Neurolgicas

SNDROME CONFUSIONAL AGUDO

Valentina Fernndez Ladrn.
Servicio de Medicina interna. Hospital de Navarra
DEFINICIN
Alteracin transitoria del estado mental caracterizada por alteraciones del nivel de conciencia,
atencin, funciones cognitivas (memoria, orientacin, pensamiento, lenguaje y percepcin) y de
otras funciones no intelectivas (comportamiento psicomotor, estado afectivo, ciclo sueo-vigilia
y sistema vegetativo). Presenta un inicio agudo/subagudo, curso fluctuante, y etiologa
orgnica. Suele ser reversible y de corta duracin.
La prevalencia es en torno al 0,4% y segn diversos estudios se detecta en la evaluacin inicial
de un 10%-25% de los pacientes que acuden a un hospital general.
FISIOPATOLOGA
La fisiopatologa del SCA no es bien conocida y posiblemente no sea la misma para todas las
etiologas. El sustrato fisiopatolgico bsico es una reduccin global del metabolismo oxidativo
enceflico que afecta a corteza cerebral y estructuras subcorticales encargadas de mantener la
conciencia y la atencin.
ETIOLOGA
Bsicamente puede ser originado por enfermedades mdicas o inducida por sustancias. No
obstante, con frecuencia se debe a la contribucin de ms de una enfermedad mdica o la
combinacin de sta con consumo de frmacos y txicos.
No hay que olvidar que el SCA puede constituir el modo de presentacin de patologas
severas del sistema nervioso.
La edad avanzada y la demencia son los factores de predisposicin ms importantes.
Las causas ms frecuentes en ancianos son los trastornos metablicos (hipoxia, hipoglucemia,
endocrinopatas, dficit de B12 y tiamina e hipervitaminosis A y C), infecciones, infarto cerebral
y frmacos (sobre todo anticolinrgicos y analgsicos opiceos, aunque existen muchos grupos
farmacolgicos implicados).
Las causas ms frecuentes en jvenes son el abuso de drogas y la deprivacin alcohlica, de
sedantes e hipnticos.
Otras causas: Txicos industriales, sndrome postcomicial, traumatismo, enfermedad por
agentes fsicos, enfermedades hematolgicas (anemia severa, PTT, Policitemia) y grandes
quemados.
Existen un 5-20% de los casos en los que no se puede determinar etiologa.
SIGNOS Y SNTOMAS
-Cambios del estado mental de inicio agudo (horas o das) de curso fluctuante y
empeoramiento nocturno.
-Dficit de atencin: signo cardinal del SCA.
-Pensamiento desorganizado con lenguaje confuso.
-Nivel de conciencia alterado: la mayora de los pacientes suelen estar letrgicos, aunque
pueden estar en hiperalerta.
-Alteracin de la actividad psicomotora que flucta de retraso psicomotor a agitacin.
-Alteraciones de la percepcin: Disminucin de la percepcin, ilusiones y alucinaciones
visuales (vividas como desagradables).
-Alteraciones del ciclo vigilia-sueo con insomnio e hipersomnia diurna.
-Desorientacin: primeramente es temporal y posteriormente espacial.
-Alteracin de la memoria inmediata, reciente y de la capacidad de aprendizaje, por lo que
existe amnesia del episodio tras resolucin del cuadro.
-Otros dficits cognitivos: alteraciones de la escritura y habilidades viso espaciales.
-Alteraciones del comportamiento: delirios poco sistematizados sobre todo de tipo persecutorio,
e ideas paranoides.
-Alteraciones de la emocin: disforia.
HISTORIA CLNICA
Los datos de la anamnesis son recogidos de informadores prximos al paciente y deben incluir
detalles sobre la forma de comienzo y duracin del cuadro, las circunstancias que lo
preceden(traumatismo, fiebre, infecciones, prdida de conciencia, etc.) funcionamiento
intelectual previo (prdida de memoria, desorientacin, actividad previa, antecedentes de

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enfermedades sistmicas, neurolgicas o psiquitricas, utilizacin reciente o continuada de

