Intestino neurognico en el

paciente con lesin medular

Dra. Mnica Agotegaray
Introduccin
El abordaje de la problemtica intestinal en el individuo con
lesin de la mdula espinal adquiere su verdadera dimensin en el momento de realizar ajustes en la vida de relacin, tanto familiar como social, y en la propia autoestima.
La incontinencia de heces o el inadecuado manejo intestinal est considerado personal y socialmente incapacitante.
Los problemas colorectales pueden constituir una causa
importante de morbilidad en las etapas agudas de la lesin
medular y los trastornos crnicos de la motilidad colorectal pueden ir en aumento con el tiempo de evolucin de la
lesin.
Lynch, Antony, y col1 en un cuestionario realizado a 1200
pacientes con lesin medular y 1200 controles de similar
sexo y edad reportaron que la incontinencia fecal es significativamente (P<0.0001) mayor en LM (lesionados medulares) que en los controles, y en lesionados medulares con
lesin completa con respecto a los que tenan lesiones
incompletas (P=0.0023). La edad y el tiempo transcurrido
desde la lesin no afectaron el score de incontinencia. La
incontinencia afect la calidad de vida en un 62% de la
poblacin estudiada.
Los trastornos propios de la motilidad intestinal, la disminucin de la destreza fsica (cuanto ms alta la lesin se
empeora el problema), y las barreras arquitectnicas y
ambientales para llegar al bao se suman para constituir un
conjunto de dificultades que se deben considerar en la
bsqueda de estrategias que faciliten la independencia
personal en este aspecto tan ntimo del ser humano.
Consideraciones anatmicas y fisiolgicas
El tracto gastrointestinal est recubierto por dos capas de
msculo liso cuya contraccin armnica provoca el peristaltismo. La interna es gruesa y circular, y en su extremo
forma el esfnter anal interno en el recto distal. La externa
est compuesta por tres bandas distintas de msculo liso.
Includo en el piso plvico se encuentra el msculo elevador del ano que brinda apoyo a los rganos pelvianos. El
esfnter anal externo somtico ha sido descripto por Shafik
como un complejo esfinteriano formado por tres bandas:
superior, media e inferior, inervadas en forma independiente, lo que les permite su funcionamiento como esfnteres
independientes. La presin del canal anal est mantenida
por el tono del esfnter anal interno, y el reflejo contrctil del
complejo esfinteriano externo previene escapes ante
maniobras de Valsalva o el esfuerzo tusgeno. Por lo tanto

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la continencia fecal se encuentra mantenida por el tono y la

actividad refleja del esfnter anal interno, esfnter anal externo y msculos estriados del piso plvico.
Las dos funciones principales del tracto gastrointestinal
son la digestin y la absorcin, realizndose en el intestino
delgado el 90% de estos procesos. El intestino grueso de
aproximadamente un metro y medio de longitud, tiene
como principal funcin la de almacenar la materia fecal y
absorber el resto de agua, lo que determinar la consistencia de las heces.
La inervacin del intestino depende del sistema nervioso
autnomo entrico, simptico y parasimptico (Fig. 1). La
inervacin parasimptica del colon sigue dos vas: la del
nervio vago para el colon proximal y las races sacras para
el resto. La inervacin simptica proviene de los segmentos medulares T8-L3 e inerva el esfnter leocecal y el esfnter anal interno.

Figura 1 - Tomado de Lynch AC, Antony A, Dobbs BR, Frizelle FA.

Bowel Dysfunction Following Spinal Cord Injury. Spynal Cord 2001
39:193-203

El sistema nervioso entrico es una compleja red de neuronas que reciben informacin sensitiva, la procesan

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Figura 2 - Tomado de Wald A. Atlas of Gastrointestinal Motility in

Health and Disease Baltimore, Williams and Wilkins, 1993.

