DUELO

Trauma, culpa y duelo. Hacia una Psicoterapia Integradora Pau Prez Sales.

El duelo es el proceso por el que quien lo realiza es capaz de reconstruir su mundo (y,
por tanto a s mismo) sin el objeto perdido. Se trata de dotar un nuevo sentido a los
elementos con los que el sujeto debe construir su realidad. Este proceso integra cuatro
elementos que se corresponden con las tareas enunciadas por Worden:
1. Construir un mundo sin el objeto perdido.
2. Dar sentido a los sentimientos asociados a la prdida e integrarlos en la propia
biografa.
3. Encontrar la forma de resolver prcticamente aquellas tareas para cuya ejecucin
nos valamos del objeto perdido y
4. Ser capaces de experimentar afectos semejantes a los que anteriormente se
orientaba al objeto perdido hacia otros objetos, lo que, precisamente, supone no
la reorientacin de un afecto que queda vacante, sino la construccin de un
nuevo mundo, que es un mundo sin el objeto perdido, pero que es capaz de
albergar objetos dignos de ser amados.

MANIFESTACIONES CORRIENTES DEL DUELO.

SENTIMIENTOS: tristeza, rabia (incluye rabia contra s mismo e ideas de suicidio),

irritabilidad, culpa y autorreproches, ansiedad, sentimientos de soledad, cansancio,
indefensin, shock, anhelo, alivio, anestesia emocional
SENSACIONES FSICAS: molestias gstricas, dificultad para tragar o articular,
opresin precordial, hipersensibilidad al ruido, despersonalizacin, sensacin de falta de
aire, debilidad muscular, prdida de energa, sequedad de boca, trastornos del sueo
COGNICIONES: incredulidad, confusin, dificultades de memoria, atencin y
concentracin, preocupaciones, rumiaciones, pensamientos obsesivoides, pensamientos
intrusivos con imgenes del fallecido
ALTERACIONES PERCEPTIVAS: ilusiones, alucinaciones auditivas y visuales,
generalmente transitorias y seguidas de crtica, fenmenos de presencia
CONDUCTAS: hiperfagia o anorexia, alteraciones del sueo, sueos con el fallecido o
la situacin, distracciones, abandono de las relaciones sociales, evitacin de lugares y
situaciones, conductas de bsqueda o llamada del fallecido, suspiros, inquietud,
hiperalerta, llanto, visita de lugares significativos, atesoramiento de objetos relacionados
con el desaparecido

OBJETIVOS DE LA INTERVENCIN:

1. Facilitar la aceptacin de la realidad de la prdida.

2. Facilitar la expresin y el manejo de los sentimientos ligados a ella.
3. Facilitar la resolucin de los problemas prcticos suscitados por la falta de
aquello perdido.
4. Facilitar una despedida y la posibilidad de vuelta a encontrar sentido y
posibilidad de satisfaccin en la vida.

PRINCIPIOS DE LA INTERVENCIN EN DUELO.

Principio 1: ayudar al superviviente a tomar conciencia de la muerte.
Principio 2: ayudar al superviviente a identificar y expresar sentimientos.
Llorar no es suficiente. El superviviente ha de preguntarse por el significado de sus
lgrimas y quien pretende ayudarlo ha de facilitarle esa tarea. Un significado que es
diferente segn la persona avanza en el proceso de duelo.
La rabia, es frecuente que aparezca hacia la persona que se ha perdido, pero es posible
que lo haga contra otras personas implicadas en el hecho de la prdida. La rabia tambin
puede aparecer contra uno mismo en forma de sentimiento de culpa o de tristeza.
Explorar ideas de suicidio, preguntando primero sobre si en esa situacin se ha
planteado que no valga la pena seguir viviendo, caso de respuesta positiva, si ha
pensado en hacer algo para quitarse la vida, en ese caso si ha pensado en la forma, si es
as, si ha hecho planes concretos y, en caso afirmativo, si lo ha intentado.
Es til dar primero ocasin de expresar sentimientos positivos en relacin a la persona
fallecida y escucharlos empticamente con detenimiento para, posteriormente entrar en
los menos positivos.
Me hago cargo de que tuvo una relacin de mucho afecto y que su prdida ha
sido muy dura. Hay muchas cosas que vas a echar mucho de menos. Pero en toda
relacin hay algunos momentos menos buenos. Cmo eran los momentos en los
que puedo haber problemas entre vosotros?
Hay casos en los que sucede precisamente lo contrario y todo lo que se expresan son
sentimientos negativos. Aqu los sentimientos negativos pueden estar protegiendo al
superviviente de la pena profunda que supondra reconocer que la prdida fue
importante para l.
Tambin son frecuentes los sentimientos de culpa. Muy frecuentemente sta se organiza
sobre formulaciones del tipo Y si? En esta situacin puede ser til ayudar al
superviviente a preguntarse cuales son las opciones reales que hubo y por qu hubiera
debido elegir una diferente.

