Artritis Reumatoide EVR CENETEC PDF

GUA DE PRCTICA CLNICA gpc
Diagnstico y Tratamiento de
A RTRITIS R EUMATOIDE
del Adulto
Evidencias y Recomendaciones
Catlogo maestro de guas de prctica clnica: IMSS-195-08
Diagnstico y Tratamiento de Artritis Reumatoide Del Adulto
Av. Paseo de La Reforma #450, piso 13,

Colonia Jurez, Delegacin Cuauhtmoc, CP 06600, Mxico, D. F.
www.cenetec.salud.gob.mx
Publicado por CENETEC

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Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Esta gua de prctica clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la
coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse de que la informacin
aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta gua, que incluye evidencias y
recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses.
Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento. Las
recomendaciones aqu establecidas, al ser aplicadas en la prctica, podran tener variaciones justificadas con fundamento en el juicio clnico de
quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y preferencias de cada paciente en particular, los recursos disponibles
al momento de la atnencin y la normatividad establecida por cada Institucin o rea de prctica.
Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro del Sistema
Nacional de Salud.
Deber ser citado como: Diagnstico y Tratamiento de Artritis Reumatoide del Adulto. Mxico: Secretara de Salud, 2010.
Esta gua puede ser descargada de Internet en: www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html
ISBN: 978-607-7790-77-8
2
CIE-10: M05 Artritis Reumatoide Seropositiva

GPC: Diagnstico y Tratamiento de Artritis Reumatoide del Adulto
Autores y Colaboradores
Coordinador:
Direccin de Prestaciones Mdicas.

M en C. Antonio Barrera Medicina Interna / Instituto Mexicano del Seguro
Coordinador de Programas Mdicos Coordinacin de Unidades Mdicas
Cruz Reumatologa Social
de Alta Especialidad
Autores :
Direccin de Prestaciones Mdicas.

M en C. Antonio Barrera Medicina Interna / Instituto Mexicano del Seguro
Coordinador de Programas Mdicos Coordinacin de Unidades Mdicas
Cruz Reumatologa Social
de Alta Especialidad
Dr. Jos Arturo Beltrn Instituto Mexicano del Seguro Mdico Adscrito HGR No.36, Puebla,
Reumatologa Colegio Mexicano de Reumatologa
Castillo Social Puebla
Dr. Francisco Blanco Instituto Mexicano del Seguro Unidad de Investigacin UMAE HP CMN
Favela Social Siglo XXI
Instituto Mexicano del Seguro UMAE Hospital de Traumatologa y

Dr. Sergio Flores Aguilar Traumatologa y Ortopedia
Social Ortopedia Puebla
Director de Educacin e Investigacin en

Dr. Luis Javier Jara Medicina Interna / Instituto Mexicano del Seguro
Salud UMAE HE "Dr. Antonio Fraga Colegio Mexicano de Reumatologa
Quezada Reumatologa Social
Mouret" CMN La Raza
Instituto Mexicano del Seguro

Dra. Marisol Neri Gmez Medicina Interna HGZ No. 24, Mxico DF
Social
Medicina Fsica y Instituto Mexicano del Seguro Unidad de Medicina Fsica Regin Norte,
Dr. Alberto Prez Rojas
Rehabilitacin Social Mxico DF
Dra. Rosa Elena Prieto Instituto Mexicano del Seguro UMAE HE CMN Occidente, Guadalajara,
Parra Social Jalisco
Dr. Antonio Snchez Instituto Mexicano del Seguro UMAE HE "Dr. Antonio Fraga Mouret"
Gonzlez Social CMN La Raza
Jefe de Departamento de Medicina Interna Colegio Mexicano de Medicina

Dra. Olga Lidia Vera Medicina Interna / Instituto Mexicano del Seguro
UMAE HE "Dr. Antonio Fraga Mouret" Interna /Colegio Mexicano de
Lastra Reumatologa Social
CMN La Raza Reumatologa
Validacin interna:
Dr. Federico Galvn Instituto Mexicano del Seguro

Villegas Social
Dr. Juan Manuel Miranda Instituto Mexicano del Seguro

Limn Social
Validacin externa:
Adscrito Departamento de Reumatologa e

Dra. Virginia Pascual Medicina Interna / Instituto Mexicano del Seguro Inmunologa Instituto Nacional de
Colegio Mexicano de Reumatologa
Ramos Reumatologa Social Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador
Zubirn
3
ndice
Autores Y Colaboradores ................................................................................................................................3

1. Clasificacin. ..................................................................................................................................................6
2. Preguntas A Responder Por Esta Gua .....................................................................................................7
3. Aspectos Generales .......................................................................................................................................8
3.1 Antecedentes ...........................................................................................................................................8
3.2 Justificacin.............................................................................................................................................8
3.3 Objetivos De Esta Gua ..........................................................................................................................9
3.4 Definicin .............................................................................................................................................. 10
4. Evidencias Y Recomendaciones ................................................................................................................ 11
4.1 Diagnstico ........................................................................................................................................... 12
4.1.1 Evaluacin Clnica ...................................................................................................................... 12
4.2 Diagnstico ........................................................................................................................................... 18
4.2.1 Estudios De Laboratorio Y Gabinete ....................................................................................... 18
4.3 Estudio Integral .................................................................................................................................. 23
4.3.1 Investigar Comorbilidad ............................................................................................................ 23
4.4 Tratamiento No Farmacolgico ....................................................................................................... 26
4.4.1 Educacin Y Rehabilitacin ....................................................................................................... 26
4.4.2 Tratamientos Fsicos (Modalidades Pasivas) ....................................................................... 29
4.5 Tratamiento Farmacolgico ............................................................................................................. 31
4.5.1 Anti Inflamatorios No Esteroideos (Aines) .......................................................................... 31
4.5.2 Esteroides ..................................................................................................................................... 33
4.5.3 Frmacos Modificadores De La Enfermedad (FARME)....................................................... 35
4.5.4 Metotrexato (MTX) ................................................................................................................... 37
4.5.6 Hidroxicloroquina ...................................................................................................................... 39
4.5.7 Leflunomida ................................................................................................................................. 39
4.5.8 Sulfasalazina ............................................................................................................................... 40
4.5.9 Ciclosporina ................................................................................................................................. 41
4.5.10 Tratamiento Combinado .......................................................................................................... 41
4.5.11 Terapia Biolgica ...................................................................................................................... 43
4.5.12 Infliximab .................................................................................................................................... 45
4.5.13 Etanercept.................................................................................................................................. 47
4.5.14 Adalimumab ................................................................................................................................ 48
4.5.15 Anakinra ..................................................................................................................................... 48
4.5.16 Rituximab .................................................................................................................................... 49
4.5.17 Abatacept .................................................................................................................................... 52
4.5.18 Golimumab .................................................................................................................................. 52
4.6 Tratamiento Quirrgico .................................................................................................................... 53
4.6.1 Indicaciones .................................................................................................................................. 53
4.7 Criterios De Referencia Y Contra Referencia .............................................................................. 55
4.7.1 Tcnico-Mdicos........................................................................................................................... 55
4.8 Vigilancia Y Seguimiento .................................................................................................................... 56
4.8.1 Generalidades .............................................................................................................................. 56
4
4.9 Seguridad .............................................................................................................................................. 58

4.9.1 Hidroxicloroquina ...................................................................................................................... 58
4.9.2 Azatioprina ................................................................................................................................... 59
4.9.3 Ciclofosfamida ............................................................................................................................. 60
4.9.4 Ciclosporina ................................................................................................................................. 61
4.9.5 D-Penicilamina ............................................................................................................................. 61
4.9.6 Metotrexato ................................................................................................................................ 63
4.9.7 Sulfasalazina ............................................................................................................................... 63
4.9.8 Terapia Biolgica ......................................................................................................................... 64
5. Anexos ........................................................................................................................................................... 67
5.1. Protocolo De Bsqueda .................................................................................................................... 67
5.2 Sistemas De Clasificacin De La Evidencia Y Fuerza De La Recomendacin .......................... 69
5.3 Clasificacin O Escalas De La Enfermedad .................................................................................. 76
5.4 Medicamentos...................................................................................................................................... 81
5.5 Diagramas De Flujo ............................................................................................................................ 85
6. Glosario. ....................................................................................................................................................... 87
7. Bibliografa. ................................................................................................................................................. 90
8. Agradecimientos. ........................................................................................................................................ 95
9. Comit Acadmico. ...................................................................................................................................... 96
10. Directorio Sectorial Y Del Centro Desarrollador ......................................................................... 97
11. Comit Nacional De Guas De Prctica Clnica .................................................................................. 98
5
1. Clasificacin.
Catlogo maestro: IMSS-195-08
Profesionales
Mdico Internista, Reumatlogo, Ortopedia y Traumatologa, Medicina Fsica y Rehabilitacin.
de la salud.
Clasificacin
de la CIE-10: M05 Artritis Reumatoide Seropositiva
enfermedad.
Categora de
Primer, Segundo y Tercer nivel Diagnstico y Tratamiento
GPC.
Usuarios Personal de salud en formacin y servicio social. Mdico General, Medico Familiar, Mdico Internista, Reumatlogo, Ortopedia y Traumatologa, Medicina Fsica y
potenciales. Rehabilitacin, Radiologa e Imagen, Terapista fsico y ocupacional y Enfermera
Tipo de
organizacin Instituto Mexicano del Seguro Social
desarrolladora.
Poblacin
Mujeres y Hombres 18 aos.
blanco.
Fuente de
financiamient
Instituto Mexicano del Seguro Social.
o/
patrocinador.
Intervenciones Educacin, ejercicio, termoterapia, ortesis de rodilla, medicina de rehabilitacin, frmacos: analgsicos, antiinflamatorios no esteroides, opiodes, inhibidores Cox-2,
y actividades frmacos modificadores de la enfermedad (metotrexato, azatioprina, sulfasalazina, D-penicilamina, leflunomide, ciclosporina A, ciclofosfamida) esteroides, terapia
consideradas. biolgica (etanercept, infliximab, rituximab), esteroides intraarticulares, tratamiento quirrgico (lavado y desbridamiento artroscpico, osteotoma y artroplasta).
Diagnstico temprano y oportuno
Limitar el dolor y mejorar la movilidad articular y capacidad funcional
Impacto
Mejora de la calidad de vida y atencin mdica
esperado en
Referencia oportuna y efectiva
salud.
Limitar la progresin del dao articular
Tratamiento adecuado y oportuno
Elaboracin de gua de nueva creacin: revisin sistemtica de la literatura, recuperacin de guas internacionales previamente elaboradas, evaluacin de la calidad y
Metodologaa. utilidad de las guas/revisiones/otras fuentes, seleccin de las guas/revisiones/otras fuentes con mayor puntaje, seleccin de las evidencias con base en las de
mayor nivel de evidencia, de acuerdo con la escala utilizada, seleccin o elaboracin de recomendaciones con el grado mayor de acuerdo con la escala utilizada.>
Enfoque de la GPC: Diagnstico y Tratamiento de Artritis Reumatoide del Adulto. Responder preguntas clnicas mediante la revisin sistemtica de evidencias en
una gua de nueva creacin
Elaboracin de preguntas clnicas.
Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia.
Protocolo sistematizado de bsqueda. <especificar cules se utilizaron, de las siguientes:
Revisin sistemtica de la literatura.
Bsquedas mediante bases de datos electrnicas.
Mtodo de Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores.
validacin y Bsqueda en pginas Web especializadas
adecuacin. Bsqueda manual de la literatura
Nmero de fuentes documentales revisadas: 76
Guas seleccionadas: 13 del perodo 2001-2011 actualizaciones realizadas en este perodo
Revisiones sistemticas y meta anlisis: 9
Ensayos clnicos: 8
Estudios observacionales descriptivos y analticos (cohorte, retrospectivos, transversales): 17
Consensos/recomendaciones: 10
Revisiones narrativas: 19
Validacin del protocolo de bsqueda: Instituto Mexicano del Seguro Social.
Mtodo de validacin de la GPC: Validacin por pares clnicos.
Mtodo de Validacin interna: Instituto Mexicano del Seguro Social
validacin Revisin institucional: Instituto Mexicano del Seguro Social
Validacin externa:
Verificacin final:
Conflicto de
Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters.
inters
Registro y
Catlogo maestro: IMSS-195-08 Fecha de Publicacin: 2010 Fecha de Actualizacin: Agosto 2011 (de 3 a 5 aos a partir de la actualizacin)
actualizacin
Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua puede contactar al CENETEC a travs del
portal: www.cenetec.salud.gob.mx
6
2. Preguntas a responder por esta gua
1. Cules son los principales signos y sntomas que sugieren la sospecha diagnstica de artritis reumatoide
del adulto?
2.- Cules son los recientes Criterios de Clasificacin de Artritis Reumatoide establecidos por del Colegio
Americano de Reumatologa?
3.- Cules son las principales comorbilidades que se deben investigar en el paciente con artritis reumatoide
del adulto?
4. Cules son los estudios de imagen y laboratorio que permiten confirmar el diagnstico de artritis
reumatoide?
5. En el paciente adulto con sospecha diagnstica de artritis reumatoide Cules son los criterios de
referencia a la especialidad de Reumatologa?
6. Cules son las recomendaciones de tratamiento farmacolgico ms efectivas en la atencin de

pacientes con artritis reumatoide del adulto?
7. Cules son las recomendaciones de tratamiento no farmacolgico ms efectivas en la atencin de

pacientes con artritis reumatoide del adulto?
8. Cules son los parmetros clnicos, radiolgicos y de laboratorio especficos que se deben evaluar en el
seguimiento de un paciente adulto con artritis reumatoide?
9. Cules son las indicaciones para el uso de terapia biolgica en el paciente adulto con artritis
reumatoide?
10. En el paciente adulto con artritis reumatoide Cules son los criterios de referencia (mdicos y
quirrgicos) al servicio de Medicina Fsica y Rehabilitacin?
11. En Medicina Fsica y Rehabilitacin Cules son las intervenciones de evaluacin, manejo y
seguimiento ms efectivas en la atencin de un paciente adulto con artritis reumatoide?
12. Cules son las indicaciones clnico-radiolgicas de referencia para tratamiento quirrgico del paciente
con diagnstico establecido de artritis reumatoide?
7
3. Aspectos generales
3.1 Antecedentes
La artritis reumatoide es una enfermedad inflamatoria, crnica, autoinmune y sistmica de etiologa
desconocida; su principal rgano blanco es la membrana sinovial; se caracteriza por inflamacin poliarticular
y simtrica de pequeas y grandes articulaciones, con posible compromiso sistmico en cualquier momento
de su evolucin. (Mody GM, 2008). Afecta del 0.2 al 2% de la poblacin mundial, principalmente al grupo
etario con mayor capacidad laboral o productiva dentro de la sociedad, la edad de inicio es a los 40 aos
10 aos (25-50 aos, aunque puede comenzar a cualquier edad (Firestein G, 2005) (OSullivan JM,
1972). Es ms frecuente en mujeres que en hombres, con una relacin de 3:1, esta diferencia entre sexos
disminuye a edades ms avanzadas. Si bien, aproximadamente del 5 al 20% de los pacientes con artritis
reumatoide presentan un curso monocclico o autolimitado, el resto de los pacientes presentan patrones de
curso policclico con exacerbaciones y remisiones parciales o completas o de curso rpidamente progresivo,
que de no limitarse provocan dao articular irreversible, limitacin funcional y discapacidad as como
disminucin en la calidad de vida de los pacientes (Wolfe F, 1996). La artritis reumatoide constituye un
problema de salud pblica en Estados Unidos de Amrica y otros pases desarrollados (Sangha O, 2000)
debido a su prevalencia, las consecuencias funcionales, el impacto socioeconmico e incremento en el uso
de los servicios de salud (Jntti J,1999) tan solo en Estados Unidos de Norteamrica genera
aproximadamente 9 millones de visitas mdicas y 250,000 hospitalizaciones anuales, una prdida de 17,6
billones en salarios y una invalidez permanente de 2.5% por ao (Cooper NJ, 2000) (Young A, 2000). La
mortalidad reportada en pacientes con artritis reumatoide es mayor que en la poblacin general con una
taza estandarizada de 2.26, demostrndose una reduccin en su expectativa de vida (Wolfe F, 1994)
(Pincus T, 1993).
3.2 Justificacin
El diagnstico y tratamiento oportuno de la Artritis Reumatoide, incrementa la probabilidad de controlar el

proceso inflamatorio, limitar la progresin del dao, mejorar la calidad de vida, la funcionalidad y la pronta
reincorporacin a la vida productiva y social del paciente, por lo que se debe dar prioridad a la atencin
eficiente e integral del paciente con enfermedad reumtica. (Newhall-Perry K, 2000) (Ramos Remus C,
2000)
Con base en la elevada frecuencia e impacto social y econmico que ocasiona la artritis reumatoide en la
poblacin, en el presente documento, el usuario identificar recomendaciones construidas con la mejor
evidencia cientfica disponible, que contribuyan a realizar una evaluacin clnica objetiva, un diagnstico
temprano y establecer un tratamiento oportuno y efectivo, que coadyuve a mejorar los estndares de la
calidad de la atencin y propiciar un uso eficiente de recursos en el primer nivel, segundo y tercer nivel de
atencin.
8
3.3 Objetivos de esta gua
La gua de prctica clnica: Diagnstico y Tratamiento de Artritis reumatoide del Adulto, forma parte de
las guas que integrarn el catlogo maestro de guas de prctica clnica, el cual se instrumentar a travs
del Programa de Accin Desarrollo de Guas de Prctica Clnica, de acuerdo con las estrategias y lneas de
accin que considera el Programa Nacional de Salud 2007-2012.
La finalidad de este catlogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones
clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.
Esta gua pone a disposicin del personal del primer, segundo y tercer nivel de atencin, las
recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las acciones
nacionales para:
1. Identificar los principales signos y sntomas que sugieren la sospecha diagnstica de artritis
reumatoide del adulto.
2. Conocer los recientes criterios de Clasificacin de Artritis Reumatoide establecidos por el Colegio
Americano de Reumatologa.
3. Investigar de forma intencionada la presencia de comorbilidad en el paciente con Artritis
Reumatoide del Adulto.
4. Identificar los estudios de laboratorio y gabinete que forman parte del estudio integral del paciente
adulto con Artritis Reumatoide.
5. Definir los criterios de referencia oportuna a la especialidad de Reumatologa.
6. Identificar las intervenciones farmacolgicas y no farmacolgicas ms efectivas en el tratamiento
del paciente adulto con artritis reumatoide.
7. Definir los principales hallazgos clnicos, radiolgicos y de laboratorio que se deben evaluar en el
seguimiento de un paciente adulto con artritis reumatoide
8. Conocer las indicaciones para el uso de terapia biolgica en el paciente adulto con artritis
reumatoide
9. Determinar los criterios de referencia (mdicos y quirrgicos) al servicio de Medicina Fsica y
Rehabilitacin
10. Identificar las intervenciones de Medicina Fsica y Rehabilitacin ms efectivas en la atencin de un
paciente adulto con artritis reumatoide
11. Establecer los criterios de referencia para el tratamiento quirrgico del paciente con diagnstico
establecido de artritis reumatoide
Lo anterior favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica, contribuyendo

de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el objetivo central y la
razn de ser de los servicios de salud.
9
3.4 Definicin
La artritis reumatoide es una enfermedad inflamatoria, crnica, autoinmune y sistmica de etiologa

desconocida; su principal rgano blanco es la membrana sinovial; se caracteriza por inflamacin poliarticular
y simtrica de pequeas y grandes articulaciones, con posible compromiso sistmico en cualquier momento
de su evolucin.
10
4. Evidencias y Recomendaciones
La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a la informacin

obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto de referencia. La evidencia y las
recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas, corresponde a la informacin disponible
organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y tipo
de resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala son clasificadas de forma
numrica o alfanumrica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de acuerdo a su
fortaleza.
Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se gradaron de
acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En la columna correspondiente al nivel de
evidencia y recomendacin el nmero y/o letra representan la calidad y fuerza de la recomendacin, las
siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el ao de publicacin se refieren a la cita
bibliogrfica de donde se obtuvo la informacin como en el ejemplo siguiente:
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

E. La valoracin del riesgo para el desarrollo de
UPP, a travs de la escala de Braden tiene una 2++
capacidad predictiva superior al juicio clnico (GIB, 2007)
del personal de salud
En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones fueron
elaboradas a travs del anlisis de la informacin obtenida de revisiones sistemticas, metaanlisis, ensayos
clnicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradacin de la evidencia y recomendaciones
de stos estudios fue la escala Shekelle modificada.
Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se coloc en corchetes la
escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de evidencia y recomendacin, y posteriormente el
nombre del primer autor y el ao como a continuacin:

E. El zanamivir disminuy la incidencia de las
Ia
complicaciones en 30% y el uso general de
[E: Shekelle]
antibiticos en 20% en nios con influenza
Matheson, 2007
confirmada
Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen en el
Anexo 5.2.
11
Tabla de referencia de smbolos empleados en esta Gua:
E Evidencia
R Recomendacin
/R Punto de buena prctica
4.1 Diagnstico
4.1.1 Evaluacin clnica
4.1.1.1 Criterios de Clasificacin
La artritis reumatoide afecta aproximadamente al 1 por

ciento de la poblacin general. Es una enfermedad IV
E autoinmune inflamatoria, crnica, sistmica, [E: Shekelle]
potencialmente discapacitante y capaz de reducir la Gabriel SE, 2001
expectativa de vida.
El abordaje de estudio de un paciente con artritis de 1a

E reciente inicio debe considerarse como una prioridad GUIPCAR, Actualizacin
diagnstica. (ver cuadros I y II) 2011
En los dos primeros aos de evolucin de la 1a

E enfermedad, se produce dao articular grave e Gua Clnica Artritis
irreversible. Reumatoidea, 2007
El tratamiento temprano del paciente con artritis 1a

