GPC 477 TDAH AIAQS Compl PDF

Gua de Prctica Clnica
sobre el Trastorno
por Dficit de Atencin
con Hiperactividad
(TDAH) en Nios
y Adolescentes
NOTA:
Han transcurrido ms de 5 aos desde la publicacin de esta Gua de Prctica Clnica
y est pendiente su actualizacin.
Las recomendaciones que contiene han de ser consideradas con precaucin teniendo
en cuenta que est pendiente evaluar su vigencia.
GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

MINISTERIO DE SANIDAD, POLTICA SOCIAL E IGUALDAD
MINISTERIO
DE CIENCIA
E INNOVACIN
MINISTERIO
DE SANIDAD, POLTICA SOCIAL
E IGUALDAD

sobre el Trastorno
por Dficit de Atencin
con Hiperactividad
(TDAH) en Nios
y Adolescentes
te
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MINISTERIO DE SANIDAD, POLTICA SOCIAL E IGUALDAD
MINISTERIO
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s el juicio
Esta GPC es una ayuda a la toma de decisiones en la atencin sanitaria. No es de obligado cumplimiento ni sustituye
e
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clnico del personal sanitario.
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Edicin: 2010
Edita: Ministerio de Ciencia e Innovacin
Maquetacin: Arpirelieve
NIPO: 477-09-053-3
Depsito legal: B-17034-2010
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Esta GPC ha sido financiada mediante el convenio suscrito por el Instituto
Salud
e y lade
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Carlos III, organismo autnomo del Ministerio de Ciencia e Innovacin,
Agncia
n
e
dInformaci, Avaluaci i Qualitat (AIAQS) de Catalua, en el marco
di de colaboracin
n
previsto en el Plan de Calidad para el Sistema Nacional de eSalud del Ministerio de
p
Sanidad, Poltica Social e Igualdad.
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Esta gua debe citarse:

osPrctica Clnica sobre el Trastorno por Dficit de Atencin con Hiperactividad (TDAH) en Nios
Grupo de trabajo de la Gua
de
a
y Adolescentes. Fundaci
5 Sant Joan de Du, coordinador. Gua de Prctica Clnica sobre el Trastorno por Dficit de Atencin
e
con Hiperactividad (TDAH)
d en Nios y Adolescentes. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de
s
Sanidad, Poltica Social
e Igualdad. Agncia dInformaci, Avaluaci i Qualitat (AIAQS) de Catalua; 2010. Guas de Prctica
Clnica en el SNS:
m AATRM N 2007/18.
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MINISTERIO
E IGUALDAD
n.
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ndice
Presentacin
Autora y colaboraciones
Preguntas para responder
13
Recomendaciones de la GPC
1.
Introduccin
2.
Alcance y objetivos
3.
Metodologa
4.
El TDAH
5.
Diagnstico
te
en
6.
Instrumentos de evaluacin
7.
Tratamiento
7.1.
Tratamiento psicolgico
7.2.
Tratamiento psicopedaggico e
d
Tratamiento farmacolgico in
7.3.
n.
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17
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33
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7.4. Tratamiento combinado lica
b
7.5. Tratamiento de la comorbilidad
pu
la
7.6. Medicina alternativa
e y complementaria
d
s
de
8. Prevencin
os
a
5 y legales
9. Aspectos ticos
e
d
s
10. Estrategias
m diagnsticas y teraputicas
o
d
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11. Difusin
e implementacin
c
s
n
tra Recomendaciones de investigacin futura
12.
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su 39
41
47
59
69
81
81
94
103
141
160
166
173
175
181
185
187
Anexos
Anexo 1
Niveles de evidencia y grados de recomendaciones
192
Anexo 2
Criterios diagnsticos para el TDAH
193
Anexo 3
Informacin para pacientes, familiares y educadores
196
GPC SOBRE EL TRASTORNO POR DFICIT DE ATENCIN CON HIPERACTIVIDAD (TDAH) EN NIOS Y ADOLESCENTES
Anexo 4
Glosario
210
Anexo 5
Abreviaciones
217
Anexo 6
Declaracin de inters
221
Anexo 7
Descripcin de las GPC incluidas
224
Bibliografa
229
n.
te
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a
tic
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Presentacin
La prctica asistencial se hace cada vez ms compleja por mltiples factores, entre los que
el incremento exponencial de informacin cientfica es uno de los ms relevantes.
Para que las decisiones clnicas sean adecuadas, eficientes y seguras, los profesionales
necesitan actualizar permanentemente sus conocimientos, objetivo al que dedican imporn.
tantes esfuerzos.
i
ac
En el ao 2003, el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud (SNS) cre

liz
a
tu clel proyecto GuaSalud que tiene como objeto final la mejora en la toma de decisiones
ac
nicas basadas en la evidencia cientfica, mediante actividades de formacin y de lasuconfigute
racin de un registro de Guas de Prctica Clnica (GPC) en el SNS. Desdenentonces,
el
e
proyecto GuaSalud ha evaluado decenas de GPC de acuerdo con criteriosdi explcitos gen
nerados por su comit cientfico, las ha registrado y las ha difundido a travs
pe de Internet.
A principios del ao 2006, la Direccin General de la Agenciaesde Calidad del SNS

y
elabor el Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud, cque
a se despliega en doce
i
estrategias. El propsito de este Plan es incrementar la cohesin
ln del SNS y ayudar a garanC
tizar la mxima calidad de la atencin sanitaria a todos loscciudadanos
con independencia
a
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t
de su lugar de residencia. Formando parte del Plan, secencarg la elaboracin de ocho
r
GPC a diferentes agencias y grupos de expertos en P
patologas prevalentes relacionadas
de
con las estrategias de salud. Adems, se encarg la
a definicin de una metodologa comn
de elaboracin de GPC para el SNS, que se haGurealizado como un esfuerzo colectivo de

a
consenso y coordinacin entre los grupos destexpertos
en GPC en Espaa. Esta metodoloe
ga ha servido de base para la elaboracin
de
esta
GPC
de TDAH.
e
d
En 2007, se renov el proyecto GuaSalud

crendose la Biblioteca de Guas de Prcci
a
c
tica Clnica. Este proyecto profundiza
en la elaboracin de GPC e incluye otros servicios
i
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u
y productos de medicina basada
en
la
evidencia. Asimismo, pretende favorecer la implep
a
l
mentacin y la evaluacin del
uso de GPC en el Sistema Nacional de Salud. Posteriormende
s
te, se han abordado, en colaboracin
con las mismas instituciones y con la participacin de
e
d
las sociedades cientficas
s implicadas, otras catorce guas. Esta Gua de prctica clnica sobre
o de atencin con hiperactividad (TDAH) en Nios y Adolescentes es
el trastorno por dfiacit
5
fruto de este encargo.
e
d
s
EL TDAH
es un trastorno de origen neurobiolgico de inicio en la edad infantil y
m
o
cuyos sntomas
pueden
perdurar hasta la edad adulta. Es uno de los trastornos psiquitririd
r
cos con
u mayor prevalencia y representa uno de los motivos ms frecuentes de consulta
sc a las enormes consecuencias en los diferentes aspectos de la vida del paciente. Las
debido
n
tra
repercusiones
potenciales que tiene sobre el desarrollo personal y familiar de la persona
n
a
H afectada hacen que sea uno de los trastornos ms investigados en los ltimos aos.
Con esta GPC se pretende dar, a la poblacin y a los profesionales sanitarios y de la

educacin, un instrumento til que d respuestas a las cuestiones bsicas del trastorno,
especialmente a las relacionadas con la evaluacin diagnstica y los diferentes tipos de
tratamiento del TDAH en nios y adolescentes.
Conocer y detectar este trastorno, evaluarlo correctamente, as como plantear los

objetivos teraputicos y estrategias para la familia y docentes es lo que pretende esta gua,
resultado del trabajo de un grupo de profesionales vinculados al TDAH y expertos en la
metodologa de la GPC.
Esta GPC ha sido revisada por expertos espaoles en el TDAH y cuenta con el aval
de asociaciones de pacientes y sociedades cientficas espaolas implicadas en su atencin.
Confiamos en que este trabajo redundar, sin duda, en una atencin de mayor calidad
.
al nio y adolescente con TDAH y sus cuidadores.
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PABLO RIVERO CORTE
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D. G. de la Agencia de Calidad del
ac SNS
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Autora y colaboraciones
Grupo de trabajo de la GPC de TDAH
Jos ngel Alda Diez, psiquiatra. Hospital Sant Joan de Du (Barcelona)
Cristina Boix Lluch, neuropsicloga. Hospital Sant Joan de Du (Barcelona) n.
Roser Colom Roura, neuropsicloga. Hospital Sant Joan de Du (Barcelona)aci

z
li
Mnica Fernndez Anguiano, psicloga. Hospital Sant Joan de Du (Barcelona)
ua
t
Rosa Gassi Subirachs, neuropediatra. Hospital Sant Joan de Du (Barcelona)
ac
u
s
Jon Izaguirre Eguren, psiquiatra. Hospital Sant Joan de Du (Barcelona)
e
t
n
Beatriz Mena Pujol, psicopedagoga. Fundacin Adana
ie (Barcelona)
d
n (Barcelona)
Juan Ortiz Guerra, psiquiatra. Hospital Sant Joan de Du
pe
t Du (Barcelona)
Anna Sans Fit, neuropediatra. Hospital Sant Joansde
e
y de Du (Barcelona)
Eduardo Serrano Troncoso, psiclogo clnico. Hospital Sant Joan
a
c
i
Anna Torres Gimnez, psicloga clnica. Hospital Sant
ln Joan de Du (Barcelona)
a
tic
c
Pr
Coordinacin
Coordinacin clnica
de
a
Jos ngel Alda Diez, psiquiatra.

u Hospital Sant Joan de Du (Barcelona)
G
ta
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Coordinacin tcnica
e
d
Mnica Fernndez Anguiano,npsicloga. Hospital Sant Joan de Du (Barcelona)
i
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p
la
Colaboracin
e
d
s
Asesora metodolgica
de
Agncia dInformaci, Avaluaci i Qualitat (AIAQS)
os
a
5 Maria Dolors Estrada Sabadell, mdico preventivista y salud pblica.
e
AIAQS (Barcelona)
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Colaboraciones
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an
Captulo Aspectos ticos y legales

Sabel Gabaldn Fraile, psiquiatra. Hospital Sant Joan de Du (Barcelona)
Nria Terribas Sala, jurista. Institut Borja de Biotica. Universitat Ramon Llull
(Barcelona)
Colaboracin experta
Juan Antonio Amador Campos, psiclogo clnico. Profesor titular.
Universidad de Barcelona (Barcelona)
Josefina Castro Fornieles, psiquiatra. Hospital Clnic de Barcelona (Barcelona)
Lefa S. Eddy Ives, pediatra. Centre Mdic Sant Ramon (Barcelona)
Jess Eirs Pual, neuropediatra. Complejo Hospitalario Universitario de Santiago
(La Corua) n.
i
Marta Garca Giral, psiquiatra. Hospital Clnic de Barcelona (Barcelona)ac
z
li
Oscar Herreros Rodrguez, psiquiatra. Hospital Universitario de Canarias (Tenerife)
ua
t
ac
Amaia Hervs Ziga, psiquiatra. Hospital Universitario Mtua de Terrassa (Barcelona)
u
s
Mara Jess Mardomingo Sanz, psiquiatra. Hospital General Universitario
e
t
n
Gregorio Maran
ie (Madrid)
d
n (Barcelona)
Rosa Nicolau Palou, psicloga clnica. Hospital Clnic de Barcelona
pe
Cesar Soutullo Espern, psiquiatra. Clnica

Universitaria,
st
e
Universidad de
Navarra
(Pamplona)
y
a
c
Javier San Sebastin Cabass, psiquiatra. Hospital
ni Ramn y Cajal (Madrid)
a
tic
de
c
Pr
Revisin externa
G Catalana de Psiquiatria Infanto-Juvenil

Anna Bielsa Carrafa, psiquiatra. Societat
ta
(Barcelona)
s
e
e
Pedro Benjumea Pino, psiquiatra.d Profesor titular. Universidad de Sevilla (Sevilla)
n
i
Mara Dolores Domnguez Santos,
psiquiatra. Asociacin Espaola de Psiquiatra
c
a
c
del Nio y el Adolescente (La Corua)
i
bl
u
Joaqun Fuentes
p Biggi, psiquiatra. Policlnica Gipuzkoa (San Sebastin)
a
l
Fulgencio Madrid Conesa,
doctor en derecho. Federacin Espaola de Asociaciones
e
sd de Ayuda al Dficit de Atencin e Hiperactividad (Murcia)
e
d
s
Mateu Servera Barcel, psiclogo. Profesor titular.
o
a
Universitat de les Illes Balears (Mallorca)
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s
m
de
Agradecimientos
Alejandra Pinto Meza, psicloga clnica. Sant Joan de Du. Serveis de Salut Mental
(Barcelona)
Sociedades colaboradoras
Esta GPC cuenta con el respaldo de:
10
Asociacin Espaola de Pediatra (AEP)

Asociacin Espaola de Psiquiatra del Nio y del Adolescente (AEPNYA)
Federacin Espaola de Asociaciones de Ayuda al Dficit de Atencin e Hiperactividad
(FEAADAH)
Societat Catalana de Psiquiatria Infanto-Juvenil (SCPIJ)
Sociedad Espaola de Neurologa Peditrica (SENEP)
n.
i
Declaracin de inters: Todos los miembros del grupo de trabajo, as como las personas que hanac
z
li
participado como colaboradores y revisores externos (a ttulo individual o como representantes
ua de
t
entidades) han realizado la declaracin de conflicto de inters mediante un formulario diseado
ac
u
s
para tal fin. En el Anexo 6 el resumen de la declaracin.
e
t
n
Esta gua es editorialmente independiente de la entidad financiadora.
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Preguntas para responder

4. El TDAH
11. Cmo se define el TDAH? Cules son las manifestaciones clnicas del trastorno?
12. Etiopatogenia del TDAH: Cules son los principales factores de riesgo?
13. En el TDAH: Existen disfunciones neuropsicolgicas?
14. Cul es el curso natural del TDAH?
n.
ci
za
i
al
u
t
15. En el TDAH: Cul es el pronstico a largo plazo? Cules son los factores que infl
uyen
ac
en un buen o mal pronstico? En qu medida el diagnstico e intervencin precoz
meu
s
e
joran el pronstico del TDAH?
t
en
i
16. En el TDAH: Cules son los trastornos comrbidos ms frecuentes? nd
pe
t
es
y
5. DIAGNSTICO
ca
i
17. Cules son los criterios diagnsticos del TDAH en nios lynadolescentes?
C
a
18. Cmo se diagnostica el TDAH en nios y adolescentes?
it c Quin debe diagnosticarlo?
c
19. Cules son las reas de valoracin que debe incluir
Pr el diagnstico del TDAH?
de
10. En el diagnstico del TDAH en nios y adolescentes:
Es necesaria la evaluacin neuropa
u
sicolgica?
G
ta
s
11. En el diagnstico del TDAH en nios ey adolescentes: Es necesaria la evaluacin psicopedaggica?
de
n
i
12. En el diagnstico del TDAH en
ac nios y adolescentes: Son necesarias las exploraciones
c
i
complementarias?
bl
u
p
13. En el diagnstico del TDAH
en nios y adolescentes: Con qu entidades tendra que
la
e
realizarse el diagnstico
sd diferencial?
de
os
a DE EVALUACIN
6. INSTRUMENTOS
5
e
d
14. Qu instrumentos
de cribado y escalas especficas del TDAH en nios y adolescentes
s
son m
tiles/recomendables para el diagnstico? Cules han sido validadas en la poblacin
o
espaola?
rid
r
u
15.
sc En el TDAH en nios y adolescentes: Qu escalas de psicopatologa general o de amplio
n
espectro son tiles/recomendables? Cules han sido validadas en la poblacin espaola?
tra
n
a
16. En el TDAH en nios y adolescentes: Qu entrevistas son tiles/recomendables para el
diagnstico? Cules han sido validadas en la poblacin espaola?
17. En el TDAH en nios y adolescentes: Qu pruebas neuropsicolgicas y de inteligencia
son tiles/recomendables? Cules han sido validadas en la poblacin espaola?
18. En el TDAH en nios y adolescentes: Qu herramientas de evaluacin psicopedaggica
son tiles/recomendables? Cules han sido validadas en la poblacin espaola?
13
5. TRATAMIENTO.
5. Tratamiento psicolgico
19. El tratamiento psicolgico: En qu consiste? Qu debe incluir?
20. Qu tratamiento psicolgico es eficaz en el tratamiento del TDAH en nios y adolescentes?
21. El tratamiento psicolgico de nios y adolescentes: Ha demostrado eficacia/efectividad
a corto y largo plazo?
n.
i
22. Cul es la efectividad del tratamiento psicolgico del TDAH en nios y adolescentes? ac
z
li
23. En el TDAH en nios y adolescentes: Qu variables clnicas e instrumentos estandarizaua
t
ac del
dos existen para valorar la eficacia del tratamiento psicolgico? En qu momento
u
s
tratamiento se debera valorar su eficacia?
e
t
n
ie
d
n
7.2. Tratamiento psicopedaggico
pe
t
24. La intervencin psicopedaggica: En qu consiste? Qu debe incluir?
es
y
25. Qu intervenciones psicopedaggicas son eficaces/efectivas
ca en el tratamiento del
i
TDAH?
ln
C
a
26. La reeducacin psicopedaggica: En qu consiste? Qu
ic debe incluir?
t
c
27. En el TDAH en nios y adolescentes: Qu adaptaciones
son tiles/recomendables en el
Pr
e
contexto escolar?
d
a
u
28. Es la formacin a docentes eficaz/efectiva?
G Qu debe incluir?
a
t
29. En el TDAH en nios y adolescentes: Qu
es variables clnicas e instrumentos estandarizae
dos existen para valorar la eficacia ddel tratamiento psicopedaggico? En qu momento
n
del tratamiento psicopedaggico
ise debera valorar su eficacia?
c
a
lic
b
7.3. Tratamiento farmacolgicopu
la
30. Qu frmacos para ele TDAH hay disponibles en Espaa?
d
s
31. En el TDAH: Qu
de tratamientos farmacolgicos son eficaces/efectivos? Cul es la seguos
ridad de los tratamientos
farmacolgicos?
a
5
32. En el TDAH:
Cul es la efectividad a corto y largo plazo de los tratamientos farmacolde
gicos?s
m
o el TDAH: Cundo y con qu criterios hay que iniciar el tratamiento farmacolgico?
33. En
d
i
rr
34.cu En el TDAH: Con qu criterios se realiza la eleccin del frmaco? Cules son las pauns tas de inicio, supresin y dosis mxima? Cules son los frmacos de primera y segunda
rt a
eleccin?
an
35. Cules son los efectos secundarios (corto plazo) ms frecuentes? Cmo abordar los
efectos secundarios?
36. En el TDAH: Cul debera ser la duracin del tratamiento farmacolgico?
37. En el TDAH: Se requieren exploraciones complementarias antes de iniciar el tratamiento
farmacolgico en nios y adolescentes?
14
38. Cul es la estrategia farmacolgica cuando hay respuesta parcial, efectos secundarios o
contraindicacin? Cmo se hace la combinacin de metilfenidato de diferentes presentaciones? Cmo hacer la transicin de estimulante a atomoxetina?
39. En qu subtipos de TDAH es el tratamiento farmacolgico ms eficaz?
40. Existen diferencias de la respuesta en funcin del gnero o la edad?
41. Cules son los parmetros fsicos a controlar antes del inicio y durante el tratamiento
farmacolgico?
n.
i
42. Qu evidencia cientfica existe sobre los efectos a largo plazo en el tratamiento farmaac
z
li
colgico? Se relaciona con retraso del crecimiento?
ua
t
c con43. El tratamiento farmacolgico del TDAH: Causa adiccin? Aumenta el riesgo ade
u
s
sumo de sustancias?
e
t
n
44. Disminuye la eficacia del tratamiento farmacolgico con el tiempo? die
n
pe
45. Se mantienen los efectos una vez retirado el tratamiento farmacolgico?
st
e
46. Es recomendable dejar perodos libres de tratamiento farmacolgico
con estimulantes
y
a
(vacaciones teraputicas)?
c
i
ln
C para valorar la eficacia del
47. Qu variables clnicas e instrumentos estandarizados existen
a
c
i
t
tratamiento farmacolgico? En qu momento del tratamiento
se debera valorar su efic
r
cacia?
P
de
a
u
G
5. Tratamiento combinado
a
st
e
48. El tratamiento combinado: En qu consiste?
Qu debe incluir?
de
n
49. En el TDAH en nios y adolescentes:
Cul es la intervencin o combinacin de interi
acms eficacia a corto y largo plazo?
c
venciones que han demostrado
i
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p
la
e
5. Tratamiento de la comorbilidad
sd
e
d
s
50. En nios y adolescentes
con TDAH: Qu debe hacerse con la epilepsia comrbida?
o
a
51. En nios y5adolescentes con TDAH: Qu debe hacerse con los trastornos del espectro
e
d
autista comrbidos?
s
m
52. Eno nios
y adolescentes con TDAH: Qu debe hacerse con los trastornos del estado de
d
i
nimo
comrbidos?
r
ur
c
s En nios y adolescentes con TDAH: Qu debe hacerse con el trastorno bipolar comrn53.
rt a
bido?
an
54. En nios y adolescentes con TDAH: Qu debe hacerse con el abuso de sustancias comrbido?
5.
Medicina alternativa y complementaria

55. La medicina alternativa y complementaria: En qu consiste?
15
56. En el tratamiento del TDAH en nios y adolescentes: Son eficaces las terapias alternativas y complementarias?
5. ASPECTOS TICOS Y LEGALES
57. Cules son los principios ticos a tener en cuenta en la relacin con el menor o adolescente con TDAH?
58. Qu cautela debe tomarse, desde el punto de vista tico, en el mbito del diagnstico del n.
i
TDAH?
ac
liz
a
59. Cules son los estndares ticos correctos para el inicio de una intervencin teraputica
tu
c
en el TDAH?
a
su
60. Cul debe ser el grado de implicacin del menor en la toma de decisiones enteel contexto
en
del diagnstico y tratamiento del TDAH?
di
en
61. Cules son los derechos del menor en el mbito de la informacin y pla confidencialidad
t
relacionadas con el diagnstico y tratamiento del TDAH?
es
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16
Recomendaciones de la GPC
Las GPC son un conjunto de recomendaciones desarrolladas de forma sistemtica para
ayudar a los profesionales y a los pacientes a tomar decisiones sobre la atencin sanitaria
ms apropiada, y a seleccionar las opciones diagnsticas o teraputicas ms adecuadas a la
hora de abordar un problema de salud o una condicin clnica especfica.
Esta Gua de Prctica Clnica sobre el Trastorno por Dficit de Atencin con Hiperac- n
i
tividad (TDAH) en Nios y Adolescentes es una ayuda a la toma de decisiones en la atenac
z
li
cin sanitaria en el mbito del SNS espaol. No es de obligado cumplimiento ni sustituye
ua
t
el juicio clnico del personal sanitario.
ac
su
La GPC dispone de algoritmos de deteccin y diagnstico, y de tratamiento,

e que dent
e
ben seguirse ante el reconocimiento de las sucesivas situaciones clnicas que
di se producen.
en
p en cuenta por
En el momento de la prescripcin, los costes siempre deben ser tenidos
t
el clnico dado su impacto sobre la sostenibilidad del sistema.
es
y
a
En este apartado, se presentan las recomendaciones siguiendo
ic la estructura de la gua.
n
l
Los captulos 1, 2 y 3 de la GPC tratan sobre Introduccin, Alcance
y objetivos, y MetodoC
a
loga, respectivamente. El captulo 4, trata sobre el TDAH.
Todos
estos
captulos son desc
ti
c
criptivos y, por consiguiente, no se han formulado recomendaciones
para la prctica clni
Pr
ca. El captulo 5, Diagnstico, es el primero que tienee recomendaciones.
Se han omitido de
d
este apartado las preguntas clnicas que no presentan
a recomendaciones.
u
A continuacin aparecen las letras correspondientes

a los grados de recomendacin
ta
s
e
y la calidad de la evidencia cientfica:
n
ci
de
ca o D, segn sea muy buena, buena, regular o baja la

Grado de recomendacin: A, B,liC
b
calidad de la evidencia cientfica
pu (Anexo 1).
la
Buena prctica clnica:derecomendacin por consenso del grupo de trabajo.
o
a
de
5
5. Diagnstico
de
s
m
5.1. Cules
o son los criterios diagnsticos del TDAH en nios y adolescentes?
rr id
u
sc
Para el diagnstico del TDAH en nios y adolescentes se recomienda
n
a
5.1.1.
trD
emplear los criterios diagnsticos del DSM-IV-TR o de la CIE-10.
an
17
5.2. Cmo se diagnostica el TDAH en nios y adolescentes? Quin debe diagnosticarlo?

Recomendaciones
D
5.2.1.
El diagnstico del TDAH en nios y adolescentes es exclusivamente

clnico.
5.2.2.
El diagnstico del TDAH en nios y adolescentes debe realizarse por un

facultativo con entrenamiento y experiencia en el diagnstico del TDAH
.
n
y sus comorbilidades ms frecuentes.
i
c
liz
a
u
t
ac
5.3. Cules son las reas de valoracin que debe incluir el diagnstico del TDAH?
su
e
nt
e
i
nd
e
p
Recomendacin
5.3.1.
El diagnstico del TDAH en nios y adolescentes debet hacerse mediante

es de informacin
entrevistas clnicas a los padres y al paciente, obtencin
y
a
de la escuela, revisin de antecedentes familiares
ic y personales, y exploran
cin fsica y psicopatolgica del paciente. Cl
tic
c
r
5.4. En el diagnstico del TDAH en nios y adolescentes:

Es necesaria la evaluacin
de
a
neuropsicolgica?
u
G
ta
s
Recomendaciones
e
de
No es imprescindible lan evaluacin neuropsicolgica para el diagnstico
C
5.4.1.
i
del TDAH en niosayc adolescentes.
c
i
bl
u
La exploracinp neuropsicolgica del TDAH en nios y adolescentes
la
resulta til para
conocer el perfil de habilidades y dificultades en el fune
d
5.4.2.
s cognitivo y la comorbilidad con trastornos especficos del

cionamiento
e
d
s
aprendizaje.
o
a
5
e es imprescindible para el diagnstico del TDAH que exista una altedNo
C
5.4.3.s racin en los resultados de los test neuropsicolgicos que evalan las
m funciones ejecutivas.
o
d
i
r
ur
c
ns
rt a
5.5. En el diagnstico del TDAH en nios y adolescentes: Es necesaria la evaluacin

psicopedaggica?
H
an
Recomendaciones
D
18
5.5.1.
La evaluacin psicopedaggica es til para valorar las dificultades y el

estilo de aprendizaje, y establecer los objetivos de la intervencin reeducativa.
5.6. En el diagnstico del TDAH en nios y adolescentes: Son necesarias las exploraciones complementarias?
5.6.1.
Recomendaciones
Para el diagnstico del TDAH en nios y adolescentes no estn indicadas
las pruebas complementarias de laboratorio, de neuroimagen o neurofisiolgicas, a menos que la valoracin clnica lo justifique.
n.
6. Instrumentos de evaluacin
tu
ac
ci
za
i
al
su
6.1. Qu instrumentos de cribado y escalas especficas del TDAH en nios y adolescene
t
tes son tiles/recomendables para el diagnstico? Cules han sido validadas
en la
en
i
d
poblacin espaola?
n
Recomendaciones
6.1.1.
6.1.2.
es
pe
Las escalas especficas para el TDAH en niosicay adolescentes pueden

ln sustitutos de la entreusarse, de forma complementaria y nunca como
C
vista clnica, para detectar la presencia tyicaevaluar la intensidad de los
c
sntomas nucleares.
r
de
La informacin que proporcionan

a padres y docentes, mediante las escau
las de evaluacin, es til para G
el diagnstico del TDAH en nios y adoa
st
lescentes y para evaluar la eevolucin
de la sintomatologa y la respuesta
e
al tratamiento.
d
n
i
c
a
ic
l
ub
6.2. En el TDAH en nios y adolescentes:

Qu escalas de psicopatologa general o de
p
a
l
amplio espectro son tiles/recomendables?
Cules han sido validadas en la poblade
s
cin espaola?
e
6.2.1.s
do
rri
u
c
s
o
Recomendaciones
e cuestionarios de psicopatologa general pueden usarse para el cribadLos

do de la comorbilidad.
6.3.an En el TDAH en nios y adolescentes: Qu entrevistas son tiles/recomendables

tr para el diagnstico? Cules han sido validadas en la poblacin espaola?
n
Recomendaciones
6.3.1.
Las entrevistas estructuradas y semiestructuradas son tiles para establecer el diagnstico del TDAH y sus comorbilidades en nios y adolescentes.
19
7. Tratamiento
7.1. Tratamiento psicolgico
7.1.2. Qu tratamiento psicolgico es eficaz en el tratamiento del TDAH en nios y adolescentes?
Recomendaciones
B
Se recomienda la aplicacin de un programa de entrenamiento conduc- n.

7.1.2.1. tual para los padres de los nios y adolescentes diagnosticados de TDAH, ci
a
iz
l
con o sin comorbilidad.
a
u
ct
a
Se recomienda la terapia cognitivo-conductual como tratamientou inicial
s
para el TDAH en nios y adolescentes en cualquiera de lastesiguientes
n
ie
situaciones:
d
n
los sntomas del TDAH son leves
pe
el impacto del TDAH es mnimo

st
e
D 7.1.2.2. hay una notable discrepancia sobre la frecuencia
y e intensidad de los
a
c
sntomas entre los padres, o entre stos y losni profesores
l
el diagnstico de TDAH es incierto
C
a
los padres rechazan el empleo de medicacin
tic
c
este grupo de edad queda fuera
en nios menores de 5 aos (aunque
Pr
del alcance de esta gua).
de
a
u
G
a
7.1.5. En el TDAH en nios y adolescentes: tQu
variables clnicas e instrumentos estans
e
darizados existen para valorar laeeficacia del tratamiento psicolgico? En qu
d valorar su eficacia?
momento del tratamiento se debera
n
i
ac
ic Recomendaciones
l
b
pu
la
En los programas
de tratamiento psicolgico de nios y adolescentes
e
d
con TDAH
s deben evaluarse la eficacia, los posibles efectos adversos y el
de
teraputico. La evaluacin del tratamiento se realizar a
7.1.5.1. cumplimiento
s
o
los a3 meses del inicio, al finalizarlo (en caso de tener un lmite temporal
5
definido),
o en el momento que el clnico lo considere oportuno.
de
s
m
o
7.2. Tratamiento
psicopedaggico
rid
r
u
7.2.2.sc Qu intervenciones psicopedaggicas son eficaces/efectivas en el tratamiento del
n
tra TDAH?
an
Recomendaciones
20
Los nios y adolescentes con TDAH precisan de un programa de inter7.2.2.1. vencin individualizado en la escuela que incluya aspectos acadmicos,
sociales y conductuales (adaptada de SIGN 4.1.2.)1.
7.2.2.2. Los programas en la escuela para el TDAH deben implicar a la mayor

parte del cuadro docente para facilitar su eficacia.
Los programas en las escuelas para el TDAH pueden incluir: adaptaciones en el aula, entrenamiento para docentes, tcnicas de modificacin de
7.2.2.3. conducta y otras estrategias de manejo del TDAH en el aula (aplicacin
de normas y lmites, presentacin de las tareas, sistemas de evaluacin del
alumno con TDAH, etc.).
7.2.3. La reeducacin psicopedaggica: En qu consiste? Qu debe incluir?
n.
ci
za
li
ua
t
ac
En nios y adolescentes con TDAH y repercusin en el rendimiento
u
s
de
7.2.3.1. acadmico se recomienda un tratamiento individualizado y especfico
e
t
n
e
enseanza en habilidades y competencias acadmicas.
i
nd
e
p
t
es
7.2.4. En el TDAH en nios y adolescentes: Qu adaptaciones son
y tiles/recomendables
a
en el contexto escolar?
ic
n
l
C
a
Recomendaciones tic
c
Cuando el TDAH tiene un impacto significativo
en la competencia acaPr
delas escuelas deberan llevar a cabo
B 7.2.4.1. dmica del nio o del adolescente,
a
adaptaciones para ayudarles enGuel aula.
ta
es
de
n
7.2.5. Es la formacin a docentes efiicaz/efectiva? Qu debe incluir?
ac
ic
l
b Recomendaciones
pu
la
Es recomendable
que los docentes reciban formacin que les capacite
e
d
s
de
seales de alerta del TDAH, y para el manejo del
7.2.5.1. para la deteccin
e
d
TDAH
os en nios y adolescentes en la escuela.
a
5
e
d
s
7.2.6. En el TDAH
en nios y adolescentes: Qu variables clnicas e instrumentos estanm
darizados
existen
para valorar la eficacia del tratamiento psicopedaggico? En
do
i
r
r momento del tratamiento psicopedaggico se debera valorar su eficacia?
qu
cu
s
n
tra
Recomendaciones
an
Recomendaciones
En los programas de tratamiento psicopedaggico de nios y adolescentes con TDAH deben evaluarse la eficacia y los posibles efectos adversos
7.2.6.1.
de la intervencin psicopedaggica que se est llevando a cabo al menos
una vez cada curso escolar mientras dure el tratamiento.
21
7.3. Tratamiento farmacolgico

7.3.2. En el TDAH: Qu tratamientos farmacolgicos son eficaces/efectivos? Cul es la
seguridad de los tratamientos farmacolgicos?
Recomendaciones
A
El metilfenidato y la atomoxetina son los frmacos recomendados en la

7.3.2.1. actualidad para tratar el TDAH en nios y adolescentes por su eficacia y
seguridad a las dosis recomendadas (adaptado de NICE 10.18.5.1.)2.
n.
ci
za
i
al
u
t
7.3.3. En el TDAH: Cul es la efectividad a corto y largo plazo de los tratamientos
farac
u
macolgicos?
s
e
t
n
ie
Recomendaciones
d
n
pemetilfenidato y
Puede recomendarse el tratamiento a largo plazo con
t
A 7.3.3.1.
atomoxetina puesto que no disminuye su efectividad.
es
y
ca
i
ln
C
7.3.4. En el TDAH: Cundo y con qu criterios hay que iniciar
el tratamiento farmacoa
c
i
t
lgico?
c
r
P
de
Recomendaciones
a
u
El tratamiento farmacolgico Gy/o conductual debe considerarse como
ta
primera eleccin para el TDAH
en nios y adolescentes teniendo en
es
D 7.3.4.1.
e
cuenta la edad del paciente,
la
gravedad
de los sntomas, su repercusin
d
n
funcional, y las caractersticas
y preferencias de la familia.
i
ac
c
i
bl
El tratamiento farmacolgico
debe iniciarlo un mdico adecuadamente
u
p
D 7.3.4.2. cualificado y laexperto en el tratamiento del TDAH y sus comorbilidades
e
ms frecuentes.
sd
e
d
s
o
a
7.3.5. En el TDAH:
5 Con qu criterios se realiza la eleccin del frmaco? Cules son las
pautas de
de inicio, supresin y dosis mxima? Cules son los frmacos de primera y
s
segunda
m eleccin?
o
rid
r
Recomendaciones
cu
s
n
La decisin respecto a qu frmaco elegir debe basarse en (adaptada de
tra
n
NICE 10.18.5.2.)2:
a
22
La presencia de trastornos comrbidos (trastorno de tics, sndrome de

Tourette, epilepsia y ansiedad)
Los efectos adversos de los frmacos
7.3.5.1.
Las experiencias previas de falta de eficacia
Las condiciones que afectan al cumplimiento, por ejemplo, problemas
asociados con la necesidad de tomar dosis en la escuela
El potencial de abuso
Las preferencias del nio/adolescente y su familia
7.3.6. Cules son los efectos secundarios (corto plazo) ms frecuentes? Cmo abordar
los efectos secundarios?
Recomendaciones
D
7.3.6.1.
Se recomienda un seguimiento y monitorizacin peridicos de los posibles efectos adversos del metilfenidato y de la atomoxetina.
n.
7.3.7. En el TDAH: Cul debera ser la duracin del tratamiento farmacolgico?

Recomendaciones
su
tu
ac
ci
za
i
al
e
La duracin del tratamiento debe plantearse de forma individualizada
en
nt
e
7.3.7.1. funcin de los sntomas y su repercusin funcional. En algunos
casos el
di
tratamiento se puede prolongar durante varios aos. pen
st
e
Se recomienda valorar peridicamente la persistencia
o la remisin de
y
a el tratamiento farmalos sntomas. Una prctica aceptada es suspender
c
i
ln
anuales, obteniendo
7.3.7.2. colgico durante perodos cortos de 1 o 2 semanas
C
informacin del funcionamiento del nioicoa adolescente por parte de la
t
familia y de la escuela.
c
r
P
de
a
u
G
7.3.8. En el TDAH: Se requieren exploraciones
complementarias antes de iniciar el trata
s
tamiento farmacolgico en nios y adolescentes?
e
de
n
i
Recomendaciones
c
a
lic la realizacin sistemtica de exploraciones compleNo se recomienda
b
D 7.3.8.1.
pu
mentarias, salvo
la que la anamnesis o la exploracin fsica lo indiquen.
e
sd
e
d
s
o
7.3.9. Cul es la estrategia
farmacolgica cuando hay respuesta parcial, efectos secundaa
rios o contraindicacin?
Cmo se hace la combinacin de metilfenidato de dife5
e
d
rentes spresentaciones? Como hacer la transicin de estimulante a atomoxetina?
m
o
Recomendaciones
rid
r
u
c
Si hay una respuesta parcial al frmaco, aumentar la dosis hasta la mxins
a
rt
ma indicada o tolerada. Si no hay respuesta con dosis mximas, conside 7.3.9.1.
n
a
rar el frmaco alternativo que no se haya usado con este nio o adoles-
cente (otra presentacin de metilfenidato o atomoxetina).

Si aparecen efectos secundarios, abordarlos de manera adecuada. Si persisten o no se toleran, valorar el cambio de medicacin.
7.3.9.2.
7.3.9.3. En caso de contraindicacin, valorar el empleo del frmaco alternativo.
23
En el caso de utilizar metilfenidato de liberacin prolongada con tecnologa

osmtica y que no se logre un ajuste adecuado de la dosis, se puede aadir
al tratamiento una dosis de metilfenidato de liberacin inmediata en el desayuno y/o a media tarde, para ajustar as la dosis total de metilfenidato en
funcin del peso del nio o adolescente con TDAH y de la respuesta clnica.
Si se precisa una accin teraputica de 12 horas y el nio o el adolescente
7.3.9.4.
con TDAH no es capaz de tragar comprimidos, puede administrarse metilfenidato de liberacin prolongada con tecnologa pellets por la maana n.
(abriendo la cpsula) y por la tarde, al salir de la escuela, administrar unaaci
liz
dosis de metilfenidato de liberacin inmediata. Tambin puede seguirse
a
tu
esta ltima pauta en caso de efecto rebote por la tarde con metilfenidato
ac
de liberacin prolongada con tecnologa pellets.
su
e
nt
e
i
nd
e
p
7.3.10. En que subtipos del TDAH es el tratamiento farmacolgico ms

t eficaz?
Recomendaciones
ic
ln
es
C
Se recomiendan el metilfenidato y la atomoxetina
como tratamientos
a
it c en nios y adolescentes inde7.3.10.1. farmacolgicos de eleccin para el TDAH
c
pendientemente del subtipo de TDAH.
Pr
a
u
de
7.3.11. Existen diferencias de la respuesta en

ta funcin del gnero o la edad?
es
d
Recomendaciones
n
ci
Se recomiendan liel
ca metilfenidato y la atomoxetina como tratamientos
b
7.3.11.1. farmacolgicos
pude eleccin para el TDAH en nios y adolescentes independientemente
la de la edad y el gnero.
de
os
s
de
7.3.12. Cules sonalos parmetros fsicos a controlar antes del inicio y durante el tra5
tamientoe farmacolgico?
d
rri
u
c
s
an
tr
n
a D
24
s
m
Recomendaciones
Antes de iniciar el tratamiento farmacolgico se debe realizar un

examen fsico que incluya medicin de la presin arterial, frecuencia
cardaca, peso y talla. Se deben buscar antecedentes personales y fami7.3.12.1.
liares de enfermedad cardiovascular, de historia de sncope relacionado
con el ejercicio, u otros sntomas cardiovasculares (adaptado de NICE,
10.18.4.1.)2.
Se debe realizar un estudio cardiovascular previo al inicio del tratamiento farmacolgico si existe historia personal y/o familiar de
7.3.12.2. enfermedad cardiovascular o antecedentes cardiovasculares graves o
antecedentes de muerte sbita en la familia o hallazgo anormal en la
exploracin fsica inicial (adaptado de NICE, 10.18.4.1.)2.
En nios y adolescentes con TDAH en tratamiento con metilfenidato o

atomoxetina: la talla debe medirse cada 6 meses, el peso debe controlarn.
7.3.12.3.
se a los 3 y 6 meses despus de iniciado el tratamiento farmacolgico, y ci
a
cada 6 meses durante la administracin del tratamiento.
liz
a
tu
c
a
La altura y el peso en nios y adolescentes con TDAH en tratamiento
u
s
7.3.12.4. farmacolgico deben ser registrados en una curva de crecimiento
e y revint
e
sados por el mdico responsable del tratamiento.
i
nd
e
p
En nios y adolescentes con TDAH en tratamiento
farmacolgico
t
s
deben monitorizarse el ritmo cardaco y la presinearterial,
y documeny
7.3.12.5.
a
tarlos antes y despus de cada cambio de dosis,icy sistemticamente cada
3 meses.
ln
C
a
ic
t
c
r
P
7.3.13. Qu evidencia cientfica existe sobre los efectos
a largo plazo en el tratamiento
de
farmacolgico? Se relaciona con retrasoadel crecimiento?
u
G
ta
Recomendaciones
es
deun seguimiento regular del crecimiento de los
Se recomienda realizar
n
i
C 7.3.13.1. nios y adolescentes
ac con TDAH, durante el tratamiento farmacolgico
c
i
con metilfenidato
bl y atomoxetina.
u
p
la asegurar un adecuado aporte nutricional a los nios y
Se recomienda
e
sd en tratamiento farmacolgico para el TDAH con anorexia
7.3.13.2. adolescentes
e
d
secundaria
al tratamiento.
s
o
a
5
e
d
7.3.14. El tratamiento
farmacolgico el TDAH: Causa adiccin? Aumenta el riesgo de
s
m
consumo
de
sustancias?
o
rid
r
u
sc
Recomendaciones
n
rt a
Se recomienda el uso del metilfenidato y atomoxetina para el traan
B
7.3.14.1. tamiento del TDAH en nios y adolescentes, a las dosis adecuadas, ya

que no causa adiccin ni aumenta el riesgo de abuso de sustancias.
25
7.3.15. Disminuye la eficacia del tratamiento farmacolgico con el tiempo?

Recomendaciones
B
El tratamiento farmacolgico con metilfenidato y atomoxetina para el

7.3.15.1. TDAH en nios y adolescentes debera continuarse en el tiempo mientras demuestre efectividad clnica.
n.
7.3.17. Es recomendable dejar perodos libres de tratamiento farmacolgico con estimu-ci

a
iz
l
lantes (vacaciones teraputicas)?
a
tu
c
a
Recomendaciones
su
te
Los perodos de descanso del tratamiento farmacolgico i(vacaciones
en
d
en el tra 7.3.17.1. teraputicas) no estn recomendados de manera sistemtica
en
p
tamiento del TDAH.
t
es
y
En algunos casos, se pueden incluir perodos sinatratamiento
farmacolc
i
n
gico o con una dosis menor, en funcin del acuerdo
entre
la
familia, el
l
C
mdico y el nio o adolescente, con el objetivo
concreto de:
a
7.3.17.2.
ic
t
Evaluar la necesidad de mantener el
c tratamiento o no.
Prde apetito, ralentizacin del creci Reducir los efectos adversos (falta
de
miento en altura, etc.).
a
u
G
ta
es
de
7.3.18. Qu variables clnicas e instrumentos
estandarizados existen para valorar la efin
i
cacia del tratamiento farmacolgico?
En qu momento del tratamiento se debeac
ra valorar su eficacia? blic
pu
la
Recomendaciones
de
s
de
En el tratamiento
farmacolgico de nios y adolescentes con TDAH la
s
o
evaluacin
de la eficacia y tolerabilidad de la intervencin se realizar,
a
5 menos, al cabo de 1, 3 y 6 meses del inicio del tratamiento, y posterior 7.3.18.1. al
demente cada 6 meses mientras contine el mismo, o bien, siempre que se
s
hagan ajustes de dosis o cambios de frmaco.
m
o
rid
r
u
sc
n
tra
n
a
26
7.4. Tratamiento combinado

7.4.2. En el TDAH en nios y adolescentes: Cul es la intervencin o combinacin de
intervenciones que han demostrado ms eficacia a corto y largo plazo?
Recomendaciones
B
En nios y adolescentes con TDAH moderado o grave, se recomienda el

7.4.2.1. tratamiento combinado, que incluye el tratamiento psicolgico conductual, el farmacolgico y la intervencin psicopedaggica en la escuela.
su
tu
ac
i
al
e comr7.5.1. En nios y adolescentes con TDAH: Qu debe hacerse con la epilepsia

nt
e
bida?
di
t
Recomendaciones
C
7.5.1.1.
es
n
pe
y nios y adolescentes
El uso del metilfenidato no est contraindicado en
ca
i
con TDAH y epilepsia comrbida.
ln
a
tic
c
r
P
7.5.2. En nios y adolescentes con TDAH: Qu debe
e hacerse con los trastornos del esd
pectro autista comrbidos?
a
u
a
Recomendaciones
st
e
El uso del metilfenidato dyela atomoxetina no est contraindicado en nios

n
i
7.5.2.1. y adolescentes con TDAH
y trastornos del espectro autista comrbidos.
c
a
c
Sin embargo, deben
li utilizarse con prudencia.
e
sd
la
pu
7.5.3. En nios y adolescentes

con TDAH: Qu debe hacerse con los trastornos del esde
s
o
tado de nimo
comrbidos?
de
an
ns
Recomendaciones
s
m En nios y adolescentes con TDAH y trastornos del estado de nimo
o
d
7.5.3.1.
comrbidos, se recomienda tratar en primer lugar el trastorno ms intenrri
u
c
tra
so y que tenga ms repercusin en el paciente.
En nios y adolescentes con TDAH y ansiedad asociada, se recomienda

7.5.3.2. el uso de la atomoxetina como tratamiento de primera eleccin, ya que
ha demostrado ser eficaz para tratar ambos trastornos.
n.
ci
za
27
7.5.4. En nios y adolescentes con TDAH: Qu debe hacerse con el trastorno bipolar
comrbido?
Recomendaciones
En casos de comorbilidad clara de trastorno bipolar con TDAH en nios

y adolescentes, la medicacin estimulante puede ser de utilidad para tra7.5.4.1.
tar el TDAH una vez que los sntomas del estado de nimo estn controlados adecuadamente mediante otros frmacos.
n.
ci
za
i
al
u
t
7.5.5. En nios y adolescentes con TDAH: Qu debe hacerse con el abuso de sustancias
ac
u
comrbido?
s
e
t
n
ie
Recomendaciones
d
n
pe de sustancias
En caso de comorbilidad del TDAH y trastorno por abuso
t
B 7.5.5.1. en nios y adolescentes, est indicado el tratamientoescon no estimulantes
y
o con estimulantes de larga duracin.
ca
i
ln
C
a
ic
t
7.6. Medicina alternativa y complementaria
c
Pr
7.6.2. En el tratamiento del TDAH en nios y adolescentes:
Son eficaces las terapias
de
a
alternativas y complementarias?
u
G
ta
es
Recomendaciones
de
n
La eliminacin de colorantes
artificiales y aditivos de la dieta no est
i
ctratamiento
a
D 7.6.2.1. recomendada como
general aplicable en nios y adolescenlic
b
tes con TDAH. u
p
la
e
La dieta suplementaria
de cidos grasos no est recomendada como traD 7.6.2.2.
sd
e
tamiento
d general aplicable en nios y adolescentes con TDAH.
s
o
a
No
5 se recomiendan los tratamientos de optometra, estimulacin auditie osteopata y psicomotricidad en el tratamiento del TDAH en nios y
7.6.2.3. dva,
s
adolescentes.
m
o
rid
No se recomiendan los tratamientos de homeopata, medicina herbaria y
r
u
c
Bns 7.6.2.4. biofeedback por encefalograma en el tratamiento del TDAH en nios y
rt a
adolescentes.
n
a
28
Los profesionales de la salud deben hacer hincapi, como con cualquier

7.6.2.5. otro nio y adolescente, en la importancia de una dieta equilibrada y
ejercicio regular para los nios y adolescentes con TDAH.
Los profesionales de la salud deben preguntar a las familias acerca del uso
de las terapias alternativas y complementarias para identificar e informar
7.6.2.6.
sobre sus posibles riesgos o efectos secundarios en el tratamiento del
TDAH en nios y adolescentes.
8. Prevencin
Recomendaciones
8.1.
Se recomienda prestar especial atencin a las poblaciones de riesgo:

Antecedentes familiares de TDAH
Prematuros
Bajo peso al nacimiento
Ingesta de txicos durante la gestacin
Traumatismos craneoenceflicos (TCE) graves
9. Aspectos ticos y legales
te
en
su
tu
ac
n.
ci
za
i
al
9.1. Cules son los principios ticos a tener en cuenta en la relacin con neld menor o adope
lescente con TDAH?
Recomendaciones
9.1.1.
ic
ln
es
En el contexto especfico de esta gua, cabe tener

C en cuenta los principios
a
c
ticos de no maleficencia, beneficencia, autonoma
y justicia, en relacin
ti
c y tratamiento del TDAH, discon los aspectos vinculados al diagnstico
r
P
tinguiendo el mbito referente al nio
de de corta edad, en el que necesaa
riamente los padres o tutores asumen
un protagonismo imprescindible y
u
G
casi nico, del mbito del adolescente
o preadolescente, en el que debe
ta
s
implicarse mucho ms el paciente
en
cuanto
a sujeto en desarrollo, con
e
e
d
ciertos derechos a preservar.
n
i
c
a
ic
l
ub
9.2. Qu cautela debe tomarse,

p desde el punto de vista tico, en el mbito del diagnstila
co del TDAH?
e
sd
o
a
de
Recomendaciones
En
5 el diagnstico del TDAH, el profesional debe ser prudente, respetane
d
9.2.1. s do siempre el criterio de no maleficencia, a fin de evitar efectos pernicio
m sos al nio o adolescente en su entorno escolar, social y familiar.

o
rid
r
u
sc
n
9.3.
tra Cules son los estndares ticos correctos para el inicio de una intervencin teran
putica en el TDAH?
a
Recomendaciones
9.3.1.
El profesional que asuma la responsabilidad del diagnstico y tratamiento

del TDAH deber actuar conforme a criterios de idoneidad, necesidad y
proporcionalidad, restringiendo a lo estrictamente indispensable aquellas
intervenciones ms restrictivas de derechos del menor.
29
9.4. Cul debe ser el grado de implicacin del menor en la toma de decisiones en el contexto del diagnstico y tratamiento del TDAH?
Recomendaciones
9.4.1.
Cuando deba recabarse el consentimiento de los padres, si existe

una discrepancia manifiesta entre ambos, se recomienda buscar
el consenso y la mediacin en el mejor beneficio del menor, tras
informar a los dos sobre los riesgos derivados de iniciar o no actuan.
ciones para el diagnstico y tratamiento del TDAH. En el supuesto ci
a
de no poder reconciliar posiciones, los profesionales responsables
iz
l
a
del diagnstico y tratamiento secundarn la decisin del progenitor
tu
c
a Ante
que se ajuste a criterios de mayor beneficencia para el menor.
su
e
una situacin de duda o de especial conflictividad, se recomienda
nt
e
recurrir a la autorizacin judicial en proteccin del menor.
di
n
pe
Marco
legislativo
vigente
9.4.2.
En todos los casos, incluso en situacin de decisin

subrogada de
st
e
los padres o tutores por inmadurez o incompetencia
del menor,
y
a
deber plantearse a ste la situacin y lasicalternativas
posibles, en
n aclarando las dudas que
lenguaje adecuado y comprensible paraCll,
a
le pudiesen surgir, a fin de que pueda
ic formarse un criterio vlido y
t
c
cooperar en tal situacin.
r
de
a
u
G
9.5. Cules son los derechos del menor en el
mbito de la informacin y la confidenciata
lidad relacionadas con el diagnstico eystratamiento del TDAH?
de
n
i
Recomendaciones
ac
c
i
Deber escucharse
siempre al menor con TDAH e informarle de la
bl
u
p
forma ms
la completa posible y adecuada a su nivel de comprensin,
Marco
e
contrastando
con l las distintas opciones y dudas que pueda tener,
d
legislativo 9.5.1.
es
y dcompartiendo
la informacin con los padres o tutores en funcin
vigente
s
odel grado de madurez y la necesidad de complementar el proceso
a informativo llevado a cabo con el menor.
5
de
s
En la atencin al menor con TDAH, el profesional deber respetar
Marco m
o 9.5.2. el secreto profesional y la confidencialidad en todos aquellos datos
legislativo
referidos en el contexto de la relacin teraputica, salvo en caso de
rr id
vigente
u
c
riesgo manifiesto para el menor o para terceros.
ns
a
tr
n
a
30
Marco
legislativo
vigente
9.5.3.
Entre los 12 y los 16 aos, deber respetarse, en la medida de lo posible, la confidencialidad de la informacin y los datos sanitarios sobre
el TDAH del menor maduro y con juicio suficiente, especialmente
ante la demanda explcita por su parte. En este proceso se ponderarn los riesgos y beneficios de ceder o comunicar esa informacin a
los padres o tutores, as como su posible trascendencia en otros mbitos del menor, y se aconsejar al menor la conveniencia del dilogo
y la comunicacin con los padres o tutores sobre su salud, evitando
.
entregar la documentacin clnica a terceros sin su consentimiento, in
ac
salvo situacin de riesgo grave debidamente justificada.
liz
a
tu
c
A partir de los 16 aos, deber preservarse la confidencialidad
a
sucriterio
Marco
del menor igual que si fuese mayor de edad, dejando a su
e
nt
legislativo 9.5.4. personal la decisin sobre la comunicacin de la informacin
a
e
i
d
vigente
sus padres o tutores, salvo situacin de riesgo grave
n o manifiesta
pe
incompetencia.
t
es
y
ca
i
Lista de abreviaturas de las recomendaciones
ln
C
a
ic
t
c
CIE-10
Clasificacin Internacional de Enfermedades,
dcima versin
Pr
de
Manual Diagnstico y Estadstico
de los Trastornos Mentales, 4. edia
DSM IV-TR
u
cin, texto revisado
G
ta
s
e
GPC
de
n
i
NICE
National Instituteacfor Health and Clinical Excellence
lic
b
pu
SIGN
Scottish Intercollegiate
Guidelines Network
la
e
sdNacional de Salud
SNS
Sistema
e
d
s
o
TDAH
Trastorno
por dficit de atencin con hiperactividad
a
5
de
s
m
o
rid
r
u
sc
n
tra
n
a
31
n.
te
en
a
tic
ic
de
do
an
tra
ns
rri
u
c
s
m
de
o
a
s
de
la
l
ub
n
ci
de
t
es
a
u
de
c
Pr
ic
ln
es
i
nd
e
p
su
tu
ac
i
al
ci
za
1. Introduccin
Antecedentes
En el marco del desarrollo del Plan de Calidad del Ministerio de Sanidad y Consumo, a
travs de la Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud, se est desarrollando el
Programa de Elaboracin de Guas de Prctica Clnica (GPC) basadas en la evidencia .
n
para el conjunto del Sistema Nacional de Salud.
i
ac
z
i
l
Las guas deben abordar los principales problemas de salud pblica y asistencial, cena
tu
trndose en aquellos trastornos en los que exista una importante variabilidad en la prctic
a
ca clnica. Su principal objetivo es servir de ayuda en la toma de decisiones clnicas
su y estn
orientadas a los diferentes profesionales implicados en la asistencia sanitaria, natelos paciene
tes y sus familiares.
di
n
pe
La mayora de las guas disponibles para el TDAH en Espaa proceden
del mundo
t
s
anglosajn y estn poco adaptadas a nuestra realidad asistencial y social.
e
y
a
Esta GPC sobre el Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad
(TDAH) en
c
ni
l
nios y adolescentes, realizada por expertos que trabajan en
C Espaa, conocedores de la
aprofesionales, pretende cubrir
idiosincrasia propia de nuestro sistema sanitario y de sus
c
ti
ese vaco dando recomendaciones vlidas para nuestro
c entorno basadas en las mejores
r
P
evidencias cientficas disponibles hasta la fecha, y elaboradas
de forma sistemtica para
de
ayudar a los profesionales y a los cuidadores que intervienen
en
el manejo de estos paciena
u
tes en la toma de decisiones sobre la asistenciaGms apropiada. Es la primera GPC sobre
ta
TDAH en nios y adolescentes realizada con
es esta metodologa en Espaa.
de junto con la Agncia dInformaci, Avaluaci
La Fundacin Sant Joan de Du (FSJD),
n
i encargadas de elaborar esta gua.
i Qualitat (AIAQS) de Catalua son las
ac
c
i
bl
u
p
la
Justificacin
e
sd
e
d
La primera definicin del
s TDAH la realiz G. Still3, en 1902, quien describi a 43 nios que
o
presentaban gravesaproblemas
en la atencin sostenida y en la autorregulacin, a los que
5
atribua un problema
en el control moral de la conducta. En 1914, A. Tredgold4 argument
de
que el TDAH
spodra ser causado por una especie de disfuncin cerebral, una encefalitis
mla cual queda afectada el rea del comportamiento, de ah la consecuente hiletrgica en
o
percinesia
rid compensatoria, explosividad en la actividad voluntaria e impulsividad. En 1937,
r
u5
Bradley
sc descubri de forma casual los efectos teraputicos de las anfetaminas en los nios
n
hiperactivos.
El trmino disfuncin cerebral mnima fue acuado por Strauss y Lehtinen
tra
n
en
1947,
aplicado
a aquellos nios con trastornos de conducta en los que no se apreciaba
a
H suficiente evidencia cientfica de patologa cerebral (Barkley, 2006)6. Lauferr y Denhoff
(1957)7 realizaron la primera denominacin de sndrome hipercintico. En 1968, el Manual

diagnstico y estadstico de los trastornos mentales, conocido por sus siglas en ingls como
DSM-II8 lo incluy como reaccin hipercintica en la infancia y, posteriormente, el DSMIII (1980)9 utiliz el trmino trastorno de dficit de atencin hasta llegar al DSM-IVTR(2001)10 como trastorno (por) dficit de atencin con hiperactividad.
33
El TDAH es un trastorno de inicio en la infancia que comprende un patrn persistente de conductas de desatencin, hiperactividad e impulsividad. Se considera que el trastorno est presente cuando estas conductas tienen mayor frecuencia e intensidad de lo que es
habitual segn la edad y el desarrollo de la persona, y tales manifestaciones interfieren de
forma significativa en el rendimiento escolar o laboral, y en sus actividades cotidianas
(DSM-IV-TR, 2001)10.
El TDAH representa un problema de salud pblica debido a su elevada prevalencia,
que se estima, segn las fuentes epidemiolgicas, entre un 3 y un 7% de la poblacin esco- .
n
lar (DSM-IV-TR, 2001)10. Los nios con este trastorno tienen un mayor riesgo de fracasoci
a
escolar, problemas de comportamiento y dificultades en las relaciones socio-familiares
liz
a
u
como consecuencia de los sntomas propios del TDAH. El curso del trastorno es crnico
ct y
a
requiere tratamiento a largo plazo, con el correspondiente coste social.
u
s
e
t
Las repercursiones potenciales sobre el desarrollo personal y familiar deln nio hacen
e
digran cantidad
que sea uno de los trastornos ms investigados en los ltimos aos. Dada la
n
pe que trabajan en
de bibliografa que existe sobre el tema, es necesario que los profesionales
t
el campo de la pediatra, la neurologa, la psicologa y la psiquiatra infanto-juvenil
puedan
es
y
disponer de una gua prctica sobre la evaluacin y el tratamientoa del TDAH que rena la
ic la mejor opcin en el
mejor evidencia cientfica y que les sea de utilidad para seleccionar
ln
C
diagnstico y el tratamiento de dicho trastorno.
a
it c
c
No hay acuerdo en nuestro medio acerca de qu instrumentos
hay que utilizar para la
r
P
evaluacin de nios con posible TDAH; tambin existe
controversia
sobre los criterios que
de
se deben emplear para su diagnstico. Estas dificultades
en la deteccin, el proceso diaga
u
G
nstico y la metodologa originan amplias variaciones
(geogrficas y demogrficas), lo que
ta
conduce a un infradiagnstico o sobrediagnstico
del TDAH. No existen marcadores bioes
lgicos que nos permitan diagnosticar eldeTDAH, por lo que el diagnstico es clnico. Los
n
instrumentos que se utilizan habitualmente
para la evaluacin de los nios, en quienes se
i
c
sospecha el trastorno, no siempre lihan
ca sido validados en la poblacin espaola. En lo que
b
respecta a las opciones teraputicas
con frmacos, existe controversia acerca de si usar
pu
la como primera eleccin, si la eficacia persiste en los trataestimulantes o no estimulantes
e
mientos de ms de 12 semanas
de duracin, si es recomendable suspender la medicacin
sd
e
d
durante los perodos vacacionales
o fines de semana, as como la duracin del tratamiento
s
o
farmacolgico. En cuanto
al tratamiento psicosocial, los datos son contradictorios respecto
a
5
a la eficacia, la duracin
y
la
generalizacin de los resultados. Tampoco hay consenso sobre
e
d
cmo medir las respuesta teraputica, los efectos secundarios del tratamiento y la frecuen
cia de visitasm de seguimiento. La gran variabilidad en el tratamiento y la controversia en las
o
reas mencionadas
justifican la elaboracin de una GPC que recoja la mejor evidencia
rid
r
uca disponible hasta el momento.
c
cientfi
ns
rt a
an
Magnitud del problema
El TDAH es uno de los motivos ms frecuentes por los que los nios son remitidos al pediatra, neuropediatra o al equipo de salud mental debido a que presentan problemas de
conducta. De hecho, el TDAH es uno de los trastornos psiquitricos (neurobiolgicos) del
nio y del adolescente ms prevalentes (Barkley, 2006)6.
34
Las tasas de prevalencia son marcadamente dispares segn los criterios diagnsticos
empleados, el origen de las muestras (clnicas o poblacionales), la metodologa, y las edades y el sexo escogidos (Benjumea, 2006)11. Los rangos de prevalencia se sitan entre el 1,9
y 14,4% (DuPaul et al., 2001)12. El DSM-IV-TR refiere una prevalencia estimada entre el
3-7% de la poblacin en edad escolar10. Polanczyk et al. (2007)13 comunicaron una prevalencia mundial del 5,29%. En Espaa, al igual que en otros estudios europeos, las tasas de
prevalencia son similares (v. Tabla 1).
n.
Tabla 1. Estudios de prevalencia del TDAH en Espaa

Autores y ao
6-11
Andrs et al., 199915 (Valencia)
10
Gmez-Beneyto et al., 199416 (Valencia)
y
8
a
11ic
n
l15
a
tic
Benjumea y Mojarro, 1993 (Sevilla)

