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17 (4), 2014
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Diciembre de 2014
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Es momento de que pasen hacia el otro lado (el terapeuta invita a la familia
a desplazarse fuera del problema de manera metafrica) y me den un
ejemplo de cuando (han logrado un acuerdo, hay una excepcin y
solucionan la situacin. En caso de que la familia no identifique alguna
interaccin en la que haya excepcin que den un ejemplo de cmo sern
las cosas una vez que el tratamiento concluya satisfactoriamente), quin
dice qu, cmo, en qu momento es su turno, etc. Esto requiere de
imaginacin y la imaginacin requiere tiempo, as que despreocpense y
tmense su tiempo (dar un tiempo para que la familia reajuste sus
interacciones en tanto el terapeuta se mantiene en la periferia de stas).
El
terapeuta
con
este
segundo
movimiento
ha
establecido
la
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CASO CLNICO
El caso que a continuacin se plantea expone los problemas que acontecen
entre mam e hijo a raz de que ste ltimo no obedece y se muestra aptico ante
sus labores, tal situacin es explicada por ambos como sntomas de depresin del
adolescente.
Algunos datos aqu vertidos como lo son los nombres y edades (Mam:
Mayra- 45; Hijo: Juan-13) de las personas que participaron en el proceso
teraputico son ficticios con el fin de proteger su identidad.
DESCRIPCIN DEL CASO:
Mujer de 47 aos llega acompaada por su nico hijo a las instalaciones de
Psiclogos de Mxico, Calidad Humana y Profesional, A.C. pidiendo atencin
psicoteraputica para su hijo.
Ambos viven en el domicilio de los abuelos maternos del paciente
identificado, su abuelo se dedica a ser mecnico y su abuela a quehaceres
domsticos, mam trabaja haciendo censos y como instructora de INEGI, en tanto
el hijo de 13 aos asiste a 2 de secundaria.
Un ao atrs ya haban recurrido a una entrevista en la misma institucin
pero por falta de recursos econmicos dejaron de asistir, el motivo de consulta
aquella ocasin fue porque el joven presentaba el sntoma de cortarse la piel de
las muecas de las manos (cutting). Tanto mam como hijo reportaron que aquel
sntoma haba desaparecido hacia unos meses atrs.
El actual motivo de consulta que reportan es el estado de depresin que el
joven presenta, tal diagnstico fue realizado meses atrs por un neuropsiclogo.
Mam reporta que su hijo ha dejado de hacer actividades en casa e incluso ha
comenzado a faltar recurrentemente al colegio a causa de la depresin.
Mayra se muestra preocupada por el estado de su hijo dado que por su
trabajo no puede estar en casa con l, ella le demanda que comience a usar sus
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recursos para arreglar las cosas. El muchacho reporta sentirse negativo y esto lo
ve reflejado al padecer insomnio y falta de hambre.
Se trabaj durante cuatro sesiones clnicas en las que mam e hijo
participaron con un lapso de una semana entre las primeras tres sesiones, un
lapso de un mes hacia la cuarta sesin y un mes despus se hizo una llamada de
seguimiento. En la primera sesin el terapeuta se entrevist con mam e hijo y se
defini el objetivo teraputico, en la siguiente sesin se trabaj en la modificacin
de la pauta sintomtica por medio de la escenificacin complementaria, en la
tercera sesin se evala las distinciones trazadas y los cambios presentados por
la familia, en la cuarta sesin se promueve la estabilidad de las nuevas pautas y
en la llamada de seguimiento se pregunt por el avance del adolescente.
PRIMERA SESIN:
Objetivo: Obtener informacin sobre el motivo de consulta (pauta sntoma), 2)
Establecer rapport.
Dado que no se hizo cita previa Mayra y su hijo Juan llegaron al servicio de
psicologa argumentando problemas de depresin en l adolescente. El
terapeuta al inicio se centr en conversar de temas ajenos al motivo de consulta,
posteriormente se les habl de la forma de trabajo, del horario de las consultas
y del costo de las mismas.
