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VARICELA

Epidemiologa y Situacin Actual

Vacunas: Caractersticas y Eficacia/Efectividad

Recomendaciones de Vacunacin y sus


Implicaciones en Salud Pblica

Mayo 2005
recomendaciones de vacunacin y sus implicaciones en salud pblica

Este documento tambin est disponible en Internet (varicela1 pdf), en la siguiente direccin:
www.msc.es

Edita y distribuye:
MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO
Secretara General de Sanidad
Direccin General de Salud Pblica
Subdireccin General de Promocin de la Salud y Epidemiologa

2
recomendaciones de vacunacin y sus implicaciones en salud pblica

El documento ha sido elaborado por:

Isabel Pachn del Amo


Carmen Amela Heras
SUBDIRECCIN GENERAL DE PROMOCIN DE LA SALUD Y EPIDEMIOLOGA
DIRECCIN GENERAL DE SALUD PBLICA (MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO)

Maria Victoria Martnez de Aragn


Patricia Santa Olalla Peralta
Isabel Pea-Rey Lorenzo
Marta Corts Garca
CENTRO NACIONAL DE EPIDEMIOLOGA
INSTITUTO DE SALUD CARLOS III

Diseo Grfico y Maquetacin:


M Rosario Bris Coello
SUBDIRECCIN GENERAL DE PROMOCIN DE LA SALUD Y EPIDEMIOLOGA
DIRECCIN GENERAL DE SALUD PBLICA (MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO)
ndice

NDICE

1. Descripcin de la enfermedad varicela-zster ______________________________________ 7


1.1. Agente etiolgico y patogenia ........................................................................................................... 7
1.2. Epidemiologa.................................................................................................................................... 7
1.3. Caractersticas clnicas....................................................................................................................... 8
1.4. Complicaciones ................................................................................................................................. 9
1.5. Varicela en el embarazo, infeccin congnita y perinatal.................................................................. 9
1.6. Diagnstico de la varicela................................................................................................................ 10

2. Importancia de la enfermedad como problema de salud pblica ______________________ 11


2.1. Incidencia de la enfermedad en Espaa ........................................................................................... 11
2.2. Complicaciones de la enfermedad ................................................................................................... 11
2.3. Mortalidad por varicela en Espaa ................................................................................................. 14
2.4. Carga de la enfermedad en la infancia atribuible a varicela ............................................................ 14
2.5. Perfil de susceptibilidad de la poblacin espaola frente al virus de la varicela ............................. 15

3. La vacuna de la varicela ______________________________________________________ 17


3.1. Caractersticas de las vacunas disponibles....................................................................................... 17
3.2. Inmunogenicidad de las vacunas ..................................................................................................... 18
3.3. Eficacia y efectividad de las vacunas .............................................................................................. 18
3.4. Duracin del efecto protector de la vacuna...................................................................................... 22
3.5. Transmisin del virus de la varicela vacunal................................................................................... 23
3.6. Vacunacin en nios inmunodeprimidos......................................................................................... 24
3.7. Seguridad de la vacuna .................................................................................................................... 25
3.8. Profilaxis post exposicin................................................................................................................ 26
3.9. Contraindicaciones y Precauciones ................................................................................................. 27

4. Coste efectividad de la vacunacin de varicela_____________________________________ 29

5. Asociacin entre infeccin primaria con el virus varicellazoster y el herpes-zoster_______ 33

6. Impacto del programa de vacunacin en la incidencia de la enfermedad _______________ 35

7. Recomendaciones de vacunacin de varicela en Espaa ____________________________ 37

8. Vacunacin de Varicela en otros pases __________________________________________ 39

9. Conclusiones _______________________________________________________________ 41

10. Bibliografa ________________________________________________________________ 43

11. RESUMEN DEL DOCUMENTO _______________________________________________ 49


1. Descripcin de la enfermedad varicela-zster

1.2. Epidemiologa
1. Descripcin de la enferme-
La varicela es una infeccin de distribucin
dad varicela-zster
mundial. En climas templados ms del 90% de
la poblacin ha padecido la enfermedad antes
El virus de la Varicela-zoster (VVZ) produce de los 15 aos de edad, por lo que la inciden-
dos formas clnicas diferentes, la varicela, que cia anual de la varicela debe estar prxima a la
es la infeccin primaria y se caracteriza por tasa de natalidad anual.
una erupcin exantemtica generalizada, y el
herpes zoster (HZ) que es debido a la reacti- Las epidemias anuales que ocurren durante el
vacin de la infeccin latente y se trata de una invierno y principios de la primavera son tpi-
enfermedad con afectacin cutnea localizada. cas de climas templados; sin embargo, en
climas tropicales, el patrn estacional no es
tan evidente. El HZ no presenta variacin es-
1.1. Agente etiolgico y patogenia
tacional, siendo una enfermedad de aparicin
El virus varicela-zoster es un DNA virus y per- espordica (4).
tenece a la familia de los Herpesvirus con los
El nico reservorio del VVZ es el hombre y la
que comparte caractersticas morfolgicas y
forma ms frecuente de transmisin es perso-
biolgicas como son la capacidad de perma-
na a persona por contacto estrecho de un
necer en estado latente en el ser humano.
individuo susceptible con las secreciones res-
El virus entra en el organismo a travs de la piratorias de un infectado o tambin, por con-
va respiratoria, a partir de las secreciones tacto directo o inhalacin de aerosoles del
respiratorias o el fluido de las lesiones cut- fluido de las vesculas de la piel debidas tanto
neas de un paciente infectado, y se replica a varicela como al zoster.
localmente en la nasofaringe y en los ndulos
La varicela es altamente contagiosa, se estima
linfticos regionales. Posteriormente se produ-
que la tasa de ataque secundaria en un am-
ce una viremia primaria que disemina el virus
biente familiar puede llegar a ser del 86%.
al hgado, bazo y ganglios sensitivos (4 6
Aunque el virus se pueda transmitir desde
das tras la infeccin). Una segunda viremia
pacientes con HZ, la tasa de ataque secunda-
transportar el virus a la piel produciendo la
ria en un ambiente familiar es menor que por
erupcin cutnea caracterstica de la enferme-
varicela (5).
dad (de 10 a 14 das tras la infeccin) (1).
El perodo de transmisibilidad vara desde 1 a
Tras la primoinfeccin, el virus permanece de
2 das antes del comienzo del exantema hasta
forma latente acantonado en los ganglios sen-
que todas las lesiones estn en fase de costra
sitivos de las races dorsales de la mdula
unos 4-5 das despus de la aparicin del
espinal y su reactivacin produce la clnica del
exantema. Los pacientes inmunocomprome-
HZ. La mayora de los pacientes que desarro-
tidos pueden ser contagiosos ms tiempo.
llan el HZ no tiene antecedentes de exposicin
a otras personas infectadas por el VVZ. Hay El perodo de incubacin, tras la exposicin, es
factores que se asocian con la reactivacin de de 14 a 15 das por trmino medio, pudiendo
la infeccin como son: la edad avanzada, la variar entre 10 y 21 das. Puede ser ms pro-
inmunodepresin, la exposicin intrauterina y longado en el caso de pacientes inmunocom-
sufrir la varicela a una edad temprana (<18 prometidos o que han recibido gammaglobuli-
meses) (2-3). na frente a la varicela-zoster (2).

7
recomendaciones de vacunacin y sus implicaciones en salud pblica

1.3. Caractersticas clnicas Enfermedad recurrente, Herpes zs-


ter
Infeccin Primaria, Varicela
Se manifiesta como un exantema vesiculoso
La varicela se manifiesta por un exantema
circunscrito a un dermatoma, generalmente
generalizado, fiebre y malestar. Los prdromos
asociado a dolor intenso, hiperestesias y pruri-
consisten en fiebre, malestar general, anorexia
to. La erupcin vesicular del zster ocurre de
y cefalea. Aparecen 1 2 das antes del co-
forma unilateral con ms frecuencia en los
mienzo del exantema y son ms frecuentes en
segmentos torcicos (50% de los casos) y
jvenes y adultos. La fiebre suele ser modera-
lumbares. Entre los pares craneales (14-20%
da, de 37,7 a 38,8 C, y junto con los dems
de los casos) el trigmino y, en particular la
sntomas sistmicos descritos, suele persistir
rama oftlmica, es el que se halla implicado
durante los primeros 2 a 4 das tras la apari-
ms a menudo. Cuando se afecta la rama
cin de la erupcin cutnea. Dicha erupcin es
sensitiva del nervio facial en su paso por el
generalizada, pruriginosa y rpidamente pro-
ganglio geniculado se conoce como el Sn-
gresiva, evolucionando las lesiones, en pocas
drome de Ramsay-Hunt, apareciendo vescu-
horas, de pequeas mculas a ppulas, ves-
las en el conducto auditivo externo, prdida del
culas y finalmente a costras. Aparece inicial-
gusto en las 2/3 partes anteriores de la lengua
mente en cabeza, cara y tronco (donde ms
y parlisis facial homolateral (2).
lesiones se concentran) y se extienden de
forma centrfuga hacia el resto del cuerpo. Alrededor del 50% de las personas afectadas
Tambin puede aparecer lesiones, pero con presentan sntomas constitucionales prodrmi-
menos frecuencia, en mucosas (orofaringe, cos. El primer sntoma local es el dolor en el
conjuntiva y vagina) (2). dermatoma afecto, seguido 2-3 das despus
de la aparicin de las lesiones inicialmente
Una caracterstica distintiva de esta enferme-
mculopapulosas y rpidamente vesiculares.
dad es la presencia simultnea de lesiones
Estas lesiones continan formndose durante
cutneas en diferente fase de evolucin.
3 a 5 das y la duracin total de la enfermedad
La intensidad de la erupcin es muy variable, es de 10 a 15 das, aunque suelen transcurrir
el nmero medio de lesiones es de 300 aun- de 2 a 4 semanas hasta que la piel vuelve a la
que, puede limitarse a 10 o extenderse a ms normalidad.
de 1.500, dependiendo de factores como la
El herpes zoster es una enfermedad que se
edad y la inmunidad del husped. Se puede
presenta en el 20% o ms de la poblacin.
decir que prcticamente la totalidad de los
Aunque puede aparecer a cualquier edad, la
nios susceptibles en contacto estrecho con el
mayora de los casos ocurren en individuos de
virus de la varicela, presentarn una erupcin,
ms de 45 aos y es muy poco frecuente en
aunque sea limitada a un pequeo nmero de
menores de 10 aos. La incidencia entre ma-
vesculas.
yores de 60 aos es de 5-10 casos por 1.000
La varicela en nios sanos es generalmente habitantes.
una enfermedad benigna que dura entre 3 y 5
En nios tiene una evolucin benigna, sin em-
das aunque en nios inmunocomprometidos
bargo, en los pacientes inmunocomprometidos
(con leucemia, linfoma o infectados por el VIH)
es grave con aparicin de lesiones durante 2
as como en adultos es ms severa y durade-
semanas. Es frecuente en los pacientes con
ra.
infeccin por el virus de la inmunodeficiencia
La primoinfeccin proporciona una inmunidad humana (VIH), presentndose entre el 8 y el
para toda la vida aunque se puede dar una 11% de los mismos.
recurrencia de varicela en personas inmuno-
El 4% de los pacientes con HZ sufrirn una
comprometidas.
recidiva de lesiones dermatomricas produci-
das, en general, por el herpes simple (2).

Los factores de riesgo asociados al HZ son: en


la infancia, haber sufrido una infeccin de vari-

8
1. Descripcin de la enfermedad varicela-zster

cela intratero o haber tenido varicela durante evolucin de la enfermedad. Se estima una
el primer ao de vida y en el adulto, la edad frecuencia de 1 de cada 400 casos en adultos
avanzada y la inmunosupresin. (2-3).

Otras complicaciones ms raras de la varicela


1.4. Complicaciones
son: la meningitis asptica, la mielitis transver-
De la Varicela sa, el Sndrome de Guillain-Barr, trombocito-
penia, la varicela hemorrgica, la prpura ful-
Aunque la varicela es generalmente benigna y minante, glomerulonefritis, miocarditis, artritis,
autolimitada en algunos casos puede compli- orquitis, uvetis, iritis y hepatitis.
carse. El riesgo de complicaciones por varicela
vara segn la edad; son poco frecuentes en Estados Unidos, en la poca prevacunal, re-
nios sanos y existe mayor riesgo para los gistraba una tasa de hospitalizacin de 4,1 por
mayores de 15 aos, menores de 1 ao y per- 100.000 habitantes y una mortalidad anual de
sonas inmunocomprometidas. Los nios infec- 0,4 por milln de habitantes, siendo la tasa de
tados por el VIH tienen mayor riesgo de morbi- letalidad de 20-25 veces mayor en adultos que
lidad por varicela y herpes zster (2). en nios de edad pre-escolar. Diferentes estu-
dios muestran amplios rangos de tasa de hos-
La complicacin ms frecuente es la sobrein- pitalizacin desde 4-4,5 por 100.000 habitan-
feccin bacteriana de la piel por Staphylococ- tes a 9,9 por 100.000 habitantes(1).
cus aureus o Streptococcus pyogenes, siendo
adems la causa ms frecuente de hospitali- Del Herpes zoster
zacin y de atencin ambulatoria por varicela
La complicacin ms debilitante del HZ es la
en nios.
neuralgia posherptica, rara en jvenes, pero
La incidencia de complicaciones extracutneas entre el 25 y el 50% de los mayores de 50
es baja y se localizan con mayor frecuencia en aos refiere sentir dolor en el dermatoma afec-
el sistema nervioso central, manifestndose to meses despus de que hayan desaparecido
por una ataxia cerebelosa o una encefalitis. las lesiones cutneas (2). Son frecuentes las
Suelen aparecer entre 2 a 6 das tras la apari- alteraciones sensitivas que conducen a hipo o
cin del exantema, en ocasiones hasta 3 se- hiperestesia de la zona.
manas despus, y ambas son benignas siendo
La afectacin neurolgica se manifiesta como
muy raro que produzcan secuelas. Se ha esti-
meningoencefalitis o encefalitis. Una manifes-
mado que la ataxia cerebelosa ocurre en 1 de
tacin menos frecuente es la angtis cerebral
cada 4.000 casos en nios menores de 15
secundaria generalmente al zster oftlmico.
aos, pero por lo general es una complicacin
benigna en nios y remite en 2 a 4 semanas
(1-2). 1.5. Varicela en el embarazo, infec-
cin congnita y perinatal
En adultos, la encefalitis es una complicacin
ms grave y potencialmente fatal y se estima La infeccin intrauterina en el primer trimestre
que afecta a un 0,1-0,2% de los pacientes con del embarazo (primeras 20 semanas) se pue-
varicela. La encefalopata del Sndrome de de manifestar clnicamente en el neonato por
Reye es muy inusual actualmente y ocurre el sndrome de varicela congnita que inclu-
casi exclusivamente en nios que han tomado ye: bajo peso al nacer, hipoplasia de extremi-
dades, cicatrices cutneas, atrofia muscular
aspirina.
localizada, atrofia cortical, coriorretinitis y mi-
La neumona por varicela es una de las com- crocefalia. El riesgo de anomalas congnitas
por infeccin primaria de la madre durante el
plicaciones ms grave de esta infeccin, y es
primer trimestre de embarazo se considera
ms frecuente en adolescentes y adultos que
entorno al 2%. (1,3).
en nios. Suele aparecer a los 3 a 5 das de

