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Clase 1.

Introduccin. Conceptos bsicos que rigen en medicina hiperbrica:


a) Medicina basada en la evidencia
b) Medicina traslacional
c) Personalizacin de la medicina

Introduccin
A) La oxigenoterapia hiperbrica y la medicina basada en la evidencia
Desde los aos 90 la medicina trata de avanzar desde las opiniones de expertos y la
experiencia clnica hacia la evidencia adquirida en las investigaciones cientficas para tomar las
decisiones referentes al plan del tratamiento de cada paciente individual. Fueron analizados
varios sistemas para evaluar la bibliografa mdica. Un acercamiento fue desarrollado por la
AHA (American HeartAssociation), otro por NCI (NationalCancerInstitute) y un tercero por el
BMJ(British MdicalJournal).
D. L. Sackett y colaboradores en 1996 en BMJ han definido la medicina basada en la
evidencia y su aplicacin como el uso concienzudo, explcito y sensato de la mejor evidencia en
la toma de decisiones sobre la atencin de cada uno de los pacientes.1
La Medicina Basada en la Evidencia (MBE; en Ingles, EvidenceBased Medicine [EBM]),
representa el uso racional, explcito, juicioso y actualizado de la mejor evidencia cientfica
aplicada al cuidado y manejo de pacientes individuales. La prctica de MBE requiere la
integracin de la experiencia clnica individual con la mejor evidencia clnica externa derivada
de los estudios de la investigacin sistemtica. El objetivo primordial de la MBE es que la
actividad mdica se asiente sobre bases cientficas comprobadas con estudios de la mejor calidad
metodolgica, en los que se refleje de forma fidedigna el estado actual de conocimientos.
Desde la introduccin del concepto de la medicina basada en la evidencia, la comunidad
mdica empez a aplicar los estndares ms crticos y ms estrictos para evaluar las
publicaciones que justifican las intervenciones teraputicas.
El nivel o grado de evidencia clnica es un sistema jerarquizado, basado en las pruebas o
estudios de investigacin, que ayuda a los profesionales de la salud a valorar la fortaleza o
solidez de la evidencia asociada a los resultados obtenidos de una estrategia teraputica.
Ia: la evidencia proviene de meta-anlisis de ensayos controlados, aleatorios, bien
diseados.
Ib: la evidencia proviene de, al menos, un ensayo controlado aleatorio.
IIa: la evidencia proviene de, al menos, un estudio controlado bien diseado sin
aleatorizar.
IIb: la evidencia proviene de, al menos, un estudio no completamente experimental, bien
diseado, como los estudios de cohortes. Se refiere a la situacin en la que la aplicacin de una
intervencin est fuera del control de los investigadores, pero su efecto puede evaluarse.
III: la evidencia proviene de estudios descriptivos no experimentales, bien diseados,
como los estudios comparativos, estudios de correlacin o estudios de casos y controles.
1

Sackett DL, Rosenberg WM, Gray JA, Haynes RB, Richardson WS.Evidence-based medicine: what it is and what
it isnt. British Medical Journal 1996; 312: 71-2.