Durante la sesin se realiz una entrevista semiestructurada a Maira y Juan
con el fin de conocer el patrn interaccional de conductas que ellos definieron
como Depresin de Juan y elaborar el Mapa Estructural (Figura 1). Esta consulta
tuvo una duracin de hora y media y la pauta encontrada fue:
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La pauta se repite
Figura 1. Mapa estructural en pauta sintomtica.
SEGUNDA SESIN:
Objetivo: 1) Establecer un objetivo teraputico, 2) Modificacin de la
estructura familiar por medio de la intervencin sobre las pautas sintomtica y nosintomtica por medio de la tcnica de escenificacin complementaria.
Esta sesin se llev a cabo una semana despus y asistieron Mayra y Juan,
la primera lleg 10 minutos antes y pidi hablar con el terapeuta. Mayra coment
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su hijo hiciera sus labores y con eso lo dejara de ver decado y Juan
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seguido Mayra coment que el joven le sale con tales contestaciones (refutando y
cuestionndolas sus rdenes) y que con su depresin, el terapeuta aprovecho
dicho comentario para despatologizar y consolidar su previa intervencin, acto
seguido el terapeuta cuestion el modo de recortar los sucesos, diciendo, Ests
interesada en perder a tu hijo?... Pues de seguir haciendo y respondiendo cmo lo
has hecho lo vas a perder, es importante que aprenda en este momento a seguir y
llevar a cabo reglas de mam porque aun cuando busca su independencia por
medio de retar tu voz, pues claro, ese es su trabajo y le indicar hasta dnde
puede llegar, tu trabajo es hacer que tu voz se llev a cabo y para eso necesitars
ir al grano, de no ser as lo vas a perder, aprender que puede llegar hasta dnde
l quiera y t y yo sabemos que eso no es as all afuera.
Con el fin de seguir generando ruido significativo en la nueva pauta el
terapeuta recurri a la metfora corporal por medio de las esculturas para el
cuestionamiento de la estructura familiar, acostando a Mayra a los pies de su hijo
y haciendo que ste la pisar en el vientre, les dijo, Pues considero que cada vez
que l no lleva a cabo lo que pides se hace ms grande y ahora se encuentran en
esa posicin pero no slo eso sino que me parece que estn as. Ahora este joven
esta as de grande y te tiene en esa posicin y es realmente incmodo, cierto?,
en seguida se remodel la escultura, poniendo de pie a Mayra e hincando a Juan
a su lado.
Inmediatamente se les pidi siguieran representando la situacin una vez el
problema se solucionar y moldearon la siguiente secuencia con una diferente
estructura (Figura 2):
Juan obedece.
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El terapeuta elogi diciendo que lo haban hecho muy bien ambos porque se
requiere un gran esfuerzo y compromiso para lograr lo de la sesin as como
tambin les sugiri que se tomarn un tiempo diario para ponerse de acuerdo
sobre qu requera hacer Juan para acreditar sus materias siempre y cuando
Mayra fuese concisa en sus mensajes. La sesin tuvo una duracin aproximada
de 2 horas.
H1
Figura 2. Mapa estructural de pauta no-sintomtica.
TERCERA SESIN:
Objetivo: 1) Identificar los cambios producidos en el sistema parental, 2)
Optimizar los cambios producidos en la estructura familiar, 3) Evaluar las
distinciones trazadas en la sesin anterior.
Esta sesin se llev acabo una semana despus de la anterior y asistieron
Mayra y Juan. Se comenz la sesin preguntndoles sobre el desempeo de la
sugerencia a lo que respondieron que no la llevaron a cabo porque no lo
consideraron necesario (hablar del tema escolar de Juan) pero que les fue muy
bien. Al preguntarles qu significaba para ellos bien, Juan respondi que se
haba sentido muy bien y con muchas ganas de hacer cosas, de ayudar y de
hablar con mam sin discutir.
