Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
Curso Arritmias para Enfermeria PDF
Curso Arritmias para Enfermeria PDF
de
Medicina de
Emer gencias.
http://fly.to/emer gencias
http://www.emer gencias.es.or g
http://www.emer gencias.es.vg
9 Arritmias cardacas
Arritmias cardacas 9
Elas Rovira Gil
Carlos Garca Fernndez
Objetivos
Conocer la denominacin de las
diferentes arritmias y su
fundamento.
Objetivos
Identificar en un paciente
monitorizado aquellas arritmias
que requieren una actuacin
urgente.
Aprender los principios bsicos de
la cardioversin elctrica y los
frmacos elementales.
Reconocer los criterios de
peligrosidad de las extrasstoles.
409
URGENCIAS EN ENFERMERA
En el adulto origina una frecuencia cardaca entre Segn la anchura del QRS, la arritmia puede pre-
60 y 100 latidos por minuto. sentar QRS fino (se trata en general de una arrit-
El ndulo sinusal, situado en la porcin alta de la mia supraventricular), o QRS ancho (tanto supra-
aurcula derecha, activa o despolariza las aurcu- ventricular como ventricular).
las antes que los ventrculos. Segn la forma de presentarse, decimos que una
arritmia es paroxstica cuando tiene un comienzo
brusco y bien definido, que el paciente la mayora
NOMENCLATURA DE LAS ARRITMIAS de las veces relata con claridad; con frecuencia,
su terminacin tambin es brusca. Las no paroxs-
Si pretendemos estudiar las arritmias es necesario ticas no gozan de esta cualidad y se denominan
conocer una serie de trminos que constituyen el graduales, porque su comienzo es solapado. Se
diccionario o vocabulario imprescindible del te- dice tambin que una arritmia es incesante cuan-
ma. do es casi permanente, alternando periodos sinu-
sales normales con periodos en los que se mani-
As distinguimos: fiesta la arritmia, repitindose estos ciclos de for-
ma permanente.
Segn el lugar de origen, decimos que una arrit- Segn el contexto clnico en que aparecen, se dice
mia es supraventricular si se origina por encima que una arritmia es espordica cuando tiene una
del haz de His, y ventricular si es por debajo del causa (muchas veces extracardaca), que al corregirse
mismo. desaparece la arritmia y no vuelve a aparecer salvo
Segn la frecuencia en el ECG, hablamos de ta- que concurran las mismas circunstancias (por la fibri-
quiarritmia o ritmo rpido de ms de 100 lpm, de lacin auricular o la extrasistolia que surge por exce-
bradiarritmia o ritmo lento de menos de 60 lpm; y so de tabaco, estrs y falta de sueo, por hipoxia en
de trastorno aislado del ritmo, cuando slo de vez neumopatas agudas, o por un trastorno electroltico).
410
ARRITMIAS CARDACAS
Por el contrario, se dice que una arritmia es re- Si la dificultad est en la unin aurculo-ventricular
currente cuando existe un sustrato anatmico se origina un bloqueo aurculo-ventricular.
que favorece la repeticin de los fenmenos
arrtmicos (por un prolapso mitral, una miocar-
diopata isqumica crnica, etc.). Alteraciones mixtas
Segn el pronstico, decimos que una arritmia es Ejemplos son la enfermedad del ndulo sinusal, la
benigna cuando no entraa riesgo de muerte, y reentrada, el parasstole, los ritmos de escape, etc.
maligna o potencialmente maligna cuando existe
serio riesgo de muerte por paro elctrico o fibrila-
cin ventricular. MANIFESTACIONES
Segn la hemodinmica, una arritmia es estable DE LAS ARRITMIAS
cuando la tolerancia clnica es buena y es hemo-
dinmicamente inestable cuando clnicamente es Una arritmia puede, desde cursar sin sntomas, hasta
mal tolerada con hipotensin y signos de bajo originar la muerte.
gasto cardaco.
