Estimulacin de los nios prematuros

Tiffany M. Field , PhD

Pediatrics in Review 2003 24(1): 4-11
Objetivos: despus de completar este articulo, el lector ser capaz de:
1. Describir los datos investigados sobre las 3 formas mas populares de estimulacin
para nios prematuros en la UCIN.
2. Describir los principales beneficios de estas 3 formas de estimulacin.
3. Describir los datos relacionados con modelos animales que sugieren los
mecanismos basales para estos efectos.
4. Revisar mtodos econmicos para implementar estas intervenciones.
INTRODUCCIN
Hace 2 dcadas atrs, el Dr Jerry Lucey, editor de Pediatrics, dijo lo siguiente sobre la
estimulacin de prematuros en el prefacio de un libro: El nio nacido prematuramente
llega a un ambiente frentico, fro, ruidoso y luminoso, con equipamiento misterioso y lleno
de caras extraas que intentan ayudarlo. Generalmente, esto es doloroso para el nio, y este
dolor puede ciertamente ser sentido, pero no lo puede comunicar. El nio que tiene tubo
endotraqueal no puede llorar y no se alimenta por la boca por semanas. Sus pies son
peridicamente pinchados para tomar muestras sanguneas. El ruido del respirador
permanece noche y da, manteniendo sus pulmones expandidos y sustentando su vida, pero
a qu precio? En un artculo sobre estimulacin de nios prematuros publicado en
Pediatrics in Review en 1988, revisamos varios estudios sobre estimulacin para mejorar el
crecimiento y la relajacin. Este articulo, revisa estudios que bsicamente replican las
investigaciones revisadas en 1988. Las formas mas ampliamente documentadas de
estimulacin suplementaria son la succin no nutritiva, el cuidado canguro y la terapia de
masaje.
Succin no nutritiva
La succin es una de las conductas mas comunes en el feto y el recin nacido. De hecho,
algunos nios nacen con heridas en sus labios producto de vigorosas succiones en el tero.
La angustia del recin nacido a menudo es seguida por la succin de la mano. La succin
no nutritiva es una compleja conducta que involucra la coordinacin de numerosos grupos
musculares para generar patrones de movimiento oral rtmicos (Finan, 1999). Como esta
conducta es menos organizada en los nios prematuros, algunas unidades proveen chupetes.
Reportes de investigacin y ancdotas muestran que la succin no nutritiva ayuda a calmar
a los nios a travs de un amplio espectro, desde el sometimiento a procedimientos
desagradables hasta la adaptacin a una situacin poco familiar. La succin no nutritiva
entrega confort, promueve la organizacin fisiolgica e incluso facilita el crecimiento y
desarrollo.
Efectos Calmantes
Uno de los primeros estudios sobre el uso de chupetes para reducir el dolor se baso en la
premisa de que si la succin era incompatible con el llanto, entonces el llanto y la
desorganizacin fisiolgica que lo acompaa podra disminuir cuando los nios tienen sus
chupetes. (Field y Goldson, 1984). En este estudio, los nios prematuros recibieron

chupetes durante procedimientos dolorosos. Luego de la succin al chupete las frecuencias