La culpa puede tener que ver con las emociones experimentadas en relacin a la
prdida. En ocasiones el superviviente puede pensar que se ha sentido insuficientemente
afectado. En otras, puede sentir malestar por la experimentacin de sentimientos de
alivio, de satisfaccin o de rabia hacia el fallecido.
El sentimiento de culpa es ms difcil de trabajar cuando hay responsabilidad real en la
prdida. Worden propone el uso de tcnicas psicodramticas para encarar esa tarea.
Los sentimientos de angustia e indefensin tambin son frecuentes. La angustia puede
provenir del sentimiento de indefensin o desamparo de tener que afrontar la vida sin lo
perdido. El sujeto que pretende ayudar puede facilitar el manejo de este sentimiento,
facilitando el que el superviviente analice las posibilidades de desempeo que tiene en
su nueva situacin.

Principio 3: ayudar al superviviente a que sea capaz de resolver sus problemas

cotidianos sin lo perdido.
Supone ayudar al superviviente a poder enfrentar los problemas prcticos de la vida y a
tomar decisiones sin lo perdido.
Posponer si es necesario, las decisiones para el momento en el que la persona est
capacitada para hacerlo pensando en las consecuencias y no slo en la utilidad de la
decisin para disminuir el sufrimiento en un momento dado.

Principio 4: favorecer la recolocacin emocional de lo perdido.

Recolocar no significa abrir el camino a reemplazar, sino dar a lo perdido un lugar en la
memoria de modo que su recuerdo (tan cargado afectivamente como sea necesario) no
vete la posibilidad de que el superviviente pueda sentir inters y afecto por otras cosas o
personas.
Tambin hay personas que se apresuran a rellenar el hueco dejado por lo perdido con
nuevas relaciones o actividades, como procedimiento de evitar el dolor suscitado por la
prdida. En estas situaciones no podemos hablar de recolocacin sino de defensas que
entorpecen la tarea 2 (experimentar las emociones suscitadas por la prdida).

Principio 5: facilitar tiempo para el duelo.

El duelo requiere tiempo. Hay fechas o momentos que pueden ser particularmente
difciles (reacciones de aniversario).

Principio 6: evitar los formulismos.

Los comentarios sociales al uso (te acompao en el sentimiento, hay que seguir
adelante, hay que ser fuerte), no suelen ser de utilidad.

Principio 7: interpretar la conducta normal como normal.

Principio 8: permitir diferencias individuales.
Principio 9: ofrecer apoyo continuo.
Principio 10: examinar defensas y estilo de afrontamiento para prevenir
complicaciones.
Los procedimientos puestos en juego para hacer frente al dolor pueden ser, en
ocasiones, potencialmente peligrosos para la salud mental o para la salud en general y la
persona que pretende ayudar puede tener que sealarlo. Hay personas que pueden
utilizar el alcohol o las drogas (incluidos psicofrmacos) para evitar el dolor.

Principio 11: identificar patologa y derivar.

Ser capaz de decidir cundo sus propias capacidades de ayuda han sido rebasadas por la
situacin.

