sumario

OCTUBRE-2001

Las infecciones de las vas respiratorias son, en la edad infantil, una de las causas ms
frecuentes de patologa infecciosa aguda y junto con el sndrome febril, los motivos ms
habituales de consulta. Las caractersticas fisiolgicas del nio y su inmadurez inmunitaria,
junto con la rpida respuesta inflamatoria del tejido linftico, van a facilitar la aparicin de
infecciones respiratorias, y ms an de infecciones respiratorias de vas altas, siendo el
anillo de Waldeyer (integrado por la amgdala farngea, amgdalas tubricas, amgdalas
palatinas, amgdala lingual y los folculos linfoides localizados en la submucosa farngea)
el lugar de asiento de un gran nmero de infecciones.

Infecciones de las vas respiratorias

AS infecciones respi- Por lo que respecta al trata- en general infectan la nasofarin-

L ratorias se presentan
en general de forma
aguda, por lo que en
muchas ocasiones son atendidas
en Servicios de Urgencia. Aun-
que se originan durante todo el
ao, su incidencia aumenta en
las pocas de ms fro, finales
de otoo e invierno.
INFECCIONES
DE LAS VAS
RESPIRATORIAS ALTAS
Las infecciones de las vas
respiratorias altas en el nio sue-
len afectar a diversos territorios
anatmicos al mismo tiempo, y
en un gran nmero de casos el
diagnstico se va a realizar clni-
camente, sin ayuda de exmenes
complementarios.
La edad de mxima incidencia
corresponde al perodo compren-
dido entre los 2 y 6 aos, y a ello
contribuye la habitual hipertrofia
en grado variable de las amg-
dalas y de las adenoides en la
infancia.
Es importante sealar que
muchos de los cuadros infeccio-
sos del tracto respiratorio en la
infancia van a estar originados
por virus y por tanto slo preci-
saran tratamiento sintomtico y
control. As pues, antes de pres-
cribir el tratamiento es funda-
mental haber realizado un diag-
nstico etiolgico aproximado
en funcin de los factores clni-
cos y epidemiolgicos.
miento farmacolgico, los anti-
microbianos ms utilizados en el
nio, as como su posologa, que
difiere de la de los adultos, vie-
nen expresadas en la Tabla 1.
Nasofaringitis
La nasofaringitis aguda, tam-
bin llamada catarro comn o
coriza, es la enfermedad infec-
ciosa ms frecuente en la infan-
cia, y su importancia viene con-
dicionada por sus posibles
complicaciones: otitis y sinusitis.
Afecta a cualquier grupo de
edad, aunque es ms frecuente
en nios pequeos, y se com-
prueba de forma sistemtica
aunque no se conoce la causa
que algunos nios son ms sus-
ceptibles que otros a padecerla.
El contagio se produce por va
area o por contacto directo con
secreciones infectadas. El pico de
mxima incidencia son los meses
fros de invierno, y la asistencia
temprana a guarderas y la mal-
nutricin favorecen su aparicin.
Etiologa
En la mayora de los casos la
nasofaringitis est producida por
virus, fundamentalmente rhino-
virus (30-35%), coronavirus
(10%), parainfluenzae, VRS,
influenzae y adenovirus (15%) y
enterovirus (5%). Las bacterias
son mucho menos frecuentes y
ge de forma secundaria, siendo
las ms importantes: Estreptoco-
co del grupo A, Estreptococo
pneumoniae, Mycoplasma pneu-
moniae, Neisseia meningitidis y
Neisseiae gonorrhoeae.
Clnica
En los lactantes, con frecuen-
cia existe fiebre elevada, que se
asocia a irritabilidad pero, ade-
ms, la obstruccin nasal origina
trastornos en la alimentacin (el
lactante come mal) y en el sue-
o. Con bastante frecuencia apa-
recen asociados sntomas diges-
tivos como vmitos o diarrea.
En los nios mayores el cua-
dro es similar al de los adultos.
As, tras un perodo de incuba-
cin de 24-48 horas aparece
rinorrea serosa, obstruccin
nasal, molestias farngeas, estor-
nudos y cierto grado de hipere-
mia conjuntival y lagrimeo. En
ocasiones refieren tambin cefa-
lea y prdida de olfato y gusto;
el 50% de los pacientes tiene fie-
bre o febrcula y escalofros, y
un 25% refiere mialgias.
El cuadro sintomtico puede
durar hasta 7 das, aunque la
rinorrea puede persistir incluso 2
semanas, y la tos 4 semanas.
Tratamiento
No existe tratamiento espec-
fico y los antibiticos errnea- 23
 Clnica y diagnstico
TABLA 1
Dosificacin habitual de los principales antibiticos La adenoiditis se manifiesta
en Pediatra como rinorrea purulenta, fiebre
Frmaco Dosis ocasional, a veces elevada, otal-
gia e incluso otitis supurada.
Penicilina V 25 mg/Kg/da en 4 dosis Como consecuencia del moco
Cloxacilina 50-100 mg /kg/da en 4 dosis
Amoxicilina 50 mg/Kg/dia en 3 dosis
infectado que baja por la faringe
Amoxicilina/clavulnico 40 mg/Kg/da en 3 doss con frecuencia aparece halitosis,
Cefalexina 25-50 mg/Kg/da en 4 dosis y la tos irritativa es casi una
Cefadroxilo 30 mg/da/en 2 dosis constante, incrementndose con
Cefradina 50 mg/Kg/da en 4 dosis el decbito; aparece slo en oca-
Cefuroxima-axetil 30 mg/Kg/da en 2-3 dosis siones una tos productiva.
Cefaclor 40 mg/Kg/da en 3 dosis El diagnstico de hipertrofia
Cefprozil 30 mg/Kg/da en 2 dosis adenoidea se realiza con la
Cefixima 8 mg/Kg/da en 2 dosis radiografa lateral de crneo, y
Ceftibuteno 9 mg/Kg/da en 1-2 dosis
Cefpodoxima 10 mg/Kg/da en 2 dosis
en la exploracin se puede
Cefprozil 7,5 a 20 mg/Kg cada 12 horas encontrar en ocasiones lquido
Eritromicina etilsuccinato 40 mg/Kg/da en 4 dosis seroso transtimpnico y moco
Eritromicina estolato 40 mg/Kg/da 3 dosis purulento en pared posterior de
Espiramicina 100.000 UI Kg/da en 2-3 dosis la faringe.
Diatecil-midecamicina 40 mg/Kg/da en 3-4 dosis
Josamicina 50 mg/Kg/da en 3-4 dosis
Roxitromicina 2,5-4 mg/Kg/da cada 12 horas Tratamiento
Claritromicina 15 mg/Kg/da cada 12 horas
Azitromicina 10 mg/Kg/da en 1 dosis, 3 das
Clindamicina 25-40 mg/Kg/da en 3-4 dosis
Las medidas de limpieza local
Nitrofurantona 5-7 mg/Kg/da en 4 dosis de la rinofaringe con lavados fre-
Metronidazol 15-30 mg/Kg/da en 3 dosis cuentes de la nariz con suero
Trimetropin 8 mg/Kg/da en 2 dosis fisiolgico con presin suficiente
Tetraciclinas 25-50 mg/Kg/da en 4 dosis son muy importantes, con el
Doxiciclina 5 mg/Kg/da en 2 dosis objetivo de arrastrar el moco
acumulado.
El tratamiento de primera
eleccin es la amoxicilina por
mente utilizados en muchas oca- tejidos por microorganismos va oral a las dosis establecidas
siones no mejoran el curso de patgenos inactivos que van a en la Tabla 1. Cuando el trata-
la enfermedad ni reducen la inci- originar complicaciones bacte- miento con amoxicilina es inefi-
dencia de complicaciones bacte- rianas como sinusitis, otitis o caz o cuando existe una alta pre-
rianas. adenoiditis. valencia de grmenes produc-
El tratamiento es nicamente Las infecciones repetidas de tores de beta-lactamasa se utili-
sintomtico, pudindose utilizar la rinofaringe, y por tanto de las zarn otros tratamientos alterna-
para la fiebre y el malestar para- adenoides, da lugar a una hiper- tivos como cefaclor, cefalexina,
cetamol (15 mg/Kg/dosis) cada trofia del tejido adenoideo que es o amoxicilina-clavulnico.
4-6 horas, ibuprofeno (10mg/kg/ mximo entre los 4 y 6 aos de En cuanto a la adenoidecto-
dosis) cada 4-6 horas, o incluso edad. La hipertrofia aumenta ma, slo estar indicada cuando
AAS con cautela, puesto que su durante las infecciones y las ade- existe una obstruccin tan severa
utilizacin durante la infeccin noides suelen recuperar su tama- que dificulta la respiracin nasal,
por virus influenzae se ha asocia- o al resolverse la infeccin, y sobre todo, si produce un sn-
do con la aparicin de sndrome pero si ello no sucede, se habla drome de apnea obstructiva del
de Reye. de hipertrofia crnica, genern- sueo o cor pulmonale o si pro-
dose un crculo vicioso puesto duce deformaciones odontolgi-
que la hipertrofia condiciona una cas.
peor ventilacin con acmulo de
Adenoiditis secreciones y aparicin de infec-
cin, y sta a su vez mantiene Faringoamigdalitis
Los virus al infectar la nasofa- la hipertrofia crnica.
ringe van a alterar los mecanis- Las bacterias que con ms fre- La faringoamigdalitis, proceso
mos locales de defensa y el cuencia originan adenoiditis son cuya incidencia es muy elevada
movimiento ciliar y a disminuir el Estreptococo del grupo A, en la poblacin infantil, especial-
la cantidad de IgA en moco, Estreptococo pneumoniae, Mora- mente en nios preescolares y
situaciones todas ellas favore- xella catarrhalis y el Haemophi- escolares, es la inflamacin de
24 cedoras de la invasin de los lus influenzae. las membranas orofarngeas y

