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GUARNIZ AGUILAR
DR.A. LOZANO IBAEZ
MANUAL DE PSIQUITRA
TRUJILLO PER
2001
C.M.P.sp Editores
MANUAL DE
PSIQUIATRA
Trujillo Per
CM.PSP. Editores
INDICE DE TEMAS
N Pag
PSICOSIS
TRASTORNOS DEL HUMOR
TRASTORNOS NEURTICOS
SECUNDARIOS A SITUACIONES ESTRESANTES Y
SOMATOMORFOS
RETRASO MENTAL
TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD
TRASTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO
DEBIDO AL CONSUMO DE SUSTANCIAS
PSICOTROPAS
PSICOTERAPIA
SINDROMES PSIQUIATRICOS
En psiquiatra los sntomas son somticos, porque nadie sabe del otro mas que a l-aves
de sus manifestaciones corporales. Segn Castilla del Pino, stos a su vez pueden ser
aconductuales y cotiductuales, es decir, los que se manifiestan sin estar en la. conciencia
de individuo y los que se considera como un acto, respectivamente.
CARACTERISTICAS
Los trastornos conforman un grupo heterogneo.
Estas diferencias clnicas certifican por la localizacin, formas de inicio, evolucin,
duracin y naturaleza del proceso patofisiolgico subyacente.
SUB SINDROMES PSIQUIATRICOS MAS COMUNES
Se considera 4 grandes sndromes: Neurtico, caracterisico, psictico y orgnico cerebral. Sin embargo , por existir una cantidad importante de sntomas que son
compartidos por otros sndromes, se pueden diferenciar sub sndromes.
A. DELIRIO.Es la presencia de disturbios en la atencin memoria y orientacin que se dan en un
tiempo corto; son comunes los sntomas psicticos y los cambios de estado de
animo.
B. DEMENCIA.
Bsicamente se compromete la memoria y el deterioro de habilidades intelectuales
adquiridos previamente interfiere con el funcionamiento social u ocupacional.
C. SINDROME AMNE SICO.Se da por la presencia de perturbaciones de la memoria. reciente y remota_ Se da
con materiales mentales anormales confabulaciones y cambios de estado de arrimo
(apazia)
D. SINDROME POR ANSIEDAD ORGANICA.
Se da la angustia por la presencia de un factor orgnico especifico.
E. SINDROME DELUSIONAL ORGANICO.
Son los cambios en la rnemoria, atencin y cognicin que puedan ser fijas o falsas
apareciendo cambios en el estado de animo y conducta extraa en la persona que en
muchos casos los mdicos lo atribuyen a la esquizofrenia
F. SINDROME ALUCINO SIS ORGANICO.Est restringido a las alteraciones de la percepcin sin cambios cognitivos y sin
elaboraciones delusionales
G. SNDROME OBSESIVO COMPULSIVO:
Se compromete el pensamiento y la voluntad.
PSICOSIS
Concepto de amplia utilizacin en diferentes circunstancias y motivaciones pero
es solamente en el campo psiquitrico donde cumple el papel indicador de
compromiso conductual manifestado por retraimiento o alejamiento de algo (por ej.
de la familia con la cual ha cohabitado toda su vida) con la supuesta finalidad de
realizar un intento activo de reconciliar la realidad con sus pensamiento y
sentimientos desorganizados.
Este intento reconciliador pretende realizarlo a travs de convicciones delirantes
y alucinaciones. Pero en este pretendido intento lo nico que se genera es una suerte
de ruptura con la realidad y la desestructuracin de los niveles adaptativos alcanzados
razn obvia que explica la posterior desorganizacin de la personalidad. Sea esta en
parte o en su totalidad.
En ciertas ocasiones, el trmino psicosis es equipararlo a esquizofrenia que si
bien es cierto que es la forma de psicosis funcional ms representativa se deja de
lado otros cuadros que por definicin les corresponde como por eje. Delirio tremens
En dcadas pasadas hubo un intento de establecer un continum entre las psicosis
y la neurosis pero, haciendo un metanlisis de los mismos se ha logrado determinar
que esto no es cierto, aunque en ciertos casos exista una evolucin patoplstica en
un mismo o individuo.
ETIOLOGA
Trastornos psicolgicos
Trastornos orgnicos
trastornos sociales
Nueva York no era mas esquizofrnica(el doble) que la del Reino Unido ni que esta
ltima sufriera de mayor prevalencia de enfermedades maniaco depresivas. Al
parecer el aspecto que confunda era la diferencia de presentaciones clnicas que
mostraban los pacientes de estas dos culturas. Esta situacin fue rubricada por
estudios auspiciados por la OMS en 1973, al demostrar que conocidos
investigadores en 9 culturas diferentes lograran confiabilidad entre ellos mismos (84
- 94 %) al drseles criterios diagnsticos acordados previamente tanto dentro de sus
culturas como en cada una de las culturas estudiadas.
la frecuencia de esquizofrenia en la poblacin total parecera encontrarse entre 4.9 4.38 por millar y la prevalencia anual seria aproximadamente 4 por millar. Durante
la vida cada individuo que no tiene familiares afectados de esquizofrenia posee un
riesgo de enfermar en 1%. La frecuencia del primer tratamiento es mas elevada en
varones de 15-24 aos de edad, en mujeres el punto mas vulnerable seria las edades
encuadradas entre 25-34 aos. No se conoce con exactitud si estas cifras reflejan una
diferencia en el tiempo de iniciacin de la psicosis, una diferencia en la tolerancia de
la sociedad de la conducta alterada en varones en comparacin con las mujeres o
una diferencia en el tratamiento entre los sexos. Sin embargo, en ambos sexos el
nmero de los sujetos que se encuentran en trata111iento se vuelve mximo entre
los 35 y los 44 aos , situacin que nos indica la cronicidad de la enfermedad. Si
tomamos en cuenta solamente a los pacientes esquizofrnicos diremos que e194% se
encuentra entre las edades de 15-54 aos de edad.
Los pacientes esquizofrnicos representan el 44% de los pacientes psiquitricos que
necesitan internarse, sin embargo, la cronicidad de la enfermedad y la presencia de
diversas dificultades para funcionar hace que los sufrientes se conviertan en
enfermos mentales crnicos e incapacitados. Si recordamos que los primeros
sntomas de la enfermedad suelen mostrase en los primeros aos de la vida adulta y
que persisten, en la mayora de casos, durante toda la vida, es de suponer que las
prdidas experimentadas por el individuo, la familia y la sociedad son altas debido a
la falta ce productividad y al irrenunciable costo del tratamiento.
ETIOLOGIA
Gentico.- Kandel; en 1995 public la sntesis de diversos estudios ya realizados
para ver el riesgo familiar para desarrollar esquizofrenia.
Muchos de estos factores tienen que ver directamente con daos crnicos en parte
importantes del sistema nervioso central y que habra tenido que ver con la
participacin de uno o mas genes. As por ejemplo, los estudios de resonancia
magntica cerebral han demostrado que existe prdida de la asimetra cerebral en los
familiares de los pacientes con esquizofrenia, especialmente si la carga gentica es
alta.
SIM
GEN
100%
50%
50%
Gemelo idntico
Hijo de 2 pacientes
Gemelo dizgoto
10
25%
9%
0%
estresares sociales
parto infancia
adolescencia
esquizofrenia
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Psiquiatra. Esta recomendacin fue muy bien tomada por los neuropsiquiatras del
Hospital militar Val de Grace y Pierre Deniker del Hospital Psiquitrico Sante Anne.
Este ultima, fue el primer psiquiatra que llev a cabo un estudio completo del producto
en este tipo de pacientes, constituyndose en punto de partida para nuevas experimentas.
Los neurolpticos pueden ser usados via parenteral y va oral, se metabolizan en el
hgado y al unirse a protenas en un 90%, llegan hasta los lugares de accin en el
sistema nervioso central y bloquean los receptores dopamnrgcos de tipo 2, a nivel de
corteza y sistema lmbico (obtenndose el efecto antpsictico) y a nivel de ganglios
basales (responsable de los efectos extrapiramdales). Este es el moda coma funcionan
las neurolpticos tpicos. Cuando los neurolpticos actan bloqueando no solamente los
receptores dopamnrgicos sino tambin los receptores serotoninrgicos (S2) se les
llama neurolptcos atpcos.
De acuerda al ncleo de la sustancia activa estas medicamentos pueden clasificarse en :
a) F'enotiacinras.Sustancias cuyo ncleo esta conformado por dos anillos fenlicos unida por otro de
belicena. este grupo a su vez puede clasificarse en tres variedades dependiendo del tipa
de cadena lateral:
a.l.- De cadena abierta o aliftica:
Sustancias cuya potencia antipsictca es considerada cama baja, sin embargo, resultan
tiles por su poder sedante, tranquilizante e hipntico. Las principales efectos
colaterales son la hipotensin, hipersedacin y pocos sntomas extrapiramidales.
