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Aria Gua de Bolsillo 2008 PDF
Aria Gua de Bolsillo 2008 PDF
RINITIS ALRGICA Y SU
IMPACTO EN EL ASMA
GUA DE BOLSILLO
(2008)
FORMACIN INTERNACIONAL EN ATENCIN PRIMARIA
BASADA EN EL INFORME DEL TALLER SOBRE RINITIS ALRGICA Y SU IMPACTO
EN EL ASMA (ARIA) DE 2007 Y EL MANUAL DE IPAG
(International Primary Care Airways Group)
En colaboracin con la OMS, GA2LEN, AllerGen y Wonca
Este documento fue preparado por el grupo de expertos de Wonca (Organizacin mundial de mdicos de familia), entre los que se incluyen Bousquet J, Reid J, Van Weel C, Baena Cagnani C, Demoly P, Denburg J, Fokkens
WJ, Grouse L, Mullol K, Ohta K, Schermer T, Valovirta E y Zhong N. Dmitry Nonikov tuvo a su cargo la edicin
del mismo. Este material est basado en el manual de IPAG (International Primary Care Airways Group) y el
informe del taller sobre rinitis alrgica y su impacto en el asma (ARIA), en colaboracin con la Organizacin
Mundial de la Salud, GA2LEN (Red global europea para el asma y las alergias), AllerGen, IPCRG (Grupo internacional respiratorio de atencin primaria), EFA (Federacin europea de asociaciones de pacientes con enfermedades alrgicas y de las vas respiratorias) y Wonca (Organizacin mundial de mdicos de familia).
Los mejores resultados en el tratamiento de los pacientes se obtienen siguiendo las guas clnicas basadas en la
evidencia. Sin embargo, con frecuencia estas guas internacionales son complicadas y recomiendan el uso de
recursos que no siempre estn disponibles en el mbito de la atencin primaria a nivel mundial. El grupo de
expertos conjunto de Wonca (Organizacin mundial de mdicos de familia) / GARD (Alianza global contra las
enfermedades respiratorias ofrece apoyo a mdicos de familia de todo el mundo mediante recomendaciones
basadas en evidencia en esta breve gua de referencia. Se enumeran medidas diagnsticas y teraputicas que
se pueden llevar a cabo en el mbito mundial de atencin primaria para proporcionar, de esta forma, la mejor
asistencia posible a los pacientes con rinitis alrgica. El material que se presenta en las secciones 1a 5 le ayudar a diagnosticar y tratar la rinitis alrgica.
La rinitis alrgica supone un reto cada vez mayor en la atencin primaria, ya que la mayora de los pacientes
acuden a los mdicos de atencin primaria. Estos desempean un papel primordial en la atencin de los casos
de rinitis alrgica, puesto que realizan el diagnstico, inician el tratamiento, proporcionan la informacin pertinente y llevan a cabo el seguimiento de la mayora de los pacientes. En algunos pases, los mdicos de atencin
primaria realizan pruebas alrgicas cutneas. En estudios llevados a cabo en los Pases Bajos y Reino Unido se
hall que las alergias nasales habituales pueden diagnosticarse con un alto grado de certeza utilizando criterios
diagnsticos sencillos. Las enfermeras tambin pueden desempear un papel importante a la hora de identifi car
las enfermedades alrgicas, incluida la rinitis alrgica, en el mbito de la atencin primaria de los pases en vas
de desarrollo y en las escuelas. Adems, muchos pacientes con rinitis alrgica presentan asma concomitante, y
sto debe evaluarse.
Pregunta
1. Presenta alguno de los siguientes sntomas?
Sntomas en una sola fosa nasal
No
No
Goteo posnasal (hacia la parte posterior de la garganta) con mucosidad densa y goteo nasal (vase NOTA)
No
No
No
No
No
No
Obstruccin nasal
No
Prurito nasal
No
No
2. Presenta alguno de los siguientes sntomas durante al menos una hora la mayor parte de los das (o la
mayor parte de los das de una estacin si los sntomas son estacionales)?
Evaluacin:
Los sntomas descritos en la pregunta 1 NO se encuentran normalmente en la rinitis alrgica. La presencia de CUALQUIERA de
ellos sugiere que se debe investigar un diagnstico alternativo. Considere diagnsticos alternativos y/o consulte a un especialista.
NOTA: Secrecin purulenta, goteo posnasal, dolor facial y prdida de olfato son los sntomas comunes de la sinusitis. Debido a
que la mayora de los pacientes con sinusitis tambin padecen rinitis (aunque no siempre de origen alrgico), en ese caso el
mdico debe evaluar tambin la posibilidad de que padezcan rinitis alrgica.
