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Introduccin:
Hipnosis y control del dolor
La experiencia del dolor es comn en casi todas las personas exceptuando aquellos
casos raros en que los sujetos son insensibles a los estmulos dolorosos comunes (Hilgard y
Hilgard, 1990) y es una alarma que nos indica que algo est funcionando mal en el organismo.
Puede definirse al dolor como un experiencia sensorial y emocional no placentera,
producida por un dao tisular actual o potencial, o descrita en trminos de ste (Asociacin
Internacional para el Estudio del Dolor, 1979; en Lechuga, 1996).
Barber (1996a, p. 10-11) distingue los siguientes tipos de dolor:
Dolor agudo, que es el resultado inmediato de una estimulacin nociva (una herida, un
procedimiento mdico o el proceso de una enfermedad). Ejemplos de este tipo de dolor
son la apendicitis, fractura sea, puncin lumbar, y meningitis.
Dolor recurrente, que es el resultado de una herida o, ms probablemente, de una enfermedad, que
produce una estimulacin nociva repetidamente a lo largo del tiempo. Aunque se le denomina
recurrente, tambin puede ser un dolor constante. Ejemplos de este tipo de dolor son la artritis, el
dolor en el cncer, jaquecas (y otras cefaleas), dolor del miembro fantasma, sndrome de dolor
talmico, sndrome de colon irritable, y otros dolores faciales.
persistentes transmitidos por fibras nerviosas pequeas. Los xitos alcanzados han permitido
apoyar la teora de Melzack y Wall (Hilgard y Hilgard, 1990).
En la Figura 1 puede observarse esquemticamente cmo funcionara este sistema:
Sistemas de dolor
motivacional-afectivo
Grande
Entrada
Sistema de control
de la puerta
Mecanismos
motores
Sistema principal
discriminativo-
Pequea
sensorial
Se han realizado diversas investigaciones para responder a estas interrogantes, las cuales
se describirn a continuacin.
En 1987, Price y Barber (Price, 1996) realizaron una investigacin para determinar si la
sugestin hipntica tena efectos diferenciales en las dimensiones sensorial y afectiva del dolor.
1
Instrumento ampliamente usado en las investigaciones y la clnica del dolor, consistente en una
escala de 0 a 10, donde 10 es el mximo de dolor, en la cual el sujeto marca cuanto dolor o
sufrimiento est experimentado.
5
alcanzado los centros superiores. El dolor sera registrado por el cuerpo y habra un percatarse
encubierto de aquel, pero sera enmascarado por una amnesia que hara de barrera entre los
flujos disociados de la consciencia. Esta disociacin en el percatarse ha sido demostrado por lo
que los Hilgard denominan observador oculto.
Hilgard y Hilgard (1990) encontraron en sujetos a los cuales se les indujo analgesia
hipntica mientras mantenan una mano en una cubeta con cubos de hielo, que una parte del
sujeto la hipnotizada no perciba dolor alguno, mientras que otra parte de ellos s.
En la misma lnea se encuentra el fenmeno reportado por Cheek (Rossi y Cheek, 1988),
al distinguir entre dolor consciente e inconsciente. Cheek encontr personas que en el estado
habitual de consciencia no reportaban dolor, pero que daban cuenta de estar experimentando
dolor en el trance hipntico.
Los Hilgard reportan que no todos los sujetos presentan el fenmeno del observador
oculto, y que este fenmeno se presenta bajo circunstancias especiales. Advierten que este
hallazgo no indica que la anestesia hipntica no sea efectiva, o potencialmente daina como
indican los Watkins (Watkins y Watkins, 1990). Barber (1990) llega a la misma conclusin que los
Hilgard, respecto a que no est demostrado que la analgesia o la anestesia hipntica suspenda
la percepcin del estmulo nocivo en un estado particular del yo, mientras otro estado del yo
vulnerable contine sufriendo.
Segn Price (1996), un segundo mecanismo general a travs del cual las sugestiones
hipnticas podran reducir el dolor, sera por medio de la activacin de un sistema endgeno
inhibitorio del dolor, que desciende por la mdula espinal y que impide la transmisin de la
informacin relacionada con el dolor hacia el cerebro.
Esta interrogante est asociada a otra, si hay un mecanismo opiceo que medie la
analgesia hipntica?
En la dcada de los aos 1970 se descubrieron en sitios neurales bien determinados
receptores opiceos especficos. Esto llev a sugerir que un opioide endgeno poda tener una
funcin en el control del dolor. Estos opioides seran las endorfinas, que actuaran inhibiendo la
produccin de la sustancia P que facilita la transmisin del dolor (Hilgard y Hilgard, 1990; Rossi,
1986/1993).
Sin embargo, en investigaciones posteriores (Barber, 1989, Hilgard y Hilgard, 1990; Price,
1996) en las cuales se administr una sustancia que es antagnica con las endorfinas, no
invirti o redujo la analgesia hipntica. De lo cual se ha deducido que este fenmeno hipntico
tiene a la base un efecto no opiceo/neural.
4. Permite que el paciente aprenda a usar por si mismo el tratamiento, lo cual lo hace
menos dependiente de los cuidados de otras personas.
de
habilidad
para
iniciar
mantener
esos
esfuerzos
disminuye
las
La evaluacin mdica del paciente con dolor implica hacer un diagnstico correcto que
permita el desarrollo de las estrategias teraputicas ms apropiadas (Bonica y Loeser, 1996).
Un objetivo inicial es determinar si el paciente est sufriendo un dolor agudo, recurrente
o crnico; y si es un dolor recurrente, determinar si es resultado de un cncer u otra enfermedad
no maligna. Tambin es importante determinar si est enmascarada una herida o una
enfermedad, de modo de no clasificar el trastorno como hipocondraco o somatomorfo.
Miserda (1992) reporta un caso en el cual, debido a un mal diagnstico, una profesional
universitaria fue innecesariamente operada dos veces en la columna debido a un dolor lumbar.
Ella fue enviada a psiquiatra pocos das despus de la segunda operacin, cuando el cirujano
comprob que la sintomatologa se mantena igual. La crisis de dolor que llevaron a la operacin
se desencadenaron cuando la paciente encontr en dos ocasiones seales concretas y, a su
juicio, inequvocas, de infidelidad del esposo, y opt por guardar silencio ante ese hecho. Dicha
paciente mejor de su dolencia despus de haber tenido cinco sesiones teraputicas. Ella
asegur que de haberse sometido a tratamiento psicolgico con anterioridad, sin duda se habra
evitado las operaciones.
Otro objetivo de la evaluacin es reunir la mayor cantidad posible de informacin del
caso; determinar si se le han realizado todos los exmenes necesarios para determinar la
naturaleza de la dolencia. El que un paciente haya visto numerosos mdicos antes no implica
que necesariamente se hayan realizado todas las evaluaciones pertinentes (Bonica y Loeser,
1996).
Otro objetivo de la evaluacin mdica es el desarrollo de un rapport suficiente con el
paciente para poder convencerlo que es esencial realizar una evaluacin psicolgica y
psicosocial.
La historia clnica adecuada de un paciente con dolor debe considerar una historia del
problema del dolor, la historia mdica pasada, una historia psicolgica y psicosocial, y una
historia de la familia. El paciente con dolor crnico est frecuentemente fatigado, irritable y
nervioso, de modo que la historia debe obtenerse en privado, con el paciente sintindose tan
cmodo como sea posible. Sin embargo, hay casos en los cuales la presencia de otros
significativos puede facilitar el proceso de obtencin de una historia adecuada.
La historia debe consignar las siguientes caractersticas del dolor: (Bonica y Loeser, 1996)
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Dolor localizado: es aquel dolor que permanece confinado a su sitio de origen, sin
radiarse. Pueden estar presentes la hiperalgesia y la hiperestesia, pero tambin estn
confinadas al sitio de la enfermedad. Ejemplos de este tipo de dolor son la bursitis, la
tendinitis y la artritis.
son
las
radiculopatas
ocasionadas
por
el
herpes
zoster
otras
enfermedades que implican las races nerviosas o el tronco del nervio antes que se
divida en sus ramas perifricas principales. Son ejemplos de dolores proyectados con
distribucin perifrica, la neuralgia del trigmino, la neuralgia del plexus braquial y la
meralgia parestsica.
Dolor referido: Este dolor es referido por una estructura somtica o visceral profunda a
una regin distante dentro del mismo segmento, con o sin hiperalgesia e hiperestesia,
espasmo muscular y perturbaciones autonmicas.
Una forma en que el paciente puede ayudar a determinar la localizacin del dolor es pedirle que
coloree las partes afectadas en el dibujo de una figura humana (de frente y espalda).