Otros trminos sern usados al hablar de las taqui- Las palpitaciones constituyen una manifestacin
cardias ventriculares: No sostenidas (duracin in- muy frecuente. Consisten en una sensacin de rpi-
ferior a 30 segundos), sostenidas (duracin supe- do golpeteo en el pecho, acompandose a veces
rior a 30 segundos), monomorfas (todos los QRS de la percepcin de latidos rpidos en el cuello.
son iguales), polimorfas (con cambios en la mor-
fologa del QRS de unos latidos a otros). Con frecuencia, su brusco desencadenamiento se
puede relacionar con estimulantes, estrs, exceso de
tabaco, ejercicio, etc. Las extrasstoles y taquicardias
Definidos estos trminos, veamos un ejemplo de son las principales arritmias que las originan.
denominacin de una arritmia: taquicardia ven-
tricular, sostenida, monomorfa y recurrente que La disnea o sensacin subjetiva de falta de aire
cursa con inestabilidad hemodinmica. se acompaa frecuentemente de sensacin de
malestar general, que se va acentuando cuanto
ms duradera es la arritmia.
ORIGEN DE LAS ARRITMIAS La insuficiencia cardaca no aparece en corazo-
nes sanos a menos que la frecuencia sea muy
Alteraciones del automatismo baja, muy elevada, o la arritmia muy duradera.
Sin embargo, en corazones previamente enfer-
Un aumento de automatismo en el ndulo sinusal mos, la insuficiencia cardaca puede manifestar-
produce taquicardia sinusal, y una disminucin del se tempranamente, y no son raros los signos de
automatismo, bradicardia sinusal. Si un foco no si- fallo cardaco agudo o shock cardiognico (hi-
nusal (o ectpico) aumenta su automatismo y susti- potensin, sudoracin, frialdad, anuria, altera-
tuye al sinusal, origina una taquicardia. cin del sensorio, etc.).
La angina de pecho es ms frecuente en los ritmos
Con frecuencia hay un trastorno mixto, estando depri- rpidos, y en corazones que ya tenan previamen-
mida la funcin sinusal, lo que permite que entren en te insuficiencia coronaria. La taquicardia produce
funcionamiento otros centros automticos ms bajos angina al aumentar el consumo de oxgeno del
(ejemplos son el ritmo idionodal e idioventricular) [1]. miocardio (incremento de las demandas).
El sncope es ms frecuente en las bradiarritmias
con periodos de asistolia de varios segundos, pero
Alteraciones de la transmisin tambin puede ocurrir en ritmos rpidos. Traduce
del estmulo una isquemia cerebral transitoria, que produce
una prdida de consciencia. La recuperacin pos-
Si existe dificultad para el paso del estmulo en el teji- terior es generalmente completa, sin secuelas
do perisinusal, se origina un bloqueo sino-auricular. neurolgicas.
411
URGENCIAS EN ENFERMERA
412
ARRITMIAS CARDACAS
Tabla 1.
Bloqueos AV.
ORIGEN Y CLASIFICACIN Ritmo idioventricular acelerado (RIVA).
DE LAS ARRITMIAS PRINCIPALES Bloqueos de rama.
Arritmias ventriculares:
Arritmias supraventriculares: Extrasstoles ventriculares.
Taquicardia sinusal. Taquicardia ventricular.
Bradicardia sinusal. Flutter y fibrilacin ventricular.
Arritmia sinusal.
Paro sinusal.
Contraccin auricular prematura (CAP). Ver Arritmias supraventriculares
extrasstoles.
