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Conceptos generales.
Desde el punto de vista del examen del abdomen, conviene tener presente las estructuras
que estn contenidas en l y la forma de reconocerlas: su ubicacin, tamao y las
alteraciones que pueden presentar.
En el abdomen se ubica gran parte del sistema digestivo, incluyendo el tubo digestivo,
hgado, vescula, pncreas; los riones y estructuras urolgicas; las glndulas suprarrenales,
el bazo; y en la mujer, su sistema reproductivo, incluyendo ovarios, trompas y tero. Cada
una de estas estructuras tiene una ubicacin y tamao, desempea funciones y es fuente de
alteraciones y enfermedades. El detalle conviene revisarlo en textos de anatoma y
fisiopatologa.
Algunos puntos de referencia del abdomen son: los rebordes costales, el apndice xifoides,
el ombligo, las espinas ilacas anterosuperior en cada lado, las regiones inguinales y el
borde superior del pubis.
Para describir la ubicacin de los hallazgos del examen fsico, el abdomen se divide en
cuatro o en nueve secciones. En el primer caso, se trazan dos lneas imaginarias
perpendiculares que pasan por el ombligo y delimitan cuatro cuadrantes: superior derecho e
izquierdo, e inferior derecho e izquierdo. Si se divide en nueve secciones o regiones, se
trazan dos lneas que en su extremo superior son la continuacin de las lneas torcicas
medioclaviculares que hacia abajo llegan a los extremos laterales del pubis, y dos lneas
horizontales, pasando la primera por el punto inferior del reborde costal a cada lado (10
costilla), y la segunda, por las crestas ilacas anterosuperiores. Se constituyen as las
siguientes regiones, de derecha a izquierda: en el tercio ms alto: hipocondrio derecho,
epigastrio e hipocondrio izquierdo; en el tercio medio: flanco derecho, regin umbilical y
flanco izquierdo; en el tercio inferior: fosa ilaca derecha, hipogastrio y fosa ilaca
izquierda.
Usando las divisiones anteriores, conviene tener presente la ubicacin en la cual se
encontraran las distintas estructuras intraabdominales, como se indica a continuacin.
por separacin de los msculos rectos (distasis de rectos) y no tiene mayor importancia.
En otros casos, puede existir un pequeo defecto o solucin de continuidad de los planos
ms profundos de la pared, en dnde se puede presentar una hernia de la lnea alba (o lnea
blanca).
Algunas masas ubicadas en la pared abdominal se podran hacer ms notorias al solicitar al
paciente que ponga la musculatura del abdomen tensa (p.ej.: levantando la cabeza y
hombros o intentando sentarse).
Algunas cicatrices quirrgicas que se pueden encontrar son las siguientes:
de McBurney: es una incisin en el cuadrante inferior derecho, paralela a las
fibras musculares del msculo oblicuo externo a unos 3 cm de la espina ilaca
anterosuperior, que se usa en apendicectomas. Ocasionalmente, especialmente
en apendicitis de difcil diagnstico o complicadas con peritonitis, se usa una
incisin paramediana derecha infraumbilidal, que permite un mayor campo
operatorio.
de Kocher: es una incisin subcostal derecha, paralela al reborde costal, y que
se usa para colecistectomas. Para esta operacin tambin se usa una
incisin paramediana derecha supraumbilical. Actualmente la mayora de las
colecistectomas se efectan mediante laparoscopa y las incisiones que se
encuentran son pequeas (en reborde del ombligo y una o dos en cuadrante
superior derecho).
Incisin mediana supraumbilical (usada para operaciones del estmago y otras
estructuras del hemiabdomen superior).
de Pfannenstiel: es una incisin arqueada por encima de la snfisis pubiana en
el sentido del pliegue suprapbico, que se usa para efectuar cesreas u
operaciones ginecolgicas como histerectomas. Antes era frecuente que se
hiciera una incisin mediana infraumbulical.
