REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA RELACIONES INTERIORES Y JUSTICIA

SOLICITUD DE PASAPORTE VENEZOLANO

C68006091647868

C68006091647868

DATOS PARA LA TRAMITACIN

Oficina donde debe tramitar el pasaporte

Fecha en la que debe asistir

Gral de Div Jose A Anzoategui

06/09/2016

DATOS PERSONALES
Cdula Identidad

Primer apellido

Segundo apellido

V 26256160

Ceccato

Gomez

Sexo

Primer nombre

Segundo Nombre

Femenino

Oriana

Valentina

DATOS DE NACIONALIDAD
Lugar de nacimiento
Estado
Municipio

Anzotegui

Simn Bolvar

Parroquia

Fecha de nacimiento
Da
Mes

Ao

El Carmen

08

1998

08

Ciudad

Pas

Nacionalidad

Barcelona

Venezuela

VENEZOLANA

Municipio

Parroquia

DIRECCIN ACTUAL DE RESIDENCIA

Estado

Anzotegui

Simn Bolvar

El Carmen

Ciudad

Urbanizacin

Avenida/ Calle

Barcelona

Los Jardines

No. casa o apto

Telfono residencial

Telfono celular

Casa no28

02812748660

04128398387

Telfono trabajo

Bajo juramento declaro que son ciertos los datos contenidos en la presente solicitud.
______________________________
Firma del Solicitante
La tramitacin de este documento de identidad tiene un costo nico de acuerdo al valor de la Unidad Tributaria:12
3.0. La cancela cin
comprobada de un monto superior al descrito anteriormente, acarrear sanciones disciplinarias y pe nales tanto para el Funcionario
Pblico, como para el Usuario.