Una vez identificado el cambio el terapeuta se encarg de consolidarlo por
medio de trazar distinciones sobre el mismo, dado que Juan atribua los cambios
como independientes de lo que l hizo. Se le pregunt tambin a Mayra sobre lo
que su hijo report y confirmo lo dicho por ste dando ejemplos, como que el joven
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levant su plato y lo lav despus de comer, fue al colegio aun cuando le quitaron
una ua del pie y casi no poda cambiar y respondi sin contestar. Se les
cuestion sobre cmo se consigui, cmo lograron que ocurriera y qu tendran
que hacer para que sucediera a lo largo de los das venideros.
Se logr identificar que la nueva estructura (pauta no-sintomtica) que se
haba desarrollado en la sesin anterior por medio de la escenificacin
complementaria se haba mantenido en gran medida por esfuerzo de Juan; mam
peda u ordenaba y Juan obedeca, platicaban y Juan se mantena sereno sin
ofuscarse y Juan mostr activo con respecto a actividades escolares y
domesticas. En la presente sesin Mayra se dijo admirada por lo hecho por su hijo
durante la semana y no crea que ella hubiese hecho algo, le atribua el crdito
completo a l.
Se dijo a Mayra que su percepcin era correcta y que por lo tanto era
momento de que empezar a hacer algo, ella estuvo de acuerdo, por lo tanto se le
sugiri que hasta la prxima semana ella se encargar de desarrollar una relacin
distinta a la que haba tenido con su hijo antes de comenzar con el proceso y una
idea que se le brindaba es que escuchar sin dormirse a Juan mientras toque su
guitarra. La sugerencia fue dirigida a que desarrollarn pautas de interaccin que
los vincular en ausencia de conflictos.
Casi al terminar la sesin Mayra sali del consultorio y la entrevista continu
con Juan y expuso tener miedo de una recada, el terapeuta se vali de la
metfora ejercitarse para desarrollar msculos requiere tiempo y al principio no
suele ser sencillo, pero conforme a las repeticiones se vuelve cada vez ms fcil,
para hacer analoga con el proceso de la recada, posteriormente le coment lo
posible de esta y se le sugiri que esperara tal recada porque su mejora requera
de que se ejercitara y que continuar practicando su nueva postura. La sesin
dur cerca de una hora y media.
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CUARTA SESIN:
Objetivo: 1) Consolidar los cambios obtenidos a lo largo del proceso
teraputico.
La sesin cuatro se agend dos semanas despus de la anterior pero Mayra
la pospuso hasta un mes despus, asistieron Mayra y su hijo Juan. La sesin
comenz con las preguntas Cmo les fue de la sesin anterior hasta ahora?,
Cmo les fue con la sugerencia?, Juan comparti que durante algunos das se
sinti con ganas de pelear con su mam y que le contestaba, se senta como que
haba retrocedido pero conforme pasaron los das dijo que se estabiliz, cuando
se le pregunto a qu se refera, respondi que regres a obedecer y a hacer caso
a su mam sin contestar adems de ayudar en casa. Mam report haberse dado
cuenta de tal recada pero ella no le hizo caso a tal actitud aun cuando el joven
trataba de instigarla, ella no responda a las agresiones y l se mostraba ms
molesto hasta que ceda. En este momento tanto mam como hijo reportaron que
la estructura de jerarqua y lmites en el holn parental desarrollada en la segunda
sesin se mantuvo as como tambin mam reconoci su participacin en que la
situacin no empeorar.
Se retom la recada como un elemento teraputico al decirles que siempre
estn presentes porque nos permite replantear y reajustar nuestro desempeo y
eso es aprendizaje, se les felicit por tan adecuado desempeo en su recada y
sobre todo por su empeo para sobreponerse.
Despus el tema central de la sesin se desplaz a la aportacin del sntoma
de Juan a la relacin de Mayra con el pap de Juan en la cual el terapeuta se
enfoc y slo incluy a Juan para decirle lo importante que sera para mam que
de vez en cuando le diera un buen motivo para preocuparse por l en lugar de por
la relacin con su padre.