amgdalas palatinas, de curso
generalmente benigno.
Etiopatogenia
Las faringoamigdalitis agudas
en la edad peditrica, ya sean
febriles o no, generalmente van a
estar producidas por virus, sobre
todo en los nios menores de 3
aos. En la edad escolar, las bac-
terias van teniendo una mayor
importancia, sobre todo el Strep-
tococcus beta-hemoltico del
grupo A; y en adolescentes, hay
que tener en cuenta el Mycoplas-
ma pneumoniae y el Corinebac-
terium haemoliticum.
Los virus ms comnmente
implicados son adenovirus,
parainfluenzae, virus de Epstein-
Barr y Coxsackie, y tras penetrar
por va oral o respiratoria, se
implantan en la faringe y en gan-
glios linfticos regionales. La
mayor viremia se produce entre
el 3 y 7 da de la infeccin, y nio, aunque el curso es favorable
su desaparicin se relaciona con
la aparicin de anticuerpos sri-
cos. La incidencia de faringoa-
migdalitis vricas es mayor al
final del invierno y en primave-
ra, y en general, son infecciones
agudas autolimitadas.
Por lo que respecta a las farin-
goamigdalitis bacterianas, el ger-
men ms comnmente implicado
es como ya se ha sealado el
Streptococcus beta-hemoltico
del grupo A (responsable del
30% de las faringoamigdalitis
peditricas). Aparecen con
mayor frecuencia en los meses
de invierno, siendo el mecanis-
mo de transmisin ms habitual
de persona a persona y a travs
de las gotitas de pflgge, pero
sin olvidar la posibilidad de con-
tagio directo.
Clnica
Las faringoamigdalitis en la
edad peditrica suelen ser enfer-
medades autolimitadas con una
duracin entre 4-10 das en caso
de etiologa viral, y algo ms si
el germen responsable es el
estreptococo del grupo A y no se
pauta tratamiento.
La infeccin estreptoccica en
el nio mayor cursa casi siempre
con signos generales importan-
tes: fiebre muy elevada, odinofa-
gia, cefalea, malestar general,
dolor abdominal, petequias en
velo del paladar y exudado en
placas, que aparecen de forma
brusca; mientras que en el nio
pequeo tiene un curso ms sola-
pado con febrcula, anorexia,
irritabilidad, coriza, rinorrea
purulenta, etc.
La faringitis por Coxsackie A
puede manifestarse como un
cuadro de herpangina, con la
aparicin de vesculas y ulcera-
ciones pequeas en la faringe,
amgdala y paladar blando.
La faringitis por herpes simple
puede dar lugar al cuadro de esto-
matitis herptica en el que la farin-
gitis se acompaa de tumefaccin
de las encas y lesiones vesculo-
ulcerativas sobre las mismas y los
labios, pudiendo dar lugar al
rechazo del alimento por parte del
y se resuelve en 6-8 das.
La faringitis por virus de
Eptein-Barr da lugar al cuadro
clsico de mononucleosis infec-
ciosa.
Finalmente, la fiebre faringo-
conjuntival puede ser producida
por adenovirus, enterovirus, o
virus influenzae y se va a mani-
festar por faringitis que se acom-
paa de una conjuntivitis folicu-
lar uni o bilateral.
Diagnstico
La importancia de llegar a un
diagnstico estriba fundamen-
talmente en conocer qu faringoa-
migdalitis son producidas por el
S. betahemoltico del grupo A
para su correcto tratamiento, evi-
tando as la aparicin de secuelas,
especialmente la fiebre reumtica.
Como se ha visto, las manifes-
taciones clnicas varan en funcin
del agente causal y existen deter-
minados factores que nos van a
ayudar en el diagnstico etiolgico
de la faringoamigdalitis (Tabla 2).
Hay que tener en cuenta a ese
respecto, no obstante, que sola-
mente con la clnica no podemos
establecer un diagnstico de cer-
OCTUBRE-2001
teza, y que es necesario realizar
cultivos o estudios de deteccin
rpida de antgeno para confir-
mar el diagnstico de sospecha.
Los test rpidos (faringotest),
pruebas de aglutinacin con
ltex o inmunoensayos enzimti-
cos, para la deteccin rpida del
antgeno polisacrido capsular
del estreptococo del grupo A,
son de alta especificidad mayor
del 90% pero de menor sensibili-
dad 60-90%.
El cultivo de exudado farn-
geo estara indicado en personas
con sntomas y prueba negativa
de deteccin del antgeno, y va a
permitir confirmar o excluir la
infeccin por estreptococo del
grupo A en 2-3 das, no debin-
dose excluir una faringitis
estreptoccica hasta no obtener
el resultado negativo del cultivo.
Pronstico
En general es excelente, ya
que la mayora de los casos son
autolimitados y curan sin com-
plicaciones. Sin embargo, no hay
que olvidar que en el curso de
una faringoamigdalitis aguda
estreptoccica pueden aparecer
con una baja frecuencia com-
plicaciones, bien sean supurati-
vas, mediadas por toxinas y no
supurativas. Las supurativas son
consecuencia de la diseminacin
local de la infeccin (otitis,
sinusitis, supraglotitis, y absce-
sos periamigdalares o retrofarn-
geos, estos ltimos letales sin
tratamiento); entre las mediadas
por toxinas destacan la escarlati-
na y el sndrome de shock txico
estreptoccico; y en cuanto a las
complicaciones no supurativas
se consideran de tipo inmunol-
gico e incluyen: la fiebre reum-
tica que aparece en un 10% de
los casos, y la glomerulonefritis
aguda postestreptoccica que no
se previene con penicilina.
Tratamiento
La finalidad del tratamiento
antibitico antiestreptoccico
consiste en acortar la duracin
clnica, mejorando el curso de la 25
 TABLA 2
Factores que orientan el diagnstico etiolgico en la faringoamigdalitis

Factores que orientan hacia Factores que orientan

una etiologa Estreptoccica una etiologa vrica

Factores clnicos: Factores clnicos:

Nios menores de 3 aos: lceras o vesculas orales o farngeas
Evolucin solapada Exudado en grandes membranas
Febrcula o fiebre Afectacin de otras mucosas:
Anorexia conjuntivitis
Irritabilidad rinorrea
Coriza ronquera
Rinorrea purulenta diarrea
Imptigo nasal Exantema no escarlatiniforme
Nios mayores de 3 aos:
Comienzo brusco Factores epidemiolgicos:
Fiebre elevada Ocurrencia en verano
Odinofagia Epidemiologa conocida
Cefalea
Nuseas, vmitos, dolor abdominal
Adenitis cervical
Petequias en paladar
Exantema escarlatiniforme
Exudado en placas

Factores epidemiolgicos:
ltimos meses de invierno, principios de primavera
Caso intrafamiliar
Historia de fiebre reumtica
Epidemia conocida

enfermedad a las 24 horas, erradi-
car el S. del grupo A o S. pyoge-
nes, evitando el estado de porta-
dor y contagio a personas
susceptibles, proporcionar protec-
cin duradera frente a infecciones
por cepas del mismo tipo, y pre-
venir la aparicin de complica-
ciones supurativas, mediadas por
toxinas o la fiebre reumtica.
Los principales antibiticos
utilizados en las faringoamigda-
litis bacterianas y sus dosis se
describen en la tabla 3. En las
infecciones por S. pyogenes el
tratamiento de eleccin sigue
siendo la penicilina penicilinasa
resistente, penicilina benzatina
intramuscular, o penicilina oral,
sin olvidar que para erradicar el
germen de la faringe en ms del
90% de los casos y prevenir la
fiebre reumtica es necesario
mantener la penicilina por va
oral 10 das. Por su parte, la
penicilina G benzatina en dosis
nica permite niveles sanguneos
detectables durante 3 4 sema-
26 nas y ha demostrado una dismi-
nucin de la tasa de fiebre reu-
mtica junto con la negativi-
zacin de los cultivos farngeos.
No obstante, es importante
sealar que, a pesar de un trata-
miento correcto, la tasa de reci-
diva de la amigdalitis aguda
estreptoccica puede alcanzar un
20-40%, atribuyndose la recu-
rrencia a varios mecanismos:
reinfeccin a partir de contactos
prximos; infecciones virales;
fallos teraputicos ya sea por
dosis insuficiente, instauracin
del tratamiento antes de 48 horas
de evolucin, o incumplimiento
teraputico o inadaptacin del
antimicrobiano por betalactama-
sas producidas por la flora orofa-
rngea, o infeccin mixta y poli-
microbiana aerbica y damentalmente paracetamol)
anaerbica que incrementara la
virulencia de las bacterias.
En los casos de fracaso tera-
putico con la penicilina o de
recurrencia, se puede utilizar
amoxicilina-clavulnico, cefa-
losporinas, clindamicina o ma-
crlidos (principal alternativa en
caso de alergia a penicilinas y
derivados).
Las faringitis no estreptocci-
cas en general no precisan trata-
miento antibitico, mxime si se
sospecha etiologa viral. Sin
embargo, en casos de etiologa
especfica como C. pneumoniae
o P. pneumoniae estaran indica-
dos los macrlidos; y ceftriaxona
en dosis nica o ciprofloxacino
en caso de N. gonorrhoeae.
Hay que sealar tambin que
se debe evitar el uso de ampicili-
na y amoxicilina en los casos en
que se sospeche mononucleosis
infecciosa por la alta frecuencia
de eritema, y que, en la edad
peditrica, se aconseja el uso de
analgsicos y antitrmicos (fun-
para combatir el malestar gene-
ral que suele presentarse.
Sinusitis
Es la inflamacin del revesti-
miento mucoso de uno o ms