La presencia de goteo nasal acuoso con UNO O VARIOS de los sntomas enumerados en la pregunta 2 sugiere la existencia de
rinitis alrgica e indica que el paciente debe someterse a una evaluacin diagnstica.
La SOLA presencia de goteo nasal acuoso sugiere que el paciente PUEDE padecer rinitis alrgica. (Adems, algunos pacientes con
rinitis alrgica solamente tienen obstruccin nasal como sntoma principal).
Si el paciente presenta estornudos, prurito nasal y/o conjuntivitis, pero no goteo nasal acuoso, considere diagnsticos alternativos
o consulte y/o consulte a un especialista.
En adultos con rinitis de aparicin tarda, considere y consulte las causas ocupacionales. La rinitis ocupacional precede o acompaa
con frecuencia al asma ocupacional. Los pacientes en los que se sospecha una asociacin ocupacional se deben derivar al especialista para evaluacin y realizacin de pruebas ms especficas.
Exploracin fsica
En la rinitis persistente:
La rinoscopia anterior mediante un espculo y un espejo proporciona informacin limitada pero con frecuencia importante.
La endoscopia nasal (normalmente realizada por el especialista)
puede ser necesaria para excluir otras causas de rinitis, plipos
nasales y anomalas anatmicas
Prueba de tratamiento
1Manual
sntomas unilaterales
obstruccin nasal sin otros sntomas
rinorrea mucopurulenta
rinorrea posterior (goteo posnasal)
con mucosidad densa
y/o sin rinorrea anterior
dolor
epistaxis recurrente
anosmia
Especialista
Atencin primaria
M
Prueba alrgica cutnea (Prick)
M
Prueba Phadiatop o prueba
de mltiples alrgenos
M
Negativa
M
Positiva
Derivar el
paciente al
especialista
Positiva
+ sintomatologa
relacionada
M
M
Rinitis alrgica
M
Si existen indicios
slidos de alergia:
determinar la IgE srica
especfica para el alrgeno
M
Negativa
M
Es improbable que la
rinitis sea alrgica
2Rinitis
M
Negativa
M
Rinitis no
alrgica
M
Positiva
+ sintomatologa
relacionada
M
Rinitis alrgica
alrgica y su impacto en el asma (ARIA) 2008. Texto completo de documentos y recursos de ARIA en: http://www.whiar.org.
Sntomas
intermitentes
Moderada/grave
(uno o ms de los siguientes)
Leve
(todos los siguientes)
sueo normal
actividades diarias, deporte y ocio normales
trabajo y actividad escolar normales
sntomas presentes pero no molestos
RAE
adultos
nios
adultos
RAP
nios
Antihistamnicos H1 intranasales A
A**
CC intranasales
A**
Cromonas intranasales
ARLT
A (>6 aos) A
ITE subcutnea
A**
ITE sublingual/nasal
A**
Evitacin de alrgenos
A*
B*
A**
alrgica y su impacto en el asma (ARIA) 2008. Texto completo de documentos y recursos de ARIA en: http://www.whiar.org
Sntomas
persistentes
moderada/grave
moderada/ leve
grave
En orden de preferencia
CC intranasal,
antihistamnico H1 o ARLT**
examinar al paciente
a las 2-4 semanas
si mejora
en la rinitis persistente
examinar al paciente a
las 2-4 semanas
si no mejora:
pasar al siguiente escaln
si mejora:
continuar durante 1 mes
bajar un
escaln y
continuar
durante 1 mes
si no mejora
revisar el diagnstico
revisar el cumplimiento
preguntar sobre infecciones
u otras causas
aumentar la
dosis de CC
intranasal
si rinorrea:
aadir ipratropio
si obstruccin
si prurito/
nasal: aadir
estornudos: aadir
descongestionante
antihistamnico H1
o CC oral
(corto plazo)
si no mejora
** Sobretodo, en pacientes con asma
derivacin para ciruga
aadir:
aantihistamnicos H1 orales
o antihistamnicos H1
tpicos oculares
o cromona tpica ocular
(o solucin salina)
Rhinitis and its impact on Asthma (ARIA) 2008. Documentos ARIA completos y recursos en: http://www.whiar.org.
4 preguntas sencillas:
Ha tenido algn ataque o ataques recurrentes de sibilancia?
Ha tenido tos molesta, especialmente por la noche?
Tose o tiene una respiracin sibilante despus de hacer ejercicio?
Siente opresin en el pecho?
