Consenso en Climaterio PDF

CONSENSO EN
CLIMATERIO 2001
Una recomendacin fundamentada
EDITORES: Dr. Eugenio Arteaga Urza

Dr. Patricio Contreras Castro
Dr. Oscar Gonzlez Campos
Ediciones Sociedad Chilena de Climaterio
CONSENSO EN
CLIMATERIO 2001
Una recomendacin fundamentada
EDITORES: Dr. Eugenio Arteaga Urza

Ediciones Sociedad Chilena de Climaterio
Este libro ha sido publicado gracias a un grant educacional de

las siguientes casas farmacuticas:
ELI LILLY
LABORATORIOS WYETH
MERCK QUIMICA CHILENA
NOVARTIS
ORGANON
PHARMACIA
SCHERING
CONSENSO EN CLIMATERIO 2001

2001, Sociedad Chilena de Climaterio
Prez Valenzuela 1551, Providencia, Santiago de Chile
Inscripcin Registro Propiedad Intelectual

N 122.153
I.S.B.N. 956-8124-00-4
Derechos Reservados
Publicado en Santiago de Chile, Octubre de 2001
3.000 Ejemplares
Se autoriza su difusin y transcripcin total y parcial,
siempre que se identifique la fuente de procedencia.
Impreso en Chile por

Editora Bywaters
Eduardo Hyatt 556, Providencia
Santiago de Chile
Consenso
Autores
en Climaterio
Dra. Cecilia Albala Brevis

Nutriloga
Profesora Titular
Instituto de Tecnologa de los Alimentos (INTA)
Universidad de Chile
Dr. Antonio Cano S.

Gineclogo
Facultad de Medicina
Universidad de Valencia
Espaa
Dr. Eugenio Arteaga Urza

Endocrinlogo
Profesor Titular
Pontificia Universidad Catlica de Chile
Dr. Ren Castro Santoro

Gineclogo
Ministerio de Salud
Santiago de Chile
Dr. Marcelo Bianchi Poblete

Gineclogo
Profesor Auxiliar
Sra. Lorena Binfa Esbir
Matrona
Sub Directora
Escuela de Obstetricia
Dr. Juan Enrique Blmel Mndez
Endocrinlogo
Profesor Adjunto
Dr. Juan Bruce Gonzlez
Gineclogo
Antofagasta-Chile
Dr. Italo Campdonico Garibaldi
Gineclogo
Profesor Titular
Dra. Claudia Campusano Montao
Endocrinloga
Profesora Auxiliar
2001

Endocrinlogo
Clnica Alemana
Santiago-Chile
Dr. Sergio Cheviakoff Ziga
Gineclogo
Profesor Asociado
Dr. Humberto Chiang Miranda
Urlogo
Clnicas Las Condes
Santiago-Chile
Dr. Jos Manuel Craig Vidal
Gineclogo
Ultrasonografista Clnica Arauco
Santiago-Chile
Dr. Luis Cruzat Triantafilo
Gineclogo
Clnica Plus Mdica
Santiago-Chile
Dr. Enrique Gallardo Loyola
Endocrinlogo
Profesor Adjunto
Gineclogo
Profesor Asistente
Sra. Patricia Hamel Barbosa

Psicloga
Depto. Psiquiatra, Facultad de Medicina Sur
Dr. Jaime Roa Burgos

Mdico Gineco-Obstetra
Clnica Dvila
Santiago-Chile
Dr. Daniel Mahana Babul

Endocrinlogo
Clnica Las Condes
Santiago-Chile
Dra. Cristina Rigo-Righi Abascal

Fisioterapeuta
Universidad Catlica
Dr. Ren Montao Villegas

Gineclogo
Universidad de Valparaso
Dr. Manuel Schepeler Solari

Mdico Becario
Departamento de Ginecologa y Obstetricia
Sra. Cecilia Olivares Corts

Nutricionista
Instituto de Tecnologa de los Alimentos (INTA)
Dr. Augusto Tapia Sagredo

Gineclogo
Clnica Dvila
Santiago-Chile
Dr. Marcos Olivares Vera

Gineclogo
Facultad de Medicina Oriente
Dr. Julio Urrutia Moya

Gineclogo
Dr. Manuel Parra Armendris

Gineclogo
Instructor
Dra. Isabel Valdivia Bernstein

Ginecloga
Profesora Adjunta
Dr. Miguel Angel Pinochet

Radilogo
Hospital Clnico Jos Joaqun Aguirre
Dra. Paulina Villaseca Dlano

Ginecloga
Profesora Auxiliar
Dr. Jaime Prado Aravena

Gineclogo
Hospital Dr. Stero del Ro
Santiago-Chile
Dr. Marco Puga Alvarez
Gineclogo
Hospital Clnico Jos Joaqun Aguirre
4
Consenso
en Climaterio
2001
Indice
Captulo 1
Conceptos y definiciones en climaterio

y menopausia
Captulo 2
Epidemiologa de la menopausia en Chile
13
Captulo 3
Consecuencias de la menopausia no tratada
29
Captulo 4
Calidad de vida y postmenopausia
33
Captulo 5
Osteoporosis
41
Captulo 6
Riesgo cardiovascular en el climaterio
61
Captulo 7
Efectos del hipoestrogenismo

en el sistema genitourinario
75
Captulo 8
Sexualidad en la postmenopausia
85
Captulo 9
Condicin mental y climaterio
101
Captulo 10
Efectos de la THR en otras patologas
111
Captulo 11
Terapia Hormonal de Reemplazo

en la postmenopausia (esquemas hormonales) 115
Captulo 12

en situaciones especiales
131

y riesgo oncognico
141
Captulo 13
Contraindicaciones de la Terapia Hormonal

de Reemplazo
157
Terapias alternativas a los estrgenos

en la postmenopausia
165
Captulo 16
Nutricin en la postmenopausia
185
Captulo 17
Actividad fsica y climaterio
209
Captulo 18
Seleccin, evaluacin y seguimiento de la

paciente peri y post menopusica
219
Aceptabilidad y cumplimiento de la Terapia

Hormonal de Reemplazo
233
Captulo 14
Captulo 15
Captulo 19
Consenso
en Climaterio
2001
Editorial
La Sociedad Chilena de Climaterio fue fundada el 11 de Octubre de 1991 para "la promocin del conocimiento en Menopausia y Envejecimiento". Desde su fundacin hemos
patrocinado actividades docentes y de extensin en todo el pas; para ello hemos creado
varias filiales, de las que en la actualidad permanecen activas siete, representando a las
Regiones I, II, III, IV, V, VII y VIII. Adems, hemos desarrollado una fructfera labor editorial que se ha plasmado en el Boletn trimestral de la Sociedad, que va en su sexto ao
de publicaciones, y en la edicin de varios libros.
En el ao 1994, durante la presidencia del Dr. Italo Campodnico, me correspondi la
misin de organizar el primer Consenso en Climaterio. Era una poca en que el conocimiento mdico sobre climaterio femenino estaba en una fase de rpido crecimiento y era
necesario publicar las bases mnimas del conocimiento en los distintos aspectos involucrados en este tema, especialmente en lo relativo a teraputica.
En estos ltimos 6 aos la situacin ha cambiado notoriamente. El conocimiento mdico
sigue expandindose en forma rpida, la temtica del climaterio femenino se ha incorporado a las curricula de pre y postgrado y es un tema de manejo habitual en la prctica
mdica. En este nuevo escenario la Sociedad Chilena de Climaterio decidi organizar el
2 Consenso en Climaterio, reunin que se efectu en la ciudad de Santiago el 18 de
Noviembre del ao 2000. En esta oportunidad el tema se desarroll en forma ms extensa, fruto de lo cual no solamente tenemos un consenso actualizado sino que tambin una
revisin fundamentada de los aspectos ms trascendentes de esta rea.
Junto con los Drs. Patricio Contreras Castro y Oscar Gonzlez Campos, hemos desarrollado una mantenida labor editorial, que ha dado como resultado el Consenso 2001.
Hemos tratado de aunar las opiniones de todos los expertos que participaron y creemos
que hemos conseguido un instrumento valioso para actualizar el conocimiento de los
mdicos dedicados al tema y propender a ciertas normas teraputicas comunes.
Este libro es el resultado del esfuerzo de muchos profesionales, incluidos los autores de
los distintos captulos, los editores y los dems mdicos que sin tener responsabilidad
directa en algn captulo, participaron en la reunin de discusin del Consenso 2001. A
todos ellos la Sociedad Chilena de Climaterio les reconoce su valiosa contribucin.
Esta publicacin y su posterior distribucin gratuita ha sido posible gracias a un grant educacional de las casas farmacuticas: Eli Lilly, Laboratorios Wyeth, Merck Qumica Chilena, Novartis, Organon, Pharmacia y Schering, a las cuales testimoniamos nuestro reconocimiento.
Esperamos que el Consenso en Climaterio 2001 sirva a nuestros propsitos docentes y
contribuya al fin ltimo de nuestra Sociedad y de sus socios, cual es apoyar a la mujer climatrica y a los mdicos dedicados a su estudio y tratamiento.
Presidente
Sociedad Chilena de Climaterio
Santiago de Chile, Octubre 2001
Listado de participantes en el Consenso

La Sociedad Chilena de Climaterio testimonia su gratitud a los siguientes profesionales
que participaron activamente en la reunin de Consenso realizada en Santiago de Chile el
18 de noviembre del ao 2000.
Dra. Cecilia Albala

Dr. Eugenio Arteaga
Dr. Marcelo Bianchi
Dr. Enrique Blmel
Dr. Arturo Brandt
Dr. Juan Bruce
Dr. Italo Campodnico
Dra. Claudia Campusano
Dr. Ren Castro
Dr. Patricio Contreras
Dr. Jos Manuel Craig
Dr. Luis Cruzat
Dr. Luis Cuitio
Dr. Sergio Cheivakoff
Dr. Leoncio Fuentes
Dr. Hctor Gajardo
Dr. Enrique Gallardo
Dr. Oscar Gonzlez
Dra. Ximena Lpez

Dr. Daniel Mahana
Dra. Virginia Manns
Dr. Jaime Martnez
Dr. Ren Montao
Dr. Jorge Olivos
Dr. Eduardo Osorio
Dr. Manuel Parra
Dr. Felipe Platero
Dr. Arnaldo Porcile
Dr. Jaime Prado
Dr. Julio Puga
Dra. Cristina Rigo-Righi
Dr. Jaime Roa
Dr. Augusto Tapia
Dr. Julio Urrutia
Dra. Isabel Valdivia
Dra. Paulina Villaseca
Conceptos y definiciones en climaterio y menopausia
Dr. Ren Montao Villegas

Dr. Julio Urrutia Moya
Dr. Manuel Schepeler Solari
En relacin a la Menopausia femenina se han acuado una serie de trminos, cuya definicin o significado no siempre son coincidentes en distintas publicaciones. Con el fin de
permitir un vocabulario comn en nuestras publicaciones y prctica clnica diaria es que
ofrecemos a continuacin una serie de definiciones que, recogiendo la experiencia internacional, aporta algunas variaciones que creemos ajustadas a nuestra realidad y lxico.
Menopausia: Es la edad en que ocurre la ltima menstruacin espontnea en la mujer,
debido al cese de la actividad folicular ovrica. El diagnstico de Menopausia es retrospectivo, cuando han pasado ms de 12 meses desde la ltima menstruacin. La edad promedio en que ocurre la menopausia es 49 aos.
Se denomina Menopausia natural a aquella que ocurre en forma espontnea, sin participacin de factores externos o iatrognicos. Ello la diferencia de la Menopausia inducida
que puede ser quirrgica (ooforectoma bilateral) o derivada de drogas como las utilizadas en quimioterapia.
Perimenopausia: Es el perodo que abarca desde que aparecen los primeros sntomas
sugerentes de que la menopausia se acerca (ej bochornos, irregularidad menstrual, etc.)
hasta 12 meses despus de la menopausia.
Postmenopausia: Debe ser definida como el perodo que se inicia desde la menopausia y
cuya duracin es indefinida. Algunos han propuesto limitar esta definicin hasta los 65
aos, dando paso posteriormente a la senectud; sin embargo, estos lmites son arbitrarios.
Climaterio: Es el perodo durante el cual la mujer transita de la fertilidad a la infertilidad.

Suele acompaarse de sintomas como los vasomotores y trastornos del ciclo menstrual.
Inserto en el Climaterio est la Menopausia. Para muchos este concepto debe ser reemplazado por perimenopusia.
Menopausia precoz: Se refiere a la ocurrencia de la menopausia antes de los 40 aos, lo
que sucede en alrededor del 1 % de las mujeres. Dado la connotacin negativa de este
diagnstico y al hecho conocido que puede haber reaparicin de la funcin ovrica cuando su falla aparece prematuramente, en la actualidad se le denomina falla ovrica prematura. Estas mujeres tienen un riesgo elevado de sufrir osteoporosis y enfermedad cardiovascular. La menopausia prematura espontnea antes de los 30 aos se acompaa de
mayor riesgo de obedecer a una alteracin cromosmica, lo que justifica realizar un
cariograma de rutina en todas ellas.
Sntomas vasomotores: Considera a los bochornos y la diaforesis nocturna. Es el sntoma ms frecuente y constante del climaterio. Su frecuencia es mayor en el primer ao de
postmenopausia y declina progresivamente. Ocasionalmente pueden reaparecer espontneamente aos despus de la menopausia y, como es obvio, suelen recurrir cada vez que
se interrumpe bruscamente una terapia hormonal de reemplazo.
Enfermedad cardiovascular: Se refiere principalmente a la cardiopata coronaria y al
accidente vascular enceflico (AVE). Constituye la primera causa de muerte en las muejres postmenopusicas en el mundo occidental.
Osteoporosis: Se le define segn la OMS como la disminucin de la masa sea que torna
al individuo ms susceptible de presentar fracturas. El criterio densitomtrico, tambin de
la OMS, la define como una densidad mineral sea en columna lumbar o en cuello femoral menor a - 2.5 desviaciones estndar bajo el promedio para una poblacin joven de referencia (puntaje o scoreT).
Terapia Hormonal de Reemplazo (THR): Es la terapia de sustitucin hormonal que se
administra desde la perimenopausia en adelante. Se caracteriza por la administracin de
dosis bajas de estrgenos naturales o de sntesis, asociado a una progestina cuando existe
tero, con la nica finalidad de proteger al endometrio del desarrollo de hiperplasia o carcinoma. La dosis de estrgenos promedio es de 0,625 mg de estrgenos conjugados equinos, 2 mg de estradiol micronizado, 2 mg de estradiol en forma de valerato o parches drmicos que liberan 50 g de estradiol diariamente. Actualmente se est re-evaluando la
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Consenso en
Climaterio 2001
dosis estrognica en THR, dado que existen evidencias que dosis 50% inferiores a las descritas seran suficientes para proteger el tejido seo y prevenir enfermedades cardiovasculares, disminuyendo los riesgos y efectos secundarios a largo plazo de esta terapia.
Algunas pacientes, especialmente aquellas con menopausia quirrgica, pueden necesitar
dosis ms elevadas que las descritas para yugular adecuadamente la sintomatologa vasomotora.
La THR puede administrase en forma continua los 365 das del ao- o en forma discontinua, 21 a 25 das, cada mes-calendario. Cuando se administra estrgenos y progestina, independiente de la va de administracin, se pueden describir al menos tres esquemas
teraputicos:
- Esquema secuencial continuo: Consiste en la administracin de estrgenos los 365 das
de ao, agregando una progestina durante 12 a 14 das cada mes. En la mayora de los
casos se produce flujo rojo por deprivacin de la progestina. Es el esquema ms utilizado
en la actualidad.
- Esquema secuencial discontinuo: Consiste en la administracin de estrgenos durante
21 a 25 dias cada mes, asociado a una progestina los ltimos 10-14 das de terapia. Existe por tanto un perodo de descanso de 5 a 7 das cada mes. Este esquema era el ms prevalente en la dcada del 80, pero ha ido dando paso al esquema secuencial continuo. Produce flujo rojo por deprivacin de estrgeno y pr ogestina.
- Esquema combinado continuo: Considera la administracin continua, sin perodos de
descanso, de estrgeno y progestina en dosis estables los 365 das del ao. La dosis estrognica es idntica a la de los esquemas precedentes, pero la de progestina es la mitad de
la que se utiliza en los otros dos esquemas. Este esquema pretende evitar los flujos rojos,
lo que se logra en alrededor del 80% de los casos, debido a la mantencin de un endometrio atrfico inducido por la administracin contnua de la progestina.
Cumplimiento (o Compliance): Se refiere al grado de acatamiento por parte de una
paciente de una determinada terapia. Se puede expresar como el porcentaje de sujetos que
mantiene la terapia, o indicacin, al cabo de un cierto perodo de tiempo. Se ha descrito,
11
por ejemplo, que el cumplimiento de la THR en mujeres menopusicas es bajo al cabo

de 6 meses. Este es un factor de importancia capital, porque es obvio que slo se puede
esperar beneficios de una terapia si se alcanza un grado de cumplimiento adecuado. Esto
puede referirse tambin a la adhesin a las medidas de modificacin de estilos de vida que
solemos recomendar a nuestras pacientes, tales como cambios dietticos, incremento de
actividad fsica, cesacin del tabaquismo, etc., que en general tienen muy bajo grado de
cumplimiento.
A continuacin se definen otros conceptos epidemiolgicos de uso habitual.
Riesgo Relativo (RR): Es la tasa de incidencia de los expuestos a un riesgo determinado
divido por la incidencia de los no expuestos. Revela por tanto el mayor o menor riesgo
que tienen los expuestos. Por ejemplo, si se informa que el uso de estrgenos disminuye
el riesgo de fracturas con RR = 0.6 (0.24 0.88), significa que esta terapia reduce al 60%
el riesgo. Entre parntesis aparece el inter valo de confianza al 95% de significacin esta dstica. Para que sea significativo, el intervalo no debe sobrepasar el uno. Si el rango
sobrepasa el 1 significa que no es significativo ej RR 0.7 [0.35-1.18].
Odds ratio: Es la estimacin del RR cuando no hay datos de incidencia.
Incidencia: Nmero de casos nuevos de una enfermedad en un lugar y tiempo determinados dividido por la poblacin en riesgo. Se expresa habitualmente por 100.000 sujetos.
Prevalencia: Nmero de casos totales de una enfermedad en un lugar y tiempo determinados dividido por la poblacin en riesgo. Se expresa habitualmente por 100.000 sujetos.
Sensibilidad: Es la capacidad de reconocer como enfermos a los que realmente lo estn.
La frmula para su clculo es la siguiente: Verdaderos Positivos /Verdaderos Positivos +
Falsos Negativos
Especificidad: Es la capacidad de reconocer como sanos a los que realmente lo estn. La
frmula para su clculo es la siguiente: Verdaderos Negativos / Falsos Positivos + Verdaderos Negativos
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Epidemiologa de la menopausia en Chile
Dr. Manuel Parra Armendriz

Dr. Ren Castro Santoro
Dr. Marco Puga Alvarez
MARCO CONCEPTUAL
En el siglo recin pasado se produjeron importantes cambios en la estructura de la poblacin mundial, los que han sido analizados en profundidad a travs de estudios demogrficos; sin embargo, el cambio poblacional es esencialmente un fenmeno epidemiolgico
(del griego epi: sobre; demos: gente; logos: estudio). El campo de inters especfico de la
Epidemiologa estudio de lo que proviene o afecta a un grupo poblacional es la distribucin de los procesos de salud/enfermedad/mortalidad, junto a sus determinantes y consecuencias. Su adecuada utilizacin es una herramienta esencial para la gestin sanitaria
y el eje para el control de los principales daos en salud.
La transicin desde la etapa reproductiva a la postreproductiva en la mujer es un proceso
que dura varios aos (climaterio), siendo la menopausia natural un hito. Su emergencia
como problema para la salud femenina comienza a aparecer en la medida que se prolonga la expectativa de vida, con lo cual el impacto de la deprivacin hormonal sobre los distintos rganos y sistemas de la mujer tiene tiempo suficiente para expresarse.
El envejecimiento se refiere a los cambios irreversibles, dependientes del tiempo, que ocurren en todos los sistemas biolgicos una vez que han alcanzado su vitalidad mxima. El
envejecimiento normal se refiere a aquellos cambios que le ocurren a todas las personas
(p.ej. la menopausia, la involucin del timo); el envejecimiento habitual, en cambio, se
refiere a aquellas enfermedades relacionadas con la edad (p.ej. enfermedades cardiovasculares, que no afectan a todas las personas mayores). El envejecimiento normal implica
una serie de procesos biolgicos caracterizados por la evolucin progresiva, predecible e
13
inevitable de un organismo hasta el momento de la muerte; es independiente de las enfermedades pero, a mayor edad, aumenta la susceptibilidad a sufrir ciertas enfermedades crnicas degenerativas (Yoshikawa, 1996).
LA MENOPAUSIA ES UN PROBLEMA DE SALUD?
Al momento actual nadie discute la estrecha relacin que existe entre la salud de la mujer
y sus hormonas sexuales. La sintomatologa existente en el perodo perimenopusico en
general se debe a la disminucin de los niveles de estrgeno, asociada a la progresiva
declinacin de la funcin ovrica. En la etapa post-menopasica, en cambio, comienzan
a aparecer las consecuencias a largo plazo de la prdida de estrgeno, la cual ejerce un
efecto significativo sobre la morbilidad y la mortalidad de la mujer que envejece; las consecuencias ms serias se observan a nivel cardiovascular y cerebrovascular, a nivel seo,
y en la funcin cognitiva, afectando la salud, la expectativa y la calidad de vida de la
mujer.
Las caractersticas de este proceso muestran importantes diferencias, condicionadas fuertemente por factores socioculturales (actitud ante el envejecimiento y la menopausia, nivel
educacional); estudios longitudinales han mostrado que la mayora de las mujeres vive la
menopausia como un hecho fisiolgico normal, sin sufrir mayores problemas. La salud de
la mujer en esta etapa est determinada en medida importante por su condicin de salud
previa, por su historia reproductiva, por su estilo de vida y por factores ambientales.
Mientras las necesidades de las mujeres durante la etapa reproductiva de su vida han sido
reconocidas y tratadas en forma preferencial en la mayora de las culturas, el reconocimiento de las necesidades en el perodo perimenopasico no ha sido adecuadamente
incorporado en los pases en vas de desarrollo. El problema ms preocupante al interior
de los pases es la dificultad de los sistemas de salud para enfrentar la coexistencia de problemas predominantes en la poblacin infantil, con los problemas que afectan a la poblacin que est envejeciendo.
La mayor expectativa de vida de las mujeres incide en una creciente demanda de servicios sanitarios de alto costo. Dadas las condiciones de discriminaciones salariales y pre-
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Consenso en Climaterio 2001
visionales que enfrentan en la mayora de los pases, la mujer que envejece puede tener
serias dificultades para asumir estos mayores costos. Se sabe que muchas de las enfermedades crnicas que afectan a las mujeres de edad avanzada no son consecuencias inevitables del envejecimiento; este hecho ha guiado en las ltimas dcadas hacia un enfoque de
salud centrado en las medidas preventivas. La eficacia de estas medidas es mayor cuando
se inician precozmente, antes que se produzcan cambios patolgicos.
Con la mejora de las condiciones de vida producto de los avances tecnolgicos propios
de este siglo, se ha producido un fenmeno conocido como envejecimiento poblacional.
Esto nos lleva a enfrentarnos a una problemtica nueva que es el cmo enfrentar la salud
de este importante grupo poblacional. Nos veremos, por lo tanto, enfrentados a nuevas
patologas y a crear nuevas estrategias para ofrecer a este grupo las mejores oportunidades, tanto desde el mbito preventivo como curativo. En otras palabras debemos mejorar
su calidad de vida.
Alrededor del 10 % de la poblacin mundial est en el perodo postmenopusico y cerca
de 25 millones de mujeres en el mundo ingresan en este perodo cada ao (Parra 1998).
Los propsitos de este captulo son describir las caractersticas demogrficas, epidemiolgicas y sociales de la poblacin menopusica en Chile, comparndola con la realidad
mundial y latinoamericana.
ANTECEDENTES POBLACIONALES Y EDUCACIONALES
En 1990 la poblacin mundial de mujeres mayores de 50 aos era de aproximadamente

470 millones, la cual, se piensa, aumentar a 1200 millones en el ao 2030. Como se
observa en la Tabla 1, el porcentaje de mujeres mayores de 50 aos se incrementar en
todas las regiones de mundo, pero es claramente en Latinoamrica donde se observa el
mayor crecimiento relativo, desde un 7 % en el ao 1990 a un 15 % en el ao 2030
(Parra,1998).
15
La poblacin total de Latinoamrica ha experimentado un constante y acelerado crecimiento, alcanzando en 1990 un total de 406 millones de habitantes, de los cuales 31
millones correspondan a mujeres mayores de 50 aos. En la figura 1 se observa la velocidad de duplicacin de la poblacin de Latinoamrica, lo que da una visin de la magnitud del problema demogrfico en nuestra regin.
La evolucin de la poblacin en Chile se puede observar en la figura 2, destacando que

nuestra realidad difiere de la de Latinoamrica en general, siendo su tasa de duplicacin
mucho ms lenta, dado que la tasa global de fecundidad (figura 3) y de natalidad (figura
4) es mucho ms baja que la de los otros pases de la regin (INE, 1998).
16
17
Entre 1955 y 1962 la fecundidad alcanz en Chile los niveles histricos ms altos, algo
ms de 5 hijos por mujer. Entre 1963 y 1980 se produjo el descenso ms importante,
observndose una tendencia a la estabilizacin en la dcada del 80; desde ese momento y
hasta el ao 2020 se proyecta un descenso moderado, momento a partir del cual se alcanzar el nivel de reemplazo, es decir que cada mujer que haya completado su perodo frtil ser reemplazada por otra. Esta evolucin de la fecundidad y su gran efecto sobre la
composicin de la poblacin permite pronosticar, entre otros efectos, una disminucin de
la poblacin en edades jvenes; un aumento de la poblacin de edad avanzada y una tendencia a la homogeneizacin de los volmenes en los grupos menores de 45 aos. Estos
cambios generarn importantes efectos sobre las demandas sociales y econmicas por
parte de contingentes crecientes de poblacin en edades avanzadas, las que debern considerarse sin menoscabo de los restantes sectores.
La poblacin total estimada para Chile en el ao 1999 es de 15.017.760 habitantes, de los
cuales el 50.5 % corresponde a mujeres. Del total de chilenos 19.3 % son menores de 15
aos, 73,6 % tiene entre 15 y 64 aos y 7.1 % son mayores de 65 aos de edad. La tasa
de crecimiento vegetativo (relacin entre el excedente anual de los nacimientos y las
defunciones sobre la poblacin media de perodo de observacin expresada por 100) se
estima en 1.4 % anual. (MINSAL 1999, INE 1998).
Hasta 1930 predominaba en Chile la poblacin rural. As tenemos que en 1875 sta llegaba al 65.1 % y en 1920 al 53.5 %. A contar del censo de 1940 la situacin se invierte,
alcanzando en el censo de de 1992 una poblacin rural de 16.5 % y urbana de 83.5%. Ms
an, esta ltima se concentra en la Regin Metropolitana (45.4%), seguida de las regiones del Bo-Bo y de Valparaso con un 12 y 11 % respectivamente. (INE 1998, MINSAL
1999).
Con respecto al nivel de instruccin de nuestra poblacin ste se acerca bastante al de los
pases desarrollados, ubicndose en los niveles altos cuando nos comparamos con los
dems pases latinoamericanos. Nuestra escolaridad media es de 9.76 aos, la cobertura
en la educacin pre-bsica es de 29.8 %, en bsica de 96.05 % y la media del 82.34 %. La
tasa de alfabetismo ha aumentado desde el 40 % en 1907 a un 94.6 % en 1992.
18
De acuerdo con el ndice de Desarrollo Humano, Chile es un pas de desarrollo intermedio, situndose en el primer lugar de la vanguardia del contexto Latinoamericano. De
acuerdo con la calificacin que entregan las Naciones Unidas relativo a que nuestro pas
en el ao 1999 alcanz el lugar nmero 34 en el mundo, mostrando una tendencia general de desarrollo. A pesar de sto los niveles de pobreza siguen siendo elevados. Segn las
encuesta CASEN (Encuesta de Caracterizacin Socioeconmica) de 1998 existan en
Chile 3.160.000 personas catalogadas como pobres (sus ingresos no cubren las necesidades bsicas), lo que representa el 21.7 % de la poblacin total. De stos, alrededor de un
cuarto (5.6 %) se encuentran en la categora de indigentes, es decir que sus ingresos no
alcanzan para cubrir las necesidades de alimentacin. (MIDEPLAN, Encuesta CASEN).
SITUACIN DE SALUD EN CHILE
Chile se encuentra actualmente en un proceso de transicin demogrfica (sucesin de

cambios en las tasas de natalidad, de mortalidad y de crecimiento natural que acompaan
al proceso de modernizacin de un pas). Esto ha determinado una compleja situacin de
salud, en la que coexisten problemas propios de un pas subdesarrollado (enfermedades
entricas, infecciosas y carenciales), con otras propias de un pas del primer mundo como
son las enfermedades crnicas, los cnceres, los accidentes y los problemas de salud mental, consecuencia de los cambios sociales, la contaminacin del medio ambiente y del
mundo laboral.
El nivel de saneamiento en nuestro pas se considera adecuado comparado con los otros
pases de la regin; a modo de ejemplo podemos sealar que la conexin a agua potable
alcanza al 99 % en las reas urbanas y a un 49 % en las rurales, existiendo una cobertura
de alcantarillado del 94 % en el sector urbano (MINSAL 1999).
En la tabla 2 se muestran los principales indicadores de salud en Chile y su evolucin en
el tiempo; en la tabla 3 se analizan las 10 principales causas de muerte en Chile en 1997
y en la tabla 4 se muestran las principales causas de morbilidad, evaluadas por los egresos hospitalarios.
19
El sistema de Salud en Chile est compuesto por un subsector pblico, que acoge al 73
% de la poblacin, y un subsector privado del cual es beneficiario el 27 % restante. Ambos
sistemas tienen como ente rector al Ministerio de Salud, el que supervisa al sistema de
seguros privados por intermedio de la Superintendencia de Isapres. Las Isapres cuentan
con un total de 3.323.337 beneficiarios segn las estadsticas del ao 1999 de la Superintendencia de Isapres. En FONASA el nmero de beneficiarios es de 8.753.407, segn el
ltimo dato aportado por esa institucin que corresponde a 1997.
20
CARACTERIZACIN DE LA POBLACIN CLIMATRICA EN CHILE
El nmero de mujeres latinoamericanas que se encuentran en el perodo Climatrico

(rango entre 45 y 64 aos) se incrementar, desde los 27,2 millones de mujeres en 1990 a
36,6 millones en el ao 2000; estas cifras representan el 6,7 y el 7,6 %, respectivamente,
de la poblacin en los aos mencionados.
En Chile, como se observa en el figura 5, existen 1.887.407 mujeres mayores de 45 aos
(12.5 % de la poblacin total); de stas, alrededor de 1.300.000 (8.5 % de la poblacin)
tienen entre 45 y 64 aos y se consideran en el perodo de climaterio. Las cerca de
600.000 mujeres mayores de 65 aos representan un grupo conocido como tercera edad y
nos enfrenta a patologas propias de la mujer senescente.
21
Como consecuencia de los avances en la medicina, el mayor acceso a la salud y el mejoramiento de las condiciones socioeconmicas, la esperanza de vida en Latinoamrica y
en Chile ha ido en aumento y es lo que claramente vemos en la Tabla 5.
Con respecto a las principales causas de muerte en las mujeres mayores de 50 aos en
Chile, stas se describen en el grfico siguiente (figura 6), en el que se aprecia que la
enfermedad cardiovascular es la primera causa de muerte y que el cncer de mama, tan
temido por las mujeres que utilizan terapia hormonal de reemplazo, ocupa slo el octavo
lugar. (INE).
22
Conse nso en Climaterio 2001
Respecto a THR, los pases desarrollados como USA, Alemania, Gran Bretaa y Francia
son los lderes a nivel mundial en prescripciones de productos para el climaterio. Latinoamrica es un mercado creciente en ventas de estos productos. Esto se debe a que en Amrica Latina se ha producido un aumento del grupo etreo entre los 45 y 64 aos -lo que de
por s nos crea necesidades de salud nuevas- junto con un aumento de la esperanza de vida
en nuestra regin. El rpido incremento en la indicacin de productos para el climaterio,
es consecuencia de la gran influencia mdica que tienen USA y Europa sobre nuestros
pases y al rpido desarrollo de la industria farmacutica, que ha introducido en nuestra
regin una gran cantidad de productos nuevos lo que permite adecuar el tratamiento a un
mayor nmero de usuarias, dndole adems una importante cantidad de alternativas teraputicas en cuanto a combinaciones y precios.
Los grficos siguientes (figuras 7 y 8) nos muestran la prevalencia de uso de terapia hormonal de reemplazo a nivel mundial y latinoamericano, incluyendo Chile. En ellos es
posible observar las grandes diferencias que existen entre los pases desarrollados y Latinoamrica. En los primeros, el uso de terapia hormonal de reemplazo alcanza al 30 % en
algunos paises; en cambio, en nuestros pases, sta alcanza en promedio al 5.6%, con realidades muy diferentes de pas en pas. Chile es el pas latinoamericano con la mayor prevalencia de uso de THR, la que alcanza al 10.6 %, con una clara tendencia al estancamiento en los ltimos aos (IMS Health).
23
Sin embargo la distribucin del uso de THR es muy heterognea, predominando claramente en los estratos socioeconmicos ms altos (figura 9). Esto puede deberse al costo
de la terapia asociado a la falta de polticas de salud pblica para cubrir los gastos de los
programas de climaterio.
24
Con respecto a la tasa de aceptacin segn el tipo de terapia, la ms aceptada en Chile es

la terapia oral, luego le sigue la terapia transdrmica y los geles, con una estabilizacin de
las formas inyectables (figura 10). La situacin en Latinoamrica es muy semejante.
Al analizar las diferentes formas de terapias orales, observamos en la figura 11 que los
estrgenos puros tienden a permanecer estables en su utilizacin en el tiempo, las terapias
secuenciales muestran una tendencia a la disminucin y, las terapias combinadas contnuas, un crecimiento en el tiempo.
25
Durante el ao 1999 segn datos de IMS en Chile, se expendieron 2.109.370 unidades de

THR, cifra que represent un leve crecimiento (1.9 %) respecto del ao anterior y muy
por debajo de los crecimientos observados en los dos aos precedentes, que fueron 16.2
y 6.4 %, respectivamente.
Chile es probablemente el nico pas en el mundo en donde se puede observar la enorme
cantidad de productos y presentaciones para la THR. Actualmente existen en nuestro pas
60 productos distintos para la terapia hormonal de reemplazo con 88 presentaciones diferentes Esta situacin puede llevar al mdico a confusin dado que es casi imposible conocerlos todos y manejar adecuadamente esta multiplicidad de presentaciones.
CONCLUSIN
La Menopausia -momento fisiolgico propio de la mujer- ms que un problema de salud

pblica se ha ido transformando en una real oportunidad, en torno a la cual se hace posible, y necesario formular un r eplanteamiento global en la atencin de salud de la mujer:
del tradicional enfoque materno-infantil, centrado en el perodo reproductivo de su vida,
siendo el foco principal de la atencin el hijo ms que la madre, se requiere pasar hoy a
un enfoque de salud integral, en el cual la mujer debe ser vista como un sujeto activo en
el logro y mantencin de un adecuado estado de salud, a travs de su ciclo vital.
La amplia gama de trastornos que pueden presentarse en el perodo post-menopasico,
requiere que el profesional de salud que atiende mujeres -mdico general, gineclogo,
endocrinlogo y otros especialistas, adems de las matrona, nutricionistas y enfermerasasuma una visin integral, con criterios de atencin primaria, individualizando adecuadamente las necesidades de cada mujer. No toda mujer postmenopasica debe ser tratada
con medicamentos; una adecuada valoracin riesgo/beneficio, junto a la decisin libre e
informada de la mujer, deben comandar la conducta teraputica.
Dado el rol central que la condicin de la mujer juega sobre su entorno familiar, en la
medida que ella pueda alcanzar un adecuado estado de salud, se transformar, sin duda,
en un eje estratgico para la difusin de ste hacia el interior de la familia y, desde el espacio familiar, hacia la sociedad toda.
26
BIBLIOGRAFA
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Superintendencia de Isapres Chile en www.sisp.cl
27
Dr. Juan Bruce Gonzlez
La menopausia es un fenmeno natural y fisiolgico que se caracteriza por la prdida de

la fertilidad y por la declinacin abrupta de la produccin hormonal ovrica, especialmente de estrgenos.
En la antigedad la menopausia coincida con la expectativa de vida promedio de las
mujeres, lo que obviamente implicaba que no fuera considerada un problema de salud
para la mujer, sino solamente un hito en su vida relacionado a la prdida de su fertilidad.
La prolongacin de la expectativa de vida de la mujer le permite vivir un perodo postmenopusico de al menos 30 aos, tiempo suficiente para que se pueda observar el potencial impacto de la carencia estrognica sobre la salud. El mejor conocimiento de este ltimo aspecto ha permitido identificar todos aquellos rganos o sistemas que se ven influenciados negativamente por el hipoestrogenismo permanente que se inicia en la menopausia. Este nuevo conocimiento no cambia la visin acerca de que la menopausia es un fenmeno natural y fisiolgico, sino que pone de relieve las secuelas potenciales del estado de
hipogonadismo que caracteriza a la mujer postmenopusica. Adems, se han sentado las
bases tericas que justifican la reposicin hormonal en el climaterio, lo que sumado a la
descripcin de mltiples beneficios de la THR, han determinado un cambio crucial en la
actitud mdica en las ltimas dos dcadas.
En forma esquemtica se puede mencionar que la falencia estrognica se traduce en los
siguientes efectos deletreos que se presentan en forma precoz, intermedia (de pocos
meses a 2-3 aos) y tardas (ms de 5 aos despus de la menopausia), (Tabla 1).
29
TABLA 1.
Sntomas precoces
Sintomas vasomotores
Alteraciones del sueo
Disminucin de libido
y de la sexualidad
Sntomas intermedios
Atrofia urogenital
Trastornos del nimo
Atrofia de piel
Sntomas tardos
Osteoporosis
Aumento del riesgo cardiovascular
Incremento del riesgo de demencia
de tipo Alzheimer
Respecto a los sntomas precoces, no hay dudas respecto a su estrecha relacin con hipoestrogenismo y el beneficio que otorga la reposicin estrognica sobre ellos. Entre los sntomas intermedios, la atrofia urogenital tiene directa relacin al hipoestrogenismo y suele
responder rpidamente a la reposicin estrognica, incluido el uso de un estrgeno dbil
como el estriol. La atrofia de piel, aunque multifactorial en su generacin, tambin puede
ser parcialmente revertida por el uso de estrgenos por via sistmica o local. De las consecuencias tardas del hipoestrogenismo, la osteoporosis reconoce a esta falencia hormonal como el principal factor etiolgico. Existe consenso que la THR puede detener la prdida sea acelerada que sigue a la menopausia. Respecto a la disminucin de las fracturas, si bien hay escasos estudios prospectivos, existen innumerables estudios observacionales que avalan este beneficio de la reposicin hormonal (ver captulo Osteoporosis). La
enfermedad cardiovascular, en cambio, es multifactorial. Existen evidencias que el hipoestrogenismo se asocia con un deterioro de la salud cardiovascular, lo que puede ser atenuado, al menos en prevencin primaria, con THR (ver captulo Riesgo cardiovascular en
el climaterio). Finalmente, se sabe que el cerebro es un rgano blanco de los estrgenos
(Shughrue et al, 1991). El hipoestrogenismo generara una reduccin de la biodisponibilidad de neurotransmisores (Parker et al, 1996) lo que provocara alteraciones del comportamiento psquico que van desde el simple cambio del estado anmico, pasando por la
depresin y llegando a favorecer mas tardamente los estados de demencia (Sherwin
1996). La reposicin estrognica, en modelos animales, se asocia adems a un efecto neurotrfico. Evidencias observacionales sugieren que la THR puede retardar el inicio de una
enfermedad de Alzheimer o aminorar la magnitud de sus sntomas (ver Condicin mental
y climaterio). De comprobarse este efecto, sta sera una de las principales indicaciones
de los estrgenos en la esfera preventiva.
En la Tabla 2 se esquematizan las consecuencias de la Menopausia no tratada y el potencial impacto de la THR sobre ellos. Mediante un anlisis crtico de la evidencia existente
30
Consenso en
Climaterio 2001
en la actualidad, hemos clasificado los beneficios de la THR como "Probados" cuando

creemos que la evidencia mayoritaria apoya esta calificacin; "Probable" cuando existe
pruebas favorables suficientes pero an no se ha demostrado en forma definitiva el beneficio, y "Posible" cuando la evidencia existente es an dbil y lejos de ser definitiva.
Alteraciones relacionadas a la Menopausia
Beneficios de la THR
Probado
Sntomas Vasomotores
Trastornos del sueo
Deterioro del estado anmico
Atrofia urogenital
Disminucin de libido y sexualidad
Atrofia de la piel
Aumento riesgo de Enfermedad de Alzheimer
Aumento riesgo de Enfermedad Coronaria
Riesgo de Osteoporosis y de fracturas
Deterioro de la calidad de vida
Probable
Posible
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
La descripcin de los efectos beneficiosos de la THR -analizados ms en profundidad en

los distintos captulos de este Consenso- ha determinado que en la actualidad se considere a esta terapia de sustitucin como un arma eficaz en la prevencin primaria de una serie
de afecciones relacionadas a la menopausia. Aparte de los beneficios antes mencionados,
se ha descrito que la sustitucin estrognica tendra otros beneficios tales como restablecimiento de la secrecin lacrimal, oponindose al ojo rojo y seco de la postmenopausia;
disminucin del riesgo de glaucoma (Klem et al, 1994); probable mejora de la resistencia insulnica que se observa frecuentemente despus de la menopausia (Anderson et al,
1997); menor incidencia de cncer de colon. Adems, el Nurses Health Stuty demostr
que la mortalidad general de las usuarias de THR disminuye significativamente (Grodstein et al, 1997).
Toda la revisin expuesta nos conforma el concepto general de que la menopausia, sin
constituir una enfermedad, corresponde a una endocrinopata crnica que tiene una serie
de consecuencias para la salud y en la que la medicina tiene un importante campo para
actuar. La THR podra constituir un efectivo amortiguador del envejecimiento femenino,
un protector del perjuicio orgnico progresivo del hipoestrogenismo y un arma eficaz en
la mejora de la calidad de vida.
31
BIBLIOGRAFA
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32
Calidad de vida y postmenopausia
Dr. Juan Enrique Blmel Mendez

Dr. Antonio Cano S.
Dr. Lorena Binfa Esbir
CONCEPTO DE CALIDAD DE VIDA
Calidad de vida es un trmino que se usa ampliamente, pero para el cual no existe consenso en su definicin. Tal vez sus orgenes se remonten al concepto de salud definido en
1946 por la OMS, donde se especifica que el bienestar fsico debe asociarse tambin al
psquico y social. Esta definicin lleva implcita una percepcin amplia; no basta para el
bienestar de una persona la ausencia de enfermedad, es necesario considerar sus vivencias
y su entorno.
El concepto de calidad de vida ha ido evolucionando en el tiempo. En 1994 la OMS la
define como "la percepcin que tiene el individuo de su situacin en la vida, dentro del
contexto cultural y de valores en que vive, y en relacin con sus objetivos, expectativas e
intereses" (OMS, Espaa 1994). En esta definicin subyacen dos elementos esenciales;
por un lado, su carcter subjetivo, enunciado como un sentimiento personal, un juicio o
una comparacin y, por otro, su carcter multidimensional, abarcando aspectos fsicos,
afectivos, cognitivos, sociales, econmicos, etc.
En la actualidad est ampliamente aceptada la multidimensionalidad del concepto de calidad de vida. Sin embargo, cuando una enfermedad afecta a un individuo, el deterioro no
slo lo afecta a l, fsica o emocionalmente, sino que tambin a su capacidad econmica,
a su entorno, familia y a veces incluso, a sus valores religiosos o polticos. As, surge la
necesidad de crear el trmino de calidad de vida relacionada con la salud (CVRS), que ha
sido definida como "la valoracin subjetiva del paciente orientada hacia el exterior del
mismo, y centrada en el impacto del estado de salud sobre su capacidad de llevar una vida
subjetivamente satisfactoria" (Bullinger et al, 1993). Se diferencia de calidad de vida
general, que es un concepto global donde se incluye a la familia, vecindario, trabajo, etc.
33
La CVRS afecta a todas aquellas vertientes del bienestar del individuo que son susceptibles de modificarse en funcin de la variable salud. Se est empezando a emplear como
parmetro determinante a la hora de examinar las actuaciones mdicas. As, los resultados de intervenciones teraputicas, bajo este nuevo prisma, ya no se evaluarn slo respecto a la sobrevida del paciente, sino que deberemos considerar la capacidad funcional
postoperatoria, las molestias residuales, etc .
Especficamente en el mbito del climaterio, las consecuencias del cese de la funcin ovrica deben contemplarse tambin desde la perspectiva de la CVRS. No basta, por tanto,
con identificar la presencia de bochornos u otro sntoma, sino que interesa la apreciacin
subjetiva de la mujer, quien dir si se ve afectado o no su bienestar por esa molestia. Interesa conocer tambin, si los cambios psquicos le afectan su capacidad laboral, su capacidad de relacionarse con diferentes personas, etc.
EVALUACIN DE LA CALIDAD DE VIDA EN LA MENOPAUSIA
Tradicionalmente las valoraciones clnicas del mdico se hacen en base a mediciones

cuantitativas, como por ejemplo nmero de bochornos, presin arterial, peso, etc.; los cuales pueden estar muy alejados de la percepcin que una paciente pueda tener del impacto
de estas variables sobre su calidad de vida. Lo importante debiera ser no slo la opinin
del mdico, sino que tambin el sentir de la mujer. Por lo tanto, la evaluacin de la calidad de vida se debe centrar en las percepciones de las pacientes, siendo ellas partcipes
activas en este proceso.
No es lo mismo evaluar la calidad de vida de una paciente coronaria que presenta angina
o disnea, y que su temor es la muerte sbita, que evaluar a una mujer climatrica que presenta trastornos del nimo y tiene una percepcin negativa de la vida. Se requieren instrumentos especficos que evalen las diversas manifestaciones que tienen las distintas
enfermedades. El climaterio no constituye una excepcin (Wiklund 1994).
La evaluacin de las consecuencias que la menopausia tiene sobre la mujer se ha hecho
tradicionalmente a partir de escalas clnicas, cuyo propsito principal ha sido proporcionar una medicin cuantitativa de la eficacia de las intervenciones mdicas. El ndice de
Blatt-Kupperman ha sido el referente tradicional. Sin embargo, esta escala no refleja necesariamente cmo las mujeres perciben esos sntomas o responden al tratamiento. De
34
Consenso
en Climaterio
2001
hecho, el ndice de Blatt-Kupperman (IBK), desarrollado a partir de la experiencia clnica de los autores, en Nueva York en los aos 50, resulta completamente insuficiente a la
luz de las exigencias de la investigacin actual. Las deficiencias metodolgicas han sido
criticadas en la literatura reciente (Alder 1998). Entre las ms destacadas, cabe mencionar la puntuacin arbitraria de cada sntoma, la utilizacin de trminos confusos tales
como hormigueo y parestesia, y sobre todo, el error grave que supone sumar el puntaje de
los sntomas, una maniobra estadsticamente incorrecta si antes no se ha garantizado la
independencia completa de ellos. Aunque parte de estas deficiencias han sido parcialmente corregidas en los as denominados "ndices de Kupperman modificados", lo cierto
es que todos ellos sufren de una u otra insuficiencia.
Uno de los avances importante en la evaluacin del climaterio es la escala de Greene
(Greene 1998), desarrollada de acuerdo a la metodologa del Anlisis Factorial (Peck &
Shapiro, 1990). Esencialmente analiza largas series de sntomas a fin de establecer qu
relaciones existen entre ellos, y as poder formar grupos o dominios. De esta forma, se
consigue un primer objetivo: agrupar a los sntomas. La tcnica permite adems establecer un coeficiente de correlacin entre sntoma y dominio, de manera que, segn la magnitud de ese coeficiente, se puede medir la fortaleza de la asociacin entre ambos. Los
veinte sntomas climatricos seleccionados caen en tres dominios o grupos independientes: vasomotores, somticos-psicosomticos y psicolgicos. Nosotros, desde hace dos
aos estamos usando esta escala en nuestras pacientes, en reemplazo del IBK, para evaluar clnicamente a la mujer climatrica.
Hilditch (Hilditch et al, 1996), propuso un acercamiento distinto, directamente orientado
a calidad de vida desde su inicio. Para ello presentaron a 88 mujeres climatricas un listado de 106 sntomas, a fin de que eligieran los que consideraban relacionados de manera clara con el climaterio. De esa forma, se incorpor la percepcin de la paciente, un
requisito bsico en las valoraciones de calidad de vida. Se acabaron identificando 30 sntomas, agrupados en cuatro dominios, siguiendo la terminologa de Greene: vasomotor,
psicosocial, fsico y sexual. El resultado fue el Cuestionario Especfico de Calidad de Vida
para la Menopausia, conocido por su sigla inglesa MENQOL (Menopause Quality of
Life), un instrumento especialmente concebido para valorar calidad de vida en el climaterio, desde la perspectiva propia de las mujeres.
35
El MENQOL lo hemos traducido al espaol con la tcnica de "backward translate", que

consiste en traducir un texto al espaol y luego un nativo del idioma original lo traduce
nuevamente a esa lengua y posteriormente se vuelve a traducir al espaol. Con el objeto
de evaluar la consistencia interna se aplic el test alfa de Cronbach a los cuatro dominios
del Cuestionario de Hilditch, observando en todos ellos una excelente correlacin, lo que
valida la traduccin de este instrumento. Se adjunta en anexo A.
INFLUENCIA DEL CLIMATERIO EN LA CALIDAD DE VIDA
Hay innumerables publicaciones sobre la sintomatologa climatrica, pero son muy escasos los estudios que miden la influencia de sta sobre la calidad de vida. De la misma
manera, las pocas que hay, tampoco son unnimes en cuanto a los instrumentos de medida que, en algunos casos, son de dudosa calidad.
El Estudio GAZEL es un trabajo de investigacin desarrollado en Francia, con 286 mujeres de la compaa de Gas y Electricidad de Francia (Ledsert et al, 1995). Se utiliz como
instrumento el Nottingham Health Profile, un instrumento de calidad de vida general. Un
inconveniente de este cuestionario es que las respuestas no son cuantificables por las
pacientes, sino que slo se responde "s" o "no", lo que constituye un problema metodolgico. Este estudio encontr que, tras corregir por edad, la mujer menopusica presenta ba una peor calidad de vida que la premenopusica para cuatro de las seis secciones analizadas, concretamente aislamiento social, dolor, sueo y energa; todos ellos explicables
por las molestias propias del climaterio. Una de las reas que no mostr deterioro con el
climaterio fue la movilidad fsica, lo que puede atribuirse a la relativa insensibilidad del
instrumento, pues preguntas como "Soy completamente incapaz de andar?" o "Slo
puedo salir al exterior si tengo ayuda de alguien?" parecen poco apropiadas para la poblacin de mujeres con menopausia inmediata o sea relativamente jvenes.
Nuestro grupo ha publicado recientemente un estudio (Blmel et al, 2000), que es el primero en utilizar un instrumento especfico para el climaterio, que evala el impacto del
cese de la funcin ovrica sobre la calidad de vida. Tras incluir a 481 mujeres de entre 40
y 59 aos, se encontr un deterioro considerable en la calidad de vida de las mujeres climatricas, con importantes diferencias respecto a las premenopusicas. Al aplicar regre-
36
Consenso
en Climaterio
2001
sin logstica, se observ que la prdida de calidad de vida en estas mujeres no depende
de la edad ni de variables sociodemogrficas como el estado civil, el nmero de hijos, la
educacin o el trabajo, sino que esencialmente de haber tenido o no el climaterio.
EFECTOS DE LA TERAPIA DE REEMPLAZO SOBRE LA CALIDAD DE VIDA
A diferencia de los escasos estudios que evalan el impacto del climaterio en la calidad
de vida, hay un gran nmero de estudios que han mostrado que la terapia de reemplazo
hormonal mejora la calidad de vida de la mujer. (Wiklund et al, 1993; Limouzin-Lamothe 1994; Karlberg 1995; Hilditch et al, 1996; Ulrich 1997; Bech et al, 1998; Ali 1999).
La Dra Wiklund, una pionera en calidad de vida y climaterio, public en 1993 un estudio
controlado, doble ciego, randomizado, usando una batera de test entre los cuales estaba
el Nottingham Health Profile y el Psychological General Well-Being, que mostr que la
terapia transdrmica con estrgenos, mejoraba significativamente ms la calidad de vida
que el placebo. Sin embargo, este estudio us un instrumento complejo, lo que lo hace
poco aplicable a la clnica; y adems, careca de especificidad para el climaterio.
El autor del Cuestionario Especfico de Calidad de Vida para la Menopausia, Hilditch,
usando su encuesta, observ que la calidad de vida mejoraba igualmente tanto con la terapia transdrmica, como con la terapia oral con estrgenos conjugados. Describi mejora
en todas las reas del test: vasomotora, psicosocial, fsica y sexual, concluyendo que el
uso de estrgenos, independientemente de la va de uso, otorgaba un mayor bienestar en
la mujer postmenopusica.
CONSIDERACIONES FINALES
Parece que hay unanimidad en la literatura sobre la repercusin que el climaterio ejerce
sobre la calidad de vida y que sta mejora con la terapia de reemplazo hormonal. Podramos agregar que un aporte relevante del concepto de calidad de vida, es que traslada parte
de la evaluacin de los efectos del climaterio desde el mdico hacia la mujer que los sufre,
obligando a los profesionales de la salud a dar una atencin ms humana e integral. Este
cambio de actitud beneficiar no slo a las pacientes, sino que tambin a los mdicos.
37
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38
Consenso
en Climaterio
2001
Anexo A
Cuestionarioespecfico de calidad de vida en la menopausia
Universidad de Toronto. Adaptado por Prosam (Chile)
I. INSTRUCCIONES: LEA COMPLETO TODO EL TEXTO.
NO SE SALTE LINEAS CADA UNA DE LAS PREGUNTAS VIENE EN LA SIGUIENTE FORMA
1. TIENE BOCHORNOS ?
No _____ Si_____
SI USTED NO HA TENIDO EL PROBLEMA EN EL ULTIMO MES MARQUE "NO"--------_

