REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO

N REGISTRO:
DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:
1

RAZN SOCIAL O
DENOMINACIN SOCIAL

DOMICILIO (Direccin, distrito,

departamento, provincia)

RUC

TIPO DE ACTIVIDAD
ECONMICA

N TRABAJADORES
EN EL CENTRO LABORAL

COMPLETAR SLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO

N TRABAJADORES
AFILIADOS AL SCTR

N TRABAJADORES
NO AFILIADOS AL SCTR

NOMBRE DE LA ASEGURADORA

Completar slo si contrata servicios de intermediacin o tercerizacin:

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIN, TERCERIZACIN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:
7

RAZN SOCIAL O
DENOMINACIN SOCIAL

DOMICILIO (Direccin, distrito,

departamento, provincia)

RUC

10

TIPO DE ACTIVIDAD
ECONMICA

11

N TRABAJADORES
EN EL CENTRO LABORAL

COMPLETAR SLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO

12
N TRABAJADORES
AFILIADOS AL SCTR

N TRABAJADORES
NO AFILIADOS AL SCTR

NOMBRE DE LA ASEGURADORA

DATOS DEL TRABAJADOR :

13

14

APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO:

N DNI/CE

15

EDAD

JDGFHGFHGFHGFGG
17

16
REA

18
PUESTO DE
TRABAJO

19

ANTIGEDAD EN
EL EMPLEO

20

SEXO
F/M

22

21

TURN
O
D/T/N

TIPO DE
CONTRATO

23

TIEMPO DE
EXPERIENCIA EN EL
PUESTO DE TRABAJO

N HORAS TRABAJADAS EN LA JORNADA LABORAL

(Antes del accidente)

INVESTIGACIN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

24

FECHA Y HORA DE
OCURRENCIA DEL ACCIDENTE
DA

MES

AO

HORA

25

DA

FECHA DE INICIO DE
LA INVESTIGACIN
MES

27

26

AO
28

MARCAR CON (X) GRAVEDAD DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

ACCIDENTE
LEVE

31

ACCIDENTE
INCAPACITANTE

MORTAL

LUGAR EXACTO DONDE OCURRI EL ACCIDENTE

TOTAL
TEMPORAL

MARCAR CON (X) GRADO DEL ACCIDENTE

INCAPACITANTE (DE SER EL CASO)
PARCIAL
TEMPORAL

PARCIAL
PERMANENTE

DESCRIBIR PARTE DEL CUERPO LESIONADO (De ser el caso):

32
DESCRIPCIN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

Describa slo los hechos, no escriba informacin subjetiva que no pueda ser comprobada.
Adjuntar:
- Declaracin del afectado sobre el accidente de trabajo.
- Declaracin de testigos (de ser el caso).
- Procedimientos, planos, registros, entre otros que ayuden a la investigacin de ser el caso.

TOTAL
PERMANENTE

29
N DAS DE
DESCANSO MDICO

30

N DE
TRABAJADORES
AFECTADOS

H1B1

33

DESCRIPCIN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE DE TRABAJO

Cada empresa o entidad pblica o privada, puede adoptar el modelo de determinacin de causas, que mejor se adapte a sus caractersticas y debe adjuntar al presente formato el desarrollo de la
misma.

H2B2
34

DESCRIPCIN DE LA MEDIDA CORRECTIVA

MEDIDAS CORRECTIVAS
FECHA DE EJECUCIN

RESPONSABLE
DA

MES

AO

Completar en la fecha de ejecucin

propuesta, el ESTADO de la implementacin
de la medida correctiva (realizada, pendiente,
en ejecucin)

1.2.3.-

dfgdfgdf

H3B3
35

RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIN

Nombre:

Cargo:

Fecha:

Firma:

Nombre:

Cargo:

Fecha:

Firma:

REGISTRO DE ENFERMEDADES OCUPACIONALES

N REGISTRO:
DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:
1

RAZN SOCIAL O
DENOMINACIN SOCIAL

7
AO DE
INICIO DE LA
ACTIVIDAD

RUC

5
TIPO DE ACTIVIDAD
ECONMICA

DOMICILIO (Direccin, distrito, departamento, provincia)