cardiaca y respiratoria disminuyen significativamente. En un estudio ms reciente, la
succin no nutritiva durante procedimientos dolorosos disminuye el tiempo de llanto y la
frecuencia cardiaca en nios prematuros (Corbo y col, 2000). Aunque una serie de estudios
por Blass y cols (1999) ha documentado efectos de la sucrosa y glucosa en la disminucin
del dolor, tan bien como la sucrosa combinada con la succin de un chupete, un estudio
reciente que comparo la sucrosa, glucosa y el chupete, mostr que la glucosa mas un
chupete fue lo mas calmante, seguido por el uso individual del chupete, sucrosa y glucosa
(Carvajal y col, 1999).
Entonces, el efecto analgsico del chupete es mejor que el de la glucosa o sucrosa por si
solas, y la combinacin ptima es el chupete baado en glucosa. Se ha visto que los
chupetes adems reducen el llanto en un 40% durante circuncisiones (Gunner y col, 1984).
Actualmente, aun no se sabe si la succin disminuye el dolor asociado con procedimientos
desagradables o si la respuesta al llanto frente al dolor disminuye simplemente porque el
chupete es incompatible con el llanto (Field y Goldson, 1984). La succin no nutritiva
produce muchos de los mismos beneficios que en los nios de termino, incluyendo
aumento de la regulacin de estado (capacidad para prolongar el alerta despierto sin
agitacin), oxigenacin, nutricin, ganancia de peso, y crecimiento. La regulacin de estado
en quiz el efecto positivo mas notado de la succin, probablemente porque facilita el
sueo ptimo y los estados de alimentacin. Woodson y cols (1985), por ejemplo, notaron
que luego de la succin no nutritiva, se mantenan menos tiempo en estado de sueo activo
y mas tiempo en estado de inactividad, lo cual probablemente contribuye a un sueo mas
reparador, organizacin fisiolgica y crecimiento. Gill y cols (1992) de forma similar,
observaron una mejora en el estado de sueo y disminucin de los estados de
intranquilidad luego de la succin no nutritiva, otros reportes sealan que adems mejora el
estado de alimentacin. Otros investigadores han notado una disminucin del llanto e
inquietud y alimentacin ms ptima luego de la succin no nutritiva (Dittrichova y
Paul,1982; McCain,1992). Afortunadamente, los fetos tiene una inclinacin intuitiva a
succionar sus propias manos a los 5 meses de edad gestacional, como se ha visto en
ultrasonografa. Durante el primer da despus del nacimiento, se ha visto que los nios
succionan hasta 30 min/hr (Koepke y Barnes,1982). En un estudio de succin no nutritiva,
89% de los padres que administraron chupetes, dijeron que ste tranquilizaba a sus nios
(Mathur y col, 1990).
Se ha asumido adems que el chupete ayuda a disminuir la incidencia de sndrome de
muerte sbita del lactante (SIDS). En un estudio, significativamente pocos lactantes con
SIDS usaron chupete en su ultimo sueo (Fleming y col,1999). En un estudio posterior, se
postul que el riesgo de SIDS durante el sueo disminua con el uso de chupetes y por
condiciones que facilitaban el despertar del sueo (Franco y col, 2000). Nios durmiendo
fueron expuestos a una msica agradable aumentando su intensidad durante el sueo con
movimiento rpido de ojos. Los nios que usaban chupetes despertaron menos con el ruido
que aquellos que no usaban chupetes, sugiriendo que los nios que son despertados con
mas facilidad estn mas capacitados para organizar sus estados de sueo.
Ganancia de peso y menor estada hospitalaria
Se ha notado que la succin no nutritiva aumenta durante la alimentacin. En un estudio, la
duracin media de succin, el nmero medio de succiones por irrupcin, y la duracin
media de succin individual en una irrupcin, aumentaron marcadamente durante la

alimentacin al compararlo con los periodos pre y post-test (Rochat y col, 1997). En un
estudio de Uvnas-Moberg y cols (1987), la estimulacin de la cavidad oral durante la
alimentacin o mediante succin no nutritiva, aumento la actividad vagal (evaluada
mediante la frecuencia cardiaca y convertida en actividad vagal). El aumento de la
actividad vagal facilito la liberacin de hormonas de absorcin de los alimentos a nivel
gastrointestinal, incluyendo gastrina e insulina, con lo que se debera facilitar la absorcin
de alimentos y la ganancia de peso. La actividad vagal aumentada y la liberacin de
gastrina, insulina y glucosa, podra explicar la relacin entre el uso del chupete y la
ganancia de peso. Nios prematuros que usaron chupete, durante su alimentacin por
sonda, ganaron mas peso en varios estudios. En un estudio de Field y cols (1982), los recin
nacidos que usaban chupete durante la alimentacin por sonda, pasaron a alimentarse con
mamadera 7 das antes, les era fcil alimentarse con mamadera, y requeran menos ayuda
por parte de las enfermeras para alimentarse. Los lactantes que usaban chupete, tenan
adems menos problemas mdicos (incluyendo una menor incidencia de enterocolitis
necrotizante), ganaban peso mas rpido, y un alta hospitalaria 6 das antes que aquellos que
no usaban chupetes, llevando a un ahorro hospitalario importante ($3.000 por bebe). Al ao
de edad, ellos continuaban mostrando una ventaja en el crecimiento, incluyendo mayor
peso y circunferencia craneana. Estos hallazgos fueron confirmados por Anderson y cols
(1983) y Birnbaum y cols (1983), que condujeron el mismo estudio, pero agregaron tinte de
carmina a la frmula para seguir su progresin a travs del tracto gastrointestinal. Cuando
los lactantes succionaban sobre pezones durante la alimentacin por sonda, la frmula
transitaba ms rpido, sugiriendo una mayor eficiencia en la alimentacin. Los neonatos
que succionaron chupetes durante su alimentacin por sonda, experimentaron una mayor
ganancia de peso y rindieron mejor en la escala de Brazelton, en una revisin de 19
estudios, otro resultado positivo de la succin no nutritiva incluy un traspaso mas rpido
de la sonda a la mamadera y una menor estada en el hospital. (Pinelli y Symington, 2000).
Exploracin y Aprendizaje
Aquellos que investigan el periodo de la lactancia han usado la succin como ana medida
dependiente de la percepcin del lactante. Por ejemplo, se ha visto que los lactantes
prefieren la voz de su madre en lugar de la voz de otra mujer ya a las 4 horas de nacidos
(DeCasper y Fifer, 1980). Los nios en este estudio, succionaron con mas fuerza su chupete
al escuchar una grabacin con la voz de su madre que al escuchar una voz extraa. Tambin
se ha visto en fetos, que succionan con mas fuerza al or la voz de su madre desde el tero
(Moonand Fifer,1990). La succin es secundaria a la frecuencia cardiaca, siendo la medida
mas popular para determinar la habilidad de recin nacidos de discriminar por ejemplo,
entre diferentes colores y para aprender la escala musical (Gregg et al,1976).
Cuidado canguro
El cuidado canguro es una practica que se origino en Bogota, Colombia. En la cual los
nios prematuros son llevados pecho a pecho dentro de la ropa de sus padres, comenzando
aproximadamente cerca de las 30 SEG a entregarles estimulacin tacil, kinestesica y
vestivular, y a transmitir calor desde el cuerpo del padre al hijo. Esta practica incluye el
amamantamiento frecuente.
Estudios tempranos del KMC se han enfocado en valorar su seguridad usando datos
fisiolgicos registrados durante el uso del KMC v/s nios con cuidados tradicionales.

