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Lima, 2004
INTRODUCCIN
En el mundo existe un estimado de 1,9 millones de muertes y 9 millones de casos nuevos al ao, de los cuales, el
95% se encuentran ubicados en los grupos vulnerables de los pases mas pobres y mas poblados, el 80 % de
todos los casos reportados estn en 22 pases que son los que tienen la mas alta carga en el mundo y el 70% de
los casos estn en la edad productiva.
Cada ao se presentan alrededor de 2 millones de muertes por tuberculosis, 98% de ellas se notifican en pases
en desarrollo y 380 mil muertes son co-infectados con VIH/SIDA.La tuberculosis es la causa ms comn de
muerte en mujeres jvenes y 25% de las muertes prevenibles en adultos son debido a tuberculosis en pases en
vas de desarrollo.
Es claro que la epidemia de la coinfeccin VIH TB permite el aumento dramtico de las notificaciones de casos de
tuberculosis, sobre todo en reas de pobreza y en aquellos lugares donde la transmisin de la TB y el VIH no son
atendidos con un criterio de estrategia sanitaria de control. La propagacin del VIH SIDA y la emergencia de la TB
MDR estn contribuyendo a poner en riesgo el control de la tuberculosis. La TB MDR emerge en aquellas
sociedades donde el acceso a un cuidado de la salud es limitado, lo cual pone a los pobres sistemticamente en
riesgo.
Se calcula que entre el ao 2000 y 2020 se infectarn casi mil millones de personas, 200 millones enfermarn y
35 millones morirn debido a la tuberculosis, sino se refuerza el control de la enfermedad.
La Asamblea Mundial de la Salud ha establecido como metas para el ao 2005:
Asimismo las metas del milenio para el 2015, plantean detener y empezar a reducir la incidencia de tuberculosis a
nivel mundial:
Reduciendo a la mitad la proporcin de los casos de tuberculosis detectados y curados bajo estrategia
DOTS.
La tuberculosis es una enfermedad prevenible y curable con acciones sumamente eficientes, que se encuentran
resumidas en la estrategia DOTS, cuyos componentes son:
Compromiso poltico
En el Per la Estrategia Sanitaria de Control y Prevencin de la Tuberculosis cuenta con los medios tcnicos de
diagnstico accesibles y esquemas de tratamiento de alta eficacia para afrontar con xito el desafo de este
grave problema de salud pblica, en el contexto de un pas con recursos limitados.
En ese sentido el plan estratgico conlleva el compromiso de consolidar y amplificar la estrategia DOTS en el
prximo quinquenio con la finalidad de disminuir en forma real y sostenida las tasas de tuberculosis en el pas,
contando para ello con un sistema de vigilancia-accin que permita la toma oportuna de decisiones en los
diferentes niveles de complejidad.
0-4
5-9
10-14
15-19
20-24
25-34
35-44
45-54
55-64
65>
F emenino
0.15%
0.38%
2.18%
7.37%
9.38%
9.65%
5.79%
3.51%
2.69%
2.49%
Masculino
0.33%
0.48%
1.75%
7.42%
11.84%
12.86%
9.02%
5.23%
3.53%
3.94%
Figura 2
MAPA DE INCIDENCIA DE TBP FP-PERU 2003
> 69 x 100,000
25 a 69 x 100,000
< 25 x 100,000
La aplicacin de la estrategia DOTS se esta realizando en 6,280 establecimientos del MINSA. El ao 2003 se han
diagnosticado y tratado gratuitamente a 33,238 personas lo que significa en tasa de morbilidad 119,9 x100 000
habitantes, una disminucin de 46,8% en la tasa global en relacin a 1992 y de 14,5% en relacin al 2002. Se
diagnosticaron 18,504 personas con tuberculosis pulmonar frotis positivo nunca tratada, lo que se traduce en una
tasa de incidencia de 68,8 x100 000 habitantes, una disminucin del 42,7% en relacin a 1993 y 11,2% en
relacin al 2002 (Figura 3).
