revisin

synthse

Diagnstico y tratamiento de la hiperprolactinemia

Omar Serri, Constance L. Chik, Ehud Ur, Shereen Ezzat
Abstracto
PAGES ROLACTIN una hormona pituitaria que desempea un papel
fundamental en una vari-so- de las funciones reproductivas. La
hiperprolactinemia es una condicin comn que puede ser el
resultado de una serie de causas, incluyendo el uso de
medicamentos y el hipotiroidismo, as como trastornos de la
pituitaria. Dependiendo de la causa y las consecuencias de la
Hyperpro-lactinemia, los pacientes seleccionados requieren
tratamiento. La causa subyacente, el sexo, la edad y el estado
reproductivo deben ser considerados. Se describe el enfoque
diagnstico y manejo de Hyperpro-lactinemia en diversos
entornos clnicos, con nfasis en las estrategias nuevas-di
agnstico y el papel de las diversas opciones teraputicas, en
INCLUYENDO tratamiento con agonistas de la dopamina
selectivos.
CMAJ 2003; 169 (6): 575-81

PAG

rolactin
es unacentral
hormona
de la de
pituitaria
que
juega
un papel
en derivada
una variedad
funciones
reproductivas. Es un factor esencial para la produccin
normal de mama

la leche despus del parto. Adems, la prolactina modula

nega-tivamente la secrecin de hormonas de la pituitaria reresponsable de la funcin gonadal, incluyendo luteinizante
hor-Mone y la hormona estimulante del folculo. Un exceso
de prolactina, o hiperprolactinemia, es un comnmente
encuen-cados Gestin afeccin.1 clnica de esta condicin
de-pende en gran medida de la causa y sobre los efectos que
tiene sobre el paciente. En esta revisin se resumen los
avances en nuestra comprensin de la ONU-el significado
clnico de hyperprolactine-mia y sus mecanismos
patognicos, incluyendo la influen-cia del uso de medicacin
concomitante. Se har hincapi en las estrategias de
diagnstico ms recientes y el papel de las opciones
teraputicas vari-ous, incluyendo el tratamiento con
agonistas dopaminrgicos selectivos, en diversos entornos
clnicos.

caractersticas epidemiolgicas
Un exceso de prolactina por encima de los lmites arribapor, o de un laboratorio de referencia "hiperprolactinemia
bioqumica," puede ser identificado hasta en el 10% de la
poblacin.1 mujeres con oligomenorrea, amenorrea,
galactorrea o la infertilidad, y los hombres con
hipogonadismo, la impotencia o infertilidad debe tener los
niveles de prolactina en suero medidos.
La
ocurrencia
de
clnicamente
aparente
hiperprolactinemia depende de la poblacin de estudio. La
prevalencia ha informado en un rango de 0,4% en la
poblacin adulta sana no seleccionado en Japn a un 5%
entre los clientes en una familia plan de Ning clinic.1 La tasa

es an mayor entre los pacientes con sntomas especficos

que pueden ser atribuibles a HYPERPRO-lactinemia : se
estima en un 9% entre las mujeres con amen-

orrhea, el 25% entre las mujeres con galactorrea y tan alto

como 70% entre las mujeres con amenorrea y galactorrhea.1
La prevalencia es de alrededor del 5% entre los hombres que
se presentan con la impotencia o infertility.1

La regulacin de la secrecin de
prolactina
Como la mayora de las hormonas de la pituitaria anterior,
prolactina est bajo doble regulacin por hormonas
hipotalmicas entregados a travs de la circulacin portal
hipotlamo-pituitaria (Fig. 1). Bajo la mayora de
condiciones de la seal predominante es en-inhibitorio, la
prevencin de la liberacin de prolactina, y est mediada por
el neurotransmisor dopamina. La seal de estimulacin es
medi-lizacin creada por la hormona hormona hipotalmica
liberadora de tirotropina. El equilibrio entre las 2 seales
determina la cantidad de prolactina liberada de la pituitaria
anterior gland.2 Adems, la cantidad eliminado por los
riones en-fluencias la concentracin de prolactina en la
blood.2,3

