CLNICA DE PRTESIS FIJA 2015

Nombre del paciente......................................................................... H.C....................

Edad......................... Sexo.................... Ocupacin.....................................................
Direccin........................................................................... Telfono.............................
MOTIVO DE LA CONSULTA...................................................................................
......................................................................................................................................
Alumno.............................................................................. Semestre...........................
Fecha de inicio............................................... N Recibo............................................
Observaciones..............................................................................................................
......................................................................................................................................

ALUMNO: NEILA CUZCANO

CDIGO: 2011124016

PACIENTE: RINA VASQUEZ

MATRIZ DE EVALUACIN DE RETENEDOR INTRARRADICULAR

PIEZA N ..

I. PREOPERATORIO
Rx diagnstico, plan de tratamiento

EB

BA

A D

Respeta normas de bioseguridad

Docente..................................................................
II. PROCEDIMIENTO OPERATORIO
Preparacin dentaria, tallado del retenedor
(acrlico Duralay), obturacin temporal

Firma................................
E
B

Fecha.......................
A
D

Respeta normas de bioseguridad

Observaciones..............................................................................................................................................

Docente.................................................................. Firma................................
Fecha.......................
Observaciones..............................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
III. INSTALACIN DEL RIR
Adaptacin, cementacin, Rx post operatoria,
Provisional
ALUMNO: NEILA CUZCANO

CDIGO: 2011124016

PACIENTE: RINA VASQUEZ

Respeta normas de bioseguridad

Docente.................................................................. Firma................................
Fecha.......................
Observaciones..............................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
NOTA: ...................................................
DOCENTE....................................................................... FIRMA..................................
PLAN DE TRATAMIENTO (material, relacin corono- radicular, etc.)

E = Excelente

ALUMNO: NEILA CUZCANO

B = Bueno

A = Aceptable

CDIGO: 2011124016

D = Deficiente

PACIENTE: RINA VASQUEZ