Aproximacin inicial a la lesin cerebral traumtica

severa en nios

Aproximacin inicial a la lesin cerebral traumtica severa en nios

Autores
Monica S Vavilala, MD
Pichaya Waitayawinyu, MD
Neil M Dooney, MBBS
Editor de la Seccin
Richard G Bachur, MD
Adjunto Editor
James F Wiley, II, MD, MPH
Revelaciones
Todos los temas se actualizan a medida que se disponga de nuevas pruebas y
nuestro proceso de revisin se ha completado.
Revisin de la literatura actual a travs de: . mar 31 ene 2012 00:00:00 GMT | El tema
de la ltima actualizacin: Mi 19 de enero 2011 00:00:00 GMT.
INTRODUCCIN - Las lesiones son la principal causa de muerte en nios y
adolescentes en los Estados Unidos y los pases ms desarrollados [ 1 ]. De estas
muertes, alrededor del 40 por ciento son el resultado de una lesin cerebral traumtica
[ 2 ]. La lesin cerebral traumtica (TBI) se asocia a menudo con lesin de la columna
cervical [ 3 ].
La rpida identificacin y la estabilizacin de los nios con lesin cerebral traumtica
grave es esencial. Manejo inicial efectivo de condiciones que contribuyen a la lesin
secundaria cerebro (es decir, la hipoxia y la hipotensin) y traslado inmediato a un
centro que pueda proporcionar atencin de trauma peditrico son importantes
determinantes de resultado.
En este tema se revisar la evaluacin inicial y tratamiento de nios con lesin cerebral
traumtica grave (LCT). La evaluacin y manejo de lesiones menores de cabeza,
lesiones en la cabeza infligida, y la presin intracraneal elevada se analizan por
separado. (Ver "El trauma menor cabeza de los bebs y los nios" y "Evaluacin y
diagnstico de traumatismo craneoenceflico por maltrato en los lactantes y los
nios" y "la presin intracraneal elevada en los nios" .)
DEFINICIONES - Gravedad de la lesin cerebral traumtica (TBI) se define
generalmente por la puntuacin inicial Glasgow Coma Scale (GCS). La puntuacin GCS
es una evaluacin ampliamente utilizada de la funcin neurolgica que ha sido validado
en numerosos estudios desde que se introdujo por primera vez en 1976 [ 4 ]. Ha sido
modificado para su uso en nios ( tabla 1 ).
La gravedad de la lesin cerebral traumtica, determinado por GCS puntuacin inicial
es la siguiente:
Leve (puntuacin GCS 13 a 15)

 Moderada (puntuacin GCS de 9 a 12)

Grave (GCS <9)
Otros factores en la evaluacin inicial que se han utilizado para identificar a los
pacientes con lesin severa incluyen el Puntaje de Trauma Peditrico (como sustituto
de otras lesiones importantes) y la presencia de hipotensin y / o hipoxemia (tabla
2 ). (Ver "Clasificacin de trauma en los nios" .)
EPIDEMIOLOGA - Lesin en la cabeza se produce comnmente en nios. Entre los
nios de 0 a 14 aos de edad en los Estados Unidos, la lesin cerebral traumtica (TBI)
represent aproximadamente 475,000 visitas a urgencias por ao entre 1995 y 2001
[ 2 ]. En 2000, cerca de 50.000 nios 17 aos de edad fueron hospitalizados por TBI
[ 5 ]. De stos, 29 por ciento eran 4 aos de edad, y el 52 por ciento tenan entre 10
y 17 aos de edad.
Diversos mecanismos resultan en TBI lo suficientemente graves como para requerir
hospitalizacin. Entre los nios menores de cuatro aos de edad, las cadas
representaron el 41 por ciento de las lesiones en una serie [ 2 ]. En comparacin, los
incidentes de trfico de vehculos de motor causaron el 43 por ciento de las lesiones
entre los adolescentes. Lesin en la cabeza infligida es un mecanismo importante,
especialmente para los bebs menores de un ao de edad. De los nios menores de un
ao de edad en el Reino Unido que fueron admitidos en unidades de cuidados
intensivos con heridas en la cabeza, el 52 por ciento haba sido asaltado
[ 6 ]. (Ver "Epidemiologa, mecanismos y tipos de traumatismo craneoenceflico por
maltrato en los lactantes y los nios" .)
Entre todos los nios que acuden al servicio de urgencias en una serie prospectiva, el
98 por ciento tena una puntuacin de Glasgow Coma Scale (GCS) de 15, lo que
sugiere que la mayora de las lesiones en la cabeza son menores [ 7 ]. Sin embargo,
aproximadamente el 75 por ciento de los nios con trauma mltiple tiene TBI y casi el
80 por ciento de todas las muertes por trauma se asocian con TBI [ 8,9 ]. Las tasas de
mortalidad entre 17 y 33 por ciento se han reportado en la serie que describe los nios
retrospectivos con lesin cerebral grave [ 10-13 ]. En los pases desarrollados, TBI es
la causa ms comn de muerte y discapacidad en la infancia
[ 1,14 ]. Aproximadamente 3.000 nios mueren cada ao de lesiones en la cabeza en
los Estados Unidos [ 2 ].
La mayor morbilidad y mortalidad peditrica se reporta en nios menores de cuatro
aos de edad, y en aquellos con bajos Glasgow Coma Scale (GCS) marca en la
presentacin inicial, coagulopata, hiperglucemia e hipotensin [ 10,14-21 ]. La
mortalidad global entre los nios con TBI que son tratados en salas de emergencia o
que requieren ingreso en el hospital es de 4,5 por ciento (frente al 10,4 por ciento
entre los adultos) [ 22 ].
A pesar del descenso de la mortalidad en nios con lesin cerebral traumtica, la
discapacidad es importante, y el resultado funcional a largo plazo parece estar
relacionado con la severidad de la lesin inicial [ 23 ].