17
a
u
de
c
Pr
i
al
Prevalencia
su (%)
Edad (aos)
Cardo et al., 200714 (Mallorca)
Farr y Narbona, 198918 (Navarra)
tu
ac
ci
za
t
es
e
nt 4,57
e
i
nd
e
p
3,6
14,4
5,3
3
6-15
4-6
5-10
1-2
G
ta
s
e del trastorno. En una muestra clnica, Jensen
Es poco frecuente la presentacin aislada
de de los pacientes presentaban al menos una coet al. (2001)19 encontraron que ms del 85%
n
i
morbilidad, y cerca del 60% tenan alcmenos
dos comorbilidades, siendo los ms frecuentes
a
ic trastorno de ansiedad y el trastorno disocial.
el trastorno negativista desafiante,blel
pu
20
En muestras comunitarias
la no clnicas, Szatmari et al. (1989) indicaron que alrededor
del 44% de los pacientes spresentaban
al menos una comorbilidad, el 32% dos comorbilide
e
dades, y el 11% tres o ms
d comorbilidades.
os
Se acepta comnmente
que es un trastorno ms frecuente en varones que en mujeres,
a
5
con rangos que oscilan
entre 2,5:1 a 5,6:1 (Criado et al., 2003)21. En ambos sexos, el subtipo
de
combinado essel ms frecuente, pero en el subtipo inatento parece que hay un mayor porm
centaje deo chicas,
en las que los sntomas de impulsividad e hiperactividad pueden apared
i
cer conrrmenor intensidad. Las diferencias en cuanto al sexo tienen que ver ms con las
u
escalas
sc de valoracin psicopatolgica y/o conductual, que no incluyen tems especficos
n
para
tra chicas, que con una especificidad en funcin del sexo (Knellwolf et al., 2008)22.
n
a
La media de edad de inicio de los sntomas se sita entre los 4 y 5 aos; los nios presentan impulsividad, hiperactividad, desobediencia y tienen mayor propensin a tener accidentes (Bonati et al., 2005)23. El diagnstico en edad preescolar puede ser ms difcil debido a que los sntomas son propios de la edad, siendo la intensidad, la frecuencia y la repercusin sobre el entorno lo que orientara sobre un TDAH. Beitchman et al. (1987)24
hallaron que pacientes preescolares diagnosticados como TDAH tenan ms probabilidad
35
de recibir el mismo diagnstico 5 aos ms tarde o incluso de persistir los mismos sntomas
de hiperactividad y desobediencia.
El diagnstico se suele realizar al comenzar la educacin primaria, cuando aparecen
problemas en el rendimiento escolar (deberes incompletos, poco organizados y con errores), el nio se distrae fcilmente, habla impulsivamente, responde antes de acabar la pregunta, y se observa disfuncin social (conducta desadaptada en el aula, dificultades para
aceptar las normas, agresividad, interrumpe y se entromete en todo, etc.) (Johnston et al.,
2001)25.
n.
i
No todos los pacientes que presentan un TDAH son correctamente identificados yac
z
li
tratados; este hecho tendr importantes repercusiones, tanto personales y familiares como
ua
t
de salud pblica. El Centro de Control de Enfermedades norteamericano (CDC) analiz
ac
u
los datos de una encuesta nacional de salud infantil y encontr que slo el 56,3%
s de los
e
t
nios de 4 a 17 aos diagnosticados de TDAH reciban un tratamiento farmacolgico
con
ie 26
d
rrecto, no encontrando diferencias en funcin del sexo (Goldman et al., 1998)
.
n
pe
27
En un estudio llevado a cabo por Jensen et al. (1999) con el objetivo

de valorar la
st
e
posibilidad de sobrediagnstico y sobretratamiento con estimulantes,
se encontr una
y
a
prevalencia del TDAH del 5,1%. Slo un 12,5% de los nios diagnosticados
de TDAH
c
ni
l
reciban tratamiento con estimulantes. Por el contrario, algunas
C de las prescripciones de
a todos los criterios de TDAH
estimulantes eran administradas a chicos que no cumplan
c
ti
aunque tenan niveles elevados de sntomas, por lo que
c concluyen que no se puede har
P
blar de sobrediagnstico.
de
a
En los ltimos aos, observamos un incremento
en el nmero de pacientes en trau
G
tamiento con estimulantes. Las prescripciones
ta para el tratamiento del TDAH se han mules 1991, esto significara que uno de cada ocho
tiplicado por cinco en Estados Unidos desde
de (Dopfner et al., 2004)28. En Espaa sucede una
nios estadounidenses toma metilfenidato
n
situacin similar, entre los aos 1992acyi 2001 el uso del metilfenidato se ha multiplicado por
c
i
seis (Criado et al., 2003)21,un incremento
inferior al experimentado en Estados Unidos.
bl
u
p
Se estima que, en parte,lael incremento en el uso del metilfenidato se debe al mayor
e
nmero de consultas por TDAH,
a la prolongacin de los tratamientos farmacolgicos y a
sd
e
d
la utilizacin actual de estimulantes
tambin en nias, en adolescentes y en adultos jves
o
nes, y a los casos de TDAH
de predominio inatento (Pomerleau et al., 1995)29.
a
5
de
s
m
Variabilidad
en la prctica clnica
o
rr id
u
sc
Losnpacientes
con TDAH suponen un grupo bastante heterogneo, que presenta una vaa
r
t
riacin
considerable en la intensidad de los sntomas, la edad de inicio y en la presencia de
an
H los sntomas en distintas situaciones. Los sntomas del TDAH se pueden ver afectados por
factores situacionales, como el momento del da o el cansancio, y factores motivacionales,

la posibilidad de supervisin, etc. (Barkley et al., 2006)30.
Esta situacin ha llevado a algunos profesionales a cuestionar su existencia y a preguntarse cules son los motivos por los que cada vez ms personas presentan sntomas de
TDAH, sugiriendo que pueda ser una moda pasajera en el diagnstico psiquitrico. Crti-
36
cos sociales y algunos profesionales no expertos en el tema, afirman que el TDAH es un

mito o, ms especficamente, que los nios diagnosticados de TDAH son normales pero
que los etiquetan como trastorno mental por la intolerancia de padres y docentes, por la
ansiedad cultural y parental en torno a la crianza de los nios o por una inespecfica o indocumentada conspiracin entre la comunidad mdica y las compaas farmaceticas
(Barkley et al., 2006)30.
Concretamente, en Estados Unidos grupos de presin han aprovechado esta situacin
para realizar importantes campaas en los medios de comunicacin, que han conseguido .
n
generar una importante alarma entre los padres de nios y adolescentes con TDAH por elci
a
uso de psicofrmacos. Centrndose en reacciones infrecuentes del metilfenidato, lo etiqueliz
a
u
tan de frmaco peligroso y adictivo, usado por educadores y padres intolerantes y mdicos
ct
a
sin escrpulos, que puede provocar la muerte o actos violentos, suicidio, sndrome
de
su
e
Tourette, deterioro cerebral permanente, crisis epilpticas, aumento de la presin
arterial,
t
en
i
confusin, agitacin y depresin (Barkley et al., 2006)6.
d
en
La American Medical Association (AMA) encarg un estudio quepconcluye que el
st generales sobre
TDAH es uno de los trastornos mejor estudiados en medicina y los edatos
ymentales e incluso que
su validez son ms convincentes que en la mayora de los trastornos
ca
i
26
en muchas otras enfermedades (Goldman et al., 1998) .
ln
a
De la experiencia clnica en la evaluacin de personas
ic diagnosticadas de TDAH se
t
c
observa que los sntomas del trastorno tienen un gran impacto
en el desarrollo del indivir
P
duo e interfieren en su funcionamiento social, emocional
y
cognitivo,
y causan una imporde
tante morbilidad y disfuncionalidad en el nio, enael grupo de compaeros y en su familia
u
G
(Cardo y Servera, 2008)31.
a
n
ci
de
t
es
Repercusiones sanitarias
a
ic
l
b
pu
Las repercusiones del TDAH ano slo afectan a los pacientes, sino tambin a sus familias. Si
l
einfratratado, se asocia, a largo plazo, con una amplia gama de
el TDAH no es tratado o es
d
s
resultados adversos, como
de menor rendimiento acadmico, incremento de las expulsiones
del colegio o abandono
os escolar, menor categora profesional, ms accidentes de conduc
a visitas a urgencias por accidentes, mayor incidencia de divorcio e incin, aumento de 5las
e
cluso incremento
d de la delincuencia (Barkley et al., 2006; Mannuzza et al., 1993; 1998; 1997;
s
32-37
1991; 1991)m . Es frecuente la comorbilidad con otros trastornos psiquitricos, como el

o
trastornoidnegativista
desafiante y los trastornos de aprendizaje, los trastornos por tics y los
r
38
39
r
trastornos
cu de ansiedad (Jensen et al., 1997 ; MTA, 1999 ). Tanto en la adolescencia como
s
enala
n edad adulta, son frecuentes los problemas de baja autoestima y escasas habilidades
r
t
sociales (Wilens et al., 199540; Pomerleau et al., 199529; Biederman et al., 199741). Tambin el
aninicio del consumo de sustancias es ms precoz en estos pacientes, y es menos probable la
H
abstinencia en la edad adulta. El riesgo de presentar un trastorno de personalidad antisocial es cinco veces mayor en pacientes con historia de TDAH, riesgo asociado a la comorbilidad con un trastorno disocial previo (Faraone et al., 1998)42.
37
En un estudio realizado por Escobar et al. (2005)43 que compar la calidad de vida
entre pacientes con TDAH y pacientes asmticos, los autores concluyeron que el TDAH
interfiere en la vida diaria de nios, padres y familias ms que el asma, principalmente en
los aspectos relacionados con el funcionamiento psicosocial, y tambin conlleva el consecuente deterioro en el funcionamiento fsico. Los retrasos en el reconocimiento, la valoracin, y el tratamiento del TDAH puede afectar negativamente a la calidad de vida de estos
nios. En este mismo estudio se observ que entre el inicio de los sntomas y el diagnstico
del TDAH transcurren, de media, casi 6 aos.
n.
En las familias encontramos ideas de autoculpabilidad, aislamiento social, conflictosci

a
conyugales, sntomas afectivos y de ansiedad, y menor productividad y aumento del abseniz
l
ua
tismo laborales (Johnston et al., 200125; Mash et al., 198344).
ct
Repercusiones econmicas
t
e
nt
e
i
nd
e
p
su
s
Por otra parte, el impacto de la enfermedad en la salud pblica y suecarga
para el sistema
y
sanitario son considerables. Los costes sanitarios de los nios concaTDAH son casi el doble
i
que para los nios sin este trastorno, por lo que, en general, ellncoste de la enfermedad se
C
estima que es superior a los 40 mil millones de dlares anuales
slo en Estados Unidos
a
c
i
t
45
(Schlander et al., 2007) .
c
Pr
Los costes en ese pas se han incrementado debido

al aumento de los diagnsticos y
de
a estimado en nios y adolescentes es
del tratamiento del TDAH. El coste econmico anual

u
G en precios del 2005 (rango de 12.000 a
de, aproximadamente, 14.000 dlares por individuo
ta
17.500 dlares), desglosndose en costes de
es salud (18%), del sistema educativo (34%), y
de
costes asociados con el crimen y la delincuencia
(48%) (NICE, 2009)2.
n
i
c
De la informacin anterior seadeduce que el TDAH se asocia significativamente a
lic
costes financieros y sobrecarga emocional
que se reflejan en el sistema de salud, los servib
u
p
cios educativos, los cuidadores,
la las familias y la sociedad en general. Un tratamiento adee
cuado podra mejorar la calidad
de vida de las personas con TDAH, de sus cuidadores y
sd
e
familiares, y al mismo tiempo
reducira su desgaste psicolgico, as como las implicaciones
d
s
financieras y la sobrecarga
del
TDAH para la sociedad.
o
a
5
Se desconoce
e el impacto del TDAH y los costes asociados en nuestro medio, pero se
d
estima que son
distintos a los de otras sociedades debido a las diferencias en el patrn de
s
m
atencin y tratamiento,
por lo que no son generalizables ni comparables. Los costes a estuo
d
i
diar en rnuestro
medio deberan incluir: accidentes, costes de servicios de salud, comorbilir
u otros trastornos, abuso de sustancias, conducta antisocial, fracaso escolar, disfunc
dad con
ns
ciones
rt a en la familia y la sociedad, entre otros.
an
38
2. Alcance y objetivos
Poblacin diana
Esta GPC se centra en los siguientes grupos:
a.
Nios y adolescentes en edades comprendidas entre 6 y 18 aos.
b.
Con diagnstico principal de TDAH (cualquiera de sus subtipos) segn criterios in

ac
del DSM-IV-TR o equiparables, con y sin comorbilidad psiquitrica y del apreniz
l
a
dizaje.
tu
ac
Esta GPC se ha limitado al TDAH de nios en edad escolar y no trata el desunios en

e
edad preescolar (de 3 a 5 aos), ni el de adultos (mayores de 18 aos). Estos
nt grupos de
e
edad podrn ser abordados en futuras revisiones de la gua.
di
mbito y proceso asistencial
ic
ln
es
n
pe
a
La gua describe la asistencia que los profesionales sanitarios
ic de atencin primaria y de atent
c
cin especializada del SNS proporcionan a los nios y adolescentes
con TDAH, y la toma de
r
P
decisiones clnicas en su diagnstico y tratamiento. Aunque
la evaluacin de la evidencia
de
cientfica incluye cuestiones relacionadas con la organizacin
del trastorno, no es objeto de
a
u
esta gua la planificacin de los servicios sanitarios
G de las comunidades autnomas.
ta
es clnico.
Esta GPC no pretende sustituir al juicio
de
n
La gua examina los siguientes aspectos
del manejo del TDAH en nios y adolescen
ci diagnstico, instrumentos de evaluacin, tipos de
tes: prevencin, deteccin y cribado,
a
lic
b
tratamiento y su evaluacin (psicolgico,
psicopedaggico, farmacolgico, combinado, copu
morbilidad y situaciones especiales,
medicina
alternativa y complementaria) y aspectos
la
e
ticos y legales.
d
es
d
Se han incluido ens la GPC comorbilidades psiquitricas y no psiquitricas que pueden
o
requerir otro tipo de
a atencin: epilepsia, trastornos del espectro autista, trastornos del es5
tado de nimo, trastorno
bipolar y trastorno por abuso de sustancias. No incluye las interde
s
venciones especfi
cas
para
los trastornos comrbidos psiquitricos y no psiquitricos del
m
TDAH. o
d
rri
u
c
ns
a
tr
Objetivo
principal
n
a
Elaborar una GPC basada en la evidencia cientfica sobre el TDAH en nios y adolescentes que proporcione a los profesionales encargados de la asistencia a pacientes, padres y
educadores, una herramienta que les permita tomar las mejores decisiones sobre los problemas que plantea su atencin.
39
Objetivos secundarios
a.
Generar recomendaciones sobre el diagnstico, tratamiento y valoracin de la

respuesta terapetica del paciente con TDAH.
b.
Generar recomendaciones sobre los instrumentos de deteccin y cribado del

TDAH.
c.
Generar recomendaciones sobre los instrumentos de evaluacin diagnstica del .

n
TDAH.
i
d.
e.
f.
g.
h.
ac
liz
Generar recomendaciones sobre la utilizacin ptima de los recursos sanitarios
a
u
en la atencin del TDAH.
ct
u
s
Dar informacin til a los profesionales del mbito clnico para la deteccin
y
e
t
n
toma de decisiones en el manejo del TDAH.
e
di
n
Dar informacin y orientaciones clnicas a los padres y educadores
que les perpe
mita comprender, colaborar y tomar decisiones en el tratamiento

del TDAH.
st
e
ydel TDAH que permiEstablecer recomendaciones para la investigacin futura

ca
i
tan avanzar en su conocimiento.
ln
C
Desarrollar indicadores que puedan utilizarseicapara evaluar las recomendact

ciones.
r
Principales usuarios
de
t
es
de
Esta GPC va dirigida a los profesionales

n del mbito clnico, educativo y otros, y a los pai
c
dres que intervienen en el manejo del
a TDAH en nios y adolescentes.
lic
b
La GPC provee informacin
pu para pacientes, familiares y educadores que podr ser
utilizada tambin por la poblacin
general.
la
e
d
s
de
os
a
5
e
d
s
m
o
d
i
r
ur
c
ns
rt a
an
40
3. Metodologa
La metodologa empleada se recoge en el Manual de elaboracin de GPC46 del Ministerio
de Sanidad y Consumo.
Los pasos que se han seguido son los siguientes:
Constitucin del grupo de trabajo de la GPC, integrado por especialistas en neuropediatra, psiquiatra, psicologa y psicopedagoga implicados en el estudio y la n.
atencin del TDAH en nios y adolescentes. Ha habido dos coordinadores delci
a
iz
grupo de trabajo, uno clnico, Jos ngel Alda, y uno tcnico, Mnica Fernndez,
l
a
que junto con un miembro del grupo de trabajo, Anna Torres, ha llevado actucabo
a
la revisin sistemtica de la bibliografa. El grupo de trabajo ha tenido lasuasesora
e
metodolgica de un miembro de la AIAQS con experiencia en la elaboracin
de
nt
e
i
GPC basadas en la evidencia cientfica y la lectura crtica, y el apoyo
de
un
docund
mentalista de la AIAQS.
pe
t
El grupo de trabajo ha contado con la participacin de colaboradores
para el
es
y
captulo de aspectos ticos y legales.
a
ic
n
Con respecto a la colaboracin de expertos, se ha contado
con la participacin de
l
C
un grupo de profesionales espaoles seleccionados
por
su
prestigio
en la materia.
a
ic
t
c revisores externos a la elaboraTambin se ha contado con la colaboracin de
r
cin de la gua, entre ellos los representantesPde pacientes, que se han incorporade
do en la revisin externa.
a
u
Todos los integrantes del grupo de trabajo,

colaboradores, expertos y revisores
G
ta de inters (Anexo 6).
s
externos presentaron una declaracin
e
e
En la Tabla 2 se describen las ddiferentes
fases de la elaboracin de la gua y el
n
el grupo de autores y colaboradores.
i
reparto de las funciones entre
c
a
ic
la
l
ub
Tabla 2. Descripcin
de las funciones de los autores y colaboradores
de
Coordinador tcnico
y revisin sistemtica
Clnicos
Asesora metodolgica
AIAQS
Documentalista AIAQS
Colaboracin aspectos
ticos y legales
Colaborador experto
Revisores externos
y representantes
de pacientes
+++
+++
+++
++
++
+++
++
+++
++
Bsqueda bibliogrfica
+++
Evaluacin y sntesis
+++
Recomendaciones
+++
++
+++
Redaccin
++
+++
Revisin
++
++
++
+++
+++
+++
do
rri
u
c
s
m
de
Delimitacin
del alcance
an
tr
an Preguntas clnicas
Coordinador clnico
o
a
de
41
Formulacin de preguntas clnicas siguiendo el formato Paciente/Intervencin/

Comparacin/Outcome o resultado (PICO).
La bsqueda y seleccin de la evidencia cientfica de la presente gua ha priorizado la identificacin de GPC, RS, MA y otros documentos de sntesis crtica de
la literatura cientfica de calidad.
La bsqueda se estructur de la siguiente manera:

1.
2.
3.
Se consultaron las siguientes bases de datos genricas, metabuscadores y orga- .

nismos compiladores y elaboradores de guas: US National Guidelines Clearing- in
ac
house, National Library for Health (NHS), Tripdatabase, CMA Infobase, Natioiz
l
a
nal Institute for Clinical Excellence (NICE), Scottish Intercollegiate Guidelines
tu
c
a
Network (SIGN), Institute for Clinical System Improvement (ICSI), New
u Zeas
land Guidelines Group (NZGG), Centre for Reviews and Dissemination
e (CRD),
nt
Cochrane Library, ISI web of knowledge, Psycinfo y PubMed.
e
i
nd
Se llev a cabo una bsqueda sistemtica principal basada en una

pe estrategia que
t
combin los principales trminos relacionados con el TDAH,
es GPC, RS y MA en
y
el ttulo, o bien, se utilizaron los trminos MeSH (Medical
a Subject Headings). La
c
i
estrategia dependi en cada caso de si la fuente deninformacin aceptaba una
l
C para nios y adolescentes
sintaxis simple o no. Se buscaron estudios publicados
a
ic
en edades comprendidas de 6 a 18 aos.
ct
P
El perodo temporal de la bsqueda para las
e bases de datos que lo permitan se
d
restringi de 1993 a febrero de 2008. Posteriormente,
para responder a las prea
u disponibles, o para actualizarlas si era
guntas no resueltas por las referencias
G
necesario, se realizaron bsquedasstaadicionales y complementarias en Pubmed/
e
Medline y Psycinfo hasta marzo
dede 2009.
n
4.
ise utilizaron fuentes sugeridas por los miembros del

Para completar la bsqueda,
ac
c
i
grupo elaborador, as como
una indagacin manual de fuentes secundarias de
bl
u
informacin.
p
5.
e documentos ms relevantes mediante la aplicacin de criteSe seleccionaron dlos

s
e
rios de inclusin
d y exclusin:
la
de
o
a
sde inclusin:
Criterios
m
o
id
urr Estudios de revistas publicadas en espaol, ingls o francs.
an
c
ns
a
tr
42
Se seleccionaron GPC, RS, MA, ECA, estudios de evaluacin de pruebas diagnsticas, estudios de cohortes, estudios de casos y controles y revisiones no sistemticas (o narrativas).
Se seleccionaron estudios que tratan sobre la evaluacin y/o el tratamiento del

Las guas elaboradas hace no ms de 3 aos o las actualizadas y vigentes hasta la

fecha.
Guas clasificadas como muy recomendadas o recomendadas segn el instrumento AGREE (Appraisal of Guidelines Research & Evaluation), con una puntuacin superior a 60 en el rea de rigor en la elaboracin.
Rango de edad de los participantes incluidos entre los 6 y los 18 aos (media de
edad).
Disponibilidad de las estrategias de bsqueda, las escalas de clasificacin de la

evidencia cientfica utilizadas, el proceso de formulacin de las recomendaciones
.
y las tablas de evidencia cientfica.
n
i
ac
z
li
ua
Criterios de exclusin:
te
en
su
t
ac
i
Estudios sobre descripcin de casos, resmenes, disertaciones, comunicaciones
nd
e
en congresos o diseos de casos sin grupo control.
p
Estudios que no incluyan resultados.
ic estn fuera de la edad

Estudios en los que la mayora de los sujetos en la muestra
n
l
de inclusin.
C
es
a
ic
Documentos/guas no disponibles (referencia octdireccin electrnica errnea).
Pr
Referencias no relacionadas directamente econ los objetivos planteados.
Dos revisores de manera independiente examinaron

los ttulos y/o resmenes de los
u
G
documentos identificados por la estrategia de
ta bsqueda. Si no se cumpla alguno de los
es
criterios de inclusin, el documento era excluido.
En caso contrario, se solicitaba el docue
d
mento completo y se evaluaba para decidir
su inclusin o exclusin. Las discrepancias o las
n
ci resolvieron por consenso de los revisores.
dudas ocurridas durante el proceso ase
lic
b de la evidencia cientfica. La evaluacin de la calidad de

Evaluacin de la calidad
pu
las GPC se llev a cabo
la mediante el instrumento AGREE por parte de tres evae de trabajo. Se consideraron guas de calidad aquellas clasifid
luadores del grupo
s
de
cadas como recomendadas
en el apartado de rigor en la elaboracin (Anexo 7).
s
o
a MA y ECA se utilizaron las plantillas de lectura crtica del SIGN

Para las RS,
5
(Scottish
de Intercollegiate Guidelines Network) por parte de dos evaluadores sis
guiendo
las recomendaciones establecidas por el Manual de Elaboracin de
m del Ministerio de Sanidad y Consumo46. La clasificacin de la evidencia

GPC
o
ridcientfica se ha realizado con el sistema SIGN (Anexo 1).
r
u
an
c
ns
a
tr
Se han incluido documentos de sntesis con calidad 1++, 1+, 2++ y 2+ considerando aquellos con calidad 1- slo en los casos en que no haba evidencia cientfica
de mejor calidad.
La calidad de los estudios individuales considerada en las GPC y RS ha sido asumida por el grupo de trabajo al considerarlas de calidad. Cuando la escala de
valoracin utilizada por las GPC o RS difera de la del SIGN (seguida en la presente gua) se ha buscado la equivalencia.
43
Sntesis y anlisis de la evidencia cientfica. Se extrajo informacin de las principales caractersticas de los estudios que fue resumida en tablas de evidencia
cientfica para un posterior anlisis cualitativo y la ponderacin de las recomendaciones. Cuando las GPC informaban de los resultados de estudios individuales,
stos se han descrito en la seccin Evidencia cientfica.
En relacin a las GPC, adems de utilizar las guas seleccionadas por su calidad
metodolgica, se han empleado apartados especficos de otras guas como inspiradoras para aspectos puntuales de esta GPC, o bien se ha recogido evidencia .
n
cientfica de ellas (Anexo 7).
ci
za
li
Para aquellas preguntas en que no se hall evidencia cientfica de calidad se emua
t
plearon estudios observacionales.
ac
an
tra
Colaboradores del captulo de aspectos

u ticos y legales. Han participado con su
G
experiencia en la revisin de la legislacin
vigente en nuestro medio para nios
ta
es
y adolescentes con TDAH.
de
n
Colaboradores expertos. Han
participado en el proceso de elaboracin del alciresponder, as como en la revisin de la gua.
a
cance y preguntas clnicas
a
lic
b
Revisores externos. Han
pu participado en la revisin del borrador de la gua distina
l
tos profesionales ede relevancia en la materia, as como sociedades cientficas y
sd pacientes y familiares implicados en el TDAH en nios y adorepresentantes ede
d
lescentes. s
o
a
Para elaborar
la informacin para pacientes, familiares y educadores (Anexo 3),
5
el grupo
de de trabajo consensu un ndice basado en la gua completa que incluye
s
losmaspectos ms relevantes que pudieran ser de inters para los pacientes, famio
y educadores. A partir de ese ndice, se llev a cabo un resumen de los
dliares
rri apartados de la gua y de sus principales recomendaciones adecuando la inforu

c
ns
44
s
Formulacin de recomendaciones basada en la evaluacin formal
e o juicio
t
n
razonado del SIGN. La graduacin de las recomendaciones se haierealizado
con
d
n
el sistema del SIGN (Anexo 1). Las recomendaciones se han llevado
a cabo mepe
diante reuniones del grupo elaborador. Las recomendaciones
controvertidas
o
st
e
con ausencia de evidencia cientfica se han resuelto por yconsenso del grupo de
a
trabajo. En algunas ocasiones, y para mayor transparencia,
ic se establece de forma
n
l otras guas y contextualiexplcita qu recomendaciones han sido adaptadasCde
a
zadas en nuestro medio, de forma que el usuarioicpueda identificar fcilmente en
t
qu casos ha ocurrido esto. Se han realizado run
c total de 28 reuniones del grupo
P de la gua.
de trabajo para todo el proceso de elaboracin
e
macin proporcionada, el estilo y el lenguaje para este apartado. Aunque esta

informacin forma parte de la GPC y debe ser entregada y explicada por los facultativos, se espera editar folletos individualizados que faciliten su difusin.
La GPC est estructurada por captulos en los que se da respuesta a las preguntas
que aparecen al inicio de stos. Despus de cada pregunta, se describen los documentos y la calidad en los que se fundamenta la respuesta. Despus se presentan
los resultados de la evidencia cientfica en dos bloques: evidencia cientfica y resumen de la evidencia cientfica. La seccin de evidencia cientfica presenta los resul-
tados de los estudios individuales descritos en las GPC, RS y MA incluidos. En la

seccin de resumen de la evidencia cientfica se incluyen los resultados/conclusiones
de las GPC, RS y MA. En algunas preguntas, para evitar redundancias slo se presenta una de estas dos secciones. Por ltimo, se presentan las recomendaciones del
grupo de trabajo de la presente GPC. Aunque en las tablas de evidencia cientfica
se describen el primer autor y el ao de las publicaciones individuales, los resultados que constan corresponden a las GPC, RS o MA revisadas, excepto cuando se
han identificado ECAs en la actualizacin. A lo largo del texto, en el margen dere.
cho, se indica el tipo de estudio y la calidad de la bibliografa revisada. En el caso in
c
de las GPC no se indica ya que todas son de calidad.
za
i
al
s
e
t
Esta GPC est disponible en el portal de GuiaSalud (www.guiasalud.es).
Tamn
ie
d
bin en la pgina web de la AIAQS (www.aiaqs.net) y del Hospital
Sant
Joan
de
en
p
Du (www.hsjdbcn.org).
st
e
La actualizacin de esta GPC publicada en 2009 se realizar
y despus de valorar la
a
nueva evidencia cientfica que vaya surgiendo en los prximos
3 aos. Cualquier
c
ni
l
modificacin durante este tiempo quedar reflejada Cen el formato electrnico que
se podr consultar en el portal de GuiaSalud y en ila
capgina web de la AIAQS. Para
t
c
llevar a cabo esta actualizacin, se aplicar la metodologa
propuesta en el manual
r
P
Actualizacin de Guas de Prctica Clnicaeen el Sistema Nacional de Salud. Mad
nual Metodolgico47 del Ministerio de Sanidad
y Consumo.
a
u
G
ta
es
de
n
i
ac
c
i
bl
u
p
la
e
sd
e
d
s
o
a
5
de
s
m
do
an
tra
u
A lo largo de esta GPC se repite constantemente el trmino nios y adolescenct
a
tes haciendo referencia a ambos sexos.
u
rri
u
c
ns
45
n.
te
en
a
tic
ic
de
do
an
tra
ns
rri
u
c
s
m
de
o
a
s
de
la
l
ub
n
ci
de
t
es
a
u
de
c
Pr
ic
ln
es
i
nd
e
p
su
tu
ac
i
al
ci
za
4. El TDAH
Preguntas a responder:
4.1.
Cmo se define el TDAH? Cules son las manifestaciones clnicas del trastorno?
4.2.
Etiopatogenia del TDAH: Cules son los principales factores de riesgo?
4.3.
En el TDAH: Existen disfunciones neuropsicolgicas?
4.4.
Cul es el curso natural del TDAH?
4.5.
s que
En el TDAH: Cul es el pronstico a largo plazo? Cules son los factores
e
t
influyen en un buen o mal pronstico? En qu medida el diagnsticoiene intervend
cin precoz mejoran el pronstico del TDAH?
en
4.6.
n.
tu
ac
ci
za
i
al
En el TDAH: Cules son los trastornos comrbidos ms frecuentes?

st
ca
a
tic
i
ln
4.1. Cmo se define el TDAH? c

Pr
Cules son las manifestaciones
clnicas
de
a
u
del trastorno?
G
a
st
e
El trastorno por dficit de atencin con hiperactividad
(TDAH) es un trastorno de origen
de
neurobiolgico que se inicia en la edadninfantil y que afecta entre un 3-7% de los nios en
i
edad escolar. Se caracteriza por un nivel
ac de impulsividad, actividad y atencin no adecuac
i
dos a la edad de desarrollo. Muchos
bl nios y adolescentes con TDAH tienen dificultades
u
p
para regular su comportamiento
la y ajustarse a las normas esperadas para su edad y, como
ecultades de adaptacin en su entorno familiar, escolar y en las
consecuencia, presentan difi
sd
e
relaciones con sus iguales.
d A menudo rinden por debajo de sus capacidades y pueden pres
o
sentar trastornos emocionales
y del comportamiento (APA, 2001)10.
a
5
e
d
s
m
o son y cmo se manifiestan clnicamente
Cules
d
i
r
ur
c
losnssntomas nucleares?
tra
n
a
H Los datos o conductas que se toman en consideracin para valorar un TDAH son dimen-
sionales, distribuyndose en un continuo que va desde la normalidad hasta la patologa.

Los sntomas nucleares son: la inatencin, la hiperactividad y la impulsividad, a los que con
frecuencia se suman los sntomas secundarios a la comorbilidad.
Segn el DSM-IV-TR (APA, 2001)10, las manifestaciones clnicas de los sntomas nucleares hacen referencia a:
47
Hiperactividad
Se manifiesta por un exceso de movimiento, actividad motriz y/o cognitiva, en situaciones
en que resulta inadecuado hacerlo. Estos nios muestran una actividad motriz elevada en
diferentes mbitos. Tienen grandes dificultades para permanecer quietos cuando las situaciones lo requieren, tanto en contextos estructurados (el aula o la mesa a la hora de la comida), como en aquellos no estructurados (la hora del patio).
El momento evolutivo influye significativamente en la manifestacin de la hiperacti.
vidad. As, los nios preescolares tienen una hipercinesia generalizada menos dependiente in
c
del entorno. En la edad escolar, puede suceder que la conducta hiperactiva del nio se iliza
l
a
mite a algunas situaciones, especialmente cuando stas estn poco estructuradas. Hablan
tu
c
a
en exceso y producen demasiado ruido durante actividades tranquilas. La hiperactividad
su inquieen adolescentes suele ser menos evidente, predominando una sensacin internaede
t
tud, tratando de hacer varias cosas a la vez y pasando de una actividad a otra
ensin finalizar
i
d
ninguna.
en
Inatencin
ca
i
n
st
l
Hace referencia a las dificultades para mantener la atencin durante
un perodo de tiempo,
C
a
c
tanto en tareas acadmicas y familiares, como sociales. A los
ti nios les resulta difcil prioric
zar las tareas, persistir hasta finalizarlas y evitan actividades
que suponen un esfuerzo
r
P
e llegar a terminar ninguna. A menumental sostenido. Tienden a ir cambiando de tareas dsin
a
do parecen no escuchar. No siguen rdenes ni instrucciones

y tienen dificultades para oru
G
ganizar tareas y actividades con tendencia a los
ta olvidos y prdidas frecuentes. Suelen diss
traerse con facilidad ante estmulos irrelevantes.
e
de
En situaciones sociales, la inatencin

n suele manifestarse por cambios frecuentes de
i
c
conversacin, con dificultades para aseguir las normas o detalles en actividades y/o juegos.
lic
b
A nivel evolutivo, la inatencin
suele aparecer ms frecuentemente durante la etapa
pu
la una actividad cognitiva ms compleja, y persiste significatiescolar, cuando se requiere de
e
vamente durante la adolescencia
y la edad adulta.
sd
e
d
os
Impulsividad 5 a
de
s
Se manifiesta por impaciencia, dificultad para aplazar respuestas y para esperar el turno,
m con frecuencia a los dems. A menudo los nios dan respuestas precipitainterrumpiendo
o
d
i
r
das antes
ur de que se hayan completado las preguntas, dejndose llevar por la respuesta
c
prepotente
(espontnea y dominante).
ns
rt a
Durante los primeros aos, la impulsividad hace que el nio parezca estar controlaan
H do por los estmulos de forma que tiene tendencia a tocarlo todo. En la edad escolar, interrumpen constantemente a los otros y tienen dificultades para esperar su turno.
La impulsividad en la adolescencia conlleva un mayor conflicto con los adultos y una

tendencia a tener ms conductas de riesgo (abuso de txicos, actividad sexual precoz y
accidentes de trfico).
48
Las manifestaciones conductuales descritas anteriormente suelen producirse en mltiples contextos (hogar, escuela, trabajo y situaciones sociales). Con la edad, suele disminuir la hiperactividad aparente, persistiendo la impulsividad y la inatencin.
Hay diferencias entre las manifestaciones clnicas de nios

y nias?
n.
ci
za
li
En relacin con los sntomas nucleares, los nios y nias con TDAH presentan diferentes
ua
t
patrones de comportamiento. Las nias tienden a presentar mayor inatencin y losacnios,
mayor componente de hiperactividad-impulsividad.
su
te
n
Segn Lahey et al. (1994)48, la proporcin nios/nias es mayor para el tipo
ie combinado
d
(7,3:1), seguida del tipo hiperactivo-impulsivo (4:1) y menor para el tipo inatento
(2,7:1).
en
p
t
Ms recientemente, Biederman et al. (2002)49 presentaron la frecuencia,
en porcentaes
y
je, de los subtipos de TDAH segn gneros, para los que determinaron
que:
a
ic
n
TDAH-C: El subtipo combinado se presentaba ms

l frecuentemente en nios
C
que en nias (80% frente al 65%, respectivamente),
a
tic
c
TDAH-DA: El subtipo inatento era ms frecuente

en nias que en nios (30%
Pr
frente al 16%, respectivamente),
de
a
El TDAH-HI: El subtipo hiperactivo-impulsivo,

siendo el menos frecuente de los
G
tres, se encontraba tanto en las nias
ta (5%) como en los nios (4%).
e50s
Hay estudios como el de Quinn (2004)
de que sealan que los maestros detectan menos
n
a las nias que a los nios con TDAH.i
ac
ic
l
b
pu
la
e manifestaciones clnicas
Cmo influyen las
d
s
de
os
sobre el rendimiento
escolar?
a
5
de
Cabe tener en cuenta
tambin que los escolares con TDAH presentan ms dificultades de
s
aprendizajemque el resto de la poblacin infantil, siendo este hecho uno de los principales
o consulta y de fracaso escolar (Spencer J., 2007)51.
motivos ide
rr d
cu bajo rendimiento acadmico es debido, en parte, a las propias dificultades organisEl
n
zativas,
de planificacin, priorizacin, atencin y precipitacin de la respuesta que obedetra
n
cen
a
las
alteraciones de las funciones ejecutivas (memoria de trabajo e inhibicin de la
a
respuesta) propias del TDAH, y a las dificultades especficas que comportan los trastornos
especficos del aprendizaje frecuentemente asociados como es la dislexia.
En general, las nias con TDAH muestran una menor presencia de trastornos del
aprendizaje asociados y mejores habilidades en la capacidad lectora, hecho que influye en
su infradiagnstico.
49
Cmo influyen las manifestaciones clnicas

en los trastornos comrbidos?
Existen diferentes manifestaciones clnicas de la comorbilidad psiquitrica en nios y nias con TDAH (Spencer J., 2007)51:
Los nios son diagnosticados con ms frecuencia de trastorno negativista desafiante, trastornos de conducta y depresin mayor. En el aula, presentan mayor .
n
ndice de comportamientos disruptivos e hiperactividad.
i
ac
z
i
l
Las nias con TDAH son menos agresivas e impulsivas y presentan menores
a
tu
sntomas de trastorno de conducta. Tienen un mayor riesgo de sufrir trastornos
c
a
de ansiedad. A nivel escolar, muestran menos problemas y participan
su en ms
e
actividades extraescolares.
nt
e
i
Estas diferencias de gnero desaparecen despus de la pubertad (Seidman
nd L.J., 2006)52.
e
p
t
es
y
4.2. Etiopatogenia del TDAH:
a
ic
n
l
C
Cules son los principales factores
de riesgo?
a
it c
c
Cul es el modelo etiopatognico postulado
en el TDAH?
Pr
e
d
a
La etiopatogenia del TDAH implica la interrelacin
u de mltiples factores genticos y amG
bientales. El TDAH se considera un trastorno
ta heterogneo con diferentes subtipos resuls
e
tado de distintas combinaciones de los factores
de riesgo que actan al mismo tiempo.
de
n
Se postula que el origen del TDAH
i est en una disfuncin de la corteza prefrontal y
c
de sus conexiones frontoestriadas. ca
i
bl
Diversos datos apoyan estepumodelo etiopatognico, entre ellos el efecto beneficioso de
los estimulantes y los modelosla animales que implican las vas dopaminrgicas de gran relee
vancia en el funcionamiento
sd del lbulo prefrontal (Shaywitz et al., 1978; Arnsten, 2006)53;54.
e
d
s
Estudios volumtricos
cerebrales han mostrado desviaciones en el desarrollo de las
o
a en los sujetos con TDAH respecto a los controles. Estos estudios
estructuras corticales
5
e
sugieren que eldTDAH
es un trastorno de la maduracin cortical ms que una desviacin
s
en el desarrollo
(Shaw et al., 2007)55.
m
o
rid
r
u
sc estructuras y circuitos cerebrales estn implicados en
Qu
n
tra
n
a el TDAH?
A nivel estructural, en la poblacin peditrica con TDAH se han encontrado volmenes

significativamente inferiores a nivel de la corteza prefrontal dorsolateral y regiones conectadas con sta, como el ncleo caudado, el ncleo plido, el giro cingulado anterior y el
cerebelo (Castellanos, 200256; Seidman et al., 200557). Los estudios de neuroimagen funcional, especialmente en adultos, tambin implican de forma consistente a la corteza prefrontal y al cingulado anterior (Bush et al., 200558; Pliszka et al., 200659).
50
Existe un componente gentico en el TDAH?

Existe evidencia cientfica de la importancia de los aspectos genticos en el TDAH. En 20
estudios independientes realizados en gemelos, se ha comprobado que la heredabilidad
del TDAH es del 76% (Faraone et al., 2005)60. Recientes estudios genmicos muestran la
complejidad gentica del TDAH, que se ha asociado con marcadores en los cromosomas
4, 5, 6, 8, 11, 16 y 17 (Faraone et al., 200560; Smalley et al., 200261). Faraone et al. (2005)60 han
identificado 8 genes que se han investigado en al menos tres trabajos ms; 7 de estos genes .
han mostrado una asociacin estadsticamente significativa con el TDAH. Estos genes se in
ac
relacionan con los receptores DR4, DR5 y el transportador de dopamina (DAT), la enzima
iz
l
a
dopamina hidroxilasa, el transportador (DBH) y el receptor 1B de la serotonina
tu
c
a
(HTR1B) y el gen asociado a la protena sinaptosmica 25 (SNAP25).
u
te participaEn un trabajo realizado por investigadores espaoles, se ha constatado nla

e
i
cin de los llamados factores neurotrficos (NTF) en la susceptibilidad gentica
nd del TDAH
e
62
(Ribases et al., 2008) .
p
Existen otros factores neurobiolgicos

a
ic
del TDAH?
t
c
y
ca
i
en
ln el
C
es
origen
Pr
La presencia de factores neurobiolgicos no genticos

de en la gnesis del TDAH ha sido
a
referida en distintos estudios: prematuridad, encefalopata

hipxico-isqumica y bajo peso
u
Gde tabaco y alcohol durante la gestacin,
al nacimiento (Botting et al., 1997)63, consumo
ta
fundamentalmente (Linnet et al., 2003)64. Elesconsumo de otras sustancias como la herona
de se ha relacionado con el TDAH (Ornoy et al.,
y la cocana durante el embarazo tambin
n
i
2001)65. La exposicin intrauterina acsustancias
como el plomo y el cinc tambin se ha sea
c
i padecer TDAH (Tuthill, 1996)66. Los traumatismos
alado como factor de riesgo para
l
b
craneoenceflicos (TCE) moderados
y graves en la primera infancia, as como padecer
pu
la central (SNC) se han relacionado tambin con un mayor
infecciones del sistema nervioso
e
sd 2008)67. A estos factores neurobiolgicos no genticos se les
riesgo de TDAH (Millichap,
e
d
denomina, de forma genrica,
factores ambientales.
os
de
s
Existenm factores no neurobiolgicos implicados
o
id
en elurrorigen
del TDAH?
c
ns
Setrahan descrito tambin factores de riesgo psicosocial que influiran en el desarrollo de la
ancapacidad de control emocional y cognitiva. Los problemas en la relacin familiar son ms
frecuentes en familias de nios con TDAH. Esto puede ser una consecuencia o un factor
de riesgo por s solo (Biederman et al., 2002)68.
Actualmente, se acepta que es posible la interaccin de factores ambientales y genticos de forma que la presencia de determinados genes afectara la sensibilidad individual
a ciertos factores ambientales (Lehn et al., 200769; Thapar et al., 200770).
51
Factores dietticos como el tipo de alimentacin, la utilizacin de aditivos alimentarios, azcar y edulcorantes han sido tambin motivo de polmica sin que por el momento
existan estudios concluyentes que los relacionen con el TDAH (Mc Ardle et al., 2004)71.
4.3. En el TDAH: Existen disfunciones

neuropsicolgicas?
n.
ci
a
z
Los estudios neuropsicolgicos y de neuroimagen funcional han demostrado que los nios
i
al
y nias con TDAH presentan una alteracin cognitiva en distintos componentes cde
tu las
a
funciones ejecutivas (AACAP, 200772; Willcut et al., 200573).
su
e
nt
e
i
nd
e
p
Cules son estas disfunciones?
t
es
y
Especficamente, un MA de 83 estudios con ms de 6.000 pacientes
a indica que la poblacin
ic
n
con TDAH presenta alteraciones en distintos componentes del funciones ejecutivas, como
C
la inhibicin de respuesta, la vigilancia, la memoria de trabajo
a y la planificacin.
it c
c
Pennington (2005)74 realiz una revisin de los modelos
neuropsicolgicos explicatiPr
vos de las disfunciones cognitivas del TDAH, que haran
referencia a:
de
a
un dficit en funciones ejecutivas (Barkley,

199775; Nigg et al., 200576);
G
a
st
un dficit motivacional llamado etambin

aversin al aplazamiento de recom77
e
pensas (Sonuga-Barke et al., 2005)
,
y
d
n
por ltimo, el modelo cognitivo-energtico

de regulacin (Sergeant, 2005)78.
ac
c
li
No se conoce con exactitudubsi estos tres modelos cognitivos constituyen circuitos inp
dependientes y/o interrelacionados
entre s.
la
e
d
Thomas Brown tambin
es desarroll un modelo sobre las capacidades cognitivas comd
plejas que estn afectadas
os en el TDAH. Adems de las funciones ejecutivas, ya menciona
das por Barkley, Brown
aade dos aspectos importantes, la motivacin y la regulacin de
a
5
las emociones. Brown
pone mayor nfasis en estas capacidades cognitivas como base cogde
s
nitiva del trastorno
(Soutullo,
2007)79.
m
o
d
i
r
ur
c
ns un perfil neuropsicolgico nico presente en todos
Hay
rt a
an
los sujetos?
Doyle (2006)80 llev a cabo un MA que revisa los conocimientos sobre la relacin del TDAH
y los problemas en las funciones ejecutivas. Por un lado, considera que hay evidencia cientfica
de la alteracin de las funciones ejecutivas (especialmente inhibicin de respuesta y memoria
de trabajo), pero, por otro, encuentra una gran variabilidad neuropsicolgica entre las muestras de TDAH y dentro de ellas, lo que dificulta la conceptualizacin del problema.
52
En la misma lnea, Seidman (2006)52 revis el efecto de las funciones ejecutivas sobre el
TDAH a lo largo de todo el ciclo vital, teniendo en cuenta variables como la comorbilidad,
el sexo, la psicofarmacologa, etc. En este caso, la conclusin fue que la investigacin futura
debe clarificar las mltiples fuentes de la disfuncin del TDAH, debe seguir perfeccionando
y optimizando los instrumentos neuropsicolgicos para su evaluacin, e incorporar diseos
evolutivos y longitudinales para comprender el trastorno a lo largo del ciclo vital.
Como conclusin, como dice Doyle, el TDAH puede conceptualizarse como una
condicin neuropsicolgicamente heterognea.
4.4. Cul es el curso natural del TDAH?
tu
ac
i
al
su
e
La evaluacin de los cambios evolutivos en la sintomatologa del TDAH se hantcomplicado
e
de forma mayscula por los cambios en los sistemas diagnsticos, de modo nque
di los estudios
previos a 1994 y muchos publicados posteriormente estn basados a menudo
pe en el modelo
t
unitario del DSM-III-R. Barkley (1997)75 resumi la evidencia de que
es los sntomas de hiy
peractividad-impulsividad aparecen ms temprano (a los 3-4 aos
a de edad), la inatencin
c
i
es evidente ms tarde, al tiempo de iniciar la escolaridad (a los
ln5-7 aos), y los problemas
C
asociados a la inatencin ms tarde an. De hecho, el tipo predominantemente
hiperactivo
a
c
i
t con predominio de inatencin
se diagnostica ms fcilmente en nios menores y el tipo
c
r
ms tarde, a medida que el TDAH evoluciona. Los sntomas
de hiperactividad-impulsiviP
e
dad declinan ms durante la infancia de lo que lo dhacen los de inatencin (Gjone et al.,
a
199681; Hart et al., 199582; Hechtman, 199683; Levy
u et al., 199684). Esta disminucin de los
G
sntomas de hiperactividad-impulsividad no taes la consecuencia de la medicacin u otro
es
tratamiento, sino que es posible que sea evolutiva
(Hart et al., 1995)82. La inatencin tame
bin podra disminuir en intensidad, y nlad duracin de la atencin se incrementar con la
i
edad, pero tiende a estar por debajo
ac de la de las personas no afectadas, del nivel que se
c
i para las demandas de la vida diaria (NICE, 2009)2.
espera a su edad y del que se necesita
bl
u
p
la
e
sd
e
d
s
o
4.5. En el TDAH:
Cul es el pronstico a largo
a
5
plazo?
de Cules son los factores que influyen
s
eno mun
buen o mal pronstico? En qu medida
d
i
rr diagnstico e intervencin precoz mejoran
uel
c
ns
rt a el pronstico del TDAH?
an
El pronstico a largo plazo del TDAH
El mejor resumen de la perspectiva evolutiva del TDAH es que no existe un nico pronstico. Hetchman (1996)83 resumi los resultados identificando tres grupos en la edad adulta:
1) aquellos cuyo funcionamiento es tan bueno como el de aquellos sin historia infantil de
TDAH, 2) aquellos con psicopatologa importante, y 3) el grupo ms grande, aquellos que
n.
ci
za
53
tienen algunas dificultades con la concentracin, el control de impulsos y el funcionamiento social. Los porcentajes informados varan ampliamente entre los diferentes estudios.
Hetchman (1996)83 analiz muchos de los asuntos metodolgicos relevantes, y uno clave es
la forma en que han sido identificados los adultos (por sus propios hijos, mediante estudios
de seguimiento basados en su propio comportamiento en la infancia, por autoderivacin,
mediante ensayos clnicos, etc.).
El riesgo de desadaptacin posterior tambin afecta a los nios que no han sido derivados a la clnica y a los no tratados en absoluto. Los estudios longitudinales de poblacin .
n
(Moffitt, 199085; Taylor et al., 199686) han mostrado que los comportamientos hiperactivos-ci
a
impulsivos son un riesgo para varios tipos de disfunciones del adolescente. Se ha informaliz
a
do que la falta de amigos, de trabajo y de actividades de ocio constructivas es prominente
tu
ac hay afecta la calidad de vida. Niveles variados de hiperactividad e impulsividad tambin
u
cen que los nios desarrollen con mayor probabilidad una evolucin antisocialte ys tambin
n sustancias
aumenta la probabilidad de presentar trastornos de la personalidad, o abusoiede
d
en la adolescencia tarda y en la edad adulta (NICE, 2009)2.
en
t en adultos jveEn el estudio de Milwaukee, Barkley et al. (2002)87 encontraron sque

e
y cumpliendo criterios
nes (media de edad de 20 aos) el 42% de los pacientes continuaban
ca
i
DSM-III-R para TDAH, basados en la entrevista con los padres.
n
l
Mannuzza et al. (1998)34 hallaron que el TDAH infantil

a predijo trastornos psiquitriic
t
cos especficos en adultos, trastorno antisocial de la personalidad
y abuso de drogas. Lamc
r
bert (1988)88 inform que los nios hiperactivos tenanP resultados educativos significativade pares de la misma edad. Lie (1992)89
mente inferiores y ms trastornos de conducta queasus
u problemas escolares y de conducta en

inform que la criminalidad estaba relacionadaGcon
a
la infancia ms que con el TDAH per se, con
st un rol mayor para el trastorno de conducta
e
comrbido en el pronstico final.
e
n
Los estudios de comorbilidad psiquitrica
en adultos con TDAH de Biederman et al.
i
c
a
(1993)90 hallaron depresin mayor,lictrastorno
bipolar, trastornos de ansiedad y de personalib
dad. Tambin informaron de tasas
pu altas de trastorno antisocial y por abuso de sustancias, as
como puntuaciones ms bajaslaen el cociente intelectual (CI) total, vocabulario y lectura.
de
s del TDAH persisten en la mayora de los casos, es importante

Aunque los sntomas
de
s
recordar que muchosojvenes
con TDAH tendrn una buena adaptacin en la edad adulta
y estarn libres de aproblemas

mentales. Probablemente, el pronstico ser mejor cuando
5
predomina la inatencin
ms que la hiperactividad-impulsividad, no se desarrolla conducde
ta antisocial, yslas relaciones con los familiares y con otros nios son adecuadas. Es necesam
rio realizar
o ms estudios sobre la evolucin del TDAH en nios y adolescentes hacia la
d
i
r
edad adulta,
que deberan incluir el pronstico a largo plazo junto a los posibles beneficios
ur
c
(y riesgos)
del diagnstico y tratamiento precoz (NICE, 2009)2.
s
an
tra
Factores de buen o mal pronstico

Edad
En general, se puede afirmar que en muchos sujetos el exceso de actividad motora se reduce significativamente a medida que avanza la adolescencia, mientras que la impulsividad
54
y la inatencin tienden a mantenerse (Hart et al., 1995)82. Los estudios longitudinales arrojan tasas de prevalencia dispares en cuanto a la persistencia de los sntomas del TDAH en
la adolescencia y en la edad adulta, debido a las diferencias metodolgicas en los criterios
de inclusin y en los instrumentos empleados para la medicin de los sntomas. En trminos generales, podemos afirmar que los sntomas del TDAH persisten en la adolescencia
en casi el 80% de las personas afectadas, cumpliendo plenamente criterios de trastorno
alrededor de un tercio de los pacientes (Klein y Mannuzza 199191; Mannuzza et al., 199834;
Biederman et al., 199692, 199893). En la edad adulta, entre el 30% y el 65% de los pacientes
.
presentarn el trastorno o mantendrn sntomas clnicamente significativos (Weiss et al., in
c
198594; Biederman et al., 199692, 199893).
za
Gnero
te
en
su
tu
ac
i
al
di
Se dispone nicamente de un estudio prospectivo sobre el pronstico delnTDAH
en fune
cin del gnero. Se compar una cohorte de 17 chicas con TDAH con una
p cohorte de 24
t
chicos con TDAH y 24 chicos control (Manuzza y Klein, 2000)95. Losesresultados
indicaron
y
peores puntuaciones en medidas acadmicas, conductuales y de funcionamiento
social en
a
c
i
las chicas en comparacin con los chicos. En cambio, en la edadlnadulta aqullas mostraban
unos resultados mejores que stos, especialmente en cuantoaaCprevalencia de personalidad
c . Estos resultados hay que toti95
antisocial y abuso de sustancias (Manuzza y Klein, 2000)
c
marlos con cautela, dado el tamao de la muestra estudiada.

Pr
Nivel cognitivo
t
es
a
u
de
Loney et al. (1982)96 hallaron que el CI era

trastorno de la personade un factor predictor de 97
n
lidad antisocial y del abuso de alcohol.
Weiss y Hechtman (1993) indicaron que el nivel
ci con otros factores, es un factor predictor del proa
cognitivo en la infancia, en conjuncin
lic
b
nstico del TDAH en la edad adulta.
u
de
la
Subtipo de TDAH des

os
Segn varios autores,

a son factores de mal pronstico del TDAH que los sntomas sean
5
graves o predominantemente
hiperactivo-impulsivos (Moffitt, 1990; Lynskey y Fergusson,
de
85;98-100
1995; Babinski
.
s et al., 1999; Merrell y Tymms, 2001)
m
o
d
i
r
ur
Psicopatologa
de los padres
c
s
n
trael estudio de Biederman (2001)101 los pacientes con TDAH con padres con trastorno de
En
n
a
H la personalidad antisocial tenan ms ansiedad, trastorno depresivo mayor, conducta antisocial y agresividad en el seguimiento.
La psicopatologa de los padres, en especial los antecedentes familiares de TDAH, se

asocian a un riesgo incrementado de problemas psiquitricos y emocionales de los nios
en la adolescencia (August et al., 1983102; Biederman et al., 199692; Fergusson et al., 1996103;
Fischer et al., 1993104; Lambert et al., 1987105; Paternite y Loney, 1980106; Taylor et al., 199686;
55
Weiss y Hechtman, 199397). Las familias con antecedentes de TDAH con problemas de
conducta comrbidos, conducta antisocial y dependencia y abuso de sustancias tambin se
asocian a peor pronstico en los nios con TDAH en la adolescencia.
Relacin padres-hijos
El nivel de conflicto y/o hostilidad en la interaccin paterno-filial se asocia a la conducta
agresiva en la adolescencia (August et al., 1983102; Biederman et al., 199692; Fergusson et al., .
n
1996103; Fischer et al., 1993104; Lambert et al., 1987105; Paternite y Loney, 1980106; Taylor et al.,ci
a
86
97
1996 ; Weiss y Hechtman, 1993 ).
liz
ua
El clima emocional conflictivo y/o hostil en el hogar se asocia a mal pronstico

ct del
a
TDAH en la edad adulta (Weiss y Hechtman, 1993)97.
su
Nivel socioeconmico
e
nt
e
i
nd
e
p
El bajo nivel acadmico y la presencia de conductas antisociales en elas edad adulta se asoy 97
cian a bajo nivel socioeconmico parental (Weiss y Hechtman, 1993)
.
ca
Comorbilidad
a
tic
i
ln
c
r
P
El trastorno disocial aumenta la probabilidad de trastorno
por abuso de sustancias (Aude
102
a
gust et al., 1983) .
u
G
En el estudio Nueva York, la realizacintade actos criminales se explicaba casi exclusies
vamente por la prevalencia de trastorno antisocial
y abuso de sustancias (Manuzza y Klein,
e
d
107
2008) . La criminalidad en la edad adulta
se asocia ms a conducta antisocial que slo al
n
TDAH (Satterfield et al., 1997)108. aci
lic
b
La persistencia del TDAH se
asocia con la comorbilidad con el trastorno de conducta
pu
y el trastorno de la personalidad
la antisocial (Biederman et al., 199692, 199893). Un peor proe
d a la comorbilidad con trastorno de conducta, trastorno biponstico del TDAH se asocia
es
101
d
lar, trastorno negativista
s desafiante y abuso de sustancias (Biederman et al., 2001) .
o
a
5
de
s
Influencia
m del diagnstico e intervencin precoz
o
rid
r
en el
u pronstico del TDAH
sc
n
ra
At pesar de no haber encontrado evidencia cientfica sobre en qu medida el diagnstico
n
a
H e intervencin precoz mejoran el pronstico el TDAH, el grupo elaborador de la gua
considera que el pronstico es variable en funcin de la gravedad de los sntomas y de

los problemas y/o trastornos que puedan coexistir con el TDAH. En general, un diagnstico precoz y un tratamiento adecuado influirn de forma determinantemente positiva
en su evolucin.
56
4.6. En el TDAH: Cules son los trastornos

comrbidos ms frecuentes?
El trmino comorbilidad hace referencia a la presentacin en un mismo individuo de dos
o ms enfermedades o trastornos distintos. El TDAH se asocia frecuentemente con otros
trastornos psiquitricos (Pliszka et al., 1999)109. Un estudio realizado en Suecia por el grupo
de Kadesjo y Gillberg (2001)110, mostr que el 87% de nios que cumplan todos los criterios de TDAH tenan, por lo menos, un diagnstico comrbido, y que el 67% cumplan los n.
ci
criterios para, por lo menos, dos trastornos comrbidos.
za
i
al
u
Entre las comorbilidades ms frecuentes se encuentran el trastorno negativistactdesaa
fiante, y los trastornos de aprendizaje, los trastornos por tics y los trastornos de ansiedad
su
(Jensen et al., 199738; MTA, 199939, Barkley, 200630).
e
t
ie
Una evaluacin completa del TDAH en nios y adolescentes debe incluir

nd una valorae
p
cin de los trastornos psiquitricos y del aprendizaje asociados. La presencia de comorbit y la respuesta al
lidad condiciona la presentacin clnica, el pronstico, el plan teraputico
es
y
tratamiento.
a
ic
ln en nios y adolescentes
En la Tabla 3 se muestran las comorbilidades ms frecuentes
C
a
con TDAH.
ic
t
c
r
P
de
a
Tabla 3. Comorbilidad
u con TDAH
G
a
st
e
Trastorno
Tasa aproximada en nios con TDAH
de
n
Trastornos de aprendizaje (trastorno de lacilectura,

Entre el 8 y el 39% trastorno de la lectura, del 12
a
del clculo)
al 30% trastorno del clculo30
c
li
b
pu
Trastorno del desarrollo de la coordinacin
motora El 47% cumplen criterios de TCDM/el 52% tienen
a
l
(TDCM) / retraso de la coordinacin
motora
retraso en la coordinacin motora30
e
d
s
de
Hasta el 35% inicio tardo del habla/entre el 10s
Trastornos del desarrollo
o del habla, trastornos 54% dificultades expresivas, principalmente prag
expresivos (pragmticos)
a
mticas30
5
de
s
Hasta el 26% de los nios con trastorno generali
Trastornos generalizados
de desarrollo*
zado del desarrollo (TGD) pueden presentar TDAH
m
o
tipo combinado30
rr id
u
Trastorno
Entre el 40 y el 60%30,39
sc negativista desafiante
n
a
tr
an Trastorno disocial
14,3%39
Trastorno de tics/sndrome deTourette
10,9%39
Trastorno por abuso de sustancias
En la adolescencia el riesgo es 25 veces mayor

que en controles normales, si hay comorbilidad
con trastorno disocial30
57
Trastorno del estado de nimo: depresin mayor/

trastorno bipolar
Trastorno de ansiedad (angustia, fobia, obsesivo
compulsivo, ansiedad generalizada, ansiedad de
separacin)
3,8%/2,2%39
Trastorno del sueo
Entre el 25 y el 35%30,39
Entre el 30 y el 60%30
* A pesar de que los criterios diagnsticos actuales no permiten el diagnstico del TDAH en nios y adolescentes con n.
trastornos generalizados del desarrollo, un nmero significativo de estos pacientes presentan tambin sintomatologa com-ci
patible con TDAH que precisa evaluacin y tratamiento especfico.
za
te
en
a
tic
de
do
an
tra
rri
u
c
s
m
de
o
a
la
de
de
i
al
i
nd
e
p
c
Pr
ic
l
ub
n
ci
t
es
a
u
ic
ln
es
su
tu
ac
s
de
ns
58
5. Diagnstico
5.1.
Cules son los criterios diagnsticos del TDAH en nios y adolescentes?
5.2.
Cmo se diagnostica el TDAH en nios y adolescentes? Quin debe diagnosticarlo?
n.
ci
5.3. Cules son las reas de valoracin que debe incluir el diagnstico del TDAH?liza
a
tu
5.4. En el diagnstico del TDAH en nios y adolescentes: Es necesaria la evaluacin
c
a
neuropsicolgica?
su
te
5.5. En el diagnstico del TDAH en nios y adolescentes: Es necesaria laienevaluacin
nd
psicopedaggica?
pe
t
5.6. En el diagnstico del TDAH en nios y adolescentes: Son necesarias
las exploes
y
raciones complementarias?
ca
i
5.7. En el diagnstico del TDAH en nios y adolescentes:lnCon qu entidades tenC
dra que realizarse el diagnstico diferencial?
a
it c
c
Pr
de
a
u
5.1. Cules son los criterios
G diagnsticos del TDAH
ta
es
en nios y adolescentes?
de
n
i
Resumen de la evidencia cientfica ac
c
i
bl
u
p
Existen dos sistemas de clasifi
la cacin internacional:
de
Manual Diagnstico eysEstadstico de los Trastornos Mentales (DSM-IV-TR)
d
(APA, 2001)10. os
a
Sistema de Clasifi
5 cacin Internacional de los Trastornos Mentales (CIE-10)
(OMS, 1992)
de111.
s
Los criterios
m diagnsticos del DSM-IV-TR y la CIE-10 se encuentran en el
o
Anexo r2.
id
r
cu
scriterios
Los
especficos que se incluyen en el DSM-IV-TR y en la CIE-10, recon
a
r
gen
t un listado similar de 18 sntomas, referidos a conductas de desatencin, hian
H peractividad e impulsividad.
Los cdigos del trastorno por dficit de atencin con hiperactividad (314.xx), son:
F90.0 Tipo combinado (314.01).
F98.8 Tipo con predominio del dficit de atencin (314.00).
F90.0 Tipo con predominio hiperactivo-impulsivo (314.01).
F90.0 Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad no especificado
(314.9).
59
Los dos sistemas de clasificacin coinciden en varios puntos importantes:

Inicio de los sntomas antes de los 6 aos (CIE-10) o 7 aos (DSM-IVTR).
La gua NICE (2009)2 recomienda que pueda hacerse el diagnstico de TDAH
en algunos casos en que el inicio de los sntomas se sita entre los 7 y los 12
aos:
Opinin
de
expertos
4
los sntomas se han de mantener a lo largo del tiempo (persistir al menos

durante 6 meses),
se han de presentar en diversas situaciones de la vida del nio,
han de causar un deterioro funcional, y
los sntomas no pueden ser mejor explicados por otros trastornos.
te
en
su
tu
ac
i
al
i
nd
e
p
dos
A pesar de las similitudes descritas, no existe un total acuerdo entrestlas
e
clasificaciones.
y
a
ic
Una caracterstica especfica de la CIE-10 no compartida por el

ln DSM-IV-TR
C
es la exigencia de la presencia de los tres sntomas esenciales
a para realizar un
ic hiperactividad
t
diagnostico de TDAH referidos a conductas de desatencin,
c
Pr
e impulsividad.
de
a de hiperactividad y uno
Requiere, al menos, seis sntomas de inatencin, tres
u
G diagnsticas:
de impulsividad, estableciendo cuatro categoras
a
st
e
1. Trastorno de la actividad y de la atencin.
e
d
n
2. Trastorno hipercintico disocial; en
i este caso, el trastorno hipercintico va
c
a
acompaado de trastorno de conducta.
ic
bl
u
3. Otros trastornos hipercinticos.
p
la
e
4. Trastornos hipercinticos
sd sin especificacin.
e
d
Sin embargo, de acuerdo
s con el DSM-IV-TR, tanto las dificultades de ateno
cin como la hiperactividad-impulsividad,
pueden producir un diagnstico
a
5
positivo. As pues,
la
clasifi
cacin
fenotpica
actual, segn el DSM-IV-TR,
de
plantea la existencia
de tres subtipos diferenciados de TDAH. Distingue un
s
m
subtipo ocombinado
(TDAH-C), cuando se cumplen los criterios compled
i
tos para
rr dficit de atencin y para hiperactividad-impulsividad, un subtipo
cu
conspredominio
del dficit de atencin (TDAH-DA) y un subtipo hiperacn
a
tivo-impulsivo
(TDAH-HI), cuando se cumplen seis o ms criterios de un
tr
antipo y menos de seis criterios del factor contrario. As mismo, distingue un
subtipo sin especificar.
Otra caracterstica especfica de la CIE-10 y no compartida por el DSM-IVTR es que la presencia de ansiedad o alteraciones del estado de nimo son
criterios de exclusin diagnstica. El DSM-IV-TR permite la presencia y el
diagnstico de alteraciones de ansiedad y/o estado de nimo comrbidas.
60
n.
ci
za
Opinin
de
expertos
4
Una RS realizada por la gua NICE (2009)2 identifica factores clnicos, genticos, ambientales y neurobiolgicos asociados con el TDAH o que lo relacionan con elevados niveles de sntomas de TDAH en la poblacin general
que son suficientes para validar el constructo diagnstico del TDAH. La revisin concluye que el TDAH es contextualizado como un extremo en un
continuo distribuido en la poblacin; la distincin de la normalidad viene
dada por la elevada presencia de sntomas TDAH acompaados de deterioro significativo en el funcionamiento del nio, tal y como es definido por los
criterios diagnsticos del DSM-IV-TR y de la CIE-10.
RS
de
estudios
cohortes
y casocontrol
2++
li
a
Entre las limitaciones que presentan las clasificaciones DSM-IV-TR y CIEtu
c
10 hay que sealar la no inclusin de modificaciones necesarias para diferena
su
tes grupos de edad y de gnero.
te
en Opinin
i
A pesar de que los criterios diagnsticos actuales no permiten el diagnstico
nd
e
del TDAH en nios y adolescentes con trastornos generalizados del desarrop
t
llo, un nmero significativo de estos pacientes presentan tambin sintomatoloes
y
ga compatible con TDAH, que precisa evaluacin y tratamiento especfi
co.
a
ic
de
expertos
4
Actualmente, tanto los criterios del DSM-IV-TR como los de

ln la CIE-10 se
C
a
encuentran en proceso de revisin, pues se estn elaborando
ic el DSM-V y la
t
CIE-11.
c
Recomendaciones
t
es
a
u
de
Pr
de
n
Para el diagnstico del
i TDAH en nios y adolescentes se recomienda
D
5.1.1.
acdiagnsticos del DSM-IV-TR o de la CIE-10.
emplear los criterios
c
i
bl
u
p
la
e
sd
e
d
5.2. Cmo se
os diagnostica el TDAH en nios
a
5
y adolescentes?
Quin debe diagnosticarlo?
e
d
s
m se fundamenta en las guas de la AAP (2000)112, SIGN (2005)1, AACAP

La respuesta
o
(2007)72rryid NICE (2009)2.
u
sc
n
tra
Resumen
de la evidencia cientfica
n
a
El diagnstico del TDAH es exclusivamente clnico, y debe estar sustentado

en la presencia de los sntomas caractersticos del trastorno, respaldado por
una clara repercusin funcional en los mbitos personal, familiar, acadmico
y/o social, y tras haber excluido otros trastornos o problemas que puedan
estar justificando la sintomatologa observada. (AAP, 2000112; SIGN, 20051;
AACAP, 200772; NICE, 20092).
Opinin
de
expertos
4
n.
ci
za
61
Recomendaciones
D
5.2.1.
El diagnstico del TDAH en nios y adolescentes es exclusivamente

clnico.
5.2.2.
El diagnstico del TDAH en nios y adolescentes debe realizarse por un

facultativo con entrenamiento y experiencia en el diagnstico del TDAH
y sus comorbilidades ms frecuentes.
tu
ac
i
al
5.3. Cules son las reas de valoracin que debe

su
e
t
incluir el diagnstico del TDAH?
en
i
d
n
pe
72
La respuesta se fundamenta en las guas la AAP (2000) , SIGN (2005)
t , AACAP (2007)
s
64
e
y NICE (2009)2. El MA de Biederman et al. (2006)113. La revisin de
y Linnet et al. (2003) .
112
a
tic
Resumen de la evidencia cientfica
ic
ln
c
Pr
d
El diagnstico debe hacerse basndose en la informacin
obtenida a travs
a
u
de la entrevista clnica del nio o del adolescente, y de los padres. Debe
G
valorarse la informacin obtenida del mbito
ta escolar, y la exploracin fsica
s
e
del nio.
de
Han de evaluarse tambin los antecedentes
familiares (dadas las influencias
n
i
c
genticas del trastorno) y el funcionamiento
familiar.
a
lic del embarazo, parto y perodo perinatal,
Debe obtenerse informacin acerca
b
pu
del desarrollo psicomotor, antecedentes
patolgicos e historia de salud menla
e
tal del nio (especialmente
tratamientos
psiquitricos previos).
sd
e
Aunque la mayora dedlos nios con TDAH no tienen una historia mdica
destacable y la exploracin
fsica es normal, tanto la anamnesis como la
os
a
exploracin fsica5 pueden servir para descartar procesos neurolgicos asociados u otras causas
que pudieran justificar la sintomatologa (AAP, 2000112;
de
s
SIGN, 2005m1; AACAP, 200772; NICE, 20092).
Opinin
de
expertos
4
do
an
tra
rri
u
c
ns
62
n.
ci
za
Historia de la enfermedad actual

Debe entrevistarse a los padres respecto a los problemas actuales del nio,
la naturaleza de los sntomas (frecuencia, duracin, variacin situacional
de los sntomas), la edad de inicio y el grado de deterioro funcional (AAP,
2000112; SIGN, 20051; AACAP, 200772).
Opinin
de
expertos
4
n.
La informacin obtenida de los padres ha demostrado ser, en general, vlida