E reumatoide incrementa la probabilidad de controlar el
GUIPCAR, 2007
proceso inflamatorio y reducir el dao estructural.
12
B
Clinical guideline for the
diagnosis and management
of early rheumatoid arthritis
La artritis reumatoide de inicio reciente se debe Australian, 2009
sospechar en el paciente con signos y sntomas de al
menos 6 semanas de duracin y de menos de 12 meses C
de evolucin, que incluya 3 o ms articulaciones [E: Shekelle]
R inflamadas, artritis en manos (IFP, MCF, carpos), Jansen LM, 2000
rigidez articular matutina de 30 minutos o ms, dolor a
la compresin de articulaciones metacarpofalngicas y British Society for
metatarsofalngicas, con afeccin simtrica. Rheumatology, Guideline for
the Management of
Rheumatoid Arthritis (the
first two years), 2006
A
Aquellos pacientes que presenten artritis de ms de tres Clinical guideline for the
R articulaciones, deben ser referidos a evaluacin por un diagnosis and management
mdico reumatlogo, idealmente dentro de las seis of early rheumatoid arthritis
semanas de inicio de los sntomas. Australian, 2009
El tiempo mximo que debe esperar un paciente con D

R sospecha de AR para ser atendido en una consulta de GUIPCAR, Actualizacin
Reumatologa es de dos semanas. 2011
Una forma prctica de buscar la inflamacin de

articulaciones MCF o MTF es buscar
intencionadamente el signo de Morton, ejerciendo C
presin suave de los bordes de la mano o del pie, [E: Shekelle]
R provocando una compresin de las articulaciones
Visser H, 2002
metacarpofalngicas o metatarsofalgicas, una contra
otra, lo anterior produce un dolor exquisito en
presencia de inflamacin.
Los criterios de clasificacin del Colegio Americano de III

E Reumatologa (ACR) elaborados en 1987, tienen una [E: Shekelle]
sensibilidad que vara entre 75% - 95% y una
Levin RW, 1996
especificidad del 73% - 95%. (ver cuadro III)
Los criterios de clasificacin del ACR, tienen utilidad

/R clnica en pacientes con enfermedad establecida. Se
Punto de Buena Prctica
considera artritis reumatoide probable cuando estn
presentes 4 o ms de los 7 criterios de clasificacin.
13
Los criterios de clasificacin del ACR tienen poca

utilidad clnica en artritis reumatoide temprana, debido III
E a que los criterios 1 a 4 son sensibles pero poco [E: Shekelle]
especficos, mientras que la presencia de ndulos y el
Saraux A, 2001
factor reumatoide tienen buena especificidad pero baja
sensibilidad.
Los criterios de clasificacin del ACR de 1987 se

desarrollaron en una poblacin de pacientes
seleccionados, segn la presencia o no de la
/R enfermedad, con la intencin de clasificarlos, no de Punto de Buena Prctica
diagnosticarlos. Por consiguiente, el rendimiento de
estos criterios en las fases iniciales de la enfermedad es
limitado.
Los recientes criterios de clasificacin EULAR/ACR

2010, clasifican como Artritis Reumatoide definida, a
la presencia confirmada de sinovitis en al menos una
IV
articulacin, ausencia de un diagnstico alterno que
E explique la sinovitis y una puntuacin de 6 o ms (de
[E: Shekelle]
un total de 10) en cuatro dominios: nmero y lugar de Aletaha D, 2010
afectacin articular (0-5), anormalidades serolgicas
(0-3), elevacin de reactantes de fase (0-1) y duracin
de la sintomatologa (0-1).
Es importante reconocer que los recientes criterios de

clasificacin EULAR/ACR, constituyen criterios de
clasificacin, no de diagnstico. El objetivo es poder
D
R discriminar de forma estandarizada en una poblacin de
[E: Shekelle]
pacientes con sinovitis indiferenciada, aquellos con
Aletaha D, 2010
mayor probabilidad para desarrollar AR erosiva y
persistente, para ser incluidos en ensayos clnicos u
otros estudios que necesiten criterios uniformes.
El diagnstico diferencial de un paciente con poliartritis

incluye: causas infecciosas, otras enfermedades del
5
tejido conectivo (lupus eritematoso sistmico,
E sndrome de Sjgren, sndrome de sobreposicin, entre GUIPCAR, 2007
otras). artritis reactiva, paraneoplsicos, etc. (ver
cuadro I)
El mdico de primer contacto debe investigar y excluir D

otras enfermedades que causen poliartritis, mediante EULAR recommendations
R una historia clnica y examen fsico adecuado, con el for the management of early
apoyo sustentado de estudios de laboratorio. arthritis, 2007
14
La primera evaluacin de un paciente con artritis

reumatoide debe incluir: historia clnica (investigar
5
antecedentes familiares y personales de enfermedad
E GUIPCAR, Actualizacin
reumtica, comrbidos, tratamientos previos)
2011
exploracin fsica completa y solicitud de biometra
hemtica completa, transaminasas, perfil de lpidos y
examen general de orina.
La artritis reumatoide se caracteriza por tener 3 tipos

de comportamiento clnico: monocclico (ocurre en el
20% de los casos, representa una autolimitacin de la
III
entidad), policclico (en el 70% de los casos y tiene dos
Gua de Prctica Clnica
formas de presentacin, una con exacerbaciones
E seguida de inactividad completa y otra por perodos de
Rehabilitacin en Artritis
reumatoidea, 2006
actividad seguidos de mejora pero sin lograr
inactividad) y la tercera progresiva (ocurre en el 10%
de los casos y su evolucin es a la destruccin
completa).
La rigidez matinal hace referencia a la dificultad del II

movimiento articular al levantarse o luego de Actualizacin de las guas
E permanecer en una posicin por largo tiempo. Se evala de prctica clnica en el
su duracin (minutos) e intensidad, est ltima, tiene tratamiento de la artritis
menos variabilidad y es ms sensible al cambio. reumatoidea, 2008
El diagnstico de artritis reumatoide se debe basar en

primera instancia en una exploracin fsica, en el que se
corrobore la presencia de artritis de al menos 3 B
R articulaciones, involucro simtrico de articulaciones Musculoskeletal Guidelines:
metacarpofalngicas o metatarsofalngicas y rigidez Rheumatoid Arthritis,2008
matinal de ms de 30 minutos.
La mano se ve afectada en casi todas las personas con

E AR. Las rupturas espontneas de los tendones
extensores y flexores de los dedos constituyen una IV
complicacin bien reconocida en este grupo de Gua de Prctica Clnica
pacientes, factores como el estrs mecnico, las Rehabilitacin en Artritis
anormalidades intrnsecas de los tendones, la reumatoidea, 2006
tenosinovitis y la lesin de estructuras seas
adyacentes contribuyen a la ruptura.
La mueca se afecta en un 80% de los pacientes con IV

E artritis reumatoide y de stos el 95% es bilateral, Gua de Prctica Clnica
mientras que el codo se ve afectado entre el 20 y el Rehabilitacin en Artritis
50% de los pacientes. reumatoidea, 2006
15
En un 80% a 90% de los pacientes con artritis

reumatoide se observan alteraciones en el antepie y
puede ser la manifestacin inicial de la enfermedad (10
a 20% de los casos), afectndose frecuentemente las
IV
articulaciones metatarsofalngicas. Las deformidades
E Gua de Prctica Clnica
en el pie, incluyen: aumento en la amplitud del antepie,
Rehabilitacin en Artritis
hallux valgus, desviacin fbular del primer al cuarto
reumatoidea, 2006
dedos, dedos en martillo, a menudo se observa que los
pacientes caminan sobre el lado medial del pi y todas
las alteraciones descritas resultan en una marcha
arrastrada con disminucin en la velocidad.
Las anormalidades en la alineacin del retropie a nivel

de la articulacin subtalar y talonavicular son las IV
predominantes con la deformidad subsecuente del pie. Gua de Prctica Clnica
E Cuando el tendn tibial posterior se afecta por Rehabilitacin en Artritis
tenosinovitis crnica, se observa edema, inhabilidad reumatoidea, 2006
para pararse de puntas, pobre resistencia a la inversin
y pies planos.
En el paciente con diagnstico confirmado, se debe

investigar signos y sntomas de inflamacin articular D
R (actividad), estado funcional, dao estructural Gua Clnica Artritis
(lesiones radiolgicas) y presencia de manifestaciones Reumatoidea, 2007
extra articulares.
Tanto la evaluacin inicial como las de seguimiento

D
deben apoyarse en una revisin sistemtica de datos
R GUIPCAR, 2007
clnicos sobre la actividad inflamatoria, estado
funcional, y dao estructural. (ver cuadro IV)
El instrumento DAS28 (ndice compuesto de 1

E actividad), basado en el conteo de 28 articulaciones, ha Actualizacin de las guas
demostrado ser una herramienta simple, vlida, de prctica clnica en el
confiable y sensible al cambio de la actividad de artritis tratamiento de la artritis
reumatoide. reumatoidea, 2008
Para evaluar la actividad inflamatoria, se recomienda

hacer recuento de articulaciones dolorosas y D
R tumefactas, evaluacin del dolor, evaluacin global de GUIPCAR, Actualizacin
la enfermedad (por el paciente y por el mdico), 2011
determinacin de reactantes de fase aguda y empleo de
ndices de actividad, como el DAS.
16
La valoracin subjetiva del mdico sobre la actividad de

D
R la enfermedad, es el criterio clnico ms utilizado en la
GUIPCAR, Actualizacin
prctica diaria. No es aconsejable su utilizacin como
2011
criterio exclusivo de respuesta.
Los pacientes con actividad moderada a grave de la

enfermedad, se deben evaluar con un sistema
B
R estandarizado, como el DAS28. Se recomienda realizar
Management of early
evaluacin clnica con periodicidad mensual, hasta
rheumatoid arthritis, 2011
alcanzar remisin de la enfermedad o un nivel de
actividad bajo.
El instrumento DAS28 tiene limitaciones porque

excluye 3 grupos articulares que son 1) caderas, que 1
son un valioso marcador de mal pronstico a largo Actualizacin de las guas
E plazo; 2) tobillos, los cuales se afectan en el mas del de prctica clnica en el
50% de los casos; y 3) pies, que se afectan en forma tratamiento de la artritis
temprana, en pacientes con artritis reumatoide. (ver reumatoidea, 2008
cuadro V)
El dolor debe ser evaluado por el propio paciente. Se

recomienda su medicin con una escala visual anloga
horizontal de 10 cms, dividida en segmentos de 1 cms. D
R Las mediciones se acompaarn con descriptores GUIPCAR, Actualizacin
numricos del 0 al 10, donde el 0 significar ningn 2011
dolor y el 10 mximo dolor.
La evaluacin global de la enfermedad, deber integrar

el punto de vista del mdico y la perspectiva del
enfermo. Para su medicin se recomienda el uso de una D
R escala visual anloga horizontal de 10 cms., dividida en GUIPCAR, Actualizacin
segmentos de 1 cms. Las mediciones se acompaarn 2011
con descriptores numricos del 0 al 10, donde el 0
significar muy bien y el 10 muy mal.
El cuestionario HAQ (Health Assessment

1
Questionanarie) es un instrumento de autoevaluacin,
Actualizacin de las guas
de respuesta fcil y rpida, con buena reproducibilidad y
E de prctica clnica en el
consistencia interna. Es efectivo para predecir
tratamiento de la artritis
deterioro funcional, discapacidad laboral, ciruga
reumatoidea, 2008
articular y mortalidad prematura.
17
Puede recomendarse el empleo del HAQ como

R instrumento de evaluacin de la discapacidad de forma D
estandarizada, por su amplia difusin aceptacin y GUIPCAR, 2007
caractersticas mtricas comprobadas.
El estado de nimo o el apoyo social son aspectos

relevantes para el paciente y pueden condicionar la
R D
adherencia y respuesta al tratamiento por lo que se
GUIPCAR, 2007
recomienda considerar este aspecto para valorar la
necesidad de intervenciones adicionales.
4.2 Diagnstico
4.2.1 Estudios de laboratorio y gabinete
Los estudios bioqumicos basales en el paciente con

diagnstico de artritis reumatoide deben incluir: V
biometra hemtica completa, reactantes de fase aguda Actualizacin de las guas
E (velocidad de sedimentacin globular y protena C de prctica clnica en el
reactiva), transaminasas, fosfatasa alcalina, creatinina tratamiento de la artritis
srica, y examen general de orina con una periodicidad reumatoidea, 2008
de 3 meses.
La elevacin de la velocidad de sedimentacin globular 5

R y protena C reactiva tienen una estrecha relacin con GUIPCAR, Actualizacin
la actividad inflamatoria de la enfermedad. 2011
La determinacin de velocidad de sedimentacin

I,II
globular ha demostrado ser sensible al cambio y los
E niveles basales altos demostraron ser predictores de
de prctica clnica en el
progresin radiolgica a los 3 aos: OR 3.44 (CI95%
1.39-8.5).
reumatoidea, 2008
Debe determinarse velocidad de sedimentacin globular A

en todo paciente con sospecha de artritis reumatoide o Clinical guideline for the
R enfermedad establecida como marcador de inflamacin. diagnosis and management
of early rheumatoid arthritis
Australian, 2009
18
La protena C reactiva (PCR) es ms especfica que la V

velocidad de sedimentacin globular, sin embargo su Actualizacin de las guas
E determinacin es ms costosa y requiere de un equipo de prctica clnica en el
especial. tratamiento de la artritis
reumatoidea, 2008
Se sugiere determinar PCR como marcador de

inflamacin en pacientes con sospecha de artritis C
R reumatoide o enfermedad establecida. Es preferible que Musculoskeletal Guidelines:
su determinacin sea cuantitativa, cuando se disponga Rheumatoid Arthritis, 2008
del recurso.
La presencia de factor reumatoide positivo confiere II

E riesgo para el desarrollo de artritis reumatoide: OR 2.3 Actualizacin de las guas
(IC95% 1.2-4.2); para desarrollo de erosiones: OR 5.5 de prctica clnica en el
(IC95% 1.6-18.6) y predice persistencia de la tratamiento de la artritis
enfermedad. reumatoidea, 2008
La presencia de factor reumatoide en el contexto citado

E de inflamacin articular, tiene una fuerte asociacin con IIb
destruccin articular rpida, evidenciada por erosiones [E: Shekelle]
articulares visibles en radiografas. Un factor Halldrsdttir HD, 2000
reumatoide negativo no excluye el diagnstico.
Si el factor reumatoide basal es positivo, se aconseja su III

E repeticin al ao ya que la persistencia de factor Actualizacin de las guas
reumatoide positivo a ttulos elevados se asocia a mal de prctica clnica en el
pronstico. tratamiento de la artritis
reumatoidea, 2008
Debe determinarse el factor reumatoide a todo A

paciente con sospecha clnica de artritis reumatoide o Clinical guideline for the
R enfermedad establecida por el impacto en diagnstico y diagnosis and management
pronstico. of early rheumatoid arthritis
Australian. 2009
Los anticuerpos anti-CCP (anti pptido cclico

citrulinado) tienen un cociente de probabilidad para el
diagnstico de Artritis Reumatoide superior al de factor 1a
E reumatoide. Su aparicin puede preceder en aos a la GUIPCAR, 2007
enfermedad y se relaciona con el pronstico de la
enfermedad.
19
Los hallazgos de ocho estudios clnicos, muestran que

E el factor reumatoide IgM tiene una especificidad de 2++
86% ( IC 95%, 78 a 92) mientras que los anticuerpos Management of early
anti-CCP tienen una especificidad de 95% (IC 95%, 93 rheumatoid arthritis, 2011
a 97).
Los anticuerpos anti-CCP constituyen una herramienta B

R til en el diagnstico del paciente con artritis Management of early
reumatoide de reciente inicio. rheumatoid arthritis, 2011
La presencia de anti-CCP y factor reumatoide en un II

mismo paciente alcanza un valor predicitivo positivo Actualizacin de las guas
E para artritis reumatoide del 100% (IC95% 96.2-100). de prctica clnica en el
reumatoidea, 2008
La presencia de anticuerpos antipptido cclico

citrulinado (Anti CCP) en el contexto citado de
inflamacin articular corrobora el diagnstico. Si a su
vez se asocia con factor reumatoide, la enfermedad ser D
R de curso grave. An en ausencia de inflamacin [E: Shekelle]
articular, la presencia de factor reumatoide y anti-CCP van Venrooij WJ, 2008
predice el desarrollo de artritis reumatoide en mediano
plazo. El encontrar anti-CCP negativos no excluye el
diagnstico.
1a
En los dos primeros aos se produce un dao articular
E EULAR recommendations
severo e irreversible. Un tratamiento precoz disminuye
for the management of early
y previene ese dao.
arthritis, 2007
En artritis reumatoide temprana, los siguientes son

factores predictivos de una enfermedad persistente y
erosiva:
E - Rigidez matutina igual o mayor de 1 hora 3
- Artritis de 3 o ms articulaciones GUIPCAR, 2007
- Presencia de factor reumatoide
- Presencia de anticuerpos anti-CCP
- Erosiones en radiografas de manos y pies
La evaluacin radiogrfica por el mtodo Sharp/van der 1

E Heijde permite evaluar dao estructural (erosiones y Actualizacin de las guas
pinzamiento articular), pero requiere de lectores de prctica clnica en el
entrenados, tiempo y condiciones de lectura, lo cual tratamiento de la artritis
torna difcil su empleo en la prctica clnica. reumatoidea, 2008
20
El mtodo radiolgico simple de erosin-pinzamiento 1

(SENS) es otra herramienta confiable para discriminar Actualizacin de las guas
E progresin de dao estructural en diferentes ramas de de prctica clnica en el
tratamiento, pero tambin se requieren de lectores tratamiento de la artritis
entrenados y tiempo de lectura. reumatoidea, 2008
C
El empleo de un mtodo de lectura objetivo de dao
R radiolgico como el mtodo de Sharp/van der Heijde o
SENS se sugiere principalmente en estudios
epidemiolgicos por su limitacin en la prctica clnica.
reumatoidea, 2008
Se recomienda realizar radiografas de manos, pies y

trax en la evaluacin inicial; las de manos y pies se D
R repetirn con una periodicidad anual durante los tres GUIPCAR, Actualizacin
primeros aos de evolucin de la enfermedad y 2011
posteriormente cada vez que se estime oportuno.
Deben tambin solicitarse radiografas dorsoplantar de

pies, radiografas transoral y lateral dinmicas de D
columna cervical. En las radiografas de manos y pies [E: Shekelle]
R deben buscarse la presencia de erosiones marginales y Larsen A, 1990
disminucin de espacio articular. Las erosiones se van der Heijde DM, 1995
pueden presentar hasta en un 75 por ciento de los
casos en los primeros 2 aos de enfermedad.
El seguimiento del dao estructural debe evaluarse con

radiografas de manos, pies, cadera y columna cervical,
de acuerdo al juicio del mdico. Las radiografas de
R D
manos y pies se repetirn con una periodicidad anual
GUIPCAR, 2007
durante los tres primeros aos de evolucin de la
enfermedad y posteriormente cada vez que se
considere oportuno.
Otras tcnicas por imagen como la resonancia III

E magntica o ecografa (operador dependiente) pueden Actualizacin de las guas
detectar precozmente erosiones seas. de prctica clnica en el
reumatoidea, 2008
El ultrasonido permite evaluar sinovitis en forma

E 2b
temprana por lo que es una tcnica recomendable en
GUIPCAR, 2007
los pacientes con artritis reumatoide.
21
2-
La evidencia sugiere que el ultrasonido Doppler puede Management of early
E ser til en la evaluacin de la actividad de la rheumatoid arthritis, 2011
enfermedad y puede tener un valor predictivo en los III
hallazgos radiolgicos. [E: Shekelle]
Naredo E, 2007
En diferentes estudios, la ecografa mostr una mayor II

E sensibilidad para identificar progresin de erosiones que Actualizacin de las guas
la radiografa simple en articulaciones de muecas, de prctica clnica en el
metacarpofalngicas, interfalngicas proximales de tratamiento de la artritis
manos y metatarsofalngicas. reumatoidea, 2008
La ecografa permite evaluar sinovitis y detectar 2b

E erosiones de forma temprana, por lo que es una tcnica GUIPCAR, Actualizacin
recomendable en el diagnstico de AR. 2011
Se recomienda la utilizacin del ultrasonido cuando la

D
exploracin fsica plantea dudas sobre la existencia de
R GUIPCAR, Actualizacin
signos inflamatorios articulares, o la deteccin
2011
ecogrfica de sinovitis, derrame, o erosiones vaya a
modificar el manejo teraputico del paciente.
La resonancia magntica tiene mayor sensibilidad que II

E la radiologa convencional en la deteccin precoz de Actualizacin de las guas
erosiones, permite evaluar y cuantificar la sinovitis, el de prctica clnica en el
edema seo y las alteraciones tendinosas. tratamiento de la artritis
reumatoidea, 2008
La deteccin precoz de edema seo predice las

E 1b
erosiones futuras.
GUIPCAR, 2007
Se recomienda la utilizacin de resonancia magntica D

R solo cuando se considere que su informacin va a ser de GUIPCAR, Actualizacin
relevancia clnica. 2011
El mdico reumatlogo debe evaluar en todo paciente C

con artritis reumatoide temprana, los factores EULAR recommendations
R predictores de enfermedad persistente y erosiva: for the management of early
nmero de articulaciones inflamadas y dolorosas, VSG o arthritis, 2007
PCR, FR, anti-CCP y erosiones en radiografas.
22
4.3 Estudio integral

4.3.1 Investigar Comorbilidad
El mdico reumatlogo es el responsable de controlar el 5

E proceso inflamatorio y debe vigilar la comorbilidad GUIPCAR, Actualizacin
asociada a la enfermedad. 2011
Se debe sospechar amiloidosis secundaria en los

pacientes con artritis reumatoide que desarrollen D
R proteinuria, insuficiencia renal, sntomas GUIPCAR, Actualizacin
gastrointestinales, miocardiopata y/o hepatomegalia, 2011
y en aquellos en los que coexista elevacin de
reactantes de fase aguda con escasa actividad clnica.
La anemia crnica que acompaa a la artritis

reumatoide no requiere en general un tratamiento. Los 5
E suplementos orales de hierro no estn indicados, salvo GUIPCAR, Actualizacin
en aquellos casos en que se demuestre la coexistencia 2011
de un componente ferropnico como causa de la
anemia.
Se recomienda realizar de forma peridica biometra D

