INSTRUCTIVO PARA DILIGENCIAR AST

Empresa: coloque el nombre de la empresa en la que se desarrollara el trabajo.

Antes de diligenciar el anlisis seguro de la tarea AST, lea las instrucciones para su correcto d
con letra legible
Ciudad: y sin
Coloque la enmendaduras llenando
Ciudad o Municipio la totalidad
del lugar de donde
de trabajo las casillas.
se ejecutar el trabajo.

Lugar de Trabajo: Cuando la empresa tenga diferentes lugares de trabajo, anote el nom
empresa donde se realizar el trabajo.

rea/Proceso: Anote el nombre del rea o proceso de la empresa que solicit el trabajo, e
Riesgo, Produccin, rea Inmobiliaria, etc.

Ubicacin donde se realiza el trabajo: Anote claramente el rea o sitio especfico d

realizar el trabajo ej.: (Techo, fachada, poste de alumbrado pblico, pozo, subestacin elctr

Fecha de Realizacin del Trabajo (dd,mm,aaaa): Hace referencia a la fecha en que

alto riesgo, coloque en su orden da, mes y ao

Hora de Inicio (am, pm): Anote la hora en que se da inicio a la labor utilizando hora y m
am, 10:20 pm)

Hora de Finalizacin (am, pm): Anote la hora en que termin el trabajo utilizando hora y

Descripcin de la tarea: Describa de manera clara el tipo de trabajo que realizar.

Anlisis de la tarea: Evalu si los tems a evaluar cumplen o no con la descripcin.

Permisos adicionales: Seleccione cul de las siguientes TAR se ejecutaran en simultneo

Cedula, Nombre y Apellido: Coloque los nombres completos de los trabajadores que ejec

Firma: En este espacio cada trabajador deber firmar.

Ejecutor: Es la persona que cumple con requisitos de capacitacin, entrenamiento y ap

procedimiento de cada TAR.

Equipos y Herramientas a Utilizar: Seleccione el tipo de herramientas y/o equipos y es

de las herramientas y/o equipos que utilizara en la tarea a ejecutar.

Anlisis de la tarea:
Responda con claridad a cada una de las preguntas planteadas.
Describa detalladamente cada uno de los pasos de la tarea a ejecutar.
Identifique cada uno de los peligros potenciales y existentes involucrados en la tarea a ejecu
Describa las consecuencias que se pueden generar.
Describa los controles requeridos.
 Firma: En este espacio cada trabajador deber firmar.

Ejecutor: Es la persona que cumple con requisitos de capacitacin, entrenamiento y ap

procedimiento de cada TAR.

Equipos y Herramientas a Utilizar: Seleccione el tipo de herramientas y/o equipos y es

de las herramientas y/o equipos que utilizara en la tarea a ejecutar.

Anlisis de la tarea:
Responda con claridad a cada una de las preguntas planteadas.
Describa detalladamente cada uno de los pasos de la tarea a ejecutar.
Identifique cada uno de los peligros potenciales y existentes involucrados en la tarea a ejecu
Describa las consecuencias que se pueden generar.
Describa los controles requeridos.

Evaluacin del riesgo: Responda las preguntas planteadas y siga las recomendaciones q

Cedula, Nombre y Apellido: Coloque los nombres completos de los trabajadores que ejec

Firma: En este espacio cada trabajador deber firmar.

Ejecutor: Es la persona que cumple con requisitos de capacitacin, entrenamiento y ap

procedimiento de cada TAR

Nombre y Cedula de la persona que autoriza: Coloque la cedula y el nombre complet

permiso de trabajo para alturas.

Firma de la persona que autoriza: En este espacio el trabajador que autoriza el trabajo

Emisor: Es la Persona que ha sido entrenada, evaluada y por lo tanto es calificada

cumplimiento de los estndares de seguridad para trabajo en alturas, y que adems posee
autorizar o desautorizar la realizacin de un trabajo de estas caractersticas.
 Evaluacin del riesgo: Responda las preguntas planteadas y siga las recomendaciones q

Cedula, Nombre y Apellido: Coloque los nombres completos de los trabajadores que ejec

Firma: En este espacio cada trabajador deber firmar.

