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DIARREA AGUDA Y CRNICA

Dra. Brenda Medina Reyes


UNAB
DIARREA AGUDA
Objetivos (1)
DIARREA AGUDA

o Sealar las causas frecuentes y el mecanismo de dao patognico


asociado a la DA

o Integrar y analizar informacin clnica til en el enfrentamiento clnico


del paciente con DA

o Describir las situaciones clnicas que necesitan una evaluacin


diagnstica precisa

o Indicar las medidas generales y especificas de tratamiento por etiologa


DEFINICIONES:
Deposiciones de consistencia y ms
frecuentes ( > 3 veces por da).
Peso > 200 gr/d ( H20).

Definicin:
1) Diarrea Aguda < 2 semanas
2) Diarrea en vas de prolongacin 2-4 sem
considerar cmo aguda.
3) Diarrea Crnica > 4 semanas

Diarrea Aguda y Crnica tienen Enfrentamiento clnico


evaluacin, estudio y tratamiento
DIAGNSTICO:
En general sin dificultad para el diagnstico.

Importante diferenciar de:

Incontinencia fecal
Pseudodiarrea por impacto fecal clave Tacto rectal.
Polidefecacin (Hipertiroidismo)
EPIDEMIOLOGA:
o Un problema de Salud Pblica serio y mundial !!

o Elevada Morbilidad y Mortalidad:


o Mueren > 2 millones menores de 1a/ao en pases en desarrollo.

o En USA:
o ~1,4 episodios/persona/ao
o 9000 hospitalizaciones/ao ausentismo e incapacidad permanente.

o Morbilidad estacionaria:
o En pases pobres (desnutricin, talla baja, <desarrollo cognitivo).

o Mortalidad con Solucin de Rehidratacin Oral, guas clnicas,


lactancia materna, vacunacin, mejora en nutricin e higiene
(New England J Med, 2004)
FISIOLOGA GI
Un eficiente transporte, digestin y absorcin intestinal de H2O,
electrolitos y nutrientes
FISIOLOGA: Microbiota GI
o Corresponde al 60% de la masa fecal

o Hay 10 bacterias anaerobios estrictos y levaduras

o Rol en homeostasis y modulacin inmune local intestinal


y sistmico para la respuesta inmune innata
inflamacin intestinal fisiolgica

o Los metabolitos inducen maduracin epitelial y de la


funcin de los enterocitos
CAUSAS:

o Principales causas:

Infeccin intestinal (microorganismos, y toxinas)


Medicamentos

o Frecuentemente se asocia a sntomas acompaantes:


o Dolor abdominal
o Vmitos
o Fiebre
o Deshidratacin.
(OMGE, 2008 - N Engl J Med, 2004)

CAUSAS:
La causa ms frecuente es la 2 a infeccin GI.

> frec en pases pobres y en


verano

>frec en pases
desarrollados y
en invierno
CAUSAS:

Frmacos
Miscelneas
Txicos

Laxantes Colinrgicos Sobrecarga alimentaria


Alcohol Intox. por metales
Antibitico Hongos DA funcional
Digitlicos Organofosforados
Colitis isqumica
Sales de oro Tiroxina
Colchicina Suboclusin intestinal
Prostaglandinas
Fecaloma
APROXIMACIN CLNICA:
FORMAS DE PRESENTACIN
DA con nauseas y vmitos Gastroenteritis:

Ms Frecuente

Cuadro Clnico:

Diarrea acuosa, nauseas y vmitos.


Fiebre bien tolerada y dolor clico abdominal.
Curso autolimitado.
Tratamiento enfocado a los sntomas generales.