Marcado exceso de prolactina (> 100 g / L

[normalmente <25 g / L]) se asocia
comnmente con hipogonadismo, amenorrea y
galactorrea *

el exceso de prolactina moderada (51-75 g / L)

se asocia con oligomenorrea

el exceso de prolactina leve (31-50 g / L) se asocia

con la fase ltea corta, disminucin de la libido y la
infertilidad

El aumento de peso corporal puede estar

asociada con tumour5 secretor de prolactina
La
osteopenia
est
presente
principalmente en las personas con
hipogonadismo asociado
Grado de prdida sea est relacionado con la
duracin y la gravedad de hipogonadismo * 6
Hombres
La
hiperprolactinemia
se
presenta
con
disminucin de la libido, impotencia, disminucin
de la produccin de espermatozoides, infertilidad,
ginecomastia y, raramente, galactorrea

Recuadro 1: presentaciones clnicas de la

hiperprolactinemia

La impotencia es que no responde a tratamiento

con testosterona y se asocia con una disminucin
de la masa muscular, el vello corporal y
osteoporosis7

Las mujeres premenopusicas

* El grado de hipogonadismo es generalmente proporcional al grado

de elevacin de la prolactina

CMAJ DE SEPT. 16, 2003; 169 (6)

2003 Canadian Medical Association o sus licenciatarios

Serri et al

PRL estimulacin hipotalmica

El hipotiroidismo primario
Insuficiencia renal

tallo hipofisar

Posterior
lbulo de la hipfisis

Otras causas
mecanismo c

El aumento d
Ovrica: sndr
Los tumores h
adenomas
interrupci
Hipofisitis

Adenoma normales

Higo. 1:
Las
causas
de
la
hiperprol
actinemi
a.Prolacti
na (PRL)
est bajo
el control
dual
desde el
hipotlam
o, donde
la
dopamina
sirve
como una
seal eninhibitorio,
la
prevenci
n de la
secrecin
de PRL, y
la
hormona
liberadora
de
tirotropina
(TRH),
bajo
algunas
condicion
es,
estimula
aumento
de
la
producci
n y la
liberacin
de PRL.
El
aumento
de
la
producci
n de la
hormona
pituitaria
anterior
se puede
producir a
partir de
un
adenoma

productor
es
de
PRL
o
desde
inflammacin
(Hipofisiti
s).
Sin
embargo,
las
condicion
es
que
dan lugar
a
la
entrega
deterioro
de
la
dopamina
o
la
sealizaci
n TRH
mejorada,
o ambos,
tambin
darn
lugar
a
aumento
de
la
liberacin
de PRL.
En
general,
los
medicam
entos
resultan
en
una
mayor
producci
n de PRL
a travs
de
sus
propiedad
es
antidopamin
rgicos.
lesin de
la pared
torcica y
la
estimulaci
n de las
mamas
sirven
como
disparado
res
perifrica
s
de
control
autonmi
co,
que
inciden
sobre las
vas
centrales

neurogni
cos que
atenan
la
liberacin
de
dopamina
en
la
circulaci
n
portal
hipofisaria
.
En
algunas
condicion
es,
576
JAMC 16
DE SEPT.
2003; 169
(6)

Gestin de la hiperprolactinemia

Cuadro 2: Objetivos del tratamiento de la

hiperprolactinemia
Restauracin y mantenimiento de la funcin normal de las
gnadas
Restauracin de la fertilidad
normal

Prevencin de la
osteoporosis Si un tumor de
la hipfisis est presente:

La correccin de anomalas visuales o neurolgicos

Reduccin o eliminacin de masa

tumoral
Preservacin de la funcin normal de la
hipfisis
Prevencin de la progresin de la enfermedad hipofisaria o
hipotalmica

estimulacin de prolactina secretion.2 Adems, la

eliminacin de prolactina de la sistmica circulacin se reduce, lo que contribuye al aumento de la
prolactina concentrations.2 hipotiroidismo primario
puede estar asociada con la pituitaria difusa
agrandar-ment, que revertir con tiroides apropiado
terapia2 de reemplazo hormonal