2. Cualidad del dolor : La cualidad del dolor indica si los factores causales son superficiales o
profundos. El dolor asociado con lesiones superficiales generalmente es agudo, quemante y
bien localizado; mientras que el dolor ocasionado por enfermedades somticas o viscerales
profundas es pesado, difuso y pobremente localizable.
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se
utilizan
instrumentos
en
los
cuales
el
paciente
determina
historia
clnica:
1. Historia del dolor : Aqu debe interrogarse respecto al inicio del dolor, el dolor durante el
intervalo que media entre el comienzo y la entrevista actual, y el dolor presente.
Respecto al comienzo del dolor es necesario averiguar a qu circunstancias se atribuy el
dolor; la localizacin y distribucin, la cualidad, intensidad o severidad. Si comenz en forma
gradual o de pronto. Si apareci asociado a movimientos, pedirle que demuestre la posicin
o la accin asociada al dolor. Si el dolor interrumpi la vida habitual. Si fue un dolor
relacionado con el trabajo. Adems, pesquisar si hubo otras perturbaciones sensoriales
cuando el dolor apareci. Tambin debe indagarse respecto a los tratamientos recibidos.
En el intervalo entre el comienzo del dolor y la evaluacin actual, el dolor mejor o
empeor?, se extendi o sigui confinado al mismo lugar? hubo cambios en la intensidad,
severidad y caractersticas temporales, y perturbaciones asociadas?
Por cierto, es importante obtener antecedentes precisos respecto al diagnstico y los tratamientos
recibidos. Si hubo ciruga, el dolor disminuy, se mantuvo igual o empeor. Puede haber ocurrido
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que las medidas quirrgicas realizadas fueron iatrognicas; o los medicamentos utilizados
han tenido efectos colaterales no deseados.
Bonica y Loeser indican que el paciente puede estar tomando muchos medicamentos, que
pueden haber afectado sus cogniciones y la memoria. En esos casos sugieren un perodo de
desintoxicacin antes del tratamiento.
Dolor presente. Debe solicitarse al paciente que describa en detalle la cualidad, lugar,
distribucin, intensidad y caractersticas temporales del dolor al momento de la evaluacin,
e indicar si algunos de esos factores han cambiado desde el comienzo del intervalo de dolor.
Adems, es necesario averiguar respecto a qu factores agravan, alivian o no tienen efecto
sobre el dolor.
Tambin se lo interroga respecto a si las perturbaciones emocionales, la presin en esa rea
del cuerpo, o el calor, o el movimiento, o la respiracin afectan la intensidad y distribucin
del dolor. Es importante averiguar cunto ha afectado el dolor las actividades del paciente,
cunto tiempo est de pie, cunto sentado o acostado. Esta informacin sugieren Bonica y
Loeser puede obtenerse a travs de un registro diario, de dos semanas, en el cual el
paciente indica las actividades fsicas, medicamentos e intensidad del dolor durante cada
hora del da.
2. Historia mdica . La historia mdica permitir la evaluacin del paciente que tiene un dolor
de larga duracin, para poder desarrollar las estrategias teraputicas y predecir los
resultados. El grado de recuperacin del paciente depender si tiene una historia libre de
enfermedades significativas y cirugas antes del comienzo del dolor; pero si su historia
indica que ha tenido enfermedades fsicas o psicolgicas serias, o ha sido necesario
ayudarlo mdicamente en muchas oportunidades en que se ha visto enfrentado a estrs, es
poco realista esperar una recuperacin total.
3. Historia familiar. Esta historia es importante, pues segn Bonica y Loeser, existe evidencia
que el modelaje puede ser un factor importante en el dolor crnico (han habido personas
con problemas de dolor en la familia?); tambin hay evidencia que el dolor crnico a
menudo es una secuela de abuso en la infancia.
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Todo paciente con dolor persistente debe ser evaluado por un mdico en un examen
general, y un estudio del tipo de dolor que presenta. Tambin puede ser necesario realizar
estudios neurolgicos y miogrficos.
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1. Es una experiencia subjetiva que es mediada por variables idiopticas del individuo, dentro
del contexto de su ambiente.
2. Una experiencia somatosensoria nociva es una condicin necesaria pero no suficiente para la
presencia de dolor, que puede ser debida o no a una herida real.
3. Puede decirse que un individuo tiene dolor, si y slo si experimenta sufrimiento (medido en
trminos de afecto negativo y motivacin [drive] aversiva) como una consecuencia
percibida de la experiencia sensorial. (p. 281-282)
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somatosensoria nociva. Schwarz (1989a) destaca las siguientes variables que influyen en la
experiencia del dolor:
Significado y contexto
En un estudio clsico realizado en 1956 (Schwarz, 1989a), en el cual se compar a 150
pacientes quirrgicos con 150 soldados heridos, se encontr que los soldados experimentaban
menos dolor y requeran menos narcticos que los pacientes quirrgicos, aunque las heridas de
los soldados eran mucho peores. El investigador que realiz ese estudio concluy que las
diferencias en el significado y el contexto de los dos grupos daban cuenta de ese hallazgo.
Mientras que los pacientes de hospital se encontraban en un ambiente de relativa calma e iban
a ser expuestos a ciruga mayor, los soldados estaban siendo enviados desde un ambiente muy
displacentero y peligroso (el frente de batalla) a la relativa seguridad del hospital. Los diferentes
niveles de ansiedad de los dos grupos explicara, entonces, la diferencia en la experiencia de
dolor.
Schwarz afirma que las diferencias en el contexto no es la nica variable, debido a la
gran diversidad de evaluacin y atribuciones que ocurren en la persona. Esos procesos se dan a
un nivel no consciente, no voluntario. Algunas de esas pautas de evaluacin son relativamente
comunes y predecibles, mientras que otras pueden ser muy idiosincrsicas.
Los factores contextuales y atribucionales que influencian en grado de ansiedad y depresin
que sienten los pacientes son diversos:
1. El grado de peligro asociado con el dolor (v.g., enfermedad terminal v ersus no terminal).
2. El grado de prdida, actual o anticipada (v.g., desfiguramiento o prdida de funcionalidad).
3. La intensidad y duracin del dolor.
4. El grado de emociones distnicas no expresadas (v.g., rabia o culpa).
5. El grado de controlabilidad o prdida del control percibida.
6. El grado de apoyo social recibido versus aislamiento social.
7. Asociaciones con experiencias de dolor o enfermedades anteriores y el significado de esas
experiencias.
(Schwarz, 1989a, p. 283)
Con respecto al apoyo social, Barber (1996b) destaca el rol del cnyuge o los hijos, u otros
miembros de la familia, en el enfrentamiento que hacen de los sntomas, y cmo esto influye en
la forma de enfrentamiento del paciente.
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Controlabilidad
Mientras ms severo y crnico es el dolor, los pacientes tienden a sentirse ms
frustrados y desamparados. Sin embargo, cuando experimentan una respuesta cognitiva que
puede influenciar lo aversivo del evento, presentan un menor sentimiento subjetivo de
sufrimiento. Esto ha sido definido como control cognitivo, y la hipnosis juega esa rol como una
respuesta cognitiva. (Schwarz, 1989a)
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paciente puede evitar las emociones dolorosas. Schwarz afirma que su experiencia clnica apoya
esas afirmaciones.
Barber (1996b) indica que es til determinar si el paciente est presentando algn grado
de depresin, y en qu grado el sufrimiento est a la base de esa depresin. Es importante
determinar qu aspectos premrbidos de la depresin en el paciente han servido para exacerbar
el dolor, el sufrimiento y la incapacidad.
Otros factores psicolgicos que juegan un rol muy poderoso en el pronstico del
tratamiento de un paciente con dolor son los siguientes (Barber, 1996b):
1) abuso de alcohol o drogas que est asociado con tratamientos frustrados del dolor;
2) desrdenes de personalidad en algunos pacientes (especialmente los pacientes limtrofes y
antisociales), que les dificulta ms el xito en el tratamiento que a otros tipos de paciente, ya
que sus metas suelen entrar en conflicto con las del clnico;
3) en los pacientes ancianos la demencia puede ser una influencia pronstica importante, puesto
que incluso puede dificultar la comprensin y la memoria que requiere el tratamiento.
2. La entrevista psicolgica
La entrevista psicolgica puede incluir a la familia del paciente, y en algunos casos, si es
apropiado, a amigos y compaeros de trabajo. Barber (1996b) seala los siguientes tpicos que
deben considerarse:
La expresin comportamiento de dolor fue acuada por Fordyce y se refiere a los modos en que el
paciente enfrenta su problema, y por supuesto, se relaciona con la forma en que el ambiente refuerza
o castiga tales comportamientos.
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probable que el tratamiento sea exitoso si para ganar el juicio se requiere que el paciente
contine sufriendo y experimentando dolor. Sugiere, por lo tanto, tratar al paciente una vez que
ha finalizado el juicio.