Causas:

Toxina Staphylococo aureus :


-Preformada y autolimitada
-Inicio 2-4 horas post ingesta

Virales:
-Rotavirus (30-40% lactantes y preescolares)
-Adenovirus, Calcivirus, Astrovirus
-Agente Norwalk (escolares y adultos)

Intoxicacin por metales pesados


-Fe, Cadmio, Zn, Cu.
FORMAS DE PRESENTACIN:
2. DA no inflamatoria:

Cuadro clnico:
Acuosa de alto volumen I. Delgado V. Parahemolitico:
Fiebre baja, vomitos escasos y dolor DA del viajero
abdominal. Uso AB controvertido
LF (-)
2 infeccin de bacterias y parsitos Patgenos: Giardia (Mtdz 7d),
Dientamoeba, Enterovius verm.
Causas:
Vibrio Cholerae:
Ciclospora y cyclosporidium :
Diarrea tipo agua de arroz
Toxina -> AMPc, secretora
Sospechar en SIDA e inmunodepresin.
Uso Quinolonas Uso de Cotrimoxazol en tratamiento.
Gran deshidratacin

Cafeina , EtOH, sorbitol, lactosa, xilitol.


E. Coli enterotoxignica:
Toxinas
DA del viajero Comensales:
Puede producir SHU PTT Blastocistis hominis, Candida alb ( uso
AB?)
FORMAS DE PRESENTACIN:

3. DA inflamatoria sd disentrico

Cuadro Clnico:
Deposiciones con sangre, de bajo volumen y alta frecuencia.
Tenesmo, urgencia y dolor abdominal cuadrante HD izq.
Compromete el I Grueso (recto y colon)
Hay dao tisular por invasion de agentes o toxinas bacterianas
Con LF (-/+++)

Agentes entricos:
Salmonella antecdentes epidemiolgicos
Shigella brotes en recintos cerrados
Campylobacter transmitido por agua y leche no pasteurizada
E. Coli enteroinvasora , enterohemorragica
Clostridium difficile uso de ATB previos
Yersinia puede simular un Chron
Entamoeba histolytica. Aeromonas, Plesiomonas
Colitis por Campylobacter

Enterobius Vermicularis
FORMAS DE PRESENTACIN
4. DA secundaria a ATB:

Diarrea por antibiticos:


15-20% Clostr. Difficile leve serios
80% Disbacteriosis leves

Clostridium difficile:
Bacteria Gram (+) anaerobio esporulado.
Deteccin de toxinas A/B en deposiciones
En pacientes hospitalizados (>72 hrs)
Uso antibiticos en 2 ltimos meses
> riesgo:
Edad y uso de ms de 1 Antibitico.
Clindamicina, ampi/sulbactam, cefalosporinas y
Betalactamicos.
TRATAMIENTO:
En quienes usar ATB empricos?:

Importante recordar:
DA inflamatoria
DA Coleriforme (acuosa y con importante deshidrat.)
DA no inflamatoria que se prolonga > 7 das
DA con > 6 deps en 24 hr, dolor (++), Fiebre > 38,5c
Edades extremas (<12m y >65 a)
Inmunodeprimidos VIH, transplantados, neoplasias
DA nosocomial (>72 hrs de hospitalizacin)
DA moderada asociada a uso de ATB y del viajero
ESTUDIO:
No sirven, bajo VPP (+):
Leucocitos Fecales
Sangre oculta
Lactoferrina
Si FR solicitar:
MANEJO:
Indicar dieta, medidas de soporte y ATB segn cuadro clnico.

DA leve < 3das


Medidas de soporte:
* Rehidratacin
* Dieta
* Control de los sntomas

Situaciones especiales:
Nosocomial, DA del viajero y moderada por ATB
Tratamiento ATB emprico (Quinolonas) segn agente sopechado
Evaluar nivel de hidratacin y
volemia:
Evaluacin clnica de hidratacin:
Conciencia
Sed
Pulsos y taquicardia > 90x
PA arterial y postural ortostatismo.
Llene capilar y yugulares
Ausencia de lgrimas
Mucosas, signo (+ ) del pliegue
Diuresis
Estimacin del peso
Evaluar nivel de hidratacin y volemia
MANEJO:
Rehidratacin:
Oral (Cotransporte de Na/Glucosa + arrastre H20)
Hipovolemia leve / moderada:
Sales de Rehidratacin (OMS)
Frmula casera:
2cucharadas grandes azcar +1/2 chdita. Sal + 1chdta.
NaHC03 + 3 tazas H2O +1 taza de jugo naranja
Severa
Cristaloides
MANEJO: DIETA
Favorecer ingesta de lquidos, sopas y galletas saladas

BRAT=banana, rice, applesouce, toast


pltanos, arroz, pur de manzana y tostadas

Evitar lcteos, fibra y caf.