Las circulaciones venosas colaterales anormales que se pueden observar son del siguiente
tipo:
Porto-cava: se observa cuando est aumentada la circulacin venosa por las
venas periumbilicales, debido a una obstruccin de la vena porta, tal como
ocurre en pacientes con cirrosis heptica avanzada. Las venas irradian desde
ombligo hacia la periferia y el flujo venoso sigue el mismo sentido. Da lugar a
la llamada "cabeza de medusa".
profunda, el hgado baja unos 2 a 4 cm. Estos cambios de la posicin del hgado con la
respiracin deben ser considerados al estudiar la proyeccin heptica de modo de hacer la
medicin ya sea en inspiracin o en espiracin.
El bazo tambin se explora mediante la percusin. Se encuentra en una posicin oblicua a
nivel subcostal en el hemitrax izquierdo, por detrs de la lnea medioaxilar. Se percute
estando el paciente en decbito supino tratando de encontrar una pequea rea de matidez
esplnica que puede estar entre la 6 y la 10 costilla, y que en condiciones normales no
sobrepasa la lnea axilar media. Si la matidez se extiende ms all de la lnea axilar anterior,
existira esplenomegalia. Posteriormente el examen debe complementarse con la palpacin
del polo inferior del bazo.
Palpacin.
Se comienza efectuando una palpacin superficial mediante la cual se buscan puntos
dolorosos y se evala si la pared abdominal es depresible. Cuando existe resistencia
muscular, puede ser voluntaria o involuntaria. En el primer caso puede deberse a tensin
nerviosa, temor a sentir dolor, fro o cosquillas. Es necesario tranquilizar al paciente y
solicitarle que se relaje. El examinador debe poner su antebrazo y mano en posicin
horizontal, y los dedos van examinando ejerciendo una presin suave y uniforme. Se
recorre el abdomen en todos sus cuadrantes teniendo presente qu se puede llegar a palpar
en cada sector de acuerdo a la anatoma normal. Cuando existe resistencia muscular
involuntaria el abdomen se encuentra rgido, poco depresible. La rigidez puede ser difusa
(p.ej.: peritonitis generalizada) o localizada (p.ej.: apendicitis aguda contenida). Algunos
cuadros neurolgicos impiden al paciente relajar bien su abdomen (p.ej.: ttanos,
demencia).
A continuacin se efectan una palpacin profunda mediante la cual se identifican con ms
detalles las estructuras intraabdominales. Es frecuente que se pueda desencadenar una
molestia al presionar sobre el ciego, colon sigmoides, aorta, lnea media bajo el xifoides. Al
repetir la palpacin con cuidado es posible que la molestia no se repita. La palpacin
profunda se puede efectuar con una o las dos manos. Al usar ambas manos se coloca una
sobre la otra, de modo que la de ms arriba ejerce la presin y la de abajo efecta la
palpacin. En obesos esta tcnica puede resultar conveniente. Algunas personas prefieren
palpar colocando una mano al lado de la otra.
Al sentir una masa se debe precisar su localizacin, tamao, forma, consistencia,
sensibilidad, pulsacin, movilidad y movimientos con la respiracin. Ante la duda si la
masa es de la pared o intraabdominal se solicita al paciente levantar su cabeza y hombros
con lo que contrae los msculos abdominales: si es de la pared, sigue palpndose; si es
profunda, se vuelve ms difcil de sentir.
Algunas masas crecen del hipogastrio hacia arriba: vejiga distendida, tumor ovrico, tero
miomatoso. Tambin lo hace un tero grvido. En estos casos se palpa una masa con una
convexidad superior. Otras masas tienen una localizacin diferente segn procedan del
apndice, del colon, ganglios retroperitoneales, aorta, pncreas, estmago, vescula biliar,
hgado, bazo, riones, etc. En cada caso se debe precisar cada una de los atributos que se
mencionaron ms arriba.
Si existe dolor es necesario precisar su localizacin, irradiacin, maniobras que lo aumentan
o lo disminuyen. Un examinador delicado trata de provocar el menor dolor posible, sin
perder informacin necesaria para el diagnstico. Aunque habitualmente se palpa con los
dedos de la mano, algunos dolores se localizan mejor con un slo dedo.