9
recomendaciones de vacunacin y sus implicaciones en salud pblica

Aunque la transmisin del virus puede ocurrir El aislamiento en cultivo aporta el diagnstico
en el segundo y tercer trimestre del embarazo, definitivo. Sin embargo, los cultivos celulares
rara vez se asocia a defectos en el nacimiento. presentan algunos inconvenientes: el cultivo
es lento y su sensibilidad resulta marcadamen-
La infeccin materna por varicela entre 5 das te inferior que la obtenida con otros virus del
antes y 2 das despus del parto, tiene un grupo herpes; adems, los efectos citopticos
riesgo muy elevado de acompaarse de una observados son similares a los ocasionados
infeccin neonatal grave, con una tasa de por herpes simple o citomegalovirus. Esto
ataque del 20% y una tasa de letalidad del obliga a realizar una confirmacin mediante el
30%. Esta grave enfermedad se cree que es uso de antisueros especficos.
debida a la exposicin fetal a la varicela sin la
proteccin de los anticuerpos maternos y a la Los mtodos de amplificacin de ADN vrico
inmadurez del sistema inmune neonatal; en mediante PCR resultan ms sensibles que el
cambio los neonatos de madres infectadas en cultivo, como ocurre en el caso de otros virus
los 5 o ms das previos al parto, normalmente herpes con posibilidad de latencia, pero no
tienen un curso benigno por la proteccin de prueban la presencia actual de virus infectivos
los anticuerpos maternos. La infeccin neona-
tal se asocia con la aparicin temprana de HZ Estn disponibles diferentes tests serolgicos
en los nios, si bien el riesgo exacto se desco- para el diagnstico de varicela. Las tcnicas
noce (3,6). mas utilizadas son la fluorescencia indirecta
contra antgeno de membrana (FAMA), la
aglutinacin con ltex y enzimoinimunoanlisis
1.6. Diagnstico de la varicela (ELISA). En general para el diagnstico sero-
lgico se requieren muestras de fase aguda y
Para establecer el diagnstico clnico de vari- convaleciente.
cela son suficientes el antecedente de exposi-
cin reciente, la tpica erupcin cutnea con A diferencia de otras enfermedades infeccio-
lesiones en diferentes fases evolutivas y su sas, la deteccin de IgM frente al virus de vari-
distribucin y no se precisa confirmacin mi- cela puede carecer de sensibilidad y especifi-
crobiolgica rutinaria. cidad. La aparicin de falsos negativos es
relativamente frecuente en presencia de ttulos
Antes de la erradicacin de la viruela, ste era altos de IgG (esto puede ocurrir en sujetos con
el primer diagnstico diferencial que haba que infeccin aguda). Por otra parte, la reactiva-
descartar. Actualmente, el diagnstico diferen- cin del virus (meses o aos tras la infeccin
cial de las lesiones vesiculosas de la varicela aguda) induce en muchos pacientes la pro-
puede plantearse con el imptigo, la erupcin duccin de IgM. Una elevacin significativa de
variceliforme por el virus herpes simple (VHS) los ttulos de IgG (seroconversin) puede re-
y las infecciones enterovirales diseminadas sultar til para el diagnstico de herpes zoster.
originadas principalmente por virus Coxsackie Sin embargo, la mayor utilidad de la deteccin
del grupo A (2). de IgG radica en la valoracin del estatus in-
munolgico en relacin con la varicela. Esto es
El diagnstico de laboratorio puede estable-
de gran importancia en el caso de pacientes
cerse por mtodos virolgicos y serolgicos.
inmunocomprometidos en los que la presencia
Los procedimientos virolgicos se basan en la de IgG (en ausencia de inmunizacin pasiva)
deteccin directa de antgeno viral (inmuno- constituye un marcador de infeccin latente y
fluorescencia directa), partculas infectivas por tanto define la posibilidad de una reactiva-
(cultivo celular) o ADN (PCR) en muestras cin.
clnicas. En el caso de varicela, el virus puede
detectarse en las lesiones vesiculares en los
2-3 primeros das. En cuadros de herpes zos-
ter la identificacin del virus a partir de las
lesiones cutneas puede prolongarse durante
una semana o ms.

10
2. Importancia de la enfermedad como problema de salud

2. Importancia de la enfer- miolgica (RENAVE) a donde se notifica des-


de 1904. La incidencia anual de varicela du-
medad como problema de rante los ltimos 15 aos se observa en la
salud pblica Figura 1. Durante este perodo se han notifica-
do una media de 289.782 casos anuales. El
tamao medio de una cohorte de nacidos vi-
2.1. Incidencia de la enfermedad en vos en este mismo perodo es de 400.800
Espaa nios Si se asume que se infectan en Espaa,
como media, un nmero de personas similar al
La informacin sobre el nmero de casos de nmero de nacidos vivos en un ao, la infrano-
varicela notificados se obtiene de la base de tificacin a la RENAVE puede ser de un 27 %
datos de la Red Nacional de Vigilancia Epide- anual para el periodo de estudio (7)

Figura 1. Casos de varicela y nacidos vivos en Espaa, 1988-2003.

600.000
Nmero de casos notificados

500.000

400.000

300.000

200.000

100.000

0
1988

1989

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002
Aos

N de casos Nacidos vivos

Fuente: Red Nacional de Vigilancia. Instituto Nacional de Estadstica

A travs de la informacin obtenida de la Red mdico. El 53% de ellos son mujeres y el


de Mdicos Centinela (RMC), en dos Comuni- 46,9% varones (11).
dades Autnomas (CC.AA), Pas Vasco y Cas-
tilla y Len (8,9), se ajust la incidencia total No se dispone de datos de incidencia de en-
por edad y se compar con datos de tres pa- fermedad por edad a nivel estatal.
ses europeos (Reino Unido, Holanda y Portu-
gal) (10) correspondientes a los seis primeros
2.2. Complicaciones de la enferme-
meses del ao 2000. Se obtuvieron datos dife-
rentes para los dos CC.AA, con una incidencia dad
en el Pas Vasco de 57/10.000 habitantes y en
El estado de la enfermedad en Espaa, en
Castilla y Len de 27/10.000 hab, sta inci-
diencia fue similar a la detectada en los tres cuanto a morbilidad y hospitalizacin, se ob-
pases europeos (8,9). En la Comunidad de serva en el anlisis realizado a partir del Con-
Madrid para el ao 2002, tambin a travs de junto Mnimo Bsico de Datos (CMBD) del ao
la Red de Mdicos Centinela, se ha notificado 1999, que recoge el diagnstico principal al
una tasa de incidencia total de 17,2 casos por alta, as como 9 diagnsticos concomitantes
10.000 habitantes, ponderada por la cobertura (7). En cada uno de los diagnsticos se realiz
de notificacin y poblacin asignada a cada
11
recomendaciones de vacunacin y sus implicaciones en salud pblica

la bsqueda del cdigo especfico de la varice- Se considera ingreso hospitalario la estancia


la y de cada una de sus complicaciones superior a 24 horas y se asume que los ingre-
(052.0-052.9) recogidas en la Clasificacin sos son debidos a la presencia de complica-
Internacional de Enfermedades (CIE-9-MC). ciones, aunque stas no se encuentren reco-
gidas como diagnstico al alta (12).
Para calcular la tasa de hospitalizacin, como
denominador (nmero de casos anuales en Referente a la hospitalizacin, en el ao 1999
cada grupo de edad) se ha utilizado la propor- hubo 1.633 ingresos por complicaciones de
cin de poblacin susceptible, segn la en- varicela y 2.930 por HZ. El 97,4% de los ingre-
cuesta seroepidemiolgica nacional, en el sos por HZ se observ en mayores de 14
grupo de <14 aos y 14 aos, asumiendo aos. La estancia media, el nmero de casos y
que la distribucin anual por edad es estable y la incidencia estimada de complicaciones se
que todos los susceptibles se infectarn en observa en la Tabla 1.
algn momento de su vida (11).

Tabla 1. Estancia hospitalaria en das para complicaciones de varicela


y herpes zster por grupos de edad.

<14 aos 14 aos TOTAL

Varicela

N de ingresos (%) 1.023 (62,6) 610 (37,4) 1.633

Promedio de estancia 6,9 8,9 7,6

Tasa de incidencia estimada 2,6*1000 15,5*1000

Herpes Zster

N de ingresos (%) 77 (2,6) 2.853 (97,4) 2.930

Promedio de estancia 7,6 13,3 13,1

Tabla 2. Nmero y porcentaje de ingresos por varicela y herpes zster


por grupos de edad

Varicela Herpes Zster

Grupos de edad Casos (%) Grupos de edad Casos (%)

0-4 aos 747 (46) 14aos 77 (2,6)

5-13 aos 276 (17) 15-39 aos 391 (13,3)

14 aos 610 (37) 40-59 aos 453 (15,5)

Total 1.633 60 aos 2.009 (68,6)

TOTAL 2.930

12
2. Importancia de la enfermedad como problema de salud

El 63% de los ingresos por varicela se produ- nan las neumonas. En los mayores de 14
cen en menores de 14 aos, con una tasa de aos las neumonas suponen un 40% de las
hospitalizacin de 2,6 por 1.000 casos de vari- complicaciones.
cela, mientras que en los mayores de 14 aos
la tasa de hospitalizacin asciende a 15,5 por Las complicaciones descritas como ms fre-
1.000 casos de varicela. cuentes, sobre-infecciones bacterianas en la
infancia y neumona en los adultos, coinciden
En la tabla 3 se observa el tipo de complica- con las descritas en otros estudios tanto de
ciones por grupo de edad. En el 60% de los mbito nacional como internacional (12,13).
casos no se especifica el tipo de complicacin. Las estancias ms largas estn asociadas a
Las complicaciones cutneas son las ms neumona, sepsis e infeccin vrica del SNC y,
frecuentes en los menores de 14 aos, salvo en cuanto a la edad, son mas largas en los
en los menores de 1 ao en los que predomi- mayores de 14 aos.

Tabla 3. Tipo complicaciones por grupo de edad. Nmero y porcentaje de casos y prome-
dio de das de ingreso

<1ao 1-4aos 5-9aos 10-13aos 14aos


Casos(%) Das Casos(%) Das Casos(%) Das Casos(%) Das Casos(%) Das

Micosis 2(0,3) 2,5 1(1,8) 55 9(1,5) 30,3


Micosis e in-
feccin bacte- 1(0,2) 9
riana
Cutneas 9(5,8) 6 114(19,2) 7,2 31(14,1) 6,3 4(7,1) 15 7(1,1) 9,6
Infeccin vrica
2(1,3) 16,5 19(3,2) 7,6 14(6,4) 8,9 7(12,5) 46,9 16(2,6) 12,9
del SNC
Infeccin bac-
25(4,2) 6,5 3(1,4) 4 4(0,7) 14,8
teriana
Respiratorias 1(1,8) 4
Neumona 14(9,1) 10,1 82(13,8) 7,3 15(6,8) 8,6 2(3,6) 5,5 238(39,0) 9,2
Neumona y
enfermedad 3(0,5) 9 2(0,3) 15
cutnea
Neumona y
4(0,7) 25,8 1(1,8) 9 2(0,3) 59,5
sepsis
Sepsis 9(5,8) 6,9 6(1,0) 16 7(1,1) 20,3
Sepsis y en-
fermedad cut- 1(0,3) 18,5 2(0,2) 12
nea
Conjuntivitis 1(0,2) 4
Polineuritis 2(0,3) 16
Sin especificar 120(77,9) 4,84 336(56,7) 4,87 157(71,4) 4,6 40(71,4) 8,88 320(52,5) 3,5

Total 154 593 220 56 610

La hospitalizacin por complicaciones es ms En la informacin recogida del CMBD se ob-


frecuente en menores de 5 aos, lo que coin- serva que el 5,8% de los menores y el 20,5%
cide con los datos de otros estudios tanto a de los mayores de 14 aos, presentan alguna
nivel nacional como internacional (14-20). Por patologa de base que predispone a padecer
lo que se refiere al HZ, su presentacin es una varicela complicada. Estas personas en-
ms frecuente en mayores de 14 aos (1). No traran dentro del grupo en el que actualmente
se observa diferencia en cuanto al gnero. se recomienda la vacunacin de varicela (12).

13
recomendaciones de vacunacin y sus implicaciones en salud pblica

2.3. Mortalidad por varicela en Es- introdujo la vacunacin de los nios a los 15
paa meses en 1995.

La mortalidad global por esta enfermedad en Sin embargo, como se observa en la tabla 4, el
Espaa es muy baja si se compara con pases 83% de los fallecidos son mayores de 14 aos,
como los Estados Unidos (EE.UU), donde se porcentaje superior a lo que la OMS resea, a
nivel mundial, para este grupo de edad.

Tabla 4. Nmero de defunciones de varicela en Espaa. 1987-2000.

Grupos de edad
Aos
<1 ao 1-4 aos 5-9 aos 10-14 aos > 14 aos TOTAL

1987 1 2 3
1988 3 3
1989 4 4
1990 1 1 4 6
1991 1 3 4
1992 1 1 4 6
1993 2 2
1994 1 3 4
1995 4 4
1996 1 3 4
1997 1 3 4
1998 1 1 4 6
1999 1 2 1 4 8
2000 1 8 9
2001 1 2 3
2002 1 3 6 10
TOTAL 3 9 7 4 57 80

Fuente: Instituto Nacional de Estadstica

Las complicaciones son ms frecuentes en (CdE) atribuible a cada causa en la salud de


mayores de 14 aos y, como se puede obser- una poblacin. Actualmente se recomienda
var, la mortalidad tambin es mayor en este utilizar este tipo de indicadores en la toma de
grupo de edad, lo cual apoya la teora de que decisiones.
en la infancia la varicela es una enfermedad
benigna (21-23). Para estimar la carga de morbilidad se utilizan
los aos de vida ajustados en funcin de dis-
capacidad (AVAD). Un AVAD puede conside-
2.4. Carga de la enfermedad en la
rarse un ao de vida sana perdido, y la carga
infancia atribuible a varicela de morbilidad puede interpretarse como una
medida de la diferencia entre el estado de
Una manera de valorar conjuntamente la mor-
salud actual de la poblacin y una situacin
talidad, morbilidad y discapacidad de las distin-
ideal en la que todos los miembros de la po-
tas enfermedades, en este caso la varicela, es
blacin llegaran a la vejez con una salud per-
a travs de indicadores sintticos o resu-
fecta.
men que miden la Carga de Enfermedad

14
2. Importancia de la enfermedad como problema de salud

Los AVAD de una enfermedad se calculan 2.5. Perfil de susceptibilidad de la


sumando los aos de vida perdidos (AVP) por poblacin espaola frente al vi-
muerte prematura en la poblacin (en funcin rus de la varicela
de la esperanza de vida a la edad de la muer-
te) y los aos perdidos por discapacidad (AVD) Las encuestas seroepidemiolgicas detectan
en funcin de la incidencia por grupos de edad anticuerpos de la clase IgG en suero. La de-
y sexo, edad media de inicio de la enfermedad teccin de estos anticuerpos, a un nivel pre-
y duracin de la misma y el grado de discapa- viamente establecido como protector, es un
cidad que se atribuya a cada estado de enfer- buen indicador de que ha habido un contacto
medad en una escala que mide del 0=muerte previo con el virus, a consecuencia del cual, la
al 1=sano (24). persona se encuentra protegida frente a la
infeccin.
Para estos clculos se puede usar el paquete
informtico GesMor disponible en La inmunidad frente al virus varicela-zoster, se
http://www.funsalud.org.mx/red- adquiere por contacto previo con el mismo, ya
jlb/gesmor.htm. sea por infeccin natural o por vacunacin. En
Espaa, la vacuna no ha estado disponible en
En un reciente estudio realizado para estimar farmacias hasta el ao 2004, en aos anterio-
la carga de enfermedad en afecciones inmu- res solo era de uso hospitalario y se adminis-
noprevenibles en poblacin infantil y juvenil traba a grupos de poblacin considerados de
espaola, se ha observado que dichas riesgo. Por tanto, en los pases en los que no
enfermedades representan el 1,21% del total se ha introducido la vacuna en el calendario
de la CdE para toda la poblacin del estudio, infantil, se puede asumir que la poblacin ha
siendo un 0,022% por enfermedades incluidas adquirido la inmunidad despus de haber
en el calendario de vacunacin y un 1,19% de estado infectada.
las no incluidas en calendario (25). De las dos
enfermedades estudiadas no incluidas en ca- En la figura 2 (a-d), se observa los resultados
lendario (enfermedad neumoccica y varicela), de cinco encuestas seroepidemiolgicas re-
sta ltima representa el 0,13% del total de presentativas de la poblacin, que se llevaron
AVAD, en la poblacin de 1 a 4 aos y el a cabo en: Catalua en 1999 (26), Madrid en
0,15% de 5 a 14 aos. los aos 1993 y 2000 (27,28), Asturias en
2002 (29) y en 1996 una representativa a nivel
nacional (30).