TABLA 3
Tratamiento en faringoamigdalitis por
Streptococcus del grupo A
De eleccin
Penicilina V
Pen G benzatina
Amoxicilina
Alternativo
Cefuroxima axetilo
Cefprozil
Cefaclor
Eritromicina
Azitromicina
Claritromicina
senos paranasales, que con fre-
cuencia se produce como conse-
cuencia de una infeccin de las
vas respiratorias superiores, la
mayora de origen vrico y curso
autolimitado.
Los esbozos precursores de
los senos maxilares se aprecian
ya a la dcima semana de gesta-
cin y poco despus comienza el
desarrollo de los senos esfenoi-
dales. En el recin nacido es
posible observar algunas celdas
etmoidales en forma de peque-
as fosas situadas en la pared
nasal lateral, mientras que los
senos maxilares estn represen-
tados por unos pequeos surcos
en las paredes laterales de la
nariz, que posteriormente se van
a desarrollar. Los senos etmoida-
les continan creciendo, se neu-
matizan durante la infancia,
especialmente en los primeros
aos de vida, y hacia los 5 aos
forman un conjunto de celdas
bien desarrollado; los senos esfe-
noidales crecen tambin durante
este perodo ocupando la porcin
central del esfenoides, habiendo
alcanzado un buen desarrollo a
los 6-7 aos aunque su creci-
miento contina hasta la edad
adulta; los senos maxilares
aumentan de tamao 2-3 milme-
tros por ao, acelerndose este
ritmo cuando tiene lugar la
segunda denticin; y finalmente,
los senos frontales comienzan a
desarrollarse a partir de los 18-
20 meses de edad, pero a un rit-
mo tan lento que es muy difcil
25-50 mg/Kg/d/6 h
600.000 1,2 mU IM
25-50 mg/Kg/d/8 H
20 mg/Kg/d/12 h
15 mg/Kg/d/12 h
20-40 mg/Kg/d/ 8 h
20 mg/Kg/d/12 h
12 mg/Kg/d/4,8 h
15 mg/Kg/d/12 h
su identificacin radiolgica has-
ta los 3-6 aos de vida y no sue-
len ser asiento de patologa en
nios menores de 9 aos.
Epidemiologa y etiologa
Aproximadamente el 5% de
los catarros de las vas altas de
los nios se van a complicar con
sinusitis, por lo que sta aparece-
r con mayor frecuencia en po-
ca en que los cuadros catarrales
se ven favorecidos, es decir, en
invierno o coincidiendo con
cambios climticos bruscos.
En nios ms mayores se
observa un cierto predominio en
nadadores, en relacin quizs
con la penetracin brusca en los
senos paranasales del agua de la
piscina que puede contener bac-
terias o desinfectantes irritantes.
Por lo que respecta a la etiolo-
ga bacteriana, en el caso de la
sinusitis maxilar aguda peditri-
ca los grmenes ms aislados
son el Streptococcus pneumo-
niae (25-30%), el Haemophilus
influenzae no tipable (20%), la
Moraxella catharrhalis (20%) y,
en menor nmero, el estreptoco-
co beta-hemoltico de grupo A.
En cuanto a la sinusitis crnica,
el Haemophilus influenzae, el
Staphylococcus aureus, el
Staphylococcus pyogenes y los
grmenes anaerobios como Bac-
teroides spp y Fusobacterium
spp, son los ms frecuentemente
cultivados.
OCTUBRE-2001
Por lo que respecta a los virus,
los que se han detectado con
mayor frecuencia seran: rhino-
virus, influenzae y parainfluen-
zae, y parecen jugar un papel
favorecedor de la infeccin bac-
teriana.
Fisiopatologa
Para el correcto funciona-
miento de los senos se precisa un
drenaje adecuado a travs del
ostium correspondiente, una pro-
duccin de moco adecuado y una
buena motilidad ciliar. Durante
las infecciones respiratorias vira-
les se va a originar una inflama-
cin de la mucosa que reviste los
senos que dar lugar a un ascen-
so en la produccin de moco,
dificultndose su salida y gene-
rndose una presin intrasinusal
negativa que va a facilitar la
invasin bacteriana de los senos
a partir de las fosas nasales.
Adems, la funcin ciliar puede
estar alterada a causa de aire fro
y seco o del empleo de ciertos
medicamentos como los vaso-
constrictores nasales, favorecin-
dose todava ms la infeccin
bacteriana.
Es decir, van a existir una
serie de circunstancias o factores
favorecedores de la aparicin de
sinusitis: Anomalas del moco
(cantidad y/o calidad), obstcu-
los mecnicos (desviacin del
tabique nasal, plipos o cuerpos
extraos e incluso para algunos
autores la hipertrofia adenoi-
dea) y alteracin de la motilidad
ciliar.
Sintomatologa y formas
clnicas
A la hora de hablar de snto-
mas en la sinusitis, algunos auto-
res diferencian entre sntomas
mayores como rinorrea purulenta
anterior y posterior y tos per-
sistente, y sntomas menores
como dolor de cabeza, fiebre y
respiracin maloliente.
En los nios, sobre todo en
los ms pequeos, la sinusitis
suele presentarse bajo la forma
de un resfriado comn ms seve- 27
 ro y de mayor duracin de lo
habitual, siendo los sntomas
ms frecuentes la rinorrea puru-
lenta, la tos y la respiracin
maloliente.
En cuanto a la formas clnicas
se distinguen:
a) Sinusitis catarral aguda. Es
la forma ms simple y se asocia
a un cuadro catarral de vas
superiores, existiendo al princi-
pio un aumento de la secrecin
nasal as como una ingurgitacin
de la mucosa, lo que propicia la
aparicin de obstruccin nasal
que, a su vez, favorece el cierre
de los orificios de drenaje de los
senos. Si la obstruccin se pro-
longa ms de dos o tres das pue-
de producirse una sobreinfeccin
bacteriana.
b) Sinusitis aguda. Se trata de
la infeccin propiamente dicha
de las cavidades paranasales que
clnicamente cursa con rinorrea
purulenta del lado afecto, fiebre
que persiste despus de que el
cuadro catarral inicial se ha
resuelto, dolor localizado a la
presin en el seno o sensacin de
plenitud en el mismo y tos perti-
naz, generalmente de predomi-
nio nocturno, ocasionada por la
presencia de moco deglutido
constantemente.
c) Sinusitis crnica. Se deno-
mina as a la infeccin de los
senos paranasales que dura tres
meses o ms, y su aparicin se va
a ver favorecida por todos aque-
llos factores que alteran la moti-
lidad de los cilios (anestsicos
locales, contaminacin ambien-
tal) y/o el drenaje del moco
(infecciones respiratorias de
repeticin, factores mecnicos).
Diagnstico
Se puede sospechar el diag-
nstico de sinusitis en base a
determinados signos o sntomas
clnicos como, por ejemplo, ante
un proceso catarral de vas altas
que se prolonga ms de 10 das,
o en caso de obstruccin nasal
permanente, molestias continuas
a nivel farngeo, goteo mucopu-
rulento en pared posterior de la
faringe y/o fiebre no filiada.
28 Por lo que respecta a las prue-
bas de laboratorio, en la mayo-
ra de los casos nos van a pro-
porcionar escasa infeccin y slo
de forma ocasional se puede
encontrar leucocitosis y veloci-
dad de sedimentacin elevada en
casos agudos y graves.
La rinoscopia, ya sea anterior,
media o posterior, aporta impor-
tante informacin para el diag-
nstico. En la rinoscopia anterior
se puede observar la presencia
de una mucosa ms o menos
hipermica y edematosa as
como la salida de moco purulen-
to, bien sea por encima del cor-
nete medio (la infeccin asienta
en senos posteriores) o prove-
niente del meato medio (infec-
cin localizada en los senos
etmoidales anteriores, en los
frontales o en los maxilares). Por
su parte la rinoscopia media, que
precisa de anestesia local, por lo
que debe realizarla un otorrino-
laringlogo, facilita el examen
directo de diferentes cavidades,
y la palpacin instrumental de la
pared anterior del seno esfenoi-
dal y de la regin de drenaje del
grupo sinusal anterior. Final-
mente, la rinoscopia posterior
permitira el estudio de las cel-
das etmoidales posteriores de
forma individual.
La transiluminacin es una
tcnica poco fiable que actual-
mente casi est abandonada, y
que en Pediatra slo sera til en
mayores de 10 aos.
La radiologa es el procedi-
miento diagnstico ms emplea-
do en la prctica clnica diaria, si
bien su utilidad en los nios
como indicador de infeccin
sinusal es un tema de continuo
debate puesto que son numerosos
los estudios que demuestran una
incidencia significativa de im-
genes radiolgicas anormales en
los senos de nios asintomticos.
La proyeccin de Water (occi-
pitomentoniana) es la idnea
para demostrar las anomalas de
los senos maxilares; mientras
que la proyeccin lateral y la de
Caldwell (frontal) aportaran
mayor informacin sobre senos
etmoidales.
Como signos radiolgicos
ms frecuentes se deben valorar
la opacificacin sinusal de grado
variable, el engrosamiento de la
mucosa (que sugiere una fase
residual de la sinusitis, una cro-
nificacin del proceso o la exis-
tencia de cuadros inflamatorios
recidentes), los niveles hidroa-
reos (ms comunes en infeccio-
nes bacterianas y en procesos
agudos), y la alteracin de la
definicin sea por propagacin
de la infeccin hacia huesos cir-
cundantes.
Por lo que respecta a la tomo-
grafa computerizada aporta
imgenes excelentes de la arqui-
tectura sea, de la regin del
meato medio, de las celdillas
etmoidales anteriores y de la
mucosa de la pared nasal lateral
y senos paranasales, por lo que
resulta una tcnica til en el
diagnstico de la sinusitis y de
sus complicaciones, con el
inconveniente de su elevado pre-
cio y de no estar exenta de falsos
negativos y positivos.
Por ltimo, el ultrasonido
resulta intil en nios pequeos,
y por lo que respecta a la bacte-
riologa, en muchos casos los
cultivos de las secreciones nasa-
les o farngeas no concuerdan
con las obtenidas tras puncin
directa del seno.
Complicaciones
La mayora de las complica-
ciones se producen en el curso
de etmoideo o sinusitis frontal y
se dividen en orbitarias, intracra-
neales y seas.
La celulitis orbitaria es la
complicacin grave ms frecuen-
te en el nio, que se origina por
diseminacin bacteriana desde
los senos etmoidales a travs de
las venas que perforan el tejido
fibroso de la sutura frontoetmoi-
dal; mientras que en el nio
mayor la diseminacin se realiza
a partir de una sinusitis frontal,
precisando en todos los casos un
tratamiento antibitico y en oca-
siones se debe recurrir incluso al
drenaje quirrgico.
La osteomielitis es una com-
plicacin rara que puede apare-
cer sobre todo despus de una
infeccin estafiloccica en el
seno maxilar o frontal.
 OCTUBRE-2001

