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Mdulo 1 Tema 2
BASES DE LA
DEPENDENCIA/ADICCIN NICOTNICA
Miriam RODRGUEZ CASTRO, Sergio VEIGA, F. Javier AYESTA
INDICE
1. CONDUCTAS REPETITIVAS Y CONDUCTAS ADICTIVAS
1.1. Dependencia vs. Adiccin
1.2. Consumo vs. Dependencia/Adiccin
2. LO QUE ES UNA DEPENDENCIA/ADICCIN
3. LO IMPRESCINDIBLE EN UNA DEPENDENCIA
3.1. Administracin repetida
3. 2. Consumo por encima del deseado
3.3. Asociado a estmulos
4. EXTINCIN Y READQUISICIN DE LAS CONDUCTAS DE AUTO-ADMINISTRACIN
5. LO QUE PUEDE ACOMPAAR A UNA DEPENDENCIA
5.1. Habituacin
5.2. Valor instrumental o funcionalidad de la conducta
5.2.1. Posibles funcionalidades del consumo de tabaco
5.2.2. Abuso de sustancias que no producen dependencia
5.3. Sintomatologa de retirada (de abstinencia)
5.4. Cambios en la motivacin
6. MEDICIN DE LA DEPENDENCIA
7. BASES DE LA ADICTIVIDAD DE LA NICOTINA
7.1. Circuitos cerebrales de recompensa
7.2. Principios farmacocinticos en adicciones
8. IMPLICACIONES TERAPUTICAS
8.1. Lo bsico y fundamental
8.2. Cronicidad del proceso
8.3. Adecuada valoracin de la recada
8.4. Anlisis de los estmulos asociados
8.5. Afrontamiento y sustitucin de conductas
8.6. Entrenamiento en habilidades sociales
8.7. Valoracin de las herramientas disponibles.
9. BIBLIOGRAFA
1. CONDUCTAS REPETITIVAS Y CONDUCTAS ADICTIVAS
Tanto los humanos como otras especies animales tienden a repetir aquellas conductas
que les resultan agradables o les proporcionan alguna utilidad. Cuando los beneficios
percibidos disminuyen o desaparecen, las conductas se extinguen, dejan de realizarse.
An as, por rutinas adquiridas, por temor a estmulos novedosos o por otros motivos,
puede costar ms o menos abandonar esas conductas y/o sustituirlas por otras nuevas.
Este hecho no tiene nada que ver con un fenmeno que slo aparece con la
administracin de un pequeo porcentaje de las molculas qumicas existentes: el desa-
rrollo de un trastorno adictivo. Con este grupo de sustancias (llamadas adictivas o refor-
zadoras) ocurre que quienes las ingieren no slo pueden desarrollar patrones de auto-
administracin repetidos (esto sucede con muchos otros compuestos), sino que, adems,
estos patrones son difciles de extinguir y tienden a recuperarse con relativa facilidad.
De este modo, una proporcin de los consumidores de estas sustancias, variable segn la
sustancia, refieren sentirse incapaces de abandonar el consumo, a pesar de querer hacer-
lo. Lo caracterstico de un patrn adictivo es que, pese a que los consumidores desean
abandonar el consumo (as parecen justificarlo sus intentos de cesacin), stos presentan
notables dificultades para conseguirlo.
2. LO QU ES UNA DEPENDENCIA/ADICCIN1,2,8,
Una dependencia es un trastorno de la conducta que se caracteriza porque est
disminuido el control sobre el consumo de una determinada sustancia. Los esfuerzos que
se realizan por reducir o eliminar la ingesta de esa sustancia fracasan reiteradamente,
percibindose en circunstancias precisas una especie de necesidad o compulsin hacia
su toma peridica o continuada.
Lo propiamente diagnstico y caracterstico lo patognomnico- de toda dependencia es
la percepcin de dificultad en el control intencionado del consumo. Aunque no siempre
ocurre as, esta percepcin propiamente slo podra existir cuando se ha intentado ejercer
este control y no se ha podido. Es decir, lo realmente propio de una dependencia es la
existencia de recadas, de vueltas ni buscadas ni deseadas al consumo original. Sin
recadas nunca hay certeza de la existencia de dependencia; sin un previo intento serio
fallido de abandono, no puede corroborarse la existencia de una dependencia: slo hay
indicios o signos potencialmente indicadores de su presencia1,2.
