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528 Paralisis Facial-19 PDF
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RESUMEN
La parlisis facial perifrica (PFP) es una patologa frecuente que habitualmente es unilateral, que genera deformidad
esttica facial y alteraciones funcionales. Se describe la anatoma del nervio facial (NF) en sus segmentos supranuclear,
nuclear e infranuclear; describiendo con mejor definicin su
relacin en el hueso temporal. Se hace una breve mencin
de la fisiopatologa de PFP y de los grados de lesin: neuropraxia, axonotmesis y neurotmesis.
Especial nfasis se da al diagnstico en la PFP. Se mencionan
las pruebas de topodiagnstico: Test de Shirmer, Test del Reflejo Estapedial y Test de Blatt con Gustometra que brindan la
posibilidad de ubicar topogrficamente el lugar de la lesin en
el NF Asimismo, se describen las pruebas electrodiagnsticas:
Prueba de Excitabilidad del Nervio; - Prueba de Excitabilidad
Mxima; - Electroneuronografa y - Electromiografa, todas
pruebas que brindan un pronstico en la evolucin de la PFP
Se hace mencin de las principales causas de PFP vinculndolo a los diferentes segmentos del NF Por ltimo, se plantean las opciones teraputicas en la PFP, tanto el tratamiento
mdico donde tiene importante presencia la corticoterapia
y el tratamiento quirrgico, que sobre todo en las causales
traumticas tiene su indicacin.
Palabras clave: Parlisis Facial Perifrica, nervio facial, electroneuronografa.
SUMMARY
Peripheral facial palsy (PFP) is a common disease, that usually
presents as an unilateral form, with facial esthetic deformity,
and functional changes. The article describes the anatomy of
the facial nerve( FN), the intranuclear, nuclear and supranuclear
segments, and its relation with the temporal bone.
A brief mention of the pathophysiology lesions of the
PFP and the type od neurological damage : neuropraxya,
axonotmesys and neurotmesys.
A special emphasize in the diagnosis of PFP is made and the
topodiagnosis tests : Shirmer tests, Estapedial Reflex tests,
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Facial
Palsy,
facial
nerve,
INTRODUCCIN
La parlisis facial perifrica (PFP) es una patologa relativamente frecuente que habitualmente es unilateral. Las causas que la generan son
mltiples, produciendo una deformidad esttica y funcional, as como
alteraciones emocionales, sociales y profesionales.
Una de las inquietudes constantes cuando uno enfrenta una parlisis
facial es en primera instancia definir si esta es de tipo perifrico o central. En caso de ser perifrica se debe evaluar a qu nivel de su trayecto
se encuentra afectado el nervio, para luego poder definir qu pronstico
presenta el paciente con su parlisis. Es importante tambin poder acercarse a un diagnstico etiolgico que redundar en una mejor interpretacin del manejo teraputico.
A continuacin se har un breve resumen de la anatoma y fisiologa
del nervio facial, para luego describir los diferentes exmenes complementarios con los que se cuenta (pruebas de topodiagnstico, electrodiagnstico e imaginolgico). Luego se describirn las ms frecuentes
causales etiolgicas y su manejo teraputico.
Anatoma
El nervio facial (NF) es el sptimo par craneano, tiene funciones mixtas,
predominantemente motoras. Sus fibras motoras inervan la musculatura
facial y el msculo del estribo. El componente sensitivo es llevado por el
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n. salivar superior
tracto solitario
glndula lacrimal
Nuclear
ganglio geniculado
Infanuclear
glanglio
esfenopalatino
Angulo
Pontocerebeloso
Ap. vestibular
Cclea
Ganglio Geniculado
Gl. Lacrimal
Estribo
Timpanomastoideo
Extracraneano
cuerda del
tmpano
n. lingual
lengua
Lengua
Gl. submaxilar
Gl. sublinguar
Msculos faciales
glndula
submaxilar
glndula
sublingual
Figura 2. Esquema anatmico del nervio facial. (Parlisis facial: Paulo Roberto
Lazarini) Pg. 5. Editora Lovise-2006
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Cuadro Clnico
Sntomas:
Los pacientes con PFP con frecuencia relatan del lado paralizado:
Ardor de ojos: bastante incmodo relacionado con la ausencia de parpadeo.
Lagrimacin: A veces presencia de mucha lgrima, o al contrario, su
ausencia.
Imposibilidad de aspirar o soplar.
Desviacin de la comisura bucal hacia el lado opuesto con casi imposibilidad de retener lquidos.
Otalgia: A veces intensa en la zona de Ramsay Hunt, surgiendo con
frecuencia antes de la aparicin de la parlisis.
Falta de motilidad hemifacial, alterando la expresin facial.
Signos:
La parlisis facial unilateral es fcilmente diagnosticada en virtud de la
asimetra facial. Se puede evidenciar:
Predominio de los msculos de la cara del lado normal, traccionando
la cara hacia el mismo lado.
