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NRL-591; No. of Pages 9 ARTICLE IN PRESS

Neurologa. 2014;xxx(xx):xxxxxx

NEUROLOGA
www.elsevier.es/neurologia

DOCUMENTO DE CONSENSO

Gua ocial de la Sociedad Espa

nola de Neurologa de prctica
clnica en epilepsia
J.M. Mercad Cerd a, , M. Toledo Argani b , J.A. Mauri Llerda c , F.J. Lpez Gonzalez d ,
X. Salas Puig b y J. Sancho Rieger e

a
Hospital Regional Universitario Carlos Haya, Mlaga, Espana
b
Hospital Universitari Vall d Hebron, Barcelona, Espa
na
c
Hospital Clnico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, Espana
d
Complejo Hospitalario Universitario de Santiago, Santiago de Compostela, A Coru
na, Espa
na
e
Consorcio Hospital General Universitario, Valencia, Espana

Recibido el 13 de noviembre de 2013; aceptado el 29 de diciembre de 2013

PALABRAS CLAVE Resumen Las anteriores Guas ociales de prctica clnica en epilepsia elaboradas por el
Gua de prctica Grupo de Estudio de Epilepsia de la Sociedad Espa nola de Neurologa (GE-SEN) estaban basadas
clnica en epilepsia; en la opinin de expertos.
Urgencias en crisis La actual Gua de prctica clnica (GPC) en epilepsia se basa en el mtodo cientco que
epilpticas; extrae recomendaciones a partir de evidencias cientcas constatadas. Su principal funcin es
Primera crisis disminuir la variabilidad de la prctica clnica a travs de la homogeneizacin de la prctica
epilptica; mdica.
Evolucin Alcance y objetivos: Esta GPC se centra en la atencin integral de personas afectadas por una
desfavorable de una epilepsia, como sntoma principal y predominante, independiente de la edad de inicio y mbito
epilepsia; asistencial.
Estados epilpticos Metodologa: 1) Constitucin del grupo de trabajo integrado por neurlogos del GE-SEN, con
la colaboracin de neuropediatras, neurosilogos y neurorradilogos; 2) determinacin de los
aspectos clnicos a cubrir: diagnstico, pronstico y tratamiento; 3) bsqueda y seleccin de la
evidencia cientca relevante; 4) formulacin de recomendaciones basadas en la clasicacin
de las evidencias cientcas disponibles.
Resultados: Contienen 192 recomendaciones. El 57% son de consenso entre autores y editores,
como consecuencia del desconocimiento en muchos campos de esta patologa.
Conclusiones: Esta GPC, en epilepsia, con una metodologa formal y rigurosa en la bsqueda de
evidencias explcitas donde ha sido posible, formula recomendaciones extradas de las mismas.
En este artculo incluimos el captulo de la GPC dedicado a situaciones de urgencia en
crisis epilpticas y epilepsia, que pueden presentarse como una primera crisis epilptica,

Autor para correspondencia.

Correo electrnico: juanmercade@gmail.com (J.M. Mercad Cerd).

0213-4853/$ see front matter 2013 Sociedad Espa

nola de Neurologa. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.nrl.2013.12.020

Cmo citar este artculo: Mercad Cerd JM, et al. Gua ocial de la Sociedad Espa
nola de Neurologa de prctica clnica
en epilepsia. Neurologa. 2014. doi:10.1016/j.nrl.2013.12.020
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2 J.M. Mercad Cerd et al

una evolucin desfavorable en un paciente con una epilepsia conocida o en su forma ms grave
como un estado epilptico.
2013 Sociedad Espa
nola de Neurologa. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos
reservados.

