-----------------------------------------Exploracin funcin renal

------------------------------------------Dr. Jos G. Castao

---------------------------------------------------------------------------Historia: Paciente sentado, tronco flexionado,

Rodillas hacia arriba. El dolor se calma en esa posicin.
Dolor EPIGASTRICO con radiacin a la espalda.
Nausea , pero no vmitos.
Taquicardia. T = 38.5C
El dolor aumenta en decbito supino
No hay ictericia y ruidos abdominales ausentes
----------------------------------------------------------------------------

OBJETIVOS
0) Revisin de la funcin renal.
1) Explicar el origen y el significado de elevacin
de creatinina y nitrogeno ureico en sangre (BUN)
2) Definir azotemia, uremia, oliguria y anuria
3) Calcular velocidad filtracin glomerular
basandose en:
- volumen orina, Creatinina en orina y Creatinina
plasma/suero
4) Identificar los modelos de proteinuria
5) Describir el estudio de la funcin tubular
6) Resumen

DATOS Laboratorio del paciente:

Analito
Paciente
Rango referencia
---------------------------------------------------------------------------+
Na
139 meq/L
135-145
K+
3.5 meq/L
3.5-5.0
meq/L de BUN
95-105
ClQu
indican la98subida
y creatinina
21 meq/L
24-32
CO 2 * desde el punto
de vista
clnico? bajo
Cr
BUN

1.7 mg/dL
38 mg/dL

0.7-1.4
10-20

ALTO
ALTO

Glucosa

143 mg/dL

65-109

ALTO

8.2 mg/dL
8.5-10.5
bajo
Ca ++
---------------------------------------------------------------------------* SUERO CO

~= HCO 3-

Anatomia Rin
Papel del laboratorio
EN LA EVALUACION DE UNA ENFERMEDAD AGUDA
---------------------------------------------------------------------------Caso: HOMBRE 43 aos, se presenta en Urgencias por
dolor agudo abdominal de 10h. Ninguna historia previa
de enfermedad hepatobiliar. NO historia de trauma
----------------------------------------------------------------------------

Nefronas corticales y yustamedulares

Corticales.
Producen la mayor parte de la secrecin
y resorcin que ocurre en el rin

REViSION

Funciones renales

Regulacin de la osmolalidad de los

fludos del cuerpo y volumen: La Excrecin
de agua y de sal est regulada
--- interacta con los sistemas cardiovascular,
endocrino y nervioso
Yustamedular
Producen
una orina
que es mucho
ms concentrada
que la sangre

Regulacin del balance de electrolitos:

Ingesta diaria de iones inrganicos (Na+, K+, Cl-, HCO3-,
H+, Ca2+, Mg+ & PO43-) debe estar balanceada por la
excrecin diaria por los riones.

Regulacin del equilibrio cido-base:

Riones trabajan en concierto con los pulmones para
regular el pH del plasma y dems fluidos corporales

REViSION

Estructura del Glomrulo

Excrecin renal

urea del metabolismo de amino cidos

creatinina del metabolismo muscular
cido urico metabolismo de cidos nucleicos
productos finales del metabolismo de la
hemoglobina
metabolitos de hormonas
sustancias extraas: (i.e., drogas, pesticidas,
y otros compuestos ingeridos de la dieta)

REViSION
FUNCIN RENAL NORMAL
---------------------------------------------------------------------------Glomrulo: filtra sangre ---> plasma ultrafiltrado
Retiene clulas y protenas
Tbulo : procesa plasma ultrafiltrado a orina
Funciones endocrinas

REViSION

Funciones endocrinas del rin

Aparato yustaglomerular (JG)

renina (activa el sistema renina-angiotensinaaldosterona regulacin de la presin sangunea y
balance Na,K).

prostaglandinas/kininas (bradikinina =
vasoactiva, regula el flujo sanguneo a nivel renal y
junto con angiotensina II afecta el flujo sanguneo
sistmico)

Clula tubular renal

1,25-dihidroxivitamina D2 (estimula reabsorcin
de Ca2+ y depsito en los huesos)

conviete 25 (OH)D --> 1,25 (OH)2 D

----------------------------------------------------------------------------

eritropoyetina (estimula la produccin de hemates

por mdula sea).

