ENFERMEDADES CLNICAS

La varicela representa uno de los cinco exantemas infantiles clsicos (junto con la
rubola, la rosola, el eritema infeccioso y el sarampin). La enfermedad es
consecuencia de una infeccin primaria por VVZ; habitualmente se trata de una
enfermedad moderada de la infancia, normalmente es sintomtica, a pesar de que
pueden existir infecciones asintomticas.
La varicela se caracteriza por fiebre y un exantema maculopapuloso que aparece tras un
perodo de incubacin de unos 14 das. En el plazo de unas horas, cada lesin
maculopapular forma una vescula de pared delgada sobre una base eritematosa (gota de
roco sobre ptalos de rosa) que tiene un dimetro aproximado de 2 a 4 mm. Esta
vescula es caracterstica de la varicela. Cuando han transcurrido 12 horas, la vescula se
transforma en una pstula y empieza a formar una costra, despus de lo cual aparecen
lesiones costrosas. Durante 3-5 das van apareciendo erupciones sucesivas de lesiones, y
en cualquier momento se pueden observar todas las fases de las lesiones cutneas.

El exantema se disemina a lo largo de todo el organismo, y es ms prevalente en la

cabeza y el tronco que en las extremidades. Su presencia en el cuero cabelludo la
diferencia de otras enfermedades exantmicas. Las lesiones son pruriginosas y provocan
un rascado por parte del paciente que puede facilitar la infeccin bacteriana secundaria
y la formacin de cicatrices. Las lesiones de las membranas mucosas acostumbran a
aparecer en la boca, la conjuntiva y la vagina. La infeccin primaria suele ser ms grave
en los adultos que en los nios. La neumona intersticial puede afectar a una proporcin
comprendida entre el 20% y el 30% de los pacientes adultos y puede llegar a ser mortal.

La neumona se debe a las reacciones inflamatorias en el punto inicial de la infeccin.

Como se ha dicho antes, el herpes zster (zster significa cinturn o faja) es una
recurrencia de una infeccin latente por varicela adquirida por el paciente en un
momento anterior de su vida. Normalmente, la aparicin de las lesiones similares a la
viruela va precedida de dolor intenso en el rea inervada por el nervio. El exantema se
limita a un dermatoma y se parece al de la varicela.

Hasta en el 30% de los pacientes que padecen un herpes zster se desarrolla un

sndrome de dolor crnico denominado neuralgia postherptica que puede persistir
durante meses o aos. La infeccin por VVZ en pacientes inmunodeprimidos o recin
nacidos puede dar lugar a una entidad grave, progresiva y potencialmente mortal. Los
trastornos de la inmunidad celular en estos pacientes incrementan el riesgo de
diseminacin del virus hasta los pulmones, el cerebro y el hgado, lo que puede ser
mortal.
DIAGNSTICO DE LABORATORIO
Los ECP de las clulas infectadas por VVZ son similares a los que se observan en las
clulas infectadas por VHS, y se pueden detectar inclusiones intranucleares de Cowdry
de tipo A y sincitios. Estas clulas pueden aparecer en las lesiones cutneas, las
muestras respiratorias o las muestras de biopsia. Los sincitios tambin se pueden
apreciar en los frotis de Tzank de raspados de la base de una vescula. Tambin se puede
utilizar una prueba de anticuerpos fluorescentes directos frente al antgeno de membrana
(FAMA) con el fin de detectar antgenos de membrana en raspados de lesiones cutneas
o muestras de biopsia. La deteccin del antgeno y el genoma son mtodos sensibles
para el diagnstico de la infeccin por VVZ.
Las tcnicas de PCR son especialmente tiles en los casos de enfermedad neuronal y
sistmica. El aislamiento del VVZ no se realiza de modo rutinario debido a su labilidad
durante el transporte al laboratorio y su deficiente replicacin en condiciones in vitro.
Los anlisis serolgicos de deteccin de anticuerpos frente al VVZ se utilizan para
investigar la inmunidad de una poblacin frente al virus. Sin embargo, normalmente las
concentraciones de anticuerpos son bajas, por lo que es preciso recurrir a anlisis ms
sensibles, como el anlisis de inmunofluorescencia y el anlisis de inmunoadsorcin
ligada a enzimas (ELISA) para lograr detectarlos.
TRATAMIENTO, PREVENCIN Y CONTROL

El tratamiento puede ser adecuado en los pacientes adultos e inmunodeprimidos con

infecciones por VVZ, as como en los sujetos con un herpes zster, pero no suele ser
necesario para los nios con varicela. Se ha aprobado la administracin de ACV,
famciclovir y valaciclovir en el tratamiento de las infecciones por VVZ. La ADN
polimerasa del VVZ es mucho menos sensible al tratamiento con ACV que la enzima
del VHS, por lo que se necesitan unas dosis ms elevadas de ACV o bien la
administracin de famciclovir o valaciclovir como consecuencia de sus mejores
caractersticas farmacodinmicas.