Figura 3
TASAS DE MORBILIDAD E INCIDENCIA DE TUBERCULOSIS
PERU 1990-2003
250
200
150
100
50
1 990
1 99 1
1 9 92
1993
19 94
1995
1 99 6
1 9 97
1998
19 99
2000
2001
M OR BI L
1 9 8 .6
2 0 2 .3
2 56 .1
2 4 8 .6
2 2 7 .9
2 0 8 .7
1 9 8 .1
1 93 .1
1 8 6 .4
1 6 5 .4
1 5 5 .6
1 4 6 .7 1 4 0 .2 7
1 2 3 .7
I NCI D T B C
1 8 3 .3
1 9 2 .0
2 43 .2
2 3 3 .5
2 1 5 .7
1 9 6 .7
1 6 1 .5
1 58 .2
1 5 6 .6
1 4 1 .4
1 3 3 .6
1 2 6 .8 1 2 1 .1 9
1 0 7 .7
I NCI D BK+
1 1 6 .1
1 0 9 .2
1 48 .7
1 6 1 .1
1 5 0 .5
1 3 9 .3
1 1 1 .9
1 12 .8
1 1 1 .7
97 .1
8 7.9
8 3 .1
2 0 02
7 7 .4 2
2003
6 8 .8
Desde el ao 2001 ha disminuido la captacin de sintomticos respiratorios como puede observarse en la figura
4; esto indicara que de haberse mantenido la tendencia promedio anual de identificar y examinar al 72% de los
S.R. esperados, con una positividad anual del 2.4%, se estara dejando de diagnosticar alrededor de 7,388 casos
de TB pulmonar BK (+) entre el 2001 y 2003. Significa esto una reduccin en la deteccin de casos de
tuberculosis entre las atenciones de los servicios de salud, con posible incremento del riesgo de infeccin
tuberculosa, lo que podra explicar en el futuro un incremento de casos nuevos. Ello ocurre cuando no se cumple
con la forma ms eficaz de prevenir la tuberculosis, cual es la deteccin y diagnstico oportuno de los casos para
iniciar precozmente un tratamiento antituberculoso, con lo cual se contribuye a cortar la cadena de transmisin de
enfermedad.
Figura 4
LOCALIZACIN DE CASOS, SINTOMATICOS IDENTIFICADOS Y CASOS DE TBP-FP
PERU 1998-2003
2,000,000
1,500,000
1,000,000
500,000
27,707
0
1998
24,511
1999
22,580
2000
21,685
2001
20,533
18,504
2002
2003
937,061
27,707
22,580
21,685
20,533
18,504
Otro aspecto importante que se tiene que resaltar es que en el WHO Report Global Tuberculosis Control, de los
aos 2003 (informacin del ao 2001) y 2004 (informacin del ao 2002), la OMS estima que la cobertura de
deteccin de casos de tuberculosis en todas las formas descendi de 73% (ao 2001) a 67% (ao 2002) y que en
los casos de TB pulmonar BK (+) descendi de 94% (2001) a 84% (2002), corroborando as, la afirmacin anterior
de la disminucin de la capacidad de deteccin (Cuadro 1) .
Cuadro 1
2,002
2,003
SR esperado
1.672.408
1.702.437
1.711.468
SR identificados
1.178.673
1.122.554
1.036.973
70.48 %
65.94 %
60.59 %
2.129.145
1.938.781
1.902.716
1,81
1,73
1,83
38.269
37.200
33.238
33.088
32.140
27.859
84,20%
27.003
84,02%
28.926
24.565
84,92%
77,84%
76,03%
4,70%
4,85%
5,33%
14,12%
14,57%
16,01%
3,32%
3,43%
75,32%
3,77%
5.229
15,80%
5.137
15,98%
4.361
15,08%
4.109
14,75%
3.952
14,64%
3.318
13,51%
23.757
22.442
20.898
21.685
20.533
18.504
91,3%
91,4%
88,5%
42
42
42
La evaluacin del resultado del tratamiento antituberculoso (2RHZE/4R 2H2),para casos nuevos de TB pulmonar
con BK (+), en el estudio de cohorte de pacientes ingresados el ao 2002, en apariencia muestra buenos
resultados, con una eficiencia o tasa de xito de 91.6 %, la tasa de abandono es de 3,2 %, fracasos 2,2%,
fallecidos 2,2% y transferencias sin confirmar llegan a 0.9%; sin embargo en dicho periodo, no se evaluaron todos
los casos de tuberculosis nuevos con TB pulmonar BK (+), fueron notificados 20,553 y solo ingresaron a la
cohorte 15,608, es decir no se tiene resultado del tratamiento en 4945 casos (Figura 5).