A este grupo pertenecen:
Clorpromazina
Medida patrn de la potencia antipsictica de los neurolpticos). En nuestro pas
comercialmente se llama Largactil y se presenta en forma de tabletas ce 2,5 y 100 mg y
ampollas de 25 Ing en 5 cc. La dosis recomendada es entre l00 y 1000 mg/ da.
Levonepromazina.Sinogan es el nombre comercial. Se encuentra en tabletas de 25 y 100mg. y en ampollas
de 1 cc con una concentracin de 25 mg. La dosis recomendada es de 25 - 600 mg.
a.2.- De cadena piperazinca:
Sustancias de mayor patencia que las anteriores y con efectos colaterales predominantes
extrapiramidales. Los medicamentos mas empleados en nuestro pas son:
a} Trifluperazina (Stelazine)
Veinte veces mas potente que la clorpromazina. Se presenta en tabletas de 5 mg. Dosis
promedio: S - 64 mg/ dia.
b) Taproperazina (Majeptil):
Es una de los mas patentes de este grupa. La dosis mxima lo debe exceder a 60 mg.
c) Flufenazina (Decanoato de Anatensol):
Es e1 neurolptico de depsito mas usado debido a su menor costo. Se usa en casos en
los cuales el paciente se niega a medicarse oralmente, y se aplica un inyectable de 1 cc
que contiene 25 mg. La dosis recomendada es de 12.5 a 25mg cada mes. En ciertos
casos se indica mayor dosis o se repite el inyectable con mayor frecuencia.
a.3.- De cadena piperidnca:
La potencia antipsictca es parecida a las del grupo de cadena aliftica. Su
representantes son la tioridazina (meleril), tabletas de 10, 25, 100 y 200 mg. y la
pipotiazina (Piportil), tabletas de 10 mg y ampollas de 25 y 100 mg como medcamento
de depsito.
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las damas el primer episodio se instale meses despus del primer parto, situacin que
lo convierte en vulnerable durante los partas posteriores puesto que, podra presentarse
nuevamente.
La depresin es multifacetica en cuanta a modalidades de presentacin conllevando a la.
equivocada opinin que es una. situacin transitoria que. ya se le pasar y que puede
salir de esta situacin sin ayuda a "que si pone de su parte, lograr superarla". Esta
ltima conceptualizacin es posible que suceda si nos encontramos ante una depresin
leve, es de la forma estacional o desaparecen los factores estresantes que la generaron
como por ejemplo la mejora econmica al conseguir un nuevo puesto laboral; sin
embarga, la depresin que nos ocupa es la moderada y la grave.
Laura, 23 aos, estudiante de Educacin Inicial, exigida por la familia para ir al mdico
luego de notrsele que no estudia como antes y que con frecuencia se encierra en su
cuarto, abandonando amigos y familiares. Durante la entrevista expresa que desde 6
meses antes se senta sola razn por la que buscaba constantemente estar rodeada de
amigos y por lo tanto sala con frecuencia ala calle en busca de ellos pero, que
ltimamente ya no le interesa y siente temor hacerlo, aduciendo estar gorda y que la
gente, mira su estado razn por la que opt mantenerse en su dormitorio tratando de
'matar tiempo" y "hacer hora". A veces escucha msica o pretende leer un libro y es
como si estimulara la concurrencia de recuerdos, experiencias y vivencias. Pretende
concentrarse y no puede habiendo influido fuertemente en su produccin acadmica. La
tristeza, el llanto fcil completan el cuadro.
Etiologa.La depresin puede tener mltiple causalidad; sin embargo, nos interesa agruparla en
das grandes grupos la de origen orgnico (la depresin es solo un sndrome que
acompaa a un cuadra mdico a se produce como efecto de la alteracin del sistema
nervioso central correspondiente) y la de origen funcional {la depresin se produce sin
las alteraciones antotalo-fisiolgicas que se mencionan en el caso anterior. Por ser las
de origen funciona) el grupo de depresiones que nos interesan en este caso las
estudiaremos en esta seccin.
a).- Origen Psicolgico:
El modela analtico contribuye con el concepto que la depresin se produce como
resultado de una prdida real o percibida cono tal. Segn esta corriente psicolgica
existe ambivalencia con relacin a la prdida del objeto (persona introyectaca como
importante en su vida anmica).
E1 modelo cognitivo - conductual hace ver que la distorsin cognitiva es la madre del
cordero, puesto que, es la generadora de una percepcin negativa del mundo y que en su
momento generar .tina emocin negativa.
b).- Origen Biolgico:
El disfuncionamiento en la neurotrasmisiu de catecolaminas serotonna, norepinefrina
y dopamina, explican la depresin
c).- Origen Neuroendacrino.Esta teora dice que existira disfuncionamiento en el eje hiptalmo- pituitario- adrenal.
Teorias bioqumicas de la depresin
Durante el presente siglo la psiquiatra, se ha planteado diversas hiptesis para explicar
la causa de los trastornos afectivos.
Son tres las lneas de pensamiento que han generado hiptesis en este sentido:
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Psicodinmica
Esta postula que los diversos conflictos intrapsquicos son la causa de los trastornos
afectivos.
Aprendizaje-conductual
Asume que pensamiento y sentimientos son conductas aprendidas y que un
reforzamiento negativo provocara los trastornos afectivos.
Psicobiolgica
Considera que por lo menos los casos ms graves de los trastornos afectivos son
causados por factores biolgicos y que tratamientos de tipo somtico pueden ayudar a.
aliviarlos.
Dentro de sta existen a la vez varias hiptesis que se mencionan a continuacin.
Hiptesis catecolaminrgica
Esta hiptesis se apoya en la observacin de mejora clnica de la depresin con
antidepresivos Inhibidores de la mono aminooxidasa y tricclicos y la capacidad que
tienen, junto con estimulantes de inducir estados manacos. Tanto estimulantes como
antidepresivos de este tipo influyen en la funcin de los neurotransmisores conocidos
como Catecolaminas (Epinefrina, norepinefrina, Dopamina) A partir de estas
observaciones se ha. pensado que la depresin es causada por tina disminucin de las
catecolaminas, en particular de la norepinefrina.
Sin embargo en la actualidad hay por lo menos dos fuertes evidencias en contra de esta
hiptesis:
1. La. administracin de L-dopa, precusor de Dopamina y Norepinefrna. no mejora
los estados depresivos.
2. No se ha demostrado, midiendo los niveles de metabolitos (substancias inactivas en
que se transforman los neurotransmisores) en Lquido cefalotraqudeo, sangre u
orina, que haya. un bajo nivel de Norepinefrina. en pacientes deprimidos.
Hiptesis del balance Adrenrgico-colinrgico
Esta hiptesis supone un balance entre los dos neurotransrnsores, su desequilibrio
provocara depresin si predomina la Acetilcolina y Mana si predominara a. la
Norepinefrina.
Hiptesis de la Serotonina
Esta supone una disminucin en la actividad de la Serotonina cerebral, sin embargo el
uso de precusores de la Serotonina no alivia. los sntomas depresivos.
Hiptesis de la dicotoma Norepinefrina/Serotonina Supone la existencia de dos tipos de
depresin, una causada por la deficiencia de Serotoninay laotra por deficiencia de la
Norepiuefrina_ Est hiptesis no ha sido sustentada por estudios de laboratorio, adems
es sabi que la mayora de los antidepresivos tienen efecto tanto sobre Norepinefrin
corno sobre Serotonina.
Hiptesis de los opioides
Esta postula que la depresin es causarla por la disrninucin cerebral de . substancias
semejantes al opio, producidas de manera natural por el propio sistema nervioso. El uso
de agonsistas o antagonistas no ha podido corroborar sta hiptesis.
Hiptesis psicoblolgica de via final comn
Considera que la participacin conjunta de las siguientes condiciones determina los
estados afectivos.
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Hiptesis de la Serotonina
Esta supone una disminucin en la actividad de la Serotonina cerebral, sin embargo el
uso de precusores de la Serotonina no alivia los sntomas depresivos.
Hiptesis de la dicotoma Norepinefrinal Serotonina
Supone la existencia de dos tipos de depresin, una causarla por la deficiencia de
Serotonina y la otra por deficiencia de la Norepinefrina_ Esta hiptesis no ha sido
sustentada por estudios de laboratorio, adems es sabido que la mayora de los
antidepresivos tienen efecto tanto sobre Norepinefrina corno sobre Serotonina.
