sensibilidad superficial ........................................................................ ~ .... 243
Sensibilidad profunda .................................................................................. 245
Lesiones medulares .................................................................................... 249
Reflejos ......................................................................................................... 251
Reflejos osteotendinosos ............................................................................ 251
Reflejos cutneos ....................................................................................... 254
Reflejos patolgicos ................................................................................. 255

Xlll.EXPLORACIN DELAPARATO OSTEOARTICULAR

AnaJllllesis ................................................................................................... 262
Exmnen fisico articular en general ............................................................. 264
Exmnen flsico de articulaciones por separado ....................................... 267
Examen flsico de la columna vertebral ................................................... 277
Examen flsico de las articulaciones sacroilfacas ................................... 281

BIBUOORAA ................................................................................................... 283

NDICEAIFABE11CO ..................................................................................... 293

292
 NDICE ALFABTICO
Afectivo, estado, 189
A Ageusia, 215
Agrafia, 191
Abdomen Agudeza visual, 197
alteraciones de la piel, 122 alteraciones, 198
aumento de volumen, 119, 125 exploracin, 197
auscultacin, 122 Alexia, 191
circulacin venosa colateral, 120 Amaurosis, 198
conformacin, 119 Anamnesis, 14, 262
contenido patolgico, 119, 133 ngulo de Louis, 68
divisiones topogrficas, 119 Anisocoria, 48
inspeccin, 119 Anosmia, 195
movimientos, 122 Antecedentes
palpacin, 123 epidemiolgicos, 21
percusin, 13 1 fisiolgicos, 20
puertas herniarias, 122 obsttricos,20
puntos dolorosos, 123 patolgicos, 20
vello pubiano, 122 personales , 19
vsceras, 125 socioeconmicos, 21
Acromegalia, 155 ntrax,37
Actitud, 23 Artica, vlvula
Adenopatas estenosis, 112
cuello,64 insuficiencia, 111
mama,84 Apex, 94
Adiadococinesia, 230 Apraxia, 191
Addison, enfermedad, 158 Arco doloroso, 268
Afasias, 191 Area precordial
Broca, 191 auscultacin, 96
conduccin, 192 inspeccin, 93
mixta, 191 otros latidos, 94
motora transcortical, 192 palpacin, 95
sensorial transcortical, 192 percusin, 93
subcortical talmica, 192 Arquicerebelo, 226
Wemicke, 192 Arteriopata obstructiva, 176

293
,

Articulacin (es)
cadera, 272
carpo, 269
B
codo,269 Balanitis, 143
columna, 277 Balismo, 239
coxofemoral, 273 Bazo
disminucin de los movimientos, 265 palpacin, 127
dolor objetivo, 264 percusin, 132
examen, 173 Bell, parlisis, 214
hombro,267 Biot, respiracin, 71
interfalngicas, 271 Bocio,62
mano,270 Bradicardia, 89
metacarpofalngicas, 271 Bradipnea, 71
rango de los movimientos, 266 Broncoespasmo, 77
rodilla, 274
sacro ilacas, 281 Broncofonfa, 76
temporomaxilar, 267 Bulosos, 77
tobillo, 277 Bursitis, 268
tumefaccin, 265
Ascitis, 119
Asma bronquial, 77
Asterixis, 239
Ataxia,228
e
Atelectasia pulmonar Cabeza, exploracin, 45
compresiva, 79 Cacosmia, 195
obstructiva, 78 Cadera, exploracin, 272
Atetosis, 239 Clculo, capacidad, 188
Atltico, 26 Callos, 39
Atrofia Campimetrfa, 200
cutnea, 39 Campo visual, 200
muscular mieloptica, 232 Capacidad
muscular mioptica, 232 disaiminacindedosp~248
papila ptica, 204 intelectual, 188
Audicin, 216 Cara, examen, 45
area, 218 Cardiopatfas congnitas, 113
sea, 218 Catarata, 48
Auscultacin cardiaca Cavidad oral, 52
reas o focos, 97 Cerebelo, exploracin, 227
consideraciones generales, 96 Cianosis
corazn, 96 central, 34
perifrica, 34