KEYWORDS The Spanish Neurological Society ofcial clinical practice guidelines in epilepsy
Clinical practice
guidelines in Abstract Previous Ofcial Clinical Practice Guidelines (CPGs) in Epilepsy were based on expert
epilepsy; opinions and developed by the Epilepsy Study Group of the Spanish Neurological Society (GE-
Emergencies in SEN).
seizures; The current CPG in epilepsy is based on the scientic method, which extracts recommen-
First seizure; dations from published scientic evidence. A reduction in the variability in clinical practice
Unfavorable outcome through standardization of medical practice has become its main function.
in epilepsy; Scope and objectives: This CPG is focused on comprehensive care for individuals affected by
Status epilepticus epilepsy as a primary and predominant symptom, regardless of the age of onset and medical
policy.
Methodology: 1. Creation of GE-SEN neurologists working group, in collaboration with Neuro-
pediatricians, Neurophysiologists and Neuroradiologists. 2. Identication of clinical areas to be
covered: diagnosis, prognosis and treatment. 3. Search and selection of the relevant scienti-
c evidence. 4. Formulation of recommendations based on the classication of the available
scientic evidence.
Results: It contains 161 recommendations of which 57% are consensus between authors and
publishers, due to an important lack of awareness in many elds of this pathology.
Conclusions: This Epilepsy CPG formulates recommendations based on explicit scientic evi-
dence as a result of a formal and rigorous methodology, according to the current knowledge in
the pre-selected areas.
This paper includes the CPG chapter dedicated to emergency situations in seizures and epi-
lepsy, which may present as a rst seizure, an unfavorable outcome in a patient with known
epilepsy, or status epilepticus as the most severe manifestation.
2013 Sociedad Espa nola de Neurologa. Published by Elsevier Espaa, S.L. All rights reserved.

Introduccin 1. Bsqueda selectiva de las palabras clave en PubMed-

La epilepsia se compone de un conjunto heterogneo de
enfermedades con una elevada prevalencia y es una de las
causas de consulta ms frecuentes en un servicio de Neu-
rologa. Se puede denir como una alteracin del cerebro
caracterizada por la predisposicin mantenida a generar
crisis epilpticas (CE) y por las consecuencias neurobiol-
gicas, cognitivas, psicolgicas y sociales de esta alteracin,
y requirindose al menos la existencia de una CE. Es una de
las enfermedades que ms afectan a la calidad de vida del
paciente.
Se han llevado a cabo con anterioridad 2 ediciones de
las guas ociales para el diagnstico y el tratamiento de la
epilepsia por el Grupo de Epilepsia de la Sociedad Espa nola
de Neurologa (GE-SEN). Estas guas estaban basadas funda-
mentalmente en la opinin de expertos. Las actuales guas,
elaboradas durante el ano 2012, se basan en el mtodo cien-
tco que extrae recomendaciones a travs de evidencias
constatadas.
El grupo de trabajo lo han constituido 47 expertos en
epilepsia: neurlogos, neurosilogos, neurorradilogos y
neuropediatras. Ha estado coordinada por 5 editores y un
director general de la Gua.
Las recomendaciones para la bsqueda y seleccin de la
evidencia cientca relevante fueron:
MEDLINE, utilizando los ltros de evidencia cientca
para la seleccin de metaanlisis y ensayos cnicos con-
trolados.
2. Otros buscadores de evidencia:
- Tripdatabase (www.tripdatabase.com).
- Biblioteca Cochrane/Biblioteca Cochrane Plus (http://
www.update-software.com/Clibplus/Clibplus.asp).
- Sobre tratamiento: DARE (http://www.crd.york.ac.
uk/crdweb).
- Sobre pronstico o etiologa: EMBASE (http://www.
embase.com).
3. Consulta de otras GPC o recomendaciones de sociedades
cientcas: American Academy of Neurology; National
Institute for Health and Clinical Excellence; Scottish
Intercollegiate Guidelines Network; International Lea-
gue Against Epilepsy; European Federation Neurologycal
Societies (EFNS); Gua ocial para el diagnstico y tra-
tamiento de la epilepsia SEN 2008, y Gua andaluza de
epilepsia 2009. Para la clasicacin de las evidencias
cientcas, seguiremos las indicaciones de la EFNS del
no 20041 (tabla 1).
a
4. En el caso de estudios sobre pronstico, se utilizar
una versin modicada de la clasicacin de eviden-
cias propugnada por el Oxford Centre for Evidence-Based
Medicine.

