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Hemorragia Digestiva Seminario
Hemorragia Digestiva Seminario
I.
DEFINICION
Es la prdida de sangre que se origina en cualquier segmento del tubo digestivo causada por
diversas enfermedades que va desde el esfago hasta el ano. Puede ser alta o baja; la alta es
aqulla que se produce sobre el ngulo de Treitz, y la baja, la que tiene su origen bajo l.
El carcter de la hemorragia depende:
- Del sitio de la hemorragia,
- De la rapidez de la hemorragia,
- De la velocidad del vaciamiento gstrico,
- Puede ser: Macroscpica y microscpica.
Por su volumen de prdida puede ser:
Hemorragia digestiva leve (anemia crnica),
Hemorragia digestiva moderada,
Hemorragia digestiva masiva (prdida de ms del 30-40% del volumen sanguneo).
Puede presentarse como:
Hematemesis: Vmitos de sangre fresca no digerida por la secrecin gstrica, por Hemorragia
entre Orofaringe y Treitz y puede acompaarse de Melena.
Melena: Expulsin de heces negras slo se necesitan 50-150 ml de sangrado para producirla.
Color alquitranado de la hemorragia del tubo gastrointestinal se debe a la produccin de
Hematina cida por la accin del cido clorhdrico sobre la hemoglobina o la produccin del
sulfuro a partir del HEM. Por accin del sulfuro de hidrgeno sobre el fierro de la Hb.
La melena sin hematemesis generalmente indica lesin distal del ploro.
II.
Hemorragia digestiva baja: toda prdida valorable de sangre por lesiones que afecten al
tubo digestivo ms all del ngulo de Treitz:
o
o
o
III.
Las causas pueden clasificarse como no varicosas o relacionadas con la hipertensin portal. Las
causas no varicosas suponen aproximadamente el 80% de estas hemorragias, siendo la etiologa ms
frecuente la lcera duodenal. En el 20% restante de los pacientes (la mayora de los cuales tienen
cirrosis); la hipertensin portal da lugar a la formacin de vrices gastroesofgicas; todas estas
lesiones pueden causar una hemorragia digestiva alta aguda.
Aunque los pacientes cirrticos estn expuestos a sufrir hemorragias varicosas, incluso en estos
casos, las causas no varicosas son las ms frecuentes. Sin embargo debido a la mayor morbilidad y
mortalidad de las hemorragias varicosas, se asume que los pacientes cirrticos tienen vrices
sangrantes hasta que una EGD(Esofagogastroduodenoscopa) de urgencia demuestre que se debe a
otra causa.
HDA NO VARICIAL (80%)
Varices Gastroesofgicas.(90%)
Esofagitis 5- 10 %
Neoplasias 1-2 %
Malformaciones vasculares 5 %
La hemorragia por lcera duodenal es 4 veces ms frecuente que la lcera gstrica, pero
ambas tienen la misma tendencia a la hemorragia. La magnitud del sangrado se ha correlacionado
con el tamao (> 2 cm) y la localizacin de la lcera, debido a la erosin de grandes vasos,
principalmente las localizadas en cara posterior del bulbo duodenal (arteria gastroduodenal) y en la
porcin proximal de la curvatura menor gstrica (arteria gstrica izquierda).
Los principales factores de riesgo para el desarrollo de lcera pptica son la infeccin por
Helicobacter pylori y la administracin de antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Ambos han
demostrado ser factores de riesgo independientes para el desarrollo de la lcera y el incremento de
HDA, e incluso en un metaanlisis reciente se evidenci que la presencia de ambos produca un
efecto sinrgico. Sin embargo, estos factores podran modificarse en un futuro, debido al uso
creciente de la terapia erradicadora frente al H. pylori, el desarrollo de AINE menos gastroerosivos
o la administracin concomitante de inhibidores de la bomba de protones (IBP), como el
esomeprazol, en pacientes con ingesta crnica de AINE. Por otro lado, menos del 0,1% de las HDA
por lcera pptica son debidas a sndromes de hipersecrecin, como el sndrome de ZollingerEllison.
La hemorragia tiende a ser ms importante, cuando se compromete un vaso igual o mayor
de 2 mm de dimetro y/o cuando la lcera es subcardial o de cara posterior de duodeno.
El pronstico en estos pacientes se establece utilizando elementos clnicos y endoscpicos.
Es ms ominoso en pacientes aosos con enfermedades concomitantes y/o compromiso evidente en
su hemodinamia.