R hemtica completa para evaluar el grado de anemia. GUIPCAR, Actualizacin
2011
2b
La afeccin cardiovascular en pacientes con artritis Cardiovascular risk and
E reumatoide incrementa el riesgo de morbilidad y rheumatoid arthritis:
mortalidad. Clinical practice guidelines
based on published evidence
and expert opinion, 2006
2b
La artritis reumatoide es un factor independiente de Cardiovascular risk and
riesgo cardiovascular. La inflamacin persistente es un rheumatoid arthritis:
E factor de riesgo adicional. Clinical practice guidelines
based on published evidence
and expert opinion, 2006
23
Los pacientes con Artritis Reumatoide cursan con

IIb
aterosclerosis acelerada, lo que conlleva un mayor
E [E: Shekelle]
riesgo de morbi-mortalidad cardiovascular. En mujeres
Solomon DH, 2003
con AR, existe tres veces ms riesgo de presentar
infarto del miocardio.
Se recomienda la identificacin de los factores de riesgo

R A
cardiovascular: edad, sexo masculino, elevada actividad
de la enfermedad, tabaquismo, hipertensin arterial,
2011
dislipidemia y antecedentes de infarto del miocardio.
Se sospechar afeccin cardiaca por artritis reumatoide

D
R ante la aparicin de dolor de caractersticas
pericrdicas, insuficiencia cardiaca o alteraciones de la
2011
conduccin.
La pericarditis se tratar inicialmente con

antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) a dosis C
R plenas, en caso de ineficacia, prednisona (dosis de 1 GUIPCAR, Actualizacin
mg/kg/da) en los casos raros de taponamiento 2011
cardiaco se realizar pericardiocentesis.
La miocarditis precisar, adems del tratamiento de la C

R insuficiencia cardiaca, utilizacin de prednisona a dosis GUIPCAR, Actualizacin
altas. 2011
Se debe sospechar enfermedad pulmonar ante la

5
E aparicin de dolor pleurtico, disnea tanto progresiva
como de reciente inicio o hemoptisis.
2011
En caso de afectacin pleural se recomienda realizar D

R toracocentesis para obtener un exudado e investigar GUIPCAR, Actualizacin
otras patologas como infeccin o neoplasia. 2011
La afeccin pleural se debe tratar con AINEs a dosis C

R plenas o prednisona a dosis medias (10 a 20 mg/da). GUIPCAR, Actualizacin
2011
La afeccin pulmonar intersticial aguda se trata con

prednisona (1-1.5 mg/kg/da). Si no hay respuesta C
R pueden ser tratados con ciclofosfamida o azatioprina. GUIPCAR, Actualizacin
La bronquiolitis obliterante con neumona organizada 2011
se trata con prednisona (1,5 mg/kg/da).
24
El tratamiento del Sndrome de Felty (esplenomegalia,

leucopenia < 3,5000/mm3 y neutropenia
3
<2,000/mm ) manifestacin extra articular
infrecuente, requiere de un control exhaustivo de la
D
R actividad inflamatoria de artritis reumatoide. Como
medida especfica, se recomienda la utilizacin de
2011
factor estimulante de granulocitos cuando el recuento
absoluto de neutrfilos es menor de 1,000/mm3 y el
paciente tiene antecedentes de infecciones graves
asociadas.
Se deben extremar las precauciones para la prevencin

de infecciones en pacientes con artritis reumatoide. 4
E Entre otras medidas se recomienda aplicar las vacunas GUIPCAR, Actualizacin
habituales, pero nunca con microorganismos atenuados 2011
si est en tratamiento inmunosupresor.
Se debe evitar contactos con pacientes con tuberculosis B

R y hacer quimioprofilaxis con isoniacida cuando GUIPCAR, Actualizacin
corresponda. 2011
El paciente con artritis reumatoide debe mantener una B

R higiene dental escrupulosa. GUIPCAR, Actualizacin
2011
La prevalencia de osteoporosis en columna lumbar de III

E mujeres con artritis reumatoide es de 16,8 - 28,8% y [E: Shekelle]
en cuello femoral es de 14,7 - 36,2%. Sinigaglia L, 2000
Al inicio del diagnstico de artritis reumatoide se

recomienda hacer un anlisis de los principales factores
D
de riesgo de fractura y de prdida de masa sea, ante la
R GUIPCAR, Actualizacin
presencia de alguno de ellos se indicar densitometra
2011
sea. Las opciones de tratamiento de primera lnea
para osteoporosis son alendronato y risedronato. No
est indicado el tratamiento hormonal.
Debe sospecharse osteoporosis en pacientes > 65 aos,

con antecedente de fractura por fragilidad, ndice de
A
R masa corporal < 19, tabaquismo, deficiencia
[E: Shekelle]
estrognica, artritis reumatoide activa, HAQ > 1,25 y el
van Staa TP, 2002
tratamiento con glucocorticoides a dosis 7.5 mg/da
durante 3 meses.
25
Un porcentaje elevado de fracturas vertebrales son

C
asintomticas, por lo que se recomienda realizar
[E: Shekelle]
R radiografa lateral de columna dorsal y lumbar para
Bakan BM, 2007
evaluar la existencia de fractura o deformidad vertebral.
4.4 Tratamiento No Farmacolgico

4.4.1 Educacin y rehabilitacin
Se debe considerar asesoramiento en terapia C

R ocupacional para aquellos pacientes que experimentan Management of early
limitacin funcional. rheumatoid arthritis, 2011
Es importante una coordinacin de todos los

profesionales que participan en el tratamiento del
R D
paciente, un enfoque orientado a problemas especficos
GUIPCAR,2007
y una valoracin adecuada de los efectos de las
intervenciones.
En la atencin de un paciente con artritis reumatoide se

B
R debe tomar en consideracin las necesidades
Musculoskeletal Guidelines:
individuales del paciente mediante el involucro de un
Rheumatoid Arthritis, 2008
equipo multidisciplinario.
Todos los pacientes con artritis reumatoide deben ser B

alentados a participar de forma activa en el manejo de BSR Guidelines on standards
R su enfermedad. of care for persons with
B
R Todos los pacientes con artritis reumatoide deben tener BSR Guidelines on standards
acceso a la atencin por un equipo multidisciplinario. of care for persons with
Se debe establecer un plan de manejo personalizado, en

R el que se definan metas y objetivos a corto, mediano y
B
largo plazo, adecuadas a la capacidad funcional
particular, considerando que la AR es una entidad con
pronstico variable, con el objetivo de lograr la plena
inclusin o reintegracin del paciente a su sociedad.
26
Se recomienda la implementacin de un programa de

educacin del paciente que contemple al menos los
siguientes aspectos: 1) Proporcionar informacin D
R concerniente a la enfermedad, tratamiento y desenlace GUIPCAR, Actualizacin
2) Monitorizacin y control de los efectos adversos de 2011
FARME, terapia biolgica y AINE; 3) Plan teraputico
fsico y ocupacional; 4) Control del dolor; y 5)
Proteccin articular.
Las intervenciones de tratamiento no farmacolgico

1a
E tales como el ejercicio dinmico, la terapia ocupacional
EULAR recommendations
e hidroterapia son intervenciones que son de utilidad en
la atencin integral del paciente con artritis
arthritis, 2007
reumatoide.
El ejercicio fsico y la realizacin de ejercicios de 1b

E fortalecimiento, son recomendables en los pacientes Nonpharmacological
con artritis reumatoide temprana. treatments in early
El ejercicio se prescribe en un intento de modificar los

E 1++
efectos adversos de la AR sobre la fuerza muscular, la
Management of early
capacidad aerbica y de resistencia.
Todo paciente con artritis reumatoide deber recibir

indicaciones sobre los ejercicios a realizar, debiendo ser A
R personalizado de acuerdo a la edad, nmero de Gua Clnica Artritis
articulaciones involucradas y actividad de la Reumatoidea, 2007
enfermedad.
El ejercicio se recomienda, desde el momento del

diagnstico, un programa de ejercicio fsico aerbico.
Inicialmente es preferible que sea supervisado para
A
R individualizarlo y adaptarlo al grado de preparacin
GUIPCAR,2007
fsica y a las circunstancias concretas, articulares y
extra-articulares, derivadas de la enfermedad y de las
patologas concomitantes.
Los ejercicios aerbicos se pueden combinar con

R ejercicios de fortalecimiento muscular (regional o A
general), de flexibilidad y de mejora de la coordinacin GUIPCAR,2007
y destreza manual.
27
El mdico debe proporcionar informacin al paciente B

R para comprender la enfermedad, las opciones de Musculoskeletal Guidelines:
tratamiento y los posibles desenlaces. Rheumatoid Arthritis, 2008
Los programas de educacin pueden ser empleadas 1b

como intervenciones adjuntas al tratamiento del EULAR recommendations
E paciente con artritis reumatoide con el objetivo de for the management of early
limitar el dolor, la discapacidad y mantener la habilidad arthritis, 2007
para el trabajo.
Los mdicos deben proporcionar educacin sobre las B

R medidas de proteccin articular a pacientes con artritis EULAR recommendations
reumatoide. for the management of early
arthritis, 2007
Se recomienda emplear frulas de reposo para aliviar el C

R dolor. Management of early
Se debe propiciar al paciente con artritis reumatoide

acceso a un adecuado soporte psicosocial, incluyendo C
R aspectos con las relaciones interpersonales e incluso la Musculoskeletal Guidelines:
sexualidad. Rheumatoid Arthritis, 2008
Los suplementos alimenticios no estn indicados como D

R parte del tratamiento del paciente con artritis Nonpharmacological
reumatoide temprana. treatments in early
La acupuntura no ha mostrado utilidad y su uso A

R habitual en todo paciente con artritis reumatoide no Gua Clnica Artritis
est recomendado. Reumatoidea, 2007
28
4.4.2 Tratamientos fsicos (Modalidades Pasivas)
La rehabilitacin comprende la evaluacin, prevencin

y tratamiento de la discapacidad, con el objetivo de
facilitar, mantener o devolver el mayor grado de
/R capacidad funcional e independencia posible. Su
finalidad principal en la artritis reumatoide es tratar las
consecuencias de la enfermedad (dolor, debilidad
muscular, limitacin en las actividades diarias) y
prevenir el deterioro funcional.
El lser de baja potencia y el TENS, de forma aislada e

E 1a
independiente, son eficaces para la disminucin del
GUIPCAR,2007
dolor a corto plazo.
Se recomienda la aplicacin de TENS para disminuir el

R dolor (el TENS tiene la ventaja de la comodidad de A
aplicacin con aparatos porttiles para utilizar en el GUIPCAR,2007
domicilio).
La combinacin de parafina (termoterapia) y ejercicios

E 2b
activos son eficaces para limitar el dolor.
GUIPCAR,2007
R La aplicacin aislada de termoterapia y la aplicacin de B

fro local no parecen ofrecer ningn beneficio clnico. GUIPCAR,2007
C
British Society for
La aplicacin de calor y fro puede proporcionar un Rheumatology Guideline for
R alivio sintomtico temporal del dolor y la rigidez. the Management of
Los datos sobre ultrasonido, electroestimulacin

muscular y magnetoterapia, an son insuficientes para
R recomendarlos de forma habitual, pero deberan
B
GUIPCAR,2007
considerarse en casos seleccionados que no han
respondido a otras alternativas.
29
En las fases de inflamacin activa (con el objetivo

principal de evitar el dolor y reducir la inflamacin) se
pueden utilizar ortesis estticas (al principio todo el da
R y despus solamente de noche). Si el paciente tiene C
problemas funcionales se pueden asociar durante el da GUIPCAR,2007
(a tiempo parcial) ortesis funcionales adaptadas al
problema especfico y al rea anatmica que interfiere
con la funcin.
Hay que hacer una evaluacin peridica de su eficacia y

R D
desestimar la ortesis si no cumple las expectativas
GUIPCAR,2007
planteadas.
El dolor del antepi puede mejorarse con ortesis duras y 1a

E blandas. GUIPCAR,2007
Las ortesis duras mejoran el dolor del retropi en la fase

inicial de la enfermedad. Con un modelo especial se
A
R puede prevenir el desarrollo y progresin del hallux
GUIPCAR,2007
valgus. Los zapatos de ancho especial mejoran los
resultados.
La proteccin articular tiene como objetivo reducir el 4

E dolor y el estrs sobre las articulaciones mientras se Management of early
llevan a cabo actividades cotidianas. rheumatoid arthritis, 2011
Los estudios sobre ortesis son muy heterogneos y no

D
R es posible establecer qu tipo de ortesis es la ms
GUIPCAR,2007
adecuada en cada tipo de afectacin.
La hidroterapia permite maximizar los efectos positivos A

R sobre el control del dolor, funcin fsica y autoeficacia. [E: Shekelle]
Franke A, 2000
30
4.5 Tratamiento Farmacolgico

4.5.1 Anti inflamatorios no Esteroideos (AINEs)
Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) deben ser

1a
E considerados en el tratamiento de pacientes con artritis
EULAR recommendations
reumatoide, despus del evaluar el riesgo individual a
nivel gastrointestinal, renal y cardiovascular.
arthritis, 2007
Los AINE tienen clara indicacin para el control de la 1

E inflamacin y el dolor en la artritis reumatoide y son Actualizacin de las guas
superiores a los analgsicos puros como el paracetamol. de prctica clnica en el
reumatoidea, 2008
No existe diferencia en la eficacia entre los AINE no

E selectivos. Una evaluacin de tecnologas sanitarias 1++
concluye que los inhibidores COX-2 tienen una eficacia Management of early
similar a los AINE. rheumatoid arthritis, 2011
Los AINE que inhiben especficamente la COX2, tienen 1

E un mejor perfil de seguridad a nivel gastrointestinal. Actualizacin de las guas
reumatoidea, 2008
En los grupos de riesgo para toxicidad gastrointestinal, A

R estn indicados en primera instancia los coxibs Actualizacin de las guas
especficos, aunque los estudios de costo efectividad de prctica clnica en el
muestran que est alternativa es menos ventajosa. tratamiento de la artritis
reumatoidea, 2008
Los AINE se emplean para disminuir los sntomas de B

R dolor e inflamacin en artritis reumatoide. No deben EULAR recommendations
usarse como frmaco nico y no reemplazan a los for the management of early
FARME. arthritis, 2007
31
Cualquier AINE debe utilizarse a dosis mxima durante D

R al menos una semana antes de considerar que existe un GUIPCAR, Actualizacin
fracaso teraputico. Una vez controlados los sntomas, 2011
los AINE deben utilizarse a la dosis mnima eficaz. NICE, 2009
No se puede recomendar, con base en la eficacia,

A
R ningn AINE sobre otro (en concreto, la eficacia de los
[E: Shekelle]
AINE tradicionales es semejante a la de los coxib). La
Bori SG, 2009
va tpica es menos eficaz que la va oral.
Los AINE en general pueden recomendarse para tratar

A
R el dolor y la inflamacin en reumatologa; no obstante,
[E: Shekelle]
existe gran variabilidad en la respuesta individual a los
Bori SG, 2009
AINE, por lo que su uso debe individualizarse.
Los efectos secundarios de los AINE son dependientes

E de la dosis y la duracin del tratamiento, siendo los 1+
principales gastrointestinales, retencin de lquidos e Management of early
hipertensin. Otros menos comunes pero igualmente rheumatoid arthritis, 2011
graves incluyen la enfermedad renal e hipersensibilidad.
Las lceras del tracto gastrointestinal, en particular, del 1+

E estmago y el duodeno, se presenta debido a la Management of early
inhibicin sistmica de prostaglandinas. rheumatoid arthritis, 2011
No es recomendable usar dos o ms AINE de manera A

R simultnea, ya que el uso concomitante no incrementa [E: Shekelle]
la eficacia y en cambio aumenta la toxicidad. Bori SG, 2009
1
Se debe evaluar individualmente la necesidad de co- Actualizacin de las guas
E tratamiento con protectores de la mucosa gstrica. de prctica clnica en el
reumatoidea, 2008
Se debe considerar el uso de protectores de la mucosa

gstrica en los pacientes con AR y factores de riesgo B
R para desarrollo de lceras asociadas a los AINE (edad Management of early
avanzada, historia previa de lcera gastro-intestinal, rheumatoid arthritis, 2011
uso concomitante de esteroides, altas dosis de AINE).
32
B
British Society for
Rheumatology and British
Health Professionals in
R Se debe evitar el empleo de AINE en pacientes con Rheumatology Guideline for
riesgo alto de enfermedad cardiovascular. the Management of
En pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva, D

R edema o hipertensin arterial no controlada debern [E: Shekelle]
restringirse el uso de AINE. Bori SG, 2009
En pacientes que reciben anticoagulantes deben

restringirse los AINE. Se recomienda como primera D
R eleccin el uso de medidas no farmacolgicas (reposo, [E: Shekelle]
bajar de peso, bastn, rehabilitacin), paracetamol o Bori SG, 2009
codena.
En pacientes con deterioro renal debe restringirse el uso D

R de AINE. [E: Shekelle]
Bori SG, 2009
En pacientes con enfermedad heptica, los AINE deben

ser utilizados a la dosis mnima necesaria por el menor A
R tiempo posible y determinando enzimas hepticas; en [E: Shekelle]
pacientes con insuficiencia heptica grave el uso est Bori SG, 2009
contraindicado.
4.5.2 Esteroides
El uso de dosis bajas de glucocorticoides, en artritis

E 1b
reumatoide de reciente inicio (1 a 2 aos de evolucin)
GUIPCAR,2007
retrasa la aparicin de lesiones radiolgicas.
Los esteroides reducen el dolor e inflamacin y deben 1a

E ser considerados como terapia adjunta (de forma [E: Shekelle]
temporal) a los FARME en el manejo de pacientes con Gorter SL, 2010
artritis reumatoide. Kirwan J, 2007
33
Algunos pacientes con artritis reumatoide de reciente

A
R inicio se pueden beneficiar con el uso de
Management of early
glucocorticoides por va oral a dosis bajas siempre en
combinacin con un FARME.
Existe evidencia directa e indirecta en que los 1b

E corticoides pueden usarse como terapia puente. GUIPCAR, Actualizacin
2011
B
British Society for
Los esteroides sistmicos tienen un papel importante Rheumatology and British
en el control de la inflamacin, sin embargo su uso a Health Professionals in
R largo plazo no est justificado. Rheumatology Guideline for
the Management of
Los corticoides en ningn caso deben sustituir al

tratamiento con FARME. No deben ser usados como D
R monoterapia y su uso requiere una indicacin Gua Clnica Artritis
especfica. Reumatoidea, 2007
En el paciente con artritis reumatoide activa se

R recomienda la utilizacin de esteroides por va oral a D
dosis bajas como terapia puente e intentar disminuirla GUIPCAR,2007
en caso de remisin o baja actividad de la enfermedad.
El uso de dosis bajas de corticoesteroides en pacientes

Ia/Ib
con AR, reduce la densidad mineral sea. La evidencia
[E: Shekelle]
E de un ensayo clnico sugiere que dosis >10 mg/da
Lee Y, 2008
incrementa el riesgo de fractura.
van Everdingen AA, 2003
Dada la asociacin del uso de esteroides con la prdida A

rpida de masa sea, se recomienda la utilizacin EULAR evidence-based
conjunta de vitamina D, calcio y otros tratamientos recommendations on the
R preventivos de la osteoporosis en las situaciones en que management of systemic
se prevea un tratamiento superior a 3 meses. (ver glucocorticoid therapy in
cuadro VIII) rheumatic diseases, 2007
34
D
Los efectos adversos, los beneficios y los riesgos de la EULAR evidence-based
R corticoterapia a corto y largo plazo, deben ser recommendations on the
considerados y discutidos con el paciente previo al management of systemic
inicio de glucocorticoides. glucocorticoid therapy in
rheumatic diseases, 2007
El tratamiento local recomendado de primera eleccin 2

E es la infiltracin intra-articular con esteroides de Actualizacin de las guas
liberacin lenta, la dosis administrada es menor y ms de prctica clnica en el
localizada. tratamiento de la artritis
reumatoidea, 2008
El corticoide ms efectivo para uso intra-articular, por

su persistencia local y menor depresin del eje B
hipofisario-suprarrenal es la hexacetonida de Actualizacin de las guas
R triamcinolona). A falta de este medicamento en el de prctica clnica en el
mercado, una alternativa teraputica es el acetato de tratamiento de la artritis
metilprednisolona reumatoidea, 2008
A lo largo de un ao no deben aplicarse ms de tres

/R inyecciones en una articulacin en particular y, debe
haber un perodo mnimo de 30 a 90 das entre una y Punto de Buena Prctica
otra aplicacin.
Se recomienda vigilar de forma intencionado los efectos

/R adversos de los esteroides, tales como: diabetes,
cataratas, infeccin, hipertensin arterial sistmica,
dislipidemia, ateroesclerosis y osteonecrosis avascular
4.5.3 Frmacos Modificadores de la enfermedad (FARME)
El objetivo del tratamiento de la AR incluye control del

3
E dolor y la inflamacin, la prevencin del dao
estructural e inducir la remisin completa de la
2011
enfermedad. (ver cuadro VII)
35
La baja actividad de la enfermedad, puede ser el 1b

E objetivo en pacientes con AR de larga evolucin. GUIPCAR, Actualizacin
2011
Los FARME reducen los signos y sntomas de la artritis

reumatoide, mejoran la funcin fsica y los marcadores
de laboratorio de actividad de la enfermedad, as como 1++
E tambin reducen la progresin radiogrfica. Los FARME Management of early
para uso en AR incluyen: hidroxicloroquina, rheumatoid arthritis, 2011
leflunomida, metotrexato, ciclosporina A, penicilamina
y sulfasalazina.
El uso oportuno de los frmacos modificadores de la

