Rehabilitacin (Madr).

2015;49(3):144---149

www.elsevier.es/rh

ORIGINAL

Rehabilitacin cognitiva en da
no cerebral adquirido:
variables que median en la respuesta al tratamiento
A. Garca-Molina a,b,c, , R. Lpez-Blzquez a,b,c , A. Garca-Rudolph a,b,c ,
nat-Cantallops a,b,c ,
R. Snchez-Carrin a,b,c , A. Ense
J.M. Tormos a,b,c y T. Roig-Rovira a,b,c
a

Institut Guttmann, Institut Universitari de Neurorehabilitaci adscrit a la UAB, Badalona, Barcelona, Espa
na
Universitat Autnoma de Barcelona, Bellaterra, Espa
na
c
Fundaci Institut dInvestigaci en Cincies de la Salut Germans Trias i Pujol, Badalona, Barcelona, Espa
na
b

Recibido el 11 de julio de 2014; aceptado el 24 de febrero de 2015

Disponible en Internet el 22 de abril de 2015

PALABRAS CLAVE
Da
no cerebral;
Alteraciones
cognitivas;
Rehabilitacin;
Modelos logsticos;
Odds ratio

Resumen
Objetivo: Identicar qu variables se relacionaban con la respuesta a un programa de rehabilitacin cognitiva en una poblacin de pacientes con da
no cerebral adquirido.
Material y mtodos: En este estudio retrospectivo participaron 528 pacientes con da
no cerebral adquirido que recibieron rehabilitacin cognitiva en nuestro centro entre febrero de 2008
y enero de 2013. Mediante anlisis de regresin logstica se analiz la respuesta al tratamiento (variable dependiente). La respuesta al tratamiento se calcul a partir de las diferencias
entre las exploraciones neuropsicolgicas pre- y post-tratamiento para las variables atencin,
memoria y funciones ejecutivas.
Resultados: La edad en el momento de la lesin (OR = 0,97; 95% CI: 0,96-0,98) y el lugar donde
se realiz el tratamiento (OR = 0,45; 95% CI: 0,27-0,73) se asociaron positivamente con una
mejor respuesta al tratamiento para el ndice atencional. En el caso del ndice mnsico fueron
la edad (OR = 0,98; 95% CI: 0,96-0,99), etiologa (OR = 0,63; 95% CI: 0,39-1) y lugar de realizacin
del tratamiento (OR = 0,48; 95% CI: 0,29-0,79); tales variables tambin resultaron signicativas
para el ndice ejecutivo.
Conclusiones: Los resultados sugieren que parte de las diferencias interindividuales observadas
en la respuesta al tratamiento cognitivo en pacientes con da
no cerebral adquirido podran ser
explicadas por las variables edad, etiologa y lugar de realizacin del tratamiento.
2014 Elsevier Espaa, S.L.U. y SERMEF. Todos los derechos reservados.

Autor para correspondencia.

Correo electrnico: agarciam@guttmann.com (A. Garca-Molina).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rh.2015.02.002
0048-7120/ 2014 Elsevier Espaa, S.L.U. y SERMEF. Todos los derechos reservados.

Rehabilitacin cognitiva y da
no cerebral

KEYWORDS
Brain injury;
Cognitive disorders;
Rehabilitation;
Logistic models;
Odds ratio

145

Cognitive rehabilitation in acquired brain injury: variables mediating treatment

response
Abstract
Objective: To identify the variables related to response to a cognitive rehabilitation program
in a population of patients with acquired brain injury.
Material and methods: This retrospective study included 528 patients with acquired brain
injury who received cognitive rehabilitation at our center between February 2008 and January
2013. We used logistic regression analysis to examine the impact of predictive variables on
treatment response (dependent variable). Differences between pre- and post-treatment neuropsychological assessment were used to calculate treatment response in the domains of
attention, memory, and executive function.
Results: For the attention index, the variables positively associated with better treatment
response were age at the time of injury (OR = 0.97, 95% CI: 0.96-0.98) and place of treatment
(OR = 0.45, 95% CI: 0.27-0.73). For the memory index, the variables positively associated with
better treatment response were age (OR = 0.98, 95% CI: 0.96 to 0.99), etiology (OR = 0.63, 95%
CI: 0.39 to 1) and place of treatment (OR = 0.48, 95% CI: 0.29 to 0.79); these variables were
also signicant for the executive index.
Conclusions: These ndings suggest that part of the inter-individual differences in response
to cognitive rehabilitation in patients with acquired brain injury could be explained by age,
etiology and place of treatment.
2014 Elsevier Espaa, S.L.U. and SERMEF. All rights reserved.

