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Fisioterapia y Espasticidad PDF
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Artculo
25
Fisioterapia
de la espasticidad:
tcnicas y metodos
E. Garca Dez
Correspondencia:
Enrique Garca Dez
C/ Ramn y Cajal, 36, 1 B
50004 Zaragoza
E-mail: egardiez@posta.unizar.es
RESUMEN
ABSTRACT
PALABRAS CLAVE
KEY WORDS
Spasticity; Physical Terapy; Neurology.
Fisioterapia 2004;26(1):25-35
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ACERCA DE LA ESPASTICIDAD
vas Piramidales y Reticuloespinales que originan un aumento de la excitabilidad de las motoneuronas alfa y
gamma, liberadas de las influencias inhibidoras; los
msculos de los miembros afectados muestran mayor
resistencia a la distensin pasiva, especialmente al inicio
del intento de movilizacin6.
En cuanto a la manifestacin clnica de la espasticidad, se presenta como una alteracin del tono caracterizada por una resistencia al estiramiento del msculo
afecto7, tal y como se ha comentado anteriormente. Esta
resistencia se manifiesta en un determinado punto o en
una parte de la extensin pasiva del msculo, y puede
ceder bruscamente (fenmeno de la navaja); as mismo,
tambin aparece como manifestacin de reflejos tendinosos profundos exaltados, a menudo con clono, y la estimulacin de la cara lateral de la planta del pie da lugar
a dorsiflexin del dedo gordo y extensin de los otros
dedos. Cuando la espasticidad es severa, una mnima estimulacin cutnea en las zonas distales de una extremidad puede desencadenar una respuesta masiva involuntaria como, por ejemplo, una triple flexin en
miembro inferior8. La espasticidad se intensifica durante la bipedestacin, el movimiento voluntario y tras ciertas estimulaciones nociceptivas.
La hipertona espstica y la alteracin de la inervacin reciproca parecen explicar la inmovilidad relativa o
absoluta del sujeto espstico. En consecuencia, la espasticidad puede dar como resultado una exagerada posicin esttica, con perdida de las reacciones estatocinticas, con aparicin de limitacin articular, alteraciones
funcionales, paresia y fatigabilidad1,9,10. Es conveniente
resaltar los efectos secundarios que la espasticidad puede
producir a nivel muscular, articular y cutneo1; as, la retraccin muscular consecuente se caracteriza por la disminucin de sarcmeros11, lo cual determina posturas
fijas difcilmente reducibles por la movilizacin: equino,
retraccin de adductores e isquiotibiales, flexin en codo
mueca y dedos, sobre todo. A nivel articular puede
producir deformacin ortopdica, dolor e incluso luxacin1. Asimismo, puede dar lugar a deformacin de la
piel, aumento de zonas de apoyo con el consiguiente
riesgo de escaras (como ocurre en caras internas de rodillas con adductores muy espsticos)
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No hay espasmos.
Un espasmo.
Entre 1 y 5 espasmos.
Entre 5 y 9 espasmos.
10 o ms espasmos, o contractura contnua.
Pendulum Test: Rmy-Nris et al1 nos citan esta tcnica, en la cual se hace una goniometra de la articulacin implicada registrando el movimiento bajo la accin
de la gravedad a partir de una posicin de referencia.
Fcil de aplicar en rodilla, pero no en otras articulaciones; adems, es difcil de interpretar la velocidad de desplazamiento, la frecuencia de las oscilaciones,...
FUNDAMENTACIN DE LOS MTODOS
FISIOTERAPUTICOS
Para fundamentar la aplicacin de mtodos fisioteraputicos en el tratamiento de las alteraciones del tono
muscular es necesario conocer sus bases neurofisiolgicas. En situacin normal, cuando un msculo es distendido se estimulan los receptores de estiramiento (husos neuromusculares), situados en paralelo a las dems
fibras musculares (extrafusales), lo que provoca una
transmisin del impulso nervioso a travs de las fibras
aferentes del grupo Ia. que contactan de modo monosinptico con las motoneuronas alfa que, al descargarse,
causan contraccin muscular23. Otras fibras aferentes
del huso neuromuscular se denominan grupo II, y ejercen efectos de inhibicin sobre las motoneuronas flexoras Las motoneuronas gamma inervan los husos musculares y regulan su sensibilidad a la distensin. Su accin
durante el movimiento es provocar contraccin de las fibras del huso muscular de manera que siga actuando
como sensor aferente durante la contraccin para su
mantenimiento y regulacin. El tono muscular est regulado por fibras retculo-espinales que acompaan a la
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minucin de la espasticidad26, Harris et al27 recomiendan las movilizaciones pasivas y lentas en el grado IV del
recorrido articular (es decir, corto recorrido al final del
arco articular, a modo de estiramiento del msculo espstico). Tambin es importante y eficaz la cinesiterapia
pasiva en rotacin de las articulaciones proximales.