1a
E enfermedad (FARME), ha mostrado ser el principal
predictor de respuesta adecuada al tratamiento en
artritis reumatoide.
El retraso en el inicio de tratamiento con FARME se 1+

E asocia con mayor dao radiolgico y pobre estado Management of early
funcional. rheumatoid arthritis, 2011
Los FARME son eficaces en el tratamiento a largo plazo 1a

E de la artritis reumatoide establecida. GUIPCAR,2007
Existe evidencia de que la recada de signos y sntomas 1+

E de la AR, se presentan al suspender los FARME, lo que Management of early
sugiere que su uso sostenido es necesario. rheumatoid arthritis, 2011
Los pacientes con artritis reumatoide y factores de mal A

R pronstico, deben iniciar tratamiento intensivo con EULAR recommendations
FARME tan pronto como sea posible. for the management of early
arthritis, 2007
El empleo de FARME debe mantenerse en los pacientes

R con AR de inicio temprano, para controlar los signos y B
sntomas de la enfermedad, as como para limitar el Management of early
dao radiolgico. rheumatoid arthritis, 2011
En el tratamiento del paciente con AR; debe preferirse A

R la combinacin de FARME en comparacin a la [E: Shekelle]
monoterapia. Knevel R, 2010
Management of early
36
Todo paciente con diagnstico definitivo de artritis

A
R reumatoide deber iniciar su tratamiento especfico en
Gua Clnica Artritis
un perodo no mayor de 1 mes, desde el momento de la
Reumatoidea, 2007
confirmacin del diagnstico.
Se recomienda que todos los pacientes con artritis

R reumatoide sean tratados con FARME tan pronto como A
se establezca el diagnstico clnico de la enfermedad, GUIPCAR, Actualizacin
independientemente del cumplimiento de los criterios 2011
de clasificacin del ACR.
La eleccin inicial con FARME deber tener en cuenta

/R las preferencias del paciente y las comorbilidades
existentes. Los pacientes deben ser informados de los Punto de Buena Prctica
posibles beneficios, riesgos y requisitos de control de
los FARME a emplear.
4.5.4 Metotrexato (MTX)
1a
El metotrexato (MTX) es un frmaco de eleccin en el EULAR recommendations
tratamiento de artritis reumatoide y debe ser empleado for the management of early
en pacientes con riesgo de desarrollar enfermedad arthritis, 2007
E persistente. Induce mayor eficacia sostenida en el 1
tiempo, presenta mayor adherencia a largo plazo, Actualizacin de las guas
reduce la mortalidad, posee toxicidad aceptable, es de de prctica clnica en el
bajo costo y fcil dosificacin. tratamiento de la artritis
reumatoidea, 2008
El tratamiento inicial recomendado en todos los

R A
pacientes que no hayan sido tratados anteriormente
con ningn FARME es el (MTX), por su excelente perfil
2011
de eficacia y seguridad.
37
En artritis reumatoide, sin factores de mal pronstico

(erosiones radiolgicas, factor reumatoide, anticuerpos
anti-CCP, presencia de enfermedad extra-articular,
A
R HAQ superior 1 o elevada carga inflamatoria), es
GUIPCAR,2007
aceptable el uso inicial de FARME con un perfil de
toxicidad menor, entre los que destacan antipaldicos y
sulfasalazina.
Metotrexato y sulfasalazina son FARME de eleccin, en A

R el tratamiento de AR, debido a una eficacia favorable y Management of early
adecuado perfil de toxicidad. rheumatoid arthritis SIGN,
2011
1
La dosis de inicio de MTX vara de 7.5 mg 15 mg Actualizacin de las guas
R semanal. La tendencia actual es emplear dosis mayores de prctica clnica en el
de inicio (15 mg./semana). tratamiento de la artritis
reumatoidea, 2008
Para la utilizacin ptima del MTX como agente

inductor de remisin en la artritis reumatoide, se
recomienda un incremento gradual de la dosis, hasta D
R alcanzar los 20 o 25 mg., cada semana a los 3 o 4 GUIPCAR, Actualizacin
meses. En caso de refractariedad se debe asegurar la 2007
biodisponibilidad del MTX administrndolo por va
subcutnea.
En caso de respuesta insatisfactoria a MTX, alcanzadas

las dosis mximas y asegurada la biodisponibilidad del D
R agente, se recomienda utilizar leflunomide (LF), GUIPCAR, Actualizacin
sulfasalazina (SSZ) o un agente anti-TNF, como 2011
segunda opcin teraputica, en terapia de sustitucin o
en adicin al MTX.
A
La adicin de cido flico (5-10 mg/semana) se asocia Actualizacin de las guas
R a una reduccin significativa de los efectos adversos del de prctica clnica en el
MTX. tratamiento de la artritis
reumatoidea, 2008
38
4.5.6 Hidroxicloroquina
1
El uso de hidroxicloroquina est restringido a la Actualizacin de las guas
E combinacin con otros FARME. de prctica clnica en el
reumatoidea, 2008
B
La combinacin MTX + cloroquina es recomendada en Recommendations for the
pacientes con actividad moderada y alta de la Use of Nonbiologic and
R enfermedad, independientemente de la duracin de la Biologic Disease-Modifying
enfermedad y factores de mal pronstico. Antirheumatic Drugs in
Rheumatoid Arthritis ACR,
2008
4.5.7 Leflunomida
C
Recommendations for the
Leflunomida (LF) puede ser empleado en monoterapia Use of Nonbiologic and
E en cualquier fase de la enfermedad y en todos los Biologic Disease-Modifying
niveles de actividad, independiente de factores de mal Antirheumatic Drugs in
pronstico. Rheumatoid Arthritis ACR,
2008
1b
E LF administrado en monoterapia es tan eficaz como el
MTX.
2011
39
La dosis de leflunomida para el tratamiento de la artritis A

reumatoide es de 20 mg al da. Con el objetivo de lograr Actualizacin de las guas
R concentraciones teraputicas efectivas ms de prctica clnica en el
rpidamente se puede administrar una dosis de carga tratamiento de la artritis
con 100 mg al da durante 3 das consecutivos. reumatoidea, 2008
La combinacin MTX + Leflunomida es recomendada C

en pacientes con duracin de la enfermedad intermedia Recommendations for the
o larga ( 6 meses) y factores de mal pronstico. Se Use of Nonbiologic and
R debe tener estrecha vigilancia de las pruebas de funcin Biologic Disease-Modifying
heptica. Antirheumatic Drugs in
2008
4.5.8 Sulfasalazina
1
La dosis de inicio de Sulfasalazina (SSZ) es de 500 mg
E al da, incrementando 500 mg cada semana hasta
alcanzar 2 gramos al da. En caso de persistir el paciente
activo se puede llegar a una dosis mxima de 3000 mg
reumatoidea, 2008
al da.
B
Es recomendado su uso en cualquier curso de la Use of Nonbiologic and
R enfermedad, en todos los grados de actividad sin Biologic Disease-Modifying
factores de mal pronstico. Antirheumatic Drugs in
2008
C
La combinacin MTX + sulfasalazina es recomendada Use of Nonbiologic and
R en los pacientes en cualquier perodo con elevada Biologic Disease-Modifying
actividad de la enfermedad y factores mal pronstico. Antirheumatic Drugs in
2008
40
A
Leflunomide y sulfasalazina seran alternativas tiles Actualizacin de las guas
R para el inicio de tratamiento, en caso de presentar de prctica clnica en el
contraindicacin para MTX. tratamiento de la artritis
reumatoidea, 2008
4.5.9 Ciclosporina
E Ciclosporina administrado en monoterapia es tan eficaz 2b

como el MTX. GUIPCAR,2007
La combinacin de MTX y ciclosporina A, es ms eficaz

E que ciclosporina A en monoterapia y moderadamente 1b
mejor que MTX. GUIPCAR,2007
En artritis reumatoide de inicio, la combinacin

E ciclosporina A ms cloroquina no parece que aporte 1b
beneficios a la monoterapia con ciclosporina A. GUIPCAR,2007
4.5.10 Tratamiento Combinado
La combinacin de FARME que ha mostrado mayor

E eficacia en el control de la artritis reumatoide es una 1b
triple terapia que incluye SSZ + MTX asociados a GUIPCAR, Actualizacin
hidroxicloroquina y esteroides (pauta COBRA) en 2011
escalada, pero siempre comparados frente a SSZ en
monoterapia.
41
1b
E El tratamiento combinado (sin incluir biolgicos) en GUIPCAR, Actualizacin
artritis de inicio es ms eficaz que la monoterapia. 2011
La combinacin MTX + cloroquina + sulfasalazina, es A

recomendada para todos los pacientes con factores de Recommendations for the
mal pronstico y moderada a alta actividad, Use of Nonbiologic and
R independientemente de la duracin de la enfermedad. Biologic Disease-Modifying
Antirheumatic Drugs in
2008
Una revisin sistemtica de tres ensayos clnicos

controlados concluye que la terapia combinada es ms 1++
E efectiva que la monoterapia secuencial en mejorar los Management of early
signos y sntomas, la funcin fsica y la reduccin de la rheumatoid arthritis, 2011
progresin radiogrfica.
No existe evidencia consistente de que una estrategia 1++

E de combinacin en particular es superior a otra. Management of early
En pacientes con una respuesta inicial inadecuada al A

R uso de FARME, se debe considerar el uso de FARME en Management of early
combinacin. rheumatoid arthritis, 2011
El tratamiento combinado segn pauta COBRA es una

1b
E alternativa para el tratamiento de la artritis reumatoide
de reciente comienzo que aporta mejor control clnico y
2011
radiolgico que la SSZ en monoterapia.
Se recomienda valorar el fracaso teraputico o la

toxicidad, en un plazo mximo de tres meses y, en
R D
consecuencia, considerar el cambio de tratamiento. El
GUIPCAR,2007
objetivo del tratamiento debe ser mantener un DAS28
< 3,2.
B
R La triple terapia (MTX, cloroquina y SSZ) no resulta Actualizacin de las guas
ms txica que la mono o doble terapia. de prctica clnica en el
reumatoidea, 2008
42
4.5.11 Terapia Biolgica
1b
Recommendations of the
La indicacin de anti-TNF incluye a pacientes con French Society for
artritis reumatoide activa o estructuralmente progresiva Rheumatology regarding
E y con falla documentada a MTX (tomado durante al TNF antagonist therapy in
menos 3 meses en una dosis ptima). patients with rheumatoid
arthritis, 2007
3
La decisin sobre la seleccin del frmaco anti-TNF French Society for
E debe compartirse con el paciente considerando Rheumatology regarding
aspectos de seguridad. TNF antagonist therapy in
patients with rheumatoid
arthritis, 2007
Los pacientes debern ser informados acerca de los D

R beneficios y riesgos de la utilizacin de la terapia [E: Shekelle]
biolgica. Saag KG, 2008
1b
French Society for
E La meta del tratamiento de los anti-TNF ser obtener Rheumatology regarding
remisin de la enfermedad, un DAS28 < 3. TNF antagonist therapy in
arthritis, 2007
Los hallazgos de un meta-anlisis en el que se

incluyeron siete ensayos clnicos, muestran que la
eficacia para lograr remisin clnica de la terapia de
Ia
E combinacin (agente biolgico + MTX) es superior a la
[E: Shekelle]
monoterapia con MTX. Todos los agentes biolgicos
Kuriya B, 2010
incluidos (infliximab, adalimumab, etanercept y
abatacep) muestran una eficacia similar en lograr la
remisin clnica.
43
1
Infliximab + MTX mejora significativamente la Actualizacin de las guas
E evolucin radiolgica y la capacidad funcional al cabo de prctica clnica en el
de 54 y 102 semanas. tratamiento de la artritis
reumatoidea, 2008
Ante artritis reumatoide, en la que se prev un curso

especialmente incapacitante, por las caractersticas de
la enfermedad, del paciente o de la actividad laboral de
D
R este, puede estar indicada la terapia combinada de
GUIPCAR,2007
inicio con MTX y un agente anti-TNF con el objetivo de
inducir una rpida remisin e intentar retirar el agente
anti-TNF y mantener la remisin de la enfermedad con
MTX en monoterapia.
Se recomienda terapia biolgica en pacientes con falla

D
R al menos a la combinacin de 2 FARME (MTX, LFN,
[E: Shekelle]
HCQ, SZA) a dosis ptima.
Saag KG, 2008
La terapia biolgica debe ser indicada, vigilada y

/R supervisada por un mdico especialista en
reumatologa.
C
En pacientes que logran remisin clnica y biolgica French Society for
R prolongada se recomienda evaluar reduccin de FARME Rheumatology regarding
y de anti-TNF. TNF antagonist therapy in
arthritis, 2007
Teniendo en cuenta su elevado costo, los agentes A

biolgicos debern de ser considerados como drogas de Actualizacin de las guas
R primera eleccin nicamente en aquellos pacientes que de prctica clnica en el
presenta contraindicacin formal a FARME. tratamiento de la artritis
reumatoidea, 2008
En casos particulares se puede utilizar terapia biolgica

de forma inicial, particularmente en aquellos pacientes B
R con factores de mal pronstico y rpida progresin de la [E: Shekelle]
enfermedad. Saag KG, 2008
44
La combinacin simultnea de agentes biolgicos est D

R contraindicada en la actualidad. [E: Shekelle]
Saag KG, 2008
El antecedente de un tumor slido maligno en los cinco D

aos precedentes contraindica la utilizacin de agentes GUIPCAR, Actualizacin
R anti-TNF 2011
Se deben identificar estados comrbidos que D

R contraindiquen el inicio de terapia biolgica, entre ellos [E: Shekelle]
infecciones activas y recurrentes, as como neoplasias. Saag KG, 2008
Daz-Jouanen E, 2009
Previo al inicio de la terapia biolgica solicitar: D

R radiografa de trax, PPD (anti-TNF), serologa para [E: Shekelle]
virus de hepatitis B y C, as como cuantificacin de Saag KG, 2008
inmunoglobulinas (particularmente con rituximab). Daz-Jouanen E, 2009
La terapia biolgica no debe de ser utilizada en mujeres

R embarazadas, en la lactancia y en pacientes con D
hipersensibilidad grave conocida al agente en particular. [E: Shekelle]
Saag KG, 2008
Daz-Jouanen E, 2009
En los pacientes con antecedentes familiares de linfoma D

R se debe valorar cuidadosamente la relacin GUIPCAR, Actualizacin
riesgo/beneficio antes de decidir el uso de un 2011
antagonista del TNF.
4.5.12 Infliximab
Ib
E Infliximab (IFX) retrasa la progresin radiolgica de la
[E: Shekelle]
enfermedad.
Smolen JS, 2009
45
IFX es eficaz comparado con placebo, tanto a corto 1b

E como a largo plazo en criterios de eficacia ACR 20, 50 y GUIPCAR, Actualizacin
70 2011
La terapia combinada infliximab (IFX) + MTX en

pacientes con artritis reumatoide de reciente inicio
muestra un beneficio moderado frente a MTX en 1b
E escalada rpida respecto de la mejora en la funcin GUIPCAR,2007
fsica (-0,27 puntos del HAQ entre grupos) y en la
prevencin del dao radiolgico (-5 puntos en el score
de vander Heijde).
IFX mejora moderada pero significativamente la 1b

E evolucin radiolgica de la enfermedad al cabo de 54 GUIPCAR, Actualizacin
semanas. 2011
En pacientes con AR sin tratamiento previo con

A
R FARME, al combinar IFX con MTX y lograr una
[E: Shekelle]
respuesta teraputica sostenida puede suspenderse el
van der Kooij SM, 2009
IFX y mantener la vigilancia estrecha del paciente.
Se recomienda utilizar infliximab, dosis inicial de 3 A

R mg/kg/infusin, y aumentar la dosis en caso necesario [E: Shekelle]
sin pasar de 6 mg/kg/infusin. Smolen JS, 2009
No existen diferencias con respecto a placebo en la

aparicin de acontecimientos adversos graves,
expresamente tampoco hay diferencias en la aparicin 1a
E de infecciones graves o muertes. No obstante, el GUIPCAR, Actualizacin
nmero total de infecciones si es significativamente 2011
mayor en los pacientes tratados con IFX comparados
con el placebo.
No se encuentran diferencias claras en las variables de

2b
E eficacia clnica ACR ni en la evolucin radiolgica entre
las dosis habituales de 3 mg/kg al compararlas con
2011
dosis superiores a 6 mg/kg.
El IFX puede combinarse con otro FARME distinto a IIa

E MTX con eficacia comparable, por ejemplo [E: Shekelle]
leflunomide. Kalden JR, 2008
46
4.5.13 Etanercept
Etanercept (ETN) subcutneo en monoterapia es 1b

E clnicamente ms eficaz que placebo y clnicamente tan GUIPCAR, Actualizacin
eficaz como el MTX a los doce meses de tratamiento. 2011
1b
ETN subcutneo + MTX va oral en tratamiento GUIPCAR, Actualizacin
E combinado es clnicamente ms eficaz que el MTX en 2011
monoterapia a corto plazo. IIa
[E: Shekelle]
van der Heijde D, 2009
La combinacin etanercept + MTX mejora 1

significativamente la respuesta clnica, evolucin Actualizacin de las guas
E radiolgica y capacidad funcional comparada con de prctica clnica en el
monoterapia tanto a corto como a largo plazo (estudio tratamiento de la artritis
TEMPO). reumatoidea, 2008
ETN subcutneo + MTX va oral en tratamiento 2b

E combinado es clnicamente ms eficaz que MTX en GUIPCAR, Actualizacin
monoterapia a largo plazo. 2011
En general, ETN es un tratamiento bien tolerado

comparado con el MTX en parmetros tales como 1b
E astenia, cefalea o diarrea. El efecto adverso que ocurre GUIPCAR, Actualizacin
con mayor frecuencia, comparado con placebo o MTX, 2011
es la reaccin en el sitio de inyeccin.
47
Etanercept representa una alternativa eficaz y segura

A/B
R en el tratamiento de artritis reumatoide, debido a que
[E: Shekelle]
mejora significativamente la respuesta clnica, la
Aaltonen K, 2012
evolucin radiolgica y la capacidad funcional del
Klareskoq L, 2011
paciente.
4.5.14 Adalimumab
Adalimumab (ADA) + MTX es eficaz y seguro en el 1a

E tratamiento de la AR, tanto de inicio como de larga GUIPCAR, Actualizacin
evolucin. 2011
ADA 20 mg cada 2 semanas + MTX retrasa la 1b

E progresin radiolgica tras 52 semanas de tratamiento. GUIPCAR, Actualizacin
ADA 40 cada 2 semanas + MTX retrasa la progresin 2011
radiolgica tras 52 semanas de tratamiento y tras 104 1b
semanas. [E: Shekelle]
Emery P, 2009
ADA en monoterapia es eficaz y seguro en AR y retrasa

E la progresin radiolgica en pacientes con AR de inicio 2a
que no han usado previamente MTX. Sin embargo, las GUIPCAR, Actualizacin
diferencias con MTX no son significativas, a menos que 2011
ADA se combine con MTX.
2a
ADA + otros FARME distintos a MTX es tambin eficaz
E GUIPCAR, Actualizacin
y seguro.
2011
4.5.15 Anakinra
48
Anakinra (ANK) es una alternativa eficaz para el

tratamiento a corto plazo de la artritis reumatoide, con 1b
E un perfil de eficacia discreto y con un perfil de toxicidad GUIPCAR, Actualizacin
aceptable. 2011
ANK + MTX en el tratamiento a corto plazo de la AR es 1b

E ms eficaz clnicamente que el MTX en monoterapia y GUIPCAR, Actualizacin
no es ms txica. 2011
ANK + ETN no es ms benfica que la monoterapia de 2b

E ETN y adems incrementa significativamente la GUIPCAR, Actualizacin
incidencia de infecciones graves. 2011
4.5.16 Rituximab
Rituximab (RTX) + MTX es eficaz y seguro para el

2b
E tratamiento de la artritis reumatoide con factor
reumatoide positivo, en pacientes con respuesta
2011
insatisfactoria a FARME.
La dosis ms adecuada es de 1.000 mg de RTX en 2

dosis con 15 das de diferencia. Es la que proporciona 2b
E una mejor respuesta clnica segn los criterios ACR, sin GUIPCAR, Actualizacin
incrementar de forma significativa los efectos 2011
secundarios.
El RTX en monoterapia o en combinacin con MTX u

otros FARME es eficaz y seguro, y puede utilizarse en Ib
E pacientes con falla teraputica a anti-TNF, as como de [E: Shekelle]
forma inicial en pacientes con contraindicacin para el Cohen SB, 2006
uso de los mismos.
1a
E A la dosis recomendada, el RTX retrasa el dao GUIPCAR, Actualizacin
estructural en pacientes sin tratamiento previo con 2011
49
metotrexato.
El tratamiento con RTX parece ms eficaz si se combina 2b

E con MTX u otro FME, especialmente leflunomida. GUIPCAR, Actualizacin
2011
A
Los pacientes que han recibido anti-TNF, deben iniciar Use of rituximab for the
R una administracin inicial de 1,000 mg de rituximab treatment of rheumatoid
por infusin, los das 1 y 15. arthritis: the Latin American
context (GLADAR), 2008
A
Use of rituximab for the
R Rituximab debe ser administrado en conjunto con treatment of rheumatoid
metotrexato en dosis adecuadas. arthritis: the Latin American
Se recomienda la aplicacin de metilprednisolona va A

intravenosa (100 mg) previo a la administracin de Use of rituximab for the
R rituximab para reducir la frecuencia y la gravedad de treatment of rheumatoid
reacciones durante la infusin. arthritis: the Latin American
El rituximab puede ser empleado en pacientes con A

enfermedad activa (DAS28 > 3.2 y factor reumatoide Use of rituximab for the
R positivo, que han tenido una respuesta incompleta o treatment of rheumatoid
intolerancia al uso adecuado de frmacos anti-TNF. arthritis: the Latin American
A
Rituximab puede ser empleado en pacientes con una Use of rituximab for the
R respuesta inadecuada o intolerancia a ms de un treatment of rheumatoid
FARME, que no han recibido anti-TNF. arthritis: the Latin American
B
No existe una fuerte evidencia para recomendar el Use of rituximab for the
R empleo de rituximab en pacientes con artritis treatment of rheumatoid
reumatoide y factor reumatoide negativo. arthritis: the Latin American
50
En aquellos pacientes que presentan recada (DAS28 > C