IV: la evidencia proviene de documentos u opiniones de comits de expertos y/o


experiencias clnicas de autoridades de prestigio o los estudios de series de casos.
Las revisiones basadas en la evidencia buscan los ensayos clnicos controlados aleatorios
(ECCAs) y meta-anlisis de estos estudios como el nivel preferido para las conclusiones de
evidencia. Estn aceptados losdatos de menor nivel metodolgico, cuando los ECCAs no
existen o no son factibles. En estas situaciones otros niveles de evidencia no deben ser
desmerecidos; por ejemplo, estudios controlados retrospectivos o las series de casos.
Grado de la recomendacin:
A: requiere al menos un ensayo controlado aleatorio de alta calidad y consistencia sobre
el que basar la recomendacin concreta (niveles de evidencia Ia y Ib).
B: requiere disponer de estudios clnicos bien realizados, pero no de ensayos clnicos
aleatorios sobre el tema de la recomendacin (niveles de evidencia IIa, IIb y III).
C: requiere disponer de evidencia obtenida de documentos u opiniones de comits de
expertos y/o experiencias clnicas de autoridades de prestigio. Indica la ausencia de estudios
clnicos directamente aplicables y de alta calidad (nivel de evidencia IV).
La Cochrane Collaboration -una organizacin internacional sin fines de lucro - prepara
y promueve la informacin basada en la evidencia para el cuidado de la salud. Colaboracin
Cochrane con contribucin de cientficos alrededor del mundo produce la evidencia confiable,
relevante y contundente, disponible en forma de las Revisiones Cochrane. Las Revisiones
Cochrane son resmenes sistemticos de la investigacin primaria en la salud humana y en la
poltica de salud y estas Revisiones son reconocidas internacionalmente como el estndar ms
alto de informacin basada en la evidencia. Los temas principales son los resultados de las
intervenciones para la prevencin, el tratamiento y la rehabilitacin. Tambin se evala la
exactitud de mtodos diagnsticos para una condicin determinada en un entorno y un grupo
especfico de pacientes. Estos datos se publican on-line en la Biblioteca Cochrane.El archivo de
estudios controlados de la librera Cochrane cuenta con ms de 837.000 registros, 8677
resmenes sistemticos, segn los datos del marzo de 2015. Adems existen bases de datos sobre
la metodologa, sobre la evaluacin de la tecnologa en salud, la evaluacin econmica, etc.2
En medicina hiperbrica tambin se realizan revisiones sistemticas de la literatura.3A
mediadosde marzo de 2015 hubo 8786 resmenes en la biblioteca de la Colaboracin Cochrane
que tenan las palabras oxigeno hiperbrico en el ttulo, resumen o palabras clave.
Para la toma de decisiones se incluyen los siguientes estudios: meta-anlisis de ECCAs y
ECCAs que comparan la OHB con el tratamiento sin inclusin de este mtodo teraputico. De
no hallarse ECCAs, se incluyen tambin otros diseos de menor calidad metodolgica. Se
evalan adems distintas guas de prctica clnica, evaluaciones de tecnologa y polticas de
cobertura. Comnmente, la OHB se compara a procedimientos que no utilizan la OHB. Los
mismos incluyen tratamiento estndar o habitual, oxgeno normobrico o intervenciones placebo.

http://www.cochranelibrary.com/about/about-the-cochrane-library.html

A mediadosde marzo de 2015 hubo 8786 resmenes en la biblioteca de la Colaboracin Cochrane que tenan las
palabras oxigeno hiperbrico en el ttulo, abstracto o palabras clave.

El Comit de la Oxigenoterapia Hiperbrica de Undersea and Hyperbaric Medical


Society (EE.UU.) pone como su objetivo la inclusin del nivel de la evidencia existente para
todas las indicaciones aceptadas para la OHB.4
En realidad, la mayora de los actos mdicos no est justificada por los ECCAs. Si ahora
ponemos como una condicin tener estos estudios, la prctica clnica cotidiana se hace
imposible. Por ejemplo, en la oncologa, las guas basadas en los ECCAs existen solamente para
un 24 % de las decisiones importantes e intervenciones.
Cuando los ECCAs no estn disponibles, especialmente en condiciones excepcionales
con dificultad o imposibilidad de realizarlos, hay que revisar toda la evidencia disponible,
tratando de desarrollar, al mismo tiempo, la evidencia para justificar las intervenciones
teraputicas.
En medicina hiperbrica los ECCAs estn disponibles para el pie diabtico, lceras
isqumicas, infecciones producidas por microorganismos anaerobios, infecciones necrotizantes
de tejidos blandos, osteomielitis crnica refractaria, intoxicacin por monxido de carbono,
lesiones por aplastamiento, colgajos e injertos comprometidos, quemaduras trmicas,
osteoradionecrosis maxilar y extraccin de dientes, radionecrosis de tejidos blandos, cistitis
actnica, proctitis/enteritis post radiacin, neuroblastoma estadio IV, sordera sbita
neurosensorial idioptica. Est publicado el estudio multicntrico con participacin de
instituciones de EE.UU., de Mxico, de Turqua, de la Repblica Surafricana y de Australia
HORTIS (HyperbaricOxygenRadiationTissueInjuryStudy) sobre la aplicacin de la OHB en
las lesiones tardas post radiacin de cabeza, cuello, ano y recto.5
La aplicacin de la OHB en la enfermedad por descompresin y el embolismo gaseoso se
consideran como indicacionesde clase I de AHA (American HartAsociation) pese a la ausencia
de los estudios prospectivos clnicos controlados aleatorios. No existe otro tratamiento que puede
reemplazarlo. Todos los otros mtodos son coadyuvantes a la recompresin en cmara
hiperbrica en estas patologas.
La OHB debe aplicarse con el conocimiento minucioso, explcito y sensato de la
literatura mundial, para proveer la mejor evidencia para laatencin de cada uno de nuestros
pacientes.
No hay que olvidar lo que recomienda la Declaracin de Helsinki:
Cuando los mtodos preventivos, diagnsticos o teraputicos disponibles han resultado
ineficaces en la atencin de un enfermo, el mdico, con el consentimiento informado del
paciente, puede permitirse usar procedimientos preventivos, diagnsticos y teraputicos nuevos
o no probados, si, a su juicio, ello da alguna esperanza de salvar la vida, restituir la salud o
aliviar el sufrimiento.

