FORMULARIO

SOLICITUD DE RENOVACIN DE
REGISTRO DE PRODUCTO
FARMACUTICO DE USO
EXCLUSIVAMENTE VETERINARIO

Cdigo: F-RIS-RAI-PP-005
Versin: 02
Fecha de Vigencia: 11/12/2013
Pgina: 1 de 2

USO EXCLUSIVO SAG

Fecha caducidad

Cumple plazo
SI
NO

Fecha
presentacin

REGISTRO SAG N

NOMBRE GENRICO/FANTASA

FORMA FARMACUTICA

NOMBRE O RAZN SOCIAL DE LA

EMPRESA REGISTRANTE

DIRECCIN

CORREO ELECTRNICO

N TELFONO

()

N FAX

()

Fecha de pago
Arancel
N Ref.
N CORE

ANTECEDENTES ADJUNTOS (indicar los que correspondan)*

USO EXCLUSIVO SAG

ANTECEDENTES

LEGAL.1

VIGENTE2

Certificado de libre venta o Certificado sanitario

de exportacin
Certificado de Habilitacin del Laboratorio
Fabricante
Poder o licencia del mandante extranjero

ANTECEDENTES

USO EXCLUSIVO SAG

SI

NO

Rotulado grfico
Resumen de las caractersticas del producto
Otros (describir):

*El Servicio podr solicitar antecedentes adicionales a los anteriormente sealados.

Solicita perodo de vacancia legal de 6 meses para la implementacin del rotulado

NOTAS:
*EL SERVICIO PODR SOLICITAR ANTECEDENTES ADICIONALES A LOS ANTERIORMENTE SEALADOS.
1.
DEBIDAMENTE LEGALIZADO Y COPIA AUTORIZADA ANTE NOTARIO SEGN CORRESPONDA.
2.VIGENCIA: NO MAYOR A 2 AOS DESDE LA FECHA DE EMISIN PARA EL CERTIFICADO DE LIBRE VENTA O SANITARIO DE
EXPORTACIN Y 3 AOS PARA EL CERTIFICADO DE HABILITACIN, SIEMPRE Y CUANDO NO CONSIGNEN UN PERIODO DE VIGENCIA.

FORMULARIO
SOLICITUD DE RENOVACIN DE
REGISTRO DE PRODUCTO
FARMACUTICO DE USO
EXCLUSIVAMENTE VETERINARIO

Firma representante legal

empresa registrante

Nombre

Cdigo: F-RIS-RAI-PP-005
Versin: 02
Fecha de Vigencia: 11/12/2013
Pgina: 2 de 2

Firma Director/a Tcnico/a

empresa registrante

Nombre

USO EXCLUSIVO SAG

RECHAZO SOLICITUD
SI
NO

Funcionario/a SAG

NOTAS:
*EL SERVICIO PODR SOLICITAR ANTECEDENTES ADICIONALES A LOS ANTERIORMENTE SEALADOS.
1.
DEBIDAMENTE LEGALIZADO Y COPIA AUTORIZADA ANTE NOTARIO SEGN CORRESPONDA.
2.VIGENCIA: NO MAYOR A 2 AOS DESDE LA FECHA DE EMISIN PARA EL CERTIFICADO DE LIBRE VENTA O SANITARIO DE
EXPORTACIN Y 3 AOS PARA EL CERTIFICADO DE HABILITACIN, SIEMPRE Y CUANDO NO CONSIGNEN UN PERIODO DE VIGENCIA.