3.2) posterior a tratamiento con rituximab puede Use of rituximab for the
R considerarse repetir el tratamiento con rituximab 6 treatment of rheumatoid
meses posterior a su empleo. arthritis: the Latin American
Rituximab debe ser indicado por un mdico D

reumatlogo experto en el diagnstico, evaluacin y Use of rituximab for the
R tratamiento de pacientes con artritis reumatoide. El treatment of rheumatoid
frmaco debe infundirse en una unidad mdica arthritis: the Latin American
especializada que disponga con rea de urgencias. context (GLADAR), 2008
Antes de indicar rituximab se debe realizar una historia D

y exploracin fsica completa que permita identificar Use of rituximab for the
R comrbidos e infecciones recurrentes, solicitar treatment of rheumatoid
radiografa de trax, biometra hemtica con diferencial arthritis: the Latin American
y serologa para hepatitis B y C. context (GLADAR), 2008
D
Use of rituximab for the
Los pacientes con hepatitis B no deben recibir
R tratamiento con rituximab.
treatment of rheumatoid
arthritis: the Latin American
D
Vacunas con patgenos inactivados para hepatitis B, Use of rituximab for the
R neumococo e influenza, deben administrase al menos 4 treatment of rheumatoid
semanas antes de iniciar la administracin de rituximab. arthritis: the Latin American
Rituximab no debe administrase en nios, mujeres D

embarazadas, o durante lactancia, alergia o Use of rituximab for the
R hipersensibilidad a rituximab o a alguno de sus treatment of rheumatoid
arthritis: the Latin American
componentes.
A
El empleo de rituximab est contraindicado ante la Use of rituximab for the
R presencia de infecciones activas y recurrentes as como treatment of rheumatoid
51
en insuficiencia cardiaca severa. arthritis: the Latin American

4.5.17 Abatacept
1b
E Abatacep (ABT) + MTX es eficaz y seguro para el
tratamiento de la artritis reumatoide.
2011
ABT + FARME diferentes al MTX tambin es eficaz y 2b

E seguro. GUIPCAR, Actualizacin
2011
ABT + MTX es eficaz y seguro para el tratamiento de la 1b

E artritis reumatoide con respuesta inadecuada a terapia GUIPCAR, Actualizacin
biolgica. 2011
4.5.18 Golimumab
Golimumab (GLM) + MTX es eficaz y seguro para el

1a
E tratamiento de la AR en pacientes que no responden a
FARME.
2011
GLM + MTX es eficaz y seguro para el tratamiento de la

1a
E AR en pacientes que no recibieron tratamiento previo
con FARME.
2011
52
GLM + MTX es eficaz y seguro en pacientes con 1a

E respuesta inadecuada a otros anti-TNF. GUIPCAR, Actualizacin
2011
4.6 Tratamiento Quirrgico

4.6.1 Indicaciones
Antes de realizar un tratamiento quirrgico deben de

considerarse una serie de factores: calidad del hueso,
grado de motivacin y preferencias del paciente,
E estimacin de la modificacin de la evolucin de la 5
enfermedad por el hecho de aplicar ciruga y estimacin GUIPCAR, 2007
del grado en que el tratamiento quirrgico puede
reconstruir la funcin articular y mejorar la
independencia del paciente.
La ciruga debe ser considerada en aquellos pacientes

con dolor intolerable, prdida de los arcos de
movimiento o limitacin de la funcin por dao
articular estructural. Los procedimientos quirrgicos D
R incluyen: liberacin del tnel del carpo, sinovectoma, Guidelines for the
reseccin de la cabeza de los metatarsianos, artroplasta Management of
total articular y artrodesis. Las condiciones funcionales Rheumatoid Arthritis, 2002
preoperatorias son un determinante importante del
grado de la recuperacin de la independencia funcional
despus de la ciruga.
El compromiso de la columna cervical puede conducir a

dolor severo, deformidad, prdida de la movilidad,
radiculopata, mielopata, mielorradiculopata, C
E insuficiencia vascular, parestesias, paresias, parlisis y [E: Shekelle]
muerte sbita. En la articulacin atlantoaxial se Neva MH, 2006
presentan diferentes tipos de subluxaciones: anterior,
posterior, vertical (impactacin atlantoaxial) y lateral.
Las indicaciones quirrgicas de columna cervical son: 1. B

dolor cervical intratable asociado a cualquier dao Gua de Prctica Clnica
neurolgico, 2. progresin al grado II de disfuncin Rehabilitacin en Artritis
R neurolgica cuando est causada por la sobreposicin reumatoidea, 2006
53
de una subluxacin sub-axial o de una migracin

odontoidea en una luxacin Atlanta-axoidea, 3.
progresin grado III de alteracin neurolgica.
Con relacin a ciruga de codo, la sinovectoma

continua una opcin muy efectiva y su principal D
R indicacin es la sinovitis dolorosa que no responde en 6 Gua de Prctica Clnica
meses al tratamiento mdico adecuado y cuando la Rehabilitacin en Artritis
prdida del movimiento articular es mayor de 90 reumatoidea, 2006
grados.
En las articulaciones metacarpofalngicas se pueden

realizar artroplastias siempre y cuando la alineacin de
la mueca haya sido restablecida. La artrodesis no se B
R recomienda. En la deformidad de cuello de cisne el Gua de Prctica Clnica
tratamiento inicial puede ser con frulas, en estadios Rehabilitacin en Artritis
ms tardos se requieren fusin de las interfalngicas reumatoidea, 2006
proximales o artroplastia que se indican especialmente
para el dedo ndice y el quinto dedo.
Las posibilidades quirrgicas en afeccin de muecas

son: sinovectoma en casos de sinovitis dolorosa con
mnimos colapsos del carpo, transferencias tendinosas
/R para evitar la desviacin lunar, mientras que la
artrodesis de la mueca est indicada en severa
deformidad o inestabilidad, dolor incapacitante, ruptura
de los tendones extensores tanto de la mueca, como
de los dedos.
En afeccin de hombro, el manejo conservador siempre

es la primera opcin, logrndose buenos resultados con
/R
la rehabilitacin fsica, sin embargo ante casos de dolor
intratable o de prdida funcional que ameritan manejo Punto de Buena Prctica
quirrgico, los procedimientos van desde sinovectomias
hasta artroplastias. La artrodesis es un procedimiento
muy raro en el hombro.
En el pie, el manejo quirrgico se realiza principalmente

/R cuando los sntomas limitan la deambulacin, entre
otros: artroplastias, osteotomas (reseccin de cabezas Punto de Buena Prctica
de los metatarsianos) y en algunos casos artrodesis que
puede ser subastragalina o triple artrodesis.
La prtesis articular es el medio quirrgico ms eficaz D

para detener la progresiva prdida de la capacidad GUIPCAR, 2007
R 54
funcional. La sustitucin protsica, sea en la

articulacin que sea, debe realizarse antes de que se
establezcan deformidades irreductibles.
En la decisin para intervenir quirrgicamente, la

valoracin clnico-funcional predominar sobre la
/R simple modificacin radiolgica de la enfermedad. En Punto de Buena Prctica
general se tratar primero la articulacin que el
paciente encuentre ms incapacitante.
4.7 Criterios de Referencia y Contra referencia

4.7.1 Tcnico-Mdicos
Se recomienda enviar a la especialidad de

Reumatologa, tan pronto como sea posible, a todos los D
R pacientes con sospecha de enfermedad articular [E: Shekelle]
inflamatoria para confirmar el diagnstico y evaluar la Emery P, 2002
actividad de la enfermedad.
Se recomienda enviar a Reumatologa, al paciente que

/R presente lesiones sugerentes de vasculitis, cuando
presente prdida de peso no explicada y compromiso
cardiaco o respiratorio.
Deben ser referidos para atencin y valoracin por

Ortopedia, aquellos pacientes con niveles inaceptables B
R de dolor a pesar de un tratamiento adecuado, aquellos BSR Guidelines on standards
con una significativa prdida del rango de movimiento, of care for persons with
o bien una significativa limitacin funcional secundaria rheumatoid arthritis, 2005
a dao estructural de una o ms articulaciones.
Se enviar a segundo nivel, al paciente con artritis

reumatoide que presenta una infeccin grave,
B
R particularmente en aquellos con factores predictores de
[E: Shekelle]
infeccin (comorbilidad, uso de esteroides, edad
Doran MF, 2002
avanzada, presencia de manifestaciones extra
articulares y leucopenia).
55
Se recomienda enviar a segundo nivel al paciente con D

R artritis reumatoide que presenta disestesias, [E: Shekelle]
parestesias, disminucin de la fuerza en extremidades o Kauppi MJ, 2005
dolor cervical persistente y grave. Neva MH, 2006
Se recomienda enviar a la especialidad de Medicina

Fsica y Rehabilitacin a aquellos pacientes con artritis
reumatoide con dolor y limitacin articular moderados,
/R pacientes con artritis reumatoide con contraindicacin
para procedimiento quirrgico, as como pacientes Punto de Buena Prctica
postquirrgicos a partir de la tercera semana de su
ciruga. Todo paciente debe llevar las placas
radiogrficas de la zona afectada con la finalidad de
realizar una valoracin integral.
4.8 Vigilancia y Seguimiento

4.8.1 Generalidades
1a
La evaluacin del grado de actividad inflamatoria debe EULAR recommendations
E medirse en intervalos de uno a tres meses, hasta que se for the management of early
alcance la remisin. arthritis, 2007
Los pacientes con AR deben ser seguidos de forma

indefinida: los casos con AR establecida y en remisin
completa de la enfermedad deben ser evaluados cada 6-
12 meses; los pacientes con brotes frecuentes o con D
R actividad persistente y los que presentan enfermedad GUIPCAR, Actualizacin
de reciente inicio, deben ser evaluados a demanda 2011
(en general, cada uno a tres meses) hasta conseguir la
remisin o alcanzar la mnima actividad inflamatoria
posible durante un periodo mantenido.
Se recomienda valorar el fracaso teraputico o la C

R toxicidad, en un plazo mximo de tres meses y, en GUIPCAR, Actualizacin
consecuencia, considerar el cambio de tratamiento. 2011
En la evaluacin del pronstico hay que tener en cuenta

5
E
56
factores sociodemogrficos, marcadores genticos, GUIPCAR, Actualizacin

factores dependientes de la enfermedad, factores 2011
dependientes del tratamiento y factores psicosociales
Los factores de mal pronstico en artritis reumatoide

temprana son: factor reumatoide positivo, sexo
femenino, hopmozigosidad para subtipos de eptope
compartido (HLA DR 0401,0404), actividad
II/III
inflamatoria elevada, compromiso igual o mayor de dos
grandes articulaciones, compromiso de articulaciones
E de prctica clnica en el
de las manos, tiempo de evolucin de la artritis al inicio
del tratamiento 3 meses, deteccin precoz de
reumatoidea, 2008
erosiones radiolgicas, grados elevados de discapacidad,
presencia de manifestaciones extra articulares, bajo
nivel socioeconmico y presencia de otros anticuerpos.
( ver cuadro VI)
La suspensin de FARME en aquellos pacientes que II

E lograron la remisin completa, incrementa al doble el Actualizacin de las guas
riesgo de recada, en comparacin con los que de prctica clnica en el
continan el tratamiento. tratamiento de la artritis
reumatoidea, 2008
C
En la prctica habitual, los reumatlogos prefieren Actualizacin de las guas
R disminuir las dosis de los frmacos hasta la mnima de prctica clnica en el
eficaz, en lugar de suspenderla. tratamiento de la artritis
reumatoidea, 2008
Todos los pacientes de 65 aos o ms que reciban A

R esteroides por 12 semanas o ms deben recibir BSR Guidelines on standards
tratamiento especfico para prevenir osteoporosis. of care for persons with
El seguimiento clnico estricto es tan importante como

el esquema teraputico elegido. Existe evidencia de que
I
un control mensual ajustando los frmacos con base en
E la actividad de la enfermedad result en mayor ndice
de remisin y mejor control de la enfermedad. Sin
embargo, esto tambin se observ cuando el ajuste se
reumatoidea, 2008
los frmacos se realizaba con base en medidas objetivas
(DAS28) en forma trimestral.
57
Los pacientes en remisin de la enfermedad deben ser V

E evaluados cada 6 a 12 meses, mientras que los Actualizacin de las guas
pacientes de comienzo reciente, brotes frecuentes o de prctica clnica en el
actividad persistente deben ser evaluados cada mes o tratamiento de la artritis
antes en caso necesario. reumatoidea, 2008
III
E Los pacientes con AR que son atendidos por mdicos Actualizacin de las guas
reumatlogos tienden a tener una mejor capacidad de prctica clnica en el
funcional y mejor calidad de vida. tratamiento de la artritis
reumatoidea, 2008
Los pacientes deben tener una evaluacin anual formal,

en la que se determine la actividad de la enfermedad, C
R investigar manifestaciones extra articulares, efectos de BSR Guidelines on standards
la enfermedad sobre la calidad de vida, estado laboral, of care for persons with
discapacidad, comrbidos y efectos adversos de los rheumatoid arthritis, 2005
frmacos.
4.9 Seguridad
4.9.1 Cloroquina
Se realizar a todos los pacientes que reciben

cloroquina, un examen oftalmolgico peridico, cada 6-
12 meses, que incluya evaluacin de fondo de ojo y D
R campimetra visual. Los pacientes con insuficiencia GUIPCAR, Actualizacin
renal o aquellos que reciben el frmaco durante ms de 2011
10 aos precisan una monitorizacin ms frecuente. No
son necesarias pruebas de laboratorio para monitorizar
su toxicidad.
Los antipaldicos son frmacos relativamente seguros

si se utilizan a las dosis recomendadas. Los efectos D
R secundarios ms frecuentes son la toxicidad GUIPCAR,2007
gastrointestinal y cutnea, y los ms graves la
retinopata y la toxicidad neuromuscular. La gran
58
mayora de los efectos secundarios son reversibles y no

obligan a la suspensin del tratamiento La toxicidad
gastrointestinal con nuseas, vmitos, dolor y
distensin abdominal, es la ms frecuente.
Las manifestaciones de la toxicidad ocular son de varios

tipos:
1. Defectos visuales de acomodacin; son reversibles
sin necesidad de cambiar la dosis ni suspender el
frmaco. Aparecen precozmente y se deben a
disfuncin muscular.
2. Casos infrecuentes de diplopia por disfuncin D

R neuromuscular. GUIPCAR,2007
3. Depsitos corneales, asintomticos o con visin de

halos luminosos, que desaparecen al suspender el
tratamiento.
4. Retinopata; puede conducir a una prdida

persistente de visin y puede progresar a pesar de
suprimir el tratamiento
4.9.2 Azatioprina
Los efectos secundarios ms frecuentes de la azatiopina

D
R son: intolerancia gastrointestinal, alteraciones
GUIPCAR,2007
hematolgicas e infecciones.
En el paciente que utiliza azatioprina se debe solicitar

hemograma completo (leucocitos, hemoglobina y
plaquetas), creatinina y pruebas de funcin heptica.
Posteriormente se realizar un hemograma cada 1-2 D
semanas mientras se ajusta la dosis y, una vez GUIPCAR, Actualizacin
R alcanzada una dosis estable, se realizar un hemograma 2011
cada 1-3 meses. Se recomienda la realizacin de
pruebas de funcin heptica cada 6-8 semanas. La
dosis debe reducirse en pacientes con insuficiencia
59
renal. Deben extremarse las precauciones si se usa de

forma concomitante con alopurinol.
4.9.3 Ciclofosfamida
Los efectos adversos de la Ciclofosfamida (CFA) son

frecuentes y varan en relacin con la dosis utilizada y la
va de administracin. Se recomienda la administracin
intravenosa. La mayora de los efectos secundarios son
R reversibles con la supresin del frmaco. Los ms
D
GUIPCAR,2007
frecuentes son toxicidad gonadal, urolgica y medular,
neoplasias e infecciones. Otras manifestaciones txicas
de menor trascendencia pero frecuentes son alopecia,
nuseas y vmitos.
Se debe solicitar hemograma completo cada 1-2

semanas durante los primeros 2-3 meses del
tratamiento, posteriormente cada 2-4 semanas una vez
que se haya estabilizado la dosis. En pacientes con
R terapia intravenosa cclica, se valorar el hemograma D
antes de cada infusin de CFA, y tras una o dos GUIPCAR, Actualizacin
semanas despus de la infusin. Se realizarn controles 2011
mensuales de enzimas hepticas, anlisis de orina y del
sedimento urinario. Si se detecta microhematuria se
indicarn otros estudios ms especficos como
cistoscopia y citologas urinarias.
Las contraindicaciones del frmaco incluyen: embarazo,

/R infeccin crnica o activa, hepatopatas y antecedentes
de neoplasias. La insuficiencia renal es una Punto de Buena Prctica
contraindicacin relativa que requerir ajustar la dosis.
60
4.9.4 Ciclosporina
Los efectos adversos ms graves y relativamente

R frecuentes son la nefrotoxicidad y la hipertensin D
arterial. Ambos son dosis-dependientes y constituyen la GUIPCAR,2007
mayor limitacin para su utilizacin.
Previo al inicio del tratamiento se tomar medicin de

la presin arterial (al menos dos ocasiones), se
solicitar biometra hemtica completa, pruebas de
funcin heptica, creatinina srica y urea, as como
examen general de orina con estudio de sedimento. Se
vigilar la presin arterial, la funcin renal y los
D
R electrolitos K+ y Mg++, cada 2 semanas en el primer
trimestre y posteriormente de forma mensual. Si se
2011
detectan aumentos superiores al 30% en los niveles de
creatinina srica con respecto al valor basal, se reducir
la dosis en un 25-50%. Si al mes no se produce mejora
de la funcin renal se suspender el frmaco, que podr
reanudarse si la creatinina vuelve a cifras dentro del
10% del valor anterior al tratamiento.
Las contraindicaciones del frmaco incluyen: cncer

/R actual (excepto cncer cutneo no melanoma),
hipertensin arterial no controlada, disfuncin renal, Punto de Buena Prctica
infecciones no controladas, inmunodeficiencia primaria
o secundaria.
4.9.5 D-penicilamina
Los efectos adversos ms frecuentes del frmaco

R incluyen: lesiones cutneas, sntomas gastrointestinales D
y afectacin renal. GUIPCAR,2007
61
Para la vigilancia se recomienda realizar un hemograma D

completo, creatinina y anlisis de orina (elemental y GUIPCAR, Actualizacin
R sedimento). Se repetirn estas pruebas cada 2 semanas 2011
hasta que se alcance una dosis estable y posteriormente
cada 1-3 meses.
Las contraindicaciones para el uso de D-penicilamina D

R son: nefropatas, discrasias sanguneas (leucopenia y GUIPCAR,2007
trombocitopenia).
Los efectos adversos ms frecuentes son de tipo

gastrointestinal y del aparato respiratorio. En general,
estos efectos son leves, no son dosis-dependientes y no
obligan a la suspensin del tratamiento. Sus
/R contraindicaciones incluyen: displasias,
inmunodeficiencias graves, infecciones incontroladas
graves e insuficiencia renal moderada o severa (no se
dispone de experiencia en ese grupo de pacientes),
afectacin de la funcin heptica, afectacin
significativa de la mdula sea, hipoproteinemia grave.
Se recomienda controlar los enzimas hepticos cada 2-

4 semanas durante los primeros seis meses de
tratamiento y posteriormente cada 8 semanas. Si se
produce una elevacin superior a dos veces el valor
D
mximo de referencia, se debe disminuir la dosis a 10
GUIPCAR,2007
R mg/da. Si no se consigue una reduccin a 1,2 veces el
valor mximo de referencia, se debe suspender
leflunomide y administrar colesteramina o carbn
activado. Si persisten las elevaciones de las
transaminasas, se debe realizar biopsia heptica.
62
4.9.6 Metotrexato
Los principales efectos adversos incluyen

manifestaciones gastrointestinales, mucocutneas o
neurolgicas, toxicidad pulmonar, heptica y
R hematolgica. Algunos de estos efectos (estomatitis,
D
nuseas, mielosupresin) son dosis-dependientes y
GUIPCAR,2007
pueden prevenirse mediante tratamiento con la
administracin de cido flico (5 10 mg/semana).
Sin embargo, los folatos no previenen la toxicidad
pulmonar y heptica.
Antes de la instauracin del tratamiento se realizar

hemograma completo, creatinina srica, TGP, albmina
srica y radiografa de trax. Posteriormente, se
R realizar determinacin de TGO y TGP y hemograma D
cada 4 a 12 semanas. Se considerar biopsia heptica GUIPCAR, Actualizacin
cuando exista bioqumica heptica alterada 2011
(transaminasas por encima de 2-3 veces el lmite
superior del intervalo normal) persistentemente no
atribuible a otras causas.
Se consideran contraindicaciones absolutas el

/R embarazo, alcoholismo, hepatitis B o C, y cirrosis de
cualquier origen. Son contraindicaciones relativas la Punto de Buena Prctica
insuficiencia renal, la enfermedad pulmonar crnica y la
infeccin activa no asociada a sndrome de Felty.
4.9.7 Sulfasalazina
Las reacciones adversas ms frecuentes (33%) se

producen sobre el sistema nervioso central y
R D
gastrointestinal. En general, son leves y no requieren la
GUIPCAR,2007
suspensin del tratamiento. Su contraindicacin es
alergia a salicilatos o sulfamidas.
63
Se debe solicitar hemograma y bioqumica heptica D