MA
ci
a
1
z
y fiable para la evaluacin y diagnstico (SIGN, 2005) . Un MA reciente de de ECAli
a
dos ECA ha demostrado que la informacin obtenida de los padres en la eval1+
tu
c
a
uacin de los sntomas de TDAH durante ensayos clnicos es igual de fiable
su
113
que la informacin obtenida de los docentes (Biederman et al., 2006) .
te
Antecedentes familiares
ic
ln
es
e
di
n
pe
C
Se debe preguntar por antecedentes de trastornos psiquitricos
y especfia
c
i
t
cos de TDAH en la familia. Existe evidencia cientficacclaramente
establer
P en el TDAH (SIGN,
cida respecto a la contribucin de factores genticos
de
2005)1.
a
a
Estudios
cohortes
y casocontrol
2+
t
Vase el captulo 4. El TDAH, donde se encuentran
descritos los factores genticos del
es
e
TDAH.
d
Antecedentes personales
n
i
c
a
lic
b
Historia obsttrica y perinatal
pu
la
e
Resumen de la evidencia cientfi
ca
sd
e
d
s
Guas previas recomiendan
solicitar informacin a los padres acerca de la
RS
o
a
historia obsttrica
5 y perinatal, debido a que se han hallado complicaciones estudios
obsttricas asociadas
al TDAH, tales como retraso del crecimiento intrau- cohortes
de
s
terino, prematuridad
y hbitos txicos durante la gestacin alcohol y taba- y casom
1
o
co (SIGN,
2005
;
Linnet
et al., 200364).
control
rr id
2+
u
sc
n
tra el captulo 4. El TDAH, donde se encuentran descritos los factores de riesgo del
Vase
n
a
H TDAH.
Historia evolutiva
Adems de los antecedentes perinatales del paciente, el clnico debe obtener informacin acerca del desarrollo fsico y motor, los momentos clave del
desarrollo, los antecedentes mdicos y de salud mental (sobre todo respecto
a cualquier tratamiento psiquitrico previo) (SIGN, 2005)1.
Opinin
de
expertos
4
63
Exploracin fsica
En los pacientes con TDAH, la exploracin fsica tiene como objetivo la
evaluacin de otras enfermedades mdicas que puedan ser la causa o contribuir a la sintomatologa que motiva la consulta, as como potenciales contraindicaciones para la intervencin farmacolgica.
Los signos neurolgicos y anomalas fsicas menores no excluyen ni confirman el diagnstico de TDAH (SIGN, 2005)1.
Exploracin psicopatolgica
te
en
i
nd
e
p
t
El clnico debe realizar una exploracin psicopatolgica completa, evaluanes
do el aspecto, la capacidad perceptiva, el estado de nimo, el afecto
y los
y
a
72
c
procesos cognitivos (AACAP, 2007) .
ni
a
tic
Historia escolar
Opinin
de
expertos
4
a
u
de
su
tu
ac
i
al
Opinin
de
expertos
4
c
Pr
G
ta
s
Dado que una gran parte de los pacientes
e con TDAH sufren dificultades Opinin
e
escolares, es importante plantear preguntas
especficas sobre este mbito,
de
d
n
examinando la posible presencia dectrastornos
de aprendizaje y revisando el expertos
i
a a lo largo del tiempo (SIGN, 2005)1.
c
rendimiento acadmico del paciente
4
li
b
pu
Vase el captulo 6. Instrumentos
de evaluacin, donde se revisan los instrumentos de
la
eescolares utilizados en nuestro medio para la evaluacin diagd
evaluacin de aprendizajes
s
de y adolescentes.
nstica del TDAH en nios
os
a
5
Instrumentosdede recogida de datos
s
Resumen de
m la evidencia cientfica
o
rid
r
u
El grupo
de trabajo considera que existen instrumentos especficos para la
sc
n
rt a
evaluacin
de los sntomas de TDAH y de psicopatologa general que faci- Opinin
n
de
a litan el cribado o deteccin, la evaluacin de la intensidad del trastorno y
la respuesta al tratamiento. En ningn caso los cuestionarios deben usarse

como nico mtodo para establecer el diagnstico, ni como sustituto de una
adecuada entrevista clnica con los padres y con el nio o el adolescente.
expertos
4
Vase el captulo 6. Instrumentos de evaluacin, donde se revisan los instrumentos de

recogida de datos utilizados en nuestro medio para la evaluacin diagnstica del TDAH
en nios y adolescentes.
64
n.
ci
za
Recomendaciones
5.3.1.
El diagnstico del TDAH en nios y adolescentes debe hacerse mediante

entrevistas clnicas a los padres y al paciente, obtencin de informacin
de la escuela, revisin de antecedentes familiares y personales, y exploracin fsica y psicopatolgica del paciente.
n.
ci
za
li
5.4. En el diagnstico del TDAH en nios
ua
t
c
y adolescentes: Es necesaria la evaluacin su a
e
nt
neuropsicolgica?
e
i
d
en
p
La respuesta se fundamenta en la gua de AACAP (2007) . Las revisiones
de Nigg et al.
t
s
76
78
77
(2005) , Sergeant et al. (2005) , Sonuga-Barke et al. (2005) y los estudios
de Jakobson et
e
y
al. (2007)114 y Geurts et al. (2005)115.
a
ic
ln
C
a
it c
c
Pr
de
a para el diagnstico de Estudio
El estudio neuropsicolgico no es imprescindible
u
G
TDAH. La exploracin neuropsicolgica nos permite
conocer el perfil detacaso
a
t
s
llado del funcionamiento cognitivo y, adems,
es til realizarla cuando se control
e
e
sospecha la presencia de un trastorno de
aprendizaje
comrbido (Jakobson
2+
d
n
114
72
et al., 2007 ; AACAP, 2007 ).
i
ac
c
i
bl el TDAH no son homogneos y los dfiLos perfiles neuropsicolgicos uen
Revip
cit cognitivos ms frecuentes
la abarcan un amplio espectro de habilidades siones
e
d
consideradas funciones ejecutivas
(Nigg et al., 200576; Sergeant et al., 200578; narrativas
s
e
d 77).
Sonuga-Barke et al., 2005
3
s
o
La variabilidad ena los perfiles neuropsicolgicos en los nios con TDAH

5 debida a una definicin poco precisa de estas funciones
probablementeesea
d
ejecutivas y la
s utilizacin de tests neuropsicolgicos poco especficos.
m
o
Estudio
rid
r
u
Actualmente
no existen perfiles neuropsicolgicos bien definidos que percasoc
ns distinguir diferentes subtipos de TDAH (Geurts et al., 2005)115.
mitan
control
a
tr
n
2+
a
72
Vase el captulo 6. Instrumentos de evaluacin, donde se revisan las pruebas neuropsicolgicas utilizadas en nuestro medio para la evaluacin diagnstica del TDAH en nios y
adolescentes.
65
Recomendaciones
C
5.4.1.
No es imprescindible la evaluacin neuropsicolgica para el diagnstico

del TDAH en nios y adolescentes.
5.4.2.
La exploracin neuropsicolgica del TDAH en nios y adolescentes

resulta til para conocer el perfil de habilidades y dificultades en el funcionamiento cognitivo y la comorbilidad con trastornos especficos del
.
aprendizaje.
n
i
c
a
iz
l
a
No es imprescindible para el diagnstico del TDAH que exista una altetu
c
C
5.4.3. racin en los resultados de los test neuropsicolgicos que evalan
a las
u
s
funciones ejecutivas.
e
nt
e
i
nd
e
p
t
es
y
a
ic
y adolescentes: Es necesaria la evaluacin
n
l
C
a
psicopedaggica?
tic
c
Pr
La respuesta se fundamenta en las guas de AACAPe(2007)72 y SIGN (2005)1.
d
a
u
G
a
t
s
e
de
n
ifrecuencia, al propio TDAH. En otros Opinin
El deterioro acadmico se debe, con
c
a
lic estn presentes y no pueden explicarse
casos, los problemas del aprendizaje
de
b
u
por el TDAH. En estos casos, pser necesaria la exploracin destinada a des- expertos
la
cartar trastornos especficos
4
e del aprendizaje (AACAP, 2007)72.
d
s
de
Opinin
s
o
Una evaluacin delarendimiento acadmico es fundamental en la valoracin
de
5
1
diagnstica del enio y del adolescente con TDAH (SIGN, 2005) .
expertos
d
s
4
m
o
Vase el
ridcaptulo 6. Instrumentos de evaluacin, donde se revisan las pruebas psicopedar
u
ggicas
sc utilizadas en nuestro medio para la evaluacin diagnstica del TDAH en nios y
n
adolescentes.
tra
n
a
Recomendaciones
66
5.5.1.
La evaluacin psicopedaggica es til para valorar las dificultades y el

estilo de aprendizaje, y establecer los objetivos de la intervencin reeducativa.

y adolescentes: Son necesarias
las exploraciones complementarias?
La respuesta se fundamenta en las guas de la AAP (2000)112, SIGN (2005)1 y AACAP
.
(2007)72.
n
i
ac
z
li
ua
t
ac
su
e
t
en
No hay un marcador biolgico especfico que permita el diagnstico de
i
nd Estudios
TDAH (SIGN 20051, AAP 2000)112.
pe
de casos
Aunque se han encontrado en algunos estudios diferencias en spruebas
t
y
e estas
de neuroimagen y neurofisiolgicas entre casos TDAH y controles,
y
a 72; AAP controles
pruebas no permiten identificar casos individuales (AACAP, ic2007
n
2++
l
2000112).
C
a
ic
t
c
En la evaluacin diagnstica del TDAH no estn indicados
los anlisis de
r
Opinin
P
sangre, los estudios de neuroimagen (TC y RM cerebral,
SPECT o PET)
e
de
d
y estudios neurofisiolgicos (EEG, potencialesa evocados) (AAP 2000112,
expertos
u
SIGN 20051; AACAP 200772). Se utilizarn estas
exploraciones slo si la
G
4
ta
exploracin fsica y la historia clnica lo justifican.
s
e
de
n
i
ac
c
i
Recomendaciones
bl
u
p
la
e
Para el diagnstico
del TDAH en nios y adolescentes no estn indicadas
sd
e
B
5.6.1. las pruebas
d complementarias de laboratorio, de neuroimagen o neurofis a menos que la valoracin clnica lo justifique.
siolgicas,
o
a
5
de
s
m
o
rid
r
u
sc
n
tra
n
a
67

y adolescentes: Con qu entidades tendra
que realizarse el diagnstico diferencial?
La respuesta se fundamenta en las guas de la AAP (2000)112, AACAP (2007)72, NICE
(2009)2. Las revisiones de Soutullo y Diez (2007)79 y Culpepper (2006)116.
tu
ac
n.
ci
za
i
al
Dentro de la valoracin clnica del nio con TDAH hay que tener en
su
cuenta que no todo nio movido y despistado tiene TDAH; es necesario
e
t
hacer el diagnstico diferencial con otras entidades que pueden ser con- ien
d
fundidas con el trastorno (AAP, 2000112; Culpepper, 2006116; Soutullo eyn
p
Diez, 200779; AACAP, 200772; NICE, 20092).

st
e
El primer paso, sin embargo, ser descartar que la conducta que presenta
y
el nio se encuentre dentro de la normalidad. Para ello, es importante
ca
i
ln
valorar la cantidad e intensidad de los sntomas, la permanencia
en el
C
a
tiempo y su impacto funcional en las diferentes situaciones.
c
ti
c atencin pueden
Los sntomas de hiperactividad, impulsividad y dficit rde
P
aparecer en una amplia variedad de trastornos: e
d
a
retraso mental,
u
G
trastornos de aprendizaje,
ta
trastornos generalizados del desarrollo,
es
trastornos del comportamiento, de
n
trastornos de ansiedad,
i
c
a
trastornos del estado de nimo,
lic
Revisiones
b
abuso de sustancias.
pu
narrativas
Factores ambientales: la
e
3
estrs,
sd
e
d
negligencia/abuso
s infantil,
o
malnutricin,
a
5
inconsistencia
en pautas educativas.
e
d
Trastornos
s mdicos:
m
encefalopatas
postraumticas o postinfecciosas,
o
d
i
epilepsia,
r
ur
sc trastornos del sueo (apneas del sueo, sndrome de piernas inquien
tra tas, sndrome de movimientos peridicos de las extremidades) ,
an trastornos sensoriales (dficit visuales y auditivos significativos),
H
efecto secundario de frmacos (broncodilatadores, antiepilpticos),
disfuncin tiroidea,
intoxicacin por plomo,
anemia ferropnica.
La mayora de estos trastornos pueden detectarse con una valoracin
clnica completa.
68
6. Instrumentos de evaluacin
6.1.
Qu instrumentos de cribado y escalas especficas de TDAH en nios y adolescentes son tiles/recomendables para el diagnstico? Cules han sido validadas
en la poblacin espaola?
n.
i
6.2. En el TDAH en nios y adolescentes: Qu escalas de psicopatologa general o ac
z
i
de amplio espectro son tiles/recomendables? Cules han sido validadas enualal
t
poblacin espaola?
ac
u
s
6.3. En el TDAH en nios y adolescentes: Qu entrevistas son tiles/recomendables
e
t
n
para el diagnstico? Cules han sido validadas en la poblacin espaola?
ie
d
n
6.4. En el TDAH en nios y adolescentes: Qu pruebas neuropsicolgicas
y de intepe
t
ligencia son tiles/recomendables? Cules han sido validadas
es en la poblacin
y
espaola?
a
ic
n
l
6.5. En el TDAH en nios y adolescentes: Qu herramientas
C de evaluacin psicopea
daggica son tiles/recomendables? Cules han sido
validadas en la poblacin
tic
c
espaola?
Pr
de
a
u
La evaluacin del TDAH requiere obtenerGinformacin del nio o adolescente, de los
ta
padres o cuidadores y de los docentes acerca
es de los sntomas nucleares del TDAH en varios ambientes, la duracin de la sintomatologa
y el grado de repercusin de dicha situade
n
cin. La informacin acerca de los sntomas
del comportamiento se puede obtener mei
acpreguntas abiertas, preguntas especficas, entrevistas
diante varios mtodos, que incluyen:
c
i
byl escalas (AAP, 2000)112.
u
semiestructuradas, cuestionarios
p
la
Los instrumentos de evaluacin
del TDAH son un medio para obtener informacin
de
estandarizada sobre las dpercepciones
de los padres y docentes acerca de los problemas del
es
nio. Los resultados deberan
ser interpretados con precaucin cuando los baremos utilios
a poblaciones diferentes a la espaola.

zados deriven de otras
5
e
d
El objetivo
s de este apartado de la gua es realizar una revisin sobre los instrumentos
de deteccin
m y evaluacin disponibles en la poblacin espaola (las escalas especficas de
do escalas de amplio espectro y las entrevistas estructuradas y semiestructuradas),
TDAH, rlas
i
r
as como
cu sobre la utilidad de las pruebas neuropsicolgicas y psicopedaggicas.
s
n
tra Los listados que se presentan incluyen los principales instrumentos para la evaluacin
an
H del TDAH en nios y adolescentes disponibles para nuestro medio. Existen otros tipos de
cuestionarios, escalas y pruebas que no se han incluido al no haber encontrado traduccin

o baremos comparativos para la poblacin espaola.
69
6.1.
Qu instrumentos de cribado y escalas especficas del TDAH en nios y adolescentes

son tiles/recomendables para el diagnstico? Cules han sido validadas en la
poblacin espaola?
6.2.
En el TDAH en nios y adolescentes: Qu escalas de psicopatologa general o de

amplio espectro son tiles/recomendables? Cules han sido validadas en la poblacin
espaola?
6.3.
En el TDAH en nios y adolescentes: Qu entrevistas son tiles/recomendables para

.
n
i
el diagnstico? Cules han sido validadas en la poblacin espaola?
ac
liz
a
u
t
ac
La respuesta se fundamenta en la revisin tcnica de la Agency for Health Care

su Po117
112
e
licy and Research (AHCPR) (Technical Review n.3, 1999) , la gua de la AAP
nt (2000) ,
e
y estudios de validacin de cuestionarios.
di
ic
ln
es
n
pe
Una revisin tcnica realizada por la Agency for Health Care

a Policy and
Estudios
ic
t
117
Research (AHCPR) (Technical Review n.3, 1999) harevisado
la fiabilic
de validacin
r
P del TDAH para
dad y validez de los instrumentos de cribado y evaluacin
e
de
d
el diagnstico de ste en comparacin con el mtodo
de referencia. Del
a
cuestionarios
u espectro no permiten
informe se extrae que los cuestionarios de amplio
G
2+
a
distinguir adecuadamente a los pacientes psiquitricos
(AAP, 2000)112.
st
e
e
d
Del mismo modo, las escalas especficas
n del TDAH, en concreto las de
i
Conners, versin de 1997, permitenacdiscriminar a los nios con TDAH en
lic y especificidad superiores al 94%),
estudios comunitarios (sensibilidad
b
pu
aunque su capacidad de discriminacin
disminuye en situaciones menos
la
e en comparacin con estudios comunitarios)
ideales (atencin primaria
sd
e
(AAP, 2000)112.
d
s
o
a considera que existen entrevistas estructuradas y
El grupo de trabajo
5
semiestructuradas
de tiles para la recogida de informacin, tanto en la
s
prctica clnica
como en la investigacin. Sin embargo, el elevado tiempo
m y el entrenamiento previo necesario hacen poco factible su
de aplicacin
o
id prctica clnica habitual.
rla
r
uso en
u
sc
n
En
tra la Tabla 4 se presentan las principales escalas especficas, escalas de
Estudios
de validacin
de
cuestionarios
2+
Opinin de
expertos
4
Estudios de
anpsicopatologa general, y entrevistas estructuradas y semiestructuradas validacin de

utilizadas en nuestro medio para la evaluacin del TDAH en nios y cuestionarios
adolescentes.
2+
70
Autores
Keith Conners, et al.
Escalas
de Conners
Descripcin
o
a
Escala de cribado y evaluacin del TDAH

18 tems tipo Likert de 4 grados
Dos subescalas: Inatencin e Hiperactividad, y una puntuacin total
Cada tem representa cada uno de los
sntomas del TDAH segn criterios DSMIV
Dos versiones: padres y maestros
de
de
Escala de cribado y evaluacin de los

sntomas del TDAH
Sensible a los cambios del tratamiento
3 versiones:
1989: dos escalas para padres, extensa
(CPRS-93, 93 tems) y abreviada (CPRS48, 48 tems); dos escalas para maestros,
extensa (CTRS-39, 39 tems) y abreviada
(CTRS-28, 28 tems)
(CPRS-R: L 80 tems) y abreviada (CPRSR: S 28 tems); dos escalas para maestros, extensa (CTRS-R:L 59 tems)
y abreviada (CTRS-R:S 27 tems)
(Conners 3-P(L) y abreviada (Conners
3-P(S); dos escalas para maestros,
extensa (Conners 3-T(L) y abreviada
(Conners 3-T(S) y una versin
autoadministrada (Conners 3-SR)
Las escalas extensas incluyen tems de
psicopatologa general. Las escalas
abreviadas se componen bsicamente de
4 subescalas: Oposicionismo, Inatencin,
Hiperactividad e ndice TDAH
s
de
la
n
ci
198918,
1997121,
2008122
1997118,
1998119
DuPaul, et al.
de
ADHD Rating
Scale - IV
Ao
317 aos
(198918,
1997121)
618 aos
(2008)122
818 aos el
(autoinforme
2008)121
616 aos
(Ortiz, no
publicado).
511 aos
(Servera,
2007)120
518 aos
(DuPaul, 1997;
1998)118;119
Rango de edad
Versin traducida y validada al

castellano (Servera y Cardo,
2007)120
Versin traducida y validada
al cataln (Ortiz, et al., no
publicado)
Versin traducida al espaol

por MHS122
No se dispone de baremos
para poblacin espaola de
las escalas de Conners
Fiabilidad por consistencia

interna: 0,73 a 0,94
(Conners, et al., 1998)123
Validez de criterio: sensibilidad 92,3%, especicidad
94,5% (Conners, et al.,
1998)124
CPRS-48 no alcanza en la
poblacin espaola
propiedades psicomtricas
satisfactorias (Farr y
Narbona, 1997)121
Comentarios

interna: de 0,85 a 0,95
(Servera, 2007120; Ortiz,
no publicado)
Adecuada validez concurrente con problemas
de atencin de escalas
Achenbach (Ortiz, no
publicado)
Propiedades
psicomtricas
para la evaluacin del TDAH en nios y adolescentes
Tabla 4. Escalas especficas, escalas de psicopatologa general, y entrevistas estructuradas y semiestructuradas
an
ns
Escalas especcas de TDAH:
Ttulo
tra
do
rri
u
c
s
m
ic
l
ub
t
es
a
u
n.
de
c
Pr
a
tic
C
ic
ln
te
en
y
es
t
su
tu
ac
i
al
ci
za
i
nd
e
p
71
72
Autores
ns
Juan Antonio
Amador, et al.
Anna Farr y
Juan Narbona
Garca-Prez
y MagazLago
Swanson,
Nolan
y Pelham
Cuestionario
TDAH
Escalas EDAH
Escalas Magallanes
SNAPIV
Ttulo
an
tra
Ao
2005125,
2006126
rri
u
c
do
p
Escala de cribado del TDAH

17 tems
3 subescalas: Hipercinesia-Hiperactividad, Dcit atencional,
Dcit de reexividad
a
616 aos
(padres)
612 aos
(maestros)
612 aos
4 12 aos
Rango de edad
de
2003128

sntomas del TDAH
Dos escalas: Hiperactividad-Dcit de
atencin (que se subdivide de
dos subescalas) y Trastornos de conducta
Una sola versin para maestros
de
la
de
2000127
Descripcin
sntomas del TDAH
Dos subescalas: Desatencin
e Hiperactividad y una puntuacin total
Cada tem representa cada uno de los
sntomas del TDAH segn criterios
DSM-IV
5
s
1997121
s
m
de
o
a
s
de
ic
l
ub
n
ci
t
es
a
u
c
Pr

511 aos
sntomas del TDAH
Sensible a los cambios del tratamiento
2 subescalas: Inatencin e Hiperactividad/
Impulsividad, y una puntuacin total
a
tic
Versin bilinge castellano

cataln
Baremos de poblacin
espaola
Baremos de poblacin
espaola
Dispone de puntos de corte
Baremos de poblacin
espaola
Las puntuaciones indican la
probabilidad de tener
o no TDAH
para poblacin espaola

Adecuada validez
concurrente con los
criterios DSM-III


interna: no publicada.
Fiabilidad test-retest: 0,77
a 0,80
Comentarios

profesores, 0,85 a 0,89
padres
Adecuada validez
concurrente con
problemas de atencin de
escalas Achenbach
Propiedades
psicomtricas
n.
ic
ln
es
te
en
t
su
tu
ac
i
al
ci
za
i
nd
e
p
an
Autores
ns
Ao
rri
u
c
Achenbach,
et al.
Reynolds y
Kamphaus
Sistema de evaluacin de la
conducta de
nios y adolescentes BASC
do
Escalas de
Achenbach
Escalas de psicopatologa general:
Ttulo
tra
s
m
1991129,
2001130
Escala de psicopatologa general

8 subescalas: Inatencin, AnsiedadDepresin, Retraimiento-Depresin,
Quejas somticas, Problemas sociales,
Problemas pensamiento, Conducta
romper reglas, Conducta agresiva. Se
agrupan en dos factores de 2 orden:
interiorizado y exteriorizado
Tres versiones: para padres (CBCL),
maestros (TRF) y autoinforme (YSRF)
de
de
5
o
a
n
ci
Conjunto de instrumentos que permite

evaluar los aspectos adaptativos
y desadaptativos de la conducta de nios
y adolescentes
De106 a 185 tems (segn versin) tipo
Likert de 2 o de 4 grados
Escalas: Exteriorizar problemas
(agresividad, hiperactividad, problemas
de conducta), Interiorizar problemas
(ansiedad, depresin, somatizacin),
Problemas escolares (problemas
de atencin, problemas de aprendizaje),
Otros problemas (atipicidad, retraimiento),
Habilidades adaptativas (adaptabilidad,
liderazgo, habilidades sociales), otras
habilidades adaptativas (habilidades
para el estudio), ndice de sntomas
comportamentales
Cinco componentes: un autoinforme (S),
dos cuestionarios de valoracin, uno para
padres (P) y otro para tutores (T), una
Historia estructurada del desarrollo y un
Sistema de observacin del estudiante
s
de
la
1992131
Descripcin
ic
l
ub
de
t
es
Padres y
maestros:
36 aos
612 aos
1218 aos
1,55 aos
(CBCL, TRF)
618 aos
(CBCL, TRF)
1118 aos
(YSRF)
Rango de edad
a
tic
a
u
de
Traduccin espaola
por la UAB (Unidad de
epidemiologa y diagnstico
en psicopatologa del
desarrollo)130
Adaptacin y validacin
espaola por Equipo de
investigacin de la
Universidad Complutense de
Madrid (Javier Gonzlez
Marqus, Sara Fernndez
Guinea, Elena Prez
Hernndez) y departamento
de I+D de TEA Ediciones
(Pablo Santamara
Fernndez)132

Fiabilidad test-retest a los
3 meses: 0,78, 0,82 y 0, 84
Acuerdo interevaluadores:
profesores de 0,83 y
padres de 0,63 y 0, 71
Adecuada validez
concurrente con escalas
de Achenbach y Conners
(adaptacin y validacin
espaola)132
Comentarios

Propiedades
psicomtricas
n.
te
en
C
ic
ln
y
es
t
su
tu
ac
i
al
ci
za
i
nd
e
p
c
Pr
73
74
Autores
Ao
1997133
do
Chambers
et al.
Schedule for
Affective Disorders and Schizophrenia in SchoolAge Children KSADS
Versin ms reciente semiestructurada

Evala un amplio grupo de trastornos
psicopatolgicos en poblacin infantil
y adolescente segn criterios DSM-III y
DSM-IV
Versiones: nios, adolescentes y padres
n
ci
de
Entrevista diagnstica semiestructurada

Evala episodios pasados y actuales de
psicopatologa en nios y adolescentes,
segn criterios DSM-IV y DSM-III-R
Varias secciones: sociodemogrca,
preguntas cribaje para 46 categoras
diagnsticas, suplementos diagnsticos
y funcionamiento
617 aos
(padres)
612 aos
(nios)
1317 aos
(adolescentes)
Padres
y profesores:
3 a 16 aos
Autoinforme:
11 a 16 aos
Rango de edad
de
1985138
1982135
p
a
Herjanic y
Reich
ic
l
ub
Diagnostic Interview for Children

and Adolescents
DICA-IV
Descripcin
Cuestionario de cribado de
psicopatologa general
5 escalas: sntomas emocionales,
problemas de conducta, hiperactividad/
inatencin, problemas de relacin con sus
iguales y conducta prosocial
Versiones: padres, profesores
y adolescentes
5
s
s
de
de
la
Entrevistas estructuradas y semiestructuradas
Robert
Goodman
ns
Cuestionario de
Capacidades y
Dicultades SDQ
Ttulo
an
tra
rri
u
c
s
m
de
o
a
t
es
a
u
617 aos
c
Pr
a
tic
Versiones traducidas al
castellano, cataln, gallego y
vasco (www.sdqinfo.com)
Validacin preliminar
en gallego (Garca-Cortizar,
et al., 2000)134
Versin traducida y validada

al castellano (Ezpeleta, et al.,
1997)137
Requiere entrenamiento previo
Versin traducida al castellano

(de la Pea, et al., 2002140;
Cesar Soutullo, Universidad
de Navarra) (www.cun.es/laclinica/servicios-medicos/
psiquiatria/mas-sobre-eldepartamento/unidades/
psiquiatria-infantil-yadolescente)
Requiere entrenamiento
clnico y experiencia del
entrevistador
Fiabilidad entre
entrevistadores (K entre
0,65 y 1,00) (de la Osa,
et al., 1996)136.
Fiabilidad testretest: 0,78 a
0,86 en padres; 0,24 a 0,43
en autoinforme
Fiabilidad entre
0,76 y 1,00) (Ulloa, et al.,
2006)139
Comentarios
rea bajo la curva ROC

para discriminar pacientes
psiquitricos: 0,87 (IC
95%: 0,83-0,91) para
padres y 0,85 (IC 95%:
0,78-0,93) para profesores
(Goodman, 1997)133
Utilidad en la discriminacin de pacientes
psiquitricos (GarcaCortizar, et al., 2000)134
Propiedades
psicomtricas
te
en
ic
ln
y
es
t
n.
su
tu
ac
i
al
ci
za
i
nd
e
p
an
Autores
ns
Diagnostic Interview Schedule for

Children
DISC
Ttulo
tra
Ao
Shaffer, et al.
1999141
rri
u
c
do
s
m
Descripcin
Entrevista estructurada
Evala trastornos psicopatolgicos en
nios y adolescentes segn criterios
DSM-IV
Se administra a padres (DISC-P) y al
paciente (DISC-C)
de
417 aos
(DISC-P)
11 7 aos
(DISC-C)
Rango de edad
Fiabilidad entre
0,42 y 0,70 para padres; K
entre 0,10 y 0,80
para nio/adolescente)
(Bravo, et al., 2001)142
Propiedades
psicomtricas
Comentarios
Versin traducida al castellano
y validada en Puerto Rico
(Bravo, et al., 2001)142
Puede administrarla personal
no clnico
n.
5
o
a
te
en
a
tic
ic
de
s
la
p
l
ub
a
n
ci
de
t
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G
a
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de
C
ic
ln
y
es
t
su
tu
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i
al
ci
za
i
nd
e
p
c
Pr
s
de
75
Recomendaciones
6.1.1.
Las escalas especficas para el TDAH en nios y adolescentes pueden

usarse, de forma complementaria y nunca como sustitutos de la entrevista clnica, para detectar la presencia y evaluar la intensidad de los sntomas nucleares.
6.1.2.
La informacin que proporcionan padres y docentes, mediante las esca- in

ac
las de evaluacin, es til para el diagnstico del TDAH en nios y adoiz
l
a
lescentes y para evaluar la evolucin de la sintomatologa y la respuesta
tu
c
a
al tratamiento.
su
e
t
Los cuestionarios de psicopatologa general pueden usarse para
en el cribai
6.2.1.
do de la comorbilidad.
nd
pe
st
Las entrevistas estructuradas y semiestructuradas sonetiles
para establecer
6.3.1.
y y adolescentes.
el diagnstico del TDAH y sus comorbilidades en nios
a
ic
n
l
C
a
tic
c

Pr
de
a
Qu pruebas neuropsicolgicas
u
G
y de inteligencia son tiles/recomendables?
ta
es
de
Cules han sido validadas
en la poblacin
n
i
espaola?
ac
ic
l
ub
p
La respuesta se fundamentala en las guas de AACAP (2007)72, SIGN (2005)1 y AAP
e
(2000)112.
sd
e
d
s
o
a
Resumen de la evidencia
cientfica
5
de
s
m
La exploracin
neuropsicolgica no es imprescindible como parte de la eva- Opinin
o
d
i
luacinrr habitual del TDAH, pero puede estar indicada para conocer el perfil
de
cu
del sfuncionamiento
cognitivo y la comorbilidad con trastornos especficos expertos
n
72
1
112
del
4
tra aprendizaje (AACAP, 2007 ; SIGN, 2005 ; AAP, 2000 ).
n
a
H Los nios y adolescentes con TDAH no se diferencian de la poblacin
Estudio
general en la mayora de las pruebas psicolgicas tradicionales. Las medidas de casos y
neuropsicolgicas de la atencin y concentracin no diferencian los nios controles
TDAH de otros trastornos o controles (SIGN, 2005)1.
2++
En la Tabla 5 se presentan las principales pruebas de inteligencia y neuropsicolgicas

ms frecuentes utilizadas y validadas en nuestro medio.
76
Tabla 5. Pruebas de inteligencia y neuropsicolgicas ms frecuentes utilizadas y validadas

en nuestro medio
Nombre
Autor / editorial / ao
Que evala?
Edades
WISC-IV
David Weschler /
TEA Ediciones (2005)
Inteligencia
6-16 aos
WAIS-III
David Weschler /
Inteligencia
16-94 aos
K ABC
Kaufman / TEA Ediciones

(1997)
Inteligencia
2,5-12,5 aos
li
K BIT
Alan S. Kaufman, Nadeen

L., Kaufman /
Inteligencia
suaos
4-90
McCarthy (MSCA),
versin revisada
Dorothea McCarthy /
Inteligencia, nivel de
desarrollo
STROOP, Test de colores

y palabras
Golden / TEA Ediciones

(2001)
Funciones ejecutivas
ic
MFF-20
E. D. Cairns y J. Cammock
/ TEA Ediciones (2002)
CARAS (Percepcin de
diferencias)
Thurstone y Yela. Narbona

u
(3 y 6 minutos) / TEA
G rencias
Ediciones (1985)
ta
es
e
FCR (Figura Compleja
Rey / TEA Ediciones
d (2003)
n
de Rey)
i
ac
c
i
bl
u
D2 (Test de Atencin)
Brickenkamp
y Zillmer,/
p
TEA Ediciones
(2004)
la
e
d
s
CSAT (Children Sustained deServera y Llabres / TEA
Attention Task)
os Ediciones (2004)
a
5
CPT II (Conners ContinuConners y Staff / MHS
e
ous PerformancedTest II)* (2004)
s
m
TP (Toulouse-Pieron)
Toulouse y Pieron / TEA
o
Ediciones (2007)
rr id
u
c
s
* Nonse dispone de baremos para poblacin espaola.
rt a
an
ua
t
ac
ln
t
es
n.
ci
za
e
nt
e
i
nd
e
p
C
a
c
i
t
Estilo cognitivo
reflexivoc
r
impulsivo
P
de
aAtencin, percepcin de dife-
2,5-8,5 aos
7-80 aos
6-12 aos
>6 aos
Habilidades visoespaciales,
visoconstructivas, memoria
visual, funciones ejecutivas
4-adultos
Atencin
8-18 aos
Atencin
6-11 aos
Atencin
>6 aos
Atencin
>10 aos
77

Qu herramientas de evaluacin
psicopedaggica son tiles/recomendables?
Cules han sido validadas en la poblacin
espaola?
n.
La respuesta se fundamenta en la gua de SIGN (2005) .
ci
za
te
en
su
tu
ac
i
al
di
n
La evaluacin psicopedaggica consiste en valorar el nivel del nio o adope
lescente en reas bsicas como lectura, escritura y matemticas paratdeteres
minar si stas se encuentran de acuerdo a su edad, escolaridad yycapacidades. Se puede obtener informacin cualitativa sobre el estilo deicaaprendizaje
ln
del nio (SIGN, 2005)1.
C
Opinin
de
expertos
4
a
ic
t
En la Tabla 6 se presentan las principales pruebasrcpsicopedaggicas ms frecuentes
P
utilizadas y validadas en nuestro medio.
de
a
u
G
ta
es
Tabla 6. Pruebas psicopedaggicas ms frecuentes
utilizadas y validadas en nuestro medio
de
n
i
c
Nombre
Autor / editorial
/ ao
Qu evala?
Niveles
a
lic
b
T.A.L.E. (Test de anlisis de Cervera
pu y Toro / TEA Escritura: caligrafa, copia, dic- Hasta 4
lectura y escritura), y
Ediciones
Cervera y tado y redactado.
de primaria
la
e / TEA Ediciones Lectura de letras, slabas
T.A.L.E.C. (Test de anlisis dToro
de lectura y escritura enes (1990)
palabras y texto.
d
cataln)
Comprensin lectora
s
o
a
CANALS (Pruebas 5psicope- Canals, Bosch, Mon- Velocidad lectora.
Primaria
e
daggicas de aprendizajes
real, Perera, Rius / Comprensin lectora.
Secundaria
d
instrumentales)
sVersiones en Editorial Onda (1988) Dictado.
castellano y m
cataln
Matemticas: clculo
o
y resolucin de problemas
d
i
r
r
u
sc (Evaluacin de los Cuetos, Ramos, Rua- Dictado de slabas, palabras, Primaria
PROESC
n
procesos
de escritura, pri- no / TEA
pseudopalabras y frases.
tra
maria)
Ediciones (2002)
Escritura de un cuento
n
a
y redaccin
PROLEC-R (Evaluacin de Cuetos,

Rodrguez, Identificacin de letras: nom- Primaria
los procesos lectores, pri- Ruano, Arribas / TEA bre y sonido de las letras y
maria)
Ediciones (2007)
diferenciar palabras y pseudopalabras.
Procesos lxicos.
Procesos sintcticos.
Procesos semnticos
78
Nombre
Autor / editorial / ao
Qu evala?
Niveles
PROLEC-SE (Evaluacin de Ramos, Cuetos / TEA Emparejamiento dibujo-ora- Secundaria

los
procesos
lectores, Ediciones (2003)
cin.
secundaria)
Comprensin de textos.
Estructura de un texto.
Lectura de palabras.
Lecturas de pseudopalabras.
Signos de puntuacin
IHE (Inventario de hbitos de Fernndez Pozar / Condiciones ambientales.
estudio)
TEA Ediciones (1994) Planificacin del estudio.
Uso de materiales.
Asimilacin de contenidos.
Sinceridad
CHTE (Cuestionario de hbi- lvarez Gonzlez, Fertos y tcnicas de estudio) nndez Valentn / TEA
Versiones en castellano y Ediciones (1990)
cataln
Actitud hacia el estudio.

Situacin.
Estado fsico del escolar.
Plan de trabajo.
Tcnicas de estudio.
st
Exmenes y ejercicios. e
y
Trabajos
a
ic
ln
DIE (Diagnstico integral del Prez

Avellaneda, Actitud hacia elC estudio.
a
estudio)
Rodrguez
Corps, Autoconcepto
ic acadmico.
t
Cabezas Fernndez y Resultados
c
Polo Mingo / TEA EdiPr
ciones (1999)
de
de
do
an
tra
rri
u
c
s
m
de
o
a
la
de
i
al
su
e
Primaria
nt
eSecundaria
i
nd
pe
Primaria
Secundaria
Bachillerato
ic
l
ub
n
ci
t
es
tu
ac
n.
ci
za
Secundaria
s
de
ns
79
n.
te
en
a
tic
ic
de
do
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tra
ns
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u
c
s
m
de
o
a
s
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n
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es
a
u
de
c
Pr
ic
ln
es
i
nd
e
p
su
tu
ac
i
al
ci
za
7. Tratamiento
7.1. Tratamiento psicolgico
n.
ci
za
7.1.1. El tratamiento psicolgico: En qu consiste? Qu debe incluir?
7.1.2. Qu tratamiento psicolgico es eficaz en el tratamiento del TDAH en niosayl

tu
adolescentes?
ac
s cacia/
7.1.3. El tratamiento psicolgico de nios y adolescentes: Ha demostradote efi
n
efectividad a corto y largo plazo?
ie
nd
e nios y ado7.1.4. Cul es la efectividad del tratamiento psicolgico del TDAHpen
t
lescentes?
es
y
a
7.1.5. En el TDAH en nios y adolescentes: Qu variablesicclnicas
e instrumentos
n
estandarizados existen para valorar la eficacia del tratamiento
psicolgico? En
l
C
a eficacia?
qu momento del tratamiento se debera valoraricsu
a
u
de
t
c
r
P
G En qu consiste?
7.1.1. El tratamiento psicolgico:
ta
Qu debe incluir? n
de
es
i
ac
c
i han mostrado alguna evidencia cientfica de eficacia
Las intervenciones psicolgicas que
bl
u
para el TDAH se basan en los principios
de la terapia cognitivo conductual (TCC). El tipo
p
a
l
de intervenciones que se aplican
se describen brevemente a continuacin.
de
s
de
s
o
Terapia de conducta
a
5
Basado en un anlisis
funcional de la conducta en el que se identifican los factores que
de
s
estn manteniendo
la conducta inadecuada, se delimitan las conductas que se desea camm
o a cabo la observacin y registro de stas, se analizan las contingencias existenbiar, se lleva
d
i
r
tes, se construye
un nuevo sistema de contingencias acorde con los objetivos propuestos, se
ur
c
s
planifi
n ca un programa de reforzamientos y se evala el programa durante el tratamiento.
tra reforzamientos positivos pueden incluir alabanza, atencin positiva, recompensas y
Los
an
H privilegios. Las tcnicas para reducir los comportamientos no deseados incluyen el coste
de respuesta, el tiempo fuera o aislamiento, la sobrecorreccin, la extincin y el castigo.

Otras tcnicas de modificacin de conducta son la economa de fichas que combina el reforzamiento positivo, el coste de respuesta y el contrato de contingencias.
81
Entrenamiento para padres

Se trata de un programa de tratamiento conductual que tiene como objetivo dar informacin sobre el trastorno, el entrenamiento a los padres en tcnicas de modificacin de conducta para mejorar el manejo de sus hijos, incrementar la competencia de los padres, mejorar la relacin paterno-filial mediante una mejor comunicacin y atencin al desarrollo
del nio. Los programas son estructurados, se desarrollan en un nmero especfico de sesiones y se realizan habitualmente en grupo. Ejemplos de programas son: Triple P (Sanders, 2004)143; The Incredible Years (Webster-Stratton, 2004)144; Barkley, 199775; The Com- .
n
munity Parent Education Program (Cunningham, 1998)145.
ci
liz
a
u
t
ac
Terapia cognitiva al nio
La terapia cognitiva tiene como objeto identificar y modificar las cogniciones desadaptatisu
e
t
vas, poniendo de relieve el impacto sobre la conducta y las emociones para sustituirlas
por
en
i
d
otras cogniciones ms adecuadas. Estos objetivos se llevan a cabo mediante
diversos
pron
pe
cedimientos, entre los que destacan el entrenamiento en tcnicas de autoinstrucciones,
t
autocontrol y resolucin de problemas.
es
ic
ln
Entrenamiento en habilidades sociales
a
Los nios y adolescentes con TDAH presentan a menudo
ic problemas de relacin con la
t
c
familia, tienen dificultades en habilidades sociales y problemas
de relacin con los iguales.
r
P
El entrenamiento en habilidades sociales emplea tcnicas
de
la
TCC y se realiza habitualde
mente en formato grupal.
a
a
t
es
de
n
i
7.1.2. Qu tratamiento cpsicolgico
es eficaz
a
c
i
bl del TDAH en nios
u
en el tratamiento
p
la
e
y adolescentes?
sd
e
d
s
o
La respuesta se fundamenta
en las guas de la NICE (2009)2, SIGN (2005)1, una RS Coa
chrane de calidad51++ de Bjornstad y Montgomery (2008)146, y un MA de calidad 1+ de
deal. (2008)147. Se ha actualizado la bsqueda con un ECA publicado en el
Van der Oordset
2007 (Pfiffner,
m 2007)148.
o
id
rprctica
La
totalidad de la evidencia cientfica mostrada estudia la eficacia de interr
cu psicolgicas basadas en la terapia conductual (TC) o terapia cognitivo conducs
venciones
n
tual
tra (TCC).
an
82
En la RS y el MA realizados en la GPC del NICE (2009)2 se incluyeron 10 ECA de estudios publicados entre 1997 y 2007. Las intervenciones psicolgicas de todos los estudios
incluidos estaban basadas en la terapia cognitivo-conductual (TCC). Dos ECA incluan
slo nios preescolares y la intervencin consista en entrenamiento a padres (Bor, 2002149;
Sonuga-Barke, 2001150), como tambin en los dos ECA de nios con TDAH con una media
de edad menor de 8 aos (Hoath, 2002151; Hoofdakker, 2007152). Cuatro ECA incluan nios con TDAH con una media de edad superior a los 8 aos y la intervencin psicolgica
consista en entrenamiento a los padres y al nio (Bloomquist, 1991153; Fehlings, 1991154;
.
Pfiffner, 1997155; Tutty, 2003156). Finalmente 2 ECA con nios con una media de edad supe- in
rior a 8 aos incluan intervencin psicolgica al nio (Antshel, 2003157; Gonzlez, 2002158z).
ac
i
l
a
Los grupos de comparacin incluan lista de espera, control sin tratamiento, y tratamiento
tu
c
habitual.
a
su
e
t
En la RS y el MA Cochrane realizado por Bjornstad y Montgomery (2008)146 se
en incluyeron
i
todos aquellos estudios de calidad que incluyeran la terapia familiar. Slo n2d ECA basados
pe
en la TCC cumplieron los criterios de calidad: 1 ECA de 14 meses de duracin
realizado
t
por el NIMH-MTA (Jensen, 1999)39, y 1 ECA de Horn (1991)159. En eels estudio del NIMHy + entrenamiento en
MTA (1999)39 se inclua una condicin de entrenamiento para padres
ca
i
habilidades sociales para el nio + intervencin en la escuela. En
ln este estudio la condicin
C
de comparacin pertinente para el MA fue el grupo de atencin
en la comunidad. Del esa
ic
t
tudio de Horn (1991)159 se incluyeron en el MA las condiciones
de medicacin placebo
c
r
sola y medicacin placebo + intervencin de TC familiar.
P
de
a
Van der Oort, et al. (2008)147 realizaron un MAu en el que incluyeron aquellos ECA de
G
calidad que evaluaran la eficacia de los tratamientos
psicolgicos publicados entre 1985 y
ta
es
2006, y en los que los pacientes con TDAHetuvieran
entre 6 y 12 aos de media. Cumplieron
d
los criterios 12 ECA, que incluan una condicin
de tratamiento psicolgico basado en los
n160
i
c
principios de la TCC: Anastopoulos, 1993
;
Antshel,
2003157; Brown, 1985161, 1986162; Fehlings,
a
c
li ; Klein, 1997164; Miranda, 2000165, 2002166; NIMH-MTA,
1991154; Hom, 1990163; Hoath, 2002b151
u
39
155
p 156.
1999 ; Pfiffner, 1997 ; Tutty, 2003
la
e
sd
e
d
Variable: Sntomasos TDAH
a
5
Evidencia cientfi
ca
de
s
No hay suficiente
evidencia cientfica que sugiera que la intervencin
ECA
m
o tenga efectos positivos sobre las puntuaciones de los profepsicolgica
1++
ridla sintomatologa TDAH (4 ECA, N=163, Tutty, 2003156; Fer
sores en
u
sc 1991154; Hoath, 2002151; Bloomquist, 1991153) (DME: -0,25 [IC
hlings,
n
tra -0,56 a 0,07]).
95%:
n
a
83
Hay evidencia cientfica limitada que sugiere que la intervencin psicolgica tiene efectos positivos sobre las puntuaciones de los padres en la
sintomatologa TDAH (5 ECA, N=288, Tutty, 2003156; Sonuga-Barke,
2001150; Fehlings, 1991154; Hoath, 2002151; Hoofdaker, 2007152) (DME: -057
[IC 95%: -1,00 a -0,14]).
ECA
1+
No hay suficiente evidencia cientfica que sugiera un efecto positivo de

la intervencin psicolgica en comparacin con el tratamiento en la comunidad sobre las puntuaciones de los padres en la sintomatologa
TDAH de inatencin (1 ECA, N=259; Jensen, 199939) (DME: -0,09 [IC
95%: -0,25 a 0,07]), ni de hiperactividad/impulsividad (1 ECA, N=259;
Jensen, 199939) (DME: -0,11 (IC 95%: -0,29 a 0,07]).
ECA
1++
tu
ac
n.
ci
za
i
al
s
No hay suficiente evidencia cientfica que sugiera un efecto positivo de
ECA
e
t
n
la intervencin psicolgica en comparacin con el tratamiento en la coie 1++
d
munidad sobre las puntuaciones de los profesores en la sintomatologa en
p
TDAH de inatencin (1 ECA, N=247; Jensen, 199939) (DME: -001 [IC

t
es
95%: -0,21 a 0,19]), ni de hiperactividad/impulsividad (1 ECA, N=247;
y
a
Jensen, 199939) (DME: -0,15 [IC 95%: -0,35 a 0,05]).
ic
ln
C
Hay evidencia cientfica limitada que sugiere un efecto positivo
de la
a
c
i
intervencin psicolgica en comparacin con el tratamiento
placebo
t
c
r
sobre las puntuaciones de los profesores en la sintomatologa
TDAH
P
159
e
(1 ECA, N=25; Horn, 1991 ) (DME: -1,98 [IC 95%:
d -6,01 a 2,05]).
a
En estudios con TDAH en edad escolar (6-12),Guhay evidencia cientfica

ta intervencin psicolgica
limitada que sugiere un efecto positivo de sla
e
sobre las puntuaciones de padres en la sintomatologa
TDAH (13 ECA,
de 157
160
161
162
n
N=402; Anastopoulos, 1993 ; Antshel,
i 2003 ; Brown, 1985 , 1986 ;
c
a 2002151; Klein, 1997164; Miranda,
Fehlings, 1991154; Horn, 1990163; Hoath,
lic 39
165
166
b
2000 , 2002 ; NIMH-MTA, u1999 ; Pfiffner, 1997155; Tutty, 2003156)
p
(DME: 0,87 [IC 95%: 0,73 a 1,01]).
la
de
s edad escolar (6-12), hay evidencia cientfica

En estudios con TDAH een
d
limitada que sugiere oun
s efecto positivo de la intervencin psicolgica
sobre las puntuaciones

a de los profesores en la sintomatologa TDAH (12
5
ECA, N=381; Anastopoulos,
1993160; Antshel, 2003157; Brown, 1985161,
de
162
154
151
164
165
1986 ; Fehlings,
s 1991 ; Hoath, 2002 ; Klein, 1997 ; Miranda, 2000 ,
m
2002166; NIMH-MTA,
199939; Pfiffner, 1997155; Tutty, 2003156) (DME: 0,75
o
d
i
[IC 95%:
rr 0,49 a 1,01]).
ECA
1++
ECA
1+
ECA
1+
an
sc
an
tr
H Variable: Sntomas conductuales (TND, TC)

Evidencia cientfica
No hay suficiente evidencia cientfica que sugiera que la intervencin
psicolgica tenga efectos positivos sobre las puntuaciones de los profesores en la sintomatologa de problemas de conducta (3 ECA, N=63,
Pfiffner, 1997155; Hoath, 2002151; Bloomquist, 1991153) (DME: -012 [IC
95%: -0,61 a 0,38]).
84
ECA
1+
Hay evidencia cientfica limitada que sugiere que la intervencin psicolgica tiene efectos positivos sobre las puntuaciones de los padres en la
sintomatologa de problemas de conducta (5 ECA, N=231, Bor, 2002149;
Sonuga-Barke, 2001150; Hoofdaker, 2007152; Pfiffner, 1997155; Hoath,
2002151) (DME: -0,54 [IC 95%: -1,05 a -0,04]).
ECA
1+
En estudios con TDAH en edad escolar (6-12), hay evidencia cientfica

limitada que sugiere un efecto positivo de la intervencin psicolgica
sobre las puntuaciones de los profesores en la sintomatologa de problemas de conducta (7 ECA, N=381; Brown, 1986162; Horn, 1990163, 1987167;
Klein, 1997164; Miranda, 2000165, 2002166; MTA, 199939) (DME: 0,43 [IC
95%: 0,26 a 0,60]).
ECA
1+
te
en
Variable: Habilidades sociales

Evidencia cientfica
es
su
tu
ac
n.
ci
za
i
al
i
nd
e
p
a
ic
n
profepsicolgica tenga efectos positivos sobre las puntuaciones deCllos
a
sores en habilidades sociales del nio (1 ECA, N=18, Pfiiffner,
1997155)
c
t
c
(DME: -0,40 [IC 95%: -033 a 0,54]).
r
P
e la intervencin
No hay suficiente evidencia cientfica que sugieradque
a
psicolgica tenga efectos positivos sobre las puntuaciones

de los padres
u
G Antshel, 2003157; Pfiffen habilidades sociales del nio (2 ECA, N=138,
ta
es
ner, 1997155) (DME: -0,59 [IC 95%: -1,80 a 0,61]).
de
n
ci
psicolgica tenga efectos positivoscasobre
las puntuaciones de los nios
i
l
b
en habilidades sociales (1 ECA,u N=120, Antshel, 2003157) (DME: -0,23
p
(IC 95%: -0,61 a 0,15]).
la
e
sd edad escolar (6-12), hay evidencia cientfica
En estudios con TDAH een
d
limitada que sugiere un
s efecto positivo de la intervencin psicolgica
o
sobre las puntuaciones
a de los padres en habilidades sociales del nio (5
5
ECA, N=292; Antshel,
2003157; Brown, 1986162; Klein, 1997164; MTA,
de 155
39
1999 ; Pfiffner,
s 1997 ) (DME: 0,54 [IC 95%: 0,37 a 0,70]).
m
o con TDAH en edad escolar (6-12), hay evidencia cientfica
En estudios
ridque sugiere un efecto positivo de la intervencin psicolgica
r
limitada
u
sclas puntuaciones de los profesores en habilidades sociales del nio
sobre
n
ra
(5t ECA, N=203; Brown, 1986162; Miranda, 2000165, 2002166; MTA, 199939;
n
a
ECA
1+
ECA
1++
ECA
1++
ECA
1+
ECA
1+
H Pfiffner, 1997155) (DME: 0,71 [IC 95%: 0,51 a 0,92]).
85
Variable: Sntomas interiorizados

Evidencia cientfica
psicolgica tenga efectos positivos sobre las puntuaciones de los profesores en sntomas interiorizados (1 ECA, N=18, Pfiffner, 1997155) (DME:
-0,20 [IC 95%: -1,12 a 0,73]).
ECA
1+

psicolgica tenga efectos positivos sobre las puntuaciones de los padres
en sntomas interiorizados (2 ECA, N=112, Hoofdaker, 2007152; Pfiffner,
1997155) (DME: -0,36 [IC 95%: -0,73 a 0,01]).
ECA
1++
te
en
Variable: autoeficacia
Evidencia cientfica
es
Variable: funcionamiento acadmico

Evidencia cientfica
t
es
de
i
al
i
nd
e
p

a
ic
n
psicolgica tenga efectos positivos sobre las puntuaciones del los nios
C
en autoeficacia (3 ECA, N=78, Bloomquist, 1991153; Fehlings,
1991154;
a
c
i
Gonzlez, 2002158) (DME: -0,03 [IC 95%: -0,48 a 0,42]). ct
a
u
su
tu
ac
n.
ci
za
ECA
1++
Pr
de
n
Hay evidencia cientfica limitada quecisugiere que la intervencin psicoa
lgica tiene efectos positivos sobre
lic el funcionamiento acadmico en nib
os en edad escolar (6 ECA,puN=274, Brown, 1985161; Horn, 1990163,
la 199939; Klein, 1997164) (DME: 0,19 [IC
1987167; Miranda, 2002166; MTA,
e
95%: 0,03 a 0,36]).
sd
de
os
a
5
Ms resultados
e
d
s
Evidencia cientfi
ca
m
o
d
rri en el que se estudia la eficacia del programa teraputico Child
Un ECA
u
c
Lifens and Attention Skills Program (implementacin mixta casa/
a
tr
escuela),
de Linda Pfiffner para TDAH subtipo inatento, aleatoriz una
n
a
ECA
1+
ECA
1+
H muestra de 69 escolares con TDAH-HI (reclutados de poblacin esco-
lar, no clnica) mostrando que el grupo de tratamiento, en comparacin

con el grupo control, presentaba una mejora en los sntomas de inatencin, tempo cognitivo lento, habilidades sociales y organizativas (Pfiffner, 2007)148.
86
NICE public en 2006168 un informe de evaluacin de la eficacia del entrenamiento para padres en nios con trastornos de conducta. Siete de
los estudios incluan a pacientes con TDAH. Se concluy que los programas de entrenamiento para padres de nios con trastornos de conducta,
principalmente trastorno negativista desafiante (TND), eran eficaces
bajo las siguientes condiciones:
RS de ECA
1++
Estructurados y basados en los principios de la teora del aprendi.

zaje social.
n
i
c
Que incluyera estrategias para mejorar la relacin paterno-filial
za
i
l
Nmero ptimo de sesiones: 8-12.
a
tu
c
En formato grupal o individual.
a
Que permitiera en los padres identificar sus propios objetivos.
su
e
Que incorporara sesiones de role-playing y tareas para casa para
nt
e
i
mejorar la generalizacin.
nd
e
p
Conducidos por profesionales adecuadamente entrenados.
t
Basados en manual y materiales estandarizados.
es
a
En el informe de Evaluacin de la Tecnologa del NICE (2006)168
ic se han
ll evidencia cientfica de la eficacia del entrenamiento paraClpadres

en
a
nios con trastorno de conducta basndose en los resultados
de
las
RS
c
ti
de calidad (1++) evaluadas: Barlow y Stewart-Brown, r2000
c 169; RichardP
son y Joughin, 2002170; Serketich, 1996171. Tambin ehallaron
evidencia
d
cientfica de la efectividad a medio y largo plazo
a (Dimond y Hyde,
u
G
1999)172.
RS de ECA
1++,
En los estudios incluidos en el anlisis deela evidencia cientfica de la

e
daparecen
intervencin psicolgica sobre el TDAH
de un modo predomin
i
nante componentes tanto del entrenamiento
para
padres como del enc
a
c
i
l
trenamiento en habilidades (sociales
b y de autocontrol) para nios, sienpu componentes tiene un mayor impacto
do difcil determinar cul de los
la
en la eficacia, si uno de ellose o la combinacin de ambos NICE2.
MA de ECA
1++
st
sd
de et al. (2008)147, se han hallado, en general,

En el MA de Van der Oord
s
oeficacia sobre los sntomas TDAH en aquellos esmayores efectos en la
a
5
tudios con un tratamiento
predominantemente conductual en comparae
d
cin con los estudios
de tipo cognitivo-conductual; estas diferencias no
s
son estadsticamente
significativas. Aunque no hallan diferencias estam
o
d significativas en la eficacia de las intervenciones conducdsticamente
rri
tualescufrente a las cognitivo conductuales sobre las puntuaciones en
ns
sntomas
TDAH o de problemas de conducta segn los profesores, s
rt a
n
que
hallan
diferencias en las puntuaciones de sntomas TDAH segn los
a
H padres, a favor de las intervenciones conductuales.
Las intervenciones cognitivo-conductuales para nios en edad escolar
con TDAH deben tener una duracin ptima de 8-12 sesiones de 50-90
minutos de TCC/HHSS para los nios + 8 sesiones de 50-120 minutos
para los padres (NICE, 2009)2.
MA de ECA
1+
Opinin
de
expertos
4
87

Hay evidencia cientfica procedente de varios ECA de calidad (1+) sobre la
eficacia de la intervencin psicolgica (TC/TCC) sobre los sntomas TDAH
y de conducta referidos por los padres (NICE, 2009)2.
RS
de ECA
1+
No hay suficiente evidencia cientfica o es limitada de la eficacia de la intervencin psicolgica sobre los sntomas TDAH y de conducta referidos por
los profesores (NICE, 2009)2.
RS
de ECA
1++
La evidencia cientfica de la eficacia de la intervencin psicolgica sobre las

habilidades sociales procede de estudios de calidad (1+) (NICE, 2009)2.
RS ali
u
ct
de aECA
su 1+
e
nt
e
i
RS
No hay suficiente evidencia cientfica de la eficacia de la terapia psicolgica
nd
e
de ECA
p
sobre los sntomas interiorizados y autoeficacia (NICE, 2009)2.
t
1++
es
y
Hay evidencia cientfica limitada procedente de estudios de calidad i1+
RS de
ca de la efican
2
l
cia de la terapia psicolgica sobre el funcionamiento acadmicoC(NICE, 2009) .
ECA 1+
a
c
ti
Un ECA ofrece resultados respecto a la eficacia del tratamiento
psicolgico
c
r
ECA
P
en sntomas de inatencin, tempo cognitivo lento, habilidades
sociales
y ore
1+
d
ganizativas en un subgrupo de escolares con TDAH-HI
(Pfiffner, 2007)148.
a
u
G
a
Existe fuerte evidencia cientfica de que el entrenamiento
para padres es eficaz
RS de
st
168
e
para el trastorno de conducta, incluyendo poblacin
con TDAH (NICE, 2006) . ECA 1++
de
n
i
Opinin
ac
La inclusin de programas de entrenamiento
para padres, adems aumenta la
c
i
de
experl
b y alivia el malestar parental (SIGN, 2005)1.
aceptabilidad de los tratamientos
u
tos 4
p
la
e
sd
e
d
Recomendaciones
s
o
a
5
e recomienda la aplicacin de un programa de entrenamiento conducdSe
s
B 7.1.2.1.
tual
para los padres de los nios y adolescentes diagnosticados de TDAH,
m con o sin comorbilidad.

o
rid
r
u
Se recomienda la terapia cognitivo-conductual como tratamiento inicial
sc
n
para el TDAH en nios y adolescentes en cualquiera de las siguientes sia
tr
n
tuaciones:
a
88
n.
ci
za
los sntomas del TDAH son leves

el impacto del TDAH es mnimo
7.1.2.2. hay una notable discrepancia sobre la frecuencia e intensidad de los
sntomas entre los padres, o entre stos y los profesores
el diagnstico de TDAH es incierto
los padres rechazan el empleo de medicacin
en nios menores de 5 aos (aunque este grupo de edad queda fuera
del alcance de esta gua).
7.1.3. El tratamiento psicolgico de nios y adolescentes:

Ha demostrado eficacia/efectividad a corto y largo
plazo?
La respuesta se fundamenta en las guas de la NICE (2009)2, SIGN (2005)1, y en el estudio
del NIMH-MTA (2004)173. Se ha actualizado la bsqueda con un ECA publicado en el
n.
2007 (Pfiffner, et al., 2007)148.
i
ac
liz
a
u
Variable: Sntomas TDAH

Evidencia cientfica
No hay suficiente evidencia cientfica que sugiera que la intervencin psi- en
p
colgica tenga efectos positivos sobre las puntuaciones de los profesores
t
es
en la sintomatologa TDAH a los 6 meses postratamiento (2 ECA, N=101,
y
a
Tutty, 2003156; Fehlings, 1991154) (DME: -0,05 [IC 95%: -0,44 a 0,35]).
ic
ln
C
Hay evidencia cientfica que sugiere que la intervencin psicolgica
tiea
ic la sintomane efectos positivos sobre las puntuaciones de los padrescten
tologa TDAH 6 meses despus de la intervencin (3 ECA,

Pr N=174, Tutty,
156
150
154
2003 ; Sonuga-Barke, 2001 ; Fehlings, 1991 ) (DME:
-0,91 [IC 95%:
de
a
-1,23 a -0,59]).
u
G
ta
En el estudio NIMH-MTA no se hallaron diferencias
en la sintomatoloes
ga TDAH al ao de seguimiento entre eldegrupo de pacientes con TDAH
que recibi tratamiento conductual ien
n comparacin con el grupo de
c
a
pacientes con TDAH que recibi tratamiento
habitual en la comunidad
lic
173
b
(MTA, 2004) .
u
de
la
di
te
en
su
t
ac
ECA
1++
ECA
1++
ECA
1+
s
de
Variable: Sntomass conductuales (TND, TC)

o
a
Evidencia cientfica
5
de
No hay suficiente
evidencia cientfica que sugiera que la intervencin
s
mtenga efectos positivos sobre las puntuaciones de los profepsicolgica
o
sores en
ridla sintomatologa de problemas de conducta a los 3/4 meses
r
u
postratamiento
(1 ECA, N=18, Pfiffner, 1997155) (DME: -0,13 [IC 95%:
sc
n
a
-1,05
tr a 0,80]).
an
H Hay evidencia cientfica que sugiere que la intervencin psicolgica tie-
ne efectos positivos sobre las puntuaciones de los padres en la sintomatologa de problemas de conducta a los 3/5 meses postratamiento (2
ECA, N=68, Sonuga-Barke, 2001150; Pfiffner, 1997155) (DME: -0,51 (IC
95%: -1,01 a -0,01]).
ECA
1+
ECA
1++
89
En el estudio NIMH-MTA no se hallaron diferencias en la sintomatologa de trastornos de conducta al ao de seguimiento entre el grupo de
pacientes con TDAH que recibi tratamiento conductual en comparacin con el grupo de pacientes con TDAH que recibi tratamiento habitual en la comunidad (MTA, 2004)173.
ECA
1+
n.
Variable: Habilidades sociales

Evidencia cientfica
u
ECAact
1+
su
e
t
en

psicolgica tenga efectos positivos sobre las puntuaciones de los profesores en habilidades sociales del nio a los 3 meses postratamiento
i
(1 ECA, N=18, Pfiffner, 1997155) (DME: -0,06 [IC 95%: -0,98 a 0,18]).
nd
e
p
No hay suficiente evidencia cientfica que sugiera que la intervencin psiECA
t
esen
colgica tiene efectos positivos sobre las puntuaciones de los padres
1++
y
a
habilidades sociales del nio a los 3 meses postratamiento (2 ECA,icN=138,
ln
Antshel, 2003157; Pfiffner, 1997155) (DME: 0,06 [IC 95%: -0,29 aC0.42]).
No hay suficiente evidencia cientfica que sugiera que latic intervencin

c de los nios
psicolgica tenga efectos positivos sobre las puntuaciones
Pr
en habilidades sociales a los 3 meses postratamiento
de (1 ECA, N=120,
a
157
Antshel, 2003 ) (DME: 0,04 [IC 95%: -1,11 a 0,74]).