Esta cinesiterapia pasiva se efectuar de forma manual12, con palancas lo ms cortas posible1, para as poder adaptar la intensidad del trabajo del fisioterapeuta
en funcin de la respuesta del paciente en el momento.
Instalacin y posicionamiento
No slo se trata de proporcionar patrones posturales
adecuados, sino de ser cautelosos y cuidadosos en el manejo del paciente con hipertono evitando, por ejemplo,
estiramientos intempestivos del msculo que agravaran su espasticidad. Adems se procurar mantener las
capacidades funcionales25 luchando contra la aparicin
de retracciones secundarias. Para evitar que el posicionar
funcionalmente una articulacin nos produzca un hipertono o clonus (como ocurre en el tobillo), actuaremos suave y progresivamente. As, el mantenimiento de
una postura inversa al esquema espstico se podr conseguir sin despertar el reflejo de estiramiento12.
Autores como Le Mtayer, entre otros, propone posturas concretas inhibitorias.
Cinesiterapia
Importante para prevenir rigideces articulares y deformidades ortopdicas. Adems de contribuir a la dis00
Estiramiento suaves
Se trata de conseguir una postura de estiramiento
muscular mximo1. Su eficacia funcional ha sido demostrada por diversos autores30, especialmente si se activan voluntariamente los antagonistas31.
Frulasortesis
Por ejemplo, tipo Rancho de los amigos, o la tpica
frula Volar en posicin de inhibicin en mano (con
abduccin del pulgar). Se relaciona est tcnica con el
empleo de estiramientos1, para mantener la mxima
elongacin muscular. Hay estudios que avalan el empleo
de la ortsica32; no obstante, es tambin discutido por
algunos autores33,34 que plantean la ineficacia de este uso,
as como el riesgo de intensificacin de la espasticidad.
En este apartado podran incluirse algunos accesorios
y adaptaciones de sillas de ruedas, como los separadores
intercruales para controlar el hipertono adductor.
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Masaje
Segn estudios realizados por Rood39, los husos neuromusculares pueden ser estimulados por una vibracin
mecnica aplicada sobre la unin miotendinosa con el
msculo en estiramiento, por la cual se producira una
inhibicin de los msculos antagonistas debido a que,
una vez estimuladas las fibras tipo Ia a travs de la vibracin, contactan de modo monosinptico con las motoneuronas alfa: stas se descargan y causan contraccin
muscular. Estas fibras Ia hacen contacto monosinptico
excitatorio con interneuronas inhibitorias que, a su vez,
inhiben las motoneuronas alfa de los msculos antagonistas23.
Un protocolo eficaz15 propuesto implica una vibracin con una frecuencia de 80 Hz y con una amplitud
de oscilacin de 10 mm aplicada en la unin miotendinosa del antagonista. Otros autores corroboran la utilidad de la vibroterapia40,41,42, si bien hay algunos como
Fromm43 que plantea que la aplicacin de vibracin de
alta frecuencia (150 Hz. A 300 Hz.) no es eficaz.
Crioterapia
Son mltiples las modalidades de su aplicacin35: hielo, agua fra, hielo seco (nieve carbnica), criogel
(cold-pack), cloruro de metilo. Es uno de los mtodos
clsicos, y avalado por autores como Kabat44, Price y
Lehmann45 et al14,46-52. En nuestra experiencia, son recomendables las aplicaciones locales de ms de 15 minutos para obtener eficacia, si bien los diferentes autores
proponen diversa metodologa. En cualquier caso, se
adaptar el protocolo a las caractersticas del paciente.
Termoterapia
Existen mltiples formas de aplicacin de calor para
tratar la espasticidad50,53:
Por irradiacin (infrarrojos).
Por contacto: agua caliente (hidroterapia), parafango (lodo caliente), parafina, Hot packs (calentados por
inmersin en agua caliente, o por mezcla de sus componentes qumicos), fluidoterapia (lecho caliente)54.
Por conduccin: electroterapia de alta frecuencia.
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Estimulacin vestibular
Oscilaciones suaves del paciente espstico apoyado sobre un cilindro o un baln de reeducacin suelen ser eficaces para disminuir el hipertono general.