Flutter auricular. Taquicardia sinusal
Fibrilacin auricular. Ritmo sinusal cuya frecuencia suele oscilar entre
Fibrilo-flutter auricular. 100 y 180 latidos/min (Ver Imagen 2). Las causas
son muy diversas, pero todas ellas actan elevando
Trastornos de la conduccin: el tono simptico. As tenemos: el ejercicio, estrs,
Ritmo de la unin A-V. miedo, ansiedad, dolor, fiebre, anemia, hipovole-
Taquicardia nodal. mia, teofilinas, excitantes (caf, tabaco, etc.), hi-
413
URGENCIAS EN ENFERMERA
Bradicardia sinusal Puede originarse por estmulos vagales intensos que dis-
Ritmo sinusal a frecuencia menor de 60 latidos/minu- minuyen o anulan el automatismo del ndulo sinusal,
to (Imagen 3). Es normal en deportistas y durante el por frmacos (antiarrtmicos, calcioantagonistas, beta-
sueo. Es muy frecuente en el infarto de miocardio. bloqueantes), o por disfunciones sinusales permanentes.
Si la frecuencia es baja y mal tolerada, se trata con Contraindicaciones auriculares prematuras (CAP)
atropina, y si no responde, con marcapasos. (Ver extrasstoles).
414
ARRITMIAS CARDACAS
copata crnica. Es frecuente que se desencadene du- debera ser lnea isoelctrica se identifican unas peque-
rante el IAM o la crisis anginosa. Se producen estmu- as e irregulares ondas denominadas f (para diferen-
los en la aurcula a frecuencias que varan entre 240 y ciarlas de las F del flutter con actividad regular auricu-
340 veces por minuto, siendo corriente una frecuen- lar). Las ondas f no se ven en todas las derivaciones,
cia media de 300 por minuto (aleteo auricular). por lo que hay que analizar las 12 del ECG estndar.
En el ECG no hay ondas P, y a lo largo de la lnea Los QRS suelen ser finos. Mientras el flutter auricular
isoelctrica se ven las denominadas ondas F en for- origina en la mayor parte de las ocasiones una fre-
ma de dientes de sierra (Imagen 4). cuencia ventricular regular (bloqueo nodal fijo), la
fibrilacin auricular (salvo contadas excepciones),
A veces, el flutter auricular representa un paso previo origina una frecuencia irregular (bloqueo nodal va-
a la fibrilacin auricular. Si el paciente est hemodi- riable ante la irregularidad de la estimulacin auri-
nmicamente estable, pueden probarse frmacos, cular). Puede asociarse a cardiopata (valvulopatas,
pero en general el flutter es rebelde y con frecuencia cardiopata isqumica, cardiopata hipertensiva,
requiere cardioversin sincronizada, que ser rpida miopericarditis, cor pulmonale agudo del embolis-
y electiva si hay estabilidad hemodinmica. En el mo pulmonar, cor pulmonale crnico del EPOC,
flutter tpico se utiliza tambin la sobreestimulacin etc.). A veces ocurre en personas sanas, generalmen-
auricular (estimular la aurcula durante un corto te de forma paroxstica, y con frecuencia se identifi-
tiempo y con un catter en su interior a frecuencia ca un desencadenante (alcohol, tabaco, estrs fsico
superior a la del flutter, con un estimulador especial). o psquico, estmulos vagales o simpticos) [3].
Al cortar la estimulacin, cede con frecuencia el flut-
ter auricular. Riesgos de la fibrilacin auricular:
Esquematizando, son fundamentalmente de cuatro
Fibrilacin auricular tipos:
De las taquiarritmias supraventriculares, la fibrila-
cin auricular es la ms frecuente. Observando la Las altas frecuencias ventriculares pueden des-
Imagen 5 vemos que se produce por una activacin encadenar una insuficiencia hemodinmica se-
desordenada del tejido auricular por mltiples focos. vera, con hipotensin, mala perfusin perifri-
La activacin anrquica origina una frecuencia auri- ca, sudoracin, oliguria, trastornos del sensorio
cular de 400-700 por minuto. por mala perfusin cerebral.
Las altas frecuencias ventriculares, al aumentar las
Hemodinmicamente, la contraccin auricular es inefi- demandas de oxgeno, pueden desencadenar una
caz. En el ECG no hay ondas P, y a lo largo de lo que angina de pecho (angor hemodinmico).