u
d
Variable: Sntomas interiorizados
n
Evidencia cientfica
t
es
ci
za
i
al
ECA
1++
ci
a
lic
ub
p
No hay suficiente evidencia lcientfi
ca que sugiera que la intervencin
a
e
psicolgica tenga efectos positivos
sobre
las puntuaciones de los profesd
e
sores en sntomas interiorizados
a los 3 meses postratamiento (1 ECA,
d
s (DME: -0,19 [IC 95%: -1,11 a 0,74]).
o
N=18, Pfiffner, 1997155
)
a
5
No hay suficiente
e evidencia cientfica que sugiera que la intervencin
d
psicolgica tenga
s efectos positivos sobre las puntuaciones de los padres
en sntomasminteriorizados a los 3 meses postratamiento (1 ECA, N=18,
do 155) (DME: 0,04 [IC 95%: -0,89 a 0,96]).
Pfiffner,rri1997
u
sc
n
tra
n
a
ECA
1+
ECA
1+
H Variable: autoeficacia
Evidencia cientfica
Hay evidencia cientfica limitada que sugiere que la intervencin psicolgica tiene efectos positivos sobre las puntuaciones de los nios en autoeficacia a los 5 meses postratamiento (1 ECA, N=26, Fehlings, 1991154)
(DME: -0,89 [IC 95%: -1,70 a 0,08]).
90
ECA
1+
Ms resultados
Evidencia cientfica
En el ECA de 2007 en el que se estudia la eficacia del programa teraputico Child Life and Attention Skills Program (implementacin mixta
casa/escuela), de Linda Pfiffner para TDAH subtipo inatento, la mejora
en los sntomas de inatencin, tempo cognitivo lento, habilidades sociales y organizativas se mantena a los 3 meses postratamiento (Pfiffner, et
al., 2007)148.
ECA
1+
n.
te
en
i
Hay una fuerte evidencia cientfica que sugiere que la intervencin psicolnd
e
gica mantiene efectos positivos sobre los sntomas TDAH y de problemas
p de
t
conducta referidos por los padres en el seguimiento a corto-medio plazo
es (3-6
y
meses) (NICE, 2009)2.
a
an
ic
n
l
Hay evidencia cientfica limitada que sugiere que la intervencin
psicolgica
C
a
it c
tiene efectos positivos sobre la autoeficacia en el seguimiento
a corto-medio
c
plazo (3-6 meses). No obstante, no se obtuvieron resultados
positivos en la
Pr
e
evaluacin postratamiento, por lo que es difcil atribuir
la
mejora
a la interd
a
vencin psicolgica especfica sobre la autoefi

u cacia; posiblemente pueda
G
deberse a un beneficio secundario de la intervencin
conductual sobre el
ta
s
2
TDAH y las alteraciones de conducta (NICE,
e 2009) .
de
n
No hay evidencia cientfica de que la
iintervencin psicolgica tenga efectos
c
a
positivos en el seguimiento a corto
lic plazo (3-6 meses) sobre los sntomas
b
TDAH y de problemas de conducta
referidos por los profesores, las habilipu
dades sociales y los sntomaslainteriorizados (NICE, 2009)2.
e
sd
e
d
s
o
a
5
de
s
m
o
rid
r
u
sc
n
tra
su
tu
ac
ci
za
i
al
ECA
1++
ECA
1++
ECA
1++
91
7.1.4. Cul es la efectividad del tratamiento psicolgico

del TDAH en nios y adolescentes?
La respuesta se fundamenta en la gua de la NICE (2009)2 y en el ECA de Hoofdaker
(2007)152.
n.
ci
za
i
al
u
La gua del NICE ha realizado un estudio de coste-efectividad de las interct
a
venciones de entrenamiento para padres de nios con TDAH, tanto en forsu
Estudios
mato grupal como individual (NICE, 2009)2. En el anlisis se han incluido te
n
ie de costeaquellos estudios de calidad que incluyeran una intervencin conductual
d
efectivin
para padres, tanto a nivel grupal (Hoath, 2002)151, como individual (Sonugape
dad
t
Barke, 2001150; Bor, 2002149). El anlisis concluye que el tratamiento sconduc1++
e
tual de entrenamiento para padres en formato grupal es ms coste-efectivo
y
a
c
que en formato individual.
ni
an
l
C
a
Un estudio reciente ha evaluado la efectividad en la prctica
tic clnica del trac
tamiento de entrenamiento para los padres como coadyuvante
al tratamiento
Pr
habitual en la comunidad en pacientes y familias e(Hoofdaker,
2007152). El
d
a en dos grupos: entrenaestudio distribuy aleatoriamente a 96 pacientes
u
G a tratamiento habitual. Se
miento para padres + tratamiento habitual frente
ta el postratamiento y al seguianalizaron los resultados de la efectividadesen
miento a los 6 meses. El tratamiento habitual
+ entrenamiento para los pade
n
dres fue superior al tratamiento habitual
en las puntuaciones de los padres
i
ac interiorizados. No se encontraron dien problemas de conducta y sntomas
c
i
bl y estrs parental. La mejora en los snu
ferencias en sintomatologa TDAH
p
la
tomas conductuales e interiorizados
se mantuvo en el seguimiento a medio
e
d
plazo (6 meses).
s
de
os
a
5
e
d
s
m
o
d
i
r
ur
c
ns
rt a
ECA
1+
92
7.1.5. En el TDAH en nios y adolescentes: Qu variables

clnicas e instrumentos estandarizados existen para
valorar la eficacia del tratamiento psicolgico? En
qu momento del tratamiento se debera valorar su
eficacia?
n.
La respuesta se fundamenta en la opinin de expertos.
te
en
su
tu
ac
ci
za
i
al
i
nd
e
p
El grupo de trabajo considera que para valorar la eficacia del tratamiento

t
psicolgico se tendrn en cuenta variables clnicas como la intensidad
es de los
y
sntomas nucleares y asociados, la repercusin personal, familiar,
ca acadmica
i
y social. Se evaluar a partir de la entrevista clnica con el nio
ln y los padres,
C
la informacin de los docentes, y/o la informacin obtenida
a mediante los
ic
t
instrumentos estandarizados.
c
Opinin
de
expertos
4
Pr
de se revisan los principales instrumenVase el captulo 6. Instrumentos de evaluacin, donde

a
u
tos de evaluacin para el TDAH en nios y adolescentes
utilizados en nuestro medio.
a
Recomendaciones
n
ci
de
t
es
ca
i tratamiento psicolgico de nios y adolescentes con

En los programasblde
u
pevaluarse la eficacia, los posibles efectos adversos y el
TDAH, deben
la
e teraputico. La evaluacin del tratamiento se realizar a
7.1.5.1. cumplimiento
sd del inicio, al finalizarlo (en caso de tener un lmite temporal
e
los 3 meses
d
definido),
os o en el momento que el clnico lo considere oportuno.
do
an
tra
rri
u
c
s
m
de
ns
93
7.2. Tratamiento psicopedaggico

7.2.1. La intervencin psicopedaggica: En qu consiste? Qu debe incluir?
7.2.2. Qu intervenciones psicopedaggicas son eficaces/efectivas en el tratamiento
del TDAH?
7.2.3. La reeducacin psicopedaggica: En qu consiste? Qu debe incluir?
li
a
7.2.4. En el TDAH en nios y adolescentes: Qu adaptaciones son tiles/recotu
c
a
mendables en el contexto escolar?
u
7.2.5. Es la formacin a docentes eficaz/efectiva? Qu debe incluir?
te
en
di
7.2.6. En el TDAH en nios y adolescentes: Qu variables clnicas een instrumentos

p
estandarizados existen para valorar la eficacia del tratamiento
psicopedaggit
s
co? En qu momento del tratamiento psicopedaggico ysee debera valorar su
a
eficacia?
ic
tic
c
r
ln
7.2.1. La intervencin psicopedaggica:

En qu consiste?
de
Qu debe incluir?
t
es
d
La intervencin psicopedaggica representa
un conjunto de prcticas institucionalizadas
n
i
de intervencin en el campo del aprendizaje,
sea como prevencin y tratamiento de trasac
c
i
tornos, sea como modificacin del lproceso
de aprendizaje escolar (Castorina et al., 1989)174.
b
La intervencin psicopedaggica
pu procura comprender los procesos de enseanza-aprendia
l
zaje en contextos escolares ey extraescolares e intervenir eficazmente en su mejora permid
tiendo al estudiante abordar
es las situaciones de aprendizaje de un modo ms eficaz.
de
s
o
7.2.2. Qu
s intervenciones psicopedaggicas son eficaces/
m
o
d
i
efectivas
rr
cu
en el tratamiento del TDAH?
n
1
175
La
trarespuesta se fundamenta en la gua de SIGN (2005) , la revisin de Wells et al. (2000)
n
a sobre el Programa Paraprofessional de Irvine (utilizado en el estudio MTA), el estudio del
H programa de Langberg et al. (2008)176 y el MA de DuPaul et al. (1997)177.
94
n.
ci
za
Se han llevado a cabo muchas experiencias con intervenciones en la escuela para mejorar el
funcionamiento acadmico de los nios y adolescentes con TDAH, algunas de ellas de carcter
multimodal o multisistmico como el Programa Paraprofessional de Irvine, utilizado en el estudio de MTA, que incluye desde la intervencin individual con el nio hasta el entrenamiento
a los docentes y padres, todo ello con el fin de mejorar el rendimiento acadmico general.
Evidencia cientfica
El Irvine Paraprofessional Program (Wells, et al., 2000)175 es una intervencin educativa basada en tcnicas de modificacin de conducta diseado para tratar problemas en el mbito escolar para nios con TDAH.
Los resultados de Wells, et al. (2000)175 demuestran la importancia de la
generalizacin de los programas de intervencin dentro de las aulas.
Revisin
narrativa
3
tu
ac
n.
ci
za
i
al
su
Intervenciones ms especficas tambin han demostrado una mejora en
ECA
e
t
el desempeo acadmico general. Un sistema concreto de enseanza en
en 1+
i
competencias y habilidades acadmicas es relativamente ms fcil y sim- nd
pe
ple de ejecutar que otros multiprogramas.
Uno de estos sistemas sera la intervencin individual propuesta epor

st
176
y
Langberg, et al. (2008) para ensear habilidades acadmicas a los
a nios con TDAH con el fin de ayudarles a tener xito en el medionicescolar,
l
abarcando la organizacin y la gestin de tareas y potenciando
C compora
tamientos adecuados para llevarlas a cabo (trabajar en silencio,
levantar
tic
c
la mano, persistencia en la tarea, etc.).
r
P
El MA de DuPaul, et al. (1997)177 de intervenciones

de psicosociales en el
a
contexto escolar seala que las estrategias de manejo

de contingencias y
u
G para el cambio conduclas intervenciones acadmicas son ms efectivas
ta
tual que las estrategias cognitivo-conductuales
es para nios con TDAH.
la
de
Resumen de la evidencia cientficalic
ub
n
ci
MA
de ECA
1+
e
La gua de SIGN (2005) dindica
que los nios con TDAH requieren de un
s escolar individualizado que incluya tanto acciones
e
programa de intervencin
d
acadmicas o de instruccin,
como conductuales.
os
1
Las intervenciones
psicopedaggicas han demostrado una mejora en el
de
s
desempeo acadmico general (Langberg, et al., 2008)176.
d
rri
u
c
MA de
ECA 1+
ECA
1+
n
Recomendaciones
ra
an
Los nios y adolescentes con TDAH precisan de un programa de inter7.2.2.1. vencin individualizado en la escuela que incluya aspectos acadmicos,
sociales y conductuales (adaptada de SIGN 4.1.2)1.
7.2.2.2.
Los programas en la escuela para el TDAH deben implicar a la mayor

parte del cuadro docente para facilitar su eficacia.
95
Los programas en las escuelas para el TDAH pueden incluir: adaptaciones en el aula, entrenamiento para docentes, tcnicas de modificacin de
7.2.2.3. conducta y otras estrategias de manejo del TDAH en el aula (aplicacin
de normas y lmites, presentacin de las tareas, sistemas de evaluacin del
alumno con TDAH, etc.).
n.
7.2.3. La reeducacin psicopedaggica: En qu consiste? zaci

i
al
u
t
Qu debe incluir?
ac
u
s
te a cabo
La reeducacin psicopedaggica es un refuerzo escolar individualizado que senlleva
ie
durante o despus del horario escolar y que tiene como objetivo paliar losndefectos
negativos del TDAH en el nio o adolescente que lo presenta, en relacin apesu aprendizaje o
competencia acadmica. Se trabaja sobre la repercusin negativa deledfi

st cit de atencin, la
y
impulsividad y la hiperactividad en el proceso del aprendizaje escolar.
ca
i
ln
La reeducacin psicopedaggica debe incluir acciones encaminadas
a:
C
a
Mejorar el rendimiento acadmico de las diferentes

reas, las instrumentales y
tic
c
r
aquellas ms especficas para cada curso escolar.
P
de
Trabajar los hbitos que fomentan conductas

apropiadas para el aprendizaje
a
u
(como el manejo del horario y el control
G de la agenda escolar) y las tcnicas de
aanlisis y subrayado, sntesis y esquemas o
t
estudio (prelectura, lectura atenta,
es
resmenes).
e
d
n para la preparacin y elaboracin de exmenes.
Elaborar y ensear estrategias

i
c
ca
i
l
Mejorar la autoestima en
b cuanto a las tareas y el estudio, identificando habilidapu
des positivas y aumentando
la motivacin por el logro.
la
e
Ensear y reforzar
sd conductas apropiadas y facilitadoras de un buen estudio y
e
d
cumplimiento
s de tareas.
o
Reducir oaeliminar
comportamientos inadecuados como conductas desafiantes o
5
e
malosdhbitos
de organizacin.
s
Mantener
actuaciones de coordinacin con el especialista que trate al nio o
m
o
dadolescente y con la escuela para establecer objetivos comunes y ofrecer al dorri cente estrategias para el manejo del nio o adolescente con TDAH en el aula.
u
c
ns
a
tr Intervenir con los padres para ensearles a poner en prctica, monitorizar y ren
forzar el uso continuado de las tareas de gestin y organizacin del estudio en el
a
hogar.
La respuesta se fundamenta en el estudio del programa de Langberg, et al. (2008)176.
96

Langberg, et al. (2008)176 examinaron la eficacia de un programa de intervencin psicopedaggica de habilidades de organizacin para nios con TDAH
(n=37). Los participantes del grupo de intervencin lograron una mejora
significativa, a diferencia del grupo control, en la organizacin y las competencias para realizar deberes durante la intervencin. La mejora se mantena
ECA
a las 8 semanas. Los nios del grupo de intervencin tambin demostraron
.
1+
n
mejoras en las puntuaciones de docentes en el rendimiento acadmico
i
ac
(DME: 87) y menores puntuaciones de los padres en problemas en la realiiz
l
a
zacin de los deberes (DME: 71).
tu
c
a
Este estudio sugiere que aplicar intervenciones centradas en la organizacin
su
de competencias tiene el potencial de mejorar el rendimiento acadmico te
en
general en nios con TDAH.
di
Recomendaciones
ic
ln
es
n
pe
C
a
c
i
t
En nios y adolescentes con TDAH y repercusin
en el rendimiento acac
r
7.2.3.1. dmico, se recomienda un tratamiento
P individualizado y especfico de
de
enseanza en habilidades y competencias
acadmicas.
a
u
G
ta
s
e
de
n y adolescentes:
7.2.4. En el TDAH en nios
i
c
a
ic
l
b
Qu adaptaciones
son tiles/recomendables
pu
la
e escolar?
en el contexto
d
s
de
La intervencin que se
oslleve a cabo desde la escuela debe contemplar las adaptaciones que
a
se consideren necesarias,
entre las que deberan figurar algunas o todas de las siguientes
5
e
178
(Mena, et al., 2007)
:
d
s
m
Utilizar
tcnicas de modificacin de conducta: reforzamiento positivo, sistemas
o
d
i
r de economa de fichas, modelado, extincin, coste de respuesta, tcnica del tiemur po-fuera, sobrecorreccin, etc.
c
ns
rt a Ensear al nio o adolescente tcnicas de entrenamiento en autocontrol, resoluan
cin de problemas, entrenamiento en habilidades sociales o tcnicas de relajacin.
Definir claramente y de forma conjunta con el nio o adolescente los objetivos a

corto y largo plazo, tanto los que refieren a los contenidos curriculares como a su
comportamiento en la escuela.
97
Adecuar el entorno y controlar el nivel de distractores en el aula, situando al

nio o adolescente en un lugar donde pueda ser supervisado fcilmente y alejado
de los estmulos que le puedan distraer.
Ajustar las tareas y expectativas a las caractersticas del nio o adolescente reduciendo, si fuera necesario, el nivel de exigencia o simplificando las instrucciones
que se le dan para llevar a cabo las tareas, mediante instrucciones breves, simples
y claras.
Adecuar las formas de evaluacin, modificando la manera de administrar y eva- n.

i
luar las pruebas y exmenes.
ac
liz
a
Complementar las instrucciones orales con instrucciones y recordatorios

tu viac
suales.
su
e
Ofrecer al nio o adolescente sistemas de ayuda para el control diario

nt de sus tae
i
reas y el cumplimiento de trabajos a corto y largo plazo (controld de la agenda,
n
recordatorios, etc.).
pe
t
es
Procurar un adecuado nivel de motivacin en el alumno ofreciendo

retroalimeny
a
tacin frecuente sobre sus mejoras en el comportamiento
y
su
esfuerzo.
ic
n2
l
La respuesta se fundamenta en las guas de NICE (2009)
C , de ICSI (2007)179 y de la
a
AAP (2001)180.
tic
c
r de estudios que evalan la efiLa GPC del NICE (2009)2 ha realizado una RS yPMA
de acadmicas y ambientales), y slo
cacia de las intervenciones del docente (adaptaciones
a
u
se hall un estudio que comparaba la intervencin
G del docente frente a la no intervencin
181
(Kapalka, 2005) .
ta
es
de
Evidencia cientfica
n
i
ac
179
c
La gua ICSI (2007) indica queblilas intervenciones no farmacolgicas,
Opinin
u
como el manejo de contingencias
de
p y las adaptaciones y modificaciones
la
educativas en el aula, han demostrado
que
ayudan
al
nio
con
TDAH
a
expertos
de
enfrentarse y compensaressus dificultades acadmicas y sociales asocia4
d
s
das al trastorno.
o
180
a
La gua de la AAP5 (2001)
indica que cuando el TDAH tiene un impacOpinin
e
to significativo den la competencia acadmica del nio es necesario que
de
s
las escuelas lleven
a cabo adaptaciones para ayudarles en el aula.
expertos
m
o
4
d
i
r
r
u
sc
n
tra
n
a Adaptaciones del docente
Evidencia cientfica
Existe evidencia cientfica limitada de que las adaptaciones en el contexto
escolar tienen efectos positivos sobre los problemas de conducta en el aula
(1 ECA, N=86; Kapalka, 2005181) (DME: -1,47 [IC 95%: -1,94 a -0,99]).
98
ECA
1+

La gua NICE (2009)2 indica que los nios y adolescentes con TDAH requieren un programa de intervencin escolar que incluya actuaciones acadmicas y conductuales, y recomienda que los docentes que hayan recibido
formacin en TDAH les proporcionen intervenciones conductuales en el
aula (Kapalka, 2005)181.
ECA
1+
n.
Recomendaciones
tu
ac
ci
za
i
al
s
Cuando el TDAH tiene un impacto significativo en la competencia
e acadt
7.2.4.1. mica del nio o del adolescente, las escuelas deberan llevar ieancabo adapd
taciones para ayudarles en el aula.
en
ca
ni
st
l
7.2.5. Es la formacin a docentes eficaz/efectiva?
C
a
Qu debe incluir?
de
ct
r
ic
Los docentes son a menudo los primeros en identifi

G car a un nio o adolescente con TDAH.
a
Aquellos que carezcan de formacin sobreeel
st trastorno podran no valorar adecuadamente las seales de alerta.
de
Los programas de formacin a docentes

deberan incluir:
ci
an
a
ic
l
b
Informacin general sobre
el trastorno: sintomatologa, comorbilidad, naturalepu pronstico, tratamiento y repercusiones sobre el comza, incidencia, evolucin,
la
e
portamiento y el daprendizaje.
es
d
Tcnicas de modifi
cacin de conducta dirigidas a incrementar o mantener comos
portamientos
deseables
y a eliminar o reducir comportamientos no deseables en
a
5
el nioeo adolescente con TDAH.
d
s
Tcnicas
cognitivas: para el aprendizaje y prctica de autoinstrucciones y entrem
o
en autocontrol en nios y adolescentes con TDAH.
dnamiento
rri
u
sc Estrategias educativas con adaptaciones dirigidas a mejorar el funcionamiento
en el aula y el aprendizaje.
an
tr
La respuesta se fundamenta en la gua del NICE (2009)2, la revisin de Miranda, et al.

(2006)182 y el estudio de Ohan, et al. (2008)183.
99
Informacin a los docentes sobre TDAH

La GPC del NICE (2009)2 ha realizado una RS y MA de estudios que evalan la eficacia
de dar informacin a los docentes sobre TDAH. De la bsqueda se han incluido 3 estudios.
En un estudio se enviaba a los docentes un folleto con material informativo sobre el
TDAH, as como estrategias de manejo en el aula que previamente haban resultado eficaces (DuPaul y Eckert, 1997177; Purdie, 2002184; Tymms, 2006)185. En el mismo estudio tam- .
n
bin se evalu la efectividad de esta intervencin aadiendo informacin explcita sobreci
a
cules de sus alumnos pueden tener TDAH (mediante un cuestionario de cribado enlizel
a
aula) (Tymms, 2006)185. En un tercer estudio se enviaba informacin a los docentes al inicio
tu
c
186
a
del curso (Manual de educadores CHADD; Fowler, et al., 1992) , y se remitieronu actualis
zaciones de esta informacin acompandolas de sugerencias de los padres que
e surgan
nt
e
del entrenamiento de padres (Corkum, et al., 2005)187.
i
Evidencia cientfica
es
nd
pe
y
a
c
i
No existe suficiente evidencia cientfica de que informar a docentes
meln
C los sntodiante un folleto sobre el TDAH tenga efectos positivos sobre
a
tic [IC 95%:
mas TDAH (1 ECA, N=25.482; Tymms, 2006)185 (DME:c-0,19
r
-0,39 a 0,01]), el rendimiento en matemticas (1 ECA, PN=25.482;
Tymms,
e
185
2006) (DME: -0,05 [IC 95%: -0,18 a 0,09]), y lectura
d (1 ECA, N=25.482;
a
Tymms, 2006185) (DME: -0,02 [IC 95%: -0,17 a 0,12]).
u
G
a informacin a docentes
Existe evidencia cientfica limitada de questla
e
mediante un folleto sobre el TDAH aadiendo
informacin explcita
de
n
sobre cules de sus alumnos pueden tener
TDAH
(mediante
un cuestio
ci
a
nario de cribado en el aula) tenga efectos
positivos sobre el rendimiento
lic
b
en matemticas (1 ECA, N=25.482;
Tymms,
2006185) (DME: 0,15 [IC
pu
95%: 0,01 a 0,28]), y lectura (1
la ECA, N=25.482; Tymms, 2006185) (DME:
e
0,19 [IC 95%: 0,04 a 0,34]).
sdEn cambio, no hay suficiente evidencia ciene
d
tfica del efecto en los sntomas TDAH (1 ECA, N=25.482; Tymms,
s
2006)185 (DME: -0,13o[IC 95%: -0,32 a 0,07]).
a
5
Existe evidencia
cientfi
ca limitada de que la informacin a docentes
e
d
s
acompaadode entrenamiento para padres tiene efectos positivos sobre
m
los sntomas
o TDAH (1 ECA, N=30; Corkum, 2005187) (DME: -1,15 [IC
d
i
r
95%: -2,03
no sobre los sntomas conductuales (1 ECA, N=30;
ur a -0,28]),
c
187
s
Corkum,
2005
)
(DME:
0,08 [IC 95%: -0,88 a 0,72]).
n
rt a
an
ECA
1+
ECA
1+
ECA
1+
100
Estudio
Ohan et al. (2008)183 realizaron un estudio con docentes (n=140) donde
investigaron el conocimiento sobre el TDAH y su impacto en los infor- observacional
2+
mes de comportamiento, y sus percepciones de los nios con TDAH. Los
resultados sugieren que los docentes demostraron buen conocimiento
general del TDAH, conocimientos de los sntomas y diagnstico y limitaciones en el conocimiento de la etiologa y tratamiento.
Los resultados sugieren que un alto porcentaje de docentes tiene un
buen conocimiento del TDAH y que ste tiene un impacto en su com.
portamiento y percepciones de una manera positiva (p. ej., para buscar
n
i
ayuda para los nios con TDAH y/o percibir el beneficio del tratamiento
ac
iz
l
a
de un nio) y cooperar con los profesionales del TDAH.
tu
c
Sin embargo, tambin predecan que estos nios tendran un comportaa
su
miento ms disruptivo en el aula, e informaron de menos confianza en su
e
nt
habilidad para manejar a estos nios.
e
i
Entrenamiento a docentes
es
nd
pe
y
ca
i
El entrenamiento a docentes incluye la psicoeducacin sobre lel
n trastorno, la modificacin
C
de opiniones disfuncionales respecto a ste, y el entrenamiento
a en pautas de conducta.
ic
t
c
La GPC del NICE (2009)2 ha realizado una RS y MAPrde estudios que evalan la eficacia
de estudio de calidad (Bloomquist,
del entrenamiento a docentes, encontrando una solo
u
1991)153.
G
ta
es
de
Evidencia cientfica
n
i
ac de que el entrenamiento para doNo hay suficiente evidencia cientfiicca
ECA
l
b
centes en comparacin con la no
intervencin
tenga
efectos
positivos
1+
pu
sobre las puntuaciones en los
la sntomas del TDAH (1 ECA, N=52,
e
d
Bloomquist, 1991)153 (DME:
-0,13 [IC 95%: -0,82 a 0,57]), ni sobre proes
d
blemas de conducta (1s ECA, N=52, Bloomquist, 1991153) (DME: -0,33
o
[IC 95%: -1,03 a 0,37]).
a
5
No hay suficiente
ECA
de evidencia cientfica de que el entrenamiento para dos
centes en untratamiento multimodal, en comparacin con la no inter1m efectos positivos sobre las puntuaciones en los sntomas
vencin, tenga
o
rid (2 ECA, N=361, Bloomquist, 1991153; Braswell, 1997188)
r
del TDAH
u
sc -0,13 [IC 95%: -0,80 a 0,53]), ni sobre problemas de conducta (2
(DME:
n
tra N=361, Bloomquist, 1991153; Braswell, 1997188) (DME: -0,49 [IC
ECA,
n
a
H 95%: -1,16 a 0,18]).
No hay suficiente evidencia cientfica de que el entrenamiento para docentes en un tratamiento multimodal, en comparacin con el entrenamiento para docentes, tenga efectos positivos sobre las puntuaciones en
los sntomas del TDAH (1 ECA, N=52, Bloomquist, 1991153) (DME: 0,05
[IC 95%: -0,39 a 0,50]), ni sobre problemas de conducta (1 ECA, N=52,
Bloomquist, 1991153) (DME: -0,09 [IC 95%: -0,57 a 0,56]).
ECA
1+
101
Un estudio reciente realizado en Espaa (Miranda, 2006)182 pone de relieve la importancia de la formacin a docentes en el manejo del TDAH
subtipo combinado, logrando mediante una intervencin psicopedaggica (basada principalmente en un programa de formacin de 8 sesiones
de 3 horas de duracin) una reduccin significativa en los sntomas de
hiperactividad e impulsividad de acuerdo con las puntuaciones de los
docentes. As mismo, se observ mejora en la falta de atencin y desorganizacin, aunque no fue significativa respecto al grupo control.
ECA
1+
n.
Recomendaciones
tu
ac
ci
za
i
al
s
Es recomendable que los docentes reciban formacin que les
e capacite
t
7.2.5.1. para la deteccin de seales de alerta del TDAH, y para elienmanejo del
d
TDAH en nios y adolescentes en la escuela.
en
ca
st
i
7.2.6. En el TDAH en nios y adolescentes:
ln Qu variables
C
a
clnicas e instrumentos estandarizados
existen para
it c
c
Pr
valorar la eficacia del tratamiento
psicopedaggico?
de
a
En qu momento del tratamiento
psicopedaggico
u
G
ta
se debera valorar su eficacia?
es
de
n
La respuesta se fundamenta en la opinin
i de expertos.
ac
c
i
bl
u
ca
p
la
e
sd que para valorar la eficacia del tratamiento psie
El grupo de trabajo considera
d
s en cuenta variables clnicas como la intensidad de los Opinin
copedaggico se tendrn
o
de
a
sntomas nucleares
5 y asociados, la repercusin personal, familiar, acadmica y expertos
social. Se evaluar,
de a partir de la entrevista clnica con el nio y los padres, la
4
s
informacinde los docentes y/o la informacin obtenida a travs de los instrum
o
mentos estandarizados.
rid
r
u
sc el captulo 6. Instrumentos de evaluacin, que revisa los principales instrumentos de
Vase
n
tra
evaluacin
para el TDAH en nios y adolescentes utilizados en nuestro medio.
n
a
Recomendaciones
102
En los programas de tratamiento psicopedaggico de nios y adolescentes con TDAH, deben evaluarse la eficacia y los posibles efectos adversos
7.2.6.1.
de la intervencin psicopedaggica que se est llevando a cabo al menos
una vez cada curso escolar mientras dure el tratamiento.
7.3. Tratamiento farmacolgico

7.3.1. Qu frmacos para el TDAH hay disponibles en Espaa?
7.3.2. En el TDAH: Qu tratamientos farmacolgicos son eficaces/efectivos? Cul
es la seguridad de los tratamientos farmacolgicos?
n.
i
7.3.3. En el TDAH: Cul es la efectividad a corto y largo plazo de los tratamientos ac
z
li
farmacolgicos?
ua
t
ac
7.3.4. En el TDAH: Cundo y con qu criterios hay que iniciar el tratamiento ufarmas
colgico?
e
t
en
iCules
d
7.3.5. En el TDAH: Con qu criterios se realiza la eleccin del frmaco?
son
en frmacos de
las pautas de inicio, supresin y dosis mxima? Cules son plos
t
primera y segunda eleccin?
es
y
7.3.6. Cules son los efectos secundarios (corto plazo) ms frecuentes?
Cmo aborca
i
ln
dar los efectos secundarios?
C
a
it c
7.3.7. En el TDAH: Cul debera ser la duracin delctratamiento
farmacolgico?
r
P
7.3.8. En el TDAH: Se requieren exploraciones complementarias
antes de iniciar el
e
d
tratamiento farmacolgico en nios y adolescentes?
a
u
G
7.3.9. Cul es la estrategia farmacolgicaa cuando hay respuesta parcial, efectos set
cundarios o contraindicacin? Cmo
es se hace la combinacin de metilfenidato
de
de diferentes presentaciones? Como
hacer la transicin de estimulante a aton
i
moxetina?
c
ca
i
l
7.3.10. En que subtipos del TDAH
es el tratamiento farmacolgico ms eficaz?
b
pu
7.3.11. Existen diferenciaslade la respuesta en funcin del gnero o la edad?
e
sd
7.3.12. Cules son loseparmetros
fsicos a controlar antes del inicio y durante el trad
s
tamiento farmacolgico?
o
a
7.3.13. Qu evidencia
cientfica existe sobre los efectos a largo plazo en el tratamiento
5
e
d
farmacolgico?
Se relaciona con retraso del crecimiento?
s
m
7.3.14. El
o tratamiento farmacolgico del TDAH: Causa adiccin? Aumenta el riesgo
d
i
r de consumo de sustancias?
ur
c
7.3.15.
ns Disminuye la eficacia del tratamiento farmacolgico con el tiempo?
rt a
an 7.3.16. Se mantienen los efectos una vez retirado el tratamiento farmacolgico?
7.3.17. Es recomendable dejar perodos libres de tratamiento farmacolgico con estimulantes (vacaciones teraputicas)?
7.3.18. Qu variables clnicas e instrumentos estandarizados existen para valorar la
eficacia del tratamiento farmacolgico? En qu momento del tratamiento se
debera valorar su eficacia?
103
7.3.1. Qu frmacos para el TDAH hay disponibles

en Espaa?
Introduccin
Desde hace ms de 70 aos que se conoce el efecto beneficioso de los estimulantes para el
tratamiento de los pacientes con conductas hipercinticas (Bradley, 1937)5. En Estados Unidos, tanto el metilfenidato como la dexanfetamina estn disponibles desde 1955. En Espaa,
los laboratorios Rubi comercializaron el metilfenidato de liberacin inmediata por primera n.
ci
vez en 1981 (Taylor, 2004)189. En los ltimos 5 aos, con la introduccin en el mercado de las
a
liz
formas de liberacin prolongada y de medicaciones no estimulantes como la atomoxetina
ua se
t
ha producido un importante cambio en cuanto a las estrategias de tratamiento farmacolgiac
u
co disponibles para el abordaje de TDAH en Espaa.
s
te
n con muExisten otros frmacos sin indicacin para el TDAH que los clnicos utilizan
ie
d
n son: clonidina,
cha menor frecuencia para el tratamiento de pacientes con TDAH, como
pe
bupropin, modafinilio, reboxetina, imipramina, risperidona y aripiprazol.
En la Tabla 7, se
st
e
relacionan estos frmacos.
y
a
ic
n
l
C
Tabla 7. Frmacos utilizados en el tratamiento de los sntomas
del TDAH190
a
it c
c
Tipo qumico
Principio activo
Pr
e
Psicoestimulantes
Metilfenidato*
d
a
u
G
Inhibidor selectivo de la recaptacin de noradrenalina
Atomoxetina**
a
st
e
Agentes adrenrgicos
Clonidina***
de
n
i
Antidepresivos
Bupropin***
ac
c
i
l
Venlafaxina***
b
Antidepresivos tricclicos***
pu
IMAO (inhibidores de la monoamino oxidasa)***
la
e
Reboxetina***
d
s
e
Agentes dopaminrgicos d
Modafinilo***
s
o
a
5 el TDAH en Espaa.
* Indicacin aprobada para
de para el TDAH en Espaa el 07-04-2006. Segn el RD 1344/2007 por el que se regula la farmacovi** Indicacin aprobada
s
gilancia de medicamentos
de uso humano, el titular est obligado a incluir en todos los catlogos, materiales promocionales
y cualquier otromtipo de material para difusin a los profesionales sanitarios, el pictograma , durante los primeros cinco
o
aos desde su
id autorizacin.
r
r
*** Al no
u tener indicacin aprobada para el TDAH, ser de cumplimiento el RD 1015/2009 por el que se regula la disponibilidadscde medicamentos en situaciones especiales.
n
tra
n
a
H Metilfenidato
Metilfenidato es un estimulante del SNC. El mecanismo de accin por el que reduce los
sntomas en el TDAH no se conoce con precisin, aunque se cree que incrementa las concentraciones de noradrenalina y dopamina en la corteza frontal y regiones subcorticales
asociadas con la motivacin y la recompensa (Volkow, et al., 2004)191. Se produce una inhibicin selectiva del transportador presinptico de dopamina, inhibiendo la recaptacin
para la dopamina y noradrenalina (Bezchlibnyk et al., 2004)192.
104
El metilfenidato es un frmaco indicado como parte del tratamiento integral del

TDAH en nios mayores de 6 aos y adolescentes cuando otras medidas son insuficientes
(ficha tcnica). En Espaa, est comercializado como formulaciones de liberacin inmediata y de liberacin prolongada.
La absorcin del metilfenidato es rpida (inferior a 30 minutos) y casi completa. Sin
embargo, su biodisponibilidad absoluta es baja, alrededor del 30%, debido a un pronunciado primer paso. La unin a protenas es de un 15% y no hay metabolitos activos. Se metaboliza por de-esterificacin a cido ritalnico (que no se encuentra en las pruebas de detec- .
n
cin de frmacos en orina) y parahidroxi-MPH. No est afectado por el citocromo P450.ci
a
z
Se excreta por va renal, y la absorcin y la biodisponibilidad del metilfenidato varan lide
a
u
un individuo a otro. Las concentraciones plasmticas mximas se alcanzan, de promedio,
ct
a
entre 1 y 2 horas despus de la administracin de preparados de accin inmediata.
Tiene
su
e
una semivida relativamente corta, entre 1 y 4 horas. Por este motivo, el metilfenidato
de
nt
e
liberacin inmediata requiere tres dosis al da para conseguir una coberturadi mxima efecn
tiva de 12 horas al da.
pe
La necesidad de administrar mltiples dosis conlleva varios problemas,

como son: el
es
y
olvido de alguna toma, las dificultades de administracin del frmaco
en la escuela (cuna
ic al tomar la medicacin
n
do administrarlo, dnde almacenarlo) y la estigmatizacin del lnio
C
delante de sus compaeros (NICE, 2009)2.
a
tic
c
Estos problemas originaron la necesidad de desarrollar
preparados de metilfenidato
r
Puna
de liberacin prolongada con el objetivo de conseguir
mayor
duracin del efecto con
de
una dosis nica. Estos frmacos se toman una vez
a al da por la maana, consiguiendo un
u
efecto inicial similar al de la administracin de Guna dosis de metilfenidato de accin inmea
st metilfenidato cuya duracin oscila entre 8 y
diata, seguido de una liberacin progresiva ede
12 horas segn el preparado.
de
n
i
ac
c
i
Dosificacin del metilfenidato
bl
u
p
Metilfenidato de liberacinlainmediata
e
Se debe iniciar con dosis bajas
sd e ir incrementando progresivamente. Empezar con 2,5 o 5 mg
e
d
(en funcin del peso del
s nio o del adolescente) dos o tres veces al da (desayuno, comida y
o
merienda; no se debe
a dar ms tarde de las 17:00 h) e ir aumentando 2,5-5 mg/semana en
5
funcin de la respuesta
clnica y de la presencia de efectos secundarios. El rango de dosis es
e
d
de 0,5-2 mg/kg/da
s y la dosis mxima diaria, de 60 mg/da, segn prospecto. El efecto plateau
se obtiene amlas 3 semanas de tratamiento continuado. Para disminuir la anorexia, se puede
o
administrar
rid con las comidas o despus de ellas.
r
cu
sLas
presentaciones de metilfenidato de liberacin inmediata disponibles en la actuan
tra en Espaa son de 5 mg, 10 mg y 20 mg.
lidad
an
Los preparados de accin prolongada consisten en una mezcla de metilfenidato, de
accin inmediata y de liberacin prolongada, diferencindose los unos de los otros en la
proporcin de ambos componentes y en el mecanismo de liberacin empleado (Taylor, et
al., 2004)189.
105
Metilfenidato de liberacin prolongada con tecnologa osmtica (OROS)

En Espaa est comercializado desde abril de 2004. El principio activo (metilfenidato)
recubre y se encuentra en el interior del comprimido, cuya estructura permite su liberacin
gradual y paulatina a lo largo de unas 12 horas despus de una toma nica matutina. Se
debe tomar por la maana, tragado, no masticado ni fragmentado. Aunque la ficha tcnica
en Espaa recomienda no sobrepasar la dosis de 54 mg/da, en otros pases la ficha tcnica
del producto contempla dosis de hasta 72 mg/da en adolescentes. Sin embargo, esta recomendacin no tiene en cuenta el peso del paciente. Algunos autores (Banaschewski, et al., .
2006)193 y guas (NICE, 20092; AACAP, 200772) apuntan a dosis mximas ms elevadas, in
ac
hasta 2 mg/kg/da sin sobrepasar los 108 mg/da.
liz
ua
t
ac
su
e
t
En Espaa est comercializado desde finales de 2007. Se trata de un frmacoienfabricado en
Alemania que utiliza la tecnologa pellets. El efecto teraputico empiezaeandlos 30 minutos
p inmediata. La
de la administracin tras disolverse en el estmago la porcin de liberacin
t
parte de liberacin prolongada tiene una cubierta de proteccin gstrica
que resiste el
es
y
medio cido, por lo que se produce la absorcin al llegar al duodeno.
Se
administra
en
a
ic
n
dosis nica por la maana, prolongndose la accin durante unas
l 8 horas. Las cpsulas se
C presenten dificultades para
pueden abrir, lo que facilita su administracin en pacientes que
a
tic(Mardomingo, 2007)194. En este
tragar, sin que por ello se modifique la biodisponibilidad
c
Pr
caso, se espolvorea el contenido de la cpsula en una pequea
cucharada de yogur, compode
ta, etc., tomndolo inmediatamente con algo de lquido.
a
u
G
A fin de garantizar la curva de concentracin
plasmtica, debe tomarse despus de
a
t
s
una comida, ya que hay que asegurar la permanencia
en el medio cido del estmago el
e
e
tiempo suficiente para que los pellets dedaccin
prolongada, dotados de un recubrimiento
n
resistente al jugo gstrico, se disuelvan
i en el intestino delgado. Lo decisivo no es el contec
a
nido en grasas de la alimentacin, lsino
ic que se trate de alimentos slidos (p. ej., muesli, pan,
b
comida caliente).
pu
a
l
Se recomienda no sobrepasar
la dosis de 2 mg/kg/da o una dosis total de 60 mg/da de
de
s
metilfenidato de liberacin
prolongada con tecnologa pellets.
de
s
En la Tabla 8 seorelaciona la presentacin de psicoestimulantes de liberacin prolona
gada disponibles en
5 Espaa.
e
d
s
m
o
d
i
Tablarr8. Presentacin de psicoestimulantes de liberacin prolongada disponibles en Espaa
u
sc
n
Producto
Tecnologa osmtica
Tecnologa pellets
tra
n
a
Metilfenidato de liberacin prolongada con tecnologa pellets
Tecnologa
OROS
Pellets
Presentacin
18, 27, 36, 54 mg
10, 20, 30, 40 mg
Accin inmediata
22%
4, 6, 8,12 mg
50%
5, 10,15, 20 mg
Accin prolongada
78%
14, 21, 28, 42 mg
50%
5, 10, 15, 20 mg
106
Efectos adversos del metilfenidato (ficha tcnica)

Los efectos adversos ms frecuentes del metilfenidato son: prdida de apetito y de peso,
insomnio, ansiedad, inquietud, nerviosismo, cefaleas, estereotipias motoras, tics, incremento de la frecuencia cardaca y de la presin arterial, siendo mucho ms raras las psicosis y
la mana inducidas por el frmaco (Wolraich et al., 2007)195.
Contraindicaciones del metilfenidato:
n.
ci
za
Sensibilidad a los psicoestimulantes.

Glaucoma.
Enfermedad cardiovascular.
Hipertiroidismo.
te
en
Hipertensin.
Anorexia nerviosa.
Atomoxetina
ic
ln
es
su
tu
ac
i
al
i
nd
e
p
C
a
c
i
t de nios a partir de 6 aos y
Es un frmaco no estimulante indicado para el tratamiento
c
r
adolescentes diagnosticados de TDAH.
P
de
a TDAH no est del todo claro pero se
El mecanismo de accin en el tratamiento del
u
G la recaptacin de noradrenalina en el escree que funciona por la inhibicin selectiva de
ta
pacio sinptico mediante el bloqueo del transportador
presinptico de noradrenalina.
es
e
d
Se cree que la atomoxetina actan fundamentalmente
en regiones de la corteza y, a
i
c
diferencia de los estimulantes, apenas
acta
en
regiones
subcorticales
cerebrales asociadas
a
c
2
i
l
a la motivacin y la recompensa (NICE,
2009) .
b
pu
La atomoxetina se tomala en una nica dosis diaria por la maana, aunque algunos
e
pacientes pueden beneficiarse
sd de dividir la dosis diaria en dos veces al da, por la maana
e
d de la noche.
y la tarde o primeras horas
s
o
La absorcin de
a la atomoxetina es rpida y completa tras la administracin oral, al5
canzando la concentracin
plasmtica mxima (Cmx) aproximadamente entre 1 y 2 horas
de
s
tras la administracin
oral.
La biodisponibilidad de atomoxetina tras la administracin
m
oral oscilaoentre el 63% y el 94%, dependiendo de diferencias interindividuales en funcin
d
del metabolismo
de primer paso.
rri
u
c
nsEl promedio de la semivida de eliminacin de atomoxetina tras la administracin oral
rt a
es de 3,6 horas en los pacientes metabolizadores rpidos y de 21 horas en los lentos. Aproxian
H madamente, el 7% de los caucsicos tienen un genotipo que corresponde a ausencia de la

funcin de la enzima CYP2D6 (CYP2D6 metabolizadores lentos). Los pacientes con este
genotipo (metabolizadores lentos) tienen varias veces mayor exposicin a la atomoxetina en
comparacin con los que poseen una enzima funcional (metabolizadores rpidos).
Los metabolizadores lentos pueden tener un mayor riesgo de efectos adversos, recomendndose en estos casos un incremento de la dosis mucho ms lento.
107
Una dosis inicial baja y un incremento lento de la dosis puede reducir de forma considerable la aparicin de efectos secundarios en el paciente.
Dosificacin de la atomoxetina
La dosis inicial es de 0,5 mg/kg/da durante 7-14 das, en toma nica diaria por la maana.
La dosis de mantenimiento recomendada es de, aproximadamente, 1,2 mg/kg/da (dependiendo del peso del paciente y de las presentaciones disponibles de atomoxetina) en dosis
nica diaria por la maana. En caso de efectos secundarios, la dosis total de atomoxetina n.
i
se puede administrar divida en dos tomas (maana y tarde-noche) o en dosis nica por laac
z
i
noche, esta ltima opcin est especialmente indicada en caso de somnolencia diurna.alLa
u
t
dosis mxima es de 100 mg/da. No se ha evaluado de forma sistemtica la seguridad
ac de
u
administrar dosis nicas superiores a 1,8 mg/kg/da y de dosis diarias totales superiores
a
s
e
t
1,8 mg/kg/da.
n
Efectos adversos de la atomoxetina
es
e
di
n
pe
y
Los principales efectos adversos de la atomoxetina son: somnolencia,
dolor abdominal,
a
c
i
nuseas o vmitos, prdida de apetito y de peso, mareos, cansancio
y un ligero aumento de
ln
C 195. Los efectos secundala frecuencia cardaca y la presin arterial (Wolraich et al., 2007)
a
ic
rios suelen ser transitorios y raramente conllevan la supresin
del tratamiento (NICE,
t
c
r
2009)2.
P
e
d
Con muy escasa frecuencia, se ha descrito hepatotoxicidad,
que se manifiesta con ina
u
cremento de las enzimas hepticas y aumento de
la
bilirrubina
e
ictericia.
En caso de apaG
a
t
ricin de este efecto secundario, se desaconseja
su reintroduccin posterior (Ficha tcnica
es
e
atomoxetina, 2007).
d
n
i
Se ha informado de comportamientos
suicidas (intentos de suicidio e ideas de suiciac
c
i
dio) en pacientes tratados con atomoxetina.
En los ECA, doble ciego, las actitudes suicidas
bl
se dieron con una frecuencia delpu0,44% en los pacientes tratados con atomoxetina (6 de los
la de intento de suicidio y 5 de ideas de suicidio). No hubo
1.357 pacientes tratados, 1 caso
e
d
casos en el grupo tratadoescon placebo (n=851). El rango de edad de los nios que experid
mentaron estos comportamientos
fue de 7 a 12 aos. Cabe destacar que el nmero de pas
o
cientes adolescentesaincluidos en los ECA fue bajo.
5
de
s
Contraindicaciones
de la atomoxetina (ficha tcnica)
m
o
rGlaucoma.
rid
u
c
ns No se puede administrar conjuntamente con IMAO.
a
tr Hipersensibilidad con atomoxetina.
n
a
Las presentaciones de atomoxetina son cpsulas de 10, 18, 25, 40, 60 y 80 mg.
108
7.3.2. En el TDAH: Qu tratamientos farmacolgicos son

eficaces/efectivos? Cul es la seguridad
de los tratamientos farmacolgicos?
La respuesta se fundamenta en las guas de la NICE (2009)2, SIGN (2005)1, AACAP
(2007)72, AAP (2005)196; RS de calidad 1+ y 1++ (Banaschewski, et al., 2006193; Connor, et
al., 2002197; Cheng, et al., 2007198; Faraone, et al., 2006199), Informes de Evaluacin de Tecno- n.
i
loga de la NICE (2006)200 y de King, et al. (2006)201. En la actualizacin de la evidenciaac
z
i
cientfica se han hallado dos ECA (Newcorn, et al., 2008202; Wang, et al., 2007203).
al
t
ac
su
e
t
Evidencia cientfica de estudios de eficacia, seguridad
en
i
d
en
p
y coste-efectividad de los tratamientos farmacolgicos
t
es
y
Metilfenidato
ca
i
ln
La GPC de la NICE ha realizado una revisin bibliogrficaa C
y MA de estudios de eficacia
ticedad escolar y adolescentes con
del metilfenidato en comparacin con placebo en nios de
c
diagnstico de TDAH. De la revisin, han hallado 12 ECA

de calidad para el MA: Butter,
Pr
e
204
205
206
1983 ; Conners, 1980 ; Findling, 2006 ; Gittelman-Klein,
1976207; Greenhill, 2002208,
d
a
209
210
211
212
2006 ; Ialongo, 1994 ; Kollins, 2006 ; Kurlan,
u 2002 ; Lerer, 1977213; Pliszka, 2000214;
G
Wilens, 2006215. La gua de NICE define trestarangos de dosis de metilfenidato: baja (0,4
es (0,8 mg/kg/da).
mg/kg/da), media (>0,4<0,8 mg/kg/da) yealta
d
n
i
ac
Variable: sntomas TDAH
ic
l
b
Evidencia cientfica
pu
la
e ca de que el metilfenidato en dosis altas
d
Hay fuerte evidencia cientfi
ECA
es
d
(0,8 mg/kg/da) reduce
de modo significativo las puntuaciones de los
1++
os
profesores en la sintomatologa
de
TDAH
(5
ECA,
N=806,
Conners,
a
5 2002208; Findling, 2006206; Ialongo, 1994210; Pliszka,
1980205; Greenhill,
e
d-0,84 [IC 95%: -1,06 a -0,62]).
2000214) (DME:
s
m
Hay fuerte
ECA
o evidencia cientfica de que el metilfenidato en dosis altas
d
i
r
(0,8 mg/kg/da)
reduce de modo significativo las puntuaciones de los
1++
r
cuen la sintomatologa de TDAH (4 ECA, N=747, Conners, 1980205;
s
padres
n
tra
Greenhill,
2002208; Findling, 2006206; Ialongo, 1994210) (DME: -0,79 [IC
n
a
H 95%: -1,14 a -0,45]).
109
No hay suficiente evidencia cientfica de que el metilfenidato en dosis

bajas (0,4 mg/kg/da) reduzca de modo significativo las puntuaciones
de los profesores en la sintomatologa de TDAH (2 ECA, N=78, Butter,
1983204; Ialongo, 1994210) (DME: -0,40 [IC 95%: -0,95 a 0,15]).
ECA
1++
No hay suficiente evidencia cientfica de que el metilfenidato en dosis

bajas (0,4 mg/kg/da) reduzca de modo significativo las puntuaciones
de los padres en la sintomatologa de TDAH (1 ECA, N=48, Ialongo,
1994210) (DME: 0,66 [IC 95%: -0,06 a 1,37]).
ECA
1++
Hay evidencia cientfica de que el metilfenidato en dosis medias (>0,4ECA

<0,8 mg/kg/da) reduce de modo significativo las puntuaciones de los
1++ ali
tu
profesores en la sintomatologa de TDAH (1 ECA, N=136, Kurlan,
ac
2002212) (DME: -1,69 [IC 95%: -2,24 a -1,14]), as como tambin las punsu
e
t
tuaciones de los padres en la sintomatologa de TDAH (1 ECA, N=136,
en
i
212
d
Kurlan, 2002 ) (DME: -233 [IC 95%: -1,94 a -1,73]).
en
Variable: problemas de conducta
ca
i
ln
Evidencia cientfica
st
Hay fuerte evidencia cientfica de que el metilfenidato ien

ca dosis altas
t
c
(0,8 mg/kg/da) reduce de modo significativo las puntuaciones
de los
r
P
profesores en la sintomatologa de problemas de econducta (4 ECA,
d
N=485, Findling, 2006206; Ialongo, 1994210; Pliszka,
a 2000214; Conners,
u
1980205) (DME: -0,58 [IC 95%: -0,84 a -0,31]). G
ECA
1++
Hay fuerte evidencia cientfica de que ele emetilfenidato en dosis altas

dcativo las puntuaciones de los
(0,8 mg/kg/da) reduce de modo signifi
n
i
padres en la sintomatologa de problemas
de conducta (2 ECA, N=378,
ac
206
205 lic
Findling, 2006 ; Conners, 1980 b) (DME: -0,73 [IC 95%: -1,06 a -0,41]).
ECA
1++
No hay suficiente evidencia lcientfi

ca de que el metilfenidato en dosis
a
e de modo significativo las puntuaciones
d
bajas (0,4 mg/kg/da) reduzca
s
de los profesores en ladesintomatologa de problemas de conducta (1
s
ECA, N=48, Ialongo,o1994210) (DME: -0,43 [IC 95%: -1,13 a 0,27]).
ECA
1+
Hay evidencia cientfi

ca de que el metilfenidato en dosis medias (>0,4de
s
<0,8 mg/kg/da)
reduce
de modo significativo las puntuaciones de los
m
profesoreso en la sintomatologa de problemas de conducta (1 ECA,
rid
N=136,rKurlan,
2002212) (DME: -1,21 [IC 95%: -1,72 a -0,71]).
ECA
1++
st
pu
u
sc
n
tra
Variable:
Mejora clnica (clnico)
n
a
Evidencia cientfica
Hay fuerte evidencia cientfica de que el metilfenidato en dosis medias

(>0,4-<0,8 mg/kg/da) se asocia a una mejora clnica significativa (2 ECA,
N=186, Lerer, 1977213; Kurlan, 2002212) (RR: 3,08 [IC 95%: 1,40 a 6,78]).
110
n.
ci
za
ECA
1++
Hay fuerte evidencia cientfica de que el metilfenidato en dosis altas

(0,8 mg/kg/da) se asocia a una mejora clnica significativa (5 ECA,
N=823, Wilens, 2006215; Gittelman-Klein, 1976207; Pliszka, 2000214; Findling, 2006206; Greenhill, 2006209) (RR: 1,81 [IC 95%: 1,46 a 2,24]).
ECA
1++
Seguridad
Evidencia cientfica
Hay evidencia cientfica de que el metilfenidato en dosis altas (0,8 mg/
kg/da) se asocia a una mayor presencia de insomnio (3 ECA, N=318,
Conners, 1980205; Greenhill, 2006209; Wilens, 2006215) (NNTH: 12 [IC 95%:
7 a 33]) y anorexia (4 ECA, N=634, Conners, 1980205; Greenhill, 2002208;
Greenhill, 2006209; Wilens, 2006215) (NNTH: 16 [IC 95%: 11 a 50]) en
comparacin con el placebo.
ECA
1++
i
nd
e
p
te
en
No hay suficiente evidencia cientfica de que el tratamiento con metilfe

st ),
nidato en dosis altas (2 ECA, N=424, Greenhill, 2002208; Wilens, 2006e215
y
medias (2 ECA, N=186, Lerer, 1977213; Kurlan, 2002212) o bajas (1a ECA,
c
i
210
N=30, Ialongo, 1994 ), se asocie a un mayor abandono prematuro
del
ln
C
tratamiento debido a efectos adversos en comparacin conael placebo.
su
tu
ac
n.
ci
za
i
al
ECA
1++
tic
c
Hay fuerte evidencia cientfica de que el nmero de abandonos
del traECA
Pr
tamiento por cualquier razn es mayor en el grupoe placebo
que en el
1++
d
a ECA, N=186, Lerer,
tratamiento con metilfenidato en dosis medias (2
u
1977213; Kurlan, 2002212) (NNTB: 8; [IC 95%: 4G a 50]) o altas (4 ECA,
ta
208
209
N=767, Gittelman-Klein, 1976207; Greenhill,
es 2002 , 2006 ; Wilens,
215
e
2006 ) (NNTB: 11; [IC 95%: 6 a 25]). d
n
i
Otros efectos adversos asociados alactratamiento
con metilfenidato que
GPC
c
i
l
se han hallado en algunos ECA han
b sido: dolor abdominal, cefaleas, mapu
reo y, con menor frecuencia, ansiedad,
irritabilidad y labilidad afectiva
la 217
216
(Ahmann, 1993 ; Barkley, 1990
; SIGN, 20051).
de
s
de la presencia de tics en el tratamiento a largo
La GPC del NICE describe
Estudios
s
o (NICE, 2009)2, aunque la evidencia cientfica observacionales
plazo con metilfenidato
a
disponible sugiere5 que es un tratamiento seguro para nios con TDAH
2+
e
d minora de los nios con trastorno de tics presenta emy tics, y slo una
s
peoramiento
m o no tolera los estimulantes por ello (Palumbo, 2004218;
o
Poncin, r2007
id 219).
r
u
sc
n
tra resultados
Ms
n
a
H Connor, et al. (2002)197 realizaron un MA sobre estudios que evaluaran la eficacia de los
estimulantes en la disminucin en las agresiones. Incluyeron un total de 28 ECA.
111
Evidencia cientfica
Hay evidencia cientfica de que los estimulantes se asocian a una reducECA
cin en las agresiones segn la valoracin de los clnicos (18 ECA,
1+
220
221
222
223
N=367, Aman, 1997 ; Amery, 1984 ; Gadow, 1990 ; Hinshaw, 1984 ;
1989224; 1989225, 1992226; Kaplan, 1990227; Klein, 1997164; Kolko, 1999228;
Murphy, 1992229; Pelham, 1985230, 1987231, 1989232, 1990233, 1991234, 1999235;
Smith, 1998236) (DME: 0,76 [IC 95%: 0,63 a 0,88]), los padres (13 ECA,
N=381, Aman, 1991237, 1997220; Arnold, 1972238, 1976239; Barkley, 1989240;
.
n
i
Barrickman, 1995241; Bostic, 2000242; Bukstein y Kolko, 1998243; Gadow,
ac
1990222; Klein, 1997164; Klorman, 1988244; Pelham, 1999235; Taylor, 1987245)
iz
l
a
(DME: 0,71 [IC 95%: 0,42 a 1,14]), o los maestros (16 ECA, N=414,
tu
c
a
Aman, 1991237, 1997220; Arnold, 1972238, 1976239; Barkley, 1989240; Barricksu
241
221
243
222
e
man, 1995 ; Amery, 1984 ; Bukstein y Kolko, 1998 ; Gadow, 1990 ;
nt
164
244
227
231
246
e
Klein, 1997 ; Klorman, 1988 ; Kaplan, 1990 ; Pelham, 1987 , 1995 , di
n
1999235; Taylor, 1987245) (DME: 1,04 [IC 95%: 0,79 a 1,32]).
pe
t
es
y
Comparacin del metilfenidato de liberacin inmediata
ca frente al metilfenii
dato de liberacin prolongada
ln
C
a
ic
t
c
r
P
No hay suficiente evidencia cientfica de diferencias
significativas enRS de ECA
de
tre el metilfenidato de liberacin prolongada ena comparacin
con el
1+
u
247
metilfenidato de liberacin inmediata (Fitzpatrick,
1992 ; Wolraich,
G
2001248; Pelham, 1987231; 1990233; 2001249). sta
e
de
n
i
Atomoxetina:
c
a
lic
b
La GPC del NICE ha realizado uuna revisin bibliogrfica y MA de estudios de eficacia de
p
la atomoxetina en comparacin
la con placebo en nios de edad escolar y adolescentes con
diagnstico de TDAH. Desdlae revisin han hallado 9 ECA de atomoxetina frente a placebo:
de
Wernicke, 2004250; Bohnstedt,
2005251; Brown, 2006252; Kelsey, 2004253; Michelson, 2001254,
s
o
255
256
257
258
2002 , 2004 ; Spencer
; y 2 ECA de atomoxetina en nios TDAH +
a 2002 ; Weiss, 2005 259
5
trastorno de tics frente a placebo: Allen, 2005 ; Spencer, 2002257. La GPC del NICE define
de de atomoxetina: baja (<0,8 mg/kg/da), media (>0,8-<1,6 mg/kg/da) y
tres rangos desdosis
alta (1,6 mg/kg/da).

m
do
Chenguretri al. (2007)198 han realizado un MA de estudios de eficacia de la atomoxetina en
c
comparacin
con placebo en nios de edad escolar y adolescentes. De la revisin han hans
a
r
llado
t 7 ECA de atomoxetina frente a placebo en nios TDAH (con comorbilidad mixta):
260
253
254
255
256
257
an
; Kelsey, 2004 ; Michelson, et al., 2001 , 2002 , 2004 ; Spencer 2002 ;

H Buitelaar, 2006
258
261
262
Weiss, 2005 ; y 2 ECA con nios TDAH + TND: Kaplan, 2004 ; Newcorn, 2005 .
112

Evidencia cientfica
Hay evidencia cientfica de que la atomoxetina en dosis medias (>0,8<1,6 mg/kg/da) reduce de modo significativo las puntuaciones de los
profesores en la sintomatologa de TDAH (1 ECA, N=171, Michelson,
2002255) (DME: -0,43 [IC 95%: -0,73 a -0,12]).
ECA
1++
Hay evidencia cientfica de que la atomoxetina en dosis altas (1,6 mg/

kg/da) reduce de modo significativo las puntuaciones de los profesores
en la sintomatologa de TDAH (4 ECA, N=738, Michelson, 2004256;
Bohnstedt, 2005251; Weiss, 2005258; Brown, 2006252) (DME: -0,37 [IC 95%:
-0,54 a -0,21]).
ECA
1++
te
en
su
tu
ac
n.
ci
za
i
al
Hay evidencia cientfica de que la atomoxetina en dosis medias (>0,8- ndi ECA
<1,6 mg/kg/da) reduce de modo significativo las puntuaciones de lospe
1++
t
padres en la sintomatologa de TDAH (2 ECA, N=468, Michelson,
es
y
2001254; 2002255) (DME: -0,65 [IC 95%: -0,87 a -0,43]).
a
ic
n
Hay evidencia cientfica de que la atomoxetina en dosis altas l(1,6
mg/
C
a
kg/da) reduce de modo significativo las puntuaciones de los
ic padres en la
ct 254; Spencer,
sintomatologa de TDAH (6 ECA, N=916, Michelson,r2001
251
P
2002257; Kelsey, 2004253; Michelson, 2004256; Bohnstedt,
e 2005 ; Brown,
d
252
2006 ) (DME: -0,59 [IC 95%: -0,71 a -0,47]).
a
u
G
Hay evidencia cientfica de que la atomoxetina
ta reduce de modo signifis
cativo las puntuaciones de los profesores ene la sintomatologa TDAH (3
de 2002255; 2004256) (DME: -0,34
ECA, N=738, Buitelaar, 2006260; Michelson,
n
[IC 95%: -0,63 a -0,05]).

ci
a
ic
l
b
Hay evidencia cientfica de que ula atomoxetina reduce de modo signifip
cativo las puntuaciones de los
la padres en la sintomatologa TDAH (6
ECA, N=1.595, Buitelaar,de2006260; Michelson, 2001254, 2002255, 2004256;
s
Spencer, 2002257; Weiss, 2005
de 258) (DME: -0,61 [IC 95%: -0,84 a -0,38]).
os
a
5
Variable: problemas
de conducta
e
d
s
ca
Evidencia cientfi
m
do ciente evidencia cientfica de que la atomoxetina en dosis
No hayrrisufi
u
medias
sc (>0,8-<1,6 mg/kg/da) reduzca de modo significativo las puntuan
ciones
tra de los profesores en problemas de conducta (1 ECA, N=416, Min
a chelson, 2004256) (DME: 0,00 [IC 95%: -0,24 a 0,24]).
Hay evidencia cientfica de que la atomoxetina en dosis bajas (0,8 mg/
kg/da) reduce de modo significativo las puntuaciones de los padres en
problemas de conducta (1 ECA, N=126, Michelson, 2001 254) (DME:
-0,46 [IC 95%: -0,83 a -0,08]).
ECA
1++
ECA
1++
ECA
1+
ECA
1+
ECA
1++
113
Hay evidencia cientfica de que la atomoxetina en dosis medias (>0,8<1,6 mg/kg/da) reduce de modo significativo las puntuaciones de los
padres en problemas de conducta (2 ECA, N=713, Michelson, 2001254;
2004256) (DME: -0,31 [IC 95%: -0,49 a -0,14]).
ECA
1++
Variable: mejora clnica (clnico)

Evidencia cientfica
Hay evidencia cientfica de que la atomoxetina se asocia a una mejora
clnica (5 ECA, N=1.165, Kelsey, 2004253; Michelson, 2002255, 2004256;
Spencer, 2002257; Weiss, 2005258) (DME: -0,63 [IC 95%: -0,82 a -0,44]).
te
en
Variable: funcionamiento psicosocial y calidad de vida

Evidencia cientfica
Poblaciones con comorbilidad

Evidencia cientfica
a
u
de
su
tu
ac
n.
ci
za
i
al
i
nd
e
p
Hay evidencia cientfica de que la atomoxetina se asocia a una mejoraesen

y
el funcionamiento psicosocial y calidad de vida (3 ECA, N=863, Buitelaar,
ca
i
260
254
256
2006 ; Michelson, 2001 , 2004 ) (DME: 0,46 [IC 95%: 0,25 a l0,68]).
n
a
tic
ECA
1+
ECA
1+
c
Pr
G dosis medias (>0,8-<1,6

Hay evidencia cientfica de que la atomoxetina en
a
t
s
mg/kg/da) reduce de modo significativo las puntuaciones
de los padres en
e
e
la sintomatologa de TDAH en nios con
TDAH
+
trastorno
de tics (1
d
n
259
ECA, N=148, Allen, 2005 ) (DME: -0,56

ci (IC 95%: -0,89 a -0,23]).
a
lic que la atomoxetina reduce de modo

Hay evidencia cientfica limitada bde
u
significativo las puntuaciones pde los padres en la sintomatologa de
la
261
TDAH en nios con TDAH
de + TND (2 ECA, N=213, Kaplan, 2004 ;
s
262
Newcorn, 2005 ) (DME:
de -0,75 [IC 95%: -1,01 a -0,48]).
s
o
a ca limitada de que la atomoxetina reduce de modo
5
significativo las puntuaciones
de los padres en la sintomatologa de proe
d
blemas de conducta
en
nios
con TDAH + TND (2 ECA, N=213, Kas
261
262
plan, 2004 m; Newcorn, 2005 ) (DME: -0,42 [IC 95%: -0,70 a -0,14]).
do
Hay evidencia
cientfica limitada de que la atomoxetina se asocia a una
rri
u
c clnica en nios con TDAH + TND (2 ECA, N=213, Kaplan,
mejora
s
n
2004
tra 261; Newcorn, 2005262) (DME: -0,59 [IC 95%: -0,84 a -0,34]).
ECA
1++
ECA
1+
ECA
1+
ECA
1+
an
Seguridad y efectos adversos

Evidencia cientfica
Hay evidencia cientfica de que la atomoxetina en dosis altas (1,6 mg/kg/
da) se asocia a una mayor presencia de nuseas (2 ECA, N=275, Michelson, 2001254; Kelsey, 2004253) (NNTH: 10 [IC 95%: 5 a 33]) que el placebo.
114
ECA
1+
Hay evidencia cientfica de que la atomoxetina en dosis altas (1,6 mg/

kg/da) (2 ECA, N=468, Michelson, 2001254; Kelsey, 2004253) (NNTH: 9
[IC 95%: 5 a 25]) y media (0,8-1,6 mg/kg/da) (2 ECA, N=494, Michelson
2001254, 2002255) (NNTH: 11 [IC 95%: 6 a 33]) se asocia a una mayor presencia de prdida de apetito que el placebo.
ECA
1++
Hay evidencia cientfica de que la atomoxetina en dosis medias (>0,8<1,6 mg/kg/da) se asocia a mayor frecuencia de dispepsia (1 ECA,
N=171, Michelson, 2002255) (NNTH: 11 [IC 95%: 6 a 33]) en comparacin con el placebo.
ECA
1++
Hay evidencia cientfica de que la atomoxetina en dosis medias (>0,8<1,6 mg/kg/da) se asocia a una mayor presencia de vmitos (2 ECA,
N=468, Michelson, 2001254; 2002255) (NNTH: 12 [IC 95%: 7 a 50]) que el
placebo.
li
ECA tua
ac
1++
u
te
en
i
nd
e
Hay evidencia cientfica de que la atomoxetina en dosis altas (1,6 mg/p
kg/da) se asocia a una mayor presencia de somnolencia (2 ECA, N=494,

st
e
y el
Michelson, 2001254; Kelsey, 2004253) (NNTH: 10 [IC 95%: 6 a 20]) aque
c
i
placebo.
ln
C
a
Hay evidencia cientfica de que la atomoxetina en dosis altas
ic (1,6 mg/
t
kg/da) se asocia a una mayor presencia de fatiga (1 ECA,
c N=197, KelPr
sey, 2004253) (NNTH: 12 [IC 95%: 7 a 50]) que el placebo.
de
a asocia a una mayor
Hay evidencia cientfica de que la atomoxetinause
G
presencia de labilidad emocional (1 ECA, aN=127,
Spencer, 2002257)
t
s
(NNTH: 9 [IC 95%: 4 a 50]) que el placebo.e
de
Hay evidencia cientfica de que la atomoxetina
en dosis altas (1,6 mg/
n
i
c
kg/da) se asocia a un mayor abandono
del tratamiento por efectos sea
lic
254
cundarios (5 ECA, N=1.189, Michelson,
2001
; Spencer, 2002257; Kelsey,
b
u
p 2005258) (NNTH: 33 [IC 95%: 20 a
2004253; Michelson, 2004256; Weiss,
la
e
100]) que el placebo.
sd
e
d
No hay suficiente evidencia
cientfica de que el tratamiento con atos
o
moxetina en dosis aaltas (1,6 mg/kg/da) (7 ECA, N=1485, Michelson,

5 257; Kelsey, 2004253; Michelson, 2004256; Bohnstedt,
2001254; Spencer,e 2002
d
2005251; Weiss,s2005258; Brown, 2006252), medias (2 ECA, N=468, Michel
son, 2001254;m2002255) o bajas (1 ECA, N=297, Michelson, 2001254), se asoo
id
cie a unrrmayor
abandono prematuro del tratamiento debido a cualquier
u en comparacin con el placebo.
c
motivo
ns
a
r
t hay suficiente evidencia cientfica de que el tratamiento con atoNo
an
H moxetina en nios con TDAH + trastorno de tics se asocie a un ma-
n.
ci
za
ECA
1++
ECA
1+
ECA
1+
ECA
1++
ECA
1++
ECA
1+
yor abandono prematuro del tratamiento debido a efectos secundarios (1 ECA, N=148, Allen, 2005259) en comparacin con el placebo.
115
Clonidina
La GPC del NICE realiz una revisin bibliogrfica en la que hall un ECA de la eficacia de
la clonidina en comparacin con el placebo: Hazell, 2003263; y un ECA de la eficacia de la
clonidina en nios TDAH + trastorno de tics (Kurlan, 2002)212.

n.
Evidencia cientfica
Hay evidencia cientfica limitada de que la clonidina se asocia a una reduccin en la sintomatologa TDAH referida por los profesores (1 ECA,
N=67, Hazell, 2003263) (DME: -0,57 [IC 95%: -1,06 a -0,08]).
ci
za
ECA
li
1++ tua
c
su
e
No hay suficiente evidencia cientfica que sugiera que la clonidina se asontECA
e
cia a una reduccin en la sintomatologa TDAH referida por los padres (1 ndi 1++
ECA, N=67, Hazell, 2003263) (DME: -0,16 [IC 95%: -0,64 a 0,32]).
pe
t
Hay evidencia cientfica limitada de que la clonidina se asocia a unaesrey

duccin en la sintomatologa TDAH referida por los profesoresicaen pacientes con TDAH + trastorno de tics (1 ECA, N=136, Kurlan,
ln 2002212)
C
(DME: -2,42 (IC 95%: -3,07 a -1,76]).
ca
ct
Hay evidencia cientfica limitada de que la clonidina serasocia a una reP

duccin en la sintomatologa TDAH referida por losdepadres en pacientes
a
con TDAH + trastorno de tics (1 ECA, N=136, uKurlan,
2002212) (DME:
G
-2,41 (IC 95%: -3,07 a -1,75]).
a
st
e
Un ECA reciente (Palumbo, 2008) ha ehallado diferencias significatid
n
vas en el tratamiento con clonidina encomparacin
con el placebo en la
i
c
reduccin de la sintomatologa TDAH
a referida por los padres pero no
ic
en la referida por los profesores.ubl
p
la
e
sd conducta
Variable: problemas de
e
d
Evidencia cientfica os
a
5
ca limitada de que la clonidina se asocia a una rede
duccin en lassintomatologa de problemas de conducta referida por los
m ECA, N=67, Hazell, 2003263) (DME: -0,68 [IC 95%: -1,18 a
profesoreso (1
-0,18]). rrid
u
sc suficiente evidencia cientfica que sugiera que la clonidina se
No nhay
tra a una reduccin en la sintomatologa de problemas de conducta
asocia
n
a
263
264
ECA
1++
ECA
1++
ECA
1+
ECA
1++
ECA
1++
H referida por los padres (1 ECA, N=67, Hazell, 2003 ) (DME: -0,31 [IC
95%: -0,8 a 0,17]).
116
Hay evidencia cientfica limitada de que la clonidina se asocia a una reduccin en la sintomatologa de problemas de conducta referida por los
profesores en pacientes con TDAH + trastorno de tics (1 ECA, N=136,
Kurlan, 2002212) (DME: -1,11 (IC 95%: -1,64 a -0,58]).
ECA
1++
Variable: Mejora clnica (clnico)

Evidencia cientfica
Hay evidencia cientfica de que la clonidina se asocia a una mejora clnica en pacientes con TDAH + trastorno de tics (1 ECA, N=136, Kurlan,
2002212) (RR: 1,98 [IC 95%: 1,11 a 3,52]).