Moon RE, Feldmeier JJ.Hyperbaric oxygen: an evidence based approach to its application. UndeseaHyperb Med
2002;29(1):1-3.
5

Bennett MH, Feldmeier J, HampsonN,et al. Hyperbaric oxygen therapy (HBOT) for the treatment of the late effects of
radiotherapy.Published Online: 16 May 2012.Cochrane Summaries.

B)

Medicina traslacional.

Medicina traslacional. Estudios bsicos: mecanismos de OHB, adhesin de neutrfilos, clulas


madre, micropartculas, factores de crecimiento y sus receptores, transmisin de seales, EROS,
complemento antioxidante en HBOT, etc.

La medicina traslacionales sinnimo de medicina traducida, traslativa, trasladada.Es


un concepto muy importante que destaca la medicina moderna y fue creado hace unos 10 aos
en 2005. Qu es la medicina traslacional?Trasladar = llevar del laboratorio a la prctica
mdica, APLICAR lo que se descubre. Segn la definicin de Alberto Lifshitz, es la aplicacin
efectiva de nuevos conocimientos, mecanismos y tcnicas generadas por los avances en la
investigacin cientfica bsica en un nuevo enfoque de la prevencin, diagnstico y tratamiento
de la enfermedad para mejorar la salud.

Fig. 1.1. Tipos de investigacin.

En la medicina moderna apareci una brecha entre la investigacin clnica y bsica.


Anteriormente, los clnicos desarrollaban investigacin bsica para aplicar los resultados en su
trabajo prctico, pero actualmente estas dos actividades se separan cada vez ms, en parte por el
alto desarrollo tecnolgico de la investigacin que requiere una preparacin especial y por la
inclusin de los protocolos obligatorios de tratamiento, al cumplir con los cuales el mdico se
siente protegido contra las demandas de mala praxis. Mientras la investigacin bsica se va
alejando de la clnica, la medicina clnica se distancia de la ciencia y corre el riesgo de convertirse
en una disciplina rutinaria, que no reflexiona en lo subyacente de las observaciones sobre cada
paciente, ni se arriesga a tomar decisiones, evita algunas soluciones fuera del protocolo, aunque
estas podran salvar vidas o mejorar la salud. Se ha surgido un problema de comunicacin y un
retraso de la adaptacin del nuevo conocimiento a las circunstancias de la prctica.
El movimiento de la medicina basada en la evidencia, que originalmente aspiraba a que las
decisiones clnicas tuviesen su fundamento en la investigacin cientfica (evidencias) deja una
pregunta muy importante: qu tan generalizables son los resultados de uno u otro estudio y si sus
resultados pueden ser aplicados ms all del propio estudio?
Este fenmeno se observa muy manifiestamente en la medicina hiperbrica. Muchos
resmenes sistemticos critican el nivel metodolgico pobre de investigacin clnica, ignorando el
4