COMPLETAR SLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO

N TRABAJADORES
AFILIADOS AL SCTR

N TRABAJADORES NO
AFILIADOS AL SCTR

N TRABAJADORES
EN EL CENTRO LABORAL

LNEAS DE PRODUCCIN
Y/O SERVICIOS

NOMBRE DE LA ASEGURADORA

Completar slo si contrata servicios de intermediacin o tercerizacin:

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIN, TERCERIZACIN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:
9

10

RAZN SOCIAL O
DENOMINACIN SOCIAL

14

15

AO DE INICIO
DE LA ACTIVIDAD

11

RUC

12

DOMICILIO
(Direccin, distrito, departamento, provincia)

N TRABAJADORES NO
AFILIADOS AL SCTR

N TRABAJADORES EN EL
CENTRO LABORAL

16
LNEAS DE
PRODUCCIN Y/O SERVICIOS

COMPLETAR SLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
N TRABAJADORES
AFILIADOS AL SCTR

13

TIPO DE ACTIVIDAD
ECONMICA

NOMBRE DE LA ASEGURADORA

DATOS REFERENTES A LA ENFERMEDAD OCUPACIONAL

17

TIPO DE AGENTE
QUE ORIGIN LA
ENFERMEDAD
OCUPACIONAL
(VER TABLA
REFERENCIAL 1 )

18

19

N ENFERMEDADES
OCUPACIONALES PRESENTADAS EN
CADA MES POR TIPO DE AGENTE

NOMBRE DE LA
ENFERMEDAD
OCUPACIONAL

AO:
E

21

20
PARTE DEL CUERPO O
SISTEMA DEL TRABAJADOR
AFECTADO

22

N TRAB.
AFECTADOS

REAS

23
N DE CAMBIOS
DE PUESTOS
GENERADOS DE
SER EL CASO

Hoja2B1
24
FSICO

TABLA REFERENCIAL 1: TIPOS DE AGENTES

QUMICO

BIOLGICO

DISERGONMICO

PSICOSOCIALES

Ruido

F1 Gases

Q1 Virus

B1

Manipulacin inadecuada de
carga

D1

Hostigamiento psicolgico

P1

Vibracin

F2 Vapores

Q2 Bacilos

B2

Diseo de puesto inadecuado

D2

Estrs laboral

P2

Iluminacin

F3 Neblinas

Q3 Bacterias

B3

Posturas inadecuadas

D3

Turno rotativo

P3

Ventilacin

F4 Roco

Q4 Hongos

B4

Trabajos repetitivos

D4

Falta de comunicacin y entrenamiento.

P4

Presin alta o baja

F5 Polvo

Q5 Parsitos

B5

Otros, indicar

D5

Autoritarismo

P5

Temperatura (Calor o fro)

F6 Humos

Q6 Insectos

B6

Otros, indicar

P6

Humedad

F7 Lquidos

Q7 Roedores

B7

Radiacin en general

F8 Otros, indicar

Q8 Otros, indicar

B8

Otros, indicar

F9

25

DETALLE DE LAS CAUSAS QUE GENERAN LAS ENFERMEDADES OCUPACIONALES POR TIPO DE AGENTE

Adjuntar documento en el que consten las causas que generan las enfermedades ocupacionales y adicionalmente indicar una breve descripcin de las labores desarrolladas por el trabajador antes de adquirir la
enfermedad.

Hoja2B2
26

COMPLETAR SLO EN CASO DE EMPLEO DE SUSTANCIAS CANCERIGENAS (Ref. D.S. 039-93-PCM / D.S. 015-2005-SA)

RELACIN DE SUSTANCIAS CANCERIGENAS

SE HAN REALIZADO MONITOREOS DE LOS AGENTES PRESENTES EN EL AMBIENTE (SI/NO)

Hoja2B3
27

MEDIDAS CORRECTIVAS
FECHA DE EJECUCIN

DESCRIPCIN DE LA MEDIDA CORRECTIVA

RESPONSABLE
DA

MES

AO

Completar en la fecha de ejecucin

propuesta, el ESTADO de la implementacin
de la medida correctiva (realizada,
pendiente, en ejecucin)

1.2.-

Hoja2B4
28

RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIN

Nombre:

Cargo:

Fecha:

Firma:

Nombre:

Cargo:

Fecha:

Firma:

REGISTRO DE INCIDENTES PELIGROSOS E INCIDENTES

N REGISTRO:
DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:
1
2
RAZN SOCIAL O
DENOMINACIN SOCIAL

3
RUC

5
TIPO DE ACTIVIDAD
ECONMICA

DOMICILIO (Direccin, distrito, departamento, provincia)

N TRABAJADORES
EN EL CENTRO LABORAL

Completar slo si contrata servicios de intermediacin o tercerizacin:

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIN, TERCERIZACIN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:
6
RAZN SOCIAL O
DENOMINACIN SOCIAL

10

RUC

TIPO DE ACTIVIDAD
ECONMICA

DOMICILIO (Direccin, distrito, departamento, provincia)

N TRABAJADORES
EN EL CENTRO LABORAL

DATOS DEL TRABAJADOR (A):

Completar slo en caso que el incidente afecte a trabajador(es).
11
14

15

17

16
PUESTO DE
TRABAJO

REA

12

APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR :

ANTIGEDAD EN
EL EMPLEO

18

SEXO
F/M

19

TURNO
D/T/N

20
TIEMPO DE
EXPERIENCIA EN EL
PUESTO DE TRABAJO

TIPO DE
CONTRATO

N DNI/CE

21

13

EDAD

N HORAS TRABAJADAS
EN LA JORNADA LABORAL
(Antes del suceso)

INVESTIGACIN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

22
23

MARCAR CON (X) SI ES INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

24

INCIDENTE PELIGROSO

N TRABAJADORES POTENCIALMENTE
AFECTADOS

DETALLAR TIPO DE ATENCIN

EN PRIMEROS AUXILIOS
(DE SER EL CASO)

N POBLADORES POTENCIALMENTE
AFECTADADOS
25

FECHA Y HORA EN QUE OCURRI 26

EL INCIDENTE PELIGROSO O
INCIDENTE

DA

MES

AO

HORA

INCIDENTE

FECHA DE INICIO DE LA
INVESTIGACIN

DA

MES

28

27
LUGAR EXACTO DONDE OCURRIO EL HECHO

AO

DESCRIPCIN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

Describa solo los hechos, no escriba informacin subjetiva que no pueda ser comprobada.
Adjuntar:
- Declaracin del afectado, de ser el caso.
- Declaracin de testigos, de ser el caso.
- Procedimientos, planos, registros, entre otros que ayuden a la investigacin de ser el caso.

Hoja3B1
29

DESCRIPCIN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

Cada empresa, entidad pblica o privada puede adoptar el modelo de determinacin de las causas que mejor se adapte a sus caractersticas.

Hoja3B2
30

DESCRIPCIN DE LA MEDIDA CORRECTIVA A IMPLEMENTARSE PARA

ELIMINAR LA CAUSA Y PREVENIR LA RECURRENCIA

MEDIDAS CORRECTIVAS
FECHA DE EJECUCIN
RESPONSABLE
DA

MES

AO

Completar en la fecha de ejecucin propuesta,

el ESTADO de la implementacin de la medida
correctiva (realizada, pendiente, en ejecucin)

1.2.Hoja3B3
31

RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIN

Nombre:

Cargo:

Fecha:

Firma:

Nombre:

Cargo:

Fecha:

Firma:

REGISTRO DEL MONITOREO DE AGENTES FSICOS, QUMICOS, BIOLGICOS, PSICOSOCIALES Y FACTORES DE

RIESGO DISERGONMICOS

N REGISTRO:

DATOS DEL EMPLEADOR:

1

RAZN SOCIAL O
DENOMINACIN SOCIAL

3
RUC

DOMICILIO
(Direccin, distrito, departamento,
provincia)

ACTIVIDAD
ECONMICA

N TRABAJADORES EN EL
CENTRO LABORAL

DATOS DEL MONITOREO

6

7
REA MONITOREADA

FECHA DEL MONITOREO

10

CUENTA CON PROGRAMA

DE MONITOREO (S/NO)

12

INDICAR TIPO DE RIESGO

A SER MONITOREADO (AGENTES FSICOS, QUMICOS,
BIOLGICOS, PSICOSOCIALES Y FACTORES DE RIESGO
DISERGONMICOS)

FRECUENCIA DE
MONITOREO

11

N TRABAJADORES EXPUESTOS EN EL
CENTRO LABORAL

NOMBRE DE LA ORGANIZACIN QUE REALIZA EL MONITOREO (De ser el caso)

Hoja4B1
13

RESULTADOS DEL MONITOREO

Hoja4B2
14

DESCRIPCIN DE LAS CAUSAS ANTE DESVIACIONES PRESENTADAS

Hoja4B3
15

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES SOBRE LOS RESULTADOS DEL MONITOREO

Incluir las medidas que se adoptarn para corregir las desviaciones presentadas en el monitoreo.