Si bien los estudios experimentales sealaban una superioridad de los mtodos trmicos con
respecto a los de inyeccin, los resultados clnicos demuestran que todos los mtodos son de una
eficacia similar.
Recientemente se est empleando una tcnica de endoscopia teraputica que combina los
mtodos de inyeccin y electrocoagulacin bipolar, denominada Gold Probe y que se encuentra
en un solo dispositivo.
Estrategias de futuro
A pesar del tratamiento endoscpico, aproximadamente un 15 % de los pacientes cursan con
sangrado persistente o recidivante. Con el fin de mejorar los resultados se han planteado diversas
estrategias:
1. Una primera posibilidad es realizar un segundo tratamiento endoscpico dentro de
las primeras 24-48 h del ingreso del paciente en el hospital. Ello viene justificado
porque la mayora de las recidivas hemorrgicas tienen lugar en estas primeras
horas.
Esta conducta teraputica estara indicada nicamente en aquellas hemorragias con
alto riesgo de recidiva hemorrgica y que, por tanto, correspondera a lceras
localizadas en cara posterior del duodeno (por estar en esta zona la arteria
gastroduodenal) y a lceras de un tamao superior a 1 cm, especialmente en
pacientes con enfermedades asociadas graves.
2. Otra posibilidad es investigar mediante una sonda Doppler trasendoscpica la
existencia de una arteria en el fondo del vaso, y as detectar lesiones de riesgo que
no podran ser observadas con la endoscopia convencional.
Complicaciones
La ms relevante y afortunadamente poco frecuente (0,5 %) es la perforacin,
especialmente en lceras de la cara anterior del duodeno.
Tratamiento quirrgico
En la actualidad la ciruga debe reservarse para aquellos casos de fracaso endoscpico:
hemorragia inicial masiva o no controlada, dos recidivas leves o una recidiva grave con
posterioridad al tratamiento endoscpico. El porcentaje de pacientes que debe recurrirse a ciruga
urgente es alrededor del 7 %.
arcadas y vmitos intensos despus de beber en exceso, pero pueden observarse en pacientes con
antecedentes de emesis repetidas.
El mecanismo propuesto por Mallory y Weiss en 1929, consiste en una contraccin
enrgica de la pared abdominal contra la resistencia de un cardias sin relajar, lo que provoca una
laceracin de la mucosa del cardias proximal por el aumento de la presin intragstrica. L mayora
de los desgarros se localizan a lo largo de la curvatura menor. A menudo todo lo que se necesita es
un tratamiento de apoyo, ya que el 90% de los episodios hemorrgicos cesan sin tratamiento y la
mucosa suele cicatrizar en menos de 72 horas.
En algunos casos de hemorragia continuada y grave pueden obtenerse buenos resultados
mediante el tratamiento endoscpico local con inyeccin o electrocoagulacin. Se ha utilizado con
xito la embolizacin angiogrfica (normalmente con un material absorbible como esponja de
gelatina) en casos que no responden al tratamiento endoscpico.
Si fracasan estas maniobras, est indicada una gastrostoma alta y la sutura del desgarro
mucoso. Cuando fracasa el tratamiento endoscpico es importante descartar la posible existencia de
varices sangrantes mediante exploracin minuciosa de la unin gastroesofgica. No son
frecuenteslas recidivas hemorrgicas por un desgarro de Mallory-Weiss.
IV.1.3. Esofagitis
La esofagitis secundaria a una exposicin repetida de la mucosa esofgica a las secreciones
de cido gstrico en la enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE) induce una respuesta
inflamatoria que puede dar lugar a una prdida sangunea crnica.
Tambin puede deberse a microorganismos infecciosos, especialmente en los pacientes
inmunocomprometidos, la hemorragia puede ser masiva. Otras posibles causas son frmacos, la
enfermedad de Crohn y las radiaciones.
El tratamientoconsiste en la supresin de la secrecin cida. A menudo se obtienen buenos
resultados con el control endoscpico de la hemorragia, normalmente mediante la
electrocoagulacin. En etiologa infecciosa, el tratamiento contra el agente causal. Raras veces es
necesario recurrir a ciruga.
Las VEG traducen la aparicin de hipertensin portal, la que es producto del dao crnico
del hgado, habitualmente en etapa de cirrosis, y de la esquistosomiasis. En Chile, la gran causa de
HDA por VEG es la cirrosis heptica por alcohol. La hemorragia por VEG es uno de los eventos
que modifica ms Dramticamente la evolucin de un individuo cirrtico. Aproximadamente un
30% de los individuos con cirrosis e hipertensin portal sangran por VEG durante su vida. Antes de
que se introdujeran los tratamientos endoscpicos falleca el 50% despus de la primera hemorragia
y el 70% al cabo de un ao.