Hiptesis de los opioides
Esta postula que la depresin es causada por la disminucin cerebral de substancias
semejantes al opio, producidas de manera. natural por el propio sistema nervioso. El uso
de agonsistas o antagonistas no ha podido corroborar sta hiptesis.
Hiptesis psicobiolgica de va final comn
Considera que la participacin conjunta de las siguientes condiciones determina los
estados afectivos.
1 Vulerabilidad biolgica
2 Historia personal del paciente
3 Desencadenantes psicosociales
4 Condicin fisiolgica general
5 Rasgos y organizacin de la personalidad
GRAFICO FIGURA 1
SUBTIPOS DE DEPRESIN FUNCIONA
1.- Depresin mayor
Cuadro que puede aparecer en cualquier etapa de nuestra vida, aunque se sabe que ha
medida que el individuo envejece existe mayor predisposicin a deprimirse. Esta
situacin que estara relacionada a la complejidad de los estresores psico-sociales y a la
mayor vulnerabilidad biolgica como producto del cambio somtico debido al
envejecimiento.
Para algunas clasificaciones, esta variedad de depresin mayor puede presentarse con
sntomas psicticos y sin ellos; sin embargo, estamos de acuerdo con los autores que
clasifican del modo que a continuacin describimos.
a).- Depresin mayor con melancola: descrito como Episodio depresivo grave sin
sntomas psicticos en la CIE X (F32.2). Se caracteriza por una profunda incapacidad
para obtener placer, prdida de inters en parte o todas las actividades habituales, se
sienten peor por la maana, despiertan muy temprano o dos horas antes de lo
acostumbrado, se muestran muy retardados o muy agitados en el aspecto psicomotor,
anorxicos o cola mayores deseos de alimentarse, angustia, y sentimientos de inutilidad,
de insuficiencia personal, o de culpa. Lo mas temido es cuando aparecen ideas suicidas.
b).- Depresin mayor con sntomas psicticos;
Episodio depresivo grave con sntomas psicticos en la CIE X (F32.3). Constituyen
entre el 15 - 20 % de casos y la caracterstica principal es que la depresin se asocia a
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A. dejando libre a la de tipo P; evitandase con ellos los tmidos accidentes descritos en
lneas anteriores.
Trastorno bipolar I(F 30 CIE X)
Es el mas serio de los trastornos bipolares y se diagnostica despus de por lo ruenos un
episodio maniaco. En este tipo de cuadras clinicas existe con los antecedente por la
menos un episodio depresivo mayor.
La forma de presentarse un cuadro depresivo mayor ya lo henos visto en pginas
interiores y ahora describiremos la forma de presentarse un episodio maniaco.
Criterios para episodio maniaco
Durante un periodo en el cual existe elevacin del estado de nimo que se acarnparia de.
4 - 5 de los siguientes sntomas.
1. Alimento exagerado en la autoestima
2. Disminucin o ausencia de sueo, sintindase con la vitalidad de haber dormido)
huellas horas
3.- aumenta en la velocidad y cantidad de la expresin verbal
4.- pensamiento sobrevalorados acompafuga de ideas
S.- fcil distraibilidad
6.- Incremento de la actividad motora.
7.- prctica exagerada (le, diversas actividades hedansticas como viajes, sexo, drogas,
cotratos, etc.
En sntesis, el sntoma nuclear ce este episodio es el humor elativo, expansivo o
irritable, durante, una semana a que sea tan severa que amerite un internamiento.
Epidemiologa Se, considera que todos podemos hacer el cuadro en una probabilidad de
{).4 - 1.6 %,, I10 existiendo predominancia de sexo o raza. Etiologa: Estudios de
gentica indican que las trastornos bipolares de tipo I estn asociados con trastornos de
tipa bipolar I, bipolar II y depresin mayor en familiares de. primer grada. Algunos
estudios asocian la transmisin del trastorna al crornasomas X, sin embargo esto es
controversial. Factores psicosociales a s como predisponerte en
el
cielo
de sueo
han
sido considerados como predisponerte de mana. Hay que
recordar que estas cuadros son ciclicos y estadsticamente se sabe que entre el 10 - 15%
terminan suicidndose.
Manejo: Eu el episodio agudo de 1 cuadro rnaniaco, usar antipsicoticos de acuerdo al
cuadro clnico y a dosis recomendada. a esta asociartranquilizantes menores como las
benzodiacepinas para lograr mayor tranquilidad. es recomendable que luego de
tranquilizar al paciente iniciar el usa de estabilizadores del nimo cono las sales de litio
(Litocarb 300 mg. En nuestro
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Xmin
DIAGNSTICO:
.
DIAGNSTICO
ASOCIADO.
TRATAMIENTO DEPRESIVO mg
veces/da.
FECHA: ..
Nada Un
Poco
No
Siempre
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pas), la carbamazepina o el cido valproico. Los estabilizadores del nimo son los
medicamentos que mas tiempo lo indicaremos a tratando de evitarlas recadas.
Trastorno Bipolar de tipo II
La diferencia con el anhetrior cuadro es solamente en la intensidad de la mana, el ciclo
depresivo puede ser tan intenso como en el anterior caso.
Se considera que durante nuestra vida tenemos una posibilidad de 0.5 %en hacer la
enfermedad y afectara mayormente a las damas. La posibilidad de suicidio es similar y
el tratamiento es de mayor necesidad en los caos de depresin puesto que los cuadros
hipomanicos pueden no necesitar medicaci.
Ciclotimia
Se trata de un cuadro recurrente y crnico cuya intensidad de los sntomas asemeja a la
m itad de lo que sucede en los casos de los trastarnos bipolares y la intensidad puede
oscilar entre la hipomania y la distimia.
Se considera que durante la vida existe una probabilidad de 0.4% en hacer este cuadro
y que las mujeres podran ser mas vulnerables.
El manejo se hace a base de psicoterapia y con estabilizadores del nimo. La tercera
variedad de los trastornos del humor se estudia en otro captulo.
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TEORIAS
Desde el punto psicoanaltico, el individuo a introyectado un objeto que resulta
sobredimensionado y superdestructivo para el individuo. As por ejemplo, el temor a la
cucaracha real se explicara por la serie de fantasas que tiene el individuo con relacin
a este animal. Deca tina paciente: "es que la cucaracha podra volar hacia m y yo
podra estar con la boca abierta y me la terminara tragando y como el animal an
estara vivo podra destrozar mi abdomen o generarme una diarrea intensa debido a que,
es sucia y contaminante". Desde el punto de vista conductual, la fobia tiene origen en la
experiencia vivencia fijada y no resuelta
Las variedades de fobias son extensas, pero, solo escribiremos las mas importantes:
AGORAFOBIA F40.0
Agora, es un vocablo griego que significa plaza pblica y que traducido a nuestro
idioma significa temor a los lugares abiertas. Sin embargo, solamente hacemos uso de
esta terminologa para comunicar que el paciente presenta excesiva ansiedad o temor
anticipatorio frente a la exposicin a lugares abiertos, a multitudes, o a la dificultad para
escapar a un lugar seguro como el hogar.
Por las razones descritas el individuo se niega a salir de casa, hacer Comprasen el
mercado, visitar centros comerciales, galeras o asistir a mtines. La depresin,
obsesiones y las fobias sociales suelen estar presentes junto a cuadros agorafbicos.
La agorafobia es uno de los cuadros psiquitricos mas incapacitantes puesto que reduce
el espacio de accin del individuo, situacin que no cambia a pesar de ruegos, suplicas,
amenazas, etc. convirtindose en un cuadro crnico de difcil entendimiento por parte de
los familiares.
Pautas para el diagnstico
a) Los sntomas psicolgicos o vegetativos, son manifestaciones primarias de ansiedad y
no secundarias a alucinaciones a otros sntomas como por ej. Ideas delirantes o
alucinaciones
b)La ansiedad se presenta cuando el individuo mercados, buses, oficinas bancarias,
plazuelas, etc.
c) La evitacin de !a situacin fbica, es o ha sido una caracterstica destacada.