SI USTED HA TENIDO EL PROBLEMA EN EL ULTIMO MES MARQUE "SI"---------- Y PONGA NOTA A LA
INTENSIDAD DE LAS MOLESTIAS
1. TIENE BOCHORNOS ?
No molesta ------> Molesta mucho

No___ Si ___ -----------------> 0 1 2 3 4 5 6
II. ENCUESTA
PARA CADA UNA DE LAS SIGUIENTES PREGUNTAS, INDIQUE SI USTED HA SENTIDO O TENIDO LA
MOLESTIA EN EL ULTIMO MES. SI LA HA TENIDO COLOQUE UNA NOTA A LA INTENSIDAD DE LA MOLESTIA ENTRE 0 (NO LE MOLESTA NADA) Y 6 (MOLESTA MUCHO).
1.
TIENE BOCHORNOS ?
No___ Si___ -----------> 0 1 2 3 4 5 6
2.
TRANSPIRACIONES NOCTURNAS ?
No___ Si___ -----------> 0 1 2 3 4 5 6
3.
MAS TRANSPIRACION QUE LO NORMAL? No___ Si___ -----------> 0 1 2 3 4 5 6
4.
ESTA DESCONTENTA CON SU VIDA

PERSONAL ?
5. NERVIOSISMO, ANSIEDAD ?
No___ Si___ -----------> 0 1 2 3 4 5 6
6.
PERDIDA DE MEMORIA ?
No___ Si___ -----------> 0 1 2 3 4 5 6
7.
HACE MENOS COSAS QUE LAS QUE

ACOSTUMBRABA ?
No___ Si___ -----------> 0 1 2 3 4 5 6
8.
SE SIENTE DEPRIMIDA O TRISTE?
No___ Si___ -----------> 0 1 2 3 4 5 6
9. ES IMPACIENTE CON LAS OTRAS

PERSONAS ?
No___ Si___ -----------> 0 1 2 3 4 5 6
10. SIENTE NECESIDAD DE ESTAR SOLA?
No___ Si___ -----------> 0 1 2 3 4 5 6
11. TIENE FLATULENCIA, GASES

O HINCHAZON ABDOMINAL ?
No___ Si___ -----------> 0 1 2 3 4 5 6
No___ Si___ -----------> 0 1 2 3 4 5 6
39
12. TIENE DOLORES MUSCULARES

Y/O ARTICULARES?
13. SE SIENTE CANSADA O AGOTADA
FISICAMENTE?
No___ Si___ -----------> 0 1 2 3 4 5 6
14. TIENE DIFICULTAD PARA DORMIR?
No___ Si___ -----------> 0 1 2 3 4 5 6
No___ Si___ -----------> 0 1 2 3 4 5 6
15. TIENE DOLORES DE CABEZA O DE NUCA?No___ Si___ -----------> 0 1 2 3 4 5 6

16. TIENE DISMINUCION DE LA
FUERZA FISICA?
No___ Si___ -----------> 0 1 2 3 4 5 6
17. TIENE DISMINUCION DE

LA RESISTENCIA FISICA?
No___ Si___ -----------> 0 1 2 3 4 5 6
18. TIENE SENSACION DE FALTA

DE ENERGIA?
No___ Si___ -----------> 0 1 2 3 4 5 6
19. TIENE SEQUEDAD DE LA PIEL?
No___ Si___ -----------> 0 1 2 3 4 5 6
20. TIENE AUMENTO DE PESO?
No___ Si___ -----------> 0 1 2 3 4 5 6
21. TIENE AUMENTO DE PELOS EN LA CARA?No___
Si___ -----------> 0
22. CAMBIOS EN LA PIEL COMO

ARRUGAS, MANCHAS?
No___ Si___ -----------> 0 1 2 3 4 5 6
23. RETIENE LIQUIDO?
No___ Si___ -----------> 0 1 2 3 4 5 6
24. TIENE DOLOR DE CINTURA?
No___ Si___ -----------> 0 1 2 3 4 5 6
25. ORINA FRECUENTEMENTE?
No___ Si___ -----------> 0 1 2 3 4 5 6
26. SE ORINA AL REIRSE, TOSER,

O HACER UN ESFUERZO?
No___ Si___ -----------> 0 1 2 3 4 5 6
27. HA TENIDO CAMBIOS EN

SU DESEO SEXUAL?
No___ Si___ -----------> 0 1 2 3 4 5 6
28. TIENE SEQUEDAD VAGINAL

DURANTE EL ACTO SEXUAL?
No___ Si___ -----------> 0 1 2 3 4 5 6
29. EVITA LAS RELACIONES SEXUALES?
No___ Si___ -----------> 0 1 2 3 4 5 6
PUNTAJE
Si la respuesta es NO asigne un puntaje de 1, si la respuesta es SI y 0, asigne 2, si es SI y

1, asigne 3 y as sucesivamente hasta SI y 6, que se la asigna 8. El test se divide en 4 reas:
Vasomotora, preguntas 1 a 3; Psicosocial, preguntas 4 a 10; Fsica, preguntas 11 a 26; y,
Sexual, preguntas 27 a 29. Se saca el puntaje promedio de cada rea. No existe un puntaje global, sino que de cada rea en particular.
40
Osteoporosis
Dra. Claudia Campusano Montao
La osteoporosis es "una enfermedad esqueltica sistmica, caracterizada por baja masa

sea y deterioro en la microarquitectura del tejido seo, que origina incremento de la fragilidad sea con el consecuente aumento en el riesgo de fractura". Desde el punto de vista
densitomtrico, se utiliza la definicin de la OMS (Tabla 1) que la caracteriza "como una
disminucin de la densidad mineral sea por debajo de 2.5 desviaciones estndar del promedio de una poblacin joven de referencia (score T)". La comparacin se realiza con un
grupo de igual sexo y raza, de alrededor de 30 aos (edad a la cual se ha alcanzado la masa
sea mxima).
Esta definicin se fundamenta en la existencia de una clara relacin inversa entre riesg o
de fracturas y densidad mineral sea (DMO). Es as que por cada 1 desviacin estndar
de disminucin en la DMO, el riesgo de fractura se incrementa entre 1.5 a 3.0 veces.
TABLA 1.
Clasificacin de la masa sea segn criterio de la OMS (1994)
Normal
Osteopenia
Osteoporosis
Osteoporosis grave
DMO entre +1 y -1 DE del promedio de poblacin adulta joven.

DMO entre -1 y -2.5 DE del promedio de poblacin adulta joven.
DMO bajo -2.5 DE del promedio de poblacin adulta joven.
DMO bajo -2.5 DE del promedio de poblacin adulta joven,
asociado a la presencia de fractura osteoportica.
EPIDEMIOLOGA
La osteoporosis es una enfermedad crnica no transmisible del adulto y segn la OMS

es uno de los principales problemas de salud en el mbito mundial. La incidencia de osteoporosis vara dependiendo de la zona geogrfica y principalmente por factores raciales. Las tasas ms altas se observan en poblacin blanca norteamericana o del norte de
Europa, seguida por asiticos, latinos y negros. En EE.UU, ocurren entre 850.000 a
41
1.500.000 fracturas cada ao en personas mayores de 65 aos. De stas, 50% son vertebrales, 25% en antebrazo distal (fractura de Colles) y 25% de cadera. El riesgo de sufrir
fracturas osteoporticas a lo largo de toda la vida es de alrededor de 40% en mujeres y
13% en hombres mayores de 50 aos. (Tabla 2).
TABLA 2.
Estimacin del riesgo de por vida de presentar fractura en un individuo de 50 aos (en %)
Sitio de fractura
1.Antebrazo distal
2.Fmur proximal
3.Vertebral*
4.Cualquiera de las anteriores
Mujeres
16.0 (15.7-16.7)
17.5 (16.8-18.2)
15.6 (14.8-16.3)
39.7 (38.7-40.6)
Hombres
2.5 (2.2-3.1)
6.0 (5.6-6.5)
5.0 (4.6-5.4)
13.1 (12.4-13.7)
*Fracturas clnicamente diagnosticadas. Entre parntesis se anota el intervalo de confianza al 95%.

Melton J III. J Bone Miner Res 1992; 7: 1505
En Chile no contamos con cifras de incidencia, pero si analizamos el registro de egresos

hospitalarios por fracturas de cadera entre 1980 y 1993 en poblacin general, se observan tasas ajustadas por edad de 140 a 162 por 100.000 habitantes. Estas tasas estn fuertemente influenciadas por el factor edad y sexo (en varones 7.6 por 100.000 a los 50 aos
y 475.7 por 100.000 a los 80 aos y en mujeres 2.5 por 100.000 a los 50 aos y 1200.6
por 100.000 a los 80 aos) (Pumarino et al, 1997).
Si bien algunos estudios internacionales mencionan que nuestro pas tiene tasas de fracturas osteoporticas 3-5 veces inferior a las europeas, no podemos descartar que esta
aparente situacin de privilegio se explique en parte por subregistro de fracturas en nuestro pas. Datos chilenos, en poblacin femenina postmenopusica asintomtica seleccionada, muestran una cifra de osteopenia en columna lumbar, ajustada por edad, de 21,7%
(Arteaga et al, 1994.)
PATOGENIA
Factores esquelticos
a) Masa sea: La masa sea explica alrededor del 50% del riesgo de fractura. La disminucin de ella puede ser explicada por formacin insuficiente en la infancia y adolescencia, que haya impedido alcanzar una masa sea mxima, o por una prdida aumentada
42
Consenso
en Cli materio
2001
posterior a ello. La masa sea mxima se alcanza en un 90% al final de la pubertad y en

un 10% restante en la dcada siguiente. Su principal determinante es la gentica manifestada en polimorfismos de diferentes genes (receptor de vitamina D, colgeno tipo 1, etc.).
Los determinantes no genticos de la masa sea mxima son factores endocrinos, nutricionales y mecnicos que afectan el potencial gentico. Luego de alcanzada la masa sea
mxima, la formacin y resorcin se hacen equivalentes ("acoplamiento") mantenindose
una masa relativamente estable, a excepcin de los perodos de embarazo y lactancia. Con
el inicio del climaterio se produce un desbalance entre resorcin y formacin, predominando el primero. As, al finalizar cada unidad de remodelacin, habr un balance neto
negativo de masa sea, con el consecuente deterioro del esqueleto.
El conocimiento actual permite establecer que el hipoestrogenismo es el factor ms
importante en la gnesis de osteoporosis; el estado de dficit estrognico prolongado
determina un incremento de la linfopoyesis B en la mdula, con aumento de la secrecin
de citoquinas (IL-1, IL-6, factor de necrosis tumoral alfa) por parte de dichos linfocitos;
estas citoquinas impactan finalmente a los osteoblastos. Los osteoblastos normalmente
secretan dos protenas, el Ligando de Osteoprotegerina (OPG-L) y la Osteoprotegerina
(OPG). El OPG-L se une a un receptor especfico en el osteoclasto y estimula la osteoclastognesis. El OPG se puede unir al OPG-L impidiendo la unin de ste a su receptor,
lo que indirectamente implica disminucin de la osteoclastognesis. En hipoestrogenismo, los osteoblastos secretan menor cantidad de OPG, lo que permite el predominio de la
accin de OPG-L que induce osteoclastognesis y aumento de resorcin sea. El hueso
trabecular (vrtebras, muecas y algunas zonas de la cadera) es el que se compromete ms
intensamente al principio, en parte por su gran superficie sea como tambin por su estrecha relacin con la mdula sea, lo que le da una actividad metablica ms intensa. El
hipoestrogenismo tiene adems acciones extraesquelticas que deterioran ms el balance
de hueso. Entre estos ltimos destacan la disminucin de la absorcin intestinal de calcio,
aumento de la excrecin renal de calcio, disminucin de la sntesis de vitamina D y prdida de un efecto directo supresor de la secrecin de PTH que implica adems prdida de
hueso cortical.
b) Microarquitectura y geometra sea: Adems de la masa sea, el riesgo de fractura
depende de la estructura de las trabculas sea. La prdida de su continuidad aumenta la
fragilidad del hueso. La forma de los huesos tambin condiciona el riesgo de fractura.
Esto ha sido especialmente estudiado en relacin al largo del eje del cuello de fmur,
43
cuyas caractersticas fsicas dependen de factores raciales y de la estatura del sujeto; a

igualdad de masa sea, la existencia de un mayor largo del eje determina un mayor riesgo de fractura.
c) Remodelamiento: Es un proceso normal dentro de la fisiologa sea y que tiene por
objeto reparar tejido daado. Si este proceso es muy intenso, sin embargo, habr un nmero exagerado de unidades de remodelacin activas y si adems el remodelamiento est
desacoplado, como ocurre en la postmenopausia, con predominio de resorcin, habr una
prdida acelerada de hueso. Una de cada 4 mujeres post menopusicas presentan prdida
muy acelerada de hueso (3% anual), a las que se denomina perdedoras rpidas, lo que les
condiciona un mayor riesgo de fracturas si no son tratadas. Se ha podido establecer adems que a igualdad de masa sea, aquellas mujeres que tienen un recambio seo ms acelerado presentan mayor riesgo de fractura. Esto se debera a inestabilidad de la placa sea
por la remodelacin ms intensa, lo que incrementa su fragilidad.
Factores extraesquelticos
Para que un hueso se fracture, aparte de sus caractersticas propias, son importantes algunos factores externos como la ocurrencia de cadas y los mecanismos de defensa contra
ellas. A medida que los sujetos envejecen aumenta el nmero de cadas, como tambin la
proporcin de cadas que ocasionan fractura. En ambos aspectos influyen el deterioro de
la estabilidad postural y de la marcha, fuerza muscular, capacidades sensoriales, especialmente visin y enfermedades asociadas como las neurolgicas. Una serie de medicamentos tales como hipotensores y sedantes pueden aumentar el riesgo de cadas. Los adultos
mayores suelen caerse hacia los lados y dado que el reflejo de apoyo con las manos est
disminuido, se tornan ms vulnerables. Es interesante destacar que la cantidad de tejido
blando en las caderas permite atenuar el efecto de los golpes en esa zona; por ello, las
mujeres delgadas tiene ms riesgo de fracturarse ante una cada o impacto en esa zona.
CLNICA
Factores de Riesgo
En la tabla 3 se mencionan los factores de riesgo de fractura osteoportica modificables y
no modificables de acuerdo a la National Osteoporosis Foundation (Physicians guide,
44
Consenso
en Climaterio
2001
1999). La importancia de identificar estos factores de riesgo radica en la posibilidad de

implementar estrategias de prevencin.
TABLA 3.
Factores de riesgo para fracturas osteoporticas
No Modificables
Potencialmente Modificable
Historia personal de fractura en edad adulta
Tabaquismo actual
Historia de fractura en un pariente de primer grado Bajo peso (< 57.8 kg)
Raza caucsica
Deficiencia estrognica:
Edad avanzada
- Menopausia temprana (edad < 45 aos)
Sexo femenino
u ooforectoma bilateral
Demencia
- Amenorrea premenopusica prolongada (> 1 ao)
Salud dbil/mala salud general
Baja ingesta de calcio (a lo largo de la vida)
Alcoholismo
Dficit de visin a pesar de correccin adecuada
Cadas recurrentes
Actividad fsica inadecuada
Salud dbil/mala salud general
Los cuatro factores subrayados aparecen en un gran estudio norteamericano como los elementos ms importantes
en determinar el riesgo de fractura de cadera (independiente de la densidad sea). NOF 1999.
Sntomas y signos de osteoporosis

La osteoporosis no tiene manifestaciones clnicas caractersticas hasta que ocurre una
fractura. La existencia de dolores dorsales o de caderas suelen ser originados en los msculos, generalmente por alteraciones posturales, o en las articulaciones; sin embargo, tambin pueden deberse a microfracturas vertebrales o en forma infrecuente a osteomalacia.
La fractura vertebral es la manifestacin clnica ms frecuente. Pueden ser asintomticas
en cuyo caso el diagnstico se basa en hallazgo incidental en radiografas. Debe tenerse
la precaucin de no atribuir a osteoporosis toda fractura en la postmenopausia dado que
existen otras etiologas como las neoplasias. Las fracturas osteoporticas rara vez afectan exclusivamente a vrtebras superiores a T7 y no suelen ser aisladas. En los casos de
fracturas sintomticas, las manifestaciones clnicas frecuentes son dolor agudo (en relacin al episodio de la fractura) o crnico, aumento de la xifosis dorsal y disminucin de
estatura por aplastamientos vertebrales.
Fracturas osteoporticas
Si bien la osteoporosis suele ser un proceso esqueltico difuso, algunos huesos (generalmente los con alto contenido de hueso trabecular) sufren con ma yor frecuencia fracturas
45
con traumatismos mnimos o incluso en forma espontnea. Clsicamente estas fracturas

ocurren en el radio (fractura de Colles), cuello de fmur y vrtebras.
La fractura de Colles suele ocurrir en cadas con apoyo sobre la mano. Producen gran
limitacin fsica y tiene un largo tiempo de recuperacin. Ocasionalmente pueden existir complicaciones mayores y a ms largo plazo como la distrofia simptica refleja. Las
fracturas de cadera representan una de las fracturas con mayor morbilidad y mortalidad.
Generalmente implica la necesidad de ciruga con osteosntesis o prtesis de cadera, con
un tiempo prolongado de recuperacin, constituyndose en una patologa de alto costo.
La mortalidad es cercana al 20% durante el ao siguiente al episodio agudo y los que
sobreviven pueden quedar con una limitacin fsica que en muchos casos dificulta la
autonoma de la paciente en forma definitiva. Las fracturas vertebrales pueden presentar
un cuadro clnico agudo con intenso dolor y limitacin funcional pero en otras ocasiones
slo se detectan evaluando la altura de los cuerpos vertebrales en una radiografa lateral
de columna. Si bien la primera presentacin puede ser ms dramtica, ambas conllevan
limitaciones al desempeo diario de los pacientes.
DIAGNSTICO
Para efectos prcticos, el diagnstico de osteoporosis se realiza midiendo la densidad

sea. La National Osteoporosis Foundation ha sugerido que debe realizarse una densitometra sea en la evaluacin de osteoporosis postmenopusica en las siguientes condiciones:
a) Mujeres postmenopusicas menores de 65 aos con 1 o ms factores de riesgo de osteoporosis (aparte de la menopausia).
b) Todas las mujeres mayores de 65 aos independiente de otros factor de riesgo.
c) Mujeres postmenopusicas que presentan fracturas (para confirmar el diagnstico y
determinar la gravedad de la enfermedad)
d) Mujeres que estn considerando terapia para osteoporosis, si la medicin de DMO
pudiera facilitar la decisin.
e) Mujeres que han estado en terapia hormonal de reemplazo por largos perodos.
46
Consenso
en Climaterio
2001
Estos criterios no excluyen la medicin de DMO en pacientes de bajo riesgo que deseen
conocer su DMO, aunque este punto est en evaluacin en cuanto a la relacin costobeneficio de un tamizaje de este tipo.
Existen diversas tcnicas que permiten la evaluacin de la masa y del balance del metabolismo seo. La evaluacin dinmica se realiza mediante la medicin de los marcadores
bioqumicos de remodelacin sea. A continuacin se enumeran algunos de los mtodos
ms usados para la medicin de la masa sea:
a) Densitometra radiolgica de doble haz (DEXA): es la tecnologa ms comn y aceptada en la actualidad. Permite realizar mediciones en los cuerpos vertebrales lumbares,
fmur proximal, antebrazo y cuerpo total. La medicin de DMO en estos sitios tiene la
ventaja de evaluar directamente los territorios ms afectados por la osteoporosis, con una
buena precisin. La radiacin que implica es 1/10 de la que se aplica para una radiografa de trax. Esta tecnologa sigue siendo el patrn oro para el diagnstico y control de
tratamiento como tambin para la investigacin clnica.
b) Absorciometra de 1 haz o monofotnica: utilizada para medir la densidad sea en el
radio, falanges y calcneo. Es menos precisa y otorga informacin restringida a huesos
perifricos. Tiene la ventaja de ser equipos porttiles lo que facilita estudios de pesquisa
y la evaluacin en terreno.
c) Ultrasonido: evala las caractersticas de la propagacin y atenuacin de la onda ultrasnica a travs del tejido seo. Permite la medicin de rtula, calcneo, tibia y otros huesos superficiales. Su precisin es menor que DEXA, pero aparentemente permitira predecir el riesgo de fracturas. An esta tcnica no est ampliamente validada y, aunque existen aparatos en uso en clnica no deben, al menos por el momento, reemplazar la medicin de DMO por DEXA.
Frente a un paciente con osteoporosis se debe realizar una evaluacin clnica y eventualmente, un estudio de laboratorio con el fin de descartar alguna etiologa especfica (osteoporosis secundaria), diferente a las causas ms importantes que son la postmenopausia y
la edad avanzada. El diagnstico de osteoporosis primaria debe ser de exclusin, an en
pacientes postmenopusicas de edad avanzada.
Los objetivos de la evaluacin clnica de un paciente con osteoporosis son: excluir enfer-
47
medades que imitan osteoporosis, buscar eventuales causas de osteoporosis y factores

agravantes, evaluar la severidad de la osteoporosis para determinar el pronstico de la
enfermedad y el riesgo de fracturas futuras, seleccionar la mejor alternativa teraputica y
obtener una evaluacin basal para el seguimiento del tratamiento.
PREVENCIN Y TRATAMIENTO
Para el control de la osteoporosis se recomiendan medidas generales e intervenciones farmacolgicas que permitan alcanzar la masa sea mxima y minimizar las prdidas normales de la menopausia y envejecimiento (Tabla 4).
TABLA 4.
Prevencin y tratamiento de la osteoporosis
Medidas Generales
1. Ingesta diettica adecuada (calcio, vitamina D, etc.)
2. Ejercicio
3. Evitar factores de riesgo (tabaquismo, cadas, tirotoxicosis, uso de corticoides, etc.)
4. Protectores de cadera
Frmacos
1. Antirresortivos:
2. Anablicos:
-estrgenos
-flor
-bisfosfonatos
-PTH
-calcitonina
-raloxifeno
-otros (tibolona y esteroides anablicos)
1. Medidas generales
a) Ejercicio fsico: El sedentarismo es considerado un factor de riesgo de osteoporosis.
Los ejercicios que soportan el peso del cuerpo y ejercitan intensamente algunos grupos
musculares mejoran la agilidad, fuerza y equilibrio, disminuyendo el riesgo de cadas;
adems inducen leves ganancias de masa sea. Se sugieren caminatas largas, tenis, trote
sobre superficie blandas, baile, subir escaleras. En pacientes con osteoporosis deben evitarse ejercicios de alto impacto sobre el esqueleto axial (gimnasia con rebote, trote sobre
superficie dura, ejercicio con mquinas que cargan con peso la columna, etc.).
48
Consenso
en Climaterio
2001
b) Peso corporal adecuado: La delgadez se asocia a osteoporosis. Por otra parte, las mujeres con sobrepeso tienen mayor masa sea (por un aumento de la transformacin de
andrgenos a estrgenos en el tejido adiposo) y mayor proteccin ante las cadas por atenuacin del impacto gracias al cojinete adiposo de las caderas.
c) Otros hbitos: Deben evitarse el tabaco y el consumo excesivo de alcohol ya que son
factores de riesgo conocidos para osteoporosis. Debe moderarse el consumo de sal ya que
induce mayor excrecin urinaria de calcio, y el exceso de protenas ya que la carga cida
que generan se tampona en el hueso. Ms discutible es controlar la ingesta excesiva de t
y caf debido a que la informacin que existe es contradictoria acerca de su importancia
en la gnesis de osteoporosis. Otros elementos relativos a la prevencin de fracturas son
la correccin adecuada de los defectos de visin, modificacin de la vivienda para hacerla ms apropiada para los adultos mayores, uso de zapatos adecuados e incluso de bastn
para caminar, etc.
d) Consumo adecuado de calcio y vitamina D: En la formacin y mantencin de la masa
sea es importante el adecuado consumo de calcio ya que al ser el esqueleto el principal
depsito de este catin, cualquier dficit en el organismo debe ser suplido por el hueso.
Los principales aportes de calcio provienen de los lcteos (240 mg/taza de leche, 300
mg/unidad de yogur, 200 mg/30 g queso). Las dietas sin lcteos rara vez aportan cifras
superiores a 250 mg/da. La recomendacin para las mujeres postmenopusicas, segn la
National Osteoporosis Foundation (NOF) es de 1500 mg/d. si no reciben THR y 1000
mg/d. si estn con estrogenoterapia.
En nuestro medio la ingesta de calcio promedio de la dieta es alrededor de la mitad de los
requerimientos, lo que plantea la necesidad de utilizar suplementos farmacolgicos para
suplir el dficit. Existen diferentes sales disponibles en el mercado, solas o asociadas a
vitamina D. Su biodisponibilidad es diferente segn la sal de calcio y propiedades del preparado (solubilidad) siendo las ms fciles de absorber el lactogluconato y citrato ya que
no requieren ser administrados con la comida ni dependen del pH gstrico. El carbonato
de calcio, en cambio, requiere un medio cido para disociarse y solubilizarse. Estas caractersticas cobran ms importancia en los adultos mayores en quienes puede haber disminucin de la produccin de cido clorhdrico. La administracin de calcio debe ser idealmente en la noche (pos prandial en caso de carbonato de calcio para aprovechar la secre49
cin de HCl); si la dosis a administrar supera los 500 mg., sta debe fraccionarse en dos
dosis. (Arteaga et al, 1996). Con respecto a la vitamina D, la recomendacin ms reciente de la NOF es de 400 U/d entre 51 a 70 aos, 600U/dia en mayores de 70 aos y de 800
U/d si existe riesgo de deficiencia (uso de medicamentos como anticonvulsivantes, mala
exposicin solar, alteraciones gastrointestinales, enfermedades renales, etc.). No se recomienda el uso de dosis altas de vitamina D ("golpes vitamnicos" de 300.000 a 600.000
U) ya que inducen hipercalciuria y ocasionalmente hipercalcemia.
2. Terapia farmacolgica
Basado en su efecto principal sobre el remodelamiento seo, los frmacos se dividen en
dos clases: antirresortivos (estrgenos, bisfosfonatos, calcitonina, raloxifeno, tibolona) y
formadores de hueso (anablicos, PTH, flor). En el primer caso, al frenarse la resorcin
se detiene la prdida sea e incluso se asiste a ganancias significativas de sta.
Estrgenos: El hipoestrogenismo es la causa fundamental de la osteoporosis postmenopusica. El mecanismo por el cual los estrgenos inducen su efecto beneficioso en el
hueso no est totalmente aclarado. Una visin actual sobre la fisiopatologa fue analizada
previamente. La reposicin estrognica normaliza el recambio seo acelerado que caracteriza el hipoestrogenismo, efecto que persiste mientras se mantiene la terapia de reemplazo. Aparte de las acciones seas directas, los estrgenos promueven otras acciones
extraesquelticas o tambin llamadas acciones indirectas de los estrgenos sobre el metabolismo seo. Entre estas ltimas estn el estmulo de la absorcin intestinal de calcio,
incremento de la reabsorcin tubular de calcio y disminucin de la secrecin de PTH,
todo lo cual se traduce en una reduccin del hiperparatiroidismo secundario que predomina en la fase de prdida lenta de hueso. Adems habra otros efectos menores sobre la
actividad osteoblstica como el aumento del nmero de receptores osteoblsticos para
1,25 (OH)2D3, incremento de los niveles sricos de 1,25(OH)2D3 y aumento de la produccin de IGF-1 y otros factores de crecimiento por el osteoblasto.
Tanto la administracin de estrgenos por va oral o transdrmica induce una inhibicin
de resorcin sea lo que ha sido demostrado por diversos estudios que muestran normalizacin de los marcadores bioqumicos de remodelamiento a niveles premenopusicos y
50
Consenso
en Cli materio
2001
ganancia de masa sea, aunque generalmente de magnitud modesta. Se observa tambin

disminucin del riesgo de fracturas tanto en prevencin primaria como en pacientes que
ya han sufrido una fractura osteoportica.
Las dosis tradicionalmente sugeridas eran 2 mg de estradiol, 0.625 mg de estrgenos conjugados equinos y 50 ug de estradiol transdrmico. Ms recientemente ha aparecido evidencia que demuestra que la mitad de estas dosis pudiera ser efectiva en la prevencin e
incluso en tratamiento de la osteoporosis postmenopusica, lo que ha recibido la aprobacin de la FDA.
Mltiples estudios observacionales tambin han demostrado que la THR es capaz de reducir el riesgo de fracturas. Una reunin de consenso ha concluido lo siguiente: "Una estimacin razonable es que la THR disminuye la probabilidad de fracturas vertebrales entre
50-80% y la probabilidad de fracturas de cadera, mueca y otras en 25%. Basados en estudios que examinan el uso prolongado de THR por 10 aos o ms, se debiera esperar una
reduccin de las tasas de todas las fracturas de 50 a 75%". (Osteoporosis Int 1998)
Hasta ahora la evidencia de efectividad es mejor en las pacientes que inician la terapia
antes de 5 aos de ocurrida la menopausia y se considera xito teraputico la mantencin
de la masa que exista al inicio de la terapia, lo que se logra habitualmente en hueso trabecular pero no siempre en hueso cortical. Su efecto cesa al suspender su administracin
y al cabo de 10 aos la densidad sea se hace igual a la de una mujer que nunca recibi
THR. Las usuarias actuales tienen menor riesgo de fractura y esto se explica por una
mejor DMO y por la disminucin del recambio seo, que es en s un factor de riesgo de
fractura.
SERMs (moduladores selectivos de los receptores de estrgenos): Se define como SERM
a una nueva variedad de compuestos qumicos que tienen la capacidad de unirse a los
receptores de estrgenos, pero que a diferencia del estradiol, ejercen acciones agonistas
estrognicas en algunos territorios (ej. hueso y lpidos) y antagonistas en otros (ej. mama).
Los 2 exponentes ms conocidos son el tamoxifeno, usado desde hace varios aos en el
tratamiento y prevencin de cncer de mama, y el ms moderno, raloxifeno. Una de las
diferencias de este ltimo con el tamoxifeno es la ausencia de efecto endometrial.
En el hueso disminuyen el recambio seo con un leve aumento de la densidad sea (algo
menor que lo reportado para estrgenos). El estudio MORE (Multiple Outcomes of Ralo-
51
xifene Evaluation) estudi a 7705 mujeres postmenopusicas y osteoporticas de 31 a 80

aos en tres grupos que recibieron raloxifeno, 60 120 mg al da o placebo adems de
500 mg de calcio y 400 U de vitamina. Al cabo de 3 aos y comparado con placebo, raloxifeno aument DMO en cuello femoral en 2.1% y 2.4% respectivamente para ambas
dosis, y en columna lumbar en 2.5% y 2.7%, respectivamente. En las mujeres con fracturas vertebrales al inicio del estudio, el grupo tratado tuvo una reduccin del riesgo de presentar una nueva fractura de vertebra de 30% y 50% para las dosis de 60 y 120 mg de raloxifeno, respectivamente. No hubo disminucin en el riesgo de fracturas de cadera. (Ettinger 1999). En las mujeres sin fractures vertebrales al inicio la reduccin del riesgo de presentar una primera fractura vertebral fue tambin de 50% en el grupo que recibi 60 mg
de raloxifeno (Figura 1). Este trabajo an contina y lleva en la actualidad 4 aos de seguimiento, manteniendo los mismos resultados beneficiosos.
Tibolona: La tibolona es un esteroide sinttico semejante a la noretisterona, que tiene 3

metabolitos activos que le otorgan sus propiedades estrognicas, progestnicas y andrognicas dbiles. No estimula la proliferacin endometrial y aparentemente tampoco la
mamaria, lo que podra tener implicancias clnicas si llega a comprobarse en estudios
prospectivos. Produce mejora del nimo, sexualidad, sntomas vasomotores y lubrica-
52
Consenso
en Climaterio
2001
cin vaginal. En el hueso, activa los receptores estrognicos disminuyendo la resorcin

sea y deteniendo la prdida de DMO. (Bjarnason et al, 1996) Existen protocolos en
marcha para comprobar su efectividad en prevencin de fracturas osteoporticas.
Bisfosfonatos: Los bisfosfonatos son anlogos de pirofosfato y actan incorporndose al
hueso e inhibiendo su resorcin; potencialmente podran inhibir la mineralizacin sea, lo

que podra aumentar el riesgo de osteomalacia. Actan directamente sobre los osteoclastos alterando su reclutamiento, diferenciacin y accin. Dado que no afectan directamente la actividad osteoblstica, al inicio puede observarse ganancia de DMO debido al predominio de su efecto antirresortivo.
Los bisfosfonatos se absorben slo en 1% por va oral, razn por la cual es imperativo que
se ingieran con estmago vaco y no se consuma alimentos en al menos 30 minutos. En
estas condiciones pueden asociarse a efectos adversos gastrointestinales como nuseas,
dispepsia, vmitos, diarrea y en algunos casos esofagitis o lceras. Estos efectos adversos han disminuido con la recomendacin de ingerir la droga con un volumen de agua
adecuado y evitar el decbito posterior a la ingesta para disminuir el reflujo gastro-esofgico.
En Chile, existen actualmente 2 bisfosfonatos indicados para el tratamiento de osteoporosis, alendronato y risedronato. El primer bifosfonato que se comercializ, etidronato,
an se expende en nuestro pas, pero ya no cuenta con la aprobacin de la FDA dado que
es menos efectivo que los otros dos y porque se asocia a mayor riesgo de osteomalacia si
se le administra en forma continua. El alendronato es el bisfosfonato ms usado actualmente y est aprobado por la FDA para la prevencin (5 mg/d) y tratamiento (10 mg/d)
de osteoporosis postmenopusica como tambin en osteoporosis secundarias. (Liberman
1996). El estudio FIT-I (Fracture Intervention Trial) (Black et al, 1996) en pacientes con
fracturas vertebrales prevalentes, demostr una disminucin de 47% en nuevas fracturas
vertebrales, 51% de fracturas de cadera, 48% de fractura de mueca, y 28% en el riesgo
de cualquier otra fractura (Figura 2). El estudio FIT II, en mujeres sin fracturas vertebrales previas, demostr una efectividad semejante en la prevencin de nuevas fracturas vertebrales (reduccin de 44%) pero no demostr efectividad a nivel de caderas (Cummings
et al, 1998.)
53
Recientemente se ha publicado que la administracin de 70 mg de alendronato en una

dosis nica semanal es igualmente efectiva que la dosis de 10 mg diaria en la mantencin
y mejora de la masa sea, incrementando la adherencia al tratamiento debido a la mayor
comodidad para los usuarios.
El risedronato es un bisfosfonato de 3 generacin con caractersticas similares a las del
alendronato y una posible mejor tolerancia digestiva. Las investigaciones con esta droga
y en especial el estudio VERT (Vertebral Efficacy with Risedronate Therapy), han demostrado que induce aumento de la masa sea y una disminucin en el riesgo de fracturas En
el estudio realizado en EE.UU. se incluy a 2458 mujeres menores de 85 aos con al
menos 1 fractura vertebral. Al cabo de 3 aos el grupo que recibi 5 mg de risedronato
redujo en 41% la aparicin de nuevas fracturas vertebrales y en 40% las fracturas no vertebrales, en comparacin con placebo (Figura 3). Tambin comparado con placebo, risedronato determin aumento de DMO en columna lumbar (5.4 vs 1.1%) y cuello femoral
(1.6 vs 1.2%) (Harris 1999). En el estudio HIP (Hip Intervention Program) en 5445
mujeres con osteoporosis entre 70 a 79 aos se demostr que risedronato en dosis de 2.5
mg o 5 mg redujo el nmero de fracturas de cadera de 3.9 % (placebo) a 2.8% en el grupo
tratado (RR 0.7). (Mc Clung 2001).
54
Consenso
en Climaterio
2001
Calcitonina: La calcitonina es una hormona polipeptdica producida por las clulas C del
tiroides y que se une a receptores en los osteoclastos inhibiendo su actividad. Su papel
como regulador fisiolgico de la calcemia es poco importante pero su uso en dosis farmacolgicas ha demostrado utilidad en el manejo de enfermedades con alto recambio
seo (enfermedad de Paget, hipercalcemia, algunas formas de osteoporosis).
Actualmente se utiliza calcitonina de salmn en spray nasal. Las presentaciones inyectables no tienen indicacin en los tratamientos crnicos aunque pueden usarse en las hipercalcemias graves. Una de las cualidades de este medicamento es su potente efecto analgsico en las fracturas (especialmente vertebrales), lo que estara mediado por un aumento de los opioides endgenos y por disminucin de la activacin de citoquinas y prostaglandinas.
Desde hace aos se ha sugerido que la calcitonina es efectiva en la mantencin de la masa
sea y prevencin de fracturas, lo que fue recientemente corroborado por el estudio
PROOF (the Prevent of Recurrence Of Osteoporotic Fracture study) (Chesnut et al,
2000.). Los datos evaluados en este estudio, muestran que la calcitonina utilizada en mujeres cuya DMO de columna era menor a T score de 2 y con 1 a 5 fracturas vertebrales,
55
la dosis de 200 UI/da de calcitonanina intranasal durante 5 aos disminuye significativamente la incidencia de nuevas fracturas vertebrales en 33% (Figura 4) No se ha demostrado efecto sobre fracturas de cadera. Hubo leve aumento de DMO durante el tratamiento (1-1.5% en tres aos). Llama la atencin en este trabajo que dosis de 100 o 400 U/da
no se asoci a disminucin de las fracturas, lo que no tiene una explicacin clara. Es
importante destacar que en este trabajo hubo un abandono alto (alrededor de 12% de
pacientes por ao) motivado en parte porque no se apreciaba un claro aumento en la densidad (el estudio no era ciego para los investigadores), lo que ha sido sujeto de crticas por
la eventual influencia en los resultados finales.
Aproximadamente un 50% de los pacientes desarrollan anticuerpos anticalcitonina
entre uno y tres aos de tratamiento, pero esto no resta eficacia al tratamiento. La resistencia clnica slo se ve en 22% de los pacientes. La prdida de efecto es dosis dependiente y es menor si se administra en forma intermitente, aunque este esquema es menos
efectivo para la osteoporosis. Esta resistencia es reversible al suspender la droga por un
tiempo.
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Consenso
en Climaterio
2001
Tibolona: Se ha establecido que el uso de tibolona en la postmenopausia en dsis de 2,5

mg. e incluso en dsis de 1,5 mg. al da se asocia a disminucin de marcadores de resorcin sea; adems permite preservar la DMO en mujeres postmenopusicas recientes y
tardas, e incluso en mujeres con osteoporosis establecidas. Su accin se ejercera a travs
de receptores estrognicos. En la actualidad no existen estudios sobre el efecto de tibolona en el riesgo de fracturas (Berning et al, 2001)
Esteroides anablicos: Los esteroides anablicos son derivados de andrgenos naturales,
principalmente de testosterona, que retienen parte de las propiedades anablicas de stos,
pero tericamente con menos efectos virilizantes. Los derivados de este tipo que ms se
han usado en osteoporosis son el estanozolol, por via oral, y el decanoato de nandrolona,
via inyectable. No es aconsejable el uso oral prolongado de estos compuestos ya que se
asocia a hepatotoxicidad e incremento del riesgo aterognico al disminuir el colesterol
HDL y aumentar el colesterol LDL.
Aunque estudios in vitro sugieren que estos compuestos estimulan la proliferacin osteo blstica, la mayora de sus efectos en el hueso parecen ser ms bien antirresortivos. Es
posible tambin que el aumento de la masa muscular que acompaa su uso induzca
aumento de la masa sea derivada de la mayor carga mecnica que ello condiciona.
No existen evaluaciones prospectivas adecuadas que permitan objetivar si los anablicos
reducen el riesgo de fracturas. Dada la menor efectividad que la de estrgenos u otros
antirresortivos y la mayor tasa de efectos secundarios lipdicos, hepticos e hidroelectrolticos, adems de los signos de androgenizacin, no se aconseja su uso para el tratamiento de osteoporosis.
Flor: El fluoruro es un poderoso estimulante de la formacin sea; induce proliferacin
de los osteoblastos y aumento de la masa sea trabecular. El primer estudio clnico prospectivo, aleatorio y controlado report aumento de fracturas. Esto, sumado a la alta incidencia de efectos adversos han limitado su uso. Algunos de estos efectos indeseables son:
intolerancia gastrointestinal, sndrome de dolor articular perifrico y fracturas de estrs.
Adems, la administracin excesiva de flor puede llevar a la condicin llamada fluorosis, caracterizada por la formacin de hueso anormal, mal mineralizado y mecnicamente defectuoso.
57
En el ltimo tiempo se han logrado disminuir los efectos secundarios usando nuevas sales
de flor como los monofluorofosfatos en dosis menores (20 mg/d) que la de los primeros
estudios (Reginster et al, 1998) y preparados de liberacin lenta. Con este ltimo tipo de
flor (Pak et al, 1995) se demostr que la administracin de 50 mg/d en ciclos (12 meses
de tratamiento y 2 de descanso) produce aumento en la densidad sea en columna y cadera y disminucin de las fracturas vertebrales, presentando una tolerancia adecuada.
Lamentablemente este preparado an no ha sido aprobado por la FDA para su comercializacin. Las sales de monofluorofosfato estn disponibles en Europa y en Chile. Sin
embargo, dada la controversia que an existe, y la disponibilidad de otras drogas eficaces
en osteoporosis, no se recomienda utilizar flor como tratamiento en osteoporosis.
PTH: Clsicamente se le ha atribuido un efecto daino para el hueso basado en el modelo del hiperparatiroidismo primario que se asocia a osteoporosis y aumento del riesgo de
fracturas. Sin embargo, se conoce que la PTH estimula tanto la formacin como la resorcin sea y su uso intermitente permite que predomine la formacin, con el consecuente
aumento en la masa sea. Un estudio reciente en 1637 mujeres postmenopusicas con
fracturas vertebrales previas demostr que la administracin por 21 meses de PTH (1-34)
20 mg o 40 mg/da va s.c. comparado con placebo se asociaba con incremento de DMO
de 9 y 13% en columna lumbar, 3 y 6% en cuello femoral, y 2 y 4% en cuerpo entero, respectivamente. Hubo 14% de nuevas fracturas vertebrales en el grupo placebo lo que se
redujo a 5% (RR = 0.35) y 4% (RR = 0.34) en los grupos tratados con 20 mg o 40 mg de
PTH, respectivamente. Respecto a fracturas no vertebrales, stas ocurrieron en 6% del
grupo placebo y 3% en cada uno de los grupos tratados (RR = 0.47 y RR = 0.46, respectivamente). En conclusin, la terapia fue bien tolerada y aunque la dosis de 40 mg se asoci a mayor incremento de DMO, ambas dosis fueron igualmente efectivas en disminuir
las fracturas vertebrales y no vertebrales. (Neer et al, 2001)
Otros preparados: Existen evidencias que muestran que el tratamiento con calcitriol
puede producir mejora en la masa sea, asociado a calcio y eventualmente a otros medicamentos. La dosis recomendada es de 0.5 a 1 ug/d adems de un aporte adecuado de calcio, vigilando la aparicin de eventual hipercalcemia o hipercalciuria.
58
Consenso
en Climaterio
2001
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59
Riesgo cardiovascular en el climaterio

La enfermedad cardiovascular (ECV) es la causa principal de muerte en los pases desarrollados y en la ma yora de los pases en vas de desarrollo.
Cuando hablamos de enfermedad cardiovascular es importante destacar que en este concepto se incluyen muchas entidades, principalmente la cardiopata coronaria -con sus mltiples manifestaciones-, el accidente vascular enceflico (AVE) y el tromboembolismo
venoso. En Chile, las enfermedades del aparato circulatorio, o cardiovasculares, constituyen la primera causa de muerte en los mayores de 20 aos (29.1%; 236/100.000 habitantes). En mujeres predominan las muertes por AVE (11%; 80/100.000) seguida por la
cardiopata coronaria (10.3%; 73/100.000) (Medina et al, 2000) En la Figura 1 se grafican las tasas de enfermedad coronaria y cerebro vascular en mujeres a distintas edades. Se
observa que la relacin entre ambas enfermedades es cercana a 1:1, lo que contrasta con
estadsticas norteamericanas en las que predomina la enfermedad coronaria en una relacin de 2:1.
61
PECUALIARIDADES DEL LA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR EN MUJERES
Segn estudios norteamericanos, la ECV en mujeres se diferencia de la de los hombres en

una serie de aspectos:
1. En promedio, el inicio de ECV se retrasa entre 10-15 aos en comparacin a los hombres.
2. Las mujeres ms frecuentemente presentan angina como primer sntoma, a diferencia
de los hombres que debutan con infarto del miocardio.
3. Las mujeres que presentan un infarto del miocardio tienen el doble de mortalidad a 12
meses en comparacin a los hombres. Esto puede deberse a la edad ms avanzada en
que se presenta el infarto en las mujeres y a la mayor prevalencia de factores de riesgo
tales como diabetes, hipertensin y dislipidemia.
El informe final del estudio chileno sobre infarto del miocardio (GEMI) di evidencias
acerca de las peculiaridades de la enfermedad coronaria en Chile, destacando que el infarto al miocardio ocurre a mayor edad en las mujeres y que la mortalidad global es muy
superior en ellas (19.5% vs 11.1% en los varones). (Prieto 1999).
FACTORES DE RIESGO DE ATEROSCLEROSIS
Existen los as llamados factores de riesgo clsicos o tradicionales, y los factores de riesgo emergentes. En la Tabla se presentan aquellos factores de riesgo ms aceptados.
Factor
Evidencia de
Causalidad
Modificable
Hipercolesterolemia
Bajo Col-HDL
Fuerte
Fuerte
Si
Si
Hipertensin
Sexo Masculino
Diabetes Mellitus
Fuerte
Fuerte
Fuerte
Si
No
Posiblemente
Historia familiar de Enf.