Evidencia cientfica
ECA
1++
te
en
su
tu
ac
n.
ci
za
i
al
i
nd
e
p
st
e
La clonidina se asocia a sedacin y reduccin en la frecuencia cardaca
RS
y
a
(NICE, 2009)2.
de
ECA
c
i
ln
1+
C
a
c
i significatiNo hay suficiente evidencia cientfica de que existan diferencias
ECA
ct
r
vas en el abandono prematuro del tratamiento por cualquier
motivo
entre
1+
P
e
263
el tratamiento con clonidina y el placebo (1 ECA, N=67,
d Hazell, 2003 ).
a
u
No hay suficiente evidencia cientfica de que existan
diferencias signifiECA
G
ta
cativas en el abandono prematuro del tratamiento
por cualquier motivo
1++
s
e
e
entre el tratamiento con clonidina y el placebo
en pacientes con TDAH
d
212
n
+ trastorno de tics (1 ECA, N=136, Kurlan,
2002
).
i
c
a
En un ECA reciente (Daviss, 2008)
ECA
lic265 los efectos adversos ms frecuenb
u
temente asociados al tratamiento
con
clonidina
fueron:
cansancio,
boca
1+
p
a
l
seca, sedacin, somnolenciaey reduccin en la frecuencia cardaca.
sd
de
os
a
5
Bupropin de
s
La GPC delmNICE ha realizado una revisin bibliogrfica en la que halla dos ECA de la
o
eficacia rdel
id bupropin en comparacin con el placebo: Casat, 1987266; Conners, 1996267.
r
u
sc
n
tra
Variable:
sntomas TDAH
n
a
H Evidencia cientfica
No hay suficiente evidencia cientfica que sugiera que el bupropin se

asocia a una reduccin en la sintomatologa TDAH referida por los profesores (2 ECA, N=139; Casat, 1987266; Conners, 1996267). (DME: -0,70
[IC 95%: -1,11 a 0,29]).
ECA
1++
117

asocia a una reduccin en la sintomatologa TDAH referida por los padres (2 ECA, N=139; Casat, 1987266; Conners, 1996267). (DME: -0,88 [IC
95%: -1,89 a 0,13]).
ECA
1++

Evidencia cientfica
asocia a una reduccin en la sintomatologa de problemas de conducta
referida por los profesores (1 ECA, N=30; Casat, 1987266) (DME: -0,44
[IC 95%: -1,21 a 0,32]).
ECA
1+
tu
ac
n.
ci
za
i
al

di
asocia a una reduccin en la sintomatologa de problemas de conducta en
p
referida por los padres (1 ECA, N=30; Casat, 1987266) (DME: 0,00 [IC
t
es
95%: -0,76 a 0,76]).
y
su
e
t
enECA
1+
a
tic
ic
ln
c
Pr
Evidencia cientfica
El bupropin se asocia a boca seca, alteraciones gastrointestinales,

inde
a
somnio, dificultades de concentracin, cefaleas,

u depresin, ansiedad,
G
agitacin, temblor, rash, prurito, y con menorta frecuencia, a alteraciones
s
cardiovasculares y metablicas, confusine oe reacciones de hipersensibid
lidad graves (NICE, 2009)2.
n
ci
a
El bupropion se ha asociado a la presencia
de convulsiones de forma dolic
b
sis-dependiente, establecindoseula incidencia en un 0,1% (NICE, 2009)2.
de
Modafinilo
o
a
la
RS
de ECA
1+
RS
de ECA
1+
s
de
5
e
d
La GPC del NICE
s ha realizado una revisin bibliogrfica en la que halla 5 ECA de la eficacia
del modafinilo
m en comparacin con el placebo: Biederman, 2005268, 2006269; Greenhill, 2006270;
o
Rugino, r2003
id 271; Swanson, 2006272. Dosis de modafinilo empleada en los estudios: de 264 a 425
r
u
mg/da.
sc
n
tra
n
a
H Variable: sntomas TDAH
Evidencia cientfica
Hay evidencia cientfica limitada de que el modafinilo se asocia a una
reduccin en la sintomatologa TDAH referida por los profesores (2
ECA, N=438, Biederman, 2005268; Swanson, 2006272) (DME: -0,63 [IC
95%: -0,84 a -0,43]).
118
ECA
1++

reduccin en la sintomatologa TDAH referida por los padres (2 ECA,
N=438, Biederman, 2005268; Swanson, 2006272) (DME: -0.54 [IC 95%: 0,74 a -0,33]).
ECA
1++

Evidencia cientfica
reduccin en la sintomatologa de problemas de conducta referida por
los padres (1 ECA, N=248, Biederman, 2005268) (DME: -0,31 [IC 95%: 0,57 a -0,04]).
Variable: Mejora clnica (clnico)

Evidencia cientfica
es
Evidencia cientfica
a
u
de
su
i
al
ECA
1++
c
Pr
G
ta
s
e
Hay evidencia cientfica de que el modafinilo
mayor pree se asocia a una
d
268
sencia de insomnio (2 ECA, N=438,n Biederman, 2005 ; Swanson,
i
2006272) (NNTH: 4 [IC 95%: 3 a 5]) que
ac el placebo.
c
i
blmodafinilo se asocia a una mayor preHay evidencia cientfica de que el
u
p
a el placebo (1 ECA, N=24, Biederman,
sencia de prdida de apetito lque
e
2005268) (NNTH: 8 [IC 95%:
sd 5 a 12]).
e
d
cientfica de que el tratamiento con modafis
o
nilo se asocie a un amayor abandono del tratamiento por efectos secun5

271
268
269
darios (4 ECA,
d270e N=720, Rugino, 2003 ; Biederman, 2005 , 2006 ;
Greenhill, 2006
s ) que el placebo.
m
o ciente evidencia cientfica de que el tratamiento con modafiNo hay sufi
rid
r
nilo secuasocie a un mayor abandono prematuro del tratamiento debido a
ns
cualquier
motivo en comparacin con el placebo (4 ECA, N=662, Rugirt a
271
no, 2003 ; Biederman, 2006269; Greenhill, 2006270; Swanson, 2006272).
an
te
en
tu
ac
i
nd
e
p
Hay evidencia cientfica de que el modafinilo se asocia a una imejora

ca
n
272
l
clnica (3 ECA, N=686, Biederman, 2005268; 2006269; Swanson,
C 2006 )
a
(RR: 2,79 [IC 95%: 2,02 a 3,86]).
tic
ECA
1++
n.
ci
za
El tratamiento con modafinilo se asocia habitualmente a insomnio, prdida de apetito, vmitos, dolor abdominal, cefaleas, irritabilidad, amigdalitis y faringitis (NICE, 2009)2.
ECA
1++
ECA
1+
ECA
1+
ECA
1+
RS
de ECA
1+
119
Antidepresivos
La imipramina, los ISRS y los ISRN no se consideran de valor en el tratamiento de los
sntomas de TDAH (NICE, 2009)2.
La desipramina, no disponible en Espaa, no est recomendada por una reciente gua
debido a su potencial cardiotoxicidad (NICE, 2009)2.
Evidencia cientfica
La GPC del SIGN (2005)1 refiere evidencia cientfica del tratamiento
con antidepresivos tricclicos para el tratamiento del TDAH en nios y
adolescentes. En concreto, ms del 70% de los nios con TDAH en tratamiento con antidepresivos tricclicos (ADT) mostraba mejora en los
sntomas conductuales en comparacin con el 10% de los nios con placebo (Spencer, 1996273; Green, 1992274; Biederman, 1989275).
La GPC del AAP (Brown, 2005196; Jadad, 1999276) realiz una revisin de la en
p
evidencia cientfica respecto al tratamiento del TDAH en nios y adolescent

es
tes con ADT. Hallaron 9 ECA que comparaban la eficacia del tratamiento
y
a
con ADT en comparacin con el placebo: 6 que examinaban los efectos
ic de la
n
l
desipramina (Rapport, 1993277; Biederman, 1989275, 1993278, 1989275
C; Donnelly,
279
280
281
282
a
1986 ; Gualtieri, 1991 ; Singer, 1995 ; Wilens, 1996 ), y 3ticque examinac
284
ban los efectos de la imipramina (Gualtieri, 1988283; Winsberg,
r 1980 ; Werry,
P
285
1980 ). Los estudios incluidos son, en general, de calidad
regular (1+), mosde
a imipramina, y evidentrando falta de evidencia cientfica consistente para la
u
cia cientfica limitada para la desipramina (Brown,G2005)196.
ta
Arabgol, et al. (2009)286 llevaron a cabo un ECA

es de 6 semanas sobre la efie
cacia y tolerabilidad de la reboxetina endcomparacin con metilfenidato
n
iy adolescentes (n=33, 7-16 aos).
para el tratamiento del TDAH en nios
c
a
Los efectos adversos de la reboxetina
incluyeron somnolencia y anolic
b
rexia con una gravedad de levepau moderada.
la
Los autores del estudio concluyen
que la reboxetina puede tener efectos
e
d
s
beneficiosos en el tratamiento
del
TDAH,
aunque se necesitan mayores
de
estudios para clarificar
os los potenciales efectos teraputicos en la comorbilidad y los efectosaadversos.
de
n
MA
i
de ECA zac
i
1++, 1+ ual
di
te
en
su
t
ac
ECA
1+
ECA
1+
Antipsicticos
m
do
Evidencia
rri cientfica
cu
s
No nexiste
evidencia cientfica de que el tratamiento con antipsicticos atpicos sea de valor
a
r
t el tratamiento del TDAH (NICE, 2009)2.
para
n
120
Estudios de coste-efectividad
Evidencia cientfica
La GPC del NICE (2009)2 ha realizado un resumen de la evidencia cientfica disponible sobre estudios econmicos de coste-efectividad con
metilfenidato, atomoxetina o dexamfetamina: Donnelly, et al., 2004287;
Gilmore y Milne, 2001288; King, et al., 2006201; Narayan y Hay, 2004289; y
Zupancic, et al., 1998290. La revisin de la evidencia cientfica sugiere que
el tratamiento farmacolgico es costo-efectivo comparado con el no
tratamiento en nios con TDAH.
Comparacin entre medicamentos

Evidencia cientfica
Estudios
costeefectividad
1++
n.
te
en
su
tu
ac
ci
za
i
al
i
nd
e
En el MA de Faraone (2006) se compar la eficacia de los diferentesp
MA
t
medicamentos para el TDAH. Incluyeron 29 ECA que incluan estimude ECA
es
y
lantes de liberacin inmediata, de liberacin prolongada y no-estimulan1++
a
c
i
tes (atomoxetina, modafinilo y bupropion). Los resultados indicaron
que
ln
C tenan
los estimulantes, tanto de liberacin inmediata como prolongada,
a
ic
t
una eficacia significativamente mayor que los frmacos no-estimulantes
c
199
despus de controlar por variables de confusin (Faraone,
Pr 2006) .
de la eficacia de los
MA
En el MA de Banaschewski, et al. (2006)193 se compar
a
u
de ECA
diferentes medicamentos de liberacin prolongada
para el TDAH. Los
G
ta
1+
resultados indican mayores efectos de los sestimulantes
de liberacin
e
e
prolongada en comparacin con los efectos
d de los frmacos no-estimun
lantes (atomoxetina y modafinilo) (Banaschewski,
et al., 2006)193.
i
c
a
Se han hallado dos ECA de calidad
ECA
lic que comparaban directamente meb
u
202
203
tilfenidato con atomoxetina (Newcorn,
2008 ; Wang, 2007 ). En el es1++
p
la hallaron diferencias significativas entre
tudio de Wang (2007)203 noe se
sdobstante, se emplearon dosis relativamente
ambos medicamentos; no
de
bajas de metilfenidato
os(0,2 a 0,6 mg/kg/da). En el estudio ms reciente
202
de Newcorn (2008)a se hall un porcentaje significativamente mayor
5
de respondedores
de al metilfenidato (56%) que a la atomoxetina (45%).
s
m
o
rid
r
u
sc
n
tra
n
a
199
121
Resumen de la evidencia cientfica sobre eficacia de los tratamientos farmacolgicos

El metilfenidato y la atomoxetina son los nicos medicamentos que han
mostrado una eficacia clara en la reduccin de los sntomas del TDAH
(NICE, 2009)2.
Los MA que comparan los frmacos estimulantes con los no estimulantes
sugieren una eficacia mayor del tratamiento con estimulantes en comparacin con frmacos no estimulantes (Faraone, 2006199; Banaschewski, et al.,
2006193). En los ECA realizados en que se comparan el metilfenidato con la
atomoxetina se hallan resultados dispares, con un estudio que sugiere superioridad del metilfenidato sobre la atomoxetina (Newcorn, 2008)202, y otro en
el que no se observan diferencias significativas (Wang, 2007)203.
ECA
1++
.
MA
n
i
de ECA ac
iz
1++ual
te
en
d
No hay evidencia cientfica de que los antidepresivos tricclicos, los ISRS
en y
p
los ISRN sean de utilidad en el tratamiento de los sntomas del TDAH
t
es
(NICE, 2009)2.
a
a
tic
Recomendaciones
ic
ln
su
t
ac
Opinin
de
expertos
4
c
Pr
d los frmacos recomendados en la

El metilfenidato y la atomoxetinaa son
u
7.3.2.1. actualidad para tratar el TDAH
G en nios y adolescentes por su eficacia y
a
t
seguridad a las dosis recomendadas
(adaptado de NICE 10.18.5.1.)2.
s
n
i
c
a
de
ic
de
do
an
tra
rri
u
c
s
m
de
o
a
la
l
ub
s
de
ns
122
7.3.3. En el TDAH: Cul es la efectividad a corto y largo

plazo de los tratamientos farmacolgicos?
La respuesta se fundamenta en los estudios de MTA (1999)39, MTA (2004)173, Jensen, et al.
(2007)291, Kratochvil, et al. (2006)299 y Wilens (2006)300. As como en las guas de NICE (2009)2,
AAP (2005)196 y SIGN (2005)1.
n.
Evidencia cientfica
El estudio MTA evalu la eficacia del tratamiento a largo plazo (14 meECA ctu
a
ses) con 3 dosis de metilfenidato, frente a terapia de conducta, frente a
1++
su
e
metilfenidato + terapia de conducta, frente a tratamiento habitual en la
nt
39
e
comunidad (MTA, 1999) . Tras 14 meses de tratamiento, el tratamiento di
n
farmacolgico con metilfenidato mostr eficacia en la reduccin de snto-pe
t
mas nucleares del trastorno (hiperactividad/impulsividad e inatencin)sen
e
39
comparacin con la intervencin en la comunidad (MTA, 1999) . Una
y vez
a
c
i
finalizado el ensayo, se realiz un seguimiento naturalstico con resultados
ln se mande seguimiento a los 2 y a los 3 aos. En los resultados a los 2 aos,
C
a
tiene el efecto positivo del tratamiento farmacolgico sobre
it c la intervenc
cin en la comunidad en la reduccin de los sntomas nucleares
del trasr
P
173
torno (MTA, 2004) ; no obstante, en el seguimiento
de a los 3 aos no se
a(Jensen, et al., 2007)291.
obtienen diferencias significativas entre los grupos

u
G debido a que el seguiEstos resultados deben interpretarse con cautela
ta
miento tras la intervencin es naturalstico, sin
es controlar la intervencin, y
de
a la ausencia de un grupo control sin tratamiento.
ci
za
i
al
n
i
c
La gua NICE (2009) indica que los resultados
de estudios de intervencin
ECA
a
ic
ldel
farmacolgica, con independencia
tipo
de
frmaco,
con
una
duracin
1+,
1++
b
u
p
de 2 semanas o ms sugieren una
la tendencia a la mejora clnica con el tratamiento continuado (MTA,de199939; Kupietz, 1988292; Quinn, 1975293; Brown,
s
1985161; Conrad, 1971294; Firestone,
1986295; Brown, 1986162; Fehlings, 1991154;
de
s
296
o
Gillberg, 1997 ; Gittelman-Klein,
1976297; Schachar, 1997298).
a
5a los 2 aos de tratamiento con atomoxetina se mantieEn el seguimiento
Estudios
e
d
ne la mejora salcanzada en los primeros meses de tratamiento tanto en
de cohortes
m
nios (Kratochvil,
et al., 2006)299 como en adolescentes (Wilens, 2006)300.
2+
o
d
i
r
ur
c
Resumen
de la evidencia cientfica sobre eficacia de los tratamientos farmacolgicos
ns
rt a
an
2
H Existe evidencia cientfica de la efectividad a largo plazo (de 12 semanas a 24
meses) del tratamiento farmacolgico si ste es continuado (AAP, 2005196;

SIGN, 2005)1.
ECA
1++
Recomendaciones
A
7.3.3.1.
Puede recomendarse el tratamiento a largo plazo con metilfenidato y

atomoxetina puesto que no disminuye su efectividad.
123
7.3.4. En el TDAH: Cundo y con qu criterios hay que

iniciar el tratamiento farmacolgico?
La respuesta se fundamenta en las Guas AACAP (2007)72 y NICE (2009)2.
n.
ci
za
l
Opinin
ua
t
c
ade
u
s
expertos
e
t
4
en
La gua de la AACAP (2007)72 recomienda el tratamiento farmacolgico y/o

conductual como primera eleccin teniendo en cuenta los tratamientos que
hayan mostrado efectividad as como las preferencias de la familia.
i
nd
e
p
t
El tratamiento farmacolgico debera iniciarlo un mdico adecuadamente
es
cualificado y experto en el tratamiento del TDAH (NICE, 2009)a2.y
a
tic
Recomendaciones
a
u
de
ic
ln
Opinin
de
expertos
4
c
Pr
El tratamiento farmacolgico
ta y/o conductual debe considerarse como
es
primera eleccin para ele TDAH
en nios y adolescentes teniendo en
7.3.4.1.
d
cuenta la edad del paciente,
la gravedad de los sntomas, su repercusin
n
i
c
funcional, y las caractersticas
y preferencias de la familia.
a
ic
l
ub
El tratamientopfarmacolgico debe iniciarlo un mdico adecuadamente

a
7.3.4.2. cualificado ey lexperto en el tratamiento del TDAH y sus comorbilidades
d
ms frecuentes.
es
do
an
tra
rri
u
c
s
m
de
s
o
ns
124
7.3.5. En el TDAH: Con qu criterios se realiza

la eleccin del frmaco? Cules son las pautas
de inicio, supresin y dosis mxima? Cules son los
frmacos de primera y segunda lnea?
La respuesta se fundamenta en las guas de NICE (2009)2; AACAP (2007)72, AAP (2001180; n.
i
2005196) y las RS de Faraone (2006)199 y Banaschewski, et al. (2006)193.
ac
liz
a
u
te
en
i
nd
e
p
La evidencia cientfica disponible que compara la eficacia del metilfenidato

t
frente a la atomoxetina sugiere una eficacia mayor del metilfenidato
es en la
reduccin de los sntomas nucleares del TDAH (NICE, 2009a2y; Faraone,
ic
2006199; Banaschewski, et al., 2006193).
ln
C
a
c
i
t
La gua de la AACAP (2007)72, y las de la AAP (2001180
c; 2005196) consideran
r
P
como frmaco de primera eleccin los estimulantes,e especialmente
si no hay
d
comorbilidad.
a
u
G
ta
Puede considerarse la eleccin de la atomoxetina
como frmaco de primera
es
e
d
lnea en pacientes con abuso de sustancias
n activo, comorbilidad con ansiedad
o tics (AACAP, 200772; NICE, 2009c2i). Tambin debe considerarse si el paa
ciente ha experimentado efectoslicadversos significativos a los estimulantes
b
(AACAP, 200772; NICE, 20092).
pu
la
e
Puede considerarse la eleccin
de metilfenidato de liberacin prolongada
sd
e
d
con la finalidad de mejorar
el
cumplimiento
teraputico, por su facilidad de
os
administracin (noa hay que tomarlo en la escuela) o por sus perfiles farma5 2009)2. Los preparados de liberacin inmediata se emcocinticos (NICE,
e
d
plean usualmente
en nios pequeos (<16 kg), quienes requieren dosificas
ciones msmflexibles (NICE, 2009 2; AACAP, 200772).
o
rid
r
u
Aunque
sc en la ficha tcnica del metilfenidato est contraindicado su uso en
n
pacientes
con TDAH y comorbilidad con trastorno por tics, basndose en la
tra
anexperiencia clnica del grupo de trabajo, en estos pacientes, el metilfenidato

H puede utilizarse con cierta precaucin, en dosis iniciales menores, con un
incremento de stas mucho ms lento y un seguimiento ms estrecho.
su
t
ac
RS de
ECA
1++
Opinin
de
expertos
4
Opinin
de
expertos
4
Opinin
de
expertos
4
Opinin
de
expertos
4
En la Tabla 9 se relacionan las dosis de los frmacos para el TDAH disponibles en

Espaa.
125
Tabla 9. Dosis de los frmacos para el TDAH

Frmacos
Presentaciones
Dosis inicial
Dosis mxima
Metilfenidato
de liberacin inmediata
5, 10, 20 mg
5 mg
2 mg/kg/da hasta 60 mg/da
Metilfenidato
de liberacin
prolongada con
tecnologa osmtica
18, 27, 36, 54 mg
18 mg
2 mg/kg/da hasta 108 mg/da
Metilfenidato
de liberacin prolongada 10, 20, 30, 40 mg
con tecnologa pellets
n.
10 mg
ci
za
2 mg/kg/da hasta 60 mg/da li
a
tu
c
amg/da
Atomoxetina
10, 18, 25, 40, 60, 80 mg 0,5 mg/kg/da 1,8 mg/kg/da hasta 100
su
e
nt
e
i
nd
e
Metilfenidato
p
t
es
y
a
ic
n
l
En general, existe una relacin lineal entre la dosis y la respuesta
clnica
C
a
72
c
(AACAP, 2007) . Del mismo modo, los efectos adversostitambin son dosisc
dependientes (SIGN, 2005)1. El tratamiento debera buscar
la dosis mnima
Pr
ECA
e manteniendo los efecefectiva que produjera el mximo efecto teraputico
d
1+
a respuesta al metilfenidatos adversos al mnimo (SIGN, 2005)1. El umbralude
Guno tiene una curva nica de
to es variable en cada paciente, es decir, cada
t72a
1
s
dosis-respuesta (SIGN, 2005 ; AACAP, 2007
e ).
e
d
n ms elevadas que las recomenda- Opinin
Algunos pacientes pueden requerir dosis
i
ac
das en la Tabla 9 para obtener respuesta
teraputica (AACAP, 2007)72. En
de
ic
l
b
1
estos casos, es necesaria una adecuada
monitorizacin clnica (SIGN, 2005 ; expertos
pu
la
AACAP, 200772).
4
e
d
s
de
Una vez se inicia el tratamiento
con la dosis inicial, el mdico debera au- Opinin
s
o
mentarla cada 1 a 3semanas hasta que se haya alcanzado la dosis mxima, o
de
a
los sntomas del 5TDAH hayan remitido, o la presencia de efectos adversos expertos
de
impida un aumento
en la dosis (AACAP, 2007)72.
4
s
m
o
d
i
r
ur
c
Atomoxetina
ns
rt a
anResumen de la evidencia cientfica
La atomoxetina tiene efectos superiores al placebo ya en la primera semana

de tratamiento, aunque los mayores efectos no se observan hasta la semana
6 (AACAP, 2007)72.
126
ECA
1++
Recomendaciones
La decisin respecto a qu frmaco elegir debe basarse en (adaptada de

NICE 10.18.5.2.)2:
La presencia de trastornos comrbidos (trastorno de tics, sndrome de
Tourette, epilepsia y ansiedad).
Los efectos adversos de los frmacos.
7.3.5.1.
Las experiencias previas de falta de eficacia.
n.
Las condiciones que afectan al cumplimiento, por ejemplo, problemas ci
a
asociados con la necesidad de tomar dosis en la escuela.
iz
l
a
El potencial de abuso.
tu
c
a
Las preferencias del nio/adolescente y su familia.
u
te
en
i
nd
e
p
t plazo)
7.3.6. Cules son los efectos secundarios (corto
es
y
a
c
i
ms frecuentes? Cmo abordarlos?
ln
C
a
ic
La respuesta se fundamenta en la gua SIGN (2005)1.
t
c
Pr
de
a
Metilfenidato
u
G
ta
es
de
n
La mayora de los efectos adversoscidel tratamiento con estimulantes son
a
dosis-dependientes y sujetos a diferencias
individuales (SIGN, 2005)1. Habilic
ECA
b
u semanas 1-2 de haberse iniciado el tratualmente disminuyen entre plas
1+
la se interrumpe o se reduce la dosis (SIGN,
tamiento y desaparecen sie ste
sd
2005)1.
de
os
Opinin
a
Se recomienda un
5 seguimiento peridico de los efectos adversos entre el
de
mdico y la familia
de para abordar problemas que puedan aparecer con la in- expertos
s los estimulantes (SIGN, 2005)1.
troduccin de
m
4
o
d
i
r
ur
Opinin
c
s vez alcanzada la dosis efectiva, son necesarias las visitas regulares para
Una
n
de
la
traevaluacin de los efectos adversos, y un seguimiento de la evolucin de la
expertos
n
1
a
H talla, peso, auscultacin cardaca y presin arterial (SIGN, 2005) .
En la Tabla 10 se muestran los principales efectos adversos del metilfenidato y cmo

abordarlos (SIGN, 2005)1.
127
Tabla 10. Efectos adversos del metilfenidato*

Efectos adversos
del metilfenidato
Cmo abordarlos
Anorexia, nuseas, prdida Monitorizacin, administrar medicacin con las comidas, prescribir
de apetito
suplementos dietticos
Efectos sobre
el crecimiento
Si significativo (raro a largo plazo) o si causa malestar parental, intentar

vacaciones teraputicas
Insomnio
Monitorizacin, reduccin u omisin de la ltima dosis
n.
ci
a
z
Movimientos involuntarios,
Reduccin, si persiste suspensin de la medicacin, considerar alterli
tics
nativa
ua
t
ac
Prdida de espontaneidad,
Reduccin o suspensin (suspender si se sospecha de psicosis uraro).
disforia, agitacin
s
e
t
n trastorno
Monitorizacin, reducir la dosis, evaluar si comorbilidad (TND,
Irritabilidad
ie
afectivo)
d
n
Efecto rebote
Aumentar la dosis de la tarde
pe
t
es
* Adaptado de SIGN (2005)1
y
ca
i
ln
C
Atomoxetina
a
ic
t
c
Pr
de
a
En septiembre de 2005, la FDA alert sobre el riesgo
de ideacin autoltica
u
con el tratamiento con atomoxetina en nios Gy adolescentes (US Food and
ECA
ta
Drug Administration, 2005)301. En 12 ECAesque incluan a 1.357 pacientes el
1++
riesgo de ideacin autoltica fue de 4/1.000
de en el grupo tratado con atomoxen
tina en comparacin con ninguno enciel grupo placebo (AACAP, 2007)72.
a
lic
b
En la Tabla 11 se muestranpulos principales efectos adversos de la atomoxetina y cmo
la
abordarlos.
e
d
s
de
os Tabla 11. Efectos adversos de la atomoxetina
a
5
e
d
Efectos adversos
Cmo abordarlos
de la atomoxetina
s
m
o
Monitorizacin, administrar medicacin con las comidas, prescribir
Anorexia,
ridnuseas
suplementos dietticos
r
u
c
Dolor
Escalado lento o disminucin de la dosis
ns abdominal
rt a
Si significativo (raro a largo plazo) o si causa malestar parental, intentar
Efectos sobre el crecimiento
vacaciones teraputicas
an
Vrtigo o cefalea
Monitorizacin (presin arterial), aumentar la ingesta de lquidos
Somnolencia
Toma nocturna o dividir la dosis en dos tomas
Vrtigo o cefalea
Monitorizacin (presin arterial), aumentar la ingesta de lquidos.

Escalado lento de la dosis
Ideacin y/o
comportamientos suicidas
Suspender la medicacin y observacin
Hepatotoxicidad
Suspensin de la medicacin y no volver a reintroducirla
128
Recomendaciones
D
7.3.6.1.
Se recomienda un seguimiento y monitorizacin peridicos de los posibles efectos adversos del metilfenidato y de la atomoxetina.
7.3.7. En el TDAH: Cul debera ser la duracin
n.
del tratamiento farmacolgico?

La respuesta se fundamenta en las guas SIGN (2005)1 y AACAP (2007)72.
te
en
i
nd
e
p
Debido a que el TDAH tiende a persistir en la adolescencia, y en algunos

t
esis el tracasos en la edad adulta, y a la rpida reaparicin de los sntomas
y
tamiento se suspende, el tratamiento farmacolgico para el TDAH
ca debera
i
ln
ser a largo plazo (SIGN, 2005)1.
a
tic
c
r
Hay que realizar controles peridicos para evaluar laPpersistencia o remisin

de
de los sntomas (AACAP, 2007)72.
a
st
su
tu
ac
ci
za
i
al
Opinin
de
expertos
4
Opinin
de
expertos
4
e
Una prctica aceptada es dejar perodosecortos
(1 a 2 semanas) anuales sin
d
tratamiento, obteniendo retroalimentacin
del comportamiento del nio por
n
i2005)1. Otra posibilidad sera que el pec
parte de la familia y la escuela (SIGN,
a
lic las vacaciones, procurando que la familia
rodo sin tratamiento coincidierabcon
pu
proponga al nio tareas que impliquen
una demanda en cuanto a recursos cogla
nitivos (leer un libro, problemas
de matemticas, etc.) (AACAP, 2007)72.
de
Opinin
de
expertos
4
Los estudios de efectividad

a largo plazo de los tratamientos farmacolgicos
os
a
apoyan el efecto positivo
del tratamiento a largo plazo, especialmente en
5
e
aquellos pacientes
con
mayor
cumplimiento (AACAP, 200772; Charach,
d
2004302; Barbaresi,
2006303).
s
Estudio
de
cohortes
2+
de
m
o
d
i
r
ur
c
Recomendaciones
ns
rt a
an
La duracin del tratamiento debe plantearse de forma individualizada en

7.3.7.1. funcin de los sntomas y su repercusin funcional. En algunos casos, el
tratamiento se puede prolongar durante varios aos.
Se recomienda valorar peridicamente la persistencia o la remisin de los

sntomas. Una prctica aceptada es suspender el tratamiento farmacol7.3.7.2. gico durante perodos cortos de 1 o 2 semanas anuales, obteniendo informacin del funcionamiento del nio o adolescente por parte de la familia
y de la escuela.
129
7.3.8. En el TDAH: Se requiere hacer exploraciones

complementarias antes de iniciar el tratamiento
farmacolgico en nios y adolescentes?
La respuesta se fundamenta en el estudio de la American Heart Association (AHA,
2008)304, en el estudio de Perrin, et al. (2008)306 y en la nota de la Agencia Espaola de Me.
dicamentos y Productos Sanitarios (Ref. 2009/01).
n
ci
a
La Agencia Espaola de Medicamentos y Productos Sanitarios ha publicado una nota
iz
l
a
informativa (Ref. 2009/01) en la que informa de los posibles efectos cardiovasculares
tu del
c
a
metilfenidato (entre los que se encuentran el incremento de la presin arterial y trastornos
u
s
del ritmo cardaco), por lo que se recomienda realizar un examen cardiovascular
e cuidadont
so antes del inicio del tratamiento y un seguimiento durante ste.
e
i
ic
ln
es
nd
pe
C cativa a la preEl metilfenidato se asocia de manera estadsticamente signifi

a
it c cantes (AHA,
sencia de alteraciones hemodinmicas clnicamente insignifi
c
2008)304. Las muertes sbitas directamente vinculadas
Pr al frmaco son muy
raras, aunque s se han hallado arritmias ventriculares
de y supresin de la funa
304
cin cardaca asociadas al abuso de metilfenidato

u (AHA, 2008) .
Estudio
de
cohortes
2+
G
ta
s
En estudios a corto plazo, se han asociadoe a la atomoxetina un pequeo inEstudio
cremento en la presin arterial sistlicadeen adultos y un aumento marginal
de
n
en la presin arterial diastlica en adultos
y nios, que disminuye con la susi
c
cohortes
a
305
pensin de la medicacin (Wernicke,
lic 2003 ). Se han referido muertes sbi2+
b
304
tas en nios bajo tratamiento con
pu atomoxetina (AHA, 2008) .
la
e
304
d
El consenso de la American
s Heart Association (2008) recomienda la realie
d
zacin de una anamnesis,
s familiar y del paciente, una exploracin fsica y un Opinin
o
electrocardiogramaa(ECG) antes de iniciar tratamiento farmacolgico. La
de
306
5
Asociacin Americana
de Pediatra (Perrin, et al., 2008) consider posterior- Expertos
e
des
mente que no
necesario
el ECG debido a la falta de evidencia cientfica
4
s
306
clara de asociacin
entre metilfenidato y muerte sbita (Perrin, et al., 2008) .
m
o
d
i
r
ur
c
ns
a
r
Recomendaciones
t
an
130
7.3.8.1.
No se recomienda la realizacin sistemtica de exploraciones complementarias, salvo que la anamnesis o la exploracin fsica lo indiquen.
7.3.9. Cul es la estrategia farmacolgica cuando hay

respuesta parcial, efectos secundarios
o contraindicacin?
Cmo se hace la combinacin de metilfenidato
de diferentes presentaciones? Como hacer
la transicin de estimulante a atomoxetina?
n.
ci
za
li
a
La respuesta se fundamenta en las guas de la AAP (2001)180 y Banachewski, et al. (2006)
tu 193,
c
307
308
a
el estudio de Quintana (2007) y la revisin narrativa de Weiss (2006) .
u
te
en
an
es
i
nd
e
p
c los que la
La GPC de la AAP (2001)180 indica que en los casos de niosnien
l
dosis ms alta posible de una medicacin estimulante no Cacta, el clnico
a
ic
debera recomendar otro frmaco estimulante.
t
c
En los casos de nios con TDAH en los que la intervencin
farmacolgica
Pr
no muestre efectos positivos o que presenten efectos
de secundarios intoleraa
bles, se debera administrar otra de las medicaciones

estimulantes recou
G
mendadas.
ta
Cabe sealar que en Espaa slo se dispone
es del metilfenidato como frmaco
de
estimulante con diferentes presentaciones.
n
ipuede llevar a los clnicos a reevaluar
La falta de respuesta al tratamiento
ac
c
i de trastornos comrbidos no diagnosel diagnstico inicial y la posibilidad
bl
u
ticados.
p
la
La falta de respuesta al tratamiento
puede reflejar: 1) objetivos poco realisde
s
tas; 2) falta de informacin
sobre
el
comportamiento
del nio; 3) diagnstico
de
incorrecto; 4) un trastorno
coexistente que afecta al tratamiento del TDAH;
os
5) falta de adherencia
al
rgimen
de tratamiento, y 6) fallo del tratamiento.
a
5
El tratamientodedel TDAH disminuye la frecuencia e intensidad de los sntomas nucleares
s del trastorno pero es posible que no los elimine totalmente.
m
De formao similar, los nios con TDAH pueden continuar experimentando
d
dificultades
en la relacin con compaeros aunque el tratamiento sea el aderri
u
c
cuado,
ns as como no presentar asociacin con la mejora en el rendimiento
rt a
acadmico.
Opinin
de
expertos
4
Es posible completar el efecto de los preparados de metilfenidato de accin

prolongada con los de liberacin inmediata (Banachewski, et al., 2006)193.
RS
1+
131
No existe evidencia cientfica para decidir cul es la pauta a seguir en aquellos pacientes en tratamiento con estimulantes en los que haya que realizar
el cambio a atomoxetina por falta de respuesta o efectos secundarios.
Quintana (2007)307 propone un cambio rpido del estimulante a atomoxetina
con la siguiente pauta:
Primera semana: dosis completa del estimulante y atomoxetina en dosis
de 0,5 mg/kg/da.
Segunda semana: reducir la dosis del estimulante a la mitad y administrar
la atomoxetina en dosis de 1,2 mg/kg/da.
Tercera semana: suspender el estimulante y mantener la dosis de atomoxetina en 1,2 mg/kg/da.
Ensayo
abierto
1-
n.
tu
ac
ci
za
i
al
s
Revisin
Sin embargo, otros clnicos como Weiss (2006)308 opinan que la transicin te
n
ie narrativa
debera realizarse de una forma mucho ms lenta, debido al tiempo que
d
3
n
transcurre hasta que la atomoxetina comienza a hacer efecto.
pe
a
Recomendaciones
a
tic
ic
ln
es
c
r
an
P aumentar la dosis hasta la mxiSi hay una respuesta parcial al frmaco,

e
d
ma indicada o tolerada. Si no hay respuesta
con dosis mximas, considerar
a
7.3.9.1.
uhaya usado con este nio o adolescente
el frmaco alternativo que no se
G
a
(otra presentacin de metilfenidato
o atomoxetina).
st
e
e
d
Si aparecen efectos secundarios,
abordarlos de manera adecuada. Si pern
7.3.9.2.
i
c
sisten o no se toleran,
a valorar el cambio de medicacin.
lic
b
pu
valorar el empleo del frmaco alternativo.
7.3.9.3. En caso de contraindicacin,
la
e
sdde utilizar metilfenidato de liberacin prolongada con tecnoloEn el caso
e
d
ga osmtica
y que no se logre un ajuste adecuado de la dosis, se puede
s
o
aadir
al
tratamiento
una dosis de metilfenidato de liberacin inmediata
a
5
en el desayuno y/o a media tarde, para ajustar as la dosis total de metilfede
s
nidato en funcin del peso del nio o adolescente con TDAH y de la
m respuesta clnica.
o
rid
Si se precisa una accin teraputica de 12 horas y el nio o el adolescente
7.3.9.4.
r
u
c
con TDAH no es capaz de tragar comprimidos, puede administrarse mens
rt a
tilfenidato de liberacin prolongada con tecnologa pellets por la maana
132
(abriendo la cpsula) y por la tarde, al salir de la escuela, administrar una

dosis de metilfenidato de liberacin inmediata. Tambin puede seguirse
esta ltima pauta en caso de efecto rebote por la tarde con metilfenidato
de liberacin prolongada con tecnologa pellets.
7.3.10. En que subtipos de TDAH es el tratamiento

farmacolgico ms eficaz?
La respuesta se fundamenta en el estudio de Barbaresi (2006)303 y el de Stein, (2003)309.
n.
Evidencia cientfica
Los estudios de efectividad a largo plazo no han hallado diferencias significativas entre el subtipo de TDAH y la efectividad del tratamiento
farmacolgico (Barbaresi, 2006)303.
ci
za
li
Estudiotua
ac
de cohortes
u
s
te2+
en
En un ECA que estudiaba la eficacia del metilfenidato de liberacin di ECA

n
prolongada, se compar un grupo de pacientes con TDAH combinadope
1+
309
t
con un grupo de pacientes con TDAH inatento (Stein, 2003) . Se hall
es
y
que el metilfenidato era igualmente eficaz en ambos grupos, no obstante,
a
ic entre
en el grupo con TDAH combinado se constat una relacin lineal
n
l
CTDAH inla dosis y la respuesta teraputica; en cambio, en el grupo de
a
tic
atento hubo una respuesta teraputica con dosis de metilfenidato
menoc
r
res (el 60% respondi con 36 mg/da o menos).
P
Recomendaciones
n
ci
de
t
es
a
u
de
Se recomiendan el
a metilfenidato y la atomoxetina como tratamientos
ic
l
b
7.3.10.1. farmacolgicosude eleccin para el TDAH en nios y adolescentes indep
pendientemente
la del subtipo de TDAH.
de
o
a
s
de
7.3.11. Existen
diferencias de la respuesta en funcin
de
s
dodel
rri
u
c
gnero o edad?
se fundamenta en la gua AACAP (2007)72 y en los estudios de BarbarensLa respuesta

a
sitr(2006) 303, Smith, et al. (1998)236, Wilens (2006)310 y Cox, et al. (2004)311.
n
a
Evidencia cientfica
Los estudios de efectividad a largo plazo no han hallado diferencias significativas entre el gnero y la efectividad del tratamiento farmacolgico
(Barbaresi, 2006)303.
Estudio
de cohortes
2+
El tratamiento con metilfenidato es igual de eficaz en nios y en adolescentes (Smith, et al., 1998)236.
ECA
1++
133
El tratamiento con atomoxetina es igual de eficaz en nios y adolescentes (Wilens, 2006)310.
Estudio
de cohortes
2+
La GPC de la AACAP (2007)72 indica, en relacin a la respuesta en funcin de la edad, que el uso de estimulantes de accin inmediata o prolongada ha demostrado igual eficacia en nios y adolescentes. En relacin
al uso de frmacos de accin prolongada, indica que ste ofrece mayor
comodidad al paciente y mayor cumplimiento del tratamiento.
ECA
1+
En adolescentes, el metilfenidato de accin prolongada puede mejorar

la capacidad de conduccin en comparacin con el uso de metilfenidato de accin corta (Cox, et al., 2004)311.
Estudio
de cohortesali
u
2+ act
te
en
es
Recomendaciones
ta
de
tic
c
r
su
i
nd
e
p
y
No existen diferencias en la respuesta al tratamiento farmacolgico
en
ca310; Cox,
i
funcin del gnero y la edad (Barbaresi, 2006303; Wilens, 2006
ln
C
2004311).
Estudio
de cohortes
2+
Se recomiendan el metilfenidato
y la atomoxetina como tratamientos
es
e
d para el TDAH en nios y adolescentes inde7.3.11.1. farmacolgicos de eleccin
n
i edad y el gnero.
pendientemente decla
ic
de
do
an
tra
rri
u
c
s
m
de
o
a
la
l
ub
s
de
ns
134
n.
ci
za
7.3.12. Cules son los parmetros fsicos (peso, talla,

presin arterial, etc.) a controlar antes del inicio
y durante el tratamiento farmacolgico?
La respuesta se fundamenta en la gua AACAP (2007)72 y la gua NICE (2009)2.
n.
tu
ac
ci
za
i
al
La gua de AACAP72 indica que para las intervenciones farmacolgicas el

su
e
seguimiento debe realizarse varias veces al ao.
t
en
i
Los procedimientos aplicados en cada visita pueden variar segn las necesiOpinin
nd
dades clnicas, pero a lo largo del tratamiento, el clnico debe revisar lapefunde
t
cin acadmica y conductual del nio.
s
expertos
En cuanto a los parmetros fsicos, se determina peridicamente ylae talla, el
4
a
peso, la presin arterial y frecuencia cardaca.
ic
n
l
Paralelamente, se valora la posible aparicin de trastornos
C comrbidos y
a
problemas de salud.
tic
c
r
P
Existe consistencia entre guas anteriores en que en elos pacientes con TDAH Opinin
d
debe efectuarse un seguimiento regular para introducir
de
a ajustes en la medicacin
u
que aseguren que el tratamiento contina siendoGefectivo, que la dosis es ptima expertos
ta
y que los efectos secundarios carecen de trascendencia
clnica (NICE, 2009)2.
4
es
e
d
n
i
ac
ic
l
b
Recomendaciones
pu
la
e
d
esiniciar el tratamiento farmacolgico se debe realizar un examen
Antes dde
fsicoos que incluya medicin de la presin arterial, frecuencia cardaca,
a
D 7.3.12.1. peso
5 y talla. Se deben buscar antecedentes personales y familiares de endefermedad cardiovascular, de historia de sncope relacionado con el ejercis
cio, u otros sntomas cardiovasculares (adaptado de NICE, 10.18.4.1.)2.
m
o
rid
Se debe realizar un estudio cardiovascular previo al inicio del tratamiento
r
cu
s
farmacolgico, si existe historia personal y/o familiar de enfermedad caran 7.3.12.2. diovascular o antecedentes cardiovasculares graves o antecedentes de
rt D
an
muerte sbita en la familia o hallazgo anormal en la exploracin fsica
inicial (adaptado de NICE, 10.18.4.1.)2.
En nios y adolescentes con TDAH en tratamiento con metilfenidato o

atomoxetina: la talla debe medirse cada 6 meses, el peso debe controlar7.3.12.3.
se a los 3 y 6 meses despus de iniciado el tratamiento farmacolgico, y
cada 6 meses durante la administracin del tratamiento.
135
La altura y el peso en nios y adolescentes con TDAH en tratamiento

7.3.12.4. farmacolgico deben ser registrados en una curva de crecimiento y revisados por el mdico responsable del tratamiento.
En nios y adolescentes con TDAH en tratamiento farmacolgico deben monitorizarse el ritmo cardaco y la presin arterial, y documentar7.3.12.5.
los antes y despus de cada cambio de dosis, y sistemticamente cada 3
meses.
tu
ac
i
al
s
7.3.13. Qu evidencia cientfica existe sobre los efectos
e
t
n
ie
nd
a largo plazo en el tratamiento farmacolgico?
pe
t
es
Se relaciona con retraso del crecimiento?
y
a
ic
n los estudios de Charach

La respuesta se fundamenta en la gua de AACAP (2007)72, ylen
C
312
313
314
315
(2006) ; MTA (2004) ; (2007) , Spencer, et al. (2005) ya(2007)316.
Evidencia cientfica
de
ct
r
ic
El tratamiento con metilfenidato se ha asociado

G a un retraso en el crecita
miento a los 2 y 5 aos de seguimiento (Charach,
2006312; MTA, 2004313;
s
e
2007314).
de
i
En el estudio MTA se ha hallado una
ac media de altura a los 2 aos de
c
li esperada por edad, y una media de
seguimiento 1,38 cm menor de la
b313
u
p . A los 3 aos de seguimiento, el grupeso 1,3 kg inferior (MTA, 2004)
la
po que recibi tratamientoefarmacolgico
mostr un crecimiento de 2
d
s
cm menos que el grupo eno medicado, y un peso medio 2,7 kg inferior
d
(MTA, 2007)314.
os
a
Charach (2006)312 5ha hallado una relacin entre la dosis de metilfenidato

de crecimiento, de modo que ste era significativo a los 4
y el retraso ens el
aos de seguimiento
con dosis superiores a 2,5 mg/kg/da.
m
d
El retraso
rri en el crecimiento es mayor en el primer ao de tratamiento
u
c
perosdisminuye
despus (AACAP, 2007)72.
tra
an
H En el tratamiento con atomoxetina tambin se ha hallado un retraso
(0,44 cm menos y 0,87 kg menos que el esperado por edad) en el crecimiento a los 2 aos de seguimiento (Spencer, et al., 2005)315. A los 5 aos
de seguimiento, se observ un crecimiento inferior al esperado slo en
los pacientes situados en los cuartiles superiores en altura, mientras que
hubo una tendencia inversa en los nios situados en los cuartiles inferiores en altura (Spencer, et al., 2007)316.
136
n.
ci
za
Estudio
de cohortes
2++
Estudio
de cohortes
2++
Estudio
de cohortes
2++
Estudio
de cohortes
2++
Estudio
de cohortes
2+

No hay un consenso en relacin a la repercusin a largo plazo en el
crecimiento de los nios y adolescentes en tratamiento farmacolgico
con metilfenidato y atomoxetina.
Puede existir una leve disminucin en el peso y la talla. Estos efectos parece ser que se atenan con el tiempo (Spencer, et al., 2007316; AACAP,
200772; Carach, 2006312; MTA, 2004313; 2007314).
Estudio
de cohortes
2++, 2+
n.
Recomendaciones
te
en
su
tu
ac
ci
za
i
al
d
Se recomienda realizar un seguimiento regular del crecimiento
de los
en
p
7.3.13.1. nios y adolescentes con TDAH, durante el tratamiento
farmacolgico
t
s
con metilfenidato y atomoxetina.
e
y
a
c
i
Se recomienda asegurar un adecuado aporten nutricional a los nios y
l
Cpara el TDAH con anorexia
7.3.13.2. adolescentes en tratamiento farmacolgico
a
tic
secundaria al tratamiento.
c
Pr
de
a
u
G
ta
es
7.3.14. El tratamiento farmacolgico
del TDAH:
de
n
Causa adiccin?ciAumenta
el riesgo de consumo
a
c
li
de sustancias?pub
la
e en los MA de Willens (2005)317, (2003)318 y (2008)319, y en el
d
s
de 320
estudio de Biederman (2008)
os
a
5
e
Evidencia cientfi
d ca
s
m 317 ha realizado un MA sobre la eficacia del tratamiento MA estudios
Wilens (2005)
o
d
i
r
con estimulantes
en adultos y adolescentes con TDAH + TUS (trastorno
abiertos
ur
c
de uso
de sustancias). Hall eficacia del tratamiento con estimulantes en
y ECA
ns
pacientes
con TDAH + TUS que no se mantuvo con el anlisis realizado
1+, 1++
rt a
anslo con estudios controlados. El tratamiento con estimulantes no se
asoci a un empeoramiento del TUS.
El tratamiento con estimulantes en la infancia se asocia a una disminucin en el riesgo del consumo de alcohol, tabaco y otras sustancias en
adolescentes con TDAH (Wilens, 2003318; 2008319).
MA
Estudios
cohortes 2++
Biederman (2008)320, en el seguimiento naturalstico a 10 aos, indica

que no hay asociacin entre el tratamiento con metilfenidato en nios
con TDAH y el consumo de sustancias.
Estudio
cohortes
2++
137

El tratamiento con estimulantes no incrementa el riesgo de abuso de sus- Estudios de
tancias (Wilens, 2003318; 2008319; Biederman, 2008320).
cohortes 2++
Recomendaciones
Se recomienda el uso del metilfenidato y atomoxetina para el tra7.3.14.1. tamiento del TDAH en nios y adolescentes, a las dosis adecuadas, ya
.
n
i
que no causa adiccin ni aumenta el riesgo de abuso de sustancias.
c
liz
a
u
7.3.15. Disminuye la eficacia del tratamiento

farmacolgico con el tiempo?
te
en
su
t
ac
i
nd
e
p
313
La respuesta se fundamenta en los estudios de MTA (1999)39, s(2004)
, Jensen, et
t
e
291
300
al.(2007) y Wilens, et al. (2006)
y
Evidencia cientfica
a
tic
ic
ln
c
El estudio MTA evalu la eficacia del tratamiento a largo
r plazo (14 meses) con 3 dosis de metilfenidato, frente a terapia dee Pconducta, frente a
d
metilfenidato + terapia de conducta, frente a tratamiento
habitual en la
a
39
u
comunidad (MTA, 1999) . Tras 14 meses de terapia,
el
tratamiento
farG
a
t
macolgico con metilfenidato mostr eficacia
en la reduccin de sntoes
mas nucleares del trastorno (hiperactividad/impulsividad
e inatencin)
e
d
en comparacin con la intervencin en
n la comunidad (MTA, 199939).
i
Una vez finalizado el ensayo, se realiz
ac un seguimiento naturalstico con
c
resultados de seguimiento a los 2byli a los 3 aos. En los resultados a los 2
pu del tratamiento farmacolgico sobre
aos, se mantiene el efecto positivo
la
la intervencin en la comunidad
en la reduccin de los sntomas nucleae
sd 313, no obstante, en el seguimiento a los 2
res del trastorno (MTA,de2004)
aos no se obtienen diferencias
significativas entre los grupos (Jensen, et
os
291
a
al., 2007) . Estos resultados
deben interpretarse con cautela debido a
5
que el seguimiento
de tras la intervencin es naturalstico, sin controlar la
intervencin,ys a la ausencia de un grupo control sin tratamiento.
m
o
300
Wilens, et
rid al. (2006) describieron el seguimiento de 601 adolescentes
r
u
con TDAH
tratados con atomoxetina, de los que 219 haban completado
sc de tratamiento. Un total de 99 (16,5%) pacientes suspendieron el
n
2 aos
tra
ntratamiento con atomoxetina debido a la falta de eficacia.
ECA
1++
Estudio
de cohortes
2+
Recomendaciones
138
7.3.15.1.
El tratamiento farmacolgico con metilfenidato y atomoxetina para el

TDAH en nios y adolescentes debera continuarse en el tiempo mientras demuestre efectividad clnica.
7.3.16. Se mantienen los efectos una vez retirado

el tratamiento farmacolgico?
La respuesta se fundamenta en las guas de AAP (2005)196; SIGN (2005)1, y en el estudio
de Michelson (2004)256.
n.
Existe evidencia cientfica de efectividad a largo plazo (de 12 semanas hasta

24 meses) del tratamiento farmacolgico si ste es continuado (AAP, 2005196;
SIGN, 20051).
ci
za
ECA li
a
1+, c1++
tu
su
En el estudio de Michelson (2004)256 con atomoxetina un total de 416 pacien- nte

e
tes que haban iniciado tratamiento con atomoxetina en un estudio abierto
di
n
previo de 12 semanas de seguimiento fueron distribuidos de forma aleatoria.
pe
t dos
Los pacientes siguieron entonces un ECA de prevencin de recadasscon
ECA
erecada)
condiciones: atomoxetina y placebo. La atomoxetina (22,3% tasa de
1+
y
ade recadas
fue superior al placebo (37,9% tasa de recada) en la prevencin
c
i
ln en el grutras 9 meses de seguimiento. Es destacable la baja tasa de recadas
C
po placebo. Estos resultados, no obstante, requieren ms iestudios.
ca
de
t
c
r
P
a
7.3.17. Es recomendable dejar uperodos
libres
G
ta
de tratamiento farmacolgico
con estimulantes
es
e
d
(vacaciones teraputicas)?
n
i
ac
c
i
La respuesta se fundamenta en lablgua
de NICE (2009)2.
pu
la
ca
e
sd
e
d
s 2 indica que la utilizacin del frmaco debera conLa GPC de NICE (2009)
o
a
tinuarse tanto como
5 dure su efectividad clnica. El tratamiento farmacolgie
co debera ser drevisado
al menos cada ao. Esta revisin debera incluir una
s
evaluacin de
las necesidades clnicas, beneficios y efectos secundarios, tomando eno m
consideracin los puntos de vista del nio o adolescente, as como
rid padres, cuidadores y profesores. Se debe tomar en cuenta el efecto
los de rsus
u
de dosis
perdidas, reducciones planificadas o breves perodos de no trasc
n
tamiento,
y hay que valorar el patrn preferido de utilizacin.
rt a
n
Se
deben
evaluar
los trastornos comrbidos y su tratamiento o derivacin opora
H tuna, as como posibles necesidades de tratamiento psicolgico o apoyo social.
Las vacaciones teraputicas del frmaco no estn recomendadas de manera sistemtica. Sin embargo, padres o cuidadores y profesionales de la salud
deberan trabajar conjuntamente para encontrar la mejor pauta a utilizar, la
cual puede incluir perodos sin tratamiento farmacolgico.
En nios y adolescentes con TDAH cuyo crecimiento est afectado significativamente por el tratamiento farmacolgico, se puede considerar la opcin
de descansar del frmaco durante las vacaciones escolares para permitir alcanzar el crecimiento adecuado.
Opinin
de
expertos
4
139
Recomendaciones
Los perodos de descanso del tratamiento farmacolgico (vacaciones

7.3.17.1. teraputicas) no estn recomendados de manera sistemtica en el tratamiento del TDAH.
En algunos casos, se pueden incluir perodos sin tratamiento farmacolgico o con una dosis menor, en funcin del acuerdo entre la familia, el
.
mdico y el nio o adolescente, con el objetivo concreto de:
n
i
7.3.17.2.
ac
iz
Evaluar la necesidad de mantener el tratamiento o no.
l
a
tu
Reducir los efectos adversos (falta de apetito, ralentizacin del crecic
a
miento en altura, etc.).
su
e
nt
e
i
nd
e
p
st
e
7.3.18. Qu variables clnicas e instrumentos
y
ca
i
estandarizados existen para valorar
ln la eficacia
C
a
icEn qu momento
t
del tratamiento farmacolgico?
c
Pr
e
del tratamiento se debera dvalorar
su eficacia?
a
u
G
La respuesta se fundamenta en la opinin de expertos.
ta
es
de
n
i
ac
c
i
bl
Para valorar la eficacia del tratamiento
farmacolgico se tendrn en cuenta
u
p
Opinin
variables clnicas como la intensidad
de los sntomas nucleares y asociados,
la
de
e
la repercusin personal, familiar,
acadmica y social. Se evaluar, a partir de
sd
expertos
e
d
la entrevista clnica con
s el nio y los padres, la informacin de los docentes,
4
o
y/o la informacinaobtenida
a travs de los instrumentos estandarizados.
5
de
Vase el captulo
s 6. Instrumentos de evaluacin, que revisa los principales instrumentos de
evaluacino m
utilizados en nuestro medio para la valoracin del TDAH en nios y adolescentes. rrid
u
sc
n
Recomendaciones
tra
n
a
140
En el tratamiento farmacolgico de nios y adolescentes con TDAH la

evaluacin de la eficacia y tolerabilidad de la intervencin se realizar,
7.3.18.1. al menos, al cabo de 1, 3 y 6 meses del inicio del tratamiento, y posteriormente cada 6 meses mientras contine el mismo, o bien, siempre que se
hagan ajustes de dosis o cambios de frmaco.
7.4. Tratamiento combinado

7.4.1. El tratamiento combinado: En qu consiste? Qu debe incluir?
7.4.2. En el TDAH en nios y adolescentes: Cul es la intervencin o combinacin
de intervenciones que han demostrado ms eficacia a corto y largo plazo?
7.4.1. El tratamiento combinado: En qu consiste? su

e
nt
e
Qu debe incluir?
di
tu
ac
i
al
n
pe
El tratamiento combinado para el TDAH se refiere al empleo de una combinacin

de trast
e
tamientos que posibilitan el incremento de los efectos de las intervenciones
en diferentes
y
a
mbitos: la medicacin dirigida a los sntomas nucleares, y el tratamiento
psicolgico
a los
c
ni
l
problemas secundarios y comrbidos asociados al TDAH. C
a
tic
La combinacin de tratamientos farmacolgicos y cpsicolgicos
ejerce efectos inme de la medicacin, as como efecr
diatos en los sntomas del TDAH mediante la utilizacin
P
tos de larga duracin mediante el desarrollo de estrategias
y habilidades cognitivas y de
de
a
comportamiento.
u
G
ta
Otra rea de inters en relacin al tratamiento
combinado es la posibilidad de reducir
es
e
el riesgo de los efectos secundarios de ladmedicacin, si los efectos del tratamiento combin
nado son equivalentes a los del tratamiento
farmacolgico solo pero con menores dosis de
i
c
2
1
a
medicacin (NICE, 2009 ; SIGN, 2005
ic ).
l
e
sd
la
b
pu
de
7.4.2. En el TDAH
en nios y adolescentes:
s
o
Cul5 aes la intervencin o combinacin

de
s
de intervenciones que han demostrado
m
o
d
i
rr ms eficacia a corto y largo plazo?
u
sc
n
En
tra este apartado se describe la evidencia cientfica sobre la eficacia, seguridad y costen
a efectividad de la combinacin de intervenciones psicolgicas y farmacolgicas en el tra-
H tamiento del TDAH.
La intervencin psicolgica se refiere al tratamiento cognitivo conductual o conductual. La intervencin farmacolgica se refiere a la intervencin con estimulantes.
(2007)72 y el MA de Van der Oord, et al. (2008)147.
n.
ci
za
141
La Gua de NICE (2009)2 hace dos RS y MA sobre el tratamiento combinado para el

TDAH.
En la primera RS y MA se incluyeron 7 ECA de estudios publicados entre 1976 y
2004 (Abikoff 2004321; Brown 1985161; Firestone 1981322, 1986295; Gittelman-Klein 1976297;
Klein 1997164; MTA 199939; n=544, edades 5-12 aos). La primera revisin incluye ensayos
que comparan grupos de tratamiento combinado (medicacin para el TDAH y una intervencin psicolgica concurrente) con tratamiento farmacolgico solo. Los ensayos que
comparaban el tratamiento combinado con el psicolgico solo o con controles no se in- .
n
cluyeron.
ci
za
li
Se llev a cabo otro anlisis para las comparaciones del tratamiento combinado intenua
t
sivo y el tratamiento habitual que poda incluir medicacin. Este anlisis est basadoacen los
datos del estudio MTA (MTA, 1999)39 con el objetivo de comparar lo que podrasuser conte
siderado actualmente el mejor tratamiento para el TDAH con el mayor nivelnestndar
de
e
i
d
atencin en la prctica clnica.
n
Evidencia cientfica
es
pe
a
ic
n
l que la comLa evidencia cientfica revisada por la Gua de SIGN (2005) sugiere
C
a
binacin de intervenciones no farmacolgicas produce sloicun pequeo efecto
ct casos en que existe
aditivo. Sin embargo, indica que puede ser beneficiosa enrlos
P
comorbilidad (Horn, et al., 1991159; MTA, 199939).
e
d
210
El estudio de Ialongo, et al. (1994) no encontr
a efectos aditivos para la
u
combinacin de medicacin, intervencin en autocontrol
para el nio y enG
ta
trenamiento para los padres.
s
e
En relacin al estudio MTA (1999)39, encuentra
que los efectos del metilfede
n
nidato slo fueron equivalentes a la combinacin
de intervencin psicosocial
ci
a
y farmacolgica. El grupo combinado,
lic sin embargo, alcanz un grado equivab
lente de mejora con significativamente
menor dosis de medicacin.
pu
1
La gua de SIGN (2005) pone
la de manifiesto las limitaciones metodolgicas
e
d
del estudio MTA y la necesidad
de llevar a cabo mayor nmero de investigaes
d
ciones.
os
a
Van der Oord, et5al. (2008)147 realizaron un MA en que incluyeron aquellos
e
d
ECA de calidad
s que evaluaran la eficacia del metilfenidato, los tratamientos
psicosociales
m y su combinacin en el tratamiento del TDAH publicados entre
o
1985 y r2006.
d Los participantes con TDAH tenan entre 6 y 12 aos de media.
ri
u
Los autores
valoraron la eficacia en sntomas TDAH, oposicionismo, conducta,
sc
n
habilidades
sociales y rendimiento acadmico.
tra
1
anCumplieron los criterios de inclusin 6 ECA que incluan una condicin de

H tratamiento psicolgico basado en los principios de la TCC y metilfenidato de
ECA
1++
MA
de ECA
1+
corta duracin: Abikoff, 2004321; Brown, 1985161, 1986162; Klein y Abikoff,

1997164; MTA, 199939; Van den Hoofdakker, 2007152.
142
Las conclusiones de estos autores sugieren que tanto el metilfenidato como

los tratamientos psicosociales son efectivos en la reduccin de sntomas
TDAH. Sin embargo, el tratamiento psicosocial tiene menores efectos que
las otras condiciones de tratamiento. El tratamiento psicosocial no tiene
valor adicional al metilfenidato para la reduccin del TDAH y los sntomas
oposicionistas y desafiantes valorado por profesores. Sin embargo, para las
habilidades sociales y los sntomas oposicionistas y desafiantes valorados por
los padres los tres tratamientos son igualmente efectivos. No se mostr eficacia en mejorar el rendimiento acadmico.
Variable: Mejora clnica al final del tratamiento
te
en
i
nd
e
p
Evidencia cientfica
No hay suficiente evidencia cientfica que sugiera que el tratamiento

t
es
combinado frente al tratamiento farmacolgico tenga efectos positivos
y
sobre las puntuaciones de los profesores en la sintomatologa TDAH
al
ca
i
ln 1985161;
final del tratamiento (7 ECA, N=482, Abikoff 2004321; Brown
C
a 164; MTA
Firestone 1981322, 1986295; Gittelman-Klein 1976297; Klein ic1997
ct
199939) (DME: -0,06 [IC 95%: -0,24 a 0,12]).
r
No hay suficiente evidencia cientfica que sugieradeque el tratamiento

a
combinado frente al tratamiento farmacolgicoutenga
efectos positivos
G
sobre las puntuaciones de padres en la sintomatologa
del
TDAH al final
ta
s
321
e
del tratamiento (6 ECA, N=428, Abikoff 2004
; Brown 1985161; Firestoe
322
297
164
d 1997 ; MTA 199939) (DME:
ne 1981 ; Gittelman-Klein 1976 ; Klein
n
-0,12 [IC 95%: -0,31 a 0,07]).