15
2. Importancia de la enfermedad como problema de salud

Figura 2a. Porcentaje de susceptibles a varicela. Figura 2b. Porcentaje de susceptibles a varicela. Encuestas
Encuesta seroepidemiolgica en Catalua seroepidemiolgicas en Madrid, 1993 y 2000
40 60
Encuesta 1993
50 Encuesta 2000
35
50
30
% seroprevalencia

% seroprevalencia
40
25

20 30
15
15 18
20
10 11
6 6
5,6
10 6,5
5 3
1 0,5
0,5 0 0,5
0 0
6-9 10-14 15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65 y 2-5 6-10 11-15 16-20 21-30 31-40
ms
grupos de edad grupos de edad

Figura 2c. Porcentaje de susceptibles a varicela. Figura 2d. Porcentaje de susceptibles a varicela.
Encuesta seroepidemiolgica en Asturias. 2002 Encuesta seroepidemiolgica nacional, 1996
60 60
52 53

50 50

% seroprevalencia
% seroprevalencia

40 40

30 30
21
20,05
20 17 20
11 11
9 9
10 6 10 5,5
5
2 2

0 0
2-5 6-9 10-15 15-19 20-29 30-39 40-64 2-5 6-10 11-14 15-19 20-24 25-29 30-39
grupos de edad grupos de edad

Los resultados son muy similares en todas edad y en el grupo de 10-15 aos un 90% ya
ellas, como corresponde a la dinmica de una son inmunes.
infeccin que se adquiere de forma natural, en
funcin del reemplazo de susceptibles y frente En algunas encuestas seroepidemiolgicas se
a la que no se administra una vacuna. A los 5 pregunt a los padres si recordaban que su
aos de edad el 50% de la poblacin ya ha hijo/a hubieran padecido la varicela y el valor
tenido contacto con el virus y se encuentra predictivo positivo de esta pregunta, obtenido
protegida, este porcentaje aumenta con la al compararlo con la presencia de anticuerpos
protectores est alrededor de un 95% (28).

16
3. la vacuna de la varicela

3. La vacuna de la varicela de padecer varicela incluidos menores de


13 aos y personal sanitario

3.1. Caractersticas de las vacunas En adolescentes ( 13 aos) y adultos deben


disponibles
administrarse dos dosis (de 0,5 ml de vacuna
La vacuna antivaricela es una preparacin reconstituida cada una de ellas), con un inter-
liofilizada de virus vivos atenuados, derivados valo entre las dosis de aproximadamente ocho
de la cepa Oka del virus de la varicela-zoster, semanas (intervalo mnimo de seis semanas).
y obtenidos por propagacin en clulas diploi-
des humanas MRC5. La cepa de virus VARILRIX no est indicado para su uso
Oka/Biken fue desarrollada por Takahashi sistemtico en nios. Sin embargo, bajo las
(31,32) en Japn en 1974 y es la nica apro- circunstancias descritas anteriormente, se
bada por la Organizacin Mundial de la Salud debe administrar una dosis reconstituida de
(OMS) para la produccin de la vacuna (33). 0,5 ml.

La vacuna antivaricela fue registrada inicial- La vacuna VARIVAX est comercializada por
mente para uso exclusivo en pacientes inmu- Aventis Pasteur MSD y, segn su ficha tcni-
nodeprimidos (Europa, 1984; Japn, 1986). ca, est indicada para:
Posteriormente se autoriz para uso general y
vacunacin sistemtica en Japn y Corea del Inmunizacin activa para la prevencin pri-
Sur en 1988 y en EEUU, Suecia y Alemania en maria de la varicela en individuos de edad
1995 (34). igual o superior a 12 meses.

En Espaa, en 1998 se autoriz una vacuna, VARIVAX tambin se puede administrar a


VARILRIX, virus cepa OKA-RIT, con la indi- individuos susceptibles que han estado ex-
cacin de uso hospitalario y solo para grupos puestos a varicela. La vacunacin dentro de
de riesgo. En 2003 pasa a ser de diagnstico
los 3 das posteriores a la exposicin puede
hospitalario y contina la indicacin de grupos
prevenir una infeccin clnicamente aparen-
de riesgo. En este mismo ao se autoriz otra
te o modificar el curso de la infeccin. Ade-
vacuna, VARIVAX, virus cepa OKA/MERCK,
con indicaciones ms amplias que la anterior, ms, existen algunos datos que indican que
segn se recoge en la ficha tcnica (35,36). la vacunacin hasta 5 das despus de la
exposicin puede modificar el curso de la
La vacuna VARILRIX est comercializada por infeccin.
GlaxoSmithKline y, segn su ficha tcnica,
Los individuos de edad comprendida entre 12
est indicada para:
meses y 12 aos deben recibir una dosis nica
La inmunizacin activa frente a la varicela de 0,5 ml. VARIVAX no se debe administrar a
individuos menores de 1 ao. Los individuos
en adultos y adolescentes sanos ( 13
de 13 aos de edad y mayores deben recibir
aos) seronegativos para el virus de la va-
dos dosis de 0,5 ml administradas con un in-
ricela-zster y que, por lo tanto, tienen ries-
tervalo de 4-8 semanas.
go de desarrollar varicela.
La vacuna debe ser empleada inmediatamente
La inmunizacin activa frente a la varicela despus de su reconstitucin, ya que es muy
de pacientes susceptibles de riesgo con termolbil. Una vez reconstituida, la prepara-
leucemia, tratamiento inmunosupresor, en- cin es estable durante 30 minutos entre
fermedades crnicas y trasplante progra- +20C y +25C (VARIVAX) y 1 hora a +2C/
mado de rgano y a sus contactos +8C (en nevera) (VARILRIX ) (35,36)..
prximos sanos seronegativos con riesgo
grave de padecer varicela incluidos
17
recomendaciones de vacunacin y sus implicaciones en salud pblica

Una vez descongelada no puede volver a con- En varios estudios se ha documentado la per-
gelarse. sistencia de anticuerpos frente a la varicela
durante 10 a 15 aos despus de la vacuna-
Se administra exclusivamente por va subcu- cin (38,39), aunque todos estos estudios se
tnea. El lugar preferible para la inyeccin es han realizado en presencia de infeccin natu-
la parte superior del brazo (regin deltoidea) o ral de varicela, lo que proporciona una dosis
la regin anterolateral superior del muslo. de recuerdo natural. Si la utilizacin de la va-
cuna contra la varicela se convierte en habitual
No debe administrarse por va intradrmica.
y, en consecuencia, la enfermedad se hace
No debe administrarse por va intravenosa
menos comn, habr menos recuerdo natural.
bajo ninguna circunstancia.
En estas condiciones puede ser necesario
administrar una dosis de recuerdo algn tiem-
Se recomienda emplear el mismo preparado
po despus de la inmunizacin primaria.
comercial para ambas dosis.
No existen datos de la eficacia protectora ni de
No debe mezclarse con otros medicamentos
la respuesta inmune a la vacuna contra la
en la misma jeringa.
varicela en personas seronegativas mayores
de 65 aos. Debe considerarse que la mayora
3.2. Inmunogenicidad de las vacunas de los adultos con una historia incierta de vari-
cela tienen anticuerpos frente al virus varicela-
La infeccin natural induce una respuesta
zster. En principio, la administracin de la
inmune humoral y celular frente al virus varice-
vacuna a personas ya inmunes no ofrece be-
la-zster, que puede ser rpidamente detecta-
neficio adicional (35,36).
da tras la infeccin. Normalmente las IgG, IgM
e IgA frente a las protenas virales, aparecen
al mismo tiempo en que puede demostrarse la 3.3. Eficacia y efectividad de las va-
respuesta inmune celular, siendo difcil esta- cunas
blecer la relativa contribucin de la inmunidad
El trmino eficacia vacunal se relaciona con
humoral y celular en la progresin de la enfer-
la estimacin de la proteccin frente a la en-
medad. La vacunacin ha mostrado induccin
fermedad que confiere la administracin de
tanto de la inmunidad humoral como de la
una vacuna en condiciones ptimas, en las
inmunidad mediada por clulas.
que normalmente se estiman los efectos direc-
La inmunogeneidad de la vacuna vara en tos de la vacuna (ensayos aleatorios controla-
funcin del colectivo de poblacin vacunada. dos).
Los mejores resultados se dan en nios sanos.
El trmino efectividad vacunal se relaciona
En los nios inmunodeprimidos y en los adul-
con la estimacin de la proteccin frente a la
tos la inmunogeneidad es menor y, por lo ge-
enfermedad que confiere la administracin de
neral, se requieren dos dosis administradas
una vacuna en condiciones reales (almacena-
con un intervalo de 1-2 meses para alcanzar
miento, administracin, cobertura), en la que
porcentajes de seropositividad semejantes a
se estiman los efectos directos e indirectos de
los de los nios sanos (1).
la vacuna (generalmente estudios
En estudios de inmunogenicidad realizados en observacionales).
Estados Unidos se observ una tasa de sero-
En el primer estudio publicado sobre la vacuna
conversin del 96% en nios y de 79% en
de la varicela, la vacunacin se utiliz para
adolescentes de 13 a 17 aos. Despus de
controlar un brote nosocomial de varicela (31).
una segunda dosis el 99% de los adolescentes
Todos los nios sanos que fueron vacunados
desarrollaban anticuerpos, administradas con
desarrollaron anticuerpos especficos, y el
un intervalo de 4-8 semanas (37).
brote fue controlado. Los nios vacunados
continuaron protegidos en cuatro exposiciones
18
3. la vacuna de la varicela

hospitalarias posteriores a la varicela (40). nados con una dosis de la vacuna contra la
Aunque este no fuera un estudio de eficacia varicela que contena aproximadamente
clsico, estos datos sugeran que la vacuna 17.000 UFP (la notificacin original de 8.700
contra la varicela de virus vivos atenuados UFP era errnea) y 446 nios recibieron pla-
sera efectiva en la prevencin de la enferme- cebo. Durante los siguientes 9 meses, se re-
dad. gistraron 39 casos de varicela, todos en el
grupo placebo, lo que mostraba una eficacia
La eficacia de la vacuna VARILRIX (tabla 5) vacunal del 100%. Durante el segundo ao de
se ha establecido en base a dos ensayos clni- seguimiento, un nio vacunado desarroll un
cos controlados con placebo: cuadro de varicela modificada consistente en
17 lesiones tras la exposicin al virus (salvaje)
El primero de ellos fue realizado en Finlan- de la varicela, lo que supona una eficacia
dia, en nios sanos de 10 a 30 meses. Fue- vacunal del 98%. Durante un seguimiento de 7
ron divididos en tres grupos: aquellos a los aos, se estim que el 95% de los vacunados
que se administr una dosis elevada de la permanecieron libres de varicela (43). Sin
vacuna (10.000 o 15.850 UFP), aquellos a embargo, estos datos son difciles de compa-
los que se dio una dosis baja (1.260 o 630 rar con los de estudios posteriores realizados
UFP) y aquellos a los que se dio placebo. en EEUU, porque estos nios recibieron la
Hubo una tasa de seroconversin en los va- dosis ms alta que se ha utilizado en los
cunados cercana al 100% (determinada por EEUU, y esta dosis no est actualmente dis-
ponible o considerada para su uso en el futuro
FAMA). Los nios fueron observados duran-
(44).
te una media de 29 meses. Durante este
tiempo, hubo 65 casos de varicela confir- La evaluacin de la proteccin frente a la en-
mados serolgicamente, 5 en el grupo de fermedad tras la exposicin a familiares a lo
dosis elevada (tasa de ataque 3%), 19 en el largo de 7 a 9 aos de observacin (N=259)
de dosis baja (tasa ataque de 11,4%), y 41 dio una eficacia del 81 al 88%; formulacin
(tasa de ataque del 25,5%) en el grupo pla- conteniendo 1000 - 9000 UFP (36).
cebo. Las diferencias en la proteccin fue-
Un estudio de comparacin de las tasas de
ron significativas para cada grupo., compa-
varicela a lo largo de 7 a 9 aos en los vacu-
rado con el otro y con el grupo control.
nados frente a datos de controles histricos
La eficacia frente cualquier tipo de varicela (1 desde 1972 a 1978 (N=5404), dio una eficacia
o ms vesculas) fue del 88% a los 29 meses del 83 al 94%; formulacin conteniendo 1000 -
de seguimiento y de 77% a los cuatro aos. La 9000 UFP (36)
varicela por fallo vacunal en los vacunados fue
una enfermedad leve con una media de menos Los estudios de efectividad post-
de 30 lesiones cutneas (41). comercializacin generalmente son de tipo
observacional. El diseo de estos estudios es
El segundo de los estudios se realiz en variable: a) estudios comparativos, compara-
adultos y la eficacia de la vacuna, con dos cin de la incidencia anual en los vacunados
dosis, frente a cualquier tipo de varicela fue con la incidencia en el conjunto de la pobla-
cin, o bien comparacin de las tasas de ata-
de un 76% tras un seguimiento de 22 me-
que en vacunados y no vacunados en casos
ses.
de exposicin familiar, escolar u hospitalaria al
La eficacia de la vacuna VARIVAX (tabla 5) virus de la varicela); b) estudios de cohortes;
est basada en un ensayo clnico doble ciego c) estudios de casos y controles; d) estudios
y controlado con placebo en nios sanos, rea- de brotes.
lizado a principios de los aos 80 en Filadelfia
(42). En este estudio, 468 nios fueron vacu-

19
recomendaciones de vacunacin y sus implicaciones en salud pblica

Muchos de estos estudios se han realizado en aportado diversas razones como la edad en
Estados Unidos donde la vacuna se incluy en que se administr la vacuna u otros factores
el programa de vacunacin infantil en 1995. La de riesgo que hagan disminuir la efectividad de
mayora de ellos han obtenido estimaciones de la misma
la efectividad de la vacuna muy similares a las
encontradas en los estudios previos a la co- Un estudio de cohortes prospectivo realizado
mercializacin de la misma, entre un 71% a un en nios que acuden a diversos colegios en
100%, con valores superiores al 95% de pro- Carolina del Norte (EE.UU) estiman una efec-
teccin frente a la enfermedad moderada o tividad de la vacuna en 83% (IC95% 69%-
grave (45). 91%) para todo tipo de varicela y del 100%
frente a varicela moderada o grave (56).
Existen aspectos metodolgicos a destacar en
estos estudios que pueden influir en los resul- Un gran estudio caso-control realizado en
tados de la efectividad de la vacuna tales co- Estados Unidos entre 1997 y 2000 detect que
mo la diferente definicin de caso de varicela la efectividad de la vacuna para todo tipo de
(de moderada a grave) o la utilizacin de defi- varicela era del 85% (IC95%:78-90%); frente a
nicin clnica de caso frente al caso confirma- varicela moderada o grave la efectividad era
do por laboratorio, el aumento de las prdidas del 97% (IC95%:93-99%) (57).
a medida que aumenta el tiempo de segui-
En los adultos, la efectividad de la vacuna
miento (hasta el 62%) y el uso de enfermedad
viene apoyada por un ensayo clnico no alea-
autodeclarada para determinar la efectividad
torizado (58) y dos estudios de cohortes pros-
(1,46,47).
pectivos (11,45), con una duracin mxima del
En un estudio de un brote en una guardera, la seguimiento de seis aos. A excepcin de un
tasa de ataque en nios no vacunados fue de estudio (58), el resto calcul la efectividad en
88% frente a un 14% en los vacunados; la base a enfermedad autodeclarada. Los adultos
estimacin de la efectividad de la vacuna fue y nios vacunados con contacto estrecho con
de 86% (73%-92%) para todo tipo de varicela la varicela tambin estn protegidos
y del 100% (96%-100%) para varicela mode- (37,42,43,61)
rada o grave. La varicela en los nios vacuna-
Un hecho preocupante en la vacunacin de
dos fue mucho mas leve que en los no vacu-
varicela es la presentacin de varicela tras la
nados (48). Los nios vacunados y con ante-
vacunacin breakthrough (varicela mode-
cedentes de asma u otras enfermedades res-
rada); son cuadros de varicela que se presenta
piratorias tuvieron mas probabilidad de tener
en vacunados aunque hayan seroconvertido
varicela que los vacunados sin antecedentes
correctamente a la vacuna, aparecen al menos
de procesos respiratorios: 7,1(IC95%:2,4-
42 das despus de la vacunacin y mantienen
21,3).
la capacidad de transmitir la enfermedad a
Otros estudios de brotes han estimado una otros susceptibles (62). La varicela que pre-
efectividad de la vacuna entre 71% a 100% sentan estos casos es significativamente ms
para todo tipo de varicela, con unas estimacio- leve, con menor nmero de lesiones (normal-
nes medias en torno al 87%. La efectividad mente menos de 50), muchas de las cuales
frente a la varicela moderada o grave fue entre son mculo-papulares en lugar de vesiculares;
90%-100%, verificando que la varicela en va- la mayora de ellos no presentan fiebre y no se
cunados breakthrough es mucho menos han observado complicaciones importantes.
grave que la varicela en los no vacunados (49- Diversos estudios han mostrado casos de
55).. Algunos de estos estudios han aportado varicela breakthrough en nios vacunados
estimaciones bajas de la efectividad, 44% (- sanos con valores que oscilan entre un 6-12%
6%-67%) para todo tipo de varicela y 86% (63-68); rango ms altos han sido dados por
para varicela moderada o grave (53). La razn otros autores, entre 10-20% (69) y un estudio
de esta baja estimacin no est clara; se han japons notifica hasta un 34% (70).