Los tumores hipofisarios

Los tumores hipofisarios son tumores comunes

que exhiben una amplia gama de comportamiento
biolgico, como evi-denced por actividades.2
hormonal y proliferativa Entre los adenomas
hipofisarios, tumores pi-tuitary productores de
Las causas de
hiperprolactinemia
prolactina son el tipo ms comn. Acerca de
un
tercio
de todos los tumores hipofisarios no estn
El diagnstico diferencial y las causas de patolgica hyasociados
con
sndromes HY-persecretory sino, ms bien, se
perprolactinemia se resumen en la Fig. 1. La presencia de
una causa secundaria y grados fluctuantes de Hyperpro- presentan con sntomas de una masa intracraneal, tales como
lactinemia debe plantear la sospecha de una causa ni dolores de cabeza, nuseas, vmitos o alteraciones del
tumoral. La consideracin de tales contribuciones campo visual. Debido a la extensin supraselar, tumores de
secundarias puede obviar la necesidad de pruebas la hipfisis pueden interrumpir la entrega de dopamina desde
innecesarias y un tratamiento inadecuado.
el hipotlamo a la hipfisis, lo que resulta en la prdida de la
inhibicin de la liberacin de prolactina, o el "tallo efecto".
En contraste, los tumores que producen la hormona del
macroprolactinemi
a
crecimiento (GH) tambin pueden secretar pro- prolactina en
Los pacientes asintomticos con gonadal intacta y la casi el 25% de casos.2 Esta es una fuente comn de
funcin repro-productiva y los niveles de prolactina diagnstico errneo, ya que las caractersticas de un exceso
moderadamente
elevados
pueden
tener de prolactina pueden captar la atencin, mientras que las
macroprolactinemia.3 Este trmino no debe ser confundido caractersticas ms sutiles de exceso de GH van inadvertido.
con macroprolactinoma, que se refiere a un gran tumor En ambos casos la distincin es importante. La ciruga est
hipofisario ms de 10 mm de dimetro. Macro- indicada para un adenoma de la pituitaria no funcional que es
prolactinemia se refiere a una forma polimrica de la lo suficientemente grande para causar el efecto tallo. Para los
prolactina en la que varias molculas de prolactina formar tumores que se secreta-Ing tanto GH y prolactina, la terapia
un polmero que es reconocido por los ensayos de suero de con agentes inhibidores de GH es el tratamiento de eleccin
base inmunolgica. En general, los resultados en la mayora de los casos. Finalmente, una condicin
macroprolactina de la unin de pro-prolactina a los autoinmune de la hipfisis con linfoctica en-filtracin puede
polmero IgG.
prolactina
es incapaz de
anticuerpos
La gran prodar lugar a hyperprolactinemia.4 Esta forma de hipofisitis
interactuar con el receptor de prolactina.
Recuadro 3: opciones teraputicas mdicas para
Poca, o ninguna, se observ efecto biola gerencia de la hiperprolactinemia
lgica del exceso de prolactina. Si se
LYM-linfocitaria se observa tpicamente en la fase despus
sospecha
macroprolactinemia,
el
Los agonistas de dopamina son actualmente la primera opcin
teraputica (Tabla 1)
laboratorio debe ser notificada, y la
Los agonistas de dopamina han demostrado su eficacia en
muestra se puede someter a la
la reduccin de los niveles de prolactina, la restauracin de la
precipitacin glicol de polietileno, pl-eno
ovulacin en mujeres premenopusicas y restaurar la funcin
antes de evaluar si las cuentas-ment.3
gonadal en men7,9
macroprolactinemia para la mayor parte
Los niveles de prolactina pueden permanecer encima de lo
normal en aproximadamente el 20% de los casos de
del exceso de prolactina, no se necesita
macroprolactinoma y aproximadamente el 10% de los casos de
tratamiento espe-espe-.
El
hipotiroidismo

microprolactinoma pesar de dopamina agonista therapy9

La hiperprolactinemia de hypothy-dismo
est relacionado con varios mecanismos. En
respuesta al estado de hipotiroidismo, un
aumento compensatorio en el cumplimiento
de los resultados hormona liberadora de
tirotropina del hipotlamo centrales en
aumento

