(Ciudad y fecha)

Seores:
FONDO DE PENSIONES ________________
Ciudad-

Ref: DERECHO DE PETICION.

____________________________ , varn, mayor y vecino de esta ciudad, identificado

como aparece al pie de mi firma, en mi condicin de afiliado a ese Fondo de Pensiones,
respetuosamente acudo ante ustedes en ejercicio del derecho de peticin consagrado en
el artculo 23 de la Constitucin Nacional, a fin de formularle las siguiente:
PETICIONES:
PRIMERA: Se me practique una nueva calificacin del porcentaje de prdida laboral, en la
que se tenga en cuenta las operaciones a corazn abierto que se me han
practicado y los 3 STENDS que se me han implantado.
SEGUNDA: Se ordene a quien corresponda el reconocimiento y pago de las incapacidades
que se han generado hasta la fecha, como consecuencia de la enfermedad
que vengo padeciendo.
Las anteriores peticiones se fundamentan en los siguientes
HECHOS:
1. Como trabajador de la empresa __________________________, estoy afiliado al
FONDO DE PENSIONES _____________________.
2. Por causa de venir padeciendo un cuadro grave de depresin, la EPS _________ me ha
venido incapacitando desde ____________ hasta la fecha.
3. En total, llevo acumulados hasta la fecha _____________ das de incapacidad.
4. Los primeros 180 das de incapacidad fueron pagados satisfactoriamente por la EPS.

5. A la fecha, a pesar de las diferentes solicitudes realizadas al FONDO DE PENSIONES

___________________, se me ha negado sistemticamente el pago de las
incapacidades.
6. Por otro lado, tanto la calificacin efectuada por ___________________, como la
realizada por la Junta de Calificacin de Invalidez, no tuvieron en cuenta las
intervenciones quirrgicas que se me han practicado a causa de problemas cardiacos,
razn por la cual el porcentaje de prdida laboral no representa el estado real de mis
padecimientos.

ANEXOS
Anexo como prueba de mi peticin, los siguientes documentos:
(INCLUIR LOS QUE CONSIDERE NECESARIOS)

NOTIFICACIONES:
Recibir notificaciones en la siguiente direccin:

Atentamente,

______________________________
C.C.