3. Tests psicolgicos
Barber (1996b) sugiere que adems de la entrevista psicolgica puede realizarse una
evaluacin psicolgica mnima del paciente. Propone el uso del MMPI y algn inventario de
depresin como el de Beck.
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Segn Sacerdote (1982), los acercamientos hipnticos han sido probablemente las
primeras y ms tiles herramientas para el manejo del dolor agudo y recurrente, aunque su uso
aun es poco conocido en los ambientes mdicos y psicolgicos.
Ya que el dolor cumple una funcin protectora importante del organismo (Erickson,
1980), implica que el terapeuta no mdico que trata a pacientes con dolor necesita
familiarizarse con la evaluacin mdica y las alternativas de tratamiento. Los pacientes
requieren de un examen fsico y un diagnstico apropiado antes de la intervencin psicolgica
(Bonica y Loeser, 1996; Hammond, 1990).
Aunque las estrategias hipnticas son de mucha utilidad en el manejo del dolor,
debemos asumir una postura realista respecto a su rol; las tcnicas hipnticas, al igual como
otras tcnicas mdicas o psicolgicas, no son efectivas con todos los pacientes. Algunos
obtienen un enorme alivio del dolor a travs de la hipnosis, mientras que con otros se necesita
adems otros mtodos de control; otros pacientes encuentran una reduccin de los
componentes afectivos del dolor, y algunos no reciben ningn beneficio. Por esta razn, es ideal
que el psiclogo forme parte de un equipo multidisciplinario.
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Lo que diferencia al manejo del dolor agudo del dolor recurrente o el crnico, es el
acercamiento inicial, el cual debe tomar en cuenta las inquietudes y sentimientos particulares
generados en las situaciones de dolor agudo.
A continuacin se describen cuatro estrategias distintas para el manejo del dolor agudo,
y que corresponden a aquellas medidas que pueden utilizarse para controlar el dolor actual.
fue
Erickson
quien
describi
este
acercamiento
(Erickson,
1958/1980)
Un joven motociclista que viajaba a 65 millas por hora en una autopista, fue embestido por
un automvil que se cruz en su paso. La fuerza del impacto hizo que el joven volara hacia
adelante con gran velocidad, golpendose severamente los testculos con el manubrio de su
mquina. La cada al suelo ocasion la inmediata fractura del hueso plvico y la clavcula
derecha. Un conductor que pasaba se detuvo a darle ayuda, encontrando al joven que gritaba
retorcindose de dolor: Mis bolas! Mis bolas! Oh Dios, mis bolas! Para impedir que el joven
lograra levantarse, el conductor puso su mano firmemente sobre el hombro de ste y grit,
entre los gritos del joven y en la misma forma, Tus bolas! Tus bolas! Dios, tus bolas heridas!
El joven continu gritando y sollozando, luchando contra la presin de la mano que lo
restringa: Oh Dios, estn destrozadas! A lo cual el conductor replic tambin gritando
Tus bolas estn destruidas!
El joven mir por primera vez la cara del conductor, atentamente, aunque continu
gritando. El conductor grit despus, Esperas que ellas estn bien! Esperas que te dejen de
doler! Quiz lo hagan! Despus dijo con voz firme y calmada, Quiz no te duelan ms en un
minuto. Qudate inmvil. Pronto quiz dejen de dolerte. Slo qudate inmvil.
El joven, ahora calmado y sollozando, dijo, Crees que ellas estarn bien? Ser capaz de
tener hijos? El conductor replic, Slo qudate inmvil por ahora. Tener hijos es el trabajo de
tu esposa. Ahora tu trabajo es cerrar los ojos y descansar, de modo que tu cuerpo pueda
comenzar a sentirse mejor y a sanarse. El joven obedeci y el conductor, hablndole aun con
calma. Comenz a darle los primeros auxilios. Cuando lleg la ambulancia diez minutos
despus, el joven estaba recostado, inmvil, calmado, no mencionando mucho su dolor o su
temor. Una llamada telefnica al hospital al da siguiente, revel la magnitud de las heridas del
paciente y el reporte que estaba hacindolo bien. (p. 168-169)
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2. Uso de la distraccin
Erickson y Rossi (1979) describen un acercamiento conversacional para el control del
dolor agudo, que incluye fijacin de la atencin, distraccin, intercalacin de sugestiones y
distorsin de tiempo; estrategia que puede ser muy til en situaciones traumticas.
Erickson lo describe as:
emergencia. Cuando lleg encontr que el hombre estaba consciente y sufriendo un gran dolor. Por lo que
sabemos, Dan saba cmo mantener una maravillosa conversacin con ese paciente. Tena una vena
constante de palabras, de humor, de inters, de informacin, una tremenda riqueza de sabidura y humor.
Dan dijo, Usted realmente rellen toda su cara con grava y sabe la enorme clase de trabajo que me
ocasionar. Tengo que traer pinzas y buscar cada pequeo grnulo de arena y lodo, y voy a tener trabajo, y
realmente voy a limpiar esa cara y retirar la mitad de la piel y usted ha estado sufriendo dolor y desea
alguna clase de ayuda y usted debe tener alguna clase de alivio del dolor y mientras ms pronto comience
la disminucin de la sensacin de dolor, mejor ; y no s qu deber hacer mientras yo est esperando a la
enfermera que me traer algo para inyectar en su brazo, pero usted realmente debe escucharme mientras
estoy hablndole y explicndole que tengo que hacer ciertas cosas con su cara. Usted sabe que hay un tajo
aqu, que debe haber una piedra muy aguda que cort ah; aqu hay una pequea, y aqu hay un feo golpe y
realmente deber limpiarlo con alcohol. Lo lastimar un poco al principio, pero despus que lo haya hecho,
le picar durante un breve tiempo, amortiguar la picazn del nervio que est expuesto y usted parar la
sensacin de picazn del alcohol, y usted nunca intent fabricar un violn? Sabe usted que pueden
fabricarse violines de madera de mirto silvestre, puede fabricarlos de abeto silvestre. Nunca intent
fabricar uno de roble? Dan gan un premio nacional por el mejor tono de violn que l mismo fabric con un
mirto silvestre, y Dan mantuvo su verborrea constante. Despus coment respecto a la tremenda dificultad
de limpiar realmente la cara y colocar los puntos y su asombro cuando la enfermera lleg con la
hipodrmica. Todo el rato, detrs de l, la enfermera estaba pasando a Dan la clase correcta de
instrumentos, la clase correcta de sutura, la clase correcta de algodn, y as sucesivamente. Dan mantuvo
su chchara constante y el paciente dijo, Usted es muy locuaz, cierto? Dan respondi, Usted no me ha
escuchado en lo mejor, puedo hablar tranquilamente a una gran velocidad cuando me dan la oportunidad y
realmente puedo hacerlo con mucha rapidez. Dan comenz ha hablar rpidamente. Usted sabe que
tambin pienso rpido, y nunca ha escuchado a alguien cantando el Bumble Bee? Mejor lo tarareo para
usted. De modo que Dan tarare el Bumble Bee y finalmente dijo, Usted sabe qu es todo eso. El
paciente respondi, Qu pretende hacer con todo eso? Dan replic, Aqu hay un espejo, d una mirada.
El paciente mir y dijo, Cundo coloc todas esas suturas? Cundo limpi mi cara? Cundo me coloc
una inyeccin? Cre que estaba hablndome, simplemente preparndome. Dan respondi, He estado
trabajando duro por alrededor de un par de horas, alrededor de dos horas y media. El paciente exclam,
No. Usted ha estado hablando durante cinco o diez minutos. Dan dijo, No, mire, cuente esos puntos si lo
desea, y cmo siente su cara? La rplica del paciente fue, Mi cara est entumecida. (p. 140-141)
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3. Uso de la confusin
Sacerdote (1982a) describe un acercamiento hipntico con un paciente que se
encontraba sufriendo de un agudo clico renal. Utiliz un acercamiento de confusin, dando una
sorpresa a travs de una levitacin de mano.
Lo reporta en la siguiente forma:
Dorothy Bowie utiliz esta estrategia de Sacerdote, para ayudar a una persona aquejada de severos
dolores debido al cncer. Le solicitaron que fuera a ver al hospital a una amiga a la cual no visitaba
haca mucho tiempo y si poda hacer algo por ella pues experimentaba unos dolores atroces. Al entrar
a la habitacin, Dorothy abri sus brazos como si fuera a abrazar a la paciente, la cual respondi
abriendo los suyos. Dorothy se acerc a la cama con sus brazos aun abiertos y en lugar de abrazarla,
tom con su mano derecha el pulgar de la mano izquierda de la paciente, diciendo DUERMASE!; el
brazo qued catalptico, y Dorothy volvi a hablar, DUERMASE COMPLETAMENTE, DUERMASE
PROFUNDAMENTE!; los ojos de la paciente se cerraron y se apoy en el almohadn. Dorothy ahora le
di sugestiones de comodidad y de dormir profundamente durante unas cuatro horas. [Comunicacin
personal.]