Enfrenta a multitudes,
Variedades de agorafobia
l.- SIN trastorno de pnico (F40.00)
El complejo de sntomas no se acompaa.de ataque de pnico
2. CON trastorno de pnico (F4U.01).
E1 cuadro clnico se acompaa de los sntomas que define al ataque
como se describe en F41.0
de pnico tal
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permanece alta en su mente y queda convenido que fue gran necio y que estaba muy
asustado en el momento
de su intervencin tal es as que todos quedaron
convencidos que habla actuado como gran tonto. En la siguiente semana, Alejandro
recibir la visita del jefe y aunque faltan todava siete das, su estmago se pone
duro y lnguido producto de la ansiedad y un gran miedo se apodera de l .l
est seguro que delante del jefe tartamudear, dudar, su cara se pondr roja. Se
olvidar lo que tiene que decir, y todos darn testimonio de su turbacin y
humillacin. El tiene siete das miserables de ansiedad delante de l- para pensar sobre
l, rumiar ideas sobre l, preocuparse por l, exagerar las cosas en su mente y repetrselo
una y otra vez.
Caso 5
Lorena no asistir a sus clases de la universidad en el primer da porque sabe que
algunos profesares reciben a sus alumnos en la puerta y que luego de saludarlas y darle
la bienvenida los invita a ingresar al saln. E1 solo imaginarse que se presentar a un
saln lleno de extraas que estarn mirando fijamente cuando ella ingrese, hace que
sienta una sensacin nauseosa irnmanejable. Ella sabe que no podr pensar claramente
porque su ansiedad ser tan alta, tal es as que omitir los detalles importantes. Su voz
incluso podra temblar y parecer asustada y temerosa. La ansiedad simplemente es
imposible sobrellevar y opta por no asistir el primer da de clase para evitar la
posibilidad de tener una situacin embarazosa.
Caso 6
Jorge es un hombre joven y le gustara f r a las fiestas y otros eventos sociales---de
hecho, l suele mantenerse muy solo-- y nunca va a cualquier parte porque se siente
muy nervioso ante la posibilidad de encontrarse can nuevas personas. Demasiadas
personas estarn all y las muchedumbres le generalmente le complican las cosas a
Jorge. El pensamiento de encontrar nuevas personas la asustan-l sabr qu decir?
Ellas lo mirarn fijamente y le harn sentirse insignificante ms aun? Ellos la
rechazarn? Aun cuando ellos parecen buenos, estarn seguros de no darse cuenta en l
de su mirada helada y su incapacidad para esbozar una sonrisa total. Ellos se darn
cuenta de su incomodidad y tensin y esto no les gustar -- simplemente no hay ninguna
manera de ganar-- l predice: 'yo siempre voy a ser un proscrrto," Por estas razones pasa
la noche solo, en casa, mirando la televisin de nuevo, solamente se siente cmodo en
casa. La casa es el nico lugar donde se siente completamente cmoda, en doce aos no
ingresado a otra parte, solamente por las razones descritas.
En los lugares pblicas, coma el trabajo, reuniones, o compra, las personas con la
ansiedad social sienten que todos lo estn mirando fijamente, y juzgndolo (aunque
racionalmente ellos saben que esto no es verdad). La persona socialmente ansiosa no
puede relajarse, aunque Ud. le aconsej 'Tmelo fcil", y dsfrute en compaa del
pblico. Ellos nunca pueden relajarse totalmente cuando otras personas estn alrededor.
Siempre se sienten como que las otros estn evalundolos, criticndolos, o
`juzgndalos" de alguna manera. La persona can la ansiedad social sabe que las
personas no, hacen esta, claro abiertamente, pero ellos todava sienten la timidez y el
enjuiciamiento mientras estn en la presencia de la otra persona. A veces es imposible
permitir que nos digan vaya, reljese, y no se concentre ni en la ansiedad ni en el miedo.
Porque la ansiedad es as muy dolorosa, al individuo le resulta ms fcil slo apartarse
de las situaciones sociales y evitar a otras personas en total. En muchas ocasiones la
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ansiedad social obliga al individuo a estar a solas encerrado con la puerta cerrada detrs
de ellos. Inclusa cuando se encuentran rodeados de personas familiares, pueden sentirse
agobiadas y tener el sentimiento de que otros estn notando cada una de sus
movimientos para luego criticarlos
Una de las peores circunstancias es cuando se encuentran con personas que "representan
la autoridad taes como los Jefes y supervisares del trabajo, pero incluyen a casi
cualquiera elemento que les genere algn respeto. Las personas con ansiedad social
pueden sentir como un nudo en la garganta y sus msculos faciales "helarse" cuando
se encuentran con `personas que tengan este tipo de re'resentatividad. Entonces, el nivel
de ansiedad es muy alto y ellos .se proponen seguir hacia adelante tratando de "no
fallar", pero su atencin es tan ''exagerada , tal es as que el umbral atencianal se eleva y
cuando termina la conversacin no recuerdan lo que se dijo. Pero despus, ellos estn
seguros que deben haber dicho cosa Incorrectas... .. porque ellos siempre lo hacen.
Ser posible sentirnos "cmodos" o actuar con naturalidad bajo estas circunstancias?
Una persona con la ansiedad social, mientras va a una entrevista para trabaj lo que
hace es torturarse: El sabe que su ansiedad excesiva lo har fracasar. Parecer cmico,
vacilante, quiz se ruborizar, y no pueda encontrar las palabras correctas para contestar
las preguntas coherentemente. Quiz sta es la peor parte de todo: Estar convencido que
siempre va a decir cosas incorrectas, a pesar que ni siquiera conoce al, entrevistador. Al
final resulta frustrado sobre todo porque sabe que hara bien el trabaj si no hubiera esta
odiosa y espantosa entrevista.
Dla bienvenida al mundo del ansioso social.
La ansiedad social es el tercer problema psicolgico ms grande en los Estados Unidos
de hoy. Este tipo de ansiedad afecta a 15 millones de americanos en cualquier ago. Al
contrario de algunos otros problemas psicolgicos, la ansiedad social no es bien
entendido por el pblico general o por los profesionales de salud, como mdicos
generalistas.. psiquiatras, psiclogos, terapeutas, asistentes sociales, y consejeros. De
hecho, las personas con ansiedad social son sub diagnosticados en casi 90% de los
casos. Las personas con fobia social suelen llegar a nuestra clnica etiquetadas coma
"sclriaaphrenic"; `5narrfacodepressive'; "clnicamente deprimidos', "desorden de
pnica"; y "trastorno de personalidad `; entre otros de. los malos y perjudiciales
diagnsticas que frecuentemente se hacen.
Porque pocas personas socialmente-ansiosas han odo hablar de su propia problema, y
nunca han visto discutir en cualquier medios de comunicacin, tales como charla de
televisin, permitiendo que el individuo afectada piense que es el nico en el mundo
entero que tiene estos sntomas terribles. Por consiguiente, l considera que debe
quedarse callados sobre esto. Seria horrible s1 todos comprendieramos cunta ansiedad
experimentan en la vida diaria. Qu pensaban las personas
sobre
l?
Desgraciadamente, sin la educacin suficiente, sin el conocimiento, y el tratamiento
apropiado, la ansiedad generada por la fobia social contina causando estragas a la largo
de sus vidas. Agregando al dilema, cuando una persona con ansiedad social decide
buscar ayuda, las oportunidades que encontraran son escasos.
Haciendo la situacin ms difcil es que la ansiedad social no viene y va como algunos
otros problemas fsicos y psicolgicos. Si usted tiene la ansiedad social un da... ...tu las
tienenes todos los das para el resto de tu vida.....
Los sentimientos que describ al principio del artculo san aqullos que lo sufren
las personas con el desorden de ansiedad social. Es decir, sus sntomas se aplican
a la mavora de los eventos sociales y funciones en casi cada rea de vida. Yo padeci la
ansiedad social durante veinte aos antes de que y terminara con ella o pueda leer sobre
31
sus sntomas en un libro. (El primer libro que especficamente trat la fobia social se
public en los aos 1990.) amo con todos los problemas, todas las personas que
sufrimos con ansiedad social tenemos los sntomas secundarios ligeramente diferentes.
Por ejemplo, algunas personas no pueden escribir en pblico porque ellos temen que las
personas estn mirando y que su mano se agitare. Otros son muy introvertidos y ellos lo
encuentran demasiado difcil para mantener un ti-abajo. Otros tienen ansiedad severa al
comer o beber en la presencia de otras personas. Algunas personas con ansiedad social
sienten que una cierta parte de su cuerpo (como 1a cara o cuello) es particularmente
'percibido como extrao" y vulnerable al mirarse fijamente stas partes de su cuerpo.
Otros experimentan un espasmo del msculo (normalmente alrededor del cuello y
hombros) y se vuelve el centra de su atencin- "est avergonzando as que si alguien lo
se sentir humillado por siempre.