MANEJO: CONTROL DE SINTOMAS
Anticolinrgicos:
Alivia dolor clico
Propinoxato, Escopolamina (vo/iv)

Anti emticos
Alivia vmitos
Metoclopramida, Domperidona (agonista dopaminrgicos vo/iv)
Torecan
Izofran
No usar Cisapride
MANEJO: CONTROL DE SINTOMAS
Antidiarreicos
Loperamida (vo) agonista opioide
No usar en DA inflamatoria

Racecadotril (no opiaceo)


Antisecretor til en Clera peditrico.

Otros:
Bismuto subsalicilato (antiinflamatorio y bactericida), con efectos (+) sobre
sntomas
Caolin-Pectina, Atapulguita (adsorbentes)
MANEJO:
Probiticos:

Concentrados de Bifidobacteria y Lactobacilo reuteri y


rhamnosus.
De efecto controvertido en DA: diarrea del viajero y
asociada a AB.
Evitaran SII post infeccin intestinal
Compiten con patgenos por sitios de adhesin y nutrientes
Reducen efecto de los AB sobre la microbiota
MANEJO: USO DE ATB
Ventajas Desventajas

Acorta duracin de DA Costos


Fiebre, tenesmo Ef. Adversos
Reduce diseminacin Resistencia bacteriana
Reduce estado de portador Supresin flora normal
Beneficios con Shigella, Facilita produccin toxina
Giardia y Clostridium difficile shiga /SHU
Favorece estado de portador
de salmonella
MANEJO: USO DE ATB

Ciprofloxacino Salmonella, Shigella y E.coli enteroinvasora,


diarrea del viajero moderada
Eritromicina, Azitromicina Campylobacter Y.

Metronidazol Clostridium difficile, Giardia,


Entamoeba histolytica.

Ciprofloxacino, Tetraciclina o Doxiciclina Vibrio Cholerae


MANEJO: VACUNAS

Fuera del programa nacional:

Rotavix: menores de 6 meses

Typhim: nios mayores de 2 aos


RESUMEN:
Diarrea aguda es un cuadro de deposiciones de menor consistencia y
mayor frecuencia (> 3 veces por da); que dura menos de 2 semanas.

Las principales causas son infecciosas (microorganismos y toxinas) y


medicamentos.

Las formas de presentacin son variadas siendo importante diferenciar


entre diarrea con nauseas y vmitos; inflamatoria y no inflamatoria.

Tener presente la diarrea por Clostridium difficile asociada a


antibiticos.

El manejo se basa en rehidratacin, dieta, control de sntomas y


antibiticos en casos seleccionados.
DIARREA CRNICA
Objetivos (2)
DIARREA CRNICA

Aplicar correctamente el concepto Diarrea Crnica


en clnica

Sealar las causas frecuentes en poblacin adulta

Aplicar un enfoque clnico prctico y razonado en el estudio de estos


pacientes

Indicar el tratamiento para las etiologas frecuentes

Reconocer las situaciones y escenarios complejos que necesitan


derivarse al Gastroenterlogo
DEFINICIN

Diarrea que se prolonga ms de 4 semanas


(deposiciones lquidas o de menor consistencia,
frecuentes , > 3veces por da)

D. Aguda y Crnica Estudio y tratamiento

Prevalencia: ~5%

GA consensus, Gastroenterology 1999

Gastroenterology 2004
Clin Gastroenterol & Hepatol 2005
CAUSAS DE DIARREA CRNICA

Ms frecuentes:
Alts. de motilidad
SII con diarrea
Deficiencia 1 Lactasa
MECANISMOS FISIOPATLOGICOS:
Con frecuencia coexisten varios mecanismos:

Osmtica
Secretora sin productos patolgicos,
o bien muy acuosa
Alteracin de la motilidad GI

Inflamatoria con sangre (+), o s/pp

Malabsortiva esteatorrea, o s/pp

Infecciones crnicas variable: s/pp, o con sangre

Facticia diarrea s/pp


APROXIMACIN CLNICA

Enfoque racional y prctico


Significa investigar:
Quin es el paciente?
Cmo es la diarrea?
Sntomas asociados?
Estado general y compromiso sistmico?