Se sugiere revisar el fenmeno de la catalepsia para entender la racionalidad de este procedimiento.
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Barber (1982b) reporta un caso que asisti, en el cual se le solicit ayudar a un hombre de 34
aos que haba resultado en un horrible agresin con mltiples fracturas en diversas artes del
cuerpo, prdida de cuero cabelludo y piel, inutilizacin de un ojo. El paciente tena antecedentes
de adiccin a la herona y mantencin posterior con metadona; aunque le estaban
administrando su dosis de metadona para prevenir sntomas de privacin, la tolerancia a la
droga no le produca analgesia.
Este paciente estaba siendo tratado muy bien en la UCI y Barber pens que si quera usar
hipnosis, debera lograr atraer la atencin del paciente. Prefiri no acoger las expectativas de
atencin del paciente, y utilizar su marco de referencia habitual (su vida en el mundo exterior
era muy ruda). Todos los otros doctores haban fracasado con el paciente, y sin duda ste
esperaba que Barber se colocara a trabajar e inmediato. Por lo tanto, Barber se qued fuera del
alcance del paciente, permaneciendo en silencio por algunos minutos, hasta que el paciente lo
mir curioso. Barber lo mir fijamente y dijo, Usted mira como el infierno. El paciente
mantuvo su mirada, mientras dejaba de gemir. Barber continu, Es un hermoso da y usted
est aqu, acostado en la cama, mirando como un gato rastrero no es estpido estar ah en
esa cama en un da tan hermoso? Quiero decir, no hay otro sitio donde quisiera estar?
El paciente comenz a llorar con gran dificultad farfull algo que Barber no entendi.
Pregunto, Qu?, sin una compasin aparente. Hay alguna parte donde quisieras estar?
Alcanz a comprender un Regresar a casa.
Quieres regresar a casa con tu
mam? S.
Dnde est la casa?
Comcord Comcord,
California? No,
Massachusetts.
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imagina que puedes agarrarte del asiento enfrente tuyo y mira por la ventana, y ve los lugares
que vamos atravesando mientras vamos hacia el campo, en nuestra ruta a Comcord Bridge.
El paciente cerr sus ojos, dej de quejarse, respirando con dificultad a causa de sus
costillas fracturadas. Barber continu sugiriendo en una forma permisiva, indirecta, de final
abierto, la experiencia de viajar en un bus escolar hacia la encantadora campia primaveral de
Massachusetts, usando sus propios recuerdos para evocar la fantasa del paciente. En esas
sugestiones fue intercalando sugestiones para sentirse crecientemente cmodo, para sentir la
cualidad libre de preocupaciones de la infancia, cuando no haba ninguna molestia. Esta
induccin dur alrededor de media hora.
Cuando Barber regres en la tarde a ver al paciente, la enfermera le inform que ste
haba continuado descansado cmodamente y que no haba requerido medicamentos. Pregunt
al paciente si le gustara continuar con el viaje. Ante el asentimiento de ste, le dijo que cerrara
los ojos y se agarrara del asiento de enfrente y dejara que el bus lo llevara nuevamente a la
campia. Durante tres semanas continu visitando al paciente para asistirlo en el uso del
procedimiento autohipntico, para que tuviera comodidad continua. (p. 170-173)
28
Introduccin
1. Anestesia hipntica
Las investigaciones han documentado extensamente que la anestesia hipntica puede
ser usada como el nico anestsico para cirugas menores y mayores. Las intervenciones
quirrgicas reportadas en las cuales se ha usado hipnosis son las siguientes: comisurotoma
mitral, coartacin de la aorta, histerectoma, tiroidectoma, reseccin transuretral, mamaplasta,
hemorroidectoma, amputaciones, cesrea, (Hammond, 1990)
Sin embargo, el uso de la hipnoanestesia como el nico anestsico es necesario
solamente en circunstancias poco comunes. Segn Hammond (1990), alrededor del 20 al 30%
de los pacientes pueden lograr ese grado de anestesia hipntica.
Crasilneck y Hall (Hammond, 1990) indican la hipnosis en anestesiologa en los siguientes
casos:
paciente
durante la intervencin
(v.g.,
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En general, lo ms comn es que la hipnosis sea utilizada con anestesia qumica. Hay
evidencia que cuando se ha usado anestesia hipntica, se requiere menos anestesia qumica
(Hammond, 1990). Tambin puede ser muy til en combinacin con la anestesia local.
de
la
cantidad
de
anestsicos
qumicos
cuando
el
paciente
ha
30
Los objetivos para preparar al paciente adems de disminuir los temores y las
aprensiones
son los siguientes (Bejenke, 1996):
quien public, en 1959, el primer artculo sobre este tpico (Hammond, 1990).
Estas observaciones pioneras llevan a tres tpicos que discutiremos a continuacin: (1)
Consciencia en la anestesia qumica, (2) Recuerdo consciente de los eventos de la ciruga, y (3)
Efectos de las sugestiones durante la ciruga.
Hasta la fecha hay numerosos reportes de recuerdos de eventos y conversaciones que
han tenido lugar durante la anestesia qumica general, algunos de los cuales fueron confirmados
como ciertos por individuos que estuvieron presentes durante la ciruga.
De esos recuerdos, los que ms resaltan son los comentarios groseros y los insultos en
referencia al exceso de peso del paciente. Rossi y Cheek (1988) afirman que ese tipo de
comentarios, registrados inconscientemente, pueden continuar ocasionando problemas
Ver las estrategias Acceso y reencuadre de memorias de una anestesia quirrgica e Hipnosis
preoperatoria para facilitar la curacin de D. Cheek. La primera tiene como objetivo pesquisar si
ocurrieron eventos en la ciruga que pudieron haber sido iatrognicos, y que estn afectando
inconscientmente la recuperacin del paciente; la segunda, es una estrategia para proteger a los
pacientes que se sometern a ciruga de los posibles factores iatrognicos que ocurran en el quirfano.
(M. Pacheco, Psicobiologa de la curacin mente/cuerpo; Las tcnicas teraputicas de Ernest Rossi y
David Cheek. Un anlisis bibliogrfico. Instituto Milton H. Erickson de Santiago, 1995, p. 102-105)
6
psicosomticos; y otros autores (Hammond, 1990) ndican que pueden causar complicaciones
postquirrgicas, depresin y respuestas vegetativas.
Estos tempranos reportes de la existencia de un percatarse consciente bajo el efecto de
la anestesia, llevaron a la recomendacin de cautela en el lenguaje en el quirfano. Adems,
algunos anestesistas y cirujanos comenzaron a experimentar entregando durante la operacin,
sugestiones positivas para una recuperacin rpida y libre de complicaciones.
Al respecto, Bejenke (1996, p. 213) indica que los pacientes sometidos a procedimientos
mdicos dolorosos o que esperan ciruga, presentan las siguientes caractersticas:
un estado habitual de
consciencia (no hipntico), pueden funcionar como sugestiones que son tan poderosas como
las entregadas bajo trance hipntico.
4) En este estado, los pacientes parecen seguir ciertos principios hipnticos clsicos (v.g., efecto
dominante o persona de una autoridad superior), y exhiben algunos signos de ser hipnotizados (v.g.,
atencin focalizada, amnesia consciente, literalidad, suspensin del juicio crtico).
5) Los comentarios de las personas de autoridad implicadas directamente con el cuidado de los
pacientes, son particularmente poderosos, mientras que los emitidos por otras personas
pueden tener poco o ningn efecto.
Por lo tanto concluye Bejenke no se requiere de un estado hipntico formal para que
sean efectivas las sugestiones. Bajo circunstancias de estrs y ansiedad, los simples
comentarios pueden ser experimentados como sugestiones obligatorias. (1996, p. 215)
Para Bejenke (1996, p. 215), lo anterior lleva a tomar en consideracin lo siguiente:
Los estudios reportados en la dcada de los aos 1960 respecto a la utilidad del uso de
sugestiones positivas durante la ciruga, mostraron resultados positivos en un porcentaje
cercano e incluso superior al 50% de los casos. Sin embargo, Hammon (1990) comenta que
faltan estudios en los que se hayan usado grupos control.
Los estudios realizados con hipnosis para obtener recuerdos de los comentarios
escuchados durante la ciruga baja anestesia general, presentan segn Hammond, dificultades
metodolgicas que dificultan su validez cientfica.
Sin embargo, a pesar de esas dificultades, las investigaciones que han estudiado los
efectos de la sugestin estando el paciente anestesiado, indican que los estmulos auditivos son
percibidos en algn nivel de la consciencia bajo la anestesia, aunque se aprecia una falta de
habilidad consciente para recordarlos.