Introduccin
El da
no cerebral adquirido (DCA) es uno de los problemas de
salud ms importantes en los pases industrializados; tanto
por el elevado nmero de muertos que ocasiona, como por
el de personas que desarrollan algn tipo de discapacidad
derivada de las lesiones. El DCA puede tener su origen en
diferentes causas; entre las diversas causas encontramos los
ictus, traumatismos craneoenceflicos, tumores cerebrales
o enfermedades infecciosas1 .
Despus de un DCA es frecuente que las personas afectadas presenten dcits cognitivos; entre los ms comunes,
y limitantes, destacan los problemas de atencin, memoria
y funciones ejecutivas. Estos representan una importante
fuente de dependencia; limitando las relaciones sociales
e impidiendo, en muchos casos, la reinsercin laboral.
Pese a la existencia de evidencias sobre la ecacia de
la rehabilitacin cognitiva en DCA2 , la variabilidad interindividual observada en la respuesta de los pacientes al
tratamiento diculta establecer pronsticos ables respecto
a la recuperacin. La gravedad y/o localizacin de las
lesiones cerebrales, as como los dcits asociados, son factores que desempe
nan un destacado papel en el proceso
rehabilitador; sin embargo, son mltiples las variables que
inuyen en cmo el paciente responde a la rehabilitacin
cognitiva: edad en el momento de la lesin3,4 , gnero5,6 ,
reserva cognitiva7,8 , variabilidad gentica9,10 , tipo y gravedad de la lesin11,12 o momento de inicio e intensidad de la
rehabilitacin13,14 , entre otros.
La rehabilitacin cognitiva es un proceso costoso; siendo
inexcusable su optimizacin, a n de aumentar su ecacia
con la mxima eciencia. De tal forma, es necesario identicar qu factores median en la respuesta al tratamiento,
no solo para aumentar la autonoma del sujeto o mejorar

las tcnicas empleadas en el tratamiento, sino tambin para

optimizar la toma de decisiones respecto a la distribucin de
recursos humanos y servicios a lo largo del proceso rehabilitador. Actualmente la pregunta ya no es si la rehabilitacin
cognitiva es ecaz, sino qu tipo de intervenciones son ms
ecaces para un determinado colectivo de pacientes. El
objetivo de este estudio es identicar, en una poblacin
de pacientes con da
no cerebral adquirido, qu variables se
relacionan con la respuesta a un programa de rehabilitacin
cognitiva. En concreto, se ha analizado el papel predictor
de variables sociodemogrcas, lesionales y rehabilitadoras
en la respuesta de los pacientes al tratamiento.

Material y mtodos
Participantes
La seleccin de la muestra se realiz de forma retrospectiva entre los pacientes atendidos en el Institut Universitari
de Neurorrehabilitaci Guttmann entre febrero de 2008 y
enero de 2013. Se estableci febrero de 2008 como inicio
de la recogida de datos porque en esa fecha se comenz
a utilizar en nuestro centro la plataforma de telerrehabilitacin cognitiva PREVIRNEC15 ; hecho que permite asegurar
una mayor homogeneidad e uniformidad en la aplicacin de
los planes teraputicos. Los criterios de inclusin fueron:
1) haber recibido tratamiento cognitivo mediante la plataforma PREVIRNEC; 2) presentar una lesin cerebral adquirida
no progresiva; 3) edad superior a 16 a
nos en el momento de
la lesin; 4) no presentar trastornos afsicos; y 5) disponer
de exploraciones neuropsicolgicas pre- y post-tratamiento.
El estudio ha sido aprobado por el Comit de docencia e
investigacin del Institut Universitari de Neurorrehabilitaci
Guttmann-UAB.