ci
a
ic
l
b
No hay suficiente evidencia cientfi
ca que sugiera que el tratamiento
pu farmacolgico tenga efectos positivos
combinado frente al tratamiento
la
e profesores en la conducta al final del trasobre las puntuaciones desdlos
tamiento (6 ECA, N=461,
de Abikoff 2004321; Firestone 1981322, 1986295;
s
o297; Klein 1997164; MTA 199939) (DME: -0,07 [IC
Gittelman-Klein 1976
a
95%: -0,26 a 0,11]).
5
de
Hay evidencia
s cientfica limitada que sugiere que el tratamiento combim
nado frente
o al tratamiento farmacolgico tiene efectos positivos sobre
rr id
las puntuaciones
de los padres en la conducta al final del tratamiento (3
u
c
ECA,
N=378, Abikoff 2004321; Klein 1997164, MTA 199939) (DME: -0,21
ns
a
[IC
tr 95%: -0,41 a -0,01]).
n
a
H No hay suficiente evidencia cientfica que sugiera que el tratamiento

sobre las puntuaciones de los profesores en las habilidades sociales al
final del tratamiento (3 ECA, N=333, Abikoff 2004321; Klein 1997164;
MTA 199939) (DME: -0,03 [IC 95%: -0,11 a 0,05]).
n.
su
tu
ac
ci
za
i
al
ECA
1++
ECA
1++
ECA
1++
ECA
1++
ECA
1++
143

sobre las puntuaciones de los padres en las habilidades sociales al final
del tratamiento (2 ECA, N=315, Abikoff 2004321; MTA 199939) (DME: 0,14 [IC 95%: -0,36 a 0,09]).
ECA
1++
No hay suficiente evidencia cientfica que sugiera que el tratamiento combinado frente a tratamiento farmacolgico tenga efectos positivos sobre las
puntuaciones de los nios en las habilidades sociales al final del tratamiento
(1 ECA, N=68, Abikoff 2004321) (DME: -0,07 [IC 95%: -0,54 a 0,41]).
ECA
1+
n.
ci
za

ECA ali
u
1++act
sobre las puntuaciones de los profesores en los sntomas emocionales
su
e
t
(interiorizados) al final del tratamiento (2 ECA, N=265, Klein 1997164;
en
i
39
d
MTA 1999 ) (DME: 0,15 [IC 95%: -0,09 a 0,39]).
en

st
e
y
sobre las puntuaciones de los padres en los sntomas emocionales
ca (intei
322
ln
riorizados) al final del tratamiento (3 ECA, N=327, Firestone
C 1981 ;
164
39
a
Klein 1997 ; MTA 1999 ) (DME: -0,03 (IC 95%: -0,25 a 0,19]).
ic
ct
No hay suficiente evidencia cientfica que sugiera que

Pr el tratamiento
combinado frente al tratamiento farmacolgico tenga
de efectos positivos
a
sobre las puntuaciones de nios en los sntomasuemocionales (interioriG

321
zados) al final del tratamiento (1 ECA, N=68,
ta Abikoff 2004 ) (DME:
s
e
0,28 [IC 95%: -0,20 a 0,76]).
e
d
n
No hay suficiente evidencia cientfica que
i sugiera que el tratamiento comc
a
binado frente al tratamiento farmacolgico
tenga efectos positivos sobre
lic
b
las puntuaciones de los nios enu autoeficacia al final del tratamiento (1
p
ECA, N=68, Abikoff 2004321) (DME:
-0,02 [IC 95%: -0,50 a 0,45]).
la
ECA
1++
ECA
1++
ECA
1+
de
s
de
o
Variable: Mejoraaclnica
a los 3-6 meses despus del tratamiento
5
Evidencia cientfi
de ca
s
m
No hay sufi
o ciente evidencia cientfica que sugiera que el tratamiento
rr id frente al tratamiento farmacolgico tenga efectos positivos
combinado
u
sobresclas puntuaciones de los profesores en la sintomatologa TDAH 3
n
161
meses
tra despus del tratamiento (1 ECA, N=20, Brown 1985 ) (DME:
n
a -0,05 (IC 95%: -0,93 a 0,82]).
sobre las puntuaciones de los padres en la sintomatologa del TDAH 3
meses despus del tratamiento (1 ECA, N=20 Brown 1985161) (DME:
0,25 [IC 95%: -0,63 a 1,13]).
144
ECA
1+
ECA
1+
Variable: Mejora clnica a los 7-12 meses despus del tratamiento

Evidencia cientfica
sobre las puntuaciones de los profesores en la sintomatologa TDAH 7-9
meses despus del tratamiento (1 ECA, N=44, Firestone 1986295) (DME:
0,00 [IC 95%: -0,59 a 0,59]).
ECA
1+

sobre las puntuaciones de los padres y los profesores en la sintomatologa del TDAH 10 meses despus del tratamiento (1 ECA, N=264, MTA
199939) (DME: -0,06 [IC 95%: -0,30 a 0,18]).
ECA
1++
No hay suficiente evidencia cientfica que sugiera que el tratamiento end

p
t
es
sobre las puntuaciones de los profesores en conducta 7-9 meses despus
y
a
del tratamiento (1 ECA, N=37, Firestone 1986295) (DME: 0,00 [IC
ic 95%:
n
-0,65 a 0,65]).
l
te
en
su
tu
ac
n.
ci
za
i
al
ECA
1+
No hay suficiente evidencia cientfica que sugiera que el

tic tratamiento
c
combinado frente al tratamiento farmacolgico tenga refectos

positivos
P
sobre las puntuaciones de los padres y los profesores
de en la sintomatoloa ECA, N=264, MTA
ga del TDAH 10 meses despus del tratamientou(1
199939) (DME: -0,18 (IC 95%: -0,42 a 0,06]). a G
ECA
1++

sobre las puntuaciones de los padres y los profesores en la sintomatologa TDAH 22 meses despus del tratamiento (1 ECA, N=242, MTA
199939) (DME: -0,02 [IC 95%: -0,27 a 0,23]).
ECA
1++
st
e
sugiera que el tratamiento
ECA
de
n
combinado frente al tratamiento farmacolgico
tenga
efectos
positivos
1++
i
c
sobre las puntuaciones de los padres
a y los profesores en las habilidades
lic
sociales 10 meses despus del tratamiento
(1 ECA, N=264, MTA 199939)
b
u
p
(DME: -0,21 [IC 95%: -0,45 ala0,03]).
e
sd
e
d
s
o
Variable: Mejoraaclnica a los 13-24 meses despus del tratamiento
5
Evidencia cientfi
de ca
s
No hay sufimciente evidencia cientfica que sugiera que el tratamiento
ECA
o
d
i
combinado
frente
al
tratamiento
farmacolgico
tenga
efectos
positivos
1+
rr
u
sobresc las puntuaciones de los profesores en la sintomatologa TDAH
n
295
19-21
tra meses despus del tratamiento (1 ECA, N=21, Firestone 1986 )
n
a (DME: -0,05 [IC 95%: -0,90 a 0,81]).
145

sobre las puntuaciones de los profesores en conducta 19-21 meses despus del tratamiento (1 ECA, N=21, Firestone 1986295) (DME: -0,23 [IC
95%: -1,09 a 0,63]).
ECA
1+

sobre las puntuaciones de los padres y los profesores en la sintomatologa TDAH a los 22 meses despus del tratamiento (1 ECA, N=242, MTA
199939) (DME: -0,03 (IC 95%: -0,27 a 0,20]).
ECA
1++

sobre las puntuaciones de los padres y los profesores en las habilidades
ie
sociales 22 meses despus del tratamiento (1 ECA, N=242, MTA 199939) nd
pe
(DME: 0,04 [IC 95%: -0,21 a 0,29]).
n.
u
ECAact
1+
su
e
nt
ci
za
i
al
es
y
ca
i
Variable: Aspectos educacionales al final del tratamiento
ln
C
a
ic
Evidencia cientfica
t
c
r
P
No hay suficiente evidencia cientfica que sugiera eque el tratamiento
d efectos positivos
combinado frente al tratamiento farmacolgico tenga
a
u
sobre la lectura despus del tratamiento (6 ECA,
G N=478, Abikoff 2004321;
a
161
322
295
t
Brown 1985 ; Firestone 1981 , 1986 ; eKlein
1997164; MTA 199939)
s
(DME: 0,04 [IC 95%: -0,14 a 0,22]).
de
n
i que sugiera que el tratamiento
No hay suficiente evidencia cientfica
ac
c
combinado frente al tratamientobfarmacolgico
tenga efectos positivos
li
u
sobre las matemticas despus pdel tratamiento (5 ECA, N=437, Abikoff
la
2004321; Brown 1985161; Firestone
1986295; Klein 1997164; MTA 199939)
e
d
s a 0,15]).
(DME: -0,03 [IC 95%: -0,22
de
os
a
5
e
Variable: Aspectos
educacionales a los 3-6 meses
d
s
despus del
m tratamiento
o
d
Evidencia
rri cientfica
u
sc
nhay
No
suficiente evidencia cientfica que sugiera que el tratamiento
a
tr
n
a combinado frente al tratamiento farmacolgico tenga efectos positivos
H sobre la lectura 3 meses despus del tratamiento (1 ECA, N=20, Brown
ECA
1++
ECA
1+
1985161) (DME: 0,19 [IC 95%: -0,69 a 1,07]).

sobre las matemticas 3 meses despus del tratamiento (1 ECA, N=20,
Brown 1985161) (DME: -0,52 [IC 95%: -1,42 a 0,37]).
146
ECA
1+
Variable: Aspectos educacionales a los 7-12 meses despus

del tratamiento
Evidencia cientfica
sobre la lectura 7-12 meses despus del tratamiento (2 ECA, N=303,
Firestone 1986295, MTA 199939) (DME: -0,02 [IC 95%: -0,25 a 0,20]).
ECA
1++
Variable: Aspectos educacionales a los 13-24 meses despus

del tratamiento
n.
te
en
i
nd
e
p
Evidencia cientfica

t
es
y
a
sobre la lectura 13-24 meses despus del tratamiento (2 ECA,icN=261,
ln
Firestone 1986295; MTA 199939) (DME: -0,02 [IC 95%: -0,26 a 0,23]).
a
tic
a
u
de
su
tu
ac
ci
za
i
al
ECA
1++
c
Pr
G
ta
s
Los resultados de los ensayos incluidos en
e la revisin NICE (2009)2 sobre
e
tratamiento para nios con TDAH quedcomparan la intervencin combinan
da con el tratamiento farmacolgicocislo indican que existe poca o ninguna
a
ventaja de la intervencin combinada
lic sobre la medicacin sola. Comparado
b
con la medicacin, no existe evidencia
cientfica de que el tratamiento compu
a
l
binado aporte ventajas en elas medidas de sntomas nucleares del TDAH, el
sd cacia.
estado emocional o la autoefi
de
os
La nica evidenciaacientfica del beneficio del tratamiento combinado sobre
5
la medicacin sola
e es para las puntuaciones de los padres en los problemas
d
de conducta al
final del tratamiento, sin embargo, los beneficios son escasos,
s
m
segn los resultados
del tamao del efecto. No se detectaron beneficios para
o
d
i
el tratamiento
combinado en los seguimientos posteriores a la finalizacin
r
ur
c
de ste.
ns
El
rt a estudio MTA (MTA 1999)39 es el ensayo con mayor nmero de casos de
MA
de ECA
1++
ECA
1++
ancombinacin de tratamientos para el TDAH. Aunque los datos del MTA suH gieren que hay un pequeo efecto beneficioso del tratamiento combinado sobre la medicacin para las puntuaciones de los padres en cuanto a los problemas de conducta al final del tratamiento, el tamao del efecto es pequeo.
147
Evidencia clnica para el tratamiento combinado intensivo

frente al tratamiento habitual (comunitario)
para nios con TDAH
El estudio MTA
La comparacin del tratamiento combinado intensivo del estudio MTA (medicacin ms n.

i
un tratamiento psicolgico multimodal para el TDAH que consisti en intervencin con elac
z
li
nio, padres e intervencin en el aula) con el grupo de tratamiento en la comunidad ouahat
bitual, permite realizar una comparacin del tratamiento intensivo con el cuidadoacestnsu
dar (MTA 1999)39.
e
nt
e a los cuaEn el estudio MTA, los nios con TDAH fueron asignados aleatoriamente
di
n
tro grupos siguientes: tratamiento farmacolgico, tratamiento psicosocial,
pe una combina
cin de tratamiento farmacolgico y psicosocial, y tratamiento habitual
st en la comunidad.
e
El tratamiento farmacolgico consisti en visitas programadas mensuales
en las que se
y
a
ajustaba cuidadosamente la dosis de medicacin en funcin de escalas
de
valoracin
de los
c
ni
l
padres y los maestros. Los nios de los cuatro grupos de tratamiento
mostraron una reducC
a con la situacin basal. Los
cin de los sntomas de TDAH a los 14 meses en comparacin
c
ti
c (solo y combinado) mostraron
dos grupos que haban recibido tratamiento farmacolgico
r
P que los pacientes que recibieron
un resultado mejor, en cuanto a los sntomas de TDAH,
de
a en la comunidad (MTA, 1999)39. Los
slo tratamiento psicosocial o tratamiento habitual
u
G
pacientes que recibieron slo tratamiento psicosocial
no presentaron una mejora signifia
t
s
cativamente superior a la del grupo de controles
que recibieron tratamiento habitual en la
e
e
comunidad (dos terceras partes de los individuos
de este grupo recibieron un tratamiento
d
n
con estimulantes). El grupo de tratamiento

habitual en la comunidad tuvo un seguimiento
ci
acon
c
mdico ms limitado y fue tratado
dosis
diarias de estimulantes inferiores a las del
li
b
grupo de tratamiento farmacolgico.
Casi una cuarta parte de los individuos a los que se
pu
la solo, necesitaron tratamiento con medicacin durante el
asign el tratamiento psicosocial
e
ensayo, debido a la falta de
sd efectividad de la terapia conductual.
de
s
La intervencin ocombinada del estudio MTA da un ejemplo de lo que podra consia
derarse como un tratamiento
intensivo de cuidado para nios con TDAH que continu 1
5
e
ao o ms.
d
s
m
o
d
i
r
Variable:
ur Beneficios al final del tratamiento
c
ns
Evidencia
cientfica
rt a
n
a
H Hay evidencia cientfica que sugiere que el tratamiento combinado frente
al tratamiento habitual en la comunidad tiene efectos positivos sobre los

sntomas TDAH al final del tratamiento segn la evaluacin de los profesores (1 ECA, N=263, MTA 1999)39 (DME: -0,64 [IC 95%: -0,89 a -0,39]).
148
ECA
1++
Hay evidencia cientfica que sugiere que el tratamiento combinado frente

al tratamiento habitual en la comunidad tiene efectos positivos sobre los
sntomas TDAH al final del tratamiento segn la evaluacin de los padres
(1 ECA, N=263, MTA 1999)39 (DME: -0,74 [IC 95%: -0,99 a -0,49]).
ECA
1++
Hay evidencia cientfica que sugiere que el tratamiento combinado frente al tratamiento habitual en la comunidad tiene efectos positivos sobre
la conducta al final del tratamiento segn la evaluacin de los profesores
(1 ECA, N=263, MTA 1999)39 (DME: -0,51 [IC 95%: -0,76 a -0,26]).
ECA
1++
Hay evidencia cientfica que sugiere que el tratamiento combinado frente al tratamiento habitual en la comunidad tiene efectos positivos sobre
la conducta al final del tratamiento segn la evaluacin de los padres (1
ECA, N=263, MTA 1999)39 (DME: -0,53 [IC 95%: -0,78 a -0,29]).
ECA
li
1++ tua
c
n.
ci
za
su
e
nt
e
Hay evidencia cientfica limitada que sugiere que el tratamiento combi- di ECA
n
nado frente al tratamiento habitual en la comunidad tiene efectos posi-pe
1++
t
tivos sobre las habilidades sociales al final del tratamiento segn la evaes
y [IC
luacin de los profesores (1 ECA, N=213, MTA 1999)39 (DME: -0,14
a
ic
95%: -0,22 a -0,06]).
n
l
C
a
Hay evidencia cientfica limitada que sugiere que el tratamiento
combiECA
ic
t
nado frente al tratamiento habitual en la comunidad tiene
1++
c efectos posiPr segn la evativos sobre las habilidades sociales al final del tratamiento
de39 (DME: -0,27 (IC
luacin de los padres (1 ECA, N=252, MTA 1999)
a
u
95%: -0,52 a -0,02]).
G
ta
No hay suficiente evidencia cientfica queessugiera que el tratamiento
ECA
e
combinado frente al tratamiento habituald en la comunidad tenga efectos
1+
n al final del tratamiento segn
i
positivos sobre los resultados emocionales
ac
ic ECA, N=213, MTA 1999)39 (DME:
la evaluacin de los profesores (1
l
b
-0,02 [IC 95%: -0,29 a 0,25]). pu
la
e
Hay evidencia cientfica limitada
que sugiere que el tratamiento combiECA
d
s
e
nado frente al tratamiento
1++
d habitual en la comunidad tiene efectos posis emocionales al final del tratamiento segn la
o
tivos sobre los resultados
a
evaluacin de los 5padres
(1 ECA, N=252, MTA 1999)39 (DME: 0,27 [IC
e
d
95%: 0,02 a 0,52]).
s
m
o
d
i
r
ur Beneficios a los 7-12 meses postratamiento
Variable:
c
ns
a
r
t
Evidencia
cientfica
an
H Hay evidencia cientfica limitada que sugiere que el tratamiento combi-
nado frente al tratamiento habitual en la comunidad tiene efectos positivos sobre los sntomas TDAH a los 10 meses postratamiento segn la
puntuacin compuesta de los padres y los profesores (1 ECA, N=273,
MTA 199939) (DME: -0,34 (IC 95%: -0,58 a -0,10]).
ECA
1++
149
Hay evidencia cientfica limitada que sugiere que el tratamiento combinado frente al tratamiento habitual en la comunidad tiene efectos positivos sobre la conducta a los 10 meses postratamiento segn la puntuacin compuesta de los padres y los profesores (1 ECA, N=273, MTA
199939) (DME: -0,31 (IC 95%: -0,55 a -0,07]).
ECA
1++

combinado frente al tratamiento habitual en la comunidad tenga efectos
positivos sobre las habilidades sociales a los 10 meses postratamiento
segn la puntuacin compuesta de los padres y los profesores (1 ECA,
N=273, MTA 199939) (DME: -0,17 [IC 95%: -0,41 a 0,06]).
ECA
1+
te
en
Variable: Beneficios a los 13-24 meses postratamiento

Evidencia cientfica
st
Hay fuerte evidencia cientfica que sugiere que el tratamiento

combinade
a
do frente al tratamiento habitual en la comunidad

u tiene efectos positivos
G segn la puntuacin
sobre la conducta a los 22 meses postratamiento
ta
compuesta de los padres y los profesores (1esECA, N=243, MTA 199939)
e
(DME: -0,82 [IC 95%: -1,08 a -0,56]). n d
c que sugiera que el tratamiento

No hay suficiente evidencia cientfi
aca
ic
l
combinado frente al tratamientoubhabitual en la comunidad tenga efectos
p
positivos sobre las habilidades
la sociales a los 22 meses postratamiento
e
segn la puntuacin compuesta
de los padres y los profesores (1 ECA,
sd
e
39
N=243, MTA 1999 ) (DME:
0,04 [IC 95%: -0,21 a 0,29]).
d
ECA
1+
ECA
1++
ECA
1++
5
e
d
Variable: Aspectos
educacionales al final del tratamiento
s
m
Evidencia
ocientfica
d
i
rr
cu evidencia cientfica que sugiere que el tratamiento combinado
Hay spoca
n
frente
tra al tratamiento habitual en la comunidad tiene efectos positivos
ansobre la lectura despus del tratamiento (1 ECA, N=267, MTA 199939)
i
al
i
nd
e
p
e
y
a
combinado frente al tratamiento habitual en la comunidad tengaicefectos
ln segn
positivos sobre los sntomas TDAH a los 22 meses postratamiento
C
a
la puntuacin compuesta de los padres y los profesores (1icECA,
N=243,
t
39
c
MTA 1999 ) (DME: -0,11 [IC 95%: -0,36 a 0,15]).
r
o
a
su
tu
ac
n.
ci
za
ECA
1++
(DME: -0,27 [IC 95%: -0,51 a -0,03]).

positivos sobre las matemticas despus del tratamiento (1 ECA, N=267,
MTA 199939) (DME: -0,01 [IC 95%: -0,25 a 0,23]).
150
ECA
1++
Variable: Aspectos educacionales a los 7-12 meses al final

del tratamiento
Evidencia cientfica
Hay poca evidencia cientfica que sugiere que el tratamiento combinado
frente al tratamiento habitual en la comunidad tiene efectos positivos
sobre la lectura despus del tratamiento (1 ECA, N=267, MTA 199939)
(DME: -0,27 [IC 95%: -0,51 a -0,03]).
ECA
1++

positivos sobre las matemticas despus del tratamiento (1 ECA, N=267,
MTA 199939) (DME: -0,01 [IC 95%: -0,25 a 0,23]).
ECA
i
1++ ual
t
Variable: Aspectos educacionales a los 7-12 meses al finalt

es
del tratamiento
y
n.
ci
za
e
nt
e
i
nd
e
p
su
ac
Evidencia cientfica
ic
ln

tic tratamiento
c
combinado frente al tratamiento habitual en la comunidad

Pr tenga efectos
positivos sobre la lectura 10 meses despus del tratamiento
(1 ECA,
de
a
39
N=273, MTA 1999 ) (DME: -0,19 [IC 95%: -0,43u a 0,05]).
ta
No hay suficiente evidencia cientfica que ssugiera
que el tratamiento
e
combinado frente al tratamiento habitual een la comunidad tenga efectos
d
positivos sobre la lectura despus del tratamiento
(1 ECA, N=243, MTA
n
i
199939) (DME: -0,12 [IC 95%: -0,37caac0,13]).
ECA
1++
ECA
1++
li
la
b
pu
e
La intervencin combinada
del MTA es, generalmente, ms eficaz que el tratamiento
sd
e
habitual en la comunidad
d segn las puntuaciones de los padres y profesores de los sntos problemas de conducta. Segn las medidas conjuntas de los pamas del TDAH y deolos
a los sntomas del TDAH en los seguimientos, el tratamiento combidres y profesores 5de
e
d
nado contina teniendo
mejores resultados que el tratamiento habitual en la comunidad
s
10 meses despus
de la intervencin, pero el tamao del efecto es pequeo. En el seguim
o 22 meses, ni el tratamiento combinado ni el habitual en la comunidad obtumiento aidlos
r
vieron
urresultados positivos segn las medidas conjuntas para los sntomas del TDAH.
c
s
Sinanembargo,
en las medidas de los problemas de conducta, el tratamiento combinado es
rt
ms eficaz que el tratamiento habitual. Al final de la intervencin, segn las puntuacioan
H nes de los padres y profesores, los problemas de conducta se redujeron ms con el tratamiento combinado que con el habitual, siendo el tamao del efecto moderado. La
puntuacin de los padres y profesores para los problemas de conducta en los seguimientos posteriores indic que el efecto beneficioso del tratamiento combinado se redujo a
un efecto pequeo 10 meses despus de la intervencin, pero este efecto fue mayor a los
22 meses del tratamiento.
151
Las puntuaciones de los padres y profesores sobre las habilidades sociales al final de
la intervencin muestran pequeas mejoras con el tratamiento combinado frente al habitual en la comunidad, pero este pequeo efecto desaparece en los seguimientos posteriores, segn las medidas conjuntas para los padres y profesores.
Las puntuaciones de los padres sobre el estado emocional del nio muestran una pequea ventaja del tratamiento combinado frente al habitual al final de la intervencin. Sin
embargo, las puntuaciones de los profesores al final de la intervencin no muestran dicha
ventaja.
n.
i
Al tener en consideracin los resultados conjuntos, parece que hay algn beneficio
ac
z
i
del tratamiento combinado sobre el tratamiento habitual en la comunidad. Las medidasalde
u
t
los sntomas del TDAH al final de la intervencin indican que el tratamiento combinado
ac
u
es moderadamente ms efectivo en los sntomas nucleares que el tratamiento ensla comue
nidad, y que puede tener efectos beneficiosos en los problemas de conducta. Sin
nt embargo,
e
i
el factor clave para generar los efectos positivos del tratamiento combinado
nd puede ser el
e
p
manejo de la medicacin. En cualquier caso, la comparacin de los resultados
del estudio
t
s
MTA sobre el grupo combinado de tratamiento intensivo y el tratamiento
habitual
en la
e
y
comunidad no ofrece una indicacin consistente de que el tratamiento
intensivo sea ms
a
ic ventaja del tratamiento
efectivo que el habitual que incluye medicacin para el TDAH.lnLa
C el contexto de la valoracin
intensivo combinado sobre el habitual debera considerarseaen
c
i
t un tratamiento farmacolgico
de si el tratamiento combinado es eficaz comparado con
c
r
especifico.
P
de
a
u
G
ta
es
de
n
i que comparan el tratamiento combiLa evidencia cientfica de los ensayos
ac
c
i muestra efectos beneficiosos al aadir la
nado con el farmacolgico solo no
bl
u
intervencin psicolgica al protocolo
de medicacin. Los datos sugieren que
p
a
l
si el tratamiento farmacolgico
para el TDAH ya se ha instaurado, y el nio
MA
de aadir intervencin psicolgica para tratar el
s
ha respondido positivamente,
de
ECA
e
d
TDAH (programa desentrenamiento para los padres o directamente para el
1++
o
nio) no muestraaefectos aditivos sobre la sintomatologa nuclear del
5
TDAH, comportamiento
perturbador, estado emocional y/o autoeficacia
e
d
2
s
(NICE, 2009)
.
m
o
La intervencin
psicolgica es efectiva como coadyuvante a la medicacin
rid
r
u Esto puede ser porque la medicacin es menos efectiva en la prcc
habitual.
ns
tica
rt a clnica habitual que en el contexto de un ensayo clnico. Ocurre tambin
ECA
anen el estudio MTA (MTA, 1999)39, el cual sugiere que la combinacin de
H intervenciones puede ayudar a tratar ciertos problemas y promover algunos
1++
resultados. Varios autores defienden la utilidad del tratamiento multimodal

para mejorar la sintomatologa.
152
Comparacin del tratamiento farmacolgico y el tratamiento

psicolgico para nios con TDAH
La gua de NICE (2009)2 hace una revisin directa de la eficacia de los tratamientos psicolgico y farmacolgico para el TDAH.
n.
i
Se incluyeron 6 ECA de estudios publicados entre 1976 y 1999 (Brown
ac
z
161
322
295
297
164
i
l
1985 ; Firestone 1981 , 1986 ; Gittelman-Klein 1976 ; Klein 1997 ;
a
tu
MTA 1999 39).
c
a
MA
Generalmente, para los nios con TDAH la evidencia cientfica de los ensa- su
de
ECA
yos que comparan la medicacin estimulante (predominantemente metilfe- nte
e 1+, 1++
nidato) con la intervencin psicolgica dada a un grupo sin tratamiento fardi
n
macolgico, generalmente favorece a la medicacin estimulante, aunque
pe en
t
los casos donde alcanza significacin estadstica los tamaos del efecto
no
es
y
son grandes.
a
ic
La calidad de los ensayos es de moderada a alta.
n
l
C
a
La Gua de AACAP (2007)72 pone de manifiesto el estudio
tic de Jadad, et al.
c
(1999)276, quienes revisaron 78 estudios del tratamiento

Pr del TDAH; 6 de stos compararon intervenciones farmacolgicas y no
de farmacolgicas. Los rea
visores indicaron que los estudios respaldaban de

u manera uniforme la supeG
rioridad de los estimulantes respecto al tratamiento
no farmacolgico.
ta
s
e
de
n
i
c
Variable: Beneficios al final del
a tratamiento
lic
b
Evidencia cientfica
pu
la
e
Hay fuerte evidencia cientfi
sd ca que sugiere que el tratamiento farmacoe
d psicolgico tiene efectos positivos sobre los
lgico frente al tratamiento
s
o
sntomas TDAH al final del tratamiento segn la evaluacin de los proa
5
fesores (5 ECA, N=392,
Brown 1985161; Firestone 1981322, 1986295; Klein
e
164
39
d
1997 ; MTA s1999 ) (DME: -0,72 [IC 95%: -1,12 a -0,32]).
m cientfica que sugiere que el tratamiento farmacolgico

Hay evidencia
o
ridtratamiento psicolgico tiene efectos positivos sobre los sntofrente al
r
u
mas TDAH
al final del tratamiento, segn la evaluacin de los padres (4
sc
n
rt a N=350, Brown 1985161; Firestone 1981322; Klein 1997164; MTA
ECA,
an199939) (DME: -0,45 [IC 95%: -0,66 a -0,23]).
ECA
1++
ECA
1++
ECA
1++
Hay evidencia cientfica que sugiere que el tratamiento farmacolgico

frente al tratamiento psicolgico tiene efectos positivos sobre la conducta al final del tratamiento, segn la evaluacin de los profesores (3 ECA,
N=321, Firestone 1981322; Klein 1997164; MTA 199939) (DME: -0,48 [IC
95%: -0,70 a -0,25]).
ECA
1++
153
Hay evidencia cientfica limitada que sugiere que el tratamiento farmacolgico frente al psicolgico tiene efectos positivos sobre la conducta al
final del tratamiento, segn la evaluacin de los padres (3 ECA, N=355,
Firestone 1986295; Klein 1997164; MTA 199939) (DME: -0,22 [IC 95%: -0,43
a -0,01]).
ECA
1++
Hay evidencia cientfica limitada que sugiere que el tratamiento farmacolgico frente al tratamiento psicolgico tiene efectos positivos sobre
las habilidades sociales al final del tratamiento, segn la evaluacin de
los profesores (2 ECA, N=258, Klein 1997164; MTA 199939) (DME: -0,33
[IC 95%: -0,57 a -0,08]).
ECA
1++
tu
ac
ECA
su
1++
e
t
en
n.
ci
za
i
al
No hay evidencia cientfica que sugiera que el tratamiento farmacolgico

frente al tratamiento psicolgico tenga efectos positivos sobre las habilidades sociales al final del tratamiento, segn la evaluacin de los padres (1
di
ECA, N=151, MTA 199939) (DME: -0,08 [IC 95%: -0,33 a 0,17]).
en
t
es
y
farmacolgico frente al tratamiento psicolgico tenga efectos positivos
a
ic
sobre los sntomas emocionales (interiorizados) al final del tratamiento,
n
l
C 1997164;
segn la evaluacin de los profesores (2 ECA, N=158, Klein
a
MTA 199939) (DME: 0,14 [IC 95%: -0,10 a 0,39]).
tic
c
Pr
Hay evidencia cientfica limitada que sugiere que el etratamiento
farmad
colgico frente al tratamiento psicolgico tiene efectos
positivos sobre
a
udel tratamiento, segn
los sntomas emocionales (interiorizados) al final
G
ta Firestone 1981322; Klein
la evaluacin de los padres (3 ECA, N=331,
s
e
1997164; MTA 199939) (DME: -0,23 [IC 95%:
de -0,45 a -0,01]).
n
i
c
a
lic
b
u meses postratamiento
Variable: Beneficios a los p3-6
la
e
Evidencia cientfica
sd
e
d
cientfica que sugiera que el tratamiento
s
o
farmacolgico frente
al
tratamiento
psicolgico tenga efectos positivos
a
5
sobre los sntomas
del TDAH a los 3 meses postratamiento, segn la
de
s
puntuacin de
los
profesores
(1 ECA, N=20, Brown 1985161) (DME:
m -1,58 a 0,68]).
-0,20 [IC 95%:
o
d
i
r
No hay
ur suficiente evidencia cientfica que sugiera que el tratamiento
c
farmacolgico
frente al tratamiento psicolgico tenga efectos positivos
ns
a
r
t
sobre
los
sntomas
del TDAH a los 6 meses postratamiento, segn la
an
ECA
1++
ECA
1++
ECA
1+
ECA
1+
H puntuacin de los padres (1 ECA, N=20, Brown 1985161) (DME: -0,82

[IC 95%: -1,74 a 0,11]).
154
Variable: Beneficios a los 7-12 meses postratamiento

Evidencia cientfica
sobre los sntomas del TDAH a los 7-9 meses postratamiento, segn la
puntuacin de los profesores (1 ECA, N=35, Firestone 1986295) (DME:
-0,53 [IC 95%: -1,23 a 0,17]).
ECA
1+
Hay evidencia cientfica limitada que sugiere que el tratamiento farmacolgico frente al tratamiento psicolgico tiene efectos positivos sobre
los sntomas del TDAH a los 10 meses postratamiento, segn la puntuacin compuesta de los padres y los profesores (1 ECA, N=267, MTA
199939) (DME: -0,25 [IC 95%: -0,49 a -0,01]).
ECA
1++
No hay suficiente evidencia cientfica que sugiera que el tratamiento end

p
t
es
sobre la conducta a los 7-9 meses postratamiento, segn la puntuacin
y
a
de los padres (1 ECA, N=34, Firestone 1986295) (DME: -0,32 [IC
ic 95%:
n
-1,02 a 0,38]).
l

tic tratamiento
c
farmacolgico frente al tratamiento psicolgico tenga refectos

positivos
P
e
sobre la conducta a los 10 meses postratamiento, dsegn
la puntuacin
a Firestone 1986295)
compuesta de los padres y profesores (1 ECA, N=267,

u
G
(DME: -0,10 [IC 95%: -0,34 a 0,14]).
a
st
e
sugiera que el tratamiento
de
n
farmacolgico frente al tratamiento psicolgico
tenga efectos positivos
i
c
sobre las habilidades sociales a losa 10 meses postratamiento, segn la
lic y los profesores (1 ECA, N=267,
puntuacin compuesta de los padres
b
pu
MTA 199939) (DME: -0,07 [IC
la 95%: -0,31 a 0,17]).
e
sd
e
d
s
o
Variable: Beneficios
a a los 13-24 meses postratamiento
5
Evidencia cientfi
de ca
s
No hay sufimciente evidencia cientfica que sugiera que el tratamiento

o
farmacolgico
frente al tratamiento psicolgico tenga efectos positivos
rid
r
u
sobresclos sntomas del TDAH a los 19-21 meses pos-tratamiento, segn
an
latrpuntuacin
de los profesores (1 ECA, N=30, Firestone 1986295) (DME:
n
a 0,00 [IC 95%: -0,88 a 0,88]).
sobre los sntomas del TDAH a los 19-21 meses pos-tratamiento, segn
la puntuacin de los padres (1 ECA, N=20, Brown 1985161) (DME: 0,58
[IC 95%: -0,32 a 1,48]).
te
en
su
tu
ac
n.
ci
za
i
al
ECA
1+
ECA
1++
ECA
1++
ECA
1+
ECA
1+
155

sobre los sntomas TDAH a los 13-24 meses postratamiento, segn la
puntuacin compuesta de los padres y los profesores (1 ECA, N=242,
MTA 199939) (DME: -0,06 [IC 95%: -0,21 a 0,09]).
ECA
1++

sobre la conducta a los 22 meses postratamiento, segn la puntuacin
compuesta de los padres y los profesores (1 ECA, N=243, MTA 199939)
(DME: 0,00 [IC 95%: -0,25 a 0,25]).
ECA
1++

sobre las habilidades sociales a los 22 meses postratamiento, segn la
ie
puntuacin compuesta de los padres y los profesores (1 ECA, N=243, nd
pe
MTA 199939) (DME: -0,04 [IC 95%: -0,29 a 0,21]).
n.
u
ECAact
1++
su
e
nt
ci
za
i
al
es
y
ca
i
Variable: Aspectos educacionales al final del tratamiento
ln
C
a
ic
Evidencia cientfica
t
c
r
P
No hay suficiente evidencia cientfica que sugiera eque el tratamiento
ECA
d efectos positivos
farmacolgico frente al tratamiento psicolgico tenga
1++
a
u
161
sobre la lectura despus del tratamiento (5 ECA,
G N=397, Brown 1985 ;
ta 199939) (DME: -0,10 (IC
Firestone 1981322; 1986295; Klein 1997164; MTA
s
e
95%: -0,30 a 0,09]).
de
n
i que sugiera que el tratamiento
No hay suficiente evidencia cientfica
ECA
c
a
ic psicolgico tenga efectos positivos
farmacolgico frente al tratamiento
1++
l
b
u
sobre las matemticas despuspdel tratamiento (4 ECA, N=358, Brown
la 1997164; MTA 199939) DME: 0,01 [IC
1985161; Firestone 1981322; Klein
e
d
s
95%: -0,20 a 0,22]).
de
os
a
5
e
Variable: Aspectos
educacionales 3-6 meses despus del tratamiento
d
s
m
Evidencia cientfi
ca
o
d
i
r
No hay
ECA
ur suficiente evidencia cientfica que sugiera que el tratamiento
c
s
n
farmacolgico
frente
al
tratamiento
psicolgico
tenga
efectos
positivos
1+
ra
t
sobre la lectura 3 meses despus del tratamiento (1 ECA, N=20, Brown
an
H 1985161) (DME: 0,11 [IC 95%: -0,77 a 0,99]).

sobre las matemticas 3 meses despus del tratamiento (1 ECA, N=20,
Brown 1985161) (DME: 0,57 [IC 95%: -0,32 a 1,47]).
156
ECA
1+
Variable: Aspectos educacionales 7-12 meses despus del tratamiento

Evidencia cientfica
sobre la lectura 7-10 meses despus del tratamiento (2 ECA, N=301,
Firestone 1986295; MTA 199939) (DME: -0,05 [IC 95%: -0,27 a 0,18]).
ECA
1++
n.
ci
za
Variable: Aspectos educacionales 13-24 meses despus del tratamientoli

ua
t
ac
Evidencia cientfica
su
e
tECA
en

farmacolgico frente al tratamiento psicolgico tenga efectos positivos di
n
sobre la lectura 19-22 meses despus del tratamiento (2 ECA, N=260,pe
Firestone 1986295; MTA 199939) (DME: 0,03 [IC 95%: -0,22 a 0,27]). st
ca
i
n
1++
l
Para las puntuaciones de los padres y los profesores sobre
C los sntomas nucleares del
a
TDAH y los problemas de conducta al final del tratamiento,
la medicacin estimulante
tic
c
proporciona mejores resultados que la intervencin psicolgica,

con tamaos del efecto
r
P
que van de rangos pequeo a moderado. Sin embargo,
de los beneficios de la medicacin esa
timulante sobre las terapias psicolgicas para los sntomas
nucleares del TDAH y los prou
blemas de conducta en general no se sostienen G
en evaluaciones de seguimiento (3-6 meses,
ta
7-12 meses y 13-24 meses despus de la finalizacin
del tratamiento). El estudio MTA enes
e
cuentra un beneficio de la medicacin sobre
la
intervencin
psicolgica en las medidas
d
n
conjuntas para los padres y los profesores
sobre
los
sntomas
nucleares
del TDAH 10 me
ci
a
ses despus del tratamiento, pero el
ic tamao del efecto fue pequeo.
bl
u
La medicacin estimulantep parece ser ms efectiva que la intervencin psicolgica en
la
la mejora de las habilidades
e sociales evaluadas por los profesores, pero este efecto fue
d
pequeo al final del tratamiento
y no sostenido en los seguimientos. Tampoco se reflej en
es
d
las medidas para los padres
de las habilidades sociales, lo que indica que no hay ninguna
os
influencia positiva de
la
medicacin
estimulante en las habilidades sociales al final del traa
5
tamiento o en eleseguimiento.
En las medidas del estado emocional (depresin, ansiedad,
d
ajuste emocional
s y sntomas interiorizados), la medicacin estimulante era ms efectiva
m
que la intervencin
psicolgica al final del tratamiento, pero el tamao del efecto fue peo
d
i
queo yrr limitado en las medidas de los padres, y sin efecto en las de los profesores.
cu falta de evidencia cientfica de la superioridad sostenida de la medicacin sobre la insLa
n
tra
tervencin
psicolgica para el TDAH es difcil de interpretar. Para los seguimientos ms largos
n
a
H en el tiempo, los resultados pueden estar influenciados por el tratamiento que ha recibido el
nio desde el final del perodo de intervencin experimental. En particular, los nios que recibieron la intervencin psicolgica y no se medicaron para el TDAH durante el perodo del
ensayo pudieron comenzar a recibir medicacin para el TDAH ms tarde. En el estudio MTA,
el 44% de los nios del grupo que slo reciba intervencin psicolgica durante el estudio haba comenzado medicacin estimulante al seguimiento de los 10 meses. A los 22 meses del final
del tratamiento, un 45% de los nios haba comenzado la medicacin estimulante.
157

Aunque hay evidencia cientfica de la superioridad de la intervencin farmacolgica respecto a la psicolgica, cuando se compara la medicacin
estimulante con una intervencin psicolgica compleja (como la ofrecida
en el estudio MTA) los beneficios de la medicacin respecto al tratamiento
psicolgico son dbiles (NICE, 2009)2.
ECA
1++
n.
Estudios de coste-efectividad
te
en
su
tu
ac
ci
za
i
al
i
La GPC de NICE (2009)2 ha realizado una revisin de la evidencia cientfica
nd
e
disponible sobre estudios econmicos de coste-efectividad para elp tra en
tamiento farmacolgico, psicolgico y la combinacin de tratamientos
st
e
nios con TDAH: Lord y Paisley 2000323, Zupancic, et al., 1998290. y
a
ic metilfeni- Estudios
Se utiliz tambin el modelo econmico de NICE sobre el usondel
de coste
l
C
dato, atomoxetina y dexamfetamina en nios con TDAH mediante
un subaa
efectividad
nlisis que compar la combinacin de intervenciones con
tic las medicaciones
c
1+, 1++
evaluadas (King, et al., 2006)201.

Pr
Se revis por separado un anlisis econmico de las
de intervenciones evaluaa
39
das en el estudio MTA (MTA 1999) : Jensen,u et al., 2005324; Foster, et al.,
G
2007325.
ta
es
e
d
Lord y Paisley (2000)323 realizaron un anlisis
econmico que comparaba el
n
coste-efectividad de la combinacincide intervenciones con la terapia psico- Estudios
a
lgica sola para nios con TDAH
lic en Reino Unido basado en los datos del de coste
b
estudio MTA (1999)39, los resultados
favorecen al tratamiento combinado. efectividad
pu
a
l
Sin embargo, debido a limitaciones
metodolgicas, estos resultados deben
1+
de
s
valorarse con precaucin.
de
s
o
290
La evidencia cientfi
a ca de Zupancic, et al. (1998) sugiere que la terapia Estudios
5
combinada y psicolgica
no es una opcin coste-efectiva comparada con la de coste
e
d
medicacin para
nios con TDAH. Sin embargo, hay limitaciones en la efec- efectividad
s
m de los datos utilizados en el anlisis.
1+
tividad clnica
o
d
i
r
ur
La revisin
del anlisis econmico de King, et al. (2006)201 sugiere que la tec
s
Estudios
n
rapia
rt a conductual grupal es ms coste-efectiva que la medicacin y el tra- de coste
antamiento combinado para nios con TDAH. Por otro lado, la medicacin es
H ms coste-efectiva que la terapia conductual individual. La terapia combina- efectividad
da no fue coste-efectiva en los estudios revisados.
158
1++
La revisin de Jensen, et al. (2005)324 y Foster, et al. (2007)325 sobre el estudio

MTA (MTA 1999)39 concluye que, para nios con TDAH, el manejo de la
medicacin, aunque no es tan efectivo como la terapia combinada, es una
opcin ms coste-efectiva en particular para nios con trastornos comrbi- Estudios
dos asociados. Para nios con TDAH comrbido con ambos trastornos inte- de coste
riorizados y externalizantes, sugieren que el tratamiento combinado es rela- efectividad
1++
tivamente coste-efectivo.
El manejo de la medicacin fue la opcin ms adecuada desde el punto de
n.
i
vista del coste-efectividad, comparado con el tratamiento conductual intenac
z
i
l
sivo y el tratamiento combinado.
a
t
ac
su
e
t
Diferentes razones por las que es conveniente utilizar el tratamiento
en
i
nd
multimodal para el TDAH (NICE, 2009)2
pe
t
Existen diversas razones por las que el tratamiento no farmacolgico,
es habitualmente psiy
colgico, puede combinarse con el tratamiento farmacolgico: ca
i
ln
Cuando la intervencin psicolgica sea la opcin preferida

por los nios y adoC
a
c
lescentes, y sus familias, pero por la gravedad deti los sntomas sta no pueda ser
c
factible en ese momento. Sin embargo, el potencial
de la medicacin de facilitar
Pr
una mejora inicial rpida durante las primeras
semanas de una intervencin
de
a de las tcnicas psicolgicas ms adecombinada puede ayudarles a beneficiarse
u
G
lante.
a
st
e
En los casos graves, puede ser conveniente

iniciar el tratamiento farmacolgico
de
para ofrecer efectos ms inmediatos
de mejora. Esto puede ser necesario si exisn
ci
te una marcada disfuncinasocial,
gran presin familiar o de pareja, o si el nio se
c
li
encuentra ante una inminente
expulsin escolar.
b
pu
El aprendizaje conductual
en el tratamiento psicolgico puede verse favorecido
la
e
d
por el uso combinado
de
tratamiento
farmacolgico.
s
de
Combinar tratamiento
farmacolgico con intervencin psicolgica puede llevar
os
a
a reducir las
5 dosis de frmacos as como aminorar las preocupaciones acerca del
uso dedela medicacin.
s
m
o
rid
r
u
Recomendacin
sc
n
tra
n
a
B
En nios y adolescentes con TDAH moderado o grave, se recomienda el

7.4.2.1. tratamiento combinado, que incluye el tratamiento psicolgico conductual, el farmacolgico y la intervencin psicopedaggica en la escuela.
159

7.5.1. En nios y adolescentes con TDAH: Qu debe hacerse con la epilepsia comrbida?
7.5.2. En nios y adolescentes con TDAH: Qu debe hacerse con los trastornos del
n.
i
espectro autista comrbidos?
ac
iz
l
7.5.3. En nios y adolescentes con TDAH: Qu debe hacerse con los trastornos del
ua
t
estado de nimo comrbidos?
ac
su
7.5.4. En nios y adolescentes con TDAH: Qu debe hacerse con el trastorno

e bipont
e
lar comrbido?
di
pe
7.5.5. En nios y adolescentes con TDAH: Qu debe hacerse con el abuso
de sustan
t
cias comrbido?
es
y
ca
i
En este apartado se describe la evidencia cientfica sobre lla
n estrategia teraputica del
C
TDAH en nios y adolescentes asociada a las comorbilidades
a que el grupo de trabajo de
icla estrategia de tratamiento o a
t
la gua considera importantes debido al posible cambio de
c
dudas en cuanto a su intervencin.
Pr
de
a
A continuacin se describe la estrategia de tratamiento
para nios y adolescentes con
u
TDAH que presentan de forma comrbida: Gepilepsia, trastornos del espectro autista
ta
(TEA), trastornos afectivos y trastorno poresabuso de sustancias.
de
n
i
ac
c
i
bl
con TDAH:
u
p
la
e
Qu debesdhacerse
con la epilepsia comrbida?
de
en la revisin de Torres, et al. (2008)326; Schubert (2005)327 y
os
a 328.
Artigas-Pallars (2003)
5
e
d
s
m
o
d
i
r
Resumen
ur de la evidencia cientfica
c
ns
rt a
RS
an
H Las revisiones de Torres, et al. (2008)326 y Schubert (2005)327 indican que la
de
series
evidencia cientfica disponible apoya la utilizacin del metilfenidato para el
de casos
tratamiento del TDAH en nios con crisis epilpticas.
Tambin sugieren que el tratamiento debera ser parte de una intervencin y estudios
cohortes
biopsicosocial.
2+
160
La epilepsia no constituye por s misma una contraindicacin para el uso del

metilfenidato si las crisis estn controladas (Artigas-Pallars, 2003)328 .
Opinin
de
expertos
4
RS
La atomoxetina no incrementa el riesgo de crisis epilpticas en pacientes con
de
TDAH.
series
n.
No se dispone, hasta la fecha, de evidencia cientfica sobre la seguridad de la de casos ci
a
atomoxetina en nios y adolescentes con TDAH y epilepsia comrbida y estudios
iz
l
a
tu
(Schubert, 2005)327.
cohortes
c
a
u 2+
te
en
Recomendaciones
es
i
nd
e
p
y
ca
i
El uso del metilfenidato no est contraindicado
ln en nios y adolescentes
C 7.5.1.1.
C
con TDAH y epilepsia comrbida.
a
ic
t
c
Pr
de
a
u TDAH:
7.5.2. En nios y adolescentesa con
G
t
es
Qu debe hacerse con
de los trastornos del espectro
n
i
autista comrbidos?
ac
c
i
bl
u
plas guas del Grupo de Estudio de Trastornos del Espectro
La respuesta se fundamenta en
la
Autista (Fuentes-Biggi, et dal.,
e 2006)329. Tambin en los estudios de Posey, et al. (2006)330 y
s
331
Troost, et al. (2006) . de
os
a
5
e
d
Resumen de las evidencia cientfica
m
o
d
i
r
La gua
ur del Grupo de Estudio de TEA (Fuentes-Biggi, et al., 2006)329 indica,
c
s
enanrelacin
a las personas con TEA en las que se identifique tambin un
rt
TDAH, que el tratamiento con estimulantes disminuye las estereotipias y el Opinin
an
H lenguaje inapropiado. En estos casos, el frmaco debe utilizarse con
prudencia ya que su efecto beneficioso es menor y se han descrito efectos

adversos con ms frecuencia que en la poblacin general con TDAH, entre
los que se incluyen: retraimiento, irritabilidad, prdida de peso y dificultad
para conciliar el sueo.
de
expertos
4
161
No se han encontrado estudios de calidad en las bsquedas realizadas para la

elaboracin de esta GPC sobre la eficacia y seguridad de la atomoxetina para
el tratamiento del TDAH en nios y adolescentes comrbido con TEA.
Se han encontrado dos ensayos abiertos de Posey, et al. (2006)330 y Troost, et
al. (2006)331 llevados a cabo con muestras pequeas (n=16, n=12) en nios y
adolescentes con TDAH (6 a 14 aos) que evalan la tolerabilidad y eficacia
de la atomoxetina para sntomas del TDAH en nios con TEA.
Las conclusiones de los autores sugieren que la atomoxetina puede ser un
tratamiento eficaz para los sntomas del TDAH en nios con TEA. Sin
embargo, pueden presentar mayor vulnerabilidad para algunos de los efectos
secundarios conocidos de la atomoxetina.
Ensayos
abiertos
n.
i
1
ac
liz
a
u
te
en
Recomendaciones
es
su
t
ac
i
nd
e
p
a
El uso del metilfenidato y la atomoxetina no esticcontraindicado
en nios
n
l
7.5.2.1. y adolescentes con TDAH y trastornos del espectro
autista
comrbidos.
C
a
Sin embargo, deben utilizarse con prudencia.
ic
a
u
de
t
c
r
P
ta
es con TDAH:
de
n
Qu debe hacersei con los trastornos del estado
ac
ic
l
de nimo comrbidos?
b
pu
la
e en la gua Texas Childrens Medication Algorithm Project
d
s
(Pliszka, et al., 2006)332. Tambin
en la revisin de Artigas-Pallars (2003)328.
de
os
a
5
e
d
m
o
d
i
r
El Texas
ur Childrens Medication Algorithm Project (Pliszka, et al., 2006)332
c
ns que en los casos de nios y adolescentes con TDAH comrbido con Opinin
indica
rt a
de
trastorno depresivo, el mdico debera centrarse, al principio, en el
an
H tratamiento del trastorno que sea ms intenso y que afecte ms al nio. Se

recomienda instaurar un solo frmaco para uno de los trastornos, el que se
considere ms intenso.
162
expertos
4
Se ha estudiado el empleo de atomoxetina en el tratamiento de los pacientes

con TDAH y ansiedad asociada (Sumner, et al., 2005)333. Al final del perodo
de tratamiento, la atomoxetina haba reducido significativamente la
puntuacin de los sntomas del TDAH y de la ansiedad en comparacin con
placebo. Otro estudio indic que no hay datos que demuestren que la
atomoxetina sea eficaz para el tratamiento del trastorno depresivo mayor
(Bangs, et al., 2005)334.
ECA
1+
n.
i
A pesar de que est bien establecida la indicacin farmacolgica para el
Opininzac
TDAH y la depresin, surgen dudas sobre cul es el medicamento ms
i
deual
t
indicado en el inicio, el metilfenidato, un ISRS o la asociacin entre ambos.
expertos
ac
Depende de los sntomas ms acusados, se decidir el uso de la medicacin
u
s 4
estimulante o del ISRS (Artigas-Pallars, 2003)328.
te
Recomendaciones
es
e
di
n
pe
y
a
c
i
En nios y adolescentes con TDAH y trastornos
del estado de nimo
ln
C el trastorno ms intenso
D 7.5.3.1. comrbidos, se recomienda tratar en primeralugar
tic
y que tenga ms repercusin en el paciente.
c
Pr
En nios y adolescentes con TDAH
dey ansiedad asociada, se recomienda
a
B 7.5.3.2. el uso de la atomoxetina como tratamiento

de primera eleccin, ya que ha
u
G ambos trastornos.
demostrado ser eficaz para tratar
ta
es
de
n
i
ac
c
i
con TDAH: Qu debe
bl
u
p
la trastorno bipolar comrbido?
hacerse con eel
sd
e
d
La respuesta se fundamenta en la gua de AACAP para el trastorno bipolar (2007)335. Tamos
bin en el MA de Consoli,
et al. (2007)336 y la revisin de Kowatch (2005)337.
a
5
de
m
o
d
i
r
ur
Los parmetros
prcticos de AACAP (2007)335 para el trastorno bipolar indican
c
s
n
que
ra la comorbilidad con el TDAH predice una peor respuesta al tratamiento.
tDe
manera que aunque los frmacos empleados en adultos pueden ser de
an
Opinin
H utilidad, los jvenes pueden ser ms difciles de tratar, y necesitar otras
intervenciones adems de la farmacolgica (State, et al., 2004)338.

Para pacientes con un trastorno bipolar claro, la medicacin estimulante
puede ser de utilidad para tratar los sntomas del TDAH una vez que los
sntomas del estado de nimo estn controlados adecuadamente mediante
otros frmacos.
de
expertos
4
163
En el MA de Consoli, et al. (2007)336 se evaluaron 5 ensayos abiertos (n=273)

de nios y adolescentes con trastorno bipolar, divididos en dos subgrupos de
comorbilidad o no con TDAH.
El objetivo era evaluar si el TDAH comrbido tiene influencia en la
respuesta al tratamiento de jvenes con mana aguda.
La conclusin de los autores sugiere que los nios y adolescentes con
trastorno bipolar y TDAH tienden a presentar menor respuesta al
tratamiento farmacolgico utilizado para la mana aguda. El tratamiento
administrado en la mayora de los ensayos era el litio.
MA
de
ensayos
controlados
1-
i
al
u
Kowatch (2005)337 indica que los sntomas del TDAH pueden empeorar y
ct
a
complicar el tratamiento del trastorno bipolar, por lo que recomienda el uso
su
Opinin
cuidadoso de estimulantes, si estn clnicamente indicados, slo cuando la te
n
de
ie
sintomatologa bipolar se haya controlado mediante un estabilizador del humor.
d
expertos
n
Los no estimulantes como la atomoxetina y los antidepresivos tricclicos
pe
4
t
pueden inducir, por su actividad, cambios de mana/hipomana y ciclacin
s
e
rpida (Biederman, 1999)339.
y
a
a
tic
Recomendaciones
7.5.4.1.
ic
ln
c
Pr
d trastorno bipolar con TDAH en nios

En casos de comorbilidad claraade
u
y adolescentes, la medicacin
G estimulante puede ser de utilidad para
a
tratar el TDAH una vezstque los sntomas del estado de nimo estn
e
controlados adecuadamente
mediante otros frmacos.
de
n
i
c
a
ic
l
ub
la
con TDAH: Qu debe
e
d
es
d
hacerse con
el abuso de sustancias comrbido?
os
a
en las revisiones de Kollins (2008)340, Upadhyaya (2007)341 y
5
e
d 2005)317,318.
Wilens, et al. (2003,
s
m
o
d
i
r
Evidencia
ur cientfica
c
ns
Kollins
(2008)340 indica que el abuso y el uso inadecuado de la
Opinin
rt a
n
prescripcin
de
estimulantes
preocupan
especialmente
en
el
tratamiento
de
a
de adolescentes y jvenes.
Los estimulantes de corta duracin pueden tener mayor potencial de
abuso o uso inadecuado, aunque se necesitan ms datos que confirmen
esta observacin.
Puede considerarse el tratamiento con frmacos no estimulantes para el
TDAH en pacientes con alto riesgo de abuso de sustancias o uso
indebido de estimulantes.
164
n.
ci
za
expertos
4
La revisin de Upadhyaya (2007)341 indica que los pacientes con TDAH

Revisin
y trastorno por abuso de sustancias tienen una edad de inicio en el abuso
narrativa
de sustancias menor, pueden tardar ms en alcanzar la remisin,
3
presentan un curso ms largo, peores resultados y tasas ms altas de
otras comorbilidades psiquitricas.
Hay evidencia cientfica del uso incorrecto de la medicacin estimulante,
que sugiere preocupaciones de seguridad. Los estudios de tratamiento
farmacolgico para el TDAH comrbido con abuso de sustancias son
limitados pero han demostrado que la medicacin estimulante no
n.
i
favorece el abuso de sustancias.
ac
iz
La medicacin no estimulante para el TDAH y las formulaciones
l
a
estimulantes de larga duracin estn disponibles y tienen menor
tu
c
a
probabilidad de que se haga un uso incorrecto de ellas.
u
s
Segn estos autores, las recomendaciones clnicas para tratar este
e
nt
diagnstico dual incluyen la utilizacin de no estimulantes o formulaciones
e
di
de larga duracin en combinacin con terapia psicosocial para tratar el en
p
TDAH y el trastorno por abuso de sustancias.
t
es
Wilens, et al. (2005)317 llevaron a cabo un MA para evaluar el papelyde la

a
medicacin en el tratamiento del TDAH en individuos con TDAH
y
ic
n
l
abuso de sustancias.
C
Se incluyeron 9 estudios (4 de adolescentes y 5 de adultos,ticna = 222).
c tratamiento
Las conclusiones de los autores sugieren que rel
P
farmacolgico (estimulante y no estimulante) en eleTDAH comrbido
d
con abuso de sustancias tiene un impacto moderado
a en el resultado de
u
ambos trastornos. Esta mejora no se ha Gobservado en ensayos
a
controlados con placebo.
st
e
Desde la perspectiva de seguridad, no hay
evidencia cientfica de un
doe interacciones adversas con la
empeoramiento del abuso de sustancias
n
i
droga.
ac
lic
b
Wilens, et al. (2003)318 llevaron aucabo
un MA de 6 estudios a largo plazo
p
(prospectivos y retrospectivos)
que
evaluaron a nios con TDAH
la
e
(n=1.034) tratados con y ssin
d medicacin para valorar los resultados de
abuso de sustancias en la
deadolescencia o edad adulta.
os autores sugiere que la terapia estimulante en la
La conclusin de estos
a
niez se asocia a la 5reduccin
del riesgo de trastorno por abuso de sustancias,
e
alcohol y cigarrillos,
d teniendo un efecto protector (Wilens, 2008)342.
MA
de estudios
abiertos
y ECA
1+, 1++
MA
de estudios
de cohortes
2++
s
m
Resumen ode la evidencia cientfica
d
rri
u
c
ns
a
El
tr tratamiento con estimulantes y no estimulantes en nios y adolescentes
n
a con TDAH supone un factor protector frente al consumo de sustancias
(Wilens, et al., 2005317; 2003318).
MA de
estudios
de
cohortes
2++
Recomendaciones
En caso de comorbilidad del TDAH y trastorno por abuso de sustancias

7.5.5.1. en nios y adolescentes, est indicado el tratamiento con no estimulantes
o con estimulantes de larga duracin.
165
7.6. Medicina alternativa y complementaria

7.6.1. La medicina alternativa y complementaria: En qu consiste?
7.6.2. En el tratamiento del TDAH en nios y adolescentes: Son eficaces las terapias
alternativas y complementarias?
7.6.1. La medicina alternativa y complementaria:

En qu consiste?
te
en
su
tu
ac
i
al
i
nd
e
p
La Cochrane Collaboration define la medicina alternativa y complementaria

(CAM, por
st
e
sus siglas en ingls) como un amplio campo de recursos de curacin
en
paralelo
con los
y
a
c
sistemas de salud, sus modalidades y prcticas, as como las teoras
y creencias en que se
i
ln
sustentan. Las terapias alternativas y complementarias son Cdiferentes
a las establecidas
a
c
por el sistema de salud convencional en una cultura y perodo
(Chan, 2002)343.
ti
c
Las prcticas y productos de la medicina alternativa

Pr y complementaria no son consideestndar. La medicina alternativa se
derados parte integral de la prctica clnica alpata
a
u
refiere al uso de tratamientos distintos a los estndares.
La medicina complementaria indiG
ca el uso de tratamientos alternativos aplicados
junto con los tratamientos estndares
ta
es
(pgina web del NIH, 2009)344.
e
n
Debido al exponencial incremento
i de la medicina o terapias alternativas y complec
mentarias en los ltimos aos, los liprofesionales
de la salud continuamente reciben dudas
ca
b
y preguntas de sus pacientes y cuidadores
sobre
el uso de stas. Por otro lado, muchos papu
cientes no revelan a sus mdicos
su utilizacin, con la posible interferencia en el trala
e
d
tamiento mdico, o efectos
adversos.
s
de
Debido a mltiples
os causas, como el desconocimiento del TDAH en el pblico general,
la desesperacin dealos padres, la presin social, el miedo a la medicacin y la amplia ofer5

ta existente, haydegran variedad de tratamientos alternativos sin base cientfica, para los que
no se ha demostrado
su eficacia ni seguridad, y que se anuncian como la panacea en el
s
m
TDAH (Soutullo
y
Diez,
2007)79.
o
rri
u
Algunas
de las terapias alternativas para el TDAH en nios y adolescentes incluyen:
sc
n
tratamientos
dietticos, tratamientos de optometra, homeopata, medicina herbaria, estitra
mulacin auditiva (mtodo Tomatis) y biofeedback por encefalograma (EEG-biofeedback,
n
a
H neurofeedback o neuroterapia), psicomotricidad y osteopata.
166
n.
ci
za
7.6.2. En el tratamiento del TDAH en nios y adolescentes:

Son eficaces las terapias alternativas
y complementarias?
(2007)72, RS de Cochrane de calidad 1++ de Coulter y Dean (2007)345, ECA de calidad 1+
n.
de Weber, et al. (2008)346 y el ECA de Pintov, et al. (2005)347.
i
ac
Tratamientos dietticos
liz
a
u
t
ac
su
e
t a comporEs de creencia popular que muchas reacciones a la comida y a la bebida llevan
en
i
tamiento hiperactivo. Las tratamientos dietticos consisten en incluir en la ndieta
sustancias
d
suplementarias que se creen beneficiosas para paliar dficit, o bien, excluir
pe sustancias que
t
se creen dainas para el organismo.
es
y
Entre las intervenciones de eliminacin se encuentran aquellas
ca que llevan a descubrir
i
y eliminar sustancias de la dieta individual de cada nio, porlnejemplo, la eliminacin de
C
tartrazina, colorantes artificiales y conservantes. Entre lasicaintervenciones suplementarias
t
2
ms destacadas se encuentran la utilizacin de cidos grasos
c (NICE, 2009) .
r
P
de
a
u
G
ta
es
e
La investigacin ha encontrado muchasddificultades en la metodologa
n
i
y la viabilidad para estudiar los tratamientos
dietticos. La calidad de
ac
c
i
la evidencia cientfica es generalmente
pobre, como reflejo de la escabl
u
sez de los datos. Por lo tanto, stos
se
han
estudiado a partir de un enECA
p
a
l
foque narrativo en lugar dee sistemtico, y no se ha encontrado ninguna
1sd evidencia cientfica de que las dietas supleconclusin significativa.eLa
d
mentarias o de eliminacin,
cuando se comparan con placebo, puede
s
o
reducir los sntomas

del
TDAH
no es concluyente (NICE, 2009)2.
a
5
de (2005)1 encontr evidencia cientfica insuficiente
La gua de SIGN
s
Opinin
m la utilizacin habitual de este tipo de intervenciones en el
para apoyar
o
de expertos
tratamiento
rid del TDAH. Por lo que no se recomiendan restricciones o
r
4
cu
eliminaciones
de dietas en los nios con TDAH.
s
n
tra
Opinin
72
an
H La gua de AACAP (2007) indica que no hay evidencia cientfica alguna que respalde estas intervenciones en los pacientes con TDAH.
de expertos
4
La gua de AAP (2001)180 indica que estas intervenciones no estn

apoyadas por estudios basados en la evidencia cientfica.
Opinin
de expertos
4
167
Tratamientos de optometra
Consiste en sesiones de adiestramiento visual llevadas a cabo por un optometrista con el
objetivo de mejorar o desarrollar habilidades visuales o paliar deficiencias que afecten al
TDAH. El tratamiento se lleva a cabo mediante ejercicios visuales y la utilizacin de lentes
de colores, gafas individualizadas, filtros, prismas y luz.
No se han encontrado estudios en las bsquedas realizadas para la elaboracin de
esta GPC sobre la eficacia de los tratamientos de optometra para el tratamiento del
n.
i
ac
Homeopata
liz
a
u
t
ac
su
e
t
En los ltimos aos, la homeopata ha ganando importancia como terapia alternativa.
Es
en
i
d
un sistema teraputico fundado por Samuel Hahnemann (1755-1843), basado
en
el
princin
pe
pio de semejanza donde lo semejante cura lo semejante. Las enfermedades
son tratadas
st
por sustancias altamente diluidas que causan, en personas sanas, losesntomas
de la enfery
medad a tratar. Las disoluciones se repiten tantas veces que hayamenos de una molcula
ic
por dosis y se sugiere que el beneficio viene de la fuerza energtica
vital de la sustancia
ln
C
original. La homeopata se centra en las caractersticas nicas
a de cada paciente, su expeic
riencia y sintomatologa, y utiliza esta informacin paractdeterminar
la prescripcin para
r
345
cada paciente (Coulter y Dean, 2007) .
P
de
a
u
G
ta
es
de
n
La revisin de Cochrane de Coulter yiDean (2007)345 evala la evidencia cienc
tfica de la eficacia, efectividad ylicaseguridad/tolerabilidad de la homeopata
como intervencin para el TDAH.
ub Se incluyeron 4 estudios: Jacobs, 2005348;
p
Lamont, 1997349; Strauss, 2000
la 350; Frei, 2005351. No se encontraron estudios soe
d
bre seguridad/tolerabilidad.
RS
es
d
En general, los resultados
de esta revisin no sugieren evidencia cientfica de de ECA
os
la efectividad de laahomeopata
para los sntomas globales del TDAH, snto1+
5
mas nucleares oe sntomas relacionados como la ansiedad en el TDAH.
d de los autores de la revisin sugieren que existe poca eviLas conclusiones
s
m ca de la eficacia de la homeopata en el tratamiento del
dencia cientfi
o
d
i
TDAH.
r
ur
c
ns
rt a
an
168
Medicina herbaria
Utilizacin de medicinas derivadas de fuentes botnicas de las cuales se utilizan sus propiedades teraputicas, sabor o esencia. Los productos de medicina herbaria son suplementos dietticos. Se venden en tabletas, cpsulas, polvos, infusiones, extractos, y de manera
seca o fresca. Sin embargo, algunas pueden causar problemas de salud, algunas no son
efectivas o pueden interactuar con otras medicaciones.
n.
ci
za
li
a
Opinin
tu
La gua de SIGN (2005) no encontr evidencia cientfica de un estndar
c
ade
aceptable que apoye estas estrategias, por lo tanto, no hace recomendaciones su
eexpertos
sobre su uso.
nt
4
e
i
1
nd
pe
t
La gua de AAP (2001) indica que estas intervenciones no estn apoyadas
es
y
por estudios basados en la evidencia cientfica.
ca
i
ln
C
a
ic y seguridad del
Weber, et al. (2008)346 llevaron a cabo un estudio sobre la efictcacia
Hypericum perforatum (hierba de san Juan) en un grupo