La HDA por VEG suele presentarse como una hemorragia violenta con compromiso del
estado general. La probabilidad de sangrar se incrementa en pacientes en funcin C de Child Pugh y
en portadores de vrices gruesas. La HDA puede determinar aparicin o profundizacin de una
encefalopata o de ascitis dependiendo del grado de reserva heptica y de la magnitud de la
hemorragia. Las HDA favorecen las infecciones en cirrticos.
La gran mayora de los pacientes que sangran por VEG consultan en los Servicios de
Urgencia. Su reconocimiento depende de la identificacin de elementos clnicos y de algunos
parmetros simples de laboratorio.
El pronstico en la HDA por VEG es incierto y ms grave que en los sangramientos no
varicosos. En algunos casos, la HDA es incontrolable y termina con la vida del paciente por
exsanguinacin.
Tratamiento
La endoscopa, que debe ser realizada apenas se estabilice el paciente, permitiendo
reconocer esofagitis, gastritis, M. Weiss y UGD, condiciones ms frecuentes en alcohlicos que en
poblacin general. En la VEG, la endoscopa permite distinguir el grupo que sangra por vrices
esofgicas (85%), del que lo hace por vrices gstricas (VG) e identificar el sitio de ruptura de las
vrices en el 60% de los casos.
Existen tres situaciones distintas para tratar las VEG: antes de que sangren, despus que se
ha detenido una hemorragia o en relacin con una hemorragia activa, nos referiremos al
sangramiento activo o recientemente detenido.
Las teraputicas pueden agruparse segn simplicidad y accesibilidad, en tratamientos de
primera lnea: endoscpicos, farmacolgicos y balones; y de segunda lnea: TIPS y ciruga. Los
tratamientos endoscpicos son la mejor alternativa teraputica en las vrices esofgicas (VE) y
debera preferirse la ligadura a la esclerosis. Si bien ambas aseguran el control de aproximadamente
el 95% de los sangramientos activos, la ligadura es ms ventajosa por su menor incidencia de
complicaciones y por la facilidad de su aprendizaje.
En los casos en los que se identifica el sitio de ruptura de la VEG, se consigue un control
ms seguro de la hemorragia que cuando slo se observa las vrices con o sin sangre fresca en
estmago. Una vez controlada la HDA se procede a la erradicacin de VE, lo que se consigue en 5
sesiones adicionales instalando ligaduras.
En el sangramiento por VG se prefiere la inyeccin endovaricosa de cianoacrilato, la
ligadura no parece segura y est proscrita la esclerosis. El uso de frmacos en la HDA por VEG es
una alternativa teraputica vlida, pero de uso menos difundido que el tratamiento endoscpico.
Existe consenso en que la somatostatina y vasopresina, ambas no disponibles en el pas, son
efectivas como tratamiento. La somatostatina, de un elevado costo, es superior a la vasopresina por
estar asociada a una menor incidencia de complicaciones. No existe evidencia que justifique el uso
de octetrido en vrices sangrantes, aunque se ha intentado validarlo como tratamiento coadyuvante
del endoscpico.
El baln de Sengstaken es un recurso desesperado en el tratamiento de HDA por VEG, su
utilizacin debera estar limitada a los casos en los que no se logra detener una HDA por tcnica
endoscpica. El baln tiene la ventaja de su disponibilidad y de la facilidad de instalacin. Sus
desventajas son la alta incidencia de complicaciones y la mala tolerancia, lo que ha reducido su uso
FASE I: REANIMACIN
Esta fase consta de:
VI.
VIII.1 Definicin:
a. Hemorragia moderada
Es la prdida aguda de sangre por recto sin inestabilidad hemodinmica y que no es lo
suficientemente importante para requerir transfusin. La hemorragia moderada constituye la
mayora de los sangrados agudos y se caracteriza, bien por el cese espontneo de un sangrado
rpido durante un corto periodo de tiempo, bien por un sangrado rectal ms lento pero de mayor
duracin. En este tipo de hemorragia es infrecuente que se produzca repercusin hemodinmica.
b. Hemorragia severa
Es la prdida de grandes volmenes de sangre por recto a partir de una lesin localizada en
el tracto digestivo bajo. Se produce una prdida de al menos un 15% del volumen sanguneo
total del paciente y se acompaa de inestabilidad hemodinmica. Las principales causas de
sangrado colnico por recto son la diverticulosis y las malformaciones vasculares. Menos comn
neoplasias, colitis por radiacin, hemorroides, lesiones intramurales o lceras colnicas.