Antes de finalizar la sesin Juan toc el tema de que no le gustaba que
mam le hablar cosas negativas de su pap porque el busca ser neutral pero no
lo deja, mam comparti que era por temor a que su padre lo mal-informara de
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cmo era su relacin, Juan volvi a increpar que sea lo que sea que le dijesen no
tomara lugar por ninguno, el terapeuta le dijo a Mayra la sinceridad que
escuchaba en las palabras de Juan y que si tiene problemas con su ex pareja lo
solucionar con l y no con su hijo, ella le pidi disculpas a su hijo y prometi no
hacerlo. En ste punto el motivo de consulta inicial ya se haba resuelto ya que
Juan comenzaba a hacer cada vez ms labores domsticas y escolares y Mayra
no se enfrascaba en discusiones con Juan, con lo que el objetivo teraputico se
alcanz. La sesin dur cerca de hora y media.
LLAMADA TELEFNICA DE SEGUIMIENTO:
Objetivo: 1) Conocer cmo se ha consolidado el cambio entre Juan y Mayra.
Un mes despus de la ltima sesin se realiz una llamada telefnica de
seguimiento, la cual contest Mayra y report que las cosas con Juan seguan
mejorando, continuaba apoyando en casa y en labores escolares y ya no haba
enfrascamientos entre ellos.
Se lleg a un acuerdo con Mayra dado que estaba complacida con la
situacin actual en ese momento en que si llegarn cualquiera de los dos a
considerar regresar al servicio, se pusieron de nuevo en contacto para agendar
una nueva cita.
RESULTADOS
Por medio de la tcnica propuesta (Escenificacin complementaria) se
lograron propiciar los cambios estructurales en las pautas de interaccin del holn
parental que a la postre se consolidaran para cumplir con los objetivos de mam e
hijo.
El proceso teraputico se concluy satisfactoriamente en cuatro sesiones en
las que Juan dej de sentirse negativo y deprimido y comenz a ayudar en labores
domsticas y a mejorar su desempeo escolar al asistir de manera regular al
colegio. Tambin Mayra cambio la forma de interactuar con su hijo sobre todo en
momentos de tensin, lo cual constituy uno de los cambios principales en la
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C
C
C
Pauta no
Pauta no
sintomtica
sintomtica
Cuestionamiento
Cuestionamapa
miento
cognitivo
mapa
y
cognitivo
estructuray
estructura
familiar
familiar
(Ruido
significativo)
(Ruido
significativo)
Sesin 4:
Sesin 3:
Identificacin de
Identificacin
cambios de
Identificacin
cambios de
Optimizacin
cambiosde los
Optimizacin
cambios trazando
de los
cambios
trazando
distinciones
Optimizacin
dey los
distinciones
puntuaciones
y
cambios
trazando
puntuacionesy
distinciones
puntuaciones
Establecimiento de
Establecimiento
alianza parentalde
alianza parentalde
Establecimiento
alianza parental
Aliento a una
recada
Aliento
a una
recada
C
C
Identificacin de
cambios en lade
Identificacin
Identificacin
recada
cambios
en lade
cambios
recada
Optimizacinendelalos
recada
cambios
trazando
Optimizacin
de los
distinciones
cambios
trazando
Optimizacin
dey los
puntundolos
como
distinciones
y
cambios trazando
recursos como
puntundolos
distinciones
y
recursos como
puntundolos
recursos
esttica de la misma.
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retroalimentacin
es
un
mtodo
para
controlar
un
sistema
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Las
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Ruido significativo
(estabilidad-cambio-ruido
significativo)
permitieron
la
familia
Cuestionamiento de la
estructura
Escenificacin pauta- no sintomtica)
familiar y de sus
consecuencias
De sta manera es que el terapeuta encara al mismo tiempo tanto la
estructura del sistema familiar como el problema-queja inicial lo que permite al
terapeuta de orientacin estructural ceirse tanto al contrato como a sus objetivos
teraputicos. De esta manera la pauta sintomtica queda inserta en un nuevo
contexto (pauta ms abarcadora de complementariedades) y la estructura del
sistema se reorganiza en un proceso en el que el terapeuta entra en
coparticipacin con la familia (escenificacin pauta sntoma) e implementa su
posicin para generar reestructuracin (directivas para la escenificacin de pauta
no sintomtica).
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REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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