Figura 5
ESTUDIOS DE COHORTE DE TRATAMIENTO ANTITUBERCULOSIS (2 HREZ/4 H2R2)
PERU 1991-2002
100
80
60
40
C urado s
A bando no s
20
0
Fallecido s
F racaso s
T .S .C .
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
T.S.C.
3,4
2,4
1,9
1,7
1,2
1,1
0,6
0,7
0,7
0,7
0,8
0,9
Fra casos
3,6
2,6
2,1
2,1
1,3
1,4
1,6
1,6
2,2
Fa lle cidos
4,1
3,3
3,1
3,1
2,6
2,3
2,2
2,1
2,1
2,2
2,2
Abandonos
12,1
9,2
7,7
6,9
5,9
3,7
3,1
2,7
3,2
Cura dos
76,8
82,5
85,3
86,1
87,7
91,3
92,1
92,5
92,6
92,9
92
91,6
El Per, no ha podido detener el ingreso de una nueva amenaza, surgida en el mundo, como es la Tuberculosis
Multidrogorresistente. La tasa de Incidencia de este tipo de tuberculosis, est aumentando en nuestro pas. El ao
1999 se registro una tasa de incidencia especfica de TBC MDR de 12.3% en pacientes antes tratados.
En pases como Per la TB MDR es una amenaza a la efectividad del DOTS, actualmente constituyen menos del
4% del total de casos de TB diagnosticado y tratados en el pas. Los estudios de vigilancia de la resistencia a los
medicamentos antituberculosos aos 1995-1996 muestra 2,4% de resistencia primaria MDR y 15 % en pacientes
anteriormente tratados; en 1999 estos datos fueron 3,1% y 12,3% respectivamente. Por estas consideraciones el
pas, siguiendo las recomendaciones de la OMS ha incorporado la intervencin del DOTS PLUS. Con la
existencia de quimioterapia eficaz, la experiencia adquirida en el manejo de la TB MDR y permanentes
actividades de promocin y prevencin se espera que la incidencia de TB MDR se reduzca en relacin a los
niveles actuales.
1999
2000
2001
2002
2003
Morbilidad TB
41 730
39 918
38 270
37 200
33 238
VIH/SIDA-TB
623
684
680
638
565
Proporcin
1,5
1,7
1,8
1,7
1,7
En la coinfeccin TB VIH, debemos integrar tanto como sea posible el control de la TB y el cuidado del VIH para
sinergizarlos. Las intervenciones que han demostrado ser altamente efectivas para restablecer la capacidad
inmunolgica y por lo tanto, reducir la incidencia de infecciones oportunistas y la tuberculosis en general son:
Acciones de control de la tuberculosis, tratamiento precoz y oportuno de casos de TB, provisin de
quimioprofilaxis con isoniacida en pacientes infectados por el VIH y por otra parte las medidas para el control del
VIH como: La consejera , realizacin de la prueba diagnstica y la introduccin de antiretrovirales.
En suma se vienen desarrollando en el pas, grandes esfuerzos para controlar la tuberculosis. Sin embargo, es
imprescindible mejorar y reforzar los lineamientos existentes, incorporando criterios ms amplios en lo
concerniente a la salud.