TABLA 4
Tratamiento antibitico en sinusitis y otitis media

Duracin
Dosis Nmero
Antimicrobiano tratamiento
mg/da dosis/da
(das)
Amoxicilina 50-75 mg/kg 3-4 10

Amoxicilina- 30-45 mg/kg (<2 aos) 3 10

c. Clavulnico 375 mg (2-7 aos) 3 10
Cefaclor 40 mg/kg 2 10

Cefuroxima-Axetilo 15-25 mg/kg 2 10

Cefprozil 30 mg/kg 2 10
Ceftibuteno 9 mg/kg 1 10
Cefixima 8 mg/kg 2 10

Azitromicina 10 mg/kg 1 3

Claritromicina 15 mg/kg 2 10

Trimetoprim- 30 mg/kg SMZ/ 2 10

Sulfametoxazol 6 mg TM

Por ltimo, entre las compli-
caciones intracraneales (ms
raras en el nio que en el adulto)
cabe resear diferentes tipos de
abcesos, meningitis, encefalitis y
trombosis del seno cavernoso,
precisndose para su tratamiento
una antibioterapia intravenosa
capaz de atravesar la BHE.
Tratamiento
Se acepta que la sisusitis agu-
da tiene una tasa espontnea de
curacin del 40%, por lo que
podra estar justificado esperar
unos das antes de iniciar el tra-
tamiento en los nios, siempre
que el estado general sea bueno,
que no existan complicaciones y
que el facultativo est plenamen-
te seguro de poder realizar un
correcto seguimiento clnico del
paciente.
Por lo que respecta al trata-
miento antimicrobiano de la
sinusitis, en caso de precisarse,
pueden utilizarse diferentes anti-
biticos en funcin del germen
que se sospeche sea el causante
del proceso, a las dosis que se
recomiendan en la tabla 4,
durante 10-14 das, salvo con
azitromicina que slo precisa ser
administrada durante 3 das, si
bien algunos autores recomien-
dan repetir el ciclo de tratamien-
to a los 5 das, es decir, dos
ciclos de 3 das de tratamiento
con 5 das sin tratamiento entre
ambos ciclos.
Es importante sealar, que si
se sospecha que la infeccin
pueda estar causada por S. pneu-
moniae con sensibilidad dismi-
nuida a la penicilina, sobre todo
si existen factores de riesgo
(edad menor de 2 aos, asisten-
cia a guardera, administracin
de beta-lactmicos hasta 10 das lizacin anatmica se van a divi-
antes) en caso de utilizar amoxi-
cilina, se deber aumentar la
dosis hasta 60-90 mg/Kg/da.
En los casos de sinusitis recu-
rrente, se barajan diferentes tra-
tamientos profilcticos con
resultados positivos: utilizacin
de dosis nica nocturna de trime-
tropin-sulfametoxazol durante 3
meses; amoxicilina 20 mg/Kg
tambin en dosis nica diaria, y
azitromicina 10 mg/kg en dosis
nica semanal durante los meses
de mxima incidencia (de octu-
bre a marzo).
Asociado al uso de antimicro-
bianos en las sinusitis en la edad
peditrica tambin se suelen
administrar inhalaciones de feni-
lefrina 0,25%-0,50% y analgsi-
cos, y no hay que olvidar que el
uso del antihistamnicos puede
espesar el fluido sinusal purulen-
to dificultando el drenaje, por lo
que no deben administrarse sal-
vo si se sospecha etiologa alr-
gica.
Laringitis
Es un trmino que hace
referencia a distintos procesos de
evolucin y tratamiento diferen-
tes, y que en funcin de su loca-
dir fundamentalmente en dos
grandes grupos: laringitis supra-
glticas y subglticas.
En las laringitis supraglticas,
procesos patolgicos poco fre-
cuentes en la infancia (cada vez
menos desde la introduccin de
la vacunacin sistemtica frente
a Haemophilus influenzae tipo
B), la epiglotis es la estructura
farngea afectada con mayor fre-
cuencia, por lo que tambin se
denomina epiglotitis y es de
mucha mayor gravedad. Por su
parte, la laringitis subgltica ha
recibido mltiples denominacio-
nes, siendo la ms aceptada
crup, trmino que hace
referencia a los sntomas predo-
minantes en proceso patolgico:
tos perruna y ronca, estridor ins- 29
 piratorio y dificultad respirato-
ria. El "crup" es muy frecuente
en la edad peditrica, y aunque
en la mayora de los casos es un
proceso banal y autolimitado, en
ocasiones puede evolucionar de
forma severa dando lugar a una
obstruccin de la va area de bronquial con abundantes secre-
consecuencias fatales.
Etiopatogenia
En el 95% de los casos el ger-
men responsable de las supra-
glotitis va a ser el H. influenzae,
pero los estreptococos y los virus
tambin pueden ser grmenes
causales.
Por el contrario, en la laringo-
traquetis o crup, los virus
parainfluenzae, virus ARN gran-
des y con envoltura constituyen
la principal causa. Se han identi-
ficado 4 tipos antignicamente
distintos: 1,2, 3 y 4 (4A y 4B),
de los que el tipo 1 y en menor
medida el 2 suelen producir bro-
tes epidmicos en otoo, afec-
tando primordialmente a nios
de entre 2 y 6 aos; mientras que
el tipo 3 causa infecciones respi-
ratorias durante la primavera y el
verano en zonas de clima tem-
plado, afectando ms a menores
de 2 aos.
El crup espasmdico afecta a
una poblacin semejante al viral
si bien su origen se supone alr-
gico, asocindose por tanto con
mayor frecuencia a antecedentes
familiares de crup o asma.
La traquetis bacteriana puede
ser primaria o ms frecuente-
mente una complicacin de una
laringotraquetis viral, siendo el
agente causal ms frecuente el
Staphilococcus aureus.
En cuanto a la patogenia, la
supraglotitis se produce asociada
a bacteriemia, por lo que hasta
en un 80-90% de los casos se
obtienen en el momento del
diagnstico hemocultivos positi-
vos frente a Hib. La infeccin
puede aparecer secundariamente
a infecciones tanto virales como
bacterianas que afecten a la gar-
ganta.
En la laringotraqueobronquitis
puede verse afectado todo el
30 tracto respiratorio, desde la
mucosa nasal a la bronquial, y se
comprueba una mucosa hiper-
mica y edematosa con aumento
considerable de las secreciones.
Y por ltimo, en la traquetis
bacteriana se produce una inva-
sin directa de la mucosa traqueo-
ciones purulentas.
Epidemiologa
Las laringitis afectan funda-
mentalmente a nios entre 9
meses y 4 aos, con un pico de
mxima incidencia entre los 2 y
3 aos (un poco posterior al de la
meningitis por Hib).
Si bien las formas leves pue-
den no ser diagnosticadas al ser
autolimitadas y responder a tera-
pia antibitica emprica, en la
mayora de los casos se precisa
ingreso hospitalario.
Puede ocurrir en cualquier
estacin del ao aunque es ms
frecuente en invierno, y su inci-
dencia presenta una enorme
variabilidad no slo entre dife-
rentes pases, sino dentro de un
mismo pas.
Manifestaciones clnicas
En la supraglotitis los snto-
mas iniciales suelen ser dolor de
garganta y fiebre, y con posterio-
ridad el nio presenta una gran
dificultad para tragar que puede
manifestarse por babeo continuo,
rechazo a hablar y por adoptar
una postura semisentado con mal
aspecto general y excesiva tran-
quilidad. Los sntomas de obs-
truccin de la va pueden progre-
sar muy rpidamente, no
existiendo apenas ni tos ni estri-
dor, y apareciendo tiraje inter-
costal, supraesternal y subcostal,
si bien la frecuencia respiratoria
no suele estar muy elevada.
En la laringotraquetis viral y
el crup espasmdico los snto-
mas son similares y consisten en
tos perruna, afona, estridor ins-
piratorio y grado variable de
dificultad respiratoria, siendo las
nicas diferencias que en el caso
de etiologa viral el cuadro se
precede de sntomas catarrales
de vas altas durante unos das, y
que el crup espasmdico se pre-
senta de forma ms brusca. En
ambos casos los sntomas empeo-
ran por la noche.
Por ltimo, la traquetis bacte-
riana presenta un curso clnico
similar pero se asocia posterior-
mente a fiebre elevada en agujas,
aspecto sptico y abundantes
secreciones traqueales purulen-
tas.
Diagnstico
El diagnstico precoz de
supraglotitis se ve dificultado
por sus sntomas iniciales ines-
pecficos y por su baja inciden-
cia. Si se sospecha este cuadro
no debe examinarse la garganta
del paciente ni siquiera realizar
de forma sistemtica una Rx
puesto que la manipulacin del
nio y su cuello puede ser poten-
cialmente peligrosa. Ms an, si
la sospecha es fundada y el nio
presenta mal estado general y
aspecto txico se deber trasla-
dar a una UCI o quirfano para
proceder a su confirmacin
mediante laringoscopia directa e
intubacin y administrar antibio-
terapia tras la obtencin de
hemocultivo.
Por lo que respecta a la larin-
gotraquetis aguda, su diagnsti-
co se puede establecer en base a
la clnica, pero realizando el
diagnstico diferencial con otros
cuadros patolgicos como absce-
so retrofarngeo, hipertrofia ade-
noidea y amigdalar, cuerpo
extrao, difteria, epiglotitis, ede-
ma agudo angioneurtico, edema
postintubacin, laringoespasmo,
tumor mediastnico...
Si los sntomas de crup son
recurrentes, el clnico estara
obligado a descartar malforma-
ciones congnitas como anillos
vasculares o trastornos adquiri-
dos como el hemangioma sub-
gltico.
Tratamiento
Antes de iniciar un tratamien-
to es muy importante haber esta-
blecido la gravedad del cuadro.