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5. En el caso de ausencia de evidencias cientcas, hemos

Tabla 1 Clasicacin del nivel de evidencia para actuacio-
seguido las instrucciones generales de las GPC de otras
nes teraputicas
sociedades cientcas que entienden que la ausencia de
EVIDENCIAS prueba no debe ser considerada como prueba de falta
de ecacia; en otras palabras, la ausencia de evidencia
Nivel I Ensayos clnicos controlados,
no es evidencia de ausencia. En estos supuestos le asig-
prospectivos, con evolucin ciega
nan un grado de recomendacin de consenso de la propia
realizados sobre poblacin
sociedad cientca. En nuestro caso, le asignaremos la
representativa
recomendacin de consenso del GE-SEN.
Revisiones sistemticas de ensayos
clnicos controlados en poblacin
El nmero total de recomendaciones de la Gua fueron
representativa
193, algunas de ellas expresadas en forma de tablas o algo-
En ambos se requieren las siguientes
ritmos de actuacin. Al desconocerse la siopatologa de
caractersticas:
la epilepsia y en algunos casos su causa, y el hecho de
a) Muestreo aleatorizado
que la aprobacin de nuevos frmacos antiepilpticos (FAE)
b) Objetivos claramente denidos
obedece ms a criterios administrativos que de otra ndole
c) Criterios de exclusin/inclusin
clnica, condiciona que las evidencias cientcas en todos
claramente denidos
los campos de la epilepsia sean reducidas. Este hecho se
d) Adecuado control de prdidas de
traduce en que en nuestras guas el 57% de las recomenda-
seguimiento
ciones son de consenso entre autores y editores, expresadas
e) Las caractersticas basales de los
como recomendacin del GE-SEN y no basadas en evidencias
pacientes son explcitas en el texto y
cientcas.
equivalentes entre los grupos o las
La terminologa y la clasicacin de las CE y sndromes
diferencias han sido ajustadas
epilpticos utilizada en esta GPC son las propuestas por la
estadsticamente
Comisin de Clasicacin y Terminologa de la Liga Interna-
Nivel II Estudios de cohortes prospectivos en una
cional contra la Epilepsia de 1989, y que es la predominante
poblacin representativa con evolucin
entre la bibliografa revisada para su elaboracin2 .
ciega que rene los criterios a-e
Ha demostrado ser una herramienta de consulta til para
Ensayos clnicos controlados,
la prctica clnica en consultas de Neurologa, reas de
prospectivos, con evolucin ciega
Urgencia y de Atencin Primaria durante el a no 2013.
realizados sobre poblacin
La consulta completa de esta gua puede realizarse en
representativa que no cumple alguno de
la pgina web de la SEN y se publicarn extractos de la
los criterios a-e
misma en la revista Neurologa, dirigidos al tratamiento de
Nivel II Todos los dems estudios controlados en
la epilepsia, bajo los siguientes epgrafes.
una poblacin representativa, en los que
la evolucin es independiente del
tratamiento del paciente
- Urgencias en CE y epilepsia.
Nivel IV Estudios no controlados, series de casos,
- Tratamiento farmacolgico de la epilepsia (2 artculos).
casos aislados u opiniones de expertos
- Epilepsia refractaria a frmacos. Terapias no farmacolgi-
cas.
Graduacin de las recomendaciones
Grado A Recomendacin denitivamente
Urgencias en crisis epilpticas y epilepsia
efectiva, inecaz o peligrosa
Requiere al menos un estudio
concluyente de nivel i o 2 estudios Introduccin
convincentes de nivel ii Las CE comprenden aproximadamente el 1% de las consultas
Grado B Recomendacin probablemente a las reas de urgencias. Sus motivos los podemos diferenciar
efectiva, inecaz o peligrosa en3 :
Requiere al menos un estudio
concluyente de nivel ii o varios estudios 1. Pacientes que asocian a su CE, sntomas o signos de afec-
de nivel iii tacin aguda, sistmica o del sistema nervioso central.
Grado C Recomendacin posiblemente efectiva, Constituyen las denominadas crisis sintomticas agudas
inecaz, o peligrosa (CSA) y su tratamiento implica tanto el de la causa como
Requiere al menos 2 estudios el dirigido al control de las CE.
concluyentes de nivel iii 2. Pacientes con una primera CE. Inicialmente, en la mitad
GE-SEN Recomendacin eventualmente efectiva, de los casos no podemos determinar su causa.
inecaz, o peligrosa 3. Pacientes con epilepsia conocida que presentan cambios
No rene los requisitos mnimos para desfavorables en su evolucin, tanto a nivel de la fre-
grado C pero es una recomendacin de cuencia crtica como de la tolerancia a los FAE.
consenso por parte de los miembros del 4. Pacientes con CE en salvas o prolongadas que confor-
grupo elaborador de la GPC man distintos tipos de estados epilpticos (EE) y que,
por su mal pronstico, precisan tratamiento adecuado y
urgente.