Es necesario hacer frente a los retos que suponen, la resistencia a frmacos, la confeccin VIH - TB, los
fallecimientos por tuberculosis y las reas de alto riesgo epidemiolgico de transmisin. No existe duda que un
enfoque de Atencin Integral, sera la medida ms adecuada para abordar el problema. Esta oportunidad
permitir amplificar de forma horizontal la respuesta de las autoridades, la excelencia profesional en el
manejo de los casos (pues la TBC es una enfermedad que discurre por todos los ciclos de vida), la
equidad y acceso a los recursos, as como el respeto de los derechos humanos de las personas y todos
aquellos aspectos que particularizan el Enfoque Integral de control de la tuberculosis.
ANLISIS DE LA SITUACIN ACTUAL
Fortalezas
Estrategia DOTS PLUS implementada con esquemas estandarizados e individualizados con criterios
claramente establecidos.
Oportunidades
La Modernizacin del sector salud, que favorece la atencin integral en el nivel operativo.
Apoyo de los Organismos tcnicos y financieros internacionales, debido a que Per constituye un
modelo para los pases de Latinoamrica y el mundo.
Apoyo de Cooperacin Externa a actividades de investigacin (Proyecto Viga USAID, CDC, Socios
En Salud)
Estrategia DOTS PLUS con apoyo del Comit de luz verde de la OMS y Socios En Salud.
Debilidades
Equipo del nivel central reducido, limitando la capacidad de coordinacin de la estrategia sanitaria, con
la consiguiente perdida de liderazgo del equipo de gestin.
Actividades de supervisin y monitoreo del nivel central con escaso impacto en las Direcciones de
Salud.
10
Escasa capacitacin de los nuevos RRHH que se han incorporado a la atencin de los pacientes
con Tuberculosis.
Actividades de IEC paralizadas por escasa coordinacin con la Direccin de Promocin de la Salud
Falta de compromiso del Laboratorio Nacional de Referencia de Micobacterias (INS) para realizar
actividades bsicas de su competencia.
Amenazas
Distorsin del enfoque de Atencin Integral como elemento amplificador del control de la Tuberculosis,
desconociendo a la tuberculosis como uno de los problemas de salud pblica prioritarios.
Existencia de personas viviendo con VIH/SIDA con alto riesgo de contraer tuberculosis.
11
Fenmenos naturales que impiden la aplicacin de la estrategia DOTS en Areas de Elevado Riesgo de
Transmisin (AERT)
Servicios de atencin primaria con infraestructura inadecuada, que no permite aplicar criterios
de bioseguridad.
VISION
Lograr hacia fines del 2009 que el Per consolide y mantenga bajas tasas de incidencia, morbilidad y
mortalidad en tuberculosis, las cules no constituyan ms, un problema de salud pblica
MISION
Garantizar la deteccin, diagnstico y tratamiento oportuno gratuito y supervisado de los enfermos con
TB en todos los servicios de salud del pas, brindando atencin integral de calidad con la finalidad de
disminuir la morbimortalidad por TB y sus repercusiones sociales y econmicas.
OBJETIVO GENERAL
Lograr hacia fines del 2009 consolidar y expandir la estrategia DOTS y DOTS PLUS, permitiendo el
fortalecimiento de la atencin de pacientes con tuberculosis sensible, resistente y coinfectados con VIH/SIDA, en
los establecimientos de salud del MINSA en particular y en general el resto de establecimientos del sector salud,
priorizando las regiones con mayor carga de Tuberculosis.
OBJETIVOS ESPECFICOS
1.
Asegurar la continuidad y ampliacin de la estrategia DOTS mediante planes para el desarrollo del
sector salud.
2.
Realizar la localizacin de casos de TB en forma precoz y oportuna a travs del examen gratuito de los
SRI en los servicios de salud.
3.
4.
5.
6.
Establecer Estrategias de Promocin de la Salud a travs del desarrollo de los componentes IEC y
Promocin Social.
12
METAS
1.
Aquellas regiones de salud que hubieran alcanzado antes estas metas, tendrn que sostenerlas
y eventualmente mejorarlas.