mediante interneuronas y a travs de neuronas motoras

pueden producir secrecin o contraccin muscular. Est
estrechamente relacionado con el Sistema Nervioso Central por neuronas extrnsecas aferentes y eferentes del Sistema Nervioso Simptico y Parasimptico.2
Los principales plexos ganglionares son el mioentrico de
Auerbach y el submucoso de Meissner. En el sistema nervioso entrico se han identificado numerosas sustancias
vasoactivas que son verdaderos neurotrasmisores como la
acetilcolina, la norepinefrina, la sustancia P (SP), el pptido
intestinal vasoactivo (VIP), la serotonina y la somatostatina.
Los neuropptidos SP y VIP son sintetizados en el cuerpo
celular y luego transportados intraxonalmente y almacenados en vesculas sinpticas. La SP se encuentra en gran
cantidad en el cerebro, la mdula espinal, los nervios intestinales y las clulas endcrinas mucosas. Se trata de un
neurotrasmisor excitatorio dosis dependiente que acta
dentro del plexo mioentrico sobre las neuronas colinrgicas y directamente sobre el msculo liso para provocar
contraccin de ambas capas musculares, circular y longitudinal. Se lo conoce como promovedor de la motilidad
intestinal y mantenimiento del peritaltismo. El VIP se
encuentra presente tanto en el intestino delgado como en
el grueso. Es un fuerte estimulador de la secrecin intestinal y promueve su relajacin. Todos los neurotrasmisores
juegan un papel preponderante en la motilidad, el peristaltismo y la secrecin intestinal.3
La percepcin del llenado rectal se debe a la presencia de
mecanorreceptores sensoriales4 y la discriminacin entre el
contenido slido, lquido o gaseoso a las terminaciones del
nervio anal, siendo necesario una sensibilidad anorrectal
preservada para una continencia normal. En reposo el
ngulo anorrectal vara normalmente entre 80 y 110 grados
y se localiza a nivel de una lnea imaginaria entre la snfisis
del pubis y el coxis. Aproximadamente el 80% de la presin
en reposo del canal anal deriva del esfnter anal interno y
sirve de barrera pasiva para el contenido rectal. La distensin del recto origina un reflejo que relaja temporariamente
el esfnter anal interno mientras el esfnter anal externo permanece cerrado (reflejo anorrectal). Una vez que el contenido fecal atraves el esfnter anal interno alcanza el canal
anal estimulando las terminaciones sensitivas somticas,
que va los nervios sacros informan al cerebro, el cual es
capaz de discriminar si la sustancia es lquida, slida o
gaseosa. Si el individuo puede llevar a cabo el acto defecatorio relajar voluntariamente el esfnter anal externo y el

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Figura 3 - Tomado de Wald A. Atlas of Gastrointestinal Motility in

Health and Disease Baltimore, Williams and Wilkins, 1993.

elevador del ano. Al mismo tiempo durante el acto defecatorio se relaja el msculo puborrecto que abre el ngulo
anorrectal facilitando la expulsin del contenido fecal. En
general el acto defecatorio se acompaa con maniobra de
Valsalva que aumenta la presin abdominal y rectal. Una
vez producida la defecacin las estructuras involucradas
vuelven a la situacin de reposo. Si aparece el reflejo defecatorio y el individuo no puede llevar a cabo la defecacin
se produce un mecanismo inhibitorio que consiste en la
contraccin voluntaria del esfinter anal externo, en una primera fase, pudiendo agregarse la contraccin del elevador
del ano y de ser necesario la contraccin gltea (Fig. 2 y 3).
En resumen el logro de una continencia rectal normal
depende de varios factores como la funcin mental, el
volumen y la consistencia de las heces, el trnsito colnico, la distensibilidad rectal, la funcin esfinteriana, la
sensacin anorrectal y el reflejo anorrectal.5
Disfuncin intestinal en el lesionado medular
La disfuncin intestinal en la lesin de motoneurona superior est caracterizada por:
Dismotilidad colnica
Retraso del trnsito (heces duras). Puede deberse a un
descenso de la compliance colnica, ya que los pacientes
con lesiones cervicales y torcicas altas han mostrado una
respuesta anormal a los incrementos de volumen (la distensin con agua produce una curva presin/volumen en el
colometrograma con respuesta hiperreflctica, similar a la
descripta en la vejiga neurgena).6 Estas consideraciones
sugieren que el Sistema Nervioso Central es necesario para
modular la motilidad colnica.7 La disminucin o ausencia
de la compliance colnica acta como una obstruccin
funcional provocando un aumento del tiempo de trnsito y
distensin abdominal
Prdida de la sinergia entre el msculo liso colnico y el
msculo estriado plvico.8 La relacin entre la dismotilidad
del colon y la disfuncin ano rrectal es an desconocida
Sistema nervioso entrico intacto: no se han detectado
cambios histolgicos ni tampoco cambios en la concentracin de SP y VIP
Reflejo defecatorio presente
Signos autonmicos que preceden o acompaan la defecacin
Ausencia de sensacin de lleno rectal y control esfinteriano voluntario
Estas caractersticas se encuentran acentuadas en los