INTERVENCIN EN SITUACIONES DE DUELO

1. DETECCIN DE PROBLEMAS RELACIONADOS CON EL DUELO
Deben rastrearse no slo las perdidas actuales, con la posibilidad de que se presenten
problemas de los etiquetables como duelo distorsionado sino, los posibles efectos de
prdidas pasadas que puedan causar actualmente problemas como duelo diferido. La
presencia de prdidas puede ser explorada a travs de preguntas explcitas (Ha
ocurrido algo importante en su vida durante este perodo?)En caso de respuesta
positiva deben explorarse los sentimientos, pensamientos y comportamientos suscitados

ante la misma (Qu le hizo sentir eso?, Qu le vino a la cabeza?, Qu es lo

que hizo entonces?, Cmo se sinti despus?, Y ahora?)

Sospecha de duelo problemtico (Adaptado de Klerman 1984)

1. Mltiples prdidas

Qu ms estaba sucediendo en su vida en

el momento de esta muerte? Alguien ms
muri o se fue?Qu recuerda de ello
desde entonces? Alguien ha muerto de
forma o en circunstancias similares?

2. Afecto inadecuado en el perodo En los meses que siguieron a la muerte

de duelo normal.
Cmo se sinti? Tuvo problemas de
sueo? Se condujo como de costumbre?
Tena ganas de llorar?
3. Evitacin de las
referidas a la muerte.

conductas Evit ir al funeral o visitar la tumba?

4. Sntomas en torno a una fecha Cundo muri esta persona? en qu

significativa.
fecha?No empez a tener sntomas por
entonces?
5. Miedo a la enfermedad que caus De qu muri esta persona? Cules
la muerte.
fueron los sntomas? Teme Vd. tener la
misma enfermedad?
6. Historia de conservacin del Qu hizo Vd. con sus pertenencias? Y
entorno como era cuando viva la con la habitacin? Lo dej igual que
persona querida.
cuando muri?
7. Ausencia de la familia u otros Con quin cont Vd. entonces? Quin le
apoyos durante el duelo.
ayud? A quin busc? En quin pudo
confiar?

Este cuadro presenta una serie de situaciones que podran orientar a la presencia de
problemas en un proceso de duelo en curso y las preguntas que podran ayudar a
ponerlos de manifiesto. En ocasiones, lo que puede ser ms prominente no es la
presencia de fenmenos preocupantes, sino la ausencia de los que suelen ser normales.
He observado que Vd. no mencion a su madre cuando hablamos de sus padres.
() Ha muerto recientemente alguien prximo a Vd.? () Podra hablarme
sobre esta muerte? () Cundo? () Dnde? () Cmo fue? () Cmo se

sinti cuando se enter de la muerte? () Cmo estuvo las semanas siguientes?

() Qu cosas cambiaron en su modo de comportarse?

ESTRATEGIAS DE INTERVENCIN
1. Facilitar la expresin de los sentimientos y explorar sin emitir juicios.
La persona que pretende ayudar puede facilitar esto animando al paciente a pensar en la
prdida y pidindole que relate la secuencia de hechos que se organizaron alrededor de
la misma y las emociones asociadas a ellos (Cmo se enter?, Qu estaba usted
haciendo entonces?, Qu es lo que le dijeron exactamente?, Cmo se sinti?,
Qu le vino a la cabeza?, Qu hizo?, Cmo se sinti entonces?, Cmo se
siente ahora al recordarlo?, Qu le hace pensar esto? Cunteme cosas sobre
cmo era, Qu hacan juntos?, Cmo se enter usted de su enfermedad?,
Descrbalo, Cmo se siente sobre todo esto?).

2. Tranquilizar.
El superviviente puede experimentar miedo a muchas cosas. En primer lugar al
significado de algunas de las manifestaciones del proceso de duelo. Tambin, puede
manifestar miedo a hablar de la prdida o rememorar determinados hechos.

Emociones frecuentes en las personas en situacin de duelo

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Miedo a la repeticin del acontecimiento.