Evaluacin funcin renal:

mediciones en plasma

Glomrulo: filtra sangre ---> plasma ultrafiltrado

retiene clulas y protenas
Espacio de
Bowman

Resorcin tubular:
Electrolitos,aa,glu,HCO3TCP Asa

TCD

SIGNIFICADO DE NIVELES DE CREATININA Y BUN

----------------------------------------------------------------------------

Coleccin

Capilares
de
Henle

ducto
Secrecin
HCO3-

FALLO EN LA EXCRECCIN DE DESHECHOS AUMENTA

BUN Y CREATININA
----------------------------------------------------------------------------

Glomrulo

Filtrado glomerular

Nitrgeno no Proteco

El primer paso en la formacin de la orina es la produccin de

un ultrafiltrado del plasma por los glomrulos

Ultrafiltrado carece de elementos celulares y est

esencialmente libre de protenas. La concentracin de sales y
de molculas orgnicas es muy similar en el plasma y en el
ultrafiltrado.

Autoregulacin mantiene la velocidad de filtrado y

el flujo renal de plasma en rango de valores muy
estrechos

Urea
Aminocidos
cido rico
Creatinina
Creatina
Amonio

45%
20%
20%
5%
1-2%
0.2%

BUN (blood Urea Nitrogen) : 8-25 mg/dl

Relacin entre volumen salida cardiaco y produccin orina

con hematocrito del 45%
---------------------------------------------------------------------------por min
por 24 hr
Adulto volumen salida corazn =
5L
7200 L
20% perfunde los riones
Perfusin plasma

=
=

1L
0.55 L

1440 L
792 L

Filtrado glomerular normal

% filtrado

=
=

120 mL 173 L
22%
22%

Volumen tpico orina 24h

% fluido reabsorbido

=
=

---------

1,8-2 L
99%

----------------------------------------------------------------------------

Bioqumica Urea :
----------------------------------------------Nitrgeno excrecin de urea
H2N
Ciclo de la Urea

O
C
NH2

Urea se produce

excrecin,
formacin
Aumento BUN:
(catabolismo), dieta hiperproteca, sangrado GI

Disminucin BUN: enfermedad heptica, malnutricin

Funcin renal: se filtra, ~50% se reabsorbe con

H 2O en los tubos colectores (regulada por ADH)
--------------------------------------------------------------------------* Nota dieta:
300 g CH 2 O, 100 g grasa, 100 g protena: excretas:
16.5 g nitrgeno diario

Urea

CO2 + NH4+

Ciclo urea: Krebs

Arginasa

ATP
Ornitina

Arginina

ADP
Fumarato

Ornitina transcarbamilasa

Carbamil
fosfato

Creatinina (Cr): Bioqumica

--------------------------------------------------------------------------- Creatinina: producto de desecho de creatina
---espont.---> creatinina + H20

- Creatina

Argininosuccinato

Citrulina

- Creatina fosfato
---espont.---> creatinina + Pi
--------------------------------------------------------------------------espont. = espontneo

ATP AMP + PPi

Asparato

Nota: Aumento de amonio en plasma es seal de fallo heptico!

Determinacin de urea

Creatina y Creatinina. Metabolismo

NH2

+
H2 N=C-HNCH 2 CH 2 CH 2 CHCO 2 -

Ensayo enzimtico acoplado

Urea ureasa (NH4)2CO3
NH4 + alfa-cetoglutarato + NADH

Arginina-glicina
transamidinasa
(Rin)
Glicina

NH2
+
H2 N=C-HNCH 2 CO 2 -

Ornitina

Arginina

CO32- + 2NH4+
GLDH

NH3+

NAD +Glutamato

Guanidoacetato
H
N

Creatinina
(Orina)

Guanidoacetato
Metiltransferasa
(Hgado)
No-enzimtica
(Rin)

HN
N
CH3

No-enzimtica
(msculo)

H2O

Pi

Creatina kinasa
(Msculo)

NHPO3-2
+
H2 N=C-NCH 2 CO 2 -

Electrodo selectivo de
amonio

Creatina: Bioqumica
--------------------------------------------------------------------------- Creatina: sntesis en: rin, msculo y pncreas

CH3

ATP

ADP
+ Pi

SAM + ATP
S-Adenosilhomocisteina
+ ADP

NH2
+
H2 N=C-NCH2 CO 2
CH3

Creatina

Fosfocreatina

Creatinina (Cr): Bioqumica

--------------------------------------------------------------------------- 1-2% de creatina total es el recambio diario:
~ produccin constante de creatinina