TABLA 5
Escala de Westley
Indicaciones de gravedad
Estridor inspiratorio
Ausente
En reposo sin estetoscopio
En reposo sin estetoscopio
Retracciones
Ausente
Discretas
Moderadas
Intensas
Entrada de aire
Normal
Disminuida
Intensamente disminuida
Cianosis
Ausente
Con agitacin
En reposo
Retracciones
Normal
Estado mental alterado
En caso de supraglotitis, no
existen dudas acerca de su gra-
vedad, por lo que ante la sospe-
cha se debe administrar oxgeno
sin interferir con la posicin del
enfermo, y disponer todo para
poder realizar una intubacin
segura y rpida puesto que la
mayora de los pacientes preci-
san de intubacin y vigilancia
intensiva. Por lo que respecta al
tratamiento antibitico, se admi-
nistrar una cefalosporina de 3
generacin por va i.v. durante al
menos 4 das, completndose el
tratamiento por va oral hasta
cumplir 7-10 das con un anti-
bitico seleccionado mediante
antibiograma pero que general-
mente va a ser amoxicilina-cla-
vulnico. En general, y salvo en
situaciones de extrema gravedad,
no va a ser necesaria la ventila-
cin con presin positiva inter-
mitente, pero s se establecern
las pautas habituales de quimio-
profilaxis frente a las infecciones
por Hib entre los familiares
cuando exista convivencia con
nios menores de 6 aos,
supuesto que es el germen ms
comnmente implicado.
OCTUBRE-2001
No obstante, para valorar de
forma objetiva la severidad del
proceso larngeo, disponemos de
diferentes escalas de valoracin
Puntuacin del Crup
clnica como la de Westley
(Tabla 5) o la de Taussing
0 (Tabla 6), sin olvidar nunca que
1 los signos de obstruccin muy
2 severa de la va area son:
empleo marcado de la muscula-
0 tura accesoria, pulso filiforme,
1 cianosis, marcada hipoventila-
2 cin y sopor.
3 Por lo que respecta al trata-
miento del crup, es un punto
controvertido puesto que muchas
0 de las medidas teraputicas se
1 vienen utilizando desde hace
2 aos pero su eficacia no est
avalada por estudios rigurosos.
0 Un hecho que nadie discute es
4 que en caso de obstruccin leve
5 de la va area el nio puede ser
tratado en el domicilio dando a
los padres las recomendaciones
0 especficas de cundo acudir al
5 hospital. Por el contrario, en
todos los casos de crup modera-
do o severo el tratamiento inicial
debe realizarse en el hospital y
En cuanto a la laringotraque- tener como objetivo el evitar los
tis, la valoracin de su gravedad problemas secundarios a la obs-
no siempre es sencilla, si bien truccin de la va area.
tiene gran importancia para esta-
blecer el tratamiento ms ade-
cuado, mxime cuando es por Otitis media
todos conocida la posibilidad de
que en el crup se produzca una Se entiende por otitis media la
progresin rpida de la obstruc- presencia de exudado o derrame
cin de la va area. (seroso, mucoso, purulento o
Se puede considerar una obs- mixto) en la cavidad del odo
truccin leve de la va area medio. La duracin del exudado,
cuando a pesar de existir una junto con la presencia o no de
ligera retraccin intercostal o sntomas agudos va a permitir
leve taquicardia, el nio se clasificar la otitis media en dife-
muestra contento y dispuesto a rentes formas clnicas, siendo la
comer, jugar o beber. Cuando las ms frecuente de todas ellas la
retracciones intercostales son otitis media aguda (OMA).
ms marcadas, se emplea la La OMA se define como la
musculatura accesoria para res- presencia de exudado en odo
pirar y la taquicardia va en medio (generalmente purulento)
aumento, se tratar de una obs- acompaado de al menos uno de
truccin moderada de la va los siguientes sntomas: otalgia
area, en la que el nio se mues- (que se manifesatar como irrita-
tra cansado y con sueo intran- bilidad en el lactante), otorrea
quilo. Finalmente, en la obstruc- aguda, fiebre, vmito o hipoacu-
cin severa de la va area, el sia brusca.
nio aparece exhausto y presenta Despus de los catarros de
taquicardia muy marcada, agita- vas altas, la otitis media aguda
cin, irritabilidad, disminucin (OMA) es la enfermedad ms
del nivel de conciencia e hipoto- frecuente en la infancia, de for-
na. ma que segn datos de algunos 31

