IMINISTERIO DE SALUD Y DESARROLLO SOCIAL HOSPITAL DE NIROS DE MARACAIBO HISTORIA CLINICA PARTE 1 APELLDOS SHA Y LUGAR DE NACTIENTO ‘PROGECENGIA POR ESTADO TRACIONALIDAD SSOUOTROS ‘BIRECCTON ACTUAL COMPLETA TELEFOWO “APELIDOS ¥ WOWBIRE DEL PADRE “EPELLIDOS V NOWGRE GE Uk WARE ae ‘CAPELLIDO ¥ NOMBRE DEL ACOMPANANTE ‘BiRECCION V TELEFORO FECA BE ARISTON ANTERIOR x Tota: AT sar ede al familar del pacionts daba Rimar le auorizacion ave aparece a! Gorse de esta hoje TWoTivO 6) OE ADMISION. "ERENT ACTA Ska TRO TOF ODO OBE TRS ST TEE RTT TTR vs BT ‘BIAGHOSTICO DE ADWISION: FiRaTA DEL MELICO DE REMISTOR biaGNOSnico CUNICO FINAL: FGA DE LOR OtchosNco AMATOMD-FATOLOSES Blopsi: CI AuTOPSIA CSAUTORIZACION ecu todo exten, torpedtion aostein intenncon quince, aie, ave oe Zinzer necusanor 2 acensgabos pare of abgndcicy y tatenieto del caso FECHA: = FIRMA: FAA TesTIGo: PARENTESCO: Exoneracién de Responsabilidad por Egreso 5 suscato conten que a persone eye nombre aparece one anverse do esa aa, pao dl Sane, a aot Hoeptol cori Ia opmien oo foe mecacas go consi que habendo ado sxberiso de las angor ‘que exc mpicn, cescago oe fede responsbied Ine micoor talanies ya HeSDal pay Jas consecuaniee 19 co ato puodn osx. FIRMA: ae FECHA:_ Faia PARENTESCO: TEsTiGo:,