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en epilepsia. Neurologa. 2014. doi:10.1016/j.nrl.2013.12.020
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4 J.M. Mercad Cerd et al
Clasicacin de las crisis epilpticas sintomticas,
por su relacin temporal con la causa
Las CE sintomticas son aquellas que se presentan como
consecuencia de una agresin cerebral. Dentro de ellas se
distinguen 2 tipos: las CSA y las crisis sintomticas remotas
(CSR). Las CSA, tambin denominadas provocadas, son aque-
llas que acontecen como consecuencia directa o en estrecha
relacin temporal con un factor precipitante: metablico,
txico, estructural, infeccioso o inamatorio, que causa una
afectacin aguda cerebral (tabla 2). En cambio, las CSR son
las producidas por lesiones cerebrales estticas o progresi-
vas, preexistentes, y pueden presentarse de forma aislada
o presentar recurrencias (epilepsia).
La actual Clasicacin Internacional de los Sndromes
Epilpticos4 encuadra las CSA en las condiciones que cursan
con CE, pero que no conllevan un diagnstico de epilepsia.
Las CSA no precisan tratamiento antiepilptico a largo plazo,
aunque en ocasiones puede ser necesario un tratamiento a
corto plazo, hasta que la situacin aguda se resuelva.
Evidencias cientcas para el tratamiento farmacolgico
de las crisis sintomticas agudas
- Carbamacepina, fenobarbital (PB), fenitona (PHT) y val-
proico (VPA), denominados FAE clsicos, son efectivos en
la prevencin de las CSA por traumatismos craneoencef-
licos graves. PHT es ecaz para la prevencin de las CSA
por craneotoma5,6 . Nivel de evidencia (NE) I.
- Los FAE clsicos son ecaces para la prevencin de las CSA
por las siguientes causas: traumatismos craneoenceflicos
o craneotomas, medios de contraste, malaria y sndrome
de abstinencia de alcohol, pero no previenen las CSR ni la
epilepsia futura por estas mismas causas5,6 . NE I.
- Las benzodiacepinas (BZD) son ecaces para la prevencin
de las CSA relacionadas con la abstinencia de alcohol5,6 .
NE I.
- Los pacientes con tumores cerebrales que reciban trata-
miento antineoplsico, radioterpico o corticoideo deben
evitar los FAE clsicos por sus interacciones o por sus efec-
tos adversos idiosincrsicos6 . NE IV.
Pacientes con una primera crisis generalizada
tnico-clnica y cuya causa no podemos
determinar
La mayora de los pacientes que consultan en una urgencia
por CE presentan una primera crisis generalizada tnico-
clnica (CGTC), cuya causa no podemos determinar (g. 1).
Evidencias cientcas sobre el tratamiento de una
primera crisis generalizada tnico-clnica
- Basadas en estudios observacionales aleatorizados, la
mayora de GPC indican no iniciar el tratamiento con FAE
hasta la segunda CGTC de causa desconocida7 . NE I.
- El tratamiento con FAE reduce el riesgo de recurrencia
en el corto plazo de tiempo (semanas-meses, siguientes),
pero no altera el pronstico a largo plazo para la remisin
de las CE8 . NE I.
Algoritmo de actuacin en una primera CGTC (g. 1).
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en epilepsia. Neurologa. 2014. doi:10.1016/j.nrl.2013.12.020
Diagnstico de 1. CGTC no provocada
Antecedentes de CE previas: mioclnicas, ausencias, o parciales
No Si
Valorar riesgo de recurrencia para Iniciar
iniciar el tratamiento tratamiento
antiepilptico.* antiepilptico.
Diferir el tratamiento hasta
confirmacin diagnstica de
epilepsia (2. CE).
* Riesgos y beneficios de tratamiento tras una 1. CGTC
1. Riesgo de recurrencia tras una 1. CGTC.
-Global: 35-45%
-Riesgo de recurrencia mayor en corto plazo de tiempo (meses
siguientes).
-Factores que aumentan la probabilidad de recurrencia:
Tipo de epilepsia o sindrome epileptico (CP o Epilepsias
sintomaticas).
Historia familiar de epilepsia.
Anomalas neurologicas.
Anomalias epileptiformes en EEG.
Lesiones en neuroimagen.
2. Riesgos asociados a la recurrencia de crisis.
-Muerte subita por epilepsia.
-Accidentes.
-Restricciones laborales y de conduccin de vehiculos a motor.
3. Riesgos asociados a los FAE.
-Efectos secundarios:
-Tolerables : 20-50%.
-Graves : poco frecuentes.
-Interacciones farmacolgicas.
-Teratogenicidad : 4-6%.
-Tratamiento a largo plazo y estigma social.
Figura 1 Algoritmo de diagnstico y teraputico tras una pri-
mera crisis generalizada tnico clnica (CGTC).
Cambios desfavorables en la evolucin de una epilepsia,
ya diagnosticada, tanto por un aumento de su frecuencia
crtica habitual como por la intolerancia a los FAE. Algoritmo
de actuacin de urgencia ante este tipo de situacin clnica
(g. 2).
Pacientes con CE en salvas o prolongadas que conforman
distintos tipos de EE.
El EE es una CE de duracin superior a 30 min o una serie
de CE repetidas entre las cuales no se recupera el estado
neurolgico previo, durante un periodo superior a 30 min 9 .
Hay tantos EE como CE. Clasicacin ms habitual empleada
para los EE (g. 3).
La experiencia clnica y la monitorizacin vdeo-
electroencefalogrca evidencian que una convulsin de
duracin superior a 5 min se prolonga y desemboca en un EE
convulsivo, con aumento de la mortalidad cuando su dura-
cin supera los 30 min.
En la bibliografa se recogen distintas deniciones y cla-
sicaciones de los EE con nes teraputicos prcticos7,10 .
EE convulsivo tnico-clnico:
- Crisis convulsiva generalizada continua de duracin
superior o igual a 5 min.
- Dos o ms crisis convulsivas generalizadas sin recupera-
cin de la consciencia entre ellas.
nola de Neurologa de prctica clnica
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Tabla 2 Crisis epilpticas sintomticas agudas