Electroterapia
Estimulacin Elctrica Funcional (FES)55,56: Se trata
de la electroestimulacin, por medio de corrientes excitomotoras de baja frecuencia con trenes de impulsos rectangulares exponenciales, de msculos sin control nervioso central para conseguir su actividad contrctil con
objetivo funcional35. Se ha demostrado su eficacia en el
tratamiento de la espasticidad, adems de la facilitacin
de la reprogramacin motriz. Kern56 aplic la FES a
10 paraplgicos espsticos durante 8 meses: no slo disminuy el hipertono, sino que mejor la perfusin y
trofismo musculares y se increment la presencia de enzimas aerbicas y anaerbicas.
Electroestimulacin neuromuscular: Existen diversas modalidades57, como la estimulacin elctrica medular58, o bien a nivel local59, directamente sobre el
msculo afectado. Un protocolo ejemplo de eficacia
puede ser: 20 minutos, baja frecuencia (30-50 Hz), amplitud de impulso 0,5 ms, trenes de impulsos exponenciales de 0,5 segundos.
T.E.N.S.: Hay estudios que revelan eficacia en el
90 % de los casos60. Potisk y Gregory proponen un protocolo de aplicacin a lo largo del nervio, con frecuencia
de 100 Hz y 20 minutos de aplicacin61. Levin propone
aplicaciones ms largas (30-45 minutos), durante periodos de unas 3 semanas62.
Estimulacin Crnica Cerebelar (CCS): Se han obtenido buenos resultados funcionales en sujetos espsticos variando los voltajes (de 0 a 40) y la frecuencia (de
0 a 200 Hz), aunque los trabajos consultados no indican
concretamente la disminucin de la espasticidad63.
MTODOS
Kabat
Hermann Kabat propone44,64:
Ejercicios de Contraccin-Relajacin.
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Phelps
Vojta
No es un mtodo diseado directamente para tratar la
espasticidad, si bien Vaclav Vojta postula que si se activa una postura adecuada el tono disminuye, en la medida que el tono es un epifenmeno de la postura68.
Sin poderlo acreditar cientficamente, la posicin para
la estimulacin de la Reptacin Refleja segn el concepto Vojta, en nuestra experiencia, nos permita apreciar
un descenso generalizado del tono en paralticos cerebrales espsticos.
Rood
Perfetti
El neurlogo italiano Carlo Perfetti considera la espasticidad como una suma de sntomas del paciente: un
complejo sintomtico70. Dice que, normalmente, la espasticidad se trata como una nica alteracin, y con resultados modestos. Los componentes los engloba bajo el
concepto de Especfico Motor, y son los siguientes:
1. Reaccin desmesurada al estiramiento (en relacin con la velocidad y la importancia del estiramiento).
2. Irradiacin patolgica.
3. Esquemas elementales (motilidad grosera del paciente, con componentes sinrgicos y ms apreciables en
la raz de los miembros).
4. Dficit de reclutamiento motor: dificultad para activar un nmero adecuado de unidades motoras suficiente
para la ejecucin de tareas motoras evolucionadas.
Cada componente individualizado puede ser tratado
de forma especfica por medio de:
Ejercicios de primer grado.
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Terapias manuales
Con tcnicas de liberacin de bloqueos a nivel cervical
y lumbar en paralticos cerebrales, se ha conseguido reducir la espasticidad en msculos sinrgicos73.
TRATAMIENTOS MDICOS
Y FARMACOLGICOS
A ttulo informativo, citaremos las teraputicas mdicas ms habituales:
Farmacologa: Baclofeno o beta-4-clorofenilGABA,
Toxina Botulnica, L-Dopa, Dantroleno sodio,
Diazepam
(benzodiacepinas),
Miorrelajantes,
Clonidina, treonina, tizanidina.
Ciruga: Destruccin parcial del nervio o de la placa
motora por medios qumicos (inyeccin de alcohol al
50 % o de Fenol al 5 %, toxina botulnica); quirrgicos:
rizotoma dorsal selectiva, radicotomas posteriores,
neurotomas fasciculares selectivas.
CONCLUSIN
No existen dos situaciones iguales de espasticidad segn el paciente, la patologa,...
Coincidimos con Leland74 en que no toda espasticidad necesita tratamiento.
Por lo relatado anteriormente, se aprecia el gran arsenal teraputico del que dispone la Fisioterapia para el
tratamiento de la Espasticidad.
Hay que reconocer que la eficacia de estas terapias
suele ser temporal, pero combinadas entre s (por ejemplo, crioterapia + F.N.P.) ayudan a conseguir una mejora funcional, aspecto fundamental a la hora de tratar pacientes neurolgicos.
Este aspecto teraputico funcional de la Fisioterapia
de la Espasticidad es una de las ventajas frente a muchos tratamientos mdicos; no obstante, la cuidadosa
combinacin de ambos campos puede dar buenos resultados.
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