20
3. la vacuna de la varicela

Un factor de riesgo potencial de breakth- triple vrica tenan mayor riesgo, de


rough es el tiempo trasncurrdio desde la va- 2,5(IC95%:1,3-4,9), de presentar una varicela
cunacin. Si el riesgo aumentara con el tiempo comparados con aquellos que haban recibido
esto sugerira una perdida de la inmunidad la vacuna antivaricela a la vez o ms de treinta
inducida por la vacuna. Algunas investigacio- das tras la administracin de triple vrica. Las
nes han demostrado que es ms probable que vacunas inactivadas (DTaP, Hib, VPI y hepati-
se presenten cuadros de breakthrough en tis B) y la VPO no aumentaban el riesgo de
personas vacunadas hace mas de 3 aos que fallo vacunal si se administraban simultnea-
en los recin vacunados, con un riesgo relativo mente con la vacuna de varicela (61,71,72).
de 2,6 (IC95%:1,3-5,3) (53,55). Otro factor que
puede influir es la edad; la vacunacin tem- En un estudio multicntrico, doble ciego y
prana aumenta el riesgo de presentar aleatorizado se compara la seguridad, tolerabi-
breakthrough. Algunos estudios han encon- lidad e inmunogenicidad de la vacuna de la
trado que nios vacunados antes de los 14 varicela VARIVAX (OKA/MERCK) con
meses tienen mayor riesgo que los vacunados VARILRIX (OKA/RIT), en nios sanos de 12-
a partir de los 15 meses (54). Tambin el pre- 24 meses de edad. El estudio demostr que la
sentar asma puede aumentar el riesgo de fallo vacuna de varicela VARIVAX es ms inmun-
de vacunacin (48). gena que VARILRIX al determinar las respues-
tas de anticuerpos para la varicela mediante
Por ltimo, la interferencia con otras vacunas ELISA a las 6 semanas de la vacunacin. Am-
de virus vivos administradas antes que la va- bas vacunas fueron bien toleradas, con unas
cuna contra la varicela tambin pueden reducir tasas similares de acontecimientos adversos.
la efectividad de la vacuna. Un estudio realiza- Las distintas respuestas inmunitarias pueden
do en Estados Unidos encontr que los nios reflejar diferencias en el grado de atenuacin
que haban recibido la vacuna antivaricela en de las cepas que se utilizan en la fabricacin
menos de 30 das tras la vacunacin con la de las mismas (73).

Tabla 5. Estudios postcomercializacin de efectividad de la vacuna de la varicela

EFECTIVIDAD

En la prevencin de En la prevencin de la
Estudio Pas/ ao Diseo todas las formas de varicela moderada/
varicela grave

% IC del 95% % IC del 95%

48
Izurieta HS et al EE.UU/1997 Cohortes histricas 86 73-92 100 96-100
56
Clements DA et al EE.UU/1999 Cohortes prospectivas 83 69-91 100 #
57
Vzquez M et al EEUU/ 2001 Casos- controles 85 78-90 97 93-99
53
Galil K et al EE.UU/ 2002 Cohortes retrospectivo 44 6,9 - 66,3 86 38,7 - 96,8
54
Galil K et al EE.UU/ 2002 Cohortes retrospectivo 79 66-88 95 84-98
74
Vzquez M et al EE.UU/ 2004 Casos- controles 87 81 -91 98 93-99
49
Tugwell BD et al EE.UU/ 2004 Cohortes retrospectivo 72 3-87 # #
50
Buchholz U et al EE.UU/1999 Brote 71 # 93 #
52
Watson B et al. EE.UU/2000 Brote 81 60-91 100 #

CDC EE.UU/ 2004 Cohortes retrospectivo 84,7 77,4 - 89,7 97,6 95 - 98,9

21
3. la vacuna de la varicela

cuna en el primer ao despus de la vacuna-


3.4. Duracin del efecto protector de cin fue del 97%, con un descenso en el se-
la vacuna gundo ao despus de la vacunacin (86%) y
con una efectividad del 81% a los 7 8 aos
Los resultados recientemente publicados, en (Tabla 6). La diferencia entre la efectividad en
2004, (74) de la continuacin del estudio caso- el 1er ao y el 2 fue estadsticamente significa-
control llevado a cabo por Vzquez M et al. tiva (p = ,007), as como entre el 1er ao y los
(57) muestran, tras un perodo de 7-8 aos de siguientes aos. Sin embargo, la diferencia
seguimiento, una efectividad global para la entre el 2 ao y el resto no fueron estadsti-
vacuna del 87% (OR 0,13 [IC 95%, 0.09 camente significativa (p = 0,63). La tendencia
0.20]; p< 0.001). La varicela fue significativa- de descenso de la efectividad de la vacuna
mente ms grave en los nios no vacunados con el tiempo no fue lineal, presentando un
en comparacin con los vacunados. La efecti- descenso significativo en el 2 ao despus de
vidad global de la vacuna contra la enferme- la vacunacin, despus del cual no es estads-
dad moderada o grave fue del 98% (IC 95%, ticamente significativo, al menos hasta 7-8
93 99%; p< 0,001). La efectividad de la va- aos despus de la vacunacin

Tabla 6. Efectividad de la vacuna de la varicela segn tiempo transcurrido desde la


vacunacin*

T desde la vacunacin N vacunados Efectividad %,( IC 95%) Valor P


(aos)
Casos Controles

#
1 4 84 97 (91 - 99) <,001

2 22 108 86 (76 - 92) <,001

3 26 92 83 (69 - 90) <,001

4 24 68 81 (62 - 90) <,001

5 24 65 84 (67 - 93) <,001

6 13 33 82 (54 - 93) <,001

7-8 9 20 81 (40 - 94) ,005


#
2-8 118 386 84 (76 - 89) <,001

IC: Intervalo de confianza


*
Los resultados han sido ajustados por sexo, raza, asistencia a guardera/ colegio, asma, uso de corticoides y va-
cunacin contra la varicela en los 28 das siguientes a la vacunacin contra la Triple Vrica. Los valores de P en la
tabla indican si las diferencias en las estimaciones ajustadas de la efectividad de la vacuna son estadsticamente
significativas.
#
La diferencia en la efectividad global del 1er ao con respecto al perodo de 2-8 aos es (97% vs 84%;
p= ,003).
Vazquez, M. (JAMA; 2004) Effectiveness over time of varicella vaccine (64)

La disminucin de la efectividad de la vacuna


Otro de los hallazgos de este estudio es que la
con el tiempo y el hecho de que los estudios
efectividad en el primer ao despus de la
realizados hasta la fecha lo hayan sido en un
vacunacin fue substancialmente menor si la
contexto en el que el virus salvaje de la varice-
vacuna se administraba cuando el nio tena
la circula ampliamente, plantean la posible
menos de 15 meses (73% vs 99% en mayores
necesidad de incorporar una segunda dosis de
de 15 meses, p= 0,01), aunque la diferencia
recuerdo (74).
no fuera significativa a partir del segundo ao.

22
3. la vacuna de la varicela

Estos hallazgos son consistentes con las ob- Se han notificado 92 casos sospechosos de
servaciones de otros estudios, anteriormente transmisin secundaria del virus vacunal (cepa
mencionados, en los que el riesgo de breakth- OKA/MERCK) ocurridos entre los das 10-56
rough/fallo vacunal aumenta con el tiempo y de la vacunacin del caso origen/ fuente. Entre
con una edad menor de 15 meses en el mo- estos vacunados, 37 presentaron exantema,
mento de la vacunacin (53,54,72). 25 no y de 30 no se dispona de informacin.
Los casos secundarios notificados consistieron
en 62 notificaciones de varicela, 16 de herpes-
3.5. Transmisin del virus de la vari-
zster y 14 exantemas inespecficos. Se reco-
cela vacunal
gieron 29 muestras de los casos sospechosos
Los datos disponibles sugieren que la transmi- de transmisin secundaria: se identific el
sin del virus vacunal desde sujetos vacuna- virus VZ salvaje en 18, 5 fueron negativas para
dos a sus contactos es rara (1,75). La tasa de el virus VZ, 3 muestras eran inadecuadas y en
transmisin de la cepa OKA en el entorno 3 se identific la cepa vacunal OKA (76). Se
familiar es de 4-5 veces menor que la del virus ha notificado tambin un cuarto caso de trans-
salvaje. Las infecciones sintomticas debidas misin de la cepa vacunal OKA / RIT (77)
a la transmisin de la cepa vacunal, se aso- (tabla 7).
cian con un nmero pequeo de lesiones en la
piel y mnimas manifestaciones sistmicas (1).

Tabla 7. Estudios de transmisin del virus vacunal

Caso Cuadro T desde Caso Cuadro T desde snto- Cepa


Relacin
origen clnico vacunacin secundario clnico mas caso origen vacunal
30 100
Nio Oka/ Merck
lesiones 24 das Mujer 30a lesiones 16 das Hijo/ Madre
12m (76,78)
vesiculares vesiculares
2 25
Nio Oka/ Merck
lesiones 14 das Nio 4m lesiones 19 das Hermanos
12m (76)
vesiculares vesiculares
>100
Nio 12 lesiones Oka/ Merck
17 das Varn 35a lesiones 17 das Hijo/ Padre
12m vesiculares (76)
vesiculares
5
Nio 2,5a
25 lesiones
Mujer Madre/
lesiones 12 das 16 das Oka/RIT (77)
38a 20 Hijos
vesiculares
Nio 8a lesiones
vesiculares

La transmisin ocurre mayoritariamente, y 90% para el virus salvaje (80). Se ha docu-


puede que slo, cuando existe exantema post- mentado un caso de transmisin terciaria.
vacunal (79). Tambin se ha observado la
transmisin del virus vacunal desde vacuna- Sin embargo, en estudios de contactos familia-
dos con leucemia, pero slo cuando el nio res, se ha observado en ocasiones serocon-
leucmico present un exantema asociado a la versin asintomtica (en ausencia de cualquier
vacuna. La probabilidad de transmisin es manifestacin clnica de la infeccin) (35).
directamente proporcional al nmero de lesio-
Si un vacunado desarrolla un exantema que se
nes cutneas del vacunado. En estos casos la
cree relacionado con la vacunacin (especial-
probabilidad de transmisin en el entorno fami-
mente vesicular o papulovesicular) dentro de
liar es del 25%, a diferencia de la tasa de un
las 4-6 semanas tras la administracin de la
vacuna, se recomienda evitar el contacto es-

23
recomendaciones de vacunacin y sus implicaciones en salud pblica

trecho con personas con riesgo elevado de pia una semana antes y una despus de la
complicaciones por varicela hasta que el exan- administracin de la vacuna (80-82). Aproxi-
tema haya desaparecido. madamente un 80% de los nios desarrolla
respuestas humorales y celulares tras una
En ausencia de exantema en el vacunado, el dosis, y ms del 90% tras dos dosis (83-84).
riesgo de transmisin de la cepa vacunal es La persistencia de anticuerpos en el tiempo es
extremadamente bajo. Sin embargo, los vacu- menor que en los nios sanos, y desaparece
nados (p.ej. personal sanitario) que tengan en casi un 15% a los 11 aos de la vacunacin
una elevada probabilidad de entrar en contacto con dos dosis de vacuna. Este fenmeno es
con personas susceptibles de alto riesgo, es todava ms frecuente cuando se vacuna con
preferible que eviten cualquier contacto duran- una sola dosis. Sin embargo, la ausencia de
te el perodo entre la administracin de las dos anticuerpos en pacientes vacunados no signi-
dosis de vacuna y durante 4-6 semanas des- fica necesariamente falta de proteccin, ya
pus de la segunda dosis. Si ello no fuera que muchos de ellos no desarrollan la enfer-
posible, los vacunados deben estar atentos medad tras exposicin o padecen formas le-
para informar de cualquier exantema durante ves.
este perodo, y deben tomarse las medidas
antes citadas si ste apareciese. Un 5% de los nios con LLA en los que se
suspende la quimioterapia para llevar a cabo
En aquellas circunstancias en las que sea la vacunacin tienen un exantema leve tras la
inevitable el contacto con personas de alto primera dosis, mientras que presentan hasta
riesgo, antes de la vacunacin se deber valo- un 50-75% cuando se contina con la quimio-
rar el riesgo potencial de transmisin del virus terapia (83-84). Tras la segunda dosis, slo
de la vacuna frente al riesgo de adquirir y aparece exantema en un 10%, incluso aunque
transmitir el virus de la varicela de tipo salvaje se mantenga la quimioterapia. La eficacia de la
(35). vacuna en nios con LLA, valorada por el gra-
do de proteccin tras contacto domiciliario es
Entre las personas susceptibles de alto riesgo
superior al 85%. Adems, los nios que des-
se encuentran:
arrollan la enfermedad tienen formas leves con
menos de 100 lesiones que muchas veces son
Individuos inmunocomprometidos;
pequeas ppulas. Por otra parte, no hay evi-
Mujeres embarazadas sin historia documen- dencia de que la incidencia o gravedad de la
tada de varicela ni evidencia de laboratorio varicela en vacunados aumenten a medida
de infeccin previa; que pasa el tiempo, incluso aunque disminuya
el ttulo de anticuerpos. La incidencia de zoster
Recin nacidos de madres sin historial do- es tres veces menor en los nios vacunados
cumentado de varicela ni evidencia de labo- que en los no vacunados que padecieron la
ratorio de infeccin previa. varicela (80,82-83).