Etiologa Relacin temporal Notas y excepciones
Traumatismo craneal Durante la primera semana Incluye la ciruga intracraneal y hematomas
subdurales (se acepta un intervalo ms
prolongado)
Enfermedad Durante la primera semana
cerebrovascular
Tumor cerebral CE como sntoma de presentacin
Infeccin neuromenngea: Durante el curso de la infeccin
bacteriana o viral
Neurocistercosis Presencia de parsitos por neuroimagen CE por granulomas calcicados son CSR
Malaria Presencia de ebre y parasitemia
Tuberculoma cerebral Durante el tratamiento CE despus del tratamiento ecaz son CSR
Absceso cerebral Durante el tratamiento CE despus del tratamiento ecaz son CSR
Infeccin por VIH Durante infeccin aguda o alteraciones CE en ausencia de infeccin oportunista del
metablicas severas SNC o alteraciones metablicas severas son CSR
Txica Durante el tiempo de exposicin Alta: cocana, anfetaminas, crack, inhalantes
Baja: herona y marihuana
Abstinencia En el periodo inmediato de suspensin
Metablica Durante el curso del trastorno Niveles sricos propuestos para CSA
Glucosa < 36 o > 450 mg/dl con cetoacidosis
Na < 115 mg/dl
Ca < 5 mg/dl
Mg < 0,8 mg/dl
Cr > 10 mg
Fiebre Durante la ebre en ni
nos y sin infeccin
neuromenngea
Enfermedades autoinmunes Durante fase de activacin

- Crisis en salvas: 2 o ms crisis convulsivas generalizadas EE no convulsivo: crisis sin actividad motora reconoci-
en una hora. ble (o predominante) y con trazado EEG crtico continuo.
EE refractario (EER): EE continuo a pesar del empleo de 2 Habitualmente, se maniesta en la clnica con un des-
FAE indicados, a dosis adecuadas. censo del nivel de consciencia.

Epilepsia conocida

FAE

E.A. C.E.

Dosis Idiosincrsicos F.C. habitual F.C. habitual*

dependiente

Dosis FAE retirar/cambiar Continuar FAE Dosis estable y/o

FAE neurlogo habitual niveles FAE, bajos
tto. sintomtico?
SI NO

Dosis FAE Dosis FAE /

aadir otro FAE

FAE: frmaco antiepilptico; E.A: efectos adversos; CE: crisis epilptica

FC: frecuencia critica. aumento.

* Valorar siempre factores desencadenantes y su correccin.

Figura 2 Algoritmo de actuacin en pacientes con epilepsia conocida.