El modelo en el que a los animales se les ofrece la posibilidad de administrarse una
sustancia (Figura 1), es el que se utiliza para determinar la capacidad adictiva de cada
sustancia en cada circunstancia determinada. En l puede observarse que, puestos en las
condiciones experimentales adecuadas, los animales de experimentacin se administran
las mismas sustancias que, con fines no mdicos, nos administramos los humanos. Este
modelo sirve para determinar las caractersticas o las constantes presentes en los
procesos de auto-administracin repetida. As, en todo trastorno adictivo pueden
apreciarse tres constantes2,10:
Figura 1. Modelo de auto-administracin. Si la sustancia posee propiedades reforzadoras (como la
nicotina), la mera presin de la palanca aumenta las posibilidades de que se realicen posteriores
administraciones (condicionamiento operante). El hecho de encenderse la lmpara cada vez que se libera la
sustancia da lugar a la asociacin de estmulos (condicionamiento clsico o pavloviano) (Imagen de Ojeda,
en referencia 11).
CAMPANA NO RESPUESTA
DURANTE el condicionamiento
COMIDA
+ CAMPANA SALIVACIN
Respuesta
no condicionada
Figura 2. Adquisicin del condicionamiento clsico. Un estmulo neutro (campana) pasa a estar
condicionado por la presencia de comida, originando la respuesta condicionada, la salivacin; respuesta
que previamente era incondicionada, ya que slo se originaba por el estmulo incondicionado.
5.1. HABITUACIN19
La habituacin es un tipo de aprendizaje sencillo y no-asociativo, por el que un organismo
se acostumbra a la presencia de un estmulo, y deja de responder (o responde menos)
ante l. Frente a las conductas espordicas, las repetitivas aaden componentes de
proteccin o seguridad, permiten transitar sobre un surco marcado o labrado. Una vez que
se encuentra una manera de responder a un estmulo o situacin, resulta menos costoso
y ms automtico- responder de esa misma manera. Por ello, romper con rutinas o
maneras de actuar requiere esfuerzo, ya que supone salirse de caminos hechos, de
hbitos protectores. El esfuerzo que se requiere para romper con una manera de actuar o
reaccionar, hace necesaria aun en ausencia de dependencia- una cierta voluntad de
cambio. Al requerir esfuerzo: 1) el cambio no se produce de manera espontnea; y 2)
puede no llegar a conseguirse en intentos sin mucha determinacin de cambio.
Por ser psicoactivas, las sustancias adictivas pueden producir este efecto. Las
posibilidades de que esto ocurra se multiplican en los consumos repetitivos y cuando los
efectos de la sustancias administrada se perciben muy rpidamente (utilizando trminos
de aprendizaje, se dira cuando los efectos buscados son muy contingentes a la conducta
de administracin).
6. MEDICIN DE LA DEPENDENCIA1-2
Desde un punto de vista clnico, hay diversas maneras de intentar cuantificar la intensidad
de una dependencia. Ninguna de ellas es perfecta y su valor pronstico no es muy gran-
de, motivo por el cual las diversas Guas no tienen en cuenta este factor cara al abordaje
del paciente. Estas mediciones slo aportan a la hora de la publicacin de los resultados,
donde quien lee debe hacerse una idea ms o menos aproximada de la dificultad de
cesacin que encontraron los participantes en el estudio. Para ello puede utilizarse:
-El nmero de cigarrillos diarios fumados. No es indicador de dependencia, sino de
consumo. Aunque es ms probable que sean dependientes quienes fuman ms y ms
regularmente, la cantidad de consumo no es criterio de dependencia; tampoco predice
claramente la respuesta a la intervencin: de hecho, grandes consumidores no son
dependientes o lo son poco y, por el contrario, consumidores de pequeas cantidades o
con un patrn no muy sistemtico, lo son en mayor grado.
-La determinacin de niveles de cotinina. Pese a indicar algo ms que el nmero de ciga-
rrillos, es tambin un indicador de consumo y presenta los mismos problemas (ver M3T3).
-Las preguntas generales del manual DSM-IV. Son siete. Es bastante vlido, aunque no
siempre es fcil de trasladar y aplicar al caso del consumo de tabaco.
27-28
7.1. CIRCUITOS CEREBRALES DE RECOMPENSA
CPF
A10
NAc
Adems de los componentes del haz prosenceflico medial, existen otras tambin
relevantes en los procesos adictivos, entre las que destacan (este tema se desarrolla ms
en profundidad en M4T1): a) una serie de estructuras del cerebro lmbico, como el
hipocampo y la amgdala, responsables de los procesos de condicionamiento ambiental;
b) diversas estructuras motoras, como el estriado dorsal (caudado-putamen), vas
estriatales que llegan a regiones ejecutivas cerebrales y la va dopaminrgica nigro-
estriatal; c) relevancia especial presentan los mecanismos neo-corticales, implicados en
los fenmenos de aprendizaje, en el procesamiento complejo a nivel cognitivo, como
algunas memorias, la atribucin subjetiva y el craving.
