FORMA: 14-04

REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA EL PROCESO SOCIA DE TRABAJO

INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES

DIRECCIN GENERAL DE AFILIACIN Y PRESTACIONES EN DINERO

SOLICITUD DE PRESTACIONES EN DINERO

N:
PENSIN

1.

2.

INVALIDEZ

VEJEZ

ASIGNACIN

SOBREVIVIENTE

3.

NUPCIAS

FUNERARIA

INDEMNIZACIN NICA
INVALIDEZ

VEJEZ

SOBREVIVIENTE

OTRA

ESTE FORMULARIO Y SUS ANEXOS ES LA NICA INFORMACIN QUE DEBER SUMINISTRAR EL INTERESADO(A)
DATOS DEL ASEGURADO(A) CAUSANTE
NOMBRES:

4.

APELLIDOS:

6.

9.

DATOS DEL SOLICITANTE

NOMBRES:

APELLIDOS:

ESTADO CIVIL:

10.

SOLTERO(A) CASADO(A) DIVORCIADO(A) VIUDO(A)

14.

5.

FECHA DE NACIMIENTO:
DIA

MES

11.

EDAD:

12.

7.

NMERO DE ASEGURADO(A)

CDULA DE IDENTIDAD N:

PARENTESCO CON ASEGURADO(A):

AO

NACIONALIDAD:

13. ACTUA
PROPIO

EN NOMBRE:
DE OTROS

TELFONO:

DOMICILIO Y DIRECCIN EXACTA:

15.

8.

DOCUMENTOS QUE ANEXA

ACTA DE MATRIMONIO
ACTA DE TESTIGOS
CDULA DE IDENTIDAD DEL ASEGURADO(A) (copia)

17.

OFICINA LOCAL:

CONSTANCIA DE ESTUDIOS DE HIJOS(AS) 14 a 18 aos

RECIBIDO(A) POR:

SOLO PARA USO DEL IVSS

REMITIDO A CARACAS
OFICIO N

FECHA
DIA

MES

AO

RECIBIDO EN EL IVSS, CARACAS:

Por:

SELLO FECHADOR

16.

SELLO FECHADOR

FIRMA DEL SOLICITANTE:

FECHA DE
SOLICITUD
LUGAR:

DIA

MES

AO

CONSTANCIA DE TRABAJO (F: 14-100)

DECLARACIN DE ACCIDENTE
INFORME MDICO DE INVALIDEZ
OTRA(s) CDULA(s) DE IDENTIDAD (copia)
PARTIDA DE DEFUNCIN
PARTIDA DE NACIMIENTO DEL ASEGURADO(A)
PARTIDA DE NACIMIENTO DEL CONYUGE o CONCUBINA(O)
PARTIDA DE NACIMIENTO DE(l) (los) HIJOS(AS)
PARTIDA DE NACIMIENTO DE(l) (los) HERMANOS(AS)
TARJETA DE SERVICIO
JUSTIFICATIVO JUDICIAL

18.

OBSERVACIONES:

DDI/06.2004

Este Formulario est autorizado por el IVSS y vlido nicamente para ser consignado en las oficinas administrativas
EL FORMULARIO Y SU TRAMITACION SON COMPLETAMENTE
GRATUITOS

www.ivss.gob.ve