294
Cicatriz, 39 auscultacin, 64
Cifosis,68 gnglios linfticos, 62, 64
Claudicacin intennitente, 176 inspeccin, 57
Clonus,256 limitacin de los movimientos, 57
Columna palpacin, 60
cervical, 277 rigidez, 63
lumbar,279 sntomas, 57
vertebral, 277 tumores, 63
Coluria, 140 Cuello uterino, 149
Coma,23
Compresin radicular, 249
Conciencia, niveles, 23, 188
Condensacin pulmonar, 78
Condicin general del paciente, 21
CH
Conducta, 188 Chalazin, 47
Confusin, 23 Chasquidos, cardacos
Conjuntiva bulbar, 47 diastlico, 102
Convulsiones, 239 sistlico, 1O1
Coordinacin Cheyne-Stokes, respiracin, 71
esttica, 227 Choque de la punta, 94
examen,229 Chorro urinario, caractersticas, 142
motora,229
Corazn
auscultacin, 96
focos de auscultacin, 97
inspeccin, 93
D
otros latidos, 94 Datos generales, 15
ruidos, 98 Dedo (s)
soplos, 102 palillo de tambor, 40
Corea,239 plexfmetro, 73
Coriorretinitis, 207 plexor, 73
Corrigan, pulso, 90 Defecto del tabique
Costra, 38 interauricular, 113
Courvoisier, signo, 124 interventricular, 113
Crneo, examen, 45 Delgadez, 157
Craneofaringioma, 154 Dennatomas, 249
Crepitaciones articulares, 173 Derrame
Crepitantes alveolares, 77 articular, 274
Crisis uncinadas, 195 pleural, 78
Cuadrantanopsias, 20 1 Desdoblamiento paradjico, 100
Cuello Desnivel plvico, 280

295
,

Diafanoscopia, 46 Enfermedad
Diferenciacin sexual, anomalas, 169 actual, 15
Disartria, 193 Addison, 158
Disco ptico, 203 Graves-Basedow, 160
Discoria, 48 Enfisema pulmonar, 78
Discronometra, 230 Epicondilitis, 269
Disfemia, 194 Equimosis, 36
Disfona, 193 Eritema,36
Dislogia, 194 Erosin,38
Dismetra, 230 Escama,39
Disnea Escara,38
esfuerzo, 18 Esclerosis, 39
paroxstica nocturna, 18 Esclerotoma, 218
Distonas, 240 Escoliosis, 68
Distensin alveolar, 78 Escotomas, 202
Disuria, 13 7 Escroto, examen, 143
Dolor articular, 264 Espasmo muscular, 240
Espondilitis anquilosante, 280
Estenosis
artica, 112
E mitral, 110
relativa, 102
Ecolalia, 194 Estereognosia, 248
Edema Estertores
papi1a,203 alveolares, 77
pulmonar, 77 bronquiales, 77
Egofona, 76 Estras, 39
Enanismos, 154 Estupor,23
Endocrinas, manifestaciones. Examen (de)
aparato circulatorio, 167 articulaciones, 173
aparato digestivo, 166 columna vertebral, 277
crecimiento, 153 fisico, 21, 264
menstruales, 168 genital en el hombre, 142
muscualres, 163 genital en la mujer, 147
neurolgicas, 165 juicio, 189
oculares, 160 mental, 189
seas, 162 movimientos oculares, 208
peso corporal, 156 ocular,46
piel y anexos, 157 prpados, 46
urinarias, 166 pie~33
pupila,48

296
 rectal, 144 Fibrilacin
Exantema auricular, 59
escarlatinifonne,36 muscular, 236
morbilifonne, 36 Fiebre, tipos, 29
Excoriacin, 38 Fisura, 38
Exoftalmos, 161 Flictena, 38
Exploracin (de) Focos de auscultacin, 97
abdomen, 119 Fondo de ojo, 202
abdmino-lumbar, 140 Fosas nasales, 49
anexos,40 Frecuencia cardiaca, 26
aparato cardiovascular, 89 Frecuencia respiratoria, 28, 71
aparato osteoarticular, 261 Frmito cardiaco, 96
aparato respiratorio, 67 Frote
aparato urogenital, 137 pericrdico, 114
arterial perifrica, 174 pleural, 77
conducto inguinal, 128 Fuerza muscular, 233
extremidades, 173 grados, 235
funcional, 17 miembros inferiores, 235
glndula mamaria, 83 miembros superiores, 233
masas intraabdominales, 119 Funciones
olfatoria, 195 cerebelosas, 225
prstata, 144 cerebrales especificas, 187, 190
rama coclear, 219 cerebrales superiores, 187
rama vestibular, 219 motoras, 230
sensibilidad profunda, 246, 247 Furnculo, 37
sensibilidad superficial, 245
sistema nervioso, 187
uretral, 144
Extrapiramidal, alteraciones, 230
Extrasfstoles, 92
G
Exulceracin, 38 Galope de suma, 1O1
Gigantismos, 155
Ginecomastia, 85
Glndula tiroides, 61, 162
F Glndulas salivares, 63
Glasgow, escala, 24
Facies, 22 Gnosias, 190
Fasciculaciones, 236 Grafestesia, 248
Fenmeno (de)
extincin, 249
Raynaud,34