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pacientes con lesin cervical y dorsal alta donde la prdida de la modulacin simptica es mayor y el cuadro clnico que acompaa es de severa constipacin, distensin
abdominal y disconfort. En lesiones que preservan sensacin abdominal, como las torcicas bajas se puede utilizar
el anuncio abdominal de defecacin y el reflejo defecatorio.
La relacin entre la dismotilidad colnica y la funcin anorrectal es an desconocida y existen dos cuestiones an no
develadas: es la obstruccin funcional causada por la disinergia del esfnter anal externo la causa de la dismotilidad
del colon? (Avalara esta teora el hallazgo de normalizacin
del trnsito colnico en pacientes no lesionados medulares
donde se corrige el piso plvico)8, 9 o Se debe a una falla
en el transporte de heces hacia el recto que no aportara
volumen suficiente que genere la relajacin del esfnter y
desencadene la defecacin?
Las lesiones de motoneurona inferior se caracterizan por
falta de sensacin de lleno rectal, hipotona rectal, defecacin refleja negativa y prdida del control del esfnter anal
externo.
Se pueden observar dos diferentes sndromes10
Esfnter anal atnico con constipacin donde el recto
tiende a replegarse sobre s mismo bloqueando el paso de
las heces de manera que se comporta como una obstruccin distal que provoca dilatacin del colon proximal.
Esfnter anal atnico con prdida continua de heces
donde cualquier maniobra que aumente la presin abdominal puede provocar prdida fecal.
Efectos de la obstruccin en la motilidad y en los pptidos colnicos
Si el cambio en la motilidad colnica fue debido a una obstruccin funcional rectal secundaria a disinergia anorrectal,
se podran esperar cambios tales como aquellos producidos por obstruccin mecnica del colon.1 En estos casos
se ha hallado hipertrofia ganglionar y si la obstruccin no
es removida se produce una deplecin de mediadores
enzimticos. En pacientes con obstruccin tumoral del
colon se hall un significativo descenso de VIP y SP en el
sitio preestentico, que condicionan un descenso de motilidad y peristaltismo.11
Rol de los neuropptidos en la disfuncin intestinal
En el epitelio intestinal, la muscularis mucosa y en los plexos entricos se encuentran grandes cantidades de SP y
VIP. La SP juega un rol importante en la aceleracin del
trnsito intestinal, encontrndose disminuda en pacientes
con constipacin crnica y aumentada en la colitis ulcerosa, en ambos casos en estrecha relacin con la enfermedad.
El hecho que la SP est asociada a dos desrdenes del
trnsito colnico sugiere que la SP tiene un rol importante
en la patognesis de los desrdenes del trnsito intestinal.
En pacientes con lesin de la mdula espinal la afectacin
del trnsito colnico se asocia tambin con anormales
concentraciones de SP y VIP en las capas musculares
colnicas. Esto podra resultar como efecto secundario a
la obstruccin por disinergia anorrectal o a la dismotilidad
crnica secundaria a cambios en el Sistema Nervioso Central y neuromodulacin simptica.1

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Clnica del intestino neurognico

Anteriormente fueron descriptas las caractersticas funcionales del intestino en la lesin de motoneurona superior e
inferior. Un denominador comn es el cuadro de constipacin que se puede caracterizar a travs del sindrome de
Evacuacin Intestinal Dificultosa.
El sndrome de Evacuacin Intestinal Dificultosa (DIE)12 se
define por la presencia de dos o ms de las siguientes
variables:
1- Frecuencia evacuatoria menor a tres veces por semana
2- Heces duras
3- Tiempo evacuatorio prolongado mayor a 45 minutos
No se deben olvidar los signos disautonmicos presentes
en el LM tales como la sudoracin profusa en reas indemnes cuando se trata de lesiones completas, la piloereccin
o la disrreflexia autonmica que puede preceder a un acto
evacuatorio con gran distensin rectal. La distensin abdominal y el disconfort acompaan a la mayora de las lesiones altas de la mdula espinal.13
La pseudodiarrea que acompaa a constipacin pertinaz
con presencia oculta de bolos y manifestacin de hipersecrecin por fenmeno irritativo, puede engaar al profesional menos experimentado.
Estudios complementarios
Tiempo de trnsito colnico: consiste, segn la tcnica
de Karasick14 con modificacin de Arhan, en la administracin de 50 marcadores radiopacos dentro de una cpsula
gelatinosa y seguimiento radiogrfico cada 5 das hasta
que menos del 20 % de los marcadores sean vistos radiolgicamente.
Retraso moderado: 10 o ms marcadores fueron vistos el
da 10
Retraso severo: 10 o ms marcadores fueron vistos el da
15
Retraso muy severo: 10 o ms marcadores fueron encontrados el da 20 o ms
Manometra rectal: se utiliza para medir presiones del
esfnter anal interno y sensacin de llenado rectal. Se procede al vaciado previo con solucin salina y colocacin de
un catter en la ampolla rectal con introduccin de aire. La
presin normal en el esfnter anal interno vara entre 140 y
240 mm de Hg.
Abordaje teraputico
El objetivo de las intervenciones deber orientarse al intento
de la resolucin del Sndrome de Evacuacin Dificultosa,
con el propsito de que el paciente incorpore un sistema de
evacuacin efectivo y socialmente aceptable (Esquema 1).
En la historia clnica del paciente se debe considerar el
hbito evacuatorio previo, su frecuencia, el horario del da,
la relacin con las ingestas y la dieta habitual del individuo.
Un interrogatorio detallado ser de gran ayuda para el
objetivo propuesto.
Deber ser minuciosa la evaluacin de la administracin de
medicacin anticolinrgica, analgsicos opioides, antidepresivos etc. por su potencial efecto constipante (Cuadro 1).
El examen rectoanal deber descartar presencia de hemorroides o de fisuras anales, frecuentes en la constipacin
crnica y causantes con frecuencia de cuadros de disrreflexia autonmica en las lesiones altas de la mdula.