TIPOS DE LESIONES CEREBRALES - lesin cerebral difusa (DBI) es el tipo ms

comn de lesin cerebral traumtica severa en los nios y por lo general se produce
por la aceleracin o desaceleracin fuerzas [ 24 ]. La forma ms leve de DBI es una
conmocin cerebral. (Ver "El trauma menor cabeza de los bebs y los nios", seccin
"conmocin cerebral" y"conmocin cerebral y la lesin cerebral traumtica leve",
seccin "Caractersticas clnicas" y "conmocin cerebral y la lesin cerebral traumtica
leve", seccin "Secuelas" .) La lesin axonal difusa (DAI) es una forma ms grave de
lesin cerebral difusa. DAI desarrolla como resultado de tejido de cizallamiento en la
interfase de la materia gris y blanco. Puede ocurrir en asociacin con lesiones focales.
Lesiones focales incluyen contusiones cerebrales y hemorragia intracraneal. Una lesin
aceleracin o desaceleracin puede resultar en una contusin cerebral. Las contusiones
pueden estar en la ubicacin de impacto (golpe), o en el lado opuesto del cerebro
(contragolpe), o ambos. La hemorragia intracraneal se puede producir a partir de un
traumatismo cerrado o penetrante.
El hematoma epidural, hematoma subdural, o hemorragia subaracnoidea por lo general
se produce como resultado de un traumatismo cerrado. En los nios, un hematoma
epidural puede surgir de la arteria menngea media, la vena menngea media, venas
diploicas o senos venosos [ 25 ]. Un hematoma subdural resulta de la ruptura de venas
puente. La hemorragia subaracnoidea se desarrolla desde el desgarro de los vasos
pequeos en la piamadre. Hematoma subdural y la hemorragia subaracnoidea por lo
general se producen como resultado de un trauma severo y se asocian con frecuencia
con otras lesiones intracraneales.
LESIONES ASOCIADAS - trauma mltiple es comn entre los nios con lesin
cerebral traumtica grave [ 11,26 ]. En una serie retrospectiva que describe los nios
gravemente heridos cabeza, el 39 por ciento haba sufrido mltiples traumatismos
[ 11 ]. En estos casos, la muerte es tpicamente un resultado de la lesin en la cabeza
[ 13,27 ].
Lesin de la columna cervical (CSI) siempre debe sospecharse en nios con lesin
cerebral traumtica o lesiones por encima de la clavcula. Aunque CSI en los nios es
poco frecuente, aproximadamente la mitad de los pacientes con CSI tiene
concomitante TBI [ 3 ]. Lesin de la columna cervical en los nios se revisa en otro
lugar. (Ver "Evaluacin de las lesiones de la columna cervical en nios y
adolescentes" .)
FISIOPATOLOGA - La fisiopatologa del TCE grave implica dos insultos. El evento
principal es la lesin directa en el parnquima cerebral. Una cascada de respuestas
bioqumicas, celulares y metablicos causa dao secundario. Lesin secundaria
tambin se produce como resultado de insultos exgenos, tales como la hipoxia y la
hipotensin.
Inicialmente despus de una lesin cerebral, el flujo sanguneo cerebral parece estar
disminuido en los nios (en lugar de aumentar, como se pensaba anteriormente) [ 2830 ]. La hipoperfusin en conjuncin con el aumento de la demanda metablica hace
que el cerebro ms susceptible a las lesiones secundarias, tales como hipoxemia e

