I.

DATOS DE LA SOLICITUD
SOLICITUD DE PRESCRIPCIÓN DE DEUDA
P
10 JUNIO
Lima, ________ de _____________________________ de _________ 2023
Sres. Serv icio de Administración Tributaria de Lima.
Solicito la PRESCRIPCIÓN de la siguiente deuda:

DEUDA TRIBUTARIA (Marcar una sola opción) (De conformidad con lo establecido en los artículos 43, 44 y siguientes del TUO del Código Tributario, aprobado por D.S.
N.° 133-2013-EF)
Impuesto Predial Año de Periodo / Trimestre
Impuesto al Patrimonio Vehicular afectación 1 2 3 4
Arbitrios Municipales Predio (s): (para arbitrios municipales o impuesto de alcabala)
Impuesto de Alcabala __________________________________________________
Multa Tributaria __________________________________________________
Otros: __________________

DEUDA NO TRIBUTARIA (Marcar una sola opción) (TUO del Reglamento Nacional de Tránsito - Código de Tránsito, aprobado por D. S. N.º 016-2009-MTC, Ordenanzas
(1)
N.os 1682, 1693, 1680, 984 y sus respectiv as modificatorias, y TUO de la Ley n.º 27444 - Ley del Procedimiento Administrativ o General, aprobado con D. S. N.° 004-
2019-JUS)
01 TIPO DE DEUDA 02 N° DE INFRACCIÓN (Papeleta, Acta de Control, Imputación de cargo, etc.)
(2)
Acta de control Sanción no pecuniaria
(3)
Imputación de cargo Por acumulación de puntos
Papeleta de infracción de tránsito Multa administrativ a

II. DATOS DEL SOLICITANTE (Usar la Tabla N° 1 para la el Tipo de documento de identidad)
TIPO DE
03 04 N° DE DOC. IDENTIDAD 05 APELLIDO PATERNO / APELLIDO MATERNO / NOMBRES, DENOMINACIÓN O RAZÓN SOCIAL
DOC

DNI 10264833 CUYA SANCHEZ EDER JUNIOR

06 TELÉFONO 07 TELÉFONO MÓVIL 08 CORREO ELECTRÓNICO

992547891 992547891 cuya966401152@gmail.com

III. DOMICILIO DEL SOLICITANTE (Dentro de la jurisdicción de la Municipalidad de Lima Metropolitana)
TIPO DE NOM B RE DE LA VÍA / NÚM ERO - INTERIOR - LETRA - M A NZA NA - LOTE - B LOCK / DENOM INA CIÓN URB A NA - URB A NIZA CIÓN - ETA P A -
09 10 SECCIÓN - ZONA / DISTRITO
DOMICILIO
Procesal
Av. Venezuela 1952 Cercado de Lima
Real

IV. DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL (Usar Tabla N°1 para el tipo de documento de identidad)
TIPO DE
11 12 N° DE DOC. IDENTIDAD 13 APELLIDO PATERNO / APELLIDO MATERNO / NOMBRES
DOC

(4)
V. DATOS DE LA PERSONA QUE PRESENTA LA SOLICITUD
TIPO DE
14 15 N° DE DOC. IDENTIDAD 16 APELLIDO PATERNO / APELLIDO MATERNO / NOMBRES
DOC

VI. DOCUMENTOS ADJUNTOS

••COPIA DEL DNI

LA DOCUM ENTA CIÓN DEB E P RESENTA RSE A TRA VÉS DE M ESA DE P A RTES.

ESTE TRÁ M ITE NO REQUIERE FIRM A DE A B OGA DO. SELLO Y FIRM A DE RECEPCIÓN

TABLA N°1
DOCUMENTO DE IDENTIDAD
1. Registro Único de Contribuy entes (RUC)
2. Documento Nacional de Identidad (DNI)
3. Carnet de Ex tranjería
4. Otros documentos (pasaporte, etc.) Firma del Solicitante o Representante Legal
En materia tributaria, el administrado deberá llenar y presentar un fo rmato de so licitud po r co ncepto y po r año de fo rma independiente. En materia no tributaria, debe llenar un
fo rmato de so licitud po r do cumento de deuda o imputació n de cargo de fo rma independiente.
(1)
Dero gada po r la Ordenanza n.° 2200, Ordenanza que aprueba el Régimen de A plicació n de Sancio nes A dministrativas y el Cuadro de Infraccio nes y Sancio nes
A dministrativas de la M unicipalidad M etro po litana de Lima
(2)
Sanció n no pecuniaria: P rescripció n de la facultad para determinar la existencia de infraccio nes administrativas y sancio nar.
(3)
P o r acumulació n de punto s: P rescripció n de la facultad para determinar la existencia de infraccio nes administrativas y sancio nar.
(4)
En materia tributaria: en caso de representació n, la perso na que actúe en no mbre del titular deberá acreditar su representació n mediante po der po r do cumento público o
privado co n firma legalizada no tarialmente o po r fedatario designado po r la A dministració n Tributaria o , de acuerdo a lo previsto en las no rmas que o to rgan dichas
facultades, según co rrespo nda. (A rt. 23 del TUO del Có digo Tributario ).
En materia no tributaria: en caso de representació n, para la tramitació n de lo s pro cedimiento s, es suficiente carta po der simple co n firma del administrado , salvo que leyes
especiales requieran una fo rmalidad adicio nal. (Num. 126.1del A rt. 126 del TUO de la Ley n.º 27444 - Ley del P ro cedimiento A dministrativo General).

GSA-ATD-FO001 V.04