2.
3.
El 2006 alcanzar una capacidad de reserva en medicamentos y materiales de laboratorio, segn niveles
de atencin: Un ao en el nivel central, seis meses en nivel intermedio y tres meses en nivel local.
4.
A finales del 2005 disponer de un sistema de vigilancia articulado eficiente y operativo que permita
conocer el impacto epidemiolgico de la Mortalidad, RAFA, Coinfeccin VIH/TB y TB MDR.
5.
En el 2005 tratar en el marco del DOTS PLUS al 100% de los pacientes con TB MDR en las regiones
priorizadas (Lima, Callao, Lambayeque, La Libertad, Ancash, Ica y Arequipa).
6.
En el 2006 expandir el tratamiento en el marco del DOTS PLUS al 100% de los pacientes con TB MDR
a las regiones de Junn y Piura.
7.
En el 2009 expandir el tratamiento en el marco del DOTS PLUS al 100% de los pacientes con TB MDR
a todas las regiones del pas.
8.
Incrementar cada ao el 50 % las actividades de IEC por niveles de atencin, en estrecha coordinacin
con la Direccin de Promocin de la Salud.
13
9.
10. A fines del 2009 el 100 % de las Direcciones regionales de salud, tendrn implementado y ejecutado un
plan quinquenal de Abogaca.
11. A fines del 2006 el 100 % de las Direcciones regionales de salud, tendrn implementado un comit
coordinador de Coinfeccin TB/VIH con la participacin de ambas estrategias sanitarias, las oficinas de
epidemiologa y la sociedad civil.
12. A fines del 2009 el 100 % de las Direcciones regionales de salud, tendrn implementado y ejecutado un
plan quinquenal de investigacin operativa y epidemiolgica.
OBJETIVO 1.-ASEGURAR LA CONTINUIDAD Y AMPLIACION DE LA ESTRATEGIA DOTS MEDIANTE
PLANES PARA DESARROLLO DEL SECTOR SALUD
Estrategias:
Coordinacin permanente con la Alta Direccin del MINSA lo que permitira la participacin de la
estrategia en reuniones con los Directores Generales de las diferentes Direcciones de Salud (DISA)
creando espacios donde se realicen actividades de abogaca para que la TB sea siempre un punto de
agenda
Reuniones quincenales con Coordinadores PNT de Direcciones de Salud de Lima y Callao; las que
permitiran un monitoreo rpido y a corto plazo de la eficiencia del programa en los niveles
operacionales.
Incluir en los acuerdos de gestin los siguientes indicadores: Captacion de SR, Control de Contactos, %
de Abandonos.
14
Capacitacin a los promotores de salud (en el marco del objetivo 1 del Fondo Mundial de Lucha Contra
el SIDA y la Tuberculosis) lo que permitir la integracin de los mismos a los Establecimientos de Salud,
como aliados en la aplicacin y ampliacin del DOTS y en actividades de Promocin y Prevencin.
Establecimiento del SERVICIO CHAT TB con las DIRESAs del interior del pas, creando un espacio
permanente de dilogo, informacin e intercambio de experiencias innovativas.
Elaboracin de un plan para la apertura de un sistema de video conferencias con las DIRESAs
del interior del pas, el que permitira proporcionar capacitacin a distancia, intercambio de
estrategias exitosas e informacin operacional, epidemiolgica, de salud pblica y gerencial.
Asesoria Tcnica a DISAs para mejorar el desempeo operativo, epidemiolgico, de salud publica y de
gerencia.
Indicadores:
No. de reuniones en las que hubiese participado la estrategia con la alta Direccin MINSA y los
Directores Generales de las diferentes DISAs, en relacin al No. de Directores Generales de DISAs
sensibilizados respecto a la situacin de la TB en nuestro pas. .
No. de acuerdos con Directores Generales para que asignen presupuesto a actividades de supervisin
o asistencia tcnica especfica a establecimientos priorizados.