146

A. Garca-Molina et al

Medidas
Variable dependiente
Como variable dependiente se consider la respuesta al
tratamiento cognitivo. Esta se calcul a partir de la
comparacin entre la exploracin neuropsicolgica prey post-tratamiento para las siguientes funciones cognitivas: atencin, memoria y funciones ejecutivas. La atencin
se valor mediante los dgitos directos de la WAIS-III, el
Trail Making Test parte A, el Test de Stroop y el Continuous Performance Test; la memoria con los dgitos
inversos de la WAIS-III y el Rey Auditory Verbal Learning
Test (RAVLT); y las funciones ejecutivas mediante el Trail
Making Test parte B, Letras y Nmeros de la WAIS-III, evocacin categorial fonmica (PMR) y Wisconsin Card Sorting
Test.
Las puntuaciones directas obtenidas en los test neuropsicolgicos se normalizaron a una escala de 0 a 4 (0:
normalidad; 1: afectacin leve; 2: afectacin moderada; 3:
afectacin grave; 4: afectacin muy grave). A su vez, estas
puntuaciones se combinaron para formar tres ndices: ndice
atencional, ndice mnsico e ndice ejecutivo.
Variables independientes
Como variables independientes se incluyeron variables
sociodemogrcas (edad en el momento de la lesin,
gnero, nivel educativo y estado civil premrbido), variables lesionales (etiologa de la lesin y puntuacin en la
Glasgow Coma Scale) y variables propias del proceso rehabilitador (tiempo transcurrido entre la lesin e inicio de la

Tabla 1

rehabilitacin, lugar de realizacin y sesiones semanales de

tratamiento).
El nivel educativo se dividi en las siguientes categoras:
estudios primarios, medios y superiores. El estado civil en
soltero, casado y divorciado/viudo. La etiologa de la lesin
se clasic como da
no cerebral traumtico, da
no cerebral
vascular y otras etiologas (p.ej. neoplasias cerebrales o
encefalitis). La variable Glasgow Coma Scale fue recogida
en aquellos casos en los que el da
no cerebral era de origen traumtico. El lugar de realizacin del tratamiento se
trat como una variable categrica: hospital (tratamiento
realizado en el centro hospitalario) y domicilio (tratamiento
realizado en el domicilio del paciente).

Anlisis estadstico
Se utilizaron estadsticos descriptivos y exploratorios aplicados a las diferentes variables incluidas en el estudio. Se
realiz un anlisis univariado de regresin logstica para
cada una de las variables independientes por separado para
el ndice atencional, mnsico y ejecutivo, respectivamente.
Las variables que resultaron signicativas en este primer
anlisis fueron posteriormente incluidas en un modelo multivariado de regresin logstica (mtodo de seleccin: forward
stepwise). Como variable dependiente se consider la respuesta a la rehabilitacin cognitiva (mejora/no mejora).
Para cada variable explicativa, fueron calculadas la signicacin estadstica, el Odds Ratio (OR) y su correspondiente
intervalo de conanza al 95%. Los anlisis fueron realizados con el paquete estadstico SPSS (Statistical Package for

Descriptivo de las variables sociodemogrcas y rehabilitadoras clasicadas por etiologa

Edad lesina
Gnero (%)
Hombre
Mujer

DC traumtico
(n = 272)

DC vascular
(n = 141)

Otras etiologas
(n = 115)

Total (n = 528)

33,7 (22,6-46,8)

51 (38,9-57,4)

41,2 (33,5-56,3)

40,4 (28-52,6)

78,7
21,3

61
39

58,3
41,7

69,5
30,5

50,7
35,7
13,6

39,7
31,9
28,4

44,3
29,6
26,1

46,4
33,3
20,3

57,5
34,1
8,3
6 (4-8)
3,6 (2,1-7)

30
62,3
7,7

3,4 (2-7,1)

35
57
8

5,4 (2,8-18,2)

45,4
46,5
8,1
6 (4-8)
3,8 (2,2-8,4)

84,9
15,1
4 (2-5)

81,6
18,4
2 (2-3)

83,5
16,5
2 (2-2)

83,7
16,3
2 (2-4)

Nivel educativo (%)

Primarios
Medios
Superiores
Estado civil (%)
Soltero
Casado
Divorciado/viudo
GCSa
Tiempo entre lesin e inicio
tratamiento (meses)a
Lugar tratamiento (%)
Hospital
Domicilio
Sesiones semanales
tratamientoa,b
DC: da
no cerebral.
a mediana/rango intercuartlico (IQR).
b una sesin = 1 hora de tratamiento.