- Creatina + ATP --CK--> ADP + creatina fosfato*

- [Creatinina] es proporcional a la masa muscular:

y la ingesta de proteinas* y creatina

- Creatina fosfato: fuente energtica (msculo)

- Se puede estimar GFR a partir de Cr, peso, edad

- Ejercicio intenso breve (10-20 sec):

creatina fosfato -------> creatina + Pi + energa
--------------------------------------------------------------------------CK = creatina kinasa;

- Creatinina: filtrada y secretada (problema)

10% secretada @ normal GFR
30-50% secretada @ bajo GFR
@ bajo GFR, Aclaramiento creatinina
sobreestima GFR
--------------------------------------------------------------------------* aumenta creatinina hasta un 10%

Medicin de creatinina

Cristales de uratos

Adsorcin de creatinina a una resina de

intercambio catinico o a Tierra de Fuller.
Se eluye con un buffer o con picrato
Reaccin de Jaff con picrato en medio
bsico que forma el complejo de Janovski y
se mide espectrofotomtricamente a 520nm

cido rico

Medicin de cido rico

Producto final de metabolismo de

purinas
Solubilidad en orina depende del pH
pH orina entre 6.0 y 5.0 disminuye
solubilidad
Lmite de solubilidad es 90mg/L
Excrecin Normal 500 - 600 mg/Da

Espectrofotomtrico
Ac. rico + cido fosfotngstico

tungsteno azul (Absorbancia 700 nm)

No es especfico, pero es el que ms se usa.
Enzimtico con uricasa y absorcin diferencial de rico
290 a 293nm a pH>7.0 y a 283nm a pH<7.0 y alantoina no
absorbe. Muy especfico.

(4.0 - 4.5 mmol/da)

GMP, GDP o GTP

METABOLISMO
CIDO RICO

AMP, ADP o ATP

Adenosina

Guanosina
NH3

adenosina deaminasa
Inosina

Ribosa-1-P

purina nuclesido
Fosforilasa

+PRPP Guanina

xantina
oxidasa

FALLO EN LA FUNCION RENAL

---------------------------------------------------------------------------- Concentraciones en plasma
Aumentan con la reduccin del filtrado glomerular

Ribosa-1-P

Hipoxantina
Xantina

HGPRT

alantoina +CO2+

+PRPP

Son inversamente proporcionales al filtrado glomerular

xantina
oxidasa
HGPRT

Fallo en la excreccin de desechos nitogenados

Provoca aumento de BUN

Rx:

GMP

cido rico Allopurinol

Defectos en HGPRT:
i) Moderado-> gota
ii) Severo -> sndrome
de Lesch-Nyan

IMP

OJO: Tambin pueden aumentar por aumento de.

produccin (e.g., aumento urea por hemorragia GI)
----------------------------------------------------------------------------

Creatinina Plasma (mg/dL)

Relaccin entre creatinina y filtrado glomerular

Azotemia prerenal (perfusin renal inadecuada)

---------------------------------------------------------------------------FALLO CARDIACO

18
16

Correlacin clnica:
Creatinina plasma se
duplica por cada 50%
reduccin en GFR

14
12
10
8

6
4

HIPOVOLEMIA
- deshidratacin
- Hemorragia
- Movimiento de fludos al espacio intersticial

2
0
0

50

100

150

200

VASODILATACION volumen sanguneo inadecuado

(Shock sptico)
---------------------------------------------------------------------------Nota: son las mismas etiologas que las del shock

Flujo Filtracin Glomerular (mL/min)

Definiciones
de azotemia, uremia, oliguria, anuria
---------------------------------------------------------------------------retencin nitrgeno : aumento BUN
Azotemia:
Uremia:

Oliguria:

Consecuencias clinicas de la inuficiencia

renal
- fatigabilidad, diarrea, hipo,
inquietud, depresin, sangrado,
Alteraciones sensoriales, coma, edema,
Edema pulmonar
<500 mL/da en adultos

Anuria:
<100 mL/da en adultos
----------------------------------------------------------------------------

SIGNIFICADO de las medidas de Cr y BUN

---------------------------------------------------------------------------Causas de disfuncin renal (+/- acompaado
oliguria o anuria)