Ejecutor: Es la persona que cumple con requisitos de capacitacin, entrenamiento y ap

procedimiento de cada TAR

Nombre y Cedula de la persona que autoriza: Coloque la cedula y el nombre complet

permiso de trabajo para alturas.

Firma de la persona que autoriza: En este espacio el trabajador que autoriza el trabajo

Emisor: Es la Persona que ha sido entrenada, evaluada y por lo tanto es calificada

cumplimiento de los estndares de seguridad para trabajo en alturas, y que adems posee
autorizar o desautorizar la realizacin de un trabajo de estas caractersticas.
 ANALISIS SEGURO DE TRABAJO

Empresa: Ciudad:

rea/Proceso: Ubicacin donde se realiza el trabajo

Fecha de realizacin del Trabajo (dd/mm/aaaa): Lugar de Trabajo:

Hora de Inicio (a.m./p.m.): Hora de Finalizacin (a.m./p.m.):

Descripcin de la tarea a realizar:

PARA ESTE TRABAJO SE REQUIERE PERMISO DE:

TRABAJO EN ALTURA ESPACIO CONFINADO

ENERGIA PELIGROSAS OTRO, CUAL?
Cedula, Nombres y Apellidos de los trabajadores
Firma
(Ejecutor)

EQUIPOS Y HERRAMIENTAS A UTILIZAR

EQUIPOS Y
Indique cada una de las herramientas a ut
HERRAMIENTAS
Manuales
Elctricas
Neumticas
Hidrulicas
Mecnicas
Otras

ANALISIS DE LA TAREA

Qu tan alto se encuentra el lugar de trabajo?

Cul es el sistema de acceso al lugar de trabajo?
Se han establecido los puntos de anclaje?
Se han realizado los clculos de la distancia de cada?

Cules son los sistemas de prevencin y proteccin

requeridos?

Cules son los elementos de proteccin requeridos?

Cuntos trabajadores se requieren?

Qu materiales y recursos van a utilizarse?
Existen hoyos o grietas debajo del rea de trabajo?

Hay peligro de resbalar o tropezar alrededor del rea

de trabajo?
Qu otros peligros hay en el lugar de trabajo?
(chispas, electricidad, qumicos, superficie resbaladiza,
superficies calientes, objetos filosos, cargas pesadas,
etc.)
Pasos detallados de la Peligros existentes y
Consecuencias
tarea potenciales
 EVALUACION DEL RIESGO

Es posible, probable o casi-seguro que ocurra un incidente?

Si, detngase y no proceda con la tarea. Analice con el supervisor encargado el paso

No, contine con la tarea con precaucin, implemente los controles establecidos.

Es seguro proceder ahora en la tarea con los controles adicionales?

Si, proceda con la tarea.

No, consulte al supervisor antes de tomar cualquier decisin.

Nombre y Cedula de los trabajadores (Ejecutor) F

Nombre y Cedula de la persona (Emisor) F

AR AST

trabajo.
s para su correcto diligenciamiento, responda
ecutar el trabajo.

abajo, anote el nombre de la Dependencia de la

solicit el trabajo, ej.: Mantenimiento, Mercadeo,

o sitio especfico de la Dependencia donde se

, subestacin elctrica, etc.).

a la fecha en que se desarrollar el trabajo de

utilizando hora y minutos en am o pm (ej.: 8:45

ajo utilizando hora y minutos.

que realizar.

descripcin.

aran en simultneo con alturas.

abajadores que ejecutaran la tarea.

ntrenamiento y aptitud segn lo definido en el

as y/o equipos y escriba el nombre de cada una

en la tarea a ejecutar.
BAJO

se realiza el trabajo:

n (a.m./p.m.):

PERMISO DE:

CALIENTE

Firma

UTILIZAR

erramientas a utilizar.
Controles Requeridos
O

encargado el paso a paso, revisen controles y r

s establecidos.

es?

Firma

Firma