Rehabilitacin cognitiva y da
no cerebral
the Social Sciences), versin 16.0.0 para Windows. En los
modelos univariados se consideraron signicativos los valores p iguales o inferiores a 0,10 (error del 10%); mientras
que en el modelo multivariado aquellos iguales o inferiores
a 0,05 (error del 5%).

Resultados
En el periodo comprendido entre febrero de 2008 y enero
de 2013 un total de 528 pacientes recibieron tratamiento
cognitivo mediante la plataforma de telerrehabilitacin
PREVIRNEC (tabla 1). El 51,6% de los pacientes presentaban da
no cerebral de origen traumtico; un 26,7% de origen
vascular y el 21,7% restante correspondan a otras etiologas. La comparativa entre etiologas revel diferencias
estadsticamente signicativas para las siguientes variables:
edad en el momento de la lesin (p < 0,001), distribucin
de gneros (p < 0,001), nivel educativo (p = 0,003), estado
civil (p < 0,001), tiempo entre lesin e inicio tratamiento
(p < 0,001) y sesiones de tratamiento por semana (p < 0,001).
En los anlisis de regresin logstica univariados para
el ndice atencional fueron predictores signicativos de la
respuesta al tratamiento la edad en el momento de la
lesin (p < 0,001), la etiologa (p = 0,009), el nivel educativo (p = 0,054), el estado civil (p = 0,006) y el lugar de
tratamiento (p = 0,001). Dos de estas variables continuaron
siendo signicativas en el modelo multivariante: edad en el
momento de la lesin y lugar de tratamiento. El OR aument
cuando disminua la edad (1/exp(Beta) = 1,023). En lo que se
reere al lugar de tratamiento, el OR de mejora disminuy
al pasar de realizar el tratamiento en el hospital al domicilio
(exp(Beta) = 0,45). Respecto al ndice mnsico, las variables
predictoras en los anlisis de regresin logstica univariados fueron edad en el momento de la lesin (p < 0,001),
etiologa (p < 0,001) y lugar de tratamiento (p = 0,001); las
tres variables continuaron siendo signicativas en el modelo
multivariante. El OR aument cuando disminua la edad
(1/exp(Beta) = 1,018). En cuanto a la etiologa, disminuy en
las lesiones de origen traumtico (exp(Beta) = 0,634). El OR
de mejora disminua al realizar el tratamiento en el domicilio respecto al hospital (exp(Beta) = 0,482). Para el ndice
ejecutivo los predictores que resultaron signicativos en los
anlisis de regresin logstica univariados fueron: edad en
el momento de la lesin (p < 0,001), etiologa (p = 0,004),
estado civil (p = 0,038) y lugar de tratamiento (p = 0,001).
Al igual que sucedi con el ndice mnsico, las variables
edad, etiologa y lugar de tratamiento continuaron siendo
signicativas en el modelo multivariante. El OR aumentaba
cuando disminua la edad (1/exp(Beta) = 1,018); mientras
que en la variable etiologa el OR disminuy en aquellas
personas con da
no cerebral traumtico (exp(Beta) = 0,9). En
relacin al lugar de tratamiento, el OR de mejora disminua
al pasar de realizar el tratamiento en el hospital al domicilio
(exp(Beta) = 0,361),(tabla 2).

Discusin
Mltiples factores pueden actuar como mediadores en el
proceso de recuperacin despus de un DCA. En este estudio
la edad en el momento de la lesin, la etiologa y el lugar
de realizacin del tratamiento han mostrado ser variables

147
Tabla 2

Modelos de regresin multivariante

Variables independientes

exp(Beta)a (IC 95%)

ndice atencional
Edad lesin (a
nos)
Lugar tratamiento

0,977 (0,966-0,989)
0,450 (0,275-0,737)

<0,001
0,001

0,982 (0,969-0,996)

0,009
0,002

0,634 (0,399-1,008)
0,436 (0,272-0,699)
0,482 (0,294-0,790)

0,054
0,001
0,004

0,982 (0,969-0,995)

0,008
0,030

0,900 (0,558-1,453)
0,533 (0,331-0,861)
0,361 (0,220-0,593)