PRERENAL
RENAL

POSTRENAL

Rin

----------------------------------------------------------------------------

Azotemia Renal : (Fallo renal intrnseco o extrnseco)

- Hay muchisimas causas de fracaso renal

Azotemia Postrenal (obstruccin):

- obstruccin por un tumor intrnseco o extrnseco
- Cancer de prostata
- Obstruccin por clculos
- Obstruccin inflamatoria
- Hipertrofia prosttica benigna (BPH)
----------------------------------------------------------------------------

APROXIMACIN CLNICA
---------------------------------------------------------------------------Determinar si BUN o Cr elevadas
SIGUE: Calcular: relacin BUN/Cr
BUN/Cr relacin
20:1 o ms

Indica
azotemia Prerenal *
azotemia postrenal proximal **

~10:1

azotemia Renal
azotemia postrenal distal
---------------------------------------------------------------------------* Urea reabsorbida & Cr secretada
** Urea reabsorbida

Evaluacin funcin renal

Evaluacin de la funcin renal

Funcin glomerular
----------------------------------------------------------------------------

Filtracin glomerular: GFR

GFR: Estimado por aclara

miento de creatinina
CrCl

O Cr* Volumen/min
--------------------PCr

Aclaramiento de creatinina = CrCL

O = [OCr ] = mg/dL (e.g., 100 mg/dL)
V = volumen en 24 hr (1440 min)
P = [P Cr ] = mg/dL (e.g., 1 mg/dL)

----------------------------------------------------------------------------

Marcador endgeno ideal de

filtracin glomerular:
Tiene que ser una sustancia que tenga:
Velocidad de produccin constante
Aclaramiento de la circulacin solamente por
filtrado glomerular.
Filtrado libremente por el glomrulo
y que No sufra resorcin y secreccin por los
tbulos renales

Problemas con la creatinina como

marcador de Flujo renal glomerular
Solo cumple un criterio de los requeridos para
marcador ideal se filtra libremente en el glomerulo

Velocidad de produccin se afecta por la masa

muscular, por la dieta y por otros factores
(sexo, edad, ejercicio)
Aclaramiento por GI y piel - no solo el rin
Presenta secrecin tubular y resorcin

Aclaramiento de creatinina. Clculo CrCl

---------------------------------------------------------------------------CrCl = [UCr * Volumen/min] / PCr
[100 mg/dL * 1800 mL/1440 min]
1 mg/dL
Asunciones:
[PCr ] :
Volumen:

= 125 mL/min

constante
Coleccin completa de orina 24h

Otros aclaramientos : Inulina, Cistatina C (13 kDa)*

---------------------------------------------------------------------------* La concentracin de cistatina C en suero depende de ~ GFR.
Esta protena se produce de forma constante. Se reabsorbe y cataboliza,
pero no se secreta. No se afecta por edad, peso, enfermedades varias.
Hay un mtodo inmunoqumico (nefelometra) muy especfico. Mejor
que creatinina.

GFR calculado sobre concentracin suero

de creatinina (SCr)
Adultos: una de varias frmulas
---------------------------------------------------------------------------------

Estimacin CrCl * = 186 (SCr) -1.154 x (Edad) -0.203 x F

--------------------------------------------------------------------------------F = 0.742 para mujeres, F=1 para varones
No hay que aprenderse esta ecuacin
* mL/min/1,73 M2

Protenas en orina

Electroforesis de protenas de la orina

Normal: La protena escretada mayoritaria es albmina

La barrera de la filtracin glomerular restringe la filtracin

de molculas en base a Tamao y Carga elctrica
--- Por ejemplo, solutos neutros < 18 de radio se filtran
libremente. Los que tienen > 36 no se filtran. Solutos entre 18 y
36 se filtran de forma variable (depende de la carga)
--- Albmina (66kDa) es aninica y tiene un radio de 35.5 se
filtra unos ~7 g por da (de los ~70 kg/da que pasan por los
glomrulos)
--- En un gran nmero de enfermedades glomerulares se pierde
esa barrera para protenas con carga negativa debido a daos
inmunolgicos, inflamacin, etc dando lugar a proteinuria
(prdida de protenas del plasma en orina, casi todas ellas con
carga negativa)

Valoracin de la excrecin de protenas

---------------------------------------------------------------------------- Cuantitativa
Orina de 24 h :
normal <150 mg/24 h
proteinuria mnima : 150 to <1000 mg/da
proteinuria elevada : > 3.5 gm/da
nefrosis: > 1 gm/da