hipotensin. Perfusin cerebral puede ser particularmente dependientes de mantener

una presin arterial adecuada porque la autorregulacin cerebral a menudo se
deteriora despus de un TCE grave peditrica [ 12,31 ]. Adems, la liberacin de
neurotransmisores excitadores, tales como la acetilcolina, glutamato, y aspartato
causa dao neuronal [ 32 ].
Despus de esta fase inicial, la hinchazn cerebral se desarrolla generalmente que los
picos de 24 a 72 horas despus de la lesin. La hipertensin intracraneal resultante
puede comprometer an ms la perfusin cerebral que conduce a ms isquemia,
inflamacin, hernia y muerte.
Inflamacin difusa cerebral despus de una lesin cerebral traumtica severa es ms
comn entre los bebs y los nios en comparacin con los adultos [ 33 ]. Los
mecanismos que explican esta diferencia relacionada con la edad no se conocen.Los
factores anatmicos y fisiopatolgicos probablemente juegan un papel. Como ejemplo,
un patrn difuso de la lesin cerebral se puede desarrollar porque el crneo infantil es
ms compatible y puede tolerar una deformacin considerable antes de que ocurra la
fractura [ 34,35 ]. Adems, la atrofia cerebral que probablemente comienza en la edad
adulta, permite ms espacio en el crneo adulto para que el cerebro se
expanda. Finalmente, los datos experimentales de animales sugieren que las
caractersticas fisiopatolgicas, tales como una mayor difusin de neurotransmisores
excitotxicos, la respuesta inflamatoria del cerebro en desarrollo, y los cambios en la
sangre-cerebro-barrera de permeabilidad tambin pueden estar involucrados [ 36 ].
Las relaciones de volumen entre el parnquima cerebral, fluido cerebroespinal, y la
sangre, as como los mecanismos fisiolgicos que mantienen la homeostasis de la
presin (incluida la autorregulacin del flujo sanguneo cerebral para mantener la
presin de perfusin cerebral) dentro del compartimiento intracraneal se discuten por
separado. (Ver "presin intracraneal elevada en los nios", seccin en 'Fisiologa' .)
EVALUACIN - Los nios con lesin cerebral traumtica severa deben ser
reconocidos con prontitud y sus condiciones de forma urgente se estabilizaron con el
fin de limitar la lesin cerebral secundaria y mejorar los resultados. Las lesiones que
requieren una intervencin neuroquirrgica inmediata y lesiones asociadas que pueden
afectar la gestin tambin deben ser identificados. Una encuesta primaria sistemtica
para identificar rpidamente y tratar afecciones potencialmente mortales, como el
compromiso de la va area, la mecnica respiratoria desfavorable, y el shock
hemorrgico se debe realizar inicialmente. Esto debe ser seguido por una evaluacin
secundaria que incluye un examen totalmente expuesta de la cabeza a los pies del
nio, con una evaluacin neurolgica.
Una primera aproximacin al nio herido que incluye una descripcin detallada de los
estudios de primaria y secundaria, as como la preparacin prehospitalaria, se presenta
en otro lugar. (Ver "Clasificacin de trauma en los nios" .)
La evaluacin de las vas respiratorias, la ventilacin y la funcin circulatoria en nios
se revisa por separado. (Ver "La evaluacin inicial y la estabilizacin de los nios con
respiratoria o compromiso circulatorio", seccin sobre "Evaluacin" y"Emergent

intubacin endotraqueal en los nios" y "Evaluacin de la perfusin en la reanimacin

peditrica" .)
El resto de esta discusin se centrar en la evaluacin especfica para encabezar los
pacientes lesionados, incluido el reconocimiento de signos y sntomas que pueden
afectar negativamente a los resultados.
Historia - Para la mayora de los nios con lesin cerebral traumtica grave (LCT), la
historia de la lesin ser sencillo.Una notable excepcin es para el nio que ha sufrido
una lesin en la cabeza infligida. En esta situacin, a menudo no hay antecedentes de
un evento traumtico, pese a la evidencia de dao cerebral significativo. La evaluacin
y diagnstico de la lesin en la cabeza infligida se analiza por
separado. (Ver "Evaluacin y diagnstico de traumatismo craneoenceflico por maltrato
en los lactantes y los nios" .)
Caractersticas histricas tambin pueden identificar a los nios que no parecen haber
tenido un traumatismo craneal importante, pero tienen de hecho, sufri una grave
lesin cerebral traumtica y cuya condicin puede deteriorarse. Adems de mecanismo
de la lesin, otras caractersticas a tener en cuenta son los siguientes [ 37 ]:
Prdida prolongada de la conciencia y / o el estado mental anormal
Vmito persistente
Dolor de cabeza severo
La progresin de los sntomas
Examen fsico
Evaluacin general - Los signos vitales deben incluir la oximetra de pulso y una
evaluacin de la ventilacin (movimiento de la pared torcica, ruidos respiratorios, o
terminar la medicin de CO2 de marea). La hipoxia e hipotensin deben
inmediatamente identificados y tratados. Depresin respiratoria, bradicardia y / o
hipertensin pueden indicar herniacin inminente, que tambin debe tratarse
inmediatamente. (Ver "presin intracraneal elevada en los nios", seccin "Hernia" .)
Bajo la mayora de circunstancias, la inmovilizacin de la columna cervical debe
mantenerse durante toda la evaluacin, ya que un examen adecuado para excluir
lesin de la columna cervical rara vez se puede realizar en nios con TEC grave.
(Ver "Pediatric inmovilizacin de la columna cervical" y "Evaluacin de las lesiones de
la columna cervical en nios y adolescentes" .)
Las heridas abiertas en la cabeza y cuello, incluyendo heridas penetrantes, deben ser
identificados durante la evaluacin secundaria. El manejo de estas lesiones puede
requerir ciruga. Adems, los nios pueden perder cantidades significativas de sangre
de laceraciones del cuero cabelludo.