Coronaria prematura
Lp(a) aumentada
Tabaquismo
Postmenopausia
Hiperfibrinogenemia
Hiperhomocistinemia
Fuerte
No
Fuerte
Buena
Buena
Buena
Buena
Moderadamente
Si
Posible
Posible
Si
Inactividad Fsica
Obesidad
Buena
Buena
Si
Si
Comentarios
Vara inversamente con los

niveles de Triglicridos.
La efectividad de un control
estricto de glicemia es incierto.
En familiares de 1er grado
menores de 55 aos
An se evala efecto de la THR.
Derivados de cido fbrico pueden reducirlo
Algunos pacientes responden a
la suplementacin con folato.
Modificado de Harrisons Principles of Internal Medicine, 14th Edicin, Editor AS Fauci, Mc Graw-Hill, 1998 pp1345-1365.
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Consenso
en Cli materio
2001
LA MENOPAUSIA COMO FACTOR DE RIESGO CARDIOVASCULAR
Es claro que la mujer postmenopusica est en mayor riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV). Se ha postulado que despus de la menopausia hay un deterioro de los factores de riesgo de aterosclerosis (aumento de LDL, fibribgeno y Lp(a)). Los estudios de
Framingham (Gordon et al, 1978) y el estudio de las enfermeras (Colditz et al, 1978) han
planteado que la menopausia se asocia a un aumento del riesgo cardiovascular. Especial
mencin cabe al caso de la menopausia quirrgica, que al menos duplica el riesgo de ECV
en comparacin con las mujeres que mantienen funcin hormonal espontnea.
Sin embargo, no todos los trabajos han demostrado la existencia de una asociacin entre
dficit estrognico y mayor riesgo cardiovascular.
MECANISMOS DE CARDIOPROTECCIN DE LA TERAPIA HORMONAL

DE REEMPLAZO (THR)
1. Lpidos. Los estrgenos administrados por via oral producen un impacto beneficioso
en el metabolismo de las lipoprotenas. A modo de ejemplo, una mujer que recibe
estrgenos conjugados de equinos (ECE) en dosis de 0.625 mg, tiene los siguientes
efectos: 16% de aumento en el colesterol HDL, 24% de incremento de los triglicridos y reduccin de Colesterol LDL en 15% y de Lp(a) en 20% (Kim et al, 1994;
Walsh BW, 1991). La administracin de 2 mg de estradiol oral produce cambios similares. El uso de estradiol transdrmico, en cambio, produce variaciones mucho menos
notorias de los lpidos, debido probablemente a la ausencia de una primera pasada
heptica.
El alza de triglicridos inducido por estrgenos, habitualmente no significa un trastorno peligroso a menos que haya hipertrigliceridemia basal, en cuyo caso puede
haber un incremento riesgoso para la salud. Esto es especialmente delicado en pacientes con cuadros de resistencia insulnica (obesas, diabticas), que suelen tener hipertrigliceridemia. La via transdrmica sera de eleccin en estos casos.
Las progestinas tienen efectos opuestos a los estrgenos a este nivel, especialmente porque reducen el alza de HDL inducida por la estrogenoterapia pura. De aqu que se reco-
63
miende utilizar las progestinas con menor actividad andrognica y en la dosis ms reducida posible. De acuerdo al estudio PEPI, los ECE 0.625 inducen aumento promedio de
HDL de 5.6 mg/dL; pero si se asocian a progestinas, este aumento es menor (4.1 mg/dL
con 200mg de Progesterona micronizada por 13 das al mes y 1.2-1.6 mg/dL con Medroxiprogesterona en dosis de 5mg x 13 das o 2.5 mg en esquema combinado continuo, respectivamente) (The Writing Group for the PEPI Trial, 1995).
2. Efecto antioxidante de LDL. El colesterol oxidado tiene una mayor probabilidad de
depositarse en el endotelio y ser fagocitado por los macrfagos, en comparacin con
el LDL no modificado. Este concepto, an en etapa de teora, sugiere fuertemente que
la proteccin de la LDL en contra de la oxidacin puede prevenir o retardar el proceso de aterognesis. Los estrgenos son potentes antioxidantes de LDL, tanto in vitro
como in vivo, lo que se considera un factor importante en la cardioproteccin que
otorgaran los estrgenos. (Arteaga et al, 1998; Sack M. et al, 1994).
3. Captacin de lipoprotenas en la arteria. Los estrgenos y las progestinas reducen la
formacin de steres de colesterol en los macrfagos, lo que podra significar una
menor captacin de lipoprotenas. Adems, los estrgenos limitan la entrada o
aumentan la salida de lipoprotenas de la ntima arterial, lo que es antagonizado en
parte por las progestinas (McCrohon et al, 1999; Haarbo et al, 1991).
4. Efecto vasodilatador. Los estrgenos aumentan la vasodilatacin dependiente de
endotelio, lo que es mediado por la sntesis local de xido ntrico. Cabe destacar que
existen receptores para estrgenos en el endotelio. (Lieberman E. et al, 1994). El efecto vasodilatador tambin sera antagonizado por las progestinas.
5. Efecto sobre la presin arterial. Los estrgenos tienen un efecto vasodilatador leve a
moderado. El estudio PEPI demostr que la THR no modifica la presin arterial. (The
Writing Group for the PEPI Trial 1995). En pacientes hipertensas, tampoco hay asociacin entre THR y exacerbacin de la presin arterial (Lip G. et al, 1994)
6. Efecto sobre la sensibilidad insulnica. Los estrgenos pueden mejorar la sensibilidad
insulnica pero las progestinas producen el efecto contrario. En el estudio del Menopause Group se encontr que despus de un ao de terapia estrognica disminua la
glucosa e insulina de ayunas como tambin la respuesta de glicemia ante un test de
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Consenso
en Climaterio
2001
tolerancia a la glucosa. (Lobo et al, 1994). Sin embargo existen publicaciones que
contradicen estos hallazgos.
7. Efecto sobre peso corporal. En contra de la creencia generalizada que la THR induce
aumento de peso corporal, los estudios doble ciego como el PEPI no lo han demostrado (The Writing Group for the PEPI Trial 1995). El estudio de Rancho Bernardo
que sigui por 15 aos a mujeres con THR tampoco mostr incremento de peso asociado a THR (Kritz-Silverstein et al, 1996).
8. Agregacin Plaquetaria. Los estrgenos la reducen (Bar J, 1993)
9. Fibringeno. Las pacientes con THR tienen menor concentracin de fibringeno que
las no ususarias, efecto no antagonizado por progestinas. (Nabulsi A. et al,1993)
10. Moleculas de adhesin. Los estrgenos reducen los niveles de E-selectina, molcula
de adhesin involucrada en la patogenia de aterosclerosis. Esto podra disminuir la
respuesta inflamatoria a la injuria (Caulin-Glaser et al, 1998).
11. Actividad fibrinoltica. Los estrgenos disminuyen en 50% los niveles de PAI-I (plasminogen activator inhibitor type 1), lo que se traduce en una accin final pro-fibrinoltica (Koh K. et al, 1997). Este efecto no es antagonizado por progestinas.
12. Efecto en homocistena: La elevacin de homocistena srica es uno de los factores
emergentes de riesgo cardiovascular. La THR produce una leve reduccin de homocistena, pero el significado de esta modificacin es an desconocido. (Walsh B. et al,
2000)
MECANISMOS POTENCIALMENTE NEGATIVOS DE LA THR EN

EL SISTEMA CARDIOVASCULARES.
En oposicin a los mltiples efectos beneficiosos de los estrgenos en el territorio cardiovascular, existen algunos efectos que son potencialmente negativos.
1. Aumento de la Protena C reactiva (PCR): La PCR es una protena sintetizada en el
hgado y que recientemente ha sido identificada como factor emergente de riesgo CV.
65
Su incremento refleja, habitualmente, un aumento de citoquinas inflamatorias. La

THR incrementa la PCR, pero el significado de este fenmeno es desconocido, especialmente porque se debera a un estmulo directo de la sntesis heptica de esta protena y no sera mediado por aumento de citoquinas.
2. Aumento leve del riesgo de enfermedad tromboemblica (ETE): La THR aumenta
hasta 3 veces el riesgo de ETE (de 9-11/100.000 mujeres/ao en las no usuarias a 2732/100.000 mujeres/ao en las que usan THR (Greer, 1999). En pacientes aosas con
cardiopata coronaria que reciben THR en dosis convencional, estas tasas pueden ser
15 veces superiores.
3. Aumento de triglicridos: Este es un fenmeno observado solamente en pacientes que
utilizan THR por va oral y se debe a la induccin de un incremento en la sntesis heptica de VLDL.
ACCIN DE SERMS Y TIBOLONA
No existen datos an que demuestren si los SERMS, especficamente Raloxifeno, o los as llamados Accin Tejido Especfica (ATE) como la Tibolona poseen una accin cardioprotectora.
Sin embargo ambas drogas tienen algunos mecanismos de accin de importancia cardiovascular
que vale la pena resear.
1. Raloxifeno: Se ha demostrado que induce cambios lipdicos favorables (reduccin de colesterol total y LDL, leve aumento de HDL2, pero no de HDL total y ausencia de modificacin
de Triglicridos. Adems es antioxidante de LDL y no incrementa la protena C reactiva.
El nico factor desfavorable es un leve aumento del riesgo de tromboembolismo venoso,
que en cifras absolutas es semejante al que se ha reportado para el caso de THR.
Existe un protocolo en marcha, el RUTH (Raloxifene Use and The Heart) que estudia el
posible impacto de Raloxifeno en prevencion secundaria cardiovascular.
2. Tibolona: No existen estudios respecto al uso de tibolona y riesgo de infarto al miocardio o AVE. El efecto metablico ms controvertido de la tibolona es la disminucin
de HDL que induce. Sin embargo, el mejor conocimiento del metabolismo de las HDL
66
Consenso
en Climaterio
2001
en general, ha permitido concluir que es diferente tener un HDL bajo por reduccin en
su sntesis en cuyo caso sera perjudicial- que tenerlo bajo debido al catabolismo acelerado de esta lipoprotena situacin que no implicara un efecto deletreo-. Este
aspecto est siendo investigado y permitir entender mejor la significacin de la reduccin de HDL inducida por Tibolona.
PAPEL DE LA THR EN PREVENCIN PRIMARIA
Los mltiples efectos beneficiosos de los estrgenos sobre factores de riesgo cardiovascular (Mendelsohn 1999), hacen plausible la hiptesis de que los estrgenos actuaran
como agentes beneficiosos en cardioproteccin primaria. Este planteamiento se ha visto
avalado por un sinnmero de estudios observacionales que muestran que las mujeres postmenopusicas que reciben THR tienen menor cantidad de eventos cardiovasculares que
aquellas que no se tratan (Grady et al, 1992; Grodstein et al, 1996). En promedio se calcula que la THR se asocia a una reduccin de 30-50% en el riesgo de sufrir infarto al miocardio. Sin embargo, la mayor crtica que se ha esgrimido contra esta evidencia, es el
hecho que se fundamenta en estudios de tipo observacional, los que pueden tener un sesgo
de seleccin que interfieran en los resultados finales.
PAPEL DE LA THR EN PREVENCIN SECUNDARIA
1. Estudios observacionales
Varios estudios observacionales han sugerido que la THR tiene efectos beneficiosos en
pacientes con patologa coronaria preexistente, lo que se traduce en menor nmero de
eventos coronarios agudos y menor mortalidad. La crtica a estos trabajos, al igual que los
de prevencin primaria, se relaciona tambin con el posible sesgo de seleccin de las
pacientes estudiadas. Sin embargo, desde la aparicin del primer estudio prospectivo aleatorio sobre prevencin secundaria el estudio HERS- la opinin mdica ha cambiado.
2. Estudio HERS
Desde que se public el estudio HERS (Heart and Estrogen/Progestin Replacement
67
Study), las opiniones han cambiado significativamente (Hulley et al, 1998). Se estudi
durante 4.1 aos a 2763 mujeres con cardiopata coronaria con edad promedio de
66.76.7 aos. Las pacientes reciban mltiples drogas como tratamiento habitual de su
patologa cardaca (aspirina 78%, bloqueadores 33%, drogas hipolipemiantes 45%,
principalmente estatinas, bloqueadores de canales del calcio 55%). Las mujeres fueron
divididas al azar en dos grupos, uno recibi placebo (n=1383) y el otro THR (n=1380),
consistente en estrgenos conjugados de equino 0.625 mg asociado a medroxiprogesterona 2.5 mg, en esquema combinado contnuo. Al cabo de 4.1 aos el nmero de eventos
nuevos considerando infartos al miocardio no fatales o muertes de origen cardiovascular- fue similar en ambos grupos (176 en grupo placebo y 172 en grupo con THR), lo que
da un RR 0.99, que obviamente no es significativo (Figura N 2). Llama la atencin que
el primer ao hubo ms eventos en el grupo con THR, cifra que fue descendiendo progresivamente en los aos siguientes. El estudio estadstico de la tendencia demuestra que
hay una reduccin significativa de los eventos desde el primer al cuarto ao, lo que hace
plantear que la extensin de la THR pudo haber mostrado cardioproteccin mas tardamente. (Figura 2). Respecto a eventos secundarios, es llamativo el incremento de TEV en
el grupo con THR (630/100.000 con THR vs 220/100.000 mujeres/ao en las que recibieron placebo; RR 2.89, p<0.002).
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3. Anlisis del estudio HERS

Es impactante contrastar la evidencia a favor de la cardioproteccin secundaria aportada
por algunos estudios observacionales, con los resultados del primer estudio prospectivo
doble ciego, el HERS, que niega tal beneficio. A este respecto caben algunas consideraciones.
A. Todas las pacientes estaban siendo sometidas a "terapia intensiva" con drogas de probada eficacia en prevencin secundaria (estatinas, aspirina, betabloqueadores, calcio
antagonistas, etc.). En otras palabras, la THR no aport un beneficio extra al que se
estaba consiguiendo con la terapia tradicional.
B. En segundo lugar, el esquema de terapia utilizado probablemente no fue el ms adecuado para la condicin deteriorada de las pacientes y su edad avanzada. Se podra
haber utilizado minidosis de estrgenos (ECE 0.3 mg en vez de 0.625 mg) y haber utilizado una progestina con mejor perfil metablico como la pr ogesterona micronizada.
C. Si bien el grupo tratado tuvo significativamente ms eventos coronarios durante en primer ao, en comparacin a los controles, la curva en los siguientes 3 aos fue claramente descendente, con una tendencia significativa a la baja. La pregunta que surge es
si se hubiera prolongado el estudio por otros 2 3 aos y se hubiera mantenido esta
tendencia habra terminado demostrndose que la THR disminuye la morbi-mortalidad cardiovascular?. Deberemos esperar otros estudios en marcha para responder a
esta interrogante.
4. Estudio ERA
El protocolo ERA (The Estrogen Replacement and Atherosclerosis trial) (Herrington
2000) estudi en forma prospectiva a 309 mujeres postmenopusicas con enfermedad
coronaria diagnosticada angiogrficamente. Se les dividi al azar en 3 grupos que recibieron estrgenos conjugados equinos (ECE) 0.625 mg al da, ECE 0.625 mg + medroxiprogesterona acetato 2.5 mg en esquema combinado continuo; o placebo. Al cabo de 3,2
aos de observacin, ninguno de los 3 grupos modific la progresin de las lesiones coronarias.
Al igual que el estudio HERS, este estudio no es favorable a los estrgenos en prevencin
secundaria de cardiopata coronaria. Sin embargo, se le puede criticar que si bien no hubo
regresin de lesiones coronarias con THR, esto no implica que no haya beneficios en tr69
minos de menor incidencia de infartos a largo plazo. El uso de vasodilatadores coronarios,

por ejemplo, puede reducir el nmero de eventos secundarios sin modificar las lesiones
coronarias pre-existentes. Adems, se le critica al trabajo el haber usado el mismo esquema hormonal que no haba demostrado beneficios en el estudio HERS.
5. Estudio de las Enfermeras

El Nurses Health Study es un estudio observacional norteamericano de gran envergadura y prestigio cientfico. Iniciado en 1976, este megaproyecto ha significado seguir a travs de cuestionarios enviados por correo, la evolucin de 121.700 enfermeras a lo lar go
de todos estos aos. Peridicamente se publican anlisis de sus resultados. Recientemente se publicaron los resultados a largo plazo del uso de THR en prevencin secundaria de
eventos coronarios (Grodstein et al, 2001). El anlisis incluy a 2489 mujeres postmenopusicas con infarto al miocardio previo o aterosclerosis documentada. Como se observa en la figura 3 se demostr una tendencia significativa a la reduccin de riesgo de eventos coronarios mayores mientras ms se prolongue la THR (p = 0.002). Al igual que el
estudio HERS, las usuarias de THR tuvieron mayor riesgo de eventos coronarios durante
el primer ao (RR 1.25), lo que no fue significativo. En cambios las usuarias de ms de 2
aos tuvieron una clara reduccin del riesgo con RR = 0.38 (0.22-0.66), que fue estadsticamente significativa.
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Este trabajo muestra la misma tendencia del HERS, sugiriendo que a excepcin del primer ao de uso de THR, en que habra ms riesgo de eventos coronarios, la tendencia es
a la disminucin de los mismos en la medida que se prolonga la terapia en el tiempo.
CONCLUSIN
Los estgenos inducen una serie de mecanismos que favorecen la proteccin cardiovascular.
En prevencin primaria, la mayora de los estudios observacionales sugieren un papel
benfico de los estrgenos. Esperamos que la prueba definitiva a este respecto se obtenga
con el estudio WHI (Womens Health Initiative) cuyos resultados se esperan para el ao
2008.
En prevencin secundaria, de acuerdo al estudio HERS, la THR no aporta ms beneficios,
que los demostrados con la terapia convencional de la cardiopata coronaria. Ms an,
existe un mayor nmero de eventos coronarios en el primer ao de uso, lo que podra estar
relacionado al efecto protrombtico de los estrgenos. Con esta evidencia, no recomendamos indicar THR con el objetivo de prevencin secundaria, lo que no significa que est
contraindicada en dichos pacientes.
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Efectos del hipoestrogenismo en

el sistema genitourinario
Dr. Jaime Roa Burgos
Dr. Humberto Chiang Miranda
INTRODUCCIN
El aumento de la expectativa de vida de la mujer ms all de 30 aos desde su menopausia, ha generado una mayor atencin al impacto sobre la calidad de vida en esta etapa.
Lamentablemente, el inters se ha enfocado preponderantemente en la enfermedad cardiovascular, osteoporosis y cncer de mama, relegando a un plano secundario la consecuencia ms prevalente, como es el envejecimiento urogenital. (Doren 1998).
En este periodo de la vida, todos los sistemas del cuerpo son afectados por el dficit estrognico, incluyendo aparato respiratorio, urinario, cardiovascular, cerebro, y algunas funciones como la memoria y aprendizaje (Kuiper et al, 1998).
El sistema urogenital es afectado de diferentes maneras por la declinacin estrognica, en
por lo menos el 50% de las mujeres postmenopusicas, siendo su aparicin habitualmente ms tarda que la sintomatologa vasomotora esqueltica y cardiovascular. Los sntomas
y signos derivados de la prdida de la integridad del apar ato genitourinario se incremen tan con la edad y pueden ser modulados por el status hormonal as como por el estilo de
vida y factores ambientales, (Samsioe 1998).
Datos censuales de EE.UU. indicaron que en la dcada del 90, cerca de 50 millones de
mujeres tenan sobre 50 aos de edad y el 10-40% de ellas, es decir, alrededor de 25 millones de ellas desarrollaron sintomatologa genitourinaria.
El envejecimiento urogenital ha sido descrito como un complejo de sntomas y signos que
involucran el tracto urinario bajo, vagina, recto y piso plvico. Lovatsis & Drutz (1998),
resumen en 5 categoras esta sintomatologa.
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SNTOMAS DE ENVEJECIMIENTO UROGENITAL

Anatoma y fisiopatologa
La mayor parte del tracto genital superior de la mujer proviene del ducto paramesonfr ico (trompas de Falopio, tero, y 1/3 superior de vagina). El tracto genital bajo y urinario
distal tienen un origen embriolgico comn; el seno urogenital. Todos estos tejidos son
considerados como respondedores en distintos grados a estrgenos. Investigaciones en
animales y humanos, han constatado la presencia de receptores estrognicos (alfa y beta)
en estructuras relacionadas con la miccin y funcin sexual. (Bernier et al, 1997). Especficamente, se ha encontrado receptores de estrgenos y progesterona en msculos de
piso plvico, ligamentos urogenitales, vejiga, trgono, uretra y algunos endotelios (Fantl
et al,1994).
En modelos animales, la ooforectoma induce cambios en la respuesta contrctil de la
vejiga a la estimulacin nerviosa, y estos efectos pueden ser revertidos por la administracin de estrgenos. Estos pueden participar en la formacin de adreno-receptores, incrementando la capacidad de vejiga y uretra para responder a alfa-adrenrgicos (Longhurst
et al,1992).
Es bien sabido que en el sistema esfinteriano a nivel de unin ureterovesical predominan
los receptores alfa andrenrgicos, y que la estimulacin de los mismos favorece el cierre
uretral y la continencia urinaria. Estos estudios in vitro no siempre son coincidentes y se
requiere ms investigacin para dilucidar el rol de estrgenos, progesterona y control nervioso en la actividad de la vejiga. Con el envejecimiento urogenital el epitelio uretral se
adelgaza como tambin disminuye la cantidad de tejido conectivo periuretral. Se ha observado una disminucin del colgeno y mayor fibrosis periuretral en relacin con el dficit
estrognico (Versi et al, 1988).
Los plexos capilares periuretrales disminuyen notoriamente y se produce entonces un
dficit en el cierre uretral (mecanismo de sello). La relacin de estos cambios con el dficit estrognico ha sido objeto de numerosos estudios; un trabajo experimental en ratas,
publicado el ao 2000, demuestra un incremento de la vascularizacin del tracto urinario
cuando se administr solamente estrgenos a un grupo de ratas castradas. En otro grupo
que recibi estrgenos y progestgenos no se observ este aumento de la vascularizacin
(Endo et al, 2000).
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en Climaterio
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Efectos del hipoestrogenismo en el apar ato genitourinario
Los cambios postmenopusicos en el tracto urinario que pueden provocar sntomas irritativos del vaciamiento (frecuencia y urgencia) e incontinencia urinaria, incluyen: atrofia del
trgono vesical, disminucin de la sensibilidad de los receptores alfa-adrenrgicos del cuello vesical y esfnter uretral y adelgazamiento de la mucosa uretral (Greendale et al, 1999).
El tracto urinario inferior responde al estmulo estrognico mejorando su trofismo. Esta
afirmacin, basada fundamentalmente en la practica clnica, ha sido corroborada mediante diversos estudios. Probablemente los ms interesantes, corresponden a aquellos que han
sido capaces de demostrar la existencia de receptores de alta afinidad para estradiol en las
fracciones citoslicas y nucleares de la uretra femenina y en la fraccin nuclear de preparados de cpula vesical y de trgono.
Desde el punto de vista clnico los efectos del hipoestrogenismo en el tracto urinario inferior pueden subdividirse en aquellos referidos a la incontinencia urinaria tipo II, la incontinencia urinaria tipo III y al sndrome urgencia incontinencia (vejiga hiperactiva). Estas
manifestaciones son comunes en la menopausia y tienen diferentes factores de riesgo,
sugiriendo estrategias diversas en la prevencin de cada una de ellas (Br own et al, 1999).
Tambin se observa mayor frecuencia de infeccin urinaria en este perodo y su relacin
con la merma de estrgenos se demuestra por la menor recurrencia en mujeres tratadas
con estrgenos (Eriksen 1999).
Incontinencia urinaria tipo II
La incontinencia urinaria tipo II caractersticamente se define como aquella inducida por

una disminucin del soporte plvico del cuello vesical y la uretra, permitiendo que la uretra descienda por debajo del piso plvico y quede tcnicamente fuera del abdomen evitando que la presin intraabdominal acte sobre ella y produzca su oclusin durante
maniobras de valsalva.
Esta teora clsica se encuentra en la actualidad en pugna con una segunda teora que indica que la incontinencia en este tipo de pacientes depende fundamentalmente de la ausencia de un soporte posterior de la uretra sobre la cual sta pueda ser comprimida durante
maniobras de valsalva (Back Board Theory).
77
En este sentido, se supone que el hipoestrogenismo colabora con la disminucin de la consistencia del soporte plvico. Este hecho habra sido demostrado en diversos estudios y se
correlaciona tambin con la existencia de incontinencia urinaria de esfuerzo tipo II en
pacientes portadoras de otros tipos de prolapso genital.
Incontinencia urinaria tipo III
Se conoce como incontinencia tipo III o incompetencia esfinteriana intrnseca, a aquella

en la cual existe una disfuncin del mecanismo esfinteriano propiamente tal. Esta disfun cin puede ser originada por trastornos neurognicos, por ejemplo, una denervacin perifrica del esfnter externo; por traumatismo local, por ejemplo, dao esfinteriano quirrgico; o por una disminucin del efecto de sello, que en este caso se encontrara correlacionado a la disminucin del efecto producido por la proliferacin del colchn vascular
submucoso y del grosor de la submucosa en general que estara bajo control parcialmente estrognico.
La mayora de los estudios relacionados con incontinencia urinaria tipo III no muestran a
la disminucin del efecto de sello como un factor suficiente para que independientemente sea capaz de generar incontinencia de esfuerzo, constituyendo para todos los autores
ms bien un factor agregado.
Tanto en el caso de la incontinencia urinaria de esfuerzo tipo II como en el caso de la
incontinencia urinaria tipo III, tendra importancia la densificacin del colgeno de las
estructuras del sostn de la vejiga, el cuello vesical y la uretra (incontinencia tipo II), o de
la submucosa uretral (incontinencia urinaria tipo III).
No existen hasta donde los autores conocen estudios que se relacionen especficamente con la dependencia de la densidad del colgeno de estas estructuras, o del estado estrognico de las pacientes; sin embargo, existen estudios que han correlacionado la densidad
del colgeno subcutneo y cutneo al hipoestrogenismo, tratando de extender su existencia hacia el tracto urinario correlacionando positivamente la cantidad de colgeno con la
eficacia de la funcin esfinteriana (Versi et al, 1988).
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Vejiga hiperactiva
La vejiga hiperactiva, caracterizada fundamentalmente por un incremento de la actividad

del detrusor, ya sea sensitiva o motora, es un trmino que se ha venido utilizando fundamentalmente en los ltimos aos, para englobar la inestabilidad vesical sensitiva y la inestabilidad vesical motora. El llamado sindrome urgencia incontinencia sera una manifestacin clnica de las condiciones anteriormente mencionadas.
Esta clarificacin conceptual es relativamente reciente y puede incluso considerarse como
transitoria, ya que los conceptos involucrados se encuentran en amplia discusin. En este
aspecto existen menos evidencias certeras del efecto de los estrgenos en la fisiopatologa de la sintomatologa referida previamente; an cuando clnicamente existen importantes evidencias de que los cuadros antes mencionados se incrementan dramticamente
en el perodo postmenopausia.
Respecto del efecto de la terapia estrognica en el tratamiento de los 3 cuadros mencionados previamente, la informacin existente en la literatura es poco estructurada y difcil
de interpretar en forma precisa.
En un meta-anlisis (Fantl et al, 1994) se analizaron 166 artculos relacionados a terapia
estrognica en el manejo de la incontinencia urinaria en pacientes en etapa postmenopusica, encontrndose que 143 de ellos, no incluan informacin suficiente para ser admitidos como base del meta-anlisis. De los 23 estudios susceptibles de ser analizados, slo
6 tenan grupo control. Se logr determinar que aparentemente los estrgenos inducan en
este tipo de pacientes, una mejora slo subjetiva en la incontinencia urinaria. Las caractersticas de los artculos no permitieron precisar con certeza el efecto de los estrgenos
en los distintos tipos de incontinencia analizados.
Ms llamativo an es el hecho que, en este anlisis, slo 2 artculos tenan informacin
urodinmica objetiva pre y post tratamiento, y que en ambos utilizaban como criterio la
presin mxima uretral de cierre obtenidas durante la realizacin de perfiles uretrales. En
la actualidad conocemos que esa forma de estimar la competencia esfinteriana est sujeta
a mltiples artefactos, razn por la cual esta informacin podra ser objetable.
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Vaginitis atrfica
El ambiente vaginal normal depende del delicado balance entre la accin bacteriana y hormonal. Hay 4 factores determinantes:
a) Secrecin normal de estrgenos.
c) Lactobacilos.
b) Glucgeno celular de epitelio vaginal.
d) Acido lctico.
La deficiencia estrognica se traduce en una disminucin del glucgeno celular y por ende
una reduccin del cido lctico con la consiguiente alcalinizacin de la vagina que trae
como consecuencia cambios en la flora vaginal predominando los grmenes Gram-negativos (E. Coli, enterococo) y mayor frecuencia de vaginitis con la disminucin de la elasticidad y vascularizacin de paredes vaginales.
La vagina se observa de color plido, sin rugosidades con punteado petequial, que puede
llevar a una obliteracin parcial ms pronunciada en la regin fndica, estrechndola y
acortndola. La atrofia de la vagina y las molestias de la mujer en las relaciones sexuales
pueden llevar a la disfuncin mecnica de su compaero sexual (Bachmann 1998). Los
sntomas ms frecuentes son; sequedad vaginal, prurito, ardor, leucorrea, sangrado postcoital, vaginismo y dispareunia.
Los estrgenos contrarrestan estas alteraciones, mejorando la circulacin sangunea y la
oxigenacin de tejidos vaginales y musculatura circundante, lo que redunda en un mejor
trofismo y funcin de la vagina. Varios estudios han demostrado una rpida respuesta de
esta sintomatologa a la administracin de estrgenos por va sistmica y/o local. Los
estrgenos requeridos suelen ser de baja potencia y en dosis bajas; por lo que resultan
insuficientes para producir proliferacin endometrial (Samsioe 1998).
Prolapso genital
La relajacin plvica ocurre cuando las estructuras que soportan los rganos plvicos son
daados o se debilitan, apareciendo uretrocele, cistocele, histerocele, rectocele o prolapso de la cpula vaginal en pacientes histerectomizadas.
Contribuyen a este proceso los partos, constipacin, tos crnica, sobrepeso y dficit de
estrgenos, que daan y debilitan la fuerza tensil de las estructuras faciales (ligamentos)
80
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y msculos soportantes de los rganos genitales y urinarios.

El disconfort asociado a esta patologa afecta la calidad de vida de la mujer, dificultando o inhibiendo la actividad sexual, el desenvolvimiento social, etc. Hay estudios que
relacionan el uso de estrgenos con la minimizacin de este problema y una accin facilitadora en caso de ciruga (Fantl et al, 1996).
Terapia estrognica y aparato genitourinario
Es bien conocido que los sntomas de urgencia, frecuencia incontinencia urinaria, sequedad vaginal y problemas sexuales relacionados, se presentan en un alto porcentaje de las
mujeres menopusicas. La presentacin de estos sntomas es variable y a menudo insidiosa, generalmente tarda y progresiva, 5 a 10 aos despus de la menopausia; esto se
diferencia de los sntomas vasomotores y sicolgicos que se presentan en etapas precoces del climaterio.
Este desarrollo de la sintomatologa sugiere una relacin progresiva con la declinacin
estrognica. Sin embargo el rol distintivo de los estrgenos en la patognesis de los sntomas urogenitales, comparados con los procesos de envejecimiento per se, no es completamente aceptado y comprendido. Una de las revisiones ms importantes llega a la
conclusin que los estrgenos juegan un rol en los sntomas sensitivos como la nicturia,
urgencia y disuria, pero no est claro su papel en la incontinencia de orina, a pesar de
que es evidente la mejora subjetiva de este sntoma (Versi et al, 1995).
Tambin es importante la oportunidad en la THR con estrgenos, pues hay estudios que
indican que no hay una mejora de la calidad de vida, cuando el aporte de estrgenos se
inicia despus de los 18 aos de la menopausi; en estos casos los efectos deletreos del
hipoestrogenismo seran irreversibles, por tanto es fundamental la prevencin de esta
condicin, de modo que disminuyan los riesgos de incontinencia y prolapso genital.
El objetivo de la THR es la desaparicin o mejora de los sntomas. La atrofia genital
comienza cuando la produccin endgena de estrgenos es ms baja que la requerida
para la proliferacin endometrial. Esta observacin abre una magnfica ventana teraputica. Es posible tratar la atrofia urogenital sin provocar proliferacin endometrial con
dosis bastante menores a las usadas para controlar otros sntomas climatricos. Dosis de
81
50 a 100 ug diarias en parches son recomendables para aliviar los bochornos, mientras que
slo 8 a 10 ug de estrgenos vaginales, parecen ser suficientes para combatir los sntomas
y signos urogenitales (Samsioe 1998).
Dosis locales y bajas de estradiol o estriol parecieran ser tan efectivas como las de estr genos por va sistmica. En las pacientes en que slo se desea THR orientada a la esfera
genitourinaria, especialmente en las que tienen contraindicaciones para la terapia sistmica, es recomendable utilizar la va vaginal; tambin es til esta va en las que persisten con
sintomatologa genitourinaria a pesar de THR sistmica (10-25%), (Cardozo et al, 1998).
En Europa y Estados Unidos, se usa con buenos resultados un anillo de silicona de 55 mm
de dimetro, que contiene 2 mg de 17 beta-estradiol y libera 5-10 ug, de estradiol durante 12 semanas. Es mejor tolerado y aceptado por las pacientes y tiene la ventaja que slo
se absorbe el 8% del total de estrgeno liberado, disminuyendo la posibilidad de proliferacin endometrial.
Muchas mujeres postmenopusicas rechazan la THR sistmica, porque no desean tener
sangrado genital y adems las atemoriza el riesgo de cncer de mama, que se asocia al uso
prolongado de estrgenos. Sin embargo en la THR local, los beneficios metablicos (prevencin de osteoporosis y proteccin cardiovascular), se pierden.
Estudios comparativos demuestran la eficacia y seguridad del uso de este anillo y de otras
cremas vaginales, incluso, de los estrgenos de baja potencia, cuando se observa la sintomatologa y signologa genitourinaria, ph y citologa vaginal, sin hacer necesario el uso
de progestgenos en pacientes con tero intacto (Bachmann1998).
La THR sistmica con estrgenos, aunque tambin efectiva en aliviar los sntomas genitourinarios, dado que alcanza niveles hormonales ms altos en plasma, hace necesario que
las pacientes sometidas a este rgimen teraputico, reciban una progestina para evitar
hiperplasia endometrial. (Endo et al, 2000).
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CONCLUSIN
Para algunos sntomas del envejecimiento urogenital, el rol de los estrgenos permanece
en la controversia y requiere de ms estudios futuros. Hay mltiples evidencias que apoyan el rol de los estrgenos en el tratamiento de los sntomas urinarios y vaginales irritativos (urgencia sensorial y sequedad vaginal).
En la actualidad es posible tratar la sintomatologa urinaria con dosis bajas de estrgenos
por va vaginal, evitando la proliferacin endometrial. Hay alguna evidencia a favor de un
efecto beneficioso sobre incontinencia urinaria de stress y urge-incontinencia, aunque son
necesarios ms estudios.
Hay poco o ningn efecto demostrado, de los estrgenos sobre problemas rectales o prolapso urogenital. Su papel sobre la dispareunia y sexualidad se analiza en otro captulo de
este Consenso.
83
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84
Sexualidad en la postmenopausia
Dr. Italo Campodnico Garibaldi

Dra. Isabel Valdivia Bernstein
Sra. Patricia Hamel Barbosa
1.- SEXUALIDAD HUMANA: CONCEPTO Y DEFINICIN
La sexualidad, elemento fundamental de la naturaleza humana, es un concepto amplio e

integral vinculado a procesos biolgicos, psicolgicos, sociales e histrico-culturales.
Como toda dimensin del ser humano la sexualidad no es independiente de otras facetas
de la vida, tanto personales como sociales y si bien va variando conforme pasan los aos,
nos acompaa durante toda nuestra existencia. Aunque est asentada en lo biolgico, es
un rea que pertenece a la cultura, la que va definiendo los valores, las prcticas y vivencias de las parejas sexuales, los distintos modos de vinculacin, los sentimientos, las normas y representaciones del cuerpo y de la sexualidad (Graziottin 1998).
La sexualidad humana ha desarrollado en su larga evolucin histrica matices cualitativos
especficos, que la hacen nica e intransferible a otras especies y la distinguen de la sexualidad animal. Uno de estos matices importantes es el erotismo, que separa al acto sexual
de su fin reproductivo y constituye al placer como un fin en s mismo.
La satisfaccin del impulso sexual es una de las fuentes de placer ms intensas de la existencia humana y contribuye al bienestar individual y al enriquecimiento de la personalidad y al desarrollo de vnculos con otros. Es la forma de comunicacin de afectos y sentimientos y la fuente de intimidad de mayor profundidad entre los seres humanos durante todo el transcurso de su vida (Levin 1992).
La sexualidad humana tiene diversas formas de manifestarse: a travs de sentimientos de
ternura y de atraccin sexual hacia otra persona, el enamoramiento, la necesidad de besarse y acariciarse, la sensualidad, el juego ertico, la relacin sexual, las fantasas y los sueos erticos, el autoerotismo o la masturbacin mutua. Todos estos aspectos contribuyen
85
al logro de una salud integral y repercuten en la calidad de vida de las personas, de sus
familias y de la sociedad, si se cumplen como requisitos la voluntad de los participantes,
la equidad y la consideracin mutua.
Comnmente se habla de sexualidad para referirse a la relacin coital, que es un aspecto
restringido de la vasta gama de manifestaciones sexuales, ya sealadas. Cuando el foco de
la sexualidad se centra exclusivamente en la penetracin pene-vagina, como nica fuente
valorada de placer y satisfaccin sexual se habla de genitalidad. La genitalidad omite o
desvaloriza la sensualidad y el juego ertico previo al coito o como alternativa a ste. Se la
asocia al comportamiento "varonil" cuya socializacin de gnero bloquea, en general, la
ternura y la sensualidad y postula como prueba de su virilidad y dominancia sexual: el
nmero de conquistas, erecciones, penetraciones y eyaculaciones (Lewis Wall 1996).
A menudo, el rol prescrito para las mujeres es ser pasivas, se las socializa para no saber
negociar con sus compaeros el momento, las condiciones y naturaleza de su actividad
sexual y menos an para reconocer su propio deseo sexual. En general, las mujeres de
nuestra cultura valoran como mucho ms placentero la sensualidad y el juego ertico prolongado, con demostraciones de afecto y consideracin, que pueden o no finalizar en la
penetracin vaginal y orgasmo coital. Esta diferencia de expectativas y prcticas son causa
frecuente de desencuentros y frustraciones, las que pueden dar origen a variadas formas
de disfuncin sexual .
2.- MODIFICACIONES DE LA RESPUESTA SEXUAL CON LA EDAD
Existen dos componentes fundamentales del comportamiento sexual humano: la libido o

motivacin sexual, que incluye el deseo, las fantasas y el placer sexual y la potencia
sexual que se relaciona con la congestin plvica y las contracciones orgsmicas en la
mujer.
Si bien los aos no imponen un lmite a la sexualidad femenina, en general la van atenuando. A pesar de ser controvertidos, los estudios de Master y Johnson (Master y Johnson, 1981) han aportado un conocimiento desmistificador de la sexualidad humana: al
investigar la respuesta sexual, ante estimulacin efectiva, en un grupo de mujeres entre 50
y 70 aos, observaron que en la fase de excitacin, primera respuesta fisiolgica a la esti86
Consenso
en Climaterio
2001
mulacin, la lubricacin vaginal demoraba uno a dos minutos e incluso hasta 4 5 minutos en aparecer; en cambio en mujeres jvenes sta demora slo 15 a 30 segundos. Haba
adems una disminucin importante de la vasodilatacin plvica y de la expansin involuntaria de la vagina en longitud y dimetro, as como una menor respuesta a nivel mamario.
Durante la fase de meseta se reduce de manera importante la elevacin uterina involuntaria, factor que afecta an ms el potencial de expansin de la vagina. Hay una disminucin del tamao del cltoris, pero sin prdida de su sensibilidad y capacidad de respuesta
fisiolgica.
La fase orgsmica o de culminacin del placer sexual suele ser de menor intensidad y
duracin: a veces slo de 4 5 contracciones. Las pautas de contractibilidad pueden
seguir dos caminos: respuesta rtmica similar a la de mujeres ms jvenes o contracciones espasmdicas, ms o menos dolorosas.
La fase resolutiva es rpida despus del orgasmo.
Se ha reportado que mujeres en buen estado de salud, generalmente alcanzan la cspide
de su actividad y satisfaccin sexuales alrededor de los 35 aos y que la incidencia de problemas sexuales, en la poblacin general, es elevada y va aumentando con la edad (Sarrel
1990; Mouchamps & Gaspard 1999).
El estudio de la sexualidad de mujeres menopusicas se ve dificultado por prejuicios respecto a la sexualidad de la mujer mayor, la renuencia de las mismas mujeres a discutir
estos problemas con su mdico, y a las dificultades para diagnosticar la disfuncin sexual
femenina y cuantificar los variados aspectos de la respuesta sexual (McKoy 1988).
La mayora de los estudios sugiere una declinacin en el inters y en la excitacin y posiblemente una reduccin o prdida de la respuesta orgsmica; (Bachmann GA & Ayers
CA, 1995). La disfuncin sexual fue una de las tres quejas principales en una clnica de
menopausia en Gran Bretaa (Studd & Parsons 1977).
Las quejas o molestias sexuales ms frecuentes incluyen disminucin de la libido, disminucin de la frecuencia coital, relaciones dolorosas, disminucin de la respuesta sexual en
la lubricacin vaginal y en el orgasmo; y disfunciones del compaero masculino, las que
87
pueden ser influidas por los niveles de hormonas ovricas, pero tambin por factores sicolgicos, socioculturales e interpersonales (Sarrel 1990).
En un estudio pionero (Hallstrom 1979), realizado en 800 mujeres suecas, ms de la mitad
de aquellas entre 38 y 54 aos report una progresiva disminucin en la libido y en la
capacidad de orgasmo. Sin embargo, tambin hubo un grupo no despreciable de mujeres,
que por el contrario mostr un incremento del inters sexual y en la capacidad de orgasmo, fenmeno que ha sido descrito tambin por otros investigadores (Graziotin 2000).
Algunas modalidades de actividad sexual pueden acompaar a la mujer durante toda su
vida; as lo seala un estudio que evalu el inters sexual en un grupo de hombres y mujeres saludables, con edades entre los 80 y los 102 aos, de clase media alta y que vivan en
residencias para ancianos. Tanto en hombres como en mujeres las actividades ms comunes fueron en orden decreciente: caricias y "toques" sin relaciones sexuales, masturbacin
y por ltimo, relaciones sexuales. La importancia del sexo en el pasado se correlacion
significativamente con la frecuencia de estas actividades (Bretschneider & McKoy 1988).
Se investig la naturaleza del deseo sexual experimentado durante el climaterio, mediante entrevistas a una cohorte de 765 mujeres danesas nacidas en 1936, utilizando cuestionarios a los 40, 45 y 51 aos de edad. La mayora (70%) no experiment cambios del
deseo sexual durante dicho perodo y las mujeres no correlacionaron los cambios en la frecuencia o en el deseo con el estado menopusico. La frecuencia del deseo sexual se correlacion significativamente con el estado subjetivo de salud previo y actual, actividad
sexual previa, disponibilidad de pareja y nivel social. Los autores sealan que las predicciones respecto a una declinacin del deseo sexual como consecuencia de la menopausia no tendran fundamento (Koster & Garbe 1994).
Un estudio en sexagenarias encontr que el 66% se mantena coitalmente activas; las que
comparadas con el 34% de inactivas, tenan mayor deseo sexual, mayor satisfaccin
sexual, ms facilidad para expresar sus preferencias sexuales, haban tenido durante la
edad frtil una mejor vida sexual y al examen presentaban genitales menos atrficos
(Bachman & Leiblum 1991).
Un estudio nacional, en una muestra de mujeres del rea metropolitana, observ que a los
40-44 aos el 80% de las mujeres estaba sexualmente activa, independientemente de su
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estado civil, lo cual habla de una liberalizacin de pautas ms tradicionales. Sin embargo,
a los 60 aos de edad slo el 40% de ellas mantiene actividad sexual. Los autores observaron que entre los 20 y los 50 aos la actividad sexual es bastante pareja y desde ah
comienza la declinacin. As mismo, la frecuencia coital promedio disminuy de 6 a 2.7
mensuales y la dispareunia aument de un 9% a un 30%. (Grammegna et al, 1992).
Esta diversidad de resultados parece indicar que la motivacin y respuesta sexuales, son
fenmenos muy individuales, cuya etiologa no es unvoca, donde influencias sociales,
sicolgicas y culturales adquieren relevancia, ms all de la carencia hormonal. La vida
sexual no depende meramente de las fluctuaciones hormonales y puede estar relacionada
con numerosos factores que el diseo de los estudios no siempre considera, tales como
estado de salud del sujeto y de su pareja, prdida de la pareja, encuentro de una nueva
pareja, compaero sexual ms joven, ms libertad y privacidad al abandonar los hijos el
hogar, ms tiempo libre, estabilidad econmica, visin optimista de esta nueva etapa de
su vida en que se liberan de dependencias como ser el temor a un embarazo, necesidad de
mtodos anticonceptivos, dismenorrea, tensin premenstrual y perciben este perodo
como un nuevo despertar sexual, sin limitaciones para expresar su libido.
En el polo opuesto hay mujeres que consideran que la menopausia significa el trmino de
su feminidad y capacidad sexual, lo que se ve agravado por la cascada de eventos derivados de la carencia estrognica, principalmente la atrofia genital, con reduccin de la lubricacin, dolor coital y vaginismo secundario. Adems, como consecuencia de cambios en
la configuracin corporal puede existir una autoimagen empobrecida y prdida de la autoestima, lo que puede originar una disminucin del deseo sexual, de la excitacin y de la
capacidad de orgasmo (Mouchamps & Gaspard 1999; Levin 1992).
3.- LOS EFECTOS DEL HIPOESTROGENISMO SOBRE LA VIDA SEXUAL
Adems del proceso de envejecimiento, la menopausia con la subsecuente declinacin en

la produccin de esteroides ovricos se asocian a cambios anatmicos, fisiolgicos y psicolgicos, que a menudo afectan la sexualidad de las mujeres.
La atrofia urogenital y los sntomas derivados tienen gran trascendencia en el eventual
deterioro de la funcin sexual en la postmenopausia (Sarrel 1990). La atrofia vaginal y la
89
ausencia de una adecuada lubricacin, que normalmente acompaa a la excitacin sexual,

pueden ocasionar dolor durante el coito. Las mujeres que suspenden la actividad coital,
desarrollan con mayor intensidad atrofia, comparadas con aquellas que continan sexualmente activas (Pearce & Hawton 1996).
Si la atrofia genital y la concurrente dispareunia no son tratadas adecuadamente pueden
condicionar otros problemas sexuales, como disminucin de la frecuencia de las relaciones sexuales, por prdida del deseo o por temor al dolor, as como un vaginismo secundario, por contraccin refleja de los msculos perineales, lo que crea un introito an ms
estrecho, ms dificultades a la penetracin y mayor dolor, culminando en un bloqueo de
la libido o en una franca aversin sexual (Bachmann & Nebadunsky 2000).
Adems de los efectos fsicos y sicolgicos negativos para la mujer, la dispareunia puede
afectar tambin a su pareja; sus funciones erctil y eyaculatoria pueden comprometerse ,
como consecuencia de la ansiedad creada por temor a daarla y originar otras disfunciones sexuales masculinas, pudiendo llegar a la impotencia.
4 - IDENTIFICACIN DE LOS PROBLEMAS SEXUALES DE LA MUJER

POSTMENOPUSICA
Enfrentamiento clnico
La sexologa an muestra la dicotoma que ha afectado a la neuropsiquiatra, con enfoques opuestos y muchas veces excluyentes: "sicologa sin cuerpo" o "medicina sin alma".
Los sexlogos tienden a privilegiar las implicancias sicodinmicas de la sexualidad, olvidando a menudo la realidad biolgica corporal. Por su parte los clnicos consideran al
cuerpo como un objeto, en un proceso de materializacin creciente, olvidando a menudo
el alma y las emociones, el aspecto psquico que transforma una dolencia en enfermedad
(Lewis 1996).
El gineclogo, que deba ser el mdico de eleccin para diagnosticar y corregir potenciales factores biolgicos relacionados con las disfunciones sexuales, habitualmente no tiene
entrenamiento en sexologa femenina clnica.
En su prctica diaria los clnicos deben mejorar su capacidad de escuchar problemas o
preguntas sexuales, entender las implicancias de determinado cuadro clnico, comunicar90
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se abiertamente, ser capaces de hacer un diagnstico plausible sobre las causas o bases
biolgicas de determinado problema sexual y de sugerir la terapia ms adecuada.
La identificacin de los problemas sexuales de la mujer postmenopusica, es obviamente el
primer paso para su cura; considerando las dificultades de las mujeres mayores, que muchas
veces se sienten inhibidas o avergonzadas de hablar abiertamente sobre temas sexuales, o no
tienen o no encuentran las palabras adecuadas, el interrogatorio debe ser sutilmente dirigido. Los cambios que la mujer postmenopusica puede experimentar en su sexualidad no se
limitan a la atrofia urogenital, ya que pueden comprometer todo su ser. Para su mejor estudio y comprensin los hemos agrupado esquemticamente en la Tabla I.
TABLA I.
Cambios sexuales durante la transicin menopusica
A.
- Crisis de identidad sexual femenina

- Involucin de caracteres sexuales secundarios, genitales y mamas
- Envejecimiento de rganos sensoriales: olfato, gusto, tacto
- Involucin de piel, fanerios, glndulas sudorparas y sebceas
- Cambios propioceptivos
- Cambios en la percepcin mental de la feminidad
B.
- Factores psicolgicos
- Elevada prevalencia de ansiedad y depresin
- Actitud negativa de la sociedad frente a la mujer mayor
- Falta de privacidad: vivir con hijos o en instituciones
- Religiosidad
C.
- Disfuncin sexual femenina

- Cambios en la libido
- Dificultades en la excitacin: mentales, perifricas no genitales, genitales
- Dificultades en el orgasmo
D.
- Relacin de pareja
- Falta de pareja
- Real atraccin sexual por la pareja
- Desvanecimiento de vnculos afectivos
- Problemas de salud o sexuales en el hombre
E.
- Enfermedades coexistentes y uso de frmacos y drogas

- Diabetes mellitus, hipertensin arterial, insuficiencia cardaca, enfisema, angina, artritis, artrosis, neoplasias,
prolapso genital, cistopatas, incontinencia urinaria, ciruga ginecolgica, demencia, etc.
- Drogas antidepresivas, tranquilizantes, antihipertensivos, antihistamnicos, alcohol
91
a. La identidad sexual femenina
"Lo que es bello es bueno", es un concepto que en la actualidad no tiene lmite etreo. La
mujer mayor debe enfrentar crecientes expectativas estticas y cosmticas durante su proceso de envejecimiento, una vivaz sexualidad y una calidad de acercamiento similares a
la pasin y entusiasmo de su juventud. La combinacin de una buena identidad y funcin
sexuales, as como una adecuada relacin afectiva constituyen el rea ms relevante en la
cual las dimensiones fsicas y emocionales se entremezclan para ofrecer un singular placer de vivir, que las mujeres maduras, en forma creciente, no estn dispuestas a renunciar.
La feminidad se relaciona con la apariencia fsica del cuerpo y sus caractersticas sexuales secundarias, su representacin emocional interna, entremezclada con los estereotipos
de personalidad femenina y los mensajes de retroalimentacin del medio ambiente, modulados por el estado de nimo.
La aparicin de sntomas squicos durante el climaterio, no es un fenmeno universal, si
bien existe evidencia que los cambios en las concentraciones de estrgenos tienen consecuencia en la esfera psicolgica, son muchos los factores no biolgicos que tambin influyen. Las expectativas sociales pueden tener un impacto negativo, dado que muchas culturas estiman que las mujeres mayores deben acogerse a retiro sexual, si bien esta actitud
est cambiando (Pearce & Hawton 1996).
La involucin de los caracteres sexuales con envejecimiento genital y mamario son percibidos como una amenaza mayor a la feminidad, condicionando una reduccin de la autoestima, de la asertividad y de la autoconfianza. Las mamas sufren una atrofia, con prdida de su turgencia y disminucin de la sensibilidad de la areola y el pezn, as como una
disminucin en su congestin durante las fases de estimulacin y excitacin.
El envejecimiento cutneo y de fanreos tiene un gran impacto en esta situacin. Bstenos mencionar que si bien "nadie va a morir por una piel envejecida, s puede morir su
alma" (Kligman1979). Incluso signos menores como la prdida de vello pubiano, pueden
resultar de importancia para reconocer a un subgrupo de mujeres que pueden requerir una
modalidad diferente de THR. Esta prdida podra ser un signo del "sndrome de dficit
andrognico" en la mujer, que puede incluir numerosos otros sntomas tales como disminucin de la libido, de la masa muscular y de la energa vital y que puede ser mejorado
significativamente con el agregado de andrgenos (Sands & Studd 1995).
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La involucin de las glndulas sebceas y sudorparas, con prdida del aroma femenino
propio de la edad frtil, tan importante dentro de la atmsfera ertica que rodea al cuerpo, contribuyendo a la libido personal y de la pareja, cobra especial importancia. A esto
se agrega, dentro de la involucin global de los rganos sensoriales como consecuencia,
en parte, de la carencia estrognica y del proceso de envejecimiento, una marcada atrofia
del epitelio olfatorio, cuyo rol en la libido es bien conocido a travs de estmulos relacionados con la conducta sexual. Son frecuentes la sequedad ocular y la sequedad bucal,
con involucin del gusto que puede reducir el placer de los besos y de la intimidad oral
(Grodstein 1996).
El envejecimiento se caracteriza por una disminucin de la masa muscular, de su fortaleza y flexibilidad y la autopercepcin depende tambin del tono muscular. Este proceso
puede verse empeorado en mujeres con dficit andrognico.
b. Disfuncin sexual femenina
Aparte del hipoestrogenismo, ya hemos sealado la concurrencia de otros factores, tales

como el estado sicolgico de la mujer, relacin afectiva con su pareja, capacidad sexual
del varn, condiciones ambientales, que a su vez dependen de factores socioculturales. En
general los problemas ms frecuentes de enfrentar y tratar se refieren a:
Prdida de la libido: La naturaleza de su disminucin o prdida con la menopausia resulta tarea difcil de explicar a cabalidad, porque los factores que intervienen en la libido normal son pobremente entendidos. La etiologa de la motivacin y del deseo sexual est
lejos de ser unvoca, particularmente en el ser humano, donde influencias sociales, sicolgicas y culturales tienen importancia prominente.
El estudio y comprensin de los efectos de las hormonas esteroidales en el cerebro es una
frontera emergente en la investigacin clnica de la menopausia, ya que parecen modular
la neurotransmisin y su carencia puede afectarla. Los estrgenos tienen influencia sobre
el humor, memoria y calidad de vida y los andrgenos juegan un papel importante en el
incremento de la libido, tanto en el hombre, como en la mujer (Scherwin & Gelfland 1985).
Parece haber consenso que el efecto andrognico es sinrgico con los estrgenos en la
promocin de la libido. Los estrgenos parecen tener un efecto indirecto a travs de sus
93
acciones positivas sobre los caracteres sexuales secundarios, identidad y autopercepcin,

trofismo genital y del suelo plvico, calidad fsica de la excitacin y sobre el bienestar
general. Alivian la atrofia gnitourinaria y la dispareunia pero el acuerdo no es definitivo
respecto a un efecto directo en conductas sexuales ms complejas y en la motivacin. Los
estrgenos parecen tener un efecto positivo en la calidad de la relacin sexual mientras
que los andrgenos aumentaran la motivacin, incluyendo el deseo: seran promotores de
la libido (Floter et al, 1997).
Las dificultades en la excitacin pueden ser centrales, perifricas, no genitales y genitales. Las centrales pueden ser secundarias a dficit de estrgenos y andrgenos, empeoradas a veces por ansiedad, depresin, insomnio y estrs crnico. La reduccin de la frecuencia de sueos erticos, de fantasas sexuales y excitacin espontnea mental son las
consecuencias clnicas de las dificultades de excitacin central.
Los problemas en la excitacin perifrica no genital quedan ejemplificados con la disminucin o empobrecimiento en el "toque". Hasta un 35% de las mujeres presenta cambios
en las percepciones tctiles, sugerentes de neuropata perifrica, que pueden llevar a evitar el contacto piel a piel durante los prembulos. Dos sitios habitualmente subvalorados
en las percepciones tctiles son los pezones y el cltoris, cuya sensibilidad puede ser mejorada con el agregado de andrgenos, en dosis fisiolgicas (Sarrel 1985).
En lo que respecta a la excitacin genital se ha sugerido que los estrgenos pudieran ser
el factor permisivo del pptido intestinal vasoactivo, el neurotransmisor que traducira el
impulso sexual en lubricacin vaginal (Levin 1992). Otra causa biolgica de dificultades
en la excitacin es el vaginismo, sea primario o ms frecuentemente secundario, a cuyas
caractersticas y consecuencias ya hemos hecho referencia. Un delicado examen del suelo
plvico y msculos perineales debe ser parte rutinaria del examen ginecolgico, as como
oportunidad para entrenar o reentrenar a la paciente a normalizar el tono y elasticidad
musculares y as favorecer la penetracin, mejorar la calidad del coito, capacidad de respuesta y disfunciones de pareja .
La tercera causa, en frecuencia, de dificultades en la excitacin son la incontinencia urinaria de esfuerzo genuina y/o la urgencia miccional secundaria a inestabilidad del detrusor; las mujeres pueden sufrir prdida de orina ocasional durante el sexo y pueden inhibirse ante la eventualidad que les vuelva a ocurrir. Un apropiado diagnstico y tratamien-
94
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to de este problema puede contribuir a una renovacin de la autoconfianza.