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en epilepsia. Neurologa. 2014. doi:10.1016/j.nrl.2013.12.020
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6 J.M. Mercad Cerd et al

Segn actividad motora

Segn localizacin

Convulsivos No convulsivos
Tnicos-clnicos (T-C) Ausencias (tpicas, atpicas,
mioclnicas y de novo)
Tnicas
Generalizados Clnicas Sutiles post convulsivos
Mioclnicas
Pacientes en coma con EEG crtico

Parciales simples Parciales complejas

motoras
Parciales
Parciales simples no motoras

Incidencia 2/3 Convulsivos 1/3 No convulsivos

70-75% T-C

Figura 3 Clasicacin segn actividad motora, localizacin e incidencia de los estados epilpticos.

Tratamiento anticonvulsivo - Lacosamida (LCM) iv ha demostrado su ecacia en distin-

Estado epilptico convulsivo inicial
La actuacin clnica en un EE convulsivo debe inicialmente
asegurar las constantes vitales y a continuacin adminis-
trar el tratamiento anticonvulsivo y tratar la causa u otros
problemas asociados (g. 4).
La mayora de las GPC aconsejan el empleo de las BZD
lorazepam (LZP) o diazepam (DZP) por va intravenosa (iv)
como frmacos de primera lnea para el control inicial de
todos los EE7,11 .
Evidencias cientcas en el tratamiento inicial de los
estados epilpticos convulsivos
- LZP y DZP son ecaces en el tratamiento de los EE
convulsivos12 . NE I.
- Midazolam (MDZ) no iv (bucal, nasal, intramuscular y rec-
tal) es igual de efectivo que DZP iv y MDZ bucal es superior
a DZP rectal13 . NE II.
- MDZ intramuscular es de ecacia similar al LZP iv en el
tratamiento inicial extrahospitalario. NE II14 .
Las dosis de choque, la va de administracin y la duracin
de su ecacia vara con cada BZD (tabla 3).
Estado epilptico convulsivo establecido
Si la pauta inicial con BZD no consigue el control del EE con-
vulsivo (incluida una segunda dosis), deben administrarse
FAE de segunda lnea (tabla 4).
Evidencias cientcas en el tratamiento de los estados
epilpticos establecidos
- DZP + PHT, PB y LZP (iv) son igual de ecaces en el control
del EE convulsivo a los 20 min de inicio de la perfusin y
durante la primera hora12 . NE I.
- PHT y VPA; VPA y LEV (iv) son igual de ecaces en el control
de EE a los 30 min de inicio de la perfusin y en efectos
adversos10,15 . NE II.
tos estudios no prospectivos ni controlados y en series de
casos para distintos tipos de EE. NE IV16 .
- La mayora de GPC recomienda el empleo de LZP (4 mg/iv)
o de DZP (10 mg/iv) seguido de PHT (18 mg/kg/iv) o PB
(20 mg/kg/iv)7,11 . NE IV.
- El empleo de VPA, LEV o LCM estara indicado en el caso
de contraindicacin de la PHT, como alternativa al PB iv o
EER17,18 . NE III. LEV y LCM no tienen indicacin autorizada
para su empleo en los EE.
En la actualidad, estn en desarrollo varios ensayos cl-
nicos aleatorizados comparativos de la ecacia en los EE
convulsivos de la PHT, fosfofenitona, VPA y LEV19 .
Simultneamente al tratamiento anticonvulsivo, debe
tratarse tanto la causa, si es conocida, como las com-
plicaciones sistmicas del propio EE (ebre, trastornos
metablicos, rabdomilisis, etc.).
Estado epilptico refractario
No existe consenso en la denicin de EER. Se dene en la
literatura mdica por su duracin: superior a 60 min, o el
fracaso de 2 frmacos de segunda lnea empleados correc-
tamente y a dosis adecuadas.
Los pasos teraputicos en el EER son:
1. Ingreso en UCI. Sostn de constantes vitales. Continuar
tratamiento o investigacin de su causa.
2. Mantener FAE empleados previamente.
3. Coma anestsico durante 24-48 h. No existe evidencia
de superioridad de la induccin del coma anestsico
con barbitricos (tiopental) o no barbitricos (propo-
fol, midazolam)10,11,20 (tabla 5). NE IV. La eleccin de
los frmacos depender de la comorbilidad asociada, la
farmacocintica y los efectos adversos.
4. Retirada de frmacos inductores del coma en 12-24 h. Si
se constata su control clnico y EEG (monitorizacin).
5. Iniciar/continuar la administracin de un FAE crnico.
6. Tratamiento causal y de las complicaciones.