Algunas afecciones tienden a doler con ms frecuencia en sitios especficos. Una
apendicitis duele al presionar inmediatamente lateral al punto medio de una lnea imaginaria
que se proyecta entre el ombligo y la espina ilaca anterosuperior. Una colecistitis aguda
bajo el reborde costal derecho, lateral al borde del msculo recto abdominal. Una
diverticulitis duele en el cuadrante inferior izquierdo.
Uno de los dolores ms fuerte se deben a la irritacin del peritoneo. En estos casos puede
bastar una suave presin o incluso la sacudida que se produce al percutir para desencadenar
dolor. Cuando el paciente tose, tambin se desencadena dolor. En las peritonitis agudas se
describe el signo del rebote (signo de Blumberg) que consiste en un dolor que se produce al
retirar rpidamente del abdomen los dedos que examinan. Duele ms al retirar la presin
que al ejercerla. Este signo se desencadena efectuando la maniobra incluso alejado del sitio
de mayor dolor.
Palpacin del hgado.
Con la punta de los dedos de la mano derecha, estando el examinado a la derecha del
paciente, se va al encuentro del borde inferior del hgado mientras el paciente efecta una
inspiracin profunda por la boca. Algunas personas prefieren hacer la misma maniobra pero
con los dedos paralelos al reborde costal y otros tratan de engancharlo orientando la mano
desde el trax hacia el abdomen, y arqueando los dedos en el reborde costal. Tambin puede
rendir solicitar al paciente que sostenga la respiracin despus de una inspiracin profunda.
Otra maniobra que puede ayudar a tener un mejor rendimiento es colocar la mano izquierda
bajo la parrilla costal en la parte ms baja y presionar hacia arriba tratando de bascular el
hgado. La alternativa sera colocar la mano empuada entre la pared costal y la superficie
de la cama formando una cua. Por ltimo, la informacin que se ha obtenido mediante la
percusin del borde inferior del hgado puede orientar la palpacin.
Los dedos deben partir en bsqueda del borde heptico alejados del reborde y al
encontrarlo, deben dejar que la superficie del hgado se deslice bajo ellos. La palpacin se
comienza en la lnea medioclavicular y se va repitiendo hacia el epigastrio o ms all si el
lbulo izquierdo est hipertrofiado. Esto permite identificar las caractersticas del borde del
hgado y de su superficie, y la consistencia del tejido.
Es muy frecuente que el borde inferior del hgado no se logre palpar. Si se palpa, debe ser
firme, liso uniformemente y no doloroso. En algunas enfermedades estas caractersticas
cambian. En la cirrosis heptica el borde es ms cortante, la consistencia dura y la
superficie podra encontrarse nodular. En un tumor heptico, se puede encontrar un ndulo
duro, y es frecuente que se de en el contexto de un hgado cirrtico. Un hgado congestivo
por insuficiencia heptica es de borde romo, puede ser algo sensible, y la consistencia
firme. En una hepatitis aguda infecciosa el hgado est algo crecido y puede ser sensible al
palparlo. Ocasionalmente se palpa un lbulo derecho del hgado que desciende hasta al
cresta ilaca y que es una variante anatmica sin mayor importancia (lbulo de Riedel).
Vescula biliar.
Normalmente no se palpa. Se localiza por debajo del borde heptico, a la altura del borde
lateral de msculo recto abdominal. Cuando se inflama (colecistitis), al tratar de palparla se
produce dolor al presionar es ese sitio al final de una inspiracin (signo de Murphy). Podra
palparse una masa de bordes poco precisos por confluencia de tejidos vecinos como el
epipln (plastrn vesicular). La impactacin de un clculo biliar en el conducto cstico
puede llevar a una vescula palpable (hidrops vesicular). La palpacin de una vescula que
no duele en un paciente ictrico mayor de 50 aos hace plantear el diagnstico de un cncer
que obstruye el coldoco o la ampolla de Vater (signo de Courvoisier). Una masa dura en
relacin al borde heptico puede tener relacin con un tumor canceroso de la vescula o del
hgado.