Par otro lado, las personas socialmente ansiosas tienen
pleno conocimiento que sus
pensamientos y sus miedos son bsicamente irracionales. Es decir, las personas con
ansiedad social saben que otros realmente no la estn juzgando crticamente o que
realmente no los estn evalundolos todo el tiempo. Ellos entienden que las personas no
estn intentando avergonzarlos o humillarlos. Ellos comprenden que exageran sus
pensamientos y sentimientos llegando a la irracional. Todava, a pesar de este
conocimiento racional, ellos continan todava sintindose diferentemente.
Es estos "sentimientos" automticos y pensamientos que ocurren alrededor de
situaciones sociales son los que se deben reunir y conquistar en la terapia. Normalmente
estos sentimientos ansiosos se atan a pensamientos que se entrelazan en un ciclo vicioso
de expectativas negativas y las apreciaciones negativas. Es un coger-22 la situacin: no
hay ninguna manera sin la terapia apropiada.
Aqu viene la parte buena.
Cmo puede tratarse la ansiedad social? Se han estudiado muchos mtodos
teraputicos, pero la terapia cognoscitivo-conductual es la nica modalidad que a
demostrado ser til. De hecha, el tratamiento de ansiedad social a travs de las mtodos
cognosctivo-conductuales tiene la capacidad de producir el alivio duradero y
permanente.
La ansiedad social responde a la terapia relativamente a corta plaza, mientras
dependiendo de la severidad de la condicin. Yo he visto el progreso significativamente
en slo doce sesiones individuales, aunque 1a mayora de las personas responde bien
con diecisis a veinticuatro reuniones. Para superar la ansiedad social, la terapia grupal
y la terapia cor2ductual es tambin esencial (cuando 1a percepcin de las personas listo
para esto y no antes de).
Las personas socialmente ansiosas no necesitan aos y aos de terapia o de consejos.
Usted puede superar la fobia social. De hecho, personas socialmente ansiosas quienes se
costurnbrada a "analizar" y "rumiar" sus problemas normalmente hacen que su ansiedad
social y temor los haga sentir peor, qu a su vez lleva a la depresin ante la conviccin
de que yo nunca mejorar".
HAY UNA VIDA B UENA PARA TODAS LAS PERSONAS CON LA ANSIEDAD
SOCIAL.
Sin el tratamiento, la ansiedad social es una tortura y el problema emocional horrible
La terapia cognoscitiva-conductual tiene xito en el tratamiento de la ansiedad social.
De hecha, las personas que no logran superar la fobia social son aquellas que no
persistentes en su prctica y que pretenden superarla con mtodos simples y tcnicas en
casa, haciendo algo ras de lo que ya hicieran a travs de los aos. Los fracos de los
32
tratamientos suelen suceder por diferentes razones, entre ellas considerar que los
mtodos de desinsibilizacion son "tonteras" y que "estn perdiendo su tiempo".
Si una persona se motiva para acabar los aos y aos de sufrimiento con la ansiedad
solmente es cuestin de decidirse, Usted tambin puede.
TRASTORNOS DE PNICO
CALIDAD DE VIDA
Tendencia a cronicidad y recurrencia.
53 a 58% son capaces de trabajar tiempo completo.
Hasta un 27% subempleados
Es escasa la remisin total.
TRASTORNOS DE PNICOS
Poblacin general 1.6% a 3.5%
Pacientes que acuden a primer nivel 13.3%
Pacientes consultadotes crnicos 12%
Alguna vez han experimentado un ataque de pnico en su vida 30.2%.
12.6 veces ms probabilidad de consultar por urgencias.
En promedio 19.8 visitas al mdico por ao .
FOBIAS ESPECIFICAAS F40.2
El miedo exagerado e irracional se presenta al enfrentarse el paciente a
situaciones u objetos especficos como por ej. A la altura (aerofobia) a la noche
(trictofobia) a enfermar (nosofobia) a ser tocado (afefobobia) a las gatos
(aicmofobia) a lso objetos puntiagudos (ailurofobia) a la soledad (cremofobia) a
hablar (galofobia) a los grmenes y a la suciedad (misofobia) a los extranjeros
(xenofobia).
F41. Otros trastornos de ansiedad
Trastornos de pnico f4 1.0
Trastorno de pnico es definido por la presencia del conjunto sintomtico del
ataque de pnico que se presenta en forma inesperada y recurrente y por lo
memos dos veces en u mes o se mantiene constante el temor a presentarlo.
Generando conductas de preocupacin por las posibles consecuencias si el
cuadro se presenta, cambiando su modo de desenvolverse en forma rutinaria.
El ataque de pnico es un ataque de angustia severo, espontneo, breve y de
carcter episdico.
Se estima que el ataque de pnico afecta a I de 100 mujeres y a 7 de 100
varones han presentado por lo menos un ataque de pnico.
Sntomas de ataque de pnico
1. Palpitaciones, taquicardia
2. Sudoracin
3. temblor
4. disnea
5. sensacin de ahogo
6. dolor o molestias precordiales
7. nuseas o molestas abdominales
33
34
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37
HISTERIA
La denominacin de histeria es clave para pensar la psicopatologa Pero cabe aclarar
que tanto el manual de diagnostico de los trastornos mentales (DSM-IV) como el
manual CIE 10 borran la denominacin histeria debido a los diferentes teoras al
respecto y la imposibilidad de consensuar una definicin comn. Pero se refieren a
ella bajo otras denominaciones. Este hecho por si solo podra dar lugar a infinidad
de disquisiciones y discusiones.
El trmino histeria proviene de hysteron, del griego tero, esta basado en la antigua
medicina griega y desde all tradicionalmente se la consideraba a la histeria como
enfermedad del tero, por lo tanto de las mujeres. En la. actualidad ha quedado
descartada esta postura, considerndose que no existe relacin alguna con el tero ni
es una entidad exclusiva de las mujeres.
Para el psicoanlisis el trmino histeria no puede pasar desapercibido ya que se
constituye en un pilar terico. Para el psicoanlisis la disquisicin nosogfica se
centra en tres grandes estructuraciones, neurosis, psicosis y perversin..Dentro de la
neurosis se concentra la divisin de histeria, neurosis obsesiva, y para algunas
posturas se incluira tambin la fobia (para otras no). La histeria como neurosis
estructura], puede decirse que es la estructuracin tpica de la neurosis, se convierte
en el paradgma de esta. Remitiendo estructuralmente a la posicin sexuada de un
sujeto, remitiendo ala posicin desente.
Histricamente se la articul como "Histeria de conversin", por su estrecha
relacin con lo corporal. Siguiendo las lecturas de J. Lacan, las estructuras bsicas
dependen de una relacin simblica. en la dialctica tambin simblica del paso
edpico del ser al tener. Cobra importancia el significante en relacin a la falta y la
completud del Otro (significante flico). Planteado as, se parte de momentos
lgicos cruciales y determinantes en la constitucin del sujeto, y de diferentes
maneras segn las cuales un sujeto se relaciona o no con lo simblico de estas
apreciaciones. As cobra importancia la posible intervencin del significante
llamado paterno (no del padre real) y su intervencin en la dialctica En este sentido
los tres grandes caminos posibles:
En la neurosis se reprime la significacin primordial, reservndose entonces el
trmino utilizado por Freud caracterstico de la estructuracin neurtica
Verdrngung (Represin). Esta estructura esta Basada en inscripcin de la funcin
significante como punto de origen. La neurosis se describe en relacin a la funcin
simblica relacionada con la instancia de demarcacin de una legalidad en relacin a
la triangulacin edpica (significante nombre del padre).
La neurosis encarna estructuralmente la dinmica de una pregunta, pregunta sin una
respuesta definitiva que no posee respuesta psquica en relacin al significante. A1
modo de la histeria relacionada con la identidad sexual (soy hombre o mujer? o
qu es ser una mujer?); al modo obsesivo relacionada con la contingencia. de la
propia existencia (quin soy?, qu soy?, estoy vivo o muerto?, por qu existo? o
soy o no soy?).
A continuacin se definirn las categoras diagnsticas de los trastonos
somatomorfos y disociativos del DSM-N que involucraran principalmente a la
histeria (fundamentalmente a lo que la psiquiatra clsica denomin histeria de
conversin).
Vinculacin de la histeria con el deseo, ms precisamente con el deseo del Otro.