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Asegurar la va respiratoria
Monitorizacin de signos vitales (temperatura, oximetra, ECG)
Administrar oxgeno. determinacin de glucemia.
Cateterizar va venosa

Administrar glucosa al 50% (si hipoglucemia) + 100 mg. de tiamina (si alcoholismo)

Administrar frmaco anticonvulsivo

Historia clnica y exploracin paciente Pruebas complementarias

Epilepsia previa?, Traumatismos? Analtica (general, antiepilpticos, txicos..)

Signos neurolgicos focales? LCR?
Signos de enfermedad sistmica? EEG
Abuso de drogas?... Neuroimagen

TRATAMIENTO DE LA CAUSA y otros problemas asociados.

Figura 4 Actuacin clnica en un EE convulsivo.

Tabla 3 Pautas de administracin (iv) y farmacocintica de las benzodiacepinas en los EE convulsivos

Benzodiacepinas Adultos Velocidad mxima Tiempo de control Duracin-efecto
Dosis inicial/dosis de administracin de las CE
mxima de choque
DZP 5-10 mg/20 mg 2-5 mg/min 1-3 min 10-30 min
CZP 1-2 mg/4 mg 0.2 mg/min 3-10 min. 12 h
MDZ 1-5 mg 2 mg/min 1-1,5 min 10-30 min
LZPa 24 mg// 2 mg/min 6-10 min 12-24 h
10 mg
Pautas de administracin no iv: DZP rectal: 10-30 mg; MDZ oral/nasal/intramuscular: 5-10 mg.
CZP: clonazepam; DZP: diazepam; LZP: lorazepam; MDZ: midazolam.
a No comercializado en Espa na (IV).

Tabla 4 Pautas de administracin (iv) y farmacocintica de los frmacos antiepilpticos en los estados epilpticos convulsivos
FAE Dosis inicial Tiempo de control Dosis de mantenimiento Nivel FAE en SE
de las CE
PHT 15-20 mg/kg 10-30 min 4-6 mg/kg/da (12 h dosis 25-40 g/ml
(50 mg/min) inicial)
VPA 25-45 mg/kg 10-15 min 0,5-1 mg/kg/hora 50-150 g/ml
(4-6 mg/kg/min) (1/2 h dosis inicial)
PB 10-20 mg/kg 20-30 min 2-4 mg/kg/da 15-40 g/ml
(100 mg/min) (12-24 h dosis inicial)
LEVa 20 mg/kg 15 min 20-30 mg/kg/24 h (a las 25-60 mg/l
250/3.000 mg/bolo 12 h dosis inicial)
LCMa 200-400 mg 3-5 min 200 mg/12 h (a las 12 h Desconocido
(15-60 min) de dosis inicial)
FAE: frmaco antiepilptico; LCM: lacosamida; LEV: levetiracetam PB: fenobarbital; PHT: fenitona; VPA: valproico.
a No indicacin en cha tcnica del producto para su empleo en EE.

Cmo citar este artculo: Mercad Cerd JM, et al. Gua ocial de la Sociedad Espa
nola de Neurologa de prctica clnica
en epilepsia. Neurologa. 2014. doi:10.1016/j.nrl.2013.12.020
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8 J.M. Mercad Cerd et al

Tabla 5 Pautas de administracin (iv) y farmacocintica de los frmacos anestsicos en los estados epilpticos refractarios
Frmaco Dosis inicial Ritmo de infusin Dosis de mantenimiento Nivel
en EE
Midazolam 0,1-0,2 mg/kg en bolo 4 mg/2 min 0,1-0,4 mg/kg/h 0,2-1 g/ml
Propofol 3-5 mg/kg en bolo Lento 5-10 mg/kg/h Desconocido
Tiopental 2-3 mg/kg en bolo 30 s 3-5 mg/kg/h 25-50 g/ml
Pentobarbitala 5-15 mg/kg Lento 0,5-3 mg/kg/h Desconocido
a No comercializado en Espa
na.