Analizar exs. Laboratorio general

Estudio diagnstico dirigido a las causas ms probables


APROXIMACIN CLNICA

1 Fijarse: Quin es el paciente?

Persona previamente sana


Con factores de comorbilidad (+):
Diabtico
Inmunosuprimido (IRCr, Cirrosis, corticoides, oncolgicos, VIH)
Reumatolgico (enfermedades del tejido conectivo)
Colecistectomizado
Cx 2 reseccin intestinal
VIH/Sida
SII?
APROXIMACIN CLNICA

2 Cmo son las deposiciones?

Diarrea:
Sin productos patolgicos
Acuosa (osmtica o secretora)

Con pp (+):
Con sangre +++
Esteatorrea,
Lientera

Frecuencia y volumen
APROXIMACIN CLNICA

Cractersticas orientan a segmento


involucrado:

Compromiso Alto Bajo


I. Delgado Colon y recto
Baja Elevada
Frecuencia
abundantes escasas
Volumen de deposiciones
(--) +/+++
(--)
Pujo y Tenesmo -+/++++
Sangre +/++++ (--)
Esteatorrea , Lientera

Determinar relacin con comidas, lacteos y el ayuno!


APROXIMACIN CLNICA
3 Evaluar los sntomas asociados y el
compromiso sistmico:

Dolor abdominal, nauseas, vmitos,


Fiebre
Baja de peso
Anemia
Alteraciones en el examen:
Signos carenciales, desnutricin
Masa abdominal
Alteracin en examen anorectal (esfinter, fisuras, fstulas)
APROXIMACIN CLNICA
Hay compromiso sistmico
organicidad?:

CEG objetivo
Deshidratacin
Diarrea es diurna y nocturna
Baja de peso
Fiebre
Anemia
Signos carenciales
Disentera, esteatorrea o lientera
APROXIMACIN CLNICA

4 Realizar Exs Laboratorio Bq General:

Hemograma/ VHS
PCR
TSH, T4 libre
Perfil Bioqumico
Protrombina/INR
SII Dieta, hbitos y frmacos

MALABSORCION
DE LACTOSA suspender lactosa
suplementar enzima
Test H* c/lactosa
PCR mutacin gen L

CON COLECISTECTOMIA (+)


PACIENTE DIARREA por Malabs.
DE SALES BILIARES Colestiramina
SALUDABLE

LABORATORIO (N) SOBRECRECIMIENTO


BACTERIANO curso AB no
absorbibles
Enfermedad celiaca??

Recordar que hay


Mujer ~ 50 a, diurna y nocturna
enfermedades de base
COLITIS MICROSCOPICA
orgnica indistinguibles
de diarrea funcional
5 Realizar Estudio Completo:

* Hospitalizar:
* Niveles vitamina B12 pl
* Antiendomisio o o anti
Antitransglutaminasa
PACIENTE
COMPROMETIDO* VIH
* ElP, Bun/Creatinina pl
LABORATORIO
ALTERADO

Efecto del ayuno


sobre la diarrea
(+) = D. osmtica
APROXIMACIN CLNICA
6 Estudio DIRIGIDO:

Estudio endoscpico :
EDA + bp Duodeno enf Celiaca
COLONO TOT + Bp escalonadas colitis microscpica

Enteroscopa
Enteroclisis por TAC
Cpsula endoscpica
Cpsula endoscpica
Dimetro 11 x Largo 26mm
Domo ptico iluminado
Lente, chip, transmisor, 2 bateras
Desechable
50.000 fotos (8hr)

INDICACIONES:
HD de origen desconocida
EII
E. Celiaca
Imgen ID anormal
Malabsorcin
Vigilancia plipos Sd Poliposos
hereditarios

Contraindicaciones:
Embarazo, obstruccin
Relativas: Alt motilidad,
divertculo ID
Enteroscopa con doble baln