Las dificultades en el orgasmo o culminacin del placer sexual, pueden ser la consecuencia final de mltiples factores biolgicos, cognitivos, afectivos y motivacionales. La impotencia masculina y/o la eyaculacin precoz tambin pueden tener un papel desencadenante (Graziottin 2000).
5.- LA MUJER MENOPUSICA Y SU PAREJA
Las modificaciones biolgicas secundarias tanto al dficit hormonal, como al proceso de

envejecimiento, pueden tener un profundo impacto sobre las bases de la atraccin fsica y
de los lazos afectivos. A cierta edad el hombre va perdiendo su capacidad de erecciones
instantneas y enrgicas, la potencia mengua, ahora puede requerir varios minutos para
lograr una ereccin ms o menos adecuada y es posible que tenga problemas en mantenerla, especialmente cuando se presentan dificultades para la penetracin. Estas circunstancias lo puede llevar a cuestionar su capacidad sexual y a una disfuncin erctil, con
franca disminucin de su potencia.
Alrededor de un 30% de los varones sufre esta "crisis de la edad madura", que algunos
autores definen como el fenmeno del "burnout" (fundirse), con disminucin de la libido,
de la pasin ertica y de la fogosidad. Consciente o inconscientemente tienden a culpar a
su mujer y en oportunidades intentan resolver su problema buscando otras parejas, de preferencia ms jvenes. Esto puede llevar a empeorar la relacin de pareja y la autoestima
de la mujer (Graziottin 2000).
El fenmeno del "burnout" puede afectar a ambos miembros de la pareja, la prdida de
pasin y fogosidad por parte de la mujer, puede deberse a una real prdida de la apetencia sexual por un compaero envejecido, poco carioso y estimulante: la vida sexual se va
marchitando y puede empeorar con el tiempo por infidelidades, posible sobrepeso, higiene inadecuada, la calidad del cortejo, su estado general y de salud, problemas sexuales
especficos, falta de intimidad o confianza, falta de privacidad.
La idea de compaeros sexuales en instituciones para ancianos (casas de reposo, asilos)
aparece como inusual y chocante para muchos, sin embargo, la necesidad psicolgica de
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intimidad, excitacin y placer no desaparece en mujeres mayores y algunos consideran

que no existe ninguna razn biolgica para negarla (Nachtigall et al, 2000).
Parejas con fuertes lazos afectivos y buena sexualidad previa, pueden mantenerse activos
hasta muy avanzada la vejez. Si por el contrario, ambos aceptan la pasividad sexual, frecuentemente por causa de enfermedades concomitantes, debe fomentarse una buena rela cin de pareja, sin crear inquietudes adicionales.
6.- ENFERMEDADES Y TRATAMIENTOS QUE INFLUYEN EN LA SEXUALIDAD
La diabetes, causa frecuente de impotencia masculina, condiciona anorgasmia en un tercio de las mujeres afectadas por la enfermedad, adems de dispareunia y falta de lubricacin secundarios a las frecuentes vulvovaginitis, no exclusivamente dependientes de la
carencia estrognica. Tanto la diabetes, como en otras patologas crnicas los daos en los
nervios perifricos y alteraciones vasculares pueden favorecer disfunciones sexuales.
Diversos medicamentos, como tranquilizantes, antidepresivos, antihistamnicos, antihipertensivos, as como el alcohol y otras drogas, pueden causar disminucin de la libido y
anorgasmia.
Si bien la mastectoma no origina directamente problemas sexuales, su impacto psicolgico puede ser profundo, con el agregado de su contraindicacin a la estrogenoterapia.
Algunas mujeres se adaptan a la mastectoma con cierta facilidad; otras, frente a la prdida de identidad femenina que significa, reaccionan con depresin, prdida del deseo y
disfuncin sexual.
7.- ENFOQUE TERAPUTICO
La mayor parte de las disfunciones sexuales de la mujer postmenopusica tienen una raz
biolgica y requieren, por tanto, de una completa evaluacin clnica, antes de ser referidas a terapia psicosexual.
La terapia de reemplazo hormonal constituye el camino ms expedito para revertir las
consecuencias de la carencia estrognica. Las hormonas sexuales contribuyen a la femi-
96
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nidad, a las bases biolgicas de la funcin sexual y a las seales biolgicas que motivan
la atraccin sexual y los lazos afectivos que genera y mantiene la relacin de pareja.
Los esquemas teraputicos deben ser individualizados, considerando los requerimientos y
caractersticas de cada mujer. Adems de la va sistmica, cuando ella est contraindicada o no existe otra razn para indicarla, se puede recurrir a terapias con estrgenos loca les, en forma de vulos o cremas vaginales; recientemente se ha desarrollado un anillo
vaginal que libera estradiol. Tambin se puede utilizar estriol, sea por va sistmica o vaginal (Bachman & Nevadunsky 2000).
En mujeres con problemas de lubricacin vaginal se aconseja el uso de lubricantes y
humectantes vaginales (Nachtigall et al, 2000; Bachman & Nevadunsky 2000).
A pesar del papel potencialmente importante que juegan los andrgenos como promotores de la libido, en la motivacin sexual y en la calidad de la respuesta clitordea, el exacto valor de la terapia de sustitucin andrognica en el alivio de los sntomas sexuales
femeninos permanece an contr oversial (Dennerstein et al, 1994).
Aparte de un estudio bien controlado, que demostr los beneficios de una terapia combinada con estrgenos y andrgenos, en mujeres jvenes con menopausia quirrgica, en
comparacin con estrogenoterapia exclusiva (Scherwin & Gelfland 1985), existen pocos
estudios que evalen los beneficios del agregado de testosterona a la THR en mujeres
mayores.
En casos en los que la disminucin de la libido y la excitacin pueden ser razonablemente
atribuidas a la menopausia natural, se ha propuesto el agregado de andrgenos; se dispone
de tabletas con dosis bajas de metiltestosterona (1.25 2.5 mg/da) y estrgenos esterificados. Tambin se utilizan pellets subcutneos con 50-70 mg. de testosterona y en la actualidad se est evaluando un parche diseado especialmente para mujeres. Los temidos efectos de androgenizacin son poco frecuentes e intensos, pero deben ser informados a la
mujer antes de su prescripcin (Sands & Studd 1995; Mouchamps & Gaspard 1997).
En diversos pases existe un amplio uso, no monitorizado, de la dehidroepiandrosterona;
en la actualidad no se le recomienda como opcin teraputica, salvo en ensayos clnicos
controlados (Katz & Morales 1998).
El clnico debe ayudar a la mujer a envejecer con dignidad, explicando la fisiologa de esta
97
etapa vital y sus consecuencias, los problemas que pueden afectar a su pareja y las posibles alternativas teraputicas; as como los frecuentes problemas psicolgicos asociados.
Sealar que los cambios fsicos no son tan importantes, que puede mantener su afectividad, sensualidad y sexualidad durante toda su vida, sugiriendo alternativas a la actividad
coital, cuando sta resulte imposible en mujeres con o sin pareja (Nachtigall et al, 2000).
Estimularla a realizar actividad fsica, a limitar la exposicin al sol para prevenir el fotoenvejecimiento, indicar una dieta balanceada con el agregado de calcio, vitaminas y antioxidantes con el objeto de mejorar el trofismo general del organismo, un tono muscular y
mental ms enrgicos, lo cual va a redundar en una mejor percepcin de salud, bienestar
fsico, de la autoimagen corporal y de la autoestima (Kligman 1979).
Los mejores resultados se obtienen trabajando en equipo con un psiclogo entrenado en
terapia sexual, al que se referir para ayuda especfica a las mujeres y/o a sus parejas, con
claros problemas psicodinmicos, despus de haber excluido y tratado las potenciales races biolgicas de sus problemas.
98
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99
Condicin mental y climaterio

Dr. Arturo Brandt Alvear
En la menopausia confluyen una multitud de factores interrelacionados: envejecimiento,

hechos vitales en el entorno, salud fsica, alimentacin, condicin de trabajo, educacin y
sobre todo, aspectos socioculturales, que a su vez, influyen en el mbito psquico, lo que
hace muy difcil comparar distintos grupos. Esto determina que cada mujer y su grupo
social tenga su propia percepcin respecto al impacto de la menopausia en ellas. Sin
embargo, al analizar los motivos de consulta encontramos que junto a la sintomatologa
de bochornos y sangrados alterados, la mujer climatrica relata frecuentemente dolores
osteomusculares, cefalea, compromiso del nimo, insomnio, palpitaciones, mareos, frigidez, falta de concentracin, anhedonia, parestesias, agresividad, etc. (Brandt, 1999), sntomas que revelan un nimo menoscabado, independiente de que pueda existir una depresin genuina. El envejecimiento se asocia a un deterioro en las funciones del SNC sistema nervioso central (Fusaro, 1998), con una disminucin de la capacidad para realizar tareas, con compromiso de la memoria, del aprendizaje y la atencin y con una coordinacin menor en las funciones motoras y en la velocidad de movimientos y aumento en
el tiempo de reaccin.
INFLUENCIA DE LA MENOPAUSIA SOBRE LAS FUNCIONES CEREBRALES
La concentracin, la atencin, la memoria y el aprendizaje son resultado de procesos biolgicos complejos que tienen lugar en el sistema nervioso central. Con el avance de la
edad se produce prdida de neuronas, disminucin en la densidad de los receptores de
neurotransmisores y de los factores neurotrficos; asimismo, se observa disminucin de
la irrigacin sangunea. Se ha demostrado que los estrgenos participan, por diversos
mecanismos, en el normal desarrollo de estas funciones, lo que explica que en situaciones
de hipoestrogenismo stas se vean afectadas.
Por tanto se puede concluir que tanto el hipoestrogenismo de la menopausia como el envejecimiento actan en forma negativa sobre el funcionamiento del SNC.
101
EL CEREBRO: BLANCO DE LA ACCIN DE LAS HORMONAS ESTEROIDALES
La psiquiatra biolgica considera el cerebro como una estructura orgnica, cuyo funcionamiento est modulado por la vitalidad de las clulas nerviosas y las complejas comunicaciones entre sus componentes, las que a su vez, son moduladas por los neurotransmisores, que pueden ser excitadores o inhibidores. La normalidad del funcionamiento cerebral
estar dada, segn estos conceptos, por un adecuado equilibrio de estos neurotransmisores, as como por la adecuada vitalidad de las estructuras nerviosas.
Las acciones de los neurotransmisores sobre las funciones cerebrales son mltiples, por
lo que slo se enumeran someramente:
Serotonina: sueo, depresin, ansiedad, memoria, apetito, conducta y comportamiento
sexual
Adrenalina: temperatura corporal, nimo, depresin
Dopamina: comportamiento sexual, nimo, memoria y conducta
Acetilcolina: memoria reciente, aprendizaje, articulacin de palabras
GABA (cido g aminobutrico): depresor del SNC, ansiedad, memoria y humor; disminuye la liberacin de acetilcolina, noradrenalina, vasopresina y de factor liberador de
ACTH
Endorfinas: sensacin de bienestar y humor, resistencia al dolor
Neuropptido : conducta sexual y alimentaria, ciclo de sueo-vigilia
El SNC posee receptores especficos para estrgenos, progestgenos y andrgenos exhibiendo zonas de alta concentracin de receptores estrognicos alfa y beta (corteza, sistema lmbico, hipocampo, cerebelo, locus ceruleous, hipotlamo, amgdala, rea preptica).
Posee adems, la capacidad de sintetizar localmente estos esteroides -llamados neuroesteroides- a partir del colesterol (mediante las enzimas desmolasa, 17-OHasa/liasa y 3oldehidrogenasa; Baulieu, 1998), o de transformarlos, dado la presencia de la enzima aromatasa que convierte los precursores andrognicos en estrgenos.
Los estrgenos actan tanto en forma tanto genmica como no genmica, a travs de
mecanismos de membrana. Tienen la capacidad de modificar la sntesis, liberacin, y
degradacin de los neurotransmisores y estimulan la actividad de la tirosina-hidroxilasa,
la dopa-decarboxilasa y la 5-OH-triptamina decarboxilasa; a la inversa, en situaciones de
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Consenso
en Climaterio
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hipoestrogenismo se produce un aumento de monoamino-oxidasa y catecol-o-metil-transferasa (Genazzani, 1999). La funcin cognitiva depende crticamente del sistema colinrgico del cerebro anterior, situacin que se observa clnicamente en pacientes con enfermedad de Alzheimer en quienes hay un dficit marcado de la funcin colinrgica. En ratas
ooforectomizadas los estrgenos inducen la enzima colina-acetiltransferasa, factor limitante para la sntesis de acetilcolina. Adems, los estrgenos aumentan la accin de los
sistemas serotoninrgico, noradrenrgico y dopaminrgico, por diferentes mecanismos no
bien aclarados.
Existe una estrecha relacin entre los estrgenos y el estado psquico. Esto ha sido demostrado en numerosos trabajos que evalan el impacto mental de la THR; sin embargo, existen otras investigaciones que no han demostrado igual asociacin y atribuyen los aparentes beneficios mentales a un efecto que denominan "domin" (si mejoran los bochornos
mejorar el estado de nimo). Estudios recientes, prospectivos y con adecuada metodologa muestran que el efecto del estrgeno en la depresin es positivo e independiente de la
presencia de bochornos (Carranza-Lira, 1999; Schmidt, 2000).
Se ha descrito una gran cantidad de mecanismos neuroprotectores de los estrgenos, los
que se presentan en la Tabla N 1.
TABLA 1. Efectos de los estrgenos en el Sistema Nervioso Central
Neurotrficos: estimulan el crecimiento neuronal y dendrtico, factor de
crecimiento neuronal, Neurotrofinas 4 y 5
Disminuyen la apoptosis de las clulas nerviosas (Garca-Segura, 1998)
Estimulan las conexiones interneuronales
Estimulan el flujo cerebral
Aumentan el uso cer ebral de glucosa, entre otros mecanismos por el aumento del
transportador endotelial de glucosa, GLUT-1
Estimulan las acciones inmunolgicas de la gla
Reducen la formacin de beta amiloide cerebral
Inducen un procesamiento no amilodognico del precursor del beta amiloide
Reducen la neurotoxicidad del beta amiloide
Aumentan la captacin de beta amiloide por la microgla
Acciones sobre los neuropptidos
Inhiben en la formacin de la placa de ateroma
Inhiben los factores vasocontrictores: endotelina
Actan como antagonistas del calcio
Actan como antioxidantes, directa e indirectamente
Estimulan la acetil transferasa y modulan la accin de colinesterasa
Incrementan la degradacin de la monoaminooxidasa (MAO)
Desplazan el triptfano de su albmina transportadora
Estimulan la produccin de beta endorfina
103
La progesterona y los corticoides, a travs de la accin de la 5 alfa reductasa y de la reduccin de la cetona en posicin 3 (por la enzima 3 alfa esteroide deshidrogenasa) forman
compuestos 3-OH con escasa afinidad por sus receptores nucleares -como la allopregnenolona- que sin embargo, pueden potenciar las acciones del cido gamma amino butrico
(GABA) en su receptor de membrana. Los progestgenos, en general, pueden tener un
efecto opuesto al estrgeno en el estado de nimo, pero no modifican sus efectos en los
aspectos cognitivos.
Los andrgenos disminuyen a la mitad en la menopausia natural y mucho ms en la quirrgica; su uso farmacolgico produce un mayor bienestar, aumento de la libido y de la
energa; a las dosis recomendadas no producen efectos cosmticos indeseados, aunque
podran tener efectos deletreos en los lpidos circulantes. Cabe hacer notar que no se ha
encontrado diferencias en los niveles de andrgenos entre mujeres con distintos niveles de
actividad sexual.
Respectos a los SERMs la experiencia es an restringida; en estudios in vitro se ha encontrado un efecto neuroprotector del raloxifeno a concentraciones bajas, pero con concentraciones mayores se ha observado el efecto inverso; tambin se ha descrito estimulacin
del crecimiento neuronal en ratas, as como un efecto similar al del estrgeno en la actividad acetilcolino-transferasa en el hipocampo. En general, los efectos del raloxifeno
sobre el sistema nervioso son estrgeno-similes, pero de menor cuanta. Estudios no controlados, no han demostrado que la droga beneficie el nimo o la cognicin, no existiendo informacin sobre riesgo de Alzheimer y uso de raloxifeno. Recientemente, como
parte del estudio MORE, se estudi la funcin cognitiva en mujeres tratadas con raloxi feno. Los resultados (Yaffe K, 2001) demostraron que hubo un efecto neutro sobre la cognicin durante los tres aos de uso de la droga. La informacin es positiva dado que el uso
de tamoxifeno -otro SERM- por cinco aos o ms, se asocia a deterioro cognitivo, comparado con su uso por perodos ms breves. Con respecto a la tibolona slo hay consenso
en que la molcula produce aumento de bienestar, probablemente mediado por el aumento de las beta endorfinas (Ross, 1999).
RIESGO DE ALZHEIMER Y MENOPAUSIA
La demencia, de acuerdo al criterio DSM-IV se diagnostica cuando los mltiples dficits

cognitivos -en la memoria y en otros dominios del aprendizaje, en ausencia de delirio- son
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Consenso
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lo suficientemente severos como para llevar a una disfuncin laboral y/o social a los
pacientes. La mayora de las demencias en clnica corresponden a Demencia de Tipo Alzheimer (DTA), mientras que slo uno de cada siete casos se debe a causas vasculares. La
DTA puede coexistir con la demencia por causas vasculares.
Esta enfermedad fue descrita en la Conferencia de Tubingen en 1906, por el neuropsiquiatra y neuropatlogo alemn Alois Alzheimer, en una paciente no senil de 51 aos
(Alzheimer, 1907). Por las circunstancias de su hallazgo en una mujer relativamente
joven, inicialmente esta demencia se diagnosticaba en pacientes pre-seniles pero en la
actualidad, la inmensa mayora de los casos corresponden a pacientes seniles.
La enfermedad de Alzheimer se caracteriza clnicamente por un comienzo insidioso, con
prdida de la memoria reciente y progresivo compromiso de la memoria remota, dificultades en la atencin, en el reconocimiento de las personas y el raciocinio, comportamiento anmalo, depresin, episodios de delirio y finalmente concluye en la incapacidad para
realizar cualquier tarea corporal. La DTA puede coexistir con la demencia por causas vasculares.
Anatmicamente es una condicin neurodegenerativa asociada con prdida neuronal y
desarrollo de placas amiloides (placas seniles o neurticas) y ovillos neurofibrilares. El
beta amiloide constituye el ncleo de las placas amiloides, siendo el fragmento amiloide 1-42 esencial en la patognesis de la placa, a diferencia del amiloide 1-40. Otras protenas se asocian al amiloide de las placas, aumentando su agregacin o toxicidad, como
son las citoquinas inflamatorias, los proteoglicanos del complemento y la apolipoprotena E. Por su parte, los ovillos neurofibrilares intracelulares comprometen clulas colinrgicas del cerebro anterior y del hipocampo, las cuales comienzan a morir, encontrndose
ovillos neurofibrilares extracelulares en esas localizaciones. Un componente principal de
los ovillos neurofibrilares es una forma anormalmente fosforilada de la protena microtubular tau; otro componente es la ubiquitina, protena que marca la protelisis celular. Las
neuronas comienzan perdiendo su arborizacin (destruccin dendrtica) y sufren alteraciones de las sinapsis, con prdida de la acetilcolina, neurotransmisor fundamental en los
fenmenos de la memoria. En sntesis, en el cerebro afectado existe una destruccin de
las clulas nerviosas (preferentemente en el hipocampo del lbulo temporal y en el ncleo
de Meynert de la base del cerebro anterior) y una merma en los niveles de acetilcolina,
105
caractersticas que pueden estar presentes en menor grado en sujetos aosos no afectados
con la enfermedad.
El mayor factor de riesgo epidemiolgico de DTA es sin duda, la edad avanzada (Tabla N
2). Despus de los 65 aos la prevalencia de DTA se dobla cada 5 aos, llegando a afec tar a uno de cada cinco pacientes mayores de 90 aos (Jorm et al 1987; Jorn, 1990). Ms
an, en el Estudio de Framingham, se estim que la demencia afectaba a la mitad de las
mujeres mayores de 85 aos (Bechman et al, 1992). La incidencia de DTA es 1,4 a 3 veces
ms alta en las mujeres que en los hombres (Jorm, 1987). Los factores genticos suelen
ser la causa de DTA cuando sta se manifiesta antes de los 60 aos de edad. El origen ms
tardo generalmente no se asocia a mutaciones genticas. Otros factores asociados a DTA
son los traumatismos encfalo-craneanos, las anestesias generales, peso bajo, condicin
de zurdo (a) y los episodios previos de depresin.
TABLA 2.
Factores de riesgo para enfermedad de Alzheimer
Edad avanzada
Sexo femenino
Bajo nivel educacional
Bajo coeficiente de inteligencia
Antecedentes de traumatismo cerebral
Enfermedad ateroesclertica e isquemia cerebral
Antecedente familiar de enfermedad de Alzheimer
Trisoma 21 (enfermedad de Down)
Alteraciones genticas: - Variaciones del gen de la apolipoprotena E (cromosoma 19)
- Mutaciones en el precursor beta amiloide (cromosola 21)
- Mutaciones en el gen presenilina (cromosomas 1 y 14)
Por otro lado se han descrito algunos factores protectores de DTA como el uso crnico de
antiinflamatorios y la THR con estrgenos. Desde 1994 varios estudios sugieren que la
THR reducira a la mitad el riesgo de desarrollar una DTA, un efecto equivalente a pos poner la enfermedad unos 5 aos, lo que de confirmarse con estudios prospectivos, con
muestreo aleatorio y doble ciego tendra un impacto de primera magnitud en salud pblica (Henderson, 1999). El Estudio de Memoria (WHIMS, Shumaker & Rapp, 1996), parte
de la Womens Health Initiative, es uno de los estudios en desarrollo, cuyos resultados
debern esperarse para despus del ao 2006. En este estudio se evaluar en 7.525 mujeres el papel de la THR con estrgenos en la aparicin y progresin de la DTA.
106
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2001
Respecto a prevencin de la DTA se puede mencionar la correccin de los pocos factores

de riesgo modificables (educacin adecuada, profilaxis y/o tratamiento adecuado de la
enfermedad cardiovascular, hipertensin arterial, fibrilacin auricular, etc). Otro factor
sera el estimular la actividad intelectual continua, que permitira desarrollar una mayor
estructura neurofibrilar. Obviamente, la estrogenoterapia, si se demuestra que es un factor
protector, se transformara en un arma teraputica en la prevencin de DTA.
ESTRGENO COMO PROTECCIN CONTRA

LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
Los mecanismos celulares y moleculares de las acciones estrognicas en la memoria y la

neuroproteccin contra la DTA han sido revisados recientemente (Daz-Brinton, 2001).
Los efectos inducidos por los estrgenos seguiran un patrn temporal predeterminado,
mediado por vas separadas pero que potencialmente interactan entre s. En esta cascada, el bloqueo de cualquiera de sus componentes es capaz de bloquear el efecto neurotrfico de los estrgenos. Se distinguen tres momentos: la primera fase ocurre a los pocos
minutos de exposicin al estrgeno y se caracteriza por la aparicin de filopodios, que sirven como guas para la maduracin de espinas dendrticas. Esta accin, tan rpida, es
mediada por un receptor estrognico de membrana llamado Rac 1B, miembro de la familia Rho de GTPasas; la segunda fase, el desarrollo de espinas dendrticas estables, depende de la activacin estrgeno-mediada del receptor NMDA (N-metil-D-aspartato) del glutamato. La interaccin entre las protenas del receptor de membrana y la tirosnquinasa
fosforila el receptor NMDA del glutamato, permitiendo as la entrada de calcio a la clula y la propagacin intracelular de seales calcio-dependientes, tales como un aumento de
fosfo-CREB; la tercera fase, se caracteriza por la mayor estabilizacin de las espinas dendrticas y la disminucin estrgeno-mediada de la inhibicin gabargica de las neuronas
piramidales CA1, lo que aumenta las espinas dendrticas y la sinaptognesis a ese nivel.
Las funciones mnsicas se correlacionan positivamente con la formacin de espinas dendrticas. Una mayor densidad de las espinas dendrticas en las neuronas piramidales CA1
se asocia con mejor capacidad de la memoria de retencin. La ventana clnica para revertir con THR la prdida mnsica inducida por situaciones de hipoestrogenismo parece ser
limitada ya que pasado un tiempo la THR parece capaz solamente de detener el deterioro, siendo incapaz de revertir completamente la situacin. Adems del fenmeno de las
espinas dendrticas inducibles por estrgenos habra un segundo mecanismo de accin
estrognica, la neurognesis inducida en el hipocampo (Tanapat et al, 1999). Este meca107
nismo inducira la formacin de nuevas neuronas en el giro dentado en condiciones de elevacin de los niveles circulantes de estrgeno -como el estro- que desapareceran espontneamente a menos que se produzcan nuevos aprendizajes.
Existen varios mecanismos de accin estrognica neurotrfica, incluyendo la inhibicin
de la colinesterasa y la estimulacin de la acetilcolina transferasa (Farr et al, 2000, Luine,
1985). Los estrgenos inhiben la neurotoxicidad inducida por el pptido beta amiloide,
reducen la accin de los radicales libres y la accin deletrea del glutamato que induce a
una exagerada infusin de iones de sodio y calcio en la neurona. Esta activacin de los
canales del calcio y la excito-toxicicidad inducida por el glutamato es una de las caracterticas neurodegenerativas de la enfermedad de Alzheimer (Diaz-Brinton et al, 2000).
Varios trabajos observacionales muestran una relacin entre el uso de estrgenos y la prevencin o retardo en la aparicin de la DTA (Henderson & Paganini-Hill, 1994) pero se
les ha criticado sus fallas metodolgicas tales como el corto tiempo de exposicin, el
aporte de datos por los mismos pacientes o cuidadores, errores confundentes como el nivel
de instruccin, tipos de estrgenos y vas de uso, nmero escaso de pacientes, estudios de
carcter slo observacional o retrospectivo o con evaluacin muy precoz, etc.
En la actualidad slo existe un estudio con rigurosidad metodolgica adecuada, colaborativo, a 12 meses, aleatorio, doble ciego y controlado con placebo (Mulnard et al, 2000)
que concluye que la mejora con el uso de estrgenos de los dficits cognitivos en la DTA
leve o moderada ocurre slo fugazmente en las primeras semanas, pero que posteriormente no disminuye la velocidad de progresin ni mejora el resultado cognitivo global en
las pacientes. El estrgeno slo actuara, posiblemente, retardando o previniendo la aparicin de DTA, sin mejorar significativamente su evolucin.
Se ha propuesto el uso de agentes antiinflamatorios y antioxidantes (p.e., vitamina E,
2.000 U diarias) como prevencin de DTA y se estn usando en pacientes afectados de
DTA -con resultados modestos- y los inhibidores de colinesterasa, Tacrine, Donepecil,
Rivastigmina, Metrifonate y Galantamina. El primero fue retirado por efectos hepatotxicos, mientras que el Donepecil est disponible en Chile (Davis, 1999).
Debemos esperar el resultado del WHIMS (Womens Health Initiative Memory Study,
Shumaker, 1996) en seis aos ms para poder definir si la THR con estrgenos es capaz
de preservar la memoria y el aprendizaje en mujeres menopusicas.
108
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en Climaterio
2001
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10
Efectos de THR en otras patologas

Dr. Jaime Martnez Chvez
CNCER DE COLON
El cncer de colon ocurre con mayor frecuencia en mujeres que en hombres, constituyendo la tercera causa de muerte en mujeres postmenopusicas (American Cancer
Society). Segn algunos estudios observacionales, la terapia de reemplazo hormonal aparentemente se asocia a disminucin del riesgo de cncer colorectal. El mecanismo preciso de esta asociacin se desconoce, aunque se especula que estara relacionado a las modificaciones que ejerce la THR sobre el metabolismo de los cidos biliares, aunque no se
descarta una accin supresiva directa sobre el tumor. (Calle EE et al, 1997).
Los estudios demuestran que si se usa THR por mas de un ao, habra un descenso significativo del riesgo de presentar cncer de colon. Dos meta-anlisis recientes muestran que
el riesgo se reduce a un tercio en las usuarias actuales (Jacobs et al, 1994; Grodstein et al,
1999).
ARTROSIS
Hay alguna evidencia que muestra que los estrgenos pueden proteger la aparicin de
artrosis de cadera en mujeres de edad. En un estudio de 4.366 mujeres mayores de 65 aos
estudiadas por medio de radiologa se observ que las usuarias de estrgenos tenan una
reduccin de 40% en el riesgo de artrosis de cadera (OR: 0.62 [0.49-0.86]). Este beneficio era algo mayor en las mujeres que usaban estrgenos por mas de diez aos (OR: 0.57
[0.40 0.82]) (Nevitt et al, 1996).
PRDIDA DE DIENTES
La perdida de estrgenos en la mujer posmenopusica tiene un importante papel en el riesgo de prdida de dientes y enfermedad periodontal. La infeccin se propaga a travs de
111
las encas y eventualmente puede comprometer el tejido seo, causando as la perdida de

hueso y la cada de dientes.(Genco et al, 1990).
Estudios sugieren que los estrgenos podran proteger contra la perdida de dientes y la
enfermedad periodontal. (Tabla 1)
TABLA 1.
Efecto protector de la THR en la prdida de dientes
Grupo Etario
Premenopausicas
(25-49 aos)
Postmenopusicas
(50-74 aos)
- sin THR
- con THR
176
6,3
176
59
18,6
11,9
Grossi SG. J. Periodontal 1998: Supl. 22: S30 - S36
En la Tabla 1 se observa que la prdida de dientes es un fenmeno no infrecuente en las

mujeres previo a la menopausia. En la postmenopausia la frecuencia de prdida dental se
triplica, efecto que se atena en aquellas que reciben THR.
El estudio de las enfermeras norteamericanas (NursesHealth Study) mostr un riesgo
relativo (ajustado por edad y cigar rillo) para la prdida de dientes que fue de 0.76 (0.72 0.80) entre las usuarias; esta proteccin desaparece con el tiempo al suspender la THR
CATARATAS
La menopausia por si misma puede asociarse con algunos sntomas oculares. Por ejemplo, en un estudio de 1287 mujeres controladas en una clnica de menopausia, al interrogarlas acerca de sntomas oftalmolgicos, se encontr que 430 de ellas (35%) refirieron
algn problema ocular que asociaron con la menopausia. La prdida de la agudeza visual
y la sequedad ocular fueron las causas mas frecuentes ( Metka et al, 1999).
El Beaver Dam Eye Study, considero una muestra de 4926 entre 43 - 84 aos -evaluadas
en relacin a enfermedad ocular y envejecimiento-, en quienes se estudi la posible aso112
Consenso
en Climaterio
2001
ciacin entre estrgenos y cataratas. Las mujeres usuarias de estrgenos tuvieron una disminucin del riesgo de cataratas, beneficio el que se hace ms evidente a mayor tiempo
de uso; las mujeres que haban usado terapia hormonal por 20 aos postmenopausia, tenan en promedio un 65% de riesgo con relacin a las no usuarias (Klein et al, 1994).
Existe evidencia que el Tamoxifeno administrado por largos periodos, aun en dosis baja,
induce toxicidad ocular: opacidad corneal, catarata, retinopatas, disminucin de la agudeza visual, edema de mcula bilateral. Estos cambios, a excepcin de la opacidad de retina se revierten al suspender el Tamoxifeno (Mihm, 1994).
PIEL
La piel humana degenera con la edad; los cambios atribuidos al envejecimiento incluyen:
arrugas, sequedad, alteracin de la pigmentacin y disminucin de la elasticidad. La luz
solar es responsable tambin de mucho de estos cambios degenerativos (Goldberg et al,
1984).
El colgeno tipo I es el principal componente de la piel; por lo cual, homologando a lo
que sucede con el tejido seo bajo THR, se ha sugerido que los estrgenos podran prevenir los cambios asociados a la edad (arrugas, delgadez). Varios estudios han encontrado aumento del contenido de colgeno de la piel de mujeres que toman estrgenos (Brin cat et al, 1983; Castelo-Branco et al, 1992).
Contrariamente a reportes previos -ampliamente sustentados y aceptados-, otro estudio
en 1.072 mujeres > 65 aos con o sin THR, demuestra que la edad ms joven y el mayor
ndice de masa corporal, son factores protectores del adelgazamiento de la piel; los estrgenos usados por largo tiempo no ofrecen una proteccin a la piel, sino por el contrario
incluso su uso prolongado puede asociarse con una reduccin del espesor de sta. Estos
resultados son claramente contradictorios con los reportados previamente y requieren de
un anlisis cuidadoso (Bauer et al, 1994).
113
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114
11
Terapia hormonal de reemplazo (THR)

en la post menopausia
(Esquemas Hormonales)
Los riesgos de enfermedad cardiovascular y de osteoporosis aumentan en las mujeres que

presentan condiciones asociadas con hipoestrogenismo, tales como falla ovrica prematura, ooforectoma bilateral o postmenopausia. La sustitucin hormonal a largo plazo,
tiene un efecto protector contra el desarrollo de estas patologas; estos efectos de gran significacin no son en absoluto controversiales y ofrecen proteccin y beneficios de gran
importancia para la salud pblica (Gonzlez-Campos1999)
Los estrgenos, la progesterona y los diferentes progestgenos utilizados en la sustitucin
hormonal, presentan potencias diferentes en los distintos sistemas, por lo que la efectividad de cada cual necesariamente variar segn el objetivo teraputico buscado. Los estrgenos poseen ms de 400 acciones demostradas, fundamentalmente efectos neuroprotectores, antidepresivos, sobre la reactividad vascular y sntesis de tejidos. Estos ocurren va
regulacin de canales de iones, de receptores hormonales que regulan la transcripcin y
transporte del cido desoxirribonucleico (DNA), va liberacin de neurotransmisores, por
estimulacin de la actividad de la xido ntrico sintetasa y por efecto directo sobre el msculo liso (Gonzlez-Campos 1999)
Las progestinas, por su parte, poseen efectos progestacionales, estrognicos, antiestrognicos y andrognicos, entre otras muchas acciones, lo que les confiere a cada una, un perfil caracterstico. Como se conocen cada vez ms sus respectivas acciones y diferencias,
se han perfeccionado en la actualidad las opciones teraputicas, lo que se corresponde con
una mayor adherencia al tratamiento por parte de la paciente.
La terapia hormonal de reemplazo (THR) consiste en la administracin de un estrgeno
y en pacientes no histerectomizadas de un progestgeno, en potencias, dosis, vas y
esquemas diferentes, dependiendo de las caractersticas y de la fase particular en que se
115
encuentre la mujer. Existe una gran evidencia epidemiolgica que demuestra una asociacin entre el uso de THR y una disminucin del riesgo de enfermedad, y hay mltiples
mecanismos que explican este beneficio (Leiter 2000)
LOS ESTRGENOS
Los conceptos sobre accin estrognica se han modificado en los ltimos cinco aos.
Antes se pensaba que la actividad de un estrgeno dependa fundamentalmente de su afinidad de unin al receptor, lo que significaba que todos los estrgenos eran iguales y que
el receptor estrognico trabajaba en el vaco, (Mc. Donnell et al, 1995).
Segn los ltimos estudios, en los diferentes tejidos existen diferentes concentraciones de
dos tipos de receptores de estrgenos, los alfa y los beta, y la actividad biolgica de un
ligando no es directamente proporcional a su afinidad de unin a estos receptores. Por lo
que no todos los estrgenos son funcionalmente iguales y se puede establecer mejor su
accin si se consideran estos mecanismos, (Katzenellenbogen et al, 1996). De este modo,
diferentes tipos de estrgenos, actuando a travs de un mismo receptor de estrgenos, pueden inducir diferentes conformaciones del receptor, lo que determina actividades biolgicas diferentes, (Smith et al, 1997).
Precisar la potencia de cada hormona, biodisponibilidad, equivalencia en las dosis y sus
dismiles efectos segn la va de administracin y duracin del tratamiento, permite predecir los efectos biolgicos que lograr cada opcin de terapia de reemplazo hormonal
en el largo plazo.
Clasificacin de los estrgenos

Desde el punto de vista de su origen los estrgenos se clasifican en naturales y en sintticos. Los naturales existen normalmente en el ser vivo, y pueden ser productos biolgicos,
como los estrgenos conjugados de origen equino, o manufacturados, como el estradiol.
Los sintticos no existen naturalmente en el ser vivo y se tienen que elaborar qumicamente en forma industrial (Gonzlez-Campos 1994).
Dado que el estradiol como tal no se absorbe fcilmente por va digestiva, a menos que tenga
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en Climaterio
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un proceso de micronizacin, para permitir su uso oral se ha debido esterificar esta molcula, agregando radicales de cidos orgnicos, tales como el Valerianato, Succinato, etc. Debido a que su accin biolgica es similar, estos estrgenos esterificados se clasifican junto a
los estrgenos naturales, y tienen una potencia menor en relacin a los sintticos.
Los estrgenos sintticos son el etinilestradiol que tiene una potencia 100 veces mayor
que los estrgenos conjugados y 250 veces mayor que el valerianato de estradiol y el
mestranol (3 metil ester de etinilestradiol), que tiene una potencia global equivalente a dos
tercios de la del etinilestradiol.
Tipos de estrgenos
Como la potencia de los estrgenos puede variar en forma muy importante entre unos y
otros, es un error de concepto incluirlos como un solo compuesto en resultados de estudios de efectos biolgicos o epidemiolgicos.
Etinilestradiol
Es el ms potente de los estrgenos exgenos, su estructura alquilada lo hace especialmente resistente a las enzimas hepticas que lo inactivan. A diferencia del estradiol que
puede transformarse en estrona por accin de la 17 beta-deshidrogenasa, el etinilestradiol
no puede oxidarse por poseer un g rupo etilo en posicin 17 alfa. Se absorbe rpidamente
en el tracto gastrointestinal, obtenindose una prolongada vida media plasmtica de 26
horas en promedio, lo que explica en gran parte su elevada actividad estrognica. Sus
conocidos efectos perjudiciales sobre la sntesis de protenas hepticas son debidos a las
altas concentraciones durante el primer paso heptico, y no se pueden evitar bajando la
dosis, porque no se obtendran los efectos teraputicos buscados.
Estrgenos conjugados de equino
Contienen 10 estrgenos biolgicamente activos que se combinan con los receptores de
estrgenos en el ser humano, con un 50 a 65% de sulfato de estrona, entre 20 y 35% de
sulfato de equilina y en menor proporcin sulfato de 17 alfa-dihidroequilina, sulfato de 17
alfa-estradiol, sulfato de delta 8,9 dehidroestrona, sulfato de equilenina, sulfato de 17
117
beta-dihidroequilina, sulfato de 17 beta-estradiol, sulfato de 17 alfa-dihidroequilenina y

sulfato de 17 beta-dihidroequilenina. Slo el sulfato de estrona es un estrgeno natural de
la mujer, la equilina y la equilenina son estrgenos naturales de equino.
Se obtienen aislndolos de la orina de la yegua embarazada y como tienen una potencia
100 veces menor que la del etinilestradiol, 3,75 mg. de estrgenos conjugados son equivalentes aproximadamente a 35 mcg. de etinilestradiol. Hay que considerar que el sulfato de equilina es de 3 a 4 veces ms potente que el sulfato de estrona, lo que le da caractersticas similares al estradiol natural y representa, junto a la delta 8,9 dehidroestrona, la
fraccin ms importante de la actividad estrognica del preparado.
17 beta-estradiol micronizado
Es un estrgeno que tiene una potencia 30% menor que los estrgenos conjugados de
equino y un 25% mayor que el valerianato de estradiol. Despus de su administracin oral
se absorbe en forma acelerada en la mucosa intestinal, debido a las pequeas partculas
que contiene, alcanzando niveles plasmticos mximos en 1 a 3 horas despus de su ingestin. Se metaboliza en su primer paso heptico por hidroxilacin seguida de reduccin,
transformndose principalmente en estrona y en sulfato de estrona, que se reconvierten
parcialmente en estradiol. Este equilibrio produce concentraciones de estrona 3 a 6 veces
mayores que de estradiol.
Valerianato de estradiol
Es un estrgeno conjugado semisinttico resultante de la esterificacin del estradiol natural, con una potencia menor en aproximadamente 40% que la de los estrgenos conjugados, por lo que 2 mg. de valerianato de estradiol equivalen a 1,53 mg. de estradiol y a
0,612 mg. de estrgenos conjugados equinos. Al igual de lo que sucede con el 17 betaestradiol, al ser administrado por va oral, la mayor parte del esteroide se transforma en
estrona, lo que implica siempre mayores niveles plasmticos circulantes de estrona que de
estradiol.
La proporcin estrona-estradiol vara, fundamentalmente, dependiendo de la etapa de la
vida de la mujer y si recibe o no terapia hormonal de reemplazo. La relacin estrona-estradiol -que es de 1:2 en la mujer frtil y de 2:1 en la mujer postmenopusica- se incrementa a 4:1 despus del tratamiento oral con estradiol micronizado o valerianato de estradiol
(Palacios 1992).
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Estradiol transdrmico
La administracin transdrmica evita el efecto del primer paso a travs del hgado e intestino y, en consecuencia, el estradiol es absorbido sin sufrir cambios. Los parches transdrmicos estn diseados para permanecer desde 3,5 a 7 das despus de cada aplicacin,
segn las caractersticas de fabricacin de cada compaa farmacutica. Contienen un
reservorio de estradiol y una membrana semi permeable recubierta por una lmina adhesiva. Los reservorios contienen 8 mg. de estradiol para los parches que liberan 100
mcg/da y 4 mg. para los que liberan 50 mcg/da. Son en general bien tolerados, provocando ocasionalmente reacciones cutneas locales que desaparecen espontneamente al
retirarlo. Ultimamente se ha desarrollado una tecnologa ms avanzada que corresponde a
los parches de matriz que no poseen el reservorio tradicional sino que el estradiol va
impregnado en la matriz del parche.
Estriol
A diferencia de la estrona, el estriol no se puede convertir en estradiol. Cuando se administra por va oral se conjuga completamente en el intestino en un 80-90% a glucornidos
y en un 10-20% a sulfato. Con un tiempo de retencin nuclear corto, es uno de los estrgenos exgenos ms dbiles, por lo que no tiene accin en huesos y su efecto en endometrio es menor, a menos que se use por tiempo prolongado. Est dotado de efectos estrognicos muy particulares que son ms o menos pronunciados y selectivos sobre vagina,
exocrvix, uretra y trgono vesical, debido a su cintica propia (McDonnell 1995, Katzenellbogen 1996).
Succinato de estriol
Es semejante en todo al estriol en su actividad estrognica, pero con una potencia equivalente a la mitad.
Niveles plasmticos de estrgenos despus de su administracin

Las concentraciones plasmticas pueden variar grandemente segn el tipo de estrgeno
administrado, fundamentalmente los estrgenos orales, ya que todos ellos se metabolizan fundamentalmente a estrona, despus del primer paso heptico. Las diferencias en
119
las dosis, incluso entre estrgenos conjugados, estradiol o valerianato de estradiol, pueden, en las dosis habituales, dar niveles plasmticos relativamente semejantes tanto de
estradiol como de estrona. El estradiol transdrmico, administrado a travs de parches o
gel, alcanza niveles ms estables y relativamente ms altos de estradiol que de estrona,
aunque igualmente una importante fraccin se metaboliza a estrona.
Si se eligen otras vas de administracin con estrgenos de mayor potencia, slo con la
idea de corregir la atrofia local o los sntomas de dispareunia -como ocurre con la crema
vaginal de estrgenos conjugados, por ejemplo-, se debe controlar los niveles plasmticos,
porque esta va aparentemente inofensiva tiene los mismos efectos sobre el endometrio
que la estrogenoterapia oral o transdrmica sin oposicin de progestinas
Efecto de los estrgenos sobre las protenas transportadoras

Los estrgenos orales aumentan en forma dosis-dependiente la sntesis heptica de SHBG
(Globulina Transportadora de Hormonas Sexuales), entre otras protenas transportadoras.
Como los esteroides sexuales circulan unidos a la SHBG, queda un bajo porcentaje de
stos como fraccin libre, los que interactan a nivel de los receptores especficos. Los
estrgenos, al aumentar los niveles sricos de la protena transportadora, estn contribuyendo a disminuir la concentracin libre de las homonas sexuales.
Esto es particularmente importante en el caso de las pacientes con insulinorresistencia,
condicin que mantienen niveles bajos de SHBG con niveles elevados de testosterona
libre (Triusu et al, 2000). Es importante considerar por lo tanto, que la SHBG, que se
eleva en un 134% tras la administracin de 0,625 mg de estrgenos conjugados y en un
224% con la dosis de 1,25 mg; no sufre variaciones con la administracin de estradiol
transdrmico (Gonzlez 1994).
Accin de los estrgenos a nivel cardiovascular