33
Bejenke (1996) afirma que hay tres elementos claves en la preparacin de los pacientes:
Informacin, instrucciones y sugestiones (con o sin hipnosis); los que analizaremos a
continuacin:
Informacin
La mayora de los pacientes estn desconcertados, abrumados o intimidados, debido a
la aparente complejidad que lo que se espera que comprendan. Segn Bejenke, ms que
sobrecargar al paciente con informacin respecto a lo que se har y espera de l, primero hay
que construir rapport, aceptando sus temores, explicando lentamente.
Incluso los pacientes muy aprensivos se muestran ms relajados cuando el mdico
discute las opciones, los procedimientos, secuencias de eventos, sensaciones esperadas, las
posibles complicaciones y los riesgos.
Los pacientes obtienen un sentido de control cuando se les muestra que pueden
influenciar funciones fisiolgicas que no saban que podan influenciar, como la frecuencia
cardaca y la oxigenacin.
Instrucciones
Los mdicos suelen decirle a los pacientes que se relajen en lugar de ensearles cmo
hacerlo. Bejenke recomienda que se les den instrucciones claras respecto a cmo pueden
ayudarse, lo cual aumenta el sentido de control.
Sugestiones
El contenido de las sugestiones variar de acuerdo a cada paciente en particular y sus
necesidades en el tipo de intervencin a la cual ser sometido. Estas sugestiones pueden
entregarse con o sin trance hipntico. Bejenke ha encontrado que las sugestiones indirectas
suelen ser mejores que las directas, autoritarias, pues suscitan menos resistencia.
cirugas mayores, los pacientes que han sido preparados con hipnosis
(Nota de Bejenke) Despus de
menos medicamentos para el dolor que aquellos preparados con
las requieren, con frecuencia,
incluso sugestiones sin hipnosis.
3
4
Comentarios
usualmente
sentirse seguro.
amenazante,
es
utilizada:
es
es muy efectiva.
4. La frase est a salvo es el nico comentario ms
importante que un paciente puede escuchar.
Respecto a la induccin de
anestesia
...cuando
comience
advertir
(sentir) el
Intubaci
n
3
5
terriblemente malo.8
Ventilacin
...Y cuando escuche los sonidos de la mquina de
Parlisi
s
...sepa que puede relajarse aun ms... porque la
Doble significado:
...para
hacer
ms
seguro
que
todo
funcione
tan
inesperada.
rpidamente
esperado...
de
o
lo
muy
que
usted
sorprendido
podra
haber
que
puede
4. Proyeccin
operacin
de
temida:
tiempo
Ella
ms
all
espera
de
que
la
yo
anestesia
un
miedo
comnmente
no
Bejenke afirma que los tubos en el pecho pueden ser muy dolorosos con cada inspiracin que toma
el paciente, pero las tcnicas anestsicas modernas son muy efectivas y permiten que el paciente est
muy cmodo, especialmente si se ha logrado la anestesia primero.
36
presin de los
vendajes...
puede estar muy
aliviado...
cuando est
despierto...
mucho
menos
nocivo
(mano
con
una
comida
favorita
tan
pronto
salga
de
la
sala
de
antergrado).
pueda
despus
escuchar
esos
placenteros
sonidos
de
su
de
una
sugestin
una
ingesta
estmago e intestinos...
del peristaltismo).
37
operacin
fue
segura...
su
recuperacin
ya
ha
retener...
Retorno de la funcin de la
vejiga
volver
La
pulmones
espirmetro).
operacin)
sugestin auto-perpetuante
respiracin
profunda
es
es
idntica
Esta
frase
importante
los
el
ejercicios
contiene
en
una
3
8
desamparo.
Orientacin a
futuro
No
hacia
la
positivamente
lo negativo.
hora...y as sucesivamente...
mucho ms cmodo.
atrs
algunos
das
despus
de
se
promete
las
que
no
habr
sensaciones
nada
las
Algunos principios generales para usar mtodos hipnticos para preparar a los pacientes
son los siguientes (Bejenke, 1996):
39
Barber (1982b) propone utilizar sugestiones para la preparacin de la ciruga, como las
siguientes:
40
4. Al despertar, puede incluso soar despierto, sin estar claramente consciente de algo,
excepto de las preguntas y solicitudes hechas directamente a usted.
5. [Si es apropiado] Puede disfrutar cmodamente, satisfecho, respirando profundamente; una
miccin libre, sin esfuerzo; con control apropiado del sangramiento; sanando sin novedad.
6. Puede gustarle sorprender a las enfermeras cuando ellas no necesiten darle su medicamento
para el dolor, y disfrutar advirtiendo que no hay sensaciones que lo molesten o lo perturben.
Cheek (Rossi y Cheek, 1988) reportan el siguiente caso y el procedimiento utilizado para
preparar a una paciente para una histerectoma:
La paciente, era una madre de 34 aos, divorciada, con tres hijos, que trabajaba como
ascensorista, y que no contaba con ayuda monetaria de su prometido. Su actitud hacia la
posibilidad de tener ms hijos era violentamente negativa, lo que se tradujo en una ansiedad
creciente. Despus de un perodo menstrual retrasado, haba desarrollado trichomonas
vaginitis. Adems sufra de dolor en la parte baja de la espalda, miccin frecuente y alguna
incontinencia cuando no poda abandonar el ascensor. El examen fsico mostr cistocele y
uretrocele, con un descenso del tero en primer grado. Los factores emocionales inalterables,
ms que la evidencia fsica, obligaron a optar por una histerectoma vaginal en lugar de una
simple amputacin del crvix y un procedimiento plstico.
El procedimiento hipntico preoperatorio consisti de tres sesiones, asistencia el da de la
ciruga y el segundo da postoperatorio.
La paciente fue cooperadora, estuvo muy interesada en la hipnosis y motivada por la
recuperacin de la ciruga tan rpido como fuera posible.
Para el da del ingreso al hospital se le haba dado una cita para un examen preoperatorio.
Antes del examen fsico, entr rpidamente en trance leve y se reprodujo la analgesia en el
brazo izquierdo.
El paso siguiente fue asociar la analgesia en ese brazo con el mismo grado de analgesia
en su abdomen, vagina y rea rectal. Tom alrededor de 60 segundos que se levantara el dedo
que indicaba la aceptacin de la sugestin. Se le sugiri que esa analgesia permanecera en el
rea operatoria durante todo el tiempo que sintiera su brazo izquierdo dormido, y que este
efecto sera tan duradero como ella quisiera.
Asimismo, se le explic que haba otro tipo de adormecimiento con un propsito diferente.
Su mente inconsciente poda prestar atencin solamente a un nmero limitado de cosas, y no
prestara atencin a los ruidos o comentarios alrededor del rea de la operacin, sino que ella
estara tomando un viaje de vacaciones. Escogi rpidamente andar en un viaje de pesca en
Antioch, California. Esta alucinacin fue ensayada.
Fue reorientada a la vigilia y se realiz el examen fsico de rutina en la zona operatoria,
para fijar adicionalmente la zona a ser anestesiada durante la ciruga. Se le explicaron los
procedimientos que recibira en el hospital.
Da de la ciruga
Cheek esper a la paciente a la entrada del quirfano y le pregunt dnde estaba; ella
respondi, Llegando a Antioch. La paciente fue anestesiada y Cheek ingres a la sala de
operaciones 10 minutos despus. Para sorpresa del anestesista, cuando pidi sangre para la
paciente, Cheek dijo Ella no necesita sangre, pues est cerca de Antioch. S que ah hace fro
y las personas que estn fras no sangran (la paciente haba dicho en el ensayo hipntico que
haca fro en ese lugar). El sangramiento fue mnimo y los tejidos estaban relajados.
42
43
predecir los eventos mdicos, pero podemos darle al paciente la opcin de ver en una forma
positiva todo lo que ocurra, y podemos apoyar su habilidad para tratar con eso en un modo
ventajoso.]
Me pregunto si recordar, especialmente, cuando dej este lugar ese da, cmo esta
comodidad y relajacin se fueron con usted, aunque haba estado muy despierto y con
energas, y lo bien que se sinti consigo mismo por haber aprendido nuevas habilidades, con
tanta rapidez y facilidad... y cmo haba sentido ese maravillosa sensacin de confianza y
logro... que usted necesitaba conocer para hacer lo que necesitaba hacer, cmodo y con
confianza.
De hecho, pudo haber sentido una sensacin de anticipacin gozosa de las buenas cosas
reservadas para usted... todo el cuidado y mimos que lo aguardaban. Y, en ese da despus de
su operacin... y aun no sabe cual podra ser... estaba maravillado de lo rpido que el tiempo
entre el ahora y la operacin pareci transcurrir para usted.