Tambin puede producirse como consecuencia de una polipectoma pudindose presentar la
hemorragia hasta 14 das despus de haber realizado esta tcnica. Ante la ausencia de lesin
identificable en colon, esfago, estmago o duodeno proximal hay que considerar la posibilidad
de que el origen se encuentre en intestino delgado. Entre otras lesiones destacan divertculo de
Meckel, malformaciones vasculares, lceras, enfermedad de Crohn, linfoma y otras neoplasias.
En pacientes intervenidos por aneurisma de aorta hay que pensar en la posibilidad de una fstula
aorto-entrica con sangrado a duodeno distal.
VIII.3 ETIOLOGIA EN RELACION CON LA EDAD
Lactantes y nios:
Divertculo de Meckel
Plipos
Clitis ulcerosa
Duplicaciones intestinales
Adolescentes y adultos:
Divertculo de Meckel
Enfermedad inflamatoria intestinal
Plipos juveniles e inflamatorios adenomatoso
Telangiectasia hereditaria
Clitis de origen infeccioso
Hemorroides
Ulcera rectal solitaria y fisura anal
Hasta 60 a aos:
Enfermedad diverticular
Enfermedad inflamatoria intestinal
Plipos
Malformaciones arteriovenosas congnitas
Mayores de 60 a aos:
Displasias vasculares
Diverticulosis
Carcinoma
Proctitisradiogena
VIII.4 ORIGEN DE LA HDB
Causas Mecnicas:
Enfermedad Diverticular
Causas Sistmicas:
o Discrasias sanguneas
o Colagenopatas
o Sindrome urmico
Anomalia congnita:
o Diverticulo de Meckel
Causas Inflamatorias
o Clitis ulcerosa
o Diverticulitis
o Enfermedad de Crohn
o Tuberculosis intestinal
o Enterocolitis por radiacin
o Enterocolitis infecciosa
o Enterocolitis txica
Causas Neoplsicas
o Carcinoma
o Plipos:
Adenomatoso y velloso
Poliposis familiar
Peutz-Jeghers
o Leiomioma
o Sarcoma
o Lipoma
o Metstasis ( melanoma )
Causas Vasculares
o Hemorroides
o Angiodisplasias
o Trombosis mesentrica
o Telangiectasia hemorrgica
o Hemangioma
o Fstula aortoduodenal
o Aneurisma artico
Con diarrea
A. Enterocolitis infecciosa
Bacteriana
Parasitaria
Jeghers
Divertculo de Meckel
Invaginacin intestinal
Prpura de Schoenlein-Henoch
Vlvulo intestinal
Malformaciones intestinales
Colitis ulcerosa
Colitis pseudomembranosa
Enterocolitis necrosante
B. Colitis no infecciosa
Alergia a la protena de leche de vaca
Sndrome hemoltico urmico
Enfermedad de Crohn
Estudio cintigrafico con globulos rojos marcados: El uso de glbulos rojos marcados con
pertecnectato de Tc 99m permite detectar hemorragias activas de hasta 0.1 ml/min (5 veces
ms sensible que la angiografa). No permite establecer la causa del sangramiento, pero s
su localizacin aproximada, orientando al endoscopista, angiografista, o cirujano.
Estudio angiogrfico: Tiene indicacin cuando la hemorragia es masiva, pues, para tener
rendimiento, requiere que la velocidad de sangramiento sea superior a 0.5 ml/min.
Habitualmente no demuestra etiologa, sino que slo la cuanta y localizacin del
sangramiento (salvo en casos de malformaciones vasculares).
Enteroscopia: Permite ver lesiones intestinales altas, distales al ligamento de Treitz, que no
han podido ser demostradas con los procedimientos anteriores.
Estudio radiolgico: Si los estudios cintigrficos o angiogrficos no son posibles, como
tampoco la derivacin del paciente a un centro terciario, el trnsito de intestino delgado y el
enema baritado pueden aportar alguna informacin til para una decisin teraputica.
BIBLIOGRAFIA
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8. BALANZ TINTOR, J y VILLANUEVA SNCHEZ, C. Hemorragia Digestiva.
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10. http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/pediatria/manualgastro/hdigestiva.html.
SEMINARIO DE CIRUGIA
Tema
Ctedra
Integrantes
HEMORRAGIA DIGESTIVA
CIRUGIA I
IX
Docente
Dr. CAICHO
PUCALLPA PER
2011