hecho que todava no existen condiciones para comparar dos grupos de pacientes: unos que
reciben tratamiento en cmara hiperbrica a 2-2.4 ATA y otros que no lo reciben, porque habra
que dividir los efectos de la presin y de oxgeno, crear unas mezclas areas especiales que
pudieran servir como placebo al aplicarlas a la presin en cmara de 2-2.4 ATA que equivale a la
presin del grupo tratado; por ejemplo, que los pacientes del grupo control respiren el aire con un
contenido de oxgeno de 10.4% u otras opciones.
Los aportes de la investigacin a la atencin de los pacientes han sido invaluables. Sin
embargo, no es fcil de transferirlos en la clnica. La brecha entre la investigacin bsica y la
prctica clnica debe cubrir la medicina traslacional. Quin va a cumplir con esta tarea?
Laprctica mdica debera conectar el cuidado de los pacientes ms directamente con la
investigacin bsica. Por otra parte, hay que trasladar lo que se obtiene en el laboratorio en
nuevas maneras de diagnosticar y tratar a los enfermos. En todo caso, es un vnculo entre el
laboratorio y la cama de hospital o el consultorio, y se concreta en una interdependencia crtica
entre medicina y ciencia.
El asunto de la incomunicacin se percibe como complejo pues muchas veces los clnicos
ya no reconocen los trminos y conceptos que maneja la ciencia bsica y mucho menos
planifican su aplicacin en el cuidado de sus pacientes, y los investigadores bsicos viven
deslumbrados por sus propios descubrimientos alejados de las necesidades de los enfermos y los
hospitales. El desarrollo de la genmica, la clonacin, las tcnicas de diagnstico fino, los
blancos teraputicos, los biomarcadores, la biofarmacutica, la posibilidad de una verdadera
medicina personalizada son algunos aportes que comienzan a mostrar cmo la cienciaayuda a los
pacientes.6
La medicina hiperbrica reconoce su vnculo con la ciencia, no slo como una forma de
conocer mejor los mecanismos subyacentes a los efectos del tratamiento con oxgeno hiperbrico
sobre la enfermedad, sino como un aporte fundamental a la atencin de los enfermos. Cada ao
aparecen nuevos datos sobre el avance de la investigacin sobre el oxgeno a presin sobre los
biomarcadores, bioqumica celular, fisiologa humana en medio hiperxico e hipxico. El
mdico hiperbarista hoy da debera manejar libremente los temas del fenmeno de adhesin de
neutrfilos, clulas madre, micropartculas, factores de crecimiento y sus receptores, transmisin
de seales, especies reactivas de oxgeno, complemento antioxidante en la prctica de la
medicina hiperbrica. El conocimiento de estos detalles se hace imprescindible para un
especialista en medicina hiperbrica, quien busca soluciones que surgen en el contexto prctico.
Es la nica oportunidad de hacer avanzar nuestra disciplina evitando incomunicacin, soberbia o
mala praxis.

C)

Personalizacin de la medicina

Las recomendaciones de personalizar los tratamientos en medicina hiperbrica


provienen del concepto de que el oxgeno es un agente farmacolgico, lo que supone que el
efecto teraputico se encuentra entre dos valores:

un umbral por debajo del cual no se espera ningn efecto ( 1,4 ATA segn
la definicin de UHMS)7 y

una presin lmite por encima de la cual se espera toxicidad por oxgeno.
6

Lifshitz A. Medicina traslacional (traduccional, traducida, traslativa, trasladada). Editorial. Med IntMex
2009;25(4):251-3.
7

http://membership.uhms.org/?page=Indications

El lmite superior es el efecto txico del oxgeno hiperbrico, que se produce por su gran
capacidad oxidativa. La intoxicacin por oxgeno clnicamente se manifiesta en dos formas:
aguda (efecto Paul Bert o toxicidad del SNC) y crnica (efecto Lorraine Smith).
Hay otros conceptos importantes para calcular la dosis del oxgeno.El aumento de la
presin durante la OHB modifica el estado del paciente por la mayor densidad del gas, por la
cual incrementa la presin intratorcica, aumenta la postcarga en ventrculo derecho y disminuye
el retorno venoso en el ventrculo derecho, lo que resulta en el mayor riesgo de falla del mismo.
La hiperoxia durante la OHB produce vasoconstriccin arterial, el aumento de la
resistencia vascular sistmica, el aumento de postcarga del ventrculo izquierdo, con lo cual el
ventrculo izquierdo se encuentra en condiciones de mayor riesgo de falla.
Al mismo tiempo el estado del paciente influye sobre el resultado teraputico en casos de:

Enfermedad pulmonar,

Shuntintrapulmonar que impide el aumento de PaO2,

Falla cardaca,

Gasto cardaco reducido y vasoconstriccin arterial que afectan el flujo sanguneo


en los rganos y tejidos.