La accin protectora de los estrgenos sobre el sistema cardiovascular no depende slo de
sus efectos sobre el perfil lipdico, sino que adems por su efecto antioxidante de LDL
(Wood & Cox 2000). Adems, existe un efecto bimodal dependiendo de su dosis y va
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de administracinsobre la resistencia insulnica, una accin a nivel del endotelio vascular que favorece la liberacin de xido ntrico y la produccin de prostaglandinas, lo que
en conjunto determina un efecto local, mediado por antagonismo del calcio, de una rpida respuesta vasodilatadora.
Los estrgenos orales presentan un muy conocido efecto de revertir el perfil lipdico aterognico que se asocia con la menopausia, disminuyendo el colesterol total, el LDL colesterol, la Lipoprotena a Lp( a) y aumentando el HDL colesterol. Los estrgenos conjugados de equino y particularmente el etinil estradiol, aumentan el HDL-colesterol y los
niveles de triglicridos. Mientras que el estradiol transdrmico disminuye a estos ltimos.
Por otra parte, tanto el valerianato de estradiol como el 17 estradiol oral, si bien elevan el HDL-colesterol, tienen muy menor efecto sobre los triglicridos (Shlipak et al,
2000). Los efectos de los estrgenos sobre las lipoprotenas se producen desde las 4 a 6
semanas y desaparecen si se suprime la terapia (Bush 1993).
El aumento de HDL se explica por un incremento de su sntesis heptica y disminucin
de la lipasa lipoproteica que lo cataboliza; la disminucin del colesterol LDL ocurre por
un doble mecanismo: una menor conversin de VLDL a LDL y aumento de su catabolismo a nivel heptico. Junto a lo anterior, los estrgenos orales provocan un importante
incremento de los triglicridos, que son un factor independiente de riesgo cardiovascular
en la mujer, y aumentan dependiendo del tipo y de la dosis de los estrgenos orales, por
incremento de su sntesis y de VLDL a nivel heptico (Wood 2000). Los triglicridos se
elevan en un 4% tras la administarcin de valerianato de estradiol 2 mg, en un 24% con
0,625 mg de estrgenos conjugados y en un 42% con la dosis de 1,25 mg. Los estrgenos
transdrmicos no tienen este efecto y, por el contrario, hay estudios que describen una disminucin de los triglicridos tras su administracin.
Por otra parte, las pacientes hipertensas pueden presentar un aumento de sus cifras tensionales con el uso de estrgenos orales, fundamentalmente con los de mayor potencia, como
el etinilestradiol o los estrgenos conjugados de equino. Sin embargo, esta situacin es
muy poco frecuente de observar, probablemente debido a que simultneamente se activa
un mecanismo de vasodilatacin mediado por estrgenos. En este nivel, el efecto biolgico de una dosis de 10 mcg de etinil estradiol, es equivalente a 1,25 mg de estrgenos conjugados; y el mecanismo de elevacin de la presin arterial estara relacionado con el eje
renina-angiotensina-aldosterona. Como la sntesis heptica de angiotensingeno aumenta
121
con los estrgenos orales, la accin de la renina genera mayores niveles de angiotensina
I, la que se convierte en angiotensina II mediada por la enzima convertidora del pulmn.
La angiotensina II es uno de los ms potentes vasocontrictores y estimula adems la secrecin de aldosterona, que retiene sal y agua.
Efecto de los estrgenos sobre el tejido seo

Los estrgenos son la terapia de primera lnea en la prevencin de la osteoporosis postmenopusica, por lo que se deben considerar en toda mujer con factores de riesgo. Los
diferentes estrgenos para la prevencin de la osteoporosis postmenopusica han sido
estudiados con precisin en varios trabajos prospectivos y los diferentes tipos y vas de
administracin son igualmente efectivos cuando se administran en dosis equivalentes de
potencia, sin que haya alguna ventaja de uno sobre otro. (Borgelt & Umland 2000). Tambin se pudo comprobar la existencia de receptores especficos de estrgenos, tanto en los
osteoblastos como en los osteoclastos, lo que ha permitido comprender mejor el mecanismo ntimo de su efecto antirresortivo, (Turner et al, 1994).
Las dosis mnimas efectivas para proteger el hueso y prevenir o tratar la osteoporosis postmenopusica son: 0,3 mg de estrgenos conjugados de equino, 1 mg de estradiol micronizado oral, 1-2 mg de valerianato de estradiol oral, 15 mcg de etinilestradiol o 37.5 mcg
de estradiol transdrmico. Estas dosis de estrgenos son recomendables para mujeres entre
los 50 y 60 aos -las mujeres menores pueden requerir una dosis ms alta y deberan ser
administrados por un perodo de 10 a 15 aos despus de la menopausia. (Doren 2000)
Estrgenos y cerebro
El rol de la THR en la prevencin primaria de la enfermedad cardiovascular es ya muy
conocido, pero actualmente y cada vez ms, se sugiere que puede tener adems un efecto
en la prevencin de la enfermedad de Alzheimer y en una reduccin de un 50% del riesgo de cncer de colon, (Borgelt & Umland 2000).
La hiptesis de que la terapia hormonal de reemplazo protege a la mujer del riesgo de
desarrollar demencia tipo Alzheimer, aunque abre grandes expectativas, no est an pro-
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en Climaterio
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bada. Faltan, indudablemente, trabajos prospectivos y aleatorios que logren establecer

cmo los estrgenos pueden intervenir en su prevencin o progresin. Los estudios epidemiolgicos son los ms estimulantes, pese a que se prev un sesgo, por las diferencias
en las caractersticas demogrficas y de estilos de vida entre las usuarias y no usuarias de
estrgenos, (Mulnard et al, 2000).
LOS PROGESTGENOS
Los progestgenos son los esteroides indispensables para la proteccin endometrial, pero
a su vez son con mayor frecuencia los responsables de los efectos colaterales de la terapia hormonal de reemplazo y de su abandono. Durante la Terapia Hormonal de Reemplazo, en un organismo bajo accin estrognica, el progestgeno actuar en forma sinrgica en algunos efectores o antagonizar en otros su accin, por lo que se debe buscar
siempre el balance ms adecuado a los requerimientos de la paciente. Cada uno tiene
diferentes efectos metablicos y, para una mejor adhesividad a la terapia, es necesario
prescribirlos especficamente para cada mujer.
Tipos de progestgenos
Los progestgenos, o progestinas, se clasifican en naturales y sintticos. La gran mayora de las progestinas que se usan en menopausia son de origen sinttico y la investigacin
y produccin de cada uno de estos productos tuvo como objetivo original la produccin
de anticonceptivos hormonales y el tratamiento de cnceres endometriales inoperables o
en sus estadios iniciales.
De acuerdo a las caractersticas qumicas estructurales o de origen, los progestgenos que
se utilizan en el climaterio se pueden agrupar en progestgenos naturales, entre las que se
encuentran la progesterona oleosa (en ampollas) y la progesterona micronizada oral (en
cpsulas) -dado que la progesterona pura no se absorbe adecuadamente en el tubo digestivo, se ha debido recurrir al proceso de micronizacin para permitir su uso por va oral-, y
los progestgenos sintticos. Estos ltimos se subclasifican, a su vez, en aquellos derivados de la nortestosterona o "norderivadas", que son la noretisterona, el levonorgestrel y
ms recientemente desogestrel, gestodeno y norgestimato; los derivados de la progestero-
123
na: la medroxiprogesterona y la ciproterona; y otra categora diferente que es un 19 norderivado de progesterona, el nomegestrol. La didrogesterona, por su parte, es una retroprogesterona, de estructura molecular casi idntica a la progesterona natural, con la diferencia de que el tomo de hidrgeno del carbono 9 est en la posicin beta y el grupo
metilo del carbono 10 est en posicin alfa al revs de lo que ocurre en la estructura de
la progesterona de aqu su nombre de "retroprogesterona". Adems, en comparacin con
la progesterona que tiene un doble enlace entre los carbonos 4 y 5; la didrogesterona tiene
agregado un segundo doble enlace entre los carbonos 6 y 7. Estas caractersticas estructurales le confieren una mayor biodisponibilidad por va oral, que las comentadas para la
progesterona, y adems la no existencia de metabolitos andrognicos ni estrognicos.
Las dosis de progestgenos utilizados en la terapia hormonal de reemplazo, estn establecidas de acuerdo al criterio de prescribir la dosis mnima para proteger el endometrio
del riesgo de hiperplasia y cncer endometrial, aunque con estas dosis no se ha comprobado ningn beneficio adicional sobre el hueso, (Borgelt & Umland 2000).
Desde un punto de vista general, se debe privilegiar el uso de las progestinas orales menos
andrognicas, como la medroxiprogesterona, la ciproterona, el nomegestrol, la didrogesterona y la progesterona micronizada, en las dosis mnimas que protejan efectivamente el
endometrio por 12 a 14 das cada mes, slo en pacientes con tero. Aunque se debe considerar en su prescripcin los efectos en los otros sistemas, la gran mayora de las mujeres requiere, para prevenir la hiperplasia y el cncer endometrial, dosis equivalentes de
progestinas que son: levonorgestrel 0,15 mg, noretisterona 1 mg, medroxiprogesterona 5
mg, ciproterona 1 mg, nomegestrol 5 mg., didr ogesterona 10 mg., progesterona micronizada 200 mg y noretisterona transdrmica 0,25 mg. . Estas dosis estn sujetas a revisin
y probablemente deban ser reducidas an mas si se utilizan minidosis de estrgenos.
El Levonorgestrel, por su mayor afinidad con los receptores endometriales de progesterona, obtiene muy buen control de los patrones de sangrado, pero por su androgenicidad no
debiera usarse en dosis mayores de 60 a 90 mcg/da. El Norgestrel es la mezcla racmica
de levo (activo) y dextro (inactivo) norgestrel, por lo que su potencia es la mitad de la de
levonorgestrel puro. Por la misma razn de su efecto androgenizante, la noretisterona no
debiera usarse en dosis mayores de 1 mg. diario.
124
Consenso
en Cli materio
2001
Otra alternativa en el control de los patrones de sangrado es el nomegestrol, de marcada

actividad antiestrognica, sin efectos andrognicos y de muy potente accin progestacional.
EFECTO CARDIOVASCULAR
Ha habido muchos estudios que sugieren que los progestgenos antagonizaran o anularan los efectos beneficiosos de los estrgenos en el sistema cardiovascular. Estas consideraciones se basan en los supuestos iniciales de que la accin protectora de la estrogenoterapia se lleva a cabo slo a travs de las fracciones lipdicas. Los 19-norderivados de la
testosterona, revierten la elevacin del HDL-colesterol inducido por los estrgenos, al
aumentar la actividad de la lipasa heptica, (Li et al, 2000).
Aumentan adems la produccin de LDL-colesterol, pero junto con ello, la mayor actividad de la lipasa heptica intensifica su eliminacin. Los progestgenos andrognicos disminuyen la Lp (a) y los triglicridos, efecto considerado beneficioso, (Shlipak et al, 2000).
Sin embargo, nuevos trabajos sugieren que la terapia hormonal de reeemplazo tiene otras
acciones metablicas y efectos directos sobre el sistema arterial que pueden ser iguales o
ms importantes que los efectos lipdicos; pero, los resultados de las investigaciones no
son concluyentes aun, o incluso aseveran que los esquemas combinados estrogeno-progestgenos podran tener un efecto cardioprotector similar a los estrgenos solos, (Grodstein et al, 1997).
RESISTENCIA INSULNICA
Los estrgenos orales en dosis altas pueden elevar los niveles de insulina y alterar la tolerancia a la glucosa. Estudios clnicos con estradiol transdrmico y con estrgenos naturales en dosis de suplementacin sugieren una mejora en la insulino-resistencia. El uso de
progestgenos derivados de la testosterona pueden impedir este beneficio. El efecto de las
progestinas sobre la resistencia a la insulina va a depender, por lo tanto, de su androgenicidad. Las no andrognicas no modifican la accin beneficiosa del estrgeno sobre la sensibilidad a la insulina. Por lo tanto el uso de la medroxiprogesterona y de la ciproterona,
puede estar particularmente indicado en las pacientes con diabetes mellitus. Tambin es
importante la va, la noretisterona administrada oralmente tiene un efecto negativo sobre
125
la resistencia a la insulina, mientras que la noretisterona transdrmica tiene poco o

ningn efecto.
VASOCONSTRICCIN ARTERIAL POR PROGESTINAS
Es importante destacar el efecto de vasoconstriccin arterial que tienen todas las progestinas, por accin directa sobre el msculo liso. Esto es particularmente relevante en el tratamiento de las pacientes con sindrome jaquecoso, cefalea crnica, sindrome de Reynaud
y muy especialmente, las pacientes con sindrome anginoso, porque la progestina, sobre
todo las de mayor potencia y en dosis altas, antagonizar el efecto vasodilatador de los
estrgenos.
THR Y TROMBOSIS VENOSA
Pese a que hay estudios recientes que describen que la THR se asocia con dos a tres veces
ms riesgo de trombosis venosa, el mecanismo trombognico no ha sido aclarado aun. Un
reciente estudio prospectivo realizado con estrgenos conjugados 0.625 mg ms medroxiprogesterona 2.5 mg, concluye que no hay evidencia de que el aumento del riesgo de
trombosis venosa asociado a la THR sea debido a un estado procoagulante relacionado
con un aumento de la produccin de trombina, una disminucin del potencial fibrinoltico o una resistencia adquirida a la protena C activada, (Douketis et al, 2000).
DISFUNCIN SEXUAL Y ESTRGENOS
Aunque se ha intentado asociar la disfuncin sexual con la menopausia y principalmente

con el hipoestrogenismo, el Massachusetts Women's Health Study II, realizado en 200
mujeres, concluy recientemente que es la menopausia y no los estrgenos la que est
relacionada con algunos aspectos de la funcin sexual. Esto puede ser debido a la menopausia per se o a otros factores asociados con la menopausia y el envejecimiento (e.g. disfuncin sexual aumentada en el envejecimiento masculino). Se concluy adems que la
menopausia tiene un impacto mucho menor en la funcin sexual que la salud u otros factores, (Avis et al, 2000).
126
Consenso
en Climaterio
2001
TIBOLONA
Aunque la tibolona qumicamente se origina de un progestgeno, el noretinodrel, tiene

efectos farmacolgicos totalmente diferentes y no tiene accin progestacional sobre el
endometrio. Un estudio a largo plazo, de seis aos, concluye que la tibolona es efectiva al
mantener un endometrio inactivo con una adecuada estrogenizacin del tracto genital. De
muy baja potencia progestacional, andrognica, estrognica y antiestrognica, interviene
sobre el sindrome vasomotor, el epitelio vaginal, la libido y el nimo; con excelentes efectos descritos sobre la osteoporosis postmenopusica, con un mecanismo de accin mediado por un efecto agonista estrognico, por lo que representa otra importante alternativa,
(Milner 2000).
Los efectos de la tibolona sobre el perfil lipoproteico son, en general, concordantes con
su origen y caractersticas qumicas. Se ha demostrado aumento del colesterol-LDL y disminucin del colesterol-HDL, como tambin de los triglicridos. Estudios recientes no
describen efectos negativos sobre la presin arterial, ni cambios en los parmetros ya descritos sobre el perfil lipdico, por lo que su efecto a largo plazo sobre el sistema cardiovascular exige mayor experiencia y estudios, (Lloyd et al, 2000).
Investigaciones recientes con tibolona concluyen que no afecta adversamente los factores
de coagulacin, e induce posibles cambios favorables en la fibrinolisis (Rosati 1997), lo
que podra disminuir el riesgo de trombosis venosa, (Winkler et al, 2000).
Hay grupos de trabajo que recomiendan la tibolona, por sus efectos antiproliferantes sobre
la mama, como un medicamento de primera lnea para las pacientes con densidad aumentada o mastopata fibroqustica, (Colacurci et al, 1998). Aunque tericamente es posible
predecir un efecto protector de la tibolona sobre la mama, al disminuir la proliferacin y
aumentar la diferenciacin y la apoptosis celular, todava se desconoce su real efecto a
largo plazo, lo que hace indispensable el desarrollo de nuevos estudios, (Gompell 2000).
PALABRAS FINALES
Haciendo prevalecer los criterios descritos, se debe buscar de este modo el cumplimiento
por la paciente, considerando su grado de informacin, comprensin y posibilidades econmicas, para un tratamiento que debe durar por lo menos 10 aos para que se logren los
objetivos buscados.
127
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Terapia hormonal de reemplazo en situaciones especiales
12
Dr. Daniel Mahana Babul
Agunas mujeres menopusicas padecen de enfermedades que pueden hacer modificar los
criterios habituales respecto a ter apia hormonal de reemplazo (THR). En este captulo se
revisarn los beneficios, riesgos y contraindicaciones de la THR en las enfermedades
autoinmunes, tromboemblicas, hepticas, renales y las cardacas de mayor importancia.
THR EN ENFERMEDADES AUTOINMUNES
La manipulacin estrognica tiene diferentes consecuencias en la artritis reumatodea, el

sndrome de anticuerpos antifosfolpidos y el lupus eritematoso sistmico.
La mujer tiene una mayor probabilidad de presentar enfermedades autoinmunes, postulndose que los estrgenos tienen un papel facilitador de ellas. Se ha observado en animales que los linfocitos T tienen receptores para estrgenos, que estas hormonas pueden
modular la produccin de autoanticuerpos y que en modelos animales de lupus eritematoso sistmico pueden acelerar la enfermedad; por el contrario, la inhibicin estrognica
o la suplementacin con andrgenos retardan este proceso (Greenstein et al, 1993). Las
progestinas podran reducir el efecto estr ognico sobre algunos trastornos autoinmunes.
La Artritis Reumatodea (AR) es una enfermedad ms comn en la mujer (relacin
mujer/hombre de 3/1). En la AR se ha demostrado que los estrgenos tienen un efecto
beneficioso sobre la evolucin y la actividad de la enfermedad (Hall et al, 1994), y son
capaces de preservar la masa sea, incluso cuando se usan corticoides. Al respecto, cabe
recordar que la mujer con AR tiene un mayor riesgo de osteoporosis
El Sindrome de Anticuerpos Antifosfolpidos (SAA), como su nombre lo indica, consiste
en la presencia de anticuerpos antifosfolpidos, que se pueden detectar con mtodos
ELISA, altos ttulos de anticuerpos anticardiolipinas (IgG o IgM) o de pruebas positivas
131
para anticoagulante lpico, asociados a la ocurrencia de trombosis venosa o arterial recurrente, trombocitopenia y muerte fetal. El SAA puede ser primario o secundario, asociado a otra enfermedad autoinmune como el LES. En el SAA primario no hay suficiente
informacin sobre el uso de estrgenos, pero los datos en animales sugieren que estas hormonas aumentan la tasa de anticuerpos antifosfolpidos y pueden promover la trombognesis, por lo que deberan estar contraindicados.
El Lupus Eritematoso Sistmico (LES) es una enfermedad caracterizada por la presencia
de complejos inmunes asociados a un exceso de produccin de citokinas Th2 (que participan de la respuesta inmune mediada por anticuerpos); los estrgenos aumentaran el
patrn Th2. En el LES la participacin de los estrgenos es innegable; ms del ochenta
por ciento de los casos son mujeres y la relacin entre mujeres y hombres, en mayores de
50 aos, es de 3/1 y en la etapa frtil de la mujer es de 8/1.
En el embarazo de una mujer con un LES bien controlado, no hay un mayor riesgo de exacerbacin del cuadro; por el contrario, la presencia de ndices de actividad de lupus, de
una nefritis activa al comienzo del embarazo o la coexistencia de un SAA, son factores
que aumentan la posibilidad de agravacin de esta enfermedad. Los estudios sobre el uso
de anticonceptivos orales o de induccin ovulatoria en mujeres con LES, han mostrado
que slo aquellas mujeres que tenan anticuerpos anticardiolipinas, presentaban una agravacin del cuadro o trombosis venosa profunda (Julkunen 1991).
La relacin entre la THR en la postmenopausia y la aparicin de un LES, slo ha sido examinada durante los ltimos aos (Bruce & Laskin 1997). De 2 estudios publicados recientemente, se puede inferir que la THR puede aumentar el riesgo de aparicin de un LES
entre 2 y 5 veces, especialmente si sta es prolongada. Los mismos autores argumentaban
que este pequeo aumento, no debera cambiar la visin positiva sobre la THR de la
menopausia, dados sus beneficios y al hecho de que el LES es muy poco frecuente en esta
etapa de la vida de la mujer.
No hay muchos antecedentes sobre la THR de la menopausia en mujeres con un LES. Un
estudio mostr que no aumentaban las exacerbaciones ni los episodios tromboemblicos
(Arden et al, 1994), de modo que no debera estar formalmente contraindicada. Desgraciadamente, no sabemos qu sucede si estas mujeres tuvieran anticuerpos antifosfolpidos,
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Consenso
en Cli materio
2001
un LES activo o una enfermedad renal activa. Por la informacin disponible en induccin
de ovulacin y uso de anticonceptivos orales, parece poco razonable la administracin de
estrgenos en estas condiciones.
CONCLUSIONES
En la AR los estrgenos pueden mejorar la evolucin de la enfermedad.

En el SAA los estrgenos agravan el cuadro, por lo que debieran estar contraindicados.
La mujer postmenopusica con un LES activo, enfermedad renal activa o con un SAA
secundario, tiene contraindicacin de usar estrgenos.
Antes de iniciar una THR en una mujer postmenopusica con un LES u otra enfermedad autoinmune, se recomienda descartar la presencia de anticuerpos antifosfolpidos y
de actividad del cuadro de base. Slo despus de ello se puede considerar una THR en
dosis bajas, por ej. 0,3 mg de estrgenos conjugados equinos, 1 mg de estradiol oral o
25 ug/da de estradiol transdrmico.
THR Y ENFERMEDAD TROMBOEMBLICA (ETE)
La ETE se refiere a las trombosis de las venas profundas de las piernas y a las embolas
pulmonares. Afecta cada ao a 1 de cada 10.000 personas, con un aumento asociado con
la edad avanzada. El riesgo aumenta en personas con un tromboembolismo previo, una
ciruga reciente, inmovilizacin, una fractura de extremidades inferiores, cncer u otro
trastorno pro-coagulante heredado o uno adquirido como es el SAA.
En la postmenopausia el riesgo absoluto de ETE es de 2-3 por 10.000 mujeres por ao y
ste aumenta 2 a 4 veces, tanto si se usan estrgenos solos o asociados a progestinas
(Kuller 2.000). El estudio de cohorte ms grande (Prez-Gutthann et al, 1997) confirm
que el riesgo aumenta en las usuarias de estrgenos y es mayor durante el primer ao de
tratamiento (especialmente los primeros 6 meses). Otros estudios han mostrado datos
similares y sugerido que el riesgo es mayor con dosis altas de estrgenos. Si bien parece
razonable pensar que la via transdrmica se asocia a menor riesgo de ETE, dado que los
133
datos son limitados con respecto a las vas de administracin, no se puede asegurar por
ahora que el uso de estradiol por va transdrmica se asocie a menor riesgo de ETE.
No est claro por qu los estrgenos aumentan el riesgo de ETE, dado que los efectos de
ellos sobre los factores procoagulantes y anticoagulantes no son siempre iguales y dependen de las dosis y la va de administracin. Con las dosis altas de los anticonceptivos orales aumentan algunos factores procoagulantes, tales como factor VII y fibringeno, y disminuye el factor anticoagulante antitrombina. Con las dosis habituales usadas en la menopausia, practicamente no se modifican los factores de coagulacin. La terapia con estradiol transdrmico 50 ug/da, ha mostrado una disminucin de los factores procoagulantes
como el factor VII y el fibringeno, sin cambios en los anticoagulantes como la antitrombina y la protena C, y un aumento de la actividad fibrinoltica. De modo que con los
conocimientos actuales no se puede reconocer cul es la causa exacta del aumento de la
ETE durante la THR; se piensa que esta terapia desenmascara algn factor de riesgo trombtico heredado, posiblemente a travs de una interaccin con el sistema anticoagulante
de la protena C activada.
Los anticoagulantes naturales de mayor importancia son la antitrombina y el sistema de
la protena C (activada por la trombina). La protena S y el factor V anticoagulante, actan en forma sinrgica con la protena C activada.
Los factores de riesgo de trombosis heredados afectan el balance natural entre las fuerzas
procoagulantes y anticoagulantes. La mutacin gnica ms comn es la del factor V, hacia
un factor V con gran capacidad procoagulante (factor V Leiden), que est presente en el
20 a 40% de los pacientes con trombosis venosa, en alrededor de 5% de la poblacin general y en hasta el 10-15% de la poblacin caucsica. La presencia de mutacin del factor
V de Leiden aumenta 5-10 veces el riesgo de ETE (Greer 1998). La segunda mutacin
gnica ms comn, se expresa como un aumento de la concentracin plasmtica de protrombina y se encuentra en el 6-8% de los pacientes con ETE (aumenta 3-5 veces el riesgo de ETE). Las deficiencias heterozigotas de protena C, protena S y antitrombina son
raras.
Dado que la presencia de los factores hereditarios de trombosis son relativamente comunes y que la ETE es poco frecuente, no se justifica buscar estos defectos genticos en toda
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mujer que va a iniciar una THR: Aunque exista riesgo de ETE asociado a THR, ste es
reducido y los beneficios de la terapia superan a este potencial efecto secundario.
CONCLUSIONES
Mencionar a la mujer que inicia una THR el leve aumento de riesgo de ETE que involucra, pero situndolo en el contexto de todos los beneficios que logran con la ter apia.
Se debe buscar siempre antecedentes personales de ETE; si sta se ha asociado al uso de
estrgenos, anovulatorios o embarazo, y buscar otros factores de riesgo de trombosis
enumerados anteriormente (por ej, SAA).
Se debe evitar la THR en aquellas mujeres con historia previa de ETE porque en ellas la
frecuencia de factores heredados procoagulantes es alta.
Si existe historia de ETE en familiares cercanos, considerar la THR solamente si se esperan grandes beneficios cardiovasculares y en lo posible usar dosis bajas de estrgenos
(estrgenos conjugados equinos 0,3 mg, estradiol oral 1 mg o estradiol transdrmico 25
ug/da).
Ante una ciruga, considerar medidas profilcticas de ETE en mujeres postmenopusicas en THR y otro factor de riesgo de trombosis venosa.
THR EN ENFERMEDADES HEPTICAS
La THR est contraindicada en una enfermedad heptica aguda, dado que los estrgenos
tienen efectos sobre el hepatocito y a que no hay estudios que avalen su uso en esta condicin.
En la enfermedad heptica crnica (EHC), tradicionalmente se ha contraindicado el uso
de estrgenos o se ha sugerido administrarlos con gran precaucin, pensando que durante el primer paso heptico estas hormonas pudieran empeorar ms la funcin de un rgano ya comprometido, sumado al peligro de causar o agravar una colestasia pre-existente .
El nmero de publicaciones al respecto es an reducido y lo que se ha estudiado es el uso
de dosis bajas de estrgenos orales o la terapia transdrmica con 50 ug/da estradiol
135
(ODonohue & Williams 1997). Existe cierto consenso en promover la va transdrmica,

a travs de parches o gel, debido a que no exponen al hgado a grandes concentraciones
de estrgenos en la sangre portal -sino que alcanzan concentraciones sricas similares a
las de fase folicular temprana- y a que no inducen una bilis litognica, lo que puede ser
una ventaja en una EHC colestsica, en la cual la litiasis biliar es comn.
Una razn importante para indicar una THR en mujeres con una EHC, es que la prdida
de masa sea es una complicacin frecuente en ellas. Al respecto, se ha sealado que entre
un 20 y 40% de las pacientes con una EHC tienen osteopenia u osteoporosis y que el problema es mayor en la colangitis esclerosante primaria y la cirrosis biliar primaria. La
mayora de estas pacientes tienen una osteoporosis asociada al consumo exagerado de
alcohol o al uso de corticoides, aunque en el caso de las mujeres con una cirrosis biliar
primaria, puede haber adicionalmente un dficit de vitamina D asociado a una mala absorcin de grasas. Un estudio reciente (Appelberg et al, 1998) demostr que la THR realizada con estradiol transdrmico 50 ug/da en mujeres que se haban sometido a un transplante heptico, no alteraba las pruebas de funcin del hgado, a pesar de que stas ingeran corticoides o inmunosupresores.
Por las evidencias anteriores, se sugiere indicar THR en las mujeres con una EHC, utilizando la va transdrmica en las dosis usuales (parche 50 ug/da) y medir las enzimas
hepticas y bilirrubina antes y durante la THR, al mes de iniciada y posteriormente cada
6 meses. En mujeres con antecedente de una colestasia intraheptica del embarazo, en
quienes est formalmente contraindicado utilizar anticonceptivos orales, tambin parece
riesgoso el uso de THR por va oral. Al igual que en las mujeres con una EHC, se recomienda utilizar la va transdrmica en la dosis de 50 ug/da, con monitoreo frecuente de
las pruebas hepticas.
CONCLUSIONES
No se recomienda la THR en mujeres con una enfermedad heptica aguda.

La THR se justifica en mujeres con EHC, dada la alta prevalencia de osteopenia u osteoporosis. En ellas se recomienda utilizar la va transdrmica en las dosis usuales con
monitoreo de la funcin heptica a intervalos regulares.
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en Climaterio
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En mujeres con antecedentes de una colestasia intraheptica del embarazo, se puede indicar una THR por va transdrmica, observando la evolucin de los indicadores de colestasia y de funcin heptica.
THR EN ENFERMEDAD RENAL
Las mujeres con una enfermedad renal crnica (ERC) avanzada o terminal, tienen el riesgo de desarrollar una osteodistrofia renal con prdida de masa sea, mayor riesgo de aterosclerosis acelerada y enfermedad cardiovascular y de alteraciones cognitivas, en comparacin a la poblacin general. En EEUU, aproximadamente un 30% de las postmenopusicas reciben una THR; en cambio, estudios recientes han demostrado que solamente un
10% de las mujeres con una ERC son tratadas con estrgenos (Stehman-Breen CO 1999).
Llama la atencin el bajo porcentaje de tratamiento de las mujeres con una ERC, teniendo
en mente el alto riesgo de enfermedad cardiovascular, sea y de alteraciones cognitivas, y
el beneficio potencial de la THR para contrarrestar estos problemas (Andreoli 2000). Se
puede especular que el bajo porcentaje de THR, se podra deber a la percepcin de un efecto marginal en la evolucin de un cuadro severo como es la ERC y a la idea de un mayor
riesgo potencial del uso de estrgenos, en pacientes que tienen con frecuencia hipertensin
arterial severa o de difcil manejo.
Existen varios elementos a considerar previo el uso de THR en mujeres con ERC:
- En la ERC se ha demostrado que est disminuida la excrecin renal de los estrgenos, lo
que aumenta las concentraciones plasmticas de estradiol y de estrona, en condicin basal
y post uso de estradiol oral (Ginsburg et al, 1996); por ello, se recomienda la utilizacin
de dosis ms bajas de las habituales.
- El riesgo de trombosis venosa asociado a THR en mujeres con ERC que no estn en dilisis, debera ser menor que el de una mujer sana, por la conocida tendencia a los sangrados que presentan estas pacientes debida a una menor adhesividad y agregacin plaquetaria. La dilisis revierte la alteracin de la funcin plaquetaria, por lo que en esa situacin puede reaparecer nuevamente el riesgo de trombosis, como en una mujer sin ERC.
137
- La prevalencia de hipertensin arterial en la ERC es muy alta, alcanzando a ms del 90%

en pacientes que inician la dilisis. Este problema es causado principalmente por una
sobrecarga de volumen y en menor grado por un aumento de la resistencia perifrica (por
activacin de sistema reninaangiotensina), o por una combinacin de ambos. El uso de
estrgenos por va oral podra activar ms el sistema renina-angiotensina y agravar una
hipertensin arterial previa, lo que sugiere una ventaja de la va transdrmica, al no estimular la produccin del sustr ato heptico de renina hasta en dosis de 100 ug/da.
- El momento de inicio de la THR en las mujeres con ERC podra ser importante. Existen evidencias de que la THR previene la enfermedad cardiovascular en mujeres sin historia de ella, pero no est claro que suceda lo mismo en mujeres con enfermedad coronaria establecida. Ante la alta frecuencia de enfermedad aterosclertica en mujeres con
una ERC, debera considerarse la THR en una etapa temprana de la evolucin del cuadro renal. Sin embargo, la informacin es escasa debido a los pocos estudios sobre THR
en mujeres con ERC.
CONCLUSIONES
Existen variadas razones para indicar la THR en las mujeres con ERC, pero debe considerarse el inicio temprano y en dosis bajas.
La va transdrmica tiene ventajas claras sobre la va oral, al no estimular la produccin
del sustrato de renina. Se recomienda por ej. el parche de estradiol en dosis de 25 a 50
ug/da.
THR EN ENFERMEDAD CARDACA
El impacto de la THR en la insuficiencia cardaca congestiva es desconocido. Un beneficio potencial podra ser el efecto vasodilatador arterial de los estrgenos, que hara disminuir la postcarga cardaca. Por el contrario, los estrgenos orales estimulan el sistema
renina-angiotensina, que est previamente activado en este cuadro, lo que tendera a
aumentar la retencin hdrica y el volumen circulante y de esa manera, la precarga cardaca (objecin no vlida para la va transdrmica). Adems la insuficiencia cardaca con-
138
Consenso
en Cli materio
2001
gestiva tiene un riesgo elevado de ETE, y se desconoce cmo pudiera modificarse con
THR o cul sera el impacto de esta terapia en la sobrevida de las mujeres con este cuadro. Si se indica estrgenos, debera considerarse siempre la va transdrmica, apostando
a que esta va pudiera asociarse a menor riesgo de ETE. Adems, cualquier THR debiera
ser planificada a corto plazo, para yugular un sndrome climatrico florido que est afectando la calidad de vida de esa mujer.
Un campo muy discutido en la actualidad, es el uso de THR en mujeres con una enfermedad coronaria establecida, a raz de lo encontrado en el estudio HERS (Hulley et al,
1998; Grady et al, 2000). (ver captulo Riesgo Cardiovascular). De modo que no es recomendable por ahora indicar una THR en prevencin secundaria cardiovascular y menos
an en mujeres con un infarto al miocardio reciente, dado el alto riesgo de ETE.
CONCLUSIONES
En la insuficiencia cardaca congestiva se recomienda por ahora una THR en dosis bajas
y por va transdrmica (ej, parche de 25 ug/da). No se sabe si se justifica su uso prolongado. Por ahora no se recomienda iniciar una THR en prevencin secundaria de una enfermedad coronaria, aunque ello no signifique que est formalmente contraindicada. Si se
llega a utilizar debe ser en las dosis ms baja posibles, idealmente por va transdrmica,
y con la menor dosis posible de progestina.
139
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Terapia Hormonal de Reemplazo (THR)

y riesgo oncognico
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THR Y CNCER DE MAMA
El temor al cncer mamario es una de las consideraciones que ms hace vacilar a mdicos y pacientes al momento de decidir sobre el uso de la THR. Es esencial entonces que
el mdico tenga un acabado conocimiento de la relacin entre THR y riesgo de cncer
mamario para alcanzar una decisin informada, en conjunto con su paciente.
Es paradjico -dada la conocida relacin causal entre estrgenos y cncer mamario- que
esta neoplasia afecte preferentemente a mujeres hipoestrognicas mayores de 50 aos, ya
que 3 de cada 4 casos aparecen despus de esa edad. Ms an, la mitad de estos cnceres
aparece en mujeres norteamericanas despus de los 69 aos.
El riesgo vital de desarrollar esta neoplasia es muy variable en distintos pases, siendo
mximo en EE.UU., donde 1 de cada 8 mujeres (12,5%) la manifestar en algn momento de la vida; en el otro extremo del espectro se encuentran los pases asiticos, particularmente Japn, donde slo 1 de cada 40 mujeres (2,5%) sufrir eventualmente un cncer
mamario. Los factores ambientales parecen predominar en la gnesis de estas diferencias,
ya que las inmigrantes japonesas de Hawai adquieren el riesgo del pas husped en una o
dos generaciones.
La expectativa de vida juega un papel importante en determinar el riesgo vital de cncer
mamario, ya que tres cuartas partes de ste se expresa despus de los 50 aos. Lo anterior
en parte, explica el hecho que los pases en desarrollo, con menores expectativas de vida,
presenten riesgos vitales sustancialmente menores para esta neoplasia. En Europa Occidental el riesgo vital de cncer mamario es de 1 de cada 12 mujeres (8,3%) y en Australia, de 1 cada 14 (7,1%). En Chile, este riesgo parece ser de 1 de cada 20 mujeres (5%)
ya que, aplicando la tasa de mortalidad por cncer mamario de EE.UU. (26,5 por cada
100.000 mujeres) a nuestra poblacin, deberan ocurrir unas 2.500 muertes anuales por
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esta causa y slo ocurren algo menos de 1.000, alrededor de un 40% de lo esperado. Obviamente, este riesgo debiera aumentar a medida que aumenten tanto la expectativa de vida de
nuestras mujeres como la obesidad postmenopusica. Pero, cmo se explica que las mujeres del Japn exhiban un riesgo relativo (RR) de cncer mamario 5 veces menor que el de
las mujeres de EE.UU., a pesar de expectativas de vida similares? Para contestar sta y
otras preguntas es indispensable revisar los factores de riesgo de cncer mamario.
Factores de riesgo de cncer mamario

Es importante destacar que, si bien la epidemiologa observacional ha logrado identificar
una serie de factores de riesgo para esta neoplasia, ms de la mitad de las pacientes que
la desarrollan no tiene factores identificables. En segundo lugar, es necesario recordar que
la mayora de los factores de riesgo identificados tienen relacin con la exposicin prolongada o excesiva de la mama a los estrgenos endgenos. En tercer lugar, hay un subgrupo de cnceres mamarios de ocurrencia familiar, 60% de los cuales aparece antes de la
menopausia. En estos casos hay genes que confieren susceptibilidad al cncer mamario.
El ms conocido es el caso de las mutaciones inactivantes de los genes supresores de
tumores, BRCA1 y BRCA2, que son responsables del 80% de las formas familiares de
esta neoplasia y slo de un 5 a 6% de todos los cnceres mamarios.
Hormonas ovricas endgenas, insulina, IGF1 y cncer mamario

Las circunstancias que se asocian a mayor tiempo de exposicin a hormonas ovricas o
mayores niveles de stas, aumentan el riesgo de cncer mamario, lo que se ha explicado
fundamentalmente por la induccin de un acortamiento del perodo intermittico de las
clulas epiteliales mamarias. Asimismo, los cuadros de resistencia insulnica e hiperinsulinismo crnico compensatorio se asocian a un fuerte aumento en el riesgo de morir por
este cncer, lo que se atribuye tanto al carcter estimulante de las mitosis celulares que
exhibe la insulina como a la mayor aromatizacin perifrica (incluyendo la que ocurre en
la mama) de andrgenos suprarrenales que ocurre en la obesidad. Finalmente, los niveles
circulantes de IGF1, otra hormona que estimula las mitosis celulares, se asocian positivamente con el riesgo de cncer mamario (Hankinson et al, 1988).
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a) Estrgenos endgenos
Los estrgenos actan como promotores del cncer mamario ya que -al reducir el perodo intermittico- disminuyen el tiempo en que se reparan los errores ocurridos en la duplicacin del ADN, abriendo as la puerta para que stos se transformen en mutaciones permanentes. Ahora se sabe adems, que los estrgenos -aromatizados in situ a partir de
andrgenos suprarrenales circulantes por clulas mesenquimticas del tejido adiposo
mamario- pueden actuar como carcingenos dbiles a travs de su metabolizacin a 3,4estradiol-quinona, sustancia capaz de inducir mutaciones en el ADN. Entre las evidencias
que apoyan un papel causal de los estrgenos endgenos en la gnesis del cncer mamario se encuentran los siguientes hallazgos:
- El principal factor de riesgo es la pertenencia al sexo femenino, que tiene 100-200 veces
ms cncer de mama que el sexo masculino;
- El retraso de la menarquia de slo 2 aos se asocia a una reduccin del 10% en el riesgo de cncer mamario (Hsieh et al, 1990);
- La menopausia temprana se asocia a una reduccin de riesgo de cncer mamario. Inversamente, por cada ao de atraso en la edad de la menopausia aumenta el riesgo de cncer mamario en un 3% (Rosner & Colditz, 1996);
- Una revisin de 6 estudios prospectivos encontr que los niveles elevados de estradiol
(E2) se correlacionaban positivamente con el riesgo de cncer mamario (Thomas et al,
1997). La fraccin biodisponible de E2 (unido laxamente a la albmina y libre) es la que
ms se correlaciona con el riesgo (Cauley et al, 1999). Las mujeres en el cuartil ms alto
de E2 biodisponible (igual o mayor de 6,83 pM) tuvieron un riesgo relativo (RR) de 3,6
respecto del de las mujeres ubicadas en el cuartil ms bajo (menor de 2,2 pM);
- Las mujeres menopusicas con mayor densidad sea tienen mayor riesgo de cncer
mamario que aquellas con densidades bajas. En 6.800 mujeres mayores de 65 aos el
riesgo de cncer mamario fue 30 a 50% mayor por cada desviacin estndar de aumento de densidad sea (Cauley et al, 1996). Adems, el Estudio de Framingham demostr
que las mujeres ubicadas en el cuartil ms alto de densidad sea exhibieron un RR de
cncer mamario casi 3 veces superior al de la mujeres de los 3 cuartiles inferiores
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(Zhang et al, 1997). Se piensa que las mujeres con mayor densidad sea son aquellas
que han estado expuestas a mayores niveles de estrgenos endgenos y por lo tanto sera
lgico que tengan mayor riesgo de cncer mamario. Por otro lado, las mujeres con osteoporosis estaran protegidas del cncer mamario por menor exposicin a estrgenos endgenos;
- Otro marcador de la exposicin a estrgenos es la densidad mamogrfica. As, la densidad mamogrfica alta se asocia a mayor incidencia de cncer mamario (Brison et al,
1988). En este estudio, las mujeres cuyas mamografas mostraban densidad del parnquima en ms del 75% de la mama tuvieron un RR de 3,8 en relacin a las que no tenan reas densas en la mamografa;
- La obesidad postmenopusica en no usuarias de THR incrementa fuertemente el riesgo
de cncer mamario; as mujeres con 20 Kg. o ms de sobrepeso exhibieron un RR igual
a 2 respecto de las que no eran obesas. En mujeres usuarias de estrgenos en cambio, la
obesidad no aument el riesgo de cncer mamario respecto de las no obesas (Huang et
al, 1997). La obesidad postmenopusica aumenta la aromatizacin de andrgenos suprarrenales, de modo que los niveles de estrgenos circulantes endgenos son ms altos que
en las no obesas. En el Estudio de las Enfermeras la concentracin de E2 total promedio fue de 4,7 pg/ml en mujeres con IMC menor de 21 y de 10 pg/ml en las mujeres con
un IMC sobre 29 (Hankinson et al, 1995). Las mujeres norteamericanas presentan un
peso promedio en la postmenopausia de 67 Kg. y presentan un RR de cncer mamario
5 veces superior al de las mujeres japonesas, cuyo peso promedio postmenopusico es
de slo 50 Kg. Posiblemente tambin otros factores fuera de la diferencia en la masa
adiposa sean responsables de esta gran diferencia entre estas mujeres de pases desarrollados con longevidad similar.
b) Niveles de progesterona
Diversas evidencias hicieron plantear en 1987 a Henderson, Ross y Pike, la hiptesis que
el riesgo de cncer mamario al exponer la glndula a estrgenos se ve aumentado con la
exposicin a progesterona o progestinas (estrogen-augmented-by-progestogen hypothesis). En efecto, la proliferacin epitelial mamaria no re reduce -como lo hace el endometrio- en la fase ltea, sino que alcanza sus niveles ms altos en ese momento, lo que se traduce clnicamente en tensin mamaria premenstrual (Clarke & Sutherland, 1993). La obe144
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sidad premenopusica reduce no slo los niveles promedio de E2 (niveles estrognicos

acclicos por anovulacin frecuente) sino que adems, reduce las ocasiones en que la
mama se expone a niveles lteos de pr ogesterona. Lo anterior explicara que, en contraste con la obesidad postmenopusica, la que ocurre antes de la menopasusia se asocie a una
menor incidencia de cncer mamario (Potischman et al, 1996). Un estudio muy reciente
encontr que los niveles de progesterona salival en la fase ltea eran mximos en las
mujeres de los pases con alta incidencia de cncer mamario (p.e., EE.UU.) y mnimos en
las de los pases con baja incidencia (p.e., Congo) de esta neoplasia (Jasienska & Thune,
2001), lo que respalda el papel de los niveles endgenos de progesterona como determinantes del riesgo de cncer mamario. A su vez, los niveles de progesterona seran directamente proporcionales a la ingesta calrica en esos pases, siendo de 7,6 MJ para Cong o
y de 15,3 MJ para EE.UU.
Evolucin presente y futura de los factores de riesgo

Es previsible que el riesgo vital de cncer mamario se incremente fuertemente en el futuro cercano debido a una serie de hechos:
- La expectativa de vida de las mujeres sigue en aumento, particularmente en los pases
en desarrollo, en los cuales la longevidad aumenta ms rpidamente;
- Actualmente vemos un fenmeno altamente preocupante, la peligrosa extensin del perodo de riesgo de la mama. Este perodo, caracterizado por la alta velocidad de duplicacin celular, va desde la menarquia hasta el primer parto y constatamos a diario cmo la
menarquia, por la adquisicin cada vez ms precoz de una masa grasa crtica -necesaria
para activar el eje ovrico- aparece cada vez a menor edad. Un ejemplo demostrativo
ocurri en nias chinas en Hong Kong, que en una generacin, por efecto de la adopcin de una dieta occidental hipercalrica, vieron adelantada su menarquia en ms de 3
aos. Por otro lado, los ma yores requerimientos educacionales de la mujer, as como la
permisividad sexual contempornea, que permite posponer el matrimonio, han provocado un retraso creciente en la edad del primer parto, fenmeno que alcanza dimensiones
sorprendentes entre las mujeres ejecutivas en pases desarrollados, cuya primera gestacin con frecuencia alarmante se alcanza con el uso de las nuevas tecnologas de reproduccin asistida;
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- La obesidad postmenopusica, en un ambiente de caloras baratas y de alta palatabilidad, rpidamente se transforma en la norma ms que en la excepcin. Adems, los ndices de masa corporal alcanzados son cada vez mayores, lo que provoca mayor aromatizacin perifrica de andrgenos suprarrenales a estrgenos. Pero adems, la hiperinsulinemia que acompaa la obesidad, deprime los niveles de SHBG, lo que aumenta fuer temente el nivel de estrgenos biodisponibles. Por ltimo, los niveles de protena ligante 1 de la IGF1 (BP1) caen por efecto de la hiperinsulinemia, lo que resulta en una mayor
bioactividad de esta hormona mitognica;
- Finalmente, el consumo de alcohol ha ido creciendo y el Estudio de las Enfermeras mostr que, entre las usuarias de THR, slo las que consuman alcohol tenan un RR de cncer mamario mayor que las no usuarias (Colditz et al, 1990). Otro estudio mostr que
las usuarias de THR que consuma sobre 5 g diarios de alcohol exhiban un RR de cncer mamario, respecto del de las no bebedoras de 1,83 (Gapstur et al, 1992). Se ha documentado que el alcohol en estas dosis, es capaz de elevar en ms de un 300 % los niveles de estrgenos logrados con el uso oral de 1 mg de E2 micronizado (Ginsburg et al,
1996).
El aumento previsible de cncer mamario en el futuro prximo hace imperativo el diseo
de estrategias eficaces para su prevencin.
Riesgo de cncer mamario con THR

La relacin causal entre estrgenos exgenos y cncer mamario es cuantitativamente tan
dbil que le ha tomado ms de 3 dcadas a la epidemiologa observacional establecerla
firmemente. La mayor parte de los meta-anlisis demuestran un RR de cncer mamario
entre 1,06 y 1,3 en usuarias de THR versus no usuarias. La THR aumentara el RR de cncer mamario en forma similar al atraso de la menopausia (~3% por ao) o al uso de anticonceptivos (3,1% por ao de uso, Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast
Cancer, 1996). El reanlisis colaborativo de 51 estudios epidemiolgicos, tambin efectuado en Oxford (Colaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer, 1997), con
un total de 52.705 mujeres con cncer y 108.411 mujeres sin cncer, demostr un incremento de RR de 2,3% por ao de uso (LC, 1,1-3,6), con dosis equivalentes a 0,625 mg de
estrgenos conjugados equinos, por ms de 5 aos. El riesgo adicional desapareca a los
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5 aos de suspender la THR. Con la THR el RR global de cncer mamario subi a alrededor de 1,35, siendo mximo el incremento en las mujeres con Indices de Masa Corporal (IMC) muy bajos. El incremento de RR se haca menor a medida que aumentaba el
IMC y desapareca en mujeres obesas. Lo anterior es consistente con la hiptesis que son
las altas concentraciones de E2 intramamario generados por aromatizacin in situ de precursores andrognicos -y no las concentraciones circulantes del esteroide determinadas
por la THR- las que estimulan el desarrollo del cncer mamario, excepto en mujeres muy
delgadas, en las cuales la aromatizacin de andrgenos a estrgenos en las clulas estromales mesenquimatosas de la grasa mamaria es muy baja. En menopusicas obesas la elevada secrecin de citoquinas (IL-6 y TNF ) por los adipocitos de la mama estimula la
aromatizacin de androstenediona suprarrenal a estrona por las clulas mesenquimatosas
del estroma glandular (pre-adipocitos), lo que genera altos niveles locales de E2, por lo
cual la influencia del E2 circulante es mnima. Por el contrario, en menopusicas muy delgadas la concentracin intramamaria de E2 es baja debido a la escasa secrecin adipocitaria de citoquinas inductoras de aromatasa, adquiriendo as mayor relevancia los niveles
circulantes de E2 en la determinacin del riesgo de cncer mamario.
Los resultados del estudio de Oxford se aplican a la THR con estrgenos solamente, ya
que slo un 12% de las pacientes us adems progestinas. Con los datos anteriores es
posible calcular el exceso de cnceres mamarios ocurridos por uso de THR. En el hemisferio norte la incidencia acumulativa de cncer mamario entre los 50 y 70 aos es de 45
por cada 1.000 no usuarias de THR (18 por 1.000 a los 50 aos y 63 por 1.000 a los 70
aos). El exceso de cnceres mamarios diagnosticados entre esas edades por cada 1.000
usuarias de THR -comenzada a los 50 aos de edad- por 5, 10 y 15 aos de uso, ser de
2, 6 y 12 casos, respectivamente. Si el riesgo en Chile fuera la mitad del mencionado, las
cifras respectivas seran de 1, 3 y 6, respectivamente.
Efecto de la progestinoterapia
En 1989 Bergkvist y colaboradores comunicaron que el RR de cncer mamario con el uso
de THR combinada por 6 aos o ms fue de 4,4 (Bergkvist I, 1989). Este estudio fue muy
criticado por el escaso nmero de mujeres estudiadas, habiendo ocurrido slo 10 casos de
cncer mamario con la terapia combinada. El Estudio de las Enfermeras mostr posteriormente que el agregado de progestinas a la THR con estrgenos no redujo el riesgo de
cncer mamario: RR=1,41 con THR combinada y 1,31 con estrgenos solos (Colditz et
147
al, 1995). Una puesta al da posterior del mismo estudio mostr que el uso de THR con
progestinas asociadas se asociaba a un mayor riesgo -no significativo- de cncer de mama
que los estrgenos solos: el RR fue de 1,53 versus 1,34 para las no usuarias (Colditz et al,
1998). Posteriormente, otra puesta al da preliminar de este mismo estudio confirm la
tendencia: por cada ao de uso el riesgo de cncer mamario aumentaba un 9% con el tratamiento combinado, comparado con un aumento de slo 3,3% con estrgenos solos
(Willet et al, 2000). Otra puesta al da de un estudio sueco de cohorte mostr que el RR
de cncer mamario con 6 o ms aos de THR reciente aumentaba un 70% con la terapia
combinada, comparado al ningn aumento con estrgenos solos (Persson et al, 1999).
Finalmente, en enero de 2000 se public un estudio, de carcter prospectivo y observacional, de una cohorte de 46.000 mujeres del Breast Cancer Demonstration Project,
seguidas por 15 aos (Schairer et al, 2000). El estudio confirm que el incremento de RR
con THR se limitaba a usuarias actuales o pasadas recientes y que ste fue proporcional a
su duracin. Lo notable del estudio fue la diferencia observada en el incremento de RR de
cncer mamario entre las usuarias de THR combinada y de estrgenos solos: 8 versus slo
1%, comparadas con las no usuarias de THR. Como las progestinas fueron usadas secuencialmente en las pacientes estudiadas, no es claro si los resultados son extrapolables a las
usuarias de THR combinada continua, modalidad muy en boga en nuestros das. Sin
embargo, es precisamente esta modalidad de THR la que se asocia con las mayores densidades mamogrficas (Greendale et al, 1999). Muy recientemente se demostr que las
progestinas y la progesterona son potentes inductoras de la expresin del VEGF -Factor
de Crecimiento del Endotelio Vascular, poderoso estimulante de la angiognesis y de la
expansin tumoral- en clulas de cncer mamario humano en cultivo (Hyder et al, 2001),
lo que podra explicar estos preocupantes hallazgos epidemiolgicos.
Duracin de uso de THR y riesgo de cncer mamario