1 2
Estridor No
Tiraje No
Entrada de aire N Poco disminuida
Color N N
Nivel de conciencia N Irritable al explorar
estudios, al ao de vida, el 60%
de los nios habran padecido al
menos 1 episodio de OMA, y a
los 3 aos ms del 40% de nios
habran tenido 3 o ms episo-
dios.
La mayor incidencia de OMA
se produce entre los 6 y 13
meses de edad y va disminuyen-
do con la edad de forma que en
los nios mayores de 6 aos son
poco frecuentes. Esa menor fre-
cuencia de OMA en nios ms
mayores obedecera fundamen-
talmente a 2 razones: la madura-
cin del sistema inmunolgico y
los cambios en la anatoma de
las trompas de eustaquio que
dificulta su obstruccin y que
consiste en un aumento del
ngulo (pasa de 10 grados en la
lactancia a 45 grados en el adul-
to) y en un aumento de la longi-
tud de 18 mm pasan a 35 mm,
pero sin olvidar tampoco la
menor frecuencia de infecciones
vricas.
Etiopatogenia y factores
de riesgo
El riesgo de padecer OMA es
menor en los nios alimentados
con lactancia materna, aumenta
en relacin inversa a la edad del
paciente y es ms frecuente en
nios que en nias, en estatus
socioeconmicos bajos, en hijos
de padres fumadores y en nios
que van a guarderas.
Por lo que a grmenes causa-
les se refiere, los virus juegan un
papel crucial en la etiopatogenia
de la OMA y su frecuencia
aumenta durante las epidemias
de virus respiratorios sincitiales,
influenzae A o rinovirus. En las
32 secreciones de odo medio el
TABLA 6
Escala de Taussing
3 4
Leve Moderado
Leve Moderado
Moderada disminucin
Subcianosis
Ansioso
virus respiratorio sincitial es el
ms encontrado, seguido de los
rinovirus, virus de la gripe y ade-
novirus; y se responsabiliza a
estos virus del fallo del trata-
miento en algunos casos de
OMA.
Por lo que respecta a las bac-
terias, pueden aislarse en las
secreciones del odo medio en el
50-70% de los episodios de
OMA, siendo los grmenes ms
frecuentes: Streptococcus pneu-
moniae, Haemophilus influenzae
y Moraxella catarrhalis, y
mucho menos frecuentes los
estreptococos del grupo A, el
Staphylococcus aureus y los
Gram negativos.
Clnica
El sntoma ms importante de
la OMA es la otalgia que apare-
ce en general de forma brusca
y frecuentemente por la noche.
En general, en el lactante la
otalgia se manifiesta por un llan-
to intenso y difcil de calmar, de
tal forma que es capaz de des-
pertar al nio bruscamente
durante la noche, aunque otras
veces el nico signo es el recha-
zo del alimento.
En algunas ocasiones los sn-
tomas son muy leves o inexis-
tentes, a pesar de que exista exu-
dado en la cavidad del odo
medio, y se habla entonces de
otitis media con exudado (OME)
u otitis media serosa que en oca-
siones se acompaa de una hipo-
acusia de larga duracin.
La fiebre es un sntoma ines-
pecfico que no siempre aparece,
pero si lo hace no suele ser ele-
vada, y la mayora de los autores
sostiene que la fiebre en un gran
Grave con hipoventilacin
Grave
Marcada disminucin
Cianosis
Depresin del sensorio
nmero de casos est causada
por el cuadro catarral acompa-
ante ms que por la propia
OMA.
Otros sntomas de OMA que
merece la pena resaltar son la
diarrea y fundamentalmente los
vmitos.
Diagnstico
El diagnstico de la otitis
media se realiza en base a la cl-
nica y a la exploracin otoscpi-
ca, siendo siempre imprescindi-
ble para dicho diagnstico la
existencia de exudado en la cavi-
dad media. El lquido del odo
medio levanta todo el tmpano,
borrando los relieves, hasta el
punto de que el pliegue desapa-
rece y el malolo se borra. En
ocasiones la elevacin de la
membrana es parcelar, formn-
dose grandes burbujas, y es fre-
cuente que el tringulo luminoso
en la OMA est borrado o deses-
tructurado. El color del tmpano,
ms que rojo, suele ser cremoso,
cuando no claramente amarillen-
to y la movilidad de la membra-
na timpnica esta disminuida.
Tratamiento
Al igual que la sinusitis agu-
da, la OMA presenta un elevado
porcentaje de curaciones espon-
tneas, entre el 20 al 80% segn
la edad y la gravedad, por lo que
en nios mayores de 2 aos si el
estado general es bueno se puede
instaurar nicamente tratamiento
sintomtico y ver qu sucede en
las siguientes 48-72 horas, siem-
pre que sea factible el segui-
miento del paciente.