2,3
3.2. PRINCIPIOS FARMACOCINTICOS EN LAS ADICCIONES
Para que una sustancia pueda llegar a ejercer acciones reforzadoras debe llegar a
cerebro, debe ser capaz de atravesar la barrera hemato-enceflica. Para ello es necesario
que la molcula atraviese fcilmente membranas celulares, lo cual slo se consigue si la
sustancia es muy liposoluble. Como regla general, puede decirse que la adictividad de
una sustancia es directamente proporcional a su liposolubilidad.
Por una ley farmacocintica general, en igualdad de dosis administrada, cuanto ms
rpida sea la absorcin de una sustancia, mayores son los niveles plasmticos que se
alcanzan y tambin ms rpida es la subida y la cada de estos niveles (Figura 4). Por
este motivo, la intensidad de los efectos de la nicotina -y, consecuentemente, su poder
reforzador- depender de lo rpidos que se ocasionen stos, lo cual a su vez depende las
caractersticas farmacocinticas de la labor de tabaco consumida y de la va de
administracin empleada.
Figura 4. Curso temporal de los niveles plasmticos de una sustancia segn su velocidad de absorcin
(a>b>c). La velocidad de absorcin depende fundamentalmente de la va de administracin y la
liposolubilidad del preparado. A mayor velocidad de absorcin, mayores niveles plasmticos -y ms
rpidamente- se alcanzan, lo que aumenta la adictividad (CME: concentracin mnima eficaz).
En los cigarros puros y tabacos de pipa, de carcter alcalino, la nicotina se absorbe por la
cavidad oro-farngea sin necesidad de tragar el humo; en los cigarrillos, el humo -ms
cido- debe ser inhalado y la nicotina se absorbe sobre todo en pulmn. Con los cigarrillos
se alcanzan concentraciones sanguneas de nicotina mayores, ms rpidas y ms breves
que con los puros y pipas, ya que la absorcin a travs de la va pulmonar es muy rpida.
Por va inhalatoria, la nicotina, y cualquier sustancia que resista la combustin, alcanza el
cerebro ms rpidamente que por va intravenosa (8-10 vs. 12-15 segundos). Esto explica
tambin porqu los cigarrillos son ms adictivos que los puros y las pipas; y porqu, a su
vez, stos son ms adictivos que otras formas de tabaco, como el de mascar.
La distinta manera en que son consumidos justifica tambin la diferente toxicidad general
que se observa entre los cigarrillos y los puros/pipas. En stos ltimos -por ser
preparados ms alcalinos- la nicotina (que es una base) se absorbe mejor; por ello, su
accin irritante local es tambin mayor, lo que dificulta que se alcancen niveles
sanguneos de nicotina tan altos como los que se consiguen con los cigarrillos: el tabaco
de puros y pipas produce una mayor toxicidad local y menor toxicidad general que la que
se observa en los fumadores de cigarrillos.
8. IMPLICACIONES TERAPUTICAS9,10,29,30
La recada no debe ser vista como un fracaso. No debe serlo, porque no lo es. En
ocasiones, tanto los pacientes como los propios terapeutas, pueden vivenciarla la recada
como un fracaso: esto refleja la presencia de expectativas que no se ajustan a la realidad
subyacente. En el caso de los pacientes vivir la recada como un fracaso puede tener una
cierta lgica; en el caso de los profesionales, denota una formacin profesional deficiente,
ya que adicciones es la ciencia de las recadas tambin en un sentido algo diferente del
anterior, algo ms impropio: el de aquellas personas que quieren abandonar el consumo y
no pueden; quienes no recaen, probablemente nunca fueron dependientes.
Cara al tratamiento de las personas con intentos previos de cesacin, el anlisis de las
recadas, y de las circunstancias en las que se produjeron, es la fuente de informacin
diagnstica ms relevante. Este anlisis se realiza fundamentalmente en la entrevista
clnica y permite estudiar a fondo el o los obstculos reales que dificultaron la adquisicin
del cambio de conducta.
Hablar con los pacientes sobre qu pueden hacer cuando estos estmulos se produzcan,
les ayuda a afrontarlos. Adems, los pacientes deben ser conscientes de que, indepen-
dientemente de cmo se originen, los deseos de consumir no van incrementndose con el
tiempo. Cuando vienen, lo que suele ocurrir cada vez ms espordicamente, los deseos
acaban desapareciendo al cabo de un corto periodo de tiempo.
Cuando el consumo de tabaco presenta alguna otra finalidad (control del apetito,
mantenimiento de la vigilia, facilitacin del trnsito gastro-intestinal, etc.) conviene desa-
rrollar algn mecanismo alternativo que supla esa funcionalidad.
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