Se ha demostrado que la cepa vacunal Oka es En nios con tumores slidos, la vacuna contra
sensible al aciclovir (35). la varicela tiene una inmunogenicidad, eficacia
y seguridad similares a los de LLA (85-86)),
aunque el nmero de casos no permite obte-
3.6. Vacunacin en nios inmunode-
ner conclusiones. En los nios con linfoma, sin
primidos
embargo, la frecuencia de exantemas y fiebre
La vacuna frente a la varicela ha sido utilizada tras la vacunacin es muy elevada (87).
en nios con leucemia linfoblstica aguda
No hay experiencia suficiente en la vacunacin
(LLA) en remisin completa desde al menos
frente a varicela en los nios con transplante
un ao, con ms de 750 linfocitos/ l y ms de
de mdula sea. Se ha vacunado a algunos
105 plaquetas/ l, suspendiendo la quimiotera-
nios un ao despus del transplante (88), sin

24
3. la vacuna de la varicela

que se hayan observado efectos secundarios slo un 42% despus de 10 aos. Por ltimo,
importantes. Entre los nios vacunados no la vacunacin de nios con transplante renal
apareci ningn caso de varicela ni de zoster sin modificar la terapia inmunosupresora no
en los 2 aos siguientes, mientras que la inci- parece acompaarse de efectos secundarios
dencia de enfermedad en los que no recibieron importantes (93).
la vacuna fue del 25% (88). Sin embargo, en la
actualidad y hasta que no se disponga de ms
3.7. Seguridad de la vacuna
experiencia, no se recomienda la vacunacin
frente a la varicela en esta poblacin (89). El seguimiento de los efectos secundarios de
la vacuna, realizado durante un perodo en el
Los nios con infeccin por el virus de la in-
que se han administrado casi 10 millones de
munodeficiencia humana (VIH) no parecen
dosis, demuestra que es muy segura (94). La
tener un riesgo elevado de diseminacin visce-
incidencia de efectos adversos ha sido 67/
ral de la varicela. Sin embargo, son muy fre-
100.000 dosis de vacuna, siendo los exante-
cuentes las recurrencias en forma de nuevos
mas los ms frecuentes (37/ 100.000 dosis). El
episodios de varicela y, sobre todo, de zoster.
examen de los exantemas utilizando la PCR
Hasta un 70- 80% de los nios que tienen
demuestra que los que aparecen en la primera
menos del 15% de linfocitos CD4 (inmunode-
semana tras la vacunacin se deben al virus
presin grave) en el momento de contraer
salvaje (se trata de casos de varicela que ocu-
varicela, desarrollan zster en los 3 aos si-
rren antes de que la vacuna haya inducido
guientes (63,90). Por tanto, considerando que
proteccin), mientras que los que aparecen
la mayora de los nios con infeccin por el
ms all de 4 semanas postvacunacin estn
VIH, al igual que el resto de los nios, padece-
producidos por la cepa OKA. Los exantemas
r varicela en algn momento de su vida, se
que ocurren entre la primera y cuarta semana
ha recomendado su vacunacin frente a esta
de vacunacin pueden estar causados tanto
enfermedad cuando estn asintomticos o con
por el virus salvaje como por el vacunal (94).
sntomas leves y no tengan inmunodepresin
Como quiera que una mayora substancial de
(porcentaje de linfocitos CD4 > 25%), adminis-
los exantemas que siguen a la vacunacin
trndose dos dosis separadas por un intervalo
aparecen en la primera semana (76), est
de 3 meses (75).
claro que en la mayor parte de las ocasiones
la asociacin es temporal y no causal. En ge-
En nios con enfermedades renales crnicas,
neral, los exantemas generalizados que apa-
hepatopatas y transplantes renales, la vacuna
recen en nios vacunados se deben al virus
es tambin segura y eficaz, aunque menos
salvaje, mientras que los exantemas zosteri-
inmungena que en nios sanos (91,92). En
formes suelen estar causados por la cepa
un estudio en el que se administr la vacuna a
OKA de la vacuna (95). Los efectos adversos
nios con insuficiencia renal crnica antes de
graves fueron muy infrecuentes (3/ 100.000
realizar el transplante renal, se demostr que
dosis), incluyendo entre ellos 14 muertes que
reduca la frecuencia de varicela casi cuatro
se produjeron en los casi 10 millones de nios
veces (92). Adems, la gravedad de la enfer-
vacunados, la mayora de las cuales se atribu-
medad y la incidencia de zster fue notable-
yeron a causas diferentes a la vacuna (94)
mente menor en los nios que recibieron la
(tabla 8).
vacuna. Sin embargo, al ao de la vacunacin,
slo un 62% de los nios tenan anticuerpos y

25
recomendaciones de vacunacin y sus implicaciones en salud pblica

Tabla 8. Notificaciones de Efectos Adversos de la Vacuna de la Varicela al VAERS* (77)

Severidad Sexo
Edad
Otros Efectos Efectos Adversos
Muertes Mujeres Varones Total#
Adversos graves no graves
<12m 0 6 37 19 20 43

12-23m 6 119 1.250 662 693 1.375

2-4 a 3 51 1.486 675 830 1.540

5-9 a 1 25 1.016 520 508 1.042

10-17 a 1 9 310 177 138 320

>17 a 3 46 1.365 1.094 306 1.414

Desconocida 0 15 825 261 152 840

Total 14 271 6.289 3.408 2647 6.574

* VAERS: Sistema de Notificacin de Efectos Adversos de las vacunas (CDC & FDA)
Segn la FDA, las notificaciones de efectos adversos graves incluyen: muertes, procesos con riesgo vital, hospitalizaciones,
discapacidad permanente o significativa, anomalas congnitas y otros procesos de importancia mdica.
# Las tasas de notificacin (p.ej. notificaciones por 100.000 dosis distribuidas, no pueden calcularse por sexo o grupo de edad
sin el correspondiente denominador estratificado). El total de 6574 notificaciones se corresponde con una tasa de 67.5 noti-
ficaciones por 100.000 dosis distribuidas. Incluye 519 pacientes sin datos sobre sexo, muchos de los cuales (82%) carecan
de datos de edad.

Las reacciones adversas ms frecuentes tras adversos: enrojecimiento en el lugar de inyec-


la vacunacin con la vacuna antivaricela son cin; molestias; inflamacin; irritabilidad; mo-
las molestias relacionadas con el lugar de lestias gastrointestinales (p.ej. hematemesis,
inyeccin como dolor, inflamacin y enrojeci- emesis fecal, gastroenteritis con vmitos y
miento. Segn la informacin de los ensayos diarrea); tos e infeccin viral. Ninguno de estos
clnicos realizados por los fabricantes, el 19% casos tuvo secuelas a largo plazo (94).
de los nios y un 24% de los adultos refirieron
reacciones locales (33% de los adultos tras la
3.8. Profilaxis post exposicin
segunda dosis). Generalmente estas reaccio-
nes locales son leves y autolimitadas. Un 3% Datos de diferentes estudios en EEUU y Japn
de los nios presentaron un exantema similar indican que la vacuna contra la varicela es
al de la varicela en el lugar de inyeccin, as efectiva en la prevencin o modificacin de la
como un 1% de los adolescentes y adultos tras gravedad (del curso clnico) de la enfermedad
la segunda dosis. En ambos casos se presen- si se utiliza en los 3, y puede que hasta 5, das
t una mediana de 2 lesiones. Estas lesiones siguientes a la exposicin (6). El ACIP reco-
aparecen generalmente en las dos primeras mienda el uso de la vacuna en personas sus-
semanas, y son ms maculo papulares que ceptibles tras una exposicin a la varicela. Si
vesiculares. En las fichas tcnicas de ambas la exposicin no ha causado infeccin, la va-
vacunas se recoge informacin detallada de cunacin debera inducir proteccin frente a
los efectos adversos (35-36). exposiciones posteriores. Si la exposicin ha
Se ha comunicado la administracin accidental producido infeccin, no hay evidencias de que
de ms dosis de la recomendada de vacuna la administracin de la vacuna durante el pe-
antivaricela de virus vivos (cepa OKA/ rodo de incubacin o durante la etapa pro-
MERCK) (se inyect una dosis mayor a la drmica aumente el riesgo de reacciones ad-
recomendada, o se administr ms de una versas asociadas a la vacuna (75). Aunque la
inyeccin, o el intervalo entre las inyecciones vacuna pueda utilizarse como medida de con-
fue menor que el recomendado). En estos trol en centros sanitarios tras una exposicin a
casos, se describieron los siguientes efectos la varicela, la medida preventiva recomendada

26
3. la vacuna de la varicela

es la inmunizacin previa de los trabajadores slo un riesgo bajo para el feto, se cree que el
sanitarios susceptibles. riesgo del virus vacunal es an menor. El ACIP
y la Academia Americana de Pediatra reco-
La vacuna contra la varicela se ha usado con miendan evitar el embarazo durante al menos
xito en el control de brotes en determinados un mes tras la vacunacin. Debido al riesgo
medios (hospitales, guarderas, escuelas) terico de transmisin de la cepa vacunal de
(51,67). madre a hijo, las mujeres no deben vacunarse
durante la lactancia. (6,7,75).
3.9. Contraindicaciones y Precaucio-
La vacunacin de personas con enfermedad
nes
aguda moderada o grave debe posponerse
La vacuna est contraindicada en las personas hasta su mejora. Enfermedades menores,
con historia de hipersensibilidad a cualquiera como la otitis media y las infecciones del tracto
de los componentes de la vacuna o con reac- respiratorio superior, antibitico terapia concu-
ciones alrgicas a una dosis previa de la va- rrente y la exposicin o convalecencia de otras
cuna. enfermedades no son contraindicaciones para
la vacunacin contra la varicela.
En personas con inmunodeficiencia primaria o
adquirida, tales como leucemias, linfomas, Aunque no existe evidencia sobre si la varicela
enfermedad tumoral diseminada/ generalizada, o la vacuna de la varicela exacerban la tuber-
discrasias sanguneas, evidencia clnica de culosis, no se recomienda la vacunacin de
infeccin por el VIH, o pacientes que estn personas con tuberculosis activa no tratada.
recibiendo tratamiento inmunosupresor (inclu- No es necesario realizar un PPD previo a la
yendo la administracin de corticoesteroides a vacunacin contra la varicela.
dosis elevadas) deber tenerse en cuenta las
En las correspondientes fichas tcnicas se
indiciaciones que figuran en las fichas tcnicas
detallan otras precauciones y advertencias
(6,7).
especiales de empleo (6,7).
No debe vacunarse durante el embarazo o a
No se ha evaluado la administracin concomi-
aquellas mujeres con gran posibilidad de que-
tante de la vacuna contra la varicela y vacunas
darse embarazadas. Se desconocen los efec-
tetravalentes, pentavalentes o hexavalentes
tos de la vacuna en el feto. Sin embargo, dado
(preparadas a partir de la vacuna de difteria,
que la infeccin con el virus salvaje supone
ttanos y tos ferina acelular [DTPa]).

27
4. corte efectividad de la vacunacin de varicela

4. Coste efectividad de la va- utiliz el teorema de Bayes (98) que permite


conocer la probabilidad condicionada de pade-
cunacin de varicela cer la varicela a una determinada edad dado
que no se ha padecido hasta ese momento.
Los estudios coste efectividad son balances
comparativos de dos o ms estrategias po- Estrategias planteadas en los
niendo en relacin sus costes y sus efectos. modelos:
Hay diversos enfoques desde los que se pue-
de hacer un estudio coste-efectividad segn 1. Estrategia de No vacunacin:
sea el posicionamiento del analista de los da- Se recogen los costes de la varicela y del HZ,
tos: la perspectiva social, la del paciente, la del tanto de la atencin primaria como hospitala-
asegurador, la de las autoridades o la del pro- ria.
veedor de los servicios. Los estudios frmaco
econmicos permiten la evaluacin de estrate- La poblacin para realizar estos clculos se
gias futuras empleando un horizonte temporal obtienen del Censo del ao 2001 del Instituto
ms o menos lejano, a conveniencia del inves- Nacional de Estadstica y es de 426.863 nios
tigador. Los costes se contabilizan en unida- de 13 aos. Los datos se analizan desde la
des monetarias, y pueden ser contables o perspectiva del proveedor de servicios sanita-
incontables. Los contables (tangibles) pueden rios, el Sistema Nacional de Salud y el hori-
ser costes mdicos directos, los derivados del zonte temporal elegido ha sido de 30 aos,
gasto farmacutico, de la asistencia sanitaria, limitado por la comparacin con los otros estu-
etc, o costes indirectos, relacionados con las dios europeos e internacionales sobre esa
prdidas econmicas por ausencias laborales estrategia. Slo se tienen en cuenta los costes
o costes no mdicos (96). directos mdicos (costes por consulta, hospita-
lizacin, pruebas de laboratorio y costes de
Se ha realizado un estudio del coste- vacunacin).
efectividad de introducir una vacuna en el ca-
lendario de vacunacin en Espaa, en perso- Dado que no hay datos de incidencia de vari-
nas susceptibles a los 13 aos de edad (97). cela por edad a nivel nacional, como se expli-
c anteriormente, se asume que las tasas de
El estudio plantea un modelo dinmico, en el incidencia por edad de varicela en los pases
que se observa la evolucin de la enfermedad del hemisferio norte son similares y se utilizan
en toda una cohorte real de nios. Los mode- las tasas por edades de Reino Unido de un
los dinmicos hacen una mejor representacin estudio a 2 aos (99). Se conoce a travs de
de la realidad que los estticos al basar el estos datos que la enfermedad se presenta de
estudio en una poblacin real; sin embargo forma benigna en un 99,4% de los casos y en
son pocos los estudios que usan modelos Espaa se estima que necesitaron hospitaliza-
dinmicos, aunque la tendencia actual se diri- cin por complicaciones en 1999 (del registro
ge hacia ellos (96). de altas hospitalarias Conjunto Mnimo Bsico
de Datos, CMBD) un 0,5% con una mortalidad
Se ha diseado un modelo frmaco-
del 0,00026% ocurriendo el 50% en menores
econmico, apoyado en los rboles de deci-
de 14 aos. Estos datos son similares a pa-
sin, con dos ramas iniciales que representan
ses de nuestro entorno (100).
cada una de las estrategias: vacunar o no
vacunar. La densidad de incidencia del HZ se obtuvo de
un trabajo realizado en Estados Unidos en
Las ramas del rbol incorporan las diferentes
menores de 19 aos y otro realizado en
probabilidades de las categoras clnicas y el
Holanda, y se aplic a las poblaciones del INE
resultado ser el producto de las probabilida-
(101-102).
des de cada una de ellas. Para el clculo de
las probabilidades de tener varicela o HZ se

29
recomendaciones de vacunacin y sus implicaciones en salud pblica

Los costes que se utilizan se obtuvieron por tracin de una dosis que son 5 . La indicacin
consulta directa con diferentes fuentes: Ge- de la vacunacin a los 13 aos recomienda
rencias de Atencin Primaria, Unidades de dos dosis, luego el total por persona es de 78 .
Contabilidad Analtica, bsqueda en la literatu-
ra cientfica, y se han adaptado a euros del Los nicos gastos que se presentan en la po-
2002 a travs de un factor de correccin blacin inmune de forma natural, son los refe-
(1,068) correspondiente al incremento de los rentes al HZ.
precios entre el ao 1999 y el ao 2002.
Se asume una cobertura del 100%, y la deter-
Los datos sobre la poblacin inmune se obtu- minacin de la IgG al 30% de la poblacin.
vieron de la encuesta seroepidemiolgica del
ao 1996, en la que a los 13 aos el 91% de la Cuantificacin de los costes de
poblacin ya ha tenido contacto con el virus y las diferentes ramas del rbol.
el 9% restante lo tendr en algn momento de Se aplica un factor de descuento a los costes
su vida (30) finales de cada persona en funcin de la edad
a la que van a enfermar, basado en el principio
En diversas encuestas seroepidemiolgicas se
de prioridad sobre el presente. La frmula para
recoga informacin sobre el antecedente de
el clculo del factor de descuento es: 1/(1+r)t,
haber padecido la enfermedad, y se analizaba
donde t representa el perodo de tiempo del
junto con el ttulo de anticuerpos protectores
estudio y r representa el factor de descuen-
frente a varicela, observndose que el valor
to. Se utiliza un factor de descuento del 3%
predictivo positivo (VPP) de esta respuesta era
(96).
cerca del 95% (28,30). Este VPP permite con-
siderar a la respuesta de haber padecido la En los estudios de coste-efectividad se calcula
enfermedad como un parmetro fiable para el ratio incremental (RI) que representa el cos-
estimar la susceptibilidad. Considerando que te de evitar un nuevo caso de varicela con la
existe un porcentaje de no-respuesta se puede estrategia de vacunacin frente a la de no
estimar que un mximo de un 30% de la po- vacunacin.
blacin no lo sabe o no ha padecido la enfer-
medad a la edad de 13 aos. Los resultados que aporta el estudio es que
los casos evitados de varicela tanto leve como
2. Estrategia de vacunacin. complicada con la estrategia de vacunacin
Se considera que la efectividad de la vacuna sern 27.278. Evitar un nuevo caso de varice-
es del 95%, pero en un 24% ser parcial apa- la le costara al Sistema Nacional de Salud
reciendo una varicela leve; varicela en vacu- 131 (97).
nandos (breaktrough) y en el 5% restante no
ser eficaz y la enfermedad se comportar Los costes de las estrategias de vacunacin y
igual que en la poblacin no vacunada no se observan en la tabla 9:

El coste aplicado a la vacuna es el coste hos-


pitalario, 34 , sumado al coste de la adminis

30
3. la vacuna de la varicela

Tabla 9. Costes de la varicela y el herpes zster en las estrategias de


vacunacin y no vacunacin

Estrategia de vacunacin
Nmero de casos Coste total Coste por persona

Varicela 11.139 152.255 14

Herpes Zster 58.553 6.622.863 113

Estrategia de no vacunacin
Nmero de casos Coste total Coste por persona

Varicela 38.417 717.143 19

Herpes Zster 64.029 6.831.352 107

Otros estudios coste-efectividad Sin embargo, estudios de coste efectividad de


de la vacuna: la vacunacin de varicela realizados en Fran-
cia refieren la ventaja de la vacunacin tenien-
Un estudio coste-efectividad realizado en Es- do en cuenta tantos los coste directos como
paa refiere que los costes de la enfermedad los costes indirectos (111-112). Resultados
fueron menores que los costes de la vacuna- similares han encontrado en un estudio reali-
cin (ratio 0,54:1); sin embargo cuando se zado en Italia, aplicando un modelo dinmico
incluyen costes indirectos, como las jornadas adaptado a la situacin italiana y analizando
laborales perdidas de los padres, la vacuna- diversos escenarios tanto de estrategias de
cin es mejor alternativa. No se considera en vacunacin como de cobertura (113).
el estudio el posible efecto de la vacuna sobre
la epidemiologa de la enfermedad (103). Su- En un estudio en el que se realiza una revisin
gieren que los resultados son concordantes de las diferentes metodologas y resultados de
con otros estudios realizados en pases indus- diversas evaluaciones econmicas de la vacu-
trializados si bien el coste beneficio en Espaa na de la varicela se concluye que la aceptabili-
es menor probablemente debido al menor dad de un programa de vacunacin infantil
coste mdico, salarios ms bajos y menos universal depende de la perspectiva que sea
das laborables perdidos por los padres y ma- analizada (114). A pesar de la variabilidad en
yor tasa de desempleo en las mujeres. Estos los datos y las asunciones que se realizan, el
mismos aspectos han sido sealados en un estudio sugiere que la vacunacin infantil uni-
estudio posterior realizado tambin en Espaa versal es atractiva desde el punto de vista
(104). social debido al importante ahorro que supone
el evitar la falta al trabajo de los padres. Desde
Diversos estudios realizados en otros pases el punto de vista del pagador de salud, la va-
ponen de manifiesto hallazgos similares. Coin- cunacin infantil no genera ahorro, siendo la
ciden en que la vacunacin es coste-efectiva vacunacin de adolescentes la opcin ms
desde un punto de vista social y que el precio viable propuesta por algunos autores. La op-
de la vacuna tiene una gran influencia en los cin de vacunacin de inmunodeprimidos y de
resultados finales de los estudios de coste- trabajadores de salud se presenta con un rela-
efectividad. Estos mismos resultados se en- tivo coste-efectividad. Muchos estudios refie-
cuentran aplicando un programa de vacuna- ren una alta sensibilidad del precio de la vacu-
cin infantil con o sin programa de catch-up na en sus resultados. El estudio refiere que
complementario en menores de 12 aos (105- hay muchos aspectos metodolgicos que de-
110). ben ser mejorados:

31
recomendaciones de vacunacin y sus implicaciones en salud pblica

Dado que se espera un aumento de la gra- dudas acerca de los beneficios de la vacuna-
vedad de la varicela con la edad se debe- cin de varicela en grupos de alto riesgo, pero
ran utilizar modelos dinmicos para valorar que hay diversas preguntas sin contestar
las estrategias de vacunacin infantil uni- acerca de la duracin de la inmunidad inducida
por la vacuna, la posible latencia del virus
versal.
varicela y los potenciales cambios adversos en
Para evaluar la estrategia de vacunacin el patrn epidemiolgico de la enfermedad. El
infantil se debe tener en cuenta la efectivi- artculo refiere que todo ello genera un impor-
dad de la vacuna, el impacto sobre el HZ y tante debate acerca del uso de la vacuna en
la modificacin en la edad media de presen- poblacin infantil (116).
tacin de la enfermedad.
Un estudio mas amplio realizado en Canad,
Concluye el estudio que, dado que la ausencia aplica un modelo determinstico con diversos
de las consideraciones anteriores podra tener supuestos: 1) sin tener en cuenta el impacto
importantes efectos adversos de salud pblica, de la vacunacin sobre el zoster, 2) teniendo
sugiere que la vacunacin de los adolescentes en cuenta el impacto de la varicela moderada
es la alternativa ms segura, sin dejar de reali- o breakthorugh y 3) teniendo en cuenta el
zar futuros anlisis. impacto del zoster (117). Si no se tiene en
cuenta el impacto de la vacunacin sobre el
Un reciente estudio realizado sobre el coste- zoster los resultados son similares a los en-
efectividad de la vacunacin en mayores de 15 contrados en otros estudios -antes citados- en
aos (entre 15 y 45 aos), concluye que la los que el atractivo econmico depende desde
vacunacin de adolescentes no inmunes y la perspectiva que se realice el anlisis. La
adultos podra reducir la actual carga mdica y vacunacin de rutina de los adolescentes de
financiera de la varicela en pases que no han 12 aos se predice como una opcin ptima
implantado una vacunacin infantil de rutina y desde la perspectiva del pagador de salud.
es probable que la vacunacin ahorrara costes Slo sera inefectiva si los costes de la vacu-
incluso desde una perspectiva social (115). nacin superaran los 94$. Por otra parte, esta
es la estrategia con menos riesgo de efectos
Es difcil encontrar estudios coste-efectividad
adversos sobre la epidemiologa de la enfer-
de la vacuna de la varicela que introduzcan en
medad (aumento de la edad de la infeccin, no
el anlisis el coste producido por el HZ. Pro-
produce aumento de los casos de zoster al no
bablemente se debe a que el HZ aparece en
reducir la transmisin del virus). Los hallazgos
poblacin mayor y han pasado pocos aos
sobre los beneficios de la vacunacin infantil,
desde la introduccin de la vacuna en los pro-
con o sin catch-up, son muy sensibles al coste
gramas de vacunacin de algunos pases. En
de la vacuna, a la eficacia de la misma y al
este sentido, una de las primeras publicacio-
impacto sobre el zoster.
nes a este respecto, refera que hay pocas

32
5. asociacin entre infeccin primaria con el virur varicella-zoster y el herpres-zoster

5. Asociacin entre infeccin As cada vez se va haciendo ms evidente que


para introducir una vacuna frente a la varicela
primaria con el virus vari- es necesario conocer el papel del efecto boos-
celazoster y el herpes- ter, ya que la disminucin o el cese de la circu-
zoster lacin del virus VZ puede provocar un aumen-
to en la incidencia del zoster entre las perso-
La infeccin primaria con el virus varicela nas con inmunidad adquirida de forma natural
zoster, tras producir la varicela, queda latente (121).
en las races de los ganglios dorsales. Hay
Otros estudios aportan que los nios vacuna-
estudios que encuentran que la exposicin a la
dos tienen un menor riesgo de desarrollar
varicela reduce el riesgo de reactivacin del
posteriormente un zoster (122).
virus y por tanto reduce la incidencia del her-
pes-zoster, al reforzar la inmunidad especfica En el ao 2002 Thomas SL, publica un estudio
frente al virus VVZ. de caso-control para probar la hiptesis de que
la exposicin exgena al virus varicela-zoster
El vnculo entre los patrones de presentacin
protege a las personas previamente infectadas
de la varicela y la incidencia de herpes zoster
por el VVZ, de desarrollar el herpes-zoster, al
fue propuesto inicialmente por Hope Simpson,
reforzar especficamente la inmunidad frente al
que en 1965 public un estudio de los 192
VVZ (123). Para ello, valora si el contacto con
casos de herpes-zoster vistos en su consulta
nios aumenta la exposicin del VVZ y protege
durante 16 aos; en ese tiempo se podan
a los adultos contra el zoster.
explicar la mayora de los factores que expli-
caban la historia natural del zoster, aunque no Los autores concluyen que la re-exposicin al
se comprenda por qu, en general, trascurra VVZ, mediante el contacto con nios, protege
tanto tiempo entre el cuadro de varicela y el a las personas con infeccin latente de pade-
primer episodio de zoster. Propuso la hiptesis cer zoster. Tambin advierten que la reduccin
de la estimulacin externa, cada vez que una en el nmero de casos en la infancia por la
persona que hubiera tenido varicela, se encon- vacunacin, puede aumentar la incidencia de
trara con otra persona que padeciera la varice- zoster en adultos.
la o zoster, tendra contacto de nuevo con el
virus y recibira un refuerzo en su inmunidad A partir de datos de la Encuesta Nacional de
(booster exgeno) que disminuir la cada de Morbilidad en Medicina General, en Inglaterra
sus anticuerpos y as reducir el riesgo de que y Gales entre 1991 y 1992, se realiz un estu-
se desarrolle el herpes-zoster hasta que la dio sobre una muestra del 1% de los pacientes
inmunidad vuelva a decaer (118). (124). Se recogieron todos los casos de vari-
cela primaria y zoster en menores de 16 aos
Aos despus se observ que en nios con y los episodios de varicela y zoster en adultos;
leucemia vacunados frente a la varicela con en estos casos, cuando estaba disponible, se
vacuna viva atenuada, la incidencia de zoster recoga la informacin de si viva con un me-
era menor que en los nios que haban adqui- nor de 16 aos. Se estim la incidencia ajus-
rido la varicela de forma natural (119). tando las tasas de consulta por las tasas es-
pecficas por edad (previamente estimadas) ya
Se estudi la tasa de zoster en personas con
que no todos los nios con varicela acuden al
leucemia que haban recibido al menos una
mdico.
dosis de vacuna frente a la varicela, hubieran
o no estado expuestas a un caso de varicela El estudi encontr que vivir con nios tiene
familiar, resultando que la incidencia de zoster un efecto protector frente al zoster, con una
era muy inferior en los que haban recibido razn de incidencia de 0,75 (IC95%:0,63-0,89;
ms de una dosis y en aquellos que haban p<0,001); no se encontraron factores de con-
estado re-expuestos al VVZ en la familia (120). fusin por sexo, clase socioeconmica ni gru-

33
recomendaciones de vacunacin y sus implicaciones en salud pblica

po tnico. El factor protector no vara significa- durante los 20 aos posteriores. El aumento
tivamente con la edad. Es posible que haya del herpes zoster puede prolongarse en un
una infraestimacin de dicho efecto protector plazo de entre 30 a 50 aos, transcurridos el
debido a que muchos adultos, que no vivan cual disminuiran los casos de zster por ser
en ese momento con nios, pudieran haber menos frecuente esta patologa en vacunados.
estado viviendo no hace mucho tiempo.
En otro estudio se aplica un modelo matemti-
El estudio evalu tambin si los adultos que co dinmico de transmisin de VVZ para pre-
viven con nios estn ms expuestos al virus decir el efecto de diferentes estrategias de
de la varicela y se encontr una tasa de inci- vacunacin sobre la incidencia de la enferme-
dencia mayor entre los que convivan con ni- dad (127). El estudio refiere que eficacias va-
os solamente en las edades de 20 a 40 aos, cunales ms bajas y menores coberturas de
razn de incidencia 1,29 (IC95%:1,08-1,55; vacunacin, paradjicamente, pueden ser ms
p<0,005). eficaces en la reduccin de la morbilidad, ya
que producen menor desplazamiento de la
Los primeros modelos matemticos que se edad media de infeccin al permitir que sufi-
aplicaron para simular el efecto que la vacuna- cientes casos de varicela ocurran cada ao.
cin de varicela podra tener sobre la epide-
miologa de la enfermedad concluyeron que la La estrategia de vacunacin a los nios de 1
vacunacin reducira la incidencia de varicela y ao de edad ms un catch-up entre 1-11
de hospitalizacin (125). Sin embargo este aos, es la que produce mayor reduccin en el
modelo tiene una serie de limitaciones: usa nmero de casos. Con coberturas superiores
parmetros de eficacia vacunal muy alta; no al 90% todas las estrategias producen un pe-
explora diferentes rangos de vacunacin (70% riodo de muy baja incidencia (luna de miel)
a 90%); ignora el impacto sobre el zoster y que dura de 15-25 aos. El efecto sobre el
utiliza una matriz de encuentros inapropiada. zoster sugiere que se espera un aumento sig-
nificativo del zoster, seguido de una disminu-
Posteriormente se han aplicado modelos que cin a niveles inferiores a los de la etapa pre-
tienen en cuenta los parmetros antes men- vacunal y que cuanto ms disminuya la inci-
cionados para simular el impacto de la vacu- dencia de varicela, ms aumentar la inciden-
nacin de varicela en la epidemiologa de la cia de zoster.
enfermedad. Brisson et al. (126) obtienen que
la exposicin a la varicela refuerza la inmuni- En resumen, parece que existen evidencias
dad al herpes-zoster y encuentran, que vivir epidemiolgicas de que la exposicin exgena
con nios tiene un efecto protector contra el al virus de la varicela previene el desarrollo del
zoster (razn de incidencia IC95%:0,75 (0,63- herpes-zoster. Por ello, estrategias de vacuna-
0,89,); este efecto se observa en los diferentes cin que provoquen la interrupcin de la
grupos de edad estudiados (excepto entre 25 y transmisin del virus VZ, conducirn a un au-
29 aos). Ajustan un modelo matemtico que mento de la incidencia del herpes-zoster entre
captura las diferencias entre la exposicin a la poblacin adulta. Este efecto tendr un impac-
varicela en los adultos que viven con nios y to en las estimaciones de efectividad y coste-
en los que no viven y estiman que la exposi- efectividad del programa de vacunacin, que
cin a la varicela refuerza la inmunidad frente habr que tener en cuenta.
al zoster durante 20 aos (IC95%:7-41 aos).
El modelo predice que antes de introducir la Todos los autores concluyen siempre que
vacunacin, el 33% de la poblacin estar a despus de la implementacin de la vacuna-
riesgo de desarrollar zoster a lo largo de toda cin, el papel de los modelos es ms limitado,
su vida (estimacin un poco elevada). El ries- por lo que se hace necesario la vigilancia de la
go de desarrollar zoster, cuando comience el enfermedad, tanto de la varicela como del
programa de vacunacin, aumentar un 50% zoster, para poder evaluar los efectos de la
para el grupo que tuviera de 10 a 44 aos vacunacin.