R cada 4 semanas durante el primer trimestre y cada tres GUIPCAR, Actualizacin
meses posteriormente. 2011
4.9.8 Terapia Biolgica
Ante un paciente que vaya a empezar un tratamiento

2b
E biolgico, se debe evaluar la posible existencia de una
infeccin activa, ya que la presencia de la misma
2011
constituye una contraindicacin de terapia biolgica.
Los pacientes con AR que reciben terapia anti-TNF-,

muestran una incidencia significativamente mayor de 1a
E infeccin grave. Los hallazgos de un meta-anlisis [E: Shekelle]
muestran que el riesgo de malignidad tambin se Bongartz T, 2006
incrementa y es dependiente de la dosis.
El tratamiento con terapias biolgicas debe ser D

R realizado por mdicos con experiencia en su uso y GUIPCAR, Actuializacin
habituados al manejo de las enfermedades para las que 2011
estn indicados.
Todo paciente que va a comenzar tratamiento debe ser

/R evaluado a fin de detectar la existencia de tuberculosis
activa o latente mediante examen fsico, un Punto de Buena Prctica
interrogatorio de sus antecedentes familiares y posibles
contactos.
Con el fin de conocer el estado basal del paciente y

como referencia para vigilar posibles eventos adversos
relacionados a los agentes biolgicos se aconseja
solicitar biometra hemtica completa, pruebas de
/R funcin heptica, serologa para hepatitis B, C, HIV,
anticuerpos antinucleares, anti-DNA, anticardiolipinas,
prueba de embarazo, placa de trax y prueba de
tuberculina, que se repite 7-10 das despus si es
negativa (pueden aparecer falsos negativos en
pacientes gravemente enfermos o inmunodeprimidos).
64
Se debe excluir en todo paciente que vaya a iniciar

terapia biolgica la existencia de tuberculosis activa o
contacto reciente con enfermos con tuberculosis, as
como investigar la posibilidad de infeccin tuberculosa
latente. Para ello se recogern en la historia clnica los B
antecedentes de TBC y contactos recientes con GUIPCAR, Actualizacin
R pacientes con TBC y se realizar una radiografa de 2011
trax para descartar TBC activa o signos radiogrficos
concordantes con una antigua infeccin tuberculosa, as
como una prueba cutnea de la tuberculosis (PPD), que
debe ser repetida (re-test) a las 1-2 semanas si es <5
mm.
Las contraindicaciones de los anti-TNF incluyen: sepsis D

o infecciones; enfermedad desmielinizante; tumores; GUIPCAR,2007
R insuficiencia cardiaca moderada/severa; e D
hipersensibilidad a componentes de stos frmacos. [E: Shekelle]
Ledingham J, 2005
Daz-Jouanen E, 2009
Antes de iniciar la terapia con rituximab se debe

descartar la presencia de hepatitis crnica,
especialmente por virus B y determinar los niveles de
R inmunoglobulinas. En casos de retratamiento se
determinarn de nuevo los niveles de D
inmunoglobulinas. Tambin se recomienda seguir la GUIPCAR,2007
monitorizacin analtica habitual recomendada en
pacientes con artritis reumatoide, o la recomendada
para otros FARME que se utilicen de forma simultnea.
A
No es necesario solicitar determinacin de anticuerpos Use of rituximab for the
R antiquimricos humanos como parte del seguimiento treatment of rheumatoid
de pacientes tratados con rituximab. arthritis: the Latin American
C
El tratamiento con anti-TNF se debe continuar slo si Actualizacin de las guas
R se logra una respuesta adecuada a los 6 meses de de prctica clnica en el
iniciado el tratamiento. tratamiento de la artritis
reumatoidea, 2008
Se debe prestar una atencin muy especial al posible B

desarrollo de infecciones durante el tratamiento. En GUIPCAR, Actualizacin
R esta situacin, el diagnstico y el tratamiento precoces, 2011
65
as como la supresin temporal de la terapia biolgica,

son fundamentales.
Cuando se suspende al primer anti-TNF por evento C

R adverso, se puede considerar un segundo anti-TNF. [E: Shekelle]
Scrivo R, 2009
66
5. Anexos
5.1. Protocolo de bsqueda
PROTOCOLO DE BSQUEDA.
Diagnstico y Tratamiento de Artritis Reumatoide del Adulto
La bsqueda se realiz en los sitios especficos de Guas de Prctica Clnica, la base de datos de la biblioteca
Cochrane y PubMed.
Criterios de inclusin:
Documentos escritos en idioma ingls o espaol.
Publicados durante los ltimos 10 aos.
Documentos enfocados a diagnstico o tratamiento.
Criterios de exclusin:
Documentos escritos en idiomas distintos al espaol o ingls.
Estrategia de bsqueda
Primera etapa
Esta primera etapa consisti en buscar guas de prctica clnica relacionadas con el tema:
Diagnstico y Tratamiento de Artritis Reumatoide del Adulto en PubMed.
La bsqueda fue limitada a humanos, documentos publicados durante los ltimos 10 aos, en idioma ingls
o espaol, del tipo de documento de guas de prctica clnica y se utilizaron trminos validados del MeSh.
Se utiliz el trmino MeSh: rheumatoid arthritis. En esta estrategia de bsqueda tambin se incluyeron los
subencabezamientos (subheadings): Classification, diagnosis, drug effects, drug therapy, epidemiology,
prevention and control, rehabilitation y se limit a la poblacin de adultos mayores de 18 aos de edad.
Esta etapa de la estrategia de bsqueda dio 8 resultados, de los cuales se utilizaron 5 guas por
considerarlas pertinentes y de utilidad en la elaboracin de la gua.
Protocolo de bsqueda de GPC.

Resultado Obtenido
("Arthritis, Rheumatoid/classification"[Mesh] OR "Arthritis, Rheumatoid/diagnosis"[Mesh] OR "Arthritis,
Rheumatoid/drug therapy"[Mesh] OR "Arthritis, Rheumatoid/prevention and control"[Mesh] OR
"Arthritis, Rheumatoid/rehabilitation"[Mesh] OR "Arthritis, Rheumatoid/therapy"[Mesh]) AND
("humans"[MeSH Terms] AND (Practice Guideline[ptyp] OR Guideline[ptyp]) AND (English[lang] OR
Spanish[lang]) AND "adult"[MeSH Terms] AND "2001/12/12"[PDat] : "2011/12/09"[PDat])
67
Algoritmo de bsqueda
1. Rheumatoid Arthritis [Mesh]

2. Classification [Subheading]
3. Diagnosis [Subheading]
4. Drug Therapy [Subheading]
5. Prevention and Control [Subheading]
6. Rehabilitation [Subheading]
7. Therapy [Subheading]
8. #2 OR #3 OR #4 OR # 5 OR #6 OR #7
9. #1 And #8
10. 2001[PDAT]: 2011[PDAT]
11. #9 AND #10
12. Humans [MeSH]
13. #11 AND # 12
14. English [lang]
15. Spanish [lang]
16. #14 OR # 15
17. #13 AND # 16
18. Guideline [ptyp]
19. #17 AND #18
20. Adults > 18 [MesSH]
21. #19 AND #20
22. - # 1 AND (# 2 OR # 3 OR #4 OR #5 OR #6 OR #7) AND #10 AND #12 AND (#14 OR #15) AND
(#18) AND #20
Segunda etapa
Una vez que se realiz la bsqueda de guas de prctica clnica en PubMed y al haberse encontrado pocos
documentos de utilidad, se procedi a buscar guas de prctica clnica en sitios Web especializados.
En esta etapa se realiz la bsqueda en 6 sitios de Internet en los que se buscaron guas de prctica clnica,
en 6 de estos sitios se obtuvieron 40 documentos, de los cuales se utilizaron 8 documentos para la
elaboracin de la gua.
No. Sitio Obtenidos Utilizados
1 NGC 24 6
2 TripDatabase 44 4
3 NICE 1 1
4 Singapure Moh 0 0
Guidelines
5 AHRQ 1 1
6 SIGN 1 1
Totales 71 13
68
Tercera etapa
Se realiz una bsqueda de revisiones sistemticas en la biblioteca Cochrane, relacionadas con el tema
diagnstico y tratamiento de artritis reumatoide. Se obtuvieron 20 revisiones sistemticas, 8 de los cuales
tuvieron informacin relevante para la elaboracin de la gua.
5.2 Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la

recomendacin
Criterios para Gradar la Evidencia
El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo de internistas y
epidemilogos clnicos, liderados por Gordon Guyatt, de la Escuela de Medicina de la Universidad McMaster
de Canad. En palabras de David Sackett, la MBE es la utilizacin consciente, explcita y juiciosa de la
mejor evidencia clnica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes individuales
(Evidence-Based Medicine Working Group 1992, Sackett DL et al, 1996).
En esencia, la MBE pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina, siendo su objetivo disponer de la
mejor informacin cientfica disponible -la evidencia- para aplicarla a la prctica clnica (Guerra Romero L ,
1996).
La fase de presentacin de la evidencia consiste en la organizacin de la informacin disponible segn

criterios relacionados con las caractersticas cualitativas, diseo y tipo de resultados de los estudios
disponibles. La clasificacin de la evidencia permite emitir recomendaciones sobre la inclusin o no de una
intervencin dentro de la GPC (Jovell AJ et al, 2006) .
Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R 2001) en funcin del rigor cientfico del
diseo de los estudios pueden construirse escalas de clasificacin jerrquica de la evidencia, a partir de las
cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopcin de un determinado procedimiento
mdico o intervencin sanitaria (Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay diferentes escalas de gradacin de la
calidad de la evidencia cientfica, todas ellas son muy similares entre s.
A continuacin se presentan las escalas de evidencia de cada una de las GPC utilizadas como referencia para
la adopcin y adaptacin de las recomendaciones.
69
La Escala Modificada de Shekelle y Colaboradores
Clasifica la evidencia en niveles (categoras) e indica el origen de las recomendaciones emitidas por medio
del grado de fuerza. Para establecer la categora de la evidencia utiliza nmeros romanos de I a IV y las
letras a y b (minsculas). En la fuerza de recomendacin letras maysculas de la A a la D.
Categora de la evidencia Fuerza de la recomendacin

Ia. Evidencia para meta-anlisis de los estudios clnicos A. Directamente basada en evidencia categora I
aleatorios
Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clnico
controlado aleatorio
IIa. Evidencia de por lo menos un estudio controlado B. Directamente basada en evidencia categora II
sin aleatoriedad o recomendaciones extrapoladas de evidencia I
IIb. Al menos otro tipo de estudio cuasiexperimental o
estudios de cohorte
III. Evidencia de un estudio descriptivo no C. Directamente basada en evidencia categora
experimental, tal como estudios comparativos, III o en recomendaciones extrapoladas de
estudios de correlacin, casos y controles y revisiones evidencias categoras I o II
clnicas
IV. Evidencia de comit de expertos, reportes D. Directamente basadas en evidencia categora
opiniones o experiencia clnica de autoridades en la IV o de recomendaciones extrapoladas de
materia o ambas evidencias categoras II, III
Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ 1999; 3:18:593-59
70
Cuadro II. Guipcar, 2007. Niveles De Evidencia. Centro Oxford Para La Medicina Basada En La Evidencia (Mayo 2001)
Grado de Nivel de Eficacia y Eficacia y seguridad Pronstico Diagnstico Diagnstico Anlisis econmicos
Recomendacin Evidencia Seguridad entre frmacos de la diferencial, y de decisin
misma clase prevalencia
1a RS de ECs (con RS de ECs head-to head RS de cohortes de RS de estudios de RS de estudios
homogeneidad) (con inicio (con diagnstico nivel 1 RS de estudios de econmicos nivel 1
homogeneidad) homogeneidad); (con cohortes prospectivos (con homogeneidad)
CDR homogeneidad); (con homogeneidad)
validadas en CDR de estudios 1b
diferentes multicntricos
poblaciones
A 1b EC individual EC head-to-head con Estudio de cohortes Estudio de cohortes Estudio de cohortes Anlisis basado en
(con IC desenlaces importantes de validatorio** con prospectivo con buen costes
estrecho) clnicamente inicio individual con buenos estndares seguimiento**** clnicamente sensible
> de referencia; o
80% seguimiento; CDR validada en un alternativas; RS
CDR centro incluyendo anlisis
validada en una de sensibilidad
poblacin multiva
1c EC todos o Serie de casos todos SpIns y SnOuts Serie de casos todos o Anlisis de valores
ninguno o absolutos ninguno inmejorables o
ninguno impeorables
absolutos
2a RS (con EC head-to-head con RS (con RS (con RS (con RS de estudios
homogeneidad* desenlaces subrogados homogeneidad*) de homogeneidad*) de homogeneidad*) de 2b econmicos de
) validados estudios de cohortes estudios de y nivel>2 (con
de estudios de retrospectivos o diagnstico de estudios mejores homogeneidad*)
cohortes grupos nivel>2
control en ECs
Estudio ECs de diferentes Estudio de cohortes Estudio de cohortes Estudio de cohortes Anlisis basado en
2b individual de drogas v. placebo en retrospectivo o exploratorio** con retrospectivo o con costes
cohortes (o EC pacientes similares o seguimiento de buenos estndares bajo seguimiento clnicamente
de baja calidad; diferentes con placebos en EC; de referencia ; sensibles o
p.e., <80% desenlaces importantes Derivacin de CRD Derivacin de CRD alternativas;
seguimiento) clnicamente o o o validada en media revisiones limitadas o
subrogados validados validada en media muestra solo o estudios aislados; e
muestra solo bases de datos incluyendo
anlisis de
sensibilidad multiva
71
2c "Outcomes" "Outcomes" Estudios ecolgicos Auditorias o

Research; Research outcomes research
estudios
ecolgicos
B 3a RS de estudios Anlisis subgrupo de RS de estudios >=3b RS de estudios >=3b RS de estudios >=3b
caso-control ECs de diferentes (con (con homogeneidad*) (con
(con drogas v. placebo en homogeneidad*) homogeneidad*)
homogeneidad* pacientes similares o
) diferentes con
desenlaces importantes
clnicamente o
subrogados validados
3b Estudio ECs de diferentes Estudio no Estudio no consecutivo Anlisis basado en
individual caso- drogas v. placebo en consecutivo o que no de cohortes o poblacin alternativas o
control pacientes similares o aplica de forma muy limitada costes limitados,
diferentes con consistente estimaciones de
desenlaces subrogados no estndares de datos de baja calidad
validados referencia pero con
anlisis de
sensibilidad que
incorporan
variaciones
clnicamente
sensibles
C 4 Series de casos Estudios Series de casos y Estudio de casos y Series de casos o que Estudios sin anlisis
(y estudios de observacionales y bases estudios de controles o con no se ajusta a de sensibilidad
cohortes o de datos pronstico estndar de estndares de
casos-control de administrativas con de baja calidad*** referencia malo o no referencia
baja calidad ) desenlaces clnicamente independiente
importantes
D 5 Opinin de Opinin de expertos sin Opinin de expertos Opinin de expertos Opinin de expertos sin Opinin de expertos
expertos sin evaluacin crtica sin evaluacin crtica sin evaluacin evaluacin crtica sin evaluacin
evaluacin explcita o basada en explcita o basada en crtica explcita o explcita o basada en crtica explcita o
crtica explcita fisiologa, ciencia fisiologa, ciencia basada en fisiologa, fisiologa, ciencia basada en
o basada en bsica o principios o en bsica o principios ciencia bsica o bsica o principios fisiologa, ciencia
fisiologa, estudios no principios bsica o
ciencia bsica o aleatorizados con principios
principios desenlaces subrogados no
validados
Elaborado por Bob Phillips, Chris Ball, Dave Sackett, Doug Badenoch, Sharon Straus, Brian Haynes y Martin Dawes desde noviembre de 1998.
72
Cuadro III. Musculoskeletal Guidelines Rheumatoid Artritis, 2008

Componente A B C D
Excelente Buena Satisfactoria Pobre
Volumen de la Varios estudios nivel I Uno o dos estudios con Estudios nivel III con Estudios nivel IV o
evidencia o II con bajo riesgo de abjo riesgo de sesgo o bajo riesgo de sesgo o estudios nivel I a III
sesgo mltiples estudios nivel estudios nivel II como con alto riesgo de
3 con bajo riesgo de riesgo moderado de sesgo
sesgo sesgo
Consistencia En todos los estudios Varios estudios La inconsistencia Inconsistente
consistentes pero las refleja incertidumbre
inconsistencias pueden alrededor de la
ser explicadas pregunta clnica
Impacto clnico Alto Substancial Moderado Pobre
Validez externa La poblacin estudiada La poblacin estudiada La poblacin estudiada La poblacin estudiada
es la misma a la que se es similar a la poblacin es diferente a la es diferente de la
dirige la gua fuente poblacin en la que se poblacin a la que se
dirige la gua pero es aplicar la gua y es
clnicamente de difcil juzgar si es
aplicarse a la poblacin sensible para
generalizarse a la
poblacin
Aplicabilidad Directamente Aplicable con Probablemente No aplicable
aplicable al contexto limitaciones aplicable
de la poblacin
Grados de recomendacin
A Excelente evidencia
B Buena evidencia
C Evidencia regular
D Pobre evidencia
Cuadro IV. American Collage of Rheumatology 2008

Sistema de Calificacin de la evidencia
Nivel de Evidencia Descripcin
A Informacin derivada de mltiples ensayos clnicos o meta-anlisis
B Informacin derivada de un ensayo clnico aleatorizado o estudios no aleatorizados
C Informacin derivada de consensos y opinin de expertos
73
Guidelines Use of rituximab for the treatment of rheumaoid artritis: the Latin American Contexts (GLADAR) 2008
Recommendations of the French Society of Rheumatology regarding TNF antagonist therapy in patients with
Nonpharmacological treatments in early rheumatoid artritis: Clinical practice guidelines based on Publisher evidence and
expert opinin, 2006
EULAR evidence-based recommendations on the management of systemic glucocorticoid therapy in

rheumatic diseases, 2007
Cuadro V. EULAR recommendations for the management of early arthritis, ESCISIT, 2007
Niveles de evidencia
Categora Descripcin
1A Metaanlisis de ensayos clnicos controlados
1B Al menos un ensayo clnico controlado
2A Al menos un ensayo clnico controlado sin aleatorizacin
2B Al menos un estudio cuasiexperimental
3 Estudios descriptivos (estudios comparativos, de correlacin y caso-control)
4 Reporte de comit de expertos u experiencias clnicas de autoridades reconocidas
Fuerza de la recomendacin
Grado Descripcin
A Directamente basado en categora de evidencia 1
B Directamente basado en categora 2 o extrapolado de recomendaciones con categora de evidencia 1
C Directamente basado de categora con evidencia 3 o extrapolado de recomendaciones derivadas de
categora 1 o 2
D Directamente basado de evidencia categora 4 o extrapolado de recomendaciones derivadas de
categora con evidencia 2 o 3
Cuadro VI. MINSAL. Gua Clnica Artritis Reumatoidea, 2007

Niveles de Evidencia y Grados de Recomendacin
1a Revisiones Sistemticas (RS) de Ensayos Clnicos Aleatorizados (EnCAs) con homogeneidad (que incluya estudios con
resultados comparables y en la misma direccin)
1b EnCAs individuales con Intervalos de Confianza (IC) estrechos
1c Eficacia demostrada por la prctica clnica pero no por la experimentacin
2a RS de estudios de cohortes con homogeneidad (que incluya estudios con resultados comparables y en la misma direccin)
2b Estudios de Cohortes individuales o EnCAs de mala calidad (seguimiento menoral 80%).
2c Investigacin de resultados en salud, estudios ecolgicos
3a RS de estudios de casos y controles con homogeneidad (que incluya estudios con resultados comparables y en la misma
direccin)
3b Estudios de casos y controles individuales
4 Series de casos y estudios de cohortes y casos y controles de baja calidad
5 Opiniones de expertos sin valoracin crtica explicita
Se utiliz los criterios propuestos por el Centro para la Medicina Basada en Evidencias de la Universidad de Oxford.
De acuerdo a lo anterior se originan los siguientes grados de recomendacin:

GRADO A = Estudios tipo 1a, 1b, 1c.
GRADO B = Estudios tipo 2a, 2b, 2c, 3, 3b.
GRADO C = Estudios tipo 4
GRADO D = Estudios tipo 5
74
Cuadro VII. Management of Early Rheumatoid Arthritis, SIGN 2011

Nivel de Evidencia
1 ++ Meta anlisis y revisiones sistemticas de ensayos clnicos controlados aleatorizados (ECCA) de
alta calidad o ECCA con muy bajo riesgo de sesgo
1+ Meta anlisis y revisiones sistemticas de ensayos clnicos controlados aleatorizados (ECCA)
bien desarrollados o ECCA con bajo riesgo de sesgo
1- Meta anlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos controlados aleatorizados (ECCA) o
ECCA con alto riesgo de sesgo
2++ Revisiones sistemticas de estudios de cohorte o casos y controles de alta calidad, estudios de
cohorte o casos y controles con muy bajo riesgo de confusores o sesgos y probabilidad alta de
que la relacin sea causal
2+ Estudios de cohorte o casos y controles bien desarrollados con bajo riesgo de confusores o
sesgos y probabilidad moderada de que la relacin sea causal
2- Estudios de cohorte o casos y controles con alto riesgo de confusores o sesgos y un riesgo
significativo de que la relacin sea no causal
3 Estudios no analticos, por ejemplo reporte de casos y serie de casos
4 Opinin de expertos
Grado de Recomendacin
A Al menos un meta anlisis, revisin sistemtica de ECCA o ECCA de tipo 1++ y aplicable
directamente a la poblacin blanco
Cuerpo de la evidencia proveniente de estudios 1+, aplicables directamente a la poblacin blanco
y demostrando una consistencia global de los resultados
B Cuerpo de la evidencia que incluye estudios 2++, aplicables directamente a la poblacin blanco y
demostrando una consistencia global de los resultados.
Evidencia extrapolada de estudios 1++ o 1-
C Cuerpo de la evidencia que incluye estudios 2+, aplicables directamente a la poblacin blanco y
demostrando una consistencia global de los resultados.
Evidencia extrapolada de estudios 2++
D Evidencia nivel 3 o 4
Evidencia extrapolada de estudios 2+
Buena prctica
Recomendaciones basadas en la buena prctica de la experiencia clnica del grupo que desarrolla
la gua