38
39
trastorno mental orgnico y demasiado intensa como para ser explicada por un
olvido ordinario o por cansancio. La amnesia se centra habitualmente alrededor de
acontecimientos traumticos, tales como accidentes o duelos inesperados y suele ser
parcial y selectiva- Esta amnesia vara permanentemente pero hay un ncleo comn
persistente que no puede ser recordado. La Fuga disociativa (es Igual que una.
amnesia disociativa, pero se produce tambin un desplazamiento intencionado lejos
del hogar o del lugar de ti-abajo, durante. el cual se mantiene el cuidado de s
mismo. En algunos casos puede asurnirse una nueva identidad. Pero no se sostiene
por perodos prolongados. El Estupor disociativo (disminucin profunda o ausencia
de la motilidad voluntaria y respuesta. normal a los estmulos externos. Permanece
inmvil, sin hablar, durante largos perodos de tiempo, pero con evidencia de una
gnesis psicgena tales como acontecimientos biogrficos estresantes recientes,
cuando no se trata de estupor catatnico y estupor rnanaco o depresivo).
Trastornos disociativos de la motilidad voluntaria y de la sensibilidad (una prdida o
alteracin de la funciones motriz segn la idea que el paciente posee de su
enfermedad sin que se encuentre una causal somtica, por ejemplo reas limitadas
con las ideas del enfermo sobre las funciones corporales y no con los principios de
la psicopatologa). Se destacan las Anestesias, y el Trastorno de personalidad
mltiple (dos o ms personalidades distintas en el mismo individuo, y el que cada
vez se manifiesta slo una de ellas)
40
41
- Categora V.- retardo mental debido a aberraciones cromosmicas. - Categora VI.retarda mental debido a tumores.
- Categora VII.- retarda mental debido a influencias prenatales desconocidas. Categora VIII.- retardo mental debido a causas desconocidas con signos neurolgicas.
- Categora IX.- Retardo mental debido a causas desconocidas sin signos neurolgicos.
- Categora X.- retarda mental debido a mas de una causa.
2.-Enfoque psicomtrico.- El diagnostico se hace despus de una evaluacin del.
cuociente it~tehctual (Cl}, mecliante 1a aplicacin de uno o mas tests.
Binet y Simon, en Francia, a inicios de siglo (1911), propusieron un test para medir CI,
el mismo que fue mejorado por Terman y Merril, que aunque existan criterios
divergentes se constituyeron en los pioneros de esta categarizacion. Ellas propusieron
que los sujetos afectadas fueran aglutinados en 5 grupos que a saber san:
-Debilidad ligera
sujetos con edad mental de 9-10 aos
-Debilidad profunda
sujetas con edad mental de 7-9 aos
-imbecilidad ligera
sujetos con edad mental de 5-7 aos
-imbecilidad profunda
sujetos con edad mental de 3-5 aos
-Idiacia
sujetos con edad mental de 0-3 aos.
En 1955, Wechsler (en la actualidad existe en uso la versin modificada de este test
(WAIS (adultos) y WISC-R (nias) propuso:
Normal bajo
CI 80-89
Inferior
CI 70-79
Deficiencia mental
Cl inferior a 69.
La Organizacin mundial de la Salud, en 1968 tratando de homogenizar los criterios
propuso lo que hasta la actualidad se est utilizando (descrito como criterios en lneas
superiores)
3.- Enfoque adaptativo.- Se toma en cuenta las conductas exhibidas por el paciente ante
las exigencias de conducirse en forma autnoma a en la forma de integrase a la
comunidad.
4.- Enfoque estructural.- Determina que aspectos han sido tomados y cuales de ellos se
conservan. Esto se complementa con los criterios educativos que son capaces de
predecir las niveles de conocimientos que sern posibles de ser alcanzados de acuerdo a
las capacidades afectadas.
En 1970, Wolff, tambin hizo un interesante aporte, sealando criterios para clasificar
las deficiencias mentales.
a) Descriptivo.- Se recoge las manifestaciones anormales, se clasifica y se agrupa.
b) Analtico.- Se dividen las manifestaciones anormales en los elementos constitutivos
fundamentales.
c) Sinttico.- Buscar el denominador comn de las diversas manifestaciones anormales
aparentemente inconexas.
Los conductistas estn en desacuerdo con las clasificaciones puesto que lo consideran
que se estaran etiquetando a los sndromes que a su modo de ver resultan incompletos
dado que cada caso es nico y la informacin que se usa resulta siempre insuficiente.
En la actualidad, las criterios para retraso mental que la O.M.S. plantea, son parecidos a
los planteados por la APA. En realidad sintetizan los diferentes aportes y nos permiten
unificar criterios cuando evaluamos
Criterio A
Capacidad intelectual general significativamente inferior al promedio, definido por el
coeficiente de inteligencia inferior a 70 (dos desviaciones standar por debajo de la
media
42
Criterio
Limitacin significativa de la actividad adaptativa propia de por lo menos de dos de las
siguientes reas de habilidades: comunicacin, cuidado de si mismo, vida domestica,
habilidades sociales interpersonales, utilizacin de recursos comunitarios, autocontrol,
habilidades acadmicas funcionales, la bajo, ocio, salud y seguridad.
Criterio C
El inicio es antes de los 18 aos
SUBTIPOS DE RETRASO MENTAL Que la OMS recomienda reconocer estn
agrupados en los Items F70-79.
RETRASO MENTAL LEVE
F70.x.
RETRASO MENTAL MODERADO F71.x
RETRASO MENTAL SEVERO F7Z.x
RETRASO MENTAL PROFUNDO F73.x
RETRASO MENTAL
F78.x
RETRASO MENTAL NO ESPECIFICADO
F79.x
E1 cuarto carcter es para especificar:
0
Adems del RM existe mnimo o ningn deterioro del comportamiento.
1
Existe deterioro importante del comportamiento y amerita tratamiento.
8
El RM esta asociado a otras deterioras del comportamiento
9
No se toma en cuenta el deterioro del comportamiento.
En el ao 1973, la American Asocation an mental Defciency, una de las
instituciones asesoras de la APA, estableca una categora mas, el retardo mental
limite (CI 7(i-85}, no obteniendo la anuencia de la OMS; puesto que, estos ltimos
sostenan que los individuos que medido su CI, generaba un pontaje de 70-85, en
realidad no eran deficientes mentales en la magnitud que amerite un trabajo
conjunto en aquellos que tienen un CI inferior a 70.
En el rea educativa se utiliza una clasificacin adicional, basndose en la
propuesta de la OMS y a la sazn es la sgte.:
Retardo mental educable CI 50 - 70
Retardo mental entrenable GI 35 - 49
Retardo mental adiestrable CI 20 - 34
Retardo mental Custudable CI 0 - 19
CUADRO I: Caractersticas del desarrolla de los retrasados mentales.
GRADO DE
RETRASO
MENTAL
DESARROLLO Y
MADURACIN ,
EDAD
PREESCOLAR,
0-5 AOS
Profundo
Retraso
importante,
capacidad mnima
de funcionamiento
en
las reas sensitiva
motoras necesita
asistencia
sanitaria
ADIESTRAMIENT ADECUACIN
O Y EDUCACIN SOCIAL Y
6-20 AOS
VOCACIONAL
EDAD ADULTA,
21 AOS EN
ADELANTE.
Existe algn
Algn desarrollo
Desarrollo motor,
motor y de
Puede responder a
lenguaje puede
Un adiestramiento
cuidar de s mismo
Mnimo o limitado
dentro de un rea
En cuanto a sus
muy limitada ;
cuidados personales necesita asistencia
sanitaria.
43
Grave
Poco desarrollo
Motor;
Generalmente
incapaz de
aprovechar el
adiestramiento el
cuidado personal;
pocas o ninguna
aptitud
comunicativa
Moderado
Puede hablar o
aprender a
comunicarse, poca
conciencia social;
buen desarrollo
motor, se beneficia
del adiestramiento
a los cuidados
personales puede
ser manejado con
una supervisin
moderada
Leve
Puede hablar o
Aprender puede
Hbitos sanitarios
Elementales se
Beneficia del
Adiestramiento
Sistemtico a los
Hbitos.
Puede beneficiarse
Del adiestramiento
De capacidades
Sociales y
Ocupacional es en
Las materias
Acadmicas es
Poco probable que
Progrese ms all
Del segundo grado;
Puede aprender a
Viajar slo por los
Lugares es familiar
Es.
Puede desarrollar
Puede aprender
Capacidades
Aptitudes
sociales
Acadmicas hasta
Y comunicativas
Aproximadamente
Retraso mnimo
El sexto grado;
en
al final de la
Las reas
adolescencia; es
Sensitivas motoras; posible orientarle
a menudo no se le hacia la
Distingue de los
conformidad social.
Nios avanzada .
Puede contribuir
Parcialmente a su
Mantenimiento bajo
Una supervisin.
Completa puede
Desarrollar una
Capacidad de
Autoproteccin
Hasta el nivel
til mnima
Dentro de un
Ambiente
Controlado.