REVISIN

Esquema 1: manejo intestinal

Tomado de Correa G, Rotter K. Clinical evaluation and management of neurogenic bowel after spinal cord injury. Spinal Cord 2000 38:301-308

En pacientes mayores de 50 aos y con lesin medular

crnica se aconseja el estudio de sangre oculta en materia
fecal una vez al ao para descartar patologa oncolgica
agregada.
La evaluacin del estado cognitivo, la capacidad de
aprendizaje y la capacidad funcional de acuerdo al nivel
de lesin son prioritarios a la hora de elaborar un programa. Debern tenerse presentes el equilibrio sentado, la
funcionalidad de los miembros superiores, la capacidad
de transferencias, los rolados, la espasticidad, la accesibilidad en el hogar y los equipamientos necesarios.15
Estrategias posibles para el manejo del intestino neurognico15
Informacin al paciente de las dificultades y sus posibles abordajes
Programar de acuerdo a los hbitos y la conveniencia
del paciente y/o asistente el horario del da para la evacuacin
Facilitar mediante entrenamiento el pasaje a inodoro
Utilizacin de maniobras evacuatorias: masaje abdominal, estimulacin digital anal, estimulacin del reflejo
anorrectal
Dieta y Fibras: se aconsejar volumen hdrico adecuado. En sujetos normales la dieta con fibras producen
aumento de volumen con aumento de la fuerza propulso-

REVISIN

ra; sin embargo en los LM no se ha podido demostrar una

mejora significativa en el tiempo de trnsito colnico
Agentes proquinticos: en personas normales mejoran
el trnsito colnico, pero en los LM no se han podido
demostrar cambios significativos despus de su administracin16
Supositorios: estimulantes de contacto y/o qumicos.
Por ejemplo los de glicerina y bisacodilo.
Laxantes:
Reblandecedores y emolientes (Agarol NR, Modaton
NR, Milpar NR), vaselinas
Laxantes de contacto ( Rapilax NR, Dulcolax NR, Engalax NR, Modaton NR)
Formadores de masa (Rapilax fibras NR, Agarol fibras
NR, Agiolax NR, Metamucil NR)
Laxantes osmticamente activos (Lactulon NR, Tenualax NR)
Enemas: micronema NR, Enemol NR, jabonosas, de
Murphy por goteo. Existen otros dos sistemas de enemas
publicados recientemente en la literatura que son la
enema antergrada de Malone (MACE), que requiere de
un ostoma, y enema con catter de continencia (ECC),
que utiliza un baln distal inflado como cierre de continencia.17
Tapones para incontinencia, que podran beneficiar a
los pacientes con lesiones bajas con atona esfinteriana y
prdida constante de heces. An no disponibles a la
venta en Argentina.
Estimulacin elctrica de races sacras (S2-4)
Colostoma: deber ser evaluada la posibilidad, cuando
han sido agotados otros sistemas y programas de manejo.
Consideraciones finales
La literatura cientfica dedica, en general, poco espacio a la
problemtica del intestino neurgenico del paciente con
lesin medular. El abordaje, que es interdisciplinario, debe
iniciarse en las etapas agudas de la lesin, tratando de
encontrar programas efectivos que contribuyan a minimizar la problemtica, y stos debern ser peridicamente

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supervisados por el mdico fisiatra que aconseja sobre

todos los aspectos involucrados.
En la actualidad adems de los programas y las intervenciones farmacolgicas mencionadas se encuentran en
etapa de investigacin anlogos de neurotrasmisores
colnicos que podran mejorar uno de los aspectos como
es el retraso del trnsito.

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