Pr de nios con TDAH
de
(n=54, 6 a 17 aos) comparado con placebo. La intervencin
dur 8 semanas.
a
u
Los resultados del estudio no muestran diferencias
significativas en los snG
a
tomas del TDAH entre el grupo de intervencin
y
el grupo placebo. Los
t
s
e
autores concluyen que la administracin edel Hypericum perforatum no tiene
d
mayores efectos beneficiosos que elnplacebo para tratar los sntomas del
i
TDAH en nios y adolescentes. ac
lic
b
u
Pintov, et al. (2005)347 llevaronp a cabo un estudio sobre la efectividad de las
la
flores de Bach en el tratamiento
de un grupo de nios con TDAH (n=40, 7 a
de
splacebo.
11 aos) comparado con
La intervencin dur 3 meses.
e
d
s
Los resultados del estudio
no muestran diferencias significativas en los sno
a el grupo de intervencin y el grupo placebo.
tomas del TDAH5 entre
e los autores es que sus resultados no apoyan la hiptesis de
La conclusin dde
s
que las flores de Bach estn asociadas a una mayor respuesta que el placebo.
m
o
d
i
r
ur
c
ns
Estimulacin
auditiva
rt a
n
a
180
Opinin
de
expertos
4
ECA
1+
ECA
1+
H Est basado en el supuesto efecto beneficioso de diferentes tonos de msica y sonidos so-
bre el nio con TDAH. Se supone que produce una reeducacin auditiva, por ejemplo, el
mtodo Tomatis (Soutullo y Diez, 2007)79.
esta GPC sobre la eficacia de los tratamientos de estimulacin auditiva para el tratamiento
169
Biofeedback por encefalograma

(EEG-biofeedback,
biofeedback, neurofeedback o neuroterapia)
En esta terapia, la persona utiliza la informacin del biofeedback para ganar voluntariamente control sobre el proceso de las funciones que estn bajo el control del sistema autnomo. Intenta tratar el TDAH elevando el ratio entre ondas de alta frecuencia respecto a
ondas de baja frecuencia en el EEG. Los estudios estn cargados de artefactos, efecto placebo y el efecto de otros tratamientos utilizados (Soutullo y Diez, 2007)79.
tu
ac
i
al
su
Opinin
La gua de SIGN (2005)1 no encontr evidencia cientfica de un estndar te
n
de
ie
aceptable que apoye estas estrategias, por lo tanto, no hace recomendaciones
d
expertos
n
sobre su uso.
pe
4
es
y
La gua de AACAP (2007)72 indica que no se ha establecido la efi
cacia
de la
ca
i
retroaccin de EEG como tratamiento primario del TDAHlno como adyuC
vante al tratamiento farmacolgico (Loo, 2003)352.
a
P
ct
r
n
ci
Osteopata
de
t
es
ECA
1++
ic
La gua de AAP (2001)180 indica que estas intervenciones

no estn apoyadas
de
a
por estudios basados en la evidencia cientfica. u
Opinin
de
expertos
4
ca
i
La osteopata se basa en la creencia
bl de que todos los sistemas del cuerpo trabajan conjunu
p
tamente, estn relacionados y,
la por tanto, los trastornos en un sistema pueden afectar el
e Segn sus principios, mediante la manipulacin del sistema
funcionamiento de los otros.
sd
e
msculo-esqueltico, sedpueden curar las afecciones de rganos vitales o enfermedades.
s
o
No se han encontrado
estudios en las bsquedas realizadas para la elaboracin de
a
5
esta GPC sobre la
eficacia de los tratamientos de osteopata para el tratamiento del TDAH
de
en nios y adolescentes.
s
do
ri
Psicomotricidad
ur
sc
n
Larapsicomotricidad
es la tcnica o conjunto de tcnicas que tienden a influir en el acto int
n
a tencional o significativo, para estimularlo o modificarlo, utilizando como mediadores la
H actividad corporal y su expresin simblica. El objetivo, por consiguiente, de la psicomotricidad es aumentar la capacidad de interaccin del sujeto con el entorno (Nez y Fernndez Vidal, 1994)353.
esta GPC sobre la eficacia de los tratamientos de psicomotricidad para el tratamiento del
170
n.
ci
za
Recomendaciones
La eliminacin de colorantes artificiales y aditivos de la dieta no est re7.6.2.1. comendada como tratamiento general aplicable en nios y adolescentes
con TDAH.
7.6.2.2.
7.6.2.3.
7.6.2.4.
7.6.2.5.
7.6.2.6.
do
an
tra
rri
u
c
s
m
La dieta suplementaria de cidos grasos no est recomendada como tratamiento general aplicable en nios y adolescentes con TDAH.
n.
i
No se recomiendan los tratamientos de optometra, estimulacin auditiac
z
li
va, osteopata y psicomotricidad en el tratamiento del TDAH en nios
ua y
t
adolescentes.
ac
u
s
No se recomiendan los tratamientos de homeopata, medicinanteherbaria y
e
di en nios y
biofeedback por encefalograma en el tratamiento del TDAH
n
pe
adolescentes.
t
es
y como con cualquier
Los profesionales de la salud deben hacer hincapi,
cadieta equilibrada y ejeri
otro nio y adolescente, en la importancia de una
ln
C TDAH.
cicio regular para los nios y adolescentes con
a
ic
t
c
Los profesionales de la salud deben preguntar
a las familias acerca del
Pr
uso de las terapias alternativas y complementarias
para identificar e inde
formar sobre sus posibles riesgosuao efectos secundarios en el tratamiento
G
ta
s
e
de
n
i
c
a
lic
b
pu
la
e
sd
e
d
s
o
a
5
de
ns
171
n.
te
en
a
tic
ic
de
do
an
tra
ns
rri
u
c
s
m
de
o
a
s
de
la
l
ub
n
ci
de
t
es
a
u
de
c
Pr
ic
ln
es
i
nd
e
p
su
tu
ac
i
al
ci
za
8. Prevencin
Dada la etiologa fundamentalmente de base gentica del TDAH, la prevencin primaria,
es decir, las acciones encaminadas a que el trastorno no llegue a producirse, no seran factibles.
S que podemos actuar sobre algunos factores biolgicos no genticos, como son el
consumo de txicos durante el embarazo (tabaco y alcohol), recomendando evitar estos
n.
txicos durante la gestacin.
i
ac
A otro nivel de prevencin estara la deteccin precoz de este trastorno, prestando

liz
a
tu
especial atencin, sobre todo, a poblaciones de riesgo como son los nios con antecedentes
ac
familiares de TDAH, prematuros, con bajo peso al nacimiento, ingesta de txicossudurante
e 2002354;
la gestacin y con traumatismos craneoenceflicos graves (Spencer, 200751; Mick,
nt
e
77
28
Sonuga-Barke, 2005 ; Dopfner, 2004 ).
di
en
p el tratamiento
La deteccin precoz del trastorno nos ayudar a iniciar cuanto antes
t
adecuado, fundamental para prevenir los problemas asociados (malesrendimiento escolar,
y
dificultades en las relaciones sociales, trastornos de conducta). En
ca este sentido, es impori
tante tener en cuenta que la mayora de los nios con TDAHlnya manifiestan en la edad
C
preescolar sntomas de hiperactividad e impulsividad, suelen
a ser ms desobedientes, tieit c
12
77
nen ms accidentes, les cuesta prestar atencin, etc. (DuPaul,
c 2001 ; Sonuga-Barke, 2005 ;
r
197
355
P
Connor, 2002 ; Quintero, 2006 ). Dado que estos sntomas
son propios de la edad, el
e
d
diagnstico de un posible TDAH en estos nios apuede ser difcil y deber basarse en la
u
intensidad y la persistencia de los sntomas, los
G problemas de conducta y la repercusin
ta (DuPaul, 200112; Sonuga-Barke, 200577;
sobre el entorno (familia, escuela, comunidad)
es
197
Connor, 2002 ). Por lo tanto, el papel de
delos pediatras de atencin primaria y de los pron
fesionales del mbito educativo es muy
importante en la identificacin y derivacin de
ci
a
estos nios.
c
li
e
sd
Recomendaciones
os
la
b
pu
de
a
Se recomienda
prestar especial atencin a las poblaciones de riesgo:
5
de Antecedentes familiares de TDAH

s
m Prematuros
8.1.
o
Bajo peso al nacimiento
rid
ur
an
tr
sc
an
Ingesta de txicos durante la gestacin

Traumatismos craneoenceflicos (TCE) graves
173
n.
te
en
a
tic
ic
de
do
an
tra
ns
rri
u
c
s
m
de
o
a
s
de
la
l
ub
n
ci
de
t
es
a
u
de
c
Pr
ic
ln
es
i
nd
e
p
su
tu
ac
i
al
ci
za
9. Aspectos ticos y legales

9.1.
9.2.
Cules son los principios ticos a tener en cuenta en la relacin con el menor o
adolescente con TDAH?
Qu cautela debe tomarse, desde el punto de vista tico, en el mbito del diag- n.
i
nstico del TDAH?
ac
liz
a
9.3. Cules son los estndares ticos correctos para el inicio de una intervencin
tu
ac
teraputica en el TDAH?
su
e
t
9.4. Cul debe ser el grado de implicacin del menor en la toma de decisiones
en el
en
i
contexto del diagnstico y tratamiento del TDAH?
d
en
p
9.5. Cules son los derechos del menor en el mbito de la informacin
t y la confidenes
cialidad relacionadas con el diagnstico y tratamiento del TDAH?
y
ca
i
ln
C
a
ic
t
9.1. Cules son los principios ticos
a tener
c
Pr
en cuenta en la relacin con
de el menor
a
u
o adolescente con TDAH?
G
ta
es
Desde la Convencin de Derechos del Nio,
de promulgados por la ONU en el ao 1989, ha
n
habido una serie de cambios en la visin
de la infancia, caracterizados por el recono
ci
a
cimiento de la capacidad de participacin
en el proceso de decisin sobre la salud y enferic
bl
medad del propio nio, que hanudotado
de peculiaridades a la atencin sanitaria del nio
p
y del adolescente.
la
e
sd
La infancia y la adolescencia
son los tramos de edad en los que el modelo preventivo
e
d
s
tiene mayor importancia,
y
la
relacin
asistencial siempre est modulada por la figura de
o
a o tutores, que son quienes van a realizar o transmitir la demanda y

un tercero, los padres
5
van a intervenirdeen el proceso diagnstico y teraputico junto con el paciente.
s
Nuestra
m labor asistencial debe estar modulada desde los principios bsicos que rigen
o
la biotica:
rid No maleficencia, Justicia, Beneficencia y Autonoma. Estos principios son consir
u como principios prima facie, es decir moralmente obligatorios si no entran en
derados
sc
n
confl
icto entre ellos, pero que deben ser jerarquizados para aquellas situaciones en que,
tra
por entrar en conflicto, no pueden ser preservados todos ellos. Segn esta jerarqua intern
a
H na, la No Maleficencia y la Justicia seran principios de primer nivel y marcaran los mnimos ticos exigibles, incluso recogidos en la ley.
La Autonoma y la Beneficencia tienen relacin con los proyectos vitales de las personas, con sus mximos ticos y sus propias jerarquas de valores. Ahora bien, estos principios no deben entenderse de manera aislada, sino en ntima relacin con los principios de
175
dignidad, integridad y vulnerabilidad. El respeto al principio de autonoma requiere inevitablemente del principio de responsabilidad. Es especialmente en las relaciones asimtricas, como es la asistencia mdica y en especial en la atencin psiquitrica y psicolgica al
nio y al adolescente, donde el principio de autonoma debe interpretarse necesariamente
en el marco de la responsabilidad tica, pues de otro modo la decisin del profesional de
la salud puede ser irresponsable y altamente nociva.
Recomendaciones
n.
ci
za
i
al
u
t
En el contexto especfico de esta gua, cabe tener en cuenta los principios
ac
u
ticos de no maleficencia, beneficencia, autonoma y justicia, ensrelacin
e
con los aspectos vinculados al diagnstico y tratamiento del TDAH,
disnt
e
i
tinguiendo el mbito referente al nio de corta edad, en el que
nd necesaria9.1.1.
mente los padres o tutores asumen un protagonismo imprescindible

y casi
pe
t
nico, del mbito del adolescente o preadolescente, en
es el que debe impliydesarrollo, con ciertos
carse mucho ms el paciente en cuanto a sujeto en
a
ic
derechos a preservar.
n
l
C
a
tic
c
Pr
9.2. Qu cautela debe tomarse,
de desde el punto
a
u
de vista tico, en el mbito
del diagnstico
G
ta
s
e
del TDAH?
de
n
ide los criterios tcnicos contenidos en la presente
c
Partiendo de una correcta aplicacin
a
ic
gua, es de particular importanciablhacer
un diagnstico claro y ajustado del nio o adolespu
cente con posible TDAH. La adjudicacin
de diagnsticos es tanto una cuestin pragmtila
ca como tica. Y en el casodde
e los nios y adolescentes podemos encontrar efectos negatis
vos, que pueden ir desdedeimplicaciones
que comprometan su futuro educativo y su aprens
dizaje a efectos comoola estigmatizacin, tanto a nivel escolar como en el seno de la familia,
a
con repercusiones5negativas
sobre las oportunidades del nio. Las percepciones de los nie
os respecto a actitudes
estigmatizantes, no slo son habituales, sino ms negativas que las
d
s en adultos.
que se despiertan
m
o
d
i
r
ur
c
ns
Recomendaciones
rt a
an
176
9.2.1.
En el diagnstico del TDAH, el profesional debe ser prudente, respetando siempre el criterio de no maleficencia, a fin de evitar efectos perniciosos al nio o adolescente en su entorno escolar, social y familiar.
9.3. Cules son los estndares ticos correctos para

el inicio de una intervencin teraputica
en el TDAH?
El inicio de una intervencin teraputica en nios y adolescentes con TDAH debe responder a los tres parmetros siguientes para que se ajuste a unos estndares ticos correctos:
Idoneidad: Si es susceptible de conseguir el objetivo propuesto.
n.
ci
a
z
Necesidad: Si es necesario, en el sentido de que no exista otra medida teraputica

li
ua
ms moderada para la consecucin de tal propsito con igual eficacia.
t
ac
u
Proporcionalidad: Si es ponderada y equilibrada, por derivarse de ella ms

s benete
ficios o ventajas que perjuicios sobre otros bienes o valores en conflnicto.
e
di
n
En el caso extremo de que fuese necesario un ingreso del paciente con
TDAH,
debepe
mos tener en cuenta las disposiciones legales aplicables al caso (CdigotCivil Espaol, Art.
es
211)356: en los trastornos psquicos de menores e incapacitados, el internamiento
debe ser
y
a
autorizado por el juez y realizado en un establecimiento de saludicmental adecuado para su
edad, previo informe de los servicios de asistencia al menor. Cln
a
ic
t
c
Pr
Recomendaciones
de
a
u
G
El profesional que asuma la responsabilidad
del diagnstico y tratamiento
ta
es
del TDAH deber actuareconforme
a criterios de idoneidad, necesidad y
9.3.1.
d
proporcionalidad, restringiendo
a lo estrictamente indispensable aquellas
n
i
c
intervenciones ms arestrictivas
de derechos del menor.
lic
b
pu
la
e
sd
e
d
9.4. Cul debe
ser el grado de implicacin
s
o
a
5
del menor
en la toma de decisiones
e
d
enmel
s contexto del diagnstico y tratamiento
o
del
rid TDAH?
r
u
sc
n
La
tracompetencia, en el menor, es un proceso gradual que abarca el desarrollo psicolgico y
n
a cognitivo, y debe valorarse en funcin de la importancia y trascendencia de la decisin que
H se va a tomar. La legislacin actual sobre derechos de los pacientes (Ley 41/2002)357 reco-
noce al menor maduro legitimidad para participar en su proceso de salud, si bien delega la
valoracin de su madurez en los profesionales sanitarios ante cada situacin y contexto
concreto, que deben ponderar adecuadamente los riesgos y beneficios. Sin embargo, ante
situaciones de falta de madurez o madurez insuficiente, la ley prev la subrogacin de los
padres o tutores en la toma de decisiones (criterio de patria potestad) (Cdigo Civil Espa-
177
ol Art. 154-163)358, que deber ser siempre en beneficio del menor, situacin no exenta de
dificultades ante una posible discrepancia entre el criterio de ambos.
As, la Ley 41/2002357 en materia del derecho del menor en el mbito sanitario establece con carcter general, aplicable por tanto al diagnstico y tratamiento del TDAH,
que:
1. Entre los 12 y los 16 aos, deber valorarse la competencia del menor y la trascendencia de la decisin a tomar, ponderando bien los riesgos y beneficios, a fin de concretar
si puede por s mismo aceptar o rechazar el tratamiento y valorar la implicacin de los n.
i
padres en la toma de decisiones. En el supuesto de menores con madurez suficiente, debe-ac
z
i
r prevalecer su opinin ante un posible conflicto con sus progenitores o tutores.
al
ct
a
2. En el supuesto de menores de 12 aos o entre los 12 y los 16 aos sin madurez
u
s
suficiente, la decisin sobre el diagnstico y el tratamiento corresponder a losteprogeniton
res o tutores.
ie
nd
3. A partir de los 16 aos, deber considerarse al menor como unpemayor de edad a

t caso deberemos
todos los efectos, salvo situaciones de manifiesta incompetencia, en cuyo
es
y
recurrir a la decisin subrogada (padres o tutores).
a
a
tic
Recomendaciones
de
9.4.1.
ic
ln
c
Pr
Cuando deba recabarse el aconsentimiento de los padres, si existe

u
G entre ambos, se recomienda buscar el
una discrepancia manifiesta
ta
consenso y la mediacin
es en el mejor beneficio del menor, tras informar a los dos sobredelos riesgos derivados de iniciar o no actuaciones
n
para el diagnstico
i y tratamiento del TDAH. En el supuesto de no
c
a
poder reconciliar
posiciones, los profesionales responsables del
lic
b
diagnstico
pu y tratamiento secundarn la decisin del progenitor
la
que se ajuste
a criterios de mayor beneficencia para el menor. Ante
e
d
unassituacin de duda o de especial conflictividad, se recomienda
de
recurrir
a la autorizacin judicial en proteccin del menor.
s
de
Marco
s
m
legislativo
9.4.2.
do
i
r
vigente
ur
an
c
ns
a
tr
En todos los casos, incluso en situacin de decisin subrogada de

los padres o tutores por inmadurez o incompetencia del menor,
deber plantearse a ste la situacin y las alternativas posibles, en
lenguaje adecuado y comprensible para l, aclarando las dudas que
le pudiesen surgir, a fin de que pueda formarse un criterio vlido y
cooperar en tal situacin.
178
9.5. Cules son los derechos del menor

en el mbito de la informacin
y la confidencialidad relacionadas
con el diagnstico y tratamiento del TDAH?
Al menor maduro se le reconoce, con carcter general, el derecho a la intimidad y el respeto
.
a su esfera privada, lo que implica la confidencialidad de sus datos sanitarios, previa ponde- in
ac
racin de los riesgos y beneficios que ello pueda implicar, y salvo la excepcin de grave riesiz
l
a
go para l. Sin embargo, este reconocimiento puede, en ocasiones, entrar en conflicto con
tu el
c
a
deber y la voluntad de los padres o tutores de tener acceso a esta informacin.
su
e
Como criterio bsico, puede establecerse que la quiebra de la confidencialidad
del
nt
menor maduro por parte del profesional frente a terceros, como los padres doietutores, debe
n
tener carcter excepcional y justificarse tica y legalmente, y no es vlido
peaplicar un critet principio bsico
rio meramente paternalista o de autoridad por patria potestad. El primer
es
y
es el de respeto a esa confidencialidad, recabando siempre el beneplcito
del menor o adocoa tutores.
i
lescente con TDAH para comunicar la informacin a los padres
ln
C
a
ic
t
c
Recomendaciones
Pr
de
a
u
Deber escucharse siempre
G al menor con TDAH e informarle de la
ta
forma ms completa posible
y adecuada a su nivel de comprensin,
es
Marco
e
contrastando con l
d las distintas opciones y dudas que pueda tener,
legislativo 9.5.1.
n informacin con los padres o tutores en funcin
y compartiendoila
vigente
ac
del grado deicmadurez
y la necesidad de complementar el proceso
l
b
informativo
llevado
a
cabo
con el menor.
pu
la
En ladeatencin al menor con TDAH, el profesional deber respetar
Marco
es
eldsecreto
profesional y la confidencialidad en todos aquellos datos
legislativo 9.5.2. s
o
referidos en el contexto de la relacin teraputica, salvo en caso de
vigente
a
5 riesgo manifiesto para el menor o para terceros.
de
s
Entre los 12 y los 16 aos, deber respetarse, en la medida de lo

m
o
posible, la confidencialidad de la informacin y los datos sanitarios
rid
r
sobre el TDAH del menor maduro y con juicio suficiente, especialcu
s
mente ante la demanda explcita por su parte. En este proceso se
n
traMarco
ponderarn los riesgos y beneficios de ceder o comunicar esa inforan
H legislativo
vigente
9.5.3.
macin a los padres o tutores, as como su posible trascendencia en

otros mbitos del menor, y se aconsejar al menor la conveniencia
del dilogo y la comunicacin con los padres o tutores sobre su salud, evitando entregar la documentacin clnica a terceros sin su
consentimiento, salvo situacin de riesgo grave debidamente justificada.
179
Marco
legislativo
vigente
9.5.4.
A partir de los 16 aos, deber preservarse la confidencialidad del

menor igual que si fuese mayor de edad, dejando a su criterio personal la decisin sobre la comunicacin de la informacin a sus
padres o tutores, salvo situacin de riesgo grave o manifiesta incompetencia.
n.
Normativas internacionales
ci
za
li
a
1. Convencin de Derechos del Nio. Adoptada y ratificada por la Asamblea Genetu
ral de las Naciones Unidas en su resolucin 44/25, de 20 de noviembre de 1989. ac
te
en
2. Carta Europea de los Derechos del Nio, 1992.
su
d 4 de abril de
3. Convenio sobre los Derechos Humanos y la Biomedicina. Oviedo,
en
p
1997.
Normativas nacionales
a
tic
ic
ln
es
c
Pr
1. Constitucin Espaola (1978).
2. Ley 14/1986 General de Sanidad (BOE n. 101

de y 102, de 28 y 29 de abril de 1986).
3. Cdigo Civil Espaol.
t
4. Instrumento de Ratificacin del Convenio
para la proteccin de los derechos hues
e
manos y la dignidad del ser humano con
d respecto a las aplicaciones de la biologa y la
n
medicina (Convenio relativo a los derechos
humanos y la biomedicina), del Consejo de
ci
a
Europa (BOE n. 251, de 20 de octubre
de 1999).
ic
bl
u
5. Ley Orgnica 1/1996,pde 15 de enero, de Proteccin Jurdica del Menor (BOE
la
n 235-249).
e
d
s
6. Ley 41/2002, dede14 de noviembre, Bsica Reguladora de la Autonoma del Pacienos
te y de Derechos y Obligaciones
en Materia de Informacin y Documentacin Clnica
a
(BOE n. 274, de 15
5 de noviembre de 2002).
de
s
7. Cdigo
de tica y Deontologa de la OMC (2003).
m
o
rid
r
u
sc
n
tra
n
a
180
10. Estrategias diagnsticas

y teraputicas
Algoritmo 1. Deteccin y diagnstico del TDAH
en nios y adolescentes
es
de
su
i
al
i
nd
e
p
y
ca
i
ln
ic
t
c
r
P
de
ic
l
ub
n
ci
t
es
te
en
tu
ac
n.
ci
za
de
do
an
tra
ns
rri
u
c
s
m
de
o
a
la
s
de
181
Algoritmo 2. Tratamiento del TDAH en nios

y adolescentes
Diagnstico TDAH (6-18 aos)
)
(Grado D) Entrevista y valoracin clnica
(Grado C) Cuestionarios y escala
de valoracin
TDAH leve
()
Terapia
conductual
TDAH moderado-grave
() Entrenamiento
para padres
Son eficaces?
de
do
an
tra
rri
u
c
s
m
la
l
ub
n
ci
de
t
es
a
u
a
tic
No
de
ic
ln
te
(Grado A) n
e
i
Tratamiento
farmacolgico
nd
e
(Sigue en algoritmo 3)
p
t
es
su
tu
ac
i
al
c
Pr
ic
de
()
Tratamiento
multimodal
Refuerzo escolar
() Adaptaciones escolares
()
Formacin a docentes
o
a
n.
ci
za
s
de
ns
182
Algoritmo 3. Tratamiento farmacolgico del TDAH

(Grado A)
Tratamiento
farmacolgico
(viene de algoritmo 2)
(Grado D)
Antes de iniciar el tratamiento farmacolgico:
Realizar un examen fsico que incluya
medicin de la presin arterial,
frecuencia cardaca, peso y talla.
Buscar antecedentes personales
y familiares de enfermedad
cardiovascular, de historia de sncope
relacionado con el ejercicio, u otros
sntomas cardiovasculares
te
en
Metilfenidato:
Liberacin inmediata
Liberacin prolongada
(Buena prctica clnica)
Ajustar dosis en funcin de la respuesta hasta la
dosis mxima tolerada.
Rango dosis:
Liberacin inmediata: 0,5-2 mg/kg/da.
Dosis mxima 60 mg/da
Liberacin prolongada con tecnologa
osmtica: 18-54 mg.
Dosis mxima 108 mg/da o 2 mg/kg/da
Liberacin prolongada con tecnologa pellets:
0,5-2 mg/kg/da
Dosis mxima 60 mg/da
(Buena prctica clnica) Control PA, Frec. Cz,
talla, peso/3 meses
Continuar
No
do
an
tra
ns
rri
u
c
a
tic
ta
es
a
u
de
de
c
Pr
No
Eficaz?
S
Efectos secundarios
Efectos secundarios
o
a
i
nd
e
p
Atomoxetina:
(Buena prctica clnica) Ajustar dosis en
funcin de la respuesta hasta la dosis mxima
de 1,8 mg/kg/da.
Inicio: 0,5 mg/kg/da durante 7-14 das.
Mantenimiento: 1,2 mg/kg/da
(Buena prctica clnica) Control: PA, Frec.
Cz, talla, peso/3 meses

Fraccionar dosis
Disminuir dosis
Mezcla inmediata + prolongada
Cambiar por otra presentacin
de metilfenidato
Valorar eficacia/tolerabilidad
s
m
No
e
sd
e
d S
la
i
al
ic
l
ub
No
su
tu
ac
Persisten efectos secundarios

Fraccionar dosis
Disminuir dosis
Valorar eficacia/tolerabilidad
Persisten efectos secundarios
No
Continuar
Eficaz?
n
i
c
a
de
ic
ln
es
n.
ci
za
No
183
Lista de abreviaturas de los algoritmos

CIE-10
Clasificacin Internacional de Enfermedades, dcima versin
DSM-IV-TR
Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales, 4 edicin, texto revisado
TDAH
Trastorno por Dficit de Atencin con Hiperactividad
PA
Presin arterial
Frec. Cz
Frecuencia cardaca
kg
Kilogramos
mg
Miligramos
n.
te
en
su
tu
ac
ci
za
i
al
i
nd
e
p
Anotaciones al Algoritmo 3 de tratamiento farmacolgico

st
ca
1. En caso de que haya antecedentes familiares de buena

i respuesta a un frmaco
ln
para el TDAH, valorar su utilizacin en el paciente identificado.
C
ca
ti
2. Si hay imposibilidad para deglutir las cpsulas occomprimidos,
se puede utilizar el
r
metilfenidato de liberacin inmediata, cuya presentacin
P puede ser triturada o bien abrir
de con tecnologa pellets y esparcir los
la cpsula de metilfenidato de liberacin prolongada
a
pellets en una pequea porcin de alimento. Gu
a
t
3. En el caso de utilizar metiltenidato
es de liberacin prolongada con tecnologa osmtica y que no se logre un ajuste adecuado
de de la dosis, se puede aadir al tratamiento una
n
dosis de metilfenidato de liberacin inmediata

en el desayuno y/o a media tarde, para ajusci
aen
tar as la dosis total de metilfenidato
funcin
del peso del nio o adolescente con TDAH
c
li
b
y de la respuesta clnica.
pu
la
Si se precisa una accin

e teraputica de 12 horas y el nio o el adolescente con TDAH
sd
no es capaz de tragar comprimidos,
puede administrarse metilfenidato de liberacin proe
d
s
longada con tecnologa
o pellets por la maana (abriendo la cpsula) y al salir de la escuela
a una dosis de metilfenidato de liberacin inmediata. Tambin puepor la tarde administrar
5
de seguirse estadeltima pauta en caso de efecto rebote por la tarde con metilfenidato de
liberacin prolongada
con tecnologa pellets.
s
do ha habido una pobre respuesta al tratamiento despus de haber realizado pro4. riSi
r
u de entrenamiento de padres y/o tratamiento psicolgico y tratamiento con metilgramas
sc
n
fenidato
y atomoxetina en nios o adolescentes con TDAH, entonces conviene reevaluar
tra
n
a el diagnstico, los trastornos comrbidos, la respuesta al tratamiento, los efectos adversos,
H la adherencia al tratamiento, la captacin y utilizacin de las intervenciones psicolgicas
por el nio y sus padres, los efectos del estigma para aceptar el tratamiento, preocupaciones relacionadas con la escuela y la familia, la motivacin del nio y de sus padres, y por
ltimo, la dieta del nio o adolescente con TDAH.
184
11. Difusin e implementacin

Para llegar a los profesionales de la salud del SNS, la difusin de la presente GPC se realizar a travs del Catlogo de GuaSalud (www.guiasalud.es). Tambin a travs de las pginas
web de la AIAQS (www.aiaqs.net) y del Hospital Sant Joan de Du (www.hsjdbcn.org).
Una vez finalizado el plan de difusin nacional en el marco general de GuaSalud, el
grupo elaborador de la gua, junto con la AIAQS, llevarn a cabo aquellas actividades de
n.
difusin que consideren oportunas.
i
ac
La GPC consta de dos versiones para profesionales, una completa y una resumida,
liz
a
tu La
ambas disponen de informacin para pacientes, familiares y educadores (Anexo c3).
a
GPC se edita en versin electrnica (versin completa y resumida) y se tiene acceso
su en un
e
t Sant Joan
principio a travs de la pgina web de GuaSalud, de la AIAQS y del Hospital
en
i
de Du. La versin resumida se edita tambin en forma de libro, ste contiene
el CDnd
e
ROM de todas las versiones, para formar parte de la Biblioteca de GPCpdel SNS.
La medicin del cumplimiento o de la implementacin de las recomendaciones

de la
es
y
GPC mediante monitorizacin y/o auditora puede mejorar su uso.
El
manual
del
instrua
ic
mento AGREE recoge la importancia de la elaboracin de indicadores,
siendo el tem 21
ln
C
de la dimensin aplicabilidad el que trata sobre dicho aspecto.
Por
consiguiente,
una GPC
a
ic
t
c
debe ofrecer un listado de criterios o indicadores de calidad
claros, cuantificables, que se
r
derivan de las recomendaciones clave presentes en laPgua. La clasificacin de los indicae
dores ms conocida y usada en la presente gua aesd la de Fundacin Avedis Donabedian
u
que los agrupa en: estructura, proceso y resultados.
G Para conocer y valorar el cumplimientaimportantes se propone evaluar algunas vato de las recomendaciones consideradas ms
es
riables de proceso y los resultados clnicos
de ms relevantes. En la valoracin clnica del
n
TDAH es recomendable la medicin ide
las reas clave relacionadas con la calidad y para
c
a
las que se proponen inicialmente algunos
indicadores, por su aparente validez, fiabilidad y
lic
b
factibilidad de uso en los diferentes
niveles asistenciales (atencin primaria y atencin
pu
especializada). En la Tabla 12la se describen los once indicadores propuestos segn el tipo
e resultado.
de indicador, de proceso osdde
d
Es importante tener
s presente que, en la prctica, los indicadores disponibles no son
o
perfectos y constituyen
a una aproximacin de una situacin real. Su objetivo es proporcio5
nar informacinetil para facilitar la toma de decisiones. Son medidas cuantitativas que si
d
se obtienen con
s periodicidad permiten analizar su evolucin en el tiempo (monitorizam indicadores son comunes a los adoptados en otras guas, como son la gua
cin). Algunos
o
d
1
i
SIGN (2005)
y la gua del ICSI (2007)179. Adems, el grupo de trabajo ha propuesto
rr
u
otros.sc
an
tra
185
Tabla 12.
Indicadores propuestos
Indicadores de proceso
Porcentaje de evaluacin de los sntomas nucleares del TDAH

Porcentaje de utilizacin de los criterios del DSM-IV-TR y del CIE-10 para la deteccin de otras
condiciones y comorbilidades en pacientes recin diagnosticados de TDAH
Porcentaje de evaluacin del funcionamiento familiar del paciente con TDAH
Porcentaje de evaluacin del funcionamiento psicosocial del paciente con TDAH
n.
Porcentaje de pacientes con TDAH que son evaluados con las entrevistas, escalas y cuestionarios i
propuestos en la gua
ac
iz
l
Porcentaje de pacientes con TDAH que reciben tratamiento psicolgico segn los criterios proa
tu
puestos
c
a
Porcentaje de pacientes con TDAH que reciben tratamiento psicopedaggico segn los ucriterios
s
propuestos
te
nlos
Porcentaje de pacientes con TDAH que reciben tratamiento farmacolgico segn
criterios
e
di
propuestos
n
peen el tratamiento
Porcentaje del nmero de facultativos y especialidades diferentes involucradas
del TDAH y naturaleza de las intervenciones realizadas

st
ca
Indicadores de resultado
i
ln
Nmero de contactos con los servicios de atencin primaria o especializada

a
iccon la atencin recibida
t
Porcentaje de satisfaccin del paciente con TDAH y su familia
c
a
u
de
Pr
No ha sido el propsito de los autores el disear

una evaluacin exhaustiva y detallaG
a
t
da que implique la utilizacin de todos los indicadores
propuestos. Se pretende proporcioes interesados que pueda ser til en el diseo
nar una herramienta a los clnicos y gestores
e
d
especfico de la evaluacin de la atencin
n al paciente con TDAH.
ci
a del impacto de la GPC y de la atencin a los paLos responsables de la evaluacin

lic
b
cientes con TDAH debern elegir
pu el perodo de tiempo ms conveniente al que se refiere
la
cada indicador.
e
sd
do
an
tra
rri
u
c
s
m
de
o
a
de
ns
186
12. Recomendaciones
de investigacin futura
Dimensin del problema
Estudios que delimiten la dimensin real de problema en Espaa, tanto en mues- n.

i
tras poblacionales como clnicas.
ac
liz
a
Informacin epidemiolgica sobre la prevalencia del trastorno en nios y adolestu
c
centes, por edad y gnero, as como los tipos de tratamiento utilizados. a
su
e
Prevalencia del TDAH en jvenes y adultos con abuso de sustancias,nyt otros trase
tornos asociados.
di
n
pe
Prevalencia del TDAH en jvenes y adultos con fracaso escolar.
t
es del TDAH, como
Grupos con representacin limitada en la bibliografa actual

y
ca
nias, preescolares, adolescentes y adultos.
i
ln
C
a
ic
t
c
Pr
Criterios y evaluacin diagnstica
de
a
u del TDAH a los diferentes intervalos
Aplicabilidad de los criterios diagnsticos

G
a
de edad y gnero. As como para nios
st y adultos fuera del rango de edad de esta
e
GPC.
de
n
clara de los sntomas TDAH para poder estable
En preescolares, la delimitacin
ci
a
c
cer edad de inicio de la sintomatologa.
i
bl
u
p del TDAH.
Validez de los subtipos

la
e
Valor predictivosdy utilidad clnica de los tems para llevar a cabo un diagnstico
e
d
correcto.
s
o
a
Curso evolutivo
de la sintomatologa del TDAH.
5
e
d
Influencias
que determinan el impacto de los sntomas en el deterioro y en el
s
riesgo
de
trastornos
futuros, como el gnero y el nivel de desarrollo, la edad de
m
o
ddeteccin e intervencin que estime los beneficios y riesgos del diagnstico prerri coz y la intervencin. Los aspectos ambientales circunstanciales: clima familiar,
u
c
ns
grupo de amigos, adversidades socioeconmicas. La investigacin adicional en
a
tr
este campo debera examinar las mismas relaciones mediante diseos a corto
n
a
plazo que incluyan elementos predictivos.
Mtodos utilizados para establecer el diagnstico del TDAH. As como los mtodos diagnsticos tiles para la identificacin de trastornos comrbidos relevantes.
Sobre la adaptacin y utilidad de los instrumentos de evaluacin para el TDAH

validados en nuestro medio.
187
Sobre la adaptacin de las pruebas diagnsticas en nuestro medio que puedan

ser aplicadas en la atencin primaria.
Desarrollo de herramientas clnicas validadas en nuestro contexto para evaluar el

grado de interferencia en el funcionamiento adaptativo en dos o ms ambientes.
Desarrollo de pruebas neuropsicolgicas estandarizadas y normalizadas, con

utilidad prctica y efectividad para el diagnstico e intervencin psicolgica y
psicopedaggica.
Disconcordancia entre informantes debido al uso de medidas poco fiables o v- in

ac
lidas, o si los padres y docentes tienen formas distintas de conceptualizar llas
iz
a
conductas, o bien, son un reflejo de la diversidad de contextos.
tu
Estudios neurobiolgicos, genticos

y de funciones ejecutivas
es
e
nt
e
i
nd
e
p
ac
a para clarificar e inteEstudios de gentica, neuropsicolgicos y de neuroimagen

ic
n
l
grar las relaciones entre los diferentes modelos tericos
que buscan explicar el
C
a
c
origen del TDAH.
ti
c
Implicacin de la corteza prefrontal y sus conexiones

en el TDAH.
Pr
La relacin entre el TDAH y los problemas

a del sueo.
su
de
G
Etiologa gentica del TDAH y las taconsecuentes
oportunidades para la prevens
e
cin del trastorno.
de
n
Efecto de las funciones ejecutivas

sobre el TDAH a lo largo de todo el ciclo vital,
ci como la comorbilidad, el sexo, la psicofarmacologa.

a
teniendo en cuenta variables
lic
b
pu
la
de
Eficacia de losdestratamientos
os
a prescripcin de un plan efectivo y comprensivo basado en las carac

Proceso de
5
e
tersticas
del
nio y el adolescente con TDAH y la familia, en trminos del tipo,
d
s
intensidad
y frecuencia, con el objetivo de mejorar los planes de tratamiento, a
fionmde conseguir los resultados ptimos (inmediatos y a largo plazo) basados en

d
rri indicadores clnicos claramente definidos.
u
c
ns Informacin sobre caractersticas sociodemogrficas (edad, gnero) o caractersa
tr
ticas clnicas (subtipo del TDAH) que respondan ptimamente a la medicacin
n
a
o tipo de tratamiento psicolgico conductual.
188
Sobre como interactan el TDAH y los trastornos comrbidos asociados afectando al tratamiento y sus resultados.
Resultados a largo plazo del tratamiento en nios y adolescentes con o sin trastornos comrbidos mediante diseos longitudinales que consideren los cambios
en el tiempo de la sintomatologa nuclear del TDAH, las coexistentes, y los resultados funcionales, como el xito ocupacional o las relaciones a largo plazo.
Papel del tratamiento farmacolgico y/o la terapia conductual en la evolucin

del trastorno.
Efectividad del entrenamiento para padres. Si las intervenciones grupales de

entrenamiento para padres son ms efectivas que el tratamiento farmacolgico
en edad escolar de nios y adolescentes con TDAH en trminos de sintomatolo.
ga, calidad de vida y costo efectividad.
n
ci
a
Efectividad de las adaptaciones ambientales y las actividades extraescolareslizo
a
recreativas. Valorar si hay beneficios en hacer cambios ambientales de sentido
tu
c
a nucomn en casa, la escuela o el ambiente recreativo para reducir los sntomas
u
s
cleares del TDAH. Qu actividades extraescolares ayudan a la reduccin
de la
e
nt
sintomatologa del TDAH.
e
i
nd
Cules se consideran servicios ptimos y procedimientos para

peel xito del tra
tamiento del TDAH en condiciones reales, por ejemplo, en lastprctica clnica y en
e
y
el aula.
a
ic
Cmo se prescriben los frmacos y qu factores afectan

ln a la prctica clnica.
En el tratamiento del TDAH, qu clnico es el ms

tic indicado para llevarlo a cabo;
c
el calendario de seguimiento ms eficaz; la manera

ms vlida, sensible y costePr
efectiva de monitorizar el tratamiento. de
u
Evaluacin del papel de los profesionales
G de la educacin y de la atencin primaa
ria en el servicio del tratamiento para
st el TDAH.
e
Que describa el valor de la eficacia

de de la intervencin precoz en la infancia. Sus
n
resultados en la prevalenciaidel TDAH, as como el manejo de este tipo de paac
cientes.
lic
ub
p
Efecto del entrenamiento
en el manejo conductual de los nios y adolescentes
la
con TDAH para ddocentes.
Si el entrenamiento para los docentes en el manejo
e
snios y adolescentes con TDAH en primaria y secundaria mejoconductual para
e
d
s
ra la sintomatologa
del TDAH y el rendimiento acadmico, el estrs del docente
o
ay el impacto del TDAH en los alumnos cuando se compara con los
en el aula,
5
mtodos
de de educacin tradicionales.
s
Simlas intervenciones psicopedaggicas para primaria y secundaria se diferencian

o su efectividad para cada subtipo del TDAH en la conducta, rendimiento acad
en
i
r
r
cu dmico y actitud.
an
ns
rt a
Deteccin en las escuelas de los nios con problemas relacionados con el TDAH
y su derivacin para evaluarlos. Estudios sobre si el conocimiento de los sntomas del TDAH de los docentes lleva a la deteccin, a una mejor derivacin,
diagnstico e implementacin de adaptaciones, as como a una mejora conductual, acadmica y de actitud.
Eficacia y generalizacin de la intervencin psicopedaggica.
189
Sobre cundo interrumpir el tratamiento del TDAH. Si existen beneficios o desventajas del uso a largo plazo del metilfenidato comparado con su interrupcin
como mnimo a los 18 meses de empezar el tratamiento. Alcance de la continuacin del tratamiento farmacolgico ms all de los 18 meses para mejorar la calidad de vida, los sntomas nucleares del TDAH, la sintomatologa emocional
asociada, los efectos secundarios del tratamiento farmacolgico continuado y la
funcin neuropsicolgica.
Estudios rigurosos bien diseados sobre la eficacia de las terapias alternativas y .

n
complementarias al TDAH.
ci
za
li
Desarrollo y evaluacin de nuevos tratamientos para el TDAH que tengan maua
t
yor eficacia en el tiempo o que posean efectos curativos.
ac
te
en
a
tic
de
do
an
tra
rri
u
c
s
m
de
o
a
la
de
de
i
nd
e
p
c
Pr
ic
l
ub
n
ci
t
es
a
u
ic
ln
es
su
s
de
ns
190
Anexos
n.
te
en
a
tic
ic
de
do
an
tra
ns
rri
u
c
s
m
de
o
a
s
de
la
l
ub
n
ci
de
t
es
a
u
de
c
Pr
ic
ln
es
i
nd
e
p
su
tu
ac
i
al
ci
za
Anexo 1. Niveles de evidencia y grados

de recomendaciones
Tabla 1. Niveles de evidencia y grados de recomendacin de SIGN
Niveles de evidencia
1++
Metaanlisis de alta calidad, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos

de alta calidad con muy poco riesgo de sesgo.
1+
li
Metaanlisis bien realizados, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clniua
t
cos bien realizados con poco riesgo de sesgo.
c
a
Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos con alto

su riesgo
e
de sesgo.
nt
1-
ie
2++
d
Revisiones sistemticas de alta calidad de estudios de cohortes o de casos
en y controles.
p
Estudios de cohortes o de casos y controles con riesgo muy bajo de sesgo
y con alta prot
s
babilidad de establecer una relacin causal.
e
y
a riesgo de sesgo y con

Estudios de cohortes o de casos y controles bien realizados conicbajo
n
una moderada probabilidad de establecer una relacin causal.
l
2+
a
Estudios de cohortes o de casos y controles con alto riesgo
ic de sesgo y riesgo significativo
t
c
de que la relacin no sea causal.
r
2-
Estudios no analticos, como informes de casos ydeseries de casos.
Opinin de expertos.
t
es
de
n
i
Al menos un metaanlisis, revisin
ac sistemtica o ensayo clnico clasificado como 1++ y
c
directamente aplicable a la poblacin
diana de la gua; o un volumen de evidencia cientli
bclasifi
u
fica compuesto por estudios
cados
como 1+ y con gran consistencia entre ellos.
p
la
Un volumen de evidencia
e compuesta por estudios clasificados como 2++, directamente
sd diana de la gua y que demuestran gran consistencia entre ellos;
aplicable a la poblacin
e
d
o evidencia extrapolada
desde estudios clasificados como 1++ 1+.
s
o
a
Un volumen
5 de evidencia cientfica compuesta por estudios clasificados como 2+ direce
tamentedaplicables
a la poblacin diana de la gua y que demuestran gran consistencia
s o evidencia cientfica extrapolada desde estudios clasificados como 2++.
entre ellos;
m
o
Evidencia
cientfica de nivel 3 4; o evidencia cientfica extrapolada desde estudios clad
i
r cados como 2+.
r
sifi
cu
Grados de recomendacin
A
n
Los estudios
clasificados como 1- y 2- no deben usarse en el proceso de elaboracin de recomendaciones por su alto potentrade sesgo.
cial
an
Buena prctica clnica

1
Prctica recomendada, basada en la experiencia clnica y el consenso del equipo redactor.
En ocasiones el grupo elaborador se percata de que existe algn aspecto prctico importante sobre el que se quiere hacer
nfasis y para el cual no existe, probablemente, ninguna evidencia cientfica que lo soporte. En general estos casos estn relacionados con algn aspecto del tratamiento considerado buena prctica clnica y que nadie cuestionara habitualmente. Estos aspectos son valorados como puntos de buena prctica clnica. Estos mensajes no son una alternativa a las recomendaciones basadas
en la evidencia cientfica sino que deben considerarse nicamente cuando no existe otra manera de destacar dicho aspecto.
1
192
n.
ci
za
Anexo 2. Criterios diagnsticos para el TDAH

Criterios diagnsticos para el TDAH segn el DSM-IV-TR
(APA, 2001)10:
n.
A (1) o (2)
i
ac
1. Seis (o ms) de los siguientes sntomas de desatencin han persistido por lo menos
z
li
uacon
durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en relacin
t
ac
el nivel de desarrollo:
u
s
e
t
Desatencin
n
ie
d
a) A menudo no presta suficiente atencin a los detalles, o comete errores
en por descuido
p
en sus tareas escolares, en el trabajo o en otras actividades.
st
e
b) A menudo tiene dificultades para mantener la atencin en tareas
y o en actividades ldia
c
cas.
i
ln
C
c) A menudo no parece escuchar cuando se le habla directamente.
a
c
i
t
d) A menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares,
encargos u obligaciones
c
r
en el centro de trabajo, sin que ello se deba a comportamiento
negativista, o a incapaP
e
d
cidad para comprender las instrucciones.
a
u
e) A menudo tiene dificultades para organizarGtareas y actividades.
ta
f) A menudo evita, le disgusta o es renuente
es en cuanto a dedicarse a tareas que requieren
e ejemplo, las actividades escolares o las tareas
un esfuerzo mental sostenido, como, dpor
n
domsticas.
ci
a
c
g) A menudo extrava objetos necesarios
para tareas o actividades (p. ej., juguetes, ejercii
bl
cios escolares, lpices, librospuo herramientas).
la
h) A menudo se distrae fcilmente
por estmulos irrelevantes.
e
d
s
i) A menudo es descuidado
en las actividades de la vida diaria.
de
s
o
a
5
2. Seis (o ms)dede los siguientes sntomas de hiperactividad-impulsividad han persistido
por lo menos
s durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa y poco lgica
m
en relacin
con el nivel de desarrollo:
o
rr id
u
Hiperactividad
sc
n
a)tra A menudo mueve en exceso las manos o los pies o se remueve en su asiento.
n
a
H b) A menudo abandona su asiento en el aula o en otras situaciones en que se espera que

permanezca sentado.
c) A menudo corre o salta excesivamente en situaciones en las que es inapropiado hacerlo.

d) A menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse con tranquilidad a actividades de
ocio.
193
e) A menudo est en movimiento o suele actuar como si tuviera un motor.

f) A menudo habla en exceso.
Impulsividad
a) A menudo precipita respuestas antes de haber sido completadas las preguntas.
b) A menudo tiene dificultades para guardar turno.
c) A menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros.
n.
ci
za
i
al
u
B. Algunos sntomas de hiperactividad-impulsividad o desatencin que causaban alteract
a
ciones estaban presentes antes de los 7 aos de edad.
u
s
e
t
C. Algunas alteraciones provocadas por los sntomas se presentan en dos oems
n ambieni
d
tes (p. ej., en la escuela y en casa).
n
pe
D. Deben existir pruebas claras de un deterioro clnicamente significativo

del funcionast
e
miento social, acadmico o laboral.
y
a
c
i
E. Los sntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso de
un trastorno generalizaln
C y no se explican mejor por
do del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psictico,
a
ic
t
la presencia de otro trastorno mental.
c
Pr
de
a segn la CIE 10 (OMS, 1992)111:
Criterios diagnsticos para el trastorno hipercintico

u
G
Dficit de atencin
ta
es
1. Frecuente incapacidad para prestar atencin
a los detalles junto a errores por descuido
de
n
en las labores escolares y en otrasciactividades.
a
lic
2. Frecuente incapacidad para mantener
la atencin en las tareas o en el juego.
b
pu
3. A menudo aparenta no escuchar
lo que se le dice.
la
e
d
s
4. Imposibilidad persistente
para cumplimentar las tareas escolares asignadas u otras
de
misiones.
s
o
a
5. Disminucin de
5 la capacidad para organizar tareas y actividades.
de
6. A menudo
s evita o se siente marcadamente incmodo ante tareas como los deberes
m que requieren un esfuerzo mental mantenido.
escolares
do
rri
7. A umenudo
pierde objetos necesarios para unas tareas o actividades, como material
c
s
nescolar, libros, etc.
tra
an8. Fcilmente se distrae ante estmulos externos.
9. Con frecuencia es olvidadizo en el curso de las actividades diarias.
Hiperactividad
1. Con frecuencia muestra inquietud con movimientos de manos o pies o removindose
en su asiento.
194
2. Abandona el asiento en el aula o en otras situaciones en las que se espera que permanezca sentado.
3. A menudo corretea o trepa en exceso en situaciones inapropiadas.
4. Inadecuadamente ruidoso en el juego o tiene dificultades para entretenerse tranquilamente en actividades ldicas.
5. Persistentemente exhibe un patrn de actividad excesiva que no es modificable sustancialmente por los requerimientos del entorno social.
li
ua
t
ac
1. Con frecuencia hace exclamaciones o responde antes de que se le hagan las preguntas
u
s
e
completas.
t
n
ie
d
2. A menudo es incapaz de guardar turno en las colas o en otras situaciones
n en grupo.
pe
3. A menudo interrumpe o se entromete en los asuntos de otros.
t
es
y sociales.
4. Con frecuencia habla en exceso sin contenerse ante las situaciones
ca
i
ln
C
a
El inicio del trastorno no es posterior a los siete aos.tic
c
Los criterios deben cumplirse en ms de una situacin.
Pr
de
a e impulsividad ocasionan malestar cl Los sntomas de hiperactividad, dficit de atencin
u
nicamente significativo o una alteracin en elGrendimiento social, acadmico o laboral.
ta
es
No cumple los criterios para trastornoe generalizado
del desarrollo, episodio depresivo
d
o trastorno de ansiedad.
n
i
c
a
lic
b
pu
la
e
sd
e
d
s
o
a
5
de
s
m
o
rid
r
u
sc
n
tra
n
a
Impulsividad
n.
ci
za
195
Anexo 3. Informacin para pacientes, familiares

y educadores
Aprender a conocer y manejar el TDAH en nios
y adolescentes
n.
i
Esta gua, dirigida a pacientes, familiares y educadores de nios y adolescentes con TDAH,
ac
z
li
est basada en la Gua de Prctica Clnica sobre el Trastorno por Dficit de Atencin acon
u
t
Hiperactividad (TDAH) en Nios y Adolescentes. Tiene como objetivo proporcionar
acinforu
macin para que el paciente y su entorno conozcan mejor el trastorno y sean parte
s implie
t
cada en su deteccin, diagnstico y tratamiento.
n
ie
d
El documento hace recomendaciones basadas en los resultados deenla investigacin
p
existente hasta la actualidad.
t
es
Contiene un listado de direcciones y bibliografa de consultay donde conseguir ms
a
ic
informacin sobre el TDAH.
n
l
C
a
tic
c
1. Qu es el TDAH? Cmo se manifiesta

en nios
Pr
de
a
y adolescentes?
u
G
ta
es
de
El trastorno por dficit de atencin conn hiperactividad
(TDAH) es un trastorno de origen
i
neurobiolgico que se inicia en la edad
infantil y que afecta entre un 3-7% de nios en
ac
ic son la hiperactividad, la impulsividad y el dficit de
edad escolar. Los sntomas principales
l
b
atencin. Estos sntomas se presentan
con mayor intensidad y frecuencia de lo esperado en
pu
a
los nios de su misma edad.e l
sd
Los sntomas nucleares
de del TDAH son los siguientes:
os
a
5
e
Hiperactividad
d
s
Se manifiesta
m por un exceso de movimiento en situaciones en que resulta inadecuado hao
d diferentes mbitos (casa y escuela). Tienen grandes dificultades para permanecerlo y en
rri
u
cer quietos
cuando las situaciones lo requieren (se levantan del asiento, lo tocan todo, no
sc
n
paran
quietos, parecen movidos por un motor). Hablan en exceso y producen demasiado
tra
ruido
durante
actividades tranquilas.
n
a
Inatencin
Se caracteriza por dificultades para mantener la atencin en tareas que suponen un esfuerzo mental sostenido. A menudo parecen no escuchar, les cuesta seguir rdenes e instrucciones y tienen dificultades para organizar tareas y actividades con tendencia a los olvidos
196
y a perder objetos. Suelen distraerse con facilidad ante estmulos irrelevantes. Las dificultades de atencin suelen aparecer ms frecuentemente durante la etapa escolar cuando
aumenta la exigencia acadmica.
Impulsividad
Se manifiesta por impaciencia, dificultad para aplazar respuestas o esperar el turno. A menudo interrumpen y dan respuestas precipitadas antes de que las preguntas hayan sido
.
completadas. En general, se caracterizan por actuar sin pensar, no evaluando las conse- in
ac
cuencias de la conducta.
iz
al
u
t
Los nios y adolescentes con TDAH tienen problemas para controlar su comportaac
miento y ajustarse a las normas, presentando as dificultades de adaptacin familiar,
u
s escoe
lar y/o social.
t
en
i
nd
pe
Hay diferentes tipos de TDAH?
t
es
y
El DSM-IV-TR (Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos
a Mentales, cuarta edic(2001)
i
cin, texto revisado) de la Asociacin Americana de Psiquiatra
clasifica el TDAH
ln
C
en tres tipos:
a
it c
TDAH, tipo combinado: Se encuentran presentes

c los tres sntomas principales
Pr
(inatencin, hiperactividad e impulsividad).
de
a atencin: Cuando el sntoma principal
TDAH, tipo con predominio del dficitude

G
es la inatencin.
ta
s
e
TDAH, tipo con predominio hiperactivo-impulsivo:

La conducta que predomina
de
es la de hiperactividad e impulsividad.
n
i
ac
c
i
bl
u
p
Cules son los trastornos
la que se presentan con el TDAH?
de TDAH pueden tener otros problemas asociados, como los
Con frecuencia los niosescon
d
trastornos de conducta,
s ansiedad o problemas de aprendizaje.
o
a
5
de
s
m es la causa del TDAH? Qu factores intervienen?

2. Cul
o
rid
r
u
No se
scconocen con exactitud todos los factores que intervienen en la aparicin del TDAH
n
pero
tra est claro que existe una interrelacin de mltiples factores genticos y ambientales.
n
a
Estructuras y circuitos cerebrales

Existe evidencia cientfica de que el origen del TDAH es una alteracin en el funcionamiento cerebral, localizada en las reas de la corteza prefrontal y sus conexiones con los
ganglios basales. Distintos estudios han encontrado en la poblacin peditrica con TDAH
un menor tamao de algunas de stas reas cerebrales.
197
Componente gentico
Existe evidencia cientfica sobre el componente gentico del TDAH. Recientes estudios
muestran la complejidad gentica del TDAH, ya que se han visto implicados distintos cromosomas y genes. El componente gentico quiz sea el mayor predisponente para padecer
el TDAH.
Factores neurobiolgicos
n.
La presencia de factores neurobiolgicos no genticos en la aparicin del TDAH ha sidoci

a
referida en distintos estudios: prematuridad, encefalopata hipxico-isqumica, bajo peso
iz
l
a
al nacimiento y consumo de tabaco, alcohol y otras drogas durante la gestacin. En edades
tu
c
a as
posteriores, los traumatismos craneoenceflicos (TCE) graves en la primera infancia,
su
como padecer infecciones del sistema nervioso central (SNC), se han relacionado
te tambin
nse
e
con un mayor riesgo de TDAH. A estos factores neurobiolgicos no genticos
les denodi
n
mina, de forma genrica, factores ambientales.
e
Factores no neurobiolgicos
ca
i
n
st
l
Se han descrito tambin factores de riesgo psicosocial que infl
C uiran en el desarrollo de la
a
capacidad de control emocional y cognitivo. Actualmente,ticse acepta que es posible la intec la presencia de determinados
raccin de factores ambientales y genticos de forma rque
P
e
genes afectara a la sensibilidad individual a ciertosdfactores
ambientales.
a
u
Factores dietticos como el tipo de alimentacin,
la utilizacin de aditivos alimentaG
a
rios, azcar y edulcorantes han sido tambinstmotivo
de polmica sin que por el momento
e
existan estudios concluyentes que los relacionen
con el TDAH.
e
n
ci
ic
Existen disfunciones neuropsicolgicas
en el TDAH?
bl
u
p
Los estudios neuropsicolgicos
la y de neuroimagen funcional han demostrado que los nios
e una alteracin cognitiva en las llamadas funciones ejecutiy nias con TDAH presentan
sd
e
vas: inhibicin de respuesta,
vigilancia, memoria de trabajo y planificacin.
d
de
o
a
3. Culses la evolucin del TDAH con la edad?
m
o
d
i
r nios los sntomas de hiperactividad tienden a disminuir durante la infancia.
En muchos
ur
c
La inatencin
y especialmente la impulsividad permanecen en adolescentes y adultos.
ns
rt a
El tiempo que los nios pueden mantener la atencin se incrementa con la edad, sin
an
H embargo en muchos nios con el trastorno tiende a estar por debajo del nivel esperado y
del que se necesita para realizar las demandas de la vida diaria. Un alto porcentaje de nios con TDAH seguirn teniendo sntomas en la adolescencia y la edad adulta, por lo que
debern continuar en tratamiento.
Aunque los sntomas de inatencin e hiperactividad pueden persistir en muchos casos, es importante recordar que muchos jvenes con TDAH tendrn una buena adaptacin
198
en la edad adulta y estarn libres de problemas de salud mental. Un buen pronstico ser
ms probable cuando predomina la inatencin ms que la hiperactividad-impulsividad, no
se desarrollan trastornos de conducta, y las relaciones con los familiares y con otros nios
son adecuadas.
4. Cmo y quin diagnostica el TDAH?

Cmo se diagnostica el TDAH?
n.
ci
za
l
El diagnstico del TDAH es exclusivamente clnico, esto es, mediante la informacinuaobt
tenida de los nios o adolescentes, sus padres y educadores, y debe estar sustentado
ac en la
u
s a nivel
presencia de los sntomas caractersticos del trastorno, con una clara repercusin
e
t
n
familiar, acadmico y/o social, tras haber excluido otros trastornos o problemas
ie que pued
dan justificar la sintomatologa observada.
n
pe
En la entrevista, se debe obtener informacin respecto a los problemas

actuales del
t
es
nio, naturaleza de los sntomas (frecuencia, duracin, variacin situacional
de
los sntoy
a
c
mas), edad de inicio y grado de repercusin en los diferentes ambientes
de la vida del nio.
i
lncarcter gentico del trasHan de evaluarse tambin los antecedentes familiares (dadoCel
a
torno), el funcionamiento familiar y los antecedentes personales
(embarazo, parto y peroic
t
c
do perinatal, desarrollo psicomotor, antecedentes patolgicos
e historia de salud mental
r
P
del nio).
de
a
u
Se ha de realizar una exploracin fsica y psicopatolgica
del nio, y recoger informaG
a
cin de la escuela y sobre el rendimiento acadmico
a lo largo de toda su historia escolar.
t
es
e
La exploracin neuropsicolgica y dpsicopedaggica no son imprescindibles para el
n
diagnstico de TDAH en nios y adolescentes.
Sin embargo, es recomendable el estudio
i
c
a
neuropsicolgico cuando se sospeche
ic la presencia de un trastorno especfico de aprendizabl
je comrbido o sea importantepuvalorar
el perfil de funcionamiento cognitivo. As mismo,
una evaluacin psicopedaggica
la permitir valorar el estilo de aprendizaje y establecer los
e
d
objetivos de la intervencin
reeducativa.
s
de
La realizacin deospruebas complementarias de laboratorio, de neuroimagen o neuroa
fisiolgicas no son necesarias
para el diagnstico de TDAH en nios y adolescentes a me5
e
nos que la historia
clnica
y
la
exploracin fsica pongan en evidencia la presencia de algn
d
s
trastorno que requiera realizarlas.
m
o
d
i
r
urinstrumentos de evaluacin se utilizan?
c
Qu
ns
a
r
t la evaluacin del TDAH se requiere obtener informacin del nio o adolescente, de
Para
an
H los padres o cuidadores y de los docentes, acerca de los sntomas del TDAH. La informa-
cin puede obtenerse mediante preguntas abiertas, preguntas especficas, entrevistas semiestructuradas, cuestionarios y escalas.
El empleo de escalas de valoracin de los sntomas es siempre un complemento a la
entrevista clnica. Existen escalas y cuestionarios, tiles para valorar los sntomas del TDAH
y su intensidad, que suelen administrarse a los padres o cuidadores y a los maestros.
199
Tambin es frecuente utilizar escalas ms amplias de psicopatologa general para detectar si existen otros trastornos asociados.
Qu es el diagnstico diferencial?
Dentro de la exploracin y valoracin del nio con TDAH, hay que tener en cuenta que
no todo nio movido y despistado tiene TDAH. Por tanto, es necesario hacer un diagnstico diferencial con otras enfermedades que pueden ser confundidas con el TDAH.
retraso mental,
trastornos de aprendizaje,
trastornos generalizados del desarrollo,
te
en
trastornos del comportamiento,

trastorno de ansiedad,
trastorno del estado de nimo,
abuso de sustancias,
factores ambientales,
a
tic
trastornos mdicos.
ic
ln
es
su
tu
ac
i
al
i
nd
e
p
La mayora de estos trastornos pueden ser excluidos

Pr con una historia clnica complede
ta y la exploracin fsica.
Quin diagnostica el TDAH?
de
t
es
El diagnstico del TDAH en nios y adolescentes

debe realizarlo un facultativo (pediatra,
n
i
c
psiquiatra, neuropediatra, psiclogoa clnico o neuropsiclogo) con entrenamiento y expeic
riencia en el diagnstico del TDAH
bl y sus comorbilidades ms frecuentes.
de
la
pu
s
de
s
5. Cul es elotratamiento
del TDAH?
a
5
e
El tratamiento ddel TDAH en nios y adolescentes se realiza de manera individualizada en
s paciente y su familia. Tiene por objetivo mejorar los sntomas y reducir la
funcin de cada
m
aparicindode otros trastornos asociados, ya que por el momento no existe una cura para el
rri
TDAH.
u
c
nsEn nios y adolescentes con TDAH con repercusin moderada o grave en su vida
a
tr
n
diaria,
se recomienda el tratamiento combinado, que incluye tratamiento psicolgico cona
H ductual, farmacolgico e intervencin psicopedaggica.
La combinacin de tratamientos farmacolgicos y psicolgicos tiene la potencialidad

de que ejerce efectos inmediatos en los sntomas del TDAH mediante la utilizacin de la
medicacin, as como efectos de larga duracin gracias al desarrollo de estrategias y habilidades cognitivas y de comportamiento proporcionadas por el tratamiento psicolgico.
200
n.
ci
za
Los sntomas del TDAH pueden aparecer en una amplia variedad de trastornos:
5.1. Tratamiento psicolgico para el TDAH en nios y adolescentes

Las intervenciones psicolgicas que han mostrado evidencia cientfica/positiva para el tratamiento TDAH se basan en los principios de la terapia cognitivo conductual (TCC).
El tipo de intervenciones que se aplican se describen brevemente a continuacin.
Terapia de conducta
Es una terapia psicolgica que se basa en un anlisis de la conducta. Se identifican los fac- n.
i
tores que estn manteniendo la conducta inadecuada, se delimitan las conductas que se
ac
z
li
desea incrementar, disminuir o eliminar, llevndose a cabo la observacin y el registro
ua de
t
stas. Hay dos tipos de tcnicas:
ac
su
Para aumentar conductas positivas: el reforzamiento positivo como la

e alabanza,
nt
e
la atencin positiva, las recompensas y los privilegios.
di
en
p el tiempo fuera
Para reducir conductas no deseadas: se utiliza el coste de respuestas,
t
y la extincin (no prestar caso a la conducta que se desea reducir
es o eliminar).
a
Entrenamiento para los padres
ic
ln
Se trata de un programa de tratamiento conductual que ctiene

tic como objetivo dar informa
cin sobre el trastorno, ensear a los padres a modificar
Pr la conducta de sus hijos, incrementar la competencia de los padres, mejorar la relacin
de paterno-filial mediante una mejor
a
comunicacin y atencin al desarrollo del nio. u
t
es
de
n
i
Entrenamiento en tcnicas de autoinstrucciones,
autocontrol y solucin de problemas.
ac
c
i
bl
u
p
Entrenamiento en habilidades
sociales
la
e
d TDAH presentan a menudo problemas de relacin con la
Los nios y adolescentes scon
e
d
familia, dficit en habilidades
sociales y problemas de relacin con los iguales. El entrenas
o
miento en habilidades
a sociales suele hacerse en grupos pequeos de edades similares, y se
emplean tcnicase 5de la TCC.
d
s
m
o
d
i
5.2. Tratamiento
psicopedaggico para el TDAH en nios y adolescentes
r
ur
c
ns
Laaintervencin
psicopedaggica constituye un pilar fundamental en el tratamiento comrt
binado del TDAH, pues comprender desde las intervenciones encaminadas a mejorar el
n
a
Terapia cognitiva
H rendimiento acadmico del nio o adolescente (mediante reeducacin psicopedaggica)
hasta aquellas dirigidas a la mejora del entorno escolar y, por lo tanto, de su adaptacin a
ste (mediante un programa de intervencin en la escuela y la formacin a los docentes).
La reeducacin psicopedaggica es un refuerzo escolar individualizado que se lleva a
cabo despus del horario escolar y que tiene como objetivo paliar los efectos negativos del
TDAH en el nio o adolescente que lo presenta, en relacin a su aprendizaje o competen-
201
cia acadmica. Se trabaja sobre la repercusin negativa del dficit de atencin, la impulsividad y la hiperactividad en el proceso del aprendizaje escolar.
La reeducacin psicopedaggica debe incluir acciones encaminadas a:
Mejorar el rendimiento acadmico de las diferentes reas, las instrumentales y

aquellas ms especficas para cada curso escolar.
Trabajar los hbitos que fomentan conductas apropiadas para el aprendizaje

(como el manejo del horario y el control de la agenda escolar) y las tcnicas de .
estudio (prelectura, lectura atenta, anlisis y subrayado, sntesis y esquemas o in
ac
resmenes).
liz
u
Elaborar y ensear estrategias para la preparacin y elaboracin de exmenes
ct
s
Mejorar la autoestima en cuanto a las tareas y el estudio, identificando
e habilidat
n
des positivas y aumentando la motivacin por el logro.
ie
nd
Ensear y reforzar conductas apropiadas y facilitadoras de un

pe buen estudio y
t
cumplimiento de tareas.
es
y
Reducir o eliminar comportamientos inadecuados, comoa conductas
desafiantes o
c
i
n
malos hbitos de organizacin.
l
a
Mantener actuaciones de coordinacin con el especialista
que trate al nio y con
ic
t
c
la escuela para establecer objetivos comunes
y ofrecer al docente estrategias
Pr
para el manejo del nio o adolescente con eTDAH
en el aula.
Intervenir con los padres para ensearles

u a poner en prctica, monitorizar y reG
forzar el uso continuado de las tareas
ta de gestin y organizacin del estudio en el
es
hogar.
e
n
Los nios con TDAH requieren, de
i forma individualizada y para cada uno de ellos, un
c
a
programa de intervencin en la escuela
que incluya tanto acciones acadmicas o de inslic
b
truccin, como conductuales. Estos
programas
deben implicar a la mayor parte del cuadro
pu
docente para facilitar su eficacia,
la recogiendo:
de
s que hacen referencia a la metodologa (la forma de dar insAquellas acciones

de
trucciones, de
os explicar los contenidos acadmicos, o la asignacin de deberes y
tareas). a
de que refieren al entorno de trabajo (la situacin fsica del nio o adolesAquellas
s
cente
m en el aula, el ambiente estructurado y motivador o la eliminacin de eleo
idmentos distractores).
rr
u
sc Aquellas que refieren a la mejora del comportamiento del nio o adolescente (la
n
supervisin constante, las tutoras individualizadas y el uso de tcnicas conductra
n
tuales).
a
La formacin a docentes permite que stos reciban psicoeducacin sobre el trastorno,

modifiquen pensamientos y opiniones en cuanto a los nios y adolescentes con TDAH, se
entrenen en pautas de conducta y se capaciten para la deteccin de seales de alerta del
TDAH, favoreciendo as la deteccin precoz.
202
5.3. Tratamiento farmacolgico para el TDAH en nios y adolescentes

Por qu usar frmacos en el tratamiento del TDAH en nios
y adolescentes?
El efecto beneficioso de los frmacos sobre las conductas hiperactivas se conoce desde
hace ms de 70 aos. Los primeros frmacos para el tratamiento del TDAH se comercializaron en Espaa hace ms de 25 aos.
Estos frmacos estn entre los ms estudiados y seguros de todos los que se utilizan n.
en nios y adolescentes, siendo todos ellos muy eficaces para el tratamiento de los snto-ci
a
mas del TDAH. Entre el 70 y el 80% de los pacientes responden de forma favorablelizal
ua
primer tratamiento utilizado.
ct
su
Por tanto, por su seguridad, alta eficacia y escasos efectos secundarios se recomienda
e
t
el tratamiento farmacolgico para el tratamiento de estos pacientes.
en
di
n
Con los frmacos reducimos los sntomas del TDAH, mejorando el rendimiento
escope
lar y el comportamiento del nio y las relaciones tanto en casa como

en
la
escuela.
Al
st
e
mismo tiempo, potencian el efecto de las intervenciones psicolgicas
y y psicopedaggicas.
a
Qu frmacos hay disponibles en Espaa?
a
tic
ic
ln
c
En estos momentos disponemos en nuestro pas de dos grupos
de medicamentos indicados
r
P
para el tratamiento del TDAH en nios y adolescentes,
los estimulantes (metilfenidato) y
de
los no estimulantes (atomoxetina).
a
u
G
Disponemos de tres presentaciones de metilfenidato
en funcin de la forma de libeta
s
racin del frmaco:
e
de
Liberacin inmediata: la duracin

del efecto es de unas 4 horas por lo que deben
n
i
c
administrarse 2-3 dosis repartidas
a lo largo del da para tratar de forma adecuaa
lic
da al paciente.
b
u
la consisten en una mezcla de metilfenidato de liberacin

Liberacin prolongada:
e
d
inmediata y de liberacin
prolongada en una sola dosis diaria. La diferencia enes
des
tre uno y otro
la
cantidad
de frmaco de accin inmediata y prolongada, y el
s
o
mecanismo
a de liberacin empleado; todo ello comporta una duracin del efecto
5unas 12 horas para el metilfenidato de liberacin prolongada con tecnodistinto,
de
logas osmtica
y unas 8 horas para el metilfenidato de liberacin prolongada con
m
tecnologa
pellets.
o
id
r
En
ur otros pases de nuestro entorno existen otras presentaciones disponibles de frc
macos
ns estimulantes: por ejemplo, presentacin en parches, asociacin de sales de estimua
r
t
lantes,
etc., de momento no disponibles en Espaa.
an
Qu frmaco elegir?
El tratamiento farmacolgico debe ser prescrito y controlado por un mdico con experiencia en el TDAH y en el manejo de estos frmacos y sus posibles efectos secundarios. El
tratamiento debe ser individualizado, es decir, adaptado a las necesidades de cada paciente y cada familia. La eleccin de un frmaco u otro depender de:
203
La existencia de problemas asociados, como tics, epilepsia, ansiedad, etc.