34
6. impacto del programa de vacunacin en la incidencia de la enfermedad

6. Impacto del programa de mortalidad de la misma, comentan las princi-


pales preocupaciones que existen respecto a
vacunacin en la inciden- esta vacunacin (132). La duda acerca de la
cia de la enfermedad duracin a largo plazo de la inmunidad adqui-
rida por la vacuna y la existencia de casos de
Estados Unidos implant en 1995 la vacuna- varicela moderada breakthorugh en vacuna-
cin infantil de varicela, junto a la vacunacin dos, que pueden transmitir la infeccin. Esto
de preadolescentes susceptibles. En una pri- podra hacer necesaria la administracin de
mera estimacin del efecto, tras cinco aos de una segunda dosis de refuerzo para que sea
vacunacin, se detecta un descenso del nme- ms efectivo el control de la enfermedad. Y el
ro de casos y hospitalizaciones de varicela; el posible aumento de zoster, al disminuir la inci-
descenso se detecta principalmente entre 1-4 dencia de la varicela y por lo tanto el booster
aos de edad. Tras la implantacin del pro- exgeno, en personas que han tenido varicela,
grama de vacunacin la incidencia de varicela as como la disminucin en la edad a la que el
ha descendido entre 71% y 84% en el ao zoster ocurre.
2000 en aquellas reas donde existe vigilancia
activa y de 82% a 61% en aquellas reas Algunos programas de vigilancia local en Es-
donde hay vigilancia pasiva (128-130). Los tados Unidos no han detectado ningn aumen-
autores refieren una cobertura de vacunacin to apreciable en las tasas de zoster en adultos
muy desigual, con una media de 68% y un en Seattle (Washington), a partir de datos de
rango entre los distintos estados de 20-82% 1992-2001, o en Massachussets con datos de
(128), inferior a la cobertura del 90% que 1998 a 2000, si bien es un sistema de vigilan-
apuntan algunos autores para poder alcanzar cia menos sensible. Tampoco se ha detectado
un buen control de la enfermedad (125). aumento de zoster en adolescentes, segn
resultados preliminares en un estado de Cali-
Datos recientes de la Vigilancia Centinela fornia (133). Sin embargo, es muy probable
muestran que desde 1995 la incidencia ha que sea muy pronto para poder detectar au-
disminuido hasta un 90% en Estados Unidos, mento de herpes zoster en adultos y es nece-
sin embargo la mortalidad registra un descen- sario mantener un sistema de vigilancia ade-
so del 66% (131). El mayor descenso de la cuado.
incidencia y de la mortalidad ha ocurrido en el
grupo objeto de vacunacin de varicela nios Todos los estudios de evaluacin del efecto de
de 1 a 4 aos de edad, aunque no se registra la vacunacin insisten en la importancia de
descenso en personas mayores de 50 aos. tener un buen sistema de vigilancia tanto de
varicela como de zoster para evaluar los efec-
Aunque otros autores admiten que est claro tos a corto y largo plazo de la vacunacin uni-
el efecto de la vacuna de la varicela, a corto versal en ambas enfermedades.
plazo, en la disminucin de la morbilidad y

35
7. recomendaciones de vacunacin de varicela en Espaa

7. Recomendaciones de va- que estn en contacto estrecho con pacientes


con varicela o pacientes de alto riesgo.
cunacin de varicela en
La Comisin de Salud Pblica del Consejo
Espaa
Interterritorial del Sistema Nacional de Salud
(CISNS), tras propuesta de la Ponencia de
Las recomendaciones de vacunacin frente a Programa y Registro de Vacunaciones, aprob
varicela en Espaa, aprobadas al comerciali- el 30 de enero de 2005, ampliar la recomen-
zarse la primera vacuna frente a la enferme- dacin de vacunacin de varicela en los si-
dad son: guientes trminos:

Pacientes con leucemia linfoblstica agu- Recomendar la vacunacin de varice-


da: la en una cohorte elegida por cada
Comunidad Autnoma entre las edades
Deber suprimirse la terapia de mantenimiento de 10 y 14 aos (ambas inclusive), en
una semana antes y otra despus de la vacu- aquellas personas que refieran no
nacin. Los pacientes sometidos a radioterapia haber pasado la enfermedad ni haber
normalmente no deberan vacunarse durante sido vacunadas con anterioridad.
la fase de tratamiento.
Cada Comunidad Autnoma, en su mbito
Pacientes sometidos a tratamiento inmu- territorial, establecer durante el ao 2005 las
nosupresor: medidas oportunas para la aplicacin de esta
rcomendacin.
Incluida la terapia con corticosteroides, para
tumores slidos malignos o para enfermeda- Teniendo en cuenta que, segn las diversas
des crnicas graves (tales como insuficiencia encuestas de seroprevalencia realizadas tanto
renal crnica, enfermedades autoinmunes, a nivel nacional como de comunidad autno-
colagenosis, asma bronquial grave). ma, solo un 10% de ese grupo de edad ser
susceptible a la enfermedad y que el valor
A los pacientes generalmente se les vacuna predictivo positivo de la recogida de informa-
cuando estn en remisin hematolgica com- cin sobre antecedentes de enfermedad es
pleta de la enfermedad. Es aconsejable que el muy alto (en torno al 95%), no se considera
recuento total de linfocitos sea de, al menos, necesario realizar test serolgico a la pobla-
1.200 por mm3, o no exista otra evidencia de cin objeto de vacunacin. Se considerar
falta de competencia inmunitaria. susceptible y, por lo tanto, objeto de vacuna-
cin toda aquella persona incluida en el ran-
Pacientes con un trasplante programado
go de edad recomendado de vacunacin que
de rgano:
conste en su historial clnico que no ha pasado
Si est siendo considerado un trasplante de la enfermedad o, en su defecto, que sus pa-
rgano (p.e. trasplante renal), debe realizarse dres o tutores refieran no haberla pasado o no
la vacunacin algunas semanas antes de la lo recuerden y que no ha recibido anteriormen-
administracin del tratamiento inmunosupre- te vacunacin de varicela por cualquier otra
sor. causa.

Pacientes con enfermedades crnicas: Esta recomendacin de vacunacin ha sido


aprobada de forma definitiva en el Consejo
Otras enfermedades crnicas, tales como
Interterritorial del SNS celebrado el 2 de
trastornos metablicos y endocrinos, enferme-
marzo de 2005.
dades pulmonares crnicas y cardiovascula-
res, mucoviscidosis y anormalidades neuro- Se mantienen las recomendaciones de vacu-
musculares. nacin a personas susceptibles con un alto
riesgo de padecer la enfermedad, tanto en
Contactos inmediatos sanos: nios como en adultos, y a sus contactos ms
Estos incluyen los padres y hermanos, el per- prximos, existentes hasta este momento.
sonal mdico y paramdico y otras personas

37
8. vacunacin de varicela en otros pases

8. Vacunacin de Varicela en En menores de 13 aos se administra una sola


dosis. A partir de esta edad se administran dos
otros pases dosis separadas entre s 4-8 semanas; si pa-
san ms de 8 semanas se administra la se-
La posicin de OMS ante el uso de la vacuna- gunda dosis sin reiniciar la vacunacin.
cin frente a varicela es (33):
En Canad, el Comit Nacional Asesor de
La inclusin en el programa de vacunacin
Inmunizaciones (NACI) realiz en 1999 reco-
infantil puede ser considerada en aquellos
mendaciones de vacunacin de varicela que
pases en los que la enfermedad represente
han sido revisadas, con fecha 1 de febrero de
un importante problema de salud pblica y
socioeconmico. En caso de inclusin debe- 2004 (135), con objeto de que sean implanta-
r asegurarse que se alcanza, y se mantie- das en todas las provincias y territorios duran-
ne, una alta cobertura de vacunacin (85%- te el ao 2005. Estas recomendaciones inclu-
90%). yen:
Adicionalmente la vacuna puede ser oferta-
da a los adolescentes y adultos sin antece- Nios de 12 a 18 meses, integrado en el
dentes de enfermedad, en particular a aque- programa nacional de inmunizacin.
llos que tienen un aumento de riesgo de
contraer o transmitir la infeccin. Nios hasta los 12 aos de edad, inclu-
sive, susceptibles a varicela (sin ante-
Estados Unidos recomienda la vacunacin
cedentes de enfermedad ni vacuna-
de varicela en (134): cin).

Nios entre 12-18 meses, incluido en el Personas 13 aos susceptibles a vari-


programa de inmunizacin infant cela, sin antecedentes de infeccin an-
terior; ante una historia dudosa de en-
Personas entre los 19 meses y 12 aos, fermedad puede realizarse un test sero-
se administrar en cualquier momento a lgico de deteccin de anticuerpos. En
los que no pasaron la varicela o que no este grupo se consideran prioritarios de
fueron vacunados. vacunacin:
Personal sanitario
Personas 13 aos:
Personas ocupacionalmente ex-
Se recomienda la vacunacin a to- puestas a varicela as como adultos
das las personas susceptibles en procedentes de climas tropicales.
contacto con personas con un alto
Personas susceptibles con contac-
riesgo de complicaciones graves
tos familiares o contacto prximo de
(Ej.: personal sanitario y contacto
individuos inmunocomprometidos.
familiares de inmunocomprometi-
dos). Mujeres susceptibles en edad frtil.

Se considerar la vacunacin en
Personas susceptibles con riesgo de
personas susceptibles incluidas en
presentar una varicela grave o compli-
grupos de alto riesgo de exposicin.
cada
La vacunacin de otras personas
susceptibles puede ser deseable y Entre los 12 meses y 12 aos se administra
puede ofrecerse en las visitas rutina- una sola dosis. A partir de los 13 aos se ad-
rias de salud. ministran dos dosis separadas entre s al me-
nos 4 semanas (28 das). No es necesario
39
recomendaciones de vacunacin y sus implicaciones en salud pblica

reiniciar esquema si la segunda dosis se ha vida y para todos las personas de 12 aos
retrasado. seronegativos al VVZ (138).

En Japn y Corea del Norte, la vacuna de la Suiza recomienda la vacunacin en personas


varicela se utiliz por primera vez en 1974 (31) de 11 a 15 aos sin antecedentes de haber
y fue recomendada para nios inmunocom- padecido varicela y en sujetos no inmunes
prometidos en 1986 y para vacunacin siste- (seronegativos) que presenten un riesgo ele-
mtica en nios sanos en 1988 (65). vado de complicaciones. As mismo, reco-
mienda la vacunacin en jvenes y adultos
En Australia, el 7 de marzo de 2005 se ha menores de 40 aos sin antecedentes de en-
aprobado el programa nacional de vacunacin fermedad, especialmente mujeres que deseen
de varicela, que incluye la vacunacin de to- tener un hijo (139). Con el fin de simplificar las
dos los nios a los 18 meses de edad y a los recomendaciones, se administrar en todos
10-13 aos slo para aquellos nios sin ante- los casos el mismo esquema de vacunacin,
cedentes de enfermedad de varicela ni de dos dosis, a pesar de que en las fichas tcni-
vacunacin. Este programa entrar en vigor el cas de las vacunas figuren otras pautas.
1 de noviembre de 2005 (136).
Lituania, Chipre, Israel, Eslovenia y Malta
En Europa, hasta el momento actual, el nico estn considerando la incorporacin a corto-
pas que ha introducido la vacunacin frente a medio plazo de la vacunacin de varicela en el
varicela en el calendario de inmunizacin sis- programa de inmunizacin infantil (138).
temtico infantil es Alemania (julio 2004), con
una dosis entre los 12-14 meses (137). As En Francia y en el Reino Unido est actual-
mismo se recomienda un catch-up para nios mente en discusin la decisin acerca de las
mayores y adultos, en particular personas de 9 posibles recomendaciones (140-141).
a 17 aos que no han pasado la enfermedad.
Otros pases europeos tienen en el momento
En Italia, la regin de Sicilia incluy, en 2002, actual recomendaciones dirigidas a grupos de
la vacunacin universal en el segundo ao de riesgo (138).

40
9. conclusiones

9. Conclusiones tos y adolescentes sanos ( 13 aos) se-


ronegativos.

La varicela es una enfermedad de alta VARIVAX, est indicada para la Inmuni-


incidencia y tpica de la infancia, antes de zacin activa de varicela en individuos de
los 15 aos ms del 90% de la poblacin edad igual o superior a 12 meses.
ha padecido la enfermedad. Diversos estudios han estimado la efecti-
Es generalmente benigna y autolimitada vidad de la vacuna entre 71% a 100% con
en la infancia. unas estimaciones medias en torno al
86% para todo tipo de varicela y entre
El riesgo de complicaciones vara segn 90%-100%, para la varicela moderada o
la edad: son muy poco frecuentes en ni- grave.
os sanos y existe mayor riesgo para los
mayores de 15 aos, menores de 1 ao y La frecuencia de breakthrough (varicela
personas inmunocomprometidas. moderada), tras la vacunacin oscila entre
un 6-12% aunque rango ms altos han si-
Tras la infeccin primaria el virus latente do dados por otros autores, entre 10-20%
en los ganglios dorsales puede reactivar- y un estudio Japons notifica hasta un
se y causar el herpes-zoster, en un 15- 34%.
20% de los casos.
Un estudio reciente de duracin de la
En Espaa se ha notificado a la Red Na- inmunidad indica que la efectividad de la
cional de Vigilancia una media anual de vacuna en el primer ao despus de la
unos 300.000 casos, en los ltimos 15 vacunacin fue del 97%, con un descenso
aos. en el segundo ao despus de la vacuna-
La tasa de hospitalizacin para menores cin (86%) y con una efectividad del 81%
de 14 aos fue de 2,6 por 1000 casos de a los 7 8 aos.
varicela, mientras que en los mayores de Los estudios coste efectividad coinciden
14 aos asciende a 15,5 (CMBD,1999). generalmente en determinar que la vacu-
La mortalidad por esta enfermedad en nacin es coste-efectiva desde un punto
Espaa es muy baja si nos comparamos de vista social pero no desde la perspecti-
con otros pases, como los Estados Uni- va del pagador de salud.
dos. Un 83% de la mortalidad en Espaa Es difcil encontrar estudios coste-
se produce en los mayores de 14 aos. efectividad de la vacuna de la varicela que
La carga de enfermedad de varicela en introduzcan en el anlisis el coste produ-
Espaa representa el 0,13% del total de cido por el HZ.
en la poblacin de 1 a 4 aos y el 0,15% Recientemente se ha publicado el impacto
de 5 a 14 aos. positivo de la vacunacin en Estados Uni-
Existen dos vacunas comercializadas en dos, tras la incorporacin en 1995. Una
Espaa: VARILRIX, virus cepa OKA- cobertura superior al 80% ha permitido
RIT, y VARIVAX, virus cepa una reduccin del 80% de hospitalizacio-
OKA/MERCK, con caractersticas diferen- nes y de mortalidad ligada a varicela. La
tes: los cultivos seriados de la cepa OKA, mortalidad no ha descendido en mayores
el nmero de unidades formadoras de de 50 aos.
placa mnimo por dosis, los componentes Las consecuencias negativas de la dismi-
y las condiciones de conservacin son nucin de la circulacin del virus varicela
distintas. inducido por la vacunacin (estrategia de
VARILRIX, est indicada para la inmuni- vacunacin infantil con o sin catch-up),
zacin activa frente a la varicela en adul- dependern de la cobertura de vacuna-

41
recomendaciones de vacunacin y sus implicaciones en salud pblica

cin alcanzada, de la eficacia de la vacu- Una alternativa es la estrategia de vacu-


na y de la duracin de la inmunidad pro- nacin en adolescentes susceptibles; es
ducida por la misma. la estrategia con menos riesgo de efectos
adversos sobre la epidemiologa de la en-
Una cobertura de vacunacin media, pro-
fermedad: no produce aumento de la edad
ducir un aumento de la edad media de
de la infeccin y no produce aumento de
infeccin por varicela, cuando la tasa de
los casos de zoster al no reducir la trans-
complicaciones y mortalidad es mayor.
misin del virus y es la estrategia ms
Los estudios que aplican modelos mate- coste-efectiva desde el punto de vista del
mticos advierten que la reduccin en el pagador. Permite evitar las formas ms
nmero de casos en la infancia por la va- graves de la enfermedad.
cunacin por coberturas altas, puede au-
Es necesario la vigilancia de la enferme-
mentar la incidencia de zoster en adultos
dad, tanto de la varicela como del zoster,
durante un perodo de tiempo de hasta 50
para poder evaluar los efectos de la vacu-
aos.
nacin sobre el patrn epidemiolgico de
Los datos de los estudios de Estados la enfermedad.
Unidos no confirman este aumento de
zoster, hasta el momento, pero los lmites El Consejo Interterritorial del SNS
en la calidad de la vigilancia del zoster y el celebrado el 2 de marzo de 2005
hecho de que las altas coberturas de va-
ha aprobado:
cunacin alcanzadas sea un hecho re-
ciente, hace prematura cualquier conclu- Recomendar la vacunacin de va-
sin al respecto. ricela en una cohorte elegida por
cada Comunidad Autnoma entre
Para aumentar la efectividad de la vacu- las edades de 10 y 14 aos (ambas
nacin a los 12 meses de edad se requeri- inclusive), en aquellas personas que
ra implantar adicionalmente un programa refieran no haber pasado la enfer-
de catch-up entre los 1-11 aos o un medad ni haber sido vacunadas con
catch-up anual a los 11 aos y durante los anterioridad.
primeros 11 aos del programa.
Se considerar susceptible y, por lo tanto,
La disminucin de la efectividad de la
objeto de vacunacin toda aquella persona
vacuna con el tiempo y el hecho de que
incluida en el rango de edad recomendado de
los estudios realizados hasta la fecha lo
vacunacin- que conste en su historial clnico
hayan sido en un contexto en el que el vi-
que no ha pasado la enfermedad o, en su
rus salvaje de la varicela circula amplia-
defecto, que sus padres o tutores refieran no
mente, plantean la posible necesidad de
haberla pasado o no lo recuerden y que no ha
incorporar una segunda dosis de recuerdo
recibido anteriormente vacunacin de varicela
a la estrategia de vacunacin de los 12
por cualquier otra causa.
meses.

