PER

Superintendencia
de Transporte Terrestre de
Personas, Carga y Mercancas

SOLICITUD DE PRESCRIPCIN
Base Legal: Ley N 27444, D.S. N 021-2008-MTC, D.S. N 016-2009-MTC, D.S. N 017-2009-MTC, D.S. 058-2003-MTC, D.S. N 040-2008-MTC, D.S. N 025-2008-MTC y
modificatorias

Lima, _______ de _____________________________ de __________

1. DATOS DE LA SOLICITUD
Sres. Superintendencia de Transporte Terrestre de Personas, Cargas y Mercancas solicito la PRESCRIPCIN de lo siguiente:
DETALLE DE LA SOLICITUD (Marcar una sola opcin)

TIPO DE DOCUMENTO

AO DE LA INFRACCION

N DE DOCUMENTO

Papeleta de Infraccin

Acta de Verificacin

Otros

Acta de Control

Formulario de Infraccin

________________

PLACA DE RODAJE (De ser el caso)

2. DATOS DEL SOLICITANTE (Usar la Tabla N. 1 para el Tipo de Documento de Identidad)

N. DOC. DE IDENTIDAD

TIPO
DOC

TELFONO 1

APELLIDO PATERNO / APELLIDO MATERNO / NOMBRES, DENOMINACION O RAZN SOCIAL

TELFONO 2

CORREO ELECTRNICO

*/ (Legible)

3. DOMICILIO DEL SOLICITANTE

NOMBRE DE VIA / NUMERO - INTERIOR - LETRA - MANZANA - LOTE - BLOCK / DENOMINACION URBANA - URBANIZACION - ETAPA - SECCION - ZONA / DISTRITO

TIPO DE DOMICILIO

Procesal
Real
4. DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL Segn lo establecido en el art. 53 de la Ley del Procedimiento Administrativo General Ley N 27444 (Usar la Tabla
N. 1 para el Tipo de Documento de Identidad)
TIPO
DOC

N DOC DE IDENTIDAD

APELLIDO PATERNO / APELLIDO MATERNO / NOMBRES

5. DATOS DE LA PERSONA QUE PRESENTA LA SOLICITUD (Representacin del administrado, Art. 115 de la ley N 27444) (Usar la Tabla N. 1 para el Tipo
de Documento de Identidad)
TIPO
DOC

N DOC DE IDENTIDAD

APELLIDO PATERNO / APELLIDO MATERNO / NOMBRES

6. DOCUMENTOS ADJUNTOS

Copia del Documento de identidad

En caso de representacin:
Poder especial en documento pblico o privado con firma legalizada ante notario.
Otros (especificar)
_____________________________________________________________________________________________

TABLA N. 1
TIPOS DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD
1.
2.
3.
4.

Registro nico de Contribuyentes (RUC)

Documento Nacional de Identidad (DNI)
Carnet de Extranjera (C.E.)
Otros documentos (pasaporte, etc.)

Firma del Solicitante o Representante Legal

*/ Por medio del presente autorizo que las notificaciones relacionadas a mi solicitud de prescripcin sean realizadas en el correo electrnico sealado, comprometindome a
mantenerlo activo , y reconocer sus efectos a partir del da siguiente de su remisin por parte del rea competente.
Firmo el presente en seal de aceptacin.
_________________________________________________________
Firma del Solicitante o Representante Legal