0,668
0,010
<0,001

ndice nnsico
Edad lesin (a
nos)
Etiologa (DC
traumtico)
(DC vascular)
(Otras etiologas)
Lugar tratamiento
ndice ejecutivo
Edad lesin (a
nos)
Etiologa (DC
traumtico)
(DC vascular)
(Otras etiologas)
Lugar tratamiento

DC: da
no cerebral.
a Valores de exp(Beta) manteniendo el resto de variables independientes constantes.

predictoras de la respuesta de los pacientes a un programa

de rehabilitacin cognitiva. Los modelos multivariantes para
los ndices atencional, mnsico y ejecutivo coinciden en el
papel de la edad y lugar de tratamiento como variables
mediadoras de esta respuesta. En el caso de los ndices
mnsico y ejecutivo la variable etiologa tambin resulta
signicativa.
La edad en el momento del DCA es uno de los principales
predictores de evolucin post-lesional: en general, a mayor
edad peor evolucin16 . Tal situacin podra explicarse por
una disminucin gradual de la capacidad de reparacin neuronal ligada a la edad17 ; disminucin que se intensica con
la presencia de una lesin cerebral. En nuestro estudio se
observa que, manteniendo el resto de variables constantes,
los sujetos de menor edad presentan una mejor respuesta al
tratamiento. La etiologa tambin ha mostrado inuir en el
grado de aprovechamiento del programa rehabilitador: los
pacientes con DC traumtico lograron una mejor respuesta
que aquello con DC vascular u otros orgenes (neoplasias
cerebrales, encefalitis,. . .); hallazgo que est en consonancia con los resultados descritos en la literatura18,19 . Pese
a la existencia de diferencias entre los grupos constituidos a partir de la etiologa, la causa de la lesin cerebral
ha sido signicativa en los tres modelos multivariantes
(manteniendo el resto de variables constantes). A misma
edad, tiempo de evolucin o frecuencia de tratamiento, un
paciente con DC traumtico alcanza unas cotas de mejora
superiores a las logradas por otro con DC vascular u otro
origen. Este hallazgo permite sugerir que la etiologa puede
ser una variable predictora de recuperacin cognitiva tras
un DCA.
El papel del lugar de realizacin del tratamiento respecto
a la respuesta al mismo podra explicarse por el tiempo
transcurrido entre la lesin y el inicio de la intervencin. Por
trmino general, los pacientes que reciben tratamiento en

148
un entorno hospitalario acostumbran a estar en fase aguda o
subaguda (presentando una mayor capacidad de plasticidad
cerebral post-lesional); mientras que, habitualmente,
aquellos que lo reciben en su domicilio son pacientes
crnicos. Sin embargo, no creemos que este argumento
sea vlido cuando la variable tiempo de evolucin (tiempo
entre la lesin y el inicio del tratamiento) no ha sido
signicativa en ninguno de los tres modelos multivariantes
descritos en el apartado Resultados. Quizs la explicacin
ms plausible es que en el hospital el tratamiento cognitivo
no se administra de forma aislada, sino como parte de
un programa neurorrehabilitador multidisciplinar. De tal
forma, es posible pensar que la diferencia a favor de los
pacientes hospitalizados es consecuencia de la combinacin
de los diversos procesos rehabilitadores que integran este
programa. Con todo, esta hiptesis pierde consistencia en
el momento en que aquellos que lo realizan en su domicilio
tambin pueden haber recibido otras terapias, de forma
similar a lo que sucede en los pacientes hospitalizados
(aspecto que no ha sido controlado en este estudio y
debera registrarse en futuras investigaciones).
En los ltimos a
nos, se ha producido un creciente inters
por el papel que desempe
na el gnero en la recuperacin
despus de un DCA20 . Existen evidencias del efecto neuroprotector de los estrgenos en las mujeres; si bien, los
resultados no son concluyentes21 . Del mismo modo, autores
como Ratcliff et al. plantean que los hombres y mujeres pueden experimentar secuelas de diferente ndole tras
un DC traumtico, lo cual implicara diferentes necesidades teraputicas22 . Otros autores describen diferencias de
gnero en la vulnerabilidad al da
no cerebral, as como en
su estilo de respuesta; hecho que se traducira en una percepcin desigual de los dcits asociados al mismo23 . En
nuestro estudio no se han observado diferencias en la respuesta al tratamiento en funcin del gnero; algo similar
a lo que ha sucedido con el nivel educativo. La hiptesis
de la reserva cognitiva (frecuentemente estimada a partir
del nivel educativo) postula que, a lo largo del ciclo vital,
un mayor enriquecimiento intelectual ayuda a minimizar los
dcits cognitivos derivados de lesiones o patologas cerebrales. No obstante, actualmente no existe consenso sobre
el papel que desempe
na el nivel educativo en la evolucin
post-DCA24,25 .
Un hallazgo relevante de este estudio es la ausencia
de relacin entre la respuesta al tratamiento y el tiempo
de evolucin despus del DCA. Existe evidencia que, en
comparacin con la rehabilitacin tarda, las intervenciones tempranas son menos costosas y ms ecientes13,26 .
Empero, diversos estudios muestran que los pacientes pueden seguir benecindose de la rehabilitacin ms all de
las fases agudas o subagudas27,28 . Conclusiones que nuestros resultados parecen conrmar. El informe Early vs.
Late treatment of traumatic brain injury, publicado en
2009 por la Brain Injury Association of America, concluye
que la aplicacin de tcnicas de neurorrehabilitacin es
ecaz en pacientes con ms de dos a
nos de evolucin;
reduciendo su discapacidad, as como su necesidad de atencin y supervisin29 .
Otro factor que puede inuir en el resultado de la rehabilitacin es la frecuencia del tratamiento. Este ha sido
escasamente estudiado, pese a su inters y valor como
uno de los ingredientes activos y denitorios de una