297
 Historia
H clnica, 13
familiar, 19
Hematuria, 140 personal, 19
Hemianopsias, 201 Hombro, exploracin, 267
Hemiestafilopleja, 222
Hemipleja, 236
Hemoptisis, 18
Hepatomegalias, 126
1
Hepatometra, 132 Ictericia, 33
Hemia(s), 128 Identificacin del paciente, 15
abdominales, 128 lncontinenciaurinaria, 138, 140, 147
crural, 130 lncoordinacin motora, 230
diafragmtica, 130 ndice de masa corporal, 25
epigstrica, 130 Insuficiencia
incisionales, 130 artica, 111
inguinal directa, 129 mitral, 109
inguinal indirecta, 129 pulmonar, 112
otras, 130 tricuspfdea, 11 O
puertas herniarias, 50, 122 valvular funcional, 103
Spige1,130 Integracin cortical motora, 191
umbilical, 130 Interpretacin cortical sensorial, 190
Hidratacin, 25 Interrogatorio, 14
Hgado
palpacin, 125
percusin, 132
Hipermetra, 230 L
Hiperpnea, 71 Labios, 52
Hiperreflexia osteotendinosa, 254 Latido apexiano, 94
Hipersonoridad, 78 Lengua, 52
Hipertensin Lenguaje, 191
arterial, 28 Leptosmico, 26
arterial, clasificacin, 28 Lesin
portal, 120 ligamentos cruzados, 275
Hipertonfa muscular, 233 medular, 249
Hipertricosis, 41 meniscos, 275
Hipogonadismo, 155 motoneurona inferior, 249
Hiporreflexia osteotendinosa, 254 nervio perifrico, 249
Hipotonfa muscular, 233 radicular, 249
Hirsutismo, 41 Lesiones, mdula espinal, 249
cordones posteriores, 250

298
 hemsiseccin, 250 Mano
intramodular, 250 garra,181
transversal completa, 250 simiesca, 181
Lesiones valvulares especficas, 108 Marcha, tipos, 228
Lneas del trax, 69 Matidez, 74
Liquenificacin, 39 Medular, lesiones, 250
Lordosis, 68 Melanodermia, 34
Membrana timpnica, 51
Memoria, 188

M Mtodo clfnico, 13
Miccin, trastornos, 138
Mioclonas, 237
Macromastia, 86 Miopatas crnicas, 164
Mculas,36 Mixedema, 39
pigmentarias, 36 Mononeuropatas, 249
Mamas Monoplejia, 236
examen,84 Motilidad, semiologa, 233
ganglios, 84 Motivo de consulta, 15
inspeccin, 84 Movimientos
palpacin, 84 activos del cuello, 278
tumores, 85 columna vertebral, 277
Manerismos, 237 conjugados de los ojos, 217
Manguito de los rotadores, 268 involuntarios, 236
Maniobra (de) peristlticos, 123
apendiculares, 131 respiratorios, 72
Apley,275 Murmullo vesicular, 75
compresin plvica, 282 Muscular
Cred, 142 atrofia, 163
Chauffard, 125 espasticidad, 233
dorsiflexin de las muftecas, 270 fuerza,233
Gaenslen, 282 hipertona, 233
Guyon, 141 hipertrofia, 163
ligamentos cruzados, 275 hipotonfa, 164,233
Mathieu, 125 parlisis, 236
Murphy, 142 rigidez, 233
"pedir la bendicin", 270 tono,232
Phalen,270 trofismo, 232
Schober, 280
Spurling, 278
Thompson, 277
Valsalva, 107