Bazo.
Solamente el polo inferior es palpable. Se examina con la mano derecha, estando el paciente
en decbito supino y el examinador a su derecha. Normalmente, en los adultos no se logra
palpar, aunque existen excepciones. Si es palpable, significa que est aumentado de
volumen en la mayora de los casos. Crece hacia abajo y adelante. Los dedos de la mano
que examina se dirigen hacia el hipocondrio izquierdo, y van al encuentro del polo inferior
del bazo mientras el paciente efecta una inspiracin profunda por la boca. Conviene no
partir muy cerca del borde costal ya que un bazo grande podra escaparse. Algunas personas
prefieren adems apoyar la mano izquierda bajo la parrilla costal y presionar hacia adelante
tratando de hacer el bazo ms prominente.
Se debe identificar el tamao y la consistencia del bazo. Cuando est crecido como
respuesta a una infeccin (p.ej.: fiebre tifodea, endocarditis bacteriana) es de consistencia
blanda. En procesos infiltrativos como en un linfoma, la consistencia es mayor. En
ocasiones alcanza un gran tamao (p.ej.: leucemia mieloide crnica). Una causa frecuente
de esplenomegalia es por hipertensin portal en el curso de una cirrosis heptica. Las
hemlisis crnicas tambin dan esplenomegalia.
Otra posicin usada para palpar el polo inferior del bazo es un decbito lateral derecho, con
las piernas semiflectadas de modo de relajar la musculatura abdominal. El examinador se
coloca detrs del paciente para palpar el hipocondrio izquierdo con sus dedos en garra
(posicin de Schuster).
Riones.
Generalmente no son palpables. Se ubican en la parte ms posterior del abdomen,
retroperitoneal. En su parte superior quedan protegidos por las costillas flotantes. El
derecho es un poco ms bajo que el izquierdo y su polo inferior tiene ms posibilidades de
ser palpable. Existen alteraciones renales en las que estn ms grandes y se logran palpar
con ms facilidad: hidronefrosis, rin poliqustico, tumor renal. Una ptosis renal tambin
facilita lo mismo.
Cuando se palpa con las dos manos, una por delante y otra por atrs, ayuda a fundamentar
que se trata de un rin si se percibe contacto lumbar, o sea, el empuje que se ejerce desde
atrs se transmite hacia adelante.
Para palpar el rin derecho estando el paciente en decbito supino y el examinador en el
lado derecho, se coloca la mano izquierda a nivel de la regin lumbar, inmediatamente por
debajo de las costillas, y la derecha, sobre el flanco, lateral al borde del msculo recto
abdominal. Se ejerce presin logrando un efecto de "sndwich". Una maniobra que puede
aumentar la posibilidad de palpar el polo inferior es pedir al paciente que inspire profundo
por la boca y en ese momento el examinador trata de "atrapar" el rin con sus manos, al
descender; en la espiracin libera la presin y el rin se debiera "escapar".
Para palpar el rin izquierdo desde el lado derecho del paciente, es necesario colocar la
mano izquierda en la fosa lumbar izquierda del paciente, quedando con posibilidad de
empujar hacia adelante, y con la mano derecha se palpa en el flanco. La otra forma es
ubicndose el examinador en el lado izquierdo del paciente para examinar en forma
parecida a lo que se hizo con el rin derecho. En este caso, la mano derecha del
examinador se ubica en la fosa lumbar y la izquierda palpa por el flanco.
Aorta.
Es posible palpar en personas de contextura delgada. Es frecuente sentir en la regin del
epigastrio un latido transmitido de la aorta. En mayores de 50 aos es importante tener una
mayor preocupacin por evaluar su dimetro ya que con la edad es ms frecuente encontrar
dilataciones aneurismticas. Para evaluar este aspecto se usan las dos manos puestas en el
epigastrio a cada lado de la lnea media, o ligeramente hacia la izquierda. El dimetro
normal, sin contar con la contribucin de la pared abdominal, no supera los 3 cm (promedio
2,5 cm). Si se sospecha un aneurisma, conviene evaluar al paciente con una ecotomografa.