A. Garca-Molina et al
intervencin30 . Intuitivamente sera razonable esperar que
a mayor nmero de sesiones semanales mejores resultados.
No obstante, este factor no ha resultado ser signicativo en
ninguno de los modelos multivariantes.
Este estudio no est exento de limitaciones. La inuencia de factores contextuales como el entorno social o el
apoyo familiar en la respuesta al tratamiento no ha sido
estimada; como tampoco la presencia de antecedentes psiquitricos y/o consumo de txicos antes del DCA. Por otra
parte, la respuesta al tratamiento se valor a partir de la
comparacin entre la exploracin neuropsicolgica pre- y
post-tratamiento. Si bien este abordaje es metodolgicamente correcto, en futuros estudios ser necesario incluir
medidas que posibiliten valorar el impacto de la intervencin a nivel funcional (p.ej. actividades de vida diaria,
reinsercin laboral, participacin social,. . .). Por ltimo,
nicamente se ha incluido la etiologa de la lesin como
variable lesional (y la gravedad lesional en los casos de DC
traumtico). En nuevas aproximaciones deberan incluirse
datos de neuroimagen estructural que permitan objetivar y
cuanticar parmetros lesionales concretos (p. ej. localizacin y extensin lesional).
En conclusin, las variables que se relacionan con una
mejor respuesta a la rehabilitacin cognitiva son la etiologa
del DCA, la edad en el momento de la lesin, y el lugar en el
que se realiza el tratamiento. Concretamente, haber sufrido
un traumatismo craneoenceflico, ser ms joven y recibir
rehabilitacin en un centro hospitalario se asocian con una
mejor respuesta al tratamiento. Estos hallazgos han de servir de base a posteriores estudios de dise
no prospectivo,
que generen conocimiento y evidencias relativas a la rehabilitacin cognitiva en DCA. Y particularmente, a ampliar el
conocimiento sobre el potencial de recuperacin cognitivo
despus de sufrir una lesin cerebral; permitiendo reconocer qu variables explican las diferencias interindividuales
observadas en la respuesta al tratamiento e identicar a
aquellos pacientes que presentan una mayor predisposicin
a beneciarse de programas clnicos de rehabilitacin cognitiva.

Responsabilidades ticas
Proteccin de personas y animales. Los autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las
normas ticas del comit de experimentacin humana responsable y de acuerdo con la Asociacin Mdica Mundial y
la Declaracin de Helsinki.
Condencialidad de los datos. Los autores declaran que
han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre
la publicacin de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
autores declaran que en este artculo no aparecen datos de
pacientes.

Conicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conicto de intereses.

Rehabilitacin cognitiva y da
no cerebral

149

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