Vergenza por haber sido incapaz de prevenir o posponer el hecho.
Rabia hacia el fallecido.
Culpa o vergenza sobre los impulsos o fantasas destructivos.
Culpa del superviviente.
Miedo de identificacin o fusin con la vctima.
Tristeza en relacin con las prdidas.

3. Reconstruir la relacin.

Animar al paciente que nos narre su relacin con ello y facilitarle el que lo haga haciendo
hincapi en los afectos (positivos o negativos) puestos en juego por cada uno de los
acontecimientos narrados.
Cunteme cmo fue su vida con () Cmo ha cambiado su vida desde que
muri? () Toda relacin tiene sus altos y bajos. Cules fueron los suyos?

4. Eclarecer.
Se trata aqu de ayudar al paciente a desarrollar un nuevo modo de ver los hechos para lo que
deben explorarse respuestas tanto afectivas como factuales. Conviene evitar el refugio en
sobreentendidos como ya se puede usted imaginar, lo normal, como todos los
matrimonios, como cualquier padre, y pedir al superviviente que concrete, porque nos
interesa precisamente el modo en el que esto le suceda a l o ella personalmente.
Cules eran las cosas que le gustaban de? Y cules las que no?.

5. Explorar los cambios de comportamiento.

La exploracin de los cambios experimentados tras la prdida puede sealar dificultades en la
realizacin de alguna de las tareas o procedimientos de afrontamiento problemticos.
Cmo es su vida ahora? Cmo ha intentado compensar la prdida? Quines son sus
amigos? Con qu actividades disfruta?

TCNICAS
A. Utilizacin de un lenguaje evocador.
Emplear trminos evocadores (muerte, perder, viudo) en lugar de trminos que no
evoquen sentimientos dolorosos. Tambin es importante el uso de tiempos verbales adecuados,
que facilitan tanto el que la persona tome conciencia del hecho de la prdida, como que contacte
con sus sentimientos.
B. Utilizacin de smbolos y objetos de vinculacin.
Puede ser de utilidad permitir o pedir al superviviente que muestre fotos, imgenes o recuerdos
del fallecido o de lo que se ha perdido, ya que ello facilita la emergencia de los afectos en la
relacin con nosotros. Un caso especial son los llamados objetos de vinculacin. E trata de
objetos cargados con un simbolismo, a travs de los cuales se mantiene la relacin con el
fallecido. Se puede explorar la existencia de tales objetos, preguntando qu cosas han
conservado despus de la muerte. Si se cree que la persona est utilizando algo como objeto de
vinculacin se debe discutir en la terapia. Puede ser til animarle a traer estos objetos a la sesin
de terapia.
C. Con algunas personas es til el uso de escritos.

El acto de escribir facilita el contacto con sus emociones y la bsqueda de significados. Pueden
por ejemplo escribir al difunto, hacer un diario del proceso de duelo o utilizar este medio para
resolver discusiones pendientes o decir cosas que no tuvieron ocasin de comunicar antes.
D. La utilizacin de dibujos (con nios especialmente).
E. Uso del rol playing.
Es til al menos con dos objetivos. Para facilitar la expresin de emociones y la bsqueda de
nuevos significados, as como actualizar conflictos pendientes con la persona ausente (muy til
la tcnica de la silla vaca).
Tambin puede ser muy til para modelar o entrenar habilidades, sobre todo en personas que
estn teniendo dificultades en la tercera tarea (enfrentar los problemas prcticos de la vida sin lo
que se ha perdido).
F. La reestructuracin cognitiva.
Es til para tratar con los problemas referentes a los sentimientos de culpa o responsabilidad que
parecen en forma de Y si?
G. En algunos casos puede ser til la confeccin de un libro de memorias.
H. El uso de la imaginacin guiada (en la que el paciente imagina al muerto, con los
ojos cerrados y tiene ocasin de establecer algn tipo de dilogo con l).
I.

Uso de psicofrmacos.

Se admite su uso puntual para aliviar el insomnio o la ansiedad. El uso de antidepresivos no est
indicado.