Si persiste el EER despus de 24 h del comienzo de la
terapia anestsica o reaparece el EE durante la reduccin
o retirada de este tratamiento (estadio clnico denominado
por algunos autores como EE superrefractario) deben pro-
barse otras terapias no anestsicas, como son: sulfato de
magnesio, piridoxina (ni
nos), esteroides, inmunoglobulinas,
plasmafresis, hipotermia, dieta cetgena, electroshock,
neurociruga en EE lesionales, estimulacin del nervio vago,
etc., en diferentes secuencias, segn la causa y autores20 .
NE IV.
Estado epilptico no convulsivo
Su denicin se basa en la ausencia de actividad motora
maniesta y patrn EEG indicativo. La sospecha es cl-
nica y la conrmacin la realiza el EEG. La falta de
terminologa EEG unicada diculta la clasicacin de los
EE no convulsivos (EENC).
La mayora de autores los clasican, segn datos electro-
clnicos, en 2 grupos: con o sin estupor-coma.
El grupo sin estupor-coma lo subdividen en: comienzo
generalizado (EE de ausencias: tpicas, atpicas o miocl-
nicas), con comienzo focal (EENC con o sin afectacin de la
consciencia, afsico, etc.) y de origen desconocido (EENC
autonmicos)21 .
No existen evidencias de alto nivel para la eleccin del
tratamiento de cada tipo.
En el caso de pacientes ambulatorios con cuadros
confusionales prolongados, se aconseja emplear BZD, pre-
ferentemente por va oral7 .
En pacientes en coma, tras un EE convulsivo previo, lla-
mados EENC sutiles, su tratamiento ser similar al de los
EER. En los casos de pacientes crticos por distintas causas

Tabla 6 Cuadro general de recomendaciones de epilepsia en el rea de urgencias

Recomendaciones//Prolaxis y tratamiento de las CSA Grado de recomendacin
La prevencin primaria de las CSA con FAE, solo esta indicada en pacientes con TCE A
grave, craneotomias, y en el sndrome de abstinencia por alcohol.
No emplear FAE en pacientes con tumores cerebrales, infecciones del SNC ni trastornos A
txicos o metablicos, agudos, que no han presentado CE
Se aconseja usar FAE de 2a generacin sin metabolismo heptico en pacientes con CSA GE-SEN
por tumores cerebrales durante la radioterapia, o el tratamiento con corticoides o
antineoplsicos
El tratamiento con FAE para la prevencin 1a o 2a de CSA no debe superar el tiempo de A
resolucin de su causa.
Recomendaciones//tras 1a CGTC Grado de recomendacin
La instauracin del tratamiento con FAE debe contemplar las preferencias del paciente, GE-SEN
informado de sus benecios y riesgos
Iniciar tratamiento con FAE, si hay antecedentes de otros tipos de CE B
Recomendaciones//tratamiento EE Grado de recomendacin
El tratamiento farmacolgico A
inicial de cualquier CE
prolongada y del EE debe
realizarse con BZD
PHT y PB, (IV), deben A
emplearse sino hay control del
EE con BZD
EE convulsivo VPA y LEV, (IV), deben B
emplearse en los EE si esta
contraindicada PHT
VPA, LEV y LCM pueden C
emplearse en los EE que esta
contraindicada la PHT o como
alternativa al PB iv. o
refractarios

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Gua ocial de la Sociedad Espa
nola de Neurologa de prctica clnica en epilepsia
Tabla 6 (continuacin)
Recomendaciones//Prolaxis y tratamiento de las CSA
EE refractario
EE no convulsivo
graves (anoxia cerebral posparada cardiaca, traumatismos
craneoenceflicos e intoxicaciones graves, etc.), y en coma,
se acompa nan en el 20-30% de casos de una actividad cr-
tica en el registro EEG. En estos casos, debe tratarse la
causa, que es la que determina el pronstico, y a nadir FAE
no sedantes12 .
Se recogen las recomendaciones de las distintas situacio-
nes clnicas que pueden presentarse en al rea de urgencia
(tabla 6).
Conicto de intereses
No se declara ningn conicto de intereses entre los autores.
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en epilepsia. Neurologa. 2014. doi:10.1016/j.nrl.2013.12.020
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Grado de recomendacin
La eleccin de los frmacos GE-SEN
inductores del coma anestsico
en los EE refractarios, debe
basarse en la experiencia o
protocolos de la UCI
correspondiente
No recomendable terapia GE-SEN
agresiva en pacientes sin coma
profundo, por buen pronostico
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