Debido al defecto en la intubacin en un paciente con mucormicosis (solamente al


bronquio derecho), lo que pas inadvertido hasta la sesin de la OHB, la presin parcial de
oxgeno en sangre arterial (PaO2) durante la sesin fue manifiestamente menor (346 mm Hg) que
la esperada (1500 mm Hg). Al mismo tiempo, este paciente presentaba un shunt de derecha a
izquierda. Entonces, los protocolos de rutina no son adecuados para los pacientes crticos.8
Adems, en muchos casos el estado del paciente puede incrementar la sensibilidad al
oxgeno: epilepsia, lesiones cerebrales post radiociruga, linfedema hereditario congnito, fiebre
alta, tratamiento con agentes antineoplsicos (adriamicina, cisplatino, bleomicina), etc. Todos
estos casos requieren aplicar protocolos individuales.
La edad avanzada es otro factor para tomar en cuenta al elegir el protocolo de OHB. La
disminucin de la PaO2 se considera el resultado de los procesos degenerativos en la membrana
alveolo-capilar.9La degeneracin pulmonar es parte normal del proceso de envejecimiento.
Generalmente se resta de 80 mm Hg 1 mm Hg por cada ao de vida en personas mayores de 60
aos. Esta regla no se usa para las personas mayores de 90 aos. Es lgico que los pacientes de
edad avanzada requieran menores presiones de oxgeno hiperbrico para evitar los efectos de
hiperoxia excesiva.
Adulto y nio
Recin nacido
Personas mayores de edad

60 aos

70 aos

80 aos

90 aos

Normal
Aceptable
Hipoxemia
Aceptable

97 mm Hg
>80 mm Hg
<80 mm Hg
40-70 mm Hg

Aceptable
Aceptable
Aceptable
Aceptable

>80 mm Hg
>70 mm Hg
>60 mm Hg
>50 mm Hg

Tabla 1.1. Presiones parciales de oxgeno aceptables a nivel del mar respirando aire.10
8

Weaver LK, Larson-Lohr V. Hypoxemia during hyperbaric oxygen therapy.Chest.1994 Apr; 105(4):1270-1.
Barry A. Shapiro, Ronald A. Harrison, John R.Walton. Clinical Application of Blood Gases, 2nd edition, May 1977, p. 130
10
Barry A. Shapiro, Ronald A. Harrison, John R.Walton. Clinical Application of Blood Gases, 2nd edition, May 1977, p. 130
9

En general, la PO2 en tejidos durante OHB es impredecible, lo que obliga medir dichos
valores durante la OHB y controlar si la PO2 esperada es lograda. Se usa la medicin de:

PtO2 (transcutnea)

PaO2 (arterial)

PvO2 (venosa)
El protocolo tambindepende de la localizacin del proceso patolgico a tratar: los
rganos extraen diferente cantidad de oxgeno desde la sangre. Los rganos vitales --como el
cerebro y el corazn- consumen gran cantidad de oxgeno y son extremadamente sensibles a su
dficit. La sangre venosa procedente de estos rganos tiene menor cantidad de oxgeno que la
sangre proveniente de la piel o del intestino.
rganos

PvO2 (mm Hg)

% saturacin Hb

[CaO2-CvO2] (vol%)

Cerebro

37

69

6.3

Corazn

30

56

11.4

Intestino

45

80

4.1

Rin

74

94

1.3

Msculo esqueltico

32

60

8.0

Piel

75

95

1.0

Tabla 1.2. PvO2, saturacin de Hb y concentracin de O2 en sangre venosa (pO 2 arterial 100 mm Hg,CaO2 = 20.2 vol
%, Hb = 15 g%, Volumen minuto cardaco = 6 L) (10)