Hoja4B5
ADJUNTAR :
- Programa anual de monitoreo.
- Informe con resultados de las mediciones de monitoreo, relacin de agentes o factores que son objetos de la muestra, limite permisible del agente
monitoreado, metodologa empleada, tamao de muestra, relacin de instrumentos utilizados, entre otros.
- Copia del certificado de calibracin de los instrumentos de monitoreo, de ser el caso.

17
Nombre:
Cargo:
Fecha:
Firma

RESPONSABLE DEL REGISTRO

REGISTRO DE INSPECCIONES INTERNAS DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

N REGISTRO:
DATOS DEL EMPLEADOR:
1

RAZN SOCIAL O
DENOMINACIN SOCIAL

DOMICILIO
(Direccin, distrito, departamento,
provincia)

RUC

REA INSPECCIONADA

FECHA DE
LA INSPECCIN

11

10
HORA DE LA INSPECCIN

5
ACTIVIDAD
ECONMICA

RESPONSABLE DEL
REA INSPECCIONADA

N TRABAJADORES EN EL
CENTRO LABORAL

RESPONSABLE DE
LA INSPECCIN

TIPO DE INSPECCIN (MARCAR CON X)

PLANEADA

12

NO PLANEADA

OTRO, DETALLAR

OBJETIVO DE LA INSPECCIN INTERNA

Hoja5B1
13

RESULTADO DE LA INSPECCIN

Indicar nombre completo del personal que particip en la inspeccin interna.

Hoja5B2
14

DESCRIPCIN DE LA CAUSA ANTE RESULTADOS DESFAVORABLES DE LA INSPECCIN

Hoja5B3
15

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

Hoja5B4
ADJUNTAR :
- Lista de verificacin de ser el caso.
16
Nombre:
Cargo:
Fecha:
Firma

RESPONSABLE DEL REGISTRO

FORMATO DE DATOS PARA REGISTRO DE ESTADSTICAS DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

N REGISTRO:

1
RAZN
SOCIAL O DENOMINACIN SOCIAL:
2
FECHA :

MES

ENERO

ACCID.
N
REA
DE
ACCIDENT /SED
TRABAJ
E MORTAL
E
O LEVE

REA/
SEDE

N
Accid.
Trab.
Incap.

8
SOLO PARA ACCIDENTES INCAPACITANTES
Total
ndice
ndice
Horas
ndice de
de
REA
N das
de
N Enf.
hombres frecuenci
accident
/SEDE
perdidos graveda
Ocup.
trabajada
a
ad
s
bilidad

ENFERMEDAD OCUPACIONAL
N
N
Trabaj.
Trabajador Tasa de
Con
REA/
es
Incidenc
SEDE
Cncer
expuestos
ia
Profesio
al agente
nal

10

11

FEBRERO
MARZO
ABRIL
MAYO
JUNIO
JULIO
AGOSTO
SEPTIEMBRE
OCTUBRE
NOVIEMBRE
DICIEMBRE

13

12

N
INCIDENT RE
N
REA/
ES
A/ INCIDENTE
SEDE
PELIGROS SEDE
S
OS

NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE

REGISTRO DE ESTADSTICAS DE SEGURIDAD Y SALUD

N REGISTRO:
DATOS DEL EMPLEADOR:
1

RAZN SOCIAL O
DENOMINACIN SOCIAL

4
DOMICILIO (Direccin, distrito,
departamento, provincia)

RUC

5
ACTIVIDAD
ECONMICA

N TRABAJADORES EN
EL CENTRO LABORAL

6
DESCRIBIR LOS RESULTADOS ESTADSTICOS
(COMPARAR CON LOS OBJETIVOS DEL SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO)

Hoja7B1
7

ANLISIS DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON LAS DESVIACIONES