La cabergolina tiene una mayor afinidad y selectividad por los

receptores D2 de dopamina pituitaria y mayor duracin de action.9-11
Est indicada en casos de resistencia o intolerancia bromocriptina

La bromocriptina se ha utilizado el ms largo.

La quinagolida es un agonist10 dopamina alternativa pero con

acceso limitado

del parto en mujeres en edad frtil. La ciruga es raramente

indi-cado, y la resolucin espontnea es common.4

CMAJ DE SEPT. 16, 2003; 169 (6)

577

Serri et al

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macroprolactinemia

pituitaria normal

asintomtica

Seguimiento de prolactina
medicin
una vez al ao

Higo. 2:
Aproxim
acin al
diagnst
ico de la
hiperpro
lactinem
ia.
578
JAMC 16
DE SEPT.
2003; 169
(6)

Gestin de la hiperprolactinemia

adenoma de ms
de 10 aos es
pequea
(alrededor
del
7%).
8
En
algunos casos,
los niveles de
prolactina
volvieron a la
normalidad en
los pacientes que
no
recibieron
tratamiento
o
que recibieron
tratamiento
intermitente con
agonistas de la
dopamina. Las
mujeres
con
microadenomas
secretores
de
prolactina
que
quedaron
embarazadas
durante
este
intervalo tenan
una mayor tasa
de remisin que
las mujeres que
no pueden entran
al embarazo (v.
35% 14%).

administra
cin
El
objetivo
del tratamiento
de
la
hiperprolactinem
ia es corregir las
consecuencias
bioqumicas del
exceso hormonal
(recuadro
2).
Cuando
est
presente,
las
caractersticas de
compresin de
un gran tumor
(macro) tambin
deben
ser
aliviados y el
tumor vuelva a
crecer
impidieron. El
enfoque de la
gestin de la

hiperprolactinem
ia se resume en
la figura. 3.

El
tratamiento
mdico
El tratamiento
mdico
ha
implicado
tradicionalmente
agonistas
del
inhibidor
fisiolgico de la
prolactina,
la
dopamina
(Cuadro 3, Tabla
1). Aunque en un
principio
se
pens que los
pacientes
volveran a mano
de papel terapia
con agonistas de
la dopamina toda
su vida, el uso
actual de estos
agentes se ha
convertido en un
proceso
dinmico
dependientes de las
necesidades
y
circunstancias
del paciente.

El
tratamiento
quirrgico
La
extirpacin
quirrgica de los
tumores
asociados con el
exceso
de
prolactina
requiere
una
cuidadosa
consideracin de
tratamiento objetivas (Cuadro 4).
Est indicado en
pacientes
con
adenomas
hipofisarios no
funcionales
u
otros adenomas
nonlactotroph
aso-ciado
con
hiperprolactinem
ia y en pacientes
en los que el
tratamiento
mdico no ha
tenido xito o
mal tolerados.