Evaluacin neurolgica - La evaluacin inicial del nio con TCE grave debe incluir un
examen neurolgico enfocado y asignacin de una puntuacin de Glasgow Coma Scale
(GCS) ( tabla 1 ).
Un examen neurolgico enfocado debe incluir lo siguiente:
Nivel de conciencia
Examen pupilar para el tamao, la reactividad y la simetra
Los movimientos extraoculares
Examen del fondo
Del tronco cerebral (reflejos de la crnea y reflejos gag)
Los reflejos tendinosos profundos
Respuesta al dolor
Cualquier anomala en este examen puede sugerir aumento de la presin intracraneal
(PIC) con herniacin transtentorial inminente que puede requerir una intervencin
inmediata. (Vase 'Gestin' de abajo y "Evaluacin de estupor y coma en los nios",
seccin "hernia transtentorial ' .)
Los signos de herniacin que deben ser reconocidos incluyen los siguientes:
Los signos de herniacin uncal incluyendo una tercera parlisis del nervio
craneal, seguidos inmediatamente por la hemiplejia.
Los cambios progresivos en el patrn respiratorio, tamao de la pupila, reflejos
vestibuloocular, y la postura que se correlacionan con el nivel anatmico de
afectacin cerebral ( figura 1 ).
Trada de Cushing, que incluye hipertensin, bradicardia y respiraciones
irregulares lentos.
Los estudios de laboratorio - La evaluacin de laboratorio depende del tipo y la
magnitud de las lesiones detectadas durante las encuestas de primaria y
secundaria. Como mnimo, la mayora de los nios con mltiples lesiones requieren un
hematocrito, el tipo y la pantalla, y anlisis de orina. (Ver "La gestin Trauma:
Aproximacin al nio inestable", apartado de los "estudios de laboratorio" y "Enfoque
al nio inicialmente estable con traumatismo cerrado o penetrante" .)
Las pruebas de laboratorio que pueden ser tiles para el tratamiento de los nios con
TCE grave incluyen la glucosa en sangre (hiperglucemia es un indicador de mal
pronstico para los nios con TCE grave) y electrolitos sricos con osmolaridad. Un
panel de estudios de coagulacin puede ser til en algunos pacientes como un

indicador de la gravedad de la lesin. DIC se ha asociado con pobres resultados en

nios con TEC grave [ 11 ]. (Ver "coagulacin intravascular diseminada en lactantes y
nios", seccin "Diagnstico" .)
Imaging - Tomografa computarizada (TC) de la cabeza es la tcnica de imagen inicial
preferido para los nios con lesin cerebral traumtica grave. Cualquier lesin que
requiere ciruga de urgencia se identifica de forma fiable por CT. Tambin puede haber
un papel para la RM temprana en el diagnstico y tratamiento de la lesin cerebral
traumtica, pero esta prctica no es estndar. (Vase "Aproximacin a la neuroimagen
en nios", seccin "aplicaciones de MRI ' .)
Por definicin, todos los nios con TCE moderado o grave tienen una evaluacin
neurolgica anormal y deben recibir CT despus de la evaluacin inicial y la
estabilizacin. (Vase Definiciones arriba.)
Las indicaciones para la obtencin de los estudios de imagen para los nios con lesin
leve en la cabeza aparente se revisan en otro lugar. (Ver "El trauma menor cabeza de
los bebs y los nios", seccin "Indicaciones de neuroimagen" .)
Lesiones focales, tales como contusiones y hemorragia, se diagnostican fcilmente por
CT. Los pacientes con lesin axonal difusa (DAI) pueden tener inicialmente una
tomografa computarizada normal, pero generalmente tienen los hallazgos neurolgicos
significativos en la exploracin fsica. La resonancia magntica es ms sensible para la
DAI, pero por lo general no es necesario para la estabilizacin y el tratamiento
inicial. Una repeticin de la exploracin CT menudo muestra lesiones secundarias
debido al edema cerebral. El hallazgo ms comn en la TC en nios con lesin cerebral
traumtica es la hinchazn cerebral difusa [ 24 ].
GESTIN - El tratamiento inicial de nios con lesin cerebral traumtica grave (LCT)
incluye una meticulosa atencin al apoyo de las vas respiratorias, la respiracin y la
circulacin con el fin de evitar lesiones secundarias. Terapias especficas pueden ser
iniciados como se indica a minimizar y / o tratar el aumento de la presin intracraneal
(PIC). (Ver'Fisiopatologa' arriba.)
Va area y respiracin - Principios generales de gestin de las vas respiratorias
para nios (incluyendo tcnicas para abrir y mantener una ventilacin de las vas
respiratorias, la bolsa-mascarilla y la intubacin traqueal) se revisan en otro
lugar. (Ver "El manejo bsico de las vas respiratorias en los nios" y "Emergent
intubacin endotraqueal en los nios" .)
Consideraciones especficas para el manejo de la va area y la respiracin de los nios
con TEC grave se discuten aqu.
El nio que es lcido y tiene una presin arterial normal se puede manejar con oxgeno
suplementario solo. Manejo de va area avanzada, incluyendo la intubacin traqueal,
puede ser necesaria para maximizar la oxigenacin y ventilacin y proteccin contra la
aspiracin del contenido gstrico en las siguientes situaciones:
La disminucin del nivel de conciencia (GCS <9)