Borramiento de arrugas y surcos del lado paralizado.
No hay formacin de arrugas en la frente, no pudiendo fruncir la frente.
Lagoftalmo: el paciente no logra cerrar el ojo del lado paralizado.
Signo de Bell: al cerrar los ojos, del lado paralizado, el ojo se dirige
hacia arriba.
Topodiagnstico
En principio debemos diferenciar dos grandes grupos de parlisis facial:
las centrales y las perifricas; en las centrales los movimientos de la
musculatura frontal y del orbicular de los prpados se encuentra conservada debido a la accin de las vas supranucleares ipsilaterales, generalmente los movimientos no voluntarios se encuentran conservados
y hay ausencia del fenmeno de Bell. En los casos perifricos se puede
tener parlisis bilateral, pero ms frecuentemente son unilaterales con
incapacidad de fruncir la frente, cerrar los ojos o mostrar los dientes.
La intensidad de la deformidad facial depende del grado de lesin y
del tiempo de inicio. Actualmente utilizamos la clasificacin de HouseBrackmann para cuantificar la parlisis facial, siendo la clasificacin ms
utilizada a nivel internacional. (1-2-4-6-7) (Tabla 1)
Los exmenes para el diagnstico topogrfico se basarn en los siguientes estudios:
Exploracin de la funcin lagrimal (Test de Schirmer)
Exploracin del reflejo estapedial
Estudio funcional de la cuerda del tmpano:
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Evaluacin Ccleovestibular:
El estudio de las funciones auditiva y vestibular son muy importantes,
sobretodo para el estudio de las afecciones del ngulo pontocerebeloso
y del conducto auditivo interno.
Estudios Electrodiagnsticos:
Este tipo de pruebas tienen el objetivo de determinar si ha tenido lugar
la degeneracin del nervio, si existe una prdida total o parcial de la funcin y el grado de preservacin de la excitabilidad del mismo. Con este
tipo de exmenes se puede determinar el pronstico de la parlisis. Hay
una amplia variedad de exmenes electrodiagnsticos para el nervio
facial, siendo los ms comnmente utilizados los siguientes:
a.- Prueba de Excitabilidad del Nervio(Test de Hilger)
b.- Prueba de Excitabilidad Mxima
c.- Electroneuronografa (ENoG)
d.- Electromiografa (EMG)
a.- Prueba de Excitabilidad del Nervio:
Esta prueba consiste en la aplicacin de electrodos de superficie sobre
el tronco del facial y sobre alguna de sus ramas. El estimulador ms
utilizado es el de Hilger. Es un electrodo bipolar, cuyo electrodo activo se
aplica sobre el tronco del NF a su salida por el agujero estilomastoideo,
aumentando la intensidad hasta que aparezca una contraccin muscular. Esta prueba no tiene valor clnico en las parlisis parciales o en los
tres primeros das de una parlisis total.
Resultados similares en ambos lados o diferencias menores de 3.5mA
indican que slo existe, al menos en ese momento, bloqueo funcional
o que el axn contina siendo excitable aunque haya sido lesionado.
Una prdida total de la excitabilidad sugiere denervacin. Entre estos
extremos pueden observarse diversos grados de prdida de excitabili-
GRADO
DESCRIPCIN
Normal 100%
II
Leve 75-99%
III
Moderada 50-75%
IV
Moderada 25-50%
Severa 0-25 %
VI
Total
Tabla 1. "Parlisis faciales" Alicia C. Bertotti. Librera AKADIA Editorial-2007. Pg. 110.
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DERECHO
Das despus
de la parlisis
4.700 v=80%
1.700 v=30%
1.250 v=20%
400 v=7%
13
Etiologa y Patogenia
La parlisis facial se origina por distintas causas, pudiendo ser de origen
isqumico, inflamatorio, infeccioso, tumoral, traumtico o iatrognico.
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NEOPLSICAS
Lesiones benignas de partida
Colesteatoma
Tumores de VII par
Glomus de la yugular
Leucemia
Meningioma
Hemangioblastoma
Sarcoma
Carcinoma
Aneurismas de la arteria cartida
Hemangiomas del tmpano
Hidradenomas del canal externos
Cilindromas
E.de Hand-Schuller-Christian
Displasia fibrosa
Neurofibromatosis II
TXICAS
Talidomida
Alcoholismo
Intoxicacin por arsnico
Monxido de carbono
IATROGNICAS
Bloqueo anestsico mandibular
Suero antitetnico
Vacuna antirrbica
Postinmunizacin
Ciruga Parotidea
Ciruga mastoidea
Postadenoidectoma
Embolizaciones
Dental
OTRAS
Bell familiar
S. Melkersson-Rosenthal
S. autoinmunes
Amiloidosis
Arteritis temporal
Prpura trombtica trombocitopnica
Periarteritis nodosa
Sarcoidosis (S. Herefordt)
Osteoporosis
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esta patologa eran mltiples, por este motivo se entiende que el tratamiento tambin puede ser variado, pudiendo dividirlo en tratamiento
mdico y quirrgico.