299
 pattico. 21 O
N perifrico, 249
radial, 179
Nariz, alteraciones , 50 Neumona, 76
Neocerebelo, 227 Neumoperitoneo, 133
Nervio auditivo, 2 16 Neumotrax, 78
exploracin auditiva, 218 Neuralgia
exploracin vestibular, 220 glosofarfngeo, 221
Nervio facial, 212 trigmino, 212
alteraciones, 214 Neuritis ptica, 203
exploracin, 214, 215 Nicturia, 139
funcin gustativa, 213 Nistagmo, 219
funcin motora, 213 Ndulo,37
funcin secretoria, 214 Nuca
funcin sensitiva, 214 rigidez, 63, 241
Nervio glosofarfngeo, 220 tumores,63
alteraciones, 221 Nutricin, 25
exploracin, 220
funcin gustativa, 220
Nervio motor ocular comn, 208
exploracin, 209
lesin,209
o
Obesidad, 156
Nervio ptico, 196
exploracin , 209 Oculomotores, 208
lesiones, 209 Oftalmoscopio, 202
Nervio trigmino, 211 Ofdos, 50
exploracin, 212 Ojos, alteraciones endocrinas, 161
Nervio Oliguria, 138
citico mayor, 182 Opisttonos
citico poplfteo externo, 182 Orientacin, 189
citico poplfteo interno, 183 Orzue1o,46
circunflejo, 179 seas, alteraciones, 164
craneales, 194 Osteodistrofia, 164
cubital, 181 Otoscopia, 51
espinal, 223
hipogloso mayor, 224
mediano, 180
motor ocular externo, 21 O
p
musculocutneo, 179 Paleocerebelo, 226
neumogsbico,222 Papila ptica, 203
olfatorio, 194 atrofia, 204

300
 edema,203 hiperplasia, 146
Papi ledema, 203 Prostatitis, 146
Papilitis, 203 Prueba (s) de
Ppulas, 37 agujero estenopeico, 197
Parapleja, 236 calrica, 279
Parestesias, 249 coordinacin motora, 229
Pectoriloquia, 76 dedo-nariz, 229
Pelo,40 equilibrio, 227
Pene, 142 ndice-nariz-dedo, 229
Pensamiento, 189 Perthes, 177
Percepcin de los colores, 202 Rinne,219
Percusin precordial, 93 taln-rodilla -dedo, 230
Petequias, 36 tono postura), 228
Pfcnico,26 Trendelemburg, 177
Piel Weber,218
alteraciones endocrinas, 157 Pterigin, 47
atrofia, 39 Pulso arterial, 89, 173
color,33 alternante, 91
criterio morfolgico,35 amplitud, 90
criterio topogrfico, 35 aumento, 91
examen,33 bigeminado, 92
lesiones primarias, 36 bisferiens, 9 1
lesiones secundarias, 38 disminucin, 91
Pies, anomalas, 183 frecuencia, 89
Pingucula, 47 paradjico, 92
Piuria, 140 parvus, 91
Placa,37 pequefto,91
Polaquiuria, 138 ritmo, 89
Polidipsia, 166 saltn, 91
Polineuropatas, 249 tipos, 90
Polirradiculoneuropatfas, 249 Pulso venoso yugular, 58
Poliuria, 138, 166 anonnalidades, 59
Posicin en gatilJo, 241 morfologa, 59
Postura, 23 Punto (s)
decorticacin, 24 anexial, 124
descerebracin, 25 cstico, 124
Presbicia, 199 Mac Burney, 124
Presin arterial, 26 sacroilfaco, 281
Prolapso de la vlvula mitra), 11 O ureterales, 141
Prstata Valleix,46
cncer, 146 Pupila (s)

301
 alteraciones, 49 succin, 256
va simptica, 49 tcnica, 251
Prpuras, 36 tricipital, 252
Pstula, 38 Reflujo hepatoyugular, 58
Regin lumbar, 140
inspeccin, 140
palpacin, 141
Q percusin, 142
Respiracin, tipos, 71
Queratodermio, 39 Respiracin de Kussmaul, 71
Quistes Retencin urinaria, 139
tirogloso, 63 Retina,205
de la hondidura bronquial, 63 exudados, 206
hemorragias, 206