 Dificultad respiratoria marcada

La inestabilidad hemodinmica
Inmovilizacin de la columna cervical debe mantenerse mientras se realizan los
procedimientos de las vas respiratorias.(Ver "Pediatric inmovilizacin de la columna
cervical", la seccin sobre "Gestin de las vas respiratorias" .)
Consideraciones para la intubacin traqueal en nios con lesin cerebral traumtica
incluyen los siguientes:
La INT no debe realizarse en pacientes con trauma del tercio medio facial o
signos de una fractura de base de crneo (ojos de mapache, hematoma
mastoides, o drenaje de LCR por la nariz o los odos canales). Los nios con
estas lesiones pueden tener fracturas de la lmina cribosa.
Generalmente usamos tubos traqueales con baln para todas las principales
trauma peditrico para proteger las vas respiratorias de la
aspiracin. (Ver "intubacin endotraqueal emergente en los nios", seccin
"puo frente uncuffed '.)
Secuencia rpida de intubacin - A menos que la conciencia es una depresin
grave, la intubacin endotraqueal se logra mediante el uso de una tcnica de secuencia
rpida con la aplicacin de presin sobre el cricoides y preoxigenacin (tabla
3 ). (Ver "intubacin de secuencia rpida en los nios" .) Los siguientes medicamentos
para el tratamiento previo, sedacin y parlisis se debe usar para los nios con trauma
craneoenceflico:
Pretratamiento - lidocana puede minimizar cualquier incremento en la presin
intracraneal que puede estar asociada con la manipulacin de las vas
respiratorias. (Ver "intubacin de secuencia rpida en los nios", seccin "La
lidocana ' .)
Agentes sedantes - El etomidato y tiopental tienen propiedades
neuroprotectoras. El tiopental provoca vasodilatacin y depresin miocrdica,
lo que resulta en una disminucin de la presin arterial sistlica y no debe
utilizarse en pacientes que estn hemodinmicamente inestable. El etomidato
se debe utilizar en esta situacin. (Ver "intubacin de secuencia rpida en los
nios", seccin en 'sedantes y agentes de induccin " .)
Los frmacos paralizantes - A pesar de aumento de la PIC con el uso
de succinilcolina se ha informado en pacientes con tumores cerebrales, no
hay evidencia definitiva de que la succinilcolina causa un aumento de la PIC
en los seres humanos con lesin cerebral [ 38,39 ]. Los factores que deben
tenerse en cuenta al elegir entre la succinilcolina yrocuronio incluyen el
riesgo de succinilcolina para nios con enfermedades neuromusculares no
diagnosticados y la mayor duracin de la parlisis con rocuronio para aquellos
que pueden tener una va area difcil. (Ver "intubacin de secuencia rpida
en los nios", seccin en 'parlisis' .)

Ventilacin - La hiperventilacin (PaCO2 <35 mmHg) puede causar isquemia

cerebral como resultado de la disminucin del flujo sanguneo cerebral [ 30,40 ]. En
consecuencia, la PaCO2 debe mantenerse entre 35 y 38 mmHg menos que haya signos
de herniacin pendiente [ 41 ]. (Ver "evaluacin neurolgica ' arriba
y 'Gestin' arriba.)
Gestin de fluidos - Principios generales de la gestin de un shock hipovolmico y
hemorrgico en nios, as como las tcnicas de acceso vascular, se analizan por
separado. (Ver "vascular venosa) de acceso (para la reanimacin peditrica y otras
emergencias peditricas" y "El shock hipovolmico en nios: evaluacin y manejo
inicial", seccin "La reanimacin con lquidos ' .)
En general, los fluidos isotnicos se prefieren a los fluidos hipotnicos. Datos de
adultos sugieren que la albmina puede ser perjudicial despus de TBI [ 42 ].
Consideraciones especficas para la gestin de fluidos para los nios con TEC grave se
discuten aqu.
Los resultados para los nios con TCE grave que estn hipotensor en la evaluacin
inicial son tpicamente pobres [10,12,14,20,43-45 ]. El volumen debe ser
restaurado. Soluciones isotnicas se deben utilizar para la reanimacin con
lquidos. Los productos sanguneos deben administrarse como se indica. Por ejemplo,
en un estudio observacional de 118 nios con moderada a severa lesin cerebral
traumtica y la hipotensin documentada, la terapia de fluidos durante la reanimacin
precoz se asoci con un nmero significativamente menor mortalidad (el 30 por ciento
[17 de 57 pacientes] frente al 56 por ciento [34 de 61 pacientes] ) y la evolucin
neurolgica significativamente mejor funcional [ 43 ].
El objetivo de presin arterial requiere para mantener la presin de perfusin cerebral
mnimo necesario para satisfacer las demandas metablicas cerebrales en los bebs y
los nios no se ha establecido y puede ser un proceso continuo depende de la
edad. Presin arterial sistlica deben mantenerse por encima del percentil para la edad
y el sexo por lo menos [ 46 ].Sin embargo, la mejora de resultados han sido
reportados en pacientes con sustancialmente ms altos de presin arterial iniciales
[ 10,12 ].
Otras consideraciones de gestin iniciales - Intervenciones que normalmente se
utilizan para tratar a nios con lesin cerebral traumtica grave mejorar los resultados
intermedios, como la presin intracraneal, el consumo de oxgeno cerebral y el flujo
sanguneo cerebral. Por lo tanto, la evidencia de que estos tratamientos mejoran los
resultados clnicos a largo plazo es en gran medida indirecta.
Posicionamiento de la cabeza - La cabeza debe mantenerse en una posicin
neutral para evitar la obstruccin venosa yugular. En los estudios
observacionales prospectivos, elevar la cabeza a 30 grados parece optimizar
la presin de perfusin cerebral y disminuir la PIC en pacientes adultos,
siempre que la presin arterial media se mantiene [ 47,48]. No existen datos
sobre la eficacia de esta intervencin para los nios.

