CONTRAINDICACIONES PARA LA HBPM

Sangrado activo antenatal o posparto

Mujer considerada de riesgo alto de sangrado (por ejemplo placenta previa)
Mujer con alteracin de la coagulacin (Enf. de von Willebrand, hemofilia o
coagulopata adquirida)
Trombocitopenia (< 75.000)
Enfermedad renal (FG< 30 mL/min/1,73m2) o heptica severa (TP alargado
varices esofgicas)
Hipertensin incontrolada (TAS > 200 mmHg o TAD >120 mmHg)

MANEJO PERIPARTO

HBPM toda la gestacin

+ 6 semanas posparto
(ETEV por FR transitorio:
slo HBPM posparto)

ETEV
episodio
previo
Trombofilia
de alto riesgo
con AF de ETEV

HBPM toda la gestacin

+ 6 semanas posparto

Trombofilia de
alto riesgo sin AF

Vigilancia antenatal.
HBPM si FR adicionales.
HBPM 6 semanas posparto.

HBPM con sangrado o dinmica Suspender HBPM

HBPM a dosis teraputica

ALR tras >24 horas de la ltima dosis

HBPM a dosis profilctica

Heparina No Fraccionada (HNF)

ALR tras >12 horas de la ltima dosis

Suspender HNF 4-6 horas antes o
Sulfato protamina

Reinicio de HBPM posparto

>12-24 horas posparto y al menos

6 horas de la retirada de catter, en ausencia de sangrado o riesgo de sangrado

AAS a dosis baja

Valorar suspender 24 horas antes

del parto

Peso (Kg)
< 50

Enoxaparina (Clexane )

Bemiparina (Hibor )

20 mg/ 24 h

2500 U/24 h

50 - 90

40 mg/ 24 h

3500 U/24 h

91 - 130

60 mg/24 h o 40 mg/12 h

5000 U/24 h

Dosis intermedia
(50 - 90 Kg)

40 mg/12 h

3500 U/12h

Dosis Teraputica

1mg/kg/12 h o 1,5 mg/kg/24 h

115 U/kg/24 h

Vigilancia antenatal
HBPM postnatal 7 das

Trombofilia de moderado/
bajo riesgo

Factores de riesgo de trombosis

Valoracin al inicio de la
gestacin, ante problemas
intercurrentes y posparto.
HBPM si > 2 FR adicionales.

A B R E V I AT U R A S

HBPM DISPONIBLES EN HOSPITAL CLNICO UNIVERSITARIO

"LOZANO BLESA"

Escenarios para
la tromboprofilaxis en
embarazo
y puerperio

AAF: Anticuerpos antifosfolpidos

AAS: cido Acetil Saliclico
ACV: Accidente cerebro-vascular
AF: Antecedente Familiar
ALR: Anestesia Locoregional
AP: Antecedentes Personales
AR: Aborto Recurrente
AT: Antitrombina
AVK: Antagonistas de la vitamina K
CIR: Retraso de crecimiento intrauterino
EG: Edad gestacional
ETEV: Enfermedad Tromboemblica Venosa

FII: Factor II de la protrombina G20210A

FG: Filtracin glomerular
FR: Factores de riesgo
FVL: Factor V de Leiden
HBPM: Heparinas de bajo peso molecular
HNF: Heparina No Fraccionada
IMC: ndice de masa corporal
SAF: Sndrome Antifosfolpido
TAD: Tensin arterial diastlica
TAO: Terapia anticoagulante oral
TAS: Tensin arterial sistlica
TEP: Tromboembolismo pulmonar

BIBLIOGRAFA
Royal College of Obstetricians and Gynaecologist. Reducing the risk of thrombosis and embolism during
pregnancy and the puerperium. Green-top Guideline N 37, 2009.
Khamashta MA. Systemic lupus erytematous and pregnancy. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2006
Aug;20(4):685-94.
Bates S et al. Thrombophilia, Antithrombotic Therapy, and Pregnancy. 9th ed: American College of Chest
Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012;141;e691S-e736S.

Dra. ANA CRISTINA LOU

Servicio de Obstetricia
Dra. ROSA CORNUDELLA
Servicio de Hematologa

Hospital Clnico
Universitario
Lozano Blesa
ZARAGOZA

Junio 2012

MANEJO DE LA TROMBOPROFILAXIS EN LA GESTACIN

EPISODIO PREVIO DE ETEV

ETEV de aparicin antes de los 50 aos, idioptica o recurrente

ETEV de localizacin atpica
Tromboflebitis superficial en ausencia de neoplasia
Complicaciones vasculares gestacionales (AR, prdida fetal tarda, preeclampsia, CIR)
Antecedentes familiares de 1er grado de ETEV o arterial < 50 aos

RIESGO
INTERMEDIO

INDICACIONES PARA SOLICITAR ESTUDIO DE TROMBOFILIA*

ALTO RIESGO

EVALUACIN DEL RIESGO INDIVIDUAL

Tipo de trombofilia
Antecedente de ETEV personal o familiar
Antecedente de complicaciones vasculares gestacionales
Factores de riesgo antenatal y postnatal

Manejo individualizado segn trombofilia, AP o AF de

ETEV y FR

Adquirida
(SAF obsttrico)