75
5.3 Clasificacin o Escalas de la Enfermedad
Cuadro I. Caractersticas de Pacientes con Poliartritis que cumplen Criterios de

Clasificacin para Artritis Reumatoide
Caracterstica Tipo I Tipo II Tipo III
Tipo de poliartritis Autolimitada Mnimamente progresiva Progresiva
Sitio de identificacin Consultorio general Consultorio general Consultorio reumatolgico
Porcentaje de 5-20% 5-20% 60-90%

pacientes vistos
por el reumatlogo
Porcentaje de <5% 60-90% 60-90%

positividad para
factor reumatoideo
Proporcin de HLA- 1:1 3-5:1 3-5:1

DR4 en
relacin a la poblacin
. 100% 10% 10%

Porcentaje de
pacientes que
remiten a los 3-10
aos
Respuesta al No requieren Bueno, pero con algo de Malo, progresin a pesar del
tratamiento tratamiento a largo progresin tratamiento
tradicional plazo
Marcadores que Factor reumatoideo Curso clnico en los Curso clnico en los primeros
permitan HLA-DR4 primeros 30-180 das 30-180 das
diferenciarlo de otros
tipos
Fuente: Grupo de estudio de Artritis Reumatoidea, Sociedad Argentina de Reumatologa; Actualizacin de las guas de prctica clnica en el
tratamiento de la artritis reumatoidea Revista Argentina de Reumatologa 2008;9:1-88 MODIFICADA DE: PINCUS T, CALLAHAN LJ. J RHEUMATOL
1994;21:1385-1387
76
Cuadro II. Clasificacin del Lquido Sinovial segn su composicin
Normal No Inflamatorio Purulento Hemorrgico

inflamatorio
Color Claro Amarillo Amarillo Amarillo o Rojo
Opalescente Verde
Leucocitos/mm3 <200 200-2.000 2.000-50.000 >50.000 200-2.000
Protenas (g/dl) 1-2 1-3 3-5 3-5 4-6
Glucosa (mg/dl) Igual a la Igual a la 25% inferior a >25% inferior Igual a la
sangre sangre la sangre a la sangre sangre
Fuente: Grupo de revisores de la Sociedad Espaola de Reumatologa; Actualizacin de la Gua De Prctica Clnica Para El Manejo De La Artritis
Reumatoide En Espaa (GUIPCAR 2007)
Cuadro III. Criterios de Clasificacin de la Artritis Reumatoide Colegio Americano de

Reumatologa (ACR) 1987
1.- Rigidez matutina Rigidez matutina articular que dura al menos 1 hora
2.- Artritis de 3 o ms Al menos 3 grupos articulares deben estar inflamados
grupos articulares simultneamente y ser objetivados por un mdico.
Los 14 grupos articulares son: interfalngicas
proximales, metacarpofalngicas, muecas, codos,
rodillas, tobillos y
metatarsofalngicas
3.- Artritis de articulaciones Al menos una articulacin de las manos debe estar
de las manos inflamada
(carpo, metacarpofalngicas, interfalngicas
proximales)
4.- Artritis simtrica Afectacin simultnea del mismo grupo articular
(definido en el criterio 2) en ambos lados del cuerpo
5.- Ndulos reumatoides Ndulos subcutneos en prominencias seas,
superficies de extensin o en zonas yuxta-articulares
observados por un mdico
6.- Factor reumatoide en suero Presencia de valores elevados de factor reumatoide
por cualquier mtodo con un resultado en controles
inferior al 5%
7.- Alteraciones radiolgicas Alteraciones radiolgicas tpicas de artritis
reumatoide en radiografas posteroanteriores de las
manos. Debe existir erosin u osteoporosis yuxta-
articular clara y definida en articulaciones afectadas
77
Cuadro IV. Criterios revisados por el Colegio Americano de Reumatologa para la

Clasificacin del Estado funcional en la Artritis Reumatoide
CLASE DEFINICION
FUNCIONAL
I Capacidad completa para realizar las actividades usuales de la vida diaria, que incluyen
actividades de autocuidado, avocacionales y vocacionales.
II Puede realizar las actividades usuales de autocuidado y avocacionales, pero con

limitaciones en las actividades vocacionales.
III Puede realizar las actividades de autocuidado, pero tiene limitaciones en las actividades
avocacionales y vocacionales.
IV Tiene limitaciones para realizar las actividades usuales de autocuidado, avocacionales y

vocacionales.
Cuadro V. Puntos de Corte para las Categoras de Actividad segn DAS, DAS28 Y SDAI
Categora Definicin original Nueva definicin

propuesta
DAS Remisin <1,6
Actividad baja <2,4
Actividad moderada 2,4 < DAS <3,7
Actividad alta >3,7
DAS28 Remisin <2,6 <2,4

Actividad baja <3,2 <3,6
Actividad moderada 3,2 < DAS28 <5,1 3,6 < DAS28 <5,5
Actividad alta >5,1 >5,5
SDAI Remisin <5 <3,3

Actividad baja <20 <11
Actividad moderada 20 < SDAI < 40 11 < SDAI < 26
Actividad alta >40 >26
Fuente: Grupo de estudio de Artritis Reumatoidea, Sociedad Argentina de Reumatologa; Actualizacin de las guas de prctica clnica en el
tratamiento de la artritis reumatoidea Revista Argentina de Reumatologa 2008;9:1-88 MODIFICADA DE: PINCUS T, CALLAHAN LJ. J
RHEUMATOL 1994;21:1385-1387
78
Cuadro VI. Factores Pronsticos
1. Factor reumatoide positivo en ttulos elevados

2. Sexo femenino
3. Marcadores genticos. Alelos HLADRB1 (DRB1*04, DRB1*01)
4. Actividad inflamatoria elevada (VSG y/o PCR persistentemente elevados)
5. Compromiso igual o mayor de 2 grandes articulaciones
6. Compromiso de articulaciones de las manos
7. Tiempo de evolucin al inicio del tratamiento 3 meses
8. Deteccin precoz de erosiones (radiografas de manos y/o pies dentro de los dos primeros aos de
enfermedad).
9. Grados elevados de discapacidad
10 Compromiso extraarticular, como sndrome de Sjogren, epiescleritis o escleritis, enfermedad pulmonar
intersticial, compromiso pericrdico, vascultis sistmica, sndrome de Felty.
11. Bajo nivel de instruccin y bajo nivel socioeconmico
12. Presencia de otros anticuerpos
13. Edad de inicio (< 20 aos y >75 aos)
14. Mala capacidad funcional inicial
15. Ndulos reumatodeos
16. Inflamacin de ms de 20 articulaciones
17. Mala respuesta a metotrexato.
18. Ausencia de red de apoyo social.
Cuadro VII. Criterios preliminares de Remisin Clnica de la Artritis Reumatoide, (ACR)
1. Rigidez matutina ausente o no superior a 15 minutos

2. Ausencia de cansancio
3. Ausencia de dolor articular en la anamnesis
4. Ausencia de dolor articular a la presin
5. Ausencia de tumefaccin sinovial y tenosinovial
6. Velocidad de sedimentacin normal < 30mm en mujeres y 20mm en
varones
*El Colegio Americano de reumatologa considera remisin clnica cuando durante un periodo mnimo de 2 meses se cumplen al menos 5 de 6
criterios. Su utilidad clnica es baja pues utiliza 2 criterios no habituales en la evaluacin de los pacientes. .
Fuente: Pinals RS, Masi AT, Larsen RA. Preliminary criteria for clinical remission in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1981;24:13081315.
Nuevos criterios de remisin clnica de artritis reumatoide American College of

Rheumatology (ACR)/European League against Rheumatism (EULAR)
Definicin categrica (hay que cumplir todos los criterios)
1. Articulaciones dolorosas 1
2. Articulaciones inflamadas 1
3. PCR 1 mg/dl
4. Valoracin de actividad por el paciente 1 (en escala de 0-10)
Definicin basada en un ndice
SDAI 3,3
Fuente: van Tuyl LH, Vlad SC, Felson DT, et al. Defining remission in rheumatoid arthritis: results of an initial American College of Rheumatology/European
League Against Rheumatism consensus conference. Arthritis Rheum. 2009;61:704-710.
79
Cuadro VIII. Factores de Riesgo para Osteoporosis
Factores independientes de la AR
Edad superior a 65 aos

Antecedentes de fractura por fragilidad despus de los 40 aos
Peso corporal inferior a 58 kg
Fracturas por fragilidad en familiares de primer grado
Consumo de tabaco
Menopausia precoz
Amenorrea prolongada
Hipogonadismo en el varn
Otras enfermedades que predisponen a la osteoporosis
Factores asociados a la AR o a su tratamiento
Enfermedad activa
HAQ >1,25
Tratamiento con glucocorticoides: >7,5 mg/da durante ms de 3 meses, >2,5 mg/da de forma
continuada o dosis acumulada superior a 30 gr
80
5.4 Medicamentos
Cuadro I. Medicamentos Indicados En El Tratamiento De Artritis Reumatoide Del Adulto

Clave Principio Dosis Presentacin Tiempo Efectos Interacciones Contraindicaciones
Activo recomendada (perodo de uso) adversos
4512 Adalimumab 40 mg cada 14 das Jeringa prellenada 1 ao Reaccin Local en el MTX aumenta el efecto Tuberculosis, sepsis, infecciones activas,
40 mg sitio de inyeccin teraputico enfermedad desmielinizante, tumores,
Insuficiencia Cardiaca de moderada a
severa
3641 Azatioprina 1.5-2.5 mg/Kg/da 50 mg/ envase con Hasta posibilidad de Intolerancia Alopurinol aumenta el Tumores
50 tabletas efectos adversos gastrointestinal, riesgo de efectos
alteraciones adversos
hematolgicas,
infecciones
5505 100mg/ envase con Incrementa el riesgo Riesgo de enfermedad coronaria y
Celecoxib 100mg 200mg al 20 cpsulas Periodos cortos de de cardiopata Salicilatos enfermedad cerebral vascular.
da administracin isqumica
5506 200 mg/ envase Insuficiencia Renal.
con 10 cpsulas
1751 Ciclofosfamida 1.5-2.5 mg/Kg/da 50 mg/ envase con Hasta posibilidad de Toxicidad gonadal, NA
30 50 grageas efectos adversos cistitis hemorrgica, Embarazo, Infeccin crnica o activa,
Cncer de vejiga, hepatopatas, neoplasias.
aplasia medular,
1751 200 mgs/ envase neoplasias,
con 5 frascos infecciones,
mpula alopecia, nauseas,
1753 500 mgs/ envase vmito
con 2 frascos
mpula
4294 Ciclosporina 2.5-5 mg/da VO 100 mg/(emulsion Hasta posibilidad de Nefrotoxicidad, NA Tumores, Hipertensin arterial
oral)/envase con efectos adversos hipertensin arterial, descontrolada, Insuficiencia renal,
50 ml y pipeta hipertricosis, infeccin activa, inmunodeficiencia
dosificadora hipertrofia gingival, primaria o secundaria
4298 100 mg/ envase parestesias,
con 50 cpsulas de temblores
gelatina blanda
4306 25 mg/ envase con
50 cpsulas de
gelatina blanda
81
2030 Cloroquina 250 mg/da 150 mg/ envase Hasta posibilidad de Retinopata NA Alergia a quinoleinas, retinopata,
No superar 4 con 1 000 tabletas efectos adversos Gastrointestinal deterioro del campo visual
mg/Kg/da Cutnea
Neuromuscular
0107 Dextropropoxifeno 65mg Va oral cada 65mg/ envase con Periodos corotos de Somnolencia, Hipersensibilidad a los componentes.
8 hrs 20 cpsulas o administracin Depresin de
comprimidos sistema nervioso
central, nausea,
cefalea,
somnolencia.
3417 Diclofenaco 50mg Vo cada 8hrs Tabs 50mg, 75mg, Periodos cortos de lcera gstrica Anticoagulantes orales Uso concomitante de anticoagulantes
75mg cada 12 hrs 100mg y 150mg administracin Hemorragia orales
100mg cada 24hrs gastrointestinal. Insuficiencia Renal
150mg va oral cada Insuficiencia renal paciente senil
24 hrs.
4510 Etanercept 25 mg SC dos 25 mg/envase con 1 ao Reaccin Local en el MTX aumenta el efecto Tuberculosis, sepsis, infecciones activas,
veces/sem 4 frascos mpula sitio de inyeccin teraputico enfermedad desmielinizante, tumores,
50 mg /sem Insuficiencia Cardiaca de moderada a
4511 50 mg/ envase con severa
2 frascios mpula
4508 Infliximab 3.5 mg/Kg en 100 mg/ envase 1 ao Fiebre, escalofrios, MTX aumenta el efecto Tuberculosis, sepsis, infecciones activas,
infusin. Repetir en con un frasco dolor torcico, teraputico enfermedad desmielinizante, tumores,
las semanas 2 y 6 y mpula con hipertensin o Insuficiencia Cardiaca de moderada a
luego cada 8 liofilizado hipotensin, cefalea, severa
semanas sinusitis, rinitis.
3413 25mg cada 8hrs 25mg/ envase con lcera gstrica
Indometacina 50mg cada 12 hrs 30 cpsulas Periodos cortos de Hemorragia Anticoagulantes orales
Dosis Mxima administracin gastrointestinal.
100mg al dia. Insuficiencia renal
Meningitis asptica
4514 Leflunomida 100 mg VO por 3 20 mgs/ envase con Hasta posibilidad de Diarrea, nauseas, NA Inmunodeficiencias graves, displasias,
das, luego 20 mg 30 comprimidos efectos adversos dolor abdominal, infeccin activa, insuficiencia renal,
diarios dao heptico, hepatopatas, embarazo o deseo de
infecciones embarazo por rama materna y paterna
4515 100 mgs/ envase respiratorias de vas
con 3 comprimidos superiores,
bronquitis
3433 Metilprednisolona 40-80mg va 40 mgs/ un frasco Dosis unica, intervalo de Infeccin (artritis Diurticos tiazdicos, Artritis sptica
intrarticular mpula con 2 ml. tiempo entre infiltracin sptica) furosemide y Infeccin de tejidos blandos
de 3 a 6 meses, no mayor Depsito de cristales anfotericina B
a 4 infiltraciones al ao. Hemartrosis aumentan la
Atrofia subcutnea hipokalemia.
Ampula de 80mg local Rifampicina, fenitona y
Ruptura tendinosa, fenobarbital aumentan
Artropatia por su
esteroides biotransformacin
Efectos sistmicos : heptica. Los
HAS, hiperglucemia estrgenos disminuyen
82
su biotransformacin.
1707 Metotrexato 7.5-25 mg/sem en Tabs 2.5 mg Hasta posibilidad de Toxicidad pulmonar, NA Embarazo, alcoholismo, hepatitis B o C,
2192 dosis ascendente Liofilizado 50 mg efectos adversos heptica, cirrosis heptica de cualquier origen
cada 4 semanas hematolgica y
gastrointestinal,
estomatitis
3407 Naproxen Dosis mxima 1250 250mg/ envase con lcera gstrica Anticoagulantes orales. Uso concomitante de anticoagulantes
mg 30 tabletas Hemorragia orales.
250mg 2 tab va gastrointestinal. Ulcera gastroduodenal
oral cada 12 hrs Insuficiencia renal
0104 Paracetamol 0.5 a 1gr va oral 500 mgs/ envase Perodos prolongados Toxicidad heptica Anticoagulantes orales Uso de warfarina
cada 6-8hrs con 10 tabletas Uso crnico (Prolonga la vida media
Dosis mxima de warfarina)
recomendada 4gr en Tabletas de, 750mg
24 hrs. y 1gr
2202 Penicilamina 125-500 mg/da 300 mg/ envase Hasta posibilidad de Lesiones cutneas, NA Nefropata, discrasias sanguneas
VO con 50 tabletas efectos adversos sntomas (leucopenia, trombocitopenia)
gastrointestinales,
afectacin renal
3415 Piroxicam 20mg cada 12 hrs 20 mg/ envase con Periodos cortos de lcera gstrica Anticoagulantes orales Uso concomitante de anticoagulantes
20 cpsulas o administracin Hemorragia orales
tabletas gastrointestinal. Insuficiencia Renal
Insuficiencia renal paciente senil
5445 Rituximab 1,000 mg en 500 mg/ envase Hasta reactivacin de la Reacciones No se recomienda Alergia a protenas murinas, sospecha de
infusin separados con un frasco enfermedad infusionales administracin de infeccin activa
en 2 semanas mpula con 50 ml o frecuentes, vacunas con virus vivos
envase con 2 frascos especialmente con la
mpula con 50 ml primera; posibilidad
cada uno de reactivacin fatal
de hepatitis B
5503 Sulindaco 100-200mg VO 200mg/ envase con Periodos corotos de lcera gstrica Anticoagulantes orales Uso concomitante de anticoagulantes
cada 12 hrs. 20 tabletas o administracin Hemorragia orales.
Dosis Mxima grageas gastrointestinal. Ulcera gastroduodenal
400mg Insuficiencia renal
4504 Sulfasalazina 2-3 gr/da VO 500 mg/ envase con Hasta posibilidad de efectos Cefalea, vrtigo, NA Alergia a salicilatos o sulfamidas
60 tabletas con capa adversos anorexia, nauseas,
entrica dolor abdominal,
oligospermia,
macrocitosis,
neutropenia, anemia
megaloblstica,
elevacin de
transaminasas
83
2096 Tramadol-paracetamol 37.5 mg /325 mg a 75 37.5 mgs con 325 mgs Perodos cortos de Nasea y vmito, Asociado a Hipersensibilidad a la formula
Tramadol mg / 650 mg cada 6 a de paracetamol/ administracin constipacin, retencin benzodiazepinas y alcohol Uso concomitantes con frmacos inhibidores
8 horas, envase con 20 tabletas urinaria, confusin produce depresin de la MAO.
hasta un mximo de mental, mareo. respiratoria. Los
2106 300 mg / 2600 mg 100 mgs/ envase co 5 inhibidores de la
por da ampolletas monoaminooxidasa
potencian sus efectos.
Intramuscular o
intravenosa.
Adultos y nios
mayores de 14 aos:
50 a 100 mg cada 8
horas.
Dosis mxima 400
mg/da.
84
5.5 Diagramas de Flujo
Algoritmo 1. Abordaje Diagnstico del paciente con sospecha de Artritis Reumatoide
P a c ie n te c o n e v id e n c ia c ln ic a d e p o lia rtritis
F a c to r e s d e m a l p r o n s tic o :
1 . F a c to r re u m a to id e = 4 sem an as d e
No
2 . S e x o fe m e n in o e v o lu c i n
3 . H L A -D R 0 4 0 1 , 0 4 0 4
4 . A c tiv id a d in fla m a to ria p e rs is te n te In v e s tig a r y e x c lu ir o tra s c a u s a s d e
5 . C o m p ro m is o d e = d o s g ra n d e s a rtic u la c io n e s a rtritis p o r a te n c i n e s p e c ia liz a d a :
6 . C o m p ro m is o d e m s d e 2 0 a rtic u la c io n e s S - In fe c c io s a s v ira le s
7 . C o m p ro m is o d e a rtic u la c io n e s d e m a n o - M e ta b lic a s
8 . In ic io d e tra ta m ie n to = 3 m e s e s - C ris ta le s
9 . A p a ric i n p re c o z d e e ro s io n e s * R e a liz a r h is to ria y e x p lo ra c i n fs ic a
- E n d o c rin a s
1 0 . G ra d o s e le v a d o s d e d is c a p a c id a d c o m p le ta
- T ra u m tic a s
1 1 . P re s e n c ia d e m a n ife s ta c io n e s e x tra a rtic u la re s * In v e s tig a r p u n to s c la v e (N iv e l 1 b G ra d o
- O tra s
1 2 . N iv e l s o c ie c o n m ic o -e d u c a tiv o b a jo B ):
G ra d o D
1 3 . O tro s a n tic u e rp o s - A rtritis d e 3 o m s a rtic u la c io n e s
-R ig id e z m a tin a l > 3 0 m in u to s
- A fe c c i n d e m e ta c o rp o fa l n g ic a s o
in te rfa l n g ic a s p ro x im a le s d e m a n o s y
m e ta ta rs o fa l n g ic a s d e p ie s
M o n ito r e o c la v e :
* R e fe re n c ia in m e d ia ta a R e u m a to lo g a
R e a liz a r lo s ig u ie n te b a s a l y c a d a 1 -3 m e s e s
(G ra d o A )
1 . C o n te o a rtic u la r (d o lo ro s a s /in fla m a d a s )
- R re a liz a r e s tu d io s m n im o s
2 . E v a lu a c i n d e d o lo r (E V A )
in d is p e n s a b le s : F a c to r re u m a to id e ,
3 . E v a lu a c i n g lo b a l (P a c ie n te /M d ic o )
v e lo c id a d d e s e d im e n ta c i n g lo b u la r ,
4 . D e te rm in a c i n d e re a c ta n te s d e fa s e a g u d a
ra d io g ra fa d e m a n o s , p ie s , t ra x y
(V S G /P C R )
c o lu m n a c e rv ic a l (G ra d o A )
5 . C a p a c id a d fu n c io n a l
- O p c i n P ro te n a C re a c tiv a (G ra d o C )
G ra d o A
R e a liz a r R a d io g ra fa s b a s a le s , c a d a 6 m e s e s
d u ra n te lo s p rim e ro s 2 a o s y p o s te rio rm e n te d e
fo rm a a n u a l E n a te n c i n e s p e c ia liz a d a :
G ra d o C 1 .E v a lu a c i n c ln ic a (G ra d o A )
In v e s tig a r o tra s 2 . E v a lu a r d a o a rtic u la r ra d io g r fic o (G ra d o C )
D ia g n s tic o e s ta b le c id o d e
c a u s a s d e a rtritis No S 3 . Id e n tific a c i n d e c o m o rb ilid a d e s (G ra d o B )
P u n to C la v e : a rtritis re u m a tio id e
(N iv e l 5 G ra d o D ) 4 . Id e n tific a r fa c to re s d e m a l p ro n s tic o (N iv e l 2 ,3 )
1 . E l tie m p o e n q u e s e in ic ia n lo s F A R M E S h a
4 . Id e n tific a r re d e s d e a p o y o y fo m e n ta r a d h e re n c ia
m o s tra d o s e r e l p rin c ip a l p re d ic to r d e m e jo r
5 . In fo rm a r y e d u c a c i n s o b re la e n fe rm e d a d (G ra d o A )
re s p u e s ta a l tra ta m ie n to c o n F A R M E S e n a rtritis
re u m a to id e y a n e n a rtritis in d ife re n c ia d a s
2 . E l m a n e jo in te g ra l d e l p a c ie n te c o n a rtritis
re u m a to id e re q u ie re d e u n m a n e jo
m u ltid is c ip lin a rio E n p a c ie n te s c o n rie s g o d e
G ra d o B d e s a rro lla r e n fe rm e d a d
p e rs is te n te o e ro s iv a d e b e d e
In ic ia r tra ta m ie n to fa rm a c o l g ic o y n o
in ic ia rs e tra ta m ie n to (F A R M E S )
fa rm a c o l g ic o in m e d ia to (G ra d o A )
ta n p ro n to c o m o s e a p o s ib le a n
c u a n d o n o re n a n lo s c rite rio s d e
c la s ific a c i n p a ra a rtritis
re u m a to id e (G ra d o B )
85
Algoritmo 2. Tratamiento del paciente adulto con Artritis Reumatoide
Paciente adulto con Diagnstico de Artritis reumatoide
Iniciar tratamiento especfico y temprano PUNTOS CLAVE