Indicaciones:
HD de origen no precisado
Tumores y estenosis de ID
Bp, vigilancia de EII
Acceso post Cxs
Obstrucciones
APROXIMACIN CLNICA

7 Estudio DIRIGIDO menos frecuente:

Medir Gap osmtico fecal (n < 100mmol/L)

> 125 Diarrea Osmtica + Na fecal bajo (< 60mmol/L)


< 50 Diarrea Secretora + Na fecal alto (>90mmol/L)

Ph fecal < 5.6 Malabsorcin de HCarbono

Sudan (+++) Esteatocrito > 5g% o 10 gr/24 hr

[Magnesio] fecal
DIARREAS SECRETORAS

CLNICA(+): De alto volumen


(>1 Lt), no cede con ayuno,
Gap osmolar fecal (N) o bajo
1. Mediado por hormonas: VIPoma,
carcinoide, carcinoma medular de
tiroides(calcitonin), Zollinger-Ellison
(gastrina)
2. Diarrea facticia(abuso de laxantes);
fenolftaleina.
3. Adenoma velloso
4. Malabsorcin de sales biliares (reseccin
ileal, Enfermedad de Crohn, post
colecistectoma)
5. Medicamentos
DIARREAS OSMTICAS

CLINICA (+): Volumen de deposiciones disminuye


con el ayuno; Gap osmolar fecal .
1. Medicamentos: antacidos, lactulosa, sorbitol
2. Deficit de disacaridasa: Intolerancia a la lactosa
3. Facticia: magnesio (anticidos, laxantes)
DIARREAS INFLAMATORIAS

CLINICA(+): Fiebre, hematoquezia, dolor abdominal


1. Colitis Ulceosa
2. Enfermedad de Crohn
3. Colitis Microscopica
4. Neoplasia: linfoma, adenocarcinoma (con obstruccin y pseudodiarrea)
5. Enteritis por radiacin
ESTEATORREAS

CLNICA (+):
Baja de peso, carencias, grasa fecal,
alteraciones bioqumicas.

1. Alteraciones del intestino delgado: enfermedad celiaca,


tropical sprue, Enfermedad Whipple, gastroenteritis
eosinoflica, sindrome de intestino corto, enfermedad de
Crohn.
2. Obstruccin linftica: linfoma, carcinoide, infeccioness
(tuberculosis), sarcoma Kaposi, sarcoidosis,
fibrosis retroperitoneal.
3. Enfermedad pancreatica: pancreatitis crnica.
4. Sobrecrecimiento Bacteriano : alteraciones de la
motilidad(diabetes, vagotomia), esclerodermia, fistulas.
Diarrea crnica: Resumen (1)

Uso correcto en clnica Diarrea Crnica = ms de 4 semanas .

Son causas frecuentes: Alts motilidad, SII, Deficiencia de Lactasa.

Estudiar cada caso con una aproximacin clnica racional:


- quin es el paciente
- Caractersticas de la diarrea
- Estado general y compromiso sistmico -
Examenes de laboratorio general
- Estudio diagnstico dirigido segn causas probables

Indicar las medidas de tratamiento para las etiologas prevalentes.


Diarrea crnica: Resumen (2)
En qu situaciones derivar al Gastroenterlogo?
Diarrea con sangre y cultivos (-)
Diarrea crnica > 4 semanas
Diarrea persiste con el ayuno (secretora)
Esteatorrea (+)
Sospecha de EII
No responde al tratamiento antidiarreico
Pacientes inmunosuprimidos c/diarrea
Pacientes con comorbilidad (+) y laboratorio (-)
Material de apoyo
Lecturas Complementarias:
Manual: Tema de Gastroenterologa Mdica. Pontificia
Universidad Catlica de Chile. Editor: Dr. Marco Arrese.
Captulos Diarrea aguda y crnica. Pgs 192-209.
Gua Prctica de la Organizacin Mundial de Gastroenterologa:
Diarrea Aguda (2008).
Biel, FJ. Diarrea por Clostridium difficile. Gastroenterol.
latinoam 2010; Vol 21, N 2: 260-267.
Schiller, L. Chronic Diarrhea. Gastroenterology 2004;127:287
293.