Acolet y cols (1993) no encontraron diferencias significativas sobre la saturacin de

oxigeno, frecuencia cardiaca y temperatura. Estudios posteriores agregaron los efectos
positivos del KMC, que incluyeron cambios fisiolgicos, cambios a largo plazo en el nivel
de actividad y patrones de sueo, efecto sobre la lactancia, disminucin de cambios
fisiolgicos indeseables como apnea y bradicardia, disminucin de infecciones y
enfermedades y por lo tanto disminucin de la estada hospitalaria.
Los estudios se han enfocado en cambios fisiolgicos que han documentado un aumento
significativo de la temperatura de la piel durante el cuidado canguro tanto materno como
paterno, y un aumento en la temperatura y estabilidad del consumo de oxigeno en una
muestra de nios nacidos con menos de 1.500 g (Bauer et als, 1996, 1997). Los nios con
KMC, experimentan menor variabilidad de su temperatura (Syfrett y Anderson, 1996). La
saturacin de oxigeno fue notablemente mayor durante el KMC v/s los cuidados
tradicionales.(Blaymore Bier et al, 1996).
Al menos dos grupos de investigadores han notado un aumento en la frecuencia del sueo
tranquilo y menores niveles de actividad con el KMC (Ludington, 1990; Mesmer et al,
1997) que podran contribuir a disminuir la incidencia de la desorganizacin fisiolgica,
incluyendo una menor frecuencia de los episodios de apnea y bradicardia. Esta mayor
organizacin fisiolgica y conductual podran contribuir a disminuir los niveles de cortisol
y a disminuir las infecciones y enfermedades. Por ejemplo, Sloan y asociados (1994)
notaron un indice significativamente menor de enfermedades serias, incluyendo menor
desorden del tracto respiratorio bajo, apnea, aspiracin, neumona, septicemia, e
infecciones generales, en nios con KMC v/s los tradicionales (5% v/s 18%). Adems de
esta menor incidencia a infecciones, Charpak y cols (1997) notaron una estadia hospitalaria
significativamente menor, especialmente para los que pesaban 1800 grs o menos.
El KMC ademas parece facilitar el amamantamiento, aumentando la produccin de leche y
prolongando la lactancia (Shiau, and Anderson, 1997; whitelaw y Sleath, 1985). Wahlburg
y cols (1990) reportaron que el 90% de las madres del KMC continuaban amamantando a
sus hijos durante toda la hosptalizacion en comparacin con el 61% de las madres de
cuidados tradicionales.
Los bebes que recibieron KMC tuvieron una mayor ganancia diaria de peso y un alta mas
temprana con un menor costo (Lima et al, 2000).
Un estudio reciente documento los efectos analgsicos del KMC (Gray et al, 2000) durante
un procedimiento doloroso, el llanto disminuyo en un 82% para los nios del KMC.
Estos estudios no solo sugieren la seguridad del contacto piel a piel, si no que ademas los
efectos positivos sobre la fisiologa y los efectos a largo plazo sobre los estados de sueo,
nivel de actividad, infecciones, enfermedades, estadia hospitalaria, efectos facilitadores del
amamantamiento, y disminucin del dolor.
Terapia de Masaje
- Otra intervencin para calmar a los nios fue introducida por una enfermera (Jay, 1982),
quien simplemente ubic sus manos sobre la espalda del bebe por 10 min al da durante 10
das, y documento importantes disminuciones en las necesidades de oxigeno.
Posteriormente varios investigadores realizaron lo que ellos llamaron estimulacin
tctil/kinestesica la cual mas tarde fue llamada terapia de masaje.
- Inicialmente fue necesario demostrar que el masaje no produca efectos deletreos, ya que
datos publicados por Long et al en 1980 decan que el solo hecho de cambiar el paal