Varios estudios demuestran que el uso de THR por menos de 5 aos no se asocia a un
aumento de RR de cncer mamario. Por otro, lado una revisin de estudios publicados
entre 1977 y 1991 demostr una correlacin directa entre la duracin de la THR y el RR
de cncer mamario (Steinberg et al, 1994). Las usuarias de THR que la hayan suspendido por ms de 5 aos no tienen un RR de cncer mamario aumentado respecto del de las
nunca usuarias (Colditz et al, 1995).
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Incertidumbres en la estimacin de riesgo de cncer mamario con la THR

Colditz sostiene que es probable que estemos subestimando la influencia que la THR tiene
sobre el riesgo de cncer mamario, aduciendo que las mujeres que buscan ser tratadas probablemente tienen menores niveles de estrgenos sricos -y por lo tanto ms sntomas- que
las asintomticas (Erlik et al, 1982), as como menores densidades seas (Bauer et al,
1993). Todo lo anterior implicara un menor riesgo basal de cncer mamario que las no buscan ser tratadas. Adems, sostiene que las usuarias de THR por perodos ms largos tienden a tener menopausias ms tempranas (y por ende un riesgo menor de cncer mamario)
que las usuarias de THR por perodos ms cortos (Colditz GA, 1998). Pero, por otro lado,
tambin hay factores que tienden a sobreestimar el riesgo de cncer mamario en usuarias
de THR, como es el uso ms frecuente de controles mamogrficos comparadas con no
usuarias, as como el hecho que la THR se usa ms frecuentemente en mujeres de nivel
social ms alto y tasas de consumo de alcohol mayores, ambos factores asociados con un
mayor riesgo de cncer mamario. Sin embargo, un modelo de decisin analtico, considerando los riesgos coronarios, mamarios y de fractura de cadera, sugiere que la THR debera aumentar la expectativa de vida de las mujeres postmenopusicas, incluyendo aquellas
mujeres con por lo menos un factor de riesgo coronario o con parientas de primer grado
(madre, hermanas o hijas) afectadas de cncer mamario (Col et al, 1997). En el Estudio de
las Enfermeras se encontr que las usuarias de THR con una historia positiva de cncer
mamario tenan un RR de mortalidad por cualquier causa de 0,65 comparado con el de las
mujeres con similares antecedentes que no usaron THR (Sellers et al, 1997).
Identificacin de las mujeres de alto riesgo de cncer mamario

Cuatro modelos permiten predecir el riesgo de cncer mamario a nivel individual. El ms
usado fue desarrollado por Gail y colaboradores (Gail et al, 1989) partir de datos del Breast Cancer Demonstration Project (BCDP), un gran programa de pesquisa mamogrfica
de cncer mamario desarrollado en los aos 70 en los EE.UU. Con el nombre de RISK
est disponible gratis para uso clnico (http://cancernet.nci.nih.gov/bcra_tool.html). Se
requiere digitar 6 datos para calcular el riesgo a 5 y hasta los 90 aos: edad, raza, nmero de parientes de primer grado (madre, hermanas o hijas) con antecedente de cncer
mamario, nmero de biopsias mamarias, edad de la menarquia y edad del primer parto.
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Se considera de alto riesgo una probabilidad igual o mayor a la de una mujer sin factores
de riesgo conocidos, excepto la de haber alcanzado los 60 aos de edad (1,66% en 5 aos
en EE.UU.). En mujeres con alto riesgo de cncer mamario el beneficio absoluto de la
THR medido como aumento neto de expectativa de vida decae a medida que aumenta dicho riesgo y, en mujeres con un riesgo vital de ~3 veces el de la poblacin general
(sobre 30% en EE.UU.), la THR no aumentara la expectativa de vida si la paciente tiene
un riesgo coronario promedio. Si el objetivo buscado es el aumento de la expectativa de
vida en mujeres con alto riesgo de cncer mamario, se ha sugerido que la alternativa preferida sera el raloxifeno (Col et al, 1999).
Estrategias preventivas de cncer mamario

a) En mujeres de alto riesgo
Las mujeres de alto riesgo de cncer mamario pueden recibir tamoxifeno (prevencin primaria) por un perodo de 5 aos. El RR de desarrollar cnceres de mama invasivos y no
invasivos en las mujeres tratadas con 20 mg de tamoxifeno por casi 4 aos en el proyecto de la NSABP de Prevencin Primaria con Tamoxifeno fue casi la mitad del de las mujeres que recibieron placebo (Fisher et al, 1998). Se est estudiando las posibles ventajas de
usar raloxifeno en vez de tamoxifeno en estas pacientes en el Proyecto STAR. Se ha planteado tambin el uso de la mastectoma bilateral profilctica en estos casos en pacientes
con historia familiar de cncer mamario, con una reduccin del RR de alrededor de un
90% (Hartman et al, 1999).
b) En mujeres con THR
No est claro por ahora cules seran las mejores estrategias. Sin embargo, se puede proponer la reduccin en tiempo y dosis de la exposicin mamaria a progestinas en mujeres
con tero y evitar su uso en histerectomizadas. Posiblemente no debiera usarse ms de 2,5
mg de medroxiprogesterona o nomegestrol por ms de 12 das cada ciclo y quizs lo ms
apropiado para reducir la exposicin mamaria a progestinas sera el uso de progesterona
micronizada vaginal en dosis de 100 mg por 10-12 das cada ciclo o el uso de un dispositivo intrauterino que libere levonorgestrel in situ en forma prolongada. Hay evidencias que
sugieren que las progestinas ms andrognicas seran de mayor riesgo para la mama. Ade-
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ms, es posible que los preparados combinados continuos pierdan popularidad si se confirman las evidencias que sugieren que la progestinoterapia es favorable para el endometrio y desfavorable para la mama.
Por otro lado, los estrgenos orales resultan en niveles circulantes libres de E2 claramente menores que los de los estrgenos no orales ya que inducen la secrecin heptica de
SHBG. Es posible entonces prever que el riesgo mamario sea algo mayor con el uso de
las modalidades no orales ya que no se asocian a incrementos de la SHBG circulante, aunque esto ltimo no ha sido demostrado. Los estrgenos orales son tambin capaces de disminuir los niveles totales de IGF1 y de disminuir su bioactividad ya que inducen la sntesis de BP1. Es posible que los modernos inhibidores de la aromatasa puedan jugar un
papel en la prevencin primaria del cncer mamario en mujeres de alto riesgo (Santen et
al, 1999), dado que la aromatizacin intramamaria de andrgenos parece explicar el
hecho que los cnceres mamarios de la postmenopausia contengan tanto E2 tisular como
los tumores diagnosticados en mujeres premenopusicas. El combate de la obesidad postmenopusica y del uso excesivo de alcohol debieran ser tambin objetivos prioritarios en
la estrategia preventiva de cncer mamario en usuarias de THR.
THR Y CNCER DE ENDOMETRIO
La estrgenoterapia sin adicin de progestinas incrementa el

riesgo de carcinoma endometrial
El cncer de endometrio en asociacin con la THR fue reportado por primera vez en 1946
por Fremont-Smith y asociados en una mujer que haba recibido estrgenos durante 6
aos. En 1963, se comunic la aparicin de este mismo cncer en una paciente portadora
de una disgenesia gonadal tratada con estrgenos. En 1965, Robert Greenblatt comunic
que era posible prevenir la hiperplasia endometrial asociada a los estrgenos con una progestinoterapia cclica por 5-10 das cada ciclo. Ms tarde, en 1972, se comunic la presencia de una hiperplasia endometrial en 3 de 24 pacientes portadoras de agenesia gonadal tratadas con estrgenos cclicos por ms de 5 aos.
Estos casos, cuasi anecdticos, no modificaron la conducta prevalente de tratar con estrgenos cclicos (20 das cada mes) a las pacientes postmenopusicas que conservaban su
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tero, a pesar de que entre 15 y 50% de las pacientes presentaban sangrados uterinos no
programados, dependiendo de la dosis de estrgeno y de la duracin del tratamiento.
Estos sangrados ocurran como consecuencia de la disrupcin endometrial y no como
consecuencia de la deprivacin hormonal en un endometrio transformado. Lo que s modific profundamente la disposicin mdica a dar THR a las pacientes fue la publicacin de
dos artculos (Smith et al, 1975 y Ziel & Finkle, 1975) en diciembre de 1975 en el muy
prestigioso New England Journal of Medicine, que demostraban que la THR sin uso asociado de progestinas, provocaba un importante incremento de riesgo de carcinoma endometrial. El riesgo natural de desarrollar un carcinoma endometrial en la postmenopausia
es de alrededor de 1 caso por cada 1.000 mujeres por ao; con la THR con estrgenos
solos, en forma cclica, el riesgo se elevaba a 5-8 casos por cada 1.000 mujeres por ao.
A pesar que este aumento de riesgo no se asociaba a un aumento de riesgo de morir a consecuencia del tumor, la prescripcin de los estrgenos no anticonceptivos cay de 28
millones en 1975 a slo 14 millones en 1980.
La progestinoterapia cclica agregada a la estrgenoterapia revierte el riesgo

Wentz demostr que si se segua a portadoras de hiperplasia endometrial un 40% de ellas
desarrollaba un carcinoma endometrial (Wentz, 1974) en un perodo de 2-8 aos. Gambrell posteriormente demostr que era posible prevenir el riesgo de cncer endometrial
asociado a la THR con la administracin de progestinas cclicas (Gambrell et al, 1980).
En un importante estudio de este efecto Gambrell observ que, de 325 mujeres postmenopusicas que se presentaron con sangrado uterino por hiperplasia endometrial, slo 18
de ellas (5,5%) no revirtieron a endometrios no hiperplsticos con la progestinoterapia
cclica, administrada por 7-10 das cada ciclo, durante 3 a 6 meses (Gambrell, 1986). Con
10 das de tratamiento reverta el 98,4% de las hiperplasias. As, en los ltimos 15 aos
los clnicos han asumido que el uso asociado de progestinas cclicas por ms de 10 das
anula el riesgo adicional de cncer endometrial de la estrgenoterapia.
THR con progestinoterapia cclica: Riesgo de cncer endometrial

Recientemente se re-evalu el riesgo de cncer endometrial con el uso de THR con pro-
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gestinas cclicas por ms de 10 das cada ciclo (Beresford et al, 1997). Este estudio poblacional de casos-controles, de carcter retrospectivo, en mujeres entre 45 y 74 aos de edad
con diagnstico de carcinoma endometrial, demostr que el RR de carcinoma endometrial
en estas condiciones asciende a 2,5 con ms de 5 aos de tratamiento. Estos resultados no
han sido replicados y no coinciden con lo observado en la clnica diaria. Sin embargo,
acentan la necesidad de vigilancia endometrial en mujeres con THR pasados 5 aos
desde su inicio. Slo estudios prospectivos controlados resolvern la contr oversia.
153
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156
14
Contraindicaciones de la Terapia
Dr. Augusto Tapia Sagredo
Dr. Marcos Olivares Vera
Dr. Enrique Gallardo Loyola
INTRODUCCIN
Las contraindicaciones de la THR en muchos casos han sido extrapoladas desde los estudios en usuarias de anticonceptivos orales (ACO). Esto es un factor de confusin ya que
el tipo de hormonas, potencia y dosis utilizadas son diferentes. Se debe tener presente que
los ACO utilizan en su mayora, estrgenos sintticos como el etinilestradiol, adicionado
de progestgenos, en dosis suficientes como para frenar el eje hipotlamo-hipfisis-ovario. En cambio, la THR busca conseguir en los rganos blanco, niveles menores de estrogenizacin, que prevengan el dao del dficit esteroidal; y por lo general emplea estrgenos naturales como el estradiol y los estrgenos conjugados, con o sin progestgenos.
Describiremos cules son las contraindicaciones absolutas y relativas, considerando el
tipo de esteroides utilizados en la THR.
CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS
1. Cncer de mama
La incidencia del cncer de mama aumenta invariablemente con la edad. Existe un modesto incremento del riesgo relativo 1.35 (IC= 1.21 1.49) con el uso prolongado (5 aos o
ms) de THR, el riesgo aumenta con el incremento del tiempo de exposicin (Collaborative group on Hormonal Factors in Breast Cancer, 1997). El cncer de mama contina
siendo la principal contraindicacin absoluta para el uso de THR.
En mujeres que han tenido cncer de mama, el riesgo de una recurrencia o un cncer de
mama contralateral es alto. Se cree que los estrgenos tienen en la mama un efecto carci -
157
nognico dbil pudiendo actuar como iniciador o promotor tumoral y a su vez los progestgenos cclicos podran aumentar la actividad mittica mamaria.
En condiciones fisiolgicas, la proliferacin y diferenciacin celular es regulada tanto por
genes promotores como por genes supresores. En el tejido mamario, el recambio celular
es regulado por proliferacin y apoptosis; la expresin del gen de apoptosis es probablemente inducido por la progesterona. La carcinognesis envuelve mltiples pasos, en particular la presencia de expresin no regulada de oncogenes y factores de crecimiento promotores de proliferacin celular descontrolada. La transformacin maligna y el crecimiento celular no controlado requieren de mutaciones genticas, que ocurren con mayor
facilidad durante la fase de sntesis del ADN. Si los estrgenos son agentes promotores de
crecimiento, ellos podran aumentar la probabilidad de riesgo y de dao al ADN. Estos
aspectos se encuentran en el centro del debate, existiendo publicaciones de uso de THR
por periodos breves en pequeos grupos de mujeres con cncer de mama tratado y
supuestamente curado. (Dew et al, 1998; Chlebowski & McTiernan 1999). Es necesario
disponer de mayores ensayos para aceptar con seguridad esta prctica.
El tejido del cncer de mama tambin puede expresar receptores de estrgeno y progesterona. Estos tumores son obviamente ms sensibles a antiestrgenos y parecen ser menos
agresivos que aquellos que no presentan receptores a estrgenos.
Las mujeres que desarrollan un cncer de mama mientras usan THR tienen un menor riesgo de morir por este cncer por dos razones: 1) por incremento de la vigilancia y deteccin precoz (Bonnier et al, 1995); y 2) por desarrollo de tumores menos agresivos (Magnusson et al, 1996).
2. Cncer de endometrio
En promedio este tumor se presenta en la mujer a los 68 aos de edad y la probabilidad
de morir por l es de un 0,3 %. Desde mediados de 1970, existe abundante evidencia de
que el uso de estrgenos sin oposicin aumenta el riesgo relativo de desarrollar un cncer
de endometrio. El riesgo relativo aumenta desde 4,1 despus de 5 aos de uso de estrgenos sin oposicin a 11,6 despus de 10 aos de uso, (Gambrell 1982). Con la adicin de
progestgenos por 12 a 14 das por ciclo, se inhibe completamente el desarrollo de la
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en Climaterio
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hiperplasia simple y adenomatosa del endometrio y el riesgo relativo del cncer endometrial disminuye a 0.2 0.4, indicando un significativo efecto protector de estos (Lobo
1992). El efecto progestagnico es dosis y tiempo dependiente e independiente del tipo de
progestgeno usado.
Entre las pacientes con adenocarcinoma endometrial exitosamente tratados, se puede
identificar un grupo de bajo riesgo de recurrencia (etapa I, sin receptores a estrgenos) a
las cuales se les puede iniciar THR (Lee et al, 1990; Chapman et al, 1996). En los otros
estadios de la enfermedad no existe evidencia que pueda apoyar esta indicacin. La terapia con estrgenos sin oposicin de progestgenos est absolutamente contraindicada y si
existe la necesidad de THR, debe ser siempre acompaada de un progestgeno en este tipo
de pacientes.
3. Otros tumores ginecolgicos malignos

Tanto el adenocarcinoma de cuello uterino, el leiomiosarcoma del tero, y el cncer endometrioide del ovario, si bien son de baja ocurrencia, tienen un potencial de crecimiento que
puede ser estimulado por la terapia con estrgenos y deben ser manejados tal como los adenocarcinomas del endometrio (Burger et al, 1999). Se debe tener presente el papel protector de los progestgenos por lo cual la THR debe ser con estrgeno y progestgeno.
4. Enfermedad heptica aguda

Esta situacin es considerada una contraindicacin absoluta dado que el metabolismo de
los esteroides sexuales se realiza en gran medida a nivel del hepatocito.
5. Enfermedad tromboemblica aguda

Es bien conocida la relacin entre las dosis de estrgenos de los anticonceptivos orales y
el incremento del riesgo de trombosis venosa. El riesgo de tromboembolismo venoso
(TEV) espontneo es de 2-3 casos por 10.000 mujeres por ao. La THR por via oral en
dosis habituales aumenta 2-4 veces este riesgo, especialmente durante el primer ao de
159
uso (Kuller 2000) (ver captulo THR en situaciones especiales). Sin embargo, el mecanismo ntimo de este efecto es poco conocido y puede tener que ver con la presencia de
trastornos genticos de la coagulacin, que se pongan en evidencia durante la hormonoterapia. Conocido el metabolismo heptico de los estrgenos, en especial de la terapia
oral, y su impacto potencial sobre la sntesis heptica de varias protenas, el uso de THR
est contraindicado en la etapa aguda de una trombosis vascular con o sin embolismo,
como tambin en pacientes con TEV recurrente. La va transdrmica podra ser menos
riesgosa a este respecto, pero no hay pruebas definitivas de ello.
6. Sangrado genital de etiologa incierta

Esta situacin no requiere mayor explicacin y siempre se debe buscar la etiologa de este
sntoma. Esta conducta prima frente a cualquier paciente, en especial en la mujer postmenopausica, mxime que un flujo rojo a esta edad, puede ser el primer sntoma de una
neoplasia que pudiera ser estimulada por la terapia hormonal.
7. Embarazo
8. Rechazo informado de la paciente
CONTRAINDICACIONESRELATIVAS
1. Hipertrigliceridemia
La pancreatitis y la hipertrigliceridemia severa pueden ser precipitadas por la administracin oral de estrgenos. La National Cholesterol Education Program (NCED) clasifica en
la categora de limtrofe niveles de triglicridos entre 200 y 400 mg/dL, nivel alto cifras
entre 400 y 1000 mg/dL y muy alto sobre 1000 mg/dL. Una marcada quilomicronemia
puede conducir a pequeas reas de isquemia en el pncreas y esto gatillar la liberacin
de lipasa de estas clulas, la que cataliza la hidrlisis de las grandes cantidades de trigli -
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cridos presentes en el plasma, liberando grandes cantidades de cidos grasos libres. Cuando los cidos grasos se encuentran en exceso causan lisis de membranas celulares y en el
pncreas esto contribuira a liberar ms lipasa desencadenando una reaccin en cadena.
En mujeres con triglicridos entre 200 y 300 mg/dL se pueden utilizar estrgenos orales
asociados a dieta pobre en hidratos de carbono; esta terapia se debe suspender si hay
mayor aumento de triglicridos. Lo ideal es utilizar los estrgenos por la via transdrmica que habitualmente no modifican los triglicridos. Se recomienda evaluar un nuevo perfil lipdico entre 2 a 4 semanas, para suspender la terapia o iniciar terapia farmacolgica
especfica si existe incremento de esta lipoprotena. Con niveles de triglicridos sobre 750
mg/dL estn absolutamente contraindicados los estrgenos por cualquier va. Es necesario establecer un diagnstico etiolgico en estas mujeres con niveles altos y muy altos de
triglicridos (obesidad, frmacos, resistencia insulnica, diabetes, etc) y se debe indicar
medidas teraputicas especficas adems de la dieta y ejercicios.
2. Historia de tromboembolismo
El aumento del riesgo de trombosis venosa para las nuevas usuarias de THR es de 2 por
10.000 mujeres por ao de uso de la THR, con una mortalidad menor al 1 % (Daly et al,
1996, Grodstein et al, 1996). Las pacientes con historia personal o familiar de trombofilia requieren una evaluacin del sistema de coagulacin previo al uso de THR. Aquellas
pacientes con una alteracin congnita deben ser consideradas de alto riesgo y deben recibir adems terapia anticoagulante. La presencia de vrices no es una contraindicacin a
menos que se trate de una condicin muy extensa.
3. Historia familiar de cncer de mama

La historia familiar de cncer de mama no es en general una contraindicacin para la THR
(Selles 1997). La existencia del llamado cncer de mama familiar es una condicin rara y
debe sospecharse slo cuando coexisten 2 o ms casos de cncer de mama precoz en familiares de primer grado y 2 o ms de cncer de ovario en la familia.
161
4. Migraa
La cefalea es un sntoma frecuente en el climaterio, y las pacientes con antecedente de
jaqueca crnica deben ser tratadas con vigilancia ms estricta y emplear esquemas con
dosis bajas de progestinas para evitar el efecto de stas como gatillantes de los episodios
de cefalea.
5. Leiomiomas
Son tumores benignos que se originan en una mutacin somtica monoclonal que presenta receptores a estrgeno y progesterona. La observacin clnica permite indicar que son
tumores hormono-sensibles: se desarrollan durante la edad reproductiva y tienden a disminuir de tamao con la menopausia, pueden crecer durante el embarazo y a disminuir
con el estado de hipogonadismo inducido por anlogos de GnRH.
En este comportamiento estn implicados factores hormonales como tambin la expresin
del protooncogen bcl-2 (Matsuo et al, 1997), abundante en las clulas del mioma, que permite la produccin de una protena que previene la apoptosis y promueve la replicacin
celular, y que aumenta en forma importante frente a la progesterona. Adems intervienen
distintos factores de crecimiento como el EGF, IGF-I, IGF-II etc.
La THR no provoca cambios importantes en el leiomioma (Schwartz et al, 1996), aunque
en la prctica diaria puede observarse aumentos de volumen leves a moderados. La ubicacin submucosa se asocia con mayor frecuencia a metrorragia. Esta complicacin y el
gran tamao que pueden llegar a adquirir estos tumores hacen necesario considerar el tratamiento quirrgico, previo al inicio de la THR.
6. Endometriosis
La endometriosis tratada no es una contraindicacin para la THR (Gucer et al, 1998). Se
ha sugerido emplear siempre esquemas con progestgenos, especialmente combinados
contnuos, an en aquellas que se les hubiese practicado una histerectoma, con el fin de
evitar estimular un posible foco residual de la enfermedad.
162
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2001
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163
15
Terapias alternativas a los estrgenos

en la posmenopausia
Dr. Marcelo Bianchi Poblete
Dr. Luis Cruzat Triantafilo
Dr. Jaime Prado Aravena
La THR con estrgenos tiene efectos benficos para la mujer postmenopusica, como son
el control de la sintomatologa vasomotora, la prevencin de osteoporosis y posiblemente, la prevencin primaria cardiovascular. Lamentablemente tambin existe un discreto
aumento del cncer de mama en usuarias por perodos prolongados (Collaborative Group
on Hormonal Factors in Breast Cancer, 1997) y efectos secundarios, como tensin mamaria y sangrado uterino, lo que puede provocar la interrupcin de la terapia. Estas acciones
no deseables han provocado un inters creciente en el desarrollo de nuevos compuestos
que entreguen los beneficios de la terapia tradicional sin inducir los riesgos y efectos
secundarios caractersticos.
Los moduladores selectivos de los receptores de estrgenos (SERM) constituyen un
grupo de frmacos con accin estrgeno-agonista en algunos territorios y antagonista en
otros tejidos; la tibolona, una droga con accin tejido-especfica y los andrgenos constituyen compuestos que pueden ser utilizados como terapias alternativas a la THR tradicional. En este captulo revisaremos las indicaciones, usos clnicos, as como los beneficios
y riesgos de estas interesantes drogas.
MODULADORES SELECTIVOS DE ESTRGENOS (SERM)
Los SERM son compuestos no esteroidales con actividad estrgeno-smil en algunos tejidos y antiestrognica en otros. Por ejemplo, el tamoxifeno (TMX) antagoniza el crecimiento estimulado por estrgeno de clulas de cncer de mama, pero al igual que el estrgeno provoca proliferacin endometrial (Jordan V, 1990). Sin embargo, el perfil agonista
antagonista/antagonista de la droga puede variar, dependiendo del nivel estrognico pre-
165
sente en la paciente. As, en una mujer postmenopusica el TMX tiende a preservar la

densidad mineral sea (DMO), pero en mujeres premenopusicas, en presencia de mayores niveles de estradiol circulante el TMX, puede reducir la DMO (Powles et al, 1996).
Por lo tanto, es importante conocer la condicin basal de la paciente para intentar predecir la accin de un SERM.
La mayora de los SERM son derivados del trifenil-etileno. El TMX, el clomifeno, y el
droloxifeno pertenecen tambin a este grupo, a diferencia del raloxifeno (RLX), que es
miembro de los benzotiofenos. Los fitoestrgenos, por poseer tambin una accin estrgeno-agonista/antagonista pueden ser considerados SERM naturales.
TAMOXIFENO
Efectos mamarios
En 1977 la FDA aprob el uso del Tamoxifeno (TMX) como terapia paliativa en muje res con cncer del seno avanzado, siendo en los noventa aprobado su uso en mujeres tanto
pre como postmenopusicas con cnceres de mama iniciales con receptores de estrgeno
(+). En un meta-anlisis reciente (Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group,
1998) se demostr una reduccin significativa en la mortalidad, recurrencia y aparicin
contralateral del tumor en pacientes con cncer de mama que recibieron TMX en dosis
de 20 mg/da por 5 aos. Ese mismo ao se public un estudio de prevencin primaria que
demostr una reduccin del 49% en el desarrollo de cncer del seno in situ o invasivo en
mujeres con factores de riesgo y que recibieron TMX por 5 aos (Fisher et al, 1998).
Efectos seos
En general, los diferentes estudios demuestran que su uso en mujeres postmenopusicas
permite la preser vacin de la DMO (Love et al, 1994). La magnitud de la proteccin es
significativa, pero menor que la alcanzada con reemplazo estrognico. Por el contrario en
la mujer premenopusica se puede observar una disminucin de la DMO con el uso de
TMX.
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Efecto cardiovascular
En forma similar al estrgeno el TMX disminuye el colesterol total, el colesterol de LDL
y la Lp(a), pero su efecto sobre el colesterol HDL y los triglicridos es mnimo, provocando un perfil de lipoprotenas parcialmente adecuado comparado con el de los estrgenos orales. A pesar que la mayora de los estudios han reportado una disminucin de la
morbimortalidad cardiovascular en usuarias de 20 mg de TMX /da de (Constantino et al,
1997), no se ha encontrado significancia estadstica en ninguno de los estudios. S se ha
observado un aumento significativo de las trombosis venosa profundas y las embolas pulmonares (Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group, 1998).
Efectos endometriales
El uso del TMX se asocia a un aumento de la incidencia de adenocarcinoma de endometrio de 2 a 3 veces (Fisher et al, 1998) siendo este riesgo mayor si la paciente es postmenopusica. Tambin hay aumento de riesgo de desarrollar plipos endometriales. Dado
sto, se requiere de vigilancia ginecolgica estricta, siendo mandatorio el estudio histolgico ante cualquier sangrado uterino. El Colegio Americano de Obstetricia y Ginecologa
recomienda un examen ginecolgico anual y educacin estricta de la paciente, mientras
que no recomienda el estudio histolgico de la paciente sin sangrados y discute la utilidad
del ultrasonido por el alto nmero de falsos positivos.
Efectos secundarios
El principal efecto no deseable son los bochornos, presentes en aproximadamente 50 %
de las pacientes, siendo su mayor frecuencia entre mujeres de 50-59 aos (Fisher et al,
1998). Tambin se describe en un 30% de las usuarias un aumento de la secrecin o descarga vaginal y alteraciones de la funcin sexual (Day et al, 1999).
Conclusin: El TMX es una droga de efectos conocidos y amplio uso en pacientes tratadas por cncer de mama, como tambin en prevencin primaria de esta patologa. Su
papel en el tratamiento de la mujer postmenopusica est limitado al manejo de pacientes
167
con alto riesgo de cncer mamario o al de pacientes tratadas por este cncer en las cuales se quiera reducir la recidiva y obtener beneficio seo y cardiovascular. Su principal
riesgo lo constituye la estimulacin endometrial, por lo que requiere de vigilancia ginecolgica estricta.
RALOXIFENO
El Raloxifeno (RLX) ha sido aprobado por la FDA para la prevencin y tratamiento de

osteoporosis en la mujer postmenopusica. La dosis habitual de uso es de 60 mg/da.
Efectos seos
Su utilizacin ha demostrado un aumento discreto de la DMO (+ 2%), una disminucin
de los marcadores de recambio seo y un balance positivo de calcio. En el principal estudio publicado con RLX, el Ensayo MORE, (Ettinger et al, 1999) en mujeres postmenopusicas osteoporticas, se demostr una reduccin significativa de fracturas vertebrales
tanto en pacientes con o sin fracturas vertebrales previas (RR 0,7; 95% LC, 0,5-0,8). Sin
embargo, no se demostr a los 3 aos reduccin de fracturas no vertebrales.
Efectos cardiovasculares
El efecto general sobre las lipoprotenas es positivo, pero no tan favorable como el que se
observa con estrgenos orales. El colesterol total disminuye un 6%, el colesterol de LDL,
un 10 % y la Lp (a) un 7% . Sin embargo, no existe un aumento significativo del colesterol de HDL, excepto para HDL. Los triglicridos no sufren cambios significativos y el
fibringeno desciende un 10% (Walsh et al, 1998). Recientemente se ha descrito una disminucin de 5 % de la Protena C Reactiva y de 7% de la homocistena, ambos efectos
descritos como favorables. En forma similar a lo que sucede con estrgenos orales el RLX
aumenta el riesgo de trombosis venosa profunda (RR= 3,1; 95%; LC, 1,5-6,2) (Cummings
et al, 1999). Todo indica que RLX podra tener algn beneficio en la reduccin del riesgo
cardiovascular pero no existe an informacin relevante acerca de potencial efecto en cl-
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nica. Es probable que solo el ao 2005, cuando se entreguen los resultados del estudio
"Raloxifene Use for the Heart" (RUTH) en 10.000 mujeres con riego cardiovascular y que
reciben RLX, podamos aclarar su real efecto cardiovascular.
Efectos mamarios
Algunas evidencias sugieren que el RLX puede reducir el riesgo de cncer mamario, ya
que la droga inhibe el crecimiento de tumores mamarios en ratas as como la proliferacin
de la lnea celular de cncer de mama humano MCF-7 in vitro. Luego de 40 meses de
seguimiento en el estudio MORE el grupo de pacientes que recibi RLX tuvo una significativa reduccin de cncer de seno (RR=0,24; 95% LC; 0,13-0,44). Si bien esta evidencia es promisoria, se obtuvo en mujeres con bajo riesgo de cncer mamario (eran pacientes osteoporticas) y el efecto de la droga usada por largo tiempo, as como su uso en
pacientes con factores de riesgo de cncer de mama son an desconocidos. Es esta ltima
interrogante la que intentar despejar el estudio prospectivo STAR ( Study of Tamoxifen
and Raloxifen) en 22.000 mujeres con alto riesgo de cncer de mama, que recibirn aleatoriamente TMX o RLX.
Efectos endometriales y urogenitales

Su uso clnico se ha asociado a un mnimo o nulo efecto estimulatorio sobre el endometrio. La incidencia de sangrado uterino es similar al uso de placebo (3%); tampoco se
observa un aumento en el grosor endometrial o de la incidencia de adenocarcinoma de
endometrio (Cummings et al, 1999). Lamentablemente, su uso no se relaciona con mejora en la sintomatologa urogenital y se recomienda asociarlo a dosis bajas estrgenos
vaginales cuando la situacin lo justifica.
Efectos sobre sistema nervioso central

Solo conocemos evidencias experimentales limitadas. En estudios de laboratorio se ha
encontrado un efecto neuroprotector a baja concentaciones, pero con concentraciones
169
mayores de RLX se ha observado el efecto contrario; tambin se ha descrito induccin de

crecimiento en neuronas de ratas y un efecto similar al de estrgeno en la actividad colina-acetiltransferasa en el hipocampo (Wu et al, 1999). En general, sus efectos son estrgeno-similes, pero en menor grado. Estudios no controlados en mujeres no han demostrado beneficios del RLX en el nimo y la cognicin, y tampoco existe informacin sobre
riesgo de Alzheimer. Recientemente, como parte del Estudio MORE, se estudi la funcin
cognitiva en mujeres tratadas con RLX. Los resultados (Yaffe et al, 2001) demostraron
que hubo un efecto neutro sobre la cognicin durante los tres aos de uso de la droga. La
informacin es positiva dado que el uso de tamoxifeno por 5 aos o ms se asocia a deterioro cognitivo comparado con su uso por perodos ms breves.
Efectos secundarios
El principal efecto secundario descrito son los bochornos, presentes en un 25 % de las
pacientes. Tambin se describen en menor grado, calambres, sintomatologa similar a un
sndrome g ripal y un aumento de trombosis venosa similar al de los estrgenos orales
(Cummings et al, 1999).
Conclusin: el RLX emerge como una alternativa interesante en el manejo de la postmenopausia. Su principal nicho teraputico lo constituye la paciente con riesgo de osteoporosis o con osteoporosis establecida y que tiene factores de riesgo cardiovascular y de cncer de mama. Tambin es una alternativa teraputica en mujeres con mala adhesividad a
la THR por sangrado uterino o mastalgia. Su principal falencia es la induccin de sintomatologa vasomotora, por lo que su uso en pacientes postmenopusicas recientes es muy
limitado.
FITOESTRGENOS
En la actualidad se conoce ms de 300 plantas con actividad estrognica. Las principales

clases de fitoestrgenos (FTE) son los isoflavonoides (genistena y danzena), los lignanos (enterodiol y enterolactona) y los cumestanos (coumestrol). La mayor informacin
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Consenso
en Climaterio
2001
cientfica disponible es para los isoflavonoides, que al ser consumidos en forma de precursores vegetales sufren una biotransformacin en la flora bacteriana intestinal, existiendo por esto una variabilidad interindividual en su actividad biolgica que depende de la
flora intestinal. La soya, las lentejas, los garbanzos y otras legumbres son ricas en isoflavonoides.
Riesgo de cncer
Algunos estudios epidemiolgicos han sugerido que las dietas ricas en FTE pueden asociarse a una incidencia menor de cncer de mama, de endometrio, de prstata y de colon
y recto (Aldercreutz & Masur, 1997). Habra una relacin inversa entre altas concentraciones plasmticas de isoflavonoides en los habitantes de regiones asiticas con una baja
incidencia local de los cnceres antes mencionados. Sin embargo, la dieta asitica es
pobre en grasas y rica en fibras, lo que tambin ha sido relacionado con bajo riesgo de
neoplasia. La evidencia ms fuerte se refiere a cncer de mama; por ejemplo un estudio
caso-control demostr que un consumo elevado de FTE se asoci con un riesgo bajo de
neoplasia mamaria (Ingram et al, 1997). Sin embargo, no todos los trabajos han sido consistentes en esta reduccin. Adems, el efecto protector de la dieta asitica puede atribuirse a un consumo de FTE desde edades temprana de la vida ms que a la suplementacin mdica durante la menopausia.
Sntomas climatricos
La evidencia ms importante que sustenta la utilidad de los FTE en la menopausia se
refiere a la disminucin de la intensidad y frecuencia de la sintomatologa vasomotora, lo
que explicara la baja incidencia de estos sntomas en asiticas. Un estudio reciente
demostr que la administracin de protena de soya (60 mg/da) disminuy los bochornos,
pero significativamente menos que lo que se consegua con estrgenoterapia (Albertzaai
et al, 1999). No se ha demostrado la utilidad de los FTE en insomnio, mialgias o cefalea.
Efectos cardiovasculares
Algunos estudios bsicos, epidemiolgicos y clnicos limitados han sugerido que el con-
171
sumo de FTE se asocia a un menor riesgo cardiovascular (Tham et al, 1998). El reemplazo en la dieta de protena animal por protena de soya o la suplementacin con isoflavonoides ha demostrado en general, una disminucin del colesterol total y de colesterol de
LDL, sin una mayor efecto sobre HDL o triglicridos. Estos efectos son slo significativos si las paciente tienen dislipidemia basal sin evidenciarse mayor cambio en personas
con perfil lipdico normal (Crouse et al, 1999). Tambin existe alguna evidencia de disminucin de ateroesclerosis, baja de presin arterial y mejor reactividad vascular en usuarias de FTE. Toda esta informacin sugiere un efecto cardiovascular protector; sin embargo, carecemos de estudios prospectivos controlados de morbimortalidad cardiovascular.
Efectos seos
Existe slo informacin limitada que apoye que el consumo en la dieta de FTE naturales
se asocie a prevencin de la osteoporosis, no existiendo trabajos de larga duracin que
apoyen un papel protector en osteoporosis. La ipriflavona, un isoflavonoide sinttico derivado de la daidzena, con mayor potencia que los FTE naturales, haba demostrado en un
estudio no controlado que se asociaba a una reduccin en la prdida sea as como a disminucin de fracturas vertebrales en mujeres con osteoporosis (Agnudsei et al, et al,
1997). Sin embargo, un estudio reciente prospectivo y doble ciego, echa por tierra este
concepto al no demostrar efecto alguno sobre el metabolismo o densidad mineral seos
comparado con placebo (Alexandersen et al, 2001).
Conclusin: la evidencia de la utilidad de los FTE en el manejo de la paciente en la postmenopausia es limitada. Su mayor apoyo se encuentra en el rea de la sintomatologa; en
cambio, la reduccin del riesgo de cncer y la prevencin cardiovascular que se les atribuye parecen ms relacionadas a un consumo desde la infancia de una dieta rica en FTE
que a la suplementacin postmenopusica de estos compuestos. En prevencin de osteoporosis, no hay datos concluyentes que avalen su uso clnico.
TIBOLONA
La tibolona es un esteroide sinttico derivado de la 19-noretisterona, con una estructura
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en Climaterio
2001
qumica que sugiere accin progestgena; sin embargo datos farmacolgicos y clnicos
extensos han demostrado que desarrolla actividades estrognicas, progestagnicas y andrognicas luego de su administracin oral, dependiendo de la conversin metablica que ocurra en el tejido que tenga como sustrato, es decir, se define su accin como tejido-especfica. Por consiguiente su especificidad tisular se explica por los efectos de sus tres metabolitos activos principales, a saber, el ismero delta 4, que se une a receptores andrognicos
y de progesterona, y los metabolitos 3--OH y 3--OH, que se unen a receptores estrognicos. Estudios clnicos han mostrado que una dosis diaria de 2,5 mg. de tibolona posee
una eficacia y tolerabilidad ptimas y que una vez ingerida la droga se absorbe rpidamente, alcanzando niveles plasmticos detectables a los 30 minutos; la mayor parte
(96,3%) se une a protenas plasmticas y se metaboliza en el hgado, para luego ser excretada (60-65%) a travs de las heces. Por otro lado, estudios en animales han revelado que
no hay riesgo de toxicidad ni ha demostrado teratogenicidad; respecto a potencial carcinogentico, estudios tanto in vivo como in vitro han mostrado que la droga no es genotxica.
Sntomas climatricos
La tibolona reduce la sintomatologa vasomotora en forma tan efectiva como la estrgenoterapia, con un alivio evidente a las 3 a 5 semanas de tratamiento y un efecto mximo
dentro de los 3 meses. Por otro lado, esta droga mejora el estado de nimo, la depresin,
la irritabilidad y la prdida de la concentracin, frecuentes en pacientes climatricas. Tambin se describe una mejora en el placer sexual y la libido (ms o menos al tercer mes
de uso), probablemente por estimulacin de los receptores andrognicos, aunque no causa
virilizacin. A nivel genitourinario, la tibolona ejerce un efecto estrognico, restableciendo la citologa vaginal, aliviando la sequedad vaginal y la dispareunia, a la vez que mejora la sintomatologa urinaria.
Efectos seos
La conversin de la tibolona en metabolitos especficos es difcil de investigar a nivel seo
pues el hueso tiene un metabolismo muy lento; sin embargo, la experiencia clnica muestra un balance positivo, ya que a los 2 aos de uso de tibolona existe una ganancia de
masa sea de un 5,7 % en la columna lumbar y de un 4,3 % en el cuello femoral. Su uso
173
reduce la excrecin urinaria de hidroxiprolina, lo que indica que la droga inhibe la reabsorcin sea. En estudios comparativos, la tibolona muestra efectos similares a los del
estradiol en la masa sea y en los parmetros seos, por lo tanto inhibe la resorcin sea,
impidiendo la osteoclastognesis. En la actualidad no existen estudios de prevencin de
fracturas.
Endometrio
La tibolona no estimula el endometrio por lo que no es necesario adicionar un progestgeno. En efecto, la droga es rpidamente convertida a su metabolito delta-4 a travs de un
sistema enzimtico especfico, el complejo 3ol-dehidrogenasa-delta-4,3 isomerasa, que
se encuentra presente en el endometrio humano. A la luz de diversos estudios con tibolona la incidencia de sangrado endometrial es bajo (12%) y cuando ocurre, es generalmente en los tres primeros meses o cuando ha habido previamente una amenorrea menor de
un ao; posteriormente la incidencia se estabiliza alrededor del 5% y en dichos casos debe
investigarse alguna posible patologa uterina.
Efectos cardiovasculares y metablicos

La tibolona no modifica la presin arterial e induce una relajacin vascular, reduciendo
la resistencia vascular y aumentando el flujo sanguneo perifrico, efectos similares a los
observados con los estrgenos. Adems, ensayos clnicos controlados sugieren que no
aumenta el riesgo de tromboembolismo venoso; el perfil hemosttico durante el tratamiento con tibolona favorece la fibrinolisis a travs del aumento de la actividad fibrinoltica, la antitrombina III y el plasmingeno, a la vez que disminuyen los niveles de fibringeno.
Desde el punto de vista lipdico esta droga se comporta como una progestina. Produce una
reduccin significativa en los triglicridos (20%) (efecto que ninguna otra droga estrognica realiza), de la apoprotena A1, de la lipoprotena(a) -entre 10 y 40%-, del colesterol
total -5 a 10%- y, en contraste con los estrgenos orales, reduce el colesterol de HDL -20
a 40%- mientras que en general, no induce cambios en los niveles de colesterol LDL y
VLDL. Se desconoce el impacto que puede tener la terapia con tibolona sobre el riesgo
174
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en Climaterio
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cardiovascular. Por otro lado, cabe hacer notar que en estudios pequeos y no controlados, la tibolona no produce cambios en el metabolismo de los carbohidratos en sujetos no
diabticos y a nivel de composicin corporal, prevendra el aumento de grasa total, as
como tambin la reduccin de la masa magra.
Tejido mamario
La tibolona disminuye la proliferacin celular y adems, acta a nivel celular disminuyendo la produccin local de estrgenos; inhibe tanto la sulfatasa de estrona -por lo tanto
evita la transformacin de sulfato de estrona a estrona- como la 17-hidroxiesteroide dehidrogenasa, inhibiendo as la conversin de estrona a estradiol. Por otro lado, la droga
favorece la apoptosis a travs del ismero delta-4, disminuyendo la expresin de la protena bcl-2 en las clulas cancerosas mamarias. Lo anterior se traduce en disminucin de la
proliferacin celular y de la mastodinia y a nivel mamogrfico, en mantencin o disminucin de la densidad mamaria. En la actualidad se desconoce el efecto sobre el riesgo de
cncer de mama.
Conclusin: La tibolona es un esteroide sinttico que presenta una actividad farmacolgica tejido-especfica con acciones estrognica, progestativas y andrognicas. En dosis de
2,5 mg es altamente efectiva en el alivio de los sntomas climatricos y no provoca proliferacin endometrial (tasa de amenorrea, sobre 90% a los tres meses de uso); no estimula la proliferacin del tejido mamario, lo que lleva a una baja incidencia de mastalgia y
no aumenta la densidad mamogrfica. Tiene efectos benficos sobre algunos parmetros
cardiovasculares, no aumenta la presin arterial y favorece la fibrinolisis; sin embargo no
existen estudios que hayan evaluado la morbimortalidad cardiovascular en usuarias de
tibolona. Adems, la droga previene la prdida de hueso en mujeres postmenopusicas y
aumenta la masa sea en aquellas con osteoporosis.
ANDRGENOS
Los andrgenos son hormonas producidas en los ovarios y en la zona reticular de las
175
suprarrenales, que actan sobre los msculos, nervios, hgado, cerebro, hueso y vasos. Las
mujeres producen diariamente ms andrgenos que estrgenos. Los andrgenos son convertidos en estrgenos a travs de la aromatasa (Fig. 1). Los ovarios se encargan de seguir
produciendo andrgenos por ms de 10 aos despus de ocurrida la menopausia, siendo
la testosterona el ms importante (Laughlin et al, 2000).
FIGURA 1
Transformacin extragonadal de andrgenos a estrgenos
En edad frtil, la testosterona deriva en un 25% del ovario, en otro 25% de la suprarrenal
y otro 50 % proviene de la conversin perifrica de androstenediona en el hgado, cerebro
y piel (Devaprabu et al, 1997). El porcentaje de de testosterona circulante que proviene
del ovario, sube a 35-40% en la mitad del ciclo por la accin de la LH sobre la teca. Los
andrgenos son sintetizados en las clulas tecales e hiliares del ovario (Fig. 2).
En la menopausia, la produccin de testosterona disminuye de 0,3 a 0,18 mg/da y la de
androstenediona baja de 3 a 0,5 mg/da, siendo el ovario el responsable del 40% de la produccin testosterona y del 20% de la de androstenediona (Villaseca, 1999).
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en Cli materio
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FIGURA 2
Origen de los andrgenos en la mujer
El estado de hipoandrogenismo del climaterio se ha relacionado con la prdida del deseo

sexual, la ausencia de fantasas y sueos sexuales, la disminucin de respuesta a la estimulacin sexual en los pezones y el cltoris, la disminucin de la capacidad orgsmica, la
disminucin de la energa vital y del bienestar general, la prdida del tono muscular, el
adelgazamiento y prdida del vello pubiano y la atrofia genital que no responde a estrgenos. Las mujeres jvenes que han sufrido una ooforectoma bilateral requieren de dosis
altas de reemplazo estrognico y frecuentemente, de andrgenos. La ooforectoma produce al menos un 50% de reduccin en lo niveles de andrgenos circulantes, con la consiguiente disminucin de la libido y de la sensacin de bienestar dada por esta hormona.
Otras condiciones que implican una mayor aceleracin en la disminucin de los andrgenos son la insuficiencia hipofisiaria o suprarrenal, las enfermedades crnicas, la terapia
esteroidal y en ocasiones, la THR.
Los andrgenos favorecen el aumento de la masa sea junto la disminucin de la reabsorcin sea y eliminacin de calcio va urinaria (Slemenda C, 1996). Asimismo, la sustitucin andrognica en dosis fisiolgicas (implantes de testosterona subcutnea de 50
mg), han demostrado inducir un aumento significativo de la actividad sexual y del orgas-
177
mo, cuando se comparan con los implantes de estradiol slo (Davis & Burger, 1996). Ultimamente, el uso de parches transdrmicos de testosterona que aportan 150 g/da han
demostrado normalizacin de los niveles plasmticos de andrgenos, as como mejora
significativa en la funcin sexual y sensacin de bienestar general, sin impacto negativo en
el perfil lipdico (Shifren et al, 2000). Dosis suprafisiolgicas de esteroides anablicos pueden provocar acn, hirsutismo e incluso hipertrofia del cltoris. Si los andrgenos son dados
va oral y no se absorben por la va linftica, como por ejemplo el undecaonato de testosterona, determinan cambios negativos del perfil lipdico, con un descenso del colesterol
HDL. Los pellets de testosterona cristalina subcutnea, aunque en ocasiones entregan dosis
suprafisiolgicas, no inducen alteraciones del perfil lipdico al ao de tratamiento (Davis
& Burger, 1996); sin embargo, faltan estudios ms concluyentes sobre el efecto de dosis
suprafisiolgicas de andrgenos mantenidas en el tiempo, por lo cual deben emplearse con
cautela. Los andrgenos se han relacionado tambin con la hiperinsulinemia y la diabetes
mellitus tipo 2, pero no ha sido demostrada una relacin causa-efecto directa. Respecto de
la asociacin entre andrgenos y cncer de mama, la informacin actual no es concluyente, pero se recomienda no utilizarlos ya que se ha encontrado mayores niveles de andrgenos libres en mujeres con cncer de mama (Berrino et al, 1996).
El reemplazo de andrgenos en mujeres climatricas puede efectuarse por va oral, intramuscular, sublingual, subcutnea, percutnea y vaginal, como observa en la siguiente
Tabla (Buster & Casson, 1999).
Ruta
17-Hidroxiesteroides 17 Alquil-compuestos Otras composiciones Esteroides nativos
Oral
Undecaonato T
Metil-testosterona
Intramuscular
Propionato de T
Cipionato de T
Enantato de T
Undecaonato de T
Enantato de DHEA
Propionato de Nandrolona
Fluoximesterona
Danazol
Sublingual
Subcutnea
17a metil 19nortestosterona
Transcutnea
DHEA en crema
Vaginal
(T: testosterona; DHEA: dehidroepiandrosterona; DHT: dihidrotestosterona)
178
T micronizada
DHEA cristalina
DHEA micronizada
Microesferas de T
DHEA Cristalina
Ciclodextrin T
Pellets de T
T en parches
DHT en gel 2%
T en gel
DHEA micronizada
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en Climaterio
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No existe consenso respecto de las indicaciones de reemplazo andrognico en la mujer,

siendo muchas de ellas discutibles. Las indicaciones menos discutidas, cuando la THR no
logra xito son:
1. Disminucin de la libido, previa documentacin de un ndice de andrgenos libres
bajos;
2. Ooforectoma bilateral en mujeres jvenes y/o falla ovrica prematura;
3. Disminucin de sensacin de bienestar permanente en la mujer peri- o post menopusica, no corregible con THR;
4. Insuficiencias endocrinas mayores, como panhipopituitarismo o insuficiencia suprarrenal.
Otras indicaciones ms discutibles, son las enfermedades crnicas asociadas a caquexia
como el SIDA, la corticoterapia crnica y la osteoporosis refractaria a otras terapias.
Previo a la andrgeno-terapia, deben tenerse los mismos cuidados que se tiene para indicar estrgeno-terapia (mamografa, perfil lipdico, perfil heptico, eco transvaginal, etc.).
Si la mujer tiene tero, debe agregarse una progestina en dosis equivalente a 5 mg de acetato de medroxiprogesterona/da por 12 das para proteger el endometrio.
En Chile no existe la metiltestosterona en formulaciones orales y slo tenemos acceso a
dos preparados inyectables rotulados como estrgeno/andrgeno terapia. Su concentracin es el doble de lo sugerido para un tratamiento habitual de sustitucin, por lo cual pueden fraccionarse para su uso en media ampolla y por tiempo limitado. Recientemente ha
aparecido un preparado oral que combina estrgenos esterificados y testosterona oral y
que debiera ser considerado en el grupo de pacientes que analizbamos con anterioridad.
La mala fama de la andrgeno-terapia deriva de que en los aos 30 (Ruzicka, 1935), tan
pronto como se aisl el propionato de testosterona, fue usado para tratar alteraciones de
flujos rojos, mastitis, dismenorrea y sndrome climatrico, en dosis de 25 a 50 mg/da.
Esto deriv en mltiples efectos adversos como dislipidemias, hirsutismo, clitoromegalia,
seborrea y libido patolgicamente exacerbada.
El uso de andrgenos ms estrgenos va oral con dosis de 1,25 y 2,5 de metiltestostero-
179
na, aunque disminuye el colesterol total y levemente el de LDL, provoca un descenso de

ms de un 20% del colesterol de HDL, lo cual no es deseable a largo plazo (Raiz et al,
1996); sin embargo, el temido efecto hepatotxico no ha sido reportado a estas dosis en
estudios prospectivos controlados y doble ciego (Gitlin et al, 1999). Una nueva forma qumica de administracin oral es el undecaonato de testosterona, el cual se absorbe va linftica evitando el primer paso heptico. El inconveniente de este preparado es que debe
administrarse cada 8 horas y que los niveles plasmticos que se obtienen son demasiado
variables (Bhasin & Brenner, 1997).
La va parenteral, en forma de pellets, o transdrmica como parches o geles de T y DHT
parecen entregar los beneficios de niveles de andrgenos cercanos a lo fisiolgico, sin
impacto negativo sobre el perfil lipdico, siendo hoy los parches probablemente la manera ms correcta y fisiolgica de administrar la andrgeno-terapia (Shifren et al, 2000).
La DHEA por va oral, vendida como suplemento alimenticio, muy de moda en Estados
Unidos, tiene efectos an no aclarados del todo, existiendo reportes de dosis de 1.600
mg/da que reducen los niveles de colesterol total y de HDL, sin una reduccin significativa de colesterol de LDL o de triglicridos (Mortola & Yen, 1990)
180
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en Climaterio
2001
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183
16
Nutricin en la postmenopausia
Dra. Cecilia Albala Brevis
Sra. Sonia Olivares Corts
La disminucin de la fecundidad y la reduccin de la mortalidad infantil en las ltimas

tres dcadas en Chile, han llevado a un aumento importante de la esperanza de vida al
nacer -78,3 aos en las mujeres y 72,3 aos en los hombres- lo que ha tenido una gran
influencia sobre el perfil epidemiolgico que presenta el pas en la actualidad (Albala,
1995; Ministerio de Salud, 1999), con un aumento de la prevalencia de enfermedades crnicas asociadas a los excesos nutricionales (Popkin, 1993) y una reduccin de la desnutricin y de las enfermedades transmisibles. Durante el perodo mencionado, la participacin de las enfermedades crnicas, como proporcin de la mortalidad total, ha aumentado de 54% en 1970 a 75% en 1998 (Berros, 1997), constituyendo las enfermedades cardiovasculares y el cncer, las principales causas de muerte femenina. En forma simultnea, se ha producido un rpido aumento de los factores de riesgo de enfermedades crnicas (Berros, 1990 y 1994; Jadue, 1999; Vega, 1999; Vo, 2000) y una reversin en la
situacin nutricional, con virtual erradicacin de la desnutricin calrico-proteica y un
gran aumento de la obesidad (WHO, 1998).
La nutricin adecuada es uno de los factores determinantes del envejecimiento saludable.
En el caso de la mujer menopusica las causas ms importantes de enfermedad y muerte
se relacionan con cambios nutricionales y de composicin corporal, ambos muy influidos
por los cambios hormonales que ocurren en esta etapa de la vida.
CAMBIOS METABLICOS Y EN LA COMPOSICIN CORPORAL CON LA EDAD
La composicin corporal resulta de la interaccin entre ingesta y gasto. Las caloras en

exceso, almacenadas en forma de grasa, influencian los sistemas de homeostasis energtica as como ciertas funciones endocrinas, particularmente relacionadas con la homeostasis glucdica y lipdica. Existen diferentes mtodos para medir la composicin corporal
185
in vivo. La precisin y exactitud de estos mtodos se correlacionan directamente con su

costo e inversamente con su disponibilidad para estudios clnicos.
La recomendacin actual para la evaluacin clnica es utilizar el Indice de Masa Corporal (IMC), as como sencillas medidas antropomtricas de distribucin de la grasa corporal. La distribucin de la grasa corporal es ms importante que la cantidad de grasa total.
Para esto se usa la medicin del permetro de cintura, ya sea aisladamente o en relacin
al permetro de la cadera, mediciones ambas muy difundidas por su sencillez, ausencia
de costo, fcil aplicabilidad en el mbito poblacional y excelente correlacin con la grasa
intra-abdominal medida por mtodos ms sofisticados como son los estudios de imgenes
(Yez, 1995; Heymsfield, 1997).
En la tabla 1 se resumen las medidas y puntos de corte ms utilizados para la evaluacin
nutricional y su relacin con el riesgo de comorbilidades.
TABLA 1.
Indicadores y puntos de corte para determinacin de riesgo asociado a obesidad
Indicadores
Puntos de corte
Riesgo promedio
IMC (Kg/m2 )
18,5-24,9
normal
Riesgo moderado
Riesgo alto
25-29,9
sobrepeso
>30
obesidad
*Permetro cintura (cm)
< 94 hombres
< 80 mujeres
94 - 101 hombres
80 - 87 mujeres
> 102 hombres