Lo bien que durmi esas noches, ya fuera que haba tomado o no su medicina [ dejando la
opcin al paciente]. Lo refrescado que despert por las maanas, especialmente la maana de
su operacin. Y lo rpido que pareca transcurrir el tiempo para usted, desde el momento en
que se despert esa maana, yndose al hospital, cambiando sus ropas habituales por las del
hospital.
De hecho, con cada paso que dio y que lo acercaba a la operacin, se senta ms cmodo
y relajado al igual que ahora. Y el momento en que estaba en la cama en el hospital, se sinti
tomando una de esas grandes y profundas inspiraciones [seal] al igual que ahora y al
instante se sinti yendo a esa deliciosa comodidad que esta sintiendo ahora mismo... aunque
fue totalmente capaz de responder en forma apropiada a cualquiera que necesitaba
comunicarse con usted perfectamente natural, lgicamente y con facilidad. [Es importante
que el paciente est alerta y dispuesto a responder en los momentos previos al procedimiento,
para que sea capaz de comunicarse con quienes lo estn cuidando.] Tena conocimiento de lo
que le preguntaban... y comprenda todo, exactamente en la forma en que lo hace
usualmente... con la mente clara y calmada.
Y el da despus de la operacin y aun no sabe cul podra ser ese da mir hacia atrs y
se maravill de lo rpido y lo cmodo que transcurri el tiempo de espera . [Esta puede ser una
sugestin de apoyo, puesto que el tiempo de espera a menudo se extiende ms all del tiempo
programado, y los pacientes pueden estar muy ansiosos.] Y una vez que estaba en la camilla
rodante rumbo a la sala de operaciones, se encontr tomando nuevamente una de esas
inspiraciones profundas, [seal]... el momento que haba estado en esa cama, y todo los
sonidos de esas ruedas, y todos los saltos en el camino, la apertura y cierre de puertas, y las
conversaciones alrededor suyo... fueron otras seales [clave] como la que siente con su
respiracin ahora mismo, o la presin de mi mano sobre su hombro [ms seales ]... otra seal
para permitirle ir a una comodidad aun ms profunda.
44
Esas sugestiones son tan genricas, que son aplicables a prcticamente todas las
situaciones de intervencin para las cuales podra prepararse a un paciente. Ms all de este
punto, es difcil continuar en una forma general, ya que los procedimientos de anestesia varan,
y tambin varan las situaciones.
Para los pacientes a los cuales se aplicar anestesia general, podra describirse la
induccin de la anestesia, la intubacin, las sensaciones de la operacin, la terminacin de la
anestesia y la entubacin. Para aquellos pacientes que reciben otro tipo de anestesia, es
conveniente ensayar esas experiencias. Aunque es posible hacerlo para alguien que no sea
anestesista, no es algo fcil. Requiere preparacin para crear sugestiones crebles, significativas.
Un acercamiento ms genrico (aun usando una perspectiva futura) podra ser el siguiente:
Mientras mira hacia atrs, hacia ese da, y se maravilla de lo bien que se sinti
cmodamente acostado en esa mesa de operaciones; sintindose tan grato de tener la
oportunidad de discutir con sus doctores todo lo que usted necesitaba saber respecto a ese
tiempo particular, de discutir con el anestesilogo cualquier interrogante que pudo haber
tenido. De modo que cuando sinti al anestsico hacer efecto [puesto que esta sugestin es
muy genrica, puede incluir cualquier tipo de anestesia: de bloqueo, de conduccin,
intravenosa o general] usted le dio la bienvenida por todas las cosas buenas que hara por
usted, aumentando la comodidad que usted ya haba creado, y trabajar conjuntamente con sus
propias habilidades.
45
[La sugestin de dar la bienvenida a la medicina es muy importante, por las siguientes
razones: He [B.] observado que los pacientes en el estado hipntico se dan cuenta de
inmediato cuando les son administrados los medicamentos anestsicos. Debido a que crean un
sentimiento muy diferente del estado hipntico, los pacientes lo perciben como algo ajeno o
extrao, y pueden sobresaltarse. Si no estn preparados para esta experiencia, pueden salirse
en forma espontnea del trance hipntico, para explorar lo que est ocurriendo. En forma
similar, pueden resistir los efectos sedantes del medicamento, teniendo que usarse dosis ms
elevadas. Esto es, desde luego, contraproducente. En consecuencia, les permito [B.] saber
cundo comenzar a inyectarles el medicamento.]
De hecho, puede haber sonidos que usted nunca haba escuchado antes. Pero ellos,
tambin, pueden ser otra seal para ms comodidad aun, al igual como la sensacin de su
respiracin, o el sonido de mi voz, o la presin de mi mano en su hombro. Pero no necesita
prestar atencin a nada en particular, a menos que se dirijan a usted por su nombre. Todo el
resto puede ser como un zumbido calmante, como el sonido de las olas del ocano, o el sonido
de un tren, o una bella msica...
Como usted sabe, habr un momento cuando el rea a operar ser lavada con una solucin de
limpieza, y pica un poco. Me pregunto cun cmodo se sentir [sugestiones de analgesia].. si parecer como
un lquido muy calmante que est aplicndosele, que puede esparcirse en toda el rea que ser operada,
dejndola placenteramente sin sensaciones... o levemente adormecida.
[A menos que el paciente tenga fobia al dentista, puede recordrsele la sensacin cuando
la anestesia local hace efecto, de modo que puede sentir la sensacin de toque, pero sin que
lo moleste.]
46
usted ya sabe que hay muchas formas en las cuales sentirse cmodo. Usted ya sabe que su
cuerpo sabe cmo hacer muchas cosas. Sabe cmo respirar para sanarlo, puesto que ha tenido
mucha experiencia hacindolo... en formas que usted ni siquiera ha pensado... y puede ser muy
afortunado por eso...
Sabe cmo llevar la cantidad exacta de sangre a sus tejidos. De modo, que durante la
operacin, el monto de sangre que sea retirada de (el rea a operar) slo ser el suficiente, de
modo que no habr mucho sangrado, de modo que el Dr. X (el cirujano) puede verlo muy bien,
pero slo lo suficiente para formar un cogulo slido, saludable. Y despus de la operacin,
habr suficiente sangre llevando los nutrientes, de modo que la curacin ocurra rpidamente,
con facilidad, en forma natural y cmoda, y sin hinchazn, filtraciones, o goteras... y retirar los
escombros muy eficientemente.
O que usted ha estaba esperando las sensaciones de hambre tan pronto como su doctor le
permitiera comer... o que ya senta a su estmago y a su intestino comenzando a trabajar en la
forma correcta, en la direccin correcta.
Y, cuando mira hacia atrs y recuerda... cunto disfrut los mimos y el agradable cuidado en la
sala de recuperacin, y despus, tambin... y la sorpresa en los rostros de sus enfermeras y
doctores, ya que usted lo estaba haciendo tan bien.
Y cmo supo cuando pedir un poco de medicina para que su comodidad fuera ms perfecta aun,
y cmo sta funcion rpidamente, lo largo de sus efectos... y lo rpido con que curaba...
Pero aunque se senta mucho mejor que como se sienten la mayora de los pacientes despus
de una operacin de ese tipo, apreci el hecho que se mereca la misma longitud de tiempo
para mejorarse totalmente pero pudo disfrutar ese tiempo especial para usted mismo. [Esto es
un punto importante, porque los pacientes podran exagerar ya que se sienten tan bien.]
48
Bejenke (1996) indica que es conveniente preparar a las pacientes para cualquier
imprevisto y problemas potenciales que pudieran ocurrir en el parto. Si se ha preparado a la
paciente para una sola secuencia de procedimientos, cualquier cosa que se aparte de aquella,
puede provocar ansiedad o llevar a consecuencias no deseadas. Un ejemplo de esta preparacin
es la siguiente:
A medida que pasa por las diversas experiencias del trabajo de parto y el parto mismo,
puede estar muy curiosa respecto a lo que le parecer familiar y qu ser muy diferente
de lo que usted esperaba. Y ya puede comenzar a mirar hacia adelante para descubrir
cmo puede usar su propia creatividad una y otra vez para encontrar formas para usar
sus habilidades. En el momento apropiado, creando la clase adecuada de comodidad o
relajacin. Y en otro, fuerza y resistencia. Y en otro, concentracin y calma. Y en otro
momento, adems, algo ms. De modo que puede lograr su meta para su beb y usted
misma en la mejor forma posible, estando muy agradada con su habilidad para usar sus
propias habilidades tan creativamente.