Los efectos adversos de la medicacin.
La existencia de consumo de drogas en el adolescente.
Las experiencias previas de falta de eficacia con un determinado frmaco.
Las preferencias del nio/adolescente y su familia.
La facilidad de administracin.
n.
Es necesario realizar alguna prueba antes de iniciar el tratamiento

con estos frmacos?
tu
ac
ci
za
i
al
No es necesaria la realizacin de ninguna prueba complementaria (anlisis de sangre,

su elece
t
trocardiograma, etc.) salvo que la historia y/o la exploracin del paciente lo aconsejen.
Por
en
i
d
ejemplo, en pacientes con antecedentes de problemas cardacos ser necesario
realizar
un
en
p
estudio cardiolgico antes de iniciar el tratamiento.
st
e
En el control del tratamiento es conveniente registrar el peso,
y la talla, el pulso y la
a
presin arterial de forma peridica.
ic
ln
a
Cmo se inicia el tratamiento farmacolgico? ctic
Pry se incrementar la dosis cada 1 o

Una vez elegido el frmaco, se empieza con dosis bajas
e
3 semanas en funcin de la respuesta del pacienteaydde la aparicin de efectos secundarios.
u
El mdico ser el responsable de evaluar la eficacia
G y la tolerabilidad del frmaco mediantainicio del tratamiento y ms distanciadas en
te visitas peridicas, mucho ms frecuentes al
es
el tiempo (cada 3-6 meses) tras ajustar ladedosis del frmaco de forma adecuada.
n
i
Aunque el tratamiento es individualizado,
las pautas generales para cada frmaco
c
a
c
i
son:
bl
u
p
Metilfenidato de liberacin
inmediata, en 2-3 dosis al da.
la
e
Metilfenidato desdliberacin prolongada, una dosis por la maana.

de
s
Atomoxetina,
o se recomienda administrar en dosis nica por la maana. Si exisa de tolerancia, administrar por la noche o repartir la dosis entre la
ten problemas
5
maana
de y la noche.
s ocasiones, si la mejora no es suficiente o existen otros trastornos asociaEn algunas
m
o
dos, serridnecesario aumentar la dosis hasta la mxima recomendada o combinar distintos
r
u
tipos cde
s frmacos.
n
tra
n
a
H Cules son los efectos secundarios ms frecuentes?
Los efectos secundarios ocurren fundamentalmente al inicio del tratamiento, son poco
frecuentes, de escasa intensidad, transitorios y de poca gravedad. En muy raros casos
obligan a suspender el tratamiento. Es importante poder consultar con el mdico responsable del tratamiento cualquier efecto adverso antes de suspender la administracin
del frmaco.
204
Los efectos secundarios ms frecuentes de los estimulantes (metilfenidato) son: prdida de peso y de apetito, sobre todo al inicio del tratamiento; dificultad para conciliar el sueo
(insomnio de conciliacin); cefalea y, de forma mucho ms infrecuente, tics e inquietud.
Los efectos secundarios ms frecuentes de los no estimulantes (atomoxetina) son: prdida de peso y de apetito, sobre todo al inicio del tratamiento; somnolencia; sntomas gastrointestinales, como dolor abdominal, nauseas o vmitos; mareos y cansancio. De forma muy
infrecuente, puede aparecer ictericia (la piel toma un color amarillo debido al aumento de la
bilirrubina), reflejo de un dao heptico que obliga a la supresin del tratamiento.
li
ua
t
c
La duracin del tratamiento deber plantearse de forma individualizada en funcin deala peru
s
sistencia de los sntomas y de la repercusin de stos en la vida del nio o del adolescente.
e
t
n
ie es la realiPara los pacientes que estn tomando estimulantes, una prctica aceptada
d
n
zacin de perodos cortos, de 1 o 2 semanas anuales, sin tratamiento farmacolgico,
con el
pe
objetivo de poder valorar el funcionamiento del nio o el adolescentesttanto en casa como
e
y
en la escuela. Una de los mejores momentos para realizar esta evaluacin
sin tratamiento
a
c
i
suele ser al comenzar el curso escolar.
ln
C
a
ic
t
Es recomendable hacer perodos libres de tratamiento
farmacolgico
c
Pr
con estimulantes (vacaciones teraputicas)?
de
a
Aunque los frmacos estimulantes mejoran los sntomas
del TDAH y el rendimiento esco
u
G
lar, sus efectos no slo se manifiestan en la escuela,
sino tambin en casa y en otros amta
bientes. Por este motivo, en el tratamientoesdel TDAH en nios y adolescentes, no estn
e
recomendados de manera sistemtica losdperodos
de descanso del tratamiento farmacoln
gico (vacaciones teraputicas), ya que
i pueden conllevar un empeoramiento de la sintoaccaso, la realizacin o no de las vacaciones teraputimatologa del paciente. En cualquier
c
i
bl entre el mdico, la familia y el paciente, con el objetivo
u
cas ser una decisin consensuada
p
la
de evaluar la necesidad de mantener
el tratamiento o no, y reducir los efectos adversos.
e
d
s
de
Produce adiccinos el tratamiento farmacolgico?
a
No existe ninguna5 evidencia cientfica que haya demostrado que el tratamiento con estide adiccin.
mulantes produce
s
mse ha demostrado claramente que los pacientes con TDAH en tratamiento

S que
o
rid
farmacolgico
presentan significativamente menos problemas de consumo de drogas en la
r
u
c
adolescencia
que los pacientes con TDAH que no reciben tratamiento farmacolgico.
ns
rt a
an
H El tratamiento farmacolgico para el TDAH se relaciona con retraso
del crecimiento?
Cunto tiempo dura el tratamiento farmacolgico?
Los estudios disponibles hasta el momento son poco concluyentes. Los ltimos datos informan de que la talla final de los nios en tratamiento con estimulantes sera de 1 a 3 cm
inferior a lo esperado. El retraso en el crecimiento es mayor en el primer ao de tratamiento pero tiende a normalizarse posteriormente.
n.
ci
za
205
Disminuye la eficacia del tratamiento farmacolgico con el tiempo?

El uso correcto de los frmacos indicados para el tratamiento del TDAH en nios y adolescentes administrados de la forma y dosis prescritas no produce tolerancia, no deja de ser
eficaz ni es preciso aumentar la dosis, salvo por motivos del crecimiento (incremento de la
talla y el peso). Existe evidencia cientfica de que el tratamiento es efectivo a largo plazo si
ste es continuado.
5.4. Tratamientos alternativos y complementarios para el TDAH

li
ua
t
ac
Debido al exponencial incremento de la medicina o terapias alternativas y complementau
s
e
rias en los ltimos aos, los profesionales de la salud continuamente reciben dudas
y pret
n
e
i
guntas de sus pacientes y familiares sobre el uso de stas. Por otro lado, muchos
pacientes
ndel tratamiento
e
no revelan a sus mdicos su utilizacin, con la posible interferencia con
p
t
mdico, o efectos adversos. Es importante hacer saber al mdico sresponsable
del trae
tamiento si se utilizan tratamientos alternativos o complementarios.
y
ca
i
Algunas de las terapias alternativas sin recomendacin general
aplicable para el traln
C
tamiento del TDAH en nios y adolescentes incluyen tratamientos
dietticos, de optometra,
a
ic Tomatis) y biofeedback por
t
homeopata, medicina herbaria, estimulacin auditiva (mtodo
c
encefalograma (EEG-biofeedback, neurofeedback o neuroterapia),
psicomotricidad y osteoPr
de
pata.
a
u
G
ta
es
6. Cmo se tratan los trastornos
asociados al TDAH
de
n
i
en nios y adolescentes?
ac
c
i
bl
u
p
La terapia psicolgica llevadala a cabo con los padres (entrenamiento de padres) es el trae
tamiento ms efectivo para
sd los trastornos de conducta en los nios; adicionalmente, las
e
terapias psicolgicas cond los nios, como el entrenamiento en habilidades sociales, pueden
os
ser beneficiosas.
a
5
En nios y eadolescentes
con trastornos de ansiedad y TDAH, si fuera necesario, el
d
psiquiatra desnios y adolescentes tambin podra administrar medicamentos eficaces y
seguros. o m
d
rri problemas de aprendizaje requieren una evaluacin y un plan de tratamiento
Los
u
c
psicopedaggicos
a largo plazo.
ns
a
tr
an
7. Cmo se puede prevenir el TDAH?

Dada la etiologa fundamentalmente de base gentica del TDAH, la prevencin primaria,
es decir, las acciones encaminadas a que el trastorno no llegue a producirse, no seran factibles.
206
n.
ci
za
S que podemos actuar sobre algunos factores biolgicos no genticos, como son el
consumo de txicos durante el embarazo (tabaco y alcohol), recomendando evitarlos durante la gestacin.
A otro nivel de prevencin estara la deteccin precoz de este trastorno, prestando
especial atencin, sobre todo, a poblaciones de riesgo, como son los nios con antecedentes familiares de TDAH, prematuridad, bajo peso al nacimiento, ingesta de txicos durante
la gestacin y traumatismos craneoenceflicos graves.
La deteccin precoz del trastorno nos ayudar a iniciar cuanto antes el tratamiento n.
i
adecuado, fundamental para prevenir los problemas asociados (mal rendimiento escolar,
ac
z
i
dificultades en sus relaciones sociales y trastornos de conducta).
al
te
en
8. Qu hacer ante la sospecha de TDAH?
su
t
ac
i
nd
e
p
t
En el mbito de la sanidad pblica, ante una sospecha de TDAH, el primer
paso sera cones
yla disponibilidad de la
sultar con el pediatra de atencin primaria, el cual, en funcin de
a
ic especializado en salud
zona, puede hacer la derivacin del nio o adolescente a un centro
n
l
C
mental infanto-juvenil, servicio de psiquiatra y psicologa infantil
o de neuropediatra.
a
de
ct
r
ic
9. Qu pueden hacer los padresua para ayudar al nio
an
G
ta
s
o adolescente con TDAH?e
de
n
Confirmar el diagnstico deciTDAH por medio de profesionales de la salud (pea

diatras, psiclogos clnicos,
lic psiquiatras infantiles, neuropediatras, neuropsiclob
gos) con experiencia ypucapacitacin en este trastorno.
la
Buscar una evaluacin

profesional y un tratamiento personalizado.
e
d
s
e
Iniciar el tratamiento
con profesionales que tengan adecuada formacin en el
d
s
o
TDAH.
a
5
Buscareinformacin
adecuada sobre el trastorno, prctica, realista y que se fund
damente
en datos cientficos. Podr obtenerla de los profesionales que le atiens
m o de las asociaciones de TDAH.
dan
o
id
urr Implicar a los familiares ms cercanos en la educacin del TDAH.
sc
an Aprender a manejar las propias emociones negativas (enfado, culpa, amargura)
tr
y mantener una actitud positiva.
Procurar dar a su hijo un refuerzo positivo inmediato y frecuente.
Emplear recompensas duraderas y eficaces.
Utilizar la recompensa antes que el castigo.
Mejorar la autoestima del nio o del adolescente, utilizar mensajes positivos.
207
Hacer tangibles los pensamientos y la solucin de problemas.

Simplificar las reglas de la casa o lugar donde se encuentren.
Ayudar a su hijo a hacer las cosas paso a paso.
Asegurarse de que sus instrucciones son comprendidas.
Ensearle a ser organizado y fomentar sus habilidades sociales.
Ser indulgente.
n.
10. Qu puede hacerse desde la escuela para ayudar

al nio o adolescente con TDAH?
te
en
su
tu
ac
ci
za
i
al
di
n las siguientes
Las intervenciones que se lleven a cabo desde la escuela deben contemplar
pe
estrategias:
t
es
y
Utilizar tcnicas de modificacin de conducta: reforzamiento
positivo, sistemas
a
c
i
de economa de fichas, modelado, extincin, coste de respuesta,
tcnica del tiemln
C
po-fuera, sobrecorreccin, etc.
a
tic
Ensear al nio o adolescente tcnicas de entrenamiento

en autocontrol, resoluc
Pr
cin de problemas, entrenamiento en habilidades
sociales
o tcnicas de relajae
d
cin.
a
G
Definir claramente y de forma conjunta
ta con el nio o adolescente los objetivos a
s
corto y largo plazo, tanto los que refi
e eren a los contenidos curriculares como a su
e
comportamiento en la escuela.d
n
i
c
Adecuar el entorno y controlar
el nivel de distractores en el aula, situando al
a
liclugar donde pueda ser supervisado fcilmente y alejado
nio o adolescente en un
b
pupuedan distraer.
de los estmulos quela le
e
Ajustar las tareas
sdy expectativas a las caractersticas del nio o adolescente redue
d
ciendo o simplifi
s cando las instrucciones que se le dan para llevar a cabo las tao
reas, mediante
a instrucciones breves, simples y claras.
5
Adecuar
de las formas de evaluacin, modificando la forma de administrar y evas
luar las pruebas y exmenes.
m
o
dComplementar,
por parte del docente, las instrucciones orales con instrucciones
ri
r
u y recordatorios visuales.
an
sc
an
tr
Ofrecer al nio o adolescente sistemas de ayuda para el control diario de sus tareas y el cumplimiento de trabajos a corto y largo plazo (control de la agenda,
recordatorios, etc.).
Procurar un adecuado nivel de motivacin en el alumno ofreciendo retroalimentacin frecuente sobre sus mejoras en el comportamiento y su esfuerzo.
208
11. Direcciones y bibliografa de consulta

11.1. Asociaciones en Espaa
Para conocer el listado actualizado de todas las asociaciones de TDAH, se puede consultar a
la Federacin Espaola de Asociaciones Ayuda al Dficit de Atencin e Hiperactividad:
F.E.A.A.D.A.H.
Presidente: Fulgencio Madrid Conesa.
n.
i
Direccin: Colegio San Carlos. C/Del Romeral, 8 Tentegorra 30205 Cartagena
ac
iz
Tel.: 663 086 184
l
a
tu
Fax: 968 316 150
c
a
Email: adahimurcia@hotmail.com
su
e
URL: www.feaadah.org
nt
11.2. Bibliografa de consulta
es
e
di
n
pe
y sus necesidades espeBarkley R. Nios hiperactivos. Cmo comprender y atender

ca
i
ciales. Barcelona: Ed. Paids Ibrica. 1999.
ln
C
a
Barkley R. Hijos desafiantes y rebeldes. Barcelona:
ic Ed. Paids Ibrica. 2000.
t
c
Bauermeister JJ. Hiperactivo, impulsivo, distrado,
r me conoces? Gua acerca del
P
Dficit Atencional para padres. Madrid: Grupo
Albor-Cohs. 2002.
e
d
Green C, Chee K. El nio muy movido uoadespistado. Barcelona: Ed. Mdici. 2001.
Mena B, Nicolau R, Salat L, Tort P, Romero

B. El alumno con TDAH. Gua prcta
es
tica para educadores. 3 ed. Barcelona:
Ed.
Mayo.
2006.
e
n con hiperactividad. Manual para padres y educaOrjales I. Dficit de Atencin

i
c
dores. Madrid: Ed. CEPE.a1998.
lic
b
Rief S. Cmo tratar y uensear
al nio con problemas de atencin e hiperactivip
dad. Barcelona: Ed.laPaids. 1999.
e
d
Soutullo C. Convivir
es con Nios y Adolescentes con Trastorno por Dficit de Atend
cin e Hiperactividad
(TDAH). 2 ed. Madrid: Ed. Mdica Panamericana. 2008.
s
o
5
e
d
11.3. Webss de inters
m
AACAP: www.aacap.org/cs/root/facts_for_families/informacion_para_la_familia
o
ridwww.aiaqs.net
r
AIAQS:
u
sc www.russellbarkley.org
Barkley:
n
tra
CADDRA:
www.caddra.ca
n
a
H CHADD: www.chadd.org
Fundacin ADANA: www.fundacionadana.org

Gua Salud. www.guiasalud.es
Hospital Sant Joan de Du: www.hsjdbcn.org
NICE: www.nice.org.uk/cg072
NIMH: www.nimh.nih.gov/health/topics/attention-deficit-hyperactivity-disorder-adhd/
index.shtml
209
Anexo 4. Glosario
AGREE: Instrumento que evala la calidad de las guas de prctica clnica.
Calidad metodolgica (sinnimos: validez, validez interna): El grado en el que el diseo y desarrollo de un ensayo clnico han evitado probables errores sistemticos (sesgos).
La variacin en la calidad de los estudios puede explicar la variacin de los resultados de
los ensayos clnicos incluidos en una revisin sistemtica. Los ensayos clnicos diseados n.
de manera ms rigurosa (con mejor calidad) probablemente proporcionen resultados queci
a
iz
l
estn ms cerca de la verdad. Vase tambin: validez externa, validez.
a
Clasificacin fenotpica: Ordenacin de caractersticas genticas visibles.
te
en
Clnico: Profesional sanitario o de la salud.
su
t
ac
d un control
Control: En los ensayos clnicos que comparan dos o ms intervenciones,
en
p
es una persona del grupo de comparacin que recibe un placebo, ninguna intervencin, la
t
atencin convencional o algn otro tipo de prestacin.
es
y
a
En los estudios de casos y controles, un control es una persona
ic en el grupo de compan
l
racin sin la enfermedad o desenlace de inters.
C
a
En estadstica, controlar significa ajustar o tener enccuenta

las influencias u observatic
r
ciones externas.
P
d
Cribado: Identificacin de personas dentro de
a una poblacin que tienen una patolou
ga especfica.
G
ta
Doble ciego (Double

Double blind double masked
masked):
Ni los participantes en el ensayo clnico ni
es
e
d
los investigadores (los que valoran el resultado/outcome)
son conscientes de qu intervenn
i
cin ha sido administrada a los participantes.
El
propsito
de cegar a los participantes
ac
c
i
(tanto los receptores como los proveedores
de la asistencia) es prevenir el sesgo de realizabl
u
cin ((performance bias). El objetivo
de
cegar
a los investigadores (los evaluadores del rep
a
l
sultado, que pueden ser los proveedores
de la asistencia) es prevenir el sesgo de deteccin.
e
sd
e
EEG-biofeedback: dTambin
conocido como biofeedback por encefalograma, neurofees
o
dback o neuroterapia,
es
un
conjunto
de procedimientos experimentales, cuyo estudio se
a
inici en la dcada5 de 1940 en Estados Unidos, en los cuales se utiliza un instrumento externo para proveerdeal organismo de una informacin inmediata sobre el estado de condiciones
s
biolgicas como
m la tensin muscular, temperatura de la piel, ondas cerebrales, presin arteo
rial, ritmo
id cardaco, etc. con el objetivo de hacer esta informacin aprovechable.
rr
cu
El grado en el que una intervencin especfica, cuando se utiliza bajo cirsEfectividad:
n
a
cunstancias
habituales, consigue lo que se supone que puede hacer. Los ensayos clnicos que
tr
n
valoran
la
efectividad
se denominan, a veces, ensayos clnicos de gestin (management trials).
a
Efecto plateau: El efecto plateau (o meseta) significa que el frmaco alcanz su
mxima potencia.
Efecto rebote: El efecto rebote consiste en un estado de nerviosismo e irritabilidad
con el consiguiente empeoramiento de la conducta que, a veces, se observa cuando se extingue el efecto del frmaco estimulante.
210
Eficacia: El grado en el que una intervencin produce un resultado beneficioso bajo

circunstancias ideales. Los ensayos clnicos que valoran la eficacia se denominan, a veces,
ensayos explicativos y se restringe su participacin a las personas que cooperan completamente.
Electroencefalograma (EEG): Exploracin neurofisiolgica que se basa en el registro de la actividad bioelctrica cerebral en condiciones basales de reposo, en vigilia o sueo, y durante diversas activaciones.
Encefalopata: Trmino genrico que agrupa a todas las enfermedades que afectan al n.
i
encfalo y especialmente al cerebro.
ac
liz
a
Ensayo clnico (sinnimos: ensayo teraputico, estudio de intervencin): Un estudio
tu
ac cacia
o ensayo que pone a prueba un medicamento u otra intervencin para valorar suu efi
s
y seguridad. Este trmino general incluye los ensayos clnicos controlados aleatorizados
y
e
t
n
los ensayos clnicos controlados
e
i
nd
e
Ensayo clnico abierto: Existen tres significados posibles para este ptrmino:
t
1. Un ensayo clnico en el que el investigador y el participanteesconocen la interveny
cin que ser utilizada en cada participante (es decir, no es a doble
ca ciego). La asignacin
i
aleatoria puede o no ser utilizada en dichos ensayos.
ln
C
ca intervencin va a ser admi2. Un ensayo clnico en el que el investigador decidetiqu
c
nistrada (asignacin no aleatoria).
Pr
de
Tambin es conocido a veces como un diseo
a abierto (open label) (aunque algunos
u
ensayos llamados diseos abiertos, son aleatorizados).
G
ta
3. Un ensayo clnico que utiliza un diseo
es secuencial abierto.
de a un estudio que compara uno o ms grupos de
Ensayo clnico controlado: Se refiere
n
i
intervencin con uno o ms grupos de
ac comparacin (de control). Aunque no todos los estuc
i
dios controlados son de distribucin
bl aleatoria, todos los ensayos clnicos son controlados.
u
p
Ensayo controlado aleatorizado
(ECA) (sinnimo: Ensayo clnico aleatorizado): Un
la
e
experimento en el cual lossdinvestigadores
asignan aleatoriamente a las personas elegibles
e
d
en varios grupos ensayo clnico aleatorizado (p. ej., grupo de tratamiento y control) para
s
que reciban o no unaoo ms de las intervenciones que son objeto de comparacin. Los rea
5
sultados son valorados
comparando los desenlaces en un grupo y en otro. NOTA: cuando
e
d
se utiliza MEDLINE
es
preciso buscar tanto el trmino randomized como randomised.
s
m de efecto (sinnimo: efecto teraputico): En estudios sobre los efectos de
Estimacin
o
d
i
r sanitaria, la relacin observada entre una intervencin y un resultado (outcola atencin
ur
c
me)nexpresado,
por ejemplo, como el nmero de pacientes que es necesario tratar (NNT),
s
rt a ratio, diferencia de riesgos, riesgo relativo, diferencia estandarizada de medias o difeodds
anrencia ponderada de medias.
Estudio de casos y controles (sinnimos: estudio de casos controles, case reference

study): Un estudio que comienza con la identificacin de las personas que presentan la
enfermedad o resultado de inters (casos) y un grupo control apropiado sin la enfermedad
o resultado de inters (controles). La relacin entre un factor (intervencin, exposicin o
factor de riesgo) y el resultado de inters se examina comparando la frecuencia o nivel de
211
dicho factor en los casos y en los controles. Por ejemplo, para determinar si la talidomida
fue la causante de defectos congnitos, un grupo de nios con estas malformaciones (casos) pudo ser comparado con un grupo de nios sin aquellos defectos (controles). Entonces, ambos grupos fueron comparados con respecto a la proporcin de expuestos a la talidomida en cada uno de ellos a travs de la toma de aquel medicamento por parte de sus
madres. Los estudios de casos y controles son retrospectivos, pues siempre se desarrollan
mirando atrs en el tiempo.
Estudio de cohortes (sinnimos: estudio de seguimiento, de incidencia, longi- .
n
tudinal): Un estudio observacional en el cual un grupo definido de personas (la cohorte)ci
a
es seguido en el tiempo y en el que los desenlaces o resultados se comparan entre llos
iz
a
u
subgrupos de la cohorte que estuvieron expuestos o no expuestos (o expuestos a diferenct
a
tes niveles) a una intervencin o a otro factor de inters. Las cohortes se pueden constituir
su
en el momento presente y seguidas prospectivamente (un estudio de cohortesteconcurrenn
te) o identificadas a partir de registros histricos y seguidas en el tiempodiehacia delante
en
desde aquel momento hasta ahora (un estudio de cohortes histricas).pPuesto
que no se
t o un ajuste estadsutiliza una distribucin aleatoria, se debe emplear un emparejamiento

es
tico para asegurar que los grupos de comparacin son tan similaresy como
sea posible.
ca
i
Estudio de un caso (sinnimos: ancdota, historia de un caso,
ln informacin de un caso
C
individual): Un estudio observacional no controlado que aincluye
una intervencin y un
c
i
t
resultado en una persona individual.
c
r
P
Estudio observacional (sinnimo: estudio no experimental):
Un estudio en el que se
de
permite a la naturaleza seguir su curso. Los cambios
o diferencias en una caracterstica
a
u
G de inters) se estudian en relacin a los
(p. ej., si la poblacin recibi o no la intervencin
ta
cambios o diferencias en otra(s) (p. ej., si fallecieron
o no), sin la intervencin del investies
e
gador. Suponen un mayor riesgo de sesgo
de
seleccin
que los estudios experimentales
d
n
(ensayos clnicos controlados aleatorizados).
i
ac
c
i
l
Estudio prospectivo: En lasbevaluaciones de los efectos de las intervenciones sanitapu
rias, un estudio en el que las personas
quedan divididas en dos grupos que son expuestas o
a
l
no a la intervencin o intervenciones
de inters antes de que los resultados se hayan proe
sd controlados son siempre estudios prospectivos y los estudios
ducido. Los ensayos clnicos
e
d
s lo son. Los estudios de cohortes concurrentes son estudios prosde casos y controles nunca
o
a estudios de cohortes histricas no lo son (v. tambin estudio de copectivos, mientras5los
e que en epidemiologa un estudio prospectivo es a veces utilizado como
hortes), a pesardde
s
un sinnimo para los estudios de cohortes. Vase estudio retrospectivo.
m
o retrospectivo: Un estudio en el que los sucesos o resultados han ocurrido a
d
Estudio
i
r
ur
los participantes
antes de que el estudio comenzara. Los estudios de casos y controles son
c
s
n
siempre
retrospectivos, mientras que los de cohortes a veces lo son y los ensayos clnicos
tra
controlados,
nunca. Vase estudio prospectivo.
n
a
Estudio transversal o estudio de prevalencia: Un estudio que examina la relacin
entre las enfermedades (u otras caractersticas sanitarias) y otras variables de inters que
pueden existir en una poblacin definida en un momento determinado en el tiempo: la
secuencia temporal de causa y efecto no se puede establecer necesariamente en un estudio
transversal.
212
Estudios de imagen funcional: La neuroimagen es una tcnica mnimamente invasiva

que permite explorar el cerebro humano intacto, y al mismo tiempo, analizar las variaciones de la actividad funcional de reas o zonas cerebrales en los procesos mentales especficos del ser humano. De este modo, no slo se exploran las reas cerebrales implicadas en
funciones mentales, sino que adems se pueden relacionar con la actividad cerebral del
sujeto consciente. El producto final de estas tcnicas es un mapa del cerebro a partir de los
datos directos o indirectos de la actividad neuronal.
Estudios neurofisiolgicos: Medio de diagnstico e investigacin efectivo para deter- .
n
minar el estado antomo-funcional del aparato neuromuscular.
ci
za
li
Factor de riesgo: Una caracterstica o estilo de vida de una persona, o de su entorno,
ua
t
que incrementa la probabilidad de ocurrencia de una enfermedad.
ac
u
s
Funciones ejecutivas: El concepto de funciones ejecutivas define a un conjunto
de
e
t
n
habilidades cognitivas que permiten la anticipacin y el establecimiento deiemetas,
la fornd
macin de planes y programas, el inicio de las actividades y operaciones mentales,
la autope
rregulacin de las tareas y la habilidad para llevarlas a cabo eficientemente.

Este
concepto
st
eal
define la actividad de un conjunto de procesos cognitivos vinculada
y funcionamiento de
a
los lbulos frontales cerebrales del ser humano.
c
i
ln
GuaSalud Biblioteca de GPC del SNS: GuaSalud, es Cun organismo del SNS en el
a
ic
que participan las 17 comunidades autnomas para promover
la elaboracin y el uso de
t
c
evidencia
r
GPC y otras herramientas, y productos basados en la
cientfica. Su misin es
P
e
potenciar la oferta de recursos, servicios y productos
d basados en la evidencia cientfica
a
para apoyar la toma de decisin de los profesionales
u y de los pacientes en el SNS, as como
G
impulsar la creacin de redes de colaboradores
ta y la cooperacin entre entidades relacios
nadas con las GPC y la medicina basada ene la evidencia.
de
n
Hepatotoxicidad: Tambin llamada
enfermedad heptica txica inducida por drogas,
ci del hgado inducido por ingestin de compuestos
a
implica dao, sea funcional o anatmico,
lic
b
qumicos u orgnicos.
pu
a
l
Ideacin autoltica: Presencia
persistente en el sujeto de pensamientos o ideas encade
s
minadas a cometer suicidio.
de
s
Institute for Clinical
Systems Improvement (ICSI): Agrupa diferentes organizaciones
o
a
sanitarias y tiene como
objetivo principal proteger la calidad de la atencin sanitaria y ayudar
5
a sus miembrosdae identificar y acelerar la implementacin de las mejores prcticas clnicas
s Es una institucin estadounidense sin nimo de lucro e independiente.
para sus pacientes.
m
o
Intervalo
de confianza (IC): El intervalo en el cual el valor verdadero (p. ej., el tarid
r
u efecto de una intervencin) se estima que puede estar con un determinado grado
c
mao
del
ns
detracerteza (p. ej., 95% o 98%). Nota: los intervalos de confianza representan la probabiliandad de cometer errores aleatorios, pero no de cometer errores sistemticos (sesgos).
No maleficencia: Abstenerse intencionalmente de realizar acciones que puedan causar dao.
Medline/PubMed: Medline/Pubmed es un servicio de la National Library of Medicine que incluye citas de artculos biomdicos extrados de la base de datos de Medline y
revistas cientficas adicionales de acceso libre.
213
Metanlisis (MA): El uso de tcnicas estadsticas en una revisin sistemtica para

integrar los resultados de los estudios incluidos. Tambin se utiliza para referirse a las revisiones sistemticas que utilizan metanlisis.
National Guidelines Clearinghouse (NGC): Es un recurso pblico sobre GPC basadas en la evidencia cientfica creado por la Agency for Healthcare Research and Quality
(AHRQ) del U.S. Department of Health and Human Services.
New Zealand Guidelines Group (NZGG): Es un grupo que lidera un movimiento de
cambio hacia la atencin sanitaria y sociosanitaria de calidad a partir de la medicina basa- n.
i
da en la evidencia cientfica y en la efectividad.
ac
liz
a
Odds ratio (OR): El cociente del odds de un episodio en el grupo experimental t(gruu
c
po de intervencin) y el odds del episodio en el grupo control. Un odds ratio deu1a indica
s
que no hay diferencia entre los grupos de comparacin. Para los resultados indeseables,
un
e
t
n de aquel
OR menor que 1 indica que la intervencin es efectiva en la reduccin del riesgo
e
i
ndsimilares a los
resultado. Cuando la tasa del episodio es pequea, los odds ratio son muy
e
p
riesgos relativos.
t
es
y
Pellets: Comprimidos granulados.
a
ic
n
PET: La tomografa por emisin de positrones es una tcnica
no invasiva de diagnsl
C
a
tico e investigacin por imagen capaz de medir la actividad
metablica
de los diferentes
ic
t
tejidos del cuerpo humano, especialmente del sistema nervioso
central.
c
Pr
Placebo: Una sustancia o procedimiento inactivo
de administrado a un paciente, usuala
mente para comparar sus efectos con los de unaumedicacin
real o con otra intervencin,
G
pero a veces para el beneficio psicolgico del
paciente que cree que est recibiendo un
ta
tratamiento activo. Los placebos se utilizanesen los ensayos clnicos para cegar a los parde
ticipantes en cuanto a la asignacin del tratamiento
que reciben. Los placebos deberan ser
n
con el fin de asegurar un cegamiento adecuado.
i
indistinguibles de la intervencin activa
c
ca
i
l
Potenciales evocados: Exploracin
neurofisiolgica que evala la funcin del sistema
ub
p
sensorial acstico, visual, somatosensorial
y sus vas por medio de respuestas provocadas
la
e
frente a un estmulo conocido
y
normalizado.
d
es
d
Prima facie: Estos
s principios son considerados como principios prima facie, es decir,
o
moralmente obligatorios
si no entran en conflicto entre ellos, pero que deben ser jerarquia
5 situaciones en que, por entrar en conflicto, no pueden ser preservados
zados para aquellas
de
todos ellos. s
m
Revisin
do sistemtica (RS): Una revisin de una cuestin formulada claramente, y que
rri
utiliza umtodos
sistemticos y explcitos para identificar, seleccionar y evaluar crticamente
c
s
la investigacin
relevante, as como para obtener y analizar los datos de los estudios incluin
tra en la revisin. Se pueden utilizar o no mtodos estadsticos (metanlisis) para analizar y
dos
an
H resumir los resultados de los estudios incluidos. Vase tambin revisin Cochrane.
Riesgo relativo (RR) (sinnimo: cociente de riesgos): El cociente del riesgo en el

grupo de intervencin dividido por el riesgo en el grupo control. El riesgo (proporcin,
probabilidad o tasa) es el cociente del nmero de personas con una caracterstica en un
grupo dividido por el total de miembros del grupo. Un riesgo relativo de uno indica que no
hay diferencia entre los grupos que se comparan. Para resultados indeseables, un riesgo
214
relativo menor que 1 indica que la intervencin fue eficaz al reducir el riesgo de aquel
evento.
RM craneal: Es un mtodo no invasivo para crear imgenes detalladas del cerebro y
los tejidos nerviosos circundantes.
A diferencia de las radiografas y las tomografas computarizadas que utilizan radiacin, la resonancia magntica emplea ondas de radio e imanes potentes.
Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN): Es una institucin escocesa .
que tiene como objetivos mejorar la calidad de la atencin sanitaria para los pacientes in
ac
escoceses con el fin de reducir la variabilidad en la prctica clnica habitual y en los resuliz
l
a
tados a partir del desarrollo y la diseminacin de GPC de mbito nacional que contienen
tu
c
recomendaciones para la prctica efectiva basada en la evidencia cientfica actual.u a
e
Series de casos: Un estudio observacional no controlado que incluye una
nt intervene
cin y un resultado para ms de una persona.
di
en
p
Sesgo: Un error o desviacin sistemtica en los resultados o inferencias
de un estu
t
s
e
dio. En los estudios sobre los efectos de la atencin sanitaria, los sesgos
pueden surgir de
y
a comparan (sesgo de selas diferencias sistemticas en las caractersticas de los grupos que cse
i
leccin), en la asistencia prestada o la exposicin a otros factores,
ln aparte de la intervencin
C
a
de inters (sesgo de realizacin), en los abandonos o exclusiones
de las personas incluidas
it c
c
inicialmente en el estudio (sesgo de desgaste) o en la evaluacin
de las variables de rePr
sultado (sesgo de deteccin). Los sesgos no necesariamente
suponen
una imputacin de
e
d
prejuicio, como podran ser las preferencias de losainvestigadores por unos resultados conu
cretos, lo cual difiere del uso convencional de esta
G palabra para hacer referencia a un punto
ta
de vista partidario. Se han descrito muchas variedades
de sesgos. Vanse tambin calidad
es
e
metodolgica, validez.
d
n
i
Significacin estadstica: Una estimacin
de la probabilidad de que un efecto tan
ac
c
i
amplio o ms que el que es observado
en un estudio haya ocurrido a causa del azar. Habibl
u
tualmente se expresa como el valor
P,
por
ejemplo un valor P de 0,049 para una diferencia
p
a
l
de riesgo del 10% significa eque hay menos de 1 sobre 20 probabilidades (0,05) de que un
d
efecto o una asociacin tan
es grande o ms como sta haya ocurrido por azar y, por tanto, pod
dra decirse que los resultados
son estadsticamente significativos al nivel de una P = 0,05. El
os
punto de corte para

la
signifi
cacin
estadstica se sita habitualmente en el 0,05, pero a
a
5
veces en el 0,01 oe 0,10. Estos puntos de corte son arbitrarios y no tienen importancia esped
cfica. A pesar
sde que a menudo se hace, no es apropiado interpretar los resultados de un
m
estudio deo manera
distinta en funcin del valor P, si este valor P es, por ejemplo, 0,055 o
d
i
rr son valores muy similares, no opuestos).
0,045 (que
cu
sSPECT:
n
Es una tcnica diagnstica que permite visualizar la distribucin tridimena
tr
sional
de un contraste radiactivo localizado en un volumen u rgano de inters, en este
n
a
H caso el cerebro. Mediante la SPECT cerebral obtenemos imgenes (cortes o secciones),

en cualquier plano espacial, que representan, segn el radiofrmaco empleado, la perfusin regional, la concentracin de neurorreceptores o la actividad metablica de una lesin conocida o sospechada.
Tempo Cognitivo Lento: El trmino tempo cognitivo lento (sluggish cognitive tempo) surgi como constructo para aglutinar caractersticas que reflejaban un estado de
215
alerta y orientacin irregulares asociadas a algunos nios con TDAH, como: lento, olvidadizo, sooliento, aptico, con tendencia a soar despierto, perdido en sus pensamientos,
desmotivado, en las nubes, confundido, junto con un bajo rendimiento en algunos test neuropsicolgicos o de bsqueda visual.
The Cochrane Library: Un conjunto de bases de datos, publicados en disco y CDROM y actualizada trimestralmente, que contiene la Base de datos Cochrane de Revisiones Sistemticas (Cochrane Database of Systematic Reviews), el Registro Cochrane de
Ensayos Clnicos (Cochrane Controlled Trials Register), la Base de datos de Resmenes de .
n
Efectividad (Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness), la Base de datos Cochraneci
a
de Metodologa de Revisiones (Cochrane Review Methodology Database), e informacin
liz
a
u
acerca de la Colaboracin Cochrane.
ct
The Health Technology Assessment (HTA) Database The Database of Abstracts

of
su
e
t
Reviews of Effectiveness (DARE): Son dos bases de datos que ofrece el Centre
for Ren
ie
d
views and Dissemination (CRD) de la Universidad de York, cuya misin es
proporcionar
n
pe
informacin de base cientfica sobre los efectos de las intervenciones utilizadas
en la atent
s
cin sanitaria y social. Contiene informacin sobre HTA y sobre evaluacin
de
tecnologa
e
y
mdica. DARE contiene resmenes de revisiones sistemticas que
a cumplen rigurosos criic
n
terios de calidad y que se dirigen a valorar los efectos de las intervenciones.
l
a
Vacaciones teraputicas: Perodos planificados de descanso
del tratamiento farmacoic
t
c
lgico.
r
P
Validez (sinnimo: validez interna): Validez esdeel grado en que un resultado (o una
a
medida o un estudio) se acerca probablemente au la verdad y est libre de sesgos (errores
G
sistemticos). La validez tiene algunos otros signifi
ta cados. Habitualmente va acompaada por
es
una palabra o una frase que la califica; por ejemplo,
en el contexto de la realizacin de una
e
d
medicin, se utilizan expresiones como validez
de construccin, validez de contenido y valin
i
dez de criterio. La expresin validezacinterna
se utiliza, a veces, para distinguir este tipo de
lic observados son verdaderos para las personas del estuvalidez (el grado en el que los efectos
b
pu
dio) de la validez externa o generabilidad
(el grado en el que los efectos observados en un
a
l
estudio reflejan realmente lo
de que se espera encontrar en una poblacin diana ms amplia
que las personas incluidasesen el estudio). Vase tambin calidad metodolgica.
d
s
o
Valoracin tipo Likert: La escala de tipo Likert es una escala psicomtrica comna
mente utilizada en5 cuestionarios y la de uso ms amplio en encuestas para la investigacin.
e
d
Cuando respondemos
a un elemento de un cuestionario elaborado con la tcnica de
s
Likert, lo hacemos
especifi
cando el nivel de acuerdo o desacuerdo con una declaracin
m
o
d tem o reactivo).
(elemento,
rri
u
c
ns
a
tr
n
a
216
Anexo 5. Abreviaciones
AACAP
American Academy of Child and Adolescence Psychiatry
AAP
American Academy of Pediatrics
AIAQS
Agncia dInformaci, Avaluaci i Qualitat de Catalua
ADT
Antidepresivos tricclicos
AGREE
Appraisal of Guidelines Research and Evaluation
AHA
American Heart Association
AHRQ
Agency for Healthcare Research and Quality
AMA
American Medical Association
APA
American Psychiatric Association
BASC
Behavior Assessment System for Children-Parent

t Rating Scales
BOE
Boletn Oficial del Estado
n.
te
en
ca
es
i
Complementary and Alternative Medicine
ln
CBCL
Child Behavior Check-List
CDC
Centro de Control de Enfermedades

norteamericano
Pr
CI
CMA Infobase
Cmx
CPRS
CPT II
CRD
CSAT
o
rid
r
u
DICA-IV
sc
n
DIE
tra
n
a
s
m
H DISC
de
o
a
G
ta
s
e
Clasificacin Internacional
de Enfermedades, 10 versin.
de
n Association
Canadian Medical
i
c
a plasmtica mxima
Concentracin
lic
b
puParents Rating Scale
Conners
la
e
Conners
Performance Test II
sd
e
dCentre for Reviews and Dissemination
Cociente intelectual
CIE-10
D2
d
Cuestionario de hbitos yatcnicas
de estudio
CHTE
CTRS
i
al
i
nd
e
p
CAM
a
tic
su
tu
ac
ci
za
Children Sustained Attention Task

Conners Teachers Rating Scale
Test de Atencin D2
Diagnostic Interview for Children and Adolescents-IV
Diagnostico integral del estudio
Diagnostic Interview Schedule for Children
DME
Diferencia de medias estandarizadas
DSM -IV-TR
Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales,

4 edicin, texto revisado
217
DSM-II

2 edicin
DSM-III

3 edicin
ECA
Ensayo controlado aleatorizado
EDAH
Escalas para la evaluacin del trastorno por dficit de atencin

con hiperactividad
EEG
Electroencefalograma
Estudio MTA
a
The Multimodal Treatment Study of Children with Attention Defi
tu c
cit Hyperactivity Disorder
a
FCR
Figura Compleja de Rey
FDA
US Food and Drug Administration
Frec. Cz
Frecuencia cardaca
FSJD
Fundacin Sant Joan de Du
GPC
HHSS
Habilidades sociales
IC
Intervalo de confianza
ICSI
Institute for Clinical System

a Improvement
IHE
Inventario de hbitostade estudio
a
tic
de
i
nd
e
p
c
Pr
es
e
Inhibidor selectivo
d de la recaptacin de la noradrenalina
n
i
Inhibidor selectivo
de la recaptacin de serotonina
ac
c
i
l
b evaluacin de Kaufman para nios
Batera ude
p
la
Test breve
de inteligencia de Kaufman
e
d
es
dkilogramos
ISRS
K ABC
K BIT
kg
K-SADS
MA
MFF-20 ido
rr
cu
mg s
n
MHS
an
ic
ln
es
H MSCA
s
m
de
os Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia in School

a
Age Children
Metanlisis
Test de emparejamiento de figuras conocidas-20
miligramos
Multi-Health Systems Inc.
Escala McCarthy de aptitudes y psicomotricidad para nios
NHS
National Library for Health
NICE
National Institute for Health and Clinical Excellence
NIMH
National Institute of Mental Health
218
su
ISRN
tra
li
te
en
n.
ci
za
NNTB
Number needed to benefit
NNTH
Number needed to harm
NZGG
New Zealand Guidelines Group
OMC
Organizacin Mdica Colegial
OMS
Organizacin Mundial de la Salud
ONU
Organizacin de las Naciones Unidas
PA
Presin arterial
PET (o PET)
Tomografa por emisin de positrones

Positron Emission Tomography
PROESC
PROLEC-R
PROLEC-SE
RM craneal
RR
RS
SDQ
SIGN
SNC
SNS
SPECT
STROOP
TALEC
do
rri
u
c
TC
TCC
ns
tra
anTCE
s
m
tu
ac
i
al
su
e
t
Paciente / Intervencin / Comparacin / Outcome o resultado
en
i
nd
Batera de evaluacin de los procesos de escritura
pe
trevisada
Batera de evaluacin de los procesos lectores,
es
y
Evaluacin de los procesos lectores en alumnos
del tercer ciclo
ca
i
de educacin primaria y secundaria ln
C
Resonancia magntica craneal tica
c
Riesgo relativo
Pr
de
Revisin sistemtica
a
u
G
Cuestionario de Capacidades
y Dificultades
ta
s
e Guidelines Network
Scottish Intercollegiate
de
n
Sistema nervioso
i central
c
a
lic
Sistema Nacional
de Salud
b
pu
Tomografa
computarizada por emisin de fotn nico;
la
e
d
s
Single
Photon Emission Computed Tomography
de
PICO
TALE
n.
ci
za
de
os Stroop test de colores y palabras
Test de anlisis de lectura y escritura

Test de anlisis de lectura y escritura en cataln
Terapia conductual
Terapia cognitivo conductual
Traumatismo craneoenceflico
TD
Trastorno disocial (o de conducta)
TDAH
Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad
TDAH-C
Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, subtipo

combinado
219
TDAH-DA
Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, subtipo con

predominio de dficit de atencin
TDAH-HI
Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, subtipo con

predominio de hiperactividad/impulsividad
TDCM
Trastorno del desarrollo de la coordinacin motora
TND
Trastorno negativista desafiante
TP
Toulouse-Pieron
TRF
Teacher Report Form
TUS
Trastorno de uso de sustancias
UAB
Universidad Autnoma de Barcelona
WAIS-III
i
nd
e
Weschler Intelligence Scale for Children, versinpIV
t
es
Youth Self Report Form
y
ca
i
ln
C
a
ic
t
c
Pr
de
a
u
G
ta
es
de
n
i
ac
c
i
bl
u
p
la
e
sd
e
d
Weschler Adult Intelligence Scale, versin III
WISC IV
YSR
do
an
tra
rri
u
c
n.
s
m
de
o
a
te
en
su
tu
ac
ci
za
i
al
ns
220
Anexo 6. Declaracin de inters

Grupo de trabajo de la GPC de TDAH
Mnica Fernndez Anguiano y Beatriz Mena Pujol han declarado ausencia de conflictos de inters.
Jos ngel Alda Diez ha recibido apoyo de Janssen-Cilag, Lilly y Juste para asistir a
.
reuniones y congresos, ha recibido honorarios como ponente y ha realizado actividades de in
c
consultora para Janssen-Cilag y Lilly.
za
i
al
u
Cristina Boix Lluch ha recibido apoyo de Janssen-Cilag y Juste para asistir a congrect
a
sos y cursos, y ha recibido honorarios de Janssen-Cilag como ponente.
u
s
e
t
Roser Colom Roura ha recibido apoyo de Janssen-Cilag para asistir ancongresos y
e
di
reuniones.
n
pe
Rosa Gassi Subirachs ha recibido apoyo de Janssen-Cilag para asistir
a congresos, ha
st
e
recibido honorarios como ponente y ha recibido financiacin por participar
en una invesy
a
tigacin.
c
i
ln
C y Novartis para asistir a
Jon Izaguirre Eguren ha recibido apoyo de Janssen-Cilag
a
c
i
cursos y congresos, ha recibido honorarios de Janssen-Cilag
ct como ponente y ha recibido
r
financiacin de Lilly y Novartis por participar en una Pinvestigacin.
de
Juan Ortiz Guerra ha recibido apoyo de Janssen-Cilag
y Lilly para asistir a congresos,
a
u
ha recibido honorarios de Janssen-Cilag como G
ponente
y ha recibido financiacin de Lilly
ta
por participar en una investigacin.
es
de Janssen-Cilag y Lilly para asistir a reuniones y
Anna Sans Fit ha recibido apoyo de
n
i
congresos, ha recibido honorarios decJanssen-Cilag
como ponente y ha realizado actividaa
c
i
des de consultora para Janssen-Cilag,
Juste y Lilly.
bl
u
p
Eduardo Serrano Troncoso
la ha recibido apoyo de Janssen-Cilag para asistir a un cone
greso.
sd
e
d ha recibido honorarios de Janssen-Cilag para asistir a un curso.
Anna Torres Gimnez
s
o
a
5
Asesoramiento metodolgico
de la Agncia dInformaci, Avaluaci i Qualitat
e
d
(AIAQS)
s
m
Maria
o Dolors Estrada Sabadell ha declarado ausencia de conflictos de inters.
rid
r
u
sc de Aspectos ticos y legales
Captulo
n
tra
n
Sabel Gabaldn Fraile y Nria Terribas Sala han declarado ausencia de conflictos de
a
H inters.
Otras colaboraciones
Antoni Parada Martnez ha declarado ausencia de conflictos de inters.
221
Colaboradores expertos
Juan Antonio Amador Campos ha declarado ausencia de conflictos de inters.
Josefina Castro Fornieles ha recibido apoyo de Lilly para asistir a un congreso y ha
realizado actividades de consultora para Lilly.
Lefa S. Eddy Ives ha recibido honorarios de Janssen-Cilag como ponente.
Jess Eirs Pual ha recibido apoyo de Lilly para asistir a un congreso, ha recibido
honorarios de Janssen-Cilag y Lilly como ponente y ha recibido financiacin de Lilly, Jans- n.
sen-Cilag, Rubi y Juste para programas educativos o cursos.

ci
a
iz
l
a
Marta Garca Giral ha recibido apoyo de Janssen-Cilag, Lilly y Juste para asistir
tu a
c
reuniones y congresos, ha recibido honorarios de Janssen-Cilag, Lilly y Rubi como
a pou
s
nente de diferentes conferencias y cursos; ha realizado actividades de consultora
para
te
n
Janssen-Cilag, Lilly, Rubi y Juste; tambin ha declarado conflictos de inters
no
personal
e
di para grupos
por parte de Juste para la dotacin de material de papelera como reforzador
n
plae financiacin de
de pacientes y ayuda econmica de Janssen-Cilag, Lilly y Rubi para
t
investigacin.
es
y
ca
Oscar Herreros Rodrguez ha recibido apoyo de Lilly, Janssen-Cilag,
AstraZeneca,
i
ln asistir a diversas actividaNovartis, Wyeth, GlaxoSmithKline, Almirall, Esteve, Juste para
C
a
des, tanto nacionales como internacionales; ha recibido honorarios
de Lilly, Janssen-Cilag,
it c
c Lilly, Janssen-Cilag, AstraZeneWyeth y Juste como ponente y ha recibido financiacinrde
P
ca, Novartis, Wyeth, Almirall, Esteve, Juste, GlaxoSmithKline
y Pfizer para programas
de
a Lilly para participar en una investiga
educativos o cursos; ha declarado financiacin de
u
G Lilly, Janssen-Cilag y Juste; tambin ha
cin; ha realizado actividades de consultora apara
st parte de Lilly, Janssen-Cilag, AstraZeneca,
declarado conflictos de inters no personalepor
e
Novartis, Wyeth, Almirall, Esteve, Juste, dGlaxoSmithKline y Pfizer para la financiacin de
n
iunidad.
programas educativos o cursos para la
ac
c
i
Amaia Hervs Ziga ha recibido
apoyo de Janssen-Cilag y Lilly para asistir a cursos y
bl
u
p
congresos, ha recibido honorarios
la de Lilly como ponente y ha realizado actividades de cone y Bristol Myers Squibb; tambin ha declarado conflictos de
sultora para Janssen-Cilag,dLilly
s
inters no personal por parte
de de Lilly para la ayuda econmica de una investigacin.
os
Mara Jess Mardomingo

Sanz ha recibido apoyo de Janssen-Cilag y Lilly para asistir
a
5
a reuniones y congresos;
ha
recibido
honorarios de Lilly, Janssen-Cilag y Rubi como poe
d
nente, y ha recibido
financiacin de Janssen-Cilag y Lilly para la financiacin de programas
s
m cursos.
educativos o
o
rid Nicolau Palou ha recibido apoyo de Janssen-Cilag y Lilly para asistir a cursos y
r
Rosa
u
sc
congresos,
ha recibido honorarios de Lilly y Rubi como ponente y tiene intereses econn
tra en la consulta privada, socia participativa en Teknon, TeDeA, Attentia, Unidad
micos
an
H TDAH per nens i adolescents; tambin ha declarado conflictos de inters de ndole no

econmico como miembro del comit asesor cientfico-tico de la Fundacin Adana.
Cesar Soutullo Espern ha recibido apoyo de Almirall-Prodesfarma, AstraZeneca,

Lilly, Esteve, Bristol-Myers Squibb, Janssen-Cilag, Pfizer, Pharmacia Spain para asistir a
cursos y congresos; ha recibido honorarios de AstraZeneca, Lilly, GlaxoSmithKline, Janssen-Cilag, Novartis y Solvay como ponente; ha recibido financiacin de la Fundacin Ali-
222
cia Koplowitz, Janssen-Cilag, Juste, Lilly, Rubi y Shire para programas educativos o cursos; ha realizado actividades de consultora para la Fundacin Alicia Koplowitz, Lilly
(Espaa y Europa), Juste, EINAQ (European Interdisciplinary Network ADHD Quality
Assurance), Janssen-Cilag (Espaa y Europa), Pfizer (Global), Shire (Global), Otsuka
(Europa), Bristol-Myers Squibb; tiene intereses econmicos como consultor clnico (jefe
clnico) y profesor asociado de la Clnica Universitaria, Universidad de Navarra y conflictos
de inters de ndole no econmico por derechos de autor por publicaciones en DOYMA,
Editorial Mdica Panamericana, Grupo Correo, EUNSA, Euro RSCG Life Medea; tam.
bin ha declarado conflictos de inters no personal por parte de la Fundacin Alicia Ko- in
c
plowitz, Lilly y Shire para la financiacin de la creacin de una unidad o servicio.
za
i
al
Javier San Sebastin Cabass ha recibido apoyo de Janssen-Cilag para asistir actucona
gresos.
u
te
en
Revisin externa
i
nd
e
p
t
Anna Bielsa Carrafa, Fulgencio Madrid Conesa y Mateu Servera
es Barcel han declay
rado ausencia de conflictos de inters.
a
ic
Pedro Benjumea Pino ha recibido apoyo de Lilly para asistir

ln un congreso.
Mara Dolores Domnguez Santos ha recibido apoyo de

ticLilly para asistir a un congreso.
Joaqun Fuentes Biggi ha recibido apoyo de Lilly,PrJanssen-Cilag y Shire para asistir a

de
cursos y congresos; ha recibido honorarios de Lilly,a Janssen-Cilag
y Shire como ponente en
u
actividades cientficas no-promocionales; ha recibido
financiacin por parte de Lilly para
G
a
participar en diversas investigaciones y ha realizado
actividades
de consultora para Lilly,
t
s
e
Janssen-Cilag y Shire.
e
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223
Anexo 7. Descripcin de las GPC incluidas

Se han incluido ocho GPC de mbito internacional sobre el TDAH. Adems, la GPC del
TDAH tambin se ha inspirado en cinco guas de otros trastornos y consensos internacionales.
En la grfica se muestra la calidad segn las seis dimensiones del instrumento AGREE
de las ocho GPC sobre el TDAH evaluadas.
te
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Pr
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ln
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tu
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d
Attention Deficit and Hyperkinetic
Disorders in Children and Young People. A National
es
1
d
Clinical Guideline
s
o
5
Abreviatura GPC:
SIGN 2005
Organizacin:
s
Scottish Intercollegiate Guidelines Network
r
ur
c
Poblacin:
ns
rt a
Agosto 2005
de
o
Fecha de
id publicacin:
an
Contexto de aplicacin:
H Dirigida a:
Nios y adolescentes con TDAH

Escocia
Profesionales de la salud
Financiacin:
SIGN
Calidad segn AGREE:
Recomendada
224
n.
ci
za
Health Care Guideline: Diagnosis and Management of Attention Deficit Hyperactivity

Disorder in Primary Care for School-Age Children and Adolescents179
Abreviatura GPC:
ICSI 2007
Organizacin:
Institute for Clinical Systems Improvement
Fecha de publicacin:
Marzo 2007
Poblacin:
Estados Unidos
Dirigida a:
i
Mdicos de Atencin Primaria, organizaciones que proveen
al
u
t
o toman decisiones
c
Financiacin:
ICSI
Calidad segn AGREE:
Recomendada con modificaciones
n.
ci
za
e
nt
e
i
nd
e
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su
st
e
Clinical Practice Guideline: Diagnosis and Evaluation of the Childywith Attention Deficit/
a
Hyperactivity Disorder. Treatment of the School-Aged Child UIT
ic Attention-Deficit/Hyn
l
peractivity Disorder196
C
a
tic
c
Abreviatura GPC:
AAP 2005
Pr
e Pediatrics
Organizacin:
American Academydof
a
u
Junio 2005
G
ta
Poblacin:
Nios y adolescentes
con TDAH
es
e
d
Estados Unidos
n
i
Dirigida a:
Pediatras,
profesionales de la salud
ac
ic
l
b
Financiacin:
AAP
pu
Calidad segn AGREE: e la Recomendada
sd
de
s
o the Assessment and Treatment of Children and Adolescents With
Practice Parameterafor
5
Attention-Deficit/Hyperactivity
Disorder72
de
s
m GPC:
Abreviatura
AACAP 2007
o
d
i
r
Organizacin:
American Academy of Child and Adolescent Psychiatry
ur
c
s
Fecha
Julio 2007
n de publicacin:
tra
an Poblacin:
Estados Unidos
Dirigida a:
Psiquiatras infantiles, profesionales de la salud
Financiacin:
AACAP
Calidad segn AGREE:
Recomendada con modificaciones
225
Canadian ADHD Practice Guidelines359

Abreviatura GPC:
CADDRA 2008
Organizacin:
Canadian Attention Deficit Hyperactivity Disorder Resource Alliance
2008
Poblacin:
Nios, adolescentes y adultos con TDAH
Canad
Dirigida a:
Financiacin:
CADDRA
Calidad segn AGREE:
No recomendada
n.
te
en
st
su
tu
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ci
za
i
al
i
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e
p
e
Evidence-based guidelines for management of attention deficit hyperactivity
disorder in
y
a
adolescents in transition to adult services and in adults: recommendations
from the British
ic
ln
Association for Psychopharmacology360
a
tic
c
Pr
Abreviatura GPC:
BAP 2006
Organizacin:
British Association for

de Psychopharmacology
2006
Poblacin:
Adolescentes
es en transicin a la adultez y adultos con
e
TDAH d
Dirigida a:
Financiacin:
de
Calidad segn AGREE:

s
o
a
e
sd
la
ta
n
i
c
Grana Bretaa
lic
b
u
de la salud
pProfesionales
BAP
No recomendada
5
e
d
Guidelines fors Clinical Care: Attention Deficit Hyperactivity Disorder361
m
o
Abreviatura
GPC:
UMHS 2005
rid
r
u
c
Organizacin:
University of Michigan Health System
ns
rt a
Agosto 2005
an Fecha de publicacin:
Poblacin:
Nios y adolescentes con TDAH (6-18 aos)
Estados Unidos
Dirigida a:
Financiacin:
UMHS
Calidad segn AGREE:
No recomendada
226
Attention deficit hyperactivity disorder. The NICE guideline on diagnosis and management of ADHD in children, young people and adults2
Abreviatura GPC:
NICE 2009
Organizacin:
National Institute for Health and Clinical Excellence
2009
Poblacin:
Nios, adolescentes y adultos con TDAH
n.
ci
za
Gran Bretaa
Dirigida a:
Profesionales de la salud, familiares, organizaciones tque

ua
c
a
proveen o toman decisiones
Financiacin:
NICE
Calidad segn AGREE:
Muy recomendada
li
te
en
es
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i
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Guas de inspiracin para apartados concretos
de la GPC
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248
FE DE ERRATAS
Versin del
documento
Fecha
Modificacin
Original
Diciembre 2010
Versin 1
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Gua de Prctica Clnica

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Gua de Prctica Clnica

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Preguntas para responder

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A principios del ao 2006, la Direccin General de la Agenciaesde Calidad del SNS

de elaboracin de GPC para el SNS, que se haGurealizado como un esfuerzo colectivo de

En 2007, se renov el proyecto GuaSalud

Con esta GPC se pretende dar, a la poblacin y a los profesionales sanitarios y de la

Conocer y detectar este trastorno, evaluarlo correctamente, as como plantear los

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Captulo Aspectos ticos y legales

Cesar Soutullo Espern, psiquiatra. Clnica

G Catalana de Psiquiatria Infanto-Juvenil

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Preguntas para responder

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

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GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

La GPC dispone de algoritmos de deteccin y diagnstico, y de tratamiento,

A continuacin aparecen las letras correspondientes

ca o D, segn sea muy buena, buena, regular o baja la

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5.2. Cmo se diagnostica el TDAH en nios y adolescentes? Quin debe diagnosticarlo?

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El diagnstico del TDAH en nios y adolescentes debe realizarse por un

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5.5. En el diagnstico del TDAH en nios y adolescentes: Es necesaria la evaluacin

La evaluacin psicopedaggica es til para valorar las dificultades y el

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Las escalas especficas para el TDAH en niosicay adolescentes pueden

La informacin que proporcionan

6.2. En el TDAH en nios y adolescentes:

e cuestionarios de psicopatologa general pueden usarse para el cribadLos

6.3.an En el TDAH en nios y adolescentes: Qu entrevistas son tiles/recomendables

Se recomienda la aplicacin de un programa de entrenamiento conduc- n.

el impacto del TDAH es mnimo

7.2.2.2. Los programas en la escuela para el TDAH deben implicar a la mayor

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

7.2.3. La reeducacin psicopedaggica: En qu consiste? Qu debe incluir?

7.3. Tratamiento farmacolgico

El metilfenidato y la atomoxetina son los frmacos recomendados en la

La presencia de trastornos comrbidos (trastorno de tics, sndrome de

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

7.3.7. En el TDAH: Cul debera ser la duracin del tratamiento farmacolgico?

cente (otra presentacin de metilfenidato o atomoxetina).

7.3.9.3. En caso de contraindicacin, valorar el empleo del frmaco alternativo.

En el caso de utilizar metilfenidato de liberacin prolongada con tecnologa

7.3.10. En que subtipos del TDAH es el tratamiento farmacolgico ms

7.3.11. Existen diferencias de la respuesta en

Antes de iniciar el tratamiento farmacolgico se debe realizar un