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48
bibliografa

La infeccin materna por varicela entre 5


11. RESUMEN DEL das antes y 2 das despus del parto, tie-
ne un riesgo muy elevado de presentar
DOCUMENTO
una infeccin neonatal grave.
En climas templados la varicela se mani-
Epidemiologa: fiesta en epidemias anuales que ocurren
La varicela es una enfermedad causada durante el invierno y primavera.
por el virus varicella-zoster. Es un DNA El nico reservorio es el hombre.
virus que pertenece a la familia de los
La varicela es altamente contagiosa, se
Herpesvirus con los que comparte carac-
estima que la tasa de ataque secundaria
tersticas morfolgicas y biolgicas como
en un ambiente familiar puede llegar a ser
son la capacidad de permanecer en esta-
del 86%.
do latente en el ser humano.
El perodo de transmisibilidad vara desde
El virus entra en el organismo a travs de
1 a 2 das antes del comienzo del exan-
la va respiratoria y se replica localmente
tema hasta que todas las lesiones estn
en la nasofaringe y en los ndulos linfti-
en fase de costra.
cos regionales. Se produce una viremia
primaria que disemina el virus al hgado, El perodo de incubacin, tras la exposi-
bazo y ganglios sensitivos (4 6 das tras cin, es de 14 a 15 das por trmino me-
la infeccin). Una segunda viremia trans- dio, pudiendo variar entre 10 y 21 das.
portar el virus a la piel produciendo la
La varicela se manifiesta por un exantema
erupcin cutnea caracterstica de la en-
generalizado, fiebre y malestar general.
fermedad (de 10 a 14 das tras la infec-
La fiebre suele ser moderada (37,7-
cin).
38,8C) y persiste durante los 2-4 dias
Tras la primoinfeccin el virus permanece primeros del exantema; ste es de tipo
latente en los ganglios dorsales y, como vesicular y se distribuye de forma centr-
resultado de la prdida de la inmunidad fuga existiendo de forma simultnea le-
celular puede reactivarse y causar el her- siones cutneas en distinta fase de evolu-
pes-zoster en un 15-20% de los casos. cin.
La primoinfeccin proporciona inmunidad El herpes zoster se manifiesta como un
para toda la vida aunque se pude dar una exantema vesiculoso circunscrito a un
recurrencia de varicela en personas inmu- dermatoma, generalmente asociado a do-
nodeprimidas. lor intenso, hiperestesias y prurito. La
erupcin vesicular del zster ocurre de
La enfermedad presenta una alta inciden-
forma unilateral con ms frecuencia en los
cia y es tpica de la infancia; antes de los
segmentos torcicos y lumbares.
15 aos ms del 90% de la poblacin ha
padecido la enfermedad. El herpes zoster es una enfermedad que
se presenta en el 20% o ms de la pobla-
La varicela es generalmente benigna y
cin. Aunque puede aparecer a cualquier
autolimitada en la infancia.
edad, la mayora de los casos ocurren en
El riesgo de complicaciones vara segn individuos de ms de 45 aos y es muy
la edad: son muy poco frecuentes en ni- poco frecuente en menores de 10 aos.
os sanos y existe mayor riesgo para los
mayores de 15 aos, menores de 1 ao y
personas inmunocomprometidas. Situacin de la varicela en
La infeccin intrauterina en el primer tri- Espaa:
mestre del embarazo (primeras 20 sema- En Espaa se ha notificado a la Red Na-
nas) se puede manifestar clnicamente en cional de Vigilancia una media anual de
el neonato por el sndrome de varicela unos 300.000 casos, en los ltimos 15
congnita, con un riesgo de un 2% de aos (figura 1).
presentar anomalas congnitas.

49
recomendaciones de vacunacin y sus implicaciones en salud pblica

Segn informacin del CMBD, en el ao para su uso sistemtico en nios. Deben


1999 se produjeron 1633 ingresos hospi- administrarse dos dosis con un intervalo
talarios por varicela, 63% en menores de aproximado de 8 semanas. No hay datos
14 aos y 2.930 ingresos por HZ, el suficientes para determinar la eficacia pro-
97,4% en mayores de 14 aos (84,1% en tectora de la vacuna a largo plazo.
mayores de 40 aos).
VARIVAX, segn ficha tcnica, est
La tasa de hospitalizacin para menores indicada para la Inmunizacin activa de
de 14 aos fue de 2,6 por 1000 casos de varicela en individuos de edad igual o su-
varicela, mientras que en los mayores de perior a 12 meses. Los individuos de edad
14 aos asciende a 15,5 (tabla 1). comprendida entre 12 meses y 12 aos
deben recibir una dosis nica de 0,5 ml.
La mortalidad por esta enfermedad en
Los individuos de 13 aos de edad y ma-
Espaa es muy baja si nos comparamos
yores deben recibir dos dosis de 0,5 ml
con otros pases, como los Estados Uni-
administradas con un intervalo de 4-8 se-
dos. Se observa mayor mortalidad entre
manas.
los mayores de 14 aos, constituyendo un
83% del total en el periodo entre 1987 y
2002 (tabla 5). Estudios de efectividad y duracin
Las encuestas de seroprevalencia reali- de la inmunidad:
zadas tanto a nivel nacional como en al-
gunas Comunidades Autnomas, indican Diversos estudios han estimado la efecti-
que a los 5 aos de edad el 50% de la vidad de la vacuna entre 71% a 100% con
poblacin ya ha tenido contacto con el vi- unas estimaciones medias en torno al
rus y se encuentra protegida, este porcen- 86% para todo tipo de varicela y entre
taje aumenta con la edad y en el grupo de 90%-100%, para la varicela moderada o
10-15 aos un 90% ya son inmunes. grave (tabla 5).

La carga de enfermedad (CdE) por enfer- Algn estudio ha aportado estimaciones


medades inmunoprevenibles en poblacin bajas de la efectividad, de 44% (-6%-67%)
infantil y juvenil espaola, representan el contra todo tipo de varicela, sin que est
1,21% del total de la CdE para toda la po- claro la razn de esta baja estimacin.
blacin, siendo un 0,022% por enferme- Un hecho preocupante en la vacunacin
dades incluidas en el calendario de vacu- de varicela es la presentacin de varicela
nacin y un 1,19% de las no incluidas en tras la vacunacin breakthrough (varice-
calendario (enfermedad neumoccica y la moderada); son formas ms leves y con
varicela). Esta ltima representa el 0,13% menos lesiones. Su frecuencia oscila en-
del total de AVAD, en la poblacin de 1 a tre un 6-12% aunque rango ms altos han
4 aos y el 0,15% de 5 a 14 aos. sido dados por otros autores, entre 10-
Existen dos vacunas comercializadas en 20% y un estudio Japons notifica hasta
Espaa: VARILRIX, virus cepa OKA- un 34%.
RIT, y VARIVAX, virus cepa La transmisin del virus vacunal ocurre
OKA/MERCK, con caractersticas diferen- solo cuando existe exantema postvacunal
tes: los cultivos seriados de la cepa OKA, y la probabilidad de transmisin es direc-
el nmero de unidades formadoras de tamente proporcional al nmero de lesio-
placa mnimo por dosis, los componentes nes cutneas del vacunado.
y las condiciones de conservacin son
Estudio reciente de duracin de la inmuni-
distintas.
dad, tras un perodo de 7-8 aos de se-
VARILRIX, segn ficha tcnica, est guimiento, detecta una efectividad global
indicada para la inmunizacin activa frente para la vacuna del 87%. La efectividad de
a la varicela en adultos y adolescentes la vacuna en el primer ao despus de la
sanos ( 13 aos) seronegativos as como vacunacin fue del 97%, con un descenso
para inmunizacin activa frente a la vari- en el segundo ao despus de la vacuna-
cela de pacientes susceptibles de riesgo y cin (86%) y con una efectividad del 81%
sus contactos prximos. No est indicada a los 7 8 aos.

50
bibliografa

La disminucin de la efectividad de la Las estimaciones realizadas sobre los


vacuna con el tiempo y el hecho de que efectos de las diferentes estrategias de
los estudios realizados hasta la fecha lo vacunacin indican:
hayan sido en un contexto en el que el vi-
Estrategia de vacunacin infantil:
rus salvaje de la varicela circula amplia-
Si el nmero de inmunes no alcanza
mente, plantean la posible necesidad de
el punto crtico para romper la trans-
incorporar una segunda dosis de recuer-
misin (coberturas inferiores al 70%),
do.
la enfermedad se desplazar a edades
Estudios de coste-efectividad de la vacu- ms avanzadas en las que existe la
nacin: posibilidad de una mayor nmero de
complicaciones graves y con un espe-
Un estudio coste efectividad realizado en
cial riesgo para mujeres embarazadas
Espaa concluye que, con la estrategia de
y sus hijos (varicela congnita y neo-
vacunacin a las personas susceptibles
natal).
de 13 aos, evitar un nuevo caso de vari-
cela le costara al Sistema Nacional de Para aumentar su efectividad, la vacu-
Salud 131 . nacin a los 12 meses de edad requie-
re un programa de catch-up entre los
Los estudios coste efectividad coinciden 1-11 aos con el objetivo de minimizar
generalmente en determinar que la vacu- el nmero de casos de varicela a corto
nacin es coste-efectiva desde un punto plazo.
de vista social pero no desde la perspecti-
La vacunacin a los 12 meses con una
va del pagador de salud.
catch-up anual a los 11 aos y durante
Desde el punto de vista del pagador de los primeros 11 aos del programa re-
salud, la vacunacin infantil no genera trasa y minimiza la epidemia que se
ahorro, siendo la vacunacin de adoles- producira tras un perodo de baja in-
centes la opcin ms viable propuesta por cidencia (luna de miel) de 15-25 aos.
algunos autores La disminucin de la efectividad de la
Los hallazgos sobre los beneficios de la vacuna con el tiempo y el hecho de
vacunacin infantil, con o sin catch-up, que los estudios realizados hasta la
son muy sensibles al coste de la vacuna, fecha lo hayan sido en un contexto en
a la eficacia de la misma y al impacto so- el que el virus salvaje de la varicela
bre el zoster. circula ampliamente, plantean la posi-
ble necesidad de incorporar una se-
Es difcil encontrar estudios coste-
gunda dosis de recuerdo a la estrate-
efectividad de la vacuna de la varicela que
gia de vacunacin de los 12 meses.
introduzcan en el anlisis el coste produ-
cido por el HZ. El efecto de la vacunacin sobre el
zoster sugiere que se espera un au-
mento significativo del mismo en un
Impacto de la vacunacin sobre
periodo entre 30-50 aos, seguido de
el herpes zoster y modificacin de una disminucin a niveles inferiores a
la epidemiologa de la enferme- los de la etapa pre-vacunal y que
dad: cuanto ms disminuya la incidencia de
varicela, ms aumentar la incidencia
Diversos estudios demuestran que la re- de zoster.
exposicin al VVZ mediante el contacto
Los estudios coste-efectividad de la
con nios con varicela protege, a las per-
estrategia de vacunacin infantil slo
sonas con infeccin latente, de padecer
aportan beneficios desde una perspec-
zoster. As mismo advierten que la reduc-
tiva social.
cin en el nmero de casos en la infancia
por la vacunacin, puede aumentar la in- Si el nmero de casos en vacunados
cidencia de zoster en adultos durante un de varicela moderada breakthrough
perodo de tiempo de hasta 50 aos. son significativos, an con coberturas
de vacunacin altas, la eliminacin de

51
recomendaciones de vacunacin y sus implicaciones en salud pblica

la enfermedad es poco probable que mentan las principales preocupaciones


pueda ser planteada como un objetivo que existen respecto a esta vacunacin.
de salud pblica del programa de va-
Todos apuntan a que es necesario la vigi-
cunacin. Tampoco es posible un ob-
lancia de la enfermedad, tanto de la vari-
jetivo de eliminacin dada la latencia
cela como del zoster, para poder evaluar
del virus salvaje en los infectados por
los efectos de la vacunacin sobre el pa-
varicela.
trn epidemiolgico de la enfermedad.
Estrategia de vacunacin en adolescentes
susceptibles:
Tiene poco impacto en la incidencia de
Recomendaciones de vacunacin
la enfermedad pero evita la varicela en en Espaa:
edades en que las complicaciones son
ms graves y hay ms mortalidad. El Consejo Interterritorial del SNS
Es la estrategia con menos riesgo de celebrado el 2 de marzo de 2005 ha
efectos adversos sobre la epidemiolo- aprobado:
ga de la enfermedad: no produce au- Recomendar la vacunacin de varicela
mento de la edad de la infeccin y no en una cohorte elegida por cada Comuni-
produce aumento de los casos de zos- dad Autnoma entre las edades de 10 y
ter al no reducir la transmisin del vi- 14 aos (ambas inclusive), en aquellas
rus. personas que refieran no haber pasado la
Es la estrategia ms coste-efectiva enfermedad ni haber sido vacunadas con
desde el punto de vista del pagador. anterioridad.
Es interesante y necesario seguir reali-
Se considerar susceptible y, por lo tanto,
zando estudios tanto de incidencia de la
objeto de vacunacin toda aquella persona
enfermedad, como estudios de coste-
incluida en el rango de edad recomendado de
efectividad con diferentes estrategias in-
vacunacin- que conste en su historial clnico
corporando los cambios asociados a la di-
que no ha pasado la enfermedad o, en su
nmica tanto de la varicela como del her-
defecto, que sus padres o tutores refieran no
pes zoster.
haberla pasado o no lo recuerden y que no ha
Estudios recientes de Estados Unidos recibido anteriormente vacunacin de varicela
muestran que desde 1995 la incidencia ha por cualquier otra causa.
disminuido hasta un 90% y la mortalidad
registra un descenso del 66%. El mayor Se mantendr las recomendaciones de vacu-
descenso de la incidencia y de la mortali- nacin a personas susceptibles con un alto
dad ha ocurrido en el grupo objeto de va- riesgo de padecer la enfermedad, tanto en
cunacin de varicela nios de 1 a 4 aos nios como en adultos, y a sus contactos ms
de edad, aunque no se registra descenso prximos.
en personas mayores de 50 aos.
Aunque otros autores admiten que est
claro el efecto de la vacuna de la varicela,
a corto plazo, en la disminucin de la
morbilidad y mortalidad de la misma, co-

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