415
URGENCIAS EN ENFERMERA
La falta de una contraccin auricular eficaz favorece beta-bloqueantes, verapamil, diltiacen, etc. Con-
el estancamiento de la sangre y la trombosis entre seguida una frecuencia aceptable, se contina
las trabculas de la pared auricular. Si se despren- con estos frmacos por va oral. Muchos de estos
den estos trombos, se originan embolias perifricas pacientes sern anticoagulados.
(las desprendidas de aurcula derecha originan em-
bolismos pulmonares, y si se desprenden de aurcu- Fibrilo-flutter auricular
la izquierda las embolias ocurren en cualquier rama A veces, analizando el ECG, hay momentos o deri-
de la aorta). El flutter emboliza poco. vaciones donde la arritmia es de frecuencia bastante
Puede originar fibrilacin y taquicardia ventricular. regular y se ven ondas en dientes de sierra como en
el flutter. En otros momentos o lugares del trazado,
Tratamiento de la fibrilacin auricular: falta la ritmicidad y lo que se ven son ondas f de fi-
Se opta entre dos cosas [4]: brilacin. En estos casos se suele hablar de fibrilo-
flutter auricular.
Conversin a ritmo sinusal. Est indicado en to-
das las fibrilaciones agudas, y en las recientes
(6 a 12 meses de duracin). En las agudas, no Trastornos de la conduccin
es necesario anticoagular, ya que se procede de
inmediato a intentar restaurar el ritmo sinusal; Ritmos de la unin A-V
en las antiguas o recientes (varios meses) se an- De frecuencia normalmente baja (40-60 lpm) con
ticoagula previamente (heparina sdica 5 a 7 ritmo regular. Ondas P que frecuentemente no se
das y luego Sintrom). ven (incluidas en el QRS). QRS normal. A veces lle-
gan a los 80 lpm (Imagen 6).
Los mtodos son:
Si hay inestabilidad hemodinmica, se realiza Taquicardia nodal automtica (ritmo nodal)
cardioversin elctrica sincronizada. Es la denominada tambin taquicardia nodal no paro-
Si el paciente hemodinmicamente est esta- xstica o ritmo nodal acelerado. El foco ectpico que
ble, se intenta cardioversin farmacolgica. anula el sinusal se localiza en la unin A-V. La taqui-
cardizacin es escasa (no suele exceder de los 130
Si no hay indicacin de paso a ritmo sinusal, fre- lpm), por lo que suele ser benigna y bien tolerada.
nar la frecuencia ventricular. Puede ser un hallazgo casual en personas sanas, pero
Si la fibrilacin cronifica, se opta por frenar la fre- casi siempre se asocia a una de estas situaciones: IAM,
cuencia ventricular. Se administra (al principio postoperatorio de ciruga cardaca, intoxicacin digit-
por va IV si interesa frenar con rapidez) digital, lica o hipopotasemia. No suele necesitar tratamiento.
416
ARRITMIAS CARDACAS
417
URGENCIAS EN ENFERMERA
418
ARRITMIAS CARDACAS
Son muy frecuentes en la fase aguda del IAM, sobre Arritmias ventriculares
todo si se ha realizado trombolisis.
Extrasstoles
En general, no necesitan tratamiento, salvo si son Se definen como trastornos aislados del ritmo car-
muy persistentes. daco, originando en el ECG complejos prematuros
o adelantados, es decir, que aparecen antes de la
Bloqueos de rama siguiente estimulacin normal (Imagen 12).
En la activacin intraventricular normal, los dos ven-
trculos se activan al mismo tiempo, dando lugar a Si tras cada QRS normal hay una extrasstole, ha-
un QRS estrecho. Cuando se bloquea una de las ra- blamos de bigeminismo. Si cada dos complejos
mas del haz de His, el ventrculo al que ste condu- normales hay una extrasstole (esto es, cada 3
ce se activa tarde y el QRS dura 012sg ms. El he- complejos QRS uno es extrasistlico) hablamos
mibloqueo es el bloqueo de una divisin (anterior o de trigeminismo. Si cada 4 complejos uno es ex-
posterior) de la rama izquierda. trasistlico, hablamos de cuadrigeminismo, etc.