Res
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tica
de
la
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intomtica
asintomtica pesar d
prolactina
reduccin

Higo. 3: Aproximacin a la gestin

de la hiperprolactinemia.
CMAJ DE SEPT. 16, 2003; 169 (6)
579

Serri et al

Los mejores resultados con la reseccin transesfeno

la prolactinoma se limitan a los centros que tienen la
mayor experiencia. En un estudio, la aparente quirrgic
la tasa de curacin de los prolactinomas, aunque bueno
plazo, la disminucin en la re-evaluacin durante segui
bajo up.12 La hiperprolactinemia se repiten dentro de l
despus de la ciruga en aproximadamente el 50% de lo
lactinomas que fueron inicialmente
pensado para ser cured.12 En otra
serie, la tasa de recurrencia de
hiperprolactinemia siguiente
curado inicial por medio de ciruga a distancia

del 20% al 40% 0,13 Sin embargo,

recurrencia de hyperprolactiNemia despus de la ciruga no es neceriamente una caracterstica permanente
y no lo hace, inevitablemente inCate operativa failure.13,14 Reevaluacin de los resultados a largo plazo
indica una tasa de xito de alrededor
75% para la extirpacin quirrgica de
microprolactinoma. Sin embargo,
los resultados de la ciruga para
macroprolactinoma son pobres,
con una tasa de xito a largo plazo
de slo el 26% .13

Gestin de la hiperprolactinemia en el emb

La colaboracin de diversos
especialistas, incluyendo una
obstruccin
la terapia con agonistas se
stopped.18 A menos que haya
evidencia de
stetrician, se requiere para la
planificacin cuidadosa de embarazo
crecimiento de un prolactinoma o
relacionados con los sntomas, tales
como
en mujeres con hiperprolactinemia
(Cuadro 5). Idealmente, esto
dolor de cabeza, no hay ninguna
indicacin para continuar atrsdopamina
debe ocurrir antes de la concepcin,
para permitir una evaluacin
completa
La terapia NIST despus
menopause.18 No hay diferencias
significativas
de los riesgos y beneficios de la
terapia con agonistas de la dopamina
durante
conferencias en la edad, el sexo, la
dosis agonista de la dopamina o la
longitud inicial
el embarazo.
de trato entre los que tienen continua
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Agente
La bromocriptina

La cabergolina

Quinagolide

La pergolida

580
JAMC 16 DE SEPT. 2003; 169 (6)

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lactinemia
y
aquellos
con
recurrencia
de
hyperprolactinemia.18
Sugerimos que la
dosis de agonista
de la dopamina
ser de-plegado
despus de 2 3
aos
de
los
niveles normales
de prolactina y
que la terapia de
ser detenido si
los niveles de
prolactina,
siguen
sin
cambiar despus
de 1 ao a la
reducida dosis.

La dosis puede
reducirse a la
mitad
en
el
transcurso de 3
meses, mientras
que los niveles
de pro-prolactina
se
miden
mensual.
Despus
completa descoContinuacin del
tratamiento, se
recomienda un
control regular
de los sntomas
clnicos y los
niveles
de
prolactina. Dada
la propensin a
la
recurrencia
temprana,
los
niveles
de
prolactina deben
ser
medidos
mensualmente
durante
los
primeros
3
meses y cada 6
meses despus.

Este artculo ha sido

revisada por pares.
A
partir
de
las
Divisiones
de
Endocrinologa
y
Metabolismo de la
Universidad de MonTral, Montreal, Que.
(Serri), la Universidad
de Alberta, Edmonton,
Alta. (Chik), Dalhousie
University, Halifax, NS
(Ur), y la Universidad
de Toronto, Toronto,
Ontario. (Ezzat)
Conflicto
de
intereses: Los autores
recibieron una beca
educativa
sin
restricciones de Paladin
Labs Inc.

Gesti
n de la
hiperp
rolacti
nemia

colaboradores: Todos
los
autores
contribuyeron
a
la
concepcin y diseo de
la papel, la revisin de
los datos y redaccin del
manuscrito. Drs. Ezzat y
Serri
fueron
los
responsables
de
la
edicin del manuscrito.

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Lavenhar
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Corresponde
ncia a: El Dr.
Shereen
Ezzat, Mount
Sinai
Hospital, Ste.
437, 600
University
Avenue,
Toronto el
M5G 1X5;

fax 416 5868834;

sezzat@mtsinai.
on.ca

CMAJ DE SEPT. 16, 2003; 169 (6)

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