En nios menores de 2 aos,
en enfermos en los que el segui-
miento es difcil o en aquellos
pacientes con sintomatologa flo-
rida y/o estado general deteriora-
do estara indicado el tratamiento
con diferentes antimicrobianos,
cuyas pautas de administracin
(al igual que para la sinusitis) se
resean en la tabla 4.
No obstante, y como normas
generales, a la hora de elegir un
tratamiento antibitico para la
OMA se deben tener en cuenta
diferentes aspectos: prevalencia
de H. Influenzae y M. Catarrha-
lis productoras de beta-lactamasa
en la comunidad; eficacia del
frmaco frente a los patgenos
habituales en la zona geogrfica;
grado de cumplimentacin del
tratamiento y precio del anti-
bitico. Si el tratamiento es ade-
cuado, la respuesta clnica debe
aparecer dentro de las primeras
48 horas, y la duracin habitual
ser 10 das para la mayora de
los antibiticos, y de tres das en
caso de utilizar azitromicina; si
bien hay estudios que demues-
tran resultados igualmente satis-
factorios con pautas cortas de tan
solo 5 das en lugar de 10, por lo
que el tratamiento deber indivi-
dualizarse en cada caso.
INFECCIONES DEL
TRACTO RESPIRATORIO
INFERIOR
En la edad peditrica las infec-
ciones ms frecuentes del tracto
respiratorio inferior son, en fun-
cin de la edad, las bronquiolitis
y las neumonas, si bien es
importante sealar que, al igual
que en adultos, en los ltimos
aos estamos asistiendo a un
incremento en la incidencia de
tuberculosis, cuyas pautas de tra-
tamiento son bien conocidas por
todos los facultativos y estn glo-
balmente reconocidas, por lo que
no se tratarn en esta revisin.
Bronquiolitis
La bronquiolitis es la obstruc-
cin inflamatoria de las pequeas
vas areas ms propia del lactan-
te y cuya incidencia decrece nota-
blemente con la edad, de forma
que diagnosticamos como bron-
quiolitis todo primer episodio de
dificultad respiratoria y sibilan-
cias en un nio menor de 2 aos.
Etiopatogenia
El agente causal ms frecuen-
te es el virus respiratorio sincitial
(VRS), responsable de hasta el
50-75% de los casos de bron-
quiolitis.
Se han podido identificar dos
tipos de virus A y B, de los que
el A es el ms agresivo y provo-
ca brotes anuales, mientras que
el B puede provocarlos anual o
bianualmente.
Adems del VRS, otros posi-
bles agentes infecciosos responsa-
bles con relativa frecuencia de
bronquiolitis seran: virus parain-
fluenza 1, 2, y 3; adenovirus;
virus influenza A y B; Mycoplas-
ma pneumoniae y enterovirus.
En cuanto a la patogenia, el
hecho de que la bronquiolitis sea
ms frecuente por debajo de los
dos aos se debe a factores ana-
tmicos e inmunitarios como la
menor consistencia del cartlago
bronquial, el mayor nmero de
glndulas mucosas, el desarrollo
incompleto del msculo liso
bronquial, y la menor elasticidad
de los pulmones del lactante.
Epidemiologa
Los brotes de bronquiolitis
suelen agruparse en el primer tri-
mestre del ao, con escasos cam-
bios unos aos a otros, si bien la
gravedad s puede sufrir varia-
ciones importantes.
Se calcula que 1 de cada 114
nios menores de 1 ao sufre
bronquiolitis, y de ellos el 10%
precisa ingreso hospitalario.
Como ya se ha sealado, la
bronquiolitis afecta fundamen-
talmente al lactante de pocos
meses (el 80% de los casos se da
en el primer ao de vida) y se
hace tanto menos frecuente y ms
grave cuanto mayor es el nio. Y
por lo que respecta a la distribu-
OCTUBRE-2001
cin por sexos, se ha comprobado
una ligera mayor frecuencia en el
sexo masculino, en proporcin de
1:1,5 (60% de varones).
En cuanto al mecanismo de
transmisin del VRS, ste se
basa en el contacto con partcu-
las espiradas por el enfermo y
con superficies contaminadas. El
virus es relativamente inestable
en el ambiente y se inactiva por
detergentes y otros desinfectan-
tes, pudiendo persistir en super-
ficies a temperatura ambiente
durante 6 horas y algo menos de
media hora en las manos. No
existen portadores sanos, por lo
que su presencia en secreciones
procedentes del rbol respirato-
rio es indicativo de infeccin y
debe considerarse diagnstica.
Las reinfecciones pueden pro-
ducirse durante toda la vida
puesto que la infeccin no pro-
porciona inmunidad duradera.
Clnica y exmenes
complementarios
El perodo de incubacin de la
bronquiolitis es de 4 a 6 das,
inicindose el cuadro como un
catarro de vas altas con coriza,
febrcula, y a veces, otitis.
La enfermedad progresa a lo
largo de 3 a 7 das apareciendo
dificultad respiratoria que aumen-
ta hasta intensidades variables:
taquipnea creciente, retracciones
inter y subcostales, hipoxemia,
hipercapnia, y en algunos pacien-
tes, cianosis.
A la exploracin, la percusin
torcica muestra aumento de la
resonancia, y a la auscultacin es
caracterstico el alargamiento de
la fase espiratoria de la respira-
cin, y la presencia de sibilantes
espiratorios en todos los campos;
e incluso en algunos casos, dis-
minucin acusada del murmullo
vesicular y aparicin de esterto-
res hmedos finos.
Por lo que respecta a exmenes
complementarios, la investiga-
cin del VRS en el exudado naso-
farngeo es fundamental, puesto
que de hallarse en l es indicativo
de enfermedad por VRS.
La radiografa de trax mues-
tra hiperinsuflacin y, a veces, 33
 infiltrados intersticiales, atelecta-
sias laminares o segmentarias y,
excepcionalmente, neumome-
diastino; pero no debe realizarse
de forma sistemtica, sino slo
en nios en los que se sospeche
complicaciones.
El hemograma aporta datos
totalmente inespecficos, y la
gasometra puede mostrar hipo-
xemia y con menor frecuencia
hipercapnia.
Tratamiento
Constituye uno de los puntos
clave en la bronquiolitis puesto
que se trata de un proceso fre-
cuentemente benigno pero de
evolucin progresiva en pocos
das que puede llegar a colocar
al nio en situacin de riesgo y
hacer necesaria la respiracin
mecnica.
Existen una serie de medidas
de soporte indiscutibles en el tra-
tamiento de la bronquiolitis:
administracin de oxgeno suple-
mentario, rgimen adecuado de
fluidos y la fisioterapia; y otras
menos importantes como el frac-
cionamiento de las tomas ali-
mentarias para evitar la fatiga. El
aporte de oxgeno hmedo
suplementario es el tratamiento
fundamental de la bronquiolitis,
y la indicacin de la oxigenote-
rapia se establece cuando la
SaO2 se encuentra por debajo
del 92%. En cuanto al aporte de
lquidos, hace unos aos se
aconsejaba una sobrehidratacin
para facilitar la fluidificacin del
moco bronquial, pero en la
actualidad se tiende tan slo a
aportes discretos de lquidos de
80-90 cc/kg, puesto que el apor-
te excesivo de lquidos podra
condicionar un mayor edema de
la pared bronquial.
La fisioterapia consistir ni-
camente en colocar al nio en
posicin semiincorporada, no
sentado y en cambios frecuentes
de postura. Las vaporizaciones
con agua estn desaconsejadas
puesto que al no alcanzar las
vas respiratorias inferiores el
aerosol podra actuar como fac-
tor irritante bronquial y originar
34 broncoconstriccin.
Por lo que al tratamiento se
refiere, los resultados de los estu-
dios realizados con broncodilata-
dores son un tanto dudosos en
cuanto a eficacia, pero dado que
existe la posibilidad de un leve
beneficio en algunos pacientes,
estara justificado su uso. Como
no se puede predecir a priori
qu nios van a responder favora-
blemente, se puede utilizar una
primera dosis de salbutamol (0,1-
0,15 mg/kg en 2 cc de suero fisio-
lgico) en aerosol con fuente de
oxgeno, y si no se observa mejo-
ra se puede probar con bromuro
de ipratropio a dosis de 250 mg
solo o asociado al salbutamol.
La unanimidad en los resulta-
dos es mucho mayor con la
adrenalina en aerosol a dosis de
0,1 cc/kg de la solucin al 1 por
mil, pero el nmero de ensayos es
todava reducido. Por lo que res-
pecta a los corticoides, no existe
ninguna evidencia que haga reco-
mendable su utilizacin.
Finalmente, la ribavirina toda-
va es de dudosa eficacia en la
VRS, y el Comit de Enfermeda-
des Infecciosas de la Academia
Americana de Pediatra reserva
su uso en aerosol a dilucin de
20 mg/mL, 12-20 horas diarias
durante 3-7 das, para lactantes
con cardiopata congnita, pre-
maturidad, enfermedad pulmonar
crnica severa, inmunodeficien-
cia, lactantes menores de 6 sema-
nas y bronquiolitis muy grave.
El uso de antibiticos slo
estar justificado cuando se pre-
senten empeoramientos bruscos
en el curso de la enfermedad,
pues en general, la sobreinfec-
cin bacteriana slo se produce
en un 1,2% de las bronquiolitis.
Por ltimo, otros productos
que se han ensayado en el trata-
miento de la bronquiolitis por
VRS sin resultados concluyentes
han sido el interferon alfa y las
preparaciones de inmunoglobuli-
nas con alta titulacin de anti-
cuerpos anti-VRS.
Profilaxis
La medida profilctica ms til
es, sin duda, el lavado de las
manos, y dado que los humanos
son la nica fuente de infeccin,
otras medidas para evitar la difu-
sin de la enfermedad consistirn
en limitar el contacto con los lac-
tantes o nios enfermos, as como
con familiares, personal sanitario,
u otras personas con infecciones
de vas respiratorias por VRS.
En cuanto a la vacunacin, se
han ensayado diferentes tipos de
vacunas pero hasta el momento
no se dispone de una vacuna
segura y eficiente. Y por lo que a
prevencin pasiva se refiere, la
IGIV con alta titulacin frente a
VRS se ha mostrado eficaz en la
profilaxis de infecciones de las
vas respiratorias bajas causadas
por dicho agente, y se aconseja
administrar durante el perodo
epidmico anual una dosis men-
sual de 750 mg/kg de IVIG-VRS
a todos los nios con cardiopa-
ta, displasia broncopulmonar y
prematuridad (< 35 semanas).
Pronstico
La bronquiolitis es un enfer-
medad de una elevada morbilidad
y de escasa mortalidad, inferior al
1% en los pases industrializados.
Ms an, las muertes suelen ocu-
rrir en nios con patologa subya-
cente cardaca o pulmonar o en
medios carentes de asistencia
ventilatoria adecuada.
La complicacin bacteriana
ms frecuente es la otitis media
aguda, y la neumona bacteriana
secundaria es infrecuente.
En cuanto a las complicacio-
nes a largo plazo se ha relaciona-
do a la bronquiolitis con una
mayor incidencia de muerte
sbita del lactante, con una
mayor incidencia de enfermedad
pulmonar obstructiva en el adul-
to, y con una mayor incidencia
de asma en los aos que siguen a
la infeccin, pero no existen
datos concluyentes al respecto.
Neumonas
Es un proceso inflamatorio
del parnquima pulmonar gene-
ralmente de origen infeccioso,
que se va a caracterizar por exu-
dacin e infiltracin celular de