49
De modo que cuando mire hacia atrs, hacia esos momentos de su parto, slo podra
maravillarse por la facilidad con que se adapt a todo lo que se requiri des usted. Y ya
sabe que pueden ocurrir muchos cambios rpidos durante un parto. De modo que para
su propio beneficio y el de su beb, est preparada y sea flexible durante el parto, para
acomodarse a lo que sea mejor y ms seguro. Y es bueno saber que hay profesionales
que saben exactamente qu necesita hacerse. Todo lo que necesita hacer es cooperar
con ellos para su mejor bienestar.
(Bejenke, 1996, p. 252)
Bejenke (1996) recomienda utilizar dos tipos se seales para que se facilite la
experiencia
hipntica cuando el clnico no est presente:
1) Aquellas seales que ocurren en forma automtica: sonidos del aparato que mide la presin
arterial, contracciones, conversaciones, exmenes, etc. Sugiere no incluir las seales del
monitor fetal, ya que puede ser una fuente de ansiedad para la madre. Ejemplos de estas
sugestiones, son las siguientes:
Ya sabe que hay muchos sonidos en la sala de parto y no necesita incomodarse con ellas, porque hay
profesionales que estn entrenados para saber qu significan. De modo que slo reljese y deje que los
dems hagan su trabajo. Su nico trabajo es usar cada oportunidad para descansar, de modo que est
preparada para el paso siguiente. Y todos los sonidos le permitirn profundizar su comodidad como una
suave ola, o una suave brisa. (Bejenke, 1996, p. 253)
2) Las seales creadas por el clnico y la paciente, como una presin en el hombro (acoplada
con la exhalacin), apretar una mano, tocar el pulgar y el ndice, etc. Esas seales pueden
ser usadas por la misma paciente o reforzada por el terapeuta.
50
Hacia el final del parto, la madre tendr que empujar. Puede ser preparada con
sugestiones respecto a empujar:
c) Ahora siga internndose hasta que sienta que el agua fra le llega hasta las costillas.
Cuando sienta el fro desde las costillas hasta sus rodillas, su dedo que indica s se
levantar. Cuando no tenga sensibilidad desde sus costillas hasta los dedos de los pies,
su dedo que indica no se levantar.
e) Ahora deje de presionar los dedos de la mano izquierda y presione el ndice y el pulgar
de la mano derecha, y en forma instantnea volver a sentir fro e insensibilidad.
f) Practique esto en su casa hasta que sepa que puede reproducir esos cambios en sus
sensaciones cuando lo desee.
2. Facilitacin teraputica
a) Los pacientes tienden a repetir el ejercicio hasta que se logre su confianza.
b) Explique que el proceso de parto podra considerarse, por ejemplo, como el trabajo de
cortar lea con una sierra, ms que como una experiencia ardua y penosa; lo cual
permitir que el beb nazca sintindose en buenas condiciones y libre de dao.
52
Rossi y Cheek (1988, p. 225) entregan una estrategia hipntica que puede ser de mucha
utilidad para crear una disposicin a responder en el paciente que necesita desarrollar analgesia
con fines teraputicos.
El objetivo de este acercamiento es demostrar (y por tanto, ratificar) al paciente que puede
ser capaz de experimentar la analgesia, al rasgursele una mano y no experimentar dolor.
Usted necesita saber cunto puede alterar la forma en que su cuerpo reacciona a las heridas.
Es fcil de aprender, una vez que uno puede ver como puede hacer que una mano sea incapaz
de sentir una irritacin, mientras que la otra mano permanece normalmente sensible.
1.
sensible, como si usted sentira si hubiese estado descansando sobre el brazo un par de
horas mientras estaba durmiendo.
b) Cuando su brazo comience a sentirse pesado y con una especie de adormecimiento, su dedo que
indica s se levantar. Advierta cunto tiempo toma entre que su dedo se eleve y el mensaje
alcance a su mente consciente, de modo que usted pueda decir, est dormido.
2.
brazo derecho, se elevar su dedo que indica no. Diga ahora cuando lo haya hecho,
y despus por favor comprubelo usted mismo: Pellizque el brazo. Cada vez que advierta
una pequea diferencia, crecer su confianza en que es capaz de hacerlo.
b) Con sus ojos cerrados, por favor advierta la sensacin mientras yo toco su brazo dormido con la
punta de una aguja [o la punta de un cuchillo]. Mientras voy tocando su brazo hacia
53
arriba, por favor dgame cundo comienza a sentirse cortante. [Esto es generalmente
bajo el codo.]
Ahora compare esa agudeza cuando toco su brazo que tiene sensibilidad normal.
3.
c) Ahora, su mente sanadora interna puede dejar que el dedo que indica s se levante
nuevamente cuando ambos brazos retornen a la normalidad.
54
Dolor en quemaduras
Para tratar con hipnosis a los pacientes que presentan quemaduras, es necesario
primero conocer respecto a la naturaleza del dolor asociado a ese tipo de heridas. Segn
Patterson (1996), hay que distinguir el dolor derivado de los procedimientos mdicos del dolor
de fondo.
El dolor derivado de los procedimientos se refiere a lo que el paciente experimenta
cuando se le aplican los tratamientos mdicos adecuados a su caso. El comienzo del dolor es
casi siempre predecible, siendo la hipnosis una herramienta ideal para su control. El dolor de
fondo se refiere al dolor que es experimentado mientras el paciente est relativamente inmvil,
entre los procedimientos mdicos. En contraste con el dolor derivado de los procedimientos,
este dolor es de baja intensidad, de larga duracin y es menos predecible.
Patterson indica que la literatura es muy escasa respecto a la definicin de los aspectos
cuantitativos y cualitativos de este dolor. Los pacientes puntan el dolor como intenso, a pesar
de haber recibido drogas opiceas. La puntuacin del dolor vara no solamente de un paciente a
otro, sino que tambin a lo largo del tratamiento en el mismo paciente. Adems, el dolor por
quemaduras est a menudo unido a sntomas psicolgicos como desorden de estrs
postraumtico o depresin. Patterson indica que su experiencia le ha indicado que este tipo de
dolor no est correlacionado con el tamao o la profundidad de las quemaduras.
A pesar de las excitantes aplicaciones potenciales del tratamiento hipntico dice
Patterson, los medicamentos opiceos se mantienen como los fundamentales en el tratamiento
de este tipo de dolor. Estas drogas se administran segn las caractersticas del dolor. Para el
dolor de fondo, se administra a los pacientes opiodes de larga duracin, como la morfina o la
metadona de liberacin prolongada, o la morfina administrada por el mismo paciente, a travs
de una mquina de analgesia controlada. Para los dolores derivados del procedimiento, un buen
tratamiento implica usar opiodes ms potentes y de corta duracin, como la hidromorfina o una
forma poderosa de morfina sinttica. Estas drogas producen un poderoso efecto analgsico, pero
son metabolizadas rpidamente y no ocasionan letargia prolongada. Los opiodes son
acompaados a menudo de tranquilizantes, los cuales reducen la ansiedad que usualmente
acompaa a las heridas por quemaduras.
55
hayan usado grupos controles ; (2) la falta de mediciones objetivas; (3) la falta de descripciones
hipnticas lo suficientemente claras como para replicarlas; (4) la falta de reporte de la duracin
de los tratamientos y nmero de procedimientos que han recibido los pacientes; y (4) la falta de
descripciones de los tipos de dolores experimentados por los pacientes. Tampoco es claro si esos
estudios apuntaban al dolor derivado de los procedimientos o al dolor de fondo.
Patterson indica que el estudio de la utilidad de la Induccin Rpida de Analgesia de
Barber
10
(MPL) Estoy en desacuerdo con Patterson respecto a que la existencia de grupos controles asegurara
la validez de los hallazgos. Si quisiramos probar la eficacia de la hipnosis comparada con las drogas,
es evidente que necesitaramos un grupo control para contrastar con ambos grupos. Pero, si estamos
probando la eficacia de una estrategia hipntica (la que puede estar compuesta por varias tcnicas
hipnticas), bien podemos usar a los mismos sujetos como su propio control. Si como indica Patterson,
hay variada literatura publicada desde el primer artculo de 1955 que muestra resultados positivos,
quiz sea una prdida de tiempo continuar probando que la hipnosis puede ser un valioso auxiliar en
las quemaduras; sera ms interesante seguir desarrollando nuevos acercamientos hipnticos que
resultaran ms eficaces que los ya publicados
Otro punto muy importante respecto a la metodologa, es el tipo de acercamiento utilizado: fue una
aplicacin estandarizada, o se adapt a cada sujeto en particular?, qu tipo de lenguaje fue utilizado?
Al revisar la literatura de intervenciones hipnticas, suele ser desalentador no encontrar escrito el qu
y el cmo de las sugestiones de relleno para esas estrategias. La hipnosis no es curativa en si misma,
tan slo permite acrecentar la disposicin de respuesta del paciente a lo que el terapeuta diga o haga.