Otros aspectos del examen abdominal.
En pacientes con ascitis se puede encontrar el signo del tmpano que se debe en gran
medida a que algunas vsceras estn como flotando en el lquido del peritoneo. Esto
determina que al palpar el borde inferior del hgado o el bazo, y empujar dando como
golpecitos suaves, se siente que los dedos chocan contra algo que flota en el lquido. Otro
signo que ya se mencion ms arriba en la seccin de la percusin, es el de la onda lquida
(signo de la ola) que no es confiable.
Una tcnica que se ha descrito para precisar el borde inferior del hgado consisten en
colocar la membrana del estetoscopio sobre la zona heptica en la cara anterior de la parrilla
costal y con un dedo de la otra mano se rasca ligeramente la superficie del abdomen
mientras se ausculta. El rasquido se va acercando hacia la parrilla costal y al alcanzar el
borde del hgado el sonido se intensifica.
La prueba del msculo psoas-ilaco se usa en los casos en que existe la sospecha que una
apendicitis. Se solicita al paciente que levante su pierna derecha estirada y el examinador le
opone resistencia con una mano apoyada sobre el muslo. El signo sera positivo si
desencadena dolor en el cuadrante inferior derecho.
Hernias de la regin nguino-crural.
Una hernia es la protrusin de tejidos (epipln, asas intestinales, ovario, etc.) contenidos en
un saco herniario (habitualmente formado por peritoneo), a travs de un anillo u orificio. En
la regin nguino-crural se manifiestan por hernias inguinales (indirecta y directa) y crurales
(o femorales). Las hernias inguinales indirectas pasan por el orificio inguinal profundo
(lateral a los vasos epigstricos inferiores), descienden por el canal inguinal y pueden
atravesar el anillo inguinal externo; las hernias inguinales directas aparecen por la pared
posterior del canal inguinal (medial a los vasos epigstricos inferiores). Las hernias crurales
pasan por detrs del ligamento inguinal, medial a la vena femoral, siguiendo el curso del
canal femoral. Las inguinales se ven por encima del ligamento inguinal y las crurales por
debajo de l. Cuando una inguinal desciende hasta la cavidad escrotal constituye una hernia
nguino-escrotal.
Las hernias pueden ser congnitas o adquiridas. Los esfuerzos fsicos y la necesidad de
aumentar en forma repetida la presin intraabdominal, como ocurre en personas constipadas
o en hombres con crecimiento de la prstata, favorece su aparicin.
Habitualmente el paciente nota un abultamiento que sale especialmente al caminar o estar
de pie. Tambin al toser o pujar. Al acostarse, tiende a desaparecer (hernia reductible). En
otras ocasiones no se logra reducir totalmente (hernias irreductibles). Esto puede ocurrir
por adherencias que se han formado, porque es de gran tamao y "ha perdido el derecho a
domicilio" o porque est atascada o estrangulada. Una hernia atascada es aquella que no se
puede reducir pero no tiene compromiso de los vasos sanguneos. Una hernia
estrangulada tiene adems compromiso vascular que puede determinar una necrosis de los
elementos contenidos en el saco herniario. En este caso, que habitualmente se acompaa de
mucho dolor, no se deben efectuar maniobras para reducir el contenido al abdomen por el
riesgo de producir una peritonitis.
Las hernias inguinales indirectas son ms frecuentes en nios y jvenes de sexo masculino.
Las inguinales directas se presentan en personas mayores. Las crurales, se ven
especialmente en mujeres y tienen tendencia a atascarse con lo que pueden producir una
obstruccin intestinal.