No existe ningn tratamiento satisfactorio, aunque los analgsicos y otros calmantes, los
anestsicos tpicos o la crema de capsacina pueden aliviar en cierta medida la neuralgia
postherptica que aparece con posterioridad a un episodio de herpes zster. Al igual que
en el caso de otros virus respiratorios, resulta difcil limitar la transmisin del VVZ.
Puesto que la infeccin por VVZ en los nios suele ser moderada e induce una
inmunidad para toda la vida, a menudo se recomienda el contacto de los nios con el
VVZ cuando son pequeos. Sin embargo, las personas de alto riesgo (p. ej., nios
inmunodeprimidos) se deben proteger frente al contacto con este patgeno. Los
pacientes inmunodeprimidos susceptibles de presentar una enfermedad grave se pueden
proteger de sta mediante la administracin de la inmunoglobulina frente a la varicelazster (VZIG). La VZIG se prepara al mezclar plasma procedente de individuos
seropositivos. La profilaxis con VZIG puede evitar la diseminacin virmica capaz de
producir enfermedad, aunque carece de eficacia como tratamiento para pacientes que
presentan una varicela activa o un herpes zster activo.

VIRUS DE EPSTEIN-BARR
El virus de Epstein-Barr (VEB) es un parsito de los linfocitos B, y la enfermedad que
provoca es un reflejo de esta asociacin. El VEB se descubri al hacer un estudio con
microscopia electrnica de viriones herpes caractersticos en muestras de biopsia de
una neoplasia de linfocitos B, el linfoma africano de Burkitt (LAfB). Su asociacin a la
mononucleosis infecciosa se reconoci de manera accidental cuando se tom una
muestra de suero de un tcnico de laboratorio convaleciente de una mononucleosis
infecciosa y se encontr que contena el anticuerpo que identifica las clulas LAfB. Este
hallazgo se confirm posteriormente con un amplio estudio serolgico realizado en

estudiantes de universidad. El VEB provoca una mononucleosis infecciosa positiva para

anticuerpos heterfilos y en los cultivos tisulares estimula la proliferacin e inmortaliza
los linfocitos B. El VEB presenta una relacin etiolgica con el LAfB (linfoma
endmico de Burkitt), la enfermedad de Hodgkin y el carcinoma nasofarngeo. El VEB
tambin se ha asociado a linfomas de linfocitos B en pacientes con inmunodeficiencias
adquiridas o congnitas.
Estructura y replicacin
El VEB es un miembro de la subfamilia de los Gammaherpesvirinae con un espectro de
hospedadores muy restringido y un tropismo tisular definido por la limitada expresin
celular de su receptor. Este receptor tambin constituye el receptor del componente C3d
del sistema de complemento (tambin llamado CR2 o CD21). Se expresa en linfocitos B
del ser humano y de monos del Nuevo Mundo, as como en algunas clulas epiteliales
de la bucofaringe y la nasofaringe. La infeccin por el VEB puede tener alguno de estos
tres resultados:
1. El VEB se replica en los linfocitos B o las clulas epiteliales permisivas a la
replicacin del VEB.
2. El VEB origina una infeccin latente en los linfocitos B de memoria en presencia de
linfocitos T competentes. 3. El VEB estimula e inmortaliza los linfocitos B. El VEB
codifica ms de 70 protenas, de las cuales hay distintos grupos que se expresan en los
distintos tipos de infecciones. El VEB presente en la saliva infecta las clulas epiteliales
y posteriormente a los linfocitos B vrgenes en reposo presentes en las amgdalas.
La proliferacin de los linfocitos B es estimulada inicialmente por la unin del virus al
receptor C3d, un receptor que estimula la proliferacin de los linfocitos B, y
posteriormente por la expresin de las protenas de latencia y transformacin. Entre las
mismas se encuentran los antgenos nucleares de Epstein-Barr (EBNA) 1, 2, 3A, 3B y
3C; las protenas latentes (PL); las protenas latentes de membrana (PLM) 1 y 2, y dos
pequeas molculas de ARN codificadas por el virus de Epstein-Barr (EBER), EBER-1
y EBER-2. Las molculas EBNA y PL son protenas de unin a los ADN esenciales
para establecer y mantener la infeccin (EBNA-1), la inmortalizacin (EBNA-2) y otras
funciones. Las PLM son protenas de membrana con actividad similar a oncogenes.
Las protenas vricas producidas durante una infeccin productiva se definen y agrupan
serolgicamente como antgeno precoz (AP), antgeno de cpside vrica (VCA) y
glucoprotenas del antgeno de membrana (AM).