produca una disminucin de la pO2. Un meta-anlisis de 19 estudios de estimulacin

tctil/kinestsica revelo que el 72% de los nios masajeados fueron beneficiados
(Ottenbacher et al, 1987). La mayora de los nios experimento una mayor ganancia de
peso y mejor rendimiento sobre reas del desarrollo. En los estudios que no reportaron
ganancia de peso se haba utilizado una presin suave.
- El masaje deba ser con una presin moderada, ya que los nios demostraban que
preferan algn grado de presin, retorcindose, arqueando la espalda y gimiendo cuando el
masaje era demasiado suave.
- en un estudio, la respuesta bioqumica al masaje en 11 prematuros sanos, incluyo una
disminucin consistente de los niveles de cortisol despus del masaje, y una disminucin de
la temperatura de la piel.(Acolet et al,1993)
- La ganancia de peso ha sido asociada con el masaje en estudios de Filipinas, Corea, e
Israel (Jinon, 1996; Goldstein-Feber,1997) y tambin cuando se realiza por solo 5 dias
(Dieter at al).
- Otras variables del crecimiento que aumentan son la talla y la circunferencia craneana (Lu
et al, 1998). El aumento de la densidad mineral osea ha sido determinado por
absorsiometria (Moyer-Mileur, et al, 1995).
- A pesar de los positivos hallazgos, el mecanismo de la ganancia de peso producto del
masaje permanece desconocido. Por una parte el consumo calrico es el mismo que en los
nios del grupo control, y ademas los nios estimulados permanecen mas tiempo despiertos
y activos. Estos datos se han interpretado con ratas sugiriendo que las ratas ejercitadas
ganan mas peso independiente del consumo calrico.
Un experimento desarrollado frecuentemente con ratas consiste en alejarlos de sus madres,
resultando en una disminucin del creciemineto y bajos niveles de ODC, un medidor del
crecimiento tisular en el cerebro, corazon e higado; acompaado por una disminucin
semejante en la hormona de crecimiento (Schanberg y Field, 1987). Ellos encontraron que
las madres proporcionaban varias formas de estimulacin, ellas permanecan la mayor parte
del tiempo acicalando a los cachorros para estimular la defecacin. Al simular esta
estimulacin con un pincel los niveles de ODC regresaron a la normalidad en el cerebro,
corazon e higado. De igual forma la hormo del crecimiento regreso a sus niveles normales.
- El descubrimiento mas reciente de un gen del crecimiento que responde al tacto sugiere
una fuerte influencia genetica sobre la relacion entre tacto y crecimiento.
- Un estudio sueco (Uvnas-Mobererg et al, 1987) sugiere otro mecanismo: un aumento del
tono vagal, con el consecuente enlentecimineto de la frecuencia cardiaca durante la
alimentacin. El tono vagal aumenta con el masaje. Este estudio mosto que la estimulacin
de la glandula mamaria o de la region perioral del bebe aumenta el tono vagal y las
catecolaminas, y la liberacin gastrointestinal de hormonas que absorven el alimento como
son la insulina, gastrina, glucosa y colecitoquinina. Un anlisis preliminar sugiri que los
niveles de insulina tambin aumenta durante el masaje. De esta forma, la estimulacin de la
boca, glandula mamaria, u otra parte del cuerpo, pueden aumentar el tono vagal, lo cual
aumenta la liberacin de insulina y otras hormonas de absorcin de los alimentos que
pueden facilitar la ganancia de peso.