TABLA 7
Patgenos causantes de neumona infecciosa
Bacterias Virus
Neumococo VRS
Haemophylus Influenza
Estafilococos Parainfluenza
Estreptococos Adenovirus
Klebsiella Rinovirus
Psedomonas CMV
Anaerobios Enterovirus
Mycobacterias
alvolos y del intersticio, partici-
pando tambin en ocasiones los
bronquiolos y/o los bronquios.
Epidemiologa
Existen una serie de datos epi-
demiolgicos como la enferme-
dad respiratoria de contactos
familiares o escolares, las cir-
cunstancias de la vida del
paciente, la exposicin a anima-
les o la curva epidemiolgica de
los brotes en la comunidad que
van a ser de utilidad a la hora de
orientar la etiologa.
El lugar geogrfico y la esta-
cin del ao son dos factores
predictivos de forma que en los
meses fros de fin de otoo e
invierno cuando aumenta la inci-
dencia de la gripe y de otras
infecciones virales respiratorias
se produce un incremento de las
neumonas bacterianas secunda-
rias. En las comunidades con
alta infeccin de VIH y de tuber-
culosis, el Pneumocystis carinii
tiene una relevante importancia
como agente causal.
La adquisicin puede ser en el
mbito extrahospitalario (neu-
mona comunitaria) o en el hos-
pital (neumona nosocomial),
siendo la ms comn en la infan-
cia la neumona comunitaria.
Etiopatogenia
En general, el pulmn est
protegido frente a las infecciones
por diferentes mecanismos de
defensa y para que los microor-
ganismos de las vas respiratorias
Otros
Micoplasma
Clamidias
Coxiella Burnetii
superiores invadan el tracto res-
piratorio inferior han de verse
alteradas, inhibidas o destruidas
una o varias de las barreras de
proteccin. Existen adems cier-
tas condiciones que predisponen
a los nios a la infeccin pulmo-
nar como son: las anomalas con-
gnitas: los defectos primarios o
adquiridos de la inmunidad celu-
lar, humoral o de ambas; la aspi-
racin de secreciones en pacien-
tes comatosos, sometidos a
anestesia, despus de convulsio-
nes; y las alteraciones cualitati-
vas de las secreciones mucosas
en determinadas patologas como
la fibrosis qustica.
La llegada de los patgenos al
pulmn se puede realizar a tra-
vs de tres vas:va area, la ms plasma urealyticum son los
frecuente, ya sea por aspiracin
de la flora que coloniza la farin-
ge, ya sea por inhalacin de par-
tculas areoslicas infectadas;
va hematgena desde un foco
sptico extrapulmonar como la
endocarditis bacteriana o los
abscesos retrofarngeos; y va
transplacentaria, en el neonato,
por aspiracin de microrganis-
mos en el canal del parto o por
contacto con personas, material
o equipos contaminados en las
unidades neonatales.
La etiologa de la neumona terptococcus, Peptococcus, Bac-
en la infancia es ms amplia que
en el adulto (Tabla 7), y vara en
funcin de la edad aunque los
virus son la causa ms frecuente
(70-90% de los casos), seguidos
de las bacterias (10-20%).
En los neonatos los microorga-
nismos causales suelen ser los
estreptococos del grupo B y ente-
robacterias como E. coli y K.
OCTUBRE-2001
pneumoniae que se adquieren nor-
malmente del tracto genital de la
madre en el momento del parto.
Entre el primer mes y los 4
aos la mayora de las neumonas
son vricas, alrededor del 50% se
deben al virus sincitial respirato-
rio, el 25% al virus parainfluen-
zae tipo 1 y 3, y el resto a virus
influenza A y B, a adenovirus y a
rinovirus. Los virus favorecen la
sobreinfeccin bacteriana, y en
estas edades destaca el H. influen-
zae si bien su incidencia ha dismi-
nuido notablemente desde la apli-
cacin sistemtica de la vacuna a
todos los nios.
A partir de los 4 aos, las bac-
terias van a ser los grmenes res-
ponsables ms frecuentes, siendo
el ms comn de todos ellos el S.
pneumoniae (20-30% de los
casos) y que segn la OMS sera
responsable de 1.500.000 muertes
infantiles cada ao, pero sin olvi-
dar el M. pneumoniae que suele
afectar a los nios ms mayores
apareciendo de forma epidmica
cada pocos aos, la Chlamydia
spp y el S. aureus (raro en pacien-
tes previamente sanos).
Por lo que respecta a la neu-
mona afebril caracterstica de
los nios menores de 3 meses, la
C. trachomatis, los citomegalo-
virus, el P. Carinii y el Urea-
agentes causales ms comunes;
mientras que la neumona necro-
sante es de tipo nosocomial, sue-
le aparecer en individuos con
patologa de base o inmunode-
primidos y estara en relacin
con P. aeruginosa, K. pneumo-
niae o P. mirabilis.
Por ltimo, la neumona por
aspiracin estar relacionada con
todas aquellas situaciones que
disminuyan el nivel de concien-
cia y se relaciona con microorga-
nismos anaerobios como Peptos-
teroides y Fusobacterium, y con
aerobios como S. aureus, S. pyo-
genes y Streptococcus spp.
Como factores de riesgo para
el desarrollo de una neumona se
han identificado el que los
padres o los cuidadores sean
fumadores, la aparicin de un
episodio de bronquitis aguda en
el primer ao de vida, el nivel 35
 sumario
socioeconmico bajo, y el residir
en zonas urbanas o industriales.
Manifestaciones clnicas
Varan en funcin de la edad y
del germen causal. En menores
de 4 aos predominan las neumo-
nas vricas que se van a caracte-
rizar por fiebre poco elevada,
taquipnea, disnea, quejido respi-
ratorio, tos seca, cefalea, rinorrea
y dolor de garganta, apareciendo
en la auscultacin pulmonar cre-
pitantes diseminados bilaterales.
En los nios ms mayores, las
neumonas suelen ser bacteria-
nas, sobre todo por S. pneumo-
niae y cursan con un comienzo
brusco, fiebre elevada, escalo-
fros, tos productiva y dolor tor-
cico de caractersticas pleurti-
cas, presentando en la ausculta-
cin un descenso del murmullo
vesicular y crepitantes.
En todos los casos, si la hipo-
xia es severa, es posible encon-
trar cianosis, alteraciones de la
consciencia y del comportamien-
to, y agitacin.
Diagnstico
La presencia de sntomas
sugestivos de infeccin del trac-
to respiratorio inferior y de ano-
malas en la auscultacin pulmo-
nar nos permiten establecer el
diagnstico clnico de neumona
que se ver confirmado con la
existencia de anomalas en la
radiografa simple de trax.
En la neumona viral la radio-
grafa suele presentar un infiltrado
de distribucin difusa o perihiliar;
mientras que si la neumona es
bacteriana suele aparecer una afec-
tacin alveolar de extensin lobar,
segmentaria o subsegmentaria, e
incluso puede observarse derrame
pleural, neumatoceles o abscesos.
En el hemograma suele apare-
cer leucocitosis con desviacin
izquierda y un aumento de la
velocidad de sedimentacin glo-
bular y de la protena C reactiva.
De cara al diagnstico etiol-
gico, la investigacin microbiana
es el mtodo ideal, pero en la
36 mayora de las ocasiones no se
puede realizar dicha investiga-
cin, lo que obliga a iniciar un
tratamiento emprico.
Tratamiento
La conveniencia del trata-
miento antibitico es un hecho
aceptado por todos los facultati-
vos puesto que ha demostrado
una reduccin de la mortalidad y
de la duracin de la sintomatolo-
ga. Su comienzo debe ser pre-
coz, preferentemente en las tres
horas siguientes al inicio de los
sntomas, y desde luego antes de
las 8 horas.
La eleccin del antibitico se
ha de basar en la edad del nio, en
la sospecha etiolgica aportada
por el cuadro clnico-radiolgico
y los datos epidemiolgicos, y en
los patrones de sensibilidad del
rea geogrfica, sin olvidar por
supuesto la actividad del anti-
bitico in vitro sobre los posibles
grmenes causales, su eficacia y
tolerabilidad in vivo, sus caracte-
rsticas farmacocinticas y farma-
codinmicas, el precio, y a ser
posible, que tenga un buen sabor.
En los ltimos aos han surgi-
do resistencias microbianas que
condicionan el tratamiento anti-
bitico de la neumona, que pre-
senta como dificultad aadidad el
no conocer en la mayora de los
casos el germen responsable. Una
de las resistencias ms comunes
es la prdida de sensibilidad de S.
pneumoniae frente a penicilina,
que supera el 30% en nuestro
pas, en cuyo caso se utilizar
amoxicilina a dosis elevadas,
amoxicilina-clavulnico o cefa-
losporinas orales de 2 y 3 gene-
racin (cefprozil, cefuroxima ace-
tilo, cefpodoxima proxetilo o
cefixima) como tratamiento de
eleccin. Cuando la CMI es igual
o mayor a 4 mg/L, se hace nece-
sario el tratamiento por va paren-
teral con cefalosporinas de 3
generacin o con glucopptidos.
Un importante inconveniente
en el tratamiento de las neumo-
nas en el nio es el no poder uti-
lizar las nuevas fluorquinolonas
de gran actividad frente a neu-
mococo por su presunta toxicidad
sobre el cartlago de crecimiento.
En el caso del neumococo se
debe tener tambin en cuenta las
posibles resistencias a cefalospo-
rinas de 3 generacin (10-15%),
macrlidos (15-20%), cloranfe-
nicol (25%), tetraciclinas (50%)
y cotrimoxazol (75%).
Otro microorganismo que pre-
senta problemas con la resistencia
por produccin de betalactamasas
plasmdicas es el H. influenzae,
que adems puede presentar otros
mecanismos de resistencia como
disminucin de la permeabilidad
de su membrana y de la afinidad
de las PBP. En los casos de resis-
tencia, los inhibidores de las beta-
lactamasas y las cefalosporinas
de 2 y 3 generacin son un tra-
tamiento adecuado.
Por lo que respecta en concre-
to a las neumonas adquiridas en
la comunidad, no debemos olvi-
dar que algunos de los patgenos
van a carecer de pared celular o
presentan otras caractersticas
que hacen necesaria la utilizacin
de antimicrobianos con perfil far-
macocintico y farmacodinmico
especfico, pudiendo ser utiliza-
dos en la infancia nicamente los
macrlidos (eritromicina, clari-
tromicina y azitromicina).
Si bien la duracin del trata-
miento antibitico no est perfec-
tamente establecida, se asume
que debe durar entre 10-14 das, y
debe incluir una serie de medidas
coadyuvantes como la fisioterapia
respiratoria, la oxigenoterapia, la
aspiracin de secreciones, los
mucolticos, los broncodilatado-
res, y la hidratacin, cuya utiliza-
cin se basa muchas veces ms
en el empirismo que en principios
cientficos, aunque tienen indica-
ciones especficas en determina-
das situaciones.
Cuando el paciente no mejore a
pesar del tratamiento, se debe pen-
sar en aparicin de complicacio-
nes, un empiema o en una neumo-
na de etiologa viral y es
importante sealar como normas
generales que a pesar de un
correcto tratamiento, las alteracio-
nes radiogrficas tardarn en desa-
parecer incluso hasta 4-6 semanas,
y la tos puede persistir durante lar-
go tiempo sin que ello indique la
necesidad de mantener el trata-
miento antibitico.