PUNTO CLAVE:
(Nivel 1a Grado A) - El tiempo en que se inician los FARMES ha
Los factores de mal pronstico en artritis reumatoide
(no ms de 4 semanas desde el mom ento mostrado ser el principal predictor de mejor respuesta
tem prana son: factor reumatoide positivo, sexo
de la confirmacin diagnstica) al tratamiento con FARM ES en artritis reum atoide y
fem enino, hopm ozigosidad para subtipos de eptope
compartido (HLA DR 0401,0404), actividad inflam atoria an en artritis indiferenciadas (Nivel 1a)
elevada, compromiso igual o mayor de dos grandes - Debe indicarse el tratamiento modificador de la
articulaciones, compromiso de articulaciones de las En la atencin de un paciente con artritis enfermedad (FARME) tan pronto com o se establezca
manos, tiempo de evolucin de la artritis al inicio del reumatoide, el equipo m ultidisciplinario debe el diagnstico de artritis reumatoide (Grado A)
tratamiento = 3 meses, deteccin precoz de erosiones establecer un plan de manejo individualizado en el - M etotrexate (M TX) tiene un excelente perfil de
radiolgicas, grados elevados de discapacidad , que se definan metas y se tome en consideracin eficacia y seguridad en el tratam iento del paciente con
presencia de manifestaciones extraarticulares, bajo las necesidades individuales del paciente (Grado B) artritis reum atoide del adulto (Grado D)
- La combinacin triple de MTX + hidroxicloroquina +
nivel sociecoonmico y presencia de otros anticuerpos sulfasalazina es recomendada para todos los
pacientes con factores de mal pronstico y m oderada
a alta actividad, independientem ente de la duracin de
la enfermedad (Grado A)
Tratamiento
6-12 sem anas 12 sem anas - 2 aos
6-12 sem anas
Tratamiento farm acolgico preescrito por Reumatlogo

- M etotrexate (frmaco de prim era eleccin) (Grado A)
Tratam iento Farm acolgico
Tratam iento No Farm acolgico - M TX + hidroxicloroquina (HCQ) (Grado B)
- Paracetamol (Grado B)
- Inform acin y educacin (Grado A) - Leflunom ide (Grado A)
- Antiinflamatorios no esteroides (Grado A)
- Ejercicio aerbico (Grado A) - M TX + sulfasalazina (SFZ) (Grado C)
- Inhibidor COX-2 en los grupos de riesgo para
- Terapia ocupacional (Grado A) - Combinacin triple (M TX + HCQ+ SFZ) (Grado A)
toxicidad gastrointestinal (Grado A)
- No se recom ienda el empleo de m edicina - Terapia biolgica (Nivel 1b)
- Esteroide oral (Grado A)
alternativa ej. Herbolaria (Grado B) - Inflixim ab
- Esteroide Intraarticular (Grado B)
- Control de peso (Grado B) - Etanercept
Nota: Los AINEs y esteroides no deben usarse como
- Soporte psicosocial (Grado C) - Adalim um ab
frmaco nico (monoterapia) y no reemplazan a
- Termoterapia (Grado D) - Anakinra
FARMES (Grado A)
- Rituxim ab
- Abatacept
La evaluacin del grado de actividad
inflamatoria debe medirse en intervalos de
uno a tres meses, hasta que se alcance la
rem isin (Nivel 1a)
La evaluacin del dao estructural debe
realizarse cada 6-12 meses en los
primeros 2 aos (Grado A)
Los pacientes deben tener una evaluacin anual formal, en la que se

determine la actividad de la enfermedad, investigar manifestaciones
extraarticulares, efectos de la enfermedad sobre la calidad de vida, estado
laboral, discapacidad, comrbidos y efectos adversos de los frm acos
(Grado C)
86
6. Glosario.
ACR20: Mejora igual o superior al 20% en el recuento de articulaciones dolorosas y en el recuento

de articulaciones inflamadas. Mejora en el 20% de cada uno de los parmetros de medicin de la
enfermedad (Mejora igual o superior al 20% en al menos 3 de los siguientes parmetros: VSG o
PCR, valoracin global de la actividad de la enfermedad por el mdico, valoracin global de la
actividad de la enfermedad por el paciente, valoracin del paciente del grado de dolor, discapacidad
fsica).
ACR50: mejora en el 50% de cada uno de los parmetros de medicin de la enfermedad (Mejora
igual o superior al 50% en al menos 3 de los siguientes parmetros: VSG o PCR, valoracin global de
la actividad de la enfermedad por el mdico, valoracin global de la actividad de la enfermedad por el
paciente, valoracin del paciente del grado de dolor, discapacidad fsica).
ACR70: mejora en el 70% de cada uno de los parmetros de medicin de la enfermedad (Mejora
igual o superior al 70% en al menos 3 de los siguientes parmetros: VSG o PCR, valoracin global de
la actividad de la enfermedad por el mdico, valoracin global de la actividad de la enfermedad por el
paciente, valoracin del paciente del grado de dolor, discapacidad fsica).
Actividad: evidencia clnica y bioqumica de actividad inflamatoria de la enfermedad.
Artralgia: dolor articular sin evidencia de inflamacin en la articulacin.
Artritis Reumatoide Temprana: enfermedad inflamatoria poliarticular definida como Artritis

Reumatoide y con tiempo de evolucin menor a doce meses.
Artrodesis: fusin quirrgica de una articulacin con la finalidad de estabilizar o alinear.
Artroplastia: reconstruccin, por modificacin natural o reemplazo artificial de una enfermedad,

dao o anquilosis de articulacin.
Artritis: es la inflamacin articular que se manifiesta como rigidez articular, aumento de volumen
articular, calor y aumento de temperatura local y limitacin de la funcin de la articulacin afectada.
Artroscopia (incluye lavado y desbridamiento): procedimiento quirrgico endoscpico de una

articulacin en el cual se introduce lquido para distenderla y visualizar las estructuras de dicha
articulacin. La artroscopa de rodilla es el tipo ms comn en la OA para legrar el cartlago daado,
desbridar (remover detritus libres) y lavar (irrigar), si el procedimiento lo requiere se incluye
remover fragmentos cartilaginosos, meniscales libres o de tejido sinovial.
Aumento de partes blandas: evidencia de incremento del tejido que rodea a una articulacin;
generalmente es fusiforme y distribuido de manera uniforme alrededor de la articulacin.
87
Calor superficial: tratamiento fsico que consiste en aumentar la temperatura local a travs de
compresas qumicas, de gel o agua calientes y que no llega ms all de unos milmetros de
profundidad en los tejidos de la regin en que se aplica.
DAS28: Disease Activity score 28 (ndice compuesto de actividad de la Enfermedad) Nmero de

articulaciones dolorosas (N.A.D.). Rango: 0-28; Nmero de articulaciones tumefactas (N.A.T.)
Rango: 0-28; Eritrosedimentacin o Protena Reactiva; Evaluacin global de la enfermedad por el
paciente por escala visual anloga (EVA).
Disminucin del espacio articular: es una de las medidas de lesin radiogrfica ms importantes en
AR. La disminucin del espacio articular indica prdida del cartlago articular. En la AR esta
prdida suele ser simtrica. Cuando existe prdida total del espacio se denomina anquilosis.
Dolor persistente: persistencia del dolor por una duracin mayor a lo normal, despus de un
estmulo doloroso.
Dolor generalizado: es el dolor que se percibe de forma bilateral y por arriba y debajo de la cintura.
Educacin del paciente: conjunto de actividades diseadas para capacitar al paciente en la

vigilancia del tratamiento y la prevencin de las complicaciones derivadas de su propia enfermedad:
Se trata de que el paciente sea capaz de gestionar su propia enfermedad con el objetivo de mejorar
su salud.
Ejercicio: serie de movimientos especficos con el objetivo de entrenar o desarrollar el cuerpo para
una prctica rutinaria o como un entrenamiento para promover la salud.
Ejercicios aerbicos: actividad fsica que requiere de la obtencin de oxgeno para la produccin de
energa mediante la fosforilacin oxidativa, generalmente son de moderada intensidad y larga
duracin( ejercicios de resistencia).
Ejercicio de Alto Impacto: incluye a los ejercicios donde se somete a cargas u estrs al esqueleto
axial (columna vertebral, sacroiliacas, caderas, rodillas y tobillos, principalmente por movimientos
para vencer la gravedad (saltar, cargar pesas, etc.)
Ejercicio de Bajo Impacto: ejercicios donde no se somete a las articulaciones a cargas u estrs
contra gravedad, como estiramientos, movilizacin articular, ejercicios de flexibilidad y coordinacin,
etc.
Ejercicio de Fortalecimiento: actividad fsica especfica y sistematizada que tiene como objetivo,
mejorar o aumentar la fuerza muscular.
Erosiones: prdida de definicin de la superficie sea o prdida de la continuidad de la cortical en

los huesos que integran la articulacin.
Fisioterapia: uso de medios fsicos (calor, corriente elctrica, etc.) con fines de tratamiento.
88
Funcin fsica: grado en el que la falta de salud limita las actividades fsica de la vida diaria, como el
cuidado personal, caminar, subir escaleras, levantar o transportar cargas y realizar esfuerzos
moderados e intensos.
Fuerza: cantidad de energa que se requiere para producir el cambio del estado de reposo a
movimiento o del estado de movimiento a reposo de un cuerpo.
Inestabilidad articular: movilidad mayor a la habitual de una articulacin en cualquier direccin.
Lavado articular: introduccin de una cnula artroscpica en la rodilla, irrigar y extraer el lquido
con la finalidad de remover y drenar elementos inflamatorios o detritus.
Osteopenia: se refiere a la escasez cuantitativa del hueso. La cantidad de hueso que se pierde antes
de que la osteopenia pueda ser detectada en una radiografa es aproximadamente del 33%.
Osteotoma: procedimiento quirrgico que consiste en hacer un corte en el hueso para alterar la
alineacin y cambiar el estrs articular localizado al apoyo.
Potencia: velocidad con la que se realiza un trabajo.
Quistes subcondrales: reas radiolcidas de bordes bien definidos subyacentes a la superficie

articular.
Rango de Movimiento: amplitud del arco de movilidad de una articulacin.
Remisin: ausencia clnica y de bioqumica de actividad inflamatoria de la enfermedad.
Respuesta Satisfactoria: remisin completa de la enfermedad o una respuesta suficiente sin

alcanzar la remisin completa.
Terapia con fro: tratamiento fisioteraputico en el que se utiliza compresas a bajas temperaturas o
hielo.
Terapia Fsica: aplicacin cientfica y sistematizada de los medios fsicos (calor, agua, fro,
electricidad, presin, etc.) con fines teraputicos.
Terapia Puente: Modalidad de manejo mdico que disminuye las manifestaciones clnicas de la
enfermedad en tanto los FARME inician su efecto teraputico.
Ventana de Oportunidad: perodo de tiempo clave para el inicio de terapia especfica antes de que
inicie el dao estructural permanente.
89
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patients and their lives? Result of 5 years of follow up in 732 patients from de Early RA Study (ERAS).
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94
8. Agradecimientos.
Se agradece a las autoridades de Instituto Mexicano del Seguro Social las gestiones realizadas para
que el personal adscrito al centro o grupo de trabajo que desarroll la presente gua asistiera a los
eventos de capacitacin en Medicina Basada en la Evidencia y temas afines, coordinados por el
Instituto Mexicano del Seguro Social y el apoyo, en general, al trabajo de los expertos.
La Divisin de Excelencia Clnica agradece la participacin del Colegio Mexicano de Reumatologa,

en el proceso de validacin de este documento, a travs de la Coordinacin de su Unidad de
Investigacin, particularmente a: Dr. Francisco Rosas Lpez, Dra. Natasha Castro Lizano, Dr. Alfredo
Campaa Parra, Dr. Francisco Javier Aceves vila, Dra. Xchitl Mendoza Vzquez, Dra. Susana
Maricela Lpez Lpez, Dr. Daniel Xibill Friedmann, Dra. Claudia Melndez Mercado, Dra. Janett
Carmen Luzmila Riega Torres, Dr. Mauricio Montero Luna, Dr. Miguel ngel Saavedra Salinas, Dr.
Efran Daz Jounen, Dr. Francisco Ramos Niembro, Dr. Maximiliano Garca de la Pea, Dr. Gallaga
Gutirrez Vctor Adn, Dra. Ghislaine Bernard Medina, Dr. Guillermo F. Huerta Yez, Dra. Ana
Laura Marines Castillo, Dr. Leobardo Tern Estrada, Dr. Jos lvarez Nemegyei, Dr. Leonel Daza
Bentez, Dr. Adolfo Garcia Gonzlez, Dr. Jos Luis Garcia Figueroa, Dra. Anglica H. Pea Ayala, Dra.
Gisela Espinosa Cuervo, Dr. Marco Antonio Maradiaga, Dra. Mara del Carmen Navarro Gonzlez,
Dr. Luis Humberto Silveira Torre, Dra. Margarita Portela Hernndez, Dr. Juan Carlos Cajigas
Melgoza, Dr. Ernesto Neri Navarrete, Dr. Manuel Robles San Romn, Dra. Mara Victoria Goycochea
Robles.
Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS
Licenciado e Bibliotecologa adscrito al CENAIDS.

Lic. Francisco Garca Instituto Mexicano del Seguro Social
Secretaria
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de
Srita. Luz Mara Manzanares Cruz
UMAE
Mensajera
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de
Sr. Carlos Hernndez Bautista
UMAE
95
9. Comit acadmico.
Instituto Mexicano del Seguro Social, Divisin de Excelencia Clnica Coordinacin de Unidades
Mdicas de Alta Especialidad / CUMAE
Dr. Jos de Jess Gonzlez Izquierdo Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
Dr. Arturo Viniegra Osorio Jefe de Divisin
Dra. Laura del Pilar Torres Arreola Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica
Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores Jefa del rea de Implantacin y Evaluacin de Guas de
Prctica Clnica Clnicos
Dra. Mara del Roco Rbago Rodrguez Jefa de rea de Innovacin de Procesos
Dra. Rita Delia Daz Ramos Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos
Dr. Rodolfo de Jess Castao Guerra Je fe de rea
Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero Coordinadora de Programas Mdicos
Dr. Antonio Barrera Cruz Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Aid Mara Sandoval Mex Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Yuribia Karina Milln Gmez Coordinadora de Programas Mdicos
Dr. Carlos Martnez Murillo Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Mara Antonia Basavilvazo Rodrguez Coordinadora de Programas Mdicos
Dr. Juan Humberto Medina Chvez Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Gloria Concepcin Huerta Garca Coordinadora de Programas Mdicos
Lic. Mara Eugenia Mancilla Garca Coordinadora de Programas de Enfermera
Lic. Hctor Dorantes Delgado Analista Coordinador
Lic. Abraham Ruiz Lpez Analista Coordinador
96
10. Directorio Sectorial y del Centro Desarrollador
Directorio sectorial. Directorio institucional.

Secretara de Salud Instituto Mexicano del Seguro Social
Dr. Jos ngel Crdova Villalobos Dr. Santiago Echevarra Zuno
Secretario de Salud Director de Prestaciones Mdicas
Instituto Mexicano del Seguro Social / IMSS Dr. Fernando Jos Sandoval Castellanos
Mtro. Daniel Karam Toumeh Titular de la Unidad de Atencin Mdica
Director General
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores Dr. Jos de Jess Gonzlez Izquierdo
del Estado / ISSSTE Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
Lic. Jess Villalobos Lpez
Director General Dra. Leticia Aguilar Snchez
Coordinadora de reas Mdicas
Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia / DIF
Lic. Mara Cecilia Landerreche Gmez Morn Dr. Arturo Viniegra Osorio
Titular del organismo SNDIF Divisin de Excelencia Clnica
Petrleos Mexicanos / PEMEX
Dr. Juan Jos Surez Coppel
Director General
Secretara de Marina
Almirante Mariano Francisco Saynez Mendoza
Secretario de Marina
Secretara de la Defensa Nacional

General Guillermo Galvn Galvn
Secretario de la Defensa Nacional
Consejo de Salubridad General

Dr. Enrique Ruelas Barajas
Secretario del Consejo de Salubridad General
97
11. Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica

Dra. Maki Esther Ortiz Domnguez
Presidenta
Subsecretaria de Integracin y Desarrollo del Sector Salud
M en A Mara Luisa Gonzlez Rtiz Titular y Suplente del
Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud presidente del CNGPC
Dr. Esteban Hernndez San Romn
Secretario Tcnico
Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud, CENETEC
Dr. Mauricio Hernndez vila
Titular
Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud
Dr. Romeo Rodrguez Surez
Titular
Titular de la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad
Mtro. Salomn Chertorivski Woldenberg
Titular
Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud
Dr. Jorge Manuel Snchez Gonzlez
Titular
Secretario Tcnico del Consejo Nacional de Salud
Dr. Pedro Rizo Ros
Titular
Director General Adjunto de Priorizacin del Consejo de Salubridad General
General de Brigada M. C. ngel Sergio Olivares Morales
Titular
Director General de Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional
Vicealmirante Servicio de Sanidad Naval, M. C. Rafael ngel Delgado Nieto
Titular
Director General Adjunto de Sanidad Naval de la Secretara de Marina, Armada de Mxico
Dr. Santiago Echevarra Zuno
Titular
Director de Prestaciones Mdicas del Instituto Mexicano del Seguro Social
Dr. Gabriel Ricardo Manuell Lee
Titular
Director Mdico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Dr. Vctor Manuel Vzquez Zrate
Titular
Subdirector de Servicios de Salud de Petrleos Mexicanos
Lic. Guadalupe Fernndez Vega Albafull
Titular
Directora General de Rehabilitacin y Asistencia Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Dr. Germn Enrique Fajardo Dolci
Titular
Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico
Dr. Rafael A. L. Santana Mondragn
Titular
Director General de Calidad y Educacin en Salud
Dr. Francisco Garrido Latorre
Titular
Director General de Evaluacin del Desempeo
Dra. Gabriela Villarreal Levy
Titular
Directora General de Informacin en Salud
Dr. James Gmez Montes
Titular 2011-2012
Director General de los Servicios de Salud y Director General del Instituto de Salud en el Estado de Chiapas
Dr. Jos Armando Ahued Ortega
Titular 2011-2012
Secretario de Salud del Gobierno del Distrito Federal
Dr. Jos Jess Bernardo Campillo Garca
Titular 2011-2012
Secretario de Salud Pblica y Presidente Ejecutivo de los Servicios de Salud en el Estado de Sonora
Dr. David Kershenobich Stalnikowitz
Titular
Presidente de la Academia Nacional de Medicina
Acad. Dr. Francisco Javier Ochoa Carrillo
Titular
Presidente de la Academia Mexicana de Ciruga
Dra. Mercedes Juan Lpez
Asesor Permanente
Presidente Ejecutivo de la Fundacin Mexicana para la Salud
Dr. Jess Eduardo Noyola Bernal
Asesor Permanente
Presidente de la Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina
Dr. Francisco Bauelos Tllez
Asesor Permanente
Presidente de la Asociacin Mexicana de Hospitales
Dr. Sigfrido Rangel Fraustro
Asesor Permanente
Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencin a la Salud
98

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CIE-10: M05 Artritis Reumatoide Seropositiva

Direccin de Prestaciones Mdicas.

Direccin de Prestaciones Mdicas.

Instituto Mexicano del Seguro UMAE Hospital de Traumatologa y

Director de Educacin e Investigacin en

Instituto Mexicano del Seguro

Jefe de Departamento de Medicina Interna Colegio Mexicano de Medicina

Dr. Federico Galvn Instituto Mexicano del Seguro

Dr. Juan Manuel Miranda Instituto Mexicano del Seguro

Adscrito Departamento de Reumatologa e

Autores Y Colaboradores ................................................................................................................................3

4.9 Seguridad .............................................................................................................................................. 58

Catlogo maestro: IMSS-195-08

2. Preguntas a responder por esta gua

6. Cules son las recomendaciones de tratamiento farmacolgico ms efectivas en la atencin de

7. Cules son las recomendaciones de tratamiento no farmacolgico ms efectivas en la atencin de

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