AAS* antenatal + HBPM

HBPM postparto 4-6 semanas

MANEJO DE LA GESTANTE CON SNDROME ANTIFOSFOLPIDO

AAF sin manifestaciones clnicas
Abstencin/control estricto o AAS*
Aborto recurrente (< EG 10)
SAF
AAS* preconcepcional
Prdidas fetales tardas,
OBSTTRICO CIR, preeclampsia
AAS* + HBPM profilctica antenatal
SAF con
TROMBOSIS

Trombosis arteriales
previas
Trombosis venosa
previa

AAS* + HBPM profilctica

Si AVK: suspender <semana 6

AAS* + HBPM profilctica o HBPM teraputica
HBPM profilctica 4-6 semanas postparto
Puerperio del SAF
Si AVK previa, reiniciar.
AAS* a largo plazo? (controversia)
Manejo individualizado, segn estatus clnico e inmunolgico. Participacin activa de la paciente en la
decisin de la estrategia terapetica en su caso particular. Control multidisciplinar por expertos en SAF
*AAS a dosis bajas

Factor de riesgo transitorio

no presente en embarazo

Valorar HBPM profilctica

si FR adicionales
Control Hematologa

ALTO RIESGO

Homocigotas FVL
Homocigotas FII
Defectos combinados

Con AF
de ETEV
Sin AF
de ETEV

Heterocigotas FVL
Heterocigotas FII
Dficit de Protena S o Protena C

HBPM** durante toda la gestacin

Medias de compresin graduadas
Control Hematologa
Vigilancia prenatal
Valorar HBPM profilctica si FR adicionales
Control Hematologa
Vigilancia clnica antenatal
Valorar HBPM profilctica
si FR adicionales

SITUACIONES DE RIESGO ANTENATAL

Sndrome Hiperestimulacin ovrica
Procedimiento quirrgico intercurrente
Otras enfermedades (lupus, drepanocitosis, comorbilidad mdica, cncer,)
Inmovilizacin por ingreso (>3 d) + otros FR
Edad >35 aos
IMC > 30
Multiparidad 3
Infeccin sistmica concurrente
Embarazo mltiple
Preeclampsia
Trombofilia
Varices macroscpicas sintomticas
Tabaquismo
**HBPM dosis profilctica/intermedia

MANEJO DE LA TROMBOPROFILAXIS EN EL PUERPERIO

ALTO RIESGO

Trombofilia de alto riesgo

HBPM 6 semanas posnatal

Medias de compresin
graduadas

Pacientes con AVK previo a gestacin

Reiniciar AVK

Cualquiera que precise HBPM prenatal

RIESGO INTERMEDIO

Dficit de AT

MODERADO /
BAJO RIESGO

TROMBOFILIA

IDIOPTICAS

COMPLICACIONES VASCULARES GESTACIONALES

Hereditaria

Otras trombofilias o AF de ETEV

No provocado o idioptico
Relacionado con estrgenos

Suspender frmacos AVK

HBPM teraputica toda la gestacin
Control Hematologa
HBPM** toda la gestacin
Medias de compresin graduadas
Control Hematologa

TROMBOFILIA SIN EPISODIO PREVIO DE ETEV

*No es recomendable realizar la trombofilia plasmtica durante la gestacin; recomendable 2-3 meses postparto

Prdida fetal
No hay evidencia cientfica. Valoracin individualizada
recidivante o
Abstencin teraputica o
prdida fetal tarda Tto. emprico (AAS/HBPM/AAS+HBPM)
AP de Preeclampsia AAS* toda la gestacin, empezando en 2 trimestre
o alto riesgo
HBPM profilctica si FR adicionales
de Preeclampsia
Vigilancia ECO-Doppler estricta
CIR

Recurrente
Paciente con TAO
Dficit de AT y SAF

MANEJO DEL EPISODIO AGUDO DE ETEV EN EL EMBARAZO

Ante la sospecha clnica debe iniciarse el tratamiento.
Anticoagulacin plena con dosis ajustadas de HBPM durante al menos 3 meses
desde que se produjo el episodio, manteniendo el tratamiento todo el embarazo
y hasta 6 semanas posparto.

HBPM profilctica durante el ingreso

y mantenerla durante 1er Trim
HBPM profilctica al menos 7 das
Valoracin por expertos
si HBPM prenatal

Considerar HBPM profilctica

si ingreso + 2 FR (hasta resolucin
del cuadro)

ETEV por FR transitorio no presente en

embarazo
IMC > 40
Otras enfermedades (comorbilidad mdica,
lupus, drepanocitosis, cncer,)

HBPM profilctica
al menos
7 das posparto

Histerectoma obsttrica
Trombofilia asintomtica moderado/bajo riesgo
Valoracin de factores de riesgo:
Edad >35 aos
IMC > 30
Cesrea
Procedimiento quirrgico en el puerperio
Inmovilidad > 4 das antes de cesrea
Inmovilidad posparto (paraplejia, lesin
traumatolgica en EEII,)
Multiparidad 3
Infeccin sistmica concurrente
Preeclampsia
Varices macroscpicas
Prdida hemtica > 1 L o transfusin de sangre

Considerar HBPM
profilctica
7 das si > 2 FR

RIESGO BAJO
Purpera sin complicaciones

Promover movilizacin
y evitar deshidratacin

NOTA: Pacientes seleccionadas con persistencia de FR, considerar prolongar la tromboprofilaxis hasta
6 semanas postparto