 La sedacin y bloqueo neuromuscular - sedacin adecuada y parlisis

farmacolgica facilitan el transporte seguro de los nios intubados con TCE
grave. La oxigenacin, ventilacin, y la presin arterial deben ser
supervisados atentamente a los pacientes que estn sedados, con o sin
parlisis. La evidencia limitada sugiere que el consumo de oxgeno cerebral
puede disminuir en los pacientes que recibieron bloqueo neuromuscular
[ 49 ].
Profilaxis anticonvulsiva - El tratamiento profilctico con anticonvulsivos reduce
la incidencia de convulsiones postraumticas tempranas entre los nios con
TCE grave [ 50,51 ]. Convulsiones inmediatamente despus de una lesin
cerebral traumtica grave puede aumentar las demandas metablicas del
cerebro y aumentar la PIC, lo que lleva a la lesin cerebral secundaria
[ 41 ]. Adems, los estudios retrospectivos han demostrado mejores
resultados en los nios con TBI que fueron tratados con anticonvulsivantes
[ 52,53 ]. Los expertos sugieren que los nios reciban el tratamiento
anticonvulsivo durante la primera semana despus de un TCE grave [ 54 ].
La hipertermia se debe prevenirse y tratarse agresivamente [ 55 ].
La hipotermia disminuye el metabolismo cerebral y puede reducir la FSC y la
PIC. Su uso en nios con lesin cerebral traumtica grave es controvertido, y
en un ensayo multicntrico ha demostrado ser perjudicial. (Ver "presin
intracraneal elevada en los nios", seccin "Hipotermia" .)
Terapia hiperosmolar - Los ensayos aleatorios, los informes de observacin, y
una amplia experiencia clnica han demostrado que la terapia hiperosmolar
efectivamente disminuye aumento de la presin intracraneal en nios con
lesin cerebral traumtica [ 56-62 ].
La eficacia de manitol para disminuir la presin intracraneal en pacientes con
lesin cerebral traumtica ha sido demostrado por una amplia experiencia
clnica y en varias series pequeas describiendo pacientes adultos y
peditricos [ 56,57 ]. La nefrotoxicidad puede ocurrir con la terapia de
manitol, particularmente si los pacientes se vuelven hipovolmico [ 63 ].
La evidencia de ensayos aleatorios pequeos e informes de observacin sugiere
que la solucin salina hipertnica, administrada ya sea en forma de bolo o
una infusin constante, es eficaz para reducir la presin intracraneal [ 5862]. Los efectos adversos relacionados con el tratamiento con solucin salina
hipertnica incluyen hipertensin intracraneal rebote, mielinlisis central
pontina y hemorragia subaracnoidea [ 64 ]. (Ver "presin intracraneal
elevada en los nios", seccin "Manitol ' .)
La hiperventilacin - Aunque hiperventilacin reduce la presin intracraneal, la
evidencia indirecta sugiere que la hiperventilacin de rutina puede ser
perjudicial para los pacientes con TCE. La hiperventilacin produce hipocapnia
que provoca vasoconstriccin y disminucin del flujo sanguneo cerebral
(CBF) [ 65,66 ]. La disminucin de la CBF se ha asociado con malos
resultados en los nios con lesin cerebral traumtica [ 30 ], y la hipocapnia
grave (PaCO2 <30 mmHg) se ha asociado con una mayor mortalidad