Para tratar alos pacientes con pie diabtico los investigadores proponen 2,5 ATA, o sea la
presin ms comn en el tratamiento de heridas en los EE.UU., parecida al protocolo propuesto
en su tiempo por el Dr. J. Davis.11 La cantidad de oxgeno en plasma a 2.5 ATA es de 5.62 vol%,
lo que permite laangiognesis en pacientes del grupo HBO evidenciado por la presin parcial de
oxgeno tisular(PtO2)12
Es importante sealar que la Dra. Caroline Fife observ los mismos resultados al tratar
pacientes con pie diabtico a diferente presin (a 2,4 o a 2,0 ATA) y con diferente periodocidad,
(ya sea todos o parte de los das de la semana). Estos cambios en la presin y frecuencia de
sesiones, no han influenciado el resultado clnico, que permaneci favorable.13
Factores no biolgicos, sino sociales por ejemplo el hbito de fumar tambin influyen
sobre los protocolos. La Dra. C. Fife demostr que el hecho de fumar una cantidad por encima
de 20 paquetes diarios xao (paquetes diarios multiplicados por cantidad de aos de fumar)
requiri entre 8 a 15 sesiones de OHB adicionales para llegar al efecto curativo en fumadores vs.
pacientes que nunca fumaron. Adems la PtO2 fue ms baja en fumadores.14
Las manifestaciones clnicas de la hiperoxia tambin son individuales, y adems existe
una susceptibilidad excesiva individual al oxgeno. La evolucin favorable o no del paciente
11

Sheffield PJ. How the Davis 2.36 ATA wound healing enhancement treatment table was established. Undersea Hyperb Med.
2004; 31(2):193-4.
12
SarbjotKaur,etal.Evaluation of the efficacy of hyperbaric oxygen therapy in the management of chronic nonhealing ulcer and
role of periwound transcutaneous oximetry as a predictor of wound healing response: A randomized prospective controlled trial.
J AnaesthesiolClinPharmacol.2012; 28(1): 705.
13
Fife CE, Buyukcakir C, Otto G, Sheffield P, Love T, Warriner R 3rd. Factors influencing the outcome of lower-extremity
diabetic ulcers treated with hyperbaric oxygen therapy. Wound Repair Regen.2007 May-Jun;15(3):322-31.
14
G.H.Otto et al. Effects of smoking on cost and duration of hyperbaric oxygen therapy for diabetic patients with non-healing
wounds. Undersea Hyperb Med. 27(2), 2000, p.83-9.

durante todo el curso de la terapia con oxgeno hiperbrico, as como los efectos de la hiperoxia
excesiva: palidez, sudoracin, bradicardia, palpitaciones, depresin, ansiedad, inquietud, fatiga,
algunos sntomas visuales (disminucin del campo visual, deslumbramiento), auditivos
(alucinaciones, tinnitus), hipo, sensacin de falta de aire, nauseas, vmitos, fasciculacin labial,
fasciculacin de los prpados, nariz y mejilla, sncope; dan la informacin necesaria para
corregir los protocolos.
Todo lo dicho sugiere el concepto de medicina personalizada. Los lderes del Instituto
Nacional de Salud de EEUU (NIH) y Food and DrugAdministration (FDA) comparten la idea de
la medicina personalizada y proponen el apoyo para la optimizacin de los tratamientos.15
Hay opiniones opuestas a los protocolos personalizados, por ejemplo, el Dr. Wilhelm
Welslau de Austria, considera que no tenemos suficiente datos para diversificar los protocolos.
Afirma que se necesitan estudios clnicos controlados aleatorizados para cada protocolo a
usar en la medicina hiperbrica. El Dr. Welslau razona que hasta el momento para ninguna
indicacin en medicina hiperbrica existe un nivel de evidencia grado A, y que esto implica que
no se puede usar los protocolos diferentes.16
No estamos conforme con esta tesis, porque la falta de evidencia de alto grado puede ser
explicada por el protocolo nico que se aplica indiscriminadamente a todos los pacientes.
Conclusin:enla medicina hiperbrica el concepto de personalizacin de tratamiento es
fundamental. Se requiere personalizar protocolos fijndose en el diagnstico, estado del
paciente, su progreso clnico y las reacciones generales.

15

Margaret A. Hamburg, M.D., and Francis S. Collins, M.D., Ph.D.The Path to Personalized Medicine. N Engl J Med 2010;
363:301-4.
16
Do we need different doses of HBO (time, pressure, frequency) for different patients and indications (except DCI)? D.
Mathiieu, W. Welslau. Conferencia en la 37ma reunin de EUBS en Gdansk, 2011, 27 de Septiembre.