LA HISTORIA CLINICA EN

PSIQUIATRIA
 Introduccin
Herramienta diagnstica bsica
Inicia la relacin teraputica
Recoger toda la informacin necesaria
- diversas fuentes
- atencin a los elementos longitudinales
 ESQUEMA de la HISTORIA
1- Descripcin de sntomas y antecedentes
- Episodio actual
- Pasados episodios y tratamientos
- Antecedentes familiares
- Historia personal
2- Examen del status mental
 Enfermedad actual

Queja principal (pregunta abierta inicial)

Historia de la enfermedad actual:
- sntomas
- evolucin cronolgica
- desencadenantes
- incumplimiento teraputico y sus razones
- uso de sustancias
 Antecedentes
Antecedentes personales:
- Descripcin longitudinal, especialmente
importante para el diagnstico
- Tratamientos previos: respuesta, abandonos,
experiencia con ellos
- Sustancias
 Antecedentes
Historia mdica
- Como factor causal o precipitante, muchas
patologas mdicas se relacionan con la
psiquitrica
- Pueden condicionar la respuesta o al
tolerancia al tratamiento
 Antecedentes
Antecedentes familiares:
- Agrupacin familiar de muchos trastornos,
que sin embargo no debe sobre-interpretarse
- La respuesta al tratamiento puede ser
compartida
- Factores precipitantes y protectores
 Psicobiografa
Historia personal
- Objetivo: ajuste longitudinal en distintas reas
de la vida
- Variable entre pacientes en cuanto a sus item
de inters
- El ajuste previo puede tener significacin
pronstica
 Psicobiografa
- Embarazo, parto, infancia temprana
- Rendimiento escolar, inicio de la socializacin
- Pubertad y adolescencia: relaciones de
amistad y pareja, aspectos acadmicos, uso de
sustancias
- Trabajo: aspectos personales y laborales
- Relaciones interpersonales
- Factores precipitantes del episodio
EXPLORACION DEL STATUS MENTAL
Anloga a la fsica : sistemtica para recoger
informacin relevante
Observacional, a lo largo de la recogida de la
historia
No debe interferir en la relacin teraputica
 EXPLORACION
Apariencia:
- Postura
- Higiene
- Conducta motora (inquietud..)
- movimientos anormales
- aspectos somticos (sudoracin, palidez,
pupilas, respiracin)
 EXPLORACION
Sensorio
- Alerta
- Orientacin
- Concentracin
- Memoria
Memoria verbal- WAIS
 Lenguaje
- Volumen
- Ritmo
- Espontaneidad
- Vocabulario
- Sintaxis
- articulacin.
 EXPLORACION
Estado emocional
- Humor
- Elementos subjetivos
- Elementos objetivos (expresin, motilidad,
tono vocal)
 EXPLORACION
Pensamiento
- Forma del pensamiento: modo en que las
ideas se vinculan
- Contenido del pensamiento: las ideas (delirio,
obsesin, referencia)
- Certeza subjetiva, resistencia a la lgica
- Bizarra de la creencia
 Trastornos del Yo
- Despersonalizacin, desrealizacin
- Trastornos de los lmites del Yo
- Alteracin de la continuidad
- Influenciabilidad
 Percepcin
- Alucinaciones
- Ilusiones
- Contenido
- Modalidad sensorial
- Relacin con el estado vigil
 EXPLORACION

Mecanismos de defensa: Modos de afrontar las

situaciones conflictivas
- No observables, slo inferibles de la conducta,
datos biogrficos y manifestaciones verbales
- Patrones repetidos disfuncionales pueden
sugerir mecanismos inmaduros (negacin,
proyeccin)
 Elementos de ayuda al diagnstico

Para diagnstico o determinar aspectos relevantes

Escalas de evaluacin
Instrumentos psicomtricos
- Neuropsicolgicos
- Dinmicos
Pruebas objetivas
- Exploracin fsica
- Laboratorio
- Neuroimagen
 Escalas de evaluacin en psiquiatra
Enfocadas a un diagnstico, a un dficit,
funcionamiento global,...
Permiten una recogida ms exhaustiva de los
datos clnicos
Semicuantitativas
De utilidad en la monitorizacin temporal, o
en la investigacin
 Principales escalas
Efectos secundarios: AIMS
SCID: entrevista semiestructurada, 7 mdulos
diagnsticos, orientada al diagnstico
IPDE: evaluacin de trastornos de la
personalidad
 Psicosis: BPRS, SANS y SAPS, PANSS
T. Del humor : HAMD, Beck, Young
T. De ansiedad: HAMA, YBOCS,
T. Orgnicos: MMSE
Personalidad: MMPI
 Test psicomtricos en Psiquiatra
Instrumentos de cuantificacin de procesos o
dficit de inters
Grado de valoracin subjetiva variable
- dependiente del observador
- estandarizados
Neuropsicolgicos o dinmicos
 Datos neuropsicolgicos
Dficit frecuente en:
- Atencin
- Memoria de trabajo
- Memoria reciente
- Fluencia verbal
- Abstraccin
Puede cambiar moderadamente con el
tratamiento
EVALUACIN RAPIDA DE
COCIENTE INTELECTUAL
(Othmer y Othmer, La
Entrevista Psiquitrica,
APA)
Wisconsin Card Sorting Test
(WCST)
1 2 3 4 5

OTRAS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS EN
PSIQUIATRIA

Exploracin fsica: diagnstico, evaluacin

efectos del tratamiento
Laboratorio
Neuroimagen: procesos focales, diagnstico
diferencial
 Signos neurolgicos menores
Signos de alteracin en la integracin
Naturaleza no localizadora
ejemplos
- Grafestesia
- Asterognosis (reconocer objetos tocndolos)
- Copiar un ritmo motor del examinador
 EL LABORATORIO EN PSIQUIATRIA
Para descartar procesos (hormonales, sfilis,..)
Para controlar efectos indeseables (colesterol,
glucemia, triglicridos, ECG)
Para monitorizacin de niveles y del
cumplimiento
Para investigacin
Pruebas de imagen en Psiquiatra: RM
Pruebas de imagen funcional: SPECT
EEG: patrones de actividad elctrica
 SITUACIONES ESPECIALES: EL
PACIENTE VIOLENTO
A la vez hay que valorar, protegerse y limitar el
dao
Signos premonitorios (verbales, motores)
Usar la perspectiva del paciente:
Tratar de no ser provocativo (verbal o
fsicamente) ni limitar el espacio
Puede ser necesaria la presencia de servicios
de seguridad
 Valoracin de causas
Confusin
Intoxicacin
Psicosis delirante
Psicosis catatnica
Psicosis afectiva
Agresividad intencional
 Estado general y fsico: orientacin, signos
fsicos
Antecedentes conocidos mdicos y
psiquitricos
Antecedentes inmediatos
Signos observables: alucinaciones,
verborrea, desinhibicin
Manifestaciones verbales
 SITUACIONES ESPECIALES: EL PACIENTE
PSICOTICO
Frecuentemente, asustados e irritados
Suelen precisar preguntas menos abiertas
para no desorganizarse
Pero las muy concretas pueden ser agresivas...
Adoptar una postura respetuosa, honesta
pero no excesivamente cercana
 EL INFORME PSIQUIATRICO
Es de gran importancia en el seguimiento de
muchos pacientes
Debe ser completo, con los suficientes datos
de cara a posteriores episodios
Vara por tanto su contenido de paciente en
paciente
 Tipos de informe
Mdicos
- Al alta
- Cambio de especialista
Administrativos
- Pensiones
- Laborales
Judiciales
- Penales: periciales
- Civiles: incapacitaciones,