Electroforesis de protenas de la orina

Proteinuria glomerular: pico beta = transferrina

Excrecin mnima de albmina:

nefropata diabtica incipiente
Enfermedad hipertensiva renal
- Modelos de proteinuria
----------------------------------------------------------------------------

Electroforesis de protenas de la orina

Resumen: Modelos de proteinuria
---------------------------------------------------------------------------Glomerular
Albmina +/- transferrina ( globulina)
(menos selectiva) (+) Alfa-1 & gamma globulinas
Tubular

Albmina + alfa-2 doblete

Sobrecarga

Inflamacin aguda: mltiples bandas

proteinuria de Bence-Jones

Proteinuria Tubular : alpha 2 doblete

No-selectiva
Apariencia como el suero
----------------------------------------------------------------------------

Proteinuria por sobrecarga: inflamacin aguda

Funcin tubular: Fraccin filtrada

-----------------------------------------------------------------------------------tubulos enfermos : perdida de Na+ en la orina
Medida: Fraccin de filtracin de cualquier in (analito)
= cociente del aclaramiento de analito y aclaramiento de Cr
Fraccin filtracin =
para sodio

[ONa+] * [Pcr]
--------------------------[PNa+] * [Ocr]

Aumento FENa: considerar: necrosis tubular aguda

---------------------------------------------------------------------------------FENa = Fractional excretion of sodium

Clculo de fraccin de Filtrado de Sodio

Proteinuria por sobrecarga: Cadenas ligeras Ig

Aclaramiento sodio =

[ONa+] * Volumen
--------------------------[PNa+]

Aclaramiento Cr =

[OCr] * Volumen
--------------------------[PCr]

FENa =

[ONa+] * Volumen
[PCr]
---------------------- X ----------------------[PNa+]
[OCr] * Volumen

Fraccin de filtrado =
sodio

[ONa+] * [Pcr]
--------------------------[PNa+] * [Ocr]

Proteinuria no selectiva:
Parece como el suero
Funcin tubular Reabsorcin Tubular
----------------------------------------------------------------------------

Nota: lo que no sale en orina se reabsorbe

por el tbulo
Reabsorcin Tubular = 1- Fraccin filtrada
----------------------------------------------------------------------------

Clculo de la Fraccin de excrecin de Na+ (FENa)

---------------------------------------------------------------------------FENa = ( [O Na+ ] * [P cr ] ) / ( [P Na+ ] * [O cr ] )
[ONa+]
[Pcr ]
[PNa+]
[Ocr ]

10 meq/L
1 mg/dL
140 meq/L
100 mg/dL

0.07%
FENa = (10 * 1) / 140 * 100) = _________
----------------------------------------------------------------------------

Nota: FENa: >1%: anmalo,

muy alto necrosis tubular aguda

Resumen:
Evaluacin:
--------------------------------------------------------------------------Funcin
Balance cido/base
Tubular
Orina pH
Sangre: pH, pCO2, HCO3Suero / plasma: Na+, Cl-, HCO3Balance electrolitos
Suero: Na+, K+;
Si anormal: orina Na+, K+
Fosfato en suero
Calcio en suero y orina
Reabsorcin de metabolitos
Glucosa en orina
amino acidos orina (no rutinarios)
---------------------------------------------------------------------------

Proteinuria
Disfunciones tubulares: Consecuencia
---------------------------------------------------------------------------Natriuresis
Hiponatremia
Kaliuresis

Hipokalemia

FosFaturia

Hipofosfatemia*

Bicarbonaturia

Acidosis tubular renal

Glicosuria

Glicosuria

Amino cidos
Aminoacidurias
---------------------------------------------------------------------------* en fracaso renal: fosfato se retiene y produce
hiperfosfatemia

Resumen:
Funcin glomerular y tubular

Normal
Glomerular
- poco selectiva
Tubular
Sobrecarga:
Fase aguda
Pico en Ig

Proteinuria mixta Glomerular -Tubular :

alfa 2 doblete (+) beta

Evaluacin del:
--------------------------------------------------------------------------Glomrulo
Cr & BUN en Suero / plasma
GFR (calculado o medido por
aclaramiento de Creatinina)
Excrecin de protenas
cantidad total de protenas
prfil electrofortico
---------------------------------------------------------------------------

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