R Retinopat[a hipertensiva, 206

Rigidez de nuca, 63
Rinoscopia anterior, 49
Razonamiento abstracto, 189 Riftn, palpacin, 141
Reflejo (s), 251 Rittnode~tiernpos~opes1101
acomodacin, 49, 209 Roncus, 77
aquiliano, 253 Ronchas, 37
Babinski y sucedneos, 257 Rosola, 36
Ruido(s)
bicipital, 252 bronquial, 76
consensual, 49 broncovesicular, 76
convergencia, 49 Korotkoff, 27
comeal,212 laringotraqueal, 76
cremasteriano, 255 Ruidos cardiacos, normales y
cutneos, 254 patolgicos
cutneos abdominales, 254 caractersticas, 98
estilorradial, 252 cuarto, 101
estornutatorio, 212 primer,99
fotomotor, 209 segundo, 100
mentoniano, 212 tercer, 101
nauseoso, 220
osteotendinosos, 251
patelar, 253
patolgicos, 255
plantar superficial, 255
S
prehensin, 256 Sensibilidad, 242
pupilares, 49 epicrftica, 245
examen de la, 244, 246

302
 profllnda,243,245 distensin alveolar, 78
propioceptiva inconciente, 243 Guillain-Barr, 249
superficial, 243 hipertensin portal, 120
tctil, 245 menngeo, 241
trmoalgsica, 243 neumotrax, 78
vibratoria, 246 pleuropulmonares, 78
visceral, 243 Sntomas por aparatos y
Senos paranasales, exploracin, 46 sistemas, 17
Sensibilidad, 242 Sistema venoso, examen, 177
Sensibilidad, vas Soplo (de)
epicrtica, 245 anfrico, 76
profllnda,243,245 Austin Flint, 112
termoalgsica, 243 Graham Steell, 111
Sibilantes, 77 pleural, 76
Signo (de) tubrico, 76
Babinski y sucedneos, 256 Soplos cardacos
Bemard-Homer, 49 cambios de posicin, 106
"bostezo", 276 caractersticas, 103
Brudzinski, 241 ejercicio isomtrico, 105
Courvoisier, 124 fases de la respiracin, 105
Chilaiditi, 133 fUncionales, 114
Chvostek, 241 lesiones de estrechez, 102
Hoffinann, 256 lesiones de incompetencia, 103
Kemig,241 maniobras que modifican, 105
Kussmaul, 58 patogenia, 102
Lasegue, 182 resumen, 115
Lhermitte, 279 vasodilatadores, 108
manzana de Adn, 223 Soplos pulmonares, 76
Murphy, 124
msculo obturador, 131
msculo psoas, 13 1
oleada, 133
pliegue,25
T
tempano, 133 Tabla de
Tinel,270 Rosenbaum, 198
Trousseau, 240 Snellen,l97
vitales, 26 Tacto vaginal, 148, 150
Sndrome (s) Talla,25
condensacin pulmonar, 78 Taponamiento cardaco, 23
derrame pleural, 78 Taquipnea, 71
Telangiectasias, 36

303
 Temblor(es), 237 Tubrculo, 37
endocrinopatfas, 238 Tumor,37
esencial, 237
intencional, 230, 238
intoxicaciones, 238
Parkinson, 23 8
postura(, 23 7
u
reposo, 238 lcera,38
Temperatura, 29 Uftas,40
Tenosinovitis del pulgar, 269 alteraciones endocrinas, 159
Tstfculo, examen, 143 enfermedades, 40
Tetania, 240 examen,40
Timpanismo, 133
Tipo constitucional, 26
. Tstfculo
enfermedades, 144
examen, 143
V
Tetania, 240 Vagina, examen, 148
Tics,236 Vasos retinianos, 205
Tirajes, 71 Vejiga neurognica, 138
Trax hipertnica, 139
auscultacin, 74 hipotnica, 139
carina, 68 Vello pubiano, 147
cifoescolitico, 68 Vena(s)
enfisematoso, 68 zumbido, 114
exploracin, 67 yugular, 57
inspeccin, 67 Vrtigo, 220
palpacin, 72 Vesfcula, 38
percusin, 73 Vfa
puntos y lineas de referencia, 68 auditiva, 216
regiones topogrficas , 69 gustativa, 213
ruidosnonnalesypatolgicos, 74,75 olfatoria, 194
Trquea,62 ptica, 196
Trastorno (s) piramidal, 331
crecimiento, 153 vestibular, 216
equilibrio, 227 Vfbices,36
habla, 193 Vibraciones vocales, 73
miccin en la mujer, 147 Vitales, signos, 26
Traube, espacio, 132 Vitiligo,33
Tricuspfdea, insuficiencia, 11 O Voz anfrica, 77
Vulva, examen, 148

304