Hoja7B2
8

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

Hoja7B3
9
Nombre:
Cargo:
Fecha:
Firma

RESPONSABLE DEL REGISTRO

REGISTRO DE EQUIPOS DE SEGURIDAD O EMERGENCIA

N REGISTRO:
DATOS DEL EMPLEADOR:

RAZN SOCIAL O
DENOMINACIN SOCIAL

RUC

DOMICILIO (Direccin, distrito, departamento,

provincia)

ACTIVIDAD ECONMICA

N TRABAJADORES
EN EL CENTRO LABORAL

MARCAR (X)
TIPO DE EQUIPO DE SEGURIDAD O EMERGENCIA ENTREGADO
6

EQUIPO DE PROTECCIN PERSONAL

EQUIPO DE EMERGENCIA

NOMBRE(S) DEL(LOS) EQUIPO(S) DE SEGURIDAD O EMERGENCIA ENTREGADO

Hoja8B1
LISTA DE DATOS DEL(LOS) Y TRABADOR(ES)

11

10
NOMBRES Y APELLIDOS

DNI

12
REA

FECHA DE
ENTREGA

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

Ho
ja8
B2
Nombre:
Cargo:
Fecha:

15

RESPONSABLE DEL REGISTRO

13

FECHA DE
RENOVACIN

14
FIRMA

Firma:

REGISTRO DE INDUCCIN, CAPACITACIN, ENTRENAMIENTO Y SIMULACROS DE EMERGENCIA

N REGISTRO:
DATOS DEL EMPLEADOR:
1
2
RAZN SOCIAL O
DENOMINACIN SOCIAL

RUC

DOMICILIO
(Direccin, distrito, departamento,
provincia)

5
ACTIVIDAD
ECONMICA

N TRABAJADORES
EN EL CENTRO LABORAL

MARCAR (X)
6

7
INDUCCIN

10

TEMA:

11

FECHA:

12

13

8
CAPACITACIN

9
ENTRENAMIENTO

SIMULACRO DE EMERGENCIA

NOMBRE DEL
CAPACITADOR O
ENTRENADOR
N HORAS

14

15
APELLIDOS Y NOMBRES DE LOS
CAPACITADOS

16
N DNI

17
REA

18
FIRMA

Hoja9B1
19
Nombre:
Cargo:
Fecha:
Firma

RESPONSABLE DEL REGISTRO

OBSERVACIONES

REGISTRO DE AUDITORAS

N REGISTRO:
DATOS DEL EMPLEADOR:
1
RAZN SOCIAL O
DENOMINACIN SOCIAL

DOMICILIO (Direccin, distrito,

departamento, provincia)

RUC

5
ACTIVIDAD
ECONMICA

N TRABAJADORES EN EL CENTRO
LABORAL

NOMBRE(S) DEL(DE LOS) AUDITOR(ES)

N REGISTRO

Hoja10B1
8

9
FECHAS DE
AUDITORA

10
PROCESOS
AUDITADOS

NOMBRE DE LOS RESPONSABLES

DE LOS PROCESOS AUDITADOS

Hoja10B2
11

NMERO DE
NO CONFORMIDADES

12

INFORMACIN A ADJUNTAR

a) Informe de auditora, indicando los hallazgos encontrados, as como no conformidades, observaciones, entre
otros, con la respectiva firma del auditor o auditores.
b) Plan de accin para cierre de no conformidades (posterior a la auditora). Este plan de accin contiene la
descripcin de las causas que originaron cada no conformidad, propuesta de las medidas correctivas para cada no
conformidad, responsable de implementacin, fecha de ejecucin, estado de la accin correctiva (Ver modelo de
encabezados).
MODELO DE ENCABEZADOS PARA EL PLAN DE ACCIN PARA EL CIERRE DE NO CONFORMIDADES
13

14

DESCRIPCIN DE LA NO CONFORMIDAD

CAUSAS DE LA NO CONFORMIDAD

Hoja10B3
15

16
DESCRIPCIN DE
MEDIDAS CORRECTIVAS

NOMBRE DEL
RESPONSABLE

17

DA

Hoja10B4
19
Nombre:
Cargo:
Fecha:
Firma

RESPONSABLE DEL REGISTRO

FECHA DE
EJECUCIN
MES

AO

18
Completar en la fecha de
ejecucin propuesta, el ESTADO de la
implementacin de la medida correctiva
(realizada, pendiente, en ejecucin)