> 88 mujeres
**Razn
cintura/caderas
< 0,90 hombres

< 0,75 mujeres
0,90-0,99 hombres
0,75-0,84 mujeres
> 1 hombres
> 0,85 mujeres
5-10
> 10
**Ganancia de peso (Kg.)

desde los 20 aos
<5
* fuente : WHO, 1997

** fuentes: Bray GA, 1998
Independientemente de cmo se mida la composicin corporal, a igual peso, las mujeres

tienen mayor proporcin de grasa que los hombres. Este dimorfismo sexual es debido fundamentalmente a los esteroides gonadales, lo que indica que los sistemas que regulan el
186
Consenso
en Cli materio
2001
balance energtico tambin estn influidos en forma importante por estos esteroides,
(Rosenbaum, 1999).
Los estudios sobre composicin corporal en el envejecimiento demuestran una disminucin del agua corporal total (ACT) con la edad. Entre las mujeres la disminucin es pequea en la edad media de la vida y rpida despus de los 60 aos. Esta disminucin del ACT
es un indicador de la disminucin de la masa libre de grasa, (Schoeller, 1989).
En general, el modelo que siguen los cambios en la composicin corporal con el envejecimiento se caracteriza por una reduccin de la masa libre de grasa por prdida de masa
muscular y redistribucin de la masa grasa, con aumento del tejido adiposo en los depsitos viscerales (Forbes, 1987). Estos cambios difieren entre hombres y mujeres; los primeros principalmente pierden masa muscular (Schoeller, 1989, Forbes, 1987), mientras
en las mujeres postmenopusicas, adems de la prdida muscular (Cohn, 1980), tambin
son importantes el aumento de la masa grasa, su redistribucin (Forbes, 1987) y la disminucin de la masa esqueltica (Richalson, 1984). En las mujeres la cantidad relativa de
grasa corporal parece aumentar hasta la sptima dcada de la vida, para posteriormente
disminuir, (Steen, 1989).
Estudios efectuados con DEXA muestran que los hombres tienen 50% ms de masa muscular que las mujeres y un 13% menos de grasa que ellas. Las mujeres postmenopusicas
tienen significativamente ms grasa que las premenopusicas, y sta se ubica principalmente a nivel abdominal (Ley, 1992). Este patrn de distribucin de grasa es un factor de
riesgo independiente de morbilidad por enfermedades crnicas. La ubicacin predominantemente intra-abdominal (androide) de la grasa se asocia mucho ms a alteraciones
metablicas conducentes a la aparicin de enfermedades crnicas, como intolerancia a la
glucosa, diabetes, dislipidemias, enfermedades cardiovasculares y cncer, que la ubicacin de grasa subcutnea a nivel de tronco, (Kissebah, 1991).
Se ha sugerido que una acumulacin de grasa visceral sobre 130 cm3 se asocia, tanto en
hombres como en mujeres, con un aumento del riesgo de complicaciones metablicas asociadas a diabetes tipo 2; este valor correspondera a una circunferencia de cintura de aproximadamente 1 metro (Lemieux, 1996). El mecanismo de asociacin de mayor grasa visceral y morbilidad se relaciona con una mayor liplisis y por ende, mayor oferta de Acidos Grasos Libres (AGL) portales al hgado, lo que por un lado aumenta la sntesis de
187
LDL y VLDL y por otro, promueve un hiperinsulinismo al reducir el catabolismo heptico de la insulina.
La menopausia natural se asocia con algunos cambios en los factores de riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV). Dentro de estos factores de riesgo, la asociacin ms fuerte es la que relaciona los niveles estrognicos con lipoprotenas (Skafar, 1997). Estudios
transversales y longitudinales muestran cambios desfavorables en los niveles de lipoprotenas en mujeres postmenopusicas en relacin a las premenopusicas (Stampfer, 1990).
Aunque existe informacin contradictoria sobre si estos cambios se deben o no a la disminucin de los estrgenos que ocurre en la menopausia natural, se ha encontrado que las
mujeres cuyos niveles de estradiol corresponden al quintil mayor tienen un perfil lipdico
ms favorable que aquellas que se encuentran en el quintil ms bajo (Van Beresteijn,
1993). Existe evidencia que la administracin de estrgenos orales produce cambios favorables en los niveles de lpidos y lipoprotenas (Lerner, 1986; Colditz, 1987) a travs de
la supresin de la actividad de la lipasa heptica (Tikkanen, 1982), lo que es consistente
con las observaciones que muestran que la administracin de estrgenos por vas que evitan el paso heptico tienen poco impacto sobre los lpidos plasmticos (Nabulsi, 1993).
Respecto al impacto que estas alteraciones tienen sobre la morbimortalidad por enfermedad coronaria, en el Estudio de Framingham se observ que las mujeres menopusicas de
50 a 59 aos tenan una incidencia de enfermedad coronaria a los 10 aos de observacin
4 veces ma yor que el grupo de edad similar que no haba experimentado la menopausia
(Lerner, 1986). El Estudio de las Enfermeras Norteamericanas, tambin encontr un
mayor riesgo de enfermedad coronaria en mujeres con menopausia natural, que en premenopusicas de la misma edad, aunque el riesgo relativo disminua cuando se ajustaba
por edad y por hbito de fumar (Colditz, 1987).
La evidencia que apoya la asociacin entre menopausia y cambio en la morbimortalidad
cardiovascular es ms fuerte en mujeres sometidas a ooforectoma bilateral. En el Estudio
de las Enfermeras (Colditz, 1987) se encontr un riesgo relativo significativamente mayor
de enfermedad coronaria en mujeres que haban sometidas a ooforectoma y no haban
recibido THR, en comparacin a las que la reciban.
La diabetes es otro poderoso factor de riesgo para enfermedad cardiovascular, observndose en mujeres una asociacin ms estrecha que en hombres. La diabetes es un recono188
Consenso
en Climaterio
2001
cido factor de riesgo para ECV, principales causas de muerte en mujeres mayores de 45
aos, (Tabla 4). El Estudio de Framingham ha mostrado que en el grupo de 50-59 aos,
la diabetes es un factor de riesgo de enfermedad coronaria mayor para las mujeres que
para los hombres y que el riesgo de morir por esta enfermedad en ellas es 3 veces mayor
que en no diabticas (Kissebah, 1991). Muchos factores inciden en la mayor prevalencia
de enfermedad cardiovascular en diabticos: disfuncin endotelial, mayor estrs oxidativo, funcionamiento anormal de las plaquetas, factores de coagulacin y fibrinolisis, as
como alteracin en los niveles de lipoprotenas, (Van Beresteijn, 1993).
La postmenopausia es tambin el perodo de mayor prdida de masa sea, especialmente en los primeros dos a tres aos, fundamentalmente por la cada de los estrgenos, de
la vitamina D activa y de la paratohormona. De esta manera, las necesidades de calcio
para mantener un balance entre la retencin y la prdida, aumenta en el climaterio en un
50 % (de 1000 a 1500 mg/da) y de vitamina D en un 100% (de 400 a 800 UI/da) cuando hay riesgo de deficiencia. La deficiencia de vitamina D est relacionada con la edad
avanzada, la baja exposicin solar, la escasa ingesta de vitamina D, las enfermedades
renales o hepticas y la mala absorcin intestinal.
MAGNITUD DEL PROBLEMA DE LA OBESIDAD, DIABETES

E HIPERCOLESTEROLEMIA EN CHILE
El sobrepeso y la obesidad son problemas comunes en el adulto mayor, no porque sea una
parte inevitable del envejecimiento, sino por causa del estilo sedentario de vida. Se ha
obervado que en promedio, el Metabolismo Basal cae en un 10 % y que la actividad fsica espontnea lo hace en otro 15 %. La cada en el gasto energtico con la edad significa
que para mantener el peso corporal, una persona de 50 aos debiera consumir en promedio hasta 25 % menos caloras que una persona de 18 aos. Una alternativa es aumentar
la cantidad de movimiento durante el da en esta misma proporcin. Los datos actuales
sobre la prevalencia de obesidad en mujeres adultas muestran cifras alarmantes. Hay estudios en Santiago (Berros, 1997; 1990; 1994) y Valparaso (Jadue, 1999; Vega, 1999) que
entregan informacin sobre el IMC de adultos, en muestras representativas de esas ciudades, las que concentran el 50% de la poblacin chilena. Las tres encuestas efectuadas en
reas urbanas de Santiago y Valparaso en la ltima dcada muestran un progresivo
189
aumento de las tasas de obesidad en ambos sexos, con cifras en el sexo femenino que casi
doblan las del sexo masculino y un progresivo aumento con la edad. La obesidad es significativamente ms frecuente en el nivel socioeconmico (NSE) bajo, donde alcanza una
prevalencia del 30%. La prevalencia de obesidad de las embarazadas bajo control en el
sistema pblico de salud, que constituyen aproximadamente el 75% del total, tambin ha
aumentado en forma acelerada, con una cifra actual que sobrepasa el 30% (Albala, 2000).
El estudio SABE (Salud, Bienestar y Envejecimiento en Amrica Latina) efectuado en
una muestra representativa del Area Metroplitana entre Noviembre de 1999 y Marzo de
2000, muestra una alta prevalencia de obesidad en las mujeres mayores de 60 aos (35%),
que va disminuyendo con la edad y mientras menor es el NSE, como se observa en los
grficos 1 y 2 (Albala, 2000).
Obesidad y comorbilidad
En la tabla 2 se observan las principales causas de muerte en la mujer en Chile. Aunque
la primera causa de muerte sigue siendo la mortalidad cardiovascular, se observa una disminucin del riesgo en los ltimos 15 aos. La cirrosis heptica tambin ha experimentado un importante descenso, destacndose el aumento que ha experimentado la mortalidad por cncer y diabetes.
Diabetes Mellitus 2
El aumento en la prevalencia de diabetes est estrechamente asociado con los cambios
demogrficos, socioeconmicos, el aumento de la obesidad y el sedentarismo (Vo, 2000).
La Diabetes es un importante factor de riesgo de cardiopata coronaria, enfermedad que
causa ms de 2/3 de la mortalidad en los diabticos mayores de 40 aos (Kleinman,
1988)). La asociacin entre obesidad y diabetes es innegable y ha sido demostrada en
mltiples estudios (WHO, 1997; PAHO, 1998). Las estimaciones para 1998 en la Regin
de las Amricas calculan en 28 millones el nmero de diabticos (8 millones en Sudamrica, 5 en Amrica Central y Mxico, y 15 millones en Norteamrica). Para el ao 2010
se proyecta un aumento de 45 % en la prevalencia, con un total estimado de 40 millones
190
Consenso
en Climaterio
2001
TABLA 2.
Tendencia de la mortalidad en la mujer por grupos de edad. Chile 1985-2000 Tasas por 100.000
Causa
Diabetes 2
>15 aos
45-59
60-74
75 y +
Isqumicas
>15 aos
45-59
60-74
75 y +
Cerebrovasculares
>15 aos
45-59
60-74
75 y +
Ca Vescula
>15 aos
45-59
60-74
75 y +
Cancer de Mama
>15 aos
45-59
60-74
75 y +
Cirrosis Heptica
>15 aos
45-59
60-74
75 y +
Total muertes mujeres
>15 aos
45-59
60-74
75 y +
1985
1990
1995
1998
14.9
11.9
69.9
147.8
15.7
11.9
67.9
157.7
23.9
12.2
92.5
256.1
22.1
11.6
77.3
242.22
80.0
29.6
156.9
1425.3
77.3
26.6
206.3
1311.9
66.3
19.6
156.0
1051.2
65.0
19.7
144.9
1002.6
34.8
30.9
117.0
416.7
76.1
43.8
220.9
1115.9
62.5
31.8
176.3
1427.4
70.9
33.6
164.8
1000.9
20.2
29.6
81.0
157.0
21.3
26.9
93.0
137.1
23.7
29.8
80.5
187.7
23.8
28.0
83.8
176.5
16.8
27.4
57.7
199.1
17.6
30.6
52.5
105.5
18.5
29.6
49.5
119.7
18.2
28.0
49.8
117.1
21.0
47.5
77.1
41.2
20.5
43.1
74.4
63.8
17.5
28.5
68.8
69.0
14.2
21.8
55.8
59.4
29. 620
4.075
8.664
14.261
31.983
4.048
9.178
16.201
33.087
3.888
9.427
17.397
34.818
3.902
9.175
19.520
Fuente: INE. Anuarios Demogrficos 85, 90, 95, 98
de casos (PAHO, 1998). Considerando el gran aumento de la obesidad en la ltima dcada en el pas, y el aumento de la expectativa de vida en la poblacin, especialmente la
femenina, las proyecciones de Diabetes 2 para este siglo son alarmantes (PAHO, 1998).
191
En Chile, las prevalencias descritas en adultos se encuentran alrededor del 5 % (Jadue,

1999; ; Mella, 1981), cifras que ascienden al 13,4% en una muestra representativa de
mayores de 60 aos de Santiago Metropolitano en 1999 (Albala, 2000). El actual aumento de la diabetes en Chile no tiene como nica causa el envejecimiento de la poblacin y
puede ser explicada en gran parte por el acelerado cambio social, el aumento del consumo calrico, la obesidad y la inactividad fsica.
Cncer
Las dos localizaciones ms frecuentes de cncer en la mujer, de vescula y de mama, se
asocian con obesidad. En el caso del cncer de vescula, que actualmente constituye la primera causa de muerte por cncer en la mujer adulta del pas (Medina, 2000), es importante destacar que uno de sus factores de riesgo ms importantes, como es la litiasis vesi cular, presenta una alta prevalencia en Chile, afectando a 30 % de la poblacin adulta del
pas (Covarrubias, 1994), con un claro predominio en el sexo femenino y con una frecuencia dos a tres veces mayor en obesas (Garca, 1998; Serra, 1991).
Colesterol
Respecto a cifras de colesterol plasmtico en adultos, en mayores de 15 aos se demostr
un promedio de colesterol total de 179,6 mg/dl en hombres y 187,9 mg/dl en mujeres; a
pesar de estos bajos promedios, exista un 33,8 % de los hombres y un 34% de las mujeres con valores mayores a 200 mg/dl, cifras que aumentaron a 43,4% en los hombres y
45,8% en las mujeres en 1992 (Berros, 1990). En 1988, las prevalencias mayores de
colesterol elevado se encontraban ubicados en el estrato socioeconmico alto (40,8 % de
los hombres y 42,3% de las mujeres). En el nivel ms pobre, en cambio, un 27,1% de los
hombres y 30,7% de las mujeres tena niveles de colesterol sobre 200 mg/dl. Ello es coincidente con nuestro estudio (Albala, 1989) en relacin al perfil lipdico de mujeres obesas
de NSE alto y bajo, que encontr que estas ltimas presentaban valores de perfil lipdico
significativamente inferiores al de las mujeres de NSE elevado. Los datos de la encuesta
base del programa CARMEN (Conjunto de Acciones para la Reduccin Multifactorial de
Enfermedades No transmisibles) que se efectu en Valparaso en 1997 (Jadue, 1999),
192
Consenso
en Cli materio
2001
estratificados por nivel socioeconmico, muestran un acortamiento de la distancia entre

ambos estratos, con cifras de colesterol elevado de 49% en el nivel socioeconmico alto
y 47,5% en el nivel bajo.
HBITOS ALIMENTARIOS
Dieta
Los factores dietticos estn asociados con las principales causas de muerte en los pases
latinoamericanos. A medida que aumenta el ingreso, se observa un aumento en el consumo de grasas y una disminucin en el consumo de legumbres, cereales y otros alimentos
ricos en fibra. Los pases con mayor consumo de grasas saturadas tienen una mayor prevalencia de enfermedades cardiovasculares y enfermedades crnicas asociadas a nutricin
(WHO, 1998).
De acuerdo a las hojas de balance de la FAO (FAO, 1995), en los ltimos 25 aos Chile
ha aumentado la disponibilidad de grasa desde 51,6 gr/per capita/da en 1975, a 88,3
gr/per capita/da en 1998 y la disponibilidad promedio de energa, de 2.488 a 2.844 Kcal
diarias por habitante en el mismo perodo, tal como se muestra en la figura 5. Junto al crecimiento econmico y al desarrollo tecnolgico experimentado en los ltimos aos, se ha
producido un gran cambio en la industria alimentaria y en la alimentacin de las personas. La incorporacin progresiva de la mujer al campo laboral y el aumento del consumo
de comidas fuera del hogar, ha producido una expansin de restaurantes de comida rpida y un modelo de consumo llamado "dieta occidental" (WHO, 1998), caracterizado por
un alto consumo de grasa y de alimentos procesados.
El consumo humano de grasas ha aumentado en el pas de 13,9 kg/persona/ao en 1975 a
16,7 kg/persona/ao en 1995 (Valenzuela, 1999), destacndose adems, entre 1975 y
1998, un importante aumento en el consumo de carne y cecinas, que se muestra en la tabla
1, lo que representa un incremento considerable de la ingesta de grasas saturadas (Espinosa, 1998). Junto a ello, se ha producido una disminucin del consumo aparente de cereales y legumbres como tambin se aprecia en la tabla 1, lo que se corrobora con los datos
de una encuesta de consumo efectuada en Santia go en 1995 (Castillo, 1997), que demostr que el 70% de los adultos consuma menos de 2 frutas diarias y 59% de los encuestados consuma menos de dos porciones de vegetales al da. El consumo de azcar tam193
bin ha experimentado un aumento entre 1975 y 1998 con cifras de 30,2 y 39,2 kg/persona/ao respectivamente (FAO/OMS/UNU, 1985).
El cambio en el patrn dietario de la poblacin chilena en un perodo relativamente corto,
acompaado de un estilo de vida cada vez ms sedentario, son explicaciones probables
para el marcado aumento de la obesidad en todos los grupos etrios.
NECESIDADES DE ENERGA Y RECOMENDACIONES NUTRICIONALES

EN LA POSTMENOPAUSIA
Las necesidades energticas de las mujeres que ya han iniciado la menopausia son en
general menores que las de las mujeres premenopusicas de edad media, debido al cambio en la composicin corporal, condicionante de una disminucin del gasto energtico
basal, el que muchas veces va acompaado de una disminucin de la actividad fsica.
Actualmente, el mtodo aceptado para estimar las necesidades de energa es el propuesto
por el Grupo de Expertos convocados por FAO/OMS/UNU en 1981 y publicado por la
OMS en 1985 (Comisin Europea Ciencias Tcnicas de Alimentacin Humana, 1994).
Este mtodo, basado en ecuaciones de regresin lineal que consideran el peso corporal
para calcular la Tasa de Metabolismo Basal (TMB) y estima el gasto correspondiente a
la actividad fsica como mltiplos de la TMB, es el mismo utilizado por la Academia
Nacional de Ciencias de los Estados Unidos (National Academy of Sciences, 1989) y el
Comit Cientfico de la Alimentacin Humana de Europa (Comisin Europea Ciencias y
Tcnicas de la Alimentacin Humana, 1994).
En el recuadro se presentan las ecuaciones para calcular la TMB de FAO/OMS/UNU
modificadas por Schofield (James, 1990) para mujeres de 60 a 74 aos y mayores de 74
aos y en la Tabla 3 se presentan los mltiplos de la TMB para estimar el gasto energtico segn nivel de actividad fsica.
Ecuaciones para clculo de metabolismo basal. (valores aproximados en kcal/da) (Campbell, 1994)
60 - 74 aos = 9,2 P + 688
> 75 aos = 9,8 P + 624
P= peso corporal en kg.
194
Consenso
en Cli materio
2001
TABLA 3.
Estimacin de los Requerimientos de Energa de los Adultos Mayores.
Mltiplos de la TMB con y sin Actividad Fsica Deseable
Mujeres
60-74 aos
> 75 aos
Con Actividad Fsica Deseable

TMB x 1,56
TMB x 1,56
Sin Actividad Fsica Deseable

TMB x 1,44
TMB x 1,37
(Comisin Europea: Basado en FAO/OMS/UNU y Schofield)

Ref.: (Campbell W, 1994)
El siguiente ejemplo de clculo de las necesidades de energa de mujeres de 60 a 74 aos

y mayores de 75 aos, con 55 kg. de peso y actividad ligera o sin actividad fsica deseable, ilustra la forma de calcular las recomendaciones aplicando las ecuaciones publicadas
por la Comisin Europea:
Mujer 65 aos: 9,2 x 55 kg. + 688 = TMB 1.194 kcal x 1,44 = 1.719 kcal
(con actividad ligera)
Mujer 76 aos: 9,8 x 55 kg. + 624 = TMB 1.163 kcal x 1,37 = 1.593 kcal
(sin actividad fsica deseable)
El aporte energtico de los macronutrientes es de 4 Kcal/gr para carbohidratos y protenas y 9 Kcal/gr para las grasas El alcohol, sin ser un nutriente, aporta 7 kcal/g. Sin embargo, no es recomendable usar el alcohol como fuente de energa.
A nivel de la poblacin, se recomienda que un 11-15% de las caloras sea de origen proteico (P%), 55-65% de las caloras provenga de los carbohidratos (CHO%), de preferencia complejos y 20 a -mximo- 30% de las caloras sea proporcionado por las grasas
(G%).
En las mujeres con sobrepeso u obesas, es necesario establecer una ingesta de energa significativamente bajo los niveles de mantencin para reducir el peso a una velocidad deseable. El aporte energtico debe permitir que la persona viva normalmente y pueda cubrir
sus necesidades nutricionales, sin riesgo de provocar un dficit en alguno de los nutrientes esenciales. Esto es difcil de lograr con dietas inferiores a 1.200 kcal diarias. Debe
tenerse especial cuidado en cubrir las necesidades de protenas (1,25-1,5 g/kg/peso aceptable), de vitaminas y minerales especialmente en mujeres que ingieren menos de 1.200
kcal (Olivares, 2000).
195
NECESIDADES DE PROTENAS
La alimentacin debe asegurar un aporte proteico que cubra las necesidades de aminocidos esenciales. Es recomendable trabajar con las necesidades individuales (por kg de peso
aceptable) ms que con la distribucin de las caloras totales de la dieta (P%), usadas en
dietas isocalricas o cuando se evala el consumo de la poblacin.
En general, se estima que las necesidades de protenas de los adultos mayores son semejantes a las de los adultos de edad media, de 1 gramo por kg de peso aceptable
(FAO/WHO, 1996). Sin embargo, a partir de un estudio de balance nitrogenado, se encontr que los adultos mayores tenan requerimientos superiores a los de edad media y los
autores (Campbell, 1994) propusieron una ingesta de protenas de 1,25 g/kg de peso aceptable para cubrir las necesidades del 97,5% de la poblacin. El trabajo confirm los
hallazgos de estudios previos en los que se demostr que en los adultos mayores existe
una menor capacidad de adaptacin a ingestas marginales y a situaciones de estrs, por lo
que sus requerimientos seran mayores.
La inclusin de alimentos que contengan protenas de alto valor biolgico en la alimentacin diaria se justifica porque, adems de satisfacer las funciones esenciales de este
nutriente, permiten cubrir las necesidades de calcio (productos lcteos) y de hierro, zinc y
otros minerales (productos crneos). Se recomienda asimismo, limitar la ingesta proteica a
no ms del doble de la recomendacin, para evitar los efectos adversos del exceso de protenas sobre la funcin renal (National Academy of Sciences, 1989; FAO/WHO, 1996).
NECESIDADES DE LPIDOS Y CIDOS GRASOS ESENCIALES
Las recomendaciones de consumo de lpidos y cidos grasos (AG) para las mujeres menopusicas, al igual que para los adultos jvenes, se expresan en relacin a las caloras totales (G%). La ingesta mnima recomendada es del 15% de las caloras totales, en tanto la
mxima alcanza al 30%. Adicionalmente, se recomienda que el consumo de grasas saturadas no supere el 8% de las caloras totales y que el consumo de colesterol sea inferior a
los 300 mg diarios (FAO/WHO, 1994). Se recomienda que los cidos grasos poliinsaturados del tipo omega seis (cido linoleico), correspondan al 3-12% de las caloras totales
y que los cidos grasos del tipo omega tres (cido g-linolnico) correspondan a 0,5-1% de
196
Consenso
en Climaterio
2001
las caloras totales. La relacin entre los AG omega-6:AG omega-3 debera estar entre 5:1
a 10:1 (FAO/WHO, 1996; FAO/WHO, 1994).
Es necesario incluir aceites vegetales poliinsaturados en la dieta, para cubrir las necesidades de cidos grasos esenciales. En lo posible, debera seleccionarse aceites o mezclas de
aceites que contengan AG omega-6 y AG omega-3. En Chile, los aceites de raps o canola y el aceite de soya contienen una adecuada distribucin de cidos grasos saturados,
monoinsaturados y poliinsaturados, que incluyen el aporte de AG omega-3 en cantidad
suficiente para cubrir las necesidades. Sin embargo, el consumo de pescados grasos 2 a 3
veces por semana constituye la mejor alternativa para cubrir les necesidades de AG
omega-3, especialmente los cidos eicosapentaenoico (EPA) y docosahexaenoico (DHA).
Considerando la mayor densidad energtica de las grasas, su menor poder de saciedad con
respecto a las protenas y carbohidratos y su mayor palatabilidad, que induce a comer ms
(Alfieri, 1997; Blundell, 1997; Drewnowski, 1998; Bray, 1998), as como la evidencia
sobre la correlacin positiva entre la mayor cantidad de grasa de la dieta y la mayor cantidad de grasa corporal, se recomienda que su aporte no supere el 25% de las caloras totales, con un aporte de grasas saturadas menor o igual al 8% (FAO/WHO, 1996; Campbell,
1994; FAO/WHO, 1994; Alfieri, 1997, Blundell, 1997; Drewnowski, 1998; Br ay, 1998,
Poppit, 1996).
NECESIDADES DE CARBOHIDRATOS
Considerando que las dietas con alto contenido de carbohidratos y fibra diettica tienen
una menor densidad energtica y un mayor poder de saciedad, agregan volumen a la
dieta, y se relacionan en forma inversa con la ingesta de grasa total, se sugiere que su
inclusin en la dieta alcance al 55 a 65% de las caloras totales (Bray, 1998). Se recomienda que el consumo de azcar y otros hidratos de carbono refinados no supere el 10%
del aporte energtico total, debido a su escaso o nulo aporte de nutrientes esenciales y su
contribucin al aporte de energa que, junto al excesivo consumo de pan existente en la
poblacin chilena, aumenta el riesgo de sobrepeso y obesidad.
Los carbohidratos incluidos en las dietas de mujeres con riesgo de sobrepeso u obesidad
deben ser complejos e idealmente con un bajo ndice glicmico. El ndice glicmico es la
comparacin del nivel en que un alimento eleva la glicemia al compararlo con un estn197
dar, por ejemplo la glucosa o el pan blanco (FAO, 1997). El aumento de la glicemia origina
una mayor secrecin de insulina, la que a su vez aumenta la oxidacin de la glucosa y el
depsito de grasa en el tejido adiposo, proceso que favorece la obesidad, particularmente al
ingerir alimentos altamente glicmicos y grasas en una misma comida (Ludwig, 1999).
En general, las leguminosas, los cereales de grano entero, las verduras y las frutas son alimentos con bajo ndice glicmico y alto contenido de fibra. Los alimentos que contienen
almidn tiene un efecto glicmico que depende de su contenido de fibra, y principalmente de la disponibilidad de almidones digeribles. Las levaduras y la coccin aumentan el
efecto glicmico del almidn del pan, pero el almidn de pastas y leguminosas tiene un
efecto glicmico menor y su absorcin es ms baja (FAO, 1997; Ludwig, 1999; Wolever,
1991; Muir, 1994). El efecto glicmico de los azcares simples es comparable o menor al
del almidn de los alimentos cocinados.
En los sujetos hipertrigliceridmicos, el consumo habitual de alimentos con bajo ndice
glicmico puede reducir el riesgo de enfermedades cardiovasculares, mejorando la tolerancia a la glucosa, reduciendo la secrecin de insulina y disminuyendo los lpidos sanguneos (FAO, 1997).
NECESIDADES DE MINERALES Y VITAMINAS (FAO/WHO, 1998)
La alimentacin debe asegurar la cobertura de las necesidades de vitaminas y minerales

de los distintos individuos. Particularmente importante resulta cubrir las necesidades de
calcio. Las mujeres que han tenido una baja ingesta de calcio a lo largo de la vida, que
han tenido hbitos de vida sedentarios y han iniciado la menopausia, tienen un alto riesgo de desarrollar osteoporosis. En los primeros cinco aos despus del trmino de la
menstruacin hay un perodo de gran prdida de masa sea, el que despus sigue ocurriendo en un grado menor. Las mujeres con obesidad postmenopusica tienen un gran
riesgo de sufrir fracturas. Considerando las altas necesidades de calcio de las mujeres en
todas las etapas de la vida, la alimentacin debe incluir productos lcteos con bajo conte nido graso (leche, yogurt, queso, quesillo), en una cantidad mnima de 3 tazas diarias. Los
alimentos fortificados con calcio contribuyen a cubrir las necesidades de este mineral.
Las necesidades de hierro de las mujeres que han iniciado la menopausia experimentan
198
Consenso
en Climaterio
2001
una importante reduccin con respecto a los requerimientos de las mujeres en edad reproductiva, muy elevados debido a la prdida del mineral en el flujo menstrual. De todas formas, es importante que la alimentacin incluya una cantidad suficiente de pescado, pollo
u otra carne baja en grasa para asegurar una fuente de hierro hemnico de alta biodisponibilidad -al menos 3 veces a la semana- y combinar con cantidades apropiadas de alimentos ricos en vitamina C, como frutas ctricas, kiwi, repollo, coliflor, brcoli o tomate,
las comidas a base de leguminosas, cereales y otros alimentos de origen vegetal que constituyen buenas fuentes de hierro no hemnico, para favorecer su absorcin (Comisin
Europea Ciencias y Tcnicas de la Alimentacin Humana, 1994; FAO/WHO, 1996,
FAO/WHO, 1998).
Es importante que la dieta asegure la presencia de fuentes de folatos, vitamina E (como a
tocoferol), vitamina C, caroteno y otras sustancias con funciones antioxidantes, que
contribuyen a la prevencin de las enfermedades cardiovasculares y de algunos tipos de
cncer, especialmente cuando hay presencia de obesidad, patologa de gran prevalencia en
las mujeres chilenas mayores de 50 aos. En Chile, la harina para panificacin est actualmente enriquecida con hierro, tiamina, riboflavina, niacina y cido flico. El alto consumo de pan convierte a este alimento en una buena fuente de estos nutrientes. Las mujeres
que han restringido su consumo por debajo de los 200 gramos diarios de pan deben cubrir
sus necesidades de los nutrientes citados con otros alimentos o suplementos.
En las tablas 4 y 5 se presentan las recomendaciones de minerales y vitaminas, respectivamente, para mujeres postmenopusicas de 51 a 65 aos y mayores de 65 aos (64).
TABLA 4.
Recomendaciones de minerales para mujeres menopusicas de 51 a 65 aos y mayores de 65 aos
Minerales
Calcio (mg)
Magnesio (mg)
Hierro (mg)
Zinc (mg)
Yodo (g)
Selenio (g)
Mujeres
51-65 aos
1.300
220
8-9-11-23 (1)
3,0-4,9-9,8 (2)
110
26
> 65 aos
1.300
190
8-9-11-23 (1)
3,0-4,9-9,8 (2)
110
25
(1) Dietas con biodisponibilidad de 15%, 12%, 10% y 5%, respectivamente.

(2) Dietas con biodisponibilidad de alta, moderada y baja, respectivamente
FAO/OMS 1998 (Steen B, 1989)
199
TABLA 5.
Recomendaciones de vitaminas para mujeres menopusicas de 51 a 65 aos y mayores de 65 aos
Mujeres
Vitaminas
Tiamina (mg/da)
Riboflavina (mg/da)
Niacina (mg EN/da)(1)
Vitamina B6 (mg/da)
Pantotenato (mg/da)
Biotina (g/da)
Vitamina C (mg/da)
Folato (g EFD/da)(2)
Vitamina B12 (g/da)
Vitamina A (g ER/da) (3)
Vitamina D (g/da)
Vitamina E (mg -ET/da)(4)
Vitamina K (g/da)
51-65 aos
1,1
1,1
14
1,5
5
30
45
400
2,4
500
10
7,5
55
> 65 aos
1,1
1,1
14
1,5
5
S/I
45
400
2,4
600
15
7,5
55
(1) EN=equivalentes de niacina. Factor de conversin de triptofano en niacina 60:1

(2) EFD=equivalentes de folato dietario; mg de EFD = (g de folato de los alimentos + 1,7 x g de cido flico sinttico)
(1) ER=equivalentes de retinol. 1g de retinol=1ER; 1g de b-caroteno=0.167 g ER; 1 g de otros carotenoides provitamina A=0,084 g ER
a-ET=a-equivalentes de tocoferol
FAO/OMS 1998 (Steen B, 1989)
Finalmente en la tabla 6 se presentan dos ejemplos de pautas de alimentacin con 1.200

y 1.500 kcal, que cubren las necesidades de nutrientes esenciales a pesar de la restriccin de energa. Sin embargo, es necesario precisar que para asegurar la cobertura de
cidos grasos omega 3 es indispensable seguir las indicaciones entregadas respecto al
consumo de pescados 2 veces a la semana y para cubrir las necesidades de antioxidantes y fibra diettica, se debe asegurar el consumo de al menos 5 porciones de verduras
y frutas. Las nuevas guas alimentarias recientemente publicadas por The American
Heart Association enfatizan estos aspectos, adems de insistir en la necesidad de elegir
los alimentos bajos en grasas (lcteos, carnes) y reducir el consumo de alimentos que
contengan cidos grasos trans, los que se encuentran principalmente en alimentos procesados tales como galletas y algunas margarinas. Los cidos grasos trans tienen un
comportamiento semejante al de las grasas saturadas, elevando el colesterol en la sangre y aumentando el riesgo de enfermedades cardiovasculares, a los que las mujeres
postmenopusicas, especialmente aquellas con sobrepeso u obesidad estn particularmente expuestas (Hopkins, 2000).
200
Consenso
en Cli materio
2001
TABLA 6.
Pautas de alimentacin con 1.200 y 1.500 caloras (Berros X, 1994)
Grupos de alimentos
1. Lcteos bajos en grasa
Protenas, calcio,
vitaminas A y B
1.200 Caloras 1.500 Caloras

3 porciones
3 porciones
2. Pescados, pavo o pollo

sin piel, carnes sin grasa.
Protenas, hierro y zinc
2 porciones
2 porciones
Equivalentes de una porcin en medidas caseras
1 taza de 200 ml de leche descremada

1 taza de leche cultivada descremada sin azcar
1 yogurt diettico
1 rebanada de quesillo o queso fresco
1 rebanada de queso bajo en g rasas
1 presa tamao regular de pescado (120 g) 2
veces a la semana.
10 choritos, machas, almejas, ostras, piures o len

guas de erizos (consumo ocasional)
o 1 hamburguesa carne
baja en grasa
1 tutro o 1/8 de pechuga sin piel
2 huevos
1 plato grande de lechuga, repollo, apio, brcoli o
zapallito italiano
1 tomate regular o
3/4 taza acelgas, espinacas o porotos verdes
cocidas
1/2 taza zanahorias, betarraga, zapallo o coliflor
1 naranja, manzana, pera, durazno, caqui, pepino o
membrillo de tamao mediano
2 damascos, ciruelas, tunas, papa yas o kiwis
1 taza de cerezas, frutillas, frambuesas,
moras o uvas
1 taza de meln, sanda o pia picada
1/2 pltano
3/4 taza en cocido cereales de desayuno, arroz,
fideos o smola
1/2 pan (50 g) o 1 1/2 rebanada pan de molde
7 galletas agua, soda
3/4 taza en cocido choclo, ar vejas, habas o
porotos granados
1 papa grande
1 taza de guiso de frijoles, lentejas o garbanzos
1 cucharadita de aceite o margarina 100% vegetal
1 cucharadita de mayonesa o margarina diettica
1 cucharada de palta
1 cucharada de almendras, man, nueces, avellanas
1 bistec pequeo (100 g)
3. Verduras.
Vitaminas, minerales,
antioxidantes y
fibra diettica
4 porciones
4 porciones
4. Frutas
Vitaminas, minerales,
antioxidantes y fibra
diettica
2 porciones
3 porciones
5. Cereales, papas y
Leguminosas
Carbohidratos, fibra diettica
y protenas
1 porcin
3 porciones
6. Aceites, grasas y
alimentos naturales
ricos en lpidos
Aportan cidos grasos
o pistachos
esenciales y caloras
7. Azcar
Carbohidratos y caloras
3 cucharaditas
5 cucharaditas
1 cucharadita
1 cucharadita
1 cucharadita azcar
1 cucharadita miel o mermelada
1 taza bebida o jugo con azcar
201
IMPACTO DE LA THR SOBRE EL PESO CORPORAL

Y LA COMPOSICIN CORPORAL
La cesacin de la produccin de estrgenos gonadales en la menopausia se asocia con un
aumento de la razn cintura-cadera y el tamao del depsito graso visceral (Lemieux,
1995; Kotani, 1994). La administracin de estrgenos a mujeres postmenopusicas se asocia a disminucin de la razn cintura/caderas, pero la adicin de progesterona no altera el
efecto de los estrgenos sobre la distribucin de grasa corporal (Kotani, 1994). Es ms,
la adicin de estrgenos aumenta la cantidad de receptores de progesterona en el tejido
adiposo (Mayes, 1996). De esta manera, estrgenos y progesterona pueden actuar sinrgicamente favoreciendo el depsito de tejido adiposo en la periferia.
Sin embargo, no se ha demostrado un mayor aumento de peso en mujeres que reciben
THR comparadas con las que no la reciben. Los estudios realizados muestran que las
mujeres sometidas a THR no presentan un aumento significativo de peso respecto a las
que no la reciben (Gambacciani, 1997) y -ms an- que la THR previene la distribucin
central (visceral) del compartimiento graso despus de la menopausia (Haarbo, 1991) y
por lo tanto el riesgo que de ella deriva.
La ruta oral o transdrmica de la terapia estrognica tiene efectos diferentes sobre la composicin corporal y la oxidacin de sustratos en la mujer postmenopusica. Mientras los
estrgenos por va oral reducen la IGF-1 y aumentan la de GH, la va transdrmica no produce estos efectos (OSullivan, 1998). Ello lleva a un aumento de masa grasa y disminucin de masa magra , sin cambios en el peso corporal, a las mujeres sometidas a terapia
de reemplazo estrognico por va oral, en comparacin con las que lo hacen por va transdrmica. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que el riesgo de cncer es mayor en personas con niveles elevados de IGF-1 (Smith, 2000) y que la va transdrmica no muestra el
mismo efecto favorable sobre los niveles de lipoprotenas plasmticas que la terapia por
va oral (Lerner, 1986; Colditz , 1987; Nabulsi, 1993). Lo anterior hace necesario efectuar
una cuidadosa evaluacin clnica y de riesgo en cada paciente para, de acuerdo a su perfil de riesgo, recomendar la va adecuada para la terapia de reemplazo estrognico.
202
Consenso
en Cli materio
2001
MECANISMOS DE PREVENCIN DE OBESIDAD

Y OTROS TRASTORNOS METABLICOS
En Chile, las principales causas de muerte en la mujer mayor de 50 aos son las enfermedades cardiovasculares, el cncer y la diabetes, todas ellas asociadas a factores de riesgo comunes, propios de estilos de vida poco saludables. A partir de la ocurrencia de la
menopausia natural, las mujeres aumentan su riesgo cardiovascular, por los niveles disminuidos de estrgenos, por el efecto del envejecimiento (Stampfer0, 1990) y por razones
de tipo ambiental.
La obesidad, el aumento de peso y los cambios en la distribucin de la grasa corporal que
ocurren a partir de esta edad son parte importante del aumento de riesgo de morbimortalidad de este grupo. An cuando la prevencin primaria desde la infancia sera el ideal, es
indiscutible que an pequeas reducciones de estos factores de riesgo, producen cambios
importantes por la gran prevalencia de ellos en la poblacin. El tratamiento de la obesidad en la mujer, as como la prevencin del aumento de peso que se produce en la postmenopausia, son fundamentales en la prevencin de las enfermedades que afectan a este
grupo. La evidencia actual seala que bajas de peso tan modestas como 5 a 10% reducen
las comorbilidades en forma significativa.
Las recomendaciones nutricionales en este grupo tienen como meta contribuir a un envejecimiento saludable y prevenir los riesgos asociados a la malnutricin.
Si bien muchas de las enfermedades de la mujer mayor estn asociadas a una malnutricin desde etapas tempranas de la vida, identificarlas y tratarlas contribuir a una mejor
calidad de vida y a un envejecimiento saludable.
La promocin de estilos de vida saludable, al aumento de la actividad fsica y la adopcin
de una dieta saludable son las mejores herramientas para combatir el grave problema de
las enfermedades crnicas en la postmenopausia.
203
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207
17
Actividadad fsica y climaterio

Dra. Cristina Rigo-Righi Abascal
Si bien el hipoestrogenismo es el factor clave en la osteoporosis postmenopusica, las

investigaciones sealan que la THR aislada puede aumentar su eficacia cuando se asocia al manejo de otras variables involucradas en la prdida sea, tales como la actividad
fsica, nutricin, y hbitos de vida saludables (figura 1), (Prince et al. 1991).
HBITOS DE EJERCICIO EN LA POBLACIN POSTMENOPUSICA
Existen escasos datos respecto a la prctica de actividad fsica de las mujeres perimenopusicas en nuestro pas, aunque la tendencia general es de sedentariedad. Asociado a ello
hay un cambio en la composicin corporal, aumentando la masa grasa en desmedro de la
muscular, y cambios posturales que pueden o no asociarse a eventuales cambios degenerativos osteoarticulares.
Ultimamente se est observando una tendencia favorable en lo que respecta a la motivacin de alcanzar niveles de vida sana y de esttica corporal, sumados a la mejor difusin
respecto al reconocido beneficio del ejercicio en la prevencin de patologa cardiovascular y metablica.
209
EJERCICIO Y MASA SEA
Es conocido el hecho que la inmovilizacin prolongada produce un deterioro rpido de la

masa sea. En condiciones extremas en el inmovilismo o en un parapljico- esta prdida de DMO puede alcanzar hasta el 30 % de los valores iniciales, especialmente en los
huesos que reciben carga axial.
Numerosos estudios han buscado conocer el papel del ejercicio sobre la salud sea, medida en trminos de densidad mineral. Gutin 1992, Nelson, 1994 demostraron que los protocolos de ejercicios de mediana a alta intensidad, y que incorporaban carga en sentido
axial, eran tiles en mejorar la masa sea en mujeres postmenopusicas. Si bien esta mejora era ms bien pequea (hasta 1% al ao), los ejercicios s demostraron prevenir o atenuar la prdida de hueso en mujeres comparadas con grupos. (fig 2).
En contraste, tenemos la situacin de mujeres premenopusicas atletas de alto rendimiento, sobreexigidas con ejercicios de muy alta demanda. En aquellas que desarrollan amenorrea que traduce hipoestrogenismo- se constata prdida de masa sea y no aumento
como se podra esperar (Rencken et al, 1996), a diferencia de grupos similares sometidos
a ejercicios ms moderados. En otras palabras habra un claro efecto bi,modal, con beneficios para la masa sea en protocolos de ejercicio moderado y con deterioro de la misma
cuando se utilizan ejercicios excesivamente demandantes.
210
Consenso
en Climaterio
2001
El beneficio del ejercicio es positivo incluso en osteoporosis y en ancianos (Hughes &