[ 67 ]. Los pacientes slo deben recibir hiperventilacin temporal (para

reducir la PaCO2 a menos de 35 mmHg) con signos y sntomas de la
herniacin inminente [ 41 ]. (Ver"presin intracraneal elevada en los nios",
seccin sobre "hiperventilacin" .)
Glucosa - La hiperglucemia se ha asociado con malos resultados para los nios
y adultos con TCE [ 11,15,68,69 ].Esto puede deberse a que la hiperglucemia
(como resultado de una respuesta de estrs) es un marcador de gravedad de
la lesin y / o elevacin de azcar en la sangre contribuye a un mal resultado
por el empeoramiento de tejido cerebral acidosis lctica [ 70-73 ]. En un
estudio observacional de 101 nios menores de 14 aos de edad que se
sometieron a una craneotoma emergente de TBI, la hiperglucemia
perioperatoria (glucosa en suero 200 mg / dl [11.1 mmol / L]) se encontr
en el 45 por ciento de los nios y se asoci significativamente con la edad <
4 aos, GCS 8, y la presencia de mltiples lesiones traumticas, incluyendo
hematoma subdural [ 74 ]. Normalmente mantenemos los niveles de glucosa
200 mg / dL para nios con trauma craneoenceflico.
Los corticosteroides - Evidencia limitada no es compatible con un beneficio para
el tratamiento con corticosteroides para los pacientes con trauma
craneoenceflico. Adems, un gran ensayo prospectivo, multicntrico descrito
aumento de la mortalidad entre los pacientes con lesin cerebral traumtica
aguda que recibieron corticosteroides [ 75 ]. (Ver"presin intracraneal
elevada en los nios", seccin "Los corticosteroides ' .)
En raras ocasiones, un paciente con un hematoma epidural puede requerir
drenaje emergente a travs de un agujero de trpano. Este procedimiento
debe ser realizado por un neurocirujano siempre que sea posible.
Monitoreo - Monitoreo inicial del nio con TCE grave incluye la medicin de la
frecuencia cardaca, la presin arterial y la oximetra de pulso. La capnografa debe
utilizarse (cuando est disponible) para supervisar el CO2 espiratorio final para evitar
la hiperventilacin excesiva para los pacientes que requieren ventilacin controlada. Si
el CO2 espiratorio final se va a utilizar como monitor principal para la ventilacin, una
determinacin inicial de pCO2 arterial tambin se debe realizar para asegurar que final
de la espiracin y CO2 arterial estn correlacionando bien [ 76 ].
Monitorizacin de la presin intracraneal se recomienda generalmente para los nios
que tienen una cabeza inicial anormal CT y una puntuacin GCS inicial entre 3 y 8
[ 77 ]. Las intervenciones que han sido eficaces para disminuir la PIC (es decir, la
terapia hiperosmolar, craneotoma descompresiva, y la hiperventilacin) requieren una
monitorizacin precisa y continua de la presin intracraneal
[ 61,78,79 ]. Monitorizacin de la PIC por lo general no se inicia en el servicio de
urgencias. Sin embargo, los nios que pueden necesitar monitorizacin de la PIC
deben ser admitidos en una unidad de cuidados intensivos peditrica en un centro de
trauma.
Las decisiones de gestin iniciales - Un enfoque sugerido para el aumento de la
hipertensin intracraneal en el nio con lesin cerebral traumtica grave se
proporciona en el algoritmo y la mesa ( algoritmo 1 y el cuadro 4 ). El tratamiento

inmediato de un nio con lesin cerebral traumtica grave (GCS 8) ( tabla 1 ), o con
(GCS entre 9 y 12) lesin moderada ( tabla 1 ) cuyo estado se deteriora o se ha
asociado lesiones deben incluir la siguiente :
Lesiones focales que pueden requerir intervencin neuroquirrgica (es decir, las
lesiones penetrantes, hematomas epidurales o hematoma subdural) deben
ser identificados rpidamente. (Ver "Evaluacin" arriba.)
Consulta neuroquirrgica inmediata debe ser solicitada para los nios con
lesiones focales que tienen signos de hipertensin intracraneal en estudios de
exmenes o de imgenes fsicas. (Ver "evaluacin neurolgica" arriba.)
Los nios con puntuaciones GCS 8 o con puntuaciones GCS entre 9 y 12,
cuyas condiciones se estn deteriorando deben ser sometidos a la intubacin
endotraqueal. La intubacin debe considerarse tambin para aquellos con
puntuaciones GCS entre 9 y 12 aos que no pueden proteger sus vas
respiratorias o estn siendo transportados fuera de la sala de
urgencias. (Ver 'secuencia rpida de intubacin' arriba.)
Los nios con signos de herniacin deben ser tratados de la siguiente manera
( figura 1 ) (ver "Otras consideraciones de gestin inicial ' arriba):
Asegurar una adecuada oxigenacin, la respiracin y la presin arterial.
Dar terapia hiperosmolar. Utilizamos tpicamente manitol .
Proporcionar hiperventilacin leve (PaCO2 de 30 a 35 mmHg) para los nios que
no responden a la terapia hiperosmolar.
Solicitar evaluacin neuroquirrgica inmediata.
DISPOSICIN - Resultados parecen ser mejorado para los nios con lesin
traumtica peditrica severa cerebro (TBI) que son tratados en centros de trauma con
experiencia en el cuidado de los nios [ 80,81 ]. Los expertos recomiendan que los
pacientes en el campo con una puntuacin GCS 12 o Trauma Peditrico 8 ser
transportados directamente a un centro peditrico trauma siempre que sea posible
( tabla 2 ) [ 82-85 ].
Los nios que son tratados inicialmente en un hospital comunitario que debe ser
trasladado a un centro de trauma peditrico, una vez se estabilicen sus condiciones
son las siguientes:
GCS 8
GCS 12 con lesiones importantes asociados
El deterioro de la situacin clnica, incluyendo disminucin de la GCS