10
11
Patterson
concluye
este
punto
indicando
que
se requieren
ms
estudios
12
11
Patterson no indica en su artculo que mtodos de induccin hipntica fueron utilizados. De todas maneras
estas observaciones son similares a las efectuadas por Cheek (Rossi y Cheek, 1988). Cheek propone que los
pacientes que estn experimentando elevados niveles de dolor, lo cual ocurre con muchos pacientes
quemados, estn en un estado alterado de consciencia, similar al trance hipntico (un mecanismo de
defensa bsico, dice l), debido a lo cual cualquier mtodo de induccin puede ser de utilidad.
12
57
Patterson distingue cuatro fases en la extensin del tratamiento de los pacientes con
quemaduras, las cuales requerirn intervenciones psicolgicas distintas, como veremos a
continuacin.
1. En la sala de emergencias
Los pacientes quemados suelen ingresar al hospital a travs de la sala de emergencias;
y esta etapa representa una mnima fraccin del tiempo total del tratamiento. Estos pacientes
no estn ms all de algunas horas en esta sala, y el tratamiento tomar muchos meses.
Sin embargo, este pequeo perodo de tiempo puede ser el ltimo perodo de lucidez de
los pacientes, antes de entrar a la confusin y somnolencia que suele acompaar al cuidado
intensivo de las quemaduras. Por lo tanto, este perodo de tiempo puede ser muy valioso para
aplicar hipnosis u otras intervenciones psicolgicas.
Los pacientes pueden estar alertas y despiertos debido a diversas razones: el equipo
mdico no tiene tiempo para administrar analgsicos ni sedantes; la adrenalina liberada en
grandes cantidades que facilita los cambios corporales para enfrentar el trauma, los mantiene
alertas.
Sin embargo, esa lucidez est acompaada de una elevada ansiedad, trauma y una elev
ada sugestionabilidad; lo cual hace a estos pacientes buenos candidatos para las intervenciones
hipnticas. Algunos autores han propuesto intervenir de modo de colocar fro en las heridas o en
todo el cuerpo (procedimiento de anestesia, similar al propuesto por Cheek )
13
, otros proponen
13
Por ejemplo, La primera cosa que quiero es que nos deje a nosotros encargarnos de las
quemaduras, de modo que no tiene que preocuparse en lo absoluto...Ahora puede ir a un lugar en el
cual se sienta calmado, y quiero que advierta cmo las reas heridas estn fras y cmodas. Advierta
lo realmente heladas y cmodas que se sienten, y cuando realmente lo sienta, me enterar porque
este dedo estar levantndose lentamente... (Ewin, en Patterson, 1996, p. 282-283)
58
Los centros para quemados adoptan criterios para internar a los pacientes en la unidad
de cuidados intensivos. Aquellos pacientes adultos que presentan ms del 20% del cuerpo
quemado, y los nios con ms de un 10%, as como tambin las heridas producto de las
quemaduras en el rbol respiratorio y falla renal, son internados en esta unidad. Los pacientes
pueden permanecer all desde un da hasta meses.
Patterson describe este ambiente en la siguiente forma: los pacientes son sometidos a
formas repetidas de procedimientos mdicos invasores y potencialmente dolorosos; se
administran medicamentos que inducen letargia, amnesia y confusin; es difcil mantener un
sueo sostenido, ya que los pacientes son despertados con regularidad para comprobar los
signos vitales y para que participe en los procedimientos mdicos. El ambiente es
deshumanizado, debido a los procedimientos para hacerlo estril, como los aparatos, mscaras,
guantes; y los equipos mdicos no se dan el tiempo para apoyar afectiva o psicolgicamente al
paciente.
Estas circunstancias llevan con frecuencia a la confusin y la letargia a los pacientes, y
el delirio es una complicacin reportada con frecuencia. Se compromete la habilidad para
conversar, mantener la conversacin y recordar los acontecimientos diarios. Se pierde la
cronicidad da-noche, pues estn todo el tiempo medio dormidos y medio despiertos. Adems
estos pacientes reciben altas dosis de opioides, por lo cual pueden presentar alucinaciones.
Es comn que los pacientes presenten elevados niveles de ansiedad en los perodos de
lucidez, puesto que algunos han escapado por poco de la muerte, otros presentan heridas que
aun ponen en peligro su vida, otros temen al instrumental mdico que est constantemente
sonando a su alrededor, y por supuesto temen al dolor, que puede durar horas.
Patterson indica que algunos de estos pacientes pueden beneficiarse con mtodos
hipnticos; aquellos que pueden ser capaces de prestar atencin y concentrarse en una
conversacin normal. Este tipo de pacientes est sobrecargado por estmulos del ambiente, son
emocionalmente vulnerables y sugestionables; y hay poca probabilidad que se resistan. Sin
embargo, estos acercamientos deben ser breves, las instrucciones deben darse con un mximo
de claridad, y las sugestiones indirectas y los mtodos de confusin son de poco valor, pues
solamente interrumpen la concentracin del paciente.
Adems, es necesario proteger las defensas que se han activado para la sobrevivencia
del paciente. Sera poco beneficioso focalizarse en el impacto cosmtico de las heridas, puesto
que en esta etapa hay otras preocupaciones ms importantes (sobrevivir, disminuir el dolor,
curarse), y sern el tema posterior que preocupar al paciente. Se sugiere evitar aquellas frases
que pueden exacerbar la ansiedad (v.g., no sentir nada). Debido a que el paciente tienen
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dificultades para distinguir los sueos de las cogniciones conscientes, las sugestiones hipnticas
pueden permanecer en un paciente en un estado de ensoacin durante das.
En resumen, las estrategias de intervencin deben ser breves, directas y focalizadas en
la sobrevivencia y la comodidad inmediata.
A continuacin se transcribe un ejemplo de intervencin en la unidad de cuidados
intensivos:
Procedimiento
Comentario
sobrevivencia,
el
oportunidades.
No
posibilidad
sobreviva.
que
paciente
se
es
tiene
menciona
posible
que
la
no
unidad
tratamiento
de
quemados
hipntico,
pasan
por
normaliza
este
rechacen
en
la
el
unidad
tratamiento
de
cuidados
6
0
que
se
usarn
una
variedad
de
modalidades
sensoriales.
A medida
preparado
para
comenzar?
Uno,
dos,
tres...
correcto,
6
1
profunda
sintiendo
de
relajacin,
realmente
pesadez,
su
respiracin
Esta
seal
del
dedo
permite
que
el
6
2
segura...
necesite tener... de hecho, estar perfectamente bien si la intento darles el control respecto al monto de
nica cosa
que
de su
Est
hacindolo
muy
bien.
Ahora
slo
contine
Puede
De hecho, en el momento en que est listo para despertar, Se deja que el paciente decida cuando
permitiremos que su dedo nos d la seal, haciendo que
seal
que
estas
instrucciones
se
repitan,
particularmente si se encuentran en un
estado de relajacin profunda.
Eso est muy bien. En un momento contar hacia atrs, de La presencia de la seal es reforzada por la
modo que pueda regresar a su estado temporal de alerta. respuesta Eso est muy bien. Esta es
una
Sin embargo, antes que lo haga, quiero recordarle un par
hago
cualquier enfermera lo toque en la frente as, o cualquiera que los familiares estn cerca y observan la
que lo toque [su esposa] en la frente as, se relajar tanto induccin y
como lo est ahora... Incluso ms cmodo de lo que se
participen en
la sugestin
posthipntica.
siente ahora... (Esta secuencia puede repetirse para darle Con el tratamiento hipntico en la unidad de
nfasis.) Tambin quiero recordarle que puede regresar a su
alerta son
63
doloroso.
paciente despierte).
Ocasionalmente,
dejo
los
modo cmodo.
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Una vez que el paciente ha sido dado de alta, tendr que enfrentar las ramificaciones y
las consecuencias psicolgicas de sus quemaduras. Patterson indica que los pacientes, en
general, mejoran con el paso del tiempo; pero pueden presentar pesadillas, reacciones fbicas y
ansiedad generalizada. Tambin puede haber mucha comezn en las reas quemadas. Aquellos
pacientes con desfiguraciones cosmticas enfrentan problemas psicolgicos, como aislamiento,
estimacin de si mismo disminuida y problemas sexuales.
Al igual que el dolor crnico, cuando los pacientes entablan juicios para conseguir
indemnizaciones por sus heridas (entre el 30 y el 60% de las hospitalizaciones por quemaduras
en Estados Unidos se deben a accidentes del trabajo), es probable que mejoren ms
lentamente, pues si se muestran muy saludables en las audiencias pueden recibir menos
indemnizacin.
El tratamiento hipntico en esta fase, es un tratamiento que apunta menos al dolor y
que se enfoca en los problemas que el paciente est enfrentando ahora que ha sido dado de
alta, y necesita reinsertarse socialmente, en su trabajo, familia y relacin de pareja.
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