Antihistamnicos H1
orales
De 2 generacin
Cetirizina
Ebastina
Fexofenadina
Loratadina
Mizolastina
Acrivastina
Azelastina
Mequitazina
Nuevos productos
Desloratadina
Levocetirizina
Rupatadina
- No producen
taquifilaxia
Bloqueadores
H1 orales
- Cierta actividad
antialrgica
- Los frmacos de
nueva generacin se
pueden administrar
una vez al da
Efectos
secundarios
Comentarios
De 2 generacin
- La mayora de los
frmacos no produce
sedacin
- Tratamiento de primera
lnea excepto en caso
de rinitis alrgica persistente moderada/grave
- Sin efectos
anticolinrgicos
- Sin cardiotoxicidad
- La acrivastina tiene
efectos sedantes
- La azelastina oral
puede inducir la
sedacin y tiene
un sabor amargo
Antihistamnicos H1
locales
(intranasales,
tpicos oculares)
1
2
Azelastina
Levocabastina
Olopatadina
- Efectos secundarios
locales menores
- Cierta actividad
antialrgica de la
azelastina
- Azelastina: sabor
amargo en algunos
pacientes
Los frmacos
cardiotxicos
(astemizol, terfenadina)
ya no se comercializan
en la mayora de los
pases
De efecto rpido
(menos de 30 minutos
sobre los sntomas
nasales u oculares)
Glucocorticosteroides
intranasales
Dipropionato de
Beclometasona
Budesonida
Ciclesonida
Flunisolida
Propionato de
Fluticasona
Furoato de
Fluticasona
Furoato de
Mometasona
Acetnido de
Triamcinolona
Corticosteroides
tpicos intranasales
Efectos
secundarios
- Potente reduccin de
la inflamacin nasal
- Efectos secundarios
locales menores
- Reduccin de la
hiperreactividad
nasal
Cromonas locales
(intranasales,
intraoculares)
- Preocupacin
cin nasal
relativa al
crecimiento solo con el - Eficaces para la
prdida del olfato
uso de
Dipropionato de
- Efecto observado a las
Betametasona
- En nios pequeos,
considerar la
combinacin de
medicamentos
intranasales e
inhalados
Glucocorticosteroides
orales/IM
(intramusculares)
Comentarios
Dexametasona
Hidrocortisona
Metilprednisolona
Prednisolona
Prednisona
Triamcinolona
Betametasona
Deflazacort
- Potente reduccin de
la inflamacin nasal
Cromoglicato
Nedocromil
Naaga
- Mecanismo de accin
poco
conocido
- Reduccin de la
hiperreactividad
nasal
- Efectos secundarios
sistmicos comunes,
en especial con los
frmacos intramusculares
- Las inyecciones de
liberacin prolongada
(depot) pueden causar
atrofia local del tejido
- Efectos secundarios
locales menores
Descongestionantes
orales
Efedrina
Fenilefrina
Fenil-propanolamina
Pseudoefedrina
Combinacin de
antihistamnicos
H1 y
descongestionantes
orales
1
2
- Frmacos simpaticomimticos
- Alivio de sntomas
de congestin
nasal
Hipertensin
Palpitaciones
Inquietud
Agitacin
Temblores
Insomnio
Cefaleas
Sequedad de
membranas mucosas
- Retencin urinaria
- Exacerbacin de
glaucoma o
tirotoxicosis
Descongestionantes
intranasales
Oximetazolina
Otros
Antagonistas de CisLT
Antileucotrienos
Ipratropio
Montelukast
Pranlukast
Zafirlukast
Comentarios
- Mismos efectos
secundarios que los
descongestionantes
orales pero menos
intensos
- Los anticolinrgicos
bloquean casi
exclusivamente la
rinorrea
- Efectos secundarios
locales menores
Efectivos en pacientes
alrgicos y no alrgicos con rinorrea
- Bloqueo de los
receptores de los
CisLT
- Tolerancia
excelente
- Frmacos simpaticomimticos
- Alivio de sntomas
de congestin
nasal
Anticolinrgicos
intranasales
Efectos
secundarios
- Casi ninguna
actividad
anticolinrgica
sistmica
Eficaces en rinitis y
asma
Eficaces en todos los
sntomas de rinitis y en
sntomas oculares
Referencias: 1) Manual de International Primary Care Airways Group (IPAG) disponible en http://www.globalfamilydoctor.com.
2) Allergic Rhinitis and its impact on Asthma (ARIA) 2008. Documentos ARIA completos y recursos en: www.whiar.org.
Se han utilizando materiales de la Iniciativa global para el asma (GINA) con su permiso (www.ginasthma.org). Se ha utilizado material
del manual de IPAG (International Primary Care Airways Group) con su permiso.
NOTAS: