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Para que cuando vean las tomografas sepan que arteria cerebral est
siendo afectada en la isquemia cerebral en curso.
Cuando llega un pcte con un
dficit focal, no importa que sean
60min lo ideal es que sea lo antes
posible. El manejo inicial es que
con mantenimiento de la va
area, evaluar que grado de
deficiti tiene el pcte a travs del
examen neurolgico. Ver las
comorbilidades que tiene el pcte
para asi poer tratar y reducir la
secuela, es decir, mejorar la
penumbra y disminuir as el rea
de necrosis, buscar dx
diferenciales ya que no todo
dficit neurolgico abrupto ser
un ACV.
aqu explico lo que deca cada parte, toca sacarle copia a esta escala.
Quien interviene en el nivel de conciencia? La formacin reticular
ascendente.
Para el nivel de conciencia hacemos dos preguntas: en qu mes estamos
y la edad que tiene. Se le dan dos rdenes, que cierre los ojos y que cierre la
mano.
Se evala la mirada conjugada Si hay desviacin de la mirada al momento
de hacer el examen, esto es porque los infartos de cerebral media
generalmente hacen mucho efecto de masa, puede ser un signo de alarma
de que es un infarto extenso y hace desviacin de la mirada conjugada
hacia la lesin cerebral.
Vemos los campos visuales, Si el pcte est estuporoso se evala mediante
a la amenaza.
Paralisis facial: importante revisar si tiene componente inferior o superior
o solo uno de los dos, normalmente si el pcte tiene alguno de los dos
componentes el pcte tendr una parlisis de bell. Ahora, si el pcte tiene un
dficit motor contralateral debo pensar que tiene un Sx alterno con
compromiso del tronco cerebral. (hay infartos cerebrales que si pueden
tener paralisis).
Para las extremidades superiores lo que se hace es la maniobra de
mingazinni o la de barree para miembros superior >10seg y miembros
inferior >5seg.
Las ataxias de las extremidades mediante ndice nariz y talon rodilla
Recordar que si el pcte est con una hemiparesia o hemiplejia no es una
ataxia, no puede coordinar el movimiento pero por la debilidad.
La sensibilidad se mide en forma muy simple, solo se analiza un
hemicuerpo y luego el otro en paralelo se pregunta al pcte Si siente o no.
El Lenguaje para ver si tiene una afasia o no, para esto se sacan las
cartillas y se les hace leer las frases y tambin se les hace denominar
objetos, si no se tiene las del NIHSS el reloj y el lapicero para nominar.
Para ver si tiene disartria que es la que evala las articulaciones se le hace
leer palabras simples y por ultimo si hay hemiatencion o heminegligencia
( Dicho que dice la afasia es al hemisferio dominante como la
heminegligencia al hemisferio no dominante).
Lesiones de art. Cerebral media que comprometan el lbulo parietal del lado
derecho en pcte que es diestro puede haber una heminegligencia que es
una falta de reconocimiento del hemicuerpo que en este caso sera
izquierdo y tambin del ambiente.
Por lo que al decirle al pcte que describa esa lamina solo hablara sobre la
mitad de la lmina.
Se clasifica entonces con esta escala
el dficit neurolgico del pcte, el
dficit total es de 42, hasta 15
que considera moderado.
Pcte llega a urgencia, evaluamos y hay dficit focal entonces debes saber si
se trata de un ACV y si es necesario trombolizar, y el TAC ya que si
trombolizo y se trata de ACV hemorrgico puede matar al pcte.
Lo que es necesario antes de trombolizar es la glicemia, lo dems puede
empezar a pasar el trombolitico mientras espero resultado.
Al menos que sea un pcte anticoagulado que se debe esperar el
hemograma.
RM con difusin sobre todo en pcte epilpticos en lo que no tenemos
certeza si es paralisis de todd o es un ACV ya que aqu nos muestran la
lesin.
Puncin lumbar, algo
controversial ya que una vez
iniciado con tromboliticos no
se pueden realizar
maniobras invasivas de
punciones arteriales,
entonces toca decidir o se
tromboliza o se dx con
encefalitis y se hace la
puncin
Saturacion > 94% para asegurar que haya una buena perfusion cerebral.
A estos pctes de exclusion de les doy chance porque pueden hacer una
hemorragia psoterior a la infusion del trombolitico.
ACV
HEMORRAGICO
Importante el coagulograma.
Baterias toxicologicas sobre todo
en pctes jovenes que estemos
pensando que puede haber
consumo.
Aumento de creatinina y glucosa son de mal pronostica indican que va
existir mayor riesgo de resangrado de ese hematoma.
La sangre se ve siempre mejor en
tomografia que en la resonancia, para
poderla ver en la resonancia hay que
hacer un gradiente especial llamado:
gradiente de ECO lo que permite ver es si hay hemosiderina.
Se puede considerar hacer una neuroimagen (angioTAC, TAC o RMN con
contraste) cuando yo estoy sospechando que la hemorragia es mas bien por
causa malformativa que vaya a tener un aneurisma o una malformacion
arteriovenosa . Pcte >50 aos y es
hipertenso y llego con una crisis
hipertensiva estudiar los vasos
intracerebrales no tiene utilidad porque
ya se que la causa seguramente fue la
crisis hipertensiva.
El pcte nace con eso, normalmente las capas de las arterias intracerebrales
(adventicia, media, lamina interna elastica y una intima) pero en el
aneurisma falta la porcion elastica y la intima. Por lo que se produce un
cuello y una diltacion posterior, por lo que sobre esa area se produce un
hiperflujo un estado hiperdinamico, el pcte puede estar bien pero cuando
ese hiperflujo llega a tantes revoluciones lo que se produce es el estallido de
la pared tan debilitada y la hemorragia posterior. Lo mas frecuente es que
esten en la comunicante anterior,
aunque tambien en la comunicante
posterior, podemos tambien tener en
arteria cerebral media o a nivel del
tronco basilar o de las vertebrales.
En la malformacion arteriovenosa lo
que encontramos es una diltacion
venosa y una diltacion arterial y en el
medio tenemos un ovillo vascular que
es la conexin vascular entre una y la
otra.
Suelen ser mucho mas grandes que los aneurismas
Cerebral anterior tiene las dos piernas representadas, funcion motora a los
dos miembros inferiores.
Aneurisma en cominucante inferior estarian involucrado los dos miembros
inferiores por el area de representacion cortical que tienen.
Paralisis completa del III par les
tiene que dar miedo (jajaja) porque
puede denotar un aneurisma de la
comunicante posterior, se
manifiesta con ptosis palpebral,
mirada hacia afuera porque
prevalece motor ocular externa y
como tiene componente para
simpatico tiene midriasis
generalmente arreactiva.
Paralisis del VI par tiene mucho mas
recorrido intracraneal por lo que nos
puede estar mostrando que
secundariamente el pcte esta
sufriendo HTA intracraneana
secundaria a la hemorragia.