sustancias (frmacos, txicos) y exposicin a txicos ambientales o profesionales.
EXPLORACIN FSICA
Dirigida al reconocimiento de localidad neurolgica y patologa intracraneal, as como para
descartar abuso de sustancias txicas y factor etiolgico especifico.
-Toma de temperatura, tensin arterial, sat O2 , frecuencia cardaca y respiratoria.
-Estado general: coloracin de piel y mucosas (prpura, exantema), fetor enlico, signos de
hepatopata crnica (araas vasculares, telangiectasias, ginecomastia, hipertrofia parotidea),
signos de venopuncin, signos de TCE.
-ACP: valorar soplos, arritmias, condensacin pulmonar.
-Abdomen: buscar hepato-esplenomegalia, signos de circulacin colateral.
-Exploracin neurolgica: signos menngeos, temblor, mioclonas (encefalopata urmica e
ingesta de butirofenonas), asterixis, fondo de ojo (hipertensin intracraneal), evaluacin de
funciones mentales.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
-Analtica de sangre; Hemograma y Hemostasia para valoracin de proceso infeccioso,
enfermedad hematolgica o heptica. Bioqumica: glucemia, funcin heptica y renal (urea,
creatinina). Ionograma: descartar trastorno hidroelectroltico. Alcoholemia: si sospecha de
ingesta enlica.
-Analtica de orina: Perfil y sedimento: descartar procesos infecciosos va urinaria. Txicos en
orina si sospecha de consumo de sustancias.
-Gasometra: Hipoxia, hipercapmia, alteraciones del equilibrio cido-base.
-Hemocultivo si sospecha de septicemia.
-ECG para descartar alteraciones del ritmo, IAM
-RX trax: neumona, proceso neoplsico y/o metstasis
-TAC craneal: Si ha existido TCE previo, sospecha de isquemia cerebral, proceso expansivo o
focalidad neurolgica
-Puncin Lumbar: si sospecha de encefalitis o meningitis
-EEG: poca utilidad en urgencias
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
-Demencia. Deterioro cognitivo gradual y evolucin crnica, sin fluctuaciones a lo largo del da,
con curso progresivo e irreversible. Nivel de conciencia intacto, atencin menos afectada y
desorientacin aparece tardamente. Puede existir un SCA intercurrente en el curso de la
enfermedad de un paciente con demencia.
-Afasia de Wernicke. Comienzo brusco, con dficit crnico, sin fluctuaciones, sin otros defectos
neurolgicos asociados. La alteracin bsica reside en la comprensin y la repeticin del
lenguaje, aunque este es fluido, abundante y bien articulado. Nivel de conciencia y atencin
normales.
-Amnesia global transitoria. Inicio brusco y cuadro autolimitado en menos de 24 horas.
Alteracin selectiva de la memoria antergrada, con preguntas repetitivas y perplejidad del
paciente. No existe alteracin de la conciencia ni de otras esferas cognitivas
-Esquizofrenia. Inicio insidioso, curso prolongado con exacerbaciones agudas, pero sin
fluctuaciones. Delirios ms elaborados, alucinaciones auditivas, comportamiento
desorganizado. El nivel de conciencia, atencin y memoria estn conservadas.
-Otros: episodio maniaco, trastornos disociativos, trastornos de ansiedad, simulacin.
Por regla general, comportamientos psiquitricos en pacientes mayores de 40 aos sin historia
psiquitrica previa deben hacer pensar en un SCA.
CRITERIOS DE GRAVEDAD
En un individuo expuesto a factores predisponentes y etiolgicos orgnicos la gravedad
depende de:
a) Importancia del factor patognico fundamental (grado de hipoglucemia, cantidad de txico
ingerido, superficie corporal quemada, etc.,).
b) Duracin de la exposicin al factor etiolgico.
c) Concurrencia de diversos factores etiolgicos.
d) Rapidez en los cambios homeostticos orgnicos (abstinencia abrupta de alcohol o
sedantes).
e) Localizacin de lesiones focales cerebrales.

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f) Propiedades farmacocinticas de los txicos responsables (anticolinrgicos).

TRATAMIENTO
-Medidas generales. Asegurar permeabilidad de va area, mantenimiento de las constantes
vitales, va venosa, suspender frmacos/txicos sospechosos de causar el SCA, evitar
administracin de medicacin innecesaria, valoracin de sondaje nasogstrico y urinario,
mantener equilibrio electroltico, y evitar lesiones y cadas (barras protectoras en cama y
vigilancia)
-Tratamiento de la causa: Hipoxia, hipoglucemia, prevencin de encefalopata de Wernicke
(100 mgr de tiamina por va IM previa a administracin de sueroterapia con glucosado o
glucosalino).
-Tratamiento sintomtico del SCA:
I. No farmacolgico: Mantener estimulacin sensorial adecuada
II. Farmacolgica:
Evaluar siempre la relacin riesgo/beneficio al administras psicofrmacos.
Si abstinencia alcohlica o toxicidad por anticolinrgicos: benzodiacepinas
(Diazepn 5-20 mgr vo, percusin iv, lenta 10-20 mg/8h, Lorazepn 1-2
mgr/6horas, Clorazepato 25-50 mgr im. repitiendo cada hora hasta sedacin).
En la mayora de los pacientes las butirofenonas (haloperidol) suele ser el
tratamiento de eleccin de fase aguda de SCA si existe agitacin, porque
alteran poco el nivel de conciencia. Haloperidol 25-100 gotas vo. Haloperidol
2,5-10 mgr im. Repetir cada 20-30 minutos hasta sedacin (mximo 40-50
mgr/da).
BIBLIOGRAFIA
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