A.- Tratamiento Mdico:
La parlisis facial idioptica o de Bell inicialmente tiene siempre un tratamiento mdico. Dado que espontneamente un 71% de los pacientes
se recuperan por completo de las secuelas, en un 13% persisten secuelas leves y slo un 16% presentan secuelas moderadas o severas (1, 4),
el tratamiento mdico est orientado a reducir el nmero e intensidad
de los casos con secuelas.
La proteccin ocular es sumamente importante para evitar la lcera de
crnea, logrndose esto con aplicacin de lgrimas artificiales, lavados
con suero y oclusin nocturna.
El tratamiento precoz con corticoides es necesario. Los corticoides de mayor utilizacin son el Deflazacor a 60 mg. con dosis decreciente por tres
semanas; tambin utilizamos la Prednisona a 1 mg por kilo de peso y por
da. El empleo de vasodilatadores, complejos vitamnicos B, ganglisidos
y otros productos no tienen un firme sustento experimental (11).
Los antivirales son de utilidad en las parlisis de Bell y es imprescindible en las producidas por afectacin del ganglio geniculado por Virus
Varicela Zoster. Se usa el Acyclovir a dosis de 800 mg cinco veces al da
por va oral. Tambin pueden utilizarse el Famciclovir o Valaciclovir .
La antibioticoterapia se impone ante otitis medias agudas, en las que es
necesario combatir el proceso infeccioso (amoxicilina, amoxicilina con
acido clavulnico, azitromicina) (Tabla 3).
B.- Tratamiento Quirrgico:
Dentro de las opciones teraputicas en la parlisis facial, el tratamiento quirrgico ocupa un lugar importante ante determinadas etiologas,
como puede ser la traumtica, tumoral y en algunas otras presentaciones.
Si despus de transcurridas entre 8 y 15 semanas de iniciada la parlisis facial idioptica nos encontramos ante uno de los casos que van
hacia secuelas definitivas, se puede proponer el tratamiento quirrgico.
La descompresin del nervio puede abordar las porciones laberntica,
timpnica y mastoidea; al abrir el nerviducto de Falopio el nervio se
expande fuera de l y el edema deja de comprimir el nervio contra las
paredes seas (12).
Si un colesteatoma o un tumor ocasionan una parlisis facial, la extirpacin quirrgica de estos debe ser inmediata. La lesin del NF sea por
ciruga (yatrgena) o por fracturas del hueso temporal ameritan una
solucin quirrgica, pudiendo realizar una sutura trmino-terminal. Si
esta lesin ocasion la prdida de un fragmento se puede realizar un
rerouting con la disminucin del trayecto del nervio para que pudieran
entrar en contacto los cabos proximal y distal; en este caso se puede
realizar tambin un injerto con un fragmento de otro nervio como pueden ser el auricular mayor o el nervio sural. Si no existe posibilidad de
realizar la reconstruccin nerviosa en la zona lesionada se puede recurrir
a una anastomosis, la ms utilizada es la hipogloso-facial (XII-VII); en
esta tcnica se diseca el hipogloso y se sutura su cabo proximal al cabo
distal del nervio facial.
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da 0 - 3
da 3 - 14
da >14
ENoG
EMG
Prednisona 1 mg/k/d
+
Acyclovir 1 gr/d
seguimiento clnico
< 90%
Prednisona + Acyclovir
> 90%
descompresin quirrgica
seguimiento clnico
"Parlisis Facial de Bell". Acta de Otorrinolaringologa y Ciruga de Cabeza y Cuello. (Suplemento) Vol. 27 N1 Marzo 1999 Pg. 14.
BIBLIOGRAFA
1. Rondn Cardoso Hctor. Parlisis Facial Perifrica Anales
Otorrinolaringolgicos del Per, 1999; Vol. 7 N 2 : 119-136.
3. Fernndez AMF, Lazarini PR., Anatoma do Nervo Facial . En: Lazarini PR.,
Lang Bouquet M. Paralisis Facial Sao Paulo : Editora Lovise, 2006 ; 1-10.
11. Ramsey MJ, Der Simonian R, Holtel MR, Burgess LPA.: Corticosteroid
Treatment for Idiopathic Facial Nerve Paralysis: A Meta-analysis, The
Laryngoscope 2000; 110: 335-341.
12. Sanna M., Khrais T., Mancini F., Russo A., Taibah A. : En : Sanna M. l
Nervio Facial en la Microciruga del Hueso Temporal y la Base Lateral de
Crneo. Stuttgart, Alemania: AMOLCA, 2008; 237-258.
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