Puede llegar a
Mantenerse en un
Trabajo no
Especializado o
Semiespecializado,
en condicin es de
proteccin; requiere
supervisin y
orientacin cuando
se ve me sometido
a un stresst social
o econmica leve.
Habitualmente
Puede desarrollar
Capacidades
Sociales y
Ocasionales
Adecuadas para
Mantenerse a si,
Mismo, pero puede
Necesitar
Orientacin y
Asistencia cuando
Se enfrenta con un
Stress social o
Econmica no
usual
ETIOLOGA
Diversos factores se han tomado en cuenta como generadores de retraso mental,
estos se clasifican genticos (factores que modifican el desarrollo antes y durante
la concepcin) y los ambientales (modifican la concepcin despus de la
concepcin). Los factores genticos son generadores de ms de un cuarto de los
casos de retrasados tnentales en nios y adolescentes. El sindrome de Down y el
44
45
CUADRO 40.3
46
47
48
49
50
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53
Almeida) o internacionales (NIDA Instituto nacional para e abuso de drogas EEUU). El consumo esta demostrado mayormente e varones pero el fenmeno
es que las damas beben en lugares de mayor recato y tienen tendencia a
convertirse en dependientes. estudios recientes informan que cada vez e
promedio de edad disminuye y que el alcohol es solamente el inicio del consumo
de otras drogas, convirtiendo en blanco a. los adolescentes. esta ultima. situacin
es preocupante porque compromete a las mujeres que inician su vida sexual el
riesgo de embarazo es alto. Consecuentemente, la posibilidad (lo abortos en
condiciones deplorable y nios con secuelas del uso de sustancias teratogenas es
sumamente preocupante.
E1 problema por uso, abusa y la dependencia por el alcohol es sumamente
complejo puesto que lo solamente trae problemas al consumidor directo sino
tambin a la familia, a su centro laboral y a todas las personas que lo rodean.
Cuando el alcohol es consumido durante la gestacin puede generar diversos
compromisos tales como daos morfolgicos, de desarrollo y conductual; tal
como la demostraron las estudios presentados en 1973, par Jones and Smith,
cuando describieron al sndrome alcohol fetal. Este sndrome implica
manifestaciones fsicas con crecimiento menor al correspondiente, retraso en el
desarrollo
Etiologa
No esta precisada pero se considera que participan las genes y el medio ambiente
como factores importantes en el desencadenamiento del alcoholismo.
DIAGNOSTICO
Se HACE LUEGO DE REALIZAR UN PROLIJA HISTORIA CLINICA
ENFATIZANDO EN EL PATRN De consumo, historia familiar y laboral. Al
evaluar la historia familiar y de las mujeres alcohlicas se encuentra mayores
antecedentes de alcoholismo. Como exmenes auxiliares resulta perentorio el
dosaje etlico en sangre.
TRATAMIENTO
En caso de intoxicacin severa ser necesario que se les brinde medidas de
apoyo, la depresin respiratoria puede ser motivo de deceso si no tomamos
cuidado. En los casos crnicos el uso de tiamina para reponerla perdida de esta
vitamina, junto a s los medicamentos necesarios determinadas durante la
elaboracin de la. historia clnica tales como los antidepresivos se asocia a la
psicoterapia individual, de pareja, de familia y grupal.
TRASTORNOS RELACIONADOS CON CANNABIS (F12-CIE.)
La marihuana (cannabis sativa) suele ser una de las drogas psicoactvas con las
que inician la viada de la drogadiccin. Se ha discutido si en la realidad debe ser
prohibida s comercializacin puesto que para algunos no esta demostrado su
efecto adictivo; sin embargo, por comprometer las reas cognitivas se considera
generador del sndrome motivacional, reflejndose en el niel de responsabilidad
del individuo. Esta sustancia es fumada en combinacin con cigarrillo rubio y su
uso genera euforia, desorientacin, percepciones anmalas, dificultades en la.
concentracin, el rendimiento intelectual y parcial desconexin con la realidad.
En estudios experimentales con animales se ha demostrado los efectos deletreos
de esta sustancia sobre el feto, pero no humanos. Sin embargo en estudios
comparativos de madres consumidoras versus madres no consumidoras.
54
se encontr que en el primer grupo los partos son mas prolongados y que los fetos
nacan con evidencia de sufrimiento fetal.
TRASTORNOS RELACIONADOS CON LOS ALUCIHOGENOS (F16.CIE. X)
Incluyen uso de LSD, mescalina y psiloscibina. Estas sustancia provocan alegria,
euforia, tristeza, pnico y depresin.
Estas sustancias alteran los sentidos y el aspecto cognitivo de 1a persona que se
demuestra por presencia de alucinaciones y distorsiones de la realidad.
TRASTORNOS RELACIONADOS CON LAS ANFETAMINAS (F16 CIE.-X) Las
anfetaminas son sustancias qumicas derivadas de la efedrina, principio activo de la
planta Efedra Vulgaris.
Generalmente las anfetaminas se consumen en forma de pastillas y se administran por
va oral, aunque en algunas ocasiones se inyectan. Suelen usarse como estimulantes del
SNC (frecuente entre estudiantes universitarios), aumentan el rendimiento fisicos y
disminuir peso. Las anfetaminas producen rpidamente dependencia y pueden ocasionar
graves trastornos mentales, adems de las conductas agresivas y mentales. Los patrones
de uso, abuso y dependencia son muy parecidos a los que sucede en los casos de
consumo de cocaina por si ambos estimulantes del SNC y sus efecos
simpaticosmimeticos
La intoxicacin por anetaminas y cocaina se manifiesta por:
1.- Cambios conductuales mal adaptativos (por ej. euforia a hipervigilancia
2.- Taquicardia o brdaicardia
3.- dilatacion pupilar
4.- Hiper o hipotension
5.- Sudacon
6.- nusea o vomito
7.- Perdida d peso
8.- retardo o aitacion psicomotora
9. Despertares tempranos, depresion respiratoria, dolor de pecho, distres respiratorio.
10.- Confusin, convulsiones, coma.
Al intentar abandonar su uso el individuo dependiente de estas sustancias siente
desanimo, perdida de fuerza y depresion profunda que puede inducir de nuevo al
consumo.
TRASTORNO RELACIONADOS CON LA CAFEINA (F15 CIE. X)
Es una de las drogas legales de amplio consumo de la sociedad moderna, dada su
capacidad de simular al SNC. No esta demostrado que genere teratogenicidad.
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56
Periodo temporal
Importante
Duracin de la
Terapia
Informacin del
paciente el pasado
Tres o cinco
Sesiones
semanales
De 45 minutos
Durante
Varios aos
El presente y el
Futuro
Sesiones semanales
De 45 minutos
Durante un tiempo
Variables
El presente y
El futuro
Variables
Para los alumnos, futuros profesionales se les recomienda que usen la psicoterapia de
apoyo por sencilla, til y no requiere una slida formacin teraputica, se puede usar el
sentido comn, disponer de tiempo y querer ayudar a su paciente. A continuacin
transcribimos el aporte al respecto, escrito por el connotado psicoterapeuta peruano
Alberto Perales Cabrera
PSICOTERAPIA DE APOYO
Alberto Perales
Introduccin
La. psicoterapia, en general, puede ser definida como la modificacin de la conducta
anormal y la promocin de conductas normales por medio psicolgicos y actitudinales
ademas de la utilizacin de experiencias correctivas. Toda psicoterapia es siempre
transaccional (*), en el sentido de que los procesos psicolgicos van producindose
circularmente de terapeuta a paciente y viceversa en virtud de innumerables
transacciones. Por ello, expertos en el rea sealan, que, cuando el tratamiento
psicoteraputico tiene xito, tanto el paciente cuanto el terapeuta se enriquecen
madurativamente al calor de la intensas y singular relacion que entre ellos establece.
Wolberg LR. Clasifcalas psicoterapias entres grandes grupos: de apoyo, Reeducativas y
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58
PSICOTERAPIA
Se denomina Psicoterapia a la accin que ejerce un terapeuta sobre la psiquis de un
paciente, luego de haber establecido un nivel de empata.
Las escuelas psicoteraputicas son muchas, aproximadamente, 130 y cada uno dice
ser la mejor, pero lo ms aceptado es que ninguna es mejor que otra; solamente hay
que elegir la corriente o escuela que mejor funcione en un determinado paciente.
Caractersticas de las tres escuelas picoteraputicas ms importantes.