Frontera 1992), aunque bastante ms limitado una vez instalada la osteoporosis, debido
a la baja respuesta reconstructiva del hueso y por la limitacin recomendada en intensidad
y carga de los pr ogramas de ejercicios para estos dos grupos.
TIPO DE EJERCICIO TERAPUTICO.
Las caractersticas ms significativos del ejercicio que influyen sobre la calidad del hueso
son la intensidad del ejercicio, es decir ser realizados con 50 a 75% de la capacidad vital,
el ejercer carga axial o de impacto, el inicio precoz en la vida y la mantencin a lo largo
del tiempo de dichos programas.
Otra modalidad til de carga es ejercer traccin sobre el hueso por medio de los clsicos
ejercicios isomtricos contra resistencia progresiva que son especficos para fortalecer
grupos musculares. Permiten disear un plan que controle tanto la localizacin anatmica de su efecto como la progresin de las exigencias segn el tipo de paciente. (Sinaki
1984, Sweezey et al. 2000).
Sinaki en 1984 dise programas con resistencia muscular progresiva en mujeres postmenopusicas. En su estudio verific la efectividad de los ejercicios de columna realizados en extensin versus aquellos efectuados en flexin, observando que los primeros
lograron fortalecer los msculos dorsales y preservar la altura de los cuerpos vertebrales.
Por el contrario, los ejercicos en flexin del tronco no se asociaron a cambios en la condicin muscular y, adems empeoraron la xifosis dorsal por acuamiento vertebral.
Este grupo de la Clnica Mayo (Sinaki et al 89) demostr tambin la necesidad de mantener la actividad en el tiempo, dado que los beneficios ganados con este protocolo se perdan al cabo de 6 meses de suspensin de los ejercicios.
En esta misma lnea de investigacin se busc aplicar carga directamente sobre la columna dorsal, entre 500 a 900 grs, por medio del uso de una pequea mochila. Este sistema
simple, utilizado en forma cotidiana y preferentemente asociado a programas de ejercicios
como los descritos, contribuy a mejorar claramente la postura corporal e incluso incre211
mentar en forma leve la DMO medida por densitometra. El estudio incluy a un subgrupo de mujeres y hombres ancianos nonagenarios portadores de deformidad postural
global y xifosis dorsal en quienes el uso diario de este implemento, sin planes de ejercicios, y sin pretender mejorar la masa sea, mostr beneficios notorios sobre la postura y
redujo las molestias asociadas a las deformidades esquelticas.
Varios autores han demostrado que la respuesta esqueltica a la carga mecnica o al
impacto axial no es generalizado sobre el esqueleto sino que localizado anatmicamente,
fenmeno demostrado en distintos grupos de atletas. Esto se traduce en la necesidad de
disear el plan teraputico de ejercicios dirigiendo las cargas hacia los segmentos ms
vulnerables.
Los ejercicios de flexibilizacin y estiramiento puros, as como la natacin, o los aerbicos vigorosos sin impacto o rebote, as como la marcha suave, no fueron capaces de
aumentar la masa sea excepto cuando iban asociados a carga. Pero en cambio demuestran ser un eslabn valioso para mejorar la motricidad de pacientes portadores de osteoporosis y en ancianos a quienes es riesgoso someter a programas de ejercicio muy exigentes.
Hatori (1983) demostr que tambin la marcha rpida era til sobre parmetros de calidad sea en su estudio comparando dos grupos de mujeres que caminaban 1.5 7 km diarios, respectivamente.
Por otro lado, a actividad fsica practicada regularmente a lo largo de la vida se asocia a
la acumulacin de mayor densidad sea, siendo mejor an cuando se inicia ms precozmente debido a que acta sobre esqueletos ms jvenes y con ms posibilidad de respuesta. Se acumula as una mejor masa crtica de hueso, con lo que se llega al climaterio
con mejor capital seo (Slemenda 1993, Kohrt 1995, Ulrich 1996). Este concepto adquiere actualmente gran relevancia como factor de prevencin primaria.
Hay indicios que la carga axial asociada a la actividad fsica mejora la calidad del hueso
por un efecto doble. No slo puede aumentar levemente la cantidad o detener su descenso, sino que tambin puede mejorar su estructura: el grosor de las columnas, la disposicin espacial de ellas, la calidad de su micro y macro arquitectura. Este fenmeno se
objetiva mejor con estudios de ultrasonido de banda ancha que con determinacin de
masa sea (Njieh et al, 1998).
212
Consenso
en Climaterio
2001
IMPORTANCIA DEL EJERCICIO EN LA PREVENCIN DE CADAS
El gran riesgo de la osteopenia y de la osteoporosis es la fractura, ya sea de cuello femoral, vertebral o de mueca, debida principalmente a cadas. Resulta entonces fundamental para la planificacin de la prevencin y el tratamiento en osteoporosis conocer los
aspectos relevantes ligados al fenmeno epidemiolgico de las cadas.
El ejercicio, aparte de los beneficios para mejorar la funcin cardiovascular, mejora la
fuerza y trofismo muscular y beneficia la estabilidad postural, permitiendo la ejecucin
de actividades motoras de forma mas segura. Adems, la prctica regular de actividad fsica aporta beneficios anmicos: reduce los sntomas depresivos y mejora la calidad y regularidad del sueo y secundariamente acta beneficiosamente sobre el grado de alerta y
vigilancia de las personas. Adems esta actividad permite tratar o compensar la incapacidad fsica causada por enfermedades crnicas o degenerativas y es aplicable a diversos
grupos etarios, incluyendo a adultos mayores. En estos ltimos contribuye a prevenir cadas.(Butler et al, 1998), especialmente cuando se ejecutan dentro de un enfoque multifactorial que corrija los distintos factores que condicionan el riesgo de cada.
Los programas que slo incluyeron ejercicios no han logrado reducir las tasas de cadas
de modo significativo.
El trabajo de Tinetti et al, (1994), mostr cmo la adecuada estrategia de pesquisa de factores de riesgo de caer (Tabla 1) y la intervencin multifactorial sobre ellos, redujo efectvamente las cadas. Observ adems que en las residencias de ancianos aquellos ms
activos tienen la mayor incidencia de cadas y de fracturas, plantendose diferentes estrategias ambientales para prevenirlas.
Otra estrategia utilizada es la proteccin directa de las caderas por medio de de protectores laterales acolchados incorporados al vestuario, lo que ha demostrada eficacia en prevenir fracturas de cuello femoral.
TABLA 1. Factores de riesgo de cadas
Alteraciones cognitivas y sensoriales, hipotensin ortosttica, dficit motor, alteraciones del equilibrio
Depresin, uso de sedantes, interacciones medicamentosas y polifarmacia
Obstculos ambientales: alfombras sueltas, gradas, zonas oscuras, baos inseguros, cambio de sitio de mobiliario
Vestuario o calzado inadecuado
Deficientes cuidados a la persona en riesgo
213
CONCLUSIONES
La ltima reunn internacional de consenso (NIH; Consensus Development Conference

Statement, March 27-29, 2000) acord que:
1. El ejercicio fsico tiene un papel muy til en la osteoporosis postmenopusica ya que:
- mejora al arquitectura del hueso que se traduce en mayor resistencia al impacto
- aumenta levemente la masa sea
- mejora el acondicionamiento general de la persona, contribuye a mejorar la fuerza muscular, la postura, el balance y equilibrio y la agilidad, contribuye a reducir
cadas y secundariamente fracturas
2. La prctica regular desde la adolescencia permite llegar a un pico de masa sea ms alto
y aparentemente permite enlentecer la prdida de masa sea propia de la edad y de la
menopausia.
3. Existe potenciacin entre los programas de ejercicio fsico y las terapias medicamen
tosas destinadas a preservar la DMO.
4. Para ser efectivo, el ejercicio debe ser de mediana a alta intensidad, asociado con carga
axial, practicado regularmente y a largo plazo; adems, tiene efecto localizado, por lo
que debe ser diseado para cada zona anatmica a reforzar.
No hay consenso en cuanto a la intensidad y frecuencia ideales.
PROGRAMAS DE EJERCICIO EN EL CLIMATERIO

Y RECOMENDACIONES DE INTERVENCIN
Cada persona que inicie actividad fsica debe ser cuidadosamente evaluada mdicamente
para establecer su condicin de inicio y conocer eventual patologa asociada especialmente aquella cardiovascular, respiratoria, degenerativa musculoesqueltica , articular,
obesidad, diabetes. El ejercicio teraputico se prescribe de modo similar a un frmaco,
definindose objetivos precisos, sus caractersticas, intensidad, progresin, frecuencia y
duracin. Todo programa ser diseado y prescrito para las necesidades y metas individuales y controlado por mdico, siendo el fisiatra el especialista en rehabilitacin. A pesar
de sus innegables beneficios, el ejercicio mal indicado o en exceso tiene el riesgo de causar lesiones y descompensar otras. En cambio si es insuficiente, no tiene efecto alguno
sobre el hueso.
214
Consenso
en Climaterio
2001
Los programas teraputicos de ejercicio se realizan grupalmente con profesionales entrenados, tales como kinesilogos , para posteriormente continuarlos en comunidad. Cabe
destacar la amplia incorporacin del Tai-chi como mtodo de entrenamiento de balance y
equilibrio postural ( Wolf et al. 1996).
En trminos generales y para las personas sin osteoporosis grave se indica
1. Programas de ejercicios aerbicos, que incorporen algo de rebote y ejercicios isom
tricos contra resistencia progresiva especialmente de extensin dorsal,
Usar soporte dorsal con 500 a 900 gr durante la sesin o un dinammetro,
Duracin de sesiones: 45minutos 3 veces por semana
2. Promover actividades como bailar y Tai-chi
3. Sesiones de marcha rpida por 45min, trisemanal, usando peso ("posture training vest")
4. Deporte controlado, idealmente el volley-ball.
En personas frgiles o con osteoporosis severa: pr ograma de rehabilitacin integral con
progresin ms lenta.
1. Actividad fsica con kinesilogo:
fisioterapia analgsica (compresas hmedas calientes)
bipedestacion controlada (tilt-table, descarga progresiva de peso)
ejercicios aerbicos, marcha y flexibilizacin
ejercicios acuticos de fortalecimiento muscular con resistencia progresiva
Tai-chi y marcha suave
2. Re-entrenar en actividades de vida diaria, crear adaptaciones ambientales y ergonmicas con Terapeuta Ocupacional:
3. Proveer proteccin local de zonas laterales pelvi-femorales
4. Pesquisar y solucionar los factores de riesgo de cadas
5. Estimular los aspectos cognitivos
6. Asegurar un cuidador confiable en casos de ancianos
215
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217
Seleccin, evaluacin y seguimiento de la paciente

peri y postmenopusica
18
Dra. Paulina Villaseca Dlano

Dr. Jos Manuel Craig Vidal
Dr. Miguel Angel Pinochet
CANDIDATAS POTENCIALES A TERAPIA HORMONAL DE REEMPLAZO
Si bien la menopausia es un evento natural, la prolongacin de la expectativa de vida de

la mujer hace que 1/3 de su vida ocurra en un estado de dficit estrognico. Este dficit
puede tener un impacto negativo en el bienestar de la mujer, a corto y a largo plazo, que
debe ser individualizado para tomar la decisin de iniciar terapia hormonal de reemplazo.
Se debe tener en consideracin los siguientes aspectos:
- Sintomatologa climatrica:
- Inmediata: sntomas vasomotores (bochornos, calor nocturno), cambios anmicos (inestabilidad emocional, depresin), insomnio, sequedad vaginal, dis
pareunia, y otros.
- Mediata: Incontinencia urinaria
- Riesgo cardiovascular
- Riesgo de osteoporosis
La gran indicacin de THR est en la mujer peri o postmenopusica sintomtica, quien se
ve muy beneficiada con la estrgenoterapia, cuyo rol es sustituir el dficit estrognico
causante de la sintomatologa.
En relacin a riesgo cardiovascular (proteccin primaria), la mayora de los estudios
observacionales realizados en el mundo apoyan el que la THR protege contra el riesgo de
morir por enfermedad coronaria (infarto del miocardio, insuficiencia cardaca ateroesclertica), con un riesgo relativo promedio de 0,5 (Bush et al, 1987; Grodstein et al, 1997).
219
Esto es avalado por numerosos estudios en que se observa que el hito de la menopausia
origina un aumento de diversos factores de riesgo cardiovascular (dislipidemia, hipertensin arterial, resistencia insulnica, cambio de composicin corporal, etc.), y otros numerosos estudios que concluyen que la sustitucin estrognica origina cambios favorables
sobre diversos mecanismos de proteccin cardiovascular (Captulo 6).
Sin embargo, considerando que los estudios observacionales pueden tener un sesgo en la
seleccin de pacientes, es necesario conocer los resultados de dos estudios prospectivos
controlados contra placebo (WHI, WISDOM), que estn actualmente en curso, de los que
se espera una respuesta en torno a la real magnitud de la proteccin cardiovascular primaria ejercida por la THR.
En cuanto a proteccin secundaria (en pacientes que ya han sufrido un infarto al miocardio), el estudio prospectivo controlado por placebo llamado HERS demostr que la THR
no mejora el riesgo de morir por causa cardiovascular tanto arterial (Hulley y cols, 1998)
como venosa (Grady et al, 2000), de manera que la THR no est indicada como proteccin secundaria de enfermedad coronaria.
La THR previene el aumento de resorcin sea debida al dficit estrognico, evitando el
riesgo consecuente de osteoporosis y disminuyendo el riesgo relativo de fracturas osteoporticas (Michaelsson et al, 1998). Este es un punto importante en la indicacin de THR
debido a que las fracturas osteoporticas deterioran en forma grave la calidad de vida, produciendo dolor, prdida de la autonoma e incluso la muerte, como es en el caso de las
fracturas de cadera. Estas ltimas constituyen en Chile un 2,8% de las causas de muerte
en mujeres mayores de 50 aos, mayor que el riesgo de morir por cncer de mama (2,2
%), segn estadsticas del ao 1994 aportadas por el Instituto Nacional de Estadsticas.
Hoy en da existen terapias alternativas a los estrgenos que han demostrado ser tan eficientes como stos en la detencin de la prdida de masa sea y en la prevencin de fracturas osteoporticas, que pueden ser una opcin en la mujer con contraindicacin de THR
o en quienes no desean el uso de estrgenos (Captulo 5).
Existen otros beneficios potenciales con la THR que son necesarios de considerar en cada
caso individual. En relacin a la enfermedad de Alzheimer an hay controversia sobre la
magnitud de proteccin posible de lograr con THR (Captulo 9). Ciertas enfermedades
220
Consenso
en Climaterio
2001
pueden verse beneficiadas por la THR: artrosis, cirrosis biliar primaria, enfermedad de
Parkinson, oftalmopatas como la degeneracin macular. Tambin se ha descrito una
menor prdida de piezas dentarias con THR (Grodstein et al, 1996).
En conclusin, se debe realizar una evaluacin minuciosa de los posibles beneficios que
otorga la THR as como los posibles riesgos en cada caso individual; se debe explicar a la
mujer las indicaciones por las que se sugiere iniciar THR y discutir sus aprehensiones y
riesgos con el tratamiento, as como plantear los tratamientos alternativos posibles y los
logros esperables con cada alternativa, para llegar a una decisin conjunta.
Condiciones que hacen de alto riesgo no tratar a las pacientes:
- Prdida de masa sea acelerada
- Deterioro de la calidad de vida
- Depresin relacionada al dficit estrognico
- Atrofia urogenital grave (infecciones urinarias a r epeticin, incontinencia urinaria)
EVALUACIN MNIMA Y OTRAS EVALUACIONES OPCIONALES
Evaluacin mnima
A. Clnica
- Anamnesis y examen fsico general, en bsqueda de patologa general, en pesquisa de
factores de riesgo cardiovascular (obesidad, hipertensin arterial, tabaquismo, hbitos
de ejercicio y de alimentacin) y en pesquisa de factores de riesgo de osteoporosis (bajo
peso, antecedentes familiares de osteoporosis, dficit en ingesta de lcteos, sedentarismo, corticoterapia, historia de hipoestrogenismo: menopausia precoz, hipogonadismo
hipogonadotrfico, etc.).
- Examen mamario: presencia de patologa mamaria.
- Examen ginecolgico: presencia de patologa uterina (miomas, adenomiosis) o anexial
(quistes o tumores ovricos).
221
- Historia familiar: especialmente orientada a enfermedad coronaria, osteoporosis, cncer

de mama, enfermedad de Alzheimer y enfermedad tromboemblica (esta ltima por la
posibilidad de trombofilia familiar).
B. Laboratorio
- Perfil lipdico: pesquisa de dislipidemias. Permite tambin la decisin de la va de administracin de estrgenos (Captulo 11).
- Mamografa: pesquisa de cncer de mama.
- Papanicolau: pesquisa de cncer epitelial del crvix uterino (slo en mujeres con actividad sexual actual o pr evia).
Evaluacin opcional
- Prueba de progesterona: til en mujeres postmenopusicas, especialmente en aquellas
con mayor riesgo de cncer de endometrio (antecedente de sndrome de ovarios poli qusticos no tratado, obesidad, hipertensin arterial, diabetes), en quienes la presencia de
sangrado obligara a estudiar el endometrio antes de iniciar THR.
- Ecotomografa transvaginal: en caso de no ser posible un buen examen ginecolgico
(obesidad y otros) o cuando hay sospecha de patologa uterina o anexial.
- Densitometra sea de columna lumbar y cadera: pesquisa de osteopenia u osteoporosis.
(Captulo 5)
- Marcadores de resorcin sea: en caso de densidad sea normal ayuda a clasificar a la
paciente como perdedora rpida o lenta de masa sea, siendo un aporte en la decisin de
tratamiento en estos casos. (Captulo 5)
- Perfil bioqumico: permite descartar patologa hepato-biliar (contraindicacin relativa de
THR), renal (ajustar dosis de administracin de THR), evaluacin de calcemia-fosfemia
(descarta hiperparatiroidismo), diabetes.
222
Consenso
en Climaterio
2001
NORMAS DE CONTROL Y PAUTAS DE SEGUIMIENTO.

PERIODICIDAD DE LOS CONTROLES
1. La mujer en quien se inicia THR debe evaluarse clnicamente a los tres meses de iniciada la terapia para analizar la adaptacin al tratamiento, tanto en los efectos buscados
como en los posibles efectos colaterales (mastalgia, sangrado anormal, edema, tolerancia). Estando todo en regla, se puede controlar cada doce meses. No hay evidencias que
establezcan la periodicidad ptima del seguimiento clnico.
2. Perfil lipdico. Los valores deseables de las diversas lipoprotenas estn descritos en la
Tabla 1.
TABLA 1.
Valores deseables de lipoprotenas
Colesterol total:
HDL:
LDL:
Indice col. total/HDL:
Triglicridos:
< 200 mg/dl

> 40 mg/dl
< 130 mg/dl
< 4,5
<150 mg/dl
Ref.: International Lipid Information Bureau, 1998, Pp.26-7.
Es necesario evaluar en cada paciente el efecto logrado con la THR sobre las lipoprotenas, considerando que la estrgenoterapia oral tiene efectos beneficiosos sobre el metabolismo del colesterol pero, por otro lado, eleva los triglicridos plasmticos. A su vez, la
combinacin con progestinas (en esquema secuencial o continuo) contrarresta parcialmente el efecto de los estrgenos (The Writing Group for the PEPI Trial, 1995). En algunos casos la THR oral puede obviar la prescripcin de frmacos hipolipemiantes. A los
tres meses de tratamiento ya es posible evaluar el impacto de la terapia sobre las concentraciones plasmticas de lipoprotenas, medicin til para decidir si la paciente requerir
un tratamiento hipolipemiante agregado o no. Cabe recordar que la administracin percutnea de estrgenos tiene un menor impacto sobre las lipoprotenas, estando indicada en
casos de hipertrigliceridemia (Captulo 6). Si la mujer tiene lpidos normales y no se agregan otros factores de riesgo cardiovascular, el control del perfil lipdico se realiza dentro
de 5 aos. Si los lpidos estn alterados o existen otros factores de riesgo cardiovascular
se debe volver a analizar los lpidos con una periodicidad variable entre 3-12 meses segn
el riesgo global. (International Lipid Information Bureau, 1998, pp.24-5)
223
3. Mamografa: Hoy en da existe consenso en que las mujeres deben tener una mamografa anual para la pesquisa precoz de cncer de mama a contar de los 40 aos de edad,
lo que est avalado por el National Cancer Institute, American Cancer Society, American
College of Radiology, y la Sociedad Chilena de Mastologa (Jornadas Chilenas de Consenso en Cncer de Mama, 1999). El respaldo para comenzar el estudio mamogrfico a
partir de la dcada de los 40 se basa en las tasas de incidencia de cncer de mama detectados en programas de pesquisa del hemisferio norte (Tabla 2).
TABLA 2.
Tasa de incidencia de cncer de mama en programas de pesquisa
40 49 aos
50 59 aos
60 69 aos
70 79 aos
1,6 x 1000 mamografas por ao

Ref.: Shapiro S, 1994; Kopans DB, 1994; Bjurstam N, 1997; Organizing Committee and Collaborators, Falum meeting, 1996.
La nica experiencia chilena publicada muestra una prevalencia global de 3,3 cnceres x
1000 mamografas/ao, en un estudio realizado en 2749 mujeres en el Instituto de Radiomedicina (IRAM), siendo este resultado similar a estudios en otros pases (Acevedo et al,
1996).
El gran beneficio de esta exploracin de pesquisa es la reduccin de la mortalidad, segn
los resultados de diversos estudios aleatorizados, cuyos datos combinados en un metaanlisis demuestra una reduccin de al menos un 30%. Otros beneficios son: disminucin
del tamao y etapa de los cnceres al momento del diagnstico, lo que permite tratamientos ms conservadores. Los trabajos ms relevantes que apoyan estas aseveraciones
son el HIP (Plan de Seguro de Salud de la Prueba de Nueva York) (Shapiro et al, 1988) y
el Programa de Pesquisa Sueco (Tabar et al, 1992). La actualizacin de este ltimo programa estima que la sensibilidad de la mamografa en mujeres de 40-49 aos es del 83%
y en las de 50-69 aos es del 100%; con esta sensibilidad y con un alto cumplimiento
(90%), la disminucin relativa de la mortalidad sera de alrededor de un 35 y 45% respectivamente.
224
Consenso
en Climaterio
2001
TABLA 3.
Disminucin de mortalidad segn grupo etreo y segn intervalo de controles
Grupo etario
40 49 aos
50 59 aos
60 69 aos
Intervalo de contro
control anual
control cada 2 aos
control cada 3 aos
control anual
control cada 2 aos
control cada 3 aos
control anual
control cada 2 aos
control cada 3 aos
Disminucin mortalidad
36%
18%
4%
46%
39%
34%
44%
39%
34%
Ref.: Tabar L y cols, 1999
En cuanto a la periodicidad de los controles mamogrficos, debe realizarse un control

anual y compararlo con las mamografas previas disponibles.
No hay suficiente informacin respecto a la edad de trmino de la pesquisa de cncer de
mama puesto que en los ensayos no hubo mujeres mayores de 75 aos. El beneficio de la
pesquisa para las mujeres mayores de 65 aos debe analizarse en forma individual consi derando la expectativa de vida de cada mujer (Kopans 1992).
Hay indicaciones para complementar el estudio con una ecotomografa mamaria ante la
deteccin de una anormalidad mamogrfica y/o clnica:
- Presencia de masa palpable con mamografa negativa
- Mamas densas en la mamografa (BIRADS 0)
- Alteracin mamogrfica indeterminada (Ej.: asimetra)
- Seguimiento de lesiones conocidas de aspecto ecogrfico benigno
- Estudio de descarga por el pezn
- Estudio de implantes y sus complicaciones
A continuacin se describe la clasificacin BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data
System), que es un sistema de informe mamogrfico que intenta estandarizar la terminologa de ste (Tabla 4).
225
TABLA 4.
Clasificacin BI-RADS en el informe mamogrfico
BI-RADS 0 Estudio incompleto; son necesarias proyecciones adicionales o ecotomografa.

BI-RADS 1 Negativo: Examen normal.
BI-RADS 2 Benigno: Hallazgos obviamente benignos (Ej.: calcificaciones gruesas, calcificaciones
vasculares, ganglios intramamarios, prtesis).
BI-RADS 3 Probablemente benigno: Hallazgos que muy probablemente corresponden a algo benigno,
pero que requieren control en un intervalo corto, por ejemplo, 6 meses.
BI-RADS 4 Anormalidad sospechosa: Hallazgos no caractersticos de cncer de mama, pero hacen
sospechar la posibilidad de ste; requiere biopsia.
BI-RADS 5 Altamente sugerente de malignidad: Hallazgos caractersticos de cncer de mama.
En cuanto a la mama en la postmenopausia, se observa una disminucin gradual de los

tejidos densos (elementos glandulares y tejido conectivo) que es evidente en la mamografa y que ha sido demostrada histolgicamente (Pretchel 1971). Las mujeres con sustitucin estrognica pueden evidenciar un aumento difuso de la densidad mamaria o asimetras focales en la mamografa, hechos importantes de tener en cuenta para evitar el sobrediagnstico y la indicacin de biopsias innecesarias; por esta razn, es indispensable contar con una mamografa previo al inicio de THR. Por otro lado, los quistes son frecuentes de ver en la perimenopausia y tienden a involucionar; con THR se puede observar el
desarrollo de quistes en la postmenopausia (los que no tienen riesgo) y tambin pueden
aumentar de tamao los fibroadenomas.
4. Densitometra sea: La evaluacin ms til para diagnosticar osteopenia u osteoporosis y para predecir el riesgo de fracturas futuras es la medicin de la densidad sea (DO).
Los estudios masivos de rutina con densitometra sea no estaran indicados, incluso en
la perimenopausia, debido a las siguientes razones: no se ha establecido la eficiencia del
inicio de terapia preventiva en el perodo perimenopusico en cuanto a prevencin de fracturas futuras se refiere; la relacin costo-beneficio es baja: el nmero de mujeres evaluadas y tratadas es muy alto para prevenir una sola fractura. Mientras no hayan fuertes evi226
Consenso
en Climaterio
2001
dencias que apoyen la pesquisa rutinaria, se recomienda la evaluacin individual, en que

se mide la DO a mujeres con factores de riesgo de osteoporosis (Captulo 5).
TABLA 5.
Intervencin segn densitometra sea (DO)
- T score >+1 entre 0 y +1 DS:

No requiere otra DO hasta 5 - 10 aos despus, sin tratamiento.
- T score entre 0 y 1 DS:
Repetir DO en 2 - 5 aos, sin tratamiento.
- T score entre 1 y 2,5 DS:
Tratar para prevenir la prdida sea.
- T score <2,5 DS:
Tratar para prevenir mayor prdida sea y fracturas.
Ref.: Osteoporosis Consensus Statement, Australia, 1997.
La hipoestrogenemia que ocurre con la menopausia es la principal causa de prdida de

masa sea en la mujer postmenopasica, de manera que la peri o postmenopausia reciente es un buen momento para hacer el estudio de DO si es que esta medicin afectar la
decisin de iniciar un tratamiento preventivo o no; si la mujer ya decidi iniciar THR por
otras razones, no sera necesario realizar el examen. (NIH Consensus Development Conference Statement, 2000; Osteoporosis Consensus Statement, Australia 1997)
No hay evidencias que apoyen normas especficas de seguimiento con densitometra sea.
Sin embargo, los siguientes datos son tiles para la evaluacin de la paciente individual:
los cambios en hueso trabecular debieran ser detectables en el lapso de 1 ao, no teniendo sentido una re-evaluacin antes de este plazo debido al error del mtodo (1-2%); la
medicin proximal del fmur tiene menos precisin, de manera que el sitio ideal de evaluacin para el seguimiento es la columna lumbar; esta ltima es difcil de interpretar en
pacientes con cambios degenerativos o artrosis en cuyo caso el fmur o antebrazo seran
mejores alternativas de seguimiento. (NIH Consensus Development Conference Statement, 2000; Osteoporosis Consensus Statement, Australia 1997).
El consenso australiano sugiere una pauta de intervencin terica (Tabla 5), considerando
que tomara entre 5-10 aos para que la densidad sea baje 1 desviacin estndar (DS).
227
5. Ecotomografa ginecolgica: Si bien la ecotomografa ginecolgica no constituye parte

de la evaluacin mnima de la mujer peri y postmenopusica, s es muy til en el seguimiento de sta (con o sin THR), especialmente en casos de sangrado anormal en que se
debe evaluar el endometrio. En este punto se fundamentarn conceptos para el uso de la
ecografa bidimensional convencional como mtodo de apoyo diagnstico en la peri y
postmenopausia.
Existen fuertes evidencias para afirmar que el examen ecogrfico de la mujer postmenopusica debe ser por va transvaginal: mejora la resolucin al disminuir la distancia focal,
no necesita preparacin vesical y es bien aceptado. El examen lo debe realizar un ecografista experimentado en el area ginecolgica, que interprete correctamente el resultado. Se
puede agregar una variante simple al instilar una solucin estril en la cavidad endometrial (histerosonografa), que mejora la visualizacin del endometrio (Cohen et al, 1994).
En el futuro se espera un aporte significativo de la ecografa tridimensional.
Para el anlisis del endometrio es necesario repasar sus cambios caractersticos en el ciclo
menstrual, que se deben al efecto secuencial del estrgeno y la progesterona, condicio nando el aspecto visualizado por el ecografista. En el perodo menstrual el endometrio es
lineal, menor de 5 mm y de aspecto hiperrefringente (Tipo 0); en la fase proliferativa
(estrognica) se engruesa paulatinamente (5 a 16 mm) y adquiere un aspecto trilaminar
hipoecognico (Tipo 1); en la etapa postovulatoria, la transformacin secretora inducida
por efecto progestativo hace ver ms denso al endometrio hasta perder el aspecto trilaminar, tornndose hiperrefringente en forma homognea y alcanzando un grosor de hasta 18
mm (Tipo 3) (Gormaz et al, 1992).
En el climaterio premenopusico, en que la mujer presenta sntomas climatricos pero
an conserva flujos menstruales regulares, debe aplicarse la misma interpretacin ecogrfica que en las pacientes en edad frtil, si bien es posible encontrar un endometrio proliferativo (Tipo 1) en fase premenstrual, debido a la presencia de ciclos anovulatorios. En
caso de trastornos menstruales, la presencia de un endometrio secretor (Tipo 3) debe interpretarse como potencialmente patolgico: hiperplasia o plipo endometrial.
En la postmenopausia con THR en esquema secuencial, se encuentra el endometrio de
aspecto ecogrfico semejante al del ciclo menstrual, segn se realice la ecografa en la
228
Consenso
en Climaterio
2001
fase estrognica pura (Tipo 1) o en la fase estrgeno-pr ogestina (Tipo 3). El estudio debe
realizarse en la etapa correspondiente a la fase estrognica, inmediatamente postmenstrual, en cuyo caso debe encontrarse un endometrio tipo 0 1, sin exceder los 5 mm de
grosor y sin morfologa irregular, como ha sido recomendado en mltiples revisiones
recientes (Smith-Bindman et al, 1998). En THR combinada continua, se puede encontrar
durante los primeros 4 meses un grosor de hasta 4 - 5 mm; despus del cuarto mes debe
ser atrfico, no superior a los 3 mm. (Bajo Arenas et al, 2000)
En la postmenopausia sin THR debe esperarse un endometrio atrfico (Tipo 0), cuyo grosor no debe exceder los 5 mm. Si se encuentra un grosor mayor de 5 mm, morfologa irregular o bordes poco definidos, debe estudiarse el endometrio an en ausencia de sangrado (Mondin et al, 1993). El estudio endometrial puede realizarse con biopsia aspirativa
o con histeroscopa y biopsia dirigida.
En caso de metrorragia postmenopusica, en que debe descartarse la posibilidad de patologa neoplsica, la ecografa transvaginal aparece como el mtodo principal de seleccin
de pacientes que requerirn estudios ms invasivos. La mayora de los numerosos estudios
realizados sobre grosor endometrial en pacientes con metrorragia de la postmenopausia
demuestran consistentemente que un endometrio con grosor mayor de 5 mm tiene una alta
sensibilidad para detectar patologa endometrial (95%); cuando el grosor es menor de 5
mm, existe un altsimo valor predictivo negativo (99%) en manos experimentadas
(Dubinsky et al, 1997; Bree et al, 2000).
En cuanto al rol de la ecografa transvaginal en la pesquisa precoz del cncer de ovario
en la mujer postmenopusica, no se ha comprobado su utilidad en la poblacin general
asintomtica porque es muy baja la sensibilidad y muchos los falsos positivos (considerando volumen ovrico o morfologa sospechosa). El costo de este mtodo de pesquisa es muy alto, calculndose que para encontrar 1 caso de cncer de ovario asintomtico en etapa precoz se gasta aproximadamente 1 milln de dolares. Mayor es la eficacia del mtodo al aplicarse en poblacin de mujeres postmenopusicas de riesgo,
como aquellas con antecedente familiar de cncer de ovario (1 en primera lnea 2 en
segunda lnea), mujeres con cncer de mama, colon o adenocarcinoma de cuello uterino (Van Nagell et al, 1991).
229
6. Papanicolau: El frotis de Papanicolau realizado para prevencin y deteccin del cncer

crvico-uterino ha demostrado utilidad en Estados Unidos en cuanto a que se ha detectado una disminucin de la incidencia del carcinoma epitelial invasor, disminucin de la
mortalidad por esta patologa, y aumento del diagnstico de lesiones no invasoras. En ese
pas 1/4 de los casos y el 41% de las muertes por este cncer ocurre en mujeres mayores
de 65 aos. En Chile, ms del 80% de las muertes por cncer crvico-uterino se producen
en mujeres entre 40-60 aos y el grupo etreo con mayor incidencia de este cncer est
entre los 3554 aos de edad (Ministerio de Salud, 1998).
En 1980 el NIH public un Consenso en que se recomendaba que el examen de Papanicolau: debe realizarse en todas las mujeres que hayan tenido actividad sexual; la pesquisa debe iniciarse "pronto" luego del inicio de vida sexual (no precisan); si el examen es
normal, debe repetirse en 1 ao; si el segundo examen es normal deba repetirse a inter valos de 13; no debe realizarse en mujeres vrgenes (NIH Consensus Consensus Development Conference Statement, 1980). El ltimo consenso del NIH (1996) recomienda
que las pacientes que tengan uno o ms factores de riesgo para cncer crvico-uterino
(infeccin por virus papiloma, SIDA, historia de lesin intraepitelial, comportamiento
sexual de alto riesgo) sean examinadas en forma anual; se agrega que las mujeres mayores de 65 aos deben continuar en el programa de pesquisa; y, se plantea que luego de tres
exmenes consecutivos normales se puede aumentar el intervalo de pesquisa a discrecin
del mdico (cada 2 3 aos) en acuerdo con la paciente. La mujer histerectomizada por
causa no oncolgica debe continuar realizndose el examen de Papanicolau cada tres
aos. En Chile el Programa de Pesquisa actual se enfoca a la poblacin femenina de 2564 aos (Ministerio de Salud, 1998).
230
Consenso
en Cli materio
2001
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232
Aceptabilidad y cumplimiento de la Terapia

19
Dr. Sergio Cheviakoff Ziga
A pesar de las ventajas de la THR, en Europa, el porcentaje de usuarias vara entre un 18%
en el norte y menos de un 5% en el sur. En los pases latinoamericanos se estima que,
aproximadamente, un 3 a 4% de las mujeres postmenopusicas siguen esta terapia (Palacios 1977).
En Chile este porcentaje es de alrededor del 10.6% (Parra 2000). Por otra parte, varios
estudios informan de un alto porcentaje de abandono del tratamiento, donde el 70% de
las mujeres la cesa antes de cumplir un ao de terapia (Ravnikar 1987). La causa de esto
y del escaso nmero de pacientes que siguen la THR, parecen relacionarse a factores culturales, educativos, econmicos y las polticas de salud, adems de los efectos colaterales
o secundarios y el temor al cncer.
1. FACTORES CULTURALES
El climaterio y la menopausia son vividos en forma diferente por mujeres de diferentes

culturas. Por ejemplo, las mujeres mayas prcticamente no relatan bochornos mientras
que las de origen caucsicos los presentan en el 70 a 80% de los casos (Beyene, 1980).
Factores como la dieta, el peso, la contextura fsica, la prctica de ejercicios fsicos, la
ingestin de alcohol, el fumar y otros hbitos pueden influir en los sntomas de la menopausia. Hay mujeres que pudiendo sentir bochornos, no los consideran como anormales
por razones de cultura ambiental o familiar. Mujeres obesas pueden tener una alta conversin perifrica de androstenediona a estrona los que pueden atenuar la magnitud de los
bochornos. Otras pueden tener una dieta rica en fitoestrgenos lo que tambin puede atenuar estos sntomas.
233
2. FACTORES EDUCATIVOS Y DE INFORMACIN MDICA
Las mujeres estn sometidas a variada informacin respecto a la menopausia la que a

menudo es contradictoria. Incluso, la informacin que proporcionan los mdicos difiere y
lleva a confusin a las pacientes. Mdicos de especialidades no familiarizadas con THR
contraindican esta biterapia sin fundamentos slidos o cientficos. As, es frecuente que
la THR se proscriba en pacientes hipertensas, en diabticas, en enfermedades del mesnquima, por antecedentes familiares de cncer, en enfermedades benignas de las mamas y
por otras causas.
Ms an, los gineco-obstetras no tienen criterios uniformes para indicar o discontinuar la
THR. Una de las causas que ms frecuentemente induce a abandonar la THR es el temor
al cncer, especialmente el de mama. Otros de los factores que ms inducen a las mujeres
a no aceptar THR o a abandonarla prematuramente, es el desconocimiento de las causas,
patogenia y consecuencias de las enfermedades cardiovasculares y osteoporosis y del
papel protector de la THR en estas patologas. En un estudio (Pilote & Hlatky 1995) se
correlacion la percepcin o temor de un grupo de mujeres con respecto a la posibilidad
de sufrir cncer de mama, enfermedades cardiovasculares y otras patologas y se la compar con la frecuencia real que presentan estas enfermedades. Mientras que el temor al
cncer de mama es alto, su incidencia es relativamente baja. Por el contrario, la percepcin de sufrir enfermedades cardiovasculares es baja pero la incidencia es alta (Tabla 1).
TABLA 1.
Percepcin del riesgo de enfermedades por mujeres
Enfermedad Arterial Coronaria

Cncer de Mama
Todos los cnceres
Cncer de Ovario/tero
Percibido
4%
46%
16%
4%
Real
50%
4%
3%
1%
REF: Pilote 1995
3. FACTORES ECONMICOS
En Chile, la THR tiene un costo econmico muy variable pero lamentablemente debe ser
cubierto, en la mayora de los casos, por la propia paciente.
234
Consenso
en Climaterio
2001
La calidad de los productos farmacuticos y su costo es un problema que no ha sido

resuelto en Chile. Los productos originales o de innovacin, cuya calidad est respaldada
por estudios cientficos, son generalmente de costo ms elevado. Por otra parte, los productos genricos de marca, de menor costo que los primeros, no tienen respaldo de estudios farmacolgicos de biodisponibilidad que avalen su equivalencia.
4. EFECTOS COLATERALES DE LA THR
Los efectos colaterales de la THR se pueden analizar por los efectos secundarios de los
estrgenos, los de los progestgenos y los efectos andrognicos de algunas preparaciones
farmacuticas. Las hemorragias uterinas anormales, causa frecuente de abandono de
THR, pueden deberse a diversas causas que se analizarn separadamente.
Los efectos secundarios de los estrgenos, sealados en la Tabla 2, se presentan en aproximadamente un 10% de las mujeres en tratamiento. Las nauseas y vmitos son frecuentes en las mujeres tratadas con estrgenos por va oral. Se observan ms a menudo con el
uso de etinilestradiol y en menor cuanta con los estrgenos conjugados equinos. Prcticamente no existen cuando se emplea terapia estrognica parenteral o transdrmica. La
mastalgia y aumento del tamao de las mamas se presenta a menudo en los primeros
meses de tratamiento.
TABLA 2.
Efectos secundarios de los estrgenos
1.- Nauseas y vmitos

2.- Meteorismo
3.- Aumento de peso
4.- Cefalea, migraa
5.- Mastalgia
6.- Edema
Los efectos adversos atribuibles a los progestgenos son variados y pueden ser clasificados en psicolgicos y fsicos (Tabla 3). Aproximadamente, un 15 a 20% de las mujeres
que reciben pr ogestgenos presentan, durante su administracin cclica, un cuadro similar al del sndrome premenstrual. Los sntomas ms frecuentes son irritabilidad, depre235
sin, cambios del nimo, ansiedad y en ocasiones agresividad. Tambin puede existir
edema, meteorismo, cefalea o migraa y aumento transitorio de peso. Los progestgenos
con accin andrognica y los andrgenos, que son componentes de algunos tipos de THR,
pueden provocar acn, hirsutismo, seborrea, aumento de apetito y de peso y en raros casos
enronquecimiento de la voz.
TABLA 3.
Efectos secundarios de los progestgenos
Psquicos
Ansiedad
Irritabilidad
Disminucin de la libido
Depresin
Falta de Concentracin
Labilidad Emocional
Fsicos
Edema
Mastalgia
Meteorismo
Acn, seborrea
Hirsutismo
Es importante sealar que el aumento de peso, queja importante de las mujeres con THR
y causa frecuente de abandono de la terapia, solo puede ser explicado en casos de retencin hidrosalina, que generalmente es transitoria, o en casos de frmacos con accin anablica, cuya ingestin se puede asociar con el aumento del apetito. La mayora de los
casos de aumento de peso no son atribuibles al uso de THR como se ha demostrado en
investigaciones recientes realizadas en Chile (Blumel 2000).
Las hemorragias uterinas durante la THR pueden ser cclicas o acclicas. La hemorragia
cclica peridica regular y previsible es producida por la descamacin endometrial que se
presenta con las terapias secuenciales. Es generalmente bien tolerada, aunque puede ser
causa de molestias y discontinuacin de la terapia cuando la hemorragia es abundante o
cuando existe dismenorrea. Las hemorragias cclicas abundantes generalmente se asocian
a patologa uterina como miomas y adenomiosis mientras que la dismenorrea se observa
en casos de adenomiosis y de endometriosis pelviana que puede reactivarse con la THR.
Las hemorragias acclicas se pueden presentar como prdida sangunea escasa (spotting)
o como hemorragias ms abundantes, de duracin y cuanta variables. La hemorragia acclica generalmente es disfuncional, asociada al tipo y dosis de estrgenos o progestgenos empleados o a la interferencia de la THR con la produccin de estrgenos endgenos,
236
Consenso
en Climaterio
2001
en el caso de climaterio inicial. En relacin a los progestgenos, que corrientemente se

emplean en THR, en una reunin de consenso realizada en Florida, USA (Consensus,
1988) se estableci la dosis mnima de progestgenos que se debe usar para proteccin
endometrial y que causa el mnimo de efectos colaterales (Tabla 4).
TABLA 4.
Dsis mnima de progestgenos usada durante 12 das, para proteccin endometrial
Progesterona Micronizada
Didrogesterona
Medroxiprogesterona
Noretisterona
Norgestrel
Ciproterona
200 300 mg/d

10 20 mg/d
5 10 mg/d
1.0 2.5 mg/d
150 ug/d
1 mg/d
Tanto en las hemorragias cclicas como en las acclicas se debe descartar la existencia de
patologa orgnica asociada. Cuando se usa terapia combinada continua de estrgenos con
bajas dosis de progestgenos son menos frecuentes los sntomas similares al sndrome de
tensin premenstrual. Sin embargo, especialmente en mujeres con menopausia reciente,
la hemorragia uterina acclica se presenta hasta en un 50% de los casos, durante los primeros 3 meses de tratamiento lo que condiciona una alta tasa de abandono de este ltimo.
Las mujeres que no presentan esta sintomatologa, o que la superan con el tiempo, presentan una alta frecuencia de amenorrea con mnimos efectos colaterales y altas tasas de
continuidad del tratamiento, (Magos et al 1985).
5. RECOMENDACIONES PARA UN CUMPLIMIENTO Y SEGUIMIENTO

ADECUADO DE LA THR
a. Factores Educativos
La informacin sobre el significado de la menopausia y la importancia de la THR debe
difundirse en todos los niveles mdicos y no mdicos posibles. La relacin y comunicacin mdico-paciente es esencial para la aceptacin y continuidad de la THR. Se debe
lograr que la paciente confe en su mdico, que participe en las decisiones teraputicas y
que conozca los beneficios y los efectos colaterales que puede experimentar durante el uso
de la THR. Para lograr estos objetivos deben emplearse tcnicas de comunicacin y de
aprendizaje que aseguren la obtencin de ellos (Sarrel 1999).
237
b. Costos y calidad de los medicamentos

Como fue sealado anteriormente el precio de los medicamentos para THR es alto y los
de menor costo, en su mayor parte, no presentan estudios que avalen su calidad . La labor
de los mdicos para mejorar esta situacin, aunque indirecta, debe ser enrgica y persistente ante las autoridades de salud, las instituciones farmacuticas y la opinin pblica
general.
FACTORES EDUCATIVOS Y DE EDUCACIN MDICA
La influencia de la educacin e informacin en el empleo de THR se ha demostrado en

un estudio en que se analiz el porcentaje de mujeres usuarias de THR segn su nivel
de educacin mdica (Isaacs et al, 1995) (Tabla 5). Se puede deducir que la informacin
y conocimiento de la THR, directa o indirectamente, aumentan la frecuencia de uso, el
correcto empleo y la continuidad de ella.
TABLA 5.
Uso de TRH en mujeres con diferente ni vel de educacin mdica
Mujeres postmenopasicas en Escocia

Doctoras (no menstruando en Suecia (Andersson 1996)
Mujeres postmenopasicas > 54 aos
Gineclogas
Esposa de gineclogos
Doctoras de Medicina General (GPs)
Esposas de doctores Medicina. General (GPs)
9%
41%
24%
88%
86%
72%
68%
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TRATAMIENTO Y PREVENCIN DE LOS SNTOMAS COLATERALES DE LA THR
Las nauseas y vmitos desencadenados por la ingestin de estrgenos se pueden prevenir o atenuar con el uso de estrgenos conjugados naturales que han demostrado ser
mejor tolerados que otros compuestos. En casos rebeldes se puede emplear la terapia
transdrmica que prcticamente no produce estos sntomas. La retencin hidrosalina con
238
Consenso
en Climaterio
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sus consecuencias de edema, mastalgia, cefalea y aumento de peso se puede disminuir con
un rgimen hiposdico y tambin con el uso de espironolactona en dosis bajas. Generalmente, esta sintomatologa cede espontneamente despus de algunos meses de tratamiento.
La mayor parte de la sintomatologa caracterstica del sndrome premenstrual se puede
evitar con el uso de terapia de estrgenos y progestgenos combinados administrados en
forma continua (MacLennan et al, 1993). Sin embargo, durante los primeros 3 a 6 meses
de esta terapia y especialmente en pacientes con menopausia reciente, la hemorragia uterina irregular se presenta en un 50 % de los casos lo que induce a una alta tasa de abandono. La educacin del mdico explicando a la paciente que esta es una condicin no
patolgica y transitoria, puede contribuir a la continuidad del tratamiento.
Existe una amplia variedad de otras medidas para el manejo clnico de la intolerancia a la
progesterona y de las hemorragias anormales. Cuando hay hemorragias a bundantes y/o
prolongadas se puede aumentar la dosis de progestgenos o la duracin del tratamiento.
Tambin se pueden emplear progestgenos o compuestos con accin mixta, como la Tibolona. Otra alternativa teraputica es el parche transdrmico que libera Noretisterona y
produce efectos colaterales mnimos (Ellerington et al, 1992). El uso de un dispositivo
intrauterino que libera progesterona (Shoupe et al, 1991) o un progestgeno puede ser de
gran utilidad. Por ltimo, en casos excepcionales se puede plantear la histerectoma para
emplear slo estrgenos sin necesidad de progestgenos.
Cuando se emplea terapia con estrgenos y progestgenos secuenciales, los efectos colaterales del sndrome de tensin premenstrual como el edema y el meteorismo pueden aminorarse con dosis bajas de diurticos administrados durante la ltima semana de la terapia con progestgenos. Cuando el progestgeno induce o agrava la cefalea y la tensin
mamaria se puede agregar andrgenos o sustituirlo por tibolona.
Los sntomas cutneos como seborrea e hirsutismo, que se presentan ocasionalmente al
emplear progestgenos con accin andrognica, se evitan con el uso de drogas por accin
antiandrognica como la ciproterona.
Los trastornos psquicos pueden disminuirse con un acortamiento y/o una disminucin
de la dosis del progestgeno. Sin embargo, esta medida aumenta el riesgo de hemorragia
239
uterina abundante o prolongada. El uso de los nuevos progestgenos norderivados, an no

difundidos en nuestro pas en THR, podran ser de utilidad. La progesterona micronizada oral, la didrogesterona, los supositorios de progesterona y los dispositivos intrauterinos
medicados son alternativas de tratamiento cuando existe intolerancia a un determinado
progestgeno.
En resumen, los efectos adversos de la THR, que condicionan una alta tasa de abandono
del tratamiento, pueden abolirse o atenuarse con diferentes medidas. El uso de progestgenos es indispensable en la mujer con tero intacto. Los sntomas de tensin premenstrual y los trastornos menstruales pueden tratarse cambiando el tipo de progestgenos, la
dosis, la va de administracin, o la duracin del tratamiento. Los tratamientos de estrgenos y progestgenos combinados contnuos y los frmacos como la tibolona, que no
estimulan el crecimiento del endometrio, evitan los sntomas adversos del progestgeno.
El uso de dispositivos intrauterinos que liberan progestgenos ofrecern una buena posibilidad teraputica en el futuro. La histerectoma con el objeto de emplear estrgenos
solos debe ser reservada para casos excepcionales.
240
Consenso
en Climaterio
2001
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EDITORES: Dr. Eugenio Arteaga Urza

Ediciones Sociedad Chilena de Climaterio

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Ediciones Sociedad Chilena de Climaterio

Este libro ha sido publicado gracias a un grant educacional de

CONSENSO EN CLIMATERIO 2001

Inscripcin Registro Propiedad Intelectual

Impreso en Chile por

Dra. Cecilia Albala Brevis

Dr. Antonio Cano S.

Dr. Eugenio Arteaga Urza

Dr. Ren Castro Santoro

Dr. Marcelo Bianchi Poblete

Dr. Patricio Contreras Castro

Sra. Patricia Hamel Barbosa

Dr. Jaime Roa Burgos

Dr. Daniel Mahana Babul

Dra. Cristina Rigo-Righi Abascal

Dr. Ren Montao Villegas

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Sra. Cecilia Olivares Corts

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Epidemiologa de la menopausia en Chile

Consecuencias de la menopausia no tratada

Calidad de vida y postmenopausia

Riesgo cardiovascular en el climaterio

Efectos del hipoestrogenismo

Condicin mental y climaterio

Efectos de la THR en otras patologas

Terapia Hormonal de Reemplazo

Terapia Hormonal de Reemplazo

Terapia Hormonal de Reemplazo

Contraindicaciones de la Terapia Hormonal

Terapias alternativas a los estrgenos

Actividad fsica y climaterio

Seleccin, evaluacin y seguimiento de la

Aceptabilidad y cumplimiento de la Terapia

Listado de participantes en el Consenso

Dra. Cecilia Albala

Dra. Ximena Lpez

Conceptos y definiciones en climaterio y menopausia

Dr. Ren Montao Villegas

Climaterio: Es el perodo durante el cual la mujer transita de la fertilidad a la infertilidad.

por ejemplo, que el cumplimiento de la THR en mujeres menopusicas es bajo al cabo

Epidemiologa de la menopausia en Chile

Dr. Manuel Parra Armendriz

LA MENOPAUSIA ES UN PROBLEMA DE SALUD?

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ANTECEDENTES POBLACIONALES Y EDUCACIONALES

En 1990 la poblacin mundial de mujeres mayores de 50 aos era de aproximadamente

La evolucin de la poblacin en Chile se puede observar en la figura 2, destacando que

Consenso en Climaterio 2001

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SITUACIN DE SALUD EN CHILE

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MAS TRANSPIRACION QUE LO NORMAL? No_ Si_ -----------> 0 1 2 3 4 5 6

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15. TIENE DOLORES DE CABEZA O DE NUCA?No_ Si_ -----------> 0 1 2 3 4 5 6

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