INFORMACIN PARA PACIENTES - Dia ofrece dos tipos de materiales educativos

para pacientes, "Aspectos bsicos" y ". Ms all de lo bsico" Los Fundamentos Los
pedazos de educacin para pacientes est escrita en un lenguaje sencillo, en el 5 y
6 grado de lectura, y que responde a la cuatro o cinco preguntas clave que un
paciente podra tener sobre una condicin dada. Estos artculos son los mejores para
los pacientes que quieren una visin general y que prefieren, materiales fciles de leer
cortos. Ms all de la paciente Fundamentos piezas de educacin son ms largos, ms
sofisticado y ms detallada. Estos artculos estn escritos en el 10 a 12 grado de
lectura y son los mejores para los pacientes que quieren informacin en profundidad y
se sienten cmodos con la jerga mdica.
Aqu estn los artculos de educacin del paciente que son relevantes para este
tema. Le animamos a imprimir o enviar por correo electrnico estos temas para sus
pacientes. (Tambin puede localizar artculos de educacin del paciente sobre una
variedad de temas mediante la bsqueda en "informacin del paciente", y la palabra
clave (s) de inters.)
Fundamentos temas (ver "Informacin para el paciente: traumatismo craneal
cerrado (The Basics)" )
RESUMEN Y RECOMENDACIONES - La identificacin rpida y la estabilizacin de los
nios con lesin cerebral traumtica grave es esencial para la gestin efectiva inicial de
lesiones focales y condiciones que contribuyen a la lesin cerebral secundaria (es decir,
la hipoxia y la hipotensin). Rpida transferencia a una instalacin que pueda
proporcionar atencin de trauma peditrico es un determinante importante del
resultado.
Lesin cerebral traumtica grave (TBI) se define por una escala inicial de coma
de Glasgow (GCS) score <9. Los pacientes con TCE moderado tienen
puntuaciones GCS entre 9 y 12. Lesiones asociadas tambin contribuyen a los
malos resultados. (Vase Definiciones arriba.)
Las causas de la lesin cerebral traumtica severa en los nios son las cadas,
incidentes motor vehculo de trnsito y lesiones en la cabeza
infligida. (Ver 'Epidemiologa' arriba.)
Tipos de lesiones cerebrales incluyen lesin difusa cerebral (incluyendo lesin
axonal difusa) y lesiones focales, tales como contusiones o hemorragias. Los
nios con lesiones cerebrales traumticas severas a menudo han asociado las
lesiones. (Ver "Tipos de lesin cerebral ' anteriores y 'lesiones
asociadas' anteriores.)
La lesin cerebral se produce como resultado de la lesin primaria y eventos
secundarios incluyendo la respuesta del cerebro a la lesin y exgenos
insultos, tales como la hipoxia y la hipotensin. (Ver 'Fisiopatologa' arriba.)
La evaluacin incluye una evaluacin primaria para identificar lesiones
potencialmente mortales, seguido de un examen fsico completo. Una
puntuacin GCS y centrado examen neurolgico deben realizarse. Imgenes

inicial para la lesin en la cabeza debe ser con la tomografa

computarizada. (Ver "Evaluacin" arriba.).
Gestin de TCE grave incluye mantener agresivamente oxigenacin, ventilacin,
y la presin arterial. Otras consideraciones de gestin son los siguientes
( algoritmo 1 ) (vase "Gestin" anterior):
La cabeza debe ser elevado a 30 grados, siempre que significa la presin
arterial se puede mantener.
Sugerimos que los nios con TCE grave reciben anticonvulsivos para prevenir
convulsiones postraumticas tempranas ( Grado 2C ).
Las decisiones de gestin inmediatas incluyen indicaciones de intubacin y la
consulta de neurociruga emergente.(Ver "decisiones de tratamiento inicial
' arriba.)
Inminente hernia es una emergencia. Sugerimos que los pacientes con signos
de herniacin inminente ser tratados inicialmente con la terapia hiperosmolar
en lugar de hiperventilacin ( Grado 2C ). Preferimos manitol a la solucin
salina hipertnica para la gestin inicial. Sugerimos que los pacientes que no
responden a la terapia hiperosmolar tratarse con hiperventilacin (PaCO2 de
30 a 35) ( Grado 2C ). (Ver "decisiones de tratamiento inicial ' arriba.)
Los nios con TCE grave o aquellos con TCE moderado que han asociado
lesiones o cuyo estado clnico se deteriora deben ser tratados en un centro de
trauma peditrico con capacidad siempre que sea posible.

Referencias