Dinmicas
Humanistas
Conductictas
Races de la
Teora
Humanismo
Teora del
escuela
psicoanaltica
Tratamiento de
Aprendizaje
Desarrollo histrico Tratamiento de
Individuos
Investigacin del
Individuos
Estudio de
Aprendizaje en el
Perturbados
psicologa
Laboratorio
Estudio de
a pedagoga;
Estudio de
medicina
normalmente con
psicologa
Psicolgica y
una formacin
con formacin tanto
Educativa a
especial
en investigacin
menudo
en psicologa
como en
Con una formacin clnica
clnica
Especial en
Psiquiatra y
Psicoanlisis. Los
Analistas han
Pasado
Ellos mismo
Por el anlisis
Teora sobre las
Fuerzas
Inhibicin del
Aprendizaje de
Causas de la
inconscientes
Desarrollo y la
Conductas
Conducta anormal Especialmente
Motivacin natural; Desadaptadas
Impulsos sexuales Distorsin de la
Actitud hacia el
Paciente (Enfermo) Autopercecin
Receptor de la
ha de ser curado
Cliente
Aprendiz que debe
Terapia
por el
compaero
Ser enseado por
Objetivo de la
doctor/experto.
en igualdad con el el
Terapia
reorganizar la
terapeuta
Terapeuta.
personalidad total
ayudar al cliente a Ensear al cliente
del paciente
conseguir la
Nuevos hbitos
Autorrelacin
Adaptativos y
o auto
Actitudes
actualizacin
Para reemplazar
Forma que toma l a El paciente puede
Cliente y terapeuta Los viejos hbitos
Terapia
Estar tumbado en
Estn uno frente al Inadaptativos
un
Otro mientras
Los terapeutas
Sof y hacer
ambos
Disean
Asociaciones libres. Sugieren temas.
Un programa
El terapeuta no
Especfico se
Provoca temas,
centra
Sino que interpreta
En las conductas
El significado de
crticas
59
la
60
61
(que es criterio de hospitalizacin). En tales casos, resulta muy til, sobre todo al final
de consulta, un comentario como el siguiente: Nos veremos la prxima semana
(precisan da y hora) pero si fuera necesario que nos veamos antes, hgamelo saber que
har todo lo posible para darle una cita anterior_ Si ocurriese algo que Ud. Considere
urgente, puede llamarte por telfono a cualquier hora" (El terapeuta expresa as, un
mensaje de disposicin continua, brindando su ayuda real como un Ego auxiliar
permanente) Contra lo que pudiera pensarse, que tal procedimiento pone el terapeuta en
el riesgo de recibir, continuas llamadas que interfiera con sus labores, en experiencia del
autor, tal eventualidad han sido la excepcin. Las ventajas son, por el contrario
importantes. Veamos: Un pacientes de 38 aos, profesional, que en su primera consulta
haba manifestado ideacin suicida, aunque no intentos, le hice el comentario final que
he sealado mas arriba En la madrugada del da siguiente me despert el timbre del
telfono, era el. Hablo durante varios minutos de quejas imprecisas que aparentemente
no justifican el hablarme llamado, especialmente a dicha hora Posteriormente, en el da
de sus cita, me relato que su llamada, especialmente a dicha hora. Posteriormente en el
da de su cita, me relato que su llamada obedeci a que las ideas suicidas se le repetan
insistentemente (que no comento en su llamada). Sinti necesitada de escuchar mi voz,
y al, mismo tiempo, probar "si realmente era cierto que podra. contar conmigo en
cualquier momento". Lo que le dije en la breve conversacin telefnica, pero,
particularmente, el tono afable de mi voz, sin visos de rechazo o impaciencia, lo haban
callao y convencido de que aun tenia esperanzas se iniciaba el tratamiento".
Una actitud como la descrita disipa mucho la ansiedad del paciente, hacindolo sentirse
realmente acompaado y teraputicamente dependiente. Mas adelante, en el curso del tiatamiento, cuando ya se ha logrado el equilibrio emocional necesario, tal dependencia
puede ser administrada con limites mas firmes. El nico secreto para lograrlo es que el
ofrecimiento de disposicin teraputica sea genuino, pues no hay nada mas destructivo
en psicoterapia que ofrecer ayuda de palabra y desmentirla grotescamente con los actos.
Combatir el sentimiento de "no puedo" y alentar la autoafirmacin:
La intensidad de la reaccin emocional depende no tanto de los elementos reales que la
causan sino de la manera como el pacientes percibe la situacin, y particularmente, de
su sentimiento de impotencia para alterarla en su beneficio.
En terapia de apoyo hay que enfatizar, cuantas veces sea posible que el problema no
radica en que no puede sino que no sabe como resolver la situacin. El terapeuta
ayudara a tomar iniciativas de nuevas rutas de salida y apoyara que el paciente las
ensaye. Todo xito logrado en tal tarea debe ser recompensado verbal y afectivamente.
En tal sentido, el terapeuta es gua, y a veces, modelo de accin. Puede, incluso
permitirse la flexibilidad de descubrir un poco su persona comentando como resuelve el
ciertas situaciones similares y ensear, con el ejemplo, modelos mas asertivos. Veamos:
Un paciente ulceroso de 43 aos de edad, es padre de tres hijos adolescentes y esposo de
una mujer dominante y posesiva. Una de sus continuas quejas es que en su casa nadie le
hace caso, esto lo resiente profundamente y agrava sus sntomas digestivos. Al
promediar una sesin aade:
Paciente: "Y los malcriados de mis hijos no me dejaron ver mi programa favorito de
T. V., pues, trajeron a la habitacin el tocadiscos y se pusieron a. bailar. Mi mujer
estaba. sentada y pareca gozar con la situacin. Como no me hacan caso, ni se
callaban, tuve que salirme" (Por supuesto, lleno de ira y, poco despus, can mayores
molestias gstricas).
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Terapeuta: "Cuando eso ocurre en mi casa suelo levantarme y en voz firme digo: este es
el cuarto de la T.V., si desean bailar tienen que hacerlo en la otra habitacin. Por lo
tanto, escojan, o ven la una o hacen lo otro, y apago las dos cosas esperando la
respuesta".
Combatir los falsos conceptos, reasegurando y cortando el circuito viciosos de
sntomaidea - temor
Un paciente puede consultar diversas quejas somticas que, a su criterio, pueden ser
evidencia de grave dolencia fisica (todo paciente que consulta lo hace con su propio y
fabricado diagnostico). Psicoterapia de apoyo significa tomar el tiempo necesario para
explicar y corregir los conceptos errneos respecto al probables mal, otorgndole bases
lgicas para romper la ligazn ya establecida entre el sntoma fisio-idea de grave
enfermedad orgnica -temor, rompiendo as, su reverberacin. Si los mdicos se
tomaran el tiempo necesario para cumplir con tal tarea en las primeras entrevistas,
aliviaran de mucho sufrimiento a sus pacientes, brindando el apoyo y la tranquilidad al
que da el conocimiento real de la situacin.
Alentar la socializacin y la exteriorizacin de intereses:
Toda psicoterapia es un proceso educativo de socializacin. Esta, de por teraputica
Debe por ello, alentarse al paciente a reasumir actividades placenteras que antes de la
enfermedad eran caras y, si tal eventualidad no fuera posible, animarlo a iniciarse en
nuevas reas de recreacin.
Utilizacin adecuada del anibiente:
Persigue remover o neutralizar los estmulos externos que funcionan cOillo fuentes de
estrs, utilizando, cretinamente, los potenciales del trastorno y la colaboracin de los
"otros significados", con el propsito de reforzar, los sistemas de soporte social del
pacientes.
A diferencia de algunas dcadas atrs, no existe ningn mpedmento para combinar la
psicoterapia de apoyo con otras tcnicas de tratamiento, siendo frecuente que, en la
practica clnica, se la complemente con medicacin coadyuvante.
Indicaciones
En toda enfermedad aunque con diversos grados de urgencia o prioridad. Es, adems
bsica en enfermedades somticas con el propsito de adaptar al paciente a su dolencia
al pronostico de la misma y a las limitaciones o secuelas inevitables. La psicoterapia de
apoyo se tornaba imprescindible y preferente en las enfermedades terminales, muchas
veces como verdadera. preparacin para la muerte.
7. Contraindicaciones
Aunque Wolberg seala que no conviene en pacientes que presentaba problemas con la
autoridad, de competencia con la misma o de rechazo de dependencia, en mi
experiencia solo he encontrado una contraindicacin valida: que el terapeuta no tenga
tiempo o deseos de hacerla Estos sentimientos de rechazo que a veces, consciente es lo
que se denomina contra - transferencia_ Si esta resulta de tal intensidad que impide un
adecuado trabajo psicoteraputico, por bien del paciente, debe referrsele a otro colega
que, no teniendo tal problema, pueda ayudarlo con mayores posibilidades de xito.
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