419
URGENCIAS EN ENFERMERA
EV multifocales.
420
ARRITMIAS CARDACAS
421
URGENCIAS EN ENFERMERA
del paro cardaco. Debido a la conduccin rpida y sin pulso y la disociacin electromecnica (registro
totalmente asincrnica de los ventrculos, no permi- en ECG normal sin que se bombee sangre).
te un gasto cardaco adecuado, por lo que en pocos
segundos el paciente fallece si no se instaura un tra-
tamiento eficaz. Electrocardiogrficamente consiste Tratamiento de los ritmos
en una serie de ondas de frecuencia y amplitud va- lentos sintomticos
riable, no distinguindose ninguna imagen estable
(Imagen 16). Como primera medida pueden utilizarse frmacos:
La desfibrilacin elctrica debe realizarse en cuanto Atropina: eleva la frecuencia sinusal y mejora la
se comprueba la aparicin en el monitor. Si en va- conduccin del estmulo en el ndulo AV. Es efec-
rios choques elctricos no se recupera el ritmo sinu- tiva en bradicardias sinusales, bloqueos AV de
sal eficaz, se comenzar pauta de RCP (reanimacin primer grado, bloqueos de 2 grado tipo I o
cardiopulmonar). Son tambin equivalentes a para- Wenckebach y no suele ser efectiva en bloqueos
da cardiorrespiratoria la asistolia (Imagen 17), la TV de 2 grado infrahisianos y en bloqueos AV de 3.
422
ARRITMIAS CARDACAS
423
URGENCIAS EN ENFERMERA
Resumen
Se define el trmino arritmia como cualquier ritmo que no es el sinusal normal del corazn. El ritmo sinu-
sal normal es el originado en el ndulo sinusal, que cumple las siguientes condiciones:
En el adulto origina una frecuencia cardaca entre 60 y 100 latidos por minuto.
En un ECG, la onda P o de activacin auricular precede al QRS o conjunto de curvas de activacin
ventricular.
La onda P es negativa en aVR y positiva en DII y aVF.
Segn la frecuencia en el ECG, hablamos de taquiarritmia o ritmo rpido de ms de 100 lpm, bradiarrit-
mia o ritmo lento de menos de 60 lpm.
El origen de las arritmias se puede deber a las alteraciones del automatismo, a las alteraciones de la trans-
misin del estmulo o alteraciones mixtas.
Las diferencias entre cardioversin y desfibrilacin se basan en que la primera tiene el nivel de descarga
menor, posibilidad de espera, necesidad de sincronizar la descarga y sedacin necesaria.
Ante unas extrasstoles ventriculares, el profesional de enfermera debe ponerse alerta ante el riesgo de
fibrilacin ventricular si son multifocales, si hay ms de 6 en un minuto, si hay al menos tres seguidas o
si caen cerca de la onda T.
Las cuatro arritmias que equivalen a parada cardiorrespiratoria son la fibrilacin ventricular, la asistolia,
la taquicardia ventricular sin pulso y la disociacin electromecnica.
Bibliografa
[1] Braunwald E (ed). Tratado de Cardiologa (4 ed). Madrid: Interamericana Mc.Graw-Hill: 1993.
[2] Esteban de la Torre A., Portero Fraile MP. Manual de tcnicas de Enfermera (3 ed). Barcelona: Ed Rol, 1993.
[3] Sotillo Mart JF, Lpez de S E. Diagnstico y tratamiento de las arritmias. En: Jurez Alonso S (Coor). Manual de Urgencias
mdicas. Madrid: Centro Publicaciones Ministerio de Sanidad y Consumo, 1986: 59-63.
[4] Garca Fernndez C, Cano Snchez L, Goig Abarca A, Lucas Imbernn FJ. ECG bsica en urgencias: Arritmias. En: Pealver Pardines
C (Ed.) Manual prctico de Enfermera de Urgencias. Madrid: Aula Mdica, 1999: 25-9.
424