15
Apostar por la estrategia de una Atencion Integral de Calidad en los servicios de salud, la que
garantizara la deteccon de los casos sospechos de TB en los diferentes ciclos de vida.
Designacin de un profesional mdico patlogo con experticia en micobacterias, como ente asesor del
equipo de gestin, que potencie y fortalezca la organizacin de la red de laboratorios a nivel nacional,
incluyendo el control de calidad.
Indicadores:
No. de Direcciones de Salud priorizadas para supervisiones integrales y asistencias tcnicas por el
nivel central.
No. de Redes de Servicios de Salud priorizadas para superviciones integrales y asistencias tcnicas por
parte de las Direcciones de Salud.
16
Coordinacin con la Direccin General de Salud de las Personas, Direccin Ejecutiva de Atencin
Integral de Salud, la Direccin Ejecutiva de Gestin Sanitaria y la Direccin General de Medicamentos
para hacer seguimiento de las adquisiciones en medicamentos y material de laboratorio para las
Direcciones de Salud.
Coordinacin con la Direccin Ejecutiva de Gestin Sanitaria, PAAG y DIGEMID para garantizar la
provisin oportuna del sistema de suministro de medicamentos e insumos a las Direcciones de Salud.
Indicadores:
Asistencia tcnica externa para acceso a drogas de segunda lnea por el Green Light Committee.
17
Capacitacin a los Promotores de Salud (en el marco del Objetivo 1 del Fondo Mundial) lo que
permitira la integracin de los mismos a los establecimientos de salud, como aliados en la aplicacin y
ampliacin del DOTS y en actividades de Promocin y Prevencin.
Indicadores:
No. de Promotores Capacitados / No. de Promotores Integrados a las actividades DOTS PLUS de los
establecimientos de salud.
Coordinacin con la Oficina de Gestin Sanitaria del MINSA para cogestionar el sistema de informacin
del control de la tuberculosis, garantizando la calidad de la informacin.
Fortalecer a travs de acuerdos o convenios la participacin de las Instituciones del Sector Salud en las
actividades de control de la tuberculosis, incluyendo la informacin, con su respectiva retroalimentacin,
capacitacin, supervisin y asistencia tcnica.
la Direccin General de
18
% de unidades notificantes del MINSA y del resto del Sector Salud que cumplieron con remitir
informacin de calidad y de manera oportuna.
Reuniones de evaluacin del ao 2004 y del 1er. Semestre del 2005 realizadas.
Informe de Evaluacin de la Gestin del ao 2004 y del 1er Semestre del 2005
Coordinar con las Direcciones de Promocin Social y Gestin de la Calidad para la generacin de un plan
conjunto de actividades IEC en TB.
Promover eventos de capacitacin en IEC y Promocin Social, involucrando a los nuevos actores sociales:
Promotores de salud, autoridades comunales, sociedad civil organizada, personas afectadas, ex pacientes,
aliados estratgicos nacionales e internacionales etc.
Propiciar la realizacin de eventos en el marco del da mundial de lucha contra la TB, segn nivel de
complejidad a nivel nacional.
Elaboracin del boletn TB (en el marco de actividades del Objetivo 1 del Fondo Mundial de Lucha
Contra el SIDA y la Tuberculosis), socializando de este modo la informacin consolidada y sirviendo
de palestra para toda actividad o estrategia innovadora generada por el Sector u otros actores
sociales.
Indicadores:
19
No. de reuniones de coordinacin entre las direcciones de Promocin Social, Gestin de la Calidad y la
Estrategia Nacional TB / Plan conjunto elaborado.
No de boletines editados
20
Estrategias:
Coordinacin con el INS, OPS y OMS para inicio del Estudio de Vigilancia de Resistencia a
Frmacos Antituberculosos.
Coordinacin con OPS, INS, CETSS y Proyecto Viga sobre Estudio de Seroprevalencia de VIH en
pacientes con Tuberculosis.
Coordinacin con OPS, OMS y Proyecto Viga para la realizacin del Estudio de Riesgo Annual
de Infeccin TB.
Indicadores:
21