Patogenia e inmunidad
El VEB se ha adaptado a los linfocitos B del ser humano, de modo que manipula y
aprovecha las distintas fases del desarrollo de los mismos para establecer una infeccin
que dura toda la vida del individuo, al tiempo que promueve su transmisin. Las
enfermedades causadas por el VEB son resultado de una respuesta inmunitaria
hiperactiva (mononucleosis infecciosa) o bien de la ausencia de una respuesta
inmunitaria eficaz (enfermedad linfoproliferativa y leucoplasia de clulas vellosas).
La infeccin productiva de los linfocitos B y algunas clulas epiteliales de la
bucofaringe, como las de las amgdalas, estimula la eliminacin del virus a travs de la
saliva para transmitirlo a otros hospedadores y establece una viremia para diseminar el
virus a otros linfocitos B del tejido linftico y la sangre.

Las protenas del VEB sustituyen los factores del hospedador que normalmente activan
la proliferacin y el desarrollo de los linfocitos B. En ausencia de linfocitos T (como
sucede en los cultivos tisulares), el VEB puede inmortalizar a los linfocitos B y
promover la creacin de estirpes de linfocitos B inmaduros. En condiciones in vivo, se
producen la activacin y la proliferacin de los linfocitos B, como indica la produccin
de anticuerpos espurios de tipo IgM frente al antgeno de Paul-Bunnell, denominados
anticuerpos heterfilos (v. ms adelante una explicacin relativa a la serologa).
Durante la infeccin productiva, en primer lugar, se elaboran anticuerpos frente a los
componentes del virin VCA y AM, y posteriormente frente al AP. Tras la resolucin de
la infeccin (lisis de las clulas infectadas productivas), se fabrican anticuerpos frente a
los antgenos nucleares (EBNA). Los linfocitos T son esenciales para limitar la
proliferacin de los linfocitos B infectados por el VEB y controlar la enfermedad.

Epidemiologa
El VEB se transmite a travs de la saliva (cuadro 51-9). Ms del 90% de las personas
infectadas por el VEB eliminan el virus durante toda la vida a intervalos intermitentes
incluso en fases totalmente asintomticas. Los nios pueden adquirir el virus a una edad
muy precoz al compartir vasos contaminados. Generalmente, los nios suelen presentar
una enfermedad subclnica.
El contacto con saliva entre adolescentes y adultos jvenes es un fenmeno que se
produce a menudo durante el beso; de ah el sobrenombre de enfermedad del beso
que recibe la mononucleosis por VEB. En estos individuos, la enfermedad puede pasar
inadvertida o manifestarse con distintos grados de gravedad. Al menos el 70% de la
poblacin de EE.UU. est infectada a la edad de 30 aos.

Enfermedades clnicas
Mononucleosis infecciosa con produccin de anticuerpos heterfilos
La trada de sntomas clsicos de la mononucleosis infecciosa se compone de
linfadenopata (aumento de tamao de los ganglios), esplenomegalia (aumento de
tamao del bazo) y faringitis exudativa acompaada de fiebre elevada, malestar y, a
menudo, hepatoesplenomegalia (aumento de tamao del hgado y el bazo). Puede
producirse un exantema, especialmente tras el tratamiento con ampicilina (para las
molestias farngeas).

La principal sintomatologa en individuos aquejados de mononucleosis infecciosa es la

fatiga. La enfermedad rara vez es mortal en los sujetos sanos, pero puede provocar
complicaciones graves como consecuencia de trastornos neurolgicos, obstruccin
larngea o rotura del bazo.