Se comienza examinando al paciente mientras est en decbito dorsal. Si la hernia est
afuera, es fcil de ver y palpar. De no ser as, se le solicita al paciente que tosa o efecte una
maniobra de Valsalva para hacerla ms evidente. Otra alternativa es examinarlo de pie y que
puje. En esta posicin el rendimiento del examen es mejor. Al salir la hernia se aprecia un
abultamiento y al aplicar presin con los dedos es posible reducirla nuevamente al interior
del abdomen. Cuando esto ocurre, se siente el deslizamiento del contenido del saco
herniario hacia el interior del abdomen y eventualmente se escucha el gorgoteo de asas
intestinales. Esta sensacin es categrica de la existencia de una hernia.
Otra maniobra que se puede efectuar en hernias inguinales es introducir un dedo hacia el
canal inguinal a travs del anillo inguinal externo, invaginando la piel del escroto. Este
anillo normalmente no permite el paso del dedo, pero podra estar dilatado por la presin
que ha ido ejerciendo la hernia, especialmente si es de un tamao significativo. Cuando el
paciente puja, el saco herniario choca con el dedo. No interesa tanto distinguir entre una
hernia inguinal directa o indirecta ya que el cirujano tendr la referencias anatmicas en
forma ms confiables al momento de operar.
Las hernias crurales deben buscarse en forma muy dirigida, especialmente frente a un
cuadro sugerente de una obstruccin intestinal.
El diagnstico diferencial se hace con adenopatas y abscesos.
Tacto rectal.
El tacto rectal debe ser considerado como parte del examen del abdomen ya que puede
aportar informacin valiosa.
Se puede efectuar con el paciente en distintas posiciones: (a) en decbito lateral,
habitualmente sobre el lado izquierdo, con ambas piernas flectadas a nivel de las caderas y
rodillas, o con la extremidad de ms abajo extendida y la de ms arriba semiflectada
(posicin de Sims); (b) estando el paciente en decbito dorsal con ambas extremidades
inferiores flectadas y separadas; (c) estando el paciente en decbito ventral sobre una mesa
ginecolgica, o de pie, pero flectado hacia adelante, apoyando sus manos sobre la camilla, o
en una posicin genupectoral en la que se apoya sobre las rodillas y codos. Cualquiera sea
la posicin elegida, se debe respetar el pudor del paciente.
Inspeccin
Auscultacin Percusin
Palpacin
Hgado
Buscar el
lmite
superior e
inferior
Buscar el
borde inferior.
La proyeccin
heptica
normal es de
9 cm a 12 cm
Bazo
El rea de
matidez
esplnica
normalmente
no sobrepasa
la lnea axilar
anterior
Tratar de
palpar el polo
inferior (si es
de tamao
normal,
habitualmente
en adultos no
se logra
palpar).
Intentar
posicin de
Schuster.
Rin
derecho
Posible
palpacin del
polo inferior
Rin
izquierdo
Normalmente
no se palpa.
tero
grvido,
gran
quiste
ovrico,
globo
vesical
Distensin del
hemiabdomen
inferior
Matidez de
convexidad
superior
Se palpa una
masa de
convexidad
superior
Aorta
Latido en
epigastrio
Ascitis
Abdomen
protuberante y
eventualmente
con los
flancos
abombados.
Inspeccin
Podra haber
un soplo
sistlico
Se palpa un
latido en el
epigastrio.
Intentar
evaluar el
dimetro de la
aorta en
personas
mayores de
50 aos.
Sonoridad o Signo de la
timpnica en ola. Signo del
la regin
tmpano.
periumbilical;
matidez en
los flancos e
hipogastrio.
Matidez
desplazable.
Auscultacin Percusin
Palpacin
Colecistitis
aguda
Palpacin de
la vescula
distendida o
de un
plastrn.
Signo de
Murphy
positivo.
Apendicitis
aguda
Punto de
McBurney
positivo.
Signo de
psoas-ilaco.
Signo del
rebote
(Blumberg)
si existe
peritonitis.
Pielonefritis
aguda
Puopercusin
positiva en
fosa lumbar
del lado
comprometido